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Avaliao neuropsicolgica do idoso

Luciana Schermann Azambuja*

Introduo

Resumo

O envelhecimento da populao um
fenmeno mundial que tem conseqncias diretas nos sistemas de sade pblica.
Do ponto de vista da sade, destacam-se
as mudanas significativas no quadro de
morbimortalidade, isto , reduo da incidncia e morte por doenas infecto-contagiosas e aumento da incidncia e morte
por doenas crnico-degenerativas tpicas
de idades mais avanadas (SANTOS, 2006,
p. 105). Portanto, uma das principais conseqncias do crescimento dessa parcela da
populao o aumento da prevalncia das
demncias, especialmente da doena de Alzheimer (DA) (CHARCHAT-FICHMAN
et al., 2005).
De maneira geral, os estudos epidemiolgicos apontam uma prevalncia de
demncias em idosos que variam de 1 a

O objetivo deste trabalho descrever a metodologia empregada na avaliao neuropsicolgica de idosos e suas
contribuies, priorizando aqueles aspectos de interesse dos profissionais da rea
da sade, em especial geriatras, psiclogos, psiquiatras, neurologistas. Fonte dos
dados: reviso da literatura sobre o tema
proposto nos ltimos anos e includas
referncias de livros-texto e manuais dos
testes imprescindveis para a compreenso do exame neuropsicolgico. Sntese
dos dados: o exame neuropsicolgico
no se limita aplicao de testes psicomtricos e neuropsicolgicos organizados
em baterias, mas objetiva, tambm, avaliar a relao desses achados com a patologia neurolgica e/ou comportamental
e em estabelecer a possvel rea cerebral
envolvida. Concluso: o resultado final
deve fornecer um perfil neuropsicolgico
do paciente, que, combinado avaliao
dos aspectos neurolgicos/clnicos, psicolgicos e sociais, permitir auxiliar no
seu diagnstico.

Palavras-chave: Neuropsicologia. Avaliao


neuropsicolgica do idoso. Testes. Funes
corticais superiores.

Neuropsicloga do Centro Interdisciplinar de Sade Mental


(Cisame); doutoranda em Medicina e Cincias da Sade
na Pontifcia Universidade Catlica do Rio Grande do Sul;
mestra em Medicina e Cincias da Sade pela PUCRS.

Recebido em jun. 2007 e avaliado em set. 2007

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categorias, cada uma delas planejada com


o objetivo de avaliar componentes da funo cognitiva, como orientao temporoespacial (5 pontos cada), reteno ou registro
de dados (3 pontos), ateno e clculo (5
pontos), memria (3 pontos), linguagem (8
pontos) e capacidade construtiva visual (1
ponto). O escore do Mem pode variar de
um mnimo de zero at um total mximo
de 30 pontos. A escala simples de usar
e pode ser facilmente administrada em
5-10 minutos. Possui pontuao de corte
de 24 pontos, na qual escores abaixos deste
valor so indicadores do diagnstico de
demncia (ALMEIDA, 2000).
Assim como o MEEM, o teste de
avaliao rpida das funes cognitivas
(ARFC) (GIL et al., 1986) um teste de
rastreio, no entanto cobre um domnio
maior das funes cognitivas. composto
por tarefas distribudas em 13 reas, relacionadas a: orientao temporal-espacial,
ateno e memria, reforo, clculo mental, raciocnio e julgamento, compreenso,
denominao, repetio, ordem escrita,
fluidez verbal, praxias, decodificao visual e escrita. O teste do relgio tambm
faz parte da triagem cognitiva pela sua
simplicidade, avaliando melhor a funo visuo-espacial e a funo executiva,
mas sofre influncia de todas as funes
cognitivas. Outra grande vantagem a
menor influncia do grau de alfabetizao na realizao do teste, aumentando
a sua fidedignidade em pacientes com
baixo nvel de escolaridade. Pacientes
com escores normais no MEEM podem
ter severas limitaes funcionais demonstradas neste teste. Pede-se que o paciente
desenhe o mostrador de um relgio com
os ponteiros indicando uma determinada
hora (SHULMAN, 2000).

2% nos indivduos na faixa dos 60 a 65


anos; 20%, na faixa dos 80 a 90 anos, e 40%
aos 91 anos ou mais (ALMEIDA, 2000;
SAVONITI, 2000). Dessa forma, a identificao de indivduos com potencial risco
de desenvolver demncia torna-se fundamental, sendo de suma importncia para
os profissionais de sade que lidam com
pacientes idosos conhecer e distinguir as
alteraes fisiolgicas do envelhecimento,
denominadas senescncia, daquelas do
envelhecimento patolgico ou senilidade
(SANTOS, 2006 p. 105).
A realizao da avaliao cognitiva
pode ser um instrumento til na avaliao
global do paciente idoso, permitindo ao
clnico geral, psiquiatra, neurologista ou
geriatra obterem informaes que subsidiem tanto o diagnstico etiolgico do
quadro em questo quanto o planejamento
e execuo das medidas teraputicas e de
reabilitao a serem realizadas em cada
caso. Infelizmente, essa no uma prtica
de rotina no Brasil em servios de sade
primria, e mesmo secundria, seja em
psiquiatria, em neurologia ou geriatria.

