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CLE 2012-2016
INTERVENO DE ENFERMAGEM
AO CLIENTE COM DOENA
AGUDA E /OU CRNICA II
2 Ano 2 Semestre
Diana Lobo n5038
Marta Alves n5189
Colaborao:
Marta Fernandes n5094
Patrcia Lus n5067
ndice
1. Alterao do Equilbrio Hidroeletroltico .................................................................................. 4
2. Equilbrio metablico e cido-base ......................................................................................... 10
3. A Dor........................................................................................................................................ 15
3.1. TEXTO: Orientaes tcnicas sobre o controlo da dor nos recm-nascidos (0 a 28 dias) 22
3.2. TEXTO: Orientaes tcnicas sobre o controlo da dor nas crianas com doena
oncolgica ............................................................................................................................... 25
3.3. TEXTO: Dor Guia orientador de boa prtica .................................................................. 27
3.4. TEXTO: Orientaes tcnicas sobre a avaliao da dor nas crianas ............................... 31
3.5. TEXTO: Direco-Geral da Sade: Orientaes tcnicas sobre o controlo da dor em
procedimentos invasivos nas crianas (1 ms a 18 anos) ....................................................... 33
4. Exames Auxiliares de Diagnstico ........................................................................................... 37
4.1. Diagnsticos antes do procedimento............................................................................... 37
4.2. Preparao das crianas para procedimentos ................................................................. 38
4.2.1. Lactente Desenvolvimento da confiana e do pensamento sensrio-motor ........ 39
4.2.2. Toddler Desenvolvimento da autonomia e do pensamento sensrio-motor e properatrio ........................................................................................................................... 40
4.2.3 Pr-escolar desenvolvimento da iniciativa e do pensamento ps-operatrio ....... 41
4.2.4. Escolar Desenvolvimento da indstria e do pensamento concreto....................... 42
4.2.5. Adolescente Desenvolvimento da identidade e do pensamento abstrato ............ 42
5. Dispneia ................................................................................................................................... 44
5.1. Intervenes de enfermagem na criana ......................................................................... 48
5.2. Intervenes de enfermagem no adulto/idoso ............................................................... 49
6. Alteraes da Eliminao Vesical ............................................................................................ 52
6.1. Incontinncia urinria ...................................................................................................... 52
6.2. Reteno urinria ............................................................................................................. 53
6.3. Intervenes promotoras da continncia urinria........................................................... 54
6.3.1. Treino Vesical ............................................................................................................ 54
6.3.2. Treino de hbitos ...................................................................................................... 55
6.3.3. Mico imediata ........................................................................................................ 55
6.3.4. Exerccio da musculatura plvica (exerccios de Kegel) ............................................ 55
6.4. Bexiga Neurognica Reflexa ............................................................................................. 56
6.5. Bexiga Neurognica Autnoma........................................................................................ 56
7. Alteraes da eliminao intestinal ........................................................................................ 57
7.1. Incontinncia Intestinal .................................................................................................... 57
7.1.1. Intestino neurognico desinibido (ou de urgncia) .................................................. 57
Se no houver gua, o sangue no consegue realizar a perfuso celular. Existem pelo menos 3
espaos que precisamos de ter em ateno extracelular, intracelular e intersticial.
imprescindvel haver um jogo de presses para a gua se poder mover.
Homeostase:
Organismo humano composto por vrios espaos que em situao de sade mantm
volume e composio constante.
Solvente
transportador
de nutrientes
e desperdcios
celulares
Componente
primrio 60% do peso
corporal
Quantidade
varia com
gnero, massa
corporal e
idade
gua
4
Compartimentos:
1 espao espao major constitudo pelos espaos intra e extra celular
1/3 extracelular composto pelo espao intersticial (entre clulas): vascular e linftico
(linfa e plasma) fundamental que a circulao linftica esteja em bom funcionamento
para fazer a defesa do organismo. (linfcitos B e T)
o
Edema
3 espao:
Perda e ganho de fluidos podem ser calculados atravs de alteraes do peso corporal
(indicador major)
1L de gua = 1kg
Eletrlitos:
Substncias cujas molculas se dissociam da gua partculas com carga eltrica
Extracelular
Catio prevalente Na+
Pequenas quantidades de K+, Ca++ e Mg++
Anio prevalente ClPequenas quantidades de HCO3-l, sulfato e
fosfato
Quantidade substancial de protenas no
plasma mas menos do que no IC
Muito pouca quantidade de protenas no
interstcio
Os eletrlitos movem-se:
Movimento HE
Difuso movimento de molculas de local com alta concentrao para baixa, membrana
permevel e sem gasto de energia
Difuso facilitada molculas de difuso lenta aceleram o movimento quando combinadas com
outras transportadoras especficas. Da alta para a baixa concentrao. Movimento passivo e sem
gasto de energia.
Transporte ativo movimento na ausncia de condies de difuso. Necessrio consumo de
energia. Molculas movidas contra o gradiente de concentrao.
Osmose movimento da gua entre2 compartimentos separados por uma membrana
permevel gua. Move-se do espao com menor concentrao para a maior (esponja). A
osmose para quando as diferenas de concentrao desaparecem. A presso osmtica a
presso que esta concentrao cria e determinada pela concentrao de solutos numa soluo
medida em minimoles e expressa em osmolaridade.
