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FACULDADE DE ENGENHARIA DA UNIVERSIDADE DO PORTO

Fracturas Osteoporticas do Colo do Fmur em Portugal


e seus Determinantes Socioeconmicos

Joana Maria Faria Portela Moreira

Licenciada em Matemtica
pela Faculdade de Cincias da Universidade do Porto

Dissertao submetida para satisfao pessoal dos


requisitos do grau de Mestre em
Engenharia Biomdica

Dissertao realizada sobre a superviso da Professora Doutora


Maria de Ftima de Pina, Professora Associada da Faculdade de Medicina da
Universidade do Porto e Investigadora do Instituto de Engenharia Biomdica
INEB, da Universidade do Porto

Porto, Maro de 2008

FACULDADE DE ENGENHARIA DA UNIVERSIDADE DO PORTO

Fracturas Osteoporticas do Colo do Fmur em Portugal


e seus Determinantes Socioeconmicos

Joana Maria Faria Portela Moreira

Maro de 2008

NDICE GERAL
RESUMO

............................................................................................................................... I

ABSTRACT

........................................................................................................................... II

AGRADECIMENTOS ...........................................................................................................
NDICE DE TEXTO

............................................................................................................. IV

NDICE DE FIGURAS

......................................................................................................... VII

NDICE DE TABELAS .........................................................................................................


ABREVIATURAS

III

................................................................................................................. XII

INTRODUO ......................................................................................................................
ESTADO DA ARTE

............................................................................................................. 6

MATERIAIS E MTODOS

................................................................................................ 74

RESULTADOS ......................................................................................................................

93

DISCUSSO ..........................................................................................................................

114

REFERNCIAS .....................................................................................................................

129

ANEXOS ................................................................................................................................

135

Fracturas Osteoporticas Do Colo Do Fmur Em Portugal E Seus Determinantes Socioeconmicos

RESUMO
A osteoporose uma doena progressiva e uma das doenas muscoloesquelticas mais graves.
considerada mundialmente como um problema de sade pblica que afecta um grande
nmero de pessoas, em especial a populao a partir dos 50 anos de idade e, maioritariamente,
mulheres. Por ser uma doena silenciosa, o primeiro sinal geralmente a ocorrncia de
fracturas, quando a doena j est instalada. Perante isto, muito importante reconhecer quais
os factores que contribuem para o aumento do risco de sofrer fracturas, de forma a poderem ser
tomadas as devidas medidas preventivas.
O padro da ocorrncia da osteoporose numa populao pode estar relacionado com vrios
factores, incluindo factores socioeconmicos, como o rendimento, o nvel de escolaridade, etc.,
e factores relacionados com o estilo de vida, como a dieta, a actividade fsica e a sua
diversificao. Estes e outros aspectos tm sido cada vez mais identificados como determinantes
importantes de vrias doenas, incluindo a osteoporose.
O objectivo deste trabalho explicar as variaes geogrficas da incidncia das fracturas
osteoporticas do colo do fmur, encontradas em Portugal Continental, atravs do estudo da
associao destas com factores socioeconmicos. Para tal foi desenvolvido um estudo ecolgico
que relaciona a incidncia destas fracturas com diversos indicadores socioeconmicos,
utilizando como ferramentas de anlise os Sistemas de Informao Geogrfica SIG, a Anlise
de Componentes Principais e Anlise de Clusters. Foram utilizadas dados scio-demogrficos
do Censo de 2001 do Instituto Nacional de Estatstica INE, dados sobre a mortalidade infantil
do incio e meados do sculo XX, tambm do INE e dados relativos incidncia das fracturas
do colo do fmur, em indivduos com 50 anos ou mais, (2000 a 2002) do Instituto de Gesto
Informtica e Financeira da Sade (IGIF). As variveis do Censo de 2001 foram utilizadas para
clculo de alguns indicadores socioeconmicos que foram em seguida utilizados na anlise de
componentes principais. Foram encontradas quatro componentes e com base nessas
componentes foi realizada a anlise de clusters. Em seguida foram calculadas as taxas de
incidncia cumulativa (2000 a 2002) das fracturas osteoporticas de colo do fmur, para cada
cluster.
Os resultados mostram que o norte e o sul do pas apresentam um estatuto socioeconmico
distinto e que, principalmente para as mulheres, os factores socioeconmicos podem estar
associados s taxas de incidncia de fracturas do colo do fmur. Os resultados mostram ainda,
evidncias de que as condies de vida h 70 anos atrs podem estar relacionadas com a actual
incidncia de fracturas do colo de fmur.
Em concluso os factores socioeconmicos podem explicar, em parte, as diferenas
geogrficas encontradas na incidncia das fracturas do colo do fmur.
Fracturas Osteoporticas Do Colo Do Fmur Em Portugal E Seus Determinantes Socioeconmicos

II

ABSTRACT
The osteoporosis is a progressive disease and one of the most serious musculosekeletal
diseases. It is considered worldwide as a public health problem that affects a great number of
persons, mainly over 50 yeard old, and specially women. Being a silent disease, the first sign
when the disease is already installed is, usually, the occurrence of fractures. Consequently it is
important to identify which factors contribute to an increase risk of suffering fractures, in order
to plan prevention actions.
The pattern of occurrence of osteoporosis in the population can be related with several factors,
including socioeconomic factors, such as income, education level, etc and factors related to life
style such as diet, physical activity and its variation. These and other aspects have been
identified as important determinants of several diseases including osteoporosis.
The aim of this work is to explain the geographic variations of the osteoporotic hip fractures
incidence, in Continental Portugal and its association with socioeconomics factors. To achieve
the objective an ecologic study has been conducted, correlating the incidence of those fractures
with several socioeconomic indicators using as analytical tools the Geographic Information
Systems GIS, Principals Components Analysis and Clusters Analysis. The data used consist
of: socio-demographic data - Census 2001, from the National Institute of Statistics INE, infant
mortality data from the beginning and mid XX century also from INE, and hip fracture
incidence in persons with 50 years old or more, (2000 to 2002) from the Health Informatics and
Financial Management Institute (Instituto de Gesto Informtica e Financeira da Sade
(IGIF). The variables of the 2001 Census were used for construction of some socioeconomic
indicators that were then used on principal component analysis. Four components have been
found and based on them the clusters analysis has been realized. the incidence rates of
osteoporotic hip fracture, for each cluster, has been calculated.
The results show that the north and south of the country presents a different socioeconomic
status and, mainly among women, the socioeconomic status can be related to the incidence rates
of osteoporotic hip fractures. The results show also that the life conditions of 70 years ago can
be related to the current hip fracture incidence.
In conclusion the socioeconomic factors can explain, in part, the geographic differences found
in the hip fracture incidence.

Fracturas Osteoporticas Do Colo Do Fmur Em Portugal E Seus Determinantes Socioeconmicos

III

AGRADECIMENTOS
Na apresentao do presente trabalho exprimo o meu profundo agradecimento a todos os
familiares e amigos que me incentivaram e apoiaram na sua realizao.

De uma forma muito especial quero apresentar um obrigado muito grande minha me e ao
meu pai, que muito me apoiaram para que este trabalho se tornasse realidade.

Em particular manifesto um vivo e profundo agradecimento Professora Doutora Maria de


Ftima Pina pela fora, dedicao e orientao dadas ao desenvolvimento deste trabalho, e pelo
seu contributo no meu enriquecimento cientfico e profissional.

Os meus sinceros agradecimentos aos colegas do Instituto de Engenharia Biomdica que


sempre estiveram presentes e me ajudaram no desenvolvimento deste trabalho, nomeadamente
Andreia Olheiro e Sandra Alves.

Ao Professor Doutor Fernando Jorge Monteiro deixo aqui o meu agradecimento pelo
constante apoio e interesse demonstrados neste trabalho.

Fracturas Osteoporticas Do Colo Do Fmur Em Portugal E Seus Determinantes Socioeconmicos

IV

NDICE DE TEXTO
1. INTRODUO .................................................................................................................. 1
1.1 ENQUADRAMENTO ................................................................................................... 1
1.2 OBJECTIVOS ............................................................................................................... 4
1.3 ESTRUTURA ............................................................................................................... 5
2. ESTADO DA ARTE .......................................................................................................... 6
2.1 EPIDEMIOLOGIA ......................................................................................................... 7
2.1.1 Epidemiologia social ........................................................................................... 9
2.2 OSTEOPOROSE ............................................................................................................ 12
2.3 EPIDEMIOLOGIA DA OSTEOPOROSE ....................................................................... 21
2.3.1 Epidemiologia das Fracturas Vertebrais ............................................................. 26
2.3.2 Epidemiologia das Fracturas do Punho ............................................................. 28
2.3.3 Epidemiologia das Fracturas do Colo do Fmur ............................................... 26
2.5 SISTEMAS DE INFORMAO GEOGRFICA NA SADE ........................................ 40
2.5 ANLISE DE COMPONENTES PRINCIPAIS .............................................................. 44
2.5.1 Matriz de Correlaes ........................................................................................ 47
2.5.2 Testes para Validao da Anlise ..................................................................... 48
2.5.3 Extraco das Componentes Principais ............................................................ 49
2.5.4 Seleco do Nmero de Componentes Principais ............................................ 54
2.5.5 Mtodos de Rotao .......................................................................................... 57
2.6 ANLISE DE CLUSTERS ............................................................................................. 61
2.6.1 Seleco das Variveis ...................................................................................... 63
2.6.2 Medidas de Semelhana ................................................................................... 64
2.6.3 Mtodos de Aglomerao .................................................................................. 66
2.6.4 Seleco do Nmero de Clusters ....................................................................... 71
3.

MATERIAIS E MTODOS ..............................................................................................

74

3.1 MATERIAIS ................................................................................................................ 75

3.1.1 Bases de Dados ................................................................................................ 75


3.1.2 Mapas ................................................................................................................ 79
3.1.3 Software ............................................................................................................ 79

Fracturas Osteoporticas Do Colo Do Fmur Em Portugal E Seus Determinantes Socioeconmicos

3.2 MTODOS .................................................................................................................. 80

3.2.1 Clculo dos Indicadores demogrficos .............................................................. 80


3.2.2 Clculo da Mortalidade Infantil .......................................................................... 86
3.2.3 Anlise ............................................................................................................... 87
4. RESULTADOS .................................................................................................................. 93
4.1 RESULTADOS DA ANLISE DOS DADOS DEMOGRFICOS .................................. 94
4.1.1 Anlise de Componentes Principais ............................................................ 94
4.1.2 Anlise de Clusters .................................................................................... 97
4.2 RESULTADOS DA ANLISE DOS DADOS DA MORTALIDADE INFANTIL ............ 107
5. DISCUSSO ...................................................................................................................... 114
5.1 DISCUSSO ................................................................................................................ 115
5.2 ANLISE DEMOGRFICA VERSUS FRACTURAS OSTEOPORTICAS DO COLO DO

FMUR ............................................................................................................................. 117


5.3 MORTALIDADE INFANTIL VERSUS FRACTURAS OSTEOPORTICAS DO COLO DO

FMUR ............................................................................................................................. 125


5.4 CONCLUSO .............................................................................................................. 127

REFERNCIAS

................................................................................................................. 129

ANEXO A ............................................................................................................................ 135


ANEXO B ............................................................................................................................ 140
ANEXO C ............................................................................................................................ 144
ANEXO D ........................................................................................................................... 151
ANEXO E ............................................................................................................................ 155

Fracturas Osteoporticas Do Colo Do Fmur Em Portugal E Seus Determinantes Socioeconmicos

VI

NDICE DE FIGURAS
2. ESTADO DA ARTE
FIGURA 2.1 VRTEBRA ONDE POSSVEL OBSERVAR AS DUAS PARTES DISTINTAS DO OSSO.
FIGURA 2.2 (A) OSSO SAUDVEL; (B) E (C) OSSO COM OSTEOPOROSE.

............ 13

............................................. 15

FIGURA 2.3 DISTRIBUIO DA DMO EM JOVENS MULHERES SAUDVEIS COM IDADES ENTRE OS 30 E
40 ANOS.

................................................................................................................. 18

FIGURA 2.4 (A) FRACTURA DO COLO DO FMUR; (B) FRACTURA DAS VRTEBRAS; (C) FRACTURA DO
PUNHO. ................................................................................................................................................................

22

FIGURA 2.5 (A) VRTEBRA NORMAL; VRTEBRAS COM DEFORMIDADES: (B) VRTEBRA BICNCAVA
OU EM BOCA DE PEIXE, (C) VRTEBRA EM CUNHA E (D) VRTEBRA POR ESMAGAMENTO OU
EM BOLACHA. ..........................................................................................................

23

FIGURA 2.6 INCIDNCIA CUMULATIVA, DURANTE UM ANO, DE FRACTURAS VERTREBRAIS EM


MULHERES POR 100.000, NOS EUA, NO REINO UNIDO E PASES BAIXOS.

............................. 24

FIGURA 2.7 INCIDNCIA CUMULATIVA, DURANTE UM ANO, DE FRACTURAS VERTEBRAIS EM HOMENS


POR 100.000, NOS EUA, NO REINO UNIDO E PASES BAIXOS.

............................................. 25

FIGURA 2.8 INCIDNCIA CUMULATIVA, DURANTE UM ANO, DE FRACTURAS DO PUNHO EM HOMENS E


MULHERES POR 100.000 PESSOAS-ANOS, NOS EUA E NO REINO UNIDO. ..............................

27

FIGURA 2.9 MAPA DAS TAXAS DE INCIDNCIA DE FRACTURAS DO PUNHO (POR 1000 HABITANTES)
DOS EUA ENTRE 1986-1990, DE INDIVDUOS COM 65-89 ANOS.

.......................................... 27

FIGURA 2.10 FRACTURAS OSTEOPORTICAS DO COLO DO FMUR (ACIMA 50 ANOS DE IDADE), EM

PORTUGAL NO PERODO DE 2000 A 2002. .................................................................. 28


FIGURA 2.11 INCIDNCIA CUMULATIVA, DURANTE UM ANO, DE FRACTURAS DO COLO DO FMUR EM
MULHERES POR 100.000 HABITANTES EM VRIOS PASES.

............................................... 30

FIGURA 2.12 INCIDNCIA CUMULATIVA, DURANTE UM ANO, DE FRACTURAS DO COLO DO FMUR EM


HOMENS POR 100.000 HABITANTES EM VRIOS PASES.

.................................................. 30

FIGURA 2.13 MAPA DAS TAXAS DE INCIDNCIA DE FRACTURAS DO COLO DO FMUR (POR 1000
HABITANTES) NOS EUA ENTRE 1986-1990, DE INDIVDUOS COM 65-89 ANOS.

...................... 31

FIGURA 2.14 DISTRIBUIO GEOGRFICA DAS TAXAS DE INCIDNCIA DE FRACTURAS DO FMR .......

35

Fracturas Osteoporticas Do Colo Do Fmur Em Portugal E Seus Determinantes Socioeconmicos

VII

FIGURA 2.15 AUMENTO EXPONENCIAL DA INCIDNCIA DA FRACTURAS DO COLO DO FMUR COM A


IDADE, EM AMBOS OS GNEROS, NO CENTRO MEDOS DO PORTO.

.................................... 36

FIGURA 2.16 OCUPAO DE CAMAS HOSPITALARES EM MULHERES, COM IDADE SUPERIOR A 45


ANOS, DE ACORDO COM O DIAGNSTICO NA REGIO DE TREND EM INGLATERRA.

FIGURA 2.17 EIXOS PRINCIPAIS COM TRS VARIVEIS.

............ 38

................................................................ 47

FIGURA 2.18 A PROJECO ORTOGONAL DE PONTOS SOBRE UM SUBESPAO.

................................. 53

FIGURA 2.19 SELECO DO NMERO DE COMPONENTES PRINCIPAIS PELO MTODO SCREE TEST.

....... 55

FIGURA 2.20 DIAGRAMA DE DISPERSO ENTRE DUAS COMPONENTES PRINCIPAIS, ONDE POSSVEL
OBSERVAR TRS CLUSTERS.

....................................................................................... 62

FIGURA 2.21 REPRESENTAO GRFICA DO NMERO DE CLUSTERS VERSUS COEFICIENTE DE FUSO.

72

4. RESULTADOS
FIGURA 4.1 REPRESENTAO DAS MDIAS DA COMPONENTE 1 PARA CADA CLUSTER. ......................

98

FIGURA 4.2 REPRESENTAO DAS MDIAS DA COMPONENTE 2 PARA CADA CLUSTER. ......................

99

FIGURA 4.3 REPRESENTAO DAS MDIAS DA COMPONENTE 3 PARA CADA CLUSTER. ......................

99

FIGURA 4.4 REPRESENTAO DAS MDIAS DA COMPONENTE 4 PARA CADA CLUSTER. ......................

100

FIGURA 4.5 MAPA DOS CLUSTERS DA ANLISE DOS DADOS DEMOGRFICOS.

.................................. 103

FIGURA 4.6 REPRESENTAO DAS TAXAS DE INCIDNCIA DAS FRACTURAS OSTEOPORTICAS DO


COLO DO FMUR PARA HOMENS E INTERVALOS DE CONFIANA PARA CADA CLUSTER.

...... 105

FIGURA 4.7 REPRESENTAO DAS TAXAS DE INCIDNCIA DAS FRACTURAS OSTEOPORTICAS DO


COLO DO FMUR PARA MULHERES E INTERVALOS DE CONFIANA PARA CADA CLUSTER.

.. 105

FIGURA 4.8 REPRESENTAO DAS TAXAS DE INCIDNCIA DAS FRACTURAS OSTEOPORTICAS DO


COLO DO FMUR PARA AMBOS OS GNEROS E INTERVALOS DE CONFIANA PARA CADA
CLUSTER.

................................................................................................................ 106

FIGURA 4.9 REPRESENTAO DAS CORRELAES ENTRE A MORTALIDADE INFANTIL EM CADA ANO,
POR DISTRITO, E A TAXA DE INCIDNCIA DAS FRACTURAS DO COLO DO FMUR, TAMBM
POR DISTRITO, AO LONGO DOS ANOS.

......................................................................... 109

FIGURA 4.10 REPRESENTAO DAS CORRELAES ENTRE A MORTALIDADE INFANTIL POR ANO NAS
DCADAS DE 40 E 50, E A COMPONENTE PRINCIPAL 1.

.................................................... 110

Fracturas Osteoporticas Do Colo Do Fmur Em Portugal E Seus Determinantes Socioeconmicos

VIII

FIGURA 4.11 REPRESENTAO DAS CORRELAES ENTRE A MORTALIDADE INFANTIL POR ANO NAS
DCADAS DE 40 E 50, E A COMPONENTE PRINCIPAL 2.

.................................................... 110

FIGURA 4.12 REPRESENTAO DAS CORRELAES ENTRE A MORTALIDADE INFANTIL POR ANO NAS
DCADAS DE 40 E 50, E A COMPONENTE PRINCIPAL 3.

.................................................... 111

FIGURA 4.13 REPRESENTAO DAS CORRELAES ENTRE A MORTALIDADE INFANTIL POR ANO NAS
DCADAS DE 40 E 50, E A COMPONENTE PRINCIPAL 4.

.................................................... 112

FIGURA 4.14 REPRESENTAO DAS CORRELAES ENTRE A MORTALIDADE INFANTIL EM CADA


ANO, POR DISTRITO, E A TAXA DE INCIDNCIA DAS FRACTURAS DO COLO DO FMUR,
TAMBM POR DISTRITO, AO LONGO DOS ANOS, SEM OS DISTRITOS DE PORTO E LISBOA.

.... 113

Fracturas Osteoporticas Do Colo Do Fmur Em Portugal E Seus Determinantes Socioeconmicos

IX

NDICE DE TABELAS

2. ESTADO DA ARTE
TABELA 2.1 DEFINIES DA OMS BASEADAS NA DMO. .................................................................

17

TABELA 2.2 FACTORES DE RISCO ASSOCIADOS A FRACTURAS DO COLO DO FMUR, PARA A


POPULAO FEMININA CAUCASIANA, COM MAIS DE 65 ANOS.

........................................ 29

TABELA 2.3 INCIDNCIA POR 100.000 HABITANTES, DAS FRACTURAS DO COLO DO FMUR EM
POPULAE COM 50 ANOS OU MAIS DA EUROPA MERIDIONAL (MEDOS).

......................... 31

TABELA 2.4 CLASSIFICAO DA ANLISE FACTORIAL, SEGUNDO KAISER, SEGUNDO OS VALORES DO


KMO.

...................................................................................................................... 48

3. MATERIAIS E MTODOS
TABELA 3.1 DICIONRIO DE VARIVEIS.

.................................................................................... 83

TABELA 3.2 TABELA DAS VARIVEIS ESCOLHIDAS PARA REALIZAR A ANLISE.


TABELA 3.3 RESULTADO DO TESTE DE BARTLETT E KMO.
TABELA 3.4 TOTAL DA VARINCIA EXPLICADA.

............................. 88

............................................................ 88

......................................................................... 89

TABELA 3.5 TOTAL DE CORRELAES DAS COMPONENTES PRINCIPAIS.


TABELA 3.6 MATRIZ DAS COMPONENTES ROTACIONADA.

......................................... 90

............................................................ 90

4. RESULTADOS
TABELA 4.1 TABELA DAS VARIVEIS ESCOLHIDAS PARA REALIZAR A ANLISE, COM AS
RESPECTIVAS MDIAS E DESVIOS PADRO. ..................................................................

94

TABELA 4.2 CORRELAES E SIGNIFICNCIAS RESULTANTES DAS REGRESSES ENTRE AS


COMPONENTES PRINCIPAIS E A TAXA DE INCIDNCIA DE FRACTURAS OSTEOPORTICAS
DO COLO DO FMUR PARA HOMENS.

........................................................................... 96

TABELA 4.3 CORRELAES E SIGNIFICNCIAS RESULTANTES DAS REGRESSES ENTRE AS


COMPONENTES PRINCIPAIS E A TAXA DE INCIDNCIA DE FRACTURAS OSTEOPORTICAS
DO COLO DO FMUR PARA MULHERES.

....................................................................... 96

TABELA 4.4 CORRELAES E SIGNIFICNCIAS RESULTANTES DAS REGRESSES ENTRE AS


COMPONENTES PRINCIPAIS E A TAXA DE INCIDNCIA DE FRACTURAS OSTEOPORTICAS
DO COLO DO FMUR PARA HOMENS E MULHERES.

........................................................ 96

TABELA 4.5 CORRELAES E SIGNIFICNCIAS RESULTANTES DAS REGRESSES ENTRE A VARIVEL


REFERENTE PERCENTAGEM DE HOMENS E MULHERES COM 65 ANOS OU MAIS QUE VIVEM
SOZINHOS E A TAXA DE INCIDNCIA DE FRACTURAS OSTEOPORTICAS DO COLO DO
FMUR, PARA HOMENS E MULHERES.

.......................................................................... 97

Fracturas Osteoporticas Do Colo Do Fmur Em Portugal E Seus Determinantes Socioeconmicos

TABELA 4.6 DISTRIBUIO DA POPULAO, DOS CONCELHOS E DAS FRACTURAS OSTEOPORTICAS


DO COLO DO FMUR POR CLUSTER.

............................................................................. 97

TABELA 4.7 DESCRIO DE CADA CLUSTER COM BASE NAS COMPONENTES PRINCIPAIS.

.................. 98

TABELA 4.8 TAXA DE INCIDNCIA DAS FRACTURAS OSTEOPORTICAS DO COLO DO FMUR, PARA
HOMENS.

................................................................................................................ 104

TABELA 4.9 TAXA DE INCIDNCIA DAS FRACTURAS OSTEOPORTICAS DO COLO DO FMUR, PARA
MULHERES.

............................................................................................................. 104

TABELA 4.10 TAXA DE INCIDNCIA DAS FRACTURAS OSTEOPORTICAS DO COLO DO FMUR, PARA
AMBOS OS GNEROS.

................................................................................................ 104

TABELA 4.11 DISTRIBUIO DOS CASOS DE BITOS E DE NADOS VIVOS, NAS TRS DCADAS. ...........

107

TABELA 4.12 MORTALIDADE INFANTIL EM CADA DCADA, POR DISTRITO (POR MIL NADOS VIVOS). ...

107

TABELA 4.13 CORRELAES E SIGNIFICNCIAS RESULTANTES DAS REGRESSES ENTRE A


MORTALIDADE INFANTIL POR DISTRITO E A TAXA DE INCIDNCIA DAS FRACTURAS DO
COLO DO FMUR.

..................................................................................................... 108

TABELA 4.14 CORRELAES E SIGNIFICNCIAS RESULTANTES DAS REGRESSES ENTRE A


MORTALIDADE INFANTIL POR ANO NAS DCADAS DE 40 E 50, E A COMPONENTE PRINCIPAL
1.

........................................................................................................................... 109

TABELA 4.15 CORRELAES E SIGNIFICNCIAS RESULTANTES DAS REGRESSES ENTRE A


MORTALIDADE INFANTIL POR ANO NAS DCADAS DE 40 E 50, E A COMPONENTE PRINCIPAL
2.

........................................................................................................................... 110

TABELA 4.16 CORRELAES E SIGNIFICNCIAS RESULTANTES DAS REGRESSES ENTRE A


MORTALIDADE INFANTIL POR ANO NAS DCADAS DE 40 E 50, E A COMPONENTE PRINCIPAL
3.

........................................................................................................................... 111

TABELA 4.17 CORRELAES E SIGNIFICNCIAS RESULTANTES DAS REGRESSES ENTRE A


MORTALIDADE INFANTIL POR ANO NAS DCADAS DE 40 E 50, E A COMPONENTE PRINCIPAL
4.

........................................................................................................................... 111

TABELA 4.18 CORRELAES E SIGNIFICNCIAS RESULTANTES DAS REGRESSES ENTRE A


MORTALIDADE INFANTIL POR DISTRITO E A TAXA DE INCIDNCIA DAS FRACTURAS
OSTEOPORTICAS DO COLO DO FMUR, SEM OS DISTRITOS DE PORTO E LISBOA.

.............. 112

Fracturas Osteoporticas Do Colo Do Fmur Em Portugal E Seus Determinantes Socioeconmicos

XI

ABREVIETURAS

ACP

Anlise de Componentes Principais

DMO

Densidade Mineral ssea

DVS

Decomposio em Valores Singulares

EVOS

European Prospective Osteoporosis Study

ICD9-CM

International Classiications of Deseases 9th revision Clinical modification

IGEO

Instituto Geogrfico

IGIF

Instituto de Gesto Informtica e Financeira da Sade

INE

Instituto de Engenharia Biomdica

KMO

Kaiser-Meyer-Olkin

MEDOS

Mediterranean Osteoporosis Study

OMS

Organizao Mundial de Sade

PTH

Paratormona

SIG

Sistema de Informao Geogrfica

SNS

Servio Nacional de Sade

SPSS

Statistical Package for Social Sciences

Fracturas Osteoporticas Do Colo Do Fmur Em Portugal E Seus Determinantes Socioeconmicos

XII

1. INTRODUO
1.1 Enquadramento
Durante muitos anos a osteoporose foi considerada uma consequncia inevitvel do
envelhecimento. No entanto, com o desenvolvimento da cincia e um melhor
conhecimento dos mecanismos que conduzem osteoporose, passou a ser considerada
por diversos autores como uma doena, possvel de evitar ou retardar (Hunter D,
Sambrook P, 2000). Como Kanis J, Delmas P et al. (1997) referem, tm sido realizados
desenvolvimentos importantes no campo da osteoporose nos ltimos anos e, nos dias de
hoje j existe uma quantidade considervel de informao relacionada com o impacto
desta doena na sade pblica e consenso no que diz respeito sua definio.
De acordo com o Concense Developmente Conference, em 1991, a osteoporose
uma doena que se caracteriza por anomalias na quantidade e qualidade do tecido sseo,
o que conduz a uma diminuio de fora no esqueleto e um aumento da susceptibilidade
de sofrer fracturas (Schutte H, 1995). O significado clnico da osteoporose recai, assim,
no aparecimento de fracturas. As fracturas mais comuns incluem fracturas vertebrais de
compresso, fracturas do rdio distal ou punho e do fmur proximal ou colo do fmur.
Estas fracturas so relativamente comuns e o seu tratamento cada vez se torna mais
dispendioso e complicado (Court-Brown C, Caesar B, 2006). No entanto quando um
esqueleto est osteoportico outras fracturas podem ocorrer, como por exemplo na
plvis, no mero proximal, no fmur distal e nas costelas (Kanis J, Delmas P et al.,
1997).
Alm de ocorrerem mais intensamente em algumas partes do esqueleto, as fracturas
osteoporticas caracterizam-se tambm pela alta incidncia em indivduos com mais de
50 anos, e por resultarem de impactos de baixa energia.
A osteoporose afecta milhes de pessoas em todo o mundo e o aumento da populao
idosa em todas as regies geogrficas leva a que as fracturas osteoporticas sejam vistas
como uma epidemia ortopdica e um grave problema de sade pblica.
As mulheres tm um risco maior de sofrer fracturas do que os homens e, em alguns
pases, a incidncia nas mulheres chega a ser trs vezes superior incidncia nos
homens. Possveis razes para este evento podem ser: um pico de massa ssea mais
baixo quando atingida a maturidade, a acelerao da perda de massa ssea aps a

Fracturas Osteoporticas Do Colo Do Fmur Em Portugal E Seus Determinantes Socioeconmicos

menopausa, uma maior longevidade que os homens e uma maior possibilidade de


quedas entre mulheres idosas (Schutte H, 1995).
As mais dramticas consequncias da osteoporose so as fracturas do colo do fmur,
porque quase sempre obrigam a uma interveno cirrgica e esto associadas a altas
taxas de mortalidade e de morbilidade dos doentes, em relao s pessoas da mesma
idade no operadas. Por estarem, tambm fortemente relacionadas com uma baixa
densidade mineral ssea, as fracturas do colo do fmur, causadas por traumas de baixo
impacto, ocorridas em indivduos acima de 50 anos so consideradas como um
indicador de osteoporose. A incidncia de outras fracturas osteoporticas,
nomeadamente das vrtebras e do punho, mais difcil de determinar, pois geralmente
so tratadas em ambulatrio e no requerem internamento tornando o registo das
informaes a nvel nacional menos eficaz (Laet C, Pols H, 2000).
Os custos sociais da osteoporose so muito elevados e urgente conhecer a real
dimenso do problema em Portugal de maneira a planear aces de interveno e de
preveno capazes de reduzir as taxas de incidncia das fracturas do colo do fmur e
melhorar a qualidade de vida das pessoas. Alguns autores, como Hernndez JL, Olmos
JM et al., (2005), Lodthus C, Osnes E et al., (2001) e Lesic A, Jarebinski M et al.,
(2006), referem que as aces de preveno podem estar associadas com a recente
tendncia de diminuio das taxas de incidncias das fracturas do colo do fmur em
diversos pases europeus, nomeadamente nos pases nrdicos.
O processo sade-doena no condicionado apenas por factores biolgicos e
genticos mas tambm resultado de padres de ocupao do espao e das condies
socioeconmicas e ambientais, que formam a totalidade dos elementos externos e que
influenciam as condies de sade e a qualidade de vida dos indivduos ou comunidades
(Barcelos C, Ramalho W, 2002, citado em Pina MF, 2003a). Diversos tm sido os
estudos que revelam que o ambiente social, determinado pelos grupos populacionais e a
sua organizao esto associados a doenas e ao risco de morrer, independentemente
dos factores de risco individuais (Pina MF, 2003a).
Os diferentes eventos em sade, tanto positivos quanto negativos, no ocorrem por
acaso. Atravs dos sculos, observou-se uma relao muito estreita destes eventos com
o meio ambiente, as condies sociais e outros determinantes. Por exemplo: alguns
eventos tendem a apresentarem-se em grupos populacionais com certas condies de

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vida e de trabalho, em certas pocas do ano e, em determinadas condies habitacionais


e de migrao (Rocha L, 2000). Em termos de ecologia urbana das doenas, as cidades
tm sido cada vez mais estudadas. Particularmente em pases em desenvolvimento, os
moradores de cidades vivem em diferentes condies ambientais como moradia,
emprego, estilo de vida, dieta, entre outros. A poluio, superpopulao, stress, pobreza
afectam a sade humana. O espao, produzido socialmente, exerce presses econmicas
e polticas sobre a sociedade, criando condies diferenciadas para a sua utilizao por
grupos sociais (Ramalho W, Skaba D, 2007).
Um dos principais objectivos da epidemiologia identificar reas geogrficas e
grupos populacionais que apresentam maior risco de adoecer ou morrer prematuramente
e que, portanto, precisam de maior ateno, seja preventiva, curativa ou de promoo de
sade. A epidemiologia tambm permite reconhecer que a frequncia, a distribuio e a
importncia dos diversos factores que influem no aumento de determinados riscos para
a sade no so, necessariamente, os mesmos em todos os grupos populacionais.
Permite tambm identificar grupos que compartilham determinantes de risco similares.
O reconhecimento desses grupos facilita a identificao de intervenes sociais e de
sade ad hoc para diminuir ou eliminar os determinantes especficos de risco para a
sade (Rocha L, 2000).
De acordo com o estudo de Alves S (2004), no ano de 2020 em Portugal poder-se-
esperar que 10.684 indivduos sofram fracturas osteoporticas do colo do fmur e que
em 2050 este nmero tenha aumentado para 11.552. Segundo este mesmo estudo estas
fracturas representaro para o pas um custo de, aproximadamente, 55.800.000 euros no
ano de 2020 e de 60.300.000 euros no ano de 2050.
Desta forma, os problemas relacionados com as fracturas osteoporticas tendem a
agravar-se drasticamente em Portugal, quer em termos sociais quer em termos
econmicos. Torna-se ento urgente reconhecer quais os factores que esto a contribuir
para o aumento da incidncia destas fracturas de maneira a tomar as medidas
preventivas mais apropriadas e consequentemente reduzir o impacto desta epidemia.
neste contexto que este estudo se insere.
Apesar de existirem vrios artigos onde so comparadas as diferentes taxas de
incidncia das fracturas do colo do fmur entre vrios pases e onde se estuda a forma
como estas taxas esto a evoluir ao longo dos anos, muito poucos ou nenhuns foram os

Fracturas Osteoporticas Do Colo Do Fmur Em Portugal E Seus Determinantes Socioeconmicos

artigos encontrados que evidenciavam estas diferenas geogrficas dentro dos vrios
pases e as tentem relacionar com as condies socioeconmicas. No entanto, no seu
trabalho Alves S (2004) conclui que em Portugal, existem diferenas geogrficas
acentuadas e que a diferena entre os concelhos chega a ser superior a trs vezes.
Uma vez que em Portugal j foram identificadas estas fortes diferenas geogrficas
falta explicar porqu estas diferenas ocorrem. Diversos podem ser os factores, entre
eles, os que tm sido mais frequentemente indicados na literatura internacional so os
estilos de vida, em especial no que diz respeito actividade fsica e alimentao,
exposio ambiental, factores socioeconmicos, genticos, entre outros.
Diversos autores apontam a relao entre a incidncia ou risco de sofrer fracturas do
colo do fmur e factores socioeconmicos, tais como: o estado civil, o rendimento
individual ou rendimento familiar, o nvel de escolaridade, o tipo de trabalho e algumas
condies de habitao (como, o nmero de pessoas por alojamento).

1.2 Objectivos
O objectivo deste trabalho explicar as variaes geogrficas das fracturas do colo do
fmur em Portugal atravs do estudo da associao entre a sua incidncia e factores
socioeconmicos. As bases de dados utilizadas, dos registos hospitalares no possuem
nenhuma informao socioeconmica sobre os doentes internados, e por esta razo a
estratgia utilizada foi realizar um estudo ecolgico em que sero analisadas variveis
socioeconmicas, a nvel concelhio.
Para se alcanar o objectivo proposto foram analisadas diversas variveis do ltimo
Censo realizado em Portugal (2001), de maneira a classificar os concelhos de acordo
com condies socioeconmicas homogneas e em seguida procurar uma explicao
para as diferenas geogrficas encontradas na incidncia das fracturas do colo do fmur
com base nos padres socioeconmicos encontrados.
Este trabalho pode ser considerado inovador quer em objectivos quer em metodologia,
uma vez que o estudo das fracturas do colo do fmur num contexto geogrfico uma
abordagem nova no s em Portugal como tambm no resto do mundo.

