Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
Sndrome de Guillain-Barr
[INTENSIVOS (2008): 21.02]
Autores: Diego J Palacios, Juan Manuel Fernndez Blanco, Luis Marina Martnez.
Servicio de Medicina Intensiva
Hospital Virgen de la Salud, Toledo
INTENSIVOS, http://intensivos.uninet.edu. Junio 2008.
1 Introduccin
2 Antecedentes histricos
3 Epidemiologa
4 Patogenia
5 Clnica, evolucin y pronstico
6 Diagnstico
7 Criterios de ingreso en UCI
8 Tratamiento
9 Bibliografa
Palabras clave: .
1 Introduccin
El Sndrome de Guillain-Barr (SGB) es una polirradiculoneuropata autoinmune que cursa
con parlisis flcida arreflxica, trastorno sensorial variable e hiperproteinorraquia.
Constituye un conjunto de entidades nosolgicas que pueden mostrar rasgos clnicos,
electrofisiolgicos y anatomopatolgicos distintos. Se pueden diferenciar distintos subtipos:
polirradiculoneuropata inflamatoria desmielinizante aguda (PIDA), neuropata axonal
sensitivomotora aguda (NASMA), neuropata axonal motora aguda (NAMA), neuropata
sensitiva aguda, pandisautonoma aguda, sndrome de Miller-Fisher y otras variantes ms
inusuales.
Este sndrome suele ser causa primaria de ingreso en UCI, y junto con los beneficios de la
terapia inmunomoduladora, el cuidado del paciente con SGB en UCI contribuye a su
supervivencia y buena recuperacin [1].
2 Antecedentes histricos
En 1859 Landry de Thzilla introdujo una primera descripcin, la "parlisis aguda
ascendente", que observ en cinco casos y que encontr documentada en otros cinco. Dicha
parlisis inclua debilidad muscular proximal, dificultad respiratoria, prdida de reflejos, dficit
sensitivo distal y taquicardia. En 1916, Guillain, Barr y Strohl describieron las
investigaciones realizadas sobre dos soldados que durante la Primera Guerra Mundial
presentaron una parlisis aguda generalizada con recuperacin espontnea. Observaron la
disociacin albumino-citolgica en el LCR. En 1953 Guillain apunta una posible causa
infecciosa de la enfermedad, habiendo rechazado por su parte la hiptesis que apunt
Bannwarth diez aos antes, que haca referencia a un fenmeno alrgico como causa de la
enfermedad. En 1956 C. Miller Fisher public tres casos con oftalmoplejia externa, ataxia y
arreflexia, estando ausente en dos de ellos la debilidad motora, y existiendo en los tres una
recuperacin espontnea. En 1986 public los hallazgos observados en otros cinco casos en
los que exista una inexcitabilidad motora, signos de degeneracin axonal grave sin signos
inflamatorios o desmielinizantes de races y nervios distales, con poca recuperacin clnica.
Miller abri el debate sobre la patogenia del proceso [2].
3 Epidemiologa
El SGB ha pasado a ser la causa ms frecuente de parlisis generalizada aguda en el adulto
"sano" en nuestro medio. La incidencia mundial del SGB se estima en torno a 0,6 a 4 casos
por 100.000 personas por ao. La incidencia anual ha permanecido estable en las ltimas
dcadas segn estudios suecos (1978 a 1993) y holandeses (1987 y 1996). La mortalidad
del SGB oscila entre un 4 y un 15%, ascendiendo dicho porcentaje a un 30% en pacientes
que precisan ventilacin mecnica. El sndrome es 1,5 veces ms frecuente en hombres que
en mujeres, as como en personas de raza blanca. No se ha demostrado que guarde
ninguna relacin con la ocupacin profesional. Se ha observado un pico de incidencia entre
los 50 y los 80 aos, existiendo otro menor al inicio de la edad adulta. La incidencia en
Europa y Norteamrica en personas menores de 30 aos es de 1 caso por 100.000 personas
por ao, aumentando notablemente en personas por encima de 75 aos a 4 por 100.000
personas por ao.
La enfermedad suele aparecer de forma aislada, aunque se han descrito brotes epidmicos
en China, EEUU y Cuba, en relacin con enteritis bacterianas por agua contaminada. Se han
observado brotes estacionales en ciertas zonas rurales de China durante el verano, con
mayor frecuencia de la variedad motora axonal. Se ha documentado un pequeo aumento
de la incidencia de la enfermedad tras la vacuna del virus de la influenza hasta 0,17
casos/100.000 vacunados en 1993-1994 a 0,04 casos/100.000 vacunados en 2002-2003,
estimndose un riesgo global de 1 caso por cada 2,5 millones de vacunados. En la vacuna
antirrbica, que contiene tejido cerebral, hay una incidencia de SGB de 1/1000 vacunados.
