Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
OLEH:
1. Diana Selfina Sanang
01.09.00114
2. Antonius T. BL. Derosari
01.09.00165
3. Ignasius Nagur
01.08.00020
KELAS B KEPERAWATAN
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur penulis hanturkan kepada Tuhan Yang Maha Esa,
karena
atas
berkat,
rahmat
dan
tuntunan-Nya,
penulis
dapat
sekelas
yang
telah
memberikan
motivasi
demi
Penulis
ii
DAFTAR ISI
DAFTAR ISI
HALAMAN
Halaman Judul
Kata Pengantar
ii
Daftar Isi
iii
2. Definisi
3. Epidemiologi
4. Etiologi
6. Komplikasi
15
7. Gejala klinik
15
20
9. Penatalaksanaan
24
25
1. Pengkajian Keperawatan
25
2. Diagnosa Keperawatan
28
30
4. Tindakan Keperawatan
46
5. Evaluasi Keperawatan
46
Daftar Pustaka
iv
iii
Asam
Asam adalah zat yang mampu membebaskan sebuah ion hidrogen.
Contoh asam antara lain adalah zat-zat yang dicetak tebal dalam
rumus
di
bawah
ini,
yang
semuanya
diperlihatkan
dapat
Basa
Basa adalah setiap zat yang dapat menerima sebuah ion hidrogen,
sehingga zat tersebut dapat mengeluarkan ion hidrogen dari
larutan. Karena masing-masing reaksi diatas bersifat reversible,
maka setiap zat yang dihasilkan bersama dengan ion hidrogen
dapat menyatu kembali dengannya, dan memindahkan reaksi ke
arah yang sebaliknya. Dengan demikian, zat tersebut dianggap
sebagai basa. Reaksi-reaksi ini ditulis ulang di rumus berikut,
dengan basa dalam huruf tebal:
Cl- + H+ HCl
HCO3- + H+ H2CO3
Laktat + H+ Asam laktat
NH3 + H+ NH4+
Suatu basa dapat lemah atau kuat, bergantung pada derajat
penerima ion hidrogen. Sebagian asam dan basa yang terdapat
dalam tubuh bersifat lemah.
2. Definisi
Ketidakseimbangan asam basa terdiri dari 4 jenis dengan
definisinya masing-masing.
a. Asidosis
respiratorik
(kelebihan
asam
karbonat)
adalah
HCO3 serum.
Asidosis
absorpsi
Penurunan
HCO3-
serum
berbeda-beda,
metabolik
(kekurangan
basa
bikarbonat)
adalah
3. Epidemiologi
Gagal ginjal akut atau kronis merupakan salah satu
penyakit utama yang menyebabkan asidosis metabolik dan
alkalosis metabolik. Di negara maju, angka penderita gangguan
ginjal tergolong cukup tinggi. Di Amerika Serikat misalnya, angka
kejadian gagal ginjal meningkat tajam dalam 10 tahun. Pada 1990,
terjadi 166 ribu kasus GGT (gagal ginjal tahap akhir) dan pada
2000 menjadi 372 ribu kasus. Angka tersebut diperkirakan terus
naik. Pada 2010, jumlahnya diestimasi lebih dari 650 ribu. Selain
data tersebut, 6 juta-20 juta individu di AS diperkirakan mengalami
GGK (gagal ginjal kronis) fase awal. Dan itu cenderung berlanjut
tanpa berhenti (Santoso, Djoko.2008). Di RSUD Dr. Soetomo
pada
tahun
1996
(Pranawa,
1997),
diambil
dari
merupakan
penyebab
utama
dari
asidosis
terhadap
merupakan
sumber
faktor
alergi
yang
tertentu
berasal
(alergen).
dari
Alergen
lingkungan
(http://medicastore.com).
4. Etiologi
Penyebab ketidakseimbangan asam basa berbeda sesuai
dengan jenis ketidakseimbangan asam basa. Adapun penyebab
untuk setiap jenis ketidakseimbangan asam basa adalah sebagai
berikut (Hudak & Gallo 1997:480-483):
a. Asidosis respiratori: penyakit paru obstruktif; sedasi berlebihan;
gangguan
neuromuskular;
hipoventilasi
dengan
ventilator
anion
(dengan
peningkatan
anion
tak
spesifik):
metabolik:
kehilangan
cairan
dari
saluran
kehilangan
asam;
koreksi
cepat
terhadap
asidosis
respiratorik
mencakup
semua
sehingga
terjadi
penimbunan
karbondioksida
(Corwin
2009:755-756).
