FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESPECIALIDAD:

GESTIN DE SERVICIOS DE SALUD Y ENFERMERIA

TESIS:
PERCEPCION DE LA ENFERMERA SOBRE LA CALIDAD
DE LOS REGISTROS DE ENFERMERIA.
SERVICIO CIRUGIA HOSPITAL VITARTE
AUTOR:
TEODORA CORDOVA VARGAS
ASESOR:
SHERIN LUZ KREDERDT ARAUJO

LIMA ABRIL 2012

1.EL PROBLEMA
1.1.

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA:

La enfermera es una profesin de carcter humanista que responde a las necesidades de salud
influenciado por factores sociales, econmicas y culturales sustentando que hacer en el
cuidado de las personas sana o enferma familia y comunidad.
La enfermera es uno de los profesionales mas importantes dentro del sistema de salud
desempeando en todas las areas de su competencia, sea publica o privada realizando
acciones importantes en los procesos de promocin,prevension y recuperacin y rehabilitacin
de la salud,con el nico propsito de contribuir mejorar la calidad de la salud de la poblacin.
En el mbito de su ejercicio profesional realiza funciones en el rea de
asistencial,administrativo,investigacin y docencia areas cada mas amplias y complejas
determinadas pos las constantes avances cientficos y tecnolgicos de la poca lo que nos
obliga a asumir una preparacin y capacitacin constante, en una base cientfica mucho mas
solida propia capaz de evidenciarse en el cuidado y uso adecuado de los registros .
Saldarriaga Escobar I, Agudelo Castilln C.Calidad de atencin de enfermera
LEY GENERAL DE LA ENFERMERA :
primera.- La Ley N 27669 Ley del Trabajo de la Enfermera (o), es aplicable adems a los
profesionales de enfermera comprendidos en el mbito del Decreto Ley N 21417.Por
Resolucin del Titular de cada entidad pblica, se podrn dictar medidas complementarias a
los dispuesto en el presente Reglamento
Segundo.- Los montos y condiciones de la bonificacin a que se refiere el Artculo 11 literal j)
de este Reglamento, sern fijados por Decreto Supremo.
La enfermera en su funcin asistencial tiene como una de las actividades mas importantes que
realiza a diario las 24 horas del da y a todos los pacientes, es realizar los registros de
enfermera, el registro es importante de la historia clnica es la hoja de enfermera que
permite conocer la evolucin del paciernte,hechos o sucesos resaltantes as como acciones
teraputicas realizados a los pacientes con la finalidad de brindar continuidad y seguridad en el
tratamiento adems de transmitir informacin valida y confiable al equipo de salud. y a las
alumnas de pregrado.
El Hospital de Vitarte esta ubicado en la carretera central en el kilometro 7 y cuenta con el
servicio de hospitalizacin ciruga donde se atiende a los pacientes en pre operatorio y pos
operatorio cuenta con 6 enfermeras en turno rotativo y 16 camas

Al ingreso de un paciente al servicio de hospitalizacin de ciruga la enfermera de turno realiza

los diferentes registros de admisin como la hoja grafica, balance hdrico, notas de
enfermera y el kardex observando con frecuencia registros incompletos.

En el diario trabajo las enfermeras realizan los registros con observaciones y deducciones muy
subjetivas se han evidenciado que las anotaciones que realizan las enfermeras no son
relevantes en su contenido aparte de incompletos e ilegibles.
Por lo tanto en el presente trabajo de investigacin se pretende mejorar la calidad de los
registros en la hoja de enfermera del servicio de ciruga la cual repercutir en la atencin
brindada a los pacientes hospitalizados y en la mejora de los procedimientos de enfermera.
1.2.FORMULACION DEL PROBLEMA:
CUL ES LA PERCEPCION DE LA ENFERMERA SOBRE LA CALIDAD DE LOS REGISTROS DE
ENFERMERIA SERVICIO CIRUGIA HOSPITAL VITARTE?
1.3JUSTIFICACION:
Los registros de enfermera son los documentos de mayor valor y confiabilidad que la
enfermera utiliza para comunicarse con el equipo de salud reconocida por las instituciones
como el nico medio capaz de acreditar un hecho de relevancia legal,y administrativa que
refleja la cantidad y calidad de trabajo de enfermera brindado.
Su utilidad e importancia se centra fundamentalmente en su valor legal y como instrumento e
indicador de calidad, que permite realizar auditoras mdicas a fin de evaluar optimizar y
garantizar de los servicios prestados.
Los registros se considera de vital importancia las anotaciones de enfermera capaces de
evidenciar la calidad del cuidado prestado.
La organizacin del trabajo de enfermera para la atencin continua de los pacientes en el
servicio de ciruga se ha establecido en turnos de manera que el paciente es atendido por
diferentes personalde enfermera lo que es imprescindible el uso de registros sobre los
cuidados quense brindan.
Los registros clnicos son parte de la actividad diaria del personal de enfermera como
instrumento bsico del ejercicio de sus funciones para el cuidado del paciente.
El personal de enfermera del servicio de ciruga registra sus actividades asi como la evolucin
y tratamiento del paciente.
El presente trabajo pretende mejorar la calidad de los registros clnicos de enfermera que se
utiliza en el servicio de hospitalizacin de ciruga del Hospital de Vitarte de tal forma que se
muestre los datos subjetivos del paciente los datos objetivos que registra la enfermera,que se
realice diagnostico de enfermera que las intervenciones de enfermera se encuentren
registrados en la hoja de enfermera y que se evalue los resultados de las intervenciones para
ver si se ha cumplido los objetivos.
1.4 OBJETIVOS:
OBJETIVOS GENERALES:

Determinar la percepcin de las Enfermeras sobre los registros de enfermera en el servicio de

hospitalizacin ciruga del Hospital Vitarte periodo 2012.
OBJETIVOS ESPECIFICOS:
NOTAS DE ENFERMERIA:
-Sirven como medio de comunicacin entre los miembros del equipo de salud.
- Facilita y garantiza la atencin del paciente.
Emplea los instrumentos de la observacin y entrevista teraputica y llega a establecer un
diagnstico de enfermera.
-Sirven como base legal para comprobar que la asistencia de enfermera sea realizada segn
las normas aceptadas para la prctica profesional.
KARDEX:
. El kardex debe reflejar una atencin personalizada e integral.
-Registrar datos acerca de un paciente relacionada con el plan de cuidados continuado y actual
del paciente.
HOJA GRAFICA:
-Valoracin de los signos vitales .estos incluyen: temperatura, pulso, respiracin, y presin
arteria
- Registrar las actividades y datos numricos de las constantes vitales de un paciente.
BALANCE HIDRICO:
- Identificar los factores que afectan al equilibrio hdrico del paciente.
- Realizar la valoracin del balance hdrico de un paciente.

2.MARCO TEORICO:
2.1. ANTECEDENTES:
Los Registros de Enfermera
Los registros de enfermera son el soporte documental donde queda plasmada la informacin
sobre la actividad enfermera referente a una valoracin, tratamiento y evolucin de una
persona concreta. Adems de ser una fuente de docencia e investigacin, permitiendo as el
anlisis estadstico que contribuye al desarrollo de nuestra profesin y la mejora de los
cuidados. Otra de sus finalidades es la jurdico-legal, pues los registros constituyen el
testimonio documental de los actos del profesional a requerimiento de los tribunales.

En el Instituto Nacional de Cardiologa "Ignacio Chvez" se realiz una investigacin sobre: La

trascendencia que tienen los registros de enfermera en el expediente clnico; a travs de la
revisin del expediente de pacientes hospitalizados en el Servicio de Urgencias y Unidad
Coronaria de dicho instituto, del 18 de octubre al 5 de noviembre de 1999. Entre los hallazgos
ms importantes destaca el nivel de conocimiento acorde a la elaboracin de los registros de
enfermera, no obstante hubo una alta incidencia de enfermeras que no registran los aspectos
psicoemocionales, socioeconmicos y espirituales aun cuando se proporcionen al paciente.
Cabe mencionar que el concepto que tienen las enfermeras referentes a sus registros no debe
ser considerado como asunto separado sino como componente integral del proceso de
enfermera.
Otro estudio realizado por Chaparro L., cuyo objetivo era conocer lo que registra el profesional
de enfermera como evidencia de la continuidad del cuidado en los servicios de hospitalizacin
de segundo nivel, se demostr que los registros de mayor uso son: hoja de medicamentos,
ordenes de enfermera, ordenes mdicas. Adicionalmente se observ que la continuidad del
cuidado no se demuestra por la escasa aplicacin del proceso de enfermera.
De acuerdo a la Secretaria de Salud un proyecto realizado en el ao de 1998 de la norma oficial
mexicana NOM-168-SSA1-1998 del expediente clnico, la hoja de enfermera deber elaborarse
por el personal en turno.
En la literatura revisada es comn encontrar una preocupacin por hallar un modelo viable en
la prctica, que proporcione estrategias de intervencin para incrementar el nivel de
cumplimiento de los criterio tcnicos y normativos de los registros, adems de una similitud en
la identificacin de la fallas que se cometen con ms frecuencia frente a los registros.
Las fallas que a continuacin se enuncian, hacen parte de las encontradas en estudios sobre
registros como los de Chaparro L. y Garca, D(3) en Colombia , Gonzlez Itziar e Ibarra
Beatriz(4) y el de Corcoles Pilar y otras(5) en Espaa; los de Mndez Gabriela y otros(6) y De los
Santos(7),en Mxico como tambin hacen parte de las experiencias en la docencia.
1. Uso inadecuado de trminos mdicos.
2. Empleo de notas descriptivas con repeticin de anotaciones de cuidado y observaciones de
rutina con ausencia de juicio profesional y precisin
3. Presencia de informacin no vlida, extensa que no refleja con claridad los problemas, las
necesidades, capacidades y limitaciones de los pacientes
4. La concepcin del registro de enfermera como elemento esttico, puntual en el tiempo y no
como un proceso continuado durante las intervenciones de cuidado que se le prodigan al
paciente.
5. Cumplimentados en su totalidad por personal auxiliar de enfermera y estudiantes en
formacin con diversos estilos para su redaccin.

