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Manual
de consultora
mdica telefnica
Manual
Edita:
Fundacin Pblica Urxencias Sanitarias de Galicia-061
Diseo y maquetacin:
Mabel Aguayo, CB
ISBN:
978-84-694-7972-8
Ficha tcnica
Autores
Autores
DIRECCIN
ROMN GMEZ VZQUEZ. Mdico coordinador adjunto. CCUS. Urxencias Sanitarias
061.
SECRETARA DE REDACCIN
Abraldes Lpez Veiga, Maximino. Mdico Adjunto. Servicio de Oftalmologa. Complejo Hospitalario Universitario de Santiago.
Ameijeiras Bouza, M. Carmen. Diplomada en Enfermera (DUE). Base de Ferrol. Urxencias
Sanitarias 061.
Angosto Saura, Tiburcio. Mdico adjunto. Servicio de Psiquiatra. Complejo Hospitalario Universitario de Vigo.
Aneiros Daz, ngel. Mdico adjunto. Servicio de Neurologa. Complejo Hospitalario de Ourense.
Bernrdez Otero, Manuel. Director de Coordinacin. Urxencias Sanitarias 061.
Caamao Arcos. Marisol. Mdico coordinador adjunto. CCUS. Urxencias Sanitarias 061.
Caamao Martnez, Mara. Responsable del SAU (Servicio de Atencin al Usuario). Urxencias
Sanitarias 061.
Carou Fernndez, Jos Vctor. Mdico coordinador adjunto. CCUS. Urxencias Sanitarias 061.
Carpente Montero, Valentn. Mdico coordinador adjunto. CCUS. Urxencias Sanitarias 061.
Cartelle Prez, Teresa. Mdico coordinador adjunto. CCUS. Urxencias Sanitarias 061.
Castro Balado, Eva. Mdico asistencial. Base de Vigo. Urxencias Sanitarias 061.
Castro Trillo, Juan Antonio. Mdico asistencial. Base de Lugo. Urxencias Sanitarias 061.
Autores
Cenoz Osinaga, Ignacio. Mdico asistencial. Base de Mos. Urxencias Sanitarias 061.
Cinza Sanjurjo, Sergio. Mdico de familia. Centro de Salud de Malpica de Bergantios.
Chayn Zas, Luisa. Mdico asistencial. Base de Ourense. Urxencias Sanitarias 061.
Devesa Gonzlez, Roberto. Mdico coordinador adjunto. CCUS. Urxencias Sanitarias 061.
Daz Jullien, Carlota. Mdico coordinador adjunto. CCUS. Urxencias Sanitarias 061.
Daz Vzquez, Jos Antonio. Mdico asistencial. Base de Santiago. Urxencias Sanitarias 061.
Dosil Daz, Olga. Mdico coordinador adjunto. CCUS. Urxencias Sanitarias 061.
Flores Arias, Jos. Mdico asistencial. Base de Pontevedra. Urxencias Sanitarias 061.
Ferreira Pardo, Jess David. Mdico coordinador adjunto. CCUS. Urxencias Sanitarias 061.
Fernndez Hierro, Juan. Mdico adjunto. Servicio de Psiquiatra. Complejo Hospitalario Universitario de Pontevedra.
Gamallo Aller, Javier. Mdico coordinador adjunto. CCUS. Urxencias Sanitarias 061.
Garca Maha, M. del Carmen. Mdico adjunto. Servicio de Psiquiatra. Complejo Hospitalario
Universitario de A Corua. Profesora asociada a la facultad de Medicina. Universidad de Santiago de Compostela.
Garca Martn, Mara Jess. Mdico coordinador adjunto. CCUS. Urxencias Sanitarias 061.
Gil Leal, Mara Jos. Mdico coordinador adjunto. CCUS. Urxencias Sanitarias 061.
Gmez Iglesias, Armando Manuel. Mdico coordinador adjunto. CCUS. Urxencias Sanitarias
061.
Gmez-Reino Rodrguez, Ignacio. Mdico adjunto. Servicio de Psiquiatra. Complejo Hospitalario de Ourense.
Gmez Vzquez, Romn. Mdico coordinador adjunto. CCUS. Urxencias Sanitarias 061.
Gonzlez Cao, Marta. Mdico inspectora del Instituto Nacional de Salud. Mdico evaluadora.
Gonzlez Garca, Andrs. Mdico adjunto. Servicio de Psiquiatra. Hospital Arquitecto Marcide
de Ferrol.
Gonzlez Gonzlez, Mara. Matrona. Hospital do Salns.
Gonzlez Blanco, Amparo. Mdico asistencial. Base de Corua. Urxencias Sanitarias 061.
Gonzlez Lpez, Virginia. Mdico coordinador adjunto. CCUS. Urxencias Sanitarias 061.
Grela Castro, Cruz. Mdico coordinador adjunto. CCUS. Urxencias Sanitarias 061.
Guzmn Sez, M. Encarnacin. Mdico coordinador adjunto. CCUS. Urxencias Sanitarias
061.
Hawkins Gonzlez, Germn. Mdico coordinador adjunto. CCUS. Urxencias Sanitarias 061.
Iglesias Vzquez, Jos Antonio. Director gerente.Urxencias Sanitarias 061.
Lpez Crecente, M. Fernanda. Mdico coordinador adjunto. CCUS. Urxencias Sanitarias 061.
Lpez Lazcano, Juan. Mdico coordinador adjunto. CCUS. Urxencias Sanitarias 061.
Mndez Casares, Jos Manuel. Mdico asistencial. Base de A Corua. Urxencias Sanitarias
061.
Menndez Parras, M. Pilar. Mdico coordinador adjunto. CCUS. Urxencias Sanitarias 061.
Mirs Bello, Carlos David. Mdico coordinador adjunto. CCUS. Urxencias Sanitarias 061.
Manual de consultora mdica telefnica
Autores
Autores
Autores
Abreviaturas
Abreviaturas
Abreviaturas
Abreviaturas
10
Otros: fiebre
ndice
ndice
0. Presentacin
13
2. Neurologa:
27
3. Aparato cardiorrespiratorio:
59
4. Aparato digestivo:
93
5. Aparato musculoesqueltico:
133
11
6. Aparato urinario:
163
7. Aparato genital:
189
8. Psiquiatra:
227
9. Otros:
271
10. Farmacologa:
307
Amenorrea........................................................................................ 191
Anticoncepcin................................................................................. 197
Hemorragia gestacional .................................................................... 203
Metrorragias ..................................................................................... 211
El parto............................................................................................. 221
12
ndice
Presentacin
Presentacin
13
tivas se cumplan. Pero, sin duda, el xito ms importante ha sido la creacin de un entramado sanitario complejo que contempla la integracin de todas las actuaciones sanitarias
tomando como centro y eje el sistema al usuario.
El grupo de trabajo de protocolos de la Fundacin Pblica Urxencias Sanitarias de Galicia-061, lleva trece aos trabajando en esta rea, habiendo captado la inquietud y el deseo
de conocimiento de todos los que formamos parte de la Fundacin. Durante este tiempo
ha podido constatarse que los aspectos fundamentales que proporcionan mayor seguridad al personal sanitario son el conocimiento y la habilidad en el manejo de protocolos,
algoritmos, recomendaciones y guas clnicas. Esta ha sido la causa fundamental de que
en estos ltimos aos se desarrollara un intenso programa de formacin y consenso, para
lograr un trabajo homogneo y estructurado.
Este manual de consultora mdica telefnica no sera posible sin la colaboracin de todos
los integrantes del 061, cada uno en su lugar y que con su responsabilidad han hecho
posible que hoy la tenga en sus manos y constituya un elemento de trabajo y consulta de
primer nivel. Tampoco podemos olvidar al resto de la cadena asistencial que tambin ha
colaborado, ya que sin la gestin compartida de los recursos no podra ofrecerse al usuario la atencin que pretendemos.
Este libro pretende ofrecer una referencia clara y concisa en la consultora mdica de urgencias. Ha sido diseado para permitir la identificacin rpida y eficaz de la informacin
clnica significativa y as ofrecer una orientacin diagnstica en relacin con la atencin al
paciente crtico.
El manual est dividido en diez secciones con diversos temas. Cada uno de ellos consta
de una introduccin, un interrogatorio mdico telefnico con la orientacin diagnstica,
una serie de recomendaciones dependiendo de los sntomas que relata el paciente y las
diferentes respuestas que se le ofrecen, dependiendo de la presunta gravedad, as como
una bibliografa.
Para finalizar quiero dejar constancia de todos los autores de la obra. Considero que hemos conseguido una obra til, clara, manejable y de referencia. Espero que su formato y
caractersticas exclusivas sean del agrado y facilite el manejo de todos los profesionales.
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Presentacin
La
comunicacin
y el
interrogatorio
mdico
telefnico
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16
Comunicacin
La comunicacin y el
interrogatorio
mdico telefnico
Cuando una organizacin establece como medio de contacto con sus clientes la comunicacin telefnica es fundamental una ptima capacitacin comunicacional de sus
profesionales.
En este captulo nos referiremos fundamentalmente a la relacin mdico-enfermo o mdico-alertante, primera fase de la coordinacin mdica y cuyo primer objetivo consiste en la
valoracin del caso por parte del mdico coordinador.
Las habilidades comunicativas del mdico coordinador tienen dos bases fundamentales:
la capacidad de obtener informacin necesaria para la toma de decisiones y la habilidad
de negociar respuestas no coincidentes con lo solicitado que garantice la satisfaccin del
usuario y su fidelizacin a la organizacin.
Dicha comunicacin sigue, si bien de forma un tanto especial, el esquema de la historia
clnica que se realiza en la habitacin de un hospital o en una consulta de Atencin Primaria. Difcilmente es entendible un acto mdico como la toma de decisiones sobre los
recursos asistenciales a asignar, o bien la asistencia directa del mdico coordinador, sin
una previa historia clnica obtenida mediante la asistencia directa a la llamada telefnica.
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Situaciones como estado anmico, cansancio o la existencia de situaciones epidmicas, entre otras, favorecen la aparicin de sesgos a la hora de valorar la gravedad
del cuadro que estamos analizando. As, en contextos de epidemia gripal no es raro
banalizar los cuadros febriles y contemplarlos como un nuevo caso de gripe (sesgo
de bienestar) o bien contemplar como dolor isqumico todo dolor torcico tras una
experiencia negativa en ese apartado (sesgo de enfermedad).
Manual de consultora mdica telefnica
Hemos de tener en cuenta adems que hay otros factores que condicionan la comunicacin mdica telefnica:
Alertante: su objetivo prioritario es obtener asistencia sanitaria para l o para otro paciente, pero la comunicacin se ver condicionada por el grado de preocupacin por el
enfermo, ansiedad, exigencia de un recurso determinado, etc.
Localizacin del incidente: la ubicacin del incidente condiciona la interrelacin mdico-alertante, tanto en el apartado tcnico con las posibles trabas que pueden asociarse
al empleo de la telefona mvil, como con la cantidad y calidad de la informacin aportada
por el comunicante.
3.1. Sonrisa: abordar la conversacin telefnica con gesto sonriente garantiza el desarrollo de una comunicacin positiva.
3.2. Voz: la voz es el envoltorio del mensaje que aporta confianza y tranquilidad. Hay que
distinguir los siguientes aspectos:
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Articulacin: el mensaje del mdico coordinador ha de ser comprensible para el alertante. Es esencial una correcta articulacin de las palabras, sobre todo cuando se
pauta o prescribe medicacin.
3.3. Lenguaje: el lenguaje ha de ser claro, evitando terminologa mdica, conciso, empleando frases cortas y de carcter positivo, eludiendo comentarios negativos, recriminatorios o agresivos. Hemos de intentar adaptar nuestro lenguaje al nivel de conocimientos
del alertante.
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del interlocutor disminuye al conocer que, por fin, est al habla con quien va a tomar la
decisin sobre el problema que le preocupa.
Finalizada la presentacin, se debe realizar una pregunta abierta del tipo: En qu le puedo ayudar?, que busca tres objetivos. En primer lugar, permite que el alertante aporte
informacin sobre el motivo de la llamada. En segundo lugar, consigue que disminuya su
ansiedad, ya que se le permite expresar de forma libre, sin respuestas cerradas, lo que le
preocupa. Por ltimo, el relato abierto sin restricciones y con las expresiones propias del
alertante permite al mdico coordinador realizar una valoracin global de su fiabilidad.
Una vez realizada la valoracin del caso, el mdico est en condiciones de decidir cul
es la respuesta ms adecuada. Respuesta que puede requerir el envo de uno o ms
recursos, o bien consistir en la resolucin de la demanda asistencial por el propio mdico
coordinador.
La comunicacin y el interrogatorio mdico telefnico
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4.4. Despedida
La despedida es importante en cuanto a la imagen de servicio. En este sentido, se emplear un tono de voz clido, similar al de la acogida, que invite al comunicante a ponerse
de nuevo en contacto con la organizacin si as lo precisa. La elocucin debe ser lenta, sin
que el alertante perciba que hay cierta celeridad en cortar la comunicacin y esperando a
que el comunicante haya cortado para posteriormente hacerlo el profesional.
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Son diferentes los tipos de alertantes que llaman a un servicio de urgencias y es importante
conocerlos, ya que la entrevista variar ligeramente dependiendo del perfil del mismo:
Alertante enfermo o con patologa: es el que proyecta sus sntomas sobre el paciente, llegando a confundirse durante el interrogatorio clnico telefnico quin es verdaderamente el paciente.
Alertante pasivo: el que casi no interviene en el interrogatorio, costndole dar informacin o dando una informacin muy imprecisa, haciendo que tengamos que poner
ms nfasis en la consulta o alargndola para extraer la informacin.
Excepto el alertante colaborador, todos los dems suponen un factor estresante sobreaadido que debemos controlar, intentando evitar que nos hagan emitir respuestas agresivas.
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MALHUMORADO
Tendencia a la discusin
Normalmente no escucha
IMPULSIVO
Interrumpe continuamente
Impaciencia
Evitar interrumpir
Emplear argumentos breves y concisos
Resumir la exposicin, sintetizando tras
un pequeo silencio
RELLAMADORES
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Neurologa
Neurologa
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28
Neurologa
Neurologa
Coma y estupor
1. INTRODUCCIN
Coma: slo es el extremo de una gama continua de alteraciones del estado mental, del
que no se puede despertar. Un amplio grupo de patologas de diversa etiologa son capaces de producirlo, siendo til la divisin entre trastornos txicos y metablicos por un lado
y las enfermedades estructurales, focales, por otro, debido a su implicacin teraputica
segn el tratamiento sea mdico o quirrgico.
Definiciones:
a. Somnolencia: tendencia al sueo, respuesta adecuada a rdenes verbales simples y
complejas, as como, a estmulos dolorosos.
b. Obnubilacin: respuesta a rdenes verbales simples y estmulos dolorosos, no a rdenes verbales complejas.
c. Estupor: falta de respuesta a todo tipo de rdenes verbales, pero reacciona a estmulos
dolorosos.
d. Coma: ausencia a todo tipo de rdenes y estmulos.
El sncope y la muerte son iguales, salvo que del primero se despierta (Annimo).
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Estado confusional agudo: fluctuacin del nivel de conciencia y alteracin de la conducta (inhibida o agitada), la persona malinterpreta los estmulos externos. No hay depresin
del nivel de conciencia.
2. ACTITUD A SEGUIR
2.1. Introduccin
En pacientes inconscientes, se tendr clara la respuesta adecuada desde el momento en
el que se confirma el estado de inconsciencia.
2.2. Interrogatorio
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INTERROGATORIO
OBSERVACIONES
*Solicitadas por el teleoperador. Se confir-
Confirmar inconsciencia
1. Abre los ojos? Habla? Se mueve?
4. Desde cundo?
TCE, accidente
Meningitis, encefalitis
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1. Dnde?
Bar
Habitacin cerrada
Incendio, escape de gas, garaje, motor
en marcha
Trabajo, industrias, fbricas
Construccin
Domicilio particular
2. Cmo?
Haba alrededor jeringuillas, botellas,
pastillas
Armas/seales de violencia...
Calor, dolor, Valsalva, ejercicio
Fro ambiental, semiahogado, intemperie
3. RECOMENDACIONES
3.1. Medidas generales:
a. Si hay TCE, debe presuponerse lesin cervical mientras no se demuestre lo contrario,
por lo que se aconsejar no movilizar al paciente.
b. Posicin lateral de seguridad: decbito lateral izquierdo.
c. Se retirarn las prtesis dentarias (si posee).
d. Se aflojar la ropa que pueda comprimir, sobre todo a nivel cervical.
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b. Convulsin:
- Se dejar convulsionar al paciente sin sujetarlo.
- Se retirarn los objetos prximos con los que pudiese daarse.
c. Si se sospecha una intoxicacin etlica o una sobredosis, se colocar al paciente en posicin
lateral de seguridad, prestando especial atencin al ABC (va area, ventilacin y circulacin).
d. Si se sospecha una intoxicacin por CO, se abrirn las ventanas y ventilar el lugar y
se retirar a la vctima del lugar de exposicin. Una vez retirado, se colocar en posicin
lateral de seguridad valorando siempre el ABC.
e. Ante la sospecha de hipotermia se actuar con las medidas generales, sin olvidarse de
abrigar al paciente.
g. En el resto, se actuar segn la sospecha etiolgica y sntomas acompaantes (ej. disnea, mareo...). Siempre se tendr en cuenta el ABC.
4. RESPUESTA
Independientemente de la etiologa que produce la disminucin del nivel de conciencia, en
general, el paciente debe ser valorado por personal facultativo.
RESPUESTA
SINTOMATOLOGA
EMERGENCIA
VISITA DOMICILIARIA
CONSULTA
33
5. BIBLIOGRAFA
34
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Urgencias Mdicas, 12 de Octubre. Ed. Daz de Santos, SA. 2 edicin 1997; 217222.
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Manual de Urgencias Mdicas, 12 de Octubre. Ed. Daz de Santos, SA. 2 edicin
1997; 233-240.
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Octubre. Ed. Daz de Santos, SA. 2 edicin 1.997; 241-247.
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En: Jimnez Murillo, L. y Montero Prez F. J.; Protocolos de actuacin en Medicina de
Urgencias. Ed. Mosby/Doyma, Madrid 1996; 99-103.
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Graw-Hill Interamericana, New YorK. EUA. 1996, 276-287.
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Andrew G. Wilson, J. R.; Sncope. En Judith C-Tintinalli, Ernest Ruiz, Ronald L. Krome;
Medicina de Urgencias. Volumen 1. 4 ed. Ed. Mc Graw-Hill Interamericana, New York.
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Pealver Pardines, C.; Urgencias en Medicina, diagnstico y tratamiento. Barcelona;
179-184.
Lucas Imbernn et al.; Sndrome confusional agudo. En Cabrera Sol, R., Pealver
Pardines, C.; Urgencias en Medicina, diagnstico y tratamiento. Barcelona; 199-201.
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de Urgencias. Ed. J. and C. Edic. Mdicas SL, 1.998. 114-115.
Mi
Minuto
t s
Minutos
AM o
AA+mdico
AA y/o mdico
Garaje, lugar
cerrado, sospecha
de intoxicacin por CO
Hemorragia previa
Fro ambiental
Jeringas, pastillas,
botellas alrededor
Industrias
Incendio
Trfico
Valorar circunstancias
No sabe
Ventilar el lugar
Retirar a la vctima
Compresin manual
de la zona sangrante
Abrigar al paciente
Dependiendo de la
patologa
Dependiendo de la
patologa
No entrar hasta la
llegada de los bomberos
Enviar mdico
para confirmar
Seguir
ventilando
Comprobar
pulso
2 insuflaciones
efectivas
Masaje
ventilacin
No
o
Paro respiratorio
Personal sanitario
o entrenado para
realizar RCP
bsica presente
Masaje
cardaco
No
xitus
Horas
Desde cundo?
No
Respira?
Compresin manual
de zona sangrante
Posicin lateral
de seguridad
Posicin
semiincorporada
Posicin
semiincorporada
Posicin lateral
de seguridad
Seguir algoritmo
de disnea
Mal
AA y/o mdico
Hemorragia de
cualquier localizacin
Dolor torcico
Cefalea brusca
Disnea, sibilancias,
tos, somnolencia
Convulsiones
Espuma por boca
Incontinencia
Herida cabeza
Focalidad
Sntomas acompaantes
previos a la inconsciencia
Bien
Cmo respira?
Algoritmo: coma
y estupor
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36
Neurologa
Neurologa
Cefalea
Se define la cefalea como un dolor localizado entre la regin suboccipital y la regin orbitaria.
Generalmente, el motivo de consulta por cefalea suele ser benigno pero, a veces, puede
ser debido a patologas subyacentes potencialmente graves, en las que el diagnstico
precoz es vital para el paciente.
En la mayora de los nios el dolor de cabeza es debido a cefaleas de tensin y migraas.
No obstante, los trastornos intracraneales graves tambin deben ser descartados.
2. ACTITUD A SEGUIR
2.1. Introduccin
En los casos de cefalea es importante dirigir el interrogatorio, es decir, que a partir del sntoma gua (cefalea) se debe establecer un criterio de gravedad y valorar las circunstancias
mdicas que rodean estos sntomas.
El diagnstico etiolgico de las cefaleas es clnico en la mayora de los casos, por lo que la
realizacin de una buena historia clnica puede ser crucial.
Neurologa: cefalea
1. INTRODUCCIN
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2.2. Interrogatorio
INTERROGATORIO
ORIENTACIN DIAGNSTICA
*(Recurrente)
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2. No.
- El aumento de frecuencia o intensidad
No indicativo de gravedad
Migraa, cefalea tensional, cefalea en racimo, neuralgia del trigmino, tumorales,
sinusitis, procesos expansivos
Nos har sospechar de una lesin expansiva intracraneal (hematoma subdural, tumor
o aneurisma)
Neurologa: cefalea
Patologa cervical
Patologa intracraneal
Patologa ORL
Patologa oftalmolgica y orbitaria
Sntomas acompaantes
Obnubilacin, focalidad neurolgica
Rigidez de nuca
Signos de gravedad
Irritacin menngea, contractura muscular
En general, signo de gravedad (migraa, hemorragia subaracnoidea, meningitis, encefalitis)
En general, signo de gravedad (tumores, neuropata diabtica, aneurismas,
arteritis de la temporal)
Procesos febriles (el ms probable),
meningitis, arteritis de la temporal, hemorragia subaracnoidea
Antecedentes patolgicos
Traumatismo craneoenceflico reciente
Antecedentes de neoplasia
Antecedentes de ciruga craneal, odo
o dental reciente
Frmacos
Neurologa: cefalea
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3. RECOMENDACIONES
3.1. Generales:
Vida ordenada y metdica, evitando los desencadenantes: trasnochar, dietas, frmacos, estimulacin sensorial intensa, insolacin, sobrecarga psquica, alcohol, etc.
3.2. Especficas:
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Neurologa: cefalea
RESPUESTA
SINTOMATOLOGA
EMERGENCIA
DERIVACIN A CENTRO DE
URGENCIAS
(*) (**)
VISITA A DOMICILIO
CONSULTA
Si no remite o la evolucin no es buena,
se rellamar o se le indicar rellamar al
paciente
(*) Se valorar, segn el estado del paciente y la sospecha diagnstica, el envo de un recurso
4. RESPUESTA
medicalizado.
(**) Se les enviar la ambulancia si no es posible derivarlo por sus medios.
Neurologa: cefalea
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5. BIBLIOGRAFA
42
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Atencin Primaria. Ed. Doyma. Vol. 6, Suplemento 10, 1999; 43-49.
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Perpia Zarco, C.; Cefalea y algias craneofaciales. En: Medina, J.; Manual de Urgencias Mdicas. 2 Edicin. Ed. Daz de Santos, SA. Madrid. 1997; 43-49.