Alkalosis
respiratorik
terjadi
akibat
hiperventilasi.
metabolik
dapat
timbul
apabila
terjadi
suatu
basa,
menyebabkan
asidosis.
Kadar
metabolik
dapat
terjadi
apabila
terdapat
bikarbonat
mungkin
digunakan
selama
resusitasi
peningkatan
kadar
bikarbonat
plasma
dan
di
glomerulus.
Terjadi
peningkatan
presentase
d. Perubahan
kadar
elektrolit
ekstrasel
dapat
menyebabkan
KIFOSKOLIOSIS
ASMA
DEFORMITAS RONGGA
DADA
PENYEMPITAN
TRAKEA DAN
BRONKUS
DISFUNGSI OTOT-OTOT
PERNAPASAN DAN DINDING
DADA PADA WAKTU
INSPIRASI DAN EKSPIRASI
KETIDAKMAMPUAN PARU
DALAM PENGELUARAN CO2
[CO2]
PRIMER PaCO2
[H+] DI PARU2
Pd keadaan patologis/tdk
ada lagi kompensasi
AKUMULASI [H+] DI
PARU2
KEHILANGAN
BIKARBONAT:
DIARE
BEBAN
ASAM:
AMONIUM
KLORIDA
KEHILANGAN [HCO3-]
PRODUKSI
ASAM:
KETOASIDOSIS
DIABETIK
[H+] DI GASTROINTESTINAL
MENELAN
SUBSTANSI
TOKSIK:
SALISILAT
GAGAL GINJAL
AKUT/KRONIS
KEGAGALAN GINJAL
UNTUK MENGEKSRESI
BEBAN ASAM SETIAP
HARI
Pd keadaan patologis/tdk
ada lagi kompensasi
AKUMULASI [H+] DI GINJAL
STRESS EMOSIONAL
ASMA
PENGELUARAN CO2 PD
SAAT EKSP MELALUI MULUT
PaO2 DI LINGKUNGAN
KELEMBAPAN UDARA TINGGI
Pd keadaan
patologis/tdk ada
lagi kompensasi
DIURETIK
RETENSI HCO3
Pd keadaan
patologis/tdk ada
lagi kompensasi
AKUMULASI
[H+] DI PARU2
AKUMULASI
[H+] DI GINJAL
AKUMULASI
HCO3- DI GINJAL
AKUMULASI
HCO3- DI PARU2
B1
B2
B3
B4
B5
B1
10
B1
ASIDOSIS RESPIRATORIK
ALKALOSIS RESPIRATORIK
HIPOVENTILASI
HIPERVENTILASI
CO2
CO2
PaCO2
PaCO2
RR
RR
11
B2
[H+]
[H+]
pH DARAH
pH DARAH
KONTRAKTILITAS
JANTUNG
KONTRAKTILITAS
JANTUNG
VASODILATASI PERIFER
INTOLERANSI AKTIVITAS
ADL
12
B3
RETENSI HCO3-
RETENSI CO2
VASODILATASI PEMBULUH
DARAH OTAK
KETIDAKCUKUPAN
SUPPLAY O2 & GLUKOSA DI
OTAK
pH CSS
pH CSS
KELEMAHAN FUNGSI SSP
KONGESTI PEMBULUH
DARAH OTAK
TINGKAT KESADARAN
PERUBAHAN PERILAKU, TINGKAT
KESADARAN, PERUBAHAN POLA NAPAS,
PUSING, SAKIT KEPALA, MUAL, MUNTAH,
GELISAH, KEJANG
RISIKO CEDERA
B4
ASIDOSIS METABOLIK
ALKALOSIS METABOLIK
[HCO3-]
[HCO3-]
PEMBENTUKAN HCO3- DI
GINJAL
PEMBENTUKAN HCO3- DI
GINJAL
13
B5
ASIDOSIS METABOLIK
ALKALOSIS RESPIRATORIK
[HCO3-]
PEMBENTUKAN ASAM
LAKTAT DI SEL
DARAH DALAM
SUASANA ASAM
B6
ALKALOSIS METABOLIK
ASIDOSIS RESPIRATORIK
[HCO3-]
PaCO2
pH ALBUMIN
Ph CSS
ALBUMIN MUDAH
BERIKATAN DENGAN Ca2+
SINDROM METABOLIK
OTAK
MIOKLONUS (KEDUTAN
OTOT)
KEJANG
SPASTISITAS OTOT
RISIKO CEDERA
14
6. Komplikasi
Menurut Corwin (2009:755-763), komplikasi ketidakseimbangan
asam basa dibagi menurut jenisnya:
a. Asidosis Respiratorik
Paralisis dan koma akibat vasodilatasi serebrum sebagai respon
terhadap peningkatan konsentrasi karbondioksida jika kadarnya
menjadi toksik.
