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TEMAS DE

CIRUGA
Tomo I

TEMAS DE

CIRUGA
Tomo I

Dr. Gilberto Pardo Gmez


Dr. Alejandro Garca Gutirrez

La Habana, 2010

Datos CIP- Editorial Ciencias Mdicas


Pardo Gmez
Temas de Ciruga/Gilberto Pardo Gmez
Alejandro Garca Gutirrez ...[y otros].
La Habana: Editorial Ciencias Mdicas;
2010.
2t. 466p. Figs. Tablas
Incluye tabla de contenido del tomo I. Incluye 7 partes
con 42 captulos con sus autores y la bibliografa
al final de cada captulo.

1.CIRUGIA/historia 2.SERVICIO DE CIRUGIA EN


HOSPITAL 3.PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS
OPERATIVOS 4.PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS AMBULATORIOS 5.ANESTESIOLOGIA
I.Pardo Gmez, Gilberto
WO140

Diseo: D.I. Jos Manuel Oubia Gonzlez.


Emplane: Amarelis Gonzlez La O, Xiomara Segura Surez e Isabel Noa Rivern.

Gilberto Pardo Gmez,


Alejandro Garca Gutirrez, 2010.
Sobre la presente edicin:
Editorial Ciencias Mdicas, 2010.

ISBN 978-959-212-638-1
ISBN 978-959-212-640-4 Obra completa

Editorial Ciencias Mdicas


Centro Nacional de Informacin de Ciencias Mdicas
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Ciudad de La Habana, CP 10400, Cuba.
Telfono: (53-7) 55 3375 / 832 5338
ecimed@infomed.sld.cu

Autores principales
Gilberto Pardo Gmez
Doctor en Ciencias.
Especialista de II Grado en Ciruga General.
Profesor de Mrito, Profesor Titular
y Acadmico (Honorfico).
Alejandro Garca Gutirrez ()
Doctor en Ciencias.
Especialista de II Grado en Ciruga General.
Profesor de Mrito, Profesor Titular
y Acadmico (Honorfico).

Autores
Jorge F. Abraham Arap
Especialista de II Grado en Ciruga General.
Radams I. Adefna Prez
Especialista de II Grado en Ciruga General.
Sergio Arce Bustabad
Doctor en Ciencias.
Especialista de II Grado en Inmunologa.
Profesor Titular.
Ramiro Barrero Soto
Especialista de II Grado en Ciruga General e
Intensivista.
Profesor Titular.

Jess Barreto Peni


Especialista de II Grado en Medicina Interna.
Mster en Nutricin en Salud Pblica.
Enrique Brito Molina
Especialista de I Grado en Ciruga General.

Hctor del Cueto Espinosa


Doctor en Ciencias Mdicas.
Especialista de II Grado en Ciruga General.
Profesor Titular. Profesor Consultante.

Eustolgio Calzado Martn


Especialista de II Grado en Anestesiologa.
Profesor Titular.

Delia Charles Odouard-Otrante


Doctora en Ciencias Mdicas.
Especialista de II Grado en Angiologa y Ciruga Vascular.
Profesora Titular. Profesora Consultante e Investigadora
Titular y de Mrito.

Calixto Cardevilla Azoy ()


Especialista de II Grado en Ciruga General.
Profesor Titular. Consultante.

Gregorio Delgado Garca


Historiador Mdico del Ministerio de Salud Pblica.
Especialista de II Grado en Microbiologa y Parasitologa.

Ada M. Casals Sosa


Especialista en Psicologa Mdica.
Profesora Auxiliar.

Juan M. Daz Quesada


Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatologa.
Asistente.

Jess Casas Garca


Especialista de I Grado en Ciruga General.

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Especialista de II Grado en Angiologa y Ciruga Vascular.
Profesor Auxiliar. Profesor Consultante e Investigador
Profesor Auxiliar.

Juan Cassola Santana


Especialista de II Grado en Ciruga General.
Investigador Auxiliar y Profesor Auxiliar.
Alfredo Ceballos Mesa
Doctor en Ciencias.
Especialista de II Grado en Ortopedia y Traumatologa.
Acadmico Titular, Profesor Titular
e Investigador Titular.

Marcelino Feal Surez


Especialista de II Grado en Ciruga General.
Profesor Auxiliar.
Jos Fernndez Montequn
Especialista de II Grado en Angiologa y Ciruga Vascular.
Investigador Auxiliar.

Emigdio Collado Canto ()


Especialista de II Grado en Ciruga General.
Profesor Titular.

Edy Fras Mndez


Doctor en Ciencias Mdicas.
Especialista de II Grado en Ciruga General.
Profesor Titular. Profesor Consultante.

Nicols Cruz Garca


Doctor en Ciencias Mdicas.
Especialista de II Grado en Ciruga General.
Profesor Titular.

Eloy Fras Mndez


Especialista de II Grado en Ciruga General.
Profesor Auxiliar. Profesor Consultante.

Abigail Cruz Gmez


Especialista de II Grado en Ciruga General.
Instructor.
Carlos Cruz Hernndez
Doctor en Ciencias Mdicas.
Especialista de II Grado en Ciruga General.
Profesor Titular.
Roberto Cuan Corrales
Especialista de II Grado en Ciruga General.
Profesor Titular e Investigador de Mrito.

Edelberto Fuentes Valds


Especialista de II Grado en Ciruga General.
Profesor Auxiliar.
Ral Garca Ramos
Especialista de II Grado en Ciruga Plstica y
Caumatologa.
Profesor Auxiliar. Profesor Consultante.
Armando Gonzlez Capote
Doctor en Ciencias Mdicas.
Especialista de II Grado en Ciruga General.
Profesor Titular. Profesor Consultante.

Leonel Gonzlez Hernndez


Especialista de II Grado de Ciruga General.
Profesor Auxiliar.
Ramn Gonzlez Fernndez
Especialista de I Grado en Ciruga General.
Asistente.
Teresa L. Gonzlez Valds
Especialista en Psicologa Mdica.
Profesora Auxiliar.
Ana D. Lamas vila
Especialista de I Grado en Anestesiologa.
Asistente.
Gerardo de La Llera Domnguez
Doctor en Ciencias Mdicas.
Especialista de II Grado en Ciruga General.
Profesor de Mrito. Profesor Titular. Profesor Consultante.
Acadmico (Honorfico).
Marta Larrea Fabra
Doctora en Ciencias Mdicas.
Especialista de II Grado en Ciruga General.
Profesora Titular.
Armando Leal Mursul
Doctor en Ciencias Mdicas.
Especialista de II Grado de Ciruga General.
Profesor Titular.
Jos A. Llorens Figueroa ()
Doctor en Ciencias Mdicas.
Especialista de II Grado en Ciruga General.
Profesor de Mrito. Profesor Titular. Profesor Consultante.

Ignacio Morales Daz


Doctor en Ciencias Mdicas.
Especialista de II Grado en Ciruga General
Profesor Titular. Profesor Consultante.
Jos L. Moreno del Toro
Especialista de I Grado en Ciruga General.
Asistente.
Pedro Nodal Leyva
Especialista de I Grado en Anestesiologa y Reanimacin.
Asistente.
Ramiro Pereira Rivern
Doctor en Ciencias Mdicas.
Especialista de II Grado en Neurociruga.
Profesor Titular. Profesor Consultante.
Yakeln Prez Guirola
Especialista de I Grado en Anestesiologa y Reanimacin.
Asistente.
Hernn Prez Oramas
Especialista de I Grado en Ciruga General.
Profesor Titular. Profesor Consultante.
Justo Pieiro Fernndez
Especialista de II Grado en Ciruga General.
Asistente.
Juan J. Pisonero Socias
Especialista de II Grado en Ciruga General.
Profesor Auxiliar.
Nicols Porro Novo
Especialista de II Grado en Ciruga General.

Juan Lpez Hctor


Especialista de II Grado en Anestesiologa y Reanimacin.
Profesor Titular. Profesor Consultante.

Lzaro Quevedo Guanche


Doctor en Ciencias Mdicas.
Especialista de II Grado en Ciruga General.
Profesor Titular.

Jorge Mc Cook Martnez ()


Doctor en Ciencias.
Especialista de II Grado en Angiologa y Ciruga Vascular .
Profesor Titular e Investigador Titular.

Ren Rocabruna Pedroso


Especialista de II Grado en Ciruga General.
Profesor Auxiliar.

Orestes N. Mederos Curbelo


Doctor en Ciencias Mdicas.
Especialista de II Grado en Ciruga General.
Profesor Auxiliar.

Juan Rodrguez-Loeches Fernndez ()


Doctor en Ciencias Mdicas.
Especialista de II Grado en Ciruga General.
Profesor Titular. Profesor Consultante.

Guillermo Mederos Pazos


Especialista de I Grado de Ciruga General.
Profesor Auxiliar. Profesor Consultante.

Blanca Rodrguez Lacaba


Especialista de II Grado en Angiologa y Ciruga Vascular.
Investigadora Auxiliar.

Roberto Rodrguez Rodrguez


Especialista de II Grado en Coloproctologa.
Profesor Auxiliar. Profesor Consultante.

Marco Tach Jalak


Especialista de II Grado en Ciruga General.
Profesor Auxiliar. Profesor Consultante.

Rosalba Roque Gonzlez


Especialista de II Grado en Ciruga General.
Profesora Auxiliar.

Rafael Valera Mena


Especialista de II Grado en Ciruga General.
Asistente.

Francisco Roque Zambrana ()


Especialista de II Grado en Ciruga General.
Profesor Auxiliar. Profesor Consultante.

Henry Vzquez Montpellier ()


Especialista de II Grado en Ciruga Plstica y
Caumatologa.
Profesor Titular. Profesor Consultante.

Antonio Ruibal Len


Asistente. Adjunto de Medicina Interna.
Benito A. Sainz Menndez
Especialista de II Grado de Ciruga General.
Especialista de I Grado en Organizacin y Administracin
de la Salud Pblica.
Profesor Titular. Profesor Consultante.
Octavio del Sol Castaeda
Especialista de II Grado en Ciruga General.
Profesor Auxiliar.

Luis Villasana Rolds


Especialista de II Grado en Coloproctologa.
Profesor Auxiliar. Profesor Consultante.
Lzaro Yera Abreu
Especialista de II Grado en Ciruga General.
Profesor Titular. Profesor Consultante.
Alberto Yero Velazco ()
Doctor en Ciencias.
Especialista de II Grado de Anestesiologa y Reanimacin.
Profesor Titular.

Contenido
PARTE I. PRINCIPIOS GENERALES DEL TRATAMIENTO QUIRRGICO
Captulo 1. Homeostasis/ 1
Composicin del cuerpo humano y respuesta al estrs quirrgico/ 1
Alteraciones en la composicin
corporal segn la enfermedad/ 2
Almacenes de energa corporal/ 2
Respuesta homeosttica a componentes especficos del trauma/ 3
Prdida de volumen/ 3
Hipoperfusin/ 3
Inanicin/ 4
Dao hstico/ 4
Infecciones/ 4
Respuestas a los procedimientos quirrgicos electivos/ 4
Cambios endocrinos y sus consecuencias metablicas/ 4
Estados de la recuperacin quirrgica/ 5
Modificacin de respuestas posoperatorias/ 5
Respuesta al trauma accidental/ 5
Cuadro general y evolucin/ 5
Seales que inician la respuesta al trauma/ 6
Fibras nerviosas sensitivas aferentes/ 6
Prdida de lquido del compartimiento vascular/ 6
Sustancias circulantes/ 6
Integracin seal y mecanismos efectores/ 6
Medio hormonal/ 6
Papel de las citocinas/ 6
Caractersticas de la fase de flujo de respuesta a heridas/ 7

Hipermetabolismo/ 7
Alteraciones en el metabolismo proteico/ 7
Alteraciones en el metabolismo de la glucosa/ 8
Alteraciones en el metabolismo de las grasas/ 8
Ajuste circulatorio/ 8
Bibliografa/ 8

Ancianidad/ 28
Riesgo quirrgico en el nio/ 29
Bibliografa/ 30

PARTE II. REANIMACIN


Captulo 2. Tratamientos preoperatorio y
posoperatorio/ 9
Preoperatorio/ 11
Preoperatorio mediato/ 11
Estado psquico del paciente/ 12
Estado nutricional/ 12
Estado hemtico/ 13
Estado del aparato cardiovascular/ 13
Estado del aparato respiratorio/ 14
Estado del aparato digestivo/ 14
Funcin heptica/ 14
Aparato genitourinario/ 15
Sistema endocrino/ 15
Estado de la piel/ 15
Preoperatorio inmediato/ 15
Preoperatorio en las intervenciones de urgencia/ 16
Posoperatorio/ 16
Posoperatorio inmediato/ 16
Posoperatorio mediato/ 17
Bibliografa/ 18
Captulo 3. Riesgo quirrgico/ 19
Riesgo quirrgico y funcin respiratoria/ 19
Funcin cardiovascular/ 19
Enfermedades endocrinas y metablicas/ 22
Hipertiroidismo/ 22
Hipotiroidismo/ 22
Hipoadrenocorticismo/ 23
Diabetes mellitus/ 23
Trastornos hematolgicos/ 24
Funcin heptica/ 26
Funcin renal/ 26
Desnutricin/ 27
Obesidad/ 28

Captulo 4. Shock/ 31
Clasificacin/ 31
Etiologa/ 31
Patognesis/ 32
Shock hipovolmico/ 33
Semiologa clnica de un paciente en estado
de shock/ 34
Paciente en shock hipovolmico/ 34
Paciente en shock sptico/ 34
Diferencias fisiopatolgicas entre el shock
sptico y el hipovolmico/ 34
Shock cardiognico/ 35
Etiologa / 35
Respuesta orgnica compensatoria en el shock
cardiognico/ 35
Shock neurognico/ 36
Diagnstico/ 36
Repercusin del estado de shock en los distintos
rganos y sistemas/ 39
Corazn/ 39
Cerebro/ 39
Pulmn/ 39
Rin/ 39
Hgado y tracto gastrointestinal/ 39
Sistema hematolgico/ 40
Conducta ante un paciente en estado de shock/ 40
Medidas preventivas/ 40
Principios generales del tratamiento/ 40
Guas para el manejo del shock/ 40
Tratamiento del shock en poca de guerra/ 43
Complicaciones del sndrome de shock/ 44
Evolucin y pronstico/ 44
Bibliografa/ 44

Captulo 5. Paro cardiorrespiratorio/ 45


Conceptos esenciales en la reanimacin
cardiopulmonar/ 45
Frecuencia/ 46
Etiologa/ 46
Diagnstico/ 47
Tratamiento/ 47
Bibliografa/ 54
Captulo 6. Trastornos del equilibrio
hidroelectroltico y cido-base/ 55
Anomalas de volumen/ 55
Deshidratacin o hipovolemia/ 56
Clasificacin/ 56
Deshidratacin isotnica, isonatrmica o isosmolar
(mixta)/ 57
Hiperhidratacin, intoxicacin hdrica o
hipervolemia / 60
Clasificacin/ 60
Etiologa/ 60
Diagnstico/ 60
Tratamiento / 61
Anomalas de concentracin/ 61
Deshidratacin hipertnica, hipernatrmica o
hiperosmolar/ 62
Etiologa/ 62
Fisiopatologa/ 62
Diagnstico/ 62
Complicaciones ms frecuentes/ 64
Tratamiento / 64
Deshidratacin hipotnica, hiponatrmica
o hiposmolar/ 66
Manifestaciones asociadas a hiponatremia aguda/ 67
Clasificacin/ 68
Etiologa/ 68
Cuadro clnico/ 68
Hiponatremia hipotnica con sodio corporal total
bajo/ 69
Hiponatremia hipotnica con sodio corporal total y
lquido extracelular elevados/ 70
Hiponatremia hipotnica con sodio corporal y
lquido extracelular normal/ 70
Anomalas de composicin/ 70

Hipopotasemia/ 71
Etiologa/ 71
Clasificacin de la hipopotasemia segn su causa/ 71
Diagnstico/ 71
Tratamiento/ 72
Hiperpotasemia/ 72
Etiologa/ 72
Clasificacin/ 73
Diagnstico/ 73
Tratamiento/ 73
Hipocalcemia/ 75
Diagnstico/ 75
Tratamiento/ 76
Hipercalcemia/ 76
Etiologa/ 76
Cuadro clnico/ 76
Tratamiento/ 76
Hipomagnesemia/ 76
Etiologa/ 76
Cuadro clnico/ 77
Tratamiento/ 77
Hipermagnesemia / 77
Etiologa/ 77
Diagnstico/ 77
Tratamiento/ 77
Hipocloremia / 77
Clasificacin/ 77
Etiologa/ 77
Diagnstico/ 78
Tratamiento/ 78
Hipercloremia/ 78
Etiologa/ 78
Clasificacin/ 78
Diagnstico/ 78
Tratamiento/ 78
Equilibrio cido-base/ 78
Interpretacin de las alteraciones del equilibrio
cido-base/ 79
Acidosis metablica/ 81
Clasificacin de la acidosis metablica/ 83

Etiologa de la acidosis metablica y mecanismos/ 83


Fisiopatologa/ 83
Efectos de la acidosis metablica/ 83
Diagnstico/ 83
Trastornos metablicos mixtos/ 84
Acidosis lctica/ 85
Cetoacidosis / 88
Cetoacidosis diabtica/ 88
Cetoacidosis alcohlica/ 89
Alcalosis metablica/ 90
Clasificacin/ 90
Fisiopatologa/ 90
Efectos de la alcalosis metablica/ 90
Tratamiento/ 91
Estudios de balance / 93
Bibliografa/ 98

PARTE III. INTRODUCCIN


A LOS PROCEDIMIENTOS QUIRRGICOS

Captulo 7. Asepsia y antisepsia/ 99


Antecedentes/ 99
Conceptos/ 101
Barreras de defensa del organismo/ 101
Fuentes de infeccin/ 101
Piel del paciente/ 101
Manos del cirujano/ 102
Nariz y garganta del personal/ 103
Ropa quirrgica/ 103
Factores ambientales: aire y medio ambiente/ 103
Instrumentos quirrgicos y material de sutura/ 104
Bibliografa/ 105
Captulo 8. Campo operatorio/ 106
Infeccin de la herida operatoria/ 106
Flora exgena y la endgena/ 106
Factores modificables del paciente/ 106
Sitio operatorio, sitio quirrgico y Sala de Operaciones/ 106
Campo operatorio y recursos de barrera/ 107
Campo operatorio/ 107

Recursos de barrera/ 108


Bibliografa/ 110
Captulo 9. Anestesiologa/ 111
Tipos de anestesia/ 112
Evaluacin preoperatoria/ 112
Medicacin preanestsica/ 113
Monitorizacin/ 114
Anestesia general/ 115
Clasificacin/ 115
Anestesia general intravenosa/ 116
Anestesia total intravenosa/ 117
Anestesia inhalatoria/ 117
Anestesia por va rectal/ 120
Anestesia por va intramuscular/ 120
Complicaciones de la anestesia general/ 121
Anestesia regional/ 121
Anestesia raqudea/ 121
Anatoma/ 122
Fisiologa/ 122
Tcnica/ 122
Nivel anestsico/ 123
Complicaciones/ 123
Contraindicaciones/ 124
Anestesia peridural (epidural o extradural)/ 124
Anatoma/ 124
Fisiologa del bloqueo peridural/ 125
Complicaciones/ 125
Indicaciones de la tcnica peridural/ 126
Tcnicas de anestesia peridural/ 126
Frmacos utilizados por va epidural/ 126
Anestesia local/ 126
Clasificacin/ 126
Indicaciones y tcnicas/ 127
Anestesia tpica/ 128
Anestesia por refrigeracin/ 128
Agentes anestsicos locales/ 129
Tratamiento del dolor posoperatorio/ 132
Bibliografa/ 132
Captulo 10. Instrumental, equipos, materiales
de sutura y protsicos utilizados en ciruga/ 134
Instrumentos en ciruga/ 134

Instrumental y equipos/ 134


Clasificacin/ 134
Separadores / 137
Separadores de lmina/ 138
Instrumentos para puncin/ 139
Agujas y material de sutura/ 140
Distintas formas de anudar y tipos de suturas/ 141
Puntos totales, subtotales o sutura de descarga/ 142
Microciruga/ 142
Materiales protsicos/ 144
Bibliografa/ 145

PARTE IV. PROCEDIMIENTOS QUIRRGICOS MENORES


Captulo 11. Abordaje venoso y diseccin
de venas/ 147
Anatoma del sistema venoso perifrico / 147
Abordaje de una vena perifrica/ 148
Indicaciones y tcnicas/ 148
Abordaje de una vena profunda/ 148
Indicaciones/ 148
Vas de acceso/ 149
Tcnica del procedimiento/ 149
Complicaciones del abordaje venoso profundo/ 152
Diseccin de una vena perifrica/ 152
Tcnica de la venodiseccin/ 152
Cuidados posoperatorios/ 153
Complicaciones de la tcnica de diseccin
de vena/ 153
Bibliografa/ 153
Captulo 12. Extraccin de cuerpos extraos de
la piel y el tejido celular subcutneo/ 154
Extraccin de un anillo de un dedo / 154
Conducta/ 154
Extraccin de un anzuelo de las partes blandas
superficiales/ 154
Bibliografa/ 155
Captulo 13. Operaciones sobre los dedos/ 156
Extraccin de una ua/ 156

Indicaciones/ 156
Tcnica/ 156
Incisin y drenaje de una paroniquia/ 156
Etiologa/ 156
Evolucin/ 156
Formas de presentacin/ 157
Tratamiento/ 157
Prevencin/ 158
Hematoma subungueal/ 158
Etiologa/ 158
Sintomatologa/ 158
Diagnstico/ 159
Complicaciones/ 159
Tratamiento/ 159
Bibliografa/ 159
Captulo 14. Punciones/ 160
Puncin abdominal/ 160
Indicaciones/ 160
Tcnica/ 160
Puncin pleural/ 162
Indicaciones/ 162
Tcnica/ 163
Pleurostoma mnima/ 164
Indicaciones/ 164
Tcnicas/ 164
Puncin pericrdica/ 165
Recuento anatmico/ 165
Sndrome pericrdico/ 165
Indicaciones de la puncin pericrdica/ 166
Tcnica de la puncin pericrdica/ 166
Complicaciones/ 167
Bibliografa/ 169
Captulo 15. Traqueostoma/ 170
Indicaciones/ 170
Recuento anatmico/ 171
Tcnica de la traqueostoma/ 171
Cuidados posoperatorios/ 174
Complicaciones posoperatorias/ 175
Bibliografa/ 175

Captulo 16. Tratamiento quirrgico de la


herida/ 176
Heridas/ 176
Clasificacin/ 176
Heridas incisas/ 176
Hemostasia/ 177
Ligaduras y suturas vasculares/ 178
Tcnica de las ligaduras/ 178
Tcnicas de suturas/ 178
Prioridades de tratamiento/ 179
Desbridamiento de una herida contusa/ 180
Atencin en un medio extrahospitalario/ 180
Atencin en un medio hospitalario/ 181
Bibliografa/ 186
Captulo 17. Inmovilizacin de una fractura/ 188
Conceptos relacionados/ 188
Inmovilizacin en los miembros/ 189
Inmovilizacin de urgencia o para el transporte/ 189
Principios que rigen las inmovilizaciones/ 190
Inmovilizacin para miembros superiores/ 190
Inmovilizaciones para miembros inferiores/ 191
Inmovilizacin en fracturas de columna/ 191
Bibliografa/ 192
Captulo 18. Curaciones y vendajes/ 193
Curaciones/ 193
Vendajes/ 194
Bibliografa/ 198
Captulo 19. Exresis de pequeas
tumoraciones/ 199
Quiste triquilemal y epidrmico/ 199
Indicaciones/ 199
Tratamiento de la infeccin/ 199
Tcnica de la reseccin/ 199
Exresis de un lipoma del tejido celular subcutneo/ 199
Indicaciones/ 199
Preoperatorio/ 200
Tcnica de la exresis/ 200
Bibliografa/ 201

Captulo 20. Tratamiento de una trombosis


hemorroidal/ 202
Tratamiento/ 202
Tcnica quirrgica/ 202
Bibliografa/ 202
Captulo 21. Incisin y drenaje de abscesos/ 203
Indicaciones/ 203
Tcnica/ 203
Bibliografa/ 204
Captulo 22. Sondas y drenajes en ciruga/ 205
Sondas en ciruga/ 205
Drenajes en ciruga/ 209
Clasificacin/ 209
Bibliografa/ 210
Captulo 23. Ostomas/ 211
Tipos de ostomas/ 211
Ostomas segn su localizacin/ 212
Esofagostoma/ 212
Indicaciones/ 212
Tcnica/ 212
Gastrostoma/ 212
Indicaciones/ 212
Tcnica/ 213
Duodenostoma/ 215
Indicaciones/ 215
Tcnica/ 215
Yeyunostoma/ 215
Indicaciones/ 215
Tcnica/ 216
Ileostoma/ 216
Indicaciones/ 216
Tcnica/ 216
Colostomas/ 217
Indicaciones/ 217
Tcnicas/ 218
Colecistostomas/ 220
Indicaciones/ 220
Tcnica/ 220
Coledocostoma/ 220
Indicaciones/ 220

Tcnica/ 221
Cuidados de las ostomas/ 221
Complicaciones de las ostomas/ 223
Necrosis/ 223
Separacin mucocutnea/ 224
Retraccin/ 224
Estenosis/ 224
Hernia paraostoma/ 224
Prolapso/ 224
Hemorragia/ 225
Infecciones cutneas/ 225
Bibliografa/ 225

PARTE V. TRAUMATISMOS
Captulo 24. Generalidades de los traumatismos/ 227
Tipos de lesiones traumticas/ 228
Contusiones/ 228
Tratamiento del paciente con una contusin/ 229
Heridas/ 229
Heridas punzantes/ 229
Heridas incisas/ 230
Heridas contusas/ 230
Complicaciones de las heridas/ 231
Tratamiento de un paciente con heridas/ 231
Bibliografa/ 232
Captulo 25. Prevencin de los traumatismos/ 233
Estrategias de prevencin/ 233
Prevencin de los traumatismos en el hogar/ 234
Prevencin de los traumatismos por accidentes de
trnsito/ 234
Prevencin de los traumatismos en el centro de
trabajo/ 235
Bibliografa/ 235
Captulo 26. Politraumatizados. Aspectos
generales y tratamiento inicial/ 236
Caractersticas de un politraumatizado/ 236
Clasificacin/ 236

Patogenia/ 236
Conducta inicial/ 237
Atencin prehospitalaria al lesionado/ 237
Primera fase/ 237
Segunda fase/ 239
Tercera fase/ 240
Cuarta fase/ 241
Situaciones especiales/ 242
Atencin intrahospitalaria al lesionado/ 242
Revisin vital o primaria/ 242
Bibliografa/ 246
Captulo 27. Traumatismos de los tejidos blandos
superficiales/ 247
Tipos de traumatismos/ 247
Anatoma/ 247
Fisiopatologa/ 247
Tratamiento/ 249
Bibliografa / 250
Captulo 28. Traumatismos craneoenceflicos
y raquimedulares/ 251
Lesiones en los traumatismos craneoenceflicos/ 251
Mecanismos fisiopatognicos/ 251
Lesiones frecuentes/ 252
En tejidos epicraneales/ 252
En crneo/ 252
En meninges/ 253
En encfalo/ 253
Complicaciones iniciales frecuentes/ 254
Pronstico de los traumas craneoenceflicos/ 257
Mtodos para realizar el pronstico/ 257
Tratamiento a pacientes con trauma craneoenceflico
en policlnicos y hospitales municipales/ 259
Lesiones de los traumatismos raquimedulares/ 261
Lesiones primarias y secundarias/ 261
Atencin prehospitalaria/ 263
Atencin no especializada a pacientes con
traumatismos craneoenceflico y raquimedulares
en situaciones de desastre/ 265
Bibliografa/ 266

Captulo 29. Traumatismos del cuello/ 268


Antecedentes histricos/ 268
Anatoma/ 268
Regiones anteriores/ 269
Suprahioidea/ 269
Infrahioidea/ 269
Tipos de traumatismos del cuello/ 272
Fisiopatologa del trauma/ 272
Caractersticas clnicas de las lesiones/ 273
Diagnstico/ 274
Tratamiento/ 275
Bibliografa/ 276
Captulo 30. Traumatismos del trax/ 277
Anatoma y fisiologa/ 277
Agente causal/ 278
Clasificacin/ 278
Traumas simples sin lesin de rganos internos/ 279
Lesiones de partes blandas/ 279
Lesiones de partes seas/ 279
Lesiones en las costillas/ 279
Lesin del esternn/ 280
Lesin de la escpula/ 280
Lesin de la clavcula/ 280
Lesin de la columna vertebral/ 280
Traumas complejos con lesin de rganos internos/ 280
Enfisema subcutneo/ 281
Causa/ 281
Fisiopatologa/ 281
Diagnstico/ 282
Tratamiento/ 282
Neumotrax/ 282
Causa/ 282
Clasificacin/ 282
Fisiopatologa/ 282
Diagnstico/ 283
Tratamiento/ 284
Hemotrax/ 285
Causa/ 285
Fisiopatologa/ 286
Diagnstico/ 286

Tratamiento/ 287
Hemoneumotrax/ 287
Tratamiento/ 288
Trax batiente o bamboleante/ 288
Causa/ 288
Fisiopatologa/ 288
Diagnstico/ 288
Tratamiento/ 289
Pulmn hmedo traumtico/ 290
Causa/ 290
Fisiopatologa/ 290
Diagnstico/ 291
Tratamiento/ 291
Asfixia traumtica/ 291
Causa/ 291
Fisiopatologa/ 291
Tratamiento/ 291
Taponamiento cardiaco por hemopericardio/ 292
Causa/ 292
Fisiopatologa/ 292
Diagnstico/ 292
Tratamiento/ 292
Enfisema mediastnico/ 294
Causa/ 294
Fisiopatologa/ 294
Diagnstico/ 294
Tratamiento/ 295
Mediastinitis/ 296
Causa/ 296
Fisiopatologa/ 296
Diagnstico/ 296
Tratamiento/ 296
Quilotrax/ 296
Causa/ 296
Fisiopatologa/ 296
Diagnstico/ 296
Tratamiento/ 297
Lesiones del diafragma y toracoabdominales/ 297
Causa/ 297
Fisiopatologa/ 297

Diagnstico/ 297
Tratamiento/ 298
Aspectos particulares de algunas lesiones
orgnicas/ 298
Lesiones en trquea y bronquios/ 298
Lesiones en el corazn/ 299
Lesiones de la aorta/ 300
Tratamiento/ 300
Evolucin y pronstico de los traumas torcicos/ 301
Conducta prctica general que se ha de seguir en
un trauma torcico/ 301
Bibliografa/ 301
Captulo 31. Traumatismos del abdomen/ 302
Anatoma del abdomen/ 302
Divisin topogrfica del abdomen/ 303
Tipos de traumatismos abdominales/ 304
Patogenia/ 305
Fisiopatologa / 306
Lesiones traumticas del abdomen/ 306
Valoracin inicial del lesionado/ 307
Lesiones de la pared abdominal/ 307
Heridas no penetrantes/ 307
Contusiones de la pared abdominal/ 308
Lesiones de las vsceras abdominopelvianas/ 308
Lesiones de las vsceras huecas/ 309
Lesiones de las vsceras slidas y de los vasos
sanguneos/ 309
Diagnstico/ 315
Diagnstico diferencial/ 316
Evolucin y pronstico/ 316
Complicaciones/ 317
Tratamiento/ 317
Tratamiento de las lesiones de la pared abdominal/318
Tratamiento de las lesiones viscerales/ 318
Bibliografa/ 321
Captulo 32. Traumatismos de los miembros/ 322
Confeccin de la historia clnica/ 322
Afecciones musculoesquelticas/ 324

Contusin/ 324
Clasificacin/ 324
Diagnstico/ 324
Esguince/ 325
Clasificacin/ 325
Diagnstico/ 325
Luxacin/ 325
Clasificacin/ 326
Diagnstico/ 326
Fracturas/ 326
Clasificacin/ 326
Diagnstico/ 327
Tratamiento/ 328
Bibliografa/ 330
Captulo 33. Quemaduras/ 331
Agentes causales/ 331
Modo de produccin/ 331
Variantes de clasificacin/ 332
Clasificacin histolgica/ 332
Clasificacin por grados/ 332
Clasificacin cubana de la profundidad/ 332
Cambios histolgicos regionales en la lesin/ 332
Clasificacin segn la extensin/ 334
Clasificacin segn el pronstico/ 335
Clasificacin cubana segn el pronstico/ 336
Enfermedad por quemadura/ 337
Consideraciones acerca del diagnstico y pronstico/337
Caractersticas del trauma por quemaduras/ 338
Evolucin clnica/ 338
Shock inicial hipovolmico/ 338
Periodo de toxemia/ 338
Periodo toxicosptico/ 339
Periodo de recuperacin/ 339
Alteraciones neurolgicas/ 339
Consideraciones sobre el nio como paciente
quemado/ 339
Caractersticas del nio quemado que lo hacen
diferente al adulto/ 340
Tratamiento del nio quemado/ 340
Evaluacin clnica de un gran quemado/ 340

Evaluacin primaria/ 340


Evaluacin secundaria/ 341
Conducta que se ha de seguir con un gran quemado en la evaluacin primaria/ 341
Atencin de los quemados en centros de salud no
especializados/ 341
Consideraciones finales/ 343
Bibliografa/ 344

PARTE VI. INFECCIONES QUIRRGICAS


Captulo 34. Infecciones de las partes blandas
superficiales/ 345
Furnculo/ 345
Germen/ 346
Causas predisponentes/ 346
Patogenia/ 346
Anatoma patolgica/ 346
Complicaciones/ 346
Diagnstico/ 347
Tratamiento/ 347
ntrax/ 347
Causa/ 347
Patogenia y anatoma patolgica/ 348
Diagnstico/ 349
Pronstico y complicaciones/ 349
Tratamiento/ 349
Hidradenitis/ 351
Patogenia/ 351
Anatoma patolgica/ 351
Diagnstico diferencial/ 351
Tratamiento/ 351
Absceso caliente/ 352
Causa/ 352
Anatoma patolgica/ 352
Patogenia/ 352
Evolucin/ 353
Diagnstico diferencial/ 353

Tratamiento/ 353
Flemn difuso o celulitis/ 354
Causa/ 354
Anatoma patolgica/ 354
Complicaciones/ 355
Evolucin/ 355
Diagnstico diferencial/ 355
Tratamiento/ 355
Bibliografa/ 355
Captulo 35. Infecciones de las partes blandas
superficiales por grmenes anaerobios/ 356
Germen/ 356
Anatoma/ 357
Fisiopatologa/ 357
Anatoma patolgica/ 358
Diagnstico/ 360
Complicaciones/ 361
Evolucin/ 361
Tratamiento/ 361
Bibliografa/ 363

PARTE VII. TUMORES SUPERFICIALES Y PROFUNDOS


NO VISCERALES

Captulo 36. Quistes y tumores de la piel


y de los tejidos blandos superficiales/ 365
Quistes triquilemales (sebceos) y epidrmicos/ 365
Quiste triquilemal/ 365
Patogenia/ 366
Anatoma patolgica/ 366
Sintomatologa/ 366
Evolucin y complicacin/ 366
Diagnstico/ 367
Quiste epidrmico/ 367
Anatoma patolgica/ 368
Sintomatologa/ 368
Evolucin y complicaciones/ 368

Diagnstico/ 368
Tratamiento/ 368
Tumores cutneos/ 368
Tumores benignos/ 369
Nevus pigmentario/ 369
Hemangiomas (nevus vascular)/ 370
Linfagioma cutneo/ 371
Fibroma cutneo/ 371
Queratoacantoma/ 371
Queloide/ 372
Tumores dependientes de los rganos anexos de
la piel/ 373
Adenomas/ 373
Verrugas vricas/ 373
Tumores malignos/ 374
Cncer de la piel/ 374
Carcinoma basocelular/ 374
Carcinoma espinocelular/ 375
Epiteliomas de los rganos anexos de la piel/ 375
Melanoma/ 376
Tumores metastticos/ 377
Consideraciones finales de los tumores cutneos/377
Tumores de las partes blandas superficiales/ 378
Clasificacin/ 378
Diagnstico de los tumores de partes blandas/ 379
Tratamiento/ 381
Conducta que se debe seguir ante los tumores de
partes blandas superficiales/ 381
Lipoma del tejido celular subcutneo/ 381
Anatoma patolgica/ 381
Sintomatologa/ 382
Formas clnicas/ 382
Evolucin/ 383
Tratamiento/ 383
Tumor glmico/ 383
Ganglin/ 384
Sarcomas de los tejidos blandos/ 384
Manifestaciones clnicas/ 384
Diagnstico/ 385

Tratamiento/ 385
Pronstico/ 386
Sarcoma de Kaposi/ 386
Enfermedad pilonidal/ 386
Etiologa/ 386
Frecuencia/ 387
Fisiopatologa/ 387
Anatoma patolgica/ 387
Formas clnicas/ 387
Diagnstico/ 387
Evolucin/ 388
Complicaciones/ 388
Pronstico/ 388
Prevencin/ 388
Tratamiento/ 388
Bibliografa/ 389
Captulo 37. Enfermedades quirrgicas
de la glndula tiroides/ 391
Embriologa/ 391
Tiroides aberrante lateral/ 392
Anatoma/ 392
Aponeurosis cervical/ 393
Msculos pretiroideos/ 393
Vascularizacin/ 393
Venas/ 393
Arterias/ 394
Fisiologa/ 394
Metabolismo del yodo/ 394
Sntesis de las hormonas tiroideas/ 394
Mecanismos de regulacin de la funcin tiroidea/ 395
Transporte de las hormonas tiroideas. Fraccin
unida a las protenas y fraccin libre/ 395
Metabolismo perifrico de las hormonas tiroideas/ 395
Mecanismo de accin de las hormonas tiroideas/ 396
Efectos de las hormonas tiroideas/ 397
Estudio de la funcin tiroidea/ 397
Pruebas diagnsticas/ 397
Pruebas de la funcin tiroidea/ 398

Estudio de los trastornos inmunolgicos/ 400


Estudios imagenolgicos/ 401
Estudio citolgico/ 401
Otros estudios/ 402
Diagnstico/ 402
Diagnstico diferencial/ 403
Clasificacin de las afecciones quirrgicas de la
glndula tiroides/ 403
Bocio difuso no txico/ 404
Clasificacin/ 404
Causa/ 404
Diagnstico / 405
Tratamiento/ 405
Tiroiditis/ 405
Tiroiditis supurativa aguda/ 405
Causa/ 405
Tratamiento/ 406
Enfermedad de Hashimoto/ 406
Causa/ 406
Diagnstico/ 406
Tratamiento/ 406
Tiroiditis subaguda/ 406
Evolucin/ 407
Diagnstico/ 407
Tratamiento/ 407
Tiroiditis de Riedel/ 407
Tratamiento/ 407
Hipertiroidismo/ 407
Causa/ 408
Enfermedad de Graves-Basedow/ 408
Causa/ 408
Incidencia/ 408
Fisiopatologa/ 408
Anatoma patolgica/ 409
Diagnstico de la enfermedad de GravesBassedow/ 410
Diagnstico diferencial/ 411
Evolucin/ 411
Complicaciones/ 411
Pronstico/ 411

Tratamiento/ 412
Enfermedad de Plummer o bocio nodular txico/ 413
Causa e incidencia/ 413
Anatoma patolgica/ 413
Diagnstico / 413
Tratamiento/ 413
Cncer del tiroides/ 413
Incidencia/ 414
Clasificacin/ 414
Patogenia/ 414
Anatoma patolgica/ 415
Tumores bien diferenciados/ 415
Carcinoma papilar/ 416
Carcinoma folicular/ 416
Carcinoma medular/ 417
Carcinoma indiferenciado o anaplsico/ 417
Linfoma/ 417
Diagnstico del cncer del tiroides/ 418
Pronstico/ 418
Tratamiento/ 418
Complicaciones/ 419
Bibliografa/ 420
Captulo 38. Ndulo tiroideo/ 421
Frecuencia/ 421
Diagnstico del ndulo tiroideo solitario/ 421
Diagnstico diferencial/ 422
Conducta a seguir ante un ndulo tiroideo/ 423
Bibliografa/ 424
Captulo 39. Quistes y fstulas del conducto
tirogloso/ 425
Embriologa/ 425
Anatoma patolgica/ 426
Diagnstico positivo/ 426
Diagnstico diferencial/ 426
Tratamiento/ 426
Complicaciones/ 427
Bibliografa/ 427

Captulo 40. Tumores de las glndulas salivales/ 428


Anatoma/ 428
Clasificacin/ 430
Diagnstico/ 430
Tratamiento/ 432
Bibliografa/ 433
Captulo 41. Tumores laterales del cuello/ 434
Anatoma/ 434
Tringulos del cuello/ 434
Sistema vascular linftico/ 436
Posible ubicacin de las lesiones, segn reas
anatmicas/ 437
Diagnstico/ 437
Tratamiento/ 440
Bibliografa/ 440

Captulo 42. Quistes y fstulas branquiales/ 441


Embriologa/ 441
Quiste branquial/ 441
Anatoma patolgica/ 441
Diagnstico/ 442
Diagnstico diferencial/ 442
Tratamiento/ 442
Complicaciones posoperatorias/ 442
Fstula branquial/ 443
Clasificacin/ 443
Anatoma patolgica/ 443
Diagnstico/ 443
Diagnstico diferencial/ 444
Tratamiento/ 444
Complicaciones posoperatorias/ 444
Bibliografa/ 444

PARTE I

PRINCIPIOS GENERALES DEL TRATAMIENTO QUIRRGICO

CAPTULO 1

HOMEOSTASIS
Dr. Nicols Porro Novo

La palabra homeostasis se define como el proceso


fisiolgico coordinado que mantiene la mayora de los
estados permanentes del organismo. Estos procesos o
respuestas homeostticas son extremadamente complejos e implican al cerebro, el sistema nervioso, corazn, pulmones, riones y bazo, los cuales trabajan de
forma muy cooperativa para mantener la constancia
del cuerpo.
Esta respuesta del organismo se produce frente a
los traumas, heridas y operaciones electivas, lo que
permite al cuerpo humano responder frente a las diversas situaciones de estrs con dramtica resistencia,
por ejemplo: despus de una herida los mecanismos de
coagulacin son activados para evitar la prdida de
sangre, los lquidos sanguneos son desviados del compartimiento extravascular para restaurar los volmenes de sangre, el flujo sanguneo es redistribuido para
asegurar la perfusin vital de los rganos y los aparatos respiratorio y renal compensan sus funciones para
mantener la neutralidad del equilibrio cido-base y la
tonicidad del flujo sanguneo; esto se acompaa adems con una importante respuesta inmunolgica: los
leucocitos se movilizan, se producen los macrfagos y
clulas T y las protenas plasmticas de fase aguda
son sintetizadas en el hgado. Las clulas inflamatorias
invaden el rea afectada, crean un permetro de defensa y engullen las clulas muertas, as como otros
contaminantes de la herida. Los cambios locales son
seguidos por alteraciones sistmicas en el proceso biolgico del cuerpo y metabolismo; el gasto cardiaco y la

ventilacin por minuto aumentan y el paciente se pone


febril; se crean, en general, respuestas defensivas que
benefician al organismo y su recuperacin.

Composicin del cuerpo humano


y respuesta al estrs quirrgico
El cuerpo est constituido por dos componentes:
acuoso y no acuoso. Las grasas del cuerpo y los slidos extracelulares (matriz sea, tendones, fascias y
colgeno) llevan el nombre de porcin no acuosa. La
fase acuosa es en general la suma de tres compartimientos: agua extracelular, volumen sanguneo y lquido intracelular. Las clulas del cuerpo son mantenidas
dentro de la fase acuosa, y la masa heterognea de las
clulas del cuerpo con el medio acuoso es llamada masa
corporal magra (lean body mass).
Por otra parte, la masa de clulas corporales no es
ms que la porcin del cuerpo metablicamente activa
y est compuesta por masa corporal magra menos el
lquido extracelular (LEC). En la figura 1.1 se muestra
la masa magra como el tejido que no contiene minerales ni grasas, mientras la masa de clulas corporales es
la masa magra sin el compartimiento de lquido
extracelular. El agua corporal total es subdividida en
agua extracelular e intracelular.
La masa corporal magra que est compuesta por
70, 20 y 10 % de agua, protenas y minerales, respectivamente, es de gran importancia para el organismo y

para la supervivencia en el trauma. Las protenas del


cuerpo estn contenidas en la masa magra, principalmente como msculo esqueltico; las enzimas que dirigen el metabolismo y los anticuerpos que mantienen
las funciones inmunes, son tambin protenas. Por tanto, es la prdida de estas ltimas y no de grasas lo que
produce la malnutricin, pues la sntesis de protenas
es esencial para cualquier reparacin de tejidos.

Fig. 1.1. Composicin normal del cuerpo.

La masa celular del cuerpo est compuesta por el


esqueleto muscular, rganos viscerales y una porcin
ms pequea de clulas que yacen en la periferia e
incluyen tejido conectivo, piel, clulas areolares y la
masa de clulas rojas. El lquido extracelular es relativamente limpio de potasio pero rico en sodio. Esta composicin del cuerpo, en individuos normales, vara con
la edad y el sexo (Tabla 1.1).
Tabla 1.1. Valores de referencia normales de la composicin del cuerpo humano
Indicadores

Peso corporal (kg)


Masa corporal magra (kg)
Masa de clulas corporales (kg)
Agua extracelular (L)
Agua intracelular (L)
Total de agua corporal (L)
Protenas (kg)
Minerales (kg)
Grasas (kg)

Sexo
Masculino
Femenino

70,0
54,0
36,7
17,3
22,1
39,4
14,6
2,9
13,1

60,0
40,4
26,7
14,0
15,5
29,5
10,9
2,5
17,1

Total de agua corporal = agua extracelular + agua intracelular.


Masa magra (lean body mass) = agua extracelular + protenas.
Masa de clulas corporales = protenas + agua intracelular.
Peso corporal = masa magra (lean body mass) + minerales + grasa.

Parte I. Principios generales del tratamiento quirrgico

Alteraciones en la composicin
corporal segn la enfermedad
Los componentes del cuerpo cambian segn la
enfermedad, por ejemplo, la obesidad aumenta la relativa o absoluta cantidad de tejido adiposo, mientras la
inanicin disminuye las grasas y la masa corporal magra.
Pacientes con trastornos de fluido homeosttico
presentan alteraciones en el tamao de los compartimientos acuosos; por ejemplo, un paciente con fallo
cardiaco congestivo tiene un volumen de lquido
extracelular expandido con un aumento del sodio corporal cambiable total. Una respuesta comn ocurre
tambin despus de prdida del protoplasma corporal.
Esto es caracterizado por la prdida de masa celular
corporal estimada a causa de una disminucin en el
potasio y una observable disminucin de la masa muscular esqueltica, asociada con prdida de grasa corporal, expansin del compartimiento de lquido
extracelular y aumento en el total del sodio cambiable.
As, el compartimiento de lquido extracelular aumenta
y la sal es retenida, mientras la masa corporal se reduce.
Estos cambios pueden ser exagerados en los pacientes
con fallo renal o cardiaco y prdida de peso acelerada,
por lo que las soluciones de alto contenido en sodio se
deben administrar juiciosamente en estos casos.

Almacenes de energa corporal


Los componentes de la masa de clulas corporales
representan tejidos activos funcionales. Estas clulas
y el tejido adiposo constituyen una forma de energa
almacenada. El mayor componente energtico es la
grasa, que es una porcin no hdrica del cuerpo y produce aproximadamente 9 cal/g. El componente proteico
del cuerpo es el siguiente mayor substrato pero produce mucho menos caloras que la grasa corporal, es decir,
solo 4 cal/g. A causa de que la masa de clulas corporales es hidratada, las protenas corporales expresadas como potencial calrico son algo diferentes de las
grasas en el peso; esto se debe a que los tejidos musculares hidratados contienen tres partes de agua y una de
protenas y producen solo 1 cal/g de protena hidratada.
Estas diferencias entre la grasa no hidratada y la
protena hidratada resaltan la relativa ineficiencia de la
protena corporal como fuente para transportar caloras.
Durante el estado de catabolismo las protenas se
desintegran y son utilizadas para sintetizar glucosa; la
conversin de aminocidos a glucosa es una etapa necesaria porque la maquinaria enzimtica para convertir los cidos grasos de cadena larga a glucosa no est
presente en los humanos.

La mayor parte de las personas puede perder hasta 10 % del peso corporal con cambios mnimos en la
funcin fisiolgica, pero prdidas de peso mayores pueden comprometer una respuesta normal y quizs limitar la supervivencia. Las limitaciones en la funcin corporal son reflejadas primariamente por prdida de protena corporal, excretada en la orina como nitrgeno y,
en un paciente crtico, puede haber grandes prdidas:
si un individuo normal sufre cinco das de inanicin, la
prdida total de protenas puede promediar 1 600 g de
tejido muscular; si este mismo individuo sostiene heridas y no puede alimentarse, la prdida total de protenas se acelera de 550 a 600 g sobre el mismo periodo,
que representan prdidas de ms de 2 kg de tejido
muscular.
En la tabla 1.2 se observan las complicaciones relacionadas con la prdida de masa magra cuando se
asume que no hay prdida preexistente y donde la
morbilidad aumenta mientras mayor es la merma. La
prdida de masa magra de 40 % o ms, conlleva a la
muerte. Esta tabla representa la importancia de la masa
corporal magra.

20

electivo, es un estmulo no letal para el mecanismo que


mantiene la circulacin y restaura el volumen. Esta situacin significa la disminucin del volumen sanguneo
efectivo circulante y su forma ms comn es la hemorragia. Despus de la reduccin del volumen se producen varias respuestas como la estimulacin de
presorreceptores en el rbol arterial y receptores
volumtricos en el corazn, que conllevan la elaboracin de aldosterona y vasopresina con aumento en la
retencin de lquidos. En adicin a esta respuesta hormonal existe un marcado desvo de lquidos a travs
del lecho capilar hacia el torrente sanguneo. Este relleno disminuye la concentracin de glbulos rojos y
puede diluir la concentracin de protenas. El relleno
transcapilar se puede producir con prdidas de volumen sanguneo de 15 a 20 %. La reduccin de volumen puede ocurrir por otros mecanismos, como la prdida de agua aguda producida por vmitos, diarreas,
fstulas pancreticas, prdidas incontrolables por
ileostoma y en la obstruccin intestinal.
La prdida de lquidos puede causar adems el sndrome de deshidratacin-disecacin, en el que se presenta prdida excesiva de agua por la piel o pulmones,
sin acompaarse de prdida de sal; tambin puede aparecer con la excesiva exposicin al calor, con la
disfuncin aguda renal, diarreas asociadas a alimentacin por sondas, cetoacidosis diabtica y deshidratacin
simple. Un aumento en el sodio srico y por tanto en la
tonicidad del plasma, es caracterstico de estos estados.

30

Hipoperfusin

Tabla 1.2. Complicaciones relacionadas con la prdida


de masa magra corporal
Masa magra
(% de prdida
del total)

10
20
30

40

Complicaciones
(Relacionadas con la
masa magra perdida)

Inmunidad daada e infeccin


aumentada
Cicatrizacin disminuida,
debilidad e infeccin
Muy dbil para sentarse, escaras, neumonas y mala cicatrizacin
Muerte, con frecuencia de
neumona

Mortalidad
asociada
(%)

50

100

Respuesta homeosttica
a componentes especficos del trauma
Las enfermedades crticas crean una variedad de
complejas respuestas homeostticas. A continuacin,
sucesos observados con frecuencia en pacientes quirrgicos son discutidos como respuesta a un cambio
sencillo. Estos cambios incluyen: prdida de volumen,
hipoperfusin, inanicin, dao tisular e infecciones.

Prdida de volumen
La reduccin aguda del volumen, asociada con
heridas accidentales o en un procedimiento quirrgico

La reduccin del volumen es caracterizada por un


grupo de respuestas compensatorias que intentan mantener el volumen circulante y la tonicidad del plasma;
sin embargo, si la reduccin del volumen sanguneo es
severa, puede causar un prolongado estado de bajo flujo
durante el cual la entrega de oxgeno es inadecuada
para los tejidos, a pesar de todos los mecanismos
compensatorios y por tanto, ocurre deterioro celular.
La perfusin inadecuada causa acumulacin de
cidos, principalmente cido lctico, dentro del cuerpo
y esto se asocia a profunda acidosis, tanto del compartimiento intracelular como del extracelular. Ajustes
compensatorios son estimulados por el rin y pulmones. Si el estado de bajo flujo persiste, aumenta el dao
celular. Pequeos periodos de hipoperfusin causan
pequeos daos celulares, mientras que episodios ms
prolongados pueden causar acidosis, falla renal, hipoxia
del sistema nervioso central (SNC) y generalizada interrupcin de la funcin celular; alteraciones irreversibles de las que los pacientes no se recuperan.
Captulo 1. Homeostasis

Inanicin
En muchos pacientes quirrgicos la entrada de lquidos y nutrientes es interrumpida o inadecuada, o son
insuficientes las protenas y energa administradas.
Cuando esto ocurre en una inanicin simple se produce movilizacin de las grasas y resulta en cetosis. Despus de varios das de inanicin los cidos grasos son
primariamente oxidados por el hgado para formar
acetoacetatos, acetona y otros, todos llamados cuerpos cetnicos. Durante la inanicin total, la concentracin de cetona en sangre aumenta y sirven como seal
a varios tejidos para disminuir el uso de glucosa y la
ruptura de protenas; sin embargo, los pacientes quirrgicos reciben con frecuencia soluciones glucosadas
por va intravenosa, lo cual estimula la elaboracin de
insulina y limita la acidosis.

Dao hstico
Los pacientes heridos o politraumatizados presentan mejores respuestas metablicas. La prdida de
volumen, la hipoperfusin y la simple inanicin pueden
ser componentes adicionales de la respuesta catablica,
pero la presencia de tejidos daados parece ser el iniciador de esta.
El trauma de los tejidos causa seales nerviosas
aferentes que elevan la elaboracin de la hormona
adrenocorticotrpica (ACTH) y otras hormonas
pituitarias. Muchas clulas inflamatorias nuevas aparecen en la herida inmediatamente despus del trauma; al inicio predominan los leucocitos, pero luego las
clulas mayoritarias son los macrfagos y fibroblastos.
Todas estas clulas liberan una variedad de sustancias mediadoras que incluyen las citocinas e influyen en la proliferacin y desarrollo perifrico de clulas para ayudar en la reparacin de las heridas. Muchas de estas sustancias han sido identificadas y contienen interleucinas, factor de crecimiento, factor de
necrosis tumoral alfa, los interferones y varios otros
factores de crecimiento.

Infecciones
Una complicacin mayor de la ciruga es la infeccin. Los organismos infecciosos son, en general, bacterias oportunistas que en otras circunstancias son benignas y no invasivas. Sin embargo, los mltiples sitios
de entrada a travs de la herida, sondas y tubos que
estn presentes en los pacientes graves, as como las
alteraciones en los mecanismos de defensa del husped, aumentan la susceptibilidad de los pacientes heridos a la infeccin. Esta por s sola inicia procesos
catablicos similares a los producidos despus de heri4

Parte I. Principios generales del tratamiento quirrgico

das en los pacientes no infectados. Ambos procesos


causan fiebre, hiperventilacin, taquicardia, gluconeognesis alterada, aumento de la protelisis y liplisis,
con la grasa utilizada como principal combustible. Si la
infeccin es sbita y severa, la hipotermia y el shock
sptico aparecen rpidamente (como sucede en la dehiscencia de las suturas anastomticas del colon) y se
conoce que los mediadores en todos estos hechos son
citocinas. Muchos de los eventos celulares son mediados por la reaccin de la ciclooxigenasa y pueden ser
marcadamente atenuados por la administracin de
antiinflamatorios no esteroideos (AINE), que bloquean
la generacin de prostaglandinas. Las respuestas
sistmicas observadas despus de una infeccin estn
relacionadas con la cantidad de citocina elaborada.

Respuesta a los procedimientos


quirrgicos electivos
Cambios endocrinos y sus consecuencias
metablicas
La mayor parte de los pacientes operados
electivamente estn bien nutridos; la noche anterior
reciben dextrosa a 5 % y luego reciben anestesia general, se prepara la piel y se realiza la incisin.
Una de las consecuencias ms tempranas de la
incisin quirrgica es la elevacin del nivel de cortisol
circulante, que ocurre cuando los nervios aferentes
sealan el sitio de la operacin al hipotlamo para iniciar la respuesta al estrs, lo cual estimula la elaboracin de cortisol, que supera de dos a cinco veces el
valor normal hasta aproximadamente 24 h despus de
la operacin. Asociado con la activacin de la corteza
suprarrenal, este cortisol produce estimulacin de la
mdula suprarrenal a travs del sistema nervioso simptico, con elaboracin de epinefrina.
Las catecolaminas urinarias pueden estar elevadas entre 24 y 48 h despus de la operacin y retornar
luego a su valor normal. Estos neurotransmisores circulantes tienen un importante papel en el ajuste circulatorio, pero pueden estimular tambin la glucogenlisis
heptica y la gluconeognesis, en conjunto con el
glucagn y los glucocorticoides.
Las respuestas neuroendocrinas al acto quirrgico
modifican los variados mecanismos de la excrecin de
sal y agua: alteraciones en la osmolaridad srica y la
tonicidad de los lquidos corporales, secundaria al estrs
quirrgico y a la anestesia y estimulan la secrecin de
aldosterona y de hormona antidiurtica (ADH). El
paciente en el posoperatorio habitual orina entre 1 y 2 mL

de agua por mmol de soluto excretado, lo que corresponde a una osmolaridad en la orina de 500 a 1 000 mmol/L,
an en presencia de una adecuada hidratacin.
El edema ocurre en extensin variable en todas las
heridas quirrgicas y esta acumulacin es proporcional
a la extensin de tejido disecado y trauma local.
La administracin de soluciones que contienen
sodio en el transoperatorio restablece la prdida de
volumen funcional, mientras el lquido extracelular se
redistribuye en el cuerpo. Este tercer espacio lquido
eventualmente retorna la circulacin mientras el edema de la herida baja y la diuresis normal comienza de
dos a cuatro das despus de la operacin.
Entre las alteraciones endocrinas posoperatorias
estn las del pncreas: la elaboracin de insulina disminuye y la de glucagn aumenta en relacin con el incremento de la actividad simptica o al aumento de
nivel de la epinefrina circulante.

Estados de la recuperacin quirrgica


El periodo de catabolismo iniciado por la operacin, una combinacin de inadecuada nutricin y alteracin del medio hormonal, ha sido llamado fase
adrenrgico-corticoide. En general, en ausencia de
complicaciones posoperatorias esta fase comienza de tres
a seis das despus de una laparotoma abierta, de la magnitud de una colectoma o gastrectoma, con frecuencia
concomitando con el inicio de la alimentacin oral.
El punto de cambio de catabolismo a anabolismo
es referido como la fase de extraccin de corticoides,
por estar caracterizada por una diuresis de sodio espontnea y libre de agua, un balance positivo de potasio
y una disminucin en la excrecin de nitroso; esta fase
transicional toma entre uno y dos das.
El paciente entra entonces en un prolongado periodo de anabolismo temprano, caracterizado por un balance positivo de nitrgeno y recuperacin de peso. La
sntesis de protenas aumenta despus de la alimentacin enteral y estos cambios son relacionados al retorno de la masa muscular.
La cuarta y ltima fase de la convalecencia quirrgica es el anabolismo tardo, en el que el paciente se
encuentra en equilibrio de nitrgeno pero en un balance de carbono positivo, seguido de reposicin de la grasa
corporal.

Modificacin de respuestas
posoperatorias
Se ha concluido que las respuestas catablicas despus de una operacin son obligatorias e irreversibles,
posiblemente por administracin inadecuada de alimentos en el posoperatorio y no como una obligada con-

secuencia del estrs quirrgico. En los casos de ciruga laparoscpica y toracoscpica esto se reduce
notablemente, debido a menos dolor posoperatorio,
menos complicaciones respiratorias posoperatorias,
menor estada hospitalaria y un rpido retorno a las
actividades normales, como ingestin de alimentos y
ejercicios.
Con el uso de anestesia epidural entre S5 y T4 las
concentraciones plasmticas de cortisol, aldosterona,
glucosa y cidos grasos permanecen normales, contrario a lo que sucede con la anestesia general.

Respuesta al trauma accidental


Cuadro general y evolucin
Los eventos que ocurren en el cuerpo despus del
trauma son respuestas graduadas; mientras ms severo es el trauma, mayor es la respuesta. Estas cambian
con el tiempo y se manifiestan en dos etapas: fase de
reflujo o de bajo flujo, que es el perodo ocurrido inmediatamente despus del trauma y se caracteriza por
una cada en las funciones metablicas y un aumento
en el nivel de hormonas del estrs. La otra fase es
llamada fase de flujo, conocida como fase crnica o
hiperdinmica del trauma, cuyos efectos se mencionan
en la tabla 1.3.
Diversos tratamientos alteran la respuesta al trauma y tanto las repetidas intervenciones quirrgicas,
como el uso de glucocorticoides, la parlisis del paciente durante la ventilacin mecnica, el uso de la
ventilacin positiva y la administracin de drogas
presoras, son terapias que alteran el metabolismo y la
hemodinmica y por consiguiente alteran las respuestas usuales.
Tabla 1.3. Fases de respuesta al trauma accidental
Fase de reflujo

Fase de flujo

Glicemia elevada
Produccin normal de
glucosa
Aumento de los cidos
grasos libres
Concentracin de insulina
disminuida
Catecolaminas y glucagn
aumentados

Glicemia normal o algo elevada


Aumento de la produccin de
glucosa
cidos grasos libres normales
o algo elevados
Concentracin de insulina normal-disminuida
Catecolaminas altas-normales
o elevadas
Glucagn aumentado
Consumo de oxgeno aumentado
Lactasemia normal
Flujo cardiaco elevado

Consumo de oxgeno
deprimido
Lactasemia elevada
Flujo cardiaco debajo de
lo normal

Captulo 1. Homeostasis

Seales que inician la respuesta


al trauma
Fibras nerviosas sensitivas aferentes
Proveen la ms directa y la ms rpida ruta para
que las seales lleguen al sistema nervioso central despus del trauma. Algunos plantean que el dolor puede
servir como el mejor signo aferente inicial. Los nervios
aferentes parecen estimular tambin la elaboracin de
ADH despus del trauma. Los niveles de hormonas
adrenocorticales y ACTH aumentan despus de la incisin quirrgica en pacientes con anestesia general y
en aquellos que sufren colecistectoma y herniorrafia
inguinal.

Prdida de lquido del compartimiento


vascular
Estimula los receptores de volumen y presin iniciando una serie de ajustes cardiovasculares mediados
por el sistema nervioso central. El dbito cardiaco cae,
aumenta la resistencia perifrica y la sangre es
redistribuida a los rganos vitales para mantener su
funcin. Con la prdida progresiva de volumen hacia el
rea del trauma, la hipoperfusin resultante reduce la
oxigenacin de los tejidos y crea trastornos del equilibrio cido-base.
Como la prdida de volumen lquido est relacionada estrechamente a la extensin de tejido daado,
estos mecanismos especficos permiten una respuesta
cuantitativa despus del trauma (la respuesta es directamente proporcional al tamao de la herida).

Sustancias circulantes
Pueden estimular directa o indirectamente el sistema nervioso central e iniciar la respuesta al trauma.
Alteraciones en los electrlitos, cambios en el patrn
de aminocidos, elaboracin de endotoxinas y liberacin de citocinas, como resultado directo del trauma,
pueden iniciar ajustes homeostticos que se desarrollan despus de este.

Integracin seal y mecanismos


efectores
El papel del sistema nervioso central es esencial
para la respuesta hipermetablica a la herida, puesto
que cuando existe muerte cerebral no hay respuesta
de la fase de flujo; similarmente ocurre en los pacientes severamente quemados y la anestesia con morfina,
en los que se reduce marcadamente la funcin hipotalmica, lo que causa una disminucin aguda del hipermetabolismo, la temperatura rectal y el dbito cardiaco.
6

Parte I. Principios generales del tratamiento quirrgico

En pacientes con el sistema nervioso central intacto se ha observado ajustes en el hipotlamo y la glndula pituitaria, los cuales parecen ser ajustes
compensatorios ante el estrs. Estas alteraciones del
control del sistema nervioso central tienen su impacto
en la termorregulacin y la movilizacin de sustratos.
Las citocinas producidas en las heridas pueden
sealar al sistema nervioso central e iniciar estos cambios que se producen en el cerebro, donde se pueden
encontrar en el lquido cerebroespinal y dirigen la respuesta metablica al estrs.

Medio hormonal
En pacientes con trauma se produce estimulacin
del hipotlamo, lo que a su vez da lugar a una variedad
de alteraciones hormonales. En todas las fases del trauma existe elevacin en el glucagn, glucocorticoides y
catecolaminas. Durante la fase de flujo o hipermetablica del trauma implica que la insulina puede estar
elevada o normal; los glucocorticoides, glucagn y
catecolaminas se oponen a la funcin anablica de la
insulina y mantienen los niveles de glucosa, previniendo la hipoglicemia.
Los glucocorticoides son tambin liberados en el
estrs con potente efecto en el metabolismo mineral.
El cortisol es elaborado en respuesta al aumento en la
concentracin de ACTH liberado de la glndula pituitaria
y moviliza aminocidos del msculo esqueltico; aumenta la gluconeognesis heptica y tambin provoca
una marcada resistencia a la insulina, lo que implica
hiperglicemia en la enfermedad aguda.
Las catecolaminas en la elaboracin de epinefrina
y norepinefrina, puede ser la ms bsica de las respuestas hormonales al estrs; ambas tienen efectos
reguladores en el dbito cardiaco, circulacin regional,
glicemia y metabolismo oxidativo. La epinefrina estimula la glucogenlisis, la cual en el msculo esqueltico promueve la produccin de lactosa; adems, en
mayores concentraciones disminuye la elaboracin de
insulina, lo que implica la movilizacin de cidos grasos
y aminocidos.

Papel de las citocinas


Tambin actan como componentes reguladores
despus del trauma la interleucina 1, que ayuda en la
movilizacin de leucocitos, estimulacin de fiebre y
redistribucin del hierro circulante, as como en la
estimulacin heptica de la sntesis proteica. Otras que
participan en la respuesta al estrs y son vistas como
sus mediadores son: TNF, IL-2, IL-6, IL-12 e interfern
gamma.

Las citocinas juegan un importante papel en el desarrollo y diferenciacin de las clulas linfoides, fundamentalmente las IL-7, IL-15 y TNR e influyen de forma notable en la homeostasis linfoidea. Estas pueden
adems amplificar una variedad de seales inmunolgicas y hormonales que actuando sinrgicamente, median la respuesta inflamatoria.

Caractersticas de la fase de flujo


de respuesta a heridas
Hipermetabolismo
Despus del trauma el consumo de oxgeno aumenta los niveles basales de acuerdo con el sexo, la
edad y el tamao corporal. El grado de hipermetabolismo
est relacionado con la severidad del trauma, por ejemplo: en las fracturas de huesos largos aumentan las
necesidades metablicas en 15 y 25 %, los politraumatismos 50 %, los quemados severos de ms de 50 % de
superficie corporal, dos veces los niveles basales y los
posoperatorios no ms de10 a 15 %.
La fiebre postraumtica es un componente bien
reconocido de la respuesta al trauma, con aumento de
1 a 2 C y probablemente se debe al aumento de IL-1;

por lo general no es una respuesta febril bien marcada


y el paciente est asintomtico.

Alteraciones en el metabolismo proteico


Se ha comprobado una marcada prdida de nitrgeno urinario despus del trauma, cuyo origen despus
de un trauma extenso es el msculo, aunque se ha reconocido que la composicin del flujo de aminocidos
del msculo esqueltico no refleja la composicin de la
protena muscular; la alanina (ALA) y la glutamina
constituyen la mayora de los aminocidos liberados.
La glutamina es secretada por los riones y es tambin
tomada por el tracto gastrointestinal, donde los
enterocitos la dividen en amonio y alanina y, a su vez,
estas dos sustancias son liberadas dentro del sistema
portal. El amonio es entonces eliminado por el hgado y
convertido a urea, mientras la alanina puede tambin
ser eliminada por el hgado y servir como un precursor
gluconeognico.
Esta es extrada por el hgado y utilizada en la sntesis de glucosa, glutatin y protenas de fase aguda
(Fig. 1.2); la alanina y otros aminocidos son convertidos en el hgado a glucosa, con el residuo de nitrgeno
y se forma urea.

Fig. 1.2. Recorrido de los aminocidos despus de la protelisis del msculo esqueltico.

Captulo 1. Homeostasis

En la tabla 1.4 se muestran las alteraciones de la


sntesis proteica y catabolismo que pueden afectar a
los pacientes hospitalizados.
Tabla 1.4. Alteraciones en los valores de la sntesis
proteica y catabolismo
Catabolismo

Normal, inanicin
Normal, desnutrido,
reposo en cama
Ciruga electiva
Trauma/sepsisdextrosa i.v.
Trauma/sepsisalimentado

Sntesis

Disminuida
Disminuida

0
0

Disminuida
Aumentada

0
Muy
aumentada
Muy
aumentada

Muy
aumentada

Ajuste circulatorio
En la fase inicial del trauma el volumen sanguneo
es reducido, la resistencia perifrica aumenta y existe
falla en el dbito cardiaco. Con la resucitacin y restauracin del volumen sanguneo, el dbito cardiaco
retorna a la normalidad y aumenta una caracterstica
del flujo de la fase hiperdinmica del trauma. Este flujo
sanguneo incrementado es necesario para mantener
la perfusin de las heridas y la demanda incrementada
de los rganos viscerales.
Una marcada vasodilatacin ocurre en los vasos
que perfunden reas heridas y es acompaado por crecimiento de nuevos capilares. Por tanto, mientras la
presin sangunea sea mantenida, la perfusin de las
heridas estar garantizada.

Bibliografa
Alteraciones en el metabolismo
de la glucosa
La hiperglicemia ocurre con frecuencia despus
del trauma. La produccin de glucosa heptica aumenta
y la acelerada gluconeognesis se relaciona con la extensin del trauma. Mucha de la glucosa generada por
el hgado en pacientes heridos procede de los precursores 3-carbono (lactato, piruvato, aminocidos y glicerol) liberados de los tejidos perifricos.
En adicin al acelerado flujo de glucosa, despus
del trauma se produce una profunda insensibilidad a la
insulina, no por no ser liberada adecuadamente del
pncreas pues en la mayora la hiperinsulinemia existe.

Alteraciones en el metabolismo
de las grasas
Para apoyar el hipermetabolismo y la gluconeognesis aumentada, los triglicridos almacenados son
movilizados y oxidados de forma acelerada. En pacientes traumatizados, si no son adecuadamente alimentados, su almacn de protena y grasa es rpidamente
agotado. Tal malnutricin aumenta la susceptibilidad al
estrs aadido de la hemorragia, operacin e infeccin,
que pueden contribuir a la falla de rgano, sepsis y
muerte.

Parte I. Principios generales del tratamiento quirrgico

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CAPTULO 2

TRATAMIENTOS PREOPERATORIO Y POSOPERATORIO


Dr. Gerardo de la Llera Domnguez

El ser humano no puede ser concebido como un


ente aislado, sino como un sistema organizado donde
todos sus elementos celulares viven en un medio constante, sostenido por reacciones fisiolgicas coordinadas que responden a los continuados estmulos externos, que a su vez provocan retroalimentacin negativa
de cada uno de los rganos de la economa, que para
ejercer esta funcin deben estar en ptimas condiciones. Igualmente para que la respuesta sea efectiva, la
clula y el medio que la rodea deben poseer la reserva
de materiales esenciales.
Hipcrates (460-377 a.C.) defina la salud como el
balance armnico de los elementos y cualidades de la
vida; la enfermedad, por el contrario, era la consecuencia del desequilibrio y desbalance. Las respuestas al
estmulo externo u agresin que describan los antiguos
como fuerzas curativas de la naturaleza, es una demostracin del reconocimiento del proceso que tambin fue descrito por Galeno (131-201 d.C.).
De aqu surgen dos conceptos fundamentales. Uno
es el equilibrio y capacidad de respuesta del organismo, a lo que Claude Bernard (1813-1878) denomin
milieu interieur (medio interno), concepto por el que
los organismos vivos estabilizan su medio interior y que
luego Walter Cannon (1871-1945) llam homeostasis.
Posteriormente y con estas enseanzas, Hans Selye
(1907-1982) denomin sndrome general de adaptacin a la respuesta del organismo frente al estmulo,
agresin o estrs, con caractersticas muy definidas y
basadas en la accin de los glucocorticoides. En 1984,
Munk y colaboradores plantearon que aun en ausencia
de estrs los glucocorticoides sirven primariamente a
una funcin permisiva, posibilitando una variedad de
reacciones secundarias y terciarias.
Aqu se plantea el otro concepto fundamental que
es la agresin o estrs. Este trmino tiene su origen en
criterios muy antiguos y puede ser relacionado con la
palabra strangale, del griego antiguo, que quiere decir
dogal y al latn antiguo stringere, que quiere decir apretado.
Siempre el estrs va acompaado de alteraciones
psicolgicas, fisiolgicas y bioqumicas, que determinan en mayor o menor grado afectaciones de cada
canal homeosttico. En dependencia de mltiples factores, relacionados unos con las caractersticas de in-

tensidad, duracin y magnitud del agente provocador


del estrs y otros con la caracterstica de capacidad de
respuesta del receptor, influida por factores como la
edad, estado de los distintos rganos de la economa,
particularidades del parnquima celular y la matriz lquida que lo rodea, los mecanismos automticos reguladores de la homeostasis podrn restituirla o irn a la
perpetuacin del desequilibrio y muerte.
El estrs quirrgico es el que produce el cirujano y
puede estar presente antes, durante o despus de la
ciruga. Desde el instante en que el cirujano decide realizar una operacin o la posibilidad de su realizacin y
se lo comunica al paciente, comienza el estrs quirrgico y se producen los mecanismos iniciales del control
homeosttico a travs del sistema nervioso vegetativo.
En este momento se inicia el periodo preoperatorio, en
el que deben comenzar la evaluacin y la preparacin
del paciente.
El primer aspecto corresponde a la evaluacin,
donde el cirujano, auxiliado de la opinin de otros especialistas como anestesilogos, internistas, psiclogos, entre otros, debe definir la resultante del riesgo-beneficio.
En un paciente en el que la correccin de enfermedades previas sea prcticamente imposible y estas
puedan llegar a complicar severamente el posoperatorio
con peligro de muerte, o en casos en los que la envergadura del acto quirrgico no logre beneficios en prolongacin de la vida o en mejorar la calidad de esta, es
cuestionable la realizacin de la operacin. Este acto
siempre conlleva riesgos, pero cuando el riesgo de
mortalidad es tan elevado como de 20 %, solo se justifica la intervencin cuando se requiera para salvar la
vida inmediata del paciente.
En operaciones electivas el ndice de mortalidad es
de 0 a 0,9 %. Por encima de 1 a 5 % es significativa;
de 5 a 10 % es importante; alta por encima de 10 % y
muy alta cuando sobrepasa 20 %. Los ndices de mortalidad han descendido con el paso del tiempo gracias
a una mejora tecnolgica investigativa, anestsica y
quirrgica, as como a la aplicacin de mtodos de terapia intensiva ms eficaces.
La evaluacin del riesgo quirrgico en el
preoperatorio es de extrema importancia y en este intervienen los aspectos relacionados con el paciente
Captulo 2. Tratamientos preoperatorio y posoperatorio

como la edad, afecciones previas, la propia afeccin


que requiere tratamiento quirrgico y el estado fsico.
El tipo de operacin y el tipo de anestesia, as como la
posibilidad de cuidados especiales en el posoperatorio,
son otros elementos de importancia. El riesgo quirrgico, se ha clasificado de diversas formas, sobre todo
por los anestesilogos, teniendo en cuenta todos los
aspectos mencionados (Captulos 3 y 9).
La decisin quirrgica es tomada por el cirujano,
en sentido positivo o negativo, despus de llegar a una
conclusin emanada de la evaluacin. Puede que sea
tomada en el propio momento de consultar por primera
vez al paciente, en el caso de un diagnstico ostensible
y un paciente joven y aparentemente sano, o quizs
despus de un tiempo de preparacin donde se compruebe que se han corregido hasta lmites aceptables
afecciones que el paciente presentaba. Por el contrario, puede suceder que no se logre dicha correccin, lo
que expone al paciente a un gran riesgo y se desiste de
la intervencin (riesgo-beneficio).
Es fundamental para el cirujano conocer todo lo
que un acto quirrgico puede desencadenar para as
comprender mejor el objetivo de la preparacin
preoperatoria, que es el segundo aspecto del periodo
preoperatorio. El acto quirrgico se puede definir como
un estrs traumtico que a partir de los tejidos
contundidos y lesionados provoca estmulos eferentes.
Los barorreceptores del SNC activan el eje hipotlamohipfisis-suprarrenal (HHS) y el sistema nervioso simptico (SNS). Igualmente el tejido daado libera
citocinas localmente y en la circulacin sistmica, lo
que desencadena la respuesta de fase aguda.

Fig. 2.1. Respuesta de fase aguda.

10

Parte I. Principios generales del tratamiento quirrgico

La respuesta de fase aguda (Fig. 2.1) se inicia por


el trauma local a los tejidos y se caracteriza por alteraciones de protenas sricas llamadas reactantes de fase
aguda. Los polimorfonucleares, macrfagos y las propias clulas endoteliales del foco traumtico, liberan
citocinas localmente, que despus pasan a la circulacin e inician y median esta respuesta que es sistmica
(fiebre, leucocitosis, activacin de funciones inmunes
y otras). Las citocinas ms importantes son el factor
de necrosis tumoral (FNT) y las interleucinas 1 y 6
(IL1-IL6). Se producen tambin en esta respuesta alteraciones en los niveles sricos de protenas sintetizadas en el hgado, que se llaman reactantes de fase aguda y son responsables de la opsonizacin y de limitar el
dao tisular. La respuesta de fase aguda provoca alteraciones de la gene expresin y tiene una estrecha relacin con la activacin del eje hipotlamo-hipfisissuprarrenal.
La respuesta endocrina (Fig. 2.2) dada por la activacin del eje hipotlamo-hipfisis-suprarrenal es estimulada por la accin del estrs a los barorreceptores
del SNC. Se libera hormona corticotrfica que acta
sobre la hipfisis anterior y libera ACTH. Esta interviene sobre la corteza suprarrenal y se liberan
glucocorticoides que se unen a los receptores citoslicos
de las clulas. Estos receptores actan como factores
de transcripcin para modular la gene expresin y se
mantienen inactivos al estar unidos a las llamadas protenas intracelulares de choque trmico. Estas ltimas
son el hecho ms importante en la respuesta celular al
estrs.

Fig. 2.2. Respuesta endocrina y nerviosa.

Despus de que los glucocorticoides se unen a los


receptores citoslicos, conforman un complejo que es
transportado al ncleo de la clula y se disocian de las
protenas de choque trmico, activndose para unirse
al ADN en un sitio especfico, lo que modifica los niveles de productos proteicos codificados. Esta influencia
en la ruta metablica, los niveles de citocinas y la actividad de otras hormonas, incluyendo catecolaminas, tiene un efecto global en la homeostasis.
La respuesta del SNC evoluciona de forma paralela al eje hipotlamo-hipfisis-suprarrenal. El sistema
simptico segrega catecolaminas que se unen a receptores adrenrgicos y una vez que pasan por un complejo proceso donde se modulan los niveles del segundo mensajero, se altera el estado de las protenas
intracelulares, que son efectoras de la respuesta al
estrs. Los glucocorticoides, citocinas y catecolaminas
pueden, por tanto, modular la gene expresin como parte
de la respuesta al estrs.
En este complejo mecanismo son muchos los rganos y sistemas involucrados que deben encontrarse
en estado ptimo para poder responder adecuadamente a las exigencias que demanda el estrs. La falla de
uno de ellos no permitir la restauracin homeosttica
requerida. Puede que en un paciente joven y sano no
se necesite preparacin especial previa al acto quirrgico, pues su economa esta preparada para hacer frente a ese tipo de agresin, pero en pacientes de edad
avanzada, con afecciones previas de tipo cardiovascular,
nutritivas, respiratorias o endocrinas, la preparacin
preoperatoria es imprescindible. Si sus objetivos no se

logran al final, debe ser cuestionada la intervencin


quirrgica.

Preoperatorio
Cuando se decide realizar una intervencin quirrgica, independientemente de cul sea la operacin, comienza el periodo preoperatorio que termina en el momento en el que se lleva a cabo dicha operacin. En los
casos de operaciones de urgencia, este periodo es mucho
ms corto y puede durar minutos u horas. Sin embargo, en los casos de ciruga electiva la duracin puede
ser de das, semanas o meses, en dependencia de la
afeccin de que se trate y de las condiciones fsicas
del paciente, pues en este lapso se debe tratar de que
el enfermo llegue al acto quirrgico en condiciones
ptimas.
Dentro de la fase preoperatoria existen diferentes
momentos que deben ser estudiados de manera particular:
Preoperatorio mediato.
Preoperatorio inmediato.
Preoperatorio de las intervenciones de urgencia.

Preoperatorio mediato
Es el que corresponde a las operaciones electivas
y se extiende hasta 24 h antes de la intervencin, donde comienza el preoperatorio inmediato. Se deben
tener en cuenta los aspectos que se explican a continuacin.
Captulo 2. Tratamientos preoperatorio y posoperatorio

11

Estado psquico del paciente


El paciente debe ser preparado y convencido de la
necesidad de la operacin que se le va a realizar y
confiar en su exitoso resultado. Para esto debe tener
toda la confianza en el personal que lo atiende, mdicos, enfermeras, entre otros y en el centro de salud
donde se encuentra. Es por esto que se requiere un
trabajo previo, sobre todo por parte del Mdico de la
Familia, quien lo conoce y participa con l en la comunidad. El cirujano, las enfermeras y todo el personal de
salud que est en relacin con el paciente, tambin
deben cumplir esta importante tarea que se logra especialmente con el trato amable y la comprensin.
"La estimulacin simptica prolongada por estmulo emocional, tiene un efecto catablico perjudicial". As se refiere en el libro Tratado de Patologa Quirrgica de Davis-Christopher. Quiere decir que
desde que el paciente es notificado de su operacin,
comienza el estrs y comienzan las modulaciones
homeostticas.
La despersonalizacin y la ruptura de la importante relacin mdico-paciente, son factores en extremo
perjudiciales en la preparacin preoperatoria de un paciente. Actualmente en centros muy desarrollados con
frecuencia ocurre esto, motivado precisamente por el
gran desarrollo tecnolgico. El cirujano a veces solo ve
a su paciente una o dos veces en el periodo
preoperatorio, ya que toda la informacin que necesita
la tiene almacenada en una computadora; esto es un
gran error. Es preciso tener en cuenta que el paciente
tiene preocupaciones e inquietudes respecto al proceso que va a enfrentar; tiene derecho a que se converse
con l, que personalmente se le explique todo y que se
le respondan sus preguntas con la verdad en primer
plano y que tenga la sensacin de que todo el tiempo es
para l. Esta no es solo una labor del cirujano, sino de
todo el equipo que incluye anestesilogos, personal de
enfermera y muy importante, el especialista en Medicina General Integral que lo atiende en su comunidad y
que permanentemente estar en contacto con l y su
medio familiar. Todos deben ofrecer sensacin de seguridad y por supuesto mostrarle que existe firmeza en
las decisiones tomadas, sin que esto quiera decir inflexibilidad.
Uno de los aspectos ticos que se tratan en el
preoperatorio es el del consentimiento informado, es
decir, que el paciente firme su acuerdo de someterse a
pruebas diagnsticas y teraputicas determinadas. En
otros medios esto de buscar la firma del paciente obedece a la proteccin legal que requieren los cirujanos
para evitar las posibles demandas, pero no tiene nada
12

Parte I. Principios generales del tratamiento quirrgico

que ver con el apoyo psicolgico. El consentimiento


informado s tiene que ver con ese apoyo psicolgico y
en el medio se realiza pero sin necesidad de firmas,
pues existe plena confianza recproca entre el mdico,
el paciente y sus familiares.
Otro aspecto tico que confronta el equipo mdico
es en relacin con los procesos malignos. Se debe o
no decir la realidad al paciente? Este es un aspecto
muy controvertido; en algunos pases es obligatorio
decirle la verdad al paciente para que as pueda prepararse y morir con dignidad. En Cuba, esto solo procede
con ciertos pacientes de acuerdo con su personalidad
y caractersticas, aunque en todos los casos la realidad
se informa a los familiares. Lo importante es que se
mantenga una estrecha relacin mdico-paciente, de
forma que la confianza de este no decaiga nunca y
siempre se sienta apoyado.

Estado nutricional
En este periodo debe existir preocupacin por el
estado nutricional, pues el paciente desnutrido presentar dficit en las protenas y se conoce la importancia
de estos elementos, no solo en la cicatrizacin, donde
juegan un papel fundamental, sino tambin en los aspectos inmunolgicos, que como se ha explicado estarn muy presentes en la respuesta del organismo ante
la agresin que significa el acto quirrgico. Se debe
indagar si existen afecciones que puedan interferir con
estos mecanismos, para tratarlas previamente y por
medio de dietas hiperproteicas o por la administracin
parenteral, lograr cifras adecuadas de protenas.
Las vitaminas pueden tambin estar en dficit en
los pacientes malnutridos, lo que puede ser evidente
clnicamente o no, por lo que se debe estar muy al tanto, dada su necesidad. La vitamina C interviene en la
permeabilidad capilar y en la cicatrizacin, adems de
sus propiedades como antioxidante; el complejo B en
los procesos enzimticos, la vitamina K en la coagulacin, que puede estar alterada en los cteros obstructivos
y en procesos intestinales, lo que da la idea de la importancia de su reposicin preoperatoria.
El paciente desnutrido presenta prdida de peso,
hipoproteinemia, anemia, hipovolemia y edemas, lo que
se observa tambin en los pacientes geritricos, que es
lo que se ha llamado shock crnico. En estas condiciones se puede apreciar perfectamente el gran riesgo
operatorio que se corre si no se modifica esta situacin
por medios teraputicos, que puede ser por va enteral
o parenteral.
Existen muchos medios para valorar el estado
nutricional y se aplican diversas tablas, donde el peso y

la talla tienen gran importancia. Sin embargo, no son


solo estos parmetros los usados; es posible que en un
sujeto normal el peso no est en relacin con la talla
pero esto ha sido as siempre y a sus efectos es lo
normal. Existe una medida propuesta por Muoz
Mansur, de Per, que valora el porcentaje de variacin
en el peso actual (VPA) en relacin con el peso usual.
Peso usual - Peso actual
VPA =

100
Peso usual

El 10 % de la prdida de peso es significativa, 20 %


es crtica y mayor de 30 % puede ser letal.
Otros mtodos son las determinaciones de protenas sricas para medir el funcionamiento de los rganos y sistemas que las producen (hgado, aparato digestivo y enzimas). La albmina es la ms utilizada
pero al tener una vida media de ms de 20 das, no
logra medir cambios agudos, por lo que se puede entonces utilizar la determinacin de la capacidad total
de fijacin del hierro (TIBC), pues la vida media de la
transferrina es de 8 a 10 das. Tambin se pueden utilizar otras protenas como la prealbmina ligadura de
tiroxina, transportadora de la protena ligadura de retinol,
con vida media de 2 a 3 das.
Otra medida del metabolismo proteico es la funcin inmunolgica, por lo que se puede medir a travs
del conteo de linfocitos.

Estado hemtico
Durante un acto quirrgico la prdida de sangre
por el paciente puede ser mayor o menor, en dependencia de mltiples factores, que en algunos casos puede
ser sospechada en el preoperatorio, pero en otros no.
En cualquiera de los casos el paciente debe tener reserva necesaria, pues si su cuadro hemtico es deficiente no ser capaz de hacer frente a una contingencia de ese tipo y puede fcilmente caer en estado de
shock. Se ha establecido una cifra mnima de hemoglobina de 10 g, por debajo de la cual se considera que el
transporte de oxgeno a los tejidos se vera comprometido, lo que contraindica un acto quirrgico hasta tanto
no se corrija. Esto no cuenta por supuesto con los casos de hemorragias abundantes en los que la prdida
es ms rpida que lo que se pueda reponer y corresponde al preoperatorio de las urgencias. Otra situacin
especial es la que ocurre cuando se realizan tcnicas
de hemodilucin pero esto se va fuera del objetivo de
este tema.
La teraputica a emplear para lograr un cuadro
hemtico aceptable puede variar en cada caso, de

manera que se utilizan hierro, vitamina B12, transfusiones y otros.


En relacin con los factores de la coagulacin, no
es necesario realizar coagulograma para conocer este
aspecto; si el paciente no muestra manifestaciones de
discrasia sangunea como hematuria, gingivorragias,
petequias y otros, su coagulacin debe ser normal. Algo
importante a tener en cuenta en este aspecto es el de
ciertos medicamentos como la aspirina, por su propiedad antiagregante y que es consumida sistemticamente
por algunos pacientes, sobre todo adultos mayores, en
cuyo caso debe ser suspendida por lo menos 15 das
antes de la intervencin quirrgica.

Estado del aparato cardiovascular


Los pacientes con afecciones cardiacas pueden ser
operados si estn bien controlados y compensados.
Todo paciente que est programado para una intervencin quirrgica debe ser motivo de un minucioso examen de su aparato cardiocirculatorio y si fuese necesario, se debe auxiliar de investigaciones como el electrocardiograma (ECG), ecocardiograma, pruebas de
esfuerzo y otras.
La hipertensin leve o moderada no constituye un
riesgo preoperatorio, sin embargo, en la severa y
descompensada el riesgo de isquemia y arritmia es alto.
Los pacientes con enfermedad coronaria previa tienen
un riesgo cardiovascular perioperatorio de 1,1 %, comparado con 0 y 0,7 % de los que no tienen afeccin
coronaria previa. Por esto, cuando se sospeche se debe
acudir a investigaciones ms completas como las de
tecnologa de medicina nuclear y coronariografas.
En el preoperatorio se debe compensar una insuficiencia, controlar una arritmia con digoxina o beta
bloqueadores; adems, el anestesilogo debe tener en
sus manos una serie de datos que le servirn como
punto de comparacin y de explicacin para algunas
reacciones que pueda observar durante la anestesia y
el posoperatorio.
Las complicaciones cardiovasculares son responsables de 25 a 50 % de las muertes posoperatorias de
ciruga no cardiaca. La evaluacin del paciente desde
el punto de vista cardiovascular es, por tanto, muy importante, por lo que se han elaborado guas de evaluacin y riesgos para la ciruga no cardiaca.
En 1996, American College of Cardiology y
American Heart Association (ACC/AHA) propusieron la siguiente clasificacin de los riesgos basados en
la patologa cardiovascular o no del paciente:
Riesgo mayor.
Riesgo intermedio.
Riesgo menor.
Captulo 2. Tratamientos preoperatorio y posoperatorio

13

Asimismo, de acuerdo con el tipo de intervencin


como riesgo de complicacin cardiovascular (infarto)
sugirieron:
Riesgo alto (> de 5 %).
Riesgo intermedio (< de 5 %).
Riesgo bajo (< de 1 %).
La circulacin venosa debe ser motivo de especial
atencin, pues la tromboflebitis de vasos profundos de
los miembros inferiores puede tener una frecuencia de
1,32 % y a su vez puede ser causa de una complicacin ms importante como el tromboembolismo o
embolia pulmonar, que puede presentar una frecuencia
de 0,2 a 0,6 %.
En el preoperatorio se debe realizar la profilaxis de
estas complicaciones mediante la colocacin de bandas elsticas en los miembros inferiores, si existen
vrices, o quizs priorizando el tratamiento quirrgico
de las mismas. Se pueden usar tambin, como profilaxis del tromboembolismo pulmonar, anticoagulantes
del tipo de la heparina, que puede ser de bajo peso
molecular.

Estado del aparato respiratorio


Muchos de los pacientes que sern operados recibirn anestesia general endotraqueal, sobre todo en las
intervenciones de trax. Otros adems pueden presentar afecciones respiratorias crnicas, especialmente si
son fumadores, por lo que este aparato es motivo de
gran atencin en el preoperatorio.
Casi siempre por el examen clnico y con una historia clnica de calidad, se pueden detectar anormalidades pero es necesario, sobre todo en pacientes bronquticos crnicos o geritricos, realizar una placa de
trax, que debe ser frontal y lateral. Esta sirve como
diagnstico para descubrir patologas presentes y tambin es un documento de valor comparativo para si
surgen complicaciones en el posoperatorio. Las pruebas funcionales respiratorias no son obligadas pero en
ocasiones se deben utilizar, sobre todo en pacientes que
sern sometidos a una reseccin pulmonar.
Las posibles infecciones del aparato respiratorio
deben ser eliminadas con antibiticos, fisioterapia respiratoria, aerosol, drenaje postural en el caso de los
abscesos del pulmn y a veces mediante la utilizacin
de broncoscopias y aspiracin. Los casos con enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) tienen
un mayor riesgo de presentar complicaciones respiratorias posoperatorias y se pueden beneficiar de tratamientos preoperatorios agresivos con broncodilatadores, antiinflamatorios y antibiticos.
14

Parte I. Principios generales del tratamiento quirrgico

Se debe sealar tambin que existen afecciones a


las que no se les presta mucha atencin, como sinusitis, amigdalitis y otras que de no tratarlas previamente
pueden producir complicaciones en el posoperatorio.

Estado del aparato digestivo


La boca y la dentadura como parte del aparato digestivo deben ser motivo de examen para eliminar cualquier foco de infeccin que pueda existir. De la misma
manera deben ser tratadas las diarreas o vmitos, que
pueden ser dependientes de la propia afeccin, por lo
que se ha planteado la intervencin quirrgica, como
sucede en un sndrome pilrico o en una fstula
gastroyeyunoclica. En estos casos, previo a la operacin se debe realizar tratamiento que controle ese sntoma, hasta por lo menos lograr la hidratacin y adecuada nutricin del paciente. Los lavados gstricos en
el sndrome pilrico mejoran los vmitos y preparan el
estmago para su mejor reseccin, si fuera necesario.
En otros casos en los que diarreas o grandes prdidas lleven al paciente a una desnutricin, ser necesario la alimentacin parenteral o enteral, por medio de
sondas yeyunales o yeyunostomas. Como principio, la
alimentacin para garantizar la nutricin adecuada debe
ser, siempre que se pueda, de tipo enteral, ya que esto
contribuye a proteger el enterocito y la integridad de la
pared intestinal, evitando as complicaciones por
translocacin bacteriana.
En ciruga gstrica y de colon es muy importante el
tratamiento local de esos segmentos del tracto digestivo (lavados gstricos, enemas evacuantes, entre otros).

Funcin heptica
La funcin heptica debe ser muy bien valorada
en el preoperatorio, pues el hgado es un rgano fundamental, dada la gran cantidad de funciones importantes que tiene. El cirrtico es un paciente de muy alto
riesgo y su operacin, que solo debe estar justificada
por una necesidad importante y valorando muy bien el
riesgo-beneficio, debe ser muy bien preparado, tomando todas las precauciones, con la participacin de los
anestesilogos para que empleen anestsicos adecuados que no contribuyan al dao de la clula heptica.
En los pacientes con hipertensin portal que deben
ser operados por otra causa ajena, se debe valorar muy
acuciosamente el riesgo-beneficio y si se decide la intervencin, se pueden emplear das antes medidas que
disminuyan la presin portal y evitar hemorragias abundantes que puedan provocar una descompensacin
heptica. Se conoce que con estos mtodos tambin
se contribuye a disminuir el riesgo de hemorragia por
vrices esofgicas que presentan estos pacientes. Se

pueden utilizar medicamentos como el propranolol, la


somatostatina o su versin sinttica de vida media ms
larga, el octreotide. Tambin se pueden usar medidas
de tipo instrumental, como la colocacin por va
transyugular de prtesis autoexpansibles a travs de
una vena supraheptica, creando una comunicacin
portosistmica (TIPS). Este procedimiento puede lograr la reduccin del gradiente venoso portosistmico
a 12 mmHg.

Estado de la piel
Sobre la piel se realizar una incisin, por lo que en
dependencia de su estado se podr evitar o no que se
lleven grmenes profundamente que despus puedan
causar una infeccin localizada o de cavidades.
Las dermatitis o dermatosis deben ser curadas antes de someter al paciente a una ciruga, an en el caso
de que la afeccin no sea asiento de grmenes, pues
estas lesiones por regla general son pruriginosas y provocan con el rascado la penetracin de grmenes.

Aparato genitourinario
El rin interviene en forma directa en el equilibrio
hidroelectroltico y cido-base, que despus de una intervencin quirrgica, sobre todo si es de envergadura,
tiende a alterarse. Adems es conocida su funcin de
depuracin, que cobra gran importancia en el
posoperatorio. Es por esto que su funcin debe ser
correcta para hacer frente a un acto quirrgico.
Ante la existencia de alguna infeccin de este aparato, la intervencin se pospone hasta que la misma
sea controlada. A veces la indicacin quirrgica est
dada por esas mismas razones, en cuyo caso se deben
utilizar otros medios algo ms agresivos para su control, como la realizacin de nefrostomas.
Por lo general, en el preoperatorio es suficiente la
realizacin de un anlisis de orina y la determinacin
de creatinina en sangre para valorar el aparato urinario, pero en ocasiones se debe recurrir a pruebas especficas de funcin renal.

Sistema endocrino
Las situaciones ms frecuentes que se presentan
relacionadas con este sistema son la diabetes y la posible insuficiencia suprarrenal aguda motivada por los
pacientes que han estado tomando esteroides por mucho tiempo. El diabtico bien compensado no tiene ms
riesgo quirrgico que cualquier otro tipo de paciente,
solo se debe llevar bien controlado, manteniendo su
medicacin en el posoperatorio. En los pacientes que
han estado tomando esteroides y por tanto es de suponer que sus glndulas suprarrenales no puedan hacer
frente a una situacin de estrs, se debe aplicar un
esquema de tratamiento manteniendo, segn el caso,
el medicamento y retirarlo de forma gradual.
Otro caso que exige una preparacin especial son
los pacientes con hipertiroidismo que requieran ser operados, a veces por su propia afeccin. Estos deben ser
llevados al eutiroidismo con el uso de frmacos
antitiroideos, como el propiltiouracilo, metimazol u otros
y as evitar una crisis tiroidea.

Preoperatorio inmediato
Es el periodo de tiempo que media desde 24 h antes de la operacin, donde se deben tomar las siguientes medidas.
Alimentos. La ltima ingestin de alimentos se puede realizar hasta 12 h antes de la intervencin. Despus solo se permitir que ingieran lquidos azucarados
hasta 4 a 6 h antes de la operacin. Si por razones de la
propia afeccin requiere pasar ms tiempo en ayunas,
se realizar una hidratacin parenteral, que garantice
el aporte suficiente de caloras.
Vaciar los emuntorios. El intestino debe ser vaciado, lo que se logra con el empleo de catrticos, que en la
actualidad son de poco uso o la aplicacin de enemas
evacuantes, que es un procedimiento ms extendido. El
enema evacuante se debe usar la noche antes y casi
siempre es suficiente con uno, pues utilizar otro en la
maana tiene la desventaja de que se necesite despertar
al paciente en la madrugada, sin dejarlo descansar suficientemente. En cirugas del colon se pueden utilizar productos como el manitol por va oral, que al producir una
diarrea osmtica logran una preparacin excelente del
intestino, cuyo vaciado, no solo tiene la ventaja de favorecer el restablecimiento de la peristalsis normal despus del leo paraltico posoperatorio, sino que tambin
facilita la manipulacin quirrgica dentro del abdomen.
La vejiga debe ser vaciada tambin antes de la operacin, en forma espontnea y en otros se efectuar
con una sonda uretral que se dejar fija.
Sedacin. Es preciso que el paciente vaya lo ms
tranquilo posible al saln de operaciones, por lo que se
deben emplear medicamentos que logren una accin
rpida para que el sueo pueda conciliarse. La induccin anestsica en un paciente ansioso puede tener
consecuencias desagradables.
Preparacin de la piel. La zona operatoria debe
ser preparada a fin de evitar posibles infecciones. Se
debe recordar que en la cadena de la asepsia, la piel es
el eslabn ms dbil.
Era costumbre rasurar la regin de la herida quirrgica y las zonas adyacentes, pero se ha demostrado
Captulo 2. Tratamientos preoperatorio y posoperatorio

15

que al rasurar se producen pequeas soluciones de continuidad que determinan la penetracin de los grmenes y por tanto, mayores posibilidades de infeccin. En
la actualidad se prefiere cortar los vellos a muy corta
distancia de la piel, de forma que no entorpezcan el
acto quirrgico. Existen equipos especiales para este
procedimiento pero tambin se puede lograr con mtodos sencillos.
Despus se debe lavar en forma cuidadosa, con agua
y jabn, para aplicar una sustancia antisptica y cubrir la
zona con un apsito estril. Es importante que el enfermo se bae antes de todo este proceso.
Otras medidas. Existen otras medidas, en dependencia del tipo de ciruga que se vaya a realizar, como
pasar una sonda de Levin en operaciones del tracto digestivo, embrocaciones vaginales en intervenciones
ginecolgicas; valoracin de ciertos medicamentos que
el paciente tome habitualmente como esteroides, en cuyo
caso se debe hacer un esquema de tratamiento que evite una posible insuficiencia suprarrenal, ante el estrs
quirrgico con glndulas suprarrenales inhibidas por el
medicamento.

