BAB II

TINJAUAN KASUS

I. PENGKAJIAN
A. Identitas
1. Tanggal Pengkajian
2. Jam
3. Sumber Data
4. Metode
5. Oleh

: 16 Desember 2013
: 16.00 WIB
: Pasien, Keluarga, Rekam medis, Tim Kesehatan
: Wawancara, observasi, studi dokumen
: Aprilia Rizky Arifiani
Betty Retna Ningsih

6. Identitas Pasien
a. No. RM
b. Nama
c. Jenis Kelamin
d. Umur
e. Agama
f. Status perkawinan
g. Pendidikan
h. Pekerjaan
i. Suku Bangsa
j. Alamat
k. Tanggal masuk
l. Diagnosa Medis

: 574.645
: Nn. NE
: Perempuan
: 19 tahun
: Islam
: Belum Kawin
: SMP
: Wiraswasta
: Jawa/ Indonesia
: Kading sari, Temon
: 16 Desember 2013
: Abnominal Pain, susp Appendicsitis Kronis

pada G1 P0 A0
m. Terapi
:
- IVFD RL 20 tpm
- Paracetamol 3 x 1
- Amoxilin 3 x 1

B. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
Keluhan Utama
:
Pasien mengatakan nyeri pada perut sebelah kanan bawah sejak
satu bulan lalu. Dari skala 0 5, nyeri pasien pada skala 3.
2. Riwayat Kesehatan Lalu
Pasien belum pernah mengalami penyakit serupa dan belum
pernah di rawat di rumah sakit sebelumnya, pasien belum pernah operasi
sebelumnya.
C. Pola Kebiasaan Pasien
1. Pola Nutrisi

a. Sebelum Sakit
Sebelum sakit, pasien makan sehari tiga kali dengan porsi satu piring
habis. Pasien minum air putih sehari 3-5 gelas ukuran 200cc. Pasien kadangkadang minum teh. Pasien tidak pernah mengkonsumsi munuman beralkohol.
b. Selama Sakit
Pasien terpasang infus RL dengan terapi 20 tpm di tangan sebelah kiri.
Selama sakit pasien makan sehari dua kali dan hanya habis 3-4 sendok.
Selama sakit pasien minum air putih sehari 1-2 gelas ukuran 200cc.
2. Pola Eliminasi
a. Sebelum Sakit
Sebelum sakit pasien BAK 4-6 kali sehari, warna kuning jernih. Sebelum
sakit pasien BAB sehari satu kali di pagi hari, konsistensi lembek.
b. Selama Sakit
Selama sakit pasien BAB dan BAK menggunakan pispot. Selama sakit
pasien BAK 1-2 kali sehari, warna kuning pekat. Selama sakit pasien belum
pernah BAB.
3. Pola Aktivitas Istirahat dan Tidur
a. Sebelum Sakit
Pasien melakukan aktivitas secara mandiri, tidak dibantu orang pasien
bekerja dari jam 07.00 15.00 pasien tidur menggunakan alas kasur, pasien
b.

tidur dari jam 21.00 sampai jam 05.00 WIB.

Selama Sakit
Selama sakit pasien melakukan aktivitas dengan dibantu oleh keluarga

dan perawat. Pasien tidur setiap 1 2 jam dan kemudian terbangun karena nyeri
pada perut.
4. Pola Kebersihan Diri
a. Sebelum Sakit
Pasien mandi 2 kali sehari tanpa bantuan keluarga, menggunakan sabun.
Keramas satu minggu 3 kali menggunakan shampoo. Ganti baju 2 kali sehari
dan gosok gigi 2 kali sehari.
Kemampuan Perawatan diri
Makan dan minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Mobilitas di tempat tidur
ROM
Ket :
0 : Mandiri

3 : Dibantu orang lain dan alat

1 : Alat bantu
2 : Dibantu orang lain

4 : Tergantung total

b. Selama Sakit
Pasien mandi atau melakukan sibin setiap pagi dan sore hari. Gosok gigi
tidak menentu, ganti baju 1 kali dalam sehari, belum keramas sampai
dilakukan pengkajian, untuk toileting pasien memakai pampers dan belum
BAB sampai pengkajian dilakukan.
Kemampuan Perawatan diri 0
1
2
3
4

