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La vacuna del papiloma humano

Enrique Gaviln Moral
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. CS Montehermoso. Cceres.

Javier Padilla Bernldez

Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Sevilla.

Puntos clave
El virus del papiloma humano (VPH) se divide en tipos de alto riesgo y de bajo riesgo segn su oncogenicidad.
La infeccin por VPH es condicin necesaria pero no
suficiente para el desarrollo de cncer de cuello de
tero. Otros factores de ndole socioeconmico y de
hbitos sexuales se han visto relacionados con el desarrollo tumoral. El preservativo es factor protector.
No existe an ningn estudio que haya podido evaluar la posibilidad de que la vacuna disminuya la
probabilidad de padecer cncer de cuello de tero.
S ha demostrado disminuir la aparicin de CIN-1 y
CIN-2, vindose notablemente reducida la magnitud del efecto al analizar los datos de disminucin
de CIN-3.
Los datos de seguridad publicados de acuerdo con
los ensayos clnicos aleatorizados (ECA) no han encontrado efectos adversos graves atribuibles a la
vacuna. Sin embargo, los datos procedentes de registros de farmacovigilancia muestran un nmero
de episodios adversos (leves y graves) notablemente superior al resto de vacunas comercializadas.
La relacin coste-efectividad de la vacuna depender de la necesidad de revacunacin, la disminucin
de los costes y el mantenimiento de buenos programas de diagnstico precoz mediante citologa y deteccin de VPH.
Existen mltiples incgnitas que despejar en torno a
esta vacuna, especialmente en relacin con la duracin de su proteccin, los efectos en mujeres previamente infectadas y la posible inmunidad cruzada.
El coste de oportunidad de la introduccin de la vacuna del VPH en el calendario de vacunaciones de
Espaa es elevado, especialmente en un momento
de crisis econmica en el que la disponibilidad a
pagar del sistema sanitario puede verse reducida.
Sera deseable desarrollar estrategias de abordaje
de los problemas de salud de la mujer desde una
perspectiva ms amplia, sin caer en reduccionismos
microbiolgicos que pueden incrementar las de-
sigualdades y obviar aspectos importantes de los
problemas que se quieren solucionar.
27

Qu es y qu lesiones produce el virus

del papiloma humano?
El virus del papiloma humano (VPH) es un virus ADN. Su
capacidad para infectar se debe a su tropismo por piel y
mucosas, principalmente mediante transmisin sexual,
causando diferentes lesiones: verrugas vulgares y genitales; cncer de cuello de tero, ano, genitales externos y
orofarngeo; papilomatosis respiratoria recurrente, etc.
Algunos tipos de VPH tienen potencial oncognico, pudiendo clasificarse en:
1.Bajo riesgo de malignidad: principalmente tipos 6 y
11, implicados en las verrugas genitales.
2.Alto riesgo de malignidad: sobre todo los tipos 16, 18,
31, 51, 52, 53 y 66, implicados en el cncer de cuello de
tero.
En la aparicin de lesiones malignas, se contemplan cuatro eventos fundamentales:
1.Adquisicin del VPH.
2.Persistencia de la infeccin.
3.Progresin hacia una lesin precancerosa (neoplasia
intraepitelial cervical [CIN]; grados 1, 2 y 3, este ltimo
considerado carcinoma in situ).
4. Invasin local.
En la tabla 1 se exponen algunos datos epidemiolgicos
de inters. Destaca que en Espaa, comparado con otros
pases, la prevalencia tanto de infeccin como de cncer
de cuello de tero o la mortalidad por dicho cncer es baja.
Tambin se observa que la mayor parte de los tipos involucrados en las infecciones no estn cubiertos por las vacunas, que la mayora de las infecciones no son persistentes y que en gran porcentaje no evolucionan a displasias
ni a cncer.

