Tuberculose 1

M. tuberculosis comumente transmitido de um paciente com tuberculose pulmonar

infectante para outra pessoa pelos ncleos de gotculas, que so aerossolizadas pela tosse,
espirro ou fala.
Riley RL. Airborne infection. Am J Med 1974;57:466

Prof. Cleovaldo T. S. Pinheiro, MD, PhD

Depto. de Medicina Interna - UFRGS
Servio de Medicina Intensiva - HCPA

As pequeninas gotculas ressecam rapidamente quando em contato com o ar.

Podem haver 3000 ncleos infectantes por tosse

Definio
! Uma das mais antigas doenas conhecidas por afetar
humanos.
! Causada por uma bactria pertencente ao complexo
Mycobacterium tuberculosis.
! Afeta usualmente os pulmes, embora t um tero dos
pacientes apresentem leses em outros rgos.
! Se adequadamente tratada, tuberculose causada por
cepas suscetveis s drogas curvel em virtualmente
todos os casos
! A transmisso se d atravs da inalao de gotculas
com o ncleo contendo o agente infeccioso,
disseminadas no ar por pacientes portadores de
tuberculose pulmonar infectante.

Famlia: Mycobacteriaceae
Ordem: Actynomicetales.
Das espcies patognicas pertencentes ao
complexo M. tuberculosis, o mais freqente e
importante agente o prprio M. tuberculosis.

Murray J. Defense mechanisms. In: The normal lung: The basis

of diagnosis and treatment of pulmonary disease. Murray JF
(ed). WB Saunders. Philadelphia. 1986. Pg.313

As menores (<5 a 10 m de dimetro) ficam em

suspenso no ar por vrias horas e podem alcanar
a via area terminal quando inaladas
Edwards D, Kirkpatrik CH. The immunology of
mycobacterial diseases. Am Rev Respir Dis 1986;134:1062.

Se no tratada, a doena pode

ser fatal em 5 anos em mais
da metade dos casos.

A lcool-cido Resistncia
Essa caracterstica conferida ao
organismo principalmente pela alta
concentrao de cidos miclicos, cidos
graxos de longas cadeias com ligaes
em cruz e outros lipdios na parede celular

Complexo do
M. tuberculosis
!
!
!
!
!

M. tuberculosis
M. bovis
M. africanus
M. microti
M. canetti

van Soolingen D, Hoogenboezem T, De Haas PW, et al. A novvel

pathogenic taxon of the Mycobacterium tuberculosis complex, Canetti:
characterization of an exceptional isolate from Africa. Intern J Syst
Bacteriol 1997;47:1236.

Da Exposio Infeco

Outros Microrganismos
AAR
!
!
!
!

Nocardia
Rhodococcus
Legionella mictadei
E os protozoa Isospora
e Cryptosporidium

Epidemiologia

Causas Menos Freqentes

Leite in natura contaminado por M. bovis da tuberculose das vacas.
A pele ou a placenta, so incomuns e sem significncia epidemiolgica.

Determinantes da Infecciosidade

OReilly L, Daborn C. The epidemiology of

Mycobacterium bovis infections in animals and man: a
review. Tuberc Lung Dis 1995;76 (Suppl 1):1.

! Contato com um caso de tuberculose.

! Intimidade e durao do contato.
! pacientes tuberculosos que contenham BAAR visveis na microscopia tm a maior
importncia na disseminao da doena

Quatro Fatores Determinantes da

Transmisso da TBC
! Nmero de organismos expelidos no ar.
! Concentrao de BAAR no ar
determinado pelo espao e sua
ventilao.
! Tempo em que a pessoa respira no ar
infectado.
! Estado da imunidade do exposto

Exemplo
Pacientes com doena pulmonar
cavitria ou tuberculose do trato
respiratrio (tuberculose
endobrnquica ou larngea)
produzem escarro contendo algo
como 105 BAAR/ml.
Concluso
Pacientes com pesquisa de BAAR no
escarro negativa e cultura positiva
so menos infectantes, e a
tuberculose essencialmente noinfecctante.

Horsburg CR Jr.Tuberculosis without tubercule. Tuberc Lung

Dis 1996;77:197.

8 milhes de casos novos por ano (95% deles nos pases em desenvolvimento), 3 milhes de
pessoas morrem por ano por essa doena.
O risco de adquirir infeco por M. tuberculosis
determinado principalmente por fatores exgenos.