Tambin se ha relacionado con antecedentes de infecciones en las 6 semanas previas en un
60-65% de los casos, siendo del tracto respiratorio superior en el 20-47%, gastroenteritis en
el 11-21%, e infeccin por el virus influenza en el 13-25%.
En cuanto a la relacin con posibles agentes patgenos se ha establecido relacin con
Campylobacter jejuni, infeccin reciente por VIH, virus de Epstein-Barr, Mycoplasma
pneumoniae, citomegalovirus y ciertos virus de hepatitis asintomticas. Se han observado
otras asociaciones epidemiolgicas del SGB en personas tras una ciruga, en embarazadas
(especialmente en el primer trimestre), en el postparto, tras picaduras de insectos, etc.
Tambin se han descrito casos de SGB en personas con lupus eritematoso sistmico,
enfermedad de Hodgkin, sarcoidosis, VIH y ciertos tumores, siendo todos estos casos
interpretados por algunos autores como "SGB sintomticos" [3, 4].
4 Patogenia
Las caractersticas patolgicas en el SGB no son uniformes. El patrn patolgico vara en
funcin del subtipo de la enfermedad. En la forma clsica de la enfermedad se observa
desmielinizacin inflamatoria con infiltracin focal o difusa y macrfagos cargados de lpidos.
La lesin ms precoz en los nervios es la vacuolizacin de las vainas de mielina, precipitada
por la activacin del complemento sobre la superficie externa de la clula de Schwann. El
complemento es activado por anticuerpos que se unen a eptopos en la superficie de la
clula de Schwann e inicia la vacuolizacin y fagocitosis por macrfagos. La infiltracin
linfocitaria es posterior. Se correlaciona el grado de degeneracin axonal con la intensidad
de la respuesta inflamatoria.
Las variedades axonales muestran escasos signos inflamatorios. El primer efecto en las
fibras nerviosas es la degeneracin axonal, pero la extensin de los cambios patolgicos es
variable. El primer ataque inmune parece estar en los nodos de Ranvier. Las fibras motoras
daadas corresponden a las races ventrales de los nervios perifricos y las ramas
intramusculares. La mayor o menor gravedad del cuadro clnico podra explicarse por
encontrarse dicho proceso en sitios distales.
En el caso del sndrome de Miller-Fisher los hallazgos son similares a la forma clsica,
habindose hallado adems lesiones adicionales en el tronco del encfalo [5-7].
Anticuerpos identificados
Desconocido
GM1, GM1b, GD1a
GM1, GM1b, GD1a, GalNac-GD1a
GD1b
GQ1b, GT1a
GT1a
GQ1b, GM1, GM1b, GD1a, GalNac-GD1a
5.2. Evolucin
En algunos casos el cuadro clnico cede "rpidamente", con recuperacin clnica completa
en pocas semanas, pero en condiciones normales suele persistir cierta debilidad residual
durante meses. En el 20% de los pacientes pueden quedar secuelas despus de un ao del
cuadro inicial, e incluso fatiga crnica.
En los casos de evolucin natural de la enfermedad sin tratamiento, un 35% de los pacientes
quedan con hiporreflexia, atrofia, debilidad de msculos distales o parlisis facial. En
pacientes tratados dentro de las dos semanas del inicio de la enfermedad, ya sea con
inmunoglobulina intravenosa o plasmafresis, se acelera la recuperacin con respecto al
tratamiento de soporte como nico tratamiento.
6 Diagnstico
Es difcil establecer unos criterios clnicos estrictos que sistematicen el diagnstico clnico.
Los criterios de Asbury y Cornblath (tabla 2) han sido ampliamente criticados por ser slo
aplicables a la forma tpica de la enfermedad pero pueden orientar en cierta medida al
diagnstico. En el hemograma puede encontrarse una ligera elevacin de la velocidad de
sedimentacin globular. Otros hallazgos seran secundarios a infecciones previas por los
agentes patgenos ya enumerados, como la presencia de linfocitos atpicos tras la infeccin
por el virus de Epstein-Barr. En la bioqumica puede encontrarse una hiponatremia
secundaria a secrecin inadecuada de ADH. La causa de esta alteracin se atribuye a una
alteracin de los receptores de volumen perifricos.
