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Cultura Documentos
Ciudad / Departamento:
CC CE TI RC NIT
Nmero:
Autoriza dbito automtico?
Madre Comunitaria
Docente
Convenio: Cul?
Primer Nombre
Fecha expedicin
doc. de identidad:
M Estado personal:
Nivel
de estudios: Primaria
Soltero(a)
Bachillerato
Dpto:
Viudo(a)
Tecnlogo
FAVOR DILIGENCIAR EN LETRA IMPRENTA CLARA Y LEGIBLE EN TINTA NEGRA, SIN TACHONES NI ENMENDADURAS
Postgrado
Telfono(s) domicilio:
Si No
Segundo Apellido
Reside en
el exterior:
Separado(a) / Divorciado(a)
Maestra
Doctorado
Barrio:
Analfabeta
No
Si
Pas:
Estrato:
Meses
Afiliado al FNA
Poblado
u otros:
Unin libre
Profesional
Tiempo en Aos
el domicilio:
Celular(es):
Poblado:
Polica Nacional
Pas:
Ciudad:
Direccin domicilio:
Ciudad:
Si No
Fuerza Area
Ciudad:
Dpto:
Casado(a)
Tcnico
Armada Nacional
Segundo Nombre
Fecha de nacimiento:
Sexo:
Ejrcito Nacional
Profesin u Oficio:
Dpto:
Propia con hipoteca
Familiar
Arrendada
Correo electrnico:
Segundo Nombre
Primer Apellido
Segundo Apellido
CE TI RC NIT Nmero:
Hogar
Sexo: F
Asalariado
Telfono(s) domicilio:
M Correo electrnico:
No(s).Celular(es):
3. INFORMACIN LABORAL
Si usted es trabajador independiente:
Actividad Econmica Principal - CIIU
(Ver al respaldo correspondencia de cada letra):
Descripcin actividad:
Pblico
Privado
Fecha de vinculacin:
CC CE NIT Nmero:
Tipo de contrato: Indefinido
Salario: $
Cargo actual:
Barrio:
Ciudad:
Dpto:
Telfono(s) fijo(s):
Es servidor
pblico?
Fijo
Si
No
Ext:
Maneja recursos
pblicos?
Si
No
Es reconocido
Pblicamente?
Si
No
Poblado u otro:
@
Fax:
Correo electrnico empresa:
Si es reconocido pblicamente,
Poltica
Farndula
seleccione por cul de las siguientes
Lder comunal
Prensa
actividades:
Contrastista Estatal
Deportista
Otro
Cul?
Tiene vnculos con persona(s)
pblicamente reconocida(s)?
Si
No
4. INFORMACIN FINANCIERA
INGRESOS MENSUALES
$
* OTROS INGRESOS
EGRESOS MENSUALES
TOTAL ACTIVOS
TOTAL PASIVOS
Tipo de operaciones
Identificacin
del producto:
Ciudad:
Monto:
Pas:
5. SI USTED ES APODERADO
Primer nombre
Tipo de documento de identidad:
Segundo nombre
Primer apellido
CC CE TI RC NIT Nmero:
Dpto. expedicin:
Barrio:
Segundo apellido
Fecha Exp.:
Ciudad expedicin:
Direccin:
Dpto:
Ciudad:
Poblado:
Telfono(s):
VIGILADO
Firma Solicitante
FNA
Domicilio
Celular
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Impresin dactilar
Sitio de trabajo
GC-FO-041/V5
A
B
C
D
E
F
G
H
I
Descripcin
Actividad econmica
Agricultura, ganadera, caza y silvicultura
J
Pesca
K
Explotacin de minas y canteras
L
Industrias manufactureras
M
Suministro de electricidad, gas y agua
N
Construccin
O
Comercio al por mayor y al por menor
P
Hoteles y restaurantes
Q
Transporte, almacenamiento y comunicaciones
Descripcin
Intermediacin Financiera
Actividades inmobiliarias, empresariales y de alquiler
Administracin pblica y defensa, seguridad social de afiliacin obligatoria
Educacin
Servicios sociales y de salud
Otras actividades de servicio comunitarios, sociales y personales
Hogares privados con servicio domstico
Organizaciones y rganos extraterritoriales
Periodicidad:Semanal
Valor de la Cuota $
Quincenal
Mensual
Suscriptor
Nombre:
No. de Documento de identidad:
Fecha de diligenciamiento:
Firma
Plazo de Contrato: 1 ao
Apellido(s):
Nombre(s):
No. de documento de identidad:
Fecha de diligenciamiento:
Hora:
Firma
GC-FO-041/V5
CC CE TI RC NIT
Nmero:
Autoriza dbito automtico?
