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FICHA DE REGISTRO PARA LA FASE 03 DE
EMPADRONAMIENTO

SR. ESTADISTICO INDIQUE LA

DRE O UGELDONDE
ELABORA LA FICHA DE
REGISTRO

DRE
HUANCAVELICA
UGEL
ACOBAMABA
NRO.DOCENTE
INSCRITO
166
PEGAR FOTO
DE QUIEN
DEMOSTR
COMUNICARSE
EN LENGUA
ORIGINARIA

REGISTRO DE DOCENTES Y PROMOTORES

BILINGUES
FICHA DE REGISTRO
N

Yo Declaro ser

Otros

DOCENTE
(TABLA 1.a)

( TABLA 1.b)

CAPITULO 1 DATOS GENERALES

1 DNI

41795450

2 Apellido Paterno

CARDENAS

3 Apellido Materno

ACUA

4 Nombres

JHON RICHARD

5 Sexo

HOMBRE

(VER TABLA 2)

6 Estado Civil

CONVIVIENTE

(VER TABLA 3)

7 Fecha de Nacimiento

21-08-82

8 Se encuentra en el Registro Nacional de personas

NO

SI/NO

con discapacidad
9 Lugar de Nacimiento

Departamento

Provincia

Distrito

HUANCAVELICA

HUANCAVELICA

CONAYCA

Departamento
JUNIN

Provincia
HUANCAYO

Distrito
TAMBO

Centro Poblado
10 Residencia Actual

Centro Poblado

CERCADO

Tipo de Va

PASAJE

Nombre de Va

SAN JOSE

(VER TABLA
4)

Correo
Electrnico

Jrca77@hotmail.com

Celular

941763811

Telfono

604-41446415

Fase 03: Ficha de Registro WORD para organizar hoja de vida sustentada del Docente

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Pueblo originario, comunidad o grupo socio cultural tnico al que
11 pertenece

NINGUNO

12 Asociacin, Federacin Organizacin EIB al que pertenece

NINGUNO

13 Lengua o Lenguas del Docente:

Lengua Materna.
ESPAOL

Segunda Lengua.

(VER TABLA 5)

QUECHUA

(VER TABLA 5)

Otras opciones como Segunda lengua:

Segunda Lengua.

(VER TABLA 5)

Nivel de dominio en lalengua materna (L1) y lengua o lenguas como segunda lengua (L2):
segn el resultado Bsico Intermedio Avanzado alcanzado por el docente y segn
consta en la constancia de participacin de la verificacin de la Lengua originaria (oral y/o
14 escrito)

Lengua Materna(L1)
Oral.
Escrito.

Segunda
lengua(L2)
Oral.
Escrito.

(VERTABLA 6)

AVANZADO
AVANZADO

Dnde aprendi la
lengua?
Lengua "L1."

(VER TABLA 7)

Lengua "L2."

COMUNIDAD

FAMILIA

Indique el nombre donde lo

aprendi
HUANCAVELICA
AANCUSI

(VER TABLA 6)

BASICO
BASICO
Regin
HUANCAVELICA

Ao
1 1985

HUANCAVELICA

1992

CAPITULO 2: DATOS
LABORALES
15 Se encuentra laborando
actualmente en EIB.

NO

SI/NO

No est laborando actualmente. Dnde laboro en aos

anteriores? Se sugiere consultar el ESCALE y/o la base
de datos

16

Ao
2012
2011
2010

Departamento

Cdigo
Modular

HUANCAVELICA 1106707
HUANCAVELICA 1106707
HUANCAVELICA 1106707

Numero o Nombre I.E

JOSE ANTONIO
ENCINAS
JOSE ANTONIO
ENCINAS
JOSE ANTONIO
ENCINAS

No trabaj en 2012, No trabaj en 2011,No trabaj en

2010.
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Tipo de I.E

Nivel

POLIDOCENTE

POLIDOCENTE

POLIDOCENTE

SI/NO

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Cdigo Modular del Docente:

17 Cdigo Modular
1041795450

(VER TABLA 8)

Sin Cdigo
Modular

(VER TABLA 8)

Dnde se encuentra laborando actualmente?. Se

18 sugiere consultar el ESCALE y/o la base de Datos.

Si usted labora actualmente, seleccione:

Cdigo Modular I.E.

1058288

Nombre I.E.