World Health Organization. Group at risk: WHO report on the

tuberculosis epidemic. World Health Organization, Geneva,
Switzerland. 1996.

O Problema Americano
Nos EUA cerca de 15 milhes de pessoas
esto infectadas por TBC.
Starke JR, Jacob RF, Jereb J.Resurgento of tuberculosis
in children. J Pediatr 1990;120:839.

O Fenmeno dos Anos 80

Iniciando na metade dos anos 80, em
muitos pases industrializados, o nmero de
notificao casos de tuberculose, que vinha
decrescendo, estabilizou ou mesmo
comeou a subir.

A Demora do Atendimento
Fatores implicados no ressurgimento
da TB de 1986 a 1992
! Imigrao de pases com alta
prevalncia da TBC.
! Infeco por HIV.
! Emergncia de tuberculose
multirresistente a drogas.
! Problemas sociais (pobreza,
populaes sem-teto e drogadio

Pela demora em procurar auxlio e

diagnstico, estimado que at 20
contatos sero infectados par cada
paciente bacilfero antes da deteco
nos pases de alta prevalncia.

Fatores de Risco

A incidncia de tuberculose a maior

durante a adolescncia e vida adulta
jovem; a razo no est clara.

! O nmero de casos aumenta em jovens adultos com TBC.

! Aumento de taxas de doena ativa.
! Sem maiores esforos para o controle, a incidncia anual global crescer cerca de 40% de
agora a 2020.
Epidemiologia no Brasil
! 90.000 casos novos e mais de 5.000 mortes, anuais.
! A reduo da taxa de incidncia de casos, embora sustentada, pouco expressiva (2% ao
ano para a forma pulmonar positiva).
J Pneumol 23(6) nov-dez de 1997.

O risco de desenvolver doena aps ter

sido infectado depende largamente de
fatores endgenos, tal como a
suscetibilidade inata do indivduo e o
nvel da imunidade celular.
Edwards D, Kirkpatrik CH. The immunology of
mycobacterial diseases. Am Rev Respir Dis 1986;134:1062.

IDADE

O Problema do Terceiro Mundo

Da Infeco Doena

O risco pode aumentar entre os

idosos, possivelmente, por causa da
queda da imunidade e comorbidades.

SEXO
A incidncia em mulheres atinge o pico
de 25 a 34 anos. Nesse grupo etrio,
as taxas entre
mulheres so
usualmente mais
altas do que
aquelas entre os homens, enquanto
nas idades mais velhas o oposto
ocorre.

O Bacilo

Classificao dos Doentes com TBC

Se o bacilo for capaz de sobreviver s defesas

iniciais,ele se multiplicar dentro do macrfago,
crescendo lentamente, com uma multiplicao a
cada 25-32 horas.

Tuberculose Pulmonar Positiva - quando apresentam:

! duas baciloscopias diretas positivas;
! uma baciloscopia direta positiva e cultura positiva;
! uma baciloscopia direta positiva e imagem radiolgica sugestiva de tuberculose ou
! duas ou mais baciloscopias negativas e cultura positiva.

Smith DW, Wiegeshous EH. What animal models can teach us

about tuberculosis in man. Rer Infect Dis 1989;11 Suppl
2:S385.

A Falta de Toxinas
Como no possui nenhuma endo
ou exotoxina conhecida, no h
uma resposta inflamatria
imediata.
Smith DW, Wiegeshous EH. What animal models can teach us
about tuberculosis in man. Rer Infect Dis 1989;11 Suppl
2:S385.

A VIRAGEM
O organismo cresce at alcanar um
nmero de 10 mil a 100 mil, que o
suficiente para desencadear uma
reao imune, detectada pela
reao de Mantoux.
Smith DW, Wiegeshous EH. What animal models can teach us
about tuberculosis in man. Rer Infect Dis 1989;11 Suppl
2:S385.

O Papel da Imunidade Adquirida

A DISSEMINAO
As regies apicais dos pulmes, os rins e o
crebro podem permitir o desenvolvimento
do germe antes que a imunidade celular se
desenvolva.

Anticorpos contra o M. tuberculosis se

formam, mas no parecem ter efeito
protetor.
Reggiardo Z, Middlebrook G. Failure of passive serum transfer
of immunity against aerogenic tuberculosis in guinea pigs. Proc
Soc Exp Biol Med 1974;145:173.

