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Anotadas do 4 Ano 2007/08

Data: 13 de Dezembro de 2007

Disciplina: Oftalmologia

Prof.: M. Monteiro Grillo

Tema da Aula Terica: Hipertenso Arterial e Diabetes Mellitus


Autores: Teresa Guerra Carreira
Equipa Revisora: Carlos Vila Nova e Pedro Freitas

Temas da Aula
Introduo
Importncia da oftalmoscopia
Fundo ocular normal
Hipertenso arterial Diabetes mellitus
Repercusso da hipertenso arterial no sistema visual
Alteraes do fundo ocular
Classificao de Keith-Wagener-Barker
Clnica da diabetes ocular
Alteraes do fundo ocular
Classificao da retinopatia diabtica
Fotocoagulao
Descolamento traccional da retina e vitrectomia
Caso clnico final

Bibliografia
Anotada correspondente de 2006/2007, Ldia Maria Roque Ramos
Lang, G; Ophthalmology A Pocket Textbook Atlas, 1 edio (2000) Thieme.
Seidel, et al.; Mosbys Guide to Physical Examination, 6 edio (2006) Mosby

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Hipertenso Arterial e Diabetes Mellitus

Introduo
IMPORTNCIA DA OFTALMOSCOPIA

No corpo humano, o globo ocular o nico rgo no qual possvel observar


directamente as estruturas vasculares e nervosas, atravs de mtodos no cruentos
(no invasivos). Para alm das doenas do sistema visual, as alteraes deste
rgo podem fazer suspeitar de doenas sistmicas. De facto, manifestaes
patolgicas que surjam, por exemplo, nos vasos retinianos, so possivelmente
equiparveis s que estejam presentes noutros rgos, como o rim e o corao.

Assim, a simples observao do fundo e do globo ocular pode permitir:


O diagnstico precoce de certas patologias sistmicas.
Ex: Uma hemorragia subconjuntival pode ser resultante de um traumatismo
ou ser a primeira manifestao de hipertenso arterial (HTA). Nestas
situaes importante fazer uma anamnese cuidada.
O acompanhamento da eficcia de uma determinada teraputica, atravs
da observao da evoluo das alteraes do globo ocular.
Definir um prognstico, permitindo que seja feita uma estimativa da
gravidade do quadro clnico do doente.

No entanto, a retina reage de forma semelhante a diferentes tipos de agentes,


no havendo por isso, no fundo ocular, sinais patognomnicos de nenhuma
patologia. Assim sendo, a histria clnica (idade, sexo, patologias existentes,
diagnstico provisrio, etc. e exame objectivo) reveste-se de grande importncia na
atribuio de um significado correcto s imagens do fundo ocular.

importante que todos os mdicos, independentemente de virem ou no a


seguir Oftalmologia, saibam identificar alteraes do fundo ocular, uma vez que a
observao do doente s ser completa se for efectuada uma fundoscopia.

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FUNDO OCULAR NORMAL


No fundo ocular normal (fig.1), devese considerar quatro estruturas principais:
Disco ptico,
Vasos sanguneos,
Mcula ltea,
Retina.

Disco ptico

Fig.1 Fundo ocular normal.

O disco ptico tem uma forma arredondada de contornos bem definidos


(especialmente na margem temporal), e cerca de 1,5 mm de dimetro. A sua
colorao amarelo-rosada, sendo mais plida na regio temporal. Apresenta uma
depresso central, de onde emergem os vasos sanguneos, que raramente se
estende para a regio temporal e nunca para a nasal.

Vasos Sanguneos
Os vasos sanguneos dividem-se dicotomicamente, primeiro em ramos
superiores e inferiores, depois em ramos temporais e nasais. As artrias so mais
estreitas e brilhantes do que as veias, que tm maior calibre (1,5 vezes superior) e
uma cor mais escura. As artrias no so pulsteis, enquanto que as veias podem
mostrar pulsao espontnea no disco ptico.
Normalmente, a relao entre artrias e veias de duas veias para uma
artria, embora possa haver variaes individuais. As alteraes ligeiras do calibre
arteriolar so difceis de identificar. Por isso, deve-se recorrer a mtodos fotogrficos
para eliminar o componente subjectivo de cada observador, tornando assim a
deteco das pequenas alteraes mais rigorosa.