MIGUEL GRAU
SEMINARIO

Usted es docente EIB, y

trabaja en IE bilinge.

SI

SI/NO

E. B. R.

Instituto / Programa
educativo en que labora.
Ubicacin de la I.E/
comunidad en que labora.

Departamento

rea geogrfica.

RURAL

(VER TABLA 9)

Nivel educativo que

atiende:

SECUNDARIA

(VER TABLA 10)

Caracterstica.

POLIDOCENTE

(VER TABLA 11)

Pertenece a la red
educativa marca Per?

NO

HUANCAVELICA

Provincia
ACOBAMBA

Distrito
PAUCARA

SI/NO

19 Condicin laboral: es usted contratado o nombrado?

Si es nombrado, est en condicin de destacado.

Tiempo total en el servicio en
aula(a)=(b+c).

NOMBRADO
NO
SI/NO

(VER TABLA 12)

AOS 3

MESES 7

-Tiempo total en el servicio en entidad

pblica(b).

-Tiempo total en el servicio en entidad

privada(c).

Tiempo total en el servicio en EIB(d).

Tiempo deservicio en la ltima institucin

educativa(e).

Lengua hablada por la mayora de los estudiantes

que atiende.
Experiencia laboral EIB.

CASTELLANO
SI
SI/NO

Inicio:(dd/mm/yyyy)

Experiencia laboral en

Inicio:(dd/mm/yyyy)

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(VER
TABLA 5)

si tiene indique:
Dnde?
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calidadde:(VER TABLA 13)

(VER TABLA 14)

2005

Participacin en la elaboracin y validacin de materiales

educativos EIB.

NO

SI/NO

Consultoras realizadas en aspectos relacionados en

EIB.

NO

SI/NO

Publicaciones y/o investigaciones relacionadas en

EIB.

NO

(VER TABLA
15)

Ponencias en eventos afines a EIB.

NO

(VER

TABLA

16)

CAPITULO 3:DATOS
ACADEMICOS
20 Cul es el grado acadmico ms alto alcanzado?

(VER

BACHILLER

Cul es el ttulo
obtenido?

(VER TABLA
18)

LICENCIADO

(VER TABLA
19)

Si en caso, no tiene los estudios profesionales

concluidos" en qu ciclo se encuentran?
Especialidad.

(VER

TABLA

20)

TABLA

17)

EDUCACION
SECUNDARIA

Si eligi secundaria en que

especialidad

EDUC. FISICA

Instituto o Universidad de formacin inicial donde estudia o estudio:(VER TABLA 21 Si no est listada, entonces digite la
informacin que corresponda)

Nombre

Lugar/sede

Ao

UNIVERSIDAD NACIONAL DEL

CENTRO DEL PERU

HUANCAYO

1999

21 Estudio de Post Grado y/o especializaciones en Educacin Intercultural Bilinge (EIB)

TIPO DE ESTUDIOS
EIB
Diplomado EIB

MODALIDAD(Semipresenci
al/Mixta/Distancia)
AO

MENCION

INSTITUCION

LUGAR
/PAIS

Especializacin EIB
Maestra EIB
Doctorado EIB
22 Hara otra especializacin EIB?

SI

SI/NO

En caso eligi "NO", pase a la pregunta 23,en caso

eligi "SI" responda

En qu tema?

Aprendizaje de la lengua originaria como objeto de

estudio.

Universidad/instituto

UNIVERSIDAD NACIONAL DEL CENTRO DEL

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PERU

Programa acadmico

EDUCACION

23 Estudios en otras especializaciones (No relacionadas a EIB)

Diplomado

TECNOLOGAS DE INFORMACIN Y
COMUNICACIN EN EL PROCESO
PEDAGGICO

Especializacin

REHABILITACION FISICA

Maestra
Doctorado
24 Indique en que desea ser capacitado respecto a EIB (puede marcar varias opciones)

Uso sistemtico de las lenguas en los procesos

pedaggicos.

SI

SI/NO

Aprendizaje de la lengua castellano como objeto de

estudio.

SI

SI/NO

Aprendizaje de la lengua originaria como objeto de

estudio.

SI

SI/NO

La evaluacin de los aprendizajes.

SI

SI/NO

Construccin / diversificacin curricular EIB.

SI

SI/NO

Concrecin de la interculturalidad en los procesos pedaggicos.

SI

SI/NO

Otro.

SI/NO

Cul?

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