Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
Penguji:
dr. Rahmatsjah Said, Sp.KJ
Disusun oleh :
Deslia Chaerani 030.09.065
STATUS PSIKIATRI
Nomor Rekam Medis
: 06.09.10
Nama Pasien
: Nn.M
: 13 Desember 2014
: Nn.M
: Perempuan
: 37 tahun
: Bogor, 17 Juli 1977
: Islam
: Betawi/ Indonesia
: Belum Menikah
: SD
: Tidak bekerja
: Kampung Pasar Rebo RT 02-RW 01 Desa Curug
Sawangan Kelurahan Depok Kecamatan Bojongsari,
Kota Depok Jawa Barat
Pasien dibawa oleh keluarga karena sering mengamuk sejak 3 hari SMRS.
Selain itu, pasien juga dikatakan sering marah marah tanpa sebab dan membanting
alat alat rumah tangga, bicara sendiri, mudah tersinggung dan sulit tidur. Tidak mau
makan serta mengganggu lingkungan seperti teriak-teriak memarahi tetangga tanpa
sebab. Pasien dirawat di RSMM untuk yang ketiga kalinya.
Menurut ibu kandung pasien, pasien mulai mengalami perubahan sejak kecil
sekitar SD. Saat pasien kelas 5 SD pernah mengalami jatuh di kamar mandi sekolah
hingga pingsan. Sejak itu pasien sering sakit kepala dan kejang-kejang seperti sakit
ayan. Pada tahun 2005, pasien terjatuh ke dalam sumur sedalam 15 meter dan
pingsan. Menurut keluarga pasien yang melihat kejadiannya, sakit ayan pasien
kambuh saat menimba air, kemudian terjatuh ke dalam sumur. Sejak kejadian itu,
pasien semakin sering nyeri kepala yang disertai kejang. Perilaku pasien dirasakan
oleh keluarga berubah, seperti orang yang planga-plongo tetapi masih bisa
berkomunikasi dengan baik. Keluarga hanya membawa ke pengobatan alternative,
diurut dan diberikan air doa. Pasien biasanya sering sulit tidur dan sering marah-marah
tanpa sebab, namun akan normal kembali.
Pada akhir tahun 2005, karena pasien sering kambuh kejang dan
mengamuknya.
Sakit Cipto
pasien
terkadang bercerita ingin menikah seperti kakak dan adiknya, memiliki suami dan
anak.
Dari tahun 2005 sampai awal 2014, perjalanan penyakit pasien hilang timbul
namun tidak separah di tahun 2014. Nyeri kepala, kejang, mengamuk masih sering
muncul. Biasanya pasien berhenti mengamuk setelah 3-4 hari setelah kejang dan tidak
sampai mengganggu lingkungan.
2
Pada tahun 2014, dalam 1 bulan pasien bisa mengalami kejang, sekitar 1-3 kali.
Pasien pernah dirawat di RS Dr.H.Marzoeki Mahdi pada bulan Februari 2014 dan Juli
2014 karena keluhan yang sama, yaitu sering mengamuk setelah kejangnya timbul.
Rutin kontrol ke poli psikiatri dan rajin minum obat.
Menurut ibu dan adik pasien, sekitar 3 hari SMRS pasien mengeluh nyeri kepala
saat sedang menjemur pakaian di halaman rumah kemudian terjatuh dan tidak
sadarkan diri lalu kejang-kejang sekitar 4-5 menit. Kedua lengan menekuk kaku dan
kaki lurus kaku, mata mendelik ke atas, mulut terkunci rapat. Saat kejang selesai,
pasien tertidur sekitar 30 menit. Saat bangun tidur, pasien mulai berubah. Pasien
marah-marah tanpa sebab dan bicara sendiri dengan nada tinggi, isi pembicaraannya
seperti memarahi apapun yang dilakukan oleh anggota keluarganya. Membanting alatalat rumah tangga seperti gelas dan piring saat disuruh makan atau minum, mudah
tersinggung bila diajak bicara, saat malam sulit tidur dan hanya mondar-mandir sambil
bicara sendiri seperti memarahi orang lain, lari-lari keluar rumah. Sudah diberikan obat
tidur dari poli psikiatri RSMM namun tidak bisa tidur juga. Pasien baru bisa tertidur
saat subuh.
