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STRESSE PS-TRAUMTICO MODELOS, ABORDAGENS & PRTICAS

NDICE

PREFCIO
Carlos M. Lopes Pires...8

CAPTULO 1 MODELOS TERICOS DE AVALIAO E DIAGNSTICO DO DSPT


As Variveis Psicolgicas Positivas como Amortecedores entre Situaes de Doena
Grave Traumtica e Stresse
Jos Lus Pais Ribeiro....10

Trauma, PTSD e Sade


ngela Costa Maia..19

CAPTULO 2 INVESTIGAO E PESQUISA DO DSPT

Variveis Psicossociais e Traumatizao Secundria em mulheres de Ex-combatentes


da Guerra Colonial
M. Graa Pereira & Joo Monteiro Ferreira....37

Memrias Traumticas, Autonarrativas e Conduta Suicida: Um Ensaio Teraputico


Jos Pestana Cruz..50

Mujeres Maltratadas con y sin Estrs Post-Traumtico: Anlisis Diferencial


M.J. Bguena, A. Belea, C. Roldn, A. Daz & E. Villarroya..81

Violencia contra la Mujer y Estrs Postraumtico


Jess Garcia Martnez93

Distrbio de Stresse Ps-Traumtico (PTSD) e Peritagem Mdico-Legal


Lusa Sales, Fernando Guardado Pereira & Aida Dias......108
A Experincia do Acompanhamento Psicolgico aos Meninos do Projecto
Afcra/2003
Aida Dias & Lusa Sales...121

Ex-combatentes e Familiares: Alguns Dados preliminares sobre o possvel Impacto do


Estado Emocional dos Ex-combatentes em Esposas e Filhos
C. M. Lopes Pires; C. T. Lopes Pires; P. J. Costa; A. Cruz; D. A. Martins; D. Vieira; M.
Domingues; M. Santos; R. Lus; T. Vieira & M. Vieira....134

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Jornalismo e Psicopatologias: O Stresse Ps-Traumtico nos Correspondentes de


Guerra
Jom Evans Pim ..147

CAPTULO 3 MODELOS TERAPUTICOS DO DSPT

Da Costa, precursor da PSPT? O Manuseamento Psicofarmacolgico (im)possvel da


PTSD
Joaquim Borges & Rui Seco160

As Terapias EMDR e Opening Up: Reflexes a partir de um Caso Clnico


Carlos M. Lopes Pires .164

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PREFCIO

Durante muitos anos pensado como sendo restrito ao campo especfico do trauma
de guerra, tem vindo a ser cada vez mais evidente que, afinal, o Distrbio de Stresse PsTraumtico (DSPT) se estende, potencialmente, a toda a experincia humana. Sabe-se
agora que esta perturbao muito mais frequente do que se acreditava e que
acontecimentos to infelizmente banais, como os acidentes com automveis, esto entre os
mais implicados no aparecimento do DSPT.
Pretenderam os organizadores juntar na presente obra contributos diversificados, de
algum modo reflectindo o que se vai fazendo em termos tericos, metodolgico-prticos
(i.e., investigacionais) e teraputicos, sobre o Distrbio de Stresse Ps-Traumtico em
Portugal e no estrangeiro.
Assim, num PRIMEIRO CAPTULO, o livro comea por apresentar algumas reflexes de
natureza terica sobre a natureza do Stresse Ps-Traumtico, e do trauma em geral, sendo
abordados aspectos relativos sua avaliao e diagnstico, bem como as bvias
consequncias teraputicas.
Numa segunda parte, correspondente ao SEGUNDO CAPTULO, sero apresentados os
resultados de algumas pesquisas incidindo no campo da traumatologia de guerra, incluindo
as consequncias nos familiares dos Ex-combatentes, mas tambm de outros grupos, como
o caso das crianas vtimas da guerra. Correspondendo actual relevncia nas sociedades
europeias, so apresentadas pesquisas relativas a mulheres vtimas de maus-tratos.
Surgem tambm neste sector do livro, pesquisas realizadas em contextos de sade (como
hospitais e servios similares de sade), geralmente abordando populaes e problemas
especficos (como o caso da relao entre as memrias traumticas e condutas suicidas),
e em Universidades, procurando estudar, tambm, o seu impacto na populao geral.
Finalmente, na ltima parte do livro, referente ao TERCEIRO CAPTULO, so abordados
tpicos sobre o tratamento deste distrbio, procurando os diferentes autores abarcar um
amplo espectro de terapias.
Plos Organizadores

Prof. Doutor Carlos M. Lopes Pires


Janeiro de 2006

STRESSE PS-TRAUMTICO MODELOS, ABORDAGENS & PRTICAS

CAPTULO 1
MODELOS TERICOS DE AVALIAO E DIAGNSTICO DO
DISTRBIO DE STRESSE PS-TRAUMTICO

STRESSE PS-TRAUMTICO MODELOS, ABORDAGENS & PRTICAS

AS VARIVEIS PSICOLGICAS POSITIVAS COMO AMORTECEDORES ENTRE


SITUAES DE DOENA GRAVE TRAUMTICA E STRESSE
Jos Lus Pais Ribeiro
Faculdade de Psicologia e de Cincias da Educao Universidade do Porto

INTRODUO
A experincia de uma doena grave um acontecimento no-normativo, cuja
ocorrncia susceptvel de constituir uma situao traumtica, conducente a sintomas que
definam quadros de Perturbao de Stresse Ps-Traumtico (PSPT). Por trauma entendese um acontecimento perturbador que produz alteraes negativas na vida e, pelo menos
temporariamente, reaces do funcionamento psicolgico caracterizadas por ansiedade,
depresso e outros estados emocionais negativos (Taylor & Armor, 1996).
H evidncia de evoluo no sentido da experincia de doena conduzir a PSPT:
Kangas, Henry e Bryant (2002) referem-no para o cancro, Amir e Ramati (2002) referem-no
mais especificamente para o cancro da mama, Shemesh et al. (2001) para o enfarte do
miocrdio, Cuthbertson, Hull, Strachan e Scott (2004) para o internamento em unidades de
cuidados intensivos, Krakow et al. (2000) referem-no para perturbaes respiratrias no
sono, Ehde, Patterson, Wiechman, e Wilson (1999) para leses por queimaduras.

Relao entre Doena Grave e PSPT


Esta evoluo de trauma associado a doena grave para PSPT uma possibilidade
recente. At ao Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) da
responsabilidade da American Psychiatric Association na sua verso IV, o DSM-IV (1994),
as situaes de doena eram explicitamente excludas como stressores potencialmente
graves, reconhecidos para dar origem a PSPT. Numa breve reviso histrica do prprio
conceito de PSPT verificamos que s em 1980 a American Psychiatric Assotiation (APA)
reconheceu que situaes stressantes so susceptveis de contribuir para um conjunto de
sintomas que definem o quadro de Post-Traumatic Stress Disorder, que em Portugus, e
entre outras tradues, se tem designado por Perturbao de Stresse Ps-Traumtico.
Nesta poca passam a estar includas como uma perturbao no DSM-III (com
excluso de eventos como doena grave). Antes disto estas situaes eram designadas no
DSM-I, por forte reaco ao stresse; no DSM-II por perturbao situacional transitria. As

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razes da incluso tardia das doenas graves deve-se, provavelmente, prpria evoluo
das doenas e do seu tratamento. As doenas graves que contribuem para as principais
causas de mortalidade e mortalidade em Portugal (doenas cardiovasculares do corao e
acidentes vasculares cerebrais - e cancro) ganharam proeminncia na segunda metade do
sculo XX quando as doenas infecciosas passaram a estar controladas com a penicilina.
Este controlo est associado ao envelhecimento da populao. O Instituto Nacional de
Estatstica mostra que a expectativa de vida nascena passou, em Portugal, entre 1950 e
2000, de 55,5 anos para os homens e 60,5 para as mulheres para, respectivamente, 72,4 e
79,4 anos. Por outro lado, as duas principais causas de morte em Portugal, que contribuem
actualmente para cerca de 60% de todas as causas de morte, as doenas do aparelho
circulatrio triplicaram entre 1960 e 1990, e as por cancro duplicaram.
Simultaneamente o tempo de sobrevida com estas doenas graves tem aumentado.
Por exemplo, para 24 tipos de cancro, dados publicados em 2002 provenientes de bases
internacionais de estatstica (Surveillance, Epidemiology and End Results - SEER) mostra
que para 16 daqueles tipos de cancro a sobrevivncia dos doentes a cinco anos superior a
50%; a 10 anos e para 14 tipos de cancro a sobrevivncia mdia dos doentes superior a
50%; a 20 anos para 11 tipos de cancro a sobrevivncia mdia dos doentes superior a
50%. Como a probabilidade de ter estas doenas aumenta com a idade natural que o
aumento de expectativa de vida e a cronicizao da doena seja susceptvel de permitir o
desenvolvimento da PSPT.

Questes de classificao de PSPT


No DSM-III para se definir PSPT deveria ter ocorrido um acontecimento outside usual
experience (American Psychiatric Association, 1980, p. 236) tendo acrescentado no DSMIV j passava a incluir como condio suficiente para PSPT learning about a threat to the
physical integrity of a close associate (American Psychiatric Association, 1994, p. 435).
suposto que o DSM e a International Classification of Diseases (ICD) descrevam as doenas
do mesmo modo. No entanto enquanto o ICD manteve como condio para PSPT a
necessidade da pessoa estar exposta a um acontecimento traumtico que envolve ameaa
ou perigo excepcional, ou com um grau devastador to elevado que causaria mal estar
permanente em praticamente qualquer indivduo, o DSM-IV passa a incluir a experincia ou
testemunho de um acontecimento que envolva morte, ferimento, ou ameaa integridade
fsica prpria ou a de outra pessoa, ou a aprendizagem de um evento desse tipo vivido por
um amigo prximo ou membro da famlia (Lamprecht, & Sack, 2002).

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Se em Portugal se utilizar os critrios do DSM-IV em vez dos do ICD passam a poder


ser includos nesta categoria de perturbao os familiares dos doentes ou outros prximos,
ou os profissionais de sade que lidam com estas situaes graves.McNally (2003) explica
que o PSPT tem caractersticas incomuns no sentido em que o diagnstico especifica a
etiologia (exposio a um stressor traumtico) e, se os sintomas estiverem presentes mas
sem esta causa, ento no se trata de PSPT.

Magnitude do Problema
Por exemplo, e para o cancro, uma reviso de investigao de Kangas et al. (2002)
mostra valores de PSPT entre 0% e 35,1% com a maioria dos valores abaixo dos 10%.
McNally (2003) refere que embora 60,7% da populao americana tenha sido exposta a
acontecimentos traumticos somente 8,2% dos homens e 20,4% das mulheres tiveram
alguma vez PSPT. Os dados mostram que a maioria dos indivduos submetidos a trauma
no desenvolve PSPT.
Creamer e Forbes (2003) apontam factores de comorbidade referindo que 90% dos
sujeitos com PSPT evidenciam outras perturbaes psiquitricas. Estes autores referem
evidncia de vulnerabilidade pr PSPT como seja: baixo nvel educacional e econmico;
casados, separados ou divorciados; gnero feminino; histria psiquitrica; depresso; e
ansiedade.
A relao entre Trauma e PSPT frgil
frequentemente ficar-se com a ideia, em boa parte medida da lgica do modelo
biomdico, que h uma relao directa entre acontecimento stressante e perturbao de
PSPT. No entanto aceite que a prevalncia de PSPT muito mais reduzida do que a
prevalncia de exposio a acontecimentos graves e ameaadores (Aldwin, 1999; Bowman,
1999; Mikulincer & Florian, 1996).
Bowman (1999) explica que:
a) A prevalncia da PSPT muito mais reduzida do que a prevalncia de exposio a
acontecimentos graves e ameaadores;
b) A discrepncia verificada suficientemente grande para ser explicada por variaes
populacionais;
c) Doentes com PSPT no mostram respostas biolgicas normais ao stresse;
d) Acontecimentos traumticos no so factores causais fiis na explicao de PSPT.

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H reconhecimento crescente que a forma como os indivduos lidam com/ enfrentam


(coping) o trauma pode ser mais importante no desenvolvimento de PSPT do que a
ocorrncia do prprio trauma (Aldwin, 1999; Mikulincer & Florian, 1996). O uso de
estratgias de coping apropriadas podem prevenir o desenvolvimento de PSPT, e os efeitos
negativos na sade podem ser reduzidos (Aldwin & Yancura, 2004; Creamer & Forbes,
2003).
Aldwin e Yancura, afirmavam que surpreendente a ausncia de estudos de coping
com o trauma que recorram a modelos mais complexos tais como os de moderador ou
mediador (Aldwin & Yancura, 2004). De facto o desenvolvimento de stresse e
nomeadamente a PSPT, um processo: como tal h variveis psicolgicas moderadoras ou
mediadoras, importantes, entre o estmulo desencadeador e a manifestao de sintomas,
nomeadamente o coping. Este processo tem sido investigado no mbito da psicologia e
diversas variveis tm sido consideradas, tendo-se acrescentado ultimamente as
provenientes da psicologia positiva. Como a evoluo entre o trauma e PSPT no um
processo automtico, dependendo antes das caractersticas do indivduo e do modo como
ele percebe a situao e como a enfrenta, suposto que existam variveis psicossociais
amortecedoras do impacto da situao stressante.
O modelo de amortecimento (buffering model) postula a existncia de variveis que
protegem as pessoas da influncia patognica ou iatrognica de acontecimentos
stressantes, nomeadamente de doenas agudas possveis conducentes a PSPT.

Aspectos de Personalidade e Coping

Suls, David e Harvey (1996) descrevem a investigao psicolgica sobre o coping


em trs geraes: a primeira, no princpio do sculo representada pela psicanlise; a
segunda gerao inicia-se por volta de 1960 e est fortemente associada aos trabalhos do
grupo de Lazarus; a terceira gerao inicia-se em meados da dcada de 90. Esta terceira
perspectiva dizem Suls, et al. (1996) resulta da conscincia que os factores situacionais no
explicam todas as variaes no coping, e que h investigao sugerindo que tanto as
situaes como a personalidade contribuem para a sua explicao. Assim esta terceira
gerao de estudos procura ligaes entre personalidade e coping. Somerfield e McCrae
(2000) explicam que na ltima dcada ficou claramente demonstrado que os
comportamentos de coping so fortemente influenciados pelas caractersticas do indivduo,
especialmente os traos de personalidade(p.623).

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Assim, para alm das apreciaes pessoais sobre o stresse, reconhece-se que os
traos psicolgicos do indivduo submetido ao stresse constituem uma fonte de variao
importante na percepo desse stresse. Lazarus (1993) refere os seguintes aspectos que
personalidade que parecem estar associados resilincia: Pensamento construtivo
(constructive thinking), Dureza (hardiness), Esperana (hope), Aprendizagem Criativa
(learning resourcefulness), Optimismo (optimism), Auto Eficcia (self-efficacy), e Sentido
Interno de Coerncia (sense of coherence), a que Folkman (1997) acrescenta, mestria
(mastery), neuroticismo, e iluses positivas.
Folkman (1997) no mbito de um estudo longitudinal com 314 conjugues cuidadores
de doentes com SIDA refere os seguintes processos de coping associados a resultados
psicolgicos positivos, que tm em comum o tema procurar por, e encontrar um significado
positivo e que jogam um papel importante na activao de crenas, valores e objectivos
que ajudam a definir aspectos positivos dos acontecimentos.
Reavaliao positiva - refere-se a estratgias cognitivas visando um reenquadramento
da situao para a ver numa perspectiva mais positiva.
Coping focado no problema dirigido para objectivos - refere-se a estratgias de procura
de informao, tomada de deciso, planificao e resoluo de conflitos que sejam
obstculo resoluo de problemas que impeam ou bloqueiem o caminho para os
objectivos e criem stresse.
Crenas e prticas espirituais - Mueller, Plevak e Rummans (2001) definem
espiritualidade como um processo experiencial cujas caractersticas incluem procura de
significado e propsito, transcendncia (a sensao que ser humano mais do que
existncia material), laos (p.ex. com outros, com a natureza ou com uma divindade) e
valores (p.ex. justia).
Infuso de eventos vulgares com sentido positivo - refere-se a qualquer coisa que fez
ou que aconteceu e que faz sentir bem e ajuda a passar melhor o dia.
Folkman (1997) questiona se os processos de coping que sustentam os estados
psicolgicos

positivos

sero

expresso

directa

da

personalidade

inteiramente

determinados por ela, ou se o coping est para alm da personalidade. Num estudo
posterior e especificamente orientado para o coping com as doenas graves, Folkman e
Greer (2000) sugerem que h trs categorias de variveis que contribuem para o bem estar
psicolgico em presena de doena grave: variveis disposicionais ou de trao; crenas de
eficcia e controlo relativos situao; estratgias de coping especficas.
A compreenso do papel dos estados psicolgicos positivos no processo de coping
pode beneficiar do interesse por resultados positivos como seja o bem estar (Folkman, &
Moskowitz, 2000).

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Folkman (1997) explica que as teorias actuais de coping que focam a regulao do
distresse precisam de actualizar o modelo de segunda gerao de Lazarus e Folkman
(Lazarus & Folkman, 1984) de modo a acomodar estados psicolgicos positivos. Segundo
Folkman (1997) esta integrao envolve trs vias:
a)

descrio de estados psicolgicos positivos resultantes dos processos baseados no


significado, que os indivduos utilizam para lidar com o stressor. Estes processos
podem servir, quer as funes de coping focadas no problema como as focadas nas
emoes;

b)

a segunda via descreve o coping enquanto resposta ao distresse, em oposio s


respostas s condies que criam stresse;

c)

A terceira via reorienta os estados psicolgicos positivos para a avaliao e o coping.


Os processos de coping que geram estados psicolgicos positivos e os prprios

estados psicolgicos positivos, provavelmente, ajudam a apoiar novos esforos de coping


focados no problema e nas emoes para lidar com situaes crnicas de distresse. Com
base neste pressuposto Folkman (1997) aperfeioa o modelo clssico de Lazarus e
Folkman (1984) gerado 20 anos antes.
Noutro estudo Folkman e Greer (2000) postulam que o bem estar psicolgico e os
processos de coping que o suportam so complementos importantes ao foco tradicional das
cincias mdicas e comportamentais nos sintomas psiquitricos. O bem-estar psicolgico
uma varivel positiva susceptvel de amortecer o impacto de situaes stressantes no bemestar individual. Como explicam Folkman e Greer este aspecto associado resposta que o
doente d a situaes stressantes tem sido negligenciado.
A promoo do bem-estar psicolgico visa aumentar o conforto e a funcionalidade das
pessoas. Como j se referiu, Folkman (1997) identifica a importncia de variveis positivas,
e questiona se estas variveis so produto da personalidade ou se so resultado do coping.
De qualquer modo ela identifica quer o bem-estar quer um conjunto de componentes
associados a ele, e descritos acima que jogam, por sua vez, um papel importante nos
resultados do confronto com situaes stressantes graves. Assim, a promoo do bem-estar
ser uma estratgia importante no fortalecimento dos recursos psicolgicos dos indivduos
submetidos a trauma forte susceptvel de conduzir a PSPT.
Especificamente para lidar com o stresse Folkman e Greer, (2000) sugerem como
estratgias a utilizar em terapia de apoio visando a promoo e a manuteno do bem-estar
psicolgico.

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1) Criar condies para o acontecimento stressante ser avaliado como desafio


(avaliar oportunidades para ganhos e controlo com significado). Estes autores salientam
nesta fase dois temas importantes: encontrar o que significativo; e depois identificar
objectivos relevantes que sejam alcanveis. Mais concretamente propem:
a) Procurar o que significativo para o doente
b) Definir objectivos
c) Salientar as oportunidades para estar em controlo
2) Encorajar aces conducentes aos objectivos - implica definir objectivos e
desenvolver percias que permitam perseguir esses objectivos, ou ajustar os objectivos
imediatos s percias de coping actuais.
3) Manter o humor positivo de base - manter um estado afectivo positivo decisivo.
Uma das formas salientadas por estes autores levar o doente a relembrar e recontar
acontecimentos positivos, e explorar o que tornou esse evento positivo.
Outra estratgia para promover o bem-estar, embora no especfica para as doenas
graves, a terapia de bem-estar de Fava (1999). Fava prope um modelo de promoo de
bem-estar psicolgico alicerado no modelo cognitivo de bem-estar psicolgico de Ryff
(1989) que pode ser til na preveno de efeitos deletrios do adoecer.
Esta uma terapia breve (8 sesses), que salienta a auto-observao com recurso a
um dirio estruturado e interaco doente terapeuta. As primeiras sesses visam identificar
e contextualizar episdios de bem-estar e que, no caso de doena grave, ser um processo
semelhante sequncia proposta por Folkman e Greer (2000). A fase intermdia visa
identificar pensamentos e crenas que interromperam o bem-estar. A ltima fase visa ajudar
o terapeuta a tomar conscincia dos aspectos especficos que limitam o bem-estar de
acordo com o modelo de Ryff.
O modelo de Ryff inclui as seguintes dimenses: domnio/controlo do meio;
crescimento pessoal; finalidade da viva; autonomia; auto aceitao; relaes positivas com
os outros.

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Concluso
Uma vivncia longa com uma doena grave vai-se tornando usual com o aumento da
longevidade e das doenas crnicas entendidas como graves. De facto esta gravidade das
doenas desafiada pelas evidncias estatsticas que mostram que a sobrevivncia a essas
doenas cada vez mais longa e, com frequncia, com uma boa qualidade de vida. Dadas
as expectativas, as crenas, os esteretipos sociais, os prprios tratamentos, possvel que
uma pequena parte dos indivduos portadores de doena crnica grave desenvolvam PSPT
e, se no, pelo menos sofram de stresse grave. Ento uma estratgia do sistema social ou
do sistema de sade em sentido alargado, ser fortalecer os recursos pessoais para
enfrentar a situao. Autores clssicos com estudos slidos na rea da relao entre
aspectos psicossociais, doenas graves e resultados positivos (Folkman, 1997, Folkman &
Greer, 2000) tm identificado e proposto estratgias para lidar com esta situao, em que as
variveis positivas, como o bem-estar, parecem jogar um papel protector importante. H
modelos de terapia de apoio como o proposto por Fava (1999) e outras formas de apoio
como as recomendadas por Folkman e Greer, (2000) que visam promover estas dimenses
positivas e que so plausveis de implementar nestas situaes de doena grave e das suas
consequncias psicolgicas.

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STRESSE PS-TRAUMTICO MODELOS, ABORDAGENS & PRTICAS

TRAUMA, PTSD E SADE


ngela Costa Maia
Instituto de Educao e Psicologia Universidade do Minho

INTRODUO
O DSM-IV (APA, 1994) define trauma como (...) a experincia pessoal directa com
um acontecimento que envolva a morte ou ameaa de morte ou ferimento grave, ou outra
ameaa integridade fsica; ou observar um acontecimento que envolva a morte, ferimento
ou ameaa integridade de outra pessoa; ou ter conhecimento acerca de uma morte
violenta ou no esperada, ferimento grave ou ameaa de morte ou ferimento vivido por um
familiar ou amigo ntimo. A resposta da pessoa ao acontecimento deve envolver um medo
intenso, sentimento de incapacidade de ter ajuda ou horror (...) (p. 435).
Ainda que entre 60 a 75% das pessoas se confronte ao longo da vida com
experincias que pelas suas caractersticas se podem definir como traumticas (Kessler et
al, 1995; Norris, 1992; Albuquerque et al, 2003), o nmero de pessoas que desenvolve
sintomas de Perturbao de Stress Ps-Traumtico (PTSD) aps uma situao ameaadora
relativamente baixo (cerca de 15%, Yehuda, 2002), sendo que a prevalncia estimada na
populao geral de entre 1 e 14 % (APA, 1994).
Mas o PTSD no a nica consequncia da experincia de trauma. Outras
perturbaes psicolgicas so frequentemente diagnosticadas em pessoas com histria de
trauma com e sem PTSD. Por exemplo, McFarlane e Papay (1992), ao analisarem estudos
com sujeitos que tinham desenvolvido PTSD, encontraram que 80% dos sujeitos tinham
outras perturbaes e Joseph, Williams e Yule (1997) indicam ansiedade, depresso, abuso
de substncias, problemas cognitivos, problemas de sade e problemas nas relaes
interpessoais como os problemas com mais co-morbilidade com PTSD. O DSM-IV faz eco
desta possibilidade ao inventariar reas que podem estar afectadas: modulao dos afectos
deteriorada; comportamento impulsivo e autodestrutivo; sintomas dissociativos; queixas
somticas; sentimentos de ineficcia pessoal, culpa, desespero ou falta de esperana;
sentimento de estar permanentemente diminudo; perda das crenas anteriormente sustidas;
hostilidade; isolamento

social; sentimento

de

ameaa

constante;

deficincia

nos

relacionamentos com os outros; ou uma alterao nas caractersticas prvias da


personalidade (p. 437). A maioria das pessoas no desenvolve os sintomas suficientes para
receber um diagnstico de PTSD, mas pode desenvolver outras perturbaes.

19

STRESSE PS-TRAUMTICO MODELOS, ABORDAGENS & PRTICAS

Como se pode constatar, as queixas fsicas fazem parte desta lista e tm sido
associadas experincia de trauma. De facto, se est j bem estabelecido que existe um
impacto psicolgico negativo da experincia de trauma, a investigao mais recente tem
salientado o efeito das experincias adversas e do PTSD sobre vrias dimenses da sade
fsica. A investigao tem procurado avaliar a relao entre stress intenso e dimenses de
sade, considerando quatro reas: problemas de sade relatados pelo sujeito, utilizao dos
servios mdicos, morbilidade identificada por exames mdicos, e mortalidade (Resick,
2001).
Green, Epstein, Krupnick e Rowland (1997) abordam a questo da relao entre
trauma e doenas fsicas a partir da possibilidade de a doena fsica constituir em si um
acontecimento traumtico (e.g. saber que tem uma doena ameaadora para a vida) e, ao
contrrio, o trauma ser um factor etiolgico para problemas mdicos. Neste trabalho
abordaremos igualmente estes dois tipos de relaes, abordando de uma forma especial a
relao entre histria de trauma e queixas de sade, utilizao dos servios mdicos,
morbilidade e mortalidade.

Doenas como Critrio de Exposio a Trauma para o Desenvolvimento de PTSD

Algumas doenas muito graves como cancro, enfarte, cirurgias complexas ou


acidentes e ferimentos acidentais, que so tratados em contextos mdicos, podem ser
vividos como experincias traumticas e estar associadas a PTSD. Uma destas situaes
que tem sido alvo de vrios estudos a que decorre de queimaduras. Roca, Spence e
Munster (1992) verificaram que 7% dos sujeitos vtimas de queimaduras tinham diagnstico
de PTSD no momento da alta, e esse nmero subia para 22 % um ano depois. Outros
autores, como Perry, Difede, Musng, Frances e Jacobsberg (1992), encontraram valores
ainda mais elevados (45% passados 12 meses). Os acidentes rodovirios constituem
igualmente experincias de vida que podem ser percebidos como ameaa vida e dar
origem a perturbaes do tipo PTSD. Atendendo a que em Portugal ocorrem por ano mais
de 50 000 acidentes com feridos, e sugerindo a investigao (Norris, 1992; Breslau, Davis,
Andreskiy & Peterson, 1991) que cerca de 12% das vtimas dos acidentes graves
desenvolve PTSD, podemos supor que um nmero considervel de pessoas em Portugal
poder ter desenvolvido PTSD na sequncia de acidentes.
O cancro uma das doenas que percebida como mais ameaadora vida. Ainda
que o diagnstico de cancro j no seja equivalente a uma sentena de morte, a verdade

20

STRESSE PS-TRAUMTICO MODELOS, ABORDAGENS & PRTICAS

que os tratamentos que evitam esse desfecho so cada vez mais agressivos, prolongados e
txicos. Derogatis e col. (1983) verificaram que cerca de 45% das pessoas que estavam a
lidar com o diagnstico de cancro tinham perturbao psicolgica.
Um estudo realizado por Alter e colaboradores (1992) comparou o PTSD ao longo da
vida de pessoas que tinham tido cancro na adolescncia, as suas mes e mulheres adultas
sobreviventes ao cancro de mama. Os resultados indicam uma prevalncia de PTSD ao
longo da vida nos sobreviventes de cancro na adolescncia de 54%. As mes apresentavam
igualmente um valor de 54% de PTSD, enquanto aqueles que sobreviveram a um cancro
diagnosticado na idade adulta apresentaram um valor de 22%. Vrios estudos tm verificado
que as pessoas que tiveram cancro apresentam muitos dos sintomas, mas no os sintomas
suficientes para o diagnstico. Outros dados parecem indicar que quanto mais novos os
sujeitos, mais em risco, que os sintomas podem permanecer durante tempos muito
prolongados e que os pais so pessoas muito vulnerveis (cf. Green et al., 1997).
Ao contrrio do cancro, o enfarte do miocrdio apresenta-se como uma situao
aguda, mas altamente ameaadora. Kutz, Shabtai, Solomon, Newmann e David (1994)
encontraram, numa amostra de cem pessoas e utilizando um questionrio, que o risco de
desenvolver PTSD era de 25%; mas outros estudos, nomeadamente um realizado por van
Driel e Op den Velde (1995) verificaram que nenhum sujeito tinha sintomas suficientes para
receber o diagnstico de PTSD ao longo dos dois anos que se seguiram ao enfarte. Ainda
que o nmero de estudos encontrado na literatura seja muito reduzido e seja necessrio a
realizao de investigao com amostras maiores para avaliar o real impacto desta situao
em termos de desenvolvimento de PTSD, no estudo com mais garantias metodolgicas
sugere que provavelmente apenas um pequeno nmero de vtimas de enfarte desenvolver
PTSD.
O parto, apesar de actualmente no constituir uma situao de ameaa vida
(embora haja um risco aumentado quer de morte, quer de danos fsicos na me e na
criana), vivido por algumas mulheres como momento de grande stresse, sendo s vezes
percebido como traumtico. De facto esta experincia inclui algumas dimenses que se
tornam factor de risco para a perturbao psicolgica, nas quais se inclui a dor intensa, a
perda de controlo e a percepo de ameaa vida da prpria ou do beb. A maioria das
mulheres descrevem-no como extremamente doloroso e especialmente as primeiras (60%)
referem o parto como a experincia mais dolorosa que tiveram (Melzack, 1993, cit. por
Reynolds, 1997). Mas a percepo de falta de controlo e o temor pela vida, especialmente a
do beb, tm sido igualmente apontados como factores de risco para o desenvolvimento de
sintomas de PTSD pos-parto (e.g. Moleman,Van der Hart, & Van der Kolk 1992; Ryding,
1993; Ballard, Stanley & Brockington, 1995). Isto acontece mais frequentemente quando os

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STRESSE PS-TRAUMTICO MODELOS, ABORDAGENS & PRTICAS

partos so prolongados ou so necessrias intervenes no previstas, mas experincias


de vida anterior podem potenciar a perturbao. Estudos sobre a experincia de parto em
mulheres com histria de abuso sexual mostram o quanto so activadas memrias
perturbadoras durante o trabalho de parto, sendo este grupo de particular risco para PTSD
(cf. Rhodes & Hutchinson, 1994). No nico estudo a que tivemos acesso realizado com uma
amostra considervel, Creedy, Shochet e Horsfall (2000) avaliaram 500 mulheres
australianas, tendo verificado que um tero das mulheres consideraram o parto stressante e
5,6% das mulheres entrevistadas tinham sintomas suficientes para recebem o diagnstico
de PTSD entre 4 e 6 semanas aps o nascimento dos seus filhos. Embora este valor no
seja muito elevado, atendendo ao nmero de partos que ocorrem, o nmero de mulheres
afectadas pode ser muito elevado. Czarnocka e Slade (2000), num estudo com 298
mulheres, encontraram um valor ainda inferior (3%), mas que permite estimar, considerando
o nmero de partos em Inglaterra e no Pas de Gales, que cerca de 21000 mulheres destas
reas geogrficas teriam sintomas de PTSD significativos seis semanas aps o parto.

Trauma e PTSD como Factores Etiolgicos para Perturbaes Somatoformes,


Comportamento

de

Doena,

Queixas

Fsicas,

utilizao

de

meios

Mdicos,

Morbilidade e Mortalidade
O trabalho de Seley (1956) sobre os efeitos do stresse sobre o corpo constitui um
marco no estudo da relao entre as experincias de vida e a sade.
A relao entre stresse e sade tem vindo a ser estudada quer em relao a
acontecimentos de vida (e.g. divrcio, luto, etc.), quer em relao a stressores mais ou
menos contnuos, como stresse profissional, quer ainda em relao a stressores extremos,
como o caso das experincias traumticas. S a partir dos anos noventa o papel da
Perturbao de Stresse Ps-Traumtico como mediador entre a exposio e o impacto
fsico comeou a ser salientado, especialmente a partir dos trabalhos de Wolfe, Schnurr,
Brown e Furey, (1994) e Schnurr e Jankowsky (1999), que analisaram esta relao em
mulheres veteranas da guerra do Vietname. Foram estes autores que sistematizaram o
impacto das consequncias a nvel da sade da exposio a situaes traumticas em
comportamento de doena, queixas fsicas, utilizao de meios mdicos, morbilidade e
mortalidade, considerando como importante varivel mediadora o diagnstico de PTSD.
Neste trabalho consideramos ainda a relao entre trauma e perturbaes somatoformes.

22

STRESSE PS-TRAUMTICO MODELOS, ABORDAGENS & PRTICAS

Trauma e Perturbaes Somatoformes


Um dos efeitos consistentes quando se estuda pessoas vtimas de trauma, a
relao com as queixas fsicas sem explicao mdica (Eisen, Goldberg, True, &
Hendersen, 1991), tendo-se assumido tradicionalmente que essas queixas constituem
formas da pessoa converter o mal-estar psicolgico em queixas somticas. Engel (2004)
considera que, devido inexistncia de modelos consistentes para explicar os mecanismos
pelos quais existe esta associao, a literatura tende actualmente a centrar-se em dados
fenomenolgicos

menos

em

especulaes

etiolgicas.

Independentemente

dos

mecanismos, a investigao com pessoas que receberam o diagnstico de diversas


Perturbaes Somatoformes mostra que estas tm uma probabilidade aumentada de
adversidade e abuso na infncia. Para alm disso, a experincia de combate e a exposio
a desastres comunitrios est relacionada com vrios tipos de queixas para as quais no
existe suficiente explicao mdica. Andresky, Chilcoat e Breslau (1998) seguiram 1007
sujeitos durante 5 anos, tendo verificado que os doentes com PTSD no incio da avaliao
eram os que apresentavam mais sintomas de somatizao durante o perodo em estudo.
Em relao ao abuso na infncia, Craig, Boardman, Mills, Daly-Jones e Drake (1993)
verificaram que a negligncia ou abuso, mais doena na infncia, eram o melhor preditor da
somatizao, enquanto Roelofs, Keijsers, Hoogduin, Naring, e Moene (2002) verificaram que
mulheres com perturbao de converso tinham muito mais probabilidade de relatar abuso
na infncia do que outras que receberam o diagnstico de perturbao de humor. Outros
estudos encontraram uma grande prevalncia de abuso em pessoas com diagnstico de
Sndrome de Fadiga crnica, Fibromialgia e outras queixas para as quais no parece haver
uma causa fsica bvia (cf. Engel, 2004).

Queixas Fsicas e Comportamento de Doena


Sendo o constructo de sade fsica um constructo multidimensional que inclui
domnios objectivos e subjectivos, e em que os aspectos biolgicos, sociais e psicolgicos
se interligam (Wilson & Cleary, 1995), a percepo do sujeito sobre a sua sade e os relatos
de queixas devem ser entendidos como manifestaes significativas do estatuto de sade
do sujeito e da sua qualidade de vida.
A maior parte da investigao sobre a relao entre trauma e sade debrua-se
sobre o estudo do relato de queixas fsicas e apreciao de sade em populaes vtimas
de experincias adversas, especialmente abuso sexual e guerra. Em alguns estudos os

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STRESSE PS-TRAUMTICO MODELOS, ABORDAGENS & PRTICAS

sintomas de PTSD (de origem especificada ou no) so analisados como mediador entre a
exposio e o impacto sobre a sade.
Um dos maiores estudos epidemiolgicos que relacionou exposio a trauma ao
longo da vida com queixas de sade e relato de pouca sade foi o Epidemiological
Catchment Area (ECA, Ullman & Siegel, 1996). Em relao especificamente histria de
abuso sexual, este estudo concluiu que ela est relacionada com o aumento de queixas em
quase todos os sistemas do organismo (Golding, 1994, 1996). Este estudo mostra que
mulheres com histria de abuso sexual tm piores percepes de sade, mais limitaes
funcionais e mais sintomas mdicos.
Vrios outros estudos verificaram que abuso sexual est associado a aumento de
queixas de sade, como dor plvica crnica (Cunningham et al, 1988; Harrot-Griffiths et al,
1988; Lechner et al, 1993, Walker et al, 1995; Walker et al, 1988); sintomas ginecolgicos
(Bendixen et al, 1994; Springs & Friedrich, 1992); dor de cabea (Cunningham et al, 1988;
Bendixen et al, 1994); queixas gastro-intestinais: (Cunningham et al, 1988, Lechner et al,
1993); sndrome do clon irritvel (Cunningham et al, 1988); problemas neurolgicos e
queixas fsicas gerais (Lechner et al, 1993).
Embora quase todos estes estudos utilizem metodologias retrospectivas, com todas
as limitaes que estas metodologias implicam, pelo menos um estudo fez uma avaliao
longitudinal de mulheres que foram vtimas de violao. Neste estudo Kimerling e Calhoun
(1994) verificaram que, no ano seguinte experincia de abuso, o nmero e a severidade
de queixas de sade era significativamente maior do que num grupo de controlo.
Uma metodologia equivalente foi utilizada para estudar a relao entre exposio a
combate e queixas somticas. Wagner et al. (2000) seguiram participantes na guerra do
golfo, tendo verificado que o grau de exposio previa as queixas de sade 2 anos depois.
Outros estudos retrospectivos com participantes em guerras deram origem ao
mesmo tipo de resultados. Kulka et al (1990) verificaram que veteranos da guerra do
Vietname tinham duas vezes mais probabilidade do que pessoas da mesma idade de
descreverem a sua sade como pobre e apresentarem um conjunto de sintomas de
problemas mdicos. Schnurr et al. (2000) estudou, 50 anos aps os acontecimentos, a
relao entre exposio a testes secretos com gs mostarda e PTSD em soldados da II
Guerra Mundial. Este estudo revelou que 30% desses sujeitos tinha PTSD, e outros 10%
PTSD parcial, e que estes sujeitos com sintomas de PTSD relatavam mais problemas de
sade, maior probabilidade de doena crnica no relacionada com a exposio a gs
mostarda, mais limitaes funcionais e mais uso do sistema de sade.
Alguns estudos procuraram avaliar se o efeito na sade estava predominantemente
relacionado com a exposio a combate ou com o PTSD. Por exemplo, Wolfe, Schnurr,
Brown e Furey (1994) verificaram que entre as enfermeiras com grande exposio a
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STRESSE PS-TRAUMTICO MODELOS, ABORDAGENS & PRTICAS

combate no Vietnam, as que desenvolveram PTSD tinham relatos de sade mais negativos,
com mais sintomas a nvel cardiovascular, dermatolgico, ginecolgico, oftalmolgico e
otorrino. Por seu lado Shalev e col (1990) e Solomon (1988) avaliaram Ex-combatentes da
guerra do Lbano com PTSD, tendo verificado que estes tm mais queixas fsicas do que os
que foram igualmente expostos e no desenvolveram PTSD.
Para alm de vtimas de abuso sexual ou participantes em guerras, alguns autores
procuraram relacionar PTSD e queixas fsicas em amostras de populao na comunidade.
Por exemplo, um estudo com uma populao bastante diversificada foi realizado por Breslau
e Davis (1992). Estes autores realizaram um estudo junto de homens e mulheres jovens,
utilizadores de um servio de sade, avaliando quer sintomas de PTSD, quer queixas de
sade, tendo verificado que aqueles que apresentavam sintomas compatveis com
diagnstico de PTSD relatavam mais artrite, bronquite e dor de cabea, e as mulheres mais
problemas ginecolgicos.
Ainda que o auto-relato de sintomas fsicos possa no corresponder a morbilidade,
alguns autores (e.g. Solomon, Mikulincer, Freid & Wosner, 1987; McHorney, Ware, Rogers,
Raczek & Lu, 1992) tm salientado que as medidas de auto-relato so bons indicadores de
sade e bem-estar, enquanto outros verificaram que as queixas relatadas esto
relacionadas com medidas objectivas de morbilidade e mortalidade, de uma forma que
ultrapassa os registos mdicos (e.g. Idler & Kasl, 1991). Ao discutir esta e outra
investigao, Friedman e Schnurr (1995) concluem que os auto-relatos de queixas fsicas
devem ser considerados um bom indicador do funcionamento fsico. Um outro indicador ser
a utilizao de recursos de sade, quer fsica, quer mental, que descrevemos a seguir.

Utilizao de Recursos Mdicos


A utilizao dos recursos de sade implica um custo social e econmico para todas
as sociedades, havendo grande interesse em averiguar quem so os seus maiores
utilizadores.
Sabendo que um grande nmero de pessoas que recorre aos recursos mdicos no
apresenta causas biolgicas observveis que possam justificar a queixa, relevante
compreender o que pode estar associado a essa sobre-utilizao. Walker, Unutzer, Ruttter,
Gelfand, Saunders, Vonkorff, Koss e Katon (1999) verificaram um aumento de custos de
sade em quem tem histria de abuso fsico e sexual e negligncia na infncia e, do mesmo
modo, Sansone, Wiederman e Sansone (1998) concluram que histria de trauma est
relacionada com mais uso de servios.

