ORIENTAES

DIRETRIZES CONSOLIDADAS SOBRE

O USO DE MEDICAMENTOS
ANTIRRETROVIRAIS PARA
TRATAMENTO E PREVENO
DA INFECO PELO VIH
RESUMO DAS PRINCIPAIS CARACTERSTICAS
E RECOMENDAES
JUNHO DE 2013

DIRETRIZES CONSOLIDADAS SOBRE

O USO DE MEDICAMENTOS
ANTIRRETROVIRAIS PARA
TRATAMENTO E PREVENO
DA INFECO PELO VIH
RESUMO DAS PRINCIPAIS CARACTERSTICAS
E RECOMENDAES
JUNHO DE 2013

Orientaes consolidadas sobre o uso de medicamentos antirretrovirais para tratamento e

preveno da infeco pelo VIH: resumo das principais caractersticas e recomendaes
OMS/VIH/2013.7
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NDICE
1. Quais as principais caractersticas das orientaes consolidadas de 2013? 6
2. Quais so as novas recomendaes? 7
3. Componentes das orientaes consolidadas 8
4. Qual o impacto esperado destas orientaes? 9
5. Resumo das novas recomendaes 10

SIGLAS
3TC lamivudina

OMS Organizao Mundial da Sade

ARV antirretroviral (medicamento)

ONUSIDA Programa Conjunto das Naes Unidas

para o VIH/SIDA

ATV atazanavir

PI inibidores da protease

AZT azidotimidina (tambm conhecida como zidovudina)

PTV preveno da transmisso vertical do VIH

DRV darunavir

RAL raltegravir

EFV efavirenz

RTV ritonavir

FTC emtricitabina

SIDA sndrome da imunodeficincia adquirida

ABC abacavir

HBV vrus da hepatite B

HCV vrus da hepatite C
LPV/r lopinavir/ritonavir
NNRTI inibidor no nucleosdeo da transcriptase reversa

TAR tratamento antirretroviral

TB tuberculose
TDF fumarato de tenofovir disoproxil

NRTI inibidor nucleosdeo da transcriptase reversa

TSO teraputica de substituio com opiides

NVP nevirapina

VIH vrus da imunodeficincia humana

As orientaes consolidadas de
2013 da Organizao Mundial
da Sade (OMS) sobre o uso de
medicamentos antirretrovirais
para tratamento e preveno
da infeco pelo VIH fornecem
novas orientaes para o
diagnstico da infeco pelo
vrus da imunodeficincia
humana (VIH), os cuidados
s pessoas que vivem com o
VIH e o uso de medicamentos
antirretrovirais (ARV) para
tratamento e preveno da
infeco pelo VIH.
Este documento um resumo
das principais caractersticas
e recomendaes das novas
orientaes. O documento
completo com as
orientaes est
disponvel em:
http://www.who.int/hiv/
pub/orientaes/arv2013.

1. QUAIS AS PRINCIPAIS
CARACTERSTICAS DAS ORIENTAES
CONSOLIDADAS DE 2013?
Respondem a uma
nova prtica cientfica
emergente desde 2010
Existem novas tecnologias e
abordagens fceis de utilizar para
o teste do VIH, que permitem que
cada vez mais pessoas possam
conhecer o seu estado sorolgico,
especialmente as pessoas mais
vulnerveis e marginalizadas.
H tratamentos mais simples,
mais seguros, numa nica dose
diria, que so adequados ao
uso da maioria das populaes e
grupos etrios e que se tornaram
economicamente mais acessveis e
mais amplamente disponveis em
pases com recursos limitados.

Os programas de preveno da

transmisso vertical do VIH (PTV)
oferecem tratamentos mais precoces
e simples, que melhoram a sade
das mulheres grvidas e das mes
que vivem com o VIH e previnem a
infeco pelo VIH nos seus filhos e
parceiros.
H provas claras de que, para alm
de melhorar o estado de sade e
prolongar a vida das pessoas, a
teraputica antirretroviral (TAR)
previne a transmisso sexual do VIH,
e de que o uso de medicamentos
ARV por indivduos no infectados
pode proteg-los contra uma
eventual infeco.
H tendncia para iniciar o
tratamento mais cedo nas pessoas
com VIH, para proteger a sua
prpria sade e para evitar a
transmisso do vrus a terceiros.

