Captulo 2

Conceptos de causa

I Defincin
Ciertos eventos o circunstancias tienden a seguir a otros en el tiempo. Algunas de estas asociaciones cronolgicas tienen cualidades que conducen al observador a referirse a ellas como asociaciones entre causa y
efecto, tomndose al evento o caracterstica que aparece primero como la
causa del evento o caracterstica que aparece ms tarde. La repetida observacin de una secuencia de eventos, o de circunstancias, permite suponer
que es probable que un efecto determinado aparecer a continuacin de una
causa determinada. Sin embargo, como indic .Hume: 17' " No somos capaces, muchas veces, de descubrir algn poder o conexin necesaria, alguna
cualidad que ligue el efecto a la causa y haga que el uno sea consecuencia
infalible de la otra. Slo encontramos que en verdad un evento, de hecho,
sigue al otro."
Entonces, qu es' lo que nos induce a pensar que ciertas relaciones son
causales? La palabra causa es un nombre abstracto y, como la palabra
belleza, tendr diferentes significados en contextos diferentes. Ninguna
definicin ser igualmente apropiada para todas las ramas de la ciencia.
La epidemiologa persigue el propsito prctico de descubrir relaciones que
ofrezcan posibilidades para la prevencin de la enfermedad y para este
propsito, se puede definir una asociacin causal corno la existente entre
dos categoras de eventos, en la cual se observa un cambio en la frecuencia o
en la cualidad de uno que sigue a la alteracin del otro. En ciertos casos, se

debe suponer la posibilidad de alteracin y se puede justificar la clasificacin presuntiva de una asociacin como causal. La gentica humana es
una ciencia basada enteramente en asociaciones que pueden ser clasificadas
como causales slo de manera presuntiva. Sin embargo, la idea de alterabilidad es un componente bsico de los conceptos epidemiolgicos de
causalidad.
TIPOS DE ASOCIACIO
Para comprender las derivaciones del uso del trmino asociacin causal, es necesario describir algunas de las maneras como pueden relacionarse las categoras de eventos o circunstancias. Por "categora" de cosas se comprende todas
las que posean las caractersticas especficas que permiten que se las clasifique
juntas; por ejemplo, diabticos, que engloba a todas las personas con diabetes,
o defunciones, que es distinto de la muerte de un individuo. En su relacin
recproca, dos categoras pueden estar:
A. No asociadas estadsticamente (independientes)
B. Asociadas estadsticamente
1. Asociacin no causal (secundaria)
2. Asociacin causal
a) Indirecta
b) Directa
Esta clasificacin ilustra una progresin frecuente en la investigacin de
una relacin, desde la demostracin de la existencia de asociacin estadstica, hasta la demostracin de que la asociacin es causal y, por ltimo,
hasta la comprobacin de que es una causa directa.
Asociacin estadstica
Si u n a ca te go r a d e e ve nto s aco nt ece e n u na c ie r ta p r o p o r c i n X d e
u n grupo de personas, y otra categora en una proporcin y, lo s d os
tipo s de eventos irn juntos en algunos miembros del grupo, en una proporcin que en realidad es igual al producto XY d e las dos proporciones
sep arad as. Cuando una de estas categoras es una enfermedad y la otra un
atributo experiencia del hombre, habr un nmero de individuos que
presenten tanto la experiencia como la enfermedad. Si bien, en un sentido
no tcnico, la enfermedad y la experiencia estn asociadas en dichos individuos, esto n o e s e v i d e n c i a d e a s o c i a c i n e s t a d s t i c a . L a a s o c i a c i n e s t a d s t i c a , o simplemente la asociacin quiere decir que la proporcin de individuos que presentan ambos eventos es significativamente
ms alta, o bien significativamente ms baja, que la proporcin que se

predice a base de la consideracin simultnea de las frecuencias separadas de ambas categoras.

