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COAUTORES
Nyade Collo Illanes
Anala Corts Aros
Felipe Gmez Nez
Internos de Medicina
Ayudantes-Alumnos Clnica Mdico-Quirrgica I y II
Universidad de Antofagasta
COLABORADORES
Dr. Luis Barra Ahumada
Psiquiatra
Profesor Asistente Facultad de Medicina y Odontologa
Universidad de Antofagasta
Clnica Oriente
Dr. Mauricio DAcua Apablaza
Cardilogo
Acadmico Universidad de Antofagasta
Clnica Antofagasta
Dr. Marcelo Gmez Ortiz
Mdico Intensivista
Hospital Regional de Antofagasta
Clnica Antofagasta
Dr. Vicente Gonzlez Ormazbal
Reumatlogo
Acadmico Universidad de Antofagasta
Hospital Militar del Norte
Clnica Antofagasta
3
NDICE
Prlogo ............................................................................6
Introduccin .....................................................................9
ANAMNESIS .......................................................................11
Anamnesis...................................................................... 13
EXAMEN FSICO .................................................................23
Examen fsico general ..................................................... 25
Examen de cabeza y cuello.............................................. 34
Examen de trax............................................................. 40
Examen pulmonar .......................................................... 43
Examen cardiovascular ................................................... 47
Examen de abdomen ...................................................... 55
Examen del sistema osteoarticular .................................. 61
Examen neurolgico ....................................................... 77
Examen mental .............................................................. 92
EXAMENES GENERALES......................................................99
Hemograma ................................................................. 101
Funcin renal ............................................................... 108
Perfil heptico .............................................................. 109
Glicemia ....................................................................... 112
Electrolitos plasmticos ................................................ 113
Gasometra arterial....................................................... 114
Pruebas de coagulacin ................................................ 122
Examen de orina completo ........................................... 123
Radiografa de trax ..................................................... 126
Electrocardiograma ...................................................... 130
ANEXO ............................................................................. 145
Otoscopa..................................................................... 147
HISTORIA CLNICA ............................................................ 151
Historia clnica .............................................................. 153
Ejemplo de ficha clnica................................................. 161
PRLOGO
Antiguas civilizaciones como la del Antiguo Egipto (1550
A.C.) ya utilizaban el interrogatorio del enfermo, indagaban
entre sus allegados y buscaban la existencia de antecedentes
familiares para encontrar el origen del sufrimiento del
paciente(1). En la actualidad, pese a todo el bagaje cientfico
y tecnolgico que posee la medicina, el proceso diagnstico
sigue siendo, en lo fundamental, un proceso intelectual de
razonamiento lgico, deductivo e inductivo y es aqu donde
la Semiologa ocupa un papel fundamental. El conocimiento
acabado de esta disciplina permite al mdico minimizar los
errores cometidos en clnica.
As lo han entendido los autores del presente texto,
Apuntes de Semiologa Mdica, ello refleja una cierta
madurez profesional adquirida en la etapa de pregrado.
Este Manual traduce una serie de virtudes de un grupo de
ayudantes-alumnos de Semiologa de nuestra Facultad:
estudio constante, fortaleza, perseverancia, capacidad de
trabajar en equipo.
Tratndose de una facultad joven, resulta de vital
importancia el respaldo que demos los docentes a las
iniciativas de los alumnos, no podemos perder de vista que el
principal capital de una institucin son las personas.
En la mayora de quienes optan por esta carrera
encontramos cierta inclinacin al servicio, de ah que quienes
nos desempeamos en el mbito de la docencia de pregrado
seamos responsables de ofrecer el cauce oportuno para que
los estudiantes desarrollen esa capacidad de entrega a los
dems.
Los Apuntes de Semiologa Mdica pretenden ser un
apoyo en el aprendizaje diario de esta disciplina para quienes
se inician en la tcnica de entrevista a pacientes y confeccin
de una historia clnica y para los ayudantes alumnos de la
asignatura.
(1)
INTRODUCCIN
La Medicina en los ltimos aos ha experimentado
notables cambios con el acelerado desarrollo de la ciencia y
de las nuevas tecnologas, sin embargo, el valor de la
Semiologa y de la Clnica contina prevaleciendo en el actuar
mdico.
Es tal la importancia y la amplitud de esta disciplina que
se han escrito numerosos textos y manuales sobre la
bsqueda e interpretacin de las distintas manifestaciones de
enfermedad, sin embargo, el objetivo de estos Apuntes de
Semiologa Mdica dista mucho de pretender explicar el
significado de la totalidad de sntomas y signos, sino ms
bien, tiene como principal objetivo hacer una pauta bsica de
la anamnesis, el examen fsico y de los principales exmenes
complementarios.
La idea de realizar estos apuntes tiene un fin
eminentemente prctico, por lo que se trata de dar una pauta
que oriente y detalle los pasos bsicos a seguir en la historia
de un paciente, pero que, debemos aclarar, requiere
necesariamente de un estudio paralelo y acabado de las
distintas reas de la Semiologa Mdica.
Los apuntes estn enfocados principalmente a
Estudiantes de Medicina que recin se inician en la prctica
clnica como forma de ordenar la historia de sus pacientes, as
como tambin para Estudiantes de cursos superiores que
deseen recordar ciertos aspectos de la semiotecnia,
exmenes de laboratorio o de la forma de registro de la
informacin de pacientes hospitalizados, por lo que se
incluyeron temas como: ingreso hospitalario, evolucin y
epicrisis.
Los Autores
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ANAMNESIS
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ANAMNESIS
Interno Felipe Hernndez G.
Revisin: Dra. Cecilia Orellana P.
ANAMNESIS PRXIMA
a) Identificacin del paciente:
Nombre, sexo, edad, previsin, ficha clnica, RUT,
ocupacin, etc.
b) Motivo de Consulta:
Molestia principal que motiva a solicitar atencin mdica
ANAMNESIS REMOTA
ANTECEDENTES MRBIDOS
a) Antecedentes Mdicos:
Sealar patologas relevantes, tiempo de evolucin,
tratamiento, etc.
Por ejemplo:
- HTA diagnosticado hace 2 aos, sin tto
- Diabetes Mellitus hace 15 aos en tto con Metformina
850 mg c/ 12h
b) Antecedentes Quirrgicos:
Sealar intervenciones quirrgicas importantes y fecha en
que fue realizado.
Por ejemplo:
- Apendicectomia en 1997
- Histerectoma hace 2 meses
c) Traumatismos y/u hospitalizaciones previas
d) Antecedentes GinecoObsttricos
Menstruaciones
- Menarquia
- FUR / Menopausia
- Caractersticas: frecuencia, duracin, cantidad,
asociacin a otros sntomas (dolor, compromiso
hemodinmico, etc)
Dismenorrea: Menstruaciones dolorosas
Hipermenorrea o menorragia: Menstruaciones
Abundantes
Hipomenorrea: Menstruaciones escasas
Polimenorrea: Ocurren con intervalos menores de 21
das
Oligomenorrea: Intervalos entre 36 y 90 das
Amenorrea: Sin menstruaciones en 90 das
Metrorragia: Hemorragia genital (no ajustada al ciclo
sexual ovrico), irregulares o continuos
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Embarazos
- Nmero de embarazos
- Parto/cesrea
- Trmino/pretrmino
- Abortos
- Problemas asociados al embarazo
- Nmero de hijos vivos
Algunas Frmulas Obsttricas (FO):
Parto Trmino Parto Pretrmino
Espontneo Aborto Inducido Hijos Vivos
- Por ejemplo 3-1-1-0-4
Aborto
son algunos
f) Medicamentos:
Nombre, dosis, frecuencia, va
No olvidar preguntar por pastillas anticonceptivas,
laxantes, analgsicos, pldoras para dormir, productos
naturistas, etc. que a veces no son sealados
espontneamente
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HBITOS
a) Tabaco:
N cigarrillos/ da
Tiempo que lleva fumando
ndice Paquetes/ao:
- ndice utilizado para estimar riesgo de morbimortalidad
- Se calcula de la siguiente forma:
OTROS ANTECEDENTES
Vivienda (tipo, nmero piezas, habitantes)
Mascotas
Viajes recientes, etc.
ANTECEDENTES FAMILIARES
REVISIN POR SISTEMAS
Consiste en realizar un ltimo anlisis general para
pesquizar manifestaciones que no hayan sido referidas
espontneamente y que pudiesen resultar tiles,
posteriormente, al analizar diagnsticos diferenciales o
adicionales
CONSEJOS Y SUGERENCIAS EN LA REALIZACIN DE LA
ENTREVISTA
Cuando se est iniciando en el aprendizaje de la
Semiologa, no es recomendable revisar previamente la
ficha clnica del paciente y su historia actual
Se recomienda iniciar la entrevista (luego de un saludo y
presentacin inicial) con alguna pregunta que motive al
paciente a confiar en nosotros y que demuestre nuestra
empata, por ejemplo: En qu puedo ayudarle?
Es de gran relevancia el tono de nuestra voz, nuestra
posicin, el contacto visual, nuestros gestos.
El establecer una adecuada relacin mdico paciente
(RMP) es un arte del que se aprende a diario, por lo que es
necesario ser perceptivo con las distintas personalidades,
expectativas, necesidades, contexto sociocultural de cada
paciente que entrevistamos.
A travs de la propia experiencia se irn obteniendo
herramientas tiles que favorecern nuestras relaciones
interpersonales, que repercutirn directamente en la
confianza, el respeto y la credibilidad del paciente hacia
nosotros.
No existe un tiempo ptimo para cada entrevista;
depende de cada paciente.
17
18
19
EJEMPLO DE ANAMNESIS
Motivo de Consulta: Disnea
Anamnesis Prxima:
Paciente de 71 aos, sexo masculino, con antecedentes
de HTA bajo tratamiento irregular, tabaquismo crnico
activo.
Refiere que hace 2 meses aproximadamente inicia cuadro
de disnea de esfuerzo ( 2 cuadras), que si bien no es tan
intensa, lo obliga a detenerse unos segundos para descansar
antes de continuar, asociado a ortopnea de 2 almohadas y
algunos episodios de disnea paroxstica nocturna.
En las ltimas semanas ha notado leve aumento volumen
de ambas extremidades inferiores, de predominio vespertino.
Dolor precordial (), Palpitaciones ()
Sin sntomas neurovegetativos, gastrointestinales ni
msculo-esquelticos.