Presso hidrosttica
Nos vasos relaciona-se com a dinmica criada entre fora da bomba cardaca e a altura
da coluna de fluido nos vasos relaciona-se com a PA
Presso hidrosttica a fora major que move a gua para fora do sistema vascular ao
nvel capilar
Presso onctica:
Hipotlamo
o
Hipfise
Adeno-cortical
Renal
Cardiaca
GI
O inverso de desidratao
Desequilbrio hidroeletrolitico
Classificado em excessos ou deficits vrios ies ou s de gua ou ambos
Desequilibrio de volume
NA hipo e hipernatremia
K- hipo e hipercaliemia
Ca hipo e hipercalcemia
Etiologia e sintomas
Diminuio do volume extracelular - Hiponatremia
Causas
Perdas GI
Sonda nasogstrica
Perdas renais (diurticos, patologia renal)
Perdas cutneas (queimaduras, feridas
drenantes)
Sintomas
Irritabilidade, apreenso e confuso
Hipotenso ortosttica
Taquicardia
Descida da PVC
Diminuio da tenso da veia jugular
Nusea e vmitos
Secura das mucosas
Perda de peso
Tremores, convulso, coma
Sintomas
Sede intensa, lngua seca e pastosa
Inquietao, agitao
Convulses, coma
Fraqueza
Hipotenso postural e PVC baixa
Perda de peso
Sintomas
Cefaleia, lassido, apatia, fraqueza, confuso
Nusea e vmitos
Ganho de peso
Aumento da TA e PVC
Espasmos musculares, convulses e coma
Sintomas
Sede intensa
Agitao e inquietao
Convulses e coma
Pele corada
Ganho de peso
Aumento da TA e PVC
Edema perifrico e pulmonar
HCO3Pulmo
Rim
10
7-35 a 7,45
80-100 mmHg
35-45 mmHg
22-28 mEq/L
>95%
11
Hipoventilao
Hipercapnia
(PCO2>45 mmHg)
Acidose respiratria
Edema pulmonar
12
Hiperventilao
Hipocapnia
(PCO2<45 mmHg)
Alcalose respiratria
Alcalose ps acidose
Acidose ltica
- Insuficincia Renal:
13
Nefropatia
Interveno Teraputica:
Acidose Metablica
Alcalose Metablica
Acidose Respiratria
Acidose Respiratria
DESIDRATAO
HIPERVOLMIA
EDEMA
HIPO/HIPER
- CALIMIA
- NATRMIA
- CALCMIA
AB
ACIDOSE
(respiratria, metablica)
ALCALOSE
(respiratria, metablica)
MISTA
14
3. A Dor
CIPE usada para representar
Diagnsticos
Estados do cliente
Problemas
Necessidades
Potencialidades
Intervenes (ou)
aes de
enfermagem
Resultados de
enfermagem
sensao
corporal
Foco
Cliente
de
de
sofrimento,
expresso
facial
Juzo
comportamento
de
Tempo
Recursos
processo
de
pensamento
comprometido; comportamento de
Ao
15
Equipa
de
cuidados
O cliente
Famlia
Pessoa
doente
Dor
Atitude da
pessoa face
dor
Atitude face ao
cuidado
Atitude da
famlia
Individuo com
dor atual
Intervenes
Avaliar a dor
Instrumento protocolado
Linhas de orientao face dor
Administrar medicao para a dor
Administrar analgesia
Avaliar a resposta medicao
Resultados
Dor melhorada
Atitude da famlia
facilitadora
Resposta da famlia
adequada
16
Competencia cientfica,
tncica e humana para
prestar, alem de cuidados
gerais, cuidados de
enfermagem especializados
em reas especficas de
enfermagem
Considerando as
necessidades reais
potenciais da
pessoas
Garantindo que
responde em
conformidade s
suas necessidades
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A famlia pode ser uma condio facilitadora no processo de transio sade doena
O controlo da dor deve, ser encarado como uma prioridade no mbito da prestao de
cuidados de sade sendo, igualmente, um fator decisivo para a indispensvel
humanizao dos cuidados de sade
Situao prtica
O Sr. Manuel de 79 anos tem uma lcera de perna eu neste momento est em fase de
cicatrizao. Ia a caminho da horta na sua mota quando teve um acidente e fez fratura do fmur
direito. Foi dirigido ao hospital e queixa-se de dor intensa (grau 6) na zona de fratura. Est a
sangrar do local da lcera varicosa. vivo e tem um filho que vive no estrangeiro. O que faria
nesta situao, como enfermeiro da Urgncia?
Diagnstico de
Enfermagem
Dor presente
Intervenes
Resultado
Controlo da dor
Dor
Aguda
Crnica
Ps-operatria
Ps-queimadura
Por procedimentos
(...)
18
Dor atual
Diagnstico
Avaliar a dor
Administrar medicao para
a dor
Executar tcnica de
relaxamento
Gerir o ambiente
Gerir procedimentos
Individualizar
atendendo a cada
criana/famlia
Resultados de
enfermagem
19
Conhecimento ds pais
sobre dor
comprometido
Diagnstico
Intervenes de
enfermagem
Resultados de
enfermagem
Utilizar intervenes
no farmacolgicas
individualizadas e em
complementaridade
Envolver a
pessoa/criana e
famlia
Reajustar/reavaliar o
plano
Individualizar
intervenes
farmacolgicas:
analgsicos e vias +
adequadas
Intervenes:
1. No farmacolgicas
2. Farmacolgicas
1. RN:
Amamentao
20
Criana: 1 ms a 18 anos
Amamentao
Conteno
Suco no nutritiva
Distrao
Imaginao guiada
Massagens
Modelao
Preparao
Reforo positivo
Relaxamento
Contrato comportamental
Teraputica analgsica:
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Paracetamol
No opiides
AINE's
Inibidores da
COX2
Fracos
Opiides
Fortes
Teraputica
analgsica
Anticonvulsivant
es
Antidepressivos
Tricclicos
Adjuvantes
Corticides
Relaxantes
musculares
Regladores do
metabolismo de
clcio
Ansiolticos
Antiespasmdicos
Intervenes Farmacolgicas:
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23
24
25
26
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29
3.1.4 Documentao
31. Incluir informao da histria de dor no suporte de registo da apreciao inicial;
32. Registar a intensidade da dor no suporte de registo dos sinais vitais em uso pelos servios
prestadores de cuidados;
33. Registar sistematicamente as intervenes farmacolgicas e no farmacolgicas, os seus
efeitos, bem como as mudanas do plano teraputico;
34. Fornecer pessoa/cuidador principal/famlia uma estratgia simples de documentar no
domiclio o efeito da teraputica analgsica e seus efeitos colaterais;
35. Promover a utilizao de um dirio de dor como facilitador do autocontrolo e da
continuidade dos cuidados.