Makan dan minum

Mandi

Toileting

Berpakaian

Mobilitas di tempat tidur

ROM
Keterangan :
0 : Mandiri
3 : Dibantu orang lain dan alat
1 : Alat bantu
4 : Tergantung total
2 : Dibantu orang lain
5. Aspek Mental, Intelektual, Sosial dan Spiritual
a. Konsep Diri
Pasien bukan tulang punggung keluarga, pasien bekerja untuk membantu
ekonomi orang tua. Pasien masih tingga bersama kedua orang tua.
b. Intelektual
Pasien belum mengetahui tentang penyakit yang di deritanya. Pasien
mengartikan penyakitnya senagai nyeri perut. Pasien juga belum memahami
penyebab penyakitnya tersebut.
c. Hubungan Interpersonal
Pasien memiliki hubungan baik dengan keluarga dan tetangga.
d. Mekanisme Koping
Pasien mengatakan akan mengikuti semua saran dari dokter dan perawat.
e. Support Sistem
Keluarga pasien mengatakan bahwa akan selalu mendukung dan
memberi semangat dalam masa penyembuhan pasien. Pasien mengatakan
akan menjalani pengobatan sesuai yang di anjurkan dokter.
Aspek Mental Emosional
Ekspresi wajah pasien saat diwawancarai terlihat tenang. Dan ingin tau.
g. Aspek Intelegensi
Pasien belum mengetahui apa penyakitnya, dan tidak mengetahui apa
f.

penyebab dan akibat dari penyakitnya.

h. Hubungan Sosial
Tidak ada gangguan komunikasi secara verbal dan non verbal.
6. Pemeriksaan fisik
Keadaan umum

a. Kesadaran: Compos mentis

b. Status gizi
BB : 45 kg
TB : 156 cm
IMT: 18,5
c. Tanda tanda Vital
TD : 120/70mmHg
N : 74x/menit
RR :25 x/menit
T : 370C
Pemeriksaan secara sistemik
a. Kepala
Bentuk Kepala normal, tidak ada luka, tidak ada ketombe, pertumbuhan
rambut lebat, warna hitam.
b. Mata
Konjungtiva pucat, tidak memakai kaca mata, tidak ada sekret dimata.
Mata normal, tidak ada gangguan pengelihatan.
c. Telinga
Bentuk telinga simetris kanan dan kiri. Pendengaran pasien normal, pasien
tidak memakai alat pendengaran, telinga bersih, tidak ada gangguan
d.

pendengaran.
Hidung
Tidak terdapat sekret. Tidak ada nyeri sinus. Tidak terjadi epitaksis., tidak

memakai pernafasan cuping hidung.

e. Mulut dan Tenggorokan
Bicara jelas, tidak ada sariawan dan radang tenggorokan.
f. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak punya riwayat penyakit
amandel atau tonsillitis. , terlihat kontraksi otot sternokoidalis saat melakukan
inspirasi.
g. Dada
Bentuk dada simetris, tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan, ekspansi paru
maksimal, pasien menggunakan jenis pernafasan dada dan perut, pasien
tidak mengalami kesulitan bernafas. Suara jantung normal.
h. Abdomen
Warna merata tidak ada spider navy, tidak ada bekas luka, bising usus
terdengar lemah, nyeri tekan di perut kuadran kanan bawah, ketika dipalpasi
i.

j.

teraba massa, skala nyeri 3 dari rentan skala antara 0 5.

Ekstremitas atas dan bawah
Anggota gerak lengkap,warna kulit sawo matang, turgor kulit elastis, tidak
ada kelainan jari, akral hangat, tidak ada nyeri sendi, tidak ada nyeri tekan.
Neurologis
Nilai GCS
Motorik
:1
2
3
4
5
6
Verbal
:1
2
3
4
5
Buka mata
:1
2
3
4

k.

Jumlah
:15
*Keterangan : sadar
Muskoloskeletal
Nilai kekuatan otot 3
Keterangan : pasien mampu menahan tegak.

7. Hasil pemeriksaan laboratorium dan penunjang

a. Pemeriksaan hematologi
Nama
: Ny NE
Tanggal
: 17 Desember 2013
Pemeriksaan
Urinalisa

Hasil

Nilai Rujukan

Satuan

Keterangan

pH

5 6.5

leukosit
Hematologi

++

03

Leukosit

10.16

4 10.5

10^3/uL

Tinggi

Neutrofil %

76.3

50 70

Tinggi

Limfosit %

19.6

25 40

Rendah

Monosit %

2.7

39

Rendah

Basa

II. ANALISA DATA

NAMA
UMUR
NOMOR RM
DX MEDIS
NO
1

Hari,
tanggal
Senin, 16
Desembe

: Nn. NE
: 19 tahun
: 574.645
: abdominal paun susp. Appendicitis cronic pada G1P0A0
DATA
DS :
a. Pasien mengatakan

