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fascculo 4

Artrite reumatide

Sumrio
Artrite reumatide inicial ..................................................................3
Manifestaes articulares evolutivas ................................................5
Manifestaes extra-articulares da artrite reumatide ....................17
Sndromes de superposio .............................................................20

Editorial
Artrite reumatide
A artrite reumatide (AR) uma doena inamatria autoimune, crnica, de etiologia desconhecida, caracterizada por sinovite, em padro
poliarticular e simtrico, cumulativo de pequenas e grandes articulaes. A AR pode apresentar acometimento extra-articular envolvendo
pulmes, corao, rins e, mais freqentemente com ndulos reumatides.
A prevalncia e a gravidade so variveis, atingindo de 0,5% a 3% da populao mundial, podendo apresentar desde um curso brando
at formas graves e incapacitantes. O predomnio do sexo feminino, com as mulheres sendo trs vezes mais acometidas na fase adulta,
diferena que diminui com o avanar da idade.
O incio da doena pode ocorrer em qualquer idade, porm seu pico ocorre na quarta e quinta dcadas de vida. A distribuio geogrca
mundial, no apresentando nenhuma caracterstica peculiar. A AR iniciada antes dos 16 anos de idade denominada artrite idioptica
juvenil, no sendo aqui abordada por apresentar suas peculiaridades (ver volume 6 desta srie).
Etiologia
A etiologia desconhecida, mas sabe-se que h uma predisposio gentica para a doena. A presena de HLA-DR4 signicativamente mais
freqente em caucasianos com AR, sendo esta associada somente a alguns subtipos de HLA-DR4 (0401, 0404 e 0408), e a suscetibilidade est relacionada
a um epitopo compartilhado na cadeia beta da terceira regio hipervarivel da molcula de HLA classe II. Agentes infecciosos como micoplasma,
parvovrus, retrovrus e micobactrias so considerados possveis desencadeadores de inamao articular em pessoas geneticamente predispostas.
O papel do fator reumatide (FR) h muito questionado causa ou efeito? Inicialmente, pensou-se que o FR pudesse estar envolvido
na etiopatogenia da AR. Seguiram-se estudos, entretanto, mostrando que esse, alm de no estar presente em todos os pacientes com AR,
tambm era encontrado em outras enfermidades, bem como em indivduos sadios, principalmente nos idosos. aceito, contudo, que a
desregulao das clulas B, associada com a produo do FR, esteja envolvida na siopatogenia da AR a partir da ativao do sistema do
complemento, com conseqente amplicao da resposta inamatria local.
Fisiopatologia
O local primariamente acometido no processo inamatrio a membrana sinovial, que ca hipertroada, sofre transformao funcional
de suas clulas, os sinovicitos, atraindo clulas inamatrias produtoras de mediadores pr-inamatrios, as chamadas interleucinas (IL),
IL-1, IL-6, alm do TNF.
O pannus a denominao desse tecido povoado de clulas inamatrias e rico em enzimas lesivas articulao as metaloproteinases. O primeiro
evento na estimulao do processo inamatrio que leva produo de pannus parece ser a apresentao de um peptdio ainda no identicado
pelo macrfago por meio de sua molcula de superfcie do sistema HLA. O reconhecimento feito pelo linfcito T auxiliar, atravs de seu receptor
especco (TCR). A partir da formao deste complexo trimolecular (molcula de HLA, peptdio artritognico e TCR), bem como do envolvimento
de outras molculas co-estimuladoras, o linfcito auxiliar torna-se ativado, mudando suas caractersticas fenotpicas. Essas clulas passam a produzir
um perl especco de interleucinas (por exemplo, interferon gama, IL-2 e IL-12) estimuladoras da proliferao de linfcitos e macrfagos, sendo
ento denominadas linfcitos Th1. Os macrfagos ativados, por sua vez, passam a produzir citocinas pr-inamatrias (por exemplo, IL-1, TNF e
IL-6) que participam diretamente da estimulao de broblastos sinoviais, condrcitos, osteoclastos e linfcitos B. A participao desses mediadores
solveis e celulares leva perpetuao do processo inamatrio com conseqente destruio do tecido articular.
Diagnstico
O diagnstico da AR tem como base a histria clnica, o exame fsico e os achados laboratoriais e de imagem. Os ltimos so importantes
principalmente para o diagnstico diferencial e para a avaliao de prognstico.
O comprometimento articular , caracteristicamente, simtrico, envolvendo pequenas e grandes articulaes, em especial as interfalangeanas
proximais, as metacarpofalangeanas, as metatarsofalangeanas, os punhos, os joelhos, os cotovelos e os ombros. O acometimento das
articulaes temporomandibulares tambm pode estar presente, expressando-se por dor no ouvido ou na arcada dentria. Na anamnese,
alm do relato de dor e calor articular em padro simtrico acometendo pequenas e grandes articulaes, principalmente interfalangeanas
proximais (poupando as distais), 2a e 3a metacarpofalangeanas, metatarsofalangeanas, punhos, joelhos, cotovelos e ombros, devemos atentar
para a dor de ouvido ou arcada dentria, que pode ser indcio de acometimento na articulao temporomandibular (ATM).