Instrumentos de avaliao
cognitiva e funcional do idoso
Testes de triagem
O mini exame do estado mental
(MEEM) (FOLSTEIN, 1975) o teste de
rastreio e triagem mais utilizado no mundo, pois simples, de aplicao rpida e
auto-explicativa. Determina a extenso da
avaliao cognitiva subseqente sua aplicao em sujeitos com demncia moderada
e severa. O MEEM composto por diversas
questes tipicamente agrupadas em sete
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Baterias neuropsicolgicas

a-dia (ABREU, 2005). A avaliao geritrica tpica inicia-se com a reviso das
atividades bsicas de vida diria, como o
autocuidado/automanuteno (banhar-se,
vestir-se, uso do banheiro, transferir-se ou
deslocar-se, continncia urinria e fecal
e alimentar-se), como proposto por Katz
(1963). Esta escala muito simples e de
fcil aplicao. O autor definiu as funes
banhar-se, vestir-se e uso do banheiro
como funes influenciadas pela cultura
e aprendizado, portanto, mais complexas.
Atividades como transferncia, continncia e alimentar-se so funes vegetativas
simples, portanto, mais difceis de serem
perdidas. Esse carter hierrquico
extremamente til, ou seja, o declnio
funcional inicia-se por tarefas mais
complexas, como o banhar-se, e progride
hierarquicamente at chegar ao nvel de
dependncia completa, quando o paciente
necessita de ajuda at para alimentar-se
(MORAES, 2001).
Existem inmeras outras escalas que
servem para quantificao da capacidade
para executar as atividades da vida diria
(AVD) e as atividades instrumentais da
vida diria (AIVD), muitas delas validadas no Brasil. Devem ser breves, simples
e de fcil aplicao para que atinjam o
seu principal objetivo: servir como instrumento rpido de avaliao, triagem e
estratificao de risco, para que possam ser
aplicadas por pessoal de mltiplas formaes profissionais e em qualquer unidade
bsica de sade (COSTA et al., 2001). A
escolha de uma ou de outra depender
da familiaridade que o examinador tenha
com sua interpretao (LEZAK, 1995).
Para avaliar as atividades da vida
diria, so utilizados, a escala de Barthel

As baterias neuropsicolgicas constituem-se em seqncias de testes que


avaliam o comportamento e a cognio,
podendo ser padronizadas (compostas
pelos mesmos testes) ou flexveis (compostas por testes agrupados de acordo com
a necessidade). So importantes para o
estabelecimento de perfil cognitivo basal
antes, durante e depois de tratamentos,
bem como colaboram para o diagnstico
diferencial em condies que envolvam
prejuzo cognitivo (SPREEN, 1998). A
bateria CERAD (Consortium Estabilish
of Alzheimer Disease) (MORRIS et al.,
1993) inclui avaliao da memria (fixao, evocao e reconhecimento), linguagem (nomeao e fluncia verbal), praxia
(cpia de desenhos geomtricos), funo
executiva (teste das trilhas), alm de um
teste geral (MEEM) (BERTOLUCCI et al.,
2001). A escala de Mattis para avaliao
de demncia (MDRS) (MATTIS, 1988)
composta por 36 itens, distribudos em
cinco subescalas: ateno (8 itens, total
de 37 pontos), iniciao e perseverao
(11 itens, total de 37 pontos), construo
(6 itens, total de 6 pontos), conceituao
(6 itens, total de 39 pontos) e memria
(5 itens, total de 25 pontos). A soma das
cinco subescalas proporciona um total que
representa o grau de comprometimento
cognitivo e/ou da gravidade do quadro
demencial (PORTO et al., 2003).