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Mcula Ltea
A mcula ltea uma mancha avermelhada abraada pelos vasos temporais
localizada aproximadamente a dois discos pticos da linha mdia, em direco
regio temporal, ocupando, assim, uma posio mais externa no globo ocular, em
relao ao disco ptico. O centro da mcula apresenta uma depresso central mais
escura e vermelha, a fvea central, avascular (sem vasos retinianos), irrigada por
difuso directa a partir dos vasos coroideus. Por no ser vascularizada, o que
permite que no haja interferncia dos vasos na captao das radiaes luminosas,
e s conter cones (no tem bastonetes), cada um com uma ligao neuronal
individual, a fvea a zona de maior acuidade visual.

Retina
A retina uma estrutura transparente de pequena espessura e fcil acesso,
quer atravs do oftalmoscpio (amplia 16 vezes o fundo do olho), quer do
retingrafo. possvel observ-la repetidamente em condies fisiolgicas, sem
implicar leso para o doente.
Atravs da fundoscopia, pode-se observar o epitlio pigmentar da retina. No
caso dos albinos, no existe pigmentao, ao passo que nas pessoas de raa negra
o pigmento mais escuro e obscurece os vasos coroideus. Dado que a retina uma
estrutura transparente, esta permite observar a coroideia e a coreo-capilar, que
confere ao fundo ocular a tonalidade laranja-avermelhada caracterstica.

HIPERTENSO ARTERIAL DIABETES MELLITUS


A

retinopatia

hipertensiva

retinopatia

diabtica

consistem

nas

manifestaes oftalmolgicas, nomeadamente no fundo ocular, de duas importantes


patologias sistmicas: a Hipertenso Arterial (HTA) e a Diabetes Mellitus (DM). O
exame do fundo ocular nestas patologias indispensvel.
A HTA relativamente benigna no que diz respeito funo visual, apenas
originando alteraes visuais em situaes de gravidade extrema. Por esta razo,
um hipertenso com HTA no controlada no vir consulta com queixas
oftalmolgicas. Por outro lado, um doente com DM queixa-se frequentemente de
perturbaes na funo visual, que se podem apresentar de vrias formas.

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Repercusso da Hipertenso Arterial no Sistema Visual


A Hipertenso Arterial (HTA) uma doena muito incidente nos pases
desenvolvidos e uma importante causa de mortalidade, uma vez que est associada
a:
Doena cardaca,
Acidentes vasculares cerebrais,
Insuficincia renal.

Em Portugal, a HTA muito prevalente e considerada uma doena de sade


pblica. A oftalmoscopia fundamental para a monitorizao desta doena,
permitindo analisar as alteraes vasculares resultantes da HTA atravs de um
mtodo no cruento.

ALTERAES DO FUNDO OCULAR


Retinopatia Hipertensiva
Vasoespasmo
Retinopatia Arterioesclertica
Esclerose vascular

Saber

grupo

etrio

do

doente

fundamental para que seja feita uma interpretao


correcta do que observado no fundo ocular. As
modificaes que a HTA origina nos vasos so
diferentes de acordo com a idade.
Um doente de um grupo etrio mais jovem
ter as artrias mais elsticas e saudveis. Assim,
os seus vasos vo responder HTA com
vasoespasmo (fig.2).

Fig.2 Vasoespasmo.

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Indivduos com 60-70 anos tm retinopatia arterioesclertica, que cursa com


esclerose vascular (vasos mais rgidos), como consequncia normal do
envelhecimento, pelo que no ocorre vasoespasmo clinicamente perceptvel. Deste
modo, num idoso com HTA no muito elevada, encontra-se esclerose vascular, mas
difcil afirmar pela oftalmoscopia que tem HTA. A HTA pode acelerar a esclerose
vascular, assim se explicando o aparecimento precoce de esclerose vascular em
indivduos de meia-idade. Esta surge principalmente em doentes com a HTA no
controlada.

