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Puntos clave
Los sndromes mieloproliferativos crnicos se asocian a una
mieloproliferativa ms frecuente.
La leucemia mieloide crnica presenta una alteracin
Sndromes mieloproliferativos
Los sndromes mieloproliferativos crnicos son un grupo de
trastornos hematolgicos que se producen como consecuencia de una alteracin clonal de la clula madre hematopoytica, dando lugar a la proliferacin de una o ms lneas celulares de la mdula sea (MO). A diferencia de los sndromes
mielodisplsicos, en los sndromes mieloproliferativos crnicos esta proliferacin se asocia a una maduracin celular
relativamente normal, que se manifiesta por un nmero ele-
vado de granulocitos, hemates y/o plaquetas en sangre perifrica (SP), junto con hepato y/o esplenomegalia, por metaplasia mieloide en estas vsceras, aparicin en mayor o
menor grado de fibrosis de la MO, y en ocasiones, evolucin
a leucemia aguda1.
En 2008, la Organizacin Mundial de la Salud propuso
una nueva clasificacin de los sndromes mieloproliferativos
crnicos, incorporando criterios clnicos, morfolgicos y genticos, con implicaciones diagnsticas, pronsticas y teraputicas, pasando a denominarse neoplasias mieloproliferatiFMC. 2014;21(1):17-25
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Policitemia vera
La PV es una NMP caracterizada por un incremento en la
produccin de eritrocitos, independiente de los mecanismos
que regulan normalmente la eritropoyesis. Su incidencia anual
es de aproximadamente 0,02-2,8 casos por cada 100.000 habitantes. Los sntomas son consecuencia de la proliferacin celular excesiva: cefalea, astenia, alteraciones visuales, disnea,
prurito, sudoracin, inyeccin conjuntival, hepato-esplenomegalia, e hipertensin arterial. Las complicaciones trombticas
arteriales y venosas ocurren en el 40% de los pacientes son
la principal causa de morbimortalidad. Tambin las complicaciones hemorrgicas son frecuentes 30-40% de los pacientes, siendo caractersticas la epistaxis, las hemorragias retinianas, gastrointestinales y cerebrales6,12.
El diagnstico se basa en el cumplimiento de los siguientes
criterios establecidos por la Organizacin Mundial de la Salud13, requirindose la existencia de los 2 criterios mayores y
1 menor, o el primer criterio mayor y 2 criterios menores:
r$SJUFSJPTNBZPSFT
1. Hemoglobina > 18,5 g/dL (16,5 g/dL en mujeres).
2. Existencia de JAK 2 V617F presente en el 90% de los
casos u otra mutacin comparable (JAK 2 exon 12).
r$SJUFSJPTNFOPSFT
1. Biopsia de MO hipercelular.
2. Eritropoyetina srica por debajo del lmite normal.
3. Formacin de colonias eritroides endgenas in vitro.
La historia natural de la PV consta de 3 fases: fase inicial,
fase policitmica y fase de agotamiento. La fase inicial es
asintomtica solo se detecta una eritrocitosis aislada y esplenomegalia, asociada o no a trombocitosis. La fase policitmica se asocia con aumento extremo de la masa eritroctica y aparicin de la clnica descrita. Finalmente, la fase de
agotamiento cursa con citopenias, mielofibrosis, hematopoyesis extramedular; es caracterstica una reaccin leucoeritroblstica con poiquilocitosis y dacriocitos en SP y esplenomegalia progresiva, debida a la hematopoyesis extramedular
(metaplasia mieloide)6,14.
El pronstico de los pacientes depende de la naturaleza y
gravedad de las complicaciones que presenten en su evolucin, as como de la duracin de la fase crnica y de la evolucin a mielofibrosis o leucemia aguda la PV tiene una baja incidencia de trasformacin en leucemia aguda,
cuestionndose en la actualidad que la transformacin blstica sea parte de la evolucin natural de la PV, siendo posible
que est provocada, al menos en parte, por el tratamiento
quimioterpico, especialmente el fosforo 32 y los agentes alquilantes.
