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APENDICE A Questionrio Comportamental

QUESTIONRIO AVALIATIVO
Nome:__________________________________________.
Data de Nascimento:___/__/____.Idade:________.
E-mail:__________________________________________.

Sexo:

Masculinho

Feminino

-Enumere as alternativas de acordo com o grau da escala de identificao com as


senteas, os nmeros podem ser assinalados mais de uma vez em cada sentena:

5- Me identifico plenamente com esta afirmao


4- Me identifico com a maioria das informaes
3- Me identifico parcialmente com esta afirmao
2- Pouco me identifico com esta afirmao
1- No possuo estas caractersticas

1) Em relao as minhas qualidades, me considero:

[ ] verstil, flexvel, dedicado, grande destreza mental, curioso


[ ] generoso, sincero, carinhoso, benevolente, solidrio
[ ] comunicativo, corajoso, ousado, ativo, carismtico

[ ] responsvel, meticuloso, determinado, vigoroso, capaz

[ ] atento, sensvel, simptico, solidrio e leal com os outros,


destemido

2) Em relao as minhas aptides, possuo e/ou desenvolvi:

[ ] capacidade de observao, capacidade de anlise, intuio,


liderana, capacidade de administrar

[ ]

pioneirismo, criatividade, eficincia, capacidade empreendedora, capacidade

de explorar novos caminhos

[ ]

capacidade de planejar, agir e decidir de acordo, independncia, capacidade

de competir, capacidade expansiva, agilidade

[ ] sociabilidade, ideais, otimismo, expressividade, espontaneidade


[

organizao, capacidade metdica, reflexo, ateno aos detalhes,

capacidade crtica

3) Em relao aos meus valores, considero importante:

[ ] realizar meus desejos e metas com acordo com os meus propsitos


[ ] prestar ajuda as pessoas e cultivar relaes com elas
[ ] utilizar de forma inteligente o meu dinheiro, tempo e raciocnio
[ ] independncia para planejar e dedicao ao meu trabalho
[ ] poder expressar com clareza minhas idias, emoes e
sentimentos

4) Em relao as palavras-chave a seguir, consigo identificar certos aspectos em


minha vida:

[ ] alegria, atividade, unidade, extroverso, comunicao


[

liberdade de expresso, crescimento, sntese, desenvolvimento de

potencial, planejamento

] concentrao, fora de vontade, vencer os prprios medos, fora interior,

segurana

[ ] senso prtico, estabilidade, estrutura, mudanas, solicitude


[ ] vnculos, sabedoria, verdade, purificao, seleo
5) Em relao aos meus defeitos, reconheo alguns deles:

[ ] egosmo, desateno, irritabilidade, intolerncia, impacincia


[ ]

inconsequncia, impulsividade, falta de determinao, medo excessivo,

indiferena

[ ] ansiedade, ira, dificuldade em focar, austeridade, entusiasmo excessivo


[ ]

possessividade, dependncia, controle excessivo, preocupao excessiva,

negligncia do auto-cuidado

avareza, apego, obsesso meticulosa, dificuldade em formar laos

duradouros, negatividade

6) J percebi dificuldade em lidar com certas questes, como:

[ ] sentir-se ameaado
[ ] sentimento de rejeio
[ ] lidar com a frustrao
[ ] sentir-se desconectado e distante de outras pessoas
[ ] entrar em contato com as prprias necessidades

7) Para viver plenamente, o que mais necessito :

[ ] sentir-me estvel, apoiado e ser compreendido


[ ] sentir-me completo, adequado ao mundo e ser reconhecido
[ ] sentir o meu crescimento, poder e ser correto
[ ] sentir-me alegre, amado e ter clareza emocional e mental
[ ] sentir-me seguro, tranquilo e ser confiante
8)

