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Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical

ARTIGO DE REVISO

33(5):451-464, set-out, 2000.

Gonorria
Gonorrhea
Gerson Oliveira Penna1, Ludhmila Abraho Hajjar2 e Tatiana Magalhes Braz 3

Resumo A gonorria uma infeco bacteriana freqente, causada pela Neisseria gonorrhoeae,
um diplococo Gram-negativo de transmisso quase que exclusiva atravs de contato sexual ou
perinatal. Primariamente afeta membranas mucosas do trato genital inferior, e mais raramente,
as mucosas do reto, orofaringe e conjuntiva. A infeco genital ascendente na mulher leva a
uma complicao sria, a salpingite aguda, uma das principais causas de infertilidade feminina.
A partir dos anos 90, deu-se incio a um novo tempo no que se refere a descobertas sobre a
patogenia da gonorria e seu agente etiolgico. O controle da gonorria tem sido difcil na maioria
das populaes, e essa permanece um exemplo da influncia que os fatores sociais,
comportamentais e demogrficos exercem na epidemiologia de uma doena infecciosa. O manejo
da gonorria e de outras doenas sexualmente transmissveis requer tanto o tratamento do
paciente e de seu parceiro sexual como medidas de sade pblica para interromper a transmisso
da infeco e evitar complicaes a longo prazo.
Palavras-chaves: Gonorria. Neisseria gonorrhoeae.
Abstract Gonorrhea is a common bacterial infection caused by Neisseria gonorrhoeae, a Gramnegative diplococcus that is transmitted almost exclusively by sexual contact or perinatally. It
primarily affects the mucous membranes of the lower genital tract and less frequently those of the
rectum, oropharynx, and conjunctivae. Ascending genital infection in women leads to the
predominant complication, acute salpingitis, one of the most common causes of female infertility
in the world. Since the 1990s, a remarkable surge of information ensued regarding the pathogenesis
of gonorrhea and its agent. Gonorrohea has proven difficult to control in most populations and
remains a prime example of the influence that social, behavioral, and demographic factors can
have on the epidemiology of an infectious disease. The management of gonorrhea and other
sexually transmitted infections requires both treatment of the patient as an individual and of his or
her sexual partner(s) as a public health measure to interrupt the onward spread of infection and
prevent long-term complications.
Key-words: Gonorrhea. Neisseria gonorhoeae.

A gonorria doena infecciosa do trato


urogenital, bacteriana, transmitida quase que
exclusivamente por contato sexual ou perinatal.
Acomete primariamente as membranas mucosas
do trato genital inferior e menos freqentemente
aquelas do reto, orofaringe e conjuntiva. Tratase de afeco de manifestaes clnicas
pleomrficas, variando desde a ausncia total de

sintomas at a ocorrncia de salpingite aguda,


uma das causas mais comuns de infertilidade
feminina no mundo. Alm disso, so conseqncias
adicionais importantes as infeces bacterimicas,
a conjuntivite neonatal e a epididimite aguda23.
A gonorria encontra-se entre as mais antigas
doenas humanas conhecidas, havendo
referncias da uretrite venrea nos escritos

1. Mdico Dermatologista do Hospital Universitrio de Braslia e Doutorando em Medicina Tropical do Ncleo de Medicina Tropical da
Faculdade de Medicina/UnB; 2. Interna do 6 ano da Faculdade de Medicina da Universidade de Braslia; 3. Residente de Dermatologia
do Hospital Universitrio da Faculdade de Medicina da Universidade de Braslia.
Endereo para correspondncia: Dr. Gerson Oliveira Penna. Ncleo de Medicina Tropical, Faculdade de Medicina/Universidade de
Braslia, Campus Universitrio, Asa Norte, 70919-970 Braslia, DF, Brasil.
Fax: 55 61 340-1670
Recebido para publicao em 24/3/2000.

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chineses, no Velho Testamento bblico e em


outras literaturas da antiguidade. O nome
gonorria origina-se do grego e foi Galeno (130200 d.C.) que assim a denominou gonorria
(gonos = espermatozide + rhoia = corrimento),
pela confuso do exsudato purulento com
smen22.
Neisser em 1879 descreveu o organismo e
Leistikow e Loeffler o cultivaram em 1982,
quando recebeu a denominao de Neisseria
gonorrhoea22.
Embora se observasse que infeces no
tratadas curavam-se espontaneamente em dias
ou em algumas semanas, reinfeces mostravamse comuns, embora no se dispusesse de
mtodos capazes de diferenciar entre gonorria
recorrente e uretrite no-gonocccica. Muitas
terapias foram tentadas, mas somente com o
advento das sulfonamidas na dcada de 30 e da
penicilina em 1943, houve a disponibilizao de
teraputica eficaz.
Durante 80 anos, o conhecimento a respeito
do agente causal e da patogenia da gonorria
permaneceu escasso, porm no incio dos anos
70 tem incio uma nova era na informao a
respeito da doena, e nos anos 90 uma revoluo
considervel ocorre no conhecimento da biologia
molecular do gonococcus, que nos permite com
mais detalhes entender os mecanismos de
interao entre este agente e o homem.
A gonorria tem-se demonstrado de difcil
controle na maioria das populaes e permanece
um exemplo primrio da influncia que os fatores
demogrficos, sociais e comportamentais
exercem na epidemiologia de uma doena
infecciosa, apesar da disponibilidade de uma
teraputica antimicrobiana eficaz.
Considerando a mudana de conhecimentos
a respeito da gonorria, ocorrida nos anos 90,
podemos dividir essa doena em duas fases: a
gonorria antes dos anos 90 e a dos anos 90,
essa ltima caracterizada pelo desvendar das
interaes patgeno-hospedeiro, dos mecanismos
de doena prprios do gonococcus, de seus tipos
de resistncia e da associao entre gonorria
e infeco pelo HIV, sendo essa ltima capaz de
provocar uma mudana na histria natural da
gonorria e de tornar a teraputica mais difcil.
Os autores registram a importncia da
abordagem sindrmica das Doenas Sexualmente
Transmissveis (DST), pois se de um lado essa
abordagem perde um pouco em especificidade,
de outro, ganha enormemente em termos do