Si bien el contenido del ltimo prrafo es bastante obvio, no debera ignorarse su principal corolario. La asociacin estadstica se establece para
categoras y no para circunstancias individuales. Por ejemplo, supongamos
que 100 personas son inoculadas con una vacuna contra cierta enfermedad
infecciosa y que 100 personas que no se pueden diferenciar del primer
grupo reciben un sustituto innocuo. Durante una epidemia subsiguiente, a
pesar de que los dos grupos tuvieron similar exposicin al riesgo, 20 de las
personas vacunadas y 50 de las no vacunadas contrajeron la enfermedad.
Puesto que es improbable que esta diferencia sea debida al azar, podemos
decir que existe una asociacin estadstica entre la vacunacin y el hecho
de permanecer libre da la enfermedad y, en vista de los criterios que se
tratarn ms adelante, que esta asociacin es probablemente de tipo causal. Sin embargo, no es posible decir que la vacunacin determin que
todas las personas de la serie vacunada permanecieran libres de la enfermedad, puesto que hubieron casos de personas no vacunadas que no la contrajeron. Dentro del marco de estos resultados, aun es posible que hubieran personas que contrajeron la enfermedad a causa de la vacunacin, aun
cuando la tendencia general fue en la direccin opuesta.
Por supuesto, la informacin sobre una experiencia de grupo podra sugerir la probabilidad de la existencia de asociacin causal en un caso individual. Cuanto mayor es la asociacin entre las dos categoras de eventos, revelada por la experiencia de grupo, hay mayor posibilidad de que la suposicin
sobre la existencia de una asociacin causal en un caso especfico sea correcta.
As, la frecuencia de la enfermedad en la serie no vacunada hubiera sido 99
por ciento y en la serie vacunada hubiera sido uno por ciento, habra habido
una probabilidad muy alta de que la ausencia de la enfermedad en cualquiera de los individuos vacunados hubiera sido debida a la vacuna. En tales
circunstancias, es probable que fuera correcto afirmar que la ausencia de
enfermedad en un determinado individuo estuvo relacionada causalmente
con la vacunacin. La validez de la afirmacin depende, sin embargo, de la
experiencia total y no de cualquiera observacin hecha en el citado individuo
(observacin diferente del hecho de que l fue uno de los vacunados que
permaneci libre de la enfermedad).
Asociacin causal y asociacin no causal
Slo una minora de las asociaciones estadsticas son causales en el sentido de
la definicin, que requiere que el cambio en uno de los participantes en la asociacin determine alteracin del otro. El gran nmero de asociaciones estadsticas que no satisfacen este requisito son descritas, algunas veces, co-

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mo asociaciones secundarias. Las asociaciones estadsticas no causales son,
generalmente, el resultado de la asociacin de ambas categoras de eventos
con una tercera. Por ejemplo, si la categora A est asociada causalmente
tanto con la categora B como con la categora C (esto es, A precede tanto a
B corno a C e influye sobre ellas )., B y C tambin estarn asociadas estadsticamente. Sin embargo, la asociacin entre B y C no es causal, ya que
no existe la posibilidad de alterar C por medio de la manipulacin de B,
ni de alterar B por la manipulacin de C. Este tipo de asociacin es
comn. Por ejemplo, se ha notado que la inyeccin de neoarsfenamina (B) en
consultorios externos para enfermedades venreas est asociada con la aparicin de ictericia, la ictericia salvarsnica (C). Como el nombre lo indica,
por un tiempo largo, el medicamento fue considerado como la causa de la
ictericia, hasta que se descubri que la asociacin era el resultado de la asociacin causal tanto de la ictericia como de la inyeccin de neoarsfenamina con
un tercer factor, el tratamiento de la sfilis (A).
'Una vez que se ha demostrado que existe asociacin estadstica cmo se
puede determinar si sta es causal o no?, esto es, se afecta B si se altera A? El
procedimiento ms satisfactorio es la experimentacin directa. Este procedimiento
suele estar al alcance del laboratorista, pero rara vez est al alcance del epidemilogo. Ms an, en ciertas asociaciones, la causa supuesta puede no ser susceptible de manipulacin; si bien el conocimiento de si la relacin es causal,
o no, podra en este evento ser de poco valor inmediato, pudiera ser importante desde el punto de vista del desarrollo del conocimiento acerca de enfermedad.
A falta de datos experimentales, tres tipos de consideraciones son tiles para
diferenciar las asociaciones epidemiolgicas causales de las secundarias:
1. Secuencia en el tiempo. Para que una relacin sea considerada causal,
los eventos que se consideran causantes deben preceder a los que se
piensa que son efectos. Cuando no se puede determinar con precisin la
secuencia de eventos (situacin frecuente en las enfermedades crnicas),
por lo menos debe existir la posibilidad de dicha secuencia.
2. Firmeza de la 'asociacin. Cuanto mayor sea la firmeza de la asociacin
entre dos categoras de eventos, es ms probable que dicha asociacin sea
causal (por ejemplo, cuanto ms alta sea la razn de incidencia de B despus de A, sobre incidencia de B sin A) . Si la causa sospechada es una
variable cuantitativa, la existencia de una relacin entre la dosis y la respuesta (esto es, una asociacin en que la frecuencia del efecto aumenta
a medida que se incrementa la exposicin a la causa), generalmente se
considera como manifestacin de una relacin causal, aunque aun en
una relacin causal dicha asociacin puede no existir en todos los niveles de exposicin a la causa.