Preoperatorio en las intervenciones


de urgencia
Este periodo puede variar segn se trate de una
urgencia que requiera inmediatez en la intervencin
quirrgica o aquellas urgencias que permiten disponer
de un tiempo antes de realizar la operacin.
En las inmediatas, que es el caso de las heridas de
gruesos vasos, taponamiento cardiaco, problemas respiratorios severos y otras, el preoperatorio prcticamente
no existe, pues en ocasiones no hay tiempo para tomar
las medidas ms elementales de limpieza de la zona.
En las urgencias que permiten disponer de un tiempo
ms o menos largo, que son la mayora, se pueden realizar investigaciones como hemograma, glicemia,
ionograma y otras que ofrecen la posibilidad de corregir distintas alteraciones y por tanto, el paciente va en
mejores condiciones al saln de operaciones. Por ejemplo, se puede tratar un shock y estabilizarlo, aunque a
veces es necesaria la propia ciruga para eliminar la
causa; se puede hidratar un paciente, transfundirlo y
en general, prepararlo mejor.
An en presencia de una urgencia el paciente debe
ser tratado con los mismos requisitos del preoperatorio,
aunque con las limitaciones lgicas del tiempo.

Posoperatorio
Una vez terminado el acto quirrgico comienza el
periodo posoperatorio, que se extiende hasta que el
16

Parte I. Principios generales del tratamiento quirrgico

paciente es dado de alta clnica. Durante este espacio


de tiempo el operado estar en varios sitios, que van
desde el propio quirfano hasta su domicilio, pasando
por salas de cuidados intensivos o intermedios en algunos casos ms severos o salas normales de los servicios quirrgicos. En ciertos casos de ciruga ambulatoria,
el posoperatorio se desarrolla solo en el quirfano y en
el domicilio del paciente.
En dependencia de las caractersticas de la intervencin quirrgica realizada, el posoperatorio ser ms
o menos largo. Por ejemplo en operaciones sencillas,
como las de ciruga menor, podr ser de unos pocos
das, sin a veces llegar a una semana, pero en otras de
ms envergadura, con requerimientos de operaciones
reconstructivas y curas prolongadas, puede durar meses y hasta ms de un ao.
El periodo posoperatorio es un proceso continuo
que transcurre por varias etapas en forma insensible y
que de acuerdo con el momento se requieren medidas
especficas, pero clsicamente se ha dividido, sobre todo
con fines didcticos, en posoperatorio inmediato y
posoperatorio mediato. Se considera inmediato al que
ocurre durante las 24 h que siguen a la intervencin
quirrgica y el mediato es el que se extiende hasta que
el paciente es dado de alta clnica. Tanto en una fase
como en la otra, el objetivo principal de la atencin es
evitar que se produzcan complicaciones o si se producen, poderlas detectar a tiempo para indicar tratamiento oportunamente y lograr el bienestar fsico y psquico
del paciente.

Posoperatorio inmediato
Es cuando el paciente est ms necesitado de cuidados intensivos y puede durar ms de 24 h, sobre todo
en las operaciones que requieren hospitalizacin y por
tanto, de mayor envergadura. En estos casos es necesario observar ciertas medidas imprescindibles:
Control de los signos vitales. Vigilar la temperatura, pulso, tensin arterial y respiracin, en forma peridica y sistemtica, anotando en la historia clnica las
cifras obtenidas. Una vez que el paciente haya salido
del saln de operaciones y en la sala de recuperacin,
estos procedimientos se harn al menos cada 15 min y
es muy importante la observacin permanente, sobre
todo de respiracin, en los pacientes que han sido operados con anestesia general.
Funcin respiratoria. Mientras el paciente no se
ha recuperado de la anestesia, si esta fue general, puede
acumular secreciones en el rbol respiratorio, que deben ser aspiradas peridicamente a travs del tubo
endotraqueal, si el mismo no ha sido retirado o por las
vas naturales del aparato respiratorio. El cmulo de

secreciones en el aparato respiratorio, adems de los


fenmenos de dificultad respiratoria e hipoxia resultante que provocan, pueden ser causa de atelectasia
posoperatoria. En ciertos pacientes, sobre todo en los
operados de trax, se debe indicar administracin de
oxgeno por catter nasal o a travs del tubo
endotraqueal, a razn de 6 a 8 L/min. Es necesario a
veces realizar exmenes gasomtricos.
Manejo de las sondas. Inmediatamente que el
paciente llegue a la sala de recuperacin e igualmente,
cuando sea trasladado a su sala correspondiente, se
deben conectar adecuadamente las distintas sondas que
pueda traer. La sonda vesical a un recipiente o bolsa
especial para medir la diuresis; la sonda de Levin se
conecta a un equipo de aspiracin continua o a un frasco para realizar aspiraciones peridicas con jeringuilla,
cada 3 h aproximadamente. En caso de traer una sonda en T procedente de vas biliares, se conecta la misma a un recipiente y se deja abierta para medir cantidad en 24 h. La medicin de todas estas secreciones
recogidas de las sondas es imprescindible para el balance hidroelectroltico diario. Cuando el paciente trae
sondas provenientes de la cavidad torcica, su manejo
correcto es de suma importancia, pues de eso depende
en gran parte la funcin respiratoria. Estas sondas deben ser conectadas de inmediato a un drenaje de trax
de tipo irreversible, como un sello bajo de agua o a un
sistema de aspiracin para crear presin negativa del
tipo de Overholt.
Exmenes complementarios. Es necesario, por lo
general, realizar hemograma y hematocrito urgentes,
sobre todo en casos en los que durante el acto quirrgico haya habido prdida importante de sangre, lo que
permitir saber si es necesario hacer las correcciones
necesarias. En los pacientes operados de trax, es necesario a veces realizar placa de esta zona para conocer la situacin de la reexpansin pulmonar.
Calmar el dolor. El dolor est siempre presente
en este periodo y no solo se debe medicar al paciente
para calmarlo, sino tambin por ser motivo de situaciones desagradables que pueden llegar a cuadros severos de hipotensin. Se deben usar analgsicos por va
parenteral.
Alimentacin. Lo frecuente es que en este periodo los pacientes no reciban nada por va oral y se limite
a una hidratacin parenteral, pero si el tipo de intervencin lo permite y ya se ha iniciado el peristaltismo intestinal, se pueden administrar lquidos y vigilar si no
presenta vmitos, de lo contrario se suprime la va oral
y a veces se debe recurrir a lavados gstricos.
Posicin en la cama. Hasta tanto no se haya recuperado de la anestesia, si fue general, la posicin

debe ser en decbito supino, sin almohada y con la cabeza ladeada, para evitar que pueda hacer una
broncoaspiracin por vmito. Una vez recuperado, se
puede incorporar en posicin de Fowler. Se debe tener
la precaucin de no flexionar las piernas mediante calzos
con almohadas o con la cama Fowler en la zona del
hueco poplteo, pues esto puede ser causa de
tromboflebitis posoperatoria.

Posoperatorio mediato
Se considera como tal, no solo por el tiempo transcurrido despus de la operacin, sino tambin porque el
paciente pas la etapa de supuesta mayor gravedad; ya
no se requieren medidas de terapia intensiva, sino otras
igualmente importantes y algo diversas, sobre todo en su
forma de aplicacin. Las medidas son las siguientes:
Control de los signos vitales. Se miden la temperatura, pulso, presin arterial y respiracin, anotando
todo en la historia clnica pero con menor frecuencia,
puede ser cada 12 h o en dependencia de las caractersticas del caso.
Manejo de las sondas y drenajes. Generalmente
las sondas de Levin y vesical pueden ser retiradas a
las 24 a 48 h despus de la operacin. La sonda en T
de vas biliares se puede retirar solo si no se comprueban alteraciones despus de realizar una
colangiografa por la propia sonda y nunca antes de
transcurrido un mes. Las sondas torcicas se retiran
en tiempos variables, de acuerdo con la operacin
realizada y lo importante en este periodo es su cuidado para evitar que se obstruyan, por lo que se deben
ordear con mayor frecuencia o que se desplacen,
para lo que deben ser cuidadosamente fijadas y asegurarse de que se mantengan conectadas al sistema
de drenaje irreversible o de presin negativa que se
use. Los drenajes son movilizados a las 24 h y por lo
general retirados a las 48 a 72 h, en caso de que ya no
tengan funcin, pues no se observe secrecin a travs de los mismos, de lo contrario se dejan hasta que
se decida la conducta futura.
Herida quirrgica. Debe ser observada a diario
para precisar si no presenta signos de inflamacin que
hagan pensar en una infeccin, en cuyo caso se debe
tratar adecuadamente. Se puede mantener destapada
y su cura debe ser seca, es decir, solo con alcohol. Los
puntos de piel sencillos se pueden retirar en forma alterna, a los 6 das y el resto a los 7 das. En ciertas
regiones, como en el cuello, donde existe un plano inferior inmediato a la piel que es capaz de soportar la tensin sobre la zona, los puntos, si son metlicos, pueden
ser aflojados a las 24 h y retirados a las 48 h. Igual sucede
Captulo 2. Tratamientos preoperatorio y posoperatorio

17

en las regiones inguinales, en pacientes delgados, donde el plano inferior es la fascia de Scarpa.
Movilizacin del paciente. Debe ser incorporado de la cama precozmente para que deambule, pues
esta movilizacin temprana es profilctica de varias
complicaciones posoperatorias como la tromboflebitis
de miembros inferiores y por consecuencia del
tromboembolismo pulmonar y de trastornos respiratorios como atelectasias y bronconeumonas. Adems
favorece la reinstalacin de la peristalsis normal. En
los casos en los que no se pueda movilizar precozmente,
se debe tener en cuenta que el paciente mueva los
miembros inferiores varias veces en el da e insistir en
que respire profundo y tosa, para eliminar secreciones
del rbol respiratorio.
Alimentacin. Se inicia precozmente en la mayora de los pacientes por va oral, es decir, a las 24 h,
comenzando por lquidos y si son aceptados se pasa
gradualmente a dieta blanda y despus libre. La alimentacin por va oral, adems de la proteccin de la
barrera intestinal y el aporte inmunolgico que puede
ofrecer, favorece el peristaltismo intestinal. De no poder utilizarse esta va, se emplea la va parenteral, para
ofrecer los aportes energticos necesarios.
Antibiticos. Se utilizan en aquellos casos en los
que exista una infeccin establecida. Se supone que
fueron empleados en forma profilctica.
Otras medidas. Adems del aseo general que se
le debe practicar al paciente si no se puede valer por si
solo, en este periodo se debe mantener el apoyo psicolgico y debe ser explicado todo lo relativo a su operacin y las posibles consecuencias de la misma.

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CAPTULO 3

RIESGO QUIRRGICO
Dr. Juan Lpez Hctor y Dra. Yakeln Prez Guirola

Cuando se considera necesaria la realizacin de


una intervencin quirrgica en un paciente determinado es indispensable valorar un grupo de factores que
potencialmente pueden obstaculizar el xito de la operacin. Su evaluacin cuidadosa permite establecer el
riesgo quirrgico de cada paciente. Estos factores incluyen, entre otros: las afecciones respiratorias,
cardiovasculares, endocrinas, hematolgicas, renales,
hepticas, obesidad, desnutricin, edades extremas de
la vida, habilidad y experiencia del cirujano,
anestesilogo, equipamiento, organizacin y disciplina
del personal responsabilizado con su atencin.
Para el paciente es de inestimable valor el apoyo
emocional que le brinde su mdico, desde que acude a
la consulta del mdico general, en quien deposita su
confianza. La capacidad y eficiencia de este mdico
son fundamentales para encaminar su estudio clnico y
orientacin diagnstica, que completa el cirujano especializado antes de decidir sobre la necesidad de la operacin y si esta es aplazable o requiere tratamiento
inmediato. Desde este momento es obligatorio valorar
todos los aspectos que influyen para determinar el riesgo
quirrgico.

Riesgo quirrgico y funcin


respiratoria
El estado de los pulmones y la integridad de las
funciones respiratorias son condiciones fundamentales
para asegurar el xito en el tratamiento de los pacientes
quirrgicos.
Todo paciente que en el periodo preoperatorio sufre una afeccin respiratoria aguda (gripe, bronquitis)
se somete a un riesgo importante, principalmente si su
intervencin es tributaria de anestesia general. Esto es
tambin valido para los que padecen afecciones respiratorias crnicas (asma, enfisema).
Un examen fsico minucioso y un estudio radiolgico
del trax son requisitos mnimos que no deben ser olvidados.
En casos seleccionados es indispensable aadir
otras investigaciones ms especializadas, como: espirograma, anlisis de los gases sanguneos, endoscopias
y pruebas radiolgicas especiales.

El tabaquismo, la obesidad, la edad superior a los


60 aos, el tiempo quirrgico y anestsico superior a 3 h,
la ciruga torcica o la abdominal alta, aumentan notablemente la posibilidad de aparicin de complicaciones.
La ciruga de urgencia no brinda la posibilidad en
general de mejorar el estado pulmonar previo a la intervencin, pero en ciruga electiva es obligatorio mejorar este estado, aunque implique posponer el acto
quirrgico.
Durante el transoperatorio, con anestesia general
y ventilacin controlada, se producen alteraciones como:
inversin de las presiones intratorcicas, estimulacin
de la produccin de secreciones, aumento del espacio
muerto, aparicin de microatelectasias y desajustes de
ventilacin-perfusin.
En el periodo posoperatorio, sobre todo en el inmediato, los riesgos pueden aumentar. Las causas ms
frecuentes estn asociadas a la disminucin de los volmenes pulmonares. El dolor posoperatorio, fundamentalmente en ciruga torcica y abdominal alta, se
acompaa de respiracin superficial antlgica, que favorece la aparicin de atelectasias, disminucin notable de la capacidad residual funcional, acumulacin de
secreciones y aparicin de zonas de condensacin que
pueden infectarse de manera secundaria, trastorno
importante del intercambio gaseoso y aparicin de insuficiencia respiratoria con hipoxemia.
La correcta analgesia posoperatoria, mediante
frmacos que no depriman el sistema nervioso central,
la fisioterapia respiratoria y la aerosolterapia, contribuye de modo notable a disminuir la frecuencia de aparicin de complicaciones y por lo tanto, a disminuir el
riesgo quirrgico.

Funcin cardiovascular
Las afecciones cardiovasculares son una de las
principales causas de morbilidad y de mortalidad en
Cuba y en muchos otros pases. En el adulto, ocupan
los primeros lugares la hipertensin arterial y la cardiopata isqumica.
La ciruga cardiaca, para corregir defectos anatmicos y funcionales graves, enfrenta altsimos riesgos
para los que aplica complejas y modernas tcnicas de
diagnstico y tratamiento quirrgico.
Captulo 3. Riesgo quirrgico

19

Sin embargo, el propsito de este captulo, no es


exponer los riesgos de esa ciruga tan especializada,
sino sealar los factores de riesgo cardiaco en la ciruga no cardiaca.
La hipertensin arterial constituye uno de los problemas mdico-sanitarios ms importantes de la medicina contempornea. En Cuba, segn investigaciones
recientes del Instituto Nacional de Higiene, se encontr una prevalencia en la poblacin urbana y rural que
alcanz el 30 y l5 %, respectivamente. Otros estudios
han hallado adems que la hipertensin arterial se
incrementa con la edad, es ms frecuente en personas
de la raza negra que blanca. En el grupo de adultos
jvenes y en la etapa inicial de la mediana edad, la
prevalencia es mayor en hombres que en mujeres, relacin que en edades avanzadas se puede invertir.
Los pacientes hipertensos tienen un riesgo de dos
a tres veces mayor de desarrollar la enfermedad de las
arterias coronarias (EAC) y ocho veces mayor de accidentes cerebrovasculares, cuando se comparan con la
poblacin general. Estos eventos fatales, as como las
enfermedades renales, se incrementan progresivamente
cuando los niveles de presin arterial sistlica y diastlica
se elevan. Para la poblacin general los riesgos ms
bajos los presentan las personas con un promedio de
presin arterial sistlica menor que 120 mmHg y
diastlica menor que 80 mmHg. Los grandes trabajos
multicntricos conocidos en la literatura mdica por sus
siglas en ingls (SHEP, STOP, MeR), publicados de
1991 a 1993, demostraron que el tratamiento antihipertensivo dirigido a controlar la presin arterial era efectivo para prevenir los accidentes cerebrovasculares
inducidos por esta.
La medicacin antihipertensiva utilizada por los
pacientes comporta, en ocasiones, un importante riesgo y aunque estudios iniciales no controlados indicaron
que la continuacin de cualquiera de estos medicamentos aumentaba los casos de hipotensiones perioperatorias, los datos subsecuentes obtenidos de forma ms
minuciosa indicaron que los riesgos son mayores si se
les suspende, por lo que en ocasiones es ideal administrarlos la propia maana de la intervencin. No obstante, es de conocimiento del mdico general los efectos
que estos medicamentos producen en el perioperatorio.
La reserpina agota las reservas de catecolaminas
tan necesarias para responder al estrs quirrgico y de
modo parecido pueden reaccionar desfavorablemente
los que reciban tratamiento con alfametildopa.
Los tratados con betabloqueadores se exponen a
notable disminucin de la frecuencia cardiaca y disminucin del gasto, sobre todo cuando son asociados con
anestsicos que tienen accin vagomimtica.
20

Parte I. Principios generales del tratamiento quirrgico

Existe tambin cierto grado de riesgo para los que


utilizan antagonistas del calcio al usar barbitricos de
accin ultracorta, relajantes y compuestos halogenados
durante la operacin.
Los diurticos, de amplio uso en la teraputica
antihipertensiva, pueden producir deshidratacin, disminucin del potasio srico y alcalosis metablica. Sera prudente, por tanto, chequear los niveles sricos de
electrlitos y evaluar el volumen sanguneo antes de la
operacin.
En el caso de la clonidina, son muy conocidas las
hipertensiones de "rebote" al suspenderla, durante el
acto quirrgico se deben reducir las dosis de opioides y
la concentracin de halogenados.
Otro de los medicamentos que se utilizan, los agentes inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
(captopril, enalapril, lisinopril) se han asociado con
mayor incidencia de hipotensin durante la induccin
de la anestesia.
Si el paciente hipertenso toma inhibidores de la
monoaminooxidasa, se deben suspender estos de dos a
tres semanas antes de la ciruga. De estos son conocidas las respuestas exageradas de la presin arterial.
En otros casos, producto de la inhibicin de diferentes
enzimas metablicas, se produce hipotensin severa.
Aunque existen diferentes criterios en cuanto a la
suspensin o no de los antidepresivos tricclicos, se
conoce que las dosis teraputicas pueden prolongar el
tiempo de sueo y producir cambios en el electrocardiograma. En los pacientes con cardiopata o con edad
avanzada se puede producir con estos medicamentos
depresin miocrdica. La respuesta a los vasopresores
puede ser exagerada durante la ciruga.
Se recomienda que los pacientes con presin
diastlica mayor o igual que 110 mmHg, deben ser diferidos en ciruga electiva e instaurar una teraputica
antihipertensiva con la finalidad de llevar la presin
arterial a niveles ms seguros.
Si el paciente, adems de presentar la presin
diastlica mayor que 110 mmHg, tiene afectacin de
los rganos diana o tiene antecedentes de complicacin en actos anestsico-quirrgicos previos, no deben
existir dudas en diferir la intervencin.
Una vez que se decide darle curso a la operacin,
es necesario hidratar al paciente independientemente
del tipo de anestesia a emplear. La presin arterial media
no debe descender por debajo del 30 % de la presin
basal y no debe ser menor que 85 mmHg, con la finalidad de garantizar una correcta perfusin a los rganos.
Las fluctuaciones hemodinmicas estn directamente
relacionadas con una mayor morbilidad y mortalidad
en el perioperatorio, adems una reduccin brusca de

la presin arterial se asocia con accidentes cerebrovasculares isqumicos.


Los periodos de mayor peligro durante la ciruga
en estos pacientes se presentan durante: la induccin
anestsica, laringoscopia e intubacin endotraqueal,
incisiones quirrgicas y retraccin, manipulacin de
grandes vsceras, despertar y posoperatorio inmediato.
La cardiopata isqumica es otra importante entidad que determina una elevacin del riesgo quirrgico.
En el mundo occidental el 25 % de la poblacin sufre
alteraciones cardiovasculares y el 2 % sufre
coronariopata silenciosa. En la poblacin quirrgica, la
incidencia de alteraciones coronarias es ms alta, se
calcula en 15 %.
El estado de tensin hemodinmica y metablica
causado por la anestesia y la ciruga se une a varios
mecanismos compensadores que el aparato
cardiovascular emplea para mantener la homeostasia.
En el paciente con cardiopata que va a ser sometido a
ciruga extracardacas estas reacciones pueden ser inadecuadas para mantener el equilibrio hemodinmico
y pueden acrecentar la carga del aparato circulatorio
ya deteriorado. La reaccin normal al dolor perioperatorio, a la prdida de volumen y al estrs quirrgico
determinan un aumento fisiolgico de las catecolaminas
circulantes, que sirven para mantener un gasto cardiaco
que permita un riesgo sanguneo adecuado a los rganos vitales. Esto provoca un aumento de la demanda
miocrdica de oxigeno y aunque no causa efectos adversos en personas normales, puede provocar isquemia
miocrdica en pacientes con coronariopata, llevar a la
insuficiencia cardiaca a pacientes con funcin
ventricular izquierda daada o precipitar arritmias
cardiacas graves en los que tienen un miocardio
elctricamente inestable.
El conocimiento exhaustivo de la situacin clnica,
con valoracin de los rganos ms afectados, ha de
ser un objetivo fundamental que se debe determinar en
estos pacientes. La Historia Clnica es el instrumento
que permite identificar con seguridad la mayora de estos
enfermos, pero no hay que olvidar la existencia de insuficiencias coronarias, incluso de infartos agudos del
miocardio "silenciosos" desde el punto de vista clnico.
De ah la importancia de valorar los diferentes factores de riesgo implicados en la patogenia de la cardiopata isqumica, como son: edad superior a 50 aos,
sexo masculino, hiperlipidemia, hipertensin, consumo
de tabaco, diabetes, obesidad y personalidad con abundante estrs.
Han sido de gran utilidad las diferentes clasificaciones de riesgo operatorio en los pacientes coronarios.
El ndice de Goldman mantiene vigencia y es un

predictor de factores preoperatorios que influyen en el


desarrollo de complicaciones cardiacas. Seran igualmente tiles las clasificaciones funcionales de la enfermedad isqumica miocrdica propuestas por la New
York Heart Association o la Canadian Cardiovascular Society.
No obstante, se recomienda posponer la ciruga
electiva en enfermos coronarios en presencia de:
hipertensin mal controlada, angor inestable, insuficiencia cardiaca mal controlada e infarto agudo del
miocardio de menos de 6 meses de evolucin.
Con respecto al ltimo aspecto, se considera actualmente que los procedimientos que realmente salven la vida se deben llevar a cabo sin tener en cuenta
el riesgo cardiaco. El aspecto ms difcil se presenta
en pacientes cuya operacin no es realmente de urgencia pero tampoco puramente electiva. En tales situaciones se debe retrasar la operacin lo suficiente
como para reducir el riesgo cardiaco, pero no esperar
los 6 meses.
Cuando se interviene al paciente coronario, situaciones como la taquicardia y la hipertensin deben ser
evitadas, ya que incrementan el trabajo cardiaco y el
consumo de oxigeno del miocardio. La hipotensin y la
anemia tambin producen efectos deletreos, ya que
disminuyen el aporte de oxgeno al corazn.
A pesar de que solo el 4 % de los pacientes con
episodios isqumicos perioperatorios sufren reinfartos,
la mortalidad del infarto durante la ciruga es superior
al 50 %, de ah la importancia de la deteccin de la
isquemia en ellos y aunque existen mtodos muy
novedosos, las alteraciones electrocardiogrficas son
los patrones de oro cuando hay que definir la isquemia
miocrdica.
Los conceptos relativos a la significacin clnica
de las contracciones ventriculares prematuras han cambiado en los ltimos aos. La importancia clnica est
relacionada de modo directo con la presencia o ausencia de cardiopata. En una persona sana, sin cardiopata estructural evidente, la presencia de contracciones
ventriculares prematuras no se relaciona con un aumento de la morbimortalidad cardiaca.
La insuficiencia cardiaca debe ser sospechada y
diagnosticada en el periodo perioperatorio. Los pacientes con antecedentes, pero sin datos clnicos
preoperatorios de la enfermedad, tienen cerca del 6 %
de incidencia de edema pulmonar, tasa que asciende al
16 % cuando tienen insuficiencia cardiaca clnica y
radiogrfica antes de la operacin. Otros factores de
riesgo para la iniciacin del edema pulmonar durante la
ciruga son la edad avanzada, el electrocardiograma
anormal previo a la intervencin y la ciruga
Captulo 3. Riesgo quirrgico

21

El riesgo quirrgico que enfrentan los pacientes que


presentan estas enfermedades debe ser valorado muy
cuidadosamente. A continuacin se analizan de modo
general los estados de hipertiroidismo e hipotiroidismo,
el hipopituitarismo, el hipoadrenocorticismo y la diabetes.

En la ciruga electiva es obligatorio llevar al paciente a un estado eutiroideo. Esto se puede lograr con
propiltiouracilo, 300-600 mg diarios o metimazol 30-60 mg
al da. Se requiere habitualmente de uno a tres meses
para alcanzar el estado eutiroideo.
En ciruga de urgencia, en el caso de pacientes no
controlados, se recomienda el uso de propanolol y
yoduros. El propanolol bloquea los efectos simpticos
y en las crisis se puede inyectar por va intravenosa
lentamente a razn de 1 mg/min hasta 5 mg.
En esta situacin de urgencia el yodo se da en forma de yoduro de sodio intravenoso, previa administracin de propiltiouracilo, que bloquea la captacin de
yodo por la glndula que est hiperactiva.
Es tambin aconsejable el uso de hidrocortisona
(500 mg). Se estima que los, esteroides disminuyen la
conversin perifrica de T4 en T3 y bloquean la liberacin de la hormona tiroidea.
En el preoperatorio inmediato el anestesilogo debe
prescribir medicamentos que produzcan sedacin y
durante el tratamiento anestsico no usar frmacos
capaces de aumentar la irritabilidad cardiaca (ter,
ciclopropano y en ocasiones halotano). La tcnica de
eleccin es el uso de neuroleptoanalgesia. Se debe realizar monitoreo electrocardiogrfico transoperatorio y,
de no ser esto factible, hay que prestar atencin esmerada a la tensin arterial y a la frecuencia, calidad y
variaciones del pulso.
Planear con tiempo y adecuadamente estas medidas disminuye notablemente el riesgo quirrgico a que
se exponen los pacientes tirotoxicsicos. En los casos
resistentes al tratamiento cabe recurrir a la
plasmafresis.

Hipertiroidismo

Hipotiroidismo

Se ha comprobado el riesgo a que se expone un


paciente con tirotoxicosis no diagnosticada o sin tratamiento, la cual puede desencadenar en el acto quirrgico o en el posoperatorio inmediato la llamada
"tempestad" o crisis tiroidea.
Es necesario tener en cuenta que esto se puede
desencadenar, no solo en una operacin de tiroides, sino
en cualquier acto quirrgico, incluso en extracciones
dentales.
Se debe sospechar tirotoxicosis en pacientes
taquicrdicos, con prdida de peso, palpitaciones, nerviosismo, intolerancia al calor, irritabilidad, temblor, debilidad muscular, piel lisa y hmeda, exoftalmos y
trastornos menstruales.
Para el diagnstico suele ser suficiente casi siempre un ndice de tiroxina libre (T4) y captacin con resina de triyodotironina (T3) y de T4.

En el paciente hipotiroideo no tratado, la ciruga


implica riesgo por varias complicaciones. La funcin
del ventrculo izquierdo puede ser anormal, con prolongacin del tiempo de prevaciamiento o expulsin del
ventrculo, la capacidad respiratoria est disminuida y
asociada a veces con hipoventilacin alveolar.
Estos pacientes muestran una sensibilidad exagerada al uso de sedantes y narcticos y con dosis habituales se puede provocar depresin respiratoria severa
y falla circulatoria. Durante la induccin de anestesia
puede sobrevenir hipotensin y llegar al paro cardiaco.
Tambin puede aparecer mixedema. En ellos es habitual una notable disminucin de la capacidad para
excretar agua libre. Todas estas anormalidades en las
respuestas fisiolgicas implican un alto riesgo quirrgico.
El tratamiento habitualmente revierte la sintomatologa y la ciruga electiva debe ser aplazada dos o

intraabdominal o intratorcica. Los pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva crnica que han sido bien
tratados deben mantener su medicacin antes de la
operacin y continuar con la va parenteral, si no se
puede reanudar la va oral o las condiciones hemodinmicas que as lo requieren.
Los trastornos severos de la conduccin requieren
la implantacin preoperatoria de marcapasos. El problema mas importante relacionado con la ciruga en
pacientes con marcapasos es la menor demanda de
estos por la energa electromagntica inducida por el
electrocauterio, lo que se puede solucionar colocando
la placa de tierra tan lejos como sea posible del generador de pulso del marcapasos, evitando usar el cauterio cerca de l, programndolo a una frecuencia fija y
limitando la frecuencia y duracin del electrocauterio a
razn de descargas de un segundo separadas 10 s.
Es preciso tomar medidas adems para minimizar
el riesgo por formacin de trombos en las venas de la
pelvis y extremidades inferiores, ya que una vez formados pueden producir mbolos en el pulmn y provocar las graves consecuencias del tromboembolismo
pulmonar.

Enfermedades endocrinas
y metablicas

22

Parte I. Principios generales del tratamiento quirrgico

tres semanas, tiempo en el cual se administra hormona


tiroidea. Se pueden utilizar tiroides desecado o
triyodotironina.
Si se presenta como mixedematoso, se deben administrar con rapidez dosis altas de L-tiroxina por va
intravenosa, puede necesitar como dosis inicial hasta
400 g del frmaco. Es necesario advertir que esto
puede ocasionar isquemia coronaria y arritmias
cardiacas, por lo que se recomienda monitoreo
electrocardiogrfico.
Como puede coexistir insuficiencia suprarrenal, se
recomienda inyectar 300 mg de hidrocortisona en dosis fraccionadas. Es conveniente medir el nivel de
cortisol para decidir si se contina con el tratamiento.
Se aconseja la restitucin de lquidos (menos de
1 000 mL/da). En general no conviene usar soluciones
salinas hipertnicas, salvo que el sodio sea menor que
100 mEq/L o que se presenten convulsiones por
hiponatremia.
Puede haber descenso importante en la temperatura, por lo que se debe cubrir al paciente con mantas
de recalentamiento y cuidar que esto no se realice con
mucha rapidez porque incrementara el consumo de O2
y desencadenara colapso vascular.
La hipotensin moderada debe ser tratada por
medios conservadores, porque las aminas presoras
pueden desencadenar arritmias ventriculares.

Hipoadrenocorticismo
Puede ser primario o secundario al hipopituitarismo
o enfermedad de Addison. Como respuesta anormal a
cualquier situacin de alarma o tensin, se produce
cortisol.
En estados graves, el nivel srico de cortisol se
puede elevar a 30 g/l00 mL y en estados severamente
crticos hasta 100 g/l00 mL.
Los pacientes con hipoadrenocorticismo, ya sea
primario por insuficiencia suprarrenal o secundario
(Addison), no pueden responder al estrs producido por
la ciruga y se hace necesario administrarles succinato
de hidrocortisona, por lo menos dos dosis de 100 mg al
da antes de la intervencin, seguido de otros 100 mg
en la maana de la operacin y 100 mg adicionales al
comienzo del acto quirrgico.
En el posoperatorio se debe continuar con 100 mg
intravenoso o intramuscular cada 6 h el primer da e ir
descendiendo las dosis en los das siguientes.
Similar conducta teraputica se debe establecer
durante el transoperatorio y posoperatorio en pacientes a quienes se realiza suprarrenalectoma.
Si la suprarrenalectoma se indica debido a
feocromocitoma, se debe vigilar estrechamente la ten-

sin arterial cuando la glndula es manipulada; en estos momentos se puede elevar severa y bruscamente y
debe ser controlada con la inyeccin intravenosa de
fentolamina.
En general, se debe considerar la necesidad de "refuerzo" esteroideo a los pacientes que han usado estos
medicamentos por 15 o ms das durante los 6 meses
previos a la intervencin o a los que estn bajo tratamiento esteroideo. Olvidar esto puede generar un notable riesgo para estos pacientes.

Diabetes mellitus
La diabetes mellitus es la enfermedad endocrina a
la que con mayor frecuencia se enfrenta el personal
quirrgico. Se calcula que ms del 50 % de los diabticos sufren algn tipo de intervencin quirrgica en determinado momento de su vida. En alrededor del 25 %
de los pacientes, la enfermedad se diagnostica durante
la preparacin para la operacin. El riesgo de la ciruga
no aumenta exclusivamente a causa de la diabetes
mellitus, sino tambin por las alteraciones funcionales
y orgnicas secundarias a la misma.
Siempre que sea posible se deben valorar estas insuficiencias orgnicas con el fin de determinar la importancia del riesgo. Como norma general, la edad
fisiolgica se considera igual a la verdadera, ms el
nmero de aos de duracin de la diabetes. El infarto
del miocardio es la causa ms frecuente de mortalidad
en el diabtico. La hiperglicemia y los defectos
metablicos asociados afectan la pared arterial, tanto
de los vasos grandes como de los pequeos
(microangiopata). La arteriosclerosis es acelerada, de
aparicin precoz y ms generalizada. La isquemia
miocrdica y el infarto son generalmente de tipo silencioso debido a la denervacin funcional. La hipertensin
arterial es de comn presentacin, por lo que es un
predictor de nefropata y neuropata.
Del 20 al 40 % de los diabticos tienen signos de
neuropata autnoma visceral, lo que supone que su
riesgo para la ciruga es mucho mayor. Cuando se desarrolla esta enfermedad el pronstico es malo y alrededor del 50 % de los pacientes fallecen en cinco aos.
En ellos el riesgo de muerte sbita es ms elevado, sin
que en las autopsias se encuentren signos de infarto
del miocardio, arritmia o hipoglicemia. Las neuropatas
motoras pueden producir emaciacin muscular y posibles problemas al administrar succinilcolina.
Tambin se puede desarrollar insuficiencia renal
aguda en el perioperatorio. La enfermedad renal intrnseca del diabtico, que incluye glomerulosclerosis y necrosis
papilar renal, aumenta este riesgo considerablemente.
Captulo 3. Riesgo quirrgico

23

Cuando existe disfuncin o autonoma, el vaciamiento


gstrico es retardado, lo cual aumenta la probabilidad
de aspiracin pulmonar.
El estrs quirrgico produce hiperglicemia en personas normales y en grado mayor en los diabticos.
Por otro lado, los mecanismos que median la
hiperglicemia perioperatoria son complejos. El aumento en las catecolaminas inhibe la liberacin de insulina
del pncreas y aumenta la resistencia a esta hormona;
como resultado, los sustratos de cidos grasos y
aminocidos fluyen hacia el hgado para producir
glucognesis. La elevacin de otras hormonas antagonistas de la insulina (catecolaminas cortisol, glucagn y
hormona del crecimiento) aumentan en forma diversa
la gluconeognesis y la glucogenlisis, lo que exacerba
la hiperglicemia. Muchos anestsicos, excepto aquellos que se administran por va epidural y raqudea,
empeoran la hiperglicemia e incrementan los niveles
de catecolaminas y cortisol.
En el perioperatorio se deben lograr niveles de glucosa sangunea inferiores a 13,8 mmol/mL, ya sea
mediante la dieta, hipoglicemiantes orales o teraputica insulnica. Los niveles ms altos suelen aumentar el
riesgo de infeccin o predisponer al paciente a una
deficiente reparacin de la herida.
La acidosis metablica requiere posponer la ciruga. Se deben atender las anormalidades electrolticas,
sobre todo las que afectan las concentraciones de
potasio y sodio. Asimismo hay que valorar el estado
del volumen vascular. Muchas veces el aspecto ms
difcil del cuidado perioperatorio del diabtico es sin
dudas el tratamiento correcto con los lquidos, en vista
de la funcin renal alterada y de la insuficiencia
cardiovascular. El mejor ndice del estado de los lquidos es su peso perioperatorio estable.
No existe forma clnica ptima para tratar al diabtico durante el perioperatorio. Los que se controlan
con la dieta se pueden someter a la ciruga bajo un
rgimen de no recibir suministro de glucosa ni insulina,
en el cual se administra lquido sin dextrosa por va
intravenosa durante el procedimiento, con estrecha vigilancia de los niveles de glucosa en sangre. Aquellos
que reciben hipoglicemiantes orales se pueden tratar
de forma similar. El medicamento oral se debe suspender el da anterior a la ciruga para evitar la hipoglicemia
cuando el paciente no est recibiendo alimento. La
cloropropamida, con su semidesintegracin ms prolongada de alrededor de 36 h, se debe interrumpir tres
das antes de la ciruga. Cuando los niveles de glucosa
en sangre se elevan por encima de 13,8 mmol/mL antes de la intervencin, se pueden controlar mediante
venoclisis continua de insulina regular.
24

Parte I. Principios generales del tratamiento quirrgico

En el caso de los diabticos tipo I dependientes de


insulina se describen mltiples formas de tratamiento;
antiguamente se acostumbraba a administrar a estos
pacientes un tercio o la mitad de la dosis de insulina
matutina de accin intermedia por va subcutnea, proporcionando dextrosa al 5 % en la sala de operacin y
manteniendo estrecha vigilancia de los niveles de glucosa en sangre.
Enfoques actuales consisten en administrar glucosa, insulina y potasio en goteo intravenoso continuo.
Glucosa, insulina y potasio se pueden suministrar por
separado o en combinacin. Otra posibilidad es administrar por separado la insulina y la glucosa para poder
alterar cada una de manera independiente. Cualquiera
de los regmenes descritos en la literatura mdica son
aceptables, siempre y cuando se realice una vigilancia
perioperatoria cuidadosa de la glucosa sangunea, con
el objetivo de evitar concentraciones peligrosas y prevenir la cetoacidosis. Sera prudente en pacientes con
cifras de glucosa relativamente bajas (menos de
5,55 mmol/L), aadir dextrosa a la hidratacin (10 g/h).
Las mediciones de la glicemia se deben realizar
por lo menos cada hora en el transcurso de la intervencin quirrgica y durante el posoperatorio, hasta que el
paciente abandone la sala de recuperacin. Si se cumple lo anterior, nunca debern observarse hiperglicemia
grave o hipoglicemia.
El uso ampliamente difundido del mtodo capilar
de vigilancia de la glucosa sangunea en los ltimos aos,
ha simplificado mucho el tratamiento perioperatorio del
diabtico. Con este, no solo se pueden obtener valores
de glicemia en unos cuantos minutos al lado de la cama
del paciente, sino que el costo de las mediciones, comparado con el de los laboratorios clnicos, ha sido reducido de manera importante.
En ocasiones el diabtico requiere una ciruga de
urgencia y es necesario corregir el volumen vascular,
electrlitos sricos e instaurar una venoclisis de insulina.
Sin embargo, muchas veces el paciente ya se aplic la
insulina de ese da y entonces puede ocurrir
hipoglicemia. En estos casos, no solo se debe iniciar la
infusin de insulina, sino administrar dextrosa si la
glicemia es inferior a 5,55 mmol/L. Otras veces es necesaria la intervencin de urgencia en un diabtico con
cetoacidosis. En esta situacin se debe iniciar la administracin enrgica de lquidos e insulina mediante el
tratamiento estandarizado para la cetoacidosis diabtica.

Trastornos hematolgicos
Dos de los mayores riesgos relacionados con el
sistema hematolgico son la presencia de anemia y trastornos de la coagulacin.

La disminucin de las cifras de hemoglobina es un


problema habitual en el paciente quirrgico y, como se
sabe, confronta un riesgo para la ciruga. Se consideraba que una intervencin electiva debera ser pospuesta si las cifras de hemoglobina eran inferiores a 10 g/L o
los valores del hematcrito estaban por debajo de 30 %.
Mucho se ha avanzado en el conocimiento de la fisiologa de la anemia y sus efectos sobre el organismo, lo
cual ha demostrado que bajo las concepciones actuales estos conceptos no son siempre vlidos.
El transporte de oxgeno es una funcin de numerosos factores, entre los que se destacan, adems de la
saturacin de oxgeno de la hemoglobina, el gasto
cardiaco, por lo que la extraccin de oxgeno por los
tejidos en condiciones normales es solo del 25 al 30 %.
Con el descubrimiento de las consecuencias que
confronta la transfusin para el paciente (inmunolgicas
y de transmisin de diferentes enfermedades, entre
otras), los mdicos son ms cautelosos y valoran los
riesgos que pueden estar asociados con la ejecucin
del acto anestsico-quirrgico a pacientes con cifras
de 8 a 10 g/L y valores de hematcrito del 25 al 30 %.
Se ha comprobado que el transporte de oxgeno llega
al mximo cuando el hematcrito est en este rango,
bien por debajo de sus valores fisiolgicos. Estos estudios han permitido esclarecer que una reduccin del
volumen globular, y por consecuencia una reduccin
del contenido arterial de oxgeno, no es necesariamente deletreo para el organismo, en la medida que los
mecanismos determinados por un aumento de retorno
venoso y del gasto cardiaco desempeen su papel
compensador.
Una anemia leve o moderada no tiene efecto adverso. Los trabajos sobre cicatrizacin desacreditan que
la disponibilidad de oxgeno es el factor que ms influye en la sntesis de la colgena; se ha correlacionado
ms la hipovolemia y malnutricin en este sentido.
Se recomienda actualmente valorar las cifras de
hematcrito del 25 al 30 % toleradas por muchos pacientes y recomendadas por el NIH Consensus
Conference of Operative Blood, American
Association of Blood Banks. De todas maneras, el
juicio clnico del mdico debe primar a la hora de decidir suspender o no la intervencin e indicar una transfusin para elevar las cifras de hemoglobina. Se deben
tener en cuenta un conjunto de criterios como la duracin de la anemia, el volumen intravascular, la extensin de la ciruga, la probabilidad de prdidas masivas
de sangre y la existencia de enfermedades asociadas
como disfuncin cardiaca, enfermedades pulmonares
o vascular perifrica, entre otros. La edad, oxigenacin arterial, saturacin de oxgeno de sangre venosa y

el gasto cardiaco, son factores a tener en cuenta en


estos pacientes y son tambin representativos de lo difcil que es tomar en ocasiones una decisin en ellos.
Muchas veces una transfusin antes de la ciruga
es obligatoria cuando las prdidas sanguneas son agudas y los signos clnicos de anemia estn presentes. En
los ancianos, nios, cardipatas y obesos se pueden
requerir concentraciones de hemoglobina superiores a
10 g/L. Sera adecuada la prevencin en pacientes anmicos de la hipovolemia, hipotermia e hipocapnia. Un
suplemento de oxgeno transoperatorio y posoperatorio
debe ser mantenido. El paciente debe abandonar el
hbito de fumar para disminuir los niveles de
carboxihemoglobina. La monitorizacin de la oxigenacin con un pulsioxmetro es necesaria.
La enfermedad por clulas falciformes es el trastorno hematolgico hereditario ms frecuente en el ser
humano y se tiene gran inters desde hace mucho tiempo por los riesgos asociados con la ciruga. El factor
ms importante en el tratamiento perioperatorio de estos pacientes es el reconocimiento de su existencia.
Una vez identificada la enfermedad, en la mayora de
ellos puede ser tratada con xito si se garantiza una
hidratacin y oxigenacin suficientes y se evita la hipotermia, el estasis vascular y la acidosis. El uso rutinario
de transfusin de sangre preoperatoria no parece estar
justificado y el objetivo debe ser obtener un nivel de
hemoglobina superior a 8 g/L pero inferior a 12 g/L y
una mezcla de clulas tras la transfusin que no contenga ms del 40 % de hemates con hemoglobina SS.
Las hemofilias A y B son defectos congnitos de
la hemostasia debido a la deficiencia del factor VIII en
la primera y el IX en la segunda. Requieren una valoracin cuidadosa de los pacientes en el preoperatorio,
pues comportan mayor riesgo de sangrado y complicaciones durante la ciruga. Para operaciones mayores
en hemoflicos graves se deben administrar antes de la
operacin, concentrados del factor VIII. Tambin se ha
utilizado el cido-epsilon-aminocaproico y la I-deamino
(8 d-arginina)-vasopresina. Los hemoflicos B necesitan concentrados del factor IX.
Los pacientes con hepatopatas muchas veces tienen anormalidades de la coagulacin. La deficiencia
de vitamina K en ellos es causada por desnutricin o
consecuencia de la absorcin deficiente de sales biliares
en la ictericia obstructiva. La disfuncin hepatocelular
grave provoca disminucin de la sntesis de los factores de la coagulacin y algunos componentes del sistema fibrinoltico y de los productos de la degradacin de
la fibrina, as como anormalidades en el fibringeno,
con los riesgos que ello comporta para una operacin.
En estos pacientes con hepatopatas y tiempo de
Captulo 3. Riesgo quirrgico

25

protrombina prolongado que requieran ser llevados al


saln, se les debe administrar vitamina K, aunque muchos casos con enfermedad hepatocelular no reaccionan.
El plasma fresco congelado en dosis de 10 a 20 mL/kg
sera entonces el tratamiento de eleccin.
La trombocitopenia, en ausencia de una anomala
de la funcin plaquetaria, suscita un riesgo de hemorragia en proporcin inversa a la cantidad de plaquetas.
Un recuento plaquetario superior a 50 000/mm3 proporciona hemostasia adecuada en la mayor parte de
las operaciones, aunque los recuentos superiores a
100 000/mm3 son preferibles en operaciones del corazn y del sistema nervioso central. Aunque la hemorragia espontnea es rara con cifras entre 20 000 y
50 000/mm3, una operacin puede producir hemorragia excesiva. El riesgo de hemorragia a una cifra dada
de plaquetas aumenta cuando coexisten anemia, fiebre, infeccin o un defecto de la funcin plaquetaria.
Los pacientes con trombocitosis tienen mayor riesgo
de accidentes trombohemorrgicos, fundamentalmente
los que presentan trombocitosis primaria, los ancianos
y aquellos con antecedentes de accidentes trombticos.
Los sitios ms comunes de hemorragias son las
superficies mucosas, en tanto los accidentes trombticos
ms frecuentes son las trombosis venosas profundas,
mesentrica y embolia pulmonar, as como oclusiones
arteriales cerebrales, coronarias y perifricas.

Funcin heptica
EI hgado es el principal laboratorio del organismo
y si sus funciones fisiolgicas estn pertubadas o sufren deterioro debido al acto quirrgico, cobrar una
relevante importancia.
Los pacientes con enfermedad heptica preexistente tienen mal pronstico, que empeora segn aumente el grado de disfuncin hepatocelular y se deben
investigar exhaustivamente en el preoperatorio, antecedentes de ictericia, cirrosis, infecciones virales, entre otras.
La hipotensin con isquemia esplcnica y heptica
puede dar como resultado lesin hepatocelular e ictericia.
La hiperbilirrubinemia postraumtica o posquirrgica puede ser provocada por obstruccin extraheptica,
por un aumento del pigmento o por una alteracin de la
funcin excretora hepatocelular. Las reacciones
hemolticas a la transfusin pueden producir la lisis del
11 % de los hemates transfundidos y no se puede descartar la hiperbilirrubinemia debido a hematomas
reabsorbidos.
La carga excesiva de pigmentos puede ser manejada por un hgado normal, pero no durante el deterioro
del metabolismo causado por el shock o las infecciones.
26

Parte I. Principios generales del tratamiento quirrgico

Se ha demostrado la influencia negativa del uso de


anestsicos generales halogenados sobre hgados previamente lesionados y el riesgo de empeoramiento del
dao aumenta con la frecuencia de exposicin.
La insuficiente produccin de seudocolinesterasa
puede alargar anormalmente los efectos de los relajantes
musculares despolarizantes y las disfunciones graves
traen aparejado dficit de los mecanismos de coagulacin de la sangre.
La detoxificacin insuficiente de medicamentos
sedantes y anestsicos generales y regionales implica
un aumento del riesgo quirrgico que debe preocupar.

Funcin renal
Ante la agresin y la anestesia general, al igual que
ante la hemorragia y la sepsis, la funcin del rin consiste en controlar el equilibrio electroltico, mantener el
estado cido-base y excretar los metabolitos indeseables.
En circunstancias normales el caudal circulatorio
renal permanece constante dentro de un amplio rango
de presiones sanguneas arteriales y lo hace debido a
un fenmeno de autorregulacin local.
Normalmente el flujo sanguneo existente en la
corteza es distinto al de la zona medular. En casos de
traumatismos o sepsis se producen cambios en la distribucin del flujo corticomedular. Habitualmente, los
glomrulos de la cortical externa reciben el 85 % del
flujo sanguneo y corresponde el 15 % restante a los
glomrulos yuxtamedulares.
Un riesgo importante relacionado con la funcin
renal se produce cuando durante un sangrado profundo suceden hipotensin y shock; la resistencia vascular
aumentada en las arteriolas aferente y eferente determina una reduccin del flujo cortical, mientras se mantiene constante el flujo de los glomrulos
yuxtamedulares; esto mantiene inicialmente una filtracin glomerular normal.
Si el flujo contina disminuyendo la filtracin
glomerular disminuye tambin y cuando la tensin
arterial es de 70 mmHg, puede cesar.
Es caracterstico de la hipovolemia que se produzca activacin del sistema renina-angiotensina, lo cual
determina que aun despus de que se hayan restablecido el volumen sanguneo, las presiones sistmicas y el
gasto cardiaco, contina aumentando la resistencia
vascular durante varias horas o das al nivel
posglomerular.
La necrosis tubular aguda puede causar una obstruccin mayor, provoca vasoconstriccin y determina
la aparicin de insuficiencia renal con oliguria.

La morbilidad de la IRA es alta y la mortalidad


contina siendo del 60 %, a pesar de los modernos tratamientos.
Es necesario tener en cuenta que la causa ms
frecuente de oliguria en el enfermo quirrgico crtico
es la insuficiencia prerrenal o volumen circulante inefectivo.
No se debe pasar por alto la posibilidad de insuficiencia renal no oligrica en el posoperatorio, caracterizada por un aumento de la uremia que se produce
mientras la diuresis es normal o est aumentada; en
estos casos la filtracin glomerular est disminuida y la
orina es diluida e isotnica. A pesar de la poliuria existe
dficit de excrecin de potasio y es peligrosa su administracin.
Los agentes anestsicos generales, en su mayora,
causan disminucin del flujo renal por actuar directamente sobre los vasos, debido a la liberacin de
catecolaminas o segn el grado de disminucin del gasto
cardiaco, que la profundidad anestsica pueda determinar. La fase de filtracin glomerular puede disminuir
por estos motivos entre el 19 y el 27 %.
La anestesia y la operacin influyen en la mayor
secrecin de hormona antidiurtica y tambin se produce disminucin de la excrecin de sodio, debido a la
secrecin de glucocorticoides y aldosterona.
Se ha probado la nefrotoxicidad del anestsico
metoxifluorano y en el posoperatorio se deben evitar o
manejar cuidadosamente los antibiticos aminoglucsidos, los cuales, solos o asociados con cefalosporinas,
pueden precipitar o agravar la insuficiencia renal.
No es aconsejable, por la misma causa, la asociacin de antibiticos aminoglucsidos con furosemida.
Cuando estos antibiticos son indispensables por ser
especficos para la infeccin tratada, se deben emplear
frmulas que regulen su administracin segn mediciones de los niveles de creatinina y de antibiticos en
sangre.
En los pacientes quirrgicos con ictericia intensa,
como ocurre en el ctero obstructivo por diversas causas, se recomienda utilizar durante el transoperatorio
diurticos osmticos de asa para proteger al rin de
los efectos producidos por la liberacin de los pigmentos
biliares.
El relajante muscular, yoduro de gallamina, cuya
secrecin es fundamentalmente por el rin, est contraindicado en el caso de pacientes con funcin renal insuficiente. No se recomienda el bromuro de pancuronio,
cuya eliminacin depende de los riones y menos capaz de ser excretado por la bilis.
El vecuronio se elimina por va renal del 10 al 20 %,
aunque su principal va es la biliar. El atracurio es com-

pletamente metabolizado por la va de eliminacin de


Hoffman y por hidrlisis estersica, lo que explica su
utilidad en pacientes con disfuncin renal. El mivacurio,
rocuronio y cisatracurio, de introduccin clnica ms
reciente, parecen ser ms prometedores en este sentido.
Cuando se desarrolla IRA en un paciente quirrgico, los factores que reducen la posibilidad de supervivencia son cuatro: edad avanzada, sepsis, lesiones
quirrgicas gastrointestinales y manifestaciones de
disfuncin mltiple de rganos.

Desnutricin
Los pacientes desnutridos enfrentan un riesgo adicional al ser sometidos a intervenciones quirrgicas.
Los efectos deletreos que provoca comprenden la frecuencia creciente de infeccin de la herida, neumona,
absceso abdominal, insuficiencia respiratoria y formacin de fstulas. La funcin inmunitaria, tanto celular
como humoral, puede afectarse tambin.
Un interrogatorio bien realizado por el mdico debe
investigar: hbitos alimentarios durante la etapa de salud, cantidad y calidad de los alimentos ingeridos, etapa
de anorexia y trastornos gastrointestinales, y principalmente, la prdida de peso e investigar la cantidad de
kilogramos perdidos y el tiempo en que ocurri. La estimacin de la prdida de peso es un factor importante
que determina mayor morbilidad y tiene valor pronstico.
En el individuo sano la prdida del 10 % del peso
corporal empeora las funciones fsicas. La prdida progresiva aumenta la debilidad del paciente y si esta es
del orden del 20 al 40 %, influye en el ndice de
morbimortalidad.
El propsito de la nutricin plena preoperatoria es
mejorar las oportunidades del paciente de salir bien de
la operacin, lo cual reduce o elimina las complicaciones
inherentes a la desnutricin. Un planteamiento razonable sugiere que no se debe retrasar la operacin a menos que el paciente est desnutrido en el momento de
su ingreso. El apoyo nutricional apropiado debe instituirse pronto, siempre en el tiempo preoperatorio, pero
no debe servir como excusa para retrasar una operacin urgente. Sin embargo, un paciente muy desnutrido
que se someter a una reseccin quirrgica mayor, probablemente obtenga ms beneficios de un periodo de
nutricin antes de la operacin planeada, siempre y
cuando el retraso no incurra en riesgo desmedido; de
siete a 10 das es un periodo recomendado para una
nutricin preoperatoria plena.
Los requerimientos nutricionales diarios de individuos sanos son de 25 a 30 cal/kg de peso corporal; de
0,9 a 1,9 g de protenas, 2 g de carbohidratos y 2 g de
Captulo 3. Riesgo quirrgico

27

grasas/kg de peso, adems de vitaminas, acido flico,


hierro y otros oligoelementos.
El estado hipercatablico y por tanto la prdida de
peso, se agudizan en el sujeto previamente desnutrido,
adems de su hipercatabolia, hay que tener en cuenta
que la mayora de estos pacientes no pueden o no quieren comer.
Es por eso conveniente, cuando se considera necesaria la ganancia de peso y contrarrestar la
hipercatabolia, elevar el aporte de nutrientes.
En pacientes graves las necesidades de nutrientes
se elevan y el aporte debe ser aumentado una o dos
veces, en cuanto a caloras administradas 50-60 cal/kg,
de 2 a 3 g de protenas, 4 g de carbohidratos y de 3 a
5 g de grasas/kg de peso.
A medida que se resuelve la enfermedad aguda el
paciente presenta un marcado anabolismo y se observa un aumento de peso y sntesis de protenas.
Siempre que no existan contraindicaciones se debe
usar la va oral, aunque a veces sea necesario utilizar
sonda nasogstrica; si est contraindicada se recurre a
la hiperalimentacin parenteral por va intravenosa, la
cual requiere una exquisita atencin para evitar complicaciones; para esto se debe canalizar una vena gruesa del sistema venoso profundo (yugular, subclavia o
femoral), por medio de un catter. Esta va debe ser
usada solo para este fin, ya que no es aconsejable utilizarla en la administracin de otros medicamentos, con
lo que se evita la posibilidad de contaminacin e infeccin, que es una de las complicaciones, como se ha
sealado, que se pueden presentar durante el uso de
esta tcnica.
En cualquiera de los dos mtodos que se emplee, se
debe tratar de alcanzar un balance nitrogenado positivo.
La va de eleccin es la entrica, aunque se pueden presentar trastornos gastrointestinales y diarreas,
pero se debe recordar que los nutrientes aportados por
el tubo digestivo entran al organismo por el sistema
portal, lo cual estimula a distintas hormonas
gastrointestinales que rigen el procesamiento adecuado de los nutrientes por parte del hgado.
Los nutrientes administrados por va parenteral
pasan por alto este mecanismo.
La nutricin intravenosa requiere atencin muy
cuidadosa, pues se pueden presentar complicaciones
(infeccin del catter, coma hiperosmolar o coma
hiperglicmico) que elevan el riesgo del paciente.

Obesidad
El exceso de peso es un inconveniente, en ocasiones muy serio, que puede incrementar de modo notable el riesgo de los pacientes quirrgicos.
28

Parte I. Principios generales del tratamiento quirrgico

Se pueden presentar, durante su manejo perioperatorio, dificultades para la realizacin de maniobras y


tcnicas rutinarias, tales como la canalizacin de venas superficiales o profundas, la puncin lumbar en el
caso de utilizar anestesia regional o en la intubacin
endotraqueal, en el caso de anestesia general; as como
en el desarrollo de determinada tcnica quirrgica.
La hipertensin arterial es un signo acompaante
muy frecuente, as como la hiperglicemia. El trabajo
sistlico, especialmente el del ventrculo izquierdo, suele
estar disminuido.
La PaO2 en el preoperatorio est habitualmente
disminuida comparada con pacientes no obesos.
La colocacin de compresas subdiafragmticas o
cambios de posicin en el transoperatorio, ocasionan
descenso de la oxigenacin arterial.
Son caractersticas la menor distensibilidad del pulmn y de la pared torcica, la resistencia anormal de
vas areas, el cierre de las unidades pulmonares
perifricas y mayor consumo de oxgeno de la respiracin, los grandes cortocircuitos anatmicos con mayores desigualdades entre ventilacin-riego y el incremento
de la mezcla venoarterial. El aumento de los
cortocircuitos venoarteriales en el posoperatorio est
determinado por: dolor, sedacin, grasa excesiva en el
abdomen, que ocasionan restriccin de los movimientos del diafragma.
En el posoperatorio existe disminucin de los volmenes pulmonares, capacidad vital y capacidad residual funcional, habitualmente hasta el quinto da del
posoperatorio la PaO 2 no regresa a las cifras
preoperatorias.
Los anestsicos halogenados se acumulan en la
grasa y debido a esto se puede prolongar excesivamente el despertar de la anestesia.
En el posoperatorio estos pacientes requieren movilizacin precoz pero cuidadosa, para evitar el riesgo
asociado con tromboembolismos venosos procedentes,
especialmente, de la regin plvica y de las extremidades inferiores.

Ancianidad
Indudablemente existe riesgo quirrgico importante cuando un anciano recibe ciruga mayor y anestesia.
En un examen preoperatorio muy general y no muy
bien controlado en el que los exmenes complementarios indispensables arrojen resultados normales, se llega al pensamiento errneo de que este paciente puede
admitir sin problema cualquier tipo de intervencin quirrgica.

Sin embargo, la realidad es bien distinta, los modernos estudios hemodinmicos han demostrado el grado de deterioro, muchas veces silente, que afecta al
aparato cardiovascular.
Los estudios realizados para evaluar en estos pacientes la eficiencia de las funciones pulmonar, heptica y renal, demuestran de igual modo la afectacin
funcional de estos rganos.
La afeccin quirrgica en s puede ser de pronstico grave, pero aunque as no fuera, no se debe olvidar
la presencia de arteriopata coronaria de algn grado
en casi el 100 % d los pacientes ancianos.
La cardiopata isqumica, la hipertensin arterial,
la diabetes o la desnutricin son enfermedades
sistmicas no infrecuentes en estos pacientes, sumadas a su enfermedad quirrgica.
La anemia y las enfermedades pulmonares obstructivas crnicas estn presentes con gran frecuencia y
ambas, aunque por mecanismos diferentes agravan el
comprometido aporte de O2 a los tejidos, debido a la
disminucin del gasto cardiaco que puede coexistir, por
mltiples causas, en pacientes de edad avanzada sometidos a situaciones especiales, como es el caso de
una intervencin quirrgica.
Los frmacos utilizados en la medicacin
preanestsica, aun en dosis adecuadas para su estado
fsico, pueden deprimir notablemente el sensorio, las
funciones respiratorias y hemodinmicas y en ocasiones, con medicamentos sedantes como las
benzodiazepinas o las fenotiacinas, se pueden observar crisis de excitacin.
Se debe evitar cualquier grado de hipoxia durante
el transoperatorio, as como los cambios tensionales,
ya que las hipertensiones severas pueden romper pequeos vasos cerebrales, carentes de elasticidad, y las
hipotensiones provocan dficit del riego coronario, heptico y renal.
La descurarizacin con neostigmina al final de la
anestesia, se debe realizar con sumo cuidado y tener
en cuenta los efectos vagomimticos de la neostigmina.
La hidratacin y reposicin de volumen perdido
durante el transoperatorio y los balances electrolticos
y acido-base requieren un control riguroso.
La anestesia regional (epidural o raqudea), que bien
manejada provoca pocas perturbaciones fisiolgicas,
ha sido de mucha utilidad en operaciones frecuentes
en ancianos, como la prostatectoma y la osteosntesis
de cadera; esto posibilita eliminar los riesgos inherentes a la vigilancia posoperatoria poco calificada en pacientes ancianos operados con anestesia general.

Riesgo quirrgico en el nio


El paciente peditrico tiene caractersticas especiales que lo diferencian del adulto y lo hacen ms vulnerable a la agresin anestsico-quirrgica.
La preparacin y medicacin preoperatoria, la
hidratacin y sustitucin de volumen sanguneo, la ventilacin pulmonar, la dosificacin de los anestsicos
durante el transoperatorio y los balances hidromineral,
acido-base y nutricional en el posoperatorio, requieren
extremo rigor en su manejo para disminuir el riesgo
quirrgico.
Se minimiza el riesgo cuando se realiza una cuidadosa evaluacin preoperatoria, que incluye adems un
riguroso examen fsico e interrogatorio a la madre y
chequeo de los exmenes complementarios requeridos.
Se debe tener en cuenta en el preoperatorio inmediato, extremar la vigilancia una vez que se le haya
administrado la medicacin preanestsica, ya que en
particular, los narcticos pueden producir depresin
respiratoria importante. En la induccin y mantenimiento de la anestesia general, algunos frmacos, especialmente los barbitricos intravenosos y los agentes
voltiles halogenados como el halotano, pueden producir depresin del funcionamiento del corazn.
El relajante muscular succinilcolina puede producir
una intensa bradicardia, por lo que se recomienda su
uso intramuscular en vez de bolo intravenoso cuando
se inyecta para obtener la relajacin necesaria para
realizar la intubacin endotraqueal, la cual se debe efectuar teniendo sumo cuidado de no daar las estructuras anatmicas orales y laringofarngeas.
El orificio gltico est situado en posicin ms alta
que en el adulto y existe un estrechamiento al nivel del
cartlago cricoides que puede inducir a error en la eleccin del calibre del tubo endotraqueal que se debe utilizar.
Los pequeos volmenes pulmonares (capacidad
residual funcional = 30 mL/kg como promedio) determinan que se profundice rpidamente la anestesia por
inhalacin.
La temperatura fra de las salas de operaciones
afecta notablemente a los nios, principalmente los recin nacidos y lactantes, quienes no tienen an bien
desarrollado su centro termorregulador. Los descensos de la temperatura corporal afectan de modo importante las funciones vitales.
Este verdadero estado de hipotermia se puede prevenir si se desconecta el aire acondicionado del saln,
acostando al paciente sobre mantas de calentamiento
y administrando las infusiones intravenosas a temperatura adecuada, cuidando adems que no se produzcan
estados de hipervolemia.
Captulo 3. Riesgo quirrgico

29

El sangrado quirrgico debe ser cuidadosamente


evaluado.
Hay que evitar el vmito o la regurgitacin del contenido gstrico y asegurar que, de producirse, no pase
al rbol traqueobronquial, lo que compromete seriamente
el trabajo respiratorio y aparecer hipoxemia severa que
no mejora a pesar de administrar oxgeno en concentraciones altas, lo cual requiere ventilacin mecnica
con presin teleespiratoria positiva (PEEP) y teraputica farmacolgica con antibiticos y diurticos, a los
que algunos grupos mdicos aaden esteroides. Es indispensable el monitoreo y vigilancia intensivos a pesar
de lo cual, la mortalidad por esta causa es muy alta.
Las dificultades para el abordaje y el mantenimiento
de una va venosa, debido a las particularidades anatmicas del nio, requieren que este aspecto sea manejado por un personal especializado.
El abordaje del sistema venoso profundo se debe
reservar para situaciones estrictamente necesarias.

30

Parte I. Principios generales del tratamiento quirrgico

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PARTE II

REANIMACIN

CAPTULO 4

SHOCK
Dra. Ana D. Lamas vila

El estado de shock se define como la consecuencia de un grave trastorno del metabolismo celular, especialmente en rganos vitales, que est provocado por:
Falla en el sistema circulatorio para mantener una
adecuada perfusin celular, lo que conlleva a un inadecuado transporte de oxgeno y otros nutrientes a
los tejidos.
Incapacidad de estas clulas para metabolizarlo en
presencia de una adecuada perfusin.
Ambas causas a la vez.
Estas alteraciones posibilitan la aparicin de un sndrome constituido por un grupo de signos clnicos,
que puede tener diferentes causas y se puede hacer
irreversible, a menos que se corrija rpidamente. En su
comienzo las alteraciones fisiopatol-gicas pueden reflejar la naturaleza del evento inicial, pero a medida
que progresa se constituye un patrn comn por las
consecuencias de la inadecuada perfusin tisular.

Clasificacin
Shock cardiognico:
Mioptico:
Infarto agudo del miocardio.
Cardiopata dilatada.
Depresin miocrdica en shock sptico.
Mecnico:
Regurgitacin mitral.
Defecto septal ventricular.

Aneurisma ventricular.
Obstruccin en el tracto de salida del ventrculo
izquierdo (estenosis artica y miocardiopata
hipertrfica).
Arritmias.
Shock obstructivo extracardiaco:
Taponamiento pericrdico.
Embolismo pulmonar masivo.
Hipertensin pulmonar severa (primaria o de
Eisenmenger).
Shock hipovolmico:
Hemorrgico.
Prdida de lquidos (plasmorrgico y por deshidratacin).

Shock distributivo:
Sptico.
Por productos txicos (sobredosis de drogas).
Anafilctico.
Neurognico.
Endocrinolgico.

Etiologa
Una vez determinado el concepto de shock, es
importante comprender los determinantes crticos de
la perfusin tisular, los cuales se pueden dividir en:
Cardiacos.

Vasculares.
Humorales.
Factores microcirculatorios.
Cardiacos. El gasto cardiaco es el producto del
volumen sistlico o de expulsin por la frecuencia
cardiaca (FC). El volumen sistlico est determinado
por tres factores: la precarga, la poscarga y la contractilidad miocrdica.
Vasculares. La resistencia al flujo sanguneo en un
vaso es inversamente proporcional al cuadrado de su
radio, por lo que el tono de la musculatura lisa arteriolar
regula dicho radio y es el factor determinante ms importante en la resistencia vascular.
El tono arteriolar est regulado por factores extrnsecos e intrnsecos o locales.
Factores extrnsecos:
Neural: la resistencia arteriolar recibe el estmulo
tnico-vasoconstrictivo de los nervios simpticos
que inervan la musculatura lisa vascular; el tono
simptico est mayormente regulado por los barorreceptores arteriales y cardiopulmonares.
Hormonal: la estimulacin adrenal provoca la liberacin de epinefrina y norepinefrina en la circulacin
sistmica.
Factores intrnsecos o locales:
Respuesta miognica: los vasos sanguneos pueden
contraerse o relajarse, en respuesta a cambios en la
presin transmural, para mantener un flujo sanguneo constante con cambios en la presin de perfusin; esta respuesta miognica sirve para mantener
una tensin constante de la pared arterial y asegurar
la autorregulacin local del flujo.
Autorregulacin metablica: resulta de la liberacin
de vasodilatadores que aumentan el flujo sanguneo
tisular, en respuesta al aumento de la actividad
metablica. Los ms importantes son: la adenosina
y las prostaglandinas vasodilatadoras. La
microcirculacin se relaja en presencia de baja tensin de oxgeno, tambin debida a la accin de
prostaglandinas.
Regulacin por mediadores endoteliales: las clulas
del endotelio vascular segregan un nmero de sustancias con acciones locales, entre las que se incluye
el factor relajante derivado del endotelio (xido ntrico), las molculas derivadas del aminocido (AA),
pptidos vasoconstrictores (endotelina I y angiotensina II) y radicales libres (RL) de oxgeno. Las
acciones e interacciones entre estos mediadores
son componentes importantes en la regulacin del
medio local de las clulas endoteliales.
32

Parte II. Reanimacin

Humorales. En el shock se liberan mediadores


circulantes como la renina, vasopresina, prostaglandinas, quininas, factor natriurtico auricular y
catecolaminas, que son mediados por la activacin
del SNC y por los efectos celulares de la isquemia,
las toxinas y los mecanismos inmunolgicos.
Factores microcirculatorios. Debido a que el
shock es el resultado de un fallo microcirculatorio,
los fenmenos ms importantes se desarrollan a este
nivel. El flujo normal de sangre a un rgano no necesariamente indica que todos sus segmentos reciben lo
que su metabolismo demanda. La microcirculacin se
puede ver alterada por adherencias de leucocitos y
plaquetas al endotelio vascular activado o daado,
dando lugar a oclusin, activacin del sistema de la
coagulacin con depsitos de fibrina y acumulacin de
microtrombos, aparicin de shunts anormales y disminucin de la deformidad de los eritrocitos que reducen
el flujo microcirculatorio y el intercambio capilar.
El flujo microvascular est influenciado por el balance entre la presin coloide osmtica y la presin
hidrosttica capilar, que deteriora el balance entre el
lquido intravascular y extravascular. La estimulacin
simptica contrae los vasos precapilares que disminuyen la presin hidrosttica capilar y facilita el movimiento de lquidos del espacio extravascular, pero tambin se produce constriccin de las vnulas poscapilares.
Al producirse hipoxia tisular severa y acidosis, estos
cambios metablicos producen vasodilatacin y contrarrestan el efecto vasoconstrictor simptico que promueven la extravasacin de lquidos dentro del espacio
intersticial. A esto se suma el aumento de la permeabilidad capilar por las toxinas circulantes y la adhesin
de leucocitos activados que incrementan el edema
tisular. Este proceso se puede exacerbar por las prdidas de las protenas plasmticas dentro del intersticio
y disminuye la presin osmtica coloidea, el volumen
intravascular y la presin tisular.

Patognesis
La disfuncin celular en el shock es el resultado
final de un proceso con estmulos mltiples. Al inicio
del shock los mecanismos compensatorios son activados en un intento por restaurar la presin y el flujo a los
rganos vitales. Cuando estos mecanismos compensatorios comienzan a fallar, el impedimento de la
perfusin tisular se manifiesta por una disfuncin orgnica. La reduccin de la perfusin tisular excesiva y
prolongada conduce a dao de la membrana celular,
fuga de las enzimas lisosomales y disminucin de las
reservas de energa celular y puede resultar en muerte
de las clulas. Una vez que un nmero suficientemente

grande de clulas de rganos vitales alcanza este estado,


el shock se puede volver irreversible y ocurrir la muerte
a pesar de la correccin de su causa. Este concepto de
irreversibilidad es til porque enfatiza la necesidad de
prevenir la progresin del shock.
La disfuncin celular en el shock ocurre por tres
mecanismos principales:
Isquemia celular.
Dao celular por los mediadores inflamatorios y por
los radicales libres, con la consecuente hipoperfusin
celular, la deplecin de oxgeno que conduce a la
gliclisis anaerbica, que produce solo dos molculas
de adenosn trifosfato (ATP) al romperse una
molcula de glucosa, en oposicin a las 36 molculas de ATP producidas con la gliclisis aerbica.
Esto resulta en deplecin de ATP y de la reserva de
energa intracelular. La gliclisis anaerbica tambin
causa acumulacin de cido lctico con acidosis
intracelular resultante. La falla de las bombas de
transporte de iones dependientes de energa disminuye el potencial transmembrana y causa acumulacin de sodio y agua intracelular.
Los gradientes normales de potasio, cloro y calcio
no pueden ser mantenidos. La acumulacin
intracelular de calcio exacerba adems la disfuncin
mitocondrial. La disfuncin de la membrana celular
se manifiesta por cambios en la estructura celular:
los cambios patolgicos iniciales incluyen aumento
del retculo endoplasmtico y formacin de vesculas
en la superficie celular y su progresin conduce a la
condensacin mitocondrial. La inflamacin de las
mitocondrias es una seal de dao celular irreversible. Los eventos terminales incluyen acumulacin
de protenas desnaturalizadas y cromatina en el citoplasma, ruptura de los lisosomas y fracturas de las
mitocondrias, con alteraciones del ncleo y del
plasma de la membrana.
Luego de haber ejecutado una revisin de la
patognesis general del shock, se realizan indicaciones especficas de algunos de sus distintos tipos.

Shock hipovolmico
Esta variedad de shock se inicia por un estado de
hipovolemia real (disminucin del volumen sanguneo)
que termina cuando provoca una hipovolemia efectiva
(replecin insuficiente de la aurcula derecha en la
distole).
De acuerdo con la calidad del lquido perdido
puede ser:
Shock hemorrgico (por prdida de sangre total).

Shock plasmtico, predomina la prdida de plasma


(quemaduras extensas).
Shock secundario a grandes prdidas de agua (por
deshidratacin).
Shock de la oclusin intestinal, con grandes prdidas
intraluminales de lquidos; el shock de las peritonitis
agudas, en la que se combinan la hipovolemia efectiva y una sepsis, y el shock de la pancreatitis aguda
grave, en la que se conjugan plasmorragia, hemorragia y factores txicos vasoactivos.
En este estado de shock se produce una respuesta
inicial del organismo como reaccin defensiva, que tiende a mantener la perfusin central y restaurar la volemia
efectiva:
Disminucin brusca de la volemia hipotensin
arterial estimulacin de los barorreceptores de las
grandes arterias respuesta adrenrgica con liberacin de catecolaminas (adrenalina en proporcin 5:l
sobre la noradrenalina) activacin de los receptores alfa vasoconstriccin selectiva que afecta las
arteriolas de la piel (palidez), del rin (oliguria), del
rea esplcnica y del pulmn, as como un aumento del
tono venoso.
La vasoconstriccin arteriolar aumenta la resistencia vascular perifrica y contribuye a mantener en
esta fase inicial la tensin arterial. Este es el llamado
perodo de compensacin del estado de shock.
Dicha vasoconstriccin afecta los vasos que poseen numerosos receptores alfa, no as en los desprovistos de receptores adrenrgicos como la circulacin
cerebral, la coronaria y los msculos estriados, que
tienen predominio de los receptores beta, por lo que
su respuesta es la vasodilatacin frente a esta estimulacin. Por otro lado, la estimulacin de los receptores beta del miocardio aumenta el nmero de contracciones por minuto (taquicardia), as como su fuerza.
Es esta la primera secuencia del fenmeno fisiolgico
reactivo que ayuda a la supervivencia del individuo.
En esta fase de compensacin a nivel de la
microcirculacin, disminuyen el flujo sanguneo y la
presin hidrosttica; la onctica no se modifica. Este
proceso conlleva al paso del lquido intersticial al interior del compartimiento vascular, con lo que se diluye
el nmero de hemates (hemodilucin).
La liberacin de catecolaminas inicia tambin lo
que se entiende como respuesta biolgica a la agresin, con una respuesta inicial neuroendocrina: liberacin incrementada de ACTH, que se asocia con las
endorfinas y encefalinas, mientras que el aumento de
la hormona antidiurtica o vasopresina indica
vasoconstriccin esplcnica y perifrica, adems de
producir reabsorcin de agua en los tbulos distales.
Captulo 4. Shock

33

La disminucin del flujo en la microcirculacin


y su paso ms lento hacen disminuir el aporte venoso
al corazn derecho y, como consecuencia, el volumen
de expulsin cardiaco. Esta disminucin representa un
descenso del aporte de oxgeno a las clulas (hipoxia
celular) y con esta situacin de anaerobiosis, acumula
el cido lctico (hiperlactacidemia) y se instaura una
acidosis metablica.
El descenso del aporte venoso al corazn derecho
conduce a una disminucin del volumen de expulsin
y persiste en el caso de que haya cesado la hemorragia,
si esta no se repone a tiempo. En esta etapa se inicia la
llamada descompensacin del estado de shock, en la
que la microcirculacin y las clulas en estado de
anaerobiosis son protagonistas y de manera integrada,
el resto de los rganos (fracaso multiorgnico).
Crculo vicioso que conduce al estado de shock:
Hipotensin Vasoconstriccin Reduccin
del flujo sanguneo tisular Hipoxia hstica Disminucin del retorno venoso Disminucin del
volumen de expulsin cardiaco Hipotensin arterial.

Semiologa clnica de un paciente


en estado de shock
Paciente en shock hipovolmico
Es expresin de alteraciones hemodinmicas y
metablicas: tras la hipotensin y la brusca hipovolemia,
la taquicardia, la oliguria, la piel fra y plida (como
signos de una intensa reaccin adrenrgica), la sensacin de sed y un estado de conciencia conservada inicialmente hasta la fase tarda en que puede aparecer
apata, confusin o incluso coma. La prdida de conciencia se puede observar en los estadios terminales
del shock hipovolmico.

Paciente en shock sptico


Causa ms frecuente de muerte en las unidades
de cuidados intensivos (UCI). Ocupa el decimotercer
lugar entre las causas de muerte en los EE. UU.
Se define como una sepsis grave, con una
hipotensin arterial inducida por dicha sepsis, que es
persistente y se acompaa de alteraciones de la perfusin tisular, que puede incluir acidosis lctica, oliguria o
una alteracin aguda del estado mental del paciente.
Los efectos provocados sobre la microcirculacin,
el miocardio y los sistemas orgnicos, por la cuantiosa
liberacin de mediadores endgenos, conducen al estado de shock sptico.
Bacteriologa. La mayora de las sepsis son causadas por grmenes gramnegativos. La muerte
34

Parte II. Reanimacin

de estos microorganismos propicia que desprendan,


entre otros fragmentos, un componente estructural
propio ubicado en la membrana externa bacteriana
y dotado de accin txica, denominado endotoxina, que
pasa a la circulacin (endotoxemia). La endotoxina es
un liposacrido (LPS) muy complejo con tres componentes: el fragmento conocido como lpido A, responsable de sus efectos txicos; un polisacrido central
y las cadenas antignicas o laterales. El resto de las
sepsis (no alcanza un tercio del total) son provocadas
por grmenes grampositivos que sintetizan y liberan
exotoxinas que no son componentes de su propia estructura microbiana.
Ejemplos de exotoxinas son las toxinas causantes
del llamado sndrome del shock txico, conocido con
las siglas TSST-1.
En estas alteraciones clnicas, la presencia en el
organismo de una endotoxina, o bien de exotoxina,
inician la denominada cascada de la sepsis, que estimula la liberacin, a travs de sustancias precursoras
plasmticas o de clulas a las que activan (monocitos,
macrfagos, clulas endoteliales y neutrfilos), de mediadores endgenos para el desarrollo de la sepsis
y sus secuencias evolutivas.
Mediadores endgenos. Entre todos los mediadores endgenos, el factor de la necrosis tumoral (TNFalfa) producido cuantiosamente por los macrfagos
tras la previa activacin por la endotoxina, parece desempear un papel central en la mediacin de los fenmenos secuenciales, verdadera cascada biolgica que
conduce al shock sptico.
Los mediadores endgenos ejercen de manera global efectos fisiopatolgicos muy complejos sobre el
corazn, la microcirculacin, especialmente sobre las
clulas endoteliales, la permeabilidad capilar, los
leucocitos neutrfilos, el sistema de la coagulacin, hasta
llegar incluso a la coagulacin intravascular diseminada (CID) y diversos rganos, entre los que se destacan
el rin, el pulmn, el hgado y el SNC.
El endotelio, lesionado y estimulado por los mediadores endgenos citados, libera dos sustancias: el ON,
de accin vasodilatadora y tambin antiagregante
plaquetario, y la endotelina de potente accin constrictora. Ambas son muy activas en la cascada biolgica de la sepsis.

Diferencias fisiopatolgicas
entre el shock sptico y el hipovolmico
Shock hipovolmico: la hipoperfusin de los tejidos
es responsable de la disfuncin celular y en su caso,
de la muerte de la clula; coincide con una resistencia

vascular sistmica aumentada como mecanismo


compensatorio para mantener la tensin arterial, con
la oxigenacin de la sangre en la arteria pulmonar
disminuida, seal de que en los tejidos perifricos
hipoperfundidos se apura la extraccin del oxgeno
de los hemates.
En el shock sptico existe, en ms de 90 % de los
pacientes, un modelo fisiopatolgico conocido como
shock sptico hiperdinmico, en el que la hipotensin
y la taquicardia coinciden con una disminucin de la
resistencia vascular perifrica y con un volumen
cardiaco normal o incrementado, as como un aumento de la concentracin de oxgeno en la arteria
pulmonar, con acortamiento de la diferencia
arteriovenosa, lo que parece indicar un insuficiente
aprovechamiento perifrico del oxgeno, con una
desviacin metablica hacia la anaerobiosis, que se
manifiesta con hiperlactacidemia, acidosis metablica
y aumento de la gliclisis.
La tesis con mayor cantidad de defensores acerca
de cul es la causa por la que ocurre en este tipo de
shock esta situacin, ha sido la que plantea que el estado de sepsis induce una alteracin metablica primaria de la clula, cuyo sustrato estara en las
mitocondrias y en el ciclo de los cidos tricarboxlicos,
y que se produce independientemente de la tensin con
la que el oxgeno fuese ofertado a dicha clula. Esta
alteracin celular bloqueara la captacin del abundante
oxgeno ofrecido por una microcirculacin hiperdinmica, por lo tanto, fallara el mecanismo celular
que ha de captarlo y metabolizarlo.
En la actualidad se plantea que en el shock sptico
hiperdinmico existe una distribucin irregular del flujo
sanguneo, de modo que mientras que unos territorios
de la microcirculacin estn dilatados, como el msculo
esqueltico, otros territorios claves, como el hgado y
el rin, se encuentran contrados en situacin de
isquemia y con grave fracaso de su microcirculacin.
En este sentido se ha calificado el shock sptico como
un shock distributivo, con la existencia de hipoxia celular en determinados rganos y manifestaciones
bioqumicas del trastorno metablico.
El shock sptico conocido como hipodinmico se
observa en aquellos pacientes que en el inicio del sndrome de sepsis presentan un fuerte dficit no corregido de la volemia efectiva o como fase final de fracaso
de un shock sptico hiperdinmico. Esta variante
hipodinmica coincide con un volumen minuto cardiaco
disminuido y un aumento de la resistencia vascular
perifrica.

Shock cardiognico
Ocurre como consecuencia de una falla primaria
del corazn como bomba efectiva, con una brusca disminucin de su volumen de expulsin, a causa de anormalidades de los miocitos, estructurales o elctricas.
Puede haber una falla intrnseca de la funcin de bombeo (falla sistlica) como puede ocurrir en el infarto
del miocardio (IMA) y en las arritmias. En otras circunstancias etiolgicas el problema reside en una replecin insuficiente del ventrculo (falla diastlica) por
obstruccin o compresin cardiaca (taponamiento
cardiaco y embolismo pulmonar masivo).

Etiologa
Infarto del miocardio:
Funcin ventricular izquierda gravemente reducida.
Ruptura del septo interventricular.
Regurgitacin mitral aguda.
Insuficiencia del ventrculo derecho.
Otras patologas cardiacas con funcin ventricular
inadecuada:
Miocardiopata con dilatacin cardiaca.
Estado final de valvulopatas.
Taquiarritmias o bradiarritmias.
Consecuencia de un bypass cardiopulmonar.
Obstruccin o compresin cardiaca:
Taponamiento pericrdico.
Embolismo pulmonar.
Hipertensin pulmonar grave.
Coartacin artica.
Mixoma.
Miocardiopata hipertrfica grave.
Neumotrax a tensin.

Respuesta orgnica compensatoria


en el shock cardiognico
Vasoconstriccin arteriolar que respeta la circulacin coronaria y cerebral, a expensas de afectar la
microcirculacin de la piel, la musculatura esqueltica,
el rin y el rea esplcnica.
Incremento del volumen/minuto cardiaco y de la
actividad del SNS; como consecuencia: taquicardia
y aumento de la contractilidad miocrdica.
Mantenimiento del volumen intravascular:
venoconstriccin, relleno transcapilar y activacin del
eje renina-angiotensina-aldosterona.
Hallazgos de las exploraciones complementarias en
el shock cardiognico:
Hipoxemia, hipocapnia (alcalosis respiratoria compensadora) y acidosis metablica.
Captulo 4. Shock

35

Hiperlactacidemia.
Leucocitosis, trombocitopenia (si existe una coagulacin intravascular diseminada).
El electrocardiograma puede demostrar infarto del
miocardio o bloqueo de rama izquierda. Es frecuente una taquicardia sinusal.
Rayos X de trax: edema pulmonar o semiologa
radiolgica de un sndrome de distrs respiratorio del
adulto.
El monitoreo generalmente demuestra: volumen/minuto cardiaco disminuido, hipotensin arterial, presin capilar pulmonar en cua y presin pulmonar
aumentadas.
Existen otros tipos de estados de shock producidos por obstruccin o compresin cardiaca.
El taponamiento cardiaco es resultado del cmulo
de lquido en el pericardio, con el consecuente aumento
de la presin intrapericrdica. Este puede ser agudo,
como ocurre por causa de la penetracin de sangre
producto de un traumatismo torcico, o subagudo (en
la uremia, radiaciones por neoplasias, en sepsis o enfermedades del tejido conectivo).
El taponamiento se puede desarrollar despus de
una ciruga cardiaca, como causa de la compresin del
corazn por un hematoma mediastinal o sndrome
pospericardiotoma.
El incremento de la presin pericrdica y su consecuente dificultad del llene cardiaco, depende de la
velocidad de la acumulacin del lquido, de su volumen
y de la distensibilidad del pericardio.
A medida que la presin intrapericrdica aumenta,
el gradiente entre la presin venosa perifrica y de la
aurcula derecha se reduce y compromete el llenado
diastlico. Cuando la presin pericrdica impide el
llenado diastlico agudamente, la estimulacin adrenrgica produce taquicardia, aumento de la fraccin
de eyeccin y vasoconstriccin arterial para mantener
la tensin arterial. En un perodo de horas o das, la
retencin de lquido conduce a la elevacin de la presin venosa central (PVC) y dificulta el llenado. El
taponamiento subagudo compensado se presenta con
signos de congestin venosa con distensin de las
venas del cuello. El fallo de la compensacin conduce
al shock con taquicardia, polipnea, bajo gasto cardiaco,
vasoconstriccin e hipotensin.

Shock neurognico
Puede ser causa de la denominada muerte sbita.
Es una situacin crtica, con riesgo vital inmediato,
producida como consecuencia del establecimiento
36

Parte II. Reanimacin

sbito de una hipovolemia efectiva (se pierde la relacin


contenido-continente) a causa de una vasodilatacin
sbita que afecta arteriolas y vnulas, con disminucin
de la resistencia vascular perifrica que aumenta bruscamente el flujo cerebral, por lo que se inhibe de inmediato la compleja funcin integradora que condiciona el
estado de conciencia e incluso, tambin puede deprimir la funcin cardiaca.
El shock neurognico es como el sptico, un
shock distributivo, en el que se establece una parlisis
vasomotora global, que distiende bruscamente el rbol
vascular como continente y propicia el establecimiento
de un estado de shock neurognico, a causa de una
interrupcin brusca del tono simptico (denervacin
simptica). Esta interrupcin, que se ejerce normalmente sobre el sistema vascular, suele presentarse como
consecuencia de diversos factores etiolgicos:
Traumas del SNC (sobre todo del eje medular).
Anestesia raqudea.
Traumatismo craneoenceflico y traumatismo
medular.
En el traumatismo de abdomen cerrado puede (por
lesin del plexo solar) aparecer la muerte sbita por
este tipo de shock.
En el shock neurognico, si no se produce la muerte
brusca e inmediata del paciente por paro cardiaco en
asistolia, los fenmenos hemodinmicos suelen corregirse con relativa facilidad, por lo que no provoca que
se desencadenen las secuencias fisiopatolgicas secundarias a la hipoperfusin hstica e hipoxia celular que
caracterizan los otros tipos de shock.

Diagnstico
Cuadro clnico
Est en dependencia del tipo de shock, as como
del tiempo de evolucin del mismo. No obstante, existen
algunos signos y sntomas similares.
En la tabla 4.1 se muestran las similitudes y diferencias fisiopatolgicas entre los distintos tipos de
shock; se tienen en cuenta: la medida de la presin
arterial media (PAM), que en el adulto se considera
disminuida cuando es menor de 60 mmHg y declive
cuando desciende de 40 mmHg; las caractersticas del
pulso, que comnmente es rpido y filiforme; la medida de la presin venosa central como ndice del volumen sanguneo que llega a travs de las venas cavas a
la aurcula derecha (precarga) y cuyos valores oscilan
entre 5 y 8 mmHg; el volumen/minuto cardiaco, que
est en dependencia de la precarga, la contractilidad
cardiaca y la resistencia vascular perifrica; la dismi-

Tabla 4.1. Estado clnico y hemogasomtrico en diferentes tipos de shock

nucin progresiva de la diuresis (que puede llegar a la


anuria), que unida a la presencia de frialdad en las
extremidades y toma del sensorio son manifestaciones
de una hipoperfusin tisular grave, que no solo afecta
al rin y al cerebro, sino al resto de los rganos como
el hgado y el pncreas. Los valores de la tensin arterial
de oxgeno, as como la diferencia de saturacin
arteriovenosa, son manifestaciones de la hipoxia que
suelen acompaar a este cuadro, as como la elevacin
de los valores de cido lctico como manifestacin de
todos los trastornos metablicos tisulares.
Existen otras manifestaciones clnicas ms especficas para cada tipo de shock, como en el shock
hipovolmico la presencia de palidez o cuadro de deshidratacin, en dependencia de su factor causal. En el
shock cardiognico, la coloracin ciantica facial
(peribucal) y de las extremidades, con signos clnicos a
la auscultacin cardiorrespiratoria, que guardan relacin con la causa que lo origin. En el paciente con
taponamiento cardiaco puede aparecer ingurgitacin
venosa, presin venosa central elevada, pulsos paradjicos, ruidos cardiacos apenas audibles y la presencia de una hepatomegalia.
En los casos de shock distributivo por una sepsis,
se observa una coloracin terrosa o ictrica con evidencias clnicas del foco sptico. En el shock neurognico el paciente no transita por las distintas etapas defensivas del resto de los shocks, sino que puede iniciar
bruscamente, inclusive con la llamada muerte sbita.
Exmenes complementarios
Los resultados de los estudios dependen del tipo de
shock:
Hemograma: puede haber anemia, hemoconcentracin o leucograma que revela la presencia de sepsis.

Orina: es un estudio orientador en los casos en shock.


El valor de su pH, la concentracin de electrlitos,
su densidad, as como la presencia de sepsis, sirven
de guas para el tratamiento a seguir.
Glicemia: suele estar aumentada, sobre todo en el
estadio de descarga defensiva adrenrgica.
Electrlitos en orina: se valora la existencia de su
eliminacin para la adecuada reposicin.
Urea y creatinina: para valorar la funcin renal, que
puede afectarse y por ende aumentar sus valores.
Transaminasas: suelen estar alteradas cuando existe
un dao heptico concomitante.
Estudios enzimticos: sus valores se pueden encontrar elevados en los casos de infarto agudo del
miocardio.
Gasometra: sus valores pueden estar alterados en
dependencia del tipo de shock y a su estadio. La
presencia de una acidosis metablica es lo ms frecuente, una PCO2 disminuida en los casos que se
acompaan de una polipnea compensadora o una
PCO2 elevada en los casos de un pulmn distresado.
La disminucin de la PO2 arterial y de la saturacin
del oxgeno de la hemoglobina suelen estar presentes.
cido lctico en sangre arterial: aparece elevado y
es uno de los parmetros a valorar para determinar
el pronstico de estos casos.
Perfil heptico: se encuentra alterado en los casos
de dao heptico establecido.
Cultivos y antibiogramas: para determinar germen
causal de sepsis y su sensibilidad a los antibiticos.
Coagulograma: alteraciones en las coagulopatas de
consumo.
Electrocardiograma: refleja dao isqumico y otras
alteraciones cardiacas presentes fundamentalmente
en el shock cardiognico.
Captulo 4. Shock

37

Ecocardiograma: cambios morfolgicos y funcionales


cardiacos.
Estudios radiolgicos (trax y otros que se consideren
necesarios): procesos inflamatorios, cardiomegalia,
signos radiolgicos del pulmn de shock, neumotrax, hemotrax, entre otros.
Tomografa axial computarizada (TAC) y resonancia
magntica (RMN): en dependencia de lesiones especficas que puedan estudiarse con estos medios.
Estudios angiogrficos: existencia de comunicaciones interventriculares, disfunciones valvulares,
lesiones de coronarias, aneurismas articos complicados, entre otros.

Estos estudios pueden ser mltiples en relacin con


el factor etiolgico del shock, sin olvidar la importancia
de la clnica y antecedentes del paciente para un diagnstico precoz, del cual depende la conducta a seguir.
El resultado de los datos recogidos en el examen
fsico y exmenes complementarios puede suscitar dudas
en cuanto a la etiologa y caractersticas de los distintos
tipos de shock, por lo que se recomienda la cateterizacin
cardiaca con un catter de Swan-Ganz, que permitir
obtener otros datos que ayuden a precisar el diagnstico y sirvan de gua para el tratamiento a instaurar.
En la tabla 4.2 se reflejan los datos correspondientes a cada tipo de shock.

Tabla 4.2. Uso del cateterismo cardiaco derecho para diagnosticar la etiologa del shock

38

Parte II. Reanimacin

Repercusin del estado de shock


en los distintos rganos y sistemas

mienza a fallar y la hipoperfusin cerebral crtica puede


conducir a lesin isqumica.

La presentacin clnica del shock vara porque


cada rgano o sistema es afectado de manera diferente,
en dependencia de la severidad del dficit de la perfusin tisular, la causa del shock y la disfuncin orgnica
que predomine.
La disfuncin de varios rganos como resultado de
un estado de shock conlleva al fallo multiorgnico, que
puede ser fatal para el paciente, aun sin muerte celular
masiva, y que son complicaciones de este sndrome.

Pulmn

Corazn
La disfuncin cardiaca es frecuente durante el
shock. En el cardiognico esta disfuncin se produce
por infarto agudo del miocardio o isquemia. La
disfuncin miocrdica exacerba la isquemia miocrdica
y se establece un crculo vicioso. El fallo cardiaco produce un aumento de la presin diastlica ventricular,
que reduce el gradiente de presin para la perfusin
coronaria y el estrs adicional de la pared aumenta los
requerimientos de oxgeno. La taquicardia reduce el
tiempo necesario para el llenado diastlico y compromete adems el flujo coronario. La isquemia tambin
disminuye la compliance diastlica, con un mayor incremento de la presin diastlica ventricular.
En otros tipos de shock, especialmente el sptico,
la isquemia es menos importante y la disfuncin
miocrdica est asociada a la liberacin de sustancias
circulantes que son depresoras miocrdicas.
Despus de un embolismo pulmonar, la hipertensin
pulmonar y la carga elevada del ventrculo derecho
(VD) puede originar una insuficiencia cardiaca
descompensada con limitacin del gasto cardiaco. En
la disfuncin miocrdica del shock sptico actan tambin la disminucin de la respuesta miocrdica a las
catecolaminas y la disfuncin diastlica.

Cerebro
Se presentan anomalas del estado mental, manifestadas por confusin. La etiologa es mltiple:
hipoperfusin, hipoxemia, trastornos del equilibrio cido-base y electroltico.
La autorregulacin cerebral compensa hasta un
grado de hipoperfusin, pero cuando la presin arterial
media es menor de 60 mmHg, la compensacin co-

Su disfuncin es temprana en el shock. Las lesiones


agudas pulmonares conllevan a la disminucin de la
compliance, dificultad del recambio de gases y shunts
sanguneos en reas no ventiladas. La depresin de la
sustancia surfactante, como consecuencia de la
patognesis del shock, produce el colapso alveolar.

Rin
La perfusin renal se compromete por la falla
circulatoria, en parte porque el flujo sanguneo es dirigido preferentemente al corazn y al cerebro, y lo aleja
del rin. El tono arteriolar aferente compensa en sus
inicios el flujo sanguneo renal y mantiene la perfusin
glomerular; cuando este mecanismo compensatorio falla,
la reduccin del flujo sanguneo cortical conduce a la
necrosis tubular aguda y falla renal. El dao renal en el
shock puede ser exacerbado por agresiones asociadas, como las drogas nefrotxicas, medios de contraste intravenosos y la rabdomilisis.

Hgado y tracto gastrointestinal


El hgado se daa por la hipoperfusin, complicado
en el shock sptico y traumtico por activacin de las
clulas de Kupffer y la liberacin de citocinas. Las alteraciones de la disfuncin metablica del hgado incluyen: la disminucin de la sntesis y detoxificacin,
disminucin de la accin fagoctica del sistema
reticuloendotelial (SRE), aumento srico de
transaminasas, deshidrogenasa lctica y bilirrubina, disminucin de albmina y factores de la coagulacin. La
lesin isqumica afecta el centro del lbulo heptico
(terminal venoso) con necrosis centro lobular. En el
shock sptico puede haber colostasis intraheptica, con
marcado aumento de la bilirrubina por accin de las
toxinas bacterianas en los canalculos biliares.
Como el flujo esplcnico est alterado en forma
general, puede ocurrir isquemia intestinal que se exacerba por liberacin de radicales de oxgeno durante la
reperfusin despus de la resucitacin. El dao
isquemia-reperfusin puede comprometer la integridad
de la barrera mucosa intestinal y provocar la difusin
de las toxinas bacterianas. La hipoperfusin esplcnica
puede tambin producir lceras de estrs, leo, mala
absorcin, colecistitis acalculosa y pancreatitis.

