Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
Mise au point
ARGUMENTAIRE
GROUPE DE TRAVAIL
Pr Franois CARON, Infectiologue, Rouen
Prsident du groupe, responsable du groupe de travail pylonphrites
Dr Tatiana GALPERINE, Infectiologue, Lille
Co-prsidente du groupe, responsable du groupe de travail cystites
Dr Manuel ETIENNE, Infectiologue, Rouen
Responsable du groupe de travail infections urinaires masculines
Pr Audrey MERENS, Microbiologiste, Saint-Mand
Responsable du groupe de travail microbiologie
Dr Clara FLATEAU, Infectiologue, Saint-Mand
Charge de projet
Dr Ren AZRIA, Gnraliste, Vtheuil
Dr Stphane BONACORSI, Microbiologiste, Paris
Pr Franck BRUYERE, Urologue, Tours
Dr Grard CARIOU, Urologue, Paris
Dr Robert COHEN, Pdiatre, Saint-Maur-des-Fosss
Dr Thanh DOCO-LECOMPTE, Infectiologue
Dr Elisabeth ELEFANT, Embryologiste, Paris
Dr Rmy GAUZIT, Anesthsiste-Ranimateur, Paris
Pr Gatan GAVAZZI, Griatre, Grenoble
Pr Laurent LEMAITRE, Radiologue, Lille
Dr Josette RAYMOND, Microbiologiste, Paris
Pr Eric SENNEVILLE, Infectiologue, Tourcoing
Pr Albert SOTTO, Infectiologue, Nmes
Dr Christophe TRIVALLE, Griatre, Villejuif
GROUPE DE RELECTURE
Dr Eric BONNET, Infectiologue, Toulouse
Dr Bernard CASTAN, Infectiologue, Ajaccio
Pr Emmanuel CHARTIER-KASTLER, Urologue, Paris
Dr Sylvain DIAMANTIS, Infectiologue, Melun
Pr Benot GUERY, Infectiologue, Lille
Dr Philippe LESPRIT, Infectiologue, Crteil
Dr Yves PEAN, Microbiologiste, Paris
Pr Lionel PIROTH, Infectiologue, Dijon
Pr Christian RABAUD, Infectiologue, Nancy
Dr Joseph-Alain RUIMY, Gnraliste, Paris
Pr Jean-Paul STAHL, Infectiologue, Grenoble
Dr Christophe STRADY, Infectiologue, Reims
Dr Emmanuelle VARON, Microbiologiste, Paris
Dr Fanny VUOTTO, Infectiologue, Lille
Dr Claire WINTERBERGER, Infectiologue, Grenoble
SOMMAIRE
METHODE GENERALE
Les recommandations de bonne pratique et les rfrences mdicales dfinissent une stratgie mdicale
optimale en fonction de ltat actuel des connaissances. Elles rsultent de l'analyse des donnes de la
science issues de la littrature et prennent en compte les valuations ralises pour dlivrer lautorisation de
mise sur le march (AMM) des mdicaments concerns.
Les prcdentes recommandations dictes par la SPILF en 2008 ont t conserves lorsqu'aucune donne
nouvelle ne justifiait de modification. Les changements proposs rpondent donc des donnes
scientifiques nouvelles, telles que l'volution des rsistances aux antibiotiques, de nouvelles tudes de
pharmacovigilance, ou des publications scientifiques valuant de nouvelles stratgies diagnostiques et
thrapeutiques. Cette prise en compte des donnes scientifiques les plus rcentes a conduit formuler,
dans certaines situations, des propositions thrapeutiques dpassant le cadre des AMM.
La Socit de Pathologie Infectieuse de Langue Franaise (SPILF), lAssociation Franaise dUrologie, le
Collge National des Gnralistes Enseignants, le Collge National des Gyncologues et Obsttriciens
Franais, la Socit Franaise de Pdiatrie, la Socit Franaise de Griatrie et Grontologie, la Socit
Franaise de Mdecine d'Urgence, la Socit Franaise de Radiologie, la Socit Franaise de
Microbiologie, le Centre de Rfrence des Agents Tratognes ont t consultes pour proposer des
reprsentants susceptibles de participer llaboration de cette recommandation.