As

paredes

dos

vasos

retinianos

so

normalmente transparentes, sendo s possvel


visualizar as colunas de sangue, de cor vermelha.
No caso de as artrias estarem esclerosadas, tm
um aspecto caracterstico de artrias em fio de
prata (fig.3), impedindo a visualizao normal do
sangue no seu interior.
Fig.3 Artrias em fio de prata.

Um

cruzamento

arterio-venoso

(A/V)

patolgico (fig.4) caracterizado por uma dilatao


a jusante e a montante do cruzamento, no qual a
veia deprimida pela artria (com um espessamento
da parede). Isto sucede porque as veias da retina
partilham a adventcia com as artrias na zona do
cruzamento A/V.
Fig.4
Cruzamento
venoso patolgico.

artrio-

A HTA surge associada a outras modificaes patolgicas do fundo ocular que


resultam da alterao da barreira hematorretiniana so as alteraes mais
visveis e podem ocorrer em muitas outras patologias:
Hemorragias,
Exsudados duros (lipdicos),
Exsudados moles/algodonosos (isqumia).

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As hemorragias surgem no seguimento do aumento


da presso arterial, que causa ruptura da barreira
hematorretiniana, podendo ser de dois tipos.
Hemorragia superficial, com a forma de chama de
vela (fig.5)
,Hemorragia

mais

compactada,

situada

nas

camadas mais profundas da retina (fig.6).


Fig.5 Hemorragia superficial.

Os

exsudados

moles

ou

algodonosos

so

designados incorrectamente de exsudados. De facto,


consistem numa zona de isqumia das fibras nervosas (
superfcie da retina), como consequncia da diminuio do
aporte sanguneo. Apresentam-se como manchas brancas
de bordos mal definidos, semelhantes a algodo em rama,
com uma localizao peripapilar e junto aos vasos (fig.6).
Constituem uma situao complexa de compromisso Fig.6 Hemorragia profunda.
vascular grave que surge associada a leses renais, cerebrais e isqumia do
miocrdio, o que justifica que num hipertenso a observao de exsudados
algodonosos aponte para uma situao de urgncia mdica. Este tipo de exsudados
pode estar relacionado com outro tipo de patologias como a leucemia ou a
endocardite bacteriana, por exemplo. Nesta ltima h libertao de mbolos spticos
que podem obstruir a circulao retiniana e originar enfartes isqumicos da retina.
O edema lesa a retina e as clulas necrosadas
libertam lpidos que, no sendo reabsorvidos com o
edema, so captados e digeridos por macrfagos. Os
exsudados duros correspondem ao conjunto de lpidos e
macrfagos esponjosos, que lhes confere a cor amarelada
e localizam-se na camada plexiforme externa (mais
profundos

que

os

exsudados

moles).

Quando

os

exsudados se encontram na camada de fibras de Henle,


Fig.7 Exsudados moles, duros,
em estrela macular e edema do
disco ptico.

dispem-se de acordo com a orientao das fibras e


adquirem uma disposio estrelada com irradiao para a
mcula, formando um exsudado em estrela macular.(fig.7).

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Tambm se podem observar veias dilatadas (sinal


de estase venosa), hipermia e alteraes do bordo do
disco ptico, que se encontra mal definido, apontando
para um edema do disco ptico.
Esta uma situao que surge em casos de HTA
maligna e que requer uma aco rpida. O edema do
disco ptico tambm pode surgir devido a hipertenso
intracraniana (provocada, por exemplo, por um tumor).

Fig.8 Atrofia do disco ptico.

Se um edema de qualquer etiologia persistir, a situao poder progredir para


atrofia do disco ptico (fig.8). Nesta situao, o disco ptico adquire um aspecto
nacarado e apresenta bordos bem definidos.

As sequelas da arterioesclerose e HTA


incluem a ocluso da artria e veia retinianas
(fig.9) e a formao de macroaneurismas que
podem originar uma hemorragia do vtreo
(hemovtreo). O disco ptico torna-se no visvel.
Na presena de papiledema, a atrofia
subsequente do nervo ptico pode originar, em
ltima instncia e ocasionalmente, uma perda de
Fig.9 Ocluso da veia central da retina
com hemorragia extensa e vasos dilatados
exploso em granada ou tempestade
de pr-do-sol.

viso muito grave. A ocluso da veia central da


retina uma das causas de perda sbita de viso.