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1.2 Estrutura
O presente trabalho composto por seis captulos, sendo o primeiro referente
Introduo. O segundo captulo aborda os conceitos tericos das tcnicas necessrias
para desenvolver o estudo, bem como o estado da arte, no que diz respeito aos estudos
existentes sobre osteoporose e fracturas do colo do fmur. neste captulo que se
apresenta uma abordagem breve epidemiologia e epidemiologia social, utilizao de
sistemas de informao geogrfica na sade, anlise de componentes principais e
anlise de clusters. O terceiro captulo dedicado aos materiais e metodologia
utilizada. No quarto captulo so apresentados os resultados encontrados referentes
anlise de componentes principais, anlise de clusters e s regresses efectuadas. Por
ltimo, no quinto captulo apresentada a discusso, onde feita a anlise dos
resultados obtidos terminando o captulo com as concluses mais relevantes e
perspectivas de desenvolvimentos futuros.

Como anexos apresenta-se a bibliografia relevante no citada no texto (Anexo A), a


tabela de correlaes das variveis retiradas do Censos de 2001 (Anexo B) o quadro de
aglomerao e o dendograma relativos anlise de clusters efectuada (Anexo C e D) e,
finalmente as tabelas os grficos correspondentes mortalidade infantil, por distrito,
entre 1930 e 1959 (Anexo E).

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2. ESTADO DA ARTE

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ESTADO DA ARTE

2.1 Epidemiologia
Adoecer no um fenmeno aleatrio e esta verdade tem estimulado a perscrutao
cientfica de repeties elaborveis como leis e possibilidades de interveno. Detectar a
lgica do equilbrio - a sade - e identificar os agentes da sua perturbao - a doena so os desafios do trabalho epidemiolgico (Barros H, 1997).
A sade pblica difere da medicina clnica quer na sua nfase preveno em vez do
tratamento quer por se focar em populaes em vez de se focar em pacientes individuais
(Pearce N, 2005). Ainda segundo este autor, a sade pblica centra-se na preveno da
doena na populao humana e a epidemiologia o seu ramo que procura descobrir as
causas de uma doena de forma a tornar possvel a sua preveno.
A palavra epidemiologia deriva da composio de trs palavras gregas: epi que
significa sobre, demos que significa pessoas e logos que significa estudo de.
Muitas definies tm sido propostas para o seu significado. Como em Almeida N
(1991) menciona, por exemplo, Lilienfeld D (1978) props que seria melhor tomar a
epidemiologia como uma "abordagem conceptual", um "modo de pensar" e um "mtodo
de raciocnio", enquanto que Fox J, Hall C et al. (1970) afirmam que, pelo facto de no
se constituir num corpo de conhecimentos, "a epidemiologia tem sido considerada um
mtodo e no uma cincia independente". Para Kleinbaum D, Kupper L et al. (1982),
tambm citados em Almeida N (1991), a epidemiologia simultaneamente "uma sntese
de conhecimentos oriundos de diversas disciplinas da sade", "um ramo aplicado da
cincia" e uma "disciplina" (no sentido de uma "metodologia" aplicvel a qualquer
pesquisa em sade).
Barros H (1997) e Dicker R (2005) optam pela definio que capta os princpios e o
esprito da epidemiologia: Epidemiologia o estudo da distribuio e dos
determinantes de estados ou acontecimentos relacionados com a sade em populaes
especficas, e a aplicao deste estudo ao controlo dos problemas de sade.
Como apresentado no dicionrio de epidemiologia editado por Last J (2001), o
estudo inclui a vigilncia, observao, verificao de hipteses, investigao analtica
e experimentao; os estados ou acontecimentos relacionados com a sade vo alm
da posio tradicionalmente central das doenas para inclurem o nvel de sade, as
causas de morte, os comportamentos (por exemplo o tabagismo), as respostas a regimes

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preventivos e o proporo e utilizao dos servios de sade por outras palavras:


originalmente a epidemiologia centrava-se nas epidemias de doenas comunicveis, mas
foi estendida a doenas comunicveis endmicas e doenas infecciosas no
comunicveis, mais recentemente os mtodos epidemiolgicos tm sido aplicados a
doenas crnicas, defeitos de nascimento, sade de me e filho, sade ocupacional e
sade ambiental (Dicker R, 2005); finalmente, a aplicao ao controlo dos problemas
de sade explcita a finalidade da epidemiologia num vasto programa: promover,
proteger e restaurar a sade, ou seja esta disciplina providencia dados que permitem
direccionar aces de sade pblica (Barros H, 1997).
Segundo o trabalho de Dicker R (2005) o uso da epidemiologia pode ter os seguintes
objectivos:
- Acesso sade por parte de populaes e comunidades. Ou seja, para objectivar
polticas e planear estratgias, os responsveis pela sade pblica devem determinar se
os sistemas de sade esto disponveis, acessveis, se so efectivos e eficientes. Para o
fazer, devem responder a perguntas como: Quais so os problemas de sade actuais e
potenciais numa determinada comunidade? Onde esto? Quem a populao sob risco?
Quais os problemas que vo melhorar ao longo do tempo? Quais os problemas que
aumentam e quais os que tm o potencial maior para aumentar? Como que estes
padres se relacionam com o nvel e a distribuio dos servios disponveis?
Com respostas a perguntas como estas, obtidas atravs dos estudos epidemiolgicos,
os responsveis podem tomar decises informadas que podero melhorar a sade da
populao que servem.
- Decises individuais. Muitas vezes as pessoas podem no se aperceber que para as
decises que tomam diariamente utilizam informao epidemiolgica. Quando decidem
parar de fumar, subir as escadas em vez de utilizar o elevador, pedir uma salada em vez
de um hambrguer, ou utilizar um mtodo contraceptivo em vez de outro, as pessoas
podem estar a ser influenciadas, consciente ou inconscientemente por estudos
epidemiolgicos da avaliao do risco. Desde a segunda guerra mundial que os
epidemiologistas providenciam informao relacionada com estas decises. Nos anos
50 do sculo passado documentaram o aumento do risco de sofrer cancro do pulmo
entre os fumadores, no anos 60 e 70 mostraram uma grande variedade de benefcios e
riscos associados utilizao de diferentes tipos de anti-contraceptivos e nos anos 80,

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os epidemiologistas identificaram o aumento do risco de infeco pelo VIH/Sida entre


determinados comportamentos sexuais e comportamentos de toxicodependncia. E
ainda hoje os epidemiologistas continuam a documentar o papel do exerccio fsico e de
uma dieta adequada no que diz respeito a uma diminuio do risco de sofrer uma
doena cardaca.
Estas e outras centenas de descobertas epidemiolgicas so directamente relevantes
para as decises que as pessoas tomam todos os dias, decises estas, que afectam a sua
sade.
- Completar o quadro clnico. Quando se estuda epidemiologicamente uma doena, os
epidemiologistas dependem de laboratrios, mdicos e cientistas para obterem o
diagnstico adequado dos pacientes. No entanto, os epidemiologistas contribuem para a
compreenso de um determinado acontecimento e para a histria natural de uma
doena. Por exemplo, foi a epidemiologia que documentou o curso da infeco do VIH
desde a sua exposio inicial at ao desenvolvimento de uma grande variedade de
sndromes que incluem o sndrome da imunodeficincia adquirida - SIDA.
- Procurar causas. Grande parte da pesquisa epidemiolgica direccionada para a
procura de causas e factores que influenciam o risco de adoecer, ou seja, identificao
das relaes causais de modo a poderem ser tomadas as aces mais adequadas.
Concluindo, a epidemiologia considerada uma disciplina interactiva e ecltica que
combina os conhecimentos de outras disciplinas como a estatstica, biologia, geografia e
sociologia. De forma a atingir os objectivos, os epidemiologistas estudam vrios
factores como as caractersticas demogrficas, biolgicas, genticas, sociais,
econmicas e hbitos pessoais e atravs deles determinam a associao estatstica entre
estas caractersticas e as doenas, e realizam inferncias biolgicas destas associaes
(Lilienfeld D, 1994).

2.1.1 Epidemiologia social


A epidemiologia desenvolveu-se em diversos campos de aplicao, levando
existncia de especialidades como: epidemiologia ocupacional, epidemiologia do
cancro, frmaco-epidemiologia, epidemiologia social e diversas outras (Zielhuis G,
Kiemeney L, 2001).

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ESTADO DA ARTE

Segundo Souza E e Grundy E (2004) a epidemiologia social definida como o ramo


da epidemiologia que estuda a distribuio e a influncia dos factores sociais na sade.
O campo da epidemiologia social traz o foco de ateno, anteriormente voltado
sobretudo para os factores de risco para a sade, para examinar com mais profundidade,
o contexto social em que as doenas ocorrem. Assim, possvel identificar e descrever
quais as condies sociais que parecem influenciar o estado de sade das populaes,
aspectos estes pouco abordados dentro da epidemiologia tradicional. Da mesma opinio
Kawachi I (2002) que menciona, no seu trabalho, que a variedade de problemas que a
epidemiologia social estuda inclui questes como, por exemplo, se o local de trabalho e
a sua organizao, ou o rendimento e a coeso social, podem afectar a sade.
As trs ltimas dcadas tm mostrado um interesse crescente em entender como a
sociedade e diferentes formas de organizao social influenciam a sade e o bem-estar
da populao. Autores como Syme SL (1992) e Susser M, Watson W et al. (1985),
citados em Zielhuis G, Kiemeney L (2001), referem que a epidemiologia social uma
distinta e reconhecida especialidade entre a epidemiologia e que o tem sido desde h
30 ou 40 anos atrs.
Revises histricas mostram que a relao entre sade e factores socioeconmicos
tem sido documentada por vrios sculos desde a Grcia Antiga, Egipto e China e que
essa relao, portanto, antecede o estabelecimento da epidemiologia social (Souza E,
Grundy E, 2004). Tambm Krieger N (2001) faz referncia a estudiosos dos sculos
XVIII e XIX que j se preocupavam com a influncia dos determinantes sociais na
sade.
Segundo Souza E, Grundy E 2004, em 1662 Graunt J estudou os efeitos das variaes
sociais na morbilidade e mortalidade na Inglaterra. Mdicos como Vilherme LR, em
1830, e Virchow R, em 1848, apontaram as diferenas entre as classes sociais e as
condies de trabalho como factores cruciais na determinao do estado de sade e de
doena, enquanto Durkheim E, em 1897, relacionou a integrao social a padres de
mortalidade, mormente o suicdio. Actualmente, vrios estudos nas reas de
psicofisiologia e psiconeuroimunologia tm mostrado a influncia de factores externos
nas respostas fisiolgicas capazes de influenciar o prognstico ou o desenvolvimento de
doenas, mesmo aquelas determinada por factores genticos. Ainda segundo este autor,
mais recentemente a hiptese da carga alosttica, ou danos do stress induzido, tem

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ESTADO DA ARTE

ajudado a traar os caminhos biolgicos que conectam os padres sociais ao estado de


sade. Outros estudos mostram ainda que a qualidade de vida social um dos mais
poderosos determinantes da sade das populaes, a qual est tambm estreitamente
associada ao grau de equidade na distribuio de renda (Souza E, Grundy E 2004).
Segundo Kawachi I (2002) a epidemiologia tem sido definida como a cincia da
contagem, e os epidemiologistas esto treinados para contar a ocorrncia de uma
doena em populaes. Em grande parte esta contagem tem como objectivo monitorizar
a tendncia da ocorrncia de uma doena para informar os responsveis pela sade.
Segundo este autor, os epidemiologistas sociais diferenciam-se dos outros ao nvel das
razes causais. Em vez da pergunta porque que este indivduo ficou doente?, os
epidemiologistas sociais perguntam-se porque que esta sociedade no saudvel?.
O objectivo da epidemiologia social conceptualizar, tornar operacional e testar as
associaes entre os aspectos do ambiente social (famlias, locais de trabalho, regies
onde se vive, e polticas econmicas) e a sade da populao (Kawachi I 2002 e Krieger
N, 2001).
A observao de que a sade sofre influncia do meio social e fsico apela reflexo
para o facto de que em relao s doenas existem modificaes epidemiolgicas
considerveis (Souza E, Grundy E, 2004). Muitas doenas infecciosas dominaram o
cenrio e foram erradicadas, outras emergiram e, actualmente, as doenas no
infecciosas no comunicveis correspondem s principais causas de morte em vrios
pases desenvolvidos e muitos pases em desenvolvimento ou pobres. Mas as
desigualdades sociais continuam a crescer e este um dos factores de risco para a sade
que tem recebido pouca ateno. Esse padro clama por uma abordagem epidemiolgica
mais consistente em que a promoo de sade tem papel crucial (Souza E, Grundy E,
2004).

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ESTADO DA ARTE

2.2 Osteoporose
A osteoporose uma doena progressiva caracterizada pela diminuio da massa
ssea e deteriorao da microarquitectura dos tecidos do osso, aumentando a fragilidade
dos ossos e subsequentemente o risco de fracturas (Dennison E, Cooper C, 2000;
Johnell O, Kanis J, 2004; Johnston C, Slemenda C, 1995). Estas fracturas so uma das
causas mais comuns de incapacidade fsica e um dos maiores contribuidores para os
elevados custos hospitalares em vrias regies do mundo (Cummings SR, Melton L,
2002).
A terminologia associada osteoporose foi desenvolvida no sculo XIX por
patologistas alemes para distinguir osteoporose, osteomalacia e ostete fibrosa cstica.
Mais tarde, em 1941, Fuller Albright e os seus colegas definiram patologicamente a
osteoporose como sendo uma condio em que existe falta de tecido sseo mas onde o
tecido remanescente est completamente saudvel. Esta definio permitiu distinguir a
osteoporose de osteomalacia, sendo esta ltima uma condio que envolve falhas na
mineralizao da matriz ssea, devido, frequentemente, deficincia de vitamina D ou a
distrbios metablicos (Wolf A, Dixon A, 1988). Assim, nem sempre a confirmao do
diagnstico da osteoporose foi evidente, tendo sido considerada durante muito tempo
como uma consequncia a que o envelhecimento conduzia. Este diagnstico requeria
uma histria de pelo menos uma fractura de baixo impacto em partes especficas do
esqueleto. Foi com a introduo de medies precisas e no-invasivas da massa ssea
que se tornou possvel fazer um diagnstico precoce da osteoporose.
O osso um rgo que d forma ao corpo, suporta o seu peso, protege os rgos vitais
e facilita a locomoo (Wolf A, Dixon A, 1988). Ou seja, um sistema mecanicamente
optimizado cuja composio e organizao reflecte as funes que lhe so exigidas
(Marcus R, Feldman D et al., 1996). Para alm disto, o osso tambm um tecido vivo
especial, composto por material orgnico e inorgnico e sendo uma entidade biolgica,
o tecido sseo constitudo por material composto por uma matriz extracelular que tem
impregnada uma fase inorgnica (Marcus R, Feldman D et al., 1996).
Os ossos so assim compostos de duas camadas (ver Figura 2.1): uma camada mais
externa e mais dura, denominada de osso cortical (este um osso mais denso e

Fracturas Osteoporticas Do Colo Do Fmur Em Portugal E Seus Determinantes Socioeconmicos

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ESTADO DA ARTE

compacto) que constitui 80% da massa do esqueleto e envolve uma camada interna e
mais esponjosa, denominada de osso trabecular (Marcus R, Feldman D et al., 1996).

Cortical
Trabecular

Figura 2.1 Vrtebra onde possvel observar as duas partes distintas do osso.
Fonte: < http://www.ama-cmeonline.com/osteo_mgmt/module03/02path/02.htm>.

Num osso saudvel, o osso trabecular esponjoso constitudo por milhares de traves
fortemente conectadas entre si. Este osso est presente principalmente nas vrtebras,
crnio, plvis e poro ultradistal do rdio, enquanto que o osso cortical predomina nos
ossos longos, colo do fmur e rdio distal (Marcus R, Feldman D et al., 1996).
O tecido sseo muito metablico e encontra-se em constante processo de formao e
remodelao. A remodelao ssea um processo dinmico, que depende da aco
integrada e acoplada de reabsoro ssea pelos osteoclastos e de formao ssea pelos
osteoblastos. Este processo de formao ssea, tambm chamado de osteognese,
decorre em 3 etapas: a produo de matriz orgnica extracelular ou osteide, a
mineralizao da matriz com formao de osso e a remodelao ssea com reabsoro
seguida da formao de novo osso.
A actividade celular dos osteoblastos, ostecitos (ou osteoblastos maduros) e
osteoclastos fundamental neste processo. Os osteoblastos sintetizam os precursores do
colagneo I, que constituem 90 a 95% da matriz orgnica do osso e os precursores
moleculares da matriz ssea e regulam a sua mineralizao. Algumas substncias como
hormonas e factores de crescimento e outros estmulos como a actividade fsica,
exercem efeitos no osso, actuando atravs dos osteoblastos. medida que progride o
processo de formao ssea, os osteoblastos preenchem as lacunas de reabsoro

Fracturas Osteoporticas Do Colo Do Fmur Em Portugal E Seus Determinantes Socioeconmicos

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ESTADO DA ARTE

produzidas pelos osteoclastos, produzem osteide e passam a denominar-se ostecitos


(Canho H, Fonseca J et al., 2005).
O constituinte mineral mais importante do osso a hidroxiapatite, um composto
formado por clcio e fosfato, que constitui cerca de um quarto do volume e mais de
metade da massa do osso adulto normal. A vitamina D e a paratormona (PTH) so
importantes mediadores da regulao do clcio e a deficincia da primeira ou excesso
da segunda podem conduzir a um reduo mineral (Canho H, Fonseca J et al., 2005).
Idealmente o tecido sseo deve possuir a rigidez necessria para suportar a carga do
corpo, a flexibilidade suficiente para absorver impactos sem fracturar e a leveza
adequada para permitir movimentos rpidos. Em grande parte, estas caractersticas so
moduladas pela quantidade de cristais de hidroxiapatite. Se o osso sofre uma
desmineralizao, como em algumas situaes em que ocorre o aumento da reabsoro
ssea, torna-se demasiado flexvel, flecte demasiado durante a carga e fractura ou, se
fica excessivamente mineralizado, flecte pouco durante a carga e tambm fractura
(Canho H, Fonseca J et al., 2005).
Esta remodelao, que resulta do balano entre a formao e a reabsoro sseas,
decorre ao longo de toda a vida e uma funo essencial do osso que assegura o
equilbrio do metabolismo do clcio e do fsforo e tambm a reparao de microdanos
do osso (Canho H, Fonseca J et al., 2005).
Assim, a nvel fisiolgico o osso continuamente depositado por osteoblastos e
absorvido nos locais onde os osteoclastos esto activos (Marcus R, Feldman D et al.,
1996). Aps a degradao do osso da qual resulta a formao de uma lacuna de
reabsoro, os osteoclastos destacam-se e so substitudos por osteoblastos, que nos
jovens restauram completamente o osso que foi previamente reabsorvido. Ou seja,
normalmente, a no ser nos ossos em crescimento, h equilbrio entre deposio e
absoro ssea. Assim que o crescimento fica completo, a continuao de formao de
osso saudvel depende deste processo de deposio/absoro. Nos idosos a quantidade
de osso depositada pelos osteoblastos nas lacunas de reabsoro menor do que a
removida pelos osteoclastos (Canho H, Fonseca J et al., 2005). Na osteoporose existe
desproporo entre as actividades osteoblstica e osteoclstica, com predomnio da
ltima (Marcus R, Feldman D et al., 1996). Como o osso trabecular apresenta um maior
metabolismo tambm o mais susceptvel a alteraes da massa ssea.

Fracturas Osteoporticas Do Colo Do Fmur Em Portugal E Seus Determinantes Socioeconmicos

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ESTADO DA ARTE

Sendo assim, na osteoporose o osso cortical afina-se gradualmente e os orifcios do


osso trabecular tornam-se cada vez maiores e irregulares (ver Figura 2.2). Quando a
estrutura interna do osso est comprometida, um traumatismo resultante de uma
pequena queda ou mesmo o peso normal do corpo pode causar fracturas.

(a)

(b)

(c)

Figura 2.2 (a) osso saudvel; (b) e (c) osso com osteoporose.
Fonte: Hashefi M, Burke M et al., (2005).

A osteoporose pode ser considerada primria (ou idioptica) ou secundria.


A forma primria classificada em tipo I e tipo II:

Na osteoporose primria do tipo I, tambm conhecida por tipo ps-menopausa, h


uma rpida perda ssea, directamente resultante da falta de estrognio endgeno e
ocorre na mulher que entrou recentemente na menopausa. Predominantemente,
atinge o osso trabecular e associada a fracturas das vrtebras e do punho.

A osteoporose primria do tipo II, ou senil, est relacionada com o envelhecimento,


tanto nos homens como nas mulheres e aparece por deficincia de clcio e vitamina
D, alteraes na absoro intestinal, diminuio da formao ssea, entre outros.

A osteoporose secundria decorrente de processos inflamatrios, como a artrite


reumatide, alteraes endcrinas, como hipertiroidismo, mieloma mltiplo e uso de
drogas (como heparina, lcool, vitamina A e glicocorticides) (Feldstein AC, Nichols G
et al., 2005; Lane N, 2006). Ou seja, refere-se perda ssea resultante de distrbios
clnicos especficos (Marcus R, Feldman D et al., 1996).
A massa ssea resulta do balano entre o pico de massa ssea obtido no fim da
maturao do esqueleto e a taxa de perda ssea posterior.
Esta massa ssea um dos maiores indicadores da osteoporose a longo prazo e,
adquirida durante o perodo de crescimento e desenvolvimento do esqueleto
(Yoshimura T, Tohya T et al., 2005). Do total de massa ssea, 90% adquirida at aos
18 anos e os restantes 10% at os 30 anos, atingindo-se um pico sseo nesta idade,

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ESTADO DA ARTE

normalmente maior nos homens do que nas mulheres. Este pico o maior determinante
do risco de fracturas osteoporticas ao longo da vida.
A partir dos 30 anos ir haver sempre perda de massa ssea (aproximadamente 0,3%
ao ano), no entanto, numa velocidade maior ou menor dependendo de como a sua gesto
feita. Logo, em adultos, a massa ssea presente em qualquer fase da vida depende no
s da quantidade adquirida at maturidade, como tambm da perda resultante do
envelhecimento. Esta perda, que comea por inicialmente ser lenta e semelhante entre
homens e mulheres, mantm-se sempre constante nos homens e torna-se mais acentuada
nas mulheres, nos primeiros dez anos aps a menopausa. Nesta altura a perda pode
chegar at 3% de massa ssea por ano e afecta maioritariamente as mulheres que tm
vidas mais sedentrias. (Marcus R, Feldman D et al., 1996). No entanto, apesar desta
perda ser inevitvel, nem sempre to elevada que permite classificar a condio que
lhe associada de osteoporose; quando tal acontece atribui-se o nome de osteopenia.
Medir a densidade ssea permite estabelecer ou confirmar o diagnstico de
osteoporose e prever risco de futuras fracturas (Wolf A, Dixon A, 1988). A densidade
mineral ssea (DMO) de doentes com fracturas osteoporticas , em geral, mais baixa
do que em indivduos saudveis e j existem vrios estudos que indicam de que forma o
risco de fracturas osteoporticas aumenta continuamente medida que a DMO diminui
(nomeadamente, nas fracturas do colo do fmur). De acordo com esta premissa foi
proposto, por um grupo de investigadores, uma definio de osteoporose baseada
exclusivamente nos valores da massa ssea (Marcus R, Feldman D et al., 1996).
A DMO expressa como a relao entre duas normas: a DMO esperada para o
paciente conforme a idade e o gnero (Z-score) ou para jovens adultos, considerados
saudveis, do mesmo gnero (T_score). Os resultados dos pacientes so expressos com
base no nmero de desvios-padro em relao aos resultados considerados normais. Os
Z-scores no so utilizados para diagnosticar a osteoporose devido reduo da massa
ssea que usualmente ocorre com o aumento da idade (Hashefi M, Burke M et al.,
2005).
A Organizao Mundial de Sade (OMS) definiu a osteoporose em funo do nmero
de desvios padro em relao mdia da DMO de mulheres jovens, consideradas
saudveis. A presena de um valor igual ou superior a 2,5 desvios-padro numa mulher
, geralmente, interpretado como um diagnstico de osteoporose. A osteoporose severa

Fracturas Osteoporticas Do Colo Do Fmur Em Portugal E Seus Determinantes Socioeconmicos

16

ESTADO DA ARTE

(ou estabelecida) tem o mesmo limite de desvios-padro da osteoporose, mas


associada presena de uma ou mais fracturas, normalmente, fracturas no punho, nas
vrtebras ou no colo do fmur. Na osteopenia os valores da DMO situam-se entre 1 e
2,5 desvios-padro (Wolf A, Dixon A, 1988) (ver Tabela 2.1).
Tabela 2.1 Definies da OMS baseadas na DMO.
Normal

At 1 desvio-padro em relao a uma mdia de jovens adultas saudveis


(T-score > -1,0)

Osteopenia

Entre 1 e 2,5 desvios-padro em relao uma mdia de jovens adultas


saudveis (-1,0 < T-score < -2,5)

Osteoporose

Superior a 2,5 desvios-padro em relao uma mdia de jovens adultas


saudveis (T-score < 2,5)

Osteoporose severa
ou estabelecida

Osteoporose acrescida de uma ou mais fracturas.


Baseado em: Hashefi M, Burke M et al. (2005).

A DMO, de uma populao feminina jovem e saudvel, segue uma distribuio


normal e avalia-se que 15% das mulheres ter um T-score inferior a 1 desvio-padro e,
portanto, sofrero de osteopenia e, aproximadamente, 0,6% tero j osteoporose (Kanis
J, Delmas P et al., 1997) (ver Figura 2.3). Segundo Schutte H (1995), a proporo de
mulheres, com idade de 50 anos ou mais, com uma baixa massa ssea varia entre 30 e
45%.

Fracturas Osteoporticas Do Colo Do Fmur Em Portugal E Seus Determinantes Socioeconmicos

17

ESTADO DA ARTE

Populao (%)

Densidade Mineral ssea (T-score)


Figura 2.3 Distribuio da DMO em jovens mulheres saudveis com idades entre os 30 e 40
anos.
Fonte: Kanis J, Johnell O, (2000).

As principais causas, apontadas por vrios autores, para o aumento da incidncia da


osteoporose so o envelhecimento da populao e o aumento da esperana mdia de
vida. O facto da perda de massa ssea se tornar mais acentuada nas mulheres nos anos
seguintes menopausa leva a que estas tenham um maior risco de osteoporose e
consequentemente um maior risco de vir a sofrer fracturas.
Como referido anteriormente, as caractersticas do tecido sseo e as suas propriedades
mecnicas alteram-se com a idade porque os mecanismos de construo (sntese de
matriz ssea e mineralizao subsequente) e de remodelao (o balano entre a
reabsoro e a formao ssea) sofrem uma progressiva degradao. A remodelao
uma funo normal do osso e assegura o equilbrio do metabolismo do clcio e do
fsforo e tambm a reparao de microdanos do osso. Durante o envelhecimento
depositado menos osso do que aquele que removido, sofrendo este processo uma
marcada acelerao aps a menopausa, em que ainda mais osso removido, a maior
velocidade, de um tecido sseo que j est a perder a sua arquitectura normal. Mas para
alm do balano sseo negativo, que se gera progressivamente com o envelhecimento e
com a menopausa, o osso mais antigo, mais distante das superfcies de remodelao e
mais mineralizado, acumula progressivamente pequenas leses que no so reparadas,

Fracturas Osteoporticas Do Colo Do Fmur Em Portugal E Seus Determinantes Socioeconmicos

18

ESTADO DA ARTE

enquanto o osso mais superficial, substitudo por um osso jovem, pouco mineralizado.
O resultado de todas estas alteraes a reduo da rigidez. Este efeito parcialmente
compensado atravs da aposio de osso no peristeo (membrana muito vascularizada,
fibrosa e resistente, que envolve por completo os ossos, excepto nas articulaes), que
mais significativo no homem do que na mulher. Alm disso, no homem, o facto do
esqueleto ser globalmente maior, permite tolerar uma carga superior, adiando o risco de
sofrer fracturas. A relevncia dos estrognios no controle da remodelao ssea estendese tambm ao homem. A reduo da massa ssea no homem est essencialmente
associada aos nveis de estrognios e no aos de testosterona. Embora, isoladamente, a
testosterona tenha um efeito anablico sobre o osso, o efeito combinado dos estrognios
sobre a reabsoro e a formao do osso mais determinante. Devido a este efeito
modesto da testosterona, a perda de osso trabecular, com a idade, no homem, progride
de uma forma linear, com o aparecimento de trabculas mais delgadas. No entanto, a
conectividade fica mais preservada do que na mulher, onde a perda de osso mais
determinada pela remoo de osso em cada unidade de remodelao (Canho H,
Fonseca J et al., 2005).
Estas razes justificam, de certa forma, a maior incidncia de fracturas encontrada
nas mulheres comparada com a encontrada nos homens, quando combinadas tambm
com o facto das mulheres terem, em mdia, uma maior esperana mdia de vida. Vrios
estudos mostram que as mulheres representam 66-78% dos pacientes com fracturas do
colo do fmur (Lesic A, Jarebinski M, 2006). As diferenas encontradas nas taxas de
incidncia por gnero variam, sendo na Europa duas a trs vezes maior no gnero
feminino do que no gnero masculino. No entanto existem algumas variaes, por
exemplo na Islndia encontrou-se um rcio homem:mulher de 1:4,2, dos mais altos na
Europa (Lips P, 1997) ou em Malta onde o rcio 1:(1,6-1,96), entre os mais baixos da
Europa (Baron YM, Brincat M et al., 1994). Apesar de haverem mais mulheres com
osteoporose ou com risco de sofrer uma fractura, so muitos os estudos que fazem
referncia ao facto de ser nos homens que as consequncias so mais graves ocorrem.
O metabolismo sseo, referido anteriormente, um processo complexo que depende
de um elevado nmero de factores, desde factores genticos a factores externos como a
dieta e a actividade fsica. A massa ssea obtida durante a infncia e adolescncia
talvez o mais importante determinante da sade dos ossos ao longo da vida. Ao se

Fracturas Osteoporticas Do Colo Do Fmur Em Portugal E Seus Determinantes Socioeconmicos

19

ESTADO DA ARTE

alcanar um bom nvel de massa ssea mais cedo pode-se reduzir o impacto da perda de
osso durante o processo de envelhecimento. Esta optimizao da massa ssea pode ser
mais facilmente conseguida com uma alimentao rica em clcio e com exerccio fsico,
pois h uma forte evidncia que actividades fsicas na infncia e adolescncia
contribuem para aumentar o pico de massa ssea.
Desta forma, os hbitos alimentares so particularmente importantes: a fraca ingesto
de leite e seus derivados e algumas verduras (principais fornecedores de clcio) um
factor de risco. De igual modo, o consumo excessivo de lcool, ch, caf e tabaco
aumentam o risco de osteoporose. Certas condies mdicas associadas, como artrite
reumatide ou o uso prolongado de cortisona, podem tambm aumentar este risco.
So vrios os factores que contribuem para o aparecimento e prevalncia da
osteoporose e tm sido muitos os estudos feitos para os identificar e os relacionar entre
si. Alguns dos factores mais referidos so: factores hormonais, como a concentrao de
estrognios e andrognios; a pouca actividade fsica; baixo consumo de clcio e
vitamina D, o que conduz a uma diminuio da densidade ssea e ao aumento do risco
de quedas e de fragilidade (Diamond T, Eisman J et al., 2005); o fumo de tabaco, que
reduz a absoro intestinal de clcio (Lane N, 2006); o lcool e a cafena; a raa, os
nmeros indicam que, por exemplo, nos indivduos brancos existe uma maior taxa de
incidncia desta doena do que nos indivduos negros; o peso e a altura; e a histria
pessoal ou familiar relativamente a fracturas.

Fracturas Osteoporticas Do Colo Do Fmur Em Portugal E Seus Determinantes Socioeconmicos

20

ESTADO DA ARTE

2.3 Epidemiologia da Osteoporose


Como mencionado anteriormente, a epidemiologia o estudo de doenas em
populaes, em oposio ao estudo das doenas nos indivduos e as suas principais
preocupaes so relacionadas com a prevalncia e incidncia das doenas, com a
severidade das mesmas (no sentido dos distrbios causados na comunidade) e com a
responsabilidade da comunidade (no sentido da procura de formas de preveno e
tratamento). A epidemiologia da osteoporose levanta questes especiais, uma vez que a
doena s por si no acarreta muitas queixas. As pessoas que sofrem de osteoporose
no procuram ajuda mdica at alguma consequncia aparecer, normalmente, fracturas,
ou a menos habitual perda de peso e dores nas costas, pois, tanto a perda de massa ssea
como a deteriorao da microarquitectura ssea so silenciosas (Wolf A, Dixon A,
1988).
Actualmente, a osteoporose um problema que afecta mais de 10 milhes de pessoas
nos Estados Unidos da Amrica, estando previsto que, aproximadamente, 14 milhes de
mulheres venham a sofrer osteoporose no ano 2020 (Lane N, 2006). Mundialmente, este
problema afecta aproximadamente 200 milhes de adultos com mais de 50 anos (Lane
N, 2006).
A consequncia clnica da osteoporose so as fracturas (Kanis J, Delmas P et al.,
1997). As fracturas tpicas ocorrem no colo do fmur, vrtebras e no punho (ver Figura
2.4), mas quando o esqueleto sofre de osteoporose outras fracturas tambm ocorrem

mais frequentemente (Kanis J, Delmas P et al., 1997). O risco de ter uma fractura
osteoportica ao longo da vida muito alto, varia entre 40% e 50% nas mulheres e
aproximadamente 25% nos homens (Johnell O, Kanis J, 2004). E, segundo Schutte H
(1995), o risco para mulheres na menopausa, varia entre 30 e 40%.
Para alm de consequncias fsicas, como dor, perda de peso, deformidade e
mortalidade, as fracturas osteoporticas tm tambm consequncias psicolgicas como
depresso, perda de auto-estima, medo, raiva e restrio das relaes interpessoais
(Lane N, 2006).

Fracturas Osteoporticas Do Colo Do Fmur Em Portugal E Seus Determinantes Socioeconmicos

21

ESTADO DA ARTE

(a)

(b)

(c)

Figura 2.4 (a) fractura do colo do fmur; (b) fractura das vrtebras; (c) fractura do punho.
Fonte: < http://www.imot.com.br/osteoporose.html>.

As fracturas osteoporticas tm elevados custos para a sociedade, quer directos, quer


indirectos, uma vez que qualquer uma destas fracturas implica algum tempo de
imobilizao, perda da qualidade de vida, alguma incapacidade e, no caso das fracturas
de colo do fmur, elevada mortalidade nos primeiros trs meses aps a fractura.
Relativamente aos custos que esta doena acarreta difcil exprimir-se o valor exacto
uma vez que englobam cuidados hospitalares, perda de dias de trabalho, custo em
instituies que prestam cuidados de sade, que variam entre pases e entre as regies
do prprio pas. No entanto, est estimado que para os EUA o custo das fracturas
osteoporticas varia entre 7 a 10 bilies de dlares, para uma populao de 250 milhes
de pessoas; em Inglaterra e Gales est estimado o valor de 614 milhes de libras por
ano, para uma populao de 52 milhes de pessoas; e para a Frana aproximadamente
3,7 bilies de francos para uma populao de perto de 50 milhes de pessoas (Schutte
H, 1995).

Fracturas Osteoporticas Do Colo Do Fmur Em Portugal E Seus Determinantes Socioeconmicos

22

ESTADO DA ARTE

2.3.1 Epidemiologia das Fracturas Vertebrais


As fracturas das vrtebras apesar de terem sido reconhecidas desde a antiguidade, s
em 1941 comearam a ser consideradas como um dos sinais de osteoporose, depois de
provado que a maioria destas fracturas ocorria espontaneamente ou aps traumatismos
mnimos (Dias A, Ventura S et al., 1995). Estas fracturas so das mais difceis de
identificar e embora sejam das menos estudadas tm consequncias graves a nvel
funcional e esttico.
Apesar de serem umas das fracturas osteoporticas que ocorrem com mais frequncia
(Finnern H, Sykes D, 2003) e uma das mais adversas consequncias da osteoporose,
existem poucos dados relativos incidncia destas fracturas, tanto em homens como em
mulheres (Felsenberg D, Silman AJ et al., 2002). As fracturas vertebrais constituem um
dos sinais clssicos da osteoporose e so consideradas cada vez mais um problema de
sade pblica por terem como consequncias: dores (agudas ou crnicas) nas costas,
incapacidade, deformidades, perda de peso, aumento de morbilidade, mortalidade e
claras alteraes na qualidade de vida (Felsenberg D, Silman AJ et al., 2002 e Dias A,
2000). Enquanto que nas fracturas do colo do fmur a mortalidade particularmente
elevada nos primeiros meses aps a fractura, nas fracturas das vrtebras sintomticas a
mortalidade aumenta progressivamente com o decorrer dos anos.
medida que a osteoporose se desenvolve, vai existir perda de densidade ssea no
centro da vrtebra, comparando com o osso cortical que a envolve. Estas vrtebras
sofrem micro fracturas e ficam deformadas (ver Figura 2.5). Este acontecimento nem
sempre envolve dores ou algum tipo de trauma e estas deformidades so detectadas
radiologicamente. O problema reside em no existir consenso relativamente definio
radiolgica da fractura da vrtebra, o que torna difcil a sua caracterizao
epidemiolgica (Wolf A, Dixon A, 1988; Dias A, 2000).