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STRESSE PS-TRAUMTICO MODELOS, ABORDAGENS & PRTICAS

Outros estudos mostram igualmente que as pessoas com histria de trauma tm


mais visitas ao mdico (Golding et al, 1988, Reiter et al, 1990; Talley et al, 1994) e mais
cirurgias (Drossman, Leserman, et al, 1990; Leserman, Drossman et al., 1996).
Especificamente em relao ao abuso sexual, Kimerling e Calhoun (1994)
verificaram que as mulheres vtimas tm mais sintomas somticos e mais procura de
consultas no ano a seguir ao abuso sexual; enquanto Koss et al (1991) verificaram que
mulheres vtimas de crimes tm mais consultas mdicas, quando comparadas com as
mulheres no vtimas, no ano a seguir ao trauma.
Numa investigao com mulheres com histria de abuso na infncia, Leserman,
Drossman e Hu (1998) verificaram que estas tm mais sintomas somticos do tipo pnico,
depresso, perturbaes msculo-esquelticas, perturbaes genito-urinrias, doenas de
pele e doenas respiratrias. Nesta investigao foi ainda observado que a gravidade do
abuso e os sintomas somticos eram um preditor para o nmero de visitas mdicas no ano
subsequente avaliao.
Para alm dos custos maiores em termos de recursos mdicos gerais, Kessler e col,
(1999), Ford, (1999), e Switzer, Dew, Thompson, Goycoolea, Derricott e Mullins (1999)
demonstraram que as pessoas com histria de trauma, e especialmente aquelas que tem
PTSD, so os maiores utilizadores dos servios de sade mental.

Morbilidade
Ainda que a maioria dos estudos relacionem queixas de sade com exposio a
trauma ou exposio a trauma e sintomas de PTSD, alguns autores procuraram averiguar
esta relao tendo em conta medidas objectivas de sade. Da reviso da literatura que
realizamos, os problemas a nvel cardiovascular parecem ser os mais frequentemente
encontrados. Por exemplo, Shalev, Bleich e Ursano (1990) encontraram relao entre PTSD
e doena cardiovascular em veteranos de guerra; Sibai, Fletcher e Armenian (1989)
verificaram que civis expostos guerra do Lbano tinham mais risco de doena
cardiovascular; Schnurr, Spiro e Paris (2000) verificaram que PTSD est relacionado com o
aumento de doenas cardiovasculares, dermatolgicas, gastrointestinais e msculoesquelticas; enquanto Ouimette, Cronkite, Henson, Prins, Gima e Moos (2004) verificaram
que veteranos do Vietname com PTSD tinham significativamente mais doenas circulatrias
e msculo-esquelticas diagnosticadas pelo mdico. Um estudo muito citado na literatura
sobre o impacto na sade fsica da exposio adversidade foi realizado numa amostra
comunitria de 9500 pessoas, tendo-se verificado que aqueles que relataram 4 ou mais
tipos de adversidade na infncia tinham mais problemas respiratrios, cancro, problemas
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STRESSE PS-TRAUMTICO MODELOS, ABORDAGENS & PRTICAS

cardacos e acidentes vasculares cerebrais (Felitti, Anda, Nordenberg, Williamson, Spitz,


Edwards, Koss & Marks, 1998). Outros autores encontram relao entre histria de abuso
sexual e asma (Cunningham et al, 1988) e ainda obesidade (Felitti, 1991).

Mortalidade
A relao entre trauma e mortalidade foi analisada apenas num nmero muito restrito
de estudos, sendo o de Felitti e col (1998) um dos mais conhecidos. Neste estudo verificouse que pessoas com histria de trauma e PTSD apresentam maiores ndices de mortalidade
(Felitti, Anda, Nordenberg, Williamson, Spitz, Edwards, Koss & Marks, 1998).
Tal como em relao a outras reas de investigao relacionadas com o trauma e o
PTSD, os veteranos do Vietname tm sido uma das populaes mais estudadas em relao
taxa de mortalidade e s causas dessas mortes. Um dos primeiros estudos (CDC, Vietnam
Experience Study, 1987) revelou uma taxa de morte 17% mais elevada entre estes sujeitos,
quando comparados com civis, nos 5 anos a seguir participao na guerra. Kasprow e
Rosenheck (2000) e Drescher, Rosen, Burling e Foy (2003) verificaram que veteranos com
PTSD tm maior risco de morte do que a populao geral, tendo este ltimo encontrado
valores que mostram que 2/3 dessas mortes estavam relacionadas com causas
comportamentais, como acidentes, mortes intencionais (homicdios e suicdios) e abuso de
substncias. Estes resultados esto de acordo com o estudo de Bullman e Kang (1994), que
ao avaliarem especificamente a relao entre PTSD de guerra e mortalidade em Veteranos
do Vietname, verificaram que estes tinham uma taxa de mortalidade 71% mais elevada, com
uma probabilidade 4 vezes maior de morrer de suicdio e 3 vezes mais probabilidade de
morte acidental (como overdose ou acidentes) do que aqueles que no desenvolveram
PTSD.
Sibai, Fletcher e Armenian (2001) seguiram durante cerca de 10 anos civis que foram
vtimas da guerra do Lbano, tendo verificado que maior exposio e perdas associadas
guerra estavam associadas a maiores taxas de morte, nomeadamente por doenas
cardiovasculares.

Modelos Explicativos da Relao entre Trauma e Sade


Como explicar a relao entre a exposio a trauma, PTSD e doena? Para
compreender esta relao devem ser tidos em conta factores comportamentais, psicolgicos
e biolgicos.
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STRESSE PS-TRAUMTICO MODELOS, ABORDAGENS & PRTICAS

As pessoas com histria de trauma tm mais comportamentos que pem em risco a


sade, quer devido a comportamentos que aumentam a morbilidade (eg. Consumo de lcool
e drogas), quer pelo no envolvimento em comportamentos que previnem a doena (e.g.
exerccio, dieta, sexo seguro, etc.). O papel dos comportamentos de risco associados
experincia de trauma e o seu impacto na sade tm sido salientados pela investigao que
prova que as pessoas com histria de trauma tm mais comportamentos que pem em risco
a sade. Por exemplo, Acierno, Kiklpatrick, Resnick e Saunders (1996) e Dansky, Brady,
Saladin e Killeen, (1996) verificaram que mulheres com histria de trauma e PTSD usam
mais tabaco e mais drogas. Outros autores salientam que outros comportamentos que pem
em risco a sade, como lcool e medicamentos aumentam depois de situaes traumticas.
Kessler, Sonnega, Bromet, Hughes e Nelson (1995) verificaram que 52% dos homens com
PTSD tinham abuso de lcool; enquanto nas mulheres este valor era de 28%. Quanto ao
abuso de drogas, os valores apontaram para 35% dos homens e 27% das mulheres.
Estudos com os comportamentos de risco para HIV sugerem que as pessoas com
histria de abuso e trauma esto em alto risco. Um estudo (Cunningham et al, 1994)
mostrou que adolescentes com histria de abuso fsico, sexual ou violao eram os que
tinham mais comportamento de risco. Os rapazes violados tinham 3 vezes mais
probabilidade de ter comportamento homossexual na adolescncia e histria de abuso
aumentava em 4 vezes o risco de no usar preservativo (as raparigas no levavam os
companheiros a usar). Aumentava ainda o risco de prostituio e de usar drogas injectveis.
Os homens com abuso sexual na infncia tm o dobro de probabilidade de ter HIV. Num
estudo com seropositivos, Allers e Benjack (1991) encontraram que 65% dos infectados
tinham histria de abuso fsico ou sexual na infncia.
Estes comportamentos de risco podem dever-se a falta de sentimentos de autoestima ou autodignidade e dificuldade de regulao de emoes negativas, o que ilustra
bem o papel dos factores psicolgicos na relao entre trauma e sade.
Uma explicao psicolgica para a relao entre trauma e sade prende-se com os
efeitos do afecto negativo, que aumenta aps experincias traumticas e conhecido por
ser um mediador de problemas de sade. Os acontecimentos stressantes produzem
perturbao psicolgica, e a depresso e hostilidade, frequentemente associadas a PTSD,
so conhecidas por aumentar o risco de doenas cardiovasculares (eg Ford, 2004) e
diminuir a funo imunolgica (Dougall & Baum, 2004) alm de diminuir a adeso
teraputica (DiMatteo, Lepper & Croghan, 2000).
Para alm deste efeito mediado pelo afecto negativo, uma explicao para o
aumento das queixas fsicas baseada na ideia que pessoas com PTSD interpretam as
alteraes na reactividade cardiovascular, sono, regulao adrenrgica, etc. como sinais de
doena e percebem a sade como menos boa. As emoes negativas podem ainda
28

STRESSE PS-TRAUMTICO MODELOS, ABORDAGENS & PRTICAS

contribuir para enviesar o processo de interpretao, sendo os sinais de reactividade


percebidos como doena fsica. McFarlane, Weber e Clark (1993) designaram este processo
como processamento de informao perturbado, em que os sinais de fenmenos
psicolgicos so interpretados como problemas de sade fsica. Esta explicao daria conta
quer das maiores queixas fsicas, quer a maior utilizao de servios mdicos.
Apesar desta explicao poder contribuir para compreender muitas das queixas e
sobre-utilizao de recursos de sade, as alteraes que podem ocorrer nos sistemas
biolgicos relacionados com trauma e PTSD devem ser considerados.
As respostas de activao fisiolgica exibidas aps exposio a trauma e
enquadradas nos sintomas de PTSD esto relacionadas com alteraes a nvel das funes
neuro-endcrinas que fazem parte da resposta ao stress, nomeadamente as mudanas a
nvel dos eixos hipotlamo-hipfise-cortex da supra-renal; e eixo simptico do sistema
nervoso autnomo, com a activao da medula da supra-renal.
A activao do eixo hipotlamo-hipfise-cortex da supra-renal resulta da apreenso
de estmulos externos ou internos como ameaadores, o que leva o hipotlamo a produzir
corticoliberina (CRF). Friedman e McEwen (2004) designam esta hormona como motor de
arranque da resposta ao stress, uma vez que no s leva produo da hormona
adrenocorticotrofina (ACTH) pelo lobo anterior da hipfise, que por sua vez vai estimular o
crtex da supra-renal, levando libertao de glucocorticoides (cortisol); como vai activar o
Locus Coeruleus, zona do crebro onde se localiza a maioria das clulas dos neurnios
adrenrgicos. Este ltimo s vezes designado por sistema Locus coeruleus/noradrenalina
(Friedman & McEwen, 2004). Quando o sistema nervoso central percebe estmulos como
ameaadores ainda activado o ramo simptico do Sistema Nervoso Autnomo, levando
produo de catecolaminas (adrenalina e noradrenalina) pela medula da supra-renal,
preparando o organismo face ao perigo atravs do aumento do ritmo cardaco, libertao de
glucose, etc. Do mesmo modo, o cortisol tem vrios efeitos no metabolismo, como efeitos
anti-inflamatrios, imunosupressivos, etc. (cf. Boscarino, 1996), que ajudam o organismo em
situaes de stress agudo. O excesso de activao da resposta de stress, como acontece
nas situaes crnicas ou altamente stressantes, pode levar a condies patognicas e com
grande impacto na sade devido a alteraes permanentes em todos estes sistemas
biolgicos.
A investigao tem mostrado alteraes nos processos neurobiolgicos sensveis ao
stress em vtimas de trauma e PTSD, sendo que muitos dos problemas de sade podero
estar associados s alteraes observados a nvel do sistema nervoso simptico, eixo
Hipotlamo-hipfise-suprarenal, e ainda Sistema do Locus-coeruleus-noradrenalina. A
investigao mostra ainda alteraes a nvel dos opiceos endgenos. Estas alteraes,
que do origem a activao autonmica, reactividade fisiolgica face a estmulos, respostas
29

STRESSE PS-TRAUMTICO MODELOS, ABORDAGENS & PRTICAS

de sobressalto, desregulao noradrenrgica, sono, etc. esto relacionadas com problemas


cardiovasculares, como arritmias cardacas e maior risco de enfarte e acidente vascular
cerebral, problemas imunolgicos e alteraes endcrinas e metablicas que podem
explicar o risco aumentado nestas pessoas (cf. Friedman, Charney & Deutch, 1995;
Friedman & McEwen, 2004)

Concluso
A investigao que apresentamos neste trabalho tem bvias implicaes para a
prtica em contextos de sade, quer a nvel da necessidade de avaliao da histria de
trauma e PTSD em contextos de cuidados de sade primrios, quer a nvel da necessidade
de a interveno considerando esses factos. Portugal esteve durante 13 anos envolvido na
guerra colonial onde participaram cerca de um milho de portugueses, cujo impacto
psicolgico s agora est a ser estudado de forma consistente (Maia et al, 2002); ocorrem
por ano quase 50 000 acidentes de viao sendo o nmero de vtimas nos 25 ltimos anos
de 1413945 (DGV, 2003), e a abuso na infncia igualmente considervel (cf. Azevedo,
2002). Para alm disso, e apesar das cifras negras que escondem muito dos traumas
vividos no segredo das famlias, sabe-se que a violncia domstica (cerca de 30 000
queixas por ano), o abuso sexual de menores (as autoridades policiais registam cerca de
350 casos por ano), e os maus tratos na infncia (que segundo Marinheiro e Dionsio, 1992,
cit. por Silva, 1995, atingem cerca de 45 000 crianas portuguesas) fazem parte da lista de
situaes que se podem constituir como profundamente perturbadoras para a vida do que
deles so vtimas. H ainda os crimes contra a integridade fsica (cerca de 50 000 por ano),
as violaes (cerca de 350 por ano); acidentes pessoas e de trabalho. Para alm disso,
outros acontecimentos como os incndios nas florestas, exploses ou fogos em edifcios, e
catstrofes naturais como as cheias e desabamentos que ocorreram nos ltimos anos
(Minho, Alentejo, Algarve, Aores, Castelo de Paiva) provocaram vrias vtimas e danos
considerveis nas vidas de muitas pessoas. Alm da populao civil, soldados portugueses
tm participado em aces de manuteno de paz em reas de conflito como Angola,
Kosovo e Timor e Iraque, enfrentando por vezes situaes de grande risco. A esta lista
acrescentamos Vtimas Indirectas como os bombeiros, pessoal das brigadas de trnsito e da
emergncia mdica, que de forma crnica e recorrente se vm confrontados com a morte e
o sofrimento, mostrando alguns destes grupo sinais de perturbao, como mostram os
nossos estudos realizados na Universidade do Minho (e.g. Maia e colaboradores, 2002;
Maia, Fernandes e Horta-Moreira, 2004; Horta Moreira, 2004).

30

STRESSE PS-TRAUMTICO MODELOS, ABORDAGENS & PRTICAS

Conclumos assim que quem apresenta queixas ou est doente tem uma histria de
vida que muitas vezes preciso atender, de modo a dar resposta a todas as suas
necessidades enquanto pessoa.

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STRESSE PS-TRAUMTICO MODELOS, ABORDAGENS & PRTICAS

CAPTULO 2
INVESTIGAO E PESQUISA DO DISTRBIO DE STRESSE PSTRAUMTICO

36

STRESSE PS-TRAUMTICO MODELOS, ABORDAGENS & PRTICAS

VARIVEIS PSICOSSOCIAIS E TRAUMATIZAO SECUNDRIA EM


MULHERES DE EX-COMBATENTES DA GUERRA COLONIAL
M. Graa Pereira & Joo Monteiro Ferreira
Instituto de Educao e Psicologia Universidade do Minho
gracep@iep.uminho.pt

INTRODUO
De 1961 a 1974, os militares portugueses estiveram envolvidos em operaes de
combate conhecidas como Guerra colonial em Angola, Moambique e Guin. Esquecidos
durante muitos anos, no ano passado o governo portugus declara a Perturbao PsStresse Traumtico (PTSD) de guerra como uma causa legitima de deficincia estimulando
a investigao nesta rea. Mas o impacto da PTSD na segunda gerao tem sido
completamente esquecida.
At data, a maioria dos estudos realizados acerca do Stresse Traumtico, tm
como foco central o indivduo que sofreu directamente o trauma (Figley, 1995; Maltas &
Shay, 1995; Maloney, 1988; Nelson & Wrigth, 1996).
Vrios estudos tm demonstrado que o trauma no afecta apenas o indivduo que o
experienciou directamente, mas tambm os restantes membros da famlia ou qualquer outro
elemento com quem o individuo traumatizado mantenha uma relao prxima, podendo este
ltimo vir a desenvolver uma Desordem Secundria de Stresse Traumtico (Figley, 1983).
Esta designao descreve os efeitos e o impacto do trauma no parceiro conjugal de
indivduos traumatizados (Figley, 1983; McCann & Pearlman, 1990) e nos filhos de
indivduos diagnosticados com Perturbao Ps-Stresse Traumtico (PTSD) (Rosenheck e
Nathan, 1985), podendo estes tornarem-se vtimas secundrias.
A grande diferena entre a PTSD e a STSD reside no facto de o stressor no primeiro
caso ser directo, experienciado pelo prprio e, no segundo caso, o individuo lidar/viver com
algum com PTSD e ficar exposto s reaces fsicas e emocionais da vtima (Pereira,
2003). Este contacto prolongado com algum com PTSD pode tornar-se assim num stressor
crnico (Solomon et al., 1992), onde o pressuposto subjacente que existe um mecanismo
de contgio do traumatizado para os elementos que com ele estabelecem relaes
significativas desenvolvendo estes ltimos sintomas idnticos.
A nvel conjugal, existe indicao que os veteranos da guerra do Vietname
contriburam para o aumento do divrcio ps segunda guerra mundial nos EUA (Pavalko &
Elder, 1990). O diagnstico de PTSD implica um declnio na sade geral do veterano que

37

STRESSE PS-TRAUMTICO MODELOS, ABORDAGENS & PRTICAS

por sua vez est tambm relacionado negativamente com a qualidade da relao marital
(Booth & Johnson, 1994, Kulka e tal, 1990, Solomon e tal, 1991). Por outro lado, a presena
de PTSD ou de sintomas de stresse est tambm relacionado com o aumento do
comportamento anti-social que por sua vez afecta directa e indirectamente a relao marital
no sentido de diminuir a capacidade do veterano responder duma forma sensitiva tornandoo mais insensvel e abusivo em relao ao seu parceiro (Gimbel & Booth, 1994). De acordo,
com Solomon e colaboradores (1992), 50 % das mulheres que participaram em grupos de
suporte para esposas de veteranos com PTSD referiram serem vtimas de violncia
conjugal.
A anestesia emocional tpica do PTSD cria dificuldades na expresso de sentimentos
na relao marital impedindo que o veterano estabelea uma relao prxima com a sua
companheira Alm disso, o distanciamento emocional encontra-se tambm associado a
sentimentos de rejeio, isolamento conjugal e perturbaes na relao sexual (Matsakis,
1966).
Esposas de indivduos com PTSD apresentam baixa auto-estima, competncias de
coping limitadas, baixo nvel de satisfao marital, nveis elevados de stresse e
frequentemente so elas que gerem e so responsveis pela vida familiar j que o veterano
nem sempre est capaz de o fazer (Verbosky & Ryan, 1988; Kulka et al., 1991). Kulka e
colaboradores verificaram que as esposas de veteranos com PTSD tendiam a ser menos
felizes, menos satisfeitas e a experienciar mais stresse do que aquelas que viviam com
veteranos sem PTSD. Nalguns casos experienciavam flashbacks ta como os seus maridos e
sonhos relacionados com a experincia de guerra (Maloney, 1988). Esta autora refere que
estas mulheres se identificam tanto com o companheiro que internalizaram os stressores do
veterano possivelmente atravs duma resposta de condicionamento.
Duma forma geral, problemas emocionais prolongados num parceiro pode afectar a
qualidade marital e estabilidade da relao. Neste sentido os estudos tem demonstrado que
exposio a combate est associada com problemas maritais posteriores (Kulka et al.,
1990).
Nesse sentido no de admirar que recentemente, em relao ao impacto do
trauma na famlia, vrios estudos tm verificado sintomas similares Perturbao de
Stresse Traumtico nos familiares que vivem com o veterano (Solomon et al., 1992; Mason,
1995; Nelson & Wrigth, 1996; Matsakis, 1996; Pereira, 2003).
Alm dos problemas j referenciados, o PTSD est tambm associado a uma srie
de problemas interpessoais na relao marital muitas vezes motivados pelos membros da
famlia viverem com medo de activarem os sintomas de PTSD do veterano (Nelson &
Wrigth, 1996). Frequentemente as companheiras dos veteranos tm que lidar com consumo
de substncias, abuso e violncia.
38

STRESSE PS-TRAUMTICO MODELOS, ABORDAGENS & PRTICAS

Solomon e colaboradores (1992) verificaram que o PTSD nos homens estava


relacionado com um maior nmero de sintomas psiquitricos nas esposas incluindo
somatizao, depresso, ansiedade, hostilidade, problemas interpessoais e relao marital
problemtica (ambiente familiar e ajustamento da dada).
Em suma, a investigao tem mostrado que as esposas e familiares prximos dos
veteranos do Vietname frequentemente desenvolvem desordem secundria de stresse
traumtico (STSD). O objectivo do presente estudo avaliar a transmisso da PTSD, de
veterano portugueses para a sua esposa/companheira, verificando at que ponto esta
desenvolveu a Perturbao Secundria de Stresse Traumtico (STSD). Para alm disso,
nossa inteno avaliar os indicadores psicossociais de morbilidade psicolgica (depresso e
ansiedade), morbilidade fsica, satisfao com a relao marital, ajustamento da dada,
suporte social, coping e funcionamento familiar (coeso e adaptao).
Trata-se dum estudo exploratrio cujos resultados permitiro compreender melhor a
Perturbao Secundria de Stresse Traumtico, permitindo adaptar assim as intervenes
psicoteraputicas ao nvel do casal.

MTODO

Amostra
A amostra era composta por 58 esposas e 91 Ex-combatentes num total de 149
pessoas. O presente trabalho vai apresentar os resultados referentes apenas s esposas
dos veteranos, embora uma das anlises efectuadas apresente a comparao entre homens
e mulheres nas variveis psicossociais do estudo, por nos parecer pertinente a distino no
mbito do presente trabalho.
O Quadro 1 apresenta as caractersticas psicomtricas da amostra. Dado tratar-se
de esposas/companheiras de veteranos e tendo o estudo como objectivo o estudo da
desordem secundria de stresse traumtico, inclumos os dados scio-demogrficos
referentes aos veteranos no sentido de melhor caracterizar a amostra das esposas.
As esposas do presente estudo esto casadas/unio de facto com veteranos que pertencem
a uma amostra clnica de Ex-combatentes que serviram, na sua maioria, nas tropas
especiais estando predominantemente representado o ramo da Marinha. A amostra foi
obtida aleatoriamente a partir dos ficheiros da Associao dos Fuzileiros com sede no
Barreiro. A participao para os dois sexos foi voluntria.

39

STRESSE PS-TRAUMTICO MODELOS, ABORDAGENS & PRTICAS

Quadro 1 Caractersticas Psicomtricas da Amostra


Estado marital
Casado
96%
Outros
4%
Durao Casamento (Mdia) =
29 anos

Co-residncia
Famlia
88%
S
3%

Escolaridade H (%) M(%)


Primria
57
47
Secundria
30
34
Mdia
7
9
Superior
2
2

Servio Militar

Posto

Ramo
Marinha
Exrcito
Fora Area

Tropas Especiais

Contacto de fogo

Sim
No

Sim
No

Idade (anos)
Mdia Homens = 57
Media Mulheres = 56

67%
21%
6%

Voluntrio
Obrigatrio

34%
53%

70%
20%

Soldados
Sargentos
Oficiais

36%
47%
3%

85%
10%

Procedimento
Os participantes, bem como as suas esposas, receberam os questionrios pelo
correio em envelopes separados j franqueados, para que fossem posteriormente
devolvidos tambm por correio. Os objectivos da investigao eram apresentados na folha
de rosto do caderno que inclua a bateria dos instrumentos. A todos os participantes foi
pedido o consentimento informado para participar na investigao.

Instrumentos
1) EPTSD (McIntyre & Ventura, 1997). Escala de PTSD. Trata-se duma escala portuguesa
que faz o diagnstico de PTSD segundo os critrios da DSM-IV. No caso das mulheres,
uma vez que o nosso objectivo era avaliar a desordem secundria de stresse traumtico,
a escala original que avalia PTSD foi ligeiramente alterada. Neste sentido, nas
instrues em relao ao Acontecimento era pedido s esposas que em vez de
responderem ao acontecimento de guerra propriamente dito se reportassem
experincia de guerra que o marido/companheiro tinha vivido e sua experincia em
relao s reaces que ele tem para ela e famlia. Trata-se dum questionrio com 25
itens e trs sub-escalas: reverncia do acontecimento, entorpecimento e hipervigilncia.
O total de sintomas de PTSD o somatrio dos sintomas assinalados nestas trs subescalas. Para obter o diagnstico de PTSD, o sujeito teve que ter ou observar uma
experincia traumtica e ter pelo menos um sintoma na Reverncia do acontecimento,
trs no entorpecimento e dois na hipervigilncia.

40

STRESSE PS-TRAUMTICO MODELOS, ABORDAGENS & PRTICAS

2) BSI (Derogatis, 1993) Brief Symptom Inventory (Verso portuguesa de Canavarro,


1999). Trata-se dum questionrio com 53 itens que avalia psicopatologia em 10 sub
escalas:

somatizao,

depresso,

hostilidade,

ansiedade,

ansiedade

fnica,

psicoticismo, ideao paranoide, comportamento obsessivo-compulsivo e sensibilidade


interpessoal. O ponto de corte na populao portuguesa 1,7 i.e. a partir deste valor
existe indicao de perturbao psicopatolgica.
3) GHQ (Goldberg, 1981) General Health Questionnaire - Verso portuguesa (McIntyre,
McIntyre & Silvrio, 2001). Trata-se dum questionrio com 12 itens que avalia a sade
duma forma geral. O instrumento fornece um resultado global. Um resultado elevado
significa pior sade geral.
4) DAS (Spanier, G., 1976) - Dyadic Adjustment Scale - Verso portuguesa (Pereira,
Ramalho & Santos, 1999). Trata-se dum instrumento que avalia o ajustamento da dada
em termos da qualidade da relao. composto por 32 itens distribudos por quatro subescalas que avaliam quatro aspectos da relao: Satisfao coeso, consenso e
expresso emocional. Um resultado elevado significa melhor relacionamento da dada.
5) FACES II (Olson, Portner & Lavee, 1985) - Family Adaptability and Cohesion Evaluation
Scale. Verso portuguesa da Sociedade Portuguesa de Terapia Familiar. Avalia duas
dimenses do funcionamento familiar: coeso e adaptabilidade familiar. O instrumento
est baseado no modelo circumplexo de Olson. Possui 20. Quanto maior a coeso mais
emaranhada a famlia, e quanto maior a adaptabilidade mais catica a famlia.
6) IMS (Hudson, 1992) Index of Marital Satisfaction - Verso portuguesa

(Pereira,

Ramalho & Dias, 2000). Trata-se dum instrumento que avalia problemas nas relaes
marital. No avalia ajustamento marital mas sim satisfao. Trata-se dum instrumento
com 25 itens. Um resultado elevado significa insatisfao marital.
7) SSBS (Vaux, Riedl & Stweart, 1987) - Social Support Behaviour Scale - Verso
portuguesa (Pereira & Soares, 2001) Trata-se dum instrumento com 44 itens que a
avalia suporte social em cinco dimenses: emocional, socializao, assistncia pratica,
assistncia financeira e orientao quer ao nvel familiar quer ao nvel dos amigos. Um
resultado elevado significa mais suporte social
8) WOC (Coyne, Aldwin & Lazarus, 1981) Ways of Coping - Verso portuguesa (McIntyre
et al., 2000).Trata-se dum instrumento com 44 itens que avalia coping geral, directo e
suprimido. Quanto mais elevado maior o uso da estratgia. Por sua vez o coping directo
a diferena entre estratgias centradas na aco menos estratgias baseadas na
fantasia. O coping suprimido refere-se a estratgias centradas na emoo. O coping
geral descreve a variedade de estratgias utilizadas.

41

STRESSE PS-TRAUMTICO MODELOS, ABORDAGENS & PRTICAS

Resultados
Na nossa amostra, 78% das mulheres apresentam sintomas de STSD. Trata-se dum
valor bastante elevado que se pode justificar pelo facto destas mulheres terem
companheiros que constituem uma amostra clnica.
Em termos de psicopatologia avaliada pelo BSI Brief Symptom Inventory
verificamos que 40% das mulheres da nossa amostra apresentam um ndice Geral de
Sintomas superior a 1.7 (ponto de corte estabelecido na populao portuguesa).
Em termos de caracterizao familiar, na dimenso coeso verificamos que 19% das
mulheres classificam a sua famlia como desmembrada e 14% como emaranhada i.e., 33%
caracterizam a sua famlia como disfuncional nesta dimenso. Na dimenso adaptabilidade,
11% das mulheres classificam a sua famlia como rgida e 28% como catica i.e., 47%
descrevem a famlia como problemtica nesta dimenso.

Relao entre a presena de STSD e as Variveis Clnicas e Psicossociais


Recorrendo anlise no paramtrica dos dados (Rho de Spearman), verificamos
que a presena da desordem secundria de stresse traumtico (total de sintomas de PTSD)
est associada a menor sade geral, mais psicopatologia, maior insatisfao marital, menor
suporte social e menor ajustamento marital (Quadro 2).
Quadro 2 - Correlaes significativas entre as variveis psicossociais nas esposas com
traumatizao secundria (STSD)

Sade
geral

STSD

.53**

Psicop.

.71**

Satis.
marital

.36*

Ajust.
marital

-.40**

Suporte Social
Famlia
Socializao

Prtica

Financeira

Orientao

-.43**

-.42**

-.47**

-.41**

*p<.05; **p<.001

Diferenas entre Homens e Mulheres nas Variveis Clnicas e Psicossociais


Em termos de diferenas entre os homens e mulheres nas variveis psicossociais,
realizando o teste de Mann Whitney, para amostras independentes, verificamos que, como
seria de esperar, as mulheres tm menos sintomas de PTSD que os companheiros, melhor
42

STRESSE PS-TRAUMTICO MODELOS, ABORDAGENS & PRTICAS

sade geral, menos psicopatologia e maior capacidade de coping. No se verificaram


diferenas nas variveis familiares entre os sexos (Quadro 3).

Quadro 3 - Diferenas significativas entre veteranos e esposas nas variveis psicossociais

PTSD/STSD

Sade

Psicopat.(IGS)

Coping Ger.

Mdia Ranks
84.27
60.46

Mdia Ranks
86.37
57.16

Mdia Ranks
85.01
59.29

Mdia Ranks

Homem (91)
Mulher (58)
Z

-3,29

-4,03

-3,54

-2.57

Sig.

.001

.000

.000

.010

67.75
86.38

Diferenas entre Mulheres que possuem STSD e as que no possuem


Em funo do diagnstico de PTSD (homens) e STSD (mulheres), efectumos o
teste de Mann Whitney para amostras independentes e verificmos diferenas nas variveis
psicossociais: sade geral e psicopatologia. Assim, verificamos que as mulheres com STSD
e os homens com PTSD apresentam menor sade geral e mais psicopatologia como seria
de esperar. Nas mulheres no encontramos diferenas significativas nas outras variveis
psicossociais. Contudo, nos homens verificamos que alm das duas variveis j referidas
existiam diferenas ao nvel do funcionamento familiar, satisfao marital, ajustamento
marital e coping. Este resultado pode ter a ver com o facto do PTSD dos homens afectar
mais a famlia j que, como a investigao sugere, a perturbao de stresse traumtico no
veterano est frequentemente associada ao consumo de substncias, violncia conjugal e
relacionamento marital problemtico (Solomon et al., 1992). Os Quadros 4 e 5 apresentam
os resultados para os veteranos e esposas/ companheiras.

Quadro 4 - Resultados Significativos do impacto do diagnstico de STSD (esposas) nas variveis psicossociais

Mulheres

Diag. STSD

Sade Geral

Psicopatologia

SIM (78%)

Mdia Rank = 82

Mdia Rank = 81

No (22%)

Mdia Rank = 39

Mdia Rank = 43

Z = .000

Z = .000

43

STRESSE PS-TRAUMTICO MODELOS, ABORDAGENS & PRTICAS

Quadro 5 - Resultados Significativos do impacto do diagnstico de PTSD (companheiros) nas variveis


psicossociais

PTSD

Sim (62%)
No (18%)

Adaptab.

Coeso

Satisf.

Expresso

Sade

Psicopat.

(FACES)

(FACES)

Marital

Afecto

Geral

(BSI)

(ISM)

(DAS)

(GHQ)

Coping
Directo
(WOC)

Coping
Geral
(WOC)

MR = 37

MR = 38

MR = 43

MR = 24

MR = 47

MR = 48

MR = 43

MR = 36

MR = 51

MR = 49

MR = 29

MR = 35

MR = 20

MR = 14

MR = 29

MR = 52

Z = .026

Z = .013

Z = .002

Z = .033

Z = .000

Z = .000

Z =. 025

Z =. 009

Quais as Variveis Preditoras de STSD nas Mulheres?


Embora a nossa amostra seja reduzida, a ttulo de anlise exploratria decidimos
estudar as variveis preditoras de STSD nas mulheres. Nesse sentido realizamos uma
anlise de regresso (Mtodo Stepwise).
Assim, ao nvel das variveis preditoras de STSD nas mulheres verificamos que a
varivel com maior valor preditivo o ndice geral de sintomas (BSI), que explica 52% da
varincia seguida do coping suprimido, que explica mais 3% da varincia e da sade geral,
que explica mais 1.2% da varincia total. Assim, quanto maior a psicopatologia, menor o
coping suprimido e menor a sade geral, maior a probabilidade das esposas dos
veteranos desenvolverem a desordem secundria de stresse traumtico. Convm salientar
que as estratgias de coping suprimido se referem a estratgias de evitamento em relao
ao acontecimento (por exemplo fazer de conta que nada aconteceu; tentar esquecer o
acontecimento; esperar que o tempo melhore a situao) que em circunstncias em que o
indivduo no tem controlo so consideradas eficazes (Lazarus, 1983; Meyerowitz, 1983). O
modelo com estas trs variveis explica assim 56 % da varincia dos resultados (Quadro 6).
Quadro 6 - Variveis Preditoras do STSD nas mulheres

Variveis significativas

R2 ajustado

Beta

Psicopatologia (IGS)

.518

.561

6,30

.000

Coping Suprimido

-.548

-.174

-3,20

.002

Sade Geral (GHQ)

.560

. 202

2.26

.025

44

STRESSE PS-TRAUMTICO MODELOS, ABORDAGENS & PRTICAS

Discusso dos Resultados


Os resultados da presente investigao mostram que as mulheres dos veteranos na
nossa amostra se encontram afectadas. Na realidade, 78% apresentam STSD. Este
resultado pode ter a haver com o facto da amostra de veteranos do presente estudo ser uma
amostra clnica com caractersticas especiais (70% foram tropas especiais).
Ao nvel psicossocial, convm salientar que o diagnstico de STSD est associado a
menor satisfao marital, ajustamento marital e suporte social. Estes dados vo na linha dos
resultados obtidos por Kulka e colaboradores (1990) e Solomon e colaboradores (1992).
Embora os estudos referidos se tenham debruado sobre a relao do impacto do PTSD
dos veteranos nas esposas, a realidade que estas apresentam mais sintomas psiquitricos
e relao marital problemtica quando comparadas com esposas de veteranos sem PTSD.
No nosso estudo, a prpria STSD das esposas que est associada a maior sintomatologia
e menor satisfao e ajustamento marital. Alias o facto de 47% das esposas considerarem
que a sua famlia tem problemas em termos de adaptabilidade e 33 % ao nvel da coeso,
vem neste sentido.
Na nossa amostra, no verificamos diferenas entre os veteranos e companheiros
nas variveis psicossociais, a no ser ao nvel da sade, psicopatologia e coping. Como
seria de esperar, do ponto de vista psicolgico, as esposas esto numa situao melhor que
os companheiros. Interessante notar que o diagnstico de STSD tem implicaes ao nvel
da sade e psicopatologia, no afectando as variveis familiares e sociais o que explica a
proteco da vida familiar que as esposas parecem fazer no sentido de assumirem o papel
de

gestoras

do

lar

dos

filhos

(Williams,

1980).

Alis,

este

papel

de

sobreresponsabilidade em que as necessidades dos outros tm precedncia sobre as suas


que parece estar associado a maior depresso, ansiedade e baixa auto-estima nas esposas
(Nelson, 1996)
Por sua vez, o PTSD dos maridos parece afectar mais a famlia. Neste caso, os
veteranos com PTSD apresentam problemas em todas as dimenses familiares avaliadas
(coeso e adaptabilidade familiar, satisfao marital e ajustamento da dada ao nvel da
expresso de afectos). Neste sentido, a nosso ver, a importncia da terapia casal e familiar
sem dvida pertinente e mesmo imprescindvel no tratamento standard da PTSD.
Embora a nossa amostra de esposas seja bastante reduzida, e por isso os
resultados devam ser lidos com cuidado, a anlise de regresso a titulo exploratrio que
realizmos revelou que a menor sade geral, maior psicopatologia e o coping suprimido
esto associados com a desordem secundria de stresse traumtico. Estes dados
significam que as esposas precisam de apoio teraputico em particular ao nvel das

45

STRESSE PS-TRAUMTICO MODELOS, ABORDAGENS & PRTICAS

estratgias de coping podendo beneficiar de terapia individual para lidar tambm com as
questes de sade geral e mental.
No queramos deixar de ressalvar que o presente estudo exploratrio e que por
isso importante repetir a presente investigao numa amostra de maiores dimenses e
com caractersticas mais generalistas, i.e., no centrada no ramo da marinha ou numa zona
especfica do Pas.
Gostaramos tambm de acrescentar, que a sintomatologia apresentada pelas
esposas dos veteranos com PTSD pode estar associada a experincias traumticas
anteriores relao traumtica com o veterano e que as predisps para o desenvolvimento
de STSD, como sejam experincias anteriores de abuso fsico ou emocional na sua famlia
de origem tornando a relao conjugal com o veterano com PTSD problemtica (Nelson,
1996). Neste sentido, investigaes futuras devero avaliar estes aspectos no sentido de
melhor se entender o mecanismo de contgio da PTSD no desenvolvimento da STSD.

Implicaes
Os resultados obtidos mostram a necessidade de avaliao e interveno no Stresse
Ps-Traumtico nas esposas dos veteranos. O nosso estudo sobre as esposas de
veteranos revelou que na realidade, elas se encontram afectadas e uma grande parte delas
apresenta traumatizao secundria. Neste sentido seria importante intervir nesta populao
ao nvel individual, familiar e de grupo.
Ao nvel individual seria importante que as questes associadas ao trauma
secundrio, ao nvel de estratgias de coping, tomada de deciso e aspectos relacionados
com a sade pudessem ser abordados. Por sua vez, as questes relacionados com a falta
de suporte social, ou questes mais individuais como auto-estima, diferenciao de
emoes e sentimentos em relao aos companheiros que frequentemente angustiam as
esposas deviam tambm ser abordadas neste contexto (Pereira, 2003).
Ao nvel da interveno de grupo importante que as esposas de veteranos possam
integrar grupos de suporte onde tm a possibilidade de aprender mais sobre stresse
traumtico e etiologia da PTSD e compreender que no esto ss no processo de lidar com
o problema. Alm disso, estes grupos permitem tambm criar uma atmosfera segura onde
as suas prprias emoes podem ser validadas.
Finalmente, ao nvel familiar importante avaliar as questes familiares que foram
afectadas pelo PTSD do veterano ou que esto afectadas pelo STSD das esposas. Como
os nossos resultados evidenciaram, as famlias apresentam muitas vezes problemas em
vrias reas, particularmente ao nvel da comunicao, coeso, adaptabilidade e expresso
46

STRESSE PS-TRAUMTICO MODELOS, ABORDAGENS & PRTICAS

emocional. importante que as esposas possam usar estratgias de coping activas em que
os problemas do casal possam ser claramente abordados sem que o veterano se sinta um
fardo ou a esposa sinta que no tem permisso para abordar as questes com que o
casal/famlia se debate. A partir do momento em que o casal pode comunicar directamente,
esto abertas as portas para a construo duma nova narrativa no casal que implica uma
nova dinmica conjugal e o desenvolvimento duma teoria de cura (Pereira, 2003).
necessrio, contudo, enfatizar que a terapia familiar conjunta para o casal ou familiar
s deve realizar-se depois do veterano ter passado por uma fase disjunta de terapia familiar,
cujo foco se baseia na destoxizao das experincias de guerra, de forma a que ele possa
estar disponvel para partilhar as sua emoes com a famlia sem medo da reaco desta e
a trabalhar as questes familiares desenvolvimentais. S quando isto acontece, que
existem as condies para uma discusso aberta onde o perigo de retraumatizao dos
familiares, face ao debate de sentimentos de raiva e perda, se encontra substancialmente
minorado (Rosenheck & Thompson, 1999).
Em suma embora os resultados aqui apresentados se reportem a uma amostra
reduzida e com caractersticas especficas, pensamos ser relevante enfatizar a necessidade
de chamar a ateno para todos aqueles que lidam diariamente com o veterano com PTSD
que obviamente a sua famlia. Este trabalho focou-se nas esposas, mas obviamente que
os filhos so outra populao a necessitar de investigao.
No gostaramos de terminar sem referir a necessidade urgente de mais formao
especfica para os mdicos de famlia e profissionais de sade mental na rea do stresse
traumtico, pois como o nosso estudo revelou, a traumatizao secundria nas mulheres
pode estar camuflada nos problemas de sade geral e psicopatologia apresentada.

