Aspectos generales:

El ndulo o masa cervical constituye un importante motivo de consulta en patologa de cabeza y

cuello. Los ndulos cervicales (NC) ocurren en localizaciones especficas predecibles en los distintos
grupos de edades. Esto permite desarrollar un algoritmo para el diagnstico diferencial y un plan de
manejo para el paciente que se presenta con un ndulo o masa cervical.
El primer aspecto que puede considerarse para el diagnstico es la edad del paciente. En general se
recomienda considerar tres grupos de edades: grupo peditrico (< 15 aos), grupo adulto joven (16
40 aos) y grupo adulto mayor (> 40 aos).
El segundo aspecto importante para el diagnstico diferencial es la ubicacin de la masa en el
cuello. Existen ndulos que se ubican caractersticamente en la lnea media. Los ndulos laterales
pueden ubicarse en el tringulo anterior o en el tringulo posterior, cuyo lmite es el msculo
esternocleidomastoideo.
Otro aspecto importante a considerar es la naturaleza del NC, que puede ser congnito o del
desarrollo, inflamatorio y/o infeccioso, tumoral benigno o maligno y traumtico.
Todos estos aspectos se deben tener en consideracin para el diagnstico diferencial (tabla 1). La
frecuencia de distribucin de NC en los grupos menores de 40 aos es primero inflamatorio y
despus las causas congnitas y en ltimo lugar las neoplsicas. En el grupo de adultos jvenes,
comparado con el grupo peditrico, aumenta la frecuencia de neoplasias y disminuye la frecuencia
de causas congnitas. En el grupo adulto mayor, la primera causa a considerar debe ser siempre la
neoplsica, siendo menor la causa inflamatoria y mucho menor la causa congnita.

Escala Diagnstica:
Los pasos ms importantes en la escala diagnstica son la anamnesis y el examen fsico.

Anamnesis remota
Debe incluir antecedentes de traumatismos, irradiacin, cirugas y hbitos personales. La
anamnesis remota personal y familiar y los hbitos del paciente son importantes y pueden
orientarnos si existen antecedentes como: Tabaquismo, alcoholismo, malnutricin,
enfermedad neoplsica maligna, ciruga cervical antigua o reciente, patologa dentaria, algunas
enfermedades neoplsicas de herencia familiar (cncer medular de tiroides o
hiperparatiroidismo por adenoma paratirodeo), etc.

Anamnesis prxima
Debe incluir los siguientes aspectos:
Tiempo, forma y momento de aparicin (evolucin)
La aparicin brusca de un NC en relacin a un cuadro infeccioso comn del aparato
respiratorio alto, hacen suponer que se trata de una adenopata secundaria a este cuadro.
Un ndulo cervical con signos inflamatorios de larga evolucin y persistente, fistulizado a
la piel, hace suponer una infeccin crnica como tuberculosis. Grandes ndulos
asintomticos o masas cervicales congnitas orientan hacia entidades como higromas
qusticos, hemangiomas cavernosos, quistes branquiales o del conducto tirogloso (ver
captulo de Lesiones del Cuello en los Nios).
Compromiso del estado general
Sntomas y signos como fiebre, decaimiento, anorexia, astenia, sudoracin, palpitaciones,
temblor, etc., pueden hacer de un NC una manifestacin de una enfermedad sistmica
(cncer, sarcoidosis, septicemia, etc.) o local, de mayor gravedad (hipertiroidismo,
tiroiditis subaguda, absceso cervical, etc.)
Presencia de dolor
El dolor, siendo un sntoma inespecfico, se asocia con ms frecuencia con NC inflamatorio
o infeccioso. Las lesiones tumorales pueden hacerse dolorosas cuando infiltran otros
tejidos (nervios) o cuando se necrosan.
Nmero de ndulos cervicales
La presencia de mltiples NC, corresponden habitualmente a adenopatas, las que pueden
ser manifestacin de enfermedades inflamatorias, infecciosas o tumorales malignas.
Sntomas agregados
Pueden existir algunos sntomas agregados, ocasionados por el compromiso o la
compresin de determinadas estructuras u rganos cervicales, originado por diferentes
patologas. La disfonia puede ser secundaria a algn NC que comprima el o los nervios
recurrentes larngeos (adenopata metastsica, absceso cervical, bocio, etc.) o a un cncer
larngeo. Un cncer esofgico cervical puede manifestarse por disfagia y adenopatas.