Le groupe de travail a regroup des experts des disciplines concernes (infectiologie, urologie,
microbiologie, griatrie, gyncologie-obsttrique, mdecine gnrale, pdiatrie et radiologie), de mode
d'exercice (libral, hospitalo-universitaire ou hospitalier) et d'origine gographique divers. Avec laide dune
charge de projet, les experts ont analys la littrature et rdig le document sous la direction de deux
coordinateurs.
La recherche bibliographique a t ralise par interrogation manuelle des banques de donnes Medline et
Cochrane. Elle a identifi prfrentiellement les recommandations thrapeutiques, les confrences de
consensus, les essais cliniques, les mta-analyses et les revues de synthse, publis en langue franaise
ou anglaise partir de 2008 (date des dernires recommandations). Des donnes issues de congrs ou des
rfrences plus anciennes pertinentes ont galement t incluses dans ces recommandations.
Ces recommandations et leur argumentaire ont t tablis en accord avec la mthodologie de la Haute
Autorit de Sant (HAS) pour l'laboration de recommandations de bonnes pratiques [1]. Les grades A, B ou
C sont attribus aux recommandations en fonction du niveau de preuve scientifique des tudes sur
lesquelles elles reposent (cf. tableau infra). Lorsque les donnes de la littrature sont insuffisantes ou
incompltes, les recommandations rsultent d'un accord professionnel prenant en compte l'tat des
pratiques et les avis d'experts.
Le texte labor par les diffrents groupes de travail a ensuite t soumis un groupe de lecture. Les
experts de ce groupe ont apprci la qualit mthodologique et la validit scientifique des propositions, ainsi
que la lisibilit et l'applicabilit du texte.
Financement
Ces recommandations ont t finances par la SPILF.
Indpendance
Le comit dorganisation des recommandations de la SPILF a demand aux experts ayant particip
llaboration des ces recommandations de dclarer d'ventuels liens dintrts.
Diffusion
Largumentaire, le texte court des recommandations et le diaporama sont tlchargeables sur le site de la
SPILF.
Le rfrentiel fera lobjet dun numro spcial de la revue Mdecine et Maladies Infectieuses, paratre
lautomne 2014.
Niveau 1 :
Essais comparatifs randomiss de forte puissance
Mta-analyse dessais comparatifs randomiss
Analyse de dcision base sur des tudes bien
menes
Niveau 2 :
Essais comparatifs randomiss de faible puissance
Etudes comparatives non randomises bien
menes
Etudes de cohorte
Niveau 3 :
Etudes cas-tmoin
Niveau 4 :
Etudes comparatives comportant des biais
importants
Etudes rtrospectives
Sries de cas
Etudes pidmiologiques descriptives (transversale,
longitudinale)
B
Prsomption scientifique
C
Faible niveau de preuve
scientifique
1. Haute Autorit de Sant. Elaboration de recommandations de bonne pratique, Mthode Recommandations pour la pratique
clinique, Dcembre 2010.
INTRODUCTION
Lobjectif de ces recommandations est de proposer, partir de donnes ractualises, une prise en charge
optimale des patients ayant une IU communautaire, dans le contexte de modification de lpidmiologie de la
rsistance aux antibiotiques. Outre lefficacit et la tolrance, les critres de choix des antibiotiques incluent
l'effet collatral sur le microbiote intestinal (rservoir des bactries rsistantes) en conformit avec le rapport
de lANSM sur la caractrisation des antibiotiques considrs comme critiques [1].
Les candiduries, les urtrites, les infections de vessie neurologique, les cystites rcidivantes risque de
complications, les prostatites chroniques et les IU lies aux soins sont exclues du champ de ces
recommandations.
1. Caractrisation des antibiotiques considrs comme critiques, ANSM, Novembre 2013, http://ansm.sante.fr
I. TERMINOLOGIE
La terminologie la plus frquemment employe dans la littrature scientifique et les dossiers d'AMM
distingue les IU simples et les IU compliques. Cependant, les critres d'IU compliques peuvent
varier, conduisant inclure sous cette dnomination des situations trs htrognes.