O controlo da HTA e o exame oftalmoscpico so necessrios para controlar a


retinopatia hipertensiva e minimizar o risco de complicaes.

No fundo ocular de um doente com leucemia


(fig.10)

observam

exsudados

algodonosos,

sem

alteraes nos vasos. Como este caso justifica,


importante enquadrar sempre as observaes com a
histria clnica do doente. De facto, apesar de os
exsudados moles surgirem em casos de HTA, no so
exclusivos dessa patologia.
Fig.10 Doente com leucemia.

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CLASSIFICAO DE KEITH-WAGENER-BARKER
As alteraes retinianas associadas HTA so geralmente classificadas de
acordo com a classificao de Keith-Wagener-Barker (KWB):
Grau I
Estreitamento

arteriolar

moderado

pode

eventualmente

estar

relacionado com o vasoespasmo mantido ou com esclerose vascular.


Grau II
Estreitamento arteriolar marcado mais relacionado com esclerose
vascular que com vasoespasmo;
Aumento do reflexo a parede arteriolar sofre um processo de fibrose e
espessamento, que origina a perda da sua transparncia, pelo que a
coluna de sangue deixa de ser visvel;
Cruzamentos artrio-venosos patolgicos sinal de esclerose vascular.
Grau III
Hemorragias e exsudados moles e duros.
Grau IV
Edema do disco ptico.
Esta classificao, apesar de antiga (1939), continua a ser utilizada1.

Normalmente, as veias retinianas tm


um calibre superior ao das artrias. Para
facilitar a monitorizao do calibre arteriolar e
venoso dos doentes com HTA, o Hospital de
Santa

Maria

Universidade

Nova

colaboraram na criao de um programa que


permite estabelecer com maior acuidade o
calibre dos diferentes vasos retinianos (fig.11). Fig.11 Programa de monitorizao.

Os oftalmologistas preferem fazer uma referncia directa s alteraes observadas no fundo ocular
(vasoespasmo, esclerose vascular), embora a classificao KWB seja til para a comunicao com
outros colegas, nomeadamente internistas.

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Clnica da Diabetes Ocular


A Retinopatia Diabtica (RD) uma microangiopatia ocular e uma das
principais

causas

de

cegueira2

adquirida

nos

pases

industrializados.

Aproximadamente 90% dos diabticos tm RD ao fim de 20 anos. Existem cada vez


mais doentes diabticos a viverem at mais tarde.

A RD no evolui obrigatoriamente do mesmo modo que a Diabetes,


dependendo de:
O doente tenha DM tipo I ou tipo II,
Tempo de evoluo da DM.

Por isso necessrio considerar a histria clnica do doente para se poder


considerar h quanto tempo que a Diabetes foi diagnosticada, o que pode dar uma
ideia da iminncia ou no do aparecimento da RD. Ao fim de 10-15 anos de doena
cerca de 40-50% dos doentes diabticos tm sinais de retinopatia diabtica.

A DM pode levar a alteraes em quase todos os tecidos do sistema visual:


Crnea hipostesia, queratopatia, queratoconjuntivite sicca,
Cristalino catarata, alteraes de refraco (miopia),
vea glaucoma,
Vtreo hemivtreo,
Retina retinopatia, descolamento traccional da retina,
Nervo ptico neuropatia,
Msculos oculomotores paralisia,
Cavidade orbitria - infeces orbitrias micticas,
Plpebras xantelasmas.

No entanto, 90% de todas as diminuies na acuidade visual nos doentes com


DM so causadas por RD.

No to importante no caso da retinopatia resultante da hipertenso arterial.

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ALTERAES DO FUNDO OCULAR


A RD caracterizada pelo aparecimento no
fundo ocular de (fig.12):
microaneurismas (no patognomnicos),
manifestaes
permeabilidade,

de
tais

alteraes
como

da

edema,

exsudados ou hemorragias.
Fig.12 Retinopatia diabtica.