Fornecem indicaes sobre

o uso de ARV durante os
cuidados contnuos

WHO/Viktor Suvorov

Pela primeira vez, as orientaes

de 2013 incluem recomendaes
para os contnuos continuados do
VIH, incluindo recomendaes sobre
a testagem e o aconselhamento, o uso
de medicamentos ARV para preveno
do VIH, vinculao dos individuos aos
servios de tratamento e cuidados, a
proviso de cuidados gerais em VIH/SIDA,
o incio e manuteno da TAR e a

RETENO
C uidados gerais
de VIH
Preveno do VIH
Tratamento de
infeces e
morbilidades
concomitantes
Preparao das
pessoas para
a TAR

TESTE E
ACONSELHAMENTO
SOBRE O VIH

VINCULAO
COM CUIDADOS

INSCRIO
NOS CUIDADOS

RETENO
E ADESO
INCIO DA TAR
(TAR DE
PRIMEIRA LINHA)

Monitorizao da
reaco TAR
Monitoramento
da toxicidade
dos ARV

TAR DE
SEGUNDA E
TERCEIRA
LINHA

7
monitorizao do tratamento.
So fornecidas orientaes sobre
o modo de usar os medicamentos
ARV em todos os grupos etrios e
populaes de adultos, mulheres
grvidas e lactantes, adolescentes,
crianas e outras populaes-chave.
Estas diretrizes oferecem aconselhamento
sobre o tratamento clnico das
pessoas que vivem com o VIH, fazem
recomendaes sobre a forma de
melhorar a eficincia e a eficcia dos
servios e do indicaes sobre o modo
de planejar programas de VIH e de usar
mais eficazmente os recursos disponveis.

Combinam as
recomendaes novas
com as j existentes
A OMS tem produzido orientaes
sobre o uso de medicamentos ARV
desde 2002, apresentando um leque
de orientaes sobre os mais variados
aspectos do diagnstico, tratamento e
cuidados em VIH/SIDA. As orientaes
de 2013 tm por finalidade combinar
e harmonizar as novas recomendaes
com as j existentes, incluindo
recomendaes atualizadas a partir
das orientaes de 2010 sobre a TAR
para adultos, adolescentes e crianas,
bem como a profilaxia e o tratamento
com ARV para as mulheres grvidas
e lactantes que sejam soropositivas.
Incluem ainda as orientaes da
OMS sobre testes e aconselhamento
disponveis, preveno do VIH,
cuidados gerais para as pessoas que
vivem com o VIH, tratamento das
co-infeces mais comuns e outras
morbidades concomitantes, assim
como monitoramento e gesto da
toxicidade dos medicamentos.

WHO

2. QUAIS SO AS NOVAS
RECOMENDAES?
Novas recomendaes
clnicas para tratar pessoas
soropositivas
As orientaes de 2013 baseiam-se
numa abordagem da sade pblica
destinada a ampliar cada vez mais
o uso de medicamentos ARV para
tratamento e preveno do VIH, com
uma abordagem especial em contextos
de recursos limitados. As novas
recomendaes clnicas incluem:
tratar os adultos, os adolescentes e
as crianas mais velhas o mais cedo
possvel iniciando a TAR em todos
os indivduos com uma contagem de
clulas CD4 igual ou inferior a
500 clulas/mm3, dando prioridade
aos indivduos com infeco grave ou
avanada pelo VIH e aos que possuam
uma contagem de clulas CD4 igual
ou inferior a 350 clulas/mm3 ;
iniciar a TAR, em qualquer contagem
de CD4, para certas populaes com
VIH, incluindo pessoas com TB ativa,
pessoas co-infectadas com o vrus
da hepatite B (HBV), com doena
heptica crnica grave, parceiros
soropositivos em casais soro
discordantes, mulheres grvidas
ou lactantes e crianas menores
de cinco anos de idade;

um regime novo e preferencial de

TAR de primeira linha, harmonizado
para adultos, mulheres grvidas ou
lactantes e crianas com trs ou
mais anos de idade;
apoiar a acelerao da retirada
gradual da estavudina (d4T) nos
regimes de TAR de primeira linha
para adultos e adolescentes;
o uso de testes de carga viral
como abordagem preferencial
para monitorizar o xito da TAR e
diagnosticar a falha do tratamento,
para alm do monitoramento clnica
e pela contagem de clulas CD4 das
pessoas que recebem TAR; e
testes e aconselhamento para VIH
nas comunidades e em adolescentes,
para diagnosticar precocemente
pessoas soropositivas e encaminhlas aos cuidados e tratamento.

