MANEJO TERAPUTICO DE LA HIPERTENSIN ARTERIAL

1.- Fisiopatologa de la hipertensin arterial. Cuadro clnico y

complicaciones.
Se considera HTA a la elevacin por anormal de la presin arterial,
siendo la presin sistlica mayor o igual a 140 y/o la presin diastlica
mayor o igual a 90mmHg (esto cuando la presin arterial es medida
en consultorio; cuando es medida en casa o mediante el MAPA los
valores sern un poco menores, ej mximo 130/80). Estos criterios,
han sido determinados a travs de estudios estadsticos; de modo
que estas cifras son arbitrarias. Mientras ms alta la presin peor,
peores las complicaciones.
Tipos de HTA:

HTA primaria: responsable del 95% de los casos de HTA. No

existe otra enfermedad que sea la causa de la HTA. Hay una
serie de factores que pueden influir en la aparicin de esta,
como factores genticos (fuerte tendencia hereditaria:
alteraciones de los genes del angiotensingeno y de la renina,
relacionados con un SRAA
sobreexpresado) o factores
ambientales (consumo de sal, tabaquismo, consumo de alcohol,
vida sedentaria, obesidad). El trmino de HTA esencial ha sido
abandonado, puesto que ya se conoce la causa en todos los
casos.
HTA secundaria: responsable del 5% de los casos. En esta
situacin, existen otras enfermedades que son las responsables
de la hipertensin. Pudiendo ser causas vasculares (estenosis
de la arteria renal, coartacin de la aorta), renales
(glomerulonefritis, nefropatas tubulointersticiales, riones
poliqusticos), endocrinas (aldosteronismo primario, sndrome o
enfermedad de Cushing, hipertiroidismo, feocromocitoma).

Hemodinmicamente la PA es igual a VM x RP. Lo ms comn es que

se eleve la RP (resistencia perifrica), que puede deberse a una
hiperactivacin del sistema simptico (arteriolas con inervacin
simptica que liberan noradrenalina y producen vasoconstriccin),
que en la mayora de casos es debida a causas secundarias y no a
hiperactivacin en HTA primaria (ej. Secundaria a Feocromocitoma);
pero igual al bloquear este sistema en una HTA primaria, habr
vasodilatacin y disminuir la PA. Sin embargo, en algunos pacientes
con HTA 1ria el SRAA si esta hiperactivado, pero sin importar si esta o
no hiperactivado su bloqueo tb disminuir la HTA.

La inhibicin del SRAA permite disminuir las cifras tensionales y tb

protege a los rganos blanco. Su inhibicin tiene un claro efecto
nefroprotector, cardioprotector, vasoprotector, cerebroprotector; este
efecto es directo en el rgano blanco.
Razones por las que debemos tratar la HTA
Muchas personas tienen HTA, y son completamente asintomticos.
Algunos presentan sntomas especficos; como cefalea, mareos,
zumbidos de odos, escotomas visuales, disnea o palpitaciones. Pero
estos no son los sntomas por los que debemos tratar la HTA. Esta se
debe tratar, por los serios daos que producen a nivel de los rganos
blanco (corazn, cerebro, vasos sanguneos y riones), daando los
vasos sanguneos de:

Corazn: aceleracin de los procesos de ateroesclerosis, angina

de pecho, insuficiencia cardiaca y aumento en la incidencia de
cardiopata coronaria e infarto cardiaco.
Cerebro: ateroesclerosis que conduce a isquemia cerebral
transitoria o trombosis cerebral, ACV de tipo trombtico o
hemorrgico. El de tipo trombtico es el ms frecuente.
Riones: el problema empieza con la hiperfiltracin (perdida de
la autoregulacin) que lleva a la nefroesclerosis y esta a su vez
a IRC. Con la necesidad de reemplazar la funcin renal, ya sea
con dilisis o transplante.
La retina tb sufre de la HTA. Habiendo 4 grados. En el primer
grado de retinopata hay ensanchamiento de los vasos
sanguneos. En el grado 2, los cruces arteriovenosos, en el
grado 3 aparicin de hemorragias y exudados y el 4to grado el
edema de papila por hipertensin. Hay formas de hipertensin
arterial maligna (ms comn en la raza negra), que pueden
llegar a producir ceguera.

