Diana Garca Alvarado Luis Luna Tarira

TEMA:
PROTOCOLOS EN EL MANEJO DE LA SEPSIS INTRABDOMINAL

ESTUDIANTE:
Diana Garca A.
Luis Antonio Luna Tarira
PROFESOR:
Dr. Loffredo.

CATEDRA:
Ciruga Tutora

FECHA: 26/ Noviembre/ 2013

Diana Garca Alvarado Luis Luna Tarira

PROTOCOLOS EN EL MANEJO DE LA SEPSIS INTRABDOMINAL
La peritonitis se define como la inflamacin de la membrana serosa que delimita la cavidad
abdominal y los rganos contenidos en ella. El peritoneo cuenta con un ambiente estril y reacciona
a varios estmulos patolgicos con una reaccin inflamatoria uniforme. Segn sea la enfermedad de
base, la peritonitis resultante puede ser infecciosa o estril.
La sepsis abdominal es un proceso inflamatorio del peritoneo causada por un microorganismo
patgeno, as como de sus productos. El proceso inflamatorio puede ser localizado o difuso de
acuerdo con su naturaleza. Las causas frecuentes de sepsis abdominal se muestran en la Tabla 1.

Las infecciones que surgen en el mbito de la normalmente estril cavidad peritoneal y que causan
seria enfermedad sistmica, son colectivamente llamadas sepsis abdominal . El trmino se refiere a
un espectro de entidades que se conocen como peritonitis primaria, secundaria y terciaria; tambin
estn incluidos los abscesos intraabdominales
La peritonitis primaria tiene que ver con la infeccin del lquido peritoneal sin que haya ocurrido
perforacin de una vscera. Este fenmeno es causado por siembra del peritoneo por diseminacin
hematgena a partir de una fuente extraabdominal o a travs de un conducto (como puede ocurrir
con un catter intraperitoneal), y casi siempre es responsable un solo patgeno microbiano.
Pacientes con grandes cantidades de lquido peritoneal (asctis, dilisis peritoneal) son ms
susceptibles de desarrollar el proceso, que se debe princpalmente a deterioro de los mecanismos de
defensa del peritoneo.
La peritonitis secundaria resulta de la perforacin de una vscera intraabdominal. Puesto que el
inculo son los microorganismos presentes en la luz visceral, casi siempre es una infeccin
polimicrobiana, con la presencia de microorganismos tanto aerobios como anaerobios.
La peritonitis terciaria o persistente ocurreven personas que sufren una peritonitis secundaria y que
no son capaces de aclarar la infeccin, o quienes subsecuentemente desarrollan superinfeccin de
toda la cavidad peritoneal. Se caracteriza por alta mortalidad, y probablemente representa una forma
de superinfeccin que indica inmunosupresin subyacente.
El xito del tratamiento depende de:
Remocin de la fuente de infeccin.
Erradicacin de las bacterias residuales.
Soporte hemodinmico y metablico.
El control de la fuente es la ms importante de estas medidas. El problema es causado por un
proceso que conduce a necrosis del tubo gastrointestinal y perforacin, lo cual requiere intervencin
quirrgica. Los objetivos de la operacin son eliminar la causa subyacente de la infeccin, prevenir
la posterior contaminacin y lograr la limpieza peritoneal. Los agentes antimicrobianos juegan un
papel crtico en el manejo. La escogencia del agente antimicrobiano se complica por el gran