Novas orientaes
e recomendaes
operacionais
Ampliar o uso de medicamentos ARV
oferece novas oportunidades de salvar
vidas, de melhorar a sade das pessoas
que vivem com o VIH e de reduzir o
nmero de novas infeces. Com estas
oportunidades surgem os desafios os
decisores polticos e implementadores
tero que determinar a melhor forma
de implementar as recomendaes,
para se conseguir o maior impacto
possvel. Fornecem-se orientaes
para promover a eficincia e a eficcia
de intervenes em VIH/SIDA, reforar
os cuidados contnuos e melhorar as
interligaes em todo o sistema de
sade. Estas orientaes centram-se em:
estratgias para melhorar a reteno
nos contnuos para o VIH e a adeso
TAR;
transferncia de funes para responder
s lacunas em recursos humanos;

descentralizao da prestao da TAR

para os cuidados de sade primrios
e integrao dos servios da TAR
nas unidades da sade maternoinfantil, tuberculose (TB) e servios de
tratamento da toxicodependncia; e
implicaes das novas recomendaes
clnicas nos servios laboratoriais
e nos sistemas de compras e
abastecimento de medicamentos
ARV e outros produtos.

Novas orientaes para

gestores de programas
Este documento destina-se a ajudar
os pases na tomada de decises e
planejamento de programas, para
adaptar as recomendaes aos seus
contextos epidmicos e sanitrios. As
orientaes formuladas para os gestores
dos programas de VIH sublinham
processos de tomada de decises
justos, abrangentes e transparentes, a
nvel nacional, sobre o uso estratgico
de medicamentos ARV. Destaca-se os
processos nacionais de planejamento,

epidemiologia do VIH, capacidade

dos sistemas de sade, recursos
financeiros disponveis e consideraes
de ordem tica e de direitos humanos.
Sugere-se ainda instrumentos de
oramentao e planejamento.
Considera-se a implementao das
novas recomendaes, especialmente
pertinentes para os gestores de programas.

Novas orientaes sobre

monitoramento e avaliao
Fornecem orientaes sobre o
monitoramento da implementao
de novas recomendaes, incluindo
eventuais indicadores para monitorar
o desempenho dos programas ao longo
de todos os cuidados continuados.

3. COMPONENTES DAS DIRETRIZES CONSOLIDADAS

O que fazer
Teste do VIH e aconselhamento
Preveno baseada em
medicamentos ARV
Cuidados gerais para o VIH
Quando iniciar a TAR
(de primeira linha)
Com que TAR iniciar
Como monitorizar?
(resposta TAR e toxicidade)
Para que TAR mudar
(TAR de segunda linha)
Tratamento das infeces e
morbilidades concomitantes

Como decidir o que fazer, onde e quando

Tomada de deciso (processo, dados
necessrios e principais parmetros)
Consideraes para a implementao
Instrumentos teis oramentao e
planejamento

CLNICAS

Operacionais

Programticas

Como fazer
Adeso TAR
Reteno nos cuidados
Modelos inovadores de
prestao de servios
(integrao, descentralizao
e transferncia de funes)
Recursos humanos
Servios laboratoriais e de
diagnstico
Sistemas de gesto de compras
e abastecimento

Monitorizao e avaliao
Monitorizao das implicaes das novas recomendaes
Monitorizao dos produtos e resultados da melhoria do acesso aos ARV
Outras consideraes de monitorizao (resistncia do VIH aos
medicamentos e toxicidade dos ARV)
Reforo dos sistemas de monitorizao e avaliao

4. QUAL O IMPACTO ESPERADO DESTAS ORIENTAES?

Estima-se que 26 milhes de pessoas
em todo o mundo, que vivem com o
VIH em pases de baixa e mdia renda
sejam elegveis para a terapia com
medicamentos ARV, em comparao
com o nmero estimado anteriormente
de aproximadamente 17 milhes
de pessoas elegveis, segundo as
orientaes de 2010.