Examen fsico
El examinador no debe poner atencin al NC antes de tomar la historia clnica y de realizar un
examen fsico completo de cabeza y cuello. Es fundamental una buena visualizacin de todas
las superficies mucosas de toda la regin oral y farngea con laringoscopa directa o indirecta
con fibroscopa. Todas las regiones orales, farngeas o cervicales en cuestin, deben ser
examinadas digitalmente. Adems de la visin y el tacto, otros sentidos como el olfato y la
audicin deben usarse, como para sentir el caracterstico olor de un tumor necrosado o como
para sentir un soplo sobre una masa, que pueden ser tiles para el diagnstico.
Al examen fsico son orientadores aspectos como:

Ubicacin del NC
En la lnea media pueden desarrollarse NC que corresponden al quiste del conducto
tirogloso, adenopatas submentonianas, ndulos tirodeos, abscesos, etc. Los NC laterales
ms caractersticos son el quiste branquial, el tumor del cuerpo carotdeo y las
adenopatas de la cadena de la vena yugular interna o del nervio accesorio.
Dolor
Al igual que como sntoma, el signo dolor es ms frecuente en un NC inflamatorio,
infectado o infiltrativo. Un bocio doloroso es signo sugerente de tiroiditis subaguda.
Adherencia a estructuras vecinas
Clsicamente los NC que se acompaan de infiltracin de estructuras vecinas (hueso,
nervios perifricos, piel, va areo-digestiva) son catalogados como neoplsicos malignos.
Una masa cervical inflamatoria puede tambin presentarse con infiltracin de piel y
msculos, pero estn presentes los signos inflamatorios.
Nmero y tamao de los NC
Si se detectan mltiples NC, estos correspondern con mayor probabilidad a adenopatas,
debindose asociar a otros sntomas y signos para acercarse a una hiptesis diagnstica.
En relacin al tamao, es un signo inespecfico. Tanto enfermedades neoplsicas malignas
como de otra ndole, pueden presentar diversos tamaos e incluso variaciones de ste en
el tiempo.
Signos agregados
El NC puede tener signos asociados de enfermedades sistmicas: Signos sistmicos de
hipertiroidismo (bocio), signos sistmicos del linfoma (adenopatas), signos sistmicos de
enfermedades infecciosas (adenopatas).
La mayora de las veces la anamnesis y el examen fsico permiten considerar al NC en
algn grupo etiolgico general, ya sea: vascular, salival, inflamatorio, congnito neoplsico
etc. Ocasionalmente es necesario continuar con un adecuado estudio de laboratorio.

Tratamiento antibitico de prueba

Cuando existe la sospecha clnica de una adenopata inflamatoria y el resto del examen fsico es
negativo es posible hacer una prueba clnica con antibiticos, anti-inflamatorios y observacin
que no exceda de dos semanas. Si el NC persiste o aumenta de tamao, se debe continuar con
el estudio diagnstico.

Exmenes de imgenes y procedimientos diagnsticos

Existen diversos exmenes y procedimientos de apoyo clnico que ayudan en el diagnstico de
un NC. Estos pueden ser: radiolgicos, de medicina nuclear (que utilizan radioistopos), otros
son invasivos (aspiracin, drenajes y biopsias por puncin o quirrgicas). Los ms utilizados, y
por lo tanto de mayor rendimiento, son:
Puncin aspirativa con aguja fina
Puede ser un elemento muy til y ha pasado a ser la principal herramienta diagnstica
para un NC. Permite diferenciar rpidamente lesiones slidas de qusticas. Debe realizarse

con precaucin y conocimiento. No debe realizarse en masas pulstiles o con soplos

donde se sospecha un origen vascular. En general, la puncin va acompaada de la
obtencin de una muestra para citologa, biopsia y/o cultivos. Es en ocasiones
fundamentalmente orientadora (una adenopata puncionada y biopsiada de esta forma,
podra sugerir el diagnstico de linfoma u otro tumor maligno, pero no permite un
adecuado diagnstico histolgico.) En otros casos permite decidir el tratamiento que
recibir un paciente (puncin de un ndulo tirodeo.). Finalmente puede ser diagnstica
(de un absceso o de una adenopata tuberculosa). Este tipo de punciones pueden ser
realizadas con o sin apoyo radiolgico, dependiendo de su accesibilidad.
Ecotomografa
Es un examen no invasivo, no irradiante, de fcil disponibilidad y de relativo bajo costo. Es
insustituible en el estudio de un bocio. Entrega gran informacin en el estudio de
adenopatas mltiples o patologas inflamatorias o neoplsicas de las glndulas salivales.
Permite realizar biopsias dirigidas a NC o masas profundas. En un NC de mayor tamao o
con invasin de estructuras vecinas, es menos eficaz. Es muy til en diferenciar un
flegmn de un absceso cervical, que se expresan como masas cervicales.
Tomografa axial computada (TAC)
Es el examen radiolgico de mayor utilidad en el estudio de un ndulo o masa cervical
compleja. No corresponde realizarlo en un paciente con una adenopata nica,
demostrada as clnica y ecogrficamente. Alcanza mayor rendimiento en la evaluacin del
compromiso regional ganglionar de masas cervicales malignas y en el estudio
preoperatorio de stas, en la bsquedad de un tumor primario de cabeza y cuello y en la
evaluacin de masas secundarias a procesos abscedados o flegmones.
Resonancia nuclear magntica
Es un examen no invasivo, utilizado con menos frecuencia que la tomografa axial
computada, bsicamente por su mayor costo. Es utilizada en tumores de la base del
crneo o cuando nos interesa diferenciar tejido tumoral de fibrosis postquirrgica o
postradiacin. Es til en la bsqueda de lesiones mucosas precoces en el estudio de
adenopatas metastsicas de un primario desconocido.
Exmenes en base a radioistopos
Tienen poca utilidad en el diagnstico habitual de un NC. Su mayor utilidad es en la
evaluacin del ndulo tirodeo ( tecnecio y yodo) y en linfomas (galio).
Biopsia quirrgica
Es un elemento diagnstico y eventualmente teraputico en el manejo del NC. Existen
biopsias incisionales ( que obtienen un trozo del NC) o excisionales ( que obtienen todo el
NC a estudiar). Su indicacin, por ser una tcnica invasiva, debe ser meditada, a pesar que
la mayora de las veces termina siendo utilizada.
La biopsia quirrgica sigue frecuentemente a una biopsia por puncin, que evidenci
"clulas atpicas" o que sugiri un linfoma. Es claramente el tratamiento definitivo en NC
que corresponden a entidades congnitas, como el quiste branquial o del conducto
tirogloso, o a ndulos tirodeos.

