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Escola Superior de Enfermagem de Lisboa

CLE 2012-2016

INTERVENO DE ENFERMAGEM
AO CLIENTE COM DOENA
AGUDA E /OU CRNICA II
2 Ano 2 Semestre
Diana Lobo n5038
Marta Alves n5189

Colaborao:
Marta Fernandes n5094
Patrcia Lus n5067

Apontamentos das aulas da UC de IECDC e resumos dos textos de leitura


obrigatria da mesma.

ndice
1. Alterao do Equilbrio Hidroeletroltico .................................................................................. 4
2. Equilbrio metablico e cido-base ......................................................................................... 10
3. A Dor........................................................................................................................................ 15
3.1. TEXTO: Orientaes tcnicas sobre o controlo da dor nos recm-nascidos (0 a 28 dias) 22
3.2. TEXTO: Orientaes tcnicas sobre o controlo da dor nas crianas com doena
oncolgica ............................................................................................................................... 25
3.3. TEXTO: Dor Guia orientador de boa prtica .................................................................. 27
3.4. TEXTO: Orientaes tcnicas sobre a avaliao da dor nas crianas ............................... 31
3.5. TEXTO: Direco-Geral da Sade: Orientaes tcnicas sobre o controlo da dor em
procedimentos invasivos nas crianas (1 ms a 18 anos) ....................................................... 33
4. Exames Auxiliares de Diagnstico ........................................................................................... 37
4.1. Diagnsticos antes do procedimento............................................................................... 37
4.2. Preparao das crianas para procedimentos ................................................................. 38
4.2.1. Lactente Desenvolvimento da confiana e do pensamento sensrio-motor ........ 39
4.2.2. Toddler Desenvolvimento da autonomia e do pensamento sensrio-motor e properatrio ........................................................................................................................... 40
4.2.3 Pr-escolar desenvolvimento da iniciativa e do pensamento ps-operatrio ....... 41
4.2.4. Escolar Desenvolvimento da indstria e do pensamento concreto....................... 42
4.2.5. Adolescente Desenvolvimento da identidade e do pensamento abstrato ............ 42
5. Dispneia ................................................................................................................................... 44
5.1. Intervenes de enfermagem na criana ......................................................................... 48
5.2. Intervenes de enfermagem no adulto/idoso ............................................................... 49
6. Alteraes da Eliminao Vesical ............................................................................................ 52
6.1. Incontinncia urinria ...................................................................................................... 52
6.2. Reteno urinria ............................................................................................................. 53
6.3. Intervenes promotoras da continncia urinria........................................................... 54
6.3.1. Treino Vesical ............................................................................................................ 54
6.3.2. Treino de hbitos ...................................................................................................... 55
6.3.3. Mico imediata ........................................................................................................ 55
6.3.4. Exerccio da musculatura plvica (exerccios de Kegel) ............................................ 55
6.4. Bexiga Neurognica Reflexa ............................................................................................. 56
6.5. Bexiga Neurognica Autnoma........................................................................................ 56
7. Alteraes da eliminao intestinal ........................................................................................ 57
7.1. Incontinncia Intestinal .................................................................................................... 57
7.1.1. Intestino neurognico desinibido (ou de urgncia) .................................................. 57

7.1.2. Intestino neurognico reflexo ................................................................................... 58


7.1.3. Intestino neurognico autnomo ............................................................................. 58
7.2. Obstipao........................................................................................................................ 58
8. Intervenes de enfermagem pessoa com ferida cirrgica e drenagens ............................ 60
8.1. Categorizar a ferida cirrgica ........................................................................................... 60
8.2. Avaliar a cicatrizao da ferida......................................................................................... 62
8.3. Cuidados ferida cirrgica ............................................................................................... 63
8.4. Remoo de suturas e agrafos ......................................................................................... 65
8.5. Ferida Vascular ................................................................................................................. 67
8.5.1. lceras Vasculares..................................................................................................... 67
9. Estomas Ostomias ................................................................................................................ 71
9.1. Ostomia Respiratria........................................................................................................ 71
9.2. Ostomia de alimentao .................................................................................................. 72
9.3. Estomas urinrios ............................................................................................................. 72
9.4. Estomas intestinais........................................................................................................... 73
9.4.1. Ileostomia .................................................................................................................. 73
9.4.2. Colostomia................................................................................................................. 74
9.5. Intervenes de enfermagem no perodo pr-operatrio .............................................. 75
9.6. Intervenes de enfermagem no perodo ps-operatrio .............................................. 76
9.6.1. Capacitar para o autocuidado ................................................................................... 77
9.7. Retorno vida ativa ......................................................................................................... 79
9.8. Direitos das pessoas ostomizadas .................................................................................... 79
10. A pessoa com Asma............................................................................................................... 80
10.1. Intervenes ................................................................................................................... 81
11. Processo do sistema regulador comprometido: Hipoglicemia/Hiperglicemia ..................... 83
11.1. Diabetes Mellitus: conceito............................................................................................ 83
11.1.1 Diabetes Mellitus tipo 1 ........................................................................................... 85
11.1.2 Diabetes Mellitus tipo 2 ........................................................................................... 86
11.2. Controlo da diabetes Interveno de Enfermagem .................................................... 87

1. Alterao do Equilbrio Hidroeletroltico


O sangue composto por elementos figurados, coloides e soro. Se eu lhe tirar os elementos
figurados fico com plasma. E se tirar elementos figurados e coloides fico com soro.

Se no houver gua, o sangue no consegue realizar a perfuso celular. Existem pelo menos 3
espaos que precisamos de ter em ateno extracelular, intracelular e intersticial.
imprescindvel haver um jogo de presses para a gua se poder mover.
Homeostase:

Organismo humano composto por vrios espaos que em situao de sade mantm
volume e composio constante.

A manuteno deste ambiente perante as alteraes permanentes de entrega e


remoo de substncias celulares.

Solvente
transportador
de nutrientes
e desperdcios
celulares

Componente
primrio 60% do peso
corporal

Quantidade
varia com
gnero, massa
corporal e
idade

gua
4

No homem superior mulher 45% e 55% da massa corporal

Tecido adiposo <msculo

Criana cerca de 70% a 90% do peso corporal

Compartimentos:
1 espao espao major constitudo pelos espaos intra e extra celular

2/3 da gua localizada nas clulas intracelular


o

42% do peso corporal

1/3 extracelular composto pelo espao intersticial (entre clulas): vascular e linftico
(linfa e plasma) fundamental que a circulao linftica esteja em bom funcionamento
para fazer a defesa do organismo. (linfcitos B e T)
o

16% do peso corporal

Volmia volume de plasma (soro + colides) a que adicionado clulas sanguneas


o

Circula nos vasos sanguneos (voluma circulatrio)

Volume que permite perfuso dos tecidos e monitorizado por recetores de


volume

2 espao Quando h acumulao anormal de fluido intersticial

Edema

3 espao:

Importante espao transcelular cerca de 1L eu segregado e reabsorvido pelas clulas


epiteliais: trato GI, pleural, sinovial e peritoneal. Pouco ou nenhum fluido.

Se acumula (derrame, ascite) ou perde/no reabsorve lquido (vmito) pode causar


srios distrbios hidroeletroliticos

Perda e ganho de fluidos podem ser calculados atravs de alteraes do peso corporal
(indicador major)

1L de gua = 1kg

Ingesto de 250ml = aumento de 0,25Kg (250g)

Perda de 2kg = perda de 2L (exemplo: diurticos)

Eletrlitos:
Substncias cujas molculas se dissociam da gua partculas com carga eltrica

Caties carga positiva

Anies carga negativa (muitas protenas so anies)

Carga determina a valncia positiva e negativa, as partculas combinam-se de acordo com o


poder da sua valncia. As concentraes de ies podem ser expressas por miligramas por
decilitro ou milequivalentes por litro.

Composio eletroltica dos compartimentos


A composio dos ies varia entre o espao IC e o EC a concentrao aproximadamente a
mesma.
Intracelular
Catio prevalente K+
Pequenas quantidades de Na+ e Mg++
Aniao prevalente fosfato
Proteinas
Pequenas quantidades de HCO3(bicarbonato)

Extracelular
Catio prevalente Na+
Pequenas quantidades de K+, Ca++ e Mg++
Anio prevalente ClPequenas quantidades de HCO3-l, sulfato e
fosfato
Quantidade substancial de protenas no
plasma mas menos do que no IC
Muito pouca quantidade de protenas no
interstcio

Processos de regulao do movimento da gua e ies

Movimento entre o espao intracelular e extracelular

Os eletrlitos movem-se:

De acordo com o gradiente eltrico e concentraes

De reas com alta concentrao para as de baixa concentrao

Estes processos incluem:


o

Difuso, difuso facilitada e transporte ativo

A gua move-se atravs de duas foras de presso:


o

Hidrosttica e presso osmtica

Movimento HE
Difuso movimento de molculas de local com alta concentrao para baixa, membrana
permevel e sem gasto de energia
Difuso facilitada molculas de difuso lenta aceleram o movimento quando combinadas com
outras transportadoras especficas. Da alta para a baixa concentrao. Movimento passivo e sem
gasto de energia.
Transporte ativo movimento na ausncia de condies de difuso. Necessrio consumo de
energia. Molculas movidas contra o gradiente de concentrao.
Osmose movimento da gua entre2 compartimentos separados por uma membrana
permevel gua. Move-se do espao com menor concentrao para a maior (esponja). A
osmose para quando as diferenas de concentrao desaparecem. A presso osmtica a
presso que esta concentrao cria e determinada pela concentrao de solutos numa soluo
medida em minimoles e expressa em osmolaridade.

Difuso e osmose manuteno do volume de fluidos nas clulas

Espaos IC e EC isotnicos entre si

Presso hidrosttica

Fora presente num compartimento

Nos vasos relaciona-se com a dinmica criada entre fora da bomba cardaca e a altura
da coluna de fluido nos vasos relaciona-se com a PA

No sistema vascular esta presso vai diminuindo gradualmente at ~40mmHg nos


capilares arteriais

Dado o tamanho do leito capilar e movimento d fluidos para o interstcio, a presso


desce cerca de 10 mmHg nos capilares venosos

Presso hidrosttica a fora major que move a gua para fora do sistema vascular ao
nvel capilar

Presso onctica:

Presso osmtica coloidal exercida pelos coloides numa soluo

No sangue as molculas proteicas atraem a gua e contribuem para a presso osmtica


total nos vasos sanguneos

Dado o seu volume no passam a membrana vascular

A presso plasmtica de cerca de 25 mmHg

No EIC de cerca de 1 mmHg

Regulao do equilbrio hdrico

Hipotlamo
o

Balano osmolar/hormona anti-diurtica

Hipfise

Adeno-cortical

Renal

Cardiaca

GI

Perdas insensveis suor, respirao (vapor de gua)

Trocas plasma e interstcio

Quando as presses esto alteradas h trocas anormais de um compartimento para


outro
o

Clinicamente) se a troca se faz do plasma para o interstcio temos uma situao


de edema

O inverso de desidratao

Trocas extracelular e intracelular

Mudanas na osmolaridade do fluido EC alteram o volume das clulas:


o

Quando aumenta a osmolaridade, dfice de gua, absorve a gua das clulas,


at a osmolaridade se equilibrar

Em caso de excesso de gua, diminuio da osmolaridade do EC, h reteno e


as clulas incham fica hipotnico

Desequilbrio hidroeletrolitico
Classificado em excessos ou deficits vrios ies ou s de gua ou ambos

Desequilibrio de volume

NA hipo e hipernatremia

K- hipo e hipercaliemia

Ca hipo e hipercalcemia

Alteraoes do volume extracelular

Etiologia e sintomas
Diminuio do volume extracelular - Hiponatremia
Causas

Perdas GI
Sonda nasogstrica
Perdas renais (diurticos, patologia renal)
Perdas cutneas (queimaduras, feridas
drenantes)

Sintomas
Irritabilidade, apreenso e confuso
Hipotenso ortosttica
Taquicardia
Descida da PVC
Diminuio da tenso da veia jugular
Nusea e vmitos
Secura das mucosas
Perda de peso
Tremores, convulso, coma

Diminuio do volume extracelular desidratao


Causas
Transpirao (febre)
Golpe de calor
Diabetes insipidus
Diurese osmtica

Sintomas
Sede intensa, lngua seca e pastosa
Inquietao, agitao
Convulses, coma
Fraqueza
Hipotenso postural e PVC baixa
Perda de peso

Aumento do volume extracelular ganho de gua


Causas
Sndrome da secreo inapropriada da
hormona antidiurtica
IC
Excesso de IV hipotnico
Polidipsia primria

Sintomas
Cefaleia, lassido, apatia, fraqueza, confuso
Nusea e vmitos
Ganho de peso
Aumento da TA e PVC
Espasmos musculares, convulses e coma

Aumento do volume extracelular ganho de sdio


Causas
Perfuses de NaCl hipertnico ou excessivas
de isotnico
Bicarbonato de sdio
Hiperaldostorismo
Afogamento por gua salgada

Sintomas
Sede intensa
Agitao e inquietao
Convulses e coma
Pele corada
Ganho de peso
Aumento da TA e PVC
Edema perifrico e pulmonar

2. Equilbrio metablico e cido-base


Sistemas tampo
pH
Plasma
H+

HCO3Pulmo
Rim

pH normal do sangue 7,35-7,45


O rim excreta uma base (atravs da urina) HCO3- e os pulmes (atravs do ar) excretam CO2,
que um cido. Este um retrato do equilbrio cido/base.
Regulao cido-base
Os processos metablicos orgnicos produzem constantemente cidos que devem ser
neutralizados e excretados de modo a conseguir um equilbrio cido-base.
- Sistemas Tampo: manuteno do pH srico arterial entre 7,35 a 7,45 necessrio funo
celular.

Sistemas tampo do sangue: tamponamento do excesso de cido ou base hemcias e


plasma. Convertem cidos e bases fortes em formas mais fracas. Principal linha de
defesa.

Pulmo: excreo de cido cido carbnico e dixido de carbono

Rim: recuperao de bases sistema bicarbonato

Se o pulmo no conseguir eliminar o CO2 de forma eficiente, aumenta a concentrao de CO2


no sangue e diz-se que o doente est a fazer reteno de CO2, ou seja, est com acidose.
Mecanismos de controlo 3 mecanismos
O equilbrio cido-base do sangue controlado com preciso: um pequeno desvio da escala
pode afetar gravemente muitos rgos.
1. Excesso de cido excretado pelo rim, sob a forma de amonaco
2. Utilizao de solues tampo um tampo atua quimicamente para minimizar as
alteraes no pH, amortecendo alteraes bruscas da acidez.
a. O mais importante o bicarbonato composto bsico em equilbrio com
composto cido, o dixido de carbono
b. Mais cido em circulao, mais bicarbonato e menos dixido de carbono
produzidos
c. Mais base em circulao, mais dixido de carbono e menos bicarbonato
produzidos

10

3. Excreo de dixido de carbono o dixido de carbono, subproduto importante do


metabolismo oxidativo, produzido constantemente pelas clulas. Transportado no
sangue expelido nos pulmes.
a. Os centros de controlo respiratrio no crebro regulam o volume de dixido
de carbono que expelido pelo controlo da frequncia e da profundidade
da ventilao.
Gasometria Arterial
Exame invasivo que mede as concentraes de oxignio, a ventilao e o estado cido bsico.
Normalmente, a amostra coletada na artria radial, perto do punho, mas tambm poder ser
na braquial ou na femoral. Permite determinar as concentraes de oxignio, dixido de
carbono, io bicarbonato e a acidez do sangue. (no pode ser mensurada em sangue venoso).
Este um procedimento mdico, s realizado por enfermeiros em alguns servios excecionais.
pH
PaO2
PaCO2
HCO3SatO2

7-35 a 7,45
80-100 mmHg
35-45 mmHg
22-28 mEq/L
>95%

Valores de gasometria normais

Hipoxemia baixa de oxignio no sangue (plasma)


Hipoxia baixa de oxignio na clula
Anoxia zero oxignio na clula
Desequilbrio cido-base
Anomalia num ou mais mecanismos de controlo do pH pode provocar uma das duas principais
alteraes no equilbrio acidobsico: acidose ou alcalose. A acidose um quadro em que h
demasiado cido no sangue (ou muito pouca base), dando como resultado uma diminuio do
pH. A alcalose uma situao em que h demasiada base em circulao (ou muito pouco cido),
resultando no aumento do pH. A acidose e a alcalose no so doenas, mas o resultado de ampla
variedade de perturbaes. Fornecem indcio importante da existncia de grave problema
metablico. A acidose e a alcalose podem ser metablicas ou respiratrias.

11

Acidose respiratria (aumento da PaCO2)

Hipoventilao

Hipercapnia
(PCO2>45 mmHg)

Acidose respiratria

Situaes que potenciam acidose respiratria:

Leso no Centro Respiratrio (AVC, TCE, tumor)

Depresso no Centro Respiratrio (intoxicaes, anestsicos, sedativos leses,


narcticos)

Obstruo das Vias Areas (Asma, DPOC, secreo, corpo estranho)

Infees agudas (pneumonias)

Edema pulmonar

SDRA (sndrome da dificuldade respiratria no adulto), Atelectasias, Pneumotrax,


Fibrose Pulmonar

Trauma torcico, deformidades torcicas severas

P.O. cirurgia abdominal alta, toracotomias

Distenso abdominal severa

Doenas Neuromusculares (poliomielite, polirradiculoneurites)

Trombo embolia pulmonar

Fadiga e falncia da musculatura respiratria

12

Alcalose respiratria (diminuio da PCO2)

Hiperventilao

Hipocapnia
(PCO2<45 mmHg)

Alcalose respiratria

Situaes que potenciam a alcalose respiratria:

Hiperventilao por ansiedade, dor, hipertermia, hipoxia, grandes altitudes

Hiperventilao por ventilao mecnica

Leses do SNC, tumores, encefalites, hipertenso intracraniana

Salicilatos e sulfonamidas (efeitos colaterais + intoxicao)

Alcalose ps acidose

Acidose metablica (aumento de H+ e queda de HCO3-)


- Acumulao de cidos:

Acidose ltica

Cetoacidose (diabtica, alcolica)

Intoxicao por metanol, salicilato

- Insuficincia Renal:

Perda direta de NAHCO3


o

GI (diarreia, leo paraltico, fstulas)

Urinria (acidose tubular renal proximal, uso de acetazolamida)

Perda indireta de NAHCO3


o

Cetoacidose com cetoanria excessiva

Inalao de cola (intoxicao por tolueno)

- Ingesto de HCl, sais cloretos


- Administrao intravenosa de grandes volumes de NaCl
Alcalose Metablica (Aumento de HCO3-):
Associadas contrao do volume do compartimento extracelular
- Cloro urinrio baixo

Perda de secreo gstrica (vmitos, drenagem gstrica) diminuio de KCl

Perda intestinal de NaCl (cloridorreia congnita) diminuio de NaCl

Uso crnico de diurticos

Ps-correo de hipercapnia crnica

Fibrose cstica (na bexiga)

- Cloro urinrio alto

Uso recente de diurticos

13

Nefropatia

Associadas ao aumento do volume do compartimento extracelular


- Ingesto e reteno de alcalinos (soda, base NAHCO3):

Com reduo importante da taxa de filtrao glomerular

- Excesso de mineralo corticoide:

Hiperaldosteronismo primrio ou secundrio

Interveno Teraputica:

Acidose Metablica

Alcalose Metablica

Acidose Respiratria

Acidose Respiratria

Permeabilizar as VA, garantir


oxigenao e ventilao
Restabelecer a circulao
Tratar causa subjacente diminuir a
produo de H+
Uso de bicarbonato de sdio
controverso utilizado na maioria
dos servios em situaes de acidose
metablica grave (pH <7,20)
Reposio do dfice de sais de ClInduzir a perda de NAHCO3 (causa
intoxicao). Realizao de dilise
Administrao de NaCl restaura o
volume do EC e diminui a
concentrao de HCO3 por diluio
Ventilao, mecnica se necessrio
Tratamento da causa subjacente
Diminuir a hiperventilao, pelo uso
de sedativos se necessrio
Tratar a causa subjacente

Desequilbrio Hidroeletroltico e cido-base


HE

DESIDRATAO

HIPERVOLMIA

EDEMA
HIPO/HIPER
- CALIMIA
- NATRMIA
- CALCMIA

AB
ACIDOSE
(respiratria, metablica)
ALCALOSE
(respiratria, metablica)
MISTA

14

3. A Dor
CIPE usada para representar
Diagnsticos
Estados do cliente
Problemas
Necessidades
Potencialidades

Intervenes (ou)
aes de
enfermagem

Resultados de
enfermagem

Dor (foco) perceo comprometida:


aumento

sensao

corporal

desconfortvel. Referncia subjetiva

Foco

Cliente

de

de

sofrimento,

expresso

facial

caracterstica; alterao do tnus


muscular;
Localizao

Juzo

comportamento

de

autoproteo; limitao do foco de


ateno; alterao da perceo do
tempo, fuga do contacto social;

Tempo

Recursos

processo

de

pensamento

comprometido; comportamento de
Ao

distrao, inquietao e perda de


apetite.