Captulo 4. Shock

39

Sistema hematolgico
Las anomalas de la coagulacin son frecuentes en
el shock sptico y traumtico. Puede existir
trombocitopenia por la hemodilucin asociada a la
replecin de volumen, por mediadores inmunolgicos,
enfermedades asociadas y medicamentos. La activacin de la cascada de la coagulacin dentro de la
microvasculatura, puede producir la coagulacin intravascular diseminada, que conduce a trombocitopenia,
anemia hemoltica, microangiopatas, disminucin del
fibringeno y liberacin de productos circulantes de la
fibrina. El consumo de los factores de la coagulacin
puede conducir a su deplecin y subsecuente hemorragia (coagulopata de consumo).
Al cuadro clnico del paciente se le agregan las
hemorragias por los sitios de puncin, hematuria, entre
otras, lo que empeora el pronstico del caso.

Conducta ante un paciente en estado


de shock
Ms eficaz que un correcto tratamiento, se impone
la prevencin del estado de shock.

Medidas preventivas
Mantener un adecuado seguimiento del equilibrio
hidroeletroltico y cido-base en todo paciente que
por su cuadro clnico lo requiera.
Una adecuada reposicin de la volemia (agua,
electrlitos, sangre, plasma, entre otros) en los casos
que presenten estas prdidas (vmitos, diarreas,
hemorragias, quemaduras y otros), adems de tratar su factor causal.
Un control hemodinmico estricto; evitar variaciones marcadas en los casos graves y seguirlos con
un adecuado monitoreo.
Prevenir la hipoxia.
Evitar cambios bruscos de temperatura, en particular la hipotermia.
Tratar profilcticamente las infecciones mediante el
empleo, en los casos que lo requieran, de los adecuados medios de asepsia y antisepsia. Emplear
adems antibiticos profilcticos, si es necesario.
Realizar un adecuado interrogatorio en todos los
pacientes que se examinen para precisar sus antecedentes.
Realizar todas las investigaciones necesarias en
los casos que van a ser llevados al saln de operaciones.

40

Parte II. Reanimacin

Efectuar las intervenciones quirrgicas previo control de la normalidad de los diferentes aparatos y
sistemas.
Seleccionar la tcnica anestsica ms adecuada para
el estado del paciente.
Evitar el dolor.
Efectuar un adecuado seguimiento transoperatorio
y posoperatorio, inmediato y mediato, en todo paciente que es llevado al saln de operaciones.
Reforzar todas estas medidas en pacientes graves,
desnutridos, edades extremas y en aquellos con elevado riesgo quirrgico.

Principios generales del tratamiento


Una vez diagnosticado el estado de shock y siempre
que sea posible, estos casos deben ser tratados en una
unidad de cuidados intensivos, donde se efecta:
Monitoreo electrocardiogrfico continuo para detectar los trastornos del ritmo.
Canulacin arterial perifrica para medir presin de
manera permanente.
Oximetra de pulso para detectar fluctuaciones de la
oxigenacin arterial.
Determinacin seriada de las presiones de llenado
de ambos ventrculos (derecho e izquierdo) y gasto
cardiaco.
Determinacin frecuente de gases en sangre arterial,
electrlitos sricos, hemograma completo, cido
lctico y parmetros de la coagulacin.
Grupo sanguneo y factor Rh.
Medicin de los niveles sricos de calcio, fsforo y
magnesio, porque la disminucin sustancial de estos
iones puede estar asociada con la depresin de los
msculos miocrdico y respiratorio.
Es necesario mantener el control estricto de la diuresis (horaria) en estos casos, as como llevar una
adecuada hoja de balance hidromineral.

Guas para el manejo del shock


En general, la clave del tratamiento del shock es
mantener la presin arterial media y asegurar una adecuada perfusin y transporte de oxgeno y otros
nutrientes a los rganos vitales. La hipoperfusin tisular
y el metabolismo anaerbico pueden conducir a la produccin y liberacin de cido lctico a la sangre, por lo
que la reduccin de los niveles elevados de lactato srico constituye un buen indicador de un adecuado tratamiento.

En las tablas 4.3 y 4.4 se muestran las guas generales para el manejo del shock y los vasopresores ms
usados.
Existen adems medidas especficas para los
diferentes tipos de shock.
Shock hipovolmico:
La medida teraputica fundamental y urgente es la
reposicin de la volemia, asociada a otras acciones
encaminadas a controlar las consecuencias ms
lesivas del estado de hipoperfusin.
Reposicin inmediata de la volemia con solucin salina o Ringer lactato, soluciones coloideas y sangre,

para restaurar las presiones de llenado cardiaco, con


cuidado de no producir edema pulmonar y compromiso de la oxigenacin.
Tomar las medidas para cada causa especfica: en
caso de hemorragia, detenerla y una vez localizada
valorar la necesidad de intervencin quirrgica urgente; en los casos de deshidratacin por vmito
y diarrea, corregir la deshidratacin y desequilibrio
electroltico. En grandes quemaduras, realizar la reposicin de lquidos segn los clculos establecidos
para este tipo de lesin.

Tabla 4.3. Guas para el manejo del shock


Anomala

Acciones

Hipotensin

Objetivo teraputico

Monitoreo en la Unidad de Cuidados


Intensivos, expandir volumen
Agentes vasopresores
Igual + agentes inotrpicos

Hipoperfusin tisular

Disfuncin sistmica orgnica

Infeccin
Mediadores que producen efectos
txicos

Antibiticos apropiados y drenaje


quirrgico si es necesario
Inhibicin del mediador*

Presin arterial media menor de 60 mmHg


y presin en cua pulmonar entre 14
y 18 mmHg
Hb > 10 g/dL,
saturacin oxgeno > 92 %
ndice cardiaco > 2,2 L/min/m2
Lactato srico normal (0,5-2,2 mmol/L)
Igual al anterior. Valores normales o
revertir disfuncin:
- Renal: urea sangunea, creatinina
y diuresis
- Heptica: nivel de bilirrubina
- Pulmonar: P02 arterial y gradiente
alveoloarterial
- SNC: estado mental
Erradicacin de infeccin
Revertir el efecto txico

*En fase experimental

Tabla 4.4. Agentes vasopresores comnmente usados (potencia relativa)


Agente

Dopamina
Norepinefrina
Dobutamina
Isoproterenol
Epinefrina
Fenilefrina

Dosis

1-4 g/kg/min
4-20 g/kg/min
2-20 g/min
2,5-15 g/kg/min
1-5 g/min
1-20 g/min
20-200 g/min

Accin sobre el corazn


Frecuencia
Contractilidad

1+
2+
1+
1-2+
4+
4+
0

1+
2-3+
2+
3-4+
4+
4+
0

Accin vascular perifrica


Constriccin
Dilatacin

0
2-3+
4+
0
0
4+
3+

1+
0
0
2+
4+
3+
0

El score de 1 a 4+ es un sistema arbitrario para juzgar la potencia comparativa entre ellos.

Captulo 4. Shock

41

Shock sptico:
Su tratamiento especfico descansa en tres pilares
fundamentales:
1. Eliminacin del foco sptico con drenaje quirrgico, uso de antibiticos o ambos. Como generalmente no se conoce en un inicio el germen causal,
el tratamiento debe comenzar con antibiticos de
amplio espectro, que se seleccionan atendiendo al
cuadro clnico y los patrones de resistencia a los
antibiticos del centro hospitalario. En estos casos
se deben tomar muestras para cultivo, antibiograma
y hemocultivo, que indicarn el tipo de germen
causal de la sepsis y su sensibilidad.
2. Mantener una adecuada perfusin y funcin orgnica, controlada por el monitoreo cardiovascular.
3. El mantenimiento de un transporte adecuado de
oxgeno se logra con valores de hemoglobina superiores a 10 g/dL, saturacin de oxgeno mayor de
92 % y un gasto cardiaco superior a 2,2 L/min/m2.
Otros aspectos del tratamiento estn dados por:
a) Optimizar la precarga administrando volumen
para mantener una presin en cua pulmonar
entre 14 y 18 mmHg.
b) Incrementar la presin onctica con la administracin de albmina, si los valores sricos de esta
aparecen por debajo de 2 g/dL.
c) Si la restitucin de lquidos falla en restaurar la
presin arterial y la perfusin orgnica, administrar agentes vasopresores en el siguiente orden:
Dopamina, que eleva la tensin arterial y el
flujo esplcnico (renal).
Norepinefrina, si a pesar de la dopamina la tensin arterial se mantiene baja.
Dobutamina, una vez que la hipotensin ha sido
corregida, ya que eleva el ndice cardiaco y
mejora el transporte de oxgeno a los tejidos.
d) Interrumpir la secuencia patognica del shock
sptico:
El uso temprano de glucocorticoides no ha demostrado sus beneficios.
Bloquear los mediadores txicos liberados, con
sustancias como: anticuerpos antiendotoxinas,
anticuerpos antifactor necrosis tumoral, antagonistas de los receptores de interleucina 1,
entre otros, aunque estos elementos estn
todava en fase experimental.
Shock cardiognico:
Infarto agudo del miocardio: la teraputica debe ir
dirigida a reducir al mximo la isquemia miocrdica:
Oxgeno suplementario.

42

Parte II. Reanimacin

Administracin de nitroglicerina si la tensin


arterial lo permite.
Colocacin, si es necesario, de un baln de
contrapulsacin intraartico que disminuye la
poscarga ventricular, mejora el funcionamiento
miocrdico y aumenta la presin diastlica artica,
mejorando la perfusin coronaria.
Determinar mediante coronariografa la necesidad de una revascularizacin de urgencia o una
angioplastia.
Administrar agentes trombolticos.
Mecnico (regurgitacin mitral o defecto septal
ventricular): por lo general produce shock cuando
se establece de forma aguda como complicacin de
un infarto agudo del miocardio.
Diagnstico preciso mediante ecocardiografa
y/o cateterismo cardiaco.
Valorar su reparacin de urgencia, generalmente
acompaada de una revascularizacin miocrdica
o una angioplastia.
Shock obstructivo extracardiaco:
Taponamiento cardiaco: aunque la expansin del volumen intravascular y a veces el uso de agentes
vasopresores pueden ser medidas temporales, el
nico tratamiento efectivo es la evacuacin
pericrdica, mediante pericardiocentesis o ciruga.
Embolismo pulmonar: usualmente es tratado con
anticoagulante sistmico.
Si el embolismo masivo causa falla ventricular derecha y shock, se puede considerar la terapia
tromboltica.
Si est contraindicada, la embolectoma pulmonar de
urgencia es una alternativa si existe suficiente tiempo
para el diagnstico y preparacin del acto quirrgico.
Shock neurognico:
La posicin de Trendelenburg, que facilita la irrigacin cerebral, es la primera medida efectiva en las
formas menores o incompletas de este tipo de shock.
En las formas consecutivas a traumatismo medular o
anestesia espinal, la reposicin de una volemia efectiva,
incluso en expansin, mediante la administracin
intravenosa de lquidos (suero Ringer con lactato), restablece las presiones necesarias para la replecin
cardiaca y consiguientemente un volumen minuto
apropiado. La administracin de frmacos vasoconstrictores (como la adrenalina) puede ser necesaria.
En el caso del shock anafilctico que, como se
plante en la clasificacin, es como el neurognico, un
shock distributivo, las medidas a tomar son similares

pero adems del empleo de vasoconstrictores, son


necesarios los esteroides y/o antihistamnicos, adems
de la suspensin del factor causal.
Coagulacin intravascular diseminada (CID):
Por la posible aparicin de este sndrome en el
shock, es necesario tenerlo en cuenta y en caso de ser
diagnosticado, imponer su tratamiento inmediato que
exige, como prioridad, la eliminacin de la causa inicial,
siempre que sea posible. Dado que el compromiso
microvascular, con fenmenos de microtrombosis que
producen isquemia de rganos, es un mecanismo que
mantiene la progresin de la CID, se deben administrar lquidos por va intravenosa para prevenir la
hiperviscosidad sangunea y administrar hemates, si
fuera necesario, para mantener una ptima capacidad
del transporte de oxgeno.
Si las hemorragias predominan en la CID, se deben
restablecer los niveles de los factores de la coagulacin consumidos mediante la administracin de plasma
fresco congelado, que contiene adems antitrombina
III y protenas C y S, que tambin tienen valor teraputico en este sndrome.
Si existen valores de fibringeno por debajo de
50 mg/dL o hemorragias con niveles por debajo de
l00 mg/dL, se debe considerar la administracin de
crioprecipitados, los cuales constituyen la mejor fuente
de fibringeno.
Si la cifra de plaquetas es inferior a 50 000 en ausencia de hemorragia o menos de 100 000 con hemorragias, se debe plantear la administracin de plaquetas.
Aunque el empleo de la heparina es discutido en la
actualidad, su administracin se debe considerar cuando
existe evidencia de microtrombosis extensa con consumo de los factores de la coagulacin. En el dficit de
antitrombina III, se debe administrar de manera asociada como concentrado o plasma fresco congelado.
Aunque el empleo de agentes fibrinolticos puede mejorar la supervivencia en el sndrome de la CID,
el temor a potenciar la tendencia hemorrgica frena
su uso, especialmente en el paciente quirrgico. Por
otro lado, los agentes fibrinolticos, como el cido
psilon aminocaproico, han sido considerados como
un arma peligrosa por el riesgo de que se potencie la
trombosis microvascular, con la consiguiente isquemia
orgnica.
Pulmn de shock:
Anteriormente se mencion cmo el pulmn puede
ser afectado durante el shock y su repercusin
fisiopatolgica, lo que da lugar al llamado pulmn de
shock o de perfusin, que produce una insuficiencia
respiratoria progresiva y condiciona una severa

hipoxemia con la consecuente hipoxia tisular que suele


acompaar los distintos estados de shock.
El objetivo del tratamiento (una vez diagnosticada
esta entidad) debe ir encaminado a: mantener el intercambio de gases y la oxigenacin de los tejidos orgnicos mediante el necesario apoyo de la funcin pulmonar,
durante el tiempo que lo requiera el paciente (desde el
punto de vista clnico, radiolgico y del estudio de los
gases sanguneos). Este apoyo incluye la administracin suplementaria de oxgeno y la ventilacin mecnica, asociada especialmente a la aplicacin de una presin positiva al final de la expiracin (PEEP) que
distienda los alvolos colapsados.
La ventilacin mecnica constituye, pues, la base
del tratamiento del pulmn de shock en la Unidad de
Cuidados Intensivos. Esta se utiliza como mtodo de
acceso directo a las vas areas, la intubacin
endotraqueal y ocasionalmente la traqueostoma.
Los criterios para la utilizacin de la intubacin
endotraqueal y la ventilacin mecnica son los siguientes:
Hipoxemia (PaO2 < 60 torr).
Hipercapnia (PCO2 > 60 torr).
Acidosis sistmica (pH < 7,25).
Fracaso ventilatorio agudo.
Apnea.

Tratamiento del shock en poca de


guerra
El factor etiolgico ms frecuente del shock en
poca de guerra es la hipovolemia por prdida de sangre
y/o plasma (por quemaduras). La conducta a seguir
est en dependencia del lugar donde se encuentra el
paciente:
Campo de batalla:
Restringir la hemorragia.
Posicin horizontal.
Va area permeable.
Inmovilizacin.
Analgesia.
Evacuacin.

Puesto mdico del batalln:


Cateterizar vena profunda.
Curacin y hemostasia de la herida.
Reposicin de volumen.
Permeabilidad de vas areas.
Antibiticos.
Analgesia y sedacin.
Evacuacin.

Captulo 4. Shock

43

Hospital divisionario:
Exploracin quirrgica (de requerirlo).
Monitoreo de signos vitales y medida de la presin
venosa central.
Complementarios: grupo sanguneo, hemograma,
coagulograma, orina, medida de diuresis horaria.
Evacuacin.
Base hospitalaria:
Valorar lo anterior y aplicarlo de ser necesario.
Valorar posibles alteraciones de la coagulacin.
Apoyo hemodinmico si es necesario.
Tratamiento de la anuria.
Tratamiento de la sepsis.
Realizar estudios radiogrficos u otros ms especializados si son necesarios.

Complicaciones del sndrome


de shock
Las complicaciones que pueden surgir en el shock
estn relacionadas con su evolucin y repercusin en
los distintos rganos y sistemas. Entre estas se pueden
mencionar:
El pulmn de shock.
La isquemia miocrdica.
La insuficiencia heptica.
La insuficiencia renal aguda.
La insuficiencia suprarrenal.
lcera de estrs.
Enterocolitis necrotizante.
Sndrome de coagulacin intravascular diseminada.
Dao neurolgico.
Falla multirgano.

Evolucin y pronstico
Ambos dependen de:
Factor etiolgico del shock.
Edad del paciente.

44

Parte II. Reanimacin

Antecedentes patolgicos personales.


Diagnstico precoz.
Tratamiento adecuado inmediato.
Alteraciones creadas en los distintos rganos y sistemas (complicaciones).

Actualmente la literatura mdica seala como causa ms frecuente de irreversibilidad del estado de
shock:
Pulmn de shock.
Insuficiencia renal aguda.
Lactacidemia > 3,3-4,4 mmol/L.
Coagulacin intravascular difusa con fibrinlisis y
hemorragias evidentes.
Falla multiorgnica.
Se plantea que los resultados de la evolucin y pronstico de este sndrome dependen de su diagnstico
precoz antes de su repercusin sistmica, de la instalacin de un adecuado tratamiento y de un eficaz seguimiento.

Bibliografa
Berkow R and Fletcher AJ (1994): El Manual Merk (9na. Ed.
espaola), Madrid, Harcourt Brace; 75, 95, 365, 482, 483, 2763,
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Pera C (l996): Ciruga. Fundamentos, indicaciones y opciones tcnicas. Cap. 6. Estados de shock. 2da. Ed. Barcelona: Masson
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Schmidt RD (l993): Shock. In: Markovchick VJ, Pons PT, Wolfe
RE. Emergency Medicine Secrets. Philadelphia: Hanley &
Belfus, Inc.; pp. 13-17.

CAPTULO 5

PARO CARDIORRESPIRATORIO
Dr. Juan G. Lpez Hctor y Dr. Pedro E. Nodal Leyva

El paro cardiorrespiratorio (PCR) se define como


el cese brusco e inesperado de la circulacin y la respiracin, causado por fibrilacin ventricular, asistolia o
disociacin electromecnica, es decir, el cuadro clnico
de la detencin circulatoria de un paciente cuya muerte no cabra esperar en ese momento. Como consecuencia se produce una brusca disminucin del transporte de oxgeno a la periferia y rganos vitales, que
conduce a la anoxia tisular y muerte biolgica irreversible si esta situacin no revierte. Es obvio que este
concepto no se aplica a aquellas situaciones que son
consecuencia de la evolucin final de una enfermedad
terminal o del envejecimiento biolgico.
El consenso internacional sobre paro cardiaco,
conocido como estilo Utstein, define el paro como el
cese de la actividad mecnica cardiaca, confirmado
por la ausencia de conciencia, pulso detectable y respiracin (o respiracin agnica entrecortada).
La muerte sbita cardiaca se define como la que
ocurre de modo inesperado, dentro de la primera hora
del comienzo de los sntomas, en pacientes cuya situacin previa no haca previsible un desenlace fatal.
Muerte sbita y paro cardiorrespiratorio suelen usarse
como sinnimos. Ambos son conceptos de lmites arbitrariamente establecidos en torno a un mismo fenmeno.
El concepto de muerte sbita tiene un enfoque fundamentalmente epidemiolgico y el de paro cardiorrespiratorio es de orientacin clnica.
Aunque las causas del paro respiratorio y cardiaco
son diversas, desde el punto de vista asistencial se tiende
a considerar como una entidad nica denominada paro
cardiorrespiratorio. La interrupcin de una de las dos
funciones vitales lleva rpida e indefectiblemente a la
detencin de la otra, por lo que su manejo se trata de
forma conjunta. En el paro cardaco la respiracin se
lentifica inicialmente, luego se hace boqueante y acaba
detenindose del todo al cabo de 30 a 60 s. Cuando lo
que se produce en primer lugar es la ausencia de respiracin, la detencin de la funcin cardiaca se produce
en unos 2 min.

Conceptos esenciales
en la reanimacin cardiopulmonar
El paro cardiorrespiratorio se define como una
situacin clnica que cursa con interrupcin brusca,
inesperada y potencialmente reversible, de la actividad
mecnica del corazn y de la respiracin espontnea.

La reanimacin cardiopulmonar (RCP) comprende un conjunto de maniobras encaminadas a revertir el


estado de paro cardiorrespiratorio; sustituye primero e
intenta reinstaurar despus las funciones respiratoria y
cardiovascular espontneas.
La combinacin secuencial de estas tcnicas, descritas en la dcada de los 50 y desarrolladas en los
primeros aos de los 70, ha permitido disponer de un
recurso teraputico relativamente eficaz, que aplicado
en forma y tiempo adecuados, ha ampliado el concepto
de muerte previsible o sanitariamente evitable. Las
tasas de supervivencia con alta hospitalaria en los medios extrahospitalario y hospitalario, se encuentran a
nivel de 13,5 %, aunque casi 50 % de los supervivientes de un paro cardiorrespiratorio extrahospitalario presentan a su alta del hospital secuelas neurolgicas significativas.
La resucitacin cardiopulmonar bsica (RCPB)
agrupa un conjunto de conocimientos y habilidades para
identificar a las vctimas con posible paro cardiaco y/o
respiratorio, alertar a los sistemas de emergencia y
realizar una sustitucin (aunque precaria) de las funciones respiratoria y circulatoria, hasta el momento que
la vctima pueda recibir el tratamiento cualificado.
El soporte vital bsico (SVB) es el concepto ms
actual y supera el de resucitacin cardiopulmonar
bsica. El soporte vital bsico cardiaco contempla
aspectos de prevencin de la cardiopata isqumica,
modos de identificacin de un posible infarto agudo del
miocardio y plan de actuacin ante este.
La posibilidad de disponer de desfibriladores automticos y semiautomticos, de uso sencillo y fcil
aprendizaje, ha estimulado esta estrategia dirigida a
completar la resucitacin cardiopulmonar bsica con
el tratamiento precoz de la fibrilacin ventricular (FV),
mediante la desfibrilacin por personal no sanitario.
La resucitacin cardiopulmonar avanzada (RCPA),
agrupa el conjunto de conocimientos, tcnicas y maniobras dirigidas a proporcionar el tratamiento definitivo a las situaciones de paro cardiorrespiratorio; optimiza
la sustitucin de las funciones respiratorias y circulatorias hasta el momento en que estas se recuperen.
El soporte vital avanzado (SVA) es un concepto
que supera el de resucitacin cardiopulmonar avanzada y en el caso del soporte vital avanzado cardiaco, se
Captulo 5. Paro cardiorrespiratorio

45

contemplan los cuidados intensivos iniciales para enfermos cardiolgicos crticos.

Frecuencia
El paro cardiorrespiratorio es una emergencia mdica que da al traste con la vida de una gran cantidad
de pacientes. Aunque su incidencia ha sido difcil de
precisar, ya que no siempre es presenciado, ni constituye una enfermedad de declaracin obligatoria, se
considera que un porcentaje elevado de pacientes fallecen, incluso en pases desarrollados, debido a esta
causa. En el ao 1993 en EE. UU. hubo 400 000 paros
cardiacos, de los cuales solo 305 fueron resucitados
exitosamente.
Se estima que cada ao en Espaa se producen
ms de 60 000 infartos agudos del miocardio. Antes de
recibir una asistencia cualificada, se ha calculado que
fallecen alrededor de 16 000 pacientes (las 2/3 partes
de la mortalidad del infarto agudo del miocardio). La
mayor parte de estas son debidas a fibrilacin
ventricular y no siempre la aparicin de esta arritmia
tiene relacin con la extensin del infarto y por tanto,
con su pronstico a largo plazo (seran corazones demasiado sanos para morir).
Se considera a los fisilogos como los pioneros en
el campo de la reanimacin cardiaca. Schiff demostr
en 1874 que el corazn poda recuperar su actividad
tras 11,5 min de paro, mediante la aplicacin de masaje
cardiaco directo. Posteriormente Prevost y Bartelli
detuvieron la fibrilacin cardiaca en un gato, mediante
la aplicacin de corriente alterna de 240 V. Sin embargo, la primera reanimacin cardiaca eficaz es atribuida
a Muss en 1891, quien aplic con xito la tcnica de
masaje cardiaco externo descrita por Koening.
Durante la Segunda Guerra Mundial se presentaron 290 casos de reanimacin correcta en soldados
gravemente heridos; se perfeccion la teraputica tras
la inyeccin de procana y desfibrilacin elctrica, lo
que aport a la actualidad un mayor conocimiento de
las tcnicas de reanimacin y resultados ms satisfactorios.
Ante la evidencia de que los esquemas asistenciales
tradicionales son incapaces de afrontar este problema,
se han desarrollado sistemas de emergencia mdica
con la finalidad de acercar al enfermo, en el lugar que
ocurre el evento y en escasos minutos, la tecnologa
mdica necesaria para su atencin inicial.
La eficacia de las tcnicas de soporte vital est
fuera de duda. Ms discutible es su efectividad por la
dificultad de su aplicacin en el momento ideal. Las
posibilidades de supervivencia a un paro cardiorrespiratorio se establecen en diversas series entre 0 y 21 %,
46

Parte II. Reanimacin

donde alcanzan cifras tan elevadas como 44 % en


fibrilaciones ventriculares o 42 % en casos exclusivamente intrahospitalarios.
Para fomentar la adecuada asistencia a las vctimas de paro cardiorrespiratorio, se ha acuado el trmino cadena de supervivencia. Con este nombre se
hace hincapi en que la atencin al paro necesita de
todos y cada uno de los elementos de una secuencia de
actuaciones. La carencia o el retraso en la aplicacin
de alguno de los elementos hacen improbable la supervivencia. Esta cadena consta de cuatro eslabones: alerta
precoz del sistema, aplicacin precoz de tcnicas de
soporte vital bsico, desfibrilacin precoz y soporte vital avanzado precoz.
La importancia del factor tiempo en la eficacia de
la reanimacin cardiopulmonar hace que el adjetivo
precoz est presente en todos los elementos. Cuando
la reanimacin cardiopulmonar bsica se aplica dentro
de los primeros 4 min y la avanzada en 8 min, la supervivencia alcanza 43 %; si se mantienen los 4 min para
la iniciacin de la bsica y se retrasa hasta 16 min la
avanzada, la proporcin de xitos se reduce 10 %. El
retraso en la iniciacin de la reanimacin
cardiopulmonar bsica, ms all de los 4 o 5 min, hace
muy improbable la supervivencia, salvo en circunstancias especiales.

Etiologa
Existen numerosas causas que pueden desencadenar un paro cardiorrespiratorio, entre las que se pueden mencionar:
Causas cardiacas:
Taponamiento cardiaco.
Defectos cardiacos congnitos.
Torsin, presin o retraccin del corazn.
Infarto del miocardio.
Arritmias.
Causas extracardiacas:
Hipoxia.
Hipercapnia.
Trastornos electrolticos (hiperpotasemia, hipopotasemia, hipercalcemia, hipocalcemia e hipomagnesemia).
Trastornos cido-base (acidosis metablica y
acidosis respiratoria).
Factores reflejos vagales o simpticos.
Tromboembolismo.
Hernia diafragmtica.
Hipertermia.
Hipovolemia.
Neumotrax.
Broncoaspiracin.

Diagnstico
El diagnstico positivo del paro cardiorrespiratorio
no debe demorar ms de 15 a 20 s, como tiempo mximo,
para garantizar las posibilidades de una reanimacin
eficaz.
Cualquier paciente con prdida de la conciencia,
ausencia de las pulsaciones de las arterias femorales o
cartidas y de los movimientos respiratorios, debe considerarse en paro cardiorrespiratorio.
Si el paciente estuviese monitorizado, la observacin de fibrilacin ventricular, asistolia o disociacin electromecnica pueden ayudar al diagnstico; nunca se debe
confiar en la observacin del monitor, pues estos pueden
romperse, desconectarse los electrodos o existir corrientes parsitas que modifiquen los complejos.
La ausencia de sonidos cardiacos, la no palpacin
de pulsos perifricos y la dilatacin pupilar, ayudan a
confirmar el diagnstico pero no se debe perder un
tiempo necesario en estos cuando comienzan a producirse cambios irreversibles en la corteza cerebral. La
midriasis bilateral arreactiva comienza desde los 20
hasta 40 s despus de producirse el paro, tiempo en el
que tiene ms valor para medir la eficacia de la circulacin cerebral durante la reanimacin.
Es preciso destacar situaciones que pueden llevar
al diagnstico equivocado del paro cardiorrespiratorio,
como lipotimia, epilepsia, reflejos vagales, respiracin
de Cheyne-Stokes, hipoglicemia, hipersensibilidad del
seno carotdeo, enfermedad de Takayasu, accidente
vascular cerebral, sncope por factores psicolgicos
(histerismo y sndrome de hiperventilacin), sncope
tusivo, sndrome de Pickwick, estados con bajo gasto
cardiaco (infarto del miocardio, shock cardiognico,
miocardiopata y estenosis valvular adquirida) y
bradiarritmias (conduccin del nodo sinusal, conduccin del nodo auriculoventricular, trastornos en la conduccin del sistema His-Purkinje y sndrome de StokesAdams). Nunca se deben retrasar las maniobras de
reanimacin para realizar estos diagnsticos.

Tratamiento
Una vez confirmado el paro cardiorrespiratorio
se debe realizar la reanimacin cardiopulmonar bsica
(Fig. 5.1), cuyo objetivo es conseguir una oxigenacin
urgente a los rganos vitales. Estas maniobras se efectan por pasos: A (apertura de la va respiratoria), B
(ventilacin), C (mantenimiento de la circulacin), D
(administracin de frmacos y lquidos), E (diagnstico
electrocardiogrfico) y F (desfibrilacin).

Fig. 5.1. Plan de accin para la reanimacin cardiopulmonar bsica.

Apertura de la va area respiratoria


El primer mtodo de mayor importancia en la
reanimacin es que las vas areas estn permeables
inmediatamente. En el paciente inconsciente es frecuente que se produzca obstruccin de las vas respiratorias, debido generalmente a la cada de la lengua
hacia atrs, lo que se resuelve con la hiperextensin
del cuello y elevacin del mentn. Puede ser necesario
adems desplazar la mandbula hacia delante
(subluxndola) y en individuos que no pueden respirar
por la nariz con la boca cerrada, se realizar la apertura de esta. Si se sospecha lesin cervical por un trauma,
no se debe hiperextender el cuello; se arrastra la
lengua hacia fuera de la boca y se agarra con un pao
o pinza. Se puede introducir una cnula bucofarngea o
nasofarngea para permeabilizar la va area. En la
figura 5.2 se observa la posicin correcta de la cabeza
y el mentn para mantener la va area permeable. Se
coloca la mano sobre la frente y se presiona para que
la cabeza est lo ms extendida posible. Los dedos ndice y pulgar comprimen las alas de la nariz cuando es
necesario ventilar con aire espirado. Con dos dedos de
la otra mano se levanta el mentn y se procura que la
boca quede entreabierta.
Si estas maniobras resultan y el paciente respira
espontneamente, se coloca en decbito lateral para
facilitar la expulsin de un vmito. Si no recupera la
respiracin espontnea, se pasa a la etapa B.
La intubacin endotraqueal es la tcnica de eleccin que garantiza un control adecuado de la va area
y facilita la ventilacin con oxgeno a 100 %, la aspiracin y previene la broncoaspiracin; sin embargo, no
debe ser una opcin de primera lnea en manos de un
Captulo 5. Paro cardiorrespiratorio

47

reanimador inexperto al que le consuman mucho tiempo estas maniobras. Por otro lado, requiere de un instrumental adecuado (laringoscopio, tubos endotraqueales, jeringuillas para insuflar el Cuff, sonda de aspiracin, estetoscopio para confirmar la posicin correcta y otros).

Fig. 5.2. Posicin correcta de la cabeza y el mentn para mantener


la va area permeable.

El material necesario para la intubacin endotraqueal ha de ser comprobado antes de su uso:


Laringoscopio con palas de varios tamaos (palas
curvas en adultos, rectas en lactantes y nios pequeos).
Tubo endotraqueal con manguito distal inflable, con
su conexin para vlvula y del tamao adecuado:
No. 8 (en hembras) y No. 8,5 (en varones). En nios menores de 6 aos se recomienda que los tubos
no vayan dotados de manguito distal.
Tubos endotraqueales del nmero inmediatamente
menor y mayor al que se vaya a usar.
Jeringuilla para inflar el manguito distal.
Fijador adecuado al nmero del tubo endotraqueal.
Sistema de aspiracin con sondas de varios calibres.
Baln de reanimacin-mascarilla con sistema de
aporte de oxgeno suplementario conectado a bolsa
reservorio.
Pinzas de Magill.
Pinzas de Kocher.
Cnula orofarngea del tamao adecuado.
Vendas para la fijacin del tubo traqueal y fonendoscopio para su comprobacin.
Lubricante hidrosoluble.
48

Parte II. Reanimacin

El obturador esofgico es un dispositivo de colocacin sencilla y puede ser utilizado para evitar la
distensin gstrica y regurgitacin del contenido del
estmago, durante la ventilacin artificial.
De introduccin ms reciente, la mascarilla larngea
se ha usado en el control de la va area de estos pacientes; aunque se describi inicialmente para la anestesia, muchos centros cuentan con ella para la
resucitacin. Tiene la ventaja de colocarse ms rpidamente que el tubo endotraqueal y no requiere la
habilidad que se necesita para la intubacin, sin embargo,
no protege contra la aspiracin del contenido gstrico,
fundamentalmente durante la reanimacin cardiopulmonar, aunque se han desarrollado modelos ms
recientes como el proseal que permite la introduccin
de una sonda de Levine y otra versin ms compleja
denominada Fastrach o PTL (siglas en ingls de luz
faringotraqueal), que permite la introduccin de un tubo
endotraqueal sin el uso de laringoscopio. Un dispositivo
relativamente reciente, creado por Frass y colaboradores, es el combitubo. La va area de doble luz esfago-traqueal o combitubo es un dispositivo invasivo
diseado para intubacin de emergencia. Actualmente
es recomendado, por la Sociedad Americana de
Anestesilogos (ASA), la Asociacin Americana del
Corazn (AHA) y el Consejo Europeo de Resucitacin
(ERC), como alternativa para el manejo de la va area y ha sido incluido entre los medios de enseanza de
apoyo vital, en un proyecto docente dirigido al personal
del Sistema Integrado de Urgencias Mdicas (SIUM)
en el pas.
En algunos pacientes con obstruccin de la va area se necesitan mtodos quirrgicos como la
cricotiroidotoma y la traqueostoma; de estas se prefiere la primera, ya que la traqueostoma consume ms
tiempo y necesita ms habilidades e instrumental.
Tcnica de intubacin orotraqueal en la reanimacin
cardiopulmonar

Los pasos a seguir son:


Continuar con el masaje cardiaco y con la ventilacin
con baln-mascarilla, preferentemente con O2 a 100 %.
Intubar lo antes posible pero sin improvisaciones y
no suspender las maniobras de reanimacin
cardiopulmonar ms de 30 s.
No comenzar hasta tener preparado todo el equipo.
Verificar la luz del laringoscopio y comprobar el
manguito del tubo endotraqueal seleccionado.
Colocar al paciente adecuadamente, alinear los ejes
traqueofarngeo y de la boca. Para esto se debe flexionar el cuello ligeramente, hiperextender moderadamente la cabeza y elevar ligeramente el occipucio.

Suspender la ventilacin para iniciar la intubacin.


Tener en cuenta que no debe tardar ms de 30 s; si no
lo logra, suspenda la maniobra y ventile al paciente.
La presin cricoidea reduce el riesgo de regurgitacin del contenido gstrico durante la intubacin
traqueal al ocluir el esfago. No es necesaria en la
intubacin durante la reanimacin cardiopulmonar.
Iniciar la intubacin: sujetar el mango del
laringoscopio con la mano izquierda. Con la mano
derecha, mantener la hiperextensin de la cabeza
desplazando la frente hacia atrs.
Introducir la pala del laringoscopio en la parte derecha de la boca y desplazar la lengua hacia la izquierda.
Visualizar progresivamente lengua, vula, laringe,
epiglotis y aritenoides.
Colocar la punta de la pala del laringoscopio:
En la vallcula, si es pala curva (en adultos).
Sobre la epiglotis, si es pala recta (lactantes y
nios pequeos).
Empujar hacia adelante y arriba el mango del
laringoscopio y desplazar hacia adelante la base de
la lengua y la epiglotis; nunca se apoyar en los dientes superiores para hacer palanca.
Visualizadas las cuerdas vocales y los cartlagos
aritenoides, insertar el tubo traqueal con la mano derecha y avanzar hasta pasar las cuerdas vocales y
llegar a la trquea. El manguito distal debe quedar
situado ms all de las cuerdas vocales.
Si por las caractersticas anatmicas del paciente no
se puede dirigir la punta del tubo, utilizar un fiador.
Para que no sobresalga, es preciso situarlo de forma
que su extremo distal quede a 1,5 cm de la punta del
tubo y moldearlo de la manera ms apropiada.
Si no se consigue intubar en 30 s, suspender la
intubacin, continuar ventilando con baln-vlvulamascarilla y esperar para volver a intentarlo al inicio
del siguiente bucle.
Si se logra intubar, se debe ventilar con baln-vlvula y auscultar ambos hemitrax y epigastrio, para
comprobar la posicin del tubo.
Mientras se ventila, se debe inflar con la jeringuilla
el manguito distal hasta producir neumotaponamiento,
que se puede comprobar por la ausencia de fugas
de aire durante las ventilaciones. Para comprobar la
correcta posicin del tubo se debe volver a auscultar ambos hemitrax.
Continuar con la ventilacin y el masaje cardiaco
externo. Mientras tanto se debe:
Colocar y fijar una cnula orofarngea apropiada.
Fijar el tubo traqueal con una venda.

Una vez finalizada la reanimacin cardiopulmonar,


se debe colocar una sonda nasogstrica en sifn a
bolsa.
Ventilacin
El patrn de ventilacin artificial es mediante la
aplicacin de una presin positiva sobre las vas areas, la cual se puede realizar con diferentes equipos o
sin ellos.
En la ventilacin boca a boca o boca nariz, el
reanimador insufla una determinada cantidad de aire
en los pulmones del paciente, que proporciona una oxigenacin adecuada; su realizacin no se debe retrasar
en espera de aplicar otros elementos accesorios para
administrar oxgeno. En este tipo de ventilacin se debe
mantener la hiperextensin del cuello, tanto en la insuflacin como en la espiracin; las cinco respiraciones
iniciales deben ser continuas, sin permitir la espiracin
total para obtener una presin positiva suficiente en las
vas respiratorias y expandir las mximas reas
pulmonares posibles; es necesario observar el trax y
comprobar que se eleva con cada insuflacin. Se considera que el aire espirado contiene entre 16 y 18 % de
oxgeno, lo que resulta adecuado como gas de
resucitacin, siempre que el paciente tenga pulmones
sanos y se use aproximadamente el doble del volumen
insuflado normalmente.
Otros dispositivos utilizados son las bolsas respiratorias de autollenado con vlvulas (ambu, air viva) y
mascarillas, que constituyen excelentes mtodos de
apoyo ventilatorio y facilitan la buena oxigenacin del
paciente. Estas bolsas autoinflables constan de dispositivos que se pueden enriquecer con oxgeno.
En la ventilacin con bolsa o ventiladores de presin automticos, el volumen de aire recomendado est
entre 400 y 600 mL. La frecuencia ventilatoria debe
ser elevada para producir cierta alcalosis respiratoria y
conseguir una buena eliminacin de CO2. La utilizacin de pulsioxmetro para comprobar la eficacia de la
oxigenacin se ha convertido en un procedimiento habitual por la disponibilidad de estos equipos.
Los capnmetros permiten monitorizar, tanto la
adecuada ventilacin como la eficacia de la reanimacin, ya que se necesita una apropiada perfusin para
obtener cifras normales de CO2 expirado.
Circulacin
Despus de comprobada la ausencia de pulso
carotdeo o femoral y haber iniciado la ventilacin, se
comienza el masaje cardiaco externo. El paciente se debe
colocar sobre una superficie dura (ya sea sobre el suelo
o sobre una tabla) y en posicin horizontal, lo que facilita
el retorno venoso (se pueden elevar las piernas). El
Captulo 5. Paro cardiorrespiratorio

49

reanimador, situado en cualquiera de los dos lados de la


vctima, localiza la unin xifoesternal y coloca la palma
de la mano izquierda en el tercio inferior del esternn y la
palma de la mano derecha sobre el dorso de la izquierda
(si es zurdo a la inversa). Con los brazos rectos, deja caer
el peso de su cuerpo sobre sus manos y desplaza el esternn hacia la columna vertebral, 4 o 5 cm en los adultos.
La presin esternal se debe mantener alrededor de medio
segundo y se suelta rpidamente, esperando otro medio
segundo para permitir que el corazn se llene de sangre.
No se deben apartar las manos de su posicin sobre el
esternn entre cada comprensin ni flexionar los codos,
por la posibilidad de presionar algn lugar incorrecto en
la prxima compresin. Estas se deben repetir con una
frecuencia de una por segundo o un poco ms rpido,
60-80 compresiones/min. Si fuese solo un reanimador,
se intercalan dos ventilaciones cada 15 compresiones; si
son dos, se interpone una ventilacin cada cinco compresiones sin necesidad de interrumpirlas (Fig. 5.3).

Fig. 5.3. Posicin correcta para la compresin torcica, tanto de


los brazos como del cuerpo, sobre la vctima.

El control de la efectividad de las maniobras de


reanimacin se realiza mediante la palpacin intermitente del pulso carotdeo y femoral. El examen de las
pupilas es til; cuando se mantiene el reflejo fotomotor
indica recuperacin cerebral.
Resulta ventajoso si se cuenta con una monitorizacin continua mediante una lnea arterial, as como
la medicin del CO2 espirado, donde se encuentran
valores inferiores a 10 mmHg que predicen elevada
mortalidad durante la reanimacin.
La eficacia del masaje cardiaco externo se basa
en comprimir el corazn entre el esternn y la columna
50

Parte II. Reanimacin

vertebral exprimiendo la sangre hacia el pulmn y la


periferia; al cesar la compresin, la sangre pasivamente fluye hacia el corazn, ayudada por la relativa presin negativa intratorcica creada por el retroceso elstico del trax.
Los valores de presin de perfusin coronaria
obtenidos con esta tcnica muchas veces son mnimos,
por lo que se han ensayado nuevas tcnicas de reanimacin cardiopulmonar como la compresin abdominal interpuesta, la compresin circunferencial
(life-vest) y la compresin-descompresin activa con
el dispositivo manual en forma de ventosa denominado
cardio-pump.
Es preciso recordar que para que el masaje cardiaco
externo sea eficaz debe existir una volemia suficiente,
ausencia de obstculos al llenado y la eyeccin y una
correcta tcnica; este tratamiento no siempre es indicado en situaciones como: neumotrax bilateral a tensin,
embolia pulmonar masiva, heridas punzantes del trax,
taponamiento cardiaco, trax batiente, embolia gaseosa,
pectus excavatum y carinatum.
El masaje cardiaco interno, ampliamente usado a
mediados de este siglo, es ms efectivo que el anterior;
permite un mayor flujo coronario y cerebral, como lo
demuestra la buena recuperacin de muchos pacientes.
Se debe usar cuando el trax est abierto y su indicacin no debe ser tarda.
El puetazo sobre el precordio puede revertir una
taquicardia ventricular prefibrilatoria, bradicardias extremas y algunas fibrilaciones ventriculares. Para que resulte adecuado se aplica de inmediato sobre la parte baja del
esternn, el mecanismo por el cual el puetazo resulta
eficaz es que el estmulo mecnico se transforma en un
estmulo elctrico, que debe despolarizar parte del circuito
de reingreso que sigue la onda de excitacin normal.
Muchas veces no se recupera la circulacin espontnea y son necesarias las maniobras de reanimacin cardiopulmonar avanzadas, la administracin de
frmacos y lquidos (etapa D), un diagnstico
electrocardiogrfico (etapa E) y el tratamiento de la
fibrilacin ventricular (etapa F).
Administracin de frmacos y lquidos
Sin interrumpir las maniobras de reanimacin, se
debe establecer tan rpido como sea posible una va
perifrica intravenosa para expandir el volumen circulante y disponer de un acceso para la administracin
de los medicamentos.
Accesos venosos. La canulacin venosa nunca
debe demorar la desfibrilacin ni la intubacin
orotraqueal y ventilacin. La eleccin entre el acceso
venoso central o una vena perifrica para la administracin de frmacos, depende de la experiencia del

personal y del entorno del paciente. Las venas


perifricas de las fosas antecubitales son ideales para
las situaciones de parada cardiaca, por la accesibilidad
y rapidez de canulacin. El acceso de frmacos a la
circulacin central es el mismo cualquiera que sea la
va venosa utilizada. Las venas yugulares internas o
subclavias implican una tcnica ms difcil, con mayor
nmero de complicaciones y que precisan interrumpir
las maniobras de reanimacin.
El suero a utilizar debe ser salino. La administracin de medicamentos a travs de catteres venosos
debe seguir dos precauciones bsicas para garantizar
su paso rpido a la circulacin: pinzar el extremo distal
del catter para evitar que el frmaco ascienda hacia
el recipiente del suero y se retrase su paso a la circulacin, y lavar con 20 mL de suero salino el catter cada
vez que se administra un frmaco y elevar el brazo si
se utiliza una va perifrica de la fosa antecubital.
Si no se dispone de va venosa, se pueden administrar frmacos por va intratraqueal; a travs de la trquea se absorben sin dificultad la adrenalina, atropina,
lidocana y naloxona. Las dosis son entre el doble y el
triple de las recomendadas por va intravenosa. Tras la
administracin del medicamento por el tubo endotraqueal,
se instilan 10 mL de suero salino y posteriormente se
ventila para lograr una mayor distribucin y absorcin
del frmaco por el rbol traqueobronquial. La infusin
del medicamento a travs de un catter que se introduce por la luz del tubo endotraqueal, mejora la absorcin.
La administracin intracardiaca no es recomendada
ya que puede provocar laceracin de la arteria
coronaria, taponamiento cardiaco, neumotrax, arritmias
y la reanimacin debe ser suspendida durante el procedimiento.
Las soluciones glucosadas no se deben utilizar en
estos pacientes porque posteriormente pueden presentar isquemia cerebral. Existen numerosos trabajos que
asocian hiperglicemias y/o aportes parenterales de glucosa con dao cerebral.
La epinefrina es el frmaco simpaticomimtico de
eleccin en la reanimacin cardiopulmonar. Sus efectos estimulantes sobre los receptores alfa aumentan la
resistencia vascular sistmica, elevan la presin arterial
sistlica y diastlica durante el masaje cardiaco y favorecen el incremento en la perfusin coronaria y cerebral. Su efecto beta estimulante es beneficioso al
reiniciarse las contracciones miocrdicas espontneas,
donde aumenta la contractilidad del corazn. Durante
la asistolia ayuda al restablecimiento de la circulacin
cardiaca y en presencia de fibrilacin ventricular,
convierte la fibrilacin fina en una de ondas gruesas y
hace ms susceptible su eliminacin con el contrashock
elctrico.

Se han recomendado para su administracin dosis


que van desde 1 mg cada 5 min hasta 200 q/kg; sin
embargo, estas ltimas dosis tan altas no han mostrado
mejor supervivencia cuando se comparan con las de
1 a 2 mg cada 3 a 5 min.
El bicarbonato de sodio se utiliza en caso de que
exista acidosis metablica; en presencia de esta se reduce el efecto de la epinefrina, ocurre depresin
miocrdica y aumenta la permeabilidad vascular.
Recomendaciones para el uso de bicarbonato:
Hiperpotasemia-clase I.
Intoxicaciones por tricclicos-clase II a.
Acidosis metablica severa (pH < 7,1 o EB < 10)clase II a.
Paciente intubado y ventilado en el que no se logra
reinstaurar latido efectivo-clase II b.
Tras la recuperacin del latido efectivo-clase II b.
Pacientes hipxicos con acidosis metablica-clase III.
La dosis inicial recomendada es aproximadamente
de 1 mEq/kg de peso por va intravenosa. La administracin sin control hemogasomtrico de dosis adicionales no debe pasar de 0,5 mEq/kg cada 10 min de reanimacin y lo ideal debe ser la realizacin seriada de
controles hemogasomtricos.
La frmula a utilizar en este caso para la correccin del trastorno cido-base es: dosis de bicarbonato
en mEq/L= dficit de base/peso en kg/0,3; de ella se
administra la mitad en bolo intravenoso y se utiliza la
otra mitad en caso necesario.
Es preciso recordar que la administracin de bicarbonato de sodio en exceso puede provocar alcalosis
metablica, con desviacin de la curva de disociacin
de hemoglobina a la izquierda con menos liberacin de
oxgeno a los tejidos, fibrilacin ventricular, elevacin
de la natremia con hiperosmolaridad, adems de ser
necesaria una ligera hiperventilacin, pues se produce
aumento de la produccin de C02.
El uso de antiarrtmicos en la FV/TV que no responde al choque elctrico no est sustentado cientficamente. La lidocana puede ser perjudicial al aumentar la energa necesaria para la desfibrilacin. La utilizacin de un antiarrtmico que modifique las condiciones miocrdicas y haga ms eficaz la desfibrilacin
puede ser un procedimiento de rescate en el caso de
fracaso de los tres primeros choques.
Si se tiene en cuenta la bibliografa, es difcil la seleccin de un frmaco; en el medio el primer frmaco
que se usa es la lidocana en embolada intravenosa de
1 a 1,5 mg/kg; si no hay respuesta tras el nuevo choque
elctrico, se puede administrar una segunda dosis de
0,5 a 1 mg/kg (mxima 3 mg/kg). Si no existe va venosa
se puede administrar intratraqueal.
Captulo 5. Paro cardiorrespiratorio

51

El tosilato de bretilio se puede utilizar en dosis de


5 mg/kg, como alternativa a la lidocana o como frmaco de rescate en el caso de persistencia de FV/TV. Si
se aplica una segunda dosis, debe ser de 10 mg/kg. La
dosis mxima es de 30 mg/kg.
Se pueden utilizar otros frmacos si fracasan los
anteriores. El sulfato de magnesio en embolada de 1 a
2 g intravenosa, est considerado como recomendacin de clase II b, salvo en casos de hipomagnesemia
en los que es de clase II a.
Se considera que la administracin de calcio puede
producir dao a las clulas en situacin de hipoxia y/o
anoxia, adems de contribuir al deterioro de la clula
nerviosa en pacientes con paro, por aumento de la produccin de AA, estimulacin de los radicales oxidrilos y
de las enzimas proteasa y lipasa. Se conoce que el aumento del calcio intracelular encontrado en las clulas
anxicas, se debe al deterioro de los complejos
enzimticos que requieren adenosintrifosfato para su
funcionamiento y son los encargados de transportar el
calcio fuera de la clula, si a esto se une la administracin intravenosa, se produce un aumento desmesurado
del calcio intracelular con los efectos indeseables ya
descritos. Por tanto, se ha limitado su uso a la disociacin electromecnica, hiperpotasemia, hipocalcemia e
intoxicacin por frmacos bloqueadores del calcio. Su
utilizacin en la disociacin electromecnica no debe
anteceder a la epinefrina, la dosis de cloruro de calcio es
de 8 a 16 mg/kg.
La atropina est indicada en el tratamiento de la
asistolia y en la bradicardia sinoauricular con hipotensin.
Se utilizan dosis de 1 mg intravenoso cada 3 a 5 min,
hasta un total de 0,03 a 0,04 mg/kg, si es necesario.
El isoproterenol no est indicado en el tratamiento
inicial del paro cardiaco, se utiliza en la bradicardia
sintomtica con afectacin hemodinmica que no responde a la atropina en espera de la colocacin de un
marcapaso temporal. La dosis en infusin es de 2 a
10 g/min. Produce potentes efectos intropos y
cronotropos positivos, as como vasodilatacin que
pueden disminuir la presin arterial.
Otras aminas simpaticomimticas (dopamina,
dobutamina, noradrenalina y metaraminol) no han demostrado ser ms efectivas que la epinefrina en esta
fase de la reanimacin.
El tosilato de bretilio se ha utilizado en la taquicardia
ventricular y fibrilacin ventricular refractaria, en dosis de 5 mg/kg.
Diferentes medicamentos, como la amiodarona,
adenosina, betabloqueadores, digoxina y verapamilo, han
servido para tratar diferentes arritmias cardiacas
posrreanimacin.
52

Parte II. Reanimacin

Valoracin electrocardiogrfica
Tan pronto como sea posible se debe determinar el
patrn electrocardiogrfico del paro cardiaco que puede ser:
Fibrilacin ventricular o taquicardia ventricular.
Asistolia elctrica (lnea plana en el electrocardiograma).
Disociacin electromecnica (complejos aberrantes
en el electrocardiograma sin contraccin mecnica
efectiva).
Esta etapa no necesariamente tiene que seguir a
la D; siempre que se pueda se debe realizar junto con
ella, para una vez identificado el ritmo electrocardiogrfico contribuir a un tratamiento ms orientado.
En todas las situaciones antes mencionadas se indica el tratamiento con epinefrina a la dosis sealada y
el bicarbonato de sodio con sus indicaciones precisas.
En el caso de la taquicardia y la fibrilacin ventricular,
necesitan el choque elctrico.
El marcapaso cardiaco temporal puede ser de mucha utilidad en determinadas situaciones como las
bradicardias sintomticas por falla en la generacin del
impulso en el nodo sinoatrial o trastornos en la conduccin auriculoventricular y en el tratamiento de algunas
taquiarritmias (flutter auricular, taquicardias de la unin
y algunas arritmias ventriculares refractarias).
Desfibrilacin
La desfibrilacin es un mtodo de eleccin para el
tratamiento de la fibrilacin ventricular, cuya finalidad
es lograr una despolarizacin general del corazn al
hacer pasar a travs del eje mayor de este una cantidad de corriente suficientemente fuerte como para
abolir las contracciones incoordinadas e inefectivas que
se producen.
Se debe desfibrilar hasta tres ocasiones para la
taquicardia ventricular y fibrilacin ventricular
persistentes con 200, 200 a 300 y 360 J. Si despus de
las tres primeras descargas aparecen asistolia o actividad elctrica sin pulso, se contina el tratamiento mencionado. En caso de retornar a la circulacin espontnea se debe mantener la va area y la respiracin y
proporcionar los frmacos apropiados para estabilizar
la tensin arterial, frecuencia cardiaca y ritmo.
Tcnica de la desfibrilacin manual

Lubricar las palas del desfibrilador con pasta conductora o cubrirlas con compresas empapadas con
un suero salino y escurridas para que no goteen.
Cargar el desfibrilador a 200 J (en adultos 3 J/kg
de peso; en nios 2 J/kg de peso).

Colocar el mando de modalidad en posicin de


asincrnico (emergencia).
Colocar las palas sobre el trax del paciente: pala
negativa (negra) en la regin infraclavicular derecha, paraesternal y pala positiva (roja) en el pex. Si
no estn sealadas las palas, se colocan indistintamente.
Comprobar que la pasta conductora o las compresas
empapadas en suero, de ambas palas, no contactan
entre s (se perdera parte de la energa entregada).
Presionar fuertemente las palas sobre el trax (unos
10 kgf).
Confirmar el diagnstico de fibrilacin ventricular en
el monitor electrocardiograma.
Avisar que se va a realizar la descarga y asegurarse
de que est despejada el rea alrededor del paciente,
para evitar el riesgo de descarga al personal
reanimador.
La descarga elctrica se produce al apretar simultneamente los botones de ambas palas.
Comprobar que la descarga realmente se ha producido al constatar que se ha provocado movimiento
musculoesqueltico en el paciente.
Comprobar si se ha recuperado el ritmo mediante la
observacin del monitor y/o el control del pulso
carotdeo.
Si contina en fibrilacin ventricular, aplicar un nuevo choque con la misma carga; si este no ha sido
eficaz, aplicar un nuevo choque a 360 J en adultos
(en nios 4 J/kg de peso) y continuar con el protocolo
especfico.
Si persiste la taquicardia ventricular o fibrilacin
ventricular, se debe continuar con la reanimacin
cardiopulmonar inicial y administrar epinefrina, 1 mg
intravenoso en bolo, que se puede repetir pasados
3-5 min; posteriormente, a los 30-60 s se desfibrilar
(360 J). De persistir la fibrilacin puede ser necesario
administrar lidocana y bretilio, seguido de desfibrilacin
(360 J) despus de cada frmaco. La regla debe ser:
frmaco, descarga, frmaco y descarga.
Se debe descartar que entre cada contrashock el
paciente no presente acidosis o hipoxia. Para la realizacin de la tcnica se colocan los electrodos en direccin al eje mayor del corazn (uno en la punta del
corazn y el otro del segundo al tercer espacio
intercostal a la derecha del esternn). Se presionan
firmemente las paletas sobre estos puntos, despejando el
rea alrededor del paciente y disparando el desfibrilador.
En caso de que el paciente retorne a la circulacin
espontnea luego de las maniobras adecuadas de reanimacin cardiopulmonar, no significa el final de la

resucitacin; entonces entran a jugar un papel importante los cuidados intensivos prolongados, orientados a
la proteccin cerebral y a la profilaxis de la disfuncin
multiorgnica.
Despus de un paro cardiopulmonar se produce la
enfermedad posrresucitacin, que es un estado fisiopatolgico especfico temprano, posisquemia anxica
de los diferentes sistemas orgnicos con las consecuentes lesiones secundarias posrreflujo de rganos vitales
y que est caracterizado por falla secundaria en la perfusin cerebral, cascadas de lesin de reoxigenacin,
autointoxicacin cerebral, sndrome de distrs respiratorio agudo posrresucitacin y fallas posisqumicas de
otros sistemas del organismo. Para evitarla se han
hecho intentos teraputicos como la reperfusin
hipertensiva con hemodilucin y heparinizacin, los
bloqueadores del calcio (nimodipina), la hipotermia, los
bloqueadores del aminocido neurotransmisor
glutaminrgico (NMDA) y los barbitricos.
El objetivo de estos cuidados posrresucitacin es
tratar de que el paciente retorne al estado de conciencia con el menor defecto neurolgico asociado, mantener estable el ritmo y la hemodinamia cardiovascular y
lograr una perfusin adecuada a los rganos.
El paciente debe poseer una monitorizacin
electrocardiogrfica de las 12 derivaciones para detectar cualquier tipo de arritmia; debe medirse la presin arterial por mtodos no invasivos o invasivos
(canulacin arterial si es necesario) y tratar de mantener la presin arterial media de 80 a 100 mmHg. En
algunos casos puede ser importante adems, monitorizar
las presiones del llenado del corazn.
Es vital lograr una buena oxigenacin mediante la
utilizacin, si lo amerita, de ventilacin mecnica con
sedacin y relajacin muscular. A travs de la
hiperventilacin se logra que la PCO2 est entre 25 y
30 mmHg.
El gasto urinario ptimo es de 0,5 a 1 mL/kg/h, para
lo cual se mantendr la volemia y se administrarn diurticos en algunos casos.
Se debe colocar una sonda nasogstrica para evitar la dilatacin del estmago y comenzar la alimentacin enteral tan pronto sea posible.
El soporte neurolgico incluye, cuando existen
los medios disponibles, la medicin de la presin
intracraneal (PIC), cuyo monitoreo permite optimizar
la presin de perfusin cerebral, evaluar la distensibilidad
cerebral, estimar pronsticos y es de utilidad en el diagnstico de muerte cerebral. Sus valores deben ser inferiores a 15 mmHg. Para evitar aumentos de la presin intracraneal se deben evitar la hipercapnia,
hiperpirexia, hipotensin, hipoglicemia, tos y mala
Captulo 5. Paro cardiorrespiratorio

53

adaptacin al ventilador. El uso indiscriminado del


manitol no es recomendado si la presin intracraneal
no se mide.
A pesar de todas estas medidas, muchos pacientes
terminan en coma vegetativo o fallecen posteriormente, de ah la importancia de la actuacin del mdico
reanimador, quien con sus acciones inmediatas
cronolgicamente organizadas garantiza una adecuada reanimacin cardiopulmonar y cerebral.
Son factores fundamentales en el xito de una reanimacin:
La organizacin y rapidez.
El personal entrenado en el acceso de la va area.
El personal hbil en las tcnicas de acceso vascular.
Una tcnica adecuada de masaje cardiaco externo.
Utilizar altas concentraciones de oxgeno.
Usar de forma adecuada la epinefrina.
La desfibrilacin temprana.
Los criterios de abandonar una reanimacin han
sido muy discutidos y por lo general se basan en la
experiencia y conocimientos del mdico, teniendo en
cuenta el tiempo desde el comienzo del paro hasta el
inicio de la reanimacin cardiopulmonar, el tiempo de
reanimacin, la edad del paciente, la presencia de enfermedades terminales y la asistolia persistente o modelos electrocardiogrficos agnicos despus de una
reanimacin adecuada.
En el medio hospitalario el personal sanitario conoce
el diagnstico y pronstico del paciente antes del paro
cardiorrespiratorio y, por tanto, la decisin de no reanimar se suele establecer con anterioridad al evento. Esta
decisin y los argumentos que han conducido a ella se
deben exponer a la familia, que en general suele expresar su conformidad.
La decisin de no reanimar debe ser adoptada de
forma colegiada por el equipo mdico responsable de
la atencin al paciente, tras valorar una serie de factores como el pronstico de la enfermedad de base, la
edad, la calidad de vida previa y la opinin del paciente
y sus familiares, a los que se debe aclarar que dicha
decisin no supone, en ningn caso, reducir el esfuerzo
teraputico sobre la enfermedad de base.

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CAPTULO 6

TRASTORNOS DEL EQUILIBRIO HIDROELECTROLTICO


Y CIDO-BASE
Dr. Ramiro Barrero Soto

El cuerpo humano est constituido por elementos


qumicos que circulan disueltos en el agua para que se
produzcan las reacciones qumicas fundamentales, con
el objetivo de que funcione adecuadamente. Los lquidos corporales, intracelulares y extracelulares, tienen
en su composicin electrlitos y poseen una importancia extraordinaria en los seres vivos, principalmente en
el hombre. Las complejas actividades enzimticas y
electrofisiolgicas necesarias para mantener la vida,
requieren de un control estricto de la concentracin
inica del medio interno. As, el sodio desempea un
papel esencial en la osmolaridad, tonicidad e hidratacin
para el mantenimiento de la homeostasis. Otros
electrlitos influyen de manera significativa en la fisiologa neuromuscular y hormonal, como el potasio, el
calcio y el magnesio. Por otro lado, en la regulacin y
volumen de los lquidos corporales tienen vital importancia los riones.
Las anomalas electrolticas se pueden asociar a alteraciones osmticas, distribucin de los lquidos corporales, la composicin de otros iones y el equilibrio cidobase. Existe interrelacin entre estos trastornos pero es
importante considerarlos como entidades separadas y
siempre identificarlos y tratarlos adecuadamente.
En este captulo no se pretende realizar una revisin exhaustiva de estas anomalas, sino reflejar los
conocimientos bsicos necesarios en la formacin de
un mdico general integral.
Clasificacin de las alteraciones del equilibrio de
los lquidos:
Anomalas de volumen:
Dficit de lquido extracelular.
Exceso de lquido extracelular.
Anomalas de concentracin:
Hipernatremia.
Hiponatremia.
Anomalas de composicin:
Hipopotasemia e hiperpotasemia.
Hipocalcemia e hipercalcemia.
Hipomagnesemia e hipermagnesemia.
Hipocloremia e hipercloremia.
Acidosis y alcalosis.

Anomalas de volumen
Si a los lquidos corporales se les aade o se les
elimina solucin salina isotnica, solo ocurre un cambio

de volumen del lquido extracelular o fluido extracelular


(FEC). La prdida aguda de una solucin extracelular
isotnica, por ejemplo, jugo intestinal, va seguida de una
disminucin importante en el volumen extracelular, con
poco o ningn cambio de volumen en el lquido
intracelular. No saldr agua de las clulas para normalizar el espacio extracelular disminuido, mientras la
osmolalidad se mantenga igual en los dos compartimientos (se trata de una deshidratacin isotnica).
Si el lquido extracelular gana o pierde solamente
agua, se produce un cambio en la concentracin de
partculas osmticamente activas, cuya mayor parte en
dicho lquido la constituyen los iones de sodio y en trminos generales, son un buen ndice del poder osmtico
de los compartimentos de lquido del organismo. Si el
lquido extracelular pierde sodio, entra agua en las clulas hasta que la concentracin osmtica vuelve a ser
igual en ambos compartimientos (se trata de una deshidratacin hipertnica inicial que luego se convierte
en isotnica).
Las anomalas de volumen se clasifican de la siguiente forma:
Dficit de lquido extracelular:
Deshidratacin o hipovolemia:
Isotnica: Na+ entre 130 y 150 mEq/L.
Hipotnica: Na+ <130 mEq/L.
Hipertnica: Na+ >150 mEq/L.
Exceso de lquido extracelular:
Hiperhidratacin o intoxicacin hdrica o hipervolemia:
Isotnica.
Hipotnica.
Como se puede observar en la clasificacin, ocurren anomalas mixtas de volumen y concentracin a
causa del propio estado patolgico o a veces, de una
fluidoterapia parenteral inapropiada. Moyer observ que
el cuadro clnico propio de una combinacin de anomalas de lquidos tiende a representar la suma algebraica
de los sntomas y signos de cada trastorno en particular. Los signos similares producidos de forma simultnea por los dos tipos de anomalas son aditivos y los
opuestos tienden a anularse mutuamente.
Una de las anomalas mixtas ms frecuentes es la
combinacin de un dficit de lquido extracelular con

Captulo 6. Trastornos del equilibrio hidroelectroltico y cido-base

55

hiponatremia. Es fcil observar esta situacin en los


pacientes que continan bebiendo agua mientras pierden volmenes importantes de lquido por el tubo digestivo. Esta situacin se presenta tambin en el
posoperatorio, cuando las prdidas por el tubo digestivo se restituyen con dextrosa a 5 % en agua nicamente o con una solucin hipotnica de cloruro de sodio.
Un dficit de volumen extracelular acompaado de
hipernatremia se debe a la prdida de una gran cantidad de solucin salina hipotnica, como se observa en
la diuresis osmtica a causa de glucosuria en el paciente hiperglicmico.
La administracin prolongada de exceso de sales
de sodio, con restriccin de la ingestin de agua, desemboca en un exceso de volumen extracelular con
hipernatremia. Lo mismo ocurre cuando las prdidas
de agua pura (por ejemplo, prdida insensible por piel
y pulmones) se compensan con soluciones que se
basan solo en sodio.
De la misma manera, al administrar un exceso de
agua o de solucin salina hipotnica a un paciente con
insuficiencia renal oligrica, se produce pronto un exceso de volumen extracelular con hiponatremia.
Hasta cierto punto, los riones normales se oponen
a estos cambios y compensan muchos de los errores
cometidos durante la aplicacin de lquidos parenterales.
En cambio, los pacientes que sufren insuficiencia renal
con oliguria o anuria estn expuestos a estas anomalas mixtas de volumen y concentracin osmtica.
Por tanto, en dichos pacientes el suministro de agua
y electrlitos debe ser sumamente preciso. Muchas
veces el mdico ignora que un paciente con riones
normales, que llega a sufrir un importante dficit de
volumen, se encuentra en insuficiencia renal funcional.
Conforme avanza el dficit de volumen, la tasa de filtracin glomerular (FG) disminuye y se pierde el insustituible control renal de la homeostasis de lquidos.
En un anciano con funcin renal insatisfactoria
quizs estos cambios se presenten con dficit leve de
volumen.
En estos casos el nitrgeno ureico en sangre puede sobrepasar los 100 mg/100 mL, a consecuencia del
dficit de lquidos, lo que incrementa paralelamente la
cifra srica de creatinina. La regla indica que estos
cambios son reversibles en caso de corregir con rapidez y eficacia el dficit de volumen extracelular.

Deshidratacin o hipovolemia
La deshidratacin constituye una alteracin del
metabolismo hidromineral en el que se produce un
balance negativo debido a un aporte insuficiente y/o
prdida excesiva de agua y solutos en el organismo.
56

Parte II. Reanimacin

Los nios pequeos son especialmente sensibles a


las variaciones del balance de lquidos. Esto se debe en
gran parte, a que el intercambio diario en el lactante es
igual a casi 25 % del agua total en el cuerpo, en contraste con el adulto en el que es solamente alrededor
de 6 %.

Clasificacin
La intensidad de la deshidratacin se puede medir
por el cambio del peso corporal ocurrido en 24 h. Cualquier prdida de peso corporal por encima de 1 % por
da representa prdida de agua corporal, la cual se puede
clasificar en:
Deshidratacin ligera: cuando la prdida de peso es
hasta 5 %.
Deshidratacin moderada: cuando la prdida de peso
oscila entre 6 y 10 %.
Deshidratacin severa: cuando la prdida de peso
oscila entre 11 y 15 %.
Los dficit por encima de 15 % del peso corporal
rara vez son compatibles con la vida.
Existe una gran interrelacin entre el agua,
electrlitos, cidos y base, y en los pacientes deshidratados el sodio puede tener valores normales, altos
o bajos, por lo que se pueden clasificar en los siguientes tipos:
Isonatrmica, isotnica o isosmolar: cuando los
niveles de sodio en suero fluctan entre 130 y
150 mEq/L, el dficit de agua es proporcional al de
solutos. Es la ms frecuente y representa 70 % de
los casos.
Hiponatrmica, hipotnica o hiposmolar: cuando los
niveles de sodio en suero son menores de 130 mEq/L,
el dficit de solutos es superior al agua. Constituye
aproximadamente 10 % de los pacientes.
Hipernatrmica, hipertnica o hiperosmolar: cuando
los niveles de sodio en suero estn por encima de
150 mEq/L. El dficit de agua es superior al de los
solutos. Constituye aproximadamente 20 % de los
pacientes.
De acuerdo con el sodio plasmtico, se pueden clasificar como:
Deshidratacin isotnica: entre 130 y 150 mEq/L.
Deshidratacin hipotnica: por debajo de 130 mEq/L.
Deshidratacin hipertnica: por encima de 150 mEq/L.
Segn la osmolaridad del plasma se denominan:
Isotnica: entre 285 y 310 mOsm/L.
Hipotnica: por debajo de 285 mOsm/L.
Hipertnica: por encima de 310 mOsm/L.

La clasificacin de la deshidratacin en estos tres


tipos es de importancia prctica, dado que cada forma
de deshidratacin est asociada con prdidas relativas
diferentes de lquidos desde los compartimientos
intracelulares y extracelulares, y cada una requiere
modificaciones apropiadas en el mtodo teraputico.
En la deshidratacin isonatrmica, la prdida de lquidos y electrlitos es del lquido extracelular que permanece isotnico. No existe gradiente osmtico a travs
de las paredes celulares, el volumen de lquido
intracelular permanece casi constante, de modo que la
mayor parte de la prdida de lquidos est fijada por el
compartimiento extracelular. En la deshidratacin
hiponatrmica, la hipotonicidad del lquido extracelular
produce un movimiento del lquido inducido
osmticamente desde el compartimiento extracelular
al intracelular, lo que acarrea un agotamiento adicional
del lquido extracelular y algunos aumentos en el
intracelular. Opuestamente, en la deshidratacin
hipernatrmica, el aumento de la osmolaridad del
lquido extracelular produce el movimiento de lquido
fuera de las clulas, de manera que el volumen del
lquido intracelular se agota y el agotamiento de lquido
extracelular es menor que el esperado.
Suelen asociarse con prdida de iones intracelulares,
sobre todo del ion potasio (ms intensa en la deshidratacin hipotnica) y tambin con alteraciones en la
homeostasis del calcio (fundamentalmente en la deshidratacin hipertnica).
La cifra srica de sodio se utiliza para estimar la
osmolalidad total de los lquidos corporales y se mantiene principalmente en el compartimiento extracelular
y por lo tanto, su aumento o disminucin es capaz de
generar anomalas de concentracin que deben ser
estudiadas aparte.

Deshidratacin isotnica, isonatrmica


o isosmolar (mixta)
Se define como la prdida proporcional de agua y
electrlitos, que permite que se mantenga normal la
osmolaridad del plasma (285-310 mOsm/L). Es la forma ms frecuente de deplecin de volumen que se observa en el paciente grave.
Etiologa
Las causas pueden ser:
Prdidas gastrointestinales:
Hemorragia aguda.
Vmitos.
Diarreas.
Fstulas intestinales o digestivas.
Oclusiones intestinales.
leo paraltico
Prdidas renales:
Cetoacidosis diabtica.
Uso de diurticos.
Algunos casos de nefropata posobstructiva.
Fase diurtica de la necrosis tubular aguda.
Enfermedades qusticas medulares del rin.
Insuficiencia renal crnica (IRC).
Insuficiencia suprarrenal aguda.
Este tipo de deshidratacin se puede convertir de
isotnica en hipertnica o hipotnica, en dependencia
de la respuesta fisiolgica del organismo y de la conducta teraputica con que se enfrente.
Fisiopatologa
Hay prdida proporcional de agua y sodio del compartimiento extracelular, con la consiguiente disminucin del volumen plasmtico y deshidratacin celular,
para tratar de compensar las prdidas y finalmente
puede abarcar todos los compartimientos (Fig. 6.1).

Fig. 6.1. Algoritmo diagnstico


de reduccin de volumen.

Captulo 6. Trastornos del equilibrio hidroelectroltico y cido-base

57

Cuadro clnico
Los sntomas y signos propios de la prdida de agua
y electrlitos, elementos que se muestran disminuidos
en cifras absolutas, tanto en el compartimento
intracelular como extracelular, son los siguientes:
Fontanela anterior deprimida.
Globos oculares hipotnicos, hundidos y llanto sin lgrimas.
Mucosa oral ms o menos seca y saliva espesa.
Prdida de la elasticidad de la piel. Tendencia al
pliegue cutneo (signo del pliegue positivo esternal).
Oliguria o anuria.
Prdida de peso.
Mareo y nuseas.
Fiebre.
Taquicardia.
Moteado en piel.
Frialdad (disminucin de la sudoracin axilar) y cianosis de las extremidades.
Debilidad, hipotona muscular e hiporreflexia.
Distensin abdominal e leo paraltico.
Respiracin profunda y rpida.
Hipotensin ortosttica.
Shock hipovolmico.
Sensorio: letargia, coma, irritabilidad y apata.
Los primeros signos clnicos aparecen cuando la
prdida de peso es alrededor de 5 % (lo que representa
7 % del lquido corporal), en un perodo de 24 h, y se
manifiestan por:
Prdida de elasticidad de la piel y el tejido celular
subcutneo (TCS).
Mucosas secas.
Taquicardia.
Cuando la prdida de peso alcanza 10 % (representa 15 % de lquido corporal) se aaden los siguientes signos:
Frialdad y cianosis en las extremidades.
Presencia de un moteado (livedo reticularis).
Pulso muy rpido, independientemente de la presencia de fiebre.
Oliguria manifiesta.
Presencia de pliegue cutneo mantenido en la piel
del abdomen y en la regin axilar (hasta los 2 aos).
Globos oculares hundidos.
Fontanelas hundidas.
Cuando la prdida de peso excede 10 %, la insuficiencia circulatoria se hace ms pronunciada, de tal
58

Parte II. Reanimacin

manera que la prdida agua de 15 % de peso (ms de


20 % del lquido corporal) conduce a un estado de
muerte inminente en un cuadro de shock hipovolmico:
Sensorio: letargia, irritabilidad y coma.
Pulso moderadamente rpido o rpido.
Hipotensin ortosttica.
Shock.
Oligoanuria o anuria.
Cuando aparecen alteraciones electrolticas o cidobases, se acompaan de las manifestaciones clnicas
siguientes:
Respiracin profunda y rpida (acidosis).
Respiracin disminuida y manifestaciones de tetania
(alcalosis).
Ruidos cardiacos pobres, lentos o rpidos; hipotona
muscular, hiperreflexia, distensin abdominal e leo
paraltico (hipocaliemia).
Ruidos cardiacos dbiles, taquicardia o bradicardia
(hipercaliemia).
Tetania latente o manifiesta (hipomagnesemia).
Reflejos osteotendinosos disminuidos y depresin del
SNC (hipermagnesemia).
En la deshidratacin hipotnica el cuadro clnico
alcanza su mxima expresin. Estos pacientes mantienen hasta el final la diuresis; no tienen sed y las
mucosas conservan su humedad caracterstica. Conducen muy pronto al shock hipovolmico. Se asocia
con mayor frecuencia con acidosis metablica. La
prdida importante de iones sodio y potasio hace que
se muestren adinmicos, astnicos y sin fuerza.
Los lactantes afectados por desnutricin proteinocalrica o energtica muestran tendencia a presentar
este tipo de deshidratacin.
Exmenes complementarios
Hematcrito-hemoglobina: la hemoconcentracin
puede indicar la severidad de la deshidratacin; es
muy elevada en la deshidratacin hipotnica y suele
ser menos intensa en la hipertnica. Sin embargo,
pueden ser normales en anemia preexistente.
Protenas plasmticas elevadas: puede ser de utilidad al comienzo del tratamiento, especialmente en
pacientes malnutridos.
Orina:
Densidad: el uroanlisis que muestra una densidad
especfica de menos de 1 020 con deshidratacin,
indica un defecto en los mecanismos de concentracin urinarios y sugiere enfermedad renal intrnseca, que se diferencia de la disminucin que
se presenta en el filtrado glomerular (FG).

pH: cido o bsico.


Volumen.
Proteinuria: con la deshidratacin puede haber
proteinuria ligera o moderada.
Sedimento: la orina puede contener cilindros
hialinos y granulosos, leucocitos y ocasionalmente
hemates.
Se debe repetir el anlisis de orina despus de normalizado el estado del paciente.
Ionograma: mide el sodio en suero y permite clasificar
el tipo de deshidratacin. Adems, determina el cloro,
el potasio y la reserva alcalina (RA). El ionograma
en orina ayuda a diferenciar las prdidas renales
(Na > 20 mEq/L) de las extrarrenales (Na < 10 mEq/L).
Gasometra (mtodo de Astrup): permite conocer la
severidad de los trastornos metablicos.
Urea: puede estar elevada.
Hipocalcemia, hipomagnesemia o hipermagnesemia.
Tratamiento
Ante un paciente deshidratado se debe proceder
de la siguiente manera:
Aportar agua y electrlitos para corregir:
Deficiencias previas.
Requerimientos normales.
Prdidas concomitantes.
Aportar caloras en forma de dextrosa a 5 % para
combatir la cetosis.
Garantizar la restauracin rpida de la volemia y del
flujo sanguneo renal.
Combatir las prdidas de agua y electrlitos. Para la
hidratacin se prefiere utilizar la solucin salina.
El agua perdida por la piel y la respiracin depende de la frecuencia respiratoria (FR), la temperatura ambiental, la humedad y la temperatura
corporal. La prdida de agua por cada grado de
temperatura por encima de 37 C es de 100 a
150 mL/da y por la sudoracin puede variar enormemente de 100 a 200 mL/h, en dependencia de
la actividad fsica y la temperatura del cuerpo y
ambiental. La ventilacin mecnica con humidificadores minimiza las prdidas del aparato respiratorio. Las prdidas insensibles pueden ser reemplazadas con dextrosa 5 % o solucin salina
hipotnica.
Las prdidas gastrointestinales varan en composicin y volumen, de acuerdo a su origen. Los exmenes de laboratorio son importantes para la reposicin electroltica.
La eliminacin de sodio por el rin puede ser significativa, as como la del potasio en la fase de

recuperacin de la necrosis tubular aguda, la acidosis


tubular renal, uso de diurticos, hiperaldosteronismo
y en los estados catablicos. Se recomienda medir
el sodio y el potasio en la orina porque sirve de
gua para su reposicin.
El transporte rpido de los fluidos internos en las
peritonitis, pancreatitis, sndrome nefrtico severo, leo paraltico, obstruccin intestinal, enteritis bacteriana, politraumatizado, rabdomiolisis y
durante el periodo posoperatorio. El secuestro de
lquidos debe ser reemplazado con solucin salina
hipotnica.
Tratar el desequilibrio cido-base.
Resolver el estado de choque.
Buscar y tratar la causa.
En la administracin de lquidos y electrlitos para
el tratamiento de cualquier tipo de deshidratacin se
deben tener en cuenta dos elementos fundamentales:
Cantidad de lquidos a administrar en 24 h.
Concentracin de las soluciones a utilizar.
En los pacientes con deshidratacin isotnica ligera
o moderada, sin vmitos abundantes, se debe comenzar a hidratar por va oral con sales de rehidratacin
oral; este tratamiento no se indica en pacientes que
requieren de una intervencin quirrgica de urgencia.
La cantidad adecuada para suplir las deficiencias
previas, las necesidades diarias y las prdidas concomitantes, se puede establecer teniendo en cuenta la
superficie corporal y el grado de deshidratacin, en la
forma siguiente:
Deshidratacin ligera: 2 000 mL/m2/24 h.
Deshidratacin moderada: 2 400 mL/m2/24 h.
Deshidratacin grave: 3 000 mL/m2/24 h.
Necesidades:
Agua: 1 500 mL/m2/24 h.
Sodio: 50 mEq/m2/24 h (recin nacidos).
30 mEq/m2/24 h (adultos).
Cloro: 50 mEq/m2/24 h (recin nacidos).
30 mEq/m2/24 h (adultos).
Potasio: 40 mEq/m2/24 h (nios).
Para conocer la superficie corporal existe una tabla en pediatra o de lo contrario, se aplica la regla de
tres de acuerdo con los siguientes datos:
4 kg= 0,25 m2
10 kg= 0,50 m2
17 kg= 0,75 m2
27 kg = 1 m2

Captulo 6. Trastornos del equilibrio hidroelectroltico y cido-base

59

En los adultos se obtiene la superficie corporal en


metros cuadrados al multiplicar el peso en libras por
0,012. En la solucin a utilizar se debe tener en cuenta
el aporte adecuado de electrlitos extracelulares (cloro
y sodio) e intracelulares (potasio). Su cantidad depende
del tipo de deshidratacin y de la edad del paciente;
mientras menor es la edad (nios), tiene proporcionalmente mayores gastos de agua sola.
Modo de empleo de la solucin hidratante

Al nio con deshidratacin isotnica grave se le


administra un golpe de agua de la solucin hidratante,
razn de 400 mL/m 2 en 1 h. El goteo se calcula a
8 gotas/kg/min o de 6 a 7 mL/m2/min. Si al final de la
primera hora no se ha establecido la diuresis, se repite
el procedimiento anterior; si al final de la segunda hora
todava no se produce diuresis, se valora la posibilidad
de anuria renal o prerrenal.
Despus de la hidratacin inicial, se contina con
la hidratacin durante 24 h. Se recomienda dividir la
cantidad de lquido en partes, es decir, con escala
para 8 h.
Como no existe un mtodo preciso para valorar las
prdidas, durante la reposicin de lquidos es necesario
guiarse por controles clnicos (tensin arterial, diuresis,
peso, turgencia cutnea, presin venosa, entre otros).
En caso de deficiencia severa con trastornos
hemodinmicos o en pacientes ancianos o con cardiopata de base, se aconseja la monitorizacin de la presin venosa central para evitar la sobrecarga de volumen. Si la deplecin es leve o moderada y no existen
trastornos digestivos acompaantes, se debe intentar
la correccin por va oral. Se debe emplear la solucin
de suero salino isotnico 0,9 %; la cantidad a administrar depende del grado de la deplecin.
Administracin de potasio

No debe sobrepasar una concentracin de 40 a


50 mEq/L. Las ampolletas de gluconato de potasio
(polisal) contienen 25,5 mEq de potasio en 20 mL. En
el nio se administra la solucin de gluconato de potasio,
cuando se establezca la diuresis, mediante la mezcla
de 2 mL de la ampolleta por cada 100 mL de la solucin. No se procede a la administracin de gluconato
de potasio solo si se sospecha insuficiencia renal.
En los nios con desnutricin grave es necesario
administrar mayores cantidades de sodio y potasio que
en los nios eutrficos, pues son grandes perdedores
de sales por va renal y tienen deficiencia de estos dos
elementos, que pueden estar expresados o no en el
ionograma. Por tanto, se les debe administrar concentraciones superiores a las que les corresponde por su
60

Parte II. Reanimacin

edad. Adems, el gluconato de potasio se puede pasar


a 3 por 100 mL de suero, despus de que se restablezca la diuresis.

Hiperhidratacin, intoxicacin hdrica


o hipervolemia
En la prctica mdica casi siempre tiene un carcter
iatrognico y su aparicin depende mucho del estado
cardiovascular previo del paciente.

Clasificacin
Isotnica.
Hipotnica

Etiologa
Grandes volmenes de lquido en poco tiempo.
Operados de urgencia por cuadros de hemorragias
agudas, sin las debidas precauciones.
Administracin de exceso de agua durante la anuria
(Fig. 6.2).

Diagnstico
Cuaro clnico
Por lo general, la intoxicacin ligera puede pasar
inadvertida y presenta las siguientes manifestaciones:
Cefalea.
Polipnea.
Nuseas.
Vmitos.
Visin borrosa.
Calambres.
Lagrimeo.
Aumento de peso sin sudoracin.
Salivacin excesiva.
Astenia.
Lasitud.
En la hipervolemia moderada aparecen las manifestaciones siguientes:
Aparato cardiovascular:
Elevada presin diferencial.
Hipertensin venosa.
Distensin de venas perifricas.
Aumento del gasto cardiaco.
Aumento de los ruidos cardiacos.
Soplos funcionales.
Pulso rebotante.
Galope y refuerzo.
Segundo ruido pulmonar.
Signos tisulares:
Edema blando subcutneo.

Fig. 6.2. Mecanismos fisiopatolgicos de los estados hipervolmicos.

Estertores bases pulmonares.


Quemosis conjuntival.
Sistema neurolgico:
Desorientacin.
Hipertensin endocraneana.

Teraputico:
Disminuir esquema de hidratacin.
Fundamentalmente diurticos osmticos.
Mtodos dialticos.
Apoyo miocrdico, respiratorio, neurolgico y renal.
Buscar la causa de la sobrehidratacin y tratarla como
el sndrome nefrtico, insuficiencia renal, insuficiencia
cardiaca, cirrosis heptica, entre otras.
Administracin de plasma y albmina.

En la hiperhidratacin grave se acentan las manifestaciones anteriores:


Aparato cardiovascular: edema pulmonar.
Signos tisulares: anasarca.
Sistema neurolgico: estupor y convulsiones.
Si el paciente es operado, se constata edema del
estmago, del colon, epiplones, mesenterio e intestino
delgado.
Exmenes complementarios
Hematcrito y hemoglobina disminuidos (hemodilucin).
Ionograma: hiponatremia e hipocloremia.

Tratamiento
Preventivo:
Adecuado balance diario.
Control del balance acumulado.
Balance hdrico y correcciones cada 6, 8 o 12 h.

Anomalas de concentracin
El ion sodio se limita principalmente al compartimiento extracelular, su concentracin refleja osmolalidad total del lquido corporal. Puesto que los compartimientos de lquidos extracelular e intracelular estn separados por una membrana libremente permeable
solo al agua, la osmolalidad es casi igual en los dos
espacios. Cualquier cambio en el nmero de partculas (osmolalidad) en un compartimiento da inicio a
una transferencia apropiada de agua entre ambos espacios. Las manifestaciones clnicas son tardas y es
necesario acudir a las pruebas de laboratorio pertinentes para su demostracin y correccin inmediata. Los
signos clnicos de hiponatremia o hipernatremia tienden a ser ms precoces y graves cuando el cambio en

Captulo 6. Trastornos del equilibrio hidroelectroltico y cido-base

61

la concentracin del sodio extracelular se produce con


rapidez.
Las anomalas de la concentracin se clasifican en:
Hipernatremia
Hiponatremia

Deshidratacin hipertnica,
hipernatrmica o hiperosmolar
Esta deficiencia de lquido extracelular ocurre por
una mayor prdida de agua que de sodio, por lo que la
concentracin de este aumenta por encima de 150 mEq/L,
con el consiguiente incremento de la osmolaridad
plasmtica, superior a 350 mOsm/L; para tratar de
compensar el desequilibrio, sale agua hacia el lquido
extracelular y se acompaa de deshidratacin celular
tpica. Posteriormente se establece una poliuria
osmtica que conlleva a la hipovolemia y deshidratacin extracelular.
Factores predisponentes:
Prematuridad.
Predominio en los menores de seis meses.
Frmulas con excesos de solutos.
Ambiente caluroso.
Deposiciones extremadamente acuosas.
Fiebre mantenida.
Obesidad.
Falta de administracin oral de lquidos o por el tiempo
de demora en administrarlo.

Etiologa
Exceso de sodio:
Suspensin prolongada de la va oral.
Administracin de soluciones de rehidratacin incorrectas.
Enemas hipernatrmicos.
Sodio alto en leche materna.
Aporte por va digestiva (biberones con sal) y frmulas de alimentacin con sodio excesivo.
Nufragos que toman agua de mar.
Solucionesde cloruro sdico intravenoso.
Bicarbonato de sodio intravenoso.
Lactato sdico intravenoso.
Retencin de sodio en el hiperaldosteronismo primario.
Dficit de aporte hdrico:
Aporte insuficiente.
Ausencia de sed por lesin cerebral.
Dificultad para la deglucin.
Pacientes psiquitricos con adipsia.
Obnubilados o comatosos.
62

Parte II. Reanimacin

Prdidas renales de lquidos con bajo contenido en


sodio:
Diabetes inspida.
Poliurias osmticas por hiperglicemia.
Nefropatas con prdida de sal.
Aporte de soluciones de manitol.
Poliurias por diurticos.
Fase polirica de la insuficiencia renal aguda.
Sndrome de desobstruccin de las vas urinarias.
Acidosis tubular renal.
Hipernatremia esencial o primaria.
Prdida excesiva a travs de la piel:
Quemaduras.
Sudacin profusa.
Prdida excesiva a travs de los pulmones:
Neumopatas agudas.
Estado de mal asmtico.
Enfermedades del SNC con hiperventilacin.
Prdida excesiva a travs del tubo digestivo:
Diarreas agudas.
Vmitos.
Aspiracin nasogstrica.
Exceso de sodio y agua:
Sndrome nefrtico.
Cirrosis.
Insuficiencia cardiaca.
Insuficiencia renal crnica.

Fisiopatologa
Se explica mediante la contraccin hdrica
hipertnica que se muestra en la figura 6.3.

Diagnstico
Cuadro clnico
En la deshidratacin hipertnica predominan sntomas y signos que se pueden agrupar como sndrome
de deplecin intracelular. En estos pacientes, como la
prdida de agua supera la prdida de soluto, el agua se
desplaza del compartimiento intracelular al extracelular
en virtud de un gradiente osmtico.
Las manifestaciones clnicas son las siguientes:
Ausencia de los signos tpicos de deshidratacin:
El pliegue cutneo se puede ver grueso en colchn de goma, pastoso y desaparece muy pronto.
Falta el hundimiento de la fontanela (tensa o abombada).
Globos oculares no hundidos, llanto sin lgrimas.
Sequedad de las mucosas. A veces llega a tal extremo
que la lengua impresiona un papel de lija.

Fig. 6.3. Contraccin hdrica hipertnica.

Oliguria (manifestacin temprana) o anuria.


Hipotensin.
Fiebre por infeccin asociada o por la propia deshidratacin y puede llegar a 39 y 40 C.
Sed, es la manifestacin fundamental que expresa
la deshidratacin intracelular.
Prdida brusca de peso (ms de 10 % en las ltimas
horas).
Manifestaciones neurolgicas.
El cuadro neurolgico es lo ms sugestivo de la
hipernatremia; se caracteriza por la depresin del sensorio con prdida progresiva de la conciencia y
nistagmo. Adems, pueden aparecer afasias, alucinaciones, mioclonas de las extremidades, convulsiones,
periodos de letargia con excitabilidad y finalmente
taquipnea, falla respiratoria y la muerte, porque se producen hemorragias intracraneanas subdural,
subaracnoidea e intracerebral y trombosis de los senos
cavernosos (Fig. 6.4).
Los sntomas varan segn el grado de deshidratacin:
Deshidratacin o contraccin ligera (prdida de agua
hasta 2 % del peso corporal):
Sed como nico sntoma.
Deshidratacin o contraccin moderada (prdida de
agua hasta 6 % del peso corporal):
Sed.
Sequedad de piel y mucosas.
Escasa secrecin salival.
Boca pegajosa.
Marcada debilidad.

Prdida de peso.
Taquicardia.
Fiebre.
La oliguria es caracterstica.
Deshidratacin o contraccin grave (prdida de agua
mayor a 7 % del peso corporal). A los sntomas
anteriores agravados se le agregan:
Agitacin.
Cambios de la personalidad.
Desorientacin y delirio.
Coma y muerte.
Elementos a evaluar en el paciente con hipertonicidad plasmtica:
Determinar la osmolaridad plasmtica y urinaria para
valorar la suficiencia hipofisorrenal para conservar
el agua.
Cuantificar el volumen urinario y compararlo con la
ingesta hdrica para valorar si la respuesta a la sed
est intacta.
Buscar informacin sobre la ingesta de frmacos
(incluyendo las frmulas infantiles) para asegurarse
de que el paciente no ha estado expuesto a soluciones hipertnicas.
Exmenes complementarios
Ionograma en sangre:
Sodio mayor de 150 mEq/L.
Cloro elevado proporcionalmente.
Hipopotasemia compensatoria por la hiperelectrolitemia.
La reserva alcalina puede ser normal o baja.

Captulo 6. Trastornos del equilibrio hidroelectroltico y cido-base

63

Fig. 6.4. Diagnstico de hipernatremia.

Ionograma en orina: pobre en sodio.


Hemogasometra: acidosis metablica. En estas situaciones la acidosis est determinada en gran parte
por el factor renal. El rin elimina mal los catabolitos
cidos y aumenta la excrecin de bases en su lucha
contra la hiperelectrolitemia. Si la situacin persiste,
el rin puede sufrir un dao mayor y agravarse la
acidosis. Adems, puede haber cetosis y acidosis
lctica asociadas.
Hematcrito y hemoglobina elevados (hemoconcentracin).
Determinacin del calcio: hipocalcemia.
Osmolaridad plasmtica igual o superior a 350 mOsm/L.
La glicemia suele estar aumentada.
64

Parte II. Reanimacin

Urea elevada.
Lquido cefalorraqudeo: proteinorraquia aumentada.

Complicaciones ms frecuentes

Choque hipovolmico.
Sndrome de hiperviscosidad plasmtica.
Sndrome menngeo.
Sobreinfecciones pulmonares.
Hemlisis intravascular.

Tratamiento
El objetivo del tratamiento es reducir la osmolaridad
plasmtica hasta niveles normales mediante la admi-

nistracin de agua libre de solutos, la remocin del


exceso de solutos o ambas. La remocin de solutos
por lo general se logra a travs de diurticos o de la
dilisis.
En caso de contar con ionograma, el dficit de
agua libre puede ser calculado de la siguiente forma:
Dficit (litros) = 0,6 peso en kg (L-140)
Na Peso real

O lo que es igual: ATC1 Na1= ACT2 Na2


Donde:
ATC1 = Agua total del cuerpo normal
Na1 = Sodio normal
ACT2 = Agua que tiene el paciente
Na2 = Sodio del paciente
Si no se dispone de ionograma, se calcula segn
la relacin del cuadro clnico y el grado de deshidratacin:
Prdida en % peso en kg
100

Ejemplo: paciente deshidratado cuyo peso habitual


era 55 kg y con un sodio plasmtico en 165 mEq/L.
ACT1 = 60 55/100 = 33 L
ACT1 (33) Na1 (140) = ACT2 165
X = 33 140/165 = 28 L
Por tanto: 33 - 28 = 5 L que ha perdido
De otra manera se puede calcular el agua mediante la frmula:
Superficie corporal = peso en libras 0,012

Luego se aplica la clasificacin siguiente:


Deshidratacin o contraccin ligera: 2 000 mL/m2
de superficie corporal.
Deshidratacin o contraccin moderada: 2 400 mL/m2
de superficie corporal.
Deshidratacin o contraccin grave: 3 000 mL/m2
de superficie corporal.
Su reposicin se produce en dos etapas:
Primeras horas del tratamiento (hasta 36 h).
Desde las 36 hasta 72 h.
El agua logra un equilibrio casi instantneo a travs
de todas las membranas celulares, por lo que una correc-

cin demasiado brusca o que exceda 0,5-0,7 mEq/L/h


puede conllevar al edema celular y al consiguiente
deterioro clnico, con la aparicin de convulsiones. Esta
complicacin ocurre en raras ocasiones cuando la
rehidratacin es por va oral, pero generalmente no
es posible por el estado del paciente. Durante la perfusin se debe mantener un control estricto de los
parmetros hemodinmicos y la diuresis. Por regla
general, son necesarios de 6 a 18 L, con requerimiento medio de 9 L.
El tratamiento se indica segn el paciente, para
retornar los niveles de sodio en el suero hacia los
normales, ms de 10 mEq/L/24 h. En la actualidad se
preconiza administrar de 60 a 75 mL/peso en kg/24 h
de una solucin de dextrosa 5 % que contenga 25 mEq/L
de sodio, con una combinacin de bicarbonato y cloruro.
Si se producen convulsiones, estas se pueden controlar por medio de la administracin intravenosa de 3
a 5 mL/kg de peso de una solucin de cloruro de sodio
a 3 % o por la administracin de manitol hipertnico o
hiperventilacin.
La hipocaliemia se puede prevenir mediante la administracin de cantidades apropiadas de potasio durante el tratamiento.
Las cantidades de lquido y sodio de mantenimiento
se deben reducir en alrededor de 25 % durante esta
fase del tratamiento, debido a que el paciente hipernatrmico tiene niveles altos de hormona antidiurtica
que traen por resultado un volumen de orina bajo.
No dar golpe de agua. El tratamiento de la deshidratacin hipernatrmica con grandes cantidades de
agua con sal o sin ella, con mayor frecuencia trae como
resultado la expansin del volumen extracelular antes
de que haya alguna notable excrecin de cloruro o correccin de la acidosis. Como consecuencia se puede
desarrollar edema e insuficiencia cardiaca, que necesita digitalizacin.
El tratamiento de la hipernatremia presenta el problema de un gran dficit de agua y el riesgo de que su
correccin rpida con agua puede causar edema cerebral, convulsiones y la muerte, por lo que se recomienda el esquema siguiente:
Cantidad de lquidos a administrar: 2 000-3 000 mL/m2/24 h
Solucin a emplear (concentracin): Na = 15-20 mEq/L

Mtodos para preparar las soluciones en la deshidratacin hipertnica:


Sin acidosis metablica o con acidosis mayor de
8 mEq/L o de reserva alcalina de 20 vol:
Clorosodio: 2 mL.
Lactosodio: 1 mL.
Dextrosa 5 %: 500 mL

Captulo 6. Trastornos del equilibrio hidroelectroltico y cido-base

65

Con acidosis metablica menor de 8 mEq/L o de


reserva alcalina de 20 vol:
Lactosodio: 3 mL.
Dextrosa 5 %: 500 mL.
La velocidad del goteo de estas soluciones es de
2 gotas/peso en kg/min. En el recin nacido se debe
sustituir el lactosodio por bicarbonato de sodio a 4 %,
a razn de 8 mL/1 mL de bicarbonato.
La dextrosa 5 % puede ser metabolizada rpidamente a CO2 y por lo tanto, es el equivalente al agua
libre, en cuanto a sus efectos clnicos. La infusin de
soluciones glucosadas puede llevar a un deterioro de la
funcin del SNC debido a que produce un aumento de
la osmolaridad. Se estima que, en condiciones normales, la capacidad oxidativa de la glucosa en el organismo es de 8 a 9 g/h. Por tanto, aun si el metabolismo de
la glucosa es normal, si se infunde una solucin de
dextrosa 5 % a una velocidad que excede los 200 mL
(equivale a 10 g de glucosa/h), puede producir hiperglicemia; en este caso la glicemia debe ser cuidadosamente monitorizada y tratada. Un litro de dextrosa 5 %
contiene 50 g o 278 mmol de glucosa. Si la dextrosa se
distribuye homogneamente en el lquido extracelular
(15 L), a una concentracin sangunea de glucosa de
5 mmol (90 mg/dL), el contenido total de glucosa del
organismo es de 75 mmol (13,5 g). Por lo tanto, si esta
glucosa no fuera metabolizada, 1 L de dextrosa 5 %
aumentara 4 veces la glicemia y agravara el estado
de hiperosmolaridad. Adems, la diuresis osmtica
provocada por la hiperglicemia aumentara an ms las
prdidas renales de agua, postergando la correccin
de la hipernatremia.
Es preciso mencionar que el metabolismo de la
glucosa en pacientes hipernatrmicos se encuentra
alterado con frecuencia. En la prctica clnica, la
hiperglicemia puede ser consecuencia de un aumento
de las catecolaminas, de los glucocorticoides circulantes o ambos, relacionados con la situacin de estrs
que implica toda enfermedad aguda. Si es posible
utilizar el agua destilada o corriente por va gastrointestinal, sera lo ideal, ya que por va parenteral el
agua destilada no puede ser infundida sin el riesgo de
hemlisis.
El agua por va intravenosa y las soluciones a emplear dependen de la etiologa de la hipernatremia. Si
coexisten hipernatremia e hiperglicemia, se recomienda
el empleo de solucin salina hiposmolar al 0,5 normal.
Si existe hipernatremia con glicemia normal, se
aconseja administrar dextrosa 5 %. De estar elevadas
la glicemia y la natremia, se indica la perfusin de
dextrosa 3 %.
66

Parte II. Reanimacin

Para tratar la hiperglicemia se utiliza la perfusin


continua de insulina a dosis de 6 a 12 unidades/h.
El tratamiento se puede iniciar con la administracin de una dosis intravenosa de 20 unidades. Para la
perfusin continua es til el empleo de bombas de infusin. Tambin se puede administrar la insulina en dosis
discontinuas de 8 unidades/h, por va intravenosa.
Se debe corregir la deficiencia de potasio que
pudiera aparecer durante la rehidratacin y realizar el
tratamiento con la insulina. Si es necesario tratar
la acidosis metablica, se recomienda usar trishidroxi-amino-metano (THAM) 0,3 N: peso kg (-EB)
0,3,3 para evitar una sobrecarga de sodio. Adems, por
la elevada hiperviscosidad y la incidencia de complicaciones tromboemblicas, se debe indicar heparina clcica, superficie corporal a dosis antitrombticas.