(a)

(b)

(c)

(d)

Figura 2.5 (a) vrtebra normal; vrtebras com deformidades: (b) vrtebra bicncava ou em
boca de peixe, (c) vrtebra em cunha e (d) vrtebra por esmagamento ou em bolacha.
Fonte: Wolf A, Dixon A, (1988).

Fracturas Osteoporticas Do Colo Do Fmur Em Portugal E Seus Determinantes Socioeconmicos

23

ESTADO DA ARTE

Em contraste com as fracturas do colo do fmur existem poucos dados relativos


incidncia das fracturas das vrtebras. Este facto pode ser justificado porque as pessoas
afectadas com estas fracturas no recebem tratamento hospitalar e por nem todas estas
fracturas serem sintomticas (Felsenberg D, Silman AJ et al., 2002; Finnern H, Sykes
D, 2003). No entanto as fracturas das vrtebras so um forte indicador de futuras
fracturas noutros locais do esqueleto (Finnern H, Sykes D, 2003 e Schutte H, 1995).
Como estas deformidades no so diagnosticadas at se tornarem casos clnicos, a
exacta dimenso desta epidemia no conhecida. No entanto, h estimativas que
mostram que a incidncia em mulheres brancas americanas, com 50 anos ou mais, de
18/1000 (Schutte H, 1995). Na Europa, Felsenberg D, Silman AJ et al. (2002),
verificaram que a incidncia destas fracturas aumenta com a idade em ambos os
gneros, mas que maior nas mulheres do que nos homens em todas as idades (ver
Figuras 2.6 e 2.7). E tal como em outras fracturas osteoporticas encontraram uma maior

taxa de incidncia na Sucia e nos pases Escandinavos do que em outras regies da


Europa. Apesar das diferenas geogrficas encontradas, estas so menos marcadas do
que as encontradas ao nvel das fracturas do colo do fmur. Quanto ao futuro,
Felsenberg D, Silman AJ et al. (2002) prevem que, devido s mudanas demogrficas,
ou seja, ao envelhecimento da populao, a incidncia das fracturas das vrtebras vai

Incidncia/100.000

continuar a aumentar, mantendo-se um importante problema de sade pblica.

Idade
Figura 2.6 Incidncia cumulativa, durante um ano, de fracturas vertebrais em mulheres, por
100.000, nos EUA, no Reino Unido e Pases Baixos.
Fonte: Laet C, Pols H, (2000).

Fracturas Osteoporticas Do Colo Do Fmur Em Portugal E Seus Determinantes Socioeconmicos

24

Incidncia/100.000

ESTADO DA ARTE

Idade

Figura 2.7 Incidncia cumulativa, durante um ano, de fracturas vertebrais em homens por
100.000, nos EUA, no Reino Unido e Pases Baixos.
Fonte: Laet C, Pols H, (2000).

Segundo Dias A (2000), na amostra populacional portuguesa que participou no


European Prospective Osteoporosis Study (EVOS) a prevalncia das deformaes
vertebrais mostrou-se ligeiramente acima da mdia europeia e extrapolando estes
valores para a populao portuguesa com idade superior a 50 anos, estima-se que pelo
menos 360.000 indivduos apresentem actualmente estas deformaes.
Schutte H (1995) refere que apenas um tero das fracturas das vrtebras chegam ao
conhecimento dos mdicos e que apenas entre 2 a 8% necessita de admisso hospitalar.
Este autor reala ainda que as medidas feitas em radiografias de mulheres com
deformidades vertebrais, que procuraram ajuda mdica, revelam que 80% tm valores
superiores a 4 desvios-padro em relao mdia das mulheres jovens, consideradas
saudveis.

Fracturas Osteoporticas Do Colo Do Fmur Em Portugal E Seus Determinantes Socioeconmicos

25

ESTADO DA ARTE

2.3.2 Epidemiologia das Fracturas do Punho

As fracturas do punho ou fracturas da extremidade distal do antebrao (ou do tipo


Colles) so normalmente causadas por quedas sobre um brao estendido e tambm se
encontram relacionadas com a osteoporose. Tipicamente estas fracturas ocorrem
maioritariamente em mulheres sendo, segundo Dias A (2000), o rcio homem:mulher
igual a 1:4 e, quando comparadas com as fracturas do colo do fmur, ocorrem em
indivduos mais jovens (Melton L, Achenbach S et al., 2002). Apesar de ocorrerem nas
mulheres antes e aps a menopausa, a DMO est habitualmente reduzida nas mulheres
pr-menopusicas, sugerindo a importncia do pico de massa ssea na determinao da
susceptibilidade para estas fracturas (Dias A, 2000).
Apesar das fracturas do punho causarem muito menos morbilidade do que as fracturas
do colo do fmur as suas consequncias so muitas vezes subestimadas (Dias A, 2000).
Apenas uma pequena percentagem das fracturas do punho requer hospitalizaes e
como consequncia poucos estudos epidemiolgicos tm sido feitos sobre a etiologia
destas fracturas, principalmente nos homens (Melton L, Achenbach S et al., 2002). Os
estudos existentes, no entanto, sugerem que a incidncia destas fracturas tem vindo a
aumentar progressivamente ao longo do tempo (Dias A, 2000).
Tambm nas taxas de incidncia das fracturas do punho so encontradas diferenas
geogrficas. Como Dias A (2000) refere no seu estudo, a incidncias destas fracturas
apresenta, geograficamente, um marcado paralelismo com as fracturas do colo do
fmur. No nvel Europeu e semelhante a outras fracturas osteoporticas, os pases do
norte da Europa, nomeadamente os pases Escandinavos, so os que tm maiores taxas
quando comparados com os outros pases (EPOS, 2002). No que respeita aos EUA
existem estudos que mostram diferenas, principalmente em longitude, nas taxas de
incidncia das fracturas, sendo estas mais altas nos estados do este do que nos estados
do oeste (ver Figura 2.8 e 2.9). No que diz respeito s diferenas raciais estas fracturas
tm uma incidncia mais reduzida nas populaes de raa negra (Dias A, 2000).

Fracturas Osteoporticas Do Colo Do Fmur Em Portugal E Seus Determinantes Socioeconmicos

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Incidncia/100.000

ESTADO DA ARTE

Idade
Figura 2.8 Incidncia cumulativa, durante um ano, de fracturas do punho em homens e
mulheres por 100.000 pessoas-anos, nos EUA e no Reino Unido.
Fonte: Laet C, Pols H, (2000).

Taxas
1,84 2,98
2,99 3,38
3,39 3,73
3,74 4,56

Figura 2.9 Mapa das taxas de fracturas do punho (por 1000 habitantes) dos EUA entre 19861990, de indivduos com 65-89 anos.
Fonte: Karagas MR, Baron JA et al., (1996).

Fracturas Osteoporticas Do Colo Do Fmur Em Portugal E Seus Determinantes Socioeconmicos

27

ESTADO DA ARTE

2.3.3 Epidemiologia das Fracturas do Colo do Fmur


As fracturas osteoporticas que ocorrem nas vrtebras e no punho esto associadas a
um aumento acentuado da morbilidade, mas as fracturas que conduzem a consequncias
clnicas mais graves so as fracturas do colo do fmur, que esto associadas a um
aumento de mortalidade, particularmente em indivduos idosos (Kanis J, Delmas P et
al., 1997). Como j referido, as fracturas do colo do fmur ocorridas em indivduos com
mais de 50 anos e causadas por baixo impacto so, frequentemente, usadas como um
indicador de osteoporose (Lane N, 2006 e Soveid M, Serat A et al., 2005).
Segundo Marcus R, Feldman D et al. (1996), o risco de sofrer uma fractura
osteoportica do colo do fmur cerca de 15% para as mulheres caucasianas e cerca de
6% para os homens caucasianos ao longo da vida.
O aumento das taxas de incidncia das fracturas do colo do fmur com a idade est
fortemente associado ao aumento da incidncia da osteoporose. Em muitos pases,
sobretudo de populao caucasiana (Alemanha, Sucia, Sua, Grcia, Servia e
Montenegro, Portugal, entre outros) verifica-se um aumento exponencial das taxas com
a idade em ambos os gneros, em contraste com as populaes asiticas, onde se
verifica tambm um crescimento mas de forma linear (Jquier V, Burnand B et al.,
1995) (ver Figura 2.10).

Figura 2.10 Fracturas osteoporticas do colo do fmur (acima 50 anos de idade), em Portugal
no perodo de 2000 a 2002.
Fonte: Pina MF, Alves S et al., (in Press).

Fracturas Osteoporticas Do Colo Do Fmur Em Portugal E Seus Determinantes Socioeconmicos

28

ESTADO DA ARTE

As fracturas do colo do fmur na populao mais envelhecida esto associadas


diminuio da DMO e ao aumento da tendncia para quedas, por sua vez relacionadas
pouca fora muscular, pior viso, menor equilbrio, uso de mltiplos medicamentos e
psicotrpicos (Kannus P, Niemi S et al., 1999) (ver Tabela 2.2).
Tabela 2.2 Factores de risco associados a fracturas do colo do fmur, para a populao feminina
caucasiana, com mais 65 anos.
Varivel
Idade (por 5 anos)
Histria de fractura por parte da me
Peso na idade de 25 anos
Histria de hipertiroidismo
Uso corrente de benzodiazepinas
Uso corrente de drogas anticonvulsivas
Incapacidade de se levantar de uma cadeira
Pouca percepo de profundidade (na viso)
Pulsao superior a 80 batimentos/s numa situao de descanso
Qualquer fractura a partir dos 50 anos

Percentagem do
aumento do risco
40%
80%
30%
60%
70%
100%
70%
40%
70%
50%

Observao: Os nmeros indicam quo maior a possibilidade de se sofrer uma fracturas


quando estes factores esto presentes.
Fonte: Baseado em Cummings SR et al., (1995).

Como Laet C, Pols H (2000) mencionam, estas fracturas ocorrem em todo o mundo,
mas com uma maior taxa de incidncia em pases ocidentais, nomeadamente na Europa
e nos EUA. Foi estimado que o nmero total de fracturas do colo do fmur a nvel
mundial, em 1990, era 1,7 milhes, destes 560.000 na Europa e 360.000 na Amrica do
Norte (Laet C, Pols H, 2000).
No entanto, tanto na Europa como nos EUA existem diferenas nas taxas de
incidncia destas fracturas entre os vrios pases ou estados. Existem estudos que
mostram que, por exemplo, a nvel europeu h diferenas entre os pases do norte e do
sul, chegando mesmo a existir uma variao na incidncia das fracturas osteoporticas
de at 7 vezes entre os diversos pases. Em relao ao EUA as taxas mais altas so
encontradas nos estados do sul quando comparados com os estados do norte (ver
Figuras 2.11 a 2.13).

Fracturas Osteoporticas Do Colo Do Fmur Em Portugal E Seus Determinantes Socioeconmicos

29

Incidncia/100.000

ESTADO DA ARTE

Idade

Figura 2.11 Incidncia cumulativa, durante um ano, de fracturas do colo do fmur em mulheres
por 100.000 habitantes em vrios pases.

Incidncia/100.000

Fonte: Laet C, Pols H, (2000).

Idade

Figura 2.12 Incidncia cumulativa, durante um ano, de fracturas do colo do fmur em homens
por 100.000 habitantes em vrios pases.
Fonte: Laet C, Pols H, (2000).

Fracturas Osteoporticas Do Colo Do Fmur Em Portugal E Seus Determinantes Socioeconmicos

30

ESTADO DA ARTE

Taxas
5,07 5,72
5,73 6,29
6,30 7,09
7,10 8,16

Figura 2.13 Mapa das taxas de incidncia de fracturas do colo do fmur (por 1000 habitantes)
nos EUA entre 1986-1990, de indivduos com 65-89 anos.
Fonte: Karagas MR, Baron JA et al., (1996).

So vrios os estudos, como o Mediterranean Osteoporosis Study (MEDOS), que


referem a existncia de diferenas entre os pases do norte e do sul da Europa, em
relao s taxas de incidncia das fracturas osteoporticas, tendo a Escandinvia a
maior taxa de incidncia e os pases mediterrnicos as menores taxas. No MEDOS
participaram indivduos com idade igual ou superior a 50 anos de 14 centros de 6 pases
da Europa Meridional e os resultados relativos incidncia das fracturas do colo do
fmur podem ser vistos na Tabela 2.3.
Tabela 2.3 Incidncia por 100.000 habitantes, das fracturas do colo do fmur em populaes
com 50 anos ou mais da Europa Meridional (MEDOS).
Rcio
Homem:Mulher
Porto
114
259
1:2;28
Sevilha
98
370
1:3,79
Toulouse
108
366
1:3,39
Parma
105
257
1:2,45
Creta
179
347
1:1,94
Istambul
26
34
1:1,28
Turquia Rural
62
23
1:0,37
*Representados apenas alguns centros MEDOS.
Centro*

Homens

Mulheres

Fonte: Dias A, (2000).

A Sucia e a Noruega so os pases em que so encontradas as mais altas taxas de


incidncia de fracturas do colo do fmur, tanto para as mulheres como para os homens,
sendo respectivamente (por 100.000 habitantes), 1380 e 690 em Malmo, Sucia; 1250 e

Fracturas Osteoporticas Do Colo Do Fmur Em Portugal E Seus Determinantes Socioeconmicos

31

ESTADO DA ARTE

620 em Hassleholm-Kristianstad, Sucia (Billsten M, Sernbo I et al., 2000) e 1180 e


440 em Oslo - Noruega (Lodthus C, Osnes E et al., 2001). Em Kaunas, Litunia, foi
encontrada uma elevada taxa de incidncia das fracturas de colo do fmur (por 100.000
habitantes) para os homens, sendo 470, comparativamente a 676 encontrada nas
mulheres (Lashas L, Masanauskaite D et al., 1996). As taxas mais baixas foram
encontradas na Srvia e Montenegro, respectivamente para homens e mulheres (por
100.000 habitantes) 35,5 e 62,2 (Lesic A, Jarebinski M et al., 2006).
Comparando as taxas de vrios pases da Europa com a taxa dos EUA possvel
perceber que, por exemplo, a Sucia tem uma taxa superior aos EUA, a Finlndia tem
uma taxa idntica para as mulheres mas ligeiramente superior para os homens, em
pases como Reino Unido, Pases Baixos e Alemanha as taxas so similares e que nos
pases do sul, nomeadamente Portugal e Itlia, a incidncia inferior quando comparada
com a do EUA (Laet C, Pols H, 2000).
Relativamente aos EUA, para alm das diferenas j referidas nas taxas de incidncia
das fracturas osteoporticas entre as vrias regies, existem grandes diferenas entre
estas taxas nas populaes de diferentes raas. Alguns estudos mostram que, por
exemplo, a populao caucasiana tem taxas de incidncia de fracturas de colo do fmur
mais elevadas quando comparadas com a populao negra ou que na populao
hispnica entre os 50 e 59 anos as taxas de incidncia so mais elevadas nos homens
(Karagas MR, Baron J et al., 1996).
Menos informao existe sobre os outros continentes, no entanto, tanto na Amrica do
Sul como na sia a taxa de incidncia das fracturas do colo do fmur menor do que na
Amrica do Norte e na Europa (Laet C, Pols H, 2000).
Em frica, a osteoporose conhecida como sendo uma doena rara e como tal
nenhuma medida preventiva ou curativa tem sido tomada. Num estudo realizado em
Camares, Zebaze R, Seeman E (2003) encontraram que, numa populao com idades
iguais ou superiores a 65 anos, a taxa ajustada de incidncia das fracturas do colo do
fmur 24,4 nas mulheres e 20,7 nos homens (por 100.000 habitantes). Alm disso
mostraram que, considerando apenas as fracturas de baixo impacto, a idade mdia de
72,6 9,4 nas mulheres e de 66,2 5,8 nos homens. No entanto cabe realar que
menos de 3% da populao de Camares tem mais de 65 anos e a esperana mdia de
vida naquele pas de apenas 57 anos.

Fracturas Osteoporticas Do Colo Do Fmur Em Portugal E Seus Determinantes Socioeconmicos

32

ESTADO DA ARTE

Em relao sia prev-se que at ao ano 2050, 50% de todas as fracturas do colo do
fmur no mundo ocorram neste continente. Estudos recentes, que focam a existncia de
variaes geogrficas acentuadas na incidncia das fracturas de colo do fmur,
demonstram que as taxas de incidncia em pases asiticos so mais baixas quando
comparadas com as encontradas na Europa ou nos EUA. Num estudo realizado em
Shenyang (Repblica da China), Yan L, Zhou B et al. (1999) encontraram que, para a
populao com idades iguais ou superiores a 50 anos, a taxa ajustada de incidncia das
fracturas do colo do fmur 67 nas mulheres e 81 nos homens (por 100.000 habitantes).
Encontram tambm um rcio homem:mulher de 1,21:1 e idades mdias de 66,9 9,0
anos nas mulheres e de 67,5 9,8 anos nos homens.
Como a osteoporose est relacionada com o envelhecimento da populao e com
vrios factores de risco, tem-se verificado um aumento nas taxas de incidncia e esperase um aumento especialmente acentuado nos pases em desenvolvimento medida que a
longevidade da populao aumentar (Lane N, 2006). Apesar de j existirem referncias
a estudos recentes que revelam uma reduo nas taxas de incidncia (nomeadamente, no
Canad e na Sucia), na maioria dos pases ocidentais verificou-se durante a segunda
metade do sculo um aumento nas taxas de incidncia da osteoporose.
Dias A (2000) chega mesmo a referir que mais importante que as diferenas
populacionais encontradas na incidncia das fracturas de colo do fmur, ser talvez o
facto do nmero de fracturas osteoporticas do colo do fmur estar a aumentar em
praticamente todo o mundo, mais acentuada e rapidamente nos pases com um acelerado
ritmo de desenvolvimento, sobretudo em pases asiticos e da Amrica Latina. Este
aumento varia, por ano, entre 0,5% e 3,3% (Reginster JY, Gillet P et al., 2001) em
pases como a Finlndia, Pases Baixos, Noruega, Sucia e Reino Unido. No entanto, na
Espanha, onde as taxas so mais baixas do que as encontradas no Norte da Europa,
verificou-se que em 14 anos (entre 1988 e 2002) houve um aumento de 4% ao ano
(Hernndez JL, Olmos JM et al., 2005).
Apesar das altas taxas de incidncia de fracturas do colo do fmur encontradas nos
pases do Norte da Europa (Noruega, Sucia ou Finlndia), estes pases tm apresentado
uma tendncia de decrscimo na ocorrncia destas fracturas, talvez devido preveno
e tratamento da osteoporose bem sucedidos (Parkkari J, Kannus P et al., 1994).

Fracturas Osteoporticas Do Colo Do Fmur Em Portugal E Seus Determinantes Socioeconmicos

33

ESTADO DA ARTE

Esta comparao das taxas de incidncia em diferentes pases deve ser feita de forma
cuidadosa, devido diferena entre mtodos e dados. Os estudos realizados tanto sobre
osteoporose como sobre as fracturas osteoporticas variam entre retrospectivos e
prospectivos, sendo que as duraes dos estudos retrospectivos variam de 1, 2, 5 at 12
e 14 anos. Alm disso os dados obtidos so recolhidos de fontes diversificadas, desde
registos hospitalares e registos radiolgicos a simples questionrios (existindo estudos
em que, por exemplo, apenas 6% da populao est representada (Van Stan TP,
Dennison EM et al., 2001), o que por si s no necessariamente um problema, se se
tratar uma amostra representativa). A quase totalidade dos estudos incide nas fracturas
de colo do fmur tratadas em hospitais. As repeties nas contagens/registos dos
pacientes (que podem mudar de hospital ou mudar de servio dentro do mesmo
hospital) tambm so uma diferena a considerar, sendo que nem todos os autores
excluem as contagens mltiplas, caso existam. Outras diferenas significativas so: o
corte da idade em que se inicia o estudo, este corte nem sempre existe e quando tal
acontece varia entre os 20 anos e os 65 anos (Billsten M, Sernbo I et al., 2000), sendo,
no entanto, na maioria dos estudos os 50 anos; a regio geogrfica a que o estudo se
refere, por exemplo se a territrios especficos (como uma cidade), se regies e pases,
ou vrios pases; e por fim, se os autores excluem as fracturas resultantes de condies
patolgicas.
Em Portugal, apesar da taxa de incidncia de fracturas osteoporticas do colo do
fmur ser menos da metade da taxa de incidncia apresentada pelos EUA (Laet C, Pols
H, 2000) espera-se um aumento acentuado no futuro. Dias A (2000) refere no seu
trabalho, que em Portugal foram realizados quatro estudos epidemiolgicos sobre a
incidncia de fracturas do colo do fmur entre 1981 e 1988 (dois no Porto, um em
Lisboa e um na Ilha da Madeira) e, que a incidncia destas fracturas varia entre 125 e
297 (por 100.000 habitantes) no gnero feminino e entre 81 e 136 (tambm, por 100.000
habitantes) no gnero masculino.
Com relao a diferenas geogrficas em Portugal, Arajo D, Barros H et al. (1995)
afirmam que a incidncia das fracturas maior no interior e no sul e menor no norte e
no litoral. Embora no esteja claro no artigo qual o mtodo de medio da osteoporose,
quais as fracturas utilizadas e qual o padro geogrfico. Num outro trabalho, Alves S
(2004) obteve resultados que mostram que as regies com as mais altas taxas de

Fracturas Osteoporticas Do Colo Do Fmur Em Portugal E Seus Determinantes Socioeconmicos

34

ESTADO DA ARTE

incidncia, so: Algarve, Lisboa e arredores, Trs-os-Montes e alguns concelhos do


Centro. O Norte, Alentejo e interior da regio Centro tm as taxas de incidncia mais
baixas (ver Figura 2.14). Em Portugal como o Sistema de Sade pblico e universal,
quase a totalidade de casos de fracturas do colo do fmur so tratados em hospitais
pblicos e desta maneira a base de dados utilizada no trabalho de Alves S (2004) tem
uma abrangncia nacional.

Figura 2.14 Distribuio geogrfica das taxas de incidncia de fracturas do colo do fmur.
Fonte: Alves S, (2004).

Ainda segundo Dias A (2000) no centro MEDOS do Porto, a incidncia das fracturas
encontrada foi relativamente elevada e, como seria de esperar, aumentava
exponencialmente com a idade (ver Figura 2.15).

Fracturas Osteoporticas Do Colo Do Fmur Em Portugal E Seus Determinantes Socioeconmicos

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Incidncia/100.000

ESTADO DA ARTE

Figura 2.15 Aumento exponencial da incidncia da fracturas do colo do fmur com a idade, em
ambos os gneros, no centro MEDOS do Porto.
Fonte: Dias A, (2000).

As diferenas geogrficas encontradas existem, possivelmente, porque a rea


geogrfica representa uma combinao nica de factores de risco (sejam eles factores
socioeconmicos, genticos, estilos de vida ou dieta alimentares), podendo ou no estas
diferenas coincidirem com fronteiras administrativas.
Estas diferenas geogrficas podem ainda, segundo alguns autores, estar relacionadas
com o clima, pelo que as baixas temperaturas e o gelo podem contribuir para as altas
taxas de incidncia encontradas nos pases do Norte da Europa. Apesar do aumento da
ocorrncia das fracturas no Inverno j ter sido vrias vezes descrito (talvez devido
pouca luz solar ou existncia de gelo, que facilita as quedas), alguns estudos recentes
mostram que no existem grandes variaes das taxas de incidncia com as condies
climatricas, principalmente entre as mulheres (Giversen I, 2006 e Lodthus C, Osnes E
et al., 2001). Um facto que permite explicar esta inexistncia de correlao entre o
clima, ou as temperaturas mais baixas e as taxas de incidncia das fracturas do colo do
fmur, que na maioria dos casos as fracturas ocorrem dentro de casa (o que pode
indicar a limitada actividade fsica dos pacientes). Lonnroos E, Kautiainen H et al.
(2006), num estudo realizado na Finlndia, encontraram que as quedas de baixo
impacto, numa superfcie plana em casa ou no jardim, foram a causa das fracturas do
colo do fmur em 65,6% dos pacientes hospitalizados. Estes autores afirmam ainda que,
analisando as sries temporais das taxas de incidncia, talvez seja possvel justificar as

Fracturas Osteoporticas Do Colo Do Fmur Em Portugal E Seus Determinantes Socioeconmicos

36

ESTADO DA ARTE

flutuaes sazonais existentes, no entanto salientam que estas flutuaes so mais


comuns em pases de climas quentes ou de clima moderado.
Para alm das diferenas entre gneros e as diferenas sazonais j referidas, existem
outros estudos que, por exemplo, evidenciam as diferenas entre as taxas das fracturas
osteoporticas em meios urbanos e em meios rurais, sendo as maiores taxas encontradas
em meios urbanos (Billsten M, Sernbo I et al., 2000; Soveid M, Serat A et al., 2005).
Estes estudos mostram: que nos meios rurais o estilo de vida envolve mais actividade
fsica o que promove a fora muscular e uma postura mais estvel; que existe uma
grande diferena entre as dietas destes dois meios pelo que em meios urbanos h uma
maior deficincia de vitamina D; e que em meios urbanos h uma maior coexistncia de
problemas de sade e maior uso frequente de drogas. Outro factor relacionado com estas
diferenas encontradas que nos meios urbanos existem mais mulheres a viverem
sozinhas.
Alguns estudos relacionaram factores sociais, como o casamento, e factores
socioeconmicos com o risco de sofrer fracturas osteoporticas, tendo sido concludo
que, tanto o baixo nvel de escolaridade como o no estar casado est associado ao
aumento do risco de vir a sofrer uma fractura do colo do fmur. Num estudo realizado
na Sucia, Farahmand B, Persson PG et al. (2000) mostraram que o risco de sofrer estas
fracturas era menor em mulheres que tinham estado empregadas nas duas dcadas
anteriores e que tinham maiores rendimentos. Este estudo tambm chega a concluses
semelhantes a outras j referidas anteriormente, que as fracturas do colo do fmur, nas
mulheres, so menos comuns em meios rurais (Sawka A, Thabane L et al., 2005).
Os factores socioeconmicos, nomeadamente a industrializao e urbanizao e a
ocidentalizao das sociedades esto relacionados com o aumento da incidncia da
osteoporose. Num estudo realizado na Alemanha, Wildner M, Casper W et al. (1999)
concluram que na Alemanha do Leste (antiga RDA), apesar das taxas de incidncia da
fractura do colo do fmur serem cerca de 10% mais baixas nas mulheres e 20% mais
baixas nos homens em comparao com a Alemanha Ocidental (antiga RFA), a
incidncia duplicou durante o perodo de 1971 e 1996. Apesar da causa para este grande
aumento, quando comparado com o da Alemanha Ocidental, no ter sido identificada,
os autores levantaram a hiptese de ser devido influncia significativa do estilo de

Fracturas Osteoporticas Do Colo Do Fmur Em Portugal E Seus Determinantes Socioeconmicos

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ESTADO DA ARTE

vida ocidental (ou seja, mudana de meios de transporte, habitaes, disponibilidade de


comida e outros bens).
Tal como outras doenas crnicas, a osteoporose um problema social significante
(Crabtree N, Lunt M et al., 2000) cujas consequncias clnicas, custos sociais e
econmicos evidenciam a necessidade de preveno e interveno desde o diagnstico
(Lane N, 2006). Como j referido anteriormente, as fracturas do colo do fmur so uma
das mais srias consequncias da osteoporose, conduzindo a hospitalizaes
prolongadas e quase invariavelmente necessidade de uma interveno cirrgica (tendo
como consequncia, por exemplo a alta ocupao de camas ortopdicas - na Grcia,
Paspati I, Galanos A et al. (1998) encontraram que a ocupao de 24% das camas se
devia a fracturas osteoporticas) e sendo a sua preveno to cara, torna-se
extremamente importante realizar-se estudos epidemiolgicos de modo a identificar as
populaes de alto risco (Soveid M, Serat AR et al., 2005) e a frequncia e distribuio
da doena (Orimo H, Hoshimoto T et al., 2000). Tambm segundo Kanis J, Delmas P et
al. (1997) estas fracturas justificam a ocupao de mais de 20% ortopdicas no Reino
Unido, na Escandinvia e em vrios outros pases.
Nas mulheres, aps os 45 anos de idade, as fracturas do colo do fmur so
responsveis pela maior percentagem de ocupao de camas hospitalares, quando
comparada com outras doenas como diabetes e cancro da mama (ver Figura 2.16).

50
40
30
20
10
0
Fractura do colo do
fmur

Diabetes

Doena obstruitiva
das vias
respirattias

Enfarte do
M iocrdio

Cancro da mama

Figura 2.16 Ocupao de camas hospitalares em mulheres, com idade superior a 45 anos, de
acordo com o diagnstico na regio de Trend em Inglaterra.
Fonte: Kanis J, Delmas P et al., (1997).

Fracturas Osteoporticas Do Colo Do Fmur Em Portugal E Seus Determinantes Socioeconmicos

38

ESTADO DA ARTE

Ao se estudar espacialmente a osteoporose possvel mapearem-se indicadores como


as taxas de incidncia das fracturas do colo do fmur, que variam acentuadamente a
nvel mundial, de regio para regio (Cummings SR, Melton L, 2002 e Sawka A,
Thabane L et al., 2005), programar actividades de interveno, preveno e controle
(Pina MF, 2003a), capazes de reduzir as taxas de incidncia das fracturas e melhorar a
qualidade de vida das pessoas, bem como identificar caractersticas semelhantes (como
condies socioeconmicas ou ambientais) que possam ter influncia na taxa de
incidncia da doena e implementar planos de educao nessas regies.

Fracturas Osteoporticas Do Colo Do Fmur Em Portugal E Seus Determinantes Socioeconmicos

39

ESTADO DA ARTE

2.4 Sistemas de Informao Geogrfica na Sade


Analisar a sade de grupos populacionais considerando a sua localizao espacial e
temporal, a sua interaco com o ambiente, com a distribuio dos recursos de sade e
com outros grupos traz uma importante compreenso do processo de sade e doena nas
populaes (Carvalho MS, Nobre FF, 2001).
De acordo com Carvalho MS e Pina MF et al. (2000) uma das maneiras de se
conhecer mais detalhadamente as condies de sade da populao atravs de mapas
que permitem observar a distribuio espacial de situaes de risco e de problemas de
sade. A abordagem espacial permite a integrao de dados demogrficos,
socioeconmicos e ambientais promovendo o interrelacionamento das informaes de
diversas origens.
A associao entre a sade e a geografia antiga. Em 1768, o mdico escocs James
Lind publicou um livro chamado An Essay on Diseases Incidental to Ruropians and
Hot Climates no qual procurou explicaes para distribuio de doenas, chegando
inclusive a determinar reas geogrficas especficas. Desde ento diversos trabalhos
foram escritos na geografia mdica, descrevendo as variaes geogrficas na
distribuio das doenas (Carvalho MS, Pina MF et al., 2000). Um dos mais famosos
utilizadores da geografia mdica foi John Snow (sec. XIX), um mdico ingls que ao
investigar a relao entre a propagao da clera em Londres e o escoamento superficial
das guas contaminadas, abriu caminho para a relao entre as aplicaes geogrficas
na investigao dos problemas da sade (Pina MF, 2003a). J no final do sculo XX,
com o crescente interesse dos epidemiologistas pela anlise espacial dos dados de sade
e o desenvolvimento das geotecnologias de informao surge um campo da
epidemiologia, denominada epidemiologia espacial, cujo objectivo , atravs do
mapeamento, descrever, quantificar e explicar as variaes geogrficas das doenas,
determinar a associao entre a incidncia de eventos observados e potenciais factores
de risco e identificar aglomerados espaciais de doenas (Elliot P, Wakefield et al.,
2000).
Aplicadas a questes de sade pblica as geotecnologias e em especial os Sistemas de
Informao Geogrfica - SIG, permitem o mapeamento de doenas, a avaliao de
riscos, o planeamento de aces de sade e a avaliao de redes de sade (Resendes A,
Barcellos C et al., 2006).

Fracturas Osteoporticas Do Colo Do Fmur Em Portugal E Seus Determinantes Socioeconmicos

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ESTADO DA ARTE

Segundo Vine et at (1997), citado em Rocha L (2000), um Sistema de Informao


Geogrfica uma ferramenta computacional poderosa que possibilita a anlise de
grandes quantidades de dados dentro de um contexto geogrfico. Segundo outros
autores, um SIG um conjunto organizado de equipamentos, programas e dados
geogrficos e individuais, planeados para recolher, armazenar, actualizar, manipular,
analisar e apresentar diferentes formas de informao geograficamente referenciada,
operando de maneira integrada. Uma outra definio descreve um SIG como um
sistema computacional que armazena e relaciona (mapas e grficos) para permitir a
apresentao de um leque de processos, de informao, produo de mapas, anlise e
modelao de dados. Uma definio mais operacional descreve o SIG como um sistema
de apoio para a tomada de decises, envolvendo a integrao de dados referenciados
espacialmente para a soluo de um problema (Rocha L, 2000).
A utilizao dos SIGs possibilita realizar anlises espaciais complexas, pois permite a
integrao de dados de diversas fontes, manipulao de grande volume de dados e
recuperao rpida de informaes armazenadas (Resendes A, Barcellos C et al., 2006).
Os SIG assumem uma importncia cada vez maior em diversas reas, da cartografia a
estudos de impacto ambiental ou da prospeco de recursos ao marketing. Estes estudos
tm experimentado avanos importantes motivados pelas novas tecnologias de
informao (Prado A, Baranauskas M et al., 2000), sendo que a rpida proliferao dos
computadores e dos sistemas de informao mudaram tambm a forma de organizao
dos cuidados de sade e de compreenso das necessidades relacionadas com a sade
(Ricketts T, 2003).
Um SIG possui quatro funes bsicas:
- Recolha de dados: envolve a aquisio, importao, validao e edio dos dados.
- Gesto de bases de dados: envolve o armazenamento dos dados de forma
estruturada, de modo a possibilitar e facilitar a realizao de anlises.
- Consulta e anlise: uma funo que pode ser considerada como a principal de um
SIG, pois possibilita operaes de extraco e gerao de novas informaes sobre o
espao geogrfico, a partir de critrios especificados pelo prprio utilizador.
- Visualizao e apresentao cartogrfica: relacionada com a capacidade de utilizar
as diversas camadas de dados e exibir este resultado atravs de mapas e grficos com
boa qualidade grfica.