Perspetiva da Ordem dos Enfermeiros


A prestao de cuidados de Enfermagem s pessoas e em concreto pessoas com sofrimento,
como o caso particular das pessoas com dor tem como finalidade a promoo do bem-estar;
cabe ao enfermeiro avaliar, diagnosticar, planear e executar as intervenes necessrias,
ajuizando dos resultados (OE, 2008)
Princpios da Avaliao e controlo da dor (OE, 2008)
1. Toda a pessoa tem direito ao melhor controlo da dor
2. A dor uma experiencia subjetiva, multidimensional, nica e dinmica
3. A dor pode existir mesmo na ausncia de causas identificadas
4. A perceo e expresso da dor variam na mesma pessoa e de pessoa para pessoa, de
acordo com as caractersticas individuais, a histria de vida, o processo de sade/doena
e o contexto onde encontra inserida
5. A competncia para avaliao e controlo da dor exige formao continua

15

6. A avaliao da dor pressupe a utilizao de instrumentos de avaliao


7. O controlo da dor requer uma abordagem multidisciplinar coordenada
8. Os cuidadores principais e a famlia so parceiros afetivos no controlo da dor
9. A tomada de deciso sobre o controlo da dor requer a colaborao da pessoa, dos
cuidadores e da famlia
10. A dor no controlada tem consequncias imediatas e a longo prazo pelo que deve ser
prevenida
11. Os enfermeiros tm o dever tico e legal de advogar uma mudana do plano de
tratamento quando o alvio da dor inadequado
12. Os enfermeiros devem participar na avaliao formal do processo e dos resultados no
controlo da dor ao nvel organizacional
13. Os enfermeiros tm a responsabilidade de se articular com outros profissionais de sade
na proposta de mudanas organizacionais que facilitem a melhoria das prticas de
controlo da dor
14. Os enfermeiros devem defender a mudana das polticas e alocao de recursos que
sustentem o controlo efetivo da dor

Equipa
de
cuidados

O cliente

Famlia
Pessoa
doente

Focos que se cruzam

Dor

Atitude da
pessoa face
dor

Atitude face ao
cuidado

Atitude da
famlia

Numa leitura CIPE


Diagnsticos de
enfermagem

Individuo com
dor atual

Intervenes
Avaliar a dor
Instrumento protocolado
Linhas de orientao face dor
Administrar medicao para a dor
Administrar analgesia
Avaliar a resposta medicao

Resultados
Dor melhorada
Atitude da famlia
facilitadora
Resposta da famlia
adequada

16

Avaliar a resposta fluidoterapia


Identificar a atitude da famlia face dor
Identificar a atitude da famlia facilitadora
Avaliar o conhecimento da famlia
Consciencializar a famlia
Identificar a atitude face dor
Avaliar a atitude face ao regime de
tratamento
Atitude face
Identificar crena de sade dificultadora
dor
Identificar consciencializao dos
comprometida
sintomas dificultadora
(opinio acerca
Avaliar a disponibilidade para aprender
da intensidade e
Avaliar o cansao
qualidade da
Avaliar as capacidades
dor)
Identificar a atitude da famlia
dificultadora
Avaliar o coping familiar
Avaliar o controlo da dor
Ensinar sobre gesto da dor
Avaliar a resposta psicossocial ao ensino
sobre a dor
Controlo da dor
Avaliar a resposta psicossocial ao ensino
comprometido
sobre a gesto da dor
Planeamento da alta com o membro da
famlia prestador de cuidados
Consultar o servio de gesto da dor
Avaliar atitude face ao cuidado
Avaliar a aceitao do estado de sade
Atitude face aos
Avaliar a atitude face doena
cuidados
Identificar falta de confiana no
comprometida
prestador de cuidados de sade
Avaliar expetativas

Atitude face dor efetiva


Consciencializao dos
sintomas facilitadora

Controlo da dor efetivo

Atitude face aos cuidados


esperada

Nas necessidades das pessoas as competncias dos enfermeiros:

Competencia cientfica,
tncica e humana para
prestar, alem de cuidados
gerais, cuidados de
enfermagem especializados
em reas especficas de
enfermagem

Considerando as
necessidades reais
potenciais da
pessoas

Garantindo que
responde em
conformidade s
suas necessidades

17

A vulnerabilidade em que a pessoa doente se encontra , de um modo simultneo e sequencial,


vivida pela famlia em que se insere. Percebe-se que a doena um assunto de famlia e todos
os familiares sofrem (WRight, 2005) quando prestamos cuidados a estas pessoas temos de
ter em conta toda a sua famlia, pois isso implica a todos que esto ao seu redor.
Quando falamos em procura, queremos dizer necessidades dos doentes, para cuja resposta o
sistema de sade tem de se capacitar. Necessidades que so, tambm, moduladas pela evoluo
da oferta. (PNS, 2011-2016)
Concluses

So clientes de enfermagem a pessoa doente e a famlia em que se insere

A famlia pode ser uma condio facilitadora no processo de transio sade doena

O controlo da dor deve, ser encarado como uma prioridade no mbito da prestao de
cuidados de sade sendo, igualmente, um fator decisivo para a indispensvel
humanizao dos cuidados de sade

As pessoas consideram a competncia profissional, dos enfermeiros, mas tambm o seu


lado humano. Esperam encontrar respostas conforme as suas necessidades, o que
implicar considerar a pessoas doente, no seu saber, nas suas crenas e nos seus
valores.

Importa garantir a matriz cientfica, tcnica e humana do exerccio clnico no sentido da


qualidade dos cuidados

Situao prtica
O Sr. Manuel de 79 anos tem uma lcera de perna eu neste momento est em fase de
cicatrizao. Ia a caminho da horta na sua mota quando teve um acidente e fez fratura do fmur
direito. Foi dirigido ao hospital e queixa-se de dor intensa (grau 6) na zona de fratura. Est a
sangrar do local da lcera varicosa. vivo e tem um filho que vive no estrangeiro. O que faria
nesta situao, como enfermeiro da Urgncia?
Diagnstico de
Enfermagem
Dor presente

Intervenes

Resultado

Administrao de teraputica analgesia


Avaliar resposta medicao

Controlo da dor

O controlo da dor deve ser uma


prioridade para todo os profissionais
de sade.

Dor

Aguda
Crnica
Ps-operatria
Ps-queimadura
Por procedimentos
(...)

18

ALGORITMO PARA O CONTROLO DA DOR (OE, 2008):

Dor atual

Diagnstico

Avaliar a dor
Administrar medicao para
a dor
Executar tcnica de
relaxamento
Gerir o ambiente
Gerir procedimentos

Individualizar
atendendo a cada
criana/famlia

Nenhuma dor (sem dor)


Dor melhorada

Resultados de
enfermagem

19

Conhecimento ds pais
sobre dor
comprometido

Diagnstico

Ensinar os pais sobre a


dor

Conhecimento dos pais


adequado da dor

Intervenes de
enfermagem

Resultados de
enfermagem

Utilizar intervenes
no farmacolgicas
individualizadas e em
complementaridade

Definir como a equipa


o plano de interven

Envolver a
pessoa/criana e
famlia

Reajustar/reavaliar o
plano

Individualizar
intervenes
farmacolgicas:
analgsicos e vias +
adequadas

Intervenes:
1. No farmacolgicas
2. Farmacolgicas
1. RN:

Amamentao

Canguru materno (MARY)

Suco no nutritiva (chucha)

Conteno (manual ou com lenol)

Glicose a 30% ou sacarose a 24%

20

Criana: 1 ms a 18 anos

Amamentao

Conteno

Suco no nutritiva

Glicose a 30% ou sacarose a 24%

Distrao

Imaginao guiada

Massagens

Modelao

Preparao

Reforo positivo

Relaxamento

Autorrelato positivo (vou-me sentir melhor)

Parar o pensamento negativo

Contrato comportamental

Teraputica analgsica:

21

Paracetamol

No opiides

AINE's

Inibidores da
COX2

Fracos
Opiides
Fortes
Teraputica
analgsica
Anticonvulsivant
es
Antidepressivos
Tricclicos

Adjuvantes

Corticides

Relaxantes
musculares
Regladores do
metabolismo de
clcio
Ansiolticos
Antiespasmdicos

Intervenes Farmacolgicas:

Conhecer as indicaes, as contraindicaes e os efeitos colaterais dos frmacos


utilizados no controlo da dor e as interaes medicamentosas

Prevenir e controlar os efeitos colaterais mais frequente da teraputica analgsica

Vigiar a segurana da teraputica analgsica

3.1. TEXTO: Orientaes tcnicas sobre o controlo da dor nos


recm-nascidos (0 a 28 dias)
O controlo da dor nos recm-nascidos (RN) inclui a dor aguda causada por procedimentos
invasivos, a dor persistente ou prolongada decorrente da doena ou de tratamentos mdicos, e
a dor ps-operatria, devendo ser observadas as seguintes orientaes:
a) Gerir os estmulos ambientais e utilizar medidas de conforto de maneira a reduzir o stress:
i. Controlar a luz e o rudo ambiental;

22

ii. Agrupar os cuidados para permitir intervalos de repouso, respeitando os ciclos de


sono-viglia;
iii. Colocar o recm-nascido numa posio confortvel mobilizando-o regularmente;
iv. Realizar manipulao mnima nos recm-nascidos gravemente doentes.
b) Na realizao de procedimentos dolorosos:
i. Espaar os procedimentos para permitir a recuperao dos parmetros fisiolgicos e
comportamentais;
ii. Avaliar a dor antes, durante e aps o procedimento, para ajustar as intervenes em
conformidade;
iii. Selecionar o material e realizar o procedimento da forma que cause menos dor;
iv. Para a colheita de sangue evitar, sempre que possvel, a puno do calcanhar,
reservando-a para a pesquisa pontual de glicmia na impossibilidade de realizar a
puno venosa;
v. Utilizar sistematicamente a conteno manual ou com lenol conforme apropriado;
vi. As intervenes sensoriais ou no-farmacolgicas (ex: sacarose, suco) podem ser
suficientes para os procedimentos minor;
vii. Nos procedimentos major (ex: colocao de dreno torcico), devem associar-se s
anteriores (ponto vi.) intervenes farmacolgicas (ex: opioide).
c) O controlo da dor persistente obtm-se atravs da aplicao dos protocolos e algoritmos de
atuao dos servios, os quais devem ter em conta a dor esperada e a intensidade da dor
observada:
i. Avaliar a dor em simultneo com os outros sinais vitais, 20 minutos aps a utilizao
de medidas analgsicas (sensoriais e farmacolgicas), quando haja sinais de desconforto
e com a regularidade necessria para manter um controlo eficaz;
ii. Ajustar as medidas teraputicas em funo dos resultados da avaliao da dor;
iii. Para a dor ligeira ou moderada, pode ser utilizado o paracetamol durante perodos
inferiores a 48 horas;
iv. Quando se preveja ou esteja presente dor moderada ou intensa associar, s medidas
no-farmacolgicas, a administrao de opiides.
d) Para o controlo da dor ps-operatria:
i. Avaliar a dor na admisso unidade, de 4/4horas nas primeiras 24 horas, de 8/8 horas
nas 48 a 72 horas seguintes. Manter a avaliao da dor durante o desmame dos opioides
e at 48 horas aps suspenso da analgesia;
ii. A titulao da dose deve ser feita nas primeiras 24 horas e, posteriormente,
reajustada em funo dos resultados da avaliao da dor;
iii. Nos procedimentos cirrgicos minor em que so usados bloqueios regionais (ex:
herniorrafia e piloromiotomia) recomendado o uso de paracetamol em monoterapia;

23

iv. Os opioides, nomeadamente morfina e fentanilo, constituem a base do controlo da


dor nos procedimentos cirrgicos major, podendo ser utilizado o paracetamol em
simultneo, na fase de desmame dos opiides.
Consideram-se critrios de boa prtica:
a) A utilizao, em todos os servios, de protocolos de atuao multiprofissionais atualizados
para o controlo da dor neonatal, que combinam obrigatoriamente intervenes nofarmacolgicas e farmacolgicas e que contemplam:
i. A avaliao, preveno e controlo da dor, tendo em conta a idade gestacional do
recm-nascido, a condio clnica, a etiologia da dor e o contexto da realizao dos
cuidados (centro de sade, maternidade, unidade de cuidados intermdios/intensivos);
ii. A avaliao sistemtica da dor como 5 sinal vital, com recurso a escalas adequadas;
iii. A reduo do nmero de procedimentos, o seu agrupamento e a seleo dos menos
dolorosos;
iv. A implementao de medidas ambientais para reduzir o stress do recm-nascido.
b) Os profissionais tm formao para a avaliao da dor e utilizao das intervenes de
controlo da dor;
c) A presena dos pais promovida e a sua participao nos cuidados preparada;
d) So realizadas auditorias internas das prticas atravs de processos de melhoria contnua da
qualidade.
III FUNDAMENTAO
atualmente reconhecido que os recm-nascidos (RN) tm dor, guardam memria da dor e que
a dor no tratada tem consequncias imediatas e a longo prazo.
O controlo eficaz da dor um indicador da qualidade dos cuidados prestados aos recmnascidos, no s do ponto de vista tico mas tambm pelas implicaes no
neurodesenvolvimento.
Os recm-nascidos a partir das 24 semanas de gestao respondem aos estmulos dolorosos
atravs de manifestaes fisiolgicas e comportamentais mensurveis. Quando saudveis, so
expostos, no primeiro ms de vida, a procedimentos invasivos cuja dor pode ser prevenida
atravs de intervenes no-farmacolgicas/sensoriais. Quando nascem prematuramente ou
doentes, o internamento em unidades neonatais de cuidados intermdios ou intensivos
acompanhado por uma elevada frequncia de procedimentos invasivos diagnsticos e
teraputicos, podendo igualmente estar presentes condies clnicas ou tratamentos mdicos
e cirrgicos que provocam dor aguda e/ou persistente.
Dada a frequncia dos procedimentos dolorosos e o reduzido leque de frmacos analgsicos
disponveis em neonatologia, bem como o seu potencial para efeitos adversos, as intervenes
sensoriais constituem a primeira linha de preveno e tratamento, reservando-se a interveno
farmacolgica sobretudo para a dor de intensidade moderada a grave ou persistente.
Marta Fernandes

24

3.2. TEXTO: Orientaes tcnicas sobre o controlo da dor nas


crianas com doena oncolgica
I - ORIENTAO
Nas crianas com doena oncolgica, o controlo da dor decorrente dos procedimentos, da
evoluo da doena e do tratamento, excetuando-se o controlo da dor ps-operatria e o
controlo da dor na fase terminal, deve observar as seguintes orientaes, que pretendem ser
eminentemente prticas e no exaustivas:
a) Intervenes no-farmacolgicas
Selecionar as intervenes sensoriais (ex: frio, calor, massagem, suco), cognitivocomportamentais (ex: brincadeira, distrao, relaxamento) e cognitivas (ex: imaginao
guiada/hipnoanalgesia,
terapia
cognitivo-comportamental)
em
funo
da
idade/desenvolvimento cognitivo (capacidade de pensamento abstrato) e do tempo disponvel
para aprender a tcnica por parte da criana e da famlia (necessidade de treino).
b) Intervenes farmacolgicas
O arsenal teraputico amplo e os frmacos e dosagens devem ser considerados meramente
indicativos.
II - CRITRIOS
No controlo da dor nas crianas com doena oncolgica, consideram-se critrios de boa prtica:
a) A abordagem da criana com dor oncolgica e da famlia baseada em protocolos de atuao
multiprofissionais, devendo contemplar:
i. Informao criana e famlia acerca dos procedimentos diagnsticos ou teraputicos a
efetuar e dos riscos associados;
ii. Informao criana e famlia acerca dos resultados esperados e das medidas que a equipa
de sade e os prprios vo e/ou devem tomar para minimizar a ansiedade e a dor.
b) A avaliao da dor efetuada de forma sistemtica, como 5 sinal vital, com recurso a escalas
adequadas.
c) A preveno e tratamento da dor aguda e crnica incluem intervenes farmacolgicas e nofarmacolgicas, devendo os cuidados ser organizados, no espao e no tempo, de forma a reduzir
o nmero de procedimentos dolorosos e a permitir uma utilizao eficaz das intervenes
preventivas.
d) A utilizao de intervenes no-farmacolgicas (ex: tcnicas cognitivo-comportamentais,
massagem, acupunctura) destina-se a melhorar a capacidade de enfrentamento da criana,
promovendo o autocontrolo e o envolvimento da famlia. A seleo das intervenes no-

25

farmacolgicas deve ter em conta o estdio de desenvolvimento da criana, as suas


preferncias, a sua histria anterior e as capacidades da famlia.
e) A utilizao de intervenes farmacolgicas deve observar:
i. Se disponvel, deve ser utilizada uma via de acesso venoso central para as repetidas colheitas
de sangue e para administrao de teraputica;
ii. Em procedimentos que exigem maior cooperao da criana (ex: puno lombar, citologia
aspirativa), ou quando esta esteja ansiosa, utilizada a sedao. Pode ainda ser necessrio
administrar um analgsico por via sistmica;
iii. Quando se planeiam intervenes mais agressivas (ex: medulogramas, bipsias sseas ou de
massas tumorais), estas devem ser realizadas sob sedoanalgesia administrada por
anestesiologista.
f) A preveno das mucosites e das radiodermites efetuada atravs da aplicao profiltica de
cuidados locais. A criana em risco para estas complicaes reavaliada periodicamente de
forma a introduzir precocemente as medidas teraputicas necessrias.
g) O tratamento da dor crnica decorrente do processo de doena orientado de acordo com a
fisiopatologia e a intensidade.
h) A dor crnica na criana com doena oncolgica pode apresentar um componente
neuroptico, sobretudo em fase de progresso de tumores slidos. O seu tratamento pode exigir
a utilizao de frmacos adjuvantes ou mesmo a colaborao de uma Unidade ou Consulta de
Dor.
i) As Unidades de Oncologia Peditrica e outros Servios que lidam com crianas com doena
oncolgica devem, sempre que possvel, articular-se com os vrios nveis de cuidados, com
destaque para a colaborao com as Unidades de Dor.
III FUNDAMENTAO
A dor oncolgica no uma experincia apenas fsica e envolve tambm a dimenso psicolgica,
social e espiritual numa constelao nica para cada pessoa e famlia, expressa no conceito de
dor total ou sofrimento total.
A criana com doena oncolgica est frequentemente sujeita a dor aguda ou crnica, seja
devida doena (por infiltrao ssea, leso nervosa ou compresso/obstruo visceral), aos
procedimentos diagnsticos ou aos tratamentos (quimioterapia, radioterapia, cirurgia). Pode
tambm apresentar dor no relacionada com o cancro.
Porque as situaes de dor so muitas vezes repetidas durante um perodo de tempo mais ou
menos longo, importante o controlo da dor previsvel, desde o primeiro momento, de forma
a melhorar a eficcia das medidas analgsicas, a evitar a ansiedade antecipatria subsequente
e a ganhar ou manter a confiana e a adeso da criana e da famlia, imprescindveis quando se
trata uma doena grave prolongada.
O controlo da dor permite maximizar a cooperao da criana e da famlia e minimizar o risco
de eventos adversos.