Al tratar la HTA, evitaremos las complicaciones a largo plazo. Peor tb

encontramos las complicaciones agudas que son las urgencias y
emergencias hipertensivas. Las emergencias hipertensivas son
elevaciones marcadas de la PA, con dao de rgano blando,
requiriendo hospitalizacin y tto parenteral. Constituyen las ms
graves y se deben a la aparicin de un sndrome coronario agudo
(infarto de miocardio) secundario a la HTA, a la diseccin de un
aneurisma en la aorta (aneurisma disecante de la aorta), al edema
agudo de pulmn y la encefalopata hipertensiva (con severo
compromiso sensorial y convulsiones). En el caso de emergencia
hipertensiva, se debe bajar la presin arterial en minutos, mximo 1 a
2 horas, de lo contrario el pcte fallece.

Tb encontramos las urgencias hipertensivas, donde hay

sintomatologa pero no tan severas con el caso de las emergencias.
No hay dao agudo de rgano blanco. No necesitan hospitalizacin,
ni tto endovenoso. Hay un plazo hasta de 24 horas para bajar la PA
por va oral.
Hay 5 grandes grupos de medicamentos antihipertensivos:
bloqueadores beta, diurticos, bloqueadores de los canales de calcio,
inhibidores ECA y antagonistas del receptor de angiotensina II. Tb
encontramos drogas especiales; como la metildopa que es muy til
en el tto de la preeclampsia o eclampsia, el nitroprusiato de sodio
recomendada en las emergencias hipertensivas, de eficacia
intermedia la clonidina por va EV en emergencias hipertensivas,
sulfato de magnesio en la HTA severa del embarazo y en la
encefalopata.
2.- Revisin farmacolgica y manejo teraputico de las
diferentes drogas antihipertensivas.
2.1) Diurticos:
antihipertensiva.

existen

clases

de

diurticos

con

Tiazidas: hidroclorotiazida.

De asa: actan a nivel del asa de henle. Furosemida.

Antagonistas de la aldosterona: Espironolactona.

accin

Cualquier de los 3 tiene efecto antihipertensivo. Los mas usados

son las Tiazidas: hidroclorotiazida, por su costo, poco efecto
toxico y efectividad. La administracin de hidroclorotiazida como
antihipertensivo es en dosis bajas de 12.5 mg diarios, con un mximo
de 25mg, lo que produce una reduccin moderada y sostenida de la
PA. La dosis diurtica, en cambio es de 50mg diarios. Mientras se
administre el medicamento el efecto antihipertensivo es permanente
no se agota, no crea tolerancia por administrarlo muchas semanas o
meses. Sin embargo, la hidroclorotiazida (duracin 6-12horas) no es
el mejor diurtico. El ideal, debera tener un efecto de 24 horas, como
la clortalidona o indapamida. Sin embargo no se usan, por ser
productos europeos, dndose preferencia a los de origen americano.
Mecanismo de accin hidroclorotiazida: se pensaba que el mecanismo
principal era aumentar la excrecin de agua y sodio en la orina, lo que
bajaba el volumen plasmtico y por lo tanto disminua el VM. Pero
estudios posteriores, demostraron que este efecto solo era til en la
primera semana de tto y que su verdadero mecanismo de accin era

su capacidad de depletar de sodio la pared arteriolar (lo que reduce la

RP) 49.36, siendo menos reactiva a los impulsos vasoconstrictores
(NA, angiotensina) y teniendo un efecto vasodilatador. Las Tiazidas
tienen un efecto farmacolgico que en la mayor parte de individuos
no causa problemas, que es reducir la filtracin glomerular
moderadamente. Sin embargo, cuando el pcte tiene cierto grado de
insuficiencia renal, una pequea reduccin de la FG, puede afectarlo
negativamente. Es por esta razn, que las Tiazidas estn
contraindicadas cuando el pcte tiene IR, donde viene a ser til la
furosemida (que aumenta la FG).
La Espironolactona, produce vasodilatacin como las Tiazidas. Sirve
para el pcte que adems de tener HTA tiene insuficiencia cardiaca, ya
que esta droga da lugar a metabolitos que mejoran la contraccin
cardiaca.
Efectos adversos de las Tiazidas: son capaces de producir
hipoglicemia, lo que no es bueno en diabticos. Pueden elevar el
acido rico. Producir perdida urinaria de potasio con la resultante
hipocalemia lo que puede ser peligroso en pctes que reciben digoxina.
Elevan los triglicridos y reducen el HDL colesterol, lo que favorece a
la ateroesclerosis. Felizmente cuando se utilizan las dosis de
hidroclorotiazida recomendadas para el tto de la HTA (12.5MG-25MG)
prcticamente estos efectos adversos no existen. Estos se dan con
dosis de 50mg diarios, que son las dosis diurticas.
Indicaciones de la hidroclorotiazida: manejo de la HTA.
2.2) Beta bloqueadores
Hay 2 grupos:

Inespecficos: bloquean tanto los receptores beta 1 como los

beta 2. PROPRANOLOL

Especficos o cardioselectivos: bloquean nicamente al receptor

B1: ATENOLOL, BISOPROLOL, METOPROLOL.