Qu hay detrs de las lesiones por virus

del papiloma humano?
La infeccin persistente (ms de 12 meses) por alguno de
los 15 tipos oncognicos es condicin necesaria pero no
suficiente para la aparicin de displasia y cncer de cuello

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Enrique Gaviln Moral

Javier Padilla Bernldez

La vacuna del papiloma humano

TABLA 1

Epidemiologa de las infecciones y las lesiones por VPH. Datos ms relevantes

Cifras

Cita

La prevalencia de infeccin en mujeres de entre 18 y 65 aos en el momento de la

Estudio CLEOPATRE. Castellsagu X,
citologa fue del 14,3%, cifra que se acerca al 30% de las mujeres de 18-25 aos.
et al. J Med Virol. 2012;84:947-56
Mientras que el 84% de las infecciones corresponderan a tipos oncognicos,
solo en el 22% de las muestras positivas se detect algn tipo de VPH de los que
cubre la vacuna tetravalente
En mujeres adolescentes de entre 13 y 24 aos, el 38% de CIN 2 se resuelven
despus de 1 ao, el 63% despus de 2 aos y el 68% despus de 3 aos

Moscicki AB, et al. Obstet Gynecol.

2010;116:1373-80

La duracin de las infecciones nuevas en mujeres de 20 aos de media es de 8

meses de media (IC 7-10); la persistencia ms all de 6 meses se asocia con
mujeres de mayor edad, infeccin por serotipos oncognicos y mujeres con
coinfecciones mltiples

Ho GYF, et al. N Engl J Med.

1998;338:423-8

La incidencia acumulada de cncer de cuello de tero en mujeres con CIN-3 al cabo

de 30 aos de seguimiento es del 31,3%

McCredie MRE, et al. Lancet Oncol.

2008;9: 425-34

La incidencia acumulada de cncer invasivo de cuello de tero entre las mujeres

de la India (incidencia moderada-alta) de 20-60 aos con CIN-2es del 24,4%
a los 108 meses; del 42% a los 36 meses para el caso de los CIN-3

Murthy NS, et al. Br J Cancer.

1990;61:732-6

Cncer de cuello de tero:

Espaa (2008)
Incidencia: 6,9 casos/100.000 habitantes
Mortalidad: 1,9 fallecimientos/100.000 habitantes
Unin Europea (2008)
Incidencia: 10,9 casos / 100.000 habitantes
Mortalidad: 5,5 fallecimientos / 100.000 habitantes

Globocan 2008. International Agency for

Research on Cancer.
http://globocan.iarc.fr/

CIN: neoplasia intraepitelial cervical; IC: intervalo de confianza; VPH: virus del papiloma humano.

de tero. Mltiples estudios han analizado la influencia

de otros factores (figura 1)1-3:

das por las protenas L1 de las cpsulas de los VPH, y

utilizan sales de aluminio como adyuvante.

Multiparidad (cinco o ms alumbramientos).

Uso de terapia hormonal ms de 5 aos.
Mantener sexo con hombre que haya tenido seis o ms
parejas sexuales.
Coinfeccin por C. trachomatis y virus herpes simple
tipo 2 (VHS-2).
Nivel socioeconmico bajo.
Dficit de micronutrientes.
Tabaquismo.
Comienzo de relaciones sexuales a edades tempranas.
No utilizar preservativos.
Pertenecer a algunos grupos sociales marginales (prostitutas, adictas a drogas o a alcohol, reclusas y portadoras del virus de la inmunodeficiencia humana [VIH]).

Las dos vacunas estn aprobadas a partir de los 9 aos de

edad para la prevencin de lesiones genitales precancerosas (cervicales, vulvares y vaginales) y cncer cervical.
La versin VPH-4 tambin est indicada para la prevencin de verrugas genitales.

Vacuna del virus del papiloma humano:

qu es y para qu se supone que sirve?

No existe hasta la fecha ningn ensayo clnico aleatorizado (ECA) que haya evaluado la proteccin de las vacunas
frente al cncer, pues se necesitan dcadas para que una
displasia evolucione, si lo hace, a cncer invasivo, de
modo que se precisaran ECA con poblaciones grandes y a
largo plazo. Por eso, la comercializacin de las vacunas se
aprob segn su impacto sobre variables subrogadas (le-

Existen dos vacunas comercializadas: la tetravalente

(VPH-4, frente a tipos 6/11/16/18), y la bivalente (VPH2, tipos 16/18). Ambas son recombinantes: estn compuestas por partculas semejantes a virus (VLP), forma202

Su accin est mediada por una doble respuesta inmunitaria: humoral, y en menor grado, celular. Parece que esta
ltima es responsable, en parte, de la proteccin cruzada frente a otros tipos vricos y de la inmunidad a largo
plazo4.