Le groupe a propos de retenir deux catgories: les IU simples et les IU risque de complication. Ce
dernier terme est plus explicite que l'ancienne dnomination d'IU complique, et met mieux en valeur la
notion de facteur de risque li au terrain sous-jacent, qui est un lment essentiel pour guider la stratgie
diagnostique et thrapeutique. Les comorbidits considres comme facteurs de risque de complication,
ainsi que la dfinition du patient g ont t prcises (cf. dfinitions infra).
Outre le caractre simple ou risque de complication, la prise en charge initiale des pylonphrites (PNA) et
des IU masculines est conditionne par la prsence ou l'absence de signe de gravit clinique.
Enfin, le concept d'IU masculines permet de prendre en compte la diversit de prsentations cliniques
chez l'homme.
Ce qui est nouveau :
-le terme IU risque de complication remplaant le terme dIU complique.
-le concept dIU masculine.
-la nouvelle dfinition du sujet g.
1. DEFINITIONS DES INFECTIONS URINAIRES
1.1. Infections urinaires simples
Ce sont des IU survenant chez des patients sans facteur de risque de complication (voir ci-dessous).
1.2. Infections urinaires risque de complication
Ce sont des IU survenant chez des patients ayant au moins un facteur de risque pouvant rendre linfection
plus grave et le traitement plus complexe.
Ces facteurs de risque de complication sont :
-
toute anomalie organique ou fonctionnelle de l'arbre urinaire, quelle quelle soit (rsidu vsical,
reflux, lithiase, tumeur, acte rcent ).
sexe masculin, du fait de la frquence des anomalies anatomiques ou fonctionnelles sous-jacentes.
grossesse (voir chapitre spcifique).
sujet g : patient de plus de 65 ans avec > 3 critres de fragilit (critres de Fried, cf. ci-dessous),
ou patient de plus de 75 ans.
immunodpression grave
insuffisance rnale chronique svre (clairance < 30 ml/min).
Diabte
Le diabte, mme insulino-requrant, nest plus considr comme un facteur de risque de complication. En
effet, bien que les IU soient plus frquentes chez les patients diabtiques, la plupart des tudes ne mettent
pas en vidence de pronostic plus dfavorable des IU chez les patients diabtiques compars aux patients
2. COLONISATION URINAIRE
La colonisation urinaire (bactriurie asymptomatique) est la prsence dun micro-organisme dans les
urines sans manifestations cliniques associes. Il ny a pas de seuil de bactriurie, sauf chez la femme
enceinte, o un seuil de bactriurie 10 UFC /ml est classiquement retenu. La leucocyturie nintervient
pas dans la dfinition.
5
1. GENERALITES
Il existe, en France comme l'tranger, une augmentation de la rsistance bactrienne certains
antibiotiques couramment utiliss dans les IU communautaires. La prvalence des rsistances est marque
par une disparit gographique et des facteurs individuels.
Le principal facteur de risque de rsistance est l'exposition antrieure aux antibiotiques. En effet l'utilisation
d'un antibiotique ou d'une classe d'antibiotiques est la cause de la progression de la rsistance bactrienne
cet antibiotique, mais aussi parfois d'autres familles d'antibiotiques, en raison de mcanismes croiss ou
de transmission d'lments gntiques mobiles porteurs de plusieurs gnes de rsistance.
Ces rsistances bactriennes se dveloppent plus facilement dans le microbiote digestif en raison du grand
9
nombre de bactries (suprieur 10 bactries par gramme de selles) favorisant les contacts ainsi que
l'mergence de mutants rsistants. Les IU sont le plus souvent d'origine ascendante par contamination
partir de la flore prinale, elle-mme reflet de la flore digestive, cette pression de slection a donc un
retentissement clinique. Ainsi, un traitement par quinolones dans les 6 mois prcdant une IU augmente le
risque de dvelopper une infection avec une souche rsistante. D'autres tudes ont montr un risque
certes moindre - jusqu' un an. D'autres familles antibiotiques ont galement un impact sur le microbiote
digestif: les bta-lactamines large spectre comme les cphalosporines (en particulier les cphalosporines
me
gnration) et les associations pnicilline-inhibiteur de bta-lactamase, ainsi que le trimthoprimede 3
sulfamthoxazole (TMP-SMX). En revanche, la fosfomycine, le pivmcillinam et la nitrofurantone sont
considres comme ayant un effet sur le microbiote trs limit.
