PENFIGO FOLIACEO ASOCIADO A MOQUILLO

Huseby Mara Lujn *; Fogel Fernando**; Denzoin Laura***

* Alumno residente. Malu_7000@yahoo.com

** Tutor externo
*** Cotutor externo

INTRODUCCION:

El complejo pnfigo- penfigoide, es un grupo de enfermedades autoinmunitarias de presentacin

inusual en la clnica veterinaria, con una representacin de 0,6 a 1% de todos los trastornos cutneos
caninos y felinos. Son el resultado de la formacin de autoanticuerpos contra el cemento intercelular
de la piel.

El complejo consta de cinco enfermedades cutneas:

Pnfigo vulgar
Pnfigo Foliaceo
Pnfigo eritematoso
Pnfigo vegetante
Penfigoide bulloso

ETIOPATOGENIA:

El complejo pnfigo se caracteriza en el plano histolgico por acantlisis intraepidrmica que lleva a
la formacin de vesculas (flictenas).
La formacin de las flictenas consiste en:

9 Unin del anticuerpo pnfigo con antgeno (protenas desmosomales, cemento intercelular). El
autoanticuerpo circulante penetra la membrana basal hasta la unin dermoepidermal y se une con el
antgeno correspondiente.
9 Internalizacin del anticuerpo pnfigo y su fusin con los lisosomas intracelulares.
9 La resultante activacin y liberacin de enzimas proteolticas del queratinocito (activador del
plasmingeno), que difunde dentro del espacio extracelular y convierte el plasmingeno en plasmna,
en consecuencia el cemento intercelular es digerido y los queratinocitos se separan entre s.
9 La resultante prdida de cohesin intercelular lleva a la acantlisis y a la formacin de flictenas
dentro de la epidermis. La acantlisis inducida por el inmunocomplejo no dependen del complemento
o de clulas inflamatorias, aunque se conoce que estos si potencian el dao tisular producido. Fig.1
El CAM (complejo de ataque de membrana) ha sido identificado en las lesiones, al igual que un gran
nmero de mastocitos a veces degranulados, neutrfilos y eosinfilos, lo que sugiere que las
anafilotoxinas producidas por el complemento facilitan el paso de clulas inflamatorias responsables
de la transformacin de las flctenas en pstulas, adems de intervenir en la formacin de edema
intercelular.

En el caso del Penfigoide bulloso difiere en que los anticuerpos van dirigidos contra protenas
producidas por queratinocitos basales en la lmina lcida de la membrana basal de la piel y mucosas
resultando en la formacin de vesculas subepidrmicas, y un debilitamiento de la unin
dermoepitelial. Tabla n1

Fig.1 PROCESO PATOGENICO DE LA ACANTOLISIS EN PENFIGO.

El autoanticuerpo del pnfigo (Auto AC), se une al antgeno(AG) en la superficie del queratinocito con
la resultante activacin local del plasmingeno con la subsiguiente prdida de la cohesin celular
(acantlisis) y la formacin de vesculas intraepiteliales. Epitelio (EP), zona de membrana basal
(ZMB).

PERFIL DEL PACIENTE:

Clnicamente, el complejo pnfigo se caracteriza por la aparicin de lesiones vesiculo

ampollosas que evolucionan a pstulas, pudiendo tambin aparecer lesiones erosivas a
ulcerativas rodeadas de collaretes epidrmicos al romper las vesculas o pstulas. Se
desarrollan alrededor de las uniones mucocutaneas en especial nariz, labios, ojos,
prepucio, ano, lengua y superficie interna de las orejas. Estas flctenas son frgiles y se
rompen con facilidad, dejando zonas desnudas, que exudan y que pueden presentar
infeccin secundaria.
La presin suave con el dedo sobre la piel de las regiones afectadas puede hacer que la
epidermis se separe de la dermis, esto se conoce como signo de Nikolsky positivo y
generalmente es manifestado en la inspeccin clnica del paciente.