Para qu ha demostrado servir

realmente la vacuna?

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La vacuna del papiloma humano

FIGURA 1

Modelo de determinantes en salud en la prevencin de cncer de cuello de tero

Colectivos
vulnerables
No gratuidad en
distribucin de
preservativos

Dificultad en el
acceso al
preservativo

No utilizacin
de proteccin

Embarazos
no deseados

Prcticas
sexuales de
riesgo

Estigma y
discriminacin

Dificultad de acceso
a programas
sanitarios

Otras ITSVIH

Lesiones
precancerosas

VPH

Cncer de
crvix

Autoestima
Refuerzo de locus
de control
Trabajo presin grupo
Desarrollo educacin
y pensamiento
crtico

Conocimientos,
actitudes y
habilidades en
educacin
sexual

Desconocimiento
de prcticas seguras

Utilizacin prolongada de ACO

Alta paridad
Tabaco

Desconocimiento
de programas
preventivos

ECV

Cncer de
pulmn

No programas
integrados de
salud sexual

Modificado de: Cofio R, Hernndexz R, Natal C, con permiso de los autores. Disponible en: http://slideshare.net/rcofinof/prevencin-del-cncer-de-cuello-de-terphacia.dnde-vamos
ACO: anticoncepivos orales; ECV: enfermedad cardiovascular; ITS: infecciones de transmisin sexual; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana; VPH: virus del
papiloma humano.

siones displsicas) no siempre vlidas para predecir resultados en salud (incidencia y mortalidad por cncer de
cuello de tero).
Para interpretar los resultados de los ECA existentes, es
necesario considerar tres aspectos:
1.Buscar datos analizados con intencin de tratar. Parte
de la complejidad de los ECA sobre vacunas del VPH
recae en sus distintos modos de anlisis cuyos resultados conllevan interpretaciones dispares. El que mejor
remeda la vida real es el anlisis por intencin de tratar
modificado sin restricciones: mujeres que recibieron al
menos una dosis (tuvieran o no infeccin previa), hicieron al menos una visita del protocolo de estudio y
cuyos resultados se midieron a partir del primer mes
tras la primera dosis.
29

2.Escoger datos sobre displasias graves. La validez y

fiabilidad de las displasias CIN-3 es mejor que las
CIN-1 y CIN-2 (su diagnstico muestra menor variabilidad y predice mejor la evolucin a cncer invasivo).
3.Considerar lesiones provocadas por todos los tipos.
Deben examinarse todos los tipos de VPH y no solo los
cubiertos por las vacunas5. De lo contrario, se pierde la
oportunidad de estudiar si estas reducirn a largo plazo la incidencia de cncer o solo reemplazarn unos
tipos por otros, disminuyendo as su efectividad.
Se han publicado siete ECA englobados en varias revisiones y metaanlisis (tabla 2). Todos aportan porcentajes
de resolucin de displasias muy altos, tambin para vulva
y vagina. Sin embargo, observando solo resultados clnicamente relevantes (CIN-3 o superior y lesiones asociadas a cualquier VPH), la eficacia disminuye considerable-

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La vacuna del papiloma humano

TABLA 2

Resultados ms relevantes recogidos en las revisiones sistemticas, anlisis combinados y

metaanlisis que engloban los datos de efectividad de los ensayos clnicos llevados a cabo con
las versiones bivalente y tetravalente de la vacuna del papiloma
Eficacia
Cita

Variable estudiada

Lu B, et al. BMC
Infect Dis.
2011;11:13

CIN 2 asociada a VPH 16

0,47 (0,36-0,61)

53

CIN 2 asociada a VPH 18

0,16 (0,08-0,34)

85

CIN 1 asociada a VPH 16

0,43 (0,33-0,58)

57

CIN 1 asociada a VPH 18

0,22 (0,10-0,44)

78

Infeccin persistente 6 m VPH 16

0,15 (0,10-0,23)

85

Infeccin persistente 6 m VPH 18

0,24 (0,14-0,42)

76

CIN 2 asociada a VPH 31/33/45/52/58

0,79 (0,67-0,92)

ND

Infeccin persistente 6 m VPH

31/33/45/52/58

0,77 (0,72-0,83)

ND

CIN 2

0,52 (0,43-0,63)

