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PRESENTACIN DE CASO CLNICO / STUDY CASE PRESENTATION

UNIVERSIDAD ANTONIO NARIO UNIDAD DE QUIRURGICAS 18 DE ABRIL DEL 2012

FICHA DE IDENTIFICACIN

traslada inmediatamente a salas de ciruga, en


donde
realizan
toracostomia
cerrada
sin
complicaciones durante el acto quirrgico,
posteriormente es llevado al piso de quirrgicas se
le inicia tratamiento farmacolgico con Dipirona 2gr
IV C6h Tramadol 50mg IV C8h y metoclopramida
10mg IV C8h

NOMBRE: F. A. M. C.
EDAD: 32 aos
LUGAR DE ORIGEN: Bogot
LUGAR DE RESIDENCIA: Bogot, Suba
RELIGIN: catlico
OCUPACIN: Rebusque
ESCOLARIDAD: Bachillerato
ESTADO CIVIL: Unin libre
FECHA DE INGRESO: 20/03/2012

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

MOTIVO DE PRESENTACIN: inters acadmico


y seguimiento a tratamiento y farmacolgico.

FUENTE DE INFORMACIN:
Historia clnica del paciente
PACIENTE: informacin poco confiable e
incompleta, por notoria falta de inters al compartir
informacin personal.
Consulta De Urgencias:
Herida en hemitrax izquierdo (precordial) con arma
corto punzante de 6x3cm y herida del mismo origen
en antebrazo izquierdo de 5x3cm con formacin de
hemo-neumotorax observado en rayos x, paciente
que se observa con mucha dificultad para respirar
DIAGNOSTICO: Hemo-neumotorax
ANTECEDENTES PERSONALES:
ANTECEDENTES
PATOLGICOS

PERSONALES

NO

Antecedentes personales patolgicos


PATOLOGICOS: niega
QUIRURGICOS: ventana pericrdica, toracotoma
toracostomia hace 14 aos
TRAUMATICOS: niega.
FARMACOLOGICOS: niega
TOXICO ALERGICOS: Niega
FAMILIARES: no refiere, no registra
CONSUMO DE SUSTANCIAS: bebedor social
TRATAMIENTO INTRAHOSPITALARIO
Se realiza manejo integral multidisciplinario
inicialmente con estabilizacin de signos vitales, se

PARACLINICOS
FECHA DE SOLICITUD: 1404-2012
Nitrgeno Ureico 13,1mg/dl VN: 6-20mg/dl
Creatinina
0,7 mg/dl VN: 0,7-1,4mg/dl
Calcio inico 1,226 mmol/l VN: 0,659-1,320mmol/l
Sodio en suero 240,1 meq/l VN: 135-145meq/l
Potasio en suero 3,94 meq/l VN: 3,50-5,10 meq/l
Cloro en suero 106,2 meq/l VN: 95-100 meq/l
3
3
Recuento de glbulos blancos 9,7x10 mm VN:
3
3
4,5-12,0 x10 mm
Recuento de glbulos rojos 3,2210x6x VN: 4,505,50x6x
Hemoglobina 8,9 g/dl
VN: 14-18 g/dl
Hematocrito 28,0%
VN: 42-52%
Neutrfilos
85.81%
VN: 42-66%
3
3
Plaquetas
448 10 /ul
VN: 150-450 10 /ul
Linfositos
8,72%
VN: 25-33%
Monocitos
4,60%
VN: 0-9%
Eosinofilos
0,40%
VN: 1-4%
Basofilos
0,50%
VN: 0.5-1%
FECHA DE SOLICITUD: 16-04-2012
3
3
Recuento de glbulos blancos 5,8x10 mm VN:
3
3
4,5-12,0 x10 mm
Recuento de glbulos rojos 2,73x6x VN: 4,505,50x6x
Hemoglobina 7,4 g/dl
VN: 14-18 g/dl
Hematocrito 13,9%
VN: 42-52%
3
3
Plaquetas
342 10 /ul
VN: 150-450 10 /ul
Neutrfilos
65,70%
VN: 42-66%
Linfositos
13,32%
VN: 25-33%
Eosinofilos
13,81%
VN: 1-4%
Monocitos
5,30%
VN: 0-9%
Basofilos
0,90%
VN: 0.5-1%

EDGARD ALFONSO ALDANA MARTINEZ: PRESENTACIN DE CASO CLNICO.