A adeso e implementao total e

progressiva destas orientaes, entre
2013 e 2025, poder evitar cerca de
3 milhes de mortes relacionadas
com a SIDA e 3,5 milhes de novas
infeces pelo VIH. Para se alcanar
este benefcio, ser necessrio um
aumento do investimento total anual
de cerca de 10% na resposta mundial
ao VIH, at ao ano 2025.

WHO/Andr Francois/ImageMagica

10

5. RESUMO DAS NOVAS RECOMENDAES

Os quadros seguintes apresentam as novas recomendaes da OMS de 2013. Estes quadros no so completos e no
incluem as recomendaes retiradas de outras orientaes existentes da OMS.

Teste do VIH e aconselhamento

Tpico e populao
Testes baseados na
comunidade

Recomendaes

Em situaes de epidemia generalizada de VIH, recomenda-se o teste do VIH e o aconselhamento
de base comunitria, associados aos servios de preveno, cuidados e tratamento, para alm do
teste e aconselhamento da iniciativa do prestador de cuidados (forte recomendao, evidncia de
baixa qualidade).


Em todos os locais com epidemia de VIH, recomenda-se o teste do VIH e o aconselhamento de
base comunitria, para as principais populaes, associados aos servios de preveno, cuidados
e tratamento, para alm do teste e aconselhamento da iniciativa do prestador de cuidados
(forte recomendao, evidncia de baixa qualidade).
Teste do VIH e
aconselhamento
aos adolescentes a


O teste sorolgico e o aconselhamento para VIH, associados preveno, cuidados e tratamento,
so recomendados para os adolescentes das principais populaes de todos os locais (epidemia
generalizada, baixa e concentrada) (forte recomendao, evidncia de muito baixa qualidade).

O teste sorolgico e o aconselhamento para VIH, associados preveno, cuidados e
tratamento so recomendados para todos os adolescentes, no caso de epidemia generalizada
(forte recomendao, evidncia de muito baixa qualidade).


Sugerimos que o teste sorolgico e o aconselhamento para VIH, associados preveno,
cuidados e tratamento sejam acessveis a todos os adolescentes nos casos de epidemia
baixa e concentrada (recomendao condicional, evidncia de muito baixa qualidade).

S ugerimos que os adolescentes sejam aconselhados a respeito dos potenciais benefcios

e riscos da revelao do seu estado sorolgico, devendo ser capacitados e ajudados no
sentido de definirem se, quando, como e a quem devem revelar o seu estado (recomendao
condicional, evidncia de muito baixa qualidade).

WHO/Jerry Redfern

11

Quando iniciar a TAR em pessoas que vivem com o VIH

Tpico e
populao
Quando iniciar a
TAR em adultos
e adolescentesa

Recomendaes

Como prioridade, a TAR deve ser iniciada em todos os indivduos com doena clnica por VIH em estado

grave ou avanado (fase clnica 3 ou 4 da OMS) e nos indivduos com contagem de CD4 350 clulas/mm3
(forte recomendao, evidncia de qualidade moderada).

A TAR deve ser iniciada em todos os indivduos soropositivos com contagem de CD4 >350 clulas/mm
e 500 clulas/mm3, independentemente da fase clnica da OMS (forte recomendao, evidncia de
qualidade moderada) .


A TAR deve ser iniciada em todos os indivduos soropositivos, independentemente da fase clnica da OMS ou
contagem de CD4 nas seguintes situaes:

Quando
iniciar a TAR
em mulheres
grvidas ou
lactantes

Indivduos infectados por VIH e TB ativa (forte recomendao, evidncia de baixa qualidade) .

IIndivduos

co-infectados por VIH e HBV, com evidncias de doena heptica crnica grave
(forte recomendao, evidncia de baixa qualidade).

Os
 parceiros com VIH em casais soro discordantes devem receber TAR, para reduzir a transmisso do VIH
aos parceiros no infectados (forte recomendao, evidncia de alta qualidade) .


Todas as mulheres grvidas ou que estejam amamentando e que sejam portadoras do VIH devem iniciar
ARV triplos (TAR) , os quais devem ser mantidos, pelo menos, durante o perodo de risco de transmisso
da me para o filho. As mulheres que satisfaam os critrios de elegibilidade para o tratamento devem
continuar a TAR ao longo da vida (forte recomendao, evidncia de qualidade moderada).