26

As intervenes no-farmacolgicas so transversais a todos os tipos de dor, podendo na dor


ligeira ser a primeira ou mesmo a nica forma de interveno. A sua utilizao requer tempo,
disponibilidade e preparao dos profissionais de sade.
A dor crnica, presente nos casos mais graves e/ou nas situaes de paliao, obriga a um plano
individualizado, com mltiplos frmacos, que deve ser obrigatoriamente reavaliado
periodicamente, sob pena de desadequao.
Marta Fernandes

3.3. TEXTO: Dor Guia orientador de boa prtica


1. FUNDAMENTAO
No mbito das suas competncias nos domnios da prtica profissional, tica e legal e do
desenvolvimento profissional, o enfermeiro toma por foco de ateno a dor contribuindo para
a satisfao do cliente, o bem-estar e o autocuidado. Enquanto profissionais privilegiados pela
proximidade e tempo de contacto, os enfermeiros encontram-se numa posio relevante para
promover e intervir no controlo da dor.
2. PRINCPIOS DA AVALIAO E CONTROLO DA DOR
1. Toda a pessoa tem direito ao melhor controlo da dor;
2. A dor uma experincia subjetiva, multidimensional, nica e dinmica;
3. A dor pode existir mesmo na ausncia de causas identificadas;
4. A perceo e a expresso da dor variam na mesma pessoa e de pessoa para pessoa, de acordo
com as caractersticas individuais, a histria de vida, o processo de sade/doena e o contexto
onde se encontra inserida;
5. A competncia para avaliao e controlo da dor exige formao contnua;
6. A avaliao da dor pressupe a utilizao de instrumentos de avaliao;
7. O controlo da dor requer uma abordagem multidisciplinar coordenada;
8. Os cuidadores principais e a famlia so parceiros ativos no controlo da dor;
9. A tomada de deciso sobre o controlo da dor requer a colaborao da pessoa, dos cuidadores
e da famlia;
10. A dor no controlada tem consequncias imediatas e a longo prazo pelo que deve ser
prevenida;
11. Os enfermeiros tm o dever tico e legal de advogar uma mudana do plano de tratamento
quando o alvio da dor inadequado;
12. Os enfermeiros devem participar na avaliao formal do processo e dos resultados no
controlo da dor ao nvel organizacional;
13. Os enfermeiros tm a responsabilidade de se articular com outros profissionais de sade na
proposta de mudanas organizacionais que facilitem a melhoria das prticas de controlo da dor;
14. Os enfermeiros devem defender a mudana das polticas e alocao de recursos que
sustentem o controlo efetivo da dor.

27

3. RECOMENDAES PARA A PRTICA PROFISSIONAL


3.1 Prestao de Cuidados
A prestao de cuidados pessoa com dor inclui a avaliao, o controlo e o ensino, devendo
todas as intervenes ser documentadas.
3.1.1 Avaliao da dor
1. Reconhecer que a pessoa o melhor avaliador da sua prpria dor;
2. Acreditar sempre na pessoa que sente dor;
3. Privilegiar o autorrelato como fonte de informao da presena de dor na pessoa com
capacidades de comunicao e com funes cognitivas mantidas;
4. Avaliar a dor de forma regular e sistemtica, desde o primeiro contacto, pelo menos uma vez
por turno e/ou de acordo com protocolos institudos;
5. Colher dados sobre a histria de dor considerando os seguintes parmetros: exame fsico;
descrio das caractersticas da dor: localizao/qualidade/intensidade/durao/frequncia;
formas de comunicar a dor/expresses de dor; fatores de alvio e de agravamento; estratgias
de coping; implicaes da dor nas atividades de vida; conhecimento/entendimento acerca da
doena; impacto emocional, socioeconmico e espiritual da dor; sintomas associados; descrio
do uso e efeito das medidas farmacolgicas e no farmacolgicas.
6. Escolher os instrumentos de avaliao de dor atendendo a: tipo de dor; idade; situao clnica;
propriedades psicomtricas; critrios de interpretao; escala de quantificao comparvel;
facilidade de aplicao; experincia de utilizao em outros locais;
7. Avaliar a intensidade da dor privilegiando instrumentos de autoavaliao, considerando a
ordem de prioridade: Escala Visual Analgica (EVA); Escala Numrica (EN); Escala de Faces (EF);
Escala Qualitativa (EQ).
8. Assegurar a compreenso das escalas de autorrelato pela pessoa/cuidador principal/famlia,
aps ensino;
9. Avaliar a dor nas crianas pr-verbais e nas pessoas com incapacidade de comunicao verbal
e/ou com alteraes cognitivas, com base em indicadores fisiolgicos e comportamentais,
utilizando escalas de heteroavaliao;
10. Manter a mesma escala de intensidade em todas as avaliaes, na mesma pessoa, exceto se
a situao clnica justificar a sua mudana;
11. Ensinar a pessoa/cuidador principal/famlia sobre a utilizao de instrumentos de avaliao
da dor e sua documentao;
12. Garantir a comunicao dos resultados da avaliao da dor aos membros da equipa
multidisciplinar, mesmo que se verifique transferncia para outras reas de interveno.
3.1.2 Controlo da dor

28

O controlo da dor compreende as intervenes destinadas sua preveno e tratamento.


Sempre que se preveja a ocorrncia de dor ou a avaliao evidencie a sua presena, o enfermeiro
tem o dever de agir na promoo de cuidados que a eliminem ou reduzam para nveis
considerados aceitveis pela pessoa. Assim, recomenda-se:
13. Colaborar com os restantes elementos da equipa multidisciplinar no estabelecimento de um
plano de interveno para o controlo da dor, coerente com os objetivos da pessoa;
14. Contribuir com dados relevantes sobre a individualidade da pessoa para a seleo mais
adequada dos analgsicos e das vias de administrao;
15. Envolver a pessoa/cuidador principal/famlia/na definio e reajustamento do plano
teraputico;
16. Ajustar o plano teraputico de acordo com os resultados da reavaliao e com os recursos
disponveis;
17. Conhecer as indicaes, as contraindicaes e os efeitos colaterais dos frmacos utilizados
no controlo da dor e as interaes medicamentosas;
18. Prevenir e controlar os efeitos colaterais mais frequentes da teraputica analgsica.
19. Vigiar a segurana da teraputica analgsica;
20. Prevenir e tratar a dor decorrente de intervenes de Enfermagem e de procedimentos
diagnsticos ou teraputicos;
21. Conhecer as indicaes, as contraindicaes e os efeitos colaterais das intervenes no
farmacolgicas;
22. Utilizar intervenes no farmacolgicas em complementaridade e no em substituio da
teraputica farmacolgica;
23. Selecionar as intervenes no farmacolgicas considerando as preferncias da pessoa, os
objetivos do tratamento e a evidncia cientfica disponvel.
3.1.3 Ensino pessoa/cuidador principal/famlia
O envolvimento da pessoa no controlo da dor respeita o princpio tico da autonomia. Assim,
recomenda-se:
24. Ensinar acerca da dor e das medidas de controlo;
25. Instruir e treinar para o autocontrolo na utilizao de estratgias farmacolgicas e no
farmacolgicas;
26. Ensinar acerca dos efeitos colaterais da teraputica analgsica;
27. Instruir sobre as medidas de controlo dos efeitos colaterais dos opiides;
28. Ensinar sobre os mitos que dificultam o controlo da dor;
29. Instruir sobre a necessidade de alertar precocemente os profissionais de sade para o
agravamento da dor, as mudanas no seu padro, novas fontes e tipos de dor e efeitos colaterais
da teraputica analgsica;
30. Fornecer informao escrita que reforce o ensino.

29

3.1.4 Documentao
31. Incluir informao da histria de dor no suporte de registo da apreciao inicial;
32. Registar a intensidade da dor no suporte de registo dos sinais vitais em uso pelos servios
prestadores de cuidados;
33. Registar sistematicamente as intervenes farmacolgicas e no farmacolgicas, os seus
efeitos, bem como as mudanas do plano teraputico;
34. Fornecer pessoa/cuidador principal/famlia uma estratgia simples de documentar no
domiclio o efeito da teraputica analgsica e seus efeitos colaterais;
35. Promover a utilizao de um dirio de dor como facilitador do autocontrolo e da
continuidade dos cuidados.
3.2 Formao
36. Incluir nos currculos da formao, pr e ps-graduada em Enfermagem, as matrias
recomendadas pela International Association for the Study of Pain (IASP) para a formao dos
enfermeiros;
37. Planear a formao contnua de forma a garantir a atualizao dos conhecimentos,
habilidades, atitudes e crenas acerca da avaliao e controlo da dor, e a incorporao de novas
prticas;
38. Incluir nos programas de integrao de enfermeiros nas instituies as polticas e as
orientaes da organizao para a avaliao e controlo da dor;
39. Incluir na formao em contexto de trabalho, a reflexo sobre as prticas de cuidados.
3.3 Polticas Organizacionais
A efetividade do controlo da dor decorre do compromisso das instituies de sade. Os
enfermeiros com responsabilidade na gesto das organizaes de sade devem promover
polticas organizacionais de controlo da dor. Assim, recomenda-se:
40. Explicitar na poltica organizacional o compromisso de promover o controlo da dor;
41. Definir indicadores de qualidade e implementar sistemas de auditoria para avaliao da
qualidade no controlo da dor;
42. Divulgar a existncia das unidades de dor e das condies de acesso junto das instituies
de sade, seus profissionais e utilizadores;
43. Instituir a abordagem multidisciplinar no controlo da dor;
44. Adotar guias de boa prtica e elaborar normas de orientao clnica para a avaliao e
controlo da dor;
45. Implementar sistemas de documentao que suportem uma abordagem padronizada de
avaliao e controlo da dor;

30

46. Garantir a articulao e a partilha de informao entre servios e nveis de cuidados de forma
a assegurar a continuidade do controlo da dor;
47. Criar condies para o ensino e participao da pessoa/cuidador principal/famlia na
avaliao e controlo da dor;
48. Garantir a presena de enfermeiros com formao e treino adequado, a tempo completo
nas unidades de dor;
49. Adotar na metodologia de organizao de trabalho, o enfermeiro de referncia, para o
efetivo controlo da dor;
50. Incluir os enfermeiros na elaborao e reviso das polticas, guias e normas de orientao
clnica para a avaliao e controlo da dor;
51. Proporcionar a todos os enfermeiros da organizao o acesso regular a programas de
formao em servio acerca da avaliao e controlo da dor;
52. Promover o acesso a programas de formao avanada sobre dor, em particular aos
enfermeiros que trabalham em unidades de dor crnica;
53. Promover a realizao de estudos que conduzam inovao dos cuidados de Enfermagem
na avaliao e controlo da dor.
Marta Fernandes

3.4. TEXTO: Orientaes tcnicas sobre a avaliao da dor nas


crianas
I AVALIAO DA DOR NAS CRIANAS
As crianas diferem na forma como respondem a eventos dolorosos. Aos fatores de variabilidade
individual somam-se os fatores relacionados com o contexto da dor, pelo que a avaliao deve
ser sempre multifacetada.
1. Orientaes gerais:
Considera-se como norma de boa prtica na avaliao da dor:
a) Acreditar sempre na criana que refere dor;
b) Privilegiar a autoavaliao a partir dos 3 anos, sempre que possvel;
c) Dar tempo criana para expressar a sua dor;
d) Ter sempre presente o comportamento habitual da criana ou de uma criana sem dor da
mesma idade;
e) Dialogar com a criana (a partir dos 3 anos)/pais/cuidador principal, observar a criana e
utilizar um instrumento de avaliao da dor;
f) Realizar a histria de dor na admisso da criana ao hospital e na primeira consulta;
g) Manter o mesmo instrumento em todas as avaliaes da mesma criana, exceto se a situao
clnica justificar a mudana;
h) Utilizar de forma rigorosa as instrues metodolgicas especficas de cada instrumento;
i) Em situao de dor intensa dar prioridade ao tratamento em detrimento da sua avaliao.

31

2. Orientaes especficas:
2.1. Histria da dor:
Consiste na colheita de informao que permita orientar a avaliao e o controlo da dor
utilizando todas as fontes de informao documentais disponveis, aliada observao e
entrevista dos pais /cuidador principal e da criana a partir dos 3 anos. Esta colheita deve ser
realizada logo que possvel considerando os seguintes parmetros:
a) Caractersticas da dor (localizao, intensidade, qualidade, durao, frequncia e sintomas
associados);
b) Fatores de alvio e de agravamento;
c) Uso e efeito de medidas farmacolgicas e no farmacolgicas;
d) Formas de comunicar /expressar a dor;
e) Experincias anteriores traumatizantes e medos;
f) Habilidades e estratgias para enfrentar a dor e outros problemas de sade;
g) Comportamento da criana e ambiente familiar;
h) Efeitos da dor na vida diria;
i) Impacto emocional e socioeconmico.
2.2. Avaliao da intensidade da dor:
Consiste em quantificar a sensao dolorosa atravs de instrumentos vlidos, seguros e
clinicamente sensveis, tendo em ateno o tipo de dor, situao clnica e idade da criana.
Apesar de existirem instrumentos para as vrias idades peditricas e situaes clnicas, no
existe uma soluo universalmente aceite.
Esta avaliao deve ser feita de forma regular e sistemtica a todas as crianas, desde o primeiro
contacto: no caso da criana internada, a avaliao deve ser feita, pelo menos, uma vez em cada
turno de trabalho (8 horas).
O registo deve ser complementado no processo clnico com informao qualitativa de outros
aspetos considerados teis para interpretar a dor na criana, uma vez que a maioria destas
escalas avalia a intensidade da dor.
De acordo com a idade, e por ordem de prioridade, recomenda-se a utilizao dos seguintes
instrumentos:
Recm-nascidos
a) EDIN (chelle de Douleur et dInconfort du Nouveau-N). De referncia para Unidades de
Cuidados Intensivos Neonatais;
b) NIPS (Neonatal Infant Pain Scale). Mais apropriada para prematuros e recm-nascidos de
termo;

32

c) PIPP (Premature Infant Pain Profile). til para a avaliao da dor em procedimentos;
d) N-PASS (Neonatal Pain, Agitation & Sedation Scale). til para recm-nascidos em ventilao
assistida.
Menores de 4 anos ou crianas sem capacidade para verbalizar
FLACC (Face, Legs, Activity, Cry, Consolability).
Entre 4 e 6 anos
a) FPS-R (Faces Pain Scale Revised). Vlida a partir dos 4 anos;
b) Escala de faces de Wong-Baker. Vlida a partir dos 3 anos.
A partir de 6 anos
a) EVA (Escala Visual Analgica);
b) EN (Escala Numrica);
c) FPS-R (Faces Pain Scale Revised);
d) Escala de faces de Wong-Baker.
Criana com multideficincia
FLACC-R (Face, Legs, Activity, Cry, Consolability Revised)
Outros instrumentos de avaliao podem ser utilizados para situaes muito particulares, desde
que vlidos, fiveis, sensveis, especficos e com utilidade clnica.
Todos os servios prestadores de cuidados de sade devem elaborar, para cada instrumento de
avaliao que utilizam, um algoritmo de tratamento em funo da intensidade da dor.
Considera-se como critrio de boa qualidade de cuidados no controlo da dor que a intensidade
da dor se mantenha inferior a 3/10 (dor ligeira).
Marta Fernandes

3.5. TEXTO: Direco-Geral da Sade: Orientaes tcnicas sobre


o controlo da dor em procedimentos invasivos nas crianas (1
ms a 18 anos)
I-Orientao
1. O controlo da dor em procedimentos invasivos nas crianas (todos os que envolvem agulhas,
introduo de sondas em orifcios naturais ou que causam leso real ou potencial dos tecidos,
exceo dos procedimentos cirrgicos major e dentrios) deve observar as seguintes
orientaes:
a) Em todas as situaes:
i. Planear os procedimentos invasivos sempre que possvel, agrupando-os e reduzindo o seu
nmero;
ii. Preparar e informar previamente as crianas e adolescentes acerca dos procedimentos,
utilizando linguagem e estratgias adequadas ao seu desenvolvimento cognitivo;

33

iii. Preparar, informar e instruir os pais sobre a sua conduta durante o procedimento, de modo
a potenciar o seu apoio criana;
iv. Avaliar a dor antes, durante e aps o procedimento;
v. Selecionar as intervenes no-farmacolgicas sensoriais e cognitivo-comportamentais mais
apropriadas (Anexo 1);
vi. Considerar, nos lactentes, o uso de conteno, amamentao ou sacarose com suco no
nutritiva.
b) Quando forem necessrias manobras invasivas simples da pele (ex: venopuno, puno
lombar), efetuar anestesia tpica da pele;
c) Quando for necessrio assegurar a imobilidade ou relaxamento da criana, diminuir a
ansiedade e agitao, ou quando se preveja a necessidade de repetir o procedimento, utilizar a
sedao (ex: hidrato de cloral, benzodiazepina ou mistura equimolar de protxido de azoto);

d) Em procedimentos moderadamente dolorosos, utilizar analgesia e sedao consciente.