Seules seront abordes ici les rsistances acquises aux antibiotiques de E.coli, espce prdominante dans
les IU communautaires et pour laquelle ces rsistances voluent tout particulirement.
2. ORIGINE DES DONNEES DE SENSIBILITE AUX ANTIBIOTIQUES
L'tude de la rsistance aux antibiotiques se heurte un biais de recrutement. En effet, les donnes bases
sur l'tude in vitro de la sensibilit aux antibiotiques des bactries isoles en culture, ne se rapportent quaux
patients ayant bnfici d'un examen cytobactriologique des urines (ECBU). Les souches collectes sont
donc prfrentiellement mises en vidence chez des patients de plus de 65 ans ou ayant une infection
rcidivante ou une pathologie sous-jacente ou prsentant un chec d'antibiothrapie pralable. Les souches
responsables de cystites aigus simples sont sous-reprsentes dans les tudes.
Les donnes de sensibilit ici prsentes sont majoritairement extraites des donnes des rseaux de
l'Observatoire National de l'Epidmiologie de la Rsistance Bactrienne aux Antibiotiques (ONERBA) [1],
particulirement d'tudes multicentriques menes par les rseaux de laboratoires de ville (AFORCOPI-BIO,
MEDQUAL, EPIVILLE). Ces rseaux excluent toutes les souches isoles de patients hospitaliss, afin
d'avoir le meilleur reflet possible de l'pidmiologie de la rsistance dans les IU prises en charge "en ville".
Mme si ces donnes peuvent inclure quelques patients pris en charge en ville mais ayant frquent
rcemment un tablissement de sant, il s'agit des rares donnes multicentriques franaises permettant
d'estimer au mieux la rsistance bactrienne en milieu communautaire.
Afin de prendre galement en compte les isolats issus d'hmocultures positives dans le cas de
pylonphrites aigus (PNA) communautaires prises en charge l'hpital, les donnes issues de
bactrimies communautaires (souvent dorigine urinaire) sont intgres. Elles sont issues du rseau Ile-deFrance de l'ONERBA, rseau intgr dans la surveillance de l'European Antibiotic Resistance Surveillance
System (EARSS).
10
3.3. Pivmcillinam
Le pivmcillinam, bioprcurseur du mcillinam, est une bta-lactamine prsentant une affinit slective pour
la PLP2, la diffrence de la majorit des autres bta-lactamines. Cette molcule est largement utilise
dans les pays nordiques pour le traitement des cystites, avec des taux de rsistance qui demeurent faibles.
11
La prvalence de la rsistance au pivmcillinam est peu documente en France, cet antibiotique tant
exceptionnellement utilis donc peu test par les laboratoires de bactriologie. L'tude des diamtres
d'inhibition sur l'antibiogramme de plus de 7000 souches de E. coli non redondantes isoles au sein du
rseau REUSSIR en 2009 et 2010 retrouve un taux de sensibilit de 85,5%. Dans une srie franaise de
cystites simples non rcidivantes ayant fait l'objet d'un ECBU en 2009-2010 (tude BACYST), le taux de
rsistance au pivmcillinam s'tablissait 12% pour E. coli (124/141) et 13% pour l'ensemble des bacilles
Gram ngatif (138/158) [6].
Cependant, l'tude multicentrique europenne ARESC mene entre 2003 et 2006, retrouvait un taux de
sensibilit au pivmcillinam bien plus lev (97,1%) pour une collection de 409 souches de E. coli isoles en
France partir de cystites communautaires non compliques chez la femme de 15 65 ans (absence
d'infection urinaire rcidivante, de grossesse, de diabte, d'antcdent urologique, de fivre ou de prise
d'antibiotiques dans les 15 jours) [7-8]. De mme l'tude europenne ECO-SENS II ralise en 2008 chez le
mme type de patientes, mais n'incluant pas la France, retrouvait un taux de sensibilit de 99,1% [9].
S. saprophyticus est naturellement rsistant au pivmcillinam (CMI 50 = 8 64 mg/l). Cependant, en raison
des fortes concentrations urinaires de cet antibiotique, le pivmcillinam est rapport comme efficace avec un
certain succs (70 90%) dans le traitement des cystites S. saprophyticus [10].