Rastreamento

Tuberculose Pulmonar Negativa - quando apresentam:

! duas baciloscopias negativas, com imagem radiolgica suspeita e achados clnicos ou
outros exames complementares que permitam ao mdico efetuar um diagnstico de
tuberculose.
Formas de TBC Extra-Pulmonar
! Pleural
! Ganglionar perifrica
! Osteoarticular
! Genitourinria
! Meningoenceflica
! Outras.

Resultado do Tratamento
A TBC curvel em 100% dos casos novos.
Fatores de sucesso:
! Combinao de drogas adequada.
! Tratamento regular.
! Tempo suficiente.

Indicaes para Hospitalizao

Indicaes para o Exame de Escarro

! Pacientes que procurem os servios de sade por sintomas respiratrios.
! Pacientes que procurem os servios de sade por qualquer motivo, mas que,
espontaneamente ou em resposta ao profissional de sade, informem ter tosse e
expectorao h quatro semanas ou mais;
! Pacientes que apresentem imagem radiolgica pulmonar suspeita.
Indicaes para a Cultura
! Para os suspeitos de tuberculose pulmonar persistentemente negativos ao exame direto e
para o diagnstico de formas extrapulmonares, como menngea, renal, pleural, ssea e
ganglionar.
! Suspeita de resistncia bacteriana s drogas, acompanhado do teste de sensibilidade.
! Nos casos de micobactrias outras no tuberculose, alm da cultura, dever ser solicitada a
tipificao do bacilo.

!
!
!
!
!
!
!

Meningite tuberculosa.
Indicaes cirrgicas em decorrncia da tuberculose.
Complicaes graves da tuberculose.
Intolerncia medicamentosa incontrolvel em ambulatrio.
Intercorrncias clnicas e/ou cirrgicas graves.
Estado geral que no permita tratamento em ambulatrio.
Em casos sociais, como ausncia de residncia fixa ou grupos especiais com maior
possibilidade de abandono, especialmente se for um caso de retratamento ou falncia.

Esquemas de Tratamento
! Em todos os esquemas, a medicao deve ser administrada diariamente, em uma s
ingesto, de preferncia em jejum.
! Uma ateno especial deve ser dada ao tratamento dos grupos considerados de alto
risco de toxicidade.

Indicaes para o Radiograma

!
!
!
!

Mais de 60 anos.
Pessoas em mau estado geral.
Alcoolistas.
Uso concomitante de drogas anticonvulsivas.
Pessoas que manifestem alteraes hepticas.
Mulheres em uso de contraceptivos orais.

Sintomticos respiratrios negativos baciloscopia direta.

Comunicantes de todas as idades sem sintomatologia respiratria.
Suspeito de tuberculose extrapulmonar.
Portadores do HIV ou pacientes com AIDS.
Resultados do Raio X

!
!
!
!

Normal - os que apresentam ausncia de imagens patolgicas nos campos pulmonares.

Seqela - os que apresentam imagem sugestiva de leses cicatriciais.
Suspeito - os que apresentam imagem sugestiva de processo tuberculoso ativo.
Outras doenas - os que apresentam imagem sugestiva de pneumopatia no tuberculosa.
Prova Tuberculnica (PPT Rt23)

! Prova Tuberculnica - Indicado como mtodo auxiliar de diagnstico da tuberculose em

pessoas no vacinadas com BCG.
! A prova tuberculnica positiva, isoladamente, indica apenas infeco e no basta para o
diagnstico da tuberculose doena.
Resultados do teste tuberculnico
0 a 4 mm - no reator - indivduo no infectado pelo bacilo da tuberculose ou analrgico.
! 5 a 9 mm - reator fraco - indivduo infectado pelo bacilo da tuberculose ou por outras
micobactria.
10 mm e mais - reator forte - indivduo infectado pelo bacilo da tuberculose, que pode estar
doente ou no.
Causas de Interferncia no Teste
! Portadores de doenas imunodepressoras.
! Vacinaes recentes com vrus vivos, atenuados.
! Gravidez;
! Dermatoses.
! Caquexia.
! Sarcoidose
! Tratamento recente com corticosterides.
! Crianas com menos de dois meses de vida.
! Idade avanada.