3.2 Formao
36. Incluir nos currculos da formao, pr e ps-graduada em Enfermagem, as matrias
recomendadas pela International Association for the Study of Pain (IASP) para a formao dos
enfermeiros;
37. Planear a formao contnua de forma a garantir a atualizao dos conhecimentos,
habilidades, atitudes e crenas acerca da avaliao e controlo da dor, e a incorporao de novas
prticas;
38. Incluir nos programas de integrao de enfermeiros nas instituies as polticas e as
orientaes da organizao para a avaliao e controlo da dor;
39. Incluir na formao em contexto de trabalho, a reflexo sobre as prticas de cuidados.
3.3 Polticas Organizacionais
A efetividade do controlo da dor decorre do compromisso das instituies de sade. Os
enfermeiros com responsabilidade na gesto das organizaes de sade devem promover
polticas organizacionais de controlo da dor. Assim, recomenda-se:
40. Explicitar na poltica organizacional o compromisso de promover o controlo da dor;
41. Definir indicadores de qualidade e implementar sistemas de auditoria para avaliao da
qualidade no controlo da dor;
42. Divulgar a existncia das unidades de dor e das condies de acesso junto das instituies
de sade, seus profissionais e utilizadores;
43. Instituir a abordagem multidisciplinar no controlo da dor;
44. Adotar guias de boa prtica e elaborar normas de orientao clnica para a avaliao e
controlo da dor;
45. Implementar sistemas de documentao que suportem uma abordagem padronizada de
avaliao e controlo da dor;
30
46. Garantir a articulao e a partilha de informao entre servios e nveis de cuidados de forma
a assegurar a continuidade do controlo da dor;
47. Criar condies para o ensino e participao da pessoa/cuidador principal/famlia na
avaliao e controlo da dor;
48. Garantir a presena de enfermeiros com formao e treino adequado, a tempo completo
nas unidades de dor;
49. Adotar na metodologia de organizao de trabalho, o enfermeiro de referncia, para o
efetivo controlo da dor;
50. Incluir os enfermeiros na elaborao e reviso das polticas, guias e normas de orientao
clnica para a avaliao e controlo da dor;
51. Proporcionar a todos os enfermeiros da organizao o acesso regular a programas de
formao em servio acerca da avaliao e controlo da dor;
52. Promover o acesso a programas de formao avanada sobre dor, em particular aos
enfermeiros que trabalham em unidades de dor crnica;
53. Promover a realizao de estudos que conduzam inovao dos cuidados de Enfermagem
na avaliao e controlo da dor.
Marta Fernandes
31
2. Orientaes especficas:
2.1. Histria da dor:
Consiste na colheita de informao que permita orientar a avaliao e o controlo da dor
utilizando todas as fontes de informao documentais disponveis, aliada observao e
entrevista dos pais /cuidador principal e da criana a partir dos 3 anos. Esta colheita deve ser
realizada logo que possvel considerando os seguintes parmetros:
a) Caractersticas da dor (localizao, intensidade, qualidade, durao, frequncia e sintomas
associados);
b) Fatores de alvio e de agravamento;
c) Uso e efeito de medidas farmacolgicas e no farmacolgicas;
d) Formas de comunicar /expressar a dor;
e) Experincias anteriores traumatizantes e medos;
f) Habilidades e estratgias para enfrentar a dor e outros problemas de sade;
g) Comportamento da criana e ambiente familiar;
h) Efeitos da dor na vida diria;
i) Impacto emocional e socioeconmico.
2.2. Avaliao da intensidade da dor:
Consiste em quantificar a sensao dolorosa atravs de instrumentos vlidos, seguros e
clinicamente sensveis, tendo em ateno o tipo de dor, situao clnica e idade da criana.
Apesar de existirem instrumentos para as vrias idades peditricas e situaes clnicas, no
existe uma soluo universalmente aceite.
Esta avaliao deve ser feita de forma regular e sistemtica a todas as crianas, desde o primeiro
contacto: no caso da criana internada, a avaliao deve ser feita, pelo menos, uma vez em cada
turno de trabalho (8 horas).
O registo deve ser complementado no processo clnico com informao qualitativa de outros
aspetos considerados teis para interpretar a dor na criana, uma vez que a maioria destas
escalas avalia a intensidade da dor.
De acordo com a idade, e por ordem de prioridade, recomenda-se a utilizao dos seguintes
instrumentos:
Recm-nascidos
a) EDIN (chelle de Douleur et dInconfort du Nouveau-N). De referncia para Unidades de
Cuidados Intensivos Neonatais;
b) NIPS (Neonatal Infant Pain Scale). Mais apropriada para prematuros e recm-nascidos de
termo;
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c) PIPP (Premature Infant Pain Profile). til para a avaliao da dor em procedimentos;
d) N-PASS (Neonatal Pain, Agitation & Sedation Scale). til para recm-nascidos em ventilao
assistida.
Menores de 4 anos ou crianas sem capacidade para verbalizar
FLACC (Face, Legs, Activity, Cry, Consolability).
Entre 4 e 6 anos
a) FPS-R (Faces Pain Scale Revised). Vlida a partir dos 4 anos;
b) Escala de faces de Wong-Baker. Vlida a partir dos 3 anos.