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aumento da sensibilidade no diagnstico e na


abordagem teraputica dos pacientes com DST,
e dentre essas, das doenas com corrimento,
destacadamente a gonorria.
Do ponto de vista do ensino mdico impese que os profissionais de sade em formao,
pelo menos os alunos de graduao de medicina
e enfermagem e os mdicos residentes de doenas
infecciosas e da dermatologia tenham acesso e
sejam treinados tanto na abordagem clssica do
paciente com gonorria como na abordagem
sindrmica.
Diante da transio epidemiolgica que
vivemos, da situao de sade de nossa populao
e da assistncia mdica ofertada em nossa rede
de servios de sade, o fator mais importante
da abordagem das DST encontra-se no controle
das fontes de infeco, o que s ser possvel
aumentando a cobertura com a abordagem
sindrmica, incluindo, o manejo e orientao
corretos dos parceiros(as) dos(as) pacientes.
AGENTE ETIOLGICO
A Neisseria gonorrhoeae um diplococo
Gram-negativo, no flagelado, no formador de
esporos, encapsulado, anaerbio facultativo, com
dimetro entre 0,6 a 1,06. Na bacterioscopia
corada pelo mtodo de Gram, apresenta-se
como duas estruturas reniformes justapostas,
espelhadas pela concavidade e aproximadas
pela extremidade, quase sempre agrupadas em
massa no espao extracelular e/ou no citoplasma
dos polimorfonucleares abundantes54.
O gnero Neisseria apresenta cerca de 10
espcies saprfitas ou patognicas ao homem,
sendo a Neisseria gonorrhoeae, N. meningitidis,
N. pharyngis e a N. catarrhalis as mais importantes.
A diferenciao das espcies pode ser feita atravs
da oxidao dos acares. A N. gonorroheae
oxida a glicose mas no a maltose, sucrose ou
lactose17.
O gonococo no tolera reduo da umidade
e as amostras devem ser inoculadas imediatamente
em meio apropriado. Obtm-se crescimento
melhor em temperaturas de 35 a 37oC, e muitas
amostras requerem uma certa quantidade de
dixido de carbono ou de bicarbonato. Colnias
tpicas surgem em 24 a 48 horas, porm sua
viabilidade no meio perde-se rapidamente por
autlise34 40.
O gar-chocolate constitui meio de cultura
satisfatrio quando enriquecido com glicose e

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outros suplementos. O isolamento do gonococo


de stios que normalmente contm altas
concentraes de microorganismos saprfitas
(faringe, reto e crvix) pode ser difcil, devido ao
super-crescimento da flora normal. Esse problema
pode ser vencido pelo uso de meios contendo
agentes antimicrobianos que inibem as espcies
no-patognicas da Neisseria e outras espcies
e que permitem o crescimento do gonococo.
Utiliza-se o gar-chocolate contendo vancomicina,
colistina e nistatina (meio de Thayer-Mar tin)
com esse propsito. Ao meio de Thayer-Martin
modificado adiciona-se trimetoprima para inibir
as espcies de Proteus, sendo universalmente
empregado no cultivo da N. gonorrohoeae . O
material obtido de stios que no apresentam
flora endgena (sangue, fluido sinovial e
lquor) deve ser cultivado em meios livres de
antibiticos17 22 34 42 54.
Como todas as bactrias Gram-negativas, o
gonococo possui envelope celular composto
de trs camadas distintas: uma membrana
citoplasmtica interna, a parede celular de
peptideoglicanas e membrana externa. A camada
de peptideoglicanas da N. gonorroheae pode
tambm contribuir para a resposta inflamatria,
porque os fragmentos de peptideoglicanas
gonoccicos mostram-se txicos s trompas de
Falpio e causam consumo de complemento24 39.
Estudos da patognese e da epidemiologia
da gonorria tm sido grandemente enriquecidos
pelo desenvolvimento de mtodos reproduzveis
de tipagem da N. gonorroheae. A caracterizao
das cpas dos gonococos tem sido baseada em
auxotipagem e fenotipagem, que tm permitido
mapear a ocorrncia temporal e geogrfica da
gonorria em comunidades, analisar os padres
de resistncia antimicrobiana e estudar a
transmisso da doena7 24 45.
Muitos gonococos possuem plasmdio de
conjugao e, portanto, podem transferir outros
plasmdios no-prprios com alta eficincia4 40 47.
Muitos outros possuem plasmdio Pcr que codifica
a produo de um tipo TEM-1 de beta-lactamase.
Os dois tipos mais comuns desse plasmdio so
semelhantes aos encontrados em certos
Haemophilus spp, incluindo o H. ducreyi. H ainda
o determinante tetM, que ocorre em gonococos
com alto ndice de resistncia s tetraciclinas e
que confere resistncia a uma variedade de
outras bactrias, incluindo Mycoplasma spp,
Streptococcus spp, Gardnerella vaginalis e
Ureaplasma urealyticum50 51.

A resistncia cromossmica da N. gonorroheae


a antibiticos beta-lactmicos e s tetraciclinas
resulta de interaes entre uma srie de mutaes
individuais, algumas das quais (por exemplo, os
determinantes mtr e env) alteram a permeabilidade
da membrana externa do organismo 45 . Para
propsitos epidemiolgicos consideram-se tais
cpas resistentes apenas quando a concentrao
mnima inibitria (CMI) mostram-se de tal monta
que falncias clnicas ocorrem com as doses
teraputicas mximas (penicilina G CMI > 1mg/dl
ou tetraciclina CMI > 2mg/dl). A N. gonorroheae
tambm usa transferncia de DNA entre clulas
(transformao) para promover variabilidade
gentica21 22.
EPIDEMIOLOGIA
Poucos pases possuem sistemas de
notificao que permitem estimativas confiveis
da incidncia da gonorria. No Brasil, os estudos
revelam-se escassos, tanto no que se refere a
dados epidemiolgicos quanto a dados de
eficcia teraputica e de resistncia. O nmero
de casos relatados nos Estados Unidos cresceu
de 250.000 na dcada de 60 para 1 milho de
casos em 1978 22. Nesse perodo, a gonorria
transformou-se na doena infecciosa mais
prevalente aps o resfriado comum. A incidncia
estabilizou ou lentamente declinou na dcada de
80 e, a partir de 1992, rapidamente decresceu.
As maiores taxas de incidncia de gonorria e
de suas complicaes ocorrem nos pases em
desenvolvimento. Por exemplo, estima-se que
em 1987, 10% de todos os recm-nascidos no
Qunia foram adversamente afetados por
doenas sexualmente transmissveis e houve
50.000 casos de oftalmia gonoccica neonatal
(4% de todos os nascidos vivos). A prevalncia
mdia de gonorria em populaes no
selecionadas de mulheres grvidas gira em torno
de 10% na frica, 5% na Amrica Latina e 4%
na sia22 24.
No Brasil, o Programa Nacional de Doenas
Sexualmente Transmissveis e AIDS do Ministrio
da Sade estimou para 1994, 860.265 casos de
gonorria, equivalendo a 56% do total de
doenas sexualmente transmissveis registradas
e 1.315 casos de oftalmia gonoccica neonatal.
Porm, oficialmente notificaram-se apenas
119.470 casos de 1987 a 199537.
At a dcada de 70, a sensibilidade do
gonococo penicilina mantinha-se elevada,
entretanto em 1976, surgiram simultaneamente