ND

Cualquier CIN

0,36 (0,29-0,45)

ND

Infeccin persistente 12 meses VPH 16/18

0,26 (0,16-0,41)

ND

Infeccin persistente 6 meses VPH 16/18

0,22 (0,18-0,27)

ND

Lesiones genitales externas

0,30 (0,22-0,43)

ND

Rambout L
et al. CMAJ.
2007;177:
469- 79

Magnitud del riesgo % reduccin

(IC 95%)
(IC 95%)

Joura EA, et
al. Lancet.
2007;369:
1693-702

VIN 2 asociada a VPH 16/18

ND

62 (10-85)

VIN 2 asociada a VPH 16/18

ND

82 (17-98)

Todos VIN 2 o VIN 2

ND

49 (18-69)

Kjaer SK, et al
Cancer Prev
Res. 2009;2:
868-78

CIN 2 asociada a VPH 6/11/16/18

ND

51,5 (40-60)

CIN 3 asociada a VPH 6/11/16/18

ND

45 (30-57)

VIN o VaIN 2 asociada a VPH 6/11/16/18

ND

79 (56-91)

Tomljenovic
L, et al.
Curr Pharm
Design.
2013;19:
1466-87

CIN 2 asociado a cualquier tipo VPH

ND

12 (, 0-25)

CIN 2 asociado a VPH 6/11/16/18

ND

36 (19-50)

CIN 2 asociado a VPH 6/11/16/18 en

personas con infeccin VPH previa

ND

11
(, 0-20)

CIN 2 asociado a cualquier tipo oncognico

ND

62 (47-73)

CIN 3 asociado a cualquier tipo oncognico

ND

33 (9-51)

Infeccin persistente 6 meses cualquier

tipo oncognico

ND

19 (, 0-47)

Infeccin persistente 12 meses cualquier

tipo oncognico

ND

19 (, 0-54)

Observaciones
Siete ECA incluidos, de baja probabilidad de sesgos
intrnsecos. Todos, excepto uno, en fase III
Todos excluyen embarazadas e historia de
anormalidades en citologa (excepto uno que
excluye historia de colposcopia). Todos, menos
uno (ilimitado), establecen punto de corte de
compaeros sexuales a lo largo de la vida como
criterio de inclusin (entre 4-6 como lmite
superior)
Cuatro de los siete ECA evalan la versin
cuatrivalente; dos la bivalente y una la versin
monovalente VPH 16 exclusivamente
Todos comparan grupo intervencin con placebo
(excepto uno, comparado con placebo o vacuna
hepatitis B, y otro comparado con vacuna
hepatitis A)
Duracin: 26-60 meses
Edades: 15-26 aos (excepto uno, entre 24 y 45 aos,
con variable combinada que incluye displasias
vaginales y verrugas)
Poblacin: 44.142 mujeres
Metaanlisis independiente, aunque los ECA
originales son todos financiados por dos
laboratorios farmacuticos. Resultados reflejados
por intencin de tratar. Magnitud de riesgo
medida con riesgo relativo
Incluye seis ECA, todos ellos incluidos en
metaanlisis de Lu B, et al.
Poblacin: 40.323 mujeres, comprendidas entre
15 y 26 aos
Metaanlisis independiente, aunque los ECA
originales son todos financiados por dos
laboratorios farmacuticos. Resultados reflejados
son por intencin de tratar modificado. Magnitud
del riesgo medida con odds ratio de Peto
Anlisis post hoc combinado de los tres ECA
realizados con vacuna cuatrivalente, todos ellos
incluidos en metaanlisis de Lu B, et al.
Poblacin: 18.174 mujeres comprendidas entre
16 y 26 aos
Anlisis financiado por laboratorio propietario de la
patente. Resultados reflejados por intencin de
tratar sin restricciones
Anlisis post hoc combinado de los tres ECA
realizados con vacuna cuatrivalente, todos ellos
incluidos en el metaanlisis de Lu B, et al y los
mismos que en el anlisis de Joura EA, et al.
Anlisis financiado por el laboratorio propietario de
la patente. Resultados reflejados por intencin
de tratar modificado
Anlisis post hoc combinado de los tres ECA
realizados con vacuna cuatrivalente, todos ellos
incluidos en metanlisis de Lu B, et al y los
mismos que en el anlisis de Joura EA, et al., pero
con datos centralizados en el comit asesor de
vacunas de la FDA
Anlisis independiente. Resultados reflejados por
intencin de tratar sin restricciones

CIN: neoplasia intraepitelial cervical; ECA: ensayo clnico aleotarizado; FDA: food and drugs administration; ND: no disponible; VIN: neoplasia intraepitelial vulvovaginal;
VPH: virus del papiloma humano.
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Enrique Gaviln Moral

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La vacuna del papiloma humano

mente y la precisin de los resultados es menor (intervalos de confianza amplios).