La sensibilit au pivmcillinam de E. coli dans les IU communautaires en France est globalement infrieure
celle observe dans les pays nordiques [11] mais compatible avec son utilisation dans le traitement
probabiliste des cystites simples.
3.4. Cphalosporines
Le principal mcanisme de rsistance aux cphalosporines de troisime gnration (C3G) de E. coli est
l'acquisition d'une bta-lactamase spectre tendu (BLSE) d'origine plasmidique. Le second mcanisme,
bien plus rare, est la prsence d'une cphalosporinase.
Au dbut des annes 2000, la rsistance de E. coli isoles d'IU communautaires aux C3G (cfotaxime ou
ceftriaxone tests) tait exceptionnelle (<1%) [12]. En 2006, la prvalence de ces BLSE parmi les E. coli
isols dans la communaut tait estime 1,1% lors de l'enqute trans-rseaux ONERBA [13]. En 2011 et
2012, leur prvalence en laboratoire de ville tait estime entre 4 et 4,5 % chez l'adulte (AFORCOPI-BIO,
MEDQUAL) [12]. Elle tait de 5,2% dans les bactrimies communautaires en 2011 (Rseau Ile de France).
En 2012, lors d'une enqute ONERBA dans 70 laboratoires de ville des 3 rseaux MEDQUAL, EPIVILLE et
AFORCOPI-BIO, rpartis sur 18 des 22 rgions franaises, la prvalence des E. coli producteurs de BLSE
dans les IU communautaires E. coli tait de 3,5% [14].
La rsistance de E.coli aux C3G dans les IU communautaires progresse et est actuellement proche
de 5%. La production d'une BLSE est le mcanisme de rsistance largement prdominant.
3.5. Trimthoprime-sulfamthoxazole (TMP-SMX)
La prvalence de la rsistance avait largement augment entre les annes 80 et 90, mais est reste stable
dans les annes 2000. En 2011, elle tait de 23,5% dans le rseau AFORCOPI-BIO [3]. En 2012, 23,4%
des 16328 E. coli inclus dans l'enqute Transville ONERBA taient intermdiaires ou rsistants au TMPSMX [14]. Les donnes de l'tude BACYST retrouvent un taux de rsistance plus faible (13%) dans la cystite
simple non rcidivante [6]. Cependant, les donnes de cette seule tude ne sont pas suffisantes pour
proposer une rintroduction du TMP-SMX en traitement probabiliste des IU communautaires de l'adulte.
3.6. Quinolones
La rsistance acquise aux quinolones est essentiellement lie des mutations chromosomiques. La
prsence de mcanisme de rsistance de support plasmidique (qnr, aac6'(Ib)-cr, qep) confre
essentiellement une sensibilit diminue qui contribue la slection de mutants rsistants.
Les souches de E.coli sensibles l'acide nalidixique sont galement sensibles aux fluoroquinolones.
Les souches rsistantes l'acide nalidixique peuvent rester sensibles aux fluoroquinolones, mais tmoignent
dune mutation de premier niveau, facilitant l'volution vers une rsistance de haut niveau aux
fluoroquinolones.
La rsistance aux fluoroquinolones est croise entre les diffrentes molcules mais son niveau d'expression
peut varier pour chaque molcule.
Les dernires donnes montrent une progression significative de la rsistance aux quinolones des souches
communautaires se situant entre 10-15 % pour les fluoroquinolones et entre 16-20% pour les quinolones de
12
13
3.7. Fosfomycine-tromtamol
Proche de 5%
10 20 %
> 20 %
Population spcifique
Fosmomycinetromtamol
3%
Nitrofurantone
2%
CG3
4-5 %
Aztronam
5 %
Fluoroquinolones
3-5 %
Fluoroquinolones
IU risque de complication
10-25 %
Pivmcillinam
12-15%
Amoxicilline
45 %
Amoxicilline-acide
clavulanique**
25-35 %
TMP-SMX
23 %
* 3% pour les cystites aigus simples dans une tude, ARESC 2003-2006
** En appliquant les concentrations critiques du CA-SFM recommandes jusquen 2013 inclus.
14
2010 (N=530)
2008 (N=572)
Amoxicilline
58
58
58
28
28
30
Cfixime
5,1
3,4
1,9
Cfotaxime
4,3
2,5
1,4
TMP-SMX
34
34
37
Ciprofloxacine
7,9
4,7
3,1
Gentamicine
4,2
2,4
2,9
Amikacine
0,5
0,7
0,5
Fosfomycine
0,5
0,5
Dans une tude ralise en 2012 dans un autre service durgence parisien, sur 401 souches de E. coli
responsables de PNA, 16 (4%) taient productrices de BLSE (donnes non publies).