Fracturas Osteoporticas Do Colo Do Fmur Em Portugal E Seus Determinantes Socioeconmicos

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ESTADO DA ARTE

Um Sistema de Informao, para ser considerado geogrfico, necessita possuir uma


referncia da localizao de onde est a informao, ou seja, a informao precisa ter
uma posio geogrfica. Essa posio geogrfica pode ser identificada atravs de um
par de coordenadas, ou um geocdigo.
A introduo das geotecnologias de informao na rea de sade, apesar de no serem
uma soluo completa para a compreenso da distribuio das doenas e de problemas
de sade pblica, so um importante caminho para o esclarecimento de como os
indivduos interagem com o ambiente (Ricketts T, 2003).
Segundo a OMS, num sentido mais abrangente, a sade o resultante das condies
de alimentao, habitao, educao, renda, meio ambiente, transporte, trabalho,
emprego, lazer, liberdade, acesso e posse de terra e acesso aos servios de sade
(Barcelos C, Ramalho W, 2002). Na rea da Sade os SIGs permitem avaliar riscos,
programar actividades de preveno e controle de doenas, estudar a acessibilidade da
populao aos servios de sade, identificar reas prximas fontes de contaminao e
determinar factores ambientais adversos em locais onde h concentrao de
consequncias prejudiciais sade (Carvalho MS, Pina MF et al., 2003).
Segundo Carvalho MS, Nobre FF (2001) as principais reas de aplicao das
geotecnologias de informao dividem-se basicamente em trs grupos: mapeamento de
doenas - onde se procura mapear a distribuio espacial subjacente da doena; estudos
ecolgicos - cujo objectivo encontrar a associao entre a incidncia observada e
potenciais factores de risco, medidos por grupos espacialmente delimitados; e a anlise
de ocorrncia de cluster de doenas de forma a visar diferenas significativas no
padro de distribuio espacial de doenas, e/ou relacionar este padro com potenciais
fontes ambientais de risco.
Tradicionalmente, tm sido utilizados mapas para se descrever a distribuio espacial
de fenmenos relacionados com a sade. Mais recentemente, a utilizao de mapas tem
contribudo para orientar a formulao de hipteses sobre a etiologia das doenas,
considerando as variaes espaciais de factores ambientais e sociais. Pela sua
capacidade de integrar num nico ambiente computacional dados ambientais,
socioeconmicos e de sade, os SIGs oferecem novas e importantes oportunidades para
a descrio e anlise das relaes entre atributos dos indivduos e a distribuio de
eventos de sade no espao geogrfico (Rocha L, 2000), permitindo o seu

Fracturas Osteoporticas Do Colo Do Fmur Em Portugal E Seus Determinantes Socioeconmicos

42

ESTADO DA ARTE

interrelacionamento para o desenvolvimento de diversas anlises geogrficas (Pina MF,


2003a).
Segundo a Organizao Pan-Americana da Sade (1996), entre as mais importantes
aplicaes dos SIGs na sade, encontram-se as seguintes: a descrio espacial de um
evento de sade; a identificao de riscos ambientais e ocupacionais; a anlise da
situao da sade numa rea geogrfica; a anlise de padres ou diferenas na situao
de sade em diversos nveis de agregao; a identificao de grupos de alto risco
sade e reas crticas; a vigilncia e monitoramento da sade pblica; a gerao de
hipteses de pesquisa operacional; o planeamento e a programao de actividades em
sade; e a avaliao de intervenes de sade (Rocha L, 2000).
De acordo com estas aplicaes esto autores como Resendes A, Barcellos C et al.
(2006) e Pina MF (2003a). Estes autores referem nos seus estudos que os SIGs permitem
responder a algumas perguntas fundamentais da epidemiologia como:
- A distribuio dos casos de uma doena forma um padro no espao?
- Existe alguma associao da doena com possveis fontes de contaminao ou meios
de disseminao?
- Existe a evidncia de uma determinada doena ser transmitida de indivduo a
indivduo, ou atravs de uma fonte comum?
A adaptao desta tcnica s reas relacionadas com a sade pblica de grande valor
no apenas por oferecer a possibilidade de desenvolver diversas tarefas fundamentais
com maior rapidez e economia, mas tambm por oferecer aos pesquisadores novas
alternativas metodolgicas, mais confiveis e cientificamente validadas para o
tratamento de informaes espaciais (Pina MF, 1998). Por outro lado, a integrao dos
mtodos e tcnicas de epidemiologia e os SIGs permite visualizar padres
epidemiolgicos de eventos e processos de sade, bem como reconhecer a importncia
dos factores que os determinam facilitando a tomada de decises sobre possveis aces
de sade pblica (Rocha L, 2000).
Alguns estudos integrando os SIGs e as tcnicas de anlise estatstica espacial j
foram realizados na rea da sade em Portugal, dos quais se destaca o estudo de Aves S
(2004) na anlise geogrfica das taxas de incidncia de fracturas osteoporticas do colo
do fmur.

Fracturas Osteoporticas Do Colo Do Fmur Em Portugal E Seus Determinantes Socioeconmicos

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ESTADO DA ARTE

2.5 Anlise de Componentes Principais


A anlise multivariada um ramo da estatstica que tem registado nas duas ltimas
dcadas um desenvolvimento e um esforo de investigao notveis, provocados
essencialmente pela exploso de meios computacionais que tornaram possvel a anlise
de conjuntos de dados cada vez mais volumosos e complexos. Consequentemente,
assiste-se a uma grande procura deste tipo de mtodos por parte dos utilizadores, nas
mais variadas reas do conhecimento.
A Anlise de Componentes Principais (ACP) uma tcnica estatstica de anlise
multivariada cujo objectivo principal a obteno de um pequeno nmero de
combinaes lineares (componentes principais), a partir de um conjunto de variveis,
que retenham o mximo possvel da informao contida nas variveis originais. Ou seja,
uma tcnica que transforma linearmente um conjunto original de variveis num
conjunto substancialmente menor de variveis, no correlacionadas, que contm a maior
parte da informao do conjunto original (Marques J, Marques M, 2005). Um conjunto
menor de variveis no correlacionadas muito mais fcil de compreender e de utilizar
em futuras anlises do que um conjunto grande de variveis correlacionadas (Dunteman
G, 1989). Outro objectivo da ACP analisar quais as variveis ou quais conjuntos de
variveis que explicam a maior parte da variabilidade total, revelando que tipo de
relacionamento existe entre eles.
Scremin M (2003) refere no seu trabalho que o autor Crivisqui E (1999) aponta como
objectivos da Anlise de Componentes Principais:
Avaliar a semelhana entre os casos por meio dos atributos considerados,
explorando questes do tipo: Existem grupos de casos semelhantes? e Observa-se
uma tipologia de casos?. Isso pode ser avaliado por uma mtrica de distncia
(euclidiana, Manhatan, etc);
Avaliar a relao existente entre as caractersticas consideradas, explorando questes
do tipo: Existem grupos de variveis correlacionadas entre si? e Observa-se uma
tipologia de variveis?. Esta avaliao pode ser realizada pelo exame das correlaes
entre as variveis.
O objectivo da ACP similar ao da anlise factorial no sentido em que ambas as
tcnicas tentam explicar parte da variao de um conjunto de variveis a partir de um

Fracturas Osteoporticas Do Colo Do Fmur Em Portugal E Seus Determinantes Socioeconmicos

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ESTADO DA ARTE

nmero menor de variveis subjacentes (Dunteman G, 1989). Sumariamente, a principal


diferena entre as duas tcnicas a de que a ACP parte da ausncia de um modelo
estatstico subjacente na diviso das variveis observadas e foca a explicao da
varincia total das variveis observadas baseando-se nas propriedades da varincia
mxima das componentes principais. A anlise factorial, por outro lado, parte de um
modelo estatstico prvio que divide a varincia total (Fleck M, Bourdel M, 1998). Esta
tcnica tambm semelhante a outros mtodos da anlise multivariada como a anlise
discriminante e anlise da correlao cannica, por estas tambm envolverem
combinaes lineares de variveis correlacionadas (Dunteman G, 1989).
Nos modelos de regresso mltipla muito comum a ocorrncia de variveis
independentes altamente correlacionadas, resultando em coeficientes de regresso
estimados com baixa preciso. Por esta razo, frequente procurar formas de rearranjar
ou sumariar os dados para que, com a menor perda de informao possvel, a dimenso
do problema seja reduzida (Press J, 1972). Entre as vrias alternativas que existem para
reduzir a dimensionalidade do modelo, uma delas consiste na utilizao de
componentes principais.
De salientar que a reduo de dimensionalidade introduzida pela ACP no significa
a reduo no nmero de variveis originais com que se trabalha. Mesmo que se venha a
reter apenas q componentes principais (uma vez que no trs nenhuma vantagem reter
todas as componentes principais, pois ter-se- tantas componentes quantas variveis e,
isso, no simplifica o problema) precisamos da totalidade das p variveis originais para
definir essas q componentes principais. No fundo a reduo de dimensionalidade
uma falsa reduo.
Como nos modelos de regresso, cujo propsito a explicao da varivel
dependente, devem-se reter aquelas componentes principais que tm altas correlaes
com a varivel dependente (Marques J, Marques M, 2005). Isto , quando uma varivel
(comparada com outras) no varia muito nas repetidas experincias pode ser
considerada como sendo, aproximadamente, estvel. Libertando as variveis com
maiores correlaes entre si e centrando a ateno nas restantes variveis, o fenmeno
de interesse pode ser estudado mais convenientemente num subespao de dimenso
menor do que o definido pelo conjunto completo das variveis. Apesar de alguma
informao sobre a relao entre as variveis ser perdida por este procedimento, na

Fracturas Osteoporticas Do Colo Do Fmur Em Portugal E Seus Determinantes Socioeconmicos

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ESTADO DA ARTE

maior parte dos estudos esta perda no significativa tornando-se vantajoso utilizar esta
anlise (Press J, 1972). Isto pode ser conseguido transformando os dados originais num
novo conjunto de variveis, as componentes principais, que so constitudas por
combinaes lineares das variveis originais, que no esto ou esto pouco
correlacionadas, e que esto ordenadas de modo que a primeira componente explica a
maior proporo da varincia total (fazendo com que as correlaes do primeiro factor
com as variveis sejam maiores), a segunda retem o mximo de variabilidade restante
(fazendo com que as correlaes deste factor com as variveis sejam as segundas
maiores), e assim sucessivamente (Jolliffe I, 1986).
A anlise factorial teve incio com os trabalhos de Karl Pearson em 1901 e Charles
Spearman em 1904, durante um estudo para a criao de um ndice de inteligncia. Em
1947, Thurstone L retomou a ideia dos precursores e desenvolveu a anlise factorial.
Desde ento, ela tem sido amplamente empregada em diferentes reas da cincia (Reis
E, 2001).
Pearson desenvolveu as fundaes matemticas da anlise de componentes principais
(Burstyn I, 2004), considerando casos de duas e trs dimenses (Krzanowski W,
Marriot F, 1994). No entanto, o clculo dos valores e vectores prprios de grandes
matrizes, para dimenses maiores, desencorajou o desenvolvimento desta ideia.
Segundo Krzanowski W e Marriot F (1994), foi Hotelling H (1933) que inicialmente
desenvolveu o conceito das componentes principais no contexto de anlise de factores e
que primeiro descreveu um mtodo iterativo para encontrar as componentes principais
num caso geral.
A ACP por vezes precedente a procedimentos da anlise factorial, podendo tambm
ser utilizada para seleccionar um subconjunto de variveis de um conjunto maior, ou ser
til na exposio de dados multivariados em grficos, de modo que, por exemplo,
possam ser detectadas observaes atpicas (Dunteman G, 1989).
Geometricamente, as combinaes lineares representam a seleco de um novo
sistema ortogonal de coordenadas, obtido por rotao do sistema ortogonal original com
X1, X 2 , ... , Xp como eixos (ver Figura 2.17). O objectivo da ACP pode ser expresso

como a procura do subespao de dimenso m no qual a representao dos dados seja o


mais fiel possvel (Cadima J, 2002). Os novos eixos, Y1, Y2 , ... , Yp , vo representar
as direces com variabilidade mxima, permitindo uma interpretao mais simples da

Fracturas Osteoporticas Do Colo Do Fmur Em Portugal E Seus Determinantes Socioeconmicos

46

ESTADO DA ARTE

estrutura da matriz de covarincia (Marques J, Marques M, 2005). Ao mesmo tempo, as


varincias das projeces de X no novo sistema de coordenadas so maximizadas de
forma a que o primeiro eixo corresponda varincia mxima, o segundo corresponda
varincia mxima, ortogonal ao primeiro eixo, e assim sucessivamente (Hyvarinen A,
Karhunen J, Oja J, 1994).

Figura 2.17 Eixos principais com trs variveis.


Fonte: Scremin M (2003).

2.5.1 Matriz das Correlaes


Em geral, o primeiro passo a dar na ACP, consiste no exame das relaes entre as
variveis, por exemplo, utilizando o coeficiente de correlao linear como medida de
associao entre cada par de variveis. A matriz das correlaes poder permitir
identificar subconjuntos de variveis que esto muito correlacionadas entre si mas
pouco associadas a variveis de outros subconjuntos (Reis E, 2001).
Esta matriz uma matriz simtrica e mede a associao linear entre as variveis
atravs do coeficiente de correlao linear r de Pearson. Quanto mais perto de 1 ou de 1 se situar este coeficiente, maior ser a associao linear entre as variveis (Pestana M,
Gageiro J, 2005).

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47

ESTADO DA ARTE

2.5.2 Testes para Validao da Anlise


O Kaiser-Meyer-Olkin - KMO e o teste de Bartlett so dois procedimentos estatsticos
que permitem aferir a qualidade das correlaes entre as variveis de forma a prosseguir
com a anlise (Pestana M, Gageiro J, 2005).
Um indicador da fora da relao entre as variveis so os coeficientes de correlao
parciais, que so estimativas das correlaes entre os factores nicos e que se
aproximam de zero quando se verificam os pressupostos da anlise (Pestana M, Gageiro
J, 2005).
O KMO uma estatstica que varia entre zero e um, e compara as correlaes de
ordem zero com as correlaes parciais observadas entre as variveis. Valores prximos
de um indicam coeficientes de correlao parciais pequenos, enquanto valores prximos
de zero indicam que a anlise factorial pode no ser uma boa ideia, porque existe uma
correlao fraca entre as variveis (Pestana M, Gageiro J, 2005).
Kaiser adjectiva os valores do KMO como se apresentam na seguinte tabela.
Tabela 2.4 Classificao da anlise factorial, segundo Kaiser, segundo os valores do KMO.
KMO
0,9 1
0,8 0,9
0,7 0,8
0,6 0,7
0,5 0,6
< 0,5

Anlise factorial
Muito Boa
Boa
Mdia
Razovel
M
Inaceitvel
Fonte: Baseado em Pestana M, Gageiro J, (2005).

O teste de esfericidade de Bartlett testa a hiptese da matriz das correlaes ser a


matriz identidade, cujo determinante 1. Este teste requer que os dados provenham de
uma populao normal multivariada. No entanto este teste muito influenciado pelo
tamanho da amostra e leva a rejeitar a hiptese nula em grandes amostras, pelo que se
torna prefervel usar o KMO (Pestana M, Gageiro J, 2005).
Outro tipo de teste para este efeito o da matriz anti-imagem. Esta matriz forma-se
com os simtricos dos coeficientes das correlaes parciais. Se apresentar valores pouco
elevados em nmero significativo conclui-se ser vlida a aplicao da Anlise das
Componentes Principais (Reis E, 2001).

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48

ESTADO DA ARTE

2.5.3 Extraco das Componentes Principais


1. Conceitos matemticos:
Considerando-se uma matriz quadrada A p p , um vector x C p (com x 0 ) tal que:
Ax = x

(2.1)

para algum escalar C p diz-se um vector prprio da matriz A . O escalar diz-se o


valor prprio associado ao vector prprio x .
Se A p p for uma matriz simtrica ento os vectores prprios associados a valores
prprios diferentes so sempre ortogonais. Sendo tambm sempre possvel determinar
um conjunto ortonormado de k vectores prprios, mesmo quando h valores prprios
repetidos.
Teorema 2.1

Seja A p p uma matriz simtrica. Ento:


1. A caracterstica de A , car(A) = k, dada pelo nmero de valores prprios no
nulos de A .
2. Os vectores prprios de A associados aos valores prprios no nulos formam
uma base ortornormada do subespao imagem ( A) .

O resultado seguinte relaciona os valores e vectores prprios de uma matriz simtrica

A com os valores da funo

t A
ou, equivalentemente, com os vectores da forma
t

quadrtica t A para vectores x de norma 1 .


Teorema 2.2 (Teorema de Rayleigh-Ritz):

Seja A p p uma matriz simtrica, cujos valores prprios so indexados por ordem
descendente:

max = 1 2 ... p 1 p = min .


1. O maior valor prprio de A : max = max

t A
.
t

2. O menor valor prprio de A : min = min

t A
.
t

(2.2)

Fracturas Osteoporticas Do Colo Do Fmur Em Portugal E Seus Determinantes Socioeconmicos

49

ESTADO DA ARTE

3. Os restantes j so os sucessivos mximos (ou sucessivos mnimos) do


quociente, sujeitos exigncia de que os vectores x considerados sejam
ortogonais aos vectores prprios j determinados.
Teorema 2.3 (Decomposio em valores singulares DVS)

Seja X M n p uma matriz de caracterstica r . Ento pode-se escrever:


r

X = WV t X = i wi vit ,

(2.3)

i =1

onde, rr uma matriz diagonal,

V p r
so matrizes com colunas ortornormadas,
W n r

i so os elementos diagonais de (os valores singulares de


W

), wi so as colunas de

(os vectores singulares esquerdos de X ) e vi so as colunas de V (os vectores

singulares direitos de X ).
Este resultado muito importante, permitindo factorizar qualquer matriz. A DVS
desempenha um papel muito importante na ACP e noutras tcnicas de estatstica
multivariada.
Observao:

A matriz V uma matriz cujas colunas so conjuntos ortonormados de vectores


prprios de X t X , associados a valores prprios no nulos. W a matriz anloga
correspondente a X t X . E, a matriz das razes quadradas dos valores prprios no
nulos X t X .
Teorema 2.4

Seja X n p uma matriz de caracterstica r , com a DVS dada por (2.3). Ento as
colunas {wi }i =1 da matriz W formam uma base ortornormada do subespao imagem
r

da aplicao definida por X , ( X ) n , e as colunas {vi }i =1 da matriz V formam


r

uma base ortonormada do subespao imagem da aplicao definida por X t ,


( X t ) p .

Fracturas Osteoporticas Do Colo Do Fmur Em Portugal E Seus Determinantes Socioeconmicos

50

ESTADO DA ARTE

Teorema 2.5

Seja X n p uma matriz de caracterstica k . A matriz Yn p de caracterstica m < k que


melhor se aproxima de X , no sentido de minimizar a soma de quadrados das
diferenas entre os correspondentes elementos de X e Y obtm-se da seguinte forma:

Seja X = WV t a DVS de X .

Sejam Wm , Vm , as matrizes constitudas pelas m primeiras colunas de W e V ,


respectivamente. Seja m a matriz diagonal tipo m m resultante de reter apenas
as m primeiras linhas e colunas de .

Ento Y = Wm mVm .
t

Em n :
1. A mdia de n observaes o coeficiente da projeco ortogonal do vector de
observaes x sobre o subespao n (1n ) , isto , sobre a bissectriz do primeiro
octante de n .
2. A varivel centrada em torno da sua mdia, isto , o vector com componentes xi x
a projeco ortogonal de x no complemento ortogonal do subsespao gerado pelo
vector dos uns.
3. O desvio padro das n observaes proporcional distncia do vector x ao
subespao gerado pela coluna de uns, n (1n ) . A distncia de um vector a um
subespao dada pela menor distncia entre o referido vector e qualquer vector do
subespao e esta menor distncia atinge-se quando se considera a distncia do vector
sua projeco ortogonal sobre o subespao.
De seguida so apresentados dois mtodos utilizados para a obteno das
componentes principais baseadas nos apontamentos de Cadima J (2002).
2. Mtodo da mxima verosimilhana:

O ponto de partida para a ACP uma matriz de dados X , centrada. Nesta abordagem
pretende-se determinar o vector v p que maximize a varincia da combinao linear
Xv

das variveis observadas, isto , que maximize a forma quadrtica v t v - onde

1 t
X X (matriz de varincias/covarincias).
n

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51

ESTADO DA ARTE

Uma vez que a varincia depende tanto da norma como da orientao do peso do
vector v e cresce ilimitadamente medida que a norma cresce, impe-se que a norma
de v constante, e na prtica igual a 1 . Assim v t v = 1 .
Se v no for de norma 1 , o vector normalizado

v
v

ser e a forma quadrtica por ele

definida tem a forma do quociente de Rayleigh-Ritz (2.2). Sendo assim, maximizar a


v t v
forma quadrtica v v equivale a maximizar o quociente t . O Teorema Rayleighvv
t

Ritz (Teorema 2.2) garante que essa maximizao ocorre para o vector prprio
associado ao maior valor prprio de , ou seja para v1 .
Logo, a combinao linear das variveis originais procurada a combinao Xv1 , ou
seja, o vector que j foi definido como a primeira componente principal dos dados. O
valor prprio 1 assim a varincia da primeira componente principal.
Fixada a primeira componente principal, passa-se a procurar uma nova combinao
linear Xv de varincia mxima, mas agora com a restrio adicional de que a nova
combinao linear seja no-correlacionada com a anterior. Portanto, que a covarincia
entre Xv e Xv1 seja zero.
Isto equivale exigncia de ortogonalidade entre os vectores v e v1 , por exigir que o
produto

interno

entre

os

dois

vectores

seja

nulo,

isto

que

v t X t Xv1 = n v t v1 = n 1v t v1 .
Assim pretende-se maximizar o quociente

v t v
, sujeito restrio vt v1 = 0 . Este
vt v

problema resolvido por v = v2 , o segundo vector prprio de , associado ao valor


prprio 2 .
Assim, esta segunda combinao linear a segunda componente principal, com
varincia 2 .
As restantes componentes principais surgem de forma anloga, como soluo do
problema de determinar sucessivas combinaes lineares de varincia mxima, no
correlacionadas entre si.
A j -sima componente principal dada por Xv j , onde v j o vector prprio de ,
associado ao j -simo maior valor prprio j

Fracturas Osteoporticas Do Colo Do Fmur Em Portugal E Seus Determinantes Socioeconmicos

52

ESTADO DA ARTE

3. Mtodo dos mnimos quadrados:

Com este mtodo escolhe-se o subespao m -dimensional que minimize a soma dos
quadrados das distncias entre as observaes e as respectivas projeces ortogonais
sobre o subespao (ver Figura 2.18) (Cadima J, 2002).

Figura 2.18 A projeco ortogonal de pontos sobre um subespao.


Fonte: Cadima J, (2002).

Considere-se n pontos num subespao de dimenso q de p , e coloque-se as


~
respectivas coordenadas nas n linhas de uma matriz X n p . O facto dos pontos estarem

~
num subsespao de dimenso q vai-se reflectir no facto da matriz X ser de
caracterstica q. Por outro lado a soma de quadrados das diferenas entre as coordenadas

~
~ 2
de cada linha de X e da correspondente linha de X dada por X X .
Ento, considerando o problema em termos de subespao p , pode-se dizer que
~
~
atravs da ACP procura-se a matriz X n p , de caracterstica q, que minimiza X X .
Assim, a soluo do problema j foi encontrada no Teorema 2.5, obtida a partir da
DVS, retendo apenas os q primeiros vectores singulares (esquerdos e direitos) e valores
singulares.

Fracturas Osteoporticas Do Colo Do Fmur Em Portugal E Seus Determinantes Socioeconmicos

53

ESTADO DA ARTE

~
~
Ou seja, a matriz X ser dada por X = Wq qVqt em que as colunas Wq e Vq so os q
vectores singulares esquerdos e direitos da matriz X associados aos q maiores valores
singulares, que constituem os elementos diagonais da matriz diagonal q .

~
Esta soluo resulta do facto das linhas de X resultarem de se projectar
ortogonalmente as colunas de X sobre o subespao (de dimenso q) de p gerado
pelos q primeiros vectores prprios representados por {v j }j =1 - de =
q

de varincias/covarincias); e das colunas de

1 t
X X (matriz
n

resultarem de se projectar

ortogonalmente as colunas de X sobre o subespao (de dimenso q) de n gerado


pelos q primeiras colunas de XVq , isto , pelas q primeiras colunas de Wq q .
Assim, as componentes principais das variveis {x j }j =1 so as variveis em n ,
p

{Xv }

j =1

, obtidas efectuando combinaes lineares das variveis originais, utilizando

como coeficientes nessas combinaes lineares os elementos dos vectores prprios v j ,


que costumam-se ordenar pela ordem decrescente dos valores prprios de associados
aos vectores prprios v j .

2.5.4 Seleco do Nmero de Componentes Principais


Uma das maiores dificuldades no uso da ACP est na seleco do nmero de
componentes, por esta ser uma deciso muito subjectiva. A seleco do nmero de
componentes principais ou factores depende alm da subjectividade, tambm dos
objectivos da pesquisa. Por isso, torna-se difcil seleccionar adequadamente estas
componentes para que representem o mximo de informao contida nos dados
originais, atendendo s necessidades do problema.
A questo de quantas componentes reter est ligada estabilidade dos resultados
obtidos e finalidade do estudo, como por exemplo, se a finalidade for uma simples
representao grfica para examinar visualmente a estrutura dos dados, o nmero de
componentes principais mais adequado duas; se o objectivo for reter componentes
principais para utilizar como suporte numa classificao, deve-se reter o nmero
suficiente de componentes para que estas representem ao mximo os dados originais,

Fracturas Osteoporticas Do Colo Do Fmur Em Portugal E Seus Determinantes Socioeconmicos

54

ESTADO DA ARTE

eliminando as que reflictam flutuaes aleatrias dos dados; ou se as componentes


principais forem utilizadas como variveis explicativas em uma anlise discriminante ou
regresso, procura-se reter um nmero pequeno de componentes, no necessariamente
as primeiras. Mas, de um modo geral, o que ser quer determinar o menor nmero de
componentes principais que melhor representem as relaes entre o conjunto de
variveis. Isto envolve ponderar duas necessidades: ter o menor nmero de
componentes possvel e explicar o mximo da varincia nos dados originais - devendose realizar uma anlise exploratria at ser encontrada uma soluo satisfatria.
Na procura da soluo para a questo do nmero de componentes a seleccionar,
muitos mtodos tm sido desenvolvidos. Existem, no entanto, quatro mtodos mais
frequentemente utilizados na deciso do nmero de componentes principais a reter:
1. Mtodo de Kaiser:

Um dos principais critrios utilizados o mtodo de Kaiser ou mtodo de KaiserGuttman (Cramer D, 2003). Neste mtodo, Kaiser sugere que a melhor resposta para a
questo do nmero de componentes, quando se utiliza a matriz de correlao, ser dada
pelo nmero de componentes cujos valores prprios so maiores ou iguais a 1.
Este um dos mais utilizados na prtica, tornando-se importante salientar que este
mtodo encontra-se implementado em alguns pacotes computacionais como o
STATISTICA e o SPSS (Statistical Package for Social Sciences).
Geralmente, utilizando a regra do mtodo de Kaiser, retm-se apenas as componentes
mais importantes, no entanto o seu uso sem ateno pode levar a reter componentes que
no tm praticamente nenhuma significncia.
Apesar de ser um dos mtodos mais utilizados por ser de fcil aplicao, muito
criticado. Segundo Stevens J (1996) os estudos realizados por Cattel e Jaspers (1967),
Browne (1968) e Linn (1968) avaliaram a acuracidade do critrio utilizado neste
mtodo. Sabendo que a comunalidade (communality) de uma varivel o total da
varincia dessa varivel, explicada pelo conjunto de componentes, que varia entre 0 e 1
e que nestes estudos o nmero de variveis encontrava-se entre 10 e 40, tornou-se
possvel perceber que este critrio mais fivel quando o nmero de variveis
pequeno (entre 10 e 15) ou moderado (entre 20 e 30) e quando as comunalidades so
altas (aproximadamente 0,70), tornando-se menos fivel com um grande nmero de
variveis (40) e baixas comunalidades (0,40) (Stevens J, 1996).

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ESTADO DA ARTE

2. Mtodo do Diagrama de Valores Prprios:

Este mtodo grfico, tambm chamado scree test, foi proposto por Cattell R em 1966
(Stevens J, 1996). Cattell sugeriu que o mtodo de Kaiser retm demasiadas
componentes quando existem muitas variveis e poucas componentes quando existem
poucas variveis, acabando por propor um mtodo alternativo (Cramer D, 2003).
Neste mtodo representam-se graficamente a amplitude dos valores prprios
(conceito explicado na frmula 2.1) em funo do nmero dos valores prprios,
ordenados crescentemente e seleccionam-se as componentes anteriores ao ponto de
ruptura da curva, que ocorre quando h uma queda brusca na amplitude dos valores
prprios. Na Figura 2.19 exemplifica-se uma situao em que 2 componentes principais
seriam seleccionadas se usado este mtodo.

Figura 2.19 Seleco do nmero de componentes principais pelo mtodo scree test.
Fonte: Scremin M, (2003).

Scree um termo geolgico para os sedimentos que se acumulam na base de uma


declive acentuado e que escondem a verdadeira base do declive. Da resulta o nome do
teste, visto que o nmero de componentes a reter dado pelo nmero do factor que
aparenta representar a linha do fim do declive (Cramer D, 2003).
Este mtodo, geralmente, retm componentes responsveis por totais de varincia
grandes ou razoavelmente grandes e distintos. No entanto, o seu uso incorrecto pode
levar no reteno de componentes que, embora retenham um valor menor do total de

Fracturas Osteoporticas Do Colo Do Fmur Em Portugal E Seus Determinantes Socioeconmicos

56

ESTADO DA ARTE

varincia, podem ser significativos (Stevens J, 1996). A utilizao deste teste quando o
tamanho da amostra ( N ) superior a 200 no ser to proveitosa, pois as maiorias das
acumulaes so razoavelmente grandes (Stevens J, 1996).
Num estudo sobre este problema, Hakstian A, Rogers W et al. (1982), citados em
Stevens J (1996), mostram que quando o N maior que 250 e quando a mdia das
comunalidades maior ou igual a 0,60, tanto o mtodo de Kaiser como este mtodo iro
dar uma estimativa exacta para o nmero de verdadeiros componentes. Acrescentando
ainda que esta estimativa se torna ainda mais precisa se o quociente entre o nmero de
variveis e o nmero de componentes inferior a 0,30 (tornando-se o mtodo de Kaiser
menos preciso e este mtodo muito menos preciso se o quociente tomar um valor
superior ao considerado) (Stevens J, 1996).
3. Mtodo do teste de significncia estatstica:

Sengudo Stevens J (1996), este mtodo foi desenvolvido por Lawley D (1940), para
determinar o nmero de componentes a reter. um mtodo pouco utilizado porque
excessivamente dependente do tamanho da amostra, tendo como grande desvantagem o
facto de uma amostra grande poder levar reteno de demasiadas componentes
(Stevens J, 1996).
4. Mtodo da varincia pr-determinada:

Por ltimo, este mtodo baseia-se em reter tantas componentes quantas as necessrias
para se atingir um determinado total de varincia desejado, definido priori.
Geralmente, alguns autores consideram apenas 70% da total da varincia, enquanto que
outros utilizam valores entre os 80 e os 85%. Esta restrio pode ter como desvantagem
a reteno de componentes que se correlacionam fortemente com uma nica varivel
(Stevens J, 1996).

2.5.5 Mtodos de Rotao


Apesar das componentes principais serem boas para sumariar a varincia contida num
grande conjunto de variveis atravs de um menor nmero de componentes, nem
sempre estas componentes so de fcil interpretao. Os mtodos de rotao so
habitualmente adoptados como uma tentativa de superar os problemas de interpretao

Fracturas Osteoporticas Do Colo Do Fmur Em Portugal E Seus Determinantes Socioeconmicos

57

ESTADO DA ARTE

fsica das componentes principais (Stevens J, 1996). Existem duas grandes classes de
rotaes:
1- Rotaes ortogonais (rgidas) so utilizadas quando as novas componentes no
so correlacionadas (Stevens J, 1996). Estas rotaes so apenas rotaes para um novo
conjunto de eixos coordenados (perpendiculares entre si) no mesmo subespao
produzido pelas componentes principais (Dunteman G, 1989).
2- Rotaes oblquas podem ser utilizadas mesmo no caso das as novas
componentes estarem correlacionados.
A rotao embora no altere a correlao entre as variveis observveis, perde uma
das propriedades das componentes principais, nomeadamente a que explica a mxima
proporo da variao das variveis observveis. Com a rotao, a primeira componente
deixa de ser a combinao linear das variveis que explicam a maior varincia dos
dados (Pestana M, Gageiro J, 2005).
1. Rotaes ortogonais:

A rotao ortogonal produz componentes que no se correlacionam entre si, as quais


so interpretadas a partir dos seus pesos ou contribuies (loadings), que variam entre
zero e 1 ou 1 (Pestana M, Gageiro J, 2005). Este mtodo inclui as rotaes varimax,
quartimax e equimax.
Sero abordadas de forma resumida estas trs rotaes:
Quartimax Aqui a ideia limpar as variveis. Isto , a rotao feita de modo a
que cada varivel se correlacione maioritariamente com uma componente. De seguida
essa varivel pode ser considerada como sendo uma medida relativamente pura da
componente. O problema desta abordagem acontece quando a maioria das variveis
tende a correlacionar-se com uma componente nica, tornando a interpretao desta
componente difcil (Stevens J, 1996).
Varimax Segundo Dunteman G (1989), este possivelmente o mtodo de rotao
ortogonal mais popular. Como refere Stevens J (1996), Kaiser H (1960) tomou um
caminho diferente, ao determinar uma rotao para limpar as componentes, ou seja,
com a sua rotao cada componente ir correlacionar-se mais com um pequeno nmero
de variveis e correlacionar-se pouco ou muito pouco com as restantes variveis.
Geralmente isto torna a interpretao das componentes resultantes mais fcil. De

Fracturas Osteoporticas Do Colo Do Fmur Em Portugal E Seus Determinantes Socioeconmicos

58

ESTADO DA ARTE

salientar que quando este tipo de rotao feita a propriedade relacionada com a
mxima varincia das componentes originais destruda. Essencialmente esta rotao
recoloca as contribuies de cada varivel para aquela componente. Assim, a primeira
componente rodada no ser necessariamente considerada para o mximo total da
varincia, ou seja, o total da varincia considerada para cada componente rodada ter
se ser calculada de novo (Stevens J, 1996). O mtodo varimax tenta maximizar a
varincia explicada pelas componentes (da o nome varimax), aumentando a
contribuio das variveis que se correlacionam com eles e diminuindo a contribuio
das variveis que se correlacionam menos com estas variveis (Cramer D, 2003).
Equimax este mtodo pretende ser uma soluo de compromisso entre os dois
mtodos anteriores. Em vez de se concentrar nas linhas ou nas colunas da matriz das
contribuies, o seu objectivo simplificar simultaneamente linhas e colunas (Reis E,
2001).
2. Rotaes oblquas:

Nestes mtodos o pressuposto de independncia entre as componentes retirado.


permitido s componentes que rodem livremente de maneira a simplificarem o
agrupamento das variveis e a interpretao das componentes. Este mtodo tem a
vantagem de poder ser aplicado graficamente com relativa segurana (Reis E, 2001).
Depois de efectuada a rotao, torna-se mais simples identificar e interpretar cada
componente principal a partir das contribuies das variveis que a compem. Quanto
mais prximo de um estiver essa contribuio, mais forte a associao entre a dita
varivel e a componente, enquanto que uma contribuio prxima de zero permite,
desde logo, concluir que essa varivel pouco contribui para a formao da componente.
Em geral so consideradas como significativas as contribuies superiores a 0,5 (Reis
E, 2001).
Tm sido propostas inmeras rotaes oblquas como por exemplo oblimaz,
quartimin, maxplane, orthoblique (ou rotao Harris-Kaiser), promax e oblimin. Vrios
so os autores que concordam que a possibilidade das componentes estarem
correlacionadas muito mais aceitvel de assumir na maioria dos casos e, portanto, que
as rotaes oblquas so bastante aceitveis. No entanto a sua interpretao torna-se
mais difcil, sendo preciso examinar duas matrizes, pois existem duas formas de

Fracturas Osteoporticas Do Colo Do Fmur Em Portugal E Seus Determinantes Socioeconmicos

59

ESTADO DA ARTE

apresentar os resultados. A primeira uma matriz de padro das componentes (factor


pattern matrix), geralmente a nica apresentada que mostra a contribuio que cada
varivel tem com cada componente mas no as contribuies que so partilhadas
entre as componentes se estas forem correlacionadas. A outra matriz, a matriz da
estrutura das componentes (factor structure matrix), indica a contribuio total que cada
varivel tem com uma componente. Se as componentes no estiverem correlacionadas
estas duas matrizes devero ser idnticas e nesse caso ser mais simples e mais
apropriado utilizar o mtodo varimax (Cramer D, 2003). Para alm destas duas tabelas
existe ainda uma tabela de correlao entre as componentes. a partir da anlise desta
tabela que se decide se se usa a rotao ortogonal ou oblqua. Se a correlao for baixa
(abaixo de 0,3) ento justifica-se o uso da ortogonal, porque os resultados so
semelhantes oblqua. Para correlaes acima de 0,3 os resultados seriam discrepantes.