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49

STRESSE PS-TRAUMTICO MODELOS, ABORDAGENS & PRTICAS

MEMRIAS TRAUMTICAS, AUTONARRATIVAS E CONDUTA SUICIDA: UM


ENSAIO TERAPUTICO
Jos Pestana Cruz
Universidade do Algarve
jcruz@ualg.pt

INTRODUO
As condutas suicidas de todo o tipo constituem um importante problema de sade
pblica nos distritos a sul do Tejo. No Algarve estima-se que morrem todos os anos entre 95
e 105 pessoas vtimas de suicdio e que so atendidas nos S.U. dos hospitais da regio
mais de 1200 casos de tentativas de suicdio. Tambm cerca de 13% dos internamentos
psiquitricos so consequncia directa de condutas suicidas no letais.
A conduta suicida o resultado dum conjunto variado de factores, tendo a
investigao identificado, como influentes no seu determinismo, factores hereditrios,
bioqumicos, culturais, sociolgicos, psiquitricos e epidemiolgicos, entre outros.
Todavia, alguns dos mais influentes investigadores em suicidologia propem os
factores psicolgicos como tendo uma influncia determinante tanto na predisposio a
futuras condutas suicidas, como na ecloso das crises suicidas actuais (Shneidman, 1993).
Beck (1970), a partir dos seus trabalhos originais sobre a depresso, foi um dos
maiores impulsionadores dum novo olhar sobre o fenmeno suicida, aparecendo desde
ento um enorme corpo de investigao que se desenvolveu no quadro contextual do
modelo cognitivo da depresso e do suicdio proposto por este autor.
Face ao extenso corpo de investigao produzido possvel hoje propor, para
explicar a etiologia da maioria esmagadora dos actos suicidas, do ponto de vista psicolgico,
que necessria a combinao de acontecimentos de vida negativos precoces com certas
caractersticas psicolgicas pessoais. Essa combinao provoca o aparecimento de
esquemas e modos cognitivos disfuncionais, que tm um efeito pervasivo duradouro sobre a
maneira como as pessoas interpretam e interagem com os acontecimentos de vida com
significado pessoal. O que determina posteriormente o momento e a forma do acto suicida
um estado suicida actual caracterizado por altos nveis de dor psicolgica, provocada pela
frustrao de necessidades tidas como vitais, sentimentos intensos de isolamento e um
processo de constrio cognitiva, em que as alternativas possveis deixam de ser
consideradas e a convico de que a cessao da vida a nica sada para o mal estar
actualmente sentido (Shneidman, 1997).
50

STRESSE PS-TRAUMTICO MODELOS, ABORDAGENS & PRTICAS

Entre os factores psicolgicos que determinam a opo suicida podemos identificar:


(ver Fig. I)
1) Factores de Vulnerabilidade
2) Factores Predisponentes
3) Factores Precipitantes

Factores de
vulnerabilidade:
Perfeccionismo;
Impulsividade
Pessimismo;
Baixa capacidade de
resoluo de problemas;

Factores Predisponentes:
Baixa autoestima;
Rigidez cognitiva;
Pensamento dicotmico;
Estilo atributivo
disfuncional;
Perspectiva distorcida do

Acontecimentos de
vida traumticos

Frustrao de
necessidades
tidas como vitais

Factores
Precipitantes:
Dor psicolgica
insuportvel;
Constrio cognitiva;
Ansiedade elevada;
Deciso de morrer

Conduta
Suicida

Fig. 1 - Modelo Cognitivo da Conduta Suicida (Cruz, 2000; 2003)

Por factores de vulnerabilidade entendemos os que se constituem como suporte


sobre o qual cresce e se instala a crise suicida. So factores moderadores, cuja influncia,
estvel ao longo do tempo, influencia a relao da pessoa com as suas vivncias.
Os factores predisponentes so mediadores entre os acontecimentos de vida e a
conduta suicida. Agindo como filtros cognitivos, que distorcem o modo como as pessoas
interpretam, sentem e interagem com os acontecimentos de vida, tornam mais provvel a
escolha da opo suicida.
Os factores precipitantes so as causas actuais que determinam o momento e a
forma que assume a conduta suicida.

Factores de Vulnerabilidade
Entre os factores de vulnerabilidade psicolgica identificaram-se a existncia de
acontecimentos de vida traumticos (Yang & Clum, 1996), em conjunto com algumas
caractersticas psicolgicas como o perfeccionismo (Dean, Range & Goggin, 1996; Hewitt &
outros, 1998), a impulsividade (Lester, 1994), o pessimismo (Beck, Steer, Garrisson &

51

STRESSE PS-TRAUMTICO MODELOS, ABORDAGENS & PRTICAS

Kovacs, 1985; Glanz, Haas & Sweeney, 1995; Weishaar, 1996) e a baixa capacidade de
resoluo de problemas (Hughes & Neimeyer, 1993; Pollock & Williams, 1998).
Perfeccionismo
O perfeccionismo autodirigido, entendido como a predisposio para nos
colocarmos metas e objectivos pessoais irrealistas e duvidar sistematicamente da nossa
capacidade para os alcanar, bem como a tendncia excessiva para nos concentrarmos nos
fracassos passados, provoca uma exacerbada necessidade de controle pessoal sobre a
existncia e, em conjugao com acontecimentos de vida negativos, um aumento
significativo das tendncias depressivas e suicidas (Dean, Range & Goggin, 1996).
Um outro tipo de perfeccionismo, designado por perfeccionismo socialmente
prescrito, determina a convico de que as pessoas que significam algo para ns s nos
aceitam se formos perfeitos. Este tipo particular de perfeccionismo provoca o medo da
avaliao negativa por parte dos outros e a crena no controle externo dos reforos. Induz a
tendncia para antecipar os desejos dos outros, o desenvolvimento de esforos frenticos
para lhes agradar e a hipervigilncia em relao aos sinais de desaprovao, que
desencadeiam sentimentos de frustrao, raiva ou desiluso. Esta forma de perfeccionismo,
em conjugao com a ocorrncia de acontecimentos de vida negativos, predispe as
pessoas a desenvolverem ansiedade social, perturbaes alimentares e condutas suicidas
(Dean, Range & Goggin, 1996; Henriques & Cruz, 2004; Sousa & Cruz, 2004).
A relao entre o perfeccionismo e a conduta suicida pode ser ilustrada na nota de
suicdio que se reproduz:
Creio,

se

despir

todas

as

minhas

capas

exteriores,

todas

as

minhas

racionalizaes, toda a minha parte consciente, que existe em mim um medo bsico: o de
no ser suficientemente boa. No importa para qu: simplesmente, no ser suficientemente
boa. 1
Impulsividade
Outro dos factores de vulnerabilidade, identificado por vrios autores (Lester, 1993;
Mann e outros, 1996) como estando directamente relacionado com uma maior probabilidade
de ecloso futura de condutas suicidas, a impulsividade disfuncional.
As pessoas com esta caracterstica tendem a ter uma baixa tolerncia s frustraes
colocadas pela vida, a agir irreflectida e desproporcionalmente face a estmulos de baixo
nvel de intensidade e, como consequncia, a provocar a emergncia de situaes de vida
negativas como separaes, desemprego, isolamento social, etc.

Nota de suicdio (Fonte: Associao Americana de Suicidologia)

52

STRESSE PS-TRAUMTICO MODELOS, ABORDAGENS & PRTICAS

Uma tendncia impulsiva, conjugada com elevados nveis de agressividade


autodirigida, demonstrou estar significativamente relacionada com as condutas suicidas,
particularmente as mais letais e violentas (Brown & Goodwin, 1992; Siever, 1994).
Pessimismo e desesperana
O pessimismo, entendido como um conjunto de esquemas cognitivos que tm em
comum a antecipao negativa em relao ao futuro, um trao de personalidade, estvel
ao longo do tempo, que influencia o modo como as pessoas se projectam e organizam em
relao ao futuro.
uma das componentes do constructo de desesperana que Beck (Beck, Steer,
Kovacs & Garrisson, 1985) identificou como a ponte entre a depresso e a conduta suicida.
De acordo com este autor, para que uma pessoa deprimida se suicide, necessria
a mediao da desesperana, isto , a projeco do actual estado deprimido no futuro,
entendendo o sujeito deprimido que o seu mal estar actual no s se vai manter como
agravar num futuro previsvel.
Vrios estudos prospectivos (Beck, Brown, Berquik, Stewart & Steer, 1990; Beck,
Steer, Beck & Newman, 1993; Nimus, Trskman-Bendz & Alsn, 1997) provaram que as
pessoas deprimidas que apresentavam elevados nveis de desesperana apresentavam
uma significativamente maior probabilidade de morrer em consequncia de suicdio no
futuro. Um resultado de 9 ou superior Escala de Desesperana de Beck separou os
deprimidos suicidas dos no suicidas numa relao de nove para um.
Aparentemente as pessoas propensas ao pessimismo tendem a sofrer mais
frequentemente de depresso e, quando deprimidas, tendem a perceber o suicdio como a
sada mais adequada para o seu estado de sofrimento psicolgico, em virtude da convico
de que o actual estado de mal estar vai continuar ou mesmo agravar-se no futuro previsvel,
apresentando-se assim o suicdio como a nica forma de resolver os problemas de forma
adequada.
Alm do pessimismo, o constructo de desesperana incluiu ainda a percepo
desesperada da actual situao de mal-estar psicolgico. O sujeito deprimido, com elevados
nveis de desesperana, tenderia a perceber o seu estado como insuportvel, sem soluo e
sem sada.
Do nosso ponto de vista estas duas componentes do constructo de desesperana
(pessimismo e desespero) tm naturezas diferentes, podendo a primeira ser entendida
como um trao de personalidade e a segunda como um estado actual associado
depresso. As pessoas deprimidas, com elevados nveis de desesperana, tenderiam por
isso a viver o seu mal estar psicolgico actual de forma desesperada e desamparada,
convencidas da inutilidade de qualquer soluo para o seu problema, e a projectar-se no
53

STRESSE PS-TRAUMTICO MODELOS, ABORDAGENS & PRTICAS

futuro de forma pessimista, visualizando um futuro marcado pela manuteno ou


crescimento insustentvel do sofrimento actual.
De acordo com Kelly (1961) a pessoa suicida antecipa o fracasso duma forma to
segura e o futuro visto como to desprovido de possibilidades positivas, que questionado
o prprio sentido da vida:
Sendo a verdadeira essncia da vida a utilizao do presente como uma ponte
entre o passado e o futuro, toda a construo que inutiliza essa compreenso serve,
psicologicamente, para destruir a vida Que a pessoa continue a respirar ou no
secundrio. Psicologicamente, j est morta. (p.260)
Baixa Capacidade de Resoluo de Problemas
A capacidade de resoluo de problemas pode ser definida como um processo
cognitivo-comportamental autodirigido atravs do qual as pessoas tentam identificar ou
descobrir maneiras adaptativas de lidar com os problemas da vida, para os quais no esto
disponveis respostas adaptativas imediatas.
Vrias investigaes recentes demonstraram que uma baixa capacidade de
resoluo de problemas constitui um factor de risco em relao futura adopo de
condutas suicidas (Pollock & Williams, 1998; Rudd, Rajab & Dahm, 1994; Wilson & outros,
1995).
Estas investigaes realaram a tendncia das pessoas que fizeram tentativas de
suicdio para terem mais dificuldade na resoluo dos problemas pessoais colocados pela
vida diria, para apresentarem rigidez cognitiva e disporem de baixo nvel de competncias
sociais.
Este conjunto de dfices diminuiria a capacidade de lidar de forma satisfatria com
os problemas da vida aumentando a probabilidade da vivncia de fracassos pessoais em
reas de realizao consideradas vitais, podendo o suicdio apresentar-se como uma
soluo alternativa que permitiria retomar o controle da existncia, sentido como perdido.
As relaes entre a desesperana e a baixa capacidade de resoluo de problemas
so complexas. Por exemplo, Dixon, Heppener e Rudd (1994) sugerem que a desesperana
um mediador entre a baixa capacidade de resoluo de problemas e a conduta suicida.
Propem a baixa capacidade de resoluo de problemas como um trao de personalidade
que torna mais provvel a percepo da incapacidade para lidar com situaes de vida
consideradas importantes, o que induziria sentimentos de desesperana, com o
consequente aumento da probabilidade duma opo suicida.

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STRESSE PS-TRAUMTICO MODELOS, ABORDAGENS & PRTICAS

Acontecimentos de Vida Traumticos


As caractersticas pessoais acima descritas, provavelmente hereditariamente
determinadas, vm-se exacerbadas pela vivncia precoce de acontecimentos de vida
traumticos.
Bowlby

(1985)

refere,

entre

outras

consequncias

duma

perda

precoce,

principalmente se foi devida a suicdio, uma angstia persistente relacionada com o medo
da ocorrncia duma nova experincia de perda, uma maior atraco pela morte e a
existncia de sentimentos de culpa difusos.
Alm disso, uma perda precoce pode induzir o desejo de morrer jovem como o seu
modelo, ou morrer da mesma forma. O desejo de morrer pode ocorrer num contexto positivo
(unir-se ao objecto afectivo perdido) ou negativo (expiar a culpa).
Yang e Clum (1996) propem um modelo explicativo do suicdio em que a ocorrncia
de acontecimentos negativos precoces conduziria, atravs da mediao de distores
cognitivas, a uma futura conduta suicida.
Entre os acontecimentos traumticos, em meio familiar, foram citadas as doenas
mentais (alcoolismo, depresso e conduta suicida), os maus-tratos na infncia (abuso fsico
ou sexual), a instabilidade familiar (mortes de pai ou me, divrcio ou abandono) e o
ambiente familiar perturbado (excesso de controle ou permissividade e conflitos familiares
frequentes).
Os autores postulam que os referidos acontecimentos tm uma influncia sobre o
futuro distante, inclusive em adultos que no esto actualmente expostos a situaes de
stresse. Essa influncia devida a uma distoro dos processos cognitivos que deteriora a
imagem que o indivduo tem de si mesmo, dos outros e da sua interaco com eles, o que
facilita o aparecimento de estados emocionais de colorido negativo.
O modelo proposto coincide com as observaes clnicas ocasionais e com vrios
trabalhos de investigao que relacionaram os acontecimentos negativos precoces com a
crise suicida.
Por exemplo Allison, citado por Lenaars e Lester (1995) numa amostra de 307 casos
de adolescentes australianos que apresentavam ideao suicida, ou que tinham praticado
actos suicidas, identificou uma relao estvel e muito significativa entre os nveis de
desesperana actualmente sentidos e a percepo dos seus pais como mais crticos, menos
preocupados com os seus filhos e mais perfeccionistas.
Num outro estudo, realizado entre a populao em geral, Syklar e Harris (1995)
estudaram as relaes entre uma perda precoce (antes dos 18 anos) e as perturbaes
emocionais actuais. Foram encontrados nveis mais altos de impulsividade, ansiedade,
passividade e atitudes de evitamento entre as pessoas que tinham vivido experincias
precoces de perda. Demonstrou-se que a impulsividade estava mais relacionada com a
55

STRESSE PS-TRAUMTICO MODELOS, ABORDAGENS & PRTICAS

perda intermitente, o evitamento com a perda definitiva e a ansiedade com a perda


temporria.
Tambm Grosz, Zimmerman e Asnis (1995) referem um maior risco de suicdio entre
os adolescentes que experimentaram mudanas stressantes na composio das suas
famlias em consequncia de mortes, ausncia de um dos pais, ou divrcio.
Deykin, Alpert e McNamara (1985) identificaram a presena de abuso fsico ou
sexual na infncia como um factor de risco em relao a uma futura conduta suicida. Estes
autores encontraram, numa amostra de 159 adolescentes observados num S. Urgncia
hospitalar, aps uma tentativa de suicdio, uma relao etiolgica directa entre a ocorrncia
de abuso fsico ou sexual na infncia e a conduta suicida, em 13% do total.
Cruz (1997), numa amostra de 230 casos consecutivos de tentativas de suicdio
atendidas no S.U. do Hospital de Faro, encontrou, em 28, 5 % deles, antecedentes de abuso
fsico, psicolgico ou sexual na infncia.
Davidson, Hughes, George e Blazer (1996), num estudo com 2.018 estudantes
universitrios, identificaram uma tendncia significativa para que as vtimas de abuso sexual
adoptassem condutas suicidas e sofressem de stresse Ps-Traumtico. A tendncia suicida
manteve-se, mesmo quando se controlaram a idade, o sexo, a educao, os sintomas de
stresse Ps-Traumtico e as doenas psiquitricas, o que sugere uma relao directa entre
as duas condies.
Para as mulheres, a probabilidade da associao entre o abuso sexual no passado e
a conduta suicida era trs a quatro vezes maior, quando o abuso tinha ocorrido antes dos 16
anos.
Num excelente trabalho de reviso sobre o suicdio dos adolescentes Spirito, Brown,
Overholser e Fritz (1989) relatam, de acordo com os resultados de vrios estudos
controlados, que os adolescentes suicidas apresentavam, mais do que os grupos de
controlo, e de forma significativa, as seguintes vivncias:
1. Maiores nveis de agresso fsica e sexual na histria familiar (entre os pais ou contra
as crianas);
2. Maior incidncia de doenas mentais entre os progenitores (sendo o abuso de
substncias o problema mais frequente);
3. Mais problemas de comunicao entre os membros da famlia;
4. Maior incidncia de depresso, mais baixos nveis de autoestima e maior tendncia
para o perfeccionismo entre os seus pais;
5. Maior incidncia de comportamentos suicidas entre os pais ou familiares.

56

STRESSE PS-TRAUMTICO MODELOS, ABORDAGENS & PRTICAS

Parece por isso poder concluir-se que as vivncias traumticas precoces tm uma
influncia prolongada e nefasta sobre a predisposio adopo de condutas suicidas no
futuro.
Podemos todavia interrogar-nos sobre a razo porque essas memrias traumticas,
originrias dum passado distante, continuam a exercer uma influncia to nefasta sobre o
presente, ao ponto de contriburem de forma decisiva para a cessao da vida, ou a ameaa
sria dessa cessao.
1) Uma das razes parece radicar no processamento narrativo da experincia, ou na
necessidade das pessoas atriburem significados aos acontecimentos que vivem, como
refere Bruner (1991, 1994) e de os inscreverem numa narrativa com significado pessoal.
Para este autor os humanos utilizam dois tipos de pensamento: o paradigmtico e o
narrativo. O primeiro, de natureza lgico-cientfica, busca retirar o geral do particular, numa
busca de aumentar a capacidade pessoal de controlo e de prever o futuro. O segundo
consiste em contar histrias a si mesmo e aos outros. Ao narrar as histrias vamos
construindo significados graas aos quais as nossas experincias ganham sentido. A
construo de significados pessoais surge da narrao, do contnuo actualizar da nossa
trama narrativa. Contar histrias deriva do que absolutamente particular, inesperado,
anmalo, irregular ou anormal.
Os acontecimentos traumticos, devido sua natureza, no podem muitas vezes ser
integrados na nossa narrativa pessoal de forma harmnica quedando-se margem e
provocando a construo de unidades narrativas separadas e desintegradas das anteriores
teorias que os sujeitos tinham elaborado sobre si mesmos e sobre o mundo envolvente e
constituem por isso uma ameaa prpria integridade psicolgica (Destun & Kuiper, 1996).
Esta incapacidade para integrar de forma harmnica os eventos traumticos na
narrativa pessoal, devido, pelo menos em parte, dificuldade para lhes atribuir um sentido
coerente com a auto-imagem e as anteriores experincias de vida, parece implicar que as
memrias destes eventos sejam arquivadas de forma diferente na memria autobiogrfica.
Por exemplo Bohanek, Fivush e Walker (2004) encontraram nas narrativas de memrias
traumticas maior intensidade emocional negativa, mais frases na voz passiva e mais
palavras utilizadas no processamento cognitivo do que as narrativas de acontecimentos
positivos. Estas ltimas apresentavam maior complexidade e maior nmero de palavras com
carga emocional positiva.
Segundo outros autores (Horowitz, 1990, Rubin, Feldman & Beckham, 2004) as
memrias de eventos traumticos so armazenadas na memria de trabalho e permanecem
inconscientes, corpos estranhos, no digeridos, mas resistentes expulso do aparelho
psquico, que as defesas psicolgicas isolam e mantm sob um controle apertado. Mas
embora isoladas no permanecem inactivas, pelo contrrio procuram abrir caminho para o
57

STRESSE PS-TRAUMTICO MODELOS, ABORDAGENS & PRTICAS

reconhecimento consciente atravs de pensamentos intrusivos, pesadelos, etc. aguardando


a sua integrao, de forma harmnica, no fluxo normal da narrativa pessoal.
Essa activao todavia parcelar, fragmentada e distorcida, no permitindo a
construo de novos significados, a elaborao de novas narrativas, como acontece em
relao s memrias dos acontecimentos de vida que foram integrados de forma
idiossincrtica e pessoal. Em relao a estes ltimos as pessoas elaboram e reelaboram os
seus relatos autobiogrficos luz das novas experincias de vida, produzindo
continuamente novos sentidos e significados para os acontecimentos do passado, luz dos
acontecimentos do presente.
As memrias traumticas no parecem poder ser objecto deste reprocessamento
continuado, enquistadas e impedidas de emergir de forma completa na conscincia
individual como esto, devido ameaa que representam para o equilbrio do self.
2) Outra razo parece repousar nas estratgias desenvolvidas pelo self para
controlar a ameaa latente associada s memrias dos eventos traumticos, procurando,
por todos os meios, no s evitar os estmulos que possam ser associados a esses
acontecimentos, mas tambm evitar a todo o custo a sua repetio, embora ela seja
improvvel na actualidade. Por infelicidade, e devido tendncia para as auto-profecias se
realizarem, as pessoas acabam por tender a cair nas armadilhas que a todo o preo
queriam evitar.
3) Por ltimo, a vivncia de acontecimentos de vida negativos de natureza traumtica
predispe as pessoas que os viveram a desenvolver modos de lidar com o mundo
disfuncionais incluindo cognies, afectos e comportamentos desajustados. Esses modos
particulares de lidar com a realidade pessoal funcionam como mediadores entre as
vulnerabilidades acima referidas e a conduta suicida, atravs duma tendncia a interagir de
forma inadaptada com os acontecimentos actuais de vida.
As pessoas vulnerveis interagem assim com a sua realidade pessoal de forma
marcadamente influenciada pelos acontecimentos de vida negativos desenvolvendo uma
viso do mundo como um local pouco aprazvel e cruel, fonte de ameaas e frustraes
vrias, no tendo, para responder a este conjunto de ameaas, mais que um self marcado
por uma baixa autoestima, uma baixa capacidade de resoluo de problemas, sentimentos
de culpa, frustrao ou revolta e uma projeco no futuro marcada pelo por um pessimismo
desesperado.
A dificuldade para lidar com os problemas actuais de vida conduz tambm a
sucessivas situaes de crise pessoal, cada uma delas aumentando ainda mais os
sentimentos de revolta, impotncia ou desespero e a percepo de si prprio como
inadequado e incapaz.

58

STRESSE PS-TRAUMTICO MODELOS, ABORDAGENS & PRTICAS

Neste cenrio de crise, de crise suicida, s vezes pouco mais preciso que uma
pequena gota de gua para fazer transbordar o clice. A conduta suicida ocorre ento num
cenrio em que o sujeito vive na confluncia dum mximo de dor psicolgica, da percepo
de estar a ser vtima duma presso interna ou externa insuportvel, geralmente originada
pela frustrao de necessidades tidas como vitais e dum mximo de constrio cognitiva,
encarando a morte como a nica soluo.
Neste cenrio o suicdio pode tambm ser visto como a ltima e derradeira tentativa
para reassumir o controle sobre a prpria vida, h muito tempo perdido.

Factores Predisponentes
Entre os factores predisponentes, que actuam como filtros cognitivos, que
influenciam as interpretaes dos acontecimentos de vida num sentido negativo,
promovendo afectos e comportamentos da mesma ndole, podem identificar-se esquemas
cognitivos especficos como a baixa autoestima (Yang & Clum, 1996), o estilo atributivo
disfuncional (Jack, 1992; Jack & Williams, 1991), o pensamento dicotmico (Neuringer,
1976), a rigidez cognitiva (Schotte & Clum, 1987) e a dificuldade em situar-se no fluxo do
seu tempo pessoal e adequar-se ao tempo social (Baumeister, 1990).
Baixa Autoestima
Geralmente acredita-se que as pessoas tm necessidade de aumentar, manter, ou
confirmar autoavaliaes positivas.
A autoestima elevada associa-se felicidade e eficcia para responder s
solicitaes do meio, para manter um envolvimento social confortvel, assim como
ambio e ao optimismo. Pelo contrrio, uma baixa autoestima associa-se ao pessimismo,
ao desamparo, timidez, tendncia para a submisso e a sentimentos de inferioridade,
incapacidade e depresso (OConnor, 1991).
Esta caracterstica foi identificada em numerosos estudos com pessoas que
realizaram tentativas de suicdio (Conway & Giannopoulos, 1993; Garnefsky & Diekstra,
1995).
Yang e Clum (1996), inventariando vrios estudos experimentais, concluem que
existe uma consistente relao entre uma baixa autoestima e a conduta suicida. Uma baixa
autoestima leva as pessoas a avaliarem-se como incapazes de solucionar os problemas
colocados pela vida e a antecipar o futuro de forma negativa. Estas pessoas tambm
costumam estar mais atentas aos seus processos mentais e tm de si mesmas, em todas as
situaes, uma conscincia mais aguda.
59

STRESSE PS-TRAUMTICO MODELOS, ABORDAGENS & PRTICAS

A autoreflexo e a conscincia aguda de si mesmo provaram estar relacionadas


entre si e com a presena duma baixa autoestima (Conway & Giannopoulos, 1993). Este
tipo particular de ateno autodirigida, quando associada a uma baixa autoestima, aumenta
o impacto psicolgico dos acontecimentos negativos e probabiliza a ocorrncia e
manuteno de ideias de autodestruio. Alm disso facilita tambm o desenvolvimento de
comportamentos de evitamento no decurso das interaces sociais e a percepo de si
mesmo como inadequado, pouco ajustado, ou fracassado, em comparao com outros.
Quando temos uma baixa autoestima antecipamos tambm a avaliao dos outros
como negativa, acreditamos que no somos companhias agradveis e o isolamento social
consequente potencia os sentimentos depressivos e a projeco pessimista no futuro
(Lennings, 1994).
Estilo Atributivo Disfuncional
As consideraes expostas so tambm compatveis com o estilo cognitivo
conhecido como Estilo Atributivo Disfuncional de Abramson, Metalsky e Alloy (1989), que
Jack (1992) utilizou para explicar parte da etiologia da conduta suicida. Este autor prope
que as pessoas com tendncias suicidas utilizam, para dar sentido s suas vivncias
pessoais, um modelo atributivo externo, instvel e especfico para os xitos e um modelo
atributivo interno, estvel e global para os fracassos.
A atribuio dos fracassos a causas internas, estveis e globais leva a um
sentimento de no contingncia e de perca de controlo, ou seja, convico de que no se
pode fazer nada para modificar o resultado final negativo esperado.
Tambm Rose e outros (1994) estudando uma populao de 134 pessoas
deprimidas de todo o tipo, internadas numa unidade de psiquiatria, concluram que aquelas
que sofriam de depresso mais severa, com tendncia suicida, eram tambm as que
apresentavam, em maior grau, um estilo atributivo negativo, caracterizado por atribuio das
experincias negativas a causas internas, estveis e globais, inferncias de consequncias
negativas futuras para os acontecimentos actuais e inferncia de que os acontecimentos
negativos actuais se deviam a caractersticas pessoais negativas.
Pensamento Dicotmico
Neuringer (1976) foi um dos primeiros investigadores a identificar algumas
caractersticas disfuncionais do estilo cognitivo dos sujeitos suicidas.
As suas concluses derivam dum estudo efectuado com uma amostra de pacientes
internados devido a uma tentativa de suicdio de moderado ou elevado nvel de letalidade e
que foram comparados a uma amostra equiparada de pacientes com doenas
psicossomticas e a uma amostra de pessoas sem psicopatologia.
60

STRESSE PS-TRAUMTICO MODELOS, ABORDAGENS & PRTICAS

A todos eles foi aplicada a Escala de Diferencial Semntico de Osgood, que se


classifiquem dezoito conceitos numa escala de Likert de sete graduaes. O grau de
polarizao foi obtido medindo a polarizao mdia das classificaes entre os pares de
conceitos.
Os resultados da comparao entre os grupos mostraram que os pacientes suicidas
mantinham uma adequada capacidade de discriminao semntica em relao
generalidade dos conceitos, mas obtm resultados mais polarizados no que respeita aos
conceitos de vida ou de morte.
Posteriormente Neuringer e Lettieri (1976), replicando o estudo, aplicaram a Escala
de Diferencial Semntico a uma amostra de pessoas com ideao suicida. As pessoas
deviam classificar os conceitos de morte e de vida e foram divididas em 4 grupos: a) um
grupo mais alto potencial suicida; b) um grupo de moderado potencial suicida; c) um grupo
de baixo potencial suicida e d) um grupo que no apresentava ideao ou inteno suicida.
O grupo definido como mais letal mostrou uma tendncia significativa para avaliar a
vida de forma mais negativa durante os 20 dias em que a prova foi aplicada e para perceber
uma maior distncia entre os conceitos de vida e de morte. Neuringer e Lettieri concluram:
"Eles (os pacientes suicidas) organizam as suas categorias em dicotomias polarizadas de
uma maneira muito mais rgida e extrema que as pessoas no suicidas. Todas as pessoas
pensam de forma dicotmica, mas a maioria tem a capacidade de moderar ou, at, de
ignorar as suas dicotomias. As pessoas suicidas no tm essa flexibilidade e adoptam
pontos de vista extremamente polarizados. Isto elimina a possibilidade de moderao,
compromisso ou mudana de perspectiva o que conduz a uma diminuio da capacidade de
resolver os problemas e de adaptao... O pensamento dicotmico pode ser letal, porque se
uma pessoa no est satisfeita com algo, na sua vida, enfrenta a dificuldade de, ou a
impossibilidade, de modular as suas expectativas extremamente polarizadas: no pode
conceptualizar o compromisso. (p.238)
Tambm Beck, Rush, Shaw e Emmery (1982) propem que o pensamento
dicotmico como uma das disfunes cognitivas principais, que contribui para o
agravamento e manuteno dos sentimentos depressivos, afirmando que as pessoas que
utilizam este tipo de pensamento tendem a ter mais dificuldade para adaptar-se vida e
sofrem mais com as contrariedades.
Esta caracterstica pessoal dificultaria a rotao de perspectiva por parte da pessoa
que sofre, assim como a receptividade s ajudas externas disponveis. Tornaria tambm
mais fcil o estreitamento do campo psicolgico pessoal que Kelly (1961) e Shneidman
(1993) identificaram como um dos componentes bsicos do mundo psicolgico do suicida.

61

STRESSE PS-TRAUMTICO MODELOS, ABORDAGENS & PRTICAS

Perspectiva Distorcida do Tempo Pessoal


Desde outra perspectiva, observa-se nestas pessoas uma dificuldade para
incorporar, na sua construo psicolgica pessoal, os acontecimentos considerados como
negativos. Esses acontecimentos enquistam-se nas memrias pessoais, facilitando a
formao de ndulos que, de forma gradual, influenciam negativamente o seu processo de
auto-avaliao, fazendo sentir uma influncia muito superior sua importncia relativa.
Quando a pessoa evoca o passado, encontra-se facilmente com as memrias desses
acontecimentos e com os afectos negativos associados, que se convertem nos
representantes de toda a sua vida passada, devolvendo ao presente ondas de negativismo,
que incrementam ainda mais a dor psicolgica (Destun & Kuiper, 1996; Teasdale & Barnard,
1995; Weiss, 1995). Mais, essas memrias no limitam a sua influncia ao presente, mas
projectam-se tambm no futuro, provocando a to particular antecipao negativa
caracterstica da desesperana.
As pessoas suicidas foram descritas como congeladas no presente, incapazes de
projectar-se com harmonia tanto no passado como no futuro e de incorporar o presente num
caminho pessoal rico e multifacetado (Lennings, 1994).
Baumeister (1990), na sua teoria escapista do suicdio, inclui a noo de perspectiva
distorcida do tempo entre as perturbaes cognitivas mais influentes na crise suicida.
A perspectiva temporal tambm uma das peas centrais da teoria da garantia da
continuidade (continuity warrant theory) de Jacob e Teicher, citados por Chandler e Bull
(1987). Esta teoria, utilizando uma noo gestltica do tempo pessoal, situa as pessoas no
suicidas num contnuo que incluiu o passado, o presente e o futuro, como partes duma
cadeia mais vasta que incluiu tambm os avs, os pais, os filhos e os netos. Pelo contrrio,
as pessoas suicidas tm muita dificuldade em situar-se neste contnuo, paralisadas como
esto num presente negativo.
Por isso, as pessoas suicidas, sofrendo duma dor psicolgica intolervel, so
incapazes de ver alm e as memrias penosas do passado so as nicas realmente activas,
ficando assim aprisionadas numa situao psicolgica sem outra sada que no o suicdio.

Factores Precipitantes
Os factores precipitantes so os factores actuais que influenciam a conduta suicida e
se constituem como a sua causa directa.
Fawcett (1991) coordenou um grupo que realizou um estudo prospectivo com um
grupo de vrias centenas de pessoas, aps internamento devido a depresso. Os resultados
do estudo permitiram concluir que os factores que influenciaram futuras condutas suicidas
62

STRESSE PS-TRAUMTICO MODELOS, ABORDAGENS & PRTICAS

entre os depressivos foram os habitualmente referidos: desesperana, anedonia, depresso,


mas nenhum destes se relacionou, no curto prazo com a conduta suicida. Analisando os
actos suicidas posteriores os autores concluram que, a curto prazo, o nico factor que
determinou o acto suicida foi um alto nvel de ansiedade.
De acordo com Fawcett (1991) os sintomas ansiosos predisseram 93 por cento dos
suicdios ocorridos no primeiro ano aps a sada do hospital, mas no aqueles que tinham
ocorrido anteriormente.
H, aparentemente, um estado suicida que afecta mais as pessoas com certas
caractersticas favorveis. Segundo Fawcett esse estado caracteriza-se por elevados nveis
de ansiedade, expressando-se atravs de insnia, preocupao, antecipaes ansiosas e
diminuio da concentrao.
A ansiedade aguda poderia ser por isso identificada como uma das caractersticas da
crise suicida actual e um sinal credvel de uma conduta suicida prxima, em pessoas
deprimidas que realizaram uma anterior tentativa de suicdio.
Shneidman (1993) resume a seis os elementos principias presentes numa crise
suicida:
1) Um sentimento de dor psicolgica insuportvel, que est directamente ligado
frustrao de necessidades psicolgicas tidas como vitais;
2) Um sistema de autonegao traumtica e uma autoimagem que no incluiu a
possibilidade de tolerar essa dor psicolgica;
3) Uma acentuada constrio cognitiva e um estreitamento no realista das
possibilidades de aco;
4) Um sentimento de isolamento sensao de desero, ou perda de suporte por
parte de pessoas significativas;
5) Um avassalador e desesperado sentimento de desesperana, i.., a convico
de que no est ao alcance nenhuma soluo razovel para solucionar os
problemas de forma vlida;
6) Uma deciso consciente de que a fuga partir, cessar a vida a nica sada
possvel, ou a mais razovel;
O suicdio seria o resultado da confluncia momentnea de um mximo de dor
psicolgica insuportvel, de presso negativa colocada pelo meio envolvente e dum estado
de perturbao mental acentuado.
Os momentos que antecedem o acto suicida, aps a tomada de deciso de o
praticar, trazem uma relativa acalmia a este estado mental efervescente e as pessoas que
lhe sobreviveram tendem a descrev-lo como um estado de paz, encontrada que foi A
Soluo e tomada que foi A Deciso. A pessoa sente que retomou o controle do seu destino
63

STRESSE PS-TRAUMTICO MODELOS, ABORDAGENS & PRTICAS

pessoal e antecipa o que se vai seguir como uma libertao dum sofrimento insuportvel e
duma situao sem sada.
Do modelo psicolgico do suicdio que propomos decorre a necessidade da
elaborao de propostas teraputicas que contemplem a diminuio da influncia, no s os
factores actuais envolvidos na crise suicida, mas tambm dos factores de vulnerabilidade e
os factores predisponentes, de forma a diminuir o risco de futuras crises suicidas. Tanto
mais que, para as pessoas que j realizaram um acto suicida, o risco de suicdio 1.500
vezes superior ao das pessoas que nunca realizaram tal acto (Maris, 1992).
Propusemo-nos por isso realizar um ensaio teraputico controlado para testar a
eficcia dum modelo teraputico desenhado expressamente para se aplicar aos pacientes
suicidas (Fig. 2), com base no modelo compreensivo da conduta suicida que acaba de se
expor.

1 Ms

2 Ms

Ses

Ses

Ses

Ses

Ses

Ses

3 Ms

Ses

Ses

10

11

12

Ses

Ses

Ses

Ses

1 Etapa:
Empatizar e
vencer a crise
suicida
2 Etapa: Histria de vida, terapia narrativa, relaes entre os acontecimentos de vida e a formao
das crenas irracionais
3 Etapa: Anlise Crtica dos Pensamentos, Emoes e Condutas Disfuncionais;
Reestruturao Cognitiva
4 Etapa: Aumento da
capacidade de resoluo dos
problemas
5 Etapa: Treino de
Competncias Sociais
6 Etapa:
Consolidao
dos
Resultados;
Preveno de
Recadas

Fig. 2 - Etapas do Modelo Teraputico Aplicado ao Longo das 12 Semanas de Tratamento (uma Sesso
Semanal)

64

STRESSE PS-TRAUMTICO MODELOS, ABORDAGENS & PRTICAS

Ensaio clnico sobre a eficcia da terapia cognitiva narrativa, no tratamento dos


estados suicidas e na preveno de novas condutas suicidas no mdio prazo, em
comparao com o tratamento farmacolgico habitual
At hoje, os poucos modelos teraputicos direccionados especificamente
preveno das condutas suicidas, ou no foram confirmados por estudos controlados, ou
dirigiam-se a populaes suicidas muito especficas. Van der Sande, Buskens, Allart, Van
der Graaf e Van England (1997) realizaram uma reviso de todos os ensaios clnicos
controlados, aplicados aos casos de tentativa de suicdio, concluindo que nem o tratamento
psiquitrico habitual, nem os vrios tipos de tratamentos psicolgicos demonstraram eficcia
em reduzir as condutas suicidas futuras.
Alguns modelos, como o de Marsha Lenehan (1993), por exemplo, que prope uma
modalidade de terapia cognitivo-comportamental designada por Dialectical Behavioral
Therapy, foram sujeitos a ensaios clnicos controlados, revelando-se superiores s
modalidades teraputicas tradicionais. Esta e outras modalidades teraputicas dirigiam-se a
populaes muito especficas e com muito baixo risco de suicdio consumado, como o
caso de pacientes com perturbao estado-limte da personalidade (Shearin & Linehan,
1994) ou adolescentes que tinham praticado actos suicidas de baixa letalidade (RotheramBorus e outros, 1994).
O autor do presente ensaio teraputico desenvolveu um modelo teraputico
inspirado na terapia cognitiva da depresso de Beck (1970, 1976) e nas perspectivas
tericas e propostas teraputicas da terapia narrativa. Particularmente nos trabalhos de
Lennings (1994), Meichenbaum (1995), Mishara (1995) Neimeyer (1995), Pennebaker
(1999) e Weiss (1995) (ver Figura 2).
A

abordagem

teraputica

proposta

dedicou

as

duas

primeiras

sesses

(eventualmente mais, se necessrio) a desenvolver um vnculo teraputico, baseado numa


forte empatia com o (a) paciente, tentando ao mesmo tempo mobilizar todas as figuras
significativas disponveis volta do projecto teraputico. Procurou-se tambm, desde o
primeiro momento, aumentar a ambivalncia da pessoa em relao prpria morte
chamando a ateno para as coisas importantes com significado pessoal e os objectivos
pessoais incompletos, que podiam contribuir para afastar a repetio da conduta suicida no
curto prazo.
No final da primeira sesso pediu-se tambm aos pacientes que comeassem a
escrever a sua histria de vida, sem grandes preocupaes acerca do estilo ou das
sequncias cronolgicas. Foi apenas solicitado que escrevessem sobre o que consideravam
importante e relevante, tentando descrever esses acontecimentos do seu ponto de vista e
tentar abordar todos os aspectos com eles relacionados que considerassem significativos.
65

STRESSE PS-TRAUMTICO MODELOS, ABORDAGENS & PRTICAS

No foi expressamente pedido que escrevessem sobre episdios traumticos, mas


praticamente todos os pacientes dedicaram a maior parte dos textos a esse tipo de
episdios (abusos, violaes, mortes, doenas mentais de familiares, etc.).
Da segunda dcima segunda sesso foram explorados os fragmentos da histria
de vida assim produzida, que foram objecto dum esforo conjunto de desconstruo e
reconstruo sucessivas de acordo com as propostas teraputicas dos autores acima
citados.
Estes autores assumem que muitos dos sintomas psicopatolgicos do presente
esto directamente relacionados e tm a sua origem em memrias de acontecimentos com
colorido emocional negativo ou memrias traumticas. Assinalam tambm que as memrias
do passado e as narrativas pessoais associadas podem ser objecto de distores
interpretativas (no momento em que ocorrem) e reinterpretativas (no processo de
rememorao) impedindo a articulao entre a dimenso pessoal e a dimenso temporal.
Esta percepo do sentido do devir pessoal e colectivo fundamental para a construo da
percepo do conceito de futuro, como distinto dos conceitos de passado e de presente.
Nos pacientes suicidas, como referem Baumeister (1990) e Lennings (1994), a perturbao
da experincia pessoal do passar do tempo est intimamente relacionada com a ideao
suicida atravs a) duma excessiva fixao no presente, no permitindo a visualizao do
futuro; b) numa focagem predominantemente negativa sobre o futuro perceptvel, o que
induz sentimentos de desamparo e desesperana e c) uma excessiva concentrao no
passado, com a sua sucesso de afectos e eventos de colorido negativo, o que contribui
para distorcer a viso do presente e sobrecarregar de pessimismo a viso do futuro.
Em coerncia com estes pontos de vista, propuseram a terapia narrativa como o
instrumento ideal de trabalho com este tipo de pacientes.
Tambm Neimeyer (1995) props, para os pacientes suicidas, uma forma de
psicoterapia narrativa, com o objectivo de reconstruir as narrativas pessoais, escrevendo
uma nova biografia elaborada sobre as histrias de vida que perderam significado e se
tornaram incoerentes e constritivas. As novas narrativas e interpretaes assim libertadas
permitiriam a sua integrao harmnica na trama unitria da histria que cada um conta a si
prprio e na qual se reconhece.
Pennebaker (1999; 2002) prope que o processo de cura pode ser acelerado graas
ao uso de auto narrativas de vida, que permitiriam pessoa o regresso a uma percepo
personalizada do fluxo temporal pessoal e uma insero integradora no tempo comum. As
suas propostas baseiam-se em vrios experimentos em que ele e os seus seguidores
demonstraram que o acto de escrever sobre acontecimentos traumticos de vida contribui
para uma integrao mais harmnica desses acontecimentos nas narrativas pessoais, tendo
um impacto positivo tanto no bem estar psicolgico como na sade fsica.
66

STRESSE PS-TRAUMTICO MODELOS, ABORDAGENS & PRTICAS

Por seu lado, Lennings (1994) sugere que as pessoas, ao narrar acontecimentos
traumticos com colorido pessoal, mudam a sua relao com eles, dando-lhe um outro
significado pessoal, mais integrador.
Mishara (1995) defende a ideia de que, do ponto de vista fenomenolgico, a
narrao dum evento, inclusive quando o narrador o nico que ouve e a nica testemunha,
permite a elaborao activa duma perspectiva na qual o Self que sofreu o evento
passivamente agora percebido como distinto do presente Self, permitindo assim uma viso
mais distanciada do seu papel nos acontecimentos traumticos.
Sobre as narrativas iniciais foram construdas novas narrativas, procurando-se
contextualizar e externalizar os problemas, rodar as perspectivas, actualizar as
interpretaes e desalojar as convices disfuncionais nelas baseadas.
A terceira etapa decorreu, grosso modo, entre a quarta e a dcima segunda sesses,
de acordo com o modelo mais tradicional da terapia cognitiva proposta por Beck e outros
(1982).
O Programa Teraputico completou-se com uma etapa de 4 sesses dedicada ao
aumento da capacidade de resoluo de problemas (entre a 7 e a 10 sesses), com uma
etapa de 3 sesses dedicada ao treino de competncias sociais (quando necessrio) (entre
a 9 e a 12 sesses) e com duas sesses mais dedicadas preveno de recadas e
consolidao de algumas competncias consideradas mais frgeis.