Une autre tude ralise auprs d'enfants consultant ou hospitaliss dans deux centres hospitaliers de
province retrouve des taux de rsistance de E. coli levs, et proches de ceux rapports chez l'adulte :
amoxicilline 60%, amoxicilline-acide clavulanique 35%, cfotaxime 5%, TMP-SMX 26%, acide nalidixique
9%, ciprofloxacine 7%, gentamicine 1%, nitrofurantone et fosfomycine 0% [28].
15
16
17
Les
recommandations
CA-SFM/EUCAST
2014
recommandent
une
catgorisation
sensible/intermdiaire/rsistant des EBLSE aux associations pnicillines/inhibiteurs sur la base des
mthodes standard dantibiogramme (diffusion, automate). Nanmoins, au vu de la mta-analyse de
Rodriguez-Bano et al. sintressant des patients bactrimiques traits par pnicillines+inhibiteurs, et
montrant un pronostic meilleur pour ceux infects par des souches pour lesquelles la CMI de lantibiotique
tait basse, le groupe de travail conseille de complter la documentation microbiologique par une
dtermination de la CMI (par gradient de diffusion en bandelette ou micro-dilution en milieu liquide) pour le
traitement des PNA et IU masculines.
Pivmcillinam
Le pivmcillinam est connu pour tre une bta-lactamine moins touche par l'hydrolyse provoque par les
BLSE. Cependant, les donnes franaises montrent que le pivmcillinam n'est pas systmatiquement
pargn lors de la prsence d'une BLSE. La sensibilit au pivmcillinam parmi les souches de E. coli
productrices de BLSE en France a t value 71% [43], 78% [44] et 90% [42].
Cfoxitine
Les cphamycines ne sont pas hydrolyses par les BLSE. En l'absence d'impermabilit ou de production
de cphalosporinase associes, un E. coli producteur de BLSE est donc sensible la cfoxitine. L'apparition
de souches devenant rsistantes la cfoxitine sous traitement par impermabilit est possible, ce
phnomne tant surtout observ chez K. pneumoniae.
Les recommandations CA-SFM/EUCAST 2014 ne prcisent pas la concentration critique de la molcule
(non applicable ) Dans lattente de nouvelles recommandations europennes, le groupe de travail
recommande le recours la concentration critique valide par le CA-SFM jusquen 2013 : souche sensible si
CMI 8 mg/L [4].
Tmocilline
La tmocilline est relativement stable vis vis des BLSE [45]. Dbut 2014, cet antibiotique est disponible en
France exclusivement en procdure d'ATU (pour le traitement des infections Burkholderia cepacia chez les
sujets atteints de mucoviscidose) alors que le produit est plus largement disponible en Grande-Bretagne et
en Belgique. En 2010, sur 100 souches de E. coli productrices de BLSE et isoles d'urine, 61% taient
sensibles en prenant une concentration critique 8 mg/L et 99% l'taient en utilisant une concentration
critique 32 mg/L [41]. Les concentrations critiques diffrent selon les pays et sont en cours dharmonisation
lchelon europen.
5.3.2. Autres familles d'antibiotiques
Les souches de E. coli productrices de BLSE sont rsistantes aux fluoroquinolones dans 60% des cas et au
TMP-SMX dans 60-65% des cas. Parmi les aminosides, l'amikacine est l'antibiotique le moins affect
(sensibilit proche de 90% chez les souches de E. coli BLSE), alors que la sensibilit de ces souches la
gentamicine est value seulement 65-70%. Ces donnes constates sur les souches de E. coli
productrices de BLSE au sein du rseau REUSSIR, sont confirmes par 2 tudes franaises retrouvant une
sensibilit lamikacine de 90% et 91% alors que la sensibilit la gentamicine tait seulement de 66% et
62% [41-42].