Fracturas Osteoporticas Do Colo Do Fmur Em Portugal E Seus Determinantes Socioeconmicos

60

ESTADO DA ARTE

2.6 Anlise de Clusters


A anlise de clusters (aglomerados) abrange diversas tcnicas numricas cujo
objectivo principal classificar os valores de uma matriz de dados em grupos discretos.
A tcnica classificatria multivariada da anlise de clusters pode ser utilizada quando se
deseja explorar as similaridades entre indivduos ou entre variveis definindo-os em
grupos, considerando simultaneamente, no primeiro caso, todas as variveis medidas em
cada indivduo e, no segundo, todos os indivduos nos quais foram feitas as mesmas
medidas. Segundo esse mtodo, desenvolvido inicialmente em Zoologia, por
taxonomistas numricos, procuram-se clusters homogneos de itens, representados por
pontos num espao, num nmero conveniente de grupos, relacionando-os atravs de
coeficientes de similaridades ou de correspondncia. A contribuio mais expressiva
para aplicao destes mtodos foi dada por Sokal R, Sneath P, em 1963, com o seu livro
Principles of Numerical Taxonomy (Aldenrfer M, Blashfield R, 1984). Reis E (2001)
mostra que um mtodo eficiente para se proceder classificao biolgica, consiste em
juntar toda a informao existente sobre um conjunto de organismos, determinar a
semelhana existente entre esses organismos e atravs de um mtodo de anlise de
clusters colocar organismos semelhantes num mesmo grupo. Desta forma, as
caractersticas de cada grupo seriam analisadas de modo a determinar se se trata ou no
de espcies diferentes (Reis E, 2001).
Assim, se duas ou trs componentes principais so responsveis por uma proporo
substancial da variao total, pode-se utilizae as representaes (plots) para identificar
visualmente os clusters. Considerando ento como cluster um grupo de observaes que
esto mais prximas umas das outras do que das observaes de outro cluster ou grupo
(ver Figura 2.20) (Dunteman G, 1989).

Fracturas Osteoporticas Do Colo Do Fmur Em Portugal E Seus Determinantes Socioeconmicos

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0
0

Figura 2.20 Diagrama de Disperso entre duas componentes principais, onde possvel
observar trs clusters.

A utilizao principal da anlise de clusters encontrar grupos de entidades similares


num conjunto de dados. No existe uma definio padro para o termo cluster, mas os
clusters tm certas propriedades, como a densidade, a varincia (ou seja, o grau de
disperso dos pontos no espao desde o centro do cluster), a dimenso, a forma e a
separao. Com base nestas propriedades Everitt B (1974) definiu cluster como sendo
uma regio contnua de um espao, contendo uma densidade de pontos relativamente
alta, separados por outras regies contendo uma densidade de pontos relativamente
baixa.
Vrias tcnicas so utilizadas na anlise de clusters, incluindo a tcnica da anlise das
componentes principais, cuja vantagem tornar possvel representar os scores das
componentes e procurar visualmente os clusters de observaes. possvel observar se
os clusters previamente definidos so homogneos, distintos ou esteticamente
apelativos. Isto porque os algoritmos de aglomerao iro sempre definir clusters,
mesmo que estes de facto no existam, quando as observaes esto igualmente
espalhadas pelo espao. Quando isto ocorre os algoritmos de aglomerao definem
apenas uma parte arbitrria das observaes em clusters. (Dunteman G, 1989).
Os diversos algoritmos de aglomerao no apresentam como resultado,
necessariamente, o mesmo nmero de clusters, nem mesmo classificam as observaes
nos mesmos clusters. Uma das razes para esta diferena da soluo reside no facto dos
mtodos de aglomerao terem evoludo com base em fontes dspares, que enfatizam
diferentes regras para a formao dos clusters (Aldenrfer M, Blashfield R, 1984). Por

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ESTADO DA ARTE

estes motivos, a representao dos dados atravs das duas primeiras componentes
principais pode dar muita informao, se estes forem responsveis por uma grande parte
da varincia total. Se o objectivo for fazer uma aglomerao arbitrria dos dados, ento
a aglomerao visual no espao das duas primeiras componentes principais to boa
como qualquer outro procedimento. Se as duas primeiras componentes principais no
forem responsveis por uma grande parte da varincia total torna-se til suplementar a
informao contida na representao com uma terceira componente principal
(Dunteman G, 1989).
A anlise de clusters um mtodo que pode ser descrito da seguinte forma: dada um
conjunto de n observaes para as quais existe informao sobre a forma de p variveis,
o mtodo de anlise de clusters procede ao agrupamento das observaes em funo da
informao existente, de tal modo que as observaes pertencentes a um mesmo grupo
sejam to semelhantes quanto possvel e sempre mais semelhantes aos elementos do
mesmo grupo do que a elementos dos restantes grupos (Reis E, 2001).
Uma dificuldade inicial a de no existir uma nica via de definio de grupos, isto ,
um nico critrio de partio e/ou agrupamento dos indivduos ou observaes com
base numa nica medida de (dis)semelhana (Reis E, 2001).

2.6.1 Seleco das Variveis


A seleco de variveis comporta dois problemas: um problema substantivo que ter
de ser resolvido com o conhecimento prvio sobre o assunto a estudar e que permitir
escolher de entre os dados disponveis quais os mais importantes na abordagem do
problema e um outro, de ordem mais estatstica, que tem a ver com o tipo de variveis
utilizadas, sobretudo quando estas esto definidas em diferentes unidades de medida
(Reis E, 2001).
Quando as variveis se encontram definidas na mesma escala de medida (contnuas,
rcios, ordinais, nominais ou binrias) necessrio escolher um algoritmo de
aglomerao que mais se adeqe s variveis. Quando, pelo contrrio, as variveis se
encontram definidas em diferentes escalas de medida e se aplica a anlise de clusters
sem uma padronizao prvia, qualquer que seja o mtodo utilizado vai reflectir
sobretudo o peso das variveis que maiores valores e maior disperso apresentam (Reis
E, 2001).
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ESTADO DA ARTE

2.6.2 Medidas de Semelhana


Uma das etapas compreendidas na anlise de clusters a seleco de uma medida de
semelhana ou distncia entre cada par de observaes. Quando duas observaes so
semelhantes, o valor da medida das distncias pequeno e o valor da medida das
semelhanas grande, porque enquanto que as distncias medem o afastamento entre
duas observaes, as semelhanas medem quo perto esto essas observaes entre si
(Pestana M, Gageiro J, 2005).
Muitos tm sido os termos criados para descrever as caractersticas importantes
relativas estimao da similitude. O prprio termo semelhana no est imune aos
variados significados e os seus sinnimos so proximidade e associao (Aldenrfer
M, Blashfield R, 1984).
Segundo Tversky A (1977), citado em Reis E (2001), a anlise terica das relaes de
semelhana tem sido dominada pelos modelos geomtricos. Estes modelos representam
objectos como pontos num qualquer espao de coordenadas de forma que as
dissemelhanas observadas entre objectos correspondam a distncias mtricas entre os
respectivos pontos (Aldenrfer M, Blashfield R, 1984 e Reis E, 2001). Os mtodos de
classificao exigem que os ndices de semelhana respeitem as seguintes propriedades
mtricas:
- Simetria: dados dois objectos, x e y, a distncia entre eles verifica a propriedade
d(x,y) = d(y,x) 0.

(2.4)

Ou seja, a distncia entre x e y igual distncia entre y e x e sempre maior ou igual


a 0.
- Desigualdade triangular: dados trs objectos x, y e z, as distncias entre eles
satisfaam a propriedade
d(x,y) d(x,z) + d(z,y).

(2.5)

Ou seja, geometricamente, esta desigualdade diz que o comprimento de qualquer lado


de um tringulo menor ou igual soma dos comprimentos dos outros dois.
- Diferenciabilidade de no idnticos: dados dois objectos x e y,
d(x,y) 0 x y.

(2.6)

Ou seja, se a distncia entre x e y for diferente de zero, ento x diferente de y.


- Indiferenciabilidade de idnticos: dados dois objectos idnticos x e x,
d(x,x) = 0.

(2.7)

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ESTADO DA ARTE

Ou seja, a distncia entre dois objectos idnticos zero.


Sneath P, Sokal R (1973) subdividiram as medidas de semelhana em quatro
categorias:
- coeficientes de correlao;
- medidas de distncia;
- coeficientes de associao; e
- medidas de semelhana probabilstica.
Todas estas medidas tm vantagens e desvantagens, mas as mais utilizadas nas
cincias sociais so os duas primeiras, pelo que sero de seguida resumidamente
descritas, com base em Aldenrfer M, Blashfield R (1984) e Reis E (2001).
1. Coeficientes de correlao:

Estes coeficientes so caracterizados por serem de fcil interpretao geomtrica e so


das medidas mais utilizadas nas cincias sociais, nomeadamente o coeficiente de
Pearson.
Este coeficiente, em geral, mede o grau de associao linear entre duas variveis e o
seu valor varia entre -1 e 1, com o valor zero a significar no existncia de correlao
entre as observaes. A correlao elevada quando existe uma relao forte de tipo
linear entre os perfis das observaes.
Este coeficiente particularmente insensvel s diferenas de escalas das variveis
uma vez que o clculo da mdia de todas as variveis para cada observao impe a
padronizao prvia dessas variveis. No entanto, sensvel s diferenas de forma de
cada observao e disperso dos valores das variveis em torno das respectivas
mdias.
2. Medidas de distncia:

Devido ao seu apelo intuitivo estas medidas so as mais populares. Tecnicamente, so


melhores descritas como medidas de dissemelhana, uma vez que os coeficientes mais
conhecidos demonstram semelhana com grandes valores, mas as medidas de distncia
operam em escala inversa. Existem vrias medidas que podem ser utilizadas como
medidas de distncia ou dissemelhana entre os elementos de uma matriz de dados.
Sendo l e j duas observaes e Xi as variveis com (i =1, 2, p), ento podem-se
destacar como mais utilizadas as seguintes:
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ESTADO DA ARTE

- Distncia euclideana, onde a distncia entre as duas observaes dada por


d lj =

(X
p

i =1

X ji ) ;
2

li

(2.8)

- Quadrado da distncia euclideana, onde a distncia entre as duas observaes dada


por
d lj2 = (X li X ji ) ;
p

(2.9)

i =1

- Distncia absoluta, onde a distncia entre as duas observaes dada por


p

d lj = X li X ji ;

(2.10)

i =1

- Distncia de Minkowski, onde a distncia entre as duas observaes dada por


1

r
r
p
d lj = X li X ji ;

i =1

(2.11)

- Distncia de Mahalanobis ou distncia generalizada, onde considerada a matriz de


covarincia, , para o clculo das distncias; e
- Distncia de Chebishev, onde a distncia entre as duas observaes dada por
d lj = max X li X ji .
i

(2.12)

Apesar da importncia destas medidas de distncia, existem vrios problemas na sua


utilizao, sendo o mais importante o efeito que as diferenas das escalas das variveis
provocam sobre os valores das distncias. As variveis que apresentam variaes e
unidades de medida elevadas, facilmente anularo o efeito das outras variveis. Mais
uma vez a padronizao das variveis possibilita resolver este problema.

2.6.3 Mtodos de Aglomerao


Os mtodos de aglomerao (clustering) tm como objectivo dividir em subconjuntos,
homogneos, conjuntos de observaes, de maneira que as tais observaes
pertencentes a um mesmo aglomerado (ou cluster) sejam similares com respeito s
caractersticas (atributos) que forem medidas em cada elemento. Por outras palavras, os
mtodos de aglomerao podem ser caracterizados como qualquer procedimento
estatstico que, utilizando um conjunto finito e multi-dimensional de informaes,
classifica seus elementos em grupos restritos homogneos internamente.

Fracturas Osteoporticas Do Colo Do Fmur Em Portugal E Seus Determinantes Socioeconmicos

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ESTADO DA ARTE

Segundo Reis E (2001) na aplicao dos mtodos de aglomerao, necessrio


identificar a tcnica de anlise mais apropriada. possvel dividir as tcnicas em vrios
grupos:
- Tcnicas hierrquicas aglomerao hierrquica;
- Tcnicas de optimizao partio iterativa;
- Tcnicas de densidade;
- Outras tcnicas
Cada uma destas tcnicas representa uma perspectiva diferente na criao dos
clusters, e os resultados obtidos atravs destes mtodos, com os mesmos dados, podem

ser diferentes. De seguida so apresentadas de forma resumida as tcnicas e mais


detalhadamente os dois mtodos mais utilizados em cincias sociais, com base na
abordagem de Aldenrfer M, Blashfield R (1984) e Reis E (2001).
1. Aglomerao hierrquica:

Os mtodos de anlise de clusters hierrquicos so os mais frequentemente utilizados.


Estes mtodos processam-se atravs de uma sucesso de aglomerao de observaes.
Parte-se de uma situao de mxima desagregao, em que o nmero de clusters
idntico ao nmero de espaos elementares e, atravs da aglomerao dos espaos mais
semelhantes, vai-se progressivamente diminuindo o nmero de clusters at uma mxima
agregao em que todas as observaes sejam agrupadas num nico cluster. Esta
sequncia de aglomeraes pode ser representada visualmente por um diagrama
chamado dendograma, que uma representao grfica da estrutura hierrquica. De
entre os vrios mtodos desta famlia todos requerem exactamente N 1 passos (onde
N

se refere ao nmero de observaes).


Apesar da simplicidade destes mtodos existem alguns problemas como o facto de

requererem o clculo e armazenamento da chamada matriz de similitude que


potencialmente grande.
Estes mtodos so distintos primariamente pelas diferentes regras de formao dos
clusters. Existem pelo menos doze formas de ligao propostas, sendo as quatro mais

populares as seguintes:
- single linkage ou critrio do vizinho mais prximo segundo Aldenrfer M,
Blashfield R (1984), este mtodo, descrito por Sneath P (1957), forma os clusters

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ESTADO DA ARTE

seguindo a seguinte regra: uma observao associada a um cluster existente se pelo


menos um dos membros desse cluster existente est ao mesmo nvel de similaridade que
a observao considerada. As conexes so baseadas apenas em ligaes simples entre
as observaes e os clusters. Ou dito de outro modo, dados dois grupos: um formado
pelas observaes l e j e outro grupo formado pela observao k, a distncia entre os
dois grupos a menor distncia entre os elementos dos dois grupos:
d = min {dlk; dkj}.

(2.13)

Desta forma, qualquer cluster definido como o conjunto de observaes em que


qualquer observao mais semelhante a pelo menos uma outra observao do mesmo
cluster do que a qualquer observao de outro cluster. Apesar da sua simplicidade e de

ser um dos poucos mtodos que no ser afectado pela transformao dos dados, tem-se
mostrado que tem a tendncia de formar longos clusters (no sentido, em que agregam
muito e diferenciaram pouco) porque, segundo Lance G e Williams W (1967), citados
em Reis E (2001), cada observao ter mais tendncia para se agrupar a um grupo j
definido do que para formar o ncleo de um novo cluster.
- complete linkage ou critrio do vizinho mais afastado este mtodo logicamente
oposto ao anterior, aqui a regra mais rigorosa e dita que a observao candidata
incluso num cluster existente deve ter um determinado nvel de similitude com todos
os membros desse cluster. Ou seja, dados dois grupos: um formado pelas observaes l
e j e outro grupo formado pela observao k, a distncia entre os dois grupos a maior
distncia entre os seus elementos:
d = max {dlk; dkj}.

(2.14)

Desta forma, cada cluster passa a ser definido como um conjunto de observaes em
que cada uma mais semelhante a todas as restantes observaes do cluster do que a
qualquer das observaes dos restantes clusters. Sendo assim com este mtodo tende-se
a encontrar clusters relativamente compactos compostos por casos altamente similares.
- avarage linkage ou critrio da mdia segundo Aldenrfer M, Blashfield R (1984),
este mtodo proposto por Sokal R e Michener C (1958) foi desenvolvido como antdoto
aos dois mtodos extremos anteriores. Apesar de existir um grande nmero de variantes
deste mtodo, cada um deles essencialmente computa uma mdia de similitude da
observao, em considerao, com todas as observaes existentes no cluster e,

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ESTADO DA ARTE

subsequentemente, aglomera essa observao no cluster se um dado nvel de similitude


for atingido utilizando esse valor mdio. A variante mais comummente utilizada a
mdia aritmtica das similaridades entre as observaes.
- Wards method este mtodo designado para optimizar a mnima varincia nos
clusters e baseia-se na perda de informao resultante do agrupamento das observaes

e medida atravs da soma dos quadrados dos desvios das observaes individuais
relativamente mdias dos grupos em que so classificadas. Esta funo objectiva
dada por:
xi2

( x )

(2.15)

onde x i o score da i -sima observao.


No primeiro passo deste processo de aglomerao, quando cada observao pertence
ao seu prprio cluster, o valor da equao (2.15) 0. Este mtodo opera juntando os
grupos ou observaes que resultam no aumento mnimo de (2.15). A principal
desvantagem apontada por alguns autores, como Williams W (1971), nesta metodologia
a sua tendncia em criar clusters de tamanhos semelhantes e pequenos e a sua
tendncia para encontrar grupos esfricos, mesmo quando a representao grfica dos
dados revela grupos com diferentes formas. Este mtodo tem sido virtualmente
ignorado pelas cincias biolgicas e utilizado em larga escala pelas cincias sociais.
2. Partio Iterativa:

Nestes mtodos de optimizao definido um critrio de agrupamento que indica qual


dever ser o cluster onde cada observao ser includa, pressupondo que todas as
observaes pertencem a um nmero predefinido de clusters.
Por outras palavras este mtodo baseia-se directamente na escolha antecipada de um
nmero de clusters que contero todas as observaes. Procede-se, em seguida, a uma
diviso de todas as observaes pelos k clusters preestabelecidos e a melhor partio
das observaes ser aquela que optimiza o critrio escolhido. Uma descrio sumria
destes mtodos feita em seguida:
- Inicialmente efectua-se uma partio dos dados num nmero especfico de clusters e
calculam-se os ncleos de cada cluster.

Fracturas Osteoporticas Do Colo Do Fmur Em Portugal E Seus Determinantes Socioeconmicos

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ESTADO DA ARTE

- Calculam-se as distncias euclidianas entre as observaes e os ncleos dos clusters,


e associam-se as observaes aos clusters que tm os ncleos mais prximos.
- Ao se adicionarem as observaes aos clusters estes vo se transformar, tendo,
portanto, um novo ncleo. Desta forma calculam-se os novos ncleos dos clusters,
sendo apenas obtidos novos clusters aps uma passagem completa por todas as
observaes. E alterna-se entre os dois passos anteriores at que nenhum ponto
modifique os clusters. Ao contrrio da aglomerao hierrquica estes mtodos no
necessitam do clculo de matrizes de similitude e, mais particularmente, o facto de estes
mtodos requererem mais do que uma passagem pelos dados, compensa a pobre
partio inicial destes dados. Contudo, estes mtodos tm uma grande limitao que o
facto de que para se encontrar a partio ptima do conjunto de dados necessrio
formar todas as possveis parties, o que torna necessria uma capacidade
computacional considervel.
As propriedades destes mtodos podem ser resumidas nos seguintes pontos:
- Partio inicial - existem duas maneiras para comear um mtodo iterativo: a
definio das estimativas dos ncleos dos clusters (seed points) ou a seleco de uma
partio de comeo (starting partition) apropriada. Na primeira, as observaes so
associadas aos clusters com os ncleos mais prximos na primeira passagem pelos
dados. A segunda, envolve a especificao da primeira cesso dos clusters, em cujo
procedimento, os ncleos de cada cluster so definidos como a mdia multivariada das
observaes desse cluster.
- Tipo de passagem este ponto est relacionado com a forma como as observaes
so associadas aos clusters, existindo, dois tipos principais: K-means e hill climbing.
O mtodo K-means envolve a nova cesso das observaes para o cluster com o
ncleo mais prximo. Estas passagens podem ser combinatrias ou no-combinatrias,
sendo que as combinatrias requerem o clculo dos ncleos dos clusters sempre que um
novo membro lhe associado e as no-combinatrias apenas calculam os novos
ncleos quando feita uma passagem completa pelos dados. Outra importante distino
que podem ser inclusivos ou exclusivos. Os mtodos exclusivos removem a
observao em considerao do cluster pai quando o ncleo computado e os
mtodos inclusivos, incluem-no. Estes procedimentos tentam minimizar a varincia em
cada cluster.

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ESTADO DA ARTE

Nas passagens hill climbing, antes de se atribuirem novas observaes a um cluster


com base nas suas distncias dessas observaes ao ncleo do cluster, movimentam-se
as observaes de forma a ver se essa movimentao proposta optimiza ou no o valor
do critrio estatstico escolhido.
- Critrio estatstico - as passagens requerem critrios estatsticos e todos os critrios
relacionam-se com a deteco da homogeneidade dos clusters representados num
espao multivariado.
Para alm da limitao j referida, este mtodo de aglomerao tem outra
desvantagem: o facto de no existir nenhuma garantia de que o algoritmo fornea uma
optimizao global e no apenas um optimizao local. A sua aplicabilidade s se torna
possvel com a definio, priori, do nmero de grupos pretendido.
3. Tcnicas de densidade:

Estas tcnicas so resultado natural do conceito de que um cluster uma regio de


grande densidade de pontos. Desta forma, nesta metodologia os grupos so formados
atravs da procura de regies que contenham uma concentrao relativamente densa de
observaes. Duas estratgias bsicas destas tcnicas so tcnicas baseadas numa
variante do critrio do vizinho mais prximo (em que em vez de juntarem observaes a
grupos j formados, tm regras que permitem iniciar novos clusters) e tcnicas baseadas
em distribuies de probabilidade multivariada.
4. Outras tcnicas:

Este grupo inclui um conjunto de outras tcnicas, menos utilizadas, sendo algumas das
quais, tcnicas que permitem que haja sobreposio dos grupos (fuzzy clusters).

2.6.4 Seleco do Nmero de Clusters


Uma vez que a anlise de clusters tem por objectivo criar grupos homogneos,
necessrio encontrar um conjunto de procedimentos que possam ser utilizados para
determinar quantos clusters existiro. Por exemplo, a estrutura em rvore de um
dendograma sugere que podem estar presentes nos dados vrios grupos diferentes, a
questo em que ponto cortar essa rvore de forma a encontrar um nmero ptimo de
grupos.

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ESTADO DA ARTE

Infelizmente, este passo fundamental um dos problemas ainda no resolvidos da


anlise de clusters e duas das mais importantes razes para este facto a falta de aptido
das chamadas hipteses nulas e a natureza complexa da distribuio aleatria das
observaes. Em algumas reas, como as cincias biolgicas este problema de definir o
nmero de clusters no tem uma grande importncia uma vez que o objectivo da anlise
explorar os padres gerais das relaes entre as entidades. No caso das cincias sociais
existem duas aproximaes para resolver este problema: os procedimentos heursticos e
os testes formais (Aldenrfer M, Blashfield R, 1984).
Os procedimentos heursticos so os procedimentos mais comuns. No nvel mais
bsico, tem-se o corte, numa rvore hierrquica, atravs de uma inspeco subjectiva
dos diferentes nveis da rvore. Este procedimento bsico pouco satisfatrio pois
depende das necessidades e das opinies do investigador. Um procedimento heurstico
mais formal consiste em representar graficamente o nmero de clusters implcitos num
dendograma em funo do coeficiente de fuso, que o valor numrico em que as
observaes se agrupam num cluster, e representado ao longo do eixo dos yy do
dendograma (ver Figura 2.21 onde o abrandamento na curva mostra a existncia de trs

Nmero de clusters

ou dois clusters).

Coeficiente de Fuso

Figura 2.21 Representao grfica do nmero de clusters versus coeficiente de fuso.


Fonte: Aldenrfer M, Blashfield R (1984).

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ESTADO DA ARTE

Quanto aos testes estatsticos formais, estes no tm sido muito apreciados devido aos
problemas da complexidade da distribuio das observaes multivariadas, mas alguns
tm sido aceites. A hiptese nula que mais comum utilizar-se nestes testes a que
pressupe que os dados em estudo so uma amostra ao acaso de uma distribuio
normal multivariada. Segundo Aldenrfer M, Blashfield R (1984) uma hiptese
alternativa, desenvolvida por Lee K (1979), parte do prncipio que os dados so uma
amostra ao acaso de uma distribuio uniforme. Os testes baseados nesta hiptese
utilizam a funo referida no mtodo de Wards que parece ser um ponto de partida til
na determinao de possveis diferenas entre os clusters. Como aspecto negativo, este
teste s capaz de lidar com uma varivel nica (Aldenrfer M, Blashfield R, 1984).
Qualquer que seja o procedimento a escolher deve-se ter em ateno que estes testes
tm sido pouco estudados intensivamente, poucos so compreendidos ou ento so
heursticos e que os seus resultados devem ser utilizados com os cuidados necessrios.

Fracturas Osteoporticas Do Colo Do Fmur Em Portugal E Seus Determinantes Socioeconmicos

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3. MATERIAIS E MTODOS

Fracturas Osteoporticas Do Colo Do Fmur Em Portugal E Seus Determinantes Socioeconmicos

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3.1 Materiais
Os materiais utilizados neste estudo podem ser divididos em trs grupos: bases de
dados, mapas e software. As bases de dados por sua vez podem ser divididos em trs
subgrupos: dados relacionados com as fracturas do colo do fmur, dados demogrficos e
dados relacionados com a mortalidade infantil.

3.1.1 Bases de Dados


1. Dados relacionados com as fracturas de colo do fmur:

Os dados sobre as fracturas do colo do fmur utilizados referem-se ao perodo de 2000


a 2002 e foram disponibilizados pelo Instituto de Gesto Informtica e Financeira da
Sade IGIF, do Ministrio da Sade de Portugal. Contm informaes sobre todos os
episdios de internamento hospitalar, em hospitais da rede pblica, de doentes com
fracturas do colo do fmur, em Portugal Continental. Esta base de dados contm as
seguintes variveis: cdigo do doente (aleatrio de maneira a manter o anonimato),
gnero, idade, local de residncia (freguesia, concelho e distrito), data de internamento e
data de sada, causa principal do internamento e mais 19 causas secundrias,
classificadas de acordo com o Cdigo Internacional de Doenas, 9 reviso,
Modificao Clnica CID9-MC, diagnstico principal e mais 19 secundrios, tambm
classificados pela CID9-MC, procedimentos clnicos durante o internamento, tipo de
internamento (se urgente ou programado), destino aps a alta (bito, para casa, para
outra instituio de internamento), Grupo de Diagnstico Homogneo (GDH) e custos
do internamento.
O GDH, segundo o Tribunal de Contas portugus, um sistema de classificao de
doentes internados em hospitais de agudos, em classes clinicamente coerentes e
homogneas, do ponto de vista do consumo de recursos. Estas classes so definidas a
partir de um conjunto de variveis que caracterizam clinicamente os doentes e que
explicam os custos associados sua estadia no hospital diagnsticos, intervenes
cirrgicas e outros actos mdicos relevantes.
Os dados utilizados referem-se aos internamentos em todas as instituies do Servio
Nacional de Sade (SNS). Como as fracturas do colo do fmur requerem hospitalizao
e quase sempre interveno cirrgica, com elevados custos associados, a maioria dos

Fracturas Osteoporticas Do Colo Do Fmur Em Portugal E Seus Determinantes Socioeconmicos

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doentes utilizam hospitais do SNS e desta maneira a base de dados do IGIF abrange
quase a totalidade de fracturas de colo do fmur, em Portugal Continental. Com relao
aos arquiplagos dos Aores e da Madeira optou-se pela excluso destas regies
autnomas do estudo, porque a base de dados do IGIF no completa no que diz
respeito ao nmero de ocorrncias de fracturas de colo do fmur nestas regies.
Os dados utilizados neste estudo, j tinham sido anteriormente trabalhados por Alves
S (2004) e por este motivo j estavam georeferenciados at ao nvel de freguesia,
classificados em grupos etrios de 5 em 5 anos a partir dos 50 anos de idade, bem como
seleccionados apenas os registos referentes s fracturas do colo do fmur (CID9-MC:
820-x), causadas por baixo impacto (tambm classificadas de acordo com a CID9-CM).
2. Dados demogrficos:

Foram utilizados os dados provenientes do Censo Demogrfico de 2001 adquiridos ao


Instituto Nacional de Estatstica INE, a nvel de concelho, com variveis sobre a
habitao, as famlias e a populao.
O Censo demogrfico um inqurito sistemtico, realizado normalmente a cada 10
anos, a um universo de indivduos que vivem num determinado pas e que fornece
informao demogrfica e socioeconmica sobre as condies de vida dos habitantes.
Em Portugal, O INE o rgo responsvel pela realizao dos Censos, tendo o ltimo
sido realizado em 2001.
As variveis seleccionadas e posteriormente trabalhadas para elaborar um perfil
socioeconmico dos concelhos, esto relacionadas abaixo:
Habitao - Tipo de Ocupao:
-

Alojamentos clssicos arrendados e subarrendados, ocupados como residncia


habitual, segundo o escalo de renda;

Alojamentos clssicos propriedade dos ocupantes, ocupados como residncia


habitual, segundo a existncia de encargos por compra e respectivos escales;

Alojamentos clssicos, ocupados como residncia habitual, segundo a poca de


construo dos edifcios;

Alojamentos clssicos, ocupados como residncia habitual, segundo o nmero de


divises;

Fracturas Osteoporticas Do Colo Do Fmur Em Portugal E Seus Determinantes Socioeconmicos

76

Alojamentos clssicos ocupados como residncia habitual, segundo o nmero de


famlias clssicas e o nmero de pessoas residentes;

Alojamentos clssicos, segundo a forma de ocupao.

Habitao - Caractersticas da Construo:


-

Edifcios, segundo os principais materiais utilizados na construo;

Edifcios, segundo o nmero de pavimentos;

Alojamentos familiares, ocupados como residncia habitual, segundo instalaes


existentes (electricidade e sanitrias) nos alojamentos;

Alojamentos clssicos, ocupados como residncia habitual, divises, famlias


clssicas, pessoas residentes e indicadores de ocupao.

Famlias:
-

Famlias clssicas, segundo a condio perante a actividade econmica e o gnero


do representante da famlia;

Famlias clssicas, segundo a dimenso;

Famlias clssicas, segundo o nmero de pessoas com actividade econmica e


pessoas a cargo;

Famlias clssicas, segundo o tipo de famlia na base da estrutura etria dos seus
membros e nmero de crianas;

Famlias clssicas, segundo o tipo de famlia.

Populao:
-

Populao residente, por concelhos, por sexo e grupos etrios de 5 anos.

Populao residente desempregada em sentido lato, segundo o principal meio de


vida;

Populao residente empregada segundo grupos de profisses;

Populao residente por condio perante a actividade econmica, gnero e grupos


etrios;

Populao residente, desempregada em sentido lato, segundo o grupo etrio;

Populao residente, desempregada em sentido lato, segundo o nvel de


escolaridade;

Populao residente em 1991 e 2001, segundo os grupos etrios e sua evoluo


entre 1991 e 2001;

Fracturas Osteoporticas Do Colo Do Fmur Em Portugal E Seus Determinantes Socioeconmicos

77

Populao residente segundo o nvel de ensino atingido, gnero e taxa de


analfabetismo (1991 e 2001);

Populao residente, segundo a nacionalidade e gnero;

Populao residente, segundo as migraes (relativamente a 1999/12/31), por


concelho de residncia habitual em 2001/03/12;

Populao residente, segundo o estado civil e gnero, por grupo socioeconmico;

Populao residente;

ndice Per Capita;

ndice de dependncia de jovens;

ndice de dependncia de idosos.

3. Dados relacionados com a mortalidade infantil:

Os dados relacionados com a mortalidade infantil referem-se s dcadas de 30, 40 e


50 do sculo XX e foram adquiridos ao INE. A mortalidade infantil relaciona o nmero
de bitos em bebs com menos de um ano de idade, dividido pelo nmero de nados
vivos no mesmo perodo de tempo. Utilizou-se os concelhos como unidade geogrfica
de anlise.
A justificao para a escolha destes dados deve-se ao facto de se pretender com este
estudo caracterizar os concelhos socioeconomicamente no apenas nos anos actuais mas
tambm h setenta, sessenta e cinquenta anos atrs. Esta anlise socioeconmica do
incio do sculo XX importante pois as pessoas que esto a sofrer fracturas do colo do
fmur agora, eram crianas e estavam na fase de adquirir massa ssea, precisamente
setenta, sessenta e cinquenta anos atrs. Os dados censitrios de 2001 foram utilizados
para realizar a caracterizao socioeconmica actual.
Sendo, sabidamente, a mortalidade infantil um bom indicador das condies
socioeconmicas da populao e por no estarem disponveis os dados censitrios do
incio e meados do sculo passado, optou-se por utilizar a mortalidade infantil como
indicador socioeconmico.
A mortalidade infantil foi analisada ano a ano, desde 1930 at 1959. Os dados
relativos aos anos 30 encontravam-se agrupados por distrito, enquanto que os outros
anos estavam agrupados por concelho. Estas bases de dados continham informao
relativa ao nmero de nados vivos e ao nmero de bitos at ao primeiro ano aps o
nascimento.

Fracturas Osteoporticas Do Colo Do Fmur Em Portugal E Seus Determinantes Socioeconmicos

78

3.1.2 Mapas
Foi utilizada a Carta Administrativa Oficial de Portugal, por concelhos, em formato
digital, obtida no site do Instituto Geogrfico, IGEO
(http://www.igeo.pt/produtos/cadastro/caop/inicial.htm).

3.1.3 Software
Para a entrada, gesto, anlise e apresentao dos dados foram utilizados os seguintes
programas:
- Microsoft EXCELTM e Microsoft ACCESSTM como ferramentas de suporte para o
trabalho das bases de dados;
- SPSSTM como ferramenta para a anlise das variveis seleccionadas para estudo; e
- ArcMapTM (9.1) para o mapeamento dos resultados.

Fracturas Osteoporticas Do Colo Do Fmur Em Portugal E Seus Determinantes Socioeconmicos

79

3.2 Mtodos
As etapas de trabalho consistiram na estruturao, geocodificao, georeferenciao,
anlise dos dados e apresentao dos resultados em mapas, grficos e tabelas.

3.2.1 Clculo dos Indicadores demogrficos


Os dados provenientes dos Censos foram estruturados em tabelas bidimensionais,
onde cada linha corresponde a um concelho e cada coluna corresponde a um atributo do
concelho, ou seja, todas as informaes referentes aos concelhos foram armazenadas
nas colunas da tabela. A geocodificao consistiu na introduo dos cdigos
(geocdigos) oficiais dos concelhos (tambm chamados chaves primrias), que foram
utilizados para efectuar o relacionamento entre as tabelas e para relacionar os dados das
tabelas aos mapas.
O georeferencimento dos dados consistiu em, como o prprio nome indica, referenciar
os dados a uma localizao na superfcie terrestre, que no caso deste estudo, foi o limite
do concelho. Assim, atravs dos geocdigos, os dados censitrios foram ligados ao
mapa de concelhos, ou seja, foram georeferenciados por concelho.
Aps a estruturao e geocodificao de todas as tabelas provenientes do Censo
2001, foram seleccionadas as variveis que teriam mais interesse para este trabalho, de
acordo com as informaes obtidas durante a fase de reviso bibliogrfica de maneira a
calcular os indicadores a serem usados na Anlise de Componentes Principais.
Inicialmente foram seleccionadas as tabelas relacionadas com:
- Famlias clssicas: Segundo o tipo de famlia na base da estrutura etria dos seus
membros e nmero de crianas.
De todas as variveis contidas nesta tabela foi apenas utilizada aquela relacionada
com o nmero de indivduos (do gnero masculino, feminino e de ambos os sexos)
com 65 anos ou mais que viviam sozinhos e a partir desta varivel foi calculada a
percentagem de indivduos com 65 anos ou mais que viviam sozinhos (em relao
populao total do concelho), para todos os concelhos, de Portugal Continental.