Nduls Cervicales Especfics:

Los NC pueden clasificarse en: tumores primarios, masas cervicales congnitas y del desarrollo,
adenopatas y traumatismos. A continuacin se detallan los NC ms frecuentes y sus caractersticas.

Tumores primarios
Ndulo tiroideo (ver captulo de Patologa Quirrgica de la Glndula Tiroides)
Es el NC de la lnea media y zona paramediana inferior ms frecuente, junto a las adenopatas.
En general se sospecha con facilidad slo con la palpacin al estar ubicado en relacin a la
glndula tiroides y al ascender al deglutir. La ecotomografa, la puncin biopsia y el cintigrama
(con tecnecio o yodo), completan los elementos diagnsticos. Su tratamiento ser mdico o
quirrgico dependiendo de sus caratersticas.
Tumor del cuerpo carotdeo
Es un tumor habitualmente benigno, originado en los baroreceptores de la bifurcacin
carotdea. Por ello es lateral y se palpa en estrecha
relacin con este vaso como una masa pulstil,
compresible, que se rellena rpidamente al soltarla
y se mueve en sentido lateral, pero no vertical. A la
ecotomografa es slido y ante la sospecha, debe
estudiarse con arteriografa. Su tratamiento es
quirrgico.

Tumores neurognicos
Los neurilenomas y Schwanomas son tumores de origen neurognico que pueden ocurrir en
cualquier zona del cuello, pero se ubican con mayor frecuencia en el espacio parafarngeo y
que al examen fsico pueden producir desplazamiento de la amgdala hacia la lnea media. No
tienen caractersticas diagnsticas especiales, pero pueden comprometer nervios que
producen sntomas caractersticos como parlisis vocal si se compromete el nervio vago o
sndrome de Horner si se compromete el simptico cervical. La resonancia puede mostrar reas
microqusticas dentro de la masa.
Lipomas
Son tumores blandos que pueden ubicarse en distintas localizaciones del cuello, generalmente
en pacientes > 35 aos. El diagnstico se confirma con la biopsia excisional.

Masas cervicales congnitas y del desarrollo

Quiste del conducto tirogloso
Es el NC congnito ms frecuente. Es caracterstico de
la lnea media, habitualmente bajo el hueso hioides. El
examen fsico puede demostrar ascenso de la masa al
protruir la lengua. Su evaluacin es en base a
ecotomografa y su tratamiento es quirrgico en que
se reseca todo el tracto con la porcin media del
hueso hioides (operacin de Sistrunk) (ver captulo de
lesiones del cuello en nios).

Quiste branquial
Es congnito, de expresin tarda, se ubica en la lnea que
se corresponde con el borde anterior de msculo
esternocleidomastodeo en el caso ms frecuente en que
se origina del segundo arco branquial. Por esta razn, es
una masa o NC lateral. Frecuentemente se manifiesta
despus de una infeccin del tracto respiratorio superior.
La ecografa lo caracteriza como qustico o de contenido
hipoecognico. Su tratamiento es quirrgico.

Quistes sebceos y epidrmicos

Son las masas del desarrollo ms frecuentes y ocurren principalmente en el grupo de pacientes
mayores. El diagnstico se sospecha frente a un
quiste con un poro que retrae la piel y que
generalmente produce una elevacin de la piel y se
fija a sta. Su tratamiento es quirrgico.