SITUAO

ESQUEMA INDICADO

Sem tratamento anterior

Com tratamento anterior

IR

recidivante do Esquema I ou
retorno aps abandono do Esquema I

Meningite Tuberculosa

II

Falncia dos esquemas I ou IR

III

CLASSIFICAO
Sem tratamento: pacientes que nunca se submeteram a quimioterapia antituberculosa ou o
fizeram por menos de 30 dias.
Retratamento o tratamento prescrito para o doente j tratado por 30 dias ou mais, que venha
a necessitar de novo tratamento por falncia, recidiva ou retomo aps abandono.
Falncia a persistncia da positividade do escarro ao final do tratamento.
OBSERVAO
Os pacientes que incio do tratamento, so fortemente positivos (++ ou +++) e mantm essa
situao at o 4 ms, ou com positividade inicial seguida de negativao e nova positividade
por 2 meses consecutivos, a partir do 4 ms de tratamento, so tambm classificados como
caso de falncia.
O aparecimento de poucos bacilos (+) no exame direto do escarro, na altura do 5 ou 6 ms,
isoladamente, no significa, necessariamente, falncia de esquema e o paciente dever ser
acompanhado com exames bacteriolgicos para melhor definio.

Esquema III
3SEtEZ/9EtE* Indicado nos casos de falncia de tratamento com os Esquemas I, IR e II

ESQUEMA 1
2RHZ/4RH - Indicado nos casos novos de todas as formas de tuberculose pulmonar e
extrapulmonar, exceto meningite.
Peso do Paciente
Fase do tratamento

1 Fase
(2 meses)

2 Fase
(4 meses)

Drogas

At 20kg
mg/kg/dia

Mais de
20kg -35kg
mg/dia

Mais de
35kg -45kg
mg/dia

Mais de 45gk
Mg/dia

10

300

450

600

10

200

300

400

35

1.000

1.500

2.000

10

300

450

600

10

200

300

400

Observaes
a) No tratamento da tuberculose oftlmica e cutnea, a isoniazida poder ser mantida por mais
seis meses, a critrio mdico (2RHZ/4RH/6H).
b) No tratamento da associao tuberculose e portador de HIV ou paciente com AIDS, a 2 fase
ter a durao de 7 meses (2RHZ/7RH).
* 2RHZ 1 fase (2 meses), 4RH 2 fase (4 meses).
R: Rifampicina H: Isoniazida Z: Pirazinamida Siglas adotadas pela Organizao Mundial de
Sade OMS
ESQUEMA IR (I Reforado)
2RHZ/4RH - Indicado nos casos novos de todas as formas de tuberculose pulmonar e
extrapulmonar, exceto meningite.

1 Fase
(2 meses)

2 Fase
(4 meses)

At 20kg
mg/kg/dia

Mais de
20kg -35kg
mg/dia

Mais de
35kg -45kg
mg/dia

Mais de 45gk
Mg/dia

10

300

450

600

10

200

300

400

35

1.000

1.500

2.000

25

600

800

1200

10

300

450

600

10

200

300

400

25

600

800

1200

Drogas

1 Fase
(2 meses)

2 Fase
(7 meses)

Drogas

At 20 kg
mg/kg/dia

Mais de
20-35 kg
mg/dia

Mais de
35-45 kg
mg/dia

Mais de
45 kg
mg/dia

20

500

1000

1000

Et

12

250

500

750

25

600

800

1200

35

1000

1500

2000

Et

12

250

500

750

25

600

800

1200

Condies Bsicas para o xito do Tratamento

Adeso do paciente obtida, principalmente, por seu conhecimento sobre:
! a doena;
! a durao do tratamento prescrito;
! a importncia da regularidade no uso das drogas; e
! as graves conseqncias advindas da interrupo ou abandono do tratamento.
Controle Baciloscpico
Indispensveis as do 2, 4 e 6 meses, nos esquemas I e IR e no 3, 6, 9 e 12 meses, no
caso dos esquemas III e especiais.

Peso do Paciente
Fase do tratamento

Peso do paciente
Fases do
tratamento

Alta
Alta por Cura
(pulmonares inicialmente positivos)
Ao completar o tratamento, o paciente apresentar duas baciloscopias negativas.
Alta por cura no comprovada ser dada quando, ao completar o tratamento, o paciente no
tiver realizado as baciloscopias para encerramento do caso.
Alta por Cura
(pulmonares inicialmente negativos ou extrapulmonares)
Quando for completado o tratamento e com base em critrios clnico-radiolgicos.
Alta por Abandono de Tratamento

