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XI CURSO DE ATUALIZAO DE CONDUTAS EM

QUADROS EMERGENCIAIS - SMCRJ

QUEIMADURAS
Como Atender ?
O Que Priorizar ?

Marcos Leiros
Hospital de Fora Area do Galeo
Sociedade Brasileira de Queimaduras

TRATAMENTO DO PACIENTE QUEIMADO

DECLARAO DE CONFLITOS DE INTERESSE


Resoluo RDC 96/08
Nada a declarar.

Marcos Leiros
Hospital de Fora Area do Galeo
Sociedade Brasileira de Queimaduras

M.Leiros

EPIDEMIOLOGIA
1.000.000 queimados por ano;

51.000 internaes hospitalares;


4 causa de mortes por trauma;

2.500 bitos.

Fonte(Crisstomo, 2004).

M.Leiros

RISCO (PROBABILIDADE) DE BITOS


Quantidade de
Fatores de Risco *

Nenhum
1
2
3

Probabilidade de
bitos (risco vida)

0,3 %
3%
33 %
90 %

* Fatores de Risco - Idade superior 60 anos ; rea queimada superior a 40 % ;


leso por inalao.
Fonte: Current Diagnosis and Treatment (2000)
M.Leiros

ESTATSTICA DE INTERNAES NOS


CTQ DO RJ
H O S P IT A L

P E R O D O

In te rn a e s

SCQ > 30%

ANDARA

1 9 9 6 /9 7

295

177

60

H M S A -C T Q 1

1 9 9 8 /9 9

295

42

1 4 ,2 3

H M S A -C T Q A

1 9 9 8 /9 9

342

78

2 2 ,8 0

H E P II

1 9 9 8 /9 9

330

36

1 0 ,9 1

H FAG

1 9 9 8 /9 9

77

39

5 0 ,6 5

TOTAL

1339

372

2 7 ,7 8

Fonte: SBQ-RJ
M.Leiros

OBJETIVO

DIAGNOSTICAR E PRESTAR
ATENDIMENTO INICIAL AO PACIENTE

QUEIMADO

M.Leiros

ESTATSTICA DE QUEIMADURAS

M.Leiros

FUNES DA PELE
Proteo contra leses
qumicas,fsicas e biolgicas
Impedir a perda de gua
Receptor de sensaes gerais
Proteo contra radiao ultravioleta
Converso de precursores da

vitamina D
Regulao trmica
Excreo de substncias
Absoro de substncias
lipossolveis

M.Leiros

M.Leiros

M.Leiros

M.Leiros

M.Leiros

M.Leiros

M.Leiros

M.Leiros

M.Leiros

PEQUENAS QUEIMADURAS
AMBULATRIO

Segundo grau de menos de 15%

Terceiro grau de menos de 2%

Fonte: Artz, Pruitt and Moncrief. Queimaduras. Ed. Interamericana.

M.Leiros

QUEIMADURAS MODERADAS
HOSPITAL GERAL

Segundo grau de 15 - 25%

Terceiro grau de menos de 10% , exceto mos, face, ps

Fonte: Artz, Pruitt and Moncrief. Queimaduras. Ed. Interamericana.


M.Leiros

QUEIMADURAS CRTICAS
CENTRO DE TRATAMENTO DE QUEIMADOS

Queimaduras de 2 grau de mais de 25%.


Queimaduras de 3 grau de face, mos, ps ou mais que 10%.
Queimaduras complicadas por :

Leso do trato respiratrio


Leso extensa de partes moles
Fraturas
Queimaduras eltricas.
Queimaduras qumicas

Fonte: Artz, Pruitt and Moncrief. Queimaduras. Ed. Interamericana.

M.Leiros

Fonte: Clinics in Plastic Surgery : Advances in Burn Care. (1986)


M.Leiros

FISIOPATOLOGIA

Jackson (1947)
M.Leiros

HEPARINA DE ALTO PESO MOLECULAR

Ao antiinflamatria:
Inibe TNF;
NO, PGE2

Ao anticoagulante:
antitrombina III e antiproteases

M.Leiros

HEPARINA DE ALTO PESO MOLECULAR

Ao analgsica:
inibe TNF.

Ao angiognica:
estimula VEGF;
modula e FGFs;
HGF,
estimula PAF.