Deshidratacin hipotnica,
hiponatrmica o hiposmolar
En clnica se acostumbra utilizar el trmino
hiponatremia como sinnimo de prdida de sodio, cuando
en realidad solo expresa una disminucin del sodio
plasmtico en relacin con el volumen de sangre circulante, mientras que el sodio orgnico total puede estar
normal, aumentado o disminuido, es decir, que ha variado su proporcin en relacin con el plasma (lquido
extracelular) y se puede tratar de una disminucin real
de sodio o de un aumento del lquido extracelular. Se
considera este diagnstico cuando el sodio est por
debajo de 130 mEq/L y se asocia en su mayora, con
una deshidratacin hipotnica.
Se denomina seudohiponatremia cuando la
osmolaridad plasmtica es normal o aumentada, por
lo que es necesario llevar un control sobre el volumen
del compartimiento extracelular y la osmolaridad
plasmtica, preferiblemente con un osmmetro. El trmino de hiponatremia solamente se emplea para significar un estado de verdadera hiponatremia hipotnica,
en la cual la osmolaridad plasmtica est disminuida y
realmente se acompaa de una deplecin del volumen
extracelular, con el consiguiente aumento del volumen
intracelular.
En teora, es posible que la hiponatremia pudiera resultar de la ingesta de grandes volmenes de agua libre
de solutos. En la prctica, personas con funcin renal
normal son capaces de excretar ms de 20 L de agua
libre de solutos diariamente. Por tanto, la intoxicacin
por agua pura, en pacientes con funcin renal conservada, es rara. Al contrario, la hiponatremia puede resultar
por prdidas de sal que sobrepasan las del agua. Sin
embargo, antes de que se desarrolle una hipotonicidad

importante, las consecuencias hemodinmicas de dichas


prdidas masivas motivarn la consulta mdica. La
hiponatremia es causada por procesos que producen
deficiencia de sodio y su agotamiento, aumento del agua
corporal total o trastornos combinados del sodio y el agua.
Los mecanismos ms frecuentes en los que ocurre
hiponatremia involucran la combinacin de tres factores
que contribuyen al desarrollo de un estado de
hiperosmolaridad:
La ingesta excesiva de agua libre de solutos.
El impedimento en la excrecin de agua libre.
Una mayor prdida de sal con relacin al agua ocurre conjuntamente para provocar una hiponatremia
significativa.

Manifestaciones asociadas a hiponatremia


aguda
Altercaciones psiquitricas (polidipsia psicgena,
psicosis aguda y efectos de drogas).
Administracin de oxitocina en obstetricia.
Administracin de diurticos.
Hiponatremia posoperatoria.
Con algunas discrepancias es por lo general aceptado que el paciente quirrgico grave se beneficia, en
cuanto a la oxigenacin tisular y a la funcin normal de
rganos y sistemas, con el mantenimiento de:
Un ndice cardiaco > 4,5 L/min/m2 de superficie corporal.
Un transporte de oxgeno > 600 mL/min.
Un consumo de oxgeno > 170 mL/min.
Todo esto contribuye a la disminucin de la
morbilidad y mortalidad en este tipo de pacientes.
La perfusin tisular se ha convertido actualmente
en un parmetro de primer orden para evitar la
morbimortalidad alta de pacientes quirrgicos graves,
los cuales siempre que sea posible deben, en el preparatorio, tener un balance hidromineral y nutricional adecuado, situacin que no siempre es posible en el quirrgico que acude a terapia intensiva, muchas veces operado de forma urgente o emergente.
Durante muchos aos se habl de la intolerancia a
la sed del operado, basado en el incremento de la secrecin de aldosterona, 17-OH esteroides y la hormona
antidiurtica, pero las complicaciones reportadas acerca del uso de dextrosa a 5 % sin electrlitos, en el
transoperatorio y posoperatorio del paciente quirrgico,
evidenciaron lo peligroso de esta pauta teraputica al
provocar severas hiponatremias e intoxicacin acuosa.
Actualmente se conoce que un exceso de dextrosa a
5 % sin electrlitos es retenido en el organismo, mientras que un exceso de soluciones electrolticas balan-

ceadas son fcilmente excretadas por el paciente


quirrgico, lo que se explica por dos razones fundamentales:
La hiponatremia causa alteraciones de la funcin
renal.
La dextrosa a 5 % en agua no aporta el soluto necesario para la formacin de orina.
A mediados del siglo XX, Schroeder describi que
los pacientes posquirrgicos con oliguria no respondan
a grandes infusiones de dextrosa a 5 % en agua, donde
se elev el nitrgeno ureico, se redujo el clearance de
urea a menos de 10 % de lo normal y disminuy
progresivamente el sodio srico, con deterioro del SNC;
adems, se conoce que esta hiponatremia causa una
reduccin del filtrado glomerular (FG), que empeora
en la medida en que la hiponatremia se hace ms
importante, provoca disminucin en la formacin de
orina (oliguria) y la orina permanece hiperosmtica en
relacin con el plasma. El tratamiento con solucin
hipertnica mejora el filtrado glomerular, el flujo
plasmtico renal y provoca la excrecin de grandes
volmenes de orina hipotnica.
Se ha demostrado adems que mientras mayor es
la hiponatremia, menor es la capacidad de excrecin
renal del agua que ha recibido el paciente (solo 30 %),
excretada cuando el sodio est entre 110 y 119 mmol/L,
lo que crea un crculo vicioso al retener ms agua y
empeorar la hiponatremia.
El anestesilogo en el saln de operaciones debe
tener en cuenta los datos anteriores y manejar con cuidado los siguientes principios en el uso de lquidos:
No reponer lquidos con dextrosa a 5 % en agua sin
electrlitos solamente, sobre todo cuando la intervencin quirrgica dura ms de 1 h o se necesita un
volumen superior a 150 mL/h.
De ser necesario, se recomienda en el transoperatorio y el preoperatorio, asociar soluciones
controladas isoosmolar o hiperosmolar, en dependencia de la situacin clnica.
Se debe garantizar, en el transoperatorio, un buen gasto cardiaco y un buen transporte y consumo de oxgeno, para lo cual, en ausencia del monitoreo de estos
parmetros, se pueden controlar los siguientes:
Presin arterial media > 80 mmHg.
Presin venosa central entre 6 y 15 mmHg.
Frecuencia cardiaca < 100/1.
GAP CO2 < 9 mmHg = (PaCO2 - PIG CO2).
FIO2 > 0,4.
Diuresis > 30 mL/h (sin uso de diurticos).
Durante y al final de cada intervencin se debe realizar un balance estricto de prdida y aporte de lquidos y electrlitos.

Captulo 6. Trastornos del equilibrio hidroelectroltico y cido-base

67

En cuidados intensivos es necesario revisar


exhaustivamente el balance hidromineral durante el
acto quirrgico y la descripcin detallada de este. Los
pacientes quirrgicos, sobre todo aquellos sometidos a
ciruga abdominal, con o sin sntomas intestinales, por
lo general no ingieren alimentos por va oral hasta tanto
no se recupere el peristaltismo intestinal, reaparecen
los ruidos hidroareos y disminuye el volumen aspirado
por la sonda nasogstrica; adems se debe tener en
cuenta que durante este proceso han pasado de 5 a
7 das de realizadas las suturas intestinales y su volemia
y composicin electroltica debe ser mantenida por
va parenteral.
Durante la estancia en cuidados intensivos, el
paciente quirrgico crtico debe recibir suficiente
cantidad de volumen en forma de cristaloides y coloides
que permiten garantizar, con el apoyo o no de agentes
ionotropos (dobutamina, epinefrina y norepinefrina), los
siguientes objetivos:
Mantener valores supranormales de gasto cardiaco,
transporte de oxgeno (TO2) y consumo de oxgeno
(VO 2).
Mantener una perfusin tisular adecuada, mediante
la monitorizacin por tonometra gstrica del PCO2
gap en valores normales (1,4-2,7 mmHg) o por
debajo del lmite de la normalidad (< 9,5 mmHg).
PCO2 gap = PCO2 arterial PCO2 tonmetro.

Clasificacin
Hiponatremia con volumen extracelular disminuido
(deplecin real de sodio con insuficiencia circulatoria).
Hiponatremia con volumen extracelular aumentado:
Hiponatremia dilucional con insuficiencia circulatoria.
Sndrome de secrecin inadecuada de la hormona
antidiurtica sin insuficiencia circulatoria.
Hiponatremia hipotnica con sodio corporal y lquido
extracelular normal.

Etiologa
Prdida excesiva de solutos asociada usualmente
a una baja reposicin de estos:
Prdidas de solutos en la fibrosis qustica.
Ingestin abundante de agua despus de una profusa
sudacin.
Vmitos, diarreas y aspiracin nasogstrica.
Cecostoma e ileostoma.
Nefropatas y nefrosis.
Necrosis tubular aguda.
Abuso o mal control de diurticos.
68

Parte II. Reanimacin

Anastomosis subaracnoidea.
Meduloespongiosis.
Diuresis osmtica de la diabetes mellitus.
Acidosis tubular renal proximal.
Enfermedades renales con prdida de sodio.
Insuficiencia suprarrenal primaria.
Alteraciones congnitas del tracto urinario.
Cirrosis heptica.
Quemaduras extensas.
Peritonitis y pancreatitis.
leo paraltico.
Sndrome Wic.
Fstulas intestinales.
Nefritis perdedoras de sal.

Administracin excesiva de agua:


Oral.
Rectal por enemas.
Parenteral por el uso excesivo de dextrosa 5 % o
soluciones pobres en sodio.
Sndrome de secrecin inadecuada de la hormona
antidiurtica.
Anormalidad en la excrecin de agua con balance
hdrico positivo:
Insuficiencia renal aguda.
Estmulo no osmtico de la hormona antidiurtica:
Infecciones del SNC.
Anestsicos y drogas.
Ciruga, trauma craneal y otros traumas.

Cuadro clnico
Su aparicin est asociada con lactantes desnutridos y pacientes posquirrgicos y con fstulas intestinales.
Los primeros sntomas pueden ser convulsiones,
paro respiratorio o ambos, y en su evolucin muestran
un proceso mucho ms avanzado, por lo que es poco
probable que el tratamiento lleve a un resultado favorable:
Cefalea.
Nuseas.
Vmitos.
Ausencia de sed.
Las mucosas conservan su humedad caracterstica.
Letargia, cansancio, indiferencia, lasitud y apata.
Debilidad muscular o astenia (por prdidas importantes de iones de sodio y potasio).
Calambres dolorosos.
Fibrilaciones musculares.
Hiporreflexia osteotendinosa.
Alucinaciones.
Alteracin de la conducta (conducta hostil).

Incontinencia urinaria y fecal (la diuresis se mantiene hasta el final).


Convulsiones (tanto la absoluta como la relativa o
dilucional).
Trastornos extrapiramidales.
Globos oculares hipotnicos.
Pupilas midriticas y fijas.
Hipotensin arterial.
Shock hipovolmico.
Trastornos de la termorregulacin.
Signo de pliegue cutneo.
Opisttonos.
Bradicardia.
Hipoventilacin o depresin respiratoria.
Rigidez de decorticacin o descerebracin.
Coma.
Sus manifestaciones clnicas son muy parecidas a
las de otros trastornos electrolticos aislados
(hipocalcemia, hiperpotasemia e hipocloremia) y en
dependencia de que exista deshidratacin y
sobrehidratacin, se aprecian los signos y sntomas
caractersticos de estas situaciones.
Ante valores de sodio por debajo de 130 mEq/L, se
debe responder a las siguientes preguntas:
Es una verdadera hiponatremia o una seudohiponatremia?
Cmo se encuentra la tonicidad del plasma?
Cmo se encuentra el volumen del compartimiento
extracelular?
Se han observado lecturas disminuidas de sodio,
sin que realmente exista una deplecin de sal, en la
hiperlipidemia y en las hiperproteinemias graves
(mielomas y otros).
Existen algunos estados hipertnicos que acompaan a las hiponatremias, como las hiperglicemias, uso
del manitol, entre otros, en los que no se requiere el
tratamiento especfico de esta. En los pacientes
hiponatrmicos siempre se debe medir la osmolaridad
del plasma, preferiblemente con un osmmetro, lo que
constituye un elemento de vital importancia para
comprender su causa, la teraputica a seguir y se
pueden detectar las situaciones que a continuacin se
describen.

de sodio y una deplecin del volumen del lquido


extracelular.
Etiologa
Igual que la deshidratacin hipotnica.
Es caracterstica de esta situacin la cada del Na+
y del Cl- urinario por debajo de 20 mEq/L, en razn de
que la hipovolemia que acompaa a la hiponatremia
produce estimulacin del sistema renina-angiotensinaaldosterona, hormona antidiurtica y ciertos cambios
en la hemodinmica renal que disminuye la excrecin
urinaria de sodio y cloro cuando las prdidas son
extrarrenales, con excepcin de la alcalosis metablica
unida a la hipovolemia e hiponatremia, en la que la elevacin del bicarbonato urinario obliga a veces a la excrecin de sodio. En estos casos el sodio urinario puede estar por encima de 20 mEq/L, sin embargo, el cloro urinario s permanece bajo (< 20 mEq/L), por lo que
su medicin constituye, en este caso particular, un mejor indicador que el sodio urinario, como elemento de
deplecin del lquido extracelular.
Conocida tambin como deshidratacin extracelular
o sndrome de deplecin de sal, se define como la prdida preponderante de sales (sodio), lo que provoca un
descenso de la osmolaridad del plasma por debajo de
285 mOsm/L y por lo general se caracteriza por un Na+
plasmtico < 130 mEq/L y la prdida adicional de sodio
se puede calcular mediante la frmula siguiente: dficit
de sodio (mEq = 135 - Na p ACT (L) 0,6 peso en
kilogramos, aunque se debe diferenciar la hiponatremia
dilucional de la deshidratacin hipotnica en casos de
Na+ bajo, principalmente por la ausencia de signos y
sntomas clnicos de deplecin de agua.
El criterio de Na+ bajo no es definitivo para determinar la presencia de una deplecin del lquido
extracelular o deshidratacin hipotnica; este puede
estar bajo, sin que exista deshidratacin extracelular,
en situaciones como: hiperlipidemias, disproteinemias,
hiperglicemias e hiponatremia dilucional. Esto es debido a que el exceso de solutos en el plasma extrae
agua de las clulas y se produce dilucin, porque por
cada 100 mg que se eleva la glucosa en la sangre, el
sodio plasmtico desciende 2 mEq/L.

Hiponatremia hipotnica con sodio corporal


total bajo

Diagnstico
Sodio plasmtico: disminuido.
Sodio urinario: disminuido.
Cloro urinario: disminuido.
Signos de hipovolemia

Aparece cuando existen prdidas renales o


extrarrenales de sodio y lquidos o por acumulacin
intracorporal rpida de lquidos (efecto del tercer espacio). Siempre manifiesta una verdadera deficiencia

Tratamiento
Se deben indicar soluciones isotnicas que contengan sodio y no hacerlo bruscamente en pacientes

Captulo 6. Trastornos del equilibrio hidroelectroltico y cido-base

69

ancianos o cardipatas cuando el sodio est entre 120


y 130 mEq/L. Si los valores se encuentran por debajo
de 120 mEq/L, se utilizan soluciones hipertnicas. La
frmula es la siguiente:
mEq Na = 125 Na medido porcentaje del contenido
acuoso corporal + necesidades diarias de Na

Hiponatremia hipotnica con sodio corporal


total y lquido extracelular elevados
Estos pacientes por lo general estn edematosos y
en ellos la retencin acuosa es mayor que la retencin
de sodio.
Etiologa
Infeccin respiratoria aguda, con sobrecarga de agua
y sodio.
Edemas generalizados:
Insuficiencia cardiaca.
Cirrosis heptica.
Sndrome nefrtico.
Hipoproteinemia grave.
Tratamiento
Tratar la causa primaria del edema.
Restriccin de agua a menos de 1 000 mL en 24 h.
Restriccin del aporte de sodio si su concentracin
es mayor de 125 mEq/L y no existen sntomas y
signos clnicos graves de hiponatremia. En caso de que
los valores de sodio estn por debajo de 120 mEq/L
y presente sntomas y signos, se debe:
Usar expansores isooncticos del plasma (en
casos de nefrosis y cirrosis).
Usar acetazolamida si no existe insuficiencia
heptica.
Usar aminofilina (aumenta transitoriamente el
ritmo de filtracin y el flujo plasmtico-renal y
reduce la absorcin tubular).
Usar manitol hipertnico (peligroso en caso de
falla de bomba).
En los estados hiperglicmicos se debe previamente
realizar la correccin del sodio plasmtico mediante
la siguiente frmula:

Na corregido = Na medido +

(glicemia (mg %) 100 1,5)

Hiponatremia hipotnica con sodio corporal


y lquido extracelular normal
Las manifestaciones clnicas se deben a la propia
hipotonicidad, por lo que no se encuentran signos y sntomas de deplecin acuosa a pesar de la hiponatremia,
que en algunos casos puede llegar a ser muy grave en
dependencia de la rapidez con que se desarrolle y la
posibilidad de enclavamiento de tallo enceflico.
Etiologa
Intoxicacin aguda por agua.
Sndrome de secrecin inadecuada de hormona
antidiurtica.
Trastornos del sistema nervioso central.
Infecciones pulmonares.
Alteraciones metablicas.
Administracin de frmacos antidiurticos.
Deficiencia de glucocorticoides.
Hipotiroidismo grave.
Hipopotasemia.
Enfermedad renal crnica.
Cuadro clnico

Flatulencia.
Sensacin de plenitud en la cabeza.
Cefalea.
Calambres musculares.
Nuseas.
Vmitos.
Estupor.
Desorientacin.
Quemosis.
Convulsiones.
Coma.
Papiledema.
Aumento de la presin intracraneal (PIC).

Tratamiento
Se indican soluciones de cloruro de sodio hipertnico en cantidades suficientes para elevar la concentracin de sodio a cifras por encima de 125 mEq, en un
periodo de 8 a 12 h, en pacientes sin cardiopata y
en 12 a 24 h en pacientes ancianos o cardipatas.
Vigilancia peridica de los electrlitos en sangre y
orina.

100

Anomalas de composicin
En ausencia de hiperglicemia, usar dextrosa 5 %
para reponer el dficit de agua calculado.
70

Parte II. Reanimacin

Se trata del cambio de concentracin de casi todos


los iones del lquido extracelular, sin que se altere mucho

el nmero total de partculas osmticamente activas.


Por ejemplo, un aumento de la concentracin de potasio
en suero de 5 a 8 mEq/L, tiene un efecto muy importante en el miocardio pero deja prcticamente intacta
la presin osmtica efectiva del lquido extracelular.
Las anomalas de composicin se clasifican en:
Hipopotasemia e hiperpotasemia.
Hipocalcemia e hipercalcemia.
Hipomagnesemia e hipermagnesemia.
Hipocloremia e hipercloremia.
Acidosis y alcalosis.

Hipopotasemia
Es la disminucin del potasio srico por debajo de
3,5 mEq/L.
En este caso el ionograma es de poca utilidad,
porque ofrece la medida de las alteraciones del potasio;
de mayor utilidad y sensibilidad es el electrocardiograma (ECG). Si embargo, tampoco posee especificidad; pueden aparecer las mismas alteraciones en
pacientes con hipocalcemia, intoxicacin digitlica y
por salicilatos, beriberi aguda, entre otras.
Asociacin con otros trastornos. Se acompaa
de alcalosis metablica y respiratoria, deshidratacin
hipotnica y con los otros tipos de deshidratacin.

Etiologa
1. Ingreso insuficiente:
Lquidos parenterales administrados sin K+.
Coma.
Desnutricin.
Estenosis esofgica.
2. Desplazamiento de potasio hacia el interior de la
clula:
Administracin de glucosa e insulina.
Alcalosis.
Tratamiento con betaadrenrgicos.
Correccin cetoacidosis diabtica.
Intoxicacin con bario.
Leucemias.
Parlisis peridica familiar.
3. Prdidas de potasio por el tubo digestivo:
Vmitos.
Diarreas.
Malabsorcin.
Aspiracin nasogstrica.
Administracin crnica de laxantes y enemas frecuentes.
Fstula biliar, pancretica, yeyunal, ileal, duodenal
y gastroclica.
Estenosis pilrica.

Resinas de intercambio catinico.


Ureterosigmoidostoma.
Sudacin excesiva.
4. Prdidas renales:
Con patologa renal:
Fase de recuperacin de la insuficiencia renal aguda.
Hipopotasemia crnica familiar con hiperpotasemia.
Acidosis tubular renal idioptica.
Sndrome De Toni-Debre-Fanconi.
Pielonefritis crnica.
Nefritis.
Sin patologa renal:
Intoxicacin ASA.
Sndrome de Cushing.
Hiperaldosteronismo primario y secundario.
Empleo de diurticos: furosemida, cido etacrnico y tiazidas.
Exceso de mineralocorticoides (corticoides).
Alcalosis metablica.
Insuficiencia cardiaca.
Hipomagnesemia.
5. Administracin de digitlicos.
6. Sndrome de Bartter.
7. Tcnicas de hiperalimentacin parenteral.
8. Terapia de carbenicilina intravenosa en altas dosis,
penicilina G y sdica.
9. Mucoviscosidad.

Clasificacin de la hipopotasemia segn su


causa
Dilucional (sobrehidratacin).
Deplecin:
Ligera: 3,5 a 3 mEq/L.
Moderada: 2,9 a 2,5 mEq/L.
Grave: < 2,5 mEq/L.

Diagnstico
Cuadro clnico
Manifestaciones neuromusculares:
Debilidad muscular de los miembros, en el tronco y
msculos respiratorios.
Prdida de los reflejos tendinosos profundos.
Parlisis flcida y tetrapleja.
Paro respiratorio por afectacin de los msculos
respiratorios.
Tetania (signo de Trousseau).
Manifestaciones cardiacas:
Taquicardia.
Arritmias.

Captulo 6. Trastornos del equilibrio hidroelectroltico y cido-base

71

Hipotensin postural.
Aumento de la presin diferencial.
Trastorno cido-base: alcalosis generalizada.
Manifestaciones digestivas:
Nuseas y vmitos.
leo paraltico.
Dilatacin gstrica.
Constipacin.
Polidipsia.
Manifestaciones urinarias:
Poliuria.
Atona vesical.
Nefropata (nefrosclerosis y fibrosis intestinal).
Aciduria.
Exmenes complementarios
Ionograma orina: K+ < 20 mEq/da y Na+ < 100 mEq/L.
Ionograma srico: K+ srico < 3,5 mEq/L. Hipocloremia e hiponatremia. Bicarbonato aumentado.
Hemogasometra: alcalosis metablica asociada a
la hipopotasemia grave.
Electrocardiograma: arritmias, bloqueos auriculoventriculares intravenosos, extrasstoles supraventriculares, taquiarritmias.
Auriculares y torsades de pointes o taquicardias
ventriculares polimorfas: complejo QRS ensanchado y alargado, cambios en la onda T (disminucin e
inversin), depresin del segmento ST, no medible el
espacio QT.
Swawics considera para el diagnstico los hallazgos electrocardiogrficos siguientes:
Depresin del segmento ST 0,5 mm o ms.
Amplitud de la onda U mayor de 1 mm.
Amplitud de la onda U mayor que la onda T en la
misma derivacin.

Tratamiento
Conocer la causa y tratar de corregirla.
Prevencin de las complicaciones (ejemplos: arritmias e insuficiencia respiratoria).
Disminuir las prdidas de potasio.
Corregir el dficit de potasio.
Se debe realizar la correccin si su concentracin
es menor de 3 mEq/L, aunque est libre de sntomas;
en concentraciones mayores de 3 mEq/L, si se acompaa de sntomas neuromusculares y digestivos o
signos electrocardiogrficos.
En caso de que se use digital en el paciente, se
debe recordar que la accin del cardiotnico se inten72

Parte II. Reanimacin

sifica en presencia de hipopotasemia, por lo que se debe


mantener el potasio por encima de 3,5 mEq/L.
La terapia oral es una forma segura para la correccin de las hipopotasemias ligeras y la alcalosis
metablica, con cloruro de potasio en forma rpida.
El citrato y bicarbonato de potasio tienden a la
alcalinizacin del paciente y podran ser ms
apropiados para la hipopotasemia asociada con
diarrea crnica y acidosis tubular renal.
Si es necesaria la terapia diurtica, se recomienda
la espironolactona y el triamtereno que no son
expoliadores de potasio.
Si el dficit de potasio est por debajo de 3 mEq/L,
se corresponde con prdidas de 200 a 400 mEq y debe
ser corregido.
El tratamiento intravenoso se utiliza en las
hipopotasemias moderadas y graves con cloruro de
potasio y no se debe administrar una concentracin
mayor de 40 mEq/L en vena perifrica o de 60 mEq/L
en una vena central, porque se produce tromboflebitis.
La infusin no debe exceder de 20 mEq/h, a menos
que exista un paro cardiaco o una arritmia ventricular
severa. El cloruro de potasio se mezcla con solucin
salina porque la dextrosa puede exacerbar inicialmente la hipopotasemia debido a que la insulina ayuda al
movimiento del potasio hacia el interior de la clula. La
rpida administracin de potasio se realiza con mucho
cuidado y requiere la observacin estricta de las manifestaciones clnicas de hipopotasemia con examen
neurolgico y electrocardiograma o monitor cardiaco,
porque son una gua til para determinar si se ha administrado una dosis excesiva en la restitucin. Por otro
lado, nunca se debe administrar potasio directamente
en vena.

Hiperpotasemia
Es la concentracin plasmtica de potasio mayor
de 5 mEq/L.

Etiologa

Por alteraciones del equilibrio interno de potasio:


Quimioterapia antineoplsica.
Acidosis metablica.
Hipertonicidad.
Administracin de digitlicos y succinilcolina.
Dficit de insulina.
Clorhidrato de arginina.
Rabdomiolisis.
Ciruga mayor.
Hemlisis intravascular.
Coma diabtico.

Quemaduras.
Hipopituitarismo.
Hipoaldosteronismo (enfermedad de Addison).
Parlisis hiperpotasmica peridica.
Sepsis.
Shock.
Deshidratacin.

Por alteraciones del equilibrio externo de potasio:


Disminucin de la excrecin renal de potasio.
Infeccin respiratoria aguda (IRA) en fase oligoanrica.
Infeccin respiratoria crnica (IRC) en fase terminal.
Nefritis intersticial crnica.
Hipoaldosteronismo selectivo.
Diurticos no expoliadores de potasio.
Amiloidosis.
Lupus eritematoso sistmico.
Aumento de la administracin de potasio.
Transfusiones masivas de sangre.
Altas dosis de penicilina potsica.
Heparina.

Clasificacin
Ligera: 5-6,5 mEq/L.
Moderada: 6,6-8 mEq/L.
Grave: > 8 mEq/L.
Las principales consecuencias de la hiperpotasemia
tienen relacin con sus efectos neuromusculares. La
hiperpotasemia disminuye el potencial transmembrana
hacia los niveles del umbral, lo que produce un retraso
de la despolarizacin, una repolarizacin ms rpida y
una velocidad de conduccin ms lenta.

Diagnstico
Cuadro clnico
Manifestaciones neuromusculares:
Astenia progresiva.
Debilidad muscular ms acentuada en extremidades inferiores y luego asciende a los miembros superiores, sin afectar los msculos respiratorios.
Parlisis flccida.
Calambres.
Parestesias.
Manifestaciones cardiacas:
Bradicardia.
Arritmias.
Paro cardiaco.
Manifestaciones digestivas:
Nuseas.
Vmitos.

Clicos intermitentes.
Diarreas.
Manifestaciones del sistema nervioso central:
Indiferencia.
Confusin mental.
Entorpecimiento.
Por lo general, el cuadro clnico tiene poca importancia para el diagnstico y se debe establecer una relacin entre el mtodo clnico, el ionograma y el electrocardiograma.
Exmenes complementarios
Ionograma: potasio srico > 5,5 mEq/L; bicarbonato, sodio y cloro disminuidos.
Urea aumentada.
Electrocardiograma donde aparecen las alteraciones segn el nivel srico de potasio.
Potasio srico entre 5,5 y 7 mEq/L:
Ondas T picudas (aumenta el voltaje).
Prolongacin del intervalo PR.
Acortamiento del intervalo QT.
Potasio srico entre 8 y 9 mEq/L:
Ensanchamiento QRS.
Desaparicin de la onda P.
Ritmos idioventriculares de baja frecuencia.
Taquicardia ventricular o fibrilacin ventricular.
Asistolia en distole.
Estos cambios elctricos tambin son el resultado
de la interaccin de Na+, Ca++, Mg e H+.
Es necesario descartar la seudohiperpotasemia que
puede estar presente en las trombocitosis por afecciones
mieloproliferativas, leucocitosis en leucemias mieloides
crnicas y en algunos casos de drepanocitemia sin
hemlisis (Fig. 6.5).

Tratamiento
La teraputica depende de los cambios en el
electrocardiograma y el grado de hiperpotasemia.
Teraputica urgente: la hiperpotasemia es una
emergencia mdica y requiere tratamiento dirigido a la
despolarizacin de la membrana en pocos minutos,
transporte intracelular de potasio sobre el prximo de
30 a 90 min y el objetivo a largo plazo es la prdida de
potasio. No se administra potasio y se descontinan las
drogas antikaliurticas.
La administracin de gluconato, lactato o cloruro de
calcio disminuye la excitabilidad de la membrana y
se opone a los efectos cardiotxicos del potasio. La
dosis usual es 10 mL a 10 % en solucin, a pasar en
2 o 3 min. El efecto comienza en pocos minutos pero

Captulo 6. Trastornos del equilibrio hidroelectroltico y cido-base

73

Fig. 6.5. Hiperpotasemia.

es de corta vida (30-60 min) y la dosis puede ser


repetida si no se observan cambios en el electrocardiograma despus de 5 a 10 min.
La insulina facilita el transporte de potasio al interior
de las clulas y disminuye temporalmente su presencia en el plasma. Se recomienda la combinacin de
10 a 20 unidades de insulina regular y 20-25 g de glucosa para prevenir la hipoglicemia. Esto permite que
el potasio plasmtico descienda de 0,5 a 1,5 mEq/L
en 15 a 30 min; su efecto dura varias horas.
Preparacin de una solucin especial con la composicin siguiente:
Lactato de sodio (80 mEq): aumenta el pH y obliga
al potasio a entrar en las clulas.
Gluconato de calcio (100 mL): contrarresta los
efectos cardiotxicos del potasio.
Glucosa al 50 % (100 mL): incrementa el glucgeno
y favorece la penetracin del potasio al interior de
la clula.
74

Parte II. Reanimacin

La terapia alcalina con bicarbonato de sodio intravenoso ayuda al transporte intracelular del potasio y
se debe reservar para la hiperpotasemia severa con
acidosis metablica. Se administra con una solucin
isotnica de tres mpulas por litro de dextrosa 5 %
(134 mEq/L o 150 mEq de bicarbonato de sodio y
depende del porcentaje utilizado de 7,5 hasta
8,4 %). Los pacientes en estadio final de insuficiencia renal por lo general no toleran este incremento
de sodio plasmtico.
Los agonistas beta2-adrenrgicos administrados
parenteralmente o en forma de nebulizacin, permite la captacin de potasio por las clulas. La accin
comienza a los 30 min y disminuye el potasio
plasmtico de 0,5 a 1,5 mEq/L y su efecto termina
entre 2 y 4 h.
Diurticos tiazdicos y de asa frecuente en combinacin, puede aumentar la excrecin de potasio si la
funcin renal es adecuada:

Furosemida: 40-80 mg por va i.v.


cido etacrnico: 50-100 mg por va i.v.
Resinas de intercambio catinico (kayexalate=
poliestireno sulfato sdico) en dosis de 20 a 30 g
cada 6 h por v.o., promueve el intercambio de sodio,
a lo mnimo calcio, por potasio en el tracto
gastrointestinal y por lo general disminuye el potasio
en el plasma de 0,5 a 1 mEq/L dentro de 1 a 2 h; su
efecto se mantiene de 4 a 6 h. Se le puede aadir
20 mL de sorbitol a 70 % y se intercambia 1 mEq de
potasio por 3 mEq de sodio.
El kayexalate puede ser administrado en enemas de
50 g de resina y 50 mL de sorbitol a 70 % en 150 mL
de agua. El sorbitol no se debe administrar en pacientes operados debido al incremento de incidencias
de necrosis de colon, especialmente despus del trasplante.
La dilisis peritoneal y la hemodilisis (la ms efectiva) se deben reservar para los pacientes con insuficiencia renal e hiperpotasemia severa que no
responden a las medidas conservadoras.

Teraputica crnica:
Tratamiento de la causa de la hiperpotasemia.
Modificacin de la dieta.
Correccin de la acidosis metablica.
Cautelosa administracin de volumen.
Administracin exgena de mineralocorticoides.

Otra medida teraputica consiste en determinar


y tratar la causa y si es posible solucionarla.

Hipocalcemia
Es el descenso del calcio por debajo de 8,5 mg,
reviste gravedad y teraputica racional cuando sus
valores estn por debajo de 7 mg.
El cuadro que siempre se le ha atribuido a la
hipocalcemia es la tetania, pero se han visto cuadros
de tetania sin hipocalcemia o hipocalcemia sin tetania.
Parece que en la patogenia de este cuadro clnico
interviene una interrelacin inica. As, la tetania es
favorecida por el aumento del bicarbonato, fosfato y
sodio y por la disminucin del calcio, magnesio, hidrgeno y potasio.
Puede estar presente:
En los estados de alcalosis y alcalemia de la estenosis hipertrfica del ploro (tetania gstrica).
Hiperventilacin.
Ingestin accidental de bicarbonato.
Sndrome postacidtico.
Tetania del recin nacido.

Hipoparatiroidismo (quirrgico, infiltrativo, idioptico).


Raquitismo.
Sndrome de malabsorcin.
Deshidratacin hipertnica.
Estados de hipomagnesemia.
Exceso de fosfato y administracin de guanidina.
Hipoalbuminemia.
Seudohipoparatiroidismo.
Pancreatitis aguda.

Diagnstico
Cuadro clnico
Manifestaciones neurolgicas:
Irritabilidad.
Convulsiones.
Espasmo carpopedal latente o manifiesto.
Estridor larngeo.

Manifestaciones circulatorias:
Bradicardia (en raras ocasiones taquicardia).
Soplo sistlico.
Colapso vascular perifrico.
Paro cardiaco en distole (hipocalcemia grave).

Manifestaciones respiratorias:
Bradipnea.
Respiracin superficial.
Crisis de apnea.
Respiracin parecida a la alcalosis.

Otros:
Fiebre.
Edema.
Manifestaciones hemorrgicas.
Tetania (signo de Chvostek-Trousseau).

Exmenes complementarios
Aunque las concentraciones de calcio ionizado se
pueden medir, en el mbito clnico se puede efectuar
un clculo aproximado siempre que se sepa que el descenso de 1 g/dL en la concentracin de la albmina
srica disminuye el calcio unido y por tanto, el calcio
srico total en 1 mg/dL.
Se debe medir la albmina srica que puede estar
disminuida.
Determinar el magnesio srico que tiende a descender en esta enfermedad.
Realizar fosfato srico; de presentar valores bajos
sugiere deficiencia de vitamina D y si son altos,
hipoparatiroidismo.

Captulo 6. Trastornos del equilibrio hidroelectroltico y cido-base

75

Tratamiento
Preventivo
Al nio que acaba de salir de una acidosis
metablica, agregar a la primera venoclisis 2 mL de
gluconato de calcio a 10 % por cada 100 mL de la
solucin.
Medicamentoso
En el nio: gluconato de calcio a 10 %, 1-2 mL/kg
de peso y luego llevarlo a 1 % por el peligro que
representa la administracin intravenosa de una
solucin a 10 %. Para adoptar esta modalidad habra
que llevar un ritmo de 1 mL/min y auscultar y medir la
frecuencia cardiaca constantemente; si en algn
momento la frecuencia es de 70 latidos/min o menos,
se debe detener la administracin.
Administrar albmina si su valor es bajo.
Tratar con sulfato de magnesio de 1 a 2 g en 15 a
20 min, si el magnesio srico es menor de 0,8 mEq/L.
El gluconato o cloruro de calcio a 10 % a dosis: 200-300 mg, si el fosfato srico est elevado y
mantener con parathormona.

Hipercalcemia
Es el incremento del calcio srico por encima de
11 mg; raras veces se presenta, excepto en el hiperparatiroidismo primario.

Etiologa
Hiperparatiroidismo por adenoma, hiperplasia aislada e hiperplasia ms neoplasia endocrina mltiple.
Enfermedades malignas como las metstasis seas.
Enfermedades granulomatosas: sarcoidosis, tuberculosis, histoplasmosis y coccidiomicosis.
Otras como: enfermedad de Paget, tirotoxicosis, intoxicacin por vitamina D, sndrome de la leche y los
alcalinos, diurticos tiazdicos y postrasplante renal.
Factores predisponentes:
Intervencin quirrgica.
Traumatismos con fracturas mltiples.
Inmovilizacin prolongada.

Cuadro clnico
Manifestaciones neuromusculares:
Astenia.
Hipotona muscular.
Disminucin de los reflejos osteotendinosos.
Disminucin de la conciencia.
Convulsiones.
76

Parte II. Reanimacin

Manifestaciones cardiovasculares:
Retardacin de la conduccin y disminucin del periodo refractario.
Extrasstole.
Taquicardias supraventriculares y ventriculares.
Fibrilacin ventricular.
En el electrocardiograma aparecen trastornos de la
conduccin y acortamiento del ST y del QT.
Manifestaciones digestivas:
Vmitos.
Constipacin.
Meteorismo.
Manifestaciones renales:
Poliuria.
Polidipsia.
Aciduria.

Tratamiento
Incrementar el lquido extracelular y luego tratar con
furosemida en dosis de 40 mg cada 3 o 4 h; este
medicamento inhibe la reabsorcin del calcio en el
tubo contorneado distal y en la rama ascendente del
asa de Henle, por lo que se incrementa su eliminacin urinaria.
Fsforo elemental en dosis de 20 a 30 mg/kg, reduce
la hipercalcemia en un plazo de 12 h pero puede
producir necrosis cortical renal y paro cardiaco, por
lo que no es muy recomendable.
Dilisis peritoneal o hemodilisis.
Uso de tirocalcitonina y mitramicina; asociados o no
con esteroides son de mayor utilidad en procesos no
agudos.
Ciruga de la paratiroides, cuando esta glndula es la
causa de hipercalcemia; se debe intentar reducir la
calcemia por debajo de 15 mg antes de operar.

Hipomagnesemia
Se confirma el diagnstico cuando el nivel del
magnesio est por debajo de 1,3 mEq/L.

Etiologa
Diarrea y esteatorrea.
Alcoholismo crnico.
Alimentacin parenteral prolongada sin el adecuado
suplemento.
Hemodilisis repetidas.
Cetoacidosis diabtica.
Pancreatitis.
Desequilibrio electroltico posdiurtico.
Daos tubulorrenales.
Aldosteronismo primario.

Cirrosis heptica.
Sndrome de malabsorcin intestinal.
Hipoparatiroidismo.
Alcalosis prolongada.

Diagnstico

La hipomagnesemia se asocia con relativa frecuencia a hipocalcemia e hipopotasemia.

Cuadro clnico
Manifestaciones neuromusculares:
Tetania (signo de Chvostek-Trousseau).
Hiperirritabilidad.
Aumento del tono muscular.
Reflejos tendinosos exagerados.
Temblores bruscos.
Cambio en la personalidad.
Convulsiones.
Alucinaciones.
Manifestaciones respiratorias: espasmo larngeo.
Manifestaciones cardiacas.
Manifestaciones digestivas.
Manifestaciones renales: nefrocalcinosis.
Los trastornos electrolticos de etiologa metablica
que ms se asocian con el paro cardiaco son la
hiperpotasemia, la hipopotasemia y la hipomagnesemia.

Tratamiento

Cuadro clnico
Cuando el magnesio est por encima de 5 mEq/L
se observan las siguientes manifestaciones:
Debilidad muscular.
Hipotensin.
Sedacin.
Confusin mental.
Trastornos de conduccin cardiaca.
Prdida progresiva de reflejos tendinosos profundos.
Si las cifras de magnesio son superiores a 12 mEq/L,
habr parlisis respiratoria.
Exmenes complementarios
El electrocardiograma es similar a la hiperpotasemia:
Alargamiento del intervalo PR.
Ensanchamiento del complejo QRS.
Elevacin de la onda T.
Trastornos de conduccin intracardiaca.

Tratamiento
Suspender el aporte exgeno de magnesio.
Administrar sales clcicas: gluconato o cloruro de
calcio de 5 a 10 mEq i.v.
Corregir dficit de volumen extracelular.
Realizar dilisis peritoneal o hemodilisis en
hipermagnesemias graves.
Buscar y tratar la acidosis intensa.

El tratamiento es obligatorio cuando el magnesio


srico es menor de 0,8 mEq/L.
Para la correccin se utiliza SO4Mg, que se presenta en mpulas de 10 mL a 20 % (2 g); cada gramo
de esta sal equivale a 4,06 mmol u 8,12 mEq.
La dosis que se administra al adulto es de 0,30 a
0,50 mEq/kg de peso, repartidos en 3 a 4 veces al da
o 2 mEq/kg i.m. o i.v. No se debe aplicar o se reduce la
dosis en los pacientes con insuficiencia renal aguda.

Se trata del descenso del cloro srico por debajo


de 96 mEq/L.
Esta alteracin electroltica usualmente no aparece
aislada, pues con frecuencia se acompaa de descenso
concomitante del sodio y se asocia casi siempre a
alcalosis metablica.

Hipermagnesemia

Clasificacin

Se acepta este diagnstico cuando los niveles de


magnesio estn por encima de 2,5 mEq/L. Es un trastorno muy raro y a veces de poca significacin clnica.

Ligera: 90-95 mEq/L.


Moderada: 80-89 mEq/L.
Grave: < de 80 mEq/L.

Etiologa

Etiologa

Insuficiencia renal oligrica aguda y crnica.


Acidosis intensa.
Uso prolongado de magnesio como catrtico o como
anticido.
Quemaduras.
Traumatismos.

Sobrecarga lquida adicional.


Vmitos, aspiracin gastroduodenal o prdidas por
fstulas gstricas o duodenales.
Uso prolongado de diurticos y esteroides.
Acidosis respiratoria crnica. Alcalosis hipopotasmica.

Hipocloremia

Captulo 6. Trastornos del equilibrio hidroelectroltico y cido-base

77

Diagnstico
Cuadro clnico
leo paraltico (primero en aparecer y desaparecer).
Vasodilatacin.
Hipotensin arterial.
Shock.
Exmenes complementarios
Ionograma: Cl < 96 mEq/L; K< 3,5 mEq.
Gasometra: acidosis respiratoria o alcalosis
metablica.

Tratamiento
Se debe indicar tratamiento siempre que sus valores
se encuentren por debajo de 85 mEq/L o en presencia
de manifestaciones clnicas atribuibles a este trastorno.
El clculo de reposicin de una hipocloremia se
realiza con las siguientes frmulas:
mEq de Cl = 100 Cl medido porcentaje de agua
corporal + necesidades diarias
Dficit de Cl = peso del paciente (kg) 0,20 (cloro idealcloro real).

Se administra en forma de cloruro de sodio, cloruro


de potasio, cloruro de amonio o cloruro de calcio por
va oral o intravenosa.

Hipercloremia
Se define como la existencia del cloro plasmtico por
encima de 104 mEq/L; es un trastorno poco frecuente.

Etiologa
Administracin excesiva de sueros clorurados, sobre
todo en presencia de insuficiencia renal.
Diabetes inspida.
Lesiones del tallo cerebral.
Anastomosis ureterointestinales.

Clasificacin
Ligera: 105-115 mEq/L.
Moderada: 116-125 mEq/L.
Grave: > 125 mEq/L.

Diagnstico
Cuadro clnico
Se manifiesta con los signos y sntomas siguientes:
sed, sobresaltos musculares faciales y temblores, confusin, estupor y fiebre moderada.
78

Parte II. Reanimacin

Exmenes complementarios
Ionograma: Cl >105 mEq/L.

Tratamiento
Por lo general, cuando el cloro est por debajo de
115 mEq/L raramente presenta sntomas clnicos; si los
valores se encuentran por encima de esa cifra o en
presencia de sntomas clnicos, es necesario tratar el
trastorno por hemodilucin y tener presente las concentraciones de sodio.

Equilibrio cido-base
Esquema de valoracin de las anomalas cido-base:
1. Historia clnica completa.
2. Estudios hemogasomtricos, ionograma y tonometra gstrica.
3. Conocer la cifra del resto de aniones o brecha
aninica.
4. Determinar el trastorno cido-base principal.
5. Definir la compensacin esperada.
6. Realizar los diagnsticos diferenciales pertinentes.
7. Imponer tratamiento:
a) Tratar la causa.
b) Corregir el desbalance hemogasomtrico e hidroelectroltico.
Sangre arterial o venosa? Es tradicional el empleo de sangre arterial para las mediciones de PCO2 y
pH y el de sangre venosa para las determinaciones
de electrlitos y bicarbonato. Estas dos fuentes de
las muestras de sangre pueden diferir en forma considerable en pacientes con inestabilidad hemodinmica o
en aquellos que reciben agentes vasoconstrictores. En
realidad, la sangre venosa debe ser una aproximacin
cercana del estado cido-base a nivel tisular en circunstancias normales, mientras que la sangre arterial representa el intercambio gaseoso pulmonar. Sin embargo,
en pacientes spticos y en estado crtico, la sangre
venosa normal puede no ser un reflejo de los tejidos
debido a los shunts microcirculatorios que desvan sangre de zonas con actividad metablica. Por lo tanto, el
valor de la sangre venosa depende del estado clnico
del paciente.
Cuando desciende el volumen minuto cardiaco, el
pH arterial y el lactato pueden parecer normales y la
sangre venosa revelar una acidosis lctica. La PCO2
venosa puede tambin incrementarse en estados de bajo
flujo debido al aumento del cido lctico en la circulacin venosa. En consecuencia, cuando el estado
hemodinmico de un paciente es inestable, nunca se

debe suponer que la sangre arterial es una medida


precisa del estado cido-base en el mbito tisular.
En esta situacin se debe controlar en forma peridica una muestra de sangre venosa mixta (o cualquier muestra venosa), al tiempo que se determinan
los gases en sangre arterial.
Tonometra gstrica. Consiste en la introduccin
de una sonda especial con un baln en su extremo distal.
A travs de una llave de tres pasos se introducen 4 mL
de solucin salina en la luz gstrica; debe permanecer durante 30 min, luego se aspira la cantidad introducida y se envan 3 mL al laboratorio. Tericamente,
mientras el baln est insuflado con solucin salina a
0,9 % dentro del estmago, difunde el CO2 de la pared gstrica hacia la luz del estmago y luego pasa al
interior del baln que tiene una pared muy porosa.
El resultado de laboratorio es el pHi (pH gstrico)
que no debe ser inferior a 7,32, porque traducira
hipoperfusin gstrica. En esta situacin se debe administrar volumen para resolver la hipoperfusin.
Su importancia consiste en que permite una
monitorizacin durante el acto quirrgico, una evaluacin peridica del paciente y de la efectividad del tratamiento impuesto y ayuda, adems a establecer un
pronstico.

Interpretacin de las alteraciones


del equilibrio cido-base
El equilibrio cido-base ha sido mal interpretado en
hospitales universitarios, segn controles realizados al
personal mdico (residentes y especialistas), por lo que
se han elaborado reglas que son series de enunciados,
denominados algoritmos, que constituyen elementos
esenciales en la resolucin de estos problemas clnicos. Los algoritmos estn tomados de un programa de
computadora que interpreta los gases en sangre, segn
aparece descrito por Marino.
Conceptos bsicos. La concentracin de iones de
hidrgeno (H+) en sangre est determinada por el balance entre el dixido de carbono (PCO2) y el bicarbonato srico (HCO3). Esta relacin se puede expresar
de la manera siguiente:
H+ (nM/L) = 24 [PCO2 /HCO3-]

Un cambio de 1 nM/L en H+ corresponde a un cambio de 0,01 unidades en el pH. Esta relacin predice que
el H+ srico cambia en la misma direccin que la PCO2
e inversamente proporcional al HCO3 srico; adems,
forma la base de los cuatro trastornos primarios y
compensatorios del equilibrio cido-base (tabla 6.1).

Tabla 6.1. Trastornos primarios y secundarios del equilibrio


cido-base
Trastorno primario
PCO2
(acidosis respiratoria)
PCO2
(alcalosis respiratoria)
HCO-3
(acidosis metablica)
HCO-3
(alcalosis metablica)
Objetivo:

Respuesta compensatoria
HCO-3
(alcalosis metablica)
HCO-3
(acidosis metablica)
PCO2
(alcalosis respiratoria)
PCO2
(acidosis respiratoria)
PCO2 = K
HCO3

La meta de la compensacin consiste en mantener


constante la relacin PCO2/HCO3. Cuando se torna
anormal uno de los dos componentes, se realizan ajustes para cambiar el otro en la misma direccin. Es
importante hacer hincapi en que la compensacin
limita el cambio del pH srico pero no lo impide por
completo; es decir, compensacin no es sinnimo de
correccin.
Respuestas compensatorias. El sistema respiratorio compensa los trastornos metablicos segn el cuadro anterior y la respuesta se produce de inmediato.
La acidosis metablica estimula la ventilacin, y la consecutiva disminucin de la PCO2 contribuye a contrarrestar la disminucin primaria del HCO3 srico. La
alcalosis metablica inhibe la ventilacin y el incremento
de la PCO2 equilibra el incremento del HCO3.
Los riones compensan los trastornos respiratorios
y ajustan la reabsorcin de HCO3, y el incremento del
HCO3 srico contrarresta el incremento de la PCO2.
La alcalosis respiratoria inhibe la reabsorcin de HCO3
y la disminucin del HCO3 srico equilibra la disminucin de la PCO2. La respuesta renal no es inmediata
(a diferencia de la respuesta respiratoria); comienza a
desarrollarse a las 6 a 12 h y requiere unos das para
alcanzar el mximo. El trastorno respiratorio se compensa parcialmente durante este lapso.
Reglas para la interpretacin del estado cidobase. Las respuestas compensatorias se pueden cuantificar y comparar con las respuestas esperadas o
normales; estas ltimas se exponen en la tabla 6.2.
1. Trastornos metablicos primarios:
a) Regla 1: existe un trastorno metablico primario
con los resultados siguientes:
El pH y la PCO2 cambian en la misma direccin.
El pH es anormal, pero la PCO2 es normal.

Captulo 6. Trastornos del equilibrio hidroelectroltico y cido-base

79

Tabla 6.2. Respuestas compensatorias esperadas


Trastorno primario

Respuesta esperada

Acidosis metablica PCO2 esperada =1,5 HCO-3 + 8 ( 2)


Alcalosis metablica PCO2 esperada =1,7HCO-3 +20(1,5)
Acidosis respiratoria pH = 0,008 (aguda)
PCO2 = 0,003 (crnica)
Alcalosis respiratoria pH = 0,008 (aguda)
PCO2 = 0,0017 (crnica)
Los valores normales de las variables de gases en sangre se expresan a
continuacin: pH: 7,36-7,44; PCO2: 36-44 mmHg y HCO3: 22-26 mEq/L

Entonces: el trastorno primario es metablico.


b) Regla 2: las siguientes ecuaciones identifican un
trastorno respiratorio asociado:
Para la acidosis metablica:
PCO2 esperada = 1,5 (HCO3) + 8 ( 2)
Para la alcalosis metablica:
PCO2 esperada = 0,7 (HCO3) + 20 ( 1,5)
Es decir, si la PCO2 es mayor de lo esperado, existe entonces una acidosis respiratoria asociada.
A diferencia de la estimulacin respiratoria
altamente predecible que se produce en la acidosis
metablica, la depresin respiratoria en la alcalosis
metablica es variable. Como resultado, se han
propuesto varias ecuaciones para definir la relacin
entre la PCO2 y el HCO3 en la alcalosis metablica.
La ecuacin presentada parece ser la ms aceptada,
por lo menos hasta un HCO3 srico de 40 mEq/L.
2. Trastornos respiratorios primarios:
a) Regla 3: se presenta un trastorno respiratorio
primario con los siguientes valores obtenidos:
El pH y la PCO2 cambian en la misma direccin.
b) Regla 4: la relacin entre el cambio de la PCO2
y el cambio del pH se puede usar para identificar un trastorno metablico asociado a una respuesta compensatoria incompleta.
Para la acidosis respiratoria aguda no compensada el pH cambia 0,008 unidades por
cada cambio de 1 mmHg de la PCO2. En la
acidosis crnica no compensada el pH cambia
0,003 unidades por cada cambio de 1 mmHg
de la PCO2.
En consecuencia:
Cambio en pH/PCO2
Por encima de 0,008
0,003-0,008
Por debajo de 0,002

80

Trastornos
Acidosis metablica asociada
Acidosis respiratoria parcialmente compensada
Acidosis metablica asociada

Parte II. Reanimacin

Para la alcalosis respiratoria aguda no compensada el cambio en pH/PCO2 es el mismo


que en la acidosis respiratoria aguda (0,008).
En la acidosis crnica compensada el pH srico cambia 0,017 unidades por cada cambio
de 1 mmHg de la PCO2.
En consecuencia:
Cambio en pH/PCO2
Por encima de 0,008
0,002-0,008
Por debajo de 0,002

Trastornos
Alcalosis metablica asociada
Acidosis respiratoria parcialmente compensada
Acidosis metablica asociada

3. Trastornos mixtos metablicos-respiratorios


a) Regla 5: si el pH es normal y la PCO2 es anormal, existe un trastorno metablico-respiratorio.
Interpretacin de los gases en sangre orientada por reglas. Para interpretar los gases en sangre
arterial de cualquier paciente se deben utilizar las reglas expuestas anteriormente. Solo hay que evaluar
como resultados de la hemogasometra, el pH y la PCO2.
1. Cuando el pH es bajo:
a) Una PCO2 baja o normal indica una acidosis
metablica primaria.
La ecuacin [PCO2= 1,5 (HCO3) + 8 ( 2)] de
la regla 2, se usa para identificar un trastorno
respiratorio asociado.
b) Una PCO2 alta indica una acidosis respiratoria
primaria (regla 3).
El cambio en la relacin pH/PCO2 se utiliza para
determinar el grado de compensacin para identificar un trastorno metablico asociado, segn
regla 4 (Fig. 6.6).
2. Cuando el pH es alto:
a) Una PCO2 alta o normal indica una acidosis
metablica primaria (regla 1).
La ecuacin [PCO2 = 0,7 (HCO3) + 20 ( 1,5)],
de la regla 2, se usa para identificar un trastorno
respiratorio asociado.
b) Una PCO2 baja indica una alcalosis metablica
primaria (regla 3).
La relacin pH/PCO2 se utiliza para determinar
el grado de compensacin y para identificar un
trastorno metablico asociado (regla 4), como
se presenta en la figura 6.7.
3. Cuando el pH es normal:
a) Una PCO 2 alta indica un trastorno mixto:
acidosis respiratoria-alcalosis metablica (regla 5).
b) Una PCO2 baja indica un trastorno mixto: alcalosis respiratoria-acidosis metablica (regla 5).

c) Una PCO2 normal puede indicar un estado cido-base normal pero no descarta una acidosis
metablica-alcalosis metablica combinada. En
esta situacin puede ser valioso el anin restante (anin GAP).

Acidosis metablica
Estado caracterizado por la ganancia de un cido
fuerte o la prdida de una base.
Anin restante (anin GAP). El anin restante se
basa en la suposicin de que los aniones (que tienen
cargas negativas) y los cationes (con cargas positivas)
del suero deben ser iguales en magnitud para mantener la neutralidad elctrica. En tal caso, los aniones y
los cationes sricos no medidos se pueden determinar
con el empleo del cloruro, el bicarbonato y el sodio. La
diferencia entre los aniones y los cationes sricos no
medidos es el anin restante o anin GAP o AR; el AR
normal es de 12 mEq/L. Cuando un cido fijo, como el
lctico, dona un protn H+ al suero, el bicarbonato disminuye 1 mEq/L por cada 1 mEq/L de H+ agregado y
el anin restante, en consecuencia, se incrementa en la
misma medida. Cuando se pierde bicarbonato con la
orina o las heces, el incremento compensatorio del clo-

ruro mantiene la equivalencia negativa del bicarbonato


y el anin restante no se modifica (Tabla 6.3).
Otros factores influyen sobre el anin restante, como
se muestra en la tabla anterior, donde la mayor parte
de los aniones sricos no medidos son protenas sricas;
por lo tanto, una albmina srica baja puede reducir el
anin restante. Otras causas de disminucin de dicho
anin son las paraprotenas anormales (que tienen una
carga neta positiva), el incremento de los cationes no
medidos (potasio, magnesio y calcio) y la hiponatremia.
Tabla 6.3. Anin restante srico
Aniones no medidos
(An M)

Protenas
PO4
SO4
cidos
orgnicos
Total

Cationes no medidos
(Cn M)

15 mEq/L
2
1

K
Ca
Mg

4,5
5,0
1,5

5
23

Total

11

mEq/L

Anin restante: An M - Cn M = 12 mEq/L


An M + (Cl + HCO-3) = Na+ + Cn M
An M - Cn M = Na+ - (Cl- + HCO-3)

Fig. 6.6. Algoritmo para la interpretacin de las alteraciones del equilibrio cido-base.

Captulo 6. Trastornos del equilibrio hidroelectroltico y cido-base

81

Fig. 6.7. Alteraciones del equilibrio cido-base.

Hipoalbuminemia. Es la causa ms comn de disminucin del anin restante en pacientes crticos. La albmina srica conforma alrededor de la mitad (11 mEq/L)
de la equivalencia aninica total del pool aninico no
medido, que es de 23 mEq/L. Por tanto, una disminucin de 50 % de la albmina srica ocasiona una disminucin de 25 % en la equivalencia aninica total.
Si se tienen valores normales de electrlitos sricos,
una disminucin de 50 % en la albmina srica da lugar
a una disminucin del anin restante de 5 a 6 mEq/L.
En consecuencia, un anin restante de 12 mEq/L
se debe corregir a 17-18 mEq/L. Cuando la albmina
srica tiene valores equivalentes a la mitad de lo normal; este es un factor de correccin importante debido
a la prevalencia de la hipoalbuminemia en la poblacin
de pacientes de unidades de terapia intensiva (UTI) y
porque puede dar una diferencia en el descubrimiento
de una acidosis con anin restante elevado.
Hiponatremia. Es otra causa comn de disminucin del anin restante pero el mecanismo no est claro. Como la mayor parte de las causas de hiponatremia
implican sobrecarga hdrica, el agua libre adicional reduce el cloruro srico, tanto como el sodio srico deja
el anin restante sin modificaciones. Sin embargo, el
cloruro no muestra una reduccin equivalente en la
mayor parte de los casos de hiponatremia. Un posible
mecanismo consiste en que otros cationes no medidos
(magnesio y calcio) se incrementan en el suero en la
hiponatremia, y el cloruro es necesario para equiparar
la neutralidad elctrica.
82

Parte II. Reanimacin

Anin restante urinario. El anin restante urinario se usa para identificar un defecto en la acidificacin tubular renal (acidosis tubular renal ATR) en pacientes con acidosis metablica hiperclormica (anin
restante normal). El principio es igual al del anin restante srico. Los electrlitos que se suelen medir en la
orina son sodio, potasio y cloruro. El principal catin no
medido de la orina es el amonio, forma de excrecin
del cido titulable (el H+ se liga al amonaco para formar amonio). Cuando el amonio urinario se incrementa
normalmente en respuesta a una carga cida, el anin
restante urinario disminuye y se torna negativo. Sin
embargo, cuando se altera la acidificacin urinaria,
el amonio urinario se reduce y el anin restante aumenta (se torna ms positivo). La tabla 6.4 expone cmo
se puede usar el anin restante urinario para diferenciar las prdidas gastrointestinales de bicarbonato de
la acidificacin tubular renal defectuosa.
Tabla 6.4. Anin restante urinario
Anin restante urinario

pH urinario

Negativo
Positivo
Negativo
Aniones totales = Cationes totales
An m + Cn m = Na+ + K+ + Cn M
An M - Cn M = (Na+ + K+) - Cl-

< 5,5
> 5,5
> 5,5

Diagnstico

Normal
ATR
Diarrea

Clasificacin de la acidosis metablica


Con brecha aninica normal:
Acidosis hipopotasmica:
Acidosis tubular renal.
Diarrea. Inhibidores de la anhidrasa carbnica:
acetazolamida y mafenida.
Desviaciones ureterales.
Poshipocapnia.
Acidosis hiperpotasmica:
Insuficiencia renal incipiente.
Hidronefrosis.
Toxicidad por azufre.
Hipoaldosteronismo.
Por aadidura: cido clorhdrico, ClNH4 y arginina.
Con brecha aninica elevada:
Insuficiencia renal y cetoacidosis:
Inanicin.
Diabetes sacarina.
Alcoholismo.
Glucogenosis I.
Defectos de gluconeognesis.
Acidosis lctica y toxinas:
Metanol.
Etilenglicol.
Saliclicos.
Paraldehdo.

Mecanismos

Prdida de HCO3
Ureterosigmoidostoma
Resorcin de HCO3
disminuida
Disminucin excrecin
renal de cido
Incremento de la carga
cida
Expansin volumtrica
sin HCO3

Brecha aninica alta:


Choque
Diabetes, ayuna, intoxicacin alcohlica
Uremia
Ingestin de metanol,
etilenglicol y aspirina

El metabolismo intermediario del adulto produce


50-100 mEq de cido diariamente (1-1,5 mEq/kg/da)
en forma de SO4H2, PO 4H3 y diversos cidos orgnicos. Cualquier alteracin que provoque hiperproduccin de cido (cetosis, acidosis lctica) o excrecin
pobre de cido (insuficiencia renal) conlleva a un incremento del balance de hidrogeniones y la aparicin
de la acidosis metablica.
Para contrarrestarlo:
Amortiguadores:
Celulares.
Extracelulares.
Riones:
Excrecin de cido.
Sntesis CO3H- (bicarbonato).

Brecha aninica normal:


Diarreas, fstulas
de intestino delgado
Acidosis del tbulo renal
proximal
Acidosis del tbulo renal
distal
Administracin de cidos
(NH4Cl y HCl)
Acidosis dilucional

Fisiopatologa

Efectos de la acidosis metablica

Etiologa de la acidosis metablica


y mecanismos
Causas

El dficit o exceso de base en el compartimiento


extracelular se puede calcular en miliequivalentes,
mediante la multiplicacin del valor negativo o positivo
del exceso de base, en miliequivalentes, por litro de
sangre, por 0,5 veces el peso corporal en kilogramos.

Incremento del cido lctico


Incremento de los cetocidos
Retencin de los cidos
sulfricos y fosfricos
Conversin de los cidos
frmicos, oxlicos y
saliclicos

Se estimula la liberacin de adrenalina.


Se produce leucocitosis de 30 000 a 60 000/mm3.
Hiperpotasemia.
Estimula la emesis.
Hipopotasemia.
Alteraciones hemodinmicas (ms graves):
Insuficiencia miocrdica por alterar la contraccin
miocrdica.
Aumenta el edema pulmonar por contraccin de
los reservorios sanguneos.
Disminuye la actividad de la hemoglobina por O2 a
causa de su accin directa hacia las protenas (efecto
Bohr).

Diagnstico
Cuadro clnico
Las manifestaciones clnicas comienzan cuando la
reserva alcalina se sita por debajo de 45 vol con:
Cefalea.
Nuseas.
Vmitos.
Dolor abdominal.
Mientras la acidosis avanza se manifiestan:
Letargia.
Estupor.
Coma.

Captulo 6. Trastornos del equilibrio hidroelectroltico y cido-base

83

Respiracin corta y superficial o con mayor frecuencia, respiraciones profundas (hiperpnea). En los
prematuros y distrficos se puede presentar sin manifestaciones respiratorias tpicas. Cuando la acidosis
progresa y el pH desciende por debajo de 7, el centro respiratorio no responde a este y desaparece la
polipnea que hasta entonces exista.
Si pH < 7,20, disminuye la contractilidad cardiaca
y aparecen arritmias ventriculares.
Deshidratacin.
Insuficiencia renal aguda.
Exmenes complementarios
pH: normal o bajo. Acidosis subcompensada: 7,357,20 y acidosis descompensada: 7,19-6,8.
Reserva alcalina: disminuida. Ligera: > 16 mEq/L.
Moderada: 9-16 mEq/L (35 vol). Grave: < 9 mEq/L
(20 vol).
En este caso los parmetros del equilibrio cidobase se caracterizan de la siguiente forma:
pH: bajo.
PCO2: bajo (compensado). El anlisis del factor
compensador de la PaCO2 se realiza de la manera
siguiente: PaCO2 = 1,5 (CO3H-) + 8 ( 2) (hasta 25
es el valor normal).
Si PaCO2 < 21 = alcalosis respiratoria sobreaadida.
Si PaCO2 > 25 = acidosis respiratoria sobreaadida.
Bicarbonato: bajo.
BE: significativamente bajo.
BB: disminuido.
El contenido electroltico del plasma presenta las siguientes caractersticas:
El bicarbonato del plasma se encuentra disminuido o bajo. En el plasma, el lugar de los iones de
HCO3 es ocupado por los iones de cloro; al mismo
tiempo, el nivel del cloro en el plasma depende en
mucho de las funciones renales: si los riones expulsan los iones de amonio, entonces la cantidad
de cloro en el plasma se ver disminuida, pero si
los riones expulsan los iones de hidrgeno por
medio de sus secreciones, la cantidad de cloro en
el plasma aumenta. El contenido de iones de sodio
disminuye dado que estos son expulsados por la
orina. Esto puede variar de acuerdo con el comportamiento de la prdida hidrosalina.
La concentracin de iones potasio aumenta debido a que estos penetran en el plasma en calidad de
intercambio con los iones de hidrgeno, los cuales
se introducen dentro de las clulas. En una acidosis
metablica este tipo de intercambio se observa
84

Parte II. Reanimacin

mucho ms intenso que en la acidosis respiratoria;


aunque tambin depende de las causas de la
acidosis y del funcionamiento renal.
pH en orina: cido, siempre y cuando se mantenga
el intercambio normal de iones de H+ en el tbulo
distal; en casos excepcionales el pH es alcalino en
la acidosis renal hiperclormica.

Trastornos metablicos mixtos


Los trastornos metablicos mixtos pueden ser comunes en la Unidad de Terapia Intensiva. Por ejemplo,
un paciente con cetoacidosis diabtica puede tener tambin una acidosis hiperclormica por diarrea o insuficiencia renal temprana. Los trastornos metablicos
mixtos se pueden identificar mediante la relacin entre
el incremento del anin restante y la disminucin del
bicarbonato srico. Esta relacin entre el exceso del
anin restante y el dficit de bicarbonato se denomina
a veces Gap-Gap.
Exceso AR/dficit HCO3 = AR - 12/24 - HCO3

Acidosis metablica mixta. Cuando se agrega a la


sangre un cido como el lctico, la disminucin del
HCO3 srico equivale al incremento del anin restante.
Durante el tratamiento con insulina y soluciones intravenosas, el anin restante alto comienza a disminuir (al
igual que la relacin delta-delta) pero el HCO3 permanece bajo debido al efecto de dilucin que ocasionan
estas soluciones. En consecuencia, quien efecta el seguimiento del HCO3 cree errneamente que el tratamiento es inadecuado. Sin embargo, una relacin delta-delta decreciente indica que la acidosis se est modificando de una brecha alta a una baja y que las cetonas
se estn eliminando.
Trastorno mixto (acidosis-alcalosis). Cuando se
agrega un lcali en presencia de una acidosis con anin
restante alto, la disminucin del bicarbonato srico es
menor que la disminucin del anin restante y la relacin exceso AR/dficit HCO3 es mayor que uno. La
alcalosis metablica es comn en la Unidad de Terapia
Intensiva, sobre todo debido al uso habitual de aspiracin nasogstrica y diurticos. En consecuencia, este
tipo de trastorno metablico combinado tambin puede
ser comn.
Acidosis lctica, cetoacidosis y teraputica con
lcalis. La acumulacin de cidos orgnicos es indicador de una anormalidad metablica, no es una enfermedad primaria. Lo importante no es concentrarse en el
cido; el problema es la anormalidad metablica subyacente.

Acidosis lctica
El cido lctico es un producto terminal del metabolismo de la glucosa y se produce a una velocidad
promedio de 1 mEq/L. Los niveles sricos normales de
lactato son de 2 mEq/L o menos, pero el ejercicio intenso puede elevarlos a 4 mEq/L. La mayor parte del
lactato se elimina por el hgado y se utiliza para la
gluconeognesis o para la produccin de energa. El
hgado tiene una gran capacidad para eliminar el lactato,
funcin que puede realizar con una velocidad 10 veces
mayor que la correspondiente a la produccin normal
(Fig. 6.8).
Shock clnico. La causa predominante de la
acidosis lctica es el shock clnico, que se define como
un estado de oxigenacin tisular inadecuada. En especfico, el shock cardiognico y el sptico, son las principales fuentes. La sepsis puede producir acidosis
lctica en ausencia de hipotensin u otros signos clnicos visibles de shock, lo que representa shock en el
nivel tisular.
La elevacin de lactato srico en el shock clnico
es el resultado de una combinacin de aumento de produccin de lactato y disminucin de su eliminacin por
el hgado. La disminucin de la depuracin es consecuencia de la reduccin del flujo sanguneo heptico
como parte de la hipoperfusin global. La aparicin de
lactato en un sndrome de shock clnico acarrea un
mal pronstico, con independencia de la etiologa de
este.
Existe el shock anmico? La hipoxemia, la anemia y las hepatopatas se enumeran rutinariamente
como causas de acidosis lctica pero no existen evidencias experimentales, o son escasas, que confirmen
esta asociacin. Los pacientes con insuficiencia respiratoria han mostrado tolerar PO2 de hasta 22 mmHg,

sin desarrollar acidosis lctica. En la prctica clnica


nunca se halla una hipoxemia grave, en consecuencia
es improbable que la insuficiencia respiratoria
hipoxmica ocasione acidosis lctica. Cuando aparece
lactato en un paciente con insuficiencia respiratoria,
aunque esta puede contribuir, el problema suele ser
un bajo volumen cardiaco.
La anemia grave se enumera como una causa de
acidosis lctica, aunque no existen evidencias a favor
de una entidad denominada shock anmico. La mayor
parte de la informacin al respecto proviene de la experiencia concerniente a los Testigos de Jehov (que
no aceptan la administracin de productos de la sangre
por razones religiosas), quienes han tolerado niveles
posoperatorios de 3 g/dL de hemoglobina sin que se
produzca la aparicin de acidosis lctica. El factor importante en la tolerancia a la anemia es la capacidad
de incrementar el volumen minuto cardiaco para mantener la oferta de oxgeno en presencia de una disminucin de la hemoglobina. Cuanto menor es la respuesta
cardiaca a la anemia, tanto menor es la probabilidad de
produccin de lactato.
Las hepatopatas tambin se enumeran como causa
de acidosis lctica, sobre todo debido al papel desempeado por el hgado en la eliminacin del lactato venoso. Sin embargo, los pacientes que padecen hepatopata grave solamente, no desarrollan acidosis lctica,
a menos que exista hipotensin o algn otro signo de
shock clnico. Un defecto de la depuracin heptica
puede desempear un papel en la acidosis lctica que
aparece en los sndromes de shock clnico, pero el
mecanismo consiste en la disminucin del flujo sanguneo y no en la enfermedad hepatocelular.
Deficiencia de tiamina. La deficiencia de tiamina
puede causar acidosis lctica mediante la reduccin de

Fig. 6.8. Acidosis lctica.

Captulo 6. Trastornos del equilibrio hidroelectroltico y cido-base

85

la oxigenacin mitocondrial del pirurato. La tiamina es


un cofactor de la conversin del pirurato a cetilcoenzima
A; su deficiencia bloquea esta conversin y desva
pirurato a la produccin de lactato. El rasgo distintivo
de la acidosis lctica en la deficiencia de tiamina es su
aparicin en ausencia de trastornos cardiovasculares
graves y su respuesta a la inyeccin de tiamina.
La deficiencia de tiamina puede ser comn en pacientes graves, por lo que se debe considerar en todo
caso de acidosis lctica que se presente en pacientes
en condiciones de estabilidad hemodinmica o cuando
los niveles sricos de lactato no guarden proporcin
con el grado de compromiso cardiovascular.
Alcalosis lctica. Se han asociado niveles sricos
aumentados en el lactato con alcalosis metablica y
respiratoria grave. El mecanismo propuesto consiste
en un incremento de la produccin de lactato causada
por la mayor actividad de las enzimas pH- dependientes en la va glucoltica. El hgado suele tener la capacidad de manejar cualquier aumento de la produccin de
lactato causado por alcalosis, de modo que la alcalosis
aumentada (pH srico superior a 7,6) suele ser necesaria para producir un aumento significativo de los niveles sricos de lactato. Sin embargo, cuando disminuye la depuracin heptica en los estados de bajo flujo,
la produccin de lactato asociada con la alcalosis se
puede tornar importante durante la teraputica con
lcalis.
Acidosis D-lctica. El cido lctico producido por
los tejidos de los mamferos es el levoismero (desva
la luz hacia la izquierda), mientras que el dextroismero
(desva la luz hacia la derecha) es producido por la
fermentacin bacteriana de la glucosa en el colon. Varias especies de bacterias son capaces de producir cido
D-lctico; estas comprenden Bacteroides fragilis y
aerobias gramnegativas entricas patgenas, como
Escherichia coli. La acidosis ha sido comunicada, sobre
todo en pacientes con reseccin extensa del intestino
delgado y bypass yeyunoileal por obesidad patolgica. Sin embargo, varios de los integrantes de la flora
intestinal pueden producir cido D-lctico, de modo que
es posible que esta enfermedad sea ms comn de lo
que se cree. La acidosis se debe sospechar en todo
paciente con acidosis metablica mal explicada y brecha aninica alta. La presencia de diarrea o un antecedente de ciruga intestinal deben aumentar la sospecha. Los ensayos estndares para el lactato srico
miden solo la forma levo del lactato; se debe pedir una
determinacin especial para D-lactato, esta prueba
debera estar disponible en la mayora de los laboratorios clnicos importantes.
86

Parte II. Reanimacin

Frmacos y cido lctico


Los frmacos con mayor probabilidad de causar
acidosis lctica en la Unidad de Terapia Intensiva son
la adrenalina y el nitroprusiato.
La adrenalina estimula la degradacin del
glucgeno en el msculo esqueltico e incrementa la
produccin de lactato; tambin puede desempear un
papel la vasoconstriccin de las pequeas arteriolas.
La adrenalina tiene escasa utilidad como frmaco
cardiovascular, a menos que el problema sea la anafilaxia o la disociacin electromecnica.
La acidosis lctica es un hallazgo tardo en la
intoxicacin por cianuro; se pueden producir significativos incrementos de este sin que aumenten los niveles
sricos del lactato.
Diagnstico de la acidosis lctica
Se debe sospechar la acidosis lctica como causa
de toda acidosis metablica asociada con una brecha
aninica elevada.
La brecha aninica (anin gap). La brecha
aninica virtualmente nunca es normal en la acidosis
lctica, pero el grado de elevacin puede variar. En
ausencia de factores que puedan disminuirla falsamente,
casi siempre existe una acidosis orgnica cuando la
brecha aninica es mayor de 30 mEq/L, aun en presencia de insuficiencia renal. En consecuencia, en ausencia de cetoacidosis o ingestin de un txico, una
brecha aninica superior a 30 mEq/L indica una probable acidosis lctica. Una brecha aninica entre 20 y
30 mEq/L puede no presentar una acidosis ni una
cetoacidosis.
La muestra de sangre. La sangre venosa refleja
la produccin de lactato y la sangre arterial el efecto
entre la produccin y la eliminacin heptica. Se prefiere el uso de una muestra obtenida de la vena cava superior o de la arteria pulmonar, debido a que la correlacin entre el lactato de estos sitios y el de origen arterial
es excelente en algunos informes. La muestra de sangre se debe colocar inmediatamente en hielo para limitar la produccin de lactato por parte de los eritrocitos.
Se debe recordar que la determinacin estndar para
el lactato mide solo el L-lactato y que se debe solicitar
especficamente una determinacin de D-lactato.
Tratamiento para la acidosis lctica
Teraputica de la acidosis lctica: la meta
fundamental del tratamiento es la correccin subyacente, y por lo general comprende algn tipo de manipulacin hemodinmica para mejorar la oferta de oxgeno a los tejidos. Este toma como objeto la carga
cida y sus efectos adversos.

Tratamiento con bicarbonato: el tratamiento de


la acidosis lctica con bicarbonato de sodio ha recibido
mucha atencin en los ltimos aos debido a su discutible eficacia y sus profesionales efectos adversos.
La acidemia es nociva?: la acidosis sistmica
reduce la contractibilidad del miocardio pero el volumen minuto cardiaco suele incrementarse porque la
acidosis tambin estimula la liberacin de catecolaminas
y reduce la resistencia vascular sistmica. Los pacientes
con cardiopata pueden responder de diferentes maneras a una carga cida pero esto no se ha estudiado.
Uno de los mejores argumentos para la ausencia
de efectos adversos por la acidemia es la evidencia de
que los pacientes con cetoacidosis diabtica pueden
tolerar un pH srico inferior a 7, sin sufrir un colapso
cardiovascular con peligro para la vida.
El bicarbonato es nocivo?: el tratamiento con
bicarbonato puede producir varios efectos indeseables
que se relacionan a continuacin:
Hipernatremia por el sodio ligado al bicarbonato (bicarbonato 5 % contiene aproximadamente 90 mEq/L).
Hiperosmolaridad.
Hipopotasemia por desplazamiento del potasio al interior de la clula.
Tetania por descenso del calcio.
Alcalosis metablica iatrognica con desviacin de
la curva de disociacin de la Hb a la izquierda.
Hipoxia tisular (terica) por disminucin de la entrega de oxgeno.
Acidosis paradjica del lquido cefalorraqudeo y
acidosis cerebral.
Hemorragia intracerebral (nios).
Inactivacin de las catecolaminas administradas.
Puede empeorar la funcin cardiaca (disminuye la
contractilidad cardiaca) y exacerbar la acidosis paradjica intracelular.
Aumento de la acidosis venosa (hipercapnia) y aparicin de acidosis miocrdica.
Retencin hidrosalina (riesgo de edema pulmonar).
Dificulta las posibilidades diagnsticas del trastorno
cido-base.
La hipotensin y la disminucin del volumen minuto
cardiaco pueden ser consecuencias de la ligadura
del calcio por el bicarbonato. El aumento de los niveles sricos de lactato puede ser causado por un
incremento de su produccin por parte de los
eritrocitos, el cual se sabe que ocurre en condiciones de alcalosis.
El bicarbonato es efectivo?: el tratamiento con
bicarbonato a menudo es ineficaz para reducir el pH
srico, a pesar de la infusin masiva de lcali en algu-

nos casos, a causa de la capacidad del bicarbonato para


producir CO2 que suele ser eliminado por los pulmones,
aunque tambin se puede difundir a las clulas y combinarse con agua para producir iones de hidrgeno. Este
proceso agrava la acidosis subyacente y favorece la
formacin de lactato adicional. Esta se considera una
de las principales desventajas del tratamiento con bicarbonato y ha dado lugar el desarrollo de soluciones
alcalinas que no incrementan la produccin de CO2.
Recomendaciones
La recomendacin estndar para el tratamiento de
la acidosis lctica con lcalis consiste en mantener el
pH arterial por encima de 7,2. Sin embargo, no se debe
aplicar estrictamente porque los pacientes con
cetoacidosis diabtica a menudo toleran un pH por debajo de 7,2 sin consecuencias graves.
Una indicacin de la teraputica con lcalis es la
hipotensin refractaria a la infusin de volumen y de
catecolaminas. La respuesta normal a un bolo
intravenoso de bicarbonato consiste en una disminucin de la presin arterial, posiblemente debido a la
unin del calcio con el bicarbonato administrado. Por
ende, si la presin arterial aumenta luego de una inyeccin con bolo de bicarbonato, sin respuesta a un volumen equivalente de solucin fisiolgica, esto se puede
considerar como evidencia de que se debe actuar con
respecto al cido.
La cantidad de bicarbonato necesaria para corregir el pH se puede estimar de la siguiente manera:
Dficit de HCO3 = 0,5 peso (kg) (HCO3 deseado - HCO3 srico)

El HCO3 srico que mantiene el pH por encima de


7,20 depende de la PCO2 arterial. En ausencia de una
acidosis o alcalosis respiratoria superpuesta, es suficiente un HCO3 srico de 15 mEq/L.
La acidosis respiratoria se debe corregir siempre
antes de considerar el tratamiento con bicarbonato,
debido a que la infusin de este incrementa la produccin de CO2.
La recomendacin habitual consiste en administrar
la mitad del dficit de HCO3 en bolo intravenoso y el
resto en las siguientes 4 a 6 h, lo que da lugar a la
subestimacin de los requerimientos de bicarbonato
cuando contina la produccin de cido, de modo que
son necesarias determinaciones peridicas del dficit
de HCO3.
Alternativas
Las desventajas del tratamiento con bicarbonato
han originado cierto inters en las siguientes teraputicas alternativas:

Captulo 6. Trastornos del equilibrio hidroelectroltico y cido-base

87

Carbicarb. Es una solucin buffer con menos bicarbonato que el bicarbonato de sodio. La sustitucin
de carbonato por bicarbonato reduce la tendencia a
producir CO2. Como resultado, el carbicarb se ha mostrado superior al bicarbonato para incrementar el pH
srico sin aumentar al mismo tiempo los niveles sricos
de lactato. Actualmente, la experiencia clnica con
carbicarb es limitada pero los resultados preliminares
son alentadores (Tabla 6.5).
Dicloroacetato. El dicloroacetato de sodio (DCA)
es capaz de reducir la formacin de lactato mediante
la estimulacin de la piruvato deshidrogenasa y el desvo del piruvato hacia la oxidacin mitocondrial. El resultado es una disminucin de los niveles sricos de
lactato que ha sido confirmada por ensayos clnicos.
Existe tambin un efecto inotrpico positivo del DCA
que contribuye a contrarrestar la depresin del miocardio
causada por la acidosis. El concepto que subyace al
DCA es atrayente, sin embargo, no ha mejorado los
resultados clnicos.

Cetoacidosis
Los cetocidos son los productos del metabolismo
heptico de los cidos grasos y se usan como fuente
de energa cuando la ingestin oral es baja. Cada gramo de cetocido produce 4 kcal, en comparacin con
los 3,4 kcal/g que producen los hidratos de carbono.
Los principales cetocidos son el acetoacetato y el betahidroxibutirato (BOHB); ambos se presentan en equilibrio entre s. El equilibrio favorece la formacin de
beta-hidroxibutirato a partir del acetoacetato, lo que
ocurre en mayor grado en un estado redox disminuido.

Diagnstico
La brecha aninica (anin Gap). A diferencia
de la acidosis lctica (brecha aninica a menudo superior a 30 mEq/L), la brecha aninica en la cetoacidosis
puede estar solo levemente elevada (15-20 mEq/L) e
incluso puede ser normal. La brecha aninica es muy
inferior en los pacientes con funcin renal normal porque los cetocidos son excretados en la orina y el cloruro es absorbido para mantener la neutralidad elctrica. En la actualidad, el carcter de la anormalidad cido-base, al principio tiene escaso valor pronstico.
La prueba del nitroprusiato. La prueba del
nitroprusiato es un mtodo colorimtrico para la deteccin de cetocidos en la sangre y en la orina. Se
88

Parte II. Reanimacin

Tabla 6.5. Soluciones alcalinas


Carbicab

Na
HCO3
CO2ACO2
pH 25 C
Osmolalidad

1,000
333
333
3
9,6
1,667

NAHCO3

1,000 (mmol/L)
1,000
0
Ms de 200 mmHg
8
2,000 mOsm/kg

presenta en forma de tabletas (acetest) o cintas


(ketostix) y mide solo el acetoacetato srico y los niveles de acetona. La prueba es positiva cuando los niveles de acetoacetato superan los 3 mEq/L.
Esta prueba tiene como desventaja la distribucin
de los cetocidos, debido a que la beta-hidroxiburato no
mensurable predomina en todos los tipos de cetoacidosis.

Cetoacidosis diabtica
La cetoacidosis diabtica representa una forma
exagerada de la respuesta normal al ayuno. El acontecimiento precipitante a menudo es la dosificacin
inadecuada de insulina, aunque en 60 % de los casos
puede ser responsable una enfermedad concurrente.
La mortalidad puede exceder 50 % en grupos de pacientes seleccionados, como los ancianos.
Diagnstico
La presentacin clnica tpica es difcil de pasar por
alto, con la presencia de hiperglicemia, acidosis
metablica con elevada brecha aninica y cetonas en
sangre y orina. Sin embargo, el diagnstico no siempre
es tan directo.
La cetoacidosis diabtica se puede pre-sentar con
glicemia inferior a los 350 mg/dL, brecha aninica normal
o pH srico alcalino.
La ms comn de las presentaciones atpicas es la
que comprende una brecha aninica normal o levemente
elevada. La enfermedad fue siempre descrita como
una acidosis con brecha aninica alta pero es comn
que esta aparezca por debajo de 20 mEq/L. Esto se
debe a la acidosis metablica hiperclormica producida
por la reabsorcin aumentada de cloruro de los tbulos
renales, que contrarresta la excrecin renal de cetocidos. La brecha aninica es mayor en los pacientes
deshidratados debido a que los cetocidos no se
excretan con facilidad.
Tratamiento
Las prdidas de volumen promedian 10-15 % del
peso corporal y la solucin estndar para la reanima-

cin inicial ha sido la fisiolgica. Sin embargo, el riesgo


de edema cerebral y pulmonar es significativo y ha
apagado el entusiasmo por las soluciones con cristaloides. Las soluciones con coloides, como la albmina a
5 % pueden mostrarse superiores debido a su gran tendencia a permanecer en el espacio vascular. Puede no
ser sensato emplear un hidroxietilalmidn, debido al incremento de la amilasemia que se asocia con este.
La deplecin de potasio es casi universal y promedia
3-5 mEq/kg. Sin embargo, el potasio srico puede ser
normal o estar elevado. Se debe reponer el potasio tan
pronto como sea posible, segn el esquema que aparece
en la tabla.
Tambin es comn la deplecin de fsforo suplementario; no ha mejorado los resultados en la cetoacidosis
diabtica y no est recomendada como prctica rutinaria. El tratamiento se reserva para los pacientes con
hipofosfatemia acentuada (inferior a 1 mEq/dL) debido al riesgo de efectos adversos en este nivel.
La infusin de bicarbonato se ha dejado de recomendar como prctica de rutina. No solo no mejora los
resultados, sino que estimula la formacin de cetocidos.
La nica situacin en la que se debe considerar el bicarbonato, es la del paciente con hipotensin refractaria (Cuadro 6.1).
Meta del tratamiento. La meta del tratamiento no
radica en la glicemia ni en el bicarbonato srico. La
glucosa disminuye dentro de las 6 h, mientras que la
correccin de la acidemia puede tardar el doble. Cuando la glicemia alcanza los 250 mg/dL, se agrega dextrosa a las soluciones intravenosas y la infusin de
insulina prosigue hasta que el bicarbonato srico aumenta hasta 15 mEq/L.
La meta teraputica ms apropiada es el patrn de
la acidosis. El tratamiento con volumen produce
hipercloremia mediante el incremento del aclaramiento renal de cetocidos (que incrementa la reabsorcin
Cuadro 6.1. Tratamiento para la cetoacidosis diabtica
Insulina

10 unidades i.v., luego 0,1 u/kg/h en infusin


continua
Fluidos
Solucin fisiolgica o albmina a 5 %
Potasio
K srico=
mEq/L, infundir
mEq/h
>6
0
5-6
10
4-5
20
3-4
30
<3
40
Bicarbonato Sin beneficio demostrado
Fsforo
Sin beneficio demostrado
En caso de PO4 < 1, administrar 0,25 mmol/L durante 6 h

de cloruro) y simplemente por la infusin del cloruro de


las soluciones. Esta hipercloremia reduce la brecha
aninica pero mantiene la acidosis metablica. Por lo
tanto, es importante no seguir solo el bicarbonato o el
pH sricos durante el tratamiento, porque pueden no
cambiar inmediatamente, a pesar de que la cetoacidosis
se resuelva. Durante el tratamiento se debe monitorear
la relacin entre el exceso de la brecha aninica y el
dficit de bicarbonato. Esta relacin se aproxima a 1
en la acidosis orgnica pura y es de cero en una acidosis
metablica hiperclormica pura. Por consiguiente, esta
relacin disminuye durante el tratamiento de la
cetoacidosis diabtica a medida que se desarrolla la
acidosis metablica hiperclormica.

Cetoacidosis alcohlica
La cetoacidosis alcohlica es probablemente el resultado de varios factores. La ingestin alimentaria
suele ser escasa, lo cual tiene como consecuencia la
cetosis por ayuno. Adems, la oxidacin del etanol a
acetaldehdo en el hgado genera NADH, que tambin
promueve la formacin de cetoacidosis. As, la deshidratacin provoca la disminucin de la depuracin renal de cetocidos.
Diagnstico
En contraste con la acidosis lctica inducida por
etanol (que ocurre durante un perodo de gran consumo), la cetoacidosis alcohlica se suele desarrollar
uno a tres das despus de un perodo de alta ingesta.
La acidosis puede ser grave y los niveles sricos de
etanol insignificantes. En forma similar a la ceto-acidosis
diabtica, la brecha aninica puede variar.
El NADH generado por la oxidacin del etanol en
el hgado promueve la conversin del acetato a
hidroxibutirato. Como la prueba del nitroprusiato para
las cetonas sricas (acetest) detecta solo el acetoacetato, los niveles sricos de cetona en la cetoacidosis
alcohlica pueden ser despreciables.
En el diagnstico de la cetoacidosis alcohlica es
importante el cuadro clnico; aunque en esta se puede
producir hiperglicemia leve, la ausencia de hiperglicemia
significativa (ms de 30 mg/dL) permite distinguir entre la cetoacidosis alcohlica y la diabtica.
Tratamiento
La cetoacidosis alcohlica suele resolverse en 24 h
cuando se infunde solucin fisiolgica con glucosa
(dextrosa a 5 % en cloruro de sodio a 0,9 %). La infusin de glucosa reduce la formacin de cetocidos en

Captulo 6. Trastornos del equilibrio hidroelectroltico y cido-base

89

el hgado y la infusin salina promueve su depuracin


renal. La reposicin de potasio es necesaria solo cuando
es bajo el potasio srico. El tratamiento con bicarbonato no es necesario.

Alcalosis metablica
Es un proceso fisiolgico anormal, caracterizado
por la ganancia de una base fuerte, la prdida de un
cido fuerte o la ganancia exgena de bicarbonato
por los lquidos extracelulares. Se desarrolla en los
casos que existe prdida de iones potasio, cuando se
le proporciona al organismo una gran cantidad de bicarbonato.

tenimiento del pH en los lmites normales, pueden


ocasionar, debido a la retencin del anhdrido carbnico, un aumento del PCO2. Existe tambin el criterio de
que la compensacin respiratoria en la alcalosis
metablica no se observa; esta opinin se sustenta en
que el PCO2 se mantiene bajo a pesar del aumento
compensatorio esperado. Esto depende de que el aumento compensatorio del PCO2 no es posible debido a
la sensibilidad del centro respiratorio en lo que respecta al cido carbnico. Por eso la respuesta del aumento del PCO2 (aunque fuese compensatorio) aumenta
inmediatamente la ventilacin pulmonar y el PCO2 disminuye hasta lo normal.

Efectos de la alcalosis metablica

Clasificacin
Alcalosis metablica aguda (12 o 24 h).
Alcalosis mantenida.
Ver cuadro 6.2 y tabla 6.6.

Fisiopatologa
Mecanismos generales de respuestas:
Mecanismos Buffers.
Mecanismos compensadores.
Al producirse la alcalosis metablica por el bicarbonato de sodio, se produce retencin de sodio y lquidos que agudizan otras entidades que pueden estar presentes en los pacientes, como la hipertensin arterial,
la insuficiencia renal o cardiaca.
La depresin resultante de la proporcin entre
PCO2 y CO3H-, detiene la alcalemia creciente, es
decir, H+ bajo o pH elevado.
Para contrarrestarlo:
Amortiguadores.
Riones: retencin de H+
Los principales sntomas de una alcalosis metablica
son: aumento del pH y del bicarbonato; las reacciones
defensoras del organismo, que estn dirigidas al man-

Aumenta la actividad neuromuscular:


Aumenta la fijacin de calcio en protenas donde
se produce hipocalcemia.
Aumenta la liberacin de acetilcolina.
Fasciculaciones y tetania.
Complicaciones cardiacas: prolongacin del intervalo
QT.
Ondas U.
Aumenta la sensibilidad a la intoxicacin digitlica.
Arritmias espontneas.
Aumenta la actividad de la Hb con O2 (oxihemoglobina).
Aumenta la brecha aninica.
Fomento de gluclisis y tendencia a la hipoglicemia.
Fomento de resorcin renal de calcio.
Disminuye la resorcin renal neta de potasio.
Retencin renal de sodio, cloro y bicarbonato.
Los parmetros BE y BB aumentan.
El contenido de bicarbonato aumenta.
El pH del plasma sube, por lo que las albminas en
este caso se disocian como cidos.
Se expulsan los iones de hidrgeno y se unen a los
iones de potasio.
Los iones de cloro y sodio aumentan y el potasio
disminuye a travs de la orina.
La concentracin de cido lctico compensatoriamente aumenta.

Tabla 6.6. Mecanismos de la clasificacin de la alcalosis metablica


Mecanismo general

Mecanismo especfico

Ganancia de CO3H- por el LEC

Ganancia de CO3HOxidacin de sales de cidos orgnicos

Prdida de cido por el espacio


extracelular

Prdida de ClH
Deplecin de K+

90

Parte II. Reanimacin

Ejemplo

Ingestin o infusin de CO3HIngestin o infusin de citrato o


acetato
Vmitos
Prdida renal de potasio
Prdida extrarrenal de potasio

Cuadro 6.2. Clasificacin de la alcalosis metablica

Correccin de la alcalosis metablica con solucin fisiolgica


Dficit de Cl (mEq) = 0,27 peso en kg (100 - Cl presente)
Volumen de solucin salina (L) = dficit de Cl/154*
* 154 = Cloruro (mEq) en 1 L de solucin salina a 0,9 %

Por ejemplo, si el cloro srico es de 100 mEq/L en


un adulto de 70 kg y el cloro srico deseado es de
100 mEq/L, el dficit de cloruro ser de 378 mEq
(0,27 70 20). Como el cloruro de sodio a 0,9 %
(solucin fisiolgica) contiene154 mEq/L de cloruro,
este dficit se debera corregir mediante la infusin de
2,3 L de la solucin salina.
Cloruro de potasio: la reposicin de potasio se
debe llevar a cabo considerando varios factores:
El magnesio se debe reponer antes de que sea posible reponer el potasio.
La reposicin de cloruro de potasio no es suficiente
por s misma para corregir las deficiencias de cloruro, debido a que la cantidad de este que se puede
administrar es escasa.
La hipopotasemia se debe corregir porque sostiene
la alcalosis metablica cuando se repone el dficit
de cloruro. Por tanto, el cloruro de potasio es esencial en el tratamiento de la alcalosis metablica.
cido clorhdrico: la infusin de cido clorhdrico se suele reservar para la alcalemia grave (pH
superior a 7,5), cuando la solucin salina y la reposicin de potasio son ineficaces. Se pueden usar diversas concentraciones pero se prefiere la solucin
0,1 N (100 mEq de H+/L). La cantidad de cido clorhdrico necesaria para corregir la alcalosis se puede
determinar mediante la estimacin del dficit del ion
hidrgeno (H+) segn el clculo siguiente:

Tratamiento
El tratamiento tiene como propsito la reposicin de
las prdidas de electrlitos para permitir la excrecin
renal de bicarbonato. Existen las siguientes opciones:
Reposicin de cloruro: en la Unidad de Terapia
Intensiva, la mayor parte de las alcalosis son sensibles
al cloruro; por lo tanto, el soporte principal del
tratamiento de la mayor parte de las alcalosis es la
reposicin de cloruro, el cual se puede administrar en
forma de sal de sodio (solucin salina), sal de potasio
(KCl) o en forma de cido que contiene cloruro (cido
clorhdrico).
Cloruro de sodio: el cloruro de sodio se indica
para los pacientes con volumen extracelular bajo. El
volumen de solucin salina a 0,9 % se puede estimar
segn se muestra a continuacin:

Correccin de la alcalosis metablica con infusin


de cido clorhdrico
Dficit de H+ (mEq) = 0,5 peso en kg (HCO3 presente - HCO3 deseada)
Volumen (L) de HCl 0,1 N = dficit de H+/100*
HCl 0,25 N = dficit de H+/250*
Velocidad de infusin = 0,2 mEq/kg/h
* mEq de H+/L de solucin

En una alcalosis metablica pura, un HCO3 srico


menor de 35 mEq/L es un objetivo seguro. Si la concentracin srica (HCO3) es de 45 mEq/L en un adulto
de 70 kg, el dficit de H+ sera entonces de 350 mEq
(0,5 70 10). Con el uso de una solucin estndar
0,1 N de HCl (100 mEq de H+/L), la infusin de 3,5 L
ha de corregir el problema (si no continan las prdidas). En caso de problemas de volumen, se puede usar

Captulo 6. Trastornos del equilibrio hidroelectroltico y cido-base

91

con seguridad una solucin de cido clorhdrico ms


concentrada (0,25 N). La infusin se puede ajustar de acuerdo con el peso corporal o se puede usar una infusin de
100 a 125 mL/h en la mayora de los pacientes.
La infusin de soluciones de cido clorhdrico ha
demostrado ser segura y efectiva para la correccin
de la alcalosis metablica grave. La principal desventaja es la necesidad de un acceso venoso central debido a las propiedades esclerosantes de las soluciones.
Estas se han administrado por venas perifricas en
combinacin con emulsiones grasas, pero esto requiere estudios ms amplios antes de que pueda arribarse
a cualquier conclusin.
Para corregir la alcalosis metablica se han utilizado otros cidos que contienen cloruro, como el cloruro
de amonio (NH4CL) y el clorhidrato de arginina. Sin
embargo, estas soluciones tienen desventajas en pacientes seleccionados. El clorhidrato de arginina puede
producir hiperpotasemia grave en pacientes con insuficiencia renal. El cloruro de amonio no se recomienda
en pacientes con hepatopata porque incrementa los

niveles de amonaco circulante (respecto al cual algunos creen que participa en las manifestaciones de la
encefalopata) (tabla 6.7).
Farmacoterapia
Acetazolamida (250-500 mg): inhibe la reabsorcin
de bicarbonato en el tbulo proximal y se puede usar
para tratar la alcalosis metablica cuando el volumen
extracelular es elevado. Su dificultad es que no corrige
el problema subyacente (por ejemplo, en la deplecin
de cloruro). Adems, la acetazolamida puede causar
deplecin de potasio y de volumen y ambas anulan sus
efectos sobre la alcalosis. Este enfoque se usa solo
para el control transitorio, pues se debe corregir el problema subyacente.
Bloqueadores H2 de la histamina: en presencia
de aspiracin nasogstrica que drena cido gstrico,
los bloqueadores H2 intravenosos (por ejemplo la
ranitidina) pueden limitar la prdida de H+ mediante la
limitacin de la secrecin de cido gstrico. Sin embargo, primero se debe verificar el pH gstrico para

Tabla 6.7. Produccin de alcalosis metablica


Fuente

Administracin exgena de base:


Bicarbonato
Carbonato
Acetato
Citrato
Prdidas gastrointestinales de cidos:
Gstrica
Intestinal

Ejemplos clnicos

Tratamiento de acidosis con CO3HNa2


Sndrome leche y alcalinos
Hiperalimentacin
Transfusiones
Vmitos, aspiracin nasogstrica
Clorhidrorrea congnita
Perforacin intestinal

Prdida urinaria de cidos:


Aumento del flujo tubular
Diurticos y transporte de sodio
Aumento de la actividad de los
mineralocorticoides:
Estados de hiperamoniemia
Contraccin del volumen extracelular
Carencia de magnesio
Sndrome de Bartter
Estados de hipermineralocorticoidismo primario
Hiperaldosteronismo primario
Cushing
Sndromes suprarrenogenitales
Aumento de la negatividad de la luz Aniones no resorbibles
tubular
PCO2 alta
Poshipercapnia
Aumento de la hormona paratiroidea
Hiperparatiroidismo e hipercalcemia
y aumento del calcio

92

Parte II. Reanimacin

determinar si el estmago est secretando cido activamente. Siempre que sea posible conviene evitar los
bloqueantes H2, a causa de sus efectos colaterales. Si
resulta inevitable administrarlos, se debe monitorear el
pH gstrico con frecuencia y mantenerlo por encima
de cinco.
Hemofiltracin continua: la hemofiltracin
arteriovenosa continua (HAVC) puede tener valor para
la alcalosis metablica grave asociada con un volumen
extracelular elevado, en particular cuando la diuresis
con acetazolamida es ineficaz. La HAVC sola reduce
el bicarbonato srico, pero se le debe combinar con la
infusin de soluciones que contienen cloruro. Cuando
existe sobrecarga hdrica, las soluciones se deben infundir con una velocidad menor a la de la eliminacin
por ultrafiltracin.
Correccin de la alcalosis resistente al cloruro:
como el volumen extracelular se encuentra elevado en
la alcalosis resistente al cloruro, la infusin de solucin
salina no la corrige. La alcalosis por exceso de
mineralocorticoides se mantiene por la deplecin de
potasio; por lo tanto, puede ser efectiva la reposicin
de potasio o la administracin de antagonistas de los
mineralocorticoides, como la esprinolactona.

est alterado. Por tanto, se indican en todas las enfermedades agudas graves, traumatismos y operaciones,
en los cuales los mecanismos fisiolgicos de ingreso,
eliminacin y regulacin del metabolismo hidroelectroltico se encuentran afectados en tal grado que
existen trastornos importantes del equilibrio hidroelectroltico o riesgo de que estos aparezcan. El balance se indica, adems, en la nutricin parenteral, enteral
y en la diuresis forzada.
Los estudios de balance se fundan en el conocimiento:
De las necesidades normales (requerimientos bsicos).
De la fisiopatologa de la enfermedad fundamental
(requerimientos bsicos adaptados).
Del balance de un perodo de tiempo definido previamente (requerimientos supletorios por prdidas
anormales).
Del estado del metabolismo hidroelectroltico en el
momento del estudio de balance (requerimientos
correctores en caso de aparicin de alteraciones).
Otros elementos a considerar, como pesaje diario,
osmolaridad plasmtica, osmolaridad urinaria, presin venosa central y presin capilar pulmonar.