Por questes programticas e operacionais, particularmente em situaes de epidemia generalizada,
todas as mulheres grvidas ou que estejam amamentando e que tenham o VIH devem iniciar a TAR como
tratamento vitalcio (recomendao condicional, evidncia de baixa qualidade) .

Em alguns pases, no caso de mulheres que no sejam elegveis para a TAR para a sua prpria sade,
deve-se considerar a interrupo do regime ARV, depois de terminado o perodo de risco de transmisso
da me para o filho (recomendao condicional, evidncia de baixa qualidade) .

ARV e durao
da amamentao

Quando iniciar a
TAR em crianas

Os principais princpios e recomendaes estabelecidos em 2010 continuam vlidos, incluindo:

As autoridades sanitrias nacionais ou subnacionais devem decidir se os servios de sade devero, principalmente
aconselhar as mes comprovadamente infectadas pelo VIH a amamentar e receber intervenes de ARV ou a evitar
a amamentao, conforme o seu contexto particular.
Em locais em que as autoridades nacionais tenham decidido que os servios de sade materna e infantil devero,
principalmente, promover e apoiar a amamentao e as intervenes com ARV, como a melhor estratgia para dar
aos bebs nascidos de mes comprovadamente infectadas pelo VIH a maior possibilidade de sobreviverem sem o VIH:

A s mes comprovadamente infectadas pelo VIH (e cujos bebs no estejam infectados ou cujo estado
sorolgico se desconhea) devem amamentar exclusivamente os seus bebs durante os primeiros 6 meses
de vida, introduzindo depois alimentos complementares apropriados e continuando a amamentar durante
os primeiros 12 meses de vida. A amamentao s dever ser interrompida quando se puder administrar uma
dieta nutricionalmente adequada e segura, sem leite materno (forte recomendao, evidncia de alta qualidade
para os primeiros 6 meses; evidncia de baixa qualidade para a recomendao de 12 meses).


A TAR deve ser iniciada em todas as crianas infectadas pelo VIH que tenham menos de cinco anos
de idade, independentemente da fase clnica (OMS) em que se encontrem ou da contagem de CD4.
B ebs diagnosticados no primeiro ano de vida
(forte recomendao, evidncia de qualidade moderada).
C
 rianas infectadas pelo VIH entre um e menos de cinco anos de idade
(recomendao condicional, evidncia de muito baixa qualidade).

A TAR deve ser iniciada em todas as crianas infectadas pelo VIH que tenham cinco anos de idade ou mais, com
contagem de clulas CD4 500 clulas/mm3, independentemente da fase clnica (OMS) em que se encontrem.
c ontagem de CD4 350 clulas/mm 3
(forte recomendao, evidncia de qualidade moderada) .
c ontagem de CD4 entre 350 e 500 clulas/mm 3
(recomendao condicional, evidncia de muito baixa qualidade).
A TAR deve ser iniciada em todas as crianas infectadas pelo VIH que tenham doena sintomtica
grave ouavanada (fase clnica 3 ou 4 da OMS) , independentemente da idade e contagem de CD4
(forte recomendao, evidncia de qualidade moderada).

A TAR deve ser iniciada em qualquer criana com menos de 18 meses, a quem tenha sido feito um diagnstico
clnico presumvel de infeco pelo VIH (forte recomendao, evidncia de baixa qualidade) .

Adolescente um indivduo entre 10 e 19 anos de idade, inclusive.

12

Que regimes de TAR devem ser iniciados

Tpico e populao

Recomendaes

Regimes de TAR
de primeira linha
para adultos e
adolescentes


A TAR de primeira linha deve consistir em dois inibidores nucleosdeos da transcriptase reversa (NRTI)
mais um inibidor no nucleosdeo da transcriptase reversa (NNRTI) .
C
 omo opo preferida para iniciar a TAR, recomenda-se TDF + 3TC (ou FTC) + EFV como combinao
de dose fixa (forte recomendao, evidncia de qualidade moderada) .
S e TDF + 3TC (ou FTC) + EFV for contra indicada ou no estiver disponvel, recomenda-se uma das
seguintes opes:
A
 ZT + 3TC + EFV
A
 ZT + 3TC + NVP
T DF + 3TC (ou FTC) + NVP

(forte recomendao, evidncia de qualidade moderada).


