TRABAJOS DE REVISIN

Ha habido avances en la insuficiencia

cardaca aguda en los ltimos aos?

Vctor Rossel1,2,3

RESUMEN
La Insuficiencia Cardaca (IC) aguda sigue representando
un importante motivo de consulta en los servicios de
urgencias y de hospitalizacin en las unidades crticas,
ocasionando elevadas tasas de mortalidad y rehospitalizaciones. Sin embargo, a diferencia de la IC crnica, donde se
han producido avances significativos en la terapia mdica,
la evidencia y los progresos en IC aguda han sido ms bien
escasos. A pesar de ello existen reas en las que se han
producido logros. Se ha definido con mayor precisin el
concepto de IC aguda. Los registros han entregado informacin relevante y se ha caracterizado de mejor forma la
poblacin de pacientes que son hospitalizados por IC. Del
anlisis de ellos se han propuesto algoritmos de estratificacin de riesgo de fcil aplicabilidad. Han surgido conceptos
fisiopatolgicos nuevos, como el sndrome cardiorenal, la
viabilidad miocrdica y la IC con FE preservada.
Adicionalmente han aparecido biomarcadores para ayudar
en el diagnstico de IC en los servicios de urgencia y en la

Departamento de Medicina Interna Oriente, Facultad de Medicina

Universidad de Chile.
2 Programa de Trasplante Cardiopulmonar Instituto Nacional del Trax.
3 Seccin Cardiologa y Unidad de Pacientes Crticos Hospital del
Salvador.
Correspondencia a: Vctor Rossel, Avenida Salvador 486, Providencia,
Santiago.
E mail: vrossel@med.uchile.cl, Fono: 22252031
Sin conflictos de inters que declarar.

estratificacin de riesgo de esta poblacin en diferentes

escenarios de la hospitalizacin para predecir mortalidad y
rehospitalizaciones. Como se ha sealado, lamentablemente
hemos observado pocos avances en el tratamiento farmacolgico que se hayan asentado en la prctica clnica.
Las principales novedades vienen de los dispositivos. Se han
introducido dispositivos de ultrafiltracin que podran constituir una opcin alternativa a los diurticos en casos de
congestin refractaria y lo ms importante, los dispositivos de
asistencia ventricular (DAV) que permiten estabilizar pacientes hacia una recuperacin de la funcin ventricular o
estabilizar la funcin de rganos como un puente al
trasplante cardaco.
Palabras claves: Avances, insuficiencia cardiaca aguda,
dispositivos, dispositivos de asistencia ventricular.
ABSTRACT
The acute cardiac insufficiency (CI) continues to represent
an important motive of consultation in the services of
urgencies and of hospitalization in the critical units, causing
a high rate of mortality and rehospitalization. Nevertheless,
unlike the chronic cardiac insufficiency, where significant
advances have been produced in the medical therapy, the
evidence and the progresses acute CI have been rather scanty.
In spite of it areas exist in those who have produced
achievements to them. There has been defined by major
precision the concept of acute CI. The records have delivered
relevant information and there have been characterized of
better form the population of patients who are hospitalized
by CI. Of the analysis of them they have proposed algorithms
of stratification of risk of easy applicability. New pathophy-

