8 Hematologia

08
ndice...
hematologa y
oncologa
1. anemias
1.1. CONCEPTOS GENERALES
1.2. SNDROME ANMICO
1.3. ANEMIA FERROPNICA
1.4. ANEMIA SIDEROBLSTICA
1.5. ANEMIA DE LAS ENFERMEDADES CRNICAS
1.6. ANEMIA MEGALOBLSTICA
1.7. ANEMIAS HEMOLTICAS
1.8. ANEMIAS HEMOLTICAS EXTRACORPUSCULARES
1.9. ANEMIAS HEMOLTICAS INTRACORPUSCULARES
3
3
7
9
13
14
16
22
25
28
2. INSUFICIENCIA MEDULAR
41
2.1. CUANTITATIVA 41
2.2 CUALITATIVOS 44
3. ENFERMEDADES GANGLIONARES
3.1. LINFOMAS LINFOCTICOS.

(LINFOMAS NO HODGKIN, LNH)
3.2. ENFERMEDAD DE HODGKIN
47
47
53
4. SNDROMES LINFOPROLIFERATIVOS

CRNICOS CON EXPRESIN LEUCMICA
57
4.1. LEUCEMIA LINFTICA CRNICA B (LLC-B)
57
4.2. LEUCEMIA LINFTICA CRNICA T (LLC-T)
60
4.3. LEUCEMIA LINFOMA T DEL ADULTO
60
4.4. LEUCEMIA PROLINFOCTICA
61
4.5. SNDROME DE SEZARY
61
4.6. TRICOLEUCEMIA 62
5.
LEUCEMIAS AGUDAS
5.1. LEUCEMIA AGUDA LINFOBLSTICA (LLA)

5.2. LEUCEMIA AGUDA NO LINFOBLSTICA (LANL)
65
65
68
(1)
6. SNDROMES MIELOPROLIFERATIVOS CRNICOS 73

6.1. GENERALIDADES 73
6.2. LEUCEMIA MIELOIDE CRNICA (LMC)
74
6.3. POLICITEMIA VERA
77
6.4. MIELOFIBROSIS IDIOPTICA. METAPLASIA MIELOIDE
80
6.5. TROMBOCITEMIA ESENCIAL
88
7.
7.1.
7.2.
7.3.

7.4.
GAMMAPATAS MONOCLONALES
MIELOMA MLTIPLE
MACROGLOBULINEMIA DE WALDESTROM
GAMMAPATA MONOCLONAL IDIOPTICA
O DE SIGNIFICADO INCIERTO
(MGUS COMO ACRNIMO INGLS)
ENFERMEDAD DE LAS CADENAS PESADAS
85
85
91
92
93
8. TRASPLANTE DE PROGENITORES
95
HEMATOPOYTICOS
8.1. CLASIFICACIN: TIPOS DE TRASPLANTE
95
8.2. PREPARACIN DEL RECEPTOR
95
8.3. OBTENCIN DE LOS PROGENITORES
96
8.4. PRUeBAS DE PRENSIN
97
8.5. COMPLICACIONES 97
9. Patologa del SISTEMA MONONUCLEAR
FAGOCTICO
9.1. HISTIOCITOSIS REACTIVAS
9.2. OTRAS HISTIOCITOSIS
9.3. ESQUEMA-RESUMEN DE NEOPLASIAS

HEMATOLGICAS
99
99
101
102
10. HEMOSTASIA NORMAL

10.1. CONCEPTOS GENERALES
10.2. HEMOSTASIA PRIMARIA
10.3. HEMOSTASIA SECUNDARIA. COAGULACIN
10.4. REGULACIN DE LA HEMOSTASIA
10.5. LABORATORIO DE LA HEMOSTASIA
103
103
103
105
107
107
11. TRASTORNOS DE LAS PLAQUETAS

Y DE LA PARED DE LOS VASOS
11.1. CLASIFICACIN DE LAS TROMBOCITOPENIAS
11.2. CLNICA GENERAL DE LAS TROMBOCITOPENIAS
11.3. PRPURA TROMBOCITOPNICA INMUNe

(ENFERMEDAD DE WERLHOF)
11.4. ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND
11.5. OTRAS TROMBOCITOPATAS
11.6. TRASTORNOS DE LA PARED DE LOS VASOS
109
12. COAGULOPATAS
12.1. CAUSAS GENERALES
12.2 HEMOFILIA A
12.3. HEMOFILIA B
12.4. DFICIT DE FIBRINGENO
12.5. OTRAS COAGULOPATAS
12.6. DFICIT DEL FACTOR XIII
12.7. DFICIT DE VITAMINA K
12.8. COAGULACIN INTRAVASCULAR

DISEMINADA (C.I.D.)
12.9. HEMORRAGIA POR ANTICOAGULANTES

CIRCULANTES
12.10. ANTICOAGULANTE LPICO
12.11. HIPERFIBRINLISIS PRIMARIA
121
121
121
123
123
124
124
125
125
13. TRASTORNOS TROMBTICOS

13.1. ESTADOS DE TROMBOFILIA
13.2. TERAPUTICA ANTITROMBTICA
131
131
133
14. GRUPOS SANGUNEOS

14.1. SISTEMA ABO
14.2. SISTEMA RH
14.3. SISTEMA P
14.4. SISTEMA I
14.5. SISTEMA DUFFY
14.6. SISTEMAS KIDD, KELLY, LUTERANO
139
139
139
139
140
140
140
127
127
128
15. TRANSFUSIONES
141
15.1. HEMATES 141
15.2. PLAQUETAS 142
15.3. LEUCOCITOS 142
16. ENFERMEDADES DEL BAZO
145
16.1 FISIOPATOLOGA DE LOS GANGLIOS
145

LINFTICOS Y DEL BAZO
16.2. ESTUDIO DEL HIPOESPLENISMO
146
16.3. ESPLENOMEGALIA 147
16.4. SNDROME DE BANTI
147
16.5. ANEURISMAS 147
16.6. TUMORES 147
109
110
110
112
114
116
(2)
Captulo 01 ... [Anemias]
1
anemias
1.1.
CONCEPTOS
GENERALES
ERITROPOYESIS
>
Formacin de hemates:
La mdula sea es el principal rgano hematopoytico en el adulto y en el feto a partir del 4 mes de vida intrauterina.
En los primeros 4 meses de vida intratero,
el rgano fundamental es el Hgado.
En el adulto, en la Mdula sea roja (huesos

del tronco). En caso de necesidad la amarilla puede transformarse en roja.
La primera clula es la CLULA MADRE PLURIPOTENCIAL, de la que se derivan:

Mdula sea
1:BFU-e Unidad formadora de Brotes

2:CFU-e Unidad formadora de Colonias
3:ProEritroblasto 4 das Eritroblasto Reticulocito (Sin ncleo)
Sangre
ERITROCITO o HEMATE
(Pierde el resto de organelas en sangre perifrica)
Precursores:
~ Proeritroblasto: Con 1-2 nuclolos y
citoplasma basfilo.
~ Eritroblasto basfilo: Sin nuclolos.
~ Eritroblasto policromatfilo: Basfilo o
acidfilo. Cromatina en rueda de carro.
~ Normoblasto (eritroblasto acidfilo).
~ Reticulocito: sin ncleo. Tiene mitocondrias y RNA.
(3)
Hemate: Tampoco tiene mitocondrias.

Las clulas nucleadas, aparte de madurar
tambin pueden proliferar. No los reticulocitos ni los hemates.
Estmulos:
~ Eritropoyetina:
- Producida en clulas peritubulares
del rin en respuesta a la hipoxia.
- El principal regulador de la produccin de eritropoyetina es la
disponibilidad de oxgeno para las
necesidades tisulares.
- Refuerzan su accin los andrgenos, corticoides, hormonas tiroideas, hGH...
En el paso de BFU-e a CFU-e influyen ciertos
factores. Uno de ellos es el G-CSF o Factor estimulador de colonias de granulocitos. Hace que
la BFUe derive hacia la formacin de granulocitos. Se dispone desde hace poco de G-CSF de
sntesis:
Filgrastina (Granulokine).
>
Permite movilizar progenitores hematopoyticos en pacientes sanos.

Se usa en pacientes con cncer o tratamiento antineoplsico que desarrollan neutropenia.
Tiene pocos efectos secundarios.
LOS HEMATES
>
>
>
Son pequeas bolsas repletas de hemoglobina

sin ncleo ni mitocondrias.
Forma de lente bicncava de 8 micras de dimetro y 2 de espesor.
El 90% de su peso es la hemoglobina. sta
consta de:
Globina, con cuatro cadenas polipeptdicas,
alfa (2) y beta (2) en la Hb A1.
Grupo Hem, unido a cada cadena, por lo
que cada molcula de Hb transporta cuatro
molculas de oxgeno.
SNTESIS DE HEMOGLOBINA
Hay 3 tipos fundamentales de Hemoglobina en

Adultos:
Hb A: 2 cadenas a y 2 cadenas b.
97%
Hb A2: a2 d2 2 - 4 %
Hb F: a2 g2 < 1%
(mm.Hg)
(4)
(Ver FIsiologa: Las circunstancias que desplazan

la curva hacia la derecha disminuyen la afinidad y
facilitan la cesin de oxgeno. El desplazamiento a
la izquierda favorece la captacin de oxgeno por la
hemoglobina).
METABOLISMO DEL HEMATE
Principal nutriente: Glucosa.

Glucosa g Glucosa 6 fosfato (G6P) Sigue varias
vas metablicas:
> 90% Gluclisis anaerobia o Va de EmbdenMeyerhof.
Sntesis de ATP.
> 10% Ruta de las Pentosas:
Mantiene el Glutatin reducido.
Si se altera, no se mantiene reducido el glutation, el hemate queda desprotegido ante la
oxidacin y la hemoglobina puede precipitar,
apareciendo Cuerpos de Heinz en el hemate.
> Va de Rappaport-Liebering:
Ruta accesoria de la gluclisis para obtener
2,3 difosfoglicerato (2,3 DPG).
El 2,3 DPG regula la afinidad de la hemoglobina por el oxgeno.
DESTRUCCIN
(ERITROCATRESIS)
>
>
Vida media 120 das.

Pasado este tiempo son captados por los macrfagos y se destruyen (hemlisis o eritrocatresis).
El hierro es reutilizado para sintetizar hemoglobina.
Los aminocidos de la globina son recuperados para la sntesis proteica.
La porfirina se degrada a bilirrubina indirecta (ver Digestivo).
ESTRUCTURA DEL HEMATE

>
Es una membrana que contiene Hemoglobina.

Esa membrana est formada por protenas.:
Internas:
~ Espectrina.
~ Actina.
~ Tropomiosina.
~ Protena 4.1.
~ Protena 2.1 o Ankirina.
Transmembranosas:
~ Glucoforinas.
~ Protenas Transportadoras de Aniones.
METABOLISMO DEL HIERRO

>
>
El hierro es necesario para la sntesis del Hem,

al unirse a la protoporfirina.
As, el hierro es integrante de la hemoglobina y,
por tanto, imprescindible para la maduracin.
Es llevado a mdula sea por la transferrina
quien lo obtiene:
~ Del liberado en el catabolismo de la Hb.
~ Del absorbido en el intestino.
~ Del contenido en los depsitos (hgado
y bazo) en forma de ferritina.
ABSORCIN
En condiciones normales no se absorbe ms
del 10% del hierro ingerido con la dieta (algo
ms en mujeres que en hombres).
> El hierro se absorbe a nivel de duodeno y yeyuno proximal como in ferroso (Fe ++).
El hierro hmico de la dieta es el que se
absorbe (el unido a protenas orgnicas, ya
que el inorgnico es txico).
Suele estar en forma frrica (Fe+++) y
pasa a ferrosa por la accin de ClH, Vitamina
C, en general, en cualquier ambiente cido.
Inhiben esta transformacin los anticidos y
los quelantes, como la desferroxiamina.
La absorcin del hierro medicamentoso
empeora con los alimentos.
> En la dieta de los vegetarianos hay abundantes fitatos y fosfatos que pueden dificultar la
absorcin.
>
TRANSPORTE Y DEPSITO
Protena Transportadora: Transferrina:
Transporta dos atomos de hierro por molcula.
Sus niveles definen la capacidad total de
transporte de hierro.
Normalmente se encuentra saturada a un
30-40%.
>
(5)
>
>
>
En las clulas de muchos tejidos, pero sobre

todo en las eritrocticas, hay receptores de
transferrina.
La clula que ms posee es el eritroblasto
en desarrollo.
Una vez interiorizado el complejo transferrina - hierro pasa a un endosoma cido en
donde se libera hierro para la sntesis de
hemoglobina. El excedente se une a apoferritina para formar ferritina.
Una pequea cantidad se transporta unido a
ferritina, cuyos niveles son un buen indicador
de la situacin de los depsitos de hierro del
organismo.
Se deposita en los macrfagos de los tejidos en
forma de:
Ferritina.
Hemosiderina: slo aparece en exceso de
hierro y es difcilmente reutilizable metablicamente.
212_
Paciente de 35 aos, diagnosticado de una

artritis reumatoide de 8 aos de evolucin y tratado
con AINES por va oral. Presenta una anemia hipocroma con niveles de ferritina srica normales. Se quiere
descartar una carencia de hierro. Cul seria la prueba diagnstica definitiva?
REPARTO DEL HIERRO:

25% Depsito (sobre todo como ferritina).
25% en Sistemas Celulares: citocromos, mioglobina.
50% Unido a la Hemoglobina.
LABORATORIO
DEL HIERRO
>
>
>
Sideremia (normal 50 - 150 mcg/dL).

En ferropenia, el dato ms precoz es un descenso de ferritina.
ndice de Saturacin de Transferrina: Normal 30
- 35% (1/3).
En la ferropenia este ndice est muy disminuido, por descenso de hierro y aumento de
la transferrina (saturacin < 10%).
En Anemia de las Enfermedades Crnicas
hay ferropenia con saturacin de Transferrina Normal. En stas, los niveles de Transferrina bajan (medidos por la TIBC =Capacidad Total de Transporte de Hierro) As, aun
con ferropenia, la Saturacin est normal o
casi normal (> 15%).
1) Realizar un estudio ferroquintico.

2) Cuantificar la protoporfirina libre intraeritrocitaria.
3) Estudiar por microscopia ptica los depsitos de
hierro de la mdula sea.
4) Medir niveles de G6P deshidrogenasa en hemates.
5) Estudiar el frotis de sangre perifrica.
(6)
CIDO FLICO Y
VITAMINA B12
>
El cido flico y la vitamina B12 intervienen en

la sntesis del DNA, por lo que son necesarios
para la proliferacin.
El cido flico activado posibilita la transformacin de desoxiuridilato en timidilato,
que se integra en el DNA.
La vitamina B12 acta como cofactor en la
activacin del cido flico recogiendo un
grupo metilo del metiltetrahidrofolato pasando a tetrahidrofolato.
~ El grupo metilo lo usa para transformar
homocistena en metionina.
Por ello la carencia de B12 atrapa al flico en su
forma de transporte o metiltetrahidrofolato.
1.2.
SNDROME
ANMICO
>
>
Estado patolgico caracterizado por la disminucin de la capacidad de la hemoglobina

para aportar oxgeno a los tejidos.
Se suele establecer en funcin de los valores de
hemoglobina. Hay anemia si la hemoglobina es
inferior a:
13 g/dL en el hombre.
12 g/dL en la mujer (11 en el embarazo).
CAUSAS
Disminucin de la
eritropoyesis:
> Fallo en las clulas germinales:
Cuantitativo:
~ Aplasia, mieloptisis, eritroblastopenia.
Cualitativo:
~ Clulas germinales pluripotenciales:
Mielodisplasia.
~ Slo clulas eritropoyticas: Anemia
diseritropoytica.
Deficiente estimulacin:
~ Dficit de eritropoyetina o resistencia a
sta.
~ Anemia de procesos crnicos.
Trastorno en la proliferacin - maduracin de
precursores.
Deficiente eritropoyesis:
~ Ferropenia.
- Menor sntesis de Hb y la maduracin consiste en que los precursores se van cargando de ella.
~ Talasemias, anemias sideroblsticas.
Eritropoyesis ineficaz:
~ Anemias megaloblsticas:
- Dificultad para sintetizar el DNA,
necesario para la proliferacin.
- La megaloblastosis obedece a que
crecen en exceso antes de dividirse
~ Tambin hay eritropoyesis ineficaz aadida en la beta talasemia y en las sideroblsticas, as como en las mielodisplasias.

>
Prdida de hemates
al exterior
> Anemia posthemorrgica:
En estos casos tiene ms trascendencia la
repercusin hemodinmica que la anemia.
Aumento de la
eritrocatresis
> Lisis precoz de hemates anormales (corpusculares).
Si son rgidos.
~ No pueden atravesar la pulpa roja del
bazo y entrar en los sinusoides a travs
de orificios de 3 micras para regresar a
la circulacin.
~ En estas situaciones se debilitan y los
macrfagos los destruyen.
Causas:
~ Membranopatas (esferocitosis, HPN).
- Hemoglobinopatas (drepanocitosis, talasemia).
- Enzimopatas (dficit de G6PD).
(7)
>
Lisis precoz de hemates normales por agresin

externa (extracospusculares):
Inmune.
~ Isoanticuerpos (reacciones transfusionales, incompatibilidad Rh).
~ Autoanticuerpos calientes o fros.
- Si la activacin del complemento
llega hasta el complejo de ataque a
la membrana, lisis en el interior del
vaso.
- Si se queda en C3b, acta como
opsonina y provoca destruccin en
hgado y bazo por macrfagos.
No inmune:
~ Toxinas, metales. Intravasculares.
~ Microangioptica, vlvulas cardacas.
Intravasculares.
~ Hiperesplenismo.
MANIFESTACIONES
Palidez de piel y mucosas
Vasoconstriccin (compensacin) y disminucin del pigmento hemtico.
>
Circulatorio
Taquicardia, palpitaciones, aumento de presin
diferencial, amplitud del pulso.
> Aumento del gasto cardaco.
> Soplos funcionales.
>
Neuromusculares
Por anoxia:
Cefalea, mareo, visin nublada.
Menor capacidad de concentracin, cansancio, dolor muscular.
> Disnea.
Por acidosis lctica hipxica.
>
Ferropnica
Microctica. Tal vez los precursores se dividen
una vez ms que los normales.
> Hipocrmica: Por dficit de sntesis de Hb.
>
Megaloblstica
Grandes con ncleo inmaduro y cromatina laxa.
> Los hemates tienen ms cantidad de hemoglobina que los normales.
> Eritropoyesis ineficaz (aumento de bilirrubina y
LDH).
>
Hemolticas
Tendencia a la macrocitosis (formas jvenes).
> Elevacin de bilirrubina indirecta y urobilingeno.
> Reduccin de la haptoglobina,
Su funcin es captar la Hb libre para evitar
que se filtre por el rin.
> Aumento de la LDH:
Liberada por los hemates destruidos.
> Esplenomegalia en las extravasculares.
> Hemoglobinuria y hemosiderinuria (intravasculares):
Hemoglobinuria si se supera la capacidad
de la haptoglobina para captar Hb libre.
Hemosiderina si se filtra Hb en el glomrulo
es captada y transformada por las clulas
tubulares que al descamarse hacen aparecer hemosiderina en orina.
>
Procesos crnicos
Normo normo con tendencia a la microcitosis
(ferropenia aadida).
>
EXPLORACIN
>
CARACTERSTICAS DE
LAS ANEMIAS
Aplsica
Mdula hipocelular, pancitopenia.
> Reticulocitos escasos.
> Sntesis cualitativamente normal: normo - normo.
>
>
Hemograma:
Recuento hemates, hemoglobina, hematocrito, volumen corpuscular medio.
Hemoglobina corpuscular media: Es un ndice de color (hipo, normo, hiper) aunque
la hipercroma suele ser por un aumento
del volumen de los hemates que, por tanto,
pueden tener ms hemoglobina.
Amplitud de la distribucin del tamao eritrocitario: Su elevacin indica anisocitosis.
(8)
>
>
Examen de extensiones de sangre:

Distintas formas de los hemates: esferocitos, dianocitos, dacriocitos, esquistocitos...
Examen de mdula sea:
Aspiracin o biopsia en esternn o cresta
ilaca. Se valoran:
~ Megaloblastos y sideroblastos en anillo.
~ Relacin mielo - eritroide (normal 3:1).
- Hiperplasia serie roja: Disminuida.
- Hipoplasia serie roja: Aumentada.
ETIOLOGA
1.
2.
3.
Por aumento de utilizacin del hierro:

Crecimiento, embarazo, lactancia.
Por Prdidas Fisiolgicas:
Menstruacin (causa ms frecuente en mujeres).
Por Prdidas Patolgicas:
Causa ms importante.: Hemorragias Digestivas.
Ante una anemia ferropnica inexplicada
debe realizarse estudio sistemtico de posible cncer digestivo con la determinacin
de sangre oculta en heces y, por encima de
los 45 aos, adems estudios radiolgicos
con contraste (trnsito y enema) y/o colonoscopia.
1.3.
ANEMIA
FERROPNICA
g Es la anemia ms frecuente de todas.
ACTITUD EN PACIENTE CON ANEMIA FERROPNICA

INEXPLICADA Y HEMOCCULT POSITIVO
PANENDOSCOPIA ORAL +
COLONOSCOPIA (*)
SI AMBAS NEGATIVAS WCE
NOTA: WCE = Wireless capsule endoscopy.
(*) Suspender ferroterapia 10 das antes de la colonoscopia.
La decisin de hacer primero una panendoscopia

o una colonoscopia depender del contexto clnico
del paciente. La WCE se indicar si se han descartado razonablemente el resto de causas posibles de
ferropenia.
(9)
273_
4.
Paciente de 72 aos, que como nico tratamiento toma antidiabticos orales, presenta anemia
ferropnica crnica, con hemorragias ocultas positivas. Cul es el mtodo diagnstico ms indicado para
localizar la lesin sangrante?
1) Trnsito gastroduodenal.
2) Gammagrafa con hemates marcados.
3) Trnsito intestinal.
4) Colonoscopia total.
5) Panendoscopia oral.
CAUSAS DE FERROPENIA
MALABSORCIN
Por reduccin de Ingesta o Absorcin de hierro:

Deficiente ingesta de carne.
Gastrectomas o atrofia gstrica.
~ El cido es fundamental para permitir la
transformacin de hierro frrico en ferroso.
Malabsorcin intestinal (Celiaqua).
~ Toda persona con anemia ferropnica
y sin prdidas demostrables de sangre
debe someterse a una determinacin de
anticuerpos tipo IgA e IgG anti endomisio, gliadina y reticulina.
MENSTRUALES
PRDIDAS DE SANGRE
PRDIDAS CRNICAS
DIGESTIVAS
AUMENTO NECESIDADES
EMBARAZO
LACTANCIA
ACLORHIDRIA
CRECIMIENTO
CELIAQUA
PEDIR ANTICUERPOS
CLNICA
SNDROME ANMICO
Disnea, taquicardia, soplo sistlico.
> Palidez de piel (lecho ungueal, palma de la
mano con color de pliegues igual que el de la
piel circundante) y mucosas.
> Astenia, cefaleas,...como en cualquier anemia.
>
POR LA FERROPENIA
Manifestaciones DIGESTIVAS (Importantes).
Sndrome de Plummer-Vinson:
~ Membranas esofgicas Subcricoideas.
~ Glositis.
~ Anemia.
Atrofia gstrica con aclorhidria.
~ La atrofia puede ser tanto causa como
consecuencia.
Estomatitis y queilitis, disgeusia.
> Alteraciones Ungueales: Coiloniquia (uas en
cuchara).
> Ocena.
> Menorragia
>
>
>
Pica: predileccin por comer arcilla, hielo,...

Aumento de la absorcin intestinal del Plomo.
DIAGNSTICO
FERRITINA
Lo primero que desciende es la Ferritina (refleja
los depsitos de hierro).
> Las cifras normales estn entre 50 y 200 microgramos/litro. Se habla de agotamiento de los
depsitos de hierro (estadio previo a la anemia
ferropnica) cuando los niveles de ferritina son
menores de 20 mcg/L.
> Aunque el punto de corte 15 para la ferritina es
el que tiene mayor especificidad, el punto de
corte con mayor rendimiento diagnstico global
es 41 ng/mL, con sensibilidad y especificidad
superiores al 95%.
( 10 )
OTROS VALORES IMPORTANTES

Descenso de la sideremia (Normal = 50 - 150
g/dL).
> Elevacin de la transferrina (TIBC).
> Descenso importante del ndice de Saturacin
de transferrina
(IST Normal = 20 - 45%).
> Microcitosis e hipocroma (Descenso de VCM y
HCM).
En los casos leves hay ms microcitosis
que hipocroma.
>
>
>
>
>
Aumento de la PEL: Protoporfirina Eritrocitaria

Libre.
Se usa como screening para grandes poblaciones del dficit de hierro.
Es un test fiable y barato.
En la ferropenia suele haber valores superiores a 100 mcg/dL.
Vida media de Hemates:
Est acortada por rigidez de la membrana.
Reticulocitos:
El nmero absoluto est bajo (OJO!) (Normal: 25.000 - 75.000 / mm3).
~ Pero en el porcentaje de todos los
Glbulos Rojos pueden estar elevados
(>1%) (Normal: alrededor del 1%).
El aumento de reticulocitos es ms evidente
tras hemorragia aguda.
Suele haber trombocitosis.
Si hay dudas para el diagnstico, estudio del

hierro en mdula sea.
>
DATOS COMPLEMENTARIOS
El ndice o Amplitud de Distribucin Eritrocitaria (RDW) est aumentado.
Indica la existencia de anisopoiquilocitosis.
Sirve para diferenciarla de otras microcitosis, como la talasemia.
Aumento de la concentracin del receptor
de transferrina.
>
OTROS
AUMENTO DE LA P.E.L.
TROMBOCITOSIS
ELECTROFORESIS DE
HEMOGLOBINA NORMAL
>
En este caso se valora.

La tincin de hierro medular (de perls).
~ Indica el hierro en los depsitos del sistema retculo endotelial.
El porcentaje de sideroblastos.
~ O eritroblastos con granos de ferritina,
siendo normal una cifra de entre un 20
y un 40%.
~ En la anemia sideroblstica, aparte de
un mayor porcentaje hay un depsito
anormal situndose las mitocondrias
alrededor del ncleo (en anillo).
LABORATORIO DE
FERROPENIA
HIERRO
FERRITINA DESCENDIDA
TRANSFERRINA ELEVADA
NDICE DE SATURACIN BAJO
HEMOGRAMA
MICROCITOSIS
HIPOCROMA
INDICE DE DISTRIBUCIN
ERITROCITARIA AUMENTADO
RETICULOCITOS DESCENDIDOS
( 11 )
DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
>
Con tres cuadros principalmente:
Talasemia
Sideremia y ferritina normal o elevadas.
> Hemoglobina A2: aumentada en beta Talasemia.
> Amplitud de distribucin (RDW) ms baja.
> Es frecuente la seudopoliglobulia microctica.
>
Anemia de Enfermedades
Crnicas
> Ferritina NORMAL o ELEVADA: el dato ms
importante!
> La sideremia puede estar baja como en la ferropenia.
> TIBC disminuida.
> El ndice de saturacin (IST) no est tan bajo
como en ferropenia.
281_
En relacin con el diagnstico de las anemias

microcticas, Cul de las afirmaciones siguientes es
FALSA?
1) Tanto en la anemia ferropnica como en la de
trastornos crnicos la ferritina est disminuida.
2) En la B-talasemia el nmero de hemates suele
estar normal o elevado.
3) La microcitosis es menos acentuada en la anemia de trastornos crnicos.
4) En la anemia sideroblstica hay un aumento de
los depsitos de hierro en el organismo.
5) En la anemia ferropnica siempre hay que buscar
la causa del dficit de hierro.
Anemia Sideroblstica
Hierro srico elevado.
> Sideroblastos en anillo.
>
DIAGNSTICO DIFERENCIAL ANEMIAS MICROCTICAS

ANEMIA
LABORATORIO
FERROPENIA
VOLUMEN
MICROCTICA
FORMA TPICA
FERRITINA
TIBC
ANULOCITOS
MENOR DE 15
ALTA
MENOR DE 30
HIERRO SRICO
PROCESOS CRNICOS
NORMOCTICA
(MICRO)
30-200
BAJA
MENOR DE 50
SIDEROBLSTICA
TALASEMIA
MICROCTICA /
MACROCTICA
(AR/SMD)
MICROCTICA
SIDEROBLASTOS
50-300
NORMAL
ALTO
DIANOCITOS
50-300
NORMAL
NORMAL-ALTO
Tratamiento
REPOSICIN DE HIERRO
TRATAMIENTO DE FERROPENIA
ORAL (ELECCIN)

150 - 200 mg de hierro elemental diario

(325 mg de sulfato ferroso, que contiene
65 mg de hierro elemental, 3 veces al da).
~ Para que se absorba mejor se recomienda tomarlo en ayunas o con zumo
de naranja (vitamina C).
Hay que usarlo con precaucin en lcera pptica activa y enfermedad inflamatoria intestinal activa.
~ El aumento de reticulocitos indica la buena respuesta al tratamiento y el objetivo
final es la normalizacin de la ferritina.
Para reponer los depsitos es necesario
continuar 6 meses tras corregir la anemia.
Efectos secundarios principales: intolerancia
digestiva (nuseas, dolor, estreimiento)
~
( 12 )
En caso de falta de respuesta:

Descartar no cumplimiento (causa ms frecuente)
Puede hacerse test de tolerancia: dar dos
tabletas y medir Fe srico a las 2 horas:
~ Debe subir 100 mcg/dl
1.4.
ANEMIA
SIDEROBLSTICA
CLASIFICACIN
PARENTERAL

Si falta de respuesta o intolerancia a tratamiento oral.

Es preferible la va intravenosa a la intramuscular, y se puede reponer el hierro total
en una sola dosis. Por las frecuentes reacciones de hipersensibilidad puede estar indicada una prueba cutnea de sensibilidad
previa.
Los preparados con menores efectos adversos son:
~ Complejo gluconato frrico, hierrosucrosa y ferumoxytol.
~ Los compuestos con dextrano dan ms
problemas.
HEREDITARIAS
Son raras y presentan herencia ligada al sexo.
>
ADQUIRIDAS
Primarias

Secundarias

TRANSFUSIONES
# INDICACIONES
~
~
Anemia con repercusin severa (Hb<7

+ insuficiencia cardiovascular).
Prdidas continuas y necesita intervencin Inmediata.
PROFILAXIS
>
con sales de hierro. Recomendada en:

Embarazo.
Recin nacido.
Billroth II.
Donantes de mdula sea (sobre todo mujeres en edad frtil).
Tratamiento con eritropoyetina.
Son ms frecuentes que las hereditarias.

Forman parte de los sndromes mielodisplsicos y, por tanto, tienen peligro de leucemizacin.
Txicas:
~ Isoniacida.
~ Alcohol.
~ Ciclofosfamida.
~ Plomo.
~ Cloranfenicol.
Dficit de cobre:
~ En ocasiones relacionado con exceso
de zinc.
Neoplasias:
~ Tras tratar un Mieloma Mltiple con
agentes alquilantes puede producirse
tpicamente una Anemia Sideroblstica.
Colagenosis.
PATOGENIA
>
>
>
Alteracin en el metabolismo del Grupo Hem,

por deficiente sntesis de porfirinas.
Al no sintetizarse adecuadamente protoporfirina
hay un exceso de hierro que favorece su depsito en las mitocondrias.
Consecuencias:
Hiperplasia eritroide.
Eritropoyesis ineficaz.
( 13 )
CLNICA
>
>
>
>
Anemia y sus sntomas.

Sntomas del cuadro de base, si lo hay.
Las que forman parte de las mielodisplasias se
pueden complicar con Hemorragias y Leucemia
Aguda no linfoblstica (sobre todo las que aparezcan tras tratamiento quimioterpico).
Sobrecarga Frrica:
En general, la causa ms frecuente de sobrecarga frrica en los pacientes con anemia
es la hemocromatosis post-transfusional.
DIAGNSTICO
Dato ms importante: Sideroblastos en Anillo en Mdula sea (ms del 10% de las Clulas de Serie Roja en
M.O.).
> Microcitosis e Hipocroma (en las hereditarias y
mielodisplsicas suele haber macrocitosis).
> Anisocitosis.
> Hipersideremia con aumento de ferritina y reduccin de la TIBC.
> Aumento de la saturacin de la transferrina.
MACROCTICA
ANEMIA REFRACTARIA
Tratamiento
>
>
>
Formas Idiopticas:
No hay tratamiento especfico.
Formas Hereditarias y secundarias (sobre todo
a Isoniacida):
Puede intentarse el tratamiento con Vitamina B6 (Piridoxina),
Es efectivo, pero no son muchos los casos
que responden.
Hay resultados parciales con:
Andrgenos.
Desferroxiamina.
ANEMIA SIDEROBLSTICA
MICROCTICA
CAUSAS
ANCIANOS
TRAS QUIMIOTERAPIA
ASOCIA OTRAS
CITOPENIAS
REFRACTARIAS
1.5.
ANEMIA DE LAS
ENFERMEDADES
CRNICAS
TRATAMIENTO
PIRIDOXINA
ALCOHOL
ISONIACIDA
PLOMO
ETIOLOGA
Es la causa ms frecuente de anemia normoctica

y la segunda causa, en general, tras la ferropenia.
> Las causas son numerossimas.
Infecciones.
Inflamaciones crnicas.
Neoplasias.
Otras (Insuficiencia cardaca, insuficiencia
renal, EPOC).
( 14 )
PATOGENIA
>
Bloqueo del Hierro en los depsitos.

Hay, por tanto, aumento de los niveles de ferritina srica lo que constituye el principal dato
de diagnstico diferencial con la ferropenia.

Causas del bloqueo:

~ Dficit de transferrina para transportarlo.
~ La hepcidina, liberada por el hgado
en enfermedades inflamatorias, inhibe
la absorcin del hierro y su liberacin
desde los depsitos,
Reduccin de sntesis y actividad de la eritropoyetina por la Interleukina-1, el factor
de necrosis tumoral y el interfern.
DFICIT TRANSFERRINA
BLOQUEO HIERRO DEPSITOS
FERRITINA ALTA
LIBERACIN HEPCIDINA
ANEMIA DE PROCESOS CRNICOS
MENOR ACTIVIDAD ERITROPOYETINA

>
>
>
>
Reduccin de la sntesis de eritropoyetina y

de su accin en la anemia de procesos crnicos (las flechas verdes indican inhibicin,
Anemia Normoctica y Normocrmica con tendencia a microcitosis e hipocroma.

Suele existir cierto grado de ferropenia, pero
con ferritina normal o elevada e ndice de saturacin normal o ligeramente descendido.
Capacidad total de transporte de hierro (TIBC)
baja.
En mdula sea se puede observar un aumento
de hierro en los macrfagos, con escasos sideroblastos, a diferencia de las ferropenias puras.
CITOCINAS
DFICIT EPO RENAL
las naranjas, estimulacin).
DIAGNSTICO
Tratamiento
>
>
>
>
El causal. No responde al tratamiento sustitutivo.

Si no hay respuesta al tratamiento de la enfermedad de base, se recomienda administrar eritropoyetina o darbopoetina.
Se aade hierro oral para mantener una ferritina
superior a 100 ng/ml.
Hay actualmente nuevos frmacos estimulantes
de la eritropoyesis (ESA), cuyas indicaciones se
estn estudiando:
Epogen y Aranesp.
( 15 )
1.6.
ANEMIA
MEGALOBLSTICA
REACCIONES METABLICAS
EN QUE PARTICIPA LA B12
> El cido flico de la dieta es una forma inactiva que por accin de las folato reductasas se
transforma en metiltetrahidroflico (cido folnico), que es la forma activa de transporte. La
B12 participa en la desmetilacin posterior hacia
tetrahidroflico.
CONCEPTOS PREVIOS
Dficit de cido Flico o vitamina B12, que interviene en el metabolismo de aqul.

Alteracin en la sntesis del ADN. La B12, adems,
es necesaria para la mielinizacin.
Eritropoyesis Ineficaz g principal alteracin patognica.
>
REACCIONES METABLICAS EN QUE PARTICIPA LA B12

HOMOCISTENA
B12
METIONINA
TETRAHIDROFLICO
(SNTESIS DEL DNA)
METILTETRAHIDROFLICO
>
>
>
El folato interviene en la sntesis de las purinas,

el desoxitimidilato, la metionina y otros.
Importante
Cuando hay dficit de B12 o cido flico, hay
elevacin de homocistena plasmtica.
Slo cuando hay dficit de B12, hay elevacin de

Metilmalnico en plasma y orina.
ANEMIA MEGALOBLSTICA
POR DFICIT
DE VITAMINA B12

METABOLISMO
Fuentes dietticas de
vitamina B12

Carne, leche,... Puede existir dficit en vegetarianos estrictos.
( 16 )
CLNICA
Absorcin
En el estmago se une al Factor R gstrico

(Cobalofilina).
En duodeno:
~ Se libera de la cobalofilina, gracias a la
tripsina pancretica.
~ Se une al Factor Intrnseco, sintetizado
por las clulas parietales gstricas.
En Ileon terminal se absorbe y se une a la
transcobalamina (TC) II, que es la transportadora inicial.
La principal transportadora en sangre es la
TC I, que se sintetiza en los neutrfilos.
Experimenta eliminacin urinaria.
Las reservas de B12 duran entre 3 y 6 aos, por
lo que su dficit tarda tiempo en aparecer.