Observaes
a) No tratamento da tuberculose oftlmica e cutnea, a isoniazida poder ser mantida por mais
seis meses, a critrio mdico (2RHZ/4RH/6H).
b) No tratamento da associao tuberculose e portador de HIV ou paciente com AIDS, a 2 fase
ter a durao de 7 meses (2RHZ/7RH).
* 2RHZ 1 fase (2 meses), 4RH 2 fase (4 meses).
R: Rifampicina H: Isoniazida Z: Pirazinamida Siglas adotadas pela Organizao Mundial de
Sade OMS
ESQUEMA II 2RHZ/7RH Indicado na meningite tuberculosa
Fases do
Tratamento
1 Fase
(2 meses)

2 Fase
(7 meses)

Drogas

Doses para todas as idades

mg/kg/dia

Dose Mxima
em mg

20

600

20

400

35

2000

10-20

600

10-20

400

Ser dada ao doente que deixou de comparecer unidade, por mais de 30 dias consecutivos,
aps a data aprazada para seu retormo.
Outras Altas
! Alta por Mudana de Diagnstico - ser dada quando for constatado erro no
diagnstico.
! Alta por bito - ser dada por ocasio do conhecimento da morte do paciente, durante o
tratamento e independentemente da causa.

Tuberculose com Baciloscopia de

Escarro Negativa ou no Realizada
! 38,5% dos pacientes > 15 anos com TBC pulmonar so tratados com baciloscopia
negativa ou no realizada (25% no RJ).
! 43% dos pacientes no municpio do Rio de Janeiro.
! 43,6% no Estado de So Paulo.
! Nos pacientes com mais de 10 anos, portanto aqueles que com certeza sabem escarrar,
a taxa se eleva a 45,6%.

Decises em Pacientes com Baciloscopia Negativa

Observaes
a) Os recidivantes de esquemas alternativos por toxicidade ao Esquema I devem ser avaliados
para prescrio de esquema individualizado.
b) Havendo alterao visual durante o tratamento, o paciente dever ser encaminhado para um
servio de referncia, com o objetivo de avaliar o uso do Etambutol.
** Esquema I reforado.
** 2RHZE 1 fase (2 meses), 4RHE 2 fase (4 meses)
c) Na criana a prednisona administrada na dose de 1 a 2mg/kg de peso corporal, at a dose
mxima de 30mg/dia. No caso de se utilizar outro corticosteride, aplicar a tabela de equivalncia
entre eles.
d) A fisioterapia na meningite tuberculosa dever ser iniciada, com orientao, o mais
precocemente possvel.

Lanar mo de tcnicas
invasivas e dispendiosas?

Tratar
empiricamente?
Aguardar o resultado
da cultura?

Tratar empiricamente?
O tratamento do paciente sem confirmao bacteriolgica baseado em critrios de
probabilidade diagnstica, tem desempenho varivel conforme as caractersticas clnicas e
epidemiolgicas da populao estudada.
Aguardar o resultado da cultura?
Aguardar o resultado da cultura significa submeter o paciente a uma espera para o incio do
tratamento, que pode durar de trs a oito semanas.

Controle dos Comunicantes

! Todos os comunicantes dos doentes de tuberculose devem comparecer unidade
de sade para exame. Quando sintomtico respiratrio, aplica-se a rotina prevista
para o diagnstico de tuberculose
! Dever ser feito RX de trax em todos os comunicantes sem sintomatologia
respiratria, quando houver disponibilidade desse recurso.
! Em menores de 5 anos, no vacinados com BCG, utiliza-se a prova tuberculnica.
Quando reator, sem sintomatologia e exame radiolgico normal, submet-los a
quimioprofilaxia e, quando no reator, vacin-los com BCG.

Lanar mo de tcnicas invasivas e dispendiosas?

Broncofibroscopia e outros, podem no estar disponveis, alm de aumentarem em muito o custo
do diagnstico e submeter o paciente a procedimentos invasivos e no totalmente isentos de
riscos.

Critrios Probabilsticos para o

Diagnstico de TBC

Proteo dos Sadios - Vacinao BCG

! Recm-nascido (peso 2kg).
! Recm-nascidos e crianas soropositivas para HIV ou filhos de mes com HIV.
! Trabalhadores de sade no reatores prova tuberculnica que atendem,
habitualmente, tuberculose e AIDS.
Revacinao
! Todas as crianas em idade escolar, por volta dos 6 anos de idade, independente
de ter ou no cicatriz vacinal

Critrios clnicos:

Recomenda-se o Adiamento da Vacinao

!
!
!
!