Fracturas Osteoporticas Do Colo Do Fmur Em Portugal E Seus Determinantes Socioeconmicos

80

- Alojamentos familiares: Ocupados como residncia habitual, segundo instalaes


existentes. Estas variveis focam o tipo de instalao da gua (canalizada ou no
canalizada) e o tipo de instalao de aquecimento.
Desta tabela foram utilizadas todas as variveis e calculadas as respectivas
percentagens em relao ao total geral de alojamentos ocupados, por concelho.
- Alojamentos clssicos: ocupados como residncia habitual, divises, famlias
clssicas, pessoas residentes e indicadores de ocupao.
Desta tabela foram utilizadas as variveis referentes s mdias de: divises por
alojamentos; famlias por alojamento; pessoas por alojamento; e pessoas por
diviso. Estas variveis j se encontravam calculadas pelo que no foi necessrio
nenhum tipo de preparao.
- Populao residente: segundo o nvel de escolaridade. Estas variveis indicam o
nmero de indivduos com os diferentes nveis de escolaridade, desde os indivduos
sem nenhum nvel de ensino at ao nvel do ensino superior e ps-graduaes. Em
cada nvel de escolaridade existe ainda a distino entre completo, incompleto ou a
frequentar.
Aqui foram utilizadas todas as variveis para calcular as respectivas percentagens
em relao ao nmero total de indivduos por concelho.
- Populao residente segundo o estado civil (solteiro, casado com ou sem registo,
vivo, separado e divorciado) e gnero.
Desta tabela foram utilizadas todas as variveis para calcular as percentagens em
relao ao nmero total de pessoas, por gnero, por concelho.
- Populao residente com 15 ou mais anos, segundo o principal meio de vida e gnero.
Desta tabela foram utilizadas todas as variveis para calcular as respectivas
percentagens em relao ao nmero de indivduos com 15 anos ou mais, por gnero
e por concelho.
- Populao residente, segundo a nacionalidade e gnero. Esta tabela contm
informao referente populao portuguesa e estrangeira residente em cada concelho.
A populao estrangeira apresenta-se dividida em: populao Europeia (proveniente da

Fracturas Osteoporticas Do Colo Do Fmur Em Portugal E Seus Determinantes Socioeconmicos

81

Alemanha, Espanha, Frana, Reino Unido ou outros pases da Unio Europeia),


populao Africana (proveniente do pases PALOP ou outros pases africanos) e outros.
Desta tabela foram utilizadas todas as variveis para calcular as respectivas
percentagens em relao ao nmero total de indivduos por concelho.
Alm das informaes sobre a estrutura da populao, dos alojamentos e das famlias,
provenientes do Censo, foram ainda seleccionadas outras variveis, tambm disponveis
no stio do INE, relativas ao concelho. Este conjunto de variveis utilizadas :
- ndice de dependncia de jovens (ou seja, a relao entre a populao jovem e a
populao em idade activa, definida habitualmente como o quociente entre o nmero
de pessoas com idades compreendidas entre os 0 e os 14 anos e o nmero de pessoas
com idades compreendidas entre os 15 e os 64 anos) e ndice de dependncia de
idosos (ou seja, a relao entre a populao idosa e a populao em idade activa,
definida habitualmente como o quociente entre o nmero de pessoas com 65 ou mais
anos e o nmero de pessoas com idades compreendidas entre os 15 e os 64 anos).
- ndice Per Capita: esta varivel representa o poder de consumo e calculada em
funo de uma mdia de consumo nacional, com a qual todos os concelhos so
comparados. Assim, concelhos com valor abaixo de 1, tm um poder de consumo
menor do que a mdia nacional, enquanto concelhos com ndice per capita maior do
que 1, tm um poder de consumo maior do que a mdia nacional.
- Alojamentos clssicos arrendados e subarrendados, ocupados como residncia
habitual, segundo o escalo de renda: estas variveis foram reagrupadas em trs
variveis, cada uma correspondendo ao nvel das rendas baixo (de 14,96 at
199,51), mdio (de 199,52 a 399,03 ) e alto (399,04 ou mais) a partir das quais
foram calculadas as percentagens de alojamentos em cada uma das classes com
relao ao nmero total de alojamentos clssicos ocupados,

arrendados e

subarrendados, como residncia habitual.


- Populao residente empregada segundo grupos de profisses. A classificao
Nacional das Profisses (CNP) constituda por sete grandes grupos incluindo, cada
um deles, as profisses de algum modo relacionadas pela formao exigida ou pelo
tipo de actividade:

Fracturas Osteoporticas Do Colo Do Fmur Em Portugal E Seus Determinantes Socioeconmicos

82

1- Pessoal de Profisses Cientficas, Tcnicas, Artsticas e de Profisses Similares;


2- Directores e Quadros Superiores Administrativos;
3- Pessoal Administrativo e Trabalhadores Similares;
4- Pessoal do Comrcio e Vendedores;
5- Pessoal dos Servios de Proteco e Segurana, dos Servios Pessoais e

Domsticos e Trabalhadores Similares;


6- Agricultores, Criadores de Animais, Trabalhadores Agrcolas e Florestais,

Pescadores e Caadores;
7/8/9- Trabalhadores das Indstrias Extractiva e Transformadora e Condutores de

Mquinas Fixas e de Transporte.


Optou-se por utilizar estas variveis reagrupadas em trs grandes grupos: um grupo
que agrega as profissies com CNP 1,2 e 3; outro grupo que agrega as profisses com
CNP 4 e 5 e o terceiro grupo agregando as restantes profisses. Em sequida foram
calculadas as respectivas percentagens de pessoas empregadas em cada um destes
grandes grupos em relao ao nmero total de pessoas residentes empregadas por
concelhos.
- Estrutura etria da populao. Estes dados encontravam-se divididos em grupos de 5
anos e foram reagrupados, por gnero, em grupos etrios mais alargados.
Primeiramente dividiu-se a populao em dois grupos etrios: populao com menos
de 50 anos, e populao com 50 anos ou mais. Posteriormente dividiu-se em quatro
grupos etrios: populao com menos de 25 anos, populao com idades
compreendidas entre os 25 e os 49 anos, populao com idades compreendidas entre
os 50 e os 74 anos, e populao com 75 anos ou mais.
A Tabela 3.1 apresenta o dicionrio das variveis utilizadas, ou seja, o nome abreviado
e o respectivo significado de todas as variveis utilizadas neste trabalho.
Tabela 3.1 Dicionrio de variveis.
Nome

Designao

P_H/M65

Percentagem de homens/mulheres com 65 anos ou mais que vivem sozinhos

P_CRPU

Percentagem de alojamentos familiares, ocupados como residncia habitual, com gua canalizada
proveniente da rede pblica

P_CRPA

Percentagem de alojamentos familiares, ocupados como residncia habitual, com gua canalizada
proveniente de rede particular

Fracturas Osteoporticas Do Colo Do Fmur Em Portugal E Seus Determinantes Socioeconmicos

83

P_CFA

Percentagem de alojamentos familiares, ocupados como residncia habitual, com gua canalizada
fora dos mesmos mas no edifcio

P_SCFB

Percentagem de alojamentos familiares, ocupados como residncia habitual, sem gua canalizada
nos mesmos ou nos edifcios, proveniente de fontanrio ou bica

P_SCP

Percentagem de alojamentos familiares, ocupados como residncia habitual, sem gua canalizada
nos mesmos ou nos edifcios, proveniente do poo ou furo particular

P_SCOT

Percentagem de alojamentos familiares, ocupados como residncia habitual, sem gua canalizada
nos mesmos ou nos edifcios, proveniente de outra forma

P_IBD

Percentagem de alojamentos familiares, ocupados como residncia habitual, com instalaes de


banho ou duche

P_SIBD

Percentagem de alojamentos familiares, ocupados como residncia habitual, sem instalaes de


banho ou duche

P_AC

Percentagem de alojamentos familiares, ocupados como residncia habitual, com aquecimento


central

P_ANCL

Percentagem de alojamentos familiares, ocupados como residncia habitual, com aquecimento no


central lareira

P_ANCF

Percentagem de alojamentos familiares, ocupados como residncia habitual, com aquecimento no


central fixo

P_ANCM

Percentagem de alojamentos familiares, ocupados como residncia habitual, com aquecimento no


central aparelhos mveis

P_SA

Percentagem de alojamentos familiares, ocupados como residncia habitual, sem aquecimento

P_CRPU_P

Percentagem de populao residente com gua canalizada proveniente da rede pblica

P_CRPA_P

Percentagem de populao residente com gua canalizada proveniente de rede particular

P_CFA_P

Percentagem de populao residente com gua canalizada fora dos mesmos mas no edifcio

P_SCFB_P

Percentagem de populao residente sem gua canalizada nos mesmos ou nos edifcios,
proveniente de fontanrio ou bica

P_SCP_P

Percentagem de populao residente sem gua canalizada nos mesmos ou nos edifcios
proveniente, do poo ou furo particular

P_SCOT_P

Percentagem de populao residente sem gua canalizada nos mesmos ou nos edifcios
proveniente, de outra forma

P_IBD_P

Percentagem de populao residente com instalaes de banho ou duche

P_SIBD_P

Percentagem de populao residente sem instalaes de banho ou duche

P_AC_P

Percentagem de populao residente com aquecimento central

P_ANCL_P

Percentagem de populao residente com aquecimento no central lareira

P_ANCF_P

Percentagem de populao residente com aquecimento no central fixo

P_ANCM_P

Percentagem de populao residente com aquecimento no central aparelhos mveis

P_SA_P
P_2_3F_A

Percentagem de populao residente sem aquecimento


Percentagem de alojamentos onde vivem 2 ou 3 famlias

P_DIV

Nmero mdio de divises por alojamento

P_RES

Nmero mdio de pessoas por alojamento

Fracturas Osteoporticas Do Colo Do Fmur Em Portugal E Seus Determinantes Socioeconmicos

84

P_RES_D
Tx_A01

Nmero mdio de pessoas por diviso


Taxa de analfabetismo em 2001

P_1C

Percentagem de populao residente com o 1 ciclo completo

P_2C

Percentagem de populao residente com o 2 ciclo completo

P_3C

Percentagem de populao residente com o 3 ciclo completo

P_SC_C

Percentagem de populao residente com o ensino secundrio completo

P_SUP_C

Percentagem de populao residente com o ensino superior completo

P_SP_IF

Percentagem de populao residente com o ensino superior incompleto ou a frequentar

P_VH/M

Percentagem populao residente, homem/mulher, vivo

P_SD_H/M

Percentagem de populao residente, com mais de 15 anos, que recebe o subsdio de desemprego

P_RM_H/M

Percentagem de populao residente, com mais de 15 anos, que recebe o rendimento mnimo
garantido

P_REF_H/M

Percentagem de populao residente, com mais de 15 anos, que recebe penso/reforma

P_AS_H/M

Percentagem de populao residente, com mais de 15 anos, que recebe apoio social

CNP_123

Percentagem de populao residente empregada nos grupos de profisses CNP 1, 2 ou 3

CNP_45

Percentagem de populao residente empregada nos grupos de profisses CNP 4 ou 5

CNP_6_9

Percentagem de populao residente empregada nos grupos de profisses CNP 6, 7, 8 ou 9

IDEP_I

ndice de dependncia de idosos

IDEP_J

ndice de dependncia de jovens

IPERC

ndice Per Capita

P_PT

Percentagem de populao residente, em Portugal, portuguesa

P_UE

Percentagem de populao residente, em Portugal, europeia

P_AFR

Percentagem de populao residente, em Portugal, africana

P_OUT

Percentagem de populao residente, em Portugal, de outros pases

NIV_B/M/A

Percentagem de alojamentos clssicos arrendados e subarrendados, ocupados como residncia


habitual, segundo o escalo de renda (baixo, mdio ou alto)

P_HM0_49

Percentagem de homens e mulheres com idade inferior a 50 anos

P_HM50_

Percentagem de homens e mulheres com idade igual ou superior a 50 anos

P_H0_49

Percentagem de homens com idade inferior a 50 anos

P_H50_

Percentagem de homens com idade igual ou superior a 50 anos

P_M0_49

Percentagem de mulheres com idade inferior a 50 anos

P_M50_

Percentagem de mulheres com idade igual ou superior a 50 anos

P_HM0_49

Percentagem de homens e mulheres com idade inferior a 50 anos

Fracturas Osteoporticas Do Colo Do Fmur Em Portugal E Seus Determinantes Socioeconmicos

85

P_HM50_

Percentagem de homens e mulheres com idade igual ou superior a 50 anos

P_H0_24

Percentagem de homens com idade inferior a 25 anos

P_H25_49

Percentagem de homens com idade compreendida entre os 25 e os 49 anos

P_H50_74

Percentagem de homens com idade compreendida entre os 50 e os 74 anos

P_H75_

Percentagem de homens com idade igual ou superior a 75 anos

P_M0_24

Percentagem de mulheres com idade inferior a 25 anos

P_M25_49

Percentagem de mulheres com idade compreendida entre os 25 e os 49 anos

P_M50_74

Percentagem de mulheres com idade compreendida entre os 50 e os 74 anos

P_M75_

Percentagem de mulheres com idade igual ou superior a 75 anos

P_HM0_24

Percentagem de homens e mulheres com idade inferior a 25 anos

P_HM25_49

Percentagem de homens e mulheres com idade compreendida entre os 25 e os 49 anos

P_HM50_74

Percentagem de homens e mulheres com idade compreendida entre os 50 e os 74 anos

P_HM75_

Percentagem de homens e mulheres com idade igual ou superior a 75 anos

Todas as tabelas foram relacionadas usando o cdigo do concelho de maneira a obter


uma nica tabela, com o conjunto de variveis seleccionadas, que foi ento utilizado na
anlise estatstica.
Diversos tm sido os estudos que explicam e definem o estatuto socioeconmico
atravs de variveis relacionadas com o nvel de escolaridade, o estado civil, a
habitao, a ocupao e/ou rendimento. Desta forma este conjunto de variveis foi
seleccionado com base na reviso bibliogrfica feita e na optimizao da anlise
realizada. Por exemplo, no sendo as variveis relacionadas com as canalizaes e as
instalaes de banho e duche as ideais decidiu-se juntar esta informao devido
possvel contribuio que podem ter para a caracterizao das condies habitacionais
em que a populao vive.

3.2.2 Clculo da Mortalidade Infantil


A mortalidade infantil foi calculada dividindo o nmero de bitos abaixo de 1 ano de
idade pelo nmero de nados vivos, para o mesmo ano, por distrito ou concelho
conforme a dcada.
Como de 1930 a 1939 os dados de bitos abaixo de 1 ano e nados-vivos encontravamse agrupados por distrito, agruparam-se tambm nesta unidade geogrfica os dados de

Fracturas Osteoporticas Do Colo Do Fmur Em Portugal E Seus Determinantes Socioeconmicos

86

mortalidade infantil das dcadas de 40 e 50 e calculou-se, para todos os anos, a


mortalidade infantil. Calculou-se ainda a mortalidade infantil mdia, por dcada, par
acada distrito

3.2.3 Anlise
A anlise dos dados pode ser dividida em dois grandes grupos: a anlise dos dados
populacionais com os quais se procurou caracterizar socioeconomicamente os concelhos
e relacionar o resultado encontrado com a taxa acumulada de incidncia das fracturas do
colo do fmur; e a anlise dos dados da mortalidade infantil, relacionando-se com a
incidncia das fracturas e tambm com cada uma das componentes principais
1. Anlise dos dados demogrficos:

Aps uma primeira seleco de variveis, anteriormente descrita, a primeira etapa


desta anlise consistiu na Anlise de Componentes Principais, de forma a obter-se um
pequeno nmero de combinaes lineares (componentes principais) do conjunto de
variveis original, que retenham o mximo possvel da informao contida nessas
variveis.
Desta forma comeou por ser analisada a matriz de correlaes o que permitiu
identificar as variveis que estavam mais correlacionadas entre si e que,
consequentemente, deveriam ser excludas. A anlise desta matriz, permitiu identificar
desde logo aquelas variveis que possuam o coeficiente de correlao mais baixo entre
si, permitindo refinar a escolha final do conjunto de variveis pr-seleccionadas e
avaliar, dessa forma, a pertinncia na especificao do uso do modelo de componentes
principais. Foram eliminadas da anlise as variveis que apresentavam coeficientes de
correlao muito altos, de tal maneira que do conjunto inicial de 88 variveis retiveramse apenas 30, no correlacionadas entre si. Uma srie de simulaes foi realizada at se
chegar a este conjunto ideal de variveis.
Desta forma obteve-se o seguinte conjunto final de variveis que foi analisado:

Fracturas Osteoporticas Do Colo Do Fmur Em Portugal E Seus Determinantes Socioeconmicos

87

Tabela 3.2 Tabela das variveis escolhidas para realizar a anlise.


Variveis
P_h65
P_m65
P_vh
P_vm
P_ref_hm
Tx_a01
Idep_i
Idep_j
P_div
P_sd_hm
P_1c
P_3c
P_sc_c
P_sup_c
Cnp_123

Variveis
Cnp_45
Cnp_6_9
Iperc
P_res
P_res_d
P_crpa
P_cfa
P_scfb
P_scp
P_scot
P_ibd
P_ac
P_ancl
P_ancm
P_hm50_

A etapa seguinte foi a extraco das componentes principais. Para validar esta anlise
foram realizados os testes KMO e de Bartlett para identificar se o conjunto de variveis
seleccionadas adequado para a utilizao da Anlise de Componentes Principais. O
resultado deste teste permitiu considerar a qualidade das correlaes entre as variveis
de boa para se prosseguir com a anlise, j que o teste KMO teve um resultado superior
a 0,80 e o teste de esfericidade de Bartlett foi significativo. O resultado deste teste pode
ser visto na Tabela 3.3.
Tabela 3.3 Resultado do teste de Bartlett e KMO.
Kaiser-Meyer-Olkin Measure of Sampling
Adequacy.
Bartlett's Test of
Sphericity

Approx. Chi-Square
df
Sig.

0,856
13577,429
435
,000

A seleco do nmero de componentes principais a reter foi baseada em dois mtodos:


no mtodo de Kaiser e no mtodo em que se retm tantas componentes quantas as
necessrias para se atingir um determinado total de varincia desejado. Neste caso o
total de varincia pretendido estava acima dos 70%. No primeiro mtodo, Kaiser sugere
que a melhor resposta para a questo do nmero de componentes, quando se utiliza a
matriz de correlao, ser dada pelo nmero de componentes cujos valores prprios so
maiores ou iguais a 1.

Fracturas Osteoporticas Do Colo Do Fmur Em Portugal E Seus Determinantes Socioeconmicos

88

Tambm foi feito e analisado o scree plot. O resultado deste mtodo sugeria a
reteno de cinco componentes principais, mas a deciso de se usar apenas as quatro
componentes foi tomada depois de se verificar que a quinta componente no
diferenciava quase nenhuma varivel e o nvel de explicao da varincia total s
aumentava 3%.
Atravs da anlise da Tabela 3.4 e com base nos mtodos referidos, foram extradas 4
componentes

principais

(valor

prprio

igual

1,611)

e,

que

explicam,

aproximadamente, 75,778% da varincia total.


Tabela 3.4 Total da varincia explicada.
Componente
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Total
11,659
6,558
2,906
1,611
,941
,893
,817
,635
,593
,528
,484
,474
,365
,322
,222
,201
,184
,114
,104
,089
,067
,056
,040
,036
,032
,027
,025
,013
,003
,001

Valores Prprios
% de Varincia % acumulada
38,862
38,862
21,862
60,724
9,685
70,409
5,369
75,778
3,135
78,913
2,978
81,891
2,724
84,615
2,116
86,732
1,978
88,709
1,758
90,468
1,614
92,082
1,580
93,662
1,218
94,880
1,074
95,953
,741
96,695
,671
97,366
,613
97,979
,380
98,359
,345
98,704
,298
99,002
,222
99,224
,185
99,409
,134
99,543
,119
99,663
,106
99,769
,091
99,860
,082
99,942
,044
99,986
,010
99,995
,005
100,000

Fracturas Osteoporticas Do Colo Do Fmur Em Portugal E Seus Determinantes Socioeconmicos

89

Atravs da anlise da tabela de correlaes entre as componentes (Tabela 3.5), obtida


quando se fazia a rotao oblqua, decidiu-se pelo uso das rotaes ortogonais. Com
base nesta tabela realizou-se ento a rotao ortogonal varimax, uma vez que as
correlaes so baixas (apesar da correlao das componentes 1 e 4 ser ligeiramente
superior a 0.3). Na Tabela 3.6 apresentada a matriz das componentes rotacionadas.
Tabela 3.5 Total de correlaes das componentes principais.
Componente
1
2
3
4

1
1,000
0,161
0,237
0,331

2
0,161
1,000
0,105
0,051

3
0,237
0,105
1,000
-0,040

4
0,331
0,051
-0,040
1,000

Tabela 3.6 Matriz das componentes rotacionada.

P_h65
P_m65
P_vh
P_vm
P_ref_hm
Tx_a01
Idep_i
Idep_j
P_div
P_sd_hm
P_1c
P_3c
P_sc_c
P_sup_c
Cnp_123
Cnp_45
Cnp_6_9
Iperc
P_res
P_res_d
P_crpa
P_cfa
P_scfb
P_scp
P_scot
P_ibd
P_ac
P_ancl
P_ancm
P_hm50_

1
0,765
0,792
0,821
0,895
0,871
0,702
0,876
-0,811

Componentes
2
3

-0,421
-0,338
-0,389
-0,513
-0,340
-0,386
-0,799
0,644
0,846
0,906
0,907
0,792
-0,955
0,910

-0,953
-0,853
-0,684

0,327

-0,706
0,669

-0,359

0,438
0,380

0,332

0,372
-0,331
-0,352

0,524
0,307

4
0,330

-0,515
0,520

0,544
0,669
0,622
0,687
-0,674

-0,721
-0,563
0,686

0,941

Fracturas Osteoporticas Do Colo Do Fmur Em Portugal E Seus Determinantes Socioeconmicos

90

Aps a sua extraco, estas componentes principais guardaram-se como novas


variveis.
Concluida esta etapa, passou-se anlise de clusters, de maneira a poder agrupar os
diversos municpios em reas homogneas de acordo com os factores socioeconmicos.
Para isso foram identificados os clusters de concelhos homogneos no que se refere s
componentes principais encontradas.
O mtodo de aglomerao escolhido foi a aglomerao hierrquica, tendo sido o
Wards method a regra de formao de clusters escolhida. A determinao do nmero

de clusters fez-se com base no conhecimento emprico. Foram assim determinados 6


clusters, nmero considerado bastante e suficiente para diferenciar as regies, sem

excesso de generalizao por um lado, nem excessivas desagregaes por outro.


Procedou-se em seguida interpretao e mapeamento destes clusters.
Aps esta anlise, que permitiu caracterizar socioeconomicamente os concelhos,
foram relacionados os resultados encontrados com a incidncia das fracturas do colo do
fmur. Assim, atravs da agregao dos concelhos pertencentes a cada cluster,
sumariou-se o total de casos de fracturas osteoporticas do colo do fmur por sexo e
grupos etrios de 5 anos e populao residente tambm por sexo e grupo etrio de 5
anos. Em seguida foram calculadas as taxas de incidncia acumuladas, de 2000 a 2002,
(e respectivos intervalos de confiana) das fracturas de colo do fmur, por sexo e
padronizadas por idade pelo mtodo directo, para cada um dos 6 clusters encontrados.
Para verificar se os valores das taxas encontrados para cada cluster eram ou no
estatisticamente diferentes foram analisados os intervalos de confiana (com 95% de
confiana).
Para alm desta anlise realizou-se tambm a correlao linear entre cada componente
principal encontrada e a incidncia de fracturas, por concelho.
Uma varivel, pelo seu especial interesse, foi tambm analisada isoladamente e
correlacionada com as fracturas de colo do fmur, por concelho. Foi este o caso da
percentagem de pessoas, (separadamente para o gnero masculino e feminino), com 65
anos ou mais que viviam sozinhas. A deciso de tratar esta varivel de maneira distinta
deveu-se ao facto de existirem estudos que demonstram a existncia de uma associao
entre o facto de se viver sozinho e o aumento do risco de sofrer uma fractura
(Farahmand BY, Persson PG, 2000, Vestergaard P, Rejnmark L et al., 2006).

Fracturas Osteoporticas Do Colo Do Fmur Em Portugal E Seus Determinantes Socioeconmicos

91

2. Anlise dos dados de mortalidade infantil:

A anlise destes dados consistiu no estudo da regresso entre a mortalidade infantil e a


incidncia de fracturas e entre a mortalidade infantil e as componentes principais. Como
os dados da mortalidade infantil foram calculados por distrito e as taxas de incidncia de
fracturas de colo do fmur estavam calculadas por concelho, foi necessrio recalcular as
taxas de incidncia acumuladas (2000 a 2002) das fracturas por distrito. Seguiu-se a
mesma metodologia que tinha sido usada no clculo destas taxas por concelho, ou seja,
padronizou-se por idade, usando o mtodo directo, a populao portuguesa de 2001,
como populao padro e grupos etrios de 5 em 5 anos a partir dos 50 anos de idade.
Aps este primeiro passo foi feita a regresso entre a mortalidade infantil por ano (de
1930 a 1950) e a taxa de incidncia acumulada das fracturas do colo do fmur, para
ambos os sexos. Foi ainda realizada a regresso entre a mortalidade infantil mdia de
cada dcada (dcadas de 30, 40 e 50) e a taxa de incidncia acumulada das fracturas de
colo do fmur.
Por fim e da mesma forma calculou-se a regresso da mortalidade infantil da dcada
de 40 e 50 (por concelhos) com as componentes principais. S foi possvel fazer a
regresso utilizando os dados destas duas dcadas, porque os dados referentes dcada
de 30 estavam agrupados por distritos e no por concelhos.

Fracturas Osteoporticas Do Colo Do Fmur Em Portugal E Seus Determinantes Socioeconmicos

92

4. RESULTADOS

Fracturas Osteoporticas Do Colo Do Fmur Em Portugal E Seus Determinantes Socioeconmicos

93

RESULTADOS

4.1 Resultados da Anlise dos Dados Demogrficos


4.1.1 Anlise de Componentes Principais
A base de dados de onde a anlise partiu tinha um total de 88 variveis do Censo
Demogrfico de 2001 (fornecido pelo INE), distribudas da seguinte forma: 3 variveis
relacionadas com a estrutura familiar (3%); 33 variveis relacionadas com a habitao
(38%); e 52 variveis relacionadas com a populao (59%).
O primeiro passo desta anlise, a construo da matriz de correlaes permitiu reduzir
este conjunto inicial de variveis. A matriz de correlaes pode ser vista no Anexo B.
Da anlise das variveis iniciais foram seleccionadas 30 variveis: 2 dizem respeito
estrutura familiar (7%); 12 habitao (40%) e 16 populao (53%). As variveis
seleccionadas para a anlise esto apresentadas na Tabela 4.1, onde esto tambm
apresentadas as respectivas mdias das percentagens por concelho e desvios padres.
Tabela 4.1 Tabela das variveis escolhidas para realizar a anlise, com as respectivas mdias
e desvios padro.
Varivel
P_h65
P_m65
P_vh
P_vm
T_ref_hm
Tx_a01
Idep_i
Idep_j
P_div
P_sd_hm
P_1c
P_3c
P_sc_c
P_sup_c
Cnp_123

Mdia (%) Desvio Padro (%)


10,862
2,54
25,794
4,157
3,287
1,132
12,576
3,183
29,381
7,685
13,521
5,543
33,831
12,911
22,583
3,193
4,775
0,328
1,946
1,022
25,430
2,962
4,244
0,85
5,173
2,134
3,7
2,191
18,879
5,85

Varivel
Cnp_45
Cnp_6_9
Iperc
P_res
P_res_d
P_crpa
P_cfa
P_scfb
P_scp
P_scot
P_ibd
P_ac
P_ancl
P_ancm
P_hm50_

Mdia (%)
22,441
57,922
70,464
2,789
0,586
15,957
0,813
1,617
0,7
0,258
90,787
5,258
48,852
27,04
38,457

Desvio Padro (%)


4,845
9,735
27,302
0,26
0,062
18,983
0,698
2,450
1,042
0,217
5,666
4,157
24,169
17,443
7,679

A anlise da Tabela 3.6 (matriz das componentes rotacionadas) permitiu compreender


o conjunto de variveis que cada componente melhor explica, ou seja, o conjunto de
variveis que tm mais peso na formao da componente, facilitando a interpretao
destas. Assim conclui-se que:

Fracturas Osteoporticas Do Colo Do Fmur Em Portugal E Seus Determinantes Socioeconmicos

94

RESULTADOS

- A componente 1 est mais associada a uma maior percentagem de indivduos com


mais de 50 anos, de indivduos com 65 anos ou mais que vivem sozinhos, de vivos, de
indivduos reformados e com uma maior taxa de analfabetismo. Est ainda associada a
um maior ndice de dependncia de idosos e, consequentemente, com um menor ndice
de dependncia de jovens, a um menor nmero mdio de pessoas por alojamento e
divises e uma menor percentagem de alojamentos familiares com gua canalizada
proveniente de rede particular, ocupados como residncia habitual. Ou seja, esta
componente est relacionada com a populao mais envelhecida, a viver mais sozinha e
com maior percentagem de analfabetismo.
- A componente 2 est mais associada a um maior nvel de escolaridade, uma maior
percentagem de indivduos com profisses cientficas, tcnicas, artsticas, directores e
quadros superiores administrativos e pessoal administrativo (ou seja, indivduos
empregados nos grupos de profisses CNP 1, 2 ou 3) e um pouco menos relacionada
com a percentagem de indivduos que trabalham no comrcio ou como vendedores,
pessoal dos servios de proteco e segurana, dos servios pessoais e domsticos (ou
seja, empregados nos grupos de profisses CNP 4 e 5), e relacionada negativamente
com a percentagem de indivduos que trabalham como agricultores, criadores de
animais, trabalhadores agrcolas e florestais, pescadores e caadores ou trabalhadores
das indstrias extractiva e transformadora e condutores de mquinas fixas e de
transporte; est tambm relacionada com um ndice per capita mais alto.
Em suma, uma componente que reflecte um estatuto socioeconmico alto.
- A componente 3 est mais relacionada com algumas variveis que dizem respeito s
condies dos alojamentos e ao subsdio de desemprego. Esta componente encontra-se
associada a um menor nmero de divises por alojamento e um maior nmero de
pessoas por diviso; a uma menor percentagem de utilizao de aquecimento central e
maior percentagem de utilizao de aquecimento mvel; e a uma maior percentagem de
indivduos que recebem o subsdio de desemprego. Pode-se considerar que esta uma
componente associada com estatuto socioeconmico baixo e com ms condies de
moradia.

Fracturas Osteoporticas Do Colo Do Fmur Em Portugal E Seus Determinantes Socioeconmicos

95

RESULTADOS

- A componente 4 est mais relacionada com as variveis referentes s condies dos


alojamentos, como as canalizaes. Esta componente encontra-se relacionada com uma
maior percentagem de alojamentos familiares sem gua canalizada, nem nos prprios
alojamentos nem nos edifcios e com uma maior percentagem de alojamentos sem
instalaes de banho e duche, ocupados como residncia habitual. Em suma, esta
componente est mais associada com ms condies dos alojamentos.
As prximas tabelas (Tabelas 4.2 a 4.4) apresentam o resultado das regresses
realizadas entre cada uma das componentes principais, por concelho, e a taxa de
incidncia das fracturas osteoporticas do colo do fmur, tambm por concelho.
Tabela 4.2 Correlaes e significncias resultantes das regresses entre as componentes
principais e a taxa de incidncia de fracturas osteoporticas do colo do fmur para homens.
Componente

Correlao (r)

Significncia

1
2
3
4

0,014
0,059
0,058
0,055

0,813
0,324
0,335
0,358

Tabela 4.3 Correlaes e significncias resultantes das regresses entre as componentes


principais e a taxa de incidncia de fracturas osteoporticas do colo do fmur para mulheres.
Componente

Correlao (r)

Significncia

1
2
3
4

-0,007
0,264
-0,1
0,02

0,906
0,000
0,866
0,741

Tabela 4.4 Correlaes e significncias resultantes das regresses entre as componentes


principais e a taxa de incidncia de fracturas osteoporticas do colo do fmur para o total de
homens e mulheres.
Componente

Correlao (r)

Significncia

1
2
3
4

0,002
0,245
0,012
0,002

0,702
0,000
0,837
0,971

Fracturas Osteoporticas Do Colo Do Fmur Em Portugal E Seus Determinantes Socioeconmicos

96

RESULTADOS

Tambm foi estudada a regresso entre as variveis referentes s percentagens de


homens e mulheres com 65 anos ou mais que vivem sozinhos, por concelho e a taxa de
incidncia destas fracturas, tambm por concelho, para cada um dos sexos em separado.
Na Tabela 4.5 esto apresentados os resultados encontrados.
Tabela 4.5 Correlaes e significncias resultantes das regresses entre a varivel referente
percentagem de homens e mulheres, com 65 anos ou mais que vivem sozinhos e a taxa de
incidncia de fracturas osteoporticas do colo do fmur, para homens e mulheres.

Varivel

Correlao

Significncia

P_H65
P_M65

0,012
0,018

0,846
0,77

4.1.2 Anlise de Clusters


Uma vez obtidas as componentes principais, estas passaram a ser tratadas como
variveis na anlise de clusters, ou seja, as variveis utilizadas na anlise de clusters
foram as componentes principais. Na Tabela 4.6 apresentada a distribuio da
populao, dos concelhos e do nmero de fracturas osteoporticas do colo do fmur, em
cada um dos seis clusters e na Tabela 4.7 possvel perceber-se como cada componente
se comporta em cada cluster, atravs das estatsticas descritivas.
Tabela 4.6 Distribuio da populao, dos concelhos e das fracturas osteoporticas do colo do
fmur por cluster.
Cluster
1
2
3
4
5
6

Populao total (%)


430020
2207783
616478
1251059
5154564
209439

(4%)
(22%)
(6%)
(13%)
(52%)
(2%)

Total de
concelhos
25
71
64
17
75
26

Total de fracturas (%)


1489
5484
2624
1805
13497
735

(6%)
(21%)
(10%)
(7%)
(53%)
(3%)

Fracturas Osteoporticas Do Colo Do Fmur Em Portugal E Seus Determinantes Socioeconmicos

97

RESULTADOS

Tabela 4.7 Descrio de cada cluster com base nas componentes principais.

Comp. 1

Comp. 2

1
2
3
4
5
6
1
2
3
4
5
6

Mdia
0,382
-0,605
0,921
-2,177
-0,061
0,617
0,108
-0,054
-0,666
-,96
1,04
-0,69

Desvio Padro
0,926
0,63
0,691
0,384
0,504
0,333
0,723
0,769
0,341
0,547
0,97
0,365

Comp. 3

Comp. 4

1
2
3
4
5
6
1
2
3
4
5
6

Mdia
0,208
-0,935
-0,552
0,691
0,607
1,509
2,451
-0,147
-0,38
-0,189
-0,217
-0,272

Desvio Padro
0,85
0,5
0,576
0,427
0,675
0,531
1,08
0,629
0,542
0,567
0,486
0,725

No quadro de aglomerao (ver Anexo C) pode-se identificar quais os casos ou


clusters que so combinados em cada etapa. O dendograma (ver Anexo D) representa a

aglomerao feita numa escala 0 a 25, que diferente da escala das distncias e serve
como um dos processos de escolha do nmero adequado de clusters.
Para a interpretao dos clusters, ou seja para identificar as variveis (neste caso
componentes) que se distinguem entre os clusters, recorreu-se ao One-Way Anova e
anlise da Tabela 4.7 e das figuras seguintes (Figuras 4.1 a 4.4). Estas figuras
representam para cada cluster o valor mdio de cada componente.

1,00

Componente 1

0,00

-1,00

-2,00

Cluster

Figura 4.1 Representao das mdias da componente 1 para cada cluster.

Fracturas Osteoporticas Do Colo Do Fmur Em Portugal E Seus Determinantes Socioeconmicos

98

RESULTADOS

1,50

Componente 2

1,00

0,50

0,00

-0,50

-1,00
1

Cluster

Figura 4.2 Representao das mdias da componente 2 para cada cluster.

2,00

1,50

Componente 3

1,00

0,50

0,00

-0,50

-1,00
1

Cluster

Figura 4.3 Representao das mdias da componente 3 para cada cluster.

Fracturas Osteoporticas Do Colo Do Fmur Em Portugal E Seus Determinantes Socioeconmicos

99

RESULTADOS

2,50

2,00

Componente 4

1,50

1,00

0,50

0,00

-0,50
1

Cluster

Figura 4.4 Representao das mdias da componente 4 para cada cluster.

