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Roturas perineais Letcia Maria de Oliveira/Marair G F Sartori/Edmund C Baracat/Manoel J B C Giro

Resumo da Anatomia do Assoalho Plvico


Para maiores informaes reportar ao captulo de anatomia, embriologia e histologia do trato
genitourinro.
O assoalho plvico composto por msculos e fscias que realizam o suporte das vsceras plvicas. Na
mulher adulta, o assoalho plvico tem maior proporo de fscias musculares e assim, quando lesado
pelos partos pode nunca recuperar a fora necessria para manter os rgos genitais dentro da
cavidade plvica. Diminuio da celularidade e aumento das fibras colgenas foram demonstrados no
tecido conectivo plvico de 70% das mulheres com prolapso uterino, contrastando com apenas 20%
das mulheres normais (1,2).
Fazem parte do assoalho plvico o msculo levantador do nus e os msculos coccgeos, elementos
que formam o diafragma plvico. O msculo levantador do nus formado por trs msculos distintos:
o leococcgeo, o pubococcgeo e o puborretal. Esses msculos passam a cada lado do hiato do
levantador e se unem entre o reto e o cccix para formar a rafe anococcgea ou placa do elevador. A
uretra, a vagina e o reto passam atravs deste hiato. Quando a mulher est em posio ereta, a placa
do levantador fica em posio quase horizontal, e a musculatura se contrai formando um plano que
sustenta uretra, bexiga e reto (3).
A musculatura estriada do assoalho plvico contm fibras de contrao rpida e fibras de contrao
lenta. Estas mantm o tnus muscular por longo perodo de tempo, enquanto as primeiras podem ser
ativadas em resposta ao esforo fsico com aumento brusco na presso abdominal. Assim, quando
ocorre aumento da presso abdominal, o diafragma plvico se contrai e empurra as vceras plvicas
contra a snfise pbica, evitando sua descida e aumentando a presso de fechamento da uretra (4).
A poro mais externa do assoalho plvico contm o diafragma (ou membrana) urogenital, que
compreende duas camadas de aponeurose, profunda e superficial. No interior da primeira existe
gordura, tecido conjuntivo frouxo e os msculos transversos profundos do perneo. Dentro da camada
superficial, esto os msculos transversos superficiais do perneo e os msculos isquicavernoso e
bulboesponjoso.
Os msculos do diafragma urogenital so separados em pares pelo canal vaginal, que tambm cria um
hiato central entre a face medial dos msculos levantadores. Os msculos bulboesponjosos so
constritores superficiais da vagina e os msculos levantadores do nus so constritores profundos.
A vagina uma estrutura tubular, musculomembranosa, que se estende do colo uterino at a vulva, e
cujo orifcio externo, o intrito, tem menor calibre. Os ltimos centmetros pstero-superiores da
vagina ficam muito prximos ao fundo-de-saco de Douglas. Abaixo do nvel desta estrutura, a vagina
separada da parede retal por uma camada de aponeurose endoplvica, o septo retovaginal. Neste
local, h o enfraquecimento da insero do msculo levantador do nus e, assim, o tero mdio da
parede vaginal posterior mais suscetvel formao de procidncias.
O perneo formado pela unio dos msculos levantadores do nus com os msculos bulboesponjosos
e transversos superficiais do perneo. Com enfraquecimento do suporte msculo-aponeurtico entre o
reto e a vagina, ocorre o aprofundamento do fundo-desaco de Douglas. Alm disso, a placa do
levantador torna-se inicialmente mais oblqua ou vertical, criando um funil pelo qual a vagina, o tero

e o reto podem herniar-se atravs do hiato genital (5).


