EDITORIAL

EDITORIAL
Acerca del estatuto cientfico
de la epidemiologa
mayora de los mdicos e incluso algunos epiL ademilogos
estn seguros de que la epidemiologa

es una disciplina que consiste en el manejo experto de

tcnicas tiles para prevenir y controlar enfermedades
en el mbito poblacional. De acuerdo con este punto
de vista, la principal labor del epidemilogo es la de
recoger informacin y usarla para resolver problemas prcticos.1 De esta concepcin de la epidemiologa
se derivan, sin duda, la estructura y el funcionamiento
de muchos centros dedicados a la investigacin epidemiolgica y la mayor parte de los programas empleados para su enseanza. En tales casos, el papel que se
concede al aprendizaje y uso de las tcnicas (en especial
a las de tipo estadstico) es extraordinariamente relevante, en detrimento de una reflexin ms profunda
sobre el sustento terico de la epidemiologa. Esto provoca que terminen siendo excepcionales los espacios
acadmicos en los que se puede reflexionar con suficiente profundidad sobre las estructuras conceptuales
que dan a la epidemiologa su especificidad disciplinaria y su naturaleza cientfica.
Esta creencia sobre el papel exclusivamente pragmtico de la epidemiologa, sin embargo, es un fenmeno relativamente nuevo, ya que hasta mediados de este
siglo pareca no haber dudas sobre la cientificidad de
la epidemiologa. Como Naomar de Almeida Filho ha
sealado,2 Frost, Stallybrass, Greenwood y Terris reconocan abiertamente a la epidemiologa como una ciencia. Sin embargo, con el desarrollo de las tcnicas de
recoleccin y anlisis de datos, la idea de que su aplicacin no implicaba mayores demandas tericas result
en la creencia de que la epidemiologa en realidad slo
era un mtodo de abordaje.
No obstante, aunque la epidemiologa moderna
es una rama relativamente reciente de las disciplinas
de la salud y, por lo tanto, tiene objetivos que no
son siempre bien comprendidos, desde sus inicios se

ha encontrado inmersa en un verdadero fuego cruzado entre propuestas tericas de todo cuo, de manera
que el debate conceptual nunca ha sido un aspecto secundario entre los epidemilogos. La enconada lucha
que, desde el inicio del siglo pasado, se desarroll entre los contagionistas y los seguidores de la teora
miasmtica, por ejemplo, ha continuado durante todo
el siglo XX bajo nuevas modalidades. Actualmente,
quiz la ms evidente de estas contiendas es la que
siguen desarrollando los seguidores del biologicismo y sus opositores, aunque por supuesto que no es la
nica.
El problema de la medicin epidemiolgica, por
ejemplo, ha revivido con el surgimiento de un nmero
cada vez mayor de estudios epidemiolgicos que utilizan tcnicas cualitativas. Como se sabe, la introduccin del mtodo numrico del mdico francs Pierre
C. A. Louis influy tan notablemente en los forjadores
de la epidemiologa moderna que, a partir de sus trabajos, comenz una intensa bsqueda de regularidades
matemticas en los eventos sanitarios. Aunque los hallazgos nunca alcanzaron las expectativas formuladas
por Louis, condujeron al uso de la teora de los grandes nmeros aplicada al anlisis de las estadsticas
sanitarias y a la invencin de conceptos que hoy son
fundamentales para la investigacin epidemiolgica,
como los de tasa estandarizada, medicin aopersona y exposicin poblacional.3 Con el epidemilogo ingls Major Greenwood el razonamiento
estadstico en epidemiologa alcanz tal arraigo que la
posibilidad de realizar estudios cualitativos en este
campo se sigue cuestionado frecuentemente.
En 1931, Stallybrass4 aport nuevos elementos al
debate conceptual, al postular que la triada de factores primarios de diseminacin (a los que denomin
semilla, sembrador y suelo) era el principal fundamento cientfico de la epidemiologa. Estos factores,

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conocidos en los aos treinta como las tres eses de

Stallybrass, fueron retomados al final de los cincuenta
por los estadunidenses Leavell y Clark,5 quienes los
introdujeron en el modelo conocido como historia
natural de la enfermedad. La propuesta tuvo tanto
xito que en pocos aos toda la investigacin epidemiolgica se haba volcado hacia la bsqueda de los
factores que desencadenaban el rompimiento del equilibrio ecolgico sealado por estos autores.
En 1975, Carol Buck reanim la polmica sobre el
estatuto cientfico de la epidemiologa con la publicacin de su hoy clebre artculo Poppers philosophy
for epidemiologist.6 Entre los aportes de esta publicacin destaca el reconocimiento del excepcional valor que los epidemilogos conceden a su mtodo de
estudio. De acuerdo con esta autora, el hecho de que
la epidemiologa otorgue tanta importancia al aspecto lgico (en oposicin al puramente tcnico) del mtodo, se debe a que en esta disciplina el experimento
juega un papel muy limitado y, en consecuencia, deben crearse cuasi-experimentos usando los fenmenos
tal como ocurren naturalmente. El reconocimiento de
esta caracterstica del mtodo provoc un nuevo inters en el anlisis de los fundamentos lgicos del trabajo epidemiolgico, aunque en un plano estrictamente
metdico. Para Buck, este inters parcial podra ser ms
creativo si se conociesen mejor los puntos de vista de
la filosofa de las ciencias.
En la actualidad, la epidemiologa debe enfrentar
varios problemas epistemolgicos. De ellos, quiz el
ms importante es el problema de la causalidad, aspecto sobre el que todava no existe consenso entre los expertos. El abanico de posturas se extiende desde los
que proponen generalizar el uso de los postulados de
causalidad (sean stos los de Henle-Koch, los Bradford
Hill o los de Evans) hasta los que consideran que la
epidemiologa debe abandonar el concepto de causa
y limitarse a dar explicaciones no deterministas de los
eventos que investiga. Las crticas al concepto de causa, formuladas por primera vez por David Hume en
1740, probablemente implicaran replantear conceptos tan arraigados en la investigacin epidemiolgica como los de causa necesaria, componente de
causas suficientes o riesgo atribuible, por ejemplo.
Dado que estas crticas son cada vez ms aceptadas
por las ciencias naturales, es indudable que este tema
seguir siendo uno de los predilectos de la literatura
epidemiolgica del siglo XXI.
Otro de los problemas filosficos de la epidemiologa contempornea es el que se refiere a la ndole de
su objeto de estudio. En este campo, los distintos esfuerzos por determinar la naturaleza de los eventos
epidemiolgicos tambin han desembocado en la for-

