Anemia y terapia

transfusional
Morey A. Blinder

Enfoque del paciente con

anemia

La anemia es una entidad clnica frecuente causada por una

anormalidad adquirida o hereditaria de los glbulos rojos o sus
precursores, o puede ser una manifestacin de un trastorno de
base no hematolgico. Se define como una disminucin de la
masa eritrocitaria circulante; los criterios habituales son
hemoglobina (Hb) inferior a 12 g/dl (hema-tcrito [Hto] <36%),
en las mujeres, e inferior a 14 g/dl (Hto <41%), en los hombres.
I. Las manifestaciones clnicas de anemia varan segn la
etiologa, el grado y la rapidez del comienzo. Otros trastornos
de base, como enfermedad cardiopulmonar, pueden contribuir
a la gravedad de los sntomas. La anemia grave puede ser
bien tolerada si aparece gradualmente, pero los pacientes con
Hb inferior a 7 g/dl suelen presentar sntomas de hipoxia
tisular (fatiga, cefalea, disnea, aturdimiento, angina). La
palidez, las alteraciones visuales, el sncope y la taquicardia
pueden indicar hipovolemia anmica, que exige atencin
inmediata.
II. Interrogatorio y examen fsico. Se debe evaluar si la
anemia es de comienzo agudo o crnico y buscar indicios de
cualquier proceso generalizado de base. Se deben investigar
antecedentes familiares de anemia, exposicin a frmacos /
drogas (incluido etanol) o prdida de sangre. Los hallazgos
fsicos que ayudan al diagnstico son linfadenopatas,
hepatomegalia o esplenomegalia, ictericia, dolor seo,
sntomas neurolgicos y evidencia de sangre en materia fecal.
III. Los estudios de laboratorio siempre deben incluir Hb y
Hto, recuento de reticulocitos, volumen corpuscular medio
(VCM) y examen de frotis de sangre perifrica. A. La Hb y
el Hto sirven para estimar la masa eritrocitaria, pero al
interpretar los valores hay que considerar el estado de
volumen del paciente. Inmediatamente despus de una
hemorragia aguda, la Hb ser normal, porque los mecanismos
compensadores no han tenido tiempo de restablecer el
volumen plasmtico normal.
B. El recuento de reticulocitos refleja la velocidad de
produccin de glbulos rojos y es un indicador de la respuesta de
la mdula sea a la anemia. Por lo general, se reporta como
reticulocitos/10 O glbulos rojos (% de reticulocitos), pero los

mtodos ms nuevos para determinar el recuento de reticulocitos

tambin pueden informar el nmero absoluto:
Recuento absoluto de reticulocitos = (% de reticulocitos/100) x
recuento de glbulos rojos
Un aumento de reticulocitos a ms de 100.000/mm3 sugiere una
mdula sea hiperproliferativa.
C. El VCM se suele utilizar para clasificar la anemia
(microctica, normoctica y macroctica para anemia con VCM
bajo, normal y alto, respectivamente). El uso apropiado del
VCM para establecer un diagnstico depende del examen del
frotis de sangre perifrica por las siguientes razones: (1) Puede
haber simultneamente clulas pequeas y grandes, lo que
determina un VCM normal; (2) los reticulocitos son ms grandes
que los eritrocitos maduros, y aumentarn el VCM;
y (3) puede haber clulas anormales en nmero
demasiado pequeo para incidir en el VCM.
D. Es imperativo el examen de un frotis de sangre
perifrica bien preparado. La mejor manera de evaluar
la morfologa de los eritrocitos es estudiar una parte
413

414 C 20. Anemia y terapia transfusional

del frotis donde los eritrocitos casi se tocan entre s. Se puede
observar la heterogeneidad de tamao (anisocitosis) y forma
(poiquilocitosis) de los glbulos rojos. Se deben investigar
alteraciones morfolgicas especficas, as como cualquier
anormalidad de los leucocitos o las plaquetas.
E. Otros estudios para establecer un diagnstico exacto deben
estar guiados por los hallazgos iniciales y, siempre que sea
posible, se deben practicar algunas pruebas (frotis de sangre
perifrica, nivel de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa [G6PD],
anlisis de Hb) antes de administrar transfusiones de sangre.
IV. Clasificacin de anemias. Tpicamente, la anemia se
caracteriza por el VCM y el recuento de reticulocitos. La
anemia con un bajo recuento de reticulocitos sugiere
alteracin de la produccin de glbulos rojos o
eritropoyesis inefectiva. Un recuento elevado de
reticulocitos se asocia con prdida o destruccin de
glbulos rojos. La determinacin del VCM y el examen del
frotis de sangre perifrica suelen sugerir un solo
diagnstico o un nmero limitado de diagnsticos, que
pueden ser investigados con pruebas especficas. La
anemia puede ser de origen multifactorial (p.ej.,
alcoholismo con hemorragia GI, deficiencias nutricionales
y hepatopata). Asimismo, el estudio de la anemia exige
considerar el recuento leucocitario y plaquetario, porque la
bicitopenia o la pancitopenia, a menudo, sugieren otras
Anemias asociadas con disminucin de
la produccin de hemates

. La anemia ferropnica es un trastorno comn en todo el

mundo. En los EUA, la mayora de los casos se deben a
prdida de sangre menstrual y aumento de los
requerimientos de hierro durante el embarazo. Si no hay
sangrado menstrual, la prdida de sangre GI es la presunta
etiologa en la mayora de los casos; se deben practicar
procedimientos radiogrficos y endoscpicos para
identificar un origen y descartar tumores malignos ocultos.
La disminucin de la absorcin de hierro (enfermedad
celaca, posgastrectoma) o el aumento de los requerimientos de hierro (amamantamiento, lactancia) tambin pueden
inducir deficiencia de hierro. La evaluacin completa de la
ferropenia exige identificar la causa.
A. Interrogatorio y examen fsico. Se deben investigar signos
de un origen de la prdida de sangre (melena, menorragia). En
la anemia ferropnica grave, puede haber antecedentes de pica
(consumo de sustancias, como hielo, almidn o arcilla). La
esplenomegalia, la coiloniquia ("ua en cuchara") y el sndrome

de Plummer-Vinson (glositis, disfagia y membranas esofgicas)

son hallazgos raros.
B. Resultados de laboratorio. Por lo general, el VCM es
normal en las primeras fases de la ferropenia. A medida que el
Hto cae por debajo del 30%, aumenta la anisocitosis y aparecen
clulas microcticas hipocrmicas, seguidas de un descenso del
VCM. Otros hallazgos del frotis de sangre perifrica son "clulas en lpiz" y algunas clulas diana. El recuento plaquetario
puede estar aumentado. El diagnstico exige demostrar bajos
depsitos de hierro, lo que se suele evaluar indirectamente al
determinar la ferritina srica.
1. Un nivel srico de ferritina inferior a 10 ng/ml en
mujeres, o a 20 ng/ml en hombres, indica bajos
depsitos de hierro. La ferritina es un reactante de
fase aguda, de manera que se pueden observar niveles
normales en estados inflamatorios, hepatopatas o
enfermedades malignas, pese a depsitos de hierro
bajos. Por lo general, un nivel srico de ferritina
superior a 200 ng/ml indica depsitos de hierro
adecuados, independientemente de otras condiciones
de base. En la ferropenia, el hierro srico suele ser
bajo (<50 ug/dl) y aumenta la capacidad total de
saturacin del hierro (>420 ug/dl), pero estos
valores pueden fluctuar en una serie de enfermedades
clnicas comunes y, por ende, son indicadores menos
confiables de los depsitos de hierro que la ferritina
srica.
2. Una biopsia de mdula sea con ausencia de tincin
para hierro es la prueba definitiva para establecer la
deficiencia de hierro, y es til cuando el nivel srico
de ferritina no confirma el diagnstico. Alternativamente, una prueba teraputica con suplementos de
hierro puede ayudar a determinar qu anemias
responden al hierro.