Mecanismos de accin:

1er: todos producen bradicardia y disminuyen la fuerza de la

contraccin del corazn, por lo tanto bajan el VM con lo que
baja la PA.

2do: disminuyen la liberacin de renina, ya que esta es

producida por la estimulacin de un receptor B1, es as que
todo el SRAA estar bloqueado ya que el angiotensingeno no

se convertir en angiotensina I (efecto mediado por la renina),

no habiendo vasoconstriccin y bajando la RP.

3er: algunas de estas drogas, como el propranolol, atraviesan la

BHE y en el encfalo pueden reducir el flujo de impulsos
vasoconstrictores que vienen del cerebro a los vasos
sanguneos, lo que tb ayuda en la cada de la PA. Siendo un
mecanismo poco importante.

Farmacocintica: eficaces por va oral. Algunos como el propranolol

sufren un importante metabolismo de 1era paso en el hgado, siendo
menor con las otras drogas. El propranolol es una droga de rpida
eliminacin, por eso debe darse 2 o 3 veces al dia, para un efecto
sostenido. Los cardioselectivos tienen un metabolismo lento y una
excrecin renal relativamente lenta, siendo necesario solo darlos una
vez al dia.
Efectos adversos: pueden producir bradicardia excesiva, y nunca
debemos dejar que la PA baje a menos de 50 por minuto. El
propranolol y los inespecficos desencadenan crisis asmticas en
pctes asmticos. Pueden agravar la insuficiencia cardiaca, intensificar
el efecto hipoglicemiante de la insulina en pctes diabticos
(oscurecen los sntomas de hipoglicemia), suben los triglicridos y
reducen el HDL colesterol. Todos estos efectos, en mucha menor
proporcin con los cardioselectivos. El propranolol, se ha dejado un
poco de lado, por estos efectos adversos; pero es til en pctes con
migraa o jaqueca, en el temblor inespecfico de los ancianos.
2.3) bloqueadores de los canales de calcio
El calcio inico es una sustancia fundamental tanto en la contraccin
del musculo liso vascular como del musculo cardiaco. Ingresa a las
celulas por canales de calcio especficos. Las drogas de este grupo
son bloqueadores especficos de los canales L de calcio, llamados tb
canales lentos de calcio. Se clasifican en:

Fenilalquilaminas: VERAPAMILO

Benzotiazepinas: DILTIAZEM

Dihidropiridinas: 1era generacin: NIFEDIPINO

2da generacin: AMLODIPINO, FELODIPINO

Acciones farmacolgicas:

Vasos sanguneos: produce vasodilatacin arteriolar, lo que

disminuye la RP y por lo tanto la PA. Bloquean los canales L
dependientes de voltaje impidiendo el ingreso de calcio dentro
de la fibra muscular, efecto fundamentalmente en arteriolas y
no en venas.

Corazn: algunos como el VERAPAMILO y el DILTIAZEM bloquean

los canales L de calcio del corazn y en menor grado el
NIFEDIPINO. En cambio, la AMLODIPINA y FELODIPINA
prcticamente no tienen efecto sobre los canales L del corazn.
Cuando actan sobre estos canales en el corazn, ingresa
menor cantidad de calcio en la fibra cardiaca lo que se traduce
en una menor fuerza de contraccin del miocardio (efecto
inotrpico negativo, sobretodo con verapamilo y diltiazem), lo
que determina que el miocardio pida menos oxigeno. Este
efecto inotrpico negativo puede ser adverso si el pcte tiene
insuficiencia cardiaca, pero ser muy positivo si el pcte sufre de
angina de pecho.

El VERAPAMILO tiene efecto antiarrtmico, sobretodo en la

taquicardia paroxstica supraventricular.