A partir de 6 anos
a) EVA (Escala Visual Analgica);
b) EN (Escala Numrica);
c) FPS-R (Faces Pain Scale Revised);
d) Escala de faces de Wong-Baker.
Criana com multideficincia
FLACC-R (Face, Legs, Activity, Cry, Consolability Revised)
Outros instrumentos de avaliao podem ser utilizados para situaes muito particulares, desde
que vlidos, fiveis, sensveis, especficos e com utilidade clnica.
Todos os servios prestadores de cuidados de sade devem elaborar, para cada instrumento de
avaliao que utilizam, um algoritmo de tratamento em funo da intensidade da dor.
Considera-se como critrio de boa qualidade de cuidados no controlo da dor que a intensidade
da dor se mantenha inferior a 3/10 (dor ligeira).
Marta Fernandes
33
iii. Preparar, informar e instruir os pais sobre a sua conduta durante o procedimento, de modo
a potenciar o seu apoio criana;
iv. Avaliar a dor antes, durante e aps o procedimento;
v. Selecionar as intervenes no-farmacolgicas sensoriais e cognitivo-comportamentais mais
apropriadas (Anexo 1);
vi. Considerar, nos lactentes, o uso de conteno, amamentao ou sacarose com suco no
nutritiva.
b) Quando forem necessrias manobras invasivas simples da pele (ex: venopuno, puno
lombar), efetuar anestesia tpica da pele;
c) Quando for necessrio assegurar a imobilidade ou relaxamento da criana, diminuir a
ansiedade e agitao, ou quando se preveja a necessidade de repetir o procedimento, utilizar a
sedao (ex: hidrato de cloral, benzodiazepina ou mistura equimolar de protxido de azoto);
II - CRITRIOS
No controlo da dor em procedimentos invasivos nas crianas, consideram-se critrios de boa
prtica:
a) O controlo da dor em procedimentos invasivos efetuado segundo protocolos de atuao
multiprofissionais atualizados;
b) Os profissionais tm formao sobre avaliao e controlo da dor;
c) A avaliao da dor efetuada de forma sistemtica, como 5 sinal vital, com recurso a escalas
adequadas;
d) Os procedimentos so realizados em sala prpria, com um ambiente calmo e agradvel;
e) A existncia de equipamento de monitorizao e ressuscitao quando utilizada sedao;
f) O respeito da privacidade e do pudor das crianas e adolescentes;
g) Os pais so envolvidos no apoio criana e no na sua restrio fsica;
h) A coero fsica evitada recorrendo, se necessrio, sedao;
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i) A utilizao sistemtica de intervenes no-farmacolgicas (sensoriais e cognitivocomportamentais) para reduzir o medo e a ansiedade, em funo da idade, desenvolvimento
cognitivo, estratgias de enfrentamento (coping) habituais da criana e experincias prvias;
j) s intervenes no-farmacolgicas so associadas intervenes farmacolgicas dependendo
da invasividade e durao do procedimento, da dor esperada, do nvel de ansiedade da criana,
do grau de imobilidade necessrio e da previso de repetio do procedimento;
k) As vias de administrao menos invasivas so privilegiadas (ex: oral, intranasal,
transmucosa, inalatria, tpica). So evitadas, sempre que possvel, as vias intramuscular e
retal;
l) A realizao de auditorias internas das prticas integradas em processos de melhoria contnua
da qualidade, utilizando indicadores previamente definidos.
III FUNDAMENTAO
A elevada frequncia da realizao de procedimentos invasivos nos servios de sade, a
possibilidade de tratar a dor com segurana e as consequncias nefastas da dor no tratada
conduzem ao imperativo tico e clnico de reduzir o hiato existente entre a prtica e as
evidncias cientficas disponveis para tratar a dor das crianas.
Os procedimentos (diagnsticos ou teraputicos) so a causa mais frequente de dor na criana
que recorre aos servios de sade.
A dor dos procedimentos uma experincia sensorial e emocional desagradvel, resultante da
leso real ou potencial dos tecidos associada a procedimentos diagnsticos ou teraputicos.
com frequncia acompanhada por medo e ansiedade.
O medo e a ansiedade das crianas e pais so fatores agravantes da dor, devendo a ansiedade
antecipatria ser minimizada atravs de uma correta abordagem da dor desde o primeiro
contacto com os servios de sade.
H fatores mediadores da experincia de dor que no podem ser modificados, tais como a
idade, o sexo, o nvel de desenvolvimento, as experincias prvias e o contexto familiar e
cultural. Todavia, um vasto leque de intervenes no-farmacolgicas e farmacolgicas tem sido
estudado e permite hoje, com eficcia e segurana, reduzir a dor e a ansiedade causadas pela
generalidade dos procedimentos invasivos nos lactentes, crianas e adolescentes.
A analgesia com ou sem sedao para a realizao de procedimentos dolorosos destina-se,
pois, a controlar a dor, a reduzir o medo e a ansiedade e a controlar os movimentos da criana.
A dor no tratada no decurso da doena e da hospitalizao pode ativar processos fsicos,
bioqumicos e celulares que modificam a resposta futura dor, fenmeno conhecido como
sensitizao. As suas consequncias esto evidenciadas tambm na relao entre a ausncia de
tratamento da dor e os sintomas de stress ps-traumtico observados em crianas sujeitas a
procedimentos muito dolorosos ou frequentes sem recurso a analgesia.
A seleo das intervenes para controlo da dor requer a avaliao criteriosa dos recursos
humanos (formao e experincia) e materiais disponveis para garantir a segurana da criana.
necessrio que os profissionais e os servios reconheam e saibam ultrapassar as principais
barreiras ao efetivo controlo da dor: falta de preparao, desconhecimento das orientaes
nacionais e internacionais, ausncia de protocolos locais e de polticas organizacionais que
valorizem o controlo da dor como um padro de qualidade de cuidados e servios.