Anemias asociadas con disminucin de la produccin de

hemates 415
C. El tratamiento de la anemia ferropnica exige
reponer los depsitos de hierro con suplementos orales o
parenterales de hierro; la ingestin diettica normal slo
satisface las prdidas diarias. Con el tratamiento, el
recuento de reticu-locitos alcanzar un pico a los 5-10
das, y la Hb aumentar en 1-2 meses. La causa ms
comn de escasa respuesta al tratamiento es el
incumplimiento;
tambin se deben considerar otras causas, como
malabsorcin, prdida persistente de sangre o anemia
multifactorial.
1. El tratamiento oral con sulfato ferroso, 325 mg VO, 3
veces/da (65 mg de hierro elemental), tomado entre las
comidas para maximizar la absorcin, suele corregir la
anemia y repone los depsitos de hierro (lo que se determina
por la normalizacin de la ferritina srica) en alrededor de 6
meses. La administracin concomitante de anticidos es una
causa no muy reconocida de mala respuesta al hierro oral.
Aproximadamente el 25% de los pacientes presenta efectos
colaterales GI, como estreimiento, clicos, diarrea o
nuseas. Es posible disminuir estos efectos colaterales
administrando inicialmente el frmaco con las comidas o
una vez por da, y aumentando la dosis segn la tolerancia.
El gluconato y el fu-marato ferroso, en una dosis similar,
son alternativas teraputicas bien toleradas. Un complejo
polisacrido de hierro, que contiene 150 mg de hierro
elemental, es tan eficaz como otros preparados y parece
provocar menos efectos colaterales GI. Los preparados de
liberacin sostenida o con cubierta protectora entrica se
disuelven mal y, por lo general, no se los debe recomendar.
Se ha recurrido a la administracin concomitante de
vitamina C para mantener el hierro en estado reducido y
mejorar la absorcin.
2. La ferroterapia parenteral puede ser til en pacientes con
(1) escasa absorcin (p.ej., enfermedad inflamatoria
intestinal, malabsorcin), (2) requerimientos muy altos de
hierro, que no pueden ser alcanzados con suplementos
orales (p.ej., hemorragia en progreso) o (3) intolerancia a los
preparados orales. Se puede utilizar la siguiente frmula
para calcular aproximadamente la cantidad de hierro
requerida para normalizar los niveles de Hb y reponer los
depsitos de hierro:
Hierro (mg) = 0,3 x peso corporal (Ib) x {100 - [(Hb
(g/dl)/14,8) x 100]}
La mayora de los pacientes requieren 1000-2000 mg
de hierro para corregir el dficit. El hierro-dextrano y

el gluconato de sodio frrico son los agentes

parenterales existentes. El hierro-dextrano se puede
administrar por va IM o IV. Se ha indicado una sola
dosis IV de hierro-dextrano (diluido en 250-500 mi
de solucin fisiolgica e infundido a razn de 6
mg/minuto) con pocas complicaciones y, por lo
general, es la va preferida (J Lab Clin Med
1988;111:566). Rara vez, el tratamiento IM e IV con
hierro-dextrano se puede complicar por anafilaxia, y
se debe administrar una dosis de prueba IM o IV de
0,5 mi 1 hora antes de iniciar el tratamiento. Se
pueden observar reacciones diferidas al hierro IV, como artralgias, mialgias, fiebre, prurito y
linfadenopatas, dentro de los 3 das del tratamiento,
que suelen desaparecer espontneamente o despus
del tratamiento con AINE. Un esquema de
dosificacin IM tpico es 1 mi (50 mg) en cada nalga
por semana hasta administrar la dosis total. La
extravasacin al tejido SC puede causar tincin de la
piel; esto se puede evitar con la tcnica de inyeccin
en trayecto Z. Tambin puede haber dolor local y
necrosis muscular. El gluconato frrico ha surgido
como alternativa del hierro-dextrano, y se puede
indicar a pacientes que han sufrido una reaccin
adversa a este ltimo. La dosis recomendada es de
125 mg diluidos en 100 mi de solucin fisiolgica
infundida por va IV en 1 hora, que se repite segn
sea necesario para alcanzar la dosis blanco. Se
recomienda administrar una dosis de prueba de 25 mg
diluidos en 50 mi de solucin fisiolgica e infundirla
en 1 hora.
II. Las talasemias son un grupo heterogneo de trastornos
hereditarios caracterizados por hipoproduccin de cadenas
a o (3 de globina de la molcula de Hb. La talasemia afecta
a personas de ascendencia mediterrnea, africana, de
Oriente Medio, indio y asitica. En la (3-talasemia, hay
menor produccin de cadenas |3 de globina con produccin
normal de a-globina. El exceso de cadenas a de globina
forma tetrmeros insolubles en los glbulos rojos, lo que
provoca dao de

416 C 20. Anemia y terapia transfusional

la membrana, eritropoyesis inefectiva y anemia hemoltica.
En la a-talasemia, los P-tetrmeros formados son ms
solubles y, por ende, la gravedad clnica es menor. Los
antecedentes familiares de microcitosis o anemia
microctica pueden ayudar al diagnstico. La
esplenomegalia y las anormalidades seas causadas por la
expansin de la mdula sea son comunes en las formas
ms graves de ta-lasemia. El frotis de sangre perifrica
puede mostrar anemia microctica con clulas
hipocrmicas con poiquilocitosis, clulas diana y glbulos
rojos nucleados. El anlisis de Hb puede ayudar al
diagnstico.
A. a-talasemia. La a-talasemia clnicamente evidente se produce
por delecin o mutacin de tres genes de a-globina, que da por
resultado la enfermedad por hemoglobina H (HbH),
caracterizada por esplenomegalia, anemia hemoltica crnica y
tetrmeros de P-globina. La prdida de los cuatro genes de aglobina causa hidropesa fetal. El tratamiento de la enfermedad
por HbH rara vez requiere transfusin o esplenectoma, pero se
deben evitar los frmacos oxidantes similares a los que
exacerban la deficiencia de G6PD, pues pueden inducir
aumento de la hemolisis.
B. P-talasemia. Puede haber reduccin o ausencia de la
produccin de cadenas P de globina de cada alelo, lo que se
denomina (3+-talasemia o (3-talasemia, respectivamente.
Habitualmente, la (3-talasemia se clasifica por la gravedad de la
anemia; hay numerosos genotipos para cada fenotipo. La
talasemia menor (rasgo) es causada por la disminucin o la
ausencia de sntesis de cadenas P de globina de un gen. Los
pacientes presentan anemia microctica hi-pocrmica (Hb >10
g/dl), pero son asintomticos. Por lo general, la talasemia
intermedia se asocia con disfuncin de ambos genes de Pglobina. La gravedad clnica es intermedia (Hb 7-10 g/dl), y los
pacientes, en general, no dependen de la transfusin. La
talasemia mayor (anemia de Cooley) obedece a la disfuncin
grave de ambos genes de P-globina. La anemia es grave y se necesitan transfusiones de sangre para mantener la vida. El
tratamiento est centrado en transfusiones de glbulos rojos
adecuadas para mantener la vida, mejorar la tolerancia al
ejercicio y prevenir las anormalidades esquelticas. En las
formas graves de talasemia, la transfusin provoca sobrecarga
ti-sular de hierro, que puede causar ICC, disfuncin heptica,
intolerancia a la glucosa e hipogonadismo secundario por
depsito de hierro en el hipotlamo. El tratamiento quelante del
hierro con mesilato de deferoxamina puede prevenir estas
complicaciones (vase secc. II.B.3).

1. Transfusiones. Una Hb superior a 9 g/dl previene las

deformidades esquelticas y, por lo general, se puede
alcanzar con 1 unidad de glbulos rojos cada 2-3
semanas o 2 unidades por mes (vase "Terapia
transfusional").
2. La esplenectoma elimina el sitio fundamental de
hemolisis extravascu-lar, y se debe considerar
cuando los requerimientos de transfusin de glbulos
rojos aumentan y superan una vez y media los
niveles previos. No se debe practicar a menores de 56 aos, debido al riesgo de sepsis. Para reducir el
riesgo de sepsis posesplenectoma, se debe indicar
inmunizacin contra Pneumococcus, Haemophilus
influenzae y Neisseria me-ningitidis, por lo menos, 2
semanas antes de la ciruga, si esto no se efectu
antes.
3. El tratamiento quelante del hierro con mesilato de
deferoxamina, 50-100 mg/kg/da, se suele
administrar por infusin SC continua durante 10-12
horas/da a partir de la infancia cuando la carga de
hierro ha alcanzado alrededor de 50 unidades. Una
vez que comienza el deterioro orgnico, quiz no sea
reversible. Las complicaciones del tratamiento
pueden ser irritacin local en el sitio de inyeccin y
prurito e hipotensin cuando el frmaco se infunde
con demasiada rapidez. Tambin se puede indicar infusin IV continua de deferoxamina a travs de un
catter venoso permanente, con la misma dosis y
esquema (Am J Hematol 1992 ;41:61). Si bien el
tratamiento quelante del hierro suele ser seguro, los
efectos colaterales a largo plazo, sobre todo con altas
dosis, son neuropata ptica, hipoa-cusia
neurosensorial y mayor riesgo de infeccin. Los
pacientes que reciben deferoxamina deben ser
sometidos a exmenes visuales y auditivos al inicio
del tratamiento y, de ah en adelante, anualmente.
4. Corresponde considerar trasplante de mdula sea
(TMO) en pacientes jvenes con talasemia mayor
que cuentan con familiares donantes de an-tgeno de
leucocito humano (HLA) idnticos.