En su tratamiento se emplean14-16:
rDJEP BDFUJMTBMJDMJDP
NH I JOEJDBEP FO UPEPT
los casos.
r'MFCPUPNBJOEJDBEBFOUPEPTMPTQBDJFOUFTDPOIFNBUPcrito superior al 54% o inferior en presencia de otros factores de riesgo trombtico, hasta obtener valores por debajo
del 45%, y para mantenerlo, entre 42-45%.
r"HFOUFT NJFMPTVQSFTPSFT JOEJDBEPT QPS JOUPMFSBODJB B
las flebotomas, por la presencia de mieloproliferacin manifestada por esplenomegalia refractaria o un recuento leucocitario o plaquetario elevado, o por la existencia de un alto riesgo trombtico. La hidroxiurea es actualmente el
agente mielosupresor de eleccin, proporcionando un control adecuado de las enfermedades en la mayora de los pacientes. Sin embargo, persiste la controversia sobre si aumenta el riesgo de transformacin leucmica a largo plazo
10-15 aos El interfern alfa no es un frmaco de primera
eleccin pero puede ser til en pacientes que han recado con
hidroxiurea, mujeres embarazadas, y en personas < 50 aos.
El busulfn y el fosforo 32 pueden estar especialmente indicados en pacientes > 70 aos. La anagrelida puede estar indicada para el tratamiento de la trombocitosis en pacientes
refractarios a la hidroxiurea.
Trombocitemia esencial
Se trata de una NMP caracterizada por un incremento persistente de la cifra de plaquetas con hiperplasia megacarioctica
de la MO. Su incidencia anual aproximada es de 0,1-1,5 casos por cada 100.000 habitantes. Los sntomas son consecuencia son los trastornos trombticos arteriales, mucho ms
frecuentes que los venosos. Las manifestaciones trombticas
microvasculares dan lugar a eritromelalgia sensacin de
quemazn, dolor intenso y enrojecimiento de los dedos de
las extremidades o de la planta del pie. Las hemorragias
son infrecuentes. Tambin pueden darse complicaciones
obsttricas como el aborto espontneo, el retraso en el crecimiento fetal, la muerte intrauterina y la prematuridad.
El diagnstico de la trombocitemia esencial se basa en los
siguientes criterios17:
r*ODSFNFOUPTPTUFOJEPEFQMBRVFUBTY9/l.
r*ODSFNFOUPFOFMONFSPEFNFHBDBSJPDJUPTNBEVSPTFO
la biopsia de MO, sin alteraciones de serie roja o granuloctica.
r"VTFODJB EF DSJUFSJPT EJBHOTUJDPT QBSB 17
.'1 P
LCM, sndrome mielodisplsico u otras NMP.
r1SFTFODJBEF+",7'mQPTJUJWPFOFMEFMPTDBsos o MPL W515K/L.
Estudios recientes indican una supervivencia media que
se acerca a 20 aos, siendo la transformacin fibrtica o leucmica relativamente poco frecuente. El tratamiento debe
decidirse tras evaluar el riesgo trombtico, situando al paciente en grupos de bajo riesgo edad < 60 aos, ausencia de
factores de riesgo vascular, inexistencia de historia de trombosis y cifra de plaquetas < 1.500 x 109/l, que no precisan
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Mielofibrosis primaria
Es una NMP caracterizada por proliferacin en MO de megacariocitos y granulocitos y que posteriormente se asocia
con fibrosis y hematopoyesis extramedular metaplasia mieloide, y puede evolucionar a osteosclerosis. Su incidencia
anual se estima en 0,4-0,9 por cada 100.000 habitantes. Clnicamente, se caracteriza por su curso insidioso, con anemia
progresiva, marcada hepatoesplenomegalia y sintomatologa
constitucional debida al estado hipercatablico. Tambin son
frecuentes las manifestaciones hemorrgicas debidas a trombopenia o trombopata, complicaciones trombticas, prurito,
y en estadios avanzados, la presencia de hipertensin portal,
como consecuencia de la existencia de metaplasia mieloide
heptica20.
El diagnstico se basa en los siguientes criterios, requirindose el cumplimiento de los 3 mayores y al menos 2 menores17:
r$SJUFSJPTNBZPSFT
1. Hiperplasia de megacariocitos atpicos, acompaados
de fibrosis (reticulina/colgeno). En ausencia de fibrosis,
hay proliferacin de granulocitos y eritropoyesis normal o
disminuida.