Anamnesis Remota:
Antecedentes Mrbidos
Mdicos:
- HTA diagnosticado hace 5 aos, con adherencia
irregular a tratamiento
- Hospitalizacin por Crisis hipertensiva hace 5 aos
Quirrgicos:
- Apendicectomizado hace 60 aos
- Colecistectomizado hace 30 aos
Alergias ()
Medicamentos:
- Enalapril 10 mg: 1 comp c/12 hrs VO
- Atenolol 50 mg: 1 VO
Hbitos:
Alimentario: Escasa adherencia a rgimen hiposdico e
hipograso
Actividad Fsica: Camina a diario
20
21
22
EXAMEN FSICO
23
24
26
b) Orientacin:
Desorientacin temporal y/o espacial
c) Memoria:
Alteracin de la memoria antergrada y/o retrgrada
5. CONSTITUCIN Y ESTADO NUTRITIVO
a) Constitucin:
- Endomrfica
- Mesomrfica
- Ectomrfica
b) Talla
c) Peso
d) IMC
IMC = Peso (kg) / [Talla (m)]2
Interpretacin del IMC en Adultos
Estado
IMC
Delgado
<20
Normal
20-25
Sobrepeso
25-28
Obesidad
>28
Obesidad mrbida
>40
6. PIEL, FANEREOS Y SISTEMA LINFTICO
a) Piel:
Condiciones patolgicas:
Alteraciones de coloracin:
- Palidez
- Rubicundez
- Ictericia
- Cianosis
Alteracin del turgor y elasticidad:
- Disminuidos
- Aumentados
27
Alteracin de Temperatura:
- Disminuida
- Aumentada
b) Pelo:
Distribucin:
- Andrgena: Hombre
- Ginecoide: Mujer
Condiciones patolgicas:
Alopecia: Ausencia o cada patolgica del cabello
Hirsutismo: Crecimiento excesivo de pelo en zonas de
distribucin androide
Hipertricosis: Crecimiento excesivo de pelo en zonas no
andrgeno dependientes
c) Uas:
Condiciones patolgicas:
Lecho ungueal plido
Llene capilar disminuido
Acropaquia
Coiloniquia
d) Sistema linftico:
Adenopatas: Sealar regin donde se encuentran e indicar:
1. Nmero: nicas mltiples
2. Tamao y bordes: Regulares irregulares; lisos espiculados
3. Consistencia: Elstica firme ptrea
4. Sensibilidad: Dolorosa no dolorosa
5. Movilidad
6. Adherencia a planos profundos
7. PULSO ARTERIAL
Identificar:
Amplitud
Ritmo
28
Frecuencia
Simetra
a) Amplitud:
Pulsos
No palpable
Disminuido
Normal
Aumentado
Muy aumentado
Representacin grfica
0
+
++
+++
++++
b) Ritmo:
Regular
Irregular
Irregularmente irregular
c) Frecuencia:
Interpretacin
Normal
Bradicardia
Taquicardia
Frecuencia cardiaca
60-90 lpm
< 60 lpm
> 90 lpm
d) Simetra:
Entre extremidades contralaterales
Entre extremidades superiores e inferiores
29
30
8. PRESIN ARTERIAL
Normal: <140-90 mmHg
Hipertensin Arterial:
Guias clnicas MINSAL 2006 (Valores en mmHg)
Categora
Sistlica
Diastlica
Etapa 1
140-159
90-99
Etapa 2
160-179
100-109
Etapa 3
110
180
Se considera Hipertensin Arterial Sistlica Aislada cifras de
PA sistlica > 140 mm Hg con diastlica < 90 mm Hg
Buscar la presencia o ausencia de Hipotensin Ortosttica
Presin diferencial o de pulso:
PP:
PM:
PS:
PD:
Presin de pulso
Presin arterial media
Presin sistlica
Presin diastlica
9. RESPIRACIN
a) Frecuencia respiratoria:
Interpretacin
Normal
Taquipnea
Bradipnea
Frecuencia respiratoria
12-20 resp/min
> 20 resp/min
< 12 resp/min
b) Amplitud
Aumentada
Disminuida
31
c) Ritmo:
Regular
Irregular
d) Tipo de respiracin
Costoabdominal
Costal
Abdominal
10. TEMPERATURA
Indicar valor sealando la zona en que se midi
Rangos normales:
Lugar de Medicin
Temperatura
Axilar
36,2 37 C
Bucal
< 37,3 C
Rectal
< 37,6 C
Se considera FIEBRE valores sobre estos rangos
Hipotermia
Hipertermia
< 35 C
> 41 C
32
33
35
e) Boca:
Labios:
- Simetra
- Coloracin: Palidez - cianosis
- Aumentos de volumen
Lesiones:
- Herpes labial
- Queilosis: Ulceraciones de la piel de los ngulos
Cavidad oral:
Mucosa oral:
- Coloracin: Palidez - cianosis
- Enantemas: Lesiones eruptivas en superficie mucosa.
- Aftas: lceras superficiales, ovaladas, dolorosas,
rodeadas de eritema.
- Gingivitis: Inflamacin de las encas.
- Melanoplaquias: Manchas hiperpigmentadas
- Leucoplaquias: Lesiones blanquecinas, planas, y
solevantadas.
- Candidiasis oral: Lesiones blanquecinas mltiples
desprendibles, por infeccin por Candida
Dentadura:
- Prdidas de piezas dentales
- Uso de prtesis
Lengua:
- Descripcin de estado de hidratacin
- Papilada o depapilada
- Coloracin: Rosada, plida
- Movimientos
- Glositis: Inflamacin de la lengua
Faringe y tonsilas:
- Presencia o ausencia de congestin
- Hipertrofia tonsilar
- Exudados o placas de pus
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f) Odos:
Pabellones auriculares
- Implantacin
- Coloracin: Eritema cianosis
- Sensibilidad
Conducto auditivo externo (CAE)
- Permeabilidad
- Sensibilidad
- Secreciones: Hemtica (otorragia), pus (otorrea),
transparente (otorraquia), descripcin de mal olor
Otoscopa: Ver en anexo de Otoscopa
2. CUELLO
a) Forma:
Aumentos de volumen:
Se sugiere describir:
- Caractersticas clnicas (forma, bordes, adherencia a
planos profundo, consistencia)
- Y su ubicacin anatmica (anterior, lateral o posterior
segn su relacin con ECM y tercios (superior, medio o
inferior)
b) Movimientos y Posiciones viciosas:
Evaluacin de los movimientos y pesquisa de dolor al
efectuarlos
Tortcolis: Torsin del cuello por contractura dolorosa de
un determinado grupo muscular.
-Rigidez de nuca: Constituye un signo de irritacin
menngea.
c) Piel:
Signos de resistencia a la insulina:
- Acantosis
nigricans:
Hiperqueratosis
con
hiperpigmentacin de la piel
- Acrocordones: Papilomas de piel hiperpigmentada
Cicatrices
Fstulas
37
d) Ingurgitacin yugular:
La presencia de ingurgitacin yugular informa sobre la
dinmica del ventrculo derecho
e) Cartida:
Pulso carotdeo: Informa sobre la dinmica del ventrculo
izquierdo. Identificar:
- Amplitud
- Ritmo
- Frecuencia
Soplos carotdeos: Provocados por placas ateromatosas a
este nivel. Su presencia se correlaciona con lo que sucede
a nivel de las arterias coronarias
Soplos supraclaviculares: Irradiacin de soplos desde el
corazn
f) Adenopatas:
Indicar grupos ganglionares afectados y las caractersticas
de la o las adenopatas (mas detalle en Examen fsico
general)
g) Tiroides:
Inspeccin: Determinar si es visible
Palpacin: Normalmente de superficie lisa y consistencia
firme, e indolora
Bocio: Si se encuentran indicar el grado:
Clasificacin Semiolgica del Bocio (OMS)
0A
Tiroides no palpable o con dificultad
0B
Tiroides fcilmente palpable, no visible a la
hiperextensin del cuello
1
Tiroides fcilmente palpable y visible con cuello en
hiperextensin, o ndulo nico
2
Tiroides palpable y visible con cuello en posicin
normal
3
Tiroides visible a distancia
4
Bocio gigante
38
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EXAMEN DE TRAX
Interno Felipe Hernndez G.
Revisin: Dr. Eduardo Vergara Ll.
a) Inspeccin
Patrn Respiratorio (Tabla 1)
Lesiones Drmicas
Enfisema Subcutneo
Tiraje: Retraccin inspiratoria del hueco supraesternal,
fosas supraclaviculares, espacios intercostales y
epigstricos
Configuracin Anatmica
Reparos Anatmicos (Figura 1)
Lneas
Verticales:
Medioesternal;
paraesternal;
medioclavicular;
axilar
anterior/media/posterior;
escapular; vertebral
Angulo Esternal (Louis) : 2 costilla, vrtebra T4,
Bifurcacin de la trquea
Mamila(hombre): 4 espacio intercostal
Borde Superior Escpula: 2 costilla
Borde Inferior Escpula: 7 costilla
Anomalas:
Trax Enfisematoso, Cifoescolitico
Pectum Excavatum, Carinatum.
b) Palpacin
Expansin Torcica: Por posterior, colocar ambas manos
sobre regin supraclavicular o rodeando caras laterales de
ambos hemitrax, para evaluar respectivamente,
expansin en vrtices y en bases
Elasticidad
Torcica:
Comprimir
en
sentido
anteroposterior usando ambas manos
Dolor
Adenopatas
40
41
42
EXAMEN PULMONAR
Interno Felipe Hernndez G.
Revisin: Dr. Eduardo Vergara Ll.
a) Palpacin
Vibraciones Vocales (VV)
Frmitos torcicos
b) Percusin
Limite Pulmonar inferior por posterior = 11 costilla
Descenso Diafragmtico (Inspiracin Espiracin forzada)
= 4 cms (3-6 cms)
reas Matidez Normales:
Matidez Heptica: Borde Superior 6 costilla cara Anterior
hemitrax derecho
Matidez Cardiaca: Cara anterior Izquierdo
Timpanismo en Espacio de Traube (dado por aire gstrico)
Bases pulmonares: Simetra, derrames, etc.