Anemias asociadas con disminucin de la produccin de

hemates 417
III. El sndrome mielodisplsico (SMD) es un trastorno
clonal adquirido de las clulas madre hematopoyticas,
que se clasifica de acuerdo con los hallazgos morfolgicos
del frotis de sangre perifrica y la biopsia de mdula sea
en: (1) anemia refractaria, (2) anemia refractaria con
sideroblastos en anillo, (3) anemia refractaria con exceso
de blastos, (4) anemia refractaria con exceso de blastos en
transformacin y (5) leucemia mielomonoctica crnica. El
SMD puede ser idio-ptico o secundario a radiacin,
quimioterapia o exposicin a txicos. Las presentaciones
varan de citopenias leves, asintomticas, a pancitopenia
grave. La progresin a insuficiencia de la mdula sea o
leucemia aguda es frecuente. Las anemias sideroblsticas
son un grupo heterogneo de trastornos adquiridos o
hereditarios, caracterizados por metabolismo anormal del
hierro eritrocitario. Las causas de anemia sideroblstica
adquirida son frmacos (tabla 20-1), intoxicacin por
plomo, enfermedades malignas, inflamacin e infeccin
crnicas. A. Resultados de laboratorio. Por lo general, el
SMD cursa con VCM normal o ligeramente elevado,
aunque puede haber microcitosis en algunos casos de
anemia sideroblstica adquirida. Los niveles de ferritina
srica son normales o altos. El diagnstico se establece al
demostrar clulas hematopoyticas anormales en mdula
sea.
B. El tratamiento del SMD es de sostn y, rara vez, es
curativo. Se deben suspender los frmacos
mielosupresores y corregir las deficiencias nutricionales.
Hay que considerar mesilato de deferoxamina (vase
secc. II.B.3) para pacientes con buen pronstico despus
de haber transfundido 50-100 unidades de glbulos
rojos.
1. Se puede indicar tratamiento emprico con piridoxina
50-200 mg/da VO, aunque la tasa de respuesta es
baja y suele corresponder a pacientes con anemia
refractaria y sideroblastos en anillo.
2. La eritropoyetina (Epo), 100-300 unidades/kg SC, 3
veces/semana, puede ser til para disminuir los
requerimientos de transfusin de glbulos rojos en
alrededor del 20% de los casos, y es ms probable
que sea eficaz cuando el nivel srico de Epo es
inferior a 200 m/ml. El factor estimulante de
colonias de granulocitos 1-5 ug/kg/da SC,
probablemente mejore el recuento de neutrfilos en
las neutropenias. La administracin simultnea de
ambos factores de crecimiento puede ejercer un

efecto sinr-gico sobre la respuesta eritroide (Blood

1996;87:4076).
3. Por lo general, la quimioterapia no es til en el
SMD, pero se suele intentar en pacientes con estado
de salud razonable; la tasa de respuesta completa es
baja cuando se inicia el tratamiento despus de la
progresin a leucemia aguda. Corresponde considerar
TMO para pacientes menores de 50 aos que tienen
un hermano HLA idntico.
IV. Las anemias megaloblsticas son un grupo de
trastornos asociados con alteraciones morfolgicas de las
clulas hematopoyticas y otras clulas que se dividen rpidamente, debido a anormalidades de la sntesis de ADN.
Casi todos los casos se deben a deficiencia de cido flico
o de vitamina B^. La deficiencia de cido fli-co puede
aparecer en unos pocos meses y las causas habituales son
(1) menor ingestin (alcoholismo), (2) malabsorcin y (3)
mayor utilizacin (anemia hemolti-ca, embarazo).
Adems, algunos frmacos (etanol, trimetoprima,
pirimetamina, metotrexato, sulfasalazina, anticonceptivos
orales y anticonvulsivantes) pueden alterar el metabolismo
del cido flico. La deficiencia de vitamina B^ demora
aos en manifestarse, porque diariamente se utiliza muy
poco del depsito corporal. Sus causas son (1) anemia
perniciosa, (2) gastrectoma, (3) insuficiencia pancretica,
(4) sobredesarrollo bacteriano GI, (5) iletis o reseccin
ileal y (6) parsitos intestinales.
A. Interrogatorio y examen fsico. Los sntomas son
fundamentalmente atri-buibles a anemia, aunque puede
haber glositis, ictericia y esplenomegalia. La deficiencia
de vitamina B^ puede causar alteracin de la palestesia y
la sensibilidad propioceptiva, ataxia, parestesias,
confusin y demencia. Puede haber complicaciones
neurolgicas en ausencia de anemia, que a veces, no se
resuelven completamente, pese al tratamiento adecuado.
La deficiencia de cido flico no provoca enfermedad
neurolgica.
B. Resultados de laboratorio. Por lo general, hay
anemia macroctica, y puede haber leucopenia y
trombocitopenia. El frotis de sangre perifrica puede
mostrar anisocitosis, poiquilocitosis y macroovalocitos;
son frecuentes los neutrfilos hipersegmentados (que
contienen s5 lbulos nucleares). Tpica-

Tabla 20-1. Frmacos capaces de inducir trastornos eritrocitarios

Anemia hemoltica inmune
Anemia sideroblstica Anemia aplstica8 Episodio hemoltico en Autoanticuerpo Hapteno Inmunocomplejob la deficiencia de G6PD

Cicloserina Acetazolamida Acido nalidxico Acido mefenmico Akfloral25% Acido p-aminosaliclico Cloranfenicol Antineoplsicos Azul de metileno a-metildopa Cefalosporinas
Anfotericina B Etanol Carbamazepina Dapsona Cefalosporinas Penicilinas Antazolina Isoniazida Cloranfenicol Fenazopiridina Diclofenaco Tetraciclina Cefalosporinas Pirazinamida
Fenilbutazona Furazolidona Ibuprofeno Toibutamida Clorpropamida Hidantonas Nitrofurantona Interfern-a Diclofenaco Penicilamina Primaquina L-Dopa Dietilestilbestrol Quinacrina
Sulfacetamida Procainamida Doxepina Sales de oro Sulfametoxazol Tenipsido Hidroclorotiazida Sulfanilamida Tioridazina Isoniazida Sulfapiridina Tolmentin Probenecid Quinidina
Quinina Rifampicina Sulfonamidas Tiopental Tolmentin

G6PD = glucosa-6-fosfato deshidrogenasa. aFrmacos con ms de 30 casos comunicados; muchos otros frmacos rara vez se asocian con anemia aplstica y se los considera de bajo riesgo.
b
Algunas fuentes comunican que se desconoce el mecanismo para muchos de estos frmacos. Fuente: Datos compilados de mltiples fuentes. Los frmacos enumerados se comercializan en
los EUA.

^
0
0

Anemias asociadas con disminucin de la produccin de

hemates 419
mente, la deshidrogenasa lctica (DHL) y la bilirrubina
indirecta estn elevadas, lo que refleja eritropoyesis
inefectiva y destruccin prematura de glbulos rojos.
1. Se deben determinar los niveles sricos de vitamina
B^ y cido flico eri-trocitario. Este ltimo es un
indicador ms exacto de los depsitos corporales de cido
flico que el cido flico srico, sobre todo si se lo
determina despus de iniciar el tratamiento con cido
flico o mejorar la nutricin.
2. Cuando el nivel de cido flico o de vitamina B^ es
equvoco, puede ser til determinar el cido
metilmalnico y la homocistena (HC) sricos. Ambos
aumentan en caso de deficiencia de vitamina B^, pero la
deficiencia de cido flico eleva slo la HC.
3. A veces, es til una prueba de Schilling para el
diagnstico de anemia perniciosa por deficiencia de
vitamina B^, aunque rara vez incide en el enfoque
teraputico. La deteccin de anticuerpos contra el factor
intrnseco es especfica para el diagnstico de anemia
perniciosa.
4. Se puede requerir biopsia de mdula sea para
descartar SMD y enfermedades malignas hematolgicas;
estos trastornos pueden debutar con hallazgos similares a
los de la anemia megaloblstica en el frotis de sangre
perifrica.
C. El tratamiento est dirigido a reemplazar el factor
deficiente. Puede sobrevenir hipopotasiemia sintomtica
dentro de las 48 horas de iniciado el tratamiento y, en
ocasiones, hay que administrar suplementos de potasio.
Rara vez, se requieren transfusiones de sangre, que se
pueden asociar con sobrecarga de volumen cuando se
indican para estos trastornos. Con el tratamiento, se debe
observar reticulocitosis a la semana, seguida de aumento
de la Hb en 6-8 semanas. Un tercio de los pacientes
presenta ferropenia coexistente, que es una causa comn
de respuesta incompleta al tratamiento.
1. Se puede administrar cido flico en dosis de 1
mg/da VO hasta corregir la deficiencia. A veces, se
necesitan altas dosis de cido flico (5 mg/da VO) en
pacientes con sndromes de malabsorcin.
2. La deficiencia de vitamina B^ se corrige con
cianocobalamina. Un esquema tpico es 1 mg/da IM durante
7 das y, despus, semanalmente durante 1-2 meses o hasta
la normalizacin de la Hb. El tratamiento a largo plazo
consiste en 1 mg/mes.