Atravs da anlise da Tabela 4.7 e das Figuras 4.1 a 4.4 pode-se verificar que:
- O cluster 5 est associado ao estatuto socioeconmico mais alto: agrupa os
concelhos com populao menos envelhecida, baixa taxa de analfabetismo e menor
nmero de pessoas a viver sozinhas; est ainda relacionado com alto nvel de
escolaridade, alto ndice per capita e maior percentagem de indivduos empregados nos
grupos de profisses CNP 1-3 (Quadro superior, cientfico e pessoal administrativo) ou
4-5 (comrcio e servios); com um menor nmero de divises por alojamento, um
maior nmero de pessoas por diviso e com uma maior percentagem de indivduos que
recebem o subsdio de desemprego. Este cluster encontra-se relacionado com os
maiores centros urbanos, como o Porto e os arredores mais prximos (como
Matosinhos, Rio Tinto e Vila Nova de Gaia), Lisboa e arredores (que incluem alguns
concelhos de Setbal e Santarm), os concelhos da costa do Algarve, Coimbra, vora e
Beja. Mas deste cluster tambm fazem parte concelhos como Figueira da Foz, Castelo
Branco, Covilh, Portalegre, Castelo de Vide, Campo Maior, Elvas, Reguengos de
Monsaraz e Castro Verde.
- O cluster 4 est associado ao estatuto socioeconmico mdio - alto: agrupa os
concelhos com a populao mais jovem e menor taxa de analfabetismo, no entanto, est
relacionado tambm com os nveis mais baixos de escolaridade (como o 1 ciclo), com

Fracturas Osteoporticas Do Colo Do Fmur Em Portugal E Seus Determinantes Socioeconmicos

100

RESULTADOS

baixo ndice per capita, grande percentagem de indivduos empregados nos grupos de
profisses CNP 6 a 9 (que incluem empregados na indstria) e com boas condies a
nvel dos alojamentos (canalizao, aquecimento e instalaes de banho e duche). A
este cluster pertencem os concelhos dos arredores do Porto, como Braga, Guimares,
Paredes, Penafiel, Marco de Canaveses, Santa Maria de Feira e Ovar, portanto, reas
industriais, medianamente urbanas. Os resultados indicam que, em princpio, estas
populaes so jovens, com um baixo nvel de escolaridade, com empregos ligados
prpria industria, e com boas condies a nvel de alojamentos.
- O cluster 2 est associado ao estatuto socioeconmico mdio: agrupa concelhos com
boas condies de alojamentos, mas uma populao um pouco menos jovem do que o
cluster anterior e com uma maior taxa de analfabetismo. Est relacionado com um baixo

nmero de pessoas a viverem sozinhas e com um nvel baixo de escolaridade e de ndice


per capita. Este cluster est mais relacionado com altas percentagens de indivduos

empregados nos grupos de profisses CNP 6 a 9 (alm da indstria, inclui pescadores e


agricultores). Este cluster agrega concelhos que esto em regies pesqueiras e agrcolas,
maioritariamente no litoral centro-norte, mas tambm inclui Bragana, Macedo de
Cavaleiros, Mirandela, Chaves e Guarda. Estes ltimos talvez no tenham populaes
to envelhecidas como os que os concelhos que os rodeiam, e por isso se agrupem a este
cluster.

- O cluster 1 est associado ao estatuto socioeconmico mdio - baixo: agrega


concelhos com a populao mais envelhecida, com uma maior taxa de analfabetismo e
maior nmero de pessoas que vivem sozinhas; com um nvel baixo de escolaridade,
baixo ndice per capita e pouca actividade ligadas s profisses mais cientficas,
tcnicas ou administrativas (CNP 1,2 e 3), mais actividade na rea agrcola, florestal e
trabalhadores de indstrias (CNP 6 a 9); e com as piores condies a nvel de
alojamentos (alojamentos sem gua canalizada nem nos alojamentos, nem nos edifcios
e com uma maior percentagem de alojamentos sem instalaes de banho e duche). Deste
cluster fazem parte os concelhos do baixo Alentejo e as regies interiores do Algarve,

mas tambm Coruche, Montemor-o-Novo, Estremoz, Arronches, Marvo, Arcos de


Valdevez, Baio e Celorico de Bastos.

Fracturas Osteoporticas Do Colo Do Fmur Em Portugal E Seus Determinantes Socioeconmicos

101

RESULTADOS

- O cluster 6 est associado a um estatuto socioeconmico baixo: agrega concelhos do


alto Alentejo mas tambm Chamusca, Alpiara, Salvaterra de Magos e Cadaval. Os
resultados mostram que estas so populaes envelhecidas, com altas taxas de
analfabetismo, com um nvel mdio-baixo de escolaridade. grande a percentagem de
pessoas que vivem sozinhas neste cluster, o ndice per capita baixo e a pessoas tm
uma actividade mais rural (CNP 6 a 9). Estes concelhos tm um menor nmero de
divises por alojamento e o maior nmero de pessoas por diviso; tm ainda uma menor
percentagem de utilizao de aquecimento central e maior percentagem de utilizao de
aquecimento mvel. So ainda populaes com a maior percentagem de indivduos a
receber o subsdio de desemprego.
- O cluster 3 est associado a um estatuto socioeconmico muito baixo: agrega
concelhos com a populao mais envelhecida, maior taxa de analfabetismo e maior
nmero de pessoas a viverem sozinhas; com um baixo nvel de escolaridade, baixo
ndice per capita e actividades mais rurais (CNP 6 a 9); com a maior percentagem de
alojamentos sem gua canalizada e sem instalaes de banho e duche. Deste cluster
fazem parte os concelhos do interior centro - norte. Este foi o cluster considerado mais
desfavorecido nesta anlise.
Na figura seguinte (Figura 4.5) apresentado o resultado do mapeamento dos 6
clusters.

Fracturas Osteoporticas Do Colo Do Fmur Em Portugal E Seus Determinantes Socioeconmicos

102

RESULTADOS

Figura 4.5 Mapa dos clusters da anlise dos dados demogrficos.

As tabelas e figuras seguintes (Tabela 4.8 a 4.10 e Figuras 4.6 a 4.8) apresentam as
taxas de incidncia das fracturas osteoporticas do colo do fmur, por gnero e total,
padronizadas por idade, calculadas para cada cada cluster com os respectivos intervalos
de confiana e o risco relativo (RR) em relao ao cluster com a menor taxa de
incidncia de fracturas.

Fracturas Osteoporticas Do Colo Do Fmur Em Portugal E Seus Determinantes Socioeconmicos

103

RESULTADOS

Tabela 4.8 Taxa de incidncia das fracturas osteoporticas do colo do fmur, para homens.
Cluster

Taxa de incidncia (IC95%)

RR

Estatuto Alto

400,104 (385,656 - 414,552)

1,10

Estatuto Mdio - Alto

364,613 (330,582 - 398,644)

1 (ref)

Estatuto Mdio

380,174 (359,419 - 400,928)

1,04

Estatuto Mdio - Baixo 389,059 (350,095 - 428,024)

1,07

Estatuto Baixo

382,378 (328,149 - 436,607)

1,05

Estatuto Muito Baixo

376,132 (346,643 - 405,621)

1,03

Tabela 4.9 Taxa de incidncia das fracturas osteoporticas do colo do fmur, para mulheres.
Cluster

Taxa de incidncia (IC95%)

RR

Estatuto Alto

1108,468 (1087,3 - 1129,6)

1,20

Estatuto Mdio - Alto

927,581 (878,35 - 976,81)

1 (ref)

Estatuto Mdio

1012,182 (981,55 - 1042,8)

1,09

Estatuto Mdio - Baixo

1057,53 (995,18 - 1119,8)

1,14

Estatuto Baixo

953,672 (873,53 - 1033,8)

1,03

Estatuto Muito Baixo

1017,193 (972,6 - 1061,8)

1,10

Tabela 4.10 Taxa de incidncia das fracturas osteoporticas do colo do fmur, para ambos os
sexos.
Cluster

Taxa de incidncia (IC95%)

RR

Estatuto Alto

798,795 (785,32 - 812,27)

1,18

Estatuto Mdio - Alto

678,179 (646,89 - 709,47)

1 (ref)

Estatuto Mdio

727,809 (708,55 - 747,07)

1,07

Estatuto Mdio - Baixo

736,2 (698,81 - 773,59)

1,09

Estatuto Baixo

688,668 (638,88 - 738,46)

1,02

Estatuto Muito Baixo

719,743 (692,2 - 747,28)

1,06

Fracturas Osteoporticas Do Colo Do Fmur Em Portugal E Seus Determinantes Socioeconmicos

104

RESULTADOS

Limite superior
Limite inferior
Taxa de
incidencia

440

420

400

380

360

340

Cluster

Figura 4.6 Representao das taxas de incidncia das fracturas osteoporticas do colo do fmur
para homens e intervalos de confiana para cada cluster.

Limite superior
Limite Inferior
Taxa de
incidencia

1.150

1.100

1.050

1.000

950

900

Cluster

Figura 4.7 Representao das taxas de incidncia das fracturas osteoporticas do colo do fmur
para mulheres e intervalos de confiana para cada cluster.

Fracturas Osteoporticas Do Colo Do Fmur Em Portugal E Seus Determinantes Socioeconmicos

105

RESULTADOS

Limite superior
Limite inferior
Taxa de
incidencia

825

800

775

750

725

700

675

650

Cluster

Figura 4.8 Representao das taxas de incidncia das fracturas osteoporticas do colo do fmur
para ambos os sexos e intervalos de confiana para cada cluster.

Fracturas Osteoporticas Do Colo Do Fmur Em Portugal E Seus Determinantes Socioeconmicos

106

RESULTADOS

4.2 Resultados da Anlise dos Dados de Mortalidade Infantil


Durante as trs dcadas a que os dados da mortalidade infantil se referem (1930 a
1959), segundo os dados do INE, ocorreram 617.572 bitos infantis (menos de 1 ano de
idade) e um total de 5.576.504 nados vivos. As percentagens de bitos por dcada, em
relao ao total de bitos no perodo completo, foram as seguintes: 38%, 35% e 27%,
respectivamente para os anos 30 (ou seja, entre 1930 e 1939), anos 40 (ou seja, entre
1940 e 1949) e anos 50 (entre 1950 e 1959) (ver Tabela 4.11).
Tabela 4.11 Distribuio dos bitos infantis e de nados vivos, nas trs dcadas.
Dcada
1930 - 1939

Total de bitos
bitos infantis

235204

Nados vivos

1871168

bitos infantis

217350

Nados vivos

1846292

bitos infantis

165018

Nados vivos

1859044

Mortalidade infantil
(por mil nados vivos)

1940 - 1949

125,699

117,7224

1950 - 1959

88,76498

A mortalidade infantil foi calculada ano a ano para as trs dcadas, no entanto a
unidade geogrfica de anlise para os anos 30 foi apenas distrito, uma vez que os dados
do INE estavam agregados desta maneira, enquanto que para os anos 40 e 50 os dados
estavam mais desagregados, por concelhos. Sendo assim, para as dcadas de 40 e 50 a
mortalidade infantil foi calculada tanto por distrito como por concelho. Na Tabela 4.12
esto apresentados os valores mdios da mortalidade infantil, por cada dcada, por
distrito.
Tabela 4.12 Mortalidade infantil em cada dcada, por distrito (por mil nados vivos).
Distritos
Aveiro
Beja
Braga
Braganca
Castelo Branco
Coimbra

Mortalidade infantil
1930 - 39
1940-49
1950-59
101,957
104,52
78,904
122,339
114,5296
80,537
125,71
131,958
107,67
140,561
131,37
96,954
111,838
106,421
84,962
91,5675
82,43
78,753

Fracturas Osteoporticas Do Colo Do Fmur Em Portugal E Seus Determinantes Socioeconmicos

107

RESULTADOS

Evora
Faro
Guarda
Leiria
Lisboa
Portalegre
Porto
Santarem
Setubal
Viana Do Castelo
Vila Real
Viseu

123,077
114,742
133,177
102,753
160,164
114,209
159,69
99,488
153,738
103,941
117,475
99,8546

116,091
100,165
136,819
86,961
122,627
111,613
152,359
87,342
130,136
103,907
118,982
102,471

81,877
83,232
85,568
81,661
65,544
72,27
125,145
83,381
90,473
103,232
96,73
83,556

Na Tabela 4.13 esto apresentados os resultados da regresso entre a mortalidade


infantil em cada ano, por distrito e a taxa de incidncia das fracturas do colo do fmur,
no perodo de 2000 a 2002, tambm por distrito.
Tabela 4.13 Correlaes e significncias resultantes das regresses entre a mortalidade infantil
por ano e a taxa de incidncia das fracturas do colo do fmur.
Ano
1930
1931
1932
1933
1934
1935
1936
1937
1938
1939

Correlao Significncia
0,270
0,394
0,269
0,286
0,218
0,349
0,360
0,275
0,237
0,139

0,279
0,106
0,28
0,25
0,385
0,155
0,142
0,269
0,343
0,582

Ano
1940
1941
1942
1943
1944
1945
1946
1947
1948
1949

Correlao Significncia
0,216
-0,013
0,219
-0,026
-0,087
0,291
-0,045
-0,193
0,055
0,003

0,388
0,96
0,383
0,939
0,732
0,241
0,86
0,444
0,828
0,99

Ano Correlao Significncia


1950
1951
1952
1953
1954
1955
1956
1957
1958
1959

0,579
-0,308
-0,141
-0,208
-0,283
-0,386
0,130
-0,193
-0,167
-0,179

0,012
0,213
0,577
0,408
0,256
0,113
0,608
0,444
0,509
0,478

A Figura 4.9 representa graficamente as mesmas informaes contidas na Tabela 4.13.


Os pontos verdes representam a dcada de 50, os pontos azuis representam a dcada de
40 e os pontos vermelhos a dcada de 30. Ainda que os resultados no sejam
significativos como se pode verificar na Tabela 4.13, possvel observar que os anos da
dcada de 30 apresentam as maiores correlaes e os anos da dcada de 50 as
correlaes mais baixas, excepo do ano de 1950 que foge a este padro.

Fracturas Osteoporticas Do Colo Do Fmur Em Portugal E Seus Determinantes Socioeconmicos

108

RESULTADOS

0,8
0,6
0,4
0,2
0,0
1931

1935

1933

1930

1938

1934

1939

1948

1941

1946

1952

1959

1947

1954

1955

-0,2
-0,4
-0,6

Figura 4.9 Representao das correlaes entre a mortalidade infantil em cada ano, por distrito,
e a taxa de incidncia das fracturas do colo do fmur, tambm por distrito, ao longo dos anos.

As tabelas seguintes (Tabelas 4.14 a 4.17) mostram os resultados, em termos de


correlaes e significncias, das regresses entre a mortalidade infantil, por ano nas
dcadas de 40 e 50 e cada componente principal (a amarelo esto assinalados os
resultados mais significativos). Nas Figuras 4.10 a 4.13 so apresentados os grficos das
correlaes entre a mortalidade infantil em cada ano, por distrito e a cada componente
principal (mais uma vez, os pontos verdes representam a dcada de 50 e os pontos azuis
representam a dcada de 40). No foram realizadas estas anlises para a dcada de 30,
porque as componentes foram calculadas por concelho, enquanto que a mortalidade
infantil na dcada de 30 est por distrito.
Tabela 4.14 Correlaes e significncias resultantes das regresses entre a mortalidade infantil
por ano nas dcadas de 40 e 50, e a componente principal 1.
Ano
1940
1941
1942
1943
1944
1945
1946
1947
1948
1949

Correlao
0,020
-0,096
-0,020
-0,092
-0,027
0,037
0,015
-0,06
-0,118
-0,069

Significncia
0,745
0,115
0,739
0,131
0,656
0,543
0,812
0,325
0,053
0,256

Ano
1950
1951
1952
1953
1954
1955
1956
1957
1958
1959

Correlao
-0,043
-0,840
-0,054
-0,152
-0,056
-0,073
-0,096
-0,089
-0,102
-0,058

Significncia
0,484
0,166
0,372
0,012
0,355
0,233
0,113
0,144
0,093
0,337

Fracturas Osteoporticas Do Colo Do Fmur Em Portugal E Seus Determinantes Socioeconmicos

109

RESULTADOS

0,20
0,00
1945

1940

1946

1942

1944

1950

1952

1954

1959

1947

1949

1955

1957

1943

1956

1941

1958

1948

1953

1951

-0,20
-0,40
-0,60
-0,80
-1,00

Figura 4.10 Representao das correlaes entre a mortalidade infantil por ano nas dcadas de
40 e 50, e a componente principal 1.
Tabela 4.15 Correlaes e significncias resultantes das regresses entre a mortalidade
infantil por ano nas dcadas de 40 e 50, e a componente principal 2.
Ano
1940
1941
1942
1943
1944
1945
1946
1947
1948
1949

Correlao
0,281
0,172
0,114
-0,056
0,140
0,159
-0,052
0,076
0,060
-0,008

Significncia
0,000
0,004
0,061
0,356
0,021
0,009
0,390
0,211
0,321
0,893

Ano
1950
1951
1952
1953
1954
1955
1956
1957
1958
1959

Correlao
0,211
-0,045
0,099
-0,080
0,064
0,042
0,093
0,041
0,026
-0,032

Significncia
0,000
0,464
0,104
0,187
0,294
0,492
0,128
0,496
0,672
0,598

0,30

0,20

0,10

0,00
1940

1950

1941

1945

1944

1942

1952

1956

1947

1954

1948

1955

1957

1958

1949

1959

1951

1946

1943

1953

-0,10

Figura 4.11 Representao das correlaes entre a mortalidade infantil por ano nas dcadas de
40 e 50, e a componente principal 2.

Fracturas Osteoporticas Do Colo Do Fmur Em Portugal E Seus Determinantes Socioeconmicos

110

RESULTADOS

Tabela 4.16 Correlaes e significncias resultantes das regresses entre a mortalidade infantil
por ano nas dcadas de 40 e 50, e a componente principal 3.
Ano
1940
1941
1942
1943
1944
1945
1946
1947
1948
1949

Correlao
0,248
0,225
0,067
-0,114
0,160
0,266
0,141
0,088
0,103
0,078

Significncia
0,000
0,000
0,268
0,061
0,008
0,000
0,020
0,150
0,089
0,197

Ano
1950
1951
1952
1953
1954
1955
1956
1957
1958
1959

Correlao
0,121
0,143
-0,139
0,049
0,235
-0,049
0,174
-0,074
-0,035
0,021

Significncia
0,046
0,018
0,021
0,423
0,000
0,418
0,004
0,226
0,565
0,735

0,30
0,20
0,10

0,00
1945

1940

1954

1941

1956

1944

1951

1946

1950

1948

1947

1949

1942

1953

1959

1958

1955

1957

1943

1952

-0,10
-0,20

Figura 4.12 Representao das correlaes entre a mortalidade infantil por ano nas dcadas
de 40 e 50, e a componente principal 3.
Tabela 4.17 Correlaes e significncias resultantes das regresses entre a mortalidade infantil
por ano nas dcadas de 40 e 50, e a componente principal 4.
Ano
1940
1941
1942
1943
1944
1945
1946
1947
1948
1949

Correlao
-0,180
-0,080
0,003
-0,098
-0,162
0,023
-0,109
-0,131
-0,082
-0,086

Significncia
0,003
0,191
0,962
0,106
0,008
0,704
0,072
0,030
0,177
0,156

Ano
1950
1951
1952
1953
1954
1955
1956
1957
1958
1959

Correlao
-0,043
0,005
0,006
-0,046
-0,109
-0,041
-0,045
-0,135
-0,068
-0,083

Significncia
0,477
0,932
0,922
0,445
0,073
0,496
0,456
0,026
0,261
0,171

Fracturas Osteoporticas Do Colo Do Fmur Em Portugal E Seus Determinantes Socioeconmicos

111

RESULTADOS

0,05
0,00
1945

1952

1951

1942

1955

1950

1956

1953

1958

1941

1948

1959

1949

1943

1954

1946

1947

1957

1944

1940

-0,05

-0,10
-0,15
-0,20

Figura 4.13 Representao das correlaes entre a mortalidade infantil por ano nas dcadas de
40 e 50, e a componente principal 4.

As correlaes entre as taxas de incidncia acumuladas das fracturas osteoporticas


do colo do fmur e a mortalidade infantil, foram tambm analisadas por distrito,
excluindo os distritos do Porto e de Lisboa, por apresentarem mortalidades muito
elevadas, que podiam estar a comprometer a anlise de regresso dos demais distritos.
Na Tabela 4.18 esto apresentados os resultados desta regresso.
Tabela 4.18 Correlaes e significncias resultantes das regresses entre a mortalidade infantil
por distrito e a taxa de incidncia das fracturas osteoporticas do colo do fmur, sem os distritos
de Porto e Lisboa.
Ano
1930
1931
1932
1933
1934
1935
1936
1937
1938
1939

Correlao Significncia
0,221
0,412
0,451
0,08
0,260
0,33
0,305
0,251
0,220
0,413
0,402
0,123
0,378
0,149
0,297
0,263
0,232
0,388
0,188
0,487

Ano Correlao Significncia


1940
0,194
0,472
1941
0,000
0,999
1942
0,234
0,382
1943
-0,006
0,981
1944
-0,115
0,671
1945
0,297
0,264
1946
-0,007
0,981
1947
-0,206
0,444
1948
0,106
0,696
1949
0,046
0,866

Ano Correlao Significncia


1950
0,604
0,013
1951
-0,269
0,314
1952
-0,062
0,819
1953
-0,180
0,505
1954
-0,318
0,23
1955
-0,399
0,125
1956
0,267
0,318
1957
-0,118
0,663
1958
-0,081
0,765
1959
-0,084
0,757

A Figura 4.14 representa o grfico das correlaes entre a mortalidade infantil em


cada ano, por distrito, e a taxa de incidncia das fracturas do colo do fmur, tambm por
distrito, ao longo dos anos (os pontos verdes representam a dcada de 50, os pontos
azuis representam a dcada de 40 e os pontos vermelhos a dcada de 30).

Fracturas Osteoporticas Do Colo Do Fmur Em Portugal E Seus Determinantes Socioeconmicos

112

RESULTADOS

0,8
0,6
0,4
0,2
0,0
1931

1936

1945

1956

1942

1930

1940

1948

1941

1946

1958

1944

1953

1951

1955

-0,2
-0,4
-0,6

Figura 4.14 Representao das correlaes entre a mortalidade infantil em cada ano, por
distrito, e a taxa de incidncia das fracturas do colo do fmur, tambm por distrito, ao longo dos
anos, sem os distritos de Porto e Lisboa.

No Anexo E encontram-se as tabelas e os grficos correspondentes mortalidade


infantil, por distrito, ao longo dos 30 anos a que se referem os dados.

Fracturas Osteoporticas Do Colo Do Fmur Em Portugal E Seus Determinantes Socioeconmicos

113

5. DISCUSSO

Fracturas Osteoporticas Do Colo Do Fmur Em Portugal E Seus Determinantes Socioeconmicos

114

DISCUSSO

5.1 Discusso
Os resultados encontrados, neste trabalho, indicam que existe uma associao entre
factores socioeconmicos e fracturas de colo do fmur, em Portugal, nos anos de 2000 a
2002.
Em Portugal as diferenas geogrficas encontradas nas taxas de incidncia das
fracturas do colo de fmur em indivduos com 50 anos ou mais, por Alves S (2004) so
claras. Considerando os resultados obtidos neste trabalho pode-se afirmar que existem
diferenas entre as classes socioeconmicas quanto incidncia das fracturas
osteoporticas do colo do fmur. O risco relativo, em relao ao cluster com a menor
taxa de incidncia de fracturas, chega a ser 20% superior nas mulheres, nas reas
associadas ao estatuto socioeconmico mais alto. Encontrou-se que os grandes centros
urbanos e regies com um estatuto socioeconmico mais alto esto associados a taxas
de incidncia mais elevadas, em ambos os gneros. Mas os resultados revelam tambm
a existncia de diferenas entre os gneros no que diz respeito a esta associao entre
caractersticas socioeconmicas das regies e as taxas de incidncia das fracturas
osteoporticas do colo do fmur.
No que diz respeito caracterizao socioeconmica foram encontrados clusters
geogrficos distintos, nomeadamente, entre o norte e o sul de Portugal e taxas diferentes
entre os clusters associadas a populaes mais envelhecidas e mais jovens. Por ltimo
encontrou-se que a mortalidade infantil do inicio do sculo e, portanto, as caractersticas
socioeconmicas principalmente dos anos 30, podem estar relacionadas com a
incidncia de fracturas osteoporticas do colo de fmur de agora.
Estes resultados sugerem que o padro da incidncia das fracturas osteoporticas do
colo do fmur em Portugal, e o risco individual de sofrer fracturas pode estar associado
ao nvel socioeconmico em que essa populao est inserida, indo de encontro ao que
afirmam Jones S e Johansen A (2004) e quase totalidade dos estudos que relacionam
caractersticas socioeconmicas e o risco de sofrer fracturas osteoporticas. Suen L
1998 e Vestergaard P, Rejnmark L et al. 2006 justificam esta relao com base no facto
de um melhor estatuto socioeconmico poder estar associado a uma melhor dieta, a um
menor consumo de tabaco ou lcool, melhores habitaes, melhores cuidados ou
melhores tratamentos e acessos a cuidados de sade (preventivos ou no). Por outro

Fracturas Osteoporticas Do Colo Do Fmur Em Portugal E Seus Determinantes Socioeconmicos

115

DISCUSSO

lado tambm tem sido reportado que os grandes centros urbanos, quando comparados
com reas rurais, apresentam maiores taxas de incidncia de fracturas osteoporticas do
colo do fmur, o que vai de encontro aos resultados encontrados. Tambm o facto de
que a maior parte da populao viver nas reas associadas ao estatuto socioeconmico
mais alto, portanto, reas mais urbanas, pode estar associado diferena entre os meios
urbanos e rurais j demonstrada em outros trabalhos.

Fracturas Osteoporticas Do Colo Do Fmur Em Portugal E Seus Determinantes Socioeconmicos

116

DISCUSSO

5.2 Anlise demogrfica versus fracturas osteoporticas do colo do fmur

Em relao s diferenas geogrficas encontradas nas taxas de incidncia das fracturas


osteoporticas do colo de fmur, a anlise das Tabela 4.8 a 4.10 e as Figuras 4.6 a 4.8,
permite identificar diferenas entre o gnero masculino e o feminino.
Quanto ao gnero masculino, a anlise dos intervalos de confiana mostra que os
valores das taxas de incidncia calculadas no so estatisticamente diferentes, no
entanto possvel salientar que o cluster associado ao estatuto socioeconmico alto o
que apresenta uma taxa maior, seguido dos clusters associados aos estatutos mdiobaixo, baixo, mdio, muito baixo e mdio-alto. Estes resultados sugerem que as regies
do Porto, Lisboa e arredores de Lisboa, alto e baixo Alentejo e Algarve so as que
apresentam taxas mais elevadas quando comparadas com as taxas das restantes zonas do
pas. O que de certa forma vai de encontro a alguns resultados obtidos por Alves S
(2004). Alves S (2004) encontrou que as zonas onde a taxa de incidncia das fracturas
osteoporticas do colo do fmur, nos homens, maior so o Alentejo litoral e alguns
dos arredores de Lisboa. Desta forma, com estes dados fica por justificar as tambm
elevadas taxas encontradas em Trs-os-Montes.
Quanto ao gnero feminino, os intervalos de confiana j mostram que algumas das
taxas de incidncia encontradas so estatisticamente diferentes umas das outras. Assim,
analisando estas taxas possvel verificar que a taxa mais alta encontrada no cluster
associado ao estatuto socioeconmico alto, seguida das taxas de incidncia encontradas
nos clusters associados aos estatutos mdio-baixo, muito baixo, mdio, baixo e mdioalto. Estes resultados, um pouco diferentes dos encontrados para o gnero masculino,
sugerem que as taxas de incidncia das fracturas do colo do fmur, para mulheres com
50 anos ou mais, so mais elevadas nas regies do Porto, Lisboa e arredores e Algarve,
no baixo Alentejo e em grande parte do interior Norte e Centro. Estes resultados vo
novamente, de alguma forma, ao encontro do que j tinha sido encontrado por Alves S
(2004). Os resultados encontrados por Alves S (2004) revelam que as regies onde as
taxas de incidncia destas fracturas, em mulheres, so mais altas so o Algarve, os
arredores de Lisboa e a regio de Trs-os-Montes. Esta autora encontra uma clara
diferena entre as taxas de incidncia do Algarve e do Baixo Alentejo, diferena esta
que talvez justifique a alta incidncia encontrada no cluster associado ao estatuto

Fracturas Osteoporticas Do Colo Do Fmur Em Portugal E Seus Determinantes Socioeconmicos

117

DISCUSSO

socioeconmico mdio-baixo, uma vez que deste cluster ainda fazem parte alguns
concelhos do Algarve. O que se verifica que alguns dos concelhos que fazem parte da
costa algarvia tambm se estendem para o interior do Alentejo, o que possivelmente os
torna mais parecidos, socioeconomicamente, com as outras regies do baixo Alentejo
do que com os concelhos mais costeiros do Algarve.
ento possvel afirmar que tanto nos homens como nas mulheres os grandes centros
urbanos e as condies socioeconmicas neles implcita (tanto boas condies de vida, e
um alto nvel de escolaridade e populao pouco envelhecidas e empregada em
profisses que implicam um menor esforo fsico, como tambm menos boas condies
reveladas por uma grande taxa de subsdio de desemprego) apresentam as maiores taxas
de incidncia de fracturas. Para o gnero feminino, os resultados indicam a
possibilidade das condies socioeconmicas subentendidas dos grandes centros
urbanos e das regies com as populaes mais desfavorecidas poderem estar
relacionadas com uma maior incidncia de fracturas do colo do fmur, quando
comparadas com reas de condies socioeconmicas mais medianas. Nos homens
tambm se poder afirmar o mesmo, no entanto, o facto do cluster associado ao estatuto
socioeconmico mais baixo no apresentar uma taxa to elevada como as restantes leva
a que esta concluso no se seja to bvia, ou seja feita de forma mais reticente.
Os resultados sugerem tambm que as populaes mais envelhecidas e mais
desfavorecidas tambm esto associadas a taxas de incidncia de fracturas elevadas,
embora no as mais elevadas. Embora, este facto mais ntido nas mulheres que nos
homens.
Tambm possvel verificar que o cluster relacionado com a populao mais jovem,
associado ao estatuto socioeconmico mdio-alto (cluster 4), o cluster que, em ambos
os sexos, apresenta a taxa de incidncia mais baixa. O que sugere que a populao mais
jovem est relacionada com uma menor incidncia destas fracturas, indo de encontro
grande parte da bibliografia que indica um aumento do risco de sofrer fracturas do colo
do fmur medida que se envelhece. No entanto, mais uma vez esta relao no to
clara nos homens, pois a populao mais envelhecida, associada ao estatuto mdiobaixo (cluster 3) apresenta a segunda taxa mais baixa de incidncia destas fracturas.
O facto de quanto ao gnero masculino se encontrar uma maior taxa de incidncia de
fracturas nos grandes centros urbanos e a menor taxa numa rea mais rurais vai de

Fracturas Osteoporticas Do Colo Do Fmur Em Portugal E Seus Determinantes Socioeconmicos

118

DISCUSSO

encontro aos resultados encontrados por Billsten M, Sernbo I et al. 2000; Sawka A,
Thabane L et al. 2005 e Soveid M, Serat A et al. 2005. Estes autores, nos seus trabalho,
reportam a existncia de uma menor taxa de incidncia em meios rurais, quando
comparadas com as taxas dos meios urbanos e justificaram estes resultados no facto do
exerccio fsico promover fora muscular e uma postura mais estvel, nas grandes
diferenas entre as dietas destes dois meios, havendo em meios urbanos h uma maior
deficincia de vitamina D e, no facto de em meios urbanos existir uma maior
coexistncia de problemas de sade e maior uso frequente de drogas. Estes autores
sugerem, no entanto, que outro factor relacionado com estas diferenas entre os meios
urbanos e rurais, se relaciona com o facto de nos meios urbanos existirem mais
mulheres a viverem sozinhas.
Com relao s diferenas socioeconmicas encontras em Portugal, torna fcil
verificar que existe uma clara diferena entre o norte e o sul do pas, existindo dois
padres distintos.
No norte do pas possvel verificar a existncia trs clusters claramente distintos que
no se encontram no sul, um relativo aos arredores do Porto, outro relativo ao litoral e
outro relativo ao interior. Em relao ao sul do pas tambm possvel distinguir trs
clusters, mas no exclusivos ao sul, ou seja, existem regies mais a norte que tambm

fazem parte clusters. Ainda em relao aos clusters encontrados no sul do pas a clara
diferena entre eles torna-se mais esbatida, quando comparando com as diferenas
encontradas entres os clusters no norte do pas. possvel distinguir um cluster relativo
a Lisboa, arredores de Lisboa e alguns concelhos mais costeiros do Algarve (de salientar
que tambm pertence a este cluster a cidade do Porto e alguns dos arredores mais
prximos), um que abrange mais o alto Alentejo e um terceiro nitidamente relativo ao
baixo Alentejo.
No que se refere relao entre as caractersticas socioeconmicas e a taxa de
incidncia das fracturas osteoporticas do colo do fmur tambm se obtiveram
resultados relevantes.
A partir das variveis seleccionadas provenientes do Censos de 2001 (dados estes
fornecidos pelo INE e posteriormente trabalhados) foi realizada a anlise de
componentes principais. Pela anlise das Tabelas 4.2 a 4.4 possvel verificar que a
componente 2 se encontra correlacionada aproximadamente 7% com a taxa de

Fracturas Osteoporticas Do Colo Do Fmur Em Portugal E Seus Determinantes Socioeconmicos

119

DISCUSSO

incidncia de fracturas osteoporticas do colo do fmur em mulheres. Sendo


significativo, este resultado sugere que um maior nvel de escolaridade, uma maior
percentagem de indivduos com profisses cientficas, tcnicas, artsticas, directores e
quadros superiores administrativos e pessoal administrativo (ou seja, indivduos
empregados nos grupos de profisses CNP 1, 2 ou 3), uma maior percentagem de
indivduos que trabalham no comrcio ou como vendedores, pessoal dos servios de
proteco e segurana, dos servios pessoais e domsticos (ou seja, empregados nos
grupos de profisses CNP 4 e 5), ou um ndice per capita mais alto, podem estar
relacionados com a uma maior incidncia destas fracturas, nas mulheres.
De certa forma os resultados encontrados vo de encontro aos resultados encontrados
por Vestergaard P, Rejnmark L et al. (2006). Estes autores incluram no seu estudo
todos os indivduos que sofreram uma fractura durante o ano de 2000 e investigaram os
efeitos do rendimento, da educao, da ocupao e do estado civil, no risco de sofrer
fracturas. Os resultados que encontraram revelam que o rendimento no est associado
com o risco de sofrer fracturas, mas que o estatuto de se ter ou no trabalho est, isto ,
como os autores referem, talvez no seja o rendimento que determina esse risco mas a
estrutura social de ter um trabalho. Vestergaard P, Rejnmark L et al. (2006) reportam
tambm que ter um companheiro protector no que respeita incidncia de fracturas do
colo do fmur. Mas no nvel de escolaridade que os autores encontram os resultados
mais interessantes. Como referem, um maior nvel de escolaridade pode ser facilmente
associado a um aumento do risco de sofrer uma fractura. Contudo estes autores
encontraram nos seus resultados uma interessante interaco entre esta relao e a
idade: entre os indivduos mais novos, observaram uma reduo do risco de fracturas
entre aqueles que tinham um maior nvel de escolaridade e, entre indivduos com 60
anos ou mais encontraram o oposto, ou seja um aumento do risco para aqueles que
tinham um maior nvel de escolaridade. Vestergaard P, Rejnmark L et al. (2006) no
encontraram explicao para este facto mas sugerem que a justificao se prenda nos
diferentes tipos de educao que existem entre indivduos mais novos e entre indivduos
mais velhos.
Apesar destes resultados relacionados com a educao, autores como Benetos I, Babis
G et al. (2007) e Suen L (1998) mencionam resultados anteriores encontrados em
mulheres Turcas e Espanholas onde so os nveis mais baixos de escolaridade que esto

Fracturas Osteoporticas Do Colo Do Fmur Em Portugal E Seus Determinantes Socioeconmicos

120

DISCUSSO

associados a uma aumento do risco do sofrer uma fractura do colo do fmur. Tambm
Jones S, Johansen A et al. (2004) referem um trabalho italiano em que foram estudadas
6160 mulheres italianas e cujos resultados mostram que a prevalncia da osteoporose
era cerca de 28,7% entre mulheres com o nvel mais baixo de escolaridade e cerca de
18,3% entre mulheres com o nvel mais alto de escolaridade. Existem ainda estudos,
como o de Farahmand BY, Persson PG et al. (2000) que no encontram nenhuma
relao entre a incidncia das fracturas e o nvel de escolaridade, o que de certa forma
poder sugerir que no foram as variveis relativas educao que tiveram influncia
na existncia da correlao entre a componente 2 e a taxa de incidncia de fracturas.
Por outro lado, Suen L (1998), encontrou uma relao entre as profisses mais
sedentrias e o aumento da incidncia das fracturas do colo do fmur. O que confirma
os resultados obtidos neste trabalho, ou seja, ao facto de uma maior percentagem de
indivduos empregados nos grupos de profisses CNP 1, 2, 3, 4 ou 5 poder estar
relacionado positivamente com a incidncia das fracturas. No seu estudo Suen L (1998),
analisou em 416 sujeitos, dos subrbios de Sydney (Austrlia), a relao entre o risco de
sofrer uma fractura do colo do fmur e a actividade fsica associada ocupao e o
estatuto socioeconmico definido em termos de ocupao. O autor encontrou um
aumento do risco de sofrer fracturas do colo do fmur entre mulheres com um trabalho
sedentrio aos 50 anos ou um trabalho maioritariamente de transporte de pesos, quando
comparado com as ocupaes de intermdia actividade fsica; tambm observou alguma
evidncia que os nveis mais altos socioeconmicos esto associados a uma diminuio
do risco de sofrer fracturas. Os resultados obtidos relativamente s profisses mais
sedentrias confirmam outros encontrados em estudos realizados no Reino Unido. Uma
possvel explicao para estes resultados reside no facto dos ostecitos responderem
melhor a uma diversificao de exerccios fsicos, do que, a uma repetio de um
mesmo exerccio. Este autor refere ainda outros trabalhos em que no so encontradas
diferenas na densidade mineral ssea entre empregados de escritrio com trabalhos
sedentrios e os funcionrios que distribuem o correio ou notcias, talvez porque o
caminhar dirio e o subir escadas habitual, so exerccios insuficientes para produzir um
efeito anablico na mineralizao do osso. Estes resultados sugerem que talvez a
associao encontrada entre a segunda componente principal e a taxa de incidncia de
fracturas nas mulheres, se deva ao facto desta componente estar relacionada com

Fracturas Osteoporticas Do Colo Do Fmur Em Portugal E Seus Determinantes Socioeconmicos

121

DISCUSSO

pessoal administrativo ou uma maior percentagem de indivduos que trabalham no


comrcio ou em servios pessoais (ou seja, trabalhos mais sedentrios).
A anlise das regresses realizadas entre as componentes e a taxa de incidncia dos
homens no sugerem, mas tambm no excluem, a hiptese desta componente estar ou
no relacionada com a taxa de incidncia, uma vez que os resultados no foram
significativos.
Com base no significado da componente principal 1 teria sido de esperar encontrar
uma associao entre a componente principal 1 e a taxa de incidncia, no entanto em
nenhum dos gneros o resultado foi significativo.
Nos seus estudos, Farahmand BY, Persson P-G (2000), Vestergaard P, Rejnmark L et
al. (2006) revelam atravs dos seus resultados a existncia de uma associao entre o
facto de se viver sozinho e o aumento do risco de sofrer uma fractura. Tambm Benetos
I, Babis G et al. (2007) fazem referncia a esta relao. Analisando a Tabela 4.5 no
possvel confirmar se em Portugal existe ou no alguma associao entre os indivduos
com 65 anos ou mais que vivem sozinhos e o aumento da taxa de incidncia das
fracturas do colo do fmur, uma vez que os resultados encontrados no so
significativos.
Com os fundamentos encontrados nos resultados encontrados por Vestergaard P,
Rejnmark L et al. (2006), acima referidos, tambm poderia ser de esperar uma relao
entre a componente 3 e a taxa de incidncia de fracturas. Uma vez que a componente 3
est relacionada com o subsdio de desemprego. Esta varivel, que diz respeito
percentagem de indivduos, com mais de 15 anos, que recebem o subsdio de
desemprego, foi de facto escolhida para tentar preencher a lacuna que a falta de
informao sobre os rendimentos da populao suscitou. No entanto, no tendo sido
significativo o resultado, no possvel tirar nenhuma concluso.
Apesar no existido acesso a estudos cuja metodologia se assemelhasse utilizada,
possvel afirmar, que dentro das limitaes existentes, estes resultados vo de encontro
grande parte da bibliografia que estuda a relao de factores sociais e econmicos com
o risco de sofrer fracturas do colo do fmur ou com a taxa de incidncia destas fracturas.
Estes estudos concluem que existe de facto esta relao, por vezes mais esbatida e
noutra vezes mais ntida, tal como existe em outras doenas que no a osteoporose.
Assim os resultados encontrados confirmam o que Farahmand BY, Persson P-G et al.

