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Antecedentes Personales
Nombres:
Sexo:
Estado Civil:
Escolaridad:
Tabaco
Otras Drogas
ilegales
Enfermedad
Actual
Fecha de nacimiento:
.
Apellidos:
Rut:
Tipo de previsin:
Ocupacin:
Actividad fsica:
Alcohol
Drogas
Edad:
Fecha de ingreso:
/
Hora de Ingreso: _________
Anamnesis Nutricional
Hora
Si
No
Si
No
Condimentos naturales
Sal de mesa
Aceite
Servicio
Desayuno
Almuerzo
Once
Cena
Colacione
s
Alimento
Cantidad
Tipo
Lcteos AG
Lcteos MG
Lcteos BG
Carne de
vacuno
Chancho y
fiambres
Pollo
Cordero
Vsceras
Pescado
Mariscos
Huevos
Leguminosas
Papas
Verduras
Frutas
Arroz
Avena
Pastas
Pan
Aceite
Mantequilla
Mayonesa
Crema
Azcar
Bebidas
alcohlicas
Bebidas
gaseosas
Jugos en polvo
Golosinas
Agua
Sal
Tipo
Frecuencia
Da Sema Me
na
s
Porcin
Tipo de
preparacin
CUESTIONARIO
Ha llevado alguna dieta especial_____________________Cuntas_____________
Tiempo_________________
Motivo__________________________________
Resultados_________________________________________________________
Uso de medicamentos para bajar de peso SI__ NO___
Cul__________________
Cuantas comidas realiza al da:____
o En casa_________________________________
o Fuera__________________________________
Quin prepara sus alimentos:_________________________________________
Alimentos preferidos:_______________________________________________
Alimentos que no le agradan:_________________________________________
Alimentos que le causen malestar:_____________________________________
A qu hora tiene ms hambre___________________
Toma algn tipo de suplemento:
semillas__ Otros________
Consumo de agua natural (vasos al da)________________________________
Consumo de bebidas al da (leche, caldos, sopas)_______________________
Su nmero de ingestas vara segn su estado de nimo: Triste___
Nervioso___
Qu alimentos consume en ese momento______________________________
Va con regularidad al bao? SI___ NO___
Suplemento fibra SI___ NO____
Cul________________________________________
Tipo de coccin empleada con mayor frecuencia:
a. Fritura___
b. Horno___
c. Plancha___
d. Vapor___
e. Brasa___
f. Microondas____