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GUIA DE MANEJO DE ENFERMEDAD DIARREICA

OBJETIVO
Brindar una gua de manejo a mdicos para la atencin de pacientes peditrico con EDA en el
Servicio de Urgencias y as poder diagnosticar, clasificar y manejar al paciente desde cualquier
nivel de atencin, con unidad de criterio.
ALCANCE
Desde el momento de la consulta y la realizacin del diagnstico pasando por hospitalizacin hasta
criterios de egreso, referencia y tratamiento ambulatorio.
DEFINICION (1, 11)
Se define como una reduccin en la consistencia de las evacuaciones (liquidas o semilquidas) y/o
un incremento en la frecuencia de las mismas (por lo general > 3 en 24 h), pudiendo acompaarse
de fiebre o vomito. Su duraciones por lo general < 7 das y, por definicin, nunca mas de 14 das.
La enfermedad diarreica aguda: es aquella diarrea de menos de catorce (14) das de
evolucin.

La enfermedad diarreica persistente: es la diarrea de catorce (14) das o mas de


duracin

La enfermedad diarreica crnica: es la diarrea de ms de treinta (30) das de evolucin.

TIPOS (2,8)
Invasiva
El germen produce lesin directa del germen sobre la mucosa del intestino, lo que provoca
inflamacin y ulceracin de dicha mucosa Moco y sangre Disentera. Ej:
Campylobacter, Salmonella, E. Coli enteroinvasiva, E. Colo Enterohemorragica, Yersinia,
Shiguella.
Osmtica
Se producen dentro del intestino sustancias osmticas, es decir sustancias que por s mismas
arrastran gran cantidad de agua Heces liquidas, abundantes, frecuentes y explosivas,
postprandiales; Vomito, Distensin y dolor abdominal, Clico, Borborigmos y flatulencia, Dermatitis
del rea del paal por las heces cidas. Ej: Adenovirus, rotavirus, Giardia, E. Coli
enteroagregativa (10).
Secretora
Los grmenes hacen que la mucosa del intestino segregue sustancias ricas en cloro y bicarbonato
y se pierda una gran cantidad de agua (es una diarrea fundamentalmente lquida) mayor
deshidratacin y perdida de electrolitos. Ej: Clera, E. coli enterotoxigenica, Shiguella.

ETIOLOGIA (8,10)
VIRUS

BACTERIAS

PARASITOS

Rotavirus

Shiguellas: sonnel, flexneri, dysenteriae

Giardia lamblia

Adenovirus

Escherichia coli

Entamoeba histolytica

Astrovirus
Colicivirus
Coronavirus
EnteroviruS

Cryptosporidium ovale

Enterotoxignica (ET)
Enteropatgena (EP)
Enteroinvasiva (EI)
Enterohemorrgica (EH)
Enteroadherente (EA)

Tricomonas hominis
Blastoaystis
hominis (flora normal pero
ocasionalmente produce diarrea)

Salmonella

Agente Norwalk
Campylobacter jejuni
Yersinia enterocolitica
Vibrio clera (toxina)
Staphylococcus aureus (toxina)
Clostridium perfringens (toxina)

CARACTERISTICAS CLINICA SEGN LA ETIOLOGIA (8,10)

Caractersticas

Shiguella

Shiguella

Forma
Diarreica

Sidenteria

E.Colli

E.Colli

E.Colli

Colera

Rotavirus

ET

EL

EP

Delgado

Grueso

Ambos

Delgado

Grueso

Delgado

Delgado

Delgado

Mixta

Invasin

Mixta

Toxina

Invasin

Mixta

Toxina

Mixta

Edad

>2 aos

Cualquiera

Cualquiera

Cualquiera

Cualquiera

Cualquiera

Cualquiera

Cualquiera

Comienzo

Brusco

Gradual

Gradual

Brusco

Brusco

Gradual

Brusco

Brusco

Diarrea en al familia

++

++

++

Vmitos

++

++

+tardios

++

Retortijones

++

++

++

++

Tenesmo

++

Fiebre de 39C

++

++

++

Convulsiones

++

Laxo

Laxo

Normal

Normal

Normal

Normal

Intestino
Mecanismo

Tono del esfnter anal

Salmonella

Heces

Grande

Pequeo

Moderado

Grande

Pequeo

Moderado

Grande

Grande

Acuosa

Viscosa

Pastosa

Acuosa

Pastosa

Pastosa

Acuosa

Acuosa

Inodoro

Inodoro

Ftido

Rancio

Inodora

Inodora

++

++

++

++

++

++

++

++

amarillo

Hematica

Verde/marrn

Amarilla

Verde

Verde

Incolora

Incolora

++

++

++

Bandemia

++

++

Duracin

2-3 das

7-14 das

3-7 das

5-10 das

7-14 das

3-6 das

5 das

Volumen
Consisten
cia
Olor
Sangre
Moco
Pus
Color

Leucocito
s

verdosa

(no tratada)

LABORATORIOS (2,8)
No deben tomarse paraclinicos de rutina, debido a que la mayora de diarreas agudas son
por VIRALES.