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nos Estados Unidos e Inglaterra cepas produtoras


de penicilinase. No incio dos anos 80, houve
aumento significativo das cepas resistentes,
sendo considerada endmica em algumas reas
norte-americanas e epidmica nos continentes
africano e asitico.
No Brasil, identificaram-se as primeiras cepas
resistentes penicilina a partir de 1984, e mais
recentemente observou-se resistncia tetraciclina,
com 39,7% de resistncia cromossomial e 1,7%
de resistncia plasmidial. Permanecem escassos
os estudos referentes gonorria no Brasil e seus
padres de resistncia, no causando surpresa
se estes nmeros na realidade alcanarem
propores ainda maiores. Os dados relativos
aos padres de transmisso e sua distribuio
na populao, que utilizamos no Brasil, refletem
as realidades de outros pases onde realizaramse estudos epidemiolgicos.
A faixa etria mais comprometida situa-se
entre 15 e 30 anos, com o maior nmero de casos
entre 20 e 24 anos11 13. A maioria dos casos
encontrada em homens, provavelmente por maior
facilidade diagnstica, j que 70% das mulheres
infectadas permanecem assintomticas. A
proporo homem:mulher caiu de 1,5 em 1981
para 1,3 em 1992. A gonorria mostra-se mais
freqente em no brancos que em brancos,
alcanando propores de at 40:115 22. Fatores
associadas com risco aumentado de gonorria
incluem baixo nvel scio-econmico, nvel
inferior de educao e residncia urbana27 42.
A infeco gonoccica apresenta alta
contagiosidade, sendo o homem o reservatrio
natural do gonococo. O homem doente constitui
a fonte de infeco, tendo essa, papel de grande
veculo disseminador. Atualmente, vem se juntar
prostituio feminina, e prostituio masculina,
o homossexualismo e o bissexualismo. As
mucosas genital e anal representam a porta de
entrada e sada do agente etiolgico15.
O risco de aquisio da gonorria em um
nico intercurso na mulher gira em torno de 50%,
em duas exposies de 87,5%, e em mais de duas
exposies de 100%. No homem, em um nico
intercurso, aproxima-se de 80%22.
A gonorria e outras doenas sexualmente
transmissveis geralmente so transmitidas por
pessoas com infeces assintomticas ou que tm
sintomas ignorados ou no percebidos. A resposta
comportamental aos sintomas parece ser
determinada pela educao e por vrios fatores
demogrficos e scio-culturais, mas exceto onde

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a atividade sexual se mantm por necessidade


econmica ou outros fatores como o uso de drogas,
a maioria das pessoas com sintomatologia genital
cessa a atividade sexual e procura assistncia
mdica. Muitos transmissores da doena
pertencem a um subgrupo de pessoas infectadas
que no possuem ou no valorizam sintomas e
no cessam espontaneamente a atividade
sexual. Esse conceito sustenta a importncia da
busca ativa para promover tratamento aos
parceiros sexuais das pessoas infectadas.
PATOLOGIA
A N. gonorroheae primariamente infecta o
epitlio colunar. A ligao ao epitlio mucoso,
mediada em parte pelos pilli e pela protena Opa,
seguida em 24-48 horas pela penetrao do
organismo entre e atravs das clulas epiteliais
para chegar ao tecido submucoso. H resposta
vigorosa de polimorfonucleares, com descamao
do epitlio, desenvolvimento de microabscessos
submucosos e formao de exsudato6. Lminas
coradas revelam grande nmero de gonococos
dentro de poucos neutrfilos, enquanto a maioria
das clulas no contm organismos22. A explicao
para esse fenmeno pode envolver a estimulao
ou a produo de receptores celulares do
organismo para o gonococo aps o contato inicial
com este agente, que parece suficiente para
estimular a fagocitose eficaz dos organismos
adicionais. Alm disso, alguns gonococos podem
apresentar mecanismos de evaso contra a
morte intracelular e continuam a multiplicar-se
no interior das clulas do hospedeiro. Em infeces
no tratadas, os macrfagos e linfcitos substituem
gradualmente os polimorfonucleares. A infiltrao
mononuclear e linfoctica anormal persiste em
tecidos por vrias semanas aps a negativao das
culturas e a no identificao da N. gonorroheae
na histologia22 23 24.
MANIFESTAES CLNICAS
Aps contato sexual do parceiro fonte com o
novo hospedeiro e vencidas as barreiras
naturais da mucosa, e em perodo de incubao
relativamente curto (2 a 5 dias), a infeco evoluir
para doena27. Dar-se- um processo localizado
autolimitado em alguns casos sem maiores
repercusses, enquanto em outros ocorrero
complicaes no prprio aparelho urogenital ou
a distncia, provocando alteraes sistmicas.
Gonorria no homem. A uretrite aguda
representa a manifestao predominante no

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homem. O perodo de incubao de 2 a 5 dias,


podendo variar de 1 a 10 dias. Os principais sintomas
incluem o corrimento uretral e a disria, geralmente
sem aumento da freqncia ou urgncia urinria.
O corrimento pode ser inicialmente mucide, mas

em 1 a 2 dias, torna-se purulento. Comparada


uretrite no-gonoccica, o perodo de incubao
da gonorria mostra-se menor, a disria revelase mais comum e o corrimento, mais abundante
e purulento52 (Figuras 1 e 2).