El NIFEDIPINO puede bajar la PA de manera brusca, pero de

corta duracin. Lo que puede ser peligrosos ya que habr mala
irrigacin del cerebro y miocardio. Adems el efecto
antihipertensivo del nifedipino solo dura 8 horas, es as que se
ha creado un sistema osmtico de liberacin lenta que permite
una lenta absorcin intestinal y un efecto sostenido por 24
horas, sistema llamado OROS (donde de igual modo no habr
una brusca cada de la PA y habr un efecto de 24 horas). De
igual manera se ha diseado este sistema de una sola dosis al
dia para el verapamilo y el diltiazem.

Amlodipino y felodipino sin ningn sistema de liberacin lenta

por sus propiedades, son capaces de de producir una baja
moderada y sostenida de la PA, que dura incluso mas de 24
horas. Esta es la razn, por lo que son los mejores bloqueadores
de canales de calcio y los ms costosos.

Farmacocintica:

Todos se absorben bien en el TGI y son eficaces por VO. Algunos

como el Verapamilo se pueden dar por va EV, con fines
antiarrtmicos.

Efectos adversos:

Por la vasodilatacin en cara, pueden producir bochornos,

enrojecimiento facial y prurito. La vasodilatacin cerebral
produce cefalea.

A nivel de los miembros inferiores pueden dar edema de tobillo

y hasta la mitad de la pierna. Debido no a una retencin de
sodio y agua, sino a una causa mecnica. La arteriola se dilata,
pero el capilar y la vnula no; entonces la sangre encuentra
gran resistencia al pasar por el capilar y x la vnula, lo que
aumenta la presin venosa y el liquido escapa fuera del espacio
perivenoso. Esto puede mejorar con el uso de diurticos.

Indicaciones: manejo de la HTA, antianginoso sobretodo el verapamilo

y el diltiazem y como antiarrtmico el verapamilo.
2.4) inhibidores de la ECA
Al inhibir la ECA no se forma angiotensina II (vasoconstrictor) y no se
degrada la bradiquinina (vasodilatador).

Principales drogas: ENALAPRIL, LISINOPRIL,

FOSINOPRIL,
BENAZEPRIL,
TRANDOLAPRIL,
CILAZAPRIL.

El captopril por su estructura qumica y su grupo sulfhidrilo

tiene algunos efectos adversos.

CAPTOPRIL,
QUINAPRIL,

Acciones farmacolgicas:

PA: disminuyen la HTA, al inhibir a la ECA, lo que da a lugar a

disminucin de la angiotensina II (vasoconstrictor). Al inhibir la
ECA, la bradiquinina (vasodilatador) no se degrada y hay un
efecto vasodilatador. Por un lado no hay vasoconstriccin y por
el otro hay mayor vasodilatacin, esto disminuye la RP.

Efecto nefroprotector: disminuyen la microalbuminuria o evitan

que progrese hacia una proteinuria masiva. La combinacin de
ARAII con IECA, puede disminuir niveles de proteinuria masiva.
De modo que son las drogas de eleccin para los pctes
diabticos hipertensos.

Reducen la hipertrofia ventricular izquierda, lo que reduce la

mortalidad. Si se administran despus de un infarto, reducen la
remodelacin post infarto. Tb disminuyen la hipertrofia de la

capa media de los vasos sanguneos. Todo esto por anulacin de

los efectos trficos de la angiotensina.
Farmacocintica:

Eficaces por va oral, solo el captopril es droga activa, las

dems son prodrogas que se convierten en droga activa en el
cuerpo.

Efecto de duracin variable. Captopril (duracin de 8 a 12

horas)2 o 3 veces al dia. Enalapril (duracin de 14 horas) 2
veces al dia y el resto una vez al dia. Se metabolizan en el
hgado. El rin es importante en la excrecin final de estas
drogas, de modo que debe suspenderse su uso en caso de
IRenal.

Efectos adversos:

Captopril ha sido asociado con una mayor frecuencia de edema

angioneurotico y de proteinuria producida por hipersensibilidad,
relacionada con su grupo sulfhidrilo. Con las dems drogas
estos efectos adversos son menos frecuentes.

Tb pueden producir tos, seca, irritativa, molestosa; que se

presenta en un 30% de los pctes. La bradiquinina sintetiza PG
que causan tos, y al no degradarse puede aparecer este efecto.

Producen elevacin del potasio sanguneo, siendo peligrosas en

pctes con hipercalemia.