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V Rossel

siological concepts have emerged as cardiorenal syndrome,

myocardial viability and CI with preserved ejection fraction.
Additionally biomarkers have appeared to aid in the diagnosis of cardiac insufficiency in the emergency services and
risk stratification of this population in different scenarios to
predict mortality and hospital readmissions. Unfortunately,
we have been few advances in drug therapy have been
established in clinical practice.
The principal innovations come from the devices. There
have interfered devices of ultrafiltration that might constitute an alternative option to the diuretics in cases of refractory
congestion and the most important thing, the ventricular
assist devices that patients allow to stabilize towards a
recovery of the ventricular function or stabilizing the
function of organs as a bridge to the cardiac transplant.
Key words: Advances, acute cardiac insufficiency, devices,
ventricular assist device.
INTRODUCCIN
La insuficiencia cardaca (IC) es una patologa de alta
prevalencia que ocasiona un elevado nmero de consultas en servicios de urgencia, frecuentes hospitalizaciones1
y una alta tasa de mortalidad, que puede llegar a cifras
mayores a 30% a 1 ao2. A diferencia de lo que ocurre en
la IC crnica, donde se han observado importantes
avances en el tratamiento farmacolgico ms la introduccin de dispositivos, tales como el resincronizador y el
desfibrilador, que han modificado significativamente la
sobrevida, en la IC aguda la evidencia cientfica y la
aparicin de nuevos frmacos es ms bien escasa y en
general no se ha evidenciado con ellos una mejora en la
sobrevida. El objetivo de esta revisin es discutir los
principales avances producidos en los ltimos aos en IC
aguda, en relacin con aspectos epidemiolgicos, diagnsticos, fisiopatolgicos y teraputicos en un enfoque
dirigido especialmente a mdicos que se desempean en
los servicios de urgencia y unidades de paciente crtico.
APORTE DE LOS REGISTROS AL CONOCIMIENTO
DE LA EPIDEMIOLOGA DE LA IC
Existen una serie de registros, en Estados Unidos3,4, en
Europa5 y tambin en Chile6, que han contribuido a un
mejor conocimiento de los pacientes que son ingresados
por IC. La informacin entregada por estos registros
muestra que la mayora de estos pacientes tienen: edad
avanzada (superior a 70 aos), alta comorbilidad (hipertensin arterial, diabetes mellitus e insuficiencia renal),

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diagnstico previo de IC crnica, cifras de presin

arterial normal o altas y manifestaciones de congestin
pulmonar o sistmica. La mitad de ellos tiene fraccin de
eyeccin (FE) preservada (FE 50%). El grupo de IC
avanzada, con disfuncin sistlica severa (FE 30%) que
ingresa con hipotensin o shock cardiognico tiene una
representacin minoritaria, menor del 10%3-6. Los registros han mostrado adems que aquellos pacientes que se
hospitalizan por descompensaciones de IC tienen una
probabilidad alta de rehospitalizaciones y mortalidad.
Por ltimo, del anlisis del ADHERE, uno de los
principales registros, han surgido algoritmos de estratificacin de riesgo que consideran la funcin renal (nitrgeno ureico y creatinina) y la presin arterial sistlica
(PAS) que permiten predecir mortalidad en pacientes
ingresados por IC7(Figura 1).
DEFINICIN DEL SNDROME DE IC CARDACA
AGUDA, APARICIN DE NUEVAS Y
RESURGIMIENTO DE ANTIGUAS CLASIFICACIONES
DE LA IC
Se define el sndrome de IC aguda como el comienzo
reciente o el deterioro gradual o rpido de los sntomas y
signos de IC que requieren de un tratamiento urgente8,9. Se
le reconoce como un grupo heterogneo, con una serie de
diferentes presentaciones y etiologas, identificando distintas entidades clnicas dentro de este sndrome, tales como:
IC crnica descompensada, edema pulmonar agudo, IC
hipertensiva, shock cardiognico, IC derecha e IC en
contexto de sndrome coronario agudo (SCA)10,11.
Otra clasificacin, con implicancias teraputicas, divide en 3 grupos a los pacientes que ingresan por IC,
considerando sus valores iniciales de PAS. (Tabla 1).
Por ltimo, ha habido un resurgimiento de una
antigua clasificacin que considera aspectos clnicos evaluados al lado de la cama del enfermo: manifestaciones
de congestin pulmonar o sistmica y/o de baja perfusin con sus respectivas combinaciones, que nos entrega
una orientacin acerca de las diferentes opciones de
tratamiento, pero ayuda adems en la estratificacin de
riesgo (Figura 2). El patrn de presentacin ms frecuente es el hmedo- tibio, pero los pacientes fros y
hmedos son los de peor pronstico, con cifras de
mortalidad 2.5 veces superiores a las del primero12. Esta
clasificacin tiene su contraparte invasiva, con la ayuda
del catter de arteria pulmonar. El lmite establecido para
separar a los pacientes hmedos de los secos es un
nivel de presin capilar pulmonar (PCP) de enclavamiento de 18 mm Hg, mientras que para separar los
pacientes fros de los tibios el lmite es en un ndice
cardaco de 2,2 L/min/m2.