Factores predisponentes:

9 La edad de presentacin de esta enfermedad en un paciente canino es entre los 5 y

los 6 aos, aunque esto no siempre es as ya que existen reportes que involucran un
rango etario entre 1 y 15 aos de edad.
9 Ambos sexos estn igualmente predispuestos a sufrir esta enfermedad.
9 Las razas mas afectadas incluyen Akita, Chow Chow, Teckel, Terranova, Bearderd
Collie, Pastor Alemn y Collie en el caso del pnfigo eritematoso, y se ha descripto al
Doberman Pinscher y Collie como razas mas afectadas en el caso penfigoide bulloso.
9 No es infrecuente ver el pnfigo asociado a pacientes con otras alteraciones
autoinmunitarias (miastenia gravis y timona). Resultan de gran inters estudios de
pnfigo foliaceo realizados en Brasil, donde la alta incidencia de esta enfermedad se
asocia a la presencia de un agente infeccioso de tipo vrico que presenta antigienicamente
una reaccin cruzada con las protenas epidrmicas.
9 Finalmente es importante considerar el papel de los frmacos (como fenilbutazona,
penicilina, etc.) y de los agentes fsicos (luz ultravioleta, quemaduras) como posibles
factores etiolgicos.

ENFERME ANTIGENO
DAD

P. vulgar

Antgeno
de
pnfigo *

UBICACIN
DE LA
VESICULA

Suprabasilar

INMUNOFLUORESCENCIA
DIRECTA

Superficie del
queratinocito

INMUNOREACTANTES

IgG (raramente
IgA, IgM,
C3.).

P. foliaceo

Antgeno
de
Pnfigo*

Subcorneal

Superficie del
queratinocito

IgG (raramente
IgA, IgM,
C3.).

P.
eritematos
o

Antgeno
de
Pnfigo*

Suprabasilar

Superficie del
queratinocito
Membrana basal
(granular)

IgG, IgA, IgM, C3,

ANA

Tinciones nucleares

P.
vegetante

Penfigoide
Bulloso

Antgeno
de
Pnfigo*
Zona de la
Membrana
basal

Suprabasilar

Superficie del
queratinocito

Membrana basal

IgG, IgA, IgM, C3

Subbasilar

(Laninina
?)
*Glicoproteina de la superficie del queratinocito.
Tabla N 1: Principales diferencias entre los integrantes del complejo.

DIAGNOSTICO:

El diagnstico del pnfigo se basa en el examen clnico y en la biopsia de piel para

evaluacin histopatolgica, con o sin pruebas de inmunopatologa. La formacin de
ampollas dentro de la epidermis y la acantlisis asociada es clsica, pero con frecuencia
no se visualiza debido a la delgadez de la epidermis de los animales.

Las pruebas de inmunofluorescencia directa (examen inmunopatolgico) en tejido

perilesional de apariencia normal pueden revelar autoanticuerpos en los espacios
intercelulares en alrededor de un 65% de los casos. En la evaluacin citolgica se puede
observar la presencia de numerosas clulas acantolticas y de neutrfilos en la ampolla/
pstula.

Las pruebas de sangre rara vez resultan de ayuda en el diagnstico del pnfigo.

La inmunoelectroforesis
de protenas sricas puede mostrar un aumento de
gamaglobulinas, pero esto no es especfico de pnfigo.

El signo de Nikolsky es caracterstico de pnfigo aunque tambin se presenta en otras

dermatopatas

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:

Los diagnsticos diferenciales incluyen, penfigoide ampollar, epidermlisis ampollar

adquirida , lupus eritematoso sistemico , dermatitis ulcerativa ideopatica, granulomas
bacterianos y mictico, penfigo crnico familiar benigno, foliculitis bacteriana,
dermatofitosis, demodicosis, dermatosis seborreica, reaccin medicamentosa, dermatosis
sensible al zinc entre otras.

PENFIGO FOLIACEO

Es una variante ms leve y ms frecuente que el pnfigo vulgar. Existe predisposicin

racial, siendo las razas mas afectadas Akita, Chow Chow, Dachshund, Collie barbudo,
Newfoundland, Doberman pinscher, Spitz fines y Schipperke. La edad media de
presentacin es casi a los 4 aos, afectndose el 65% de los perros a los 5 aos o
menos.

Se caracteriza por una enfermedad vesicular pero las bulas pocas veces se limitan a las
uniones mucocutneas. Tiende a manifestarse como una dermatitis exfoliativa eruptiva,
en donde la mayora de las lesiones se presentan en la cabeza, oreja, hocico, pies,
pulpejos (hiperqueratosis vellosa o pulpejos duros) e ingle y se vuelve multifocal o
generalizada.

