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UNIVERSIDAD NACIONAL
MAYOR DE SAN MARCOS
Universidad del Per, DECANA DE AMRICA
Facultad de Medicina San Fernando
EAP DE OBSTETRICIA
CANCER Y LESIONES
PRE MALIGNAS DEL
CUELLO UTERINO
(30 de Setiembre de 2014)
CONCEPTO
ES UN TUMOR MALIGNO QUE SE ORIGINA EN EL
ORIFICIO
EXTERNO
DEL
CRVIX
(ZONA
DE
ETIOLOGIA
>
>
>
AUNQUE
ESTOS
FACTORES
DE
RIESGO
AUMENTAN
LAS
FACTORES DE RIESGO
MULTIPARIDAD
TABAQUISMO
FA C T O R E S D E R I E S G O
INICIO DE RELACIONES
SEXUALES A TEMPRANA
EDAD.
MULTIPLES PAREJAS
SEXUALES
FA C T O R E S D E
VA R O N C O N R I E S G O
BAJA CONDICIN
M U LT I P L E S
PA R E J A S
ECONMICO-SOCIAL
FA C TO R E S D E
IESGO
de cncer deRcuello
90 %
uterino (70 % de los NIC
se atribuye a los
serotipos 16 y 18)
94 % en lesiones pre
invasivas
Se considera un agente
causal necesario.
Serotipos de alto riesgo:
16, 18, 31, 33, 35, 39, 45,
51, 52, 56, 58, 59, 66, 68
,73 y 82 (*)
Probablemente
carcinognicos: 26, 53 y
66 (**)
PVH
FACTORES DE RIESGO
MULTIPARID
AD
DIETA
INADECUADA
FA C T O R E S D E
RIESGO
TABAQUIS
MO
ANTICONCEP
TIVO ORAL
HIV
DIAGNSTICO
El diagnstico se basa en una adecuada
historia clnica.
> Anamnesis: importante, permite establecer
los factores de riesgo
> Examen fsico minucioso. La neoplasia
intraepitelial no tiene sntomas ni signos
propios, pero puede subyacer dentro de un
fondo de cervicitis crnica, que s tiene
expresin clnica especfica.
> En el examen fsico se debe realizar dos
pruebas sencillas;
In s p e c ci n vis u a l c o n c id o a c t ico ( IVA A )
In sp ecc in vis u al co n so luc in yo d o yo d u ra da de
L u g o l ( IVSL ) .
RR
25
24
2-4
1.52
Multiparidad
24
23
26
210
23
26
EXAMEN CLNICO
MINUCIOSO
EXAMEN CITOLOGICO
PAPANICOLAOU
DETECCIN PRECOZ DE LAS ALTERACIONES
PAPANICOLAOU
> EL USO SISTEMTICO Y GENERALIZADO DE
LA CITOLOGA EXFOLIATIVA
PAPANICOLAOU
COMO
DEL TEST DE
SCREENING
HA
PAPANICOLAOU
LA CITOLOGA VAGINAL NO ES UN
PROCEDIMIENTO
DIAGNSTICO
POR S SOLA, LOS CAMBIOS
CITOLGICOS
ANORMALES
ENCONTRADOS DEBEN SIEMPRE
SER CONFIRMADOS MEDIANTE EL
ESTUDIO HISTOLGICO
PAPANICOLAOU
EVITAR MUESTRA
(TRATAR PRIMERO)
CON
FLUJO
PATOLGICO
EVITAR
RELACIONES
SEXUALES,
DUCHAS
VAGINALES Y APLICACIN DE VULOS, 48 HS
ANTES DE LA TOMA DD MUESTRA
Saslow D,et al. American Cancer Society, Cancer J Clin 2002;528-22
PERIODICIDAD DE LA CITOLOGA
> LAS SUCESIVAS CITOLOGAS NEGATIVAS, PUEDEN REDUCIR LA
TASA DE FALSOS NEGATIVOS DEL PAP.
PERIODICIDAD DE LA CITOLOGA
> La tendencia actual es de tomar la citologa anual y
despus de dos resultados negativos espaciarla a cada
tres aos.
