Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
KEBIJAKAN
PEDOMAN
PENGORGANISASIAN
PEDOMAN
PELAYANAN
LAPORAN PROGRAM
KERJA 2011
PROGRAM KERJA
2012
2
BAB
SASARAN
KESELAMATAN
PASIEN
KEBIJAKAN
6 Sasaran
Keselamatan
Pasien
PEDOMAN
Keselamatan Pasien
PANDUAN
SPO
DOKUMEN IMPLEMENTASI
Identitas Pasien
Komunikasi Efektif
Rekam Medis
Tepat Operasi
Cuci Tangan
Hand Hygiene
Risiko Jatuh
Seleksi
Pengadaan
Penyimpanan
Pemesanan/Peresepan
Pencatatan (transecribe)
Pendistribusian
Persiapan (preparing)
Penyaluran (dispensing)
Pemberian
Pendukemntasian
Pemantauan (monitoring)
3
BAB
Tata Kelola
Kepemimpinan
KEBIJAKAN
TKP
PEDOMAN
Hospital By Laws
Etik Pegawai
PANDUAN
SPO
DOKUMEN IMPLEMENTASI
Pendelegasian
Kewenangan
Pendelegasian Kewenangan
Pelayanan
Kriteria Pendidikan,
Ketrampilam,
Pengetahuan dan
Pengalaman
Orentasi staf
Dokumen SOTK
Dokumen Kredensial
Dokumen Perjanjian Kontrak
4
BAB
Manajemen Fasilitas
dan Keselamatan
KEBIJAKAN
MFK
PEDOMAN
Pedoman K3
Pedoman Standar
Fasilitas
PANDUAN
Panduan K3 Konstruksi
Panduan pengelolaan
Bahan dan limbah
berbahaya
Panduan
Penanggulangan
kebakaran Kewaspadaan
bencana dan EvaKuasi
Pembelian Alat medis
Pemeliharaan alat medis
Pemeliharaan alat
transportasi
Pemeliharaan Non Medis
Penarikan Produk atau
Peralatan medis
Alat pelindung diri
Larangan merokok
Sistem Utiliti
SPO
Penanggulangan, Kebakaran
bencana dan Evakuasi
Prosedur : Emergency Gangguan
Listrik dan air
Identifikasi Staf Pengunjung
Pedagang dan semua area yang
berisiko keamanan
Identifikasi fasilitas Fisik
Identifikasi B3
Penanganan B3
Penyimpanan B3
Penggunaan B3
Pemasangan Label B3
Pelaporan dan intesvigasi tumpahan,
paparan dan insiden lain
Pembuangan limbah berbahaya
APD
Pengadaan alat Medis
Pemeliharaan dan Kalibrasi alat
Penarikan alat
Identifikasi Area berisiko terjadi
gangguan air dan Listrik
Penggunaan sumber Air, Listrik
Identifikasi Ventilasi
Identifikasi Gas Medis
Identifikasi sistem kunci
Pemeliharaan air, Listrik, ventilasi,
gas medis, sistem kunci
DOKUMEN IMPLEMENTASI
K3
Sertifikat surat Kompetensi
Hasil Pemeriksaan fisik
Identifikasi/Daftar/Lokasi B3
Buku Pemeliharaan / kalibrasi
Surat Edaran, Spanduk Stiker dilarang merokok di lingkungan RS
Daftar Inventaris seluruh peralatan medis
Berita Acara penarikan alat Medis
Identifikasi Area Beresiko Paling tinggi bila terjadi kegagalan listrik
atau air Minun yang terganggu
Program K3 B3, manajemen Emergency, pengamanan
Kebakaran, Peralatan medissistem utilitas, APD, Pelatihan
manajemen resiko
Daftar Area Berisiko terjadi gangguan air dan listrik