macin de diversas corrientes, que debaten intensamente si este objeto se alcanza con la suma de lo individual, con el anlisis poblacional o mediante la
investigacin de la colectividad social. Como resultado, han proliferado los intentos por desentraar, cada
vez con mayor rigor, las interacciones que se establecen
entre la actividad clnica, la estadstica y las ciencias
sociales.7
El ltimo de los aspectos centrales en este peculiar debate alude al estatuto cientfico del saber epidemiolgico. Aunque ya nadie acepta la posibilidad por
cierto, planteada tambin por Pierre Louis en el siglo
XIX de que los eventos epidemiolgicos podran comportarse siguiendo leyes similares a las que rigen los
fenmenos naturales, los aportes de la epidemiologa
en el terreno de la generacin de teoras, modelos y
conceptos han dado numerosos frutos. Algunas muestras son, por ejemplo, los conceptos de historia natural
de la enfermedad, riesgo y base poblacional, utilizados con gran xito en los ltimos treinta o cuarenta
aos. Los modelos de propagacin epidmica, que surgieron de la amalgama entre la teora epidemiolgica y
la probabilidad, siguen aportando instrumentos predictivos cada vez ms potentes.
El desarrollo conceptual en la epidemiologa, como
ha sucedido desde el nacimiento de la forma moderna de la disciplina, lejos de detenerse ha seguido ganando terreno. Los mismos conceptos centrales a los que
se aludi antes, como los de historia natural de la enfermedad y riesgo, durante la ltima dcada han
sido puestos en tela de juicio por los crticos de la epidemiologa tradicional. La teora de la transicin epidemiolgica (que desde su nacimiento proporcion
valiosos elementos para interpretar la dinmica secular de la enfermedad poblacional) tambin ha sido
objeto de profundas reformulaciones tericas.8 La hiptesis de la compresin de la morbilidad, por su
parte, se encuentra en proceso de contrastacin emprica en varios pases, aunque ya permite analizar con
mejores herramientas conceptuales algunos eventos
sanitarios antes poco explorados, como es el caso de
las relaciones entre el envejecimiento poblacional y
los lmites biolgicos de la sobrevivencia. Salud Pblica de Mxico presenta, en este nmero, un ensayo que
revisa las implicaciones tericas y prcticas de esta
hiptesis, formulada por primera vez en 1980.9
Como parece claro, el problema de la cientificidad
de la epidemiologa y la revaluacin permanente de
sus bases conceptuales y metodolgicas es un asunto
crucial para el proceso de maduracin histrica e institucional de la disciplina. Slo de esta forma podrn
combinarse el enorme valor de la epidemiologa para
disear actividades preventivas y de control con ese

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otro valor que la hace capaz de proporcionarnos una

imagen ms cientfica de la enfermedad. Este es un
compromiso que los epidemilogos no podemos eludir. Lograrlo depende del esfuerzo y la imaginacin
que empeemos en ello.
Dr. Sergio Lpez Moreno*

Referencias
1. Savitz DA. The alternative to epidemiology theory: whatever works.
Epidemiology 1997;8:210-212.

2. Almeida FN. O estatuto cientfico da epidemiologa (Editorial). Rev

Saude Publica 1991;25:339-340.
3. Lilienfeld AM, Lilienfeld DE. Fundamentos de epidemiologa. Mxico,
D.F.: Sistemas Tcnicos de Edicin, 1986.
4. Njera LE. Criteriologa de la investigacin epidemiolgica. Anales de
Medicina Pblica 1952;4:415-484.
5. Leavell HR, Clark F. Preventive medicine for the doctor in his community. Citado por: Breilh J. Epidemiologa, economa, medicina y poltica.
3a. edicin. Mxico, D.F.: Editorial Fontamara, 1979.
6. Buck C. Poppers philosophy for epidemiologist. Int J Epidemiol
1975;4:159-168.
7. Almeida FN. A clnica e a epidemiologia. Salvador de Baha: APCEABRASCO, 1992.
8. Frenk MJ. La salud de la poblacin. Hacia una nueva salud pblica. Mxico, D.F.: Fondo de Cultura Econmica, 1993.
9. Fries JF. Aging, natural death and the compression of morbidity. N Engl
J Med 1980;303:130-135.

* Centro de Investigacin en Sistemas de Salud, Instituto Nacional de Salud Pblica, Mxico.

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