>
>
>
>
>
>
>
ETIOLOGA
Anemia perniciosa:
Enfermedad de Addison Biermer.
Ver ms adelante.
Postgastrectoma:
La hipoclorhidria, frecuente en personas
mayores, puede dificultar la liberacin de
B12 de los alimentos, pero no suele dar lugar a anemia franca.
En estos casos puede haber dficit de B12 con
test de Schilling normal.
Vegetarianos:
Malabsorcin Intestinal con afectacin de
leon distal.
El espre tropical es una causa frecuente en
pases prximos al Ecuador.
Sobrecrecimiento bacteriano, insuficiencia
pancretica.
Botriocfalo:
Cestodo del pescado. Causa importante en
pases escandinavos.
xido ntrico.
Sndrome de Immerslund-Grsbeck g
Ausencia de receptores intestinales para el
factor intrnseco g Malabsorcin selectiva
de B12 + Proteinuria.
Anemia

Sndrome anmico, palidez con marcado

tinte ictrico en piel y mucosas.
Manifestaciones digestivas

Glositis atrfica de Hunter (Lengua dolorosa, ardiente).

Anorexia.
Malabsorcin.
Manifestaciones
Neurolgicas

Evolucionan en tres fases:

1. Desmielinizacin.
2. Degeneracin axonal.
3. Muerte Neuronal.
Se afectan:
~ Nervios perifricos (la clnica ms frecuente es polineuritis).
~ Cordones laterales y posteriores de la
mdula.
Degeneracin Combinada Subaguda o

Mielosis Funicular.
Es el cuadro neurolgico ms caracterstico.
Se afectan sobre todo los cordones posteriores y laterales.
Primer signo g Parestesias.
Dato inicial Tpico: prdida de la
sensibilidad vibratoria.
Posteriormente suele aparecer ataxia.

Puede provocar tambin:

~ Psicosis.
~ Demencia: En el diagnstico diferencial
de una persona mayor con deterioro intelectual deben medirse niveles de B12.

Importante: Estas manifestaciones neurolgicas
pueden aparecer en pacientes sin anemia.
Se ha descrito el dficit de cobalamina sin anemia
en personas ancianas con hematocrito normal y niveles elevados de metilmalnico.
( 17 )
260_
La carencia de vitamina B12 se caracteriza por

todo lo indicado , EXCEPTO:
1) Es frecuente y puede ocurrir hasta en el 10 - 15
% de la poblacin de edad avanzada.
2) Produce un trastorno metablico caracterizado
por el aumento del cido metilmalnico y/o homocistena total plasmtica
3) Su primera manifestacin clnica puede ser neuropsiquitrica.
4) Para su diagnstico es necesaria la existencia de
alteraciones en sangre perifrica.
5) Se puede tratar con vitamina B12 por va oral.
MARCADOR
METILMALNICO ELEVADO
CLNICA NEUROLGICA
DFICIT B12
CLNICA
MDULA
DESMIELINIZACIN
SNDROME CORDONAL POSTERIOR:

- SENSITIVO TCTIL FINO Y
- PROPIOCEPCIN
- PRDIDA PRECOZ SENSIBILIDAD
- VIBRATORIA
SNDROME PIRAMIDAL:
- HIPERREFLEXIA Y BABINSKI
ENCFALO:
- DEMENCIA
POLINEURITIS
ANEMIA
PUEDE ESTAR
O NO PRESENTE
TRASTORNO MOTOR Y SENSITIVO

PREDOMINIO DISTAL
REFLEJOS DISMINUIDOS
VCN REDUCIDA
Tipo Especial de dficit de B12:

ANEMIA PERNICIOSA (DE ADDISON
BIERMER)
Causa ms frecuente del dficit de Vitamina B12

en climas templados.
Edad de mxima presentacin alrededor de 60
aos.
FISIOPATOLOGA
Naturaleza inmunolgica:
Autoanticuerpos.
Suele asociarse a:
Sndromes Pluriglandulares Autoinmunes.
~ Tambin a:
- Cncer Gstrico (Del Fundus o
Fornix raro en otros casos de cncer
gstrico y localizacin no habitual
de las lceras. Incluso ante una lcera solitaria en fundus la primera
sospecha que despierta es la de
cncer gstrico).
- Agammaglobulinemia.
~
Ac anti Clulas Parietales (90%) Son

anticuerpos anti ATP asa.
~ Ac anti factor intrnseco (60%) Son ms
especficos.
Producen (principal alteracin patognica):
Atrofia gstrica de cuerpo y fundus con:
~ Ausencia de factor intrnseco.
~ Aclorhidria.
~ Hipergastrinemia (el antro est respetado).
~
( 18 )
ANEMIA MEGALOBLSTICA
POR DFICIT DE CIDO
FLICO
>
>
>
>
METABOLISMO
Es ms frecuente que el dficit de B12.
Fuente diettica:
Carne, frutos secos, frutas y verduras.
Absorcin:
Yeyuno proximal.
Sus reservas duran unos 3-4 meses.
La anemia por flico ha disminuido con la adicin del mismo a los cereales enriquecidos.
ETIOLOGA
ALCOHOL

Principal causa en nuestro medio g ALCOHOL.
VARIANTE:
ANEMIA MEGALOBLSTICA AGUDA
Citopenia aguda (trombocitopenia y/o leucopenia sin anemia) que puede confundirse con
citopenias inmunitarias y que suele estar provocada por:
a. Frmacos, sobre todo, xido Ntrico o trimetroprim.
b. Transfusiones mltiples.
c. Dilisis.
d. Nutricin parenteral total.
g El frotis de sangre perifrica puede ser normal,
pero el diagnstico se confirma por la presencia
constante de Megaloblastos en Mdula sea.
DIAGNSTICO DE
LABORATORIO
COMN DE LAS ANEMIAS
MEGALOBLSTICAS
FRMACOS
a.
b.
c.
d.
Inhibidores de la sntesis del DNA:

~ Zidovudina (AZT).
~ 6 mercapto-purina (derivado de la purina).
~ 5 fluoro-uracilo (derivado de la pirimidina).
Antagonistas directos del cido Flico:
~ Metotrexate.
~ Trimetropin-Sulfametoxazol.
xido Ntrico: mecanismo NO conocido.
Otros:
~ Difenilhidantona.
~ Fenobarbital.
OTRAS

Malabsorcin.
Aumento de las demandas.
~ Anemia Hemoltica.
~ Embarazo.
CLNICA
Similar al dficit de Vitamina B12, pero:
Las manifestaciones digestivas son ms importantes y
NO hay habitualmente clnica neurolgica.
HEMOGRAMA
Aumento del volumen corpuscular medio (VCM)
(80% de los casos).

Si es mayor de 110 fl g casi seguro es Anemia
Megaloblstica.
Las clulas caractersticas son los macrovalocitos.
( 19 )
Hay macrocitosis tambin

(aunque sin megaloblastosis) en:
Hipotiroidismo.
Alcoholismo.
Hepatopatas.
Anemias refractarias.

A veces hay cambios megaloblsticos en

las refractarias (anemia megaloblastoide).
Se caracterizan por un ncleo megaloblstico dentro de un citoplasma fuertemente
hipocrmico.
DETERMINACIONES BIOQUMICAS
NIVELES DE B12 Y CIDO FLICO

Medir Vitamina B12 (normal 200-900 pg/

ml) y Ac. Flico (normal 6-20 ng/ml). Si
hay dficit de Vit B12 g Hacer TEST DE
SCHILLING (ver Digestivo).
HOMOCISTENA Y METILMALNICO

En caso de ser normales los niveles de B12

se deben medir la homocistena y el metilmalnico en plasma.
Otros datos en sangre

perifrica

Descenso de los reticulocitos (normal

25.000 a 75.000).
Aniso- y Poiquilocitosis.
Alteraciones degenerativas de los Hemates:
~ Punteado basfilo (tambin en talasemias y en Saturnismo).
~ Anillos de Cabot (restos de filamentos
del huso acromtico de la mitosis).
~ Cuerpos de Howell Jolly (restos de
cromatina por mitosis eritroblsticas
anmalas).
~ En el diagnstico de la megaloblastosis es tpica la disociacin ncleo
citoplasma (citoplasma grande cargado
de hemoglobina con ncleo inmaduro,
cromatina condensada).
SERIE BLANCA Y PLAQUETARIA

Anomala de seudo-UNDRITZ: Hipersegmentacin nuclear de polinucleares neutrfilos.
La observacin en un neutrfilo de 5-6 lobulaciones es diagnstico de Megaloblastosis.
Esta alteracin desaparece con el tratamiento.
> Hay tambin frecuentemente leucopenia y trombopenia.
En el dficit de B12 estarn elevados

ambos.
~ En el dficit de flico, slo la homocistena.
~ El acmulo de homocistena se ha
asociado con riesgo de trombosis.
~ El de metil malnico (elevado en sangre y orina), con la clnica neurolgica.
Los niveles de folato en sangre pueden
reflejar alteraciones en la ingesta reciente.
Este problema no ocurre con los niveles de
folato intraeritrocitario, no sujetos a variaciones agudas.
~
>
235_
Es caracterstico de una anemia megaloblstica por dficit de folatos todo lo indicado, EXCEPTO:
1) Macrocitosis en sangre perifrica.
2) Aumento de los neutrfilos polisegmentados.
3) Elevacin de la LDH.
4) Elevacin del cido metilmalnico en plasma.
5) Elevacin de la homocistena plasmtica
( 20 )
HEMOGRAMA
MEGALOBLASTOS (>110 fL)
CUERPOS HOWELL JOLLY
ANILLOS DE CABOT
LABORATORIO ANEMIA
MEGALOBLSTICA
DESCENSO RETICULOCITOS
BIOQUMICA ESPECFICA
DFICIT DE B12
DESCENSO COBALAMINA
AUMENTO HOMOCISTENA Y
METILMALNICO
DFICIT DE FLICO
DESCENSO FOLATO
INTRAERITROCITARIO
AUMENTO HOMOCISTENA
NEUTRFILOS HIPERSEGMENTADOS
DATOS ERITROPOYESIS INEFICAZ

AUMENTO DE BILIRRUBINA
INDIRECTA Y LDH
DESCENSO DE HAPTOGLOBINA
ASPIRADO DE MDULA SEA

Mdula sea hipercelular.
Patrn de Eritropoyesis Ineficaz:
~ Se caracteriza por destruccin celular
pero a nivel de la propia mdula sea (a
diferencia de las hemlisis).
~ Se sospecha por:
- Aumento de bilirrubina indirecta y
LDH, y descenso de Haptoglobina.
~ A diferencia de las hemlisis no hay
elevacin de reticulocitos
> La eritropoyesis ineficaz se manifiesta en el estudio ferrocintico de la siguiente forma:
Aumenta el recambio plasmtico o Turn
Over del hierro. Se usa mucho hierro en la
produccin de Megaloblastos, pero hay escasa aparicin del hierro marcado en hemates maduros por destruccin de las clulas
en la mdula sea.
Tratamiento
Dficit de Vitamina B12
> Depende si reponemos hidroxi o cianocobalamina
REPOSICIN INICIAL
~ Seis inyecciones IM de 1 miligramo
cada una de HIDROXICOBALAMINA,
la ms usada (o 100 mcg de cianocobalamina)
Seguida de 1 mg semanal durante cuatro semanas.

~ Se suelen recomendar complementos
de flico y suplementos de potasio, ya
que la B12 favorece la entrada de potasio
al interior de la clula
MANTENIMIENTO
~ Para el mantenimiento s puede optarse
entre la va parenteral o la oral (incluso sublingual o nasal). Si la causa es
corregible, se interrumpir cuando se
normalice el laboratorio. Si no, se mantendr de por vida.
- PARENTERAL

1 mg IM de OH B12 cada 1-3
meses.
- ORAL

El mantenimiento puede hacerse tambin con 1-2 mg/da de
B12 oral (otra opcin es la sublingual o la nasal).
Casi siempre hay una respuesta muy buena, con
correcin de los sntomas.
Si NO responde: pensar en otro factor
causal (por ejemplo, megaloblastosis en
anemia refractaria, que se trata con vitamina B6).
Si los sntomas neurolgicos se instauraron
hace ms de 18 meses no revierten.
~
>
>
( 21 )
La ausencia de respuesta al tratamiento

debe hacer pensar en otra enfermedad asociada (otra anemia, neoplasia, hipotiroidismo), en leucemia o en sndrome mielodisplsico.
Si aparece microcitosis tras el tratamiento se
piensa que hay otra enfermedad asociada.
Algunos expertos recomiendan 0,1 mg da
de B12 oral como profilaxis en mayores de
65 aos.
~ Cuidado con las transfusiones en ellos:
pueden provocar insuficiencia cardaca.
Efectos secundarios del tratamiento: Hipopotasemia y trombocitosis.

>
>
Dficit de cido Flico

1-5 mg diarios va oral
> Continuar 4 meses tras resolucin anemia.
> A veces hay que darlo indefinidamente (hemlisis crnica), en cuyo caso debemos medir
anualmente niveles de B12.
Aumento de reticulocitos en 4 das.
> El cido folnico slo se usa si hay dficit de
dihidrofolato reductasa.
CUIDADO!: Ante un paciente al que le falte Vitamina B12, si le damos solamente cido Flico
mejora la anemia, pero no tiene efecto ninguno
sobre las manifestaciones neurolgicas. Estas
se enmascaran y pueden progresar si no se les
hace tratamiento especfico.
Adems, al dar cido Flico se consume ms
B12 y las manifestaciones neurolgicas pueden
incluso empeorar.
> PROFILAXIS:
El cido flico se usa como profilaxis en
prematuros, en el embarazo y las anemias
hemolticas crnicas.
Cada vez son ms autores los que recomiendan los suplementos de cido flico
por la tendencia trombtica de la hiperhomocistinemia.
>
1.7.
ANEMIAS
HEMOLTICAS
CLASIFICACIN
>
Varias clasificaciones segn el criterio en que

se basen:
Segn el lugar donde

se produce la Hemlisis
> Hemlisis Intravascular.
Es poco frecuente.

Causas:
~ Complemento.
~ Traumatismo directo al hemate: Prtesis, Toxinas.
> Hemlisis Extravascular.
Muy frecuente.
El hemate se rompe en el Bazo e Hgado.

Segn patogenia
> Anemias Intracorpusculares g causa intrnseca
del hemate.
> Anemias Extracorpusculares g causa extrnseca del hemate.

CLNICA
DE LA CRISIS HEMOLTICA
Fiebre, escalofros y dolor lumbar o abdominal.
> Si es grave: Orinas oscuras, ictericia y shock.
>
DE LA HEMLISIS CRNICA
Anemia crnica con ictericia y, a veces, esplenomegalia.
> Posible litiasis biliar por bilirrubinato.
> Aumento de reticulocitos, bilirrubina indirecta y
LDH.
>
( 22 )
LABORATORIO GENERAL
DE LAS ANEMIAS
HEMOLTICAS
RETICULOCITOS
Aumento del recuento absoluto.
> Es la prueba aislada ms eficaz para diagnstico
de hemlisis.
> Se sospecha por un aumento de volumen corpuscular y policromatofilia (distintas tonalidades en los hemates).
> El aumento de reticulocitos traduce u
>
HAPTOGLOBINA DESCENDIDA
En hemlisis Intravasculares y Extravasculares.
> Esta protena se une a la hemoglobina liberada
y es destruida por el bazo
> En la anemia por hemorragia aguda tambin hay
aumento de reticulocitos, pero NO HAY DESCENSO DE HAPTOGLOBINA.
> En Hemlisis intravascular grave se agota la
haptoglobina y queda hemoglobina libre, por lo
que puede aparecer hemoglobinuria y methemalbuminemia (complejos hemoglobina - albmina).
>
HEMOPEXINA DESCENDIDA
En Intravasculares y Extravasculares.
>
METHEMALBUMINEMIA
En Intravasculares graves.
>
HEMOGLOBINURIA
En hemlisis grave Intravascular.
HEMOSIDERINURIA
En hemlisis grave Intravascular.
>
DATOS INESPECFICOS DE
HEMLISIS
> Aumento de bilirrubina indirecta (catabolismo
de las porfirinas).
> Aumento de LDH.
> Aumento de hierro srico: por liberacin desde
los hemates destruidos y aumento de la absorcin intestinal de hierro.
DETERMINACIN DE LA VIDA
MEDIA ERITROCITARIA
> Su acortamiento confirma el diagnstico, pero
no suele ser necesaria su medicin.
Tratamiento GENERAL
DE LAS ANEMIAS
HEMOLTICAS
>
>
>
>
Tratamiento de la causa corregible, si la hay.

Reposicin de cido flico.
Transfusiones cuando sean necesarias, con precaucin por la sobrecarga de hierro.
Esplenectoma:
Antes de realizarla se recomienda evaluar la
vida media eritrocitaria y el grado de captacin hepatoesplnica de los eritrocitos.
En las anemias inmunes el secuestro por
el bazo ocurre sobre todo en los casos de
sensibilizacin por IgG. En la sensibilizacin por el complemento la captacin es de
predominio heptico.
>
( 23 )
PATOGENIA ANEMIAS HEMOLTICAS

HIPERESPLENISMO
AUTOINMUNE
TEST DE COOMBS
MICROANGIOPTICA
ESQUISTOCITOS
EXTRACORPUSCULARES
TXICA
MEMBRANA
ACANTOCITOSIS
HEPATOPATA
ALCOHLICA
HEMOGLOBINURIA
PAROXSTICA
NOCTURNA
CON TROMBOSIS
ESFEROCITOSIS
ESPLENOMEGALIA Y
LITIASIS BILIAR
DFICIT DE PIRUVATO
KINASA
ENZIMAS
INTRACORPUSCULARES
DFICIT DE GLUCOSA
6 FOSFATO
DESHIDROGENASA
CRISIS HEMOLTICAS
PROVOCADAS
DREPANOCITOSIS
OCLUSIONES
VASCULARES
TALASEMIAS
DIANOCITOS
MICROCITOSIS
HEMOGLOBINA
RETICULOCITOS AUMENTADOS
HAPTOGLOBINA DESCENDIDA
RESUMEN LABORATORIO HEMLISIS
VIDA MEDIA ACORTADA
ELEVACIN DE BILIRRUBINA
INDIRECTA Y LDH
HEMOSIDERINURIA Y
HEMOGLOBINURIA
DIAGNSTICO DIFERENCIAL ANEMIAS

ANEMIAS
RETICULOCITOS
HAPTOGLOBINA
BILIRRUBINA Y LDH
VIDA MEDIA HEMATES
CAPTACIN HIERRO
POR MDULA SEA
HEMOLTICA
ELEVADOS
DESCENDIDA
ELEVADOS
DESCENDIDA
ELEVADA
HEMORRGICA
ELEVADOS
NORMAL
NORMAL
NORMAL
ELEVADA
ERITROPOYESIS INEFICAZ
BAJOS
DESCENDIDA
ELEVADOS
NORMAL
ELEVADA CON POBRE
INCORPORACIN A HEMATES
APLASIA
MUY BAJOS
NORMAL
NORMAL
NORMAL
DESCENDIDA
( 24 )
1.8.
ANEMIAS
HEMOLTICAS
ANEMIA HEMOLTICA POR

ANTICUERPOS CALIENTES

EXTRACORPUSCULARES
ESPLENOMEGALIA E
HIPERESPLENISMO
g Cualquier causa de esplenomegalia puede dar

Anemia Hemoltica.
El bazo actua como filtro para los eritrocitos, detectando
defectos en la membrana de los mismos, por mnimos
que sean, incluso los que no se detectan in vitro.
ANEMIA HEMOLTICA
AUTOINMUNE.
Anticuerpos anti hemates

DIAGNSTICO GENERAL
TEST DE COOMBS

Directo:
~ Busca Ac y/o Complemento (C3) en la
superficie del hemate.
~ Enfrenta Hemates con suero anti IgG o
anti C3.
Prueba de Coombs directo positiva segn
contra qu
~ IgG slo: Anticuerpos anti Rh, penicilina o alfa metil dopa.
~ C3 slo: Anticuerpos fros, anticuerpos
IgM, inmunocomplejos.
~ IgG y C3: Anticuerpos anti glucoprotenas, Lupus.
Indirecto:
~ Busca Ac y/o Complemento libres en el
suero.
~ Se incuban hemates con suero y luego
se hace Coombs directo.
~ Su positividad suele traducir un mayor
exceso de anticuerpo, pues aparte del
que se une al hemate, quedan anticuerpos libres en suero.
PATOGENIA
Son las ms frecuentes de las hemlisis inmunes: Representan el 85% de las mismas.
Son ms frecuente en mujeres adultas y Ancianos.
Se trata de anticuerpos de tipo IgG (a veces
IgA o IgM) que se fijan a antgenos de los
hemates.
g La mayora tienen especificidad Anti Rh.
~ En general las anemias por IgG son
extravasculares y las anemias por IgM
activan al complemento y son intravasculares.
Se llaman calientes porque actan a temperatura corporal: 37
Los anticuerpos unidos a la membrana del
hemate alteran su estructura y provocan
Esferocitosis.
g Los esferocitos se rompen en el Bazo y, por
tanto, se trata de una Hemlisis Extravascular.
g OJO! Esta hemlisis NO se corrige tras dar
glucosa.
~ Diagnstico diferencial con la Esferocitosis Hereditaria, en que si se corrige.

CLNICA

Las propias de la anemia hemoltica aunque

~ Predominan las manifestaciones de las
enfermedades asociadas
- Sndromes Linfoproliferativos: Leucemia linftica crnica, Hodgkin,
linfomas
- Lupus eritematoso sistmico (LES).
La asociacin de Anemia + Trombopenia
Autoinmune constituye el Sndrome de
Fisher-Evans.
DIAGNSTICO

Coombs Directo positivo para IgG y C3.

Coombs Indirecto: puede ser positivo en
casos graves.
( 25 )
ANEMIA HEMOLTICA
POR ANTICUERPOS FROS
Tratamiento

Corticoides g de eleccin.
~ Efecto Directo: Inhiben el aclaramiento
de hemates-IgG por el bazo.
~ Efecto Tardio: Inhiben la sntesis de anticuerpos.
~ Se mantiene unas dos a tres semanas y se
va disminuyendo su dosis posteriormente.
Transfusiones.
Esplenectoma.
Gammaglobulina i.v.
~ Tratamiento para la interrupcin rpida
de la hemlisis.
Otros Inmunosupresores (resultados variables).
~ Anemia autoinmune que no responde a
corticoides ni esplenectoma:
- ciclofosfamida, azatioprina o rituximab.
ANEMIA HEMOLTICA
POR FRMACOS
Tres tipos:
ENFERMEDAD POR
CRIOAGLUTININAS
Tipo a-Metil-DOPA: Hemlisis idntica a la

hemoltica por anticuerpos Calientes.
HAPTENO

Ejemplo.: Penicilina.
~ La penicilina se une al hemate. Se forma una complejo frmaco + protena
de membrana del hemate que acta
como antgeno, contra el que se forman
anticuerpos.
CLNICA
Enfermedades Asociadas:
~ Sndromes Linfoproliferativos
~ Infecciones:
- Virus Epstein Barr (VEB) g Mononucleosis Infecciosa.
- Mycoplasma.
Suelen ser Ac. Monoclonales en Enfermedades
Linfoides y Ac. Policlonales en Infecciones.

Ejemplos: Quinidina, Estibofen y otros AINES.

~ El frmaco , unido al hemate, provoca
la formacin de un Ac. Se unen frmaco + Ac, forman un Inmunocomplejo
y el complemento destruye el hemate,
que ve cmo se le viene encima sin
comerlo ni beberlo.
~ Pueden ser Ac IgG o IgM. Tambin destruyen plaquetas.
Necrosis e Isquemia en partes acras (Acrocianosis).

DIAGNSTICO
Coombs Directo positivo para C3, pero no

para inmunoglobulinas monoespecficas.
Ttulos altos de IgM a 4C.
Tratamiento

ESPECTADOR INOCENTE

Ancianos de 70-80 aos o nios con infecciones.

Suelen ser IgM con especificidad Anti grupo sanguneo I / i.
Actuan entre 4 y 30 C.
Fijan Complemento sobre la superficie del
hemate g Hemlisis Intravascular.
ANTICUERPOS CALIENTES

PATOGENIA

Lo ms eficaz g Evitar el Fro.

Inmunosupresores:
~ Clorambucil g el ms eficaz.
~ Ciclofosfamida (CFM).
HEMOGLOBINURIA PAROXSTICA
A FRIGORE O ENFERMEDAD DE
DONATH-LANDSTEINER

PATOGENIA

IgG g a pesar de ser Ac. fros.

Especificidad contra el Antgeno P de los
hemates.
( 26 )
Los Ac. son Hemolisinas Bifsicas: se fijan

al hemate a 4C y lo lisan a 37C.
ETIOLOGA
IDIOPTICA
Lo ms frecuente.
Causas conocidas:
~ Enfermedad viral g la ms frecuente de
las conocidas.
Curan espontneamente.
- Sarampin.
- Parotiditis.
~ Sfilis tarda:
- Fue donde se describi inicialmente.
- La hemlisis responde al tratamiento de la Sfilis.
RESUMEN ANEMIAS POR ANTICUERPOS
CLNICA
Hemlisis Intravascular mediada por Complemento.

Crisis de Hemoglobinuria: escalofros, fiebre dolor de espalda, piernas, abdomen,
cefaleas,
Tratamiento
Prednisona.
Citotxicos.
LEUCEMIAS LINFOIDES.
CALIENTES
LINFOMAS
CAUSAS
FROS
LUPUS
FRMACOS
HEMLISIS CON TEST DE COOMBS

INFECCIONES
CAUSAS
MICOPLASMA, VEB.
SARAMPIN
(DONATH LANDSTEINER)
SNDROMES LINFOPROLIFERATIVOS
HEMLISIS CON ACROCIANOSIS
Y TEST DE COOMBS.
OTRAS ANEMIAS
EXTRACOSPUSCULARES
MICROANGIOPATA

TRAUMATISMO EN LA
CIRCULACIN
HEMLISIS CARDACA

Rotura de hemates al chocar con:

~ Vlvulas protsicas cardacas.
~ Estenosis artica calcificada.
Anemia hemoltica microangioptica.

~ Con esquistocitosis (hemates fragmentados).
Aparece en CID, Sndromes trombticos
microangiopticos (PTT, SHU), hipertensin maligna, esclerodermia, eclampsia,
hemangiomas...
( 27 )
TRAUMA EXTERNO

Corredores de Maratn, marcha, krate,...

En el caso de la marcha, tiene que ver con
el paso de la sangre por vasos cercanos a
prominencias seas y se mejora con un calzado adecuado.
ANEMIA HEMOLTICA
POR TXICOS
TXICOS DIRECTOS

Infecciones:
~ Paludismo g Plasmodium falciparum.
~ Bartonella o Rochalimaea.
~ Babesia.
Veneno de araa o serpiente.
1.9.
ANEMIAS
HEMOLTICAS
INTRACORPUSCULARES
DEFECTOS EN LA
MEMBRANA DEL HEMATE
ANEMIA ACANTOCTICA
Acantocitos:
> Hemates con espculas irregulares.
> Membrana con alto contenido de colesterol.
> y niveles normales de fosfolpidos.
TOXINAS (TXICOS INDIRECTOS).

Clostridios (Clostridium Perfringens).

Produce hemlisis Intravascular con esferocitos.
METALES PESADOS

Cobre:
~ Enfermedad de Wilson.
Hemodializados
Plomo
CAUSAS DE ACANTOCITOSIS
QUEMADURAS
Hemlisis Intravascular en grandes quemados
Hepatopatas crnicas. Cirrosis.

Hepatitis neonatal.
Sndrome de Zieve g hemlisis en hepatopata alcohlica o tras ingesta aguda de alcohol.
Otras causas:
~ A-b-Lipoproteinemia.
- Retinitis pigmentaria.
- Malabsorcin.
- Ataxia.
- Acantocitosis.
~ Anorexia Nerviosa.
* Los hemates normales adquieren la anomala

acantoctica cuando se incuban en suero de pacientes afectados.
( 28 )
DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Equinocitos o Hemates en rueda dentada.

~ Espculas regulares.
~ Tpicos de la Insuficiencia Renal Crnica.
~ Tambin frecuentes como artefacto de
laboratorio.
Dianocitos:
~ Colesterol y Fosfolpidos de membrana
elevados.
~ Hemoglobinopatas, Cirrosis y Hepatopatas crnicas.
Tratamiento

Esplenectoma.
HEPATOPATA
ALCOHOL
CAUSAS DE ACANTOCITOSIS
ABETALIPOPROTEINEMIA
HEMOGLOBINURIA PAROXSTICA
NOCTURNA (H.P.N.)

Etiopatogenia

Alteracin en el cromosoma X de un
gen que codifica una molcula de enganche para los grupos PIG.
Hay por tanto dficit de protenas de
membrana unidas a grupos PIG (glucosil fosfatidil inositol).
Estas protenas son, entre otras:
- Dficit de protenas inhibidoras
del complemento:

Dficit del DAF (factor acelerador de la descomposicin) CD55.

Dficit del inhibidor de membrana de la lisis reactiva - CD59

Ocasionan una especial sensibilidad al Complemento por la
va alternativa:
-
Lisis celular.
-
Activacin de la coagulacin.
293_
ANOREXIA NERVIOSA
# MECANISMO PATOGNICO
Es una enfermedad clonal, aunque puede

haber grupos celulares afectados y otros
totalmente normales.
Afecta a la Clula Madre Pluripotencial:
afecta por tanto las tres series.
~ Anemia.
~ Leucopenia.
~ Trombopenia.
Puede considerarse tambin como un tipo
de insuficiencia medular, aunque a veces
sea relativa.
Paciente de 38 aos que consulta por astenia

y orinas oscuras. En la exploracin se objetiva ictericia y la biologa muestra Hb: 6g/dL; leucocitos 3 x
109L, plaquetas 86 x 109/l, aumento de recitulocitos y
LDH con haptoblobina baja. Los hemates carecan de
protenas de membrana CD55/CD59 y un estudio molecular puso de manifiesto alteraciones del gen PIG.
Cul le parece el diagnstico ms correcto?
1) Anemia hemoltica por anticuerpos calientes.
2) Anemia hemoltica por anticuerpos fros.
3) B-Talasemia intermedia.
4) Enfermedad de Donath-Landsteiner.
5) Hemoglobinuria Paroxstica Nocturna.
-
-
-
Dficit de protenas activadoras de

la fibrinlisis: Protena UPAR.
Este dficit favorece la clnica trombtica.
Dficit de protenas en clulas del
sistema inmune: CD 14 (monocitos) CD 66-67 (granulocitos).
( 29 )
CLNICA
~
~
Hay hipo o normocelularidad en Mdula

sea y hemlisis.
~ La hemlisis depende de la mayor sensibilidad al complemento, por lo que
puede aumentar en situaciones como
acidosis e infecciones.
~ Triada HPN:
- Anemia hemoltica, trombosis venosa y hematopoyesis insuficiente.
En orina:
~ Hemoglobinuria de predominio nocturno. g coluria por la maana.
- Tpica, pero no muy frecuente.
- Por la noche hay mayor acidosis, y
la acidosis provoca hemlisis.
~ Hemosiderinuria: Ms frecuente. Puede
provocar ferropenia.
Clnica derivada de la Pancitopenia.
~ Cuadro clnico analtico de Anemia
Aplsica en el 25% casos.
~ Puede evolucionar a leucemia aguda.
OJO!: Puede haber trombopenia, pero por
las alteraciones vistas en la patogenia, no
se manifiesta como hemorragias de repeticin, sino como trombosis venosa en:
~ Extremidades inferiores.
~ Son tpicas las intraabdominales:
- Venas Suprahepticas: Sndrome
de Budd-Chiari.
- Mesentricas.
Senos venosos del cerebro.
Demuestra la hipersensibilidad al sistema complemento.

Aumenta su sensibilidad con Magnesio.
Diagnstico Diferencial con HEMPAS (Anemia Diseritropoytica) rara.

- HAM +.
- NO lleva Leucopenia ni Trombopenia.
- Activa complemento por la Va Clsica.
~
Test de sucrosa + y Test de sacarosa +.

Aumentan el rendimiento del test de HAM.
# OTROS DATOS
~
~
~
Reduccin de la actividad de la fosfatasa alcalina leucocitaria (FAL).

- Es un dato tambin bastante sugerente para el diagnstico.
- Tambin hay descenso de FAL en la
Leucemia Mieloide Crnica.
Dficit de Acetilcolinesterasa de los hemates.
La mdula sea suele ser normocelular, cuando por la hemlisis debera ser
hipercelular y, adems, son frecuentes
los periodos de aplasia
Poblacin Bi- o Trimodal de hemates:
Hemates con Vm normal y otros con
Vm acortada.
DIAGNSTICO

La prueba ms sensible y especfica es la

Determinacin de Ausencia de Protenas
unidas a GPI (CD55 y CD59) sobre hemates, granulocitos y plaquetas mediante citometria de flujo.
Anemia Normoctica Normocrmica.
Test de HAM o Test de Hemlisis Acida.
Demuestra la hipersensibilidad al complemento:
~ Prueba tradicional.
( 30 )
Tratamiento

El nico tratamiento realmente efectivo es

el trasplante de progenitores.
Otros tratamientos que han mostrado algn
grado de efectividad son:
~ ECULIZUMAB
- Anticuerpo monoclonal anti C5.
- til en casos de hemlisis y trombosis.
- Favorece las infecciones por
Neisseria.
CORTICOIDES, CICLOSPORINA A, ATG,

ERITROPOYETINA, G-CSF.
- Ms tiles en pacientes con citopenias.
CUMARNICOS Y HEPARINA.
- Para prevenir y tratar trombosis.
- Cuidado con la heparina, que aumenta el riesgo de hemlisis.
HEMOGLOBINURIA PAROXSTICA NOCTURNA

CAUSA
DFICIT PROTENAS GPI
HEMATOPOYESIS INSUFICIENTE
HIPERSENSIBILIDAD AL COMPLEMENTO
- HEMLISIS
TENDENCIA TROMBOSIS
INFECCIONES
CLNICA
TROMBOSIS
HEMLISIS
- HEMOGLOBINURIA
OTRAS CITOPENIAS
ESFEROCITOSIS HEREDITARIA.
Enfermedad de Minkowsky
> Anemia hemoltica crnica ms frecuente en
nuestro medio.
Frecuencia: 1/4500 recin nacidos.
Herencia: AD: Asintomtico.
Dficit de Palidina y otras.
AR: Clnica.
Dficit de Espectrina y otras.

>
>
>
PATOGENIA
Dficit de espectrina.
Tambin hay descenso de Ankirina y Protena 4.1.
Estas alteraciones permiten un aumento de la
permeabilidad de la membrana del hemate al
agua, por lo que el hemate se hincha, tomando
la forma esfrica.
Aparecen esferocitos que se rompen en el Bazo.
Hemlisis Extravascular.
DIAGNSTICO
AUSENCIA DE CD55 Y CD59
OTROS DATOS
- TEST DE HAM
- DESCENSO FOSFATASA
ALCALINA LEUCOCITARIA
TRATAMIENTO
CORTICOIDES ATG - ECULIZUMAB
TRASPLANTE DE PROGENITORES
>

>
>
>
>
>
La autohemlisis en medio hipotnico, por entrada de agua al interior de la clula, se corrige

parcialmente con glucosa (que aumenta la osmolaridad del medio, reduciendo la penetracin
de agua):
Diagnstico Diferencial con Hemlisis por
Autoanticuerpos Calientes
Tambin hay esferocitos en la hemlisis por
hiperesplenismo.
CLNICA
Triada:
Anemia.
Esplenomegalia.
Ictericia.
Colelitiasis.
lceras en piernas.
Retraso del crecimiento.
Alteraciones seas por Hematopoyesis Extramedular, sobre todo vertebral.
Pueden observarse masas paravertebrales.
( 31 )
Crneo en cepillo.
Hiperplasia maxilar (facies asitica).
Complicaciones:
Miocardiopata.
Mielopata.
Crisis de Aplasia Pura de Clulas Rojas: Estn provocadas por:
~ Parvovirus B19.
~ Dficit de Ac. flico. (En cualquier
Anemia Hemoltica hay probabilidad de
desarrollar dficit de Ac. Flico si no se
repone).

>
Tratamiento

164_
A una mujer de 30 aos, asintomtica, en un

examen rutinario se le detecta anemia. En la exploracin fsica tiene subictericia conjuntival y mnima
esplenomegalia. Historia familiar de litiasis biliar en
edades tempranas. Todo ello sugiere el diagnstico de
1) Esferocitosis hereditaria
2) Talasemia minor
3) Deficiencia de vitamina B12 y/o cido flico
4) Deficiencia crnica de hierro
5) Hemoglobinuria paroxstica nocturna
DIAGNSTICO
# Esferocitos
~
~
~
~
VCM descendido o normal.

Aumento de concentracin de hemoglobina corpuscular media (CHCM).
- Dato caracterstico de esferocitosis.
Resistencia osmtica (ROE) descendida:
- Hay un aumento de la autohemlisis al incubar los hemates en un
medio hipotnico, ya que la forma
esfrica del hemate hace que se
pueda romper fcilmente al entrarle
ms agua.
- La autohemlisis se corrige con
Glucosa.
Test del Glicerol Acidificado positivo:
Test de alta especificidad.
Ektacitometra: reduccin de la deformabilidad del hemate.
Esplenectoma g lo ms eficaz.
~ No cura el defecto de membrana, slo
corrige la hemlisis.
~ Tener en cuenta la edad:
- No se debe quitar el Bazo antes de
los 4 - 5 aos de edad.
~ Si no est vacunado, administrar vacuna antineumoccica.
~ Si hay litiasis se recomienda quitar
tambin en el mismo acto operatorio la
vescula biliar.
Antes de la esplenectoma el nico tratamiento posible es
~ Transfusiones.
~ Dar cido Flico: previene en parte las
crisis aplsicas.
RESUMEN ESFEROCITOSIS
PATOGENIA
DFICIT ESPECTRINA
>
MENOR RESISTENCIA OSMTICA
>
HEMATES DESTRUIDOS EN EL BAZO
CLNICA
HEMLISIS
>
ICTERICIA
>
LITIASIS BILIAR
ESPLENOMEGALIA
DEFORMACIONES SEAS
CRISIS DE APLASIA POR PARVOVIRUS
DIAGNSTICO
EXTENSIN DE SANGRE
AUMENTO DE CHCM
MENOR RESISTENCIA OSMTICA
TRATAMIENTO
ESPLENECTOMA
( 32 )
ELIPTOCITOSIS
DIAGNSTICO

Etiopatogenia

Herencia AD. 1/4500 Recin nacidos.