6. La evaluacin que se hace a los registros obedece ms a exigencias administrativas para la

facturacin y pago de servicio lo que convierte la auditoria del registro en un acto punitivo ms
que un instrumento formativo.
7. Un bajo cumplimiento de la normatividad: falta de datos de identificacin, errores
gramaticales, uso de corrector, borrones, abreviaturas no convencionales que inducen a error,
lneas en blanco, firmas ilegibles y sin cdigo.
8. Considerar que el registro puede realizarse despus de completar otras tareas, "si hay
tiempo"
9. No existe un consenso a la hora de registrar de forma estandarizada, en cada servicio, se
realizan de diversas formas.
10. A partir de los contenidos de los registros no es fcil conocer el estado actual de la
persona, sus limitaciones funcionales, su nivel actual de actividad.
11. Los registros reflejan falta de experiencia en su elaboracin, se ignoran aspectos
psicolgicos, emocionales, socioeconmicos y espirituales de los pacientes
12. Registros desordenados y sin un punto de enfoque, evidencian falta de conocimiento
juicios clnicos.
13. La frecuencia del diligenciamiento de los registros por parte de la enfermera, no es
suficiente para evidenciar su cuidado y los resultados de sus intervenciones.
14. Las diferencias de objetivos que existen entre la elaboracin del registro en la prctica y la
formacin del estudiante, por un lado ensear cmo hacerlo adecuadamente y por otro, el
modelo de la enfermera asistencial que escasamente registra por estar inmersa en registros
diferentes al acto de cuidar.
Los aspectos anteriormente listados permiten ser clasificados en trminos de proceso,
siguiendo a Donabedian (8) Es posible que el incumplimiento en el diligenciamiento del
registro est relacionado con la falta de capacitacin del personal de enfermera y es hacia ese
factor de proceso donde deben dirigirse las intervenciones. La identificacin de reas de
desempeo problemticas o poco fiables en la prctica es un preludio necesario para la
elaboracin de estrategias e instrumentos tiles en apoyo a la toma de decisiones.
Como se deduce de todo lo anterior, el camino no es simplemente encontrar una manera de
registrar las intervenciones de enfermera, sino uno que conlleve a intentar encontrar mejores
maneras de manejar y transformar la informacin para apoyar la prctica enfermera, por otro
lado al establecimiento de un compromiso entre la academia y la asistencia para definir la
cantidad y calidad de la informacin bsica a obtener de cada paciente a fin de facilitar el
desarrollo de un sistema de anotacin profesional eficiente basado en la suma de la
experiencia acumulada y los avances tericos que repercuten en la prctica.
En la bsqueda conjunta de mecanismos que permitan el desarrollo de registros ms
profesionales por parte de los enfermeros, algunos puntos de partida podran ser:

. La identificacin minuciosa de qu escribir y cmo escribirlo, requiere analizar la prctica de

enfermera, ampliar el conocimiento enfermero e investigar la naturaleza y usos de los datos
que deriven en el conocimiento de cules son los problemas que maneja enfermera y porqu
revisten importancia.
. Listar los documentos que rutinariamente diligencian para preguntarse y responder Que
tanto el personal de enfermera conoce sobre la importancia de el correcto de llenado de este
tipo de registros? Parece una pregunta sencilla de responder, pues siendo el personal de
enfermera autoras de estos registros debieron conocer su importancia y trascendencia no
solo en el marco jurdico-legal si no tambin en el marco profesional y determinar la calidad
asistencial que se brinda.
2.2. BASE TEORICA
En la actualidad es un hecho que en la profesin existe todava un amplio colectivo de
enfermeras que no dan la suficiente importancia a los registros de su actividad, considerando
as al papel como una obligacin administrativa que les aparta de su labor asistencial.
El sector de enfermera que indudablemente ha cumplido y cumple a la perfeccin su trabajo a
"pie de cama", ha sabido "inventar" documentos al margen de la historia del paciente, que les
han servido para comunicarse con el resto de enfermeras cuando han considerado necesaria la
transmisin de alguna informacin (libros de incidencias, libros de registro, exploraciones,
notas en tabln de anuncios), a lo que se ha aadido la informacin verbal trasmitida en los
cambios de turno. Sin embargo diversas razones se usan para seguir justificando su postura: la
falta de tiempo, la carga de trabajo asistencial, falta de aplicabilidad, dificultades con la
metodologa, incluso admiten algunos las dificultades de plasmar por escrito su trabajo, por la
falta de costumbre o por el desconocimiento del lenguaje adecuado.
Estas enfermeras es a las que tenemos que convencer de la importancia de los registros, de su
finalidad asistencial, investigadora y docente e incluso a nivel estadstico, hacindoles
interiorizar que los registros suponen el reconocimiento y profesionalizacin de su trabajo, as
mismo que por imperativo legal de los derechos del paciente tienen la obligacin de registrar y
adaptarse al paso del soporte en papel al soporte informtico.
El reconocimiento universitario de los estudios de enfermera produjo un avance importante
en la concepcin del profesional de enfermera, con anterioridad subordinado a la profesin
mdica y cumpliendo tareas delegadas; se convierte pues, en un profesional con un mbito de
actuacin propio y en relacin con los registros de enfermera surge la necesidad de reflejar
sus actividades en registros propios, y de un modo autodidacta empieza a registrarse la
actividad enfermera, ms all del simple registro de temperatura y tensin . Se empieza a
perder la timidez por la escritura, se va comprendiendo que no se est creando un propio
campo de conocimiento sino que registran su trabajo, se va entendiendo que la mejor y ms
segura forma de trasmitir la informacin de los cuidados es la escritura tradicional o
informtica, comprendiendo que no puede evolucionar una profesin si no se investiga si no se
avanza en la docencia y que todo ello es imposible si no existe en los papeles, en los libros, en
las estadsticas.

Otro aspecto a resaltar en la evaluacin de los registros es la incorporacin de fuentes de

informacin que estn produciendo importantes cambios en nuestras formas de trabajo y
programas diseados exclusivamente para sanidad, que contemplan planes de cuidados,
unidosis y graficas que son ya desde hace pocos aos una realidad en nuestro pas. As como el
ordenador ha sustituido al telfono, a los papeles y se ha convertido en un gran facilitador de
nuestro trabajo, tambin lo es la informatizacin de los cuidados de enfermera en los
hospitales y centros de atencin primaria utilizando distintos programas, en los que se
incorporan la metodologa enfermera y las taxonomas NANDA, NOC y NIC; el tiempo y su
manejo es el que nos dir si esta diversidad facilita o no el desarrollo de nuestra disciplina.