Em

certos

momentos

da

minha

vida,

observei

recorrncia

de

comportamento(s):

compulsivamente alegre e hilariante, excessivamente socivel,

excessivamente vulnervel, instvel

excessivamente defensivo, busca por isolamento, busca excessiva por

destaque, trabalhar excessivamente, nsia por qualidade e limpeza, agitao profunda

excessivamente maternal, supresso das prprias necessidades,

independncia excessiva, sentir-se bloqueado, depender da segurana do lar

] dado a corres riscos, excessivamente confiante, dado a intimidar, extrema

impulsividade, extrema agitao

assertivo e direto, de busca incessante por justia, rgido, extrema

organizao, rebeldia

9)

Em

certos

momentos

da

minha

vida,

observei

recorrncia

de

comportamento(s):

atitude melindrosa, busca incessante por contato e conexo com as

pessoas, resignao, sentir-se impuro ou poludo, indiferena

incapacidade de oferecer apoio aos outros, carncia excessiva,

dependncia excessiva, disperso, mudar constantemente

] compulsivamente melanclico, isolado e fechado, austeridade, proteger-se

excessivamente, montono e rotineiro

[ ]

cautela em excesso, desconfiana em excesso, dado a ser amedrontado,

falta de fora de vontade, inrcia

indireto e passivo, apatia, flexvel excessivamente, desorganizado,

excessivamente obediente e condescendente

10) Na minha vida, prioridade para mim...:

[ ] o impulso da minha fora de vontade e minha f


[ ] sentir o carlor humano, a proximidade e intimidade
[ ] o meu desenvolvimento interior, criatividade e inovao
[ ] buscar inspirao em momentos especiais, provar o meu valor
[ ] o centramento em minha prpria anergia, nutrir meu corpo e alma

11) Em relao a minha sade:

tenho tendncia a ter olhos ressecados, com coceira e vermelhido,

lacrimejantes e viso embassada

[ ] tenho tendncia a problemas digestivos, acidez estomacal,


distenso abdominal

[ ] tenho tendncia a varizes, trombose, presso alta, hemorridas


[

tenho tendncia a problemas nos ouvidos, dor de ouvido, zumbidos,

infeces e ouvido abafado

[ ] tenho tendncia a problemas intestinais, diarria e constipao

12) Em relao ao funcionamento do meus organismo:

] percebo que no possuo grande amplitude respiratria ou possuo grande

amplitude respiratria

[ ] tenho grande produo de suor, surtos de calor e hiperaquecimento


[ ] ganho peso com facilidade e demoro a perd-lo
[ ] tenho muita sede o tempo todo, meu corpo edemaciado
[ ] as unhas dos ps e das mos se lascam e quebram facilmente

13) Possuo fragilidade nos rgos...:

[ ] rins e bexiga
[ ] pulmo e intesitno grosso
[ ] fgado e vescula biliar
[ ] corao e intestino delgado
[ ] bao e estmago

14) De acordo com as horas do dia:

[ ] sinto-me esgotado ou com muita energia entre 23 e 3 horas


[ ] sinto-me esgotado ou com muita energia entre 3 e 7 horas

[ ] sinto-me esgotado ou com muita energia entre 7 e 11 horas


[ ] sinto-me esgotado ou com muita energia entre 11 e 15 horas
[ ] sinto-me esgotado ou com muita energia entre 15 e 19 horas

15) Em relao aos meus sonhos:

[ ] sonho bastante com gua, lagos, oceanos, locais escuros e misteriosos


[ ] sonho bastante com florestas, plantas crescendo e buscando
alguma coisa

[ ] sonho bastante com encontros romnticos, nudez e sexo


[ ] sonho bastante com campos verdejantes, jardins floridos e casas
[

] sonho bastante com objetos grandes de metal, interiores de carros, trens,

avies e montanhas

Fonte: Adaptado pelo Autor, 2012 (AUTEROCHE,

1992;

BERRETA, 2007; BING, 2001; CAMPIGLIA, 2004; CHONGHUO, 1993;


FUNDAMENTOS...1995; FERREIRA; LUZ, 2012; FRIO, 2006; HICKS,
2007; JACQUES, 2001, 2003; JARMEY; MOJAY, 2011; HORSLEY,
2006; KAUFMAN, 2012; MACIOCIA, 2006, 2007; MING, 1995; ROSS,
1994, 2003; YAMAMURA, 2001).
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