Alteracin en:
~ Espectrina.
~ Ankirina.
~ Protena 4.1.
Hemates con forma de elipse que se rompen en Bazo.
Es frecuente en pjaros, camellos, llamas...
CLNICA

Provoca hemlisis extravascular.
Tratamiento

Esplenectoma.
cido Flico.
El segundo dficit ms frecuente de la Gluclisis es
el de Glucosa fosfato isomerasa, pero no da clnica.

ALTERACIN DEL METABOLISMO

DE LAS PURINAS
> Dficit de 5-Pirimidin-Nucleotidasa.
> Punteado Basfilo.
> Especial sensibilidad al Plomo.
VA DE LAS PENTOSAS:
DFICIT DE GLUCOSA 6 FOSFATO
DESHIDROGENASA (G6P DH)

ALTERACin DE LA
GLUCLISIS ANAEROBIA
o Va de Embden-Meyerhof

Etiopatogenia

ESTOMATOCITOSIS
> Dficit de estomatina (protena 7.2).
> Puede haber alteracin del contenido de agua e
iones:
Por defecto:
Xerocitos.
Por exceso:
Hidrocitos.
ENZIMOPATAS
Tratamiento
Esplenectoma. Resultados variables.
PIROPOIQUILOCITOSIS
> Para algunos es la forma grave de eliptocitosis.
> Los hemates se rompen a 44C en lugar de hacerlo a 49C (que es lo normal).
CLASIFICACIN: GENOTIPOS

Principal dficit enzimtico: DFICIT DE PIRUVATO KINASA (PK).

Herencia AR.

CLNICA

Anemia macroctica (reticulocitos).

Gravedad muy variable.
Crisis aplsicas frecuentes.
Dficit enzimtico ms frecuente del organismo.

Herencia Ligada al Sexo.
No se reduce el Glutatin (no se forma
NADPH), por lo que el hemate queda desprotegido frente a los agentes oxidantes.
En determinadas situaciones la Hemoglobina precipita formando CUERPOS DE HEINZ.
PATOGENIA

Demostracin del dficit de Piruvato Kinasa.

Autohemlisis:
Se corrige con ATP.
Genotipo B:
~ Enzima completamente Normal.
Genotipo A+:
~ Enzima con actividad Normal, pero
electroforesis anormal.
~ 20% de las personas de raza negra tienen este genotipo (muy frecuente).
~ No tienen clnica.
Genotipo A-:
~ Enzima poco activa.
~ S suele haber clnica.
~ Protege del Paludismo.
( 33 )
Genotipo Mediterrneo:
~ Enzima inactiva.
~ La alteracin ms frecuente en nuestro
medio.
~ Es la variante conocida como favismo.
DIAGNSTICO

Sospechar en todo varn, sobre todo de

raza negra, que sufra un episodio hemoltico agudo.
~
CLNICA
1. Sndrome Anmico Agudo:
lo ms frecuente
~
Por Hemlisis a las 24 - 48 h. del desencadenante*.

- Cefalea.
- Ictericia.
- Hemoglobinuria.
- Fiebre.
2. Hemlisis Crnica
3. Ictericia Neonatal
Frotis sanguneo: Excentrocitos y clulas

mordidas.
Determinacin de la actividad G6P DH
Tratamiento
Factores Desencadenantes:
1. Infecciones:
- Causa ms frecuente de hemlisis en personas con dficit de Glucosa 6P DH.
2. Acidosis metablica.
3. Frmacos:
- A dosis teraputica:
. Sulfamidas.
. Antipaldicos.
. Ac. Nalidxico, Nitrofurantoina.
. Dapsona.
- A dosis muy altas:
. Paracetamol.
. Vitamina K.
. Vitamina C.
. Aminoglucsidos.
4. Txicos: Ingestin de bolas de naftalina (antipolillas).
El diagnstico se har fuera de las

crisis hemolticas, pues son los hemates viejos los ms sensibles a
los oxidantes. Durante las crisis, los
hemates jvenes pueden dar falsos
negativos.
Prevencin (evitar factores desencadenantes).

Transfusin en hemlisis intensas.
DFICIT DE GLUCOSA 6
FOSFATO DESHIDROGENASA
DESENCADENANTES
INFECCIONES
ACIDOSIS
FRMACOS
HABAS,
TXICOS
HERENCIA LIGADA AL SEXO

CLNICA
CRISIS HEMOLTICA
DIAGNSTICO
EXCENTROCITOS
CLULAS MORDIDAS
CUERPOS DE HEINZ
ACTIVIDAD G6PD
TRATAMIENTO
EVITAR DESENCADENANTES
4 Alteracin de la funcin
fagocitaria
( 34 )
HEMOGLOBINOPATAS
Los genes que codifican las cadenas de Hemoglobina estn situados en:
Cromosoma 11: b, g, e, d.
Cromosoma 16: a.
OXIHEMOGLOBINA

DESOXIHEMOGLOBINA
CLNICA
# Rasgo Falciforme
~
~
~
~

HEM
2,3 DPG
OXGENO

PUENTES SALINOS
ANEMIA DREPANOCTICA o
DE CLULAS FALCIFORMES

PATOGENIA

Producida por alteracin de la cadena b: Se

sustituye el Glutmico en la posicin 6 por
Valina. (Original: Glutmico / Sustituto: Valina).
~ Adems de Valina, puede ser otro aminoacido. Esto da otras variantes de drepanocitosis.
La Hemoglobina formada con esta alteracin es la Hemoglobina S, que polimeriza
a baja tensin de oxgeno.
~ Ante ciertas condiciones por tanto, los
hemates con Hb S toman forma de hoz
y sufren hemlisis:
- Hipoxia.
- Deshidratacin celular.
Los hemates falciformes son ms rigidos
y pueden producir obstrucciones microvasculares.
Estas obstrucciones aumentan la hipoxia y
por tanto aumentan la transformacin falciforme y la hemlisis.
Heterocigotos para esta alteracin de la

cadena b.
No suelen tener clnica.
Slo presentan crisis hemoltica si hay
una gran hipoxia.
A pesar de ello pueden sufrir dos complicaciones:
- Infartos Esplnicos.
- Alteracin de la Mdula Renal con
Nefropata intersticial.

En la mdula renal, el intersticio
es hipertnico. Cuando los hemates pasan por la mdula renal
pierden agua y la deshidratacin
celular es una de las condiciones
que provocan las alteraciones
falciformes del hemate, apareciendo hemlisis y posible necrosis de las papilas renales.
# Drepanocitosis
~
~
a.
En sujetos homocigotos.
Varios aspectos clnicos:
Manifestaciones por la Anemia o Sndrome Drepanoctico:

- Anemia Hemoltica Crnica Extravascular: suele manifestarse a partir del 6 mes de vida, porque antes
hay gran cantidad de Hb Fetal que
frena la polimerizacin de la Hb S.
( 35 )
-
-
Crisis Aplsicas Eritroblastopnicas: por Parvovirus.

Anemia Megaloblstica por dficit
de cido Flico (como en cualquier
hemlisis).
Retraso del Crecimiento en Nios.
b.
Esplenectoma:
- Es prcticamente constante en estos pacientes por los infartos esplnicos repetidos.
c.
Crisis Dolorosas g Manifestacin

ms llamativa:
- Episodios Agudos por Oclusin
Vascular, desencadenados por fro,
deshidratacin, infecciones.
- Se presentan como:

Dolor torcico agudo.

Dolor abdominal agudo.

Embolismo pulmonar.

Accidente cerebro vascular
(ACV).

Isquemia coronaria.
2.
3.
4.
5.
d.
Lesiones Orgnicas Crnicas:

1. Alteraciones Cardio-Pulmonares.

Insuficiencia Cardaca.

Insuficiencia Respiratoria por
efecto Shunt.
6.
7.
Alteraciones Renales y Urinarias.

Nefropata Intersticial.

Necrosis papilar.

Glomerulonefritis Mesangio-Capilar con Complemento Normal.

Priapismo (ereccin continuada dolorosa sin estmulo sexual), que puede desencadenar
impotencia.

La reduccin de la capacidad
de concentracin urinaria es el
signo ms frecuente de lesin
orgnica!
Alteraciones Hepato-Biliares.

Litiasis Biliar como en cualquier hemlisis.

Infartos Hepticos.
Alteraciones seas.

Osteomielitis por Salmonella.
(sobre todo vertebral).

Vrtebras biconcavas (en boca
de pez).

Necrosis asptica de la Cabeza
femoral.
Alteraciones de la Piel.

lceras crnicas en tobillos.
Alteraciones Oculares.

Infartos retinianos.

Posible desprendimiento de
retina.
Alteraciones neurolgicas.

Accidentes cerebrovasculares.

Hemorragia Sub-Aracnoidea
(HSA).
( 36 )
CLNICA DREPANOCITOSIS
ACV HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
CARDIOPATA ISQUMICA
AUTOESPLENECTOMA
EMBOLISMO PULMONAR
PRIAPISMO
INFECCIONES
OSTEOMIELITIS POR
SALMONELA.
APSR POR PARVOVIRUS
HAEMOPHILUS
DIAGNSTICO
DREPANOCITOS
HEMOGLOBINA-S
LCERAS MALEOLARES
DIAGNSTICO

Sospecha: Sujeto de Raza Negra con Hemlisis.

Anemia Normoctica - Normocrmica.
Cuerpos de Howell-Jolly: restos de cromatina nuclear, que traducen un dficit de
funcin esplnica.
# CONFIRMACIN
-
Electroforesis de Hemoglobina. En los

homocigotos se observa:
> HbS g 60-80 %.

Es posible el Diagnstico Prenatal por Anlisis de
> HbF g Menos del 20 %.
Vellosidad Corinica en 1er Trimestre de Embarazo.
PRONSTICO

Mejor cuanta ms hemoglobina fetal (HbF)

haya y cuanta menos hipoxia tenga.
( 37 )
Tratamiento

Hidroxiurea o azacitidina: para aumentar la

produccin de Hb Fetal.
Ac. flico.
Son pacientes muy sensibles a la infeccin
por lo que es fundamental la profilaxis y
control de stas.
Transplante PH
VARIANTES DE DREPANOCITOSIS
~
~
Hemoglobinas con menor afinidad para O2

# DREPANOTALASEMIA
~
~
Es un trastorno mixto.
Clnica:
- Anemia Hemoltica congnita de
intensidad variable.
- Esplenomegalia.
PATOGENIA

~
~
Con Hemoglobina C: el glutmico se

sustituye por otro aminoacido.
Es casi tan frecuente como la Drepanocitosis S en adultos.
Clnica:
- Esplenomegalia.
- Tendencia a Alteraciones Oculares.
HEMOGLOBINAS INESTABLES
> Ms de 100 variantes.
> Alteracin de la Cadena b.
> Cuerpos de HEINZ g Hemoglobina precipitada.
> Test de DACIE: Diagnstico de estas Hb inestables.
HEMOGLOBINA CON AFINIDAD
ALTERADA PARA EL OXGENO
DOS TIPOS:
Desplazan la curva de saturacin de Hb a la

Izquierda.
As hay una escasa cesin a los tejidos con:
~ Hipoxia.
~ Mayor produccin de Eritropoyetina.
~ Poliglobulia (OJO! es una anemia con
poliglobulia).
Por la presencia de Hb oxidada con hierro

frrico (Fe+++).
Esta hemoglobina no puede captar oxgeno
y por tanto provoca CIANOSIS.
Si el porcentaje de methemoglobinemia
fuera mayor del 80% es Incompatible con
la vida.
ETIOLOGA

Congnita:
~ Enfermedad de la Hb M.
~ Dficit del Citocromo B5 - reductasa.
Herencia AR.
Adquirida:
~ Nitritos, nitroprusiato, Sulfamidas (dapsona, entre otras).
En general las congnitas son ms leves y
las adquiridas ms graves.
Tratamiento

Hemoglobinas con mayor afinidad para O2
Desplazan la curva de saturacin de Hb a la

Derecha.
Cianosis por tener niveles altos de hemoglobina reducida (ms de 5 g/dL).
METAHEMOGLOBINEMIA
# DREPANOCITOSIS C
~
Aspecto rubicundo.
Es totalmente benigna.
Azul de Metileno. En casos graves, intravenoso.

Vitamina C.
TALASEMIAS
Defecto en la produccin de alguna cadena de
la Hb.
Los anteriores defectos eran cualitativos. En
las Talasemias son defectos Cuantitativos.
>
TALASEMIA ALFA

Frecuente en Asia.
Dficit de cadenas a.
( 38 )
La codificacin de las cadenas alfa viene

por 4 genes: aa/aa, dos paternos y dos
maternos.
# SEGN EL GRADO DE ALTERACIN

DISTINGUIMOS:
Hay un gran estmulo para la eritropoyetina y para la M.O. Por eso en las talasemias hay ms sntomas relacionados con
la proliferacin medular: dolores seos,
deformaciones,...
Rasgo Talasmico
~
~
~
~
Solamente falta uno o dos genes.

Asintomtica.
Puede provocar seudopoliglobulia microctica.
No hay aumento porcentual de hemoglobina A2 ni fetal, a diferencia de las
beta talasemias.
TALASEMIA DEL PERIODO

POSTNATAL
~
~
~
Enfermedad de la Hemoglobina H g b4.

Hemlisis bien tolerada.
Anemia microctica e hipocrmica.
- Esplenomegalia.
- Cuerpos de Heinz.
Se agrava por Frmacos oxidantes.
TALASEMIA FETAL
~
~
~
~
No hay ningn gen codificador.

La nica Hb que hay es la Hb BARTS g
gamma-4 (g4).
Tiene gran afinidad por el oxgeno g
Hipoxia.
Es incompatible con la vida g HIDROPS FETAL.
TALASEMIA BETA

Frecuente en el Mediterrneo.
La cadena beta se codifica slo por dos genes, no por cuatro como las alfa.
~ Por tanto, se puede ser Hetero- u Homocigoto.
A diferencia de otros trastornos hemolticos, presenta:
~ Hemlisis + Eritropoyesis Ineficaz,
pues el exceso de cadenas alfa es txico para la mdula.
# b TALASEMIA MENOR (o Rasgo talasmico b).
Heterocigotos.
Principal dato Diagnstico g SEUDOPOLIGLOBULIA MICROCTICA, muy caracterstico de los rasgos talasmicos.
~ Hemoglobina descendida.
~ Aumento del recuento de hemates.
~ Gran microcitosis.
Completan el Diagnstico:
~ Aumento de los niveles de Hemoglobina fetal y A2.
~ Hierro srico Normal (al menos al principio).
~ CCMH normal (en la ferropenia est
descendida).
~ ndice de distribucin eritrocitaria menor que en la ferropenia.
Son Asintomticos. No requieren Tratamiento salvo ocasionalmente suplementos
de cido flico.
264_
En relacin con la Betatalasemia Heterocigota, tambin conocida como Rasgo Talasmico, sealar
cul de las siguientes respuestas es FALSA:
1) La coincidencia en ambos miembros de la pareja
de este rasgo implica un 25% de posibilidades
de descendencia con Betatalasemia Mayor.
2) Si el diagnstico se realiza en la embarazada y el
padre es portador, la embarazada ha de acudir a
un centro de referencia para estudio prenatal del
feto.
3) La condicin de betatalasemia heterocigota no
implica la existencia de sntomas.
4) El tratamiento con hierro se puede utilizar para
incrementar la Hemoglobina A2.
5) El tratamiento con cido flico puede ser en ocasiones necesario en estos estados heterocigotos
talasmicos, por ejemplo ante embarazo, hemorragia, etapa de crecimiento, etc.
( 39 )
# b TALASEMIA MAYOR O Anemia de

COOLEY
~
~
DIAGNSTICO
GRAN MICROCITOSIS CON DIANOCITOS

Y PUNTEADO BASFILO g dato ms importante.
~ Siempre que se evidencien, sospechar
beta Talasemia.
~ Elevacin porcentual de Hb A2 y Hb F.
~ Ferritina normal o alta.
En homocigotos.
Es la anemia hemoltica congnita ms
grave.
CLNICA
~
Hemlisis a partir del 4 - 6 mes de

vida, pues el predominio de hemoglobina fetal antes de esta fecha retrasa la
presentacin clnica.
Anemia microctica hipocromica.
- Ictericia.
- Colelitiasis.
- lceras en piernas.
- Retraso del crecimiento. Si no se
trata g Alteraciones seas.

Crneo en cepillo.

Mala neumatizacin de los senos.
- Morbimortalidad por Infecciones y
Hemocromatosis (con miocardiopata) ya que requieren transfusiones desde fases precoces.
TRATAMIENTO
~
~
~
~
~
Transfusin de Hemates.
Desferroxamina + Vitamina C.
cido flico.
TRASPLANTE DE PROGENITORES. g
nica medida potencialmente curativa.
Esplenectoma, en casos aislados.
# d-b TALASEMIA
~
A diferencia de la anterior, cursa con:

- Hb A2 baja.
- Hb Fetal mucho ms alta.
RESUMEN DE LAS TALASEMIAS

PATOGENIA
ALTERACIN SNTESIS CADENAS DE GLOBINA
LEVE EN HETEROCIGOTOS
CLASIFICACIN
ALFA TALASEMIA (CUATRO GENES)
CLNICA
HEMOLISIS
LITIASIS BILIAR
ESPLENOMEGALIA
DEFORMIDADES SEAS
INFECCIONES
HEMOCROMATOSIS (POR TRANSFUSIONES)
FALTA DE UNO O DOS GENES

HETEROCIGOTA ASINTOMTICA
DIAGNSTICO
RASGO
SEUDOPOLIGLOBULIA MICROCTICA
HOMOCIGOTA
FALTA DE TRES GENES

HEMOGLOBINA H
HEMLISIS NO GRAVE
FALTA DE CUATRO GENES
-HIDROPS FETAL
BETA TALASEMIA
HETEROCIGOTA ASINTOMTICA
HOMOCIGOTA GRAVE
ANEMIA DE COOLEY.
ANEMIA MICROCTICA
DIANOCITOS Y PUNTEADO BASFILO
ELECTROFORESIS HEMOGLOBINA
TRATAMIENTO
TRANSFUSIONES
CIDO FLICO
TRASPLANTE PROGENITORES
ELECTROFORESIS DE HEMOGLOBINA EN LAS TALASEMIAS.

TALASEMIA
ALFA
HB A (ALFA-BETA)
BAJA
BETA
BAJA
DELTA - BETA BAJA
HB A2 (ALFA-DELTA)
BAJA
HB F (ALFA GAMMA)
BAJA
ALTA
BAJA
ALTA
ALTA
OTRAS
HB H (BETA 4)
HB BARTS (GAMMA 4)
( 40 )
Captulo 02 ... [Insuficiencia Medular]
2
INSUFICIENCIA
MEDULAR
2.1.
CUANTITATIVA
GLOBAL: APLASIA MEDULAR

>
>
>
ETIOLOGA
Idioptica: Es la forma ms frecuente.
Congnita:
Anemia de Fanconi.
~ Herencia AR. Alteracin en la reparacin del DNA.
- Gen de la anemia de Fanconi: FANCA.
~ Dato de laboratorio: Hipersensibilidad
al DIEPOXIBUTANO.
~ Clnica. Asocia frecuentemente:
- Melanodermia.
- Hipoplasia Renal.
- Agenesia de pulgares y radio.
- Atetosis.
- Riesgo de Leucemizacin.
~ Aplasia asociada al Sndrome de Zinsser-Engman-Cole.
- Con disqueratosis congnita.
Txicos.
Por mecanismo Dosis - Dependiente:
~ AINEs.
~ Benzeno.
~ Radiaciones.
Cloranfenicol: produce vacuolizacin

de precursores o clulas jvenes.
~ Suelen ser reversibles.
Por Idiosincrasia:
~ Cloranfenicol.
~ Sulfamidas.
~ Difenilhidantona.
~ Fenilbutazona.
~ Son cuadros ms graves y NO reversibles.
Infecciones.
~ Brucella, Tuberculosis, Fiebre tifoidea.
~ Parvovirus, Hepatitis, Virus de Ebstein Barr.
~
CAUSAS DE APLASIA MEDULAR

EN EL S.I.D.A.

El propio VIH.
- Citomegalovirus.
- Micobacterium avium intracellullare.
- AZT (Zidovudina).
- Cotrimoxazol.
- Metstasis de linfomas.
Otras:
~ Timoma, Embarazo, Lupus, HPN, Inmunitaria,
( 41 )
CONGNITAS
ANEMIA DE FANCONI
DISQUERATOSIS (ZINSSER ENGMAN)
IDIOPTICA
CAUSAS DE APLASIA MEDULAR
TXICOS
AINES
CLORAMFENICOL
ANTIEPILPTICOS
SULFAMIDAS
BENCENO
RADIACIONES
INFECCIONES
OTROS
TUBERCULOSIS
FIEBRE TIFOIDEA
BRUCELOSIS
PARVOVIRUS
VEB
VIH
VIRUS HEPATITIS
TIMOMA
LUPUS
AUTOINMUNE
CLNICA
Pancitopenia
~ Palidez, Cefalea, Astenia, Palpitaciones.
~ Ditesis hemorrgica.
~ Angina necrtica, celulitis febril (aunque la forma de presentacin menos
frecuente sean las infecciones).
OJO! La forma Idioptica NO presenta Adenopatas ni Esplenomegalia
~ Dato muy importante para diferenciarlas de otras causas de aplasia medular
secundaria, como invasin medular por
leucemias, linfomas, etc.
ESTUDIO DE MDULA SEA

Mejor mtodo Diagnstico: BIOPSIA DE

MDULA SEA.
~ Mdula hipocelular en damero, con
clulas grasas.
~ Sirve para excluir invasin metastsica
o infiltracin por leucemias o linfomas.
Tambin puede hacerse resonancia magntica (RMN) vertebral.
DIAGNSTICO

LABORATORIO

Anemia Normoctica Normocrmica (6-8 g/

dL de Hb.).
~ Puede ser Macroctica.
~ Cursa con gran descenso de Reticulocitos.
~ TIBC (transferrina): Normal.
~ Saturacin de la transferrina (IST) elevada.
~ Sideremia alta, con retraso en la depuracin plasmtica de hierro
Leucopenia con Linfocitosis relativa (7080%).
Trombopenia (< 50.000 plaquetas).
Elevacin de la actividad de la fosfatasa alcalina granulocitaria.
~ Diagnstico diferencial con la pancitopenia de la HPN.
( 42 )
>
>
>
>
PRONSTICO
Se considera Aplasia Medular GRAVE si cumple
dos de los siguientes (datos por milmetro cbico):
Neutrfilos < 500.
Plaquetas < 20.000.
Reticulocitos < 20.000.
Se denomina Aplasia Super-severa la que presenta recuentos de neutrfilos inferiores a 200
por microlitro.
Tratamiento
Suprimir la causa.
SI es transitorio o no es posible el trasplante:
Casos Leves:
~ Danazol.
~ Factor estimulante de colonias de
granulocitos.
~ Carbonato de Litio: estimula selectivamente la serie blanca.
Casos Graves:
~ Transfusiones de Hemates (si Hb < 7)
y Plaquetas (si recuento de plaquetas
< 15.000 y hay sangrado).
No abusar de las Transfusiones, porque con ellas aumentan las posibilidades del rechazo en un TMO, que
es el mejor tratamiento.
>
>
>
Trasplante de Progenitores hematopoyticos

(TPH).
Es el tratamiento de eleccin en nios y jvenes.
~ El riesgo de rechazo depende en gran
medida de las transfusiones previas.
~ Puede provocar secundariamente una
mielodisplasia o una HPN.
En adultos (algunos sitan la edad lmite en los
40-45 aos) la alternativa al TPH es la Inmunoterapia con Globulina Antitimoctica (ATG) y
Antilinfocitaria (ALG), los corticoides o la Ciclosporina A (lo mejor es combinar dos de ellos).
ATG de caballo y ALG de conejo.
Actualmente se recomienda como tratamiento
farmacolgico de la aplasia: Ciclosporina aadida a ATG/ALG.
>
En casos resistentes a tratamiento inmunosupresor se han visto buenas respuestas con la

asociacin ALEMTUZUMAB (Anti CD52) + CICLOSPORINA A.
Por la frecuencia de infecciones oportunistas en este contexto muchos recomiendan
la profilaxis con cotrimoxazol + valganciclovir.
PARCIAL:
ERITROBLASTOPENIAS
(APLASIA PURA DE SERIE
ROJA O APSR)
Congnita: ENFERMEDAD
de BLACKFAND - DIAMOND

CLNICA

En nios menores de 18 meses.

Son menos frecuentes las malformaciones
congnitas.
~ Se debe hacer Diagnstico Diferencial
con Anemia de Fanconi.
Tratamiento

Glucocorticoides.
Trasplante de progenitores.
Adquirida
ASOCIADO A TIMOMA

Causa ms frecuente (33 % de los casos de

APSR).
~ Pero slo 5% de Timomas se acompaan de APSR.
Ms frecuente en mujeres adultas.
IgG antieritroblastos.
Asociado a Miastenia Gravis.
Tratamiento: Timectoma y Corticoides.
~ Aunque no siempre cura tras la timectoma.
INFECCIN POR PARVOVIRUS

En nios con anemia hemoltica.

Muchas veces requiere tratamiento con Ig
intravenosas.
( 43 )
OTRAS ASOCIACIONES

Linfoma linfoctico.
Hipogammaglobulinemia, LLC y LES.
Tratamiento

CONGNITA
ENFERMEDAD DE
BLACKFAN DIAMOND
ADQUIRIDA
TIMOMA
PARVOVIRUS
HIPOGAMMAGLOBULINEMIA
LUPUS
CAUSAS DE APLASIA PURA DE LA SERIE ROJA
2.2
CUALITATIVOS
1) Gastroscopia con biopsia gstrica para descartar

anemia perniciosa.
2) Tratamiento oral con un complejo multivitamnico, que incluya vitamina B6 y control de la evolucin clinca.
3) Tratamiento con esteroides por tratarse de una
anemia hemoltica autoinmune.
4) Examen morfolgico de la mdula sea para
descartar sndrome mielodisplsico.
5) Estudio gentico familiar por tratarse de una betatalasemia.
ANEMIAS REFRACTARIAS
Y SNDROMES
MIELODISPLSICOS
>
Los denominaremos de una u otra manera segn se acompaen slo de anemia o presenten,
adems, anomalas en otras lneas celulares.
CARACTERSTICAS COMUNES

Hematopoyesis ineficaz.
Cambios displsicos:
Hemate: Sideroblastos en anillo, multinuclearidad, puentes intercelulares...
Neutrfilos: Hipogranulacin, hiposegmentacin...
Plaquetas: Megacariocitosis.
Citopenia progresiva.
Riesgo de leucemizacin.
Se da en sujetos prximos a los 70 aos.
Resistencia al tratamiento.
220_
En un paciente de 75 aos, sin antecedentes

de inters, con anemia (Hb: 9 g/dL) macroctica (VCM:
106 fL), reticulopenia (0,2%) y concentraciones sricas de vitamina B12, cido flico y hormonas tiroideas
dentro de lmites normales, lo ms indicado, entre lo
siguiente, es realizar:
Tratamiento de la aplasia pura de la serie

roja no debida a parvovirus.
Adems de inmunosupresores (corticoides,
ciclosporina, azatioprina) se puede usar el
daclizumab, anticuerpo monoclonal anti IL-2.
>
>
ETIOLOGA
Idiopticas.
Cromosomopatas (ms frecuentes en las secundarias a tratamiento citosttico):
Trisoma 8 (mal pronstico).
~ La trisoma 8 puede reaccionar a la ciclosporina.
5q (-): Deleccin del brazo largo del Cromosoma 5 (Buen pronstico).
Monosoma 7.
~ Monosoma 7 de muy mal pronstico.
Inmunosupresores alquilantes:
~ Ciclofosfamida, Busulfan, Hidroxiurea,
Clorambucil.
~ Las secundarias a tratamiento quimioterpico son las de peor pronstico, en
general.
Radiaciones.
( 44 )
CLASIFICACIN
>
>
>
>
Buen pronstico (0 puntos en el score who)

Anemia refractaria
Anemia refractaria con sideroblastos en anillo
Deleccin 5qPronstico medio (1 punto)
citopenia refractaria con displasia de varias
lneas celulares.
citopenia refractaria con displasia de varias
lneas celulares y sideroblastos en anillo.
Mal pronstico.
anemia refractaria con exceso de blastos 1
~ (de 1 a 5% de blastos, 2 puntos en score who).
anemia refractaria con exceso de blastos 2
~ (de 5 a 19% de blastos, 3 puntos en
score who).
~ clulas con abundantes bastones de
auer.
Sndromes especficos
Leucemia Mielomonoctica
Crnica (LMMC)

Actualmente se considera una variante de

sndrome mieloproliferativo crnico:
~ Leucocitosis.
~ Monocitosis.
~ Esplenomegalia.
~ Lisozima aumentada.
Sndrome de Van den Berghe:

Deleccin 5q (-);

Asocia Trombocitosis (en el resto de las

mielodisplasias suele haber trombopenia).
Buen pronstico. Responde a Lenalidomida.
En general, las AREB (tipo 1 y tipo 2)

representan el 40% de los casos de
Anemias Refractarias, por lo que pueden considerarse las ms frecuentes.
La citopenia refractaria con mielodisplasia les sigue, con un 24% del total.
RESUMEN SNDROMES
MIELODISPLSICOS
CAUSAS
IDIOPTICAS
TRATAMIENTO QUIMIOTERPICO
PROVOCA
ALTERACIONES CROMOSMICAS
CUADROS PRE LEUCMICOS
CLNICA
ANEMIA MACROCTICA EN PERSONA MAYOR O TRAS QUIMIOTERAPIA
REFRACTARIA A TRATAMIENTO
PUEDE HABER OTRAS CITOPENIAS
CLASIFICACIN
ANEMIA REFRACTARIA
ANEMIA REFRACTARIA CON SIDEROBLASTOS EN ANILLO
TRATAMIENTO
5 AZACITIDINA
AMIFOSTINA
DECITABINA
LENALIDOMIDA
TPH
CITOPENIA REFRACTARIA CON DISPLASIA DE VARIAS LNEAS

CELULARES
CITOPENIA REFRACTARIA CON DISPLASIA DE VARIAS LNEAS
CELULARES CON SIDEROBLASTOS
ANEMIA REFRACTARIA CON EXCESO DE BLASTOS 1
ANEMIA REFRACTARIA CON EXCESO DE BLASTOS 2
SNDROME MIELODISPLSICO CON DELECCIN 5q (-)
( 45 )
>
>
La celularidad suele ser normal o abundante
pero a veces es baja y se confunde con aplasia.
En las refractarias hay menos del 20% de blastos en Mdula sea.
Tratamiento
CASOS DE BUEN PRONSTICO:

ERITROPOYETINA (si sta es menor de 500

mU/mL).
INMUNOSUPRESORES
Menores de 60 aos con MO hipocelular
y/o HLA DR15.
~ ATG + ciclosporina A
NO CANDIDATOS A INMUNOSUPRESORES
~ Resto de pacientes
~ LENALIDOMIDA (ELECCIN PARA EL
5q-) o
~ AZACITIDINA o DECITABINA.
La lenalidomida es antiinflamatoria y reduce
la angiognesis.
RESTO DE CASOS

Tratamiento como leucemias

Trasplante: supervivencia 50% a 3 aos
ANEMIAS
DISERITROPOYTICAS
CONGNITAS
>
>
>
Tipo I: Con puentes Internucleares.

Tipo II: Con multinuclearidad.
Este trastorno cursa con un test de HAM +
g Diagnstico Diferencial con HPN !!!
(Se denomina tambin HEMPAS, acrnimo
ingls de multinuclearidad eritropoytica
hereditaria con positividad ante el test del
suero acidificado).
Tipo III: Con gigantoblastos.
( 46 )
Captulo 03 ... [Enfermedades ganglionares]
ENFERMEDADES
GANGLIONARES
3.1.
LINFOMAS
LINFOCTICOS.
(LINFOMAS NO
HODGKIN, LNH)
EPIDEMIOLOGA
>
>
Son el 75% de los linfomas.

Origen en Clulas B en 90% de casos.
ETIOLOGA
>
DESCONOCIDA g OJO! Se han implicado:
Infecciones
Bacterias: Helicobacter.
> Virus: VIH, HTLV-I, Epstein Barr.
>
Oncogenes
bcl-1, bcl-2, bcl-6: Linfomas de clulas b.
> c-myc: Linfoma de Burkitt (es el que se trasloca
en la 8 14).
>
Cromosomopatas
(sobre todo
translocaciones)
> t (14, 18) Linfomas Foliculares.
> t (11, 14): Linfoma del manto.
> t (8, 14): Linfoma de Burkitt.
> Trisoma 12: L. Linfocticos pequeos.
> En general, el Cromosoma ms afectado en
LNH es el 14.
Trastornos Inmunitarios
Sjgren, Ataxia-telangiectasia, A-g Globulinemia.
>
CLASIFICACIN
HISTOLGICA
Clasificacin histrica (Working Formulation). En

orden de menor a Mayor malignidad.
( 47 )
Clasificacin histrica (Working Formulation). En orden de menor a Mayor malignidad

BAJO GRADO
-Linfoctico de Cls. pequeas
- Folicular de Cls. pequeas hendidas
-Folicular Mixto
>
>
INTERMEDIO
L.F. de Cls. Grandes
L. Difuso de Cls. Hendidas
L. Difuso Mixto
L. Difuso de Cls. Grandes
Se definen como linfoma folicular los de origen

B que producen formaciones foliculares que
respetan la arquitectura ganglionar.
Los difusos tienen crecimiento ms indiferenciado y no respetan la arquitectura ganglionar.
NUEVA CLASIFICACIN
DE LAS NEOPLASIAS
LINFOIDES
DE CLULAS B
1. Leucemia/linfoma linfoblstico de precursores B. (Tdt positivo).
2. Linfoma
linfoctico de clulas pequeas /

leucemia linfoma B. Trisoma 12.
a. Son clulas B con CD5 (+).
b. Gammapata Monoclonal. Hipogammaglobulinemia.
c. Trisoma 12.
d. Es el de menor malignidad (el 1 de la clasificacin).
e. Es el de crecimiento ms lento, pero en LNH,
los de crecimiento lento son los de menor
supervivencia, porque su diagnstico es ms
tardio y ya se encuentran muy avanzados.
f. Puede evolucionar a Linfoma ms agresivo
o de Clulas Grandes g Sndrome de RICHTER.
g. La expresin leucmica es frecuente (20%).
3. Linfoma linfoplasmoctico o Inmunocitoma.

a.
b.
c.
Tipo Macroglobulinemia de Waldestrm.

Parece asociarse a infeccin con el virus
hepatitis C.
Se estn ensayando tratamientos con interfern alfa pegilado y ribavirina.
ALTO GRADO
Inmunoblstico
Linfoblstico
Linfoma de Burkitt
(Linfoma de Cls. pequeas
NO hendidas)->
El ms maligno !!!
4. Linfoma de clulas del manto:

a.
b.
c.
d.
e.
f.
Translocacin (11;14), alteracin en el gen

bcl-1.
Sobreexpresin de una sustancia denominada ciclina D1.
Es, junto a la LLC-linfoma linfoctico, la
nica neoplasia B que expresa CD5.
Mal pronstico.
Gran esplenomegalia.
Posible afectacin intestinal difusa (poliposis linfomatoide).
5. Linfoma folicular.
a.
b.
c.
El ms frecuente de todos junto al difuso de

clulas grandes (30% de todos).
Deriva del centro germinal con:
- Centrocitos (clulas pequeas hendidas).
- Centroblastos (grandes no hendidas).
Translocacin (14;18). Gen bcl-2.
6. Linfoma
MALT (tejido linfoide asociado a

mucosas).
a. La localizacin ms frecuente es la gstrica.
b. Clulas con Ig de superficie.
c. Se asocia con:
- Gstrico con Helicobcter.
- De glndulas salivares con el S. de
Sjgren.
- Tiroideo con la T.de Hashimoto.
7. Linfoma de la zona marginal esplnica (linfo-
ma esplnico de linfocitos vellosos).

a. Gran esplenomegalia.
b. Prolongaciones vellosas.
c. Alteracin en el cromosoma 3.
d. Buen pronstico pese a su frecuente expresin leucmica.
( 48 )
8. Linfoma difuso de clulas grandes.

a.
b.
c.
d.
d.
El ms frecuente junto al folicular.

Genes bcl-2 y bcl-6.
Centroblastos e inmunoblastos.
VARIANTE: LINFOMA PRIMARIO DEL MEDIASTINO.
- Tambin llamado esclerosante.
- Masa mediastnica (Sarcoma de Sternberg).
9. Linfoma primario de cavidades.

a.
b.
c.
Afecta a serosas (pleura, peritoneo...).