Es importante resaltar que la vacunacin no sustituye a
los programas de deteccin precoz del cncer de cuello de
tero, por lo que habra que mantenerlos.

Es segura?
La mayora de los ECA concluyen que la vacuna no se asocia a efectos adversos significativos. Sin embargo, en
mujeres previamente infectadas se observa una tendencia, no significativa, a aumentar los casos de displasia
moderada/grave, aun cuando las infecciones se debieran
a tipos incluidos en la vacuna.
Pero para conocer datos sobre seguridad se deben estudiar, adems de los ECA, resultados procedentes de sistemas de vigilancia epidemiolgica, estudios de cohortes
y comunicaciones de casos, pues ms del 50% de los
efectos adversos de los medicamentos se describen tras
su comercializacin. Adems, se debe revisar la metodologa de los anlisis estadsticos de los estudios de seguridad, la composicin de los placebos en los ECA (conte-

nan sales de aluminio, posible causante de efectos

adversos graves) y los procedimientos empleados por
los comits de seguridad para evaluar la atribucin de los
episodios adversos a la vacuna.
En una cohorte de 189.629 mujeres vacunadas con alguna
dosis de VPH-4, un comit independiente de seguridad
evalu la posible asociacin de la vacuna con episodios adversos, alcanzando significacin estadstica solo las infecciones en la zona de puncin y sncope6. En otro estudio
similar con ms de 600.000 mujeres, no se alcanz significacin estadstica en ningn efecto adverso analizado7.
Las bases de datos de efectos adversos, que suponen una
importante fuente de datos de seguridad, tienden a estar
infrarrepresentadas al depender del grado de notificacin
voluntaria de los profesionales (vigilancia pasiva). El estadounidense Vaccine Adverse Events Reporting System
haba recibido en 2,5 aos 12.424 notificaciones de efectos adversos (incidencia acumulada de 54 notificaciones
por cada 100.000 dosis8). Recientes anlisis que incluyen casi 6 aos desde el comienzo de la comercializacin
de las vacunas recogen los datos resumidos en la tabla 3.

TABLA 3

Resumen de la prevalencia de efectos adversos tras la administracin de la vacuna

VPH-2 y VPH-4 notificados al sistema de vigilancia estadounidense en el perodo
poscomercializacin (junio 2006-marzo 2012)
20,663

Efectos adversos serios

1.592

Efectos adversos con resultado de muerte

73

Eventos amenazantes para la vida

300

348

Discapacidad permanente

250

58

Hospitalizacin prolongada

208

Consultas en urgencias hospitalarias

200
150

9.332

Citologas anormales

438

Displasias cervicales

143

Cncer invasor de crvix

100

16

50

Influenza

Meningitis C

Triple vrica

DPT

Prevenar

Menitorix
(mening C + Hib)

0
Cervarix

Reacciones adversas / 100.000 dosis administradas

Total

Modificado de: Tomljenofic L, et al. (lectura recomendada).

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De todas las vacunas administradas a mujeres de entre

6 y 29 aos, la del VPH acapara ms del 60 % de las reacciones adversas serias notificadas.