Otro factor a destacar que ha influido negativamente en la evolucin de enfermera es la

divisin y los caminos no siempre convergentes entre la enfermera asistencial y la terica de
las Escuelas de enfermera; a pesar del esfuerzo terico de las escuelas por implantar sistemas
de registros de enfermera para normalizar las intervenciones y procedimientos, disminuir la
variabilidad en la prctica clnica basado en la evidencia cientfica, mejorar la calidad cientfico
tcnica, la calidad de los cuidados y calidad percibida de la poblacin, ha fallado la conexin o
el nexo que facilitar que los avances tericos influyeran en la prctica asistencial que en
muchas ocasiones ha seguido basando su trabajo en la experiencia acumulada. Esta divisin
nos debe llevar a reflexionar y a explorar los mecanismos que consigan que los avances
tericos tanto en investigacin como en docencia influyan y tengan su aplicacin en la prctica
asistencial. Uno de estos mecanismos, consiste en que las enfermeras asistenciales con el
apoyo de las tericas fueran las que disearan y plasmaran unos sistemas de registros
sencillos, tiles y metodolgicamente correctos, consensuando los cambios en su trabajo, las
adaptaciones y las innovaciones; con este sistema se pretende trabajar en los hospitales para
que pasen de ser registros de papel a registros informativos.
CARACTERSTICAS DE UN REGISTRO DE CALIDAD:
Las condiciones que debe cumplir un registro para ser considerado un registro de calidad son:
Registro de la atencin y actividad de la planificacin as como la prestacin de cuidados a
pacientes.
Los sistemas de registro de enfermera deben ser eficaces, efectivos y eficientes. Los criterios
de calidad de un registro enfermero, deben evaluar cmo se da respuesta a las necesidades
del proceso asistencial, asegurando la calidad cientfico-tcnica, la satisfaccin del paciente y
del mismo enfermero, que permita el avance del conocimiento y de respuesta a las
necesidades de salud de la poblacin.
1. PORQU REGISTRAR
Responsabilidad jurdica; se debe registrar al menos: la evolucin y planificacin de cuidados
de enfermera, la aplicacin teraputica de enfermera y el grfico de constantes. La historia
clnica es el documento testimonial ante la autoridad judicial, es la documentacin legal de
nuestros cuidados.

Responsabilidad moral, por respeto a los derechos de los pacientes y a la contribucin del
desarrollo de la enfermera y su responsabilidad profesional.
Por razones asistenciales, sin duda el registro de toda la informacin referida al proceso del
paciente va a contribuir a la mejora de los cuidados que se presten y a la calidad de estos,
aumentando la calidad percibida por el paciente que constatar la continuidad de los cuidados
independientemente de cul sea el profesional que le atiende. Es imprescindible el registro
para un aseguramiento de la continuidad de los cuidados, pilar bsico en la calidad de los
mismos.
Investigacin, toda la informacin que proporciona la historia clnica puede ser la base para la
investigacin de los trabajos de enfermera, proporcionar datos para el anlisis estadstico que
permita conocer mejor la evidencia cientfica y la mejora continua de los cuidados, por tanto,
los cuidados deben estar recogidos en la historia clnica adems de servir como base para la
mejora de la calidad a travs de su anlisis y valoracin.
Gestin, el desarrollo de los registros permitir a los gestores determinar las cargas de trabajo,
las necesidades derivadas de estas y la adecuacin de los recursos asistenciales.
Formacin y docencia. Los registros en la historia clnica son una fuente de informacin para
los alumnos de enfermera y para su propia formacin.
2. PARA QU REGISTRAR
Para cumplir con el imperativo legal.
Mejorar la calidad cientfico-tcnica (el intercambio de la informacin que suministran unos
buenos registros mejora la calidad en la atencin prestada).
Lenguaje comn (metodologa); un lenguaje comn entre los profesionales, favorece la
evolucin y la mejora de la calidad asistencial, el desarrollo del conocimiento enfermero y
facilita la inclusin en los registros informticos.
Para disminuir la variabilidad de los cuidados, garantizando su continuidad.
Permitir la investigacin y docencia.
Para dar legitimidad y reconocimiento social e institucional.
3. CUANDO HAY QUE REGISTRAR
En todo el conjunto de actos relativos a los procesos asistenciales de cada paciente y en todos
los espacios de atencin.
Si nos referimos al tiempo en el que deben iniciarse los registros afirmamos que la valoracin
inicial debe realizarse lo antes posible, su demora puede tener como consecuencia la omisin
u olvido de alguna anotacin; tenemos que tener en cuenta que lo que no se registra no existe.