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3. Relacin con el conocimiento existente. Aqu entran en juego varias consideraciones:
a) Una hiptesis causal basada en evidencia epidemiolgica es apoyada por
el conocimiento de un mecanismo celular, o subcelular, que la hace
razonable a la luz del conocimiento existente en las ciencias pertinentes.
A falta de este apoyo, por lo menos debe existir la creencia de que
dicho mecanismo es posible.
b) Est en favor de una hiptesis causal la evidencia de que la distribucin de la enfermedad en una poblacin es similar a la distribucin
del supuesto factor causal. La presencia de grandes discrepancias entre
los dos patrones, no explicables en trminos de otros factores causales,
tiende a debilitar la fuerza de una hiptesis causal.
c) Puede ser pertinente la evidencia obtenida por medio del proceso de
exclusin. Cuanto mayores hayan sido los esfuerzos para encontrar
explicaciones no causales de una asociacin, si estos esfuerzos no han tenido xito, ms inclinado se est a creer que la asociacin es causal.
En ausencia de experimentacin directa, la calificacin de una relacin como
causal no es fcil ni objetiva. Son frecuentes las diferencias de opi-nin
resultantes de la coleccin de datos y de la interpretacin subjetivas. Se recomienda cautela al suponer que una relacin es causal; en ocasiones, sin
embargo, dicha cautela se exagera al extremo de no reconocer la realidad. Como dijo Thoreau: 367 "Alguna evidencia circunstancial es muy contundente,
como cuando se encuentra una trucha en la leche." Cuando la obtencin de
la evidencia experimental es imprctica, o no es tica, se llega a un punto,
en la acumulacin de pruebas, en que es ms prudente actuar sobre la base
de que la asociacin es causal y no esperar a conseguir ulterior evidencia.
Si existiera controversia o discusin, sta debera centrarse sobre la decisin a la que lleva el punto alcanzado, y no sobre la pregunta imposible
de responder de si se ha "probado" la hiptesis causal o no.
Asociacin causal directa e indirecta
Al comienzo de la seccin anterior (pg. 17 ), mencionamos una asociacin
estadstica, entre dos categoras de eventos, que era explicable en trminos de
la asociacin de ambos con una tercera categora. Debe distinguirse este
tipo de asociaciones, de otras asociaciones causales en las cuales una tercera
variable ocupa una etapa intermedia. As, si A est causalmente relacionada con D (siendo A la causa y D el efecto) y D est causalmente relacionada
con B (D la causa, B el efecto), habr una relacin causal entre A y B, aunque se dice que la asociacin es indirecta. Por ejemplo, el tratamiento de
la sfilis, de por s, no produce ictericia, pero es uno de los factores asociados con el uso de jeringas no limpias. Ulterior investigacin de la ictericia sal-