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Ruiz Alarcn, E.; Cefalea aguda. En: Malagn-Londoo, G., y cols.; Manejo integral de
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Manual de consultora mdica telefnica
Neurologa: cefalea
Titus Alvareda, F.; Lafuente Rodes, A.; Cefalea. En: Carrasco Jimnez, M. S. et al.;
Tratado de Emergencias Mdicas. 1 Edicin. Ed. Aran. Madrid, 2000, 1017-1045.
Titus F.; El migraoso y su patonoma, En: Migraa y otras cefaleas vasculares. Ed.
Titus MCR Barcelona 1990; 5: 84-115.
Urbano-Mrquez, A. et al.; Cefalalga. En: Farreras Rozman; Medicina Interna. 13 Edicin. Ed. Doyma SA. 1996; 1352-1356.
Vzquez Andre, M. L.; Prez Trulln, J. M.; Neuralgia del trigmino. En: Medicina Integral. Vol. 35, n 9, Mayo 2000, 393-397.
Neurologa: cefalea
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Algoritmo: cefalea
Cefalea
No
Alteracin del estado de conciencia
S
No
Focalidad neurolgica
S
No
Signos irritacin menngea
S
No
Cambios en la frecuencia,
intensidad o que incapacitad
para conciliar el sueo
No
Dolor ocular, ojo rojo o
alteracin de la visin
No
Nuseas y vmitos
persistentes desde inicio
No
Cefalea sin causa evidente
Derivacin
a urgencias
44
No
AA+Mco
Derivacin
a urgencias
No
Consejo mdico telefnico
y rellamada si precisa
Neurologa: cefalea
Neurologa
Mareo y vrtigo
Vrtigo: alucinacin de movimiento del entorno o del propio cuerpo del paciente, con
ms frecuencia una sensacin de giro.
1. INTRODUCCIN
45
2. ACTITUD A SEGUIR
2.1. Introduccin
El principal problema para un paciente con mareo y/o vrtigo es definir los sntomas, por
lo que no se debe sugerirle los sntomas, ya que el paciente puede utilizar las palabras que
utiliza el mdico para definirlo. Por tanto, se le dar tiempo para que l exprese con sus
palabras dicha sensacin, intentando que sea descrita por l mismo y no por un familiar
siempre que sea posible.
2.2. Interrogatorio
INTERROGATORIO
46
OBSERVACIONES
Habla, abre los ojos, est conscien- Descartar cuadro sincopal: hipotensin
ortosttica, crisis vasovagal, bajo gasto o
te? Ha perdido el conocimiento?
hiperventilacin
Est de pie, acostado, pierde fuerza, Buscar focalidad neurolgica
tuerce la boca?
Cmo es el mareo?
Tiempo de evolucin?
Brusco
Insidioso
Alteracin respiratoria?
Hipoacusia?
Acfenos?
Fiebre?
Mareo con escasa sensacin de mo-
vimiento, cefalea tensional, disestesias,
debilidad, etc.?
No mejora claramente
Sntomas acompaantes:
Dolor torcico?
47
Antecedentes personales:
ORL?
Frmacos?
Infecciones?
TCE previo?
3. RECOMENDACIONES
3.1. Medidas generales
En un cuadro de mareo con dolor torcico asociado nos remitiremos al protocolo de dolor
torcico.
En un cuadro de mareo con focalidad neurolgica se recomendar colocar al paciente en
posicin de decbito lateral. Si el paciente es portador de dentadura postiza, se le recomendar su extraccin.
48
RESPUESTA
SINTOMATOLOGA
DERIVACIN AL PAC
4. ACTITUD A SEGUIR
49
VISITA A DOMICILIO
5. BIBLIOGRAFA
50
Little, N.; Vrtigo y Mareo. En: Tintinalli, J. E. et al.; Medicina de Urgencias. Ed. Mc
Graw-Hill Inteamericana. 4 Edicin. Mxico 1997, 1257-1263.
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1, 4-25.
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Rivas Correa, J. A., et al.; Vrtigo. En: Malagn-Londoo, G. y cols.; Manejo integral de
urgencias. 2 Edicin. Ed. Panamericana. Bogot, 1997, 301-303.
Roquer Gonzlez, J.; Problemas neurolgicos. En: Martn Zurro, A.; Cano Prez, J.
F.; Atencin Primaria, Conceptos, organizacin y prctica clnica. Ed. Harcourt Brace.
Madrid, 1999, 1202-1206.
No
No
Derivacin a
urgencias o
visita domiciliaria
Rellamada si
precisa
Algoritmo de ictus
Reposo en
cama con ojos
cerrados
Fisioterapia
Derivacin
al PAC
Pierde fuerza
Tuerce la boca
Sensacin vertiginosa
Algoritmo de inconsciente
Est consciente?
Algoritmo: mareo
y vrtigo
51
52
Neurologa
Neurologa
Accidente
cerebrovascular
(ictus)
Los pacientes con ictus en fase aguda son grandes usuarios de este sistema, tanto por lo
brusco y aparatoso de la presentacin del cuadro, como por la dificultad de traslado del
paciente. Por todo ello, se decidi la elaboracin de un interrogatorio telefnico dirigido a
la poblacin usuaria y especficamente encaminado al diagnstico del ictus.
Se han definido una serie de conceptos como: el rea de penumbra (zona en la que se
mantiene un flujo residual y donde el tejido es recuperable en funcin, entre otros factores,
de lo precoz de la instauracin del tratamiento) y la ventana teraputica (tiempo durante
el cual la aplicacin de medidas teraputicas adecuadas permitir evitar la extensin del
infarto, siendo sta inferior a tres horas).
2. ACTITUD A SEGUIR
2.1. Introduccin
El interrogatorio comenzar con la gua de sntomas mal definidos, descartando previamente otras posibles causas y en el momento que se estime una aproximacin diagnstica se pasar al especfico de ictus.
El interrogatorio ir destinado a realizar una aproximacin diagnstica telefnica lo ms
fiable posible ante la presentacin de un ictus, para as minimizar el tiempo de evolucin
desde la aparicin de los primeros sntomas hasta la confirmacin mdica del diagnstico
y el inicio del tratamiento en el lugar con medios e infraestructura para ello.
Neurologa: ictus
1. CONCEPTO
53
2.2. Interrogatorio
INTERROGATORIO
OBSERVACIONES
54
Pensar en ictus
Pensar en ictus
Pensar en ictus
Pensar en fibrinolisis
Recomendaciones de posicionamiento en funcin del estado de consciencia del paciente (valorar posicin lateral de seguridad). Si est con nuseas o vmitos, posicin
lateral de seguridad, en los dems casos se recomendar reposo en cama con la
cabecera incorporada 30.
Si tiene convulsiones, se indicar a la familia que no sujeten al paciente, que retiren los
objetos que estn alrededor del paciente y que le aflojen la ropa. Una vez que finalice
la crisis se indicar que le coloquen acostado sobre el lado izquierdo (posicin lateral
de seguridad).
4. RESPUESTA
RESPUESTA
SINTOMATOLOGA
VISITA DOMICILIARIA
DERIVACIN A SERVICIO
DE URGENCIAS (*)
3. RECOMENDACIONES
(*) Habitualmente en ambulancia asistencial, a no ser que la clnica presentada lo haga subsidiario
de transporte medicalizado; independientemente del tipo de recurso, el transporte ha de hacerse
siempre de forma prioritaria.
Neurologa: ictus
55
5. BIBLIOGRAFA
56
Ginsberg, M. D.; Pulsinelli, W. A.: The ischemic penumbra, injury thresholds and the
therapeutic window for acute stroke. Ann Neurol, 1994; 36: 553-554.
Lpez-Pousa S.; Vilalta J.; Llinas J. Prevalencia de la enfermedad vascular cerebral en
Espaa: estudio en una rea rural de Girona. Rev. Neurol. 1995; 23 (123): 1081-1086.
Bermejo F., Gabriel R., Morales J. M.: Stroke and TIA in old people in four districts of
Madrid, Spain: data from a population based study. Neuroepidemiology 1993;12:121.
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N 7: 60.
Libro del ao: Neurologa 1999; coord. por Hugo Liao.
Betz, A. L.: Therapeutic window. Stroke, 1993; 24 (suppl. I): 38-40.
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Dvalos A., Castillo J., Martnez Vila E., for the Cerebrovascular Disease Study Group
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Guidelines for thrombolytic therapy for acute stroke: a supplement to the guidelines for
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Castillo J., Chamorro A., Dvalos A., Dez-Tejedor E., Galbn C., Matas-Gui J., Mill
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del ictus cerebral agudo. Med. Cln. (Barc.) 2000; 114:101-106.
Neurologa: ictus
Algoritmo: ictus
Sospecha de ictus
Alteracin del nivel de conciencia
Alteracin del lenguaje
Desviacin de la comisura bucal
Disminucin de la fuerza en extremidades
Respiracin soplante
S
Paciente inconsciente y/o inestable hemodinmicamente
S
No
Antecedentes de ictus previos
y/o paciente encamado
S
No
Tiempo de evolucin
< 3 horas
Descartar criterios de
exclusin de fibrinolisis
Visita domiciliaria
> 3 horas
No
N
Derivacin a Servicio
de Urgencias
S
Activacin de
Cdigo Ictus
Derivacin a Servicio de
Urgencias Hospitalarias
Neurologa: ictus
Derivacin a hospital en
recurso medicalizado
57
58
Neurologa
Aparato
cardiorrespiratorio
Aparato cardiorrespiratorio
59
60
Aparato cardiorrespiratorio
Aparato
cardiorrespiratorio
Dolor torcico
1. INTRODUCCIN
61
2. ACTITUD A SEGUIR
2.1. Introduccin
La anamnesis ha de ser minuciosa, pues sin duda y dentro de sus limitaciones es la
herramienta ms importante para el diagnstico de dolor torcico. Por su inters, adems de la investigacin de sus propias caractersticas habr de valorarse con precisin
la repercusin general asociada (estado de consciencia, datos sugestivos de repercusin
hemodinmica y/o dificultad respiratoria).
2.2. Interrogatorio
INTERROGATORIO
62
OBSERVACIONES
Inicio sbito
Inicio agudo
Progresivo
A punta de dedo
Submamario
Cardiopata isqumica
Diseccin de aorta
Esofagitis
7. Cmo es el dolor?
Opresivo
Quemante
En pualada
Desgarrante
Pinchazos
Superficial
Anticidos
Flexin ventral del tronco
Presin en la zona
Inspiracin profunda
5. Dnde es el dolor?
Retroesternal
Interescapular
3. RECOMENDACIONES
63
4. RESPUESTA
64
RESPUESTA
SINTOMATOLOGA
EMERGENCIA
VISITA DOMICILIARIA
RELLAMADA
(**) Derivacin por sus medios o en ambulancia segn limitacin funcional del paciente. A valorar
en el interrogatorio.
(***) Informar en cualquier caso del perjuicio que resulta de la valoracin en domicilio, sobre todo
si se sospecha patologa grave en la que el traslado inmediato supondra un gran beneficio para
el paciente.
65
5. BIBLIOGRAFA
66
Beltrn Pineda, R.; Dolor torcico. En: Malagn-Londoo, G. y cols.; Manejo integral
de Urgencias. 2 edicin. Ed. Panamericana. 1997. Pg. 136-141.
Castilla Castellanos, V., Satu Bartolom, J. A.; Dolor torcico. En: Carnevali Ruiz, D. y
cols.; Manual de Diagnstico y Teraputica Mdica. Departamento de Medicina Interna, Hospital 12 de Octubre. 3 edicin. 1994. Pg. 129-134.
Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacuticos. Catlogo de Especialidades
Farmacuticas. 1999. Pg. 648-659.
Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacuticos. Gua de Prescripcin. 7
edicin. 1994. Pg. 391-408.
De la Torre, M. M., Alonso, J.; Actitud inicial ante el dolor torcico en Urgencias. En:
Fernndez-Avils, F. y cols.; Guas de actuacin de las enfermedades del corazn.
Servicio de Cardiologa del Hospital Universitario de Valladolid. Ed. Doyma. 1997. Pg.
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Falk, J. L., OBrien, F.; Dolor torcico. En: Tintinalli, J. E. et al.; Medicina de Urgencias.
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Juncadella Garca, E., Vilardell Tarrs, M.; Patologa Cardiovascular. En: Martn Zurro,
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Seplveda, S. y cols. Gua prctica de medicina de urgencias prehospitalarias. Ed.
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Zabaleta Murguiondo, M. A.; Dolor Torcico. En: Garca-Monco Carra, J. C. y cols.;
Manual del Mdico de Guardia. 3 edicin. Ed. Daz de Santos. 1993. Pg. 155-161.
No
NTG sl.
1/2 AAS
Reposo
Analgesia
Calor seco
local
Inspiracin
aire
espirado
Dolor de caractersticas
condrocostales
Osteocondritis
Mejora?
No
AA y/o
mdico
AM o AA
y/o mdico
Evitar movimientos
Paracetamol
Limitar actividad
hasta que ceda dolor
Flexin ventral del
tronco
Posicin
semisentada
Anticidos o ingesta
de agua o alimentos
Semiincorporado
inhaladores
(si disnea)
Superficial punzante
costal al respirar, tos, asocia
tos, fiebre no vara a pres.
Perfil pleurtico
Punzante,
precordial frec.
Larga duracin con
intermitencias
con movimiento
de caja torcica
Perfil osteomuscular
Cmo es el dolor?
Cmo es el dolor?
Progresivo
Agudo
No
Est consciente?
AM o AA
y/o mdico
Valorar signos de
gravedad:
Cortejo vegetativo
Signos de bajo
gasto
Estupor
Disnea
Brusco
Algoritmo de inconsciente
Dolor torcico
Algoritmo: dolor
torcico
67
68
Aparato cardiorrespiratorio
Aparato
cardiorrespiratorio
Sncope
Se define el sncope como la prdida brusca y transitoria de conocimiento que se acompaa de incapacidad para mantener el tono postural y que se recupera espontneamente,
sin secuelas, en un plazo corto de tiempo. El estado premonitorio del sncope se llama
presncope, en el que el paciente presenta sensacin de mareo, nuseas, sudoracin,
prdida de visin y sensacin de prdida inminente de conocimiento.
Las causas del sncope se pueden dividir en:
Sncope por alteracin del control circulatorio (hipersensibilidad del seno carotdeo,
frmacos, sncope ambiental e hipotensin ortosttica).
Alteracin de la funcin cardaca (cardiopatas con obstruccin al flujo de salida, arritmias y cardiopata isqumica).
1. INTRODUCCIN
69
2. ACTITUD A SEGUIR
2.1. Introduccin
El interrogatorio inicial deber ir dirigido a la situacin actual del paciente, con especial
nfasis en las constantes vitales (respira, tiene pulso, etc.). Se deber establecer si el
paciente est en fase de presncope, sncope o postsncope, ya que las medidas a tomar
sern diferentes en cada caso.
2.2. Interrogatorio
INTERROGATORIO
70
OBSERVACIONES
7. Se ha golpeado en la cada?
6. Ha sido bruscamente?
71
9. Sntomas previos:
Dolor torcico de caractersticas isqumicas
Palpitaciones
Dolor torcico de caractersticas no isqumicas
Tos
Cefalea
Dolor abdominal
72
Cardiopata isqumica
Estenosis artica, miocardiopata hi-
pertrfica, HTP, mixomas
Arritmias
Otras causas de insuficiencia auton-
mica: sncope por alteracin del control
circulatorio
11. Frmacos:
Diurticos, nitratos, betabloqueantes,
antagonistas del calcio
Digital
Hipoglucemiantes
Txicos o drogas
3. RECOMENDACIONES
El tratamiento del sncope, al tratarse de una entidad autolimitada, se limita a medidas
posturales. Se debe indicar a los alertantes que coloquen al paciente en decbito supino
y eleven los miembros inferiores. Es esencial descartar la parada cardiorrespiratoria. Si el
paciente ha vomitado con el episodio, se ladear la cabeza para evitar la aspiracin. Se
debe aflojar la ropa del paciente, prestando especial atencin a todo aquello que pueda
comprimir estructuras cervicales. En todo caso, se debe sealar al alertante que no incorpore al paciente aunque ste recupere el conocimiento, pues podramos reproducir el
sncope. Se tendr en cuenta que los sncopes prolongados pueden inducir convulsiones,
en cuyo caso se seguir el protocolo de convulsin.
73
4. TIPO DE RESPUESTA
RESPUESTA
SINTOMATOLOGA
VISITA DOMICILIARIA
(*) En aquellos casos en que el paciente recupera espontneamente y se sospecha alteracin del
control circulatorio se podr derivar al paciente por sus medios.
5. BIBLIOGRAFA
74
Asensio Asensio, L. Prdida de conciencia. En: Gua de actuacin en Atencin Primaria. 2 ed. Barcelona: SEMFYC; 2002, p. 539-546.
Ferrer i Garca, S. et al.; Sncope. En: Lloret, J. Et al.; Protocolos teraputicos de Urgencias. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. 3 edicin. Ed. Springer-Verlag Ibrica.
1997. Pg. 16-22.
Hernndez Madrid, A. Moro Serrano, C. Protocolo diagnstico del sncope. Medicine
2002 2143-2145.
Ortega Marcos, J.; Hernndez Madrid, A. Sncope. Nuevos conceptos clnicos. Medicine 2002 2149-2157.
Algoritmo: sncope
Sncope
Parada cardiorrespiratoria
S
No
N
Medidas posturales:
Decbito supino y
elevacin de miembros
superiores
Aflojar ropas y liberar
compresiones a nivel
cervical
Presencia
de vmitos
Focalidad
neurolgica
Sospecha de
convulsin
(antecedentes, aura,
incontinencia esfnteres)
Sospecha de
cardiopata isqumica
(antecedentes, dolor
torcico previo, inicio
brusco)
Ladear la
cabeza
Posicin
lateral de
seguridad
Protocolo de
convulsiones
Protocolo de
cardiopata
isqumica
Administracin
de azcar oral o
sublingual
Sospecha de
hipoglucemia (diabtico,
ingesta de frmacos
hipoglucemiantes)
Respirar aire
espirado en una
bolsa
Sospecha de
hiperventilacin o
ansiedad (antecedentes,
situacin de estrs)
Protocolo de parada
cardiorrespiratoria
75
76
Aparato cardiorrespiratorio
Aparato
cardiorrespiratorio
Disnea
Se define la disnea como la sensacin subjetiva de falta de aire. Los pacientes lo pueden
expresar de diversas formas: fatiga, no puede coger aire, no le llega el aire al fondo del
pulmn, sensacin de ahogo, etc.
Existen situaciones en las que la respiracin puede parecer dificultosa y que se pueden
confundir con disnea, aunque sta no exista, como puede ser la hiperventilacin.
Para valorar la disnea es importante considerar la condicin fsica previa del paciente, sus hbitos y el grado de disnea con respecto a la situacin respiratoria previa (ndice de gravedad).
Desde el punto de vista prctico es importante distinguir si el comienzo de la disnea es
agudo o crnico. Se pueden distinguir diferentes perfiles de disnea: respiratorio, cardaco
y psicgeno.
Desde nuestro punto de vista, lo ms importante es el tipo de respuesta que le ofreceremos al paciente y decidir si su disnea es una emergencia o no.
2. ACTITUD A SEGUIR
2.1. Introduccin
1. INTRODUCCIN
77
que emite el paciente (ya que la ausencia o disminucin de sibilancias puede significar un
empeoramiento).
2.2. Interrogatorio
78
INTERROGATORIO
OBSERVACIONES
4. Qu coloracin tiene?
5. Dolor torcico?
Pleurtico: empeora al respirar
Opresivo
Fugaz, en varias localizaciones
Fallo cardaco
7. Tos, sibilancias?
Perfil infeccioso
Perfil ansioso
Si el paciente es asmtico y est con una crisis aguda que l mismo relata como la de
otras ocasiones, se le indicar que se coloque con el tronco elevado y, si es posible,
sentado y con los brazos apoyados (facilita la utilizacin de la musculatura respiratoria).
Si dispone de inhaladores (simpaticomimticos 2), se le dir que administre un par de
inhalaciones. Si el paciente no es capaz de inhalar el aerosol, se le puede indicar que
utilice un vaso de papel o una botella de plstico cortada a la mitad, colocando en la
boca la parte ms ancha y el inhalador en la boca de la botella.
3. RECOMENDACIONES
79
Si se sospecha patologa isqumica cardaca, se recomendar permanecer sentado y en reposo. Al mismo tiempo, se indicar la administracin de nitroglicerina sublingual y medio comprimido de aspirina.
Otra maniobra similar a la anterior si est sentado: nos colocaremos por detrs del
paciente, se pasarn los brazos por debajo de las axilas, se unirn las manos en el
epigastrio (ya indicado) y a continuacin se inclinar hacia delante e intentar levantar
al paciente bruscamente de la silla. En pacientes tumbados, el alertante se situar de
rodillas con las piernas separadas sobre el paciente y ejecur varias compresiones
como se ha indicado. En pacientes obesos o embarazadas la maniobra se efecta
situando el puo en el tercio medio del esternn presionando hacia atrs.
80
RESPUESTA
SINTOMATOLOGA
VALORACIN POR
RECURSO MEDICALIZADO
DERIVACINA CENTRO
DE URGENCIAS
(*) (**)
VISITA A DOMICILIO
Paciente con patologa crnica reagudizada de comienzo agudo o subagudo y que impresiona de gravedad
Crisis asmtica que no mejora con medicacin habitual, habla entrecortado y
est ciantico
Paciente con disnea y dolor torcico
opresivo
Paciente con disnea y alteracin del estado de conciencia
Paciente con sospecha de atragantamiento
Paciente con disnea psicgena que no
mejora con las medidas indicadas
Crisis asmtica que no mejora con medicacin habitual
Paciente con patologa crnica (paciente no terminal) reagudizada de
varias horas de evolucin y sin mejora
significativa
Paciente con patologa crnica (paciente terminal) reagudizada de varias horas
de evolucin y sin mejora significativa,
que no impresiona de gravedad
Paciente con disnea, fiebre y sntomas
de vas respiratorias altas
Negativa de la familia o el paciente al
traslado pese a las recomendaciones
de la CCUS y cuya patologa aconseje
ser vista por un mdico
Ancianos o adultos cuya situacin funcional o basal dificulta su movilizacin
4. RESPUESTA
81
RELLAMADA
Paciente con hiperventilacin psicgena (perfil ansioso), adecuadamente vigilado y con entorno colaborador
(*) Si el paciente es trasladable y si el desplazamiento por sus medios supone un beneficio evidente (isocrona larga), podemos proponer conseguir un vehculo particular para el traslado.
(**) El transporte se realizar en ambulancia cuando cumple el criterio de derivacin al centro de
urgencias y su estado basal o capacidad funcional impide el traslado por otros medios, o siempre
que sea necesaria la administracin de oxgeno.
5. BIBLIOGRAFA
82
Lucero Ocaa, M. J.; Disnea. En: Moya, M. S.; Actuacin en Urgencias de Atencin
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Maurice Kraytaman, M. D.; Disnea. En: Maurice Kraytaman, M. D.; El diagnstico a
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Brown, J. L.; Respiracin asmtica. En: Jefrey L. Brown. Pediatra por telfono. 2 Ed.
Barcelona. Prous Science. 1995, 89-96.
No
AA y/o
mdico
AM o AA
+mdico
Fugaz, pinchazos
en paciente joven
Perfil psicgeno
Pleurtico
Perfil neumotrax
Opresivo
Perfil isqumico
Cmo es el dolor?
Mejora?
No
AA y/o
mdico
AM y/o
AA+mdico
No
Inspiracin de
aire espirado
MGD
MGD
Antitrmicos
MGD
Beta2: 2 inhalados
MGD
Sentado y con
piernas colgando
Inspiracin de
aire espirado
MGD
NTG sl.