4. COMO HAY QUE REGISTRAR

Cuando se trate de formato en papel, se debe escribir de forma legible y ordenada, evitando
abreviaturas que no sean de uso generalizado, tachaduras.etc., podemos afirmar que unos
buenos registros denotan unos buenos cuidados, y viceversa unos registros defectuosos
pueden ser interpretados como una mala ejecucin de los cuidados, sobre todo con el paso del
tiempo. Los registros informatizados nos ayudan a salvar estas dificultades.
Utilizando metodologa comn (Valoracin patrones /de NANDA/NOC/NIC) normalizando el
trabajo enfermero. (Proceso Atencin Enfermera) La inclusin de la metodologa y el esfuerzo
por la utilizacin de un sistema de lenguaje comn facilitar la comunicacin y el camino a los
registros informativos.
Estandarizando planes y cuidados para el registro.
5. CUNTO REGISTRAR?
Registrar la informacin de manera rpida, clara y concisa.
Recabar la informacin precisa sobre el estado de salud, que permite una ptima planificacin
de los cuidados, su revisin y la mejora del plan.
Facilitar la continuidad de los cuidados, garantizando la atencin compartida (informe
ingreso/alta enfermera).
Evitar la repeticin de los datos.
Facilitar datos a la investigacin.
Adecuar el registro a los tiempos asistenciales y cargas de trabajo
Una regla tradicionalmente repetida nos dice que debemos registrar todo lo que precisemos
comunicar, para que esta comunicacin permita la continuidad de los cuidados adems su
perduracin en el tiempo; documentando con precisin, sin prejuicios ni divagaciones,
identificando a las personas que intervienen en cada acto..etc. las caractersticas
fundamentales de un registro es que aportan los datos que contribuyen a la continuidad de los
cuidados, aumentando as la calidad asistencial percibida tanto por el cliente interno
(profesionales de la salud) como la calidad percibida por el cliente externo (paciente o usuario)
, perdurando en el tiempo como herramienta de formacin e investigacin y como
documentacin tico-legal de la atencin prestada.

6. QUIN DEBE REGISTRAR?

"Los profesionales tienen el DEBER de complementar los protocolos, registros, informes,
estadsticas y dems documentacin asistencial o administrativa que guarden relacin con los
procesos clnicos.
7. CONTENIDO DE LOS REGISTROS

La ley nos ofrece una orientacin de lo que debe contener cada registro o documento al
referirse a los datos, valoraciones e informaciones de cualquier ndole sobre la situacin y
evolucin clnica de un paciente. Ahora bien, el respeto de la dignidad del paciente implica el
derecho a que tome sus propias decisiones (derecho a su autonoma) y en consecuencia, el
derecho a su integridad y a lo que se escribe sobre su cuidado. Eso es lo que significa el
respeto a los derechos de los pacientes: registrar tambin las materias que, en opinin de los
pacientes son importantes. Cuando la documentacin se pretende de calidad debe incorporar
y estar de acuerdo con principios ticos por lo que su contenido "revelar las esperanzas de los
pacientes y reflejar como desean ser cuidados, y como desean aparecer en la
documentacin" (Krkkinen et al. 2005).
En este sentido si el registro no refleja de forma aproximada los cuidados prestados, el
derecho del paciente no se cumple, por la insuficiencia de informacin. No basta por tanto,
con reflejar datos. Deben incluirse las valoraciones del propio personal pero tambin aquellas
informaciones aportadas por los pacientes. Las informaciones se refieren a ideas,
sentimientos, emociones y percepciones que se obtienen de las propias declaraciones del
paciente. Lo que estara en consonancia con el paradigma humanstico hacia el que se
encaminan los cuidados enfermeros. La constancia escrita de los cuidados prestados, forma
parte del cuidado mismo, de modo consustancial e imprescindible, siendo necesario
incorporar las opiniones, percepciones y sentimientos de los pacientes a los registros, en
muchas ocasiones trascribiendo literalmente sus palabras, evitando as prejuicios, para que
pueda hablarse de calidad.
2.3. HIPOTESIS:
La importancia que la enfermera da a los registros de enfermera que elaboraen el expediente
clnico, determina que los contenidos sean los normados institucionalmente.
2.4 VARIABLES E INDICADORES
- calidad de registros de enfermera: Es aquel registro de informacin suficiente con claridad,
exactitud.confiabilidad como para permitir que otra enfermera asuma sin dificultad la
responsabilidad del cuidado del paciente.
-Conocimiento sobre las normas del llenado del registro de enfermera :El llenado del registro
de enfermera de una institucin de salud debe estar sujeto a normas porque este registro es
un documento medico administrativo se refiere el nivel de aprendizaje de estas normas por
parte de la enfermera.
2.5.DEFINICION OPERACIONAL DE TERMINOS
:CALIDAD DE ATENCIN: La calidad de atencin es un proceso encaminado a la consecucin
de la satisfaccin total de los requerimientos y necesidades de clientes.
CONOCIMIENTO CIENTFICO: Es aquella verdad descubierta a travs del proceso de
investigacin, basado en todas aquellas evidencias que nos llevan a indagar en la realidad para
obtener una verdad con certeza