b. Alkalosis Respiratorik
Kejang dan koma bila keadaan menetap atau menjadi makin
parah.
c. Asidosis Metabolik
1) Apabila asidosis metabolik disebabkan oleh gagal ginjal
kronis, komplikasi dapat berupa osteodistrofi (penguraian
tulang akibat penyakit ginjal) dan ensefalopati ginjal.
2) Apabila pH kurang dari 7,0 maka dapat terjadi disritmia
jantung. Hal ini terjadi akibat perubahan dalam hantaran
jantung, yang timbul sebagai respon langsung terhadap
penurunan pH, dan karena efek peningkatan konsentrasi ion
hidrogen pada kalium plasma dan intrasel.
d. Alkalosis Metabolik
Pada pH yang lebih dari 7,55 dapat terjadi disritmia dan koma
akibat perubahan depolarisasi neuron dan sel otot jantung.
7. Gejala klinik
Jenis
Asidosis
metabolik
muntah.
Alkalosis
metabolik
15
Asidosis
repiratorik
tremor/asteriksis,
papiledema,
dispnea
(bisa
ada/tidak ada)
Gejala
Alkalosis
tak
jelas:
pusing,
kebas,
kesemutan
respiratorik
Muttaqin
(2009),
tanda
dan
gejala
kongesti
menyebabkan
Peningkatan
pembuluh
peningkatan
tekanan
darah
otak
tekanan
intrakarnial
yang
intrakarnial
dapat
terkena
(TIK).
bermanifestasi
16
dan
bermanifestasi
gejala
utama
sebagai
pada
kelainan
asidosis
pada
metabolic
kardiovaskuler;
17
atau
klien
yang
sembuh
dari
gagalpernapasan
hiperkapnea.
Gejala dan tanda hipokalemia dan kekurangan volume cairan,
seperti kelemahan dan kejang otot dapat pula muncul.
1) Alkalemia berat (pH >7,6) dapat menyebabkan disritmia
jantung pada orang normal, terutama pada klien penyakit
jantung.
2) Jika klien mengalami hipokalemia, terutama jika mengalami
digitalisasi, maka dapat timbul kelainan EKG atau disritmia
jantung.
3) Kadang-kadang dapat terjadi tetani pada klien dengan kadar
Ca2+ serum tingkat perbatasan yang mengarah rendah dan
alkalosis dapat terjadi dengan cepat. Ca2+terikat lebih erat
dengan albumin pada pH yang basa dan penurunan ion Ca 2+
dapat menyebabkan tetani atau kejang.
4) Diagnosis alkalosis metabolic dibuat berdasarkan riwayat
penyakit
dan
hasil
pemeriksaan
laboraturium
yang
18
c) PaCO2
mungkin
normal
atau
sedikit
meningkat.
19
Muttaqin
(2009:504-505),
analisis
darah
arteri
menjadi
parameter
utama
dalam
penilaian
Parameter
Definisi Implikasi
Nilai Normal
Tekanan parsial oksigen dalam darah arteri (menurun bersama umur). Pada
dewasa 60 tahun:
PaO2
80-100 mmHG
pH
H+
Untuk mengetahui apakah terjadi asidemia atau alkalemia, yang paling sering
digunakan dalam klinis adalah nilai yang menggunakan 2 standar deviasi
(SD) dari nilai rata-rata.
Kadar ion hidrogen dapat digunakan sebagai pengganti pH.
nEq/L)
20
40 ( 5,0 mmHg)
CO2
Ukurlah HCO3- + CO2 terlarut (yang terakhir umumnya sedikit, kecuali pada
asidosis respiratorik).
