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Escola Superior de Enfermagem do Porto

Curso de Licenciatura em Enfermagem


UC: Ensino Clnico de Obstetrcia
Data: ____ / ____ Turno: _______

Nome: __________________________________________________________________________________________

Apreciao inicial: Purpera

Cama:.____________

Nome: ..............................................................................
Histria da gravidez

............ Gesta........... Para

Grupo de sangue: ........... Rh ..........

Idade: .............

Data e hora de admisso:........ /......../................ s ...........h ..........m

Complicaes: no sim .................................................................................................

Rubola: imune no imune

Gravidez desejada: sim no

Amamentao - experincia anterior: no sim ..............................................................................................................................................


Deciso de amamentar: sim no
Histria do parto

Educao antenatal para os cuidados ao filho: no sim ........................................................

Data e hora do parto:....... /......../........ s ..........h ..........m

Analgesia/anestesia: no sim (especificar).......................

Tipo de parto: eutcico distcico (especificar)............................ cesariana (motivo).............................................

Durao RM: ................ h

Complicaes intra parto: no sim (especificar)...............................................................................................

Durao do TP: ............. h

Exame fsico

TA: ......... / ..........mmHg

Contrao do tero: sim no


Perneo: Ferida sim no

Temperatura: .... C Mico ps-parto: sim no

Cateter vesical: sim no

Perda sangunea vaginal (quantidade): escassa moderada abundante

Edema: sim no

Mamilos: formados rasos umbilicados

Equimose: sim no

Dor: sim no

Hemorrides: no sim

Presena de colostro: sim no

Outros:

Apreciao inicial: Recm-nascido

Histria do desenvolvimento fetal


Histria do nascimento

Nome:.______________________________________
_

Idade gestacional: ........... semanas

Caractersticas do LA: lmpido com mecnio obs. ............................................................................................

ndice de Apgar: 1 min......... 5 min.........


Exame fsico

Complicaes: no sim .........................................................

Peso: .................. gr

Complicaes intraparto: no sim ...............................................................................

Comprimento: ................. cm

Permetro craniano: .................. cm

Glicemia capilar: ...........mg/dl

Pele: cor corada plida cianosada (especificar) ........................................................................................................................................


Achados anormais: ..................................................................................................................................................................................................
1 refeio: mama (leite materno) bibero (leite adaptado)

Outros:
Grupo de sangue: ........... Rh ..........

Identificado: sim no

Atividades de vigilncia geral: purpera


Data / Turno
Vigiar lactao

................. dia de puerprio

Presente

Colostro: presente/ ausente

Vigiar mamas

Ausente

Moles

Consistncia: moles/tensas/trgidas

Vigiar mamilos

Tensas

Integra

Pele: integra/no integra


Macerao: presente/ausente

Vigiar involuo uterina

Ausente

resente

Infra-umbilical

resente

Contrado

Peri-umbilical

Infra-umbilical

Ausente

Trgidas

No integra

Presente

No contrado

Tensas

Integra

Ausente

Supra-umbilical

Moles

Ausente

Contrado

Peri-umbilical

Trgidas

No integra

Presente

................. dia de puerprio


Presente

Tensas

Integra

No contrado

Supra-umbilical

Moles

Ausente

Contrado

Palpar tero: contrado/flcido

Trgidas

Ausente

resente

Vigiar contrao do tero

Presente

No integra

Presente

Dor: presente/ausente

................. dia de puerprio

Ausente
Ausente

No contrado

Supra-umbilical

Peri-umbilical

Infra-umbilical

Localizao: supra /peri /infra-umbilical

Vigiar eliminao urinria


Mico: presente/ausente

Vigiar perda sangunea (lquios)


Consistncia: presena/ausncia de cogulos
Quantidade: escassa/moderada/abundante

Vigiar eliminao intestinal


Dejeo: presente/ausente

Vigiar ferida cirrgica


Caractersticas da ferida: sinais inflamatrios

Presente

Presente
Escassa

Ausente

Moderada

Presente

Presentes

Limpo

Ausente

Abundante

Ausente

Ausentes

Presente

Presente
Escassa
Presente

Presentes

Limpo

Ausente

Ausente

Moderada

Abundante

Ausente

Ausentes

Presente

Presente
Escassa
Presente

Presentes

Limpo

Ausente

Ausente

Moderada

Abundante

Ausente

Ausentes

Local: _______________________

Vigiar penso
Aspeto do penso: limpo/seco/repassado

Avaliar dor
Local/ caractersticas/ intensidade

0 Sem dor
1-2 Dor ligeira
3-4- 5 Dor Moderada
6-7-8 Dor Intensa
9-10 Dor mxima

Seco

Repassado

Seco

Repassado

Seco

Repassado

Local: ___________________________

Local: _________________________________

Local: _____________________________

Caractersticas:

Caractersticas:

Caractersticas:

Hora
Valor

Atividades de vigilncia geral: recm-nascido


Data / Turno
Vigiar reflexos

............dia de vida

............dia de vida

Leite materno/adaptado/com suplemento de LA

Hora da ltima refeio

Hora da ltima refeio: .............h ................min

Hora da ltima refeio: .............h ...............min

Hora da ltima refeio: .............h ...............min

Intervalo entre as mamadas: ............... h

Intervalo entre as mamadas: ............... h

Intervalo entre as mamadas: ............... h

Suco: presente (vigoroso/dbil) / ausente


Deglutio: presente/ ausente

Vigiar refeio

Intervalo entre as mamadas

Vigiar eliminao intestinal


Vigiar eliminao vesical
Vigiar pele
Aspeto: Hidratada/ seca
Colorao: rosada/ plida/ cianosada/ ictrica

Vigiar coto umbilical


Aspeto: gelatinoso/ em mumificao
Local de insero: com/ sem sinais inflamatrios

Ausente

Presente .....................................