Absolutamente prohibidas en el gestacin, porque provocan

hipotensin arterial en el feto, malformaciones congnitas y
muerte fetal.

Indicaciones:

Manejo de la HTA, en especial en diabticos.

Tb se pueden
nefroprotector.

Drogas tiles en pctes hipertensos con hipertrofia ventricular

izquierda.

tiles en reducir la remodelacin ventricular post infarto.

dar

aun

sin

hipertensin

Contraindicaciones: gestacin e hipercalcemia.

por

su

efecto

Captopril se puede iniciar con dosis de 12.5 mg tres veces al

dia, pudindose pasar despus a dosis de 25 mg tres veces al
dia. Empezar con dosis bajas (porque a veces la 1era dosis
puede producir hipotensin) y en dos a 2 das, llegar a la dosis
promedio de 25mg.

Enalapril: de inicio dosis bajas (5-10mg), llegando a 10mg dos

veces al dia (dosis plena), hasta 20mg dos veces al dia.

Lisinopril 20 mg 1 vez al dia.

Quinapril 20 mg 1 vez al dia, pudiendo dar hasta 40mg 1 vez al

dia.

Cilazapril 5mg 1 vez al dia.

Trandolapril 2mg 1 vez al dia.

Monopril o Fosinopril 10mg 1 vez al dia.

Los ms estudiados son perindopril y ramipril, pero no hay en el

Per.

2.5) Antagonistas del receptor de angiotensina II (ARA II)

Hacen casi lo mismo que los inhibidores de la ECA. El
angiotensingeno es capaz de llegar a angiotensina II sin intervencin
de la ECA. Esto se da por un sistema de quimasas, especialmente en
el corazn. Ya que este SRAA, existe en el plasma, pero tb en muchos
otros rganos, de modo que los inhibidores ECA los inhiben a todos,
pero en el corazn aun estando inhibida la ECA puede formarse
angiotensina II, por la va alternativa de las quinasas. De modo que se
planteo inhibir al receptor 1 de angiotensina II (Rc AT 1). Hay dosis
sistemas SRAA: en el plasma y a nivel tisular (fundamentalmente en
corazn, riones y SNC, que generan todos sus componentes in situ).
Principales
drogas:
LOSARTAN,
TELMISARTAN, CANDESARTAN.

VALSARTAN,

IRBESARTAN,

Efectos:

Antihipertensivo,
nefroprotector,
reducen
la
hipertrofia
ventricular izquierda, reducen la remodelacin post infarto y no
producen tos ni edema angioneurotico. Por lo que son ms
costosos.

Las dosis masivas de estas drogas (ejemplo 600mg),

combinadas con IECA o incluso solas, sirven para disminuir la
proteinuria masiva. De ser hipertenso normalizan la presin y a
pesar de las megas dosis no bajan la presin ms alla de los
valores normales, lo cual permite su administracin en grandes
dosis.

Farmacocintica:

El mecanismo es el bloqueo competitivo del receptor 1 de

angiotensina II.

Todos son eficaces por va oral.

El losartan, que es la droga activa, es metabolizado

rpidamente en el hgado aun metabolito tb activo, de modo
que sus efectos duran 24 horas.

Todos los dems son activos por si mismos, no se convierten a

metabolitos activos y duran 24 horas.

Son eliminados por orina.

Efectos adversos:

Hipercalemia. Muy rara vez tos o edema angioneurotico.

Tb producen dao fetal, por lo que estn contraindicados en la

gestacin.

Reducen la incidencia de ACV en comparacin con el uso de los

B bloqueadores.

Contraindicaciones: gestacin y pctes con hipercalemia.

Dosis:

Candesartan (atacand) 8mg va oral, 1 vez al dia

Irbesantan (avapro) 150mg 1 vez al dia.

Losartan (cozaar) 25mg 1 vez al dia.

Telmisartan (micardis) 20 mg 1 vez al dia.

Valsartan (diovan) 80mg 1 vez al dia.

Olmesartan (olmetec) tabletas de 20 y 40 mg 1 vez al dia.

Eprosartan (trebetek) aun no disponible en farmacias.

3.- Recomendaciones del VII reporte del JOINT NACIONAL

COMITTE (JNC) para el manejo de la HTA.