Tabla 2.- Criterios diagnsticos para el SGB tpico propuestos por Asbury y Cornblath
Rasgos requeridos para el diagnstico:
Arreflexia
Difteria reciente
El estudio del lquido cefalorraqudeo constituye una de las bases para el diagnstico del
SGB. Suele mostrar la caracterstica disociacin albminocitolgica. Consiste en una
hiperproteinorraquia que puede ascender hasta 1 gr/dL de LCR. Este parmetro analtico
puede no aparecer hasta los 5-10 das del inicio, y se han descrito algunos casos en los que
no asciende en ningn momento de la enfermedad. El contaje celular puede estar
mnimamente aumentado, a expensas de mononucleares, sin superar normalmente las 10
clulas/mm3, siendo la glucorraquia normal.
En cuanto a la deteccin de los anticuerpos antiganglisidos pueden apoyar el diagnstico
clnico y orientar hacia el subtipo de la enfermedad, ya que se han correlacionado la
aparicin de distintos anticuerpos antiganglisidos con los distintos subtipos de la
enfermedad, excepto en el caso de la variedad PIDA.
Otra herramienta diagnstica fundamental para el diagnstico y clasificacin del subtipo de la
enfermedad es el estudio neurofisiolgico. No se ha encontrado consenso para la
clasificacin, aunque s existen ciertas directrices orientativas para establecer los distintos
subtipos de la enfermedad. No hay un momento ptimo para realizar los estudios de
conduccin nerviosa, si bien se recomienda la realizacin tan pronto se hayan iniciado los
sntomas y repetir el estudio tras 1 2 semanas si los estudios iniciales no fueron
concluyentes. Los hallazgos fundamentales son: disminucin de la velocidad de conduccin,
bloqueo parcial de la conduccin, dispersin temporal (ms del 15% de cambio en la
duracin del potencial entre la estimulacin proximal y distal), latencias distales prolongadas,
ausencia de ondas F o aumento de las latencias mnimas de las ondas F y disminucin de la
amplitud del potencial evocado motor.
El estudio electromiogrfico puede ser til para poder establecer un pronstico si se
evidencia prdida axonal. Tras semanas de evolucin de la enfermedad se pueden
demostrar cambios por denervacin, como ondas positivas afiladas y potenciales de
fibrilacin, secundarios a prdida de axones. En pacientes con formas graves, los nervios
pueden ser elctricamente inexcitables, indicando una degeneracin axonal primaria ms
que una secundaria a desmielinizacin [10-13].
Diagnstico diferencial
Ante un cuadro de tetraparesia flcida aguda con arreflexia debemos descartar una lesin
espinal rpidamente progresiva, ya sea compresiva o inflamatoria (absceso, mielitis
transversa). Se han descrito algunos casos raros de tetrapleja aguda arreflxica tras la
herniacin de las amgdalas cerebelosas en el curso de una meningitis aguda.
En el paciente ingresado en la UCI es fundamental diferenciar entre una serie de entidades
que pueden aparecer durante la estancia en una unidad de cuidados intensivos, un hecho
fundamental para diferenciarlo del SGB. El diagnstico diferencial se basa, en estos casos,
en los antecedentes clnicos y en el estudio electrofisolgico. Entre las entidades
fundamentales se encuentran:
la diferenciacin entre ambos procesos en personas con ataques recurrentes del SGB. Estn
descritas las diferencias anatomopatolgicas entre los dos procesos, fundamentalmente
secundarias al ataque crnico a las estructuras nerviosas en el caso de la PIDC. Existen
otros muchos procesos patolgicos que pueden crear dudas diagnsticas (Tabla 3) :
Tabla 3.- Diagnstico diferencial de la parlisis flcida aguda
Lesiones troncoenceflicas:
Ictus troncoenceflico
Troncoencefalitis
Poliovirus
Mielopata aguda:
Neuropatas perifricas:
Sndrome de Guillain-Barr
Neuropata post-vacuna de la rabia
Neuropata diftrica (asimtrica, larga latencia entre infeccin y neuropata, irritacin
menngea, pleiocitosis en LCR, fiebre)
Intoxicaciones por metales pesados (arsnico, etc), toxinas biolgicas o drogas
Porfiria aguda intermitente (proteinorraquia normal, crisis abdominales, metabolitos
urinarios, clnica psiquitrica)
Neuropata de la vasculitis
Neuropata del paciente crtico
Neuropata linfomatosa
Otras toxinas
Hipopotasemia
Hipofosfatemia (nutricin parenteral prolongada, etc.)
Miopata inflamatoria
Rhabdomiolisis aguda
Triquinosis
Dolor torcico
8 Tratamiento
El tratamiento del enfermo crtico con SGB incluye medidas de sporte y tratamiento
especfico.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
1.