Percusin en decbito lateral: especialmente til en
paciente con matidez en bases, para descartar
condensacin de derrame pleural (en este ltimo, el rea
de matidez se modifica al cambiar posicin)
c) Auscultacin
Ruidos de la Respiracin
Normales:
- Murmullo Pulmonar (MP)
- Ruido Laringe-Traqueal
Anormales
- Respiracin Soplante
- Disminucin o Abolicin del MP
- Espiracin Prolongada
43
Transmisin de la Voz
Anormal:
- Broncofona: Voz comprensible al auscultar sobre rea
de condensacin
- Egofona: Voz caprina o temblorosa que se percibe al
auscultar una zona de pulmn colapsado en contacto
con delgada lmina de liquido pleural
1
Ruidos Agregados o Adventicios
Discontinuos
- Crpitos Finos: Tono alto, baja amplitud, corta duracin
- Crpitos Gruesos: Tono bajo, alta amplitud, larga
duracin
Continuos
- Sibilancias: Tono alto
- Roncus: Tono bajo
- Roces Pleurales
- Estertor Traqueal
45
VV o abolidas
VV o abolidas
Matidez
Resp. Soplante
Egofona
VV
Matidez
Resp. Soplante
Broncofona
Crepitaciones
INSPECCIN
PALPACIN
PERCUSIN
AUSCULTACIN
MP o abolido
Timpanismo
NORMAL O
ABOMBAMIENTO
HEMITRAX
AFECTADO (RARO)
NORMAL O
ABOMBAMIENTO
HEMITRAX
AFECTADO
NORMAL O
EXPANSIN
RESPIRATORIA
LEVEMENTE
Ocupacin pleural
por aire
Ocupacin pleural
por lquido
Condensacin
Roncus
Sibilancias
Normal o
Timpanismo
Normal
NORMAL O
ELEVACIN
HOMBROS Y
RESPIRACIN
PARADOJAL
OBSTRUCCIN
BRONQUIAL DIFUSA
46
EXAMEN CARDIOVASCULAR
Interno Carlos Araya S.
Revisin: Dr. Mauricio DAcua A.
Aspectos del examen fsico general y segmentario
importantes de buscar en el contexto de cuadro
cardiovascular:
a) Posicin
- Ortopnea
b) Actitud
- Agitacin
- Ansiedad
c) Nivel de conciencia
- Obnubilacin
- Sopor
d) Piel y fanreos
- Sudoracin
- Frialdad
- Cianosis
- Llene capilar disminuido
- Acropaquia
e) Presin arterial
- Hipertensin
- Hipotensin
- Ortostatismo
f) Respiracin:
- Taquipnea
g) Edema:
- Simtrico
- Blando: Signo de la fvea o de Godet (+)
47
- Predominio vespertino
- Extremidades inferiores o lumbosacro
1. EXPLORACION ARTERIAL
Representa lo que ocurre en el ventrculo izquierdo
a) Pulsos arteriales
Para mas detalle ver Examen Fsico General
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Pulso carotdeo
Pulso axilar
Pulso braquial
Pulso radial
Pulso femoral
Pulso poplteo
Pulso pedio
Pulso tibial posterior
Identificar:
Amplitud
Frecuencia
Simetra
b) Soplos vasculares
Presentan correlacin con lo que sucede a nivel de las
arterias coronarias
1. Carotdeos
2. Subclavios
2. EXPLORACION VENOSA
Representa lo que ocurre en ventrculo derecho
Ingurgitacin yugular: Su presencia sugiere falla
ventricular derecha
Hepatomegalia y Reflujo hepatoyugular:
- Compresin en hipocondrio derecho por 30 segundos y
observar la presencia de ingurgitacin yugular
- Si resulta (+): sugiere falla ventricular derecha
48
49
50
Clic de eyeccin:
- En sstole
- Involucra a la vlvula artica por estenosis o velos
engrosados
- Auscultacin:
Clic artico: Base y pex
Clic pulmonar: 2 y 3 espacio paraesternal izquierdo
Frotes pericrdicos:
- Se producen por inflamacin de hojas del pericardio
(pericarditis)
- Auscultacin: En sstole, distole o ambos, y de
localizacin variable
SOPLOS CARDIACOS
Identificar
1. Fase del ciclo en que se producen
2. Intensidad
3. Forma
4. Irradiacin
5. Modificacin con el ejercicio o la respiracin
1. FASE DEL CICLO EN QUE OCURRE
a) Soplos sistlicos:
Mesosistlicos:
- Estenosis artica o pulmonar
- Estados hiperdinmicos (aumento de flujo por las
vlvulas sigmoideas)
- Soplos inocentes
51
Holosistlicos:
- Insuficiencia mitral
- Insuficiencia tricuspdea
- Comunicacin interventricular
b) Soplos diastlicos:
Protodiastlicos:
- Insuficiencia artica
- Insuficiencia pulmonar
Mesodiastlicos:
- Estenosis mitral
- Estenosis tricuspdea
- Aumento de flujo por vlvulas auriculoventriculares
Telediastlicos:
- Estenosis mitral en ritmo sinusal
52
c) Soplos continuos:
- Ductus persistente
- Fstulas arteriovenosas
53
2. EXPLORACIN VENOSA
- Ingurgitacin yugular (-)
- Hepatomegalia (-)
- Reflujo hepatoyugular (-)
3. EXAMEN CARDIACO
a) Inspeccin y palpacin:
- Zona precordial sin alteraciones estructurales
- Choque apexiano no visible (o visible), palpable (o no
palpable) en 5to espacio intercostal izquierdo, lnea
medio clavicular (de ser palpable indicar si es latido
vivo o sostenido)
- Frmitos (-)
b) Auscultacin:
- Ritmo regular
- Dos tiempos
- Sin ruidos accesorios
- No se auscultan soplos
54
EXAMEN DE ABDOMEN
Interno Pablo Muoz P.
Revisin: Dr. Joaqun Palma H.
Exponer el abdomen en forma amplia desde la parte baja
del trax hasta las regiones inguinales
Paciente en decbito supino y es necesario que relaje al
mximo su musculatura abdominal, ya sea con sus brazos
a los lados, sobre el pecho o, eventualmente, con las
piernas semiflectadas
Las zonas dolorosas conviene examinarlas al final
Examinar despus que el paciente haya orinado
Divisin del abdomen
a) Inspeccin
Configuracin del abdomen:
- Perfil abdominal y forma
- Abdomen globoso (distensin abdominal)
- Abdomen excavado
- Abdomen en delantal
- Panculo adiposo (+, ++, +++)
Lesiones de piel
Movimientos respiratorios
Forzar movimientos de la pared abdominal (resalta dolor
en un abdomen agudo, o en lesiones de pared, etc.)
55
56
c) Percusin
Normalmente hay sonoridad por contenido de aire en
vsceras huecas (sonoridad abdominal normal)
Zona de timpanismo en hipocondrio izquierdo (espacio
semilunar de Traube) y la matidez heptica por debajo de
la parrilla costal derecha
Timpanismo: en meteorismo (timpanismo difuso) o
neumoperitoneo (desaparicin matidez heptica)
Matidez: por ascitis, tumor, distensin vesical o tero
grvido. Describir lmites, convexidad, concavidad y
desplazamiento
Evaluacin de la ascitis:
Se delimita un rea central de sonoridad normal,
rodeada por una zona perifrica en los flancos e
hipogastrio de sonoridad mate, con una concavidad
superior a nivel del hipogastrio
Buscar matidez desplazable
Buscar signo de la ola
Buscar signo del tmpano en el borde inferior del
hgado o el bazo
Buscar aplanamiento o eversin del ombligo
Buscar otros signos de hipertensin portal
d) Palpacin (superficial y profunda)
Siempre al final la regin supuestamente dolorosa.
Pared abdominal:
- Depresible
- Resistencia muscular
- Rigidez abdominal (generalizada o localizada)
Masas: precisar localizacin, tamao, forma, consistencia,
sensibilidad, pulsatilidad y movilidad
Signos de irritacin peritoneal:
Dolor a la palpacin superficial y con maniobras de
valsalva o al toser
Rigidez abdominal (abdomen en tabla)
Resistencia muscular involuntaria
Signo del rebote (signo de Blumberg)
57
58
59
60
- Irradiacin:
Dermatmica: sugerente de compresin radicular
Esclerotmica: ms difusa, no sigue el trayecto de un
nervio
Referida: movilidad de la zona afectada es normal y no
se encuentran puntos dolorosos locales, el origen del
dolor proviene de una zona ajena al sistema
osteoarticular
Articular: movimientos activos y movimientos pasivos
se alteran o limitan
- Puntos dolorosos (puntos gatillo): proviene de bursas y
tendones adyacentes a la articulacin, la movilidad
activa limitada, pero la movilidad pasiva se mantiene
relativamente indemne
Rigidez:
- Corta (menos de 30 minutos)
- Larga (mayor de 45 minutos)
Miopatas: Debilidad o dolor proximales y simtricos
(bilaterales) de la cintura plvica y escapular
Neuropatas: Debilidad y/o dolor distales (de manos y
pies) y asimtricos
EXAMEN FSICO
a) Inspeccin:
1. Simetra estructural y alineacin
2. Facilidad y amplitud de movimiento
3. Masa y tono muscular
4. Fuerza muscular
5. Apariencia de la piel (signos inflamatorios)
6. Dolor, crepitacin y deformidades
Observar:
Aparentes deformidades al caminar, posicin de pie,
alineacin corporal
Configuracin de la regin afectada, comparndola con la
regin contralateral (Simetra)
Movilizacin activa de la articulacin afectada: dolor a la
movilidad activa indicador de lesin musculotendnea
62
63
Rango articular:
- Se evala en forma activa y pasiva
- Se evalan inicialmente los rangos activos de abduccin
(1-A) y de rotacin externa a 0 de abduccin (1-B)
- Rotacin interna: se examina haciendo que el paciente
lleve su pulgar al punto ms alto posible de la zona
dorsal (1-C)
64
Alteracin:
Sinovitis: aumento de volumen blando entre el olcranon
y epicndilos
Aumentos de volumen:
- Consistencia lquida bursitis olecraneana
- Ndulos firmes tofos y ndulos subcutneos
Alteraciones de la alineacin valgo: desviacin lateral;
varo: desviacin medial
Lesiones eritemato-escamosas en cara posterior: psoriasis
Dolor al palpar:
- El epicndilo: epicondilitis
- La epitrclea (epitrocletis)
4. MANO:
Rango articular:
- Art. Radiocarpiana: 80 de flexin y 85 de extensin,
desviacin lateral radial de 15 y ulnar de 45
- Art. MCFs, IFPs e IFDs: extensin de 0 a -10 y flexin
de 90
Alteracin:
Aracnodactilia: dedos largos y delgados Sd. de Marfan
Dedos en salchichn: Artropata psoritica
Artritis Reumatoidea (AR):
- Desviacin cubital o mano en rfaga.