Estudios de balance

El requerimiento bsico (requerimiento medio para


el mantenimiento o requerimiento normal) de agua y
electrlitos puede ser calculado a partir de valores patrones. Los datos de los diversos autores se diferencian mucho unos de otros y la eleccin de un valor
patrn depende de la experiencia personal. A continuacin se exponen los requerimientos o necesidades
bsicas de agua y electrlitos:
Agua: 25-35 mL/kg de peso corporal en el adulto
y 1 500 mL/m2/24 h en el nio.
Sodio: se administra 90 mEq o mOsm en el adulto, 50 mEq/m2/24 h en el nio y 30 mEq/m2/24 h en
los recin nacidos.
Cloro: se administra 90 mEq o mOsm en el adulto, 50 mEq/m2/24 h en el nio y 30 mEq/m2/24 h en
los recin nacidos.
Potasio: se administra 80 mEq o mOsm en el adulto
y 40 mEq/m2/24 h en el nio.

Como balance se entiende la relacin entre las


cantidades ingresadas y excretadas o egresadas de una
sustancia por unidad de tiempo. Los estudios de balance del metabolismo hidromineral, como medida teraputica intensiva, sirven para el mantenimiento de un
metabolismo del agua y electrlitos equilibrado (mantenimiento de la homeostasis o medio interno) y la
reposicin del equilibrio hidroelectroltico en casos de
aparicin de trastornos (reposicin de la homeostasis).
Se considera equilibrado cuando cantidad y distribucin del agua y los electrlitos en los fluidos extracelular
e intracelular cubren los requerimientos fisiolgicos.
Los estudios de balance significan los clculos de
las cantidades de agua, sodio, potasio que se han de
administrar, por va parenteral u oral, para alcanzar la
meta del equilibrio.
Los clculos de los balances cubren dos necesidades bsicas: una de mantenimiento para conservar la
homeostasis y en caso necesario, otra correctora para
reponer la homeostasis y combatir el trastorno aparecido.
Los estudios de balance se indican en todos los
estados patolgicos en los que peligra la homeostasis o
en aquellos en los que el equilibrio hidroelectroltico

Los pacientes que presentan alteraciones hidroelectrolticas deben estar en pesa-cama ms fiable y
seguro durante 24 h, si se considera que 1 kg de peso
es igual a 1 L de agua.
Prdidas normales de agua:
Diuresis medida: normal 800-1 500 mL/da,
30-50 mL/h o 0,5 mL/kg de peso/h; de los cuales

Captulo 6. Trastornos del equilibrio hidroelectroltico y cido-base

93

500 mL son obligatorios, con lo que el rin excreta


35 g de solutos.
Prdidas insensibles: 14 mL/kg de peso/24 h,
0,6 mL/kg de peso/h o 300-500 mL/m 2 superficie
corporal. En los recin nacidos: 30 mL/kg/24h.
Heces fecales: 40 mL de agua por cada 100 cal
ingeridas.
Prdidas anormales de agua:
Medicin del volumen aspirado por sonda
nasogstrica o gastrostoma.
Medicin del volumen aspirado por sondas torcicas.
Medicin del volumen segregado por sonda de Kehr
(sonda en T).
Medicin de otros drenajes abdominales.
Medicin del volumen de las diarreas.
Clculo segn polipnea:
Frecuencia respiratoria de 20 a 28-0,2 mL/kg de
peso/h.
Frecuencia respiratoria de 29 a 36-0,3 mL/kg de
peso/h.
Frecuencia respiratoria de 37 a 44-0,4 mL/kg de
peso/h.
Frecuencia respiratoria > 44-0,5 mL/kg de peso/h.
Tambin se puede calcular por cada 5 respiraciones/min elevadas durante 24 h, aumenta la prdida
pulmonar de agua en 100 mL. El clculo segn fiebre:
13 % de las prdidas insensibles calculadas por cada
grado centgrado de fiebre por encima de 37 C mantenida durante 24 h o 150 mL/24 h; prdidas por fstulas
esofgicas, gstricas o intestinales.
En los pacientes operados: 1 mL/kg/h de tiempo
quirrgico ms las prdidas transoperatorias que se
pueden conocer por el mtodo de las compresas y
mediciones gravimtrica y calorimtrica y considerar
las prdidas transcelulares (lquido secuestrado).
Para suplir las deficiencias de lquidos previos se
debe conocer el grado de deshidratacin y la superficie corporal de la manera siguiente:
Deshidratacin severa: 3 000 mL/m2/24 h.
Deshidratacin moderada: 2 400 mL/m2/24 h.
Deshidratacin leve: 2 000 mL/m2/24 h.
La superficie corporal se puede calcular mediante
una de las frmulas siguientes:
Superficie corporal en m2 = 0,012 Peso en libras en el adulto
Superficie corporal segn Costeff =

94

Parte II. Reanimacin

(4 Peso en kg + 7)
(Peso en kg + 70)

Es til en pacientes de 1,5 a 70 kg de peso.


La regla de tres en los nios, si se tiene en cuenta
que aproximadamente:
4 kg =0,25 m2
10 kg =0,50 m2
17 kg =0,75 m2
27 kg = 1 m2
La tabla de Dubois y Dubois se aplica a partir del
peso y de la talla.
En el balance hdrico y electroltico existen ciertos
factores de inseguridad y posibilidades de error que se
sealan a continuacin:
La sobrevaloracin de los datos del laboratorio: las
concentraciones electrolticas en suero y orina se
deben interpretar de manera adecuada y tener en
cuenta la anamnesis, el cuadro clnico, la fisiopatologa de la enfermedad fundamental, los tratamientos previos y los resultados de los balances.
El plan de ingreso prospectivo debe partir del hecho
de que la eliminacin hidroelectroltica permanece
constante y que continan las condiciones normales. Si ocurren cambios agudos requiere de la correccin del plan de balance.
La produccin de agua corporal endgena y de las
prdidas insensibles es prcticamente incalculable
en la prctica clnica; como el clculo es de apreciacin, se pueden producir exceso o dficit volumtricos, segn las cantidades administradas al paciente.
Los lquidos secuestrados en traumatizados o tejidos
inflamados, o los que se han extravasado en las cavidades y no pueden ser evacuados mediante drenajes o sondas y por tanto no participan en las funciones fisiolgicas del lquido extracelular. En esta
situacin se debe sustituir el lquido secuestrado y
convertir el balance en positivo. Si el lquido del tercer espacio se moviliza hacia el espacio intravascular,
se debe interpretar como un aporte endgeno de
agua y se tratar de lograr un balance negativo para
evitar una hipervolemia.
El mdico, al realizar diariamente el balance, debe
tener en cuenta esas limitaciones. A pesar de la rigurosidad de todos los datos recogidos, el esquema
indicado para el balance es aproximado y est sujeto a mltiples errores. No obstante, es un mtodo
prctico eficaz, con el que se pueden equilibrar o
evitar alteraciones vitales del metabolismo hidroelectroltico con gran regularidad. Adems, el ajuste
de la homeostasis tiene lugar mediante los propios
mecanismos corporales.

Factores que alteran el balance hdrico en pacientes posoperatorios:


Aumento de los niveles de arginina vasopresina
(AVP):
Deplecin del volumen preoperatorio.
Nuseas.
Estmulo quirrgico.
Dolor.
Manejo renal del agua:
Filtracin glomerular de la reabsorcin proximal.
Deplecin de volumen preoperatorio.
Hemorragia intraoperatoria.
Hipotensin arterial.
Disfuncin del segmento dilucional.
Reabsorcin de agua:
Hormona antidiurtica dependiente.
Hormona antidiurtica independiente.
Ingesta excesiva de agua:
Lquidos intravenosos hipotnicos.
Oros lquidos irrigantes.
Drogas:
Narcticos.
Diurticos.
Antiemticos.
Metabolismo endgeno: 250-350 mL/da.
Piel y aparato respiratorio: 500 mL/da.
Diuresis: 500 mL/da.
Pesar diariamente al paciente es la mejor forma de
conocer la prdida o ganancia de lquidos diariamente,
porque las prdidas gastrointestinales, renales e insensibles son impredecibles.
Los electrlitos ms importantes son sodio y potasio.
El sodio disminuye su excrecin renal a menos de
5 mmol/da si no se administra diariamente.
Sodio: 50-150 mmol diariamente (necesidades).
Potasio: 20-60 mmol/da (necesidades si la funcin
renal es adecuada).
Dextrosa: 100-150 g/da para minimizar el
catabolismo proteico y prevenir la cetoacidosis.
Se produce kaliuresis cuando se recupera de la fase
de necrosis tubular aguda, acidosis tubular renal, uso
de diurticos, hiperaldosteronismo y estados catablicos.
El balance diario, como procedimiento habitual en
el control de los pacientes crticos, produce errores groseros aun en manos del personal experimentado, por lo
que debe ser valorado cautelosamente y siempre dentro de un contexto clnico general, junto con otras medidas como la osmolaridad, hematcrito, estado de
hidratacin, entre otros.
En aquellos pacientes en los que sea imprescindible un estricto control del balance hdrico se recomien-

da la determinacin del peso corporal como el mtodo


ms fiable y seguro.
Por esa razn, en los ltimos aos el clculo del
balance hdrico ha dejado de ser considerado como
procedimiento sofisticado y ha pasado a formar parte
de la rutina diaria dentro de las unidades de cuidados intensivos y otras reas mdicas: 1 kg de peso = 1 L de agua.
El mantenimiento a una composicin constante del
lquido que baa las clulas es absolutamente necesario, ya que a travs de este lquido pericelular se suministra el oxgeno y se retiran los productos metablicos
de desecho. Por esto, un estado fisiolgico normal tiende
a mantener una situacin de equilibrio.
La monitorizacin y control del balance de lquidos
son necesarios cuando los mecanismos normales que
mantienen un estado euvolmico llegan a alterarse. Los
mecanismos de la sed y la excrecin de agua son de tal
perfeccin que da a da el individuo mantiene con exquisita finura la regulacin fisiolgica del agua corporal.
La perfeccin del sistema hace que se olvide de la
multiplicidad de mecanismos implicados en su regulacin. Sin embargo, en la prctica el mtodo no es tan
simple como parece. El mtodo habitual ya ha sido
descrito y es aparentemente sencillo, pero en realidad
las dificultades son muchas y los errores innumerables.
El mtodo de rutina asume un completo sentido de la
responsabilidad de la totalidad de las personas implicadas, pacientes incluidos, lo cual muchas veces no sucede, adems de los errores en el clculo de las cantidades asumidas, como las prdidas por sudor, respiracin y otras.
El mantenimiento estable del balance hdrico depende del aporte de lquidos ms unos 300 mL de agua
endgena, menos la suma de las prdidas insensibles y
la diuresis. Las prdidas de agua se producen normalmente por los pulmones, piel, intestino y rin. Las prdidas insensibles son aproximadamente de 1 000 mL
diarios en un adulto y se pueden modificar con la
hiperventilacin, traqueotoma, intubacin y ventilacin
mecnica. La humidificacin del aire inspirado reduce
esta prdida y se han llegado a sumar rutinariamente
500 mL adicionales en pacientes con humidificadores
ultrasnicos.
Aumentos en la temperatura ambiental y la fiebre
pueden incrementar las prdidas cutneas, y las prdidas de agua por sudoracin visible pueden alcanzar
varios litros diarios.
Aun en una situacin de estrecho control y
monitorizacin, como la de los pacientes ingresados en
unidades de cuidados intensivos, ha demostrado que
existe un significativo error medio diario si se compara

Captulo 6. Trastornos del equilibrio hidroelectroltico y cido-base

95

el balance con el peso corporal, asumiendo, con toda


seguridad, que es improbable que tanto el anabolismo
como el catabolismo produzcan diferencias significativas de un da para otro. El peso corporal proporciona
la evidencia fsica ms fiable de trastornos en el balance hdrico.
Los cambios agudos en el peso reflejan siempre
cambios en el agua corporal total, de tal forma que las
desviaciones sbitas que exceden un lmite inferior a
0,5 % del peso corporal representan ganancias o prdidas de lquido.
Los resultados observados estn acordes con otros
descritos en la literatura mdica en los que el error
medio diario oscila sobre 700 mL y sugieren la cautela
que se debe tener en el manejo de lquidos y al valorar
el balance hdrico de los pacientes, a pesar de que el
clculo sea realizado por mdicos de amplia experiencia
de cuidados intensivos; demuestra tambin las dificultades en la estimacin de determinados valores. Es
evidente que los errores cometidos a diario se acumulan durante la evolucin del paciente.
Finalmente, se recuerda que el balance estimado
ni el peso corporal contemplan los desplazamientos de
lquidos desde el compartimiento vascular hacia un tercer espacio y que por lo tanto, estas posibles prdidas
alteran funciones como el retorno venoso, el gasto
cardiaco y la perfusin de los rganos.
Se demuestra un error medio de 700 mL diarios
entre el balance estimado y el real, por lo que el balance rutinario es claramente errneo. En pacientes en los

que sea necesario un estricto control de los lquidos, se


debe recurrir a un pesaje diario, junto con otras medidas,
como examen fsico cuidadoso, osmolaridad plasmtica
y urinaria y determinaciones de la presin venosa central o de la presin capilar pulmonar (Tabla 6.8).
Composicin electroltica y pH de las soluciones
que ms se utilizan: dextrosa 5 %, pH 3,8 bajo para
evitar que el azcar se cristalice, lo que aade furfural;
dextrosa 10 %, pH 4,1; dextrosa 30 %, pH 3,7 y sorbitol,
pH 6,5-7,5.
El sorbitol se degrada y aporta caloras pero no se
metaboliza a glucosa, no produce estados de
hiperosmolaridad ni hiperglicmicos, por lo que se puede administrar en diabticos.
La solucin glucofisiolgica es hipertnica, ya que
se suma el efecto osmolar de la dextrosa con el cloro
del clorosodio.
La solucin salina es ligeramente hipertnica.
Solucin Hartmann: se puede usar como dialisol aadindole dextrosa e incrementando el nivel de lactato.
Correccin del pH de las soluciones dextrosadas:
Dextrosa 5 %: 16,5 mL bicarbonato 4 %.
Dextrosa 10 %: 20 mL bicarbonato 4 %.
Dextrosa 30 %: 31 mL bicarbonato 4 %.
Hartmann: 44 mL bicarbonato 4 %.
Dextro-Ringer: 20,5 mL bicarbonato 4 %.
En las tablas 6.9 y 6.10 se muestra el contenido de
electrlitos y otras soluciones, as como la distribucin
de un litro de lquido infundido, respectivamente.

Tabla 6.8. Soluciones usadas con mayor frecuencia


Solucin
intravenosa
(mOsm/kg)

Dextrosa 5 %
Dextrosa 10 %
Dextrosa 50 %
Clorosodio 0,45 %
Clorosodio 0,9 %
Clorosodio 3 %
Ringer lactato y
28 mmol/L de lactato

Osmolaridad
(g/L)

Glucosa
(mmol/L)

Na+
(mmol/L)

Cl(mmol/L)

K+
(mmol/L)

278
556
2770
154
308
1026

50
100
500
0
0
0

0
0
0
77
154
513

0
0
77
154
513

0
0
0
0

274

130

109

1 mpula de 50 mL CO3HN a 7,5 % contiene: 44,6 mmol de sodio y bicarbonato.


1 mpula de 50 mL CO3HN a 8,4 % contiene: 50 mmol de sodio y bicarbonato.

96

Parte II. Reanimacin

Tabla 6.9. Contenido de electrlitos de diversas soluciones


Soluciones

Sangre fresca banco


Glbulos rojos
Plasma humano
Rheopoliglukin
Poliglukin
Solucin salina fisiolgica
Gluco fisiolgico
Dextro-Ringer
Ringer-lactato
Clorosodio hipertnico
Polisal
Cloruro de potasio
Cloruro de amonio
Bicarbonato de sodio 4 %
Bicarbonato de sodio 7,5 %
Bicarbonato de sodio 8 %
Lactato de sodio
Cloruro de calcio 10 %
Gluconato de calcio 10 %
Dextranes y almidones
Dextrn 40 (rheomacrodex) 500
Dextrn 70 (macrodex)
Almidn hetastarch (hespan)
Albmina humana
Albutena 5 %
Albutena 25 %
Albuminar 5 % (armocer)
Albuminar 25 % (armocer)
Buminate 5 % (hyland)
Buminate 25 % (hyland)
Albmina 4,4 %

Vol

Na

CL

Ca

Lac

CO3

1 000
250
250
400
400
1 000
1 000
1 000
1 000
20
20
20
20
20
50
20
20
10
10

140
5
38
56
56
155
155
147
130
75
0
0
9,5
44
19
83
-

100
13
25
56
155
155
157
109
75
25
83
18
-

5
20
1
4
4
25
25
-

6
3
18
5

28
83
-

9,5
44
19
-

500

Soluciones electrolticas:
- Cloruro de sodio (ClNa): 1 g = 15 mEq Cl- y de Na+
- Cloruro de potasio (ClK): 1 g = 16 mEq Cl- y de K+
- Gluconato de potasio (GK): 1 g = 4,25 mEq K+
- Cloruro de calcio (Cl2Ca): 1 g = 5 mEq Ca++
- Gluconato de calcio (GCa): 1 g = 5 mEq Ca++
- Sulfato de magnesio (SO4Mg): 1 g = 8,12 mEq Mg++

Tabla 6.10. Distribucin de un litro de lquido infundido


Solucin

Plasma
1 000 mL de dextrosa 5 % en agua
1 000 mL de suero salino normal
1 000 mL de suero salino medio normal
500 mL de agua
500 mL de suero salino normal
1 000 mL de plasma

Espacio de distribucin

Cambio de volumen
AIC (mL)
LIT (mL)

(mL)

Agua corporal total


Solo en agua extracelular

665
0

250
750

85
250

Agua corporal total


Solo en agua extracelular
Restringido al plasma

335
0
0

125
375
0

40
125
1 000

Captulo 6. Trastornos del equilibrio hidroelectroltico y cido-base

97

Bibliografa
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Parte II. Reanimacin

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PARTE III

INTRODUCCIN A LOS PROCEDIMIENTOS QUIRRGICOS

CAPTULO 7

ASEPSIA Y ANTISEPSIA
Dr. Marco Tach Jalak

Antecedentes
Durante siglos los pacientes operados sufran infecciones, muchas de las cuales provocaban la muerte
por: erisipela, gangrena, ttanos, septicemia, infecciones necrotizantes, piohemia, entre otras.
Una indudable contribucin en la lucha contra las
infecciones la aport el toclogo hngaro Igmar
Semmelweis. En Viena, donde trabajaba, observ que
la propagacin de la fiebre puerperal, enfermedad conocida desde tiempos de Hipcrates, que ocasionaba
numerosas muertes entre las mujeres que paran en
hospitales con precarias condiciones sanitarias, era
ocasionada por los mdicos, quienes la trasmitan de
una parturienta a otra cuando las examinaban sin lavarse las manos. Estos conceptos los public en 1861.
En la sala del hospital donde trabajaba, con la introduccin del lavado de manos con sustancias antispticas, logr que descendiera considerablemente la
transmisin de la enfermedad y la muerte de las paridas (Fig. 7.1). Fueron, sin dudas, de gran importancia
los mtodos antispticos de Semmelweis contra la infeccin puerperal cuando todava no se haba demostrado el papel que desempeaban los grmenes en la
infeccin.
En el siglo XIX, el sabio francs Louis Pasteur comprob que la fermentacin y putrefaccin ocurran por
grmenes que se multiplicaban y no por generacin
espontnea como se crea, al igual que se aceptaba

Fig. 7.1. Lavado simple de las manos; necesario antes y despus de


tocar a un paciente.

que la formacin de pus era un proceso normal en la


curacin de los enfermos sometidos a ciruga. El pus
que se presentaba bajo esas condiciones era llamado
pus laudable y apareca despus de la fiebre; de color
blanco, de consistencia cremosa y preceda, en los
mejores casos, a la curacin.
Luego de los trabajos de Pasteur comenz una poca distinta en la historia de la ciruga. Estimulado por
estos descubrimientos, Lister, cirujano ingls, enunci
los principios de la antisepsia, con lo que provoc una
verdadera revolucin en la prctica mdica. A partir

CAPTULO 8

CAMPO OPERATORIO
Dr. Leonel Gonzlez Hernndez Aut

Infeccin de la herida operatoria


La contaminacin e infeccin de la herida
operatoria, desde la antigedad hasta nuestros das, es
una preocupacin constante de los cirujanos, ya que
contina siendo una de las causas ms frecuentes de
morbilidad y mortalidad quirrgicas. Se le considera
como el mayor riesgo al que est expuesto el paciente,
por cualquier procedimiento invasor quirrgico donde
se lesiona la piel, la primera y ms importante barrera
natural de defensa del organismo.
La invasin a los tejidos del paciente de sus propios grmenes o, en un nmero menor de casos, los de
la flora exgena, es la condicin inicial para el desarrollo de una infeccin en la herida operatoria.

Flora exgena y la endgena


La flora exgena es la que proviene del ambiente, personal hospitalario, del instrumental o de los materiales que entran en contacto con el paciente. Mientras que la flora endgena residente est compuesta
por los grmenes que con frecuencia se encuentran en
el hombre en una regin o rea anatmica por un tiempo, de acuerdo con la edad y el sexo; y puede ser la
flora residente permanente, que solo es eliminada o
disminuida por lo antispticos por un tiempo muy corto,
unas 3 h, transcurrido el cual se restituye; o la flora
residente temporal o transitoria, que no forma parte
de la flora fija, pero se hospeda por horas o semanas
en algunos sitios del hospedero. Esta se elimina con el
uso continuado de antispticos por un mayor tiempo, 8
h aproximadamente o ms. O bien, la flora oportunista, constituida por microorganismos residentes o transitorios, que por un trastorno en los mecanismos de
defensa se tornan patgenos y producen enfermedad.
Esta preocupacin implica oponer, al riesgo ineludible de toda accin quirrgica invasora, barreras de
prevencin, contencin y disminucin al inculo
microbiano que irrumpe los tejidos del paciente y, tambin, al personal de asistencia, debido al riesgo que supone la aparicin y transmisin, mediante el contacto
con la sangre o los productos orgnicos del paciente
106

Parte III. Introduccin a los procedimientos quirrgicos

con enfermedades de curso agudo o crnico, y letales,


como son las producidas por los virus del sndrome de
la inmunodeficiencia humana (VIH), de la hepatitis B
(VHB) y la C (VHC) por citar los ms peligrosos.

Factores modificables del paciente


Se ha determinado un nmero considerable de elementos o factores modificables o potencialmente modificables, como son: el estado nutricional, inmunolgico,
enfermedades metablicas, infecciosas, anmicas y
otras que, de estar presentes en el paciente, hay que
tratar y compensar antes de la operacin, ya que intervienen de alguna forma en las defensas del organismo.
Adems, se indicar antibioticoterapia profilctica
perioperatoria en los pacientes cuya intervencin lo
amerite. Estas y otras medidas son, en su conjunto, las
necesarias para disminuir la contaminacin e infeccin
del sitio operatorio y lograr una ciruga con el mnimo
de riesgos para el paciente.

Sitio operatorio, sitio quirrgico


y Sala de Operaciones
El sitio operatorio es el espacio anatmico comprendido desde la incisin en la piel hasta cualquier
cavidad, espacio o regin donde se genera la herida.
Es el trayecto del proceder, desde la piel, tejido celular
subcutneo, aponeurosis, msculos, peritoneo, hasta el
rgano y rea donde se desarrolla la operacin y que
se debe diferenciar del sitio quirrgico.
El sitio quirrgico es el cuarto, saln o espacio
estructural que se encuentra dentro del quirfano o sala
de operaciones donde se realiza la intervencin.
La Sala de Operaciones es el rea, edificio o bloque de edificio hospitalario destinada a la realizacin
de la ciruga; cuenta con la Unidad Central de Esterilizacin Quirrgica, para la preparacin y esterilizacin
del instrumental y los materiales, vestidores, baos, las
reas de estancia del personal, que interviene en las
operaciones y las destinadas a la realizacin en el paciente de los cuidados iniciales, prequirrgico y
posquirrgicos.

Campo operatorio y recursos


de barrera
Los objetivos que se pretenden con su empleo son:
1. Principal contencin de la contaminacin del sitio
operatorio y diseminacin de la infeccin.
2. Separacin de zonas estriles, preparadas para la
operacin, de las no estriles y no preparadas.
3. Dotar de una mayor asepsia durante los procedimientos quirrgicos.
4. Reducir la transferencia, en ambos sentidos, de
agentes patgenos del personal actuante en la ciruga y del paciente.
5. Proteger al equipo quirrgico de infecciones provenientes del paciente.

Campo operatorio
El campo operatorio se forma al delimitar el rea
quirrgica, anteriormente preparada para la ciruga, con
el empleo de paos, toallas o lienzos estriles, que pueden ser desechables o no, de algodn, papel o plsticos
adhesivos con antimicrobianos agregados o no; nicos,
con hendidura central, o varios que, colocados sobre el
paciente y fijados con pinzas o suturas entre ellos o a la
piel del paciente (menos usados) dejan al descubierto
la zona o rea donde se realizar la incisin en la piel
(Fig. 8.1); de acuerdo con la preferencia del cirujano,
magnitud y caractersticas de la operacin a efectuar,
el espacio ser ms o menos amplio; se recomienda
que, sobrepase de 2 a 4 cm por ambos extremos y
lados de la incisin a ejecutar.

Fig. 8.1. Campo operatorio adecuadamente delimitado por los paos de campo.

Por las caractersticas mismas del campo operatorio, estos proporcionan una extensin del rea estril
y aumentan la comodidad para el trabajo de los cirujanos.

Ellos deben ser impermeables o, en caso contrario,


hay que evitar que se humedezcan, porque, de ocurrir
as, se favorecera el ascenso de bacterias desde los
planos inferiores hasta el rea quirrgica, con lo cual
se contamina el sitio operatorio. Este fenmeno se ha
denominado traspaso bacteriano hmedo.
Generalmente, se prefieren los campos desechables, pues han demostrado disminuir las tasas de infeccin de la herida quirrgica; todo lo contrario de los
plsticos adhesivos, los que, segn algunos estudios
realizados, cuando se han utilizado en operaciones limpias han resultado en una elevacin del ndice de infecciones. Esto se explica porque, al aumentar el calor y
la humedad por debajo de ellos, favorecen la proliferacin de bacterias en la piel del paciente por el riesgo
siempre presente de su separacin, despegamiento o
desprendimiento, permitira a estas el paso, inoculacin
y contaminacin del sitio operatorio. Donde s han demostrado utilidad, es en la separacin o aislamiento de
fuentes de contaminacin de una nueva herida, realizada cercana a ostomas o fstulas.
El uso de paos o lienzos, con compresas de gasa
inferior, para los bordes de la incisin, asla an ms el
sitio operatorio de la contaminacin con grmenes o
productos orgnicos, existentes o que puedan derramarse, como la prctica ha sancionado; adems, permiten combatir la desecacin de los bordes por la humidificacin constante de estos; algunos son
desechables y vienen con antimicrobianos incorporados; de manera general, pueden ser de los mismos
materiales que los del campo operatorio y se fijan en el
plano de preferencia del cirujano: en el tejido celular
subcutneo, a la aponeurosis o al peritoneo, mediante
suturas, presillas o pinzas de bordes. Las compresas
utilizadas en las intervenciones quirrgicas son de gasas, con tramas muy apretadas, o desechables, con
recubrimiento plstico.
Las compresas y paos vienen esterilizadas en
paquetes, con doble envoltura textil, papel o plsticos
hermticos; son manipuladas y abiertas para su uso en
la operacin por mtodos aspticos y son colocadas
con el instrumental en la mesa auxiliar de campo, que
est ubicada en el rea ms estril dentro del sitio quirrgico. Son desechados si hay ruptura del
empaquetamiento, se humedecen o contaminan en el
transcurso de la ciruga y al final de cada operacin.
En resumen:
Los campos estriles, sobre el paciente, delimitan
el rea quirrgica de la incisin futura, aumentan el
rea estril, separa esta de las zonas no estriles y
previenen la contaminacin del sitio operatorio. Se
Captulo 8. Campo operatorio 107

desechan si se humedecen o contaminan. Los plsticos adhesivos solo han demostrado eficacia para aislar
ostomas y fstulas de una nueva incisin.

Recursos de barrera
Se utilizan con el objetivo de reducir la transferencia al paciente de microorganismos de la piel, escamas, pelos, secreciones y mucus del equipo quirrgico
actuante y, a la vez, proteger a estos de algunos grmenes patgenos que pueda tener el paciente. Son los
siguientes:
1. Guantes.
2. Vestidos y batas de Mayo.
3. Batas quirrgicas.
4. Gorros.
5. Tapaboca o nasobuco.
6. Botas de tela o cubrecalzados.
7. Espejuelos.
Guantes. Su uso est razonablemente justificado.
La gran mayora es de ltex, por mayor comodidad y
ajuste que los de vinilo, proporcionan mxima proteccin, se amoldan bien, no se desgarran y no provocan
irritaciones. En general, deben ajustarse bien, fuertemente sobre los dedos, manos y mangas de la bata
quirrgica. Son de uso nico.
El 30 % tiene defectos al final de la operacin y
producen contaminacin, hasta 50 %, del cirujano si se
presentan pinchazos accidentales, en muchos casos
inadvertidos, o por la penetracin de sangre del paciente. El mayor riesgo de perforacin ocurre en las
operaciones prolongadas, en presencia de huesos fracturados y cuando la hemorragia es considerable. En
estas situaciones se aconseja doble guante, ya que estudios bien documentados refieren que as se previene
que la sangre atraviese los guantes y se deposite en las
manos del cirujano, con los riesgos de transmisin que
esto implica, adems, reducen las posibilidades de contaminacin del sitio operatorio.
Es obligatorio el cambio inmediato de guantes ante
evidencias de ruptura, contacto con reas no estriles,
hacia el final de operaciones contaminadas o sucias, al
cierre de la herida y cada 2 h transcurridas del tiempo
quirrgico, porque con este proceder se reduce el nmero de guantes rotos inadvertidos.
Deben estar libres de talco, pues en caso de rotura, el talco puede provocar reacciones inflamatorias y
predisponer a la formacin de adherencias futuras en
el paciente operado.
Vienen empaquetados, en bolsas o sobres estriles, segn la talla, con letras o nmeros y doblados por
108

Parte III. Introduccin a los procedimientos quirrgicos

su cara interna sobre s, para facilitar su colocacin de


forma asptica.
En resumen:
Proporcionan mxima proteccin al paciente y al
equipo quirrgico. Deben ajustarse bien hasta encima
del borde libre de la manga de la bata. El 30 % tiene
defectos al final de la operacin. Se aconseja doble
guante en la manipulacin de huesos fracturados y
sangramiento considerable. El cambio es obligado si
hay evidencia de ruptura, contacto con reas no estriles, al final de operaciones contaminadas o sucias y se
aconseja cada 2 h de transcurrida la operacin.
Vestidos y batas de Mayo. Se consideran necesarios y tiles como recursos de barrera a la transferencia de microorganismos entre el paciente y el personal. El vestuario quirrgico tiene gran variedad de
estilos, para quienes trabajan dentro de la Sala de Operaciones y reas estriles. El personal asistente debe
cambiarlos dentro de los vestidores. Estn confeccionados para proporcionar comodidad y se confeccionan
con materiales desechables o textiles; no son intercambiables durante su uso; estn formados por una o dos
piezas y los pantalones deben ajustarse en los tobillos
mediante elsticos u otras formas, para retener los
microorganismos que pudieran desprenderse del perineo
y los tobillos; las blusas o camisas, con elsticos en la
cintura u otro material, se colocan por dentro de los
pantalones, para contener las clulas y microorganismos
descamados de la piel.
Como el resto del vestuario debe ser cambiado si
hay roturas, si se humedecen, se manchan o se contaminan con sangre, otros productos orgnicos y despus de operaciones contaminadas o sucias.
En resumen:
Es un atuendo cmodo para uso del personal del
saln y reas estriles; ajustados en la cintura y tobillos, proporcionan contencin de la transferencia de
grmenes que se desprenden de la piel del personal
durante la ciruga. Son cambiados si hay rotura o contaminacin.
Batas quirrgicas. Son fundamentales para el
control de los microorganismos de la piel del cirujano y
sus ayudantes y se colocan sobre el vestido quirrgico,
aunque estudios controlados no han demostrado que
su uso disminuya los ndices de infecciones; se aconseja su empleo si no existe otra razn para evitar que la
sangre del paciente entre en contacto con el personal
actuante en la ciruga.
Se fabrican de algodn y pueden ser reutilizables o
de materiales desechables. Sus dimensiones son tales
que, una vez puestas, cubran desde el cuello, ambos
brazos, antebrazos y cuerpo del personal de ciruga,
hasta por debajo de sus rodillas; estn abiertas hacia

atrs para facilitar su colocacin con cintas, broches,


botones o material adherente, que la anuden o sujeten;
los puos sern ajustados, pueden tener elsticos o unas
cintas pequeas en forma de gasa o trabilla para fijarlas en el dedo pulgar de ambas manos. Algunos diseos tienen una capa de tejido en toda la bata y otra
adicional sobre el abdomen y las mangas. Otras tienen
una pelcula plstica adicional sobre estas mismas reas;
deben ser impermeables y cmodas. Doblemente empaquetadas y esterilizadas, se depositan en la mesa
auxiliar de campo del rea estril del sitio quirrgico y
deben ser manipuladas conservando las reglas de asepsia. Se coloca sobre el atuendo del cirujano y el resto
del equipo participante en la ciruga, con delantal o sin
este, auxiliados por el personal asistente, que no debe
entrar en contacto con la parte anterior y externa, considerada como extensin del campo operatorio estril.
Son de uso nico para cada operacin, sitio quirrgico
y persona; se cambiarn si hay rotura, humedad o contaminacin de sangre o productos orgnicos del paciente.
En resumen:
Las batas quirrgicas son extensin del campo
operatorio estril, por lo que deben ser manipuladas
aspticamente. Deben cubrir la parte anterior del cuerpo del equipo quirrgico actuante, desde el cuello hasta
por debajo de las rodillas y ambos miembros superiores hasta las muecas. Deben cambiarse en cada operacin, sitio quirrgico, si hay rotura, si se humedecen,
se manchan o se contaminan.
Gorros. Deben cubrir por completo el cabello e
impedir que caigan pelos, partculas de caspa o polvo
en el campo. Experimentalmente, se ha observado que
su uso disminuye las bacterias provenientes del pelo y
cuero cabelludo. Pueden ser desechables o no, del mismo material o no del atuendo.
Tapaboca o nasobuco. Se denomina tambin
cubreboca o mascarillas. Son de algodn o material
desechable y sus dimensiones deben cubrir por completo la zona de la nariz y la boca, pero no deben interferir con la respiracin, habla o visin; han de ser compactos y cmodos; evitan la salida de secreciones que
se producen en la espiracin forzada, al hablar, toser o
estornudar. Su funcin es llevar al mnimo la contaminacin por microorganismos que viajan por el aire. Sirven para retener y filtrar las microgotas que contienen
grmenes de la bucofaringe y nasofaringe. Los
desechables tienen una eficacia de filtracin de 95 %,
mayor que los de gasa.
Pierden su eficacia si se mojan o humedecen, por
lo que se orienta cambiarlos, si es posible, en cada operacin; quitarlos si no se estn usando y no dejarlos
colgados del cuello.

Han demostrado una merma ostensible de transferencia de microorganismos provenientes de las mucosas
y secreciones de los cirujanos al paciente. Son ideales
los que tienen una visera incorporada.
En resumen:
Deben cubrir toda la boca y la nariz, cmodamente. Son eficaces para filtrar microorganismos provenientes de la bucofaringe y la nasofaringe y evitar la
contaminacin del sitio operatorio. Se cambiarn si hay
humedad y, si es posible, en cada operacin. Si no se
est usando no dejar puesto ni colgado del cuello.
Botas de tela o cubrecalzados. No han evidenciado tener efecto significativo en la reduccin de la
transferencia de microorganismos; se siguen usando
como parte de la conciencia quirrgica asptica y para
proteccin del calzado. Son amplios, cmodos, se usan
una sola vez y se quitan al salir del saln; son de lona o
de algodn reforzado con lona en la suela; deben cubrir todo el zapato y ms arriba del tobillo, se ajustan
por encima de los bajos del pantaln. Se deben cambiar si se humedecen o se contaminan.
Estos atuendos son lavados en el hospital y sometidos a la descontaminacin y desinfeccin si es necesario. Solo se esterilizan las batas quirrgicas y los campos operatorios si son de material reutilizable (Fig. 8.2).

Fig. 8.2. Cirujano adecuadamente vestido con todo el atuendo: el


nasobuco que cubre la nariz y la boca, la bata de Mayo, los
cubrebotas y los guantes para realizar la ciruga.

Captulo 8. Campo operatorio 109

Espejuelos. Estos son por lo general de plsticos


transparentes, de dimensiones que permiten cubrir, cmodamente, ambas regiones orbitarias, frontales y laterales, sin obstaculizar la visin ni los espejuelos pticos que usa el personal; deben proveer efectiva proteccin al equipo quirrgico actuante de salpicaduras
de sangre o productos orgnicos del paciente, en el
transcurso de la operacin. Sern cambiados y sometidos a descontaminacin si esto ocurriera.

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Parte III. Introduccin a los procedimientos quirrgicos

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de entonces, junto a sus partidarios comenz una ardua lucha contra las infecciones; al concepto de pus
laudable (como heraldo de la curacin) se oponan las
ideas cientficas expuestas en su obra Principios antispticos en la prctica quirrgica. Public en 1867
que mediante la pulverizacin del aire en los quirfanos
con una solucin antisptica se evitaban las infecciones y al sustentar que las bacterias se encontraban en
el aire, emple el cido fnico para combatirlas, lo que
fue conocido como Listerismo. Con este procedimiento se redujeron las infecciones de 90 a 10 %.
En el mismo siglo XIX, Robert Koch profundiz en
el estudio de las bacterias, logr describir algunas de
sus caractersticas, introdujo el concepto de que la antisepsia era solo una solucin parcial y que haba que
evitar la introduccin de bacterias en el organismo.
Ernest Von Bergman, profesor de ciruga de la
Universidad Wrzburg, Alemania, en 1878 comprendi la importancia de los trabajos de Lister y dio un
importante paso al introducir en 1886 la esterilizacin
por vapor de todo el instrumental y material que se
empleaba en las operaciones quirrgicas (Fig. 7.2). De
esta forma surgi el concepto de asepsia, al eliminar
con este procedimiento los grmenes. Bergman adems introdujo otros mtodos para favorecer la asepsia
como el empleo de ropa blanca y limpia para efectuar
las operaciones.

Fig. 7.2. Autoclave pequea, de fcil manipulacin, similar a las


que existen en los consultorios de los mdicos de la familia.

En la misma medida que los cirujanos alcanzaban


mejores resultados cuando aplicaban los procedimientos de asepsia y antisepsia, se fueron abriendo camino
estos criterios, lo que permiti introducir tcnicas nuevas que no haban sido posibles previamente, pues todava en el ao 1880 se postulaba que la cabeza, el
trax y el abdomen eran santuarios que no deban abrirse,
a no ser en casos de accidente.
100

Parte III. Introduccin a los procedimientos quirrgicos

Willian S. Halsted, notable cirujano de Baltimore


que naci en 1852, introdujo el uso de la mascarilla de
gasa y los guantes de caucho para evitar la contaminacin (Fig. 7.3).

Fig. 7.3. Forma correcta de colocarse los guantes; deben cubrir los
puos de las batas estriles.

Las condiciones en las que se practicaba la ciruga


en Cuba, en el siglo XIX, durante la colonia eran ttricas, segn el relato de un distinguido cirujano durante
la Guerra de Independencia.
El afn cientfico de los cirujanos cubanos les permiti conocer de los avances de la ciencia en cuanto a
los mtodos de asepsia y antisepsia. El doctor Gabriel
Casuso Roque los comenz a aplicar con resultados
satisfactorios a finales del siglo XIX.
Entre los cirujanos cubanos que se incorporaron al
Ejrcito Libertador, el doctor Enrique Nez Palomino
public, una vez concluida la guerra, que desinfectaba
las heridas con yodoformo o aristol y las cubra con
gasa antisptica.
La ciruga lleg al siglo XX con el impulso que le
imprimi el poder operar sin dolor, gracias a la anestesia y el menor riesgo de infecciones; no obstante, aunque la sepsis de las heridas disminuy, las complicaciones
posoperatorias, como la bronconeumona y la infeccin
urinaria, persistieron.
En 1935 Domagk introdujo el prontosil (sulfanilamida), lo que unido al descubrimiento por Fleming
de la penicilina, dio inicio a la era antibitica, con la que
se desarroll una revolucin en la ciencia mdica del
siglo XX.
Sin embargo, a pesar del descubrimiento de diversos antibiticos que han logrado la disminucin de las
infecciones quirrgicas, estas constituyen todava un
problema complejo en la prctica diaria debido a la
resistencia adquirida por las bacterias. Es necesario

insistir en las reglas de asepsia y antisepsia en todo


procedimiento quirrgico y mantener el principio de que
la prevencin constituye el factor principal.

Conceptos
Antisepsia se denomina al mtodo que se utiliza
para combatir la infeccin mediante sustancias qumicas. Estas sustancias (alcoholes, glicoles, combinaciones de metales pesados, entre otros) se denominan
antispticos cuando previenen el crecimiento de los
microorganismos o inhiben su actividad, mediante su
aplicacin al tejido vivo. Se llaman desinfectantes (gases de formaldehdos, xido de etileno, fenol y otros)
cuando tienen una accin similar a los antispticos pero
se aplican a los objetos inanimados.
Con la esterilizacin por vapor se introdujo el concepto de asepsia, que es la destruccin de todos los
grmenes capaces de producir infecciones. Para esto
se emplean, en su mayora, medios fsicos como el calor, filtros de asbesto, flujo laminar, ultrasonido (US) y
radiaciones. Los mtodos aspticos han ido sustituyendo
a los de antisepsia.
A pesar de esto, las infecciones an ocupan un
papel importante en la ciruga y su morbilidad vara de
acuerdo con numerosos factores. Las estadsticas de
infecciones posoperatorias solo se basan en intervenciones limpias; en operaciones contaminadas pueden
variar y llegar hasta 30 %.
Las infecciones no se desarrollan tan solo en las
heridas operatorias, sino que pueden ocurrir en cualquier lesin por traumatismo, independientemente de
su tamao.
Para que aparezca una infeccin se deben combinar factores como el grado de contaminacin bacteriana
y la resistencia del husped; la lucha entre ambos origina o no la infeccin. La resistencia es menor en pacientes con edad avanzada, malnutridos, con
enfermedades sistmicas, obesos, que han sufrido
traumatismos graves, en pacientes con coagulopatas,
en aquellos que han permanecido en shock o con falla
multiorgnica. La sepsis es favorecida adems, en las
intervenciones prolongadas donde los cirujanos emplean
maniobras que propendan a la infeccin.
El organismo posee mecanismos para mantener la
resistencia a las infecciones, consistentes en barreras
celulares y humorales; la piel y las mucosas constituyen una barrera importante. Entre las barreras celulares se encuentran los linfocitos T y los macrfagos;
tambin ayudan a la resistencia del husped determinadas secreciones locales, algunas de las cuales aportan inmunidad regional. La flora microbiana local, al

estar adaptada al medio, lucha tambin contra la infeccin por grmenes exgenos.
Para que se produzca una infeccin, no solo es
necesaria la presencia de grmenes, tambin se deben
considerar el tipo de germen y su nmero. Existen estudios que indican que para que pueda ocurrir una infeccin se necesita un nmero igual o mayor de 100 000
microorganismos por cm2. Cuando la invasin bacteriana
es debida a grmenes muy virulentos, es posible que se
requiera un nmero menor de microorganismos.

Barreras de defensa del organismo


La piel constituye una barrera importante de defensa contra el medio ambiente y posee mecanismos
antibacterianos; el pH cido y la posible presencia de
sustancias antibacterianas son factores que influyen en
el hecho de que la piel sea un medio poco propicio para
la proliferacin de las bacterias.
El aparato respiratorio se opone a dicha proliferacin mediante diferentes procesos, entre otros por el
mecanismo mucociliar y la presencia de inmunoglobulinas A y E. En general, todos los sistemas manifiestan resistencia ante el desarrollo de una infeccin a
travs de distintos medios, entre los que de incluye el
sistema reticuloendotelial con los linfocitos T y B.
Cuando se rompe el equilibrio entre los mecanismos de defensa del husped y los agentes microbianos
que lo agreden, aparece la infeccin, razn por la que
se deben considerar tres aspectos esenciales en su profilaxis:
Mantener la resistencia del husped.
Minimizar la contaminacin.
Uso apropiado de medidas aspticas, antispticas y
de la antibioticoterapia.

Fuentes de infeccin
Las condiciones que determinan la contaminacin
pueden resultar de diferentes fuentes:
Piel del paciente.
Manos del cirujano.
Nariz y garganta del personal.
Ropa quirrgica.
Factores ambientales: aire y medio ambiente.
Instrumentos quirrgicos y material de sutura.

Piel del paciente


De la misma manera que la piel constituye una
importante barrera ante la infeccin, puede ser una de
Captulo 7. Asepsia y antisepsia 101

las entradas de los grmenes patgenos. Cuando aumenta la densidad de la flora bacteriana, vara su pH,
aumenta la humedad, tienen lugar lesiones traumticas
o fstulas, se propende a la adquisicin de la infeccin.
Rasurar la piel en la zona operatoria ha resultado
una prctica habitual y a la vez en los ltimos tiempos
ha sido motivo de polmicas a partir de algunos estudios que demostraron que las infecciones eran menores en aquellos pacientes que no se depilaban. Todo
parece guardar relacin con las excoriaciones producidas por la cuchilla. La piel del enfermo se debe limpiar con agua y jabn o un detergente, seguido de un
antisptico. El yodo en concentracin a 2 % se ha usado durante muchos aos y an se emplea por la accin
bactericida rpida que se consigue con l; si se deja
durante 15 min destruye adems las esporas. Por lo
general, despus de emplear el yodo se aplica adems
alcohol sobre la piel para evitar la irritacin.
Otro antisptico de uso comn es el timerosal; cuando se aplica en heridas superficiales constituye un buen
antisptico.
El perxido de hidrgeno se utiliza generalmente
en heridas abiertas para disminuir la contaminacin;
suele ser inactivado de forma rpida, por lo que cada
vez se usa menos.
El alcohol etlico se emplea en las heridas y sobre
todo es til para la antisepsia de la piel antes de las
inyecciones, pues en concentracin de 70 % ejerce su
accin antibacteriana por desnaturalizacin de las protenas.
El jabn es un antisptico dbil y su uso queda limitado a la accin de limpieza de las grasas y de las suciedades en la piel; nunca se debe confiar en su eficacia
para eliminar bacterias.
Cada vez son ms numerosos los antispticos; a
continuacin se muestran los de uso frecuente:
Antispticos
Accin
Fenol
Bactericida
Hexaclorofeno
Bacteriosttico
Alcohol (70 %)
Bactericida
Yodo
Bactericida
Yodo-polivinilpirrolidon
Bactericida
Cloruro de benzalconio
Bactericida
Clorhexidina (hibitane)
Bactericida
El cloruro de benzalconio (zephyran) se inactiva
con el jabn, no es eficaz contra los gramnegativos.
Para evitar la contaminacin por la piel del paciente se procede al lavado con agua y jabn, seguido de la
aplicacin de una solucin antisptica, despus de la
cual se asla la zona quirrgica con paos estriles llamados de campo.
102

Parte III. Introduccin a los procedimientos quirrgicos

Existen lminas finas de material plstico adhesivo


sobre el que se realiza la incisin para lograr un mayor
aislamiento de la piel.

Manos del cirujano


La simple prctica de lavarse las manos antes de
cualquier procedimiento por el personal que atiende a
los enfermos, evita en buena medida las infecciones.
La flora bacteriana de la piel est constituida por
grmenes que son residentes habituales y por la flora
transente, la primera habita en el estrato crneo en el
interior y alrededor de los poros. La flora transente se
encuentra de forma ms comn en la punta de los dedos, en las manos y debajo de las uas donde son frecuentes los estafilococos. Aunque la flora residente
vara en razn de determinados factores, especialmente la humedad, se mantiene en cifras que oscilan alrededor de 100 microorganismos/cm2. El lavado de las
manos, por tanto, persigue eliminar la flora bacteriana
o hacerla descender a lmites mnimos. El lavado de las
manos y de los antebrazos, hasta varios centmetros
por encima de los codos, se debe practicar primero por
medios mecnicos (lavado con agua, jabn y cepillo).
El tiempo de cepillado antes de una intervencin
quirrgica vara segn el mtodo que se emplee. En
Cuba es generalizado el criterio de realizarlo durante
10 min. El cepillado se debe realizar desde los dedos,
manos y muecas, hacia los antebrazos e insistir en los
espacios interdigitales y la punta de los dedos y uas,
incluyendo el surco subungueal, donde se acumulan
numerosos grmenes, razn por la que se recomienda
limpiar las uas previamente con un limpia uas. Para
el cepillado se usa un cepillo esterilizado en autoclave.
Muchos dividen el tiempo de lavado en dos partes: la
primera dura aproximadamente 6 min en el orden descrito, luego de lo cual se cambia la jabonadura y se
repite en el mismo orden hasta completar los 10 min.
En el afn de completar la antisepsia de las manos,
se ha asociado al lavado mecnico el empleo de sustancias desinfectantes, soluciones con yodo en las que
se sumergen las manos y luego se hace en un recipiente con alcohol. Otros procedimientos se han empleado,
algunos con el uso de la yodo polivinil pirrolidona, que
tiene como ventaja reforzar la accin del yodo, a la vez
que esa unin lo hace ms estable y menos irritante a
la piel y que su accin es inmediata tras su aplicacin.
Esta combinacin se someti a estudio en un hospital
cubano y sus conclusiones mostraron que cuando se
emplea durante los 10 min el lavado con esa solucin y
un detergente, tiene mayor probabilidad de evitar la
contaminacin bacteriana durante la operacin, que

cuando se usa solo un detergente seguido de enjuague


con alcohol yodado.
Otros desinfectantes se utilizan y son eficaces para
reducir la flora habitual de las manos, como el
hexaclorofeno, de accin menos intensa que la yodo
polivinil pirrolidona.
La clorhexidina (hibitane) es utilizada cada vez
con mayor frecuencia para completar la limpieza de
las manos por sus propiedades bacterianas contra los
grmenes grampositivos y gramnegativos.
El tratamiento de las manos se completa con el
empleo de los guantes quirrgicos, que deben cubrir
las manos y los puos de las batas para evitar que al
enrollarse permitan la ulterior contaminacin.
En el momento de colocarse los guantes se debe
tener en cuenta que se empaquetan con los puos hacia afuera para que se puedan manipular por su cara
interna y de esa forma no contaminarlos con las manos. Se debe tener presente que el usar guantes estriles solamente no elimina el riesgo de infeccin, dado
que estos pueden sufrir perforaciones que pasan inadvertidas durante la operacin y permiten una posible
contaminacin, riesgo que disminuye cuando el lavado
y descontaminacin de las manos es correcto.
Adems, el cirujano no debe bajar las manos durante la intervencin y como principio, siempre las
mantendr por encima de los codos.
El lavado de manos se debe efectuar para cualquier procedimiento de ciruga que se practique en el
consultorio. Despus del lavado solo se pueden secar
las manos con toallas o compresas estriles.

Nariz y garganta del personal


Una importante fuente de contaminacin la constituyen las fosas nasales y la garganta del personal; por
esa va se introducen bacterias que forman parte de la
flora bacteriana contaminante.
A pesar de la cantidad de grmenes que habitan en
las fosas nasales y la faringe, existe un mecanismo que
acta como barrera natural, que es el epitelio estratificado. La flora mixta de la boca y su superficie hmeda, sus anfractuosidades y mecanismo mucociliar, hacen
que las fosas nasales y la boca constituyan una importante fuente de contaminacin en los salones. Por tanto, no es necesario que exista una infeccin oral como
la amigdalitis, abscesos dentales u otras infecciones,
para que los grmenes procedentes de esta va produzcan una infeccin.
La observacin por el cirujano de simples medidas,
como el uso sistemtico de tapabocas o mascarillas,
son suficientes para disminuir este riesgo. Para que

sirva de proteccin es necesario que se coloque correctamente, de forma tal que cubra la boca y la nariz.
Se debe hablar solo lo necesario en los salones de
operaciones, aunque todo el personal use la mascarilla,
para impedir que al humedecerse con la saliva permita
la contaminacin.

Ropa quirrgica
Todas las personas que por su labor deben entrar o
salir en el quirfano deben utilizar la indumentaria adecuada, que consta de botas, gorro, mascarilla y cubre
zapatos; el pelo debe estar todo cubierto con un gorro
para evitar su exposicin. La piel en su descamacin
desprende constantemente biopartculas que contienen
bacterias, razn por la que debe existir una adecuada
proteccin con el empleo de la bata.
Toda la ropa que se utilice debe estar estril y seca.
Es preferible usar materiales impermeables para evitar que por capilaridad las bacterias traspasen las telas.
Para los procedimientos de ciruga menor tambin
se debe prestar atencin al cuidado con la ropa del
quirfano y del material.

Factores ambientales: aire y medio


ambiente
El aire y medio ambiente tienen un papel importante en la contaminacin bacteriana. Algunos estudios
aportan el dato que alrededor de 80 % de los grmenes
hallados en heridas infectadas despus de intervenciones quirrgicas se encontraban previamente en el aire
y medio ambiente de los quirfanos. La contaminacin
procede, en su mayora, de la respiracin de las personas y del polvo existente. Este riesgo aumenta cuando
los sistemas de acondicionamiento del aire utilizados
favorecen la diseminacin de los microorganismos. En
este sentido se requiere el empleo de equipos acondicionadores de aire con flujo unidireccional (flujo laminar) y un eficiente sistema de filtrado. Con esto, el aire
penetra en forma de columna a baja velocidad, arrastra las partculas suspendidas en el aire y no se forman
turbulencias. Los sistemas de aire acondicionado convencionales bien instalados, con un adecuado sistema
de filtros y buen mantenimiento, han sido eficientes.
Al tener en consideracin el aire y el medio ambiente, no se puede olvidar que con independencia del
equipamiento que se posea, juega un importante papel
el hecho de que el nmero de biopartculas que el aire
disemina por el saln de operaciones est en relacin
con la cantidad de personas que se encuentren en el
rea y aumenta ese riesgo cuando no est bien cubierta
Captulo 7. Asepsia y antisepsia 103

la nariz, la boca, el pelo, las patillas y se mantienen


desvestidas extensas zonas de la piel.
En los quirfanos es necesario evitar movimientos bruscos, como los que se producen al sacudir paos, batas, apertura y cierre de puertas o cualquier
maniobra que pueda levantar polvo. Estas medidas
tambin se deben tener en cuenta en los locales habilitados para la prctica de procedimientos quirrgicos
menores.
Las superficies de los salones de operaciones deben ser duras y con poca porosidad, para que sean
ms resistentes a la proliferacin bacteriana y hacer
ms fcil su limpieza mecnica. En la actualidad se
aprovechan materiales de polisteres, de resinas
epxicas y de vinil duro para el revestimiento de las
paredes.
La temperatura que se recomienda mantener en
los quirfanos oscila entre 18 y 23 C, con una humedad relativa que vara entre 50 y 55 %.
Durante aos se ha empleado con eficiencia la luz
ultravioleta para el control de la contaminacin del aire;
este sistema, til y fcil en su instalacin, requiere que
se tomen, por parte del personal, algunas medidas de
proteccin contra las radiaciones.
La desinfeccin de los salones despus de una operacin debe comenzar por la limpieza mecnica con
agua y jabn detergente, para lograr el arrastre de la
suciedad; despus se debe dejar sobre la superficie un
desinfectante como el fenol en solucin acuosa y esperar a que se seque espontneamente. Para completar la esterilizacin de los salones se emplean variados
mtodos; actualmente se difunde el uso del propilenglicol,
que se aplica de acuerdo con los metros cuadrados de
superficie. Los vapores que despide el producto al
calentarse sobre la hornilla elctrica, son suficientes
para la desinfeccin.
Otro procedimiento para la esterilizacin del local
consiste en la formolizacin, en cuyo caso el lugar debe
permanecer cerrado por un tiempo aproximado de 24 h.
Para mantener un control sobre el aire y el medio
ambiente se deben realizar pruebas bacteriolgicas programadas a los salones.

Instrumentos quirrgicos y material


de sutura
El instrumental quirrgico y los otros objetos inanimados, tambin llamados fmites, como los equipos de
anestesia, nebulizadores y catteres, constituyen fuentes de infeccin en los salones de operacin.
Son mltiples los mtodos que se emplean para
destruir o eliminar los grmenes. En este caso es pre104

Parte III. Introduccin a los procedimientos quirrgicos

ciso tener en cuenta el tipo de material que se pretende


esterilizar.
Se logra una buena esterilizacin con los procedimientos que emplean el calor hmedo o seco, como los
autoclaves, que usan el vapor a una presin superior a
2 atm y a temperatura mayor de 140 C. Otros
autoclaves calculan la presin por libras y se obtiene
esterilizacin completa con 20 lb de presin a 121 C
durante 30 min. Cuando se esteriliza material de goma
que se puede deteriorar, el tiempo dentro de la autoclave es menor. La esterilizacin completa del material se
obtiene despus que se seca dentro del propio equipo.
Todo proceso de esterilizacin debe llevar un sistema de control para su verificacin. Los ms empleados consisten en tiras de papel especial que adquiere
un color determinado cuando se logr la esterilizacin;
tambin son de uso comn los tubos testigos que varan el color cuando se obtiene la asepsia.
El autoclave constituye el medio ms idneo para
la esterilizacin del instrumental quirrgico, objetos textiles y cualquier otro que no sea de filo (hojas de bistur
y tijeras) y se deteriora con ese procedimiento.
Todo el instrumental que se introduce en el autoclave debe previamente ser doblemente empaquetado.
Los hornos elctricos resultan adecuados para la
esterilizacin de objetos de vidrio y otros materiales
frgiles.
En todos los consultorios de los Mdicos de la Familia existe un autoclave que por su tamao, fcil y
segura manipulacin garantiza la desinfeccin de todo
el instrumental.
Otros mtodos tambin fsicos se han utilizado con
la finalidad de destruir los microorganismos, como el
ultrasonido, radiaciones y el de la congelacin.
El xido de etileno es un gas parecido a la mostaza
y de efectos txicos para el hombre, que se usa para
esterilizar materiales que no se pueden someter al calor, especialmente las sondas, catteres y equipos de
plstico. Este gas se mezcla con dixido de carbono
para disminuir el peligro de explosin. El procedimiento es seguro para la esterilizacin de los materiales
lbiles a la temperatura, pues la destruccin de los
microorganismos se produce por alcalinizacin.
El mtodo de esterilizacin por el xido de etileno
resulta ms lento; requiere que el material pase despus a una cmara desgasificadora durante 3 o 4 h y
luego no se debe usar hasta pasados 4 o 5 das.
Para la desinfeccin de camas, aspiradoras, equipos de anestesia, de ventilacin, manmetros, incubadoras y otros aparatos, existe un equipo denominado
aseptor que utiliza el fenol para la esterilizacin y se
hace de forma automtica.

Las tijeras y el material de filo se esterilizan en


soluciones desinfectantes.
La esterilizacin de las suturas de seda, algodn y
otras fibras vegetales, se realiza en las autoclaves y se
tienen en cuenta las mismas precauciones que para
cualquier material textil. Tambin se puede realizar con
xido de etileno.
La mayora de las suturas que se emplean vienen
en sobres estriles que garantizan su uso.

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Captulo 7. Asepsia y antisepsia 105

CAPTULO 9

ANESTESIOLOGA
Dr. Juan G. Lpez Hctor, Dr. Eustolgio Calzado Martn, Dr. Pedro E. Nodal Leyva y Dr. Alberto Yero Velasco

Desde que el hombre hizo su aparicin sobre la


Tierra se ha tenido que enfrentar al dolor, ya fuese debido a traumatismos propios de su vida errante y de
lucha contra la naturaleza o producto de una afeccin
patolgica. En los tiempos ms remotos busc la solucin por medio de los dioses que l mismo creaba para
dar una explicacin a los fenmenos naturales que le
rodeaban y para los cuales no tena respuesta. Sin dejar de apoyarse en los aspectos msticos, la prctica los
llev a tratar de encontrar en las plantas sustancias
que fueran capaces de producir alivio al dolor, como la
adormidera, la mandrgora, el beleo, bebidas alcohlicas y muchas otras. Tambin aplicaron algunas tcnicas rudimentarias como comprimir los vasos del cuello
para producir hipoxia cerebral y por lo tanto inconsciencia, para practicar operaciones breves como la circuncisin con fines religiosos. Eran tiempos en los que
la base principal del xito del cirujano era la velocidad
para operar y su destreza. Esta era persisti hasta fines del siglo XIX.
A comienzos del siglo XIII se aplicaba con buenos
resultados la esponja soporfera, que produca una verdadera anestesia inhalatoria y se comenzaba a operar
despus de que el enfermo estaba dormido. Fue por
esta poca que se acu la palabra anestesia, para
designar el acto de producir el sueo con fines quirrgicos, con el mismo sentido que se emplea en nuestros
das, aunque no con el mismo xito.
A fines del siglo XVIII, los trabajos acerca de la qumica tomaron un aspecto ms cientfico, iniciados con
el estudio de los gases en general. En 1799, Humphrey
Davy estudi los efectos del xido nitroso, describi
que era capaz de producir analgesia y adems de ser
euforizante, lo que hizo que le denominaran popularmente gas hilarante.
Estos estudios preliminares fueron continuados por
otros y en 1824 se les extirpaban tumores a animales
con el empleo de xido nitroso como agente anestsico.
La verdadera anestesia quirrgica se efectu con
el uso del ter, con el que se sentaron las bases para el
desarrollo de esta especialidad y se aport un bien a la
Humanidad que dividi a la ciruga en dos pocas: antes de la anestesia y despus de la anestesia, como
ocurri con la asepsia y los antibiticos.
No fue fcil que se aceptara este nuevo avance de
la ciencia; llevarlo a la prctica cre primero, entre sus

preconizadores, una lucha egosta por la primaca del


descubrimiento que a la postre fue trgica para sus
participantes y produjo algn descrdito entre los cientficos. No obstante las dificultades que se presentaron
para su introduccin como actividad habitual en la ciruga y a pesar de que ya se haban realizado anestesias para extracciones dentales, con xido nitroso y con
ter anteriormente, es aceptado mundialmente que fue
el doctor Morton quien realiz la primera demostracin
en un centro cientfico, exitosamente el 16 de octubre
de 1846.
Pocos meses despus, el 11 de marzo de 1847 se
realiz en Cuba, por el doctor Vicente Antonio de Castro (Fig. 9.1), la primera anestesia con ter; tuvo tanto
xito que todas las operaciones que se realizaron en
ese ao contaron con anestesia etrea; marc un hito
en la historia de la medicina cubana y en especial de la
ciruga.

Fig. 9.1. Primera anestesia en Cuba por el doctor Vicente Antonio


de Castro, 1847.

Con gran rapidez continu su progreso la anestesia


general; mejoraron los agentes anestsicos, las tcnicas y equipos hasta la actualidad, en que se han alcanzado niveles insospechados en su prctica y base
cientfica, que permiten a su vez que las diversas espeCaptulo 9. Anestesiologa 111

cialidades quirrgicas avancen a la par con ella y en la


actualidad se puedan realizar operaciones que hace
algunos aos ni siquiera se poda concebir la posibilidad de su realizacin.
Al tiempo que se trabajaba arduamente en lograr
una anestesia general segura con fines quirrgicos, por
otras vas se ahondaba en los conocimientos cientficos y en los inventos que hicieron posible la anestesia
local y regional. Fue necesario primero disponer de la
aguja hipodrmica y la jeringuilla, desarrollados entre
1836 y 1854.
En 1854 Carl Koller emple la cocana tpicamente
para anestesiar de crnea de un paciente; un ao despus, Halsted la utiliz para realizar bloqueos nerviosos.
En 1885, Leonard Corning produjo la primera anestesia peridural en perros y ms tarde en el hombre.
Quincke, en 1891, demostr las bondades de la inyeccin de cocana en el espacio subaracnoideo y cre la
anestesia raqudea o espinal.
Fue el doctor cubano Po Manuel Martnez Curbelo,
en la dcada del 40, el primer anestesilogo en la historia que colocara un catter en el espacio peridural con
fines anestsicos.
Definicin de la especialidad. En Cuba, al igual
que en muchos otros pases, esta especialidad se denomina anestesiologa y reanimacin, y se define como:
la especialidad clnica instrumentada que se ocupa de
la anestesia propiamente dicha, en el preoperatorio,
transoperatorio y posoperatorio inmediato, del tratamiento del dolor y la atencin al paciente grave en peligro de muerte.
Esta definicin cubre las tres vertientes de la especialidad, que son: la anestesia quirrgica, el tratamiento
del dolor que no se resuelve por mtodos convencionales y la reanimacin y atencin de los pacientes en estado crtico, en especial cuando necesitan la ayuda de
equipos mecnicos para mantener su vida y vigilar su
homeostasis.
De esta definicin de la especialidad se desprende
que un anestesilogo reanimador, en la actualidad, debe
estar familiarizado con las diversas afecciones patolgicas, su prevencin y tratamiento para diagnosticarlas
y atenderlas con rapidez. Debe tambin dominar la
farmacologa de todos los frmacos que emplea en su
trabajo diario y la fisiologa, en especial en los sistemas
respiratorio, cardiovascular, renal, heptico y del sistema nervioso en general. Adems, como trabaja como
internista en el quirfano y fuera de este, realiza su
actividad con pacientes de todas las especialidades
quirrgicas, debe conocer muy bien las diversas tcnicas que los cirujanos emplean para poder adelantarse
y prever las posibles complicaciones o el efecto que
112

Parte III. Introduccin a los procedimientos quirrgicos

sobre la homeostasis del paciente produce una operacin determinada. Debe dominar ampliamente las tcnicas propias de su especialidad, as como los principios
en que se basa el funcionamiento de los distintos equipos que maneja.

Tipos de anestesia
La anestesia en el medio puramente quirrgico se
clasifica en dos grandes ramas: la anestesia general y
la regional. Cada una de estas ramas se subdivide en
otras subrramas, de acuerdo con diferentes criterios
expuestos ms adelante.
Anestesia general. Se denomina anestesia general a la prdida de la sensibilidad en todo o parte del
cuerpo, como producto de los efectos de un agente
morboso o del empleo de sustancias que poseen la propiedad de producir insensibilidad. La definicin que interesa es la de la anestesia con fines quirrgicos o
teraputicos y que con frecuencia se define como la
prdida temporal o definitiva de la sensibilidad, tanto
tctil, trmica, dolorosa o de otro tipo. Cuando esta
prdida de la sensibilidad va asociada a la de la conciencia y es reversible a voluntad, se denomina anestesia general.
Anestesia regional. Se denomina anestesia regional cuando la prdida de la sensibilidad se limita a una
parte del cuerpo como resultado de los efectos de algn medicamento, y esta sea reversible o no.
Se plantea la posibilidad de que este tipo de anestesia pueda ser irreversible, porque en el tratamiento
del dolor de ciertas enfermedades a veces es necesario producir la destruccin de races nerviosas y se utilizan agentes especficos con este objetivo, aunque
desde el punto de vista quirrgico la anestesia debe ser
siempre reversible.

Evaluacin preoperatoria
Tanto en la ciruga llamada electiva, la ambulatoria,
como en la de urgencia, una vez que el cirujano ha
llegado a la decisin de que un paciente debe ser operado, solicita una interconsulta con el anestesilogo para
determinar, de acuerdo con la intervencin propuesta,
si el paciente est en condiciones de ser intervenido
quirrgicamente bajo anestesia con el menor riesgo
posible; o si por el contrario, deben ser investigados
algunos aspectos nuevos, consultar con otros especialistas y recibir tratamiento hasta que por su estado fsico se encuentre en condiciones ptimas, para ser
operado. Esta interconsulta se realiza, en los casos electivos, en la consulta de anestesia, en la que se hace un

interrogatorio exhaustivo de los padecimientos del paciente, de las intervenciones anteriores a las que ha
sido sometido; se realiza un examen fsico completo y
se profundiza en la evaluacin de los sistemas respiratorio, cardiovascular y deteccin de una posible va area
difcil. Luego se revisan los exmenes complementarios indicados y se concluye con la evaluacin del estado fsico del paciente, que se clasifica en uno de los
cinco grupos de la Clasificacin del Estado Fsico de la
Sociedad Americana de Anestesiologa (ASA). Para
terminar, se recomienda el mtodo anestsico a utilizar
y se indica la premedicacin anestsica.
Clasificacin del estado fsico de la ASA:
ASA I: sano. Sin trastorno orgnico, fisiolgico,
bioqumico o psiquitrico.
ASA II: enfermedad sistmica leve, controlada y no
incapacitante. Puede o no relacionarse con la causa
de la intervencin.
ASA III: enfermedad sistmica grave e incapacitan-te. Puede o no relacionarse con la causa de la
intervencin.
ASA IV: enfermedad sistmica grave, incapacitante,
amenaza constante para la vida. Pone en riesgo la
vida, con o sin operacin.
ASA V: paciente moribundo que no vivir ms de
24 h, con o sin operacin.
En los casos de urgencia y de acuerdo con la gravedad, el anestesilogo de guardia realiza la misma
valoracin clnica, decide e impone el tratamiento mdico que estime necesario y prepara al paciente de forma que su estado mejore lo suficiente, para que sea
capaz de soportar la agresin anestsico-quirrgica a
la que va a ser sometido en breve.
Es en esta consulta donde el anestesilogo reanimador comienza a ejercer su funcin como internista,
examina y aplica sus conocimientos, tanto de fisiologa
como de fisiopatologa de las distintas enfermedades
clnicas y quirrgicas que pudieran dar al traste con
una operacin perfectamente realizada, en caso de
complicarse, con el objetivo de llevar a feliz trmino la
operacin y la recuperacin del paciente.

Medicacin preanestsica
Se denomina premedicacin anestsica o medicacin preanestsica a los medicamentos que se administran a los pacientes antes de anestesiarlos, con el
propsito de suprimir o disminuir la ansiedad, sedarlo
convenientemente, reducir el metabolismo celular, disminuir los reflejos nerviosos de cualquier tipo y producir un estado de amnesia antergrada.

Estos medicamentos se pueden administrar desde


el da antes y se denominan premedicacin mediata o
pueden ser aplicados un corto tiempo antes de la induccin de la anestesia, lo que constituye la llamada
premedicacin inmediata, que usualmente utiliza las vas
intravenosa o intramuscular, de acuerdo con el frmaco indicado y los resultados deseados.
Con estos fines se pueden emplear en los adultos
jvenes diferentes agentes medicamentosos, que en
sentido general pueden ser agrupados de acuerdo con
sus efectos farmacolgicos de la siguiente manera:
Hipnticos: los ms frecuentemente empleados son
los barbitricos de accin corta o mediana, como el
secobarbital, el pentobarbital o el fenobarbital, en
dosis de 100 mg, ya sea por va oral o intramuscular,
la noche antes para producir un sueo tranquilo, disminuir la ansiedad y ayudar a producir amnesia.
Psicofrmacos: estos se pueden indicar como premedicacin mediata o inmediata, tanto por va intramuscular como intravenosa. Como premedicacin
mediata se puede emplear el meprobamato a la dosis de 400 mg por va oral la noche antes de la operacin. Se puede usar tambin cualquiera de las
benzodiazepinas, como el diazepam, el flunitrazepam
o el midazolam. Estos tres medicamentos se pueden
utilizar tambin como premedicacin inmediata, en
dependencia de la dosis, la va y el tipo de
premedicacin. Cuando se utiliza la noche antes, el
diazepam se emplea a la dosis de 5 a 10 mg por va
oral o intramuscular y el flunitrazepam y midazolam
en dosis de 1 a 2 mg intramuscular. Para la
premedicacin inmediata se emplean estos mismos
frmacos por va intravenosa y se valora el estado
del paciente, ya que estos medicamentos poseen
efectos potentes que pueden llevar a la depresin
respiratoria y circulatoria a algunos pacientes.
Neuropljicos: los neuropljicos del tipo de la clorpromazina fueron muy empleados en el pasado reciente, tanto por va intramuscular como intravenosa, pero
fueron desplazados por las benzodiazepinas. Su papel fundamental lo jugaban en la medicacin inmediata, donde producen una sedacin profunda,
disminuyen las posibilidades de vmitos y evitan reflejos del tipo simptico. La dosis ms empleada oscilaba entre 25 y 50 mg por va intramuscular para la
clorpromazina.
Antihistamnicos: se pueden emplear los del tipo de
la benadrilina o la prometazina, asociadas a los otros
frmacos, como premedicacin inmediata con fines
antiemticos, adems de reforzar la accin de los
otros agentes sedantes. La dosis ms usual en el
adulto es de 20 mg por va intravenosa, ya sea de
Captulo 9. Anestesiologa 113

benadrilina o de prometazina, unos minutos antes de


la anestesia.
Vagolticos: para contrarrestar los reflejos vagales,
como la produccin de excesiva secrecin salival o
bronquial y la bradicardia, se han utilizado durante largos aos, salvo contraindicacin formal, el sulfato de
atropina o de escopolamina por va intravenosa o
intramuscular, segn el caso, a la dosis de 0,5 a 1 mg.
Narcticos: este tipo de frmacos, ya sea natural o
sinttico como la morfina o la meperidina, tambin
se han empleado como medicacin preanestsica,
en especial en la inmediata, para aprovechar sus efectos hipnticos y analgsicos en pacientes con afecciones dolorosas. Antiguamente la morfina era la
preferida y se usaba casi rutinariamente en dosis
que variaban entre 7 y 10 mg por va subcutnea en
el adulto joven, pero ms tarde, debido a sus efectos
colaterales como la depresin respiratoria, el
broncoespasmo y a veces el vmito, cedi terreno
ante la meperidina, que posee menos efectos colaterales. Esta ltima se administra usualmente por va
parenteral, a la dosis de 25 a 50 mg entre 30 min y 1 h
antes de la induccin de la anestesia.
Recientemente se emplea el thalamonal, que es una
mezcla de un narctico muy potente (fentanilo) y un
neurolptico llamado dihidrobenzoperidol, en una proporcin de 1:50, que es ms manejable y tiene muchas
ms ventajas sobre las anteriores. Las dosis ms comunes de premedicacin inmediata varan de 1 a 2 mL
por va intravenosa, usualmente unido a algn
antihistamnico o a una benzodiazepina para reforzar
sus efectos sedantes y narcticos. Como dato general
se puede decir que toda anestesia debe ser precedida
de una buena premedicacin, ya que esto ayuda a realizarla con el empleo de menor cantidad de anestsico
y adems ayuda a evitar reflejos y efectos desagradables, adems de que los pacientes llegan al saln de
operaciones prcticamente dormidos y no conservan
ningn recuerdo desagradable de este.

Monitorizacin
La prctica de la anestesiologa moderna no se
concibe sin un control de las funciones cardiovasculares, hemogasomtricas e hidroelectrolticas, preoperatorias, transoperatorias y posoperatorias.
Esta monitorizacin, que puede llegar a ser extremadamente sofisticada, en dependencia de la operacin
que se realice, permite que se puedan efectuar intervenciones quirrgicas como las que se realizan en la ac114

Parte III. Introduccin a los procedimientos quirrgicos

tualidad y operar a pacientes con estado fsico que hace


20 o 30 aos atrs no hubieran tolerado la menor manipulacin quirrgica o anestsica (Figs. 9.2 y 9.3).

Fig. 9.2. Paciente intubado.

Fig. 9.3. Equipos utilizados por el anestesilogo para ventilar y


monitorizar a los pacientes sometidos a anestesia general.

No es necesario emplear una gran cantidad de equipos de monitoreo en todos los casos; como se plante,
est en dependencia de la operacin y del estado fsico
del paciente pero como mnimo se debe disponer de un
monitor de electrocardiograma, que a la vez ofrece la
frecuencia y el ritmo cardiaco; un oxmetro de pulso que
permite conocer la saturacin de oxgeno de la hemoglobina y un capngrafo o capnmetro que alertan sobre
las complicaciones ventilatorias. Tambin se debe vigilar
estrechamente la tensin arterial de forma invasiva o no
invasiva, el estado hemogasomtrico transoperatorio
cuando sea necesario y la espirometra transoperatoria
y posoperatoria; para una mejor evaluacin de la
hemodinmica del paciente quirrgico se puede necesitar la medicin de la presin venosa central o la presin
capilar pulmonar mediante catter de Swan Ganz.

Recientemente se ha introducido el ndice biespectral (BIS) para monitorizacin de la profundidad de la


hipnosis, esto permite conocer el plano de hipnosis y
lograr una optimizacin del uso de los agentes hipnticos,
recuperar ms rpido a los pacientes, y aplicar correctamente las dosis de los frmacos segn su
farmacocintica y farmacodinamia.
Como se puede deducir, el Mdico General Integral, adems de realizar algunas maniobras sencillas
para mantener una va area permeable en un paciente grave con dificultad respiratoria por obstruccin respiratoria y realizar algunos tipos de sedacin en
pacientes muy bien seleccionados, prcticamente no
puede efectuar las acciones mdicas que realiza el
anestesilogo reanimador por razones obvias: estas es
preciso practicarlas despus de poseer los conocimientos tericos, dominar la tcnica y encontrarse en un
ambiente donde se puedan realizar intervenciones quirrgicas mayores.
No obstante, se cree que es de utilidad que el Mdico General Integral conozca todos los aspectos tratados para su cultura mdica y ser capaz de orientar a
sus pacientes, si van a ser operados, del acto anestsico en s y del pronstico; aliviar su preocupacin y la
tensin emocional que en l se pueda presentar.

mucosas, sangre proveniente de una operacin sobre


la cavidad nasal u oral, o por cualquier cuerpo extrao
que pudiera introducirse de manera accidental.
Como lineamiento general que alerta de una posible obstruccin de las vas areas superiores, se encuentra fundamentalmente la respiracin ruidosa o con
ronquidos, que indica que la entrada de la glotis est
obstruida parcial o totalmente. Si esta situacin no se
corrige de inmediato, aparece la hipoxia acompaada
de hipercapnia, que pone en peligro la vida del paciente
indebidamente. Por lo tanto, se deben tomar precauciones para evitar que esto ocurra con cualquiera de
los tipos de anestesia general y al mismo tiempo son
las medidas bsicas para instituir una reanimacin
efectiva.
Para mantener la va de aire hacia los pulmones
sin obstruccin alguna, existen diversos mtodos e instrumentos diseados especficamente con esos objetivos (Fig. 9.4).

Anestesia general
Clasificacin

De acuerdo con la va de administracin:


Inhalatoria.
Intravenosa.
Rectal.
Intramuscular.
Fig. 9.4. Medios para abordar la va area.

De acuerdo con el circuito:


Abierto.
Cerrado.
Semicerrado.
De acuerdo con la presencia de reinhalacin:
Sin reinhalacin.
Con reinhalacin total.
Con reinhalacin parcial.
Para administrar una anestesia general, por cualquiera de las vas antes sealadas, se debe contar con
una va area superior expedita y sin posibilidades de
que queden obstruidas durante la operacin, ya sea por
la propia lengua al caer sobre la faringe, por vmitos
que pudieran penetrar en la trquea, secreciones

El mtodo ms simple y que no requiere de equipo


o instrumento alguno, es la maniobra de levantar el
maxilar inferior e hiperextender la cabeza para hacer
que la lengua, mantenida por sus soportes naturales,
quede separada de la faringe y por lo tanto, permita el
paso de los gases hasta los pulmones y su salida hacia
la atmsfera.
En algunas oportunidades, esta sencilla maniobra
puede significar la diferencia entre la vida y la muerte,
pero en otros casos se debe de apoyar con la ampliacin de los canales nasofarngeo u orofarngeo, con el
empleo de tubos que se fabrican al efecto.
Tanto unos como los otros, estn hechos de goma
o de plstico y usualmente son desechables, aunque
existen algunos que se pueden reesterilizar. La cnula
Captulo 9. Anestesiologa 115

nasofarngea es de seccin circular y se presenta en


distintos calibres para que pueda ser debidamente lubricada y pasar por las fosas nasales hasta la orofaringe.
Al quedar en posicin, permite la ventilacin pulmonar
y la aspiracin de secreciones porque se interpone entre la lengua y la pared posterior de la faringe. Pasar
una de estas cnulas es relativamente fcil y si se cumple con todos los pasos de la tcnica, es atraumtica y
bien tolerada por el paciente que est despierto.
Las cnulas orofarngeas son de diversos modelos
y tipos, pero todas se caracterizan porque se introducen por la boca y tienen una curvatura que se adapta
perfectamente a la forma de la lengua, adems permite el paso de los gases por el conducto que tienen en su
interior. Estas no son tan bien toleradas por los pacientes despiertos cuando sus reflejos farngeos estn presentes, pero son muy seguras y fciles de colocar, an
por personal no entrenado.
Existen muchos modelos pero el ms comn y
prctico es la llamada cnula de Guedel o cualquiera
de sus variantes, que se presentan en medidas que van
de las fabricadas para recin nacidos, hasta las adecuadas para un hombre corpulento.
Otra forma de mantener la va area asegurada es
por medio de la intubacin endotraqueal, ya sea por va
nasotraqueal u orotraqueal. Los tubos que se emplean
para este objetivo tambin se fabrican de goma o de
plstico y algunos tienen una espiral metlica en su interior con la finalidad de que no se colapsen o se obstruyan por compresin. Otros son completamente lisos
y algunos poseen un manguito de goma o de plstico
que se puede inflar por medio de un tubito con vlvula
unidireccional, que sirve para que se adose a las paredes de la trquea e impiden que las secreciones, vmitos o la sangre pueda penetrar en la trquea y asfixiar
al paciente.
Los tubos endotraqueales pueden ser introducidos
con el paciente despierto si se logra hacer desaparecer
los reflejos faringolarngeos, pero lo ms usual es que
se anestesie al paciente antes de hacer pasar el tubo
hacia la trquea. Para realizar esta maniobra es necesario dominar la tcnica de la laringoscopia directa por
medio del laringoscopio para visualizar el orificio gltico
y las cuerdas vocales.
En otras oportunidades es imprescindible crear la
va de aire y colocar una cnula de traqueostoma.
Cuando esto se realiza con fines anestsicos o de reanimacin, se emplean cnulas de goma o de plstico,
desechables, provistas de un manguito inflable que
cumple el mismo objetivo que los tubos endotraqueales
anteriormente descritos. Tanto las cnulas de traqueostoma, como los tubos endotraqueales con manguito,
116

Parte III. Introduccin a los procedimientos quirrgicos

permiten realizar la ventilacin mecnica sin que se


escapen los gases hacia la atmsfera.
Cuando se realiza la anestesia por cualquiera de
las vas sealadas (intravenosa, inhalatoria, rectal o
intramuscular) se debe conocer que esta tiene tres etapas fundamentales: la induccin de la anestesia, que es
el espacio de tiempo en que realizan las maniobras para
que el paciente se duerma y se le asegure su va de
aire; el perodo de mantenimiento, que es todo el tiempo que el paciente est dormido, relajado o no y que
permite la realizacin de la operacin propuesta; y el
perodo de recuperacin, que corresponde al espacio
de tiempo en que se despierta al paciente y se restituyen todas sus actividades fisiolgicas a la mayor normalidad posible.

Anestesia general intravenosa


Esta tcnica se emplea con dos objetivos distintos:
como paso previo a la induccin de la anestesia, que
conduce al paciente a una profundidad anestsica que
permita realizar la laringoscopia o intubacin endotraqueal de ser necesario y como una tcnica de anestesia por s misma, capaz de permitir realizar distintos
tipos de procedimientos quirrgicos de corta duracin
y de una envergadura no muy grande.
Para ambos fines se utilizan diversos agentes que
son capaces de producir el sueo con ms o menos
velocidad y duracin de accin. Entre estos agentes se
encuentra el tiopental sdico, que se presenta en bulbos de 500 mg y se emplea siempre en solucin a
2,5 % para mayor seguridad; es de fcil administracin pero esta propiedad a su vez lo hace muy peligroso ya que personal no entrenado adecuadamente,
confiado en la facilidad de su uso, ha producido serias
complicaciones e incluso la muerte a pacientes, en el
mundo entero.
Otro frmaco empleado por va intravenosa para
procedimientos cortos es el clorhidrato de ketamina,
que en lugar de deprimir la respiracin, como usualmente lo hacen los agentes anestsicos, aumenta su
frecuencia y profundidad; produce un sueo profundo con muy buena analgesia (ms somtica que
visceral) que permite realizar operaciones de corta duracin (10 o 20 min); adems conserva los reflejos de
las vas areas superiores pero tiene el inconveniente
de aumentar el tono simptico, con aumento de la frecuencia cardiaca y la tensin arterial, por lo que se
debe utilizar con cautela en los pacientes hipertensos.
Tambin produce un efecto disociador en la personalidad que puede durar das y los pacientes sufren pesadillas terrorficas.

Para disminuir la incidencia de estos efectos desagradables, normalmente hay que premedicar estos
casos de una forma especial con el empleo de agentes
como el droperidol y las benzodiazepinas.
Existen en la prctica anestsica otros agentes que
son utilizados para la induccin y mantenimiento de la
anestesia intravenosa, como los opioides (fentanilo,
alfentanilo, sufentanilo y remifentanilo) y los neurolpticos como el droperidol. Con estos agentes se realizan
las tcnicas conocidas como neuroleptoanalgesia y
anestesia morfnica, que actualmente son de las ms
empleadas en Cuba y en el mundo por las ventajas que
ofrecen desde el punto de vista de estabilidad
cardiovascular y proteccin neurovegetativa. Tienen el
inconveniente de producir depresin respiratoria; se
debe que existen antagonistas de los opioides (naloxona)
que permiten revertir los efectos depresores de estos
medicamentos cuando el anestesilogo lo requiera y
que se revierte tambin su analgesia, por lo que se hace
necesaria una estrategia para el tratamiento del dolor.
En sentido general se puede decir que la anestesia
intravenosa es de gran utilidad en la especialidad, ya
que facilita la induccin de la anestesia y en muchos
casos, se emplea para su mantenimiento, sin necesidad
de agregar otros agentes que compliquen la tcnica.
El inductor anestsico ideal no existe todava. El
tiopental an es el frmaco patrn de la induccin, a
pesar de la aparicin de algunos anestsicos
intravenosos no barbitricos de gran utilidad, como el
propofol y el etomidato.
La eleccin de uno u otro agente est determinada
por su farmacocintica, el estado fsico del paciente, el
tipo de intervencin y en especial por la experiencia
del anestesilogo.
El propofol es un inductor anestsico intravenoso
de accin rpida y corta duracin, que logra una hipnosis adecuada a los 30 o 40 s despus de una dosis promedio de 2,5 mg/kg de peso corporal; es til en cirugas
de corta duracin y ambulatorias porque hace que el
paciente tenga una recuperacin rpida. Se utiliza adems en neurociruga, ciruga oftlmica y sedacin de
corta duracin o en unidades de cuidados intensivos.
Su mayor contraindicacin se encuentra en los pacientes con hipovolemia, estados de shock y cardiopatas descompensadas.
El etomidato es probablemente el agente inductor
intravenoso de menor repercusin hemodinmica, por
lo que se usa con frecuencia en pacientes cardipatas,
asmticos o con antecedentes alrgicos. Se emplea en
dosis de 0,3 mg/kg de peso para conseguir hipnosis a
los 30 s, cuyo efecto dura de 5 a 10 min. Se puede

utilizar en infusin, como el propofol, para el mantenimiento de la anestesia.


En la actualidad su uso clnico est limitado a la
induccin anestsica por su efecto inhibidor de la
esteroidognesis.
Entre los morfnicos referidos, el fentanilo es el ms
utilizado pero se debe sealar que han surgido en la
actualidad anlogos de este como el sufentanilo, que
es entre 5 y 10 veces ms potente que el anterior. Adems existe el alfentanilo y ms recientemente el
remifentanilo, opioide de eleccin en la ciruga de corta
duracin y ambulatoria por su rpido inicio de accin y
pronta recuperacin del paciente, lo que motiva su uso
en infusin continua y preocupacin por garantizar una
analgesia posoperatoria, pues carece de efecto analgsico residual como se muestra en la tabla 9.1.
Tabla 9.1. Dosis, tiempo hasta efecto mximo y duracin de la analgesia para los agonistas y agonistas-antagonistas opiceos intravenosos
Narctico
Morfina
Meperidina
Fentanilo
Sufentanilo
Alfentanilo
Remifentanilo

Dosis
(mg)

Efecto mximo
(min)

Duracin
(h)

20-30
5-7
3-5
3-5
1,5-2
1,5-2

3-4
2-3
0,5-1
0,5-1
0,2-0,3
0,11-0,2

10
80
0,1
0,01
0,75
0,1

Anestesia total intravenosa


Es la tcnica anestsica mediante la cual se logra
hipnosis, analgesia y relajacin muscular por va
intravenosa sin necesidad del uso de agentes
inhalatorios, lleva consigo la necesidad de ventilacin
mecnica para el control de la ventilacin y oxigenacin. Requiere para su aplicacin de equipos de infusin continua (perfusores y bombas de infusin), as
como de monitorizacin de las concentraciones sanguneas de los agentes utilizados. Con esta tcnica se
logra una ausencia de polucin en los quirfanos.