Ha habido avances en la insuficiencia cardiaca aguda en los ltimos aos?

Figura 1. Predictores de mortalidad hospitalaria y estratificacin de riesgo en pacientes con insuficiencia cardiaca (ADHERE). Figura modificada,
tomada de: Predictors of In-Hospital Mortality and Risk Stratification for the Derivation Cohort. JAMA 2005; 293(5):572-580.
*NUS: Nitrgeno Ureico Sanguneo; PAS: Presin Arterial Sistlica; Cr: Creatinina.

TABLA 1. CLASIFICACIN DE PACIENTES QUE CONSULTAN POR INSUFICIENCIA CARDIACA SEGN

NIVELES DE PRESIN ARTERIAL SISTLICA (PAS) AL INGRESO
Grupo

Cifras de PAS

Manifestaciones clnicas caractersticas

>140
120-140
<120

Congestin pulmonar
Congestin pulmonar y/o sistmica
Bajo gasto o shock cardiognico

Hipertensivo
Normotensivo
Hipotensivo

NO

NO

Signos de congestin
pulmonar y/o sistmica

SI

B
Pacientes tibios y secos

Pacientes tibios y hmedos

Signos de baja
perfusin

IC 2,2
L/min/m2

SI
Pacientes fros y secos

Pacientes fros y hmedos

PCP 18 mmHg

Figura 2. Clasificacin clnico-hemodinmica de pacientes con insuficiencia cardaca aguda (IC: ndice cardaco; PCP: presin capilar pulmonar).

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CONOCIMIENTO MAYOR DE DIFERENTES

ASPECTOS FISIOPATOLGICOS
Injuria miocrdica: En los sndromes de IC aguda se
encuentran niveles elevados de troponina, incluso sin
estar en el contexto de un SCA11. Esta liberacin de
troponina, que expresa injuria miocrdica, se produce en
hasta 40% de los pacientes con IC aguda y coronarias
normales y est asociada con un peor pronstico a corto
y largo plazo13,14. Se ha demostrado adicionalmente que
esta injuria acelera la progresin de la IC. Es importante
tener presente que algunos de los agentes inotrpicos
utilizados en la prctica clnica pueden provocar injuria
miocrdica a travs de diferentes mecanismos, tales como
el aumento del consumo de oxgeno, la isquemia subendocrdica, la sobrecarga de calcio dentro de la clula
miocrdica o la estimulacin de miocardiocitos viables,
pero en hibernacin.
Miocardio viable disfuncional: Se refiere a miocardio
disfuncional, pero potencialmente rescatable11,13. Ms
habitualmente reconocido en pacientes con cardiopata
isqumica, sin embargo, tambin puede ser observado en
pacientes sin enfermedad coronaria. Esto se ha constituido en un objetivo importante de tratamiento para
mejorar la contractilidad y evitar prdida adicional de
miocardio a travs de la terapia farmacolgica y/o la
revascularizacin.
Sndrome cardio-renal: La insuficiencia renal est
presente en un porcentaje no menor de pacientes con IC
3 (25%-30% de pacientes con IC descompensada). Ac
estn incluidos pacientes con historia de enfermedad
renal crnica debida a diabetes, hipertensin arterial
(HTA) y ateroesclerosis y/o pacientes con disfuncin
renal secundaria a anormalidades neurohormonales y
hemodinmicas por la IC aguda (nefropata vasomotora)15. Existe una interdependencia entre la funcin cardaca y renal mediada por estos factores y de aqu surge el
concepto de sndrome cardio-renal. Mltiples factores
pueden afectar la funcin renal en un paciente hospitalizado por IC, tales como: deplecin excesiva de volumen
extracelular, bajo gasto cardaco (GC) con baja perfusin
renal, activacin neuro-hormonal, disregulacin microvascular y celular, stress oxidativo, congestin venosa
renal y uso de medicamentos como inhibidores de la
enzima de conversin o antagonistas de receptores de la
angiotensina II. La funcin renal es, a su vez, un
marcador de riesgo muy importante en pacientes con IC,
los valores de ingreso y su evolucin durante la hospitalizacin influyen en el pronstico16.
IC con FE preservada: es una IC con funcin contrctil
preservada. El hallazgo fisiopatolgico es un ventrculo
izquierdo (VI) con alteracin en la relajacin, lo que
provoca una relacin presin/volumen diastlica anormal.