Coproscopico: Diarrea persistente o crnica.

Coprocultivo: diarrea bacteriana el 50% son positivos.

Azucares reductores: positiva mayor de ++ o del 75%, indica la presencia de lactosa


sugiere dao de la micro vellosidad intestinal.

Sangre en heces: en caso de diarrea invasiva, enfermedad isqumica intestinal o


sangrado oculto, sufrimiento intestinal agudo, alergias alimentaras.

Sustancias no reductoras en materia fecal: es positiva mayor de + + o del 75%, indica


intolerancia a la sacarosa.

PH de materia fecal: alcalino sugiere etiologa toxigenica, bacteriana o invasiva y el PH


cido sugiere dao de la vellosidad intestinal por rotavirus, E. Coli EP, Giardia o en
trminos generales intolerancia a disacridos.

Cuadro hemtico.

Electrolitos sricos: datos clnicos que sugieran trastornos electrolticos.

Gasometra arterial: trastornos


Intoxicacin exgena.

Parcial de orina.

cido-base, una vez se haya hidratado

al paciente.

Creatinina y nitrgeno ureico: si se sospecha falla renal secundaria.

Rotavirus: ltex para rotavirus o Elisa.

Campylobacter:
MacConkey.

Agar-peptona,

Agar-sangre,

Agar-ss,

Agar-desoxicolico,

Agar-

COMPLICACIONES DE LA EDA (8)

Deshidratacin, incluyendo el choque hipovolemico.


Trastornos electrolticos: hiponatremia, hipermatremia, hipocalemia.
Trastornos cido - base.
leo metablico por hipocalemia.
Insuficiencia renal aguda de etiologa prerrenal.
Neumatosis enfermedad isquemica intestinal
Sepsis
Intolerancia transitoria a disacridos por lesiones en parches producidas por el rotavirus; en
nios desnutridos severos perpetua la desnutricin.
Perdida de peso.
Disbacteriosis en el caso

TRATAMIENTO
Se establece para el manejo tipo de diarrea, agente causal, estado de hidratacin y si el manejo es
hospitalario o ambulatorio.
CRITERIOS DE HOSPITALIZACION (2)
-

Choque
Deshidratacin grave( > 10 % del peso corporal)
Alteraciones neurolgicas (letargo, crisis convulsivas, etc.)
Vomito persistentes o biliares
Fracaso del tratamiento con SRO
Los cuidadores no pueden prestar unos cuidados adecuados en el domicilio hay
problemas sociales o logsticos.
Sospecha de proceso quirrgico

DIETA (3,9,12)

La GEA no debe considerarse una contraindicacin para continuar la alimentacin regular


de los nios. Inmediatamente despus de terminar el esquema de rehidratacin se debe
iniciar la alimentacin del paciente. (Nivel de evidencia IA)

Los nios que se alimentan con leche materna, debern continuar su alimentacin al seno
materno en forma habitual, durante el episodio de GEA. (Nivel de evidencia II B)

No existe suficiente evidencia que apoye la dilucin de las formulas infantiles, ni la


utilizacin en forma rutinaria de formulas libres de lactosa o formulas de soja. (Nivel de
evidencia IA)

No se recomienda la alimentacin del nio con GEA con dietas altamente restrictivas como
aquellas a base de pan, arroz, manzana (ejemplo; dieta BRAT) o a base exclusivamente
de alimentos altamente astringentes (arroz, pollo, zanahoria, pera, durazno, manzana).
(Nivel de evidencia VD)

Debido a su alto contenido de azucares, no se recomienda utilizar durante los episodios


de GEA jugos de frutas. (Nivel de evidencia IIB)

No se recomienda el uso de bebidas herbales y/o de soluciones de rehidratacin utilizadas


por deportistas. (Nivel de evidencia VD)

SULFATO DE ZINC (3, 4, 5, 6, 9, 11,12)