CONOCIMIENTOS TICOS: La tica busca descubrir, clarificar y comprender las relaciones que
se establecen entre el actuar humano, los valores y las normas morales que se gestan y
desarrollan en la vida social.
EFECTIVIDAD: Es el criterio poltico que refleja la capacidad administrativa de satisfacer las
demandas externas planteadas por la comunidad externa, reflejando la capacidad de
respuesta de las exigencias de la sociedad (del latn responder, corresponder).
EFICACIA: Es el criterio institucional que revela la capacidad administrativa para alcanzar las
metas o resultados propuestos (la eficacia administrativa se ocupa esencialmente de los logros
de los objetivos educativos).
ENFERMERA: La enfermera es el conjunto de actividades profesionales con un cuerpo de
conocimientos cientficos propios, desarrollados dentro de un marco conceptual destinados a
promover la adquisicin, mantenimiento o restauracin de un estado de salud ptimo que
permita la satisfaccin de las necesidades bsicas del individuo o de la sociedad.
EQUIPO: Comprende a cualquier grupo de personas unidas con un objetivo comn (una
investigacin o un servicio determinado). Interpersonal. adj. Que afecta a varias profesiones:
enfermeras, mdicos, nutrilogos, etc
ESTADO EMOCIONAL: Es la actitud que sirve para establecer nuestra posicin con respecto a
nuestro entorno, impulsndonos hacia ciertas personas, objetos, acciones, ideas y alejndonos
de otras. Las emociones actan como depsito de influencias innatas y aprendidas, poseyendo
ciertas caractersticas invariables y otras que muestran cierta variacin entre individuos,
grupos y culturas.
ESTNDAR: Modelo, criterio, regla de medida o de los requisitos mnimos aceptables para la
operacin de procesos especficos, con el fin asegurar la calidad en la prestacin de los
servicios de salud. Estandarizar: se refiere a la especificacin de los niveles de calidad
aceptables o recomendados.
TICA: Se considera como una ciencia prctica y normativa que estudia el comportamiento de
los hombres, que conviven socialmente bajo una serie de normas que le permiten ordenar sus
actuaciones y que el mismo grupo social ha establecido.
EXACTITUD: Se refiere a que tan cerca del valor real se encuentra el valor medido.
EXPEDIENTE CLNICO: Al conjunto de documentos escritos, grficos e imagen lgicos o de
cualquier otra ndole, en los cuales el profesional de salud, deber hacer los registros,
anotaciones y certificaciones correspondientes a su intervencin con arreglo a las
disposiciones sanitarias (apartado 4.4 de la NOM -168- SSA1- 1998).
FRECUENCIA CARDIACA: Es el nmero de latidos del corazn o pulsaciones por unidad de
tiempo. Su medida se realiza en unas condiciones determinadas (reposo o actividad) y se
expresa en latidos por minutos (lpm).
FRECUENCIA RESPIRATORIA: Las veces que se respira (ciclo de respiracin: se contraen y se
expanden los pulmones) por unidad de tiempo, normalmente en respiraciones por minuto.

HOJA DE REGISTROS CLNICOS DE ENFERMERA: Las hojas de registros son una herramienta
que facilita la recogida de datos y por tanto ayuda en el trabajo diario de la enfermera. Permite
desarrollar planes de cuidados individualizados y est disponible para todos los enfermeros de
la Unidad.A travs de la evaluacin de los registros se mejora la calidad en los cuidados que
aporta la enfermera. Mejora el intercambio de informacin sobre el paciente entre el personal
de enfermera y promueve la continuidad de cuidados del paciente. Aumenta la satisfaccin en
el trabajo diario de la enfermera.
HOLSTICA: Proviene del griego holos: todo, entero, total, completo, y suele usarse de
sinnimo de integral. Se refiere a la manera de ver las cosas enteras, en su totalidad, en su
conjunto, en su complejidad, pues de esta forma se pueden apreciar interacciones,
particularidades y procesos que por lo regular no se perciben si se estudian los aspectos que
conforman el todo, por separado. Considerar a las personas en todas sus dimensiones. Es decir
en las dimensiones fsicas, intelectuales, sociales, emocionales, espirituales y religiosas.
IDEOLOGA: Conjunto de ideas tendientes a la conservacin o a la transformacin del sistema
existente (econmico, social, poltico...), que caracterizan a un grupo, institucin, movimiento
cultural, social, poltico o religioso.
INVESTIGACIN CLNICA: Es un proceso que, mediante la aplicacin del mtodo cientfico,
procura obtener informacin relevante y fidedigna (digna de fe y crdito), para entender,
verificar, corregir o aplicar el conocimiento en avances mdicos, ticos y legales.
JURDICO LEGAL: Jurdico es referente a la ciencia jurdica o ciencia del derecho. El derecho
es el conjunto de normas heternomas, exteriores, coercibles y bilaterales que rigen las
conductas de una sociedad en un tiempo y espacio determinado. Lo jurdico es relativo a estas
normas. el marco legal es relativo a un asunto determinado que esta regulado por el derecho.
LABOR ASISTENCIAL: Es la que va encaminada a apoyar al individuo en la conservacin de su
salud, incrementar la salud y procesos patolgicos.
LEGIBLE: Se refiere a la representacin de informacin que puede ser naturalmente leda por
humanos.
LEGISLACIN: Conjunto de las leyes de un Estado, o que versan sobre una materia
determinada: legislacin laboral.
NIVEL LEGAL: Adjetivo relacionado con la ley, con el derecho o con la justicia: modificaciones
legales; medicina legal.
OBJETIVIDAD: Condicin de lo que es objeto, como opuesto a lo subjetivo. SUBJETIVIDAD). Se
dice tambin de la intencin de ver o expresar la realidad tal como es.
PARENTERAL: Hace referencia a la va de administracin de los frmacos. Esto es, atravesando
una o ms capas de la piel o de las membranas mucosas mediante una inyeccin intradrmica,
subcutnea, intramuscular e intravenosa
PENSAMIENTO CRTICO: Se propone analizar o evaluar la estructura y consistencia de los
razonamientos, particularmente opiniones o afirmaciones que la gente acepta como

verdaderas en el contexto de la vida cotidiana. Tal evaluacin puede basarse en la observacin,