Ausente

Presente .....................................

LM

LA

Intestinal :
Vesical:

Rosada

Gelatinoso

Presente

Presente

Hidratada

Suplemento .................... ml

Ictrica

Em mumificao

Sem sinais inflamatrios

Presente .....................................

Ausente

Presente .....................................

LM

Vesical:

Ausente

Cianosada

Ausente

LA

Intestinal :

Ausente

Seca

Plida

............dia de vida

Com sinais inflamatrios

Rosada

Gelatinoso

Presente

Presente

Hidratada

Suplemento .................... ml

Data

Data e hora da execuo

Prescrio:

Ictrica

Com sinais inflamatrios

Intervenes resultantes de prescrio


Data: de incio: ____ / ____ | de termo: _____ / _____

Em mumificao

Sem sinais inflamatrios

Presente .....................................

Ausente

Presente .....................................

LM

Vesical:

Ausente

Cianosada

Ausente

LA

Intestinal :

Ausente

Seca

Plida

Rosada

Gelatinoso

Presente

Presente

Hidratada

Suplemento .................... ml

Ausente

Seca

Plida

Ausente

Cianosada

Ictrica

Em mumificao

Sem sinais inflamatrios

Com sinais inflamatrios

Incio

Termo

Intervenes de enfermagem que decorrem da prescrio

Efeitos / resultados / dados recolhidos (especificar hora)

Prescrio:
Intervenes de enfermagem que decorrem da prescrio

Efeitos / resultados / dados recolhidos (especificar hora)

Prescrio:
Intervenes de enfermagem que decorrem da prescrio

Efeitos / resultados / dados recolhidos (especificar hora)

Data: de incio: ____ / ____ | de termo: _____ / _____


Data
Incio

Termo

Data e hora da execuo

Data: de incio: ____ / ____ | de termo: _____ / _____


Data
Incio

Termo

Data e hora da execuo

Intervenes resultantes de prescrio


Prescrio:
Intervenes de enfermagem que decorrem da prescrio

Data: de incio: ____ / ____ | de termo: _____ / _____


Data
Incio

Termo

Data e hora da execuo

Efeitos / resultados / dados recolhidos (especificar hora)

Prescrio:
Intervenes de enfermagem que decorrem da prescrio

Data: de incio: ____ / ____ | de termo: _____ / _____


Data
Incio

Termo

Data e hora da execuo

Data: de incio: ____ / ____ | de termo: _____ / _____


Data
Incio

Termo

Data e hora da execuo

Efeitos / resultados / dados recolhidos (especificar hora)

Prescrio:

Intervenes de enfermagem que decorrem da prescrio

Efeitos / resultados / dados recolhidos (especificar hora)

Processo de enfermagem

Foco:
Atividades de diagnstico: (ESPECIFICAR)

Data de incio

Data de termo

Dados relevantes para o diagnstico:

Diagnstico de enfermagem:

Objetivo:

Critrios de resultados:

Incio

Data
Termo

Execuo
(Data | hora)

Atividades de avaliao:

Intervenes de enfermagem (e horrio)

Atividades que concretizam a interveno

Resultados obtidos:

Processo de enfermagem

Foco:
Atividades de diagnstico:

Data de incio Data de termo

Dados relevantes para o diagnstico:

Diagnstico de enfermagem:

Objetivo:

Critrios de resultados:

Incio

Data
Termo

Execuo
(Data | hora)

Atividades de avaliao:

Intervenes de enfermagem (e horrio)

Atividades que concretizam a interveno

Resultados obtidos:

Processo de enfermagem

Foco:
Atividades de diagnstico:

Data de incio

Data de termo

Dados relevantes para o diagnstico:

Diagnstico de enfermagem:

Objetivo:

Critrios de resultados:

Incio

Data
Termo

Execuo
(Data | hora)

Atividades de avaliao:

Intervenes de enfermagem (e horrio)

Atividades que concretizam a interveno

Resultados obtidos:

Foco:
Atividades de diagnstico:

Dados relevantes para o diagnstico:

Data de incio Data de termo

Diagnstico de enfermagem:

Objetivo:

Critrios de resultados:

Incio

Data
Termo

Execuo
(Data | hora)

Atividades de avaliao:

Intervenes de enfermagem (e horrio)

Atividades que concretizam a interveno

Resultados obtidos:

Processo de enfermagem

Foco:
Dados relevantes para o diagnstico:

Atividades de diagnstico:

Data de incio

Data de termo

Diagnstico de enfermagem:

Objetivo:
Critrios de resultados:

Incio

Data
Termo

Execuo
(Data | hora)

Intervenes de enfermagem (e horrio)

Atividades de avaliao:

Atividades que concretizam a interveno

Resultados obtidos:

Foco:
Atividades de diagnstico:

Data de incio Data de termo

Dados relevantes para o diagnstico:

Diagnstico de enfermagem:

Objetivo:
Critrios de resultados:

Incio

Data
Termo

Execuo
(Data | hora)

Atividades de avaliao:

Intervenes de enfermagem (e horrio)

Atividades que concretizam a interveno

Resultados obtidos:

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