Esta patologia permanece assintomtica durante bastante tempo. Apenas nas


fases mais avanadas da doena, com envolvimento macular ou hemorragia do
vtreo, que o doente nota diminuio da acuidade visual ou cegueira sbita. Ao
invs da HTA, na qual os doentes raramente tm queixas oculares, os doentes com
RD queixam-se de alteraes visuais.

Angiografia Fluorescenica
Numa observao de um fundo ocular
com retinopatia diabtica, observa-se um com
hemorragias profundas, microaneurismas ou
pequenas hemorragias. A nossa discriminao
visual no permite distinguir as pequenas
hemorragias dos microaneurismas, pelo que
nestes casos est indicada a realizao de
Fig.13 Angiografia fluorescenica.

uma angiografia fluorescenica (fig.13).

Na angiografia fluorescenica injectada fluorescena sdica, um corante


fluorescente, numa das veias cubitais do doente. O corante atinge a circulao
retiniana aps alguns segundos e so captadas imagens angiogramas. Nos locais
de disrupo da barreira hematorretiniana, a fluorescena sai dos vasos retinianos,
que assim no retm o corante. As hemorragias surgem, assim, como pequenas
manchas pretas. Os microaneurismas retm o corante, sendo observveis sob a
forma de pontos brancos dilatados.

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CLASSIFICAO DA RETINOPATIA DIABTICA


O sistema de classificao da RD amplamente utilizado3.

Retinopatia Diabtica de Fundo (Background) / No Proliferativa


Podem observar-se microaneurismas, hemorragias intra-retinianas, exsudados
duros e moles, edema da retina e anomalias microvasculares intra-retinianas. Nesta
fase, no h proliferao de neovasos.

Retinopatia Diabtica Proliferativa


Surge na sequncia da RD no
proliferativa,

havendo

nesta

fase

proliferao de neovasos, inicialmente


retinianos e mais tarde vtreos. Os
neovasos so caracteristicamente mais
frgeis e com maior tendncia para a
ruptura e hemorragia, havendo nesta
fase a possibilidade de aparecimento de
hemovtreo. Devido traco provocada
pela cicatrizao do vtreo, (fig.14), pode
haver descolamento traccional da retina.
Como

consequncia

de

neo-

angiognese na ris, pode haver ocluso


do ngulo da cmara anterior, o que
aumenta o risco de aparecimento de

Fig.14 Descolamento traccional da retina.

glaucoma secundrio de ngulo fechado.

Edema / Isqumia Macular


As alteraes vasculares observveis na RD proliferativa progridem para a
mcula, causando uma grande diminuio da acuidade visual e at cegueira.

O sistema de classificao da RD tem, ao contrrio da classificao KWB, muito interesse prtico.

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FOTOCOAGULAO
Para evitar a progresso da RD, utiliza-se a fotocoagulao, processo atravs
do qual, com o uso do efeito trmico do laser, se faz a ablao de determinadas
zonas da retina. Esta tcnica aplicada nas zonas de isqumia retiniana, a partir
das quais se pensa que surgem os factores vasoproliferativos que promovem a neovascularizao. Para que estas zonas sejam correctamente identificadas, deve-se
fazer uma angiografia fluorescenica.

A fotocoagulao preferencialmente realizada numa fase no-proliferativa da


RD, para impedir a proliferao. No entanto, se o doente j estiver na fase
proliferativa,

pode-se

executar

fotocoagulao

nas

zonas

de

isqumia

eventualmente conseguir que os vasos regridam.

Na

fundoscopia,

as

zonas

de

fotocoagulao surgem como pequenos pontos


esbranquiados

(fig.15).

Normalmente,

tcnica utilizada em toda a retina

fotocoagulao panretiniana tentando poupar


o plo posterior, zona de viso central.
Fig.15 Fotocoagulao.

Assim, como consequncia do tratamento, h alteraes do campo visual e,


possivelmente, da viso nocturna, uma vez que os bastonetes ficam alterados. A
viso central (ambulatria) conservada, permitindo que o doente se aperceba do
que o rodeia.