HCO3Standar
Kelebihan
Basa
0 ( 2 mEq/L)
Selisih
Anion
12 ( 4 mEq/L)
(K+, Mg+, Ca
2+
asidosis
disebabkan
oleh
retensi
asam-asam
organik
21
Jenis Gangguan
pH
PCO2
HCO3
Terkompensasi sebagian
Terkompensasi penuh
22
Asidosis Metabolik
Murni
Terkompensasi sebagian
Terkompensasi penuh
Murni
Terkompensasi sebagian
Terkompensasi penuh
Murni
Terkompensasi sebagian
Terkompensasi penuh
Alkalosis Metabolik
23
9. Penatalaksanaan
Menurut
Corwin
(2009:755-763),
penatalaksanaan
tekanan
parsial
karbondioksida
dengan
infus
natrium
bikarbonat
dapat
menyebabkan
pembengkakan otak.
d. Alkalosis Metabolik
1) Apabila penyebabnya adalah defisiensi klorida atau natrium,
maka ion-ion tersebut harus diganti.
2) Apabila penyebabnya adalah penurunan volume cairan
ekstrasel, maka diperlukan sulih dengan larutan salin.
24
1. Pengkajian Keperawatan
a. Identitas
1) Asidosis & alkalosis: respiratorik terjadi dua kali lebih sering
pada pria dari pada wanita. Namun angka kematian pada
wanita meningkat lebih cepat karena kebiasaan merokok.
2) Asidosis & alkalosis: metabolik terjadi lebih tinggi sedikit
pada usia anak-anak, dibandingkan dewasa. Kemudian
asma pada anak akan hilang sebagian, dan akan muncul
lagi setelah dewasa karena perjalanan alamiah.
b. Keluhan Utama
1) Asidosis
respiratorik:
pernapasan
lambat
dan
dalam
cepat dan
dangkal
25
e. Pemeriksaan Fisik
1) B1 (Breath): RR Abnormal, sianosis, dispnea, hiperkapnia,
hipoksia,
perubahan
hipoksemia,
takikardia,
kedalaman
gelisah,
pernapasan,
fase
bradipnea,
ekspresi
distensi
nadi
vena
perifer,
jugularis,
bunyi
murmur,
jantung
S3
dispnea,
dan
S4,
26
f. Pemeriksaan Penunjang
1) Analisis darah arteri
2) Pemeriksaan Darah Lengkap
27
2. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa Keperawatan
Ketidakefektifan
Data Subjektif
Data Objektif
perfusi Klien mengatakan jantungnya Denyut nadi perifer tidak teraba, CRT > 3 detik, sianosis,
berdenyut lemah.
Penurunan curah jantung b.d. Klien mengeluh dispnea dan Aritmia, kulit dingin, sianosis, sinkop, vertigo, perubahan
penurunan isi sekuncup nyang pusing.
disebabkan
oleh
masalah
elektrofisiologis.
hiperventilasi
(atau)
sindrom
hipoventilasi.
mengatakan
sesak RR < 16 x/mnt atau > 20 x/mnt, PaCO2 < 35 atau > 45
mmHg, HCO3- < 22 atau > 26 mEq/L, pH darah arteri <
7,5 atau >7,45, dispnea, hiperkapnia, hipoksia, takikardia,
28
gelisah.
Risiko ketidakefektifan perfusi
jaringan:
serebral
b.d
aktif
mengeluh
haus,
sekunder lemah.
akibat diare.
turgor kulit
jelek,
Intoleransi
aktivitas
ketidakseimbangan
b.d Klien mengatakan lemah dan Dispnea, takipnea atau hiperpnea dan tekanan darah
antara sesak
napas
aktivitas.
ketidakseimbangan Klien mengatakan tidak ada Mual, muntah, asupan makan yang tidak adekuat, HCO3-
Risiko
pada
b.d
< 22 atau > 26 mEq/L, pH darah arteri < 7,5 atau >7,45.
ketidakmampuan
mengingesti makanan.
29
Defisit perawatan diri: mandi Klien mengeluh tidak mampu Tidak mampu mengatur suhu atau aliran air untuk mandi,
dan hygiene b.d kelemahan.
membasuh tubuh atau bagian tidak mampu masuk dan keluar kamar mandi, tidak
tubuh sendiri.