Vale la vacuna del virus del papiloma

humano lo que cuesta?
Uno de los aspectos ms controvertidos es la financiacin
pblica de la vacuna. Los estudios de evaluacin econmica realizados en pases de renta baja o media-baja (con
alta prevalencia de cncer de cuello de tero y dbiles programas de deteccin precoz) tienen resultados ms favorables, siendo el beneficio de administrar la vacuna en
preadolescentes mayor. En pases de renta media-alta los
resultados dependern de cuatro factores que, de cumplirse, mejoraran su relacin coste-efectividad9:
1.Que la vacuna confiera inmunidad duradera, evitando
la revacunacin.
2. Que su coste descienda tras su financiacin.
3. Que se logren altas tasas de vacunacin.
4.Que se mantengan o mejoren los programas de cribado de cncer de cuello de tero.
De todos modos, no toda actividad costo-efectiva debe
ser financiada. Hay que tener en cuenta el impacto presupuestario de su inclusin en la cartera de servicios y realizar un anlisis marginal que permita a los agentes pblicos priorizar la financiacin de las intervenciones que
puedan aportar mayor beneficio.
En Espaa, la vacuna se introdujo por dictmenes polticos, desoyendo recomendaciones tcnicas de prudencia
por el gran impacto que tendra en el presupuesto de salud pblica, sin olvidar que su relacin coste-efectividad
se basaba en generosos supuestos. Ahora persisten las
mismas dudas tcnicas, pero polticamente su desfinanciacin sera vista como un recorte social, no como una
racionalizacin del gasto.

Cuestiones pendientes sobre la vacuna

del virus del papiloma humano
Adems de las dudas sobre la seguridad y los beneficios a
largo plazo, existen mltiples cuestiones que llaman a la
cautela.
Subgrupos de riesgo. Se desconoce si la efectividad de
la vacuna es igual en todas las mujeres o no, lo que dara idea de la necesidad de actuar sobre grupos concretos o sistemticamente en toda la poblacin. Para ello,
los ECA deberan haber estratificado segn algunas
covariables, por ejemplo, hbitos sexuales; pero, al contrario, los ECA excluan a mujeres con ms de 4-5 parejas, precisamente las de mayor riesgo.
Poblaciones de bajo riesgo. La baja prevalencia de cncer de cuello de tero e infecciones por VPH en Espaa
206

debe hacer pensar que la eficacia demostrada en los

ECA no es directamente extrapolable aqu.
Infecciones previas. Se sabe que la vacuna no elimina
la infeccin, pero no qu efecto clnico tendra vacunar
a mujeres con infecciones previas10. Recientes datos
sugieren que esto aumentara el riesgo de displasia,
pudiendo paradjicamente condicionar mayor riesgo
de evolucin a cncer de cuello de tero.
Coinfecciones mltiples. Se desconoce el efecto de la
vacuna en mujeres con coinfecciones por mltiples
VPH.
Grupos de edad. Aunque la ficha tcnica de ambas vacunas autoriza su administracin a partir de los 9 aos
de edad, los ECA disponibles solo han incluido a mujeres entre 15 y 45 aos; en nias a partir de 9 aos nicamente se han realizado estudios de inmunogenicidad. Por otro lado, solo se dispone de un estudio en
mujeres entre 25 y 45 aos, insuficiente para concluir si
la vacuna es eficaz en este grupo de edad donde lo habitual es haber mantenido ya relaciones sexuales y tener, por tanto, ms posibilidad de infeccin.
Interferencia con otras vacunas y enfermedades. Se
desconoce el efecto inmunolgico de su administracin
conjunta con otras vacunas o qu situaciones pudieran
disminuir su efectividad, como inmunodeficiencia o
enfermedades autoinmunitarias, motivos de exclusin
en algunos ECA.
Relajacin de medidas protectoras. La falsa sensacin
de seguridad al vacunar a escolares y adolescentes podra relajar las medidas preventivas de salud pblica, y
reducir la efectividad de la vacuna.
Inmunidad a largo plazo. Hay dudas sobre el mantenimiento de la inmunidad de la vacuna. Los niveles humorales parecen mantenerse altos 9 aos, pero ms
all solo se dispone de modelos matemticos. El nmero de mujeres que se debern vacunar para evitar un
caso de cncer de cuello de tero variar enormemente
segn el grado de proteccin en el tiempo. Se desconoce si sern necesarias dosis de recuerdo o, incluso, si
seran suficientes dos dosis iniciales en vez de tres.
Tambin se desconoce su efecto sobre la inmunidad
natural.
Proteccin cruzada y de rebao. Se postula que la vacuna posee potencial de proteccin cruzada (a tipos no
incluidos en la vacuna) y de inmunidad de rebao (a
personas no vacunadas), lo que aadira beneficios a
los mostrados hasta ahora. Sin embargo, parece que el
grado de inmunidad cruzada es bastante modesto,
quedara limitado a algunos tipos emparentados filogenticamente con los 16 y 18 (sobre todo el 31), y se
agotara con el tiempo5. Por otro lado, las evidencias
indirectas de inmunidad de rebao obtenidas al vacunar
masivamente a mujeres jvenes son an dbiles11.
Reemplazo de tipo. Se ha observado que algunas vacunas sistemticas pueden provocar desequilibrios en la
ecologa local de los grmenes favoreciendo el desarro-