MASALAH
Nyeri akut

PENYEBAB
Penyakit appendisitis

r 2013

nyeri pada perut bagian

kanan bawah
b. Pasien mengatakan
nyeri seperti di tusuk
tusuk
c. Pasien mengatakan
nyeri hilang timbul jika
untuk tiduran.
DO :
a. Pasien terlihat cemas
b. Pasien terlihat pucat
c. Pasien terlihat meringis
menahan nyeri
d. Dari skala 0 5 pasien
ada pada skala nyeri 3
e. Tanda tanda Vital
TD : 120/70mmHg
N : 74x/menit
RR : 25 x/menit
T : 370C

2.

3.

Selasa,
10
Desembe
r 2013

DS: -

Selasa,
10
Desembe
r 2013

DS :
a. Pasien mengatakan
tidak tahu tentang
penyakit yang di
deritanya
b. Pasien mengatakan
tidak tahu penyebab
penyakitnya
c. Keluarga pasien
mengatakan pasien satu
bulan terakhir sering
mengeluh nyeri pada
perut tanpa tahu
penyebabnya

Resiko infeksi

Pertahanan tubuh
tidak adekuat

Kurang pengetahuan

Kurangnya pajanan
informasi
tentang
penyakitnya

DO :
a. Pasien terlihat lemah
b. Pasien tirah baring dan
duduk
c. Pasien terpasang infus
RL 20 tpm di tangan kiri
d. Hasil lab
Leukosit : 10.16 10^3/uL

DO :
a. Pasien terlihat cemas

b. Pasien terlihat bingung

ketika ditanya tentang
penyakitnya

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.

Nyeri akut berhubungan dengan penyakit appendisitis

2.

Resiko infeksi berhubungan dengan pertahanan tubuh tidak adekuat

3.

Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya pajanan informasi tentang

penyakitnya

IV. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN APPENDISITIS

No.
1.

Dx
Keperawatan
Nyeri akut
berhubungan
dengan
penyakit
appendisitis

Tujuan
Senin,
16Desember 2013
19.00 WIB
NOC :
Setelah dilakukan
tindakan
keperawatan
selama 2 x 24 jam
nyeri berkurang
dengan kriteria
hasil :
1. Pasien tampak
rileks
2. Skala nyeri
pasien
berkurang dari
3 menjadi 1
3. Ansietas
hilang /
berkurang
4. Tanda tanda
vital normal,
dengan
batasan:
TD : 100-130 /
70-90mmHg
S : 36-370C
N : 80-100x/m

Intervensi
Senin, 16 Desember
2013
19.00 WIB
NIC :
1. Pantau tandatanda vital dan
tingkat kesadaran

2. Atur posisi nyaman

pasien

3. Berikan istirahat
sampai nyeri
hilang, kurangi
kebisingan dan
sinar yang terang,
jaga kehangatan
dengan selimut
ekstra
4. Ajarkan pasien
untuk nafas dalam
bila nyeri
5. Kolaborasi dengan
dokter untuk

Rasional
Senin, 16 Desember
2013
19.00 WIB
1. Untuk mengenali
indikasi kemajuan
atau penyimpangan
dari hasil yang di
harapkan
2. Posisi nyaman
bertujuan untuk
mengurangi
penekanan dan
mencegah rasa tidak
nyaman
3. Istirahat menurunkan
pengeluaranan
energi, vasokontriksi
perifer terjadi pada
nyeri hebat dan
meneyebabkan paien
merasa dingin
4. Teknik nafas dalam
bertujuan untuk
mengurangi nyeri
dan ansietas
5. Pemberian obat

RR : 16-20x/m

2.

4.

Resiko infeksi
berhubungan
dengan
pertahanan
tubuh tidak
adekuat

Senin, 16
Desember
2013
Kurang
pengetahuan
berhubungan
dengan
kurangnya
pajanan
informasi