Selama wawancara, pasien menanyakan kapan bisa dipulangkan. Karena
pasien sudah merasa membaik dan nyeri kepalanya sudah hilang. Pasien mengatakan
sering sulit tidur karena nyeri kepala terutama di bagian tengkuk, walaupun sudah
minum obat tidur dari rumah sakit. Saat sulit tidur, pasien hanya diam sambil memijat
bagian kepala yang sakit. Pasien mengaku memiliki sakit ayan sejak kecil, yang
biasanya kambuh apabila nyeri kepalanya sangat hebat. Pasien juga mengatakan pernah
berobat ke RSCM karena saraf di tengkuknya terjepit dan tidak diobati lagi. Pasien
tidak menyadari bila sering mengamuk, hanya diceritakan oleh keluarganya. Pasien
menyangkal adanya mendengar suara suara yang membisikinya maupun yang
menyuruhnya. Dan juga menyangkal melihat sesuatu yang hanya bisa dilihat olehnya.
Riwayat keluyuran keluar rumah juga disangkal. Pasien mengatakan sebenarnya
mengetahui dirinya sering kejang, namun tidak menyadari jika dirinya sering
mengamuk sehingga dirawat di RS.
Pasien mengatakan saat masih dirawat di ruang Kresni, pasien merasa dirinya
tidak senyaman di ruangan Arimbi. Saat masih dirawat di ruang Kresni, pasien
mengingat kedua tangannya ada luka suntikan dari perawat yang diberikan karena
pasien tidak tenang, namun pasien mengatakan tidak menyadari jika dirinya tidak
tenang selama disana.
C.
2005
2.
2005-2014
Februari
2014
Juli
2014
Desember
2014
3.
D.
mengenai
d. Riwayat Pendidikan
Pasien berhenti sekolah sampai kelas 5 SD karena sering kejang dan
kekurangan biaya.
e. Latar Belakang Agama
Pasien merupakan pemeluk agama Islam. Tidak termasuk taat dalam
beribadah. Keluarga pasien seperti orangtua, kakak dan adik kandung juga
menganut seperti ini.
f. Aktivitas Sosial
Pasien memiliki hubungan sosial yang baik dengan tetangga dan
teman-temannya, namun pasien tidak memiliki sahabat dekat.
g. Keadaan Aktivitas Saat di Rumah dan Lingkungan Sekitar
Pasien tidak memiliki masalah dengan keluarga dan tetangganya.
Sehari-hari pasien bersikap seperti orang normal dan rajin. Membantu ibunya
membereskan rumah, menyapu, mengepel lantai, belanja ke pasar, memasak
di rumah maupun membantu memasak jika tetangga ada hajatan, ikut
pengajian di kampung, main ke tetangga, bisa pergi sendiri naik angkot main
ke rumah kakaknya di Mampang Depok.
h. Riwayat Pelanggaran Hukum
Pasien tidak mempunyai riwayat pelanggaran hukum
i. Riwayat Seksual
Pasien tidak mempunyai riwayat hubungan seksual dan pelecehan
seksual.
E.
Riwayat Keluarga
Pasien merupakan anak ke 4 dari 9 bersaudara. Tidak ada keluarga yang
memiliki gejala serupa seperti pasien. Semua kakak dan adik pasien sudah menikah
dan memiliki anak.
6
Genogram
Keterangan :
: Pria
/
: Wanita
: Meninggal dunia
: 1 rumah
F.
: Pasien
: Bercerai
G.
II.
STATUS MENTAL
7
Dilakukan pada tanggal 25 Desember 2014 pukul 09.00 WIB di Ruang Arimbi
RS. Dr. Marzoeki Mahdi Bogor.