V. La anemia de la insuficiencia renal crnica se atribuye

fundamentalmente a la disminucin de la produccin
endgena de Epo y puede sobrevenir cuando la depuracin
de creatinina desciende por debajo de aproximadamente 50
mi/minuto. A. Resultados de laboratorio. Por lo general,
el Hto es del 20-30% y el VCM es normal. En el frotis de
sangre perifrica, los glbulos rojos son normocrmicos,
con equinocitos {burr cells o clulas espiculadas) o
acantocitos (clulas en espinosas) ocasionales.
B. La existencia de Epo humana recombinante ha
revolucionado el tratamiento de la anemia de la
insuficiencia renal crnica. Este est indicado en
pacientes pre-dilisis y dializados sintomticos. Los
beneficios objetivos de revertir la anemia son mayor
capacidad de ejercicio, mejor funcin cognoscitiva,
eliminacin de las transfusiones de glbulos rojos y
reduccin de la sobrecarga de hierro. Los beneficios
subjetivos son mayor energa, mejor apetito, mejores
patrones de sueo y mejor actividad sexual.
1. La administracin de Epo puede ser IV (pacientes en
hemodilisis) o SC (pacientes predilisis o en dilisis
peritoneal). El Hto aumenta en 10 puntos o hasta un nivel
superior al 32% dentro de las 12 semanas de tratamiento en
ms del 97% de los pacientes. Una dosificacin inicial tpica
es 50-100 unidades/kg 3 veces/semana hasta que el Hto llega
a 32%; la dosis de mantenimiento promedio es de 75
unidades/kg 3 veces/semana. Alrededor del 10% de los
pacientes necesita ms de 200 unidades/kg 3 veces/semana.
A veces, se pueden indicar tratamiento SC con menos
frecuencia que el IV para mantener el Hto, y la va SC
parece tener mejor farmacoci-ntica, lo que permite
administrar dosis ms bajas.
2. Las reacciones adversas al tratamiento con Epo son
infrecuentes. Mientras aumenta el Hto, algunos pacientes
pueden presentar hipertensin o sta puede agravarse. Hay
algunos casos de convulsiones, aunque la etiologa no est
bien caracterizada.

420 C 20. Anemia y terapia transfusional

3. Puede haber respuestas subptimas en caso de
ferropenia coexistente; por ende, los suplementos IV
de hierro pueden ser benficos en muchos casos. Las
enfermedades inflamatorias crnicas y la hemorragia
aguda o crnica tambin afectan la respuesta a la Epo.
Asimismo, los pacientes en hemo-dilisis pueden
sufrir intoxicacin por aluminio, que reduce la
respuesta a la Epo. Tambin puede haber
hiperparatiroidismo secundario que causa fi-brosis de
la mdula sea y resistencia relativa a la Epo.
VI. La anemia de la enfermedad crnica es frecuente en las
enfermedades inflamatorias, malignas y autoinmunes de
larga evolucin, y la infeccin crnica. La patogenia se ha
atribuido a anormalidades del metabolismo del hierro, de la
produccin de Epo, respuesta a la eritropoyetina endgena,
e inhibicin humoral de la eritropoyesis.
A. Resultados de laboratorio. La anemia normoctica
normocrmica es tpica. Por lo general, el frotis de sangre
perifrica es normal, aunque puede haber micro-citos. La
ferritina suele ser normal, pero a veces, est aumentada, porque
es un reactante de fase aguda. Ningn estudio de laboratorio es
diagnstico de la anemia de la enfermedad crnica.
B. El tratamiento est dirigido a la causa de base y a evitar
factores de exacerbacin, como deficiencias nutricionales y
frmacos mielosupresores. Las dosis de Epo eficaces son ms
altas que las requeridas para la anemia de origen renal. Se han
comunicado diversas dosis y esquemas, que varan de 150 a
1500 unidades/kg/semana. Si no se ha observado ninguna
respuesta con 900 unidades/kg/semana, es improbable que un
aumento adicional sea eficaz. Slo se debe considerar
tratamiento en pacientes con sntomas de anemia grave o Hb
inferior a 10 g/dl.
C. La anemia de los pacientes con cncer que reciben
quimioterapia puede ser prevenida y tratada eficazmente con
Epo en dosis de 100-150 unida-des/kg 3 veces/semana. En
pacientes anmicos con mieloma o linfoma no Hodgkin, una
dosis de 200 unidades/kg/semana suele ser eficaz si hay funcin
residual de la mdula sea (indicada por un recuenco
plaquetario normal), mientras que se recomienda una dosis de
500 unidades/kg/semana en caso de anemia hipoproliferativa
(Blood 1997;89:4248).
Vil. La anemia asociada con infeccin por VIH es frecuente.
En muchos casos, el examen de mdula sea muestra
displasia similar a la del SMD. Corresponde considerar
tratamiento con Epo en dosis semanales de 24.000-4 8.000
unidades para los pacientes anmicos sintomticos con

nivel srico de Epo inferior a 500 mU/ml. Ciertas

situaciones justifican un comentario especial.
A. Las infecciones por complejo Mycobacterum avium se
suelen asociar con anemia grave, que puede aparecer en
ausencia de otras citopenias. Se debe considerar este diagnstico
en pacientes con anemia de comienzo reciente o que se agrava.
El captulo 15 analiza el tratamiento del complejo M. avium.
B. Se debe tener en cuenta el parvovirus B19 en pacientes
infectados por VIH con anemia que depende de transfusiones y
bajo recuento de reticulocitos. Es caracterstico que los
infectados por VIH no presenten aumento de anticuerpos
antiparvovirus, que s aparecen en pacientes inmunocompetentes
y brindan inmunidad a largo plazo. Tpicamente, el tratamiento
con inmunoglobu-lina IV (IglV; 0,4 g/kg/da durante 5-10 das)
induce recuperacin eritropoy-tica. Se han observado recadas
entre los 2 y 6 meses, que pueden ser manejadas exitosamente
con IglV intermitente en una dosis de mantenimiento emprica
de 0,4 g/kg, durante 1 da administrada cada 4 semanas (Ann
Intern Med 1990;113:926).
C. La zidovudina induce una anemia macroctica en todos los
pacientes tratados. La Epo (100-200 unidades/kg SC 3
veces/semana) mejora el Hto en aquellos con nivel de Epo
endgena "500 mU/ml. Los requerimientos de transfusin de
glbulos rojos disminuyen a aproximadamente la mitad y hasta
el 40% de los pacientes no necesita transfusiones. No se observa
beneficio hematolgico alguno, si el nivel srico de Epo es ^500
mU/ml (Ann Intem Med 1992;117:739). VIII. Puede haber
pancitopenia en diversas situaciones, como SMD, leucemia
aguda, infeccin por VIH e infiltracin tumoral o granulomatosa
de la mdula sea. En pacientes inmunocomprometidos, la
pancitopenia suele obedecer a agentes inmu-nosupresores o a
infeccin viral. Con frecuencia, hay que recurrir a examen de
mdula sea para establecer el diagnstico. La anemia
aplstica es una anomala adquirida de las clulas madre de la
mdula sea que puede debutar con panci-

Anemias asociadas con aumento de la prdida o destruccin de

los hemates 421
topenia. La mayora de los casos son idiopticos, aunque
alrededor del 20% se asocia con exposicin a frmacos o
sustancias qumicas (vase tabla 20-1) y otro 10% se asocia
con enfermedades virales (p.ej., hepatitis viral, virus
Epstein-Barr, citomegalovirus [CMV]). Por lo general, los
sntomas de presentacin se deben a anemia o
trombocitopenia, pero algunos pacientes debutan con fiebre
y leucope-nia. El tratamiento de la anemia aplstica es de
apoyo y potencialmente curativo. Se debe suspender
cualquier presunto frmaco nocivo y corregir los factores
de exacerbacin.
A. Se recomienda la derivacin temprana a un centro
experimentado en el manejo de la anemia aplstica. De ser
factible, se suele recomendar TMO de un hermano HLA
idntico, lo que ha determinado supervivencia a largo plazo
del 60-70%. Se debe considerar tratamiento
inmunosupresor con ciclosporina, glucocorticoides y
globulina antitimocitos en pacientes que no reciben TMO.
B. Se deben mantener en un mnimo las transfusiones de
glbulos rojos. Por lo general, se recomiendan
transfusiones profilcticas de plaquetas cuando el recuento
plaquetario es inferior a 10.000/ul. Se debe evitar la
transfusin de derivados hemticos de familiares, mientras
se est considerando el TMO. C. Infeccin. Se debe
indicar a los pacientes que soliciten atencin mdica inmediatamente en caso de fiebre superior a 38,5C. La fiebre
con neutropenia requiere un esquema diagnstico y
emprico similar al indicado en la mielosu-presin inducida
por quimioterapia (vase captulo 21).
Anemias asociadas con aumento de
la prdida o destruccin de los
hemates