1/2 AAS
Alteracin emocional,
disestesias, palpitaciones
Perfil psicgeno
Tos, sibilancias
Perfil asmtico
Ortopnea, DPN,
nicturia edemas...
Perfil insufic. cardaca
Cmo es la respiracin?
Subagudo o crnico
No
Valorar signos de
gravedad:
Cianosis
Ms de 30 rpm
Ms de 120 lpm
Aleteo nasal
Tiraje
MGD
Agudo
S
Desde cundo respira mal?
Est consciente?
Algoritmo de inconsciente
Disnea
Algoritmo: disnea
83
84
Aparato cardiorrespiratorio
Aparato
cardiorrespiratorio
Tos
La tos es una espiracin explosiva de rbol traqueobronquial, que acta como mecanismo
de limpieza y consecuentemente como protector, facilitando la expulsin de secreciones
y material extrao del mismo.
La tos es un motivo de consulta habitual en nuestro servicio y el sntoma respiratorio ms
frecuente, y aunque no representa una urgencia por s sola, s representa una razn de
consulta al mdico por las molestias que ocasiona, como irritacin del rbol traqueobronquial o interferencia con el sueo.
2. ACTITUD A SEGUIR
INTERROGATORIO
OBSERVACIONES
1. Cundo comenz?
Das, hasta 3 semanas
Ms de 3 4 semanas
Aos
1. INTRODUCCIN
85
No productiva:
- Irritante y espasmdica
- Perruna
- Breve, repetitiva
- Paroxstica
86
Productiva:
- Esputo claro
- Verdoso o amarillo
- Rosado, espumoso
- Negruzco, como holln
- Hilitos de sangre
-Sanguinolento
3. Cmo se desencadena?
Cambios de posicin
Acostado, de noche
Cambios bruscos de T
Con o tras la comida
Por la noche
Todo el da
5. Sntomas acompaantes
Disnea, ortopnea
Fiebre, artromialgias, escalofros
Sudoracin nocturna
Dolor torcico de caractersticas pleu-
rticas
Prdida de peso
Ronquera
Diarrea
6. Antecedentes personales
4. Momento del da
Por la maana al levantarse
87
3. RECOMENDACIONES
Si la causa es por agentes exgenos (animales domsticos, humo del tabaco, etc.), se
recomendar evitar la exposicin a la misma.
Si la sospecha es por insuficiencia cardaca izquierda, se recomendar colocar al paciente en posicin semiincorparada.
88
RESPUESTA
SINTOMATOLOGA
RELLAMADA
VISITA DOMICILIARIA
DERIVACIN A SERVICIOS
DE URGENCIAS (*)
4. RESPUESTA
89
DERIVACIN A CONSULTA
AMBULATORIA
(*) El transporte se realizar en ambulancia cuando cumple criterio de derivacin a centro de urgencias y su estado basal o capacidad funcional lo impide.
5. BIBLIOGRAFA
90
Salgado Marques, R.; Tos. En: Moya Mir, M. S.; Guas de actuacin en Urgencias. 1
Edicin. Ed. Mc Graw-Hill- Interamericana de Espaa, SAU. Madrid, 1999, 119-121.
Steven E. Weinberger; Braunzwald, E.; Tos y hemoptisis. En: Fauci, A. S., Braunwald,
E., et al.; Harrison, Principios de Medicina Interna. 14 edicin. Ed. Mc Graw Hill Interamericana de Espaa SAU. Madrid 1998; 223-227.
Escarrabill Sanglas, J. et al.; Enfermedades respiratorias: Otros problemas neumolgicos. En: Martn Zurro, A., Cano Prez, J. F. y cols.; Atencin Primaria. Conceptos,
Organizacin y Prctica Clnica. 4 edicin. Ed. Harcourt Brace. Barcelona; 1999; 931932.
Patrick H., Patrick F. Chronic cough. Med Clin North Am 1995; 79: 361-373.
Diego Dami A. et al. Tos crnica. Normativas SEPAR. Arch Bronconeumol 2002; 38;
236-245.
Algoritmo: tos
Anamnesis
Desde cundo la tiene?
Cmo es la tos?
Cmo se desencadena?
Sntomas acompaantes?
AP
Respuesta
Rellamada
Persistencia o empeoramiento
Aparicin de nuevos
sntomas
Intranquilidad de familia
o paciente
Desencadenada por
irritantes
Tos desencadenada con
ejercicio y que mejora con
reposo
Dolor farngeo y rinorrea
Derivacin a Servicio de
Urgencias
Derivacin a
consulta ambulatoria
No productiva paroxstica
con estertores
Fiebre, artromialgias, fiebre
y escalofros que no remite
tras consejos mdicos
Por inhalacin de irritantes
que no remite tras supresin
del agente causal
Cardipata con tos irritante,
espasmdica que mejora al
incorporarlo
Con expectoracin sanguinolenta
Con dolor pleurtico
Con disnea
Recomendaciones
91
92
Aparato cardiorrespiratorio
Aparato
digestivo
Aparato digestivo
93
94
Aparato digestivo
Aparato
digestivo
Dolor abdominal
El dolor abdominal indica un trastorno intraabdominal, pero puede ser una manifestacin
de patologa extraabdominal. Puede ser secundario a un amplio abanico de etiologas. Por
su origen y caractersticas se clasifica en tres tipos:
1. Dolor visceral: habitualmente sordo y mal localizado, aunque suelen percibirlo en la
lnea media. El origen est en las vsceras intraabdominales. Puede ser de tipo clico
(con remisiones y exacerbaciones). Una causa frecuente es la obstruccin, suele ser
una manifestacin temprana de diversos padecimientos, incluidos apendicitis, colecistitis, obstruccin intestinal y clico renal.
2. Dolor somtico o parietal: agudo, intenso y bien localizado. Se agrava con movimientos y obliga al enfermo a una posicin de quietud (caracterstico de irritacin
peritoneal).
3. Dolor referido: se percibe en el abdomen porque ste comparte segmento neuronal
sensorial, aunque la etiologa es de causa extraabdominal. Cardiopata isqumica, pericarditis, embolia pulmonar, neumona, pleuritis, esofagitis, rotura esofgica, orquitis,
prostatitis, espondilitis, artrosis, tumores...
1. CONCEPTO
95
2. ACTITUD A SEGUIR
2.1. Introduccin
El interrogatorio ir dirigido a identificar signos o sntomas de gravedad e identificar aquellos pacientes que son subsidiarios de exploracin abdominal.
La presencia de estado febril asociado implica un cuadro infeccioso que requiere valoracin mdica.
2.2. Interrogatorio
96
INTERROGATORIO
OBSERVACIONES
2. Cundo empez?
Aparicin sbita (segundos)
4. Sntomas acompaantes:
Anorexia, nuseas, vmitos
lcera duodenal
Sugestivo de patologa oclusiva, isquemia intestinal, afectacin pancretica
Patologa pancretica
Orienta a trastornos del colon
Dolor originado por reflujo gastroesofgico
Dolor de origen peritoneal se agrava
con el movimiento, inspiracin profunda, tos, estornudo
Orientan a una patologa previa
97
7. Antecedentes mdico-quirrgicos
3. RECOMENDACIONES
3,1. Generales:
3.2. Especfico:
98
4. RESPUESTA
REPUESTA
SINTOMATOLOGA
RELLAMADA
VISITAS A DOMICILIO
DERIVACIN A SERVICIO
DE URGENCIAS
(**)
99
EMERGENCIA
(**) Se valorar, segn estado y sospecha diagnstica valoracin por recurso medicalizado.
5. BIBLIOGRAFA
Irazusta, M. Abdomen agudo. En: Marco Garde, P. et al.; Master en Urgencias y Emergencias Mdico Quirrgicas. 2 edicin. Ed. Jarpyo. Madrid. 1998, 559-570.
Argello de Andrs, J. M. Abdomen agudo. En: Audibert Mena et al.; Gua teraputica
para residentes. Hospital Universitario San Carlos. 2 edicin. Ed. IDEPSA. Madrid.
1990, 254-263.
Silen, W. Dolor abdominal. En: Fauci, A. S. et al.; Harrison Principios de Medicina Interna. 16 edicin. Ed. McGraw-Hill Interamericana. Madrid. 2005, 95-98.
Nieto Silva, J. Dolor abdominal agudo. En: Malagn-Londoo, G. et al.; Manejo integral
de urgencias. 2 edicin. Ed. Panamericana. Bogot. 1997; 169-172.
Fales, W. D.; Overton, D. T. Dolor abdominal. En: Tintinalli, E. J. et al.; Medicina de
Urgencias; 4 edicin. Ed. McGraw-Hill Interamericana. Mxico 1997; 266-270.
Jorba Martin, R. y cols. Abdomen agudo. En Gmez J. A. y cols.; Pautas de actuacin
en Medicina de Urgencias. Ed. Mosby. 1996, 419-432.
100
No
TUD
Patologa previa
incapacitante
Valoracin mdica
No
No
TUD
Rellamada
Limitacin funcional
Derivacin por
sus medios
Sospecha de:
lcera duodenal
Apendicitis
Neumona
Clico nefroureteral
Hernia inguinal encarderada
Obstruccin intestinal
Clico biliar
Herpes zoster, etc.
AM o RTSU+mdico
Emergencia
Dolor abdominal
Algoritmo: dolor
abdominal
101
102
Aparato digestivo
Aparato
digestivo
Diarrea
La diarrea se define como una prdida excesiva de lquido y electrlitos a travs de las
heces o como un aumento en el peso diario de las heces (en adultos la cantidad normal no
excede de 200 g/da), con frecuencia el paciente nos habla de un aumento del nmero de
deposiciones o mayor fluidez de las mismas. La frecuencia intestinal normal, en un adulto,
vara entre tres deposiciones a la semana y tres veces en un mismo da. Mltiples factores
pueden alterar el hbito intestinal normal de una persona, entre ellos se encuentran: variaciones en el contenido de fibra de la dieta, medicamentos ingeridos, ejercicio y estrs.
2. ACTITUD A SEGUIR
2.1. Introduccin
En un interrogatorio telefnico intentaremos valorar el grado de afectacin del paciente y
distinguir entre una diarrea banal y otros procesos potencialmente graves para la persona
que puedan cursar con diarrea en sus inicios.
1. CONCEPTO
103
2.2. Interrogatorio
INTERROGATORIO
OBSERVACIONES
1. Cundo comenz?
Presencia de moco
Presencia de pus
104
Para distinguir entre diarrea aguda (menos de dos semanas) y crnica (superior a 2-3 semanas). Las causas etiolgicas son distintas y la necesidad de
pruebas de laboratorio muy diferentes
Dolor abdominal
Fiebre
Prdida de peso
Erupcin cutnea
3. Sntomas acompaantes
Nuseas, vmitos
105
7. Antecedentes personales
Infecciones
Patologa multisistmica
Ciruga previa
Frmacos
Abuso de alcohol
Tumores
SIDA, colitis
Crohn, DM, hipertiroidismo, uremia,
acidosis, enfermedad celaca
Gastrectoma, resecciones intestinales,
vagotoma
En general cualquier frmaco puede
producir diarreas, los ms frecuentes:
antibiticos, anticidos con magnesio
colchicina, digital, diurticos, teofilinas,
colinrgicos, quimioterpicos, quinidina
Recordar el abuso de laxantes tan frecuente en algunas dietas de control de
peso
Implicado en diarreas tanto agudas
como crnicas
Carcinoide, cncer medular de tiroides,
tumor velloso de colon, radioterapia reciente
3. RECOMENDACIONES
3.1. Generales
3.2. Especfico
La finalidad del tratamiento en una diarrea aguda incluye:
106
a) Hidratacin y dieta
El dolor abdominal no suele precisar tratamiento, se consigue alivio con calor seco
local y dieta.
107
Las molestias perianales mejoran con lavados con algodn empapado en agua, baos
de asiento y en casos muy rebeldes hidrocortisona al 1%.
La fiebre mejora con antitrmicos del tipo del paracetamol. Evitar AAS en caso de dolor
gstrico, ya que puede exacerbarlo.
4. RESPUESTA
RESPUESTA
SINTOMATOLOGA
RELLAMADA
VISITA DOMICILIARIA
108
(*) Se valorar, segn el estado y la sospecha diagnstica, la valoracin por un recurso medicalizado.
5. BIBLIOGRAFA
Fernndez Vzquez, I. et al. Diarreas agudas y crnicas. En: Carnevali Ruiz, D. et al.;
Manual de diagnstico y teraputica mdica 12 de Octubre. 3 Edicin, Madrid, 1995,
443-454.
James S. Seidel. Diarrea e intoxicaciones alimentarias. En: Tintinalli J. E. et al.; Medicina
de Urgencias. Ed. McGraw-Hill Interamericana. 4 edicin. Mxico. 1996, 595-603.
Costa y Isern, S. et al. Gastroenteritis aguda. En: Lloret, J. et al.; Protocolos teraputicos de Urgencias. Springer-Verlag Ibrica. 3 edicin. Barcelona, 1997, 617- 624.
Diarrea. En: Consideraciones generales sobre el nio enfermo. En: Behrman, R. E. et
al.; Nelson Tratado de Pediatra. Ed. McGraw-Hill Interamericana. 14 edicin, Mxico,
1992, 245-247.
Diarrea. En: Transtornos ocasionados por diversos agentes infecciosos. En: Behrman,
R. E. et al.; Nelson Tratado de Pediatra. Ed. McGraw-Hill Interamericana. 14 edicin,
Mxico, 1992, 800-802.
DERIVACIN A SERVICIO
DE URGENCIAS
(*)
109
Diarrea y estreimiento; Friedman, L. S. et al. En: Fauci, A. S. et al.; Harrison Principios de Medicina Interna. Ed. McGraw-Hill Interamericana, 16 Edicin. Madrid, 2005,
254-264.
Sanroma Mendizbal, P. Diarreas agudas. En: Garca-Monco Carra, J. C.; Manual del
mdico de guardia. 3 edicin. Ed. Daz de Santos. Madrid, 1993, 245-250.
110
Signos de alarma
No se puede garantizar hidratacin oral
Mala evolucin a pesar de tto. correcto
Aumento de riesgo de bacteriemia
Sospecha de abdomen agudo
VD/TUD
No
Limitacin funcional del paciente que impide la derivacin por sus medios
Rellamada si es necesario
Diarrea
Algoritmo: diarrea
111
112
Aparato digestivo
Aparato
digestivo
Nuseas y vmitos
Las nuseas y los vmitos son un fenmeno patolgico comn que puede asociarse a
una gran variedad de situaciones clnicas (colelitiasis, infarto de miocardio, tumor cerebral,
embarazo, etc.).
Es de vital importancia la orientacin a travs de los datos clnicos que obtenemos del
paciente para enfocar correctamente el diagnstico.
Se pueden determinar tres estadios bsicos del proceso:
Nuseas: son la sensacin del deseo inminente de vomitar, habitualmente estn referidas a la garganta o al epigastrio.
2. ACTITUD A SEGUIR
2.1. Introduccin
1. CONCEPTO
113
dos, de forma que permita aproximarnos al pronstico del conjunto sindrmico. Durante
el interrogatorio se contemplarn la mayora de los posibles diagnsticos, orientndolo
con posterioridad a destacar los sntomas que refiere el paciente sobre un aparato determinado.
2.2. Interrogatorio
INTERROGATORIO
OBSERVACIONES
Cmo es el vmito?
Presencia de sangre
Vmito fecaloideo
Alimento no digerido
Vmito bilioso
114
Dolor abdominal
Vrtigo, tinnitus
Ictericia
Tensin emocional de paciente y/o en-
torno
Antecedentes personales:
AP enfermedad cardiovascular
(*) Los vmitos se considerarn efecto secundario si existe relacin temporal entre el inicio del
Sntomas asociados:
Dolor torcico y sudoracin fra
tratamiento y la aparicin de los vmitos, si estn descritos como posible efecto secundario o si
presenta otros datos de toxicidad del mismo.
115
3. RECOMENDACIONES
Cuando el diagnstico de sospecha de la etiologa de los vmitos es una patologa leve
podemos recomendar:
4. RESPUESTA
RESPUESTA
SINTOMATOLOGA
EMERGENCIA
RELLAMADA
(*) Se derivar por sus medios o en ambulancia segn la limitacin funcional del paciente, que
se debe valorar durante el interrogatorio.
116
5. BIBLIOGRAFA
117
Algoritmo: nuseas
Nueva valoracin
Sospecha de
enfermedad grave
y vmitos
No
118
Derivacin a
centro de urgencias
Limitacin funcional
del paciente que impide la
derivacin por sus medios
No
S
Paciente encamado
No
Emergencia
TUD
Rellamada
Aparato
digestivo
Hematemesis
Se define la hematemesis como la emisin de sangre por la boca, procedente del tracto
digestivo, a partir de estructuras adyacentes que vierten su contenido en un punto situado
entre el esfnter esofgico superior y el ngulo de Treiz del intestino.
Existen situaciones en las que el sangrado no procede del tracto digestivo, siendo necesario distinguir entre otra clase de etiologas como sangrados orofarngeos, nasales,
hemoptisis...
Desde nuestro punto de vista, lo ms importante es el tipo de respuesta que le ofreceremos al paciente y la decisin de si su hemorragia es una emergencia o no.
2. ACTITUD A SEGUIR
2.1. Introduccin
El interrogatorio ir encaminado a reconocer la procedencia del sangrado, signos y sntomas de gravedad en el paciente, valorar la situacin hemodinmica y el estado general.
1. INTRODUCCIN
119
2.2. Interrogatorio
INTERROGATORIO
PRESUNCIN DIAGNSTICA
Caractersticas de la hemorragia:
1. Intensidad de la hemorragia
Palidez , sudoracin
2-Color de la sangre:
Roja
120
Orienta a la gravedad
Manifestaciones clnicas de hipotensin,
hemorragia aguda de ms de 500 ml
Significa una prdida sangunea de al
menos 1.000-1.500 ml de sangre
Hemorragia reciente: hemorragia localizada por encima del ploro, lesin
esofgica
Vmitos tardos (sangre alterada por el
contenido gstrico)
Sangre que procede del pulmn
Dolor abdominal
Factores iatrognicos:
Tratamientos con AINE
Tratamientos anticoagulantes
Alcoholismo
3. RECOMENDACIONES
Si est consciente y presenta alteracin del estado hemodinmico (palidez, taquicardia),
se acostar al paciente con elevacin de los miembros inferiores.
Si est estuporoso, se colocar en posicin lateral de seguridad.
4. RESPUESTA
RESPUESTA
SINTOMATOLOGA
EMERGENCIA
121
DERIVACIN A SERVICIO
DE URGENCIAS
5. BIBLIOGRAFA
Herreras Gutirrez, J. H.; Senz Sols, R. Hemorragia digestiva. Valoracin, diagnstico y tratamiento. En: Carrasco Jimnez, M. S. et al.; Tratado de Emergencias Mdicas,
Ed. Aran; Madrid, 2000:805-817.
Marn Martnez, J. M. Hematemesis. En: Espinas Boquet. J. Gua de Actuacin en
Atencin Primaria; SEMFYC Barcelona, 2 Ed., 2003682-684.
Pujol Farrilols, R.; Vilar Puig, L.; Hemorragia digestiva alta. En: Martn Zurro, A.; Cano
Prez, J. F. Atencin Primaria. Ed. Harcourt Brace; Barcelona 1998:1253-1281.
Gastroenterologa. En: Hope, R. A. et al. Oxford Medicina Interna. Marban, 2000: 447451.
122
Algoritmo: hematemesis
Estuporoso
No estuporoso
Posicin lateral
de seguridad
Acostado con
piernas elevadas
AM o AA+mdico
Derivacin a urgencias
Hematemesis
123
124
Aparato digestivo
Aparato
digestivo
Dolor bucodental
De todas las afecciones de la cavidad oral la caries es la que proporciona mayor nmero
de consultas.
Por lo general, suele tratarse de urgencias diferidas, en las que se debe tratar el dolor
inicialmente, pudiendo diferirse la intervencin de un odontlogo a las 24-48 horas para
los casos de odontalgia.
2. ACTITUD A SEGUIR
2.1. Introduccin
No es fcil a travs del interrogatorio telefnico distinguir la patologa odontolgica, ya que
el diagnstico se realiza fundamentalmente por el aspecto visual de las lesiones y por los
sntomas acompaantes.
Deben descartarse causas no odontgenas del dolor facial y bucal (alteraciones de la
articulacin temporomaxilar, etc.) y considerar la cardiopata isqumica en el adulto, como
puede ser la irradiacin de un dolor torcico coronario a localizacin de maxilar inferior.
1. CONCEPTO
125
2.2. Interrogatorio
INTERROGATORIO
OBSERVACIONES
Crnico
Mucosa oral
Mandbula
El dolor irradia?
Inframandibular o cuello
126
Odo
Cara
Ampollas
Hinchazn local
Fiebre
Cefalea
Hemorragia bucal
Muguet o candidiasis
Leucoplasia, liquen plano
Estomatitis mecnicas (prtesis, mordisqueo, cepillado agresivo), estomatitis por contacto (AAS, nitrato de plata,
colutorios), aftas, herpes, liquen erosivo, estrs, alergias (marisco, frutas,
quesos, chocolate, leche), herpes,
enfermedades sistmicas (EII, Behet,
sida), medicamentos
Pnfigos, penfigoides, gingivitis necrosante aguda
Cardiopata isqumica (ms signos caractersticos), migraas, arteritis de la
temporal
Absceso o flemn dental
Absceso o flemn dental, proceso
ORL, arteritis temporal, enfermedades
sistmicas, tumores
Migraa, cefalea en racimos, arteritis
de temporal, polimialgia reumtica
Extraccin dental, enfermedad periodontal, traumatismos, ingesta de anticoagulantes, dficits de la coagulacin
Patologa de la articulacin temporomandibular
lceras o erosiones
127
Antecedentes
Ha sufrido algn traumatismo facial/
oral?
Se ha sometido recientemente a ma-
nipulacin dental? (1-3 das tras la extraccin)
Enfermedades sistmicas
3. RECOMENDACIONES
3.1. Medidas generales
Higiene oral: cepillado dental con cepillo de cerdas blandas y enjuagues con antispticos orales o soluciones salinas tibias.
128
Enjuagues con clorhexidina al 0,12%. Bencidamida (Tantum verde), antispticos (clorhexidina, soluciones gliceradas de borato sdico).
c. En rotura dental
d. Movilidad dental
La avulsin completa constituye una verdadera urgencia dental, debiendo devolverse
al alvolo a la mayor brevedad posible.
e. Hemorragias
Hemorragia 2 a extraccin: suele controlarse si muerde una gasa con presin sostenida. Si no cede, realizar limpieza de cogulos grandes y ejercer de nuevo presin con
una gasa. En estos casos se evitarn los enjuagues.
f. Dolor mandibular
AINE (ya especificados). Siempre y cuando los haya tomado previamente el paciente y
no le hayan producido efecto secundario alguno.
129
4. RESPUESTA
RESPUESTA
SINTOMATOLOGA
RELLAMADA
EMERGENCIA
6. BIBLIOGRAFA
James T. msterdam. Urgencias odontolgicas generales. En Judith C-Tintinalli, Ernest Ruiz, Ronald L. Krome; Medicina de Urgencias. Volumen 2. 4 ed. Ed. Mc GrawHill Interamericana, New York. EUA. 1.996 1354-1361.
Gmez Bezares P. y Vzquez Doval F. J. Dermaclinic. En Formacin Mdica Continuada, Volumen 6, n 8, Octubre 1999.
Vials Iglesias H. y Rodrguez de Rivera, M. E. En: Formacin Mdica Continuada,
Volumen 6, n 10, Diciembre 1999.
