Manejo avanzado

de las arritmias cardacas

Algoritmos
Autores:
Dr. Alfonso Martn Martnez
Dr. ngel Moya Mitjans
Dr. Julin Prez Villacastn

NDICE:
Clasificacin de las taquiarritmias ..........................................................................................................1
Algoritmos taquicardias QRS estrecho ................................................................................................5
Algoritmos fibrilacin auricular.................................................................................................................9
Algoritmos taquicardias QRS ancho...................................................................................................15
Algoritmos sncope ..................................................................................................................................19

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mecnicos, de fotocopia, grabacin o cualquier otro medio, sin la autorizacin expresa del editor. Reservados
todos los derechos de edicin.
Dr. Alfonso Martn Martnez | Dr. ngel Moya Mitjans | Dr. Julin Prez Villacastn
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Clasificacin de las taquiarritmias

CLASIFICACIN DE LAS TAQUIARRITMIAS (I)

2
MANEJO AVANZADO DE LAS ARRITMIAS CARDACAS

1. Taquicardias de complejo QRS estrecho (<120 msec)

a. Regulares:
I. Taquicardias auriculares: precisan estructuras localizadas exclusivamente en las aurculas.
1. Unifocal: Paroxstica (75%) o incesante.
2. Multifocal (habitualmente es irregular)
II. Taquicardias por reentrada intranodal (taquicardias reciprocantes nodales auriculoventriculares):
precisan la participacin del nodo AV para su creacin/mantenimiento.
1. Comn (90%): va lenta/va rpida
2. No comn (10%): rpida/lenta
III. Taquicardias por reentrada ventriculoatrial (mediadas por la existencia de una va accesoria
para completar el circuito de reentrada): taquicardia ortodrmica.
1. Sin preexcitacin (va accesoria oculta)
2. Sndrome de preexcitacin
IV. Taquicardia incesante de la unin auriculoventricular (Taquicardia de Coumel): mediadas por
una va accesoria oculta (posteroseptal).
V. Flutter auricular.
1. Comn (antihorario): macroreentrada en aurcula derecha
2. No comn: otros tipos de flutter (sin reentrada, o localizados en otras estructuras o con
frecuencia auricular distinta)
b. Irregulares:
I. Fibrilacin auricular.
II. Taquicardia auricular multifocal.
III. Flutter con conduccin variable (espontnea o por frmacos bloqueantes del nodo AV).

CLASIFICACIN DE LAS TAQUIARRITMIAS (II)

MANEJO AVANZADO DE LAS ARRITMIAS CARDACAS

2. Taquicardias de complejo QRS ancho (>120 msec)

a. Regulares:
I. Taquicardias supraventriculares: (reentrada intranodal, ortodrmica por va accesoria, flutter,
etc.) conducias con aberrancia:
1. Bloqueo de rama preexistente (orgnico)
2. Bloqueo de rama funcional (desencadenado por la taquicardia)
II. Taquicardia antidrmica en los Sndromes de preexcitacin (despolarizacin ventricular por
uso antergrado de la va accesoria).
III. Taquicardia ventricular monomorfa sostenida.
b. Irregulares:
I. Fibrilacin auricular conducida con aberrancia (bloqueo de rama anatmico o funcional).
II. Fibrilacin auricular en los sndromes de preexcitacin (S. Wolf-Parkinson-White).
III. Taquicardia ventricular polimorfa helicoidal (Torsade de Pointes).

MANEJO AVANZADO DE LAS ARRITMIAS CARDACAS

Algoritmos taquicardias QRS estrecho

ALGOR ITMO DIAG NSTICO TAQU ICAR DIAS DE QRS E STR ECHO

TAQUICARDIA QRS ESTRECHO (<120 msec)

FIBRILACIN AURICULAR
TAQ. AURICULAR MULTIFOCAL
FLUTTER CONDUCCIN VARIABLE

MANIOBRAS VAGALES
ADENOSINA VERAPAMILO

FRENAN TAQUICARDIA
(NO LA INTERRUMPEN)