MOTIVO DE CONSULTA:
me dieron una pualada en el pecho

Solucin salina normal 80cc/h


Tramadol 70mg IV C6h
Metoclopramida 10mg IV C8h
O2 por CN a 2 ltrs X1

PRESENTACIN DE CASO CLNICO / STUDY CASE PRESENTATION


UNIVERSIDAD ANTONIO NARIO UNIDAD DE QUIRURGICAS 18 DE ABRIL DEL 2012

PLAN DE ATENCION DE ENFERMERIA

ECOMAPA

VALORACIN DE ENFERMERA

Paciente de 32 aos de edad con diagnostico de


pos toracostomia cerrada derecha, consiente alerta
orientado, signos vitales TA: 115/70mmHg FC: 78
FR: 24 T: 36.8c PESO: 70Kg TALLA: 1.75,
CABEZA posicin y movimientos adecuados,
simtrica sin presencia de fracturas ni ndulos,
CUERO CABELLUDO con buena implantacin,
abundante de color negro, la CARA se observa
simtrica sin presencia de tics ni temblores, arterias
temporales sin presencia de engrosamientos,
OJOS
pupilas
hipocromicas,
isocoricas
normoreactivas a la luz, escleras anictericas
parpados de color adecuados sin presencia de
orzuelos ni exoftalmos, ODOS simtricos sin
alteraciones y con adecuada audicin, NARIZ sin
desviacin de tabique nasal ni secreciones, BOCA
poco reseca sin dificultad para hablar, CUELLO
simtrico,
sin dificultad de movimientos ni
presencia
de
masas,
no
se
observan
regurgitaciones yugulares ni adenopatas, TORAX
simtrico
expansibilidad
disminuida,
a
la
auscultacin pulmonar se escuchan crepitancias en
pulmn izquierdo, a la auscultacin cardiaca focos
cardiacos sin anormalidades, tubo a trax anterior
de insercin apical drenando 150 cc de material
sanguinolento, sitio de insercin sin signos de
infeccin, cicatrices de heridas quirrgicas en
tronco a nivel del externo de antecedente de
ventana pericrdica y dos a los laterales del
externon por antecedente de herida por arma corto
punzante y a nivel de 6to espacio intercostal
izquierdo cicatriz de antecedente de toracostomia,
ABDOMEN se encuentra simtrico sin presencia de
masas indoloro a la palpacin, COLUMNA simtrica,
MIEMBROS SUPERIORES simtricos sin dificultad
de movimientos no hay presencia de rigidez,
contracturas ni fracturas, cicatriz de herida por arma
corto punzante en antebrazo izquierdo MIEMBROS
INFERIORES simtricos sin dificultad a la marcha
adecuada flexibilidad sin presenciad de rigidez,
contracturas ni fracturas.

32 AOS
U

DOMINIO 1 PROMOCIN DE LA SALUD


ASPECTO FSICO: aseado, ropa limpia
CONCIENCIA DE ENFERMEDAD: si
CUMPLE LOS TRATAMIENTOS: si
HBITOS TXICOS: alcohol social
ALERGIAS CONOCIDAS. Ninguna

DOMINIO 2 NUTRICIN
TEMPERATURA: 36,8 C
PESO: 78 Kg
TALLA: 1.75 Mts
INGESTA DE AGUA: lquidos suministrados en la
alimentacin
DIETA: Normal
PROBLEMAS DIGESTIVOS: No
HABITOS EN LA MESA: Ingesta adecuada
DENTICION: sin dentadura postiza, higiene bucal
adecuada
MUCOSA ORAL: en buen estado
SIALORREA: No
PIEL: Resequedad en manos

DOMINIO 3 ELIMINACIN E INTERCAMBIO


URINARIA: Miccin controlada
USA PAAL: No
INTESTINAL: No
USO DE LAXANTES: No
SUDORACION: Normal

DOMINIO 4 ACTIVIDAD/REPOSO
FC: 78
FR: 21
TA: 115/70 mmHg

EDGARD ALFONSO ALDANA MARTINEZ: PRESENTACIN DE CASO CLNICO.