130
Derivacin por
sus medios
No
Limitacin funcional
AM o
AA+mdico
Emergencia
Odontalgia
131
132
Aparato digestivo
Aparato
musculoesqueltico
Aparato musculoesqueltico
133
134
Aparato musculoesqueltico
Aparato
musculoesqueltico
Dolor de espalda
El dolor de espalda, sobre todo a nivel cervical y lumbar, constituye uno de los ms frecuentes motivos de consulta mdica. Se calcula que el 60-80% de la poblacin tendr, al
menos, un episodio de lumbalgia a lo largo de su vida, siendo la edad ms frecuente de
aparicin entre los 25 y 45 aos.
Se debe destacar la gran variabilidad individual en el umbral del dolor, influenciada por
factores psicolgicos, as como por la posibilidad de exageracin interesada por parte
del paciente (absentismo laboral).
El 90% de los casos son de tipo mecnico, muchas veces con un factor desencadenante claro. La mayora de las ocasiones es debido a la afectacin de estructuras blandas
paravertebrales (msculos, ligamentos, cpsulas articulares y fascias) como consecuencia de esfuerzos, posturas inadecuadas o microtraumatismos recurrentes (lumbalgia
inespecfica).
2. ACTITUD A SEGUIR
2.1. Introduccin
Adems del dolor de origen mecnico, otras posibles causas son el dolor inflamatorio, el
dolor radicular (ej. hernia discal) y el dolor visceral, que puede ser extremadamente grave
(ej. IAM, rotura de aneurisma artico).
1. INTRODUCCIN
135
Traumatismo previo.
Fiebre > 38 C.
Incontinencia de esfnteres.
Dolor no mecnico.
2.2. Interrogatorio
INTERROGATORIO
OBSERVACIONES
136
Inicio insidioso
Hacia el trax
Hacia el abdomen
2. Cmo empez?
Inicio sbito
137
5. Sntomas acompaantes:
Disnea, mareos, cortejo vegetativo
Sndrome febril
Cefalea
Nuseas o vmitos
Rigidez matutina
Diarrea crnica
Disuria, coluria, hematuria
138
Patologa reumatolgica
Patologa metablica
Patologa oncolgica
Patologa digestiva
Patologa urolgica
Patologa cardiovascular
Patologa ginecolgica
Perfil psicolgico
Orienta hacia patologas previas del paciente y el tratamiento de las reagudizaciones de dolor crnico
Cifosis, escoliosis, espina bfida, espondilolistesis
Artrosis, artropatas inflamatorias, discopatas
Osteoporosis, osteomalacia, hiperparatiroidismo, Paget
Neoplasias, metstasis seas, mieloma
Colelitiasis, ulcus pptico, Crohn
Nefrolitiasis, prostatitis
Cardiopata isqumica, aneurisma de
aorta, anticoagulados (riesgo de hemorragia retroperitoneal)
Dismenorrea, endometriosis, enfermedad inflamatoria plvica
Fibromialgia, neurosis, depresin, somatizaciones, simuladores
3. RECOMENDACIONES
3.1. Informar y tranquilizar al paciente:
En general, buen pronstico: el 80-90% de los dolores de espalda son de tipo mecnico y la mayora se resuelven espontneamente en 4-6 semanas.
6. Antecedentes personales:
Tratamientos usados por el paciente
(ej. analgsicos)
139
Actualmente no se recomienda el reposo absoluto en cama, excepto en dolor de origen radicular (ej. lumbociatalgia) donde puede ser til los primeros 3-7 das.
Puede ser til aplicar calor local a intervalos de 15-20 minutos, varias veces al da.
Su uso est contraindicado en pacientes con artroplastias metlicas, con trastornos
vasculares o de la sensibilidad.
En dolor de tipo radicular, aconsejar reposo en decbito sobre una superficie dura, colocando una almohada por detrs de las rodillas (se pretende as flexionar las rodillas,
lo cual contribuye a relajar la musculatura paravertebral).
Despus de varios das (en general, despus de 1-2 semanas), se recomienda comenzar con ejercicio suave tal como paseo, natacin, bicicleta esttica...
140
3.4 Frmacos:
En situaciones de dolor crnico (persistencia durante ms de 6 meses) se recomiendan los antidepresivos tricclicos.
RESPUESTA
SINTOMATOLOGA
EMERGENCIA
DERIVACIN A SERVICIOS
DE URGENCIAS (*)
VISITA DOMICILIARIA
4. RESPUESTA
(*) El transporte se realizar en ambulancia cuando el estado basal o la capacidad funcional del
paciente impidan la derivacin por sus medios.
141
5. BIBLIOGRAFA
142
No
No
No
Sntomas
neurolgicos?
No
Primer
episodio
Dolor
mecnico o
inflamatorio
Reagudizacin
de patologa
crnica
Inflamatorio
Mecnico
Consejo mdico
telefnico
Sospecha de
fractura y/o lesin
medular?
Traumatismo
o sobreesfuerzo
fsico previo?
Sospecha de
fractura y/o lesin
medular?
AA y/o mdico
Derivacin a Servicio de
Urgencias o visita
domiciliaria
No mejora
Recomendaciones y/o
derivacin a consulta
ambulatoria
Mejora
AA y/o mdico
Algoritmo: dolor
de espalda
143
144
Aparato musculoesqueltico
Aparato
musculoesqueltico
Dolor de miembros
inferiores
2. ACTITUD A SEGUIR
2,1, Introduccin
El interrogatorio telefnico debe ir encaminado fundamentalmente a descartar causas potencialmente graves (sobre todo isquemia arterial aguda y trombosis venosa profunda),
donde el factor tiempo juega un papel primordial.
1. INTRODUCCIN
145
2.2. Interrogatorio
INTERROGATORIO
OBSERVACIONES
Inicio insidioso
146
3. Localizacin:
147
Traumatismo previo
Empeora a la palpacin?
- Durante la deambulacin
148
Poliartritis
Sndrome febril
Debilidad muscular
Lesiones cutneas:
- Ulceraciones
- Otras
5. Sntomas asociados:
Deformidad
149
6. Antecedentes personales:
Edad
Patologa cardiovascular
Patologa reumatolgica
Patologa oncolgica
Patologa metablica
Patologa digestiva
Perfil psicolgico
3. RECOMENDACIONES
Ante dolor postraumtico, las medidas iniciales sern evitar la movilizacin de las articulaciones implicadas y aplicar fro local.
150
Cuando el dolor se origina en partes blandas (ej. tendinitis, bursitis, esguinces) se aconsejar reposo con el miembro elevado y fro local (hielo durante 15 minutos unas seis veces
al da, las primeras 48 horas). Tambin pueden ser tiles los vendajes compresivos y los
analgsicos (incluso tpicos).
En el dolor de tipo mecnico (ej. artrosis) se recomendar la aplicacin de calor local a intervalos, analgsicos y el empleo de un bastn en el lado contrario al miembro afectado.
En cuanto a los analgsicos, no aconsejamos el empleo de AINE por va oral hasta tener
un diagnstico de la patologa que presenta el paciente. De entrada, preferimos paracetamol (mximo 4 g al da), codena (30 mg/4-6 h) o dextropropoxifeno (150 mg/12 h).
TIPO DE RESPUESTA
SINTOMATOLOGA
EMERGENCIA
DERIVACIN A SERVICIOS DE
URGENCIAS (*)
VISITA DOMICILIARIA
4. RESPUESTA
151
(*) El transporte se realizar en ambulancia cuando el estado basal o la capacidad funcional del
paciente impidan la derivacin por sus medios.
5. BIBLIOGRAFA
Maurice Kraytman. Dolor en miembros inferiores. En: El diagnstico a travs de la historia clnica. 2 edicin. Madrid: Idepsa; 1991. p. 99-410.
N. Gmez Rodrguez y J. Ferreiro. Exploracin de articulaciones perifricas. En: Manual
de enfermedades reumticas de la Sociedad Espaola de Reumatologa. 2 edicin.
Madrid: Doyma; 1996. p. 0-84.
C. Osorio y C. Armas. Reumatismos de partes blandas. En: Manual de enfermedades
reumticas de la Sociedad Espaola de Reumatologa. 2 edicin. Madrid: Doyma;
1996. p. 747-756.
J. Rotes Querol. Reumatologa. En: Rozman. Semiologa y mtodos de exploracin en
medicina. Barcelona: Salvat; 1986. p. 293-303 y 354-358.
J. Jurado. Angiologa. En: Rozman. Semiologa y mtodos de exploracin en medicina.
Barcelona: Salvat; 1986. p. 157-167 y 186-191.
Keith L. Stanley. Trastornos de la extremidad inferior. En: Medicina de familia. Robert B.
Taylor. Ed. Springer-Verlay, 4 edicin, Barcelona, 1996. 862-873.
J. Spandorfer, B. Ziring y E. OConnor. Reumatologa. En: Kenneth Epstein. Manual de
prctica clnica. 1 edicin. Barcelona: J&C; 1997. p. 107-130 y 152-162.
Geno J. Merli. Enfermedad vascular. En: Kenneth Epstein. Manual de prctica clnica.
1 edicin. Barcelona: J&C; 1997. p. 165-181.
A. Rozadilla et al. Patologa de cadera. En: Formacin mdica continuada en Atencin
Primaria. Junio 1997; vol. 4(6):368-379.
J. Fitzer et al. Dolor en rodilla. En: Formacin mdica continuada en Atencin Primaria.
Mayo 1997; vol. 4 (5):301-311.
152
AA y/o
mdico
No
Mejora
AA y/o
mdico
Agudo
(horas, das)
Angor, disnea,
embolismo arterial
No
Crnico
(semanas)
No mejora
Sntomas
neurolgicos?
Dolor inflamatorio
Primer
episodio
Dolor mecnico
Reagudizacin de
patologa crnica
Dolor mecnico o
inflamatorio?
Sospecha de
fracturas, luxacin?
Algoritmo: dolor
153
154
Aparato musculoesqueltico
Aparato
musculoesqueltico
Dolor de miembros
superiores
El dolor de miembros superiores puede estar originado en cualquiera de las diferentes estructuras anatmicas que lo componen (piel, articulaciones, msculos, tendones, huesos,
nervios y vasos sanguneos). Se calcula que, descartando la etiologa de tipo traumtico,
el 90% del total son de origen extra-articular (tendinitis y bursitis).
Adems, debemos tener presente la posibilidad del dolor de tipo radicular (irradiado desde la columna cervical) y el dolor referido (sndrome coronario agudo, pericarditis, clico
biliar).
2. ACTITUD A SEGUIR
INTERROGATORIO
OBSERVACIONES
1. INTRODUCCIN
155
2. Cmo empez?
Mano/dedos
156
157
5. Sntomas acompaantes:
Dolor torcico, disnea
Deformidad
Hormigueos, alteracin de la sensibili-
dad, debilidad muscular en el miembro
superior
6. Antecedentes personales:
Traumatismo o sobreesfuerzo reciente
Analgsicos utilizados por el paciente
(ttos. previos)
Patologa reumatolgica
Patologa oncolgica
Patologa cardiovascular
Perfil psicolgico
3. RECOMENDACIONES
Seguiremos bsicamente las indicadas en el protocolo de dolor de miembros inferiores.
Es fundamental evitar factores desencadenantes y favorecer el reposo de la articulacin
afectada (ej. brazo en cabestrillo), aunque en el caso del hombro se desaconseja la inmovilizacin prolongada por riesgo de provocar capsulitis adhesiva.
158
4. RESPUESTA
TIPO DE RESPUESTA
SINTOMATOLOGA
EMERGENCIA
DERIVACIN A SERVICIOS
DE URGENCIAS (*)
VISITA DOMICILIARIA
(*) El transporte se realizar en ambulancia cuando el estado basal o la capacidad funcional del
paciente impidan la derivacin por sus medios.
159
5. BIBLIOGRAFA
160
AA y/o
mdico
No
Mejora
No mejora
Dolor inflamatorio
Primer
episodio
Dolor mecnico
Dolor mecnico o
inflamatorio?
Reagudizacin de
patologa crnica
Sospecha de
fractura o luxacin?
AA y/o
mdico
Angor, disnea,
embolismo arterial
No
Algoritmo: dolor
de miembros superiores
161
162
Aparato musculoesqueltico
Aparato
urinario
Aparato urinario
163
164
Aparato urinario
Aparato
urinario
Disuria
El volumen de orina producido a lo largo del da depende de varios factores entre los que
destacan: las necesidades fisiolgicas de cada individuo, la funcin renal y la ingesta de
lquidos. La capacidad normal de la vejiga de un adulto es de 400 a 500 ml, pero la inflamacin o el dolor disminuyen su capacidad. La causa ms frecuente de disuria son las
infecciones de las vas urinarias. Un adulto normal orina de 5 a 6 veces al da, no ms de
una por la noche y con un volumen de unos 300 ml.
2. INTERROGATORIO
2.1. Introduccin
La miccin es indolora, fcil, completa, diurna y controlada.
2.2. Interrogatorio
INTERROGATORIO
OBSERVACIONES
Infeccin bacteriana
Prostatismo, infeccin por clamydia
1. INTRODUCCIN
165
4. Caractersticas de la miccin
Pequea cantidad, ms frecuente y sin
dolor (polaquiuria)
Pequea cantidad, ms frecuente y
con dolor
Incolora
Turbia o lechosa
Verdosa
166
Uretritis
Prostatitis, cistitis
Hipertrofia prosttica, ansiedad, vejiga
neurgena
Infeccin de vas urinarias, prostatismo
DM, diabetes inspida, potomana, IRC,
diurticos
Infeccin, neo de vejiga, tto. por RT o
QT, disfuncin neurgena de la vejiga
(enf. del SNC)
Patologa prosttica, vejiga neurgena
Por rebosamiento, al estar demasiado
llena
Hipertrofia o neo de prstata. Neuropata diabtica. Fstula vesculovaginal
Prdidas por estrs, incontinencia
postmenopusica
Hematuria (ver gua correspondiente),
mioglobinuria
DM, diabetes inspida, alcohol, diurticos, IR avanzada, ingesta elevada de
lquidos, potomana
Piuria, quiluria, cristales de fosfato
Infeccin por bacilo piocinico
7. Sntomas asociados
Fiebre, dolor suprapbico
Fiebre, dolor costolumbar
Sinusitis crnica, artromialgias
Sordera
8. Antecedentes personales
Clculos renales o vas urinarias
Patologa prosttica
Trauma o ciruga genitourinaria
DM o enfermedad neurolgica
Nefrolitiasis, pielonefritis
Retencin urinaria, prostatitis
Incompetencia del esfnter urinario
Vejiga neurgena
Hidratacin abundante.
Miccin postcoital.
Eliminar irritantes: tabaco, alcohol, caf, comidas con picantes o muy condimentadas.
3. RECOMENDACIONES
167
4. RESPUESTA
RESPUESTA
SINTOMATOLOGA
VISITA DOMICILIARIA
ATENCIN PRIMARIA
(*) Se derivar en ambulancia a los pacientes que necesiten acudir a un centro de urgencias y
no puedan ir por sus medios.
5. BIBLIOGRAFA
Asensio Lahoz, L. A.; Infecciones agudas del tracto urinario. En: Garca-Monco Carra,
J. C. y cols.; Manual del Mdico de Guardia. 4 edicin. Ed. Daz de Santos. 1998.
Pg. 422-429.
Castieiras Frnandez, J. et al., Protocolo diagnstico-teraputico del dolor miccional.
En: Medicine 1996; (63): 2967-2968.
Clemente Milln, M. J. et al.; Infecciones urinarias: cistitis, prostatitis y pielonefritis
aguda. En: Jimnez Murillo, L.; Medicina de urgencias: gua diagnstica y protocolos
de actuacin. 2 Edicin. Ed. Harcourt, Barcelona, 1988, 477-482.
168
Mensa Pueyo, J.; Infecciones de las vas urinarias. En: Farreras Valenti, P. et al.; Medicina Interna. 12 Edicin, Ed. Harcourt Brace, Madrid 1995, 927-931.
Philippe E. Zimmern, Disfuncin de la miccin, incontinencia y dolor vesical. En: Fauci,
A. S., Braunwald, E., et al..; Harrison, Principios de Medicina Interna. 14 edicin. Ed.
Mc Graw Hill. 1998. Pg. 299-302.
169
Algoritmo: disuria
Indicaciones en
paciente con
sonda vesical
IVU
Recomendaciones
Otros sntomas:
Fiebre
Retencin urinaria
Dolor costolumbar
No
Derivacin a consulta ambulatoria
170
Hidratacin
abundante
Eliminar irritantes:
alcohol, caf
Instar al paciente
a que orine
frecuentemente
Calor local en
hipogastrio y/o fosa
renal
Calmar la
ansiedad si existe
S
Derivacin a Servicio de Urgencias
Aparato
urinario
Oligoanuria
1. INTRODUCCIN
171
2. ACTITUD A SEGUIR
2.1. Introduccin
Las causas de este cuadro son variadas y el interrogatorio debe ir encaminado a valorar
el estado y la afectacin del paciente, as como tratar de distinguir si la causa es prerrenal,
renal o postrenal porque la actuacin es completamente distinta.
2.2. Interrogatorio
INTERROGATORIO
OBSERVACIONES
Nada
Menos de lo habitual
Alterna periodos de ms volumen de lo
normal y otros de menos
3. Cmo es la orina
Con sangre
Turbia
4. Sntomas acompaantes:
Afectacin del estado general (dolor)
Disnea, ortopnea, edemas
Sangrado
Fiebre, clnica urinaria
Diarrea, vmitos...
Dolor articulaciones, mancha por la piel
Edema prpados, cara, piernas...
Globo vesical
ICC
Hipovolemia, tto. con anticoagulantes
Infeccin urinaria (pielonefritis...)
Deshidratacin (IR prerrenal)
Colagenopatas (LES, ES...)
Gomerulonefritis, IRC
172
Crnica
Ayudan al diagnstico
Obstruccin de va urinaria
Uropata obstructiva, nefropata gotosa
Uropata obstructiva
Prostatitis
Glomerulonefritis aguda (2-3 semanas
despus)
Necrosis tubular aguda por contrastes
- Diurticos: espironolactona
3. RECOMENDACIONES
3.1. Generales
3.2. Especficas
a. Si se sospecha etiologa prerrenal:
Si se sospecha IC, colocar al paciente sentado y, si es posible, con las piernas colgando.
Si es una hemorragia, que el acompaante tape con un pao limpio la zona sangrante.
Ante sospecha de IRC moderada: restriccin de ejercicio violento o que cause fatiga.
Se recomendar un reposo nocturno de al menos 9 horas, evitar el tabaco, restriccin
de protenas en la dieta y balance de lquidos.
Aparato urinario: oligoanuria
5. Antecedentes personales:
Sonda urinaria
Gota
Patologa prosttica
IVU
Infeccin farngea o vricas
173
4. RESPUESTA
RESPUESTA
SINTOMATOLOGA
DERIVACIN A AP
Paciente con patologa crnica adecuadamente vigilado y con entorno colaborador, siempre que est filiada su
oligoanuria
DERIVACIN A SERVICIO
DE URGENCIAS (*)
Anuria
Paciente con patologa crnica reagudizada de varias horas de evolucin y
sin mejora significativa
Sospecha de clico nefroureteral
VISITA DOMICILIARIA
(*) Se valorar, segn el estado y la sospecha diagnstica, la valoracin por un recurso medicalizado.
5. BIBLIOGRAFA
Acedo Gutirrez, M. S.; Fracaso renal agudo. En: Manual de diagnstico y teraputica
mdica. 12 de octubre. 4 edicin 2000, 549-561.
Ferri; Insuficiencia renal aguda. Insuficiencia renal crnica. En: Consultor clnico. Diagnstico y tratamiento en Medicina Interna. Edicin 1999-2000, 312-313.
Manual Merck. Intoxicacin renal aguda. 10 edicin, 1847-1854.
174
Algoritmo: oligoanuria
Oligoanuria
Aguda
Crnica
Es portador de
sonda vesical?
S
No
Paciente encamado?
S
No
Visita
domiciliaria
Se derivar
a AP o a PAC
segn horario
Derivacin a
Servicio de
Urgencias
Derivacin a
consulta
ambulatoria
175
176
Aparato urinario
Aparato
urinario
Hematuria
2. INTERROGATORIO
2.1. Introduccin
La posibilidad de que la hematuria sea la manifestacin inicial de una enfermedad maligna
obliga a considerarla un sntoma importante que debe investigarse rpida y minuciosamente. En general, la importancia de la hematuria no depende de su intensidad, sino de
la causa que la produce.
1. INTRODUCCIN
177
2.2. Interrogatorio
INTERROGATORIO
OBSERVACIONES
Episodios repetidos
Al principio de la miccin
Al final de la miccin
Independiente de la miccin
3. Cmo es la hematuria?
Marrn oscuro como la Coca-Cola
Rojo brillante
Verde parduzco
4. Cmo se desencadena?
Tras esfuerzo o ejercicio
178
Expectoracin sanguinolenta
6. Antecedentes personales
Clculos renales o vas urinarias
Patologa prosttica
Gota
DM o enfermedad neurolgica
Hbitos sexuales
Fumador
Trabajador de industrias qumicas, cue-
ro, caucho, tintes
3. RECOMENDACIONES
Eliminar irritantes: tabaco, alcohol, caf, comidas con picantes o muy condimentadas.
5. Sntomas asociados
Fiebre
179
4. RESPUESTA
RESPUESTA
SINTOMATOLOGA
DERIVACIN A CENTRO
DE URGENCIAS (*)
VISITA DOMICILIARIA
EMERGENCIA
ATENCIN PRIMARIA
(*) Se derivar en ambulancia a los pacientes que necesiten acudir a un centro de urgencias y
no puedan ir por sus medios.
5. BIBLIOGRAFA
Bradley M. Denker et al.; Principales manifestaciones de la enfermedad renal. En: Fauci, A. S., Braunwald, E., et al.; Harrison, Principios de Medicina Interna. 14 edicin. Ed.
Mc Graw Hill. 1998. Pg. 294-299.
Castieiras Fernndez, J. et al.; Urgencias urogenitales. En: Carrasco Jimnez, M. S.
et al.; Tratado de Emergencias Mdicas. Arn, Madrid 2000, 1853-1866.
180
181
Algoritmo: hematuria
Hematuria
No
Repercusin hemodinmica
Alteraciones de la coagulacin o
en tratamiento con ACO
Retencin aguda de orina
Traumatismo reciente
Sospecha de anemia
Con insuficiencia renal
Ciruga del aparato genitourinario o
abdomino-plvico
No
Derivacin a
consulta ambulatoria
182
S
Derivacin a
Servicio de Urgencias
Ambulancia
Mdico
Aparato
urinario
Sndrome escrotal
agudo
1. INTRODUCCIN
183
2. ACTITUD A SEGUIR
2.1. Introduccin
Aunque no representa riesgo vital, s se trata de una urgencia urolgica, fundamentalmente
si es debido a un compromiso vascular del contenido escrotal que obliga a un tratamiento
precoz para preservar la funcin testicular.
2.2. Interrogatorio
INTERROGATORIO
OBSERVACIONES
2. Tiene dolor?
Aparicin del dolor?
- Gradual
- Agudo
- Agudo/Gradual
Dnde es el dolor?
- En hemiescroto afecto y puede irradiar a regin suprapbica, inguinal o
fosa lumbar
- En polo superior del testculo, con
irradiacin menos frecuente que en la
torsin
- En hemiescroto afecto y se puede
irradiar haca regin inguinal ipsilateral
Epididimitis/Orquitis
Torsin testicular
Torsin de apndices
- Torsin testicular
- Torsin de apndices
- Epididimitis/Orquitis
Torsin testicular
Torsin de apndices
4. Tiene fiebre?
Epididimitis/Orquitis (frecuente)
Epididimitis/Orquitis (frecuente)
Epididimitis/Orquitis (frecuente)
184
- Normal
Situacin del escroto:
- Elevado y horizontalizado (signo de
Gouverneur) con signo de Prehn(*) (-)
- Normal con signo de Prehn (+)
Aspecto escroto:
- Enrojecido y muy inflamado
- Retrado y con dolor intenso
- Gota azul (hidtide ciantica a travs
de piel) y pequeo ndulo doloroso en
polo superior del testculo
(*) Signo de Prehn (+): la elevacin del testculo hacia snfisis pbica no disminuye la sensacin
lgida.