REVIERTEN LA TAQUICARDIA

FLUTTER AURICULAR
TAQ. AURICULAR UNIFOCAL

TAQ. REENTRADA NODO AV

(INTRANODAL)
TAQ. REENTRADA VENTRICULO-ATRIAL
(VA ACCESORIA)

6
MANEJO AVANZADO DE LAS ARRITMIAS CARDACAS

RTMICA
(RR CONSTANTE)

ARRTMICA

ALGOR ITMO TRATAM I E NTO TAQU ICAR DIAS DE QRS E STR ECHO
ESTABILIDAD HEMODINMICA

MANEJO AVANZADO DE LAS ARRITMIAS CARDACAS

NO

CARDIOVERSIN ELCTRICA
SINCRONIZADA

MANIOBRAS VAGALES
HIPERREACTIVIDAD BRONQUIAL?

NO

ALDENOSINA BOLO
6 mg IV - 12 mg IV

VERAPAMILO
10 mg IV (lento)

NO CEDE
VERAPAMILO
10 mg IV (lento)
NO CEDE

MANEJO AVANZADO DE LAS ARRITMIAS CARDACAS

Algoritmos fibrilacin auricular

MANEJO GLOBAL DE LA FIBRILACIN AURICULAR EN URGENCIAS

ESTABILIDAD HEMODINMICA
S
CONTROL FC Y PROFILAXIS TE SI FR

CARDIOVERSIN ELCTRICA
SINCRONIZADA A 360J
HEPARINA BAJO PM

DURACIN <48 H

ANTICOAGULACIN 3 SEMANAS

INGRESO

NO

SE PERSIGUE RITMO SINUSAL?(*)

CON O SIN CARDIOPATA

NO

NO CV SALVO ECO-TEE

CARDIOPATA SIGNIFICATIVA

SI CONTROL CORRECTO
(FC, SNTOMAS): ALTA
SI MAL CONTROL/PERSISTENCIA
SNTOMAS: INGRESO

SI CONTROL CORRECTO
(FC, SNTOMAS): ALTA
SI MAL CONTROL/PERSISTENCIA
SNTOMAS: INGRESO

NO

FLECAINIDA 300 mg oral(**),(&)

O PROPAFENONA 600 mg oral
4 HORAS OBSERVACIN

PLANTEAR CV ELCTRICA

REVIERTE A RITMO SINUSAL

AMIODARONA (AL INGRESO/ALTA)

NO

ALTA SIN TRATAMIENTO

(SI RECURRENTE/MUY SINTOMTICA:
FLECA O PROPA ORALES)

VALORAR ALTA Y REEVALUACIN

EN 24-48 h. (C. ALTA RESOLUCIN O
S URGENCIAS) PARA CV ELCTRICA

(*( VER TABLA N 5

(**) ES ACEPTABLE LA VIA IV
(&) ESTE PASO SE PUEDE OBVIAR SI EST PREVIAMENTE
IMPREGNADO CON FAA

10
MANEJO AVANZADO DE LAS ARRITMIAS CARDACAS

NO

CONTROL DE LA FRECUENCIA CARDACA

TTO CAUSAS
ICC ACTUAL?

MANEJO AVANZADO DE LAS ARRITMIAS CARDACAS

11

NO

BETABLOQUEANTES O
CALCIOANTAGONISTAS(*)

TTO DE LA ICC

CONTROL?

DIGOXINA IV

NO

CONTROL?

ASOCIAR DIGOXINA

NO
DILTIACEM IV (**)

MANTENIMIENTO DEL RITMO SINUSAL

ENFERMEDAD CARDACA?