35
Patrcia Lus
36
Risco de leso relacionado com reao alrgica a meio de contraste mesmo pessoas
sem historial alrgico e pessoas que j fizeram anteriormente este tipo de exames,
podem vir a desenvolver reaes alrgicas. O facto de j ter realizado ou nunca ter
experienciado uma reao deste tipo, no garantia para que esta hiptese no seja
posta.
37
Informar os pais acerca do seu papel de apoio durante o procedimento, como ficar de
p prximo da cabea ou na linha de viso da criana e falar suavemente com a mesma,
bem como acerca das respostas tpicas de crianas submetidas ao procedimento
Evitar palavras e frases com duplo significado, a menos que a criana entenda tais
palavras
Enfatizar os aspetos sensoriais do procedimento o que a criana vai sentir, ver, ouvir,
cheirar, tocar e o que pode fazer durante o procedimento (e.g. ficar quieta, contar em
voz alta, apertar a mo, abraar uma boneca)
Permitir que a criana pratique os procedimentos que requerem a sua cooperao (e.g.
mudar de posio, respirar profundamente, usar espirmetro de incentivo)
Ser honesto com a criana quanto aos aspetos desagradveis de um procedimento, mas
evitar criar preocupaes desnecessrias. Quando referir que um procedimento pode
ser desconfortvel, referir que ele sentido de forma diferente por pessoas diferentes.
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Substituies sugeridas
Medicamento/remdio debaixo da pele
Lugar especial no corpo
Para ver como est a funcionar
Abertura especial
Cama com rodas
Termo que a criana utiliza habitualmente
Ferida, desconforto, doi-doi
Sono especial em que no vais sentir nada
Tubo
Se os pais no podem ficar com o beb, colocar um objeto familiar junto deste
Ansiedade a Estranhos
o
Aprendizagem Sensrio-Motora
o
Conter adequadamente
Imitao de gestos
39
Pensamento Egocntrico
o
Dizer criana que ela pode chorar, gritar ou usar outros meios verbais para
expressar o seu desconforto
Comportamentos Negativos
o
Esperar resistncia relativamente ao que a criana vai ver, ouvir, provar, cheirar
e sentir
Ignorar as birras
Conter adequadamente
Animismo
o
Utilizar a brincadeira
Procura de independncia
o
Permitir escolhas sempre que possvel, mas perceber que a criana pode ainda
ser resistente e negativa
40
Permitir que a criana participe nos cuidados e ajude sempre que possvel
Egocntrico
o
Animismo
o
41
Conhecimento:
o
Autocontrolo Aumentado
o
Sugerir vrias formas de manter o controlo a partir das quais a criana pode
selecionar (e.g. a respirao profunda, o relaxamento, a contagem)
Ter presente que o adolescente pode temer a morte a deficincia ou outros, riscos
potenciais
42
Conscincia da Aparncia
o
Dar privacidade, descrever como o corpo ser coberto e o que ser exposto
Discutir como o procedimento pode afetar a aparncia e o que pode ser feito
para minimizar
Procura da independncia
o
O mesmo que para a criana em idade escolar, mas assume maior significado
Permitir que o adolescente fale com outros adolescentes que foram submetidos
ao mesmo procedimento
43
5. Dispneia
Processo do sistema respiratrio comprometido: movimento laborioso de entrada e sada de
ar nos pulmes, com desconforto e esforo crescente, falta de ar, associado a insuficincia de
oxignio no sangue circulante, sensaes de desconforto e ansiedade. (CIPE, 2011)
Sensao de dificuldade respiratria associada a um aumento do esforo para respirar,
manifesta-se de vrias maneiras. Os doentes utilizam termos diferentes para descrever a
dispneia respirao de pequena durao, dificuldade em respirar, sufocao e aperto torcico
(Gronkiewicz&Coover, 2011)
Respirao difcil, dificuldade em respirar, respirao desconfortvel ou desagradvel,
sufocao e opresso torcica; falta de ar conceitos de natureza subjetiva que descreve o
fenmeno de forma mais exata, na perspetiva do cliente. (Hoeman, 2011)
Etiologia e situaes/problema da dispneia:
Etiologia
Respiratria
Cardaca
Metablica
Imunolgica
Hematolgica
Gravidez
Doenas neuro-musculares
Fatores psicolgicos
Situao/problema
Infees, agudizao, doena respiratria crnica
Insuficincia Cardaca, EAM
Acidose diabtica, uremia, obesidade
Reao alrgica, asma
Anemia1
Diminuio da fora muscular e reflexo da tosse
Ansiedade
44
Ansiedade e
depresso
Isolamento
social
Diminuio da
tolerncia ao
esforo
Limitao da
atividade
45
Criana
Adulto/
Idoso
Infees respiratrias
Pneumonia
Asma
Agudizao das doenas crnicas
Respiratria
Cardaca
Metablica
Comuns
Criana
Adulto/Idoso
46
Adulto/idoso
Promoo da conservao de energia
Promoo de perodos de repouso e atividade
Promoo da nutrio e hidratao
Promoo do pdro de sono
Contolo do ambiente/seguro
Criana
Promoo do conforto
Promover repouso/conservao de energia
Promoo da hidratao e nutrio
Suporte famlia no regresso ao domiclio
Intervenes para a segurana e controlo emocional:
1. Preveno da infeo ou propagao
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Em sntese:
Gesto de sintomas
Impacto no autocuidado
Segurana do cliente
(fsica e emocional)
Oxigenoterapia, se necessrio
Promover a tosse
Impacto no autocuidado:
1. Promover a hidratao:
48
Nota: no forar as crianas a ingerir lquidos nem acorda-las para tal (excepto
se indicado)
2. Promover a Nutrio:
Dieta polifracionada
Esclarecer dvidas
49
Respirao diafragmtica
2. Promoo do conforto:
Impacto no autocuidado:
1. Promoo da nutrio e hidratao:
Higiene oral para remover os resduos das secrees, eliminar odor e sabor
desagradvel; mucosa oral fresca para melhorar o apetite
Higiene oral
50
Participao social
51
Motivao ligada ao desejo de agradar aos pais por conseguir conter a eliminao mais
do que satisfazer-se por realizar a eliminao.