El Zinc esta relacionado con funciones tales como el mantenimiento de la barrera epitelial,
la reparacin de tejidos y la funcin inmune. La dosis recomendada de zinc es
de10mg/da durante1014 das para nios < 6 meses o 20mg/da para nios > 6 meses.
La recomendacin de uso de zinc por la OMS. (Nivel de evidencia I A).
PROBIOTICOS (3,7,12)
Lactobacillus GG (Nivel de evidencia I, A) y Saccharomyces boulardii (Nivel de evidencia I,
A) han demostrado beneficios como adyuvantes en el tratamiento de la GEA en nios.
Se recomienda el uso de probiticos en diarrea persistente, diarrea de alto gasto, diarrea
por antibiticos.
MANEJO ANTIBIOTICO (3,11,12)
La utilidad de los antimicrobianos slo es fiable en nios con diarrea sanguinolenta o disentera
(shigelosis probable), sospecha de clera con deshidratacin intensa e infecciones extra
intestinales graves como la neumona. La va de administracin depende de la tolerancia a la
ingesta y del estado general del paciente.
Intravenoso:
-

Ampicilina 150 mg/kg/da


Ampicilina/sulbactam 150 mg/kg/da
Ceftriaxone 100 mg/kg/da
La duracin del tratamiento iv puede ser 72 horas y luego pasar a oral segn
evolucin del paciente y tolerancia.

Oral:
- Acido nalidixico (eleccin) 55mg/kg/da cada 6-8 horas x 7 das
- Ampicilina 50 mg/kg/ da cada 8 horas x 10 das
- Trimetropin/ sulfa (solo para clera) 8 mg x kg x da cada 12 horas VO durante 5 das.
En caso de diarrea parasitaria se usara:
-

Metronidazol 50mg/kg/dia cada 8 horas por 7 das


Tinidazol 50-60 mg x kg dosis nica da VO durante 2-3 das
Secnidazol 30 mg x kg dosis nica VO

OTROS MANEJOS (3,12)

La Esmectita disminuye los sntomas y puede ser considerada en tratamiento de la GEA en


nios. (Nivel de evidencia I,B)

No se recomienda la utilizacin rutinaria de antiemticos en nios.

No deben utilizarse en el tratamiento de nios con GEA: Loperamida en < 3 aos (Nivel de
evidencia I,B), kaoln pectina (Nivel de evidencia II,D), subsalicilato de bismuto (Nivel de
evidencia II C) y vitamina A. (Nivel de evidencia I,B)

SUERO ORAL (1, 3, 9,12)

Las SRO reducidas en contenido de sodio (SRO-BO 75 mEq/L y SRO-OR 60mEq/L)


presentan una equivalencia teraputica para prevenir y tratar la deshidratacin y se
asocian significativamente con una menor tasa de gasto fecal, duracin de la diarrea y
menor frecuencia de vmitos al compararse con las SRO con 90mEq/L de sodio (SROestndar). (Nivel de evidencia IA)

Las SRO basadas en cereales, no ofrece beneficios adicionales a nios con GEA no
colrica. (Nivel de evidencia I,A)

ERRORES FRECUENTES EN EL MANEJO DE LA EDA (8,9)

Suspende la va oral
Suspender la lactancia materna o cambiar la leche: slo los pacientes con datos clnicos de
intolerancia ameritan cambio a leches sin lactosa o de soya.
Administrar antibiticos innecesariamente
Prescribir antiemticos, anti diarreicos o antiespasmdicos
Administrar bebidas hiperosmolares: para deportistas, gaseosas o bebidas muy endulzadas

EDUCACION (11)
La educacin sanitaria para la poblacin general debe subrayar los siguientes mensajes clave en
cuanto a la preparacin y consumo de los alimentos:
No comer los alimentos crudos, excepto frutas, verduras y hortalizas enteras que se hayan
pelado y comido inmediatamente;
Lavarse las manos muy bien con jabn despus de defecar y antes de manipular o comer
alimentos;
Cocer los alimentos hasta que el calor llegue al interior;
Comer los alimentos cuando an estn calientes o recalentarlos bien antes de comer;
Lavar y secar completamente todos los utensilios de cocinar y servir despus de usados;
Mantener los alimentos cocinados y los utensilios limpios separados de los alimentos no
cocinados y los utensilios potencialmente contaminados;
Proteger los alimentos de las moscas utilizando mosquiteros.
Bibliografia

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Infectious Diseases evidence based guidelines for the management of acute gastroenteritis in children in Europe.J
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2. The Treatment of Diarrhoea: a manual for physicians and other senior health workers. In. 4 ed: World Health
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management
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7. Szajewska H,Skorka A,Ruszczynski M,Gieruszczak-Bialek D. Meta analysis:LactobacillusG G for treating acute
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9. Lineamientos para los Nuevos Protocolos de Tratamiento de la Diarrea para Trabajadores Comunitarios de Salud,
Proyecto MOST, USA, http://www.mostproject.org
10. Diana Carolina Cceres, Dioselina Pelez, Nubia Sierra, Eduardo Estrada y Luis Snchez, La carga de la
enfermedad por rotavirus en nios menores de cinco aos, Colombia, 2004, Rev Panam Salud Publica/Pan Am J
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