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FICHA DE IDENTIFICACIN
NOMBRE: F. A. M. C.
EDAD: 32 aos
LUGAR DE ORIGEN: Bogot
LUGAR DE RESIDENCIA: Bogot, Suba
RELIGIN: catlico
OCUPACIN: Rebusque
ESCOLARIDAD: Bachillerato
ESTADO CIVIL: Unin libre
FECHA DE INGRESO: 20/03/2012
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
FUENTE DE INFORMACIN:
Historia clnica del paciente
PACIENTE: informacin poco confiable e
incompleta, por notoria falta de inters al compartir
informacin personal.
Consulta De Urgencias:
Herida en hemitrax izquierdo (precordial) con arma
corto punzante de 6x3cm y herida del mismo origen
en antebrazo izquierdo de 5x3cm con formacin de
hemo-neumotorax observado en rayos x, paciente
que se observa con mucha dificultad para respirar
DIAGNOSTICO: Hemo-neumotorax
ANTECEDENTES PERSONALES:
ANTECEDENTES
PATOLGICOS
PERSONALES
NO
PARACLINICOS
FECHA DE SOLICITUD: 1404-2012
Nitrgeno Ureico 13,1mg/dl VN: 6-20mg/dl
Creatinina
0,7 mg/dl VN: 0,7-1,4mg/dl
Calcio inico 1,226 mmol/l VN: 0,659-1,320mmol/l
Sodio en suero 240,1 meq/l VN: 135-145meq/l
Potasio en suero 3,94 meq/l VN: 3,50-5,10 meq/l
Cloro en suero 106,2 meq/l VN: 95-100 meq/l
3
3
Recuento de glbulos blancos 9,7x10 mm VN:
3
3
4,5-12,0 x10 mm
Recuento de glbulos rojos 3,2210x6x VN: 4,505,50x6x
Hemoglobina 8,9 g/dl
VN: 14-18 g/dl
Hematocrito 28,0%
VN: 42-52%
Neutrfilos
85.81%
VN: 42-66%
3
3
Plaquetas
448 10 /ul
VN: 150-450 10 /ul
Linfositos
8,72%
VN: 25-33%
Monocitos
4,60%
VN: 0-9%
Eosinofilos
0,40%
VN: 1-4%
Basofilos
0,50%
VN: 0.5-1%
FECHA DE SOLICITUD: 16-04-2012
3
3
Recuento de glbulos blancos 5,8x10 mm VN:
3
3
4,5-12,0 x10 mm
Recuento de glbulos rojos 2,73x6x VN: 4,505,50x6x
Hemoglobina 7,4 g/dl
VN: 14-18 g/dl
Hematocrito 13,9%
VN: 42-52%
3
3
Plaquetas
342 10 /ul
VN: 150-450 10 /ul
Neutrfilos
65,70%
VN: 42-66%
Linfositos
13,32%
VN: 25-33%
Eosinofilos
13,81%
VN: 1-4%
Monocitos
5,30%
VN: 0-9%
Basofilos
0,90%
VN: 0.5-1%
MOTIVO DE CONSULTA:
me dieron una pualada en el pecho
ECOMAPA
VALORACIN DE ENFERMERA
32 AOS
U
DOMINIO 2 NUTRICIN
TEMPERATURA: 36,8 C
PESO: 78 Kg
TALLA: 1.75 Mts
INGESTA DE AGUA: lquidos suministrados en la
alimentacin
DIETA: Normal
PROBLEMAS DIGESTIVOS: No
HABITOS EN LA MESA: Ingesta adecuada
DENTICION: sin dentadura postiza, higiene bucal
adecuada
MUCOSA ORAL: en buen estado
SIALORREA: No
PIEL: Resequedad en manos
DOMINIO 4 ACTIVIDAD/REPOSO
FC: 78
FR: 21
TA: 115/70 mmHg
EXAMEN FSICO
DOMINIO 11 SEGURIDAD/PROTECCIN
RIESGO DE CADA: por movilizacin lenta y con
tuvo de trax
RIESGO DE INFECCIN: por heridas quirrgicas,
sitio de insercin del tuvo de trax y venopuncin
VIOLENCIA: no es una persona agresiva
DOMINIO 5 PERCEPCIN/COGNICIN
ESTADO DE CONCIENCIA: Alerta
ORIENTACION: Orientado en tiempo, lugar, espacio y
persona
ATENCIN: concentrada.