Diagnosa
Tujuan
Keperawatan &
Goal
Objective
Intervensi Keperawatan
Rasional
Outcomes
Data Pendukung
Ketidakefektifan
perfusi
Klien
akan Klien
jaringan mempertahan
perifer
penurunan
darah arteri.
b.d kan
aliran keefektifan
perfusi
tidak Dalam
akan
1x24
mengalami
perawatan:
penurunan
1. Denyut
aliran
darah
pasien
nadi melakukan
perifer teraba.
buerger-allen
kecemasan
kolateral
30
pada
DS:
jaringan
jantungnya
adekuat
berdebar-debar
selama dalam
atau
3. Tidak
perawatan.
lemah.
ada sakit
sianosis
berdenyut perawatan.
menit.
ekstermitas.
ke
tungkai yang
saat
tungkai pasien.
diturunkan.
5. PaCO2
edema ektremitas,
mmHg.
penurunan
nadi,
HCO3-
warna
tidak
kembali ke tungkai
tungkai
diturunkan, PaCO2
< 35 atau > 45
mmHg,
HCO3-
<
dari
edema
6.
tinggi
DO:
saat
lebih
mEq/L.
pada
dapat
meningkatkan
ditoleransi
meningkatkan
kerusakan kulit.
sesuai indikasi.
Batasi pengunjung.
Mengurangi
stress
dan
energi bicara.
Pantau TTV dan irama Hal ini dapat menyebabkan
31
22
atau
>
26
mEq/L, pH darah
>7,45.
mengakibatkan
aliran
curah Klien
akan Klien
b.d. mempertahan
penurunan
isi kan
tidak Dalam
akan
waktu Anjurkan
1x24
curah mengalami
jam melaporkan
perawatan:
Ajarkan
disebabkan
oleh adekuat
tentang
mengatakan
masalah
tidak
elektrofisiologis.
perawatan.
disebabkan
mengalami
oleh masalah
sesak
elektrofisiologi
dan pusing.
DS:
Klien
dispnea
pusing.
mengeluh
dan
s
dalam
selama 2. Akral
tidak
untuk Tanda
nyeri
tersebut
dapat
segera.
sekuncup
sekuncup
pasien
pasien Untuk
menurunkan
lagi melakukan
pengurangan stress.
napas Berikan
oksigen
instruksi.
hangat, Laksanakan
oksigen ke miokardium.
program Meningkatkan sirkulasi.
32
DO:
perawatan.
Aritmia,
kulit
gangguan
konduksi
radikal
dingin,
sianosis,
sinkop,
vertigo,
EKG,
status
tidak
perubahan
jantung
mental, gangguan
sianosis.
elektromekanis
3. PaCO2
atau
>
atau
4. HCO3-
45
>
ketidakteraturannya.
35-45
mmHg.
26
status
22-26 minimal
pernapasan Suara
setiap
jam. atau
napas
tambahan
dispnea
dapat
mEq/L, pH darah
Kaji
mEq/L.
dapat
7,5-7,45.
napas
hiperventilasi
(atau)
Klien
akan Klien
b.d mempertahan
kan
sindrom keefektifan
hipoventilasi.
pola
akan
jam perawatan:
mengalami
1. klien
Berikan
hiperventilasi
mengatakan
tidak
oksigen
program.
lagi Laksanakan
kecemasan
sesuai Mempertahankan
arteri.
program mempertahankan
33
oksigen
DS:
Klien
sesak napas.
perawatan.
perawatan.
mengalami
pengobatan.
pernapasan adekuat.
sesak napas.
Meningkatkan
2. Dispnea,
pengembangan paru.
DO:
takipnea/bradi
Dispnea,
pnea,
takipnea/bradipne
penggunaan
a,
otot
penggunaan
otot
bantu
Alat-alat
emergensi Kemungkinan
bernapas
bantu Monitor
jumlah Mengetahui
pernapasan, RR <
berkurang
otot
3. RR
bantu
status
pernapasan,
16-20 AGD.
x/mnt.
mEq/L,
yang
akut.
pernapasan:
terjadi
4. PaCO2
pH
35-45
mmHg.
5. HCO3-
22-26
mEq/L.
6. pH darah arteri
7,5-7,45.