Material e Mtodos
Para testar este programa teraputico foram seleccionados 60 casos consecutivos
de tentativas de suicdio graves ou muito graves, em funo do grau de letalidade do acto
suicida atribudo pelos mdicos internistas do S.U. do Hospital de Faro.
Foram definidos como actos suicidas graves os que colocaram as pessoas em risco
de vida, de acordo com critrios mdicos, e como actos suicidas muito graves os que
colocaram as pessoas em srio risco de vida inclusive aps os tratamentos mdicos
ministrados.
Trinta desses pacientes (nmeros pares) foram aleatoriamente integrados num grupo
teraputico ao qual foi ministrada uma combinao de terapia cognitiva narrativa, treino de
competncias sociais, treino da capacidade de resoluo de problemas e a terapia
farmacolgica habitual. Este processo teraputico composto foi administrado durante um
perodo de 3 meses, ao ritmo de uma sesso por semana.

67

STRESSE PS-TRAUMTICO MODELOS, ABORDAGENS & PRTICAS

Os outros trinta pacientes (nmeros impares) receberam unicamente o tratamento


psiquitrico tradicional, incluindo internamento, quando considerado necessrio, por um
perodo de tempo varivel.
Todos os sujeitos foram objecto duma entrevista de avaliao e diagnstico
efectuada por um psiquiatra independente.
Os pacientes de ambos os grupos foram avaliados antes da terapia, trs meses
depois da admisso ao estudo (coincidindo com o final da terapia psicolgica) e nove meses
depois da realizao do acto suicida. No processo de avaliao foram utilizadas: a Escala
de Depresso de Beck (Beck e outros, 1961; traduo e adaptao portuguesa de Vaz
Serra e Pio de Abreu, 1973), a Escala de Desesperana de Beck (Beck, Weissman, Lester e
Trexler, 1974; com traduo e adaptao para a populao portuguesa de Cruz, 1992) e o
SCL90-R de Derrogatis (1983) com traduo e adaptao para Portugal de Pio de Abreu
(1986), assim como a observao naturalista de possveis repeties do acto suicida, ou
ameaas de suicdio.
Tabela 1 - Caractersticas da Amostra e Comparao entre os grupos partida para o estudo

Variveis

Grupo Psiquitrico

Sexo

Idade

Grupo Narrativo

Fem.

Masc.

Fem.

Masc.

20

10

19

11

(66,7%)

(33,3%)

(63,3%)

(36,7%)

15/24

25/64

>64

15/24

25/64

24

11

19

(13,3%)

(80%)

(6,7%)

(36,7%)

(63,3%)

Sig.

0,073

0,78x

4,36

0,49x

5,70

0,12x

>64

Estado Civil

Sol

Cas

Div

Sol

Cas

Div

17

13

15

(20%)

(56,7%)

(20%)

(3,3%)

(43,3%)

(50%)

(6,7%)

(0%)

x No significativo ao nvel de significncia de 0,05

A amostra seleccionada apresenta, em relao a outras amostras de pacientes que


realizaram actos suicidas de todo o tipo (Cruz, 1997; Saraiva, 1999) algumas diferenas
significativas nos parmetros demogrficos. Observa-se uma frequncia significativamente
maior de homens e de pessoas casadas e uma mdia de idades significativamente superior.
Estas caractersticas fazem aproximar esta populao da dos suicdios consumados (Leito,
1985) ocorridos no Algarve.

68

STRESSE PS-TRAUMTICO MODELOS, ABORDAGENS & PRTICAS

Tabela 2 - Caractersticas do Acto Suicida por Grupo

Variveis
Estado Conscincia

Tipo Leses

Notas Suicdio
Medidas para no ser
descoberto
TS Anteriores
Abandonos, perdas ou
abusos significativos
Internamento na UCI

Letalidade da TS

Grupo Psiquitrico

Sig.

3,38

0,18x

0,31

0,85x

Grupo Narrativo

Alerta

Confuso

Coma

Alerta

Confuso

Coma

10

18

23

(6,7%)

(33,3%)

(60%)

(10%)

(13,3%)

(76,7%)

Intox.

Enven.

Corte

Intox.

Enven.

Corte

17

11

19

(56,7%)

(36,7%)

(6,7%)

(63,3%)

(30%)

(6,7%)

SIM

NO

SIM

NO

Sig.

7 (23,3%)

23 (76,7%)

7 /23,3%)

23 (76,7%)

0,00

19 (63,3%)

11 (36,7%)

18 (60%)

12 (40%)

0,07

0,79x

16 (53,3%)

14 (46,7%)

12 (40%)

18 (60%)

1,07

0,30x

22 (73,3%)

8 (26,7%)

20 (66,7%)

10 (33,3%)

0,32

0,57x

9 (30%)

21 (70%)

11 (36,7%)

19 (63,3%)

0,30

0,58x

Grave

M. Grave

Grave

M. Grave

19 (63,3%)

11 (36,7%)

17 (56,7%)

13 (43,3%)

0,27

0,59x

x No significativo ao nvel de significncia de 0,05

A letalidade dos actos suicidas foi comprovada pelos seguintes indicadores:


Vinte (33,3%) dos pacientes necessitaram de internamento na Unidade de Cuidados
Intensivos em consequncia do acto suicida. Para a maioria dos outros pacientes foram
necessrios internamentos noutras unidades ou servios do Hospital de Faro (Cirurgia,
Gastro, Medicina Interna). Trinta e sete (61,7%) tomaram precaues activas para no
serem descobertos (as) no perodo subsequente realizao do acto suicida. Vinte e quatro
(40%) dos actos suicidas foram considerados muito graves e 36 (60%) graves, de acordo
com os critrios mdicos de risco de vida envolvido. Quarenta e cinco por cento dos
pacientes encontravam-se sob tratamento psiquitrico efectivo no momento do acto suicida.
Observou-se uma significativa tendncia para a adopo de meios suicidas mais
letais por parte dos homens da amostra (p=0,0001) e para o uso concomitante de drogas no
momento do acto suicida (p=0,002).
Tambm em relao a estes parmetros os grupos teraputicos no se
diferenciavam de forma estatisticamente significativa.

69

STRESSE PS-TRAUMTICO MODELOS, ABORDAGENS & PRTICAS

Tabela 3 - Caractersticas Clnicas dos Pacientes

Variveis

Grupo Psiquitrico

Grupo Narrativo

Sig.

SIM

NO

SIM

NO

Antecedentes de doena mental

11 (36,7%)

19 (63,3%)

13 (43,3%)

17 (56,7%)

0,27

0,59x

Em Tratamento Psiquitrico

14 (46,7%)

16 (53,3%)

11 (36,7%)

19 (63,3%)

1,68

0,19x

Internamento ps TS

18 (60%)

12 (40%)

19 (63,3%)

11 (36,7%)

1,20

0,54x

Diagnsticos do Eixo I (DSM-IV)

NUM

NUM

Pert. Relacionada c/ lcool

16,7%

6,7%

Pert. Relacionada c/ Opiceos

0%

6,7%

Esquizofrenia

0%

3,3%

Episdio Depressivo Major

11

36,7%

12

40%

Pert. Distmica

6,7%

3,3%

Pert. de Ansiedade

0%

16,7%

Pert. da Adaptao

30%

23,3%

Sem Diagnstico

10%

0%

Totais

30

100%

30

100%

12,93

0,11x

Diagnsticos do Eixo II (DSM-IV)

NUM

NUM

P. Esquizotpica

0%

3,3%

P. Paranoide

6,7%

3,3%

P. Limite (Borderline)

16,7%

20%

P. Evitamento

3,3%

10%

Outras

9,9%

Sem Diagnstico

22

73,3%

16

53,3%

Totais

30

100%

30

100%

7,28

0,50x

SIM

NO

SIM

NO

Diagnsticos do Eixo III (DSM-IV)

9 (30%)

21 (70%)

11 (36,7%)

19 (63,3%)

0,30

0,50x

Diagnsticos do Eixo IV (DSM-IV)

26 (86,7%)

4 (13,3%)

26 (86,7%)

4 (13,3%)

0,00

1,0x

x No significativo ao nvel de 0,05

A maioria dos sujeitos no apresentava antecedentes de doena mental, mas 95%


de entre eles apresentavam um ou mais diagnsticos do Eixo I, sendo o diagnstico
dominante o de episdio depressivo major, simples ou recorrente.
70

STRESSE PS-TRAUMTICO MODELOS, ABORDAGENS & PRTICAS

Um nmero no desprezvel de 24 sujeitos (46,7%) apresentava ainda algum tipo de


perturbao da personalidade. As doenas fsicas, influentes no estado psicolgico suicida,
estavam presentes num tero dos sujeitos e a quase totalidade (86,7%) enfrentava um
problema social ou ambiental considerado suficientemente importante para influenciar a
deciso suicida. Os motivos mais frequentemente invocados foram os problemas familiares
(30%) e o desgosto de viver (26,7%). Tal como em relao s variveis anteriormente
referidas no se observaram diferenas significativas entre os grupos, entrada para o
estudo.

Apresentao e Discusso dos Resultados


Tal como foi referido os sujeitos foram avaliados entrada para os grupos
teraputicos, logo que foi possvel em funo do seu estado de sade fsica, aps o acto
suicida, trs meses depois, coincidindo com o fim da terapia psicolgica e passado um ano
aps o acto suicida, para controle da permanncia dos ganhos teraputicos, se os
houvesse. Da mesma forma e durante todo o perodo de tratamento e seguimento foi
realizada uma avaliao naturalista para apurar a possvel ocorrncia de novos actos
suicidas, ameaas de suicdio ou a existncia de necessidade de internamento em funo
de novas crises suicidas.
Tabela 4 - Resultados s Escalas de Avaliao antes do Tratamento
Escalas

Grupo Psiquitrico

Grupo Narrativo

T Student

Sign.

Mdia

DP

Mdia

DP

BDI (V. Corte 10)

26,33

12,44

29,37

9,18

-1,07

0,29x

Esc. Desesperana (V. Corte 9)

11,6

4,51

12,89

4,57

-1,02

0,31x

Depresso (V. Corte 1,87)

2,28

0,66

2,41

0,63

-0,78

0,44x

Ansiedade (V. Corte 1,49)

1,80

0,79

2,0

0,81

-0,97

0,34x

Sens. Interpessoal (V. Corte 1,5)

1,73

0,73

2,09

0,83

-1,77

0,08x

Hostilidade (V. Corte 1,27)

1,68

0,85

1,84

0,92

-0,68

0,49x

IGS (ndice Global) (V. de Corte 1,3)

1,72

0,53

1,87

0,56

-1,02

0,31x

ndice Morte (V. Corte 1,27)

2,50

1,22

2,63

1,10

-0,44

0,66x

ndice Culpa (V. Corte 1,48)

2,13

1,07

2,67

1,15

-1,85

0,07x

Subescalas do SCL90-R

x No significativo a 0,05

71

STRESSE PS-TRAUMTICO MODELOS, ABORDAGENS & PRTICAS

entrada para o tratamento os pacientes apresentavam resultados mdios muito


superiores aos valores de corte, mesmo para populaes clnicas.
Realam-se os resultados elevados nas escalas e subescalas de depresso,
desesperana e ansiedade e nos ndices morte (atraco pela morte) e culpa. Estes
resultados reflectem um estado suicida caracterizado, como se teorizou, por elevados nveis
de sofrimento psicolgico, desesperana, desespero, ansiedade e atraco pela morte. Os
resultados

comparativamente

mais

elevados

Escala

de

Depresso

de

Beck,

comparativamente subescala de Depresso do SCL90-R, parecem reflectir as


caractersticas diferentes das escalas, j que o BDI incide mais nos sintomas cognitivos e a
subescala do SCL90-R mais nos sintomas somticos da depresso. Afinal, apesar dos
valores mdios muito elevados no BDI, s 38,3 % dos sujeitos receberam o diagnstico
clnico de depresso aps a avaliao psiquitrica inicial.
Sugerimos ainda que os resultados elevados no ndice culpa reflectem mais os
sentimentos de culpa associados ao prprio acto suicida e ao impacto que ele teve nas
pessoas significativas para os sujeitos.

Tabela 5 - Evoluo dos Resultados Intergrupos nos trs momentos de Avaliao e Respectivos Testes de
Mdias (T Student)
Pr-Tratamento

Ps-Tratamento

Seguimento

Escalas

G.Psiq

G.Narra

TStudent

G.Psiq

G.Narra

TStudent

G.Psiq.

G.Narra

TStudent

BDI (med)

26,3

29,37

-1,07

20,44

11,78

3,34

20,46

10,96

3,34

DP

(12,4)

(9,2)

p= 0,287x

(11,3)

(7,1)

p=0,002**

(12,7)

(7,20)

p=0,002**

Esc H (med)

11,6

12,8

-1,02

10,52

5,22

4,49

10,46

5,37

3,40

DP

(4,51)

(4,57)

p= 0,310x

(4,70)

(4,09)

p=0,0001**

(5,37)

(4,96)

p=0,0001**

DEP (med)

2,28

2,41

-0,78

1,94

1,30

3,57

1,96

1,30

3,40

DP

0,66

(0,63)

p=0,438x

(0,65)

(0,65)

p=0,0001**

(0,73)

(0,65)

p=0,0001**

ANS (med)

1,80

2,00

-0,97

1,58

1,19

2,17

1,64

1,12

2,66

DP

(0,79)

(0,81)

p=0,337x

(0,66)

(0,67)

p=0,035*

(0,73)

(0,67)

p=0,009**

SIP (med)

1,73

2,09

-1,77

1,54

1,30

1,17

1,53

1,27

1,26

DP

(0,73)

(0,83)

p=0,081x

(0,62)

(0,80)

p=0,199x

(0,66)

(0,76)

p=0,216x

HOST (med)

1,68

1,84

-0,68

1,64

1,03

2,96

1,52

1,06

2,29

DP

(0,85)

(0,92)

p=0,498x

(0,72)

(0,75)

p=0,005**

(0,69)

(0,74)

0,026*

IGS (med)

1,72

1,87

-1,02

1,60

1,11

3,26

1,60

1,10

3,09

DP

(0,53)

(1,11)

p=0,312x

(0,52)

(0,54)

p=0,002**

(0,59)

(0,55)

p=0,003*

SCL90-R

72

STRESSE PS-TRAUMTICO MODELOS, ABORDAGENS & PRTICAS

Culpa (med)

2,13

2,67

-1,85

1,36

1,30

0,21

1,29

1,22

0,22

DP

(1.07)

(1,15)

P=0,069x

(1.08)

(1,14)

P=0,221x

(1,08)

(1,19)

0,829x

Morte (med)

2,50

2,63

-0,44

1,88

0,96

2,88

2,17

1,06

3,76

DP

1,22

(1,10)

P=0,659x

(1,24)

(1,06)

0,006**

(1,34)

(0,89)

P=0,0001**

xNo significativo

*Significativo a 0,05

** Significativo a 0,001

Como foi anteriormente referido no se observavam diferenas estatisticamente


significativas nos resultados dos grupos s escalas seleccionadas, entrada para o
tratamento.
Na segunda avaliao, coincidindo com o final da terapia cognitiva narrativa (3
meses), os dois grupos apresentavam diferenas significativas ou muito significativas nos
resultados a todas as escalas clnicas, com excepo da subescala Sensibilidade
Interpessoal e do ndice culpa do SCL90-R.
As diferenas eram mais significativas nos resultados s escalas de depresso (BDI,
Subescala DEP do SCL90-R) e de desesperana (Escala H) e na subescala de Hostilidade
e ndice morte do SCL90-R.
Essas diferenas mantiveram-se ou acentuaram-se no terceiro momento de
avaliao, no final do perodo de seguimento de 9 meses.

Tabela 6 Anlise de Varincia (ANOVA) da Evoluo dos Resultados Intra-grupo nos trs Momentos de
Avaliao
Escalas

Grupo Psiquitrico

Grupo Narrativo

1avl vs 2avl

1avl vs 3avl

1avl vs 2avl

1avl vs 3avl

Anova

BDI

20,93

0,0001**

12,48

0,002**

86,37

0,0001**

95,35

0,001**

Esc H

1,62

0,215x

2,27

0,146x

74,14

0,0001**

68,30

0,0001**

DEP

9,00

0,006**

6,91

0,015*

57,16

0,0001**

18,14

0,0001**

ANSI

3,55

0,021*

0,40

0,120x

22,06

0,001**

41,56

0,001**

SIP

4,38

0,047*

2,44

0,132x

42,94

0,0001**

62,46

0,0001**

HOST

3,18

0,087x

4,07

0,056x

30,97

0,0001**

30,83

0,0001**

IGS

6,55

0,017*

2,81

0,107x

42,54

0,0001**

75,21

0,0001**

CULPA

15,59

0,0001**

14,15

0,0001**

46,59

0,0001**

48,76

0,0001*

SCL90-R

73

STRESSE PS-TRAUMTICO MODELOS, ABORDAGENS & PRTICAS

11,5

MORTE

0,002**

xNo significativo a 0,05

2,81

* Significativo

0,107x

40,0

0,0001**

46,17

0,0001**

** Muito significativo

Nota: 1 Avaliao - entrada no estudo; 2 Avaliao - Trs meses depois; 3 Avaliao - Seguimento 12
meses depois da entrada no estudo (9 meses aps o final do tratamento psicolgico)

Como pode verificar-se na Tabela 6, o grupo tratado com a combinao da terapia


cognitiva narrativa com o tratamento farmacolgico habitual obteve ganhos teraputicos
importantes que se traduziram por uma diminuio muito significativa dos resultados em
todas as escalas consideradas. A melhoria global dos resultados deste grupo manteve-se
durante o perodo de seguimento, demonstrando-se assim que os ganhos teraputicos
permaneceram estveis ao longo do tempo, mesmo aps o final da terapia cognitiva
narrativa.
O

grupo

tratado

com

terapia

farmacolgica

obteve

resultados

muito

significativamente melhores, ao fim de trs meses, no BDI, na Subescala de Depresso do


SCL90-R e nos ndices Culpa e Morte do mesmo Inventrio. Em relao s Subescalas
Ansiedade e Sensibilidade Interpessoal e ao ndice Global de Severidade (IGS), verificaramse ganhos significativos nos resultados ao fim de trs meses, mas diluram-se com o passar
do tempo, no tendo j expresso estatstica ao fim do perodo de seguimento. Tambm a
melhoria dos resultados obtidos no ndice Morte se desvaneceu no perodo de seguimento.
Quanto aos resultados subescala de Hostilidade o tratamento farmacolgico no
permitiu obter qualquer evoluo positiva em nenhum dos momentos da avaliao.
Globalmente, o Grupo Narrativo obteve resultados muito significativamente melhores
na avaliao ps-tratamento e na avaliao ps perodo de seguimento que o Grupo
Psiquitrico.
Como ambos os grupos receberam o tratamento psiquitrico habitual e s um dos
grupos recebeu tratamento psicolgico, temos de concluir que a introduo deste tipo de
tratamento, anteriormente descrito, produz resultados clinicamente superiores tanto no curto
como no mdio prazo, mesmo largos meses aps o final da sua administrao.
Todavia, em ensaios teraputicos com sujeitos suicidas, a eficcia dum determinado
modelo de tratamento no fica demonstrada apenas pelo controle dos resultados s escalas
clnicas, ou at pelos relatos subjectivos dos pacientes. necessrio tambm demonstrar
que o modelo teraputico adoptado eficaz na diminuio do risco de suicdio envolvido.
Com efeito, cada paciente que j tentou suicidar-se apresenta um risco 1.500 vezes
maior de morrer de suicdio do que algum que nunca adoptou condutas suicidas. Esse
risco de entre 3 e 6%, no primeiro ano aps um acto suicida de alta letalidade (Maris,
1992).

74

STRESSE PS-TRAUMTICO MODELOS, ABORDAGENS & PRTICAS

Para demonstrar que o modelo teraputico proposto eficaz pois necessria a


observao naturalista das condutas e ameaas de suicdio durante um perodo de
seguimento mnimo de seis meses.
Na presente investigao todos os sujeitos foram acompanhados ao longo dos 12
meses que se seguiram ao acto suicida sendo consideradas 3 categorias:
1. xito total (para os pacientes que no voltaram a praticar qualquer acto suicida ou
ameaa de suicdio);
2. Fracasso parcial (para os pacientes que praticaram actos suicidas de baixa
letalidade, havendo evidncia implcita ou explicita de no terem a morte como
objectivo);
3. Fracasso total (para os pacientes que voltaram a praticar actos suicidas de alta
letalidade ou morreram em consequncia de suicdio).

Tabela 7 Comparao dos Resultados Clnicos entre os dois Grupos Teraputicos

Resultados Clnicos

Grupo Psiquitrico

Grupo Narrativo

Num

Num

xito

17

63%

25

92,6%

Fracasso parcial

18,5%

7,4%

Fracasso total

18,5%

0%

Mann-Witney

251,5

0,007**

** Muito significativo
Dois pacientes morreram de suicdio confirmado, um durante o perodo de tratamento e outro durante o perodo
de seguimento. Um outro paciente morreu em condies duvidosas (sozinho em casa, no sendo a causa de
morte confirmada por autpsia)

Concluses
O presente estudo prope um modelo psicolgico compreensivo da conduta suicida
em que se reala a exposio a acontecimentos de vida traumticos precoces como um dos
factores mais influentes na gnese e manuteno da tendncia suicida, em conjugao com
experincias actuais que frustram as necessidades tidas como vitais por parte dessas
pessoas.
A influncia da exposio precoce a acontecimentos de vida traumticos exacerba
algumas caractersticas psicolgicas, provavelmente hereditariamente transmitidas, que

75

STRESSE PS-TRAUMTICO MODELOS, ABORDAGENS & PRTICAS

foram designadas por factores de vulnerabilidade e determina o desenvolvimento de


estruturas cognitivas disfuncionais, que influem de forma decisiva no modo negativo como
as pessoas interpretam, sentem e interagem com os acontecimentos de vida actuais,
culminando, em funo da frustrao de necessidades tidas como vitais, num estado de
crise suicida em que a conduta suicida parece ser a nica soluo adequada para lidar com
o mal estar psicolgico experimentado.
A partir deste modelo compreensivo desenhou-se um modelo teraputico centrado
na terapia cognitiva narrativa, mas utilizando de forma complementar algumas tcnicas
cognitivo-comportamentais, como o treino de competncias sociais e o aumento da
capacidade de resoluo de problemas, que pretendeu atingir dois objectivos principais:
a) Diminuir os factores de risco associados crise suicida actual;
b) Diminuir a tendncia para a adopo de novos actos suicidas no futuro.
Os resultados obtidos, tanto nas escalas que medem a tendncia suicida actual,
como naquelas que medem a predisposio adopo de novas condutas suicidas no
futuro, demonstraram a justeza e eficcia do modelo teraputico seleccionado. Os
resultados obtidos nas escalas clnicas foram ainda comprovados e reforados com a
observao naturalista dos comportamentos suicidas durante um perodo de seguimento de
nove meses.
O modelo teraputico proposto mostrou-se superior ao tratamento psiquitrico
tradicional,

quando

aplicado

sozinho,

na

esmagadora

maioria

dos

parmetros

seleccionados, com especial relevncia para a eficcia demonstrada na clara diminuio da


tendncia suicida dos sujeitos a mdio termo, fazendo dele um modelo teraputico
alternativo credvel s terapias tradicionais da conduta suicida.
Lamentamos a impossibilidade da constituio de trs grupos teraputicos: o de
terapia farmacolgica, o grupo narrativo e um grupo misto, mas o parecer da Comisso de
tica do Hospital impediu a sua realizao.
Esperamos que, face aos resultados to claramente superiores alcanados com o
grupo teraputico misto, seja possvel replicar o estudo por outros investigadores, com trs
grupos teraputicos.

76

STRESSE PS-TRAUMTICO MODELOS, ABORDAGENS & PRTICAS

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80

STRESSE PS-TRAUMTICO MODELOS, ABORDAGENS & PRTICAS

MUJERES MALTRATADAS CON Y SIN ESTRS POST-TRAUMTICO: ANLISIS


DIFERENCIAL

Bguena, M.J., Belea, A., Roldn, C., Daz, A. y Villarroya, E.


Departamento de Personalidad, Evaluacin y Tratamientos Psicolgicos
(Universidad de Valencia)
Resumen: En este estudio se presentan los resultados obtenidos a partir de la comparacin
entre dos grupos de mujeres. El primero se compone de 63 mujeres (M = 36,55; DT = 9,14)
que haban desarrollado sintomatologa post-traumtica como consecuencia de haberse
visto expuestas a violencia domstica. El segundo grupo se compone de 22 mujeres (M =
36,98; DT = 8,97) que no haban desarrollado tal sintomatologa. Todas las mujeres haban
denunciado a su pareja ante la justicia por maltrato fsico. Los dos grupos de mujeres fueron
establecidos en funcin de la puntuacin total obtenida en la Escala de Impacto del Estresor
Revisada (Weiss, 1996). La comparacin entre los dos grupos se ha llevado a cabo en las
siguientes variables: nmero de estresores vitales no relacionados con violencia domstica,
extraversin, neuroticismo, disociacin-rasgo, estilos de afrontamiento (orientado al
problema y a la emocin) y apoyo social percibido. Se presentan los anlisis de consistencia
interna (alpha de Cronbach), diferencias de medias y anlisis correlacional y multivariado
(anlisis discriminante con procedimiento V de Rao). Los resultados de este ltimo anlisis
sugieren que las mejores variables que discriminan entre ambos grupos son el nmero de
estresores vitales no relacionados con violencia domstica y un estilo de afrontamiento
pasivo. Estas variables clasificaron correctamente al 69,4% de las mujeres (el 68,3% en el
grupo de mujeres maltratadas con sntomas post-traumticos y el 73,7% en el grupo sin
sntomas post-traumticos).
Palabras clave: Mujeres maltratadas, personalidad, estrs post-traumtico
Summary: In this study we present the results obtained from the comparison between two
groups of women. The first consist of 63 women (mean of age= 36,55; SD=9,14) that have
generated post-traumatic symptomatology as consequence of being exposed to domestic
violence. The second group consist of 22 women (mean of age=36,98; SD=8,97) which have
not generated such symptomatology. All women (both groups) have denounced their
partners to the police reporting physical maltreatment. The groups were differentiated
considering the total score obtained from the Impact of Event Scale Revised (Weiss, 1996).
We realised the comparison in the following variables: number of life events not related with
domestic violence, extraversion, neuroticism, dissociation-trait, coping styles (problem and
emotion focused) and perceived social support. The following analyses are presented:
internal consistency (Cronbach alpha), mean differences, and correlational and multivariated
analysis (discriminant with Raos V). The results of the last analysis suggest that the best
variables to discriminate both groups are: number of life events not related with domestic
violence and emotional coping. These variables classified correctly the 69,4% of women
(68,3% for the group of battered women with post-traumatic symptoms and 73,7% for the
group without this symptomatology).
Key words: Battered women, personality, post-traumatic stress

81

STRESSE PS-TRAUMTICO MODELOS, ABORDAGENS & PRTICAS

INTRODUCCIN

Al igual como en otros pases de dentro y fuera de la Unin Europea el maltrato a las
mujeres supone un grave problema en Espaa. Desde el ao 1990 hasta la actualidad las
cifras anuales de denuncias muestran un incremento progresivo. Asimismo, los datos
proporcionados por el Ministerio del Interior muestran tambin un incremento en la
mortandad de las mujeres por causa de violencia domstica, mortandad que no disminuye y
que ni siquiera parece estabilizarse (Alberdi y Matas, 2002). Cabe mencionar que alrededor
del 75% de las mujeres fallecidas no denuncian judicialmente su condicin, con lo que se
hace ms complicada su proteccin. Al margen del desenlace fatal que se produce en
demasiados casos, la violencia domstica deja secuelas fsicas y psicolgicas en muchas de
estas mujeres. Y uno de los problemas psicolgicos que con ms frecuencia se registra en
estas mujeres es el desarrollo de sintomatologa post-traumtica que puede llegar a concluir
en un diagnstico de Trastorno por Estrs Post-Traumtico (TEPT).
Se han postulado diversos factores de riesgo en relacin con la vulnerabilidad a
desarrollar un TEPT. Estos factores de riesgo suelen dividirse en factores pre-traumticos,
traumticos y post-traumticos. Los resultados que presentaremos en este estudio se
incluyen en la primera de estas categoras. Concretamente abordamos el papel
desempeado por el historial de estresores vitales adversos y por varias caractersticas de
personalidad entre las que se encuentran, neuroticismo (N), extraversin-introversin (E-I),
disociacin-rasgo (DIS), los estilos de afrontamiento y el apoyo social percibido (ASP).
La evidencia emprica recogida en relacin con las variables anteriores sugiere lo
siguiente: (a) La obtencin de puntuaciones altas en N aparece de modo reiterado asociado
con psicopatologa en los estudios realizados en la poblacin general y con frecuencia es
considerado como un factor de vulnerabilidad en relacin con los trastornos de ansiedad en
general y del TEPT en particular. Varios estudios sugieren que las puntuaciones altas en N y
bajas en extraversin (E-) se relacionan con la sintomatologa post-traumtica (McFarlane,
1987, 1988, 1989; Tucker, 1987). No obstante, el papel desempeado por esta ltima
variable parece menos claro, ya que el estudio de Breslau, Davis y Andreski (1995)
mostraba que N y (E+), aumentaba la probabilidad de un individuo de verse expuesto a un
estresor externo y a desarrollar como consecuencia de esa exposicin un estrs crnico. (b)
Por lo que se refiere a la DIS se debate sobre

si las reacciones disociativas agudas

predicen el estrs post-traumtico, existiendo evidencia a favor (Bremmer y Brett, 1997;


Holen, 1993; Koopman, Classen y Spiegel, 1994; Shalev, Orr y Pitman, 1993) y en contra
82

STRESSE PS-TRAUMTICO MODELOS, ABORDAGENS & PRTICAS

(Dancu et al, 1996). La revisin de Putnam et al (1996) muestra que cuando en los estudios
se comparan grupos de personas traumatizadas (incluyendo grupos de mujeres vctimas de
malos tratos) con no traumatizadas, las primeras obtienen puntuaciones significativamente
ms altas en disociacin que las segundas. (c) Cuando se aborda el tema del afrontamiento
y la sintomatologa postraumtica, es difcil responder a la cuestin de qu estrategia o
combinacin

de

estrategias

se

asocian

con

un

menor

malestar

psicolgico.

Tradicionalmente, los esfuerzos directos de afrontamiento se han considerado como ms


eficaces que los pensamientos o acciones paliativas que se encaminan a reducir el impacto
emocional del estresor. Sin embargo, los resultados obtenidos sobre afrontamiento en
mujeres que han sufrido violencia domstica son bastante divergentes. Por una parte, con
frecuencia los estudios muestran que estas mujeres tienden a utilizar estrategias pasivas y
de evitacin, orientadas a la emocin (Finn, 1985; Gondolf, 1988; Mitchell y Hodson, 1983).
Mientras que estas estrategias pueden ser una respuesta adecuada para afrontar
situaciones que pongan en peligro la supervivencia, resulta que en el caso de las mujeres
maltratadas su uso y la respuesta post-traumtica a la violencia se encuentran
estrechamente relacionadas (Kemp, Rawlings y Green, 1991). (d) Habitualmente se
considera que el apoyo social tiene un efecto amortiguador del estrs y se asocia con
mayores niveles de salud mental y fsica. Se considera que el ASP (la creencia del individuo
de que dispondr de ayuda caso de necesitarla) ms que la cantidad real de ayuda recibida
(nmero de interacciones de apoyo) predice los resultados positivos por lo que a salud
psicolgica se refiere. En lneas generales, la investigacin realizada con mujeres
maltratadas muestra que el ASP correlaciona inversamente con la gravedad del malestar
psicolgico (Astin, Lawrence y Foy, 1993; Kaniasty y Norris, 1992; Kemp et al, 1995; Perrin,
et al, 1996). (e) Finalmente existe evidencia que sugiere que con las mujeres expuestas a
violencia domstica se asocia una mayor victimizacin en trminos generales (Norris y
Kaniasty, 1994; Resnick et al, 1993). Por ello, junto a las variables de diferencias
individuales anteriores, en este estudio hemos considerado asimismo el papel que
desempea la cantidad de estresores experimentados no relacionados con violencia
domstica (accidente grave propio o ajeno, muerte de amigos, enfermedad grave propia o
ajena, etc.).

83

STRESSE PS-TRAUMTICO MODELOS, ABORDAGENS & PRTICAS

Mtodo
Muestra. En el estudio han participado un total de 85 mujeres que haban
denunciado ante la justicia a su pareja por maltrato fsico. Estas mujeres han sido divididas
en dos grupos segn la presencia o no de sintomatologa post-traumtica. De esta forma
contamos con un grupo de 63 mujeres maltratadas con sntomas (M de edad = 36,98 y DT =
8,97) y con un grupo de 22 mujeres que no han desarrollado sntomas (M de edad = 36,55 y
DT = 9,14). El nivel socioeconmico es ligeramente ms alto en el grupo sin sntomas (59%
de mujeres con estatus medio o alto) que en el grupo de mujeres con sntomas (43%). El
nivel educativo, tambin es un poco ms alto en el grupo sin sntomas (32% con estudios
universitarios de tipo medio o superior) que en el grupo con sntomas (18%). Sin embargo,
los grupos son homogneos respecto al tiempo transcurrido entre los primeros episodios de
violencia y el momento en el que ha tenido lugar la evaluacin de las mujeres. As, por
ejemplo, en el 60% de las mujeres con sntomas y en el 63% de las mujeres sin sntomas
los primeros episodios se remontan a hace ms de 10 aos, o tambin, en el 17% de las
mujeres con sntomas y en el 18% de las mujeres sin sntomas, los primeros episodios
tuvieron lugar entre 3-10 aos atrs. No existe ninguna mujer en ninguno de ambos grupos
que fuese evaluada en sus sntomas antes de 3 meses de haber sucedido la situacin de
maltrato.
Instrumentos. Los instrumentos empleados, as como la estimacin de la fiabilidad
(alpha de Cronbach) para cada una de las variables en la muestra total de mujeres (N = 85),
han sido los siguientes:
- Escala de Impacto del Estresor Revisada: IES-R (Weiss, 1996). Se ha utilizado la
adaptacin realizada por Bguena et al (2001). La escala evala los tres grupos de sntomas
(intrusin, evitacin-embotamiento, hiperactivacin) que identifican al TEPT. En funcin de la
puntuacin que las mujeres obtenan en esta escala se establecieron los dos grupos de
mujeres: mujeres con sntomas y mujeres sin sntomas ( = 0,91).
- Escala de Sucesos Vitales Estresantes Abreviada: SVEAD (Pelechano, 1994). Esta
escala comprende una lista de estresores vitales e interroga, entre otras cosas, por su
ocurrencia en los ltimos 10 aos. Para este estudio se seleccionaron aquellos estresores
vitales no relacionados con violencia domstica ( = 0,75).

84

STRESSE PS-TRAUMTICO MODELOS, ABORDAGENS & PRTICAS

- Cuestionario de Personalidad de Eysenck Revisado: EPQ-R (Eysenck, Eysenck y


Barret, 1985). Para este estudio se seleccionaron las escalas de Extraversin ( = 0,82) y
Neuroticismo ( = 0,76).
- Escala de Experiencias Disociativas: DES (Carlson y Putnam, 1993). Se trata de
una medida de autoinforme que a travs de 28 tems evala el nivel de disociabilidad. En
este estudio se ha trabajado con la puntuacin total obtenida en la escala ( = 0,87).
- Cuestionario de Estilos de Afrontamiento Forma Breve: COPE (Carver, Scheier y
Weintraub, 1989). A lo largo de 24 tems se interroga a la persona sobre la frecuencia con la
que se emplean determinadas estrategias para el afrontamiento de una situacin estresante.
Las diferentes estrategias se agrupan en dos factores: estilo de afrontamiento activo ( =
0,62) y estilo de afrontamiento pasivo ( = 0,42).
- Cuestionario de Apoyo Social Percibido: PSS (Norris y Kaniasty 1996). A lo largo de
15 tems se explora la creencia de la persona respecto a si cuenta con alguien a la hora de
resolver un problema. Se ha trabajado con la puntuacin total que las mujeres obtenan en
este cuestionario ( = 0,84).
Procedimiento. Las 85 mujeres vctimas de violencia domstica se corresponde con
mujeres que haban presentado denuncia ante la justicia y que haban accedido
voluntariamente a participar en el estudio. Tras esta aceptacin el equipo de investigacin
tomaba contacto con ellas y concertaba cita telefnicamente. Las mujeres fueron evaluadas
aleatoriamente por cinco psiclogas distintas en entrevista individual.

Resultados
A continuacin pasamos a exponer los resultados obtenidos a partir de la
comparacin de los dos grupos en las distintas variables:

Anlisis de medias. En la Tabla 1 se presentan las medias y desviaciones tpicas de


las variables en cada uno de los grupos, as como los resultados de la comparacin (t-test)

85

STRESSE PS-TRAUMTICO MODELOS, ABORDAGENS & PRTICAS

Tabla 1 - Medias, desviaciones tpicas y pruebas de diferencias para el grupo de mujeres expuestas a violencia
domstica sin sntomas y para el grupo de mujeres con sntomas.

Variable

Sin sntomas
(N=22)
M
13.64
9.18
5.09
40.36
33.41
23.32
22.41

SVE
E-I
N
DIS
EAA
EAP
ASP

Con sntomas
(N=63)

DT
5.27
2.75
3.54
31.64
5.01
4.48
7.30

M
17.95
8.65
7.59
46.13
34.76
27.76
27.21

DT
4.53
2.99
2.76
32.56
5.81
5.04
9.39

t
-3.42**
0.76
-3.00**
-0.73
-1.04
-3.88***
-2.45*

Nota - SVE: Estresores no relacionados con violencia domstica; E-I: Extraversin-Introversin; N: Neuroticismo;
DIS: Disociacin; EAA: Estilo de afrontamiento activo; EAP: Estilo de afrontamiento pasivo; ASP: Apoyo social
percibido.
* = p<.05; ** = p<.01; *** = p<.001

Los resultados sugieren que las mujeres expuestas a violencia domstica con
sntomas post-traumticos obtienen puntuaciones significativamente ms altas en el nmero
de estresores experimentados no relacionados con violencia domstica (p < 0,01), en N (p <
0,01), en el uso de estrategias pasivas de afrontamiento (p < 0,001) y en contra de lo que
caba esperar en un principio, en apoyo social percibido (p < 0,05).
Tabla 2 - Matriz de correlaciones. El grupo de mujeres con sntomas se encuentra en la parte superior. El grupo
de mujeres sin sntomas en la parte inferior.