Normalmente la PA disminuye durante el sueo. A estos pctes que

responden de esta forma se les llama DEEPERS. Cuando no esta la
rpta normal, se les llama NO DEEPERS y tendrn mayor riesgo de
hacer infarto cardiaco.
En el VII reporte se hace un cambio de los valores de la presin
arterial normal y de los valores de HTA. En este nuevo reporte,
consideran a un estadio de prehipertensin.
El porcentaje de HTA es de 15.7%, pero hay 32% adicional de
prehipertensos, lo que demuestra el gran mercado farmacutico.
En estudios de prevencin se evidencio que en los pctes
prehipertensos hay dao subclnico a nivel de rganos blanco. Este
dao subclnico se mide de dos maneras: 1) midiendo el grosos
miointimal de la arteria cartida y 2) midiendo la velocidad con la que
viaja la onda de pulso por la aorta. Normalmente cuando la aorta es
elstica la velocidad con la que viaja la onda de pulso es lenta,
porque al estirarse lateralmente la aorta (elasticidad) pierde
velocidad la onda de pulso. Lo normal es hasta 12 metros por
segundo. Sin embargo, cuando la arteria esta rgida; habiendo un
dao subclnico, la velocidad de onda de pulso ser mucho mas
rpido. Se encontr en el prehipertenso que la velocidad de onda es
mucho mas rpida que en comparacin con el pcte normal. Respecto
a al grosor miointimal de la arteria cartida en el pcte prehipertenso
se encontr que es mas grueso que en el pcte normal. Lo que nos
indica que el prehipertenso ya tiene dao subclnico del rgano
blanco. Este reporte, indica que en el pcte diabtico o con
insuficiencia renal o un IM pasado, el objetivo del tto no es bajar la PA
a menos de 140/90 como con el resto de pctes, sino debe tenerse
como mximo una PA de 130/80 (que ya encaja en los valores del
estadio de pre hipertensin). De modo que algunos prehipertensos,
con alguna otra enfermedad concomitante ya deben tratarse

MEDICAMENTE y no debe ser de extraar que un futuro se

recomiende tto farmacolgico para todo pcte prehipertenso.
Algoritmo:

Primero se debe probar cambios en el estilo de vida.

De no darnos resultados, se empieza a probar con las drogas.

En el estadio 1 se prefieren empezar con una droga y segn
este VII reporte, mejor con las Tiazidas. De no haber rpta se
sube la dosis al tope, de no haber rpta se agrega una 2da droga
a dosis bajas, si esto no produce rpta se sube la dosis de la
segunda droga a dosis tope y de no controlarse aun se agrega
una tercera, o cuarta droga. Pero casi siempre, con 1 o 2 drogas
se trata la HTA en estadio I.

De estar en el estadio II, ya no se empieza con una sola droga,

sino directamente con terapia combinada, de las cuales una se
recomienda sea una tiazida y la otra cualquier otra droga. Y se
van agregando drogas hasta controlar la HTA, si por ultimo no
se controla se debe mandar a un especialista en hipertensin
(segn el VII reporte).

Mediciones recomendadas
Medicin en
consultorio:
TA de 140/90 mm Hg en 2 o ms consultas. En cada consulta se
medir la TA por lo menos 5 minutos despus del descanso del
paciente sentado en una silla (no en la camilla), con su espalda
apoyada en el respaldo, los pies normalmente sobre el piso; sin
conversar
antes,
durante
ni
entre
las
mediciones. Se considera el promedio de, al menos, 2 mediciones (si
es posible ms) en cada
consulta.
Monitoreo ambulatorio de TA de 24 horas: valores en promedio del
perodo de actividad >135/85 mm Hg sealan HTA y se asocian mejor
que
la
medicin
casual
al
dao
de
rgano
blanco.
Automedicin domiciliaria: valores >135/85 mm Hg sealan HTA. El
paciente debe ser instruido acerca de cmo realizar la medicin con
equipos validados.
Diferenciar HTA real de HTA de guardapolvo blanco o alerta: El
MAPA est recomendado para evaluar este diagnstico diferencial, ya
que slo con las mediciones de consultorio no se alcanza la eficacia
adecuada. Tambin se indica para evaluar eficacia teraputica, la
resistencia aparente al mismo, HTA episdica, hipotensin durante el
tratamiento y disfuncin autonmica.