Atlas Ilustrado

ROGER A. LEVY

Professor-adjunto de reumatologia da Universidade


Estadual do Rio de Janeiro (UERJ)

EVANDRO M. KLUMB

Mestre em medicina, reumatologista-assistente


da disciplina de reumatologia da UERJ

GERALDO DA ROCHA C. PINHEIRO


Professor-adjunto de reumatologia da UERJ

MARIANA SCHAEFERS RODRIGUEZ

Reumatologista-assistente da disciplina de reumatologia da UERJ

LEONARDO D. ROMEIRO

Residente da disciplina de reumatologia da UERJ

ELISA M. N. ALBUQUERQUE

Professora-assistente de reumatologia da UERJ

O questionamento sobre manifestaes extra-articulares (dor nos olhos, diminuio da acuidade visual), alm de secura oral e ocular, estes
sugerindo sndrome de Sjgren associada, deve fazer parte da anamnese dirigida no s para diagnosticar possveis complicaes, como tambm
para afastar outras causas de sndrome reumatide (como poliartrite simtrica de pequenas e grandes articulaes que mimetizam a AR).
Ao exame fsico, nas formas crnicas, devemos observar espessamento sinovial (pannus, ndulos reumatides, alteraes cutneas sugestivas de
vasculite e cistos de Baker). Os infartos digitais e as lceras cutneas so observados nos casos mais severos em que h vasculopatia secundria aos
depsitos de imunocomplexos nos vasos sangneos. Os ndulos reumatides acometem 1/5 dos pacientes em reas de maior presso, principalmente
na superfcie extensora do antebrao e na poro posterior do tendo de Aquiles. Nos casos avanados, encontramos deformidades caractersticas,
como desvio ulnar dos dedos, atroa de intersseos, deformidade em Z do 1o quirodctilo, dedo em pescoo de cisne e botoneira. O exame
neurolgico obrigatrio para se observar fora muscular, atroa, neurite por causas compressivas ou por leso da vasa nervorum e mielopatias
secundrias, principalmente ao acometimento da coluna cervical, sendo mais grave a subluxao da articulao atlantoaxial.
A sndrome de Felty a combinao de AR soropositiva com esplenomegalia e neutropenia. Geralmente, a sinovite pouco expressiva e h
concomitncia de vasculite (lcera de membros inferiores, mononeurite), anemia, trombocitose, linfadenomegalia e recorrncia de infeces.
Laboratorialmente, encontramos na maioria dos casos anemia geralmente normoctica e normocrmica, trombocitose, elevao de
globulina, da velocidade de hemossedimentao e da protena C reativa, assim como de ferritina e outras protenas de fase aguda, alm de
presena de fator reumatide FR e de peptdio ctrico citrulinado (anti-CCP).
O FR uma imunoglobulina que reage com a poro Fc da IgG. Pode ser encontrado em at 80% dos pacientes com AR, e em altos ttulos
associa-se com manifestaes extra-articulares e incapacidade funcional, no devendo ser empregado para monitorar a atividade da doena.
O FR no especco, sendo encontrado em outras doenas, como infeces (virais, hansenase, tuberculose), afeces do tecido conjuntivo,
sarcoidose, neoplasias, hepatopatias e at mesmo em pessoas sem qualquer comorbidade, especialmente idosos.
Recentemente, novos auto-anticorpos foram descritos em pacientes com AR. Entre eles os anti-CCP tm sido os mais estudados. Dosados
por tcnica imunoenzimtica, com sensibilidade de 80% e especicidade de 96%, os anti-CCP so teis, na fase inicial da enfermidade,
no diagnstico diferencial da AR com FR negativo e na sua avaliao prognstica: anticorpo antilagrina (sensibilidade de 46% a 55% e
especicidade de 94% a 98%); antiprolagrina (sensibilidade de 75% a 85% e especicidade de 85% a 90%), com ttulos acima de 1/80
ocorrendo quase que exclusivamente para AR.
Radiologicamente, na fase inicial da AR, observa-se apenas aumento de partes moles e osteopenia justarticular. Evolutivamente, ocorre
diminuio da interlinha articular, eroses sseas marginais e, mais tardiamente, subluxaes/luxaes articulares. Cada vez mais, na busca por
uma melhor avaliao diagnstica e prognstica, outros mtodos de imagem (ultra-som e ressonncia magntica [RM]) vm sendo empregados,
com a possibilidade de as alteraes j poderem ser detectadas em fases iniciais, particularmente nos primeiros 2 a 5 anos de doena. Inicialmente,
encontramos um exame de raio X com resultado normal ou somente com aumento de partes moles. Ocorre osteopenia periarticular, diminuio
de espao articular, eroses e subluxaes. Na busca pelo diagnstico precoce, o ultra-som com Doppler para visualizar sinovite em fases iniciais,
assim como RM e ultra-som na procura de eroses no visualizadas ao raio X, vm sendo empregados na prtica clnica.
Critrios para diagnstico da artrite reumatide proposto pelo American College of Rheumatology (1994): 1. Rigidez matinal maior que 1
hora; 2. Artrite de 3 ou mais articulaes; 3. Artrite simtrica; 4. Artrite de mos; 5. Ndulos reumatides; 6. Fator reumatide; 7. Alteraes
Diagnstico diferencial
A AR pode apresentar um curso varivel. Um total de 20% dos pacientes apresenta um padro monocclico, autolimitado, que regride
espontaneamente ou com medicaes, dando a impresso de uma sndrome ps-viral, enquanto a maioria dos pacientes apresenta um padro policclico
com perodos de melhora e piora. Neste grupo, o diagnstico diferencial torna-se mais abrangente, devendo ser diferenciado de outra doenas do tecido
conjuntivo, como lpus eritematoso sistmico, esclerodermia, sndrome de Sjgren, doenas inamatrias como vasculites e espondiloartropatias,
alm de neoplasias, doenas metablicas etc. Em 10% dos casos, ocorre padro progressivo, sem perodos de remisso, com rpida destruio
articular, sendo o diagnstico mais fcil, contudo, necessitando de rpida interveno teraputica para evitar incapacidade funcional.
Na fase inicial, o principal diagnstico diferencial feito com as enfermidades virais, as artrites reativas e as infeces bacterianas. Nas
formas subagudas e crnicas, as outras enfermidades do tecido conjuntivo, as espondiloartrites, as artrites microcristalinas e as sndromes
paraneoplsicas devem ser consideradas.
Prognstico e tratamento
Vrios so os fatores de pior prognstico. Entre eles, destacamos o sexo masculino, a presena de manifestaes extra-articulares, o FR em
altos ttulos, as presenas de HLADR4, de anticorpo anti-CCP, de um grande nmero de articulaes envolvidas, de alteraes radiolgicas
e de altos nveis persistentes de protenas de fase aguda.
O tratamento atualmente institudo precocemente, visando evitar incapacidade fsica e funcional, constituindo-se no tratamento mais
agressivo. Alm do exame fsico e laboratorial (pela pesquisa de protenas de fase aguda), questionrios de qualidade de vida so reavaliados
com freqncia para acompanhamento de atividade de doena durante o tratamento.
O curso da AR varivel. Cerca de 15% a 20% dos pacientes tm uma doena intermitente com perodos de exacerbao e um prognstico
relativamente bom. A maioria, entretanto, evolui com uma enfermidade persistente e progressiva. Alguns fatores de risco (idade avanada, baixos
nveis educacional e socioeconmico, extenso do comprometimento articular, presena de manifestaes extra-articulares, nveis elevados e
persistentes de protenas de fase aguda, grau de incapacidade funcional, presena de eroses sseas e do epitopo compartilhado) so teis na
predio da incapacidade funcional futura. Dependendo da gravidade do caso, a sobrevida do paciente pode diminuir em vrios anos.
Existem dois tipos de medicaes utilizadas no tratamento da AR: as sintomticas (analgsicos, antiinamatrios no-hormonais e
corticosterides) e as modicadoras da doena (DMARDs metotrexato, sulfassalazina, antimalricos, leunomida, ciclosporina, azatioprina
e sais de ouro). Mais recentemente, foram introduzidos os modicadores da resposta biolgica (anti-TNF: etanercepte, inaximabe e
adalimumabe e o antagonista do receptor da IL-1, a anakinra). Neste ltimo grupo, encontram-se em estudo o bloqueador do segundo sinal da
ativao do linfcito T (abatacepte) e os anticorpos monoclonais anticlula B, anti-CD20 (rituximabe) e anti-receptor da IL-6 (actenra).
O conceito atual do tratamento baseia-se na pronta introduo dos DMARDs to logo o diagnstico tenha sido estabelecido e na monitorao rigorosa
(clnica, laboratorial e radiolgica) da resposta teraputica. Ambas as medidas visam evitar o dano estrutural e a incapacidade dele resultante. A escolha
do DMARD a ser empregado, bem como a forma de sua administrao, isolada ou associadamente, depender da gravidade do caso em questo.
Medidas no farmacolgicas, como sioterapia e terapia ocupacional, devem ser consideradas desde o incio do acompanhamento. Tambm so de
grande importncia os cuidados preventivos com eventuais comorbidades, em especial para a osteoporose e as enfermidades cardiovasculares.
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Poliartrite de
interfalangeanas proximais
As articulaes interfalangeanas
proximais (IFP) esto entre as
mais comumente acometidas na
AR, sendo freqentemente nessas
articulaes que o indivduo
primeiro observa o aumento de
volume. Nessa paciente com seis
meses de evoluo de AR, encontramos artrite simtrica das 2a e 3a IFP e relato de
artralgia das 4a IFP.