PT-SP
PT-SP

SVE
.32*

E-I
-.30*

N
.31*

DIS
.29*

EAA
-.23

EAP
.22

ASP
.17

SVE

.38

-.13

.42***

.25*

.09

.32**

.16

E-I

-.07

-.29

-.25*

-.24

.30*

-.04

-.46***

.53*

.52*

-.22

.46***

-.07

.18

.32**

DIS

.39

.29

-.02

.58**

-.04

.22

.15

EAA

-.01

.17

-.03

.12

.29

.41

-.28*

EAP

-.09

.28

-.26

.15

-.01

.21

.08

ASP

-.26
.32
-.28
-.10
-.11
.24
.27
/
Nota- PT-SP: Puntuacin total en sntomas post-traumticos; SVE: Estresores no relacionados con violencia
domstica; E-I: Extraversin-Introversin; N: Neuroticismo; DIS: Disociacin; EAA: Estilo de afrontamiento activo;
EAP: Estilo de afrontamiento pasivo; ASP: Apoyo social percibido.
* = p<.05; ** = p<.01; *** = p<.001

Anlisis correlacional. En la Tabla 2 se presentan las correlaciones entre todas las


variables consideradas, incluyendo los coeficientes entre la puntuacin total en sntomas
post-traumticos y el resto de variables. En la parte superior de la tabla, los coeficientes
obtenidos en el grupo sin sntomas y en la parte inferior los obtenidos por el grupo con
sntomas. Las pautas correlacionales significativas muestran que:

86

STRESSE PS-TRAUMTICO MODELOS, ABORDAGENS & PRTICAS

(a) Como caba esperar, la puntuacin en sntomas post-traumticos covara


positivamente con la mayor cantidad de estresores experimentados no relacionados con
violencia domstica (r = 0,32, p < .05), con N (r = 0,31, p < .05) y disociacin (r = 0,29, p <
.05) en el grupo con sntomas. En estas variables, solo el coeficiente entre los sntomas
post-traumticos y N es significativo en el grupo sin sntomas (r = 0,53, p < .05)
(b) Es la introversin y no la extraversin lo que se relaciona con la respuesta posttraumtica como se observa en el grupo con sntomas (r = -0,30, p < .05). Por otro lado, la
tendencia es tambin a la obtencin de coeficientes negativos entre esta variable y la
exposicin a una mayor cantidad de estresores.
(c) En el grupo con sntomas se registran tendencias positivas y significativas entre
la exposicin a una mayor cantidad de estresores con N (r = 0,42, p < .001), disociacin (r
= 0,26, p < .05) y un estilo pasivo de afrontamiento (0,33, p < .01). En el caso del grupo sin
sntomas, la correlacin solamente es positiva con N (r = 0,53, p < .05).
(d) El apoyo social percibido, en el grupo con sntomas presenta una pauta
significativa muy concreta, de forma que la creencia en un mayor apoyo social covara
positivamente con N (r = 0,32, p < .01) y negativamente con E (r = -0,46, p < .001) y con el
uso de estrategias de afrontamiento activas (r = -0,28, p < .05).
(e) A pesar de que no se obtienen coeficientes significativos es interesante anotar la
tendencia que se registra en las mujeres que han desarrollado sintomatologa posttraumtica: tienden a utilizar respectivamente menos estrategias activas y ms estrategias
pasivas, tal y como sugiere una parte de la literatura.
Anlisis multivariado. Concretamente se realiz un anlisis discriminante con
procedimiento V de Rao. Las variables introducidas fueron los estresores vitales
experimentados no relacionados con violencia domstica y las variables de personalidad (7
variables en total). En la Tabla 3 se presentan los resultados.

87

STRESSE PS-TRAUMTICO MODELOS, ABORDAGENS & PRTICAS

Tabla 3 - Anlisis discriminante con dos grupos: mujeres sin sntomas (N = 22)
y mujeres con sntomas (N = 63).

Paso

Variable

1
2

SVE
EAP

Funcin
1

Lambda
de Wilks
.86
.80

Resumen de pasos
p
V de Rao
.000
.000

13.57
20.59

Cambio en
V de Rao
13.57
7.02

Funcin discriminante
Valor propio Porcentaje de Correlacin Lambda de Chi-cuadrado Grados de
varianza
Wilks
libertad
.80
18.17
2
.25
100.00
.45

Significacin
del cambio
.000
.008

Significacin
.000

Coeficientes estandarizados de la funcin discriminante cannica


SVE

Funcin
.62

EAP

.61

Los coeficientes de estructura


SVE

Funcin
.81

EAP

.81

.39

DIS

.27

EAA

.22

ASP

.19

E-I

-.16

El valor de los centroides

Casos
22
63

0.00

Function
-.83

1.00

.29

Resultados de la clasificacin
Grupo de pertenencia pronosticado
GRUPO
Sin sntomas
Con sntomas

Sin sntomas
16 (72.7%)
20 (31.7%)

Con sntomas
6 (27.3%)
43 (68.3%)

Clasificados correctamente el 69,4% de los casos agrupados originales.


Nota- EIE-PT: Puntuacin total en sntomas post-traumticos; SVE: Estresores no relacionados con violencia
domstica; E-I: Extraversin-Introversin; N: Neuroticismo; DIS: Disociacin; EAA: Estilo de afrontamiento activo;
EAP: Estilo de afrontamiento pasivo; ASP: Apoyo social percibido.

88

STRESSE PS-TRAUMTICO MODELOS, ABORDAGENS & PRTICAS

Del conjunto de variables introducidas, la combinacin de variables que permite una


clasificacin ms adecuada de ambos grupos son los estresores vitales no relacionados con
violencia domstica y un estilo de afrontamiento basado en el uso de estrategias pasivas.
Con estas dos variables se obtuvo una funcin significativa que permiti clasificar
correctamente a cerca del 70% de las mujeres, siendo el porcentaje de clasificacin
ligeramente mejor para el grupo sin sntomas (72,7%) que para el grupo con sntomas
(68,3%).

Conclusiones
A partir de los resultados presentados y de la investigacin ms general en la que se
incluyen lo mismos establecemos las siguientes conclusiones generales:
En primer lugar, en mujeres expuestas a violencia domstica que desarrollan estrs
post-traumtico el factor de riesgo de mayor peso en este estudio es el haber experimentado
otros estresores adversos en los ltimos aos. As, esos otros estresores se suman al
historial de violencia de la mujer y concluyen en un peor resultado para su bienestar
psicolgico. La mayor victimizacin que en trminos generales se observa en estas mujeres
es ms evidente cuando se considera el marco ms amplio de esta investigacin. As los
resultados presentados en otro lugar (Bguena et al, 2002) muestran que cuando se
comparan en las variables utilizadas en este estudio a las mujeres expuestas a violencia
domstica sin sntomas con un grupo de control de mujeres no expuestas a violencia
domstica, la nica diferencia que se registra entre ambos grupos es que el grupo de
mujeres sin sntomas informa significativamente de haber experimentado en mayor medida
estresores no relacionados con violencia domstica.
En segundo lugar, las caractersticas de personalidad desempean un papel desigual
segn el anlisis que se considere. El anlisis multivariado extrae como una variable
importante para diferenciar a las mujeres con y sin sntomas un estilo de afrontamiento
negativo. No obstante, la consistencia interna de esta variable en el grupo con sntomas es
baja y ello condiciona enormemente la importancia de esta variable en nuestros resultados.
A pesar de ello, queremos dejar constancia tambin que en el marco de la investigacin
ms amplia que hemos realizado, los resultados relativos al afrontamiento sugieren que las
mujeres expuestas a violencia domstica en general, utilizan significativamente ms
estrategias de afrontamiento tanto activas como pasivas que las mujeres sin historial de
violencia, aunque es el segundo tipo de estrategias el que tiende a relacionarse con el
89

STRESSE PS-TRAUMTICO MODELOS, ABORDAGENS & PRTICAS

estrs post-traumtico. La razn de que las mujeres expuestas a violencia domstica utilicen
ms estrategias activas que las mujeres sin historial de violencia puede encontrarse en la
extraccin de la muestra de mujeres maltratadas. Hay que sealar que todas las mujeres
maltratadas que han participado en nuestra investigacin haban denunciado ante la polica
la violencia de la pareja y que la evaluacin tena lugar tras este hecho. Desde luego, tras un
historial de violencia que se remonta a muchos aos atrs, sin duda alguna la denuncia ante
la justicia representaba un paso enorme para estas mujeres de cara a resolver sus
problemas.
En tercer lugar nuestros resultados proporcionan un apoyo aunque ligero a la
importancia de la disociacin en la generacin posterior de un estrs crnico, la disociacin
se relacionaba tanto con la cantidad de estresores experimentados como con el resultado
post-traumtico en el grupo de mujeres con sntomas. Lo mismo ocurre con neuroticismo,
aunque en este caso el coeficiente es ms fuerte con la cantidad de estresores
experimentados que con el resultado post-traumtico. Y, desde luego, nuestros resultados
apoyan ms claramente el que la sintomatologa post-traumtica tiene que ver ms con la
introversin que con la extraversin.
Finalmente, nos gustara llamar la atencin sobre la variable de apoyo social
percibido. Es destacable

el hecho de que el grupo de mujeres con sntomas percibe

significativamente ms apoyo en los dems (anlisis de medias) y sin embargo esta


creencia parece formar parte de una estructura personal que funciona ms bien como un
elemento negativo que beneficioso en relacin con el resultado post-traumtico, ya que en el
grupo con sntomas aunque el apoyo social percibido es independiente de la sintomatologa
post-traumtica y de la cantidad de estresores experimentados, covara positivamente con
neuroticismo y negativamente con extraversin y el uso de estrategias de afrontamiento
activas.
Agradecimientos: Este estudio ha podido ser llevado a cabo gracias a la subvencin
proporcionada por el Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales (Instituto de la Mujer).

90

STRESSE PS-TRAUMTICO MODELOS, ABORDAGENS & PRTICAS

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STRESSE PS-TRAUMTICO MODELOS, ABORDAGENS & PRTICAS

VIOLENCIA CONTRA LA MUJER Y ESTRS POSTRAUMTICO


Jess Garcia Martnez
Departamento de Personalidad, Evaluacin y Tratamiento Psicolgicos
Universidad de Sevilla (Espaa)

INTRODUCCION

La violencia contra las mujeres como situacin estresora


La violencia contra las mujeres constituye uno de los grandes problemas sociales y
psicolgicos a los que se enfrentan las sociedades desarrolladas. Lejos de constituir un
problema circunscrito a poblaciones reducidas y marginales, afecta a todas las clases
sociales, todos los niveles educativos y todos los entornos geogrficos (Fischbach y Herbert,
1997).
En Espaa, las cifras de mujeres muertas por su pareja superan las 60 anuales en
los ltimos aos y se calcula que unas 640.000 son vctimas habituales de maltrato y en las
grandes ciudades como Madrid o Barcelona se presenta ms de una denuncia diaria por
maltrato. Las cifras espaolas no son demasiado diferentes de las de otros pases
desarrollados, incluyendo otros socios de la Unin Europea, y se ven superadas en algunos
casos. Por tanto, es necesario concluir que el maltrato a la mujer constituye un grave
problema social y de salud pblica.
Se puede considerar la violencia dirigida contra la pareja como un estresor crnico y
de gran intensidad. Esto lo iguala a algunas de las situaciones que habitualmente estn
asociadas a la aparicin del estrs postraumtico como es el caso de las experiencias de
guerra y conflictos continuos, pero lo aleja de la naturaleza de otras situaciones que
normalmente se han relacionado con la emergencia de estos sntomas (accidentes, ataques,
violaciones y atentados). Comparte con las situaciones de guerra y conflicto continuado el
hecho de situar a la vctima en una situacin en la que el estrs puede ser anticipado,
aunque no necesariamente sus manifestaciones. En todos estos casos, la

vctima

permanece en una situacin crnica de impotencia e inseguridad. Cuando la mujer sufre una
agresin, sea fsica o psicolgica, se desarrolla una respuesta de estrs. En la medida en
que estos ataques se repiten, dicha respuesta se cronifica, de modo que aumenta la
posibilidad de encontrar respuestas de estrs postraumtico.

De hecho, el estrs

postraumtico y la depresin son las dos patologas mas habituales en la clnica de las
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STRESSE PS-TRAUMTICO MODELOS, ABORDAGENS & PRTICAS

mujeres maltratadas (Golding, 1999). La sintomatologa que presentan las mujeres


agredidas por sus parejas incluye, adems, la cada de la autoestima y la autoeficacia
(Orava, McLeod y Sharpe, 1996), s como sentimientos de culpa, aislamiento social y
dependencia del maltratador (Buchbinder y Eisikovits, 2003; Echebura y Corral, 1998).
Por otro lado, est comprobado que la violencia ejercida contra la pareja es un factor
de riesgo para la salud a largo plazo y que stas mujeres presentan, en general, un peor
estado de salud (Buchbinder y Eiskovits, 2003; Echebura y Corral, 1998). Este hallazgo
es compatible tambin con los resultados generales de la respuesta inmunolgica ante el
estrs.
No

obstante,

no

todas

las

mujeres

maltratadas

presentan

sintomatologa

postraumtica. La incidencia de del estrs postraumtico en mujeres agredidas por sus


parejas se acerca al porcentaje general de casos de estrs postraumtico generados
despus de haberse visto sometido a cualquier estresor considerable, es decir, en torno al
15% de las exposiciones. Queda todava por llevar a cabo un considerable esfuerzo de
investigacin para clarificar si elementos como la duracin, la intensidad, la frecuencia del
maltrato o la tipologa del mismo son moduladores de la frecuencia de aparicin de sntomas
postraumticos.
En cualquier caso, los sntomas postraumticos que suelen presentar las mujeres
maltratadas son los tpicos del trastorno por estrs postraumtico: a) activacin fisiolgica
intensa, b) re-experimentacin automtica e incontrolada de la experiencia, c) conductas
evitativas de las situaciones, personas o contextos relacionados con el maltrato. A estos
sntomas se les puede asociar la dificultad para poder recuperar recuerdos personales,
vinculados directamente o no con el maltrato, de modo voluntario e intencional.

El ajuste del enfoque teraputico a cada caso en las situaciones de maltrato


El trabajo que desarrollamos en Sevilla est ms vinculado con la terapia y atencin
de las mujeres maltratadas que con el estudio del estrs postraumtico. Nuestro inters por
el estrs postraumtico es secundario, es relevante porque se trata de un factor que
aparece con cierta frecuencia en la sintomatologa de las mujeres maltratadas.
Se han propuesto muchos modelos de intervencin con mujeres maltratadas
(Echebura y Corral, 1998; Matud, 2004; Walker, 2004). Nuestro inters es intentar
comprobar si es posible re-orientar la terapia en funcin de algunos indicadores personales
para hacerla ms eficaz. Este trabajo estara inscrito en el marco de los factores
moduladores de la terapia. Es decir, hay que asumir que la psicoterapia es un proceso en el
que intervienen cuatro factores (Rodrguez Morejn, 2004): el terapeuta, el modelo de
94

STRESSE PS-TRAUMTICO MODELOS, ABORDAGENS & PRTICAS

terapia o tipo de tratamiento utilizado, el cliente, el cambio y un contexto social, histrico y


relacional. Todos estos factores se pueden entender de diversas formas, pero dos son las
ms ambiguas: el cambio y la persona. Las otras tres (terapeuta, modelo, contexto) ms que
ambiguas son complejas, es decir, son, a su vez, el producto de la interaccin de mltiples
variables.
El hecho de que el cambio sea ambiguo radica en que no todos los modelos
entienden lo mismo por cambio. El cambio vara desde la desaparicin de la patologa al
crecimiento personal. La persona (el cliente), por su parte, puede venir definido simplemente
por una serie de descriptores sociodemogrficos o el valor de unos pocos rasgos
temperamentales de personalidad o puede ser visto como una persona en su conjunto, es
decir, cmo alguien que tiene y est viviendo una vida (valga la redundancia).
Esta diversidad a la hora de definir los componentes de la psicoterapia obliga a que
la metodologa de la investigacin sea tambin variada y compleja, puesto que no se puede
utilizar el mismo mtodo cuando las variables operativas incluidas en el diseo, as como el
nivel de las mismas, son diferentes.
En los ltimos aos se ha desarrollado toda una lnea de trabajo destinada a
confirmar la validez de los tratamientos psicolgicos (Chambless y Ollendicck, 2001;
Labrador y cols., 2003). En general, esto se ha hecho desde la lgica de los tratamientos
empricamente validados. Los supuestos de sta lnea de investigacin parten de una visin
centrada en el trastorno (la psicopatologa), ms que en las personas que los padecen, lo
que supone generar y utilizar sistemas de clasificacin de trastornos (Henry, 1998). Las
variables personales se concretan en trminos sociodemogrficos y/o en trminos de rasgo
o trastornos de la personalidad. El modelo subyacente a la lgica de los tratamientos
empricamente validados sera encontrar el perfil que hace a una persona adecuada para un
tratamiento (Stiles, Honos-Webb y Knobloch, 1999).
Una vez definida la patologa, el objeto de estudio es la tcnica o procedimiento
teraputico, relegando las variables terapeuta y cliente a una situacin marginal o menos
relevante.
Creo oportuno repasar insistir en la concepcin del cliente que asume el enfoque de
tratamientos empricamente validados. La personalidad estara definida por elementos
objetivizantes: lo sociodemogrfico y lo tnico, por un lado (un portugus del Algarbe de
clase media, varn y que trabaja como tcnico en una empresa agrcola; una emigrante
angolea, de etnia ngola, con la estancia regularizada en la Unin Europea y que trabaja
como reponedora en un supermercado de Coimbra); por el otro, elementos rasgo de la
personalidad (o diagnsticos sobre trastornos de la personalidad, cuando procedan).

95

STRESSE PS-TRAUMTICO MODELOS, ABORDAGENS & PRTICAS

Esta concepcin de la personalidad deja fuera muchos elementos relevantes. Entre


ellos cabra destacar casi todos los procesos de tipo interaccional como los estilos de
relacin, los modelos de apego y los estilos de afrontamiento. Pero deja fuera tambin
elementos reguladores de las acciones como las metas y motivos. Y naturalmente, todos los
elementos de integracin de la personalidad, como los valores, los contenidos
fundamentales de la definicin del s mismo (constructos nucleares) y la percepcin de la
propia historia como un continuo significativo (narrativas vitales). Puede incluso que el papel
que adopten algunos procesos cognitivos de autorregulacin como la autoeficacia o el lugar
de control tampoco sea tomado explcitamente en consideracin. Es decir, quedan fuera
prcticamente todos los componentes de los niveles ms contextuales y susceptibles al
cambio que plantea McAdams (1995a). En un enfoque multinivel de la personalidad, que
garantiza una visin mucho ms sistmica de la misma, los niveles de regulacin de la
accin (nivel 2 de McAdams) y narrativo (nivel 3) son la base del cambio del sistema, puesto
que el nivel 1 (rasgos) tiende a ser mximamente estable, aunque su nivel de generalizacin
sea mximo. Resulta paradjico que un enfoque teraputico tenga ms en cuenta los
aspectos inmutables de la personalidad que aquellos que son ms proclives al cambio y que
se veran ms afectados por una terapia o por cualquier otra nueva experiencia.
El problema es que cuando se asume el paradigma de trabajo de los tratamientos
empricamente validados, se asume tambin un modelo terico y filosfico sobre la
psicoterapia y sobre la propia naturaleza humana. Se asumen entre otras cosas una
concepcin del malestar basada en la psicopatologa (una forma concreta de lo que se
puede denominar modelo mdico) y lo que ello supone,

es decir, un patrn de

clasificaciones diagnsticas y un modelo ms bien esttico de la personalidad. No obstante,


si se atiende a que tanto el cliente como el terapeuta aportan elementos relevantes a la
situacin de psicoterapia es posible trabajar con un modelo teraputico de factores comunes
(Lambert y Anderson, 1996) que hacen nfasis en la relacin teraputica y otros elementos
contextuales. Segn las propuestas del modelo de factores comunes en torno al 30% de la
eficacia de la psicoterapia se debe al contexto relacional, el 15% a las expectativas y otro
15% al diseo especfico del tratamiento (Hubble, Duncan y Miller, 1999). Por tanto, la
piedra de toque fundamental del proceso teraputico es el cliente, se deben buscar
elementos que ajusten los tratamientos a las necesidades del cliente y no, al revs, es decir
buscar el perfil del cliente ms adecuado para un paquete teraputico estandarizado para
determinado perfil.
Naturalmente, la eficacia definitiva del proceso teraputico depende de la interaccin
entre las cinco variables del diseo: el terapeuta (con su habilidad y sus caractersticas
personales), el cliente (con todas sus caractersticas sociales, demogrficas y todos los
niveles de personalidad incluidos), los contextos histrico-sociales y el cambio-patologa.
96

STRESSE PS-TRAUMTICO MODELOS, ABORDAGENS & PRTICAS

El trabajo que realizamos con las mujeres maltratadas intenta dar protagonismo a la
variable cliente, es este caso, a la mujer vctima de abuso por parte de su pareja. El objetivo
es detectar aquellos elementos personales que sirvan para ajustar el curso del proceso de
recuperacin del maltrato. El nfasis no est tan puesto en la recuperacin o paliacin de
sintomatologa, como en la puesta en marcha de los recursos de los que ya disponen para
reorientar sus vidas y definir nuevas metas.
Los datos que se van a detallar a continuacin todava estn en un proceso de
revisin y anlisis. De hecho, el propsito de este trabajo no es determinar qu tipo de
tratamiento es el ms adecuado en cada caso, simplemente indicar que es posible ajustar el
tratamiento a las caractersticas individuales de cada mujer maltratada.

Objectivos e Hiptisis
El objetivo es intentar determinar la posibilidad de ajustar el diseo de la intervencin
en casos de maltrato por parte de la pareja a las condiciones concretas.
La hiptesis planteada es que estudiando la historia de vida de la mujer en las
primeras sesiones se pueden encontrar elementos que determinen el tipo de enfoque
teraputico ms adecuado.

Mtodo
Nuestro trabajo se desarrolla en un servicio de atencin a mujeres maltratadas
gestionado por el Centro Municipal de Informacin a la Mujer de Lora del Ro (Sevilla) y
atendido por personal vinculado a la Universidad de Sevilla.
Una vez iniciado el tratamiento, las primeras sesiones (el nmero puede variar segn
los casos) se dedican a determinar la demanda y generar la historia de vida. Si la demanda
no es teraputica, el caso se remite a otras instancias (habitualmente de tipo jurdico). El
modelo de historia de vida se basa en el propuesto por McAdams (1995b), aunque se
solicita informacin explcita sobre la situacin de maltrato en el caso de que la mujer no
haga referencia espontnea a la misma.

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STRESSE PS-TRAUMTICO MODELOS, ABORDAGENS & PRTICAS

Muestra
La muestra es todava muy pequea, aunque va aumentando a medida que se
atiende a ms mujeres. En la actualidad contamos con datos de 24 mujeres que han pasado
por algn tipo de terapia o consejo psicolgico. La media de edad es de 31,6 aos, con un
rango que va de los 21 a los 53. De ellas, 23 (todas menos una) son madres.
El tiempo medio que han sufrido maltrato es de 9,3 aos con un rango que va entre
los 5 y los 14 aos.
El nivel educativo de todas ellas es la educacin primaria y el nivel socio-econmico
bajo (educacin primaria). En general, los trabajos que desempean (o desempearon en el
pasado) estn asociados a la agricultura, puestos de bajo nivel en la restauracin
(camareras, cocineras) o la limpieza. Todas ellas viven en un medio rural o de pequeas
poblaciones.

Instrumentos y Medidas
Las historias de vida se analizan a partir de una serie de escalas de contenido, que
se describirn en la seccin de procedimiento.
Adems se administran la Escala de Sntomas de Derogatis (SCL-90-R) y el
Inventario de Depresin de Beck (BDI). El SCL-90-R (Derogatis, 2002) es una escala de
valoracin de 90 items que se agrupan en distintas categoras sintomatolgicas que varan
desde los sntomas psicoticos a los fsicos. El rango de respuesta es de cinco puntos. Por su
parte, el BDI (Beck, Rush, Shaw y Emery, 1979) es tambin una escala de valoracin de 21
items que sirve para medir la intensidad de los sntomas depresivos (desde ausencia a
depresin grave) utilizando para ello un rango de respuesta de cuatro puntos.
En los casos que hay evidencia clnica en las entrevistas de sintomatologa
postraumtica o de otro tipo, se administran tambin pruebas ad-hoc, entre ellas la Escala
de Gravedad de Sntomas para el Trastorno por Estrs Postraumtico (Echebura y Corral,
1998).

Procedimiento e Instrumentos
Una vez aceptado el caso como teraputico, las primeras sesiones se estructuran
como una entrevista que sirve para obtener datos de la historia de vida de la mujer, adems
de establecer los primeros lazos empticos con ella y definir el tipo de demanda. En el
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STRESSE PS-TRAUMTICO MODELOS, ABORDAGENS & PRTICAS

protocolo establecido para construir la historia de vida se solicita a la mujer que


descomponga su vida en tantas partes como considere relevante. Para facilitar el proceso
en ocasiones se le indica la metfora del captulo y que se trata de un intento de establecer
su autobiografa. Adems de los diferentes captulos, cuyo nmero vara mucho persona a
persona, se les solicita que destaquen el momento lgido (el mejor momento de su vida), el
momento suelo (el peor momento de su vida) y el punto de inflexin (en qu momento la
vida comenz a ser cmo es en la actualidad). Tambin se les invita a que valoren el tono
emocional (el bienestar subjetivo) de cada captulo o episodio comentado en una escala de
0 a 10, donde 5 es un tono normal, no necesariamente negativo ni positivo, pero s
adecuado para que las cosas funcionen; 0 es el mayor nivel de malestar y negatividad y 10
el mayor nivel posible de bienestar y positividad. La escala de 0 a 10 se utiliza porque en
Espaa las notas escolares se valoran entre 0 y 10 y todo el mundo est acostumbrado a
estas referencias y puede escalar dentro de ellas sin demasiadas dificultades.
Una vez obtenida la historia de vida, se analiza siguiendo un mtodo de anlisis de
contenido (Manning y Cullum-Swan, 1994) en el que se buscan referencias a cinco tipos de
contenidos: a) definicin del yo; b) definicin de otros relevantes (el maltratador, amistades,
familiares; c) grado de concrecin de las metas planteadas; d) referencias a la soledad; e)
referencias a la maternidad; f) problemas relacionados con el gnero.
Estas seis categoras de contenido pueden ser modificados y, de hecho, estn en
una revisin continua. El modo de obtenerlos y modificarlos se basa en los criterios de la
grounded theory (Strauss y Corbin, 1994) que, bsicamente consiste en relecturas
sucesivas de los contenidos que permiten consensuar los elementos bsicos de referencia
dentro de un discurso. Una vez establecida una categora general, se redefinen los
contenidos o subpartes de la misma.
En la definicin del yo se atiende al tipo de descriptores que se utilizan para
autodefinirse, que pueden ser caractersticas disposicionales (soy x), relacionales (me
comporto de tal manera) o de fortaleza-debilidad (resistente, fuerte, etc.). Estas mismas
categoras se aplican a la definicin de terceras personas.
En cuanto a las metas, los contenidos se suelen relacionar con conseguir trabajo, ser
capaz de cuidar de los hijos, intentar ganar los juicios pendientes, preocupaciones por la
casa (que se les otorgue durante el juicio), preocupaciones por la seguridad (temor a volver
a ser agredida) o por el futuro (futuro incierto) y la posibilidad de reiniciar una vida de pareja.
No obstante, ms que los contenidos concretos, se estudia el grado de definicin y
concrecin de los mismos, es decir, los procedimientos explcitos para alcanzarlos.
Las referencias a la soledad se analizan en trminos de ausencia o presencia de
comprensin de su situacin por parte de terceros relevantes, ausencia o presencia de

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STRESSE PS-TRAUMTICO MODELOS, ABORDAGENS & PRTICAS

apoyo explcito (econmico o no) y la soledad fsica (no vivir con nadie o no tener pareja o
amistades).
Las referencias a la maternidad se computan en trminos del valor otorgado a la
misma y el tipo de acciones a llevar a cabo para garantizar la seguridad de los hijos.
La categora problemas de gnero agrupa referencias a las dificultades o facilidades
que se tienen para obtener trabajo; salir, divertirse o tener vida social y al papel de dominio y
supremaca del varn.
Todas las categoras se valoran en trminos de presencia y ausencia y por
acumulacin de referencias.
El criterio para adscribir una categora a una tipologa era que ms de 2/3 de los
componentes de sta mencionaran la categora.
La muestra se agrup en funcin de una serie de regularidades narrativas
relacionadas fundamentalmente con la capacidad para definir la propia concepcin del yo.
Uno de los grupos era el que tena una mejor definicin de s mismas; el segundo estaba
caracterizado por una peor autodefinicin (que denominados confusa), incluyendo
elementos de culpa y se auto-responsabilizaban de la situacin. El peor modelo de
autodefinicin lo daba un grupo que mujeres que se decan incapaces de saber quienes
eran.
Este ltimo grupo estaba integrado nicamente por mujeres que presentaban
sintomatologa

postraumtica, especialmente la re-experimentacin espontnea de la

situacin de maltrato. Los otros dos grupos no presentan ningn tipo de sntoma
postraumtico apreciable. La sintomatologa descrita segn el SCL-90-R era muy variable a
lo largo de estos dos grupos, sin embargo, se les poda diferenciar en funcin de la
puntuacin obtenida en el BDI durante su primera administracin: el grupo con buena
autodefinicin del yo tena una puntuacin directa media de 42.00, mientras que la del grupo
con una autodefinicin confusa, obtena una media de 48.60 en dicha administracin. Los
ndices de severidad de la sintomatologa depresin eran relativamente ms altos en el
grupo de autodefinicin confusa.
De las 24 mujeres de la muestra, slo tres componen el grupo con sintomatologa
postraumtica (12,5%), el grupo con buena autodefinicin (29,165) y 14 el grupo con una
autodefinicin confusa (58,33%).

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STRESSE PS-TRAUMTICO MODELOS, ABORDAGENS & PRTICAS

Resultados
El grupo con una buena autodefinicin presentaba la siguiente descripcin narrativa:
1. Un mayor grado de compromiso consigo mismas (mayor presencia de
verbalizaciones espontneas relacionadas con la necesidad de mejorar o
conseguir demostrar su propia vala).
2. Un alto grado de compromiso con terceras personas (hijos, amigos y otros
familiares), en el sentido de que deben hacer algo para que otros sean felices
o no sufran o debo ayudarles.
3. Un cierto grado de autoestima y autoconfianza an a pesar de la sintomatologa
depresiva presente; por ejemplo creo que soy una buena persona, soy capaz
de luchar por salir de esta situacin, no soy responsable de haber sido
maltratada, soy la vctima.
4. Las metas a las que hacen referencia son concretas y especficas. Por ejemplo,
conseguir que el juez me otorgue la casa y la custodia de los hijos, encontrar
trabajo en el campo, salir ms.
5. En general, no son capaces de establecer medios concretos para alcanzar sus
fines.
6. Respecto a la definicin de otras personas, suelen utilizar criterios contextuales
ms que disposicionales, se fijan en qu hacen en cada situacin. Por ejemplo:
mi marido es muy trabajador pero no era capaz de tener en cuenta mi modo de
ver las cosas, era simptico con los dems, pero una bestia en casa.
7. El nmero de referencias a la soledad es ms bajo (aparece con una frecuencia
en torno a la mitad del grupo con autodefinicin confusa).
8. Aparecen referencias a los problemas relacionados con la posicin de gnero
(en este caso aparecen casi exclusivamente, la frecuencia de mencin de estos
contenidos es bajsima en los otros dos grupos y en este caso aparece en
todas las mujeres que lo componen).
La descripcin de los significados ms frecuentes en el grupo con una autodefinicin
confusa es la siguiente:
1. Aparece el sentido de compromiso con los otros, en los mismos trminos que
el grupo anterior, pero no hay apenas referencias al compromiso consigo
mismas.

101

STRESSE PS-TRAUMTICO MODELOS, ABORDAGENS & PRTICAS

2. Hay un cierto sentido de la autoinculpacin y una menor autoestima. Por


ejemplo: algo malo debe haber en m para haberme liado con alguien
semejante, no me siento fuerte para hacer frente a la situacin, en parte,
yo tambin tengo la culpa por haber aguantado tanto.
3. Las metas que mencionan son ms generales. Por ejemplo: encontrar
trabajo, ganar el juicio. En ocasiones mencionan dudas acerca de si es
correcto o no plantearse esos objetivos.
4. La descripcin de otros usa con mayor frecuencia trminos disposicionales y
de carcter general. Por ejemplo: es un abusn, ayuda a la gente.
5. En general, hay un mayor nmero de referencias relativas a la soledad.
En cuanto al grupo con sintomatologa postraumtica, los contenidos fundamentales de
su narrativa son estos:
1. No aparece compromiso consigo mismas y las referencias al compromiso con
terceras personas son las menos frecuentes de los tres grupos.
2. El grado de autoestima y autovaloracin es similar o ms bajo que en el
grupo con autodefinicin confusa.
3. En cunto a sus metas son muy generales, igual que en el grupo con
autodefinicin confusa, pero plantean explcitamente la dificultad de anticipar
su futuro.
4. La definicin de terceras personas se hace tambin en trminos
disposicionales, pero aaden que les cuesta juzgar a otros, puesto que para
ellas es muy difcil incluso estar seguras sobre s mismas.
No obstante, todas las mujeres que son madres refieren que deben hacer todo lo posible
por garantizar la seguridad y el bienestar de sus hijos. Por tanto, la maternidad parece ser
un factor general de proteccin que las orienta hacia posturas activas y de compromiso.
Tambin es posible encontrar diferencias entre los grupos atendiendo a la estructura
de su narrativa. En este caso, la dificultad es encontrar un patrn comn que permita
estructurar las historias de vida de un modo semejante, ya que la diferenciacin por
captulos vara enormemente persona a persona. No obstante, la posicin de los puntos
lgido y suelo, as como el tono narrativo otorgado al ltimo captulo (momento actual),
permite diferenciar a los tres grupos.
Las diferencias ms llamativas son las siguientes:

102

STRESSE PS-TRAUMTICO MODELOS, ABORDAGENS & PRTICAS

a) En general, el grupo con una buena autodefinicin de s mismas, sita el punto


lgido en momentos anteriores a la convivencia con el maltratador (o en el momento
actual en otros casos). El punto suelo se atribuye siempre a la etapa de convivencia.
b) El grupo con una definicin confusa tiende a situar el punto lgido en los momentos
iniciales de la convivencia con el maltratador y el suelo al resto del tiempo de
convivencia o al perodo relacionado con la ruptura con ste.
c) El grupo con sintomatologa postraumtica no tiene un patrn estable para ubicar el
punto lgido, aunque alguna lo sita durante la convivencia con el maltratador. El
punto suelo es siempre la situacin actual.

90
80
70
60
50
40
30
20
10
0

Se ns e of Se lf

Confus s ion of Se lf

N
o
w

R
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u
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M
ee
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g

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ce
ce
A
d
ol

In
fa
nc
y

PSTD

Grfico 1 - Curvas ideales de las historias de vida para cada


subgrupo de mujeres maltratadas

En el grfico 1 se puede ver la elaboracin ideal de las curvas de vida de los tres
grupos en funcin del tono vital de cada etapa. Obviamente, dichas curvas no representan a
ninguna mujer en concreto, ni tampoco la estructura narrativa de un subgrupo. Los episodios
han sido reagrupados de una manera puramente conceptual y representan la infancia, la
adolescencia (o el perodo de adolescencia y juventud previo al encuentro con el
maltratador), el primer perodo de contacto con este, el perodo posterior de convivencia, el
tiempo de ruptura y la situacin actual (separacin).

103

STRESSE PS-TRAUMTICO MODELOS, ABORDAGENS & PRTICAS

Discusion y Conclusiones
En lnea con lo expuesto en la introduccin y con la hiptesis de trabajo planteada,
es posible encontrar elementos que diferencien la variable cliente en el caso de la mujeres
maltratadas. Estos elementos estn relacionados tanto con aspectos relacionales como con
recursos de la propia persona y se extraen de uno de los niveles ms complejos de la
personalidad, la narrativa vital de la mujer.
El subgrupo con una buena definicin de si mismas presenta un mayor grado de
autoestima y una mejor concrecin de metas y de la naturaleza de las interacciones
humanas, adems de ser ms consciente de los problemas que se le pueden plantear como
mujer en un entorno con una cultura de base relativamente machista. El subgrupo con una
definicin confusa presenta mayor grado de sintomatologa afectiva y su nivel de concrecin
de metas y recursos personales es ms bajo, adems parece ms centrado en conseguir
apoyo y afecto, como indica el mayor grado de referencias a la soledad. Por ltimo, el
subgrupo con sintomatologa postraumtica est mucho ms desorientado, es difcil que
plantee un curso de accin e incluso tiene dificultades en reconstruir su curso vital, lo que le
dificulta buscar recursos en su propia experiencia vital.
Nuestra propuesta es que es posible y deseable adaptar la intervencin a estos
elementos que se ponen de manifiesto en las primeras sesiones de terapia y que,
posiblemente, el resultado de la misma ser ms rpido y ms eficaz. Todava estamos
realizando estudios pormenorizados de duracin y resultados de cada caso y, naturalmente,
la muestra de referencia es demasiado baja todava (especialmente los casos que presentan
estrs postraumtico).
No obstante, es posible plantear el siguiente catlogo de tcnicas de intervencin
atendiendo a las caractersticas narrativas de cada subgrupo.
Puesto que las mujeres con una buena autodefinicin de si mismas tiene un acceso
mejor y ms directo a recurso personales, las terapias adecuadas podran ser de tipo activo
y directo, centradas en la negociacin de metas o resultados especficos (incluyendo las
dificultades asociadas con el gnero). Por tanto, se podran proponer tcnicas como la
resolucin de problemas (DZurilla, 1986) o la terapia centrada en soluciones (de Shazer,
1985). Estos enfoques, al igual que otros similares, aprovecharan la capacidad para
formular metas y buscar recursos ya disponibles y podran acelerar la mejora de sntomas y
situar a la mujer en una posicin de reformulacin de su proyecto vital.
En el caso de las mujeres con una autodefinicin ms confusa, consideramos que la
terapia debera centrarse ms en definir mejor sus problemas y encontrar las bases de su
deteriorada concepcin de s mismas. Por ello, consideramos adecuadas todas las
estrategias teraputicas destinadas a confrontar la visin del mundo de la mujer con otras
104

STRESSE PS-TRAUMTICO MODELOS, ABORDAGENS & PRTICAS

visiones posibles. Seran tiles por ejemplo, la bsqueda de dilemas teraputicos (Feixas,
Sal, vila y Snchez), la bsqueda de excepciones (Payne, 2000), la terapia cognitiva
(Beck y colsl., 1979) o la terapia racional emotiva (Ellis, 1962).
En el caso de las mujeres que presentan estrs postraumtico, quiz lo ms
adecuado sea intervenir con una estrategia especfica para este trastorno. Un enfoque
adecuado podra ser el propuesto por Sewell (1997), a partir de un modelo de terapia de
constructos personales. Curiosamente, esta estrategia abandona el estudio de la historia de
vida en un primer momento para pasar por las siguientes fases: a) manejo de los sntomas a
partir de tcnicas de relajacin, prescripcin de tareas, autocontrol u otras que se
consideren pertinentes; b) retomar la historia de vida una vez que la sintomatologa est
controlada para buscar significados subyacentes a la experiencia de la mujer; c) Reexperimentacin controlada del trauma para evocar nuevos significados vinculados a ste
que pudieran emerger en esta evocacin ms manejable; d) Establecer conexiones entre los
significados de las distintas partes de la vida de la mujer, situacin de maltrato incluida; e)
Establecer una meta-construccin intencional del futuro (establecer propsitos y pautas de
accin a partir de los significados considerados ms relevantes): y f) Revisar la conexin
entre significados de distintas etapas de la vida, incluyendo trauma y la proyeccin del futuro
para garantizar la relevancia de las acciones a emprender.
Naturalmente, tambin se podran usar otros enfoques y estrategias teraputicas. El
objetivo debe ser ajustar la metodologa del proceso teraputico al tipo de cliente que
tenemos, pero entendiendo al cliente (a la mujer maltratada, en este caso) como un ser
humano complejo, activo y, sobre todo, que establece una determinada interaccin con su
medio basada en propsitos, metas y adscripciones de significado. Sobre ese elemento
fundamental, la persona, deben pivotar el resto de los componentes del proceso teraputico:
el terapeuta y la estrategia teraputica.
El problema o, si se quiere, la psicopatologa debe ser tambin tenido en cuenta,
pero no como un elemento esttico que define por s mismo la posicin del paciente, sino
como un elemento ms de la interaccin. En ocasiones, puede no ser tan relevante como
otros componentes. En el caso que se ha tratado en este trabajo, la sintomatologa
depresiva parece estar vinculada ms a elementos personales de otra clase (como los
contenidos narrativos de la autodefinicim) que controlar por s misma el modo en que la
mujer reacciona ante la situacin de maltrato. Sin embargo, la sintomatologa postraumtica
parece regular ms por s misma el mundo de significados y requiere una intervencin ms
especfica.
Es necesario, por tanto, intensificar la investigacin relacionada con los moduladores
del maltrato, la relacin entre esos moduladores y la probabilidad de aparicin del sndrome
de ests postraumtico y el papel que cumplen la relacin teraputica y las caractersticas
105

STRESSE PS-TRAUMTICO MODELOS, ABORDAGENS & PRTICAS

personales de las mujeres maltratadas en la eficacia de las intervenciones psicoteraputicas


al efecto. En este sentido, creo que el uso de la historia de vida puede aportar datos
relevantes relacionados con los recursos y los dilemas de las mujeres maltratadas.

Bibliografa
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STRESSE PS-TRAUMTICO MODELOS, ABORDAGENS & PRTICAS

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107

STRESSE PS-TRAUMTICO MODELOS, ABORDAGENS & PRTICAS

DISTRBIO DE STRESSE PS-TRAUMTICO (PTSD) E PERITAGEM


MDICO-LEGAL
Lusa Sales1, Fernando Guardado Pereira2 & Aida Dias3

INTRODUO
Atravs da anlise de 145 processos avaliados no Servio de Psiquiatria do
HMR2 de Coimbra, entre Novembro de 2002 e Junho de 2003 procurou-se: (i) elaborar
o perfil tipo do candidato a reparao mdico-legal por possvel distrbio de stresse
Ps-Traumtico; (ii) questionar os instrumentos de avaliao psicomtrica utilizados.
Sendo o HMR2 um dos Hospitais Militares das Foras Armadas Portuguesas, sediado
em Coimbra, presta assistncia a Militares, Ex-Militares, Foras Militarizadas e
Deficientes das Foras Armadas, bem como aos seus familiares.
Compreensivelmente, o sofrimento na sequncia de vivncias traumticas,
presena constante nos Hospitais Militares. O Servio de Psiquiatria do HMR2
apresenta trs tipos de resposta base a esta realidade: a) Consulta de Stresse
Traumtico a que recorre quem busca alternativa teraputica dor longnqua ou
recente

do

trauma;

b)

Intervenes

Psicoteraputicas

de

Grupo

(base

Psicodramtica) e Individual (base Cognitivo-Comportamental); c) Consulta de


Peritagem Mdico-Legal a que recorre quem se considera com direito a reparao
por se sentir portador de doena psiquitrica adquirida ou agravada na sequncia de
desempenho militar. Foi a anlise da estatstica desta consulta (Consulta de Peritagem
Mdico-legal) e da sua sbita variao no ano de 2002 que justificou o presente
trabalho. O grfico representado na figura 1 mostra a variao do nmero de
processos candidatos a reparao mdico-legal por sofrimento psiquitrico, entrados
no servio de psiquiatria do HMR2 entre 1986 e 2003.