Fisiopatologia
O assoalho plvico pode ser lesado durante o parto vaginal, ou menos comumente, pode existir uma
fraqueza congnita destes tecidos (6). O que normalmente ocorre a distenso, o enfraquecimento e,
muitas vezes, a ruptura da aponeurose e dos msculos do assoalho plvico, pela passagem da cabea
fetal atravs do diafragma plvico.
Quando no h reparo adequado de uma lacerao perineal ou de uma episiotomia, os msculos
transversos superficiais do perneo e bulboesponjosos permanecem separados. Isto levar ao
alargamento do hiato genital e ao alongamento do feixe puborretal do msculo levantados do nus.
Este fator pode desencadear incontinncia fecal em 30% a 50 % dos casos, visto que o msculo
puborretal um dos msculos voluntrios do esfncter anal (3). Alm disso, o esfncter interno do
nus, composto de musculatura lisa contnua com a musculatura lisa do clon e responsvel pelo tnus
anal de repouso, importante para manuteno da funo esfincteriana e quando lacerado pode levar
a incontinncia anal (7).
Estudos mostram que mulheres com corpo perineal menor ou igual a 2,5 cm, medido desde a frcula
at o ponto mdio do nus, tm risco aumentado em at 10 vezes de laceraes de terceiro ou quarto
graus durante o parto, independentemente de realizao de episiotomia ou do peso fetal (8).
Diversas pesquisas procuraram estabelecer a relao entre a realizao da episiotomia e o tipo de
parto e o trauma perineal. Para alguns autores, no parto a frceps, nem o tipo de frceps, nem a
episiotomia influenciam o risco de trauma perineal significativo (9). Para outros, no entanto, as roturas
de terceiro e quarto graus estariam significantemente associadas com nuliparidade, episiotomia
mdio-lateral e parto a frceps (10)
Alm disso, outros afirmam que a perineotomia no protege o perneo e os esfncter anal durante o
parto e pode prejudicar a continncia (11), bem como o risco de rotura eminente no seria indicao
absoluta para episiotomia mdio-lateral, pois neste caso a realizao ou no da mesma no afastaria a
possibilidade de rotura de terceiro grau ou trauma na parede vaginal anterior e no melhoraria a
condio de nascimento do concepto (12). Para outros pesquisadores, a analgesia peridural estaria
associada com o aumento da taxa de trauma perineal severo, em virtude do maior nmero de partos
vaginais operatrios e de episiotomia (13).
Opinies estas que no compartilhamos, pois acreditamos que parte da controvrsia existente na
literatura se deva ao fato de nos estudos de meta-anlise se analisar em conjunto os dados de
episiotomia medio-lateral e de perineotomia. Assim como, no se considerar o momento de realizao
de episiotomia e a experincia do obstetra que realiza o procedimento.
Vrios estudos mostraram haver denervao do assoalho plvico aps o parto (14,15). A neuropatia
pudenda causada pela compresso direta na pelve ou o estiramento dos nervos pelo polo ceflico fetal
podem ser causa da incontinncia anal (16). H tambm boa evidncia histoqumica de denervao de
msculos em bipsias do assoalho plvico de pacientes com incontinncia fecal e prolapso retal (17).
Alm disso, realizando-se eletromiografia no assoalho plvico de gestantes com 36 semanas de
gestao e 8 semanas aps o parto, observou-se que os nicos fatores que influenciaram o grau de
denervao foram a durao do segundo estgio do trabalho de parto e o tamanho do beb. No

houve relao entre denervao do assolho plvico e a durao do primeiro estgio do trabalho de
parto, tipo de parto vaginal ou se foram realizados anestesia peridural ou episiotomia (15). J outros
autores consideram que a vcuo-extrao ofereceria menor risco de rotura que o uso de frceps (18)
Classificao
Anatmica
Primeiro grau: a rotura atinge pele e mucosa
Segundo grau: a rotura atinge aponeurose e musculatura
Terceiro grau: a rotura atinge o esfncter anal
Quarto grau: a rotura atinge a mucosa retal
Funcional (19,20)
Grau 0: Sem funo perineal objetiva, nem palpao.
Grau 1: Funo perineal objetiva ausente, reconhecvel somente palpao.
Grau 2: Funo perineal objetiva dbil, reconhecvel palpao.
Grau 3: Funo perineal objetiva e resistncia opositora no mantida palpao.
Grau 4: Funo perineal objetiva e resistncia opositora mantida palpao por mais de 5 segundos.
Clnica e diagnstico
A queixa mais comum de disfuno sexual. Quando a rotura perineal acompanhada de prolapso,
em geral a queixa da paciente se refere a um peso ou a sensao de bola na vagina.
A rotura perineal de terceiro ou quarto graus pode levar a incontinncia de flatus ou fezes ou at
mesmo estar associada a fstulas entre o nus ou o reto e a vagina.
Sintomas adicionais dependem do rgo prolapsado. Em caso de prolapso uterino, a sensao de
presso est quase sempre presente, podendo haver tambm sangramento vaginal. No caso de
cistocele ou uretrocistocele, normalmente o que ocorre so sintomas urinrios, como incontinncia
urinria de esforo ou incapacidade de esvaziar completamente a bexiga.
A retocele pode ser assintomtica ou causar dificuldade de defecao, tenesmo ou desconforto
durante o ato sexual.
O diagnstico da rotura perineal clnico, podendo-se complementar a avaliao com cones vaginais,
que feita colocando pequenos cones de pesos progressivamente maiores dentro da vagina
solicitando-se paciente que procure prende-los, utilizando apenas a fora da musculatura perineal (19,
20).
Utiliza-se o seguinte escore:
0: quando o peso n 1 cai (25 g)
1: quando mantm o peso n 1 e o n 2 cai (35g)
2: quando mantm o peso n 2 e o n 3 cai (45g)
3: quando mantm o peso n 3 e o n 4 cai (55g)
4: quando mantm o peso n 4 e o n 5 cai (65g)
5: quando mantm o peso n 5
Tratamento
Para adequada programao teraputica fundamental ouvir a paciente, quais as suas expectativas
em relao ao procedimento que ser realizado. Mesmo que ela no seja sexualmente ativa no