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En esta situacin, el VI tiene dificultad para el llenado. La

complacencia disminuida requiere de una presin auricular izquierda ms alta para asegurar un adecuado llene
VI. La consecuencia hemodinmica de un VI no complaciente, rgido, es un mayor grado de sensibilidad a la
precarga. La causa ms frecuente de esta situacin clnica
es la HTA y la hipertrofia ventricular izquierda. La
cardiopata isqumica tambin contribuye a este modelo
fisiopatolgico y la disfuncin diastlica, en este caso, es
un evento temprano en la cascada isqumica.
APORTE DE LOS PPTIDOS NATRIURTICOS
EN EL DIAGNSTICO, PRONSTICO Y
TRATAMIENTO DE LA IC
El pptido natriurtico cerebral (BNP) es un neurohormona liberada desde los ventrculos en relacin con
sobrecargas de volumen o presin. Produce natriuresis y
diuresis, antagoniza los efectos de la endotelina, del
sistema simptico y del sistema renina-angiotensinaaldosterona y posee acciones lusitrpicas (mejora de la
distensibilidad ventricular)17. En la prctica clnica puede ser medida en sangre la fraccin activa (BNP) o su
fraccin inactiva amino terminal (NT-Pro-BNP).
Los primeros estudios evaluaron la utilidad de su
medicin en el servicio de urgencia frente a cuadros
clnicos de disnea y diagnstico dudoso de IC luego de
una evaluacin clnica y exmenes complementarios,
como el electrocardiograma y la radiografa de trax. En
estos estudios se demostr que la medicin del BNP18 o
NT-Pro BNP19 mejor la exactitud diagnstica. Producto de ellos se han propuesto valores de corte tanto para la
exclusin como para la confirmacin del diagnstico de
IC (Tabla 2). El principal aporte de este examen es, sin
lugar a dudas, su alto valor predictivo negativo20.
Con el transcurso del tiempo se ha ido acumulando
evidencia sobre la utilidad de estos pptidos como
marcadores de pronstico y prediccin de eventos.
Considerando la alta tasa de muerte y rehospitalizaciones
luego de una hospitalizacin por IC (30%-50% a los 6
meses) es necesario predecir con mayor exactitud en qu
pacientes se concentrarn estos eventos. Por tal motivo,
se ha evaluado la utilidad de la medicin de estas
neurohormonas en diferentes escenarios: ingreso a urgencia21, evolucin intrahospitalaria22 respuesta con el
tratamiento implementado de la IC23 y previo al alta,
cuando se estima de acuerdo con criterios clnicos que se
cumplen las condiciones de egreso. En estos diferentes
contextos se ha demostrado la utilidad del BNP y del
NT-Pro BNP en la estratificacin de riesgo, como
predictor de mortalidad intrahospitalaria y readmisiones
por descompensacin de la enfermedad. Producto de

Ha habido avances en la insuficiencia cardiaca aguda en los ltimos aos?