Chefe do Servio de Psiquiatria no HMR2 Coimbra


Assistente Principal de Psicologia Clnica do HMR2 Coimbra
3
Psicloga no HMR2 Coimbra
2

108

STRESSE PS-TRAUMTICO MODELOS, ABORDAGENS & PRTICAS

N. de 140
Sujeitos
120
100
80
60
40
20
0
88
19

86
19

90
19

92
19

94
19

96
19

98
19

00
20

02
20

04
20

Ano
de Avaliao

Grfico 1 - Processos Candidatos a Reparao Mdico-Legal (Psiquiatria HMR-2)

Como se constata atravs do Grfico 1, h uma abrupta subida do nmero de


processos candidatos a partir de 2001. Corresponde no geral a indivduos que referem
sofrer de PTSD adquirido no decorrer do servio militar. Tentmos questionar esta
realidade. Interessou-nos no s questionar os instrumentos de avaliao psicomtrica
utilizados, mas tambm conhecer o homem-tipo que se apresenta numa Consulta de
Peritagem, por considerar ter direito a ser reparado de possveis traumas psicolgicos
ocorridos durante a vida militar.

Instrumentos de Anlise
Utilizmos como instrumentos de anlise:
1) Avaliao Psicomtrica:

Entrevista Estruturada

CAPS

Escala de Adaptao Social

Escala de Depresso de Beck

STAI X1 e STAI X2

SCL90 R

2) Avaliao Psiquitrica;
3) Avaliao Psicolgica;

109

STRESSE PS-TRAUMTICO MODELOS, ABORDAGENS & PRTICAS

Amostra

Analismos 145 processos presentes na Consulta de Peritagem do Servio de


Psiquiatria do HMR2 Coimbra, num perodo de tempo que decorreu entre Novembro
de 2002 e Julho de 2003. Foram considerados vlidos 133 destes processos,
referentes a candidatos a reparao mdico-legal por possvel sofrimento de PTSD,
despoletado no cumprimento do Servio Militar.
A idade mdia destes homens situa-se nos 58 anos (entre 50 e 65 anos) e o seu
estado civil predominantemente o de casado (87%), como se pode observar nos
Grficos 2 e 3.
Frequncia

20

Casado

15
Divorciado/separado

7% 5% 1%

10
5

87%

Solteiro

65

62

59

56

53

50

Vivo

Idade

Grfico 2 Distribuio por idades

Grfico 3 - Estado Civil

Tabela 1 Distribuio dos Candidatos por Distrito, com destaque para os Locais com maior n.
de Candidatos.
Distrito

N. de sujeitos
por distrito

Aveiro

29

Castelo Branco

Coimbra

44

Guarda

Leiria

44

Viseu

Distribuio dos Sujeitos por Concelhos,


Freguesias e Aldeias
Cidade ..................................................... 3
Vagos .....................................................16
Ilhavo ...................................................... 2
Outros ..................................................... 8
Cidade ..................................................... 2
Outros ...................................................... 3
Cidade ................................................... 14
Figueira da Foz ........................................ 7
Cantanhede ............................................. 4
Penacova ................................................. 4
Soure ....................................................... 4
Outros .................................................... 11
Cidade ..................................................... 2
Cidade ................................................... 12
Ansio ..................................................... 9
Pombal .................................................... 6
Outros .................................................... 17
Cidade ..................................................... 3
Oliveira do Hospital ................................ 3
Outros ...................................................... 3

110

STRESSE PS-TRAUMTICO MODELOS, ABORDAGENS & PRTICAS

Conforme pode ver-se atravs da Tabela 1, a distribuio geogrfica


maioritariamente do litoral centro.
A escolaridade de 89,5% dos indivduos assenta na anteriormente designada
4 Classe (Grfico 4)

Habilitaes
Literrias

12 Ano

1,5%

9Ano

3,8%

6 Ano

3%

4 Classe

89,4%

Sabe ler s/ 4 Classe

2,3%

20

40

60

100 %

80

Grfico 4 Distribuio dos candidatos em funo das Habilitaes Literrias.

Cerca de 65,4% destes homens mantm-se profissionalmente activos,


sobretudo nas reas da indstria e construo civil (Grfico 5). Dos 34,6% no activos,
67,3 so aposentados, e 32,6% encontram-se desempregados (Grfico 6).

Activos

Desempregados

No
Activos

30
20
10

Grfico 6 Actividade Profissional Desempenhada

t ra
Ou

Mi
li t
as

ca
Fo
r

...

./P
es

Ag
ri c

t./C

us
Ind

Aposentados

io

0
st.

67,35 32,65
%
%

on

34,6%

Co
m
rc

65,4%

Categoria
Profissional

Grfico 7 Caracterizao da Categoria


Profissional

Relativamente ao posto mlitar, 83,2% destes ex-militares eram Praas no


perodo de vida em que tero sido sujeitos s vivncias traumticas que referem
(Grfico 8).
111

STRESSE PS-TRAUMTICO MODELOS, ABORDAGENS & PRTICAS

100
80

83,2
60
40
20

4,5

2,3

0
Praas

Sargentos

Oficiais

Grfico 8 Posto Militar

Importa referir igualmente que, 98% pertenciam ao exrcito e fizeram um


perodo mdio de comisso de 24 meses.

O eixo temporal destes perodos de

comisso, alarga-se de 1957 (ndia) a 1976 (Portugal), tendo os sujeitos estado em


comisso de servio, predominantemente, em Angola (Grfico 9).

60

Zonas de Combate

40

1,5

0,8

0,8

0,8

Po
rt
ug
al

31,6

Ve
rd
e

21,8

C
ab
o

20

Zonas sem combate


42,9

A
ng
ol
a

Grfico 9 Distribuio dos Candidatos em Funo do Local


onde decorreu a Comisso.

112

STRESSE PS-TRAUMTICO MODELOS, ABORDAGENS & PRTICAS

Conforme pode observar-se, cerca de 88,7% consideraram como factor de


stress fundamental terem observado ferimentos ou morte de camaradas, sendo 63,2%
vtimas secundrias da situao traumtica ocorrida (Grfico 10).

Anos
aps o
Regresso
27%

1 - Ferimento e Morte de Camaradas (88,7%)


2 - Emboscadas/Rebentamento de
Minas/Operaes no Mato (64,7%)

Logo aps o
regresso
23%

Sem Sintomas
1%
1 a 5 anos(10%)

3 - Ferimentos Pessoais (30,8%)

6 a 10 anos
(1%)
11 a 15
anos(7%)

4 - Privao de Necessidades Bsicas


(26,3%)
5 - Maus Tratos/Morte de Nativos e
Prisioneiros de Guerra (18,8%)

16 a 20
anos(3%)

Durante a
Comisso
48%

Grfico 10 Factores de Stresse

21 a 25
anos(5%)
26 a 30
anos(2%)

Grfico 11 Incio dos Sintomas

Em relao ao incio de sintomas de doena (Grfico 11), 48% tero tido as


primeiras manifestaes de sofrimento durante a prpria comisso militar; 23% logo
aps o regresso e 27% referiram ter sofrido os primeiros sintomas anos aps o
terminar da comisso (entre 1 e 30 anos aps).
O curso dos sintomas foi predominantemente flutuante, confome pode
observar-se atravs do Grfico 12.

Crnico
6,8%

Sem
Sintomas
1,5%

Crnico
Com Agrav.
32%

Flutuante
59,4%

Grfico 12 Curso dos Sintomas

113

STRESSE PS-TRAUMTICO MODELOS, ABORDAGENS & PRTICAS

A Tabela 2 mostra os factores apontados como desencadeantes posteriores de


reaparecimento/agravamento da sintomatologia de PTSD.
Tabela 2 Factores desencadeantes do reaparecimento/agravamento de sintomas
Situaes Descritas
Cenas de Guerra
Morte de familiares
Problemas de Sade Pessoais e
de Familiares
Foguetes
Rudo
Guerra do Iraque
Problemas Profissionais
Divrcio
Priso
Acidentes de Viao
Outros

n
30
11
11

%
32,3
11,8
11,8

8
7
6
5
2
2
2
9

8,6
7,5
6,5
5,4
2,1
2,1
2,1
9,8

Constatmos que, actualmente, 50% tm um funcionamento familiar que


caracterizam como mdio; apenas 20 % o consideraram mau e 50,4% consideram ter
uma rede social de apoio mdia;
As listagens que se seguem demonstram as estratgias de coping que mais
comummente referem utilizar, sendo actividades ldicas a mais frequente (69,9%);
Complementarmente, como se pode observar, a pequena agricultura a actividade de
distraco mais utilizada.

1 A c tiv id a d e s L d ic a s (6 9 ,9 % )
2 M e d ic a o (2 8 ,6 % )
3 C o n s u m o d e lc o o l (2 1 ,8 % )
4 Is o la m e n to (2 0 ,3 % )
5 T a b a c o (1 9 ,5 % )
6 E v ita m e n to /F u g a (1 6 ,5 % )
7 U tiliz a o d e d ro g a s (1 ,5 % )
8 D a n o s /F e rim e n to s a s i p r p rio (1 ,5 % )

Estratgias de Compensao

Pequena Agricultura ....................... 12,9%


Actividades Sociais ......................... 12,1%
Passear ............................................ 9,8%
Caa ................................................. 7,5%
Actividade Profissional ......................3,8%
Leitura/Msica ..................................... 3%
Pesca ................................................... 3%

Actividades Ldicas

114

STRESSE PS-TRAUMTICO MODELOS, ABORDAGENS & PRTICAS

AVALIAO PSICOMTRICA

Na Avaliao Psicomtrica realizadfa, utilizmos as escalas seguintes:

a) CAPS (escala de PTSD administrada por clnicos)

sintomas mais frequentes: alteraes do sono

sintomas menos frequentes: vivncias de culpa

gravidade geral da doena:


Assintomticos 2,9%
Sintomas Ligeiros 37,6%
Sintomas Moderados 37,6%
Sintomas Severos 20,8%
Sintomas Extremos 1,2%

b) Escala de Depresso de Beck

valor mdio obtido: 30,12, o que indica depresso severa ,


sendo o ponto de corte o valor de 30;

c) STAI X1 ansiedade estado

valor mdio obtido: 60,16, sendo o ponto de normalidade o


valor 50;

d) STAI X2 ansiedade trao

valor mdio obtido: 61,16, sendo o ponto de normalidade o


valor 50;

e) SCL90R Checklist de sintomas (Grfico 13).

Valor
Mdio

70

67

65
60
55

62

62
56

64
60

59

57

60

So

bia
Pa
ra
n
ia
Ps
ico
se

Fo

ma
tiz

a
o
Ob
Se
s
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De
pr
es
s
o
An
sie
da
de
Ho
sti
lid
ad
e

50

Dimenses
Clnicas

Grfico 13 Resultados mdios da avaliao psicomtrica realizada atravs do SCL90R


115

STRESSE PS-TRAUMTICO MODELOS, ABORDAGENS & PRTICAS

A anlise global dos dados do SCL90R indica-nos a presena de:

Grande sofrimento psicolgico


Leque de sintomas alargado
Tendncia sobrevalorizao de sintomas
Tendncia somatizao

e) Escala de Adaptao Social

Ocupao dos Tempos Livres


Incapacidade Moderada

Vida Sexual
Incapacidade Moderada

Adaptao Familiar
Incapacidade Moderada

Vida Social (fora da Famlia)


Incapacidade Moderada (valor mais elevado)
Pontuao Global
Incapacidade Moderada

AVALIAO PSIQUITRICA

Cada candidato foi avaliado atravs de duas entrevistas psiquitricas, com


objectivo de peritagem. As entrevistas foram efectuadas em tempos distintos: antes e
aps a avaliao psicomtrica.

Dos candidatos avaliados:


-

65% dos candidatos foram considerados como no portadores de PTSD;

35% foram considerados como portadores de PTSD.

Para esta destrina foram utilizados os critrios de diagnstico do DSM-IV.

116

STRESSE PS-TRAUMTICO MODELOS, ABORDAGENS & PRTICAS

RESULTADOS
1) Das avaliaes efectuadas parece poder inferir-se que:

So evidentes bolsas geogrficas na origem dos candidatos;

O leque de sintomas francamente alargado, com tendncia s


manifestaes de somatizao;

Os sintomas ligados hiperactivao so os mais frequentes (por


exemplo, alteraes do sono);

Pese embora o evidente sofrimento psicolgico, h em simultneo, uma


manifesta tendncia hipervalorizao dos sintomas;

Os valores de depresso obtidos so discrepantes nos diferentes


instrumentos de diagnstico (Beck/SCL90R);

Os valores de adaptao social so igualmente discrepantes (Escala de


Adaptao Social/SCL90R);

Os nveis de ansiedade obtidos (STAI X1/STAI X2) so mais baixos do


que seria suposto;

A avaliao psiquitrica aponta para um nmero percentualmente


elevado de candidatos com suspeita no confirmada de PTSD

2) Perfil Tipo do Candidato:

Homem de 58 anos, casado, residente na regio de Leiria, trabalhador da


construo civil com o 1 Ciclo de Escolaridade Bsica, que se distrai
com a pequena agricultura;

Tem um funcionamento familiar e profissional mdio, uma adaptao


vida social insuficiente, com rede social de apoio mdia;

Foi praa na guerra de Angola, observou ferimentos ou morte de


camaradas; iniciou sintomas durante a comisso em frica, tendo estes
evoluo crnica com flutuaes;

Apresenta como sintoma mais significativo as alteraes do sono e


menos significativo as vivncias de culpa;

Manifesta:
- gravidade de doena ligeira/mdia
- ansiedade mdia/alta
- depresso alta
- tendncia para a somatizao
117

STRESSE PS-TRAUMTICO MODELOS, ABORDAGENS & PRTICAS

Importa, no entanto, referir algumas informaes adicionais:


a) Os

instrumentos

utilizados

apresentam

frequentemente

resultados

dspares;
b) O perfil tipo do candidato aponta para uma gravidade de doena ligeira a

mdia;
c) A maioria dos candidatos avaliados nesta amostra, no preenche os

critrios necessrios ao diagnstico de PTSD, segundo o DSM-IV.

DISCUSSO DOS RESULTADOS

Para um adequado questionar dos resultados obtidos nesta amostragem,


necessrio trazer a terreno, duas grelhas de enquadramento que nos parecem
fundamentais:
1) A da realidade do PTSD de ex-combatentes em Portugal
2) A da realidade da Peritagem Psiquitrica na avaliao de PTSD

De facto, se o Distrbio de Stress Ps-Traumtico (PTSD) verdade dolorosa


desde tempos longnquos , no entanto, recente no reconhecimento das tabelas
classificativas psiquitricas internacionais. S a partir dos anos 80 no DSM III (USA) e
anos 90, na ICD-10 (OMS), obtm estatuto de entidade nosogrfica autnoma. Mas
rapidamente os mdia o descobrem/o divulgam/ o pervertem. Tambm em Portugal
assim aconteceu talvez de modo mais agudo, mais sofrido o espectro de 13 anos
de Guerra pairava, indizvel.
Alguns pontuais toques de alerta iam soando, desde os grupos teraputicos do
Hospital Jlio de Matos nos finais dos anos 80, aco das ADFA, ao papel dos
Servios de Psiquiatria dos Hospitais Militares.
Finalmente, em 1999 iniciaram-se as publicaes legislativas que conduzem ao
reconhecimento do PTSD como causa de diminuio na capacidade geral de ganho
integrando-o no regime de Proteco aos Deficientes das Foras Armadas e criando
a Rede Nacional de Apoio a militares e ex-militares portadores de PTSD (Dec. Lei n.
46/99 de 16 de Junho; Dec. Lei n. 50/00 de 7 de Abril; Despachos Conjuntos
Ministrio da Defesa/ Ministrio da Sade 364/01 e 647/01).

118

STRESSE PS-TRAUMTICO MODELOS, ABORDAGENS & PRTICAS

O reconhecimento da realidade da Peritagem Psiquitrica na avaliao de


PTSD igualmente necessrio.
Para alm das genricas dificuldades da Peritagem Mdico-Legal, a sua
execuo na rea da Psiquiatria tem bices especficos acrescidos. Citam-se apenas:
a) A multiplicidade dos factores causais;
b) O (des)conhecimento da personalidade pr-mrbida do candidato;
c) A distncia temporal entre o incio da doena e a peritagem (to

marcadamente acentuada nos casos que temos em anlise);


d) A publicitao abusiva, viciada por vezes, dos sintomas, facilitando

de um modo evidente a simulao;


e) E, de sobremaneira, a diferente relao mdico-doente, instrumento

privilegiado de actuao psiquitrica, aqui modificada pelo lcito


objectivo do candidato de obter compensao.
Com o enquadramento dos dois vectores acima referidos, cremos poder
facilitar agora, uma leitura mais lcida dos resultados do trabalho que efectumos e
acima expusemos.

CONCLUSES

Do trabalho de terreno e da anlise efectuada aos dados colhidos nesta


amostra, permitimo-nos extrair as seguintes concluses genricas:
a) Necessidade de instrumentos de peritagem mais ajustados e melhor

aferidos;
b) Necessidade do uso de medidas complementares como adjuvantes na

validao do diagnstico efectuado (resposta galvnica da pele?


frequncia cardaca? mtodos de anlise cognitiva? E.E.G.? T.A.C.?);
c) Indispensvel separao entre peritagem e terapia;
d) Preparao especfica de tcnicos que actuem nesta rea;
e) Valorizao de estudos comparativos entre populaes de consultas de

Peritagem de PTSD e populaes de consultas e grupos teraputicos de


PTSD;
f) Necessria divulgao das reais taxas de prevalncia e incidncia de

PTSD em populaes expostas a vivncias traumticas.

119

STRESSE PS-TRAUMTICO MODELOS, ABORDAGENS & PRTICAS

Referncias Bibliogrficas

Afonso de Albuquerque, et al. (2003). Perturbao Ps-Traumtico do Stress (PTSD) Avaliao da Taxa de Ocorrncia na Populao Adulta Portuguesa. Acta
Mdica Portuguesa, 16:309-320
American Psychiatric Association. (1994). Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders (4 Ed.). Washington, D.C.: Autor
Keane, T. et al. (1998). Utility of Psychophisiological Measurement in the Diagnosis os
Postraumatic Stress Disorder : Results From a Department of Veterans Affairs
Cooperative Study. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 66 (6): 914923
Nunes Marques, J. et al. (2004). Avaliao de Sequelas de Acidentes e Doenas em
Servio. Ministrio da Defesa Nacional D.S.S.: Exrcito Portugus
Roso, M. (1998). Escalas de Avaliao do Transtorno de Estresse ps Traumtico.
Revista de Psiquiatria Clnica. Instituto de Psiquiatria da Faculdade de
Medicina da Universidade de So Paulo. 25(6):320-325
Sales, L. Et al.(2003). Stress Ps-Traumtico e Peritagem Mdico-Legal. Trabalho
Apresentado nas Jornadas de Medicina Militar/Dezembro de 2003 . Rio de
Janeiro

120

STRESSE PS-TRAUMTICO MODELOS, ABORDAGENS & PRTICAS

A EXPERINCIA DO ACOMPANHAMENTO PSICOLGICO AOS MENINOS


DO PROJECTO AFCRA/2003
Aida Dias1 & Lusa Sales2

Resumo: Neste trabalho apresenta-se sucintamente a experincia do


acompanhamento psicolgico a um grupo de jovens amputados de Angola, vtimas do
rebentamento de minas no seu pas de origem, que foram seguidos no Hospital Militar
Regional N.2 de Coimbra, no mbito de um projecto de cooperao. Partindo de
anterior diagnstico de Stress Ps-traumtico, e tendo em conta as dificuldades
inerentes ao aconselhamento multicultural, exploram-se as manifestaes
sintomticas e debate-se a evoluo do quadro clnico.

INTRODUO

Desde 1999, o Hospital Militar de Coimbra (HMR2) tem vindo a desenvolver


projectos de colaborao com Angola, no sentido de promover a qualidade de vida de
jovens amputados de guerra, que vivem em instituies de acolhimento Projecto
Afcra.

Neste mbito, 40 crianas de ambos os sexos beneficiaram dos tratamentos


mdico-cirrgicos, adequados ao seu estado de sade, destacando-se pelo seu maior
impacto, a colocao de prteses.
A seleco das crianas teve como critrios primordiais as condies mdicas
favorveis interveno clnica oferecida pelo HMR2, a menor idade, o maior grau de
limitao funcional e o melhor prognstico teraputico.
O presente trabalho incide no acompanhamento e anlise psicolgica de um
grupo de 10 jovens re-internados entre Setembro e Dezembro de 2003. Os jovens em
causa tinham feito parte de anteriores grupos do Projecto Afcra, em tratamento neste
Hospital. Foram seleccionados para nova interveno por motivos mdico-cirurgicos,
sobretudo desajuste das prteses ortopdicas.
Alm da substituio de prteses e de outros tratamentos mdicos
assegurados pelas vrias especialidades hospitalares, com destaque para a Fisiatria e
Ortopedia, os jovens dispuseram ainda de apoio psicolgico, social e ocupacional.

Psicloga do Servio de Psiquiatria do Hospital Militar Regional N.2 de Coimbra

Psiquiatra, Chefe de Servio de Psiquiatria do Hospital Militar Regional N.2 de Coimbra

121

STRESSE PS-TRAUMTICO MODELOS, ABORDAGENS & PRTICAS

A licitude da colaborao do Servio de Psiquiatria e da consulta de Psicologia


encontra-se no facto destes jovens terem em comum experincias de acidentes, que
lhes provocaram a amputao de membros. Do ponto de vista psicolgico, tais
acontecimentos so considerados traumticos e, eventualmente, geradores de
disfuncionalidade psicolgica.
Acresce que, afastados do seu pas de origem e das suas razes culturais,
ainda que temporariamente, estes jovens tm a necessidade de desenvolver
estratgias de adaptao fsica e psicolgica ao novo ambiente, causa esta geradora
de angstia, mas concomitantemente indutora de grandes expectativas de mudana.
Como principais objectivos do acompanhamento psicolgico a este grupo de
jovens destacam-se:
1. A avaliao de efeitos da interveno teraputica anterior na vida destes

jovens;
2. A anlise do evoluir de quadros diagnosticados anteriormente (tais como o

Stress Ps-Traumtico) e o reconhecimento de sintomas actuais;


3. O desenvolvimento de um espao de convergncia cultural;
4. O reforo da preparao e coeso das Equipas de Apoio.

MTODO
O Grupo

Este grupo constitudo por oito rapazes e duas raparigas. As suas idades
esto compreendidas entre os 15 e os 19 anos. O nvel escolar situa-se entre o 1 ano
do ensino bsico, e o 10 ano de escolaridade.
Todos os elementos do grupo eram amputados, oito dos quais com a
amputao unilateral de membros inferiores, um com a amputao bilateral dos
membros inferiores e um com amputao bilateral dos membros superiores.

122

STRESSE PS-TRAUMTICO MODELOS, ABORDAGENS & PRTICAS

Estratgias de Abordagem

Para concretizar os objectivos a que nos propusemos usmos mtodos de


avaliao psicolgica e de psicoterapia, em sesses individuais organizadas em
mdulos com durao mdia de uma hora. Como estratgias, recorreu-se ao
estabelecimento de uma relao de empatia, observao directa de comportamentos
no espao de consulta e no prprio grupo, entrevista no estruturada e estruturada,
s tcnicas projectivas (desenho livre, desenho da Dama de Fay, Teste Aperceptivo
de Roberts) e ao jogo. Num primeiro mdulo, procurou-se desenvolver uma relao
emptica e colaborativa com os jovens, de modo a criar um espao de aceitao
mtua, que esbatesse as diferenas culturais.
Foi tambm objectivo inicial conhecer alguns dados biogrficos, a histria de
desenvolvimento, o efeito dos tratamentos anteriores e a expectativa perante os
tratamentos actuais. No segundo mdulo objectivou-se a compreenso do estdio de
desenvolvimento de cada jovem e a identificao de caractersticas de personalidade
ou eventuais sintomas clnicos, atravs da realizao do desenho livre acompanhado
por entrevista estruturada. Introduziu-se tambm o jogo como estratgia de partilha
cultural. O terceiro mdulo foi dedicado anlise do funcionamento do grupo e ao
preenchimento de uma entrevista estruturada de auto-avaliao, um instrumento de
recolha de informao igualmente usado no anterior internamento destes jovens.
Durante o quarto mdulo foi ministrado o Teste Aperceptivo de Roberts, que nos
permitiu obter informao acerca do funcionamento adaptativo e clnico de cada
jovem. O quinto mdulo foi dedicado ao preenchimento da Bateria de Avaliao da
Melhoria da Qualidade de Vida, tendo em conta o incio e o fim do tratamento actual.

RESULTADOS
O Desenho Livre

Faz um desenho tua escolha.

Foi pedido aos jovens que realizassem um desenho livre e, seguidamente foi
realizada uma entrevista estruturada acerca do desenho.
O tema predominante a casa, alternando com a representao de plantas. As
cores mais frequentes so o verde, o castanho e o amarelo. Os desenhos so
tendencialmente grandes, com um trao forte e centrados na folha de papel.
123

STRESSE PS-TRAUMTICO MODELOS, ABORDAGENS & PRTICAS

Fig. 1 Desenho livre. Realizado em 2003 por um jovem com


amputao bilateral dos membros superiores

Fig. 2 Desenho livre, realizado em 2003 por um jovem com amputao do membro inferior esquerdo,
abaixo do joelho

124

STRESSE PS-TRAUMTICO MODELOS, ABORDAGENS & PRTICAS

1999

2003

Fig. 3 - Desenho livre realizado por um jovem com amputao do membro inferior esquerdo, em 1999 e
em 2003

1999

2003

Fig. 4 Desenho livre realizado por um jovem com amputao do membro inferior direito abaixo do joelho

O Desenho da Dama de Fay

Uma Mulher Passeia e Chove

O teste do Desenho da Dama de Fay um instrumento de avaliao projectiva


que permitiu a anlise grosseira do funcionamento cognitivo dos jovens. pedido aos
sujeitos que representem sob forma de desenho a frase acima citada.

125

STRESSE PS-TRAUMTICO MODELOS, ABORDAGENS & PRTICAS

Este teste apresentou algumas limitaes, na medida em que os jovens com


uma escolaridade mais baixa no compreenderam a mensagem da frase. Entre os
jovens que representaram o que era pedido verificamos que quanto maior o grau de
escolaridade maior o nmero de detalhes do desenho.

Fig. 5 Desenho da Dama de Fay, realizado em 2003 por um jovem com amputao do membro inferior
esquerdo acima do joelho

Fig. 6 - Desenho da Dama de Fay, realizado em 2003 por um jovem com amputao do membro inferior
esquerdo
126

STRESSE PS-TRAUMTICO MODELOS, ABORDAGENS & PRTICAS

O Teste Aperceptivo de Roberts

O Teste Aperceptivo de Roberts um teste projectivo que tem como tarefa a


elaborao de histrias por parte dos sujeitos, a partir de um conjunto de lminas com
figuras humanas em vrias situaes de interaco. Da anlise das histrias podemos
extrair dados relativos ao funcionamento adaptativo e clnicos dos jovens.
O tema mais frequentemente referido ao longo da passagem das lminas do
teste a escola.
Nas escalas adaptativas, verificamos que as que apresentam valores mais
elevados so a de suporte ao jovem e a identificao de limites ao comportamento. As
escalas clnicas apresentam valores mais elevados na escala de ansiedade e na
escala de ausncia de resoluo de conflitos.

Efeitos Percebidos da Interveno Anterior:

O que mudou na tua vida, depois que estiveste em Portugal?

Os jovens so unnimes, no que diz respeito ao efeito da primeira interveno


no seu funcionamento:
1)

Afirmam que aps o tratamento passaram a desenvolver muitas


actividades que lhes estavam vedadas, entre as quais destacam:

A possibilidade de andar sem muletas;

Frequentar os estabelecimentos escolares;

Participar mais nas tarefas domsticas;

Trabalhar fora de casa;

Ter maior grau de autonomia;

Franca diminuio da dor global.

Sintomas Actuais de Stresse Ps-Traumtico

A alguns destes jovens, anteriormente, tinha sido realizado o diagnstico de


distrbio de Stress Ps Traumtico.

127

STRESSE PS-TRAUMTICO MODELOS, ABORDAGENS & PRTICAS

O que sentes quando pensas no teu acidente?

Na entrevista actual foi abordada a cena traumtica, que na maioria dos casos,
caracterizada pelo rebentamento de minas. Perante a questo: Como foi o
acidente?, 3 jovens reagiram com evitamento, afirmando que no queriam falar, 3

manifestaram choro e 2 mostraram ligeira agitao motora. Dois jovens falaram da


cena traumtica com tranquilidade aparente.
As perturbaes do sono, com intensidade moderada a severa esto
presentes em 9 jovens. Apenas um refere que dorme bem todos os dias.
Quanto tendncia catastrofizao, esta est presente tambm em grau
moderado a severo em 8 jovens. Este parmetro foi avaliado em funo da
perspectiva futura, tendo em conta a melhoria ou no das condies de vida, e a
probabilidade de no futuro, virem a ocorrer acontecimentos negativos.
As manifestaes de ansiedade perante a exposio a estmulos associados
ao trauma no nos pareceram relevantes, neste grupo.
As dificuldades de relacionamento interpessoal eram comuns a 5 jovens,
que se identificaram inicialmente no estabelecimento da relao de empatia, e perante
a sua dinmica no grupo.
O embotamento afectivo foi identificado em 3 jovens, num grau severo, e em
5 num grau ligeiro a moderado.

Possveis factores de resilincia

Perante a passagem de um conjunto de questes estruturadas, percebemos


que a maioria dos jovens transmite um auto-conceito favorvel, no que diz respeito
valorizao do seu corpo, satisfao consigo prprios e percepo do valor do seu
desempenho. Apresentam ainda um humor aparentemente normal e manifestam
gosto pela vida.

128

STRESSE PS-TRAUMTICO MODELOS, ABORDAGENS & PRTICAS

DISCUSSO DOS RESULTADOS

Dificuldades por discrepncias dos dados

A anlise qualitativa dos dados obtidos salienta algumas discrepncias


relevantes no funcionamento psicolgico dos jovens:
a) Apesar da amputao, a maioria dos jovens apresenta uma auto-imagem

positiva e satisfao com o seu desempenho;


b) O comportamento intragrupal sugere a presena de embotamento afectivo em

alguns elementos, contudo, estes revelam um discurso sugestivo de humor


estvel;
c) Outro aspecto aparentemente contraditrio na anlise do funcionamento

cognitivo-emocional destes jovens a existncia de gosto pela vida, num


cenrio de catastrofizao do futuro.

Dificuldades Tcnicas

Desta experincia salientam-se algumas dificuldades especficas:


1) A nvel da Comunicao apesar dos jovens falarem a lngua portuguesa,

expressavam-se a maioria das vezes com dialectos e tinham baixa escolaridade,


razo pela qual surgiram, por vezes, equvocos bilaterais.

2) A falta de Instrumentos da Avaliao ajustados para o grupo em estudo,

tornou-se outro obstculo para este processo. Apesar do recurso s tcnicas


projectivas ter permitido obter alguma informao, em regra as grelhas de anlise
interpretativa dos resultados esto mais voltados para a cultura ocidental, o que limita
a segurana das leituras.

3) O Dfice de Informao em relao histria de vida dos jovens tambm

se constituiu como dificuldade. O conhecimento que tnhamos das suas condies de


vida era restrito, e em geral, baseado na informao veiculada pelos prprios.

129

STRESSE PS-TRAUMTICO MODELOS, ABORDAGENS & PRTICAS

Constatmos que forneciam dados discrepantes dos fornecidos na anterior estadia no


Hospital.

4) A Mentira ou Fantasia patente nos discursos. Curiosamente, em diferentes

momentos de avaliao, os jovens indicavam dados biogrficos distintos: em regra,


indicavam uma idade inferior real e falavam de vrias constelaes familiares,
quando na realidade se encontravam institucionalizados e destitudos de qualquer
contacto familiar. Descreviam, por vezes, de forma idealizada os locais onde moravam
e falavam de algumas actividades que diziam realizar, que nos pareciam no reais. A
questo da mentira ou fantasia tem para ns vrios sentidos interpretativos: poder
tratar-se de uma questo meramente cultural, ou da prpria fase desenvolvimental dos
jovens; pode revestir um papel de mecanismo de defesa contra uma histria de vida
traumtica; pode ainda ser perspectivada como um modo de lidar com um contexto de
vida diferente, que exige uma adaptao.

5) A Dificuldade na Identificao de Sintomas tambm se verificou, neste

processo. Ser de todo correcto assumir como sintoma uma caracterstica do


funcionamento destes jovens que nos parea disfuncional? No poder representar
simplesmente um artefacto cultural? Esta questo levanta a problemtica do fentipo
dos sintomas e dos problemas associados sua identificao.

6) Um outro factor que dificulta a nossa anlise a Mudana de alguns dos


Tcnicos que acompanharam os jovens, nos dois perodos distintos de tratamento,

facto que potencializa o erro no juzo comparativo.

Dificuldades da Eficcia do Projecto

Do ponto de vista dos jovens, este projecto constituiu-se como a possibilidade


de viver um sonho no paraso, que teve um inegvel impacto positivo no seu
funcionamento. Contudo, as expectativas criadas podero no ter uma concretizao
no regresso ao contexto real.

130

STRESSE PS-TRAUMTICO MODELOS, ABORDAGENS & PRTICAS

A anlise de todo o processo conduz-nos a alguns aspectos que parecem


restringir a eficcia das intervenes realizadas e conduzem a um desinteresse
bilateral pelo prprio Projecto de Cooperao.

Revelamos:
a) A ausncia de acompanhamento regular dos jovens no seu pas de origem.

Este acompanhamento poderia assegurar a preservao da prtese,


contribuiria para a gesto das expectativas aps o tratamento e poderia
promover a re-integrao social de acordo com o novo grau de autonomia dos
jovens;
b) A inexistncia de uma avaliao apurada dos ganhos teraputicos a mdio e

a longo prazo in locus;


c) A deficiente divulgao do Projecto em Angola e em Portugal;
d) A fcil desmotivao das instituies envolvidas para a continuidade.

Dificuldades de Anlise de Ganhos Teraputicos

com um algum grau de cepticismo que olhamos para a melhoria global


destes jovens, entre o primeiro e o segundo tratamento, e a interpretamos como
ganhos teraputicos. Alm das dificuldades de objectivao da prpria melhoria,
existem outros factores que contaminam a nossa anlise, e nos impossibilitam de
generalizar concluses: perante uma amostra heterognea de 10 elementos, que foi
eleita para participar num projecto de cooperao, que foi avaliada num contexto
artificial, com uma matriz cultural distinta, no existem condies metodolgicas

para retirar concluses fiveis. Permitimo-nos ainda questionar se a possibilidade


oferecida a estes jovens de poderem conhecer um pas diferente, bem como a
possibilidade de usarem prteses quando, no seu pas de origem, so inmeras as
situaes de pessoas com membros amputados se constituiro como factores de
incremento pessoal. Entre o primeiro e o segundo tratamento decorreram cerca de 3

131

STRESSE PS-TRAUMTICO MODELOS, ABORDAGENS & PRTICAS

anos de desenvolvimento, e existiu uma grande evoluo a nvel funcional pela

colocao das prteses e pela melhoria global da sade dos jovens.


Parece-nos tambm que h globalmente uma diminuio do nmero de
sintomas ligados ao Distrbio de Stress Ps-Traumtico (sobretudo nas reas do
evitamento e da re-experienciao).

CONCLUSO

Independentemente das dificuldades na objectivao/identificao dos ganhos


teraputicos, torna-se bvio neste grupo que:

a) A prtese leva a um consequente aumento da mobilidade;


b) Existe um melhor domnio da Lngua Portuguesa;
c) A auto-estima dos jovens melhora significativamente;
d) Verifica-se uma maior maturidade scio-afectiva;
e) Existe uma clara diminuio dos sintomas de Stresse Ps-Traumtico.

A experincia do Acompanhamento Psicolgico a este grupo de jovens levantanos algumas questes importantes, no s ao nvel do quadro clnico de Stress Ps
Traumtico e da variabilidade do fentipo dos sintomas, como tambm ao nvel do
relativismo cultural. Uma viso mais atenta realidade portuguesa actual permite-nos
identificar um universo de pessoas cada vez mais polifacetado em termos de origem
etno-cultural, nomeadamente os habitantes das ex-colnias portuguesas, os
emigrantes que regressaram a Portugal com as suas famlias constitudas noutros
pases, os imigrantes dos pases de lngua portuguesa, e mais recentemente, os
imigrantes dos pases de leste e os elementos da Comunidade Europeia. Tendo em
conta este cenrio, vai-se tornando imprescindvel uma leitura multicultural nas
abordagens psicoteraputicas, com a obrigatria preparao de tcnicos da Sade na
rea da Etnopatologia.

AGRADECIMENTOS

equipa de apoio ao Projecto Afcra do HMR2.


132

STRESSE PS-TRAUMTICO MODELOS, ABORDAGENS & PRTICAS

Referncias Bibliogrficas

Alberto, I. (1999). Avaliao da Perturbao Ps-Stress Traumtico (PTSD) e suas


Consequncias Psicolgicas em Crianas e Adolescentes, Vtimas de Maltrato.
Tese de Doutoramento apresentada Faculdade de Psicologia e Cincias da
Educao da Universidade de Coimbra.
American Psychiatric Association. (1994). Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders (4 Ed.). Washington, D.C.: Autor
Boekholt, M. (1993). Provas Temticas na Clinica Infantil. Lisboa: Climepsi Editores.
Campos, D. (1981). O Teste do Desenho Como Instrumento de Diagnstico da
Personalidade (11 Ed.). Petrpolis: Editora Vozes Ltda.
Gil, N., Garrido, J. (2003) Distrbio de Stress Ps-traumtico na Infncia e
Adolescncia: Reviso da Literatura a Propsito de Dois Casos Clnicos.
Psiquiatria Clnica: 24(3); 179-195.
McArthur, D. & Roberts, G. (1992). Roberts Aperception Test for Children Manual. Los
Angeles: Western Psychological Services.

133

STRESSE PS-TRAUMTICO MODELOS, ABORDAGENS & PRTICAS

EX-COMBATENTES E FAMILIARES: ALGUNS DADOS PRELIMINARES


SOBRE O POSSVEL IMPACTO DO ESTADO EMOCIONAL DOS EXCOMBATENTES EM ESPOSAS E FILHOS
Lopes Pires, C. M.; Lopes Pires, C.T.; Costa, P.J.; Cruz, A.; Martins, D. A.; Vieira,
D.; Domingues, M.; Santos, M.; Lus, R.; Vieira, T. & Vieira, M.

ISLA Leiria/ UNIIPSI Unidade de Investigao e Interveno em Psicologia

1. INTRODUO

No tm sido comuns no nosso pas, os estudos avaliando o impacto de


eventuais

alteraes

emocionais

dos

Ex-combatentes

nas

suas

famlias,

particularmente considerando as suas respectivas esposas e filhos. Efectivamente,


pelo menos de um ponto de vista terico, perfeitamente possvel conceptualizar um
tal impacto: 1) Por um lado, porque possvel desenvolver Stresse Ps-Traumtico
por vicarincia; 2) Por outro lado, porque se podem desenvolver outros distrbios
atravs deste mesmo processo (por exemplo: distrbios de ansiedade, de humor); 3) E
ainda porque a existncia de perturbaes em Ex-combatentes, tratando-se ou no do
distrbio de Stresse Ps-Traumtico (alcoolismo, depresso, ansiedade, problemas de
sade, entre vrios outros quadros clnicos), susceptvel de provocar vrios danos
naqueles que com ele co-habitam (Carlson & Ruzek, 2005). Na nossa experincia
clnica (do primeiro autor) tem sido, efectivamente, comum encontrar pessoas
afectadas pela experincia de guerra do conjugue, originando, no mnimo, conflitos
conjugais. Mas igualmente mal-estar geral, muitas vezes concretizado em distrbios
emocionais de tipo ansioso e/ou depressivo.
Pereira e Ferreira (2004) e Pereira (2003), no nosso Pas tm investigado,
sobretudo, o primeiro dos referidos pontos, tendo confirmado a existncia de distrbio
de Stresse Ps-Traumtico (DSPT) em conjugues do ex-combatente. No presente
estudo interessaram-nos os dois pontos seguintes, isto , os respeitantes ao
desenvolvimento de mal-estar psicolgico em conjugues e filhos, nomeadamente, os
nveis de ansiedade e depresso, bem como os modos de lidar com emoes
disfricas. Pretende-se esclarecer o tipo de impacto emocional que as pessoas que
foram combatentes tiveram ou tm nos seus familiares. Por outro lado, esta pesquisa
deve ser entendida como exploratria, j que pretendemos avaliar e analisar o tipo de

134

STRESSE PS-TRAUMTICO MODELOS, ABORDAGENS & PRTICAS

materiais e metodologia que podero ser usados num projecto futuro mais vasto,
justamente a partir da abordagem agora realizada.
A pesquisa a que aludiremos em seguida, inseriu-se num projecto mais vasto,
realizado em colaborao com a ADFA Associao dos Deficientes das Foras
Armadas Ncleo de Leiria, pretendendo esclarecer que tipo de impacto emocional os
indivduos que foram combatentes na Guerra do Ultramar produziram, ou produzem
actualmente, nos seus familiares directos. Complementarmente, pretendeu-se realizar
uma avaliao adequada quanto prevalncia do DSPT Distrbio de Stresse PsTraumtico em Ex-combatentes, com particular incidncia, na zona centro do Pas.