- Deformidad en cuello de cisne, o en Boutonnire
- Aspecto fusiforme a los dedos
Artrosis:
- Nodulaciones de IFPs Bourchard
- Nodulaciones de IFDs Heberden
Artropata psoritica:
- Punteado (pitting) ungueal
- Lesiones descamativas periungueales
- Dedos en salchicha (sausage digit)
Retraccin palmar de Dupuytren: flexin de los dedos
anular, meique y medio (especialmente el anular) y una
68
Esclerodermia:
- Engrosamiento y rigidez de la piel, adherida a los
planos profundos
- En etapas avanzadas hay semiflexin permanente de
los dedos (mano en garra)
- Cambios caracterstico en el reborde del lecho ungueal
Mano colgante: parlisis del nervio radial
Mano de simio o mano de Aran Duchenne: atrofia de los
msculos de las eminencias tenar e hipotenar
Mano en garra: compromiso de lumbricoides e interseos
Mano del predicador: compromiso de los flexores del
antebrazo
Dermatomiositis:
- Eritema violceo (en heliotropo) en los pulpejos de los
dedos
- Placas eritematosas descamativas en el dorso de las
interfalngicas signo de Gottron
- Dolor a la presin de la matriz ungueal (signo de la
lnula de Keimb)
Tofos (Gota):
- No tienen una ubicacin predilecta
- Tamao y consistencia variables
- Duros y tumefactos Inicio
- Grandes y reblandecidos Tardo
Cardiopatas
cianticas,
bronquiectasias,
EPOC,
enfermedad celaca:
69
5. CADERA:
Rango articular:
- Flexin: 120.
Cadera en 90 de flexin Rotacin externa: 60;
Rotacin interna: 40
- Extensin: <20 hacia dorsal
- Abduccin: 45
- Aduccin: <25
Alteracin:
Traumatismo con acortamiento, semiflexin y rotacin
interna de la extremidad: Signos sugerentes de una
fractura de cuello femoral
Paciente diabtico o inmunodeprimido con fiebre y flexin
permanente y dolorosa de cadera: Sospechar una artritis
sptica de cadera o un absceso del msculo iliopsoas
Lumbago agudo y crnico pueden originar dolor lumbar
irradiado hacia la regin inguinal o de la cadera
Artrosis, artritis, necrosis sea asptica o la osteoporosis
regional transitoria:
Signos indirectos: limitacin dolorosa en la movilidad
articular, especialmente en la abduccin y rotacin
Bursitis trocantrica: Dolor intenso sobre el trocnter
mayor, a veces irradiado a la pierna con punto doloroso
exquisito en la zona
6. RODILLA:
Paciente en decbito dorsal
Inspeccin: alineamiento,
deformidades axiales y la
congruencia de la rtula
sobre la articulacin
71
73
Rango
< 2 cm
> 20 cm
60-80
45
40
45
Columna dorsal:
Bastante ms restringida
Con el paciente sentado explorar la rotacin hacia ambos
lados
Columna lumbar:
Paciente de pie, evaluar flexin, extensin y flexin lateral
bilateral
Alteracin:
Espondiloartropata:
Prdida global de curvaturas fisiolgicas, con rectificacin
de la columna debe alertarnos sobre su existencia
Cervicobraquialgia:
- Contractural: limitacin a los rangos mximos de
movilidad por dolor, el que se reproduce bien a la
palpacin de estas estructuras musculares
- Cervicobraquialgia radicular: es mucho menos
frecuente, con evidencia de un dficit sensitivo, motor
o de ROT
Lumbago:
- 2da causa de Consulta Mdica General
- Agudo: <6 meses
- Crnico: >6 meses
- 90% causa biomecnica.
- 50% mejora espontneamente en una semana y el 90%
en dos meses
74
9.
10.
11.
12.
76
EXAMEN NEUROLGICO
Interno Felipe Hernndez G.
Interno Pablo Muoz P.
Revisin: Dr. Oswaldo Rodrguez P.
Los pilares o herramientas ms importantes en la
Neurologa son una exhaustiva historia clnica y una detallada
anamnesis, que nos brinda sobre el 90% del diagnstico.
El examen neurolgico completo, por otra parte, nos
confirma o agrega una conclusin de nuestra hiptesis
diagnstica.
1. NIVEL DE CONCIENCIA
Vigilia
Atencin
Obediencia de rdenes
Coherencia de las respuestas
Alteraciones cuantitativas de conciencia
Obnubilacin
- Tendencia al sueo
- Desorientado en tiempo y/o espacio
- Responde a preguntas simples
Confusin
- Trastorno de la Atencin
- Hipoactivo/Hiperactivo
Sopor superficial
- Impresiona durmiendo
- Al estmulo tctil responde sin llegar a la lucidez total
- Responde escasamente a preguntas simples
Sopor profundo
- Responde abriendo los ojos o moviendo extremidades
slo ante estmulos dolorosos
Coma
- Ninguna reaccin ante estmulos externos
- Ojos cerrados
- No controla esfnteres
77
2. ESFERA MENTAL
Orientacin temporo-espacial
Lenguaje
Atencin
Memoria
Juicio y razonamiento
Conducta
Capacidad de abstraccin
Clculo matemtico
Es til aplicar el Mini-Mental de Folstein (MMSE)
78
3. NERVIOS CRANEANOS
EVALUACIN DE LOS NERVIOS CRANEANOS
NC
EVALUACIN
LESIN
I
Presentar olores
Anosmia
conocidos en cada
Hiposmia
narina (caf, canela,
Parosmia
cigarrillo)
Cacosmia
II
Agudeza visual
Ambliopa
1. Cartas de ortotipos
Visin cuenta dedos
2. Visin cuenta dedos
Visin de bultos
3. Movimiento manos
Amaurosis
4. Visin de luz
Campos visuales
Hemianopsias heternimas
(lesin quiasmtica)
Se evala por
Hemianopsias homnimas
Campimetra por
(lesin retroquiasmtica)
confrontacin
Cuadrantopsias
(lesin cisura calcarina)
Fondo de ojo
Edema papilar
Retinopatas
Visin cromtica
Daltonismo
Discromatopsia
INERVACIN DE LA MOVILIDAD EXTRAOCULAR
NC
INERVACIN
FUNCIN
LESIN
III
Elevador del
Contriccin
Exotropa (ojo
prpado sup.
pupilar
en abduccin)
RM, RS, RI, OI, Apertura ojos
Midriasis
Esfnter
Mayora de los
Ptosis palpebral
pupilar
MOE (ver Fig. 1)
IV
Oblicuo
Mirada hacia
Diplopa
superior (OS)
abajo en direccin horizontal
nasal y en
Inclinacin de
rotacin interna
la cabeza
Extorsin ojo
VI
Recto lateral
Desviacin hacia
Endotropa
(RL)
lateral del ojo
(convergencia)
RM: Recto medial, RS: R. superior, RI: R. inferior,
OI: Oblicuo inferior, MOE: Movimientos oculares externos
79
LESIN
Paresia
masticatoria
Hipoestesia o
neuralgia
Reflejo
corneal (-)
Parlisis
facial
(central o
perifrica)
Ageusia 2/3
anteriores de
la lengua
Hipoestesia
Epfora
Tinitus
Hipoacusia
-Inestabilidad
- Vrtigo
- Nistagmo
- Alteracin
del equilibrio
- Romberg (+)
80
4. EXAMEN MOTOR
a) Fuerza muscular
Se evalan los grupos musculares principales de manera
simtrica, contra resistencia y contra la gravedad
Maniobras gruesas: sonrer, mostrar los dientes, levantar
brazos y piernas, abrir y cerrar manos, palmotear con el
pie
Pruebas de Paresias mnimas:
- Maniobra de Mingazzini: En decbito dorsal, levantar
los brazos y mirarse las palmas.
Signo precoz de paresia: pronacin de la mano.
Se puede realizar tambin en EEII: en decbito dorsal
con rodillas en flexin, ver cada de la extremidad
afectada.
- Maniobra de Barr: en decbito ventral flexionar
rodillas, ver como cae o pndula la afectada.
Escala de evaluacin de la Fuerza Muscular
0
No existe contraccin muscular
1
Mnima contraccin sin movimiento
2
Movimiento que no vence la gravedad
3
Vence la gravedad, pero no la resistencia
4
Vence resistencia, pero menos de lo normal
5
Movimiento normal
Alteraciones
Pleja = Parlisis
Paresia = Debilidad
82
ofrecida
al
Alteraciones
Hipertona: aumento del tono muscular
- Espasticidad (en navaja): tono mayor al iniciar el
movimiento que luego disminuye. Propio de lesiones
va piramidal
- Rigidez (en rueda dentada): la resistencia muscular se
siente como pequeas sacudidas sucesivas. Propio de
lesin extrapiramidal
Hipotona: disminucin del tono muscular
Atona: ausencia de tono muscular
c) Trofismo muscular
Inspeccin y palpacin
Alteraciones
Atrofia de piel
Ulceraciones y escaras
Atrofia muscular
Hipertrofia muscular
Fenmenos de denervacin: atrofia muscular y fasciculaciones
d) Reflejos
Paciente relajado y con buena postura
Al examinar los reflejos siempre fijarse en simetra,
velocidad e intensidad de la contraccin
83
84
Alteraciones
Alteracin al dolor: hiperalgesia, hipoalgesia, analgesia
Alteracin al tacto: hiperestesia, hipoestesia, anestesia
Alteracin al fro: hipercriestesia, hipocriestesia,
acriestesia
Parestesia: trastorno subjetivo o
irritativo de la
sensibilidad, sin estmulo externo (hormigueos, pinchazos,
adormecimientos)
Disestesia: trastorno subjetivo de la sensibilidad ante un
estmulo (sensacin lancinante-urente al roce con un
algodn)
6. PRUEBAS CEREBELOSAS
Funciones cerebelosas: equilibrio, coordinacin y tono
Metra:
- Movimientos coordinados de extremidades
- Pruebas: ndice-nariz, ndice-ndice, taln-rodilla
- Alteracin: dismetra, hipermetra
Diadococinesia:
- Movimientos alternantes rpidos
- Pruebas: Tocar con dorso y palma de la mano
alternadamente en muslo, mover manos como
atornillando una ampolleta
- Alteracin: adisdiadococinesia
Hipotona:
- ROT rotuliano pendular
- Prueba del rebote (Stewart-Holmes)
Signos frecuentes en cerebelosos: Disartria escandida,
Nistagmo, Temblor, Marcha atxica
7. PRUEBAS VESTIBULARES
Vrtigo
- Objetivo / Subjetivo
- Central / Perifrico
Nistagmo
- Espontneo / Posicional
86
Miosis Midriasis
Pilo ereccin, Cianosis, Palidez,
Rubicundez
Sebceas, Sudorparas, Salivales
Intestinales, Vesicales
Taquicardia Bradicardia
87
10. MARCHA
Hemipljica, en guadaa o helicoidal
Parkinsoniana: posicin bpeda en flexin y camina a pasos
cortos
Cerebelosa o Ebriosa: con pulsiones y aumento de la base
de sustentacin
Vestibular o en Estrella de Babinski
Mioptica o de pato
Polineuroptica, equina, de gallo o en steppage
88
90
7. Marcha:
No evaluada, debido a que por paciente est en cama
Exmenes:
ECG: Fibrilacin auricular
TAC cerebral sin contraste: se observa hipodensidad de
moderado volumen cortico-subcortical parieto-temporal
derecha
Diagnsticos:
1. Clnico:
Sndrome Hemipljico Izquierdo disarmnico
predominio facio-braquial
Sndrome Hemianptico Homnimo Izquierdo
Sndrome Hemihipoestsico Izquierdo
de
2. Topogrfico:
Sndrome de Arteria Cerebral Media Derecha Superficial
3. Etiolgico:
Enfermedad cerebro-vascular oclusiva cardioemblica
4. Funcional:
Variable, no definitivo, puesto que grado de recuperacin
depender del trabajo de rehabilitacin que se realice
91
EXAMEN MENTAL
Interno Felipe Hernndez G.