Figura 1 - Corrimento uretral abundante em paciente com


gonorria (Foto gentilmente cedida pelo Professor Sinsio
Talhari).

Figura 2 - Corrimento uretral abundante em paciente com


gonorria (Foto gentilmente cedida pelo Professor Sinsio
Talhari).

A maioria dos casos de uretrite gonoccica


no tratados evolui para cura espontnea em
algumas semanas. Uma pequena proporo de
homens permanece assintomtica e no
apresenta sinais de uretrite22 42. A epididimite
aguda constitue a complicao mais comum da
uretrite gonoccica, sendo responsvel por 10%
das epididimites agudas nos jovens. Dependendo
da extenso do processo inflamatrio, podero
ocorrer complicaes como edema peniano,
balanopostite, cowperite, litrite, prostatite e orquite.
Poder tambm evoluir para quadros sistmicos,
caracterizando a gonococcemia em todas as
suas manifestaes, como a artrite gonoccica,
a sndrome de Fitz-Hugh-Curtis e complicaes
cardacas e nervosas. No mais se observam
as estenoses uretrais em decorrncia do abandono
das lavagens e instilaes uretrais profilticas
utilizadas no passado27 42.
Gonorria na mulher. Aqui o locus primrio
da infeco genital situa-se na endocrvice12 13,
porm a N. gonorrhoeae tambm freqentemente
recuperada da uretra ou reto e ocasionalmente
das glndulas periuretrais de Skene e dos ductos
das glndulas de Bartholin. A evoluo natural
da gonococcia na mulher continua menos
compreendida que no homem, parcialmente pela
freqncia de co-infeco com outros patgenos,
como Chlamydia trachomatis e Trichomonas
vaginalis15 22.

A maior parte das pacientes infectadas


provavelmente desenvolve sintomas, mas muitas
permanecem assintomticas ou desenvolvem
sintomatologia leve que no incita preocupao
e busca de assistncia mdica. Ento, mulheres
com infeco subclnica acumulam-se na
populao, e em grupos nos quais identifica-se
a maioria das infeces por triagem ou por busca
ativa, mais de 90% das mulheres permanecem
assintomticas. H, ao que parece, cepas de
gonococo capazes de determinar infeces
assintomticas. O perodo de incubao da
gonorria mais varivel e menos definido nas
mulheres que nos homens, mas a maioria das
que se tornam sintomticas fazem-no em 10 dias.
Os sintomas predominantes incluem a cervicite,
s vezes uretrite, corrimento vaginal, disria e
sangramento intermenstrual. Isso ocorre em
qualquer combinao e varia em gravidade. Dor
abominal ou plvica geralmente se associa
salpingite, mas s vezes ocorrem em mulheres
cuja laparoscopia mostra trompas normais. O
exame fsico pode ou no revelar exsudato
cervical purulento ou mucopurulento e outros sinais
de cervicite purulenta, como edema em zona de
ectopia cervical ou sangramento endocervical. A
contribuio especfica do gonococo na origem
desses sinais, dados os altos ndices de coinfeco com outros patgenos, permanece
desconhecida. Dor presente mobilizao

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uterina e palpao anexial geralmente associase a infeco ascendente. Alteraes tubrias


podem ocorrer como complicao da infeco
pelo gonococo, levando aproximadamente a 10%
dos casos de obstruo tubria e infertilidade.
Nos casos em que no ocorre obstruo, h risco
de gravidez ectpica6 22.
Gonorria anorretal. Mais de 40% das mulheres
com gonorria no complicada e uma proporo
semelhante de homens homossexuais apresentam
culturas retais positivas para N. gonorrhoeae. O
reto constitui o nico local infectado em 40% dos
homossexuais masculinos e em 5% ou menos
das mulheres com gonorria. A maioria das
pessoas com culturas retais positivas permanece
assintomtica, mas algumas apresentam proctite
aguda, com dor, prurido, tenesmo, descarga
purulenta e sangramento retal. A anoscopia
revela em alguns casos exsudato mucopurulento
e alteraes inflamatrias na mucosa retal33.
Outras manifestaes locais. O principal fator
de risco para a faringite gonoccica a exposio
sexual orogenital. Esta pode ser encontrada em 10
a 20% das mulheres heterossexuais com gonorria
e em 10 a 25% dos homens homossexuais14 22.
Raramente h faringite aguda ou linfadenite
cervical; a maioria das infeces farngeas
permanece assintomtica.
A infeco ocular nos adultos geralmente
resulta da autoinoculao da conjuntiva em uma
pessoa com gonorria genital. A conjuntivite
geralmente grave, com exsudato purulento, e
ulcerao corneana pode ocorrer rapidamente
na ausncia de antibioticoterapia imediata.
Infeco gonoccica cutnea primria mostrase rara, sendo a maioria dos casos relacionada
inoculao de leso pr-existente ou exposio
simultnea com injria cutnea, havendo casos
com manifestao de leses ulceradas da
genitlia, perneo ou dedos13 15 22.
Perihepatite. A perihepatite aguda (sndrome
de Fitz-Hugh e Curtis) ocorre primariamente por
extenso direta da Neisseria gonorrohoeae ou
da Chlamydia trachomatis da trompa de Falpio
cpsula heptica e ao peritnio adjacente.
Alguns casos podem resultar de disseminao
linfangtica ou bacterimica, explicando os raros
casos de perihepatite em homens. A perihepatite
resulta em dor abdominal, hipersensibilidade em
topografia heptica, e sinais de peritonite em
hipocndrio direito. A maioria dos casos ocorre
simultaneamente com doena inflamatria
plvica, mas muitas mulheres no relatam