12

1 ELECCIN
FLECAINIDA
PROPAFENONA

HTA
(HIPERTROFIA VI >1.4)

INSUFICIENCIA
CARDACA

CARDIOPATA
ISQUMICA

2 ELECCIN
AMIODARONA

AMIODARONA

AMIODARONA

AMIODARONA
SOTATOL

MANEJO AVANZADO DE LAS ARRITMIAS CARDACAS

NO
(O HTA CON MNIMA
HIPERTROFIA VI)

PROFILAXIS DE LA ENFERMEDAD TROMBOEMBLICA ARTERIAL

EN LA FIBRILACIN AURICULAR
Factores de riesgo

MANEJO AVANZADO DE LAS ARRITMIAS CARDACAS

13

Factores de riesgo elevado

Valulopata mitral
AIT/ictus isqumico/embolia arterial perifrica
HTA
FE (<40%) o IC sistlica
Edad >75 aos
Factores de riesgo moderado
Edad 65-75 aos
Diabetes mellitus
Cardiopata isqumica

Pautas de profilaxis
Anticoagulacin: pacientes con >1 factor de riesgo elevado >2 factores de riesgo moderado
Anticoagulacin o antiagregacin 1 factor de riesgo moderado(*)
Antiagregacin: pacientes <65 aos sin factores de riesgo
(*) Individualizar segn: posibilidades de un adecuado control de la anticoagulacin, riesgo de sangrado,

cumplimiento teraputico y eleccin del paciente (tras adecuada explicacin de su riesgo embolgeno y riesgo
hemorrgico particular).

FACTORES A CONSIDERAR ANTES DE INTENTAR CARDIOVERTIR

UNA FA
A favor de intentar la cardioversin:

En contra de intentar la cardioversin:

Alta probabilidad de recurrencia precoz o tarda
Duracin la FA >1 ao
Antecedentes de >2 cardioversiones elctricas previas o fracaso de >2 FAA para mantener
el ritmo sinusal.
Recada precoz de la FA (<1mes) tras la cardioversin.
Valvulopata mitral.
Aurcula izquierda severamente dilatada (>55 mm)
Eleccin del paciente

14
MANEJO AVANZADO DE LAS ARRITMIAS CARDACAS

Primer episodio de FA.

Antecedentes de FA paroxstica y no de persistente o permanente.
FA secundaria a enfermedad transitoria o corregible (s. febril, hipertiroidismo, frmacos, sustancias
de abuso, etc.)
FA que produce sintomatologa grave/limitante (IC, sncope, angor)
Eleccin del paciente

Algoritmos taquicardias QRS ancho

DIAGNSTICO TAQUICARDIAS QRS ANCHO

T. REGULAR QRS ANCHO (>120 msec)

BUENA TOLERANCIA

CV ELCTRICA

CARDIOPATA
IAM PREVIO?
INICIO SNTOMAS POST IAM

16

NO

DATOS ECG TV

DATOS ECG

TV
DUDAS
PROCAINAMIDA I.V.
CV ELCTRICA

ANTECEDENTES TSV
ADENOSINA

TRATAR COMO TV
NO USAR VERAPAMIL

TRATAR COMO
TSV

MANEJO AVANZADO DE LAS ARRITMIAS CARDACAS

MALA TOLERANCIA

TRATAMIENTO TAQUICARDIA DE QRS ANCHO

TAQUICARDIA DE QRS ANCHO
(ECG 12 DERIVACIONES Y MONITORIZACIN
CON PALAS PREPARADAS)
INESTABILIDAD HEMODINMICA?

MANEJO AVANZADO DE LAS ARRITMIAS CARDACAS

17

NO

CARDIOVERSIN
ELCTRICA SINCRONIZADA

MASAJE SENO
CAROTDEO

EFICAZ

INEFICAZ

TSV ABERRADA
TV IDIOPTICA

ADNOSINA (6 mg, 12 mg)

EFICAZ

INEFICAZ

TSV ABERRADA
TV IDIOPTICA

TV*
PROCAINAMIDA I.V. 15 mg/kg
EN 20 min. MXIMO1 g
INEFICAZ

MANEJO AVANZADO DE LAS ARRITMIAS CARDACAS

18

Algoritmos sncope

MANEJO DEL SNCOPE EN URGENCIAS (EVALUACIN INICIAL)