Interno Pablo Muoz P.
Revisin: Dr. Luis Barra A.
1. DESCRIPCIN GENERAL
Apariencia y conductas iniciales
Arreglo personal
Actitud hacia el examinador
Rol de enfermo distancia social
Reaccin del entrevistador hacia el paciente
2. PSICOMOTRICIDAD
Postura y tono muscular
Equilibrio y ROT
Mmica facial
- Hipermimia o Hipomimia
- Signo omega: cejas arrugadas y fijas que simulan la
letra griega omega en la frente
Sincinecias fisiolgicas (braceo, pestaeo)
Tipo de marcha
Fenmenos especiales:
- Agitacin psicomotora: aumento de la actividad
motrica y expresiva acompaado de aumento de la
actividad mental
- Negativismo: pacientes se oponen a todo cambio o
modificacin en su estado, posicin o actitud, y evitan
la aproximacin
- Aquinesia e Hipoquinesia
- Catalepsia: paciente presenta una rigidez completa,
pudiendo mantener posturas forzadas y agotadoras por
largo tiempo
- Pseudoflexibilidad crea: mantencin sostenida de
posturas impuestas por el examinador
- Estupor: grado mximo de inhibicin, en que el
paciente tiene una incapacidad total de expresin y
ejecucin de rdenes, deseos, temores e iniciativas
92
- Obediencia automtica
- Esterotipias: movimientos repetitivos sin una finalidad
determinada
- Perseveracin: paciente tienda a repetir una accin
recientemente realizada, dando la impresin al
observador de que no logra desprenderse con facilidad
o soltura de los actos previos consumados, los que se
repiten e interfieren con las nuevas solicitudes de
accin.
- Fenmenos en eco: ecopraxia, ecolalia, ecomimia
- Ambivalencia: expresin simultnea de tendencias a la
accin totalmente opuestas
- Amaneramientos (manierismos)
3. LENGUAJE
Tipos de lenguaje
- L. comunicativo
- L. notificativo
CARACTERSTICAS
Objetivo del
lenguaje
Intenta comunicar
una vivencia
Intenta solicitar
ayuda
Intenta clarificar un
sntoma
Conciencia de
enfermedad
Ejemplo
L. COMUNICATIVO
Slo comunicar
sntomas
L. NOTIFICATIVO
Entregar
informacin til
para el diagnstico
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
Cuadros psicticos
Comn de las
personas o cuadros
neurticos
(ansiedad y
depresin)
93
94
96
Alteracin de conciencia
Aspectos cualitativos (delirio y alucinaciones)
Aspectos cuantitativos (atencin y despertar)
- Somnolencia, sopor y coma
- Estados crepusculares
- Fugas
- Delirium
7. AFECTIVIDAD
Concordancia afectiva del relato lenguaje no verbal
- Discordancia ideo-afectiva: incongruencia entre el
afecto y el pensamiento
- Aplanamiento afectivo: disminucin de la capacidad de
respuesta emocional. Aparecen como fros,
indiferentes, indolentes, apticos, y se sienten
distantes y lejanos
- Paratimia: disociacin de la respuesta emocional en
relacin ala experiencia que en ese momento vive o
siente el paciente, surgiendo como incongruente con
ella
Tono afectivo predominante
Contacto vital Autismo (prdida del contacto con la
realidad)
Ideacin suicida
Propositividad vital: sentido de finalidad con proyeccin
de los actos en el tiempo
Fenmenos especiales:
- Autodepreciacin
- Incontinencia emocional: falta de control en la
exteriorizacin de los estados afectivos
- Llanto fcil
- Labilidad emocional: paciente presenta cambios
bruscos y repentinos del tono afectivo, sin que exista
un motivo comprensible
97
98
EXAMENES
GENERALES
99
100
HEMOGRAMA
Interno Pablo Muoz P.
Revisin: Dr. Hernn Lpez M.
Nota: Los valores de referencia son vlidos
slo para pacientes adultos
1. SERIE ROJA (ERITROCTICA)
a) Recuento de Eritrocitos (GR o RBC)
b) Hemoglobina (Hb o Hgb)
c) Hematocrito (Hto o Hcto)
Sexo
Hombres
Mujeres
Recuento
Eritrocitos
4.2-5.4 x
106/mm3
3.6-5.0 x
106/mm3
Hematocrito
Hemoglobina
42-52 %
14 - 17 % (g/dl)
36-48 %
12 - 16 % (g/dl)
Frmula
VN
VCM
(Hcto/GR) x 10
82 - 92 fl
CHCM
(Hgb/Hto) x 100
HCM
32 - 36 %
(g/dl)
27 - 32
pg/clula
Interpretacin
Normocticos
Macrocticos
Microcticos
Normocrmicos
Hipercrmicos
Hipocrmicos
101
RETICULOCITOS
Evalan la capacidad regenerativa de los glbulos rojos
(GR) por parte de la mdula sea, ya que son precursores
directos de estas clulas
Para utilizar el recuento de Reticulocitos son necesarias 2
correcciones:
Correccin 1:
Reticulocitos =
Corregidos
Correccin 2:
ndice de produccin = Reticulocitos corregido (%)
de Reticulocitos
Tiempo de maduracin previsto
(en das)
Con el tiempo de maduracin previsto como sigue:
Das
1
1.5
2
2.5
Hematocrito
45 %
35 %
25 %
15 %
Rouleaux
Drepanocitos (clulas falciformes)
La anemia ms frecuente es la Anemia ferropriva, que se
caracteriza ser una Anemia arregenerativa microctica
hipocrmica y por presentar: Ferritina , Saturacin de
transferrina <30% y Transferrina normal o
2. SERIE BLANCA (LEUCOCTICA)
Recuento de leucocitos (WBC)
VN: 4.000-10.000 mm3
Leucocitosis: Aumento de leucocitos
Leucopenia: Diminucin de leucocitos
FRMULA LEUCOCITARIA
Corresponde al estudio diferencial de los diversos tipos de
leucocitos, los que corresponden a:
- Polimorfonucleares (PMN o granulocitos):
neutrfilos, eosinfilos y basfilos
- Mononucleares:
representados
por
linfocitos,
monocitos y plasmocitos
Los neutrfilos maduros circulan en forma de
segmentados y baciliformes. Ocasionalmente circula un
juvenil (metamielocito) o un mielocito
VALORES NORMALES
Neutrfilos
50-62 %
Segmentados
95 %
Baciliformes
1-2 x mm3 (<5%)
Basfilos
0-1 %
Eosinfilos
0-3 %
Monocitos
3-7 %
Linfocitos
25-40 %
103
104
3. SERIE PLAQUETARIA
Recuento plaquetario
Valores normales: 150.000-500.000/mm3
Trombocitosis: Aumento del nmero de plaquetas (en
Policitemia Vera, LMC, esplenectomizados, infecciones,
tumores, etc.)
Trombocitopenia: Disminucin del nmero de plaquetas:
(en PTI, Aplasias medulares, Leucemia aguda, QT y RT,
etc.)
- Leve: <100.000
- Moderada: <50.000
- Grave: <20.000
106
Resultado
15.6
2.64
9.2
26.5
76.7
25.8
28.6
254
8.7
89.8
1.5
1.4
14
0.2
3
Unidades
x 10^3
x 10^6/ul
g/dl
%
Fl
Pg
g/dl
x 10^3/ul
%
%
%
x 10^3/ul
x 10^3/ul
x 10^3/ul
%
Informe:
Serie roja: Anemia microctica hipocrmica
hiporregenerativa
Serie blanca: Leucocitosis de predominio neutroflico
Serie plaquetaria: Recuento de plaquetas en rangos
normales
107
FUNCIN RENAL
Interno Carlos Araya S.
Revisin: Dra. Cecilia Orellana P.
1. NITRGENO UREICO (BUN)
Normal: 6-20 mg/dl
Condiciones Anormales:
a) BUN elevado:
1. Deshidratacin
2. Insuficiencia cardiaca
3. Insuficiencia renal aguda pre-renal
4. Hemorragias
b) BUN disminuido: Enfermedades Hepticas
2. CREATININA PLASMTICA
Normal: 0.5-0,9 mg/dl
- Hombres: 0,9 mg/dl (promedio)
- Mujeres: 0.7 mg/dl (promedio)
Relacin BUN/Creatinina normal =10
Una relacin BUN/Creatinina plasmtica > 15 debe hacer
sospechar hipoperfusin renal
Clearence creatinina (Frmula de Cockcroft-Gault):
108
PERFIL HEPTICO
Interno Carlos Araya S.
Revisin: Dra. Cecilia Orellana P.
1. BILIRRUBINA
Normal:
- Total: 0.6-1.2 mg/dL
- Directa: 0.3 mg/dL (30-50% de la bili total)
- Indirecta: Por diferencia de ambas (80-90%)
Ictericia: Se produce a concentraciones >2.5-3.0 mg/dL*
Coluria: Con bilirrubina directa >0.8 mg/dL
Condiciones Anormales:
a) Hiperbilirrubinemia directa o conjugada (>60%):
- Causas: Falla excrecin/Obstruccin
1. Hepticas: Dao heptico agudo (hepatitis viral;
drogas) y crnico
2. Posthepticas: Coledocolitiasis, Tumor periampular, es
decir, situaciones clnicas que impliquen colestasia
b) Hiperbilirrubinemia indirecta o no conjugada (>70%):
- Causas: Sobreproduccin; Falta de captacin o
transporte intracelular; Falta conjugacin
1. Hemlisis (ej: anemia hemoltica)
2. Defectos de la conjugacin (ej: Sindrome de Gilbert)
2. TRANSAMINASAS
a) Transaminasa oxaloactica (GOT/AST)
b) Transaminasa glutmico-pirvica (GPT/ALT)
Normal: 10-40 mg/dl
Localizacin ms activa: HIGADO, corazn, msculo
esqueltico
Significado patolgico: Injuria-necrosis tisular
109
Patrn colestsico:
Las FA se elevan proporcionalmente MS que otros
marcadores de dao heptico como la bilirrubina y
transferasas
Indica Obstruccin de la va biliar
a) FA elevada
b) Bilirrubina elevada
c) Transaminasas elevadas
110
MARCADORES VIRALES
a) Hepatitis A:
IgM anti hepatitis A: Infeccin reciente
IgG anti hepatitis A: Infeccin antigua
b) Hepatitis B:
Antgeno de superficie del virus hepatitis B (HBsAg):
Infeccin activa
Anticuerpo anticore IgM (HBcIgM): Infeccin reciente
c) Hepatitis C:
Anticuerpo anti virus hepatitis C (anti HC)
111
GLICEMIA
Interno Carlos Araya S.