M.Leiros

HEPARINA DE ALTO PESO MOLECULAR

Uso sistmico:

10.000 a 20.000 UI 24h;

reavaliar 4h aps;
02 doses a cada 8h;
TAP>30%;
5.000 UI SC a cada 12h.

M.Leiros

HEPARINA DE ALTO PESO MOLECULAR

Uso tpico:

5.000 UI por 1% SCQ;

3-4 jatos - 10.000 UI/ml;


6-8 jatos - 5.000 UI/ml.

M.Leiros

PR - HEPARINA

M.Leiros

PS - HEPARINA

M.Leiros

TRATAMENTO IMEDIATO
CUIDADOS PR-HOSPITALARES

Afastar a causa
Avaliar status Cardiopulmonar
Lavagem com gua fria *
Lavagem com gua morna *
Remover delicadamente corpos estranhos que estejam
soltos
Proteger as leses

Remover a vtima

M.Leiros

TRATAMENTO EMERGENCIAL

Manuteno de VAS

Acesso venoso profundo

Cateterismo vesical

Hidratao com cristalides

Avaliao de leses associadas

Avaliao das feridas

M.Leiros

ATENDIMENTO INICIAL
A - Airway Management
Fala
Paciente inconsciente
Elevao do mento
Guedel
Aspirao
Entubao

ATENDIMENTO INICIAL
B - Breathing and Ventilation
Inspeo
Palpao
Percusso
Ausculta
Flail Chest
Oximetria de pulso
O2

ATENDIMENTO INICIAL
C - Circulation with Hemorrhage Control
Hemorragia

Hipotenso
Choque hipovolmico

Acesso venoso calibroso

REPOSIO VOLMICA

Isotnicos
Cristalides

Hipertnicos

Colides

M.Leiros

REPOSIO VOLMICA

60 minutos

Ringer lactato 500ml/h em


adultos

250 ml/h em crianas de 5 anos


ou mais

M.Leiros

CLCULO PARA HIDRATAO

3 - 4 ml x Kg x % SCQ

( PARKLAND )
50% : 8 h

50 % : 16 h

M.Leiros

CLCULO PARA HIDRATAO

Soluo de NaCl a 7,5%


65 ml. - S.F. a 0,9 %
35 ml. - NaCl a 20%
4ml. / kg + R.L.

M.Leiros

ATENDIMENTO INICIAL
D - Disability (Neurologic Evaluation)
Nvel de conscincia
Pupilas: tamanho e reaes
Sinais focais
Leso medular
Escala de Coma de Glasgow

ESCALA DE GLASGOW
Abertura Ocular

Resposta Motora

Resposta Verbal

Espontnea

Ao comando verbal

dor

Ausente

Obedece comandos

Localizao dor

Flexo inespecfica (retirada)

Flexo hipertnica

Extenso hipertnica

Sem resposta

Orientado e conversando

Desorientado e conversando

Palavras inapropriadas

Sons incompreensveis

Sem resposta

Traumas Graves : 3 a 8
Traumas Moderados : 9 a 12
Traumas Leves : 13 a 15.

M.Leiros

ATENDIMENTO INICIAL
E - Exposure / Environmental control
Remover toda a roupa e jias
Prevenir hipotermia
Infundir lquidos aquecidos .

LESES ASSOCIADAS

HPP (Diabetes Mellitus, ICC, Insuf. Heptica)


Histria do acidente
Leses que agravam o choque
Leses agravadas pelo choque
Rotina laboratorial

M.Leiros

AVALIAO INICIAL

Avaliao e estabilizao imediata


no hospital apropriado mais
prximo
Completar as investigaes
primrias e secundrias
Avaliar as leses associadas

Documentar todos os procedimentos e enviar a histria clnica


junto com o paciente
Estabelecer os entendimentos para que haja acordos nas
transferncias necessrias

M.Leiros

TRANSPORTE PARA O HOSPITAL

A proposta primria de qualquer equipe de transporte no

levar o paciente a um centro de tratamento intensivo, mas levar


este nvel de atendimento ao paciente o mais breve possvel.

Transporte

rpido e desordenado no a prioridade.

Terrestre ou areo?

As

idades extremas toleram menos leses por queimadura.