Selas, 16
Desember 2013
19.00 WIB
NOC :
Setelah dilakukan
tindakan
keperawatan
selama 1 x 24 jam
resiko infeksi
berkurang dengan
kriteria hasil :
1. Tanda-tanda
vital dalam
batas normal
TD : 100-130 /
70-90mmHg
S : 36-370C
N : 80-100x/m
RR : 16-20x/m
2. Tidak ada tanda
tanda infeksi
seprti
kemerahan, ada
darah, nanah /
pus
Senin, 16
Desember 2013,
19.00 WIB
NOC:
Setelah dilakukan
tindakan
keperawatan
selama 1 x 24 jam,
diharapkan pasien
mengerti dan
memahami kondisi
penyakitnya,
dengan kriteria
hasil :
1. Pasien
mengetahui
penyakitnya
2. Pasien dapat
menyimpulkan

pemberian obat
analgesik

Senin, 16 Desember
2013
19.00 WIB
NIC :
1. Monitor tanda dan
gejala infeksi
sistemik dan lokal
2. Pertahankan
teknik aseptik
untuk setiap
tindakan
3. Ajarkan pasien
dan keluarga
tentang tanda dan
gejala infeksi

4. Kolaborasi dalam
pemberian
antibiotik

analgesik untuk
mengurangi nyeri
secara farmakologi
Senin, 16 Desember
2013
19.00 WIB
1. Mengetahui adanya
resiko infeksi pada
pasien
2. Mencegah dan
mengurangi
terjadinya infeksi
3. Memberikan
pengetahuan pasien
dan keluarga agar
mampu memahami
dan mengerti
tentang tanda dan
gejala infeksi
4. Mengurangi dan
mencegah terjadinya
infeksi secara
farmakologis

Senin, 16 Desember
Senin, 16 Desember
2013
2013
19.00 WIB
19.00 WIB
NIC:
Mengerti
1. Berikan pengertian 1. Pasien dan keluarga
pada pasien dan
dapat memahami
keluarga mengenai
penyakit yang
penyakitnya
dideritanya
2. Berikan
2. Pasien paham dan
pemahaman pada
dapat menyimpulkan
pasien tentang
penyebab dari
penyebab dari
penyakit yang
penyakit yang
dideritanya
dideritanya
3. Motivasi pasien
3. Pola hidup yang
untuk mengubah
lebih sehat akan
pola hidupnya
membantu
memperbaiki kualitas
hidup

penyebab
penyakitnya
3. Pasien mau
mengubah pola
hidupnya
setelah
mengetahui
penyebab
penyakitnya

4. Motivasi keluarga
untuk memberikan
semangat pada
pasien, selama
pengobatan

4. Semangat dari orang

terdekat akan
memberikan
pengaruh lebih besar
pada pasien

V. CATATAN KEPERAWATAN
NO
DX.

HARI,
TANGGAL
JAM

Selasa, 17
Desember
2013
10.00 Mengajarkan nafas
dalam

S:
-

10.10 Mengajarkan teknik

distraksi

IMPLEMENTASI

10.20 Memberikan posisi

supinasi
11.00 Mengukur tanda tanda
vital

EVALUASI

O:
-

A:

Pasien mengatakan akan

memakai cara nafas dalam dan
distraksi saat nyeri datang
Pasien memilih tidur terlentang
saat ditanya apa posisi yang
membuatnya nyaman
Pasien mengatakan
membayangkan masa
sekolahnya saat ditanya apa
yang di bayangkan saat teknik
distraksi

Pasien mampu melakukan

nafas dalam
Pasien terlihat nyaman saat
diberi posisi supinasi
Pasien kooperatif selama
tindakan
Hasil pengukuran tanda-tanda
vital :
TD : 100/70 mmHg
N : 80 x/m
RR : 20 x/m
S : 36.40C

PARAF

Nyeri
P:
2

Selasa, 17
Desember
2013
09.00 Memberikan obat peroral
tablet Paracetamol
09.30 Dressing infus

S:
O:
-

Monitor tingkat nyeri

Monitor tanda-tanda vital

Pasien mengatakan sakit saat

dilakukan dressing infus
Pasien mengatakan obatnya
pahit
Pasien tidak ada gangguan
menelan
Obat berhasil ditelan
Pada balutan infus set tidak ada
rembesan tidak ada darah
Sekitar area insersi intravena
tidak terlihat bengkak dan
merah
Pada infus set terdapat darah
yeng mengental, menyumbat
infus set sehingga infus tidak
menetes
Setelah dilakukan dressing
infus, infus set bebas dari darah
yang mengental, infus kembali
menetes
Tetesan infus diatur 20 tpm

A:
Resiko infeksi
P:
- Monitor tanda-tanda infeksi
(dolor, kalor, rubor, tumor,
fungsilaesa)
- Lanjutkan pemberian terapi
obat sesuai program

NO
DX.