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DESCOLAMENTO TRACCIONAL DA RETINA E VITRECTOMIA


Em casos de descolamento traccional da retina os doentes podem permanecer
assintomticos durante um longo perodo de tempo. Na fase de descolamento
posterior agudo do vtreo, o doente ter queixas de fotopsias (flashes de luz) e
chuva negra a percepo de pontos negros que se movem com o olhar. Quando
a retina se descola, surge uma sombra negra no campo visual, que o doente
percebe como uma cortina a cair ou uma parede a levantar-se, dependendo se o
descolamento superior ou inferior. Uma quebra no centro da retina resulta numa
diminuio significativa da acuidade visual, que inclui metamorfopsia (distoro de
imagens), se houver envolvimento macular.

Na fundoscopia, observa-se a perda do aspecto transparente da retina, que se


torna esbranquiada, pelo desenvolvimento de fibrose e perda do apoio coreocapilar (o vtreo puxou a retina para a frente, descolando-o da sua zona de fixao
normal). No ser possvel focar a retina correctamente porque a retina entra pelo
vtreo.

rigidez

das

pregas

retinianas

membranas

vtreas

complica

significativamente a recolocao da retina. Normalmente, esta situao requer uma


vitrectomia, que consiste na remoo cirrgica do vtreo (constitudo normalmente
por 99% de gua e 1% de colagnio e cido hialurnico) e a sua substituio com
uma outra soluo. Em muitas situaes nas quais se realizam vitrectomias
(hemovtreo, descolamento traccional da retina, vitreoretinopatia proliferativa,
remoo de lentes intravtreas deslocadas ou corpos estranhos, ou alteraes
inflamatrias graves ps-operatrias ou ps-traumticas do vtreo), suficiente
voltar a encher o olho com soluo de Ringer. No entanto, isto no suficiente
para tratar descolamentos complicados da retina com membranas epirretinianas ou
subretinianas e contraco da superfcie da retina. Nestes casos, a retina descolada
deve ser aplanada num sentido ntero-posterior e segurada com um lquido
tamponado com uma gravidade especfica muito alta, como o perfluorocarbono
lquido (fig.16).

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Fig.16 Reparao da retina num descolamento da retina, com o uso de um lquido


com uma gravidade especfica elevada. O lquido actua como uma terceira mo na
manipulao da retina, simplificando manobras como a remoo das membranas
epirretinianas e retinotomias.

No final da cirurgia, estes lquidos pesados devem ser substitudos por:


Gases espontaneamente absorvidos ao fim de alguns dias,
leo de silicone tem de ser removido numa cirurgia subsequente.

Casos de descolamentos complicados da retina precisaro de tamponamento


interno prolongado, no qual o leo de silicone tem demonstrado eficcia, enchendo
toda a cmara do vtreo e exercendo presso permanente em toda a retina.

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Caso Clnico Final


Na figura 17 pode-se observar um fundo
ocular anormal, com exsudados algodonosos,
hemorragias

dispersas,

dilatao

venosa

(estase) e um disco ptico pouco visvel (extenso


edema papilar), o que aparenta, portanto, tratar-se
de um caso complicado de retinopatia hipertensiva.
Fig.17 Retinite por CMV.

Qual a primeira coisa que se deve questionar para o correcto diagnstico?

Deve-se questionar imediatamente qual a histria do doente. Na verdade, o


doente era do sexo masculino, de 33 anos, HIV-positivo, sem histria de
hipertenso. O doente sofria de retinite por infeco por CMV, sendo, portanto,
tratvel atravs da utilizao de um anti-viral (fomivirsem).

Sublinha-se,

assim,

importncia

do

enquadramento

adequado

das

observaes oftalmoscpicas na histria clnica.

Em suma:
A retina tem formas semelhantes de reagir a diferentes tipos de leso;
Deve ser atribuda uma grande importncia histria clnica do doente
(idade, sexo, patologias, diagnstico provisrio) e restante exame
objectivo para poder ser possvel atribuir o significado correcto s imagens
do fundo ocular.

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