Enurese
Perda involuntria de urina, noite, durante o sono (CIPE) acontece a partir dos 5 anos e
ocorre, no mnimo duas vezes por semana por um perodo mnimo de 3 meses. uma alterao
benigna e autolimitada habitualmente cessa entre os 6 e os 8 anos (por vezes continua at
adolescncia).
Esto identificadas algumas causas orgnicas como infeo urinria, problemas neurolgicos ou
estruturais (da bexiga e da uretra, diabetes. influenciada por fatores emocionais. O sintoma
predominante a urgncia com desconforto e agitao, associada sensao de bexiga cheia,
e por vezes, aumento da frequncia da mico.
Incontinncia de esforo
Perda involuntria de pequenas quantidades de urina ou gotejamento de urina eu ocorre em
relao ao aumento da presso abdominal, associada ao espirro, riso, levantar pesos, saltar,
correr ou fazer exerccio (CIPE). mais frequente na mulher (por razes anatmicas) e tambm
no homem aps prostatectomia.
Incontinncia de urgncia
Perda involuntria de urina logo aps uma forte sensao de urgncia para esvaziar a bexiga
(CIPE). So moderadas a grandes perdas de urina, em que o doente alega no conseguir chegar
a tempo casa de banho ou usar um dispositivo de recolha. Muitas vezes com polaquiria
(aumento da frequncia das mices) e noctria (aumento da frequncia das mices durante
a noite).
52
Incontinncia funcional
Contraes vesicais para provocar perda de urina antes de atingir o recetculo apropriado
(CIPE). O que acontece que existe uma funo vesical absolutamente normal, contudo, esta
no se pode realizar por existncia de problemas funcionais, ou de natureza cognitiva (ex:
demncias) ou de natureza fsica (ex: pessoa acamada), por falta de motivao ou por existncia
de barreiras arquitetnicas.
Criana: (idade + 2) x 30 ml
Incontinncia de refluxo
Perda involuntria de urina quando a presso intravesical excede a presso uretral mxima,
associada distenso abdominal, mas na ausncia de atividade do detrusor:
53
Exames Adicionais
Sesses curtas (5 a 10 minutos) com a presena dos pais, seguida de cuidados de higiene
Reforo positivo
Mico imediata
Treino vesical
54
Trs componentes:
Programa educacional
55
Estimulao reflexa
56
Distenso
da parede
rectal
Estimulao
nervosa
Tomada de
conscincia
da
necessidad
e de
defecar
Ondas
peristlticas
empurram
as fezes em
direco ao
nus
Esfncteres
anais
interno e
externo
relaxam
57
7.2. Obstipao
Diminuio na frequncia da defecao acompanhada por dificuldade ou passagem incompleta
das fezes, passagem de fezes excessivamente duras e secas. (CIPE)
Definies pessoais variveis:
Etiologia:
Alteraes ambientais
Imobilidade
Gravidez e viagens
Medicamentos
58
Rotina Intestinal
Anterior:
Exame fsicio
Estilo de vida
futura
Preparao da alta
Intervenes de Enfermagem:
59
Categorizar a ferida
cirrgica (CIPE)
Avaliar a cicatrizao da
ferida (CIPE)
Resultado esperado:
Localizao
Dimenso
Com
aproximao dos
bordos da ferida*
Sem aproximao
dos bordos da
ferida**
Com presena de
drenos
60
Pode ser:
Absorvvel
No absorvvel
Material:
o
Natural
Sinttico
Estrutura:
o
Mono filamentar
Entrelaada
As linhas de sutura so numeradas de acordo com o seu dimetro; quanto maior o nmero,
menor o dimetro. Podem existir um ou mais planos de sutura (plano superior pele; ou planos
mais inferiores msculo p.e.)
Suturas de conteno: so utilizadas se uma grande tenso for exercida sobre a ferida.
Normalmente as pores de fio de sutura que assentam sobre a pele so protegidas por uma
placa para evitar o corte da pele.
Cinta de bandas mltiplas: objetivos
Segurar pensos
Agrafos: dispositivos metlicos usados para unir as extremidades da ferida. Dada a sua grande
resistncia, so usados frequentemente para unir tecidos sujeitos a grande tenso.
Tiras adesivas para encerramento da pele: dispositivos utilizados para aproximar extremidades
de feridas em reas sujeitas a presses mnimas. Por vezes utilizados aps remoo de fios de
sutura para manter unidos os bordos da ferida.
61
Estado
nutricional
Quantidade de
tecido perdido
Localizao da
ferida
Fatores
locais/sistmicos
de cicatrizao
Aporte de sangue
ao local da ferida
Tipos de cicatrizao:
Primeira inteno:
o
Unio dos bordos de uma ferida limpa, incisional sob condies assticas
Segunda inteno:
o
Terceira inteno:
o
Fig.1 1 inteno
Fig. 2 2 inteno
62
Hematoma
Infeo
Deiscncia
Eviscerao
Queloide
Humor
Outro
(stress p.e.)