Producido por el Virus Herpes 8.
Ms frecuente en los VIH positivos.
10. Linfoma de Burkitt

a. Es el ms maligno: el ltimo de la clasificacin.
b. Etiologa: VEB. Nios. t (8 g 14). Oncogen
c-myc.
c. Hay 2 tipos:
- Africano o Endmico: en Mandbula.
- Americano o No endmico: Afectacin
intestinal. Sistmico.
d. Formado por Clulas pequeas NO hendidas.
e. Anatoma Patolgica: Ganglios en cielo
estrellado.
f. Tratamiento:
- Ciclofosfamida con Poliquimioterapia.
- Nio: TMO.
DE CLULAS T Y NATURAL
KILLER (NK).
1. Leucemia-linfoma linfoblstico T.
a.
e.
f.
g.
h.
Linfoma angioinmunoblstico.
- Puede aparecer en Ancianos que han
tomado algn frmaco:

Sulfamidas.

DPH.

Penicilina.
- Clnica:
> Dato ms importante g Erupcin
Pruriginosa.
> Anemia Hemoltica.
> HipergammaGlobulinemia.
- Anatoma Patolgica:
> Ganglios con proliferacin vascular
y cuerpos PAS +.
Linfoma anaplsico de clulas grandes:
- Marcador CD30 (Ki-1). Translocacin
(2;5).
- Fusin de genes alk/npm. Expresin de
la protena p80.
Linfoma T intestinal.
- En pacientes con celiaqua.
Linfoma T subcutneo seudopanicultico.
Linfoma T hepatoesplnico.
232_
Se encuentra con un paciente en buen estado general y con adenopatas mltiples. La biopsia
es diagnstica de un linfoma folicular. Cual de las
siguientes afirmaciones es correcta respecto a estos
pacientes:
1) No es demorable el inicio de tratamiento.
2) La mayora de los pacientes tienen sntomas B.
3) En ocasiones se transforman a una forma histolgica ms grave.
4) No es frecuente la afectacin sea.
5) La radioterapia es el tratamiento de eleccin en
los estadios III y IV.
Masa mediastnica (sarcoma de Sternberg).
2. Linfomas T perifricos. Los ms frecuentes
en Lejano Oriente.
a. Linfoma T/NK nasal. Por el Virus Epstein
Barr.
b. Micosis Fungoide. El cutneo ms frecuente.
c. Linfoma T perifrico ganglionar.
( 49 )
CROMOSOMAS
T (14; 18)
FOLICULAR
T (11; 14)
MANTO
T (8; 14)
BURKITT
TRISOMA 12
LINFOCTICO CLULAS PEQUEAS
CAUSAS
VEB
MARCADORES
Bcl-2
FOLICULAR
Bcl-1
MANTO
Bcl-6
DIFUSO CLULAS GRANDES
C-myc
BURKITT
CD 5, 19 y 20
LINFOCTICO CLULAS PEQUEAS
CD 15, 25 y 30
HODGKIN
Tdt
LINFOMA DE PRECURSORES
CLNICA
MANIFESTACIONES COMUNES
El 75% de los casos tienen inicio ganglionar. El
25%, extraganglionar.
> Linfadenopatas indoloras y simtricas.
El lugar ms frecuente Anillo de Waldeyer :
Amigdalas, Adenoides...
Tpicas: Retroperitoneales, Epitrocleares,
Mesentricas.
> Sntomas B (importantes).
Fiebre, Sudor nocturno, Prdida de peso.
Slo con uno de ellos, ya se considera sintomatologa B.
El Prurito NO es sntoma B, aunque sea clnica del Linfoma.
> Hipergammaglobulinemia.
> Infiltracin Cutnea, Pulmonar, Heptica,
Mikulicz.
> Esplenomegalia.
> Aumento de la LDH:
Entraa mal pronstico, pues significa una
alta velocidad de crecimiento del tumor.
LINFOMA BURKITT
LINFOMA NASOFARNGEO
HODGKIN (VHH-6 ?)
VIRUS HEPATITIS C
INMUNOCITOMA
HERPES 8
LINFOMA DE CAVIDADES
HELICOBCTER
MALT GSTRICO
HASHIMOTO
MALT TIROIDEO
CELIAQUA
LINFOMA T INTESTINAL
FRMACOS
ANGIOINMUNOBLSTICO
>
>
Algunos linfomas de buen pronstico (folicular,

linfoctico de clulas pequeas) pueden transformarse en linfomas agresivos (difuso de clulas grandes).
DIAGNSTICO
Del tipo histolgico
Estudio de marcadores (CD45 para diferenciar
linfomas de carcinomas).
Citometra de flujo: Para deteccin de la translocacin (14, 18) de los foliculares.
Biopsia Ganglionar: Diagnstico de certeza.

DIAGNSTICO DE EXTENSIN
Biopsia de mdula sea: para identificar si
la mdula est infiltrada o no (condiciona el
estadio)
2. TAC para identificar adenopatas y tomografa
por emisin de positrones (PET) til para detectar infiltracin tumoral mediante la actividad
metablica y para el seguimiento teraputico.
1.
( 50 )
DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
ENTRE LINFOMA LINFOCTICO Y ENFERMEDAD DE HODGKIN
Diseminacin Ganglionar
Afectacin extraganglionar
Afectacin de Mediastino
Afectacin Abdominal
Infiltracin Mdula sea
Sntomas B
Traslocaciones
Porcentaje de Curacin
LINFOMAS LINFOCTICOS
No continua
Frecuente
Rara
Frecuente
Frecuente
Raros
Frecuentes
< 25%
LINFOMA HODGKIN
Continua
Rara
Frecuente
Rara
Rara
Frecuentes
No
>75%
PRONSTICO
NDICE PRONSTICO
INTERNACIONAL
> Cinco factores clnicos de riesgo:
Edad mayor de 60 aos.
LDH elevada en suero.
Mal estado general.
~ Clase funcional 2 superior (ECOG) o
puntuacin de Karnofsky menor de 70.
Estadio III IV de la clasificacin de Ann
Arbor.
Afectacin extraganglionar en ms de un
sitio.
> Cada paciente recibe una puntuacin segn los
factores clnicos.
> En general (aunque puede variar para cada tipo
de linfoma):
0-1 factores: Riesgo bajo.
2 factores: Riesgo bajo-intermedio.
3 factores: Riesgo intermedio-alto.
4-5 factores: Riesgo alto.
275_
El IPI (ndice pronstico internacional), utilizado en la valoracin pronstica del linfoma difuso de
clulas grandes, NO incluye:
1) La LDH srica.
2) El estadio de la enfermedad.
3) La beta-2microglobulina.
4) El estado general (ECOG).
5) La edad.
FACTORES DEL IPI

EDAD
LDH
ESTADO GENERAL
CLASIFICACIN DE ANN ARBOR
AFECTACIN EXTRAGANGLIONAR
Tratamiento
Tratamiento de eleccin:
6 ciclos cada 21 das de CHOP (ciclofosfamida, adriamicina, vincristina, prednisona) + Rituximab. Es muy frecuente que el primer ciclo
no incluya el Rituximab para evitar el sndrome
de lisis tumoral.
> Rituximab es una anticuerpo monoclonal anti
CD20. Molcula presente en el 90% de los
linfomas linfocticos. A este mismo nivel podemos situar el Ofatumumab.
>
Radioterapia:
Se indicar:
> Como tratamiento de primera lnea, en estadios
muy iniciales y junto a poliquimioterapia.
> Si hay grandes masas tumorales.
> En linfomas refractarios usaremos la radioinmunoterapia (tositumomab y otros, ver abajo)
( 51 )
Trasplante de progenitores
QUIMIOTERAPIA ACTUAL
DE ELECCIN
> TRATAMIENTO DE ELECCIN.
RITUXIMAB + CHOP.
ALTERNATIVA:
~ TOSITUMOMAB 131I + CHOP.
REFRACTARIOS.
~ IBRITUMONAB TIUXETAN ITRIO 90.
TRATAMIENTO ESPECFICO
Linfoma linfoblstico:
Similar a la Leucemia linfoblstica aguda.
> Burkitt:
Hyper-CVAD (1 ciclos CHOP y 2 ciclo altas dosis de metotrexato y citarabina)
>
RESUMEN LINFOMAS
CLULAS B
DE CLULAS T Y NATURAL KILLER
DE PRECURSORES B
CLULAS TIPO LEUCEMIA AGUDA
Tdt
PRECURSORES T
TIPO LEUCEMIA AGUDA T (Tdt)
SARCOMA STERNBERG
LINFOMA NASOFARNGEO
VIRUS EPSTEIN BARR
MICOSIS FUNGOIDE
CUTNEO
TIPO SZARY
LINFOMA ANGIOINMUNOBLSTICO
TRAS FRMACOS
ASOCIA HEMLISIS
ANAPLSICO DE CLULAS GRANDES
GEN alk/ npm
CD30
LINFOMA INTESTINAL
TRAS CELIAQUA
LINFOMA CLULAS PEQUEAS

TIPO LLC
TRISOMA 12
CD 5, 19, 20
INMUNOCITOMA
TIPO WALDESTROM
DEL MANTO
VIRUS HEPATITIS C
bcl 1. t (11; 14)
FOLICULAR
MALT
FRECUENTE
bcl 2. t (14; 18)
HELICOBCTER (GSTRICO)
PAROTDEO (SJOGREN)
TIROIDEO (HASHIMOTO)
MARGINAL ESPLNICO
TIPO TRICOLEUCEMIA
DIFUSO CLULAS GRANDES
FRECUENTE
GEN bcl 6
VARIANTE ESCLEROSANTE
MEDIASTNICA
PRIMARIO DE CAVIDADES
HERPES 8
SEROSAS
BURKITT
EPSTEIN BARR
GEN c-myc. t (8; 14)
SE TRATA CON CICLOFOSFAMIDA
( 52 )
3.2.
ENFERMEDAD DE
HODGKIN
ETIOLOGA
Desconocida.
Se piensa en posibles Virus implicados:
> VEB (20-50% de los casos).
> Virus Herpes tipo 6 (Virus del Exantema Sbito).
ANATOMA PATOLGICA
Clula principal:
Clula de REED - STERNBERG:
Procede de la regin paracortical de Ganglios Linfticos.
Son grandes y Multinucleadas.
Ag de Superficie:
~ CD30 = Antgeno Ki-1.
~ CD25 = Receptor para la IL-2.
~ CD15 = Antgeno del grupo sanguneo X de Lewis (Anticuerpo monoclonal
Leu M1).
Aunque hay discusin al respecto, la mayora de los
estudios indican que procede de los linfocitos B.
>
>
>
>
>
Lesiones seas Osteoblsticas: Vrtebra de

marfil.
Sndrome de Vena Cava Superior.
Lesin Renal:
Nefropata de Cambios Mnimos.
Glomerulonefritis Membranosa (menos frecuente).
Ictericia, Esplenomegalia, Neumonitis,
Pueden existir anomalas inmunitarias, como
inmunodepresin humoral y dficit de tirosin
kinasa.
CLASIFICACIN
(Histologa)
PREDOMINIO LINFOCTICO
Pocas clulas RS.
> Nios varones.
> Linfocitos pequeos.
> Adenopata nica (cervical normalmente).
> No suele dar sntomas B.
> Mejor pronstico.
>
Es tpica de Hodgkin, pero NO patognomnica.

Aparece tambin en:
Otros linfomas.
Infeccin por VEB.
Toxoplasma.
Zster.
Cncer de Mama.
Prostaglandinas E1, E2
CLNICA
>
>
>
Adenopatas Centrpetas Indoloras:

Mediastnicas g las ms frecuentes.
Cervicales y supraclaviculares
Signo de HOSTER: dolor en adenopatas al tomar Alcohol.
Sntomas B: fiebre, sudoracin nocturna y prdida de peso.
Raramente, Fiebre de Pel-Ebstein (ondulante).
ESCLEROSIS NODULAR
g Tipo ms frecuente.
g nico ms frecuente en Mujeres.
Presencia de Clulas Lacunares y Fibrosis
Colgena.
Adenopata y Masa Mediastnica (como L.
Linfoblstico).
No suele extenderse al abdomen.
Afectacin sea: vrtebras de marfil.
( 53 )
DIAGNSTICO
242_
Mujer de 25 aos con adenopatas cervicales

y mediastnicas. Se obtiene una biopsia de una de las
adenopatas cervicales. La descripcin histopatolgica de la muestra fijada en formol e incluida en parafina, refiere la alteracin de la arquitectura ganglionar por la presencia de una fibrosis birrefrigente con
luz polarizada, que forma ndulos y con clulas que
presentan un espacio claro circundante con ncleos
grandes junto a algunas clulas grandes de ncleo
bilobulado y nuclolos eosinfilos en espejo. El resto
corresponde a una poblacin linfoide reactiva con eosinfilos. Dicha descripcin corresponde a:
1) Linfoma no Hodgkin de alto grado.
2) Linfoma no Hodgkin de bajo grado.
3) Sarcoidosis.
4) Enfermedad de Hodgkin predominio linfoctico
forma nodular.
5) Enfermedad de Hodgkin tipo esclerosis nodular.
>
>
>
Laboratorio.
Pruebas de imagen: Radiografa, gammagrafa
con Galio, TEP.
Biopsias.
CELULARIDAD MIXTA
La que ms relacin tiene con el Virus de
Epstein Barr:
Segunda en frecuencia.
Abundantes Clulas de RS y de Hodgkin
(histiocitos).
Muy sintomtico.
Pocas adenopatas perifricas.
Afectacin esplnica.
>
DEPLECCIN LINFOCTICA
Muchas Clulas de RS y Focos de Necrosis.
> La de peor pronstico.
>
VARIANTE:
ENFERMEDAD DE HODGKIN
NODULAR DE PREDOMINIO
LINFOCTICO
> Es una entidad clnica poco frecuente, que se
considera distinta del hodgkin clsico.
> En cierto modo, se comporta como un linfoma
linfoctico.
> La clulas tumorales tienen cadena J, CD45 y el
antgeno de membrana epitelial (ema).
> Las clulas tpicas son L y H.
> Tiende a seguir una evolucin recidivante y crnica, aunque en general tiene buen pronstico.
( 54 )
ESTADIAJE DE LA
ENFERMEDAD DE HODGKIN
(Vlido tambin para

los linfomas)
I
Un slo Grupo Ganglionar o una sola regin

Extraganglionar (Ie)
II
Varios grupos ganglionares, al mismo lado

del diafragma. Ms de un territorio
extralinftico por contigidad (IIe)
Ambos lados del diafragma
III
III1 superior del abdomen

(ganglios portales, celacos y bazo)
III2 inferior del abdomen
(ganglios paraarticos, ilacos y
mesentricos)
Datos de Valor Pronstico

Extensin:
Se valora principalmente por biopsia de
Mdula sea y PET-TAC.
Antes se haca laparotoma con esplenectoma y estudio de hgado y ganglionar. Actualmente ya no se recomienda.
> Signos B: mal pronstico, sobre todo prdida
de peso y fiebre.
> Depleccin linfoctica: pronstico muy malo.
> Masa mediastnica. Cuanto ms tamao, peor
pronstico.
> Nmero de cadenas ganglionares afectadas.
> Aceleracin de la VSG.
>
Tratamiento
>
IIIs Si se afecta el Bazo (III1s, III2s)

IIIe
IV
Afectacin extralinftica por contigidad

Diseminado a rganos extralinfticos con/sin
ganglios (sangre y mo)
>
A o B:
SEGN LA PRESENCIA (B) o no (A) de sntomas B:
A: No sntomas
B: Sntomas
X: Masa Bulki, que se representa con la letra X y se
define como masa voluminosa mayor o igual a un 1/3 del
dimetro del mediastino o conglomerado adenoptico
mayor o igual a 10 cm. Tratamiento siempre con RT
adems de la QT.
PRONSTICO
IMPORTANTE!!! El pronstico y tratamiento de la

Enfermedad de Hodgkin dependen del estadio de la
enfermedad, mientras que en LNH dependen bsicamente del subtipo histolgico.
El tratamiento de eleccin depende totalmente

del estadio de la enfermedad.
Radioterapia: puede curar a >80% pacientes
con enfermedad localizada; y
Quimioterapia: >50% de los que presentan
afectacin diseminada.
As:
Radioterapia sola
o con ciclos cortos
de quimioterapia
> Se puede indicar en estadios Ia y IIa sin masa
mediastnica (masa superior a un tercio del dimetro del trax).
Actualmente la radioterapia sola se tiende a
utilizar exclusivamente en el Estadio IA muy
limitado (adenopata cervical alta unilateral
aislada).
> Tradicionalmente se ha aplicado una radioterapia ampliada, lo que puede dar lugar a frecuentes complicaciones:
Tipo MANTLE (manto) para el Mediastino (IIa).
Radioterapia en Y invertida, en regin Abdominal Baja (III2).
Campos extendidos para estadio Ia.
> Actualmente la tendencia es limitar la radioterapia al foco y asociar ciclos cortos de quimioterapia (ABVD).
> Si hay recadas: Poliquimioterapia.
( 55 )
>
Complicaciones de la radioterapia MANTLE:

Sndrome de Lhermitte.
Neumonitis.
Dao miopericrdico.
Hipotiroidismo y cncer tiroideo (de tipo
papilar).
Radioterapia +
poliquimioterapia
> Estadios I y II.
Quimioterapia sola
Estadios III al IV.
> Poliquimioterapia:
> ABVD:
a. Adriamicina, Bleomicina, Vinblastina y Dacarbacina.
b. Porcentaje similar de remisiones completas.
c. Fibrosis pulmonar, sobre todo por bleomicina, en el 3% de los casos. No altera la
fertilidad.
d. La adriamicina provoca miocardiopata.
En Estadio IIIa g Poliquimioterapia (con o sin RT).
Excepcin al tratamiento g Cuando hay masa
mediastnica grande se hace RT+QT (a pesar
del estadio).
>
RECIDIVA
ANTES DE UN AO: PRECOZ:
Implica resistencia.
Cambiar la pauta de quimioterapia.
> DESPUS DE UN AO: TARDA.
No implica resistencia.
No es necesario cambiar la pauta. Slo necesita ms ciclos.
>
( 56 )
Captulo 04 ... [Sndromes linfoproliferativos crnicos con expresin leucmica]
SNDROMES
LINFOPROLIFERATIVOS
CRNICOS CON EXPRESIN
LEUCMICA
4.1.
LEUCEMIA LINFTICA
CRNICA B (LLC-B)
EPIDEMIOLOGA
>
>
>
>
La forma de leucemia ms prevalente en occidente.

Es la leucemia con ms tendencia a la agregacin familiar.
Incidencia mayor en Hombres de ms de 60
aos, occidentales.
Proliferacin clonal con linfocitos maduros en
Sangre y Mdula sea.
CLNICA
>
CLNICA INICIAL
Puede ser un descubrimiento casual (25% de
los casos). El sndrome constitucional es raro.
Puede haber sntomas o signos de Anemia y Trombocitopenia: principal dato
pronstico, siempre que sean por invasin
medular.
~ Anemia y Trombopenia autoinmunes:
Sndrome de Fisher-Evans.
~ Tambin puede haber aplasia pura de la
serie roja de origen inmune.
- OJO! La citopenia de causa inmune
NO es factor pronstico.
CLNICA POR
INMUNODEPRESIN
INFECCIONES

Son la primera causa de muerte:

Se deben a hipogammaglobulinemia: Inmunodepresin Humoral
( 57 )
DIAGNSTICO
Las habituales son:

~ Respiratorias.
~ Urinarias.
~ Zster.
SEGUNDAS NEOPLASIAS

EXPLORACIN
Adenopatas perifricas (las abdominales son
ms precoces y las mediastnicas, raras).
> Esplenomegalia no muy grande.
> Hepatomegalia discreta.
>
Mayor incidencia de neoplasias que la poblacin general.

131_
ALTERACIONES CLAVE
Infiltracin linfoctica de Mdula sea (ms del
60% de las clulas) y Ganglios Linfticos.
> Linfocitosis mantenida en sangre perifrica.
>
Paciente de 72 aos con aceptable estado

general. Leucocitos 53.000/mmc, con linfocitosis del
93%; hemoglobina y plaquetas normales. El diagnstico ms probable es:
1) Linfoma de bajo grado.
2) Leucemia linfoide aguda.
3) Leucemia mieloide aguda.
4) Leucemia mieloide crnica.
5) Leucemia linfoide crnica.
FENMENOS DE AUTOINMUNIDAD
Son ms frecuentes en estos pacientes por prdida de la tolerancia a lo propio.
>
OTRAS MANIFESTACIONES
Afeccin digestiva: Diarreas, malabsorcin,
> Infiltracin de glndulas Salivales y Lacrimales
Sndrome de MIKULICZ.
>
CLULAS NEOPLSICAS
Predominio de clulas neoplsicas: de estirpe
B con marcadores de clulas maduras (CD19 y
20) junto con marcador de Linfocitos T (CD5).
> Esto es casi diagnstico de LLC-B.
> Expresin de la protena ZAP-70 determinada
por citometra de flujo. Su expresin est relacionada con una menor supervivencia.
> Adems, las clulas pueden presentar:
Sombras de Gumprecht (fragilidad mecnica).
Trisoma 12 en formas precoces. 14q (+)
en las prolongadas.
Ig monoclonal de superficie.
Expresin en los linfocitos de cada paciente
de un slo tipo de cadenas ligeras Kappa
o Lambda (NO ambas a la vez), lo que demuestra el origen monoclonal del trastorno.
>
OTROS DATOS
Paraproteinemia (componente monoclonal) en
el 20%.
> Hipogammaglobulinemia.
>
ADENOPATAS
ESPLENOMEGALIA
ANEMIA Y TROMBOPENIA
INMUNES
POR INVASIN MEDULAR
SEGUNDAS NEOPLASIAS
CLNICA DE LA LEUCEMIA
LINFOIDE CRNICA
COMPLICACIN
INFECCIONES
TRANSFORMACIN A:
LEUCEMIA PROLINFOCTICA
LINFOMA AGRESIVO (RICHTER)
( 58 )
LEUCEMIA LINFOIDE CRNICA
ENZIMAS Y TINCIONES
Restos nucleares (Gumprecht)
CROMOSOMAS
Trisoma 12
Anomala 14q (+)
MARCADORES
CD 5, 19 y 20
Ig MONOCLONAL
DIAGNSTICO
DIFERENCIAL DE LA LEUCEMIA
LINFTICA CRNICA
> Linfocitosis Reactiva:
proliferacin POLIclonal y predominio de
clulas T.
LLC es Monoclonal y predominan Linfocitos B.
> Linfomas Leucemizados:
Realmente pueden ser dos expresiones distintas de una misma enfermedad.
CLASIFICACIN
SISTEMA DE BINET
A: Linfocitosis con < 3 grupos ganglionares.
8-10 aos de Supervivencia.
> B: Linfocitosis con 3 ms de 3 grupos ganglionares: 5-6 aos de Supervivencia.
> C: Anemia o Trombopenia no inmunes.
>
Clasificacin RAI
Riesgo Bajo
Estadio O: linfocitosis aislada en sangre perifrica y mdula sea
> Riesgo Intermedio
Estadio I: linfocitosis ms adenopatas (menos de tres grupos)
Estadio II: linfocitosis ms adenopatas y
esplenomegalia y/o hepatomegalia
> Riesgo Alto
Estadio III: linfocitosis ms anemia
Estadio IV linfocitosis ms plaquetopenia
>
PRONSTICO
>
>
Evolucin ms frecuente g hacia Leucemia

Prolinfoctica.
No sufre fase blstica. Posible transformacin
en Linfoma Inmunoblstico Sndrome de Richter:
Sospecha de Sndrome de Richter:
~ Aumento de tamao de ganglios y bazo.
~ Aumento de LDH.
Tratamiento
INICIO DEL TRATAMIENTO
Slo se inicia el tratamiento si hay:
> Sntomas.
> Linfadenopatas deformantes.
> Leucocitosis > 150.000.
Si no g Observacin.
FRMACOS PRINCIPALES
FLUDARABINA Y RITUXIMAB
> Tratamiento combinado rituximab-fludarabina- ciclofosfamida.
La pauta que obtiene mayor tasa de remisiones completas (GOLD ESTNDAR).
Algunos autores no recomiendan usar el rituximab como primera lnea por el riesgo de
sndrome de lisis tumoral.
Adems del Rituximab disponemos actualmente de un nuevo AcMo anti CD20, el Ofatumumab.
La pauta tradicional, clorambucil + prednisona, se usa poco en la actualidad.
( 59 )
OTROS TRATAMIENTOS
Alemtuzumab:
Anticuerpo monoclonal anti CD52.
Menos til, provoca mayor deterioro inmunitario que el rituximab.
>
OTRAS CONSIDERACIONES
El tratamiento se dar hasta obtener remisin
completa.
> NO necesita pauta de Mantenimiento.
> No se suele indicar esplenectoma en la LLC no
complicada.
> Frente a Sndrome de Fisher-Evans:
El tratamiento se basa en los corticoides.
El propio rituximab ayuda a su resolucin.
Esplenectoma (ltima opcin si no responde).
>
4.2.
LEUCEMIA LINFTICA
CRNICA T (LLC-T)
CLASIFICACIN
>
>
>
Leucemia de linfocitos granulares grandes.

Leucemia de linfocitos T8 o Supresores.
LLC-T propiamente dicha (tal vez la menos frecuente de todas).
CLNICA
>
>
>
>
>
Infiltracin cutnea.
Dolores seos.
Afectacin SNC.
Adenopatas.
Es frecuente la sobreinfeccin por Estrongiloides.
ASOCIACIONES
LEUCEMIA LINFOIDE T

Ataxia-Telangiectasia.
Neutropenia e infecciones.
Artritis Reumatoide (muy frecuente) con

Factor Reumatoide (+) y ANA (+).
~ Hay que hacer diagnstico diferencial
con el Sndrome de Felty, ver Reumatologa.
LEUCEMIA DE LINFOCITOS GRANULARES GRANDES

La de linfocitos granulares grandes es ms

agresiva y asocia anemia y trombocitopenia.
DIAGNSTICO
>
>
Clulas proliferantes:
Leucemia de linfocitos granulares grandes:
NATURAL KILLER.
Leucemia de linfocitos T8 g CD8.
Leucemia T4 g CD4.
Marcadores especficos:
t(14-14).
Fosfatasa cida +.
Rosetas con Hemates de Carnero.
Tratamiento
>
Desoxicoformicina.
4.3.
LEUCEMIA LINFOMA
T DEL ADULTO
ETIOLOGA
INFECCIN POR RETROVIRUS
HTLV-I
> Actua sobre los CD4 induciendo en ellos la aparicin de CD25 que es el Receptor para la Interleukina-2 y produce proliferacin de Linfocitos T.
> Adems estas clulas proliferantes presentan
alteraciones cromosmicas en Cromosoma 7.
( 60 )
CLNICA
>
>
>
>
>
>
Infiltracin cutnea con eritrodermia.

Hipercalcemia: letargia, poliuria-polidipsia.
Adenopatas perifricas y Abdominales.
Esplenomegalia.
Lesiones osteolticas.
Infiltracin de Mdula sea.
Tratamiento
>
>
>
Desoxicoformicina. g Escaso porcentaje de

respuestas.
Pralatrexate.
La mediana de supervivencia es de 7 meses.
4.4.
LEUCEMIA
PROLINFOCTICA
4.5.
SNDROME DE
SEZARY
CONCEPTO
>
Variantes de Linfoma T cutneo con el mismo

origen celular:
Micosis Fungoide
Linfoma cutneo sin leucemia.
>
Sndrome de Sezary
Alteracin cutnea.
> Leucemia.
> Eritrodermia: dermatitis exfoliativa generalizada.
> Prurito.
>
DIAGNSTICO
DIFERENCIAL CON LLC
>
>
>
>
>
>
Individuos mayores de 60 aos.

Variante de LLC en la que hay clulas mucho
ms grandes PROLINFOCITOS:
En el 75% de los casos se trata de clulas
B.
En el 25% clulas T.
Incluso puede representar una mala evolucin
de una LLC.
El marcador CD5 suele ser negativo.
Invasin precoz de M.O.
En cuanto a las diferencias clnicas, en la Prolinfoctica hay:
Mucha ms leucocitosis.
Esplenomegalia mucho ms grande.
No Adenopatas (salvo en formas T).
Tratamiento
>
Esplenectoma y Poliquimioterapia (escasos resultados).
DIAGNSTICO
>
>
>
>
>
Biopsia de Piel.
Clulas CD4 monstruosas con Ncleo Cerebriforme (de Sezary).
Microabscesos de Pautrier: agregados intraepidrmicos de clulas de Szary.
Adenomegalias. Rara hepato-esplenomegalia.
Invasin medular prcticamente constante.
Tratamiento
>
>
Similar a Linfomas.
La respuesta no es buena.
( 61 )
4.6.
TRICOLEUCEMIA
>
Neoplasia linfoide con clulas malignas en sangre y mdula sea.
ETIOLOGA
>
>
Desconocida.
Se ha descrito una tricoleucemia T asociada a
HTLV-II (muy rara).
CLNICA
>
Ms frecuente en hombres mayores de 40 aos.
POR LA PANCITOPENIA
Lo ms frecuente g Anemia.
> Recuento leucocitario Normal o descendido.
OJO!
>
INFECCIONES
Primera causa de muerte:
Legionella.
Toxoplasma.
Micobacterias atpicas.
Tuberculosis.
Pn carinii.
>
TRICOLEUCOCITOS O CLULAS
PELUDAS
> Prolongaciones citoplasmticas.
> Clulas B con Ig de Superficie.
> Fosfatasa Acida Tartrato resistente (+).
> Clulas espumosas. Con una estructura citoplsmica llamada complejo ribosomico lamelar.
Marcador CD25 (+) (Receptor para IL-2).
Se encuentran en:
Sangre perifrica.
Bazo: Adems hay seudosenos g infiltracin de los sinusoides.
Mdula sea: NO se suelen encontrar por
puncin esternal; Slo por biopsia. Necesaria para el Diagnstico.
Tratamiento
Si es descubrimiento casual: No necesita tratamiento; slo revisiones.
>
FRMACOS
De eleccin g 2-CDA (2-CloroDesoxi-Adenosina o CLADRIBINA).
80 % de remisiones completas.
Pocas recidivas. Poca toxicidad.
> Rituximab.
>
VASCULITIS ASOCIADA
Poliarteritis nodosa (PAN), Eritema Nodoso,...
>
EXPLORACIN
> Esplenomegalia dolorosa.
> Hepatomegalia.
> Adenopatas retroperitoneales (NO perifricas).
DIAGNSTICO
262_
En relacin con la Leucemia de Clulas Peludas, tambin conocida como Trico-leucemia, seale
cul de las siguientes respuestas es FALSA:
1) El cuadro clnico ms frecuente es el de pancitopenia y esplenomegalia, por lo que el tratamiento
ms recomendado actualmente es la esplenectoma.
2) El aspirado medular es dificultoso pues suele
existir fibrosis medular.
3) Son frecuentes las infecciones oportunistas por
legionella y por micobacterias.
4) El tratamiento con anlogos de las purinas
(2-cloroadenosina y 2- deoxico-formicina) logra
remisiones completas prolongadas en un nmero importante de pacientes.
5) Es una enfermedad originada en los linfocitos B.
( 62 )
>
Otros tratamientos utilizados:

Desoxicoformicina (Pentostatin ):
~ Inhibe al enzima ADA (Adenosin Desaminasa).
~ Hepato- y Mielotxica.
Interfern :
~ Tratamiento sintomtico. No remisiones
completas.
La esplenectoma no suele ser necesaria,
salvo en casos muy concretos o ante ausencia de respuesta a frmacos..
OTROS SNDROMES LINFOPROLIFERATIVOS CRNICOS
LEUCEMIA LINFOIDE CRNICA T

T (14,14)
INFILTRA LA PIEL
ASOCIA ARTRITIS REUMATOIDE
FOSFATASA CIDA
SNDROME DE SEZARY
CLULAS CD4 MONSTRUOSAS
ABSCESOS DE PAUTRIER
LINFOMA CUTNEO (MICOSIS FUNGOIDE)
ERITRODERMIA
TRICOLEUCEMIA
LEUCEMIA PROLINFOCTICA
MS AGRESIVA QUE LA LLC
ESPLENOMEGALIA MS GRANDE
POCAS ADENOPATAS
LEUCEMIA LINFOMA T
LINFOCITOS CD4. CROMOSOMA 7
RETROVIRUS HTLV- I
INFILTRA PIEL.
OSTEOLISIS
HIPERCALCEMIA
CLULAS B CON PROLONGACIONES

FOSFATASA CIDA TARTRATO RESISTENTE
CD25
CLNICA
ESPLENOMEGALIA
CITOPENIAS
INFECCIONES
ASOCIA VASCULITIS
TRATAMIENTO
CLADRIBINA (2-CDA)
RITUXIMAB
( 63 )
( 64 )
Captulo 05 ... [Leucemias agudas]
5
LEUCEMIAS
AGUDAS
5.1.
LEUCEMIA
AGUDA
LINFOBLSTICA
(LLA)
OTRAS
Cloranfenicol.
> Benceno.
> Quimioterapia.
> RNA de virus oncognicos.
>
CLNICA
>
Datos comunes a las leucemias:

Sntomas Constitucionales: Prdida de
peso, sudoracin,
Pancitopenia por invasin de la Mdula sea.
Infecciones muy frecuentes.
Dolor seo.
Esplenomegalia.
>
Datos ms especficos de leucemia linfoide:

Infiltracin meningea g Importante !!!
Linfadenopatas g
~ Diagnstico Diferencial con otras leucemias, pues son ms frecuentes en las
linfoides.
En cualquier proceso linfoblstico T pueden
producirse Masa Mediastnica o Sarcoma
de Sternberg, que clnicamente puede dar
un Sndrome de Vena Cava Superior.
Recidivas:
S.N.C. g lugar ms frecuente.
Testicular.
Ocular.
Pulmonar.
Es la enfermedad maligna ms frecuente de la infancia.

Incidencia mxima entre 2 y 5 aos.
ETIOLOGA
ENFERMEDADES GENTICAS
Enfermedad de Bloom.
> Wiskott-Aldrich.
> Down.
> Ataxia telangiectasia de Louis-Barr.
> Sndrome de Fanconi.
> Klinefelter.
>
CAUSAS FSICAS
Bomba atmica (Hiroshima), Centrales Nucleares,
Radiaciones in tero.
Las radiaciones producen: Leucemias agudas y
mieloide crnica pero NO producen: Linftica crnica ni Tricoleucemia.
>
( 65 )
ADENOPATAS Y ESPLENOMEGALIA
CLNICA LEUCEMIAS
AGUDAS LINFOBLSTICAS
SNDROME CONSTITUCIONAL
PANCITOPENIA
ANEMIA
INFECCIONES
HEMORRAGIAS
SNDROME VENA CAVA SUPERIOR

(LLA DE CLULAS T)
RECIDIVAS SNC
>
>
>
Leucocitosis (hasta 200.000).

Demostracin de clulas malignas (blastos
anmalos) en:
Aspirado de M.O.: (Blastos Tdt +).
Sangre perifrica.
Anemia y Trombopenia.
>
CLASIFICACIN
>
>
Los marcadores CD19 + y la positividad de la

tincin de PAS pueden estar presentes en todos
los tipos.
El enzima Transferasa Terminal (Tdt) es el ms
especfico y muy frecuente, pero NO siempre
est presente.
CLasificacin FAB
L1: Clulas pequeas. Tdt (+).
L2: Heterogeneidad.
Ms nuclolos. Tdt (+).
L3: Clulas. grandes, basfilas y vacuoladas; Tdt (-).
Es la expresin leucmica del Linfoma de Burkitt.
Clasificacin FENOTPICA
Comn o Pre B:
La ms frecuente (70-80%).
La de mejor pronstico.
Ag comn de la LLA: CALLA (CD10 (+)).
Tdt +.
Varias alteraciones genticas descritas:
~ Pronstico muy malo:
- t (9;22) y la t (4;11), esta ultima es
muy frecuente en nios menores de
1 ao, por eso en esta edad el pronostico es tan desfavorable.
>
Pronstico bueno:
- t (1;19) ha dejado de ser de mal
pronostico con tratamientos actuales.
- t (12;21) se considera predictiva
de una respuesta favorable al tratamiento.
Forma T:
Tdt (+) y Fosfatasa cida (+).
Rosetas con hemates de carnero.
Translocacin 11, 14.
CD5 (+).
CALLA (-) (Hay formas CALLA (+), con
mejor pronstico).
Afectacin del SNC.
Masa mediastnica (Sarcoma de Sternberg).
Mal pronstico, salvo en Adultos.
Nulas:
Tdt (+).
CALLA (-).
No marcadores de clulas T ni de clulas B.
Forma B:
Similar a la L3.
Es la ms rara (5% de los casos).
La de Peor pronstico.
Tipo Burkitt: Frecuente translocacin (8,14),
Oncogn c-myc, Tdt (-).
SNC. Ig de superficie.
~
DIAGNSTICO
>
>
( 66 )
LEUCEMIA LINFOBLSTICA AGUDA

ENZIMAS Y TINCIONES
Tdt
PAS
Fosfatasa cida (formas T)
CROMOSOMAS
HABITUALES
t (1;19); t (12;21)
MAL PRONSTICO
t (4;11), t (9,22)
MARCADORES
CD 10 (CALLA)
CD 19
CD 5 (formas T)
PRONSTICO
Factores de mal pronstico
Tamao de los Blastos.
> Tamao de hgado y bazo.
> Cromosoma Philadelphia y t (4;11).
> Edad < 1 aos > 9 aos.
> Ausencia de CALLA.
> Leucocitos > 50.000 /mm3.
> Sexo Masculino.
> Aneuploidas o hipodiploidas.
>
Tratamiento
INDUCCIN A LA REMISIN
Tratamiento DE
CONSOLIDACIN Y
MANTENIMIENTO
> Se inicia inmediatamente despus de la remisin completa.
> Comprende la fase de consolidacin, con dosis
mayores, y la de mantenimiento:
>
PAUTA

Prednisona + Vincristina + Asparaginasa

o Daunoblastina.
~ A las cuatro semanas, en el 80 % de los
casos de nios y algo menos en adultos se produce la Remisin Completa.
OJO! g no equivale a curacin.
CRITERIOS DE REMISIN
COMPLETA

Recuento celular sanguneo normal.