Dependendo da intensidade da dor esperada, a analgesia sistmica ser efetuada atravs de
frmacos com incio de ao rpido e maior potncia analgsica;
e) Em procedimentos muito dolorosos ou manobras invasivas mais agressivas, efetuar sedao
profunda e analgesia, sob os cuidados de um profissional que saiba manipular a via area
(anestesiologista ou intensivista peditrico);
f) Quando se preveja a persistncia de dor aps o final do procedimento, instituir analgesia
sistmica de acordo com a intensidade previsvel da dor;
g) Em procedimentos diagnsticos no dolorosos (ex: ecografia, ressonncia magntica nuclear
(RMN), tomografia computorizada (TC)) em que seja necessrio assegurar a colaborao da
criana, dar informao preparatria criana e aos pais e ponderar a utilizao de frmacos
sedativos (ex: hidrato de cloral, midazolam).
2. O arsenal teraputico amplo e os frmacos e dosagens apresentados no Anexo 3 dependem
da intensidade da dor, devendo ser considerados meramente indicativos.

II - CRITRIOS
No controlo da dor em procedimentos invasivos nas crianas, consideram-se critrios de boa
prtica:
a) O controlo da dor em procedimentos invasivos efetuado segundo protocolos de atuao
multiprofissionais atualizados;
b) Os profissionais tm formao sobre avaliao e controlo da dor;
c) A avaliao da dor efetuada de forma sistemtica, como 5 sinal vital, com recurso a escalas
adequadas;
d) Os procedimentos so realizados em sala prpria, com um ambiente calmo e agradvel;
e) A existncia de equipamento de monitorizao e ressuscitao quando utilizada sedao;
f) O respeito da privacidade e do pudor das crianas e adolescentes;
g) Os pais so envolvidos no apoio criana e no na sua restrio fsica;
h) A coero fsica evitada recorrendo, se necessrio, sedao;

34

i) A utilizao sistemtica de intervenes no-farmacolgicas (sensoriais e cognitivocomportamentais) para reduzir o medo e a ansiedade, em funo da idade, desenvolvimento
cognitivo, estratgias de enfrentamento (coping) habituais da criana e experincias prvias;
j) s intervenes no-farmacolgicas so associadas intervenes farmacolgicas dependendo
da invasividade e durao do procedimento, da dor esperada, do nvel de ansiedade da criana,
do grau de imobilidade necessrio e da previso de repetio do procedimento;
k) As vias de administrao menos invasivas so privilegiadas (ex: oral, intranasal,
transmucosa, inalatria, tpica). So evitadas, sempre que possvel, as vias intramuscular e
retal;
l) A realizao de auditorias internas das prticas integradas em processos de melhoria contnua
da qualidade, utilizando indicadores previamente definidos.

III FUNDAMENTAO
A elevada frequncia da realizao de procedimentos invasivos nos servios de sade, a
possibilidade de tratar a dor com segurana e as consequncias nefastas da dor no tratada
conduzem ao imperativo tico e clnico de reduzir o hiato existente entre a prtica e as
evidncias cientficas disponveis para tratar a dor das crianas.
Os procedimentos (diagnsticos ou teraputicos) so a causa mais frequente de dor na criana
que recorre aos servios de sade.
A dor dos procedimentos uma experincia sensorial e emocional desagradvel, resultante da
leso real ou potencial dos tecidos associada a procedimentos diagnsticos ou teraputicos.
com frequncia acompanhada por medo e ansiedade.
O medo e a ansiedade das crianas e pais so fatores agravantes da dor, devendo a ansiedade
antecipatria ser minimizada atravs de uma correta abordagem da dor desde o primeiro
contacto com os servios de sade.
H fatores mediadores da experincia de dor que no podem ser modificados, tais como a
idade, o sexo, o nvel de desenvolvimento, as experincias prvias e o contexto familiar e
cultural. Todavia, um vasto leque de intervenes no-farmacolgicas e farmacolgicas tem sido
estudado e permite hoje, com eficcia e segurana, reduzir a dor e a ansiedade causadas pela
generalidade dos procedimentos invasivos nos lactentes, crianas e adolescentes.
A analgesia com ou sem sedao para a realizao de procedimentos dolorosos destina-se,
pois, a controlar a dor, a reduzir o medo e a ansiedade e a controlar os movimentos da criana.
A dor no tratada no decurso da doena e da hospitalizao pode ativar processos fsicos,
bioqumicos e celulares que modificam a resposta futura dor, fenmeno conhecido como
sensitizao. As suas consequncias esto evidenciadas tambm na relao entre a ausncia de
tratamento da dor e os sintomas de stress ps-traumtico observados em crianas sujeitas a
procedimentos muito dolorosos ou frequentes sem recurso a analgesia.
A seleo das intervenes para controlo da dor requer a avaliao criteriosa dos recursos
humanos (formao e experincia) e materiais disponveis para garantir a segurana da criana.
necessrio que os profissionais e os servios reconheam e saibam ultrapassar as principais
barreiras ao efetivo controlo da dor: falta de preparao, desconhecimento das orientaes
nacionais e internacionais, ausncia de protocolos locais e de polticas organizacionais que
valorizem o controlo da dor como um padro de qualidade de cuidados e servios.

35

Patrcia Lus

36

4. Exames Auxiliares de Diagnstico


Definies
Meios complementares de diagnstico e teraputica (MCDT) designao genrica que
engloba exames laboratoriais, imagiolgicos, colheita de amostras por meios mais ou menos
invasivos e ainda tos de tratamento variados, realizados em regime ambulatrio ou em
internamento hospitalar, que tm sido objeto de estatsticas e de comparaes para medir a
produo dos servios, e de faturao a terceiros.
Exame complementar de diagnstico exame ou teste que fornece resultados necessrios ao
estabelecimento de um diagnstico.
Exame complementar de teraputica prestao de cuidados curativos aps diagnstico e
prescrio teraputica. Ex: Fazer uma colonoscopia e acabar por retirar um plipo.

4.1. Diagnsticos antes do procedimento

Dfice de conhecimento relacionado com o procedimento deve ser sempre colocado,


pelo menos, como diagnstico potencial. Est presente na maioria das situaes,
mesmo naquelas pessoas que j se informaram de todas as formas possveis acerca do
exame que vai realizar.

Ansiedade relacionada com desconhecimento das sensaes provocadas pelo


procedimento muitas vezes h, de facto procedimentos desconfortveis e que podem
ser dolorosos, em que preciso identificar esta ansiedade e tentar que a pessoa
compreenda aquilo que vai sentir para que isso no cause demasiada ansiedade, pois
desta forma saber aquilo que esperar.

Ansiedade relacionada com possveis achados decorrentes do procedimento

Risco de dfice de lquidos, relacionado com a necessidade de jejum est


frequentemente mais presente quando estamos a falar de doentes nos extremos da
idade (crianas e idosos)

Alterao do padro de eliminao relacionado com preparao intestinal

Risco de leso relacionado com reao alrgica a meio de contraste mesmo pessoas
sem historial alrgico e pessoas que j fizeram anteriormente este tipo de exames,
podem vir a desenvolver reaes alrgicas. O facto de j ter realizado ou nunca ter
experienciado uma reao deste tipo, no garantia para que esta hiptese no seja
posta.

Risco de leso relacionado com o uso de meio de contraste

Dor relacionada com o procedimento no se deve realizar procedimentos destes sem


que haja um controlo prvio da dor que vai existir. No entanto, este um diagnstico

37

que pode estar presente. importante ir avaliando a dor durante o procedimento e


informando o mdico da eventual presena de dor.

Ansiedade com o resultado do teste

4.2. Preparao das crianas para procedimentos

Determinar os detalhes do procedimento a ser realizado

Analisar o nvel atual de compreenso dos pais e da criana

Basear o ensino de acordo com a idade de desenvolvimento e o conhecimento existente

Integrar os pais no ensino se eles o desejarem, especialmente se planeiam participar


nos cuidados

Informar os pais acerca do seu papel de apoio durante o procedimento, como ficar de
p prximo da cabea ou na linha de viso da criana e falar suavemente com a mesma,
bem como acerca das respostas tpicas de crianas submetidas ao procedimento

Permitir uma discusso ampla para evitar a sobrecarga de informao e garantir um


feedback adequado

Utilizar termos concretos, no abstratos, e recursos visuais para descrever o


procedimento. Por exemplo, utilize um desenho de linha simples de um menino ou
menina e marque a parte do corpo que ser envolvida no procedimento. Utilize modelos
no ameaadores, mas realistas. Enfatizar que nenhuma outra parte do corpo estar
envolvida

Se a parte do corpo est associada a uma funo especfica, salientar a alterao ou o


no envolvimento dessa capacidade (e.g. aps amigdalectomia, a criana pode ainda
falar)

Utilizar palavras e frases de extenso apropriada ao nvel de compreenso da criana


(uma regra de ouro: o n de palavras a utilizar na frase dirigida a uma criana igual
sua idade em anos mais 1)

Evitar palavras e frases com duplo significado, a menos que a criana entenda tais
palavras

Esclarecer todas as palavras desconhecidas (e.g. A anestesia um sono especial)

Enfatizar os aspetos sensoriais do procedimento o que a criana vai sentir, ver, ouvir,
cheirar, tocar e o que pode fazer durante o procedimento (e.g. ficar quieta, contar em
voz alta, apertar a mo, abraar uma boneca)

Permitir que a criana pratique os procedimentos que requerem a sua cooperao (e.g.
mudar de posio, respirar profundamente, usar espirmetro de incentivo)

Introduzir por ltimo as informaes indutoras de ansiedade (e.g. colocao de acesso


intravenoso)

Ser honesto com a criana quanto aos aspetos desagradveis de um procedimento, mas
evitar criar preocupaes desnecessrias. Quando referir que um procedimento pode
ser desconfortvel, referir que ele sentido de forma diferente por pessoas diferentes.

Enfatizar o final do procedimento e os eventos agradveis posteriores (e.g. ir para casa,


ver os pais)

38

Enfatizar os benefcios positivos do procedimento (e.g. Depois das tuas amgdalas


serem tiradas, no vais ter tantas dores de garganta)

Proporcionar um final positivo, elogiando os esforos de cooperao e de coping.


Palavras e frases a evitar
Disparar, picada de abelha, picar
rgo
Exame
Inciso, corte
Maca
Fezes
Dor
Pr a dormir, anestesia
Cateter

Substituies sugeridas
Medicamento/remdio debaixo da pele
Lugar especial no corpo
Para ver como est a funcionar
Abertura especial
Cama com rodas
Termo que a criana utiliza habitualmente
Ferida, desconforto, doi-doi
Sono especial em que no vais sentir nada
Tubo

4.2.1. Lactente Desenvolvimento da confiana e do pensamento


sensrio-motor

Vinculao aos Pais


o

Envolver os pais no procedimento se eles assim o desejarem

Manter os pais no campo visual do lactente

Se os pais no podem ficar com o beb, colocar um objeto familiar junto deste

Ansiedade a Estranhos
o

Permitir que os cuidadores habituais possam realizar ou colaborar no


procedimento

Avanar lentamente e de forma no ameaadora

Limitar o n de pessoas estranhas a entrar na sala durante o procedimento

Aprendizagem Sensrio-Motora
o

Durante o procedimento, usar medidas de controlo

Administrar analgsicos para controlar o desconforto (tpico; opioide IV)

Acariciar e abraar a criana aps um procedimento stressante. Incentivar os


pais a confortarem a criana

Controlo Muscular Aumentado


o

Esperar resistncia por parte de lactentes mais velhos

Conter adequadamente

Manter objetos perigosos fora do alcance

Memria de Experincias passadas


o

Perceber que os lactentes mais velhos podem associar objetos, lugares u


pessoas a experincias dolorosas anteriores e vo chorar e resistir ao v-las

Manter objetos assustadores fora do campo de viso da criana

Realizar os procedimentos dolorosos numa sala prpria, e no no bero/cama

Usar sempre que possvel procedimentos no invasivos

Imitao de gestos

39

Demonstrar o comportamento desejado (ex.: abrir a boca)

4.2.2. Toddler Desenvolvimento da autonomia e do


pensamento sensrio-motor e pr-operatrio
Utilizar as mesmas abordagens que para o lactente, acrescentando:

Pensamento Egocntrico
o

Explicar o procedimento relativamente ao que a criana vai ver, ouvir, provar,


cheirar e sentir

Enfatizar os aspetos do procedimento que requerem cooperao

Dizer criana que ela pode chorar, gritar ou usar outros meios verbais para
expressar o seu desconforto

Comportamentos Negativos
o

Esperar resistncia relativamente ao que a criana vai ver, ouvir, provar, cheirar
e sentir

Utilizar uma abordagem firme e direta

Ignorar as birras

Utilizar tcnicas de distrao

Conter adequadamente

Animismo
o

Manter objetos ameaadores fora do campo de viso

Habilidades de linguagem limitadas:


o

Comunicar atravs de gestos ou demonstraes

Utilizar frases curtas e termos simples e familiares para a criana

Fornecer criana uma orientao de cada vez

Utilizar pequenas rplicas de equipamentos: permitir que a criana manuseie os


equipamentos

Utilizar a brincadeira

Preparar os pais separadamente para evitar que a criana interprete erroneamente


as palavras

Conceito limitado de tempo


o

Preparar a criana pouco tempo antes ou imediatamente antes do


procedimento

Realizar sesses de ensino de curta durao

Finalizar a preparao da criana antes de envolve-la no procedimento

Informar a criana quando o procedimento estiver concluido

Procura de independncia
o

Permitir escolhas sempre que possvel, mas perceber que a criana pode ainda
ser resistente e negativa

40

Permitir que a criana participe nos cuidados e ajude sempre que possvel

4.2.3 Pr-escolar desenvolvimento da iniciativa e do


pensamento ps-operatrio

Egocntrico
o

Explicar o procedimento utilizando termos simples e em relao forma como


ele afeta a criana

Demonstrar a utilizao de equipamentos

Permitir que a criana brinque com o equipamento em miniatura ou real

Incentivar as representaes da experiencia num boneco, quer antes quer


depois do procedimento

Utilizar palavras neutras para descrever o procedimento

Competncias de Linguagem Aumentadas


o

Utilizar a explicao verbal, mas evitar sobrestimar a compreenso das palavras


pela criana

Conceito de tempo e tolerncia frustrao limitados


o

Incentivar a criana a verbalizar ideias e sentimentos


Implementar as mesmas abordagens dos toddlers

Doena e Hospitalizao Percebidos como punio


o

Esclarecer o motivo pelo qual cada procedimento realizado

Perguntar criana quais so as suas explicaes acerca do motivo da realizao


do procedimento

Afirmar de forma direta que os procedimentos no so uma forma de punio

Animismo
o

Manter o equipamento fora do campo de viso da criana, excepto quando este


demonstrado ou utilizado na criana

Medo da Leso corporal, invaso e castrao


o

Apontar no desenho, num boneco ou na prpria criana o local onde se realizar


o procedimento

Enfatizar que nenhuma outra parte do corpo ser envolvida

Utilizar, sempre que possvel, procedimentos no invasivos

Aplicar um penso adesivo sobre o local da puno

Incentivar presena dos pais

Explicar as situaes desconhecidas, especialmente os rudos ou luzes

Esforo pela iniciativa


o

Envolver criana nos cuidados sempre que possvel

Oferecer escolhas sempre que possvel, mas evitar atrasos excessivos

41

Elogiar a criana pela ajuda e cooperao, nunca a envergonhar por falta de


cooperao.

4.2.4. Escolar Desenvolvimento da indstria e do pensamento


concreto

Conhecimento:
o

Explicar os procedimentos utilizando a terminologia cientfica e mdica correta

Explicar o procedimento utilizando diagramas simples e fotografias

Discutir a necessidade do procedimento;

Permitir que a criana manipule os equipamentos

Dar tempo antes e aps o procedimento para perguntas e discusso

Conceito de Tempo Aperfeioado


o

Planear sesses de ensino mais longas (~20 min)

Preparar at um dia antes do procedimento para permitir processamento da


informao

Autocontrolo Aumentado
o

Dizer criana o que esperado

Sugerir vrias formas de manter o controlo a partir das quais a criana pode
selecionar (e.g. a respirao profunda, o relaxamento, a contagem)

Esforo pela iniciativa


o

Permitir a responsabilizao da criana por tarefas simples

Incluir a criana na tomada de deciso

Incentivar a participao ativa

Desenvolvimento das Relaes com os Pares


o

Preparar 2 ou mais crianas para o mesmo procedimento ou incentivar uma a


ajudar a preparar a outra

Proporcionar privacidade dos pares durante o procedimento de forma a manter


a autoestima.