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sintomatologia plvica. A perihepatite deve ser


considerada no diagnstico diferencial de dor em
quadrante superior direito do abdome em
pacientes jovens sexualmente ativas18 26 44.
Infeco gonoccica disseminada. A infeco
gonoccica disseminada (IGD) resulta de
bacteriemia gonoccica e ocorre em 0,5 a 3%
dos pacientes infectados. Artrite sptica e uma
sndrome caracterstica de poliartrite e dermatite
constituem as manifestaes predominantes, e
a IGD representa a principal causa de artrite
infecciosa em adultos jovens23 36 48. As complicaes
raras incluem a endocardite, a meningite, a
osteomielite, a sepse com sndrome de
Waterhouse-Friderichsen e a sndrome da
angstia respiratria do adulto. As propriedades
da N. gonorrhoeae classicamente associadas
com a disseminao incluem resistncia ao
bactericida do soro humano, especificidade por
sorotipos por IA e susceptibilidade marcante
penicilina.
A deficincia de complemento pode predispor
bacteriemia gonoccica. Mais de 13% dos
pacientes com IGD apresentam deficincia de
complemento, e os pacientes com episdios
repetidos de bacteriemia por Neisseria devem
ser estudados quanto aos nveis sricos de
complemento. Outros fatores de risco associados
ao risco aumentado de disseminao incluem o
sexo feminino, a menstruao, a infeco farngea
gonoccica e a gravidez. Em 50% das mulheres
afetadas, os sintomas iniciam-se dentro de sete
dias aps o incio da menstruao.
As manifestaes mais comuns da IGD
constituem a sndrome artrite-dermatite. Durante
os primeiros dias, a maioria dos pacientes
queixa-se de sintomas constitucionais e s vezes
de poliartralgias migratrias envolvendo os
joelhos, os cotovelos e as articulaes mais
distais. Nesse estgio, o exame fsico demonstra
tenossinovite, artrite e outros sinais de inflamao
periarticular em duas ou mais articulaes. O
envolvimento assimtrico oligoarticular ajuda na
distino entre IGD e a poliartrite devido
sndrome de deposio de imunocomplexos.
Uma dermatite caracterstica encontra-se presente
em 75% dos casos, consistindo de ppulas e
pstulas s vezes com componente hemorrgico.
As leses apresentam-se em nmero varivel,
de 5 a 40, ocorrendo predominantemente nas
extremidades. Bolhas hemorrgicas ocasionalmente
so vistas, como tambm as leses necrticas
mimetizando ectima gangrenoso e as leses da

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Sndrome de Sweet. Se no tratada, a dermatite


e a artropatia na maioria das articulaes melhoram
espontaneamente, mas a artrite tipicamente progride
em alguns locais, mais comumente no joelho,
tornozelo, cotovelo e punho. Nesse estgio, o quadro
clnico e os achados do fluido sinovial assemelhamse queles da artrite sptica. A IGD resulta da
disseminao bacterimica da N. gonorrohoeae
para a pele, articulaes e tecidos periarticulares,
embora em alguns casos imunocomplexos ou
outros mecanismos imunolgicos contribuam
para a patognese.
Durante o estgio de dermatite-poliartrite, o
gonococo pode ser recuperado na hemocultura,
entretanto, o lquido sinovial, se obtido, geralmente
contm menos de 20.000 leuccitos/mm3 e mostrase estril. O gonococo pode ser visualizado por
mtodos imunohistoqumicos em bipsias de
leses cutneas, mas as culturas permanecem
estreis. Na artrite sptica gonoccica, o fluido
sinovial geralmente contm mais que 50.000
clulas/mm 3 e a cultura pode ser positiva em
parte dos casos.
De maneira geral, s metade dos pacientes
com IDG apresenta culturas positivas no sangue
ou fluido sinovial, mas a N. gonorrohoeae pode
ser recuperada de uma mucosa em cerca de 80%
dos pacientes. Quando suspeita-se de infeco
gonoccica disseminada, um mnimo de trs
hemoculturas devem ser obtidas; o fluido sinovial,
se disponvel, deve ser cultivado; todos os stios
de mucosa potencialmente infectados devem ser
cultivados (uretra ou endocrvice, reto e faringe),
independente da histria dos sintomas ou
exposio; e o parceiro sexual deve ser examinado
e seus lquidos cultivados. Embora raramente
positivas, a colorao pelo Gram e as culturas das
leses cutneas pustulares so de fcil obteno e
devem ser realizadas.
O diagnstico diferencial da sndrome de
artrite-dermatite inclui meningococcemia, outras
artrites infecciosas e o vasto nmero de artrites
inflamatrias. A sndrome de Reiter e outras
artrites reativas so comumente confundidas
com a IGD, por serem comuns em adultos jovens
sexualmente ativos e se associarem a uretrite,
cervicite e a leses cutneas.
A endocardite infecciosa, que geralmente
envolve a vlvula artica, representa manifestao
grave da doena, porm rara, ocorrendo em 1 a
2% dos casos de IGD. Embora s vezes
associada com a sndrome artrite-dermatite, a
endocardite pode ser a nica manifestao da
IGD. A meningite gonoccica, a sepse fulminante

mimetizando a sndrome de WaterhouseFriderichsen, a osteomielite e a sndrome de


angstia respiratria do adulto constituem
manifestaes raras da IGD16 18 44.
Gonorria na gravidez. A gonorria nas
gestantes associa-se com risco aumentado de
aborto espontneo, parto prematuro, ruptura
prematura de membranas e mortalidade fetal
perinatal, porm no est claro se a infeco
gonoccica responsabiliza-se por estas
conseqncias ou se constitui simplesmente um
marcador para alto risco devido a outros
mecanismos patognicos. As manifestaes
clnicas da gonocorria no se alteram na
gravidez, exceto que a doena inflamatria
plvica e a perihepatite revelam-se raras aps o
primeiro trimestre, quando o concepto obstrui a
cavidade uterina. H controvrsias sobre a
possibilidade de a gravidez ser um fator de risco
para infeco disseminada22 27.
Infeces neonatais e peditricas. Mes
infectadas podem transmitir a N. gonorrhoeae
para o concepto intratero, durante o parto, ou
no perodo ps-parto. A conjuntivite gonoccica
do neonato (oftalmia neonatorum) representa a
manifestao mais comumente reconhecida e j
foi a principal causa de cegueira nos Estados
Unidos, sendo ainda em alguns pases pobres.
A profilaxia pela instilao de uma soluo
aquosa de nitrato de prata a 1% no saco conjuntival
logo aps o parto revelou-se altamente eficaz,
embora falncias ocasionais possam ocorrer. As
principais medidas preventivas incluem a triagem
de rotina e o tratamento pr-parto das mulheres
grvidas infectadas. Foi Karl Cred quem
estabeleceu as bases dessa profilaxia em 1884.
O diagnstico da oftalmia gonoccica deve
ser suspeitado clinicamente quando conjuntivite
aguda, geralmente com exsudato purulento, se
desenvolve dentro de 1 semana (usualmente
2 a 3 dias) do parto. Ela confirmada pela
identificao do gonococo nas secrees
conjuntivais, obtida pelo Gram ou cultura.
Recm-nascidos expostos gonorria tambm
podem desenvolver doena sistmica, com sepse
e artrite. Entretanto, vaginite purulenta constitui
a principal manifestao da gonorria em
crianas pr-pberes aps o perodo neonatal.
Aps o perodo neonatal at 1 ano de idade, as
crianas adquirem a doena por via no-sexual
de um parente infectado, usualmente na vigncia
de maus hbitos de higiene. Aps um ano de
idade, as crianas adquirem a gonorria por
abuso sexual14 22 42.