Revisin: Dra. Cecilia Orellana P.
1. EN AYUNAS (BASAL)
Normal
Glicemia anormal en ayunas
Diabetes
Hipoglicemia
80-110 mg/dl
111-126 mg/dl
>126 mg/dl (en 2 muestras)
< 50 mg/dl
2. POST-CARGA (PTGO)
Normal
Intolerancia a la glucosa
Diabetes
112
ELECTROLITOS PLASMTICOS
Interno Carlos Araya S.
Revisin: Dra. Cecilia Orellana P.
1. SODIO (NA+)
Normal
Hiponatremia
Hipernatremia
132-146 mEq/L
< 132 mEq/L
> 146 mEq/L
2. POTASIO (K+)
Normal
Hipokalemia
Hiperkalemia
3,7-5,4 mEq/L
< 3,7 mEq/L
> 5,4 mEq/L
94-110 mEq/L
< 94 mEq/L
> 110 mEq/L
113
GASOMETRA ARTERIAL
Interno Carlos Araya S.
Interno Felipe Hernndez G.
Interno Pablo Muoz P.
Revisin: Dra. Cecilia Orellana P.
Objetivo: Evaluacin de la funcin respiratoria y/o
metablica as como de trastornos asociados
Dicha evaluacin de efecta por medio de la interpretacin
de los valores de los parmetros obtenidos a partir de una
muestra de sangre arterial.
Obtencin de la muestra:
FiO2 estable por al menos 10 minutos
Anotar el estado y posicin del paciente
Anotar patrn respiratorio (superficial, taquipnea,
polipnea)
Anotar temperatura corporal y hemoglobina al momento
de la toma de muestra. Si paciente est febril es
conveniente llevarlo a una temperatura normal antes de
tomar la muestra
Sitios de puncin: Femoral, pedia, braquial, radial
Una vez tomada la muestra debe ser llevada lo antes
posible a la mquina de gases o transportar en una bolsa
con hielo en la que dura entre 1 a 2 horas
Parmetros que se miden:
pH arterial
Presin arterial de O2 ( PaO2)
Presin arterial de CO2 (PaCO2)
Concentracin de HCO3
Exceso de bases (EB)
Saturacin de hemoglobina
114
c) PaO2/FiO2:
Relacin entre la presin arterial de oxgeno y la fraccin
inspirada de oxgeno
Valor de FiO2 a nivel del mar: 0,21
Valores de PaO2/FiO2:
- Normal: 400 mmHg
- Hipoxemia leve o moderada: 300 mmHg
- Hipoxemia grave: 200 mmHg
- Valor 200: Indicacin de ventilacin mecnica
116
117
118
c) Compensacin
La compensacin depende del sistema no primariamente
afectado. Sin embargo, la efectividad de la compensacin se
debe evaluar cuantitativamente considerando lo siguiente:
En trastornos primarios metablicos:
- Si 1 mEq/l HCO3 0,75 mmHg pCO2
- Si 1 mEq/l HCO3 1,25 mmHg pCO2
En trastornos primarios respiratorios
- Si 10 mmHg pCO2 4 mEq HCO3
- Si 10 mmHg pCO2 3,5 mEq HCO3
Si la compensacin por parte del sistema no afectado
primariamente no alcanza los niveles esperados, se dice que
el trastorno est en vas de compensacin.
Recordar que tarda ms la compensacin renal (2-3 das)
que la respiratoria (minutos a horas)
d) Consideraciones individuales:
Acidosis Metablica:
Anin GAP (o brecha aninica):
Na+ - (Cl- + HCO3-)
Valor normal: 10 2
- Cetoacidosis diabtica
- Intoxicacin saliclica
- Intoxicacin por metanol
Alcalosis Metablica
Mecanismos causantes:
1. Prdida de protones
- Prdidas Gastrointestinales
- Prdidas Renales
- Movimiento de H+ al intracelular
2. Exceso de Bicarbonato
3. Alcalosis por contraccin de volumen
Acidosis Respiratoria
Causas de Acidosis Respiratoria AGUDA:
1. Obstruccin de vas areas superiores o inferiores
2. Estado asmtico
3. Trastornos de ventilacin/perfusin severos con
bloqueo alveolar (Neumona, edema pulmonar, TEP
masivo, neumotrax)
4. Depresin del SNC (centro respiratorio) por narcticos
5. Compromiso neuromuscular
6. Defecto restrictivo severo (Fracturas costales mltiples,
trax inestable, parlisis diafragmtica)
7. Lesiones pulmonares por inhalacin
Causas de Acidosis Respiratoria CRONICA:
1. EPOC
2. Enfermedad neuromuscular crnica (distrofia
muscular, cifoescoliosis)
3. OVAS (sndrome de apnea hipopnea del sueo,
Pickwick)
4. Anormalidades en la mecnica de la pared del trax
120
Alcalosis Respiratoria
Se asocia a hipokalemia, hipercloremia e hiponatremia.
Pacientes residentes en grandes alturas pueden tener
PaCO2 y HCO3 bajos con pH normal
Intoxicacin alcohlica
Fiebre
Sepsis
Sndrome de hiperventilacin-ansiedad
TEP
Agitacin por dolor
Errores en la ventilacin mecnica.
Intoxicacin por salicilatos
Falla heptica, sepsis
121
PRUEBAS DE COAGULACIN
Interno Carlos Araya S.
Revisin: Dra. Cecilia Orellana P.
1. TIEMPO DE PROTROMBINA (TP)
Normal: 12-15 seg.
Va extrnseca: Control
del
tratamiento con
anticoagulantes orales: Acenocumarol, warfarina
Condiciones anormales: Aumento TP (dficit de vitamina
K, dficit de factores va extrnseca)
2. PORCENTAJE DE PROTROMBINA
Normal: 70-100%
3. TIEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL ACTIVADA (TTPK)
Normal: 25-35 seg.
Via intrnseca: Control del tratamiento con heparina
Condiciones anormales: Aumento TTPK (dficit de factores
va intrnseca)
4. INR (INTERNATIONAL NORMALIZED RATIO)
Indica estado de la anticoagulacin (cuantas veces est
coagulada la sangre)
Normal: 1
Paciente con tratamiento anticoagulante oral: 2-3
122
b) Sedimento urinario
1. Eritrocitos
2. Leucocitos
3. Bacterias
4. Clulas epiteliales
5. Cristales
6. Ciindros
EXAMEN BIOQUMICO
1. Color:
Normal: semi-transparente/amarillo claro
Condiciones anormales:
- Blanca: Piuria; cristales.
- Rojo-caf: Hematuria
- Amarillo-caf: Coluria
2. Densidad:
Normal: 1020 (1002-1030)
123
3. pH:
Normal [variable segn estado cido-base sistmico]: 4.58.0 (frecuentemente:. 5.0-6.0)
Condiciones anormales: pH alcalino.
- Acidosis tubular renal
- Grmenes productores de ureasa (Proteus mirabilis)
4. Cuerpos cetnicos:
Normal: (-)
Condiciones anormales (cetonuria):
- Cetoacidosis diabtica
- Cetosis de ayuno
5. Glucosa:
Normal: (-)
Condiciones anormales (glucosuria): Diabetes Mellitus
6. Protenas:
Normal: <150mg/24hrs (no detectable con mtodos
convencionales)
Condiciones anormales:
Microalbuminuria: 150-300 mg/24 h
- Etapas tempranas de nefropata diabtica.
- Funcional: Estados febriles; embarazo; post-ejercicio.
Proteinuria: >300 mg/24 h
- Glomerulopatas
- Sndrome nefrtico (>3.5 g/24h = rango nefrtico)
- Nefropata diabtica
- Mieloma mltiple
SEDIMENTO URINARIO
1. Eritrocitos:
Normal: Hasta 2 eritrocitos por campo.
Condiciones patolgicas (hematuria): Sangramiento tracto
urinario.
- Hematuria microscpica: >5 eritrocitos por campo
- Hematuria macroscpica: Visible
124
2. Leucocitos:
Normal: Hasta 2 leucocitos por campo.
Condiciones anormales (leucocituria):
- ITU (neutrfilos)
- Glomerulonefritis
- Nefritis intersticiales
3. Bacterias:
Normal: (-)
Condiciones anormales (bacteriuria):
- ITU
- Contaminacin de la muestra (sobretodo mujeres)
4. Clulas epiteliales:
Origen en la va urinaria: Sin significado patolgico
Origen renal (tbulos): Enfermedades glomerulares y
tubulares agudas
5. Cristales:
Acido rico (orina cida): Gota
Fosfato u oxalato de calcio: Litiasis
6. Cilindros:
tiles para diferenciar ITU alta de ITU baja
Hialinos: Sin significado patolgico.
Hemticos: Glomerulonefritis aguda; vasculitis.
Glbulos blancos: Pielonefritis aguda
Grasos: Sd nefrtico
Granulosos: Necrosis tubular aguda
Creos: Insuficiencia renal de larga evolucin.
125
RADIOGRAFA DE TRAX
Interna Nyade Collo I.
Revisin: Dr. Eduardo Vergara Ll.