Diana Garca Alvarado Luis Luna Tarira

espectro polimicrobiano de patgenos presentes en la infeccin intraperitoneal, por la necesidad de
un tratamiento emprico inicial sin tener todava conocimiento del patgeno especfico y por la gran
variedad de antibiticos para escoger.
El drenaje percutneo de abscesos intraabdominales y otras colecciones representa un avance muy
importante, y actualmente muchos pacientes pueden ser manejados por este mtodo.
MICROBIOLOGA
Las infecciones intraabdominales se clasifican como monomicrobianas o polimicrobianas. Las
monomicrobianas ocurren con mayor frecuencia en el rbol biliar, en la peritonitis bacteriana
espontnea y en las pancreatitis, y los patgenos ms comunes son bacterias coliformes ,
primariamente Escherichia coli, y estreptococos. Las peritonitis y los abscesos intraabdominales son
polimicrobianos.
En la sepsis intraabdominal participa la flora gastrointestinal del husped. Los microbios
especficos normalmente presentes en el tracto gastrointestinal constituyen el inculo que da lugar a
la infeccin.
La saliva contiene aproximadamente 10x9 bacterias/mL, con predominio de las anaerobias y, en
menor escala, las aerobias. El estmago y el intestino proximal contienen una menor cantidad,
10x4/mL. El jugo gstrico, por su acidez, representa el mecanismo principal para la eliminacin de
la poblacin bacteriana deglutida con la saliva, y la motilidad del intestino evita la adherencia
bacteriana en su interior. La microflora del intestino delgado distal es an ms abundante, superior a
10x8/mL. La mayor concentracin de bacterias se encuentra en el colon, con niveles geomtricos
hasta el punto de ocupar espacio entre 10x11 10x12/g de materia fecal. El 99,9% de esta poblacin
es anaerobia. Se estima que cada persona alberga en su intestino grueso ms de 400 especies, que
incluyen flora autctona, Bacteroides fragilis, otras muchas especies de bacteroidceas,
estreptococos, clostridium sp, bifodobacterias, eubacterias, E. coli y otras enterobacterias.
DEFENSA DEL HUSPED
La cavidad peritoneal es un ambiente estril. La primera lnea de defensa peritoneal es la barrera
fsica que forma la microflora autctona dentro de la luz visceral, que impide la entrada a la cavidad
peritoneal. El moco secretado por el epitelio mucoso forma parte de esa primera barrera. Algunos
microorganismos son capaces de traslocar a travs de la mucosa intestinal, y entonces encuentran la
segunda lnea de defensa, el tejido linfoide intestinal y su sistema de drenaje linftico. La
inmunoglobulina A o secretora y el complemento promueven la opsonizacin y el transporte del
microorganismo intacto a los ndulos linfticos mesentricos y su posterior bacteriolisis.
Los microorganismos que logran penetrar la cavidad peritoneal encuentran tres tipos de defensa: 1)
depuracin (clearance) bacteriana, mediante la absorcin translinftica; 2) fagocitosis y muerte
por leucocitos; y 3) secuestro.
El influjo de lquido inflamatorio constituye un tercer mecanismo de defensa, el secuestro
microbiano, que ocurre cuando el fibringeno polimeriza a fibrina. Durante este proceso, gran

Diana Garca Alvarado Luis Luna Tarira

nmero de microorganismos son inespecficamente atrapados (secuestrados) dentro del cogulo de
fibrina.
La microbiologa de la sepsis intraabdominal vara de acuerdo con las fuentes de las bacterias
(gstrica, intestino delgado o colon), el origen comunitario versus el origen nosocomial, los
antecedentes de tratamiento antimicrobiano y el rigor del estudio microbiolgico. El aerobio
dominante es la E. coli y el anaerobio el B. fragilis, pero casi todas las infecciones son
polimicrobianas con la presencia de dos o tres especies de aerobios y ms de nueve de anaerobias.
El tracto gastrointestinal es el mayor reservorio para los enterococos. El Enterococcus fecalis
(anteriormente denominado Streptococcus fecalis) constituye el 90% de este gnero, y el
Enterococcus faecium (previamente Streptococcus faecium) representa el otro 10%. En los ltimos
aos, el Enterococo se ha convertido en el segundo patgeno nosocomial despus de la E. coli,
segn el Sistema Nacional de Vigilancia de Infecciones Nosocomiales de los Estados Unidos.
Diversas sustancias, como hemoglobina, bario o fibrina, pueden actuar como adyuvantes en la
letalidad en una peritonitis, y ciertos aspectos de los mecanismos de defensa peritoneal local pueden
ejercer efectos deletreos sistmicos: por ejemplo, la absorcin translinftica de bacterias puede
provocar sepsis sistmica.
ESTUDIOS DIAGNSTICOS
Las radiografas simples de abdomen carecen de sensibilidad, pero el aire libre bajo el diafragma es
considerado signo diagnstico de una perforacin visceral, y aire o gas dentro del hgado, tracto
biliar, pared intestinal, bazo o en retroperitoneo es fuertemente sugestivo de infeccin intra o retro
peritoneal, producida por bacterias, especialmente las anaerobias.
Las tcnicas de escanografa abdominal por ultrasonido (ecografa), tomografa axial
computadorizada (TAC) o resonancia magntica significan una revolucin en la deteccin de
infecciones intraabdominales, especialmente de abscesos.
Ultrasonografa. Es de uso rutinario para detectar abscesos intraperitoneales, especialmente
plvicos, retroperitoneales y delcuadrante superior derecho. Se puede efectuar al lado de la cama,
el resultado es rpido y carece de exposicin a las radiaciones.
Tomografa computarizada (TAC). Tiene una sensibilidad de 85% a 100% y una especificdad
superior a 98%. Es inferior a la ultrasonografa en la deteccin de abscesos plvicos y en la etapa
temprana de una peritonitis generalizada o localizada.
Resonancia magntica con gadolinium. Es un mtodo costoso y que no est disponible sino en
hospitales de alta complejidad.
TRATAMIENTO
CON ANTIBITICOS
Los esquemas de antibioticoterapia se pueden agrupar as:

Diana Garca Alvarado Luis Luna Tarira

1. Prevencin de la infeccin intraabdominal en ciruga electiva de colon con preparacin mecnica
y la administracin oral de agentes antimicrobianos.
2. Terapia antimicrobiana emprica antes de la laparotoma, durante las fases iniciales de dos
subtipos de infeccin abdominal:
a) apendicitis gangrenada o perforada;
b) trauma gastrointestinal penetrante.
3. Tratamiento de la peritonitis secundaria establecida con agentes antimicrobianos intravenosos.
PROFILAXIS QUIRRGICA.
PREPARACIN DE COLON PARA
CIRUGA ELECTIVA
El rgimen de neomicina oral ms eritromicina ha permanecido como la prctica estndar: 1 gramo
de neomicina y 1 gramo de eritromicina base, tres veces, en un perodo breve, el da antes de la
ciruga. Otros regmenes efectivos son metronidazol ms neomicina, eritromicina, aztreonam o
cefotaxime y clindamicina y aztreonam o gentamicina.

Duracin del tratamiento profilctico con antibiticos. El principio bsico de la profilaxis

antimicrobiana se basa en que la administracin debe ser limitada a no ms de 24 horas. Este
objetivo es rpidamente alcanzado con la preparacin oral de neomicina-eritromicina para la ciruga
electiva de colon, en la cual 3 gramos de cada droga son administrados en 10 horas (1, 2 y 11 pm),
durante las 18 horas que anteceden a la ciruga.
Las pautas corrientes para profilaxis en ciruga tienen en cuenta otros sitios anatmicos como el
tracto biliar o el gastrointestinal superior y se hacen con base una sla dosis de cefazolina.
En el trauma abdominal penetrante el tratamiento ya no es profilctico, y 24 horas de tratamiento
con agentes antimicrobianos es satisfactorio, independiente del grado de injuria o extensin de la
contaminacin.
En pacientes con infecciones establecidas, el tiempo recomendable es:
Infecciones complicadas: 5 a 14 das.

Diana Garca Alvarado Luis Luna Tarira

Infecciones no complicadas: 3 a 7 das.
Infecciones de la herida: 2 a 5 das.
(Tabla 2).
TERAPIA ANTIMICROBIANA PARA
APENDICITIS PERFORADA Y GANGRENADA
La combinacin de gentamicina y clindamicina ha demostrado superioridad sobre los regmenes
con un slo agente activo contra aerobios.
Por el contrario, el tratamiento con un solo agente que posea actividad contra aerobios y anaerobios
es equivalente en sus resultados a los del rgimen de un aminoglucsido ms un agente
antianaerobio. Ejemplos de estos agentes nicos son cefoxitin, imipenem-cilas-tatina, ticarcilinaclavulanato y ceftizoxime. En el rgimen combinado tambin se puede reemplazar el
aminoglucsido por cefalosporina de tercera generacin o por un monobactmico.

TERAPIA ANTIBITICA EN EL TRAUMA

GASTROINTESTINAL PENETRANTE
Sin terapia antimicrobiana, a pesar de operacin inmediata, ms de la mitad de los pacientes con
trauma abdominal penetrante desarrollan infeccin superficial (de la herida) o profunda
(intraabdominal).
Regmenes combinados de cefoxitina o de clindamicina ms gentamicina han comprobado su
eficacia, con una tasa igual de infeccin de 9%. Tambin es eficaz un rgimen de un solo agente
que posea actividad contra aerobios y anaerobios.
La duracin apropiada de terapia antimicrobiana despus de trauma gastrointestinal penetrante
depende del tiempo trascurrido desde la injuria. Cuando el paciente recibe de inmediato el
antibitico (3 a 4 horas despus de ser herido), la duracin que ha demostrado ser efectiva es de 12
horas, y varios autores han demostrado que no existe diferencia entre 12 horas y 5 das. Sin
embargo, la mayora de los autores contina el tratamiento antimicrobiano por 3 a 7 das, debido a
que la incidencia de infeccin en estas circunstanciases alta.