Las anemias asociadas con aumento de la eritropoyesis (p.ej.,

alto recuento de reticulo-citos) son causadas por hemorragia o
destruccin de glbulos rojos (hemolisis), que puede superar la
capacidad de la mdula sea normal para corregir el Hto.
Tpicamente, la bilirrubina y la DHL son normales en el
paciente con hemorragia y estn aumentadas en caso de
hemolisis.
I. La hemorragia es mucho ms comn que la hemolisis.
Las localizaciones ocultas de hemorragia (retroperitoneo,
fractura de cadera) pueden determinar hallazgos de
laboratorio similares a los observados en un proceso
hemoltico. Se debe practicar una prueba de antiglobulina
directa (PAD o prueba de Coombs directa) a todos los

pacientes con presunta hemolisis. Esta prueba detecta

inmunoglobulina G (IgG) y el tercer componente del
complemento (C3) en la superficie de los glbulos rojos, y
suele diferenciar las causas inmunolgicas y no
inmunolgicas de hemolisis. El tratamiento del paciente con
hemorragia se analiza en "Terapia trans-fusional".
II. Las anemias hemolticas se caracterizan por el sitio
predominante de hemolisis. A. La hemolisis intravascular
puede debutar con fiebre, escalofros, taquicardia y dorsalgia.
Los niveles sricos de haptoglobina descienden
marcadamente, pues esta protena fija y elimina Hb del
plasma. Si la hemolisis es grave, se puede determinar la Hb
libre en plasma y orina. La hemoglobinuria puede provocar
insuficiencia renal.
B. La hemolisis extravascular se caracteriza por destruccin de
los glbulos rojos en el sistema reticuloendotelial, sobre todo el
bazo. Puede haber ictericia y es-plenomegalia. Los niveles de
haptoglobina son normales o ligeramente bajos. III. La
enfermedad drepanoctica comprende anemia drepanoctica
homocigota (HbSS) y otros sndromes drepanocticos con doble
enfermedad heterocigota (HbS-(3-talasemia, HbSC). Estos
trastornos se asocian con molculas de Hb estructuralmente
anormales, que forman polmeros cuando disminuye la
concentracin de oxgeno. Las caractersticas clnicas son una
consecuencia de la anemia hemoltica crnica y la lesin tisular
isqumica vasoclusiva. El rasgo drepanocti-co afecta a
individuos heterocigotos para HbS. Se puede consultar una
monografa sobre enfermedad drepanoctica que brinda
recomendaciones tiles (National Institutes of Health,
publicacin No 95-2117 en www.nhlbi.nih.gov/health/prof/
blood/sickie).
A. Las manifestaciones clnicas de enfermedad drepanoctica
varan ampliamente. El tratamiento depende de las
complicaciones especficas. Por lo general, los

422 C 20. Anemia y terapia transfusional

individuos con rasgo drepanoctico son saludables, pero parecen
tener mayor riesgo de muerte sbita con ejercicio enrgico.
B. Resultados de laboratorio. En la anemia
drepanoctica, la Hb vara de 5 a 10 g/dl y el VCM
puede estar ligeramente elevado, debido al aumento de
reticu-locitos. A menudo, hay neutrofilia crnica
(10.000-20.000/mm3) y puede haber aumento del
recuento plaquetario. El frotis de sangre perifrica
muestra los eritrocitos falciformes distorsionados
clsicos. Se pueden observar cuerpos de HoweIl-Jolly,
debido a la asplenia funcional, que suele aparecer hacia
los 10 aos de edad. Puede haber clulas diana, sobre
todo en la HbS-(3-tala-semia y la HbSC. El anlisis de
Hb permite distinguir la HbSS del rasgo drepanoctico y
otras Hb anormales.
C. Prevencin y mantenimiento de la salud

1. Se debe evitar la deshidratacin y la hipoxia, porque

pueden precipitar o exacerbar la deformacin falciforme.
Se deben desaconsejar con firmeza el ejercicio intenso, las
actividades a gran altitud y los vuelos en aviones no
presurizados.
2. Se debe administrar cido flico, 1 mg/da VO, a
pacientes con enfermedad drepanoctica, debido a la
hemolisis crnica.
3. La profilaxis antimicrobiana con penicilina VK
(125 mg VO, 2 veces/da, hasta los 3 aos de edad y,
despus, 250 mg VO, 2 veces/da, hasta los 5) es eficaz
para reducir el riesgo de infeccin. Los pacientes alrgicos
a la penicilina deben recibir eritromicina, 10 mg/kg VO, 2
veces/da. En la mayora de los casos, la profilaxis
antimicrobiana se debe suspender despus de los 5 aos de
edad (J Pediatr 1995;127:685).
4. Los nios con enfermedad drepanoctica deben ser
vacunados contra enfermedades comunes de la infancia.
Despus de los 2 aos de edad, se debe administrar una
vacuna antineumoccica polivalente. Se recomienda la
vacuna antihepatitis B para los pacientes que no tienen
anticuerpos contra el antgeno de superficie de la hepatitis
B. Tambin se recomienda vacunacin antigripal anual.
5. Se recomiendan exmenes oftalmolgicos regulares
anuales para los adultos, por la alta incidencia de
retinopata proliferativa que puede causar hemorragia
vitrea y desprendimiento de retina. La fotocoagulacin con
lser es eficaz para prevenir estas complicaciones.
6. Ciruga y anestesia. Se puede practicar anestesia
local y regional sin precauciones especiales. En la
anestesia general, son cruciales las medidas para evitar
disminucin de volumen, hipoxia e hipernatremia. En caso

de ciruga mayor, las transfusiones de glbulos rojos para

aumentar la concentracin de Hb a 10 g/dl parecen tener la
misma eficacia que esquemas transfusionales ms
agresivos en la mayora de los casos (N Eng J Med
1995;333:206).
D. Tpicamente, las infecciones en adultos comprometen
tejidos susceptibles a infartos vasoclusivos (hueso, rion,
pulmn). El cultivo de la biopsia de tejido debe orientar el
tratamiento de la osteomielitis. Lo ms frecuente es aislar
Staphylococcus, Salmonella y microorganismos entricos.
Las infecciones urinarias se deben tratar segn los
resultados del cultivo. Lo ms probable es que la neumona
est causada por Mycoplasma, Staphylococcus aureus o H.
in-fluenzae, y se la debe distinguir del sndrome torcico
agudo (vase secc. III.F.2). En pacientes con catteres
venosos permanentes, es frecuente la infeccin por
Staphylococcus. E. Complicaciones de la hemolisis
crnica
1. La crisis aplstica se caracteriza por un sbito
descenso de la Hb y el recuento de reticulocitos. Por
lo general, esta crisis es una complicacin de la
infeccin por parvovirus B19. El pilar del tratamiento
es la transfusin de glbulos rojos y, en la mayora de
los casos, hay recuperacin a los 10-14 das. Los
pacientes con presunta infeccin por parvovirus deben permanecer en aislamiento respiratorio para
prevenir el contacto con otros pacientes susceptibles
y embarazadas.
2. Ms del 50% de los pacientes adultos presenta
colelitiasis, fundamentalmente por clculos de
bilirrubina. La colecistitis aguda se debe tratar
mdicamente y hay que practicar colecistectoma
cuando remite el episodio. La colecistectoma
programada por litiasis biliar asintomtica es
controvertida.