2.
3.
4.
una sonda nasogstrica. Slo en los casos de leo adinmico debe interrumpirse la nutricin
enteral y considerar la administracin de eritromicina o neostigmina como tratamiento del
mismo, ya que los agentes procinticos se contraindican en pacientes con disautonoma. Por
otra parte, es imprescindible el sondaje vesical que permitir el control de la diuresis.
8.1.6. Rehabilitacin
La inmovilizacin prolongada puede dar lugar a disfuncin neuromuscular, alteraciones
funcionales y musculares, prdida de sensibilidad por compresin de nervios perifricos y
mayor riesgo de lceras por decbito y alteraciones del metabolismo del calcio [34, 35]. Es
necesario planificar un programa de fisioterapia especfico y llevar a cabo las medidas
habituales de prevencin de lceras por presin.
8.2.1. Corticoesteroides
Un metaanlisis realizado por la colaboracin Cochrane en el que analizaron 6 ensayos
aleatorizados concluy que el uso de corticoesteroides administrados como nica terapia fue
totalmente ineficaz en el SGB grave. En stos se incluyeron como parmetros a estudio el
grado de discapacidad motora al mes de tratamiento segn la Motor Disability Grade Scale
(MDGS) y la capacidad para caminar de forma independiente [36]. Por lo tanto no se
recomienda el uso de corticoesterorides como nica terapia en el SGB grave.
Existen estudios en los que se compara el uso de la metilprednisolona (MTP) como nica
terapia con la combinacin de MTP con inmunoglobulina IgG iv, constatndose una mejora
de uno o ms grados en la escala MDGS y una recuperacin ms rpida de la capacidad de
caminar en el grupo que recibi la terapia combinada, siendo la diferencia significativa
respecto al grupo control [37, 38]. Algunos autores recomiendan por ello el uso de terapia
combinada en los casos de SGB grave.
8.2.2. Plasmafresis
Numerosos estudios controlados aleatorizados, revisiones y conferencias de consenso
avalan el uso de la plasmafresis (PF) como terapia del SGB grave [39-44], de tal forma que
los pacientes tratados con plasmafresis caminan antes y pueden ser desconectados de la
ventilacin mecnica ms precozmente. Lo habitual en el tratamiento del SGB es el
intercambio de 200 a 250 ml de plasma por Kg. de peso en un periodo de tiempo de 7 a 14
das, desarrollndose de 3 a 5 sesiones durante el mismo (40-50 ml/kg. en cada sesin ), tal
y como se recoge en las guas de actuacin del North America GBS Study Group.
Algunas revisiones sugieren el uso de mquinas de flujo continuo por su mayor eficacia
respecto a las mquinas de flujo intermitente. De igual modo se aconseja la administracin
10
de albmina como solucin de sustitucin en lugar del plasma fresco, por sus riesgos
asociados, tales como infecciones (VIH y hepatitis B), e incluso edema agudo de pulmn.
Aun as, el empleo de la albmina no est exento de riesgos potenciales como el sangrado,
trombosis e infeccin, por la prdida de factores de coagulacin e inmunoglobulinas durante
la PF. Por ello pueden administrarse gammaglobulinas despus de cada sesin, adems de
determinar niveles de inmunoglobulinas antes del primer intercambio, hacindose necesario
infundir 400 mg/Kg de IgG iv. si la IgG es menor de 200 mg/Kg.
Conferencias de consenso publicadas en el ao 2003 [45] proponen la realizacin de 2
sesiones de intercambio plasmtico en el tiempo de recuperacin motora en los pacientes
con SGB leve (capaces de deambular), mientras que en los pacientes con afectacin
moderada (no deambulan) o graves (con ventilacin mecnica) deben recibir 2 sesiones ms
adicionales. Todo ello teniendo en cuenta que los pacientes con SGB grave no se benefician
de un nmero mayor de sesiones tras la realizacin de las 4 sesiones indicadas. La
experiencia de su aplicacin en nios en escasa y poco valorable [46, 47].
9 Bibliografa
1. Tellera-Daz A. Sndrome de Guillain-Barr Qu hacer cuando el tratamiento falla?
Rev Neurol 2003; 37: 798-800.
11
12
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.
51.
13
52. Osterman PO, Fagius J, Lundemo G, et al. Beneficial effect of plasma exchange in
53.
54.
55.
56.
57.
58.
59.
60. Prichard J, Gray IA, Idrissova ZR, et al. A randomized controlled trial of recombinant
interfon-beta 1a in Guillain-Barr syndrome. Neurology. 2003;61:1282-1284.
14