Os pases devem suspender o uso de d4T nos regimes de primeira linha, em virtude da sua conhecida
toxicidade metablica (forte recomendao, evidncia de baixa qualidade).
TAR de primeira
linha para mulheres
grvidas ou
lactantes e
seus bebs


Recomenda-se uma combinao de dose fixa diria de TDF + 3TC (ou FTC) + EFV como TAR de primeira linha
nas mulheres grvidas ou lactantes, incluindo as mulheres no primeiro trimestre de gravidez e as mulheres em
idade frtil. A recomendao aplica-se tanto a um tratamento vitalcio como a uma TAR para a PTV que tenha
sido iniciada e depois parada (forte recomendao, evidncia de qualidade baixa a moderada: evidncia
de qualidade moderada para os adultos em geral, mas evidncias de baixa qualidade para a populao
especfica de mulheres grvidas ou lactantes e bebs).


Os bebs de mes em TAR e que estejam sendo amamentados devem receber seis semanas de profilaxia
infantil com NVP dirios. Se os bebs estiverem a receber alimentos de substituio, recomenda-se que
lhes sejam administradas quatro a seis semanas de profilaxia infantil com NVP dirios (ou AZT duas vezes
ao dia). A profilaxia infantil dever comear nascena ou quando a exposio ao VIH for reconhecida no
ps-parto (forte recomendao, evidncia de qualidade moderada para os bebs alimentados ao peito; forte
recomendao, evidncia de baixa qualidade para os bebs que apenas recebem alimentos de substituio).
TAR de primeira
linha para crianas
menores de 3 anos


Deve usar-se um regime base de LPV/r como TAR de primeira linha para todas as crianas infectadas pelo
VIH menores de 3 anos (36 meses) de idade, independentemente da sua exposio a NNRTI. Se no for
possvel LPV/r, o tratamento deve ser iniciado com um regime base NVP (forte recomendao, evidncia
de qualidade moderada).

Quando for possvel a monitoramento da carga viral, pode considerar-se a substituio de LPV/r por um
NNRTI, depois de garantida a supresso virolgica (recomendao condicional, evidncia de baixa qualidade).

Nos bebs e crianas menores de 3 anos infectadas com o VIH, recomenda-se ABC + 3TC + AZT como
opo para crianas que desenvolvam TB, enquanto se encontram num regime de TAR que contenha NVP
ou LPV/r. Depois de concluda a teraputica da TB, esse regime deve ser interrompido e deve reiniciar-se
o regime inicial (forte recomendao, evidncia de qualidade moderada).


Para os bebs e crianas menores de trs anos infectadas pelo VIH, o NRTI essencial para um regime de
TAR deve ser ABC + 3TC ou AZT + 3TC (forte recomendao, evidncia de baixa qualidade).
TAR de primeira
linha para crianas
de 3 anos de idade
ou mais

Para crianas infectadas pelo VIH, que tenham trs anos de idade ou mais (incluindo os adolescentes) ,
o EFV o NNRTI preferido para o tratamento de primeira linha e o NVP a alternativa
(forte recomendao, evidncia de baixa qualidade).


Para crianas infectadas pelo VIH desde os 3 anos at menos de 10 anos (ou adolescentes que pesem
menos de 35 kg) , o NRTI essencial para um regime de TAR deve ser um dos seguintes, por ordem de
preferncia:
ABC + 3TC
AZT ou TDF + 3TC (ou FTC)

(Recomendao condicional, evidncia de baixa qualidade).


Para os adolescentes infectados pelo VIH (entre 10 e 19 anos de idade) com peso igual ou superior a
35 kg, o NRTI essencial para um regime de TAR deve ser idntico ao dos adultos e ser um dos seguintes,
por ordem de preferncia:
TDF + 3TC (ou FTC)
AZT + 3TC
ABC + 3TC
(forte recomendao, evidncia de baixa qualidade).