3. RECOMENDACIONES
La torsin testicular constituye una urgencia urolgica dado que la viabilidad testicular se
encuentra en ntima relacin con la duracin de la torsin. La viabilidad testicular alcanza
el 85-100% cuando se resuelve en las 6 primeras horas, el 70% entre las 6 y 12 horas y
el 20% a las 12 horas. Despus de 24 horas de instaurado el cuadro, su recuperacin es
prcticamente inviable. Por tanto, el tratamiento es quirrgico urgente.
La torsin de apndices testiculares se resuelve en una semana aproximadamente, por un
proceso de autoinfarto, con tratamiento sintomtico para el dolor. Slo ciruga ante la duda
de torsin testicular o si la sintomatologa es persistente.
Tras el diagnstico de epididimitis/orquioepididimitis se debe instaurar un tratamiento emprico, sin esperar a los resultados de los cultivos, con antibiticos (si se sospecha etiologa
bacteriana), antiinflamatorios y analgsicos. Se recomienda, para aliviar los sntomas, reposo en cama o actividad fsica limitada, utilizacin de suspensorio testicular y aplicacin
de hielo local.
Aparato urinario: sndrome escrotal agudo
7. Escroto
Tamao escroto:
- Aumentado
185
4. RESPUESTAS
RESPUESTA
SINTOMATOLOGA
DERIVACIN A AP O CENTRO
DE URGENCIAS
Epididimitis/orquioepididimitis
DERIVACIN A URGENCIAS
HOSPITALARIAS (*)
Torsin testicular
Torsin de apndices testiculares
VISITA DOMICILIARIA
5. BIBLIOGRAFA
186
Algoritmo: sndrome
escrotal agudo
Instauracin
gradual
Instauracin
aguda
Afectacin del
estado general
Fiebre
Clnica miccional
Signo de Prehn +
Alta sospecha de
torsin testicular
S
Sospecha de
orquioepididimitis
No
Sospecha de
torsin testicular
Derivacin a AP o PAC
Derivacin a
Servicio de Urgencias
187
188
Aparato urinario
Aparato
genital
Aparato genital
189
190
Aparato genital
Aparato
genital
Amenorrea
La duracin del ciclo menstrual normal oscila entre 3-4 semanas. La menstruacin normal debe durar entre 2 y 7 das, y el perodo intermenstrual debe ser superior a 18 das
e inferior a 35. El volumen de la prdida menstrual oscila entre 30-40 ml, y se considera
anormal cuando la prdida es superior a 80 ml por ciclo menstrual. Se calcula que la mujer
emplea 10-15 tampones o compresas por ciclo normal. Sin embargo, el dato ms seguro
para valorar la cuanta de la hemorragia menstrual es el anlisis de sangre: hematocrito,
recuento de hemates, hemoglobina y sideremia.
La amenorrea es la ausencia temporal o permanente de la menstruacin.
La ausencia de menstruacin es fisiolgica en los siguientes estados:
Antes de la pubertad (la menarquia aparece entre 10-14 aos)
Embarazo
Lactancia (duracin variable)
Menopausia (aparece entre los 45-55 aos)
No requieren tratamiento alguno.
Amenorrea primaria: cuando a los 16 aos no ha tenido la menarquia o cuando a los 14
aos no ha iniciado el desarrollo de los caracteres sexuales secundarios.
1. INTRODUCCIN
Amenorrea secundaria: cuando una mujer ha tenido la regla durante cierto perodo de
tiempo y posteriormente deja de tenerla (fallo superior a los 3 meses).
191
2. ACTITUD A SEGUIR
2.1. Interrogatorio
DURACIN DE LA AMENORREA
OBSERVACIONES
INTERROGATORIO
OBSERVACIONES
FACTORES PRECIPITANTES
192
OBSERVACIONES
OBSERVACIONES
Depresin, ansiedad
Prdida de visin
Aumento de peso
SNTOMAS ACOMPAANTES
193
FACTORES YATRGENOS
OBSERVACIONES
ANTECEDENTES PERSONALES
OBSERVACIONES
Meningitis o encefalitis
Un aborto
3. RECOMENDACIONES
3.1. Medidas generales
Ante sospecha de estrs, anorexia, depresin o ansiedad se evitarn los factores precipitantes y si no remite, se derivar a su mdico.
194
Tras tratamiento con radioterapia o quimioterapia o tras el abandono reciente de anticonceptivos orales se tranquilizar a la paciente y si tras una temporada persisten los
sntomas, se derivar a su mdico.
En el resto de los casos se derivar a su mdico.
RESPUESTA
SINTOMATOLOGA
RELLAMADA
DERIVACIN A SU MDICO
5. BIBLIOGRAFA
Espinas Boquet, Jordi. Amenorrea. Guas de ayuda al diagnstico en Atencin Primaria. SEMFYC. Barcelona, 2005, 60-61.
Gmez Marcos, M. A.; Diagnstico y tratamiento de la amenorrea en Atencin Primaria. Revista de Actualizacin en Medicina de Familia. 1 Edicin. SEMFYC, Barcelona,
2007, 531-537.
Gonzlez-Merlo, J. Amenorrea. Tratado de Ginecologa. Masson, 7 Edicin. Barcelona, 1997, 163-177.
Kraytman, M. Amenorrea. El diagnstico a travs de la historia clnica. Idepsa. 2 Ed.,
Madrid, 1991, 262-269.
4. RESPUESTA
195
Algoritmo: amenorrea
Amenorrea
Nunca ha tenido
menstruaciones
196
Test embarazo
positivo
Dolor abdominal
importante
Signos de
hipovolemia, shock
o infeccin
Mal estado general
Derivacin a
consulta
Ginecologa/
Obstetricia
Derivacin a
urgencias
Ginecologa/
Obstetricia
Test embarazo
negativo
En los
dems
casos
Amenorrea
> 3 meses
Derivacin a
consulta
Ginecologa/
Obstetricia
Amenorrea
< 3 meses
Derivacin
a AP
Aparato
genital
Anticoncepcin
Cuando en la consulta telefnica se nos plantea la demanda de anticoncepcin de emergencia por parte de la mujer debemos intentar asesorar sobre sus indicaciones, las diferentes opciones, cul es la ms adecuada en cada situacin y la va de acceso.
En la actualidad, en Espaa existen tres opciones de anticoncepcin de urgencia: pldora
combinada de estrgenos y progestgenos, pldora de progestgenos y DIU de cobre.
La pldora de progstgenos (0,75 mg levonorgestrel en dos dosis separadas en 12 horas) es el mtodo ms utilizado dado su alto porcentaje de proteccin frente al embarazo
(85% en las 72 horas postcoito), su baja tasa de efectos secundarios y su ausencia de
contraindicaciones.
2. ACTITUD A SEGUIR
2.1. Interrogatorio
INTERROGATORIO
OBSERVACIONES
1. INTRODUCCIN
197
cin de emergencia?
(Indicaciones)
4. Ha sido violada?
5. Antecedentes personales
Tto. ACO
Portadora de DIU
198
3. RECOMENDACIONES
3.1. Medidas generales
Tranquilizar a la paciente o a la pareja, refiriendo que no es una urgencia, que hay un tiempo limitado para solucionar el problema.
Aunque no se recomienda como consejo mdico telefnico a los pacientes, ya que son
importantes las visitas de seguimiento, s incluimos algunos frmacos recomendados para
consultora de facultativos.
Administracin de 2 comprimidos, el primero despus de haber mantenido la relacin y el
segundo 12 horas despus de la primera dosis o en su defecto los 2 comprimidos juntos.
Tras su utilizacin se recomienda utilizar un mtodo de barrera (preservativo, diafragma)
hasta el inicio del siguiente ciclo menstrual. Su utilizacin no contraindica la continuacin
de la anticoncepcin hormonal regular.
Vmitos tras tomar la pldora del da despus: si es dentro de las 3 primeras horas de
la toma, la paciente deber tomar otro comprimido inmediatamente.
Si aparecen tras la toma otros sntomas como cefalea, tensin mamaria o dolor abdominal, se indicar tratamiento sintomtico.
b. Mantenimiento de una nueva relacin durante el tratamiento: la prevencin del embarazo puede no ser eficaz.
199
4. RESPUESTA
RESPUESTA
SINTOMATOLOGA
DERIVACIN A CENTRO DE
SALUD/CENTRO DE PLANIFICACIN
FAMILIAR
DERIVACIN A SERVICIO DE
URGENCIAS EXTRAHOSPITALARIO
DERIVACIN HOSPITALARIA
5. BIBLIOGRAFA
200
Algoritmo: anticoncepcin
No
< 72 horas
> 72 horas
Derivacin al COF
Si est cerrado
Derivacin a urgencias
Derivacin al CS
o PAC (si CS est
cerrado ms de 48 h)
Derivacin al COF
Tiempo transcurrido
desde la relacin
201
202
Aparato genital
Aparato
genital
Hemorragia
gestacional
Desde el punto de vista etiopatognico, diagnstico y teraputico, las hemorragias gestacionales se deben diferenciar entre aquellas que se presentan antes de la semana 20 de
gestacin y las que se producen a partir de sta. Se puede hacer mencin tambin a los
sangrados que tienen lugar durante el puerperio.
El primer paso debe ser entonces determinar de manera clara que existe gestacin (informarse, de manera que conozcamos cul ha sido el mtodo diagnstico del mismo
y quin lo ha realizado, as como la edad gestacional) y asegurarse de que el sangrado
efectivamente proviene del nivel genital alto. Descartando, por tanto, el origen urolgico o
anorrectal del sangrado, as como el sangrado procedente de genitales externos.
Una vez valorado este aspecto, se dividirn en hemorragias de la 1 mitad del embarazo
y hemorragias de la 2 mitad del embarazo. El interrogatorio telefnico y actitud posterior
variar considerablemente, dependiendo de una u otra situacin, sobre todo las que corresponden al tercer trimestre del embarazo, incluso existiendo o no afectacin del estado
general.
2. ACTITUD A SEGUIR
2.1. Introduccin
1. INTRODUCCIN
203
2.2. Interrogatorio
INTERROGATORIO
OBSERVACIONES
204
Aborto
Mola hidatdica
205
Placenta previa
6. Hemorragia en el puerperio
Parto reciente, fiebre, sangre malolien-
te
Parto reciente, sangrado profuso, te-
ro aumentado de tamao en relacin a
das previos
Parto hace al menos un mes, sangrado
que aparece tras el cese de las prdidas postparto, lactancia artificial
Menstruacin
3. RECOMENDACIONES
3.1. Generales
3.2. Especficas
206
RESPUESTA
SINTOMATOLOGA
DERIVACIN A SU MDICO
DE CABECERA/GINECLOGO
4. RESPUESTA
207
(*) Si la paciente es trasladable y si el desplazamiento por sus medios supone un beneficio evidente (isocrona larga), podemos proponer conseguir un vehculo particular para el traslado.
5. BIBLIOGRAFA
Protocolos asistenciales en obstetricia y ginecologa. Tomo primero. Sociedad Espaola de Ginecologa y Obstetricia.
Protocolos de procedimientos diagnsticos y teraputicos. Tomo cuarto. Sociedad
Espaola de Ginecologa y Obstetricia.
Manual del Residente de Obstetricia y Ginecologa. Tomo I y tomo II.
208
209
210
Sangrado
vaginal
(embarazo +)
Despus de
la semana 25
Antes de la
semana 25
Despus de 1 mes
Antes de 1 mes
Exploracin o ECO
vaginal reciente
Relaciones sexuales
previas
No
No
Parto inminente
Comienzo del
trabajo de parto
Menstruacin
Derivacin a urgencias
Tranquilizar y seguir
protocolo de parto
Derivacin a urgencias
Reposo absoluto en
decbito supino y vigilancia
Algoritmo: hemorragia
gestacional
Aparato
genital
Hemorragias
genitales
Hablamos de patrn menstrual normal cuando el sangrado tiene una duracin mnima de
2 das y mxima de 7 (media 4 das), con una intensidad de prdida entre 30 y 80 ml, y
un ciclo de 21 das mnimo y 35 mximo, con un tiempo libre de hemorragia mayor de 18
das y menor de 35 das.
Cuando se altera podemos definir siete patrones de sangrado uterino anormal:
Oligomenorrea: ciclos superiores a 35 das.
1. INTRODUCCION
211
2. ACTITUD A SEGUIR
2.1. Introduccin
El interrogativo telefnico de una hemorragia vaginal anormal debe ir encaminado en primer lugar a descartar una emergencia ginecolgica (hemorragia exanguinante y/o abdomen agudo). Despus debemos precisar las caractersticas del episodio y dirigir las
preguntas hacia las patologas ms frecuentes en cada grupo de edad. As conseguiremos
una presuncin diagnstica que nos permita decidir la respuesta adecuada en el menor
tiempo posible.
2.2. Interrogatorio
INTERROGATORIO
OBSERVACIONES
212
- Sangrado subagudo
- Hemorragia cclica
- Sangrados irregulares
Cuntas compresas ha cambiado en
la ltima hora? Cogulos grandes?
Ha manchado la ropa?
Sntomas acompaantes
- Palpitaciones, mareo, sudoracin,
nuseas, vmitos
- Sangra con facilidad o con traumas
mnimos, hematomas frecuentes
213
Subagudo y crnico
214
Frmacos y tratamientos
6. Edad
Neonatos
Adolescentes
Perimenopausia
Menopausia
Hepatopatas, IRC, endocrinopatas, insuficiencia suprarrenal, diabetes, trastornos del eje hipotlamo-hipfisis-ovario,
LES, EPOC, IC descompensada, HTA
Fenotiacidas, testosterona, corticoterapia, anticoagulantes, antidepresivos
mayores, terapia hormonal sustitutiva,
hemodilisis, metoclopramida, metildopa, antihistamnicos
Son causas de anovulacin
5. Antecedentes personales
Enfermedades diagnosticadas
215
3. RECOMENDACIONES
a. Generales:
b. Especficas
4. RESPUESTA
RESPUESTA
SINTOMATOLOGA
EMERGENCIA
216
VISITA DOMICILIARIA
DERIVACIN A CONSULTA
AMBULATORIA
Hemorragias leves
Hemorragias en perimenopausia y menopausia
Realizar test de embarazo
Usuarias de DIU
Sospecha de interacciones farmacolgicas
Usuarias de anticonceptivos orales tras
tres meses de spotting o hemorragias
intermenstruales leves
Sntomas sugerentes de enfermedad
orgnica
Neonatos con sangrado leve
5. BIBLIOGRAFA
DERIVACIN A CENTRO
DE URGENCIAS
Caete Palomo, M. L. Metrorragia en la edad adulta. Urgencias en Ginecologa y Obstetricia. FISCAM. Albacete, 1003, 475-490.
217
218
Malo
Valorar
la causa
Hemorragias leves
Hemorragias en perimenopausia
Usuarias de DIU
Sospecha de interacciones
farmacolgicas
Usuarias de ACO tras tres meses de
hemorragias intermenstruales leves
(spotting)
Sntomas sugerentes de enfermedad
orgnica
Neonatos con sangrado leve
Sospecha de traumatismos,
cuerpos extraos o abuso sexual
AP o AF de alteraciones de la
coagulacin
Secrecin vaginal anmala, fiebre
y molestias abdominales
Hemorragia moderada que precisa
tratamiento
Dolor abdominal
Neonatos por la preocupacin de
los padres
Valorar
estado
hemodinmico
Descartar
embarazo
Hemorragia
genital
Derivacin a AP
Derivacin a
urgencias
Emergencia
Algoritmo: hemorragias
genitales
219
220
Aparato genital
Aparato
genital
Parto
Se denomina parto el proceso fisiolgico que pone fin al embarazo, determinando que el
feto y sus anejos abandonen el tero y salgan al exterior.
Definiramos un parto normal como aquel que se desencadena a trmino (37-40 semanas), es un solo feto, en presentacin ceflica y se desarrolla de forma espontnea, tanto
en su inicio como en su evolucin y dura no menos de 3 horas y no ms de 18.
A su vez, ser muy importante tambin diferenciar entre parto y trabajo de parto. Se considera que una mujer est en trabajo de parto cuando tiene contracciones regulares que
ms o menos sern 3 en 10 minutos. Estas contracciones a su vez suelen ser dolorosas,
van acompaadas de un pequeo sangrado y son capaces de actuar sobre el cuello uterino y dilatarlo hasta unos 3 cm. Debemos tener en cuenta que no es necesario que pierdan
liquido amnitico para estar de parto o para parir.
2. ACTITUD A SEGUIR
2.1. Introduccin
El interrogatorio ir dirigido a reconocer signos y sntomas que nos indiquen si la paciente
est de parto franco y necesitar ayuda inmediata de la persona que est en ese momento
con ella o bien tenemos el tiempo suficiente para que la paciente pueda ser trasladada a
un centro hospitalario para su atencin, bien sea por un familiar o por la ambulancia segn
la situacin lo requiera.
Aparato genital: parto
1. INTRODUCCIN
221
2.2. Interrogatorio
INTERROGATORIO
OBSERVACIONES
Si va acompaado de contracciones,
dependiendo de las caractersticas de
stas, nos har sospechar el inicio del
trabajo de parto
Es importante concretar qu es lo que
se asoma por la vagina: puede ser una
mano, un pie, el cordn umbilical, la
placenta... pues la actuacin ser completamente diferente
222
3. RECOMENDACIONES
Tras el interrogatorio tendremos una idea de cul es la situacin de la mujer embarazada.
Nos podemos encontrar los siguientes casos:
La embarazada debe tumbarse sobre una superficie limpia y plana (si est en casa,
en una cama; si es un coche, en el asiento trasero y si no hubiera ninguna de stas,
se elegira una silla lo mas ancha posible. Si no nos quedase otra opcin, sobre el
suelo encima de una manta, sbana o prendas de vestir, pero eso s, lo ms limpias
posibles).
Buscar un sitio lo ms aislado posible del fro y las corrientes de aire (si es un lugar
cerrado en el que hay ventanas y puertas, alejarse en lo posible de las mismas o bien
cerrarlas si nos diera tiempo a ello). Si hace fro, se conectar el radiador, de forma que
se alcance una temperatura agradable.
Deber coger dos toallas grandes o sbanas limpias que se han de calentar si disponemos de una fuente de calor para cubrir al recin nacido.
Intentaremos localizar algo para utilizar como sustitutivo de la pinza de cordn como
un par de cordones de zapatos, cordel de la ropa, goma elstica que se utiliza para los
pantalones del pijama, etc.
3.2. Especficas
Son las acciones concretas, que nosotros indicaremos telefnicamente, y que van a ser
realizadas por las personas presentes durante el parto.
223
a. Indicaciones a la embarazada
Cuando venga la contraccin y note esas ganas de empujar irreprimibles, llene el pecho
de aire, agarre con cada mano una rodilla y tire de ellas hacia el abdomen, doblando los
codos, de manera que haga fuerza como si estuviera en el bao muy estreida.
Los pujos se harn con cada contraccin, varias veces, y siempre cogiendo aire entre uno
y otro. Si cuando ha acabado de empujar la primera vez la contraccin ha desaparecido,
no empujar ms hasta la siguiente contraccin. Entonces respirar profundamente y despacio dos veces para seguir despus con la respiracin normal hasta la siguiente contraccin. Debemos evitar la hiperventilacin, pues provoca mareos y calambres musculares,
as como una mala oxigenacin para el feto.
La embarazada realizar los pujos hasta que haya salido completamente el recin nacido.
b. Indicaciones al acompaante
El acompaante deber agarrar la cabeza y el abdomen del recin nacido una vez que
salgan por la vagina.
Una vez que el beb est en el exterior proceder a clampar el cordn umbilical con los
materiales citados anteriormente (cordn de zapato, trozo de cordel de extender la ropa...)
para ello anudar, al menos, cuatro veces el cordel sobre el cordn a unos 6 cm del recin
nacido y, nuevamente, otros cuatro nudos a unos 6 cm del anterior. Despus cortar el
cordn, en medio de ambos nudos, con unas tijeras limpias. Es importante que en todo
este proceso el beb se mantenga a la altura de la madre, nunca por encima ni puesto en
el abdomen, hasta que se corte el cordn umbilical.
Primero, tapar al recin nacido con las toallas secas y lo secar bien. Si el recin nacido
llora espontneamente y tiene buena vitalidad, no ser necesario hacer nada ms y esperaremos tranquilamente a que llegue la ambulancia, aunque siempre con el recin nacido
envuelto en una toalla seca para evitar la prdida de calor. Si no tiene buena vitalidad,
limpiaremos las secreciones bucales y nasales del recin nacido.
Si la mujer sangrara abundantemente despus de pasados unos minutos del parto, deberemos indicarle que le d un masaje consistente con la mano justo por encima del ombligo.
Notar algo duro o a lo mejor notar que se va endureciendo cuando comenzamos a dar
el masaje: esto es el tero. Si cesa el sangrado, no har nada ms, pero si no cesa, le
indicaremos que realice una fuerte presin donde estuvo dando el masaje y observaremos
224
si sale la placenta. Si esto ocurre, seguir unos minutos dando un masaje hasta que cese
el sangrado, y si no la expulsa, pero el sangrado se detiene, no ser necesario realizar
nada ms.
RESPUESTA
SNTOMAS
DERIVACIN A HOSPITAL
DERIVACIN EN RTSU
EMERGENCIA
(ambulancia y mdico)
5. BIBLIOGRAFA
4. RESPUESTA
225
Algoritmo: parto
Amenaza de parto
No
Parto inminente:
empuja con cada
contraccin, ve cabeza fetal
S
No
No
Recomendaciones
Tranquilizar al paciente y familia
Acostarla en superficie plana
Aislar del fro
Coger toallas limpias
Buscar sustituto de pinza
Indicar cmo debe empujar
Indicaciones al acompaante
Emergencia
(ambulancia
y mdico)
226
Derivacin
a hospital
(en ambulancia)
Derivacin
a hospital
(en ambulancia)
Derivacin
a AP
Psiquiatra
Psiquiatra
227
228
Psiquiatra
Psiquiatra
Alteraciones
de la conducta
Se trata de describir los principios del interrogatorio psiquitrico y orgnico que realiza un
mdico a travs del telfono en el caso de pacientes con alteraciones del comportamiento.
La anamnesis es una herramienta efectiva para evaluar estos trastornos. Es importante
recordar que los pacientes psiquitricos pueden sufrir patologas orgnicas y en ocasiones
alteraciones de la conducta secundarias a las mismas.
El interrogatorio ir dirigido fundamentalmente a reconocer signos o sntomas de gravedad
en el paciente, valorando el estado general y, una vez descartados estos signos, es cuando orientaremos el interrogatorio hacia una posible patologa psiquitrica. Son fundamentales las tres primeras preguntas para orientarnos en el interrogatorio.
Si tras este interrogatorio logramos identificar signos que nos orienten hacia una patologa
psiquitrica especfica, pasaremos a su interrogatorio correspondiente.
1. INTRODUCCIN
229
2. ACTITUD A SEGUIR
2.1. Introduccin
Si se habla con el propio paciente, se intentar mostrar inters y establecer buen contacto
o empata con el mismo.
Una forma es repitiendo parte de la informacin que trasmite al teleoperador que atiende la
llamada para confirmarle al paciente que el mdico percibe su problema y al mismo tiempo
establecer una relacin de empata.
Se intentar decir frases empticas como: comprendo cmo se siente.
El interrogatorio se comenzar preguntndole por aspectos generales para pasar posteriormente a aspectos ms delicados si colabora.