La radiografa simple de trax es el principal examen que
ayuda al diagnstico de una patologa respiratoria (forma
parte del screening del trax)
Siempre solicitarla en proyeccin posteroanterior y lateral
(ya que permite ver zonas que quedan ocultas detrs del
corazn y separar lesiones que se sobreproyectan en la
placa frontal.); y efectuadas en posicin de inspiracin
mxima
Densidad radiogrfica:
- Cantidad de rayos que impresiona la placa radiogrfica
que da un tono ms oscuro mientras ms rayos recibe
- La densidad del calcio (hueso) que, al impedir el paso
de los rayos, produce un color blanco
- La densidad del aire que permite el libre paso de los
rayos, dando color negro
Broncograma areo:
- En el pulmn normal los bronquios llenos de aire no
contrastan con los alvolos tambin llenos de aire
- Si los alvolos estn ocupados por lquido o slido, el
aire de los bronquios se contrasta y se produce la
imagen llamada de broncograma areo
Limitaciones:
- No se detectan los ndulos de menos de 1 cm
INFORME DE LA RADIOGRAFA DE TRAX
a) Tcnica:
Proyeccin frontal (PA) y otra lateral
Posicin del paciente: de pie (ver cmara gstrica) o en
decbito
Incluir la totalidad del trax, desde los vrtices
pulmonares hasta los recesos costrofrnicos
Se tiene que ver la columna vertebral hasta la mitad del
corazn
126
- Infiltrados
- Atelectasias
- Ndulos (< 3cm)
- Masas (>3cm)
- Patrn intersticial
- Lneas B de Kerley
- Cavitaciones
Resdistribucin vascular hacia campos pulmonares
superiores (o cefalizacin)
Hilios pulmonares
- Ambos de igual tamao, densidad y altura ms o
menos similar
- Sospechar patologa si existe asimetra entre los dos
hilios
- Hilios congestivos
- Adenopatas hiliares
SINDROMES PULMONARES
a) Sndrome de Condensacin:
Rx:
Sombra no homognea
Bordes poco ntidos
Broncograma areo
Sealar zona comprometida
b) Sndrome de Derrame Pleural:
Rx:
Sombra homognea en la base con lmite superior oblicuo
(arriba y afuera)
Desplazamiento trquea y mediastino al lado opuesto
(grandes derrames)
Distinguir si son unilaterales (ej: paraneumnico) o
bilaterales (ej: Insuficiencia cardiaca congestiva)
128
c) Sndrome de Neumotrax:
Rx:
Claridad del hemitrax correspondiente y ausencia de
trama pulmonar (cuando es masivo). Buscar la lnea que
delimita el pulmn colapsado con el espacio pleural
ocupado por aire
Aumento de la trama vascular en pulmn contralateral y
enfisema compensatorio
d) Sndrome de Atelectasia Pulmonar
Rx:
Sombra del rea colapsada
Elevacin del diafragma correspondiente
Estrechamiento de los espacios intercostales
Desplazamiento de la trquea y mediastino hacia el
MISMO lado de la lesin (la atelectasia ATRAE, los
derrames DESPLAZAN)
129
ELECTROCARDIOGRAMA
Interno Felipe Gmez N.
Revisin: Dr. Marcelo Gmez O.
Examen no-invasivos ampliamente solicitado en diversos
mbitos de la Medicina
Uno de los ms importantes para el acercamiento al
diagnstico de los trastornos de la conduccin del sistema
elctrico cardaco
Principales
aspectos
de
la
interpretacin
electrocardiogrficos:
- El papel electrocardiogrfico
- ECG de 12 derivadas
- Ondas y su normalidad
- Segmentos
- Informe de un ECG Normal
1. EL PAPEL ELECTROCARDIOGRFICO
Consta de una tira de papel milimetrado
Dos tipos de cuadro: grandes separados mediante lneas
ms gruesas cada 5mm y pequeos cuadros de 1
milmetro cuadrado, demarcados por lneas de marca
suave, ambos en sentido vertical y horizontal
El trazado estndar corre horizontalmente a 25mm/seg
(cada cuadro grueso corresponde a 0,2 segs y cada cuadro
pequeo, 0,04 segs)
La escala vertical corresponde a una medida del voltaje
transmitido desde las distintas derivadas
Cada cuadro vertical pequeo equivale a 0,1 mV y cada
cuadro grande a 0,5 mV
130
Derivacin especfica
V1 y V2
V1 a V4
V1 a V6; D1; aVL
V3 V6; DI; aVL
DII; DIII; aVF
V1; V2
3. ONDAS Y SU NORMALIDAD
Las ondas representan los diversos fenmenos elctricos
del ciclo cardaco
Cada onda y complejo consta de deflexiones positivas y/o
negativas que indican la despolarizacin y repolarizacin
de las diversas capas del corazn
Onda P:
Primera onda que aparece en el ECG
Representa la despolarizacin auricular
Mejor derivada para analizar la onda P es DII
Normalmente es a una onda positiva
En aVR normalmente es una onda negativa
Dura no ms de 0,12 se y tiene una amplitud de 0,25 mV
Formas, amplitudes y duraciones distintas a las
mencionadas sern indicadoras de alteraciones de la
morfologa auricular o de alteraciones en el lugar de inicio
del impulso elctrico, por Ej seales Isodifsicas (una onda
positiva seguida inmediatamente de una onda negativa en
la misma Onda P, es indicador de Hipertrofia Auricular
Izquierda
Onda de repolarizacin auricular (Onda Ta):
Corresponde a la onda de repolarizacin auricular
Suele no verse en el ECG de 12 derivaciones
Suele estar incluido en el intervalo PR
133
134
Onda R:
- Es una deflexin positiva que puede o no ser precedida
por una onda Q
- Corresponde al vector de despolarizacin de la masa
ventricular
- Presenta una continua progresin desde V1, en donde
la onda R es pequea, hasta V6 donde alcanza su
mxima amplitud
- Ondas R prominentes, como por ejemplo una onda R
>11mm en aVL, sin otra patologa agregada ser
indicador de hipertrofia ventricular izquierda
Onda S:
- Deflexin negativa posterior a la onda R
- Corresponde a la despolarizacin de la masa
miocrdica restante de la zona ms izquierda y alta del
ventrculo
Onda T:
Deflexin que sigue la polaridad de predominio del
complejo QRS
Se debe a la repolarizacin ventricular
Su amplitud no debe superar 0,2 0,3 mV y no debiera
durar ms all de 0,15segs, y debe ser simtrica
En casos de ciertos desrdenes electrolticos
(Hiperkalemia), pueden observarse ondas T hiperaguda o
en tienda de campaa, as como puede ser el signo ms
temprano de isquemia miocrdica
Onda U:
Es una onda sigue a la onda T
Amplitud no mayor a 0,1 mV.
No siempre aparece
Si llegase a aparecer en un ECG se ver con mayor claridad
en derivadas como V2 y V3
135
QT (segs)_____
RR anterior (segs)
137
Frecuencia
cardiaca (lpm)
300
150
100
75
60
50
42
140
4.
5.
6.
142
1. Ritmo: Sinusal
2. Frecuencia cardiaca: 68 lpm
3. Intervalo PR: 0,16 segs
4. Complejo QRS:
- QT: 0,4 segs
- QTc: 0,41
- Eje Elctrico: +30
5. Repolarizacin:
- Segmento ST: no se observan supra o infradesniveles
de importancia
- Onda T: Sin signos de anormalidad
CONCLUSIN: Trazado normal
143
144
ANEXO
145
146
OTOSCOPA
Interno Pablo Muoz P.
Revisin: Dr. Ivn Morales G.
Se elige el cono de mayor dimetro que calce
adecuadamente al CAE
Insertar otoscopio suavemente traccionando el pabelln
auricular:
- En el adulto traccionar el pabelln auricular en sentido
posterosuperior
- En nios traccionar en sentido posteroinferior
El otoscopio se introduce siguiendo la orientacin
anatmica del CAE:
- De lateral a medial
- De abajo a arriba
- De atrs a adelante
Siempre examinar ambos odos
ODO EXTERNO
a) Pabelln auricular
Forma y tamao
Implantacin
Color
Presencia de masas
Aspecto de la piel y lesiones cutneas
b) Conducto auditivo externo
Tapn de cerumen
Cuerpos extraos
Exostosis (crecimiento seo benigno)
Osteoma
Eritema
Edema
Otorrea
Hifas
147
MEMBRANA TIMPNICA
a) Topografa
Membrana timpnica se puede dividir en cuatro
cuadrantes por un eje mayor que pasa por el mango de
martillo y otro perpendicular a este que pasa a nivel del
umbo
Odo derecho
b) Aspecto y coloracin
Las caractersticas de la membrana timpnica orientan a lo
que sucede en el odo medio
Transparencia
- Transparente
- Translcido (normal)
- Opaco
Coloracin:
- Blanco nacarado (normal)
- Grisceo
- mbar amarillento
- Eritematoso (congestivo)
- Azul
148
Vascularizacin:
- Normalmente con algunos vasos sanguneos
- Llanto y maniobras de Valsalva ingurgitan los vasos y el
tmpano se puede ver levemente eritematoso
Superficie
- Lisa y sin granulaciones
- Perforaciones
- Descamacin
- Burbujas
- Miringoesclerosis: placas blancas sobre la superficie de
la membrana timpnica, sin significado patolgico
c) Posicin
Normal
Retrado
Abombado
d) Movilidad
Se debe disponer se un manguito manual de presin:
Normal
Disminuida
Ausente
e) Tringulo luminoso
Se observa en el cuadrante anteroinferior
Presente
Ausente
f) Estructuras
Apfisis corta del martillo
Mango del martillo
Umbo (porcin central y deprimida del tmpano)
La articulacin incudoestapedial (se observa a travs de
MT translcida)
Cono luminoso
149
EJEMPLOS DE OTOSCOPIA:
Ejemplo otoscopa normal:
Odo derecho:
a) Odo externo: pabelln auricular sin alteraciones, CAE
permeable, cerumen de cantidad moderada, sin alteraciones.
b) Membrana timpnica: tmpano translcido, blanco
nacarado, de superficie lisa y sin alteraciones. Cono luminoso
presente, movilidad normal.
Ejemplo Otitis media aguda (OMA):
Odo derecho:
a) Odo externo: pabelln auricular sin alteraciones, CAE
permeable, cerumen de cantidad moderada, sin alteraciones.
b) Membrana timpnica: tmpano eritematoso y abombado.
Cono luminoso ausente y con movilidad disminuida.
150
HISTORIA CLNICA
151
152
HISTORIA CLNICA
Dra. Cecilia Orellana Pea
Entendemos como historia clnica el proceso que,
generado en el mbito de la relacin mdico-paciente, tiene
por objeto aportar informacin sobre hechos patolgicos y
biogrficos rememorados por el enfermo y que, descubiertos
e interpretados por el mdico, son considerados relevantes
para establecer un diagnstico e instaurar una terapia1.
Si bien la finalidad principal de la Historia Clnica es
recoger datos del estado de salud de una persona, hay otros
aspectos para los cuales es una importante fuente de
informacin:
Docencia e investigacin
Evaluacin de calidad asistencial: contiene la actuacin
mdico sanitaria prestada.
Administrativa: elemento fundamental para el control y
gestin de los servicios mdicos de las instituciones de
salud.
Mdicolegal: Es un documento que puede considerarse
como un acta de cuidados asistenciales. Se trata de un
elemento de prueba en casos de responsabilidad mdica
profesional. El incumplimiento o la no-realizacin de la
2
Historia Clnica, puede tener graves repercusiones .