PRDIDA TRANSITORIA DE CONCIENCIA
ANAMNESIS, EXPLORACIN FSICA
ECG, PA EN DECBITO/ORTOSTATISMO

EPISODIO NO SINCOPAL
TRATAMIENTO SEGN ETIOLOGA

NEUROMEDIADO

EPISODIO
NICO O
INFRECUENTE

EPISODIOS
FRECUENTES
TRAUMATISMOS
GRAVES

ALTA
ATENCIN
PRIMARIA
(NO MS
ESTUDIOS)

INGRESO
ESTUDIO
(PRUEBAS
NEUROMEDIADAS)

ARRTMICO

CARDIOPULMONAR

INGRESO

INGRESO

SNCOPE INEXPLICADO O
ECG ALTERADO (NO BLOQUEO
NI TV) ESTRATIFICAR RIESGO

ALTO
INGRESO

BAJO
INTERMEDIO
CONSULTA
U. ARRITMIAS

20
MANEJO AVANZADO DE LAS ARRITMIAS CARDACAS

SNCOPE

DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE CONVULSIN VS. SNCOPE

(SCORE DE SHELDON)
MORDERURA DE LENGUA
AURA/DEJ VU
DESENCADENANTE POR STRESS EMOCIONAL
ROTACIN DE LA CABEZA
CONVULSIONES/AMNESIA DEL EPISODIO

MANEJO AVANZADO DE LAS ARRITMIAS CARDACAS

21

CONFUSIN POST CRISIS

PRESNCOPES PREVIOS
SUDORACIN PREVIA AL EPISODIO
ORTOSTATISMO PROLONGADO

PUNTUACIN
> 2 EPILEPSIA
1 NO CONCLUYENTE
<1 SNCOPE

Sheldon et al. JACC 2002; 40:142-8

2
1
1
1
1
1
-2
-2
-2

ESTRATIFICACIN DE RIESGO EN EL SNCOPE (SCORE OESIL)

FACTORES (1 PUNTO CADA UNO)
EDAD> 65
HISTORIA DE CARDIOPATA ESTRUCTURAL
SNCOPE SIN PRDROMOS
ECG ANORMAL
MORTALIDAD 1 AO

0
1
2
3
4

Colovichi et al. EUR HEART J 2003;24:811-9

0%
0,8%
19,6%
34,7%
57,1%

22
MANEJO AVANZADO DE LAS ARRITMIAS CARDACAS

PUNTUACIN

ESTUDIO DEL PACIENTE CON SNCOPE (CONSULTA/PLANTA)

PRDIDA TRANSITORIA DE CONCIENCIA
HISTORIA CLNICA, EXPLORACIN,
PA EN DECBITO Y ORTOSTATISMO, ECG

EPISODIO NO SINCOPAL

SNCOPE

MANEJO AVANZADO DE LAS ARRITMIAS CARDACAS

23
DIAGNSTICO
DE SOSPECHA

CONFIRMACIN
DIAGNSTICA

SNCOPE
INEXPLICADO

CONFIRMACIN CON PRUEBAS

ESPECFICAS O CONSULTA

CARDACA

NEUROMEDIADO
U ORTOSTTICO

EPISODIOS
FRECUENTES
O GRAVES

EPISODIOS
NICOS O
INFRECUENTES

PRUEBAS
CARDIOLGICAS

PRUEBAS
NEUROMEDIADAS

PRUEBAS
NEUROMEDIADAS

NO MS
PRUEBAS

REVALORACIN
TRATAMIENTO

TRATAMIENTO

REVALORACIN

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO

ABREVIATURAS:
CV: Cardioversin / FC: Frecuencia cardaca / TE: Tromboembolismo arterial / FR: Factores de riesgo
ECO-TEE: Ecocardiograma transesofgico / I.V.: Intravenosa / ICC: Insuficiencia cardaca / VI: Ventrculo
izquierdo / HTA: Hipertensin arterial / AIT: Accidente isqumico transitorio / FE: Fraccin de eyeccin
del ventrculo izquierdo

MANEJO AVANZADO DE LAS ARRITMIAS CARDACAS

24

al servicio
de la medicina de urgencias
www.medicinadeurgencias.com