M.Leiros

TEMPO X RESPOSTA

At 100km

100 A 400KM

300 a 1.500 km

+ de 1.500 km
MLeiros

ESTABILIZAO: PREPARO PARA TRANSPORTE


Altitude (metros)

Presso
parcial de
oxignio

Saturao
de oxignio

Presso parcial
dixido carbnico

Nvel do mar

90-95

96

40

1.524

75-81

95

32-33

2.286

69-74

92-93

31-33

4.572

48-53

86

25

6.096

37-45

76

20

7.620

32-39

68

13

8.848

26-33

58

9,5-13,8

Lei de Dalton
Lei de Boyle-Mariotte
M.Leiros

PACIENTE X MEIO

Pneumotrax a 1.000 ft

Pneumotrax a 10.000 ft
M.Leiros

ESTABILIZAO: PREPARO PARA TRANSPORTE

Estabilizao Respiratria

Avaliar uma possvel obstruo das vias areas

superiores

Avaliar as vias areas inferiores

Mscara de O2 a 100% ou entubao se for indicado

M.Leiros

ESTABILIZAO: PREPARO PARA TRANSPORTE

Estabilizao Circulatria

Colocar acesso IV de grosso calibre, num local sem


queimadura (se for possvel)

Iniciar infuso de lquidos seguindo a frmula


Instalar cateter urinrio
Medir diurese horria
Adultos: 30 50 ml/h
Crianas com peso < 30kg : 1ml/kg/hora
Em caso de leso eltrica: manter uma diurese de 75 100
ml/h

M.Leiros

ESTABILIZAO: PREPARO PARA TRANSPORTE

Gastrointestinal

No administrar nada por via oral antes do transporte

Sonda nasogstrica, se necessrio, para os pacientes


com queimadura > 20% de SCT ou entubado

M.Leiros

ESTABILIZAO: PREPARO PARA TRANSPORTE

Cuidados com a ferida

Cubra com lenis limpos e secos


Proteja para evitar a perda de calor
Use mantas trmicas isoladas
No use lenis ou bandagens molhadas
No atrase a transferncia para fazer desbridamentos ou
curativos oclusivos
No aplicar compressas frias em queimaduras de grande
extenso
M.Leiros

ESTABILIZAO: PREPARO PARA TRANSPORTE

Tratamento da dor

Pequenas doses de narcticos IV

Dose influenciada por leso coexistente, enfermidade prvia


ou condio mdica atual

Controle respiratrio

M.Leiros

ESTABILIZAO: PREPARO PARA TRANSPORTE

Documentao

Circunstncias da leso

Histria clnica e resultados do exame fsico

Relatrio de medidas de reanimao

Tratamento e medicaes administradas

M.Leiros

ESTABILIZAO: PREPARO PARA TRANSPORTE


FICHA DE TRANSFERNCIA
Data ___/___/___

Hora: ___:___

Mdico Responsvel: ___________________

Telefone: ______________ ___

Nome do Paciente: _____________________________________________ __


Idade: _________ Sexo: ________ Altura: ___________ Peso: __________
Data e Hora do Acidente: _____________________ Etiologia: ___________ __
% SCQ: ____________________
reas comprometidas: __________________________________________ ___
Leses concomitantes: _____________________________________________
Alergias: ___________________ Medicao: ___________________________
Medicao prvia ao acidente: ____________________________________ ___
Antecedentes patolgicos: __________________________________________
Analgsicos: ______________________________________(via/dose/hora)
Leso Inalatria: Sim ( ) No ( ) Entubao: Sim ( ) No ( ) O 2_________
Leso Circunferencial: Sim ( ) No ( ) Local___Pulso Distal: Sim ( ) No ( )
Escarectomias: Sim ( ) No ( ) Local________ Pulso Distal: Sim ( ) No (

Reposio Volmica:_________________Total Infundido:_____ml desde a leso


Diurese: Cateterismo Vesical: Sim ( ) No ( )

Total _____ml desde a leso

Rx de Trax:_______________________________________________________
Outros Rx: ________________________________________________________
Exames Laboratoriais: _______________________________________________
_________________________________________________________________
Sinais Vitais: Pulso ____________F.Resp.:___________PA: _________Hora:___
Pulso ____________F.Resp.:___________PA: _________Hora:___
Pulso ____________F.Resp.:___________PA: _________Hora:___
Meio de Remoo: Terrestre:_____Amb. UTI Sim ( ) No ( )
Area:

Tipo Anv: _____________________________

_________________________________________________________________
Mdico Responsvel pelo Transporte

M.Leiros

PROCESSO DE TRANSPORTE

Contato de mdico a mdico

O mdico que vai transferir fornece informao, histria, e os


resultados dos exames primrio e secundrio

A deciso da transferncia uma colaborao entre os


mdicos que esto atendendo o paciente e a equipe mdica
do Centro de Queimados

M.Leiros

PACIENTE X MEIO

Estabilizao
Acesso Venoso
Sondas, catteres, balonete, drenos
Proteo trmica
Consumo de Oxignio

M.Leiros

PACIENTE X MEIO

Posicionamento da Cabeceira

Altitude x Presso da Cabine

Glascow < 8 Intubao

AVC Teto de At 4.000 ps (Ideal)

M.Leiros

PROFILAXIA ANTITETNICA

ATT
Gamaglobulina

M.Leiros

M.Leiros

NUTRIO

Clculo Calrico
25 cal x peso + 40 cal x % SCQ

Relao Calrica /Nitrognio


100 : 1

M.Leiros

TRATAMENTO CIRRGICO

Avaliao

Extenso e profundidade
Manuteno da respirao
Manuteno da circulao

Controle da infeco
Cobertura
Preveno das seqelas

M.Leiros

ATENDIMENTO INICIAL
Normatizaes do atendimento
ATLS
ABCDE

CNNAQ

M.Leiros

TRATAMENTO EMERGENCIAL
Via Area Definitiva

Intubao oro-traqueal

Cricotireoideostomia

Traqueostomia

M.Leiros

M.Leiros

TRATAMENTO EMERGENCIAL
Boa respirao
Escarotomia nas queimaduras circulares de trax

M.Leiros

M.Leiros

M.Leiros

TRATAMENTO EMERGENCIAL
Circulao:
Acesso venoso
puno perifrica
disseco venosa

safena
baslica
axilar

puno venosa profunda


jugular
subclvia
femoral

puno intra-ssea
M.Leiros

M.Leiros

TRATAMENTO EMERGENCIAL
Boa circulao:
Escarotomias nas queimaduras circulares dos membros
Fasciotomias em queimaduras eltricas

M.Leiros

M.Leiros

TRATAMENTO EMERGENCIAL
Boa circulao:
Extremidade inferior
Podem ser afetados os 4 compartimentos

M.Leiros

TERAPIA TPICA

PACIENTES AMBULATORIAIS:
Degermao com clorexidine a 2%
Antimicrobiano tpico

Curativo no aderente

M.Leiros

QUEIMADURAS SUPERFICIAIS NO
SECRETANTES (1 grau)

Limpeza com clorexidine a 2%


Curativo exposto com vaselina estril

M.Leiros

QUEIMADURAS DE 2 GRAU
SUPERFICIAL
LIMITADAS

FLICTENA NTEGRA

limpeza com clorexidine a 2%


drenar
curativo oclusivo no aderente - vaselina
estril
troca a cada 72h

M.Leiros

QUEIMADURAS DE 2 GRAU
SUPERFICIAL
LIMITADAS

FLICTENA RTA
limpeza com clorexidine a 2%
desbridar
curativo oclusivo no aderente - neomicina pomada
membrana de poliuretano sem adesivo
Curativo no aderente com prata nanocristalina
reavaliar a cada 72h

M.Leiros

2 grau superficial:filmes, hidrocolides,


Hidrogis.