4.2.5. Adolescente Desenvolvimento da identidade e do


pensamento abstrato

Maior capacidade de pensamento abstrato e de raciocnio


o

Discutir os motivos pelos quais o procedimento necessrio ou benfico

Explicar as consequncias a longo prazo dos procedimentos, incluir informaes


acerca do trabalho em conjunto dos sistemas do corpo

Ter presente que o adolescente pode temer a morte a deficincia ou outros, riscos
potenciais

42

Incentivar o questionamento relativamente a medos, opes e alternativas

Conscincia da Aparncia
o

Dar privacidade, descrever como o corpo ser coberto e o que ser exposto

Discutir como o procedimento pode afetar a aparncia e o que pode ser feito
para minimizar

Enfatizar os benefcios fsicos do procedimento

Maior Preocupao com o Presente do que com o Passado


o

Perceber que para o adolescente os efeitos imediatos do procedimento so


mais significativos que os benefcios futuros

Procura da independncia
o

Envolver o adolescente na tomada de deciso e no planeamento

Impor o mnimo possvel de restries

Explorar as estratgias de coping que funcionaram no passado; eles podem


precisar de sugestes de vrias tcnicas

Aceitar desde a regresso a mtodos de coping mais infantis

Compreender que o adolescente pode ter dificuldades em aceitar novas figuras


de autoridade e pode resistir a aderir aos procedimentos

Desenvolvimento das relaes com os pares e da identidade de grupo


o

O mesmo que para a criana em idade escolar, mas assume maior significado

Permitir que o adolescente fale com outros adolescentes que foram submetidos
ao mesmo procedimento

43

5. Dispneia
Processo do sistema respiratrio comprometido: movimento laborioso de entrada e sada de
ar nos pulmes, com desconforto e esforo crescente, falta de ar, associado a insuficincia de
oxignio no sangue circulante, sensaes de desconforto e ansiedade. (CIPE, 2011)
Sensao de dificuldade respiratria associada a um aumento do esforo para respirar,
manifesta-se de vrias maneiras. Os doentes utilizam termos diferentes para descrever a
dispneia respirao de pequena durao, dificuldade em respirar, sufocao e aperto torcico
(Gronkiewicz&Coover, 2011)
Respirao difcil, dificuldade em respirar, respirao desconfortvel ou desagradvel,
sufocao e opresso torcica; falta de ar conceitos de natureza subjetiva que descreve o
fenmeno de forma mais exata, na perspetiva do cliente. (Hoeman, 2011)
Etiologia e situaes/problema da dispneia:
Etiologia
Respiratria
Cardaca
Metablica
Imunolgica
Hematolgica
Gravidez
Doenas neuro-musculares
Fatores psicolgicos

Situao/problema
Infees, agudizao, doena respiratria crnica
Insuficincia Cardaca, EAM
Acidose diabtica, uremia, obesidade
Reao alrgica, asma
Anemia1
Diminuio da fora muscular e reflexo da tosse
Ansiedade

Dispneia (CIPE) processo do sistema respiratrio comprometido: movimento laborioso de


entrada e sada de ar dos pulmes, com desconforto e esforo crescente, falta de ar, associado
a insuficincia de oxignio no sangue circulante, sensaes de desconforto e ansiedade.
Dispneia de Esforo e Funcional (CIPE) falta de ar associada com a atividade fsica, tal como
exerccio e marcha.
Dispneia em repouso (CIPE) falta de ar quando em repouso e em posio confortvel
A dispneia pode manifestar-se de duas grandes formas:
1. Uma situao aguda
a. Crise sbita de dificuldade respiratria agudizao de doena crnica; infeo;
reao alrgica.
b. Ortopneia; dispneia paroxstica noturna muito relacionadas com a patologia
cardaca

As pessoas com anemia sentem-se com mais fadiga

44

2. Uma situao crnica


a. Dispneia progressiva dificuldade respiratria que agrava com evoluo a
doena;
b. Dispneia de esforo dificuldade respiratria associada a qualquer atividade de
esforo;
c. Dispneia em repouso estdio terminal de doena

Ciclo vicioso da dispneia/Inatividade


limitaao da
funo
respiratria

Ansiedade e
depresso

Isolamento
social

Diminuio da
tolerncia ao
esforo

Limitao da
atividade

Imobilidade, obstipao, m nutrio, atrofia muscular e aumento do trabalho respiratrio.


na diminuio da tolerncia ao esforo que vamos iniciar a nossa interveno enquanto
enfermeiros (gesto de sintomas e impacto no autocuidado).
Alimentao: rica em ferro (em situaes de anemia), evitar alimentos que provoquem alergias,
reforo hdrico, alimentos ricos em protenas, alimentos de fcil digesto. Criana com dispneia:
alimentos lquidos aumentam o esforo da digesto, agravando o quadro respiratrio. Latente:
sndrome de dificuldade respiratria, pode ser necessrio entubar a criana para proceder a
alimentao.

45

Doenas prevalentes associadas dispneia:

Criana

Adulto/
Idoso

Infeao respiratria; bronquiolite


Pneumonia
Sindrome febril
Asma
Atelectasia
Displasia bronco-pulmonar*
Doenas neuromusculares

Infees respiratrias
Pneumonia
Asma
Agudizao das doenas crnicas
Respiratria
Cardaca
Metablica

*Displasia bronco-pulmonar - pequenas cicatrizes decorrentes da ventilao invasiva. Surge


essencialmente no prematuro. Estas fazem com que a funo do pulmo no seja eficaz
funcionalmente, podem ficar dependentes de oxigenoterapia. (Crianas sobrevivem cada vez
mais em idades prematuras 23 semanas.)
Sinais e sintomas associados a dispneia:

Comuns

Criana

Adulto/Idoso

Uso dos msculos acessrios da respirao;


Alterao o padro respiratrio (FR, tiragem, amplitude, ritmo,
SPO2)
Tosse
Secrees/expetorao
Rudos adventcios (auscultao pulmonar)
Febre
Intolerncia ao esforo/atividade
Posio de cocheiro/trip.
Adejo nasal (lactente)
Balanceio da cabea (lactente)
Gemido (RN, lactente, criana com toracalgia)
Alteraes da colorao da pele
Febre (muito frequente)
Anorexia
Dor abdominal
Tiragem (infra e intercostal, supraesternal, infraclavicular),
Pieira e farfalheira.
Prostrao
Cansao fcil
Edemas das extremidades
Cianose/Adejo nasal (situaes graves de dispneia)

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Intervenes para a gesto de sintomas facilitar o trabalho respiratrio:

Monitorizar a funo respiratria e sintomas associados


Promoo de posies de descanso e relaxamento
Promoo do conforto
Administrao de teraputica
Promoo da permeabilidade das vias areas
Promoo da respirao diafragmtica com lbios semicerrados
Reduo da ansiedade
Na criana ter ateno ao controlo da temperatura

Intervenes para a promoo do autocuidado:

Adulto/idoso
Promoo da conservao de energia
Promoo de perodos de repouso e atividade
Promoo da nutrio e hidratao
Promoo do pdro de sono
Contolo do ambiente/seguro

Criana
Promoo do conforto
Promover repouso/conservao de energia
Promoo da hidratao e nutrio
Suporte famlia no regresso ao domiclio
Intervenes para a segurana e controlo emocional:
1. Preveno da infeo ou propagao

Implementao de medidas de controlo de infeo


Ter em conta as precaues ambientais (de contacto e isolamento), se necessrio
Incentivar a lavagem das mos. Os familiares devem lavar frequentemente as mos
e evitar o contacto mos-boca e mos-olhos (mais na criana)
Preveno da transmisso da infeo, ensinando medidas para evitar a propagao
de microrganismos atravs da tosse e secrees
Adeso ao regime teraputico.

2. Segurana e controlo emocional:


Educao para a sade: cuidados e como prevenir novas agudizaes
Preveno do ciclo vicioso/incapacidade da dispneia (adulto/idoso)
Preveno do isolamento e reduo da ansiedade
Manter as rotinas
Permitir a presena dos pais e de brinquedos ou objetos significativos no caso
das crianas

47

Intervenes dispneia em repouso

Promoo da posio de conforto, posio de fowler ou cadeiro


Oxigenoterapia de longa durao (OLD) e/ou ventilao no invasiva (VNI)
Dieta de fcil mastigao e digesto
Sistema parcial ou totalmente compensatrio na realizao das AVD
Controlo ambiental: temperatura, rudo, luminosidade
Promover atividades de lazer adequadas ao gosto e idade do cliente msica, leitura,
ver TV, pintura, redes sociais
Apoio famlia

Em sntese:
Gesto de sintomas

Impacto no autocuidado

Segurana do cliente
(fsica e emocional)

Facilitar o trabalho respiratrio


Controlo da temperatura
Promover a hidratao
Promover a nutrio
Promover o repouso/conservao de energia
Tolerncia atividade
Promover o conforto
Suporte famlia e cuidados no domiclio
Prevenir a transmisso da infeo
Prevenir o ciclo vicioso/incapacidade da dispneia
Adeso ao regime teraputico

5.1. Intervenes de enfermagem na criana


Gesto de Sintomas:
1. Facilitar o trabalho respiratrio:

Avaliao do padro respiratrio, SatO2, FC, temperatura

Posio de semi-fowler ou decbito lateral com plano inclinado

Oxigenoterapia, se necessrio

Aerossoloterapia, antibioterapia, anti-inflamatrios, descongestionantes e


gotas nasais, se prescritos

Se tem secrees: promover permeabilidade das VAS. Instilao de SF por via


nasal e usar aspirador nasal

Promover a tosse

Aspirao de secrees, como ltimo recurso

Impacto no autocuidado:
1. Promover a hidratao:

Encorajar os pais a oferecerem lquidos: escolher os lquidos preferidos da


criana, oferecer em pequena quantidade, mas frequentemente

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Oferecer solues de re-hiratao oral

Iniciar soroterapia prescrita

Ponderar entubao (mais no RN e lactente)

Instilar SF e aspirar com narinel antes da alimentao

Vigiar eliminao urinria

Nota: no forar as crianas a ingerir lquidos nem acorda-las para tal (excepto
se indicado)

2. Promover a Nutrio:

Dieta polifracionada

Na maioria dos casos, as crianas determinam a sua prpria necessidade de


ingesto de alimentos no se insiste

Escolher alimentos tolerados pela criana: gelatina, sopa, pudins, gelados

Manter soroterapia prescrita

Entubao gstrica (mais no RN e lactente)

Lactentes e crianas mais novas: instilar SF e aspirar com narinel antes da


alimentao

Crianas mais velhas: toleram descongestionantes e gotas nasais administrar


15 a 20 min antes da alimentao (e deitar) se necessrio usar seringa de
insulina para administrar

3. Suporte famlia e cuidados no domicilio:

Esclarecer dvidas

Facilitar a comunicao expressiva de emoes

Explicar sobre a doena e reaes da criana

Ensinar famlia como administrar gotas nasais, antipirticos, AB e aerossis

Ensinar famlia como posicionar a criana

Ensinar sinais de alerta (SDR)

4. Promover o conforto e promover o repouso/conservao de energia:

Manter o quarto tranquilo

Permitir a presena dos pais e de brinquedos ou objetos que promovam


segurana

Desenvolver atividades mais calmas, mas adequadas idade: colorir um livro,


ler, ver desenhos animados, aceder ao facebook

5.2. Intervenes de enfermagem no adulto/idoso


Gesto de sintomas:
1. Facilitar o trabalho respiratrio:

Monitorizao do padro respiratrio

Oxigenoterapia a baixo/alto dbito de O2

Posio de semi-fowler ou fowler ou sentado no cadeiro/posio de cocheiro

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Inaloterapia: broncodilatadores, corticoides

Expirao prolongada de lbios semi-cerrados ou franzidos;

Respirao diafragmtica

2. Promoo do conforto:

Ambiente calmo, baixa luminosidade e temperatura ambiente adequada

Controlo da ansiedade: tcnicas de visualizao guiada, musicoterapia,


acompanhamento de familiar, se necessrio

Roupa leve seca e confortvel

Promover o relaxamento posies que no aumentem a tenso muscular,


massagem da cintura escapular principalmente da musculatura posterior do
trax superior cervical trapzios e romboides.

Impacto no autocuidado:
1. Promoo da nutrio e hidratao:

Ambiente calmo e sem odores intensos ou desagradveis

Posio de sentado no cadeiro ou no leito

Substituir a mscara de oxignio por culos nasais, se possvel

Toilette brnquica se presena de secrees, estimular a tosse e expetorar

Higiene oral para remover os resduos das secrees, eliminar odor e sabor
desagradvel; mucosa oral fresca para melhorar o apetite

Hidratao oral fora das refeies ou atravs de fluidoterapia IV

Plano nutricional personalizado: alimentos de fcil mastigao; dieta de


consistncia mole, pastosa ou liquida, adequada ao grau de dispneia e de fadiga;
dieta fracionada, 6 a 7 pequenas refeies ao longo do dia; dieta rica em
protenas e hidratos de carbono, vitaminas e sais minerais, devido a aumento
do trabalho respiratrio, elevado metabolismo, gasto energtico e consumo de
O2; estimular o apetite alimentos a gosto do cliente, boa apresentao.

2. Promoo do padro de sono:

Ambiente calmo, sem ruidos e baixa luminosidade, luz de presena,


temperatura adequada

Posio confortvel adequada ao grau de dispneia e que permita expanso


torcica

Toilette brnquica antes de dormir

Higiene oral

Massagem da regio posterior e superior do trax

Bebida quente/morna, no estimulante

Manter oxigenoterapia se prescrita

3. Promoo de perodos de repouso e atividade e da conservao de energia:

Organizao e planeamento das atividades ou cuidados a prestar

Intercalar as atividades com perodos de repouso

50

Utilizao de produtos de apoio, diminui o gasto energtico e promove o


autocuidado, muitas das AVD pode ser realizadas na posio de sentada, p.e.
tomar banho, fazer a barba ou pentear, vestir

Segurana e controlo emocional


1. Promoo da segurana e controlo emocional

Informao e conhecimento sobre a sua doena e regime teraputico

Vigilncia mdica peridica

Cumprimento do regime teraputico

Exerccio fsico e fortalecimento da musculatura da cintura escapular, membros


superiores e inferiores

Mudana de comportamentos/estilo de vida

Participao social

51

6. Alteraes da Eliminao Vesical


6.1. Incontinncia urinria
Fluxo involuntrio de urina, incapacidade de controlo dos esfncteres vesical e uretral (CIPE)
Mico: o ato de expelir urina, voluntariamente ou no. controlada pelo sistema nervoso.

Incontinncia urinria nas crianas


O controlo voluntrio dos esfncteres inicia-se entre os 18-24 meses e pode ir at aos 5 anos.
Depende de fatores psicofisiolgicos complexos:

Ser capaz de reconhecer os estmulos de urgncia para urinar

Ser capaz de reter a eliminao

Comunicar a sensao ao pai/me

Motivao ligada ao desejo de agradar aos pais por conseguir conter a eliminao mais
do que satisfazer-se por realizar a eliminao.

Enurese
Perda involuntria de urina, noite, durante o sono (CIPE) acontece a partir dos 5 anos e
ocorre, no mnimo duas vezes por semana por um perodo mnimo de 3 meses. uma alterao
benigna e autolimitada habitualmente cessa entre os 6 e os 8 anos (por vezes continua at
adolescncia).
Esto identificadas algumas causas orgnicas como infeo urinria, problemas neurolgicos ou
estruturais (da bexiga e da uretra, diabetes. influenciada por fatores emocionais. O sintoma
predominante a urgncia com desconforto e agitao, associada sensao de bexiga cheia,
e por vezes, aumento da frequncia da mico.
Incontinncia de esforo
Perda involuntria de pequenas quantidades de urina ou gotejamento de urina eu ocorre em
relao ao aumento da presso abdominal, associada ao espirro, riso, levantar pesos, saltar,
correr ou fazer exerccio (CIPE). mais frequente na mulher (por razes anatmicas) e tambm
no homem aps prostatectomia.
Incontinncia de urgncia
Perda involuntria de urina logo aps uma forte sensao de urgncia para esvaziar a bexiga
(CIPE). So moderadas a grandes perdas de urina, em que o doente alega no conseguir chegar
a tempo casa de banho ou usar um dispositivo de recolha. Muitas vezes com polaquiria
(aumento da frequncia das mices) e noctria (aumento da frequncia das mices durante
a noite).

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Incontinncia funcional
Contraes vesicais para provocar perda de urina antes de atingir o recetculo apropriado
(CIPE). O que acontece que existe uma funo vesical absolutamente normal, contudo, esta
no se pode realizar por existncia de problemas funcionais, ou de natureza cognitiva (ex:
demncias) ou de natureza fsica (ex: pessoa acamada), por falta de motivao ou por existncia
de barreiras arquitetnicas.

6.2. Reteno urinria


Acumulao involuntria de urina na bexiga, esvaziamento incompleto da bexiga associado a
perda da sua funo muscular, efeitos secundrios da medicao narctica ou leso da bexiga
(CIPE).
Capacidade da bexiga:

Adulto (500 a 1000 ml)

Criana: (idade + 2) x 30 ml

Incontinncia de refluxo
Perda involuntria de urina quando a presso intravesical excede a presso uretral mxima,
associada distenso abdominal, mas na ausncia de atividade do detrusor:

Gotejamento contnuo de pequenas quantidades de urina e mices frequentes em


quantidades mnimas devidas sobredistenso da bexiga

Obstruo do fluxo uretral; ou

Compromisso da contratilidade vesical

A causa mais comum a hipertrofia da prstata

Disfuno Vesico-esfincteriana neurognica reflexa


Relacionada com leso do 1 neurnio motor (acima do centro sagrado, ou seja, acima da D12).
O arco reflexo da mico est intacto, embora a mico seja involuntria (por falta de controlo
cerebral) e possa ser incompleta (por contraes vesicais descoordenadas). A mico sempre
reflexa.
As contraes vesicais descoordenadas com o relaxamento do esfncter (dissinergia detrusoresfincteriana), podem aumentar a presso intra-vesical e causar refluxo vesico-uretral,
hidronefrose e leso renal permanente. No h sensao de bexiga cheia e portanto no h
possibilidade de iniciar ou suspender normalmente a mico.
Disfuno vesico-esfincteriana neurognica autnoma
Relacionada com leso do 2 neurnio motor; o arco reflexo da mico est comprometido, a
sensibilidade e o controlo motor esto afetados.
A mico, involuntria, ocorre quando a urina excede a capacidade da bexiga (que est
aumentada). A presso intra-vesical est diminuda e h presena de volume elevado de urina

53

residual. No h sensao de bexiga cheia nem a possibilidade de iniciar ou suspender


normalmente a mico.
Exame fsico

Avaliao funcional: mobilidade e destreza

Avaliao da cognio: capacidade para se dar conta da necessidade de urinar,


compreender como chega ao WC e us-lo (ou dispositivos de recolha), participar no
programa a estabelecer

Observao do abdmen (pele, cicatrizes, palpao) e dos rgos genitais (pele,


contratilidade)

Exames Adicionais

Analise sumria de urina

Registo de eliminao urinria (horrio, tipo de ocorrncia, quantidade)

Determinao do voluma residual psmiccional

Prova de resposta ao esforo (tosse)

Intervenes promotoras do controlo de esfncteres nas crianas

Um troninho (bacio) /assento porttil para a sanita promove segurana. Importante


apoiar os ps. Nos meninos pode usar-se a posio de p (imitar o pai importante
fonte de motivao).

Sesses curtas (5 a 10 minutos) com a presena dos pais, seguida de cuidados de higiene

Reforo positivo (evitar penalizar os acidentes)

Vesturio facilitador (facilmente removvel)

Lembrana frequente (as crianas distraem-se facilmente)

6.3. Intervenes promotoras da continncia urinria


Tcnicas comportamentais:

Controlo da eliminao vesical

Reforo positivo

Acessrios (clamp peniano)

Exerccios do pavimento plvico

Mico imediata

Treino de hbitos (horrios definidos)

Treino vesical

6.3.1. Treino Vesical


Uso da distrao ou tcnicas de relaxamento para inibir a vontade de urinar e assim adiar a
mico. Usa-se em situaes de polaquiria, urgncia ou incontinncia funcional, em indivduos
mental e fisicamente aptos.

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Trs componentes:

Programa educacional

Estabelecimento de horrio para mices

Reforo positivo (objetos, registos)

6.3.2. Treino de hbitos


Uso de um horrio para ir ao WC/usar arrastadeira ou urinol. estabelecido aps um perodo
de observao e registo estimular a urinar antes de a bexiga estar suficientemente cheia para
desencadear o reflexo da mico. Programar a ingesto de lquidos a fim de antecipar a mico
(avaliao e registo da eliminao fundamental).
Diminui a ocorrncia de episdios de incontinncia (incontinncia funcional, bexiga desinibida).
O sucesso depende do prestador e o objetivo adequar o horrio das mices com o horrio
natural da pessoa.