TABLA 2. VALORES DE CORTE DE PPTIDOS NATRIURTICOS PARA EXCLUIR Y CONFIRMAR

DIAGNSTICO DE INSUFICIENCIA CARDACA
Pptido Natriurtico

Nivel de corte para excluir diagnstico

(pg/ml)

Nivel de corte para confirmar diagnstico

(pg/ml)

<100
<300

>400
Segn edad:
Menor a 50 aos >450
50-75 >900
Mayor a 75 aos >1800

BNP
NT-ProBNP

BNP: pptido natriurtico; NT-ProBNP: fraccin amino terminal del pptido natriurtico

TABLA 3. FACTORES QUE MODIFICAN LOS VALORES DE PPTIDOS NATRIURTICOS

Aumentan el nivel de pptidos natriurticos

Reducen el nivel de pptidos natriurticos

Edad
Insuficiencia renal
Gnero femenino
Enfermedades pulmonares: EPOC
Bbloqueantes (uso agudo).
Hipertensin arterial
Cirrosis heptica con ascitis

Inhibidores enzima de conversin

Antagonistas receptores de angiotensina II
Diurticos de asa
B-bloqueantes (uso crnico)
Espironolactona
HidralazinaIsosorbide
Obesidad

ello, las guas de IC24,25 han ido progresivamente incorporando este examen, no slo en los aspectos de diagnstico ya sealados, que es lo ms ampliamente aceptado,
sino tambin como uno de los biomarcadores para
estratificar pronstico.
Existen una serie de condiciones que pueden interferir con la interpretacin de este examen y que deben ser
consideradas para su adecuada ponderacin (Tabla 3).
Tambin es necesario tener presente que existe una alta
variacin intraindividual en la medicin, por lo que se
requieren variaciones importantes para considerarlas significativas17,20.
La introduccin del BNP y del NT-ProBNP ha
representado un aporte en la IC, indudablemente con
mayor evidencia en los aspectos de diagnstico, pero con
una influencia progresivamente mayor en los aspectos de
pronstico y tratamiento de la enfermedad26-28.

AVANCES EN EL TRATAMIENTO MDICO DE LA IC

AGUDA
Uso de inotrpicos
En esta rea ha habido en general pocos avances. Lo que
se ha definido con mayor claridad son sus indicaciones.
Se considera su uso en caso de manifestaciones de bajo
GC, congestin persistente que no responde en forma
adecuada al uso de diurticos o en pacientes que se
estima estn en la etapa final de su enfermedad, a fin de
mejorar su calidad de vida y evitar rehospitalizaciones29.
Varios estudios han demostrado en pacientes con IC
aguda e IC crnica un aumento de la mortalidad en
relacin con el uso de inotrpicos30, como consecuencia
de taquiarritmias, toxicidad miocrdica directa, hipotensin y aumento del consumo miocrdico de oxgeno. Sin
embargo, los resultados en ensayos clnicos ms recientes