Etapa
II
Evaluacin del paciente
El VII JNC enfatiza 3 objetivos de la evaluacin del paciente:
Identificar otros factores de riesgo cardiovascular que puedan
afectar el pronstico y guiar el
tratamiento.
Determinar
la
presencia
de
dao
de
rgano
blanco.
Revelar si existen causas secundarias de HTA. (Cuadro 1)

El examen fsico debiera incluir: medicin adecuada de la TA; fondo

de ojo; clculo del ndice de masa corporal (medir la circunferencia
abdominal tambin es til); auscultacin por soplos femorales,
carotdeos y abdominales; palpacin de tiroides; exmenes cardaco y
respiratorio; examen de abdomen para detectar aumento del tamao
renal, pulsacin artica anormal; palpacin MMII y sacra en bsqueda
de edemas; evaluacin neurolgica.
Se recomiendan los siguientes anlisis como rutina antes de iniciar
tratamiento: electrocardiograma; anlisis de orina; glucemia y
hematocrito; kaliemia; creatininemia o el filtrado glomerular
estimado; calcemia; perfil lipdico (col-total col-HDL, col-LDL, TG).
Como tests opcionales se incluyen: excrecin urinaria de albmina o
relacin albmina/creatinina.
Etapa
III
Manejo teraputico
Objetivos del tratamiento

TA <140/90 mm Hg y <130/80 mmHg en diabticos y pacientes

con insuficiencia renal crnica.

Recomendacin de modificar el estilo de vida hacia uno ms

saludable

Reduccin de peso: mantener un IMC de 18.5 a 24.9. Se atribuye

una reduccin de la TAS de 5 a 20 mmHg cada
10 kg
de
reduccin de peso.
Adoptar dieta DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension): se
asocia con reduccin de 8 a 14 mm Hg de TAS.
Restriccin de sodio (<100 mEq/L o 2.4 g de sodio, o 6 g de Cl Na):
se asocia con reduccin de 2 a 8 mm Hg de TAS.
Actividad fsica: se atribuye a su prctica regular (al menos 30
minutos diarios ms de 4 das a la semana) una reduccin de 4 a 9
mm Hg de la TAS. (Cuadro 2)
De todas estas medidas la ms til es la reduccin de peso. De igual
modo es importante es el cambio en la dieta. La reduccin del sodio
de la dieta es importante. Pero no todos los pctes responden a esta
medida (respondedores cuando al bajar el sodio de la dieta mejora la
HTA y no respondedores cuando se da lo contrario). La actividad fsica
es uno de los problemas ms serios, sin embargo es muy difcil
cambiar estos hbitos de vida. Las Tiazidas no son mejores que otras
drogas y no es necesario empezar con ellas.

La primera instancia teraputica sugiere la indicacin de diurtico

tiazdico, sin embargo, ms del 50% de los pacientes requerirn ms
de una droga para alcanzar el control de su TA. Esta situacin permite
considerar iniciar el tratamiento con asociacin fija o combinacin de
drogas, sugirindose que una de ellas sea un diurtico.
El VII reporte es un defensor entusiasta de la hidroclorotiazida (68horas de duracin), que definitivamente no es el mejor diurtico en
el tto de la hipertensin. El mejor seria uno que dure 24 horas como
la clortalidona. Sin embargo, no se crea porque habra diuresis las 24
horas, lo que seria muy molesto. El estudio accomplish demostr que
los diurticos no constituyen la primera instancia del tto
antihipertensivo.

La presencia de condiciones especficas obliga a considerar la

indicacin en primera instancia de drogas que han demostrado mayor
beneficio en esas situaciones. (Cuadro 3)

En el caso de que el pcte tenga complicaciones asociadas (DM, IC,

post IAM, enfermedad coronaria de alto riesgo, IRC, etc). Hubo
cambios en esta tabla, algunos medicamentos que se aumentaron.

En la insuficiencia cardiaca se pueden usar todos los

antihipertensivos menos los bloqueadores de los canales de
calcio porque reducen el inotropismo cardiaco.

En el post infarto los beta bloqueadores no deben faltar, tb se

deben usar los IECA, los ARA II.

En la enfermedad coronaria de alto riesgo actualmente se

pueden usar los diurticos, betas bloqueadores, IECA, ARA II,
bloqueadores de los canales de calcio.

IRC: IECA y los ARA II.

Prevencin del ACV recurrente: antes no estaban los ARA II,

pero ahora si estn.