6.3.3. Mico imediata


Usa-se em pessoas com problemas cognitivos e o objetivo ensinar a pessoa a assumir a
responsabilidade pelos acidentes e pelas idas ao WC
Uso o reforo positivo se a pessoa permanece seca e urina no WC. Tem trs passos:
1. Pergunta se tem o vesturio seco
2. Perante a resposta sugere ida ao WC
3. Se est seco e urina recebe um elogio, se no, uma resposta neutra.

6.3.4. Exerccio da musculatura plvica (exerccios de Kegel)


Usam-se para aumentar a resistncia da uretra atravs de contraes ativas do msculo
coccgeo, o que provoca o encerramento da uretra e aumenta o suporte muscular das estruturas
plvicas
Tem 3 aspetos importantes:
Identificar e localizar os msculos;
Realizar regular e ativamente os exerccios;
Usar os msculos para controlar a continncia.
Consiste em contrair os msculos perivaginais e o esfncter anal (como quando se tenta
controlar a mico e a defecao) e no contrair os msculos do abdmen, ndegas e face
interna das coxas.
Exige concentrao; contrair enquanto se conta ate 10 e depois relaxar, repetir 10 vezes, trs
vezes por dia. Resultados percebidos em 4-6 semanas e mais evidentes aos 3 meses.

55

6.4. Bexiga Neurognica Reflexa

Teraputica que diminua a espasticidade e a contratilidade do detrusor.

Algaliaes intermitentes (tcnica limpa)

Estimulao reflexa

Proteo contra perdas (dispositivos urinrios, pensos absorventes)

Controlo de lquidos ingeridos

Educao sobre disreflexia autnoma hiperreflexia

6.5. Bexiga Neurognica Autnoma

Pode conseguir o esvaziamento aumentando a presso intra-vesical por compresso


abdominal (manobra de Valsalva, e nalguns casos de Cred)

Algaliaes intermitentes (tcnica limpa) se o esvaziamento no for completo

Proteo contra perdas (dispositivos urinrios, pensos absorventes)

Controlo de lquidos ingeridos

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7. Alteraes da eliminao intestinal


Eliminao intestinal: processo pelo qual o organismo excreta os produtos de degradao. O
padro de eliminao depende da dieta, padro de ingesto hdrica, estilo de vida, exerccio,
estado emocional. Refeies irregulares, alteraes de horrios, de condies de eliminao,
aumento de stress so outros fatores que a influenciam.
Defecao: a progresso das fezes no intestino grosso faz-se atravs de movimentos de mistura
e contraes segmentares (absoro da gua) e do peristaltismo (movimentos de massa). O reto
habitualmente est vazio de fezes at ao movimento de defecao; os movimentos de massa
(contraes propulsivas) foram as fezes para o reto - distenso da ampola retal. O reflexo
fortificado a partir do centro sagrado, intensificando as ondas peristlticas. Iniciam-se outras
atividades: respiraes profundas, encerramento da glote, contrao dos msculos abdominais
(manobra de Valsalva), elevao dos msculos levantadores do reto.
Movimento
s de massa
(contrace
s
propulsivas)
foram as
fezes para o
recto

Distenso
da parede
rectal

Estimulao
nervosa

Tomada de
conscincia
da
necessidad
e de
defecar

Ondas
peristlticas
empurram
as fezes em
direco ao
nus

Esfncteres
anais
interno e
externo
relaxam

Em simultneo, existe controlo somtico. A conscincia controla o esfncter externo:

Inibindo-o, e assim permitindo a defecao

Aumentando a sua contrao, adiando a defecao (o reflexo desaparece at que mais


fezes entrem no reto)

7.1. Incontinncia Intestinal


Fluxo involuntrio e defecao incontrolada de fezes, associada a um relaxamento inadequado,
pouco ou nenhum exerccio fsico, fraca nutrio, tenso neuromuscular relacionada com
esforo ou dfices msculo-esquelticos ou doenas. (CIPE)
Quando uma doena ou incapacidade provoca incontinncia, esta pode tornar-se um problema
tao dramtico como a prpria incapacidade.

7.1.1. Intestino neurognico desinibido (ou de urgncia)


Acontece quando h leso cerebral cortical ou subcortical (nos AVC, traumatismos cranianos,
tumores). A sensibilidade e os reflexos esto mantidos, existe incapacidade para interpretar os
impulsos. Eliminao involuntria: arco reflexo da defecao ativado; diminuio do controlo
voluntrio do esfncter.

57

7.1.2. Intestino neurognico reflexo


Acontece quando h leso medular acima dos segmentos sagrados (vias nervosas completa ou
incompletamente interrompidas). A sensibilidade est diminuda ou abolida e h ausncia de
controlo voluntrio. possvel provocar o esvaziamento reflexo do intestino (o arco reflexo est
integro). A tonicidade do esfncter anal est mantida. O esfncter anal interno permanece
contrado a maior parte do tempo e o seu relaxamento determinado pelo arco reflexo
desencadeado pela chegada das fezes ampola retal. Quando este reflexo est hiperativo, o
esfncter anal externo mantm-se hipertnico e contrado, provocando muitas vezes
obstipao.

7.1.3. Intestino neurognico autnomo


Acontece quando h leso medular ao nvel dos segmentos sagrados ou abaixo. A sensibilidade
est diminuda ou abolida, ausncia de controlo voluntrio. Ausncia de arco reflexo (no
possvel o esvaziamento reflexo do intestino). A tonicidade do esfncter externo est diminuda.
Perdas frequentes.

7.2. Obstipao
Diminuio na frequncia da defecao acompanhada por dificuldade ou passagem incompleta
das fezes, passagem de fezes excessivamente duras e secas. (CIPE)
Definies pessoais variveis:

Dejees menos frequentes

Dejees difceis que exigem esforo excessivo

Etiologia:

Irregularidade dos hbitos intestinais

Ingesto inadequada de lquidos

Alteraes ambientais

Imobilidade

Gravidez e viagens

Hbitos alimentares pobres em resduos (fibras)

Associada a doenas (hipotiroidismo, depresso) ou gravidez (aumento da


progesterona)

Medicamentos

Avaliao da eliminao intestinal:

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Rotina Intestinal
Anterior:

Exame fsicio

Frequncia e hbitos pessoais para estimular a defecao, hora e dias de evacuao


Perturbaes anteriores
Uso de laxantes
Doena atual, problemas intestinais sentidos, perspetiva de estilo de vida futura
ltima dejeo
Causa incapacidade, situao neurolgica
Capacidade para participar num programa de reabilitao (cognitiva e de comunicao)
Abdmen (observao e palpao)
Presena de fezes na ampola rretal/perdas (sada de fezes lquidas pelo nus)
Capacidade de mastigao e deglutio
Mobilidade

Preferncias alimentares, apetite, rotina de refeies, ingesto de lquidos, adequao


Hbitos Alimentares nutricional
Capacidade para alterar hbiots (resistncia, capacidade para preparar refeies)
Teraputica

Estilo de vida
futura

Preparao da alta

Intervenes de Enfermagem:

Obstipao - ao sobre as causas:


o Imobilidade
o Hbitos alimentares pobres em resduos (fibras)
o Reforo hdrico
o Medias no farmacolgica
o Sumo de laranja (alta osmolaridade Transito mais rpido), ameixa
compactada, Kiwis (jejum ou s refeies)
o Lactulose (administrao diluda com gua)
Objetivo das intervenes para o controlo da eliminao intestinal:
o

Alcanar um controlo regular, numa hora e local adequada sem necessidade


de laxantes ou enemas
o Eliminar ou minimizar as dejees involuntrias
o Ajudar os doentes com incontinncia desinibida a planear e regular a
eliminao intestinal para uma hora a que o xito seja provvel
o Ajudar os doentes com incontinncia reflexa a estimular a atividade reflexa
para que haja uma dejeo previsvel
o Ajudar os doentes com incontinncia
Horrios:

o Ter em conta hbitos anteriores e o estilo de vida futuro


o Ter em conta os horrios da escola/trabalho
o Promover uma hora habitual
o Ter em conta o reflexo gastro e orto-clico
Ingesto de alimentos e lquidos

59

8. Intervenes de enfermagem pessoa com ferida


cirrgica e drenagens
Ferida cirrgica: corte de tecido produzido por um instrumento cirrgico cortante, de modo a
criar uma abertura num espao do corpo ou num rgo, produzindo drenagem de soro e de
sangue, que se espera que seja limpa, ou seja, sem mostrar quaisquer sinais de infeo ou ps.
Foco: cicatrizao da ferida cirrgica
Interveno:

Categorizar a ferida
cirrgica (CIPE)

Avaliar a cicatrizao da
ferida (CIPE)

Cuidados ferida (CIPE)

Avaliar: colocar numa categoria;


classificar (CIPE)

Avaliar: estimar a dimenso,


qualidade ou dimenso de alguma
coisa (CIPE)

Conhecimento sobre cuidados ferida


cirrgica (CIPE)

Resultado esperado:

Cicatrizao da ferida cirrgica

Gesto de sintomas (dor, fadiga)

Impacto no autocuidado limitao funcional; capacidade para o exerccio do papel

Segurana e controlo emocional transio sade-doena/situacional; segurana da


pessoa e famlia; controlo de fatores de risco de compromisso da cicatrizao

8.1. Categorizar a ferida cirrgica


A extenso da ferida determinada pela razo da cirurgia. Quando extensas podem originar
grande perda de pele e tecidos moles. Habitualmente uma ferida cirrgica tem bordos regulares
que podem ser facilmente unidos, cicatriza rapidamente, faz cicatrizes pequenas e tem poucas
complicaes.
Categorizar a ferida cirrgica:

Localizao

Dimenso

Com
aproximao dos
bordos da ferida*

Sem aproximao
dos bordos da
ferida**

Com presena de
drenos

*linha de sutura, agrafos, cola cirrgica, tiras adesivas.


**encerrada posteriormente ou no.

60

Aproximao dos bordos da ferida:


O mtodo selecionado depende de fatores como o tipo de tecido (se a ferida for no abdmen
em que os tecidos precisam de uma maior contenso, os fios de sutura tm de ser adequados
para unir os bordos de forma adequada), a localizao da ferida, o estado de sade do indivduo,
o efeito esttico pretendido, etc.
Tipo de sutura:

Contnua apenas um n no incio e outro no fim da inciso

Descontnua cada ponto feito individualmente

Pode ser:

Absorvvel

No absorvvel

Material:
o

Natural

Sinttico

Estrutura:
o

Mono filamentar

Entrelaada

As linhas de sutura so numeradas de acordo com o seu dimetro; quanto maior o nmero,
menor o dimetro. Podem existir um ou mais planos de sutura (plano superior pele; ou planos
mais inferiores msculo p.e.)
Suturas de conteno: so utilizadas se uma grande tenso for exercida sobre a ferida.
Normalmente as pores de fio de sutura que assentam sobre a pele so protegidas por uma
placa para evitar o corte da pele.
Cinta de bandas mltiplas: objetivos

Suportar a musculatura abdominal

Evitar a deiscncia e eviscerao aps cirurgia abdominal

Segurar pensos

Agrafos: dispositivos metlicos usados para unir as extremidades da ferida. Dada a sua grande
resistncia, so usados frequentemente para unir tecidos sujeitos a grande tenso.
Tiras adesivas para encerramento da pele: dispositivos utilizados para aproximar extremidades
de feridas em reas sujeitas a presses mnimas. Por vezes utilizados aps remoo de fios de
sutura para manter unidos os bordos da ferida.

61

8.2. Avaliar a cicatrizao da ferida


Definio de cicatrizao: Processo pelo qual os tecidos danificados recuperam a funo normal.
Fases:
1. Inflamatria (0-3 dias) - sinais de inflamao: dor, calor, tumor, rubor
2. Proliferativa ou reconstrutiva (3-12 dias)
3. Remodelao ou maturao (do 21 dia, at semanas, meses ou anos)
Fatores que afetam a cicatrizao:
Estado de sade
global

Estado
nutricional

Quantidade de
tecido perdido

Localizao da
ferida

Fatores
locais/sistmicos
de cicatrizao

Aporte de sangue
ao local da ferida

Tipos de cicatrizao:

Primeira inteno:
o

Unio dos bordos de uma ferida limpa, incisional sob condies assticas

Segunda inteno:
o

Os bordos da ferida esto separados e a cavidade gradualmente preenchida


por tecido de granulao. O tecido epitelial cresce sobre a granulao e forma
um tecido fibroso que contrai e forma uma cicatriz.

Terceira inteno:
o

A inciso cirrgica deixada aberta at cerca do 5 dia do ps-operatrio e


depois suturada.

Fig.1 1 inteno

Fig. 2 2 inteno

62

Complicaes potenciais a nvel da cicatrizao da ferida cirrgica:

Hematoma

Infeo

Deiscncia

Eviscerao

Queloide

Diferentes reas de repercusso da dor:

Humor

Outro
(stress p.e.)

Punio
respiratria

Dor
Mobilidade

Tenso
arterial

8.3. Cuidados ferida cirrgica


Consideraes Gerais:

O primeiro penso, no PO, em alguns contextos realizado pelo cirurgio

Se no PO imediato o penso operatrio repassar, deve medir-se e/u delinear-se a rea


de forma a avaliar a progresso do repasse

Em algumas situaes pode ser necessrio reforar o penso externamente

O local do penso operatrio deve ser vigiado frequentemente e as queixas da pessoa


devem ser valorizadas, mesmo que inespecficas

Avaliao inicial da ferida:

Dimenso e profundidade (se for o caso)

Localizao

Aspeto (unio dos bordos, edema ou tenso na sutura, sinais inflamatrios)

Tipo de sutura e material utilizado para unir os bordos

Presena de hemorragia ou drenagem (quantidade, odor, cor)

63

Manifestaes do utente (dor, ardor, limitao de movimentos, alterao da


sensibilidade)

Pele circundante (edema, escoriaes, macerao, rubor)

Pensos:

A principal funo do penso proteger a ferida de microrganismos e agresso local

Contribuir para o conforto do utente, estimular a cicatrizao e absorver o exsudado.

Substituio de pensos (esterilizados secos) objetivos:

Observar a ferida e zona circundante

Avaliar o estado de cicatrizao

Proteger a ferida de contaminao ambiental

Promover o conforto da pessoa

Previamente realizao do penso:


Verificar a necessidade de substituir o penso
Verificar a existncia de prescrio relativa substituio do penso
Explicar os objetivos da substituio
Avaliar a necessidade de analgesia prvia
Planear o procedimento para uma hora adequada
Organizar o material necessrio para a execuo do penso
Irrigao de Feridas: objetivos

Remover o exsudado e fragmentos da superfcie da ferida

Permitir a limpeza profunda ou trajetos que no so atingidos pelos mtodos de limpeza


referidos

Cuidados prvios irrigao:


Verificar a prescrio da irrigao e material necessrio
Explicar pessoa objetivos e procedimento a realizar
Diminuir a ansiedade solicitando colaborao e discutindo preocupaes ou receios
Avaliar a necessidade de analgesia prvia
Planear o procedimento para uma hora adequada
Criar zona de trabalho limpa
Drenos: objetivos

Constituir um trajeto para a drenagem de contedo existente em locais onde esperada


a cumulao de transudados

Obliterar espao morto

64

Aberto
Passiva
Fechado
Sistema de
drenagem
Hemovac
Ativa
Aspirador de
baixa presso

Drenagem passiva

Drenagem ativa

Penrose/rubberdam - serve de condutor drenagem


(ex: drenar abcesso)
Tubo em T - abertura para drenar bilis
Hemovac - aspirao de baixa presso nas feridas em
que se espera drenagem moderada
Jackson-Pratt - aspirao a baixa presso nas feridas em
que se espera drenagem moderada
Ventrol - dreno ligado a aspirador para maior presso

8.4. Remoo de suturas e agrafos


A data de remoo de suturas no absorvveis depende da localizao da ferida, efeitos estticos
pretendidos:
Suturas das mos ou ps cerca de 10 dias
Suturas na face entre o 3 e 5 dia
Trax e abdmen 5 a 7 dias

Material:

Material para realizao de penso esterilizado

Lmina de bisturi, tesoura de pontas finas ou tira agrafos (pina de Michel) esterilizados

Tiras adesivas, se necessrio

Contentor de cortoperfurantes

Procedimento:
1. Explicar o procedimento a realizar, diminuir a ansiedade solicitando a colaborao da
pessoa e discutindo preocupaes ou receios
2. Verificar a indicao e modalidade da remoo (completa, pontos alternados)
3. Posicionar a pessoa confortavelmente, expondo apenas o necessrio
4. Previamente remoo, fazer a limpeza/desinfeo da ferida cirrgica.