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan Umum
Pasien seorang perempuan berusia 37 tahun, berpenampilan fisik tampak sesuai
dengan usianya. Penampilan rapi, rambut berwarna hitam, riasan sewajarnya,
kebersihan cukup, rapi.
2. Kesadaran
- Neurologis/biologis : compos mentis
- Psikologis
: berubah
- Sosial
: baik
3. Perilaku dan aktivitas motorik
Sebelum wawancara: pasien sedang berbicara dengan para mahasiswa keperawatan
di teras ruangan.
Selama wawancara: pasien duduk tenang, tidak terlihat kaku, tampak nyaman,
kontak mata dengan pemeriksa adekuat, namun agak sulit konsentrasi.
Setelah wawancara: pasien kembali ke kamar dengan tenang
4. Pembicaraan
Pasien menjawab pertanyaan yang diajukan dengan volume suara sedang,
artikulasi yang jelas dan spontan, relevan.
5. Sikap terhadap pemeriksa : kooperatif
A. Alam Perasaan
1. Afek
2. Mood
: Sesuai
: Euthym
3. Ekspresi afektif
Kestabilan
Kesungguhan
Keserasian
4. Empati
5. Pengendalian
:
: Stabil
: Echt
: Serasi
: Dapat diraba-rasakan
: Cukup
C. Fungsi Intelektual
1. Taraf pendidikan, pengetahuan dan kecerdasan
Taraf Pendidikan
: SD (sesuai dengan taraf pendidikan)
Pengetahuan Umum
: Baik (pasien dapat menyebutkan presiden Indonesia
sekarang)
Kecerdasan
2. Daya Konsentrasi
4. Daya Ingat
Daya Ingat Jangka Panjang: Terganggu (pasien tidak ingat usia maupun tahun saat
terjatuh ke dalam sumur air)
Daya Ingat Jangka Pendek: Baik (pasien ingat hari ini sarapan apa dan lauk makan
apa saja)
Daya Ingat Sesaat
III.
H. Tilikan
: Derajat 4
: Dapat dipercaya
STATUS FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 25 Desember 2014 pukul 09.00 WIB di
Ruang Arimbi RSMM Bogor
A. Status Internus
Keadaan umum
Kesadaran
Tekanan darah
Frekuensi napas
Frekuensi nadi
Suhu
Status gizi
Kulit
Kepala
Rambut
Mata
Telinga
Leher
Jantung
Paru
: Baik
: Compos mentis
: 120/80 mmHg
: 18x/menit
: 83x/menit
: dalam batas normal
: Kesan gizi lebih
TB 147 cm, BB = 52.5 kg; IMT = 24.3 kg/m2
: Putih
: Tidak ada deformitas, normocephali
: Hitam, lebat, tidak mudah tercabut
: Konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik
: Normotia, sekret (-)
: Pembesaran KGB (-)
: Bunyi jantung I-II normal, murmur (-), gallop (-)
: Pergerakan dinding dada simetris, suara napas
Abdomen
vesikuler, Ronkhi -/-, wheezing -/: Datar, supel, bising usus normal, tidak ditemukan
Ekstremitas
B. Status Neurologis
GCS
: 15 (E4,V5,M6)
Kaku kuduk
: (-)
Pupil
: Bulat, isokor
Kesan parase nervus kranialis : (-)
Motorik
: Kekuatan (5), tonus baik, rigiditas (-), spasme (-),
hipotoni (-), eutrofi, tidak ada gangguan keseimbangan
Sensorik
Reflex fisiologis
Reflex patologis
Gejala ekstrapiramidal
Stabilitas postur tubuh
Tremor di kedua tangan
dan koordinasi
: Tidak ada gangguan sensibilitas
: Normal
: (-)
: (-)
: Normal
: (-)
NILAI RUJUKAN
KETERANGAN
Hb
10.8
13 18
Leukosit
8.980
4000 10000
Trombosit
251.000
150000 400000
Hematokrit
32
40 54
SGOT
26
< 42
SGPT
17
< 47
Ureum
16.5
10 50
Kreatinin
0.72
0.7 1.74
GDS
118
< 140
Saat pasien kelas 5 SD pernah jatuh di kamar mandi sekolah, tidak sadarkan diri