Anemias asociadas con aumento de la prdida o destruccin

de los hemates 423
F. Complicaciones vasoclusivas agudas

1. Las crisis dolorosas vasoclusivas son la

manifestacin ms comn de enfermedad drepanoctica.
Tpicamente, el dolor se localiza en la espalda, las costillas
y las extremidades, y persiste durante 5-7 das. Por lo
general, el patrn de dolor es uniforme en un paciente dado
entre una crisis y otra. Una modificacin del patrn puede
sugerir otro diagnstico, como colecistitis. Se deben
descartar factores precipitantes, como infeccin. Muchos
episodios dolorosos se manejan ambulatoriamente con
lquidos por VO (3-4 1/da) y analgesia. Se debe
hospitalizar a los pacientes que requieren opiceos por va
parenteral, que no pueden consumir el volumen adecuado
de lquidos orales, o en los que se sospecha otra
complicacin (infeccin, sndrome torcico agudo). La
morfina (0,3-0,6 mg/kg VO cada 4 h o 0,1-0,15 mg/kg IV
cada 3-4 h) es el frmaco de eleccin para el dolor moderado o grave. Los suplementos de oxgeno no mejoran las
crisis dolorosas agudas, a menos que haya hipoxia. Las
transfusiones de glbulos rojos no modifican la
evolucin inmediata de una crisis dolorosa aguda.
Algunos pacientes no requieren dosis significativas de
analgsicos entre las crisis, aunque otros pueden necesitar
opiceos. Los pacientes que presentan crisis dolorosas
graves recurrentes que exigen intervencin mdica
frecuente se pueden beneficiar con exanguinotransfusiones
parciales o tratamiento con hidroxiurea (vase secc.
III.H.2).
2. El sndrome torcico agudo se asocia con dolor
torcico, infiltrados pulmonares, leucocitosis e hipoxia, y
es indistinguible de una neumona. Los patgenos aislados
con ms frecuencia son Chiamydia pneumoniae, especies
de Mycoplasma, virus sincitial respiratorio y S. aureus. El
manejo inicial debe consistir en hospitalizacin,
administracin de oxgeno suplementario para corregir la
hipoxia, analgesia adecuada y cobertura emprica con
antimicrobianos. En la mayora de los casos, se
recomienda transfundir glbulos rojos y corresponde
considerar exanguinotransfu-sin en pacientes con
compromiso de mltiples lbulos, enfermedad que se
agrava o hipoxemia (presin arterial de oxgeno <60
mmHg) (N Eng J Med 2000;342:1859).
3. La crisis de secuestro esplnico se asocia con
esplenomegalia sbita secundaria a estasis sangunea en el
bazo, choque hipovolmico y muerte sbita. Por lo
general, se requiere apoyo hemodinmico y transfusiones
de glbulos rojos. Esta complicacin suele afectar a

pacientes con bazo indemne, como lactantes con HbSS o

adultos con HbSC o HbS-(3+-tala-semia.
4. Priapismo hace referencia a la ereccin dolorosa por
vasoclusin, que puede responder a la hidratacin y los
analgsicos. Se debe considerar transfusin y drenaje
quirrgico en episodios agudos que persisten ms de 24
horas. Puede haber impotencia permanente. G. Lesin
orgnica crnica
1. La osteonecrosis de las cabezas femoral y humeral
puede causar morbilidad considerable en alrededor
del 10% de los casos. El tratamiento consiste en
aplicar calor local, administrar analgsicos y evitar el
soporte de peso. La artroplastia de cadera y hombro
puede ser eficaz para reducir los sntomas y mejorar
la funcin, y se la debe considerar.
2. El AVC es ms comn en nios menores de 10 aos
y suele obedecer a infarto cerebral. De no mediar
tratamiento, alrededor de dos tercios de los pacientes
presentarn AVC recurrente. Las transfusiones a
largo plazo para mantener la concentracin de HbS
por debajo del 50% durante un mnimo de 5 aos
reducen la incidencia de recurrencia.
3. Las lceras de las piernas se deben tratar con
reposo, elevacin de la pierna y cuidados locales
intensivos. Se deben aplicar vendajes hmedos-secos
cada 4-6 horas para debridar la lcera. Por lo general,
es til el cuidado local con vendajes oclusivos
hmedos y el control del edema mediante elevacin
de la pierna, envolturas "Ace" y diuresis adecuada.
Se puede utilizar una bota de Unna (vendaje
impregnado en xido de zinc), que se cambia
semanalmente durante 3-4 semanas, para las lceras
que no curan o que son ms extensas. De lo contrario,
pueden ser necesarias transfusiones a largo plazo,
injertos dermoepidrmicos medianos e injertos con
colgajo libre.

424 C 20. Anemia y terapia transfusional

4. Los defectos del tbulo renal causados por
deformacin falciforme en el medio hiperosmolar anxico
de la mdula renal pueden provocar isostenu-ria
(incapacidad de concentrar la orina) y hematuria en la
enfermedad y el rasgo drepanocticos. Estos cuadros
predisponen a la deshidratacin, que aumenta el riesgo de
episodios vasoclusivos. H. Tratamiento
1. Estn indicadas transfusiones de glbulos rojos para
pacientes con AVC, ataques isqumicos transitorios,
sndrome torcico agudo y priapismo, que no
responden a las medidas de apoyo, y durante la
preparacin para anestesia general. Se deben seguir
las recomendaciones para las transfusiones crnicas
(vase "Terapia transfusional").
2. Se ha observado que la hidroxiurea (15-35
mg/kg/da VO) aumenta los niveles de Hb fetal y
reduce la incidencia de episodios dolorosos
vasoclusivos en alrededor del 50% de los adultos con
anemia drepanoctica (N Eng JMedl995;332:1317).
IV. La deficiencia de G6PD es la ms comn de las
deficiencias enzimticas hereditarias de los glbulos rojos.
Es un trastorno ligado al sexo que, tpicamente, afecta a
los hombres. La deficiencia enzimtica hace que los
glbulos rojos sean ms susceptibles al estrs oxidativo
que los glbulos rojos normales, lo que provoca hemolisis
crnica o episdica.
A. Clasificacin. Alrededor del 10% de los hombres
afroamericanos presenta una forma leve de la deficiencia, que se
caracteriza por episodios hemolticos desencadenados por
infecciones o exposicin a frmacos (vase tabla 20-1). Una
deficiencia enzimtica ms grave, como la variedad
mediterrnea, provoca hemolisis a individuos susceptibles que
ingieren habas. El tipo ms grave causa una anemia hemoltica
crnica, hereditaria, no esferoctica, en ausencia de un factor
desencadenante.
B. Resultados de laboratorio. El frotis de sangre perifrica
muestra excentrocitos ("clulas en mordida"); con tinciones
especiales, se observan inclusiones eritro-citarias (cuerpos
de Heinz). Por lo general, la determinacin de los niveles enzimticos establece el diagnstico. Sin embargo, los glbulos
rojos senescentes contienen menos G6PD y son destruidos
con ms facilidad que las clulas ms jvenes, de manera
que, despus de un episodio hemoltico, el nivel de G6PD
puede ser normal, lo que refleja la poblacin ms joven de
clulas circulantes. C. El tratamiento consiste en
hidratacin adecuada para proteger la funcin renal durante

la hemolisis, evitar los factores precipitantes y, si es

necesario, transfundir glbulos rojos.
V. La anemia hemoltica autoinmune (AHAI) es causada
por autoanticuerpos contra los glbulos rojos. En la AHAI
por anticuerpos calientes, stos interactan de manera
ptima con glbulos rojos a 37C, mientras que, en la
AHAI por anticuerpos fros, stos alcanzan mxima
actividad a temperaturas ms bajas. La PAD suele ser
positiva en ambas formas de AHAI.
A. Por lo general, la AHAI por anticuerpos calientes es
causada por un autoanti-cuerpo IgG. Puede ser idioptica o estar
asociada con una enfermedad maligna (linfoma, leucemia
linfoctica crnica) o una colagenopata de base, o con frmacos
(vase tabla 20-1).
1. La presentacin clnica puede consistir en debilidad,
ictericia y espleno-megalia. La hemolisis grave se puede
asociar con fiebre, dolor torcico, sncope, sntomas de
ICC y hemoglobinuria.
2. Los hallazgos de laboratorio son disminucin de la
haptoglobina, aumento de la DHL y PAD positiva para
IgG. El frotis de sangre perifrica muestra esferocitos.
3. El tratamiento debe estar dirigido a identificar y
tratar la causa de base. En la mayora de los casos, se
debe tratar la hemolisis con glucocorticoides o
esplenectoma, o ambos. El enfoque teraputico es
similar al de la prpura trombocitopnica inmune
(vase captulo 19). En ocasiones, los casos graves
requieren transfusiones de glbulos rojos, que
plantean un problema especial. El procedimiento de
compatibilizacion convencional es difcil, pues suele
haber autoanticuerpos en suero, de manera que quiz
no se detecten los aloanticuerpos, lo que conlleva el
riesgo de hemolisis. Tambin se recomienda
tratamiento con cido folico.
B. La AHAI por anticuerpos fros se asocia con hemolisis
episdica y episodios
vasoclusivos inducidos por fro, que provocan cianosis
de las orejas, la nariz,