Diana Garca Alvarado Luis Luna Tarira

TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO EN
PERITONITIS SECUNDARIA ESTABLECIDA
El tratamiento primario de la peritonitis secundaria es quirrgico, y consiste en el control de
la fuente con remocin de las colecciones lquidas purulentas o infectadas y el desbridamiento de
los tejidos necrticos. El anlisis cuidadoso de la actividad de los agentes antimicrobianos, solos o
en combinacin, se dificulta por la incapacidad para controlar un gran nmero de variables (edad
del paciente, fuente de infeccin, entre otros) que estn presentes en la peritonitis secundaria. (Tabla
5).
El tratamiento de cualquier enfermedad infecciosa empieza con la terapia emprica con base en el
concepto de cubrir los patgenos esperados, mientras se informa el resultado de los cultivos. La
coloracin de Gram y otras pruebas para identificar el agente infeccioso son muy tiles en esta fase,
donde la eleccin inicial de uno o varios agentes antimicrobianos es quiz el paso ms crtico. La
mejor supervivencia ocurre en los pacientes que responden a esta antibioticoterapia inicial. Es
pertinente anotar que los pacientes que desarrollan una peritonitis secundaria severa es porque
recibieron una terapia antimicrobiana emprica inadecuada, y son stos los que exhiben los peores
resultados finales. Se dice que la terapia es inadecuada cuando el cultivo muestra microorganismos
que no estn dentro del espectro de actividad del rgimen antimicrobiano inicial empleado.

TERAPIA ESTNDAR CON DOS AGENTES

La terapia estndar en la peritonitis secundaria consiste en un aminoglucsido combinado con un
agente antianaerobio, generalmente clindamicina o metronidazol; el cloranfenicol, es menos
atractivo por los posibles efectos colaterales, entre ellos la muy rara ocurrencia de anemia aplsica.
El Enterococcus fecalis y el Enterococccus faecium, dos de los principales patgenos en las
infecciones nosocomiales, son relativamente refractarios a los antibiticos incluidos en los
regmenes ms usados en la sepsis intraabdominal. Muchas cepas del E. faecium son resistentes a
virtualmente todas las drogas, por lo cual se ha propuesto agregar ampicilina a los regmenes
combinados duales muy tempranamente y convertirlos en regmenes triples. Opciones alternativas
contemplan el uso de aminoglucsidos con penicilina o betalactmicos con inhibidores de la
betalactamasa.

Diana Garca Alvarado Luis Luna Tarira

La nefro- y ototoxicidad de los aminoglucsidos, y el costo de la administracin de dos agentes ha
llevado a proponer: 1) reemplazo del componente aminoglucsido del rgimen de dos drogas por
una equivalente, pero menos txica (ejemplo: un monobactmico como el aztreonam o una
cefalosporina de segunda o tercera generacin); 2) sustituyendo el esquema de dos agentes por uno
solo de amplio espectro (ejemplo: una cefalosporina especfica de segunda o tercera generacin, un
carbapenem o una ampicilina o ticarcilina ms un inhibidor betalactmico-sulbactam o cido
clavulnico).
REGMENES DE DOS AGENTES
NO ESTNDAR, REEMPLAZANDO
A LOS AMINOGLUCSIDOS
El ceftacidime ms clindamicina y la tobramicina ms clindamicina han demostrado resultados
similares, con tasas de curacin de 91% y 88% respectivamente (Bubrick y col 1990). Otras
cefalosporinas de tercera generacin (cefotaxime, ceftriaxone), representan alternativas para
sustituir los aminoglucsidos.
La combinacin de ciprofloxacina ms clindamicina ha demostrado ser tan efectiva como la
gentamicina ms clindamicina.