2. O PROVVEL IMPACTO EMOCIONAL NAS ESPOSAS E FILHOS DE EXCOMBATENTES QUE SOFREM DE DISTRBIO DE STRESSE PS-TRAUMTICO
(DSPT)

Os casais esto fortemente conectados pelos seus laos legais, sociais e


emocionais e, frequentemente, uma alterao no estado emocional num dos parceiros
pode perturbar o equilbrio podendo mesmo levar tambm alterao do estado
emocional do outro parceiro. Os indivduos que sofrem de DSPT, submergidos no
evento traumtico, revivem essa mesma experincia traumtica em pesadelos,
pensamentos e imagens intrusivas. Continuando a viver num mundo de trauma
perdem interesse em actividades que anteriormente achavam importantes ou
agradveis. Desta forma, tendem a ser nervosos, irritados e apresentam inmeras
dificuldades de sono e concentrao. Assim, muitos dos sintomas de DSPT podem ter
um impacto directo nas relaes maritais. Clera, hostilidade, desgaste emocional,
isolamento e desapego so alguns dos sintomas que afectam a sua capacidade em
manter relaes ntimas e sexuais, criando um sentimento de rejeio e frustrao nos
seus parceiros (Arzi et al., 2000). As esposas de Ex-combatentes que sofrem deste
distrbio carregam um fardo bem pesado. sua responsabilidade fica o cuidado dos
seus esposos com nveis altos de mal-estar emocional, e dificuldade na manuteno
das funes do quotidiano, e muitas vezes, com a inteira responsabilidade de manter a
famlia, o crescimento e educao dos filhos, os deveres da casa e a gesto financeira
da famlia.
Segundo a literatura, as esposas de indivduos com DSPT, muitas vezes
tendem a assumir quase todas (ou mesmo todas), as responsabilidades no que diz
respeito educao das crianas, ao equilbrio do bem-estar psicolgico de todos os
membros da famlia, tal como s finanas da famlia (Solomon, Waysman & Levy,
135

STRESSE PS-TRAUMTICO MODELOS, ABORDAGENS & PRTICAS

1992, cit. por Arzi et al., 2000). Muitas vezes, as esposas deparam-se com uma
situao de grande compaixo, vendo-se obrigadas a sacrificar muitas das suas
necessidades pela famlia. de salientar que, frequentemente, as vtimas de DSPT e
as suas famlias carregam o fardo estigmatizado do fracasso pessoal.
Estudos comparativos, entre esposas de Ex-combatentes no Vietname com e
sem DSPT, mostram que as primeiras apresentam valores superiores de distrbios
psicopatolgicos, tais como, nveis altos de sintomas depressivos e de ansiedade,
mais problemas de concentrao, exausto emocional, dores de cabea e
perturbaes de sono. Representam, segundo alguns autores, uma populao em alto
risco, sofrendo de um mal-estar psicolgico (Rosenbaum & Najenson, 1987; cit. por
Arzi et al., 2000). Arzi et al. (2000), concluram do seu estudo que as esposas de Excombatentes com DSPT demonstravam nveis superiores de carga emocional, malestar psicolgico e sintomas psicopatolgicos (i.e. sintomas de somatizao,
problemas obsessivo-compulsivos, depresso, ansiedade e psicoticismo) quando
comparados

com

esposas

de

Ex-combatentes

saudveis

(sem

DSPT).

Complementarmente, concluram que quanto maior a sensao/sentimento de carga,


mais severo era o mal-estar emocional descrito pelas esposas.
Estes resultados sugerem uma implicao de DSPT no estado emocional das
esposas de Ex-combatentes com DSPT. Outro estudo realizado por Westerink &
Giarratano, (1999), sugere que as famlias (esposas e crianas) de vtimas de DSPT
mostram tambm um impacto resultante deste mesmo distrbio. Estas famlias de Excombatentes australianos, na Guerra do Vietname, experienciavam mais conflitos e as
suas parceiras eram psicologicamente mais depressivas (i.e. sintomas somticos,
ansiedade, insnia, dificuldades de relacionamento social, depresso e baixa autoestima) quando comparadas com um grupo de controlo.
At data no se encontram muitos estudos que se concentrem no impacto
que este distrbio, para alm das esposas, tem nas crianas. Segundo a literatura
existente, crianas filhas de pais vtimas de tortura apresentam tambm mais sintomas
de ansiedade, depresso, Stresse Ps-Traumtico, dfices de ateno e distrbio do
comportamento (Daud, Skoglund & Rydelius, 2005). Da mesma forma, se pode
deduzir que o contacto permanente com pais Ex-combatentes sofrendo de DSPT pode
ter um impacto significativo no desenvolvimento e bem-estar emocional da criana.
Vrias explicaes tm sido dadas para explicar o fenmeno de traumatizao
secundria em esposas de vtimas de DSPT. Uma delas refere-se tendncia das
esposas se identificarem com os seus maridos e de internalizarem as suas
experincias. Esta explicao baseia-se em estudos que indicam que o perfil de
sintomas das esposas de vtimas com DSPT semelhante ao padro observado nos
136

STRESSE PS-TRAUMTICO MODELOS, ABORDAGENS & PRTICAS

Ex-combatentes (Solomon, Waysman & Levy, 1992, cit. por Arzi et al., 2000). Uma
outra explicao a de que o contacto prximo e prolongado com o parceiro com
perturbaes pode representar um stressor crnico, que progressivamente leva a um
mal-estar crnico. A troca de papis associada a uma elevada exigncia das
responsabilidades pode representar um factor de risco para o bem-estar emocional
das esposas.

3. POPULAO ALVO

A Amostra sobre a qual incidiu este estudo, foi constituda por Excombatentes e familiares residentes na Zona Centro do pas, e inscritos na Delegao
de Coimbra da ADFA Associao dos Deficientes das Foras Armadas, englobando,
pois, distritos entre Coimbra (inclusive) e Lisboa (exclusive). No total foram
contactadas cerca de 400 famlias. Deste total foram devolvidos preenchidos 73
envelopes.

4. METODOLOGIA

Para cada famlia foi enviado um envelope, por correio, contendo uma carta
do presidente da ADFA, explicando a iniciativa, bem como uma outra com explicaes
relativas natureza da pesquisa, instrumentos e seus objectivos. Nos casos em que
tal foi possvel, tambm foi efectuado um telefonema, explicando e sensibilizando as
pessoas para esta iniciativa. Foram realizados cerca de 400 telefonemas. Poder
facilmente concluir-se que estamos a lidar com uma populao particularmente difcil
quanto colaborao, frequentemente desconfiada das reais intenes dos
telefonemas.

5. INSTRUMENTOS

Foram diversos os instrumentos utilizados. No entanto, na presente


investigao, fazemos apenas a anlise dos resultados obtidos com trs desses
instrumentos: Zung (ansiedade), CES-D (depresso) e um instrumento ainda em fase
de estudo, construdo na UNIIPSI (Unidade de Investigao e Interveno em
Psicologia do ISLA de Leiria), chamado LIDAR COM EMOES DISFRICAS (LED), que
137

STRESSE PS-TRAUMTICO MODELOS, ABORDAGENS & PRTICAS

pretende avaliar o modo como as pessoas lidam com as suas emoes disfricas.
Saliente-se que tambm envimos, (para quem tivesse mais de 16 anos de idade), a
Clinician-Administered PTSD Scale (Blake & al., 1995), adaptada para formato de
auto-administrao na Unidade de Investigao e Interveno em Psicologia
(UNIIPSI), pretendendo identificar pessoas sofrendo de DSPT. Da anlise a esses
questionrios (158 questionrios) no resultou a identificao de algum que se
enquadrasse em tal diagnstico. Com base em contactos telefnicos, j referidos,
ficou-nos a suspeita de que as pessoas com esta perturbao esto entre as que se
recusaram a colaborar.

6. AS PESSOAS

No total a nossa anlise incide sobre 158 pessoas (ver Quadro 1). Isto , 72
Ex-combatentes, 50 esposas, 23 filhos mais velhos e 13 filhos mais novos. de notar
que nem sempre todos responderam aos materiais que lhes foram enviados, tendo
havido casos em que os instrumentos foram mal preenchidos ou continham erros
detectados pela equipa de investigadores. Estes factos conduziram a que surgissem
parmetros numricos diferentes em algumas das variveis em estudo.

Q u a d r o 1 Id a d e s d o s S u je ito s q u e in t e g r a r a m a A m o s tr a
M d ia

D e s v io p a d r o

Id a d e E x - C o m b a te n te

72

5 8 ,2 2

5 ,3 3 7

Id a d e E s p o s a

50

5 5 ,1 8

5 ,9 1 7

Id a d e F ilh o M a is V e lh o
Id a d e F ilh o M a is N o v o

23

2 7 ,4 3

5 ,7 5 1

13

2 4 ,0 8

3 ,8 7 2

7. RESULTADOS

Se compararmos as mdias obtidas nos trs instrumentos (Quadro 2) com


mdias de referncia para a populao geral, tambm podemos chegar a algumas
constataes. De facto, tanto os Ex-combatentes, como as suas esposas, apresentam
valores na Escala de Zung Zung bastante acima da mdia, valores j com eventual
significado clnico, o mesmo sucedendo com o CES-D. Quanto aos filhos, as mdias
138

STRESSE PS-TRAUMTICO MODELOS, ABORDAGENS & PRTICAS

situam-se ligeiramente acima das mdias da populao geral. De notar, porm, que no
CES-D se considera que um valor acima de 16 tem um potencial significado clnico
(Dozois & Dobson, 2002).

Quadro 2 Resultados mdios obtidos nos trs Instrumentos


INSTRUMENTO
Ces-d ex-combatente
Zung ex-combatente
Led ex-combatente
Ces-d esposa
Zung.esposa
Led esposa
Ces-d.filho+velho
Zung.filho+velho
Led filho+velho
Ces-d.filho+novo
Zung.filho+novo
Led filho+novo

N
62
61
60
42
44
42
23
23
22
13
13
13

Mdia
31,21
51,64
42,70
25,88
45,34
39,33
16,39
36,87
32,64
17,42
37,08
29,08

Desvio-Padro
14,414
12,770
11,787
12,902
10,182
10,441
11,406
8,489
9,662
10,066
5,900
9,178

Valores de referncia
2
ZUNG: 40 (igual ou acima deste valor corresponde a ansiedade neurtica)
3
CES-D: 13, 996

Relativamente ao LED, j depois de terminada a presente pesquisa, um dos


nossos alunos levou a cabo um estudo sobre as qualidades psicomtricas deste
instrumento

(Agostinho,

2005),

posteriormente

alargado

num

outro

estudo

anteriormente realizado na UNIIPSI (Agostinho, Lucas & Brites, 2005). Ambos os


estudos utilizaram uma amostra normal e uma outra constituda por sujeitos com
problemas emocionais (depresso e distrbios de ansiedade), embora nesta altura s
os do primeiro estejam disponveis. No Quadro 3 podem ver-se alguns dos resultados.4
Como ser fcil de se constatar, todos os grupos tm valores mdio no LED que os
situam dentro ou abaixo da mdia dos valores de referncia.
Quadro 3 - Mdias obtidas no LED
Grupo de Amostra
Pessoas Comuns
Pessoas em Consulta

LED
LED

N
203
44

Mdia
44,9360
63,9545

Desvio-Padro
8,46839
12,27392

Ver Pires (2002).


Dados obtidos com 200 pessoas adultas (Costa & al., 2003).
4
bvio que no apresentamos aqui os dados relativos anlise factorial, e outras, mas
apenas os relativos estatstica descritiva do LED. Porm, devemos referir que o primeiro
estudo revelou que o LED possui excelentes propriedades psicomtricas (Agostinho, 2005).
3

139

STRESSE PS-TRAUMTICO MODELOS, ABORDAGENS & PRTICAS

8. SOBRE A POSSVEL INFLUNCIA DOS EX-COMBATENTES NAS ESPOSAS E


FILHOS

Visto que a possvel influncia do ex-combatente se exercer ao longo do


tempo, primeiro na esposa e, depois, nos filhos, temos assim implcito um modelo de
relaes temporais, que poderemos expressar atravs de anlise da regresso,
nomeadamente procurando encontrar modelos preditivos ajustados.
Assim sendo, a anlise de regresso (atravs do mtodo de Stepway
Analysis) mostra que o Zung dos Ex-combatentes a varivel relevante (Beta= 0, 65;
t= 5, 40; p= 0, 000 para o Zung das esposas; Beta= 0, 70; t= 6, 03; p= 0, 000 para o

CES-D das esposas; Beta= 0,61; t= 4,62; p= 0,000 para o LED das esposas).
FIGURA 1 - Anlise de Regresso (Stepway analysis) entre os diversos Membros da Famlia

EX -C O M B A T E N T E

ES P O S A

0 .6 5

F i lh o m a i s v e l h o

F ilh o m a is n o v o

0 .6 8
ZU N G

ZU N G

ZU N G

0 .9 5

0 .7 0
C E S-D

0 .6 1

0 .7 5

C E S-D

C E S-D

0 .5 6
LED

LED

Relativamente influncia das esposas nos filhos, resulta que, em termos


gerais, o Zung a varivel relevante, influindo no Zung e LED dos filhos:no LED e
Zung dos filhos mais velhos (Beta= 0,56; t= 2,25; p= 0,45 para o LED e Beta= 0,68; t=
3,12; p= 0,01 para o Zung) e no CES-D dos filhos mais novos (Beta= 0,95; t= 5, 83;
p= 0,01). O CES-D a varivel relevante para o CES-D dos filhos mais velhos (Beta=
0, 75; t= 3, 81; p= 0,003).
Vejamos agora estes resultados de um ponto de vista compreensivo:

140

STRESSE PS-TRAUMTICO MODELOS, ABORDAGENS & PRTICAS

1. A Ansiedade (Zung) dos Ex-combatentes surge como a varivel com efeito

mais importante, seja nos sintomas depressivos (CES-D), seja no modo de


lidar com as emoes disfricas (LED), seja na Ansiedade (Zung) das
esposas.
2. Relativamente influncia exercida sobre os filhos, os Ex-combatentes no

parecem ter uma influncia directa. Esta antes exercida pelas esposas,
sobretudo nos filhos mais velhos. A sua ansiedade prediz a ansiedade destes,
bem como o modo de lidar com as emoes disfricas. Os sintomas
depressivos predizem os sintomas depressivos dos filhos mais velhos. Quanto
aos filhos mais novos, a ansiedade das mes prediz fortemente os seus
sintomas depressivos, no se observando, tambm aqui, qualquer influncia
directa dos pais.
3. A ansiedade parece ser a varivel relevante quanto aos efeitos emocionais

mediados noutras variveis (isto , sintomas depressivos e o lidar com


emoes disfricas).
4. Corroborando aquilo que espervamos, observa-se como que uma diluio no

tempo do provvel impacto emocional dos Ex-combatentes sobre os restantes


elementos da famlia. Considerando que as esposas, os filhos mais velhos e,
depois, os filhos mais novos, representam diferentes afastamentos temporais,
relativamente pessoa supostamente afectada pela sua experincia de
guerra (o ex-combatente), pode constatar-se que as mdias nos diversos
instrumentos destas pessoas vai baixando medida que se afastam no
tempo.
5. o que se pode verificar relativamente aos sintomas depressivos (Quadros 4

e 5). Os Ex-combatentes e esposas no diferem entre si, mas diferem os Excombatentes e os filhos mais velhos e mais novos (as mes diferem em
relao aos mais velhos mas no em relao aos mais novos). Os irmos no
diferem entre si, como ser bvio a partir da leitura dos Quadros.

141

STRESSE PS-TRAUMTICO MODELOS, ABORDAGENS & PRTICAS

Quadro 4 Resultados obtidos nos diferentes Grupos no CES-D

CES-D

GRUPOS

MDIA

DESVIO-PADRO

EX-COMBATENTES

62

31,21

14,41

ESPOSA

41

26,17

12,92

FILHOS MAIS VELHOS

21

15,91

11,29

FILHOS MAIS NOVOS

11

16,82

10,61

Diferenas entre Grupos significativa (F= 9,21; p= 0,000)

Quadro 5 Resultados obtidos pelos diferentes Grupos no CES-D


FILHOS MAIS VELHOS
CES-D
EX-COMBATENTES

15,30 (P= 0,000)

FILHOS MAIS NOVOS


14,39 (P= 0,007)

10,26 (P= 0,000)

ESPOSA

Diferenas mdias e nveis de significncia (Teste post hoc de Bonferroni)

Quadro 6 Resultados obtidos nos diferentes Grupos no ZUNG


ZUNG

GRUPOS

MDIA

DESVIO-PADRO

EX-COMBATENTES

61

51,63

12,76

ESPOSAS

43

45,65

10,08

FILHOS MAIS VELHOS

22

36,72

8,12

FILHOS MAIS NOVOS

11

37,18

7,76

Diferenas entre Grupos significativa (F= 9,21; p= 0,000)

Quadro 7 Resultados obtidos pelos diferentes grupos no ZUNG


ESPOSAS
ZUNG
EXCOMBATENTES

ESPOSAS

5,98 (P=

FILHOS MAIS

FILHOS MAIS

VELHOS

NOVOS

14,91 (P= 0,000)

14,45 (P= 0,001)

0,042)
8,12 (P= 0,014)

Diferenas mdias e nveis de significncia (Teste post hoc de Bonferroni)

142

STRESSE PS-TRAUMTICO MODELOS, ABORDAGENS & PRTICAS

A tendncia observada no CES-D constata-se, grosso modo, no Zung


(Quadros 6 e 7), j que os Ex-combatentes revelam mdias de ansiedade mais
elevadas que as esposas e filhos e as esposas, mdias mais elevadas que os filhos
mais velhos.
De salientar, no entanto, que necessrio analisar estes dados (Zung e CESD) de um modo integrador, isto , levando em linha de conta que tanto no CES-D
como no Zung, e apesar do que atrs dissemos, s os Ex-combatentes e esposas
tm mdias que se situam em nveis com possvel significado clnico.
Quanto ao LED (Lidar com Emoes Disfricas), os resultados levantam
algumas questes interessantes (Ver Quadros 8 e 9). Com efeito, uma primeira
constatao que fazemos prende-se com o facto de todos os grupos revelarem
mdias idnticas (Ex-combatentes) ou abaixo das que tm sido obtidas com a
populao geral (Agostinho, 2005).

Quadro 8 Resultados obtidos nos diferentes Grupos no LED


GRUPOS

LED

MDIA

DESVIO-PADRO

EX-COMBATENTES

60

42,70

11,78

ESPOSAS

41

39,51

10,50

FILHOS MAIS VELHOS

21

32,09

8,29

FILHOS MAIS NOVOS

11

27,81

11,80

Diferenas entre Grupos significativa (F= 9,07; p= 0,000)

Quadro 9 Resultados obtidos pelos diferentes Grupos no LED


FILHOS MAIS VELHOS
LED
EX-COMBATENTES

10,60 (P= 0,001)

ESPOSAS

FILHOS MAIS NOVOS


14,88 (P= 0,000)
11,69 (P= 0,011)

Diferenas mdias e nveis de significncia (Teste post hoc de Bonferroni)

Ser que estas pessoas aprenderam, face s circunstncias (as eventuais


caractersticas disfuncionais dos Ex-combatentes) a lidar com as emoes de modo a
estabelecerem uma certa adaptao? Nesse caso, tratar-se- de uma adaptao com

143

STRESSE PS-TRAUMTICO MODELOS, ABORDAGENS & PRTICAS

efeitos psicolgicos na atenuao dos outros sintomas (depressivos e de ansiedade),


ou revelar antes de mais uma atitude, que pode ou no ter influncia na anterior?
Se quisermos dizer isto de um outro modo: o conjunto de expectativas quanto
s causas e natureza das emoes disfricas (que o LED pretende medir) originar um
estilo de lidar com aquelas emoes, que as atenuar, ou revelar to somente uma
viso do mundo sem consequncias de maior na gesto emocional?

9. DISCUSSO E CONCLUSES

Parece assim poder-se concluir-se que tanto os Ex-combatentes, como as


respectivas esposas, apresentam valores em ansiedade e depresso com potencial
valor clnico. Estes valores diminuem de modo acentuado nos filhos, que so, por outro
lado, mais influenciados pelas caractersticas emocionais das mes, do que pelos dos
respectivos pais. A explicao provvel para estes resultados de que as mes
podero actuar como intermedirias, ou mesmo como almofada entre os eventuais
distrbios emocionais dos maridos e os efeitos destes nos filhos.
Como j dissemos anteriormente, um dos resultados mais claros desta
pesquisa o facto de tanto os Ex-combatentes, como as suas esposas, evidenciarem
sintomas depressivos e de ansiedade com claro significado clnico. Este resultado
sugere, quanto a ns, que os resultados provenientes das estatsticas sobre o impacto
da guerra colonial nestes homens (e respectivas famlias), se encontra claramente
subvalorizado. Na verdade, e como salientmos na introduo, os estudos tm-se
centrado na deteco do Stresse Ps-Traumtico. Ora o presente estudo sugere que
os danos psicolgicos provavelmente sero mais vastos.
Por outro lado, o facto de todos os grupos manifestarem valores
tendencialmente baixos (sobretudo os filhos), quanto a lidar com emoes disfricas
(LED), pode sugerir, como dissemos mais atrs, uma dinmica adaptativa no seio da
famlia, que poder ter tido algum impacto no modo como, estes indivduos gerem os
seus estados emocionais disfuncionais. Parece-nos bem plausvel que as esposas,
confrontadas com mudanas emocionais nos maridos, quando estes regressaram da
guerra, tenham desenvolvido esforos no sentido de suportar ou se adaptarem a essas
mudanas. E tal poder ter-se reflectido num estilo de lidar com as emoes mais
flexvel e mais centrado nas competncias pessoais para fazer face a essas

144

STRESSE PS-TRAUMTICO MODELOS, ABORDAGENS & PRTICAS

dificuldades.5 Mas esta uma questo em aberto, esperando por pesquisas que
procurem elucidar, tambm, este aspecto.
Em sntese, esta investigao parece revelar que, no essencial, o principal
impacto

dos

Ex-combatentes

se

nas

esposas,

esbatendo-se

depois,

significativamente, nos filhos. Esta influncia, como se disse atrs, parece realizar-se
de modo complexo e dinmico, deixando por isso mesmo vrias questes em aberto
para futuras investigaes.
Finalmente, tambm importante referir-se que a presente pesquisa tem
vrias limitaes, sendo a principal, naturalmente, o ter sido feita unicamente com base
em material que nos foi enviado por correio (daqui decorrendo a limitao respeitante
dimenso da amostra e, para alm disso, o de a amostra poder estar enviesada por ser
constituda apenas por quem respondeu e devolveu os diversos materiais). Assim, o
que temos projectado no futuro, a realizao de visitas com entrevistas presenciais,
atravs de equipas treinadas para o efeito, que se deslocaro junto destas famlias
para, assim se obterem avaliaes mais apropriadas tanto junto dos Ex-combatentes e
respectivas esposas, como dos seus filhos.

10. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS


Agostinho, M. (2005). Estudo Psicomtrico e Validao da Escala de Avaliao dos Modos de
Lidar com Emoes Disfricas (LED). Monografia de Licenciatura Apresentada no ISLA
(Leiria).
Agostinho, M., Lucas, M. & Brites, S. (2005). Modos de lidar com emoes disfricas entre
familiares (LED). Comunicao Apresentada no Congresso Famlia, Sade e Doena,
Braga, 17-18 Novembro (2005).
Arzi et al. (2000). Secondary traumatization among wives of PTSD and post-concussion
casualities: dsitress, caregiver burden and psychologial separation. Brain Injury, Vol. 14,
N8, pp 725-736
Carlson, E.B. & Ruzek, J. PTSD and the Family. Department of Veterans Affairs. [On Line].
Consultado
em
14
de
Outubro
2005.
Disponvel
em:
http://www.ncptsd.va.gov/facts/specific/fs_family.html.
Costa, P. J., Pires, C. M. L., Brites, S., Ferreira, S. & Monteiro, E. (2003). The Probable Impact
of Psychotropics on Anxiety and Depression: Preliminary Findings of a Longitudinal
Research. Pster apresentado na 24th International Conference Stresse and Anxiety, 1012th July 2003.

A anlise factorial do LED (Agostinho, 2005) revelou a existncia dos seguintes factores: (1) Modos de
Lidar com Tristeza e Emoes Associadas; (2) Crenas sobre as Causas das Mudanas no Humor; (3)
Crena em Recursos Influenciadores das Emoes; (4) Uso de Drogas para Influenciar as Emoes; (5)
Compreenso das Emoes.
145

STRESSE PS-TRAUMTICO MODELOS, ABORDAGENS & PRTICAS

Daud, D., Skoglund, E., Rydelius, P. (2005). Children in families of torture victims:
transgenerational transmission of parents traumatic experiences to their children.
International Journal of Social Welfare. Vol. 12, Issue 1, p 23
Dozois, D. J. & Dobson, K. S. (2003). Depression. In M. Antony & D. Barlow (Eds), Handbook of
Assessment and Treatment Planning for Psychological Disorders. New York: Guilford
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Gimbel , C & Booth, A. (1994). Why does military combat experience adversely affect marital
relations? Journal of Marriage and the Family, 56, 691-703.
Pereira, M. G. & Ferreira, J. M. (2004). Variveis Psicossociais e Traumatizao Secundria em
mulheres de Ex-combatentes da Guerra Colonial. Comunicao Apresentada no
Congresso Internacional sobre Stresse Ps-Traumtico: Modelos, Abordagens &
Prticas, Leiria.
Pereira, M.G. (2003). Impacto e avaliao do stresse traumtico na famlia: Perturbao
Secundria de Stresse Traumtico. In Stresse Traumtico: Aspectos tericos e
interveno. Lisboa: Climepsi Editores.
Pires, C.M.L. (2002). Compreendendo a Enxaqueca : Uma Abordagem multidimensional. Leiria:
Editorial Diferena.
Westerink, J., Giarratano, L. (1999). The impact of posttraumatic stresse disorder on partners
and children of Australian Vietnam veterans. Australian and New Zealand Journal of
Psychiatry, Vol. 33, Issue 6, p 841

146

STRESSE PS-TRAUMTICO MODELOS, ABORDAGENS & PRTICAS

JORNALISMO E PSICOPATOLOGIAS:
O STRESSE PS-TRAUMTICO NOS CORRESPONDENTES DE GUERRA
Jom Evans Pim

Seminrio de Estudos Atlnticos - Galiza


joam.evans@gmail.com

Resumo: Correspondentes de guerra e jornalistas de pases em conflito armado esto


expostos de forma mais ou menos contnua a uma multiplicidade de experincias de
traumatizao extrema, devidas ao contacto e interaco com a morte, destruio e
desastres humanitrios em grande escala. Isto, junto com os riscos sobre a prpria
vida e integridade, leva em muitos casos apario de desordens psicopatolgicas
como o stresse ps-traumtico que, pelo desentendimento dos meios e as dificuldades
de diagnstico, costumam no ser tratadas, incidindo nos afectados ao longo da vida.
Neste artigo faz-se uma aproximao ao fenmeno supracitado aportando algumas
ideias para a sua abordagem.

1. INTRODUO: JORNALISMO E TRAUMA

Se bem se tem dito que a primeira vtima da guerra a verdade6, cada vez
mais tambm aqueles supostamente encarregados de a averiguar, comprovar e
difundir resultam vtimas colaterais dos conflitos armados. De facto, no dia que se
submeteu esta comunicao, seis jornalistas foram assasinados j desde o comeo de
2005 enquanto mais de um cento continuavam privados de liberdade7. Ainda que a
cifra esteja longe dos 100 mortos de 2001 (Feinstein, 2002), um mau agouro se se
tem em conta a escalada dos ltimos anos: 53 em 2004, 40 em 2003 e 26 em 2002.
Apesar desta crua realidade, faz-se muito pouco desde as organizaes e
corporaes jornalsticas para evitar estes e outros problemas, aos que esto
expostos os profissionais da comunicao, especialmente aqueles que trabalham em
zonas com conflitos armados. Ainda que mais ocasies das necessrias correm o
risco de converter-se em vtimas dos eventos que tm que noticiar, os perigos no so
apenas fsicos, sendo a componente psicolgica especialmente desestimada. Isto
comprova-se em parte pela ausncia de estudos sobre a questo, pois embora a
incluso do stresse ps-traumtico nas guias mdicas tenha sido a princpios dos
oitenta (Meichenbaum, 1997), a profuso de literatura sobre o impacto destas doenas
em soldados e civis afectados pelo combate, contrasta com o esquecimento desta
6

The first casualty when war comes, is truth, dizia o senador estadunidense Hiram Johnson em 1917
(Knightley, 2000: vii).
7
Informao disponvel na pgina web de Reporters sans Frontires: <http://www.rsf.org>.
147

STRESSE PS-TRAUMTICO MODELOS, ABORDAGENS & PRTICAS

matria em relao aos jornalistas (Feinstein, et al., 2002). Esta comunicao


pretende precisamente trazer luz algumas questes relacionadas com esta
problemtica com vista sua discuso e aprofundamento8.
De facto, no exagero nenhum dizer que os estudos desta questo se podem
contar com os dedos de uma mo. Merece ento a pena tratar com algum detalhe
estes trabalhos prvios. Entre os mais recentes, destaca-se o de Newman, Simpson e
Handschuh (2003), que levaram a cabo uma pesquisa centrada nos efeitos do PTSD
nos fotojornalistas, concluindo que aproximadamente 6% da amostra sofria sintomas
ligados a esta doena. Cabe assinalar entre os resultados, o facto de apenas 11%
terem sido alertados pelos seus superiores dos potenciais impactos emocionais do seu
trabalho, e de que s em 25% dos casos se lhes tinha oferecido algum tipo de apoio
neste plano. Ainda que se trate do nico trabalho de campo que abordara este
aspecto, numerosos autores apontaram para o facto dos perigos a que esto expostos
os fotojornalistas e videojornalistas, pois enquanto os reprteres de imprensa podem
fazer grande parte do seu trabalho em base a declaraes de soldados e refugiados
(em muitos casos predominando a anlise poltica e narrativa) os operadores de
cmara, em parte pelas preses comerciais, precisam estar mais tempo na linha de
fogo9 (Maass, 2001; Knight, 2001; McIntyre, 2003). Como afirmava John Owen (2001:
2), no a mesma coisa entrar e sair numa sala repleta de cadveres, que demorar
meia hora para achar quais os melhores ngulos para obter a toma apropriada.
Um ano antes, Feinstein, Owen e Blair (2002) avaliaram o impacto emocional
que as misses em cenrios blicos causam nos jornalistas, utilizando uma mostra de
140 profissionais que trabalharam pelo menos num conflito e 107 que nunca o fizeram.
Apesar da existncia de agentes stressantes prprios da profisso jornalstica (como
podem ser as horas de feche ou o scooping) o estudo mostra que aqueles jornalistas
que tiveram relao com conflitos tendem a dar-se mais bebida, mostrando nveis
mais altos de PTSD e depresses agudas com uma permanncia ao longo da vida
que chega aos 13% (Feinstein, et al., 2002). Significativamente os autores verificaram
que: of the 28 war journalist interviewed [fizeram aleatoriamente uma srie de
entrevistas pessoais], all had been shot at numerous times, three had been wounded
(of whom one had been shot on four separate ocassions), three had had close

Inicialmente, pretendia-se elaborar parte da base terica para um estudo de campo sobre a incidncia
destes fenmenos nos correspondentes de guerra do mbito peninsular (um campo no apenas virgem
no entorno, mas quase desrtico no plano internacional). O estudo finalmente no se levou a cabo, ante a
negativa dos implicados no mbito da psicologia, mas fica c o convite para uma essencial e necessria
aproximao interdisciplinar entre os dois campos.
9
O qual os faz muito mais vulnerveis. De fato, como assinala Moeller (1999: 52) durante a guerra da
Bsnia morreram mais fotgrafos e operadores de vdeo durante os trs anos de conflito que durante os
dez do Vietname.
148

STRESSE PS-TRAUMTICO MODELOS, ABORDAGENS & PRTICAS

colleagues who were killed while they were working together on assignments, two had
been subject to mock executions, ... (Feinstein, et al., 2002).
McMahon (2001) e Pyevich et al. (2003) realizaram um estudo similar, se bem
que com um leque de experincias traumticas no reduzido a conflitos blicos
(desastres naturais, roubos e distrbios, acidentes, violncia domstica, assassinatos,
incndios etc.), mas obtendo resultados equiparveis pois identificaram uma
correspondncia entre estes acontecimentos e a apario dos sintomas de PTSD.
MacMahon assinalou que uma causa possvel para o alto grau de recorrncia de
pensamentos involuntrios era devido prpria natureza da profisso, pois journalists
are required to think about and recall stories they have covered constantly.
Apesar de ser limitado (abordando as reaes de 18 jornalistas a uma
execuo no presdio de San Quentn em 1976), um dos trabalhos pioneiros na rea
o de Freinkel et al. (1994) no que se descrevem transtornos psicolgicos como
depresso, ansiedade, dissociao fruto daquele evento stressante nico, apesar do
facto de se tratar de um acontecimento socialmente ditado, no qual no correram risco
pessoal algum, e para o qual tiveram tempo a se preparar.
Outros trabalhos menores que no podemos deixar de citar so o de Place
(1992), Simpson (1999) e mais significativamente Palm et al. (2004), que num estudo
no qual se aborda a incidncia de eventos traumticos em pessoal como policiais,
bombeiros, enfermeiras etc., inclui e trata por extenso o caso dos jornalistas,
enfatizando no apenas na necessidade de criar entornos de trabalho abertos ao
debate sobre estas questes, como tambm estratgias gerais de treino e resposta a
situaes crticas: Organizational structure should include appropriate supervision,
case management, and opportunities for professional support (Palm; et al., 2004).

2. A GUERRA E O SER

O contexto no qual se situam, por um lado a guerra, e por outro as sociedades


civis e pacficas, no apenas radicalmente distinto como tambm, psicologicamente
oposto. Assim, o processo de ir guerra para logo re-entrar no contexto social
normal requer de uma adaptao que conduz a cortes sequenciais radicais como
consequncia da participao nestes sistemas distintos: one of the central problems
for the individual who experiences this discontinuity is the adaptation of the fractured
self after immersion in conflicting normative social systems over the life course
(Laufer, 1988). Numa conjuntura global na qual a capacidade das grandes potncias
de aniquilar a humanidade cresce de forma paralela ao desconhecimento por parte da
149

STRESSE PS-TRAUMTICO MODELOS, ABORDAGENS & PRTICAS

maioria dos cidados do que realmente a guerra (Rieber, 1991), esta vem sendo
entendida cada vez mais como uma condio aberrante, fora das margens da
experincia normativa humana10, mas que vem sendo normalizada pelos agentes
mediticos

(Ferrndiz,

2002).

que,

em

1986,

Ulrich

Beck

chamava

Risikogesellschaft, ou sociedade do risco, um cenrio comunicativo no qual surge

uma relao conectiva transcultural atravs do cerimonial, do rito consensual entre


grupos de natureza integrada e excluda (San Nicols, 2004).
A guerra leva o indivduo que nela toma parte a uma alterao estrutural
radical, pois da premissa societria bsica da proteco da vida, d lugar
aniquilao e ameaa constante da vida (prpria e dos outros). As mudanas no ego
no afectam apenas os soldados que se associam em unidades organizadas e
legitimadas para a destruio de vidas humanas, nas quais matar o inimigo se
converte em objetivo principal (a que Laufer se refere como uma estrutura social
organizada em volta ao death principle), bem como, ao seu contexto (pense-se nos
embeded da guerra do Iraque que, salvando as distncias, deveram precisar uma
adaptao e readaptao similar das tropas que acompanhavam).
Se verdade que os militares (e alguns correspondentes tambm) se vm
treinando para as realidades da guerra, o indivduo dificilmente pode estar
fenomenologicamente preparado (seja atravs de simulao, discusso ou treino) para
uma experincia transformadora (fora dos limites da vivncia normal dos humanos,
como se disse antes) como a guerra, sendo em ocasies a imaginao apenas um
reflexo pobre da realidade, e as tarefas e misses a realizar muito mais perturbadoras
do esperado (Deahl, 2000; Feinstein et al., 2002; Palm, 2004). Mesmo porque a
preparao cognitiva, ainda acompanhada por sofisticados mtodos de simulao, no
est desenhada para retratar o sistema da forma em que (mediante uma combinao
de mecanismos neurofisiolgicos e psicossociais) a imerso blica, com seus nveis
transbordantes de morte, destruio e stresse catastrfico, capaz de acatar (Laufer,
1988).
Os protagonistas da guerra, sejam militares, populao da zona de hostilidades
ou jornalistas, deixam de existir durante algum tempo no sentido normal de
desenvolvimento, pois acham-se imersos num ambiente cujo princpio teleolgico base
no outro seno a morte, no apenas do inimigo ou dos sujeitos-notcia, mas
tambm dos amigos, companheiros, camaradas e do prprio indivduo. Os grupos de
populao mais afectados so aqueles que durante mais tempo so expostos morte,
mutilao e destruio humana, social e ambiental sistemtica, isto : a guerra. O
10

precisamente com estes termos que o Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders da
American Psychiatric Association se refere aos conflitos armados (DSM-III, APA, 1980).
150

STRESSE PS-TRAUMTICO MODELOS, ABORDAGENS & PRTICAS

resultado segundo Laufer (1988) a truncated self that survives in a timeless


dimension of biographical time, able neither to evolve, integrate, nor desintegrate. It is
fixated on that moment in biography when it developed to allow the individual to
function within the parameteres of the social order of warfare.
Trata-se de comunicar o incomunicvel, convertendo-se finalmente os
sobreviventes numa espcie de smbolos vivos do grotesco, captados, agora sim,
perfeitamente tanto pelas cmaras como pelas penas11, como metforas da distoro
do normal, no apenas pelo aspecto exterior (pense-se nas mutilaes) seno do
interior. Somente aqueles que tm entrado no mundo normal atravs do portal of the
most desolate circle of hell podem perceber sua realidade e natureza fenomenolgica
(Laufer, 1988). Este autor descreve o combate como uma experincia pessoal que
compreende uma cacophony of madness and fear portayed in the aftermath in film
and/or print as organized, but imagistically retained in memory in its raw and uncut fury,
accompanied by rage, fear and terror. In a fundamental sense, although language
helps convey some component of the experience, it ultimately fails, as we have
indicated, because it cannot bring toghether the complex of simultaneous emotions nor
the process of acculturation to the environment. Film is often more misleading because
it provides the appearance of the act while missing the reality of war. (Laufer, 1988).

3. STRESSE PS-TRAUMTICO (PTSD) E O CONFLITO ARMADO

A guerra est presente na humanidade desde tempos remotos, produzindo e


estendendo o trauma a nvel local e global (Resick, 2001). Herodoto, cronista das
guerras entre gregos e persas nascido no sculo V a. C., descreveu o caso de um
valente soldado que ficara cego sem motivo fsico ou orgnico aparente (Parson,
1988). Do mesmo modo, Ulisses (e provavelmente Aquiles) de Homero e Henrique IV
de Shakespeare experimentaram o que se pode chamar de profundas reaes de
stresse ps-traumtico depois de se exporem guerra (Friedman e Marsella, 1996).
Mais tarde, Samuel Pepys, na sua descrio das reaes populares do grande
incndio de Londres de 1666, plasmou perfeitamente o que hoje se entende como
PTSD (Meichenbaum, 1997), ao igual que Charles Dickens com sua narrao do
episdio do desastre do comboio.