No sntomas sistmicos.
Aunque haya remisin completa, siguen
quedando clulas malignas (aproximadamente 109) por lo que hay que continuar
el tratamiento.
>
>
Las pautas usadas inicialmente pueden ser:

Para pacientes de Buen Pronstico:
~ MTX + 6-Mercaptopurina.
Para pacientes con Mal Pronstico:
~ Poliquimioterapia intensiva o TMO.
Otros quimioterpicos: Asparaginasa, Ara-C,
ciclofosfamida, tenipsido...
Se hace tratamiento de mantenimiento durante
2 - 3 aos.
Tratamiento PARA
CLULAS EN EL SNC
Menos del 5% blastos en M.O.

No blastos en sangre perifrica.
( 67 )
>
>
Este tratamiento se inicia desde el inicio de la

quimioterapia y continua durante las fases de
consolidacin y mantenimiento.
Actualmente el tratamiento del SNC en la LLC
se hace con terapia intratecal triple con metotrexate, citarabina e hidrocortisona.
Tratamiento
DE LAS RECIDIVAS
Mientras damos el tratamiento o al suspenderlo,
puede darse una recidiva.
Ante las RECIDIVAS hacer:
REINDUCCIN

Con los mismos frmacos usados para la

induccin:
~ Prednisona.
PDN + VCR + ASP
~
~
Vincristina.
Asparaginasa o Daunoblastina.
TRAS LA REMISIN COMPLETA

Si se consigue Remisin Completa:

~ Trasplante de progenitores.
- Lo mejor, si se puede.
~ Alternativa: Nueva poliquimioterapia de
mantenimiento.
COMPLICACIONES
DEL TRATAMIENTO
> Aparte de las propias de cada grupo de frmacos, es frecuente la Neumona por Pneumocystis carinii (se justifica por tanto la profilaxis con
Cotrimoxazol.
MANTENIMIENTO
MTX + 6MP
REMISIN COMPLETA
TRATAMIENTO DEL SNC

MTX
NUEVA INDUCCIN A LA REMISIN
REMISIN COMPLETA
SI RECIDIVAS
EPIDEMIOLOGA
>
>
Entre 3 y 4 casos por 100.000 habitantes y ao.

Su incidencia est aumentando.
Es algo mayor en el sexo masculino.
ETIOLOGA
CESE DEL TRATAMIENTO
5.2.
LEUCEMIA AGUDA
NO LINFOBLSTICA
(LANL)
>
2 AOS
Casi la misma que la LAL (herencia, radiaciones,

frmacos, sustancias qumicas...).
>
>
Las alteraciones cromosmicas t (15;17) y t

(8;21) aparecen en casos de leucemia en nios
y jvenes.
Los frmacos ms relacionados son los quimioterpicos antineoplsicos, normalmente en pacientes con anomalas en los cromosomas 5 y 7.
Las leucemias (o la mielodisplasia asociada
a estos tratamientos) aparecen 4 a 6 aos
despus del tratamiento.
Estas alteraciones cromosmicas suelen
ser marcadores de leucemias en personas
de edad avanzada.
( 68 )
CLNICA
SIGNOS GENERALES LEUCMICOS
> Pancitopenia (de clulas maduras).
Puede haber CID en la M3, con hemorragias.
> Leucostasis (Hiperviscosidad).
Porque hay mayor celularidad (> 150.000)
y adems las clulas son ms grandes.
Puede producir Manifestaciones Isqumicas.
~ Los dos rganos Diana ms tpicos son:
- SNC (coma, papiledema).
- Aparato Respiratorio.
~ Tambin puede provocar: Priapismo,
cardiopata,...
> La esplenomegalia no es demasiado frecuente y
las linfadenopatas se observan en menos de un
tercio de los pacientes.
Diagnstico Diferencial con LAL.
Sarcomas granulocticos o
blastomas

>
>
>
>
Acumulacin de tejido leucmico en visceras y partes blandas: Cloromas (Tumores

constituidos por Blastos).
Son ms frecuentes en pacientes con t
(8;21).
CLNICA DERIVADA DEL

TRATAMIENTO
Nefropata por Ac. rico.
lcera y Prurito (por liberacin de Histamina).
Hiperpotasemia.
Hipopotasemia en M5 (por Muraminidasa que
produce dao tubular).
DIAGNSTICO
>
>
Bastones de Auer: marcadores de clulas mieloides inmaduras.

Tinciones, para las distintas lneas celulares:
Mieloperoxidasa
Esterasa especfica
Sudn negro
Granuloctica
(M1 a M4)
Esterasa Inespecifica
Monoctica
(M4 y M5)
Peroxidasa Plaquetaria
M7
PAS
M6 y M7
PRONSTICO
FACTORES DE MAL PRONSTICO
Citogentica: Cromosoma Philadelphia; t(9,11)
de M5.
> Enfermedad pre-leucmica (como la mielodisplasia).
> Mayores de 60 aos.
> Formas secundarias a quimioterapia.
> Alteraciones moleculares:
NPM-1 que condiciona un pronstico favorable y por tanto despus del tratamiento
quimioterpico el paciente no es sometido
a TPH como ocurre normalmente.
La alteracin molecular FLT3 (gen del receptor para tirosincinasa) incluye directamente a los pacientes en un grupo de alto
riesgo o mal pronstico por lo que irremediablemente terminan en trasplante.
>
( 69 )
CLASIFICACIN
>
Hay un marcador constante para las 8 formas de

LANL g CD33 (+).
~
CLASIFICACIN TRADICIONAL
(FAB)
M0: Forma indiferenciada

No toma tincin alguna.
M4: Mielomonoctica

M1: Mieloblstica SIN

maduracin

Con escaso porcentaje de grnulos y Bastones de Auer.

CD13, CD33, CD34.
M2: Mieloblstica CON

maduracin

CON grnulos. Frecuente.

t(8,21). Gen cbf/eto.
CD 13, 15, 33, 34.
M3: Promieloctica

La que ms frecuentemente produce CID.

La que ms porcentaje de clulas con Bastones de Auer tiene.
t (15-17).
CD 13, 15, 33.
La translocacin 15/17 codifica la protena
quimrica Pml/Rar alfa.
Afecta piel, encias, ganglios y SNC. (Se

afectan en todas las monocticas).
CD 13, 14, 15, 33.
t (9;11). Gen cbf/myh11.
M6: Eritroleucemia
(Di Guglielmo)

CD 33.
M7: Megacarioctica

CROMOSOMAS
M2 t(8,21)
M3 t(15,17)
M5 t(9,11)
M4EO inv(16)
Mieloperoxidasa +.
Esterasa +.
Las monocticas infiltran encias, piel, SNC y
producen adenopatas.
CD 13, 14, 15, 33.
Variante M4EO:
~ Con aumento de eosinfilos medulares
anormales;
~ Anomala cromosmica inv (16).
~ Frecuente invasin de SNC.
M5: Monoctica
CLULAS T Y NATURAL KILLER (NK)
Con fusin del receptor del cido retinoico

(cromosoma 17) y el gen de la leucemia
promieloctica (pml, cromosoma 15).
Esta protena inhibe la diferenciacin
celular, efecto bloqueado por el cido
holo trans retinoico.
Mielofibrosis aguda.
CD 33, 41.
ENZIMAS Y TINCIONES
Mieloperoxidasa (mieloide)
Esterasa inespecfica (monoctica)
PAS (M6 y M7)
MARCADORES
CD 33
CD 34 (formas ms indiferenciadas)
CD 13 y CD 15 (serie blanca)
CD 14 (monocitos)
( 70 )
NUEVA CLASIFICACIN DE LA OMS

LMA con anomalas genticas
DEMOSTRACIN DE ENFERMEDAD
RESIDUAL

LMA con displasia de varias lneas celulares

Con o sin Sndrome Mielodisplsico (SMD)

o Mieloproliferativo crnico (SMPC) previo.
LMA y SMD vinculados con el

tratamiento

Agentes alquilantes.
Inhibidores de la topoisomerasa II.
LMA no clasificada en el resto
Tratamiento
PAUTAS DE TRATAMIENTO
Dos alternativas:
Arabinsido de citosina (ARA-C) y Daunoblastina.
~ La citarabina es un antimetabolito.
- Efectos secundarios:

Mielodepresin.

Lesin cerebelosa.
-
Hay que vigilar a los pacientes e interrumpir el
tratamiento ante cualquier
signo de alteracin del cerebelo.
- La daunoblastina es una antraciclina,
inhibidor de la topoisomerasa II.
Altas dosis de ARA-C y factor estimulante
de colonias de granulocitos.
Para evaluar la presencia de residuos de

enfermedad en pacientes en remisin completa se utilizan dos pruebas:
~ Reaccin en cadena de la polimerasa
con transcriptasa inversa (RT-PCR).
~ La hibridacin in situ con inmunofluorescencia (FISH).
Si no se consigue la RC, debe procederse
a un nuevo ciclo de quimioterapia y, si an
as no se consigue, est indicado el trasplante (TPH).
La RC es menos probable a mayor edad del
paciente.
Tratamiento DE
MANTENIMIENTO
Tras obtenerse la remisin completa hay dos alternativas:
Si hay criterios de bajo riesgo:
~ LMA de bajo riesgo (t 8-21, inv 16):
- Induccin con citarabina + antraciclina
+/- etopsido.
- Mantenimiento con citarabina.
Si el riesgo es elevado (factores de mal pronstico):
~ Trasplante de Mdula sea.
Tratamiento ESPECIAL:
LEUCEMIA PROMIELOCTICA
(M3)
En M3 las clulas maduran en presencia de
cido All-transretinoico (ATRA) que, continuado
con Quimioterapia intensiva, induce remisiones
completas y es el tratamiento de eleccin.
> Tretinona con antraciclina o con trixido de arsnico:
Mantenimiento con tretinona.
Refractarios a tretinona: trixido de arsnico.
> Riesgo tretinona: Sndrome del cido retinoico:
Adhesin de las clulas diferenciadas al endotelio vascular pulmonar (fiebre, infiltrados, derrames...). Se trata con corticoides pero muere
el 10%.
( 71 )
259_
Seale de las siguientes opciones, cul es el

mejor tratamiento que se le puede ofrecer a un paciente joven diagnosticado de leucemia promieloctica
aguda:
1) Si dispone de hermano HLA idntico es preferible
realizar cuanto antes un trasplante alognico tras
el tratamiento quimioterpico de induccin.
2) La quimioterapia de induccin asociada a cido
transretinoico (ATRA) es la mejor alternativa y
permite curar una proporcin importante de pacientes.
3) El mejor tratamiento es el de intensificacin con
trasplante autlogo.
4) Lo ms importante es la transfusin de plasma y
plaquetas as como de heparina para controlar la
coagulopata de consumo que presentan estos
pacientes al diagnstico.
5) La terapia gnica permite curar estos pacientes
al conocerse que existe una translocacin cromosmica 15, 17.
CRIBADO DE LA ASPERGILOSIS
PULMONAR EN LEUCEMIAS CON
NEUTROPENIA:
> Determinacin del antgeno del galactomanano
para leucemias en tratamiento y el riesgo de aspergilosis.
Se determina dos veces por semana.
~ Si los niveles son superiores a 0,5 ng/
ml se pone tratamiento con voriconazol.
~ Si persiste la fiebre, anfotericina B.
TRATAMIENTO DE LA LEUCEMIA AGUDA NO LINFOBLSTICA

M3
NO M3
TRETINONA
ANTRACICLINA
TRETINONA
CITARABINA
DAUNOBLASTINA
REMISIN COMPLETA
MANTENIMIENTO
PRONSTICO
BUENO
MALO
CITARABINA
TRASPLANTE DE
PROGENITORES
( 72 )
Captulo 06 ... [Sndromes mieloproliferativos crnicos]
SNDROMES
MIELOPROLIFERATIVOS
CRNICOS
6.1.
GENERALIDADES
CARACTERSTICAS
COMUNES A LOS
SNDROMES
MIELOPROLIFERATIVOS
CRNICOS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
>
Proliferacin clonal de al menos una serie hematolgica de M.O. sin trastornos en la maduracin de ellas.
Tendencia a Trombosis y Esplenomegalia.
Importante tendencia a leucemizarse: Leucemia
Aguda.
Tendencia a pasar de unos sndromes a otros
porque los lmites no estn perfectamente definidos. Lo ms comn es la transicin hacia
mielofibrosis.
Hiperuricemia, Elevacin de LDH, Aumento de
Vitamina B12 (porque al proliferar granulocitos,
estos son los que producen transcobalamina,
transportadora de B12).
Reduccin de la actividad de la Fosfatasa alcalina granulocitaria: til para el diagnstico diferencial.
LMC: (salvo en fase blstica).
Policitemia vera
Mielofibrosis primaria
Trombocitemia esencial
7.
Todas ellas presentan alteraciones en el gen

JAK2, lo cual tiene especial relevancia en la
Policitemia Vera.
OTROS SMPC
>
Se han incluido nuevas enfermedades en los

SMPC; como la Leucemia Mielomonoctica
Crnica (antes clasificada como mielodisplasia), el sndrome hipereosinfilo (Leucemia
Crnica Eosinfila) o la Leucemia Crnica Neutroflica.
Fosfatasa
Normal o
elevada
( 73 )
6.2.
LEUCEMIA MIELOIDE
CRNICA (LMC)
Representa el 15 - 20 % de Leucemias.
Incidencia 1,5 casos por 100.000 personas y ao.
ETIOLOGA
>
>
>
Influyen las Radiaciones ionizantes en grandes

dosis (la incidencia aument en Hiroshima,
pero no en Chernobil).
El tabaco favorece el paso a la fase blstica.
Es algo ms frecuente en hombres.
En ms del 95% de los casos: Cromosoma
Philadelphia, o cromosoma 22 de menor
tamao por prdida de material.
~ Lo que realmente sucede es un intercambio recproco de material gentico
entre los cromosomas 9 y 22, siendo
trascendente el reordenamiento entre
los locus c-abl y bcr.
~ Concretamente el protoncogn abl del
cromosoma 9 se transfiere al 22, unindose con la regin bcr y constituyendo
un oncogn que ordena la sntesis de una
tirosincinasa, con actividad permanente.
~ Cuando no se encuentra cromosoma
Philadelphia se ve el reordenamiento
de material gentico bcr - abl.
c-abl (9)

bcr (22)
abl bcr (22)
El cromosoma Philadelphia provoca por tanto una gran proliferacin de granulocitos.
Tipo especial de LMC SIN cromosoma Ph.

Es una forma Infantil o Juvenil (4 aos de edad).
Parece tratarse realmente de una mielodisplasia
(Leucemia mielomonoctica crnica).
Tiene peor pronstico (Supervivencia 18 meses).
Aumento de Hb Fetal y gran monocitosis.
Son resistentes a los tratamientos habituales.
CLNICA
SIGNOS GENERALES
Suele presentarse entre los 30 - 40 aos.
> Sndrome Constitucional:
Prdida de peso, astenia, anorexia
> Esplenomegalia: 90% de casos.
Se duda del diagnstico de LMC si el bazo
es normal.
> NO suele haber adenopatas ni sarcomas granulocticos.
Su presencia sugiere leucemizacin.
>
SNTOMAS POR LEUCOSTASIS

Complicaciones trombticas.
> Priapismo.
> Dolor seo.
> Isquemia en el SNC.
> Hemorragias.
> Escotomas visuales. Retinosis leucmica.
> Acfenos.
>
OTRAS MANIFESTACIONES
Hiperuricemia.
> Ulcus Pptico por hiperhistaminemia (por los
basfilos).
> Signo de Wintrobe: Dolor a la Presin esternal.
>
DIAGNSTICO
LEUCOCITOSIS
Lo ms importante para la sospecha inicial:
Leucocitosis Madura (100.000 - 250.000):
~ El aumento de leucocitos es en Sangre,
Mdula sea y Bazo.
~ Leucocitos hipogranulares, mielocitos,
metamielocitos y menos de 5% de
blastos.
~ Suele haber basofilia.
~ Este es el primer dato para sospechar.
> Tambin hay Anemia y Trombocitosis moderadas.
>
Otras alteraciones cromosmicas: Trisoma 8, isocromosoma 17 con prdida de p53.

( 74 )
OTROS DATOS DE LABORATORIO

Fosfatasa alcalina granulocitaria descendida.
~ Si se normaliza o aumenta indica Fase
Blstica:
Aumento de los niveles sricos de Vit. B12, Histamina, Ac. rico, potasio.

323_
Paciente de 42 aos con esplenomegalia de

5 cm. por debajo del reborde costal. Leucocitosis de
63.000/mmc. con aparicin en sangre perifrica de
elementos neutrfilos inmaduros y algn eritrobasto
aislado. Hemoglobina 11 g/dL y plaquetas normales.
El diagnstico ms probable es.
1) Linfoma esplnico.
2) Leucemia mieloide crnica.
3) Leucemia mieloide aguda.
4) Reaccin leucoeritroblstica.
5) Sndrome mielodisplsico.
MDULA SEA
Proliferacin clonal que afecta a granulocitos y
con menos de 5% de blastos.
> Cociente Mielo / Eritroide elevado (mayor de
10/1, la relacin normal es 2:1).
>
ENZIMAS Y TINCIONES
Descenso fosfatasa alcalina
leucocitaria
LEUCEMIA MIELOIDE CRNICA

CROMOSOMAS
Reordenamiento c-abl bcr (9; 22)
Cromosoma Philadelphia
MARCADORES
EN FASE BLSTICA
CD 33 O CALLA
050
DIAGNSTICO DE CONFIRMACIN
Deteccin del reordenamiento de material gentico bcr-abl (Cromosoma Philadelphia) mediante PCR (Reaccin en cadena de la polimerasa).
PRONSTICO
(NDICE HASFORD)
> Edad Avanzada.
> Gran tamao del Bazo.
> Alto porcentaje de Blastos.
> Trombocitosis.
> Porcentaje de eosinfilos y basfilos.
FASE BLSTICA
Es el principal condicionante del pronstico.
> A los 3-4 aos se entra en una Fase de Inestabilidad y el 25% de casos cada ao sufre una
Transformacin Blstica a Leucemia Aguda
(ms frecuente a LANL).
> Alta Mortalidad: 85%.
> Indican este paso:
30 - 35% blastos en M.O. y 30% en sangre
perifrica.
Datos que suelen indicar la transformacin
blstica:
- h linfocitos.
- Anemia.
- h blastos.
- Trombopenia.
- h basfilos.
- h VSG.
- h Fosfatasa alcalina. - Lesiones seas.
- Aumento de tamao de hgado y bazo.
>
( 75 )
>
La transformacin suele ser hacia leucemia

aguda mieloblstica, pero en un 30% de los
casos, la transformacin es a L. Aguda Linfoblstica:
Tdt (+) g mejor respuesta a tratamiento.
Ag CALLA +.
Protena P-119.
Tratamiento
IMATINIB MESILATO
De primera eleccin en fase crnica: Imatinib,
Dasatinib o Nilotinib.
>
MECANISMO DE ACCIN

Inhibe de forma competitiva el sitio de fijacin de la cinasa de abl en el ATP, por lo

que bloquea de forma selectiva la actividad
tirosincinasa.
EFECTOS SECUNDARIOS

Previamente: Radio y quimioterapia.
> Por RT-PCR se pueden identificar pacientes que
quedan con enfermedad residual tras el trasplante. Estos pueden ser tratados con imatinib
e, incluso, asociar interfern alfa pegilado.
> La supervivencia del TPH es de:
50-70% en Fase Crnica Menos del 10 % en Fase Blstica.
> La Fase Blstica se trata como una leucemia
aguda.
>
Retencin de lquidos, nuseas, diarrea...

Mielosupresin.
IMATINIB,
DASATINIB O
NILOTINIB
COMBINACIONES DE FRMACOS

Para combinar con imatinib (en estudio):

~ Trixido de arsnico.
- Reduce la actividad tirosincinasa e
induce apoptosis.
~ Homoharringtonina (alcaloide vegetal).
- Se une al RNA de transferencia en
los ribosomas.
LMC RESISTENTE A IMATINIB

LMC
SI NO
RESPUESTA:
CAMBIAR A
OTRO ANTI
TK
TPH SI
JVENES
CON DONANTE
GEMELO (?)
Se puede usar Dasatinib.
( 76 )
6.3.
POLICITEMIA VERA
INTRODUCCIN:
TIPOS DE POLIGLOBULIA
PRIMARIA
Policitemia Vera.
>
SECUNDARIA
Por aumento de Eritropoyetina; puede tener varios orgenes:
> Tumores:
Renales, hepticos, hemangioblastoma.
> Hipoxemia:
EPOC, Altitud, Fumadores, apnea del sueo
En la poliglobulia del fumador, es tpico el
aumento de Hemoglobina unido a CO (CarboxiHemoglobina).
> Aumento de afinidad Hemoglobina - oxgeno.
>
308_
En un hemograma rutinario de un paciente no

fumador de 65 aos, se obtienen los siguientes parmetros: concentracin de hemoglobina 19 g/dL, valor
hematocrito 55%. La masa eritrocitaria medida por
dilucin de hemates marcados con Cr51 y los niveles
de eritropoyetina srica estn elevados. La saturacin
arterial de oxgeno es del 95%. Cul, entre los siguientes, es el diagnstico ms probable?
1) Enfermedad pulmonar obstructiva crnica.
2) Policitemia vera.
3) Policitemia esprea.
4) Carcinoma renal.
5) Carboxihemoglobinemia.
RELATIVA
La masa globular est normal, pero est reducido el Volumen Plasmtico.
> Tpico de:
Sndrome de Gaisbock o Policitemia Espurea o de estrs.
Policitemia del Fumador.
Deshidratacin.
>
EPIDEMIOLOGA
>
>
>
>
Es el ms frecuente de los sndromes mieloproliferativos crnicos (29 por cada 100.000

personas).
La policitemia vera es ms frecuente en Hombres, Judos Europeos.
Suele aparecer a los 50 - 60 aos.
NO hay relacin con factores exgenos.
PATOGENIA
>
Algunos Factores implicados.

95% de las PV tienen alteracin en el gen
JAK2 del cromosoma 9p. (V617F)
~ Esta alteracin tambin est en la mayora de las Trombocitemias y en el
50% de las Mielofibrosis, as como en
algunas LMC.
~ Se est estudiando la utilidad de tratamientos anti JAK, como el LESTAURTINIB.
Alteracin del receptor de la trombopoyetina: el Mpl.
Sobreexpresin en leucocitos del gen
PRV1.
Resistencia de progenitores a la apoptosis
por sobreexpresin de bcl-2.
Alteracin 20q-, trisoma 8 9.
CLNICA
DERIVADA DE LA
HIPERVISCOSIDAD
> Eritromelalgia, crisis dolorosas con enrojecimiento en miembros inferiores. Se trata con
aspirina.
> Claudicacin intermitente, parestesias.
> Accidentes neurolgicos isqumicos.
> Cefaleas, insomnio, deterioro de conciencia.
> Cardiopata isqumica.
> Trombosis esplnica, supraheptica,
> Facies congestiva, inyeccin conjuntival, paciente pletrico.
( 77 )
OTROS SIGNOS Y SNTOMAS

Esplenomegalia: No se recomienda la esplenectoma, pues favorecera el aumento de los
recuentos celulares.
> Sndrome Constitucional.
> Hemorragias, Ulcus, Gota,
> Prurito (tras el bao).
> Cianosis, que se exacerba con el fro.
>
DIAGNSTICO
>
Eritropoyetina normal o baja:

Diagnstico Diferencial con otras formas de
poliglobulia secundaria.
La eritropoyetina es normal o baja en la
PV, pero no est ausente. Se sabe que los
precursores eritroides en la PV responden a
eritropoyetina, y puede que sean hipersensibles a la accin de sta. Antes se creia
que la eritropoyesis en la PV era independiente de la Eritropoyetina y no es as.
CRITERIOS DIAGNSTICOS
NUEVOS CRITERIOS DIAGNSTICOS PARA POLICITEMIA VERA
Criterios
Caractersticas
A1
Masa eritrocitaria 25% por encima de los valores medios de referencia.
A2
Exclusin de causas de policitemia secundaria.
A3
Esplenomegalia palpable.
A4
Positividad para marcadores clonales (anormalidades citogenticas).
B1
Trombocitosis mayor o igual de 400.000/ mm3.
B2
Leucocitosis neutroflica (10.000/ mm3) en ausencia de fiebre o infeccin.
B3
Esplenomegalia evidenciada por ecografa o radioistopos.
B4
Bajos niveles sricos de eritropoyetina.
El diagnstico se establece por las siguientes combinaciones:

A1 + A2 + A3, o
A4/A1 + A2 + dos criterios de categora B.
Otros criterios
Descenso de VSG; ferropenia;
> Niveles elevados de histamina, cido rico, bilirrubina
> Se trata de una poliglobulia microctica con alta
amplitud de distribucin eritrocitaria.
> No hay alteraciones morfolgicas en leucocitos
ni plaquetas.
>

> El estudio de mdula sea no est rutinariamente indicado, salvo para excluir otros trastornos.
En la Puncin se ve una mdula hipercelular
SIN grasa.
>
En fases avanzadas: Mdula fibrtica: Mielofibrosis.

Descenso del valor hematocrito (Policitema
gastada).
CON POLIGLOBULIAS
SECUNDARIAS (HIPOXIA o
NEOPLASIAS)
> Con aumento de eritropoyetina.
> NO esplenomegalia.
CON LA POLICITEMIA RELATIVA
(Gaisbock)
> Relativa por reduccin del Volumen plasmtico.
> Obesos, HTA, Fumadores.
> NO esplenomegalia.
( 78 )
DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LAS POLICITEMIAS

MASA ERITROCITARIA
NORMAL
ALTA
POLICITEMIA
SEUDOPOLICITEMIA (ESPREA)
ERITROPOYETINA
ALTA
SATURACIN DE OXGENO
BAJA
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
(VER NEUMOLOGA)
NORMAL
ERITROPOYETINA ECTPICA
NORMAL O BAJA
POLIQUISTOSIS
TUMOR RENAL O HEPTICO
VON HIPPEL LINDAU
POLICITEMIA VERA
PRONSTICO
>
Mortalidad por:
Complicaciones Trombticas (la causa ms
frecuente de muerte).
Evolucin a Leucemia: hoy ha disminuido.
(Slo 2% casos) Antes era mayor, por el
tratamiento alquilante.
Tratamiento
DEL RIESGO TROMBTICO
Flebotomas (Sangras):
para normalizar el Hematocrito (dejarlo por
debajo del 46%).
Se recomienda mantenerlo entre 42% y
44% (se realizan con intervalos de tres meses entre ellas).
Peligro! Complicaciones trombticas, debido a las prdidas de hierro a largo plazo
que producen microcitosis y sta da lugar
a Hiperviscosidad sangunea. Es una causa
de eritrocitosis microctica.
> Recientemente el acetil saliclico a dosis bajas
ha demostrado una reduccin del riesgo trombtico.
> Anagrelide para controlar la trombocitosis.
>
ANTIPROLIFERATIVO
Pacientes con gran riesgo de trombosis, como
mayores de 60 aos, pacientes con trombosis
previa o con gran trombocitosis.:
Quimioterapia:
~ Hidroxiurea.
~ Alternativa: a-Interfern.
>
SINTOMTICO
Tratamiento Sintomtico:
Alopurinol (hipouricemiante).
Ciproheptadina, para el prurito.
cido Acetilsaliclico, para la eritromelalgia.
>
( 79 )
6.4.
MIELOFIBROSIS
IDIOPTICA.
METAPLASIA
MIELOIDE
>
>
Trastorno clonal de la clula progenitora hematopoytica, caracterizado por fibrosis de la Mdula sea y hematopoyesis extramedular.
En la mitad de los pacientes hay alteraciones
cromosmicas.
290_
Todas las enfermedades que a continuacin

se indican pueden provocar esplenomegalia. Entre
ellas, indique la que exhibe esplenomegalia de mayor
grado (con borde esplnico inferior a ms de 20 cm.
de reborde costal) de forma ms constante:
1) Metaplasia mieloide.
2) Cirrosis heptica con hipertensin portal.
3) Endocarditis bacteriana.
4) Fiebre tifoidea.
5) Amiloidosis.
CLNICA
>
PATOGENIA
Proliferacion clonal
Pluripotencial
Megacariocitos
Aborto Medular
Liberacin de
FP-4
Factor mitgeno (PDGF)
Inhibe Colagenasa
Estimula Fibroblastos
FIBROSIS MEDULAR
>
>
>
De Inicio Insidioso:
Molestias abdominales por esplenomegalia.
Hepatomegalia.
~ Si aparece en ausencia de esplenomegalia, la mielofibrosis es secundaria (se
puede pensar en infiltracin metastsica de hgado y mdula sea).
Anemia, Hemorragias.
Sndrome Constitucional.
Hiperuricemia.
Adenopatas slo en 10 % casos, si son
cuadros de larga evolucin.
~ Cuando la hematopoyesis extramedular es muy aparatosa pueden aparecer
hipertensin intracraneal, pulmonar,
ascitis, taponamiento cardaco, compresin medular, obstruccin intestinal,
ndulos cutneos...
Variante Fulminante: Leucemia aguda M7
No esplenomegalia.
Fiebre.
Rpida Pancitopenia y Muerte.
Aumenta mucho el nmero de linfocitos CD34

circulantes.
Alteraciones 20q-, 13q-...
ANATOMA PATOLGICA
>
>
Puncin seca de Mdula sea por fibrosis reticulnica o Colgena.

Esplenomegalia gigante por Metaplasia Mieloide en Bazo.
( 80 )
DIAGNSTICO
SANGRE
Anemia Mieloptsica con:
Leucoeritroblastosis: formas inmaduras en
sangre perifrica (normoblastos y mielocitos).
Dacriocitos: hemates en lgrima.
Este tipo de anemia obedece a la presencia
de una distorsin de la arquitectura normal
de la mdula sea, de forma que hay una
salida de clulas jvenes a sangre. Puede
observarse un patrn similar en procesos
hiperregenerativos, pero en estos casos no
suele acompaarse de hemates en lgrima.
> Posible trombopenia.
> Fosfatasa alcalina normal o alta.
> Es el Sndrome Mieloproliferativo crnico con
ms Alteraciones Inmunitarias:
Anticuerpos antinucleares (ANA).
Hipocomplementemia.
Inmunodepresin celular,
Blastos circulantes. 1 punto

Sntomas constitucionales. 1 punto
Un cuadro con 5-6 puntos es considerado de
alto riesgo.
>

Radiografa:
Esclerosis sea sin ostelisis.
> Biopsia de Mdula sea en Cresta Ilaca.
Confirmacin diagnstica (NO con puncin,
porque no se obtiene material).
>
DIAGNSTICO DIFERENCIAL:
MIELOFIBROSIS SECUNDARIAS
> Micrometstasis de otros tumores en Mdula
sea (la causa ms frecuente).
> Gaucher.
> Paget.
> Tuberculosis (TBC).
> Leucemias, linfomas.
Tratamiento
Asintomticos:
No necesitan tratamiento, actitud expectante.
>
OPCIONES TERAPUTICAS
nico tratamiento curativo:
Trasplante de Progenitores Hematopoyticos.
> Si precisa quimioterapia:
Hidroxiurea g de eleccin.
~ La hidroxiurea es el tratamiento de las
rganomegalias.
Alternativa Alfa-Interfern.
Esplenectoma en casos muy seleccionados.
~ Ante esplenomegalia masiva que produzca compresiones, dolor,
~ Mejora la calidad de vida y la hemlisis
si la hubiere.
~ Sin embargo aumenta el riesgo de
transformacin blstica.
> Tratamiento Sintomtico:
Anemia: Andrgenos (danazol, derivados
de testosterona).
Sntomas constitucionales: Parece ser eficaz el etanercept
Se estn haciendo ensayos clnicos en Fase III
con Lestaurtinib, frmaco anti JAK2.
>
PRONSTICO
>
>
Supervivencia de 5 aos, menos que PV o TE.

Anemia (Hb < 10 g/dL). 2 puntos
Edad mayor de 65 aos. 1 punto
Leucocitosis de ms de 25.000/mm3.. 1
punto
( 81 )
RESUMEN MIELOFIBROSIS
CAUSAS
IDIOPTICA
SECUNDARIA
INFILTRACIN TUMORAL
NEOPLASIAS HEMATOLGICAS
LEUCEMIAS LINFOMAS
SNDROMES MIELOPROLIFERATIVOS
CRNICOS
METSTASIS DE TUMORES SLIDOS
ENFERMEDADES SEAS
CLNICA
CITOPENIAS
ANEMIA MIELOTSICA CON DACRIOCITOS
SNDROME CONSTITUCIONAL
HEPATOESPLENOMEGALIA
AUTOINMUNIDAD
DIAGNSTICO
SANGRE
LEUCOERITROBLASTOSIS
DACRIOCITOS
BIOPSIA DE MDULA SEA
TRATAMIENTO
HIDROXIUREA
6.5.
TROMBOCITEMIA
ESENCIAL
ETIOLOGA
>
>
>
>
50 - 80 aos.
Para algunos es el ms frecuente de todos los
SMPC.
Etiologa desconocida.
El diagnstico se hace por exclusin de los
otros Sndromes Mieloproliferativos.
CLNICA
>
>
>
Esplenomegalia:
A veces no hay, sino que presenta atrofia
esplnica por ser muy frecuentes las trombosis del bazo con infartos.
Si la esplenomegalia es muy grande, pensar en Policitemia Vera.
Hemorragias:
OJO! g a pesar de estar muy elevadas las
plaquetas, pero son disfuncionantes.
Isquemia, Trombosis.
( 82 )
DIAGNSTICO
>
>
>
>
>
>
>
Trombocitosis > 600.000.

Prolongacin del Tiempo de Sangra.
Alteracin de las plaquetas: NO agregacin con
Adrenalina, ADP ni Colgeno
Hiperplasia megacarioctica en M.O.
Exclusin de las restantes enfermedades mieloproliferativas.
Es obligatorio el estudio citogentico en bsqueda de cromosoma Philadelphia (para descartar LMC) y anomala 5q (-) (anemias refractarias).
Criterios diagnsticos:
Trombocitosis mayor de 500.000 sin causa
que la explique.
Volumen de clulas rojas no aumentado.
Presencia de hierro en mdula sea.
No existencia de mielofibrosis.
No cromosoma Philadelphia.
Tratamiento
>
>
Jvenes Asintomticos:
Vigilancia, abstencin de fumar y profilaxis
prequirrgica.
En cuadros sintomticos:
Trombofresis.
Mielosupresores.
~ Hidroxiurea o Interfern alfa.
~ Busulfan (muchos efectos secundarios).
No hacer esplenectoma.
Tambin se usa un potente antiagregante
plaquetario: ANAGRELIDE (reduce la produccin de plaquetas).
~ Otros antiagregantes: AAS, Ticlopidina,
SI la clnica predominante es el sangrado:
Epsilon amino caproico (EACA).
PRONSTICO
>
>
>
Con tratamiento el pronstico es bueno.

25% Evoluciona a Mielofibrosis.
5% Evoluciona a Leucemia aguda.
( 83 )
( 84 )
Captulo 07 ... [Gammapatas monoclonales]
GAMMAPATAS
MONOCLONALES
7.1.
MIELOMA MLTIPLE
>
>
>
Tambin llamado Enfermedad de Kahler.

Neoplasia de Clulas Plasmticas. Estas clulas poseen antgenos de superficie:
PCA-1: Antgeno de Clulas plasmticas
ms especfico.
CD38.
CD56: Ag asociado a actividad NK.
Incidencia de 4/100.000, algo ms en varones y
en la raza negra.
ETIOLOGA
>
>
>
>
>
Suele verse en ancianos: 60 - 65 aos.

Ha sido ms frecuente tras las bombas atmicas de la Segunda Guerra Mundial.
Tambin hay algunas profesiones ms expuestas: trabajadores del petrleo, granjeros, madereros...
Alteraciones cromosmicas:
Delecciones 13q y 17p.
A veces se ha visto sobreexpresin de los genes
myc y ras.
CLNICA
MANIFESTACIONES INICIALES
g Sntoma ms frecuente: Dolor seo (columna)
que aumenta con el Movimiento.
Anemia:
~ Suele ser normoctica, normocrmica
por infiltracin de mdula.
- Puede contribuir a ella algn grado de
hemlisis y tambin es frecuente el dficit de folato o B12.
Alteracin del Estado General.
Infecciones de repeticin Neumona Neumoccica.
Diatesis hemorrgicas.
Amiloidosis, Hipercalcemia.
Esplenomegalia, poco frecuente.
CLNICA En FASE CRNICA
AFECTACIN SEA

En El 85% casos se constata alteracin RADIOLGICA (son lesiones lticas por lo que
el diagnstico se establece por Radiografa simple, teniendo menos valor la Gammagrafa con istopos).
Lo ms frecuente son lesiones de OSTELISIS, aunque las lesiones pueden crecer
hasta presentarse como masas tumorales
palpables.
( 85 )
Causas:
Produccin por las clulas neoplsicas de una sustancia: el DKK-1
que inhibe la diferenciacin de los
osteoblastos.
- Activacin de los osteoclastos por
linfocinas.
Localizacin ms frecuente:
~ Crneo (Tambin se observa en columna, costillas,).
- A veces puede llegar a palparse las
lesiones tumorales, sobre todo en
el crneo.
Puede producirse Compresin medular por
colapso vertebral.
La lisis sea provoca hipercalcemia por lo
que apareceran manifestaciones de la misma. Adems la hipercalcemia es un dato
importante para el diagnstico de sospecha
de Mieloma Mltiple.
AFECTACIN NEUROLGICA

Lesin Tpica y ms frecuente:

~ Tubulopata denominada rin del MIELOMA:
- Depsito de cadenas ligeras (cilindros mielomatosos) en tbulos
renales.
- Constantemente va acompaada de
proteinuria de Bence Jones.
~ La hipercalcemia es el Factor Desencadenante de la Insuficiencia Renal en el
rin del mieloma.
~ La Manifestacin ms precoz de lesin
tubular es un cuadro de fracaso del
tbulo proximal (con acidosis tubular
renal proximal tipo 2).
- OJO!: en el Mieloma puede haber
un hiato aninico reducido, por la
naturaleza catinica del componente M (ver metabolismo).
- Asmismo tambin es frecuente la
seudohiponatremia.
Tambin existe, aunque es menos frecuente, lesin Glomerular por Amiloidosis, que
provoca Sndrome Nefrtico.
Causas:
Hipercalcemia: somnolencia, debilidad, confusin,
~ Hiperviscosidad sangunea: rara. Ms
frecuente en la Macroglobulinemia de
Waldestrm, puede verse tambin en
los Mileomas IgA e IgG3.
La forma de expresin clnica ms frecuente
es la Compresin Medular o Radicular.
Es habitual tambin el sndrome del Tunel
Carpiano: Compresin del nervio mediano
por Amiloidosis.
La polineuropata suele ir caractersticamente asociada al Sndrome POEMS o a
la macroglobulinemia de Waldestrm (ver
ms adelante).
~
AFECTACIN RENAL

La causa ms frecuente de glomerulopata en el Mieloma es la amiloidosis.