Seguimiento del pcte: el seguimiento debe ser de al menos una vez al

mes. Tb se debe medir el potasio srico y creatinina la menos 1 a 2
veces al ao. Entre mas enfermedades concomitantes, debe ser
mayores las visitas al medico. En el tto del hipertenso anciano deben
seguir los mismos criterios que en la poblacin general, con
combinacin de frmacos. La hipotensin postural debe ser
monitorizada en bipedestacin. En el uso de antihipertensivos en
mujer gestante, debe realizar un seguimiento exhaustivo y se prefiere
el uso de metildopa, contraindicados los IECA y ARA II. En el caso de
que se produzca HTA por el uso de anticonceptivos orales debe
valorarse el uso de otros medios de anticoncepcin. Se debe realizar
ejercicio fsico en todas las edades, evitar el consumo de tabaco.

4.- Gua Europea de manejo de la HTA

Factores de riesgo:

Los de peor pronostico, es decir RIESGO ADICIONAL MUY ALTO,

son los pctes en HTA grado 3 y adems han tenido un infarto
cardiaco o con insuficiencia cardiaca o renal establecida.

De la curva hacia arriba y a la izquierda son los de riesgo bajo, y

por debajo y a la derecha de la curva son de alto riesgo.

La virtud de esta clasificacin es que correlaciona los grados de

hipertensin con otros factores de riesgo cardiovascular del
pcte como son: diabetes mellitus, tabaquismo, dislipidemia en
especial hipocolesterolemia, hipertrigliceridemia, edad de 55
aos en el varn y de 65 en la mujer, presencia de enfermedad

cardiovascular tipo infarto en familiares de 1er grado del pcte

(infarto precoz: antes de los 55 aos en el hombre y antes de
los 65 en la mujer, obesidad central (permetro de cintura:
siendo alto en el Per cuando esta de 93cm para arriba en
varones y mas de 85cm en mujeres), protena C reactiva,
homocisteina en sangre, etc.

Sndrome metablico o diabetes equivale a tener 3 o mas

factores de riesgo.

El dao subclnico de rgano blanco, tb equivale a un factor de

riesgo, tan igual como ser diabtico.

Los de rojo tienen mas alto riesgo y son mayores las

complicaciones

Se clasifican a 10 aos en diferentes categoras de riesgo: se

determina los factores de riesgo a travs del score de
framingham. En Arequipa 92% estn en bajo riesgo, 5% riesgo
moderado y 3% riesgo bajo.
1. Riesgo alto: 20% de posibilidades de hacer un evento
cardiovascular en los prximos 10 aos.
2. Riesgo mediano: 10-20%
3. Riesgo bajo: <10%.

Segn esta gua europea el pcte debe ser evaluado de forma

global, considerando todos sus factores de riesgo, no solo sus
cifras tensionales.

Se considera de mayor riesgo cardiovascular al pcte con presin

diferencial ms amplia.

cmo medir la PA? : el pcte debe estar sentado, se toma la

PA en el brazo no dominante, si es la primera toma medir la PA
en ambos brazos, en adelante se toma la PA en un solo brazo
(el no dominante), utilizar un manguito de ancho adecuado,
mantener el manguito a la altura del corazn, utilizar la fase I
(sistlica) y V (diastlica: el ruido que ya no se oye, no el
ltimo) de los sonidos de Korotkoff, tomamos el pulso y una vez
que desaparezca inflamos 30mmHg mas, desinflando de 2 en 2
mmHg, mejor si es con un manmetro de mercurio.

Cuando nos ponemos de pie la presin sistlica baja mximo

10mmHg o incluso no baja. Si baja mas, se denomina
hipotensin ortosttica, donde si es conveniente tomar la PA
con el pcte de pie.

En la media hora el pcte antes de tomar la PA, el pcte no debe

haber fumado, tomado caf o bebidas gaseosas.

La apnea del sueo es un factor concomitante y generador de

HTA.

Propuesta teraputica de la gua europea: en todos los casos se

recomienda cambios en el estilo de vida. En el caso de tener
enfermedad renal o CV establecida, se recomienda tto
farmacolgico. En HTA grado 3 el tto siempre debe ser
farmacolgico, en grado 2 los europeos aun consideran
necesario cambios en el estilo de vida adems de los frmacos.
El tto puede implicar la combinacin de muchos frmacos,
hasta el control de la presin.

Al igual que la gua americana, se consideran el pcte renal y

diabtico debe tener niveles objetivos ms bajos: mximo
130/80.

Se debe tomar como mximo de alcohol, 30ml para el hombre y

15 ml para la mujer.