ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL

MUNICPIO DE CANOAS
SECRETARIA MUNICIPAL DO MEIO AMBIENTE

________________________________________________________________________________
FORMULRIO PARA REQUERIMENTO DE LICENA PRVIA - NICA
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1. IDENTIFICAO DO EMPREENDEDOR:
NOME / RAZO SOCIAL:
End.:
n:
Bairro:
CEP: -
Telefone:
FAX:
e-mail:
CNPJ (CGC/MF n.): ../-
CGC/TE n.:
CPF/CIC n.:
End. p/ correspondncia:
n:
Bairro:
CEP:
Contato Nome:
Cargo:
Telefone p/ contato:
e-mail:
Em caso de alterao da razo social de documento solicitado anteriormente (licena, declarao, etc.),
informar a antiga razo social. Razo social anterior:
2. IDENTIFICAO DA ATIVIDADE/ EMPREENDIMENTO:
Atividade:
End:
Bairro:
Coordenada em UTM Sistema Geodsico SAD69

Nome Fantasia:
n:
CEP: -

X:
Y:
Telefone p/ contato:

Fonte:
Ano:
e-mail:

3. MOTIVO DO ENCAMINHAMENTO SMMA

Primeira solicitao deste tipo de
documento
Renovao ou alterao

Tipo de documento: n /
Processo SMMA n /

4. CASOS DE EDIFICAES, CONDOMNIOS RESIDENCIAIS PLURI E UNIFAMILIARES

rea total do terreno:

rea total construda:

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5. DOCUMENTOS A SEREM ANEXADOS
a. Relatrio fotogrfico;
b. Layout interno informando a local de realizao de cada etapa;
c. Mapa de localizao do empreendimento, com localizao exata das vias pblicas limtrofes existentes ou
projetadas com a denominao oficial;
d. Descrio da matria-prima e dos resduos gerados no processo produtivo;
e. Descrio dos efluentes gerados, origem e destino;
f. Pagamento da Taxa de Licenciamento Ambiental, conforme Lei Municipal 5563/2010.
g. Cpia da Certido de Zoneamento emitida pela Secretaria Municipal de Desenvolvimento Urbano e
Habitao (SMDUH).
6. OBSERVAES

A omisso de documentos e informaes tcnicas resultar em indeferimento da licena ambiental por

inconsistncia tcnica e demais medidas legais cabveis;
Laudos, testes, plantas, levantamentos, informaes, etc. devem possuir assinatura do tcnico
responsvel habilitado, constando o nome, qualificao, registro profissional, endereo e telefone para
contato, com emisso de ART devidamente registrada no Conselho de Classe correspondente;

Declaro, sob as penas da Lei, a veracidade das informaes prestadas no presente formulrio.
Responsvel pela Empresa:
Data:
Assinatura:
Cargo:
Carimbo da Empresa:
Responsvel tcnico:
Nome legvel:
Assinatura:

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1.

ANEXO A - QUADRO RESUMO DO DIAGNSTICO AMBIENTAL DA GLEBA

IDENTIFICAR SEGUNDO OS CRITRIOS ABAIXO:

1. Existe banhado?
2. Existe rea de inundao?
3. Existe curso dgua?
4. Existe nascente?
5. Existe reservatrio artificial de gua (aude, barragem...)?
6. Existe lago?
7. Existe lagoa?
8. Existe morro?
9. Existe fauna nativa?
10. Existem locais de refgio, alimentao ou reproduo da fauna nativa?
11. Existe fauna ameaada de extino, em perigo ou vulnervel?
12. Existem locais de refgio ou reproduo de aves migratrias?
13. Existe vegetao extica?
14. Existe vegetao nativa?
15. Existe vegetao primria? (conforme CONAMA 33/94)
16. Existe vegetao secundria ou em regenerao?
18.1.Estgio inicial
18.2.Estgio mdio
18.3.Estgio avanado
17. Existem espcies vegetais raras, endmicas, ameaadas de extino ou imunes
ao corte?
18. Existem corredores ecolgicos?
19. Existem unidades de conservao num raio de 10 km?
20. H fragmento florestal pertencente ao Bioma Mata Atlntica na gleba?
21. Existe rea com risco de eroso?
22. Existe risco estabilidade do terreno?

3/3

SIM

NO