Artrite reumatide inicial

Atlas Ilustrado

Poliartrite de IFP
semelhana da paciente anterior,
esta tambm apresenta AR com
incio h seis meses, mas com
envolvimento de todas as IFP, alm
de rigidez aps o repouso que dura
cerca de duas horas. Refere ainda
artralgia das metacarpofalangeanas
(MCF), que no apresentam os
sinais clssicos de artrite.

Poliartrite de IFP e punhos


Paciente do sexo masculino com
29 anos de idade e 1 ano e meio de
evoluo de poliartrite simtrica de IFP e
punhos. Observe o aumento de volume
expressivo dos punhos com projeo
junto s bainhas dos tendes extensores
(setas), sinal caracterstico da AR.

Atlas Ilustrado

Artrite reumatide inicial

Artrite das
metacarpofalangeanas (MCF)
Essa paciente apresenta artrite xa
da 2a e 3a MCF simetricamente h
7 meses, referindo ainda artrite
intermitente das IFP. Ao exame
clnico, podemos observar, alm da
artrite das MCF e artralgia das IFP,
pequeno aumento de volume da
regio para-ulnar esquerda (seta).

Artrite das MCF


A viso em perl da paciente
anterior nos permite observar
o aspecto tpico do aumento de
volume das 2a e 3a MCF (seta),
freqente nos pacientes com AR,
mesmo na fase inicial.

Artrite do punho
Assim como h o envolvimento
das IFP e MCF, os punhos tambm
so freqentemente acometidos na
AR. Em fases iniciais, o paciente
pode apresentar apenas um discreto
aumento de volume na regio
para-ulnar e a queixa de fraqueza
das mos expresso clnica
habitual da artrite dos punhos.

Artrite das IFP e MCF


A AR tem, na maioria dos pacientes,
um curso clnico progressivo, com
acometimento cumulativo das
pequenas e grandes articulaes.
Esta paciente de 56 anos de idade
desenvolveu inicialmente artrite das
IFP e, aps perodo de 1 ano, no qual
apresentou utuao de intensidade
dos sintomas articulares, passou a ter
artrite xa nas IFP e MCF, com rigidez matinal de durao aproximada de 3 horas.

Manifestaes articulares evolutivas

Atlas Ilustrado

Artrite das IFP e MCF


Mulher com 46 anos de idade e
diagnstico de AR h 6 anos, com
tratamento irregular, apresentando
artrite exuberante em IFP, MCF e
punhos, incluindo discreto rubor nas
MCF. Salientamos que o eritema
justarticular uma manifestao
infreqente na AR.

Artrite das IFP e MCF


Esse paciente com 57 anos de
idade apresenta AR h 8 anos,
com acometimento de IFP,
MCF e punhos. Note a
discreta atroa dos msculos
intersseos, tambm
caracterstica da AR, e a
igualmente tpica ausncia de
artrite nas interfalangeanas
distais, poupadas na AR.