El tipo de Mieloma que ms frecuentemente presenta amiloidosis es el
Bence-Jones.
- (Esto es igual que decir que el Sndrome Nefrtico es ms frecuente
en el Bence-Jones).
INFECCIONES

Los pacientes con MM son susceptibles a

las infecciones porque presentan una Hipogammaglobulinemia difusa (pese al aumento del Componente M).
Esta hipogammaglobulinemia se debe a:
~ Descenso de la produccin de anticuerpos (Ac).
~ Mayor destruccin de Ac normales.
Hay otras alteraciones que dan lugar a esta
supresin inmune, pero son menos importantes (reduccin de un subgrupo de CD4,
alteracin del complemento...).
( 86 )
Las infecciones representan la primera causa de Morbi-Mortalidad.

~ Infecciones Pulmonares por Neumococo.
~ Infecciones Urinarias por Bacilos gramnegativos (E. coli).
~ Tambin es ms frecuente la infeccin
por virus varicela zster.
HEMORRAGIAS

Con prpura cutnea: La paraproteinemia

altera los factores de la coagulacin.
FORMAS CLNICAS ESPECIALES

Mieloma Quiescente

Leucemia de Clulas
Plasmticas

ADENOPATAS Y ESPLENOMEGALIA

No suele haber.
227_
En un paciente de 65 aos con lumbalgia,

anemia (Hb: 8 g/dL), elevacin importante de la VSG
(120 mm/1 hora), hipercalcemia y componente monoclonal IgG kappa de 6 g/dL en el proteinograma,
cul de las siguientes afirmaciones es correcta?
1) Es importante descartar una hernia discal, mediante resonancia magntica nuclear.
2) La macroglobulinemia de Waldestrm es un
diagnstico muy probable.
3) El examen morfolgico de la mdula sea es fundamental para el diagnstico.
4) La determinacin del antgeno prosttico especfico (PSA) es fundamental para el diagnstico.
5) Hay que iniciar ya tratamiento con calcitonina y
calcio.
Recibe esta denominacin el Mieloma sin

clnica, anemia ni fracaso renal.
S tiene todos los datos de laboratorio no
pronsticos (componente M, plasmocitosis
medular...).
Frmula leucocitaria con ms de 20% de

Clulas plasmticas en sangre perifrica.
Muy mal pronstico.
Es ms frecuente en pacientes con Mieloma
IgD o IgE.
Mieloma No Secretor

Representa menos del 1% de mielomas.

Poca cantidad de Componente M en sangre.
No confundir con el Mieloma de Bence
Jones en el que tampoco se observa componente monoclonal pero s hay un gran
aumento de cadenas ligeras en orina.
Mieloma Osteoesclertico

Forma parte del Sndrome POEMS Se llama

Sndrome de Crow Fukase.
~ Polineuropata.
~ rganomegalias.
~ Endocrinopatas (DM, Amenorrea).
~ Monoclonal gammapata.
~ Skin changes (vulgo Dermatosis).
Plasmocitomas Localizados

Mieloma Solitario:
~ Ms frecuente en Columna.
~ 50% pueden evolucionar hacia un Mieloma.
Plasmocitoma Extramedular.
~ Vas respiratorias superiores y Cavidad
Oral (nasofaringe, senos paranasales).
~ Mejor pronstico; pocas veces evoluciona a MM.
~ Es muy sensible a la radioterapia.
( 87 )
CLNICA DEL MIELOMA MLTIPLE
MIELOMA
OSTEOLISIS DOLOR SEO
POSIBLE COMPRESIN MEDULAR
HIPERCALCEMIA
ANEMIA
VARIANTES
QUIESCENTE
ASINTOMTICO
NO SECRETOR
CON ESCASOS COMPONENTE
M Y CADENAS LIGERAS
ESCLERTICO
CON POLINEUROPATA
Y ENDOCRINOPATA (POEMS)
PLASMOCITOMA LOCALIZADO
MIELOMA SOLITARIO
-COLUMNA VERTEBRAL
EXTRAMEDULAR
-VAS AREAS SUPERIORES
-CAVIDAD ORAL
DIAGNSTICO
CRITERIOS PARA DIAGNSTICO
DEL MIELOMA MLTIPLE
CRITERIOS MAYORES

Plasmocitoma en biopsia tisular.

Estudio de Mdula sea: Porcentaje de Clulas Plasmticas: >30% en M.O.
Componente M en sangre > 3,5 g/dL o
proteinuria de Bence Jones > 1 gramo/ da.
CRITERIOS MENORES

Clulas plasmticas en MO entre 10-30%.

Lesiones Osteolticas por radiografa (no
sirve la gammagrafa).
Pico monoclonal pero menor que el que
significa criterio mayor.
Descenso de inmunoglobulinas normales.
NORMOCTICA NORMOCRMICA
NEFROPATA
INTERSTICIAL POR CADENAS LIGERAS
-POSIBLE FRACASO RENAL
GLOMERULAR POR AMILOIDOSIS
NEUROPATA
TNEL CARPO POR AMILOIDOSIS
POLINEUROPATA (VER POEMS)
INFECCIONES
PRIMERA CAUSA DE MUERTE
POR HIPOGAMMAGLOBULINEMIA
FRECUENTES
-NEUMONA POR NEUMOCOCO
-INFECCIN URINARIA
-HERPES ZSTER
257_
Mujer de 73 aos que acude a la consulta

por presentar fracturas vertebrales de instauracin
reciente. Tuvo la menopausia 22 aos antes y no fue
tratada con estrgenos. Ha perdido 5 kilos en cuatro
meses. A la exploracin se observa cifosis y dolor a
la percusin de columna. La Hb es de 9 g/dl (normal
>12), velocidad de sedimentacin 85 mm/hora, la
creatinina de 2,1 mg/dL (normal <1,5) y el calcio de
10,9 mg/dl (normal 8,5-10,5) con una albmina de 3,2
g/dL. La siguiente prueba diagnstica debe ser:
1) PTH srica.
2) 1,25 (OH)2 vitamina D en sangre.
3) Proteinograma srico.
4) Gammagrafa sea.
5) Densitometra sea.
DIAGNSTICO:
1 mayor y 1 menor o
2 criterios menores
( 88 )
Otros Datos
ESTADIO I

LABORATORIO GENERAL

Gran aceleracin de la VSG (>100 en la 1

hora).
Anemia.
Hipercalcemia.
La fosfatasa alcalina es normal (por la poca
actividad osteoblstica).
Signos de Insuficiencia Renal.
Proteinuria de Bence-Jones.
Hemates aglutinados en pilas de monedas.
Elevacin de beta 2 microglobulina, PCR y
receptores solubles de IL6.
Si cumple todos los siguientes:

~ Hb > 10 g/dL.
~ Calcio < 12 mg/dL.
~ Rx sea normal o lesin solitaria.
~ Baja produccin de componente monoclonal.
- IgG < 5 g/dL.
- IgA < 3 g/dL.
- Cadenas Ligeras en orina < 4 g en
24 horas.
ESTADIO II

No cumple los criterios del I ni del III.
ESTADIO III

ANATOMA PATOLGICA

Cuerpos de Russel.
Clulas de Mott moruliformes.
Clulas Flameadas, en Mieloma IgA.
ndice de timidina tritiada superior al 1%.
~ Mide el porcentaje de clulas que se
hallan en mitosis.
TIPOS DE MIELOMA segn

el COMPONENTE M
1. Ig G. g el ms frecuente (55%).
2. Ig A. (30%).
3. Cadenas Ligeras: Bence-Jones (15%).
4. Ig D. (2%).
5. Ig E. g el menos frecuente.
CLASIFICACin del MIELOMA
Estadios de Durie y Salmon:
Uno o ms de los siguientes:

~ Hb < 8,5 g/dL.
~ Calcio > 12 mg/dL.
~ Lesiones seas lticas avanzadas.
~ Alta produccin de componente monoclonal.
- IgG > 7 g/dL.
- IgA > 5 g/dL.
- Cadenas Ligeras en orina > 12 g
en 24 horas.
# Subclasificacin segn
creatinina
A.
B.
Creatinina srica < 2 mg/dL.

Creatinina srica > 2 mg/dL.
NOTA: NUEVA CLASIFICACIN DE LOS MIELOMAS BASADO EN LA BETA 2 MICROGLOBULINA

~ I: Beta 2 microglobulina menor de 3,5
mcg/ml + albmina > 3,5 g/dl
~ II: Ni I ni III
~ III: Beta 2 microglobulina > 5,5
~ beta 2 microglobulina representa la cadena ligera de los antgenos del CMH
(HLA) de clase I.
~ Es el ndice de laboratorio ms importante para evaluar la supervivencia.
( 89 )
CLASIFICACIN MIELOMA MULTIPLE
HEMOGLOBINA
CALCIO
RADIOGRAFA
COMPONENTE M
ESTADIO I
(TODOS LOS SIGUIENTES)
MAS DE 10 g/dl
MENOS DE 12 mg/dl
NORMAL O LESIN NICA
IgG MENOS DE 5 g/dl
IgA MENOS DE 3 g/dl
CADENAS LIGERAS < 4 g
EN ORINA DE 24
Tratamiento
ESTADIO II
NO ESTADIO I NI III
PAUTAS
Cuando se decida empezar tratamiento:
Induccin a la remisin del Mieloma se

puede hacer con:
~ Bortezomib + Melfaln + Prednisona
~ Bortezomib + Lenalidomida + Prednisona
- Quienes reciban Lenalidomida tienen que hacer profilaxis de TVP con
heparina.
~ En general se suelen hacer ciclos de
quimioterapia seguidos de dos trasplantes autlogos de MO.
La reduccin del componente monoclonal
suele retrasarse unas 4-6 semanas respecto
a la mejora clnica.
Bortezomib produce con frecuencia neuropata, cuya incidencia puede reducirse
sustituyendo la va intravenosa por la subcutnea.
Para el mantenimiento hay tres opciones:

~ INTERFERN ALFA
~ LENALIDOMIDA
~ LENALIDOMIDA + BORTEZOMIB
Otros tratamientos
~ DISFOFONATOS
- Los Difosfonatos se usan para reducir el dolor seo en el Mieloma.
MIELOMA LOCALIZADO
INDUCCIN A LA REMISIN:

LESIONES LTICAS AVANZADAS

IgG MS DE 7 g/dl
IgA MS DE 5 g/dl
CADENAS LIGERAS MS
DE 12 g ORINA DE 24 h
IMANTENIMIENTO
INDICACIONES
> Mieloma quiescente: Observacin y seguimiento.
Se inicia el tratamiento en:
~ Todos los pacientes en estadios II y III.
~ Pacientes en estadio I con sntomas o
signos de progresin.
>
ESTADIO III
(UNO O MS DE...)
MENOS DE 8,5
MAS DE 12 mg/dl
Caso especial: Mieloma Localizado g Tratamiento con radioterapia.
PRONSTICO
>
Mal pronstico:
Ausencia de respuesta al tratamiento (Mediana de supervivencia 1 ao).
Creatinina >2 mgr/dl.
b2 microglobulina >6 ngr/ml.
Elevacin de Protena C Reactiva (PCR) y
LDH.
Niveles altos de IL-6.
Niveles elevados de timidin kinasa.
Isotipo de cadenas ligeras lambda.
( 90 )
7.2.
MACROGLOBULINEMIA
DE WALDESTROM
Proliferacin monoclonal de Clulas Linfoides B
productoras de IgM que infiltran Mdula sea y
Ganglios linfticos.
> Alteracin Cromosmica: Trisoma 12 (como
en la Leucemia Linfoide y el Linfoma de clulas
pequeas).
> Ms frecuente en Hombres de Edad Avanzada.
CLNICA
>
>
>
>
>
>
Manifestaciones parecidas al Mieloma, pero es

ms frecuente la Hiperviscosidad:
ACV, Prpuras.
Insuficiencia cardaca congestiva.
Cefaleas, Vrtigo.
La anemia y las pilas de monedas (rouleaux)
son ms frecuentes que en el Mieloma.
En algunos pacientes la IgM tiene especificidad
contra la glucoprotena asociada a mielina, pudiendo presentarse polineuropata por desmielinizacin.
Puede haber crioglobulinas puras IgM, con sus
manifestaciones asociadas (Raynaud, acrocianosis...).
Se afecta la mdula sea, pero no hay lesiones
lticas ni hipercalcemia.
Tpico, en Fondo de Ojo Venas arrosariadas en
Salchicha.
DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
Comparado con el Mieloma, en el Waldestrm hay:

> Frecuentes Adenopatas y Esplenomegalia.
> No afecta hueso, y es menos frecuente la lesin
del rin.
> El componente monoclonal en sangre es IgM.
> No aparece la IgM en orina (slo en el 20% de
los casos aparecen cadenas ligeras).
> La frecuencia con que se observan rouleaux y
test de Coombs positivo es mayor.
Se habla de Mieloma IgM cuando se observan lesiones lticas seas (raro).
Tratamiento
>
>
>
>
Asintomtico: observacin.
Fludarabina o Cladribina (2-CDA).
Tambin se est demostrando til el rituximab
slo o en combinacin.
Tratamiento de mantenimiento con Interfern
Alfa.
( 91 )
MIELOMA MLTIPLE
RX: OSTEOLISIS (CRNEO)
60-65 AOS
INFECCs. REPETICIN
(NEUMONA POR NEUMOCOCO)
RIN DE MIELOMA
AFECTACIN TUBLAR.
SDR. FANCONI
INSUFICIENCIA RENAL.
AFECTACIN GLOMERULAR
(por AMILOIDOSIS)
SDR. TNEL CARPIANO
(Amiloidosis)
DOLOR SEO
(COLUMNA)
INFECCIN URINARIA
ANEMIA NORMOCTICA
NORMOCRMICA
HEMATES EN "PILAS DE
MONEDAS
HIPERCALCEMIA
COMPONENTE M>3g/DL.
VSG ELEVADA
I. RENAL: CREATININA
ELEVADA
TIMIDINA > 1% (MITOSIS)
CRITERIOS DIAGNSTICOS (2)

> 10% CELS. PLASMTICAS
EN MO.
> 3g/DL COMPONENTE M
RX: LESIONES OSTEOLTICAS
7.3.
GAMMAPATA
MONOCLONAL
IDIOPTICA
O DE SIGNIFICADO
INCIERTO
(MGUS COMO ACRNIMO INGLS)
>
>
>
>
>
Ancianos. Aparece en el 10% de los mayores de

75 aos.
Es mucho ms frecuente que el Mieloma.
Componente M: en suero, sin criterios para clasificarlo en ningn otro sndrome.
No presenta clnica.
nico
DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
>
Con el Mieloma Mltiple:

Menos de 3 g/dL de Componente monoclonal.
No hay lesiones Osteolticas. Test de estmulo con calcitonina de salmn, slo positivo si hay lesiones seas.
Menos del 10% de clulas plasmticas en
mdula sea.
No hay Bence-Jones en Orina.
No insuficiencia renal.
No hipercalcemia.
ndice de timidina tritiada (para medir clulas en mitosis) inferior al 1%.
( 92 )
228_
Indique cul de las siguientes afirmaciones es

INCORRECTA, en relacin con un paciente asintomtico que rene los criterios de una gammapata monoclonal de significado incierto:
1) La plasmocitosis medular es inferior al 10%.
2) Puede asociarse con un sndrome nefrtico por
amiloidosis AL.
3) El ndice de timidina tritiada es inferior al 1%.
4) La incidencia aumenta con la edad.
5) En ms del 10% se observa progresin a meloma mltiple a largo plazo.
Tratamiento
>
Slo vigilancia. No precisa tratamiento.
7.4.
ENFERMEDAD
DE LAS CADENAS
PESADAS
CADENAS a:ENFERMEDAD
DE SELIGMAN
>
>
La ms frecuente.
Se relaciona con Antgenos Parasitarios (Linfoma Mediterrneo).
>
>
CLNICA
Afecta al intestino tpicamente, produciendo
Sndrome de Malabsorcin.
Tratamiento
Tetraciclinas y otros frmacos antiparasitarios.
CADENAS g: ENFERMEDAD
DE FRANKLIN
>
>
>
Cadenas pesadas de Ig G.
Con Enfermedades Autoinmunes asociadas.
Tpico: Edema del Paladar.
CADENAS m: ENFERMEDAD
DE BALLARD
>
>
Muy rara.
Similar a LLC.
CADENAS d: ENFERMEDAD
DE VILPO
>
Slo se ha descrito un caso, y muri.
( 93 )
( 94 )
Captulo 08 ... [Trasplante de progenitores hematopoyticos]
8
TRASPLANTE DE
PROGENITORES
HEMATOPOYTICOS
8.1.
CLASIFICACIN:
TIPOS DE
TRASPLANTE
SINGNICO
>
Entre gemelos idnticos. HLA completamente

igual. Es el mejor.
ALOGNICO
>
>
>
Genotipo NO completamente idntico.

El ms usado.
Ejemplo: entre hermanos (aunque no necesariamente).
AUTLOGO
>
>
Autotrasplante.
A partir de la propia M.O. del sujeto. Tambin de clulas de sangre perifrica.
NO Rechazo.
NO se produce reaccin Injerto contra Husped, lo cual es una ventaja parcialmente
contrarrestada por la inexistente reaccin
injerto contra leucemia. Por eso en este tipo
de trasplante el riesgo de recidivas es mayor
que en el alognico.
8.2.
PREPARACIN
DEL RECEPTOR
OBJETIVOS
>
Preparacin del receptor. Persigue:

Erradicar el clon maligno.
Inmunodeprimirlo.
Crear espacio para el implante de la mdula sea.
MTODOS
Pautas ms frecuentes de
inmunosupresin
> En Anemia Aplsica: Ciclofosfamida (CFM).
> En Leucemia: Radioterapia + CFM.
( 95 )
Efectos secundarios
del tratamiento de
acondicionamiento
> Cistitis hemorrgica:
Por la acrolena, metabolito de la ciclofosfamida.
Profilaxis:
~ Alcalinizar la orina.
~ MESNA
(Mercaptoetanol sulfonato
sdico) que bloquea la formacin de
acrolena.
> Cataratas:
Tras irradiacin corporal total en dosis nica
se da en el 80%.
Si se practica fraccionada, en el 25%.
8.3.
OBTENCIN DE LOS
PROGENITORES
De Mdula sea
>
>
>
>
Se obtiene con 100-200 punciones aspirativas

en crestas ilacas.
El material obtenido se transfunde al receptor.
El riesgo de complicaciones para el donante es
inferior al 3%.
Puede hacerse an con incompatibilidad
AB0 pues se eliminan los hemates por centrifugacin.
De sangre perifrica
>
>
>
De sangre de cordn
umbilical
>
>
>
Volumen reducido. La cantidad de progenitores

obtenidos es insuficiente para repoblar receptores de peso elevado.
Menor reactividad inmunolgica.
Se pueden transmitir enfermedades genticas e
infecciosas no identificadas en el momento del
nacimiento.
244_
En relacin con los avances que se han producido en los ltimos aos en el rea del trasplante
de mdula sea, especficamente en el procedimiento
conocido como trasplante de progenitores hematopoyticos, seale cul de las siguientes afirmaciones es
FALSA:
1) Las clulas madre de la mdula sea se pueden
obtener fcilmente de la sangre perifrica mediante movilizacin con citocinas y leucafresis.
2) La aplicacin de clulas madre de cordn umbilical es un procedimiento experimental sin empleo
an en la clnica habitual.
3) Las clulas madre criopreservadas pueden
permanecer ms de diez aos con perfecta
viabilidad.
4) Las clulas madre hematopoyticas pueden seleccionarse por mtodos inmunolgicos.
5) Si un paciente carece de donante HLA compatible se le puede realizar un trasplante alognico
con clulas provenientes de un donante no emparentado HLA compatible.
Tratamiento ex vivo
del inculo
(en el autlogo)
>
Se suele hacer incubndolo con anticuerpos

monoclonales y complemento.
Tras administrar al donante G-CSF para movilizar progenitores.

La sangre del donante circula por un separador
que se queda con las clulas CD34.
Se infunden 3 millones de CD34 por kilogramo
de peso.
( 96 )
8.4.
PRUeBAS DE
PRENSIN
>
>
>
>
Para saber si el trasplante es efectivo.

A las 2 semanas aparecen Leucocitos (los primeros en aparecer).
Los valores hemoperifricos deben normalizarse en 1 - 2 meses.
Para demostrar que la hematopoyesis procede del injerto se debe demostrar la existencia
de cambios antignicos o heterogeneidad del
DNA.
8.5.
COMPLICACIONES
RECHAZO
>
>
Mediado por Lintocitos T citotxicos, sobre

todo en trasplantados por Anemia Aplsica.
El Rechazo Hiperagudo es por Anticuerpos preexistentes.
INFECCIONES
>
>
>
Las ms frecuentes g Pulmonares.

Primer Mes post Trasplante:
Bacterianas.
Fngicas.
Despus del primer mes del Trasplante:
Virales:
~ Citomegalovirus (el que ms).
~ Virus Varicela Zster.
Pneumocystis carinii: (poco frecuente por
profilaxis con Cotrimoxazol).
Cronologa de las
infecciones tras TPH
> Fase de neutropenia (0-30 das).
Por neutropenia y alteracin de barreras
anatmicas.
Bacterias, hongos (candida, aspergillus),
herpesvirus, toxoplasma.
> Fase intermedia (30-100).
Por inmunodeficiencia o EICH aguda.
Bacterias, Aspergillus, Virus (CMV y otros
herpes, Virus respiratorio sincitial, papovavirus...), Toxoplasma y Pneumocystis.
> Fase tarda (+ de 100).
Por EICH crnica.
Los mismos patgenos, predominando entre las bacterias las infecciones por grmenes encapsulados.
HEPATOPATA
VENO-OCLUSIVA
>
Hipertensin Portal por la Radioterapia previa.
ENFERMEDAD INJERTO
CONTRA HUSPED
>
Aunque es una complicacin temible, parece

que los pacientes que sufren una EICH tienen
menos riesgo de recidiva de leucemia (efecto
injerto contra leucemia).
AGUDA
Se da SLO en el TMO Alognico. Es excepcional en los otros.
> Muy frecuente: 60% casos.
> Mediada por Linfocitos T del Donante.
>
CLNICA

PIEL:
~ Primer signo: Exantema maculopapular.
Puede producir ERITRODERMIA.
Hgado:
~ Fallo hepato-celular. Ictericia Obstructiva: Elevacin de Bilirrubina directa.
Intestinal:
~ Diarreas coleriformes.
( 97 )
Captulo 09 ... [Patologa del sistema mononuclear fagoctico]
Tratamiento

Metotrexate y Ciclosporina.
Globulina Antitimoctica.
Corticoides a altas dosis. De eleccin.
CLNICA

CRNICA
> Despus de 100 das del Trasplante.
> Incidencia: 20%.
> No se conoce bien la Patogenia.
Piel g Sndrome Esclerodermiforme o Liquen Plano.

Hgado g Fallo hepato-celular.
Intestino g Malabsorcin.
Tambin:
~ Hepatitis crnica activa.
~ Bronquiolitis obliterante o Fibrosis pulmonar.
- La clnica pulmonar puede aparecer
tambin en receptores de trasplante
pulmonar.
~ Sndrome de Sjgren.
~ Sndrome nefrtico
Tratamiento

Prednisona + Ciclosporina A 80% curan o

remiten.
RESUMEN ENFERMEDAD INJERTO CONTRA HUSPED
AGUDA
EXANTEMA ERITRODERMIA
ICTERICIA OBSTRUCTIVA
DIARREA COLERIFORME
LIQUEN PLANO ESCLERODERMIFORME

FALLO HEPATOCELULAR
CRNICA
HEPATITIS CRNICA ACTIVA

MALABSORCIN
BRONQUIOLITIS OBLITERANTE
( 98 )
9
Patologa
del SISTEMA
MONONUCLEAR
FAGOCTICO
9.1.
HISTIOCITOSIS
REACTIVAS
El Sistema Mononuclear Fagoctico (SMF) est
compuesto por:
> En los tejidos: Macrfagos (histiocitos o fagocitos mononucleares).
> En sangre: Monocitos (Serie Blanca).
Segn la localizacin, del Macrfago recibe diferentes nombres:
Hgado:
Clulas de Kupffer.
SNC: Microglia.
Hueso:
Osteoclasto.
Piel:
Clulas de Langerhans.
Timo:
Clulas Interdigitadas.
Los macrfagos producen numerosas sustancias,
sobre todo citocinas.
HISTIOCITOSIS DE CLULAS
NO LANGERHANS
SNDROME HEMOFAGOCTICO

ETIOLOGA

Numerosas infecciones:
~ Bacterias (Coli, Estafilococo, Micoplasma...).
~ Virus (Familia del Herpes y VIH).
Enfermedades autoinmunes.
Inmunodeficiencias.
Neoplasias hematolgicas.
Frmacos.
( 99 )
CLNICA

Fiebre.
Afectacin hematolgica:
~ Adenopatas,
hepatoesplenomegalia,
exantema.
Otras manifestaciones generales:
~ Malestar general, sudoracin nocturna,
anorexia.
DIAGNSTICO

LABORATORIO:
~ Citopenias (anemia sobre todo).
~ Aumento de LDH, bilirrubina, transaminasas...
MDULA SEA:
~ Proliferacin histiocitaria.
~ Hemofagocitosis.
~ Hipocelularidad del resto de series.
~ Tendencia a la Mielofibrosis.
HISTIOCITOSIS DE
CLULAS DE LANGERHANS.
HISTIOCITOSIS X
>
>
>
Puede estar producida por dficit de Linfocitos

T CD8.
Proliferan clulas con Grnulos de Birbeck
(Cuerpos en Raqueta), Protena S-100 y CD-1.
CLNICA
Mayor gravedad segn la edad:
Nios g formas sistmicas.
Adultos g formas localizados.
FORMAS CLNICAS
# GRANULOMA EOSINFILO
~
~
Tratamiento
~
~
Medidas de soporte.
Antibiticos.
HISTIOCITOSIS HEMOFAGOCTICA
FAMILIAR
Parecido al anterior pero familiar y con mala evolucin.
HISTIOCITOSIS SINUSAL
CON LINFADENOPATA.
> Acmulo de histiocitos en senos de ganglios.
> Parecido a linfoma pero poco agresivo.
Forma ms frecuente localizada en

adultos jvenes.
Ms frecuente en Hueso y Pulmn:
- En pulmn provoca infiltrados con
un patrn Retculo-Nodular.
Es una forma benigna.
# FORMA DISEMINADA NO GRAVE

(ENFERMEDAD de HAND-SCHULLERCHRISTIAN)
~
Afecta:
- Hueso.
- Pulmn:

Neumonitis Intersticial.

Neumotrax.
- Dermatitis.
Triada:
- Exoftalmos.
- Diabetes inspida (de causa central,
por lesin del hipotlamo).
- Lesiones Osteolticas.
Adems, se acompaa de afectacin
pulmonar.
( 100 )
# DISEMINADA GRAVE. ENFERMEDAD

DE LETTERER - SIWE.
~
>
>
>
>
Suele diagnosticarse en nios:

- Fiebre, Anemia, Trombopenia.
- Dermatitis seborreica.
- Otitis, Mastoiditis.
- Adenopatas.
- Hepatoesplenomegalia.
- Fracaso multiorgnico (Hgado,
M.O., Pulmn).
Tratamiento
Hay formas que curan solas.
Asintomticos g NO Tratamiento.
Formas leves:
Corticoides.
Formas localizadas:
Radioterapia.
Formas graves:
Quimioterapia: Etopsido.
9.2.
OTRAS
HISTIOCITOSIS
>
>
POR ALMACENAMIENTO DE LPIDOS:

ENFERMEDAD DE GAUCHER.
ENFERMEDAD DE NIEMANN PICK.
SNDROME DEL HISTICITO AZUL MARINO.
NEOPLASIAS:
LEUCEMIA AGUDA MONOCTICA.
LINFOMA HISTIOCTICO VERDADERO.
HISTIOCITOSIS MALIGNA
HISTIOCITOSIS
LANGERHANS
NO LANGERHANS
GRANULOMA EOSINFILO
LOCALIZADO
HUESO O PULMN
SNDROME HEMOFAGOCTICO
PACIENTE CON INFECCIN U OTRA
ENFERMEDAD
CLNICA
- FIEBRE
- ANOREXIA, MALESTAR GENERAL
- EXANTEMA
- ADENOPATAS
- HEPATOESPLENOMEGALIA
LABORATORIO
- ANEMIA CON AUMENTO DE LDH Y
BILIRRUBINA.
- PROLIFERACIN HISTIOCITOS EN MO
ENFERMEDAD DE HAND SCHULLER CHRISTIAN

LESIONES LTICAS SEAS
NEUMONA INTERSTICIAL
EXOFTALMOS
DIABETES INSPIDA
ENFERMEDAD DE LETTERER SIWE
DERMATITIS SEBORREICA
CITOPENIAS
ADENOPATAS
HEPATOESPLENOMEGALIA
FALLO MULTIORGNICO
( 101 )
9.3.
ESQUEMA-RESUMEN
DE NEOPLASIAS
HEMATOLGICAS
( 102 )
Captulo 10 ... [Hemostasia normal]
10
HEMOSTASIA
NORMAL
10.1.
CONCEPTOS
GENERALES
>
>
El sistema de la hemostasia es el conjunto de

mecanismos que se encarga de que la sangre
no salga del vaso y, si ste se lesiona, detener
la hemorragia
Participan en l:
Los propios vasos.
Las plaquetas:
~ Son fragmentos del citoplasma de los
megacariocitos.
~ Son las clulas sanguneas ms pequeas, de color azul y con grnulos en el
centro (alfa, densos y lisosomales).
~ Tienen un sistema contrctil y glucoprotenas de membrana con funciones
especficas.
~ Un tercio de ellas est secuestrado en
el bazo. Tienen una vida media de unos
10 das.
~ Participan en:
- Mantener la integridad de la pared
vascular.
- Formacin del trombo plaquetario.
- Contribuir a la formacin del cogulo
definitivo aportando fosfolpidos.
Factores de la coagulacin.
Mecanismos reguladores.
La fibrinlisis, para disolver el cogulo.
>
La secuencia de acontecimientos que dan lugar

a la hemostasia, podemos dividirlos de la siguiente forma.
10.2.
HEMOSTASIA
PRIMARIA
Su fin es la formacin del trombo plaquetario.
> A partir de la lesin vascular hay una primera
reaccin que provoca una vasoconstriccin debida a:
Una respuesta neurgena refleja.
Liberacin de sustancias.
~ Serotonina y tromboxano A2 por las
plaquetas.
~ Endotelina por las clulas endoteliales.
> Simultneamente comienza la formacin del
trombo plaquetario provisional, fenmeno que
se desarrolla en tres fases:
( 103 )
ADHESIN
>
A partir de una lesin vascular, la plaqueta se fija al

colgeno subendotelial.
La unin se establece entre la glucoprotena Ib de
la membrana y la pared vascular gracias al Factor
Von-Willebrand (vWF) que sirve como nexo.
>
Cuando se fija al endotelio, la plaqueta sufre una

serie de modificaciones: sobre los fosfolpidos
de membrana actan las fosfolipasas A2 y C. (La
fosfolipasa A2 se inhibe por corticoides).
Por actuacin de las fosfolipasas se produce Ac.
Araquidnico, a partir del cual:
AC. ARAQUIDNICO
CICLOOXIGENASA
(Se inhibe por AINEs)
LIPOOXIGENASA
Leucotrienos
A4, B4, C4, D4, E4
Endoperxidos:
Prostaglandina G
Prostaglandina F2a
TROMBOXANO A2
TX A2: Se produce en la propia plaqueta
Vasoconstriccin
Agregacin plaquetaria
Estimula a fosfolipasa C
LIBERACIN DE
SUSTANCIAS DE LOS
GRNULOS
1.
2.
3.
4.
PROSTAGLANDINA I2
O PROSTACICLINA
PGI2: Se produce en el endotelio vascular
Vasodilatacin
Inhibe agregacin plaquetaria
Inhibe a la Fosfolipasa C
Lisosomas.
Grnulos DENSOS:
Calcio.
Serotonina.
ADP y Fibringeno.
Factor V de la coagulacin.
Grnulos ALFA:
VWF.
Fibronectina.
Trombospodina.
Factor plaquetario 4.
Protena C.
PAI.: Inhibidor de activador del plasmingeno.
En el propio citoplasma plaquetario hay Factor
XIII.
AGREGACIN PLAQUETARIA
Mediante ella las plaquetas agrupadas forman una

masa amorfa.
Para iniciar la agregacin y estimular la liberacin
de sustancias es necesaria la activacin de las plaquetas, en la que participan sustancias como las
que siguen
Sustancias Agregantes:
> Adhesin al colgeno.
> Calcio.
> ADP.
> Adrenalina.
> Trombina.
> Tromboxano A2.
> PAF: Factor Activador de Plaquetas.
( 104 )
Algunas de las sustancias liberadas son, a su vez,

activadoras, lo que constituye un mecanismo de
amplificacin.
> Mecanismo por el que se produce la agregacin:
El ADP modifica la pared de las plaquetas
para favorecer la agregacin.
El fibringeno une el complejo trombospondina-glucoprotenas IIb-IIIa de una plaqueta con otra.
10.3.
HEMOSTASIA
SECUNDARIA.
COAGULACIN
>
>
La coagulacin es el proceso por el cual se

forma la red de FIBRINA para rodear al trombo
plaquetario.
Para ello se requiere la participacin de los
factores de la coagulacin que, en su mayora, son proteasas con un resto de serina
(serin-proteasas).
Algunos son factores que se forman a partir
de polipptidos sintetizados en el hgado
que, al ser carboxilados por la vitamina K,
se vuelven capaces de fijar calcio y actuar
en la coagulacin.
Existen dos vas de activacin de la coagulacin:

~ La intrnseca, que no necesita ningn
elemento ajeno al plasma, a partir de
fosfolpidos plaquetarios y
~ La extrnseca, por la interaccin del factor hstico con varios factores plasmticos, entre ellos el VII.
El final comn de ambas es la formacin de
tromboplastina a partir del factor V y el X,
para convertir la protrombina en trombina y
sta construye la red de fibrina a partir del
fibringeno.
~ Esto requiere la escisin del fibringeno en fibrinoptidos y monomeros de
fibrina, que luego se polimeriza.
El cogulo definitivo resulta de dos acciones posteriores:
~ La estabilizacin por el factor XIII
~ La retraccin del cogulo por la contraccin de la actomiosina de las plaquetas.
- Para eliminar el cogulo cuando ya
no sea necesario se pone en marcha la fibrinlisis por activacin del
plasmingeno heptico produciendo plasmina (fibrinolisina).
Esta activacin depende del tPA, liberado
por el endotelio vascular al ocluirse los vasos, y del factor XII activado.
( 105 )
VIA INTRNSECA
Factores de Contacto:
Prekalicrena Kalicrena
Fact. XII Fact. XIIact
CAPM HMWK = Ciningeno de alto Peso molecular
La Kalicrena activa al F. XII y el Factor XII activado
ayuda al paso de PreKalicrena a Kalicrena.
VIA EXTRNSECA
HMWK + kalicrena + Factor XII Unin al endotelio

XIIa
VII
VIIa
VIA COMN
XIa
Ca++
Factor IV
FACTOR X
IXa
Ca++
VIIIa
Ca++
FP 3
Xa
Protrombina
(Factor II)
Va
Ca++
FP 3
Fosfolpidos
Trombina
(Factor IIa)
Activa a V, VIII y XIII

Agregacin plaquetaria
Pasa de Fibringeno a Fibrina
FIBRINOLISIS
Activador tisular del Plasmingeno: tPA
Plasmingeno
Plasmina
Fact. Hstico:(FIII)
Fosfolpidos
Fp3
Fibringeno
(Fact. I)
Fibrina
Ca++
XIII
FIBRINA ESTABLE
PDF
INHIBIDORES DE LA FIBRINOLISIS:
PAI (Inhibidor del activador del plasmingeno), que inhibe al tPA
a2 antiplasmina
a2 Macroglobulina (Tambin inhibe a la plasmina, aunque con menor intensidad que la 2 antiplasmina)
Factores que ESTIMULAN la Protrombina:
Ca, Fosfolpidos, FP3, FVa, Fxa
Factores V y VIII son inhibidos por Plasmina
( 106 )
10.4.
REGULACIN
DE LA HEMOSTASIA
10.5.
LABORATORIO DE LA
HEMOSTASIA
Antitrombina III
EVALUACIN DE LA
HEMOSTASIA PRIMARIA
>
>
>
Inhibe a casi todos los factores de la coagulacin (sobre todo a Trombina y al X).
OJO!: NO inhibe al factor VII.
Es cofactor de la Heparina (el principal).
Antitrombina II
>
Poco importante. Tambin llamado Cofactor II

de la Heparina.
Protenas C y S
Antitrombina II
>
>
>
Ambas son antitrombticas. Zimgenos dependientes de Vitamina K.