Madre Comunitaria
Docente
Convenio: Cul?
Primer Nombre
Fecha expedicin
doc. de identidad:
M Estado personal:
Nivel
de estudios: Primaria
Soltero(a)
Bachillerato
Dpto:
Viudo(a)
Tecnlogo
FAVOR DILIGENCIAR EN LETRA IMPRENTA CLARA Y LEGIBLE EN TINTA NEGRA, SIN TACHONES NI ENMENDADURAS
Postgrado
Telfono(s) domicilio:
Si No
Segundo Apellido
Reside en
el exterior:
Separado(a) / Divorciado(a)
Maestra
Doctorado
Barrio:
Analfabeta
No
Si
Pas:
Estrato:
Meses
Afiliado al FNA
Poblado
u otros:
Unin libre
Profesional
Tiempo en Aos
el domicilio:
Celular(es):
Poblado:
Polica Nacional
Pas:
Ciudad:
Direccin domicilio:
Ciudad:
Si No
Fuerza Area
Ciudad:
Dpto:
Casado(a)
Tcnico
Armada Nacional
Segundo Nombre
Fecha de nacimiento:
Sexo:
Ejrcito Nacional
Profesin u Oficio:
Dpto:
Propia con hipoteca
Familiar
Arrendada
Correo electrnico:
Segundo Nombre
Primer Apellido
Segundo Apellido
CE TI RC NIT Nmero:
Hogar
Sexo: F
Asalariado
Telfono(s) domicilio:
M Correo electrnico:
No(s).Celular(es):
3. INFORMACIN LABORAL
Si usted es trabajador independiente:
Actividad Econmica Principal - CIIU
(Ver al respaldo correspondencia de cada letra):
Descripcin actividad:
Pblico
Privado
Fecha de vinculacin:
CC CE NIT Nmero:
Tipo de contrato: Indefinido
Salario: $
Cargo actual:
Barrio:
Ciudad:
Dpto:
Telfono(s) fijo(s):
Es servidor
pblico?
Fijo
Si
No
Ext:
Maneja recursos
pblicos?
Si
No
Es reconocido
Pblicamente?
Si
No
Poblado u otro:
@
Fax:
Correo electrnico empresa:
Si es reconocido pblicamente,
Poltica
Farndula
seleccione por cul de las siguientes
Lder comunal
Prensa
actividades:
Contrastista Estatal
Deportista
Otro
Cul?
Tiene vnculos con persona(s)
pblicamente reconocida(s)?
Si
No
4. INFORMACIN FINANCIERA
INGRESOS MENSUALES
$
* OTROS INGRESOS
EGRESOS MENSUALES
TOTAL ACTIVOS
TOTAL PASIVOS
Tipo de operaciones
Identificacin
del producto:
Ciudad:
Monto:
Pas:
5. SI USTED ES APODERADO
Primer nombre
Tipo de documento de identidad:
Segundo nombre
Primer apellido
CC CE TI RC NIT Nmero:
Dpto. expedicin:
Barrio:
Segundo apellido
Fecha Exp.:
Ciudad expedicin:
Direccin:
Dpto:
Ciudad:
Poblado:
Telfono(s):
VIGILADO
Firma Solicitante
AFILIADO
Domicilio
Celular
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Impresin dactilar
Sitio de trabajo
GC-FO-041/V5
A
B
C
D
E
F
G
H
I
Descripcin
Actividad econmica
Agricultura, ganadera, caza y silvicultura
J
Pesca
K
Explotacin de minas y canteras
L
Industrias manufactureras
M
Suministro de electricidad, gas y agua
N
Construccin
O
Comercio al por mayor y al por menor
P
Hoteles y restaurantes
Q
Transporte, almacenamiento y comunicaciones
Descripcin
Intermediacin Financiera
Actividades inmobiliarias, empresariales y de alquiler
Administracin pblica y defensa, seguridad social de afiliacin obligatoria
Educacin
Servicios sociales y de salud
Otras actividades de servicio comunitarios, sociales y personales
Hogares privados con servicio domstico
Organizaciones y rganos extraterritoriales
Periodicidad:Semanal
Valor de la Cuota $
Quincenal
Mensual
Suscriptor
Nombre:
No. de Documento de identidad:
Fecha de diligenciamiento:
Firma
Plazo de Contrato: 1 ao
Apellido(s):
Nombre(s):
No. de documento de identidad:
Fecha de diligenciamiento:
Hora:
Firma
GC-FO-041/V5