Anestesia inhalatoria
Esta manera de administrar los agentes anestsicos
se basa en que la superficie interna de los pulmones es
en extremo extensa, muy vascularizada y permite que
pasen con facilidad hacia la sangre, desde los alvolos,
los gases anestsicos y los vapores de lquidos voltiles; producen con bastante rapidez una concentracin
Captulo 9. Anestesiologa 117

igual en el cerebro, alvolos y mquina de anestesia,


en dependencia solo de la solubilidad que tengan los
distintos agentes anestsicos en la sangre.
Esta va es til, tanto para realizar la induccin de
la anestesia como para su mantenimiento, con la ventaja de que para ambas se emplean los mismos agentes y se obvian mezclas que muchas veces son
peligrosas y de difcil manejo.
Posee la desventaja de que los pacientes no toleran bien la colocacin de la mascarilla en la cara, por
donde deben respirar gases o vapores que en algunos
casos son desagradables y producen, al mismo tiempo,
sensacin de asfixia. Esto se puede evitar si previo a la
inhalacin de la anestesia se induce el sueo con alguno de los agentes intravenosos sealados.
Histricamente el agente ms empleado fue el ter
y ms tarde el cloroformo, pero estos han sido desplazados por lquidos voltiles con mayores ventajas. De
estos nuevos agentes los ms empleados son el halotano,
el enflurano, isoflurane, metoxiflurano, desflorane y
sevoflurane, aunque entre la aparicin del primero y
los siguientes se emplean otros que se desecharon por
la aparicin de uno mejor cada vez.
Para realizar la anestesia inhalatoria, ya sea con
gases o con lquidos voltiles, es necesario emplear
equipos ms o menos complicados cuyo manejo es funcin del especialista bien entrenado.
Existen, dentro de la anestesia inhalatoria, distintas
variedades que se dividen de acuerdo con el tipo de
circuito empleado y si existe reinhalacin o no de los
gases espirados.
Desde el primer punto de vista, o sea del circuito
empleado, esta puede ser abierta, cerrada o semicerrada.
Desde el punto de vista de la reinhalacin o no de
los agentes, puede ser con reinhalacin total, parcial o
sin reinhalacin.
Anestesia inhalatoria de circuito abierto. Mediante este mtodo el paciente recibe los gases o vapores de lquidos voltiles mezclados con aire atmosfrico
y a su vez los expele hacia el medio que lo rodea. Antiguamente se realizaba con una mascarilla; su uso ha
quedado relegado a la anestesia peditrica, ya que en
los adultos no se emplea salvo en condiciones excepcionales como en ciruga de guerra y an as su empleo
se evita por los inconvenientes que tiene. Este sistema
se encuentra dentro del grupo de los que no tienen
reinhalacin, por lo que es necesario el empleo de equipos con vlvulas o absorbedores de dixido de carbono, pero no permite nada ms que la ventilacin
espontnea, por lo que la relajacin del paciente se debe
obtener por medio de la profundidad de la anestesia,
tcnica un tanto riesgosa.
118

Parte III. Introduccin a los procedimientos quirrgicos

Anestesia inhalatoria de circuito cerrado. Este


mtodo requiere necesariamente un aparato de anestesia provisto de un reservorio para cal sodada que es
la encargada de, por medio de una reaccin qumica,
absorber el dixido de carbono que espiran los pacientes. Este sistema es muy econmico, ya que los gases
y vapores anestsicos (como prcticamente no sufren
metabolismo alguno en el organismo) pueden llegar a
mantener la anestesia en un plano adecuado, sin necesidad de aadir ms anestsico, solo con la recirculacin
del ya utilizado y agregando nicamente una pequea
cantidad de oxgeno al que se denomina oxgeno
metablico, que cubre las necesidades del paciente.
Como se seal, su gran ventaja radica en su economa pero durante su empleo se puede producir inadvertidamente hipoxia o retencin de dixido de carbono,
lo que lo hace peligroso si no se monitorizan continuamente determinados parmetros. Este mtodo permite
emplear la ventilacin asistida o controlada, tanto manual como mecnica. Existen en la actualidad equipos
muy avanzados en su tecnologa, que son capaces de
efectuar esta tcnica al mismo tiempo que mantienen
una vigilancia electrnica, tanto de la concentracin de
oxgeno inspirado y espirado, como la cantidad de
dixido de carbono contenida en los alvolos que es
representativa de la concentracin de este gas en la
sangre arterial y que hace mucho ms seguro su empleo. En este caso existe obviamente una reinhalacin
total de los gases espirados.
Anestesia inhalatoria de circuito semicerrado.
Con este circuito tambin es imprescindible el empleo
de una mquina de anestesia con absorbedor de dixido
de carbono. Para realizar la anestesia por este medio
se emplean flujos de gases mucho mayores a los que
necesita el paciente para ventilarse. Esto obliga a que
por una vlvula de derramadero, el exceso de gases
suministrados salga a la atmsfera pero siempre una
parte de ellos ser reinhalado. Este mtodo, aunque es
ms costoso, se ha hecho muy popular entre los
anestesilogos por ser ms seguro que el sistema cerrado con reinhalacin total.
Con la anestesia inhalatoria de circuito semicerrado
se puede emplear la ventilacin controlada manual o
mecnica y la asistida, pero como es obvio, siempre
existe una reinhalacin parcial de los gases espirados,
que si no son monitoreados continuamente pueden por
cualquier motivo llegar a acumular dixido de carbono en
proporciones que lo hagan peligroso, por lo que es necesario dominar bien la tcnica para su empleo seguro.
En la actualidad, los anestesilogos prefieren el
mtodo que no tenga reinhalacin, ya que con este, en

primer lugar, no necesitan de la cal sodada cuyo funcionamiento es a veces deficiente, y segundo, como
todos los gases espirados van hacia la atmsfera, si se
ventila adecuadamente al paciente por cualquiera de
los mtodos existentes, no debe ocurrir retencin de
dixido de carbono, por el contrario, este gas puede
descender a cifras bajas en la sangre, lo que es beneficioso en especial en la neurociruga, ya que de esta
manera el cerebro se mantiene dentro de la cavidad
craneana sin sufrir la hinchazn que le produce la acumulacin de dixido de carbono que puede herniar el
cerebro en este tipo de operaciones o dificultar el despertar de los pacientes en otros casos, que puede llegar a ser muy daino para el paciente.
Como se ha visto, estos distintos mtodos y tcnicas se imbrican entre s o varan al agregar agentes
intravenosos que modifican la tcnica y le dan otro
carcter, debido a los diversos efectos que estos agentes ejercen sobre los pacientes. De ah que hayan surgido denominaciones como: la anestesia potencializada,
la balanceada, la neuroleptoanalgesia, la sinaptanalgesia,
la ataranalgesia, la morfnica, la secuencial, la disoactiva
y otras que tienen indicaciones precisas en muchos
casos y permiten al anestesilogo una amplia seleccin
a la hora de decidir la tcnica o el agente, o la combinacin de agentes para cada caso especfico.
Independientemente de la tcnica que se emplee o
del agente o agentes seleccionados, para poder realizar una intervencin quirrgica, especialmente si hay
que abrir las cavidades abdominal o torcica, es necesario que el paciente tenga una buena relajacin muscular que permita al cirujano realizar su trabajo con
facilidad. Esta relajacin se puede obtener por dos vas:
durmiendo profundamente al paciente, lo que puede llegar a ser peligroso, o utilizando frmacos llamados
relajantes musculares.
Existen dos medicamentos de este tipo: los que producen relajacin por despolarizacin de las fibras musculares y los que no las despolarizan. En la prctica
diaria casi siempre se emplean los primeros para facilitar la maniobra de intubacin endotraqueal, por ser
muy rpidos en sus efectos con dosis bajas y se emplean los segundos para mantener esta relajacin durante todo el tiempo que dure la operacin, por poseer
efectos ms duraderos y por ser estos revertidos con
el uso de su antagonista especfico.
Otra ventaja muy importante del empleo de los
relajantes musculares es que no es imprescindible profundizar mucho la anestesia. Se pueden realizar operaciones de gran magnitud con el empleo de una anestesia
bastante superficial que permite una rpida recupera-

cin del paciente, con el fin de darle tratamiento intensivo, acoplado a un ventilador mecnico durante horas
y an muchos das, cosa que sera imposible y casi intolerable para el enfermo si no fuera por el empleo de
los relajantes musculares y de una anestesia o sedacin que le desconecte del medio que los rodea. Como
se puede ver, la introduccin de este tipo de drogas en
la prctica de la anestesiologa y la reanimacin ha significado un gran avance para la atencin del paciente
quirrgico y para realizar cuidados intensivos.
Entre los relajantes musculares despolarizantes se
encuentra la succinilcolina, agente de accin ultracorta,
que brinda condiciones ptimas para la intubacin en
aproximadamente 1 min despus de una dosis
intravenosa de 1 a 2 mg/kg de peso corporal y esta es
su indicacin especfica.
Los agentes no despolarizantes se pueden clasificar, segn la duracin de su efecto, en: de accin corta
(mivacurium), de accin intermedia (atracurio,
vecuronium, rocuronium y ms recientemente el
cisatracurium). Entre los de accin prolongada el ms
utilizado es el bromuro de pancuronio; existen adems
el pipecuronio y el doxacurium. Se mantiene en investigacin el rapacuronio para ser incluido prximamente
en la prctica mdica.
Los agentes no despolarizantes son ms empleados en el mantenimiento de la anestesia y permiten
condiciones ptimas de relajacin muscular al cirujano
para realizar la intervencin; adems facilita la ventilacin mecnica al paciente durante la ciruga,
posoperatorio y cuidados intensivos, si es necesario.
De todos, solamente el rocuronio puede ser utilizado
como la succinilcolina para la intubacin traqueal, pues
tiene un inicio de accin muy corto y en aproximadamente 90 o 60 s se logra una relajacin muscular suficiente
para realizar la maniobra de laringoscopia e intubacin.
En sentido general se prefieren los agentes no
despolarizantes, si se tiene en cuenta que no provocan
fasciculaciones, las cuales producen secundariamente
dolores musculares y otros efectos indeseables que se
observan al utilizar succinilcolina.
Adems, los no despolarizantes pueden ser revertidos por agentes anticolinestersicos como la
neostigmina; aunque existen algunos, como el
mivacurium, que es metabolizado rpidamente por las
colinesterasas plasmticas, lo que hace que el paciente
tenga una rpida recuperacin sin usar antagonistas,
como ocurre con la succinilcolina (Tabla 9.2).
Otra de las ventajas que se le confiere a los no
despolarizantes es la no produccin de hipertermia
maligna, hiperpotasemia ni aumentos de las presiones
intraocular e intragstrica.
Captulo 9. Anestesiologa 119

Tabla 9.2. Farmacologa clnica comparada de los relajantes neuromusculares


Relajante
DE95 intravenoso
neuromuscular
(mg/kg)

Dosis intravenosa de
intubacin (mg/kg)

Succinilcolina

0,25

Atracurio

0,25

0,4-0,5

Cis-atracurio
d-tubucurarina

0,05
0,51

Doxacurium

Tiempo hasta
Recuperacin
intubacin (min) a 25 % (min) Eliminacin
1

5-10

2-3

25-30

0,15-0,20
0,5-0,6

1,5-2
3-5

50-60
80-100

0,03

0,05-0,08

4-5

100-160

Gallamina
Metocurina
Mivacurio

3
0,28
0,09

3-4
0,3-0,4
0,15-0,25

3-5
3-5
1,5-2

80-120
80-100
16-20

Pancuronio

0,07

0,08-0,1

3-5

80-100

Pipecuronio

0,05-0,06

47-124

0,07-0,085

Rocuronio

0,3

0,6-1,2

1-1,5

40-150

Vecuronio

0,6

0,1-0,12

2-3

25-30

Anestesia por va rectal


Esta tcnica, que fue empleada hace muchos aos
con ter o avertina en solucin oleosa, ha ido en desuso con el tiempo, ya que la absorcin del agente anestsico utilizado es difcil de predecir y sus efectos se
pueden prolongar por muchas horas de una forma incontrolable. En la actualidad su empleo ha quedado
prcticamente limitado a narcosis basal en anestesia
peditrica, con el uso de una solucin de tiopental a 2,5 o
5 %, para emplear volmenes pequeos y que no produzcan efectos defecatorios que haran que se elimine
una parte de la dosis administrada. Por este mtodo se
puede realizar una buena narcosis que permita, una vez
dormido el nio, realizar distintos procedimientos como
la venipuntura, la diseccin de venas, traqueostoma, o
realizar intervenciones quirrgicas de pequea magnitud. Su gran inconveniente, como se seal, es que es
casi imposible predecir sus efectos una vez aplicados
120

Parte III. Introduccin a los procedimientos quirrgicos

Degradacin por la
colinesterasa plasmtica
Hidrlisis de steres independiente de la colinesterasa plasmtica y
eliminacin de Hofmann
Eliminacin de Hofmann
70 % renal y de 15-20 %
por excrecin biliar
Se elimina inalterada
por la bilis y por la orina
100 % renal
80-100 % renal
Hidrlisis por la colinesterasa plasmtica
70-80 % renal, 15-20 %
excrecin biliar y metabolismo heptico
Se elimina mayoritariamente por la orina y en
menor cantidad por la
bilis
Excretado principalmenmente por el hgado
10-20 % renal, 80 % excrecin biliar y metabolismo heptico

en el recto; quedan sus resultados a merced de mltiples factores que son incontrolables, lo que puede hacer que su empleo resulte peligroso.

Anestesia por va intramuscular


Esta va de administracin de la anestesia se encuentra limitada en la actualidad a la narcosis basal en
anestesia peditrica, donde se emplean con estos fines
el tiopental sdico o la ketamina preferentemente en
dosis muy exactamente medidas de acuerdo con el peso
de los nios y a su estado fsico. Tiene el gran inconveniente, como la anestesia rectal, de que una vez inyectado no se conoce cunto tiempo va a durar su accin
por desconocimiento en cada caso de la velocidad de
absorcin del agente inyectado. No obstante, es un recurso ms en manos del anestesilogo experto en anestesia peditrica, que le permite dormir al paciente antes
de realizar maniobras que necesitan la cooperacin del
nio o su total indiferencia e insensibilidad.

Como se puede deducir, la anestesia es una especialidad que no es fcil de ejercer por el cmulo de
conocimientos que debe poseer el anestesilogo moderno y la gran responsabilidad que toma al anestesiar
cada uno de sus pacientes, que en esta especialidad,
ms que en ninguna otra, se encuentra en un peligro
constante por pequea que sea la operacin, ya que
contrario a la ciruga en que existen las operaciones
menores, en esta todas las anestesias son mayores, ya
que deben cumplir con el mnimo de requisitos de seguridad para la vida del paciente.
A continuacin se hace referencia a las complicaciones de la anestesia, muchas de las cuales son producto de la tcnica en s, otras derivadas directamente
de la tcnica quirrgica y otras propias de la habilidad
y la preparacin profesional del anestesilogo que realiza la tcnica y atiende, desde el punto de vista clnico,
al paciente durante todas las etapas de una anestesia.

Complicaciones de la anestesia general


En cada una de las distintas fases de la anestesia,
es decir, durante la induccin, mantenimiento y la recuperacin, se pueden presentar mltiples y a veces complejas complicaciones, algunas de las cuales son propias
de las afecciones patolgicas asociadas que sufre el
paciente, adems de las sealadas.
Durante la induccin, las complicaciones ms frecuentes son la broncoaspiracin de contenido gstrico,
el laringospasmo y broncoespasmo, la hipotensin o
hipertensin arterial, alteraciones del ritmo cardiaco y
descompensaciones de afecciones patolgicas del paciente. Tambin se pueden producir complicaciones por
las maniobras de la intubacin, como las heridas de los
labios, de los pilares amigdalinos, rotura de dientes,
daos al esfago o la trquea, hemorragias de las vas
areas superiores, la intubacin selectiva de un pulmn
o la intubacin esofgica, entre otras; pero la ms temida es la imposibilidad de intubar o ventilar a un paciente anestesiado, que provoca hipoxia y lleva al paro
cardiorrespiratorio y a la muerte si no se toman medidas enrgicas para corregirlo.
Durante el mantenimiento de la anestesia pueden
aparecer complicaciones propias de la operacin, como
el shock por prdidas sanguneas o descompensaciones
de afecciones patolgicas asociadas que pueda padecer el paciente. Las ms frecuentes estn relacionadas con el aparato circulatorio, que pueden ir desde un
ligero trastorno del ritmo hasta el infarto miocrdico y
pasar por la insuficiencia cardiaca aguda, la trombosis
pulmonar, entre otras.
Existen complicaciones frecuentes durante el mantenimiento de la anestesia que estn relacionadas con

trastornos endocrinos del paciente, como la diabetes, la


insuficiencia suprarrenal, el hipotiroidismo o
hipertiroidismo y otros. Bastante frecuentes son las relacionadas con una mala ventilacin pulmonar, como la
hipoxia y la retencin de dixido de carbono, el distress
respiratorio producido por mltiples causas por afecciones patolgicas del paciente o por iatrogenia y, por supuesto, las complicaciones propias de la operacin.
Durante la recuperacin de la anestesia, las complicaciones ms frecuentes son la depresin respiratoria debido a los agentes anestsicos o a los relajantes
musculares, la broncoaspiracin de contenido gstrico,
sangre o secreciones, la hipoventilacin por el dolor
acompaada de hipoxia e hipercarbia, que es de tratamiento urgente.
Tambin se pueden producir trastornos del equilibrio cido-base e hipotermia, que retarda considerablemente la recuperacin anestsica, produce un
aumento del consumo de oxgeno, arritmias, acidosis
metablica y otras alteraciones.
En general se puede decir que las complicaciones
son mltiples, pero usualmente, cuando se toman las
medidas conocidas para evitarlas, se presentan en raras ocasiones y el periodo transoperatorio transcurre
sin dificultades; si se presentan son de menor importancia y fcil tratamiento para el especialista.

Anestesia regional
Son las tcnicas anestsicas que basan su efecto
en el bloqueo de la conduccin nerviosa, sensitiva,
motora y simptica; logran condiciones ptimas para
realizar una intervencin quirrgica en el rea bloqueada
sin necesidad de producir inconciencia.
Clasificacin:
Anestesia raqudea (intradural, subaracnoidea,
intratecal o espinal).
Anestesia peridural (peridural o epidural).
Paravertebral.
Plexal (bloqueo plexo braquial).
Troncular (bloqueo del nervio citico).
Terminal:
Tpicas: se aplica sobre mucosas (amigdalectoma).
Infiltrativa.
Bloqueo de campo.
Por refrigeracin: usado en amputaciones.

Anestesia raqudea
Es una forma de anestesia regional o conductiva.
Se logra al inyectar una solucin de anestsico local,
mediante una puncin lumbar, en el espacio
Captulo 9. Anestesiologa 121

subaracnoideo, donde se produce un bloqueo de la conduccin nerviosa en la medula espinal, cuya extensin
depende de varios factores como el peso, el volumen
de la solucin, la velocidad de la inyeccin, la posicin
del paciente y el uso o no de agentes vasoconstrictores.

Anatoma
El conducto raqudeo se extiende desde el agujero
occipital hasta el hiato sacro. Los lmites del conducto
seo son: anteriormente, el cuerpo vertebral; lateralmente, los pedculos y posteriormente las lminas y
apfisis espinosas.
Existen tres ligamentos interlaminares que unen la
apfisis vertebral:
Ligamento supraespinoso: conecta los vrtices de
las apfisis espinosas.
Ligamento interespinoso: conecta las apfisis espinosas.
Ligamento amarillo: constituido por fibras elsticas
y se reconoce fcilmente por el aumento de la resistencia al paso de una aguja.
La mdula espinal es de mayor longitud durante la
vida fetal y al nacer termina en L4, asciende para alcanzar L1 a los dos aos de edad, que es la posicin
definitiva del adulto y est revestida de tres meninges:
La piamadre.
La duramadre
La aracnoides.
El espacio subaracnoideo yace entre la piamadre y
la aracnoides y se extiende desde los ventrculos cerebrales hasta la unin de la duramadre en S2. Este espacio contiene la mdula espinal, los nervios, el lquido
cefalorraqudeo y los vasos sanguneos que irrigan la
mdula.
El lquido cefalorraqudeo es un lquido claro, incoloro, que llena el espacio subaracnoideo con un volumen total de 100 a 170 mL, de los que 25 o 30 mL
estn en el espacio subaracnoideo cerebral y 75 mL en
el espacio subaracnoideo raqudeo. Se forma continuamente a una tasa de 450 mL por da, mediante la ultra
filtracin de plasma a partir de los plexos coroideos
localizados en el ventrculo lateral (60 %), III y IV
ventrculos y se reabsorbe a travs de las vellosidades
aracnoideas.
La densidad especfica del lquido cefalorraqudeo
flucta entre 1 003 y 1 009 a 37 C y la presin que
ejerce en decbito es de 7 a 18 cm de H20.

Fisiologa
Bloqueo neural: la fibra C ms pequea conduce
impulsos autonmicos y es bloqueada con mayor faci122

Parte III. Introduccin a los procedimientos quirrgicos

lidad que las fibras sensitivas de mayor tamao; como


consecuencia, el nivel de bloqueo autonmico se extiende de dos a tres segmentos por encima del bloqueo
sensitivo y este se extiende por encima del bloqueo
motor. Otros elementos de la fisiologa se explican en
relacin con las implicaciones determinantes del nivel
anestsico:
Dosis del frmaco.
Volumen de la solucin: a mayor volumen, mayor
diseminacin en el lquido cefalorraqudeo, sobre todo
si son soluciones hiperbricas.
Turbulencia del lquido cefalorraqudeo: la turbulencia se produce por una inyeccin rpida, aspiracin
y reinyeccin repetida de pequeas cantidades de
lquido cefalorraqudeo, mezcladas con frmacos, la
tos y movimientos del paciente.
Baricidad del anestsico local: las soluciones de
anestsicos locales se pueden describir como:
Hiperbricas: se mezcla el frmaco con dextrosa
y fluye hacia la parte ms declive.
Hipobricas: se mezcla el frmaco con agua estril y fluyen hacia la parte ms elevada.
Isobricas: se diseminan a travs del lquido
cefalorraqudeo independientemente de la posicin
del paciente.
Aumento de la presin intraabdominal: el embarazo,
la ascitis y los tumores abdominales disminuyen el
flujo a la vena cava inferior. Esto aumenta el flujo a
travs del plexo venoso epidural y disminuye el volumen de lquido cefalorraqudeo en la columna vertebral.
Velocidad de inyeccin.
Posicin del paciente.
Determinantes de la duracin del bloqueo anestsico:
Frmaco y dosis.
Uso de vasoconstrictores.

Tcnica
Para la puncin raqudea se usan agujas de calibre
de 20 a 22 o 25 a 27, las primeras son ms gruesas y
rgidas y poseen una incidencia de cefalea posrraqudea
ms alta.
Las agujas de 25 a 27 son ms flexibles, necesitan
un introductor nmero 19 de 3,75 cm y se asocian con
una menor incidencia de cefalea pospuncin dural (1 %).
Para la anestesia raqudea continua se utilizan incluso catteres nmero 32 con mandriles acerados.
Las agujas ms modernas, como la sprotte y la
whitacre, se caracterizan por un diseo de punta en
forma de lpiz con abertura de luz lateral y reducen
significativamente la incidencia de cefalea posrraqudea.

Para efectuar la puncin raqudea, el paciente se


puede colocar en tres posiciones:
Decbito lateral.
Decbito prono: se utiliza junto con la anestesia
hipobrica para procedimientos del recto, perin y
del ano.
Posicin semisentada: se usa en pacientes obesos y
en procesos ginecolgicos y urolgicos.
Con una solucin antisptica adecuada se prepara
una extensa rea de piel. Esta solucin es potencialmente neurotxica, por lo que se debe evitar la contaminacin con ella del equipo raqudeo. Se elige el espacio
debajo de L2, comnmente L4-L5 y se efecta una
infiltracin de lidocana a 1 % con una aguja de calibre 25.
Accesos
Va medial: la aguja raqudea o la aguja introductora
se introduce a travs del tejido celular subcutneo
(TCS) en el ligamento interespinoso con la aguja ligeramente angulada en sentido craneal hacia el espacio interlaminar.
Va paramedial: es til en pacientes que no se pueden flexionar adecuadamente debido al dolor o cuyos ligamentos de espacio interespinoso pueden estar
osificados. Se inserta la aguja raqudea 1,5 cm lateralmente al centro del espacio intervertebral y se
dirige medialmente y en direccin de modo ligero
craneal y se pasa de manera lateral al ligamento
supraespinoso (Fig. 9.5).

Fig. 9.5. Posicin para realizar la anestesia raqudea en decbito


lateral, con el tronco en mxima flexin y con elevacin ligera de la
porcin ceflica. Tambin se puede realizar con el paciente sentado.

Se inserta la aguja de modo que su mandril sea


paralelo a las fibras que discurren de manera longitudinal
para disminuir la incidencia de cefalea; se hace avanzar hasta que se percibe un aumento de la resistencia a
medida que atraviesa el ligamento amarillo; se percibe
una prdida sbita de la resistencia cuando se punciona
la duramadre.
Se retira el mandril y se comprueba el libre flujo
del lquido cefalorraqudeo a un ritmo de 1 gota/s.
La aguja atraviesa la piel, tejido celular subcutneo, ligamento supraespinoso, ligamento interespinoso,
ligamento amarillo, espacio extradural y duramadre.
La distancia de la piel al espacio epidural es de 4 a
6 cm.

Nivel anestsico
Se entiende por nivel anestsico a la lnea cutnea
que separa la zona anestsica de la que no lo est y lo
determinan los nervios anestesiados.
Lnea mamilar-D IV
Apndice xifoides-D VII
Ombligo-D X
Ingle- L I
Perineo-S I-IV
Algunos agentes anestsicos de uso en anestesia
raqudea:
Lidocana a 5 %: solucin hiperbrica mpula de
3 mL = 150 mg, dosis mxima 150 mg.
Tetracana 0,5 %, dosis mxima 15 mg.
Bupivacana 0,5 %, dosis mxima 15 mg.

Complicaciones
Intraoperatorias
Hipotensin: se debe al bloqueo simptico producido, que provoca una disminucin de las resistencias
vasculares, aumento de la capacidad y disminucin
del retorno venoso, con lo que disminuye el gasto
cardiaco. El tratamiento se basa en la administracin de oxgeno suplementario, lquidos intravenosos
y vasopresores (efedrina o fenilefrina).
Bradicardia: cuando se produce un bloqueo por encima de T4, se bloquean los nervios aceleradores
cardiacos, por lo que se produce una disminucin de
la frecuencia cardiaca; el tratamiento consiste en la
administracin de atropina 0,5 mg por va intravenosa.
Nivel alto: depende de los factores antes explicados,
cuando se produce una extensin del bloqueo por
encima de T2, ocurre un bloqueo de los msculos
accesorios de la respiracin, que se acompaa de
disnea psicgena, hipotensin y bradicardia.
Captulo 9. Anestesiologa 123

Anestesia raqudea total: se produce cuando el anestsico inyectado en el espacio subaracnoideo alcanza los niveles superiores de la medula espinal e incluso
llega al sistema nervioso central y produce inconsciencia, hipotensin marcada, paro respiratorio y
bradicardia. El tratamiento consiste en la ventilacin
artificial, uso de vasopresores, atropina y lquidos
intravenosos.
Posoperatorias
Cefalea pospuncin dural: es la ms frecuente y temida, depende de la magnitud de la prdida de lquido cefalorraqudeo a travs del agujero en la
duramadre, su tratamiento puede ser conservador
con hidratacin, uso de analgsicos, cafena,
ergofena, entre otros. Si persiste luego de este tratamiento, se hace necesario restituir de forma artificial la presin del lquido cefalorraqudeo mediante
un hemoparche, es decir, el depsito de sangre
autloga en el espacio peridural; tambin se puede
utilizar dextrn 40 o solucin salina a 0,9 %.
Hematoma epidural.
Sepsis local.
Absceso epidural.
Meningitis.
Aracnoiditis.
Sndrome de la cauda equina.

Contraindicaciones

Sepsis local.
Septicemia.
Enfermedades del sistema nervioso central.
Anomalas o deformidades del raquis.
Edades extremas de la vida.
Insuficiencia cardiaca.
Hipovolemia-shock.
Hipertensin arterial o hipotensin marcada.
Anemias graves.
Coagulopatas.
Sepsis generalizada.
Aumento de la presin intracraneal.
Falta de consentimiento del paciente.

Anestesia peridural (epidural


o extradural)
Es una forma de anestesia regional, conductiva.
Resulta de la inyeccin de un anestsico local en el
espacio epidural y logra por diferentes mecanismos un
bloqueo de la conduccin nerviosa a nivel de la medula
espinal.
124

Parte III. Introduccin a los procedimientos quirrgicos

Anatoma
El espacio epidural est constituido por:
Continente: conformado por diversos tejidos
(duramadre, periostio, ligamentos), se extiende a lo
largo del conducto raqudeo, desde el agujero occipital
donde la duramadre y el periostio se unen ntimamente, hasta el hiato sacro. Termina en el primer
segmento coccgeo.
Contenido: es un espacio potencial ocupado por:
Grasa, vasos sanguneos y linfticos.
Nervios raqudeos que atraviesan este espacio.
Arterias segmentarias.
El plexo venoso vertebral interno: a travs de esta
red venosa las presiones intraabdo-minales e
intratorcicas se trasmiten al espacio extradural.
La grasa epidural: que constituye un espacio
farmacolgico importante y a la vez depsito de los
anestsicos locales inyectados.
Banda de tejido conectivo fibroso: posteriormente
fija la duramadre en los ligamentos amarillos.
Presin negativa del espacio extradural
Son dos los factores que actan en la produccin
de la presin negativa extradural:
Presin negativa verdadera: existen normalmente en
la regin cervical y dorsal de -1 a -9 cm de H2O. Al
contrario, la presin positiva en la regin lumbar y sacra
es de + 2 cm de H2O. La presin negativa verdadera
est regulada a su vez por dos mecanismos:
La vena cava superior y la vena cava inferior conectan con el plexo venoso vertebral interno y trasmiten las presiones locales a ambos lados del
diafragma.
El canal medular dorsal est en continuidad inmediata con la caja torcica a travs de los agujeros
de conjuncin, por tanto, las presiones intrapleurales
negativas son trasmitidas al espacio por esos canales de comunicacin.
Presin negativa falsa o artificial que se aade a la
anterior (-14 cm de H2O) y tiene dos explicaciones:
la primera, provocada por la aguja al presionar la
duramadre formando un cono y la segunda consiste
en que la presin negativa es creada por la flexin
de la co-lumna.
Identificacin del espacio peridural
Para la identificacin del espacio peridural se debe
educar el tacto o la percepcin del paso del trocar desde la piel, tejido celular subcutneo, ligamento
supraespinoso, interespinoso y en especial, el ligamento amarillo, hasta alcanzar el tejido laxo del espacio
peridural.

Mtodos de identificacin:
Mtodo visual: gota colgante de Gutirrez; consiste
en colocar una gota en el pabelln de la aguja, despus de haber puncionado a 2 cm de profundidad y
avanzar cuidadosamente hasta que la gota es aspirada por la presin negativa del espacio extradural.
Esta tcnica se fundamenta en las condiciones ptimas de la presin negativa que son favorables entre
C5 y D2.
Las condiciones ms adversas para la gota colgante se hallan en la regin lumbar, segn Bromage.
Mtodos tctiles: se basa en el reconocimiento de la
prdida de resistencia.
Prdida de la resistencia de Sicard, Forestier y
Dogliotti: se utiliza tuohy 17 y el punto de eleccin
es entre T2 y L2. Despus de infiltrar los tejidos
superficiales se avanza hasta una profundidad de 1,
5 y 2 cm, con el orificio de la punta de Huber orientada en direccin ceflica.
Se llena la jeringuilla con 5 a 10 mL de suero fisiolgico y se ejerce una presin constante sobre el mbolo que encuentra resistencia notable; al encontrar
el espacio extradural la resistencia desaparece.
Una variedad de esta tcnica es la jeringa cargada
con aire; se pueden combinar ambos mtodos mediante una burbuja de 0,5 cm, que al llegar al espacio
peridural se inyecta sin alterar su forma esfrica.
Mtodos mixtos: mediante el indicador de Zelenrka,
que es un pequeo baln de goma fijado al extremo
de un tubo en U y el indicador de Brooks.

Fisiologa del bloqueo peridural


Los anestsicos locales introducidos en el espacio
peridural actan directamente sobre races nerviosas
raqudeas localizadas en la pared lateral del espacio y
alcanzan el lquido cefalorraqudeo mediante su difusin a travs de la duramadre.
El inicio del bloqueo es ms lento que con la anestesia raqudea y la intensidad del bloqueo sensitivo y
motor es menor.
Para esta tcnica, por lo general, se utilizan agujas
de Tuohy o de Weiss de calibre entre 17 y 18 y se
puede realizar en decbito lateral y en posicin sentada.
Destino de los anestsicos locales en el espacio
epidural:
Difusin longitudinal: depende de volumen.
Absorcin vascular.
Difusin centrfuga por los agujeros de conjuncin,
produce bloqueo paravertebral.

Difusin centrpeta: alcanza la raz medular intradural


y bloqueo medular perifrico.
Difusin en la grasa epidural.
Difusin a travs de la duramadre.
Las fibras preganglionares son las primeras en
bloquearse y provocan vasodilatacin y disminucin de
la tensin arterial.
Luego se bloquean fibras de temperatura, dolor,
tacto y finalmente, presin y motoras y propioceptivas
en dependencia de la concentracin anestsica.
Factores que determinan del nivel anestsico:
Localizacin de la puncin.
Volumen de anestsico (dosis mxima de 1,6 mL por
segmento a bloquear).
Concentracin del anestsico.
Posicin del paciente.
Edad (se debe disminuir a 50 % el volumen anestsico).
Determinantes del inicio y la duracin
del bloqueo epidural
Seleccin del frmaco: la bupivacana y la tetracana
tienen un efecto ms duradero.
Adicin de vasoconstrictores.
Adicin de opiceos (50-100 mg): disminuye el tiempo de inicio de accin, aumenta el nivel y prolonga la
duracin.
Ajuste del pH de la solucin: la adicin de bicarbonato de sodio a la solucin de anestsico local, en
proporcin de 1 mL de Na HCO3, a 8,4 % por cada
10 mL de lidocana, 0,1 mL por cada 10 mL de
bupivacana, disminuye el tiempo de inicio del bloqueo, esto ocurre por aumentar la cantidad de anestsico local base.

Complicaciones
Inmediatas
Inyeccin subaracnoidea inadvertida.
Inyeccin intravenosa inadvertida.
Escalofros, convulsiones e hipotensin arterial.
Otros: sndrome de Horner (exoftalmia, ptosis
palpebral y miosis unilateral).
Obstruccin nasal.
Sobredosis de anestsicos locales.
Mediatas o tardas
Lesiones traumticas del sistema nervioso central:
Radiculitis.
Hematoma extradural (parapleja).
Perforacin accidental de la duramadre con cefalea pospuncin.
Mielitis transversal (parapleja).
Captulo 9. Anestesiologa 125

Infeccin:
Absceso.
Meningitis.
Lesiones por accin qumica, por ejemplo las soluciones antispticas (alcohol yodado):
Meningismo.
Aracnoiditis adhesiva (puede provocar parapleja).
Sndrome de isquemia medular en pacientes portadores de arteriopatas, como arterioscle-rosis, diabetes, existe insuficiencia circulatoria medular y en
ellos el uso de vasopresores, la hipotensin arterial
puede provocar disminucin del flujo medular. Se
presenta con parapleja de inicio sbito, clnicamente
sndrome de la arteria espinal anterior.
Sndrome de arteria espinal posterior (para-paresia).
Enfermedades neurolgicas previas pueden ser exacerbadas, como la esclerosis mltiple, la anemia perniciosa, la hernia del disco y la espina bfida.

Frmacos utilizados por va epidural

Anestsicos locales:
Lidocana.
Bupivacana.
Tetracana.
Mepivacana.
Ropivacana.

Otros:
Morfina.
Meperidina.
Fentanilo.
Midazolam.
Ketamina.
Clonidina.

Anestesia local

Quirrgica: se puede utilizar la tcnica a cualquier


nivel de la columna vertebral, incluso para ciruga de
tiroides y hombro. Puede ser utilizada como tcnica
peridural pura o combinada con la tcnica espinal
subaracnoidea o con anestesia general.
Tratamiento del dolor agudo posoperatorio.
Tratamiento del dolor crnico.
Para tratamiento de afecciones vasculares oclusivas.

De todos los distintos tipos de anestesia que se


aplican, la local es la que ms debe interesar al mdico
general integral, porque es la que, en su prctica mdica, emplear con ms frecuencia.
La anestesia local, como se conoce hoy, se comenz a practicar a partir de 1884 cuando Koller introdujo
la cocana. Se entiende por anestesia local el producir
insensibilidad reversible en un rea del cuerpo, con el
fin de realizar una operacin de tipo menor, al inyectar
un agente anestsico que bloquee las terminaciones
nerviosas y ramillas terminales de los nervios.

Tcnicas de anestesia peridural

Clasificacin

Simple o por puncin nica.


Catter peridural, mediante inyeccin en bolos o en
infusin continua (Fig.9.6).

Anestesia troncular
Para realizar este tipo de anestesia local es necesario conocer las zonas por donde pasan los troncos

Indicaciones de la tcnica peridural

Fig. 9.6. Tcnica peridural mediante catter.

126

Parte III. Introduccin a los procedimientos quirrgicos

nerviosos y donde son accesibles a su bloqueo. Usualmente el Mdico General Integral aplica la anestesia
en troncos nerviosos finos, ya que los nervios de mayor calibre requieren una tcnica ms compleja que es
propia del especialista. La anestesia troncular que con
mayor frecuencia utilizan es la troncular de los dedos,
tanto de las manos como de los pies. Para realizar esta
tcnica es necesario depositar el agente anestsico junto
al tronco nervioso que inerva el dedo. De esta manera
se bloquean los dos troncos nerviosos que inervan el
dedo y se puede realizar cualquier intervencin sin que
el paciente sienta dolor alguno.
Existen otros troncos nerviosos que abarcan ms
territorios como el radial, el mediano, el cubital, el citico,
crural y otros pero como se dijo antes, requieren el dominio de la tcnica de cada uno de ellos y adems, debido a que las dosis de anestsicos son mayores, se deben
dominar las maniobras de reanimacin por ser ms frecuentes en estos casos las reacciones por sobredosis.
Anestesia infiltrativa
Esta tcnica consiste en inyectar el agente anestsico en el tejido celular subcutneo, por donde transcurren las ramas terminales de los nervios e interrumpir a
este nivel el impulso nervioso.
Bloqueo de campo. Esta es una variante de la tcnica infiltrativa que permite realizar procedimientos quirrgicos menores y operaciones mayores por un cirujano.

Indicaciones y tcnicas
La anestesia local est indicada en todas las intervenciones quirrgicas menores que se pueden realizar,
tanto en un saln de operaciones como en un cuerpo
de guardia o local de curaciones que posea las condiciones adecuadas de limpieza y desinfeccin.
Entre estas operaciones se encuentran las lesiones
de la piel, as como tumoraciones de la misma, quistes
sebceos, lipomas, heridas superficiales, drenajes de abscesos, extraccin de cuerpos extraos de la piel y el
tejido celular subcutneo, operaciones sobre los dedos,
como el panadizo, paroniquia y extracciones de uas.
Tcnicas
Las tcnicas de anestesia local varan de acuerdo
con el tipo de intervencin que se vaya a realizar y, por
lo tanto, se describirn cada una ellas.
Heridas de la piel. Las heridas de la piel pueden
ser ms o menos extensas en longitud, y algunas a veces llegan a alcanzar los planos musculares y requieren suturas. Este tipo de heridas se anestesian de la
manera siguiente:
1. Se realiza un lavado con agua y jabn de la herida
y se desinfectan los bordes de esta.

2. Se procede a infiltrar subcutneamente toda la


extensin de los labios de la herida, pero sin atravesar la piel, ya que en esta es donde se encuentran las terminaciones que captan el dolor. Para
esto se emplean los anestsicos a 1 o 0,5 % y se
calcula el volumen que se va a inyectar para no
alcanzar la dosis mxima. Por lo general, se le
agrega al anestsico adrenalina suficiente para
obtener una solucin al 1:250 000, con excepcin
de las regiones terminales como son, por ejemplo,
los dedos.
3. Despus de inyectarse el anestsico, debe esperarse unos minutos para que este se difunda y alcance todas las ramas terminales de los nervios,
ya que si se comienza la sutura de inmediato puede ser dolorosa y ello obliga a inyectar dosis suplementarias del anestsico que lleven a una
sobredosis.
4. Si la herida interesa planos musculares, despus
de anestesiar los bordes de esta, se procede a infiltrar en profundidad para alcanzar la zona muscular para la reparacin de ese plano.
Exresis de pequeas tumoraciones. En esos
casos la piel se encuentra intacta a la hora de provocar
la anestesia infiltrativa local y los pinchazos de la aguja
sern dolorosos. Para disminuir esto, primero se hace
un habn cutneo. Se proceder de la manera siguiente:
1. Se hace un habn cutneo con el agente anestsico, con el empleo de una aguja fina y pequea, como
por ejemplo, una No. 26 de 2 cm de longitud.
2. Una vez realizado el habn y de esperar a que
haga su efecto, lo que ocurre en unos pocos minutos, se procede a introducir una aguja de mayor
longitud y calibre No. 22, por debajo de la piel, a lo
largo de la lnea de incisin.
3. Despus, se esperar tiempo suficiente para incidir la piel y llegar al tejido celular subcutneo. Cuando se alcanza este plano, se infiltra entonces en
profundidad, tratando de rodear la tumoracin por
los lados y su base. Si durante la extraccin de la
parte de la base de la tumoracin apareciera dolor
es prudente infiltrar por debajo de esta el plano
sobre el que ella descansa.
4. Existen casos, como por ejemplo los quistes
sebceos, que estn fijos a la piel, en los que es
preferible realizar un pequeo bloqueo de campo,
configurando un rombo alrededor de estos con la
infiltracin, lo que bloquear todas las ramas nerviosas que inervan esa regin de la piel (Fig. 9.7).
Captulo 9. Anestesiologa 127

perficie de la piel, roba temperatura a los tejidos, los


congela y puede observarse como aparece una capa
blanca sobre toda el rea. Es en este momento que la
piel est congelada, y sin prdida de tiempo, se realiza
la incisin para drenar el pus. Casi siempre este procedimiento resulta indoloro, pero como no se anestesia
ningn plano profundo, puede doler si se trata de explorar el interior del absceso. Adems su efecto es muy
breve, por lo que la rapidez en toda la maniobra es la
clave del xito.

Fig. 9.7. Bloqueo de campo en la periferia de la zona donde se va a


intervenir, como ocurre cuando se va a extirpar un quiste o un
lipoma superficial.

Operaciones en los dedos de manos y pies. Los


dedos, por ser reas terminales del cuerpo, pueden ser
anestesiados por medio de un bloqueo troncular. Este
bloqueo aprovecha el hecho anatmico de que los nervios de los dedos corren a lo largo de sus caras laterales,
y se pueden infiltrar en la base de los dedos afectados.
Debe recordarse que en este caso no se debe emplear
la adrenalina junto con el anestsico porque se puede
producir isquemia y necrosis de la punta de estos.
Incisin y drenaje de abscesos. Est descrito que
en lugares donde existe infeccin no se debe aplicar
anestesia local, primero, porque la acidez del medio inactiva los anestsicos locales y no se produce anestesia, y segundo y ms importante, por el peligro de
diseminar la infeccin. No obstante, ante un absceso
prximo a reventarse, es posible, con el empleo de una
aguja No. 26 de 2 cm, infiltrar la piel en el punto ms
fino de esta, sin penetrar en el absceso, siguiendo la
lnea de incisin que se piensa realizar. De esta forma,
esa delgada capa de epidermis se hace insensible, permite realizar la incisin con una lanceta o bistur para
drenar el absceso indoloramente y sin correr el peligro
de diseminacin (Fig. 9.8) (Captulo 21).
Tambin en estos casos es posible emplear la
crioanestesia, o anestesia por congelacin, usando cloruro de etilo. Este lquido voltil, que es un potente anestsico general, por va inhalatoria, se presenta en unas
ampollas de cristal a presin. El cristal tiene una vlvula que al invertir el frasco y abrir esta, hace que se
proyecte un chorro que se aplica al rea donde se realizar la incisin. Este lquido, al evaporarse de la su128

Parte III. Introduccin a los procedimientos quirrgicos

Fig. 9.8. Anestesia local infiltrativa en la zona donde se va a realizar


una incisin, por ejemplo, de un absceso caliente.

Como puede verse, las diferentes tcnicas de anestesia infiltrativa local son muy tiles para todos estos
procedimientos pequeos en que no hace falta recurrir
a un anestesilogo.

Anestesia tpica
La anestesia tpica se realiza particularmente en
las mucosas, que es donde nicamente hacen efecto
los agentes anestsicos que tienen la suficiente potencia para producir anestesia por contacto. Las mucosas
que con mayor frecuencia se anestesian por este medio son la conjuntiva, la farngea, encas, uretra y vagina. Sobre la piel no es posible realizar una anestesia
tpica, debido a que los anestsicos no pueden penetrar a travs de ella para alcanzar las terminaciones
nerviosas, como s ocurre con las mucosas.

Anestesia por refrigeracin


Esta tcnica ha sido utilizada para realizar operaciones mayores como amputaciones, especialmente en
pacientes muy graves o en caso de guerra en pases
fros. Se realiza mediante la congelacin del miembro
y se emplea para esto el hielo.

Existe otro mtodo de lograr la refrigeracin que


se utiliza mucho con el objetivo especfico de incidir
abscesos superficiales o fornculos.
Para esto se emplea un lquido anestsico voltil,
como el cloruro de etilo, que se presenta en mpulas
especiales envasado a presin. Se abre la vlvula de
salida y se dirige el chorro de lquido sobre la piel en el
lugar donde se va a trabajar. Este, al evaporarse de la
superficie de la piel, le roba calor congelndola al momento, durante un tiempo suficiente para realizar la incisin del absceso.

Agentes anestsicos locales


Son sustancias qumicas que poseen la propiedad
de interrumpir los fenmenos que se producen para
que se pueda efectuar la conduccin nerviosa a lo largo de las fibras de un nervio, insensibilizando la regin
inervada por este. Este bloqueo de la conduccin nerviosa ha de ser siempre reversible, lo que obliga a que
cada anestsico local de nueva aparicin se deba estudiar exhaustivamente en los laboratorios antes de salir
al mercado para su uso clnico.
Cuando se inyecta uno de estos agentes anestsicos
cerca de un nervio, la sustancia qumica se difunde por
el lquido intersticial, hasta que alcanza la superficie de
las fibras nerviosas y pasa al interior de estas donde
produce su efecto. Usualmente este proceso se divide
en cuatro fases: la difusin por el lquido intersticial y
hacia dentro del nervio, su penetracin, la distribucin
del agente qumico en el interior de los haces de las
fibras nerviosas y su fijacin en la propia clula o fibra
nerviosa.
Desde que se realiza la inyeccin del anestsico
en el individuo, se inicia el proceso de eliminacin del
frmaco inyectado, que comienza con el paso de este
al torrente circulatorio, ya sea desde el propio lquido
intersticial o del interior del nervio. Al circular por la
sangre es llevado a todo el organismo y se fija de nuevo en otros rganos, de ah sale nuevamente hacia la
sangre, donde puede que comience su destruccin, es
decir, llevado al hgado para su biotransformacin y de
aqu pasan a la sangre sus metabolitos para ser eliminados del cuerpo por algunas de las vas de que se
dispone para esto. De lo anterior se puede deducir que
cuanto ms irrigado sea el tejido en el que se inyecte el
anestsico, ms rpida ser su extraccin por la sangre y su distribucin por todo el organismo. Por esta
razn, usualmente se le agrega a la solucin anestsica
una pequea cantidad de epinefrina como vasopresor,
que hace que el efecto se prolongue mucho ms de lo
esperado. La excepcin al uso de los vasopresores
unidos a los anestsicos locales es cuando se usa en

lugares donde los vasos sanguneos son terminales,


como en los dedos, ya que puede producir una necrosis
por vasoconstriccin.
El paso de los agentes anestsicos locales a la sangre es variable de acuerdo con el lugar en que se inyecte. As, cuando se aplica a superficie mucosa,
especialmente la farngea o traqueobronquial, el paso a
la sangre es muy rpido y se alcanzan niveles altos a
los pocos minutos, excepcin hecha de la mucosa
uretral. La va intramuscular le sigue en orden de paso
a la sangre y contina la inyeccin subcutnea en la
piel, que constituye una de las vas ms lentas de absorcin. La piel intacta casi no posee poder de absorcin pero s tiene abrasiones o quemaduras severas con
vesculas rotas, el paso a la sangre es bastante rpido,
por lo que se debe tener gran cuidado con la dosis
empleada cuando se aplican agentes anestsicos tpicos a grandes quemaduras, pues se pueden producir
altas concentraciones de estos en la sangre con los
resultados que ms adelante se sealan.
Otro aspecto a tener en cuenta es que la parte de
la molcula de agente anestsico que hace el efecto
buscado es su base libre y por lo tanto, si se inyecta en
tejidos que tengan un pH cido, como los lugares en
que est presente una infeccin o acumulacin de pus,
debido a que en estos lugares existe una acidez elevada, no producen efecto anestsico pero tampoco pierden sus efectos colaterales dainos, diseminan an ms
la infeccin y agravan la situacin del paciente.
Existe en el mercado una variedad de agentes
anestsicos locales, que independientemente de sus
ventajas y caractersticas tiles, como por ejemplo, ser
el ms potente y eficaz a bajas concentraciones, poseer una capacidad de penetracin muy buena, iniciar
su actividad con rapidez, ser de accin prolongada, poca
toxicidad general, no ser irritante, entre otras, deben
pertenecer a uno de los siguientes grupos qumicos:
steres, amidas y alcoholes, cada uno de los cuales
posee sus caractersticas generales propias, con pequeas variaciones al cambiarse la estructura qumica
del producto.
Los agentes anestsicos de uso ms comn pertenecen al grupo de los steres, formados por la unin de
un cido aromtico con un alcohol. Entre estos se encuentra el cido para-aminobenzico, del cual se derivan la procana, la tetracana y la benzocana. Otros
steres tambin producen agentes anestsicos locales,
como los derivados del cido benzoico, que produce la
cocana, de la cual se han derivado muchos ms.
Dentro del grupo amida se halla la dibucana y la
lidocana, tambin conocida por una larga sinonimia
como: xilocana, lignocana, ibecana, etc. Este grupo,
Captulo 9. Anestesiologa 129

Preparacin de las soluciones de anestsicos


locales
Es de gran importancia conocer bien los efectos
que puede producir un agente anestsico local en el
paciente, as como las concentraciones y dosis mximas que se pueden emplear.
Las soluciones, en sentido general, se deben preparar en el momento en que se van a emplear, maniobra que debe realizar personalmente el mdico que la
utilizar para evitar errores que pueden ser fatales.

que no es ster, no produce las reacciones de sensibilidad que los otros poseen, ni la sensibilidad cruzada entre ellos. Otra diferencia entre ambos grupos es que
los steres son destoxificados en la sangre por las
colinesterasas y las amidas lo son en el hgado, por
medio de la hidrlisis.
En el grupo alcohlico se ubica el alcohol benclico
que posee cierta accin anestsica superficial, pero muy
irregular; se emplea en lociones y pomadas en dermatologa.
En Cuba, las de uso ms comn son la procana, la
lidocana, la bupivacana, la mepivacana, la benzocana
y la tetracana (Tabla 9.3).
La clasificacin de los anestsicos locales ms utilizados se muestra en la tabla 9.4; su solubilidad y potencia se observa en la tabla 9.5.
Basados en los datos que ofrece esta tabla, se deben sealar las dosis locales y las concentraciones a
utilizar para realizar infiltraciones y bloqueos de pequeos nervios (Tabla 9.6).
Las dosis mximas antes sealadas son para adultos jvenes y fuertes, se deben reducir en nios y personas mayores o debilitadas. Para mayor seguridad es
preferible no alcanzar las dosis mximas ni utilizar estos frmacos si no se domina el tratamiento de sus complicaciones ni se dispone de elementos para llevarlo a
cabo.

Tabla 9.3. Naturaleza qumica de los anestsicos


locales
Tipos de anestsicos Nombres
locales
steres
Amidas

Cocana, procana, clorpro-cana y


tetracana
Lidocana, mepivacana, bupivacana,
ropivacana, etidocana, prilocana y
levobupivacana

Es usual preparar las soluciones anestsicas locales y aadirle un vasopresor como la adrenalina para
prolongar su tiempo de accin y disminuir su toxicidad,
por ser ms lenta su absorcin, a excepcin de los casos sealados en que los vasos sanguneos son terminales como en los dedos y en personas que sean
alrgicas a este producto.

Tabla 9.4. Clasificacin de los anestsicos locales ms utilizados


Corta
Latencia

Potencia

130

Larga

Clorprocana
Mepivacana
Etidocana

Bupivacana
Levobupivacana
Ropivacana
Lidocana

Procana
Tetracana

Baja

Intermedia

Alta

Clorprocana
Procana

Prilocana
Mepivacana
Lidocana

Bupivacana
Levobupivacana
Ropivacana

Intermedia

Prolongada

Prilocana
Mepivacana
Lidocana

Bupivacana
Levobupivacana
Ropivacana

Corta
Duracin de efectos

Intermedia

Clorprocana
Procana

Parte III. Introduccin a los procedimientos quirrgicos

Tabla 9.5. Solubilidad y potencia de los anestsicos


locales

Agente

Coeficiente de
particin

Lidocana
43
Mepivacana
21
Etidocana
1 730
Bupivacana
346
Ropivacana
115
Levobupivacana
346

Potencia
Relativa In vivo
2
2
6
8
6
8

1
1
4
3
4

La epinefrina debe ser diluida en una proporcin


de 1:250 000, medida con exactitud, ya que se ha comprobado que diluciones que sean del 1:100 000 pueden
ser muy peligrosas. Por lo general, se preparan estas
soluciones aadiendo 0,1 mL de una solucin de
adrenalina al 1:1000 por cada 20 mL de anestsico local y se obtiene una solucin al 1:200 000.
Para obtener la exacta dilucin del 1:250 000, se
debe agregar 0,4 mL de epinefrina al 1:1 000 a 100 mL
de solucin anestsica, aunque por el volumen tan grande que se produce, comnmente se usa el mtodo anterior.
Muchas veces se cree que es correcto agregar
unas cuantas gotas de epinefrina a la solucin
anestsica pero no se obtiene una solucin adecuada
en la mayora de los casos y en otros, las concentraciones de epinefrina son exageradas, lo que es en extremo peligroso. Es preciso eliminar este mtodo de
la prctica mdica y sustituirlo por el clculo exacto.
En este punto se debe recordar que un mpula de
adrenalina de las empleadas contiene 1 mg de
epinefrina en 1 mL de solucin, es decir, una solucin
al 1:1 000, que se adapta perfectamente al clculo
enseado anteriormente.

Complicaciones del uso de los agentes anestsicos


locales
Las reacciones adversas a los agentes anestsicos
locales son mucho ms frecuentes de lo que por lo general se piensa. Muchas de estas reacciones son ligeras y pasan rpidamente, pero en otras ocasiones son
severas y pueden llegar a causar la muerte.
Estas reacciones pueden tener dos causas fundamentales: la hipersensibilidad o idiosincrasia a la sustancia qumica y la intoxicacin por sobredosis, ya sea
absoluta o relativa.
Las producidas por hipersensibilidad al producto son
las menos frecuentes; se plantea en la literatura mundial que no pasa 1 % de los casos de reacciones adversas. Las producidas por sobredosis, por lo tanto, forman
el grueso de las complicaciones del uso de los agentes
anestsicos locales. Estas sustancias, una vez inyectadas comienzan a pasar al torrente sanguneo, como se
explic, donde puede que comience su detoxicacin en
el caso de que sean steres. Este paso a la sangre,
aunque la dosis no sobrepase la mxima permitida, puede
ser rpido y se obtienen concentraciones hemticas muy
altas por breve perodo de tiempo, capaces de producir
la respuesta adversa del organismo. A esto se le denomina sobredosis relativa, pero por el contrario, puede
que se haya utilizado una dosis superior a la que el
individuo pueda tolerar por su estado fsico y se produzca entonces la llamada intoxicacin por sobredosis
del frmaco para ese paciente en particular. Las complicaciones del uso de los agentes anestsicos locales
pueden ser de tres tipos diferentes y por supuesto, con
sntomas, signos y tratamientos distintos.
El primer tipo es la estimulacin del sistema nervioso central, que puede ir desde simular una embriaguez alcohlica, hasta producir ansiedad, inquietud,
cefalea, trastornos visuales, nuseas, vmitos, contracciones musculares, que pueden llegar a ser convulsiones, hipertensin arterial, bradicardia y en los casos
graves, pueden llegar a la apnea por convulsiones y a
la muerte por hipoxia.

Tabla 9.6. Dosis mximas y concentraciones de los agentes anestsicos locales para realizar infiltraciones y
bloqueos de nervios pequeos
Nombre

Procana
Mepivacana
Lidocana
Bufivacana

Infiltracin
Dosis mxima (mg)
Concentracin (%)

1 000
625-750
500
200

Bloqueo de pequeos nervios


Dosis mxima (mg)
Concentracin (%)

0,5-1
0,5-1
0,5
0,25

800
750
500
200

1-1,5
1
1
0,5

Tetracana: no recomendable para infiltracin o bloqueos por su alta toxicidad

Captulo 9. Anestesiologa 131

Este tipo de reaccin se trata, primero, previndola


siguiendo todos los pasos de la tcnica, sedando previamente al paciente con clorodiazepxido o diazepam.
Cuando el cuadro ha hecho su aparicin, hay que oxigenar al paciente para evitar la hipoxia; si las convulsiones se presentan, es necesario detenerlas lo antes
posible mediante la administracin de diazepam por va
intravenosa o en su lugar barbitrico de accin
ultracorta, como el tiopental a 2,5 % por la misma va.
Si se cuenta con los elementos para practicar la ventilacin artificial, como puede ocurrir en un saln de operaciones o en el cuerpo de guardia bien equipado, se
puede emplear un relajante muscular despolarizante
como la succinilcolina, que paraliza todos los msculos
estriados, incluyendo los respiratorios, lo que obliga a
ventilar artificialmente con oxgeno al paciente.
El segundo tipo de reaccin a los agentes anestsicos locales corresponde a la depresin del sistema
nervioso central, que usualmente es de tipo descendente, es decir, comienza por la corteza cerebral y desciende hasta llegar al bulbo. Los sntomas clsicos son
el estupor, la analgesia, prdida de la conciencia con
flaccidez y relajacin muscular, seguido de hipotensin
arterial, pulso dbil y fino y palidez de la piel con sudoracin; la respiracin se hace superficial con bradipnea
y el paciente fallece por insuficiencia respiratoria e
hipotensin arterial mantenida.
Su tratamiento consiste en estimular el sistema
nervioso central para mantener las funciones vitales y
se logra con la administracin de oxgeno y frmacos
vasopresores. Por lo general, a estos pacientes se les
debe realizar la intubacin endotraqueal para ventilarlos, aunque una bolsa autoinflable puede dar los mismos resultados. Los vasopresores ms utilizados en
estos casos son la efedrina a la dosis de 10 a 50 mg
intravenosa; si no se observa una respuesta rpida se
puede preparar una solucin de neosinefril, un mpula
en 500 mL de dextrosa a 5 % y comenzar un goteo
regulado, de modo que mantenga la presin arterial
dentro de los lmites normales.
Una vez que el organismo elimina el agente que le
produjo la intoxicacin, todos los sntomas deben desaparecer.
Las reacciones alrgicas referidas son raras pero
cuando se presentan puede haber prdida de la conciencia, hipotensin, urticaria, erupciones en la piel,
conjuntivitis, rinitis, edema angioneurtico,
broncoespasmo y a veces, reacciones anafilcticas y
que pueden ser de mayor o menor intensidad e inmediatas o tardas.

132

Parte III. Introduccin a los procedimientos quirrgicos

El mejor tratamiento es la prevencin y no se debe


emplear el producto si existe historia de alergia anterior al agente. En caso de presentarse la reaccin, se
trata con benadrilina de 10 a 50 mg por va parenteral y
adrenalina subcutnea inyectada por dcimas de
mililitro. En caso de broncoespasmo la aminofilina es
una buena indicacin, as como los esteroides y el
salbutamol.
En resumen, se puede decir que el Mdico General Integral puede aplicar los agentes anestsicos locales en un nmero limitado de situaciones pero es
preferible utilizarlos en un medio en que se cuente con
los elementos mnimos indispensables para instituir la
reanimacin en caso de presentarse una reaccin de
cualquier tipo, que como se plante, suelen ser mucho
ms frecuentes de lo que se piensa.

Tratamiento del dolor


posoperatorio
Actualmente este es un captulo en la prctica
anestsica que requiere especial atencin y todos los
das se dan nuevos pasos para buscar estrategias que
logren reducir a la mnima expresin este molesto sntoma que acompaa inevitablemente a toda intervencin quirrgica. Existen conceptos relativamente nuevos
incorporados a la prctica anestsica, como la analgesia de rescate o preventiva, en los cuales se traza una
conducta para el alivio del dolor posoperatorio antes
que este aparezca. Se combinan la administracin de
AINE, anestsicos locales por diferentes vas, opioides
y ketamina, y la administracin intravenosa continua y
tcnicas regionales e infiltrativas, todo esto encaminado a que los pacientes no sientan dolor y evitar las complicaciones que este molesto sntoma trae consigo.

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Captulo 9. Anestesiologa 133

CAPTULO 10

INSTRUMENTAL, EQUIPOS, MATERIALES DE SUTURA


Y PROTSICOS UTILIZADOS EN CIRUGA
Dr. Ignacio A. Morales Daz

Instrumentos en ciruga
La prctica quirrgica debe estar precedida de un
conocimiento bsico de los instrumentos que se emplean para los procedimientos y manipulaciones que se
utilizan en ciruga. Como existe una creciente variedad
de instrumentos de uso especfico en cada especialidad, en este captulo se describirn solo los de aplicacin general y que de una forma u otra son de uso
comn en la ciruga.

Instrumental y equipos
Clasificacin

Instrumentos de filo o cortantes:


Cuchillete.
Bistur.
Costtomo.
Gubias.
Sierra.
Legras.
Tijera.

Pinzas hemostticas:
Pinzas de Kocher rectas y curvas (RC):
Pinzas de Halsted (RC).
Pinzas de Kelly (RC).
Pinzas Rochester-Pean (RC).
Pinzas de Crile (RC).
Pinzas de Adson.
Pinzas mixter o de cstico.

Pinzas de diseccin:
Pinzas con dientes.
Pinzas sin dientes.

Separadores:
Balfour.
Finochietto.
Gosset.
Escpula.
Deaver.
Garfios (Billroth).
Farabeuf.

134

Parte III. Introduccin a los procedimientos quirrgicos

Pinzas de sostn o traccin:


Duval.
Allis.
Lahey.
Babcock.
Anillo.

Instrumentos para puncin (trocar):


Puncin abdominal.
Puncin torcica.
Puncin de quistes.
Otros:
Pinzas para retirar puntos metlicos.
Portaagujas.
Pinzas de erinas.
Microciruga:
Lupa microbinocular magnificadora.
Set de instrumental variado.
Ciruga laparoscpica:
Set con laparoscopio.
Pinzas porta clips.
Tijeras.
Bistur. Instrumento fundamental en ciruga, usado para realizar incisiones, cortes y drenajes de abscesos; aunque de forma y tamaos variados se presentan
en una pieza metlica o plstica o en dos piezas, mango y hoja desmontable. Para su uso se puede empuar
entre el pulgar, dedos del medio, anular y meique, ejerciendo la presin de corte con el dedo ndice sobre el
borde romo (Figs. 10.1 y 10.2).

Fig. 10.1. Hojas de bistur. Usos variados.

Fig. 10.2. Mangos de bistur de diferentes formas y tamaos para


variados usos.

Se puede utilizar fijndolo entre el pulgar y los dems dedos con ligero apoyo sobre la cara palmar de la
mano. El corte debe ser firme, uniforme, sin movimientos
repetidos ni interrumpidos. En los drenajes de abscesos se utilizan hojas de lancetas, con las que despus
de penetrar la cavidad se realiza un movimiento invertido seccionando el techo del absceso. En pequeas
amputaciones se usan bisturs de hoja fija, que son ms
fuertes y permiten ejercer mayor presin en los cortes.
Cuchillete. Instrumento de mango grueso y de
slida hoja de 6 pulgadas. Se usa para grandes
amputaciones y desarticulaciones (Fig. 10.3).

Fig. 10.4. Tijera de Mayo.

Fig. 10.5. Tijera de Metzembaum.

Fig. 10.3. Cuchillete, instrumento de filo en una sola pieza para


cortes en reas engrosadas.

Tijeras. Instrumento de corte, de variado tamao,


curvas o rectas, para seccionar tejidos superficiales,
msculos y aponeurosis y para seccin de hilos de
suturas durante las ligaduras. Existen modelos de punta aguda, de uso limitado por el riesgo de lesiones en
rganos y vasos, las tijeras se pueden usar durante
maniobras de separacin de tejidos laxos y corte durante la diseccin o desbridamiento; de especial uso en
diseccin es la tijera Metzembaum o similares, instrumento largo de hojas cortas y curvas, de apropiado
empleo en diseccin de tejidos profundos y pedculos
(Figs. 10.4 y 10.5).
La tijera para seccionar vendajes tiene un modelo
especial de forma angulada, cuya rama ms larga termina con la punta en bola (Fig.10.6).
Gubias. Pinzas gubias de doble articulacin, ligeramente curvas, para regularizar zonas cruentas seas
(Fig. 10.7).
Legras. De diferentes modelos y curvaturas en una
sola pieza para retirar el periostio en zonas para corte
sobre el hueso (Fig. 10.8).

Fig. 10.6. Tijera especial para cortar vendajes.

Fig. 10.7. Gubias para regularizar zonas cruentas de los huesos.

Captulo 10. Instrumental, equipos, materiales de sutura y protsicos utilizados en ciruga 135

Pinzas hemostticas. Diferentes modelos tienen


en comn que se presentan con ramas curvas o rectas; de uso frecuente es la pinza Kocher para hemostasia en planos superficiales, que presenta dientes en
su extremidad (Fig. 10.11).

Fig. 10.8. Legras para retirar el periostio de la superficie sea.

Costtomos. Variados modelos pero de construccin


slida, con hoja cortante desplazable y garfio de gua que
se adapta a la costilla para su seccin (Fig. 10.9).

Fig. 10.11. Pinzas hemostticas de Kocher, con y sin dientes en su


punta, para hemostasia en planos superficiales.

Fig. 10.9. Costtomos, instrumento con garfio de gua para seccin


de costillas.

Pinzas de Kelly (RC). No tienen dientes, para uso


en planos profundos a partir de las aponeurosis son
menos traumticas. Un tipo especial lo constituye la
pinza de Halstead o mosquito RC, ms pequea que
las anteriores y de uso frecuente en ciruga de la cara,
cuello y mano. Las pinzas hemostticas Rochester-Pean
y Crile siguen una estructura parecida a las anteriores;
existen modelos con o sin dientes (Fig. 10.12).

Sierras. Sus modelos se presentan en sierras similares a las usadas por carpinteros, con hojas desmontables, hasta sierras elctricas con hoja circular que
disminuyen su velocidad de corte al cesar la presin
sobre el hueso. Un tipo especial lo constituye la sierra
de Gigli, formada por dos alambres de acero torcidos,
que tirados por los extremos seccionan progresivamente
al hueso (Fig. 10.10).
Fig. 10.12. Pinzas de Kelly y otros modelos hemostticos, sin
dientes, menos traumticas.

Fig. 10.10. Sierras de Gigli con alambre de acero para secciones seas.

136

Parte III. Introduccin a los procedimientos quirrgicos

Pinzas de diseccin. De ramas largas o cortas,


segn la regin a disecar, pueden presentar dientes en
su extremo que facilitan la presa en los tejidos y evitan
que se deslicen; se pueden usar para curaciones en
salas y cuerpos de guardia (Fig.10.13).
Pinzas mixter y pinzas de cstico. Parecidas a las
hemostticas pero con su extremidad curva, con grados
variables de curvatura para diseccin en planos profundos, pedculos vasculares, vas biliares y en ocasiones,
como pinzas hemostticas en profundidad (Fig. 10.14).

Fig. 10.13. Pinza de diseccin, de uso variado, con dientes y sin


dientes.

Fig. 10.16. Pinza de Allis para arrastrar bordes intestinales u otros


tejidos.

Fig. 10.14. Pinza mixter o de cstico con la extremidad curva en


grado variable.

Fig. 10.17. Pinza triangular de pulmn, para uso en bronquio y


pulmn.

Pinzas de sostn o traccin. Pinzas de anillo


Foerester, con tomas lisas o estriadas, curvas o rectas,
para uso en curaciones, preparacin de campos quirrgicos, traccin vesicular, ciego y apndice (Fig. 10.15).

Fig. 10.18. Pinza de Babcock con extremos fenestrados, para traccin del intestino y de otros tejidos.

Fig. 10.15. Pinza de anillo Foerrester con toma lisa y estriada.

Pinzas de Allis. Con dientes pequeos para


traccionar bordes de seccin intestinales (Fig. 10.16).
Pinza triangular de pulmn. Tipo Craaford o
Duval, para uso en bronquios y pulmn, acta como
pinza clamp (Fig. 10.17).
Pinzas de Babcock. Para traccin de bordes de
intestino, muy ligera con tomas fenestradas (Fig.10.18).

Pinza Lahey. Con tres dientes, de uso frecuente


en ciruga del tiroides, permite fraccionar masas slidas tumorales (Fig. 10.19).
Pinzas de erina. Pinzas incursadas de punta aguda
para fijar los paos en el campo quirrgico (Fig. 10.20).

Separadores
Farabeuf. Formado por lminas de acero dobladas en cada extremo en ngulo recto, existen de dimensiones variables en cuanto al largo, ancho y con los
extremos curvos en las porciones dobladas (Fig. 10.21).

Captulo 10. Instrumental, equipos, materiales de sutura y protsicos utilizados en ciruga 137

Fig. 10.19. Pinza de Lahey utilizada en la ciruga del tiroides.

Fig. 10.22. Separador de Balfour.

Fig. 10.23. Separador de Gosset.


Fig. 10.20. Pinza de Erina.

Separadores de lmina

Fig. 10.21. Separadores de Farabeuf.

Deaver. Lminas de acero de dimensiones variables, con un extremo ms delgado y curvo que permite
hacer traccin sobre la extremidad distal; describe un
arco amplio para introducir a travs de la herida y separa las vsceras (Fig. 10.24). Existen modelos de material maleable que permiten adaptar el instrumento a
diferentes angulaciones.
Funochietto. Separador para ciruga torcica con
valvas desmontables de variables dimensiones en ancho y profundidad, brazos discretamente encurvados,
uno fijo y otro movible, sobre una cremallera accionable
con una manivela, que permite abrirlo o cerrarlo de
forma progresiva (Fig. 10.25).

Balfour. Separador que consta de dos valvas amplias, en forma de asa, sostenidas por brazos, uno fijo y
otro deslizable, que aproxima o separa una valva de
otra (Fig. 10.22).
En operaciones del abdomen inferior se adiciona
una valva larga que se fija por un tornillo en una pieza
deslizable.
Separador tipo Gosset. Similar al Balfour pero
ms pequeo, de uso frecuente en las apendicetomas
(Fig. 10.23).

Fig. 10.24. Separadores Deaver.

138

Parte III. Introduccin a los procedimientos quirrgicos

Instrumentos para puncin


Trocar. Constan por lo general de dos piezas, una
cnula y su mandril, tienen diversos calibres segn el
uso; se utilizan los gruesos para evacuar colecciones
torcicas, quistes del ovario, hidroceles y los ms finos
para punciones exploradoras abdominales (Fig. 10.28).

Fig. 10.25. Separador de Funochietto.


Fig. 10.28. Trocar para puncionar y drenar colecciones lquidas.

Retractor de escpula Davidson. De tamaos


variables, de frecuente uso para desplazar la escpula
durante la toracotoma (Fig. 10.26).

Portaagujas. Pinzas que fijan y guan las agujas


para las suturas. Tiene un rea de presa ranurada
transversalmente que impide el deslizamiento o giro de
la aguja durante la sutura (Fig. 10.29).

Fig. 10.26. Retractor de escpula Davidson.


Fig. 10.29. Portaagujas.

Separador de Billroth. Separador de garfios que


tiene un mango con dos orificios para mejor traccin,
de uso para separar grandes colgajos de piel y grasa.
Existen modelos similares tipo Volkmann de dos, tres o
cuatro garfios finos de punta aguda (Fig. 10.27).

Pinza Michel. Posee un extremo que permite colocar las grapas metlicas y otro extremo con pieza
acanalada para retirar las grapas de sutura (Fig. 10.30).

Fig. 10.27. Separador de Billroth.

Fig. 10.30. Pinza Michel.

Captulo 10. Instrumental, equipos, materiales de sutura y protsicos utilizados en ciruga 139

Agujas y material de sutura


La variedad de agujas de uso ms frecuente se
puede clasificar en rectas y curvas, con filo o sin filo.
Las rectas con filo se usan en la sutura de piel y
son manejadas directamente por las manos del cirujano.
Las agujas curvas necesitan el empleo de portaaguja para su manipulacin.
La aguja curva con filo se usa tambin en la piel y
las curvas sin filo para planos musculoaponeurticos y
en general, en los tejidos de planos profundos.
La curvatura de la aguja puede ser circular o de
medio crculo y la punta se puede presentar de forma
triangular y punta de diamante, que facilita su penetracin en cartlagos, periostio y tejido seo (Fig.10.31).
Existen tambin agujas que traen acoplados el material
de sutura en la extremidad contraria de la punta (sutura atraumtica), denominada as porque no se produce
el doblez del hilo de sutura en el ojo de la aguja, disminuyendo el trauma en el tejido a su paso (Fig. 10.32).

Fig. 10.31. Agujas rectas y curvas, con filo.

Fig. 10.32. Agujas atraumticas.

Los materiales de suturas segn su origen se clasifican en:


Origen animal:
Catgut
Seda
Vegetal:
Lino
Algodn
Agave
Mineral:
Alambre acero inoxidable.
Grapas metlicas.
140

Parte III. Introduccin a los procedimientos quirrgicos

Sintticas:
Nylon.
Poliamida.
Poliuretano.
cido poligliclico.
Polister.
Polipropileno.
Segn su comportamiento en los tejidos, pueden
ser absorbibles las de origen animal, excepto seda, y
las sintticas derivadas del cido poligliclico; no
absorbibles las de origen vegetal, mineral y sintticas.
Sus calibres se presentan en rangos que oscilan de
0 a 4 los mayores y de 0 a 9/0 los menores. Aunque su
longitud es variable, la ms frecuente es de 75 cm.
Las suturas de origen animal se producen a partir
del intestino delgado de varios animales, en particular
el carnero. Su absorcin se produce en un tiempo variable de 7 a 21 das y en mayor tiempo en las aleaciones con cromo. En la prctica se denominan catgut
simple y cromado, con calibres del 00 al 3, de uso frecuente para la ligadura de vasos sanguneos despus
de pinzados y ligaduras en general. Estas suturas pueden presentarse unidas a la aguja (curva o recta),
suturas atraumticas, (gastrointestinal) de uso frecuente
en planos superficiales y profundos. El tipo cromado
puede manifestar rechazo con supuracin y expulsin
de hilos.
De origen animal tambin es la seda, pero no es
absorbible y se utiliza en la sutura de piel; en los planos
profundos puede presentar rechazo con la formacin
de granulomas y abscesos.
Se presentan tambin con la aguja atraumtica y
en forma de seda virgen calibres 5/0 y 9/0 para ciruga
oftlmica y vascular, en las que se utilizan amplificadores
de imagen (microciruga).
Las suturas de origen vegetal se han sustituido progresivamente por materiales sintticos; el lino y el algodn son los ms usados y existen calibres variados
desde 3/0 hasta el No. 3. Con el agave y otros se han
realizado ensayos sin aplicacin frecuente ni produccin industrial importante.
Las suturas minerales se presentan en forma de
alambres de acero inoxidable, torcidos o monofilamento
de calibres finos, para ser montados en agujas; tambin se presentan adicionados a la aguja (sutura
atraumtica) para tendones y planos seos. Es de valor esta sutura para reintervenciones en pacientes con
rechazo a otros tipos de suturas, hernias y reparaciones de grandes defectos de pared.
Las suturas sintticas de polister son en general
no absorbibles y se utilizan en sustitucin de los catgut

cuando producen rechazo, aunque estas tambin lo producen; se presentan en forma de monofilamento o trenzados, con o sin agujas y se emplean en la ciruga en
general. En sus ligaduras se deben realizar cinco o ms
nudos, tambin se producen suturas sintticas
absorbibles (cido poligliclico), que son de multifilamento trenzado recubierto con lauril y lisina, de consistencia suave y de fcil anudacin.
Como se ha mencionado, las suturas de catgut simple se utilizan para las ligaduras de vasos despus de
pinzados.
Los cromados se usan para suturas aponeurosis y
transfixin hemostticas en zonas sangrantes y ciruga
gastrointestinal.
Las suturas sintticas absorbibles o no absorbibles,
monofilamentos y trenzados, tienen uso variado; su produccin se ajusta a las diferentes particularidades: ciruga oftlmica, microciruga, ciruga vascular, neurologa, reparacin de hernias.
Las suturas metlicas (alambres de acero quirrgico) son utilizadas en la ciruga maxilofacial, ciruga
ortopdica (huesos y tendones) y para la reparacin de
grandes defectos de la pared toracoabdominal.
Las grapas metlicas se utilizan para puntos en piel
cuando existe un plano facial subcutneo (regin inguinal
y cuello).

Fig. 10.34. Mtodo para anudar en cavidades profundas.

Los nudos pueden ser simples, que de forma correcta los extremos del vientre salen por la misma cara
del otro vientre (Fig. 10.35).

Distintas formas de anudar y tipos


de suturas
La forma correcta de realizar los nudos en ciruga
es apoyndose en los dedos ndices de ambas manos,
como se ilustra en la figura 10.33.

Fig. 10.35. Nudo simple o comn.

El llamado nudo de cirujano presenta una primera


lazada doble, rematada por un nudo simple para evitar
que se afloje la ligadura (Fig. 10.36).
La prctica de nudos con ayuda de una pinza
hemosttica se realiza en ligaduras de profundidad o
cuando hay roturas del hilo en la anudacin manual
(Fig. 10.37).

Fig. 10.33. Forma correcta de realizar un nudo.

Otros procedimientos utilizan los pulgares o el simple nudo que practica la poblacin; se puede realizar
pero no se corresponde con la tcnica quirrgica.
Para anudar en cavidades se maniobra con el ndice extendido, mientras se hace traccin distante con la
mano opuesta (Fig. 10.34).

Fig. 10.36. Nudo de cirujano, doble, con efecto antideslizante.

Captulo 10. Instrumental, equipos, materiales de sutura y protsicos utilizados en ciruga 141

Fig. 10.37. Mtodo para realizar un nudo auxiliado con una pinza.

Para realizar la sutura de los diferentes tejidos los


puntos se sitan en posiciones variadas (Figs. 10.38,
10.39, 10.40. 10.41 y 10.42).
En la figura 10.38 se muestran los puntos frecuentes en piel y aponeurosis. Puntos separados: A. punto
en X; B. punto en U y C. punto simple.
Las suturas continuas son de uso frecuente en peritoneo y aponeurosis, tambin como suturas
intradrmica en piel. En la figura 10.39 se expone la
sutura de Cushing, que invierte el borde de la herida;
se usa tambin en ciruga gastrointestinal.

En la ciruga gastrointestinal se utilizan las, que invierten los bordes (Fig. 10.40).
En la figura 10.41 se ilustran la sutura vascular invertida (A) y la sutura de tendones (B), esta ltima con
entrecruzamiento que permite mantener unidos los extremos con solidez.

Puntos totales, subtotales o sutura


de descarga
Estos puntos se utilizan para reforzar las suturas
de heridas en pacientes con afecciones debilitantes
(anemias, desnutricin, neoplasias, obesidad). Se describen dos tipos de puntos, totales y subtotales (internos y externos), como se muestra en la figura 10.42.

Microciruga

Fig. 10.38. A. Puntos en X; B. Puntos en U y C. Puntos simples.

142

Parte III. Introduccin a los procedimientos quirrgicos

La microciruga es de uso frecuente en ciruga


oftlmica y vascular y para esta se utiliza instrumental
especializado.
Las figuras 10.43 y 10.44 muestran la lupa
microbinocular magnificadora y set con instrumental
variado, de uso frecuente en microciruga vascular,
revascularizaciones y ciruga oftlmica.

Fig. 10.39. Suturas continuas en piel.

Fig. 10.40. Suturas de Halsted y Lembert.

Fig. 10.41. A. Sutura vascular invertida y B. Sutura de un


tendn.

Fig. 10.42. Puntos subtotales y total.

Captulo 10. Instrumental, equipos, materiales de sutura y protsicos utilizados en ciruga 143

Fig. 10.45. Muestra del instrumental utilizado en la ciruga de mnimo acceso.

Fig. 10.43. Lupa microbinocular magnificadora.

Fig. 10.46. Simulador para la prctica de la ciruga endoscpica.


Fig. 10.44. Set con instrumental variado de microciruga.

La ciruga vdeo-laparoscpica facilita, a travs de


la ampliacin de la imagen el uso de instrumental desde el exterior de las cavidades orgnicas. En la figura
10.45 se muestran laparoscopios e instrumentos articulados (clipadores, tijeras, disectores), que se introducen a travs de los trocares de diferentes calibres y
localizaciones, acorde con el tipo de operacin, en la
ciruga laparoscpica.
Este instrumental es manipulado desde el exterior
de la cavidad, donde solo se introducen sus extremos.
Para su entrenamiento se usan equipos que simulan las
cavidades del organismo (Fig. 10.46).
Fig. 10.47. Distintos materiales protsicos.

Materiales protsicos
Estos materiales se utilizan en la ciruga por hernias (mallas), ciruga vascular (prtesis y parches) y
para reparar grandes defectos de la pared torcica y
abdominal en ciruga ampliada o traumatismos con prdida extensa de tejidos (Fig. 10.47).
144

Parte III. Introduccin a los procedimientos quirrgicos

Tambin se aplican en forma de tubos de diferentes calibres y longitud para estenosis, sobre todo malignas del coldoco y de otros rganos tubulares (prtesis
autoexpandibles metlicas y no expansibles y material
plstico llamados en ingls stents); tienen ganchos laterales para evitar el deslizamiento (Fig. 10.48).

En las prtesis vasculares para injertos predomina


el polister y el politetrafluroetileno expandido (PTFE).
Las mallas, adems de polister se producen de
polipropileno y PTFE, este ltimo en la pared abdominal y en contacto con las asas intestinales, forma
adherencias y reproducen un nuevo peritoneo.

Bibliografa

Fig. 10.48. Prtesis metlicas autoexpansibles para estenosis en


rganos tubulares.

Como procedimiento paliativo, adems de las prtesis autoexpandibles, en las neoplasias del esfago se
usan variedades de tubos (Souttar, Celestin y otros).
En la intubacin transtumoral del esfago se emplean
tubos de goma, con un espiral metlico interno; en la
extremidad inferior del tubo presenta un aditamento de
goma fina plegable que realiza un mecanismo antirreflujo
(prtesis de Hrring) (Fig. 10.49).
En general, el material de las prtesis y mallas es
sinttico; existen adems prtesis metlicas y de goma.

Bellon JM, PhD, Contreras LA, MD, Bujan J, PhD (2000):


Ultrastructural Alterations of Polytetrafluoroethylene Prosthesis
Implated in abdominal Wall Provoked by Infection: Clinical and
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abdominal wall. World J. Surg.; 5(2):147-52.
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pp. 156-68.

Fig. 10.49. Prtesis de esfago de Hrring.

Captulo 10. Instrumental, equipos, materiales de sutura y protsicos utilizados en ciruga 145

PARTE IV

PROCEDIMIENTOS QUIRRGICOS MENORES

CAPTULO 11

ABORDAJE VENOSO Y DISECCIN DE VENAS


Dra. Martha E. Larrea Fabra

El abordaje venoso se realiza con la finalidad de


garantizar una va para la infusin de lquidos, la administracin de medicamentos y para monitorear la presin venosa, perifrica o central.
El abordaje venoso puede hacerse de alguna de las
formas siguientes:
1. Percutneamente a una vena perifrica.
2. Percutneamente a una vena profunda.
3. Por diseccin de una vena perifrica.
A continuacin se realizarn algunas referencias
anatmicas sobre el sistema venoso perifrico y se
tratarn cada una de estas tres formas de abordaje venoso.

Anatoma del sistema venoso


perifrico
Las venas de la regin braquial se encuentran en
nmero de dos: la baslica y la ceflica. Las venas
ceflica y baslica son ramas de la vena mediana que
en el vrtice de la V bicipital se divide en estas dos. La
vena mediana baslica va al encuentro de la vena cubital,
la alcanza y se une con ella; de su fusin resulta un
tronco nico que es la vena baslica, la cual recorre de
abajo hacia arriba el canal bicipital interno. Cuando llega a la parte media del brazo perfora la aponeurosis
braquial y va por un conducto fibroso que le forma esta

aponeurosis. Finalmente desemboca en la vena axilar


en el extremo inferior de la axila.
La vena mediana baslica se une con la vena radial
y forma un segundo tronco ascendente, la vena ceflica,
que sigue el borde externo del msculo bceps y pasa a
la regin braquial anterior. En toda su porcin braquial
es subcutnea, recorre el canal bicipital externo hacia
arriba y es paralela a la anterior. En la parte superior
de la regin se hace oblicua hacia adentro y se introduce en el surco deltopectoral, en un desdoblamiento de
la aponeurosis, asciende hasta la clavcula y a este nivel aboca en el extremo superior de la vena axilar y
establece relaciones importantes con el origen de la
arterial axilar (Figs. 11.1 y 11.2).
La vena axilar nace por la unin de las dos venas
humerales y la baslica.
En los miembros inferiores, la vena safena interna
se desliza por delante del malolo interno y despus
sobre la cara interna de la tibia. Asciende verticalmente por la cara interna de la pierna a nivel del tejido
celular subcutneo, ms superficialmente que la vena
safena externa, ya que esta ltima avanza por detrs
del malolo externo, perfora la aponeurosis para desembocar en la vena popltea y transcurre por el plano
subaponeurtico, de aqu que debe utilizarse la vena
safena interna, que es la ms accesible.
A nivel de la ingle, las venas superficiales transcurren de abajo hacia arriba en el tejido celular subcutneo

Abordaje de una vena perifrica


Indicaciones y tcnicas

Fig. 11.1. Red venosa superficial del antebrazo.

El acceso vascular depende de la severidad de la


inestabilidad cardiovascular. En los estadios en que la
presin arterial se encuentra estable y la frecuencia
cardiaca es menor que 100, se debe canalizar una vena
perifrica a nivel antecubital. Si existen signos y sntomas de inestabilidad cardiocirculatoria, deben insertarse catteres gruesos en una vena de la fosa cubital de
uno de los miembros superiores o en los dos miembros
superiores y en la safena interna, para asegurar la administracin de lquido por encima y por debajo del
diafragma.
La va de acceso vascular perifrica debe realizarse mediante colocacin de catteres gruesos y cortos,
preferentemente de calibre 16 o mayor, siguiendo el
concepto de la ley de Poiseuille, que es la que determina que el flujo es proporcional a un cuarto del radio de
la cnula utilizada e inversamente proporcional a su longitud; de esta forma el uso de catteres con las caractersticas mencionadas garantiza la administracin de
grandes volmenes de lquidos con rapidez.

Abordaje de una vena profunda


Es la colocacin de un catter por la va de la vena
cava superior o de la vena cava inferior y tiene como
objetivo principal monitorear el corazn derecho. La
cateterizacin venosa central puede realizarse por varias vas, cuando otros sitios venosos son inaccesibles.
El proceder debe hacerse en estrictas condiciones de
esterilidad.

Indicaciones

Fig. 11.2. Red venosa superficial del brazo.

anastomosndose entre s y forman una red de mallas


anchas e irregulares, pero la ms importante y la nica
que tiene nombre propio es la safena interna, voluminosa, que sigue la parte interna de la regin y desemboca en forma de cayado (cayado de la safena) en la
vena femoral a 3 o 4 cm por debajo del arco crural
(Figs. 11.3 y 11.4).
148

Parte IV. Procedimientos quirrgicos menores

Falta de sitio venoso perifrico o incapacidad para


canular una vena perifrica.
Al poder monitorear el corazn derecho a travs de
la PVC puede regularse el volumen y la velocidad
de infusin de los lquidos y electrlitos necesarios
en cada caso.
Cuando el paciente presenta un cuadro de shock
hipovolmico persistente, la va perifrica no es suficiente y se requiere chequear con periodicidad la
PVC.
Para la administracin de soluciones irritantes, incluyendo agentes ionotrpicos.
Administracin de medicamentos que son incompatibles y requieren mltiples catteres intraluminales.

Para la nutricin parenteral que es tan hipertnica y,


por tanto, debe administrarse a travs de un sistema
de flujo elevado como ocurre con las venas centrales minimizando as la trombosis y la flebitis.
Para insertar un catter de Swan Ganz y estimar el
trabajo cardiaco.
En la hemodilisis.

Vas de acceso
Vena yugular interna (Fig. 11.5).
Vena subclavia (Fig. 11.6).
Vena femoral (Fig. 11.7).
A continuacin se muestra la particularidad en cada
va de acceso profundo percutneo (Tabla 11.1).

Tcnica del procedimiento

Fig. 11.3. Red venosa superficial del miembro inferior.

Fig. 11.4. Red venosa superficial a nivel de la ingle.

Aspectos generales para cualquier va


que se utilice
Uso de gorro, tapaboca, guantes y local adecuado
para la realizacin del proceder.
Preparacin de la piel con soluciones antispticas y
del campo quirrgico.
Infiltracin de la piel y tejido celular subcutneo con
anestsico del tipo de lidocana a 1 %.
Utilizar la tcnica modificada de Seldinger canulando
la vena con aguja de calibre 18 con jeringuilla.
Obtencin de un flujo sanguneo fiel al aspirar.
Se retira la jeringa y se ocluye la aguja o trocar para
prevenir el embolismo areo.
Se pasa gua metlica a travs de la aguja la cual
debe deslizarse sin esfuerzo y nunca debe forzarse.
Debe monitorizarse el paciente para conocer si aparecen signos de arritmia. Si se nota, retirar la gua 2 cm.
Una vez colocada la gua en posicin satisfactoria,
retirar la aguja.
Se requiere una pequea incisin en la piel, para
permitir el paso del dilatador por el tejido blando.
Se retira el dilatador y se pasa el catter sobre la
gua metlica y se mantiene esta con sostn firme
para evitar su migracin o salida del vaso sanguneo.
Retirar la gua metlica cuando el catter est en su
lugar y se mantiene con seguridad el catter.
Fijar el catter a la piel con sutura.
Colocar apsito estril.
Si la tentativa no fue satisfactoria, no cambiar la direccin de la aguja mientras esta permanezca en el
tejido subcutneo. Retire la aguja hasta el nivel de la
piel y entonces vuelva a dirigir la aguja hacia el sitio
deseado.
Captulo 11. Abordaje venoso y diseccin de venas 149

Tabla 11.1. Particularidades en cada va de acceso profundo percutneo


Vena

Indicaciones

Yugular
interna

Para cualquier
indicacin

Vena
subclavia

Vena
femoral

Contraindicaciones

Ventajas

Desventajas

Complicaciones

Ciruga previa
de cuello, cuello
corto u obeso;
trombosis venosa;
guas o marcas
no confiables

Bajo riesgo
de neumotrax

Confusin de
marcas de
reconocimiento
en obesos

Lesin de arteria
cartida, conducto
torcico; embolismo
areo, neumotrax
Sndrome
de Horner. Arritmias

Incapacidad
para el acceso
a vena yugular

Coagulopata
Deformidad
clavicular
Trombosis
venosa

Anatoma fiel

Dificultad para
la compresin
si ocurre
sangrado

Coagulopata.
Incapacidad
para canular
vena yugular
o subclavia
Paro cardiaco

Paciente obeso.
Incontinencia
urinaria. Infeccin
en extremidades
inferiores
o trombosis
Operado
de hernia inguinal

No interfiere
con las
compresiones
torcicas

Dificultad
para mantenerlo
limpio

Neumotrax
Lesin en arteria
subclavia
Embolismo areo
Arritmias. Lesin
nervio frnico
y larngeo
Lesin de arteria
o nervio
Fstula
arteriovenosa
Neuropata
perifrica

Fig. 11.5. Vena yugular externa.

150

Parte IV. Procedimientos quirrgicos menores

Fig. 11.6. Vena subclavia en su unin con la vena yugular


interna y la formacin del tronco venoso braquioceflico
derecho.

Fig. 11.7. Vena femoral.

Aspectos especficos
1. Vena yugular interna (Fig.11.8). Se coloca al paciente en decbito dorsal con la cabeza declive a
20-30 grados en posicin de Trendelenburg y girada hacia el lado contrario del sitio de la puntura. Es
importante identificar los puntos guas siguientes:
a) Msculo esternocleidomastoideo (ECM) (los
haces esternales y claviculares).
b) Pulso carotdeo.
c) Hueco supraesternal.
d) Clavcula.
Tcnica:
Insercin de la aguja o trocar con jeringuilla
en el vrtice del tringulo formado por los haces clavicular y esternal del msculo ECM o a
lo largo del borde anterior del msculo y lateral al pulso carotdeo.
Se introduce la aguja dirigida de una manera
posterolateral hacia la tetilla ipsilateral. La aguja
debe entrar en la piel a unos 30 o 45 grados.
Usar el pulso carotdeo para ayudar a guiar la
aguja. El pulso debe permanecer medial a la
aguja.
Confirmar la entrada al vaso por aspiracin de
sangre venosa.
Existe, adems, la cateterizacin de la vena yugular interna por la va posterior. En este caso:

Se punciona en el punto por encima del cruce


de la vena yugular externa por el msculo ECM
a lo largo del borde posterior de este msculo.
Se dirige la aguja por debajo del msculo desde la regin posterior hacia la anterior e inferior guindola hacia el hueco u horquilla supraesternal.
2. Vena subclavia (Fig. 11.9). Se coloca al paciente
en decbito dorsal en posicin de Trendelenburg
con la cabeza en declive de 15 grados aproximadamente. Girar la cabeza en sentido opuesto al lado
en que se efecta la puncin venosa. Se abordar
por la va infraclavicular. Puede colocarse un calzo
entre las escpulas y los brazos para obtener mejor exposicin. Los puntos guas son:
a) Clavcula.
b) Hueco supraesternal.
c) La vena subclavia entra al trax, posterior a la
clavcula y pasa sobre la parte anterolateral de
la primera costilla.
Tcnica:
Se inserta la aguja o trocar con la jeringa a 1 o 2 cm
por debajo de la clavcula en la unin de su tercio
medio con el interno dirigiendo el bisel hacia arriba.
Colocar el dedo ndice de la otra mano del operador
en el hueco supraesternal y el pulgar en el sitio de
insercin de la aguja.
Introducir esta hacia la clavcula y entonces retirar
algo la aguja y dirigirla hacia el margen inferior de la
clavcula, pasndola por detrs de esta, manteniendo un plano paralelo a la pared torcica, avanzando
la aguja hacia el hueco supraesternal.
Cuando se llega a la vena el bisel se rota 180 grados
hacia abajo.
Si la vena no se encuentra retirar lentamente la aguja manteniendo aspiracin constante. Con frecuencia, al retirar la aguja se encuentra la vena.
Si se punciona la arteria, retirar el trocar. Presionar
la zona por encima y por debajo de la clavcula.
Despus de que el sangramiento ces, puede dirigirse el trocar para la venopuntura.
3. Vena femoral: las guas ms importantes para la
cateterizacin son:
a) Espina ilaca anterosuperior.
b) Espina del pubis.
c) Ligamento inguinal en profundidad que transcurre desde la espina ilaca anterosuperior a la espina del pubis.
d) Pulso arterial femoral.
El paciente se coloca en decbito supino con extensin de la rodilla y ligera rotacin externa del pie.

Captulo 11. Abordaje venoso y diseccin de venas 151

Tcnica:
Insertar la aguja o trocar con jeringuilla a 2 o
3 cm por debajo de la proyeccin del ligamento inguinal y a 1 o 2 cm por dentro del pulso
arterial femoral.
La aguja debe dirigirse hacia la cabeza del paciente y debe penetrar la piel directamente
sobre la vena femoral.
La aguja y jeringuilla deben sostenerse paralelamente al plano frontal hasta aspirar sangre.
Se dirige la aguja hacia arriba y atrs y se avanza poco a poco, aspirando suavemente con la
jeringa.

Complicaciones del abordaje venoso


profundo
Dentro de las complicaciones del abordaje venoso
profundo se encuentran las siguientes:
Hematomas.
Celulitis.
Trombosis venosa.
Flebitis.
Desprendimiento y embolismo de segmentos de catter.
Embolismo pulmonar: cogulos y aire.
Extravasacin perivenosa.
Neumotrax.
Hidrotrax.
Lesin o puntura de arteria.
Infeccin relacionada con el catter.
Incorrecta tcnica de monitoreo.
Colocacin incorrecta del catter.
Lesin del plexo braquial.
Seccin y o puncin accidental del nervio.
Fstula arteriovenosa.

Diseccin de una vena perifrica


Es la separacin de un segmento de vena de las
estructuras adyacentes a travs de una ciruga
meticulosa, abrir una pequea porcin de la cara anterior del vaso y colocar dentro de este un catter para la
administracin de un lquido de cualquier naturaleza.
En los casos donde la canalizacin de una vena
perifrica no pueda realizarse, a causa del colapso
vascular en el estado de shock hipovolmico, se aconseja la venodiseccin quirrgica. Los lugares reconocidos son a nivel de la safena interna y de las venas de
los brazos, canalizando siempre venas perifricas como
se mostr en las figuras 11.1 a la 11.4.
En el brazo, el lugar de preferencia es la vena mediana baslica, en la regin antecubital a 2,5 cm por
fuera del epicndilo humeral, en el pliegue de flexin
del codo. Puede utilizarse tambin la vena ceflica.
152

Parte IV. Procedimientos quirrgicos menores

Fig. 11.8. Proyeccin topogrfica de la vena yugular interna y sus


relaciones anatmicas.

Fig. 11.9. Proyeccin topogrfica de la vena subclavia y sus relaciones anatmicas.

La vena safena interna debe disecarse a nivel del


tobillo, en un punto situado a 2 cm por delante y por
encima del malelo tibial.

Tcnica de la venodiseccin
Se realiza de la forma siguiente (Fig. 11.10):
1. Limpieza de la piel del tobillo o del brazo con solucin antisptica.
2. Limitacin del campo operatorio con paos de campo o pao hendido.
3. Uso de anestesia local en el sitio de eleccin. Infiltrar la piel y el tejido celular subcutneo con solucin de lidocana a 0,5 %.

4. Incisin cutnea con bistur de forma transversal,


aproximadamente de 2 a 2,5 cm de longitud centrada por el trayecto de la vena.
5. Diseccin roma con una pinza hemosttica curva
de ramas finas (pinza de Kelly o de mosquito) para
liberar la vena de sus estructuras vecinas.
6. Se realiza ligadura distal de la vena movilizada con
una hebra de hilo no reabsorbible calibre 2-0 o 3-0
y se refieren con una pinza de mosquito o Kelly los
extremos de la ligadura con fines de traccin.
7. Se coloca otra hebra del mismo material
proximalmente alrededor de la vena.
8. Se procede a realizar la apertura de la vena en
sentido transversal con una pequea incisin con
la punta del bistur y se dilata suavemente con la
punta de la pinza hemosttica cerrada.
9. Se introduce un catter a travs de la incisin en la
vena (catteres de los No. 14 al 20).
10. Se fija el catter a la vena anudando la ligadura
proximal sobre la vena y el catter. Este se debe
introducir lo suficiente para evitar su salida accidental.
11. Se conecta el catter con el equipo de infusin
intravenosa.
12. Se cierra la piel mediante puntos separados de material no absorbible 2-0 o 3-0.
13. Se aplica un antibitico tpico y se cubre la herida
con un apsito estril.

Cuidados posoperatorios
Como existe la comunicacin del vaso venoso con
la piel a travs del catter, debe mantenerse ocluida la
herida con un apsito estril para evitar la contaminacin bacteriana.
Deben realizarse curas secas diarias de la herida
con soluciones antispticas como el alcohol de 90 grados o el hibitane hidroalcohlico y colocar antibitico
en crema o ungento.
Por lo general, la retirada del catter se realiza antes
de los 10 das en que deben retirarse los puntos de piel.
Si esto no ocurre al trmino de ese tiempo, se retira y
solo se mantienen los de fijacin del catter que sern
removidos en el momento que se decida prescindir de
la vena disecada.

Complicaciones de la tcnica
de diseccin de vena

Celulitis.
Hematoma.
Flebitis.
Perforacin de la pared posterior de la vena.
Trombosis venosa.

Fig. 11.10. Tcnica de diseccin de una vena.

Seccin de nervio.
Seccin de arteria.
Todas estas complicaciones deben prevenirse mediante el empleo de una tcnica asptica y una
hemostasia y diseccin cuidadosas, al mismo tiempo
que deben identificarse y protegerse las estructuras de
la regin que pudieran ser lesionadas.

Bibliografa
Adams, C.R., and M.C. Dunham (1983): Shock. Trauma. Critical
care manual. Assessment and management. University Park
Press. Baltimore,U.S.A.
Asensio, J.A., H. Belzberg, J. Berne, T.V. Berne, et al. (1997):
Surgical intensive care unit handbook. Editors H. Belzberg,
T.V. Berne. Compiled by division of trauma. Critical Care LAC
and USC Medical Center.
Colegio Americano de Cirujanos (1994): Curso avanzado de apoyo
vital en trauma para mdicos. Chicago, Illinois, USA.
Colegio Americano de Cirujanos (1997): Programa avanzado de
apoyo vital en trauma para mdicos. Chicago, Illinois, USA.
Kiss, F., J. Szentgothai (1965): Atlas de anatoma humana. Vigsima primera edicin revisada. Tomo III. Academia Kiad. Editorial de la Academia de Ciencias de Hungra. Editorial de Medicina. Budapest, Hungra.
Sinelnikov, R.D. (1975): Atlas de anatoma humana. Editorial MIR,
Tomos I y II, Mosc.
Testut L., y O. Jacob (1930): Tratado de anatoma topogrfica con
aplicaciones medicoquirrgicas. Editorial Salvat, Barcelona, 7ma.
edicin. Tomo II. Segunda parte.

Captulo 11. Abordaje venoso y diseccin de venas 153

CAPTULO 12

EXTRACCIN DE CUERPOS EXTRAOS DE LA PIEL Y EL TEJIDO


CELULAR SUBCUTNEO
Dr. Ignacio Morales Daz

Extraccin de un anillo de un dedo


Las lesiones producidas por los anillos en los dedos
de las manos pueden presentarse en dos formas:
1. Con edema distal progresivo que impide su extraccin por uso demasiado ajustado del anillo.
2. Con herida e inclusin parcial del anillo por traccin brusca o trauma.

Conducta
En el primer caso se puede intentar conservar el
anillo con el proceder siguiente:
Se pasa el extremo proximal de un hilo de mediano
calibre por debajo del anillo y se comienza a enrollar
progresivamente, en sentido distal, el hilo sobre la zona
edematosa hasta rebasar el rea que obstaculiza la extraccin. Se inician entonces movimientos circulares
del cabo proximal del hilo por detrs del anillo que al
desenrollarse hace progresar al anillo hacia la zona distal
del dedo (Fig. 12.1).
En el segundo caso, previa desinfeccin de la herida, se procede a cortar el anillo con cizalla, cortaalambre
ortopdico, con movimientos gentiles o uso de anestesia, si las condiciones del paciente lo exigen (Fig. 12.2).
Proceder complementario. No se debe cerrar la
herida y se aplicar antibitico local.

Fig. 12.2. Corte del anillo encarnado con cizalla o alicate.

Extraccin de un anzuelo
de las partes blandas superficiales
La estructura del anzuelo, terminado en punta y
con ganchos laterales, hace fcil su penetracin, pero
su extraccin en sentido retrgrado es impedida por
los ganchos laterales que lesionaran an ms los tejidos por desgarro.
Por lo tanto, para su extraccin se realizan los pasos siguientes:
1. Antisepsia de la zona lesionada.
2. Bloqueo anestsico.
Al penetrar un anzuelo se pueden presentar dos
situaciones:
1. La lanceta est subcutnea; en esta situacin se
hace progresar el anzuelo en el mismo sentido de
penetracin hasta que aparezca en la piel la punta
(Fig. 12.3).
2. La lanceta est en posicin externa.

Fig. 12.1. Extraccin de un anillo por movimientos circulares del


asa del hilo que pasa por debajo del anillo.

154

Parte IV. Procedimientos quirrgicos menores

En ambas situaciones puede seccionarse la lanceta o la argolla con cizalla, alicate o cortaalambre
ortopdico lo ms pegado a la piel posible, para realizar
la extraccin (Fig. 12.4).
Proceder complementario. No se debe cerrar la
herida y se aplicar antibitico local.

Fig. 12.3. Corte de la argolla del


anzuelo.

Bibliografa
Fig. 12.4. Corte de la lanceta del anzuelo.

Torroella, E. (1976): Traumatismo de partes blandas y sus complicaciones. Tomo I. Editorial Sepas, Barcelona. p. 259-63.

Captulo 12. Extraccin de cuerpos extraos de la piel y el tejido 155

CAPTULO 13

OPERACIONES SOBRE LOS DEDOS


Dr. Ignacio Morales Daz, Dr. Lzaro Yera Abreus y Dr. Gilberto Pardo Gmez

Extraccin de una ua
Indicaciones
Se debe extraer la ua ante traumatismos con desprendimiento total o parcial de la ua de su lecho ungueal,
ua encarnada y heridas infectadas con osteomielitis
de la 3ra. falange.