La Protena C se activa por Trombina + Trombomodulina (producida en el endotelio).
Inhibe a los factores V y VIII (por protelisis).
~ La insensibilidad del factor V a la protena C es la causa ms frecuente de
trombofilia hereditaria (mutacin Leiden).
Potencia la accin del tPA:
~ Se inhibe por la a1AntiTripsina.
La Protena S acta como cofactor de la Protena C.
Va unida en el plasma a la protena C4bp
(sistema complemento).
Recuento de plaquetas
Normal: 150.000 a 400.000/mm3 (Lo habitual es
hasta 350.000).
Cifras inferiores a 50.000 son las que producen hemorragias en traumatismos leves.
Tiempo de Sangra
Tiempo que tarda en cohibirse la hemorragia
tras una pequea incisin.
Esta oclusin depende de las plaquetas
(nmero y funcionamiento).
> Dos formas:
T. de DUKES.: pequea incisin en oreja.
Normal: 1 a 4 min. (< 5).
T. de IVY.: En el antebrazo. Normal: 6 min.
aprox. (< 9.5).
>
Prueba de Rumpel-Leede
Apenas se emplea ya que posee muchos falsos
positivos.
> Poco especfica y poco sensible.
> Mide la fragilidad capilar (con un manguito de
presin que supere la presin sistlica).
Est alterada en vasculitis, trombocitopenias
y trombocitopatas, ya que las plaquetas aseguran la integridad de la pared capilar.
>
Retraccin del cogulo

Es otra forma de exploracin indirecta de las
plaquetas.
> Suele producirse de forma completa en una
hora.
> Mide el tiempo que tardan las plaquetas en
atraer la fibrina al centro del cogulo.
>
( 107 )
>
Se prolonga en:
Alteracin de las plaquetas.
Hipofibrinogenemias.
Poliglobulias.
EVALUACIN DE LA
HEMOSTASIA SECUNDARIA.
IEMPOS DE COAGULACIN
VA INTRNSECA
Tiempo de Tromboplastina Activada (TTPA)
o Tiempo de Cefalina-Caolin.
Tiempo que tarda el plasma in vitro en coagular
tras aadir fosfolpidos (cefalina) y algn activador del factor XII (caoln).
Mide Va Intrnseca y Va Comn. (Normal: 35
a 43 segundos).
Se usa como control en pacientes tratados con
heparina.
2. Tiempo de recalcificacin o T. de coagulacin:
Es el tiempo que tarda en coagular la sangre in
vitro. Normal de 5 a 11 minutos.
1.
VA EXTRNSECA
Tiempo de Protrombina (TP) o Test de Quick
(NORMAL.:12 a 14 segundos).
Tiempo que tarda en coagular el plasma enriquecido con factor tisular y calcio.
Mide la Va extrinseca (Factor VII).
Puede ser el primer tiempo prolongado en pacientes tratados con anticoagulantes orales, que
son anti-vitamina K, ya que el factor VII es, de
los factores carboxilados por dicha vitamina, el
de vida media ms corta y, por tanto, aqul cuyo
dficit puede manifestarse ms precozmente.
VA COMN
Tiempo de Trombina (TT) (NORMAL: 15 a 20
segundos).
Tiempo que tarda en coagular el plasma tras
aadirle trombina.
Alterado en:
Afibrinogenemia.
Disfibrinogenemia.
Pacientes tratados con Heparina.
> Tiempo de Reptilase.
Enzima que actua igual que la trombina, pero es
insensible a la heparina.
Alargado en Disfibrinogenemias y normal en
caso de tratamiento con heparina.
> Solubilidad del Cogulo en Urea 5 molar.
Slo estudia el dficit del Factor XIII.
>
>
ENFERMEDAD
Trombopenia
Von Willebrand
Hemofilia
Dficit Factor VII
Tratamiento con heparina
CID
Tratamiento con cumarnicos
T. SANGRA

N
N
N-

N
EVALUACIN DE LA
FIBRINLISIS
Para ello se pueden medir:

> Productos de degradacin del fibringeno
(PDF).
De ellos, el dmero D es especfico de lisis
de fibrina estabilizada por el factor XIII.
> Niveles de PAI y a2 inhibidor de plasmina.
> Tiempo de lisis de euglobulina: Acelerado en
las hiperfibrinlisis primarias.
N PLAQ

N
N
N
N-

N
T. QUICK
N
N
N

N-

TTPA
N
N-

N

N-
T. TROMBINA
N
N
N
N

N
( 108 )
Captulo 11 ... [Trastornos de las plaquetas y de la pared de los vasos]
11
TRASTORNOS DE LAS
PLAQUETAS Y DE LA
PARED DE LOS VASOS
11.1.
CLASIFICACIN
DE LAS
TROMBOCITOPENIAS
Dficit CUALITATIVO
CON Megacariocitos en Mdula sea (megacariopoyesis ineficaz).
> Anemias Megaloblsticas.
> Wiskott - Aldrich.
> Sndromes mielodisplsicos.
> Sndrome de Alport y otros.
CENTRALES
PERIFRICAS
(Vida media plaquetaria

NORMAL, entre 7 y 10 das)
Con frecuencia asociadas a grados variables de
anemia y/o leucopenia.
Se diagnostican por un estudio de mdula sea (aspiracin o biopsia).
Dficit CUANTITATIVO
Con reduccin del nmero de Megacariocitos en Mdula sea (Ausencia de clulas madres de plaquetas).
> Aplasia Medular o aplasia megacarioctica:
Idioptica.
Por frmacos (difenilhidantona, fenilbutazona...).
Por etanol.
> Leucemias, linfomas, mielofibrosis.
> Sndrome TAR (Trombopenia + Agenesia de
Radios).
> Reduccin selectiva de la produccin de megacariocitos.
> Sndromes mielodisplsicos.
(Vida media plaquetaria

ACORTADA,
aumento de megacariocitos
en mdula sea)
Por Esplenomegalia
Esplenomegalia o Hiperesplenismo: Secuestro
excesivo de plaquetas.
>
Por destruccin acelerada

INMUNES

Infecciosas:
~ Infecciones vricas y bacterianas pueden dar lugar a una trombopenia inmune.
~ VIH: El ms frecuente (Causa ms Frecuente de trombocitopenia secundaria).
~ Otros: VEB, Citomegalovirus, Toxoplasma, hepatitis vrica.
( 109 )
Frmacos y Txicos.
~ Heparina.
~ Tiazidas: causa farmacolgica ms frecuente.
~ OJO!: las tiazidas provocan una reduccin de la produccin de megacariocitos, por lo que seran tambin una
causa de trombopenia central.
~ Novobiocina, quinina, quinidina, carbamacepina, metildopa
~ Sales de oro.
Otras:
~ Enfermedad de Werlhof(P.T.I.).
~ Lupus.
~ Leucemia linftica crnica.
~ Sarcoidosis,
11.3.
PRPURA
TROMBOCITOPNICA
INMUNE
(ENFERMEDAD DE
WERLHOF)
DEFINICIN
>
NO INMUNES

Sepsis.
Coagulopata por Consumo: CID.
Prtesis.
Vasculitis.
11.2.
CLNICA GENERAL
DE LAS
TROMBOCITOPENIAS
La clnica de las trombocitopenias, cuando sean
severas (casi siempre se precisan cifras inferiores a 50.000 plaquetas/mm3), es la ditesis
hemorrgica.
> Puede ser espontnea ya que las plaquetas contribuyen a mantener la integridad de la pared
vascular.
> En las trombopenias, la prpura cutneo mucosa no blanquea a la vitropresin, porque los
hemates han atravesado la pared vascular (a diferencia de eritema y telangiectasias en que no
la han atravesado y s blanquean a la presin).
El tratamiento depender de la causa, aunque algunas de sus alternativas principales se estudian en la
siguiente enfermedad:
>

>
>
Trombocitopenia aislada sin que podamos

encontrar una enfermedad causal ni el antecedente de consumo de frmacos o txicos
y sin alteraciones en la Mdula sea.
PATOGENIA
En la mayora de los casos est producida por Autoanticuerpos antiplaquetas (lo ms frecuente IgG
anti glucoprotenas IIb-IIIa o anti actina y miosina).
El bazo tiene importancia patognica porque es
el lugar donde se destruyen las plaquetas (si
tienen fijada IgG) y, adems, es fuente de produccin de anticuerpos.
CLNICA
I. AGUDA
90% de casos se presentan en nios.
> A veces se recoge el antecedente de una infeccin previa: la ms frecuente g Virus de Ebstein Barr (mononucleosis).
> Es leve y autolimitada. Cura en 4-6 semanas.
>
Ii. CRNICA
Es la que suele recibir el nombre de Enfermedad de Werlhof.
> Mujeres adultas (tres mujeres por cada hombre).
> Cursa con hemorragias recurrentes.
> Dura ms de seis semanas.
> Curso trpido, en brotes.
> No suele responder al Tratamiento.
>
( 110 )
210_
Seale cul de las siguientes respuestas resume las caractersticas fundamentales de la prpura
trombopnica idioptica aguda:
1) Edad adulta, curso crnico, no asociacin con
enfermedad viral.
2) Edad peditrica, alta tasa de anticuerpos antiplaquetas en suero, recuperacin rpida tras tratamiento con glucocorticoides.
3) Cualquier edad, rpida respuesta al tratamiento,
asociacin con otras enfermedades autoinmunes.
4) Edad adulta, recuento de plaquetas muy bajo,
rpida respuesta al tratamiento.
5) Edad peditrica, recuperacin rpida y completa,
asociacin con enfermedad viral.
DIAGNSTICO
Alteracin de las pruebas de Hemostasia Primaria:

Trombocitopenia.
Prolongacin del tiempo de Sangra.
Prolongacin del tiempo de retraccin del cogulo.
Acortamiento de la vida media plaquetaria.
Importante!! Las pruebas de coagulacin (hemostasia secundaria) son Normales
CONFIRMACIN: Podra obtenerse por la determinacin cuantitativa de los anticuerpos unidos
a plaquetas (PAIgG), pero esta prueba pocas veces es necesaria.
Estos anticuerpos son positivos sobretodo en
las formas crnicas.
ESPLENECTOMA
Si no son efectivos los corticoides, o hay recidivas frecuentes, o incluso como primera
eleccin en pacientes con alto riesgo en caso
de hemorragia (edad avanzada, hipertensin arterial...).
>
GAMMAGLOBULINAS
Bloquean los receptores Fc de la IgG a nivel de
los macrfagos esplnicos, con lo cual la plaqueta no se puede unir al receptor de los macrfagos y no se destruye.
> Se usan para subir de forma rpida las cifras de
plaquetas en trombopenias de cualquier etiologa.
> El problema es que con el tratamiento continuado se pierde eficacia, por lo que slo es til
como tratamiento agudo.
Se puede usar Globulina con especificidad anti-Rh.
>
El tratamiento de segunda lnea tras fallo de corticoides es:

-
Esplenectoma, con un nivel de evidencia 2C,

lo que significa que no est claro del todo, y
que igual pueden ser otras alternativas (como
la siguiente).
Estimulantes de la trombopoyesis (romiplostin o eltrombopag) o Rituximab
Tratamiento
CORTICOIDES
Es el tratamiento principal.
Agudas: 90% responden.
Crnicas: 40 - 50% responden, pero despus los anticuerpos aumentan de nuevo.
> En caso de que no haya respuesta se pueden
usar otros inmunosupresores. Actualmente se
recomienda emplear el Rituximab (anticuerpo
monoclonal anti CD20).
>
( 111 )
TROMBOCITOPENIAS
SECUNDARIA
IDIOPTICA
CENTRAL ES
VIDA MEDIA PLAQUETARIA NORMAL
APLASIA
MEGALOBLASTOSIS
MIELODISPLASIA
AGUDA (NIOS)
TRAS INFECCIN VIRAL
PERIFRICAS
POR ESPLENOMEGALIA
CID O MICROANGIOPATA
INMUNE
VIRUS
FRMACOS
-TIACIDAS ENTRE OTRAS
LUPUS, LINFOMAS...
11.4.
ENFERMEDAD DE
VON WILLEBRAND
INTRODUCCIN: FUNCIONES
DEL FACTOR VW
Es una glucoprotena multimrica cuyo precursor se

sintetiza en las clulas endoteliales y los megacariocitos.
Adherencia plaquetaria, al unirse al endotelio vascular y a la glucoprotena Ib
Transporta al Factor VIII en sangre.
Algunas circunstancias modifican sus niveles:
FVW:
CRNICA (ADULTOS)
PEOR RESPUESTA AL TRATAMIENTO
PUEDE NECESITAR RITUXIMAB
O ESPLENECTOMA
ANTICUERPOS
EPIDEMIOLOGA
PATOGENIA
Hemopata hereditaria ms frecuente: 1/880 recin

nacidos.
Herencia Autosmica dominante (AD), salvo la tipo III.
Cromosoma 12.
CLASIFICACIN
TIPO I
El ms frecuente.
> Herencia dominante (AD).
> Dficit cuantitativo leve: Factor von Willebrand
al 50% de nivel normal.
>
TIPO II
Herencia autosmico dominante (AD).
> Dficit cualitativo: Factor VW en cantidad normal, pero disfuncionante.
> Subtipos:
IIA.:
~ Por defecto.
~ No se ensamblan los multimeros de
FVW y no funciona.
IIB.:
~ Por exceso.
~ Unin excesiva a las plaquetas.
~ Se acompaa de trombopenia por consumo.
>
Embarazo
Enfermedades sistmicas
Enfermedades neurolgicas
FVW:
TROMBOPENIA AISLADA
TIEMPO DE SANGRA ALARGADO
RESTO DE PRUEBAS NORMALES
RESPONDE A CORTICOIDES
Macroglobulinemia de Waldestrom
Tumor de Wilms (Nefroblastoma)
Linfomas
( 112 )
II-N.:
~ Defecto en la zona de unin del vWF al
factor VIII.
~ Los pacientes tienen manifestaciones
de hemofilia leve (el hecho de presentarse en mujeres es un dato a tener en
cuenta en el diagnstico diferencial).
TIPO III
Herencia recesiva (AR).
> El ms grave (dficit cuantitativo severo).
> Ausencia casi total de FVW.
>
DIAGNSTICO
>
>
>
>
CLNICA
>
>
>
>
Asintomticos, la mayora. Pueden descubrirse

por sangrado excesivo tras parto, extraccin
dental...
Manifestacin ms frecuente: Hemorragias
cutneo-mucosas (equimosis, epistaxis y
gingivorragias).
En la ms grave (Tipo III): Hemartrosis y Hemorragias musculares por haber tambin un dficit
de funcin del factor VIII.
En el 10% de los casos puede haber Hemorragia Gastrointestinal g Obliga a hacer diagnstico diferencial con Malformaciones Vasculares
tipo Telangiectasias.
145_
Una mujer de 29 aos consulta porque tiene

menstruaciones muy abundantes, de duracin normal
y porque las heridas le sangran ms de lo habitual.
Como antecedente refiere que, 2 aos antes, tuvo una
hemorragia postparto copiosa que retras el alta hospitalaria. Como antecedente familiar, destaca que su
abuela materna tambin tuvo hemorragias postparto
inusuales. El hemograma fue completamente normal
y el tiempo de hemorragia se prolong hasta 10 minutos. Cul es el trastorno de coagulacin que padece?
1) Prpura trombocitopnica idioptica
2) Enfermedad de von Willebrand tipo I
3) Enfermedad de von Willebrand tipo III
4) Hemofilia A
5) Ingestin de cido acetil saliclico
Primera sospecha: Tiempo de Sangra: alargado

con un recuento plaquetario normal en la mayora de los casos.
Reduccin del Factor VW en tipos I y III. g Cantidad Normal de FVW en tipo II.
TTPA: puede estar alargado en los casos ms
graves por dficit de transporte de Factor VIII en
sangre.
Alteracin ms caracterstica:
Bioanlisis del cofactor de ristocetina.
Demuestra ausencia de agregacin plaquetaria con RISTOCETINA (Es un Antibitico).
La ristocetina favorece la agregacin de plaquetas cuando estn adheridas al endotelio.
~ Excepcin: En el Tipo II b (disfuncin
por exceso) hay mayor agregacin con
Ristocetina.
Tratamiento
Desmopresina (anlogo de la ADH, DDAVP):

Aumenta la sntesis de Factor VW.
Slo se usa en tipo I (puede estar contraindicado en Tipo II).
> Concentrados de factor VIII:
Conservan los multmeros de vWF de peso
molecular elevado.
Deben darse durante una intervencin quirrgica o tras un traumatismo importante.
> Factor VW obtenido por recombinacin gentica.
Este tratamiento slo sirve en las formas congnitas.
Tratamiento para las formas adquiridas: (Tumores): Tratar la enfermedad de base.
>
( 113 )
TIEMPO DE SANGRA PROLONGADO

RECUENTO PLAQUETARIO NORMAL
SOSPECHA DIAGNSTICA
TENDENCIA HEMORRGICA HEREDITARIA
ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND
OTRAS ALTERACIONES DE LABORATORIO

PROLONGACIN DEL TTPA
DFICIT DE AGREGACIN CON RISTOCETINA
VARIANTES
TIPO I LEVE
TIPO II DFICIT CUALITATIVO
-EL IIb POR EXCESO
TIPO III GRAVE
11.5.
OTRAS
TROMBOCITOPATAS
DEFECTOS EN LA
MEMBRANA PLAQUETARIA
SNDROME de BERNARD-SOULIER

Etiopatogenia

Herencia AR.
Dficit de GLUCOPROTENA Ib.
Alteracin de la Adhesividad de plaquetas
al endotelio.
DIAGNSTICO

CLNICA

Hemorragias tpicamente mucosas, pero

slo si hay trombocitopenia aadida.

Trombocitopenia.
Plaquetas gigantes.
Tiempo de Sangra prolongado.
Reduccin de la agregacin con Ristocetina.
TTPA normal.
~ A diferencia con Enfermedad de VW en
la que puede estar prolongado por reduccin de la actividad del factor VIII.
Si no podemos establecer el Diagnstico
Diferencial con la Enf.de Von Willebrand a
pesar de todo, se administra Plasma Fresco
que corrige el VW (aporta el factor) pero NO
corrige el Bernard-Soulier.
( 114 )
TTPA
NORMAL
BERNARD
SOULIER
NO
CORRIGE
VON
VILLEBRAND
PLASMA
Tratamiento

Transfusin de plaquetas, cuando lo precise

por la clnica.
TROMBASTENIA DE GLANZMAN

Etiopatogenia

Herencia AR. Cromosoma 17q. Dficit de

glucoprotena IIb-IIIa.
Alteracin de la Agregacin plaquetaria.
Glanzman tipo I:
~ Fibringeno disminuido (puede acompaarse de alteraciones de las pruebas
de coagulacin).
Glanzman tipo II:
~ Fibringeno Normal.
CLNICA

Hemorragias mucosas ms graves que en

el Bernard-Soulier.
Clnica desde la primera infancia.
DIAGNSTICO

No hay trombopenia.
No hay plaquetas gigantes.
Tiempo de Sangra prolongado.
Si hay agregacin con Ristocetina (porque
hay adhesin previa).
No hay agregacin con sustancias que inducen agregacin en presencia de fibringeno:
~ ADP.
~ Adrenalina.
~ Trombina.
CORRIGE
Tratamiento

Transfusin de plaquetas si fuera necesario.
DEFECTOS EN LA
LIBERACin DE
SUSTANCIAS
PLAQUETARIAS
>
CLASIFICACIN

ALARGADO
>
>
>
>
Cuadro producido por la toma de acetilsaliclico

o cualquier otro AINE que bloquee la ciclooxigenasa.
CLNICA
Puede haber hemorragia.
Prolongacin del tiempo de sangra.
SI el paciente ha sido tratado con aspirina debe
considerarse que tiene un trastorno leve de la
hemostasia durante cinco a siete das.
Prueba: No hay agregacin con cido araquidnico.
DFICITS EN
ALMACENAMIENTO DE
GRANULOS
PLAQUETARIOS
>
Producen:
Hematomas o Hemorragias mucosas.
Prolongacin del Tiempo de Sangra.
Si aglutina con cido Araquidnico (Diagnstico Diferencial con el anterior grupo).
Dficits en GRANULOS DENSOS

Sndrome de Hermansky-Pudlak g AR. Albinismo. Pigmento ceroide en sistema mononuclear fagoctico.
> Sndrome de Wiskott-Aldrich (ver Inmunologa).
> Sndrome de Chediak-Higashi.
> Sndrome TAR Trombopenia y Agenesia de Radios.
>
( 115 )
Dficits en GRANULOS ALFA

Sndrome de la Plaqueta gris.
>
CLNICA

11.6.
TRASTORNOS
DE LA PARED
DE LOS VASOS
SNDROMES TROMBTICOS
MICROANGIOPTICOS
PATOGENIA GENERAL
La PTT se debe a la falta de actividad de una
metaloprotenasa especfica llamada ADAMTS
13, que en plasma se encarga de separar los
multmeros de vWF de Peso molecular ultraalto.
~ La forma adquirida est provocada por anticuerpos que bloquean la actividad ADAMTS 13.
~ La forma hereditaria es autosmica recesiva y se presenta con episodios recurrentes
de un cuadro similar a la PTT (Sndrome de
Upshaw-Schulman).
~ No se sabe si el estado heterocigoto para el
dficit de ADAMTS 13 es un factor independiente de riesgo trombtico.
La consecuencia es el depsito microvascular de
fibrina sin reaccin inflamatoria en la pared del
vaso (diagnstico diferencial con las vasculitis).
PRPURA TROMBTICA
TROMBOCITOPNICA PTT o
Enfermedad de Moskowitz

ETIOLOGA

Prpura por trombocitopenia.

Posibles fenmenos trombticos.
Anemia hemoltica microangioptica:
~ Esquistocitos.
~ Coombs negativo.
Trastornos Neurolgicos, ms frecuentemente que en la variante infantil:
~ Dficits focales o
~ Conciencia fluctuante.
~ Fiebre.
Insuficiencia Renal.
DIAGNSTICO

Biopsia gingival.
Tratamiento
Plasmafresis (lo mejor) asociada a tratamiento con prednisona.

En pacientes que no responden rpidamente al tratamiento con plasmafresis + corticoides, recomendamos asociar rituximab o
ciclosporina
Supervivencia del 50% o superior.

SNDROME HEMOLTICO URMICO.
S.H.U.)

ETIOLOGA

Infecciones
Bacterianas (Shigella, E. coli). Toxina Shiga.
Otras causas - SHU atpico
PATOGENIA

En El SHU los niveles de ADAMTS 13 son

normales y no hay inhibidores.
Los depsitos de fibrina estn limitados al
rin.
Idioptico en 90% casos.

El resto por:
~ Embarazo.
~ Colagenosis.
~ Propia de Adultos.
( 116 )
CLNICA

289_
Nia de 3 aos que presenta afectacin brusca del estado general dentro del contexto de un cuadro
febril con diarrea mucosanguinolenta. A la exploracin
aparece plida y somnolienta, la auscultacin cardiopulmonar es normal, el abdomen doloroso y el resto
del examen fsico slo revela la presencia de petequias puntiformes diseminada. La orina es hematrica y se constata hipertensin arterial. El hemograma
muestra Hb 7g/dL, 17.000 leucocitos con neutrofilia,
37.000 plaquetas con normalidad de las pruebas de
coagulacin. Cul es el diagnstico ms probable?
1) Sepsis por Salmonella.
2) Prpura de Schnlein-Henoch.
3) Glomerulonefritis aguda post-infecciosa.
4) Sndrome hemoltico-urmico.
5) Coagulacin intravascular diseminada.
Similar a la anterior, pero con algunas diferencias:

~ Ms frecuente en nios.
~ No hay apenas Manifestaciones Neurolgicas.
~ Frecuente afectacin del rin Insuficiencia Renal.
~ Mejor pronstico que la PTT. Mortalidad: 5 - 20%.
Tratamiento

Dilisis.
Cuando hay clnica neurolgica se recomienda plasmafresis y Eculizumab.
NO SEPARACIN MULTMEROS DE vWF

ANTICUERPOS FRENTE A ADAMTS 13
FIEBRE
SNDROMES TROMBTICOS
MICROANGIOPTICOS
MICROANGIOPATA
HEMOLISIS CON ESQUISTOCITOS
TROMBOSIS Y TROMBOPENIA
POR CONSUMO.
TRATAMIENTO
PLASMAFRESIS - DILISIS
SNDROME HELLP
Hemlisis, elevacin de enzimas hepticas y
bajo recuento de plaquetas.
> Acompaa a situaciones de preclampsia.

>
PRPURA DE
SCHNLEIN-HENOCH
>
>
ETIOLOGA
Reaccin de Hipersensibilidad. Vasculitis leucocitoclastica tras:
Infecciones respiratorias.
Frmacos.
Ms frecuente en nios y jvenes.
>

>
CLNICA ESPECFICA
NEUROLGICA EN LA PTT
INSUFICIENCIA RENAL
EN EL SHU
ANATOMA PATOLGICA
Depsito de IgA (Tambin puede ser IgM, pero
menos frecuente) y de complemento en los capilares con produccin de Necrosis fibrinoide
vascular.
CLNICA
Comienzo brusco y posible evolucin en brotes.
Cuatro lugares diana:
PIEL: Prpura petequial palpable (por ser
vascultica) en piernas y glteos.
ARTICULACIONES: Artralgias, o incluso
Artritis.
DIGESTIVO: Dolor clico abdominal, o incluso Colitis Sanguinolenta.
rin: Hematuria y Proteinuria.
( 117 )
>
>
>
>
DIAGNSTICO
Sospecha:
Cuadro hemorrgico con Pruebas de Coagulacin normales.
Recuento plaquetario normal.
Confirmacin.
Biopsia cutnea.
Tratamiento
Autolimitada. Slo requiere Reposo.
Corticoides: No acortan la evolucin, pero alivian artralgias y dolor abdominal.
ENFERMEDAD DE
RENDU-OSLER
o Telangiectasia
Familiar
>
DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
> Con araas vasculares cirrticas.
> En cirrticos:
Slo hay telangiectasias cutneas y NO mucosas.
Son ms pulstiles.
Tampoco la historia familiar suele ser positiva, como sucede en el Rendu Osler.
>
Herencia AD.
>
>
>
CLNICA
Telangiectasias angiomatosas cutneo-mucosas
Desaparecen a la vitropresin.
Hemorragias, tipo epistaxis, hematuria, hemoptisis,...
Entre las manifestaciones sistmicas, las ms
importantes son:
Afectacin heptica: Muy frecuente. Malformaciones arterio-venosas, HT portal, encefalopata.
Fstulas AV pulmonares con poliglobulia.
~ Se recomienda su embolizacin para
prevenir los embolismos pulmonares.
Lesiones SNC: Poco frecuentes pero muy
graves (hemorragia)
DIAGNSTICO
Clnica + Historia familiar + Pruebas de Coagulacin Normales.
Tratamiento
Hemostasia:
Si sangran intensamente g Cauterizacin:
~ Bistur electrico.
~ Laser.
~ Nitrato de Plata.
~ cido Crmico.
OTRAS CAUSAS DE
PRPURAS ANGIOPTICAS
>
>
En general distinguimos en las prpuras angiopticas las causadas por:

Sntesis anormal de la pared vascular (Rendu Osler, escorbuto, prpura senil).
Destruccin acelerada de la pared: Vasculitis.
Clnica general:
Hemorragias espontneas por fragilidad capilar.
Suelen ser ms frecuentes en la mitad inferior del cuerpo (mayor presin hidrosttica
en bipedestacin), pero hay excepciones:
~ Rendu Osler: Cara y mucosas.
~ Escorbuto: Folculos pilosos y cara.
~ Senil: Dorso de manos y superficie de
extensin de los antebrazos.
Vasculitis: Ver Reumatologa.
Infecciones: Rickettsias.
Frmacos:
Sulfamidas.
Aspirina.
( 118 )
Quinina.
Alopurinol.
Penicilina.
Sndromes de Hiperviscosidad.
Escorbuto: Hipovitaminosis C.
Gingivitis hemorrgica.
Hematomas subperiosticos, musculares y
otros.
Enfermedad de Kassabach - Merrith:
Hemangioma cavernoso.
CID.
Trombopenia.
Amiloidosis.
Sndrome de Cushing.
Prpura senil o Prpura de BATEMAN.
En ella es tpica la presencia de lesiones en
antebrazos y manos.
Las lesiones suelen ser ms extensas (equimticas violceas).
En general, en los Trastornos de la Hemostasia Primaria suele haber:
Prpura petequial. Hemorragia cutneo mucosa.

Espontneas o con yiempo entre traumatismo
y sangrado muy breve.
Respuesta a medidas locales.
Al revs en las Coagulopatas:
NO prpura petequial (hematomas, hemartrosis...).

Tiempo ms prolongado truma - sangrado.
No respuesta a medidas locales.
( 119 )
( 120 )
Captulo 12 ... [Coagulopatas]
12
COAGULOPATAS
12.1.
CAUSAS GENERALES
>
>
>
Dficit de sntesis de factores de la coagulacin:

Congnitos: Hemofilias.
Adquiridos: Hepatopatas, dficit vitamina K.
Consumo excesivo de factores de coagulacin.
Anticoagulantes circulantes.
12.2
HEMOFILIA A
>
>
>
Dficit del Factor VIII.

Herencia AR ligada al sexo: slo lo padecen
Hombres o Mujeres con un slo cromosoma X
(Sndrome de Turner).
En el 30% de los casos no hay antecedentes
familiares.
CLNICA
>
>
En las hemorragias siempre mediar un traumatismo, aunque sea mnimo o pase desapercibido.
Localizacin:
HEMORRAGIAS EXTERNAS
Mucosas principalmente (epistaxis, gingivorragias,...).
>
HEMORRAGIAS INTERNAS
Son las ms tpicas:
Hematomas subcutneos.
Hemorragias musculares:
~ Psoas g psoitis.
~ Gluteos g
citica.
~ Antebrazo g Sndrome
Compartimental.
> Tejido conjuntivo:
Celda renal: cuadro que puede simular abdomen agudo.
Retroorbitarias:
~ Exoftalmos.
~ Neuropata ptica.
> Hemartrosis:
>
Son casi exclusivas de COAGULOPATAS CONGNITAS, por tanto NO se observan en trastornos de hemostasia primaria.
Slo se dan en coagulopatas muy severas
con alteracin severa de la va intrnseca,
pues las articulaciones son pobres en factores tisulares para iniciar la va extrnseca.
Si no se tratan precozmente, pueden producir
Sinovitis Destructiva, Artrosis, Anquilosis,...
> Viscerales:
Las ms frecuentes g Hematurias
(Crisis de Dittle).
Las ms graves g
Orofaringe (asfixia).

S.N.C. (dao cerebral).

( 121 )
DIAGNSTICO
1.
2.
Alteracin de la Va Intrnseca con prolongacin de:

TTPA.
T. de Coagulacin.
T. de Recalcificacin.
El resto de pruebas son Normales (Tiempo de
sangra, Trombina, protrombina...).
Confirmacin: Dosificar Factor VIII. (Normal =
1U/ml).
Segn sus niveles distinguimos tres grados de
hemofilia:
LEVE g Niveles entre el 5-40%

de lo normal.
MODERADA g Entre el 1-5% de lo normal.
GRAVE g Menos del 1% de lo normal.
En los cuadros graves, el sangrado se produce
ante traumatismos mnimos.
OTROS TRATAMIENTOS:
Para hemorragias muy localizadas.

~ Epsilon amino caproico (EACA).
~ DDAVP.
Importante! El EACA est contraindicado en

las hematurias, porque favorece la formacin
de cogulos (obstruccin, dolor clico,...)

COMPLICACIONES DEL
TRATAMIENTO SUSTITUTIVO
a. Infecciones
Hepatitis (B,C).
VIH.
(Hoy en da excepcionales, antes, el 80%
de los politransfundidos eran VIH +).
Tratamiento
Factor VIII
Calentandolo o empleando factor VIII recombinante se eliminan las complicaciones infecciosas, antes muy importantes.
>

B. Aparicin de anticuerpos anti
F.VIII o Anticoagulantes
circulantes.
PAUTA ANTE UNA HEMORRAGIA

Dosis de Saturacin.
2. Mantenimiento: Factor VIII cada 12 horas.
En hemorragias Leve-Moderadas g durante 2-3 das.
En hemorragias Graves (SNC,...) g durante 2-3
semanas.
Se miden en Unidades Bethesda (U.B.).

Pueden ser de dos tipos:
1.
Tipo I
Respuesta anamnsica (con memoria).

Ttulos de Anticuerpos anti Factor VIII
que aumentan tras dar F. VIII.
En el tratamiento, por tanto, no se deben emplear dosis altas.
Tratamiento: IgG anti idiotipo y ciclofosfamida o Plasmafresis.
PROFILAXIS
Factor VIII

Ante cualquier intervencin quirrgica, se

administra inmediatamente antes y se mantiene hasta 10 - 14 das despus de sta.
~ En caso de Ciruga Mayor se recomienda mantener al 90% los niveles de Factor VIII.
El EACA puede usarse como profilaxis ante

una endodoncia.
Para extracciones dentales, usar Factor VIII.
Los pacientes con Hemofilia A grave pueden curarse con Trasplante Heptico.

Tipo II
Sin respuesta anamnsica:

Se mantiene el mismo ttulo tras dar F. VIII.
Tratamiento: Aumentar las dosis de F. VIII.
( 122 )
12.3.
HEMOFILIA B
Dficit del Factor IX.
Herencia recesiva ligada al Cromosoma X.
Clnica y Analticamente similar a la Hemofilia A.

12.4.
DFICIT DE
FIBRINGENO
AFIBRINOGENEMIA
DIAGNSTICO
>

>
>
>
>
Medir Factor VIII y IX.
Tratamiento
No dar DDAVP.
Plasma fresco congelado.
Ahora se usa Factor IX.
Se pueden dar derivados del complejo de Protrombina, pero estos producen trombosis para
lo que se aade heparina a muy bajas dosis.
>
>
>
>
>
>
ETIOLOGA
Puede ser hereditaria (autosmica recesiva) o
Secundaria a:
Hepatopata.
Tratamiento con asparaginasa.
DIAGNSTICO
La VSG puede ser prcticamente nula.
Prolongacin del tiempo de trombina y de reptilase (caractersticos), adems de los tiempos
de tromboplastina y protrombina.
CLNICA
El espectro clnico es muy variable.
Hay casos que pasan inadvertidos y otros pacientes pueden presentar hemorragias muy graves desde la primera infancia.
( 123 )
DISFIBRINOGENEMIA
>
>
>

>
>
>
Etiopatogenia
Herencia AD.
Alteracin cualitativa en la molcula de fibringeno; NO en la cantidad.
La alteracin puede provocar hipo o hiperfuncin.
DIAGNSTICO
Prolongacin de TT, TTPA y TP y T. Reptilase.
Los niveles de fibringeno no estn disminuidos por pruebas inmunomtricas (que determinan su cantidad), pero s por pruebas coagulomtricas (determinan su funcionalidad).
CLNICA
Asintomticos la mayora. Puede haber hemorragias o trombosis.
12.5.
OTRAS
COAGULOPATAS
Son raras.
Dficits de Protrombina, VII, X, XI (Hemofilia C) y XII.
El dficit de factor VII slo prolonga el tiempo
de protrombina, por alteracin de la va extrnseca.
CLNICA GENERAL
Todas producen hemorragia, salvo el XII y el resto

de los factores del sistema de contacto. EL dficit
de factor XI tambin puede ser asintomtico.
Dficit del Factor XI

>
Frecuente en Judios Ashkenazi (10% Incidencia).
12.6.
DFICIT DEL
FACTOR XIII
Factor XII.:Estabilizador de la Fibrina.

ETIOLOGA
>
>
Herencia AR.
Frmacos: Isoniacida.
CLNICA
>
>
>
>
Hemorragias umbilicales en recin nacidos y

Post-traumticas diferidas.
Abortos.
Retrasos en la cicatrizacin.
Posibles Accidentes cerebro vasculares.
SOSPECHA
>
Hemorragias con incidencia familiar y Pruebas

de Coagulacin Normales.
DIAGNSTICO
>

>
PRUEBA ESPECFICA: Rpida disolucin del

cogulo en Urea 5-molar.
Tratamiento
Plasma o Crioprecipitados de Factor XIII (monodosis).
Dficit del Factor XII

>
>
>
>
>
Se asocia a Enfermedad de Ehlers-Danlos.