MEMORIA: reciente y retrograda
CONTENIDO DEL PENSAMIENTO: tiene un curso
adecuado y apropiado.
EXPRESIN
DEL
LENGUAJE:
responde
adecuadamente a las preguntas
DOMINIO 6 AUTOPERCEPCIN
DOMINIO 7 ROL/RELACIONES
CONFLICTO EN FUNCIONAMIENTO DE LAS RELACIONES
CON LA FAMILIA: relaciones adecuadas
REACCION
DE
LA
FAMILIA
A
LA
ENFERMEDAD/HOSPITALIZACION: acompaamiento y
apoyo
CONOCIMIENTO
DE
LA
FAMILIA
SOBRE
LA
ENFERMEDAD: si; apoyan en el tratamiento
PERSONA MAS SIGNIFICATIVA EN SU ENTORNO: Su
esposa
DOMINIO 9 AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL
ESTRS
Se muestra tranquilo, con deseo de salir del
hospital
Facultad de Enfermera
Proceso de Enfermera
PACIENTE:
F. A. M. C.
DIAGNOSTICO: pos toracostomia cerrada derecha
Dominio
Actividad/reposo
Valoracin
Datos
Datos subjetivos
Objetivos
TA: 115/70mmHg Paciente
FC: 78 FR: 21 T:
refiere tos seca
36.8c PESO: 70Kg
sin esputo
TALLA: 1.75
Refiere no
Tubo a trax con
poder caminar
trampa de agua
mucho porque
drenando material
le falta el aire
sanguinolento
Hemo-neumotorax
A la auscultacin
pulmonar
crepitancias
Expansibilidad del
trax disminuido
O2 x CN a 2ltrs x1
Inferencia
Paciente con diagnostico de hemoneumotorax por historia clnica a
quien se le realiza una insercin de
tubo a trax para drenar material
sanguinolento y sangre presentes en
el parnquima pulmonar, dado que
esta patologa y el tubo le han
generado una disminucin en su
capacidad de expandir el trax esto a
generado que no ingrese suficiente
oxigeno a los pulmones por
consiguiente no hay un adecuado
intercambio gaseosos, disminuyendo
la cantidad de oxigeno que llegan a
todos los tejidos y principalmente a
los tejidos distales .
El PAE o Plan de Atencin de Enfermera, es un instrumento de registro, control y manejo integral del paciente este evala los Patrones usados por
Modelo de atencin de M. Gordon, Datos Objetivos validados por usted teniendo en cuenta las tablas FUDEN, INFERENCIA: su propio proceso
deductivo, es la explicacin de la alteracin del patrn frente a los datos obtenidos y la obtencin del diagnstico Nanda que usted eligi. En Planeacin
con la ayuda del Manual de cuidados Carpenito Elija, desarrolle e instaura el plan de cuidados adecuado a la atencin integral del paciente, recuerde
que aqu tambin puede describir situaciones inseguras o de riesgo en la atencin del paciente.
Diagnostico NANDA
Patrn
respiratorio
ineficaz R/C presencia
de aire y sangre en la
cavidad pleural del
pulmn S/A herida por
arma cortopunzante en
hemitorax izquierdo
Seguridad/proteccin
Confort
Deterioro
de
la
movilidad fsica R/C
inadecuado
intercambio gaseoso,
dolor e incomodidad al
caminar
S/A
tratamiento quirrgico
Dolor
agudo
R/C
estimulo continuo de
nervios sensitivos S/A
insercin de tubo a
trax
Actividad/reposo
FR: 24
El paciente
SO2: 94 con O2 por
refiere que le
CN
falta el aire al
Fatiga
caminar
Crepitancias a la Paciente
auscultacin
refiere dolor al
pulmonar
caminar
Dificultad
respiratoria
Dificultad
para
deambular
por
tubo a trax
Uso indispensable
de oxigeno por CN
a 2ltrs x1 por
desaturacin
Planeacin
Metas
Actividad
Fundamentos
Evaluacin
INDICADORES #/No veces
propuesto
Controlar la infeccin
disminuir el dolor
VISITA: www.cuidadocritico.com