momento, ela pode desejar vir a s-lo no futuro, e assim, ao final da cirurgia, a vagina deve manter
largura e profundidade suficientes para permitir a penetrao.
A correo de uma rotura perineal e de uma retocele so duas intervenes cirrgicas diferentes. Se
ambas esto presentes, elas so geralmente corrigidas em conjunto. Freqentemente, corrige-se a
rotura perineal quando no existe uma retocele, porm bem mais rara a situao em que haja
retocele quando o intrito vaginal foi bem reparado durante a episiorrafia.
Quanto tcnica do reparo perineal simples, a paciente posicionada em decbito dorsal, com os
quadris flexionados e abduzidos. Duas pinas Allis so colocadas na face interna dos pequenos lbios,
uma a cada lado do intrito. Deve-se aproxim-las na linha mediana, ajustando-as e confirmando que a
largura do intrito ser adequada, o que normalmente ocorre quando abertura da vagina permite a
passagem de dois ou trs dedos.
Realiza-se uma inciso, ligeiramente curva, na regio da juno mucocutnea, entre as duas pinas de
Allis. Pode-se fazer outra inciso sobre o perneo, tambm entre as duas pinas, em forma de V at 1 a
2 cm acima do nus, o que facilita o acesso aos msculos perineais.
Faz-se um tnel subepitelial no espao retovaginal, por disseco com tesoura. Esta disseco se
estende at uma altura suficiente para expor a aponeurose que recobre os msculos levantadores, ou,
caso haja retocele, at o pice da mesma. O epitlio vaginal ento incisado longitudinalmente,
colocando-se uma pina de Allis no pice da inciso, para elevar a parede vaginal e tambm nas bordas
laterais da mucosa vaginal dissecada. A disseco estendida lateralmente o quanto for necessrio
para mobilizar a fascia periretal e expor as margens dos msculos pubococcgeos. Em seguida
incisado o excesso de mucosa vaginal.
Colocam-se pontos separados de fios n 0 de absoro tardia como Dexon ou Vicryl nos msculos
elevadores do nus, que podem ou no ter suas fibras expostas antes da colocao desses pontos. Os
pontos, que normalmente so em nmero de dois, devem incluir uma boa poro de massa muscular.
Fecha-se ento a mucosa vaginal, iniciando-se pela parte superior da inciso, com sutura contnua
ancorada realizada com fio absorvvel n 0. Chegando-se na regio do levantador, atam-se os pontos j
colocados nestes msculos e termina-se o fechamento da mucosa vaginal.
Avalia-se ento o dimetro do intrito vaginal, podendo-se, se necessrio, dar mais dois ou trs pontos
nos msculos bulbocavernosos. Finalmente, do-se pontos separados sobre o corpo perineal (5).
A incidncia de complicaes anoretais subseqentes a partos vaginais de cerca de 5%. Destas,
apenas 10% no sero reparadas adequadamente no momento do parto e iro requerer reconstruo
posterior. O perodo ideal para essa reconstruo de 4 a 6 meses aps a lacerao para que haja
condies ideais dos tecidos. Porm, a maioria destas leses do esfncter, chamadas roturas perineais
de terceiro e quarto graus sero reconhecidas e reparadas no momento do parto, pela tcnica de
aproximao da extremidades do msculo em torno do esfncter anal.
Muitas vezes a rotura perineal de quarto grau acompanhada de fstula retovaginal. Como o reparo
ser feito depender da posio da fstula. Para fstulas nos teros mdio e inferior da vagina, a cirurgia
de escolha realizada por via transperineal com anoplastia concomitante.
Com a paciente posicionada em decbito dorsal, e os quadris flexionados e abduzidos, realiza-se um

