INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

Es un sndrome caracterizado por un descenso rpido (horas o das) y sostenido de la

tasa de filtracin glomerular. Se evidencia por un aumento de la concentracin plasmtica
de BUN y creatinina y puede acompaarse o no de una diuresis inferior a unos 20ml/h o
400ml/da aprox. El cuadro clnico. Segn la etiologa y el mecanismo la IRA se divide en
tres categoras mayores. La IRA prerrenal (50-60%) es el resultado de un descenso de la
perfusin renal debido a mltiples causas y consiste en un trastorno reversible cuando se
corrige la causa. La IRA intrnseca est producida por trastornos que afectan directamente
el tejido renal y representa un 40% aprox. Finalmente la IRA posrenal que representa un
5% se debe a trastornos que condicionan una obstruccin al paso de la orina.
La IRA prerrenal se produce como respuesta fisiolgica apropiada del rin ante una
reduccin de la presin de perfusin. Puede resultar como consecuencia de cualquier
trastorno que comporte como una hipovolemia verdadera y/o una reduccin en el volumen
arterial efectivo (bajo gasto cardiaco, vasodilatacin sistmica o vasoconstriccin
intrarrenal). La adaptacin del rin responde a los cambios en la presin de perfusin
renal gracias a la modulacin de resistencias pre y posglomerulares. El rin es capaz de
mantener la tasa de FG gracias a la capacidad de mantener el tono arteriolar aferente y
eferente de cada glomrulo, la respuesta a descensos de presin de perfusin genera
vasodilatacin de la arteriola aferente en la que participan diversas prostaglandinas, el
reflejo miogenico y el NO, por otro lado la angiotensina II induce vasoconstriccin de la
arteriola eferente donde se concentra la mayora de sus receptores. Con todo esto se
mantiene la tasa de filtracin intraglomerular y por tanto la tasa de FG a pesar de una
reduccin de la presin de perfusin renal.
Diversas enfermedades del parnquima renal pueden manifestarse clnicamente como
IRA. Las causas intrnsecas de IRA se clasifican en: 1) enfermedades de los grandes
vasos del rin, 2) enfermedades glomerulares y de la micro circulacin, 3) lesin aguda
de los tbulos renales (necrosis tubular aguda, isquemia y toxica) y 4) enfermedades
tubulointersticiales agudas. La necrosis tubular aguda es con diferencia la causa ms
frecuente, 75-80% de los casos de IRA intrnseca. En la NTA no se restablece la funcin
renal de forma inmediata despus de normalizar la perfusin renal, la mayora de los
casos se suelen recuperar despus de un tiempo variable.
La sepsis es el factor ms frecuente asociado a la IRA que requiere tratamiento sustitutivo
renal en las unidades de cuidados intensivos y llega a estar presente en casi un 50% de
los casos. En cuanto a nefrotoxinas endgenas las ms frecuentes son la mioglobina y la
hemoglobina, el cido rico y las cadenas ligeras d einmunoglobulina,
La IRA posrenal es debida a la interrupcin del flujo de la orina desde los clices renales
hasta la uretra. La obstruccin debe tener lugar entre el cuello vesical y el meato ureteral,
en ambos urteres o bien en un solo urter en caso de rin nico funcionante o en
pacientes con IRC preexistente. La causa ms frecuente es la obstruccin del cuello
vesical que puede ser por afeccin prosttica, vejiga neurogena o Tx con frmacos
anticolinrgicos, cogulos, litiasis y la ureteritis con espasmo.
La clnica es fundamental en el diagnostico etiolgico de la IRA. En el enfoque diagnostico
se debe revisar el balance de fluidos en los das previos. Se debe revisar la evolucin del
patrn de diuresis y alteraciones en la miccin en busca de posibles causas obstructivas.

Se debe investigar si existen antecedentes de enfermedad renal crnica, HTA de larga

evolucin, o diabetes. Las manifestaciones clnicas propias de la IRA son las de sus
complicaciones (sx urmico, alteraciones hidroelectrolticas, hipervolemia). Debe
examinarse con detalle el estado del volumen del LEC teniendo en cuenta que son
evidentes los signos de deplecin de volumen (hipotensin, taquicardia, sequedad de
mucosas), cuando existe una prdida de un 10-20% de LEC.
El volumen de la diuresis puede dar algunas claves diagnosticas: en la IRA prerrenal
suele estar reducido excepto si la causa es deplecin de origen renal. En las IRA
obstrucctivas suele estar mantenido excepto si la obstruccin es total y puede haber
poliuria en las incompletas por defecto tubular en la capacidad de concentracin de la
orina. En las IRA intrnsecas suele estar mantenido en las NTA y suele haber oliguria o
anuria en las GNRP la nefritis intersticial aguda y la oclusin de grandes vasos.
Por definicin en la IRA se encuentra elevacin de las cifras de creatinina y BUN
plasmticos. En la IRA prerrenal suele aumentar ms el BUN que la creatinina. Otros
parmetros que pueden sugerir la causa de la IRA son el hemograma (anemia
microangiopatica, trombopenia, eosinofilia), calcemia, las CK y la uricemia.
El fluido de reposicin de eleccin en estos casos son los cristaloides, el de preferencia es
el suero salino 0,9%. En la IRA oligurica una prctica prudente es el uso de bolo de
furosemida en dosis apropiadas, cuya administracin se continuara, preferentemente en
perfusin continua, si la respuesta diurtica es adecuada. En l IRA obstructiva el tx se
dirige a la causa de la obstruccin aunque a veces se requiere una resolucin temporal
mediante nefrostomia percutnea, sondaje vesical o supra pbico.
Indicaciones para el tx sustitutivo renal: oliguria (<50ml/12h), hipervolemia (edema
pulmonar grave), hiperpotasemia, acidosis metabolica grave, sndrome urmico,
intoxicacin por droga dializable.