65

Remoo de sutura descontnua


1. Segurar e puxar o n do ponto com uma pina de disseco, afastando-o da pele
2. Cortar a linha de sutura junto pele e puxar suavemente a mesma
3. Colocar o(s) ponto(s) numa compressa colocada perto da sutura, de forma a observar
se o ponto est completo
4. Realizar nova limpeza ou desinfeo da sutura/cicatriz
5. Aplicar tiras adesivas, se necessrio
6. Aplicar penso, se necessrio ou deixar a sutura/cicatriz exposta
Remoo de sutura contnua
1. Cortar o n segurando a ponta do fio
2. Cortar o fio junto pele e puxar suavemente do lado oposto
3. Continuar o procedimento ao longo da sutura, evitando passar a parte exterior;
potencialmente contaminada, pelo interior da pele
4. Realizar nova limpeza ou desinfeo da cicatriz
5. Aplicar, se necessrio, tiras adesivas, penso ou deixar cicatriz exposta
Remoo de agrafos
1. Colocar a pina no meio do agrafo
2. Fechar a pina de Michel suavemente de forma a abrir e soltar da pele as pontas do
agrafo
3. Colocar os agrafos numa compressa perto da sutura
4. Realizar nova limpeza ou desinfeo da cicatriz
5. Aplicar tiras adesivas, se necessrio
6. Aplicar novo penso esterilizado, se necessrio
Intervenes de enfermagem

66

Promoo do conforto
Alvio da dor
Promoo da nutrio e hidratao

Gesto de
sintomas

Promoo das AVD


Promoo da autonomia
Gesto de recursos pessoais e comunitrios
Suporte total, parcial ou apoio e educao

Impacto no
autocuidado
Segurana e
controlo emocional

Preveno de leses
Risco de quedas
Promoo de exerccio fsico

8.5. Ferida Vascular

Sistema arterial

Sistema venoso

Sistema linftico

No sistema linftico temos capilares linfticos iniciais ou terminais, vasos coletores e ndulos
linfticos. O lquido intersticial tem uma funo de drenagem:

Superficial que acompanha as safenas (interna e externa) e drenam para os gnglios


inguinais e plvicos

Profundo acompanha as artrias e drenam para os mltiplos gnglios ao longo do


trajeto

8.5.1. lceras Vasculares


Quanto etiologia, podem ser classificadas como:
1. lcera Arterial
Leso circunscrita semelhante a uma loca, normalmente situada no calcanhar, malolos ou
dedos do p. A pele em torno da ferida plida ou prpura escura, lcera serosa com zonas de
necrose amarelas e pretas, exposio de tendes, ps frios, forte dor na ferida e dor ao andar e
em repouso; associada a insuficincia arterial. Ferida circular profunda, de bordos descolados,
regulares, bem demarcados, de fundo necrtico. Localizam-se no p ou regio tibial anterior
da perna inferior.
Fatores de risco: histria pessoal/familiar de patologia cardaca ou AVC; cirurgia arterial e/ou
cardaca; angina de peito, EAM ou IC; HTA, diabetes, claudicao intermitente, dor na regio

67

gemelar ou ndegas durante a marcha que obriguem a suspender a atividade e fatores de risco
para o desenvolvimento de doenas CV
Caracteriza-se por:

Ausncia de pulsos perifricos

Diminuio do tempo de enchimento capilar

Palidez do membro quando elevado

Pele fina e fria com ausncia de pelos

Gangrena do p ou dedos

Doena arterial: dor mais intensa que se agrava com a elevao do membro. Dor constante,
sobretudo noite, obriga muitas vezes o doente a dormir sentado. Normalmente existe histria
anterior de claudicao intermitente.
Tratamento:
1. Controlo dos fatores de risco
2. Exerccio
3. Teraputica local
4. Cirurgia vascular.
Nota: necessrio ter cuidado com o calado, manter a pele seca e os pensos devem ser de
acordo com a avaliao da ferida.
2. lcera venosa
Leso circunscrita semelhante a uma loca, normalmente situada na perna, acima do malolo,
com edema e pele seca em torno da ferida, com descamao acastanhada, descolorao,
lipodermatosclerose, atrofia da pele, exantema, dor na ferida, associada a insuficincia venosa,
leso dos retalhos venosos e diminuio do retorno do sangue venoso dos membros inferiores
para o tronco. Apresenta bordos irregulares, profundidade ligeira e habitualmente muito
exsudativa.
Localizao: face interna da perna, a nvel do tornozelo.
Acompanhada de:

Hiperpigmentao e lipodermatoesclerose

Edema

Eczema varicoso

Coroa flebosttica

Atrofia branca

A principal causa hipertenso venosa

68

Fatores de risco: histria de TVP 2 ou insuficincia valvular profunda; presena de varizes e


tratamento anterior (anatomia venosa mais associada ao desenvolvimento de UP e tratamentos
cirrgicos); embolia pulmonar (pressupe TVP condio favorvel ulcerao);
profisso/ocupao que implique permanecer de p/sentado por longos perodos (fator de risco
para hipertenso venosa); obesidade, gravidezes mltiplas e traumatismos importantes dos MI.
Diagnstico:

Histria clnica inicio e evoluo; descrio das queixas atuais; histria em relao a
situaes vasculares e relacionadas; edema dos MI; medicao atual; dor; sensibilidade
e fora muscular e fatores de risco

Exame fsico avaliao da pele (integridade; dor; temperatura; textura), palpao dos
pulsos e sinais especficos (edema, celulite, vesiculas, bolhas, macerao)

ndice presso tornozelo-brao mtodo simples, no invasivo, de avaliar a presena


de doena arterial perifrica

Ecodoppler

Angiografia exame invasivo para identificar uma leso no sistema arterial

Tratamento: compresso, elevao do membro, teraputica local e cirurgia.


Avaliao da ferida preparao do leito da ferida, limpeza da ferida, gesto dos produtos a
aplicar no leito e regio peri-lesional, escolha do material de terapia compressiva
Terapia compressiva:

Controlar o edema atravs da utilizao da terapia compressiva fundamental para


atingir o nvel ideal de humidade no leito da ferida

Os seus efeitos hemodinmicos consistem em:


Reduzir o dimetro das veias
Aumentar o refluxo venoso, promover o movimento do sangue para os rgos
centrais
Promover diferenas no nvel de compresso de acordo com a posio do
doente

Existem vrios tipos de ligaduras, e a escolha do tipo de sistema de ligaduras deve


atender especificidade de cada doente

Recomendaes lcera de perna:


Se patologia venosa, determinar causas
Determinao de IPTB a todos os casos de lcera de perna
Avaliao do leito da ferida
Avaliar presena de infeo
Iniciar terapia compressiva (se IPTB>0.8)

Trombose venosa profunda

69

Identificar situaes com necessidade de referenciao para a especificidade


Preveno de recidivas
Comunicao com doente e famlia (impacto na qualidade de vida)

70

9. Estomas Ostomias
Ostomia construo cirrgica de uma comunicao entre um rgo interno e o exterior,
originando uma nova abertura que se denomina estoma.
Principais tipos de estomas ostomias
Funo
Ostomias Respiratrias
Ostomias de alimentao

Ostomias de eliminao
urinria
Ostomias de eliminao
intestinal

Segmento exteriorizado
Traqueostomia
Gastrostomia
Jejunostomia
Faringostomia
Esofagostomia
Ureterostomias
Urostomias (utilizao de segmento do intestino)
Nefrostomia3
Cistostomia4
Ileostomias
Colostomias

Pessoas com traqueostomia necessitam de aprender a utilizar outros mecanismos para falar,
porque lhe so retiradas as cordas vocais.

9.1. Ostomia Respiratria


Estomas respiratrios:

Traqueostomia uma abertura feita por inciso cirrgica da traqueia, com o propsito
de estabelecer uma via respiratria, que pode ser definitiva como acontece nos casos
da cirurgia de laringectomia total, ou temporria, que muito comum nos pacientes
com entubao orotraqueal prolongada. Pode ser por nasofaringe ou orofaringe.

3
4

Normalmente em situaes de fim de vida


Normalmente em situaes de fim de vida

71

Quando uma situao que se pretende que seja transitria, o cuff faz presso na parede da
traqueia. medida que vai havendo cicatrizao, vai diminuindo o tamanho dos dispositivos.

9.2. Ostomia de alimentao


Estomas de alimentao:

Gastrostomia um procedimento cirrgico que estabelece o acesso ao estmago


atravs da parede abdominal.

Jejunostomia um procedimento cirrgico que estabelece o acesso ao jejuno proximal


atravs da parede abdominal.

Tanto as gastrostomias como as jejunostomias so realizadas com a finalidade de administrar


alimentos, lquidos e alguns medicamentos. Na jejunostomia no se podem administrar
medicamentos cuja cpsula deve ser reabsorvida no estmago, portanto h algumas limitaes,
mas possvel administrar medicamentos por esta via.
PEG uma regra de ouro em relao a estas sondas (e tambm s nasogstricas) que estas
tm de ser lavadas entre e aps cada administrao, pois isso aumenta a sua durao. Caso
fiquem resduos, o lmen da sonda diminudo e h maior probabilidade de existncia de
microrganismos.

9.3. Estomas urinrios


Toda a forma de drenagem de urina fora dos condutos naturais, que envolve a pelve renal
ureteres, bexiga e uretra, pode ser considerada uma derivao urinria. O estoma urinrio a
exteriorizao de condutos urinrios, que se justifica, em alguns casos clnicos, para a
manuteno da filtrao renal.

72

9.4. Estomas intestinais


Colonostomia e ileostomia so definidas, respetivamente, como intervenes cirrgicas
realizadas pela abertura de segmento clico ou ileal na parede abdominal, visando ao desvio do
contedo fecal para o meio externo.
Caracterizao de Enterostomias:

Localizao
o

Ileostomias fezes lquidas e dejees frequentes

Colostomias ascendentes fezes lquidas e dejees frequentes

Colostomias transversas fezes pastosas

Colostomias descendentes fezes moldadas; padro normal

Durao
o

Temporria quando se faz durante um tempo e depois encerra-se, refazendo


o trnsito intestinal. Ex: quando retirado o colon descendente e feita uma
anastomose do colon transverso ao sigmoideu e pode-se fazer a montante uma
colostomia do colon ascendente ou do ileon para dar descanso quela parte
do intestino e, quando a cicatrizao ocorrer, faz-se uma cirurgia para repor o
trnsito.

Permanente quando no possvel preservar a parte do intestino.

Funo:
o

Continente permanentemente a drenar

No continente

9.4.1. Ileostomia
Mais comum na colite ulcerosa, doena de Crohn e no cancro do clon e reto. H risco de
desidratao (perdas hdricas abundantes e falta de absoro no colon). Situa-se habitualmente
no lado direito do abdmen. O aspeto normal de um estoma vermelho, brilhante, hmido e
ligeiramente proeminente em relao parede abdominal cerca de 1,5/2 cm.

73

9.4.2. Colostomia
Temporria - mais comum na diverticulite, na doena inflamatria, obstruo intestinal e no
trauma do colon e reto.
Definitiva - mais comum no carcinoma anal, no cancro do reto e sigmoide, na amputao
abdomino-perineal e na leso medular.
Tipos de colostomia:

Colostomia ascendente, transversa, descendente, em ansa, com fstula mucosa.

Aspetos psicolgicos da pessoa com enterostomia

Compreender o significado que atribui situao

Incentivar a expresso de sentimentos e emoes

Prestar cuidados pessoa, confortando-a e respeitando a dignidade

Possibilitar/promover a transio para o autocuidado

Acreditar no potencial da pessoa para o autocuidado

Envolver a famlia e pessoas significativas

Diagnsticos de enfermagem a considerar

Diminuio da autoestima

Ansiedade

Angstia espiritual

Dfice de conhecimento sobre a doena

Alterao da autoimagem

74

Dfice no autocuidado

Coping ineficaz

Padro da sexualidade ineficaz

9.5. Intervenes de enfermagem no perodo pr-operatrio


Avaliar:

Estado fsico e mental

Magnitude da cirurgia

Recursos sociais e econmicos

Condio psicolgica e fisiolgica

Crenas

Encorajar a expresso de receios, preocupaes e dvidas


Identificar o significado atribudo situao
Envolver a pessoa significativa
Discutir o efeito sobre a vida sexual e profissional
Discutir a dinmica familiar
Promover o contacto com pessoas com evoluo favorvel
Facilitar o contacto com sistemas de apoio (Associao Portuguesa dos Ostomizados,
apoios financeiros)
Registos/documentao de Enfermagem
Aliviar a dor e desconforto
Promover apoio espiritual
Monitorizar estado nutricional e de hidratao
Monitorizar funo respiratria e cardaca
Assegurar o consentimento informado
Informar (cirurgia, medidas teraputicas como drenagem vesical ou nasogstrica,
analgesia, ostomia, percurso esperado)
Administrar teraputica
Preparao fsica (tricotomia)
Marcao do estoma (rea plana do abdmen de fcil visualizao e abaixo da cintura;
evitar cristas ilacas, rebordo costal, pregas profundas, cicatrizes anteriores, umbigo e
pbis)
Preparao intestinal
Dieta (pobre em resduos; hiperproteica)
No dia da cirurgia:
Higiene completa
Medicao pr-anestsica
Remover prteses (substitui a funo) e ortteses (complementa a funo)

75

Vestir bata e meias de conteno (promover o retorno venoso e prevenir fenmenos


tromboemblicos)
Preparar processo com anlises e exames auxiliares de diagnstico
Organizar o esplio (bens materiais que a pessoa tem, levar o mnimo possvel para o
hospital ou deixar com a famlia)
Avaliar sinais de infeo e alergia
Registos/documentao de enfermagem

9.6. Intervenes de enfermagem no perodo ps-operatrio


Imediato
Avaliao sensrio-motora
Temperatura, cor da pele e mucosas
Monitorizar sinais vitais e oxigenoterapia
Manter permeabilidade das VA
Avaliar balano hdrico
Administrar teraputica
Vigiar o dbito urinrio e drenagem gstrica (4-5 dias; dieta zero?)
Pesquisar rudos intestinais (geralmente aps as 72h)
Cuidados s feridas cirrgicas e s drenagens (individualizar as diferentes suturas
mediana e da ostomia)
Manuteno da drenagem vesical
Mobilizao precoce (estimula peristaltismo)
Controlar a dor a nossa interveno fundamental neste ponto
Cuidados ao estoma no imediato:

Avaliar cor, brilho, proeminncia e tamanho (s vai estabilizar ao fim de +/- 2 meses)

Saco de duas peas, aberto e transparente

Vigiar caractersticas do drenado (ao inicio sero-hemtico)

Explicar e demonstrar os cuidados

Envolver o doente e pessoa significativa

Manter a pele circundante limpa e seca

Eliminar odores, esvaziando o saco

Particularidades na pessoa ileostomizada

Manter BH e equilbrio cido-base (risco de acidose)

Aumentar ingesto de lquidos (risco de desidratao)

Antidiarreicos quando necessrio

Monitorizar o equilbrio eletroltico

Prevenir a irritao cutnea (fezes liquidas e alcalinas)

Risco de litase renal

Especificidade dos materiais

76

Risco de litase
(clculos renais)
Risco acidose/desidratao

Risco de no absoro
Teraputica
Medicamentosa/Carncia
vitamnica

Desidratao que aumenta a


formao de cristais de urato
devido perda de
bicarbonato no intestino.
Aumenta a absoro de
oxalatos.
Eliminao intestinal +/1250/1500 ml/dia (se
aumentar = diarreia).
Trnsito intestinal alterado.
No administrar
comprimidos ou cpsulas de
ao retardada.
Administrar vit. B12
subcutnea, quando se
removeu leo distal.

Aumentar a administrao
de lquidos.
Corrigir com a
administrao de lquidos e
eletrlitos.

As funes do intestino
esto diminudas ou
anuladas.
Cpsulas / comprimidos no
reabsorvidos podem ser
diludos em sumos.

Vigiar aparecimento de complicaes

Infeo

Hemorragia

Tromboembolismo

Reteno urinria

Distrbios urolgicos e
sexuais (incontinencia,
disfuno ertil,
ausncia de ejaculao e
dispareunia)

Caractersticas e complicaes do estoma

Prolapso exteriorizao do intestino

Escoriaes

Irritao cutnea

Necrose quando o estoma foi mal cuidado (presso a mais da placa o individuo no
sente porque o estoma em si indolor, por isso preciso estarmos atentos)

Dermatite por reao ao material utilizado na cicatrizao

Hrnia

Candidase

Retrao o inverso do prolapso, ou seja, invagina.

9.6.1. Capacitar para o autocuidado


Ostomia

Material de enterostomia

Caractersticas e complicaes do estoma

Proteo da pele periestomal

Procedimento de troca de saco

Alimentao

77

Vesturio

Troca de saco de ostomia


1. Remover o saco
2. Esvaziar o contedo
3. Remover a placa protetora
4. Eliminar o material sujo
5. Embeber compressa/toalhetes turcos em gua morna (evitar toalhitas hmidas pois
tm componentes alcolicos)
6. Limpeza do estoma e pele
7. Secar a pele (aps este passo, a altura ideal para aplicar a clara do ovo forma natural
e econmica de proteger a pele circundante)
8. Medir o tamanho do estoma
9. Ajustar a abertura da placa
10. Remover o adesivo da placa
11. Ajustar a placa ao estoma
12. Colar a placa pele
13. Conectar o saco placa
14. Ajustar o saco com os dedos
15. Verificar se o saco est seguro
16. Segurana adicional com cinto (nem sempre necessrio)
Alimentao da pessoa com enterostomia:

78

9.7. Retorno vida ativa


Salienta-se que o retorno vida e s atividades anteriormente desenvolvidas desejvel. O
ensino e apoio desde o perodo pr-operatrio so fatores que influenciam a adaptao nova
realidade.
Atividade profissional evitar esforos violentos
Viagens disponibilidade do material no destino (o mais seguro levar consigo; se for de avio
levar na bagagem de mo)
Sexualidade/vida afetiva autoimagem, coping, complicaes da cirurgia. O par deve ser
envolvido e os profissionais devem tentar ajudar nesta rea, trabalhando com o casal de forma
a que este consiga lidar com esta situao da melhor forma.
Atividade desportiva e lazer proteger o estoma de leses.

9.8. Direitos das pessoas ostomizadas


Consideradas pessoas com deficincia (Lei n 9/89, de 2 de Maio)

Transportes: facilidades no estacionamento; iseno do uso de cinto de segurana

Habitao: facilidades no acesso ao crdito; arrendamento urbano

Sade: iseno de pagamento de taxas moderadoras; comparticipao em prteses e


ortteses; acompanhamento por familiar durante o internamento

Emprego e Formao Profissional: programas de reabilitao e integrao profissional;


subsdios; flexibilidade de horrio; mobilidade dos professores

Educao: equipas de ensino especial; subsdio para educao especial particular

Fiscalidade: dedues no clculo do IRS; iseno de IVA na importao de automveis


ligeiros de passageiros

Segurana Social: bonificao no subsdio familiar at aos 24 anos; subsdio mensal


vitalcio a pessoas com deficincia com mais de 24 anos de idade.

79

10. A pessoa com Asma


Asma doena inflamatria crnica das VA com aumento da reatividade brnquica na presena
de estmulos vrios (intrnsecos, como a resposta ao stress e ansiedade ou externos, como o
p, caros, etc. h tambm estmulos alimentares), provocando uma obstruo generalizada
resposta broncoconstritora, reversvel espontaneamente ou atravs de teraputica.

Resistncia das vias areas/obstruo


Edema

Aumento da funo mucociliar

Inflamao
Constrio brnquica

Alterao da resposta imunolgica

Alterao da ventilao-perfuso

Asma

300 milhes de crianas


Maior causa crnica de
morbilidade mundial
Aumento da prevalncia
nos ltimos 20 anos

Tratamento eficaz maioria das pessoas tm


doena controlada

Menos sintomas
Menos medicao de alvio
Vida produtiva e atividade fsica
Funo respiratria ~do normal
Poucas crises

O que desencadeia a crise de asma

Fatores especficos: alrgenos p da casa, baratas, pelos animais, plens, fumo,


alimentos

Fatores inespecficos: exerccio fsico, poluio (atmosfrica, irritantes qumicos


domsticos/profissionais), emoes fortes, stress, fumo do tabaco, odores fortes, ar

80

frio, humidade/ar seco, infees respiratrias (viral) e medicamentos (AAS

betabloqueadores)

Sintomatologia

Pieira

Dispneia broncospasmo

Tosse -
noite/madrugada

Cansao fcil

Opresso torcica

Existem 3 perodos na asma:


1. Fase de Crise
2. Fase de Prdomos
3. Fase de intercrise

Nota: quando temos presena de sibilos sinal que estamos perante broncospasmo.