2. Ausencia de criterios de LCM Ph+, PV, otra neoplasia
mieloide o sndrome mielodisplsico.
3. JAK 2 V617F presente en el 50% de los casos de mielofibrosis u otro marcador clonal (MPL W515K/L). En ausencia de estos marcadores, falta de evidencia de infeccin,
enfermedad autoinmune u otra neoplasia.
r$SJUFSJPTNFOPSFT
1. Leucoeritroblastosis.
*ODSFNFOUPEFMBDUBUPEFTIJESPHFOBTB
3. Anemia.
4. Esplenomegalia.
Los tratamientos convencionales incluyen los andrgenos
como danazol, corticoides y eritropoyetina, dirigidos a paliar
la sintomatologa de la anemia. En las formas proliferativas,
son de eleccin los agentes citotxicos, siendo la hidroxiurea el frmaco que se escoge. Tambin la talidomida se est
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convirtiendo en una terapia cada vez ms popular en el tratamiento de la MFP. Como alternativas pueden utilizarse
interfern-, melfaln, y busulfn, pero su uso est limitado
por la baja eficacia y los efectos adversos. Para el control de
la trombocitosis, puede estar indicada la anagrelida. La esplenectoma y la irradiacin esplnica pueden estar indicadas en casos seleccionados21-24.
Sndromes linfoproliferativos
malignos
Los SLP malignos son un grupo heterogneo de trastornos
de origen clonal, que afectan a las clulas linfoides, teniendo
en comn la proliferacin de clulas linfoides de aspecto
maduro, con tendencia a la invasin, adems de rganos linfoides como los ganglios linfticos y el bazo, la MO y SP.
La clasificacin de los SLP, segn los criterios de la Revised
European-American Classification of Lymphoid neoplasm y
la Organizacin Mundial de la Salud, se muestra en la tabla 2.
A continuacin se describen brevemente algunos de estos
trastornos.
Mastocitosis
Es una proliferacin clonal y
neoplsica de mastocitos que
se acumulan en uno o ms
tejidos, rganos, aparatos, o
sistemas. Sus distintas
variantes y las alteraciones
clnicas asociadas dependen
del rgano infiltrado. Hay 3
variedades: 1) mastocitosis
cutnea, con infiltracin
confinada a la piel y de curso
benigno; 2) mastocitosis
sistmica, con infiltracin a
piel, MO y otros rganos con
evolucin de ndolente a
agresiva y que incluye la
leucemia mastoctica,
y 3) mastocitosis sistmica
asociada a una alteracin
clonal en alguna lnea celular
hematolgica distinta
Neoplasia mieloproliferativa
no clasificable
Esta designacin es aplicable a
casos con datos clnicos y
hematolgicos bien definidos,
como propios de NMP, pero
que no rena el criterio
diagnstico de ninguno de
ellos o que cumpla el de ms
de uno. La existencia de Ph+,
BCR-ABL1, PDGFRA, PDGB o
FGR1 excluye el diagnstico de
NMPNC
MO: mdula sea; NMP: neoplasias mieloproliferativas; NMPNC: neoplasias mieloproliferativas no clasificables; SP: sangre perifrica.
TABLA 2. Clasificacin de los sndromes linfoproliferativos (Revised European-American Classification of Lymphoid neoplasm/Organizacin
Mundial de la Salud)
Neoplasias de clulas B
Neoplasias de precursores de clulas B
Leucemia/linfoma linfoblstico B
Leucemia/linfoma linfoblstico B con alteraciones genticas
recurrentes
Neoplasias de clulas B maduras
Leucemia prolinfoctica
Linfoma T perifrico
Linfoma linfoplasmoctico
Linfoma angioinmunoblstico T
Tricoleucemia
Mieloma/plasmocitoma
Leucemia/linfoma linfoblstico T
Leucemia prolinfoctica T
Linfoma folicular
Granulomatosis linfomatoide
Linfoma T hepatoesplnico
Linfoma plasmablstico
Linfoma de Hodgkin
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Leucemia prolinfoctica
La LPL es un SLP poco frecuente que se caracteriza por cursar con una cifra de leucocitos muy alta en la que predominan los prolinfocitos y una gran esplenomegalia. Los sntomas ms habituales son astenia, prdida de peso, sensacin
de ocupacin en el hipocondrio izquierdo y, en ocasiones,
fiebre y sudacin nocturna.