No hemorragia, pues los dems factores del
sistema de contacto suplen su funcin.
Paradjicamente puede asociarse a trombosis
de repeticin, pues el factor XII tambin interviene en la activacin de la fibrinlisis.
Prolongacin del TTPA.
No es contraindicacin para ciruga, aunque no
haya tratamiento sustitutivo.
( 124 )
12.7.
DFICIT DE
VITAMINA K
La Vitamina K carboxila a:

Protrombina (II).
VII.
IX.
X.
Protenas C y S.
ETIOLOGA
>
>
>
>
>

>
>

>
>

>
>
Dficit de ingesta.
Recin nacido.
Malabsorcin de grasas.
Hepatopata.
Frmacos:
Cumarnicos.
Sulfamidas.
Otros antibiticos.
Aspirina (aunque raramente).
CLNICA
Hemorragias cutneomucosas.
Raramente, Prpura y Hemartrosis.
DIAGNSTICO
Lo ms precoz: ProlongacinTiempo de Quick

(protrombina).
Ya que de los factores vitamina K dependientes, el Factor VII (y la protena C) son
los de menor vida media y, por tanto, aqullos que se agotan con ms rapidez si dejan
de carboxilarse.
Prolongacin de TTPA.
12.8.
COAGULACIN
INTRAVASCULAR
DISEMINADA (C.I.D.)
ETIOLOGA
CUADROS AGUDOS
Infecciones:
Sepsis por Gramnegativos.
Rickettsias, Histoplasma
~ En la CID el TNF es estimulado por la
endotoxina, con agresin al endotelio e
inhibicin de la protena C.
> Obsttricas:
Abruptio placentae Desprendimiento prematuro de placenta.
> Situaciones de dao tisular (sndrome de aplastamiento).

CUADROS CRNICOS
> Neoplasias:
Leucemia aguda M3.
Adenocarcinoma mucinoso.
> Obsttricas:
Preeclampsia.
Feto retenido muerto.
>
Tratamiento
Urgente g plasma fresco congelado (el efecto

de la vitamina K intravenosa no es inmediato).
Posteriomente: Vitamina K.
( 125 )
FISIOPATOLOGA
1 FIBRINA EN MICROCIRCULACIN
Hipoxia/
Tisular
Hiperfibrinolisis 2
aria
Coagulopata de Consumo
Anemia Hemoltica
microangioptica
(esquistocitos)
HEMORRAGIA DIFUSA
Puede predominar la Hemorragia o bien las manifestaciones isqumicas..
CLNICA
AGUDA
Clnica hemorrgica (lo ms frecuente).
> Episodios isqumicos: Cianosis acral.
> Fracaso multiorgnico.
> Shock hipovolmico sin causa hemorrgica evidente.
Tratamiento
Para Hemorragias
Plasma fresco congelado.
> Fibringeno.
> Plaquetas. (Slo si es totalmente necesario: son
INMUNGENAS).
>
>
CRNICA
> Asintomtica.
> Si hay clnica, Trombosis.

>
DIAGNSTICO
>
En mayor o menor medida, y segn predomine

una u otra alteracin fisiopatolgica, pueden
aparecer:
Reduccin de plaquetas y fibringeno.
Elevacin de PDF.
Elevacin del Dmero D (slo se eleva en
las hiperfibrinlisis secundarias)
~ Ya que el aumento del dmero D slo
aparece si se rompe fibrina estabilizada
por el factor XIII y en la primaria no da
tiempo a que esto suceda.
~ Este diagnstico diferencial es muy til
en pacientes neoplsicos.
Para Trombosis:
Heparina: NO en CID secundario a procesos
Quirrgicos y Obsttricos.
> Tambin (como solucin de emergencia) en
casos de hemorragia severa sin respuesta a la
reposicin.
Si predomina la Hiperfibrinlisis, asociar EACA (antifibrinoltico).
Hay que tener cuidado con el riesgo de trombosis
(por lo que est cuestionado su uso).
CID g Fibrina estable g Dmero D.

Hiperfibrinlisis primaria g Fibrina no estable
g No Dmero D.

Prolongacin de TT, TP y TTPA.
( 126 )
RESUMEN DE OTRAS COAGULOPATAS

COAGULOPATA
HEMOFILIA B
DFICIT FACTOR VII
PLAQUETAS
NORMALES
NORMALES
T. PROTROMBINA
NORMAL
ALARGADO
T. TROMBOPLASTINA
ALARGADO
NORMAL
DFICIT FACTOR XII

DFICIT FACTOR XIII
NORMALES
NORMALES
NORMAL
NORMAL
ALARGADO
NORMAL
AFIBRINOGENEMIA
NORMALES
ALARGADO
ALARGADO
CID
DESCENDIDAS
ALARGADO
ALARGADO
12.9.
HEMORRAGIA POR
ANTICOAGULANTES
CIRCULANTES
Los ms frecuentes son IgG anti Factor VIII.
Pueden aparecer en:
> Hemofilia.
> Postparto.
> Penicilina, Estreptomicina.

CLNICA Y
PRECOZ EN
DFICIT
VITAMINA K
TROMBOSIS
RPIDA
DISOLUCIN
COGULO
T. DE
TROMBINA
ALARGADO
PDF
12.10.
ANTICOAGULANTE
LPICO
>
>
DIAGNSTICO
Dato de sospecha en general para el diagnstico:

Paciente con hemofilia refractario al tratamiento.
El tratamiento sustitutivo NO suprime la clnica.

OTRAS
Es un tipo de anticuerpo anti-fosfolpido (as

como el Ac anticardiolipina):
Se une a los fosfolpidos de la membrana
de las plaquetas.
Motiva trombosis desencadenada por activacin plaquetaria y agresin endotelial.
Con frecuencia se asocia a otros anticuerpos
anti fosfolpidos, como los dirigidos contra la
cardiolipina.
CAUSAS
>
Tratamiento
Plasmafresis o Corticoides.

>
>
>
Aparece en:
Lupus eritematoso.
Lupus por Frmacos.
~ Hidralazina.
~ Procainamida.
~ Disopiramida.
VIH.
Fenotiacinas.
Primario.
CLNICA
NO provoca hemorragias.
Si favorece, sin embargo, las trombosis venosas y arteriales.
Abortos de repeticin por trombosis placentaria.
( 127 )
DIAGNSTICO
>
>
>
A veces se acompaa de trombocitopenia.

Puede verse una prolongacin del TTPA por inactivacin de los fosfolpidos que se usan en
esta prueba (tromboplastina).
Asocia VDRL positivo a veces (ya que los anticuerpos anticardiolipina se asocian frecuentemente).
>
>
ETIOLOGA
>
Tratamiento
>
12.11.
HIPERFIBRINLISIS
PRIMARIA
En caso de Trombosis.
Heparina. Cumarnicos como profilaxis.
Profilaxis de Abortos.
Heparina + Aspirina a bajas dosis.
Otras pautas.
Prednisona y aspirina.
Aspirina sola.
Heparina sola
>
Lo ms frecuente g
Idioptica (75%).
Otras causas:
Cncer de Prstata metastatizado.
Cncer de Pncreas.
Hemopatas malignas.
Cirrosis (por escaso aclaramiento del tPA).
Dficit de a2-antiplasmina.
CLNICA
>
Hemorragias.
LABORATORIO
>
>
>
TTPA, TT y TP g Normales.
Fibringeno muy disminuido.
Aumento de los PDF (no dmeros D).
DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
Plaquetas
Factores coagulacin
Lisis Euglobulina
Complejos circulantes
Dmero D
HIPERFIBRINOLISIS 1 aria
Normales
Normales
Menos de 30
Plasmina -Antiplasmina
C.I.D.
Ms de 30
Trombina - Antitrombina
Normal
( 128 )
Tratamiento
Antifibrinolticos. NUNCA Heparina!

ALGORITMO RESUMEN DITESIS HEMORRGICAS
HEMORRAGIA (Historia, exploracin...)
TIEMPO DE SANGRA
PROLONGADO
NORMAL
RECUENTO PLAQUETAS
INR
NORMAL
TROMBOPENIA
NORMAL
PROLONGADO
VON WILLEBRAND
BUSCAR CAUSAS
TTPA
TTPA
NORMAL
PROLONGADO
NORMAL
PROLONGADO
VASCULITIS
DFICIT F.XIII
OTROS
HEMOFILIA
HEPARINA
CUMARNICOS
DFICIT F.VII
CID
HEPATOPATA
( 129 )
( 130 )
Captulo 13 ... [Trastornos trombticos]
13
TRASTORNOS
TROMBTICOS
13.1.
ESTADOS DE
TROMBOFILIA
Todos son AD (Autosmico dominantes).
Provocan trombosis recurrentes, en localizaciones
inusuales y resistentes al tratamiento convencional.

CUNDO PENSAR EN UN
ESTADO DE TROMBOFILIA?
>
Est indicada la bsqueda sistemtica de alteraciones favorecedoras de trombofilia en:

Trombosis recurrentes sin factores desencadenantes.
Trombosis en regiones poco habituales.
Trombosis en la adolescencia.
Abortos de repeticin.
Trombosis neonatal inexplicada.
Resistencia al tratamiento.
INSENSIBILIDAD del
FACTOR V a la PROTENA C
(MUTACin LEIDEN)
La causa ms frecuente de hipercoagulabilidad
(trombofilia) hereditaria.
> El 3% de la poblacin es heterocigota para este
defecto.
> Es la causa del 25% de casos de trombosis venosa profunda.
El riesgo relativo en heterocigotos es de 7.
> El riesgo de trombosis es sinrgico con la toma
de anticonceptivos o el embarazo.
>
251_
De las siguientes alteraciones biolgicas causantes de un estado de trombofilia o hipercoagulabilidad, seale cul es la ms frecuente en la poblacin
occidental:
1) Deficiencia de antitrombina III.
2) Deficiencia de protena C.
3) Deficiencia de protena S.
4) Presencia de anticoagulante lpico.
5) Resistencia a la protena C activada (Factor V
Leiden).
PATOGENIA
>
Sustitucin de la Arginina 506 por glutmico en

el factor V, se bloquea el lugar de unin de este
factor con la protena C.
( 131 )
DIAGNSTICO
No hay prolongacin del TTPA tras aadir protena C al plasma.

> Determinacin por PCR del factor V Leiden.

>
>
Tratamiento
>
>
Heterocigotos:
No tomar anticonceptivos orales.
Profilaxis con cumarnicos a largo plazo tras
la segunda trombosis.
Homocigotos:
Profilaxis tras el primer episodio trombtico.
DFICIT DE
ANTITROMBINA III
>
>
>
>
>
>
Es la causa del 2% de las trombofilias.

Tiene una variante cuantitativa (tipo 1) y una
cualitativa (tipo 2).
ETIOLOGA
Puede ser Secundaria a:
Sndrome nefrtico.
Colitis ulcerosa.
Hepatopatas.
CLNICA
Trombosis y embolias.
Tratamiento
Si hay trombosis g
Heparina + Antitrombina-III.
Seguir con dicumarnicos.
Si NO hay trombosis:
Slo profilaxis ante situaciones de riesgo.
DFICIT DE PROTENA C
Es Vitamina K dependiente.

CLNICA
Trombosis.
Tratamiento
Iniciar tratamiento con Cumarnicos a dosis
bajas.
Si se inicia a dosis altas puede descender
ms rpido la protena C que los dems
factores de la coagulacin (como vimos
anteriormente su vida media, as como la
del factor VII, es ms corta que los dems),
producindose una trombosis microvascular y necrosis cutnea hemorrgica y, ms
raramente, necrosis suprarrenal.
DFICIT DE PROTENA S
>
>
Favorecido por el aumento de su protena ligadora (C4bp, la misma que se une al factor C4
del sistema complemento).
Se observa en Neoplasias de Pulmn y Mama.
ALTERACin DEL tPA

y SU PROTENA INHIBIDORA
(PAI-1)
Dficit de tPA
Aumento del PAI-1
(inhibidor del plasmingeno)
> Hereditario o primario:
Slo en una familia con esta alteracin se
ha documentado el riesgo trombtico.
> Puede ser secundario a:
Ciruga.
Pancreatitis.
Neoplasias.
Hepatopatas.
En estos casos si se acompaa de trombosis.
DFICIT del COFACTOR II

de la HEPARINA o AT-II:
OTROS
( 132 )
MUTACIN DEL GEN DE LA

PROTROMBINA
>
>
>
Mutacin G20210A.
Provoca aumento de las concentraciones plasmticas de protrombina.
El riesgo relativo de trombosis se sita cercano
a 3.
HIPERHOMOCISTINEMIA
CONGNITA
>
>
DFICIT DE FACTOR XII

>
Tal vez condicione una hipofibrinlisis.
DFICIT DE ANTITROMBINA III

SECUNDARIO A SNDROME
NEFRTICO, HEPATOPATAS...
Se acompaa de trombosis de predominio arterial.

Tambin pueden aparecer trombosis en la hiperhomocistinemia que acompaa a otras enfermedades como, por ejemplo, la anemia megaloblstica.
DFICIT DE PROTENA C
LA PROTENA C ES DEPENDIENTE
DE VITAMINA K
NO DAR CUMARNICOS A DOSIS ALTAS.
- PUEDEN PROVOCAR TROMBOSIS
MUTACIN 20210 DE
LA PROTROMBINA
ESTADOS DE TROMBOFILIA
FACTOR V LEIDEN
LA MS FRECUENTE
NO RESPONDE A LA PROTENA C
NO SE PROLONGA EL TTPA TRAS
AADIR PROTENA C
PROFILAXIS CON ANTICOAGULANTES
HIPERHOMOCISTINEMIA
CONGNITA
ASOCIADA A ANEMIA
MEGALOBLSTICA
DFICIT DE FACTOR XII

DE LA COAGULACIN
13.2.
TERAPUTICA
ANTITROMBTICA
HEPARINA
Actua por unin a AT-III y a Cofactor II.

TIPOS DE HEPARINA
Heparina fraccionada o de
bajo peso molecular

Heparinas No Fraccionadas
(HNF)

Sdica (i.v.). Vida media corta.

Clcica (subcutnea).
~ Control: por TTPA 15-2 veces por encima de lo normal.
3000-7000 Dalton de peso molecular.

Alta biodisponibilidad.
1 dosis / da.
Inactiva a la Trombina y Factor X.
~ Aunque las molculas de muy bajo
peso no parecen tener tanta accin sobre la trombina.
Es algo menos frecuente la hemorragia, en
general, que con heparina no fraccionada.
No precisa monitorizacin de niveles en la
mayora de los casos.
( 133 )
Las heparinas de bajo peso molecular

Slo necesitan control analtico del tratamiento en caso de insuficiencia renal o
peso corporal muy alejado de la media.
Utilizadas como tratamiento tienen eficacia similar a la heparina convencional o no
fraccionada (HNF), aunque se han mostrado superiores en el manejo de la angina
inestable.
La osteoporosis es menos frecuente que
con HNF.
La trombocitopenia inmune provocada por
heparina (de cualquier tipo) se asocia a
trombosis y requiere sustituir la heparina
por un heparinoide (danaparoid) o por hirudina.
EFECTOS SECUNDARIOS
Hemorragia.
Es tpica la retroperitoneal, con dolor lumbar y signos de hipovolemia.
> Trombopenia:
Leve: Dosis dependiente.
Grave (< 50.000):
~ Idiosincrsica (Autoinmune).
~ Anticuerpos anti plaquetas y anti endotelio.
- Destruyen una sustancia heparinoide del endotelio que inhibe la formacin de trombos.
- A pesar de la trombopenia se favorece la trombosis.
> Osteoporosis.
> Hipoaldosteronismo.
> Raramente, Alopecia.
ANTDOTO: La primera medida ante un sangrado
es suprimir la heparina.Si no cede y es importante,
debe darse sulfato de protamina.
>
HIRUDINA
>
>
>
>
Extraido de sanguijuelas.
Se une a Trombina ya ligada al trombo de fibrina.
Parece ms eficaz y con menos efectos secundarios que la heparina.
Ms eficaz en Trombos Arteriales.
RESUMEN:
ANTICOAGULANTES NO CUMARNICOS
>
HEPARINA:
ANTI Xa y trombina.
Bajo peso molecular.
~ Sobre todo anti Xa.
~ En Insuficiencia renal usar slo una vez
al da.
> HEPARINOIDES.
DANAPAROIDE.
~ FACTOR X.
> PENTASACRIDOS.
FONDAPARINUX.
IDRAPARINUX.
~ SELECTIVO FACTOR X.
> RIVAROXABAN:
Oral anti Factor X activado
> ANTITROMBINAS.
LEPIRUDINA.
~ HIRUDINA RECOMBINANTE.
~ FRECUENTE RESPUESTA INMUNE.
ARGATROBAN.
~ VIDA MEDIA CORTA, EFECTO RPIDO.
BIVALIRUDINA.
XIMELAGATRAN - DABIGATRAN.
( 134 )
>
CUMARNICOS
MECANISMO DE ACCIN
Bloquean la reductasa responsable de producir
Vitamina K activa (epxidos).
> Tardan 24-72 horas en hacer efecto, pero tambin en desaparecer ste:
SI se va a hacer ciruga, hay que sustituir el
anticoagulante por heparina.
Ante una ciruga mayor hay que suprimir:
~ La aspirina 6 das antes.
~ Los cumarnicos 3-4 das antes.
~ La heparina 3-4 horas antes.
> Atraviesan la placenta. Contraindicados en Embarazo (de forma absoluta en primer y tercer
trimestre) pero no de forma absoluta en la lactancia.
> En Espaa el cumarnico que se usa es el Acenocumarol.
>
208_
Un paciente con prtesis valvular cardaca

metlica, que recibe habitualmente tratamiento anticoagulante oral, necesita ser sometido a ciruga programada por un problema abdominal. Ante el riesgo de
sangrado durante la intervencin, es necesario:
1) Disminuir la dosis de anticoagulante oral desde
un da antes de la operacin.
2) Suspender el anticoagulante oral seis horas antes de la operacin.
3) Poner transfusin de plasma fresco inmediatamente antes de operar.
4) Realizar la intervencin quirrgica con sumo cuidado, exclusivamente.
5) Realizar la intervencin previa sustitucin del anticoagulante oral por heparina.
( 135 )
Control del tratamiento con

anticoagulantes

Tiempo de protrombina (TP) = 25 - 45

sobre el control.
Razn internacional normalizada (INR).
INR = TP sujeto / TP control del laboratorio
~ Situacin de riesgo trombtico leve o
moderado: INR entre 2-3.
~ Situacin de riesgo grave: INR entre
3 - 45.
Se consideran situaciones de alto riesgo trombtico (INR entre 3-4,5) las prtesis valvulares
y la FA con defecto en la funcin ventricular.
Complicaciones

Si hay hemorragia leve basta con suspender

el tratamiento durante 24 horas.
Si hay hemorragia severa: Plasma fresco y
Vitamina K (esta ltima por va intravenosa
tarda unas 6 horas en hacer efecto).
XIMELAGATRAN
>
ACTUACIN GENERAL DE LOS

ANTIAGREGANTES
> La agregacin se estimula por:
Colgena, trombina, TXA2.
~ Activan la va del cido araquidnico.
ADP.
> Tanto por una como por otra va, el mecanismo
comn es activar al complejo receptor IIb/IIIa.
> Frmacos.
Aspirina:
~ Acta sobre el cido araquidnico.
~ Sus efectos persisten durante toda la
vida de las plaquetas (una semana).
Tienopiridinas: Ticlopidina y clopidogrel:
~ Actan sobre el receptor para ADP.
~ OJO!: La Ticlopidina provoca PTT.
Abciximab, epifibtido, tirofibn:
~ Actuacin sobre el receptor IIb/IIIa (integrina).
~ Son adecuados para tratamiento intravenoso.
Inhibidor directo de la trombina que en algunos

estudios ha demostrado ser ms eficaz que la
warfarina en la profilaxis de la trombosis venosa
profunda.
NORMAS PARA TRATAMIENTO Y PROFILAXIS

DE TRASTORNOS TROMBTICOS
> EPISODIO TROMBTICO O EMBOLIA:
FASE AGUDA.
~ VALORAR FIBRINLISIS.
~ HEPARINA.
- DE BAJO PESO MOLECULAR
(MEJOR).
- NO FRACCIONADA (SI FRACASO
RENAL).
FASE SUBAGUDA (VARIOS MESES).
~ WARFARINA.
~ HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR.
- PROFILAXIS A LARGO PLAZO.
OPCIONES.
~ WARFARINA.
~ XIMELAGATRAN ORAL.
~ IDRAPARINUX SC SEMANAL.
Frmacos Tienopiridinas
(CLOPIDOGREL TICLOPIDINA)
ADP
VA CIDO
ARAQUIDNICO
ciclooxigenasa
TXA2
GLUCOPROTEINA
IIbIIIa
Frmacos anti
integrinas
ABCIXIMAB
EPIFIBATIDO
TIROFIBAN
COLGENO
TROMBINA
TXA2
Frmacos inhibidores
de la ciclooxigenasa
(ASPIRINA)
( 136 )
ANTIAGREGANTES
ASPIRINA Y AFINES
Inhiben la Ciclooxigenasa. (Dosis de aspirina
150 - 325 mg).
> Esta inhibicin dura toda la vida media de las
plaquetas (unos 7-10 das).
> A dosis bajas inhibe el TxA2. Dosis ms altas,
tambin inhiben la PGI2 (prostaciclina).
>
DIPIRIDAMOL
Aumenta el AMPc plaquetario al inhibir la fosfodiesterasa.
INDICACIONES
TEP masivo.
> IAM.
> Algunos accidentes isqumicos en otros territorios (ACV, renales, etc).
> La ProUK y rTPA actuan a nivel del trombo formado y menos de forma sistmica.
>
Complicaciones hemorrgicas
>
ANTICUERPOS MONOCLONALES
Anti IIb-IIIa (Abciximab)
> Se usan en la angioplastia coronaria (ACTP)
complicada con trombo.
~
~
Antiagregantes inhibidores
de la protena IIb/IIIa
> Integrilina, Lamifibn, Tirofibn.
TIENOPIRIDINAS
CLOPIDOGREL, PRASUGREL, TICAGRELOR, TICLOPIDINA
Actan bloqueando el receptor del ADP de
las plaquetas.
Efectos secundarios: Hemorragia, rash, diarrea.
Ticlopidina provoca neutropenia y hepatotoxicidad.
>
DIAGNSTICO
~
Descenso de fibringeno.
Reduccin del tiempo de lisis de Euglobulina.
Elevacin de los PDF.
Tratamiento
~
~
Plasma fresco.
NO antifibrinolticos por riesgo de trombosis.
ANTIFIBRINOLTICOS
EACA: cido epsilon amino caproico.
> Ac. Tranexmico.
>
CLIOSTAZOL
Inhibe la fosfodiesterasa tipo 3.
TROMBOLTICOS
PRINCIPALES FIBRINOLTICOS
El ms utilizado: r-TPA (Activador tisular del
Plasmingeno por recombinacin gentica).
> Estreptokinasa.
> Urokinasa.
> APSAC (Mezcla de estreptokinasa + tPA).
>
( 137 )
( 138 )
Captulo 14 ... [Grupos sanguneos]
14
GRUPOS
SANGUNEOS
14.1.
SISTEMA ABO
14.2.
SISTEMA RH
Regulado por 4 genes situados en Cromosoma 9.

Tipos: A1, A2, B y O.
>
Antgeno H:
Antgeno precursor de los cuatro.
Es absolutamente necesario para que se
presente un grupo ABO.
Si no se hereda, aparece el Grupo OH o Grupo Bombay:
~ Carece de Ag A, ni Ag B, pero si Ac antiA y Ac antiB.
~ Slo puede recibir sangre del Grupo OH.
Gen Se:
= Secretor: media la expresin de los grupos sanguneos en secreciones y lquidos
corporales (saliva, orina, semen, bilis,...).
> Grupo A:
Ag A y Ac antiB (fundamentalmente tipo IgM).
> Grupo B:
Ag B y Ac antiA (Tipo IgM).
> Grupo AB:
Ag A, Ag B; No tiene Ac.
> Grupo O:
Ac antiA, Ac antiB y Ac anti AB (fundamentalmente IgG) sobre todo son IgG los Anti A.
Los grupos ABO tambin se expresan en leucocitos
y plaquetas.
>
>
>
>
Genes ubicados en Cromosoma 1.

Codifican protenas ligadas a los lpidos de
la membrana eritrocitaria.
Son el gen D (el ms importante e inmungeno)
y los genes C-c y E-e
85% de la poblacin es Rh o D (+) y el
15% son Rh o D (-).
No se ha demostrado la existencia del alelo silente d.
Los Ac son, fundamentalmente, IgG y no son
naturales, es decir, se producen si hay sensibilizacin: En un individuo Rh negativo, transfusin de un Rh positivo.
14.3.
SISTEMA P
>
Importante en la Hemoglobinuria paroxstica a

frigore: patogenia por Ac IgG frente al sistema
P. (Ac de Donath - Landsteiner o Criohemolisina
bifsica).
( 139 )
Captulo 14 ... [Grupos sanguneos]
14.4.
SISTEMA I
>
>
>
>
Los determinantes antignicos son l e i.

Los cidos son de tipo IgM.
No aparecen Ag I en hemates del RN.
Aparecen los Ac anti I en ciertas Enf. hemolticas autoinmunes:
Mononucleosis, Mycoplasma.
Linfosarcoma.
Talasemia.
14.5.
SISTEMA DUFFY
>
Cuando no est presente, protege frente a la

malaria g Plasmodium vivax.
14.6.
SISTEMAS KIDD,
KELLY, LUTERANO
KIDD
Sujetos con hemlisis despus de una transfusin

de sangre compatible AB0 y Rh sospecha de Ac
frente a Kidd.
( 140 )
Captulo 15 ... [Transfusiones]
15
TRANSFUSIONES
15.1.
HEMATES
a. Concentrado de
Hemates
>
>
>
Preparado sanguneo con hematocrito alto

(80%).
Se emplea ante hipoxia anmica sintomtica.
No se emplea en situacin de shock hipovolmico (transfundir sangre total si el hematocrito
es inferior al 25%), sino cuando no se requiera
aporte de volemia.
B. Hemates Lavados
>
Preparados sin plasma. No producen alergia, o

lo hacen con poca frecuencia.
C. Hemates
Congelados
>
En transfusiones de grupos raros.
d. Hemates Jvenes
o Neocitos
>
>
En pacientes con necesidad de transfusin crnica (por ejemplo Talasemia).

Tienen menor tendencia a producir hemosiderosis.
EFECTOS SECUNDARIOS DE LA
TRANSFUSin DE HEMATES
El ms frecuente g.
Reaccin Febril
Tambin pueden aparecer:

Alergias.
Cuadro similar a EAP (muy raro).
Infecciones

VIH, Hepatitis C, CMV, VEB.

Toxoplasma, Babesia.
Hemosiderosis

Por transfusiones muy frecuentes en pacientes con hemlisis.
Reaccin de hemlisis
por transfusin de sangre incompatible

Si se carece de sangre compatible para

la transfusin, es preferible transfundir un
preparado con incompatibilidad Rh que uno
con compatibilidad AB0.
Recuerda que:
~ Una persona con grupo sanguneo AB
no tiene anticuerpos anti AB0.
~ Una persona con grupo sanguneo 0
tiene anticuerpos anti A y anti B.
( 141 )
La reaccin transfusin frente a husped

es de mucha menor importancia, pero
ten en cuenta que al transfundir plasma,
el paciente puede estar recibiendo anticuerpos naturales frente a sus propias
clulas sanguneas.
~ Si una persona Rh negativa no ha sido
transfundida previamente, no tendr
reaccin hemoltica anti Rh:
- En esta situacin el principal problema es que si es una mujer en edad
frtil se sensibilizaria frente al Rh y
podria tener problema de incompatibilidad materno fetal.
Incompatibilidad ABO:
~ Hemlisis intravascular. Ms grave.
~ Dolor retroesternal y/o lumbar, shock,
hematuria y hemoglobinuria, Insuficiencia renal.
Incompatibilidad Rh:
~ Hemlisis extravascular. Leve.
~ Aumento de Bilirrubina indirecta, Ictericia.
~
ANEXO:
Otras indicaciones del

tratamiento con
Eritropoyetina
recombinante humana
CONCEPTOS PREVIOS
La eritropoyetina est indicada en la anemia:
de la insuficiencia renal crnica y
a veces en la que acompaa a:
~ la infeccin VIH,
~ los sndromes mielodisplsicos,
~ las neoplasias slidas y
~ los sndromes linfoproliferativos.
> Actualmente se ha aprobado para tcnicas de
autotransfusin con predepsito por lo que antes de detallar sus indicaciones en este campo
recordaremos las principales tcnicas de autotransfusin, que persiguen reducir la necesidad de transfundir sangre alognica:
>
De depsito preoperatorio

15.2.
PLAQUETAS
Su indicacin NO se basa en el nmero de plaquetas, sino en la CLNICA que provoque esa plaquetopenia.
Se restringe as su uso por ser muy inmungenas.
Hemodilucin normovolmica

15.3.
LEUCOCITOS
Muy discutida.
Indicada en Granulopenias muy severas. Requiere
compatibilidad HLA y ABO.
>
Infecciones por CMV.

Neumona intersticial.
Tras la induccin anestsica se extrae sangre y se reponen coloides y cristaloides.

Aunque descienda el hematocrito, el consumo de oxgeno tambin est reducido en
el paciente anestesiado.
Transfusin de hemates del

campo operatorio

COMPLICACIONES
>
Consiste en la extraccin preoperatoria de

sangre del paciente para transfundirla tras
la ciruga.
Para recuperar las cifras de hemoglobina de
forma rpida tras la extraccin o extracciones
se administra Rhu-EPO y preparados de hierro.
Se debe empezar la administracin de EPO
3 semanas antes de la ciruga.
Recuperar la sangre vertida en el campo

operatorio y reponer los hemates lavados
y concentrados.
No se puede hacer en caso de infeccin o
neoplasia (por ejemplo ciruga de cncer de
colon).
( 142 )
NORMAS PARA El
TRATAMIENTO CON
Rhu-EPO EN
AUTOTRANSFUSIN CON
PREDEPSITO (para ciruga
de cualquier tipo)
Y PERICIRUGA ORTOPDICA
>
>
>
Objetivos del tratamiento:

Mejorar la hemoglobina pre y postquirrgica.
Reducir la transfusin alognica.
Aumentar la recoleccin de unidades de
autotransfusin.
Condiciones para el tratamiento:
Pacientes con hemoglobina entre 10 y 13 gramos/dL con metabolismo del hierro normal.
La previsin de prdidas sanguneas se site entre 900 y 2500 mL.
Contraindicaciones:
Pacientes con HTA incontrolada, hemlisis,
enfermedad hemorrgica o cardiovascular
intratable.
Medicacin asociada que suprima la eritropoyesis.
Imposibilidad de realizar profilaxis antitrombtica.
( 143 )
( 144 )
Captulo 16 ... [Enfermedades del Bazo]
16
ENFERMEDADES
DEL BAZO
16.1
FISIOPATOLOGA DE
LOS GANGLIOS
LINFTICOS Y
DEL BAZO
Ganglios linfticos
>
>
Son ndulos situados a lo largo de las cadenas linfticas cuyo tamao oscila entre unos
milmetros y un centmetro.
Se sitan preferentemente en la regin lateral
del cuello, fosas supraclaviculares, axilas, ingles, mediastino y abdomen.
Estructura
Zona cortical:
Folculos linfoides con los centros germinales de aspecto claro.
Predominan los linfocitos B.
> Zona paracortical:
Predominio de linfocitos T.
>
Adenomegalias
Causas:
Proliferacin reactiva de linfocitos y macrfagos: Infecciones y procesos inmunes.
Proliferacin neoplsica de tejido linfoide o
macrfagos.
Macrfagos cargados de lpidos.
Tejido tumoral metastsico.
Tejido inflamatorio: Adenitis tuberculosa.
>
Bazo
Pulpa
Blanca: tejido linfoide alrededor de las arterias.
En la zona central hay linfocitos T y en la periferia clulas B.
> Roja: Organizada en cordones con abundantes
macrfagos.
>
Vasos
La comunicacin de arteria y vena se establece:
Mediante los senos.
A travs de la pulpa roja, atravesando la pared fenestrada de los sinusoides.
Esta disposicin facilita la funcin del bazo
como filtro.
>
( 145 )
Funciones
Reacciones inmunolgicas: Es un rgano linfoide.
> Fagocitosis: bacterias, parsitos, clulas extraas (hemates deformes).
> Desgranulacin de hemates:: Extrae los grnulos a los hemates con ellos (Howell Jolly...).
> Depsito de hierro.
> Potencial desarrollo de focos hematopoyticos.
>
Hiperesplenismo
> Esplenomegalia con citopenia de las tres series,
mdula de celularidad normal o alta y normalizacin tras esplenectoma.
> El bazo grande secuestra y destruye clulas
normales:
En el caso de los hemates porque quedan
ms tiempo en un ambiente hostil y se desvitalizan.
Las plaquetas y los leucocitos porque el
bazo mantiene en condiciones normales
secuestrado un importante contingente de
ellos y al aumentar de tamao, ms an.
Hipoesplenismo
> Cambios hemticos:
Dianocitos e inclusiones extraas en hemates.
Leucocitosis y trombocitosis pasajeras hasta que la mdula sea se adapta a la nueva
situacin.
Infecciones:
Incapacidad para retirar de la sangre bacterias opsonizadas.
Incapacidad para producir anticuerpos
contra antgeno timo-independientes (sin
colaboracin con linfocitos T), que son los
polisacridos capsulares.
16.2.
ESTUDIO DEL
HIPOESPLENISMO
ETIOLOGA
>
>
>
Causa ms frecuente: Esplenectoma.

Es muy frecuente en Drepanocitosis.
Congnito:
SNDROME de IVEMARK.
~ Ausencia congnita de bazo.
~ Dextrocardia.
~ Hgado izquierdo.
CLNICA
>
Infecciones por grmenes capsulados:

Neumococo, H. influenzae...
DIAGNSTICO
SANGRE PERIFRICA
Trombocitosis:
Cuando se hace esplenectoma, en el momento de la ligadura de la Arteria esplnica,
ya han aumentado las plaquetas.
> Posteriormente:
Leucocitosis.
Alteracin de los Hemates:
~ Cuerpos de Howell-Jolly: restos nucleares.
~ Cuerpos de Heinz: Hb. oxidada.
~ Pits: Clulas mordidas g 50% de hemates los tienen.
~ Acantocitos: espculas irregulares.
~ Equinocitos: espculas regulares.
~ Dianocitos.
~ Hemates nucleados.
>
Tratamiento
>
PROFILAXIS con:
Cefalosporinas u otros beta lactmicos.
Vacuna Anti-Neumoccica.
( 146 )
16.3.
ESPLENOMEGALIA
>
>
Numerossimas causas que no merece la pena

enumerar en este apartado.
Puede producir hiperesplenismo (ver anteriormente).
16.4.
SNDROME DE BANTI
>
Gran esplenomegalia asociada a la Hipertensin portal de la Fibrosis Heptica Congnita.
16.5.
ANEURISMAS
Los aneurismas viscerales ms frecuentes son
los de la Arteria Esplnica:
> Clnica:
Dolor.
Esplenomegalia.
>
16.6.
TUMORES
>
>
Los ms frecuentes: Metastsicos.

Tumores primarios ms frecuentes: Vasculares.
NOCIONES GENERALES
DE ONCOLOGA.
Consultar pdf
( 147 )

8 Hematologia

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08

5.1. LEUCEMIA AGUDA LINFOBLSTICA (LLA)

6. SNDROMES MIELOPROLIFERATIVOS CRNICOS 73

10. HEMOSTASIA NORMAL

11. TRASTORNOS DE LAS PLAQUETAS

13. TRASTORNOS TROMBTICOS

14. GRUPOS SANGUNEOS

Captulo 01 ... [Anemias]

En el adulto, en la Mdula sea roja (huesos

1:BFU-e  Unidad formadora de Brotes

Captulo 01 ... [Anemias]

Hemate: Tampoco tiene mitocondrias.

Permite movilizar progenitores hematopoyticos en pacientes sanos.

Son pequeas bolsas repletas de hemoglobina

Hay 3 tipos fundamentales de Hemoglobina en

Captulo 01 ... [Anemias]

(Ver FIsiologa: Las circunstancias que desplazan

METABOLISMO DEL HEMATE

Principal nutriente: Glucosa.

Vida media 120 das.

ESTRUCTURA DEL HEMATE

Es una membrana que contiene Hemoglobina.

METABOLISMO DEL HIERRO

El hierro es necesario para la sntesis del Hem,

Captulo 01 ... [Anemias]

En las clulas de muchos tejidos, pero sobre

Paciente de 35 aos, diagnosticado de una

REPARTO DEL HIERRO:

Sideremia (normal 50 - 150 mcg/dL).

1) Realizar un estudio ferroquintico.

Captulo 01 ... [Anemias]

El cido flico y la vitamina B12 intervienen en

Estado patolgico caracterizado por la disminucin de la capacidad de la hemoglobina

Captulo 01 ... [Anemias]

Lisis precoz de hemates normales por agresin

Captulo 01 ... [Anemias]

Examen de extensiones de sangre:

Por aumento de utilizacin del hierro:

ACTITUD EN PACIENTE CON ANEMIA FERROPNICA

La decisin de hacer primero una panendoscopia

Captulo 01 ... [Anemias]

Por reduccin de Ingesta o Absorcin de hierro:

Pica: predileccin por comer arcilla, hielo,...

Captulo 01 ... [Anemias]

OTROS VALORES IMPORTANTES

Aumento de la PEL: Protoporfirina Eritrocitaria

Si hay dudas para el diagnstico, estudio del

En este caso se valora.

Captulo 01 ... [Anemias]

Con tres cuadros principalmente:

En relacin con el diagnstico de las anemias

DIAGNSTICO DIFERENCIAL ANEMIAS MICROCTICAS

150 - 200 mg de hierro elemental diario

Captulo 01 ... [Anemias]

En caso de falta de respuesta:

Si falta de respuesta o intolerancia a tratamiento oral.

Anemia con repercusin severa (Hb<7

con sales de hierro. Recomendada en:

Son ms frecuentes que las hereditarias.

Alteracin en el metabolismo del Grupo Hem,

Captulo 01 ... [Anemias]

Anemia y sus sntomas.

Es la causa ms frecuente de anemia normoctica

1:BFU-e Unidad formadora de Brotes