REGMENES CON UN SLO AGENTE DE

AMPLIO ESPECTRO
Dos agentes antimicrobianos de amplio espectro, el imipenem-cilastatina y la ticarcilina-clavulanato
tienen excelente actividad contra organismos gramnegativos y buena accin contra anaerobios, que
es slo superada por clindamicina, metronidazol y cloranfenicol.

Diana Garca Alvarado Luis Luna Tarira

Factores que influencian la escogencia del agente especfico.- La escogencia del agente
antimicrobiano debe ser dictada claramente por la actividad establecida de estos antibiticos contra
tipos de patgenos especficos.
Agentes que poseen actividad directa contra bacilos gramnegativos aerobios, incluyen
aminoglucsidos, cefalosporinas de segunda y tercera generacin, monobactmicos, carbapenem,
carboxipenicilinas y amplicilina o ticarcilina combinadas con un inhibidor betalactmico (sulbactam
o cido clavulnico). Al revisar la sensibilidad in vitro de las bacterias anaerobias a varios agentes,
se ha demostrado nula resistencia al metronidazol y al cloranfenicol, menos de 1% al imipenem
cilastatina, ticarcilina-clavulanato, ampicilina sulbactam y cefaperazone-sulbactam, mientras que la
clindamicina y la cefoxitina tienen una tasa de resistencia de 3% y 8% respectivamente.
Ceftizoxime, cefotetan y otras cefalosporinas de tercera generacin exhiben una tasa ms alta de
resistencia por los anaerobios. Con base en la eficacia clnica, susceptibilidad in vitro y potencial de
toxicidad, se pueden considerar como convenientes para tratar infecciones intraabdominales
anaerobias al metronidazol, imipenem-cilastatina, ticarcilina-clavulanato, ampicilina-sulbactam,
clindamicina y cefoxitin. (Tabla 6).

En resumen, la mayora de los casos de peritonitis secundaria adquirida por fuera del hospital puede
ser adecuadamente tratada con un solo agente de amplio espectro, no txico y que ejerza actividad
contra bacterias aerobias Gram negativas y anaerobias.

Diana Garca Alvarado Luis Luna Tarira

En los pacientes que desarrollan la infeccin en el ambiente nosocomial, ancianos,
inmunosuprimidos, debilitados o de otra manera en riesgo de albergar microorganismos resistentes,
estn indicados los regmenes con agentes de amplio espectro. El imipenem-cilastatina es tal vez el
de preferencia, si el paciente no posee alergia a la penicilina. El rgimen dual de metronidazol o
clindamicina ms un aminoglucsido es de tener en cuenta, siempre y cuando no haya disfuncin
renal, caso en el cual el aminoglucsido debe sustituirse por un monobactmico (aztreonam) o una
cefalosporina de tercera generacin.
Duracin de la terapia. La terapia antimicrobiana en una sepsis intraabdominal debe continuar
hasta cuando la temperatura y el recuento leucocitario y su cuadro diferencial hayan retornado a
lmites normales.
TERAPIA ANTIBITICA EN LA PERITONITIS
TERCIARIA
El tratamiento de la peritonitis terciaria se basa en los resultados de los cultivos y de la sensibilidad.
El tratamiento con dos agentes diferentes en sus mecanismos de accin, probablemente es
aconsejable para microorganismos resistentes. Los enterococos son resistentes a casi todos los
antimicrobianos.
Terapia antimictica. Las especies de candida son los hongos ms comnmente cultivados en la
infeccin abdominal. La infeccin por candida dentro del peritoneo es mejor tratada con
anfotericina B por va IV. El fluconazol ha sido recomendado como una alternativa efectiva y
relativamente no txica. Pero no se ha demostrado que sea equivalente en eficacia a la anfotericina
B en el tratamiento de las infecciones micticas intraabdominales.
TRATAMIENTO QUIRRGICO
Manejo preoperatorio. Indicacin para ciruga La laparotoma puede estar indicada en estos
pacientes, tanto con propsitos de diagnstico como de tratamiento.
Como principio general, la presencia de pus o de contenido gastrointestinal en la cavidad peritoneal
es un hallazgo que hace obligatorio el tratamiento quirrgico inmediato.
En la pancreatitis aguda, la laparotoma est indicada si la condicin clnica del paciente se est
deteriorando, especialmente si existe la evidencia microbiolgica de necrosis peripancretica
infectada.
Preparacin preoperatoria. Antes de emprender la operacin, el paciente debe recibir agentes
antimicrobianos sistmicos y se corrige la condicin crtica mediante restauracin de lquidos y
electrolitos y la administracin de oxgeno. La posibilidad de una colostomia debe anticiparse y
debe ser incluida en el proceso de informacin al paciente y allegados. Finalmente, si el diagnstico
es incierto, se debe comunicar al paciente que la laparotoma puede ser negativa.
Estrategia operatoria. Los principios quirrgicos consisten en detener la contaminacin de la
cavidad peritoneal y tratar la causa subyacente del escape microbiano. Las consideraciones tcnicas
son: una adecuada exposicin del campo operatorio, generalmente a travs de una larga incisin