La clave del diagnstico es la presencia de un nmero eleWBEP EF QSPMJOGPDJUPT FO 41 mDPOWFODJPOBMNFOUF
m
Tricoleucemia
La tricoleucemia es un SLP que se caracteriza por citopenias
de grado variable, esplenomegalia, infecciones de repeticin
e invasin de SP, MO, bazo e hgado por unas clulas cuyo
rasgo ms caracterstico es que poseen prolongaciones citoplasmticas a modo de pelos (tricoleucocitos). Tambin pueden presentar manifestaciones cutneas de tipo vascultico,
as como sndrome nefrtico, afeccin esqueltica en forma
de rarefaccin sea, sobre todo en el fmur, y muy raras veces, osteosclerosis generalizada y paraproteinemia.
La posibilidad de una tricoleucemia debe tenerse en cuenta en el estudio de toda pancitopenia. El examen de SP es
importante para llegar al diagnstico, pero en algunos casos,
los tricoleucocitos en sangre son escasos o faltan del todo.
La biopsia medular es esencial para el diagnstico34.
Linfomas B leucemizados
Aunque los linfomas afectan de forma primordial a los ganglios linfticos y otros tejidos linfoides, en algunos casos invaden la MO y SP producindose el fenmeno conocido como leucemizacin del linfoma. Este proceso es ms
frecuente en linfomas de bajo grado, aunque tambin puede
acontecer en los linfomas de alto grado de clulas grandes.
Los linfomas B que con mayor frecuencia se leucemizan
son: linfoma esplnico de linfocitos vellosos, linfomas centrofoliculares, linfoma linfoplasmocitoide/inmunocitoma y
el linfoma de las clulas del manto leucemizado35.
La presencia de linfocitosis hace que frecuentemente estos pacientes se diagnostiquen de forma errnea de LLC si
no se tiene en consideracin la morfologa de las clulas circulantes, as como los marcadores inmunolgicos. El significado pronstico de la manifestacin leucmica de un linfoma vara de acuerdo con el tipo histolgico, grado de
linfocitosis y la presencia o no de clulas grandes circulantes
que sugieren transformacin del proceso.
Leucemia/linfoma linfoblstico T
La leucemia/linfoma T del adulto (LLTA) es ocasionada por
VOSFUSPWJSVT$MJOGPUSPQP
FM)5-7*
DVZBJOGFDDJOEBMVgar a la proliferacin y expansin de un clon de linfocitos T.
Cursa con un cuadro leucmico en el 75% de los casos,
mientras que en el 25% se manifiesta como un linfoma pleomrfico sin expresion perifrica. En las formas agudas y de
linfoma, el cuadro clnico es agudo y se caracteriza por organomegalia, frecuentes lesiones cutneas, hipercalcemia en
el 50% de los casos y linfocitosis en la forma leucmica. La
LLTA tambin puede afectar al pulmn, tracto digestivo y el
sistema nervioso central. Las formas crnicas pueden perFMC. 2014;21(1):17-25
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Gammapatas monoclonales
Las gammapatas monoclonales o discrasias de clulas plasmticas constituyen un grupo de enfermedades caracterizadas por la proliferacin de clulas plasmticas, las cuales
sintetizan una protena homognea llamada el componente
M o paraprotena que aparece como banda homognea en el
proteinograma electrofortico. La clasificacin de los trastornos proliferativos de las clulas plasmticas se muestra en
la tabla 4, sin embargo, una descripcin de las discrasias de
clulas plasmticas y de los linfomas se escapa al objetivo
de esta monografa.
b) Linfoma maligno
4. Enfermedades de cadena pesada
a) ECP-gamma
b) ECP-alfa
c) ECP-mu
5. Otros
a) Crioglobulinemia
b) Piroglobulinemia
c) Amiloidosis primaria
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