Atlas Ilustrado

Manifestaes articulares evolutivas

Artrite reumatide de
longa evoluo
Paciente com 51 anos de idade
e AR diagnosticada h 15 anos,
apresentando sinais avanados de
acometimento de MCF e punhos,
mais intenso no punho esquerdo.
Neste caso, podemos ainda notar
um pequeno aumento de volume
na 3a IFP direita, reexo de uma
discreta herniao da sinvia por
uso excessivo (overuse).

Dorso de camelo
Trata-se da mo da mesma
paciente da foto anterior
em perl, cujo aspecto
assemelha-se ao dorso de
um camelo.

Caput ulnae
Essa mesma paciente
tambm desenvolveu
luxao posterior da
ulna e leso dos tendes
extensores dos 4o e 5o
quirodctilos nessa mo,
condio que requereu
tratamento cirrgico com
amputao distal da ulna e
ra dos tendes lesados.

Deformidades em pescoo
de cisne
Paciente com AR de longa
evoluo apresentando a chamada
deformidade em pescoo de cisne
em todos os quirodctilos onde
ocorre hiperextenso das IFP com
hiperexo das IFD. Nesse caso,
podemos observar ainda a exo das MCF e a deformidade no primeiro quirodctilo
denominada dedo em Z.

Manifestaes articulares evolutivas

Atlas Ilustrado

Hipertroa das MCF e


atroa dos intersseos
AR de longa evoluo com
hipertroa acentuada das MCF e
atroa dos msculos intersseos.
A proliferao da sinvia com a
formao do tecido de granulao,
denominado pannus, uma das
caractersticas mais marcantes da
inamao na AR.

Viso lateral das MCF


hipertroadas
A mo da paciente da foto anterior
vista em perl permite observar a
reduo acentuada de volume da
musculatura interdigital, tambm um
aspecto tpico nessa enfermidade,
com diferentes causas isoladas ou associadas: atroa das bras tipo II, neuropatia
perifrica, miopatia por esteride, miosite e/ou miopatia distrca.

Atlas Ilustrado

Manifestaes articulares evolutivas

A radiograa dos
punhos na AR
Esta paciente com 3 anos de doena
apresenta aspectos radiolgicos
clssicos da doena com osteopenia
difusa, geodos (pseudocistos) no 1o,
2o, 3o e 4o metacarpos, rdio e ulna e
eroses no bordo medial do rdio e
apse estilide da ulna.

Viso em perl da artrite


reumatide no punho
A hipertrofia sinovial do punho
nesta paciente vista em perfil
a expresso clnica da liberao
de citocinas, infiltrao celular,
liberao de metaloproteinases e
outros elementos relacionados ao
desenvolvimento das eroses vistas na foto anterior.

Radiograa do punho
(spot) em P.A.
As eroses sseas na AR tendem
a ser progressivas e relacionadas
persistncia de inamao em
cada articulao especicamente.
Nesta foto, observamos uma perda
acentuada das interlinhas articulares
dos ssos do carpo, incluindo a da
articulao radiocarpal. Note ainda
mais uma vez a eroso na apse estilide ulnar to caracterstica dessa doena.

AR de longa evoluo com


luxao completa das MCF
Esta paciente com AR de 16
anos de evoluo apresenta
luxao das MCF bilateralmente
associada a anquilose dos
punhos, que apresentam desvio
em direo radial.

Radiograa com
deformidades xas de AR

Manifestaes articulares evolutivas

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Esta paciente apresenta 16 anos


de evoluo de AR, com doena
agressiva apesar do tratamento
que incluiu drogas modicadoras
de doena (DMARDs). Podemos
observar nesse caso luxao de
todas as MCF da mo esquerda e
1o, 2o e 3o MCF direitas e eroses
nas IFP e em ambos os punhos.

Aspecto funcional da mo
esquerda da paciente da
foto anterior
A paciente, cujas radiograas
so vistas na foto anterior,
apresenta comprometimento
funcional severo em decorrncia
das luxaes das MCF, somadas
s leses avanadas nas
articulaes do punho.

Manifestaes articulares evolutivas

Atlas Ilustrado

Desvio ulnar dos dedos e radial


do carpo
Esta paciente apresenta AR h 8
anos e meio, tendo desenvolvido
hipertroa exuberante da sinvia das
MCF, associada ao desvio ulnar dos
quirodctilos e radial do carpo, aspecto
bastante tpico da doena. Note as
leses severas com desvio ulnar mais
o
acentuado dos 4 quirodctilos e a atroa caracterstica dos msculos intersseos.

Radiograa da mo com
eroses sseas mltiplas
Esta paciente apresenta osteopenia
difusa, leses erosivas nos
metacarpianos, subluxaes das MCF
e eroses acentuadas nos ossos do
carpo e caracterstica eroso da apse
estilide ulnar (seta).

Radiograa em PA das mos


e punhos de paciente com AR
erosiva e nodular
Mulher com 61 anos de idade e
alteraes radiogrcas prprias da AR
com 9 anos de evoluo, com reduo do
espao articular das MCF secundria
destruio da cartilagem nesse segmento,
eroses dos metacarpianos, ossos do
carpo e interfalangeanas proximais. Observe o quanto esto preservadas as IFD,
aspecto muito caracterstico da AR.

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Desvio ulnar dos dedos e


hipertroa das MCF
Esta paciente apresenta, aps 14 anos e meio
de evoluo, alteraes clssicas com desvio
ulnar dos quirodctilos, hipertroa das MCF,
atroa dos intersseos e desvio radial do
carpo. Importante salientar que nessa fase, na
qual no observamos atividade inamatria,
apesar das deformidades, pode haver relativa
preservao da funo da mo.

Acometimento do carpo em AR
de longa evoluo

Manifestaes articulares evolutivas

Atlas Ilustrado

O curso da AR tende a ser progressivo,


apesar de existirem perodos de
remisso temporria dos sintomas,
fundamentalmente nas fases mais
iniciais. A atividade inamatria contnua
promove uma completa destruio das
articulaes, como podemos observar
nessa radiograa do punho, no qual
praticamente j no se pode identicar a individualidade de cada um de seus ossos.