Daftar Sumber air dan listrik alternatif
Bukti Pemeliharaan air, listrik, ventilasi, gas Medis, sistem kunci
6
BAB
PENCEGHAN DAN
PENGENDALIAN INFEKSI
KEBIJAKAN
PPI
Tim PPI
PEDOMAN
Pedoman PPIRS
PANDUAN
SPO
DOKUMEN IMPLEMENTASI
Hand hygiene
Hand hygiene
Program PPIRS
Pnaduan Sterilisasi
Penghitungan linen
Panduan manajemen
Linen dan Laundry
Pedoman Pelayanan
PPIRS
Panduan kamar
Operasi
Pemakaian APD
Pedoman Kamar
isolasi
Panduan APD
Pembuangan sampah
medis , non medis
Edukasi PPIRS
Pembongkaran Kamar
Pedoman
Pengorganisasian
PPIRS
7
BAB
Kualifikasi dan
Pendidikan Staf
KEBIJAKAN
KEBIJAKAN
PEDOMAN
PANDUAN
SPO
DOKUMEN IMPLEMENTASI
Pedoman SDM
(termasuk panduan
diklat)
Penerimaan Staf
Kewenangan klinis
Evaluasi Praktek
profesional
Panduan Standar
Fasilitas
Penilian Kinerja dokter,
perawat dan staf lain
Pengangkatan Staf
Penilaian Kinerja
Audit Medis
Rapat Komite Medis
Penerimaan Staf
ketenagaan
Vertifikasi kredensial
Laporan Program kerja
8
BAB
MANAJEMEN KOMUNIKASI
DAN INFORMASI
KEBIJAKAN
MKI
PEDOMAN
PANDUAN
SPO
DOKUMEN IMPLEMENTASI
Pedoman Perorganisasian
Rekam Medis
Pemberian Informasi
Pedoman pengorganisasian
PKRS
Produk PKRS
Penyimpanan/Retensi Berkas
RM
9
BAB
MANAJEMEN
PENGGUNAAN OBAT
KEBIJAKAN
MPO
PEDOMAN
PANDUAN
SPO
DOKUMEN IMPLEMENTASI
Pedoman pelayanan
Farmasi
Pengelolaan Obat
emergengsi
Penggunaan Obat di RS
Pedoman
Pengorganisasian
Penarikan obat
Rekam Medis
Formularium
Pemusnahan obat
Laporan IKP/KTD
Laporan KNC
10
BAB
PELAYANAN ANESTESI
DAN BEDAH
KEBIJAKAN
PAB
PEDOMAN
Pedoman Pengorganisasian
OK
Pedomanan pelayanan OK
PANDUAN
SPO
DOKUMEN IMPLEMENTASI
Sedasi
Asesmen Presedasi
Rekam medis
Panduan Bedah
Asesmen Praanestesi
11
BAB
PELAYANAN PASIEN
KEBIJAKAN
PP
PEDOMAN
PANDUAN
Pelayanan Penyelamatan
Pedoman Radiologi
Pelayanan Resusitasi
SPO
Penanganan penggunaan pemberian
darah dan komponen darah
Pasien berisiko tinggi yang memuat
pasien dengan perawatan
Pasien hidup dasar atau koma
DOKUMEN IMPLEMENTASI
Rekam medis
Form Pemeriksaan Penunjang
Sertifikat Penangan pasien Risiko tinggi
12
Pedoman transfusi Darah
Pedoman Gizi
Pedoman Rekam Medis
Penanganan, penggunaan,
pemberian darah dan kompenen
darah
Pasien Risiko Tinggi yang
memuat pasien penyakit menular
atau
imumo
Pasien
risikosuppressed
tinggi yang memuat
pasien penggunaan alat pengikat
(Restraint)
Pasien yang rentan, lanjut usia
dengan ketergantungan panduan
Pasien
dengankemoterapi
Tindakan
pasien tentang atau
pelayanan
13
BAB
KEBIJAKAN
PEDOMAN
PANDUAN
SPO
Pengunaan Alat laboratorium
Penyediaan Reagensia
Penyimpanan Reagensia
Distribusi Reagensia
Pengetesan Reagensia