Escalas para avaliao do


desempenho funcional do idoso
Uma das caractersticas da demncia
que interfere de forma significativa na
capacidade funcional do paciente no dia42

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Outros instrumentos de auxlio


diagnstico

(MAHONEY e BARTHEL, 1965), o ndice


de Katz (KATZ, 1963), e questionrio de atividades funcionais de Pfeffer (PFEFFER,
1982), por serem de fcil aplicao. A
primeira permite uma ampla graduao
entre mxima dependncia (0 pontos) e
mxima independncia (100 pontos); os
pacientes com pontuao abaixo de 70 necessitam de superviso ou assistncia para
a maioria das atividades. O ndice de Katz
uma escala mais descritiva que avalia desempenho em atividades da vida diria, ou
seja, sua capacidade funcional, e divide-as
em rotineiras (tomar banho, vestir-se, ir
ao banheiro, continncia e alimentao)
e instrumentais (usar telefone, preparar
comida, fazer compras, locomoo fora
de casa, medicao e dinheiro); classifica
os pacientes em independente (I), dependente (D) e necessitado de assistncia (A).
Todas podem ser respondidas tanto pelo
cuidador, quanto pelo paciente.
O escore clnico da demncia (CDR)
tem como objetivo avaliar a cognio e
comportamento, alm da influncia das
perdas cognitivas na capacidade de realizar adequadamente as atividades de vida
diria. Este instrumento est dividido
em seis categorias funcionais: memria,
orientao, juzo e resoluo de problemas, assuntos comunitrios, atividades
domsticas e hobbies e cuidado pessoal. O
CDR um instrumento que avalia estadiamento do estado evolutivo da demncia
CDR (HUGHES et al., 1982), apontando
numa variao de 0 a 3 (0) saudvel,
(0,5) questionvel, (1) leve, (2) moderado,
(3) grave o grau de comprometimento
funcional causado pelo acometimento em
questo (MORRIS, 1993).

O teste de fluncia verbal (BRUCKI


et al., 1997) tambm extremamente
simples e avalia a memria semntica
(conhecimento geral sobre o mundo, dos
fatos, das palavras, sem relao com o
momento do seu aprendizado). Consiste
na avaliao de categorias semnticas
pre-definidas, como, por exemplo, animais e frutas. Solicita-se ao paciente que
enumere o mximo de animais e frutas em
1 min cronometrado (GIL et al., 1986).
A escala WAIS-III (WECHSLER, 1997;
NASCIMENTO, 2005) um instrumento indicado para adultos de idade entre
16-89 anos. Trata-se de um teste bastante
completo, que dispe de uma forma de interpretao ampla a partir de 14 subtestes,
quatro ndices fatoriais (compreenso verbal, organizao perceptual, memria de
trabalho e velocidade de processamento)
e trs medidas compostas (QIs verbal, de
execuo e total).
Na populao idosa, este teste de
grande valia no por avaliar o quoeficiente
intelectual, mas, sim, por avaliar funes
cognitivas especficas em cada subteste.
Dessa forma, na avaliao neuropsicolgica do idoso os subtestes mais utilizados
e suas respectivas funes: vocabulrio
(habilidades de aprendizagem, qualidade
e carter dos processos de pensamento),
cdigos (concentrao, coordenao visomotora, velocidade motora e direcionalidade), semelhanas (capacidade para
estabelecer generalizaes), cubos (coordenao viso-motora, orientao espacial,
integrao e abstrao), dgitos (memria
imediata e ateno) e busca de smbolos
(rapidez e ateno concentrada).

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Escore isqumico de Hachinski (HACHINSKI et al., 1975) tambm um


instrumento importante para investigao
do risco de patologia vascular cerebral.
Aplica-se tambm a escala geritrica de
depresso, proposta por Yesavage (1983),
como instrumento de triagem de depresso, por ser simples e mostrar boa correlao com o diagnstico de depresso,
alm de ser bom parmetro para avaliar
a resposta teraputica. A escala autoaplicativa. A presena de seis ou mais respostas positivas para a depresso sugere
fortemente o diagnstico e dever ser mais
bem explorada (MORAES, 2001).

gists and neurologists. Sources of data:


Review of the published literature concerning neuropsychological assessment,
including textbooks and reference manuals. Summary of the findings: Neuropsychological assessment should not
be limited to the application of psychometric and neuropsychological tests; it
should also correlate test findings with
the neurological/behavioral disorder
and establish which part of the brain is
likely to be involved. Conclusion: The
final result of neuropsychological assessment should be a neuropsychological
profile of the patient, which, in combination with the evaluation of neurological/clinical, psychological and social
aspects will contribute to diagnosis.

Concluso

Key words: Neuropsychological assessment in elderly. Cognitive functions.


Cognitive test.

Os testes neuropsicolgicos permitem


a identificao precoce dos distrbios cognitivos, sua quantificao e o seguimento
da evoluo natural da doena ou sua resposta s medidas teraputicas. Os resultados devem ser analisados considerando-se
o grau de escolaridade do paciente, estados pr-mrbidos e o uso de medicaes
ou outras substncias que atuam no SNC.
Como todos os outros mtodos de diagnstico, no entanto, sua interpretao deve
sempre se somar aos dados obtidos pela
anamnese e pelos exames neurolgico,
laboratorial e de neuroimagem.

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Abstract

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Objective: To describe the methods


used for neuropsychological assessment
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interest to geriatric doctors, psycholo-

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Luciana Schermann Azambuja


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