Punio
respiratria
Dor
Mobilidade
Tenso
arterial
Localizao
63
Pensos:
64
Aberto
Passiva
Fechado
Sistema de
drenagem
Hemovac
Ativa
Aspirador de
baixa presso
Drenagem passiva
Drenagem ativa
Material:
Lmina de bisturi, tesoura de pontas finas ou tira agrafos (pina de Michel) esterilizados
Contentor de cortoperfurantes
Procedimento:
1. Explicar o procedimento a realizar, diminuir a ansiedade solicitando a colaborao da
pessoa e discutindo preocupaes ou receios
2. Verificar a indicao e modalidade da remoo (completa, pontos alternados)
3. Posicionar a pessoa confortavelmente, expondo apenas o necessrio
4. Previamente remoo, fazer a limpeza/desinfeo da ferida cirrgica.
65
66
Promoo do conforto
Alvio da dor
Promoo da nutrio e hidratao
Gesto de
sintomas
Impacto no
autocuidado
Segurana e
controlo emocional
Preveno de leses
Risco de quedas
Promoo de exerccio fsico
Sistema arterial
Sistema venoso
Sistema linftico
No sistema linftico temos capilares linfticos iniciais ou terminais, vasos coletores e ndulos
linfticos. O lquido intersticial tem uma funo de drenagem:
67
gemelar ou ndegas durante a marcha que obriguem a suspender a atividade e fatores de risco
para o desenvolvimento de doenas CV
Caracteriza-se por:
Gangrena do p ou dedos
Doena arterial: dor mais intensa que se agrava com a elevao do membro. Dor constante,
sobretudo noite, obriga muitas vezes o doente a dormir sentado. Normalmente existe histria
anterior de claudicao intermitente.
Tratamento:
1. Controlo dos fatores de risco
2. Exerccio
3. Teraputica local
4. Cirurgia vascular.
Nota: necessrio ter cuidado com o calado, manter a pele seca e os pensos devem ser de
acordo com a avaliao da ferida.
2. lcera venosa
Leso circunscrita semelhante a uma loca, normalmente situada na perna, acima do malolo,
com edema e pele seca em torno da ferida, com descamao acastanhada, descolorao,
lipodermatosclerose, atrofia da pele, exantema, dor na ferida, associada a insuficincia venosa,
leso dos retalhos venosos e diminuio do retorno do sangue venoso dos membros inferiores
para o tronco. Apresenta bordos irregulares, profundidade ligeira e habitualmente muito
exsudativa.
Localizao: face interna da perna, a nvel do tornozelo.
Acompanhada de:
Hiperpigmentao e lipodermatoesclerose
Edema
Eczema varicoso
Coroa flebosttica
Atrofia branca
68
Histria clnica inicio e evoluo; descrio das queixas atuais; histria em relao a
situaes vasculares e relacionadas; edema dos MI; medicao atual; dor; sensibilidade
e fora muscular e fatores de risco
Exame fsico avaliao da pele (integridade; dor; temperatura; textura), palpao dos
pulsos e sinais especficos (edema, celulite, vesiculas, bolhas, macerao)
Ecodoppler
69
70
9. Estomas Ostomias
Ostomia construo cirrgica de uma comunicao entre um rgo interno e o exterior,
originando uma nova abertura que se denomina estoma.
Principais tipos de estomas ostomias
Funo
Ostomias Respiratrias
Ostomias de alimentao
Ostomias de eliminao
urinria
Ostomias de eliminao
intestinal
Segmento exteriorizado
Traqueostomia
Gastrostomia
Jejunostomia
Faringostomia
Esofagostomia
Ureterostomias
Urostomias (utilizao de segmento do intestino)
Nefrostomia3
Cistostomia4
Ileostomias
Colostomias
Pessoas com traqueostomia necessitam de aprender a utilizar outros mecanismos para falar,
porque lhe so retiradas as cordas vocais.
Traqueostomia uma abertura feita por inciso cirrgica da traqueia, com o propsito
de estabelecer uma via respiratria, que pode ser definitiva como acontece nos casos
da cirurgia de laringectomia total, ou temporria, que muito comum nos pacientes
com entubao orotraqueal prolongada. Pode ser por nasofaringe ou orofaringe.
3
4
71
Quando uma situao que se pretende que seja transitria, o cuff faz presso na parede da
traqueia. medida que vai havendo cicatrizao, vai diminuindo o tamanho dos dispositivos.
72
Localizao
o
Durao
o
Funo:
o
No continente
9.4.1. Ileostomia
Mais comum na colite ulcerosa, doena de Crohn e no cancro do clon e reto. H risco de
desidratao (perdas hdricas abundantes e falta de absoro no colon). Situa-se habitualmente
no lado direito do abdmen. O aspeto normal de um estoma vermelho, brilhante, hmido e
ligeiramente proeminente em relao parede abdominal cerca de 1,5/2 cm.
73
9.4.2. Colostomia
Temporria - mais comum na diverticulite, na doena inflamatria, obstruo intestinal e no
trauma do colon e reto.
Definitiva - mais comum no carcinoma anal, no cancro do reto e sigmoide, na amputao
abdomino-perineal e na leso medular.
Tipos de colostomia:
Diminuio da autoestima
Ansiedade
Angstia espiritual
Alterao da autoimagem
74
Dfice no autocuidado
Coping ineficaz
Magnitude da cirurgia
Crenas
75
Avaliar cor, brilho, proeminncia e tamanho (s vai estabilizar ao fim de +/- 2 meses)
76
Risco de litase
(clculos renais)
Risco acidose/desidratao
Risco de no absoro
Teraputica
Medicamentosa/Carncia
vitamnica
Aumentar a administrao
de lquidos.
Corrigir com a
administrao de lquidos e
eletrlitos.
As funes do intestino
esto diminudas ou
anuladas.
Cpsulas / comprimidos no
reabsorvidos podem ser
diludos em sumos.