Penerimaan Spesimen
Identifikasi Spesimen
Pengambilan Spesimen
Pengiriman Spesimen
Pembuangan Spesimen
Pengawetan Spisimen
Pencatatan Spesimen
Kontrol mutu
Penggunaan APD Radiologi
Penanganan Bahan Infeksi Radiologi
Pembuangan Bahan infeksi Radiologi
Identifikasi Risiko keselamatan Radiologi
Pelaporan Hasil Radiologi
Pengadaan peralatan Radiologi
Pemeliharaan alat Radiologi
Penggunaan alat Radiologi
Penyediaan X Ray
Penyimpanan X Ray
Distribusi X Ray
Pemeliharaan X Ray
Penyimpanan X Ray
Kontrol Mutu Radiologi
DOKUMEN IMPLEMENTASI
14
BAB
PELAYANAN PASIEN
KEBIJAKAN
PEDOMAN
AP
Pedoman pengorganisasian
Asesmen Gizi
Asesmen Gizi
Pedoman pelayanan
Asesmen Nyeri
Asesmen Nyeri
Pedoman pengorganisasian
Pedomanan pelayaan
Asesmen Individual
Asesmen Induvidual
Asesmen Rencanan
pemulangan pasien
Radiologi
PANDUAN
Asesmen Medis
Asesmen keperawatan
Asesmen Rawat Jalan
Asesmen Rawat Inap
Asesmen Pasien Emergengsi
Asesmen sebelum tindakan
anestesi Bedah
Asesmen kebutuhan khusus
SPO
DOKUMEN IMPLEMENTASI
Daftar Reagensia
Penerapan Rentang Nilai rujukan
MOU LABORATORIUM LUAR
Daftar nama dokter ahli
Jadwal Dokter Ahli
15
BAB
AKSES KE
PELAYANAN DAN
KOMUNITAS
PELAYANAN
KEBIJAKAN
APK
PEDOMAN
PANDUAN
SPO
DOKUMEN IMPLEMENTASI
Skrining pasien
Rekam Medis
Identifikasi Pasien
MOU RS Rujukan
Informasi pelayanan
Hambatan di populasi pasien
Transportasi RS
Triage
Pelayanan unit Intensif
Rujukan ke dalam atau ke luar
RS
Kriteria Pindah atau masuk
unit Intensif/khusus
16
BAB
MILLINIUM
DIVELOPMEN
GOULS
KEBIJAKAN
MDGS
PEDOMAN
PANDUAN
SPO
DOKUMEN IMPLEMENTASI
Pedoman pengorganisasian
Ponek
Pelaksanaan kesehatan
Maternal dan neonatus
Rawat gabung
Ponek 24 jam
TIM PONEK
Pedoman HIV
TIM HIV
Pedoman TB
Metode kangguru
Penerimaan pasien TB
Skrining HIV
Manaterial pelayanan TB
dengan strategi DOTS
Pelaksanaan rujukan di
Rumah Sakit
TIM DOTS
17
BAB
PENINGKATAN MUTU
DAN KESELAMATAN
PASIEN
KEBIJAKAN
PMKP
PEDOMAN
Pedoman PMKP
PANDUAN
SPO
DOKUMEN IMPLEMENTASI
5 Area prioritas
Pelatihan PMKP
Program PMKP
Indikator KPRS
Sentinel
Peningkatan mutu RS
RCA
KNC
Keselamatan pasien
18
BAB
PENDIDIKAN PASIEN
DAN KELUARGA
KEBIJAKAN
PPK
PEDOMAN
PANDUAN
SPO
DOKUMEN IMPLEMENTASI
Pengorganisaian PKRS
Program PKRS
19
BAB
HAK PASIEN DAN
KELUARGA
KEBIJAKAN
HPK
PEDOMAN
Pengorganisasian
PANDUAN
SPO
DOKUMEN IMPLEMENTASI
Perlindungan kebutuhan
privaci
Perlindungan harta
Perlindungan kekerasan fisik
Hak Second Opinion
Hak bantuan hidup dasar
Rekam Medis
Penolaksan resusitasi
Pemberian pelayanan kerohanian
Menanggapi keluhan
Meminta persetujuan tindakan kedokteran