Carpite em paciente com 16


anos de AR
semelhana da paciente da
radiografia da foto anterior, esta
senhora tambm apresenta longa
evoluo com atividade persistente
de doena, tendo evoludo com
desarranjo completo das articulaes
dos ossos do carpo. Nesse caso,
podemos ainda observar o aumento de
volume das partes moles na regio para-ulnar muito caracterstico da AR.

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Manifestaes articulares evolutivas

Atlas Ilustrado

Envolvimento dos joelhos na AR


Os joelhos so acometidos em grande
parte dos pacientes com AR, e por
suportarem carga, determinam muitas
vezes grande morbidade na doena.
freqente o desenvolvimento de
artrite bilateral, expresso da simetria
horizontal clssica da doena, mas com
uma certa freqncia apenas um joelho
afetado, ou existe um no qual os sinais
ogsticos e/ou eroses so mais intensos. A paciente da imagem ao lado apresenta
artrite mais severa no joelho esquerdo acompanhada de cisto de Baker neste mesmo
lado, o que determina, por sua vez, compresso venosa e edema assimtrico, que pode
ser notado na perna (esquerda).

Radiograa dos joelhos em AP


Esta radiografia de paciente com doena h
12 anos, na qual podemos observar destruio
das cartilagens hialinas femorotibiais, com
reduo acentuada do espao articular.
Note tambm a ausncia de elementos de
eburnificao ssea, apesar da severa destruio
articular, caracterstica que permite uma clara
diferenciao das alteraes radiolgicas
encontradas na osteoartrite.

Tornozelos edemaciados
Paciente com 38 anos de idade e diagnosticada com AR h 12
anos vinha sendo tratada somente com cido acetilsaliclico
em doses antiinamatrias por muitos anos e depois com
corticides. Procurou nosso ambulatrio recentemente com
intensa atividade inamatria poliarticular e deformidades.
Os tornozelos apresentam-se edemaciados e a paciente tem
diculdade e limitao tanto na exo como na extenso dessas articulaes.

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Ultra-sonograa do tornozelo em paciente com AR de longa evoluo


Mulher de 52 anos de idade que apresentava sintomas de AR h 12 anos vinha sendo
tratada com AINH e corticides h 11 anos. No ltimo ano, vem fazendo uso de
leunomida e hidroxicloroquina com melhora da inamao por avaliao clnica
e laboratorial. No entanto, se apresentou com monoartrite exuberante do tornozelo
esquerdo com 15 dias de evoluo, sem histria de trauma ou leso de continuidade
na pele. Com intuito de aliviar a dor e excluir artrite infecciosa, o derrame articular foi
puncionado, dando sada de 8 ml de lquido sinovial transparente e colorao amarelocitrina: Aps ter sido afastada infeco, foi submetida inltrao intra-articular com
hexacetonida de triancinolona.

Manifestaes articulares evolutivas

Atlas Ilustrado

As imagens de ultra-sonograa obtidas imediatamente antes da puno articular foram


sugestivas da etiologia inamatria da monoatrite.
Na gura A, podemos visualizar o tendo espessado e o derrame articular na regio lateral do tornozelo.
Na gura B, encontra-se delimitada a rea do derrame na regio tibiotalar. Na gura C, h evidncia de
irregularidade ssea na regio lateral do tornozelo. Na gura D, a janela de ultra-sonograa da regio
lateral do tornozelo nos permite visualizar um aspecto sugestivo do pannus, caracterstico da AR.
(Exame realizado pela Dra. Sandra Pereira Leite, da Rede Dor, Rio de Janeiro)

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Atlas Ilustrado

Manifestaes articulares evolutivas

Os ps na AR
Assim como nas mos, o
acometimento dos ps muito
freqente na AR. Envolve
as pequenas e as grandes
articulaes, como podemos
observar nesta paciente
com 13 anos de doena e
deformidades nas tibiotrsicas e
metatarsofalangeanas (MTF).

Eroses nos ps de
paciente com AR de
longa evoluo
Nos ps, as eroses podem
ser observadas no tarso,
articulaes tibiotrsicas e
MTF, sendo essas ltimas as
primeiras de todo o organismo
a desenvolverem tais leses. As eroses iniciam-se habitualmente nas 5a MTF e
progridem, em sentido medial, para as outras. Observe nessa radiograa osteopenia
difusa e o desvio bular de todos os pododctilos.

Acometimento das MTF


O equivalente nos ps do desvio
ulnar dos quirodctilos o desvio
lateral dos pododctilos, que se
acompanha freqentemente da
deformidade descrita como halux
valgus. Tambm podemos notar nesta
paciente exo xa dos artelhos.

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Desvio medial dos pododctilos


e halux valgus bilateral
As deformidades na doena reumatide
podem ser muito caprichosas, como na
paciente desta foto, que apresenta, alm
do colapso do arco longitudinal, com
valgismo associado de ambos os ps,
desvio medial do 1o ao 4o pododctilos e
ulnar (lateral) dos hlux bilateralmente.

Manifestaes articulares evolutivas

Atlas Ilustrado

Envolvimento dos tornozelos


As articulaes tibiotrsicas
tambm so habitualmente
acometidas na AR e, por suportarem
carga, podem determinar grande
restrio marcha. Nesta paciente,
observamos leses avanadas em
ambos os tornozelos, acompanhadas
de valgismo dos ps e subluxao
das 2a MTF.

Luxao das MTF


Alm das luxaes lateral e medial,
os pododctilos tambm podem sofrer
luxaes superiores, como podemos
notar no caso ao lado. Neste paciente
tambm se desenvolveu colapso do
arco transverso, com mudana dos
pontos de apoio para a marcha, condio
que favorece o surgimento de lceras
plantares (no observadas nessa imagem).

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Manifestaes articulares evolutivas

Atlas Ilustrado

Deformidades na AR
com p cavo
Em alguns pacientes, as
deformidades desorganizam de tal
forma as articulaes na AR que se
torna impraticvel o uso de qualquer
calado fechado, como nesta
paciente com 14 anos de evoluo
de doena. Podemos observar
retrao acentuada da fscia plantar
congurando o aspecto de p cavo, mais acentuado direita.