Infeo
Hemorragia
Tromboembolismo
Reteno urinria
Distrbios urolgicos e
sexuais (incontinencia,
disfuno ertil,
ausncia de ejaculao e
dispareunia)
Escoriaes
Irritao cutnea
Necrose quando o estoma foi mal cuidado (presso a mais da placa o individuo no
sente porque o estoma em si indolor, por isso preciso estarmos atentos)
Hrnia
Candidase
Material de enterostomia
Alimentao
77
Vesturio
78
79
Inflamao
Constrio brnquica
Alterao da ventilao-perfuso
Asma
Menos sintomas
Menos medicao de alvio
Vida produtiva e atividade fsica
Funo respiratria ~do normal
Poucas crises
80
betabloqueadores)
Sintomatologia
Pieira
Dispneia broncospasmo
Tosse -
noite/madrugada
Cansao fcil
Opresso torcica
Nota: quando temos presena de sibilos sinal que estamos perante broncospasmo.
10.1. Intervenes
Gesto de sintomas fase de crise
Reduo da ansiedade
Conhecer a doena
cido acetilsaliclico
81
Plano nutricional
Autocontrolo da ansiedade
Previne a crise
Controlo emocional
Promoo do ambiente
82
1. Focos
Glicmia, Hiperglicmia, Hipoglicmia, Nivel de glicmia
adequada
2. Diagnsticos/Resultados
Hiperglicmia, hipoglicmia, nvel de glicmia adequada
3. Principais complicaes
4. Intervenes de Enfermagem
Hipoglicmia/hiperglicemia: variaes nos nveis de glicose no sangue em relao aos
parmetros normais.
Diabetes: Fatores de risco
Stress
Gravidez
Ingesto de alimentos
83
Causa de morte que registou dos mais importantes acrscimos na ltima dcada
Definio e etiologia:
Distrbio do
metabolismo da glicose
relacionado com
ausncia ou deficincia
na secreo da insulina
pelo pncreas
endcrino e/ou
utilizao inadequada
da insulina produzida.
A etiologia
mltipla:
Gentica
Viral
Idioptica
Ambiental
Hiperglicmia
84
DM Tipo 1 DM autoimune
o
Poliria
Polidipsia
Polifagia
Emagrecimento
85
Medicao
Raa
Imobilidade
Hispertenso
Stress
Colestrol
elevado
Gravidez
Idade
Histria
familiar
Quadro comparativo
Quadro comparativo
Incio
DM Tipo 1
Infncia e adolescncia
(maioria): em qualquer idade
Patognese
Predisposio gentica e
fator ambiental
desencadeante conduzem
deficincia de insulina
causada por destruio
autoimune das clulas beta
Grau de deficincia de
insulina
Associao obesidade
Absoluta (secreo
indetetvel)
No
Diagnstico
Hiperglicemia sintomtica
Ocorrncia de cetoacidose
Frequente
Proporo
5 a 10%
DM tipo 2
Adultos (> 30 A)
Predisposio gentica e
fator ambiental
desencadeante conduzem a
uma combinao de
deficincia de insulina
causada por destruio das
clulas beta
Relativa
Sim
Difcil. Muitas veze
assintomtico.
Pouco frequente
Ocorre associada a outros
fatores de stress
90 a 95%
86
Hb glicada (Hb A1c) > 6,5%. A glisosilao no enzimtica da hemoglobina aumenta com
o aumento da glicmia.
Hiperlipidemia
Hipercolestrolemia
Alterao do
metabolismo lipdico
Hipertrigliceridemia
Normalizao
o
Regime alimentar
Exerccio fsico
Focos
Tratamento: DMT1
1. Insulina
2. Alimentao
3. Exerccio fsico
4. Educao da Pessoa com diabetes
o
Insulina Exgena: Reposio da insulina endgena com insulina humana produzida por
tecnologia recombinante de ADN.
Geralmente administrada por via SC, com caneta ou seringa. O local de administrao
deve ser diversificado, podendo estabelecer-se rotao entre os locais de
administrao.
87
Tratamento: DMT2
1. Alimentao
2. Exerccio fsico
3. Se necessrio, antidiabticos orais ou insulina
Implica educao:
Ter conhecimentos bsicos sobre a teraputica que faz (insulina ou medio oral)
Ter presente que difcil fazer alteraes nos hbitos alimentares mudanas graduais
88
No praticar exerccio com frio ou calor extremos, nem quando a glicmia >250 mg/dl
ou cetoanria
Complicaes:
Agudas/sistmicas
Hipoglicemia
Cetoacidose diabtica
Coma hiperglicmico hiperosmolar
Crnicas/perifricas
Microvasculares: retinopatia,
nefropatia, neuropatia
Macrovasculares: DC, AVC e DVP
Neuropatia + Isquemia + Infeo: P
diabtico
Outras: disfuno sexual, infees
89
Preveno:
Circunstncias normais
Atingir e manter os valores de glicemia:
Em jejum entre 80-140 mg/dl
Ps-prandiais inferiores a 180 mg/dl
Ao deitar inferiores a 160 mg/dl
A HbA1c dever ser inferior a 7, com um
mximo admissvel de 7.5
Idosos
A vulnerabilidade hipoglicemia mais
elevada. Constitui sempre uma preocupao.
Considera-se aceitvel a oscilao dos valores
glicmicos de 140 a 200 mg/dl em qualquer
ocasio do dia.
Interveno de enfermagem:
o
90
Precaues Circulatrias
Controlo Nutricional
Promoo da Segurana
Gestao do
regime
teraputico
ineficaz
Perfuso dos
tecidos
perifricos
ineficaz
Cmpromisso da
iintegridade da pele
Controlo Hdrico
Monitorizao dos
Membros inferiores
Ensino: Cuidados aos ps
Espaos interdigitais
91
Proeminncias sseas
- Manifestada por:
92
- Promoo da segurana:
Usar carto de identificao ou pulseira (nome do prestador de cuidados, tipo e dose
de insulina ou ADO; medidas a tomar, se estiver inconsciente)
Transportar sempre uma fonte rpida de glicose
93