> Para los pases en desarrollo, con bajas coberturas de
los servicios de salud, se plantea la alternativa de que
una sola citologa en la vida de una mujer tiene un gran
impacto preventivo, en especial si toma entre los 30 y
los 40 aos
> El programa de tamizaje debe garantizar calidad en
todos sus aspectos: calidad de las muestras, lectura por
personal capacitado, organizacin del control de calidad
en los laboratorios
FRECUENCIA RECOMENDADA
Cada 2 3 aos:
Anualmente:
< 30 aos
PAP patolgico
> 30 aos
TOMA DE PAP
HISTORIA NATURAL DE LA
INFECCIN GENITAL POR VPH
Infeccin
Primera
Lesin
Respuesta
Sero-conversin
Inmune mediada
Anticuerpos L1
por clulas
Remisin
clnica
sostenida
Incubacin
Enfermedad
Los VPH de bajo riesgo se asocian con remisin ms rpida.
recurrente
Infeccin por VPH 16 dura en promedio 12-18 meses
o
persistente
TRANSFORMACIN
NEOPLSICA
INFECCIN ACTIVA
VPH con replicacin
INFECCIN
LATENTE
ASINTOMTICA
SEROTIPOS DE PVH
ONC
ENP IVC
T I PO
OG
S D
H OS
(~120 tipos)
MUCOSAS
(anogenitales,
aerodigestivos)
BAJO RIESGO
6, 11
A LT O R I E S G O
16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59,
66, 68, 73,y82
Displasias
cncer
cervical.
Otros canceres ano
genitales
(pene, vagina, vulva,
ano)
Cnceres orales y
Comit Asesor de Vacunas de la Asociacinesofgicas
Espaola de Pediatra, 2007
Verrugas genitales.
Displasias leves/bajo
grado. Papilomatosis
respiratoria
recurrente
ASCUS AGUS
CUELLO
SANO
LIE DE BAJO
GRADO
(DISPLASIA LEVE)
CNCER
INVASOR
LIE DE ALTO
GRADO (DISPLASIA
MODERADA, DISPLASIA
SEVERA, CARCINOMA
IN SITU)
CLASIFICACION
CITOLOGICA 1968
SISTEMA OMS
(1979)
SISTEMA
BETHESDA (1988)
Clase I
(benigna)
Negativa para
clulas malignas
Negativo
Dentro de lmites
normales
Clase II
(benigna
atpica)
Hay clulas
atpicas pero no
displsicas. de
inflamacin
escamosa
koilocitica
Atpico de
inflamacin
escamo
koiloctico
ASCUS (clulas
atpicas de
significado
incierto)
Clase III
(sospechosa)
Clulas
compatibles con
displasia leve,
moderada severa
Neoplasia
intraepitelial
grado I (NIC I);
neoplasia
intraepitelial
grado II (NIC II)
Lesin
Intraepitelial de
bajo grado (LIEBG) : PVH,
Displasia leve
Clase IV
(altamente
sospechosa de
malignidad)
Clulas
compatibles con
displasia severa
o carcinoma situ
Neoplasia
intraepitelial
grado III (NIC III)
carcinoma in situ
Lesin
Intraepitelial de
alto grado (LIEAG) : D.
moderada, D.
CUELLO NORMAL
ACETO BLANCO
E N Q U C O N S I S T E L A I VA A ?
En la exploracin vaginal con espculo,
se aplica cido actico (vinagre) diluido
(de 3 a 5%) al cuello uterino.
Al exponer el tejido anormal al cido
actico, este adquiere temporalmente
una coloracin blanca.
Luego se observa el cuello uterino a
simple vista, para identificar cambios
de color en el mismo.
Determinar si el resultado de la prueba
es positivo o negativo para posibles
lesiones precancerosas o cancerosas
F U N D A M E N TO S D E L A I VA A
El epitelio escamoso normal tiene una
menor actividad mittica en relacin a la
mayor actividad nuclear de las lesiones
pre malignas y malignas, por tanto mayor
carga proteica,
y el acido actico
coagula
las
protenas
intracelulares
epiteliales.