Fracturas Osteoporticas Do Colo Do Fmur Em Portugal E Seus Determinantes Socioeconmicos

122

DISCUSSO

(2000) mencionam, ou seja, que o risco de sofrer uma fractura do colo do fmur, tal
como para outras doenas e como acontece com a mortalidade, modestamente
influenciado pelo estatuto socioeconmico.
No entanto, Jones S, Johansen A et al. (2004) advertem que no fcil generalizar os
resultados encontrados sobre a associao do estatuto socioeconmico e a osteoporose.
Pois para alm do tipo de estudo, a definio de estatuto socioeconmico difere de pas
para pas e pode ser baseado no rendimento, na educao ou no acesso a bens materiais,
entre outros. Jones S, Johansen A et al. (2004) referem ainda que as relaes entre a
incidncia de fracturas osteoporticas e o estatuto socioeconmico, entre vrios pases,
podem tomar direces diferentes. Por exemplo, Vestergaard P, Rejnmark L et al.
(2006) definem o estatuto socioeconmico atravs dos rendimentos, do estado civil, do
nvel de escolaridade e do ter ou no ocupao. J Farahmand BY, Persson P-G et al.
(2000) definem o estatuto socioeconmico atravs da ocupao, do nvel de
escolaridade, do rendimento e condies de alojamento. Por outro lado, Jones S,
Johansen A et al. (2004) definem a privao socioeconmica com base nas taxas de
desemprego, no grande nmero de pessoas por alojamento, no facto do alojamentos
terem ou no acesso a carros e no facto de no existir nenhum dono a ocupar o
alojamento.
Apesar das diferenas entre as caractersticas socioeconmicas seleccionadas, cada
estudo analisa a relao entre cada uma destas caractersticas e a taxa de incidncia de
fracturas do colo do fmur, em separado. Chegando a resultados mais ou menos
consistentes dependendo da caracterstica em questo. Farahmand BY, Persson P-G et
al. (2000) afirmam que os nveis mais baixos de escolaridade e o no se ser casado so
factores que tm sido associados de forma mais consistente ao risco de sofrer fracturas,
mas outros estudos, que relacionam a ocupao com a densidade mineral ssea, tm
encontrado resultados conflituosos. Farahmand BY, Persson P-G et al. (2000) referem
ainda que a associao entre as fracturas do colo do fmur e outros aspectos do estatuto
socioeconmico, como a habitao e o rendimento familiar, no tm sido to
investigados.
Pela diferena da metodologia utilizada neste trabalho e trabalhos de outros autores e
por estes ltimos analisarem cada caracterstica socioeconmica separadamente, no
existem grandes parmetros de comparao entre os resultados aqui encontrados e pelos

Fracturas Osteoporticas Do Colo Do Fmur Em Portugal E Seus Determinantes Socioeconmicos

123

DISCUSSO

obtidos por outros autores. O facto da metodologia utilizada nesta dissertao no ser
utilizada por outros autores, no estudo das fracturas do colo do fmur, pode ser um
indicativo de que o estudo da relao entre aspectos socioeconmicos e as taxas de
incidncias das fracturas tem sido negligenciado em estudos ecolgicos.

Fracturas Osteoporticas Do Colo Do Fmur Em Portugal E Seus Determinantes Socioeconmicos

124

DISCUSSO

5.3 Mortalidade infantil versus fracturas osteoporticas do colo do fmur


A mortalidade infantil foi utilizada como possvel e nico indicador socioeconmico
que poderia permitir a caracterizao das condies socioeconmicas em que as pessoas
com mais de 50 anos viviam quando nasceram e durante a sua infncia ou adolescncia.
O estudo da possvel associao entre a incidncia das fracturas do colo do fmur e a
mortalidade infantil inovador no havendo, portanto, resultados que comprovem ou
no o que neste trabalho foi encontrado. No entanto, um breve conhecimento sobre a
osteoporose poderia sugerir a existncia desta associao. A existncia de uma maior
mortalidade infantil pode ser indicador de piores condies de vida e piores condies
socioeconmicas, o que por sua vez pode estar associado a um crescimento mais pobre
em termos de alimentao, higiene e sade, que est directamente relacionado com o
ganho de massa ssea, sendo assim, aumentado o risco de vir a sofrer fracturas.
Analisando a Tabela 4.13 e a Figura 4.9 possvel verificar que a dcada em que h
uma maior correlao entre a mortalidade infantil e a incidncia de fracturas
osteoporticas do colo do fmur a dcada correspondente aos anos 30, tendo sido
considerado uma excepo o ano de 1950. Tambm se pode verificar que na dcada de
correspondente aos anos 40 esta correlao abranda, tornando-se mesmo negativa na
grande maioria dos anos da dcada de 50.
Estes resultados apesar de no serem significativos indicam que as condies de vida
70 anos atrs podem estar relacionadas com a incidncia de fracturas do colo de fmur
agora. E, assim a incidncia destas fracturas pode ser explicada em parte com base nas
condies socioeconmicas do incio e meados do sculo passado.
Analisando as Figuras 1. a 18. (no Anexo E), que representam a mortalidade infantil
em cada ano por distrito, pode verificar-se que o Porto e Lisboa apresentam na maioria
dos anos uma elevada mortalidade infantil. Estes resultados sugerem que sendo estas as
duas cidades principais muita gente aqui nascia, aumentando assim a mortalidade
infantil. Mas as evidncias indicam tambm que, por serem duas cidades grandes e
principais, possvel que existissem grandes diferenas socioeconmicas entre
determinadas zonas das prprias cidades, existindo zonas de extrema pobreza. No
sendo ento clara a justificao para as elevadas taxas encontradas no Porto e em
Lisboa, estudaram-se os resultados da mesma regresso, mas desta vez sem os dados
referentes a estas duas cidades. Como possvel observar na Tabela 4.18 e na Figura
Fracturas Osteoporticas Do Colo Do Fmur Em Portugal E Seus Determinantes Socioeconmicos

125

DISCUSSO

4.14, a correlao entre a mortalidade infantil e a taxa de incidncia das fracturas parece

aumentar ligeiramente em alguns anos e diminuir ligeiramente noutros, quando


comparados estes resultados com os da anlise anterior referida. de salientar o
aumento quase consistentemente todos os anos da dcada de 50 desta correlao. No
entanto, tal como acontecia com os resultados anteriores estes resultados continuaram a
no ser significativos (excepto, mais uma vez, o resultado referente ao ano de 1950),
no se podendo tirar uma concluso mais precisa dos resultados.
No foi possvel encontrar uma justificao clara para o facto do ano de 1950
apresentar a correlao mais significativa, sendo provvel que se deva meramente ao
acaso, razo pela qual foi considerado um ano atpico.
No que diz respeito aos resultados obtidos na associao entre a mortalidade infantil e
as componentes principais, pela anlise das Tabela 4.14 a 4.14 possvel perceber que as
componentes principais onde so obtidas as maiores correlaes so as componentes 2 e
3. De entre estas duas componente, observando as significncias, a componente 3 a
que apresenta melhores resultados, por serem mais significativos.
Estes resultados sugerem que algumas condies de alojamento (como um menor
nmero de divises por alojamento, um maior nmero de pessoas por diviso e a uma
menor percentagem de utilizao de aquecimento central) ou uma maior percentagem
de indivduos que recebem subsdio de desemprego so mais relacionadas com as
caractersticas socioeconmicas de s sessenta e cinquenta anos atrs que as outras
variveis. E que, embora um pouco menos, um nvel de escolaridade mais alto, ou
indivduos com profisses cientficas, tcnicas, artsticas e administrativas (ou seja,
indivduos empregados nos grupos de profisses CNP 1, 2 ou 3), ou indivduos que
trabalham no comrcio ou como vendedores, pessoal dos servios de proteco e
segurana, dos servios pessoais e domsticos (ou seja, empregados nos grupos de
profisses CNP 4 e 5), ou um ndice per capita mais alto, tambm possam estar
relacionados com essas mesmas condies.
Estes resultados permitem afirmar que, de certa forma, as caractersticas
socioeconmicas do incio e meados do sculo passado podem ser, com os devidos
cuidados, analisadas com base nas componentes principais seleccionadas. Ou seja, os
resultados encontrados, em termos das diferenas socioeconmicas nas diferentes
regies de Portugal, podem ser generalizados para o passado.

Fracturas Osteoporticas Do Colo Do Fmur Em Portugal E Seus Determinantes Socioeconmicos

126

CONCLUSO

5.4 Concluso

A intensidade real das fracturas do colo do fmur em Portugal j conhecida e


conhecido tambm o padro geogrfico da incidncia destas fracturas. Ento tornavase urgente entender o porqu deste padro e quais os factores que contribuem para o seu
aparecimento. Para isso foram estudadas as caractersticas socioeconmicas do pas.
Com base nas informaes disponveis conclui-se que os factores socioeconmicos
explicam uma parte das diferenas geogrficas encontradas na incidncia das fracturas
do colo do fmur e que existem diferenas entre os gneros feminino e masculino. Nas
mulheres as maiores taxas so encontradas nas maiores reas urbanas mas tambm nas
regies mais desfavorecidas, o que indica que as caractersticas associadas aos dois
extremos (reas mais urbanas e, portanto, menor exerccio fsico e estilos de vida
sedentrios, e reas mais rurais e, portanto, populao mais envelhecida, maior taxa de
analfabetismo e trabalhos mais pesados) podem justificar as taxas de incidncia, quando
comparadas com caractersticas mais medianas. Nos homens foi encontrada uma maior
relao entre as taxas de incidncia e as caractersticas socioeconmicas do sul do pas,
o que sugere que as diferenas geogrficas nas taxas de incidncia das fracturas de colo
do fmur, encontradas nos homens, se devam no norte a motivos diferentes que no as
caractersticas socioeconmicas. Em ambos os sexos a populao mais jovens pode ser
associada a uma menor taxa de incidncia destas fracturas. possvel concluir que
existem diferenas espaciais relacionadas com as caractersticas socioeconmicas da
populao, em Portugal. Nomeadamente, diferenas entre o norte e o sul do pas, onde
possvel observar dois padres muito distintos e, apesar de no norte do pas seja possvel
encontrarem-se algumas caractersticas socioeconmicas do sul, o contrrio no
acontece, o que sugere que o norte e o sul so socioeconomicamente diferentes.
A anlise dos dados relacionados com a mortalidade infantil permite concluir que as
diferenas socioeconmicas entre os concelhos talvez se tenham mantido ao longo do
tempo e que as caractersticas socioeconmicas do incio e meados do sculo passado
podem, com os devidos cuidados, ser analisadas com base nas variveis disponveis.
possvel ainda concluir que as condies de vida 70 anos atrs podem estar
relacionadas com a incidncia de fracturas do colo de fmur agora.

Fracturas Osteoporticas Do Colo Do Fmur Em Portugal E Seus Determinantes Socioeconmicos

127

CONCLUSO

O sucesso deste estudo depende da qualidade das variveis disponveis para o realizar
e da qualidade das bases de dados disponveis. O trabalho debateu-se com algumas
limitaes como a falta de variveis censitrias mais discriminantes, como por exemplo
falta de informao relativa a rendimentos. O facto da anlise ter sido realizada a nvel
concelhio pode ser a razo de parte das anlises no terem apresentado significncia
estatstica, uma vez que a amostra relativamente pequena.
Conclui-se assim, que em Portugal, tal como em outros pases, o risco de sofrer
fracturas moderadamente influenciado pelo estatuto socioeconmico da populao. O
padro existente em Portugal a nvel das fracturas do colo do fmur explicado em
parte atravs dos factores socioeconmicos. No entanto, este padro pode tambm estar
relacionado com factores genticos, ambientais, culturais, entre outros. Ao longo deste
processo surgiram indicaes que estas diferenas podem ser atribudas a diferentes
causas, no s a factores socioeconmicos, mas tambm a factores relacionados com a
qualidade da gua ou relacionados com a populao imigrante (particularmente, a
proveniente dos pases nrdicos e que imigra, principalmente, para o sul do pas). Pelo
que necessrio continuar a investigar as razes que esto por detrs do padro
geogrfico encontrado por Alves S (2004).

Fracturas Osteoporticas Do Colo Do Fmur Em Portugal E Seus Determinantes Socioeconmicos

128

REFERNCIAS

REFERNCIAS
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Fracturas Osteoporticas Do Colo Do Fmur Em Portugal E Seus Determinantes Socioeconmicos

139

ANEXOS

Moayyeri A, Soltani A, Larijani B, Naghavi M, Alaeddini F Abolhassani F (2006).


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Fracturas Osteoporticas Do Colo Do Fmur Em Portugal E Seus Determinantes Socioeconmicos

140

ANEXOS

ANEXO B
Matriz de Correlaes das variveis dos dados demogrficos

Fracturas Osteoporticas Do Colo Do Fmur Em Portugal E Seus Determinantes Socioeconmicos

141

ANEXOS

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t_h65
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,394

-,409

-,335

-,293

Fracturas Osteoporticas Do Colo Do Fmur Em Portugal E Seus Determinantes Socioeconmicos

142

ANEXOS

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-,003

,190

-,380

Fracturas Osteoporticas Do Colo Do Fmur Em Portugal E Seus Determinantes Socioeconmicos

143

ANEXOS

t_h65

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-,225

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,654

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Fracturas Osteoporticas Do Colo Do Fmur Em Portugal E Seus Determinantes Socioeconmicos

144

ANEXOS

ANEXO C
Quadro de Aglomerao

Fracturas Osteoporticas Do Colo Do Fmur Em Portugal E Seus Determinantes Socioeconmicos

145

ANEXOS

Stage Cluster First


Appears

Cluster Combined
Stage
1
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38
39
40
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42
43
44
45
46

Cluster 1
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217
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111
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189
155
147
172
57
119
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165
33
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131
232
40
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29
54
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181
198
83
151
205
257
18
113
122
210
56
6
107
220
28

Cluster 2
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219
262
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150
126
138
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94
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190
158
148
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157
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61
125
188
247
91
160
234
267
24
145
152
217
63
7
121
237
59

Coefficients
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Next Stage
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41
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73
101
225
154
152

Fracturas Osteoporticas Do Colo Do Fmur Em Portugal E Seus Determinantes Socioeconmicos

146

ANEXOS

47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
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95
96
97

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226
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265
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102
203
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198
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200
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176
174
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199
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40

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158
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187
144
144
186
127
145
139
112
124
226
163
175

Fracturas Osteoporticas Do Colo Do Fmur Em Portugal E Seus Determinantes Socioeconmicos

147

ANEXOS

98
99
100
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113
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115
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117
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148

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204
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170
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173
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206
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221
198
219
227
204

Fracturas Osteoporticas Do Colo Do Fmur Em Portugal E Seus Determinantes Socioeconmicos

148

ANEXOS

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150
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152
153
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155
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196
197
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140
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189
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183
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218
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198
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31
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227
29
9
140
49
100
167
197
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98
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111
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200
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257
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52
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220
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175
221
104
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119
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205
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0
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212
199
208
222
188
239
179
202
253
213
171
217
184
230
183
232
251
207
224
205
227
234
197
246
248
236
215
247
233
218
238
221
235
217
238
209
230
247
234
237
226
231
229
231

Fracturas Osteoporticas Do Colo Do Fmur Em Portugal E Seus Determinantes Socioeconmicos

149

ANEXOS

200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250

261
103
182
22
184
29
28
106
112
180
189
178
253
11
184
99
255
210
101
191
42
162
161
26
192
103
181
6
28
257
198
30
31
98
108
1
182
32
97
253
181
189
6
22
29
184
98
37
162
103
99

264
116
183
25
208
44
51
153
134
185
202
225
258
14
209
114
269
218
112
195
46
164
168
43
227
107
186
9
50
261
200
49
42
101
140
4
197
41
111
256
182
198
11
23
31
192
100
70
167
106
108

47,729
48,523
49,318
50,140
50,963
51,799
52,651
53,533
54,451
55,415
56,469
57,544
58,627
59,715
60,841
61,981
63,134
64,303
65,543
66,819
68,103
69,429
70,765
72,121
73,692
75,287
76,911
78,552
80,244
82,006
83,774
85,592
87,411
89,244
91,118
93,141
95,451
97,844
100,359
102,916
105,764
108,612
111,590
114,696
117,856
121,123
124,482
127,896
131,458
135,262
139,186

47
120
114
0
0
175
152
173
158
191
154
153
156
165
204
182
0
189
185
146
141
144
117
136
0
201
196
147
206
198
169
199
171
184
194
110
202
195
190
212
226
210
227
203
205
214
233
193
221
225
215

56
143
163
0
148
135
134
55
0
118
139
76
112
130
0
133
0
167
208
28
155
187
159
0
174
44
95
176
149
200
192
197
220
218
177
188
181
125
186
161
236
230
213
0
232
224
179
183
180
207
234

229
225
236
243
214
244
228
249
218
256
241
255
239
242
245
250
262
255
233
256
232
248
258
252
245
249
240
242
260
257
241
265
244
246
250
259
240
260
254
257
261
261
259
253
252
272
264
266
258
254
269

Fracturas Osteoporticas Do Colo Do Fmur Em Portugal E Seus Determinantes Socioeconmicos

150

ANEXOS

251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277

2
26
5
97
178
180
253
161
1
28
181
253
178
97
28
26
2
178
97
1
26
178
97
26
26
26
1

8
29
22
103
210
191
257
162
6
32
189
255
180
98
30
37
5
181
99
2
28
184
253
161
178
97
26

143,194
148,118
153,460
158,824
164,287
169,835
175,852
181,911
188,338
195,436
203,220
212,957
222,811
233,529
244,887
260,701
278,350
301,553
326,966
356,048
399,417
450,824
531,268
612,694
768,161
937,391
1108,000

172
223
164
238
211
209
239
222
235
228
240
257
255
254
260
252
251
263
264
259
266
268
269
271
274
275
270

0
244
243
249
217
219
229
248
242
237
241
216
256
246
231
247
253
261
250
267
265
245
262
258
272
273
276

267
266
267
264
263
263
262
274
270
265
268
273
268
269
271
271
270
272
273
277
274
275
276
275
276
277
0

Fracturas Osteoporticas Do Colo Do Fmur Em Portugal E Seus Determinantes Socioeconmicos

151

ANEXOS

ANEXO D
Dendograma

Fracturas Osteoporticas Do Colo Do Fmur Em Portugal E Seus Determinantes Socioeconmicos

152

ANEXOS

Rescaled Distance Cluster Combine


C A S E
Label Num
253
260
254
262
270
275
258
263
277
256
268
271
272
273
265
278
257
267
276
259
261
266
264
274

0
5
10
15
20
25
+---------+---------+---------+---------+---------+

255
269
114
118
113
145
105
104
99
140
141
143
108
110
142
100
124
132
98
109
149
144
102
136
131
157

130
101
127
150
123
120
125
112
134
111
126
128
135
115
129
97
154
137

Fracturas Osteoporticas Do Colo Do Fmur Em Portugal E Seus Determinantes Socioeconmicos

153

ANEXOS

159
119
156
151
160
133
155
158
153
122
152
147
148
106
117
107
121
103
138
146
116
139
208
213
184
209
227
236
192
186
199
181
188
223
232

235
238
203
197
221
182
241
183
230
231
242
202
211
204
233
220
237
189
190
207
198
247
222
246
205
234
243
248

200
215
206
216
225
228
178
229
250
179
218
245
244
251

Fracturas Osteoporticas Do Colo Do Fmur Em Portugal E Seus Determinantes Socioeconmicos

154

ANEXOS

217
219
210
226
249
214
185
201
212
187
194
180
239
240
224
195
252
191
193
196
172
173
161
170
169
171
168
167
175
162
176
163
174
165
166
177
164
66
75
53
58
49
60
80
30
95
50
68
85
51
72
56
63
74
28
59
52
55
86
89
41
65
32
73
33
67
54
61
78
92
70
90
93
81
96
88
83

Fracturas Osteoporticas Do Colo Do Fmur Em Portugal E Seus Determinantes Socioeconmicos

155

ANEXOS

91
37
57
84
79
94
69
62
27
38
26
36
43
44
64
29
71
45
40
48
35
31
34
82
39
47
77
42
87
46
76
1

12
4
16
19
14
15
11
13
6
7
20
21
9
10
17
2
3
8
18
24
5
22
25
23

Fracturas Osteoporticas Do Colo Do Fmur Em Portugal E Seus Determinantes Socioeconmicos

156

ANEXOS

ANEXO E
Resultados Da Anlise Dos Dados Da Mortalidade Infantil

Fracturas Osteoporticas Do Colo Do Fmur Em Portugal E Seus Determinantes Socioeconmicos

157

ANEXOS

Tabela 1. Mortalidade infantil entre 1930 - 1939, por distrito


Distritos

1930
AVEIRO
97,51
BEJA
131,78
BRAGA
121,35
BRAGANCA
136,67
CASTELO BRANCO 110,93
COIMBRA
93,17
EVORA
129,17
FARO
125,92
GUARDA
140,90
LEIRIA
105,92
LISBOA
167,47
PORTALEGRE
123,30
PORTO
142,19
SANTAREM
106,67
SETUBAL
163,50
VIANA DO CASTELO 113,17
VILA REAL
109,57
VISEU
102,87

1931
104,81
123,37
122,03
139,76
101,02
90,64
119,40
125,78
124,33
108,63
159,94
111,16
158,18
97,37
151,75
104,55
121,89
96,69

1932
95,39
106,33
115,30
141,30
117,76
90,46
129,08
112,49
140,92
105,33
165,00
111,54
157,56
98,64
160,15
99,73
113,30
97,50

Mortalidade infantil
1933
1934
1935
1936
109,84 97,80 99,03 92,24
126,74 129,24 115,67 115,37
136,43 117,74 138,21 114,25
148,59 149,65 148,19 142,06
122,64 115,56 115,65 113,14
98,32 86,61 98,37 81,93
116,50 137,45 120,09 132,73
111,26 109,17 120,88 116,52
140,15 138,63 130,62 125,37
93,63 102,23 103,00 105,08
151,96 156,70 151,84 158,42
124,79 113,93 115,29 110,70
162,68 164,79 163,25 155,01
98,08 102,10 102,19 104,93
160,22 150,12 154,10 161,71
109,38 104,85 107,10 91,84
132,90 113,42 119,16 110,62
102,64 93,52 98,85 96,50

1937
118,88
130,05
139,94
154,88
109,90
103,61
114,30
106,17
149,86
100,43
207,48
118,67
182,01
101,42
142,36
102,96
130,24
113,46

1938
104,14
127,38
122,97
116,74
107,32
84,23
118,91
120,56
124,15
106,20
151,77
108,59
153,72
92,22
163,42
103,92
113,82
96,58

1939
100,71
118,95
128,69
126,35
104,10
88,42
112,61
97,45
116,78
97,26
129,44
104,03
157,66
90,58
129,17
101,92
111,22
100,76

1947
96,78
97,06
114,75
103,36
99,71
71,07
92,73
80,01
131,80
77,13
100,73
95,28
140,33
77,39
110,43
97,98
94,91
92,89

1948
88,68
89,86
105,65
111,61
77,54
60,10
93,65
77,65
104,62
73,05
95,66
85,68
133,89
71,43
101,07
85,68
98,57
83,67

1949
103,00
107,04
125,97
136,33
89,91
76,04
103,33
88,98
134,59
71,31
105,79
101,20
154,42
79,09
108,24
105,24
112,02
93,31

Tabela 2. Mortalidade infantil entre 1940- 1949, por distrito


Distritos
AVEIRO
BEJA
BRAGA
BRAGANCA
CASTELO BRANCO
COIMBRA
EVORA
FARO
GUARDA
LEIRIA
LISBOA
PORTALEGRE
PORTO
SANTAREM
SETUBAL
VIANA DO CASTELO
VILA REAL
VISEU

1940
98,03
102,02
122,61
130,03
103,19
84,83
118,26
108,34
121,36
98,42
164,75
119,92
155,68
93,47
151,33
109,00
114,13
94,02

1941
131,93
151,68
177,54
165,02
129,53
102,67
168,22
122,56
158,25
94,91
155,21
147,60
207,07
109,83
179,26
138,12
133,59
112,33

1942
109,17
125,50
144,98
153,60
126,50
88,16
130,41
110,70
156,81
86,65
136,73
121,67
156,94
86,50
148,34
88,55
136,42
115,16

Mortalidade infantil
1943
1944
1945
1946
113,02 111,39 97,26 101,73
107,63 116,96 140,03 114,83
159,57 126,62 122,14 137,09
141,98 120,20 125,17 129,46
118,98 106,09 97,95 115,23
92,52 86,83 84,73 80,78
110,48 120,79 112,35 116,87
98,10 97,78 124,78 93,38
169,28 133,94 124,90 131,81
97,01 100,44 87,38 86,57
123,25 127,88 119,68 109,90
109,50 118,64 99,08 118,58
156,27 153,02 126,87 152,47
89,72 93,92 86,09 88,26
134,20 134,37 128,43 114,01
109,28 109,69 101,09 101,16
140,46 119,97 107,53 133,77
130,41 111,80 90,59 101,86

Fracturas Osteoporticas Do Colo Do Fmur Em Portugal E Seus Determinantes Socioeconmicos

158

ANEXOS

Tabela 3. Mortalidade infantil entre 1950- 1959, por distrito


Distritos

1950
1951
1952
86,14 77,76 74,01
87,39 82,35 78,45
108,60 104,30 117,59
199,43 78,05 100,52
80,29 89,07 93,02
124,82 67,77 76,50
102,14 77,99 84,92
97,98 83,62 86,51
87,47 87,33 88,28
97,69 84,78 89,00
95,56 33,91 72,85
80,03 71,89 72,32
94,83 124,05 135,27
SANTAREM
85,73 83,86 94,92
SETUBAL
112,58 89,09 81,18
VIANA DO CASTELO 99,17 100,74 110,22
VILA REAL
103,55 87,42 105,74
VISEU
87,57 79,67 85,22
AVEIRO
BEJA
BRAGA
BRAGANCA
CASTELO BRANCO
COIMBRA
EVORA
FARO
GUARDA
LEIRIA
LISBOA
PORTALEGRE
PORTO

Mortalidade infantil
1953
1954
1955
1956
1957
1958
1959
87,33 76,25 78,85 75,32 80,08 77,20 77,25
79,68 76,20 75,66 92,49 75,04 73,03 84,62
114,91 100,67 104,74 104,25 113,62 100,17 107,85
89,91 73,10 87,36 91,25 94,37 89,08 93,41
96,14 74,30 80,38 86,62 80,86 88,56 79,62
72,30 69,90 65,42 64,58 73,48 69,24 73,03
82,95 80,62 76,59 75,05 69,85 76,31 83,52
84,77 77,59 78,35 81,68 76,87 75,10 83,26
90,36 80,27 87,34 75,55 85,16 80,12 93,36
90,08 80,70 81,14 77,41 75,90 72,85 74,53
75,37 66,66 68,88 73,58 62,00 61,13 62,97
72,25 68,89 76,93 68,18 72,96 59,21 77,27
138,85 126,08 133,18 114,64 126,78 118,33 125,17
86,43 83,75 85,18 82,49 79,83 75,14 76,22
82,54 76,08 80,10 104,72 74,35 75,47 88,95
101,65 92,31 133,16 89,80 105,21 101,93 104,56
99,91 91,44 93,05 85,65 92,26 100,46 107,09
90,36 73,71 82,17 85,89 84,99 81,17 83,84

150
130
110
90
70

19
58

19
56

19
54

19
52

19
50

19
48

19
46

19
44

19
42

19
40

19
38

19
36

19
34

19
32

19
30

50

Figura 1. Grfico da mortalidade infantil entre 1930 e 1959, referente ao distrito de Aveiro.

Fracturas Osteoporticas Do Colo Do Fmur Em Portugal E Seus Determinantes Socioeconmicos

159

ANEXOS

170
150
130
110
90
70

19
58

19
56

19
54

19
52

19
50

19
48

19
46

19
44

19
42

19
40

19
38

19
36

19
34

19
32

19
30

50

Figura 2. Grfico da mortalidade infantil entre 1930 e 1959, referente ao distrito de Beja.
200
180
160
140
120
100

19
58

19
56

19
54

19
52

19
50

19
48

19
46

19
44

19
42

19
40

19
38

19
36

19
34

19
32

19
30

80

Figura 3. Grfico da mortalidade infantil entre 1930 e 1959, referente ao distrito de Braga.

200
180
160
140
120
100
80

19
58

19
56

19
54

19
52

19
50

19
48

19
46

19
44

19
42

19
40

19
38

19
36

19
34

19
32

19
30

60

Figura 4. Grfico da mortalidade infantil entre 1930 e 1959, referente ao distrito de Bragana.
Fracturas Osteoporticas Do Colo Do Fmur Em Portugal E Seus Determinantes Socioeconmicos

160

ANEXOS

140
130
120
110
100
90
80
70

19
58

19
56

19
54

19
52

19
50

19
48

19
46

19
44

19
42

19
40

19
38

19
36

19
34

19
32

19
30

60

Figura 5. Grfico da mortalidade infantil entre 1930 e 1959, referente ao distrito de Castelo Branco.
140
120
100
80
60

19
58

19
56

19
54

19
52

19
50

19
48

19
46

19
44

19
42

19
40

19
38

19
36

19
34

19
32

19
30

40

Figura 6. Grfico da mortalidade infantil entre 1930 e 1959, referente ao distrito de Coimbra.

180
160
140
120
100
80
60

19
58

19
56

19
54

19
52

19
50

19
48

19
46

19
44

19
42

19
40

19
38

19
36

19
34

19
32

19
30

40

Figura 7. Grfico da mortalidade infantil entre 1930 e 1959, referente ao distrito de vora

Fracturas Osteoporticas Do Colo Do Fmur Em Portugal E Seus Determinantes Socioeconmicos

161

ANEXOS

130
120
110
100
90
80
70

19
58

19
56

19
54

19
52

19
50

19
48

19
46

19
44

19
42

19
40

19
38

19
36

19
34

19
32

19
30

60

Figura 8. Grfico da mortalidade infantil entre 1930 e 1959, referente ao distrito de Faro.

180
160
140
120
100
80

19
58

19
56

19
54

19
52

19
50

19
48

19
46

19
44

19
42

19
40

19
38

19
36

19
34

19
32

19
30

60

Figura 9. Grfico da mortalidade infantil entre 1930 e 1959, referente ao distrito de Guarda.

120
110
100
90
80
70

19
58

19
56

19
54

19
52

19
50

19
48

19
46

19
44

19
42

19
40

19
38

19
36

19
34

19
32

19
30

60

Figura 10. Grfico da mortalidade infantil entre 1930 e 1959, referente ao distrito de Leiria.

Fracturas Osteoporticas Do Colo Do Fmur Em Portugal E Seus Determinantes Socioeconmicos

162

ANEXOS

250
200
150
100
50

19
58

19
56

19
54

19
52

19
50

19
48

19
46

19
44

19
42

19
40

19
38

19
36

19
34

19
32

19
30

Figura 11. Grfico da mortalidade infantil entre 1930 e 1959, referente ao distrito de Lisboa.

150
130
110
90
70

19
58

19
56

19
54

19
52

19
50

19
48

19
46

19
44

19
42

19
40

19
38

19
36

19
34

19
32

19
30

50

Figura 12. Grfico da mortalidade infantil entre 1930 e 1959, referente ao distrito de Portalegre.
230
210
190
170
150
130
110
90

19
58

19
56

19
54

19
52

19
50

19
48

19
46

19
44

19
42

19
40

19
38

19
36

19
34

19
32

19
30

70

Figura 13. Grfico da mortalidade infantil entre 1930 e 1959, referente ao distrito de Porto.

Fracturas Osteoporticas Do Colo Do Fmur Em Portugal E Seus Determinantes Socioeconmicos

163

ANEXOS

120
110
100
90
80
70

19
58

19
56

19
54

19
52

19
50

19
48

19
46

19
44

19
42

19
40

19
38

19
36

19
34

19
32

19
30

60

Figura 14. Grfico da mortalidade infantil entre 1930 e 1959, referente ao distrito de Santarm.

200
180
160
140
120
100
80

19
58

19
56

19
54

19
52

19
50

19
48

19
46

19
44

19
42

19
40

19
38

19
36

19
34

19
32

19
30

60

Figura 15. Grfico da mortalidade infantil entre 1930 e 1959, referente ao distrito de Setbal.

150
140
130
120
110
100
90

19
58

19
56

19
54

19
52

19
50

19
48

19
46

19
44

19
42

19
40

19
38

19
36

19
34

19
32

19
30

80

Figura 16. Grfico da mortalidade infantil entre 1930 e 1959, referente ao distrito de Viana do Castelo.

Fracturas Osteoporticas Do Colo Do Fmur Em Portugal E Seus Determinantes Socioeconmicos

164

ANEXOS

150
140
130
120
110
100
90

19
58

19
56

19
54

19
52

19
50

19
48

19
46

19
44

19
42

19
40

19
38

19
36

19
34

19
32

19
30

80

Figura 17. Grfico da mortalidade infantil entre 1930 e 1959, referente ao distrito de Vila Real.

140
130
120
110
100
90
80
70

19
58

19
56

19
54

19
52

19
50

19
48

19
46

19
44

19
42

19
40

19
38

19
36

19
34

19
32

19
30

60

Figura 18. Grfico da mortalidade infantil entre 1930 e 1959, referente ao distrito de Viseu.

Fracturas Osteoporticas Do Colo Do Fmur Em Portugal E Seus Determinantes Socioeconmicos

165