2.2. Interrogatorio
INTERROGATORIO
OBSERVACIONES
Paulatino (horas-das)
230
Estado cardaco
- Taquicardia, palpitaciones
- Bradicardia
Temperatura
- Fiebre
- Hipotermia
Contracciones o sacudidas?
231
- Tristeza
232
Valoracin de la percepcin:
- Alucinaciones
Desestructurado, incongruente
- Delirio o alucinaciones visuales: ms
frecuentes en cuadros orgnicos. Cuadro psictico, enf. SNC (neoplasia,
demencia, vasculitis, epilepsia...), patologa endocrina (hipo-hipertiroidismo,
Cushing, Addison...), metablicas (hipoglucemia, encefalopata heptica,
urmica, hipoxia, hipercapnia), frmacos (digital, corticoides, AINE, antibiticos, cimetidina, estimulantes, simpaticomimticos...), drogas (alcohol,
cannabis, cocana, anfetaminas...)
- Alucinaciones auditivas: ms frecuente en la esquizofrenia
- Alucinaciones olfativogustativas: ms
frecuente en epilepsia
- Ilusin o distorsin de formas: ms frecuente tras la ingesta de alucingenos
- Hormigueo, disestesias: cuadros de
ansiedad
- Insectos por la piel: intoxicacin por
cocana, delirium tremens
VIH+
Patologa neurolgica: cualquier cambio previo indica patologa orgnica
Exposicin a txicos, metales pesados,
u otros peligros laborales
Patologa cardiorrespiratoria
Medicamentos que toma: fundamentalmente incidir en sedantes e hipnticos,
psicotrpicos, anticolinrgicos, antiparkinsonianos, salicilatos, antipaldicos,
diurticos, antihistamnicos, antihipertensivos, antimicrobianos o bromuros
pueden producir delirio o un cuadro
psictico. Patologa psiquitrica
Pueden identificar las causas desencadenantes del estrs en el medio en que
se desenvuelve el paciente
3. RECOMENDACIONES
3.1. Si el paciente presenta alteraciones en la orientacin
Si se sospecha demencia, se intentar que el paciente no permanezca a oscuras, que
tenga puntos de referencia habituales (reloj, calendario) y se le indicar haloperidol, 4-10
mgr (40-100 gotas, 2-5 cc).
Si se sospecha delirium, el paciente deber permanecer acompaado de otra persona
en todo momento. Se adoptarn medidas de proteccin (retirar objetos con los que pueda
hacerse dao y si es necesario, se proceder a la contencin mecnica del paciente) y se
intentar que el paciente no permanezca a oscuras, que tenga puntos de referencia habituales (reloj, calendario) y se le indicar haloperidol, 4-10 mgr (40-100 gotas, 2-5 cc).
Si se sospechan trastornos disociativos (fuga psicgena, amnesia psicgena), se procurar un ambiente seguro y estable.
Antecedentes personales
Se ayudar al paciente a elaborar los episodios dolorosos de su pasado hasta alcanzar las
razones por las que mantiene la disociacin.
Psiquiatra: alteraciones de la conducta
233
Se deben promover maniobras de distraccin, como centrar la atencin en otras cosas: preguntarle por datos personales, cuntos aos tiene, de dnde es, etc.
El paciente debe ser informado de que sufre una crisis de ansiedad y de que no hay
peligro para su vida; es conveniente explicarle lo que es una crisis de ansiedad y el
grado de malestar que puede llegar a ocasionarle, pero evitando decir que no tiene
nada, pues, adems de no ser cierto, equivale a no tomrselo en serio y eso aumentar el nivel de angustia.
Si hay hiperventilacin, es til poner una bolsa sobre la nariz y la boca a fin de que respire en ambiente hipercpnico y reducir as la hipocapnia y alcalosis secundaria a la hiperventilacin. Hay que descartar previamente por anamnesis que el paciente padezca
cualquier enfermedad que favorezca de base la hipoxemia o la hipercapnia crnicas,
que contraindicaran la maniobra. Debe evitarse el cubrir totalmente la cabeza y el usar
bolsas opacas que impediran ver si el paciente se pone ciantico.
234
ciente para que asuma las responsabilidades habituales o nuevas de la vida como: se ha
dado cuenta de lo que le necesitan sus hijos o padres, etc.?
c. Trastorno depresivo: psicoterapia de apoyo. Se le transmitirn al paciente mensajes
como: padece usted una enfermedad que se llama depresin que cursa con sntomas
como (citar los sntomas del paciente) y necesita al menos 15-20 das para notar algo
de mejora. Recordarle que es muy importante la toma constante del tratamiento. Se
destacarn los pequeos logros que vaya consiguiendo.
Se informar a la familia del proceso y no se le presionar para la toma de decisiones. Al
mejorar se le estimular para la reincorporacin sociolaboral.
235
Si el paciente est estuporoso, se colocar en posicin lateral de seguridad. Si el txico es conocido, se intentar inducir el vmito mediante estimulacin orofarngea digital
o con un objeto romo (excepto en intoxicaciones por cidos, lcalis, derivados del
petrleo, anticonvulsivantes o en pacientes con disminucin del nivel de conciencia).
Si el txico es desconocido, se administrar O2 a alto flujo (salvo intoxicacin por paraquat), glucosa 20-30 mg/iv (Glucosmon R-50), naloxona 0,01 mg/kg/iv, tiamina 1-2
mg/kg/iv y flumacenil 0,2-0,3 mg/iv.
Si el txico es conocido, se aplicarn las medidas especificas segn el txico (ver manejo inicial de las intoxicaciones en Manual de urgencias prehospitalarias 061). Algunas
a destacar son: Intoxicacin por CO2 administrar O2; en intoxicacin por opiceos, naloxona; por benzodiacepinas, flumacenil; por organofosforados, atropina; por atropina,
fisostigmina y por alucingenos, sintomtico.
4. RESPUESTA
RESPUESTA
SINTOMATOLOGA
RELLAMADA
236
Demencia senil a tratamiento con agitacin leve en los que se puede hacer
pequeas modificaciones de medicacin, con entorno familiar colaborador
Agitacin, disestesias, ansiedad con
entorno colaborador
VISITA DOMICILIARIA
EMERGENCIA
(*) Se derivar en ambulancia a los pacientes que necesiten acudir a un centro de urgencias y
no puedan ir por sus medios.
DERIVACIN A CENTRO
DE URGENCIAS (*)
237
5. BIBLIOGRAFA
238
Algoritmo: alteraciones
de la conducta
Alteraciones conductuales
Paulatino
Alt. resp.
Alt. cardivasc.
Alt. de la T.
Ha sufrido algn golpe?
Protocolo
especfico
Convulsiones?
Disartria, paresia?
Demencia
Valorar
Valoracin
orientacin
Dnde est? Conoce a
familiares? Qu da es?
Antec. personales
Antec. familiares
Rellamada
Demencia senil, agitac.
leve que precisa pequea
modif. tto. Agitacin,
disestesias, ansiedad
Entorno colaborador
Valorar
2. T. Afectivos
3. Mana,
Psicosis
Consejo
C
Co
Consejo
Consejo
Consejo
Valorar
Esquizofrenia
Frec. orgnico
Epilepsia
Alucingenos
Transt. ansiedad
Valorar
F. sensoriales
anormales
- Disestesia
- Formicacin
1. T. Ansiedad
Delirium tremens
Intoxicaciones
Orienta
Valoracin
pensamiento
Estructurado, congruente
- Alucinaciones visuales
- Alucinaciones auditivas
- Aluc. olfativogustativas
- Ilusin
Delirium
T. disociativos
Valoracin
del afecto
1. Ansioso
2. Triste, llanto
3. Eufrico, irritable
Consejo
- Patologa previa
- Desencad. situac.
Consejo
Consejo
Consejo
Consejo
Ya visto
Consejo
Consejo
Visita
domiciliaria
Adultos en que no es posible
derivacin Ancianos cuya situacin
basal lo impida Pacientes que no
puedan o no acepten la derivacin
Emergencia
Alt. conducta q. sugiera pat. orgnica
grave Alt. nivel de conciencia Cortejo
vegetativo Dificultad respiratoria
Manchas en piel de aparicin brusca
Sospecha intox. grave Convulsiones
Traumatismo previo, delirium tremens
Valoracin
signos
vitales
239
240
Psiquiatra
Psiquiatra
Traslado involuntario
Es frecuente que el mdico de urgencias sea requerido para atender enfermos mentales
que no colaboran en la exploracin y/o no acceden a ser trasladados a un centro sanitario.
Es decir, no prestan su consentimiento a la actuacin mdica.
Pero, cmo se actuar en estos casos? Se trata de proporcionar al paciente la ayuda
mdica que precisa, respetando los derechos civiles. Debemos tener claro que el paciente
tiene un dficit grave de la competencia para prestar su consentimiento a la asistencia
sanitaria que requiere.
Si conocemos previamente la existencia de una Autorizacin Judicial para el ingreso del
enfermo, la situacin se simplifica notablemente.
1. INTRODUCCIN
241
Cualquier persona puede poner en conocimiento del Ministerio Fiscal hechos que pueden ser determinantes de internamiento.
2.4. Procedimientos
No urgente: la medida la adopta el juez tras una serie de trmites legales.
Urgente: la medida la adopta el mdico que lleva a cabo el ingreso urgente. Debe comunicar dicha medida al juez (plazo mximo de 24 horas). El tribunal, una vez que tenga
conocimiento de la noticia y en un mximo de 72 horas deber ratificar el ingreso. Si
deniega la autorizacin para el ingreso, el paciente debe ser dado de alta hospitalaria
inmediatamente.
242
Interior y Administracin local (ver anexo 1). En l se consensa, entre las distintas administraciones implicadas, el traslado involuntario urgente del paciente psiquitrico.
3. GUA DE ACTUACIN
Si conocemos previamente la existencia de una autorizacin judicial para el ingreso del
enfermo, la situacin se simplifica notablemente. Que probablemente no sea competente
para consentir su traslado y/o ingreso es algo que de forma implcita se contempla en la
intervencin judicial. Adems se contar y se valorar la presencia de las fuerzas y cuerpos
de seguridad.
Si no tiene autorizacin judicial previa, se valorar si el traslado es de carcter urgente.
243
Por va oral proponemos haloperidol gotas: 4-10 mg (40-100 gotas, 2-5 cc) y/o levomepromazina 40-60 mg (40-60 gotas, 1-1,5 cc) u olanzapina velotab 10 mg o diacepam:
10-20 mg o lorazepam 1 mg.
Por va intramuscular proponemos haloperidol 5 mg y/o levomepromazina 25 mg y biperideno 5 mg o diacepn: 2,5-10 mg o midazolam: 0,3 mg/Kg, repetir segn respuesta.
Por va intravenosa proponemos haloperidol 5 mg 5-10 mg lentamente cada 30 min
hasta sedacin o diacepam 2 mg/ml hasta un mximo de 20 mg o midazolam 0,1-0,3
mg/kg/iv, repetir segn respuesta obtenida.
4. BIBLIOGRAFA
Fundacin Pblica Urxencias Sanitarias de Galicia - 061
244
Algoritmo: traslado
involuntario
No
Es urgente?
Proceder al traslado
Valorar FOP
S
No
Contencin psquica
Mejora?
S
No
Sedacin
farmacolgica
voluntaria
Colabora?
S
No
Contencin fsica (si es
necesario, se solicitar FOP)
Sedacin farmacolgica im o vi
Traslado a hospital
Derivacin a su
mdico o
especialista de rea
245
246
Psiquiatra
Psiquiatra
Psicosis
Debe dejarse un primer momento de entrevista abierta, en el que el paciente pueda explicarse sin que confrontemos ideas y opiniones.
A continuacin se le debe dar a la entrevista un cariz mdico, preguntando por antecedentes mdicos para introducirse poco a poco en los antecedentes psiquitricos.
Posteriormente se orientar la entrevista a una recogida de sntomas de menos a ms
especficos.
2. ACTITUD A SEGUIR
2.1. Interrogatorio
INTERROGATORIO
OBSERVACIONES
Alucinaciones
Lenguaje desorganizado
Comportamiento catatnico o desorganizado
Psiquiatra: psicosis
1. INTRODUCCIN
247
Demencia
Delirium
Causa orgnica
Esquizofrenia y diagnsticos relacionados
sivos
Depresin psictica
Mana
3. RECOMENDACIONES
a. En el caso de ingesta de txicos, alcohol o frmacos se tranquilizar al paciente y
acompaantes a travs del telfono, manteniendo al paciente en un lugar seguro y relajado
con un acompaante tranquilo.
Si el paciente convulsiona, se recomendarn benzodiacepinas y si el paciente est agitado, se recomendar haloperidol o benzodiacepinas.
248
Psiquiatra: psicosis
gunas a destacar son: intoxicacin por CO2, O2; por opiceos, naloxona; por benzodiacepinas, flumacenil; por organofosforados, atropina; por atropina, fisostigmina y por
alucingenos, sintomtico.
b. Si se sospecha demencia se intentar que el paciente no permanezca a oscuras, que
tenga puntos de referencia habituales (reloj, calendario) y se le indicar haloperidol 4-10
mgr (40-100 gotas, 2-5 cc).
c. Si el paciente presenta alucinaciones auditivas, ideas delirantes o signos manaco-depresivos, interrogaremos al paciente sin prisas, estableciendo una buena relacin,
escuchndole sin interrupciones y parafraseando lo que dice de vez en cuando. Intentaremos evitar interpretaciones negativas y bromear sobre el tema, no corregir ni apoyar el
delirio. Se le har saber que comprendemos sus sentimientos ofrecindole ayuda.
4. RESPUESTA
RESPUESTA
SINTOMATOLOGA
RELLAMADA
Psiquiatra: psicosis
249
VISITA DOMICILIARIA
EMERGENCIA
Cuadro psictico con:
5. BIBLIOGRAFA
250
Psiquiatra: psicosis
Depresin psictica
Mana
Esquizofrenia y
diagnsticos
relacionados
Puede orientar a
patologa concreta
Demencia
Delirium
Causa orgnica
Txicos, alcohol
frmacos
Si estupor, posicin de
seguridad
Si convulsiones, BZD
Si agitacin, haloperidol
o BZD
(pasar a protocolo
especfico)
Emergencia
Cuadro psictico con:
Visita domiciliaria
Derivacin a urgencias
Rellamada
No
* Mayor de 40 aos
aos, ausencia d
de acontecimientos significativos que preceden
eden o exacerban los sntomas
sntomas, respu
respuesta escasa a ttratamientos
t i t previos
i
Valoracin de
sntomas manacosdepresivos
Alucinac. auditivas
Ideas delirantes (control,
adivinacin de
pensamiento)
AP o familiares
Antec. de conducta
violenta
Existen alteraciones de
memoria u orientacin
Alucinaciones visuales
Focalidad neurolgica
Buscar factores
desencadenantes
a
Respuesta
Consejo
Cons
ejo
j
Consejo
Consejo
j
Psiquiatra: psicosis
Respuesta
Algoritmo: psicosis
251
252
Psiquiatra
Psiquiatra
Depresin
La depresin es uno de los trastornos psquicos ms comunes en la consulta de urgencias. Aproximadamente el 20% de la poblacin general sufre un episodio depresivo en
algn momento de su vida; sin embargo, muchas veces no se detecta y se trata incorrectamente.
El suicidio constituye un serio peligro en los pacientes con depresin; por ello siempre
deber realizarse evaluacin relativa al suicidio en este tipo de pacientes.
2. ACTITUD A SEGUIR
2.1. Introduccin
Debe dejarse un primer momento de entrevista abierta, en que el paciente pueda explicar
sin que confrontemos ideas y opiniones.
A continuacin se le debe dar a la entrevista un cariz mdico, preguntando por antecedentes mdicos para introducirse poco a poco en los antecedentes psiquitricos.
Posteriormente se orientar la entrevista a una recogida de sntomas de menos a ms
especficos.
Psiquiatra: depresin
1. INTRODUCCIN
253
2.2. Interrogatorio
INTERROGATORIO
OBSERVACIONES
1. Sntomas depresivos
Tristeza, tendencia al llanto
Insomnio, disminucin del apetito
Dificultad de concentracin, etc.
2. Est agitado?
3. RECOMENDACIONES
Se interrogar al paciente sin prisas y estableciendo buena relacin.
Se escuchar al paciente sin interrupciones.
Se le informar sobre su enfermedad que es depresin, cuyos sntomas son...
Se le har saber que comprendemos sus sentimientos.
Se le indicar que procure estmulos positivos y ofrecerle nuestra colaboracin.
254
Psiquiatra: depresin
4. RESPUESTA
RESPUESTA
SINTOMATOLOGA
RELLAMADA
VISITA DOMICILIARIA
DERIVACIN A AP
(*) Se derivar en ambulancia a los pacientes que necesiten acudir a un centro de urgencias y
no puedan ir por sus medios.
5. BIBLIOGRAFA
Barreira P. J.; Depresin. En S. E. Imn y G. E. Tesar. Manual de Urgencias Psiquitricas 3 edicin. Ed. Masson 1996. Pg. 133-145.
Kaplan H. I. y Sadock B. J. Depresin. En Manual de Psiquiatra de Urgencias. 1 edicin. Ed. Panamericana.1996. Pg. 198-202
Civeira M., Prez A., Corbera M. Urgencias en Trastornos del Estado de nimo. En
Urgencias en Psiquiatra. Ed. Grafimac. 1 edicin. 2003. Pg 59-66.
Psiquiatra: depresin
255
256
Psiquiatra
Psiquiatra
Ideacin suicida
En toda consulta en la que encontremos factores de riesgo para la conducta suicida debemos preguntar al paciente si en algn momento ha pensado en acabar con su vida, sin miedo a ser inductores de ningn tipo de conducta e intentando que verbalice su idea suicida.
A partir de ese momento debemos lograr empatizar lo suficiente con el paciente para
lograr explorar su grado de intencionalidad y que acepte nuestro ofrecimiento de ayuda a
travs de una entrevista clnica abierta que le permita la expresin de sus sentimientos.
Como la comunicacin se establece a travs de un telfono, debemos asegurar la posibilidad de acceso del equipo asistencial si fuera necesario.
Son factores de riesgo para la conducta suicida:
Sexo masculino.
1. INTRODUCCIN
257
2. ACTITUD A SEGUIR
INTERROGATORIO
OBSERVACIONES
Las prdidas recientes, la desesperanza, la soledad, el desempleo sin expectativas de resolucin... como hemos
visto son factores de riesgo importantes para la conducta suicida
258
3. RESPUESTA
RESPUESTA
SINTOMATOLOGA
DERIVACIN AL CENTRO
DE URGENCIAS DE AP (**)
VISITA DOMICILIARIA
259
EMERGENCIA
4. RECOMENDACIONES
a. Alertante diferente al paciente:
Retirar frmacos, alcohol, drogas, armas... de los sitios donde el paciente tenga fcil
acceso.
260
Indicar que vuelvan a llamar al 061 ante cualquier eventualidad durante el traslado o
hasta la llegada del equipo asistencial.
El mdico coordinador del 061 debe tener claro que si el alertante es el propio paciente
se trata de una demanda de ayuda.
Debe intentar empatizar con el paciente y que perciba su intencin de ayuda, permanecer tranquilo y con actitud no crtica, permitiendo que el paciente hable libremente,
verbalice la idea suicida y exprese sus sentimientos, procurando interrumpir slo en
aquellas ocasiones donde se deba dirigir la entrevista al aparecer algn indicio que
deba ser explorado (por ejemplo ideas de ruina).
No utilizar argumentos tales como no hay motivos que justifiquen su conducta, sino
que debemos intentar trasmitir esperanza y mensajes positivos (lo que le pasa es una
enfermedad y tiene cura, para solucionar un problema transitorio busca una solucin
eterna...).
Intentar que el paciente aporte el nmero de telfono de alguien cercano que pueda
acompaar al paciente.
En casos de alto riesgo y paciente slo, mantener el contacto telefnico continuo hasta
la llegada de asistencia.
261
Trastorno psictico.
Depresin severa.
5. BLIBLIOGRAFA
Jonathan Wasserberger, M. D. y col.; Manejo del Paciente violento, Captulo 115; En:
Markovchick Vicent, J.; Secretos de la Medicina de Urgencias; McGraw-Hill Interamericana, editores SA; Mxico; 2000: 562-564.
Kenneth Tardiff, M. D.; Violencia; Captulo 37; En: Robert E Hales y col.; Tratado de
Psiquiatra; Editorial Masson; 3 Edicion; Barcelona; 2000: 1401-1420.
Prez Moreno; R. y col.; El paciente agresivo; En: Moya Mir, M. S.; Gua de Actuacin
en Urgencias; Editorial McGraw-Hill-Interamericana, 1 Edicin; Madrid; 1999: 308310.
Hyman S. E; El paciente violento; Captulo 5; En: Manual de Emergencias Psiquitricas;
Edit. SALVAT; 2 Edicin; Barcelona;1990: 27-35.
262
Algoritmo: ideacin
suicida
Riesgo moderado-grave:
Soledad
Patologa orgnica y/o psiquitrica grave
Dolor crnico que incapacita para las actividades de la
vida diaria
Consumo de alcohol y/o drogas
Manifestacin explcita de desesperanza, percepcin de
no poder ser ayudado ni poder luchar contra los problemas
Ideas recurrentes de suicidio, planificacin exhaustiva
con fcil acceso a mecanismos de lesin de alta mortalidad
y sin posibilidad de rescate
Conductas autolticas graves recientes
S
EMERGENCIA
Derivacin a AP en ambulancia 061
Si no acepta derivacin, mdico
de AP+ ambulancia 061+ fuerzas de
seguridad
No
DERIVACIN A AP (valorar necesidad de traslado en ambulancia)
VISITA si no acepta, traslado
263
264
Psiquiatra
Psiquiatra
Ansiedad
Los trastornos de ansiedad constituyen el grupo ms frecuente de trastornos psiquitricos. La ansiedad es un estado caracterizado por un sentimiento de miedo acompaado
de signos somticos que indican hiperactividad del sistema nervioso autnomo.
2. ACTITUD A SEGUIR
2.1. Interrogatorio
INTERROGATORIO
OBSERVACIONES
Puede orientar a alguna patologa especfica. Si hasta el momento no hemos encontrado diagnstico, valoraremos los trastornos de ansiedad
Psiquiatra: ansiedad
1. INTRODUCCIN
265
Fobias
3. RECOMENDACIONES
3.1. En general
Se le puede indicar un ansioltico de vida media corta (el que tenga en domicilio y haya
tomado en otras ocasiones). En general alprazolam o loracepam por va sublingual.
266
Psiquiatra: ansiedad
4. RESPUESTA
RESPUESTA
SINTOMATOLOGA
RELLAMADA
DERIVACIN A CENTRO
DE URGENCIAS (**)
VISITA DOMICILIARIA
EMERGENCIA
Cuadro psictico con:
Psiquiatra: ansiedad
267
5. BIBLIOGRAFA
Eric Legome; Agitacin y Psicosis; Captulo 1; En: Davis, Mark A. y col.; Signos y sntomas en Medicina de Urgencias; Harcourt SA; Barcelona; 1999: 1-10.
Prez Blanco, J.; Prez Sol, V.; Ansiedad. Crisis de ansiedad. En: Lloret, J. et al.;
Protocolos terapeticos de Urgencias. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. 3 edicin.
Ed. Springer-Verlag Ibrica. 1997. Pag. 926-930.
Trastornos de ansiedad. En Kapaln-Sadock, Psiquiatra clnica. Waverly Hispnica S.