Gangguan
Klien
akan Klien
34
kecemasan
akan
jam perawatan:
ventilasi-perfusi.
kan
mengalami
1. RR
DS:
pertukaran
gangguan
yang ventilasi-
selama dalam
DO:
perawatan.
16-20 Berikan
x/mnt.
35-45 Laksanakan
mmHg.
pengobatan.
HCO3-
perfusi.
3.
program mempertahankan
pernapasan adekuat.
Meningkatkan
mEq/L.
pengembangan paru.
7,5-7,45.
4. Dispnea,
emergensi Kemungkinan
terjadi
bernapas
hipoksia,
cairan.
mEq/L, pH darah
takikardia,
Berikan
gelisah:
>7,45,
berkurang
hiperkapnia,
yang
akut.
hiperkapnia,
dispnea,
oksigen
arteri.
2. PaCO2
45 mmHg,
sesuai Mempertahankan
program.
RR < 16 x/mnt
HCO3-
oksigen
keseimbangan
cairan.
nutrisi
tinggi Menurunkan
hipoksia,
laboratorium, penggunaan
takikardia, gelisah.
otot
bantu
kebutuhan
energi pencernaan.
pernapasan,
35
keadaan
Klien
ketidakefektifan
perfusi
akan Klien
mempertahan
jaringan: kan
serebral
b.d keefektifan
tidak
mengurangi
akan
mengalami
penurunan
penurunan
perfusi
pertukaran sel
respirasi,
pertukaran sel.
jaringan:
selama dalam
serebral
perawatan.
dan
normal,
darah
sistemik
selama dalam
Kegagalan
perawatan.
akan
autoreguler
menyebabkan
kerusakan
serebral
vascular
yang
dimanifestasikan
peningkatan
diikuti
oleh
tekanan
dapat
dengan
sistolik
dan
penurunan
diastolik.
Sedangkan
suhu
peningkatan
dapat
36
menggambarkan
perjalanan infeksi.
Bantu
klien
untuk Aktivitas
ini
klien
mengeluarkan
apabila
dapat
tekanan
untuk intrakarnial
dan
napas intraabdomen.
bergerak
atau Mengeluarkan
sewaktu
napas
bergerak
atau
posisi
dapat
mengubah
klien
menghindari
batuk
dan meningkatkan
mengejan berlebihan
tekanan
dan
batasi meningkat
dapat
total
37
dan
ketenangan
mungkin
diperlukan
untuk
pencegahan
terhadap
pada
kebalikan
Klien
ketidakefektifan
mempertahan
perfusi
akan Klien
jaringan: kan
renal
b.d keefektifan
tidak
akan
mengalami
penurunan
terapi
pertukaran sel
diharapkan.
dan
efek
aktif
dalam
yang
penurunan
perfusi
pertukaran sel.
berkonsultasi
dengan mungkin
bersifat
38
selama dalam
dokter
sebelum nefrotoksik.
perawatan.
tergantung
pada
area
pada tergantung
pasien.
dapat
mengindikasikan
kurangnya fungsi ginjal.
renal
pasien
dan
meningkatkan
perfusi
jaringan.
Observasi pola berkemih Untuk
pasien.
mencatat
elektrolit
serum, mengindikasikan
Klien
akan Klien
akan
kecemasan
39
pengeluaran
sekunder
aktif kan
akibat keseimbanga
diare.
DS:
cairan
Klien
mengalami
1. Membran
pengeluaran
mukosa
mengeluh adekuat
DO:
perawatan.
kulit
keringat
atau
dingin,
tekanan
darah
rendah,
kebutuhan
kulit Berikan
pengobatan Menurunkan
antidiare
pergerakan
Membran mukosa
kering,
dan Memenuhi
selama dalam
makanan
cairan.
lembap,
diare
Berikan
60-100 4 jam.
x/mnt.
3. RR
x/mnt.
HCO3-
menghindari
dan
catat
ortostatik
dan
kemungkinan sinkop.
TTV Takikardia,
setiap 2 jam.
dispnea
hipotensi
22-26
atau
dapat
mengindikasikan
jelek, pernapasan
mEq/L.
pH darah arteri
atau
nadi
7,5-7,45.
elektrolit.
kecil,
cepat
dan
penurunan
Kaji
turgor
kulit
perubahan
setiap 8 jam.
kadar
ketidakseimbangan
40
elektrolit.
elektrolit,
kehilangan
hematokrit,
dan elektrolit.
hemoglobin.