Luxao atlanto axial (A-A)


O acometimento da coluna vertebral
ocorre com relativa freqncia na AR,
que pode apresentar, inclusive, eroses
nas sacroilacas. O segmento cervical
, contudo, o que apresenta alteraes
em maior nmero e cujas leses so
mais graves. As subluxaes e luxaes
atlantoaxiais (AA) so as de maior
risco, podem causar leses neurolgicas
irreversveis e decorrem do processo inamatrio reumatide em torno do
processo odontide, incluindo leses sseas, ligamentares e das bursas.

Medida da distncia atlas-xis em paciente


com AR h 18 anos
A paciente, cuja imagem da luxao AA, a mesma
da foto anterior, apresentava alteraes neurolgicas
caracterizadas por dor cervical irradiada para a regio
occipital e diminuio da sensibilidade dolorosa nas
mos. A medida feita na radiograa ao lado, entre a

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poro anterior do processo odontide e a posterior do atlas, evidencia distncia de


13 mm entre os dois pontos, caracterizando a luxao, j que o limite da normalidade
para tal medida de 2,5 mm ou 3 mm (segundo diferentes autores), feita em
radiograa com exo mxima. Evolutivamente, se a luxao AA no for tratada,
podem surgir alteraes compressivas vasculares e medulares, com utuaes do nvel
de conscincia, nistagmo, vertigens, convulses, disfagia e mesmo tetraparesia com
distrbios esncterianos.

Fibrose pulmonar
difusa
O acometimento pulmonar
na AR pode determinar dor
pleurtica, derrame pleural,
brose pulmonar como no
caso ao lado, bronquiolite
obliterante, alveolite e
raramente vasculite.

Manifestaes extra-articulares da artrite reumatide

Atlas Ilustrado

Fibrose pulmonar
(detalhe)
Na AR, a brose tende
a predominar nas bases,
constituindo muitas vezes
reas de bronquiectasias,
caracterizando o aspecto em
favo de mel, como podemos
observar nesta imagem.

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Manifestaes extra-articulares da artrite reumatide

Atlas Ilustrado

Ndulos reumatides
Os pacientes com doena de longa
evoluo desenvolvem muitas
vezes ndulos predominantemente
localizados nas reas extensoras
dos membros superiores.
Nas fases iniciais, podem
ser dolorosos, mas evoluem
caracteristicamente sem qualquer
sintoma, ao ponto de muitas vezes passarem despercebidos pelo prprio
paciente. O seu tamanho habitualmente de 0,5 a 1 cm e, histopatologia,
caracterizam-se por apresentar uma rea central de necrose fibrinide.

Ndulos reumatides
mltiplos
Em alguns casos, podemos observar
mltiplos ndulos, como na foto
ao lado, que apresenta dois grandes
prximos ao olecrnio e outro
menor, mais distal, ainda na face
extensora do antebrao. Os ndulos
so considerados marcadores de doena mais severa, semelhana do que tambm se
admite para a soropositividade para o fator reumatide e o gnero masculino.

Ndulo reumatide pulmonar


Paciente com 73 anos de idade, do sexo
masculino, com AR de 1 ano de evoluo,
tabagista contumaz, foi submetido a toracotomia
com excerese de ndulo pulmonar. Histopatologia
revelou tratar-se de um ndulo reumatide.

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Tomograa computadorizada (TC) de


pulmo com ndulo reumatide
A imagem evidencia um ndulo semelhante ao
observado na radiograa de trax vista previamente,
mas permite observar limites bem denidos e
localizao perifrica no pulmo esquerdo.
semelhana do paciente anterior, este tambm tinha
carga tabgica maior que 60 maos/ano, tendo sido
tambm submetido a bipsia aspirativa do ndulo, que evidenciou inltrado linfocitrio
em torno de rea central de necrose brinide, descrio clssica do ndulo reumatide,
sem qualquer indcio de clulas neoplsicas.

Doena arterial coronariana na AR


Podemos observar nesta fotograa cicatriz
de esternotomia recentemente realizada para
cirurgia de revascularizao do miocrdio em
paciente com AR h 15 anos. Atualmente, a AR
considerada um fator de risco independente
para doena cardiovascular, razo pela qual,
alm da ateno especca para a doena articular, devemos buscar correo dos fatores
de risco para doena arterial coronariana.

Manifestaes extra-articulares da artrite reumatide

Atlas Ilustrado

Vasculite reumatide
Mulher com 60 anos de idade com leso
ulcerada em regio maleolar decorrente
de vasculite reumatide.

Vasculite reumatide
Paciente com AR h 18 anos e uso contnuo de
corticosteride. Desenvolveu agudamente neuropatia
perifrica motora (queda do p), secundria a
comprometimento inamatrio da vasa nervorum,
manifestao clssica da vasculite reumatide

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Atlas Ilustrado

Sndromes de superposio

Superposio de AR
com esclerodermia
Diculdade de everso palpebral em
paciente com sndrome de superposio
(AR + esclerodermia).

Superposio de AR
com esclerodermia
Mos do mesmo paciente da foto
anterior que se apresentam com desvio
cubital, esclerodactilia e acrostelise.
Alteraes digitais caractersticas de AR e
esclerodermia superpostas.

Sndrome de Sjgren
secundria AR
Mulher com 46 anos apresentando queilite
angular e lngua despapilada relacionados
a sndrome de Sjgren secundria AR. A
sndrome de Sjgren ou epitelite autoimune
altera a qualidade inicialmente e depois a
quantidade das secrees excrinas o que
facilita a infeco por fungos e bactrias.