A.; 3 Ed.2003: 160-175
268
Psiquiatra: ansiedad
Psiquiatra: ansiedad
S
Txicos, alcohol
frmacos
Puede orientar a
patologa concreta
Prdida de conocimiento
Dificultad respiratoria
Gran cortejo vegetativo
Convulsiones
Emergencia
Cuadro psictico con:
Visita domiciliaria
Derivacin a urgencias
Rellamada
Protocolo de alteraciones
de la conducta
No
*M
Mayor d
de 40 aos,
ausencia
i d
de acontecimientos
t i i t signifi
i ificativos
ti
que preceden o exacerban los sntomas, respuesta escasa a ansiolticos
i lti
previos
i
Otros trastornos
de ansiedad
Fobias
Sentimiento de duelo
Ansiedad generalizada
Descarga vegetativa,
agobio, ansiedad,
vivencia de muerte
Falicitar relajacin
Conseguir ambiente tranquilo
Informar al paciente que sufre una
crisis de ansiedad
Si hiperventila, inspiracin de aire
espirado
Si duelo, verbalizacin y escucha
Ansioltico de vida media corta (el
que tenga en domicilio y haya tomado
en otras ocasiones)
Alprazolan o loracepan sbl.
Si estupor, posicin
seguridad
Si convulsiones, BZD
Si agitacin, haloperidol
o BZD
(pasar a protocolo
especfico)
Situacin que le
ha puesto nervioso
No
Antec. personales
Situacin social pnal.
Buscar factores
desencadenantes
N
o
No
Consejo
Consejo
j
Consejo
S
Algoritmo: ansiedad
269
270
Psiquiatra
Otros
Otros
271
272
Otros
Otros
Fiebre
1. INTRODUCCIN
273
2. ACTITUD A SEGUIR
2.1. Introduccin
En este interrogatorio no contemplamos la fiebre de origen desconocido (3 semanas de
evolucin, temperaturas mayores de 38 C en varias ocasiones y que no se ha llegado al
diagnstico tras una semana de estudio).
En ancianos, nios, insuficiencia renal, heptica crnica o tratamiento con corticoides, la
hipotermia puede ser un signo de infeccin grave.
En nios pequeos y ancianos se preguntar por el estado general, alteraciones del comportamiento (letargia, irritabilidad, llanto inconsolable) o del apetito. En nios, se valorar si
mueve el cuello (toca el pecho con la barbilla).
2.2. Interrogatorio
INTERROGATORIO
PRESUNCIN DIAGNSTICA
Meningitis
Faringoamigdalitis, absceso
Gastroenteritis aguda
274
Otros: fiebre
Enfermedades vricas
3. RECOMENDACIONES
3.1. Medidas generales:
a. Se tranquilizar al paciente y familiares.
b. Se evitarn comentarios sobre las convulsiones febriles, siempre y cuando no lo comente la familia, ya que suele generar ms angustia que beneficio.
c. Se mantendr una temperatura ambiente ms bien fresca, desarropar al paciente, ste
vestir ropa ligera y no ajustada que permita la transpiracin. Si tiene escalofros, se le
arropar con una manta ligera.
d. Dieta ligera e hidratacin abundante (aumenta la evaporacin).
275
cido acetilsaliclico. 500 mg cada 4-6 horas. Se evitar en transtornos de la coagulacin, sndrome de Reye y en nios con varicela y enfermedades del tipo de la influenza.
En nios la dosis ser de 10-15 mg/kg/dosis cada 4-6 horas, hasta un mximo de 4
g/da.
Ibuprofeno a dosis de 1,2-2,4 g/da repartidos en 4-6 dosis, con alimentos; hasta un
mximo de 2,4 g/da. En nios la dosis ser de 5-10mg/kg/dosis cada 6-8 horas,
hasta un mximo de 2,4/da.
Metamizol magnsico a dosis de 500 mg/6-8 h. En nios la dosis ser de 10-40 mg/
kg/6-8 h. Tambin puede prescribirse:
- En nios de 1-3 aos: 1/2 supositorio infantil cada 8 horas.
- En nios de 3-11 aos: 1 supositorio infantil cada 6-8 horas.
- En nios mayores de 12 aos y adultos: 1 supositorio de adulto cada 8-12 horas o
una cpsula cada 6-8 horas o 1/2 ampolla cada 8-12 horas.
b. Medidas fsicas. Se recurrir a ellas cuando no descienda por los medios antes indicados:
4. RESPUESTA
RESPUESTA
SINTOMATOLOGA
RELLAMADA
276
Otros: fiebre
VISITA A DOMICILIO
5. BIBLIOGRAFA
Coto Lpez A. Sndrome febril. En: Medina Asensio J. Manual de Urgencias Mdicas.
2 Edicin. Madrid. Daz de Santos, SA. 1996; 87-92.
Lpez-Contreras J. et al. Sndrome febril. En: Lloret J. et al. Protocolos teraputicos de
Urgencias. 3 Edicin. Barcelona. Springer-Verlag Ibrica. 1997; 100-109.
Berkowitz C. D. Fiebre. En Tintinali. Medicina de Urgencias. 3 Edicin. Mxico DF.
Interamericana. McGraw-Hill. 1993; 191-194.
Arvalo Serrano J. et al. Sndrome febril. Transtornos de la regulacin de la temperatura. En: Carnevali Ruiz D. et al. Manual de diagnstico y teraputica mdica. 5 Edicin.
Madrid. 1994; 67-78.
Otros: fiebre
DERIVACIN A CENTRO
DE URGENCIAS
277
278
Otros: fiebre
Otros: fiebre
Infeccin vas
areas inferiores
Sinusitis, infeccin
vas areas superiores
Faringoamigdalitis,
absceso
Enf. virales
GEA
Infeccin vas
urinarias
Tos, expectoracin,
disnea, dolor costal
Exantema, ppulas
Disuria, polaquiuria
tenesmo, dolor hipogstrico
Meningitis
Fiebre origen
desconocido
Horas, das?
Semanas?
Desde cundo?
Qu T. tiene?
Antitrmicos
Antitrmicos
Antitrmicos
Antitrmicos
Antitrmicos
Derivacin a su mdico si
no responde o rellamada
Derivacin a su mdico
Si disnea, derivar a hospital
Derivacin a hospital
AA + mdico
Derivacin a su mdico
Algoritmo: fiebre
279
280
Otros
Otros
Otalgia
La otalgia se define como dolor tico, aunque sera ms correcto reservar la expresin
otodinia para el dolor de origen estrictamente otolgico y emplear otalgia cuando se desee
dar un sentido ms amplio que incluya el dolor reflejo o de causa extratica. El dolor de
origen tico se debe a alteraciones patolgicas de este rgano, mientras que la otalgia
referida o refleja puede ser consecuencia de una gran variedad de procesos. La asociacin
de dolor con otro sntoma tico indica habitualmente una causa otolgica.
2. ACTITUD A SEGUIR
2.1. Introduccin
El interrogatorio ir dirigido a reconocer signos o sntomas de gravedad en el paciente,
valorando el estado general y los sntomas locales acompaantes.
Los pacientes que consultan por otalgia con mayor frecuencia son los nios y la causa
ms frecuente de dicha otalgia es la otitis media aguda.
Otros: otalgia
1. INTRODUCCIN
281
2.2. Interrogatorio
INTERROGATORIO
OBSERVACIONES
Crnico
2. Unilateral o bilateral?
Unilateral (ocasionalmente pueden pre-
sentarse como bilaterales)
Bilaterales
3. Cmo es el dolor:
Sordo, penetrante
Pulstil
Punzante, intermitente
282
Otros: otalgia
5. Sntomas locales?
Supuracin (otorrea/otorragia)?
Acfenos?
Hipoacusia?
Ampollas en el conducto?
Dolor a la presin sobre trago, mas-
toides?
Focalidad neurolgica
Otros: otalgia
4. Antecedentes personales?
Cuadro catarral previo
Otitis media aguda
Traumatismo bucal o maxilar previo
283
3. RECOMENDACIONES
4. RESPUESTA
RESPUESTA
SINTOMATOLOGA
CONSULTA
RELLAMADA
Paciente con otalgia como nico sntoma que no cede o se atena tras tratamiento analgsico o si aparecen otros
sntomas acompaantes
VISITA DOMICILIARIA
DERIVACIN A SERVICIO
DE URGENCIAS (*)
(*) Se valorar, segn el estado y la sospecha diagnstica, la valoracin por un recurso medicalizado.
284
Otros: otalgia
5. BIBLIOGRAFA
Otros: otalgia
285
286
Consultora
mdica telefnica
De aparicin reciente
sin otros sntomas
Otros: otalgia
Derivacin a
Centro de Salud
No
Visita domiciliaria
Limitacin de la movilidad
Otalgia
Derivacin a urgencias
Algoritmo: otalgia
Otros
Lesiones oftalmolgicas
La patologa ocular no entraa en ninguna ocasin peligro vital. S puede peligrar el pronstico visual del paciente.
Existen una serie de prioridades en Oftalmologa. As, lesiones que deben recibir tratamiento de inmediato son las causticaciones oculares y las oclusiones arteriales retinianas.
Tratamiento urgente (en horas) lo constituiran el glaucoma agudo, celulitis orbitaria, desprendimiento de retina, endoftalmitis, heridas perforantes, lceras corneales, iridociclitis
agudas, cuerpos extraos corneales y heridas palpebrales.
El resto de la patologa ocular sera subsidiario de tratamiento diferido (en el plazo de 2448 horas).
2. ACTITUD A SEGUIR
2.1. Introduccin
Hay dos datos importantes en el interrogatorio:
1. INTRODUCCIN
287
2.2. Interrogatorio
INTERROGATORIO
PRESUNCIN DIAGNSTICA
Brusca
Paulatina
4. Picor, lagrimeo?
Conjuntivitis
5. Sensacin de arenilla?
288
Midritica en el glaucoma
Mitica en la iridociclitis y epiescleritis
Normal en el resto de la patologa
3. RECOMENDACIONES
Ante cuerpo extrao ocular, se tapar el ojo o, al menos, proteccin ante la luz (gafas
de sol) y derivar a un Servicio de Urgencias.
9. Sntomas asociados
Fiebre, artromialgias. nuseas, dolor
abdominal, sangre en heces
Padece de TA, DM, enfermedades
reumatolgicas?
289
Ante sospecha de orzuelo o chalazion, debe indicarse la aplicacin de calor local (compresas calientes).
4. RESPUESTA
RESPUESTA
SINTOMATOLOGA
Conjuntivitis
Patologa palpebral
Ojo rojo sin otra patologa asociada
DERIVACIN A CENTRO
DE URGENCIAS (*)
VISITA DOMICILIARIA
VISIN
SECRECIN
CLNICA
Conjuntivitis
Normal
Variable
Prurito
No fotofobia
Inyeccin conjuntival
Queratitis
Normal o
Variable
Dolor ocular
Fotofobia
Inyeccin ciliar
Pupila normal
290
Epiescleritis
Escleritis
Normal
No
Dolor ocular
Fotofobia
Hiperemia mixta
Glaucoma
No
Dolor ocular
Fotofobia
Nuseas y vmitos.
Inyeccin mixta, midriasis, edema
Hemorragia
subconjuntival
Normal
No
Asintomtico
Huste F., Del Campo Z., Amn M. En Decisiones en Oftalmologa: Algoritmos bsicos
en Atencin Primaria. Ed. DRUG FARMA SL. Madrid 2.000. Pgs 2-40.
Frederic Huste, Gris O., Amn Letrn M., Alemn Martnez R. Patologa del Polo Anterior y Posterior. En Oftalmologa Bsica en Atencin Primaria. Ed. DRUG FARMA SL.
Madrid 1999. Pgs 4-47.
Burton Bentley. Urgencias oculares, Seccin 17, captulo 137. En Manual de Urgencias
Tintinali. David M. Cline, O. John Ma. 4 edicion Mc Graw-Hill Interamericana. Marzo 99
(1 impresin). Pgs 861-869.
Jimnez Parras. Afecciones de la Conjuntiva. Captulo VIII. En Pregrado Oftalmologa.
F. Clement Casado Edic Luzans SA. de Edicons. Madrid 1989. Pgs 101-111.
Clement Fernndez. Afecciones de la Crnea. Captulo X. En Pregrado Oftalmologa. F.
Clement Casado Edic Luzans SA. de Edicons. Madrid 1989. Pgs 125-138.
E. Ordez, Jimnez Murillo, V. Palomar Alguacil. F. J. Montero Prez. Urgencias oftalmolgicas, Capt. 77. En Medicina de Urgencias: gua diagnstica y protocolos de
actuacin. L. Jimenez Murillo, F. J. Montero Prez. Edic. Harcourt SA. Barcelona 2.000
(1 Ed. en 1999). Pgs 629-639.
5. BIBLIOGRAFA
291
Algoritmo: lesiones
Cmo es
la prdida?
oftalmolgicas
Brusca
Derivacin a centro de urgencias
Paulatina
Prdida
de visin?
Dolor
Ojo rojo
No
292
Otros
sntomas?
Clnica
asociada
Derivacin a centro
de urgencias
Sin clnica
asociada
Derivacin a AP
Clnica
asociada
Derivacin a centro
de urgencias
Sin clnica
asociada
Derivacin a AP
Fotofobia
Derivacin a AP
Derivacin a centro
de urgencias
Traumatismo
Conjuntivitis
Patologa palpebral
Derivacin a AP
Otros
Lesiones
dermatolgicas
Las lesiones cutneas pueden ser consecuencia de un proceso local que solamente afecte a la piel o tambin la manifestacin clnica de una enfermedad sistmica (a veces, el
nico sntoma).
Merecen una mencin especial las reacciones medicamentosas por su elevada frecuencia,
pudiendo adoptar muy diversas formas de presentacin: exantemas, urticaria-angioedema, prpuras, vesculas, dermatitis exfoliativa...
2. ACTITUD A SEGUIR
El diagnstico de las lesiones dermatolgicas se lleva a cabo fundamentalmente con la
simple inspeccin. La consulta mdica telefnica pretende fundamentalmente detectar
procesos eventualmente peligrosos para la vida del paciente (anafilaxia, prpuras...) y diferenciarlos de procesos banales, que podran ser valorados en consulta ambulatoria. Para
ello, debemos prestar especial atencin a los sntomas asociados.
INTERROGATORIO
OBSERVACIONES
Orienta hacia la existencia de una patologa crnica subyacente y puede indicarnos gravedad
1. INTRODUCCIN
293
Generalizadas
Localizadas
3. Tipos de lesiones:
Simplemente manchas, no resaltan sobre superficie cutnea (como pecas):
- Difusas
- Descamativas
- lceras cutneas
294
Dolor
5. Factores desencadenantes:
Contacto o exposicin a alrgenos
(plantas, insectos, alimentos, productos de limpieza, cosmticos)
Ingesta de frmacos
6. Antecedentes personales:
Enfermedades y/o tratamientos derma-
tolgicos previos
Enfermedades sistmicas
Reaccin anafilctica
Frecuente en dermatosis crnicas.
Varicela.
Sin lesiones cutneas: colestasis, uremia, linfomas, hipertiroidismo, DM...
Procesos infecciosos (exantemas virales, fiebre tifoidea...)
Autoinmunidad: LES, vasculitis...
PTT, trastornos SNC, fallo renal...
Herpes zoster, quemaduras...
Dermatitis de contacto, urticaria...
Alergias conocidas
4. Sntomas acompaantes:
Disnea, mareos, palpitaciones, angio-
edema
Prurito
295
3. RECOMENDACIONES
a. Generales:
Ante rellamada de paciente que no mejorase con las indicaciones anteriores se podra
indicar la administracin de algn antihistamnico que ya hubiera tomado en anteriores
ocasiones y fuese bien tolerado, sedativo (ej. hidroxicina) o no (ej. terfenadina).
Para las molestias asociadas a los exantemas virales (fiebre, dolor...) aconsejaremos
preferiblemente paracetamol.
En general, no recomendamos el uso de corticoides tpicos, ya que podemos enmascarar las lesiones y dificultar un posterior diagnstico.
b. Especficas:
Picaduras de insectos (reaccin local): extraer el aguijn con pinzas si es posible. Lavar
con agua y jabn y aplicar fro local y seco (es til hielo en bolsa de plstico y cubierto
con un pao).
296
Dermatitis del paal: cambios de paal, lavado meticuloso con agua tibia y jabn suave
y aplicacin frecuente de cremas barrera como pasta al agua (xido de zinc), Natusn,
Mustela
4. RESPUESTA
TIPO DE RESPUESTA
SINTOMATOLOGA
EMERGENCIA
DERIVACIN A SERVICIOS
DE URGENCIAS
Exantemas febriles
Urticaria
Reaccin alrgica en sujetos con buen
estado general
Mal control de los sntomas (prurito,
dolor, fiebre...)
Pobre respuesta al tratamiento
Quemaduras sin riesgo vital inmediato
VISITA A DOMICILIO
RELLAMADA O DERIVACIN
A CONSULTA AMBULATORIA
Quemaduras leves
Reaccin local a picaduras en pacientes no alrgicos
Reagudizacin de patologa crnica
(brote de LES, vasculitis, atopia)
Lesiones cutneas sin sntomas asociados en paciente con buen estado
general y colaborador
297
5. BIBLIOGRAFA
298
Algoritmo: lesiones
dermatolgicas
Comienzo de accin
Puede indicar
gravedad
Agudo (min-h)
Eczemas
contacto,
picaduras,
herpes, etc.
Localizadas
Pasa a protocolo
especfico
Crnico (horas-das)
Puede orientar
a patologa
Crnica
subyacente
Sugiere
procesos
sistmicos
Generalizadas
Clnica asociada:
disnea, fiebre,
palpitaciones, dolor
Asociacin de
cuadro agudo
con clnica
Manchas:
no se elevan
sobre la
superficie de la piel
Difusas: exantemas
Confluyentes: prpuras,
tias, celulitis
Con lquido: enf.
vesculoampollosas
pnfigos, herpes, porfirias
Se elevan sobre
la superficie de la
piel
Derivacin
a urgencias
Descamativas
Psoriasis, pitiriasis
rosada, tias
lceras cutneas
Derivacin a su mdico
299
300
Otros
Otros
2. ACTITUD A SEGUIR
2.1. Introduccin
El interrogatorio debe iniciarse investigando las constantes vitales, para asegurarnos de
que el paciente est consciente y respira espontneamente.
A continuacin, solicitaremos dialogar con el paciente y, si no es posible, ser con el propio
alertante para realizar una anamnesis por aparatos que nos permita clarificar la situacin
actual. Si seguimos sin conseguir informacin, continuaramos el interrogatorio con los
antecedentes personales.
Otros: sntomas mal definidos
1. INTRODUCCIN
301
2.2. Interrogatorio
INTERROGATORIO
OBSERVACIONES
302
Bronquios/asma?
Trombosis/embolia cerebral?
Epilepsia?
Padece del hgado/rin?
Problemas digestivos?
Tumor/cncer?
Depresin/ansiedad?
Consumo de txicos: alcohol/drogas?
3. RECOMENDACIONES
a. Generales
5. Antecedentes personales:
Le haba ocurrido esto en alguna otra
ocasin? Cul fue el diagnstico?
Qu medicamentos toma?
Ha estado hospitalizado alguna vez?
Tiene informes de alta sobre diagnstico o tratamiento?
Padece de corazn /circulacin?
303
b. Especficas
Correspondern al de cada patologa especfica siempre y cuando la consigamos definir y
sern las ya descritas en las guas de actuacin sobre dicha patologa.
4. TIPO DE RESPUESTA
Una vez valorada la situacin actual con el interrogatorio puede ocurrir que lleguemos a
identificar el sntoma ms importante. En este caso aplicaramos el protocolo correspondiente.
Si a pesar de todo, seguimos sin tener claro el estado clnico actual del paciente especialmente en cuadros bruscos o que nos impresionen de gravedad, sera aconsejable la
valoracin por personal facultativo, bien a travs de visita domiciliaria o mediante la derivacin al Servicio de Urgencias, pues no debemos olvidar que por muy buena que sea la
anamnesis no debera sustituir a la exploracin fsica del paciente.
En aquellas situaciones que consideramos no urgentes, debemos asegurarnos de contar
en el domicilio del paciente con un entorno colaborador y preocuparnos de realizar alguna
rellamada para vigilar que su evolucin sea buena hasta que pueda ser valorado por su
mdico en consulta ambulatoria.
RESPUESTA
SINTOMATOLOGA
EMERGENCIA
304
VISITA A DOMICILIO
CONSULTA
5. BIBLIOGRAFA
Lado Lado, F. L. et al. Un paciente con astenia. En: Medicina Integral. Vol. 33, n 2,
Enero 1999, 81-87.
Coto Lpez A. Fatigabilidad. En: Medina Asensio J. Manual de Urgencias Mdicas. 2
Edicin. Madrid. Daz de Santos, SA. 1996; 235-241.
Gonzlez Martnez, Y. Sndrome constitucional. En: 131 motivos de consulta. Manual
Beecham de Atencin Primaria. Ed. Luzan 5, SA. de ediciones 1990, 499-512.
Daz Peromingo, J. A.; Amboage Paz, M. T.; El sndrome de fatiga crnica. En: Medicina Integral. Vol. 36, n 1, Junio 2.000, 3-7.
Kraytman, M. Interrogatorio por aparatos. En: El diagnstico a travs de la historia
clnica. Ed. Idepsa. 2 edicin. Madrid; 1991. p 525-528.
DERIVACIN A CENTRO
DE URGENCIAS
305
306
Gua especfica
Gua especfica
Vrtigo,
arritmias
Viriasis
Gua especfica
Infec. va area
ITU, oliguria
Gua especfica
Gua especfica
Dolor o malestar en
trax
Dolor abdominal
Palpitaciones, mareos,
sudoracin, nuseas
Escalofros, tiritona,
artromialgias, cefalea
Tos, expectoracin,
disfona, dolor farngeo
Disuria, polaquiuria
Orina menos de lo habitual
Epilepsia
Convulsiones, mov.
anormales, incontinencia
Disestesias, temblor,
ansiedad, rasgo depresivo
Ictus
Gua especfica
No
N
AA y/o mdico o AM
EMERGENCIA
Respira y forma?
Est consciente?
No
Depresin, ansiedad,
txicos
Pat. digestiva
renal
Pat.
psiquitrica
Pat.
endocrina
Pat.
neurolgica
Padece de bronquios,
asma
Ha estado hospitalizado
alguna vez, informe de alta
Pat.
respiratoria
Pat. cardiocirculatoria
Orienta a pat.
especfica
Orienta a enf.
previa
Antecedentes personales
Algoritmo: sntomas
mal definidos
Farmacologa
Farmacologa
307
308
Farmacologa
Farmacologa
Diabetes mellitus
Disminucin insulina o antidiabticos orales despus del ejercicio. Puede haber hipoglucemia dentro de las 8-10 horas tras finalizacin del ejercicio.