En el perro esta enfermedad parece tener tres formas de presentacin:

Pnfigo foliaceo canino espontneo: El Akita y Chow Chow pueden

ser proclives a esta variante, se desarrolla en perros sin antecedentes de
dermatosis o exposicin a drogas.

Pnfigo foliaceo medicamentoso: Las razas mas predispuestas son

Retriever labrador y Doberman pinscher.

Pnfigo foliaceo asociado a enfermedad crnica: Se presenta en

perros con antecedentes de dermatopatia crnica, pacientes con uno o
ms aos con dermatosis prurtica o alrgica. En esta forma por lo general
los pacientes han recibido mltiples farmacoterapias por lo que es posible
que sea a causa de una induccin por drogas.
El estudio histolgico de las flctenas muestra que la acantlisis y la formacin de
vesculas superficiales, ocurre en la regin subcorneal. Las vesculas son muy frgiles y
es muy raro que persistan. El antgeno se ha identificado como desmoglobeina 1, una
proteina que se encuentra en los desmosomas de las clulas escamosas.

DIAGNSTICO:

El diagnstico se fundamenta en la anamnesis, examen fsico, frotis directo, biopsia de

piel, inmunofluorescencia e inmunohistoqumica.
Histolgicamente se caracteriza por acantolisis intragranular subcornea con la resultante
formacin de hendiduras y vesculas o pstulas. Dentro de las vesculas pueden verse
clulas del estrato granuloso unidas al estrato corneo superpuesto, dentro de las pstulas
predominan los neutrfilos y los eosinfilos o ambos.
TRATAMIENTO:
Lo primero a tener en cuenta con respecto al tratamiento de procesos autoinmunes es
que siempre debe adaptarse el medicamento y la dosis a cada paciente. El objetivo de la
terapia no es otro que controlar las lesiones, no suprimir la enfermedad, es por eso que
debe ser mantenida por perodos prolongados de tiempo o de por vida.
Existen dos grupos teraputicos a tener en cuenta:
Aquellos que padecen procesos intensos como es el caso del Pnfigo vulgar o
foliaceo, en donde el paciente es sometido a inmunosupresin sistmica.
Aquellos que muestran procesos localizados y / o leves, como el Pnfigo
eritematoso en los cuales se utiliza terapia sistmica menos agresiva (procesos leves
o extensos), o terapia tpica (proceso localizado).
El tratamiento inicial, para el pnfigo foliceo consiste por lo general en Prednisona (2,2 a
6,6 mg/ kg /da, en dosis divididas) por un perodo de dos semanas que corresponden con
el perodo de induccin en donde la dosis inicial se mantiene hasta la remisin de la
sinologa clnica.
Previo a la indicacin de la terapia con corticoesteroides, es importante la toma de
muestras de sangre para perfiles hematolgicos, bioqumicos y comprobar la
funcionalidad heptica dos veces al ao ya que estamos trabajando con altas dosis de
corticoesteroides sistmicos y es comn que se presenten efectos colaterales (Ej.
Pancreatitis, hepatopatias, aplasia de la medula sea, depresin severa, poliuria,
polidipsia y polifagia extrema.) Luego de dos semanas en esta terapia inmunosupresora
el paciente debe ser revaluado. Aquellos que estn alcanzando la remisin completa (50
% de los casos) debern ser tratados con la dosis completa otras cuatro semanas antes
de comenzar a retirar los corticoesteroides. Se espera manejar a los pacientes con la
menor dosis que contina manteniendo la remisin clnica. Los animales con dermatitis
nasal y despigmentacin tambin se beneficiaran mediante la aplicacin de pantallas
solares comerciales y mantenindolos en el interior de la vivienda durante las horas pico
de luz solar, ya que la luz ultravioleta puede exacerbar las lesiones.
Aquellos pacientes que fallan en responder por completo a los corticoesteroides solo
requerirn inmunosupresin adicional, ya sea en forma de quimioterapia (azatrioprina o
clorambucilo) o crisoterapia.

La pentoxifilina (400mg 2 o 3 veces por da para perros grandes, 5 a 10 mg /kg 3 veces

/da para perros pequeos) ha sido utilizada de manera anecdtica en el tratamiento en
casos recientes.