Tosse mais de 4 semanas, inicialmente seca e posteriormente produtiva.

Febre baixa e vespertina.
Sudorese noturna.
Perda ponderal.

!
!
!
!
!

Critrios Radiolgicos:
! Localizao segmentos superiores e posteriores.
! Caractersticas infiltrados heterogneos, ndulos, estrias, retraes e cavitaes.*
! Evoluo lenta.
* A possibilidade de existir TBC cavitria com baciloscopia negativa
muito baixa, por isso a negatividade nesses casos deve levantar
a suspeita de outro diagnstico

Prova tuberculnica.*
* A prova tuberculnica tem importncia maior quando negativa, o que conduz
possibilidade de outro diagnstico para explicar o quadro clnico-radiolgico, ou
possibilidade de imunodeficincia.

Clnica compatvel, Radiologia sugestiva

Baciloscopia 2 amostras negativas
ou sem escarro.

BAAR (-)

Escarro induzido 1 amostra

Avaliao de especialista
(referncia 2ia)

BAAR (+)

Tratar
TBC no provvel

Proteo dos Sadios - Quimioprofilaxia

! Comunicantes de bacilferos, menores de 5 anos, no vacinados com BCG,
reatores prova tuberculnica, com exame radiolgico normal e sem sintomatologia
clnica compatvel com tuberculose.
! Recm-nascidos coabitantes de foco bacilfero.
! Isoniazida administrada por trs meses.
! Aps esse perodo, aplica-se o PPD.
! Nas crianas reatorar, a quimioprofilaxia deve ser mantida at o 6 ms; se no,
interrompe-se o uso da Isoniazida e vacina-se com BCG.
! Imunodeprimidos por uso de drogas ou por doenas imunossupressoras e
comunicantes intradomiciliares de bacilferos, sob criteriosa deciso mdica.
Quimioprofilaxia em HIV (+)
! Comunicantes intradomiciliares ou institucionais de pacientes bacilferos,
independentemente de prova tuberculnica;
! Reatores ao PPD (indurao de 5mm ou mais) e, assintomticos;
! No reatores ao PPD (indurao menor de 5mm) com CD4 menor que 350
clulas/mm3 ou linfcitos totais menor que 1.000 clulas/mm3; e
! Portadores de leses radiolgicas cicatriciais ou com registro documental de ter sido
reator ao PPD.

Tuberculose Pleural
Quadro Clnico

No iniciar tratamento de prova.

Investigar outras doenas
(Referncia 3ia)

TBC provvel

Peso ao nascer inferior a 2kg;

Reaes dermatolgicas na rea de aplicao.
Doenas graves.
Uso de drogas imunossupressoras.
H contra-indicao absoluta para aplicar a vacina BCG nos portadores de
imunodeficincias congnitas ou adquiridas.

!
!
!
!

Paciente jovem (< 45 anos)

Dor pleurtica de incio agudo ou subagudo
Febre de caractersticas variveis, mas geralmente baixa e vespertina
Presena ou no de tosse geralmente seca

RX DE TRAX

TBC provvel
Melhora
Cultura (+)

! Derrame pleural moderado, quase sempre unilateral, acompanhado ou no de

leses parenquimatosas.

Cultura para BK
Tratamento de prova

Cultura (-)
Prosseguir tratamento
reavaliar no 2 ms

PROVA TUBERCULNICA

Sem melhora
Cultura (+)

Cultura (-)

Teste de sensibilidade ou de
doenas associadas

Sem melhora
Concluir
tratamento

Mantm
melhora

! Quase sempre positiva, podendo ser negativa inicialmente com posterior

positivao ou oscilante em TB de serosas.
LQUIDO PLEURAL
! Exsudato amarelo citrino
! Celularidade predomnio de linfcitos (acima de 90%); pobre em clulas
mesoteliais.
! ADA > 40U/L
ANATOMIA PATOLGICA

Investigar outra doena

! Fragmento de pleura com presena de reao granulomatosa tuberculide.

Critrios para TBC Ganglionar

QUADRO CLNICO
Aumento de volume de cadeia ganglionar (geralmente nica); mais comumente cervical;
geralmente indolor, com ou sem flutuao; tendncia a coalescncia e fistulizao tardia;
sintomas sistmicos (febre, sudorese noturna, anorexia e perda ponderal ) podem ou no
estar presentes, sendo mais observados no paciente HIV positivo.