1. INTRODUCCIN
309
2. FRMACOS
Caractersticas generales de los frmacos utilizados en monoterapia en la DM2
Metformina
Mecanismo de Descenso
accin
HbA1c
de Hipoglucemias
de produccin 1,5 2%
heptica de glucosa
No produce
triglicridos y
LDL
Frecuentes (me-
nos con Gliclazida y Glimepirida)
No produce
No produce
No
triglicridos
Insulina
Frecuente
triglicridos y
HDL
Exanatida
secrecin de 0,5 1%
insulina
Ms frecuentes
en asociacin
con SU
Pramlintida
secrecin de 0,5 1%
insulina
Ms frecuentes
en asociacin
con SU
Gliptinas
secrecin de 0,5 1%
insulina
Menos frecuen-
tes que con SU
310
Discreto
No modifican
No modifican
Pioglitazona:
HDL y triglicridos
Rosiglitazona
HDL y LDL
Insuficiencia renal (creatinina > 1,5 ml/dl en el varn y > 1,4 en la mujer)
Frmaco
Nombre comercial
Eliminacin
Accin (horas)
Dosis (mg/da)
Metformina
Dianben
Metformina EFG
Eliminacin renal
8-12
850-3000 (2-3/da)
b. Sulfonilureas
Indicacin: de primera eleccin cuando est contraindicada o intolerancia a metformina
en DM2
Frmaco
Nombre comercial
Eliminacin
renal (%)
Accin (horas)
Dosis (mg/da)
Clorpropamida
Diabinese 250 mg
6-60%
24-72
100-500 (1/da)
Tolbutamina
Rastinon
100%
6-12
500-2000 (1/da)
311
10-24
2,5-20 (1-2/da)
Amaryl 1, 2 y 4 mg 60%
Roname 1, 2 y 4
mg
EFG Bexal 1, 2 y
4 mg
24
1-4 (1/da)
Gliclazida
Diamicron 80 mg
60-70%
Uni Diamicron 30 mg
10-20
Glipizida
Minodiab 5 mg
68%
6-10
2,5-30 (1-2/da)
Gliquidona
Glurenor 30 mg
< 5%
2-12
45-280 (1-3/da)
Glisentida
Staticum 5 mg
Glibenclamida
Daonil 5 mg
Euglucon 5 mg
Gluconon 5 mg
Norglicem 5 mg
Glimepirida
50%
2,5-20 mg/da
Las sulfonil ureas de vida media larga (clorpropamida y glibenclamida) se asocian con mayor
riesgo de hipoglicemias, por lo que se deben evitar en ancianos.
* 1 sola dosis en el desayuno, si dosis > 160 mg, repartir en dos dosis.
Ancianos
312
Insuficiencia renal
Nombre comercial
Nateglinida
Repaglinida
Eliminacin
Accin (horas)
Dosis (mg/da)
180/da a 540/8 h
50/8 h a 100/8 h
d. Tiazolidindionas (Glitazonas)
Mecanismo de accin: activa el receptor hormonal nuclear PPAR activa trascripcin
de genes responsables de accin celular de la insulina en tejido muscular y graso. No produce hipoglucemia. La absorcin intestinal no se ve afectada por la ingesta de alimentos.
Metabolizacin heptica, se excreta por heces y orina.
Indicaciones: DM2 con contraindicacin o intolerancia a metformina y/o sulfonilureas o en
asociacin a stas cuando no se consigue control glucmico.
Contraindicado con insulina (ICC)
Frmaco
Nombre comercial
Eliminacin
Rosiglitazona
Avandia 4, 8 mg
Pioglitazona
Actos 15, 30 mg
Dosis (mg/da)
Interacciones:
313
Nombre comercial
Eliminacin
Accin (horas)
Dosis (mg/da)
Acarbosa
Glucobay 50-100
Glumida 50 100
No absorcin
2-8
50/da a 200/8 h
Miglitol
Diastabol 50-100
Plumarol 50-100
Renal
2-3
50/8h a 100/8 h
Exenatida (Byetta)
- Multiplica x3 la potencia de la GLP-1.
- Aumenta la secrecin de insulina en condiciones de euglucemia e hiperglucemia,
no afecta en caso de hipoglucemia. Suprime la secrecin postprandial de glucagn y
endentece el vaciado gstrico. Estimula la neognesis de islotes en el pncreas.
- Administracin SC, varias veces/da.
- Efecto secundario ms frecuente: nauseas (30-45%).
Liraglutida en fase III de desarrollo. Similar a Exenatida, pero con una nica dosis
sc al da.
314
Vildagliptina (Galvus)
2.2. Insulina
a. Generalidades
Insulina rpida: en descompensaciones agudas hiperglucmicas (cetoacidosis diabtica y
coma hiperosmolar) y en tratamiento de base asociado a insulina retardada.
Insulina intermedia: tratamiento de base de las glucemias controladas.
g. Otros
315
b. Tabla comparativa
100 UI x ml
Insulina
Inicio
Pico
Duracin
10-20
5-15
10-20
1-2 h
/2-1 h
1
/2-1 h
3-5 h
2-5 h
2-5 h
2-4 h
5-7 h
1-2 h
5-7 h
12-13 h
12 h
12 h
2,5 h
6-8 h
4-5 h
7-10 h
10-18 h
24 h
18-30 h
1-3 h
24 h
2-8 h
14-24 h
10-20
15
1-3
1-8
24 h
Rpidas
/2-1 h
De accin intermedia
Isofnica
- Insulatard, Insulatard Flexpen, Insulatard Innolet
- Humulina NPH, NPH Pen
De accin prolongada
Insulina Detemir (Levemir Flexpen)
Insulina Glargina (Lantus, Lantus Opticlik y Lantus Optiset)
Insulinas zinc (no comercializada en Espaa)
Insulinas bifsicas
/2
316
Inicialmente se pondr insulina rpida va iv (si hay hiperosmolaridad, la va sc no asegura adecuada absorcin)
c.1. Calcular la dosis de insulina rpida en funcin de los ADO (10 UI) o insulina retardada.
(x1,5).
c.2. Distribuir la cantidad calculada en 4 3 dosis, para administrar cada 6 horas (iv) u 8
horas (sc).
Glucemia (mg/ml)
Insulina (UI)
< 80
No administrar*
80-120
=D2
120-160
=D
160-200
=D+2
200-300
=D+4
300-400
=D+6
400-500
=D+8
> 500
= D + 10
c.4. La pauta se mantendr hasta obtener glucemias entre 80 y 160 durante 48 horas.
Entonces se calcula la dosis equivalente de insulina intermedia (2/3 de insulina rpida) o
ADO (10 UI = 1 comp). Si dosis de insulina intermedia:
c.3. Se realizan glucemias digitales antes de cada dosis. La dosis calculada D de insulina
rpida de mantiene si glucemia se mantiene entre 120 y 160 mg/dl, variando de 2 en 2 UI
segn los siguientes intervalos de glucemias.
317
d. Manejo de la insulinoterapia
Normalmente las variaciones se realizan de 2 UI de insulina cada 2-3 das
Glucemia
Actitud
DESAYUNO
ALMUERZO
CENA
Normal
Normal
Normal
Seguir igual
Aumentar dosis
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
e. Equivalencias de insulinas
1 UI I Rpida = 1,5 UI de I Intermedia / retardada
2 UI de I Intermedia / retardada = 3 UI de I Rpida
1 comprimido de ADO 10 1 UI de I Rpida
7 (6,66) UI de I Intermedia
3. BIBLIOGRAFA
Del Olmo Gonzlez E.; Carrillo Perez M.; Aguilera Gumpert S. Actualizacin del tratamiento farmacolgico de la diabetes mellitas tipo 2. Teraputica del Sistema Nacional
de Salud Vol 32, n 1, 2008.
Agencia espaola de medicamentos y productos sanitarios. Gua de Prescripcin Teraputica GPT 1. Edit Pharma editores ISBN 84-95993-11-2 2006.
Aragn Alonso A.; Olivn Palacios B.; Manzano Arroyo P.; Lucas Morante T. Las nuevas insuinas: revisin. Informacin Teraputica del Sistema Nacional de Salud Vol 28,
n 2, 2004.
Alfaro J., Tratamiento de la diabetes mellitus. Informacin Teraputica del Sistema Nacional de Salud, Vol 24, n 2, 33-43 2000.
318
Catlogo de especialidades farmacuticas 2002. Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacuticos. Madrid 2002.
Jimnez Murillo J., Montero Prez F. J. Medicina de Urgencias, Gua diagnstica y
protocolos de actuacin. 2 edic. Edit Harcourt 2001. 403-404.
319
320
Farmacologa
Farmacologa
Embarazo y lactancia
2. CATEGORAS DE LA FDA
Categora A
Categora B
En estudios
Sobre animales no hay efecto teratgeno, no demostrado en
humanos
En animales hay cierto potencial teratgeno, no ha podido ser
confirmado en la mujer
Categora C
1. INTRODUCCIN
321
Categora D
Categora X
3. FRMACOS EN EL EMBARAZO
3.1. Aparato digestivo y metabolismo
Anticidos
Antiulcerosos
Anti H2 Categora B
Misoprostol (Cytotec): aumenta tono uterino. Categora X
Antiespasmdicos
Antiemticos
Laxantes
Antidiabticos
Insulina (categora B)
Antidiabticos orales: sulfonilureas y biguanidas presentan efectos teratognicos en especies animales
322
cido flico (Acfol) o folinato (Lederfolin): indicado por la aparicin de determinadas malformaciones en caso de dficit
Efectos teratognicos en caso de dosis masivas de vitaminas,
especialmente en las liposolubles (A, D, E, K)
Anabolizantes
hormonales
Antiagregantes
Anticoagulantes
Antianmicos
Antiacnicos
Antianginosos
Vitaminas y sales
minerales
323
Antiarrtmico
Antihipertensivos
Metildopa (Aldomet) de eleccin. En casos asociados a feocromocitoma, fenoxibenzamina, mientras que en los asociados
a preeclampsia y toxemia del embarazo el frmaco de eleccin
es la hidralazina (Hydrapres)
Los IECA estn absolutamente contraindicados. En la placenta
hay gran cantidad de ECA, importante para el suministro de O2
al feto (categora X)
Diurticos
Beta-bloqueantes
No es tto. de eleccin para ninguna forma de HTA en el embarazo. El atenolol (Blokium, Tenormin) y propranolol (Sumial)
no presentan riesgo para la madre ni feto, salvo bradicardia y
dificultad para establecer respiracin pulmonar en feto
Antifngicos
vaginales
Miconazol (Daktarin ginecolgico) y nistatina (Mycostatin vaginal) va vaginal estn aceptados en embarazadas si estn
intactas las membranas
Inhibidores
del parto
La ritodrina (Pre par) (categora X) en la 1 mitad del embarazo. Contraindicado en casos de corioamnionitis, muerte fetal,
preeclamsia o hemorragia materna, as como diabticas o cardipatas
Anticonceptivos
hormonales
Estudios caso control no encuentran asociacin entre uso inadvertido de anticonceptivos y malformaciones
Estrgenos
324
Progestgenos
Antiinfecciosos uri-
narios
Corticosteroides
Indicado en tratamiento de restauracin hormonal. Se prefieren los de baja o media potencia: hidrocortisona (Actocortina), prednisolona (Dacortin H, Normosona), prednisona
(Dacortin) categora B, sobre los de alta potencia: betametasona (Celestone), dexametasona (Decadran, Fortecortin)
categora C y sobre la cortisona (Altesona) categora D
Hormonas
tiroideas
Antitiroideos
Cloranfenicol
Penicilinas
Cefalosporinas
Macrlidos
325
Lincosnidos
Clindamicina (Dalacin) y Lincosamina tienen margen de seguridad aceptable. Categora B. Aconsejan restringirlo por riesgo
de colitis pseudomembranosa
Amino glucsidos
Atraviesan BP. Se acumulan. Nefro y ototoxicidad. Menor riesgo con amikacina (Biclin) y gentamicina (Gentamicina EFG).
Categora C
Sulfamidas
Contraindicado en 3er trimestre (categora D) por riesgo de kernicterus. Compite con la bilirrubina por la albmina
Fluor quinolonas
Rifampicina
Isoniacida
Etambutol
Anfotericina
Griseofulvina
Antivirales
326
Al inhibir la sntesis de prostaglandinas, puede producir un cierre prematuro del ductus arterioso en caso de administracin
crnica en 3er trimestre
No parece que el uso ocasional sea responsable de efectos
sobre el feto, pero la administracin prxima al parto podra
reducir la contractilidad uterina
Son preferibles los derivados arilpropionicos y arilacticos: fenoprefeno, ibuprofeno (Espidifen, Saetil), ketoprofeno (Fastum, Orudis), naproxeno (Naproxim), diclofenaco (Voltarn), sulindac (Sulindal) (categora B)
No se recomienda el uso de pirazolonas (fenilbutazona), indometazina o flurbiprofeno (categora C)
Antirreumticos
Antigotosos
Las sales de oro son teratgenos (categora C). Slo se recomiendan ante recrudecimientos intensos
La penicilamina es teratgena. Slo indicada en embarazadas
con enfermedad de Wilson y en las ltimas 6 semanas de embarazo
Rinolgicos
Antiasmticos
Antitusivos
Analgsicos
opiceos
Tanto el paracetamol como el AAS son considerados relativamente seguros siempre que sea de forma eventual y a dosis
moderadas
Cerca del parto se prefiere paracetamol por inhibir menos la
sntesis de prostaglandinas que el AAS
La morfina y la petidina (Dolantina) se consideran seguros,
evitando tratamientos prolongados. El uso regular produce dependencia fetal
327
Antiepilpticos
Antipsicticos
Ansiolticos e hip-
nticos
Benzodiacepinas: debe evitarse el uso crnico. Con el diazepam se han descrito malformaciones mltiples
Barbitricos: pasan BP. Estn contraindicados, salvo el fenobarbital cuando es usado como antiepilptico
Buspirona (Buspar, Effiplen, Narol): (categora B) pero la experiencia en embarazo es limitada
Litio, sales
Antidepresivos
Alcoholismo
Tabaquismo
3.10. Otros
Edulcorantes
328
Sacarina: categora B
Ciclamato: categora C
Aspartama: uso controvertido por el
riesgo potencial de acumulacin fetal
de fenilalanina
4. FRMACOS Y LACTANCIA
Anti-ulcerosos
Anti-espasmdicos
Laxantes
Antidiarreicos
Anfetaminas
Antidiabticos
Vitaminas
Anabolizantes
hormonales
Riesgo de hemorragia
Antineoplsicos
Diurticos
Anti-hipertensivo
329
Antitiroideos
Sulfamidas
Antifngicos
Antituberculosos
Amebicidas
330
Antirreumticos
Relajantes
musculares
Analgsicos
narcticos
Antimigraosos
Antiepilpticos
Antiparkinsonianos
Antipsicticos
Sedantes/hipnti-
cos
Psico-estimulantes
Alcohol
331
Antihistamnicos
4.11. Otros
Contrastes
radiolgicos
5. BIBLIOGRAFA
332
Farmacologa
Pediatra
En este compendio de medicamentos de urgencias peditricas se intenta explicar de forma sencilla los datos imprescindibles para un Servicio de Urgencias, facilitando el manejo
en la prctica diaria de los frmacos que manejamos habitualmente en la consultora mdica telefnica.
En la gua se incluyen: nombre farmacolgico, nombre comercial, concentracin, dosis en
mg/kg/da, concentracin en cc/kg/toma y observaciones.
Hemos utilizado el orden alfabtico, as como tablas para que la bsqueda sea ms rpida
y sencilla.
Esta gua pretende ser dinmica a los posibles cambios que se realicen en un futuro, tanto
en los cambios farmacolgicos como en la retirada o introduccin de nuevos frmacos en
nuestras guas.
Farmacologa: pediatra
1. INTRODUCCIN
333
334
Farmacologa: pediatra
30 mg x kg/da
1 cc = 25 / 6.25 mg
1 cc = 25 mg
1 cc = 50 mg
Amoxi-Clavulnico
* Hay una presentacin de
Augmentine con 100 mg
por ml 4 veces ms concentrado.
Cefuroxima
30 mg x kg/da
50 mg x kg/da
1 cc = 50 mg
Amoxicilina
CONCENTRACIN
NOMBRE COMERCIAL
FRMACO
2.1. Betalactmicos
2. FRMACOS
0,3 cc x kg/12 h
0,6 cc x kg/12 h
0,4 cc x kg/8 h
0,4 cc x kg/8 h
250 en > 25 kg
125 mg en > 8,5 kg
250 mg en > 17 kg
250 en > 20 kg
OBSERVACIONES
Farmacologa: pediatra
335
Eritromicina
Claritromicina
Azitromicina
50 mg x kg/da
15 mg x kg/da
10 mg x kg/da
1 cc = 25 mg
1 cc = 40 mg
1 cc = 100 mg
CONCENTRACIN
9 mg x kg/da
1 cc = 36 mg
NOMBRE COMERCIAL
FRMACO
2.2. Macrlidos
Ceftibuteno
8 mg x kg/da
40 mg x kg/da
1 cc = 20 mg
1 cc = 50 mg
1 cc = 25 mg
Cefixima
Cefaclor
10 mg x kg/24 h 3 das
0,3 cc x kg/12 h
0,15 cc x kg/8 h
0,25 cc x kg/24 h
0,4 cc x kg/24 h
0,3 cc x kg/8 h
0,15 cc x kg/8 h
La jeringuilla mide mg
Fuera de las comidas
OBSERVACIONES
Sobres de
100 en > 12,5
200 en > 25 kg
336
Farmacologa: pediatra
Mebendazol
NOMBRE COMERCIAL
1 cc = 3 mg
Ambrolitic (15 mg/3 ml)
EFG (15 mg/3 ml)
Motosol (15 mg/3 ml)
Mucibron (15 mg/3 ml)
Mucosan (15 mg/3 ml) Naxpa (15 mg/3 ml)
Ambroxol
1,5 mg x kg/da
100 mg = 1 cmp = 5 ml
CONCENTRACIN
50 mg x kg/da
CONCENTRACIN
1 cc = 50 mg
FRMACO
2.4. Mucolticos
NOMBRE COMERCIAL
FRMACO
2.3. Antihelmnticos
Dimetil-Dimecamicina
0,25 cc x kg/8 - 12 h
5 ml/12 h - 3 da
0,5 cc x kg/12 h
OBSERVACIONES
OBSERVACIONES
600 mg en > 24 kg
900 mg en > de 36 kg
Farmacologa: pediatra
337
3 mg = 1 ml
Dextrometorfano
1 mg x kg/dosis
5 mg/da < 30 kg
10 mg/da > 30 kg
1-2 mg x kg/da
20 gotas=15 ml
NOMBRE COMERCIAL
CONCENTRACIN
1 cc = 1 mg
1 cc = 2 mg
CONCENTRACIN
FRMACO
2.6. Antitusgenos
Hidroxicina
Loratadina
NOMBRE COMERCIAL
FRMACO
2.5. Antihistamnicos
0,3 ml x kg/6 - 8 h
1 gota x kg/6 - 8 h
5 cc/da < 30 kg
10 cc/da > 30 kg o 1
comp
0,15-0,3 cc x kg/8 h
1 comp si > 15 kg
OBSERVACIONES
OBSERVACIONES
338
Farmacologa: pediatra
1 cc = 20 mg
Ibuprofeno
OBSERVACIONES
60 mg xkg/da
0,1 cc x kg/4 - 6 h
100 y 500 mg
AAS
60 mg x kg/da
1 cc = 100 mg
AAS
CONCENTRACIN
NOMBRE COMERCIAL
Paracetamol
Gotas 100 mg/ml
FRMACO
2.7. Antitrmicos
Farmacologa: pediatra
339
325
300
250
150
Termalgin lactante
125
1/8 h
6,25
1/8 h
7,5
1/6 h
8,33
1/6 h
10
1/8 h
12,5
Efferalgan infantil
Melabon infantil
Gelocatil 250
Efferalgan 150
Febrectal lactante
mg
Paracetamol supositorios
1/6 h
13,66
1/8 h
15
1/8 h
16,25
1/6 h
20
1/6 h
21,67
340
Farmacologa: pediatra
Eufilina JarabeVent-Retard
Teofilina
1 cc = 16 mg
1 caps = 300 mg
200 mg/aspiracin
1 cc = 0,25-0,5 mg
4 gotas = 1 mg
4 gotas = 1 mg
0,5 mg/aspiracin
Berotec Jarabe
Terbasmin Turbuhaler
1 cc = 10 mg
0,1 mg/puff
1 cc = 5 mg
Ventolin Respirador
Salbutamol Aldobronquial
1 cc = 0,4 mg
CONCENTRACIN
Ventolin, Aldobronquial
NOMBRE COMERCIAL
Budesonida
Fenoterol
Terbutalina
Jarabe (1,5mg / 5 ml)
Solucin Aerosol 10%
Turbuhaler
Salbutamol
Jarabe (2 mg /5 ml)
Solucin Aerosol
0,5% soluc 10 ml)
Cmara Volumatic
FRMACO
2 aspiraciones/4 - 6 h
1 gota x kg/4 - 6 h
0,3 cc x kg/8 h
2 aspiraciones/4 - 6 h
0,02 cc x kg/4 - 6 h
0,3 cc x kg/8 h
20 mg x kg/da
6 - 10 mg x kg/8 - 12 h
0,3 cc x kg/6 h
2 - 6 aspiraciones da
1 - 2 cc/12 h
0,3 mg x kg/4 - 6 h
0,3 mg x kg/da
0,1 mg x kg/4 - 6 h
0,4 mg x kg/da
mx = 34 gotas
mx = 1 cc / min = 0,25
OBSERVACIONES
Farmacologa: pediatra
341
1 0.1 mg x kg
2 0,2 mg x kg
Dosis x kg
10
1 mEq x kg
Diluir 1 Ampolla en 10 cc de SF (0,5 mEq x ml)
Limpiar va tras pasarlo. La adrenalina se inactiva
en soluciones alcalinas
Cloruro
Clcico
Iv a pasar en 10 20 segundos
Hipocalcemia
Hiperpotasemia
Mipermagnesemia
Intox por calcio antagonistas
Ampollas al
10%, 10 ml
20 mg x kg (0,2 1
ml x kg)
0,1
1 mg en 1 ml
Atropina
0,5
0,5
0,5
1
5k
20
0,2
1
2
30
0,3
1,5
1,5
1,5
3
40
0,4
2
4
50
0,5
2,5
2,5
2,5
5
60
0,6
3
6
70
0,7
3,5
3,5
3,5
7
10 k 15 k 20 k 25 k 30 k 35 k
A pasar de 5 a 60 minutos
5 mg x kg
Se puede repetir hasta un mximo de 15 mg x kg
Diluir 1 ampolla en 4 cc de SF
1 dosis: 0,1 mg x kg hasta un mximo de 6
2 dosis: 0,2 mg x kg hasta un mximo de 12
Observaciones
RCP
(de eleccin)
1 mg en 1 ml
Adrenalina
Indicaciones
Presentacin
Adenosina
Adenocor
Frmaco
342
Farmacologa: pediatra
Dopamina
0,2
5 Kg
5-15
15-50
50
N Kg
1-3 gr x kg/min
3-10 gr x kg/min
> 10 gr x kg/min
100
0,1 mg x kg
Lquidos
Verapamil
Manidon
0,3
0,5-1 gr x kg glu- 10
cosado al 25%
20
15 gr x kg
Glucosa
Digoxina
Digoxina
10 Kg
10-30
30-100
100
0,4
200
20
40
0,6
15 Kg
15-45
45-150
150
0,6
300
30
60
0,9
20 Kg
20-60
60-200
200
0,8
400
40
80
1,2
25 Kg
25-75
75-250
250
500
50
100
1,5
30 Kg
30-90
90-300
300
1,2
600
60
120
1,8
35 Kg
35-105
150-350
350
1,4
700
70
140
2,1
Farmacologa: pediatra
343
Analgsico y sedante
Analgsico
Hipntico
Hipntico
Hipntico
Relajante muscular
Relajante muscular
Ketamina
(Ketolar)
Metamizol
(Nolotil)
Midazolam (Dormicum)
Diazepam (Valium)
Propofol
(Propofol Abbot )
Vencuronio(Norcurn)
Suxametonio
(Anectine)
1-2 mg x kg
0,1 mg x kg iv
0,5 3 mg x kg iv
0,2 x 0,3 mg x kg
iv, im, it
0,1-0,3 mg x kg
iv, im, it
1-2 mg x kgiv, im
2-5 gr x kgiv, im
Dosis
Analgsico intermedio
No deprime la conciencia
Muy potente
Ventajas
Analgsico y sedante
Analgsico y sedante
Morfina
Fentanilo
(Fentanest)
Tipo
Frmaco
Fasciculaciones
Depresin respiratoria
Irritante por va perifrica
Depresin respiratoria
Depresin respiratoria
Hipotensin
Hipotensin
Depresin respiratoria
Hipotensin
Depresin respiratoria
Efectos 2os
3. BIBLIOGRAFA
344
Farmacologa