Intoleransi
aktivitas
Klien
b.d mempertahan
ketidakseimbanga
n
akan Klien
antara
tidak Dalam
akan
waktu Monitor
1x24
adekuat
ngan
DS:
antara
dan
perawatan:
aktivitas.
ada Bantu
pasien
sesak
napas melakukan
pada
waktu sendiri.
kebutuhan O2
perawatan.
intervensi
keterbatasan Merencanakan
aktivitas.
dispnea,
sejauh
perbedaan
mana
peningkatan
selama aktivitas.
aktivitas.
takipnea,
DO:
bradipnea,
dan
Dispnea, takipnea
hiperventilasi,
latihan aktivitas.
atau
dan
Lakukan
hipoventilasi.
adekuat
hiperpnea
3. Tekanan
fisioterapi
istirahat
setelah
dan aktivitas.
41
mmHg.
sesuai usia.
4. Nadi
Berikan
mmHg.
untuk
menyimpan
energi.
22-26 2. Penggunaan alat bantu
mEq/L.
arteri
6. PaCO2 35-45
8. pH
ahli energi.
x/mnt.
7. HCO3-
kolaborasi
60-100 diet.
x/mnt.
5. RR
dengan
pergerakan.
darah
7,5-
7,45.
Risiko
Klien
akan Klien
ketidakseimbanga
mempertahan
akan
Tingkatkan
intake Cara
mampu
makanan melalui:
mengingesti
dari
makanan
tubuh
kebutuhan keseimbanga
ketidakmampuan
adekuat
perawatan.
khusus
meningkatkan
42
untuk
nafsu
mengingesti
selama dalam
makanan.
perawatan.
kebersihan
mulut Mulut
pasien.
yang
bersih
meningkatkan
nafsu
makan.
Sajikan
makanan
mudah
dicerna
yang Meningkatkan
dalam makan
selera
dan
intake
makanan
mengkaji
keadaan pasien.
elektrolit,
43
albumin,
hemoglobin,
perawatan Klien
mandi
hygiene
akan Klien
akan
1x24
b.d kan
mengalami
perawatan:
kelemahan.
perawatan
DS:
diri:
mandi
mengeluh dan
hygiene
tidak
membasuh
aliran
air
masuk
jam diri.
Bantu
tubuh
bagian
dalam
melakukan intervensi.
klien
dalam Mempertahankan
Lakukan
rasa
atau kesehatan:
sendiri.
diri.
mampu 2. Pola kebersihan diri.
masuk 3. Cara kebersihan.
kamar mandi.
3. Klien
dasar
membasuh
keluar
mengatur
atau
lahan
2. Klien
Tidak
dan mempertahan
kelemahan.
Klien
tidak Dalam
mampu pasien
tentang
teknik mengidentifikasi
area
mengeringkan
tubuh.
pasien
4. Nadi
x/mnt.
60-100 mendemonstrasikan
mandi
atau
asuhan.
hygiene
44
mandi,
tidak
5. RR
mampu
x/mnt.
mengeringkan
tubuh,
6. PaCO2
tidak
mmHg.
mampu mencapai
pasien
untuk Untuk
membantu
keluhan
pasien
tingkat
kemampuannya.
tidak Klien
tidak
Anjurkan
pasien
akan
akan
mengadakan
mengalami
mengalami
dan
untuk Untuk
mengurangi
menghilangkan
kemungkinan
keamanan
perawatan.
Observasi
faktor-faktor Untuk
meningkatkan
keluarga
dan
pemberi
asuhan.
Bantu
pasien Untuk
meningkatkan
mengidentifikasi
45
4. Tindakan Keperawatan
Tindakan keperawatan dilakukan dengan mengacu pada rencana tindakan/intervensi keperawatan yang
telah ditetapkan/dibuat.
5. Evaluasi Keperawatan
Evaluasi keperawatan dilakukan untuk menilai apakah masalah keperawatan telah teratasi, tidak teratasi,
atau teratasi sebagian dengan mengacu pada kriteria evaluasi.
46
DAFTAR PUSTAKA
.............,
(2010):
NANDA
International
Diagnosis
Keperawatan:
iv