EXAMEN FSICO

PRESENTACIN DE CASO CLNICO / STUDY CASE PRESENTATION


UNIVERSIDAD ANTONIO NARIO UNIDAD DE QUIRURGICAS 18 DE ABRIL DEL 2012

EXPRESIN FACIAL: normal


COMPORTAMIENTO MOTOR: deambula con lentitud
por presencia de dolor y tuvo a trax y dificultad para
deambular sin soporte ventilatorio
AUTOCUIDADOS: Realizacin de actividades de forma
independiente, pero bajo supervisin por lo general de un
familiar
MOVILIDAD: normal
EJERCICIO FISICO: Normal
ACTIVIDADES DE OCIO: no aplica
MOVILIDAD: autnomo
HORAS DE SUEO: Ms de 6 horas
DUERME DE DIA: Si
PROBLEMAS DEL SUEO: No

DOMINIO 10 PRINCIPIOS VITALES


Manifestacin de creencias en Dios.
Proyecto de vida en formacin

DOMINIO 11 SEGURIDAD/PROTECCIN
RIESGO DE CADA: por movilizacin lenta y con
tuvo de trax
RIESGO DE INFECCIN: por heridas quirrgicas,
sitio de insercin del tuvo de trax y venopuncin
VIOLENCIA: no es una persona agresiva

DOMINIO 5 PERCEPCIN/COGNICIN
ESTADO DE CONCIENCIA: Alerta
ORIENTACION: Orientado en tiempo, lugar, espacio y
persona

ATENCIN: concentrada.
MEMORIA: reciente y retrograda
CONTENIDO DEL PENSAMIENTO: tiene un curso
adecuado y apropiado.
EXPRESIN
DEL
LENGUAJE:
responde
adecuadamente a las preguntas
DOMINIO 6 AUTOPERCEPCIN

DOMINIO 7 ROL/RELACIONES
CONFLICTO EN FUNCIONAMIENTO DE LAS RELACIONES
CON LA FAMILIA: relaciones adecuadas
REACCION
DE
LA
FAMILIA
A
LA
ENFERMEDAD/HOSPITALIZACION: acompaamiento y
apoyo
CONOCIMIENTO
DE
LA
FAMILIA
SOBRE
LA
ENFERMEDAD: si; apoyan en el tratamiento
PERSONA MAS SIGNIFICATIVA EN SU ENTORNO: Su
esposa

NIVEL DE ESTUDIOS: bachillerato


DOMINIO 8 SEXUALIDAD
No valorado

DOMINIO 9 AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL
ESTRS
Se muestra tranquilo, con deseo de salir del
hospital

EDGARD ALFONSO ALDANA MARTINEZ: PRESENTACIN DE CASO CLNICO.

AUTOESTIMA Y AUTOCONCEPTO: estable, con deseo de


salir a trabajar
AUTOLESIONES: No

Facultad de Enfermera
Proceso de Enfermera
PACIENTE:
F. A. M. C.
DIAGNOSTICO: pos toracostomia cerrada derecha

Materia : Cuidados de enfermera en clnicas medicas


Alumno: Edgard A. Aldana M.
Fecha: 06 de agosto del 2012

Dominio

Actividad/reposo

Valoracin
Datos
Datos subjetivos
Objetivos
TA: 115/70mmHg Paciente
FC: 78 FR: 21 T:
refiere tos seca
36.8c PESO: 70Kg
sin esputo
TALLA: 1.75
Refiere no
Tubo a trax con
poder caminar
trampa de agua
mucho porque
drenando material
le falta el aire
sanguinolento
Hemo-neumotorax
A la auscultacin
pulmonar
crepitancias
Expansibilidad del
trax disminuido
O2 x CN a 2ltrs x1

Inferencia
Paciente con diagnostico de hemoneumotorax por historia clnica a
quien se le realiza una insercin de
tubo a trax para drenar material
sanguinolento y sangre presentes en
el parnquima pulmonar, dado que
esta patologa y el tubo le han
generado una disminucin en su
capacidad de expandir el trax esto a
generado que no ingrese suficiente
oxigeno a los pulmones por
consiguiente no hay un adecuado
intercambio gaseosos, disminuyendo
la cantidad de oxigeno que llegan a
todos los tejidos y principalmente a
los tejidos distales .

PAE FACULTAD ENFERMERIA: documento controlado copia estudiante.