13

Monitoramento da resposta TAR e diagnstico de falha do tratamento

Tpico e populao
Todas as populaes

Recomendaes

A quantificao da carga viral recomendada como a abordagem de monitoramento
preferida, para diagnosticar e confirmar o insucesso do tratamento ARV
(forte recomendao, evidncia de baixa qualidade).

Se a carga viral no estiver rotineiramente disponvel, deve usar-se a contagem de CD4
e o monitoramento clnico para diagnosticar o insucesso do tratamento
(forte recomendao, evidncia de qualidade moderada) .

TAR de segunda linha: para que regime de ARV se deve mudar

Tpico e populao
Para que regime de ARV se
deve mudar no caso dos
adultos e adolescentes

Recomendaes

A TAR de segunda linha para os adultos deve consistir da associao de dois inibidores
nucleosdeos da transcriptase reversa (NRTI) + um inibidor da protease reforado por
ritonavir (PI).
Recomenda-se

a seguinte sequncia de opes de NRTI de segunda linha:

(inclui as mulheres grvidas

e lactantes)

Perante

o insucesso de um regime de primeira linha baseado em TDF + 3TC

(ou FTC) , usar AZT + 3TC como os NRTIs para regimes de segunda linha.
Perante

o insucesso de um regime de primeira linha baseado em AZT

ou d4T + 3TC, usar TDF + 3TC (ou FTC) como os NRTIs para regimes
de segunda linha.
Recomenda-se

o uso de NRTIs combinados em dose fixa como abordagem

preferida (forte recomendao, evidncias de qualidade moderada) .


A s combinaes termoestveis de dose fixa de ATV/r e LPV/r so as opes preferidas de
PI reforado para a TAR de segunda linha (forte recomendao, evidncia de qualidade moderada).
Para que regime de ARV
se deve mudar no caso
das crianas (incluindo
adolescentes)


Perante o insucesso de um regime teraputico de primeira linha baseado em NNRTI,
recomenda-se um PI reforado mais dois NRTI para a TAR de segunda linha; LPV/r
o PI reforado preferido (forte recomendao, evidncia de qualidade moderada) .


Perante o insucesso de um regime teraputico de primeira linha baseado em LPV/r, as
crianas menores de 3 anos devem manter o seu regime de primeira linha, devendo ser
tomadas medidas para melhorar a adeso ( recomendao condicional, evidncia de muito
baixa qualidade) .


Perante o insucesso de um regime teraputico de primeira linha baseado em LPV/r, as
crianas com 3 ou mais anos de idade devem mudar para um regime de segunda linha,
contendo um NNRTI mais dois NRTI; EFV o NNRTI preferido (recomendao condicional,
evidncia de baixa qualidade).


P erante o insucesso de um regime teraputico de primeira linha com ABC ou TDF + 3TC
(ou FTC) , a opo preferida de NRTI essencial para a TAR de segunda linha AZT + 3TC
(forte recomendao, evidncia de baixa qualidade).

Perante o insucesso de um regime teraputico de primeira linha contendo AZT ou d4T + 3TC
(ou FTC) , a opo preferida de NRTI essencial para a TAR de segunda linha ABC ou TDF +
3TC (ou FTC) (forte recomendao, evidncia de baixa qualidade).

14

TAR de terceira linha

Tpico e populao
Todas as populaes

Recomendaes

O s programas nacionais devero desenvolver polticas para a TAR de terceira linha
(recomendao condicional, evidncia de baixa qualidade).

O s regimes teraputicos de terceira linha devem incluir novos frmacos com risco mnimo de
resistncia cruzada a regimes anteriormente usados, tais como inibidores da integrase e NNRTI
e PI de segunda gerao (recomendao condicional, evidncia de baixa qualidade) .

O s indivduos com falha do regime teraputico de segunda linha e sem novas opes de ARV
devem continuar com um regime bem tolerado (recomendao condicional, evidncia de muito
baixa qualidade).

Consideraes
especiais para
crianas

Devem ser exploradas estratgias que equilibrem os benefcios e os riscos para as crianas, quando
falham os tratamentos de segunda linha. Para as crianas mais velhas e para os adolescentes que
tm mais opes teraputicas disponveis, pode ser possvel estabelecer regimes de ARV de terceira
linha com novos frmacos usados para tratar adultos, tais como ETV, DRV e RAL. As crianas em
regime de segunda linha que esteja a falhar, sem novas opes de frmacos ARV devem continuar
com um regime tolerado. Se a TAR for suspensa, preciso prevenir infeces oportunistas,
aliviar os sintomas e controlar as dores.