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V Rossel

de nuevos agentes no han logrado demostrar beneficios

consistentes a este respecto31.
Existen en la prctica clnica actual tres tipos de
inotrpicos con diferentes mecanismos de accin32:
Estimulantes de los receptores -adrenrgicos, entre los
cuales tenemos la Dopamina y la Dobutamina. Estos
medicamentos al estimular el receptor -adrenrgico,
aumentan la concentracin del AMPc en el interior del
cardiomiocito, provocan apertura de canales de calcio del
sarcolema y estimulan adems la liberacin de calcio del
retculo sarcoplsmico, generando un aumento de la
concentracin de calcio en el interior de la clula. Tienen
efectos inotrpicos y cronotrpicos positivos al actuar
sobre receptores 1-adrenrgicos. La Dobutamina al
estimular receptores 2-adrenrgicos provoca adems vasodilatacin. La dopamina en dosis bajas acta sobre
receptores dopaminrgicos, provocando un aumento de
la diuresis y en dosis altas un efecto vasoconstrictor al
actuar sobre receptores adrenrgicos.
Inhibidores de la fosfodiesterasa, entre ellos la Milrinona. Este frmaco inhibe la fosfodiesterasa III en el
interior de la clula miocrdica, impidiendo la degradacin del AMPc, generando un aumento de ste, provocando, en ltimo trmino, tambin un alza del calcio
intracelular, lo que determina un aumento de la contractilidad. Aparte de este efecto, acta sobre receptores de
msculo liso vascular provocando vasodilatacin, es decir, es un inodilatador.
Sensibilizadores al calcio intracelular, entre los cuales
est el levosimendan. Este medicamento sensibiliza la
troponina C a la accin del calcio intracelular. Tiene
adicionalmente un efecto vasodilatador al actuar sobre
canales de potasio dependientes de ATP a nivel del
msculo liso vascular. Una de las caractersticas principales de este frmaco es la generacin de metabolitos que
retienen la accin del levosimendan y permiten una
duracin de su efecto por alrededor de 7 das tras una
infusin de 24 horas. A diferencia de los dos grupos de
medicamentos anteriores no provoca una sobrecarga de
calcio intracelular. Este fenmeno de sobrecarga de calcio
en el interior del miocardiocito puede determinar la
aparicin de arritmias y apoptosis de la clula miocrdica. Este mecanismo de accin del levosimendan gener
un gran entusiasmo inicial, ya que se perfilaba como un
inotrpico que podra mejorar el perfil de seguridad en
cuanto a la aparicin de efectos secundarios y a la
mortalidad frente a los estimulantes -adrenrgicos y a
los inhibidores de la fosfodiesterasa. La evidencia cientfica que se ha ido acumulando en el tiempo proveniente de
una serie de ensayos clnicos, como el REVIVE y el
SURVIVE, no ha logrado demostrar una ventaja clara
del levosimendan sobre los otros inotrpicos. No se ha
observado un beneficio en relacin con mortalidad
evaluada a 90 o 180 das. Tampoco se ha evidenciado un

172 REVISTA CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA. 2012; VOL 27(3): 167-176

perfil de efectos secundarios favorable, en relacin con

los inotrpicos ms clsicos, sobretodo en la incidencia
de arritmias tales como la fibrilacin auricular y arritmias
ventriculares33,34.
Ante la falta de evidencia cientfica se deben considerar algunos criterios para la eleccin adecuada del inotrpico. Uno de ellos es la utilizacin previa de frmacos
-bloqueantes en forma crnica. El uso de estos medicamentos bloquea por competencia la accin de los estimulantes -adrenrgicos, tales como la dobutamina. Ha
sido demostrada la reduccin del efecto de estos frmacos sobre el aumento del GC y la reduccin de la PCP
cuando se usan estimulantes de los receptores -adrenrgicos, en presencia de uso previo de -bloqueantes. Por
lo tanto, cuando un paciente requiere uso de inotrpicos
y se tiene el antecedente de uso de estos frmacos, se
deben privilegiar agentes que actan en forma independiente de estos receptores, tales como Milrinona o
Levosimendan35,36.
Una segunda condicin es la dependencia a la dobutamina, con imposibilidad de retirarla por reaparicin de
las manifestaciones de bajo GC o de congestin pulmonar y/o sistmica. En estas circunstancias se debe considerar el uso de inhibidores de la fosfodiesterasa o
sensibilizadores al calcio. Puede recurrirse, en algunos
casos seleccionados, a la asociacin de inotrpicos y usar
inhibidores de fosfodiesterasa o -adrenrgicos con levosimendan. Esto con el objetivo de estabilizar el paciente,
mientras se optimiza, si es posible, la terapia oral crnica,
especialmente con los vasodilatadores.
Uso de diurticos
Respecto de la dosis y formas de administracin de
furosemida en pacientes con IC descompensada ha
habido novedades. Exista alguna evidencia en favor de la
administracin de furosemida en infusin continua versus bolus intermitentes proveniente de un metanlisis,
que conclua que la infusin produca mayor diuresis y
baja de peso e incluso una tendencia a mejorar la
mortalidad37,38. En un ensayo publicado recientemente
se compararon estas dos formas de administracin en
308 pacientes con descompensacin de IC, en forma de
bolus administrados cada 12 horas o en infusin continua y en un esquema de dosis bajas (igual dosis a la oral
previa) o dosis altas (2,5 veces la dosis oral previa), con
puntos de observacin primarios de evaluacin global de
los sntomas y el cambio en el nivel de creatinina a las 72
horas. No hubo diferencias significativas en los puntos de
observacin primarios ni para las formas de administracin ni para los esquemas de dosis39.
Nuevos diurticos: El BNP sinttico es un agente
diurtico y vasodilatador. Sus acciones ya se han mencionado previamente. Fue aprobado en 2001 para uso en