Terapia transfusional 425

los dedos de las manos y de los pies. Cuando estn indicadas
transfusiones, se debe calentar la sangre hasta 37C para
prevenir la exacerbacin de la hemolisis. La enfermedad por
crioaglutininas es el sndrome ms comn. Puede ser crnica y
deberse a una paraprotena (linfoma, macroglobulinemia de
Waldenstrm) aproximadamente en la mitad de los casos, o ser
aguda y transitoria, secundaria a una infeccin (Mycoplasma,
mononucleosis). Se detecta inmunoglobulina M (IgM) y C3 en
los glbulos rojos (la PAD identifica slo la presencia de C3).
La hemolisis es extravascular. El tratamiento est dirigido a la
enfermedad de base; por lo general, la forma aguda requiere
slo medidas de apoyo.
VI. La anemia hemoltica inducida por frmacos puede
obedecer a tres mecanismos distintos. En todos los casos, el
tratamiento consiste en suspender el frmaco nocivo. La
tabla 20-1 enumera los frmacos que causan estos efectos.
A. Los autoanticuerpos inducidos por frmacos causan un
cuadro similar al de la AHAI por anticuerpos calientes. La PAD
es positiva para IgG, y la anemia se resuelve gradualmente
despus de suspender el frmaco.
B. Se forman haptenos cuando un frmaco (por lo general, un
antimicrobiano) reviste la membrana del glbulo rojo y forma
un nuevo determinante antig-nico. Si hay anticuerpos contra el
frmaco y el paciente recibe este medicamento (sobre todo en
altas dosis), puede sobrevenir una anemia hemoltica PAD
positiva.
C. Inmunocomplejos. Pueden aparecer anticuerpos IgM (en
ocasiones, IgG) contra un frmaco y formar un complejo
frmaco-anticuerpo que se adhiere a los glbulos rojos. Como el
anticuerpo involucrado suele ser IgM, la PAD ser positiva slo
para C3.
Vil. La anemia hemoltica microangioptica es un sndrome
de hemolisis intravascular traumtica que se considera que
es causado por depsito de bandas de fibrina en la luz de
los pequeos vasos. Se puede observar en caso de
coagulacin intravascular diseminada (CID), prpura
trombocitopnica trombtica, sndrome urmico
hemoltico, hipertensin grave, vasculitis, eclampsia y
algunas enfermedades malignas diseminadas. El frotis de
sangre perifrica muestra esquistocitos (glbulos rojos
fragmentados) y, con frecuencia, trombocitopenia. El
captulo 19 considera el manejo de la CID, la prpura
trombocitopnica trombtica y el sndrome urmico
hemoltico. Anemia hemoltica (macroangioptica)
traumtica hace referencia a hemolisis intravascular
asociada ms comnmente con una prtesis de vlvula
artica que funciona mal. Las vlvulas porcinas o las

vlvulas en posicin mitral no tienen tanta probabilidad de

causar hemolisis significativa. El frotis de sangre perifrica
muestra esquistocitos, y el tratamiento implica correccin
de la anormalidad mecnica.
Terapia transfusional

Los avances en la recoleccin, la preparacin y la

administracin han permitido que la transfusin de derivados
hemticos sea til en una amplia variedad de circunstancias clnicas. Sin embargo, los derivados hemticos son un recurso
limitado y su administracin expone al paciente al riesgo de
diversos efectos adversos, algunos de los cuales pueden ser
potencialmente fatales. Se deben valorar cuidadosamente los
beneficios y los riesgos de la terapia transfusional en cada
situacin. En todos los casos, se deben registrar las indicaciones
de transfusin en la historia clnica. Por lo general, se coincide
en que se debe obtener consentimiento informado, si es posible,
para administrar todos los derivados hemticos. En la ciruga
programada, esto puede exigir informar al paciente varias
semanas antes del procedimiento, de modo que se puedan
explorar las opciones de donacin autloga y donacin dirigida.
1. La transfusin de glbulos rojos se indica para aumentar
la capacidad de transporte de oxgeno de la sangre en
pacientes con anemia, cuando sta es responsable de la
mala oxigenacin tisular. Por lo general, es posible
alcanzar oxigenacin tisular adecuada con una Hb de 7-8
g/dl en condiciones de normovolemia. Una unidad de
glbulos rojos aumenta la Hb en 1 g/dl en el adulto
promedio. Se debe considerar la edad del paciente, la causa
y la gravedad de la anemia, y los trastornos coexistentes,
como enfermedad cardiopulmonar, al determinar la
necesidad de transfusin. Si la causa de la anemia es
fcilmente tratable (p.ej., deficiencia de

426 C 20. Anemia y terapia transfusional

hierro o de cido flico) y no hay compromiso vascular cerebral ni
cardiorrespiratorio, es preferible evitar las transfusiones. Si los
sntomas no estn relacionados con la anemia, no se deben utilizar
4
glbulos rojos como expansores de volumen,
para mejorar la
cicatrizacin de heridas ni para mejorar el "bienestar" general. El
mdico responsable tiene numerosas opciones respecto de la
preparacin y la administracin de sangre (p.ej-, tipos de filtros,
velocidad de flujo), que debe detallar en las rdenes mdicas.
Preparacin y administracin de glbulos rojos:
A. El procedimiento de tipificacin y deteccin investiga el
antgeno A, B y D (Rh) de los glbulos rojos del receptor, y tambin
investiga anticuerpos contra otros antgenos de los glbulos rojos en
el suero del paciente. La compatibilizacin examina anticuerpos
del suero del paciente contra antgenos de los glbulos rojos del
donante, y se practica antes de administrar una unidad especfica de
, sangre para un paciente.
B. Los filtros para disminucin de leucocitos eliminan el
99,9% de los leucocitos de los derivados hemticos y se los
recomienda en las siguientes circunstancias:
(1) para pacientes que han tenido una o ms reacciones
transfusionales febriles, no hemolticas, que no respondieron a
paracetamol ni difenhidramina, (2) para pacientes sometidos a
exanguinotransfusiones, (3) para pacientes en los que se detectan
incompatibilidades y (4) para prevenir la infeccin por CMV en
pacientes que requieren derivados hemticos CMV negativos
cuando no se dispone de ellos. Asimismo, estos filtros pueden ser
tiles para reducir el riesgo de aloinmunizacin plaquetaria (Ann
Intem Med 1992;117:151). C. La irradiacin de derivados
hemticos elimina a los linfocitos inmunocompetentes y se la
recomienda para los receptores de trasplante de mdula sea u
rganos inmunocomprometidos, o para cualquier paciente que
recibe donaciones dirigidas de donantes o familiares directos HLA
compatibles. D. Corresponde considerar glbulos rojos lavados en
pacientes en los que las protenas plasmticas pueden causar una
reaccin seria (p.ej., receptores inmunoglobulina A [IgA]
deficientes o pacientes con hemoglobinuria paroxstica nocturna).
E. Estn indicados derivados hemticos CMV negativos en
receptores de trasplantes de mdula sea u rganos
inmunocomprometidos con anticuerpos anti-CMV negativos.
F. Se recomienda premedicacin con paracetamol y
difenhidramina, 25-50 mg VO o IV, para todos los pacientes que
reciben transfusin de glbulos rojos. En ocasiones, tambin son
benficos los glucocorticoides (p.ej., hidrocortisona, 50-100 mg
IV) en caso de reacciones no hemolticas previas.
G. Administracin. Se deben cumplir cuidadosamente los
procedimientos de identificacin del paciente y el derivado hemtico

para evitar errores de manipulacin. El catter IV debe ser, por lo menos,

de calibre 18 para permitir el flujo adecuado. Todos los derivados
hemticos sin disminucin de leucocitos se deben administrar a travs de
un filtro "estndar" de 170 a 260 um para prevenir la infusin de
macroagregados, fibrina y restos. Slo se debe utilizar NaCl al 0,9% con
derivados hemticos para prevenir la lisis. Se debe vigilar a los pacientes
durante los primeros 5-10 minutos de cada transfusin para detectar
efectos adversos y a intervalos regulares de ah en adelante. Cada unidad
de sangre se debe administrar en 4 horas.
Todo tratamiento con derivados hemticos implica riesgos. Las
preocupaciones de los pacientes estn dirigidas fundamentalmente a
las infecciones virales asociadas con transfusin.
A. Infeccin. La investigacin actual de infecciones virales incluye
VIH-1, VIH-2, virus de la leucemia T humana (human T-lymphotropic
virus type-1, HTLV-1), virus de la hepatitis B (VHB) y virus de la
hepatitis C (VHC). Se estima que el riesgo de transmisin de VIH-1,
VIH-2 y HTLV-1 asociado con transfusin de
;
sangre controlada es de 1 en 500.000, y el de transmisin de VHB
y VHC es aproximadamente de 1 en 100.000. Se producen
infecciones virales cuando los donantes se encuentran en el
perodo de ventana seronegativa, lo que impide detectar la
infeccin. La transmisin de CMV por transfusiones de glbulos
rojos y plaquetas es un factor de riesgo importante en pacientes
inmunocomprometidos. Se recomiendan derivados hemticos
CMV negativos, pero los filtros para disminucin de leucocitos
parecen ser eficaces para reducir el riesgo. Puede haber
transmisin bacteriana y el riesgo aumenta con el tiempo de
almace-