Operaes e prestao de servios

Tpico

Recomendaes

Intervenes para
otimizar a adeso
TAR


A s mensagens de texto por telemvel podero ser consideradas um instrumento de lembrete

Integrao
e vinculao
com servios


Em locais de epidemia generalizada, a TAR deve ser iniciada e mantida nas mulheres grvidas

Descentralizao do
tratamento e cuidados

Transferncia de
funes

para promover a adeso TAR, como parte do pacote de intervenes de adeso

(forte recomendao, evidncia de qualidade moderada).

e purperas elegveis, assim como nos bebs, em unidades de cuidados de sade materna
e infantil, com vinculao e transferncia para cuidados contnuos de VIH e TAR, quando
necessrio (forte recomendao, evidncia de muito baixa qualidade).

Em locais com um alta carga de VIH e TB, a TAR deve ser iniciada em indivduos que vivam com
o VIH em unidades de tratamento da TB, com ligao a cuidados contnuos de VIH e TAR (forte
recomendao, evidncia de muito baixa qualidade).

Em locais com alta carga de VIH e TB, o tratamento da TB pode ser administrado aos indivduos
que vivem com o VIH em unidades de cuidados onde tambm se faz o diagnstico da TB
(forte recomendao, evidncia de muito baixa qualidade).

A TAR deve ser iniciada e mantida nas pessoas elegveis que vivem com o VIH em unidades de
cuidados onde se administre teraputica de substituio com opiides (TSO) (forte recomendao,
evidncia de muito baixa qualidade).
As seguintes opes deve ser consideradas para a descentralizao do incio e manuteno da TAR.
Incio da TAR em hospitais com manuteno em unidades de sade perifricas
(forte recomendao, evidncia de baixa qualidade).
Incio e manuteno da TAR em unidades de sade perifricas (forte recomendao, evidncia
de baixa qualidade).

Incio da TAR em unidades de sade perifricas, com manuteno a nvel das comunidades
(isto , fora das unidades de sade, em locais como postos de proximidade, postos de sade,
servios no domiclio ou em organizaes baseadas nas comunidades) , nos intervalos das
consultas regulares nas clnicas (forte recomendao, evidncia de qualidade moderada).


Pessoal no mdico com formao, parteiras e enfermeiras podem iniciar a TAR de primeira linha
(forte recomendao, evidncia de qualidade moderada).

Pessoal no mdico com formao, parteiras e enfermeiras podem manter a TAR
(forte recomendao, evidncia de qualidade moderada).

Agentes de sade comunitrios com formao e superviso podem dispensar a TAR nos intervalos
das consultas regulares nas clnicas (forte recomendao, evidncia de qualidade moderada).

15

Orientaes para os gestores de programas

Tpico

Orientao

Orientaes para
gestores de programas

Para tomar decises sobre a implementao das recomendaes clnicas e operacionais, recomenda-se que:

A s autoridades nacionais o faam, usando um processo transparente, aberto e informado.
Esse processo deve contar com um amplo envolvimento das partes interessadas, incluindo uma
participao significativa das comunidades afetadas, e ter em considerao as especificidades das
recomendaes em causa.

O processo de tomada de decises tenha em considerao os dados sobre a epidemiologia do VIH,
a nvel nacional e local, o atual desempenho do programa de TAR e o contexto socioeconmico,
poltico e jurdico, incluindo os requisitos oramentais e de recursos humanos, assim como outras
implicaes no sistema de sade. Estas ltimas identificariam quais os contributos e sistemas
atualmente disponveis e que reas exigem investimento adicional.

O processo de tomada de decises tenha em conta a tica, a equidade e os direitos humanos,
o impacto e a relao custo-eficcia, assim como as dimenses de oportunidade e risco das
opes de implementao alternativas.

WHO/AndrFrancois/ImageMagica

Para mais informaes, contatar:

Organizao Mundial da Sade
Departamento de VIH/SIDA
20, Avenue Appia
1211 Genebra 27
Sua
Correio electrnico: hiv-aids@who.int
www.who.int/hiv

WHO/HIV/2013.7