Ha habido avances en la insuficiencia cardiaca aguda en los ltimos aos?

Estados Unidos, en relacin con estudios que mostraban

una reduccin de la PCP y alivio de la disnea a las 3
horas en comparacin con la nitroglicerina40. De uso
amplio hasta mediados de 2005, momento en que la
publicacin de un metanlisis de los estudios realizados
hasta ese entonces gener dudas acerca de su impacto
sobre la mortalidad global y la funcin renal41, 42. Con el
objetivo de resolver estas dudas se desarroll el estudio
ASCEND-HF, que evalu la efectividad y seguridad de
este medicamento, que fue publicado recientemente y
mostr una tasa de mortalidad y rehospitalizaciones por
IC semejante a placebo, no mostr deterioro de la
funcin renal, sin embargo, tampoco demostr superioridad respecto a la terapia clsica en trminos de alivio de
sntomas43.
Uso de dispositivos
Esta rea es la que ha mostrado mayores avances. Se han
introducido una serie de dispositivos que han contribuido al tratamiento y a la mantencin de pacientes con IC
aguda.
Aparatos de ultrafiltracin: Estos son dispositivos
porttiles (Figura 3), que pueden ser utilizados por vas
perifricas y que surgen como una opcin complementaria al uso de diurticos cuando stos muestran poca
efectividad en la resolucin de los sntomas congestivos,
en el fenmeno bien descrito de resistencia a los diurticos. Sin embargo, tambin se ha planteado su uso como

una opcin alternativa a la terapia depletiva clsica dado

su impacto negativo sobre la mortalidad y los mltiples
efectos no deseados secundarios a la activacin neurohormonal y los desbalances electrolticos44. Las ventajas
potenciales de la ultrafiltracin incluyen mayor control
sobre la tasa y el volumen de remocin de los lquidos,
mayor prdida neta de sodio y menor activacin neurohormonal. El estudio UNLOAD compar en 180 pacientes con sntomas congestivos la ultrafiltracin precoz,
dentro de las primeras 24 horas y la terapia depletiva con
furosemida endovenosa (dosis doble de la dosis oral
previa a la descompensacin). Los puntos de observacin
primarios fueron alivio de la disnea y baja de peso a las
48 horas. La ultrafiltracin demostr provocar mayor
diuresis y prdida de peso que los diurticos, lo que estuvo
asociado con menor estada hospitalaria, menor tasa de
rehospitalizaciones y consultas en urgencia, sin aumento
de los efectos secundarios45. El estudio CARRESS-HF
recientemente publicado reclut 188 pacientes con IC
descompensada, con congestin persistente y deterioro de
la funcin renal, asignndolos a una de dos estrategias:
terapia farmacolgica o ultrafiltracin, con puntos de
observacin primarios bivariados: cambio en el nivel de
creatinina y peso corporal a las 96 horas. En esta
poblacin de pacientes la ultrafiltracin result ser
inferior al tratamiento mdico, debido primariamente a
un incremento en el nivel de creatinina, pero adems
mostr un porcentaje mayor de eventos adversos serios46.