457

Penna GO et al

DIAGNSTICO
O diagnstico laboratorial da gonorria
depende da identificao da N. gonorrhoeae em
um local infectado. O isolamento por cultura
representa o mtodo diagnstico padro e
sempre deve ser utilizado 5 49. Outros testes
diagnsticos mostram-se inferiores, mas podem
ser teis quando o isolamento no prtico pela
ausncia de acesso a laboratrio ou dificuldades
no transporte do espcime. A amplificao do
DNA pela reao em cadeia da polimerase (PCR)
oferece sensibilidade comparvel ou at mesmo
superior a cultura, porm a experincia clnica
revela-se limitada25.
Uma simples cultura em meio seletivo mostra
sensibilidade de 95% ou mais para amostras
uretrais de homens com uretrite sintomtica
e 80-90% para infeco endocervical nas
mulheres, dependendo da qualidade do meio e
da adequao da amostra 24 25 31 45. Embora a
uretra seja comumente infectada, a cultura de
material uretral no aumenta a sensibilidade
diagnstica, exceto em mulheres que no tm
crvice por histerectomia. Culturas de outros
locais, por exemplo de glndulas, devem ser
obtidas quando indicadas pelo quadro clnico.
Amostras de fluidos normalmente estreis, como
sangue e fluido sinovial devem ser inoculadas
em meio no seletivo como gar-chocolate5 49.
Material da uretra masculina mais
adequadamente obtido pela insero de um
swab de 2-3cm na uretra, embora o exsudato
purulento possa ser adequado para exame.
Quando a obteno do material uretral no for
possvel, os primeiros 20-30ml de urina podem
ser centrifugados e o sedimento cultivado. Temse o material endocervical utilizando-se um swab
no orifcio externo, com cuidado para evitar
contato com a mucosa vaginal ou com secrees.
Amostras retais so obtidas com swab de
2-4cm no canal anal. Em pacientes com proctite
sintomtica, aumenta-se a sensibilidade da
bacterioscopia e da cultura com a realizao da
anoscopia e anlise de secrees purulentas. A
escolha dos pontos anatmicos de obteno de
material para estudo depende dos stios expostos
e das manifestaes clnicas5 9 16 17.
TRATAMENTO
Os medicamentos aceitveis para o
tratamento da gonorria devem ter eficcia
prxima de 100%. Deve-se considerar que os

458

padres de susceptibilidade antimicrobiana


variam de acordo com a rea geogrfica ou com
a populao estudada e flutuam ao longo do
tempo, devendo o tratamento ser individualizado
de acordo com os dados epidemiolgicos. Deve
ser ressaltado que quando se comparam as taxas
de resposta da N. gonnorhoeae penicilina h
algumas dcadas s respostas hoje obtidas,
observam-se crescentes nveis de resistncia. A
falncia na cura de um caso de gonorria tem
implicaes em nvel de sade pblica, pelo
potencial para transmisso continuada e pela
rpida emergncia de resistncia.
Uma variedade de fatores, alm da
susceptibilidade antimicrobiana, influenciam as
decises teraputicas na gonococcia. Estes
incluem caractersticas farmacocinticas do
agente, eficcia nas infeces complicada e
no-complicada, toxicidade, convenincia da
administrao e custo. Uma considerao inicial
a eficcia potencial do agente para infeces
concomitantes. Historicamente, essa considerao
se refere sfilis, e permanece um fator importante
ainda nos dias atuais. Mas, a Chlamydia trachomatis
constitui o agente concomitante mais encontrado
em associao com a gonorria, ocorrendo em
15 a 25% dos homens heterossexuais e em 35 a
50% das mulheres. Altas taxas de co-infeco
tm sido menos comumente documentadas em
pases em desenvolvimento que na Amrica do
Norte e na Europa.
Recomenda-se como terapia inicial um dos
quatro esquemas teraputicos alinhados abaixo:
ceftriaxona 250mg IM, cefixime 400mg VO,
ciprofloxacina 500mg VO ou ofloxacina 400mg VO,
sendo todos administrados em dose nica22 29 35 41.
Ciprofloxacina e ofloxacina devem ser evitadas
em gestantes e no apresentam atividades contra
a sfilis, no abortando a sfilis em incubao.
Esquemas em dose nica com vrias outras
cefalosporinas, quinolonas ou outros antibiticos
podem ser utilizados, mas no mostram vantagens
sobre esses quatro regimes recomendados. A
espectinomicina 2g IM em dose nica pode ser
utilizada em gestantes com histria de alergia
penicilina ou s cefalosporinas. Independente do
antibitico de nica dose escolhido, o tratamento
inicial deve ser seguido de um terapia ativa contra
Chlamydia trachomatis1 51. Alm de tratar a infeco
pela Chlamydia, dar uma segunda droga pode
reduzir o potencial de seleo de gonococos
resistentes. Os esquemas recomendados so a
doxiciclina 100mg 12/12h VO diariamente por 7

Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 33:451-464, set-out, 2000

dias, ou dose nica de azitromicina 1g VO19 32.