Diana Garca Alvarado Luis Luna Tarira

vertical; el buen manejo de la perforacin intestinal; tratamiento de los extremos del intestino
despus de cualquier reseccin; profuso lavado de la cavidad peritoneal; y decisin acerca del cierre
de la fascia y de la herida.
La Tabla 7 resume las opciones quirrgicas ms usadas en el tratamiento de la contaminacin
emanada de diferentes fuentes en el tracto gastrointestinal.

Manejo de la cavidad peritoneal.- El propsito fundamental es la remocin de las bacterias

ubicadas en la cavidad peritoneal, reduciendo la carga global de patgenos a fin de prevenir
infeccin intraabdominal recurrente. La colocacin de drenes es el tratamiento de escogencia para la
evacuacin de bacterias y pus de un absceso localizado: el dren es removido cuando el lquido
infectado se reduce o desaparece. Un tubo de drenaje no drena la cavidad peritoneal libre, debido a
que la fibrina formara una pared alrededor del drn. Los drenes pueden causar complicaciones
secundarias como erosiones intestinales o vasculares y, por lo tanto, deben evitarse en los casos de
peritonitis generalizada.
Lavado con solucin salina. Es el mtodo ms simple y eficaz para el aseo general peritoneal. El
lavado peritoneal con el antisptico yodopovidona ha demostrado efectos perjudiciales y no debe
ser empleado.
Drenaje abierto sin reoperacin y plan de relaparotoma. En esta tcnica la fascia no se cierra
despus de la laparotoma, deja a la cavidad peritoneal abierta, tratando el abdomen como un solo
gran absceso. Como forma de cierre y proteccin de las asas intestinales se utiliza la bolsa de
Bogot, una bolsa de vinilo de las soluciones intravenosas, originalmente descrita por O. Borrez
del Hospital San Juan de Dios de Bogot. Sus ventajas tericas son el agresivo manejo de la
infeccin, la mejora en la ventilacin postoperatoria por reduccin de la presin intraabdominal y
la facilidad de reoperaciones por sepsis persistente. Las desventajas son la significativa incidencia
de fstulas intestinales y de ulterior hernia ventral.

Diana Garca Alvarado Luis Luna Tarira

Diana Garca Alvarado Luis Luna Tarira

BIBLIOGRFA:

2009, Jaime De La Hoz, Sepsis Abdominal

Disponible en:
http://www.aibarra.org/Apuntes/criticos/Guias/gastrointestinales/Sepsis_abdominal.pdf

2011, Dr. Abraham Pulido , Tratamiento mdico en sepsis abdominal

Disponible en:
http://www.medigraphic.com/pdfs/cirgen/cg-2011/cgs111i.pdf

2011, Dr Felix Victoriano, Sepsis abdominal

http://www.artemisaenlinea.org.mx/acervo/pdf/revista_gastroenterologia_mexico/32Sepsisabdo
minal.pdf

2009, Dr, Darwin Inaguazo, Abdomen abierto en la sepsis intraabdominal severa

Disonible en:
http://www.scielo.cl/pdf/rchcir/v61n3/art14.pdf

http://www.hgm.salud.gob.mx/descargas/pdf/area_medica/terapia/guias/Sepsis_Abdomi
nal.pdf
http://www.survivingsepsis.org/SiteCollectionDocuments/Guidelines-Spanish.pdf
http://www.medigraphic.com/pdfs/medcri/ti-2002/ti024c.pdf
http://www.chospab.es/area_medica/urgencias/documentos/protocolo_sepsis.pdf
http://www.aecirujanos.es/revisiones_cirugia/2010/Febrero1_2010.pdf
http://www.revistacirugia.cl/PDF%20Cirujanos%202006_04/Cir.4_2006.(05).pdf