Tcnica
1. Aplicar anestesia: infiltracin con novocana a 2 %
en ambas caras laterales del dedo; puede usarse
para hemostasia temporal una ligadura sobre la primera falange.
2. En los desprendimientos parciales y totales, se fija
la ua con una pinza y se realiza su liberacin total
o parcial, segn sea el caso, de la piel circundante
y del lecho ungueal con una tijera, o por diseccin
roma con una pinza o una sonda acanalada, despus de lo cual se practica fcilmente la exresis
por simple traccin (Fig. 13.1).
3. En las uas encarnadas, previa fijacin de la ua
con una pinza y con el empleo de una tijera fina, se
hace maniobra de divulsin y corte del borde encarnado; puede usarse una sonda acanalada para
levantar el borde de la ua.
Proceder complementario. En las resecciones
parciales y extirpaciones de uas debe hacerse vendaje ligeramente comprensivo e inmovilizacin del miembro, para evitar sangramientos.

Fig. 13.1. A. Ua fijada por la pinza. B. Corte con tijera para


realizar su seccin. Su liberacin del lecho y de la matriz debe
hacerse con una pinza roma (de Kelly o de Pean) para una exresis
ms fcil con traccin de ligera. Lo mismo se hace cuando es necesaria la extirpacin completa de la ua.

156

Parte IV. Procedimientos quirrgicos menores

Incisin y drenaje
de una paroniquia
La paroniquia o panadizo periungueal, vulgarmente denominado uero, es una infeccin que se localiza
debajo de la cutcula o eponiquio, que rodea la base y
los bordes laterales de la ua.
El inters de esta afeccin para el mdico general
radica en que se ve con bastante frecuencia y que, a
pesar de su aparente poca importancia, si no se trata
adecuadamente, puede, en su evolucin, traer serias
consecuencias para el paciente. Adems, el tratamiento, al menos en algunos de sus estadios evolutivos, no
es nada complejo, por lo que puede ser atendido en el
rea de atencin primaria de salud, si se renen las
condiciones mnimas necesarias para ello, cuando las
personas afectadas acuden a su consulta, sin necesidad de remitirlas al hospital.

Etiologa
Se origina, casi siempre, al producirse una lesin
en la cutcula durante el arreglo de las uas, con instrumental no estril o no bien limpio, que abre la puerta de
entrada para la infeccin, o, menos frecuente por mordedura de la propia persona.

Evolucin
La afeccin comienza como infeccin subarticular
o intracutnea localizada en uno de los ngulos de la
ua, donde se desarrolla una escasa cantidad de pus,
que, si no es evacuado, se va extendiendo por debajo
de su raz o base hasta rodear la ua en su totalidad;
despus se eleva de su matriz y termina por desprenderla de su lecho. Cuando la ua se desprende espontneamente, su cada propicia la resolucin del proceso
en poco tiempo.
Sin embargo, si el proceso infeccioso no es resuelto en sus inicios, va avanzando progresivamente hacia
la profundidad, y si la ua se mantiene sin caer, se torna crnico: se forman entonces mamelones inflamatorios de aspecto carnoso. Si la infeccin es intensa
puede destruir la matriz de la ua, el lecho ungueal y,
por ltimo, el hueso, producindose una ostetis de la
falange.

La paroniquia crnica, sobre todo en la mujer, puede deberse a infeccin o sobreinfeccin por monilia.
Ante la sospecha, se har cultivo de la secrecin
purulenta para confirmar la monilia e imponer el tratamiento correspondiente.

Formas de presentacin
El paciente portador de una paroniquia se presenta
ante el mdico con el proceso infeccioso-inflamatorio
en uno de sus estadios antes descritos, localizado en
uno de los dedos de la mano o de los pies, aunque es
ms frecuente en la mano. Se queja de dolor espontneo y a la palpacin en el rea en la que se asienta
(Fig.13.2).

Fig. 13.2. Dibujo esquemtico de la seccin de una falange a nivel


de una paroniquia o panadizo periungueal. A. Se observa en negro la
coleccin purulenta por debajo de la cutcula que rodea el borde
subungueal. B. Aspecto del proceso infeccioso por su cara superficial.

Estas intervenciones se harn con anestesia regional, con procana, ibecana o lidocana a 1 o 0,5 %,
infiltrada circularmente en la raz del dedo.
Pueden ser las siguientes:
1. Levantar la cutcula y practicar el corte del ngulo
de la base de la ua, cuando la coleccin de pus
est localizada en su sitio habitual, cerca de este
borde o ngulo. Si la coleccin est localizada debajo de la ua prxima a su borde libre, se efectuar el corte de una cua o un tringulo de esta, con
la base hacia dicho borde para desecharla.
2. En ambos casos se coloca un pequeo fragmento
de gasa impregnada en pomada antibitica en el
rea denudada, y se hace un vendaje oclusivo del
extremo del dedo.
3. Si el proceso est bien desarrollado, con una coleccin de pus subungueal profunda, el tratamiento
debe ser enrgico, para evitar su progresin y la
destruccin de la falangeta. Se practicarn dos incisiones, una a cada lado de la ua, se levantar el
colgajo de piel hacia arriba y se proceder a la extirpacin de toda la base de la ua. Finalmente, se
colocar una gasa fina embebida en pomada
antibitica en posicin horizontal sobre la zona expuesta y se restituir el colgajo de piel a su posicin normal, por encima de esta (Fig. 13.3).

Tratamiento
Cuando el paciente acude a la consulta del mdico
con la infeccin en un estadio muy inicial, prcticamente en etapa de celulitis, sin coleccin aparente de
pus, el proceso infeccioso puede ser abortado mediante tratamiento con fomentos fros; aplicacin local, 2 o
3 veces al da, de pomadas antibiticas (neobatn,
neomicina, gentamicina, etc.) y/o antiinflamatorias
(bencidamina). Tambin se pueden administrar medicamentos antiinflamatorios por va oral: butacifona,
bencidamina, indometacina, 1 tableta/8 h.
Cuando el paciente viene a la consulta con el proceso infeccioso ya establecido, con la coleccin
purulenta localizada, est indicado el drenaje quirrgico para evitar su progresin.
Si el pus es muy escaso bastar levantar la cutcula con la punta del bistur, entre esta y la ua, para
hacerlo brotar. Si la infeccin es ms avanzada y profunda, ser necesario, segn la magnitud de esta, practicar intervenciones ms cruentas, para lograr un
drenaje efectivo de pus.

Fig. 13.3. Algunos de los procedimientos quirrgicos que se pueden practicar en la paroniquia. A. Extirpacin del ngulo de la base
de la ua. B. Incisiones a cada lado de la ua para extirpar toda la
base de la ua. C. Levantamiento del colgajo de piel formado.
D. Extirpacin de toda la base de la ua. E. Reposicin del colgajo
de piel sobre la gasa embebida en pomada antibitica.

Captulo 13. Operaciones sobre los dedos 157

4. Cuando el proceso infeccioso, por su severidad y


difusin, ha desprendido parcialmente la ua de su
lecho, debe procederse a su extirpacin completa,
teniendo cuidado de no lesionar su matriz al extirparla.
5. Despus de practicar cualesquiera de estos tipos
de tratamiento quirrgico, el paciente debe ser curado diariamente: limpieza del rea con solucin
salina estril, alcohol o soluciones antispticas
(yodopovidona o hibitane); aplicacin de pomadas
antibiticas y colocacin de vendaje de gasa estril
hasta su total cicatrizacin.
6. Si se comprueba la infeccin por monilia, se debe
aadir al tratamiento la aplicacin local de pomadas fungicidas (nistatina, clotrimazol, etc.) y/o medicamentos antimicticos en tabletas por va oral
(griseofulvina-gricn a 500 mg/da o ketoconazol a
200 mg/da), segn la intensidad del proceso.
7. Cuando el proceso infeccioso es muy severo, sobre todo en pacientes diabticos o immunodeprimidos, deben utilizarse, adems del tratamiento local ya mencionado, antibiticos por va intramuscular
u oral. Por va intramuscular puede administrarse
penicilina rapilenta 1 milln de U cada 12 h o
kanamicina a 300 mg, por va intramuscular y con
la misma frecuencia. Por va oral puede usarse
tetraciclina de 250 mg, 2 tabletas/6 h, o cefalosporina de 250 mg, 1 tableta/6 h. Cualquiera de estos antibiticos que se indique, debe administrarse
por un perodo de 7 das o, al menos, hasta que se
produzca la total cicatrizacin del proceso.
8. Si la ua fue extirpada o se desprendi espontneamente cuando se forma la ua nueva, esta puede ser irregular y habra que esperar entonces
varios meses antes de que se regenere una lisa
y normal.
De los distintos procederes de tratamiento mencionados, que pueden aplicarse a la paroniquia en sus
diferentes estadios evolutivos, se considera que el mdico general puede efectuar en su consultorio, o en el
policlnico de su rea de salud, el tratamiento inicial
con intencin de abortar el proceso cuando est en
estadio inicial; la evacuacin de pequeas colecciones
de pus localizadas en la superficie, y la extraccin completa de la ua. Cuando est parcialmente desprendida
de su lecho, se puede remover suavemente con una
pinza de diseccin, de Allis o de Kocher, con la aplicacin de anestesia tpica o sin anestesia alguna.
Los otros procederes ms cruentos, no deben ser
practicados por l, sobre todo porque requieren la infiltracin de un volumen considerable de anestesia local,
y si se produjera una reaccin anestsica severa, siempre factible, sera de alto riesgo para el paciente, por
158

Parte IV. Procedimientos quirrgicos menores

no existir en el rea de atencin primaria de salud el


personal ni los medios necesarios para afrontar esta
eventualidad: hidrocortisona para uso intravenoso,
anestesilogo o personal entrenado para la intubacin
del paciente, materiales para una traqueostoma, etc.
El mdico de familia s puede y debe efectuar las
curaciones posteriores a estas intervenciones, hasta la
total cicatrizacin y as se le evitan al paciente las molestias de tener que trasladarse todos los das al centro
hospitalario para se curado.

Prevencin
Una vez que el paciente ha sido curado de su
paroniquia, el mdico que lo atendi debe hacerle las
recomendaciones pertinentes para prevenir que pueda
repetirse en el futuro. O mejor, antes de que aparezca,
en particular en pacientes diabticos o inmunodeprimidos, el mdico general del rea de salud debe indicarle las medidas de educacin sanitaria orientadas a
esta finalidad, que son las siguientes:
Realizar la desinfeccin mecnica de los instrumentos utilizados para el arreglo de las uas de las manos y de los pies, al menos con agua y jabn, cada
vez que vaya a utilizarlos.
Cortarse las uas de forma horizontal, sin insistir en
cortarse los ngulos, maniobra en la que con mayor
frecuencia se produce la lesin o puerta de entrada
que da lugar a esta.

Hematoma subungueal
Es la acumulacin de sangre en el lecho ungueal,
debajo de la ua.

Etiologa
Este hematoma se produce por un traumatismo directo sobre la cara dorsal de la ltima falange de los
dedos de la mano o del pie, aunque es ms frecuente
en los miembros superiores. Otro traumatismo puede
ser la compresin del dedo, como ocurre cuando los
dedos de la mano son comprimidos al cerrar una puerta de un automvil, por ejemplo.

Sintomatologa
El principal es el dolor, que en ocasiones es de gran
intensidad. Casi enseguida se observa la formacin del
hematoma que empieza a crecer con el transcurso del
tiempo, adems se pueden ver otras lesiones que aparecen de acuerdo con el tipo de traumatismo: magulladuras de la piel, heridas, fracturas del hueso de la
falange u otras (Fig. 13.4).

Fig. 13.4. Aspecto tpico de un hematoma subungueal pequeo de


la base de la ua.

Diagnstico
Se establece a partir del antecedente del traumatismo, el dolor intenso localizado en el sitio del golpe, la
aparicin del hematoma, etc.
Se recomienda hacer radiografa del dedo para
determinar si hay fractura de la falange.

Complicaciones
Infeccin del hematoma, prdida de la ua, necrosis
del hueso de la falange distal por compresin del hematoma en una cavidad cerrada y tenosinovitis.

Tratamiento
El mejor tratamiento es la evacuacin del hematoma para evitar las complicaciones sealadas. Esto se
puede hacer de varias maneras, pero el mtodo que se
recomienda es el siguiente: perforacin de la ua en
varios lugares, pero sin tocar la matriz de la ua.
Esta perforacin se puede hacer con un bistur de
lanceta, siempre con el cuidado de no lesionar el lecho
ungueal. Otro mtodo es calentar al rojo vivo un clip
para papel y entonces perforar la ua, tambin se puede utilizar una aguja de inyectar. Con cualquiera de
estos mtodos se debe de evitar la lesin del lecho
ungueal.
Existe otro mtodo que consiste en introducir una
sonda acanalada o aguja por debajo de la ua, hasta
llegar al hematoma, pero este mtodo se ha abandonado (Fig. 13.5).

Fig. 13.5. Diferentes mtodos de descompresin de un hematoma


subungueal. A. Con una tijera puntiaguda se levanta la piel en la
base de la ua y se perfora esta con un bistur de punta fina. B.
Mediante la escisin de un pequeo fragmento de la base de la ua
en forma de V invertida. C. Mediante la perforacin de la ua sobre
el hematoma, como se explica en el texto. D. Mediante la insercin
de una aguja debajo de la ua desde su extremo distal.

Es necesario hacer todas estas maniobras con el


cumplimiento de las reglas de la asepsia y antisepsia y
despus se aplica un ungento antibitico sobre un pequeo apsito y se aplica un vendaje, para comprimir la
ua y facilitar la evacuacin de la sangre. Si el campo
operatorio est sucio o hay cuerpos extraos, se debe
limpiar este y eliminar los cuerpos extraos.

Bibliografa
lvarez, R. (1990): Tratado de ciruga ortopdica y traumatologa.
Editorial Pueblo y Educacin, La Habana, tomo 3, p. 75.
Christopher, F. (1950): Minor surgery, injuries of the extremity. W.
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Orr, T.G. (1954): Operaciones de ciruga general. Tcnica de extirpacin de uas encarnadas. Ed. UTHA, Mxico. D.F., p. 87-8.
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Sabiston, D.C. (1983): Tratado de patologa quirrgica. Editorial
Cientfico-Tcnica, La Habana, tomo 2, p. 1600-01.
Torroella, E., J.A. Presno, J.M. Vidal, A. Garca, et al. (1979): Libro
de texto de la asignatura Ciruga. Editorial Pueblo y Educacin,
La Habana, tomo 2, p. 104-5.

Captulo 13. Operaciones sobre los dedos 159

CAPTULO 14

PUNCIONES
Dr. Marcelino Feal Surez, Dr. Justo Pieiro Fernndez y Dr. Hctor del Cueto Espinosa

Puncin abdominal
Es un proceder muy til para el diagnstico de las
patologas intraabdominales en particular y de algunas
sistmicas en general. Algunos autores como Heary la
consideran parte obligada del examen fsico. Tambin,
en algunas ocasiones, se utiliza como tratamiento
medicoteraputico, segn se apreciar ms adelante.

Indicaciones
La puncin abdominal es til para evidenciar la presencia de:
Hemoperitoneo.
Ascitis.
Pus libre en la cavidad abdominal.
Coleperitoneo.
Lquido intestinal libre en la cavidad peritoneal.
Algn colorante administrado por va oral en la cavidad peritoneal, lo que demostrara la existencia de
una perforacin o dehiscencia de sutura intestinal.
Como medio teraputico se usa para:
Evacuar la ascitis.
Provocar neumoperitoneo en el caso de las grandes
hernias abdominales con prdida de derecho a domicilio.

Tcnica
1. En general se acuesta al paciente en posicin horizontal, aunque algunos autores recomiendan la posicin de Trendelenburg, ya que en esta el intestino
se desplaza en posicin ceflica y, por tanto, disminuye el riesgo de lesionar estructuras intraperitoneales a la hora de introducir el trocar, a lo cual
tambin puede ayudar la traccin hacia arriba de
la pared abdominal para aumentar el espacio entre
esta y las vsceras ya citadas.
2. Se hace la antisepsia de todo el abdomen con soluciones apropiadas (hibitane hidroalcohlico, yodo,
yodopovidona, etc.) con cuidado especial de limpiar bien el ombligo y no pasar luego esa torunda
por los puntos de penetracin de las agujas.
3. La puncin abdominal se puede efectuar en cuatro
puntos situados en el cuadrante superior derecho,
cuadrante superior izquierdo, cuadrante inferior
derecho y cuadrante inferior izquierdo. Para
160

Parte IV. Procedimientos quirrgicos menores

determinar los puntos superiores se traza una lnea


imaginaria, que va desde el ombligo hasta el sitio
en que cada lnea medioclavicular se une con el
reborde costal correspondiente. La puncin se har
en el punto medio de esa lnea, siempre teniendo
cuidado que la penetracin sea por fuera del msculo rectoipsolateral (Fig. 14.1 A).
4. En el caso de los cuadrantes inferiores, se traza
igualmente una lnea imaginaria que va desde el
ombligo a cada una de las espinas ilacas anterosuperiores y en el centro de cada una de ellas se
har la puncin (Fig. 14.1 B).
5. Una vez establecidos los puntos que se van a
puncionar, se debe administrar anestesia local
(lidocana o novocana a 0,5; 1 o 2 %). Primeramente se usa una aguja No. 26 o 27, con la que se
hace el habn anestsico (Fig. 14.2), y luego se
cambia por otra mayor No. 20 o 21 (Fig. 14.3), con
la que se anestesian los planos subyacentes y se
debe llegar, si es posible, hasta el peritoneo para
evitar el dolor que produce su penetracin por el
trocar. Se debe aspirar antes de introducir el anestsico para estar seguros que no se ha canalizado
un vaso y, por tanto, que no se realice la administracin intravascular de este.
La introduccin del trocar con su mandril debe hacerse de forma decidida, pero sin brusquedad, por
lo que este debe tener filo. Si el trocar fuera romo
por su uso repetido, hay que hacer una fuerza superior que podra provocar una entrada incontrolada
en la cavidad abdominal y aumentara la posibilidad de lesionar los tejidos contenidos en ella.
En un estudio realizado en Francia y en Gran Bretaa se reportaron entre 3 y 10 lesiones vasculares
por cada 10 000 introducciones de trocares en la
actividad abdominal. Por su parte, Riedel y otros,
en Alemania, en una serie de 250 000 laparascopias
reportaron 427 complicaciones en general y de ellas
38 % correspondi a la lesin del intestino delgado
y 23,3 % a la lesin vascular durante la introduccin de la aguja de Veress.
6. El punto de entrada no puede coincidir con ninguna
cicatriz previa, pues all podran estar adheridas esas
u otras vsceras intraabdominales, que al estar fijas
por esta causa podran ser alcanzadas por la aguja
que se penetra a ciegas. Incluso, si quedaran du-

das acerca de la posibilidad de cometer este accidente, se debe instilar 5 mL de solucin salina para
comprobar que pasan libremente y que al aspirar
no se puede recuperar el lquido administrado.
7. Al mismo tiempo se debe tener cuidado en el cuadrante superior derecho de no lesionar el hgado
ante la existencia de una hepatomegalia, o la vescula ante un aumento de esta por cualquier causa
(impacto del cstico, colecistitis aguda, etc.). Por
esta razn se impone palpar y percutir adecuadamente esta zona del abdomen antes de hacer la
puncin.
8. En el cuadrante superior izquierdo se debe excluir
la posibilidad de que exista una dilatacin gstrica,
esplenomegalia o un tumor del ngulo esplnico del
colon.
9. En los cuadrantes inferiores es imperativo determinar la existencia de un globo vesical, un quiste
de ovario, as como extremar los cuidados ante la
probabilidad de un embarazo.
10. En cualquier sitio del abdomen, sera peligrosa la
puncin si existiese distensin abdominal de cualquier causa.
11. Es un error frecuente la introduccin excesiva del
trocar, el cual solo debe atravesar el peritoneo, ya
que el lquido que pudiera existir en la cavidad
peritoneal debe flotar sobre las asas y no estar escondido debajo de ellas, por lo que se debe calcular
a simple vista el grosor del pinculo adiposo y solo
tratar de llegar a la cavidad peritoneal sin intentar
explorar planos ms profundos. Incluso, si no se
obtiene salida de ningn fluido, se puede lateralizar
al paciente para conseguir la movilizacin del lquido que se supone est libre en cavidad. Es importante sealar que las maniobras de introduccin de
la aguja siempre deben hacerse con el mandril introducido en esta.
12. La realizacin de una puncin negativa no excluye
necesariamente la existencia de lquido libre en la
cavidad y, por tanto, se puede repetir en el plazo
que las condiciones clnicas del paciente lo aconsejen y probablemente en el segundo intento se
obtengan resultados positivos. El primer intento
negativo puede deberse a una introduccin lateral
del trocar sin que este atraviese el peritoneo o tambin a la mayor acumulacin de lquido pasadas
algunas horas. A veces se debe a la utilizacin en
la ltima oportunidad de un trocar de mayor calibre.
13. En el caso que se obtenga sangre se debe colocar
en un pequeo frasco de vidrio y dejarla reposar
algunos minutos para ver si coagula o no. Si lo hace,
se debe suponer que esta fue extrada de un vaso,

por lo que mantiene todos sus elementos para la


coagulacin, pero si no lo hiciera, se debe inferir
que se obtuvo de su forma libre en la cavidad abdominal y entonces se puede sospechar que el paciente presenta una hemorragia traumtica
(rupturas esplnica, heptica, etc.) o un sndrome
abdominal agudo hemorrgico, ms frecuente en
la mujer (embarazo ectpico roto, folculo hemorrgico sangrante, etc.).

B
Fig. 14.1. En la figura se marcan los sitios donde se debe realizar la
puncin abdominal. A. En los cuadrantes superiores del abdomen.
B. En los cuadrantes inferiores del abdomen.

Captulo 14. Punciones 161

Lquido lechoso:
Quiloso: hace pensar en procesos con participacin del sistema linftico.
Pseudoquiloso: puede verse en la les, ciertos
sndromes nutricionales, amiloidosis, etc.
Lquido de contenido biliar (coleperitoneo), as como
lquido de color carmelita: casi siempre es un quiste
del ovario. Si el aspecto es mucoso y espeso puede
corresponder a un quiste mucinoso del ovario o a un
pseudomixoma del peritoneo.

Fig. 14.2. Realizacin del habn anestsico en la pared del abdomen.

Este lquido extrado del abdomen debe ser sometido adems a un estudio citolgico, bacteriolgico,
micolgico y se le pueden realizar otros exmenes como
conteo leucocitario, determinacin de protenas,
glicemia, amilasa, etc.
Por ejemplo, un lquido con contenido proteico,
mayor que 2,5 g se considera exudado, mientras que si
tiene concentraciones menores que esa cifra, se denomina trasudado. La amilasa se eleva en la ascitis pancretica, mientras que la concentracin de glcidos
disminuye en las ascitis neoplsicas. Cuando los triglicridos en el lquido asctico tienen concentraciones
mayores que en el plasma, se debe sospechar una ascitis
quilosa. La ascitis hemorrgica sugiere neoplasia. Un
conteo leucocitario superior a los 250 hemates/mm3
indica irritacin peritoneal y un conteo diferencial con
predominio de linfocitos sugiere peritonitis tuberculosa.

Puncin pleural
Es una maniobra fcil y sencilla, que consiste en
penetrar a la cavidad pleural con una aguja o trocar
con el objetivo de extraer aire o lquido all retenido.

Indicaciones
Fig. 14.3. Puncin de la pared abdominal, en la zona previamente
anestesiada, hasta llegar a la cavidad peritoneal, con un trocar largo
nmero 20 o 21.

Segn Llanio y otros, se puede afirmar que otros


aspectos macroscpicos del lquido aspirado en la puncin abdominal pueden ser:
Lquido claro, de color cetrino, amarillo o amarillo
verdoso: fcil de obtener, puede corresponder a
trasudados que recuerdan las enfermedades circulatorias, renal, hepatoportal o nutricional.
Lquido hemorrgico: hace pensar en tumores malignos con participacin peritoneal en infarto o trombosis, as como en algunas infecciones peritoneales
como por ejemplo, la tuberculosis.
Lquido espeso, francamente exudativo: corresponde a supuraciones e infecciones en general.
162

Parte IV. Procedimientos quirrgicos menores

Sndrome de interposicin gaseosa:


Neumotrax: es una acumulacin de aire en la
cavidad pleural, bien del tipo espontneo o de origen traumtico.
Sndrome de interposicin lquida:
Quilotrax: es la presencia de quilo en la cavidad
pleural, debido, ms comnmente, a traumatismo
que produzca rotura del conducto torcico.
Hemotrax: es la acumulacin de sangre en la
pleura, casi siempre debido a un traumatismo que
lesione algunos o varios de los vasos sanguneos
intratorcicos.
Derrame pleural: casi siempre son secundarios a
alguna enfermedad primaria, tanto intratorcicas
(tumor maligno, neumonas, insuficiencia congestiva, tuberculosis, etc.) como intraabdominal

(abscesos subfrnicos, pancreatitis, cirrosis heptica, etc.).


Empiema pleural: es el resultado de la infeccin
de un derrame pleural, bien por mala tcnica en
las toracocentesis, o por invasin por grmenes
hacia la cavidad pleural, procedentes de lesiones
o perforaciones de los rganos vecinos del aparato respiratorio (bronquios y pulmones), o desde el
mediastino y los rganos contenidos en este
(mediastinitis, perforaciones esofgicas, pericarditis y otras).

un plstico, despus de la aspiracin de pinza, se


desconecta la jeringuilla y el contenido se pasa al
frasco colector.
6. Una vez que se considere se halla terminado la
evacuacin del contenido intrapleural, se retira el
trocar an adaptado a la jeringuilla y se ocluir con
un apsito estril el sitio de la puncin.

Tcnica
La puncin puede tener un fin diagnstico, ya que
permite estudiar el lquido acumulado en la cavidad
pleural y teraputica, evacuar el aire o lquido contenido en esta y mejorar los sntomas que presentaba el
paciente.
Materiales que se deben utilizar
Una aguja o trocar calibre 16 a 18 F.
Una llave de tres pasos.
Jeringuilla de 20 a 50 mL.
Solucin anestsica.
Procedimiento
1. Aunque en el examen fsico se puede delimitar el
nivel del derrame o la presencia de aire, es necesario y conveniente tener una radiografa del trax
anteroposterior, lateral u oblicua para ser precisos
en el momento de la puncin.
2. El paciente estar preferentemente sentado, o en
decbito supino en posicin de Fowler.
3. Se realizar antisepsia de la piel y se proceder a
infiltrar la piel y dems planos de la pared hasta la
pleura parietal con una solucin de lidocana a 2 %.
4. El nivel de la puncin variar segn se desee aspirar aire o lquido, siempre siguiendo el borde superior de la costilla, a fin de evitar la lesin del paquete
vasculonervioso intercostal, situado en el borde inferior de esta (Figs. 14.4 y 14.5).
5. Si la causa de la puncin es un atrapamiento gaseoso, esto se har a nivel del 2do. espacio
intercostal y lnea medioclavicular; si se debe a un
derrame, se localizar el espacio ms declive y la
puncin se realizar en la lnea axilar media o ms
posterior.
Para evitar la entrada de aire a la cavidad pleural
durante la puncin, se adaptar una llave de tres
pasos entre el trocar y la jeringuilla y si no se tiene,
se puede utilizar un pequeo tubo de goma o plstico
cerrado con una pinza (al aspirar el contenido, pasa
a la jeringuilla, se cierra uno de los pasos de la llave
y se pasa el contenido al frasco colector); si es con

Fig. 14.4. Proyeccin del fondo del saco pleural costodiafragmtico:


A. Punto ms bajo en que debe ser hecha la puncin. B y C. Sitios peligrosos para la puncin, donde el hgado puede ser fcilmente lesionado.

Fig. 14.5. Corte sagital de la pared torcica. Forma en que debe ser
introducido el trocar para no lesionar el paquete vasculonervioso
intercostal. 1. Msculo. 2. Tejido celular subcutneo. 3. Pleura. 4.
Fascia endotorcica. 5. Costilla. 6. Paquete vasculonervioso. 7.
Msculo intercostal. 8. Trocar.

Captulo 14. Punciones 163

Pleurostoma mnima
La pleura comprende la membrana serosa que
recubre dos sacos pleurales completos e independientes o cavidades virtuales. Estas cavidades normalmente son espacios cerrados.
Resulta ser una cavidad virtual por la proyeccin
del pulmn, al estar expandidas, sobre todos los puntos
de la cavidad pleural.
La presin intrapleural, siempre negativa en relacin
con la atmosfrica, flucta durante el ciclo respiratorio y
es ms negativa durante la inspiracin (de 6 a 12 cm H2O)
que en el curso de la expiracin (de 4 a 8 cm H2O).
Cuando el rgimen de la presin negativa intrapleural, bien por entrada de aire o de lquidos de diferentes causas a dicha cavidad, compromete la funcin
respiratoria, es necesaria la aplicacin de varios procedimientos como la puncin o toracentesis, la pleurostoma y la toracotoma abierta.
La pleurostoma es una operacin fcil, sencilla, se
realiza casi siempre con anestesia local y se efecta
con el objetivo de extraer aire o lquido de la cavidad
pleural, mediante la introduccin de un tubo de drenaje
de goma o de plstico dentro de la cavidad.
Con todo esto se logra la salida continua del fluido
y una pronta y efectiva expansin del pulmn.

Indicaciones
Son las siguientes:
Neumotrax espontneo: es una acumulacin de aire
en la cavidad pleural sin causa aparente, pero debido casi siempre a la rotura de un quiste, ampolla o
bullas subpleurales, por lo comn en hombres jvenes y fumadores.
Neumotrax traumtico: la acumulacin gaseosa se
debe a la ruptura traumtica de la pleura, parietal o
visceral, debido a un traumatismo que ocasione comunicacin de la cavidad pleural con la atmsfera,
fracturas costales que rasgan la pleura o barotraumas
que lesionan los bronquiolos.
Neumotrax a tensin: el atrapamiento de aire en la
cavidad es progresivo y constante, casi siempre por
un mecanismo de vlvula en el orificio de entrada, lo
que produce una acumulacin rpida y progresiva
que agrava el cuadro clnico del paciente.
Hemotrax: por regla general es de origen traumtico
y es el acumulo de sangre en la cavidad pleural debido a la rotura de algunos o varios de los vasos
sanguneos intratorcicos.
Hemoneumotrax: es la existencia, a la vez, de aire
y sangre dentro de la cavidad pleural, casi siempre
de origen traumtico.
164

Parte IV. Procedimientos quirrgicos menores

Quilotrax: es la presencia de quilo en la cavidad


pleural, se debe ms comnmente a traumatismo o
a tumor que lesionan o infiltran el conducto torcico.
Derrame pleural: casi siempre son secundarios a alguna enfermedad primaria; infecciones, tumores e
insuficiencia cardiaca congestiva, son las principales causas etiolgicas.

Tcnicas
Siempre que sea posible (por ejemplo, que peligre
la vida del paciente) la intervencin debe realizarse en
condiciones aspticas, habitualmente en el quirfano.
El material mnimo indispensable consiste en (Fig. 14.6):
Un bistur.
Una pinza de diseccin con dientes.
Dos pinzas de forcipresin.
Un portaagujas, con agujas enhebradas con material no absorbible.
Un trocar de paracentesis, cuyo dimetro debe permitir el paso del tubo de drenaje que se va a utilizar.
Un tubo de goma u otro material plstico adecuado,
con varios orificios en su extremo.
En los neumotrax, la pleurotoma se practica a
nivel del 2do. o 3er. espacio intercostal y lnea
medioclavicular, siguiendo el trax superior de la costilla; en los hemotrax o acumulacin de lquido se colocar la sonda en la parte ms declive de la cavidad
pleural y generalmente a nivel del 8vo. espacio
intercostal y de preferencia en la lnea axilar anterior.
Procedimiento
1. Con el paciente, preferentemente en posicin de
Fowler, sentado, se desinfecta la piel en el sitio elegido para la incisin, se colocan paos hendidos y
se infiltran con anestsico local la piel, el tejido celular subcutneo y el plano muscular.

Fig. 14.6. Instrumental mnimo necesario para practicar una


pleurostoma mnima.

2. Se practica con el bistur un pequeo ojal en la piel;


se introduce por esta incisin el trocar con mandril
o sin este, mediante un movimiento rpido y firme,
sin temor a daar el pulmn, pues este estar
colapsado en su parte superior debido al neumotrax. Se extraer el mandril ocluyendo con el
dedo, inmediatamente, el extremo del trocar; se
penetra la sonda, a la cual se le aplic una pinza en
el extremo distal, para evitar la entrada de aire, y
se introducir ms o menos 8 cm; con cuidado se
sujeta la sonda, se extrae el trocar, se coloca otra
pinza en la sonda junto a la piel y se quita la del
extremo para poder retirar el trocar; se fija la sonda a la piel con puntos de material no absorbible y
se deja pinzada hasta tanto se comete el sistema
de drenaje que se va a utilizar (Fig. 14.7).

3. En caso de no tener el trocar de puncin, despus


de realizada la incisin y expuesto el espacio
intercostal, se utilizar una pinza curva sin diente
(Kelly) aprisionando en su punto el extremo de la
sonda y con presin firme se penetrar al espacio
a travs de la pleura. En cuanto a la fijacin a la
piel se proceder igual.
4. Posteriormente deber realizarse una radiografa
de trax al paciente para observar la posicin
intratorcica de la sonda.

Puncin pericrdica
Recuento anatmico
El pericardio constituye una bolsa serosa cerrada
que envuelve al corazn y en la que se distinguen dos
capas: una externa fibrosa y una interna serosa.
La capa externa se contina con la adventicia de
los grandes vasos, se localiza insertada por delante de
la cara posterior del esternn mediante pequeas bridas de tejido conjuntivo, los ligamentos esternopericrdicos. Por los lados se encuentra en contacto
con ambas pleuras mediastnicas, derecha e izquierda,
y por su cara posterior se encuentra aplicada sobre el
esfago y la aorta descendente y su base adherida al
centro tendinoso del diafragma.
La capa interna serosa se divide en dos hojas: una
visceral que constituye el epicardio y otra parietal adherida a la superficie interior del pericardio fibroso, al
cual tapiza por dentro. Entre las dos hojas, visceral y
parietal, se constituye una cavidad: la cavidad pericrdica que contiene alrededor de 25 mL de lquido
seroso que facilita el movimiento cardiaco dentro del
saco pericrdico.

Sndrome pericrdico

Fig. 14.7. A. Introduccin del trocar despus de anestesiar localmente y hacer una pequea incisin en la piel. B. Una vez introducido el trocar en la cavidad pleural, se coloca a su travs una sonda
de Nlaton o similar, multiperforada en su parte distal. Obsrvese
que el trocar se introdujo siguiendo el borde superior de la costilla y
que el extremo exterior de la sonda est ocluido con una pinza. C.
Extraccin del trocar y fijacin de la sonda. Obsrvese que se coloca
una pinza sobre la sonda a nivel de la piel, para evitar la entrada de
aire a la cavidad pleural.

Las manifestaciones clnicas son resultado de la


irritacin, invasin o lesin del pericardio, tanto de su
hoja visceral como parietal.
La aparicin de este sndrome puede ser aguda o
crnica y dar lugar a la formacin de una coleccin
lquida intrapericrdica en cantidad variable y de diferentes caractersticas, que puede llegar a interferir con
el adecuado funcionamiento cardiaco y afectar la
hemodinmica hasta grados extremos que pueden conducir a la muerte.
El pericardio normalmente es poco distensible, pero
si la acumulacin de lquido es lenta, puede llegar a
soportar grandes cantidades (hasta 2 a 3 L); no ocurre
as cuando el llenado del saco se produce en forma
sbita, entonces puede ocasionar alteraciones
Captulo 14. Punciones 165

hemodinmicas severas con cifras de apenas 100 mL.


Cuando la cantidad de lquido acumulado interfiere con
el funcionamiento cardiaco normal se produce el denominado taponamiento cardiaco.
Esta afectacin extrema est dada por la compresin cardiaca que dificulta el llenado de sangre venosa,
creando un descenso del gasto cardiaco, hipotensin
arterial que puede llegar al shock. El paciente presenta disnea, obnubilacin mental, cianosis, taquicardia,
pulso filiforme, que puede ser paradjico, ingurgitacin
yugular, reflujo hepatoyugular y disminucin o abolicin de los ruidos cardiacos. En resumen, estar presente en la mayora de los casos la llamada trada de
Beck: hipertensin venosa, hipotensin arterial y corazn agrandado y quieto (Figs. 14.8). En el captulo 30
Traumatismos del trax, se detalla lo referente al taponamiento cardiaco por hemopericardio.
Mltiples pueden ser las causas de esta alteracin
pericrdica, ya sea aguda o crnica, y sus principales
medios diagnsticos, adems del examen clnico, sern
la radiologa de trax que muestra un incremento del
rea cardiaca y la ecocardiografa donde se observar
el lquido contenido, su cuanta aproximada y los fenmenos restrictivos que crea en el corazn. Ser necesario adicionar otros mtodos para precisar la causa
exacta del derrame mediante estudios citolgicos,
bacteriolgicos y citoqumicos a dicho lquido.

Indicaciones de la puncin pericrdica


La puncin pericrdica o pericardiocentesis servir para eliminar el lquido contenido en el saco
pericrdico y sus indicaciones sern:

Fig. 14.8. Se representa el esquema de un hemopericardio.

166

Parte IV. Procedimientos quirrgicos menores

1. Absolutas: existencia de taponamiento cardiaco,


donde estarn presentes las alteraciones hemodinmicas ya sealadas.
2. Relativas:
a) Prevenir un taponamiento.
b) Confirmar la presencia de un derrame.
c) Obtener una muestra del lquido para diagnstico etiolgico.
d) Aliviar una molestia torcica importante.
e) Instilar agentes teraputicos.
f) Insuflar aire para diagnosticar el estado del
corazn y pericardio.

Tcnica de la puncin pericrdica


La pericardiocentesis puede realizarse en diferentes condiciones clnicas, mostradas en las indicaciones.
En ocasiones es de extrema urgencia y en otras con
mayores posibilidades de tiempo para realizarla, no est
exenta de complicaciones.
El paciente debe ser colocado en decbito supino
con elevacin de la cabeza y el trax de aproximadamente 30 en relacin con la horizontal. La
premedicacin del paciente con 5 a 15 mg de morfina
o 50 a 100 mg de meperidina depender de su estado y
premura del procedimiento. Debe ser canalizada una
vena e iniciar la infusin de solucin salina para tener
una va expedita y poder administrar cualquier medicamento que se requiera por situaciones adversas que
presente el paciente. De ser posible se prefiere colocar al paciente todos los electrodos para poder realizar
un electrocardiograma si es necesario.
Variados pueden ser los sitios que se pueden seleccionar para la puncin pericrdica, pero dependern de la cantidad de lquido contenido en el saco, con
la consiguiente distensin de este, ya que en los casos
de escasa cantidad de lquido tiende a colectarse en los
sitios declives del saco. En el captulo 30, en el acpite
Tcnica de la puncin pericrdica se pueden estudiar los dos puntos fundamentales para realizar la
pericardiocentesis: va inferior o de Marfn y la va
anterior.
Para realizar la puncin pericrdica debe contarse
con los siguientes medios:
Solucin para antisepsia.
Torundas.
Pinzas.
Guantes.
Pao hendido estril.
Jeringuilla de 5 a 10 mL con aguja No. 20 o 21.
Anestsico local.
Jeringuilla de 20 o 50 mL.

Aguja o trocar calibre 16 con bisel corto y longitud


de 8 a 10 cm.
Llave de tres pasos.
Frascos estriles y otros con medios de siembra de
acuerdo con los estudios deseados del lquido.
Procedimiento
1. Antisepsia de la regin seleccionada.
2. Infiltracin anestsica de la piel hasta planos profundos usando la aguja fina. En ocasiones con la
aguja de la anestesia se cae en el saco pericrdico
y se obtiene muestra de lquido, con lo que se establece la va que se debe seguir con la aguja de
aspiracin.
3. Puncin con la aguja gruesa, preferiblemente en el
punto 1 de la figura 14.9, dado por el ngulo formado por el cartlago de la 7ma. costilla y el apndice
xifoides del esternn. Se avanza lentamente desde
la piel a la profundidad con una inclinacin de 25
aproximadamente en relacin con el plano cutneo
y en direccin hacia el hombro derecho, se realiza
aspiracin constante con la jeringuilla, que se ha
unido a la aguja mediante la llave de tres pasos.
Por lo general se tiene la sensacin tctil de vencer el plano resistente del pericardio cuando la aguja
lo atraviesa.
4. Para evitar lesionar el corazn se recomiendan dos
mtodos fundamentales:
a) Uso de la ecocardiografa para guiar el paso de
la aguja.
b) Conectar al pabelln metlico de la aguja una
pinza bulldog unida a una derivacin torcica
de un electrocardigrafo (derivacin V). Si la
aguja contacta con el ventrculo se producir un
ascenso del segmento S-T o deflexin negativa

del QRS y se comprobarn latidos ectpicos


ventriculares. Si la aguja contacta con la aurcula
se elevar el segmento P-R y se provocarn latidos ectpicos auriculares (Figs. 14.10). No obstante, aunque se tomen estas medidas de seguridad, la aguja debe avanzarse lentamente porque puede haber retraso en las manifestaciones
elctricas o no registrarse.
5. Si la cantidad de lquido es abundante, una vez llena la jeringuilla, se hace girar la llave de tres pasos
y se evaca el contenido de la jeringuilla hacia un
recipiente, repitiendo la maniobra de aspiracin
cuantas veces sea necesaria para vaciar el saco
pericrdico.
6. Una vez concluida la pericardiocentesis se retira la
aguja de puncin.
7. En los casos de contenido fluido, no hemtico, en
que se sospeche que puede seguir producindose
la acumulacin de lquido, se puede pasar un catter fino a travs de la aguja, retirando esta y fijando el catter a la piel, que se mantendr conectado
a un frasco declive (sin aspiracin) por 2 a 4 das
(Fig. 14.11).

Complicaciones
1. Puncin cardiaca: se puede sospechar si el lquido
extrado al inicio es claro y despus se hace
hemtico, ms difcil de precisar cuando se trata
de un taponamiento por hemopericardio. Varias
pruebas pueden efectuarse para su diagnstico previa retirada inmediata de la aguja:
a) La sangre extrada del corazn debe coagular,
no as la del hemopericardio que generalmente
no lo hace, excepto cuando tiene muy poco tiempo de producida.

Fig. 14.9. Puncin pericrdica con aguja gruesa en el punto 1, dado por el ngulo formado por el cartlago de la 7ma. costilla y el
apndice xifoides del esternn.

Captulo 14. Punciones 167

B
Fig. 14.10. A. Uso del electrocardiograma para detectar el posible contacto cardiaco al realizar la puncin. B. Alteraciones electrocardiogrficas
al contactar el corazn con la aguja.

Fig. 14.11. Colocacin de un catter a travs de la aguja de puncin


cuando se desea mantener la aspiracin.

168

Parte IV. Procedimientos quirrgicos menores

b) Comparar el hematcrito de la sangre extrada


en la primera aspiracin con el de la sangre
perifrica: el primero debe ser inferior. Si fueran
similares la sangre ser intracardiaca.
c) Realizar determinacin de la saturacin de oxgeno de la sangre aspirada que debe mostrar un
nivel inferior a 35 % si es intrapericrdica.
2. Puncin de arteria coronaria: en extremo peligrosa
y difcil de precisar. Pueden aplicarse las pruebas
sealadas anteriormente.
3. Arritmias cardiacas: se tratarn de acuerdo con su
tipo y forma de presentacin, que se determinaran
mediante el electrocardiograma.
4. Paro cardiaco: se proceder a retirar la aguja y
realizar maniobras de resucitacin.

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Captulo 14. Punciones 169

CAPTULO 15

TRAQUEOSTOMA
Dr. Alejandro Garca Gutirrez

La traqueostoma consiste en la realizacin de un


orificio en la pared anterior de la trquea para comunicar su luz con el exterior, a travs de una incisin en los
tejidos blandos que la cubren, en la cara anterior del
cuello, con la finalidad de obtener una va, transitoria o
definitiva, para el ingreso y egreso del aire en el rbol
traqueo-bronco-pulmonar y mantener as la permeabilidad de la va area para garantizar la respiracin en
los casos en que la laringe o la trquea han sido, o
existe el riesgo de que sean, bloqueadas por encima.
Este procedimiento ha sido empleado por siglos,
pues se encuentran referencias en los tratados mdicos ms antiguos, como el Rig Veda (2000 a.n.e.) y el
Papiro de Eber (1500 a.n.e.). Pero fue en 1825 cuando
Pierre Fidele Bretonneau, mdico francs, logr la primera traqueostoma despus de dos intentos fallidos
en humanos y uno positivo en perros, con el objetivo de
resolver la urgencia respiratoria que representaba la
falta de aire generada por la difteria.
Al comienzo su tcnica era diferente de la actual:
consista en la realizacin de una incisin entre los anillos superiores de la trquea. El uso de una cnula para
mantener la comunicacin con el exterior, que se utiliza con distintas variantes hoy, fue introducido por
Fabricio de Aqua Pendente.

Indicaciones
Sus indicaciones pueden ser electivas y urgentes,
pero estas ltimas tienen una importancia particular para
el mdico general, ya que la demora en su realizacin
pone en grave riesgo la vida, por lo que todo mdico
tiene que estar preparado para practicarla con la mayor urgencia a fin de garantizar una va area permeable
al paciente, cuando no est indicada o no es factible la
realizacin de una intubacin orotraqueal o nasotraqueal.
Traqueostoma electiva
Est indicada en las situaciones siguientes:
Como complemento de una laringectoma.
En operaciones de la regin maxilofacial, de las vas
aerodigestivas superiores y del cuello, cuando se
sospeche la posibilidad de que se produzca un compromiso de la ventilacin a travs del eje laringotraqueal.
En pacientes que han de ser sometidos a tratamiento por radiaciones ionizantes por tumores malignos
170

Parte IV. Procedimientos quirrgicos menores

del cuello y de las vas aerodigestivas superiores,


para evitar los efectos de la obstruccin laringotraqueal secundaria al uso de estas radiaciones.
Como va de administracin de la ventilacin y de
los agentes anestsicos durante algunas operaciones de la cabeza y el cuello, cuando no es posible
realizar una intubacin oro o nasotraqueal, o para
facilitar el acto quirrgico.
Como alternativa a la intubacin prolongada, o para
sustituirla, en los pacientes que la requieren, para
garantizar su adecuada ventilacin por complicaciones neurolgicas o respiratorias, a fin de evitar las
lesiones y estenosis laringotraqueales que ella provoca y para facilitar la limpieza de las vas areas,
disminuir el espacio muerto ventilatorio y mejorar su
bienestar (necesidad de ventilacin asistida prolongada, comas prolongados e insuficiencia respiratoria severa).
Tumores malignos inoperables de la orofaringe y el
cuello que amenazan con la obstruccin de la laringe.
En pacientes incapaces de toser eficazmente por
agotamiento, despus de grandes operaciones o traumas, para la limpieza de las mucosidades de las vas
areas.

Traqueostoma de urgencia
Tiene que realizarse con la mayor rapidez en los
casos siguientes:
Heridas penetrantes de la laringe y trquea.
Traumatismos maxilofaciales con obstruccin respiratoria alta.
Procesos inflamatorios agudos de la laringe, orofaringe y el cuello, con compromiso ventilatorio (difteria y otras afecciones).
Obstruccin larngea por cuerpos extraos que no
pueden ser extrados de inmediato por laringoscopia.
Colapso de la trquea por osteomalacia o compresin extrnseca.
Obstruccin larngea por parlisis bilateral de las
cuerdas vocales, debida a lesin de ambos nervios
recurrentes larngeos.
Enfisema mediastinal por herida o ruptura del rbol
traqueobronquial en el trax, para disminuir la presin de aire dentro de este, mediante la supresin
del mecanismo valvular de la glotis.

Recuento anatmico
Se recomienda que se repasen los conceptos de la
anatoma del cuello que aparecen en el tema de
Traumatismos del cuello, en el Captulo 29, parte V,
de este propio texto.
Es importante que se conozcan los reparos anatmicos de la cara anterior del cuello, cuando el paciente
est situado en decbito supino y con el cuello en
hiperextensin, sobre un soporte colocado bajo sus hombros, que es la posicin en que hay que colocarlo para
realizar esta tcnica. En la figura 15.1 se observa la
cara anterior del cuello, en la cual se seala el resalto
transversal del cartlago cricoides, situado por debajo
de la eminencia del cartlago tiroides, cuyo borde inferior representa la base de un tringulo (el tringulo de
traqueostoma de Chevalier Jackson) que nunca debe
ser rebasada por el extremo superior de la incisin que
debe realizarse en esta operacin. A ambos lados se
deben identificar las prominencias del borde anterior
de los msculos esternocleidomastoideo (ECM), que
se dirigen oblicuamente hacia abajo y hacia adentro,
desde el vrtice de la apfisis mastoides hasta la horquilla esternal, las cuales constituyen los dos lados de
este tringulo de vrtice inferior. La bisectriz del ngulo inferior constituye la zona de seguridad para la realizacin de la incisin de la traqueostoma, que nunca
debe alcanzar el cartlago cricoides, mientras que los
lados del tringulo representan las zonas de peligro, que
deben ser protegidas, porque debajo de los msculos
ECM se encuentra el grueso paquete vasculonervioso
del cuello, con la arteria cartida y la vena yugular, a
cada lado.

Fig. 15.1. Puntos anatmicos de referencia. Sobre ellos se superpone el tringulo de traqueostoma para poder realizarla con mayor
seguridad.

Otros puntos de referencia importantes son el vrtice del mentn y el centro de la fosilla supraesternal,
que deben mantenerse perfectamente alineadas con el
vrtice del cartlago tiroides y el centro del cricoides
para garantizar que la incisin se mantenga todo el tiempo en la zona de seguridad (Fig. 15.2).

Fig. 15.2. Tringulo de traqueostoma de Chevalier Jackson.

Tcnica de la traqueostoma
Instrumental
En ms de una ocasin un paciente asfctico ha
debido la vida a la realizacin de una traqueostoma de
urgencia con instrumentos improvisados, tales como un
cortaplumas o una aguja gruesa, lo cual siempre es preferible a la intil espera por los instrumentos adecuados. Sin embargo, se sealar el instrumental mnimo
necesario para realizar una traqueostoma en condiciones ptimas, cuando existe el tiempo requerido para su
preparacin sin poner en riesgo la vida del paciente.
Los instrumentos son los siguientes:
Cnulas de distintos calibres: para que se adapten al
dimetro de la luz traqueal de cada paciente. Si el
propsito de la traqueostoma es solamente garantizar la respiracin, las ms utilizadas y convenientes
son las metlicas de tres piezas, con una curvatura
que corresponde a un cuadrante de la circunferencia o a la cuarta parte de una elipse (Fig. 15.3).
Cnula externa: tiene en su parte superior un pabelln con dos hendiduras para fijarla con una cinta
alrededor del cuello del paciente y un dispositivo en
la parte posterior de este, que se utiliza para fijar
transitoriamente la cnula interna.
Cnula interna: se utiliza para ser limpiada peridicamente, a fin de mantener permeable el sistema y
Captulo 15. Traqueostoma 171

Fig. 15.3. Cnula de traqueostoma metlica de tres piezas que, de


izquierda a derecha son: cnula externa, cnula interna y mandril.

consta, en su parte superior, de un dispositivo que la


fija transitoriamente al pabelln de la cnula externa.
Mandril: solo se utiliza, al ser colocado dentro de la
cnula externa, para facilitar la introduccin de esta
en la trquea. Una introducida, se extrae rpidamente
el mandril y se sustituye por la cnula interna, la cual
debe ser fijada a la externa por medio del dispositivo
que se ha descrito.
Cuando la traqueostoma tiene la finalidad de permitir la ventilacin del paciente con un equipo mecnico de ventilacin, sustituyendo as el uso de un tubo oro
o nasotraqueal, las cnulas que se utilizan, tambin de
distintos calibres, para adaptarse a las dimensiones de
la trquea del paciente, son de material plstico y estn
provistas de un pequeo baln inflable externo, de baja
presin, para lograr la obliteracin completa de la luz
de la trquea e impedir la fuga de los gases que se
administran a su travs. Adems, tiene tambin un pabelln en su extremo superior, con dos orificios para
fijar la cnula con una cinta alrededor del cuello del
paciente (Fig. 15.4).
Los dems instrumentos, equipos y materiales requeridos son:
Bistur.
Tijeras: Mayo y Metzembaum.
Dos pinzas de diseccin con dientes.
Seis pinzas hemostticas tipo Nelly o mosquito.
Portaagujas.
Dos separadores de Farabeuf o similares.
Dos separadores de garfio o ganchos de Chevalier
Jackson, o pinzas de erina, para fijar la trquea.
Material de sutura 3-0: catgut simple y no
reabsorbible.
Equipo de aspiracin central o porttil.
Equipo de electrociruga.
172

Parte IV. Procedimientos quirrgicos menores

Fig. 15.4. Cnula de traqueostoma que se utiliza en traqueostoma


para la ventilacin del paciente. Vase el baln de baja presin y el
fino tubo que se utiliza para su insuflacin.

Torundas, gasas y apsito.


Pao hendido.
Jeringuillas y agujas para anestesia local.
Solucin antisptica.
Frasco de procana a 1 %.
Cinta de hiladillo (dos tramos de 20 cm cada uno).

Es conveniente tener todo este material disponible,


ya estril, en bandejas preparadas para ese efecto.
Preparacin preoperatoria
Generalmente no es necesaria, o no hay tiempo,
para una preparacin preoperatoria especial. Si es posible y necesario debe rasurarse la cara anterior del
cuello para facilitar la realizacin de la operacin.
Posicin del paciente
Es muy importante, se debe tener un ayudante que
fije la cabeza del paciente en la posicin correcta durante toda la operacin. Se coloca al paciente en decbito supino, con el cuello hiperextendido sobre un
soporte cilndrico situado transversalmente bajo los
hombros. Se debe tener mucho cuidado de mantener
el mentn alineado en la lnea media con el punto medio de la horquilla esternal, para no perder las relaciones anatmicas (Fig. 15.5).
Es recomendable colocar al paciente en ligera posicin de Trendelenburg para evitar el embolismo gaseoso hacia el encfalo, si se abre inadvertidamente
una de las venas del cuello, antes de su ligadura, por
donde se puede succionar el aire y prevenir la aspiracin de sangre u otras secreciones hacia el rbol respiratorio.

3. Introduccin de la cnula.
4. Sutura y curacin de la herida.

Fig. 15.5. Posicin del paciente para practicar la traqueostoma.

Si la traqueostoma ha de realizarse en un medio


inapropiado debido a la urgencia del caso, la posicin
recomendada se obtendr colocando bajo los hombros
del paciente, tendido sobre una mesa, un banco o en el
suelo, un rollo hecho con ropa, un trozo de madera o
cualquier otro objeto que se tenga a mano, o bien, colocndolo sobre las rodillas del operador, previamente
sentado.
Preparacin de la piel
Se aseptiza con las soluciones antispticas disponibles: yodopovidona, solucin alcohlica de clorhexidina,
alcohol yodado u otra.
Anestesia
Si el paciente est consciente, o no est ya anestesiado, se emplear la anestesia local por infiltracin
de una solucin de novocana a 1 % siguiendo los planos de la incisin prevista, en la lnea media de la cara
anterior del cuello, en la zona de seguridad que se ha
descrito previamente, desde la horquilla esternal hasta
el borde inferior del cartlago cricoides.
En los casos de asfixia extrema es innecesario e
inconveniente perder tiempo, aunque solo sean segundos, en este paso.
Procedimiento
Aun en los casos en que la traqueostoma tenga
que realizarse de urgencia es, por lo general, posible
practicarla en el Saln de Operaciones u otro lugar adecuado, sobre todo si se puede hacer previamente una
intubacin endotraqueal y cumplir los pasos que se describen a continuacin:
1. Incisin.
2. Seccin de la trquea.

Incisin. De 4 cm aproximadamente, situada en la


lnea media de la cara anterior del cuello, desde 1 cm
por debajo del borde inferior del cartlago cricoides hasta
1 cm por encima del borde esternal en la horquilla. Se
sigue seccionando en profundidad el tejido celular subcutneo, el msculo cutneo del cuello, el rafe medio
que une los msculos infrahioideos, hasta descubrir la
cara anterior de la trquea. Si se interpusiera el istmo
de la glndula tiroides se debe separar hacia la parte
superior de la incisin y, si fuera muy voluminoso,
seccionarlo entre ligaduras. Antes de incidir la trquea,
si la urgencia del caso no lo proscribe, se realizar la
hemostasia por pinzamiento de los vasos sangrantes,
con las pinzas de Kelly o mosquito y ligadura con catgut
simple, o mediante electrocoagulacin, para evitar la
aspiracin de sangre en el momento de la apertura
(Fig. 15.6).
Seccin de la trquea. Para realizarla se fija y
eleva la trquea, tomndola con un gancho o una pinza
de erina en el primer anillo, o con los dedos ndice y
medio de la mano izquierda del operador.
La incisin de la trquea debe realizarse por debajo del segundo anillo traqueal, pues se ha observado
que cuando la cnula queda prxima al cartlago
cricoides o lo lesiona, da lugar a condritis y formacin
de granulomas, con la subsiguiente retraccin cicatrizal
y estenosis. Esta incisin debe ser de dimensiones suficientes para permitir fcilmente el paso de la cnula
que comprende por lo general cartlagos (Fig. 15.7).
En caso necesario se puede ampliar cuando se realiza
una incisin transversal en el espacio entre ambos
cartlagos, aunque se debe tener cuidado de que no se
introduzcan los colgajos dentro de la trquea al colocar
la cnula o seccionando una pequea ventana rectangular o circular en ese lugar (traqueostoma fenestrada).
En los casos de extrema urgencia puede hacerse
una incisin transversal rpida entre el primero y segundo anillos traqueales, o en la membrana cricotiroidea,
que es la denominada coniotoma, a cuyo travs tambin se puede hacer una puncin con un trocar grueso
improvisado o diseado especialmente para ese fin
(conitomo) en estas situaciones especiales. Las incisiones en la membrana cricotiroidea tienen las mismas
desventajas sealadas para las que se hacen muy prximas al cartlago cricoides.
Al incidir la trquea debe tenerse mucho cuidado
de no profundizar el recorrido de la hoja del bistur para
Captulo 15. Traqueostoma 173

Fig. 15.6. Incisin. Se muestran los msculos infrahioideos a los


lados de la abertura.

mente la luz de la trquea, sin obstruirla y que tenga


una curvatura suave para que no se apoye ni en la cara
anterior ni en la posterior de ella, lo que podra producir
lesiones en la mucosa.
La introduccin se facilita con la maniobra que
aparece en la figura 15.7, o separando los bordes de la
incisin traqueal con sendos ganchos, o tomndolos con
pinzas de erina pequeas. Lo mismo se logra con el
dilatador de Trousseau, diseado especialmente para
este objetivo.
Cuando se trata de la cnula metlica, se introduce
el manguito externo provisto del mandril, el cual debe
ser sustituido de inmediato por la cnula interna, que
debe ser fijada al pabelln de la cnula con el mecanismo que existe para ese fin (Fig. 15.8). En cualquier
caso, la cnula debe ser introducida con cuidado para
evitar lesiones o perforacin de la trquea.
Durante estas maniobras debe estar dispuesto el
aspirador, porque la irritacin de la trquea ocasiona
una tos intensa al paciente por un mecanismo reflejo,
que con frecuencia inunda de sangre y secreciones el
campo operatorio, si no se aspiran diligentemente. Por
esta misma razn es importante que el cirujano mantenga bien fija la cnula para evitar que los esfuerzos
de tos la expulsen violentamente, antes de que se coloquen las cintas de hiladillo que han de fijarla alrededor
del cuello del paciente (Fig. 15.9).
Sutura y curacin de la herida. Los planos superficiales se suturan con material no reabsorbible fino,
por encima y por debajo de la cnula, sin cerrarla demasiado a su alrededor, para facilitar el drenaje y evitar la
presentacin de un enfisema subcutneo del cuello.
La incisin se protege con un apsito situado por
debajo del pabelln de la cnula y esta se cubre con
una gasa fina, fijada con un esparadrapo en la regin
infrahioidea para evitar la introduccin de insectos en
su interior.

Cuidados posoperatorios
Fig. 15.7. Apertura de la abertura traqueal con el mango del bistur
para ayudar en la introduccin de la cnula.

evitar la seccin de la porcin membranosa de este


rgano y de la cara anterior del esfago, con produccin de una fstula traqueoesofgica, de extraordinaria
gravedad, pues la luz de la trquea se estrecha con los
movimientos respiratorios violentos y con el llanto en
los nios.
Introduccin de la cnula. Debe seleccionarse
una cnula del calibre adecuado, que ocupe holgada174

Parte IV. Procedimientos quirrgicos menores

Estos pacientes, casi ms que cualquier otro, requieren la atencin permanente de personal especializado, el cual debe tener presente que su vida depende
de la vigilancia que les mantengan, ya que al estar privados de la voz no pueden llamar pidiendo ayuda. Al
lado del lecho del paciente debe haber un aspirador y
una sonda estril para extraer las secreciones traqueales cada vez que sea necesario, e impedir que estas se sequen y obstruyan la cnula, la trquea o el
resto del tracto respiratorio. Adems, debe contarse
con facilidades para la administracin de oxgeno.
La cnula interior debe retirarse para su limpieza
por lo menos una vez cada hora o antes, si fuera nece-

Fig. 15.8. Introduccin de la cnula. Vase el mandril dentro de la


cnula.

Durante los primeros das de este periodo se emplearn antibiticos de amplio espectro. Es importante
recordar que a estos pacientes no se les pueden administrar vagolticos por el efecto secante que tienen sobre las secreciones, ni opiceos por su accin depresora
sobre el centro respiratorio.
Momento de retirar la cnula. La cnula se retirar cuando desaparezcan las causas que motivaron la
obstruccin respiratoria y no podr hacerse cuando esta
causa no sea soluble, como ocurre con las neoplasias
irresecables o despus de la laringectoma.
Para confirmar que se ha restablecido el intercambio respiratorio a travs de la laringe y la trquea, se
obstruye la cnula con un tapn de corcho o goma y si
el paciente respira y habla cmodamente y puede dormir en esas condiciones, 24 h de prueba son suficientes
para que se pueda retirar sin peligro.
Una vez retirada la cnula, la abertura traqueal se
cierra por lo general rpidamente de forma espontnea.

Complicaciones posoperatorias
Pueden ser inmediatas y tardas. Entre las inmediatas se encuentran:
Broncoaspiracin.
Neumona y bronconeumona.
Obstruccin respiratoria por secreciones a nivel de
la cnula, de la trquea y de los bronquios.
Atelectasia pulmonar, como consecuencia de la anterior.
Erosiones y ulceraciones de la mucosa traqueal, por
mala seleccin y colocacin de la cnula.
Enfisema del cuello y del mediastino, ocasionado por
una sntesis muy ajustada de la incisin, cuando el
cierre de la ventana traqueal no es hermtico.
Las complicaciones tardas son:
Deformidades, condritis y estenosis laringotraqueales.
Persistencia de una fstula en la abertura traqueal.

Fig. 15.9. Cnula fijada en su posicin con las cintas alrededor del cuello.

En ambos casos se requiere una nueva intervencin quirrgica para su correccin.

sario, lo cual debe hacerse con la mayor rapidez para


evitar que las secreciones se sequen en la cnula
externa, lo cual impedira la colocacin de la interna y
obligara a extraerla y sustituirla por otra limpia, con
todos sus inconvenientes.
Si despus de la limpieza de la cnula persisten
ruidos respiratorios o estridor, el mdico debe revisar
de inmediato la herida, retirar la cnula y remover las
secreciones espesas que estn en la trquea, para lo
cual es necesario, en ocasiones, el uso del broncoscopio.

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Captulo 15. Traqueostoma 175

CAPTULO 16

TRATAMIENTO QUIRRGICO
DE LA HERIDA
Dra. Martha E. Larrea Fabra y Dr. Alfredo Ceballos Mesa

Heridas

Heridas incisas

La herida es una lesin o trauma producida en cualquier parte del cuerpo por agentes mecnicos que ocasionan una solucin de continuidad a los tejidos.
Los sntomas de las heridas son:
Apertura y exposicin al exterior de la piel y de los
tejidos blandos que ella cubre.
Separacin de los bordes por retraccin de las partes blandas.
Hemorragia, es decir, salida de la sangre del interior
de los vasos sanguneos por lesin de su pared. Se
denomina arterial, venosa, capilar o hemorragia en
sbana, de acuerdo con el vaso lesionado.
Dolor: por irritacin de las terminaciones nerviosas
lesionadas, seccionadas o contundidas.
Impotencia funcional: es decir el impedimento, en
mayor o menor cuanta, de la funcin fisiolgica de
la parte del cuerpo lesionada.
Contaminacin: que se permite al romperse la barrera fisiolgica que representa la piel, lo que propicia la penetracin de objetos materiales y, en especial,
de bacterias que afectan la zona. La exposicin tambin puede ser de adentro hacia fuera cuando algn
fragmento seo al fracturarse produce una herida
de las partes blandas.

Las primeras tentativas para el control del sangramiento marcan el comienzo de la ciruga vascular.
Sushruta, considerado el gran cirujano de la India antigua, 600 aos a.n.e., fue el primero en practicar la ligadura de vasos sanguneos y su monumental tratado
Sushruta samhita parece haber sido el primer libro de
texto de ciruga.
En el ao 150 d.n.e., el cirujano militar griego Claudio
Galeno, El Clarsimo, revolucion las guas que existan por aquel entonces sobre la atencin y el cuidado
de las heridas preconizando la limpieza de las heridas,
las suturas y la utilizacin del cauterio para el tratamiento de las lesiones vasculares. Sus preceptos fueron utilizados durante 13 siglos.
En el siglo XVI el cirujano militar francs Ambroise
Par comenz a utilizar en las heridas de bala la limpieza mecnica. Adems, foment y puso a prueba el
uso de las ligaduras para las lesiones vasculares. Sus
guas teraputicas fueron utilizadas hasta 1952 en la
ciruga vascular.
Las heridas incisas son aquellas provocadas, por
lo general, por objetos punzocortantes aunque con menor frecuencia su causa puede ser un traumatismo sobre los tegumentos que cubren aristas seas y el hueso
puede provocar la apertura de la piel y tejidos blandos,
dan prdida de sangre o hemorragia (externa o interna), la cual puede comportarse de forma leve, moderada y grave o masiva. Son heridas limpias con secciones
parciales o completas de estructuras vasculares,
tendinosas, musculares y nerviosas.
Toda agresin comporta una respuesta metablica
del organismo. De acuerdo con la cuanta de la hemorragia, se manifiestan signos y sntomas caractersticos del cuadro clnico presente en la respuesta
inflamatoria sistmica provocada por el cuadro de
shock hemorrgico.
En el caso de la hemorragia procedente de vasos
pequeos se desencadena el mecanismo hemosttico
para sellar la lesin y lograr el cese de la prdida sangunea. Este mecanismo natural depende de tres factores diferentes:
1. Coagulacin de la sangre.
2. Adhesin y agregacin de las plaquetas.
3. Reaccin de los vasos sanguneos lesionados.

Clasificacin
Existen numerosas clases de heridas, las ms significativas son:
Punzantes: se caracterizan por orificios pequeos de
trayecto largo con poca separacin de los bordes,
generalmente limpios. Pueden ser penetrantes en
cavidades o no.
Incisas: se producen por objetos cortantes, tienen
ms extensin que profundidad, con mayor separacin de sus bordes (las heridas quirrgicas son de
este tipo).
Contusas: son las provocadas por un agente
vulnerante duro. Se caracterizan porque sus bordes
no producen mucha hemorragia, son sucios, aplastados e irregulares, y casi siempre contiene cuerpos
extraos. Se contaminan muy fcil debido a la destruccin hstica.
176

Parte IV. Procedimientos quirrgicos menores

Hemostasia
Se considera hemostasia al proceso complejo que
previene o interrumpe la extravasacin de sangre, genera la red de fibrina para la reparacin hstica y posteriormente elimina la fibrina cuando ya no es necesaria.
En este proceso participan cuatro fenmenos fisiolgicos principales:
1. Vasoconstriccin.
2. Formacin del tapn plaquetario.
3. Sntesis de fibrina.
4. Fibrinlisis.
Debe considerarse entonces que la fase ms importante de la evaluacin de la hemostasia es la
anamnesis y el examen fsico minucioso. Por ejemplo:
La presencia de una alteracin de la coagulacin
que puede referir el paciente o familiares.
Si hubo contacto con sustancias txicas o consumo
de frmacos que interfieran con la hemostasia.
Enfermedades crnicas que provocan alteraciones
en la coagulacin por dficit de factores u otros como
ocurre en los cnceres, insuficiencia renal, insuficiencia heptica e ingestin de ibuprofeno.
Cmo se puede actuar ante una herida incisa de
cualquier parte del organismo que haya lesionado planos superficiales?
La clave de cmo se debe decidir si se cierra una
herida incisa es la de poder diferenciar cundo est
contaminada o infectada y esto depende de la capacidad para identificar e interpretar la presencia de cuerpos extraos en la herida y los signos locales de la
infeccin. Debe considerarse contaminada toda herida
no quirrgica aunque macroscpicamente luzca que est
limpia. Los pasos sern los siguientes:
1. Cohibir el sangramiento por medio de la compresin de la zona.
2. Limpiar de manera adecuada la herida con suero
fisiolgico para retirar todas las partculas de cuerpos extraos que pueden provocar una infeccin
local. Utilizar adems soluciones antispticas que
van a aseptizar la regin daada.
3. Realizar la hemostasia definitiva con la utilizacin
de ligaduras vasculares, previa administracin de
anestsico local en los bordes y en la profundidad
de la herida, para evitar el dolor que puede aparecer a causa de la manipulacin en la regin lesionada y que pudiera provocar un shock neurognico.
4. Cierre de la herida por planos anatmicos si se
considera que no hay riesgos de infeccin, o sea,
que la limpieza de la herida fue lo suficientemente
satisfactoria para combatir la infeccin latente.

De hecho, se aconseja utilizar antispticos potentes como la yodopolivinilpirrolidona en la zona de piel


prxima a la herida hasta sus bordes, con el empleo
dentro de la herida de solucin salina u otro antisptico
que no destruya las clulas delicadas de la superficie
de la herida. Se utiliza para la desbridacin los medios
hidrodinmicos o mecnicos. Si la lesin solo contiene
contaminantes sin adhesin a los tejidos de la herida el
arrastre mecnico con solucin salina abundante es
suficiente, pero si los cuerpos extraos o los tejidos
desvitalizados se mantienen adheridos a la herida a
pesar de la limpieza con suero fisiolgico se debe realizar escisin quirrgica. En caso que se sospeche que
la herida a pesar de la descontaminacin mecnica no
garantiza la evolucin favorable hacia la sntesis sin
complicaciones, debe dejarse abierta y esperar que cierre por segunda intencin para evitar el desarrollo de
una coleccin purulenta en la zona, con el consiguiente
foco infeccioso que puede diseminarse a los tejidos
vecinos o provocar mbolos spticos a diferentes regiones del cuerpo y ocasionar un cuadro toxicoinfeccioso sistmico.
El uso de la antibioticoterapia es obligado para contrarrestar los grmenes aerobios y anaerobios patgenos
(especies de bacteroides) que pudieran crecer en las
heridas de esta ndole.
Se impone en estos casos la observacin diaria de
la evolucin de las heridas suturadas o no, y ante cualquier sntoma o signo de alarma debe actuarse con rapidez para evitar un cuadro de infeccin aguda o
necrosante, ttanos, gangrena gaseosa y shock sptico.
Los grmenes grampositivos como el Clostridium
perfringens (anaerobio) pueden provocar fascitis
necrosantes agudas con prdida masiva de lquido y en
el caso de los estafilococos y estreptococos una infeccin fulminante. Se considera que las infecciones de
tejidos blandos por gramnegativos (klebsiellas, serratias,
etc.) ocupan el cuarto lugar como causa de shock sptico.
La reactivacin antitetnica es importante en los
individuos previamente inmunizados o el suero
antitetnico en los que llevan ms de 5 aos sin
reactivacin de la vacuna o en aquellos pacientes que
no estn inmunizados, para evitar una de las complicaciones ms temidas y, de hecho, con una mortalidad
elevada que es el ttanos.
Se debe sospechar la presencia de gangrena gaseosa, que es producida por diversos grmenes del
gnero Clostridium asociados a pigenos como el
estreptococo. La aparicin de edema en la zona de la
herida, con formacin de gases y necrosis, as como
los sntomas y signos de toxemia, proporcionan el
diagnstico y se impone la conducta medicoquirrgica
intensiva para evitar la mortalidad.
Captulo 16. Tratamiento quirrgico de la herida

177

La administracin de analgsicos orales o parenterales es otra de las indicaciones porque el paciente


lesionado va a presentar dolor mnimo o intenso de
acuerdo con la cuanta de las lesiones estructurales y
el comportamiento evolutivo de la herida.

Ligaduras y suturas vasculares


Tcnica de las ligaduras
La ligadura es el procedimiento electivo para lograr la hemostasia. Sushruta utiliz la ligadura entre
otros procederes como el de la aplicacin del cauterio.
Aulus Cornelius Celsus, en el primer siglo d.n.e., seal el empleo de las ligaduras por encima y por debajo
de la zona herida para coaptar el sangramiento provocado por la ruptura de los vasos sanguneos. En 1552
Par redescubri el principio de la ligadura. En 1858,
Simpson introdujo la sutura de alambre y en 1881 Lister
emple el catgut crmico. En 1911, Cushing inform
sobre el uso de grapas de plata para lograr la hemostasia
en vasos finos de reas importantes. Halsted subray
la importancia de incluir la menor cantidad de tejido en
la sutura para lograr una buena coaptacin de los bordes e introdujo el uso de la seda.
La compresin digital es el proceder de eleccin
para lograr la hemostasia hasta que se tengan las condiciones adecuadas para realizar una buena sutura de
la herida con los requerimientos de asepsia y antisepsia. Estn en desuso el torniquete, utilizado y conocido
desde el siglo XVII por el peligro de provocar necrosis, y
la forcipresin como medidas de emergencia. Se reserva el uso del instrumental quirrgico dentro del saln de operaciones por lo que constituye el primer tiempo
de la ligadura, con la utilizacin de pinzas hemostticas

Fig. 16.1. Tcnica de la anastomosis


terminoterminal. A. Seccin del vaso
obstruido. B. Diseccin de la tnica adventicia de los cabos arteriales. Puntos
de anclaje en los extremos. C. Se hace
una sutura continua de la cara anterior.
D. Los anclajes se invierten al igual que
los clamps hemostticos y se expone la
cara posterior a la cual se le realiza sutura continua tambin. E. Pueden darse
tambin cuatro puntos de anclaje que
facilitan la eversin de los bordes en caso
de que el vaso sea pequeo. F. El corte
de los bordes del vaso sanguneo debe
ser en forma oblicua para evitar constriccin a nivel de la sutura.

178

Parte IV. Procedimientos quirrgicos menores

atraumticas para limitar la magnitud de las lesiones


de la ntima y la trombosis subsecuente.
La compresin directa por taponamiento es el mejor mtodo para cohibir la hemorragia difusa de grandes reas. Deben utilizarse como tapn, en los casos
que lo requieran, compresas humedecidas fras que
promueven la hemostasia al inducir el vasospasmo y
aumentar la adhesividad del endotelio. Con este mtodo ocurre la coagulacin de la herida al disminuir la
presin y el flujo en el rea de lesin vascular.
Las ligaduras sustituyen a las pinzas hemostticas
como mtodo permanente para lograr la hemostasia
en un solo vaso. Si el vaso lesionado es una arteria de
gran calibre, se indica la sutura por transfixin para
prevenir el deslizamiento. Si la lesin arterial corresponde a
un defecto lateral, se utiliza la ligadura cuando no sea
posible la reconstruccin de la herida vascular.

Tcnicas de suturas
La tcnica de las suturas vasculares debe incluir la
capa adventicia y media de los vasos sanguneos, porque son las capas de retencin principales en los vasos
de gran calibre y deben colocarse puntos de suturas
mltiples y pequeos, en vez de un gran nmero de
suturas grandes.
La sutura vascular se practica de forma lateral para
cerrar la seccin parcial cuando la herida vascular es
ntida y debe usarse una lnea de sutura continua (surget)
con un material no absorbible de los calibres del 4-0 al
6-0 acorde con el tamao del vaso sanguneo, mientras
ms pequeo es el vaso ms fino ser el material de
sutura. En el caso que el vaso sanguneo ha sufrido
una seccin total por la herida se requiere realizar una
anastomosis terminoterminal con sutura continua
(surjet) (Fig. 16.1).

En los nios y jvenes, en que an los vasos pueden crecer, se debe usar la sutura interrumpida (puntos
sueltos). La anastomosis terminoterminal se realiza
cuando el vaso sanguneo ha sufrido una seccin total
o si se tiene la necesidad de hacer una seccin quirrgica de la arteria debido a trombosis pequeas, heridas
mltiples o perforaciones redondeadas que ocurren en
las heridas por perdigones.
Cuando existe un defecto arterial que imposibilita
la sutura del vaso sanguneo, es necesario colocar un
injerto que puede ser de una vena del mismo paciente
(injerto autgeno) o de un material sinttico como el de
dacrn, entre otros y estos pueden colocarse terminoterminal o terminolateral (Fig. 16.2). En el caso del
injerto autgeno se utiliza con mayor frecuencia la vena
safena interna o una vena del miembro superior.

Prioridades de tratamiento
Las prioridades de tratamiento de las heridas son:
Cicatrizacin sin infeccin.

Funcin normal.
Aspecto esttico aceptable.
Las heridas deben cerrarse con las tcnicas ms
directas y menos complejas que logren un resultado
funcional. Para el cierre primario de la herida uno de
los materiales que ms se utiliza en la actualidad es la
sutura monofilamento, no absorbible, para cierre de la
piel y para el cierre de las aponeurosis o fascias puede
emplearse la sutura monofilamentosa absorbible. De
acuerdo con el lugar en que se encuentre la herida, se
realizar la sutura con el calibre del hilo adecuado a
cada regin o zona del cuerpo, por ejemplo, en el caso
de heridas faciales deben utilizarse suturas con calibre
del 4-0 al 6-0. Si la herida ocurre en zona mucosa,
por ejemplo dentro de la boca, se utilizara sutura de
catgut 3-0 o 4-0.
Materiales de suturas. En general todas las
suturas son materiales extraos y para hacer una buena seleccin en cada caso hay que basarse en las caractersticas de cada sutura y el estado de la herida.

Fig. 16.2. Tcnica del injerto venoso. A. Hemostasia con el uso de clamps vasculares. B. Diseccin del segmento de vena que se selecciona
para utilizar el injerto. Este ltimo se dilata con suero fisiolgico cerrando sus extremos. C. El cabo invertido de la vena se anastomosa al
cabo proximal de la arteria, previa seccin de la adventicia de los bordes. D. Sutura del borde posterior. E. Sutura de la cara anterior. F.
Dilatacin de la sutura recin hecha para comprobar que no existe sangramiento o fuga. Puede utilizarse a nivel del injerto una solucin de
heparina a 10 %, previa limpieza de los restos de sangre de la zona suturada. G. Sutura del cabo inferior. H. Se retiran los clamps
hemostticos, primero el colocado en el extremo distal y luego el proximal. I. Los pequeos sangramientos se controlan con la presin por
varios minutos con una torunda. Puede emplearse sulfato de protamina si se administr la solucin de heparina.

Captulo 16. Tratamiento quirrgico de la herida

179

Los materiales de suturas no absorbibles como la seda,


el polietileno y el alambre provocan menor reaccin
hstica que los reabsorbibles como el catgut y cido
poligliclico. Sin embargo, estos ltimos son preferibles cuando existe infeccin franca. En el caso del alambre se considera el material de sutura que provoca
menos reaccin, pero es el de manejo ms difcil.
Se han expuesto las tcnicas mecnicas para el
manejo de la hemostasia local y los materiales para las
suturas de heridas. Existen adems otros procedimientos para lograr la hemostasia local, o sea, para prevenir
e interrumpir el flujo de sangre al rea daada provocado por la transeccin o ruptura de los vasos sanguneos de la zona afectada. Estos procedimientos son los
de tipos trmicos, como el empleo del electrocauterio y
el uso de agentes qumicos, vasoconstrictores, como la
adrenalina y otros, como la esponja de gelatina.

Desbridamiento de una herida contusa


Un ejemplo tpico de herida contusa es la producida por proyectil de arma de fuego, en la que se combina tambin el dao que causa la alta energa conque
lesiona los tejidos el objeto contundente, por su velocidad y masa; mientras mayor es la energa absorbida
por los tejidos mayores ser su destruccin.
En estas heridas contusas puede producirse fractura del hueso que sirve de estabilidad a los tejidos blandos vecinos. Esta fractura expuesta viene a complicar
ms la lesin de las partes blandas, ya que en muchas
ocasiones las esquirlas o fragmentos seos provocan
ms lesin de las partes blandas que el objeto traumatizante.
El procedimiento quirrgico para tratar las heridas
contusas se conoce como desbridamiento y su objetivo fundamental es convertir una herida contaminada y
sucia en limpia y preparada para cicatrizar (Fig. 16.3).
El procedimiento del desbridamiento quirrgico
debe ser conocido por todo mdico, no solo por aquellos que practiquen la ciruga, ya que se basa en principios elementales de la medicina por lo que no se puede
alegar desconocimiento en ninguna circunstancia.
La atencin de la herida contusa se realiza de
acuerdo con el medio en que se encuentre el paciente:
extrahospitalario u hospitalario, como se ver a continuacin.

Atencin en un medio extrahospitalario


Entre estos se encuentran:
1. Cobertura de la herida: fundamental para evitar
mayor penetracin de objetos, grmenes, etc.

180

Parte IV. Procedimientos quirrgicos menores

B
Fig. 16.3. A. Extensa herida contusa en el antebrazo. B. Vista del
brazo despus del desbridamiento y cobertura con piel.

2. Lavado de la herida con agua corriente, hervida o


esterilizada, por medio de irrigacin ejercida por la
accin de la gravedad al dejar caer el lquido en el
centro de la herida permitiendo que fluya libremente
por sus bordes.
3. Cohibir la hemorragia, ya sea por compresin,
pinzamiento o por la aplicacin de un torniquete
proximal a la herida. Ningn mdico puede permitir que una herida mane sangre sin hacer todo
lo posible por cohibirla.
4. Extraer los cuerpos extraos y no empujar dentro
de la herida sustancias, detritus y en especial pedazos de tejidos blandos u seos que hayan aflorado.
5. Darle estabilidad al segmento lesionado por medio
de algn vendaje o inmovilizacin para: aliviar el
dolor, permitir la evacuacin del herido y evitar que
el movimiento lesione ms los tejidos.
6. De ser posible, aplicar medicamentos analgsicos,
antibiticos (bactericidas) y cumplir con la profilaxis del ttanos.
Estos principios de tratamiento son aplicables en
las diferentes situaciones que se pueden encontrar y

solo basta la preocupacin y el inters del mdico general-cirujano-ortopdico, etc., para ejecutarlos (Fig. 16.4).

Atencin en un medio hospitalario


El desbridamiento y la reparacin en el quirfano
de una herida contusa en un Saln de Operaciones requieren de una serie de pasos quirrgicos que a continuacin se describen.
Primero. Saber ante qu se encuentra, cules y
cuntos son los tejidos daados, si hay lesin vascular,
nerviosa, de tendones, fracturas, exposicin de articulaciones, la extensin de la contaminacin, la presencia
de tierra, hierbas, cuerpos extraos de cualquier tipo,
en fin, apreciar y poder planificar mentalmente el ordenamiento de los prximos pasos que se vayan a realizar.
Segundo. Precisar qu tipo de anestesia se aplicar en dependencia del proceder que se ejecutar.
La habitual es utilizar anestesia general para los miembros superiores y espinal para los inferiores. Raramente puede hacerse el desbridamiento adecuado con
anestesia infiltrativa, aunque hay momentos y lesiones
en que pueden ejecutarse, en especial, cuando el tiempo de lesionado hace impostergable la atencin de la
herida o cuando las condiciones no permiten ms que
este tipo de anestesia.
Tercero. El instrumental para el desbridamiento es el
habitual en ciruga y no es necesario repetirlo aqu.
Un elemento de nueva incorporacin es el uso del
rayo lser de CO2 aprovechando su energa calorfica.
El lser de CO2 es absorbido por el agua, la cual se
evapora, por eso al aplicarlo sobre el tejido, el agua

Fig. 16.4. Contencin de la hemorragia por puo, torniquete y


vendaje compresivo.

celular y, por ende las clulas, detritus, bacterias, etc.,


son vaporizadas, con lo que se realiza la limpieza del
rea. Este mtodo es de aplicacin tambin para realizar necrectomas.
El lser elimina el sangramiento por tener, adems,
la propiedad de coagular las protenas y provocar el
trombo-lser que sella los vasos sanguneos de hasta
0,2 mm de dimetro, y tambin los vasos linfticos, con
lo que se reduce la diseminacin de los fenmenos spticos que puedan originarse en el rea al resto del organismo.
Se ha visto que el lser de CO2, en el sitio donde
acta, es capaz de reducir la cuantificacin bacteriana
a 103/cm2, muy por debajo de la cifra reconocida de
106/cm2 de bacterias, para afirmar que hay infeccin.
Cuarto. Preparacin del campo operatorio. Con
el paciente acostado en la mesa de operaciones y debidamente anestesiado se le retira la ropa-vendajes,
inmovilizaciones, etc. Solo se dejan los apsitos o gasas que cubren la herida. A partir de ella, y en sentido
perifrico, se lava con agua y jabn (en otros casos
soluciones tales como betadine, yodopovidona o
hexaclorofeno). Toda esta rea es rasurada y se eliminan pelos y otros elementos por un abundante lavado
de arrastre.
Se debe precisar en este momento el aflojamiento
o retiro de algn tipo de torniquete que tenga colocado
el paciente. Se toman las medidas para evitar la hemorragia que esto puede provocar, y, de ser necesario,
puede reaplicarse el torniquete.
Luego, se retira el apsito y se lava por arrastre la
herida irrigndola a la presin que suministra una jeringuilla de 20 mL o una pera de asepto (Fig. 16.5).
Durante un tiempo se utiliz el lavado a gran presin denominado jet washer, proceder que se ha abandonado por daar los tejidos y porque en ocasiones hace
penetrar grmenes en profundidad.
Luego de realizar esta limpieza, se est en condiciones de colocar los campos quirrgicos, es decir, las
sbanas y paos que dejarn expuesta solo el rea lesionada, donde se realizar un nuevo lavado y se retirarn los cuerpos extraos visibles, puede usarse agua
oxigenada y solucin salina de cualquier tipo o agua
hervida. Despus se comienza el verdadero desbridamiento, es decir, la remocin de todos los tejidos
desvitalizados dentro y cerca de la lesin.
Quinto: Manejo de las partes blandas. Debe
realizarse con la mayor gentileza posible, tratando a los
tejidos sin provocarles mayor dao que el que ya tienen. El desbridamiento debe hacerse desde la superficie hacia la profundidad. Los bordes de la herida en la
Captulo 16. Tratamiento quirrgico de la herida

181

Fig. 16.5. Lavado a presin por irrigacin.

piel deben ser resecados en una anchura de medio centmetro hasta obtener un borde sangrante, se ampliar la
herida por medio de incisiones exploratorias, las que
deben seguir las lneas o pliegues de los miembros, con
el objeto de ganar as extensin y buscar la presencia
de bolsones subdrmicos, donde puedan acumularse
detritus y cuerpos extraos (Fig. 16.6).
En el tejido celular subcutneo formado por tejidos
grasos, toda el rea daada habr perdido su color refringente y brillante, estar mate y opaco lo que es necesario resecar, para evitar que se infecte y tambin la
formacin de seromas.
Es til teir los tejidos con solucin de azul de
metileno inyectndolo en la herida. Esta solucin tiene
la peculiaridad de teir los tejidos muertos o muy mortificados, en tanto es absorbida por aquellos tejidos que
tienen una circulacin sangunea adecuada, es decir
que estn vivos. Esto permite, al cabo de algunos minutos, conocer los tejidos (azules) que deben ser rese-

Fig. 16.6. Reseccin quirrgica de los bordes de la herida.

182

Parte IV. Procedimientos quirrgicos menores

cados y los que no, por lo que es un arma valiosa en


manos de un cirujano o mdico general no bien habituados a esta diferenciacin.
Es necesario tratar las fascias de una manera especial: las que estn sucias, deshilachadas o semidestruidas
deben resecarse a sabiendas de que despus no pueden
suturarse, en ocasiones se realizarn fasciotomas para
evitar fenmenos de compartimentos cerrados o
sndromes compartimentales, producidos por alteracin
de su continente, asociado al edema postraumtico en el
rea lesionada y operada. Es decir, es mejor resecar
ampliamente a plantear desde el inicio el cierre de
la fascia que luego puede producir serios fenmenos compresivos.
Debe resecarse y limpiarse la masa muscular
traumatizada, mortificada y sucia. Para realizar su
exresis, el mdico se apoyar en el principio de que el
msculo sano mantiene su capacidad de contraerse.
En este paso ayuda tambin la tincin con azul de
metileno. La reseccin debe realizarse con pinzas de
diseccin y tijeras, estimulando al msculo con las pinzas y resecando con las tijeras al que no se contrae,
tambin se precisar el lmite entre el msculo daado
y el sano por la presencia de sangramiento al cortar
con las tijeras (Fig. 16.7).
Cuando se realiza este procedimiento, se debe recordar que la fibra muscular no se restituye, sino que el
vaco que se deje al resecarla ser sustituida por tejido
fibroso inextensible, lo que har que se disminuya la
capacidad de accin del msculo y se limite la funcin
que realiza. Por ello se debe resecar lo daado pero
evitar que resecciones excesivas conduzcan a lesiones
posteriores irreversibles.
Durante todo el manejo de estas partes blandas se
mantendr una frecuente irrigacin de la herida para
evitar que estas se desequen.
Los tendones son estructuras con pobre vascularizacin y que resisten poco las infecciones, por lo
que se debe ser cuidadoso en su manejo, no se pueden
tironear y pinzar de forma permanente.

Fig. 16.7. Extraccin de tejidos necrticos y cuerpos extraos.

Cuando estn lacerados o rotos deben repararse


primariamente, aproximando sus extremos con una
sutura no reabsorbible.
Si no se conoce la continuidad de uno y otro extremo se debe anclar su extremo proximal a las partes
blandas vecinas para evitar su retraccin y permitir una
adecuada reparacin secundaria. Solo aquellos que tengan conocimiento de ciruga de la mano deben reparar
un tendn flexor digital, ya sea superficial o profundo
en mueca, mano y dedos.
Las lesiones de los nervios perifricos involucrados
en una herida contusa pueden ser por contusin o
neuropraxia, por compresin, aplastamiento o axonotmesis y por seccin completa o neurotmesis.
En ocasiones resulta difcil precisar el tipo de lesin que se enfrenta, por lo que se debe primero reconocer el trayecto herido y precisar si la herida est
sobre el nervio o bien si en el curso del desbridamiento
aparecen sus extremos, los cuales deben ser meticulosamente tratados, bien irrigados, no tironeados ni
pinzados.
Existen una serie de razones para no hacer una
sutura inmediata en el propio acto del desbridamiento,
sino dejar marcado el sitio de la seccin y posteriormente (3 a 4 semanas) realizar una reparacin secundaria. Estas razones son:
Se operar como un proceder electivo por personal
descansado y preparado para ello.
Habr menos problemas para extender las incisiones con el objetivo de exponer y movilizar adecuadamente al nervio.
Ser ms sencillo precisar el dao que ha sufrido el
nervio y cmo repararlo.
El epineuro tendr formado una pequea cicatriz que
permitir un mayor agarre de la sutura.
Debido a la degeneracin valeriana, los extremos de
los tubos axonales se abrirn y es ms fcil encontrar su paridad teniendo mayor oportunidad de regeneracin.
Los nervios debern ser siempre cubiertos por tejidos blandos o piel para evitar su deterioro.
Sexto: Manejo de las estructuras seas. Al ocurrir lesiones seas en el curso de las heridas contusas,
su tratamiento deber considerarse como el de una
fractura expuesta y, por lo tanto, como una emergencia quirrgica.
Adems de realizar el desbridamiento como se ha
sealado, ser necesario irrigar copiosamente los extremos fracturados, frotndolos suavemente para extraer cualquier material extrao contaminante adherido
a estos y revisar el canal medular. Esto reviste mayor

importancia cuando el hueso haya salido al exterior y


contactado con el medio ambiente donde se produjo la
lesin y vuelto a regresar a su sitio, lo que acarrea la
contaminacin a profundidad. De ah que sea una emergencia, ya que una herida o fractura expuesta contaminada se convierte a las 12 h en una herida
infectada. Por ello, se deben considerar dos etapas:
1. El tratamiento de los fragmentos seos:
a) Pequeos fragmentos totalmente libres: extirparlos.
b) Pequeos fragmentos groseramente contaminados: tambin deben ser extirpados o resecados.
c) Pequeos fragmentos con periostio intacto o bien
adheridos a tejidos blandos: deben ser bien lavados y colocados en el foco lesional, ya que actuarn como injertos seos y estimularn la consolidacin.
d) Grandes fragmentos corticales libres y avasculares por no disponer de inserciones de periostio ni de partes blandas: es mejor resecarlos, ya
que son fcilmente atacados por las bacterias e
infectados.
La traumatologa moderna hace caso omiso a
los conceptos antiguos relativos a dejar los fragmentos seos desvitalizados in situ por temor a
quedarse la zona desprovista de hueso. Las modernas tcnicas de injerto seo, de relleno con
hidroxapatita de calcio, el uso de la fijacin externa basada en las experiencias de la histognesis por distraccin originaria del profesor
G. Ilizarov han venido a resolver los problemas
que antes creaba el asumir la responsabilidad de
resecar grandes fragmentos seos (Fig. 16.8).
2. La estabilizacin de la fractura. Cmo inmovilizar
la fractura depende de:
a) El hueso lesionado.
b) El tipo de fractura.
c) La eficacia del desbridamiento realizado.
d) El estado general del paciente.
El mtodo ms sencillo es el enyesado del miembro por medio de frulas de yeso con vendaje o bien
yeso circular. En ambos casos se har que funcionen
como dos valvas 0 que tengan una ventana para observar la herida.
Cuando no se dispone o no se conocen mtodos
ms sofisticados tales como enclavijados intramedulares, fijadores externos de los miembros, etc. Todava resulta til la aplicacin de traccin esqueltica o
de partes blandas para estabilizar la estructura sea.
El principio es: ninguna fractura puede quedarse
sin ser inmovilizada por cualquier proceder que tenga a
mano el operador de la lesin.
Captulo 16. Tratamiento quirrgico de la herida

183

Fig. 16.9. Cavitacin provocada por proyectil de arma de fuego.

Fig. 16.8. Aparato de fijacin externa tipo G. Ilizarov.

Por la importancia que reviste el tratamiento de las


fracturas expuestas producidas por proyectiles de arma
de fuego, se ofrecen algunas consideraciones generales sobre su manejo por parte del mdico no especializado en estas lesiones, pero que se vea obligado a
orientar su tratamiento. Estas se dividen en:
Heridas por proyectiles de baja velocidad de pistolas o rifle: generalmente las lesiones son menores,
con pequeos orificios de entrada y salida que no
deben ser suturados y el desbridamiento debe ser
mnimo con abundante lavado.
Heridas por proyectiles de alta velocidad de rifles,
granadas, etc., en las cuales el dao de los tejidos
blandos y seos es de envergadura; hay que realizar
el desbridamiento completo de la herida y siempre
dejarla abierta.
Heridas de cualquier tipo producidas a corta distancia con tatuaje de la plvora a la entrada y deflagracin hstica a la salida: se har desbridamiento de
acuerdo con el dao observado. El tratar de resecar
todo el canal de la herida puede conducir al dao de
estructuras que no fueron afectadas, tambin deben
dejarse abiertas estas heridas para ser cerradas despus (Fig. 16.9).
Sptimo: El desbridamiento en articulaciones.
Debe ser manejado de manera similar a los anteriores,
184

Parte IV. Procedimientos quirrgicos menores

es decir irrigacin, limpieza, remocin de cuerpos extraos y de tejidos desvitalizados. En la actualidad no


hay temor en dejar estas heridas abiertas. Se suturarn
los ligamentos articulares que estn daados, as como
la cpsula articular.
Octavo: Sutura de las partes blandas y de la
piel. Existen numerosas discusiones acerca de cmo
enfrentar este paso del desbridamiento. Se puede suturar la piel dejando antibiticos en las partes blandas?
Al respecto, algunos autores han recomendado
dejar en la cavidad de la herida esferas de metacrilato
impregnadas de aminoglucsidos, son las denominadas
gentabiles, capaces de mantener una liberacin progresiva de antibiticos como la gentamicina para mantener el rea asptica.
Se puede suturar la piel dejando un sistema de
irrigacin-succin de la herida? Sobre este mtodo se
han sealado ventajas debido a que arrastra detritus
que se producen luego del desbridamiento, reduce la
temperatura local de la herida, lleva antibiticos directamente al foco de lesin y produce un lavado celular
por smosis al incrementarse el lquido intersticial, lo
que redundara en evitar la infeccin o combatirla.
No existe ninguna regla o conclusin que seale
que estos procederes estn totalmente indicados y
mucho menos que ellos excluyan la realizacin de un
desbridamiento quirrgico adecuado.
Existen algunas otras consideraciones que debe
plantearse el operador actuante:
El hueso, los nervios y tendones deben ser cubiertos, pero no siempre por piel, puede hacerse por piel
sinttica o por capas musculares, nunca comprometiendo la irrigacin de estos tejidos.
La cobertura por piel pediculada o la aplicacin de
grueso injerto de piel por va microquirrgica no tiene indicacin en la lesin reciente y debe reservarse
para ciruga reparativa secundaria.

Las contraaberturas o incisiones de relajacin para


provocar el cierre de la piel, necesitan de un gran
conocimiento y planificacin, ya que fracasan fcilmente.
Nunca debe realizarse sutura cuando los bordes de
la piel queden a tensin o en piel daada o desvitalizada.
Es una buena tcnica no suturar las heridas producidas por proyectiles de armas de fuego.
Al dejar una herida abierta, se debe cubrir con un
apsito humedecido por alguna solucin (hibitanebetadine). En otras ocasiones puede cubrirse con
apsitos impregnados en pomadas antibiticas, lo que
facilitar el cambio de apsitos y la asepsia del rea.
Debe tenerse cuidado con los falsos conceptos de
aproximacin de los bordes de la herida, porque pueden dar lugar a espacios muertos donde florece la
infeccin.

Las suturas pueden ser superficiales o profundas,


en un plano o en varios planos, a puntos separados o
continuas o en U, con hilo de sutura o con agrafes
metlicos. En todos estos casos se tendr cuidado de
que los bordes de los tejidos no queden invertidos ni
superpuestos, ya que ello conspira contra la cicatrizacin.
Antes de realizar la sutura primaria de la herida,
bien sea desde los planos profundos o que solamente
se haga en la piel, debe recordarse qu tipo de herida
se comienza a tratar y qu tipo de lesiones se encontraron a lo largo del desbridamiento, as como diferenciar cundo existe fractura; en este ltimo caso la
conducta se regir por la clasificacin del grupo
Arbaiten Orthopaedic (AO) (Fig. 16.12).

Si se ha decidido cerrar la herida, se realiza el procedimiento conocido como sutura o sntesis quirrgica para mantener en contacto los tejidos hasta que estos
cicatricen (Figs. 16.10 y 16.11).

Clasificacin de fracturas expuestas del grupo


AO en las heridas
1. Puntiformes de dentro hacia fuera.
2. Desde el exterior, de menos de 5 cm con sus bordes contundidos.
3. De la piel, de ms de 5 cm contundidas y desvitalizadas.
4. Extensas con abrasin, prdida de piel por arrollamiento de la piel (degloving de la literatura inglesa).

Fig. 16.10. Sutura a puntos separados.