Mulheres grvidas com gonorria no complicada
devem ser tratadas com ceftriaxona em dose
nica de 250mg IM. A doxiciclina e as quinolonas
mostram-se contra-indicadas na gravidez, sendo
se recomenda realizar novos testes para se
documentar cura, exceto quando h persistncia
dos sintomas2 10 12 20 22 29.
Os pacientes com infeco gonoccica
disseminada devem ser tratados inicialmente
com ceftriaxona 1g IV ou IM diariamente por 14 dias.
Infeces no complicadas em crianas e
neonatos devem ser tratadas com ceftriaxona
25-50mg/kg, no excedendo 125mg. A conjuntivite
e a doena disseminada devem ser tratadas com
essa dose por 7 a 10 dias.
MANEJO DO PARCEIRO SEXUAL
O manejo dos parceiros sexuais representa
parte integral do tratamento de pacientes
com gonorria e outras doenas sexualmente
transmissveis. Os parceiros devem ser examinados
e tratados com uma das drogas recomendadas,
independente da presena de sintomas.
A GONORRIA COMO PROBLEMA DE
SADE PBLICA39*
Tendo em vista numerosos fatores que
correlacionam as doenas sexualmente
transmissveis (DST) entre si e essas com o HIV,
na ptica da sade pblica necessrio que a
gonorria seja vista no contexto da abordagem
sindrmica . Dentre outros objetivos, essa
abordagem busca melhorar a sensibilidade do
diagnstico e do tratamento dos pacientes, e ao
abord-lo lembrando de todas as DSTs e no de
uma s patologia.
A abordagem sindrmica agrupa a maioria
das DSTs nas categorias: lcera genital, corrimento
uretral no homem, corrimento cervical e dor plvica.
O texto a seguir enfoca a abordagem sindrmica,
enfatizando o paciente com corrimento, situao
na qual o diagnstico de gonorria se impe.
Embora os poucos dados epidemiolgicos
existentes no se prestem a fazer inferncias
para o pas como um todo, ao menos permitem,
quando conjugados s informaes geradas em
outros pases, a realizao de estimativas que
*

Adaptado do Manual de Controle das DST - Ministrio da Sade


- 3 edio, 1999.

concluem pela elevada freqncia das DST em


nosso pas. Isto, associado ao alto ndice de
automedicao, torna o problema ainda maior, j
que muitos dos casos no recebem a orientao
e tratamento adequados, permanecem subclnicos,
transmissores e mantendo-se como os elos
fundamentais na cadeia de transmisso das
doenas.
As DST so o principal fator facilitador da
transmisso sexual do HIV, sendo que algumas
delas, quando no diagnosticadas e tratadas em
tempo, podem evoluir para complicaes graves
e at o bito; algumas DST, durante a gestao,
podem ser transmitidas ao feto, causando-lhe
importantes leses ou mesmo provocando a
interrupo espontnea da gravidez; as DST
podem causar grande impacto psicolgico em seus
portadores; as DST causam tambm grande
impacto social, que se traduz em custos indiretos
para a economia do Pas e que, somados aos
enormes custos diretos decorrentes das internaes
e procedimentos necessrios para o tratamento
de suas complicaes, elevam dramaticamente
esses custos totais.
A s D S T, p o r s u a s c a r a c t e r s t i c a s
epidemiolgicas, so agravos vulnerveis a
aes de preveno primria, como por exemplo
a utilizao de preservativos, de forma adequada,
em todas as relaes sexuais. Alm disso, com
exceo das DSTs causadas por vrus, existem
tratamentos eficazes para todas elas; portanto,
medida que se consiga conscientizar os pacientes
da necessidade de procurar rapidamente um
servio de sade para tratar-se adequadamente
e a seus parceiros sexuais, se lograr, a curto
prazo, romper a cadeia de transmisso dessas
doenas e consequentemente da infeco pelo
HIV.
O controle das DST possvel, desde que
existam bons programas preventivos e uma rede
de servios bsicos resolutivos, ou seja, unidades
de sade acessveis para pronto atendimento,
com profissionais preparados, no s para o
diagnstico e tratamento, mas tambm para o
adequado acolhimento e aconselhamento dos
portadores de DST e de seus parceiros sexuais,
e que tenham a garantia de um fluxo contnuo
de medicamentos e preservativos.
Os princpios bsicos para o controle das
DST, como em qualquer processo de controle
de epidemias, so os seguintes:

interromper a cadeia de transmisso, atuando


objetivamente nos elos que formam essa corrente,

459

Penna GO et al

a necessidade de maior cuidado, protegendo a si


e a seus parceiros, prevenindo assim a ocorrncia
de novos episdios. Deve-se sempre enfatizar a
associao existente entre as DST e a infeo
pelo HIV. Deve-se, ainda, estimular a adeso ao
tratamento, explicitando a existncia de casos
assintomticos ou pouco sintomticos, tambm
suscetveis a graves complicaes. A promoo
e distribuio de preservativos deve ser funo
de todos os servios que prestam esse tipo de
assistncia. Desta forma, a assistncia pode se
constituir em um momento privilegiado de
preveno.
Os portadores de DST devem receber
atendimento e tratamento imediato. A espera em
longas filas e a possibilidade de agendamento
para outro dia, associadas falta de medicamentos,
so talvez os principais fatores que induzem
busca de ateno diretamente com o balconista
da farmcia. Em si, o atendimento imediato de
uma DST no constitui apenas uma ao curativa,

ou seja, detectando precocemente os casos,


tratando-os, e a seus parceiros, adequada e
oportunamente;
prevenir novas ocorrncias, por meio de
aconselhamento especfico, durante o qual as
orientaes sejam discutidas conjuntamente,
favorecendo a compreenso e o seguimento das
prescries mdicas e contribuindo de forma
mais efetiva para a adoo de prticas sexuais
mais seguras.