Como se desprende de lo anterior, resultar de vital
importancia el correcto aprendizaje de la confeccin de la
ficha clnica. Algunos factores a tomar en cuenta en su
confeccin son: letra legible, informacin completa,
veracidad de lo registrado, identificacin de quien recoge los
datos.
COMPONENTES DE LA FICHA CLNICA
1. HOJA DE ESTADSTICA
Puede haber variaciones segn la institucin, pero en
general contiene: identificacin del paciente, previsin, fecha
de ingreso y egreso, traslados de servicio dentro del centro
153
5. FICHA DE ENFERMERA
Habitualmente durante la hospitalizacin se maneja en
forma independiente del resto de la ficha, sin embargo, al
momento del alta el conjunto de hojas que la conforma debe
quedar archivado con los dems antecedentes de esa
hospitalizacin. Esto porque contiene informacin que puede
no figurar en el resto de la ficha, como por ejemplo: grfico
de temperatura corporal, diuresis, confirmar si un
tratamiento indicado fue efectivamente administrado.
Esta es la informacin que puede considerarse bsica en
una ficha clnica. Dependiendo del tipo de servicio habr
otros elementos que incorporar como pueden ser: protocolo
operatorio, hoja de anestesia, hoja de registro de
postoperados, etc.
MANEJO DE LA INFORMACIN CONTENIDA
EN LA FICHA CLNICA
El secreto mdico ha sufrido una evolucin en base a las
actuales condiciones de trabajo (medicina de equipo,
necesidad de contar con otras opiniones). El enfermo
entiende esto y lo agradece, pues redunda en un estudio ms
acabado de su patologa, en una mejor decisin teraputica.
Sin embargo, no hay que perder de vista el deber de respetar
su intimidad. En un hospital docente, el paciente accede a
compartir esa intimidad con el equipo mdico en vistas de un
bien superior (establecer un diagnstico correcto y un
tratamiento adecuado), pero en la relacin paciente-alumno
el beneficio para el primero, ya no resulta tan claro.
Inconscientemente estamos apelando a la generosidad del
enfermo: en la medida que l quiera compartir su
experiencia, estos conocimientos se aplicarn en beneficio de
otros, a futuro.
Es por esto que resulta necesario evitar desde un
principio, por parte de docentes y alumnos, el error de
considerar al enfermo exclusivamente como un caso. En
realidad estamos tratando con una persona, y la dignidad
de que goza es idntica a la de cualquier individuo sano,
158
159
BIBLIOGRAFA:
1.
2.
3.
4.
5.
160
12 de Abril, 2009
16:00 hrs
ANAMNESIS PRXIMA
Paciente de 67 aos, sexo masculino, con antecedentes
de HTA hace 20 aos, en tratamiento.
Refiere cuadro de 3 das de evolucin que se inicia con
compromiso de estado general (CEG), decaimiento, astenia y
tos
intermitente
productiva,
con
expectoracin
mucopurulenta.
El paciente evoluciona al da siguiente, con mayor CEG,
incremento de la tos asociada a dolor tipo puntada de
costado derecho, sensacin febril y disnea de esfuerzo leve.
Refiere automedicacin con Paracetamol desde ayer, sin
embargo, por persistir sintomatologa decide consultar esta
tarde en Servicio de Urgencias.
Revisin por Sistemas
Cardiovascular: Dolor retroesternal (), Palpitaciones
Ortopnea (), DPN ()
Gastrointestinal ()
Musculoesqueltico: Mialgias (+), Dolor articular ()
Genitourinario ()
Neurolgico ()
(),
161
ANAMNESIS REMOTA
Antecedentes Personales
Mdicos:
- HTA diagnosticada hace 20 aos en tratamiento con
Enalapril e Hidroclorotiazida
Quirrgicos:
- Apendicectoma a los 12 aos de edad
- Colecistectoma hace 10 aos
Alergias: ()
Medicamentos de uso habitual:
- Enalapril 10mg: 1 comprimido cada 12 hrs
- Hidroclorotiazida 50mg: comprimido cada 12 hrs
Antecedentes Familiares
Padre: HTA, Hiperplasia Benigna de Prstata
Madre: DM2, HTA
Hermanos: 1 hermano de 62 aos: sin antecedentes
mrbidos conocidos
Hbitos
Alimentario: No toma desayuno, almuerzo y cena
referidos como abundante. Alimentacin rica en
carbohidratos y lpidos, pobre en fibra.
Miccional: 4-5 veces/da, 1/noche. Orinas claras, sin mal
olor, disuria (), sin otras alteraciones.
Defecatorio: A diario. Consistencia normal, sin elementos
patolgicos ni otras alteraciones.
Sexual: Inactivo, Heterosexual.
Tabaco (+): 10 cigarillos/da aproximadamente desde hace
20 aos. 10 paquetes/ao.
OH (+): Refiere consumo excesivo hasta la ebriedad
durante los fines de semana entre los 30 y 40 aos,
actualmente con consumo ocasional, social, slo en
festividades.
162
EXAMEN FSICO
h) Examen fsico general
1. Posicin y decbito: Decbito dorsal activo
2. Marcha: Sin alteraciones
3. Facie: No caracterstica
4. Conciencia y estado psquico:
- Vigil, atento y orientado temporo-espacialmente
- Memoria antergrada y retrgrada conservada
5. Constitucin y estado nutritivo: Endomorfo
Peso: 95 kgs
Talla: 1,70 m
IMC: 32
6. Piel, fanreos y sistema linftico:
- Piel: Sin alteraciones de coloracin, turgor y elasticidad
conservada
- Pelo: Distribucin andrgena, sin alteraciones
- Uas: Lecho ungueal rosado, llene capilar conservado,
acropaquia (-), coiloniquia (-)
- Sistema linftico: Sin adenopatas
7. Pulso: ritmo regular y con frecuencia de 105 lpm,
amplitud:++, simtricos entre extremidades
163
165
HIPTESIS DIAGNSTICAS
1. Neumona basal derecha adquirida en la comunidad
ATS-SER Grupo III
2. Hipertensin arterial crnica descompensada
3. Obesidad
4. Tabaquismo crnico activo
FUNDAMENTOS
1. Neumona adquirida en la comunidad:
El paciente presentaba cuadro de 3 das de evolucin
caracterizado por fiebre, tos productiva, disnea y dolor tipo
puntada de costado asociado a un examen fsico y una
radiografa torcica compatible con un Sndrome de
Condensacin Pulmonar en la base derecha, adems apoya la
etiologa infecciosa del cuadro el hallazgo de una leucocitosis
de 16.000 y desviacin izquierda al hemograma.
Se clasifica segn la ATS-SER en Grupo III, con criterios de
Hospitalizacin en Sala de Cuidados Generales, ya que es un
paciente mayor de 65 aos y que presenta polipnea al
examen (FR de 33 resp/min).
2. Hipertensin arterial crnica descompensada:
Antecedente de HTA de larga data en tratamiento,
adems de cifras tensionales sistlicas y diastlicas elevadas
al examen.
3. Obesidad:
Una constitucin endomrfica, con un IMC de 32 asociado a
un abdomen globoso al examen fsico.
4. Tabaquismo crnico activo:
Presenta un hbito tabquico activo cuantificado en 10
paquetes/ao.
166
PROBLEMAS Y PLANES
1. Neumona:
- Se inicia tratamiento antibitico emprico con
Ceftriaxona, de acuerdo a la clasificacin ATS-SER III
cubriendo agentes adquiridos en la comunidad, previa
toma de hemocultivos
2. Hipertensin arterial:
- Mantener tratamiento antihipertensivo de base,
debido a que las cifras tensionales actuales podran
estar en el contexto del cuadro infeccioso
- Control peridico de la presin arterial
- Dieta con Restriccin de sodio
3. Tabaquismo:
- Educacin sobre riesgos asociados al tabaco
- Incentivar suspensin del hbito
4. Obesidad:
- Educacin
(Mdico Tratante)
(Interno)
167
INDICACIONES
1. Reposo estricto
2. Rgimen normocalrico, normoproteico, sin sal ms 4 grs
de NaCl/da
3. Enfermera habitual
- Control Signos Vitales + Saturometra cada 4 hrs
- Va Venosa Permeable
- Oxgenoterapia si Saturacin O2 < 90%.
4. Ceftriaxona 1g cada 24 hrs EV
5. Enalapril 10 mg: 1 comprimido cada 12hrs
6. Hidroclorotiazida 50mg: comprimido cada 12hrs
7. Exmenes: 2 Hemocultivos antes de primera dosis de
antibitico
8. Control por Mdico Residente SOS
(Mdico Tratante)
(Interno)
168
EVOLUCIN CLNICA
15 de Abril, 2009. 08:00 hrs
4 da Hospitalizacin
4 da Ceftriaxona
Diagnsticos:
1. Neumona basal derecha
ATS-SER III
2. HTA crnica
3. Obesidad
4. Tabaquismo
169
4. Obesidad:
Plan:
- Educacin
- Evaluacin por Nutricionista para disear dieta acorde
a su condicin
- Incentivar actividad fsica aerbica
(Mdico Tratante)
(Interno)
170
EPICRISIS
Nombre: C.A.M.P.
Edad: 67 aos
Ficha Clnica: 576555
Fecha de ingreso: 12 de Abril, 2009
Fecha de egreso: 15 de Abril, 2009
Diagnsticos de ingreso:
1. Neumona basal derecha adquirida en la comunidad
ATS-SER Grupo III
2. Hipertensin arterial crnica descompensada
3. Obesidad
4. Tabaquismo crnico activo
Diagnsticos de egreso: dem
Paciente ingresa por cuadro de fiebre, disnea y tos
productiva de 3 das de evolucin, al examen fsico
compatible con sndrome de condensacin pulmonar en base
derecha y en la radiografa de trax se constata imagen
compatible con Neumona basal derecha. Destaca
leucocitosis de 16.000 en el hemograma.
Se inicia tratamiento antibitico con Ceftriaxona 1g/da
EV, con respuesta clnica favorable. Hemocultivos resultan
negativos.
Al 4 da de hospitalizacin se decide el alta hospitalaria,
cambiando el tratamiento antibitico a va oral.
Indicaciones al alta:
1. Reposo relativo
2. Rgimen normocalrico, normoproteico, sin sal ms 4 grs
NaCl/da
3. Amoxicilina-cido clavulnico 500/125 mg: 1 comprimido
cada 8 horas por 7 das
4. Enalapril 10 mg: 1 comprimido cada 12 hrs
5. Hidroclorotiazida 50mg: comprimido cada 12 hrs
6. Control con Nutricionista
7. Control habitual en su Consultorio
(Mdico Tratante)
(Interno)
171
172