inciso em cruz no corpo perineal e dissecam-se retalhos espessos de pele. Um retrator mantido no
canal anal durante a cirurgia para manuteno do lmen enquanto o reparo muscular realizado. O
septo retovaginal infiltrado com uma soluo de lidocana com vasoconstrictor, o que ajuda na
hemostasia e facilita a disseco. O reto separado da vagina e o trajeto fistuloso, se presente,
identificado. O limite superior alcanado e faz-se ento a plicatura dos msculos levantadores do
nus, anteriormente ao reto. Isto normalmente requer trs ou quatro suturas com fios absorvveis. O
excesso de mucosa, incluindo qualquer fstula, so excisados da vagina e do reto. A musculatura do
esfncter externo reaproximada em um ou dois planos, usando o mesmo material de sutura. O passo
final da cirurgia a sutura dos dois retalhos triangulares de pele . A linha de sutura dever ficar entre o
reto e a vagina. Um dreno dever ser colocado abaixo dos retalhos de pele e retirado entre 48 e 72
horas. Recomenda-se a colocao de um curativo compressivo. No necessria a realizao de
colostomia protetora (21).
Cerca de 10% das leses perineais resultam em deiscncia do corpo perineal e septo retovaginal,
ocasionando a cloaca traumtica que leva a incontinncia anal, sendo que uma das tcnicas descritas
para sua correo a rotao de retalhos de pele laterais regio do septo retovaginal para
reconstruo do mesmo (22)
Realizou-se estudo com 28 pacientes que se submeteram a reconstruo anovaginal (esfincteroplastia
e anoplastia) aps trauma obsttrico. Todas tinham diversos graus de incontinncia para flatus ou
fezes, e muitas precisavam de uso contnuo de penos. Vinte submeteram-se a episiotomia mediana e
uma no. No que se refere s outras sete pacientes, no se sabe que tipo de episiotomia foi realizada.
Metade das pacientes tinham cirurgia prvia para correo da incontinncia e uma delas tinha 9
cirurgias anteriores.
Aps a reconstruo todas as pacientes tiveram melhora dos sintomas de incontinncia. Todas
tornaram-se continentes, mas uma fstula recorrente desenvolveu-se em uma das mulheres,
provavelmente secundria a uma leso retal durante a disseco (23).
Uma tcnica alternativa o reparo do esfncter externo do nus por sobreposio, tcnica esta muito
utilizada por proctologistas. Consiste em juntar as extremidades do esfncter com suturas que resultam
em uma larga rea de superfcie de tecido em contato entre as extremidades partidas. Aps disseco
do esfncter externo do nus realizam-se trs suturas, de modo que ao final, a extremidade proximal
da borda superior descanse sobre a extremidade distal da borda inferior (7)
Outros autores concluram que uma leso inervao do assoalho plvico no diagnosticada pode ser
responsvel por inexplicvel insucesso desta cirurgia em algumas mulheres (24), pois admite-se que
em muitos casos a incontinncia seria causada pelos danos inervao do assoalho plvico e no pelo
trauma esfincteriano direto (16).
Quando h esfncter residual suficiente, o reparo direto normalmente produz resultados satisfatrios.
Porm, se o tecido muscular foi perdido como resultado do trauma, a reconstruo necessita recriar
um esfncter artificialmente. Nestes casos pode ser realizada a transposio do msculo grcil ou
mesmo do msculo glteo mximo (21).
Em caso de impossibilidade de reparao direta do esfncter, a implantao de um esfncter artificial
uma outra tcnica descrita em cirurgia digestiva. O material utilizado compreende um anel implantado

em torno do canal anal, ligado a uma bomba, implantada nos grandes lbios e a um balo
extraperitoneal de regulao de presso. Esta tcnica no isenta de complicaes como migrao do
anel esfincteriano, supurao e ulcerao do canal anal (25).
Como ltima opo, e em caso de impossibilidade de qualquer outra teraputica, deve-se considerar a
colostomia como forma de melhorar a qualidade de vida destas doentes (25).
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