Quiste dermoide
Se producen generalmente en pacientes peditricos y adultos jvenes. Crecen lentamente por
acumulacin de contenido sebceo. Se ubican profundo en relacin con la fascia cervical, por lo
que la piel que lo cubre se moviliza libremente, a diferencia de los quistes epidrmicos. Su
tratamiento es quirrgico.
Anormalidades vasculares ( ver captulo de Lesiones del Cuello en Nios)
Los linfangiomas aparecen en la infancia, y en su mayora antes del primer ao de vida. Se
caracterizan por ser una masa fluctuante, difusa, blanda, localizada frecuentemente en el
tringulo posterior, producida por desarrollo incompleto u obstruccin del sistema linftico. El
tratamiento es quirrgico si la lesin es accesible o si afecta funciones vitales.
Los hemangiomas tambin aparecen generalmente al nacimiento o antes del primer ao de
vida. Muchas de estas lesiones regresan, por lo que el tratamiento debera ser la observacin a

no ser que tengan un rpido crecimiento.

Adenopatas cervicales
Son causa muy frecuente, y posiblemente la ms prevalente, de NC. Su estudio debe realizarse
principalmente de acuerdo a su caractersticas clnicas (anamnesis y examen fsico). Una
adenopata cervical de larga evolucin, acompaada de sntomas generales persistentes, en
pacientes con antecedentes de patologa neoplsica, con caractersticas como adherida,
ptrea, fistulizada a la piel, etc, merece ser estudiada con los diferentes mtodos ms arriba
sealados, de acuerdo a cada caso en particular. Las adenopatas cervicales con inflamacin
inespecfica, que son habitualmente secundarias a procesos infecciosos o inflamatorios
regionales (va areo-digestiva alta, dentadura), son blandas y mviles, con frecuencia
mltiples. En estos casos una biopsia por puncin, permite descartar un origen neoplsico
maligno (linfoma o metstasis) o infeccin granulomatosa (tuberculosis). Las adenopatas
cervicales con caracteres malignos, semiolgicamente o por una biopsia por puncin
sospechosa, requerirn de una biopsia quirrgica, incisional en masas grandes o excisional en
pequeas. Las metstasis en linfonodos cervicales son con mayor probablilidad secundarias a
tumores de cabeza y cuello mientras ms altas sean (submandibulares, yugulares superiores o
medias). Las metstasis en linfonodos cervicales bajos (supraclaviculares) son ms
probablemente secundarias a tumores extracervicales ( pulmn, abdomen).

Absceso cervical
Patologa que puede expresarse semiolgicamente como un NC o, ms bien, masa cervical. Sus
signos inflamatorios son caractersticos. Su diagnstico es bsicamente clnico. Es de utilidad
eventual la ecotomografa, para confirmar y localizar una coleccin de pus, y la tomografa axial
computada, para evaluar su extensin. Su tratamiento es mdico-quirrgico.

Trauma
El NC ocasionado por trauma es raro y en general puede representar un dao a vasos,
msculos o nervios. El hematoma agudo es confirmado fcilmente por ecotomografa o TAC.
Los neuromas pueden ocurrir despus de una diseccin radical de cuello.

Tabla 1. Algoritmo para el diagnstico diferencial del ndulo cervical.

Edad < 15 aos
1 Inflamatorio

Edad 15 40 aos
1 Inflamatorio

Edad > 40 aos

1 Tumoral

2 Congnito / Desarrollo 2 Congnito / Desarrollo maligno > benigno

3 Tumoral
maligno > benigno

3 Tumoral
benigno > maligno

2 Inflamatorio
3 Congnito / Desarrollo

LOCALIZACIN

LNEA MEDIA

TRINGULO
ANTERIOR

TRINGULO
POSTERIOR

Congnito / Desarrollo

Congnito / Desarrollo

Congnito / Desarrollo

Quiste conducto tirogloso Quiste branquial

Linfangioma

Quiste dermoide

Quiste tmico

Laringocele

Sialoadenopata: partida
submandibular

Inflamatorias

Inflamatorias

Inflamatorias

Adenitis: bacteriana
viral
granulomatosa

Adenitis: bacteriana
viral
granulomatosa

Adenitis: bacteriana
viral
granulomatosa

Sialoadenitis: partida
submandibular
Neoplsicas

Neoplsicas

Neoplsicas

Tiroides

Linfoma

Linfoma

Linfoma

Metastsica

Metastsica

Yugular superior:
orofaringe
cavidad oral

Cadena posterior:
nasofaringe
Cuero cabelludo

Yugular media:
hipofaringe
laringe
Submaxilar: cavidad oral
cavidad nasal
cara
Vascular: cuerpo carotdeo
glomus
hemangioma
Neurognica: neurilenoma
Salival: partida
submandibular

Supraclavicular: tumor
primario
de sitio
infraclavicular