Sern candidatas a sutura las dos primeras (1 y 2),


pero nunca las dos ltimas (3 y 4).
La sutura se realizar a puntos sueltos, para poder
retirarlos, si se hace necesario, por la presencia de alguna complicacin.
En otros casos, las curaciones de la herida en los
das subsiguientes servirn de parmetro para saber
cundo puede realizarse la sutura primaria diferida (casi
siempre a los 5 das) o cundo realizar un colgajo
pediculado o colgajo con pedculo vascular total, o injerto de piel fenestrada, en sello o en islotes.
El vendaje y la inmovilizacin apropiados culminarn el proceder.

Fig. 16.11. Injerto de piel fenestrada con cobertura cutnea.

Caractersticas del desbridamiento quirrgico


segn la zona herida
Algunas estructuras y zonas del organismo poseen
determinadas caractersticas peculiares que se deben
tener en cuenta al realizar el desbridamiento quirrgico.
En la mano. La anestesia puede ser general, pero
cuando se trata de los dedos puede ser troncular del
nervio interdigital. Se usar la ibecana a 2 % y no ms
de 1 mL en cada lado, dado que mayor cantidad puede
compresionar los elementos vasculares que decursan
junto al nervio y provocar necrosis.
La uas deben ser recortadas despus de limpiarlas.
Captulo 16. Tratamiento quirrgico de la herida

185

por autolesin. Es necesario hacer una meticulosa


limpieza tratando de extraer la mayor cantidad posible del material extrao introducido y dejar la herida
abierta.
Lesiones por arrollamiento entre piezas de una mquina, torno, lavadora, etc. Por lo general, la piel y
los tejidos estn quemados y avulsionados por la friccin entre los rodillos o dientes de ruedas. Aqu deber asumirse todo lo que se ha sealado para
conducir de manera apropiada estas lesiones. Se
evitar al mximo la amputacin de partes de la
mano o dedos.

Fig. 16.12. A. Heridas puntiformes de dentro hacia afuera. B. Heridas desde el exterior de menos de 5 cm con sus bordes contundidos.
C. Heridas de la piel de ms de 5 cm contundidas y
desvitalizadas. D. Heridas extensas con abrasin y prdida de la
piel por arrollamiento de esta.

Las estructuras de la mano no deben ser frotadas


fuertemente, sino con delicadeza. La reseccin de los
bordes de la piel debe ser mnima o bien solo rasparlas
para evitar que no se quede sin piel para la sutura o
que sea necesario hacerlo a tensin.
Sobre la sutura primaria de la piel de la mano se
debe considerar que por lo general puede hacerse en
las heridas incisas y tambin en las limpias, siempre
con puntos sueltos y no suturar el tejido celular subcutneo.
No se suturarn de primera intencin:
Heridas por compresin o severamente contaminadas.
Lesiones por mordidas.
Lesiones por proyectiles de arma de fuego y por
barrenas o taladros.
Otras lesiones de la mano requieren de alguna informacin adicional. Son: lesiones por inyeccin de grasa o pintura a presin, ya sea de causa ocasional o
186

Parte IV. Procedimientos quirrgicos menores

Avulsin masiva. En los miembros existe un tipo


de herida por arrollamiento, llamada degloving en la
literatura inglesa, donde la piel y el tejido celular subcutneo son separados de las fascia y quedan desprovistos de adecuada circulacin. El desbridamiento de este
tipo de lesin requiere, adems de lo sealado, de una
adecuada preparacin del colgajo para poder llevarlo a
su posicin original, ser importante:
Lavar meticulosa y repetidamente el colgajo.
Retirar todo tejido graso del colgajo antes de colocarlo en su sitio. Esta reseccin debe ser realizada a
conciencia, ya que mientras ms tejido graso se reseque, ms posibilidades existe de que el colgajo se
revascularice por adherencia y que queden menos
espacios vacos que puedan ser asiento de infecciones.
Luego de haber resecado todo el tejido graso, la
capa de piel y dermis ser reimplantada en su sitio original y suturada a puntos separados, y se dejarn drenajes. Es necesario tener un gran control sobre este
tipo de lesin, quizs la ms severa de todas las lesiones de partes blandas de los miembros.

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Captulo 16. Tratamiento quirrgico de la herida

187

CAPTULO 17

INMOVILIZACIN DE UNA FRACTURA


Dr. Alfredo Ceballos Mesa

En la atencin mdica de las lesiones traumticas


se requiere del tratamiento simultneo de las fracturas
junto con las otras manifestaciones presentes. El tratamiento de toda fractura se rige por cuatro pasos que
no deben ser violados:
1. Inmovilizacin de urgencia, preferiblemente en el
mismo sitio de la lesin para proceder a la transportacin del lesionado.
2. Reduccin o afrontamiento de los extremos seos.
3. Inmovilizacin ininterrumpida (por distintos procederes) hasta obtener la consolidacin.
4. Movilizacin precoz de las articulaciones no incluidas en la inmovilizacin.
En este captulo se tratar lo inherente al primero
de estos pasos, donde se ven involucrados los socorristas, el personal tcnico del Sistema Integrado de
Urgencias Mdicas (SIUM) y muy en especial, el mdico de la familia y el especializado en medicina general integral.

Conceptos relacionados
Antes de adentrarse en las caractersticas de estos procederes, es necesario conocer conceptos que
los regirn:
Primero. La diferencia entre la actitud, la posicin
y la deformidad que puede asumir un miembro al momento del examen del paciente.
Actitud. Es la disposicin en que se encuentra un
miembro o segmento del mismo que no puede ser
corregido por el propio paciente. Se le llama habitualmente actitud antlgica y se basa en una especie de defensa que adopta el paciente frente al dolor,
la que necesita de ayuda mdica para corregirla.
Posicin. Es la situacin de un miembro o segmento
en el espacio, que es posible revertirla por el paciente.
Deformidad. Es una posicin mantenida y rgida que
no es posible revertirla por el paciente ni por la ayuda de otra persona, sino que requiere de anestesia y
procederes operatorios para conseguirlo.
Segundo. Se deben conocer las lneas ejes de los
miembros, que son lneas reales que sealizan la disposicin normal de cualquier extremidad y que pueden
188

Parte IV. Procedimientos quirrgicos menores

precisarse por simple inspeccin o bien dibujarse sobre


el propio miembro.
En el miembro superior. Se hace la observacin
manteniendo el codo extendido y la palma de la mano
mirando hacia delante (supinacin), la lnea se extiende desde el acromion hasta el centro del codo y
de all se dirige hacia fuera por el antebrazo y termina en el tercer metacarpiano y su dedo. Esto crea
un ngulo de 170 entre ambas lneas medibles en el
codo o que es conocido como cbito valgo fisiolgico (Figs. 17.1 y 17.2).
En el miembro inferior. La lnea eje se observa con
el paciente en decbito supino, ella se extiende desde la espina ilaca anterosuperior (palpable en el
coxal) hasta el centro de la rtula y sigue recta hasta terminar en el borde interno del pie. Aqu se utiliza
adems el criterio de la lnea de carga, que en el
fmur es igual al eje, pero que a nivel de la rtula se
desplaza hacia afuera para terminar en el espacio
interdigital primero del pie, entre ellas dos se crea un
ngulo de unos 7, que es el valgo fisiolgico (genus
valgo-fisiolgico). De esta forma los dedos del pie
(denominados artejos) estarn verticalmente mirando o apuntando hacia arriba.

Fig. 17.1. Lneas de ejes de los miembros.

Fig. 17.2. Posiciones funcionales articulares.

Tercero. Posiciones funcionales articulares, es decir, como se debe inmovilizar una articulacin dada, para
que garantice su rehabilitacin precoz.
Hombro. Discretamente separado del trax (abduccin) y en anteposicin.
Codo. En ngulo recto y supinacin del antebrazo
(mano mirando arriba).
Mueca y dedos de la mano. En posicin de agarrar,
es decir la mueca ligeramente extendida y los dedos flexionados como si se tuviera una pelota en la
palma de la mano.
Cadera. Separada en abduccin unos 10, observar
que los dedos del pie miren al techo.
Rodilla. En discreta flexin unos 5 para evitar la
hiperextensin.
Tobillo. Formado un ngulo recto (90) el pie con la
pierna.

Inmovilizacin en los miembros


Consiste en la limitacin de la movilidad de un miembro o segmento de este con el objetivo de ayudar a
curar sus lesiones.
De acuerdo con el Diccionario de Ciencias Mdicas, inmovilizacin es la supresin temporal de toda
clase de movimiento de una parte del organismo, de los
huesos fracturados o la articulacin.

Existen tres tipos de inmovilizaciones:


1. Inmovilizacin de urgencia: debe realizarse en el
sitio del accidente para el transporte del lesionado.
2. Inmovilizacin para tratamiento primario: se denomina as a un grupo de tcnicas que se utilizan en
las primeras fases del tratamiento, las cuales pueden convertirse en definitivas o no.
3. Inmovilizacin definitiva: es aquella con la que el
paciente espera la curacin (consolidacin) de su
lesin o fractura.
En este captulo solo se desarrollarn las de urgencia.

Inmovilizacin de urgencia
o para el transporte
Se indica en los casos siguientes:
Como profilaxis y tratamiento del shock.
Proteger al lesionado durante su traslado para disminuir el dolor y evitar que los extremos fracturados
lesionen las partes blandas vecinas, vasos y nervios.
Evitar hemorragias, al facilitar la formacin de
trombos en los extremos vasculares para provocar
sangramientos secundarios por la movilidad.
Existen dos tipos de inmovilizacin de urgencia:
1. Por adosamiento.
2. Por el uso de frulas.
Captulo 17. Inmovilizacin de una factura

189

En el primero de los casos se utilizan segmentos


del propio cuerpo para inmovilizar al lesionado (Fig.
17.3). En el miembro superior se adosa el lesionado al
trax y se mantiene unido por vendajes (tipo Velpeau y
Dessault). En los miembros inferiores se juntan ambos
y son vendados o estabilizados, se denomina miembros en sirena.
Para estos vendajes pueden utilizarse cuando no
se tengan otros recursos sogas, cintos, tiras de yaguas, etc.
En el captulo 19 se podr estudiar acerca de los
distintos tipos de vendajes. Solo se aclarar aqu el concepto de frula: tablilla de madera, hierro, cartn, alambre, etc., rgida o flexible, que se aplica para mantener
en posicin partes movibles o desplazadas, especialmente huesos fracturados o luxados.

Principios que rigen las inmovilizaciones


Las frulas deben ser forradas con algodn, tela, espuma de goma, guata para evitar lesionar las partes
blandas por el roce.
Las eminencias seas deben almohadillarse para
evitar dolor o lceras por compresin.
Los vendajes no deben apretarse tanto que causen
compresin ni tampoco quedar flojos que permitan
movilidad.
Cuando la lesin es en una difisis deben inmovilizarse las articulaciones vecinas. Si la lesin es
articular, inmovilice las difisis proximal y distal.

Fig. 17.3. Inmovilizacin por adosamiento de miembros superiores y de miembros inferiores.

190

Parte IV. Procedimientos quirrgicos menores

Cuando est inmovilizando, siempre se deben recordar los ejes de los miembros y las posiciones funcionales articulares, velando por su correcta orientacin.
En los pliegues de flexin del codo, rodilla, tobillo,
hombros y cadera, el vendaje se realizar en forma
de 8 para evitar compresiones.
De existir alguna herida en el miembro lesionado,
esta ser cubierta antes de aplicar la inmovilizacin.

Inmovilizacin para miembros superiores


Cabestrillo. Es el mtodo ms sencillo, se adosa
el miembro el trax con el codo en ngulo recto, se
pasa una venda por debajo de la mueca y se anuda en
la regin posterior del cuello. Puede hacerse con cintos, pauelos de cabeza, etc. (Fig. 17.4).
Vendaje de Velpeau. Se colocan almohadillas en
la axila y pliegue del codo, se lleva el miembro afectado sobre el trax, se coloca la mano en el hombro sano
y se fija con vueltas de gasa o vendajes como se ve en
la figura. Una variante es el vendaje de Dessault
(Fig. 17.5).
Frula. El empleo de frulas de aluminio o de alambres unidos en forma de escalera (Crammer) o tablillas de madera que se unen por sus extremos, garantiza
una mejor inmovilizacin. Se inicia en el hombro sano,
la frula decursa por la espalda, luego contornea el brazo formando un ngulo recto en el codo y llega a la
mano y dedos manteniendo la mueca en extensin.
Se venda toda la zona, mientras un ayudante mantiene
la posicin. Esta es la estructura fundamental y en dependencia de las necesidades se usar todo o partes
de ella (Figs. 17.6 y 17.7).

Fig. 17.4. Cabestrillo e inmovilizacin del antebrazo.

la cadera. En este caso se colocar la frula desde la


axila hasta el tobillo en la cara externa y del pliegue
inguinal hasta el tobillo por su cara interna. De esa forma el miembro quedar como un sandwich entre las
dos frulas.
Se mantendr la traccin como se ha sealado y se
incluir un punto ms de fijacin por encima de la cresta ilaca (Fig. 17.8). Segn la necesidad se usar total o
parcialmente esta inmovilizacin.

Inmovilizacin en fracturas de columna


A

Fig. 17.5. Inmovilizacin de Velpeau (A) y de Dessault (B).

Fig. 17.6. Inmovilizacin total de miembro superior manteniendo


las posiciones funcionales articulares.

Frente a todo traumatismo de la columna con su


cortejo sintomtico de dolor, impotencia funcional, etc.,
el mdico evaluar dos situaciones:
1. Sin trastornos neurolgicos.
2. Con trastornos neurolgicos.
La primera medida que tomar ser no permitir que
el paciente se incorpore y si lo est, acostarlo de manera inmediata. Adems, no permitir que se le levante la
cabeza para darle alimentos ni que se flexione para
acomodarlo, el principio es mantener al paciente siempre en extensin.
El transporte se realizar siempre sobre un plano
resistente, tabla, puerta, camilla, etc., y no se colocar
en una hamaca, ya que provoca flexin.
Para trasladar al paciente desde donde est acostado hacia el plano en que se vaya a transportar se
solicita la ayuda de varios compaeros, uno lo sujetar
por la cabeza, otro por los pies y el tercero por las caderas levantndolo a un solo tiempo sin permitir que se
flexione (Fig. 17.9).
En el plano de transportacin, se fijar al paciente
adecuadamente para evitar que sufra rotaciones, en
especial de la columna cervical, para ello, se colocarn
dos soportes laterales desde los hombros hasta por
encima de la cabeza para inmovilizar el cuello, se situar una almohada entre la cintura y el plano resistente
para provocar mayor extensin de la columna lumbar y

Fig. 17.7. Manera de inmovilizar la mano y los dedos.

Inmovilizaciones para miembros inferiores


Ya se ha sealado la unin de ambos miembros (en
sirena). Debe tenerse presente que los puntos de fijarlos sern por encima y por debajo de la rodilla y por
encima del tobillo. Al aplicarla, ser necesario que un
ayudante se mantenga traccionando el miembro afectado y otro ayude, levantando suavemente los miembros para permitir el pase de las vendas.
Cuando se dispone de frulas, se obtiene una inmovilizacin ms rgida y de mejor calidad, al incluirse

Fig. 17.8. Inmovilizacin total de miembro inferior.

Captulo 17. Inmovilizacin de una factura

191

dorsal baja, fijando al paciente por el trax, las caderas


y los muslos. De disponerse de collarn cervical, ser
colocado sin que se le realice movimientos de flexin
del cuello. Para ello, se contar con la ayuda de un
asistente que ejerza cierta traccin a la cabeza al momento de colocarlo (Fig. 17.10).
Todo esto permitir que el paciente sea transportado a un centro hospitalario sin la posibilidad de que una
lesin que de inicio no presentaba manifestaciones

Fig. 17.9. Manera de transportar a un traumatizado de columna.

neurolgicas se convierta por movimientos intempestivos en una paraplejia o cuadriplejia.


Existen otros medios de inmovilizaciones de urgencia
que habitualmente se encuentran en mano de
socorristas con preparacin especfica que pertenecen
a organismos tales como el SIUM de Cuba o la Cruz
Roja. Se caracterizan por ser plsticas con posibilidades de ser inflables, con lo que adems de inmovilizar
produce una compresin uniforme y regulada del miembro, lo que beneficia en cohibir hemorragias, evitar
edemas y erosin de la piel en las prominencias seas
de los miembros, as como servir de una escafandra
para inmovilizar todo el cuerpo durante la transportacin, pero se ha querido mostrar todo lo que puede y
debe hacer un mdico de la familia o general integral,
con los recursos de que dispone su medio ambiente, lo
que al mismo tiempo puede transmitir en sus charlas a
vecinos y pacientes para conformar una cultura sobre
el principio esencial: Que todo lesionado debe ser
transportado bajo condiciones de inmovilizacin que
impidan que se agraven lesiones originadas por el trauma o se creen nuevas lesiones producto de manipulaciones intempestivas, debido a la ansiedad y la premura.
Se debe trasmitir la cordura necesaria para mover
al paciente fuera del rea lesional o como se dice en el
lenguaje militar fuera del tiro directo del enemigo y
entonces evaluarlo y recapacitar sobre la mejor manera de proceder a su traslado.

Bibliografa

Fig. 17.10. Fijacin de la columna cervical para transporte.

192

Parte IV. Procedimientos quirrgicos menores

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Salvat. Diccionario terminolgico de Ciencias Mdicas. 10ma. ed.
Salvat Editores, S.A.

CAPTULO 18

CURACIONES Y VENDAJES
Dr. Ignacio Morales Daz

Curaciones
Las heridas deben ser protegidas de la contaminacin exterior, as como de los traumatismos, lo cual se
logra cubrindolas con un apsito. Este est constituido por una capa de algodn cubierta por tela de gasa
por ambas caras, lo cual evita la adherencia del algodn a los tejidos.
En las heridas limpias es usual retirar el apsito a
las 24 h de la operacin y se deja la herida sin cubrir
por lo que es fcil observar la formacin de hematomas
o los signos inflamatorios del inicio de una infeccin.
Otro sistema de proteger la herida quirrgica consiste en cubrirla con una capa de sustancia plstica,
que comenz con el colodion y ha llegado a los modernos apsitos plsticos en la herida en forma spray que
luego se solidifica. En la frmula de estos plsticos,
casi siempre hay un antisptico o antibitico.
La atencin o curacin de las heridas es diferente,
segn se trate de heridas limpias, heridas infectadas,
heridas prximas a exteriorizaciones (colostoma e iliostomas), fstulas intestinales y heridas con drenajes.
Para realizar la curacin de una herida es necesario cumplir los siguientes pasos:
1. Descubrir la herida. Si la herida est cubierta con
un apsito, debe retirarse este. Si este est fijado a
la piel con esparadrapo se separarn los extremos
pegados a la piel y luego se tirar de estos en direccin de la herida, paralelamente a la piel. Inmediatamente debe procederse a limpiar los
remanentes del pegamento de xido de zinc, lo que
se logra con ter o cloroformo, hasta que la piel
quede limpia y tersa. Si el apsito est adherido a
la herida, debe ablandarse esta adherencia mojando con suero o agua oxigenada antes de tratar de
retirarlo.
2. Limpiar la piel. Esta limpieza debe realizarse con
una solucin antisptica como el hibitane hidroalcohlico o acuoso, el timerosal o alcohol de 70.
Puede aplicarse primero ter para arrastrar la grasa y posteriormente el antisptico. Debe limpiarse
la piel hasta varios centmetros por fuera de los
lmites de la herida y luego debe secarse.
3. Limpiar la herida:
a) Las heridas cerradas y limpias pueden limpiarse
con alcohol, suero fisiolgico o antispticos, y
posteriormente secar esta o no limpiar.

b) Las heridas spticas o con drenajes se mantienen con apsitos para evitar la diseminacin de
las secreciones. El apsito se cambiar diariamente y se retirar cuando cese la secrecin o
se quite el drenaje.
c) En las heridas prximas a colostomas o ileostomas hay que extremar los cuidados de aislamientos con apsitos o gasas para evitar la contaminacin que es frecuente en estos casos.
La salida de lquidos y heces fecales de las
ileostomas y colostomas producen irritacin de
la piel y es necesario usar sustancias aislantes o
cremas protectoras para evitar lesiones.
Si fuesen necesarios cambios frecuentes de
apsitos, y no hay reaccin al esparadrapo, puede dejarse la parte de este adherida a la piel y
fijar el nuevo esparadrapo sobre esta porcin; si
se presenta reaccin al esparadrapo pueden
usarse bandas de gasa o esculteto para mantener el apsito.
d) Las heridas abiertas o segregantes deben lavarse con arrastre de una solucin de suero fisiolgico o antisptico como el hibitane acuoso, solucin Dakin u otros. Este lavado arrastra los detritus y grmenes que se encuentran en la herida.
En las heridas parcialmente abiertas o con
secreciones acumuladas profundamente, estas
sustancias pueden aplicarse instilndolas con una
jeringuilla o pera de acepto entre los bordes de
la herida y colocar luego un drenaje de hule.
4. Aplicar los medicamentos. Despus de secar la
herida y en los casos que as lo requieran, deben
aplicarse los medicamentos apropiados. Estos pueden ser: antispticos, antibiticos, sustancias o ungentos cicatrizantes u otros.
5. Cubrir la herida. En los casos en que no se cubre
la herida, con el paso anterior termina la curacin.
En los casos de heridas abiertas, segregantes, con
drenajes o cuando se aplican ungentos, es necesario cubrirlas con un apsito. Se coloca este sobre la herida y luego se fija con vendaje o
esparadrapo. Para que el esparadrapo se fije mejor y no lesione la piel, puede aplicarse una solucin de Benju en la zona donde se va a colocar.
Las curas secas se realizan para estimular la
cicatrizacin en una herida limpia. Se realizan aplicando
Captulo 18. Curaciones y vendajes

193

alcohol de 70 a 90 a la herida y cubrindola con un


apsito.
Las llamadas curas hmedas hoy prcticamente
estn abolidas. Consisten en irrigar la herida con soluciones de hipoclorito, permanganato o agua oxigenada,
yodopovidona e hibitane. Se utilizan en ciertos casos
especiales y deben suprimirse tan pronto se haya logrado la reduccin de las secreciones y la sepsis, y
haya mejorado la vitalidad de los tejidos, lo cual se comprueba por la recuperacin de la turgencia normal,
granulacin abundante rojiza y firme, buena coloracin
y aspecto de los tejidos. Esta curacin se efecta una
o dos veces al da de acuerdo con la intensidad de la
secrecin existente.
Hay ocasiones en que es necesario ejercer cierta
presin sobre la herida para lograr la hemostasia o suprimir espacios muertos. En estos casos es til colocar
sobre la herida otro apsito doblado, algodn o estopa
de mecnica estril, sobre los cuales se coloca el vendaje haciendo presin, la cual se trasmite uniformemente a toda la herida a travs del cmulo de estopa o
algodn. Cuando la cura compresiva va a ser colocada
en un miembro, debe cuidarse de no dificultar la circulacin, para lo cual se comprobarn los pulsos distales
despus de aplicado el vendaje.
Cuando se cubre una superficie cruenta, el apsito
se adherir a ella a menos que se tomen medidas para
impedirlo, cubriendo dicha superficie con gasa embebida en vaselina simple o mezclada con otras sustancias tales como antibiticos, antispticos o cicatrizantes,
con lo cual se logra este objetivo.
Si la herida resuma sangre, lquido seroso o pus, el
apsito se saturar rpidamente por lo que debe usarse de buen grosor y cambiarlo con frecuencia.
Si en la herida se ha dejado un drenaje, el apsito
debe ser colocado sin hacer presin para no entorpecer la salida de las secreciones. Debe fijarse a la extremidad del drenaje un imperdible o anudarla a la piel
mediante un punto de sutura.
Si la secrecin es muy abundante o muy fluida, es
preferible canalizarla hacia un frasco mediante un tramo de goma con el auxilio de aspiracin.
Las curaciones se deben efectuar en locales adecuados (cuarto de curaciones), previo lavado de las
manos, uso de guantes y con instrumental estril, mantenindose las normas y procederes de las condiciones
de asepsia y antisepsia.

herida, as como para envolver o sostener una parte


del cuerpo. Una vez que la venda se coloca en su posicin, recibe el nombre de vendaje.
El material ms usado para las vendas es la gasa.
Es resistente, fresca, suave y porosa.
Existen vendas elsticas, con cierto contenido de
goma, que se utilizan generalmente para vendajes de
articulaciones, vendajes compresivos y para las vrices.
La venda ms comnmente usada es la venda de
gasa enrollada y cortada en anchos de medidas diversas; las ms frecuentes son de 2,5; 5; 7,5 y 10 cm y de
unos 10 m de longitud. Este tipo de venda sirve para
vendar cualquier parte del cuerpo.
Un vendaje debe ser colocado de modo que ejerza
una presin moderada, sin dificultar la circulacin, pero
mantenindose firme, sin aflojarse y debe presentar un
buen aspecto en su terminacin.
Actualmente se utiliza un vendaje formado por una
malla elstica que se adapta a la forma de la superficie
corporal, y es muy til en sitios de difcil vendaje, como
son los hombros, mamas, codos y otros.
Puede realizarse un vendaje con un pauelo de lienzo triangular, pero su uso es ms comn en los casos
de traumatismos y en los primeros auxilios.
Tambin existen otros tipos de vendajes especiales:
Vendaje circular. Se realiza envolviendo un segmento en forma de anillo. Se utiliza para sostener un
apsito en una regin cilndrica del cuerpo, como el
brazo, cuello, mueca. Se aplican varias vueltas y se
fija. Se puede hacer con inversos (Fig. 18.1).

Vendajes
Venda es una porcin de cualquier material de tela
o gasa que se utiliza para fijar una curacin sobre una
194

Parte IV. Procedimientos quirrgicos menores

Fig. 18.1. Vendaje circular para zona cilndrica.

Vendaje espiral. Se aplica en regiones del cuerpo


que son casi cilndricas, como dedos, brazos, antebrazos y tronco. Se comienza con 2 o 3 vueltas circulares
y luego las vueltas ascienden en espiral, de tal manera
que cada vuelta cubra parte de la vuelta anterior. Llegado al extremo opuesto, se fija, o se retrocede hacia
el extremo inicial haciendo otra capa sobre la primera,
hasta darle solidez al vendaje.
Vendaje espiral con inversos. Se utiliza en segmentos cnicos, generalmente de las extremidades,
como antebrazo, la pierna o el muslo. Se realiza como
un vendaje espiral, pero en cada vuelta, mientras se
sujeta el borde superior de la venda con el pulgar izquierdo, la mano derecha, que tiene el rollo, gira 180
haciendo que el borde superior de la venda se convierta en inferior, y la cara posterior se convierta en anterior (Fig. 18.2).
Vendaje en ocho. Se utiliza principalmente para
articulaciones, como el codo y el malolo. En el extremo inicial se colocan dos o tres circulares y luego se
pasa la venda de forma diagonal sobre la zona hasta
llegar al extremo distal, donde se aplica una nueva
circular y luego otra diagonal hacia el extremo inicial, y
as se va cubriendo la regin. En este vendaje se realiza un movimiento en forma de nmero 8, de donde le
viene el nombre (Fig. 18.3).
Se emplea para cubrir zonas que tienen diferentes
dimetros, como la regin inguinocrural y el hombro.
Se pueden comparar con un vendaje en ocho ramas
desiguales.

Fig. 18.2. Vendaje espiral con inverso para segmentos cnicos de


las extremidades.

Fig. 18.3. Vendaje en ocho para articulaciones.

Debe comenzarse por la parte ms estrecha, donde se realizan varias circulares invertidas y se pasa la
venda oblicuamente a la parte ancha, donde se realiza
una circular amplia, y se vuelve hacia la regin inicial,
se envuelve y se regresa hacia la parte ancha, y as
sucesivamente se va cubriendo la regin y se le da
consistencia al vendaje, hasta completarlo.
Es conveniente, cuando se trata del hombro o cadera derechos, hacer las vueltas iniciales en sentido
contrario al movimiento de las manecillas del reloj, y en
el lado izquierdo, a favor de estas (Fig. 18.4).
Vendaje recurrente. Se aplica especialmente a la
extremidad de un dedo o a un mun de un miembro
que ha sido amputado. Se comienza colocando una o
varias circulares en la raz del dedo o miembro, luego
se pasa un asa longitudinal de venda cubriendo una
cara, se cruza la extremidad y se pasa a la cara posterior donde se contina longitudinalmente hasta llegar a
la raz otra vez. Se vuelve hacia atrs y se repite para
cubrir la zona por todas sus partes. Al llegar a la raz,
se realizan otras circulares que recorren el miembro
de arriba hacia abajo hasta darle solidez al vendaje
(Figs. 18.5 y 18.6).
Vendaje para la mano. La mano debe ser vendada dejando los dedos libres si no hay contraindicacin
para efectuar movimientos.
Tcnica. Se comienza por unas circulares alrededor de la palma y dorso de la mano, despus, cambiando
la orientacin, se inician unas asas recurrentes que
Captulo 18. Curaciones y vendajes

195

Fig. 18.6. Vendaje recurrente para muones de amputacin.


Fig. 18.4. Vendaje en espiga para hombro y regin inguinocrural.

Fig. 18.7. Vendaje para la mano. Debe dejar libre los dedos para
efectuar movimientos.

Fig. 18.5. Vendaje recurrente para los dedos.

pasan repetidas veces de la regin palmar a la dorsal a


nivel del espacio interdigital (mientras se sujetan los
extremos de estas asas). Completada esta parte, se
vuelva a girar la venda para asegurar mediante circulares que envuelven el dorso y la palma de la mano los
cabos de las asas recurrentes; despus la banda va a
la mueca, hace 2 o 3 circulares y va a la palma, repite
hasta completar las capas del vendaje (Fig. 18.7).
196

Parte IV. Procedimientos quirrgicos menores

Vendaje en capelina. Es una variante de vendaje


recurrente, similar al de los muones, pero se usa en la
cabeza. Puede hacerse con un rollo, pero mejor con
dos rollos de vendas, que deben tener unos 9 m de largo. Se anudan los dos rollos y se comienza en la regin
occipital, circulando un rollo a la derecha y otro a la
izquierda, de manera que se crucen en la frente. En el
momento del cruce, una de las vendas sigue su camino
circular y la otra, luego de pasar por debajo, se dobla
en ngulo recto y se dirige hacia atrs, pasando por la
cpula del crneo hasta alcanzar el occipucio, donde la
circular vuelve a pasar por encima de la anteroposterior
y esta vuelva a dirigirse de atrs hacia adelante un poco
ms afuera de la anterior y cubriendo una parte de esta
hasta llegar otra vez a la frente. En las prximas
vueltas los inversos se combinan para que se sigan

extendiendo hacia afuera y terminen por cubrir todo el


crneo. Esta capelina con dos rollos presenta la ventaja de que los inversos quedan imbricados de tal forma,
que el resultado es un casquete perfecto (Fig. 18.8).
Vendaje en T. Se utiliza para cubrir apsitos en el
perineo. Est formado por dos tiras de lienzo, una lo
suficientemente larga (2 m) para abarcar la cintura, y
otra ms corta que est cosida por uno de sus extremos a la parte central de la anterior, y en su otro extremo se bifurca en su tercio final para dar espacio a los
genitales en el hombre o una sonda en la mujer.
La rama larga se coloca en la cintura como una
faja, con la costura de la otra rama en la espalda y
dicha rama hacia abajo, y se fija en su parte delantera.
La otra rama se pasa entre los muslos apoyada al
perineo, donde puede sujetar un apsito, y se dirige hacia
arriba por delante del hipogastrio hasta unirla con la
primera a la cual se fija, dejando espacio entre sus dos
ramas para los genitales o la sonda uretral (Fig. 18.9).
Vendaje de esculteto. Est confeccionado con lienzo fuerte y consta de un cuadriltero de unos 30 cm de
lado. A sus lados derecho e izquierdo tienen cosidas
cinco bandas tambin reforzadas, imbricadas y que se
superponen 2 cm cada una sobre la inmediata inferior
y que miden cada una 7,5 cm de ancho por 75 cm de
largo en el modelo estndar, pero se fabrican de diferentes tamaos (Fig. 18.10).
Vendaje de malla. Est constituido por una malla
elstica estril. Vienen fabricados de varias medidas,
de manera que pueda usarse para vendar diversas partes
del cuerpo, como un dedo, un brazo, un muslo, el trax, etc.

Fig. 18.9. Vendaje en T para cubrir perineo dejando libre los genitales.

Fig. 18.10. Vendaje de esculteto, cuadriltero de tela fuerte con


tiras anchas en sus extremos para imbricarlas sobre el abdomen.

Fig. 18.8. Vendaje en capelina para lesiones de crneo y cuero


cabelludo.

Simplemente se corta un tramo del largo necesario, se estira y se coloca sobre los apsitos. Este tipo
de vendaje, debido a su elasticidad, se mantiene bien
situado sobre regiones anfractuosas como el hombro.
Los vendajes se terminan fijando su extremo final
por medio de un esparadrapo o un alfiler imperdible.
En el caso de los vendajes elsticos vienen con unos
dispositivos en forma de ganchos que sirven para esta
finalidad.
Para retirar un vendaje se debe soltar el extremo
de la venda y desenrollar esta, pasndola de una mano
a la otra para evitar que se enrede.
Captulo 18. Curaciones y vendajes

197

Si al tratar de retirar un vendaje causa dolor, o este


est muy contaminado, es preferible cortarlo por el lado
opuesto a la lesin.

Bibliografa
Beverly, D.G. (1979): Tratado enfermera prctica. Cuidados de
las heridas y vendajes. 4ta. ed. Editorial Mc Graw-Hill
Interamericana. p. 624-34.
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Mc Graw-Hill Interamericana. p. 419-27.

198

Parte IV. Procedimientos quirrgicos menores

Klusek, H., y R. Minnie (1989): Procedimientos de enfermera.


Curacin de heridas. 1ra ed. Ediciones Revolucionarias. p. 241-5.
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J. Surg. 26(5):631-4.
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Torroella, E., J.A. Presno, J.M. Vidal, A. Garca, R. Guerra, F.
Torroella, y M. Snchez (1978): Ciruga. Vendajes. Tomo I.
Editorial Pueblo y Educacin. La Habana. p. 174-81.

CAPTULO 19

EXRESIS DE PEQUEAS TUMORACIONES


Dr. Alejandro Garca Gutirrez, Dr. Hernn Prez Oramas y Dr. Octavio del Sol Castaeda

Quiste triquilemal y epidrmico


El quiste triquilemal (pilar o sebceo) y el quiste
epidrmico son tumoraciones qusticas benignas que
se desarrollan a partir del folculo pilosebceo y de la
capa epidrmica.
El tratamiento consiste en la extirpacin quirrgica, se realiza una incisin elptica sobre la piel que lo
origina, extirpando toda la cpsula del quiste.

Indicaciones

El tratamiento quirrgico est indicado en:


La profilaxis de las complicaciones. Abscedacin,
fstulas, granulomas y malignizacin.
Por razones estticas cuando estn situados en la
cara, cuero cabelludo y otras regiones visibles.
Despus de haberse curado de una abscedacin para
eliminar la cpsula y evitar su reproduccin.
Cuando por su localizacin plantar o palmar den impotencia funcional.
En la remota posibilidad de degeneracin maligna.

Tratamiento de la infeccin
Cuando ocurre la infeccin del quiste, en el periodo inicial en que no hay abscedacin estar indicado el
uso de fomentos fros y antibiticos por va oral.
En la abscedacin se impone la incisin y el drenaje, la toma de muestra para cultivo y antibiograma, eliminacin de todo el contenido: keratina, sebo y pus.
Se administran antibiticos por corto tiempo y se
har cura local diaria manteniendo cubierta la lesin
hasta su curacin.
Despus el paciente ser remitido para tratamiento quirrgico a fin de extirpar la cpsula residual.

Tcnica de la reseccin
1. Se rasura la piel y se hace la antisepsia de la regin
con antispticos: yodopovidona, yodo y alcohol, o
solucin hidroalcohlica de clorexidina (hibitane).
2. Se coloca un pao hendido estril u otro similar,
alrededor de la lesin.
3. Se infiltra en forma romboidal la piel alrededor del
quiste, el tejido celular subcutneo y por debajo de
este, as como la piel a lo largo de la incisin prevista con lidocana o novocana a 1 o 0,5 %. (Fig. 19.1).

4. Se realiza una incisin elptica siguiendo los pliegues cutneos, con bistur o electrobistur, acorde
con el tamao del quiste, centrada por la depresin
del folculo o por el comedn si existe (Fig. 19.2).
5. Se llega hasta la cpsula sin abrirla, se utiliza la
elipse de piel que queda adherida al quiste para
traccionar gentilmente, se diseca aquella y se separa de la piel y del tejido celular subcutneo que
la rodean, hasta su total remocin, pues si se deja
sin extirpar un fragmento de la cpsula el quiste se
reproduce (Fig. 19.3).
6. Se realiza la hemostasia cuidadosa electrocoagulando o ligando los vasos con catgut simple fino.
7. Se cierra el espacio muerto tomando el tejido celular subcutneo de un lado, del fondo y del otro lado,
con 2 o 3 puntos, para su obliteracin.
8. Se procede al cierre de la piel con puntos interrumpidos o intradrmicos con suturas no absorbibles:
nylon, seda, polister u otras, se retiran a los 7 das
los interrumpidos y a los 10 o 15 das los intradrmicos. Si el quiste est situado en una zona de
mucho movimiento (codos o rodillas, por ejemplo,
los puntos interrumpidos deben dejarse 10 das.
9. Se cubre la zona quirrgica con un apsito ligeramente compresivo para complementar la hemostasia y la obliteracin del espacio muerto, el cual
puede dejar de utilizarse a partir de las 24 h de la
operacin.
10. El quiste debe ser remitido a anatoma patolgica
para su estudio histolgico.

Exresis de un lipoma del tejido


celular subcutneo
Indicaciones
Las indicaciones de la exresis de un lipoma del
tejido celular subcutneo son:
Estticas.
Dolor o molestias por estar situados en zonas de
posibles traumas.
Trastornos funcionales.
Gran volumen.
Crecimiento rpido.
Antecedentes de inflamacin o abscedacin.
Captulo 19. Exresis de pequeas tumoraciones

199

Fig. 19.3. El fragmento de piel, incidida en losange, que tiene en su


centro el folculo o el comedn del quiste, sirve para hacer traccin
y separar a este de la piel y del tejido celular que lo rodea, con el
cuidado de extirpar toda la cpsula sin romperla.

Fig. 19.1. Campo operatorio, limitado por tres paos pequeos


para la exresis de un quiste. Despus del rasurado de la regin y la
antisepsia de la piel, se infiltra en forma romboidal la piel alrededor
del quiste, el tejido celular subcutneo y por debajo de este, as
como la piel a lo largo de la incisin prevista con lidocana o novocana a 1 o 0,5 %.

Fig. 19.2. Incisin elptica rodeando el punto de emergencia del


folculo pilosebceo.

Preoperatorio
El tamao del lipoma, sobre todo, decidir si esta
exresis es tributaria de una intervencin mayor o menor y en dependencia de ello seran los requisitos necesarios de preparacin y los exmenes complementarios
en el periodo preoperatorio.
Anestesia. Generalmente la anestesia utilizada en
la exresis de los lipomas localizados en el tejido
celular es la local infiltrativa. No obstante, como ya se
200

Parte IV. Procedimientos quirrgicos menores

expres, la anestesia estar en dependencia del volumen y la localizacin del lipoma. Puede realizarse con
cualquier tipo de anestesia general o regional.
Incisin. Antes de conocer los detalles tcnicos de
la exresis, es importante saber acerca de las lneas de
Langer, denominadas lneas de tensin de la piel, que
siguen la direccin de las fibras elsticas. Las incisiones emplazadas en direccin paralela a estas lneas
generalmente cicatrizan mejor porque no tienden a separarse sus bordes o hacerse hipertrficas.
Se deben seguir asimismo los pliegues y surcos,
formados por la accin muscular. Cuando el msculo
se contrae, aparece el pliegue en la piel y persiste la
huella del surco cuando se relaja. Estas son las lneas
de Kraissl, que en la cara constituyen las lneas de expresin, siempre perpendiculares a la accin muscular.
Cuando en algunas circunstancias no es posible
orientarse por las lneas de Kraissl o de Langer, conviene recurrir a la maniobra prctica siguiente: Con la
pinza anatmica del pulgar y el ndice se toma la piel,
pellizcndola y cambiando de direccin para as ir probando en qu sentido hay menos tensin y en esa orientacin se ubicar la incisin. Esta puede ser lineal o en
losange (Fig. 19.4).

Tcnica de la exresis
Se incide la piel como ya se explic, hasta el tejido
celular subcutneo. Se realizar la hemostasia, bien
mediante ligaduras o con electrocauterio, hasta llegar
al lipoma que se identificar por el tejido amarillo brillante. Con la ayuda de una tijera curva se seccionarn
los tractus fibrosos que lo unen a los tejidos vecinos.
Una vez llegado al plano de diseccin, con el dedo ndice se va contorneando la tumoracin hasta aislarlo completamente y extraerlo. En ocasiones, est menos
encapsulado y es necesario diferenciarlo bien del tejido
graso normal. Por lo general, tiene un pedculo vascular

Debe utilizarse un vendaje algo compresivo que se


puede lograr situando varias torundas entre la herida y
el apsito y posteriormente aplicar la cinta adhesiva.
En los lipomas de mediano y gran tamao es conveniente dejar un drenaje de hule de goma para evitar
los seromas y hematomas.

Bibliografa

Fig. 19.4. Lipomas de la regin deltoidea izquierda y de la regin


subescapular. Se muestra el trazado preferente de la incisin en
ambas localizaciones.

que debe ser seccionado entre ligaduras antes de su


exresis completa. Como suele quedar una cavidad ms
o menos amplia despus de su extirpacin, debe realizarse una hemostasia cuidadosa y suprimir la cavidad
residual resultante mediante algunos puntos en el tejido
celular subcutneo con sutura reabsorbible (catgut)
2/0 o 3/0 y de esa forma se evitan colecciones serosas
y hemticas en el posoperatorio. Tambin se puede dejar un drenaje que puede ser de hule de goma o al vaco (en dependencia de la profundidad y el tamao del
lipoma) durante 24 a 72 h.
La sutura de la incisin debe realizarse por planos,
sobre todo en aquellos lipomas grandes y profundos y
como anteriormente planteamos, deben colocarse puntos en el tejido celular subcutneo. El cierre de la piel
se realiza con agujas con filo rectas o curvas y material fino no reabsorbible (seda, nylon, polister y otros).
La sutura puede realizarse con puntos simples, Mayo
clsico, intradrmicos y otros, de acuerdo con la localizacin y caractersticas de la herida.

Christman, F. (1978): Escuela quirrgica: Ciruga. Ediciones Revolucionarias. Tomo 1. pp. 253.
Coiffman, F. (1986): Texto de ciruga plstica. Ediciones Revolucionarias. Tomo 1. p. 189.
Crabb, W.C. (1977): Ciruga plstica. Ediciones Revolucionarias.
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Du Vivier, A. (1995): Atlas de dermatologa clnica. 2da. ed. Editorial Mosby Doyma Libros, Barcelona.
Egawa, K., Y. Honda, Y. Inaba, T. Ono, E.M. De Villiers (1995):
Detection of human papillomaviruses and eccrine ducts in
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Farmer, E.R., y A.F. Hood (1990): Pathology of the skin. Editorial
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Pate, J. (1957): Nuevo manual de patologa quirrgica. Editorial
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Rook, A., y R. Dawber (1984): Enfermedades del pelo y del cuero
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Sabinston, D.C. (1980): Tratado de patologa quirrgica. Ediciones Revolucionarias. Tomo 2. p. 583-1642.
Sabiston, D.C. Jr. (1995): Tratado de patologa quirrgica. 15ta.
ed. p. 272-83.
Schwartz, S.I. (1999): Principles of surgery. Editorial Mc GrawHill Interamericana. New York. p. 518-9.
Torroella, E., J.A. Presno, J.M. Vidal, A. Garca, R. Guerra, F.
Torroella, y M. Snchez (1978): Ciruga. Vendajes. Tomo I.
Editorial Pueblo y Educacin. La Habana. p. 426-37.
Torroella, E., J.A. Presno, J.M. Vidal, A. Garca, R. Guerra, F.
Torroella, y M. Snchez (1978): Ciruga. Vendajes. Tomo I.
Editorial Pueblo y Educacin. La Habana. p. 435.

Captulo 19. Exresis de pequeas tumoraciones

201

CAPTULO 20

TRATAMIENTO DE UNA TROMBOSIS HEMORROIDAL


Dr. Luis Villasana Rolds

Se denomina como trombo hemorroidal al tumor


doloroso que de forma espontnea se presenta en el
margen del ano, despus de un esfuerzo o de una crisis
de diarrea. Se caracteriza por medir 1 o 2 cm, ser de
color violceo, de consistencia firme y dolorosa al tacto. Se produce por la ruptura de un vaso venoso del
plexo hemorroidal externo.

Tratamiento
El trombo puede estar asociado, en ocasiones, a un
edema peritumoral. En este caso es preferible prescribir un tratamiento antiinflamatorio por unos das, para
eliminar el edema, mejorar las molestias por el dolor y
preparar las condiciones para realizar el tratamiento
quirrgico definitivo, en el caso que persistan las molestias.
Con este proceder puede suceder que la piel que
recubre el trombo se ulcere y expulse espontneamente el cogulo. En el caso que no suceda esto, persistan
las molestias y no haya mejorado el edema, se proceder a realizar la extraccin del cogulo.

Tcnica quirrgica
Se procede a rasurar la piel perianal. Se aplicar
una solucin antisptica en la piel que lo cubre y se
infiltrar anestesia local en la base del trombo. La incisin debe ser radial, al borde del ano (Fig. 20.1).
En los casos de trombos de gran tamao debe realizarse una incisin tipo losange para evitar la redundancia de piel que puede dejar una incisin simple radial.
Esta redundancia de piel o skin tag dificulta la higiene
del paciente y las heces retenidas en sus pliegues provocan prurito y malestar.

Bibliografa
Casadesus, R.D., R.L. Villasana, y M.M. Gmez (1999): La
hemorroidectoma: proceder ambulatorio u hospitalizado? Rev.
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Faivre J., y M. Boisseau (1982): Etiopatogenia de la trombosis
hemorroidal. Temas de Coloproctologa. Editorial Fontalba. S.A.
Barcelona.

202

Parte IV. Procedimientos quirrgicos menores

Fig. 20.1. Hemorroide trombosada que requiri incisin radiada


para extraer el trombo.
Garca, O., R. Rodrguez, y L. Villasana (1967): Nuestro proceder
en el tratamiento quirrgico de las hemorroides. Rev. Cub Cir.
8:411-8.
Goldberg, S.M. (1980): Essentials of anorrectal surgery. J.B.
Lippincott Company Philadelphia.
Goligher, J.C. (1976): Ciruga del ano, recto y colon. Salvat Editores S.A. Barcelona.
Haas, P.A., T.A. Fox, y G.P. Haas (1984): The patogenesis of
hemorroids. Diseases of the colon and rectum. Volumen 27.
Number 7. J.B. Lippincott Company. Philadelphia
Katchian, A. (1984): Hemorroidess: measuring the constrictive
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Kosorok, P. (2000): Haemorrhoidectomy as one day surgery
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Coloproctologa. 20:172.
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Todd I.P. (1982): Ciruga de colon, recto y ano. Editorial Cientfico-Tcnica. Ciudad de La Habana.
Torroella, E., J.A. Presno, J.M. Vidal, A. Garca, R. Guerra, F.
Torroella, y M. Snchez (1978): Ciruga. Tomo 3. Editorial
Pueblo y Educacin. La Habana.

CAPTULO 21

INCISIN Y DRENAJE DE ABSCESOS


Dr. Alejandro Garca Gutirrez

La formacin de un absceso superficial debe prevenirse evitando la contaminacin, mediante un estricto cumplimiento de la normas de asepsia y antisepsia
con los instrumentos y maniobras realizadas a los pacientes y con un tratamiento antibitico efectivo de las
infecciones difusas de la piel y de los tegumentos, como
es la celulitis, pues cuando ya se ha formado no existe
otra solucin satisfactoria que su amplia incisin y drenaje. Dejado a su evolucin, el tratamiento antibitico
ya no resulta efectivo debido al bloqueo de la circulacin que impide su llegada al foco infeccioso y su drenaje espontneo se hace por un orificio de insuficiente
amplitud, que lleva generalmente a la formacin de una
fstula, que requiere un tratamiento quirrgico mucho
ms complejo.

Indicaciones
La incisin y drenaje de un absceso superficial est
indicada cuando se comprueba la coleccin de pus en
su interior, bien mediante el examen fsico, que muestra la fluctuacin caracterstica (Captulo 34 Infecciones de las partes blandas superficiales) o por la
observacin de una zona ecolcida en la ultrasonografa
de la regin, o la aspiracin del pus, mediante una jeringuilla provista de una aguja del calibre adecuado, cuando
clnicamente existen dudas sobre la existencia de dicha coleccin purulenta, lo que puede ocurrir cuando
el absceso est profundamente situado en el tejido celular subcutneo en las personas obesas.

trate de un absceso de menores dimensiones y ms


accesible, en un paciente que colabore con el tratamiento. Con menos frecuencia se ha utilizado la anestesia por refrigeracin con un vaporizador de cloruro
de etilo sobre el lugar de la incisin.
La anestesia local no debe emplearse como bloqueo de campo perifrico, por el riesgo de diseminar la
infeccin por los grmenes causantes del absceso, sino
mediante infiltracin progresiva por va intradrmica,
linealmente en la zona que debe seguir la incisin, con
una aguja bien fina (No. 26) (Fig. 9.9, captulo 9), con
lo que se obtiene una analgesia ptima durante la realizacin de la ciruga, aunque no evita el dolor cuando
se efecta el desbridamiento y limpieza del interior de
la cavidad que contiene el pus (Fig. 21.1).
Se realiza la incisin sin rebasar los extremos de la
zona infiltrada por la solucin anestsica, hasta llegar a
la cavidad del absceso (Fig. 21.2), se evaca todo el
pus que contiene, despus de lo cual se realiza, con
maniobras gentiles, la exploracin de esa cavidad, con
el dedo enguantado del cirujano, o un instrumento romo,
con el objetivo de conocer la existencia de cavidades
secundarias, que deben ser comunicadas ampliamente
entre s y con el exterior, o de bridas en su interior, las
cuales deben ser divididas, para facilitar el drenaje de
las secreciones. Se debe tomar una muestra del pus
del absceso para su estudio bacteriolgico y la determinacin de la sensibilidad de los grmenes encontrados mediante un antibiograma.

Tcnica
Despus de ser tomadas las medidas de asepsia y
antisepsia por el cirujano, que debe estar provisto de
ropas y guantes estriles, se aseptiza la regin con una
solucin de yodo-polivinilpirrolidona, clorhexidina u otra
similar y se limita el campo operatorio con un pao
hendido, despus de lo cual se procede a realizar la
anestesia.
Como mtodo anestsico se puede utilizar una anestesia general, por va intravenosa, con un agente
intravenoso de accin rpida como el propofol, sobre
todo cuando el paciente no colabore con el tratamiento, o el absceso sea muy voluminoso o profundo. Tambin se emplea una anestesia local infiltrativa con una
solucin de novocana o lidocana a 1 % cuando se

Fig. 21.1. Corte transversal de un absceso subcutneo para precisar el nivel intradrmico de la infiltracin anestsica.

Captulo 21. Incisin y drenaje de abscesos

203

Fig. 21.2. Tcnica de la incisin del absceso con un bistur de punta


fina que lleve su borde cortante hacia arriba para evitar la lesin de
las estructuras profundas.

La incisin debe ser suficientemente amplia, debe


alcanzar los extremos del dimetro de la cavidad del
absceso para prevenir su cierre antes de que se haya
completado el proceso de cicatrizacin desde su profundidad a la superficie, para evitar as la produccin
de una fstula, que obligara a otra operacin, de mayor
complejidad.
Se termina la operacin con el lavado de la cavidad del absceso con solucin salina normal y la colocacin de un taponamiento con gasa estril o un drenaje
de penrose en esta cavidad.
El taponamiento con gasa se realiza cuando es necesario cohibir con una ligera compresin el sangramiento moderado que con frecuencia se produce por
el borde de la incisin y las paredes de la cavidad y no
debe mantenerse ms de 24 a 48 h, pues impide el
drenaje de las secreciones que se continan produciendo
en ese espacio. Deber ser retirado en la primera curacin posoperatoria y sustituido por un drenaje de

204

Parte IV. Procedimientos quirrgicos menores

gasa estril o de penrose, solo para evitar que se cierren los bordes de la incisin. Para evitar el dolor que
produce la retirada del taponamiento con gasa, este debe
humedecerse bien con solucin salina normal antes de
proceder a realizarla.
Sin embargo, cuando el absceso se drena satisfactoriamente no es necesario el empleo posoperatorio de
antibiticos, los que s se emplearn cuando exista una
gran celulitis perifrica, una extensin de la infeccin a
otros rganos, o cuando est localizado en la cara, por
el elevado riesgo de la extensin de la infeccin al cerebro a travs de las comunicaciones venosas que existen.
En los das sucesivos se realizarn curaciones que
consisten en el cambio del apsito, previa limpieza de
la piel que rodea al absceso con una solucin antisptica, la retirada o el cambio del drenaje y el lavado de la
cavidad con solucin salina fisiolgica para arrastrar
las secreciones o detritus que contenga. Siempre se
garantizar que se mantengan separados los bordes de
la incisin hasta que el tejido de granulacin haya cerrado completamente la cavidad, en cuyo momento ya
no ser necesario el drenaje y se evitar la formacin
de una fstula. Las curaciones pueden hacerse en das
alternos cuando la secrecin sea escasa.

Bibliografa
Colectivo de autores (2003): Abscesos cutneos. En The Merck
manual. Captulo 112, Editorial Merck and Co.
Curtiss, D.L. (2002): Celullitis. En M. Louden (ed.) Emergency
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Torroella, E., J.A. Presno, J.M. Vidal, A. Garca, R. Guerra, F.
Torroella, y M. Snchez (1978): Ciruga. Vendajes. Tomo I.
Editorial Pueblo y Educacin. La Habana. p. 344.
Woo, P.C., S.K. Lau, S.S. Wong, y K.Y. Yuen (2003): Staphylococcus
aureus subcutaneous abscess complicating acupuncture: need
for implementation of proper infection control guidelines. New
Microbiol. 2:169-74.

CAPTULO 22

SONDAS Y DRENAJES EN CIRUGA


Dr. Ignacio A. Morales Daz, Dr. Gilberto Pardo Gmez

Sondas en ciruga
En la atencin al paciente de ciruga es frecuente
el uso de sondas, con el propsito de aspiracin, drenaje o irrigacin de cavidades u rganos.
Aunque existen distintas variedades y modelos, las
de uso ms frecuente de sonda son:
Levine.
Miller-Abott.
Rectal.
Nlaton.
T (tubo de Kehr).
De aspiracin torcica.
Foley o de baln.
Pezzer.
De baln de Sengstaken-Blakemore.
Minnesota.
Sonda Levine. Sonda nasogstrica fabricada de
material de goma o plstico (desechable) con 80 cm de
longitud y un grosor de 14 a 18 F para adultos y de 10 F
para nios. Su uso est indicado para el lavado y drenaje del estmago en pacientes que van a recibir anestesia general, siempre en la oclusin intestinal, como
prevencin de la broncospiracin. En el posoperatorio,
para controlar o impedir vmitos, la dilatacin gstrica
y el leo paraltico. Su retirada est condicionada a la
aparicin de ruidos hidroareos abdominales y la expulsin de gases. Tambin es de uso frecuente en los
sangramientos digestivos altos y en las obstrucciones
pilricas.
Se coloca a travs de la fosa nasal, aunque tambin puede realizarse por va bucal. Durante su aplicacin los accesos de tos hacen sospechar desviacin de
la sonda hacia el rbol bronquial.
Se considera que cuando se han pasado 40 cm
aproximadamente ya la sonda debe estar en el estmago, aunque es la aspiracin del contenido gstrico
solo o mezclado con sangre o restos de alimentos, lo
que confirma su localizacin (Fig. 22.1).
Sonda Miller-Abott. Sonda de goma con 3 m de
longitud y calibres 14, 16, y 18 F. En su extremo proximal
tiene dos ramas: una facilita la aspiracin como Levine,
y la otra permite insuflar un baln distal que contiene 2 mL de contraste y al inflarse estimula el
peristaltismo para hacer progresar la sonda hacia el
yeyuno-leon. El baln se insufla despus de comprobar

por la aspiracin o por radiografa simple que se ha


rebasado el esfnter pilrico. Se indica en leos refractarios y grandes distensiones abdominales (Fig. 22.2).
Sonda rectal. Fabricada de goma, presenta un orificio en el extremo distal y otro lateral. Los calibres
ms usados son 28 y 30 F. Su colocacin debe ser suave, con el uso de lubricante para evitar desgarro del
recto. Facilita y estimula la expulsin de gases en ancianos con atona intestinal y en vlvulos del sigmoides,
pocas veces es necesario mantenerlas ms de 2 o 3 h
(Fig. 22.3).

Fig. 22.1. Sonda de Levine para lavado y drenaje gstrico.

Fig. 22.2. Sonda de Miller-Abott para aspiracin y descompresin


intestinal.

Fig. 22.3. Sonda rectal que facilita y estimula la expulsin de gases.

Captulo 22. Sondas y drenajes en ciruga

205

Sonda Nlaton. De uso variado en ciruga, presenta un orificio lateral ovalado terminado en punta
roma. Sus calibres oscilan de 10 a 18 F. Se utiliza para
hacer cateterismo vesical, lavados e instilaciones en
cavidades, aspiraciones de secreciones nasofarngeas
y, en ocasiones, como drenajes de espacios o partes
blandas (Fig. 22.4).
Sonda en T (tubo de Kehr). Esta sonda se utiliza
despus de la apertura y exploracin del coldoco.
Fabricada de goma, calibres de 12 a 18 F. Consta de
una rama corta que se coloca en el interior del coldoco
y se cierra la pared sobre esta y una rama larga que se
exterioriza para el drenaje biliar. En su colocacin y
antes de su retirada, se utiliza el estudio contrastado
del rbol biliar (Fig. 22.5).
Sonda de aspiracin torcica. Fabricada de goma
o plstico con orificios terminal y lateral (dobles o mltiples) para la extraccin de aire o lquido. Su calibre
vara de 14 hasta 26 F. La de mayor calibre se utiliza
en la extraccin de lquido. Existen modelos que vienen acoplados al trocar de puncin, que permite despus de la penetracin del trocar retirar este y dejar
colocada la sonda. Para transportar al paciente siempre debe mantenerse pinzada la sonda (Fig. 22.6).

La sonda torcica se retira segn los pasos siguientes:


1. Radiografa de trax: ausencia de gas o lquido en
cavidad torcica y pinzar la sonda.
2. Observacin de 24 h para comprobar la ausencia
de salida de gas o lquido hacia la cavidad torcica.
3. Nueva radiografa de trax: si en esta ltima el pulmn est reexpandido o no hay aire o lquido en la
cavidad pleural, la sonda se puede retirar con seguridad.
Sonda Foley o de baln. Fabricada de goma o
plstico, tiene como caracterstica especial la presencia de un baln inflable en su extremidad distal, que
permite mantener la sonda intravesical despus de colocada. Los calibres oscilan desde 12 a 20 F. Puede
tener dos o tres ramas. Esta ltima para realizar irrigacin vesical con salida inmediata del lquido y una de
las ramas permite insuflar el baln con aire o lquido
independiente de la rama de irrigacin. En la colocacin de esta sonda se deben extremar las medidas de
antisepsia y realizar desinfeccin del orificio de la uretra con solucin antisptica (Fig. 22.7).
Sonda Pezzer. Con extremo ensanchado y dos orificios laterales para usos mltiples (Fig. 22.8).

Fig. 22.4. Sonda de Nlaton. De uso mltiple para lavados e


instilaciones en espacios y cavidades
Fig. 22.6. Sonda de aspiracin torcica con trocar acoplado.

Fig. 22.5. Sonda en T (tubo de Kehr) para colocar en el interior del


coldoco.

206

Parte IV. Procedimientos quirrgicos menores

Fig. 22.7. Sonda de Foley o de baln de dos ramas para cateterismo


vesical.

Fig. 22.8. Sonda de Pezzer para uso variado.

Sonda de baln de Sengstaken-Blakemore.


Constituye todava uno de los mejores mtodos para
detener las hemorragias esofgicas por vrices. Su
empleo se ha popularizado por su efectividad, por la
rapidez con que acta y por su fcil manipulacin. La
hemostasia se logra comprimiendo las vrices mediante un baln de goma alargado que se introduce vaco
en el esfago para distenderlo a nivel de la zona
varicosa. Con su instalacin rpida desde el primer
momento, se logra detener la hemorragia y son innecesarias las transfusiones masivas, siempre riesgosas.
Eliminado el peligro inmediato, se podr preparar al
paciente a fin de someterlo al tratamiento quirrgico
curativo.
La sonda de Sengstaken-Blakemore est constituida por un tubo de 1 m de largo semejante al de Levine
(Fig. 22.9), que tiene adosados en su interior dos tubos
delgados de distinta longitud que comunican respectivamente con un baln esfrico situado cerca de la extremidad distal, destinado al estmago y con otro
alargado en forma de salchicha, que se corresponde
con la extremidad inferior del esfago. Estos delgados
conductos se exteriorizan en el extremo proximal de la
sonda mediante dos prolongaciones de distinto color
para su fcil identificacin; queda as constituido este
nivel de Sengstaken-Blakemore por tres ramas: una
gruesa que es la continuacin del Levine y dos delgadas a travs de las cuales se inyectar aire o lquido en
los balones correspondientes.
Cuando se va a emplear el instrumento se comienza por examinarlo para garantizar sus condiciones ptimas de permeabilidad, textura y resistencia. Para
conocer si los balones estn libres de escape, se introducirn, distendidos con aire, dentro del agua.
Tcnica de su empleo. Se anestesia ligeramente,
aunque no es imprescindible, pantocana tpica a 1 %,

la fosa nasal elegida o la garganta, segn la va que se


vaya a utilizar para la introduccin de un tubo. Se prefiere la primera va porque es ms tolerado el instrumento una vez colocado en su sitio.
Bien lubricada la sonda y con el paciente en posicin semisentada, se va avanzando poco a poco y este
ayuda con movimientos de deglucin y respiracin profunda que realizar a peticin. La ausencia de tos o de
alteracin en la emisin de la palabra son signos de la
colocacin correcta de la sonda en el esfago.
As se prosigue hasta que prcticamente se ha pasado toda la sonda y quedan en el exterior los tres cabos proximales de esta; se comprueba que el tramo
distal de la sonda est en el estmago, se realiza la
aspiracin del contenido gstrico por su extremidad
exterior y despus se distiende el globo gstrico, con
250 a 300 mL de aire o con 20 mL de contraste
radiogrfico y 120 mL de agua adicionada con 2 o 3 gotas de azul de metileno. Luego se cierra hermticamente su extremidad y se tira de la sonda hacia afuera
hasta que se sienta la detencin del globo a nivel del
cardias.
Se procede entonces de la manera siguiente: se
mantiene la traccin de la sonda con un peso de 0,5 kg
y se coloca alrededor de esta, a nivel de la emergencia
nasal u oral, un anillo hecho, enrollando varias vueltas
delgadas de esparadrapo para impedir que la sonda se
deslice para adentro y que sealar a simple vista cualquier desplazamiento futuro hacia afuera. Se distiende
a continuacin el globo esofgico con aire hasta alcanzar una presin de 30 a 40 mm Hg (unos 80 mL de
aire); esto se logra uniendo la rama esofgica a una
pera provista de un tramo de goma en que se ha intercalado una pieza en forma de Y para colocar en la
rama libre de esta el manmetro del esfigmo. Para este

Fig. 22.9. Sonda de baln de Sengstaken-Blakemore. Se muestra


una de doble baln par compresin de vrices esofgicas.

Captulo 22. Sondas y drenajes en ciruga

207

objeto resulta muy prctico el uso del estetoscopio en


Y al que se separan las piezas auditivas y la campana,
se conecta entonces uno de los cabos al manmetro,
otro a la pera y el tercero a la rama esofgica del tubo
de Sengstaken. Debe vigilarse al hacer la insuflacin
cualquier alteracin respiratoria o circulatoria que pueda ocurrir para suprimir enseguida la distensin. Alcanzada la presin deseada, se cierra hermticamente
la rama del baln.
Se aspira del estmago la sangre y los cogulos
que contiene por el tubo grueso, con la ayuda de pequeas inyecciones de solucin salina y se cierra su
extremo; as al acabar de instalar la sonda se tendrn
los cabos cerrados, de manera que la oclusin de los
correspondientes a los globos esofgicos y gstrico sea
hermtica. Desde ese momento no se permite el uso
de la va oral y toda alimentacin o medicacin pasar
a travs de la va libre de la sonda. Es importante pasar
agua al terminar de usarla para asegurar su limpieza,
puesto que la oclusin de la va libre lleva implcita la
necesidad de retirar la sonda. Despus de usar la va,
se debe cerrar de nuevo. Lo mismo debe hacerse cuando se realice aspiracin o lavado gstrico.
Cundo se debe retirar la sonda?
Si el paciente evoluciona favorablemente y ha cesado el sangramiento, se debe dejar aproximadamente
de 48 a 72 h y se procede de la forma siguiente:
1. Se suspende la traccin.
2. Se da a tragar una cucharada de aceite mineral
que permita la lubricacin de toda la sonda.
3. Se retira el anillo del esparadrapo y se desinfla el
globo esofgico, lo que se realiza cuando se encuentre vaco; se impulsa la sonda hacia el estmago como al principio, pero sin tocar an el globo
gstrico.
4. Se dejan pasar 2 o 3 min y se hace aspiracin del
contenido gstrico y si no hay sangramiento se desinfla el globo gstrico al vaco, y se va retirando
poco a poco la sonda hasta extraerla en su totalidad.
5. Si al hacer la prueba del cese de la compresin
volviera el sangramiento, visible en la aspiracin
gstrica, se procede a colocar de nuevo la compresin hasta otras 48 o 72 h y entonces en caso
de reaparicin del sangramiento se debe proceder
a mtodos operatorios para hacerlo cesar: ligadura
de las vrices, derivacin portosistmica de urgencia, etc. La permanencia del baln distendido por
ms de 72 h continuas puede determinar necrosis
en el rgano, con todas sus gravsimas consecuencias.

208

Parte IV. Procedimientos quirrgicos menores

Cmo se sabe que una sonda funciona bien?


Si se encuentran los tres cabos proximales cerrados
hermticamente.
Si la traccin es correcta.
Si el anillo de esparadrapo a nivel de la emergencia
no ha avanzado ms al exterior.
Si al comprobar la va libre gstrica, se extrae residuo gstrico o permite pasar fcilmente los alimentos o medicamentos en suspensin o el agua.
Por ltimo, si se desea, aunque no es necesario, por
la localizacin radiolgica de ambos globos, ya que
las gomas son fabricadas con material radioopaco.

Complicaciones. Desechadas las sondas defectuosas, las complicaciones que se observan son:
Alteraciones de la mecnica respiratoria, alteraciones del pulso y cuadros pseudoanginosos y hasta con
modificaciones electrocardiogrficas, al insuflar el
globo esofgico. Se eliminan inflndolo poco a poco
o no inflndlo. Al vaciarlo, cesan.
Errores al pasar la sonda que se introduce por las
vas respiratorias. Se evitan administrando poca anestesia local o ninguna. Se comprueba por la tos o porque el paciente no pronuncia ntidamente las palabras.
Dificultades en la extraccin. Con la lubricacin previa y el vaco completo de ambos globos se evitan
fcilmente.
Fenmenos asfcticos al desplazarse los globos llenos hacia afuera. Se debe retirar la sonda vaciando
previamente ambos globos.
Rotura del globo gstrico. Se desliza la sonda y no
se obtiene aspiracin gstrica, o esta, si el globo contena lquido teido, aparecer coloreada por el azul
de metileno.
Dada la gravedad extrema de la hematemesis por
rotura de vrices esofagogstricas y la poca evolucin
favorable en estos casos, no se duda en usar la sonda
cuando se sospecha la existencia de esta enfermedad.
Se considera que esta es la medida de urgencia
ms til y prctica de cuantas se realizan contra este
accidente: fcil de aplicar, fcil de manejar y permite si
no se obtiene el cese de sangramiento, llevar a la etapa
quirrgica a un paciente que, de otra manera, su deterioro fsico se lo impedira.
El tubo de Sengstaken-Blakemore tambin puede
emplearse para establecer el diagnstico rpido del sitio de la hemorragia. Se procede para ello segn
Blakemore de la manera siguiente: si no se logra obtener lquido libre de sangre a pesar de repetir el lavado

despus de distendido el globo esofgico, ello indicar


que el sitio de la hemorragia est situado a un nivel
inferior al esfago. Entonces proceder a distender el
baln gstrico hasta un volumen de 400 mL y se aumentar la traccin exterior a 1 kg. Si la hemorragia se
detiene ello significa que el sangramiento se debe a
vrices del cardias; si no se detiene, la causa de la
hemorragia no ser la rotura de vrices, sino se tratar
con toda probabilidad de una lcera sangrante gstrica
o duodenal, gastritis hemorrgica, etc.
Sonda Minnesota. Similar a la Sengstaken-Blakemore, pero se le adiciona un cuarto conducto que permite la aspiracin de las secreciones que se acumulan
en el esfago, para evitar la broncoaspiracin. El procedimiento de aplicacin y cuidados son iguales a los
descritos para la sonda de Sengstaken-Blakemore (Fig.
22.10).

Drenajes en ciruga
Es frecuente el uso de drenajes en ciruga con fines preventivos (para evitar hematomas o colecciones
de lquidos por filtracin o dehiscencia de suturas) o
para eliminar colecciones existentes en cavidades o
espacios corporales.

Clasificacin
1. Segn la presin a que funcionen:
a) Simples o isobricos.
b) Aspirativos o hipobricos.
2. Su estructura fsica:
a) Lisas.
b) Capilares.
3. Segn su forma:
a) Tubulares (sondas).

Fig. 22.10. Sonda Minnesota, similar a la de Sengstaken-Blakemore,


pero con la adicin de una cuarta va para aspirar el esfago proximal.

b) Laminados.
c) Compuestos (combinados con gasa).
4. Tipo de material:
a) Vegetal (gasa y algodn).
b) Mineral:
Rgidos (metal y vidrio).
Flexibles (caucho y plsticos).
Existen drenajes simples o isobricos que realizan
su funcin por accin de la gravedad, gradientes de
presin entre el lquido de la cavidad y la atmsfera y
por capilaridad en los tipos hidrfilos con gasa.
Los materiales ms usados en los drenajes son
goma, poliamida, poliuretano y combinaciones con
silicona.
Es de uso frecuente el drenaje de penrose, drenaje laminar de hule de ltex con gasa en su interior o el
drenaje de hule de goma simple sin gasa; existen modelos corrugados de ms consistencia y que se supone
que facilitan la accin de drenaje (Fig. 22.11).
Las dimensiones varan en su ancho o largo, se
utilizan los medianos y pequeos en zonas de colecciones en reas musculoaponeurticas; y los mayores para
la cavidad abdominal.
Los drenajes de tipo capilar simples tienen la propiedad de absorber los lquidos que se van a drenar,
transportndolos al exterior.
En este grupo se incluye el drenaje de Mikulicz
(gasas enrolladas y agrupadas bajo cubierta) para taponamiento de superficies cruentas y lesiones hepticas.
Los drenajes tubulares presentan generalmente
perforaciones en unos de sus extremos. Existen modelos acodados que se adaptan a sistemas al vaco.
En ciruga torcica se utilizan el sistema de sello de
agua (irreversible) con un solo frasco y el sistema de
tres frascos (tipo Overholt) actualmente en una sola
pieza (Fig. 22.12).
Para colecciones perifricas y de cavidad abdominal se usa el sistema aspiratorio tipo acorden.
Existe el drenaje tubular tipo Ravdin que combina
un tubo grueso multiperforado con la colocacin en su

Fig. 22.11. Drenaje penrose de uso mltiple.

Captulo 22. Sondas y drenajes en ciruga

209

interior de una sonda fina de aspiracin, que permite la


aspiracin de lquidos sin obstruccin de grumos de
secrecin (Fig. 22.13).

Fig. 22.13. Drenaje tipo Ravdin con doble tubo.

Bibliografa

Fig. 22.12. Drenaje torcico con presin negativa controlada de


tres frascos o en una sola pieza, como la que se muestra.

210

Parte IV. Procedimientos quirrgicos menores

Balibrea, J.L. (1989): Hemorragias digestivas altas. Tratado de ciruga. Tomo 2., Editorial Toray, Barcelona, p. 2101-4.
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Wani, N.A., J.O. Shah, and S.H. Nagash (2000): Post-operative
biliary ascariasis/presentation and management. Experience.
World J. Surg. 24(9):1143-5.

CAPTULO 23

OSTOMAS
Dr. Calixto Cardevilla Azoy, Dr. Gerardo de La Llera Domnguez y Dr. Alejandro Garca Gutirrez

El trmino ostoma viene del vocablo latn ostium y


del griego stoma que quieren decir boca. O sea, que es
el orificio o abertura practicada a un rgano hueco para
comunicarlo con el exterior, en cuyo caso el nombre
resultante se compone del que corresponde al rgano
a que se practica la abertura, seguido del sufijo ostoma
(por ejemplo, gastrostoma), o bien para comunicarlo
con otro rgano, en cuyo caso el trmino comienza con
el nombre del rgano donde se ha practicado la abertura, seguido del nombre del rgano hacia donde aqul
se ha derivado (por ejemplo, gastroduodenostoma).

Tipos de ostomas
Las ostomas se clasifican de acuerdo con:
1. El carcter:
a) Urgente.
b) Electiva.
2. Con la porcin del rgano abocada:
a) Terminal.
b) Lateral.
3. La perdurabilidad:
a) Temporal.
b) Definitiva.
4. La localizacin:
a) Aparato respiratorio:
Traqueostoma.
Pleurostoma.
b) Aparato digestivo:
Esofagostoma (Fig. 23.1).
Gastrostoma.
Duodenostoma.
Yeyunostoma.
Colostoma
Colecistostoma.
Coledocostoma.
c) Aparato urinario:
Nefrostoma.
Pielostoma.
Ureterostoma.
Cistostoma.
d) Otras: miringostoma o timpanostoma.
5. El propsito:
a) Descompresiva.
b) Derivativa.
c) Con fines de alimentacin.

Las ostomas pueden clasificarse de acuerdo con


sus caractersticas, pero al mismo tiempo pueden pertenecer a varios de los otros aspectos citados.
De acuerdo con el carcter. La necesidad de
practicar una ostoma puede ser de carcter urgente
cuando se requiera para preservar la vida. Ejemplo de
esto es una traqueostoma por obstruccin larngea o
una cecostoma por oclusin del colon en asa cerrada.
En el resto de los casos en que la ostoma sea imprescindible pero no requiera una actuacin rpida, se llamar electiva.
De acuerdo con la porcin del rgano abocada. Cuando se aboca toda la luz del rgano al exterior,
generalmente porque se requiere realizar una derivacin completa de su contenido, o porque se ha extirpado total o parcialmente la porcin distal del rgano, la
ostoma se denomina terminal (esofagostoma cervical
en una ruptura del esfago torcico o colostoma terminal como complemento de una exresis
abdominoperineal del recto). La ostoma terminal puede ser de una sola boca, cuando solo se aboca el extremo proximal del rgano, bien sea porque la parte distal
se haya extirpado (amputacin abdominoperineal del
recto), o porque se haya dejado obliterada y abandonada en una cavidad del organismo (colostoma de
Hartmann), pero tambin puede ser de dos bocas o en
can de escopeta, como ocurre en la colostoma de
tipo Rankin-Mikulicz.
Por el contrario, cuando solamente se necesita una
descompresin o una derivacin parcial del contenido

Fig. 23.1. Esofagostoma cervical por sonda en una herida del esfago cervical. Cortesa del profesor Alfonso Vicencio Trovar.

Captulo 23. Ostomas

211

del rgano, se realiza una ostoma lateral, que solo comprende una abertura parcial de la luz del rgano, como
ocurre con una ileostoma o una colostoma en asa, para
proteger una sutura en la porcin distal del tubo digestivo, o como tratamiento provisional de una lesin distal
obstructiva.
De acuerdo con la perdurabilidad. Una ostoma
puede realizarse para resolver una situacin transitoria, para una vez resuelta esta, restablecer el trnsito
normal. En este caso se llama temporal. Ejemplo de
esto es una colostoma realizada por la perforacin de
un divertculo del colon, que una vez resecada la zona
de la perforacin y restablecido el trnsito intestinal,
permite su cierre. Sin embargo, cuando la necesidad
de practicar la ostoma sirva para aliviar sntomas existentes por afecciones que no tienen solucin, o que la
solucin obliga a interrumpir el trnsito normal, la ostoma es de tipo definitiva. Ejemplo de esto es la
sigmoidostoma que se realiza como complemento de
la reseccin abdominoperineal del recto, o la traqueostoma que se realiza despus de la laringectoma total.
De acuerdo con la localizacin. Se ha tomado
para este trmino el aparato de la economa donde se
practica la ostoma. Estos aparatos pueden ser el respiratorio, el digestivo, el urinario y otros.
De acuerdo con el propsito. Una ostoma se
realiza para resolver una situacin determinada, por lo
que su propsito puede ser para descomprimir un rgano cuando existe un obstculo distal que impida el
libre trnsito a travs de l. Ejemplo de ello es una
oclusin del colon por un tumor que no sea resecable
en ese momento, en cuyo caso se realiza una colostoma
proximal descompresiva. Otra situacin es cuando por
alguna razn, como puede ser la de proteger una sutura distal, se realiza una ostoma proximal, en cuyo caso
tiene el propsito de derivar el contenido para que no
pase por la zona en cuestin. Ejemplo de esto es la
ileostoma que se hace en la reseccin anterior del recto con anastomosis terminoterminal y escisin total del
mesorrecto. Cuando se practica una ostoma para aportar una alimentacin suficiente que no es posible obtener por los medios naturales, el propsito es alimentario.
Un ejemplo es la yeyunostoma en los casos de ingestin de custico con vistas a preparar al paciente para
la futura operacin.
El objetivo de este tema se circunscribe solo a las
indicaciones, tcnicas, complicaciones y cuidados de
las ostomas del tubo digestivo, que se describirn a
continuacin. Las referidas al aparato respiratorio, deben ser revisadas en los captulos correspondientes
donde aparecen la traqueostoma y pleurostoma (Captulos 14 y 15). Otras ostomas referidas en la clasificacin, no corresponden a los objetivos de este libro.
212

Parte IV. Procedimientos quirrgicos menores

En relacin con las tcnicas quirrgicas, se referirn a las ms utilizadas, pues existen mltiples tcnicas
con distintos nombres, pero cuyos principios son muy
similares.

Ostomas segn su localizacin


Esofagostoma
Se realiza en raras ocasiones y es a nivel del esfago cervical. Se usa con fines derivativos.

Indicaciones
En los pacientes que han presentado una perforacin, o una dehiscencia de una sutura del esfago
distalmente a la zona cervical, para evitar el trnsito de
la saliva hacia la zona lesionada, o para proteger la
sutura realizada. Cuando se requiere la derivacin total
de la saliva deber hacerse una esofagostoma terminal.

Tcnica
Se aborda el cuello en su cara lateral izquierda, en
el tringulo anterior. Se realiza una incisin que siga el
borde anterior del msculo ECM. Se dividen los planos
hasta llegar al esfago, que est situado por detrs de
la trquea y por delante de la columna cervical. Se
libera circunferencialmente el esfago, con el cuidado
de no lesionar el nervio recurrente, que est situado en
el ngulo diedro traqueoesofgico y se rodea con un
drenaje de penrose o una sonda de Nlaton fina. Se
practica una incisin transversal que llegue hasta la luz
y se completa hasta seccionar toda la circunferencia,
si se desea realizar una esofagostoma terminal, o solamente su mitad, cuando se va a hacer una de tipo lateral. En ambos casos los bordes de la incisin esofgica
se deben fijar a la piel del cuello. Cuando se hace una
esofagostoma terminal, el cabo distal del esfago debe
obliterarse con una sutura de material irreabsorbible,
manual o mecnica y debe fijarse a la fascia prevertebral, para evitar su retraccin, con la finalidad de facilitar el restablecimiento de la continuidad de este
rgano una vez que haya sido resuelta la causa que
motiv la esofagostoma.

Gastrostoma
Se usa con fines alimentarios.

Indicaciones
En los casos en que por diversas circunstancias el
paciente no pueda ingerir alimentos por la va oral. Por
ejemplo, el cncer del esfago en cualquier parte de su

extensin, pacientes con estenosis esofgica congnita o adquirida o pacientes en coma.

Tcnica
Puede realizarse por va abierta o percutnea y con
frecuencia es de tipo lateral.
Gastrostoma por va abierta
Se realiza una laparotoma de unos 10 cm de longitud, en la lnea media o paramedia izquierda. Expuesto
el estmago, se puede realizar alguna de las tcnicas
siguientes:
Tcnica de Witzel. Se usa para alimentacin con
carcter transitorio.
1. En el lugar seleccionado en la cara anterior del
estmago se realizan 1 o 2 suturas circulares
concntricas, en cuya zona central se efecta una
pequea incisin de 1,5 a 2 cm, que penetre en su luz.
2. Se introducen a travs de esta incisin aproximadamente 8 cm de una sonda de Nlaton No.16 a
18 F y se anudan consecutivamente las bolsas de
seora, comenzando por la ms cercana a la sonda.
3. A continuacin se coloca la sonda a lo largo de la
pared del estmago, se practica una suerte de tnel, se cubre con puntos seromusculares separados, de uno a otro lado de la pared del estmago,
comenzando en el lugar de las suturas circulares
que quedan sepultadas que se extienden en una
distancia de aproximadamente 4 a 6 cm.
4. Se practica despus una pequea incisin en el
hipocondrio izquierdo por fuera del msculo recto
anterior, suficiente para exteriorizar la sonda travs de ella. Es conveniente fijar el estmago al
peritoneo parietal con cuatro puntos separados, en
el punto donde la sonda atraviesa la pared del abdomen.
5. Finalmente la sonda se fija a la piel con un punto
que se anuda a su alrededor sin obliterarla, para
evitar su dislocacin (Fig. 23.2).

Tcnica de Stamm-Kader. Tiene un carcter transitorio. Consiste en abordar la cara anterior del estmago, para realizar una sutura circular en bolsa de
seora, dejndola sin anudar y, en su punto medio,
practicar una incisin transversal, teniendo la precaucin de solo seccionar la pared anterior, con el cuidado
de que est separada de la pared posterior del rgano.
1. Una vez abierta la cavidad del estmago, se introduce una sonda calibre 16 a 18 F. La sonda preferiblemente debe ser de Foley, que permita distender
el baln de su extremo, lo que evitar que se pueda
dislocar y salir. Puede ser tambin una sonda de
Pezzer, a la que se debe destechar en su porcin
dilatada en forma de sombrilla, para facilitar que
se pliegue en el momento de su extraccin, cuando
ya no se necesite la gastrostoma.
2. Se procede entonces a anudar la bolsa de seora, para que los bordes de la seccin de la pared
gstrica queden adosados ntimamente a la sonda
y evitar el escape de contenido gstrico. Si no se
dispusiese de ninguna de estas sondas, se puede
usar una sonda de Nlaton de igual calibre pero se
tendr la precaucin de aplicar una segunda sutura
en bolsa de seora con hilo reabsorbible, por fuera
de la inicial, anudado despus alrededor de la sonda, de forma que esta quede asegurada y se evite
su dislocacin.
3. Despus de colocada y asegurada la sonda, es extrada hacia el exterior a travs de una pequea
incisin de contraabertura en el hipocondrio izquierdo, por fuera del borde externo del msculo recto
anterior.
4. Se lleva la pared del estmago hasta el peritoneo
parietal donde se ha practicado la contraabertura,
atravesando si es posible un segmento del epipln
mayor; es conveniente fijarla al peritoneo parietal
por medio de cuatro puntos de sutura alrededor de
la incisin, para evitar que el estmago se desplace

Fig. 23.2. Gastrostoma de Witzel.


A. Bolsa de seora. B. Confeccin
del tnel.

Captulo 23. Ostomas

213

y arrastre la sonda hacia el interior de la cavidad


peritoneal con el peligro de un escape de su contenido y la lgica contaminacin de la cavidad
(Fig. 23.3).

C
Fig. 23.3. Gastrostoma de Stamm-Kader. A. Bolsa de seora.
B. Corte transversal donde se muestra la invaginacin de la pared
del estmago alrededor de la sonda de la gastrostoma y la salida de
esta por la contraabertura en la pared abdominal. C. Obsrvese el
calibre de la sonda de la gastrostoma y su exteriorizacin por una
contraabertura en el hipocondrio izquierdo.

214

Parte IV. Procedimientos quirrgicos menores

Tcnica de Janneway. Tiene carcter definitivo.


Consiste en construir un manguito utilizando un segmento de la pared anterior del estmago, a fin de sacarlo y suturarlo a una incisin en la pared abdominal,
para que funcione a manera de estoma.
1. Se realiza una lengeta de estmago en la parte
media de su cara anterior, en forma de rectngulo
que comienza cerca de la curvatura menor y avanza hacia la curvatura mayor, para despus suturar
de borde a borde toda la incisin resultante de forma que quede un tubo gstrico, que es llevado al
exterior del abdomen a travs de una incisin de
contraabertura en el hipocondrio izquierdo.
2. La mucosa del manguito gstrico es suturada a la
piel con lo que queda madurada. Existen variantes de esta tcnica, a fin de que en la base del tubo
se pueda crear una suerte de vlvula para evitar
que el contenido gstrico salga al exterior (Fig. 23.4).
Gastrostoma por va percutnea
Actualmente se puede practicar el procedimiento
con el uso del mnimo acceso que brinda la tcnica de
la endoscopia intraluminal. Est indicada en los pacientes que no se puedan alimentar por la va oral, siempre
que el esfago, aunque se encuentre estenosado por
procesos malignos o benignos, permita el paso de un
endoscopio. Es posible tambin lograr el paso del instrumento en casos estenosados, por medio de dilataciones.
Tcnica. Es la siguiente:
1. Se introduce un endoscopio flexible por va oral
hasta llegar al estmago, se procede a distenderlo
con insuflacin de aire y se dirige la luz del
endoscopio hacia la pared anterior del estmago.
2. Se observa entonces la pared abdominal, para precisar el punto de mayor luminosidad, lo que se puede notar mejor con la habitacin a oscuras. Este
punto corresponde casi siempre a un sitio localizado a 2 mm a la izquierda de la lnea media en la
zona del epigastrio.
3. En ese punto se hace una pequea incisin en la
piel y los planos superficiales para pasar un trocar,
que penetrar a travs de los planos de la pared
del abdomen y atraviesa entonces la pared del estmago que se halla apoyada en el peritoneo parietal
de la zona debido a la presin interna provocada
por el aire insuflado en su interior.
4. Se pasa una gua a travs del trocar, la que se puede ver por medio del endoscopio y se procede a su
atrapamiento, a fin de extraer la gua por la boca
del paciente. En este momento la gua se extiende

Indicaciones
En los casos en que se quiera derivar el contenido
duodenal y la secrecin biliopancretica al exterior, por
no dejar una sutura del duodeno en precario; por ejemplo, en la lesin de la pared duodenal por trauma con
malas condiciones locales y cierre del mun duodenal
difcil en el transcurso de gastrectomas Billroth II.

Tcnica
1. Se efecta un despegamiento del marco duodenal
del peritoneo (maniobra de Kocher) y se cierra el
mun duodenal en la forma habitual.
2. Se deja una abertura por donde se introduce en el
duodeno una sonda de Nlaton calibre 20 F, con
varios orificios en su parte delantera y se fija a la
lnea de sutura, asegurando que no se pueda desplazar, ya que el duodeno no puede ser llevado a la
pared abdominal, por donde se exterioriza la sonda, por lo que se debe atravesar previamente un
segmento del epipln mayor.
3. Se exterioriza la sonda por una contraabertura y se
fija a la piel para evitar que se disloque.

Fig. 23.4. Gastrostoma de Janeway. A. Se seala la zona rectangular de la pared anterior del estmago. B. Inicio de la confeccin del
tubo gstrico. C. Tubo gstrico ya confeccionado y extrado por la
incisin de la contraabertura, con la sonda en su interior. D. Se
observa la incisin realizada para la operacin y se marca la
contraabertura por donde se exterioriza el tubo de la gastrostoma
con su sonda.

Cuando no se puede suturar con confianza el mun duodenal en una gastrectoma Billroth II, no se realiza la duodenostoma lateral como se ha explicado, sino
que se hace de forma terminal, con la colocacin de la
sonda a travs de la seccin del rgano, que se debe
cerrar a su alrededor con dos bolsas de seora con
material no reabsorbible; se cubre con el epipln y se
fija a la piel por una contraabertura, como se seal.

Yeyunostoma
desde la pared anterior del abdomen del paciente
hasta su boca, pasando por el interior del estmago.
5. Al extremo de la gua que sale por la boca, se le
ata el pabelln de una sonda de Pezzer calibre 16 a
18 F, a la que previamente se ha destechado en su
porcin dilatada de sombrilla.
6. Se procede entonces a tirar suavemente del extremo abdominal de la gua a fin de que la sonda vaya
progresando, hasta que emerge por la incisin abdominal. Se sigue tirando de la sonda hasta que
llegue al tope lo que quiere decir que est situada
en su lugar y se procede a su fijacin en forma
habitual a la piel.

Duodenostoma
Se usa con fines derivativos.

Se lleva a cabo casi siempre con fines alimentarios,


aunque en condiciones excepcionales se emplea tambin con fines derivativos.

Indicaciones
Las mismas de las gastrostomas, siempre que no
pueda ser utilizado el estmago para garantizar la nutricin del paciente. Se debe incluir entre las indicaciones con fines de alimentacin, la utilizacin del yeyuno
en aquellas operaciones del esfago en las que se han
practicado suturas, a fin de poder alimentar precozmente
por va enteral al paciente y esperar el tiempo necesario para la consolidacin de las suturas esofgicas. En
caso de dehiscencias del mun duodenal se emplea,
adems, con fines derivativos, al colocarse al mismo tiempo una sonda en direccin proximal, para aspiracin.
Captulo 23. Ostomas

215

Tcnica
Al igual que en las gastrostomas, se debe realizar
una pequea laparotoma para localizar el asa de eleccin que debe ser a 30 o 40 cm del ligamento de Treitz,
lo suficiente para que se pueda llevar este segmento
hasta la pared abdominal sin tensin.
Tcnica de Witzel
1. Una vez identificada el asa, se elige el lugar de
realizacin de la tcnica en su borde
antimesentrico, la cual es similar a la practicada
en el estmago, pero no se usar una sonda de
Nlaton de calibre mayor que 18 F para evitar la
obturacin de la luz del yeyuno.
2. Se realiza la fijacin de la capa seromuscular del
yeyuno, mediante cuatro puntos separados, al peritoneo parietal alrededor de la emergencia de la sonda, para evitar la filtracin del contenido yeyunal a
su alrededor y se fija esta a la piel sin perforar su
luz para evitar su dislocacin (Fig. 23.5).
Tcnica de Stamm-Kader
Solo se menciona para condenarla, pues esta tcnica que tiene gran validez para las gastrostomas, constituye un peligro en las yeyunostomas por el riesgo
de dislocacin, filtraciones alrededor de la sonda y
peritonitis.

Ileostoma
Se usa casi exclusivamente con fines derivativos,
aunque en excepciones puede ser empleada con fines
descompresivos.

Indicaciones
Su principal indicacin es en los pacientes de colitis ulcerativa idioptica, en cuyo caso es derivativa, terminal y definitiva. En la actualidad existe la tendencia
a practicarla en los pacientes donde se practica una
reseccin de tumores de recto con escisin total del

Fig. 23.5. Yeyunostoma por la tcnica de Witzel. A. Penetracin


de la sonda en la luz del yeyuno, a travs de una bolsa de seora.
Debe tenerse especial cuidado de que la sonda sea del calibre adecuado para que no pueda obliterar la luz del intestino. B. Se muestra
la sonda invaginada en la pared del yeyuno.

216

Parte IV. Procedimientos quirrgicos menores

mesorrecto y anastomosis colorrectal baja, a fin de proteger la sutura y en las ileoanostomas por procesos
benignos o malignos, con el mismo fin. En estos ltimos casos es transitoria. Con carcter descompresivo
se utiliza tambin cuando existe una obstruccin del
trnsito intestinal a nivel del ciego y el estado general
del paciente o las condiciones locales no permitan una
reseccin de la lesin o una anastomosis ileoclica de
primera intencin, con hemicolectoma derecha o no.

Tcnica
De una sola boca (terminal)
Tiene generalmente un carcter permanente y se
usa para poner en reposo el colon en los casos de colitis ulcerativa idioptica complicada o despus de una
coloproctectoma total. La ms utilizada es la de Brooke,
modificada por Crile y Turnbull, cuyos pasos fundamentales son los siguientes (Fig. 23.6):
1. Seleccionar el lugar adecuado donde debe ser situada la ileostoma en el cuadrante inferior derecho del abdomen, de tal manera que la placa basal
de la bolsa de ileostoma que deber usar el paciente quede uniformemente apoyada en la piel, sin
interferencia con ninguna eminencia sea o adiposa
para que su ajuste sea hermtico y no haya fugas
del contenido intestinal que debe recoger la bolsa.
2. En el lugar seleccionado se extrae un cilindro de 2 cm
de dimetro que comprende la piel, el tejido celular
subcutneo y la aponeurosis superficial. Se
divulsiona el msculo en la direccin de sus fibras
y se extirpa una pastilla del mismo dimetro en el
peritoneo y fascia transversalis, con lo que queda
preparado el trayecto por donde se extraer el leon.
3. A continuacin se selecciona una porcin sana del
leon terminal prximo a la vlvula ileocecal, la cual

Fig. 23.6. Ileostoma evertida de Brooke.

se secciona entre pinzas rectas o con un suturador


mecnico lineal de sutura y seccin simultneas.
El extremo distal del leon se cierra definitivamente mediante sutura. El mesenterio se divide en la
extensin requerida (10 a 15 cm) para garantizar
la extraccin sin tensin y con buena
vascularizacin de un segmento de leon de 6 cm
sobre el nivel de la piel. Despus de colocar una
pinza de coprostasia de Doyen en la porcin
intraabdominal del leon y de tomar las usuales
medidas de asepsia para evitar la contaminacin
de las heridas y de la cavidad peritoneal, se procede a abrir el extremo del leon y a evertirlo sobre s
mismo, de tal forma que quede un segmento de
3 cm en forma de trompa sobre el plano cutneo,
lo cual facilitar la recoleccin del contenido ileal
en la bolsa y la prevencin de su derrame irritativo
sobre la piel.
4. El segmento exteriorizado se mantendr en su posicin mediante 1 o 2 puntos de material no absorbible
2-0 o 3-0 entre el borde del mesenterio del asa y el
peritoneo parietal, pues est contraindicada la colocacin de puntos en la pared del propio intestino
por el riesgo de produccin de fstulas. El borde de
la porcin evertida del leon se fijar al borde de la
piel con puntos separados de material no absorbible
o de cido poligliclico fino (3-0).
5. Por ltimo, debe fijarse con cuidado el mesenterio
del asa al peritoneo parietal con puntos separados
de material no absorbible fino, para evitar la ocurrencia de una hernia interna a travs de la brecha
que quedara si esto no se hiciera.
Para evitar las molestias derivadas de la necesidad
de usar de manera permanente una bolsa para recoger
el irritante material excretado, se ide la realizacin de
la bolsa continente de Kock (Fig. 23.7), que evita esta
necesidad, aunque su compleja tcnica y sus propias complicaciones no han permitido generalizar su empleo.
Ileostoma en asa
Para fines descompresivos y de derivacin parcial,
casi siempre es transitoria. Al igual que en la anterior,
se identifica el leon terminal y se selecciona el segmento, que se extrae hasta la pared abdominal a travs
de una abertura, pudindose canalizar el asa proximal
con una sonda.
Al terminar de realizar ambas tcnicas de ileostoma
se debe proteger la piel que las rodea, con gasa vaselinada
de inicio, la que ser sustituida posteriormente por el
empleo de una bolsa recolectora especial, con adhesivos
que protegen la piel y evitan el derrame de su contenido.

Fig. 23.7. Ileostoma continente de Kock.

Colostomas
Pueden ser de diversos tipos segn la enfermedad
y el segmento de colon afectado.

Indicaciones
La cecostoma se usa siempre con fines descompresivos. Se pueden realizar aplicando una sonda que se
extrae al exterior a travs de la pared abdominal o llevando el ciego directamente a la pared, donde se abre
la luz. Se usa en los casos de oclusin del colon, casi
siempre por tumores malignos, sobre todo a nivel del
colon ascendente, transverso o descendente, cuando
no se puede realizar una reseccin por condiciones locales de gran distensin o generales del paciente y, muy
en especial, en los casos de oclusin del colon en asa
cerrada, donde el peligro de perforacin es inminente y
se requiere una descompresin rpida.
Las transversostomas y sigmoidostomas son procederes cuya realizacin es igual para ambas y deben
sus nombres respectivos a la zona del colon donde se
practican. Pueden ser de carcter transitorio o definitivo, urgente o electiva, terminales o laterales y de finalidad descompresiva o derivativa.
Las de carcter definitivo son las que se realizan
por una reseccin colorrectal, en cuyo caso se realiza
una tranversostoma o sigmoidostoma terminal, por lo
general de carcter electivo. Seran transitorias cuando se puede restituir el trnsito en etapas posteriores,
porque ello no sea aconsejable de inmediato por las
caractersticas locales de la lesin o sus complicaciones, o por el mal estado general del paciente, en especial en las operaciones urgentes.
Captulo 23. Ostomas

217

La condicin de descompresiva o derivativa la da


la afeccin que motiv el procedimiento, pues si la causa
fue una oclusin de la luz del colon por procesos malignos, como tumores, o benignos, como diverticulitis, sin
que se pueda resecar el segmento en la primera intervencin, se puede realizar una colostoma en asa y su
finalidad ser descompresiva (Fig. 23.8).
En estos mismos casos, as como en los vlvulos,
cuando se realiza la reseccin del segmento afectado,
se realiza la colostoma abocando los cabos proximal y
distal, en doble can de escopeta, por lo que tendr la
doble funcin de ser descompresiva y derivativa, pues
el colon, sobre todo el izquierdo, no debe ser anastomosado de primera intencin, por la alta posibilidad de
dehiscencia de suturas, dada la alta concentracin de
grmenes en esa zona (Fig. 23.9).
Sin embargo, la experiencia de algunos cirujanos
cubanos en frica ha sido distinta, pues en esos medios, se vieron obligados a realizar anastomosis primarias y los resultados fueron buenos. Sin tener grado de
evidencia, pudiera esto deberse al tipo de dieta que ingieren los pobladores de esos pases.
Si la causa se debi a una perforacin traumtica o
no, situada en una zona baja del colon o recto, que impida su exteriorizacin, o en ciertos vlvulos necrosados
del sigmoides, se realiza una colostoma a orificio nico
proximal, con cierre del cabo distal, que queda dentro
de la cavidad peritoneal (tcnica de Hartman), cuya
finalidad es derivativa.

Fig. 23.8. Colostoma en asa, fijada con una varilla a travs del
mesocolon. Para ponerla en funcionamiento solo es necesario introducir una sonda protegida por una bolsa de seora en su cabo
proximal cuando se requiere utilizarla de inmediato, o hacer una
incisin longitudinal siguiendo la bandeleta anterior o en sentido
transversal, a las 48 h, cuando no existe tanta urgencia.

Tcnicas
Cecostoma
Cecostoma por sonda. Se realiza en la cara anterior del ciego, confeccionando dos suturas en bolsa
de seora, concntricas, que no se anudan y que dejen un espacio interior suficiente para poder realizar
una incisin penetrante hasta la luz del ciego y pasar a
su travs una sonda de Pezzer calibre 30 F, la que debe
ser destechada en su porcin dilatada en sombrilla, a
fin de facilitar su posterior extraccin. Una vez colocada en su sitio, se anudan las bolsas de seora, primero la ms interna, para despus anudar la segunda,
con lo que queda invaginada la anterior y parte de la
pared del ciego. La sonda se extrae por una contraabertura en la fosa ilaca derecha, queda