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Enbrel
etanercepte

APRESENTAO COMERCIAL: Cartucho contendo 4 estojos, unidos 2 a 2. Cada estojo contm 1 frasco-ampola com 25mg ou 50 mg de p lilo injetvel, 1 seringa preenchida com 1 ml de gua
para injeo (diluente), 1 agulha, 1 adaptador e 2 lenos umedecidos com lcool. INDICAES: Reduo dos sinais e sintomas e inibio da progresso do dano estrutural em pacientes com artrite
reumatide ativa moderada a severa. Tratamento da artrite crnica juvenil em curso poliarticular em menores com idade entre 4 a 17 anos que apresentaram resposta insatisfatria a um ou mais
DMARDs (drogas modicadoras do curso da doena). Reduo dos sinais e sintomas em pacientes com espondilite anquilosante ativa. Inibio do dano estrutural e na reduo de sinais e sintomas
de pacientes com artrite psorisica. Tratamento de pacientes adultos (18 anos ou mais) com psorase crnica em placas moderada a severa. Pode ser usado isolado ou em associao ao
metotrexato em pacientes adultos que no respondem satisfatoriamente monoterapia com metotrexato. CONTRA-INDICAES: Hipersensibilidade ao etanercepte ou a qualquer componente da
formulao do produto e em pacientes com infeco generalizada ou em risco de desenvolv-la. O tratamento no deve ser iniciado em pacientes com infeces ativas srias, incluindo infeces
crnicas ou localizadas. PRECAUES: Foram relatadas reaes alrgicas associadas administrao de Enbrel (etanercepte). Caso ocorra alguma reao alrgica, procure seu mdico
imediatamente. ADVERTNCIAS: Imunossupresso: existe a possibilidade das terapias anti-TNF, incluindo o Enbrel (etanercepte), comprometerem a defesa do hospedeiro contra infeces e
doenas malignas, pois o TNF responsvel pela mediao da inamao e pela modulao de respostas imunolgicas celulares. No perodo ps-comercializao, vm sendo recebidos relatos
de doenas malignas em diversos rgos. Ainda no se sabe ao certo qual o impacto do tratamento com etanercepte sobre o desenvolvimento e a progresso das doenas malignas e infeces
ativas e/ou crnicas. Reaes hematolgicas: foram relatados casos incomuns de trombocitopenia ( 0,1% e < 1%), raros de pancitopenia ( 0,01% e < 0,1%) e muito raros de anemia aplstica
(< 0,01%), dos quais alguns evoluram para bito, em pacientes tratados com etanercepte. Deve-se ter cuidado com pacientes que tenham histria pregressa de discrasias sangneas. Todos os
pacientes devem ser orientados a procurar aconselhamento mdico imediatamente caso desenvolvam sinais e sintomas sugestivos de discrasias sangneas ou infeces (por ex.: febre persistente,
dor de garganta, hematomas, sangramento, palidez) durante o tratamento. Se as discrasias sangneas forem conrmadas, etanercepte deve ser descontinuado. Formao de auto-anticorpos: o
tratamento com etanercepte pode estar associado formao de anticorpos auto-imunes (ver Reaes Adversas). Vacinaes: vacinas com microrganismos vivos no devem ser administradas
concomitantemente a este medicamento. Se possvel, atualizar as vacinaes dos pacientes peditricos de acordo com as normas locais atuais antes do incio da terapia. Eventos do Sistema
Nervoso Central (SNC): ocorreram relatos raros de distrbios desmielinizantes do Sistema Nervoso Central (SNC) em pacientes tratados com Enbrel (etanercepte), porm ainda no se sabe ao
certo qual a relao causal com o tratamento com etanercepte. Recomenda-se uma avaliao cuidadosa da relao risco/benefcio ao prescrever este medicamento a pacientes com doena
desmielinizante do SNC preexistente ou de incio recente ou aqueles pacientes considerados como tendo um risco aumentado de desenvolver distrbios desmielinizantes. Distrbios cardacos:
houve relatos ps-comercializao de piora da insucincia cardaca congestiva (ICC), com e sem a identicao dos fatores precipitantes, em pacientes que recebem Enbrel (etanercepte).
Embora no sejam conclusivos, os dados de um estudo clnico sugerem uma possvel tendncia piora da ICC nos pacientes designados para o tratamento com etanercepte. Recomenda-se cautela
ao usar este medicamento em pacientes que tambm sofrem de ICC. Gravidez: somente utilize Enbrel (etanercepte) se for realmente necessrio e sob estrita orientao mdica. Lactao: no
se sabe se etanercepte excretado no leite materno. Como as imunoglobulinas e muitos outros medicamentos podem ser excretados no leite materno, deve-se optar entre descontinuar a
amamentao ou descontinuar Enbrel (etanercepte) durante o perodo de amamentao. Uso peditrico: no h estudos sobre o uso de Enbrel (etanercepte) em crianas com menos de 4 anos
de idade. Uso em idosos: no se recomenda ajuste posolgico especco. Efeitos sobre a capacidade de dirigir veculos e operar mquinas: no foram realizados estudos sobre este tipo de
efeito. REAES ADVERSAS: Pacientes adultos: a proporo de descontinuao do tratamento devido a reaes adversas nos estudos clnicos controlados em pacientes com artrite reumatide
foi semelhante ao grupo placebo. Reaes no local da administrao: em estudos clnicos controlados, os pacientes tratados com Enbrel (etanercepte) apresentaram incidncia signicantemente
maior de reaes no local da administrao (eritema e/ou prurido, dor ou inchao) do que os que receberam placebo. A freqncia de reaes no local da administrao foi maior no primeiro ms,
diminuindo posteriormente. Na experincia ps-comercializao, tambm foram observados sangramentos e hematomas no local da administrao do tratamento com Enbrel (etanercepte).
Infeces: nos estudos controlados em pacientes com artrite reumatide, as taxas relatadas de infeces srias (fatais, que resultaram em risco de vida ou que necessitaram de hospitalizao ou
antibioticoterapia intravenosa) e no-srias foram semelhantes para os grupos tratados com Enbrel (etanercepte) e placebo, quando ajustadas de acordo com a durao da exposio. Infeces