en la experiencia, en el razonamiento o en el mtodo cientfico. El pensamiento crtico se basa
en valores intelectuales que tratan de ir ms all de las impresiones y opiniones particulares,
por lo que requiere claridad, exactitud, precisin, evidencia y equidad. Tiene por tanto una
vertiente analtica y otra evaluativa. Aunque emplea la lgica, intenta superar el aspecto
formal de esta para poder entender y evaluar los argumentos en su contexto y dotar de
herramientas intelectuales para distinguir lo razonable de lo no razonable, lo verdadero de lo
falso. El pensamiento crtico se encuentra muy ligado al escepticismo y al estudio y deteccin
de las falacias.
PERSONAL OPERATIVO ASISTENCIAL: Son un grupo interdisciplinario que brinda la prestacin
de servicios a las personas sanas o enfermas, con la finalidad de sostener y desarrollar la
funcin asistencial. Esto nos determina una serie de actividades propias, relacionadas a la
prestacin de cuidados directos y delegados. As mismo otras actividades derivadas como las
de coordinacin con otros miembros del equipo asistencial y servicios de apoyo, acciones
informativas, docentes, formativas y de investigacin.
PRECISIN: Se refiere a la dispersin del conjunto de valores obtenidos de mediciones
repetidas de una magnitud. Cuanto menor es la dispersin mayor la precisin. Una medida
comn de la variabilidad es la desviacin estndar de las mediciones y la precisin se puede
estimar como una funcin de ella.

PREJUICIOS: En general implica llegar a un juicio sobre el objeto antes de determinar la

preponderancia de la evidencia, o la formacin de un juicio sin experiencia directa o real.
PROTOCOLO: Conjunto de reglas y ceremoniales que deben seguirse en ciertos actos o con
ciertas personalidades.
REGISTRO LEGAL: Informacin relacionada con diversos tpicos sobre la actividad externa de
las empresas, con especial referencia a los aspectos relacionados con su constitucin, registro,
publicacin, tributacin, etc.
SENTIDO COMN: Podra pensarse en una visin de la ciencia del hombre comn;
presumiblemente, tal visin nos describira a la ciencia como la verdad al alcance del hombre
en un momento determinado, definitiva por una parte, en lo ya logrado, limitada por otro, en
cuanto no ha logrado descifrar todava todos los secretos del universo.
SIGNO: En medicina, cualquier manifestacin objetivable consecuente a una enfermedad o
alteracin de la salud, y que se hace evidente en la biologa del enfermo.
SNTOMA: En medicina, la referencia subjetiva que da un enfermo por la percepcin o cambio
que reconoce como anmalo, o causado por un estado patolgico o enfermedad.
SUBJETIVO: Es la propiedad de las percepciones, argumentos y lenguaje basados en el punto
de vista del sujeto, y por tanto influidos por los intereses y deseos particulares del sujeto.

TENSIN ARTERIAL: La presin arterial (PA) o tensin arterial (TA) es la presin que ejerce la
sangre contra la pared de las arterias. La presin arterial tiene dos componentes: Presin
arterial sistlica: corresponde al valor mximo de la tensin arterial en sstole cuando el
corazn se contrae. Se refiere al efecto de presin que ejerce la sangre eyectada del corazn
sobre la pared de los vasos. Presin arterial diastlica: corresponde al valor mnimo de la
tensin arterial cuando el corazn est en distole o entre latidos cardacos. Depende
fundamentalmente de la resistencia vascular perifrica. Se refiere al efecto de distensibilidad
de la pared de las arterias, es decir el efecto de presin que ejerce la sangre sobre la pared del
vaso.
VERAZ: Condicin de un juicio o razonamiento que expresa lo que realmente piensa el que lo
emite. Se dice tambin del sujeto (veraz), lo que equivale a sinceridad
2..DISEO Y METODO
2.1. TIPO DE INVESTIGACION:
- DISEO DE ESTUDIO: : El estudio es de tipo cuantitativo descriptivo de corte transversal .
2.2 AMBITO DE INVESTIGACIN: 100 historias clnicas realizadas por el personal de
enfermera servicio de hospitalizacin ciruga general del Hospital de Vitarte. Periodo 2012.
2.3 POBLACION Y MUESTRA: la muestra considerada para el estudio est formado por 30 de
registros de enfermera. Estos registros llenados por 7 enfermeras tomados al azar del servicio
de archivo en el periodo 2012.
Muestra: Probabilstica porque se tomarn las enfermeras que laboran en los servicios de
cirugo periodo 2012 ..
Criterios de inclusin: Todas las enfermeras profesionales que laboren en el periodo antes
mencionado.
Los expedientes de los pacientes que se encuentren hospitalizados en el servicio de ciruga
periodo 2012
Criterios de exclusin: Toda aquella enfermera que no elabore registros
de enfermera en el expediente clnico.
UNIDAD DE ANLISIS: Registro que realiza el personal de enfermera en la hoja de reporte de
enfermera durante un turno de trabajo.
2.4. TCNICAS E INSTRUMENTOS DE RECOLECCIN DE DATOS:
LISTA DE CHEQUEO: La tcnica para obtener la informacin fue anlisis de documento y como
instrumento se elaboro una lista de chequeo la cual estar en 20 items que contiene aspectos
a evaluar los registros de enfermera consignados en la historia clnica de los pacientes
hospitalizados.