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varsnica indic que el componente "jeringa no limpia" era responsable de la
ictericia y no el tratamiento de la sfilis. Sin embargo, como un cierto nmero
de casos de ictericia presumiblemente no se presentaran si no se tratara la
sfilis, la asociacin entre el tratamiento de la sfilis y la ictericia es causal, aunque en forma indirecta.
La distincin entre relacin causal directa y relacin causal indirecta es
relativa. Las limitaciones de nuestros conocimientos pueden hacer que
nos parezca directa una relacin que, en realidad, es indirecta. En el ejemplo anterior, la asociacin de ictericia con el tratamiento de la sfilis era
indirecta y la asociacin de ictericia con jeringa no limpia era directa. Sin
embargo, ulterior investigacin revel que la ictericia estaba asociada no con
jeringas "sucias" per se, sino con la inyeccin de pequeos restos de suero
humano asociado con el uso de las jeringas no limpias. Este descubrimiento determin un cambio del nombre del padecimiento que se llam
entonces "hepatitis por suero." Sin embargo, posteriormente se encontr que la
ictericia estaba asociada directamente, no con el suero, sino con la presencia del virus de la hepatitis en el suero. As, en el presente, una asociacin
con el virus es directa y la asociacin con el suero es indirecta. Futuros
estudios podran, algn da, revelar qu atributos especficos o componentes moleculares del virus podran ser considerados factores cau-sales ms
directos. El conocimiento de los factores causales nunca ser refinado hasta
el punto en que sea posible decir que sta es la asociacin directa ltima y
que no intervienen otras asociaciones.
La significacin prctica de las asociaciones causales en el desarrollo de los
programas preventivos no depende necesariamente de qu tan direc-tas
sean. Primero, puede que no se hayan identificado todava asociaciones
ms directas y, por consiguiente, no haya otro camino que hacer uso de
las asociaciones obviamente indirectas en los programas preventivos. Por
ejemplo, el conocimiento de la asociacin entre ausencia de escorbuto y dietas
con contenido de frutas frescas y legumbres, fue puesto en uso prctico
centenares de aos antes del aislamiento de la vitamina C. La prevencin de la
viruela ciertamente precedi por casi 200 aos a la virologa moderna.
Segundo, las causas ms directas, aunque conocidas, pueden no ser susceptibles de alteracin econmica, en tanto que las indirectas s pueden serlo.
Por ejemplo, las medidas preventivas contra la hepatitis por suero estn
dirigidas contra la deficiente higiene de las jeringas y no especficamente hacia
la remocin del virus de la hepatitis. Varios decenios despus del descubrimiento de los microorganismos asociados con las enfermedades entricas, las medidas preventivas, por lo menos en los Estados Unidos de Amrica y en Europa, estn orientadas principalmente hacia la provisin de agua
y alimentos limpios y no contra microorganismos especficos.

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LA RED DE LA CAUSALIDAD
Se han estudiado los tipos de asociacin que pueden existir entre dos
categoras de eventos. En realidad, los hechos nunca dependen de causas
nicas. El concepto de "cadenas de causalidad," aunque comn, tiene el
defecto de la simplificacin excesiva. En la figura 2 se muestran algunos de
los componentes que entran en la asociacin causal entre tratamiento para
la sfilis y hepatitis. Cuando se piensa que slo se muestran algunos de los
componentes principales; que stos estn indicados como clases amplias de
eventos y no como eventos menores mltiples integrantes de cada clase; que
cada componente mostrado es en si el resultado de una compleja genealoga de antecedentes, y que no se muestra la mirada de efectos de estos
componentes, diferentes de aquellos que contribuyen a la aparicin de la
ictericia, entonces es evidente que las cadenas de causalidad representan
slo una fraccin de la realidad y debe considerarse toda la genealoga ms
propiamente como una red, que en su complejidad y origen queda ms
all de nuestra comprensin.
Afortunadamente, para poner en ejecucin medidas preventivas, no es necesario comprender los mecanismos causales en su integridad. Aun el conocimiento de un pequeo componente puede permitir algn grado de prevencin.
El concepto del mecanismo de cadena es que muchas variables pueden estar
relacionadas con un efecto individual por medio de un mecanismo directo
-indirecto en el cual C est causalmente unido a D, D a E, E a F y as
sucesivamente hasta que, finalmente, tal vez Q juegue una parte importante en el desarrollo de la enfermedad. Se puede notar que muchas variables, aparte de aquellas que estn directamente en la cadena, entran en la
genealoga en cada eslabn de la cadena. Consecuentemente, cuanto ms
larga es la cadena ms dbil es la asociacin. Le prevencin eficaz de la
enfermedad depende del hallazgo de un elemento de la cadena que pueda
ser eliminado y que est suficientemente cerca de Q, en el mecanis-mo, de
modo que su eliminacin produzca sobre Q un efecto sustancial. As, en
las clnicas de enfermedades venreas, se puede prevenir la inyeccin
del virus de la hepatitis en diferentes puntos de la cadena; donde quiera
que se rompa la cadena se prevendr la enfermedad, aunque no se haya
intentado, por ejemplo, alterar el estado de inmunidad del paciente sujeto a tratamiento.
El efecto que la eliminacin de Q tendr sobre la incidencia total de la
enfermedad depender de la importancia relativa de Q con respecto a
otros factores, originados en fuentes independientes, tambin relacionados causalmente con la enfermedad. El efecto de estas variables independientes puede considerarse como aditivo; la eliminacin de cualquiera de ellas pue
-de tener un efecto apreciable sobre la frecuencia de la enfermedad, pero,