2 grau profundo:alginato, colgeno+alginato,


Hidrofibra+Ag

M.Leiros

M.Leiros

TERAPIA TPICA

PACIENTES INTERNADOS:
Balneoterapia diria com clorexidine a 2%
Antimicrobiano tpico

Exposio - 12 - 24h

M.Leiros

ANTIMICROBIANOS TPICOS

Creme de sulfadiazina de prata a 1% + nitrato de crio 0,5%


2 grau > 20%
3 grau > 10%

Exposio - 12h at escarectomia

Curativo no aderente com prata nanocristalina

M.Leiros

QUEIMADURAS DE 2 GRAU
SUPERFICIAL
EXTENSAS

Balneoterapia diria com clorexidine


a 2%
Creme de sulfadiazina de prata a 1%
Exposio - 24h
Curativo no aderente com prata nanocristalina
Membrana amnitica fresca

M.Leiros

QUEIMADURAS DE 2 GRAU PROFUNDO

PR EXCISO TANGENCIAL

Balneoterapia diria com clorexidine a 2%


Curativo no aderente com prata nanocristalina
Creme de sulfadiazina de prata a 1%
Creme de sulfadiazina de prata a 1% + nitrato de
crio 0,5%
Exposio 12 - 24h

M.Leiros

QUEIMADURAS DE 3 GRAU
PR EXCISO TANGENCIAL

Balneoterapia diria com clorexidine a 2%


Curativo no aderente com prata nanocristalina
Creme de sulfadiazina de prata a 1%
Creme de sulfadiazina de prata a 1% + nitrato de
crio 0,5%
Exposio 12 - 24h

M.Leiros

M.Leiros

M.Leiros

M.Leiros

Gro de caf
Pouca reao
com gua.

Prata normal

Caf em p
Rpida reao
com gua.
Prata Nanocristalina

M.Leiros

M.Leiros

QUEIMADURAS ELTRICAS

Frmula de Joule

Calor = 0,24 Ampere2 x Resistncia x


Tempo
Lei de OHM
Amperagem = Voltagem : Resistncia

Eletroporao

Leso vascular

M.Leiros

ELETROPORAO

MODIFICADO DE GUYTON, AC-TRAT. DE FISIOL. MED. 7 ed - 1989

TRATAMENTO EMERGENCIAL
ECG de 12 derivaes
Monitorar arritmias ou ectopias

M.Leiros

CLCULO PARA HIDRATAO


O risco de rabdomilise com insuficincia renal por

mioglobinria ou hemoglobinria requer ressuscitao


com grandes volumes de soluo salina, manitol e
alcalinizao da urina, buscando manter dbito urinrio em

torno de 2mlxkg/h.

M.Leiros

CLCULO PARA HIDRATAO


CK< 1000
Manitol 25g / l12,5g / l
2ml. / kg 100-300ml / h.

M.Leiros

CLCULO PARA HIDRATAO

Soluo de NaCl a 0,45%


Bicarbonato de sdio - 40 mEq (02 amp.)
10g / l manitol

pH >6,5

M.Leiros

CLCULO PARA HIDRATAO


CK< 1000
Manitol 25g / l12,5g / l
2ml. / kg 100-300ml / h.

M.Leiros

M.Leiros

M.Leiros

M.Leiros

O risco de 1 em 280.000

Mata de 20 a 30 pessoas por ano em nosso pas

Mortalidade mundial: 0,2-1,7/milho

Os 70% dos sobreviventes enfrentam complicaes srias

Corrente direta

M.Leiros

Caractersticas

No esto associados com queimaduras profundas


Dano cardaco e neurolgico
O quadro clnico varia amplamente

A leso resulta:

Queda direta
Blast trauma
Lichtenberg
As centelhas laterais so as mais comuns
A corrente se descarrega atravs do ar, do objeto
at a vtima
Despolarizao miocrdica imediata
Paralisia respiratria
M.Leiros

QUEIMADURAS QUMICAS

Leses da pele, olhos, trato digestivo ou


respiratrio causados por lcalis, cidos
ou compostos orgnicos.

M.Leiros

AGENTES QUMICOS
~60.000.000 molculas existentes - cas
~200.000 so descobertas a cada ano

~226.000 so usadas no cotidiano

~25 000 agressivas


~5.000 estima-se que circulem diariamente no
Brasil em quantidades maiores que 1tonelada
Fundacentro

A probabilidade de exposio a uma substancia qumico est em todo


lugar

M.Leiros

Jacek yerka

M.Leiros

M.Leiros

FISIOPATOLOGIA
O dano tecidual resultante da exposio a qualquer
agente qumico depende:
da fora ou concentrao do agente

da quantidade do agente
da via de penetrao e durao do contato com os
tecidos
da extenso de penetrao no tecido
do mecanismo de ao e interao com outras
substncias qumicas
da forma de apresentao do agente