Figura 3. Aparato de ultrafiltracin utilizado en pacientes con insuficiencia cardaca, Aquadex.

REVISTA CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA. 2012; VOL 27(3): 167-176 173

V Rossel

Dispositivos de asistencia ventricular (DAV): lo ms

destacable es la aparicin de estos dispositivos que
pueden ser utilizados con diferentes objetivos47,48: como
puente a trasplante, permiten la recuperacin y la mantencin de las funciones de los diferentes rganos en
pacientes con enfermedad cardaca terminal para enfrentar con una mejor opcin de xito el trasplante; como
puente a la recuperacin, permiten la recuperacin de la
funcin cardaca, como en casos de miocarditis aguda
fulminante o en aqullos casos en los que se han
efectuado tratamientos quirrgicos o percutneos en
pacientes de alto riesgo y se espera una recuperacin en
los siguientes das o semanas. Por ltimo, pueden ser
empleados como puente a una decisin, es decir, en casos
de dudas acerca de la recuperabilidad de un paciente,
permiten definir una conducta en condiciones de mayor
estabilidad y con elementos ms objetivos de recuperabilidad, si luego de la evaluacin inicial se considera que
este paciente no tiene una contraindicacin para un
trasplante, por ejemplo el paciente que logra rescatarse
luego de maniobras de reanimacin cardiopulmonar
prolongadas con dudas respecto de su recuperabilidad
neurolgica. En este paciente puede instalarse DAV en
este momento y luego de lograda la estabilidad clnica y
hemodinmica se puede destetar de sedantes y evaluar su
condicin neurolgica y definir la conducta ms apropiada49.
Existen diferentes tipos de clasificaciones de los
DAV, segn se asista uno o ambos ventrculos pueden ser
uni o biventriculares; segn el tiempo de duracin para el
que estn diseados: corta, mediana y larga duracin;
respecto de su localizacin: intracorpreos y extracorpreos; segn el tipo de flujo: continuo o pulstil. Muchos
de estos DAV son implantados a travs de una esternoto-

ma media y con circulacin extracorprea. Pueden

generar hasta 10 litros de gasto cardaco. Requieren de
anticoagulacin sistmica con heparina no fraccionada.
La experiencia con el uso de DAV en Chile es escasa50,51,
efectundose slo unos pocos casos al ao. Los DAV
utilizados en la actualidad en nuestro pas son de mediana duracin y como puente al trasplante (Figura 4)51. En
los ltimos aos han aparecido dispositivos que pueden
ser instalados va percutnea (sin necesidad de esternotoma), por ejemplo, a travs de la arteria femoral, son de
corta duracin y en general generan menos gasto cardaco. Pueden ser utilizados en pacientes que requieren
procedimientos de alto riesgo y una asistencia que se
considera de hasta una semana52.
CONCLUSIONES
A diferencia de lo que ha ocurrido en la IC crnica, en la
IC aguda ha habido pocos avances en relacin con
nuevos frmacos, y la evidencia para el uso de terapia
mdica es escasa, sin embargo, ha habido progresos en
aspectos conceptuales, aspectos epidemiolgicos, derivados de la informacin de diferentes registros, con una
caracterizacin mejor de la poblacin de pacientes; aspectos fisiopatolgicos, con la introduccin de nuevos
conceptos, como la IC con FE preservada, el sndrome
cardio-renal o la injuria miocrdica; aspectos de diagnstico y pronstico con la introduccin de una serie de
biomarcadores, entre ellos los pptidos natriurticos.
Finalmente el mayor progreso se ha dado con la aparicin y el desarrollo de dispositivos, entre los cuales los
ms destacados son los de asistencia ventricular mecnica.

Figura 4. Dispositivo de asistencia ventricular Levitronic. Esquema de canulacin biventricular y componentes del dispositivo.

174 REVISTA CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA. 2012; VOL 27(3): 167-176

Ha habido avances en la insuficiencia cardiaca aguda en los ltimos aos?

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