sin embargo, permanece el efecto de los otros factores. Por ejemplo, la

eliminacin de la hepatitis asociada con el uso de jeringas no limpias
durante el tratamiento de la sfilis tendr slo efectos muy indirectos sobre la
enfermedad originada en otra fuente, tal como transfusiones sanguneas.
CAUSALIDAD Y PREVECIO
Se puede pensar que la etiologa de una enfermedad tiene una secuencia
que consta de dos partes: 1) eventos causales que ocurren antes de cualquiera respuesta corporal inicial, y 2) mecanismos intra corpreos que
conducen desde la respuesta inicial hasta las manifestaciones caractersticas
de la enfermedad. Por ejemplo, pudiera ser que los rayos ionizantes, al
penetrar en una clula de la medula sea, produjeran una mutacin especfica, en una proporcin muy alta de casos y, que, si las circunstancias
fueran apropiadas para la reproduccin de la clula alterada, el paciente
desarrollar leucemia. As, podemos describir la secuencia etiolgica como 1)
la serie de eventos previos que pusieron los rayos ionizantes en contacto con
una clula susceptible de la medula sea, seguida por 2) la serie de eventos iniciados con la mutacin y terminados con la muerte del paciente.
Esta simplificacin permite reconocer que la prevencin, y por lo tanto
la epidemiologa, est interesada predominantemente en aquellas sucesiones de eventos que permiten a tipos especficos de individuos exponerse a
tipos especficos de ambientes, mientras que la teraputica est interesada
en los mecanismos corporales que finalmente dan como resul-tado los
sntomas y signos manifiestos de la enfermedad. Esta distincin puede
llevar a que los practicantes de la epidemiologa difieran de los practicantes de la teraputica en lo que respecta al concepto de lo que constituye una importante asociacin causal. Por ejemplo, el terapeuta puede estar satisfecho con saber que la deficiencia de una secrecin pancretica es una
importante causa de la diabetes mellitus, puesto que si se remedia esta deficiencia se modifican significativamente los sntomas de la enfer-medad. Sin
embargo, para propsitos de prevencin es pertinente conocer la causa de la
deficiencia pancretica.
Si el conocimiento de las asociaciones causales se busca predominantemente por su aplicacin prctica, es deseable tambin determinar otro aspecto: los efectos colaterales de la alteracin de la causa. Porque as como
cualquier efecto tiene causas mltiples, se puede esperar que la alteracin
de cualquiera causa tenga efectos mltiples, adems del que se busca, y
en cualquier programa de prevencin debe cuidarse que los efectos colaterales producidos por la alteracin de la causa sean aceptables. En la prevencin de la fiebre tifoidea, por ejemplo, un ligero sabor a cloro en el

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agua de suministro pblico es, aparentemente, un precio aceptable por
verse libre del peligro de la fiebre tifoidea, pero, en cambio, los habitantes de muchas comunidades han expresado su opinin en el sentido de que
la pronosticada reduccin de la caries dental no justifica los supuestos
riesgos que podra acarrear la fluoracin de los suministros de agua.
Sin embargo, es importante conocer las asociaciones causales que no
ofrecen posibilidades preventivas ya sea porque la causa es inalterable o
porque los efectos colaterales son inaceptables. Dicho conocimiento permite planear estudios ms efectivos enfocados hacia la identificacin de
asociaciones causales que s ofrezcan posibilidades preventivas. Por ejemplo, el conocimiento de la asociacin entre la edad y las tasas de enfermedad es un requisito bsico para los estudios epidemiolgicos de las enfermedades crnicas, aunque dicha asociacin carezca de aplicaciones preventivas.