A preveno, estratgia bsica para o controle


da transmisso das DST e do HIV, se dar por
meio da constante informao para a populao
geral e das atividades educativas que priorizem:
a percepo de risco, as mudanas no
comportamento sexual e a promoo e adoo
de medidas preventivas com nfase na utilizao
adequada do preservativo. As atividades de
aconselhamento das pessoas com DST e seus
parceiros durante o atendimento so fundamentais,
no sentido de buscar que os indivduos percebam

Fluxograma para casos de corrimento uretral


paciente com queixa de corrimento uretral

anamnese e exame fsico

bacterioscopia disponvel no momento da consulta?

no

sim

diplococos gram negativos intracelulares


presentes?

sim

tratar clamdia e gonorria

no
tratar s
clamdia

aconselhar, oferecer anti-HIV e VDRL,


enfatizar a adeso ao tratamento, notificar,
convocar parceiros e agendar retorno

460

Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 33:451-464, set-out, 2000

mas tambm, e principalmente, uma ao


preventiva da transmisso do HIV e do surgimento
de outras complicaes.
O atendimento de pacientes com DST
apresenta algumas particularidades. Ele visa
interromper a cadeia de transmisso da forma
mais efetiva e imediata possvel. Visa, ainda, evitar
as complicaes advindas da(s) DST em questo,
e a cessao imediata dos sintomas.
O objetivo desse atendimento tentar prover,
em uma nica consulta: diagnstico, tratamento
e aconselhamento adequados. No h impedimento
para que exames laboratoriais sejam colhidos ou
oferecidos. A conduta, no entanto, no dever
depender de demorados processos de realizao
e/ou interpretao dos exames. No se quer dizer
com isto que o laboratrio seja dispensvel, ao
contrrio, tem seu papel aumentado principalmente
em unidades de sade de maior complexidade,
que serviro como fontes para a definio do perfil
epidemiolgico das diferentes DST e de sua
sensibilidade aos medicamentos preconizados.
Fluxogramas especficos, j desenvolvidos e
validados, so instrumentos que auxiliaro o
profissional que realiza o atendimento na tomada
de decises. Seguindo os passos dos fluxogramas,
o profissional, ainda que no especialista, estar
habilitado a: determinar um diagnstico sindrmico,
implementar o tratamento imediato, realizar
aconselhamento para estimular a adeso ao
tratamento, para a reduo de riscos, para a
convocao, orientao e tratamento de parceiros,
promoo de incentivo ao uso de preservativos,
dentre outros aspectos.
PACIENTE COM QUEIXA DE
CORRIMENTO URETRAL

ANAMNESE E EXAME FSICO


Este quadro de ao indica que necessrio
fazer a anamnese e examinar o paciente para
determinar se ele tem corrimento uretral ou outro
sinal de DST. Ao exame fsico, com o prepcio
retrado, verificar se o corrimento provm realmente
do meato uretral. Se no houver corrimento,
solicitar ao paciente que ordenhe a uretra,
comprimindo o pnis da base glande. Se
mesmo assim no se observar o corrimento, sendo
a histria consistente, mantenha a conduta.
BACTERIOSCOPIA DISPONVEL NO
MOMENTO DA CONSULTA?
Este quadro de deciso indica a possibilidade
de se fazer a bacterioscopia durante a consulta,
o que poderia auxiliar na deciso sobre os
procedimentos a serem seguidos.
DIPLOCOCOS GRAM NEGATIVOS
INTRACELULARES PRESENTES?
Este quadro de deciso indica que se houver
exame bacterioscpico disponvel durante a
consulta, deve-se questionar o paciente sobre a
utilizao prvia de antibiticos ou sobre uma
eventual mico imediatamente anterior coleta
do material, o que poderia comprometer sua
qualidade; se nenhuma dessas possibilidades
ocorreu, e estando presentes diplococos Gram
negativos intracelulares, se faz o diagnstico de
gonorria, no podendo-se, porm, descartar a
possibilidade de co-infeco pela clamdia, cujo
diagnstico laboratorial exige tcnicas demoradas
e raramente disponveis. Recomenda-se, sempre,
o tratamento concomitante para as duas
infeces.
TRATAR CLAMDIA E GONORRIA

Este o quadro de entrada do fluxograma.


Nele encontra-se representada a principal queixa
do paciente ao se apresentar ao servio de sade.

Este quadro de ao orienta para o


tratamento concomitante para clamdia e
gonorria:

Clamdia

Gonorria

Azitromicina 1g, VO, em dose nica; ou

Ofloxacina 400 mg, VO, dose nica (contra-indicado em menores

Doxiciclina 100mg, VO, de 12/12 horas,


durante 7 dias; ou
Eritromicina (estearato) 500mg, VO, de
6/6 horas, durante 7 dias

de 8 anos); ou
mais

Cefixima 400mg, VO, dose nica; ou


Ciprofloxacina 500mg, VO, dose nica (contra-indicado em menores
de 8 anos); ou
Ceftriaxona 250 mg, IM, dose nica; ou
Tianfenicol 2,5g, VO, dose nica.

461

Penna GO et al

TRATAR S CLAMDIA
Este quadro de ao indica que se estiverem
ausentes os diplococos intracelulares, deve-se
tratar o paciente apenas para clamdia como
indicado no quadro anterior.
Aconselhar, oferecer anti-HIV e VDRL, enfatizar
a adeso ao tratamento, notificar, convocar parceiros
e agendar retorno. Neste quadro de ao:
.

considerar a associao entre as DSTs e a


infeco pelo HIV. Aconselhar o paciente e
oferecer-lhe a realizao de sorologia anti-HIV;
a associao de mais de uma DST muito
freqente. Explicar ao paciente sobre a
importncia de realizar a sorologia para sfilis;
como orientao mnima para o paciente:
. concluir o tratamento mesmo se os sintomas
ou sinais tiverem desaparecido;
. interromper as relaes sexuais at a
concluso do tratamento e o desaparecimento
dos sintomas;

aps a cura, usar preservativo em todas as


relaes sexuais ou adotar outras formas de
sexo mais seguro;

oferecer preservativos ao paciente, orientando


sobre as tcnicas de uso; e

recomendar o retorno ao servio de sade


se voltar a ter problemas genitais;

encorajar o paciente a comunicar a todos os


seus parceiros(as) sexuais do ltimo ms, para
que possam ser atendidos e tratados. Fornecer
ao paciente cartes de convocao para
parceiros(as) devidamente preenchidos. Esta
atividade fundamental para se romper a cadeia
de transmisso e para evitar que o paciente se
reinfecte;

notificar o caso no formulrio apropriado;

marcar o retorno para conhecimento dos


resultados dos exames solicitados e para o
controle de cura.

AGRADECIMENTOS
Vanize de Oliveira Macedo, Professora Doutora da Universidade de Braslia pela orientao e
reviso geral. Fabio Moherdaui, Mdico Sanitarista, assessor em DST do Programa de DST e Aids do
Ministrio da Sade, pela reviso do tpico A gonorria como problema de Sade Pblica. Ana
Maria Costa Pinheiro, Professora de Dermatologia UNB/HUB pela leitura crtica final. Edite Damsio
da Silva, pela editorao e diagramao.
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