do trato respiratrio superior foram as infeces no-srias mais freqentemente relatadas. Os dados de um estudo clnico em pacientes com septicemia estabelecida sugerem que o tratamento
com etanercepte pode aumentar a mortalidade nesses pacientes. Na experincia ps-comercializao, foram relatadas infeces srias e fatais. Entre os patgenos mencionados esto bactrias,
micobactrias (incluindo a da tuberculose), vrus e fungos. Os pacientes que desenvolvem uma infeco nova durante o tratamento devem ser atentamente monitorizados. A administrao do
medicamento deve ser descontinuada se o paciente desenvolver uma infeco sria. Reaes alrgicas: em estudos clnicos, reaes alrgicas foram comumente relatadas associadas
administrao de Enbrel (etanercepte). Na experincia ps-comercializao, reaes alrgicas, incluindo angioedema, erupo cutnea e urticria, foram incomuns; as reaes srias tm sido
raras. Cncer: a freqncia e incidncia de novas doenas malignas, observadas nos estudos clnicos com Enbrel (etanercepte), foram semelhantes s esperadas nas populaes estudadas.
Durante o perodo de ps-comercializao, foram recebidos relatos de doenas malignas afetando diversos locais. Formao de auto-anticorpos: em estudos controlados, houve aumento da
porcentagem de pacientes que desenvolveram novos anticorpos antinucleares positivos (ANA) ( 1:40), novos anticorpos anti-DNA de dupla ta positivos e novos anticorpos anti-cardiolipina em
comparao aos pacientes que receberam placebo. Esses pacientes no apresentaram nenhum sinal caracterstico de uma nova doena auto-imune. Pacientes peditricos: em geral, os eventos
adversos em pacientes peditricos apresentaram freqncia e tipo semelhantes aos observados em adultos. Os pacientes com artrite crnica juvenil tratados com Enbrel (etanercepte) apresentaram
incidncia signicantemente maior de reaes no local da administrao (eritema e/ou prurido, dor ou inchao) do que os pacientes tratados com placebo em estudos clnicos controlados. Infeco
foi o evento adverso mais comum em pacientes peditricos tratados com Enbrel (etanercepte), tendo ocorrido com incidncia semelhante observada no grupo placebo. Os tipos de infeces
relatadas em pacientes com artrite crnica juvenil foram, em geral, leves e compatveis com os freqentemente observados em populaes de pacientes peditricos ambulatoriais. Em estudos
clnicos, foram relatados dois casos de varicela com sinais e sintomas sugestivos de meningite assptica entre os pacientes com artrite crnica juvenil tratados com etanercepte. INTERAES
MEDICAMENTOSAS: Em estudos clnicos envolvendo pacientes adultos com artrite reumatide, no foram observadas interaes ao se administrar Enbrel (etanercepte) com glicocorticides,
salicilatos, antiinamatrios no-esterides (AINEs), analgsicos ou metotrexato. O metotrexato no altera a farmacocintica de Enbrel (etanercepte). Evitar o uso associado de Enbrel (etanercepte)
e anakinra, pois ocorre risco aumentado de infeces srias e neutropenia. Pacientes que usavam sulfassalazina com dose estabelecida na qual acrescentou-se etanercepte, apresentaram diminuio da
contagem mdia de leuccitos, quando comparado aos medicamentos utilizados isoladamente. POSOLOGIA: Uso em adultos (com 18 anos ou mais): Artrite Reumatide, Espondilite Anquilosante e
Artrite Psorisica: a dose recomendada de 50 mg de Enbrel (etanercepte) por semana (em uma injeo subcutnea utilizando uma seringa de 50 mg ou em duas injees subcutneas de 25
mg administradas no mesmo dia, em locais separados ou com 3 ou 4 dias de intervalo) Psorase em Placas: A dose de Enbrel (etanercepte) de 50 mg por semana (em uma injeo subcutnea
utilizando uma seringa de 50 mg ou em duas injees subcutneas de 25 mg administradas no mesmo dia, em locais separados ou com 3 a 4 dias de intervalo). Respostas maiores podem ser
obtidas com tratamento inicial por at 12 semanas com a dose de 50 mg duas vezes por semana. Uso em menores (> 4 e < 18 anos): A dose recomendada para pacientes peditricos com ACJ
poliarticular de 0,8 mg/kg de Enbrel (etanercepte) por semana (at o mximo de 50 mg por semana). A dose permitida em um nico local de aplicao em pacientes peditricos de 25 mg.
Portanto, para pacientes peditricos com mais de 31 kg, a dose semanal total deve ser administrada em uma injeo subcutnea utilizando uma seringa de 50 mg ou em duas injees subcutneas
de 25 mg administradas no mesmo dia,em locais separados ou com 3 a 4 dias de intervalo. Enbrel (etanercepte) no foi estudado em crianas com menos de 4 anos de idade. Uso em pacientes
idosos e em pacientes com insucincia renal e heptica: No necessrio ajuste de dose. Modo de administrao: deve ser administrado por via subcutnea na coxa, abdmen ou brao.
Alternar os locais de administrao. A cada nova aplicao, usar um local diferente a, pelo menos, 3 cm de um local anterior. NO aplicar a injeo em reas em que a pele estiver sensvel, com
hematoma, avermelhada ou endurecida. Na ausncia de estudos de incompatibilidade, Enbrel (etanercepte) no deve ser misturado a outros medicamentos. VENDA SOB PRESCRIO MDICA
Registro MS - 1.2110.0206 Informaes adicionais disponveis aos prossionais de sade mediante solicitao: Wyeth Indstria Farmacutica Ltda. Rua Dr. Renato Paes de Barros, 1017 10o andar
Itaim Bibi, So Paulo CEP 04530-001. Para informaes completas, consultar a bula do produto. ENB0206CDS11 Referncias Bibliogrcas: 1. Furst DE, Wallis R, Broder M, et al. Tumos
necrosis factor antagonists: different kinetics and/or mechanisms of action may explain differences in the risk for developing granulomatous infection. Semin Arthritis Rheum 2006;36:159-67. 2. Cohen
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