M.Leiros

CLASSIFICAO
Oxidantes
Corrosivos
Agentes desnaturantes
Agentes desidratantes
Vesicantes

M.Leiros

Quais so as reaes possveis


cido

doa H+

base

doa OH-

oxidante

doa e-

redutor

remove e-

quelante Ca+2, Mg+2

modifica Ca, Mg

solvente

dissolve certos componentes

PREVOR

CONTATO

EQUIPAMENTO DE
SEGURANA & ROUPA
DE PROTEO

PENETRAO

REAO

PRIMEIROS
SOCORROS
EMERGENCIAIS

DESCONTAMINAO

PREVOR

QUEIMADURAS QUMICAS
A aparncia inicial pode enganar

Nunca subestime o aspecto da leso


em uma abordagem inicial

Jacek yerka

CONSIDERAES TERAPUTICAS
Utilizar

equipamentos de proteo individual no manuseio inicial de todas


as leses.
Exame inicial pode no evidenciar extenso correta da leso
Avaliar extenso e profundidade das leses a intervalos freqentes
Tratamento deve incluir consideraes tanto de cuidados locais quanto
sistmicos
Primeiro atendimento preferencialmente no local do acidente
Remoo das vestes e diluio com volumes macios de gua corrente.
(qumico em p deve ser removido antes da irrigao). Observar excees
Ateno manuteno das vias areas e equilbrio hemodinmico
Transferir se possvel para centro de referncia na primeira hora.
Queimaduras oculares: irrigao copiosa com soluo anfotrica.

M.Leiros

QUEIMADURAS QUMICAS
Irrigao contnua desde o cenrio pr
hospitalar at a avaliao na sala de
emergncia

Irrigao continua at que diminua a dor

M.Leiros

HIPERTONICIDADE

A soluo hipertnica
tem uma presso osmtica
maior que o corpo e facilita a
migrao do agente qumico
para o exterior.

PREVOR

Descontaminantes Quelantes-Anfteros
CAPACIDADE DE ABSORO

A efetividade na
preveno de
queimaduras se d porque
a energia de ligao do
anftero a corrosivos e
irritantes maior do que
a energia destes
agressivos para com os
compostos biolgicos dos
tecidos da pele e dos
olhos.

PREVOR

LIMPE O P COM ESCOVA OU TECIDO


ANTES DE IRRIGAR
M.Leiros

M.Leiros

LESO INALATRIA DAS VIAS AREAS


CONCEITO

Leso Trmica e /ou Txica


Envenenamento por CO
Leso acima da glote - ar quente
Leso abaixo da glote - vapor

M.Leiros

QUEIMADURAS DO TRATO RESPIRATRIO

Remoo da vtima para local ventilado.


Administrao de O2 mido a 100%, broncodilatadores e
corticoterapia.
Broncoscopia precoce - Assistncia ventilatria com PEEP.
Alteraes tardias da funo pulmonar

M.Leiros

M.Leiros

QUEIMADURAS OCULARES
Quadro clnico e tratamento
Reim preconiza :
1-Irrigao com soluo anfotrica por
cinco minutos, seguida de
irrigao copiosa por soluo salina balanceada (BSS, Alcon) ou
Ringer-lactato por quinze a trinta minutos.
2-Remoo mecnica de partculas remanescentes.
3-Manter irrigao com Ringer-lactato ou soluo salina balanceada a
cada trinta minutos nas primeiras quatro horas e a cada hora nas vinte
e quatro horas subsequentes.

M.Leiros

SCR Sndrome Cutnea da Radiao


LESES NA PELE:

QUEIMADURAS RADIOINDUZIDAS:

GRAVIDADE DOSE DEPENDENTE

1 - ERITEMA (> 3 Gy)

2
3
4
5

- EPIDERME SECA (> 5 Gy)


- EPIDERME EXUDATIVA (> 20 Gy)
- EPILAO (> 4 Gy)
NECROSE (> 50 Gy)

1, 3

3,5

M.Leiros

Obrigado!

Muito obrigado!

MINISTRIO DA DEFESA
COMANDO DA AERONUTICA
DIRETORIA DE SADE

ctq@hfag.aer.mil.br
9986 6894
leiros@uol.com.br