dan mulai sering sakit kepala dan kejang-kejang seperti sakit ayan, tidak pernah dibawa
berobat ke dokter. Pada tahun 2005, pasien terjatuh ke dalam sumur air sedalam 15 meter
dan pingsan , menurut keluarga yang melihat kejadian dikarenakan sakit ayan pasien
kambuh saat menimba air sehingga terjatuh. Sejak kejadian itu, pasien semakin sering
sakit kepala, kejang-kejang dan setelah kejang pasien mulai mengamuk, dan perilaku
pasien dirasakan berubah seperti planga-plongo tetapi masih bisa berkomunikasi
dengan baik. Keluarga mengatakan sehari-hari pasien bersikap seperti orang normal dan
rajin. Mandiri dan hidup bersosialisasi. Pada akhir tahun 2005, pasien dua kali berobat
ke RS Cipto Mangukusumo Jakarta untuk di CT-scan dan satu kali rehabilitasi medik,
dokter mengatakan pasien mengalami saraf terjepit di bagian tulang leher dan epilepsi.
Namun pasien berhenti berobat dan memilih berobat ke alternatif untuk diurut.
Di tahun 2005 sampai 2014 perjalanan penyakit hilang timbul. Pada awal tahun
2014, nyeri kepala dan kejang sering kambuh, pada saat pasien mengamuk menjadi lebih
mengganggu. Sehingga sempat dirawat dua kali yaitu bulan Februari dan Juli. Pasien
rajin kontrol ke poli dan teratur minum obat.
Sekitar 3 hari SMRS pasien mengeluh nyeri kepala saat sedang menjemur
pakaian di halaman rumah kemudian terjatuh dan tidak sadarkan diri lalu kejang-kejang
sekitar 4-5 menit. Kedua lengan menekuk kaku dan kaki lurus kaku, mata mendelik ke
atas, mulut terkunci rapat. Saat kejang selesai, pasien tertidur sekitar 30 menit. Saat
bangun tidur, pasien mulai berubah dan timbul gejala mengamuknya.
Selama wawancara, pasien menanyakan kapan bisa dipulangkan. Karena pasien
sudah merasa membaik dan nyeri kepalanya sudah hilang. Pasien mengatakan sering
sulit tidur karena nyeri kepala terutama di bagian tengkuk, walaupun sudah minum obat
tidur dari rumah sakit. Saat sulit tidur, pasien hanya diam sambil memijat bagian kepala
yang sakit. Pasien mengaku memiliki sakit ayan sejak kecil, yang biasanya kambuh
apabila nyeri kepalanya sangat hebat. Pasien juga mengatakan pernah berobat ke RSCM
karena saraf di tengkuknya terjepit dan tidak diobati lagi. Pasien tidak menyadari bila
sering mengamuk, hanya diceritakan oleh keluarganya.
mendengar suara suara yang membisikinya maupun yang menyuruhnya. Dan juga
menyangkal melihat sesuatu yang hanya bisa dilihat olehnya. Riwayat keluyuran keluar
rumah juga disangkal. Pasien mengatakan sebenarnya mengetahui dirinya sering kejang,
namun tidak menyadari jika dirinya sering mengamuk sehingga dirawat di RS. Saat
masih dirawat di ruang Kresni, pasien mengingat kedua tangannya ada luka suntikan dari
12
perawat yang diberikan karena pasien tidak tenang, namun pasien mengatakan tidak
menyadari jika dirinya tidak tenang selama disana.
Riwayat epilepsi sejak kelas 5 SD (sekitar 10 tahun) tidak terkontrol obat dan
sering kambuh. Riwayat terjatuh ke dalam sumur air pada tahun 2005 dan dikatakan
dokter, pasien mengalami saraf terjepit di bagian tulang leher. Pasien belum menikah dan
berkeinginan berkeluarga seperti kakak dan adiknya.