11

Deve-se pensar tambm no facto que a tecnologia, e no apenas a tecnologia de destruio, seno
tambm a de produo (no desestimando o papel da indstria meditica), converteu os fenmenos
belginos num modo de interao entre sociedades cada vez menos funcional (Laufer, 1988: 36).
151

STRESSE PS-TRAUMTICO MODELOS, ABORDAGENS & PRTICAS

O stresse ps-traumtico vem-se definindo desde 198012 (ano no que aparece


no manual da American Psychiatric Association) como um transtorno que surge como
consequncia de um sucesso aversivo brusco que est fora do marco habitual das
experincias humanas e que conduz a uma re-experimentao persistente do evento
atravs de pensamentos, comportamentos e inclusive alucinaes (pesadelos,
flashbacks, lembranas intrusivas etc.); fugida de estmulos ligados de forma concreta

ou simblica com o trauma e perturbao geral das reaes emocionais e evaso do


ambiente, incrementando-se de forma progressiva e mantendo os sintomas dos
transtornos (mudanas de personalidade, perdas de memria, sentimentos de culpa,
transtornos do sono e hipersensibilidade) pelo menos por um ms (Corral, et al., 1992;
Marmar e Horowitz, 1988).
Apesar do estreito relacionamento, a exposio a situaes traumticas no
factor suficiente para a posterior apario da PTSD e de facto, muitas pessoas que
experimentaram guerras ou outras situaes no chegaram a desenvolver por
completo esta sndrome. Entre os factores condicionantes poderiam assinalar-se
doenas psiquitricas entre familiares de primeiro grau, traumas sexuais ou de outro
tipo durante a infncia, precariedade econmica dos pais, separao ou divrcio dos
mesmos anterior aos dez anos de idade, altos graus de neurose, introverso, baixa
auto-estima ou transtornos de comportamento durante a puberdade, transtornos
psiquitricos prvios, stresse antes e depois do trauma e inclusive a prpria condio
de mulher (Friedman e Marsella, 1999). Da mesma forma, tem-se apontado a
estabilidade familiar, ambientes scio-econmicos seguros, apoio comunitrio, assim
como o incentivo a tratar aberta e normalmente as questes relacionadas com o
trauma (sem vitimizaes ou estigmatizaes) como condies que fazem aos
indivduos menos vulnerveis ao EPT13.
Por desgraa, a guerra submete quem a sofre a mltiplos stressores14, pois
alm da ameaa prpria integridade fsica, parece que a prolongao dos efeitos do
PTSD se associa mais exposio morte, destruio e ao sofrimento humano

12

Com anterioridade tem-se referido a este transtorno como: Histeria, Mal do Tnel, Transtorno da
Coluna dos Caminhos de Ferro (1800s), Nostalgia (Guerra de Secesso), Neurose por Trauma Psquico,
Exausto Nervosa, Sndrome Da Costa, Sndrome do Empenho, Astenia Neurocirculatria,
Traumatofbia, Shell Shok (I G.M.), Neurose de Ansiedade, Fisioneurose (Kardiner em 1941), Neurose
de Combate, Fatiga de Combate, Exautao de Batalha (II G.M.), Neurose de Guerra, Transtornos de
Estresse (Guerra da Coria), Fatiga de Batalha, Neurose Traumtica, Neurose de Compensao, Choque
Nervoso, Transtornos Situacionais Transitrios, Sndrome do Supervivente, Sndrome Ps-Vietn, etc...
(Meichenbaum, 1997: 41).
13
Em parte, as acusaes de cobardia ou de fingir estar doente so estigmatizadores importantes que
no ajudam os afetados com PTSD a reconhecer de forma aberta os seus problemas, tendo que, alm
disso, declarar o facto de sofrer sintomas de desordens psquicas, o que se traduz como incapacidade
mental e necessidade de assistncia (Cross, 1990: 74).
14
De facto, calcula-se que durante a I GM 40% das baixas britnicas em batalha se deviam a transtornos
mentais (Herman, 2004: 45).
152

STRESSE PS-TRAUMTICO MODELOS, ABORDAGENS & PRTICAS

(Filgueira, 1993). De facto, o conceito de PTSD est mais intimamente ligado era
Vietname do que nenhum outro fenmeno, como poderiam ser os assaltos ou
desastres naturais ou provocados pelo homem (Cross, 1990).
O ideia de stresse extremo (ou cataclsmico) denota um nvel de impacto
psicotxico muito elevado, com origem num evento externo extraordinrio que
transborda a capacidade de assimilao e acomodao autorregulada do indivduo
(Parson, 1988). O factor que dispara o trauma to estranho s percepes que a
vtima tem de sim prpria e do mundo que o rodeia que no pode ser facilmente
integrado nas crenas sobre a realidade que este tem (Cross, 1990). Assim, no que
Cross denomina ruminative re-experience,

o horror repete-se reiteradamente de

forma grfica at que se produz uma reintegrao15.


Consequentemente, conduz a uma exposio a eventos como os que se tem
descrito at aqui, no s se mostra impossvel um mais que ilusrio optimismo vital,
mas o desconforto pessoal deve-se tambm perda de controlo do indivduo sobre os
seus processos mentais, achando que est ficando completamente doido devido s
alucinaes e transtornos mentais srios (Cross, 1990). Ainda que a constelao de
sintomas seja similar entre as vtimas de PTSD blico e de PTSD com outras causas
(como a violao e o assalto), a diferena reside em que, um jornalista, neste caso, na
primeira situao, provvel que se confronte com um amplo leque de eventos
traumticos e agentes stressantes durante a sua misso, enquanto nos segundos o
mais habitual a exposio a um nico evento (Keane, et al., 1999).
Assim, no modelo de Friedman e Marsella (1999), as dimenses detonantes do
trauma seriam as seguintes: ameaas vida e integridade fsica; danos ou feridas
fsicas severas; danos ou feridas fsicas intencionais; exposio ao grotesco; perda
sbita/violenta de um ente querido16; testemunhar ou ter conhecimento de danos a
seres queridos; ter conhecimento da exposio a um agente nocivo; e causar a morte
ou danos severos a algum.
Segundo Frederick (1983), em casos de combate17, a PTSD desenvolve-se em
cinco

fases:

impacto

inicial;

resistncia/negao;

aceitao/depresso;

15

Alm da re-experimentao e evitao, outros sintomas secundrios podem ser: depresso, desespero,
perda de valores e crenas, comportamento agressivo com um mesmo e com outros, auto-culpabilizao,
vergonha, remorsos, dificuldades de relacionamento com outras pessoas (manifestadas atravs de
discusses, desconexo, etc.), isolamento social, perda de identidade e auto-estima, abuso de lcool e
outras substncias, problemas fsicos e de sade, entre outros.
16
A guerra produz de forma invarivel sentimentos de culpa e remorso nos sobreviventes, que se
martirizam com a mesma pergunta sem resposta ante a morte de amigos e camaradas: por que eu me
salvei? (Elder e Clipp, 1988: 147).
17
A exposio ao combate pode-se medir atravs de factores como a exposio morte (por observao
ou aco), exposio ao combate (seja atirando ou sendo alvo), exposio a minas e emboscadas,
durao do combate, etc. (Elder e Clipp, 1988: 135). Segundo estes autores, a intensidade das
experincias mantm paralelismos com a sade mental, a curto e a longo prazo, negativa e de
desenvolvimento.
153

STRESSE PS-TRAUMTICO MODELOS, ABORDAGENS & PRTICAS

decompensao18; domnio do trauma e recuperao. Pela sua parte, Marmar e


Horowitz (1988) identificaram um padro entre as respostas a eventos traumticos e a
intensificao do sintomas patolgicos. s expresses externas (tristeza, medo, raiva)
correspondem-se

reaes

dissociativas,

psicoses

reativas,

pnico,

confuso,

saturao. As experincias de negao (insensibilidade, olhar cado...) esto ligadas


s evases mal-adaptativas (abuso de drogas, frenesis contrafbicos), enquanto que
as de intruso (pensamentos e imagens espontneas) a estados impulsivos,
desespero, recriaes compulsivas e deficincias nas funes sociais. A seguinte
fase, o enfrentamento com a realidade, vai acompanhada de reaes depressivas e de
ansiedade, assim como de alteraes fisiolgicas. Finalmente, quando se chega a
uma relativa normalizao, persistem em maior ou menor medida distores do
carcter junto com a inabilidade de sentir emoes, criar ou inclusivamente trabalhar.

4. PARA UMA ABORDAGEM DA PTSD

Sabe-se muito pouco sobre a preveno da PTSD, quando o enfrentamento a


situaes aversivas e traumticas inevitvel. Apesar de nos estudos com soldados
se apontar na importncia do treino e exposio a situaes de combate atravs de
manobras militares simuladas, as convices nos fins da guerra e o dio ao inimigo, a
boa liderana e informao sobre a situao militar, ausncia de tempos mortos, etc.,
nem todos estes factores so aplicveis aos jornalistas (Corral, et al., 1992). Um dos
problemas especficos para o reconhecimento da PTSD e outros transtornos a pouca
vontade, compreensvel desde logo, de mudar o foco de ateno daqueles que sofrem
de forma directa os conflitos para aqueles que os fazem notcia: Journalists (...) want
to report the story, and do not want to see themselves as part of the story, as victims
(McIntyre, 2003). Por outro lado, ainda que nem todos os correspondentes sofram
PTSD, vem-se afetados emocionalmente em alguma medida. Estas reaes de malestar so em muitas ocasies vistas como sinais de debilidade, e pouca disposio
para o trabalho, fazendo o jogo a uma cultura de silncio dominante nos meios
(Feinstein, et al., 2002).

18

Segundo o modelo de Horowitz (1974, 1986), em situaes nas quais existem mltiplas experincias de
traumatizao extrema (como a guerra) um perodo de decompensao pode acompanhar ou seguir
outro de oscilao.
154

STRESSE PS-TRAUMTICO MODELOS, ABORDAGENS & PRTICAS

O medo de no ser reconhecido ou promovido, junto ao que alguns autores


denominam macho culture, estigmatizam os afectados dificultando a apario de
programas e mecanismos de ajuda19. Apresentam-se duas opes (Sreberny, 2002):
ou bem fechar e isolar os sentimentos ou processar, pensar e compartilhar as
experincias com outros (trauma talk) ou com um prprio (a escrita, como catarse,
pode ser de grande ajuda: writing trauma out of ourselves).
As organizaes que de alguma forma se tm preocupado por esta questo,
enfatizam a necesidad de desahogar los sentiminetos despus de cubrir tragedias
masivas (...) y el hecho de que este desahogo pueda producirse en una etapa
temprana depende de la orientacin profesional como parte de la existencia de un
consejero/orientador que se contrate para esta tarea (Hight e Smyth, 2003). As
solues para este problema passam pela criao de servios confidenciais de
assistncia psicolgica para os jornalistas envolvidos em misses traumticas, que
podem ser integrados nos prprios meios (como o caso da BBC) ou das
organizaes de jornalistas (destacando o Dart Center20). As ltimas tm especial
responsabilidade com os freelance e stringers21, que alm de correrem riscos
excepcionais neste tipo de trabalhos no esto, na sua maioria, amparados pelos
meios para os que trabalham (McIntyre, 2003). Para sobrelevar com xito a cobertura
das cinco Ds s que se referia Donatella Lorch, the Dead, the Dying, the Diseaded,
the Depressing and the Dangerous (2001), tem-se optado tambm por empresas
privadas de treino como AKE ou Centurion, que se tm demonstrado teis para obter
uma preparao prvia para as situaes de combate, embora no solucionem os
transtornos posteriores (Tumber, 2002). Talvez, como se tem indicado, dever-se-ia
integrar o estudo e preparao destas matrias nos programas de jornalismo das
universidades, o qual j se est a fazer em algumas faculdades (Palm, et al., 2004).

19

O tratamento da PTSD (Friedman e Marsella, 1999: 21) passa por trs fases: estabelecimento de um
contexto seguro e de confiana (estabilizao); os pacientes contam a sua histria traumtica (explorar,
re-experimentar e integrar as experincias); integrao do trauma (reabilitao pessoal, desenvolvimento
de capacidades de controlo, reconexo com famlia/sociedade). Com o ambiente laboral e a mentalidade
profissional existente torna-se difcil completar o processo com normalidade.
20
Desde o Dart Center impulsionou-se a Newscoverage Unlimited (www.newscoverage.org), uma
organizao educacional sem fins lucrativos fundada na viragem do sculo pelo jornalista canadiano
Robert Frank. L treinam-se aos jornalistas para que se ajudem entre eles e a sim prprios com questes
como a PTSD, depresso e dependncia qumica (Sibbald, 2002: 1704). A ideia surgiu aps o desastre
areo da Swissair em Nova Esccia, em Setembro de 1998, na qual faleceram 229 pessoas. Aps a
cobertura do evento, muitos jornalistas ficaram profundamente afectados, no tendo onde acudir em
procura de ajuda.
21
Num estudo da Rory Peck Trust (2001), aponta-se para o facto de que disfunes sociais, abuso de
drogas e depresses so mais freqentes entre os freelance, indicando a pouca experincia em zonas de
combate como uma das razes.
155

STRESSE PS-TRAUMTICO MODELOS, ABORDAGENS & PRTICAS

5. CONCLUSES

Os jornalistas eram e so testemunhas directas do macabro desenvolvimento


dos acontecimentos mundiais, de modo que emissores, receptores e notcias ficam
submetidos aos impactos traumticos da neurose (Andrade, 2003). Pense-se, por
exemplo, na repetio compulsiva dos registos, nomeadamente televisivos, dos
ataques do 11 de Setembro sobre os quais Baudrillard assinalava: Nesse caso, o real
associa-se imagem como matria prima do terror, como mais um frisson. No
apenas terrfico, como alm do mais real. Mesmo que, inicialmente, a violncia do
real esteja presente e se associe ao frisson do real. Alguma assim como uma fico
mais, uma fico alm da fico (2002).
Ainda assim, alguns autores apontam para aquele evento como um ponto de
inflexo na cultura jornalstica, com um novo discurso que da prioridade segurana
ante a demanda de competitividade, admite: the need for mesures to safeguard the
physical and psychological welfare of war correspondents (Tumber, 2002). O Cdigo
de Conduta Internacional para a segurana dos jornalistas, introduzido formalmente na
News World Conference de Barcelona em 2000, especifica a obrigao das empresas
mediticas a proporcionar treino, proteo social e assistncia mdica para os
jornalistas em misses perigosas (embora apenas alguns dos grandes tenham
assinado: CNN, BBC, AP e Reuters). Da mesma forma, a Carta para a Segurana de
Jornalistas trabalhando em Zonas de Conflito, especifica no stimo ponto que
media management should ensure that journalists and their assistants who so
desire have acess to psychological counselling after returning from dangerous areas or
reporting on shocking events. (RSF, 2002).
Estas indicaes, assim como as sugestes de mudana, no so to
convincentes assim, e o facto , como se lembrava no comeo deste artigo, que as
realidades da cobertura dos conflitos armados no resultam muito esperanosas.
Ainda que se tenha apontado em muitas direces com o dedo da responsabilidade,
desde o Direito Internacional (Gasser, 1983) at os militares e governo, passando por
associaes e sindicatos, faculdades e escolas, empresas mediticas e profissionais
individuais22, a proteo dos jornalistas, especialmente num plano to complexo como
o psicolgico, depende de um leque amplssimo de variveis, no sendo em uma
22

Um aspecto francamente intrigante, e que por questo de espao no se abordou, da aparente


adico que muitos correspondentes mostram com as misses perigosas. Ainda que fosse bom tratar a
questo com precauo e deteno, fica por aqui a explicao de Silver e Wilson: Like other subtances
of addiction, war taps into receptor sites already existing in the organism, doing so in an extremely
efficient, powerful, and biosocial manner (1988: 338).
156

STRESSE PS-TRAUMTICO MODELOS, ABORDAGENS & PRTICAS

seno em todas sobre as que se deve construir uma cultura mais segura e
responsvel.

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158

STRESSE PS-TRAUMTICO MODELOS, ABORDAGENS & PRTICAS

CAPTULO 3
MODELOS TERAPUTICOS DO DISTRBIO DE STRESSE PSTRAUMTICO

159

STRESSE PS-TRAUMTICO MODELOS, ABORDAGENS & PRTICAS

DA COSTA, PRECURSOR DA PSPT?


O MANUSEAMENTO PSICOFARMACOLGICO (IM)POSSVEL DA PTSD
Joaquim Borges1 & Rui Seco2

INTRODUO

Ter sido Da Costa, mdico de ascendncia portuguesa, que integrava o corpo


de Sade do exrcito nortista, na guerra civil americana (1861-1865), o
primeiro autor a descrever um quadro clnico que se manifestava num nmero
no

negligencivel

de

soldados

que

participaram

nas

diferentes

batalhas

ocorridas nesses longos quatro anos de agonia e luta pelo fim da escravatura.
A riqueza semiolgica com que Da Costa descreveu esta entidade, levou, na
literatura cientfica da poca ao estabelecimento da Sndroma de Da Costa,
com

autonomia

em

relao

outras

patologias

"psiquitricas".

Por

outro lado, os sintomas que Da Costa esmiuou como especficos da entidade


correspondem em grande parte aos critrios actuais para o diagnstico da
Perturbao Ps-Stresse Traumtico inseridos na DSM-IV-TR (2000).
Houve posteriormente vrias entidades descritas, sempre associadas a
guerras,
que
Para

tinham
alm

possvel

como

desta

breve

nuclear
sntese

mesmo

histrica,

a psicofarmacoterapia actualmente

Perturbao

Ps-Stresse

Traumtico,

tipo

abordaremos,
utilizvel

nomeadamente

no

de

sofrimento.

com

detalhe

manuseamento

alguns

ISRS,

que

da
ao

que parece - em estudos recentes - optimizam e complementam os resultados


conseguidos pela(s) psicoterapia(s), que o factor fundamental na melhoria da
qualidade de vida destes doentes.
Ter sido Jacob Mendez Da Costa (1833-1900), reputado internista e cirurgio
de ascendncia portuguesa que participou na Guerra Civil Americana (1861-1865), o
primeiro autor a descrever, nos soldados, uma sndroma constituda por respirao
dispneica, palpitaes, hipersudorese, tremores, presso pr-cordial esquerda e
fadiga. Estes sintomas apareciam associados a estados emocionais disfricos e ao
medo. A riqueza semiolgica da descrio levou, na literatura cientfica da poca, ao
estabelecimento da Sndroma de Da Costa, correspondendo em grande parte aos
crfitrios actuais para o diagnstico de Perturbao de Stresse Ps-Traumtico
1
2

Mdico Psiquiatra e Psicoterapeuta do C. A. T. de Coimbra


Interno de Psiquiatria do Hospital de Santo Andr, S.A.- Leiria

160

STRESSE PS-TRAUMTICO MODELOS, ABORDAGENS & PRTICAS

inseridos na DSM-IV-TR (2000). Posteriormente vrias entidades foram descritas,


sempre associadas a guerras, tendo como nuclear o mesmo tipo de sofrimento:
astenia neurocirculatria, neurose cardaca, cardiastenia, corao irritvel, fobia
cardaca, corao de soldado (1 Guerra Mundial), neurose de guerra, etc. Em 1952 a
DSM-I apresenta a categoria Reaco ao Stresse Excessivo, a qual perde a
autonomia na DSM-II (1968), sendo includa nas Reaces de Adaptao. Na DSMIII (1980) a PSPT diferencia-se como categoria diagnstica, at actualidade (DSMIV-TR).
Na totalidade a PSPT pode compreender 17 sintomas, associados exposio
a um acontecimento ameaador da vida ao qual a pessoa responde com medo
intenso. Estes esto agrupados em 3 reas: 1- Re-experincia sistemtica do evento
(lembranas, sonhos, flashbacks, etc.); 2- Evitamento dos estmulos associados
(desinteresse, embotamento, isolamento); 3- Arousal persistente (hipervigilncia,
etc.).
Na populao dos Estados Unidos a prevalncia ao longo da vida da PSPT
de 5% nos homens e 10,4% nas mulheres. Em pessoas sujeitas a violao, genocdio,
aces de combate violentas e em prisioneiros de guerra sujeitos a tortura a
prevalncia de 33 a mais de 50% dos sobreviventes. A doena tem geralmente uma
evoluo crnica, muitas vezes para toda a vida. Num estudo de Kenler et al. 53% das
pessoas com PSPT permaneciam doentes ao fim de 5 anos.
A co-morbilidade com outras patologias psiquitricas muito elevada,
associando-se frequentemente a Depresso Major e Perurbao Bipolar, adico a
substncias (sobretudo o lcool), perturbao de pnico, agorafobia, perturbao
obsessivo-compulsiva, perturbao da ansiedade generalizada, fobia social e fobias
especficas

(4)

. Consequentemente, a taxa de suicdio nestes doentes , igualmente,

elevada.
Na avaliao da resposta ao tratamento so utilizadas, principalmente, as
seguintes escalas: 1- Davidson Trauma Scale (DTS), de auto-resposta; 2- Clinician
Administered PTSD Scale (CAPS); 3 - Clinician Global Impression (CGI).

As abordagens psicoteraputicas constituem o pilar do tratamento da


Perturbao de Stresse Ps-Traumtico, estando associadas a maior eficcia a
Terapia de Exposio, a Terapia Cognitiva, o Treino de Inoculao do Stresse e o
EMDR (Eye Movement Dessensitization and Reprocessing), embora os resultados
paream ser melhores quando se associa a farmacoterapia. Para Yehuda (1998), as
pessoas vulnerveis sujeitas a stressores ameaadores da vida sofrem alteraes dos
sistemas de neurotransmisso, nomeadamente aumento do feedback negativo do
eixo hipotlamo/hipfise/supra-renal, hiperactividade adrenrgica, desregulao do
161

STRESSE PS-TRAUMTICO MODELOS, ABORDAGENS & PRTICAS

sistema opiide, disfuno glutamatrgica e aumento da secreo da hormona


estimuladora da corticotrofina, com degenerescncia do hipocampo.
No que respeita ao tratamento psicofarmacolgico da PSPT a FDA aprovou,
at data, dois Inibidores Selectivos da Recaptao da Serotonina: a Paroxetina
(1998) e a Sertralina (1999), e um Inibidor da Recaptao da Serotonina e da
Noradrenalina: a Venlafaxina (2003). Estes medicamentos so mais eficazes em
sintomas como os pensamentos intrusivos, revivescncias, evitamento e medos
relacionados com o trauma.
Na esmagadora maioria dos estudos provou-se que os ISRS em geral so
eficazes se comparados com o placebo. Os antidepressivos tricclicos como a
Amitriptilina e a Imipramina so tambm eficazes. No que repeita a outros
antidepressivos verifica-se que a Venlafaxina eficaz em sintomas como
embotamento, desinteresse, irritabilidade, dificuldades de concentrao, culpa e
vergonha.
A eficcia da Nefazodona e da Mirtazapina comparvel da Sertralina. A
Moclobemida (Inibidor reversvel da Monoaminoxidase-A) tambm utilizada e a
Trazodona til na insnia rebelde. A Sertralina associada Terapia de Exposio
mostrou melhores resultados que qualquer um dos mtodos aplicado isoladamente.
Os frmacos estabilizadores do humor (p.ex. Carbamazepina, Valproato de Sdio e
Lamotrigina) so prometedores, sobretudo no tratamento da PSPT com quadros comrbidos associados, e os antipsicticos atpicos (em particular a Quetiapina) so
teis nos quadros graves, com agitao psicomotora e ansiedade disruptiva. No
existe indicao para a prescrio de benzodiazepinas no tratamento desta patologia.

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163

STRESSE PS-TRAUMTICO MODELOS, ABORDAGENS & PRTICAS

AS TERAPIAS EMDR E OPENING UP: REFLEXES A PARTIR DE UM


CASO CLNICO

Carlos M. Lopes Pires


Professor da Faculdade de Psicologia da Universidade de Coimbra/ ISLA-Leiria
Director da Unidade de Investigao e Interveno em Psicologia (UNIIPSI)

carlos-lopes-pires@editorial-diferenca.com

1. INTRODUO

No domnio da traumatologia, mltiplas tm sido as abordagens teraputicas


propostas e usadas. Falando de stresse ps-traumtico, poderemos encontrar uma
grande multiplicidade de terapias, algumas das quais j francamente cadas em
desuso, por manifesta falta de credibilidade.
Por outro lado, o uso de drogas, a no ser em casos espordicos e com
carcter acessrio, no pode ser considerada uma alternativa vlida quando
comparada com os protocolos cognitivo-comportamentais (Seligman & al., 2001).
Ainda recentemente, o NATIONAL INSTITUTE FOR CLINICAL EXCELLENCE (NICE), Reino
Unido, chegava exactamente a esta concluso, fornecendo, a este propsito e em
consequncia, as linhas de orientao para os mdicos do sistema de sade do Reino
Unido (Gersons & Olff, 2005). De facto, apesar da aprovao, por entidades
reguladoras, de alguns frmacos para o tratamento do distrbio de stresse pstraumtico (dspt), como o caso de alguns INIBIDORES SELECTIVOS DE RECAPTAO DE
SEROTONINA (ISRS), sabemos que tal no reflecte uma realidade empiricamente
validada, alis ainda mais problemtica nesta rea do que no caso da depresso.
Como referem Seligman & al. (2001), a eficcia dos ISRS, no manuseamento do dspt,
apenas marginal. No deixa, pois, de ser paradoxal e estranho que estes, outros
frmacos, continuem a predominar enquanto tratamentos deste distrbio.
Tambm no respeitante s abordagens psicolgicas, poderemos encontrar um
conjunto de abordagens muito longe de gozarem da unanimidade, e menos de
confirmao emprica, como so os casos do THOUGHT FIELD THERAPY (TFT) e do
EMDR (que iremos abordar), ou do CISD (INCIDENTES CRTICOS), este ltimo pensado

164

STRESSE PS-TRAUMTICO MODELOS, ABORDAGENS & PRTICAS

mais no sentido de prevenir o desenvolvimento de psicopatologia em pessoas sujeitas


a circunstncias potencialmente traumticas.
Ainda no campo do trauma, mas no s, foi desenvolvida a tcnica OPENING UP,
que tem tido uma utilizao cuidada e muito bem gerida pelo seu autor, o psiclogo
James Pennebaker, que tem acentuado especialmente a sua vertente investigacional,
longe, por conseguinte, das vias comerciais, ao contrrio, por exemplo, da THOUGHT
FIELD THERAPY e do EMDR.
A nossa experincia com o EMDR e com a OPENING UP j algo extensa, da
resultando uma perspectiva, digamos que clnica, quanto ao seu uso e limitaes. O
que iremos procurar mostrar, justamente atravs de um caso clnico, a possibilidade
de usar ambas as abordagens em diferentes fases da terapia, de modo a ajudar
algum a ultrapassar as suas dificuldades emocionais.

2. O EMDR

A sigla EMDR significa REPROCESSAMENTO E DESSENSIBILIZAO POR


MOVIMENTO OCULAR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing) e uma
terapia criada em 1989 pela psicloga norte-americana Francine Shapiro. E, verdade
seja dita, em 15 anos de divulgao (Shapiro, 1989) o EMDR teve uma
comercializao extraordinria, no apenas nos EUA, mas igualmente na Europa.
Desde ento, no deixou de crescer em nmero de aderentes e em relatos de mais ou
menos fantsticos xitos. Apesar disso, tem sido objecto de vrias pesquisas e
avaliaes independentes que lhe so pouco favorveis, como atesta uma muito
recente publicao, o livro Science and Pseudoscience in Clinical Psychology
(Lilienfeld, Lynn & Lohr, 2003). De facto, citando McNally (1999), Lohr & al. (2003)
escrevem que o mais que se pode dizer a propsito do EMDR : O que eficiente no
EMDR no novo, e o que novo no eficiente. De resto, vrios tm sido os
autores a referir que os estudos obtendo resultados positivos so quase sempre
provenientes de investigadores simpatizantes desta abordagem (Barlow, 2002; Lohr &
al. 2003).
O EMDR foi conceptualizado especificamente para o tratamento do distrbio do
stresse ps-traumtico e, segundo a sua autora, resultou da sua prpria experincia
casual, numa altura em que andava muito afectada pelo diagnstico que lhe havia sido
feito de uma doena cancerosa (Shapiro, 1995). Porm, o seu sucesso foi tal que,
rapidamente, se estendeu ao tratamento de diversas outras desordens, quase todas
englobadas no mbito geral das perturbaes de ansiedade e medo.
165

STRESSE PS-TRAUMTICO MODELOS, ABORDAGENS & PRTICAS

Numa viso mais simples, esta tcnica consiste na evocao de uma memria
traumtica enquanto se move os olhos seguindo o dedo de uma das mos do/a
terapeuta. Este movimento geralmente lateral, embora possa ser realizado em
diversas outras direces. um movimento rtmico, entre o rpido e o moderado,
sendo feitos entre 22 e 30 sequncias. Numa primeira fase a pessoa instruda a criar
uma imagem visual do acontecimento perturbador. Seguidamente, enquanto mantm
mentalmente presente essa imagem, segue o dedo da mo do/a terapeuta. Segundo
Shapiro (1995), o EMDR produz uma mudana fundamental nas memrias
traumticas das pessoas, e no apenas na sua resposta de stresse aos
acontecimentos geradores dessas memrias.
A tcnica, no entanto, acaba por ser bem mais complexa, envolvendo
bastantes mais componentes que, alis, tm igualmente justificado questes quanto
quilo que verdadeiramente relevante, novo e eficaz na prpria tcnica.

3. A OPENING UP

A Opening Up um procedimento desenvolvido por James Pennebaker (1990),


costumando ser englobada dentro das chamadas tcnicas de disclosure (desabafo).
Esta abertura aos outros nomeadamente realizada de maneira escrita e
obedecendo a alguns preceitos, como o nmero de dias em que feito e a durao de
cada episdio de Opening Up. Os seus estudos centraram-se em sobreviventes do
Holocausto e em estudantes universitrios, tendo observado um efeito saudvel da
Opening Up, tanto em termos de sade geral (por exemplo, alteraes imunitrias)

como de trauma emocional. Pennebaker (1990) props uma srie de hipteses para
dar conta de tais efeitos:
1. A INIBIO UMA ACTIVIDADE FSICA, no sentido em que a inibio
activa dos seus prprios pensamentos, sentimentos ou
comportamentos requer trabalho fisiolgico. Quer dizer que as
pessoas travam de modo consciente, recusam, ou de alguma
maneira, se esforam por no pensar, sentir ou fazer.
2. A INIBIO AFECTA AS MUDANAS BIOLGICAS A CURTO-PRAZO e a
sade a longo prazo. A breve trecho, a inibio reflecte-se em
mudanas biolgicas imediatas e, medida que o tempo passa,
esta inibio funciona como stressor cumulativo no corpo,
aumentando a probabilidade de doena e outros problemas fsicos
e psicolgicos relacionados com o stresse.
3. A INIBIO INFLUENCIA AS COMPETNCIAS MENTAIS, j que a inibio
activa tambm est associada a efeitos de deteriorao no modo
como pensamos. Esta inibio de experincias significativas tende
a aparecer depois na forma de ruminaes, sonhos e distrbios de
pensamento associados. Pelo contrrio, o confronto psicolgico dos
166

STRESSE PS-TRAUMTICO MODELOS, ABORDAGENS & PRTICAS

traumas ultrapassa os efeitos da inibio, tanto fisiolgica como


cognitiva.
4. A CONFRONTAO REDUZ OS EFEITOS DA INIBIO. Quer dizer, o acto
de se confrontar um trauma reduz de imediato o trabalho fisiolgico
de inibio.
5. O CONFRONTO FORA O REPENSAMENTO DOS ACONTECIMENTOS. De
facto, o confronto do trauma ajuda a pessoa a compreender e,
finalmente, assimilar os acontecimentos. Ao faz-lo, por exemplo,
por palavras escritas, essa experincia traduzida em linguagem,
tornando-a assim compreensvel.
Estamos, pois, perante duas terapias que, embora usadas no contexto da
traumatologia, so de uma natureza bastante diversa, sendo igualmente diversas,
pelos menos em termos procedimentais, das terapias por exposio, ou outras,
geralmente englobadas dentro dos habituais protocolos cognitivo-comportamentais.

4. O CASO J.

A senhora J., 63 anos de idade, domstica, foi-nos encaminhada por um colega


em virtude de manter-se emocionalmente alterada, desde h dois meses, na
sequncia do suicdio da sua filha por enforcamento, dentro do guarda-factos do
quarto. A filha tinha tido problemas com drogas ilcitas em geral, mantendo desde h
alguns anos, especialmente na sequncia do falecimento do marido, num acidente de
automvel, hbitos de consumo exagerado de lcool. Tinha 32 anos.
Desde essa altura (suicdio) que o mencionado estado emocional de J. se
vinha tornando cada vez mais intenso, manifestando elevadas ansiedade e tristeza,
bem como sentimentos de culpa, que no lhe permitiam desenvolver uma vida normal.
O casal j tinha colocado, mesmo, a sua casa venda e mudado para um
apartamento, em virtude daquela estar associada ao falecimento da filha.
Durante a primeira consulta constatmos, com efeito, que a senhora se
queixava de uma memria intrusiva e perturbadora, constituda sobretudo por
aspectos visuais e pensamentos sobre a sua perda, e culpa por no ter sido capaz de
evitar tal desfecho. A memria visual consistia em ver a filha pendurada (enforcada) no
guarda facto. Tratava-se de uma imagem difusa, no conseguindo ver mais
pormenores.
Referiu, igualmente, a existncia de sonhos recorrentes, desagradveis,
relacionados com a filha. Por outro lado, a ocorrncia de estmulos, simblica ou
naturalmente relacionados com temas prximos do drama da filha (ex: droga, lcool,
morte, suicdio, conflitos me-filha), despoletavam um intenso mal-estar emocional,
167

STRESSE PS-TRAUMTICO MODELOS, ABORDAGENS & PRTICAS

para alm da re-experienciao de detalhes relacionados com a morte da filha. Este


mal-estar era acompanhado de intensa activao fisiolgica (ex: aumento do
batimento cardaco). Nestas situaes era habitual telefonar ao marido pedindo-lhe
que viesse para casa.
Naturalmente, que o afastamento da casa onde moravam (e sua tentativa de
venda), j por si evidenciam a existncia de um padro de evitamento ou de fuga aos
estmulos associados ao suicdio da filha. A dificuldade em se lembrar completamente
da cena que observara (a filha pendurada) revelam o mesmo fenmeno, embora a
nvel cognitivo.
Havia tambm um sentimento de estranheza relativamente ao mundo e aos
que a rodeavam, bem como uma diminuio dos seus padres habituais de afecto
(isto , uma mistura de caractersticas de desrealizao e despersonalizao). Para
alm disto, existiam problemas de sono, irritabilidade e dificuldades de concentrao.
Durante a consulta, enquanto contava estes detalhes, chorava e referia sentirse culpada por na vspera do suicdio da filha a ter censurado. Mostrava-se muito
ansiosa, deprimida e pessimista quanto a ser capaz de ultrapassar esta memria
traumtica.
Perante este cenrio clnico e a especificidade das suas caractersticas,
nomeadamente o facto de a memria traumtica dizer respeito ao suicdio da prpria
filha, considermos ser apropriado tentar uma abordagem menos agressiva que os
procedimentos

habituais

base

de

exposio,

pelo

que

escolhemos

REPROCESSAMENTO E DESSENSIBILIZAO POR MOVIMENTO OCULAR (EMDR). O


raciocnio apresentado senhora J., para a sua utilizao, deriva do enquadramento
que a prpria Shapiro faz e, no essencial, foi o seguinte: Em certas circunstncias,
nomedamente em circunstncias muito traumticas, como o caso de se encontrar a
prpria filha enforcada, o nosso crebro/mente, formam uma memria muito
desagradvel, que no digerida, formando como que um risco, de modo
semelhante ao que sucede num disco quando inadvertidamente o riscamos. Ento,
sempre que a agulha l passa, esta salta, no permitindo que se oua devidamente a
msica. Aqui sucede algo de idntico, visto aquela memria interferir e at se sobrepor
realidade da vida quotidiana. A terapia EMDR pensada como sendo capaz, pelo
menos em algumas pessoas, de limpar esta memria traumtica. Nos primeiros dias,
este processo poder ser um tanto desagradvel, mas espera-se que a situao
melhore depois. De qualquer modo, caso esta terapia falhe, existem outras
alternativas.

168

STRESSE PS-TRAUMTICO MODELOS, ABORDAGENS & PRTICAS

5. AS SESSES DE EMDR

A primeira sesso foi dedicada apenas a sondar como reagiria proposta


recorde o suicdio da sua filha, enquanto procedamos ao EMDR. No primeiro ensaio
apenas suportou 6 movimentos, tendo interrompido a sequncia em choro. Referiu
aumento do batimento cardaco, n de garganta, angstia.
Voltmos, ainda na mesma sesso a repetir o procedimento, acabando por
suportar as 22 sequncias. No entanto, referiu que s conseguia visualizar a entrada
no quarto onde estava a filha e nunca esta pendurada. Marcmos a segunda sesso
para o dia seguinte.
A segunda sesso de EMDR decorreu como na anterior, com a mesma cena,
algo difusa, da entrada no quarto quando encontrou a filha. Desta vez, no entanto,
aguentou as sequncias completas e com diminuio do mal-estar emocional. Por
outro lado, durante a quarta sequncia recordou a parte da cena verdadeiramente
traumtica: aquela em que aparece o rosto da filha inclinado, com a cabea pendurada
por um cinto no guarda-factos. Com efeito, esta era a cena que sempre procurara
evitar, mas que estivera sempre presente, como uma memria que a todo o custo
procurava esquecer. Era o tal risco.
Fizemos vrias sequncias. No incio s aquentou trs movimentos, para o final
aguentando doze. Emocionalmente, exibia um padro muito forte, tanto do ponto de
vista de pensamentos como de alteraes fisiolgicas. Esta sesso durou cerca de
uma hora.
No dia seguinte (terceira sesso), comeou por contar que tivera um sonho
muito apaziguador: sonhara com a filha. Esta estava bem e despedira-se de J.
Efectivamente, a terceira sesso de EMDR foi diferente das anteriores. No s
conseguiu ver todos os pormenores da cena, como aguentou todo o procedimento
sem mal-estar. Passados alguns dias repetimos e o resultado foi o mesmo: a memria
traumtica deixara de o ser.
Todavia, J. referia agora um facto em parte novo: para alm de ter saudade da
filha, sentia ainda remorsos, culpa, relativamente ao suicdio. Embora este ltimo
elemento existisse desde o princpio, actualmente era mais evidente, talvez por se ter
dissipado a memria perturbadora. Considermos, ento, a possibilidade de utilizar a
OPENING UP, especificamente para este aspecto. Nesta tcnica, desenvolvida por

Pennebaker, a pessoa escreve repetidamente textos, procurando responder a


questes especficas durante um certo tempo. Utilizmos textos dirios de 30 minutos,
inicialmente, e de 20 minutos nas ltimas sesses, em que J. respondia pergunta:
Porque me sinto culpada do suicdio de...
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STRESSE PS-TRAUMTICO MODELOS, ABORDAGENS & PRTICAS

Ao fim de 12 dias deixou de conseguir escrever sobre o tema por o sentir


esgotado. Este fenmeno normalmente indicador de que o assunto se esvaziou de
um ponto de vista emocional. No total, esta abordagem (EMDR + Opening Up) durou
cerca de trs semanas. O nosso contacto, a partir da, passou a fazer-se
telefonicamente, de quinze em quinze dias, tendo, posteriormente, esse contacto
deixado de se fazer.

6. REFLEXO

Claro que uma primeira observao, que poder ser feita, este tratar-se
somente de um caso feliz. De qualquer modo, a minha experincia com o EMDR dizme que em alguns casos funciona bem, seja qual for a razo por que tal sucede. Por
outro lado, parece-me que esta eficcia maior quando se trata de uma memria
visual com uma forte componente no verbal e quando a pessoa procura, de modo
muito activo, no pensar no assunto traumtico mas, por outro lado, existindo um
conflito quanto necessidade de esquecer e ao dever de no esquecer. Pergunto-me
se isto no ter a ver com uma falha no processo normal de inibio que, como muito
bem salienta Brewin (2003), essencial no processo saudvel de esquecer
informaes de carcter traumtico.
Um aspecto, muito interessante, que j verifiquei noutros casos e para o qual,
de resto, Shapiro chama muito a ateno, o respeitante ao teor do sonho. Lembre-se
que aps a segunda sesso J. teve um sonho apaziguador e da em diante ficou
tranquila quanto memria traumtica. Este fenmeno j o constatei em vrios outros
casos. Poder este fenmeno ser uma curiosa confirmao de um papel
integrador/digestivo que ocorrer na mente durante o sono, como acreditam muitos
autores?
Por que razo optei pela Opening Up para a questo da culpa, dos remorsos,
no continuando com a EMDR? Por duas razes, ambas de natureza pragmtica, e
uma terceira de natureza conceptual/cientfica: 1 Da minha experincia com a
Opening Up tenho tido bons resultados quando existe uma componente de culpa,

mesmo sem existir um trauma, propriamente dito; 2 Tratando-se de terapia a decorrer


em contexto privado, o que implica o pagamento da terapia, h a necessidade, o dever
e a obrigao de resolver o problema o mais rapidamente possvel. Embora tal no
signifique que em contexto institucional no exista essa obrigao, a, tratando-se de
um servio sem grandes custos, ou tratando-se mesmo de uma instituio onde se
procede a pesquisa, existem outras liberdades bem mais admissveis.
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STRESSE PS-TRAUMTICO MODELOS, ABORDAGENS & PRTICAS

A terceira razo prende-se com o facto de a Opening Up se centrar, sobretudo,


em aspectos verbais (e, por conseguinte, poder dar acesso chamada memria VAM,
ao passo que o tipo de memria que abordmos com o EMDR ser do tipo SAM).23 De
notar que, efectivamente, durante as duas semanas em que J. fez a Opening Up
aconteceu ver um documentrio em que se falava de um caso idntico ao sucedido
com a filha e, embora tendo tido uma crise de ansiedade, com tristeza e choro, a
memria traumtica tratada com o EMDR no voltou. Aquela alterao acabou por
passar ao fim de algumas horas, tendo prosseguido no dia seguinte com a Opening
Up. No voltou mais.

7. CONCLUSES

Julgo que, pelo menos em alguns casos, cuidadosamente escolhidos, de


acordo com a experincia do terapeuta e as caractersticas clnicas da pessoa
afectada por trauma, o EMDR e a Opening Up podero ter o seu lugar enquanto
procedimentos teraputicos.
Tem-se dito que, no melhor dos casos, o EMDR ser uma variante da
exposio. No entanto, a minha experincia, em que tenho observado casos de
pessoas que melhoram, esta melhoria demasiado rpida para poder tratar-se de um
efeito de exposio. Parece-me haver algo que tem a ver com a aceitao da memria
traumtica, num contexto interpessoal em que o movimento dos dedos s essencial
porque talvez d credibilidade ao procedimento, eventualmente lembrando algo
relacionado com hipnose.

23

Para uma abordagem detalhada a estes aspectos ver Brewin (2003).


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8. BIBLIOGRAFIA

Barlow, D. H. (2002). Anxiety and its disorders: The nature and treatment of anxiety and panic
(2nd ed.). New York: Guilford Press.
Brewin, C. R. (2003). Post-traumatic Stresse Disorder: Malady or Myth? New Haven & London:
Yale University Press.
Gersons, B. P. R. & Olff, M. (2005). Coping with the aftermath of trauma. British Medical
Journal; 330; 1038-1039.
Lilienfeld, S. O., Lynn, S. J. & Lohr, J. M. (2003). Science and Pseudoscience in Clinical
Psychology. New York: Guilford Press.
Seligman, M. P., Walker, E. F. & Rosenhan, D. L. (2001). Abnormal Psychology, Fourth Edition,
New York: Norton.
Shapiro, F. (1995). Eye movement and desensitization and reprocessing: Basic principles,
protocols, and procedures. The Guilford Press, NY.
Shapiro, F. (1989). Eye movement desensitization: A new treatment for post-traumatic stress
disorder. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 20, 211-217.

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