El PAE o Plan de Atencin de Enfermera, es un instrumento de registro, control y manejo integral del paciente este evala los Patrones usados por
Modelo de atencin de M. Gordon, Datos Objetivos validados por usted teniendo en cuenta las tablas FUDEN, INFERENCIA: su propio proceso
deductivo, es la explicacin de la alteracin del patrn frente a los datos obtenidos y la obtencin del diagnstico Nanda que usted eligi. En Planeacin
con la ayuda del Manual de cuidados Carpenito Elija, desarrolle e instaura el plan de cuidados adecuado a la atencin integral del paciente, recuerde
que aqu tambin puede describir situaciones inseguras o de riesgo en la atencin del paciente.

Diagnostico NANDA
Patrn
respiratorio
ineficaz R/C presencia
de aire y sangre en la
cavidad pleural del
pulmn S/A herida por
arma cortopunzante en
hemitorax izquierdo

Seguridad/proteccin

Confort

Herida quirrgica Paciente


por tubo a trax
refiere dolor en
anterior
de
el sitio de
insercin
apical
insercin del
drenando material
tubo y al
sanguinolento, sitio
deambular
de insercin sin
signos de infeccin
SSN a 80 cc/h
Hospitalizacin
prolongada
Insercin de tubo a
trax
por
tratamiento
de
hemo-neumotorax

Al verse disminuida su capacidad de


expandir el trax el paciente presenta
problemas para realizar un adecuado
intercambio gaseoso por consiguiente
se hace necesario el uso de oxigeno, la
presencia de la herida quirrgica por
tuvo a trax le genera dolor e
incomodidad al caminar.

Deterioro
de
la
movilidad fsica R/C
inadecuado
intercambio gaseoso,
dolor e incomodidad al
caminar
S/A
tratamiento quirrgico

El paciente presenta una herida


quirrgica en el sitio de insercin del
tubo a trax y venopuncin que se
convierten en puertas de entrada para
microrganismos

Riesgo de infeccin R/C


procedimientos
invasivos
S/A
tratamiento

La insercin de un tubo en la cavidad


torcica estimula terminales nerviosas
que provocan dolor y al moverse se
aumenta por la friccin que genera el
tubo con la piel y otras estructuras
aledaas

Dolor
agudo
R/C
estimulo continuo de
nervios sensitivos S/A
insercin de tubo a
trax

PAE FACULTAD ENFERMERIA: documento controlado copia estudiante.

Actividad/reposo

FR: 24
El paciente
SO2: 94 con O2 por
refiere que le
CN
falta el aire al
Fatiga
caminar
Crepitancias a la Paciente
auscultacin
refiere dolor al
pulmonar
caminar
Dificultad
respiratoria
Dificultad
para
deambular
por
tubo a trax
Uso indispensable
de oxigeno por CN
a 2ltrs x1 por
desaturacin

Planeacin
Metas

Actividad

Fundamentos

Evaluacin
INDICADORES #/No veces
propuesto

Controlar la infeccin

disminuir el dolor

mejorar el estado fsico

PAE FACULTAD ENFERMERIA: documento controlado copia estudiante.

Incentivos respiratorios C/2h


La terapia respiratoria y los
Control de signos vitales C/2h
incentivos
aumentan
la
Control de oximetra y frecuencia
distensibilidad del pulmn Al termino de cinco das al
El paciente mejorara el patrn
respiratoria C/hora
mejorando la capacidad del
paciente
mejorara
su
respiratorio
Interpretar gases arteriales de
pulmn para captar oxigeno,
patrn respiratorio
control
controlar la oximetra y la
Curva trmica
frecuencia respiratoria nos
Terapia respiratoria
sirve para controlar que el
Auscultacin pulmonar C/3h
paciente este mejorando y no
tenga una recada

Curacin de herida quirrgica y Las curaciones y el antibitico El paciente mantendr un


venopuncin
evitan que el paciente
estado optimo sin signos de
Favorecer la nutricin
adquiera una infeccin grave.
infeccin

Utilizar mtodos de distraccin


Los mtodos de distraccin El
paciente
referir
Administracin de Tramadol 70
disminuyen el dolor en
disminucin progresiva del
mg IV c6H para analgesia
conjunto con el analgsico
dolor
favoreciendo la recuperacin
pronta del paciente
Realizar terapia fsica
La terapia y los ejercicios El paciente manifestara
Realizar ejercicios pasivos en la
pasivos
mantienen
en
confort con los ejercicios
cama
actividad
los
msculos
realizados
Fomentar la deambulacin
mejorando el estado fsico
evitando el riesgo de atrofia
por desuso

VISITA: www.cuidadocritico.com

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