10.1. Intervenes
Gesto de sintomas fase de crise

Monitorizao da FR e sintomas associados (principalmente FC)

Promoo de posies de descanso e relaxamento

Promoo da respirao diafragmtica com lbios semi-cerrados

Reduo da ansiedade

Terapia medicamentosa; oxigenoterapia por mscara facial, broncodilatadores,


corticoides por via inalatria e xantinas

Segurana e controlo emocional fase de intercrise

Educao para a sade do cliente/famlia


o

Conhecer a doena

Dirio de sintomas, evitar fatores desencadeantes

Adeso teraputica: conhecer e saber como administrar a inaloterapia e qual a


medicao de urgncia ou de alvio da situao de momento

Compreender a diferena entre alvio imediato e tratamento preventivo a longo


prazo

cido acetilsaliclico

81

Como utilizar o Peak Flow Meter e interpretar os valores obtidos

Vigilncia mdica peridica. Vacinao anual

Comportamentos e estilos de vida saudveis

Plano nutricional

Desencorajar o consumo de tabaco e estimulantes

Autocontrolo atravs da monitorizao dos valores do Peak Flow Meter

Autocontrolo da ansiedade

Reeducao funcional respiratria

Exerccio fsico geral e treino de tolerncia ao esforo (aconselhado marcha, bicicleta e


natao)

Gesto da teraputica medicamentosa: inaloterapia com corticoides e beta-agonista de


longa ao

Peak Flow Meter/Debitmetro

Controlo individual da asma

Avalia o DEMI (PEF)

Revela o grau de obstruo brnquica

Constitui um dado importante para medicar o doente monitorizando a evoluo e a


resposta teraputica

Dever ser medido diria ou semanalmente e na crise

Previne a crise

Impacto no autocuidado fase de prodmos

Controlo emocional

Perodos de repouso em posio de relaxamento

Promoo do ambiente

Controlo e dissociao dos tempos respiratrios

Respirao diafragmtica com expirao prolongada com lbios franzidos

Limitao na atividade fsica e moderao na realizao das AVD

Teraputica de manuteno + broncodilatador de ao rpida

Sintomas: coriza, tosse irritativa, C. esternutatria, irritabilidade, fadiga, dificuldade em


dormir, dispneia ligeira ao esforo e limitao nas AVD e exerccio

82

11. Processo do sistema regulador comprometido:


Hipoglicemia/Hiperglicemia
Identificar:

1. Focos
Glicmia, Hiperglicmia, Hipoglicmia, Nivel de glicmia
adequada
2. Diagnsticos/Resultados
Hiperglicmia, hipoglicmia, nvel de glicmia adequada
3. Principais complicaes

4. Intervenes de Enfermagem
Hipoglicmia/hiperglicemia: variaes nos nveis de glicose no sangue em relao aos
parmetros normais.
Diabetes: Fatores de risco

Aumento ou perda de peso

Conhecimento deficiente sobre o controlo da diabetes

Falta de adeso ao controlo da diabetes

Desconhecimento/dificuldade em controlar os medicamentos

Monitorizao inadequada da glicmia

Estado de sade fsica/mental

Stress

Gravidez

Ingesto de alimentos

Nvel de atividade fsica

11.1. Diabetes Mellitus: conceito


O termo diabetes designa as vrias doenas que se caracterizam por uma produo excessiva
de urina, cuja origem distinta. O termo latino mellitus, que significa doce como o mel,
aplicado especificamente diabetes em que a urina doce devido ao seu elevado contedo em
glicose, como contataram os antigos provadores de urina (mtodo utilizado no assado para

83

diagnosticar a doena). Caso no se especifique o contrrio, o termo diabetes refere-se


diabetes mellitus.
Situao Portuguesa:

Causa de morte que registou dos mais importantes acrscimos na ltima dcada

Mantm-se a tendncia de aumento das complicaes da diabetes, mas de reduo no


nmero de episdios de cetoacidose diabtica (eventual melhoria do autocontrolo da
populao diabtica)

O Programa Nacional de Controlo da Diabetes aglutina orientaes estratgicas e


intervenes para a preveno e controlo da doena em Portugal

Os recursos humanos e organizacionais para uma adequada gesto da doena ainda so


escassos

PNS 2004-2010: reas de interveno prioritria alimentao e nutrio, controlo da


diabetes

Definio e etiologia:

Distrbio do
metabolismo da glicose
relacionado com
ausncia ou deficincia
na secreo da insulina
pelo pncreas
endcrino e/ou
utilizao inadequada
da insulina produzida.

A etiologia
mltipla:
Gentica
Viral
Idioptica
Ambiental

Hiperglicmia

Regulao da glicmia: fisiologia pancretica

Excrina secreo de enzimas digestivas

Endcrina secreo de insulina e glucagon

84

Tipos de Diabetes Mellitus:

DM Tipo 1 DM autoimune
o

Predisposio gentica ou viral

Progresso lenta: os sintomas surgem quando j foi perdida 80 a 90% da


funo das clulas beta (crianas/adultos)

Incio rpido dos sintomas

DM idioptica: mais comum nos indivduos oriundos de frica e sia

DM Tipo 2 Secreo deficiente e/ou insuficiente de insulina para compensar


o

A resistncia insulina ou a secreo deficiente com ao normal

Outros: diabete gestacional, etc.

11.1.1 Diabetes Mellitus tipo 1


Causa imunolgica: processos autoimunes em que h destruio das clulas beta e
suscetibilidade para a cetoacidose (secreo de insulina muito diminuda ou inexistente).
Causa no imunolgica: destruio das clulas beta dos ilhus pancreticos, sem etiologia nem
patognese conhecida.
Sintomas clssicos (3P)

Poliria

Polidipsia

Polifagia

Astenia (falta de vitalidade)

Emagrecimento

85

11.1.2 Diabetes Mellitus tipo 2


Distrbios na ao e/ou na secreo da insulina, podendo qualquer uma ser predominante,
quase sempre acompanhados de insulinorresistncia.
Fatores de risco:

Medicao

Raa

Imobilidade

Hispertenso

Stress

Colestrol
elevado

Gravidez

Idade

Histria
familiar

Quadro comparativo
Quadro comparativo
Incio

DM Tipo 1
Infncia e adolescncia
(maioria): em qualquer idade

Patognese

Predisposio gentica e
fator ambiental
desencadeante conduzem
deficincia de insulina
causada por destruio
autoimune das clulas beta

Grau de deficincia de
insulina
Associao obesidade

Absoluta (secreo
indetetvel)
No

Diagnstico

Hiperglicemia sintomtica

Ocorrncia de cetoacidose

Frequente

Proporo

5 a 10%

DM tipo 2
Adultos (> 30 A)
Predisposio gentica e
fator ambiental
desencadeante conduzem a
uma combinao de
deficincia de insulina
causada por destruio das
clulas beta
Relativa
Sim
Difcil. Muitas veze
assintomtico.
Pouco frequente
Ocorre associada a outros
fatores de stress
90 a 95%

Diagnstico uma pessoa pode ser diabtica se tiver:

Glicemia ocasional de 200 mg/dl ou superior com sintomas

Glicmia em jejum (8h) de 126 mg/dl ou superior em 2 ocasies separadas de curto


espao de tempo

Glicmia em jejum > 126 mg/dl

Glicosria (presente se glicemia >180 mg/dl)

Cetoanria (presente se houver degradao dos cidos gordos)

Proteinria indicador de nefropatia

86

Hb glicada (Hb A1c) > 6,5%. A glisosilao no enzimtica da hemoglobina aumenta com
o aumento da glicmia.
Hiperlipidemia
Hipercolestrolemia

Alterao do
metabolismo lipdico

Hipertrigliceridemia

11.2. Controlo da diabetes Interveno de Enfermagem

Normalizao
o

Teraputica (insulina e/ou antidiabticos orais DM2)

Regime alimentar

Exerccio fsico

Focos

Preveno de complicaes agudas e crnicas

Tratamento: DMT1
1. Insulina
2. Alimentao
3. Exerccio fsico
4. Educao da Pessoa com diabetes
o

Autovigilncia e autocontrolo da diabetes testes ao sangue e nalguns casos de


urina, feitos diariamente pelo doente e que permitem o ajuste da dose de insulina
e da alimentao.

Insulina Exgena: Reposio da insulina endgena com insulina humana produzida por
tecnologia recombinante de ADN.

Tipos: As insulinas comercializadas variam de acordo com o incio, pico e durao da


ao, via de administrao, concentrao (Portugal 100 U/ml) e apresentao (bomba,
cartucho para caneta, frasco para seringa)

Podem ser de ao rpida, intermdia, lenta e ultralenta o tratamento tanto mais


adequado quanto mais o resultado produzido se assemelha produo fisiolgica de
insulina.

Administrao: A insulinoterapia geralmente envolve a associao de insulinas de ao lenta 1


a 2x dia com insulina rpida s refeies; a dose de insulina rpida estabelecida com base nos
valores da glicemia capilar pr-prandial e nas pores de glcidos ingeridos refeio.

Geralmente administrada por via SC, com caneta ou seringa. O local de administrao
deve ser diversificado, podendo estabelecer-se rotao entre os locais de
administrao.

87

A tcnica de injeo SC com ou sem prega depende do comprimento das agulhas


utilizadas e da camada adiposa da pessoa; a injeo com seringa requer preparao;
essencial cumprir com rigor a dose prescrita (ateno ao preenchimento da agulha).

Tratamento: DMT2
1. Alimentao
2. Exerccio fsico
3. Se necessrio, antidiabticos orais ou insulina
Implica educao:

Ser capaz de gerir corretamente o seu autocontrolo

Saber realizar e interpretar o autocontrolo glicmico

Saber alimentar-se corretamente

Saber como e quando fazer exerccio fsico

Ter conhecimentos bsicos sobre a teraputica que faz (insulina ou medio oral)

Saber correlacionar o exerccio fsico com a alimentao e a teraputica

Saber prevenir ou tratar a hipoglicemia ou outras situaes agudas

Colaborar ativamente na vigilncia peridica

Princpios do regime alimentar:

Ter presente que difcil fazer alteraes nos hbitos alimentares mudanas graduais

O plano alimentar deve contemplar preferncias religiosas, culturais e pessoais do


doente; estilos de vida (padres de alimentao, familiares, recursos financeiros e
horrios de trabalho; quantidade, horas e nvel de exerccio fsico, trabalho e sono; ao
dos medicamentos prescritos (incio, durao e ao mxima); e auto perceo do peso
ideal.

Disponibilizar o plano diettico simples assegurar que o doente capaz de calcular a


dieta adequadamente

Explicar o objetivo da reduo do peso

Reforar a necessidade de evitar comidas rpidas e ricas em gorduras saturadas

Instruir o doente a fazer ajustes dietticos quando a atividade fsica altera


significativamente

Reforar os seguintes princpios:


1. No alunar refeies
2. Dieta polifraccionada intervalos de 3/4h
3. Limitar a ingesto de alimentos ricos em glicose
4. Evitar alimentos ricos em colesterol e gorduras saturadas
5. Aumentar a ingesto de verduras e fibras
6. Ler rtulos de alimentos/bebidas
7. Uso de adoantes

88

8. Moderao no consumo de bebidas alcolicas


Exerccio Fsico:

Manter um programa de exerccio regular incio lento

Evitar exerccio 1h aps a refeio e de preferncia sempre mesma hora do dia

Evitar a administrao de insulina num local muito exercitado

Ajustar a dose de insulina antes de fazer exerccio

Consumir glcidos extra antes de exerccio vigoroso e ingerir suplementos de glcidos de


30 a 60 durante o exerccio vigoroso prolongado

Manter hidratao durante os perodos de exerccio intenso

Consumir um lanche ao deitar nos dias m que houve exerccio prolongado

No praticar exerccio com frio ou calor extremos, nem quando a glicmia >250 mg/dl
ou cetoanria

Avaliao mais frequente da glicemia durante perodos de significativa variao de


atividade fsica

Transportar sempre consigo uma fonte rpida de glcidos (pacote de acar)

Parar qualquer atividade que cause fadiga extrema ou tremor

Complicaes:

Agudas/sistmicas
Hipoglicemia
Cetoacidose diabtica
Coma hiperglicmico hiperosmolar

Crnicas/perifricas
Microvasculares: retinopatia,
nefropatia, neuropatia
Macrovasculares: DC, AVC e DVP
Neuropatia + Isquemia + Infeo: P
diabtico
Outras: disfuno sexual, infees

Complicaes agudas Hipoglicemia

Glicemia inferior a 60 mg/dl

Causas mais frequentes:


Mau fracionamento das refeies
Erro na dose de insulina
Exerccio fsico no compensado (hipoglicemia imediata e tardia)
Abuso de bebidas alcolicas
Profundidade da injeo de insulina (a absoro aumenta se o musculo for
atingido)
Mudana do local de injeo

Sinais e sintomas: palidez, diaforese, taquicardia, palpitaes, irritabilidade, tremores,


fome, tonturas, pele plida e fria, ansiedade/nervosismo, incapacidade de
concentrao, cefaleias, sonolncia, disartria, andar cambaleante, diplopia, confuso,
convulses e coma

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Preveno:

Circunstncias normais
Atingir e manter os valores de glicemia:
Em jejum entre 80-140 mg/dl
Ps-prandiais inferiores a 180 mg/dl
Ao deitar inferiores a 160 mg/dl
A HbA1c dever ser inferior a 7, com um
mximo admissvel de 7.5

Idosos
A vulnerabilidade hipoglicemia mais
elevada. Constitui sempre uma preocupao.
Considera-se aceitvel a oscilao dos valores
glicmicos de 140 a 200 mg/dl em qualquer
ocasio do dia.

Interveno de enfermagem:
o

Se ocorrerem sinais e sintomas de hipoglicemia numa pessoa consciente, sem


dificuldade na deglutio:
1. Administrar, conforme a gravidade da hipoglicemia (e protocolo do
servio) 1 a 2 pacotes de acar SL ou gua com 1 a 2 pacotes de acar
2. Reavaliar a glicemia
3. Se aps 10 a 15 no resolver, repetir
4. Se glicemia~70 mg/dl lanche rico em glcidos e protenas

Num doente no reativo, inconsciente ou com dificuldades na deglutio:


1. Glicose hipertnica a 50% (1f) EV ou glucagon, 1 a 2 mg (SC, IM ou EV)
2. Se aps 5 no recuperar glicose hipertnica (2f) EV
3. Contactar o mdico
4. Se glicemia~70 mg/dl e doente consciente e sem dificuldade na
deglutio, oferecer refeio rica em glcidos

Implementar medidas para prevenir nova hipoglicemia:

Administrar insulina (segundo prescrio e em local adequado do tecido


SC)

Assegurar a ingesto calrica adequada providenciar refeio no


perodo mximo de 1/2h aps insulina ou sulfonilureia; providenciar
lanche ou ceia se o doente faz insulinas de ao intermdia ou
prolongada; informar o mdico da necessidade de alterao da
prescrio se doente no se alimenta adequadamente por via oral ou
tem necessidade de jejum para EAD ou cirurgia (pode compensar-se o
jejum com soro glicosado EV)

Ingesto de alimentos de acordo com o prescrito em horrio adequado

Providenciar compensao aps exerccio fsico

Ajudar o doente a reconhecer e detetar precocemente sinais de


hipoglicemia e a iniciar tratamento imediato.

Orientar a pessoa a transportar sempre consigo glcidos de ao rpida


pacotes de acar, rebuados

Instruir familiares, amigos, colegas de trabalho acerca dos sinais,


sintomas e tratamento, com consentimento do doente

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Fazer teste de glicemia capilar, sempre que indicado

Complicaes crnicas p diabtico:


Doena caraterizada pela associao de neuropatia perifrica, doena arterial perifrica
(isqumia) e infeo. Risco acrescido nas pessoas com antecedentes de lceras e deformaes
dos ps.
Diagnsticos NANDA e intervenes NIC:
Ensino: Processo de
Doena

Precaues Circulatrias

Educao para a Sade

Controlo Nutricional

Promoo da Segurana

Gestao do
regime
teraputico
ineficaz

Perfuso dos
tecidos
perifricos
ineficaz

Cmpromisso da
iintegridade da pele

Controlo Hdrico

Monitorizao dos
Membros inferiores
Ensino: Cuidados aos ps

Perfuso dos tecidos perifricos ineficaz Controlo nutricional/controlo hdrico:

Instruir o doente a evitar alimentos ricos em colesterol

Manter o nvel de glicemia em parmetros dentro do normal prevenindo o


desenvolvimento de complicaes vasculares

Prevenir o dfice de volume de fluidos para manter o volume intravascular adequado

Compromisso da integridade da pele:


Relacionado com o aumento da fragilidade da pele por diminuio da perfuso tecidular e pela
presso prolongada nos tecidos, frico ou diminuio da motilidade.
Determinar o risco de leso da integridade cutnea (escala de avaliao de risco
Norton, Braden.
Monitorizao dos MI: Detetar zonas de palidez, rutura. Ter em ateno:

Espaos interdigitais

Ps e 1/# inferior das pernas

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Proeminncias sseas

reas de sensibilidade diminuda (flictenas e ulceraes)

Superviso da pele/Preveno de lceras por presso:


Alternncia de decbitos cada 2h em doentes com atividade limitada
Aplicao de creme hidratante nos locais de rubor cada 2h (no massajar)
Implementao de medidas para reduzir o deslizamento do doente na cama, o atrito e
o risco de abraso
Posicionamento adequado alvio da presso uso de almofadas, colches de gel ou
de presso alternada
Manter a pele do doente seca
Ensino: cuidado aos ps
Inspeo diria dos ps cortes, rubor, feridas, flictenas, calos
Lavagem diria dos ps com gua morna e sabo neutro e secar bem
Aplicar loo hidratante diariamente, exceto entre os dedos
Manter o p seco usando meias de algodo e evitando sapatos com sola de borracha
ou plstico
Cortar as unhas direitas aps o duche ou banho e usar lima suave posteriormente
Consulta de podologia, comprar calado no final do dia, no andar descalo, n usar
sapatos abertos, sandlias (trauma)
No usar saco de gua quente, testar a gua do banho previamente
Proteger os ps do frio extremo
Gesto do regime teraputico ineficaz:

- Manifestada por:

Incapacidade fsica ou psquica

Desconhecimento dos fatores que contribuem para o aparecimento de complicaes


agudas e crnicas

Relutncia ou incapacidade de modificar hbitos pessoais e integrar as teraputicas


necessrias no sue estilo de vida

Persistncia de afirmaes que refletem o que pensa da DM e que no se alteram com


informao/esclarecimento

- Ensino: processo de doena

A DM uma doena crnica cuja adeso ao regime teraputico pode prevenir


complicaes

O autocontrolo assenta na monitorizao da alimentao, exerccio fsico e


administrao da teraputica

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- Educao para a sade:

Higiene oral cuidada e consulta de estomatologia cada 6 meses

Exame oftalmolgica anual

Evitar consumo tabaco

Limitar a ingesto de lcool

Exame dos ps pelo menos uma vez por ano

Avaliao da albuminria e perfil lipdico anual

Preveno de infees genitais na mulher

Cuidados apropriados a cortes, queimaduras, leses de coceira

- Promoo da segurana:
Usar carto de identificao ou pulseira (nome do prestador de cuidados, tipo e dose
de insulina ou ADO; medidas a tomar, se estiver inconsciente)
Transportar sempre uma fonte rpida de glicose

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