CUESTIONARIO: La tcnica para obtener la informacin fue la encuesta con el objetivo de

conocer la percepcin asociados a los registros de enfermera.
2.5.PLAN DE PROCESAMIENTO Y ANALISIS DE DATOS:
1RO.- Se elaborara un instrumento de chequeo para consignar las caractersticas de los
registros de enfermera se revisaran las historias clnicas para hacer su anlisis respectivo
basados en normas internacionales.
2do.- Posteriormente se aplicara un cuestionario de conocimiento sobre los registros de
enfermera orientado al personal de enfermera de hospitalizacin ciruga
ANALISIS DE DATOS
Se utilizaran los programas estadsticos de windosy estadistuca descriptiva (t de studen media
y mediana).
2.6.ASPECTOS ETICOS:
3..ASPECTOS ADMINISTRATIVOS
3.1. PRESUPUESTO:
En la presente investigacin los gastos a tomar en cuenta son los siguientes:
Recursos Financieros: 100 soles
Materiales de escritorio:

20 soles

-RECURSOS HUMANOS
-BIENES
-SERVICIO
4.4. CRONOGRAMA
En este estudio, se inicio a inicios del mes de marzo en la cual realice las siguientes
actividades :
Bsqueda de informacin bibliogrfica

05 al 15 de marzoo

Diseo de la tesis

15 al 30 de abril

Entrevista al personal asistencial

01 al 12 de mayo

Observacin al personal

05 al 20 de mayo

BIBLIOGRAFIA:
1. Carpenito, L.J.; Planes de cuidados y documentacin en enfermera. Ed. Mc
Graw-Hill- Interamericana de Espaa. 1 Ed. 1994.

 2. Martnez Ques, A.A. Aspectos legales y prcticos de los registros de enfermera.

Revista Gallega de Actualidad Sanitaria. Marzo 2004; Vol. 3(1):54-59.
3 Gutirrez de Tern Moreno, G. Aspectos legales de los registros de enfermera.
. (1993); Enfermera Clnica 3 (1): 39-41.
4. Benavent Garcs, M.A., Leal Cercs, M. I. Mesa de los aspectos tico-Legales
de los Registro de Enfermera. I Trobada dinfermeria Comunitria. Valencia.
Octubre 1998. Publicado en CB N 41,1 2000.
5 W. Iyer, P. Trece reglas para realizar unos registros que le protejan legalmente.
(1992); Nursing, 10 (3): 40-44.
6. W. Iyer, P. Seis nuevas reglas para realizar unos registros que le protejan
legalmente. (1992); Nursing, 10 (4): 32-37.
7. Murphy, J. Y J. Bruke, L. Anotar las excepciones. Una forma ms eficaz de
hacer los registros. (1991); Nursing, 9 (3): 39-41.
8. Calfee, B. Siete cosas que nunca deber anotar. (1994); Nursing, 12 (9): 57.
9. Constitucin Espaola, 1978.

ASPECTOS ADMINISTRATIVOS

6.1.

Presupuesto

6.1.1. Recursos humanos

6.1.2. Bienes
6.1.3. Servicios
6.2.

Cronograma

INSTITUTO POLITCNICO NACIONAL.

CENTRO INTERDISCIPLINARIO DE CIENCIAS DE LA SALUD.

UNIDAD MILPA ALTA.

DEPARTAMENTO DE ENFERMERA.

FECHA: ___________.EDAD: _____AOS SEXO: ________________. SERVICIO:

____________________.NIVEL DE ESTUDIOS: ______________________

CATEGORA: _______________.

INSTRUCCIONES: LEE CUIDADOSAMENTE Y CONTESTA LO MAS HONESTAMENTE

POSIBLE, LAS SIGUIENTES PREGUNTAS. (Los datos aqu recolectados se manejaran de
manera confidencial, pues sern tomadas exclusivamente para la elaboracin de
nuestra prctica de investigacin)

1. Cunto tiempo lleva laborando como Enfermera en esta Institucin?

2. Cunto tiempo tiene laborando en el servicio?

3. Qu tanto le agrada su servicio?

a) Nada.

b) Poco.

c) Mucho.

4. Conoce el nmero de la Norma Oficial del expediente clnico para el llenado de la

hoja de enfermera?

a) SI Mencinelo___________________

b) NO

5. De acuerdo con la Norma oficial Mexicana, Cules son los mnimos requisitos que
debe cumplir un registro de enfermera?

e) Grfica de signos vitales, administracin de medicamentos, procedimientos

realizados observados.

f) Identificacin del paciente, horarios de medicamentos, estudios realizados,

procedimientos y observaciones.

g) A y B son correctas.

h) Ninguna es correcta.

6. Recibe capacitacin constante sobre el llenado de la hoja de registros clnicos de

enfermera?

a) Si. Cada cuanto tiempo:_____________

b) No.

7. Qu tan importante es hacer constar su trabajo por medio de anotaciones de

enfermera?

a) Mucho.

b) Poco.

c) Nada.

8. Cuntos pacientes tiene a su cargo regularmente?

a) De 1-3

b) De 4- 6

c) Ms de 6

9. Considera que la cantidad de pacientes a su cargo afecta su desempeo laboral?

a) Si.

b) No.

10. Durante qu momento de la jornada laboral realiza el llenado de la hoja de

enfermera?

a) Al inicio de la jornada laboral.

b) Durante la jornada laboral.

c) Despus de la jornada laboral.

11. Cunto tiempo le dedica al llenado de la hoja de registros clnicos de enfermera?

a) 5 min.

b) 10 min.

c) 15 min.

12. Considera usted que el espacio de la hoja de registro clnicos de enfermera es

suficiente para realizar sus anotaciones?

a) Si

b) No En que apartado: ______________________________________

13. Cmo considera su ambiente laboral?

a) Bueno.

b) Regular.

c) Malo

14. Habitualmente, cul es estado emocional durante su jornada laboral?

a) Alegre.

b) Triste.

c) Estresado.

d) Aptico.

e) Enojada.

f) Otros. ____________________.

15. Cules crees que sean los factores que interfieren con el llenado adecuado de los
registros clnicos de enfermera?

_____________________________________________________________.