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Javier Padilla Bernldez

La vacuna del papiloma humano

llo de otros tipos no incluidos en la vacuna. En el caso

concreto de la vacuna del VPH los datos parecen contradictorios11,12. En un estudio realizado en mujeres de
entre 21-29 aos sometidas a citologas, la prevalencia
de infecciones por tipos oncognicos es mayor en las
vacunadas frente a las no vacunadas (30,8 frente al
24,4 %), mientras que la de virus 16/18 fue similar en
ambos grupos (8,1 frente al 8,7 %)13. Si se confirmara el
reemplazo de tipo, habra que estudiar su impacto sobre la incidencia y agresividad de lesiones premalignas
y malignas.
Vacunacin escolar. Algunas comunidades autnomas, como Catalunya y Extremadura, han introducido
la vacunacin en colegios para lograr mayor cobertura.
Esto ofrece dudas sobre la autonoma de las escolares y
la adecuada obtencin del consentimiento informado.

Consideraciones finales
Los determinantes del desarrollo de cncer de cuello de
tero son muchos e incluyen factores sobre los que actuar
mediante prevencin secundaria y vacunaciones, pero
principalmente mediante un fuerte impulso de la promocin de la salud sexual.
Las estrategias de prevencin del cncer de cuello de tero no pueden implementarse desde el reduccionismo microbiolgico ni sociolgico, sino desde una visin de salud
pblica y salud sexual de la mujer donde se consideren las
causas y se prioricen las intervenciones basndose en una
lectura crtica de la evidencia cientfica, teniendo en cuenta no solo la efectividad y la seguridad de las acciones posibles, sino tambin sus resultados sobre la equidad y la
eficiencia del sistema sanitario y los servicios de proteccin social.

Agradecimientos
A Laura Jimnez por su diligente labor de configuracin
editorial.

Lecturas recomendadas
Tomljenovic L, Spinosa JP, Shaw CA. Human Papillomavirus (HPV) Vaccines as an option for preventing cervical malignancies: (How) effective and safe? Curr Pharm Des. 2013;19:1466-87.
Revisin amplia que ahonda en las numerosas cuestiones clave en
torno a la eficacia y seguridad de la vacuna, analizadas con ojo crtico
y de forma independiente. Aporta datos que haban previamente formado parte de los expedientes de solicitud de registro de las vacunas
en las agencias reguladoras, pero que haban sido selectivamente
omitidos en las publicaciones oficiales de los ensayos clnicos pivotales.
Martnez-Gonzlez MA, Carlos S, de Irala J. Vacuna contra el virus del
papiloma humano: razones para el optimismo y razones para la prudencia. Med Clin (Barc). 2008;131:256-63.
Texto publicado cuando la vacuna del VPH llevaba poco tiempo comercializada y que plantea dudas que an no han sido resueltas en

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estos aos, adems de abordar algunas cuestiones sobre estrategias

de salud pblica que deberan ser tomadas en cuenta a la hora de
plantear la priorizacin de las diversas opciones posibles para actuar
sobre problemas sanitarios.
Programa de vacunacions de lAgncia de Salut Pblica de Catalunya.
Comit Tcnic de Vacunes del Consell Assessor de lAgncia de Salut
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www20.gencat.cat/docs/canalsalut/Home%20Canal%20Salut/
Professionals/Temes_de_salut/Vacunacions/documents/Arxius/
VPH_febrer_2013_actualitzacio.pdf (Consultado el 1/3/2013)
Actualizacin institucional sobre la vacuna del VPH. Su mayor inters
radica en la discusin de algunas evidencias sobre cuestiones de actualidad en torno a la vacuna, como la proteccin cruzada, la inmunidad a largo plazo y el reemplazo de tipo. Ha sido muy difundido entre
los profesionales sanitarios de Catalunya.

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