Terapia transfusional 427

namiento prolongado; el aislamiento ms frecuente en las
transfusiones de glbulos rojos es Yersinia.
B. Reacciones transfusionales hemolticas
1. Por lo general, las reacciones hemolticas agudas
son causadas por anticuerpos preformados en el receptor y
se caracterizan por hemolisis intravascular de los glbulos
rojos transfundidos poco despus de administrar la sangre
incompatible. Se puede observar hipertermia, escalofros,
dorsalgia, dolor torcico, nuseas, vmitos y sntomas
relacionados con hipotensin. A veces, sobreviene
insuficiencia renal aguda por hemoglobinuria. En el
paciente inconsciente, la hipotensin o la hemoglobinuria
pueden ser la nica manifestacin. Si se sospecha una
reaccin hemoltica, se debe suspender de inmediato la
transfusin y reemplazar todas las vas IV. Se deben
enviar al banco de sangre muestras coaguladas y tratadas
con cido etilendiaminotetraactico (EDTA) de la sangre
del paciente, junto con el resto de la unidad sospechosa
para repetir la compatibilizacin. Hay que determinar la
bilirrubina srica y practicar estudios para CID, adems de
investigar Hb libre en plasma y orina recin emitida. El
manejo consiste en mantener la volemia y proteger la
funcin renal. Se debe mantener la diuresis en 100 ml/hora
o ms mediante lquidos IV y diurticos o manitol, si es
necesario. La alcalinizacin de la orina favorece la
excrecin de Hb libre. Se puede aadir bicarbonato de
sodio a los lquidos IV para aumentar el pH urinario a 7,5
o ms.
2. A veces, se producen reacciones transfusionales
hemolticas tardas a las 3-4 semanas de la transfusin,
que son causadas por una respuesta de anticuerpos
primaria o anamnsica a antgenos especficos de los
glbulos rojos. Por lo general, desciende la Hb y el Hto, y
aumenta la bilirrubina. Mientras hay hemolisis, la PAD
puede ser positiva, lo que induce confusin con AHAI. En
ocasiones, la reaccin transfusional hemoltica tarda
puede ser grave; estos casos se deben tratar de manera
similar a las reacciones hemolticas agudas.
C. Las reacciones transfusionales febriles no
hemolticas se caracterizan por fiebre, escalofros,
urticaria, prurito y dificultad respiratoria, y suelen
afectar a pacientes previamente transfundidos o a
multparas. Se considera que se deben a anticuerpos
contra protenas plasmticas o antgenos leucocitarios
del donante. Por lo general, es suficiente el tratamiento
sintomtico con paracetamol para la fiebre y
difenhidramina, 25-50 mg VO o IV. Rara vez, se

requiere epinefrina o glucocorticoides. La meperidina,

25-50 mg IV, es eficaz para prevenir los escalofros.
Algunos pacientes pueden requerir premedicacin con
paracetamol y difenhidramina, o filtros para disminucin
de leucocitos, para prevenir las recurrencias con
transfusiones posteriores. Se pueden observar
reacciones anafilcticas en pacientes con deficiencia de
IgA que reciben derivados hemticos que contienen IgA
y desarrollan anticuerpos anti-IgA.
D. Los pacientes con compromiso cardiovascular pueden
presentar sobrecarga de volumen con ICC cuando
reciben transfusiones de glbulos rojos. Esta complicacin se puede prevenir enlenteciendo la velocidad de
transfusin e indicando diurticos de manera criteriosa.
E. La lesin pulmonar aguda relacionada con
transfusin (LPART) es indistinguible del sndrome de
dificultad respiratoria del adulto y sobreviene dentro de
las 4 horas de una transfusin. Se suelen detectar
anticuerpos antileucocitos en el suero del donante, que
provocan disnea, hipotensin, fiebre, escalofros e
hipoxemia. Una serie de pacientes requieren asistencia
ventilatoria. Pese a los hallazgos clnicos o radiogrficos
sugestivos de edema, los datos existentes indican que los
diurticos no cumplen papel alguno en el tratamiento y
que pueden ser perjudiciales.
F. Por lo general, se observa enfermedad injerto versus
husped asociada con transfusin en pacientes
inmunocomprometidos, y se considera que es secundaria
a la infusin de linfocitos T inmunocompetentes. Se ha
comunicado esta entidad en pacientes
inmunocompetentes que comparten un haplotipo HLA
con donantes de sangre HLA homocigotas (por lo
general, un familiar o miembros de poblaciones con alta
tasa de consanguinidad). Se observa erupcin, aumento
de las pruebas de funcin heptica y pancitopenia grave.
La tasa de mortalidad supera el 80%. La irradiacin de
los derivados hemticos previene esta enfermedad (vase
secc. H.C). Como las probabilidades de compartir ha-

428 C 20. Anemia y terapia transfusional

plotipos HLA con un donante de sangre aleatorio son sumamente bajas, no est
indicada la irradiacin de derivados hemticos que no provienen de familiares
destinados a pacientes inmunocompetentes.
G. La prpura postransfusin es un sndrome raro de trombocitopenia grave y
prpura o hemorragia, que aparece de 7 a 10 das despus de la exposicin a
derivados hemticos que contienen plaquetas. El captulo 19 considera este
trastorno.
IV. Efectos adversos secundarios a transfusin masiva. La administracin de
derivados hemticos en un volumen superior a la volemia normal del paciente en un
perodo de 24 horas (transfusin masiva) se puede asociar con varias complicaciones
adicionales.
A. La hipotermia causada por la infusin rpida de sangre fra puede causar
arritmias cardacas. Un dispositivo para calentar la sangre puede prevenir
, este
problema.
B. Se observa intoxicacin por citrato en pacientes con disfuncin heptica y
puede provocar hipocalcemia con las consiguientes parestesias, tetania, hipotensin
y disminucin del gasto cardaco. En raras ocasiones, se requiere gluconato de
calcio, 10 ml de una solucin al 10% IV. Nunca se debe aadir calcio directamente a
la transfusin, porque puede hacer que la sangre se coagule.
C. Puede haber acidemia e hiperpotasiemia. Por lo general, la hiperpotasiemia no es
significativa, a menos que el paciente estuviese hiperpotasimico antes de la transfusin
(p.ej., por insuficiencia renal o lesin muscular). Veinticuatro horas despus de la
transfusin masiva, puede sobrevenir hipopotasiemia, pues aumenta la actividad
metablica de los glbulos rojos, que captan potasio del plasma.
D. Durante una transfusin masiva, puede haber complicaciones hemorrgicas
por dilucin de plaquetas y factores de coagulacin plasmticos. La correccin de
las deficiencias de plaquetas y factores de coagulacin se debe basar en los
hallazgos clnicos y los controles de laboratorio, y no en una frmula emprica.
V. La terapia transfusional con glbulos rojos a largo plazo est indicada en diversas enfermedades. Es probable que estos pacientes requieran premedicacin o filtros
para disminucin de leucocitos con el fin de prevenir reacciones febriles no
hemolticas. Hay que considerar tratamiento quelante del hierro cuando las cargas
transfusionales superan aproximadamente 50 unidades de glbulos rojos (vase
"Anemias asociadas con disminucin de la produccin de hemates"). Tambin se debe
considerar la investigacin de un panel ampliado de antgenos eritrocitarios para
determinar compatibilidades fenotpicas de los glbulos rojos y reducir el riesgo de
aloinmunizacin eritrocitaria y de reacciones transfusionales hemolticas tardas.
VI. Las transfusiones de glbulos rojos de emergencia slo se deben indicar en situaciones en que la hemorragia masiva ha causado compromiso cardiovascular.
Inicialmente, se debe intentar expansin de volumen con solucin fisiolgica. En
situaciones de emergencia, se puede tipificar la sangre en 10 minutos y
compatibilizarla en 30 minutos. Si se debe recurrir a sangre no compatibilizada, sta
debe ser grupo 0/Rh negativo, previamente investigada para anticuerpos reactivos. Al
primer signo de reaccin transfusional, se debe suspender la infusin.

VIl. Enfoque de los pacientes que no desean o no pueden recibir transfusiones de

glbulos rojos. Cuando no se puede recurrir a transfusiones (p.ej., negativa del
paciente), el tratamiento de la anemia aguda o grave plantea dificultades al equipo
de salud. El conocimiento y la documentacin de cualquier preferencia tica o
religiosa y de las creencias del paciente (p.ej., testigos de Jehov) junto con la
consulta temprana a cualquier grupo de enlace ayudan a evitar la confrontacin y la
demora en el tratamiento. El manejo consiste en reducir la prdida de sangre por
flebotoma y obtener las muestras necesarias en tubos peditricos. Se debe intentar
limitar agresivamente las prdidas hemorrgicas, sobre todo las relacionadas con
prdida de sangre durante la ciruga. Se puede maximizar la produccin de sangre
con Epo, 100-300 unidades/kg SC diariamente durante varios das y, despus, tres
veces por semana. Por lo general, se observa un aumento de Hb de 1-2 g/dl en
alrededor de una semana. El tratamiento IV con hierro tambin puede ser benfico
(vase "Anemias asociadas con disminucin de la produccin de hemates", secc.
I.C.2).