Kesadaran pasien compos mentis. Penampilan tampak rapi dan perawatan
kebersihan baik. Alam pikiran dan perbuatan tidak terganggu. Tidak terdapat halusinasi
dan waham. Tilikan derajat 4 dan secara keseluruhan dapat dipercaya. Berdasarkan
pemeriksaan fisik tidak ditemukan kelainan kondisi medis lainnya. Pada pemeriksaan
laboratorium didapatkan nilai Hemoglobin dan Hematokrit lebih rendah dari nilai
rujukan saat pasien masuk IGD, namun tidak berpengaruh terhadap kondisi pasien saat
ini.
VI. FORMULASI DIAGNOSTIK
Diagnosis Aksis I :
Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik ditemukan kondisi medis umum yang
dapat mempengaruhi fungsi otak. Pasien mengalami gangguan yang bermakna yang
menimbulkan gangguan jiwa. Nyeri kepala dan epilepsy yang disusul gejala
perubahan kepribadian dan perilaku pada pasien. Sehingga ikhtisar penemuan
bermakna, maka kasus ini dapat digolongkan ke dalam :
Berdasarkan PPDGJ III, kasus ini dapat digolongkan ke dalam Gangguan
Mental Organik (F0) yaitu Gangguan Kepribadian dan Perilaku Akibat
Penyakit, Kerusakan dan Disfungsi Otak (F07), karena :
Riwayat yang jelas atau hasil pemeriksaan yang mantap menunjukkan adanya
preokupasi berlebihan.
Pada tidak mempunyai riwayat penggunaan zat psikoaktif sehingga diagnosis
gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat psikoaktif (F10-19) dapat
disingkirkan.
13
Pada pasien tidak didapatkan halusinasi dan waham, daya nilai realita masih baik
sehingga gangguan skizofrenia dapat disingkirkan (F20-F29).
Diagnosis aksis II
Semasa remaja dan dewasa pasien termasuk anak yang ramah dan terbuka,
namun terkadang tertutup dalam hal tertentu.
Diagnosis aksis III
Pada anamnesis, pasien memiliki riwayat epilepsi sejak kecil dan baru berobat
pada tahun 2014. Riwayat saraf terjepit di bagian tulang leher pada tahun 2005 dan
sekarang masih dirasakan nyeri kepala.
Diagnosis aksis IV
Tidak terdapat masalah psikososial dan pekerjaan
Diagnosis aksis V
Skala GAF :
GAF HLPY : 60 51 (gejala sedang (moderate), disabilitas sedang)
GAF saat masuk : 50 41 (gejala berat (serious), disabilitas berat)
GAF saat ini: 90 81 (gejala minimal, berfungsi baik, cukup puas, tidak lebih dari
masalah harian biasa)
VII. EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I
Aksis II
Aksis III
Aksis IV
Aksis V
DIAGNOSIS BANDING
Skizofrenia
X.
PROGNOSIS
Ad vitam
: dubia ad bonam
Ad fungsionam : dubia ad bonam
14
Ad sanasionam : ad malam
A. Faktor yang mendukung prognosis:
- Gejala muncul didahului oleh stressor (pencetus)
- Pasien memiliki kegiatan di rumah dan bersosial baik
- Tidak ada faktor genetik
- Rutin control ke poli Psikiatri dan teratur minum obat
B. Faktor yang memperburuk prognosis:
- Onset usia muda
- Perjalanan penyakit kronis dan relaps
- Tidak pernah sembuh sempurna
- Belum menikah
X. PENATALAKSANAAN
Psikofarmaka :
Kutoin tablet 100mg 2x1
Haloperidol tablet 5mg 3x1
Trihexyphenidil tablet 2mg 3x1
Psikoterapi
Memberikan
pasien
kesempatan
untuk
menceritakan
masalahnya
dan
Sosioterapi
Memberi nasehat kepada keluarga pasien agar mengerti keadaan pasien dan
selalu memberi dukungan kepada pasien.
15
16
17