Efeitos Colaterais Menores

Efeito Menor

Droga provvel

Anorexia, nusea e dor abdom.

Dor articular
Parestesias
Suor/urina laranj, vermelha

Rifamp
Pirazin.
Isoniaz
Rifamp

Conduta
Manter esquema anti-tbc
Dar a droga antes de dormir
Aspirina
Piridoxina 50mg/dia
Orientao

PROVA TUBERCULNICA
Geralmente positiva, podendo ser negativa na co-infeco pelo HIV.
ANATOMOPATOLOGIA
Bipsia de gnglio linftico evidenciando granuloma tuberculide com ou sem necrose
caseosa . Em pacientes soropositivos para o HIV, o achado do bacilo mais freqente,
enquanto que o granuloma pode estar ausente ou incompleto.

Critrios para TBC Renal e Urinria

Efeitos Colaterais Maiores

Efeito Maior

Droga provvel

Prurido/exantema
Hipoacusia
Vertigem/nistagmo
Ictercia
(excludas outras causas)
Vmito e confuso mental
(suspeita de hepatite pr-ictrica)
Disfuno visual
Alt. Sistmica (choque, prpura )

Estrepto/Rifamp
Estrepto
Estrepto
Qualquer droga
Qualquer droga
Etamb
Rifamp

Conduta
Suspenda a(s) droga(s)
Suspenda o esquema
Troque a S por E
Troque a S por E
Suspenda o tratamento
Susp. trato. E provas e
provas hepticas urgente
Suspenda E
Suspenda R

QUADRO CLNICO
! Disria e polaciria (mais freqentes).
! Geralmente sem sintomas sistmicos.
! Dor lombar (presente apenas na distenso da cpsula renal).
SEDIMENTO URINRIO
! Leucocitria estril podendo acompanhar-se de hematria.
! Hematria isolada (presente na TB apenas ao redor de 10 a 15% dos casos).
PROVA TUBERCULNICA POSITIVA
ANATOMOPATOLOGIA
! Granuloma tuberculide em material de bipsia (a bexiga de acesso fcil por
cistoscopia).

Esquema de Substituio
! Substituir a pirazinamida pelo etambutol at completar os dois primeiros meses da
fase 1 do tratamento.
! A 2 fase permanecer inalterada.

! Substituir a rifampicina pelo etambutol e estreptomicina. O tratamento dever ter a

durao de 12 meses.
Fase 1: Estreptomicina/ etambutol/ isoniazida/pirazinamida (2 meses).
Fase 2: etambutol/isoniazida (4 meses).
Fase 3: isoniazida (6 meses).

CISTOSCOPIA
! Hiperemia difusa da mucosa, sobretudo em regio orificial,
RADIOLOGIA
Exame de urografia excretora
! Cavidades parenquimatosas ; hidronefrose nas obstrues ureterais.
! Alteraes caliciais (irregularidades no contorno, baqueteamento).
! Estenoses e dilataes ureterais; rigidez de ureteres.
! Diminuio da capacidade vesical.
ASSOCIAO com tuberculose comprovada em outro rgo.
Deve-se considerar que, em no havendo um conjunto de sinais e sintomas acima,
sobretudo com sedimento urinrio normal, a baciloscopia positiva de urina isoladamente
no pode ser considerada como diagnstico da doena, em funo dos germes saprfitas
presentes no sistema genitourinrio, formas filamentosas de fungos ou de germes
ambientais que podem contaminar a lmina.

Critrios para Meningoencefalite Tuberculosa

QUADRO CLNICO
! Quadro sugestivo de comprometimento menngeo , de incio geralmente insidioso.
! Alteraes comportamentais , convulses.
! Febre.
LQUOR
! Lquor com aspecto lmpido, hipertenso.
! Aumento no nmero de clulas, raramente acima de 500 cel /mm3, com predomnio
linfocitrio , podendo haver mais neutrfilos nas fases muito iniciais da doena.
! Protenas aumentadas.
! Glicose abaixo de 40mg%.
! Bacteriolgico e micolgico negativos.
ASSOCIAO com tuberculose comprovada em outro rgo.

! Substituir a isoniazida pelo etambutol e estreptomicina , mantendo-se o

tratamento por 6 meses.
! Fase 1: rifampicina/ etambutol/ estreptomicina/pirazinamida (2 meses).
! Fase 2: rifampicina/etambutol (4 meses).