HARI,
TANGGAL
JAM

Rabu, 18
Desember
2013-12
09.00 Memberikan obat per

IMPLEMENTASI

EVALUASI

S:

PARAF

oral amoxilin tablet

- pasien mengatakan tidak

mempunyai gangguan menelan
O:

10.00 Mengukur tanda tanda

vital

- obat amoxilin per oral berhasil

di minum
- hasil pengukuran tanda-tanda
vital
TD : 100/70 mmHg
N : 80 x/m
RR : 20 x/m
S : 36.90C
A:
Resiko infeksi
P:
- terapi obat sesuai program
dokter

3.

Rabu, 18
Desember
2013
11.20 Memberikan pengertian
pada pasien dan
keluarga mengenai
penyakitnya
Memberikan pendidikan
kesehatan pada pasien
tentang penyebab dari
penyakit yang
dideritanya
Memotivasi pasien untuk
mengubah pola hidupnya

S:
- Pasien mengatakan akan
memperbaiki kebiasaan dan
opla hidupnya
- Pasien dapat menjelaskan
penyebab penyakit yang di
deritanya
O:
- Pasien mampu menyimpulkan
penyebab penyakit yang
dideritanya
A:
Tujuan untuk memberikan
pendidikan kesehatan mengenai
penyakit yang diderita pasien
terpenuhi
P :-

KESIMPULAN
Appendiks adalah ujung seperti jari yang kecil panjangnya kira-kira 10 cm (94
inci), melekat pada sekum tepat di bawah katup ileosekal. Appendiks berisi makanan
dan mengosongkan diri secara teratur ke dalam sekum. Karena pengosongannya
tidak efektif dan lumennya kecil, appendiks cenderung menjadi tersumbat dan rentan
terhadap infeksi.
Appendisitis merupakan peradangan pada appendiks (umbai cacing). Kira-kira
7% populasi akan mengalami appendisitis pada waktu yang bersamaan dalam hidup
mereka. Pria lebih cenderung terkena appendisitis dibanding wanita. Appendisitis
lebih sering menyerang pada usia 10 sampai 30 tahun.
Appendisitis perforasi merupakan komplikasi utama dari appendiks, dimana
appendiks telah pecah sehingga isi appendiks keluar menuju rongga perineum yang
dapat menyebabkan peritonitis atau abses.
Appendiktomi adalah pengangkatan appendiks terimplamasi dengan prosedur
atau pendekatan endoskopi.
Dalam asuhan keperawatan pada Nn. NE dengan diagnosa medis Abdominal
pain suspect Appencitis cronic pad G 1P0A0 yang di lakukan pada tanggal 116 - 18

Desember 2013 di bangsal Edelweis RSUD Wates memunculkan diagnosa

keperawatan antara lain :
1. Nyeri akut berhubungan dengan penyakit appendisitis
2. Resiko infeksi berhubungan dengan pertahanan tubuh yang tidak adekuat
3. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya pajanan informasi
tentang penyakitnya
Dari ke tiga diagnosa keperawatan yang muncul, semua diagnosa keperawatan
dapat tercapai karena pasien dan keluarga kooperatif selama tindakan keperawatan.
Akan tetapi, dari pihak medis tidak di lakukan tindakan pembedahan di sebabkan
oleh :
1. Pasien masuk RS dengan pengkajian diketahui pasien berusia 19 tahun
dengan keluhan nyeri perut kuadran kanan bawah, maka dokter mendiagnosa
appendisitis pain
2. Sesuai program RS setiap pasien wanita yang rawat inap dilakukan pp test
dan hasil dari pp test pasien adalah positif.
3. Setelah di lakukan USG hasilnya pasien dalam keadaan hamil usia 10
minggu.
4. Dari hasil USG pihak medis dari anestesi dan IBS tidak berani malakukan
pembedahan dengan alasan mempertahankan keadaan kandungan yang
sangat rentan karena dalam trimester pertama.
5. Pasien rawat jalan dengan diagnosa keluar menjadi ISK.

DAFTAR PUSTAKA

Brunner & Suddarth. 2001. Keperawatan Medikal Bedah Edisi 8 Vol. 2. Jakarta: EGC.
Sjamsuhidajat, R. Wim de Jong. 2004. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 2. Jakarta: EGC.
Parakrama,Chandrasoma. 2006. Ringkasan Patofisiologi Anatomi Edisi 2. Jakarta: EGC.

Mansjoer, Arif, dkk. 2008. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta: Media Aesculapius
Carpenito, L.j. (2012). Diagnosa Keperawatan NANDA. Definisi dan Klasifikasi 20122014. Jakarta : EGC.