Este fenmeno produce disminucin de la
transparencia de los epitelios plano,
metaplsico y anormal que da lugar al
efecto caracterstico acetoblanco en la
zona de transformacin.
L a I VA A t i e n e u n m e j o r r e n d i m i e n t o e n
las mujeres en edad reproductiva y
durante la fase post menstrual ya que al
acercarse la ovulacin hay una dilatacin
fisiolgica del orificio cervical externo
que permite una mejor visualizacin del
EFICACIA DE LA INSPECCIN
VISUAL CON ACIDO ACTICO
( I VA A )
Sensibilidad Especific
idad
MNIMA
65%
64%
MXIMA
96%
98%
MEDIANA *
84%
82%
MEDIA *
81%
83%
REPERCUSIONES DE SU CONCURRENCIA
DURANTE EL EMBARAZO
PREVENCIN
En junio de 2006, la vacuna tetravalente VPH Gardasil
(Sanofi Pasteur MSDs/Mercks) fue autorizado por la
Food and Drug Administration para su uso en mujeres de
9 a 26 aos de edad. aprob
El Gardasil brinda proteccin contra la infeccin inicial
por los serotipos 16 y 18, que en conjunto causan
aproximadamente un 70%.
La vacuna tambin protege contra los serotipos 6 y 11,
causantes del 90% de las verrugas genitales
El esquema es de 3 dosis con aplicaciones a los 0, 2 y 6
meses respectivamente.
Q U I N E S D E B E R A N VA C U N A R S E
CONTRA EL VPH?
Todas las nias de 11 y 12 aos.
Las nias deben recibir la vacuna contra el VPH antes de
iniciar la actividad sexual.
Obtendrn el beneficio pleno de la vacuna si an no han
estado expuestas al VPH.
Los programas de vacunacin deben vacunar a las nias a
partir de los 9 aos.
Las nias y mujeres jvenes de 13 a 26 aos que no fueron
vacunadas cuando eran ms jvenes.
Las mujeres sexualmente activas tambin pueden beneficiarse
de la vacuna.
La mayora de las infecciones nuevas de VPH se dan en
personas de entre 15 y 24 aos.
Si una mujer se vacuna despus de infectarse con uno de los
tipos del VPH cubiertos por la vacuna, sta no prevendr la
enfermedad de ese tipo. Pero s la proteger contra otros
(vacunacin)
En el Per se recomienda la aplicacin de la
vacuna en mujeres de 10 AOS O MENOS
En otros pases el programa de vacunacin incluye
a mujeres de 9 a 26 aos de edad y en hombres de
9 a 17 aos de edad.8
HPV VACUNAS
Laboratori Nombre
o
comercial
Tipo
HPV
Merck
Glaxo
Cervarix Bivalente
16-18
BIBLIOGRAFA BSICA
1.
2.
3.
4.
5.
Cornelia L. Trimble et All and The Johns Hopkins Medical Institutions, Baltimore:
Spontaneous Regression of High-Grade Cervical Dysplasia: Effects of Human
Papillomavirus Type and HLA Phenotype;Clinical Cancer Research July 2005 11; 4717
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7.
JK Chan, BJ Monk et All: HPV infection and number of lifetime sexual partners are strong
predictors for 'natural' regression of CIN 2 and 3 British Journal of Cancer (2003) 89, 10621066. doi:10.1038/sj.bjc.6601196 www.bjcancer.com doi: 10.1038/sj.bjc.6601196
Inspeccin visual con cido actico (IVAA): Sustento cientfico hasta la fecha. Alianza
para la Prevencin del Cncer Cervicouterino (ACCP) www.alliance-cxca.org.
8.
9.
Surendra S. Shastri, Ketayun Dinshaw, Geetanjali Amin, Smriti Goswami, Sharmila Patil,
Roshini Chinoy, S. Kane, Rohini Kelkar, Richard Muwonge, Cdric Mah, Dulhan Ajit, & R.
DR. JOS W.
ROCA
MENDOZA
PROFESOR
PRINCIPAL
FACULTAD DE
MEDICINA SAN
FERNANDO
UNMSM
01 DE OCTUBRE 2013