En revanche, ces souches prsentent des taux de rsistance faibles la nitrofurantone (<10%) et trs
faibles la fosfomycine-tromtamol (<2%).
Dans une tude rtrospective espagnole, la prvalence des souches dEBLSE rsistantes la fosfomycine a
augment de 4,4% 11,4% entre 2005 et 2009 correspondant une augmentation de la prescription de la
fosfomycine de 0,05 0,22 DDJ pour 1000 habitants entre 1997 et 2008 [27]. Des rsultats comparables
ont t rcemment rapports par une autre quipe espagnole [46].
Ceci souligne, dans un contexte daugmentation gnrale de prescription de cet antibiotique, limportance de
la surveillance de la rsistance bactrienne la fosfomycine.
Parmi les molcules disponibles en France en 2014, les antibiotiques actuellement actifs sur les souches de
E. coli productrices de BLSE sont : la fosfomycine-tromtamol (>98%), la nitrofurantone (>90%), l'amikacine
(90%), la cfoxitine (non hydrolyse par les BLSE) et un moindre degr, la pipracilline-tazobactam
(>80%), le pivmcillinam (70-90%), et lamoxicilline-acide clavulanique (40% de souches sensibles avec les
concentrations critiques retenues jusquen 2013 ; taux de sensibilit plus important attendu avec ladoption
de nouvelles concentrations critiques).
18
19
15. Als J-I, Serrano M-G, Gmez-Garcs J-L, Perianes J. Antibiotic resistance of Escherichia coli from
community-acquired urinary tract infections in relation to demographic and clinical data. Clin Microbiol Infect.
2005 Mar;11(3):199203.
16. Arslan H, Azap OK, Ergnl O, Timurkaynak F, Urinary Tract Infection Study Group. Risk factors for
ciprofloxacin resistance among Escherichia coli strains isolated from community-acquired urinary tract
infections in Turkey. J Antimicrob Chemother. 2005 Nov;56(5):9148.
17. Blaettler L, Mertz D, Frei R, Elzi L, Widmer AF, Battegay M, et al. Secular Trend and Risk Factors for
Antimicrobial Resistance in Escherichia coli Isolates in Switzerland 19972007. Infection. 2009 Nov
24;37(6):5349.
18. Gupta K, Sahm DF, Mayfield D, Stamm WE. Antimicrobial Resistance Among Uropathogens that Cause
Community-Acquired Urinary Tract Infections in Women: A Nationwide Analysis. Clin Infect Dis. 2001
Jul;33(1):8994.
19. Gobernado M, Valdes L, Als J-I, Garcia-Rey C, Dal-Re R, Garcia-de-Lomas J. Quinolone resistance in
female outpatient urinary tract isolates of Escherichia coli: Age-related differences. Revista Espanolia de
Quimioterapia. 2007 Jul 20;20(2):20610.
20. Dromigny JA, Nabeth P, Juergens-Behr A, Perrier-Gros-Claude J-D. Risk factors for antibiotic-resistant
Escherichia coli isolated from community-acquired urinary tract infections in Dakar, Senegal. J Antimicrob
Chemother. 2005 Jun 7;56(1):2369.
21. Boyd L, Atmar RL, Randall GL, Hamill RJ, Steffen D, Zechiedrich L. Increased fluoroquinolone resistance
with time in Escherichia coli from >17,000 patients at a large county hospital as a function of culture site,
age, sex, and location. BMC Infect Dis. 2008;8(1):47.
22. Kiffer CR, Mendes C, Oplustil CP, Sampaio JL. Antibiotic resistance and trend of urinary pathogens in
general outpatients from a major urban city. Int Braz J Urol. 2007 Jan;33(1):428.
23. Zhanel GG, Hisanaga TL, Laing NM, Decorby MR, Nichol KA, Weshnoweski B, et al. Antibiotic
resistance in Escherichia coli outpatient urinary isolates: final results from the North American Urinary Tract
Infection Collaborative Alliance (NAUTICA). International Journal of Antimicrobial Agents. 2006
Jun;27(6):46875.
24. Blake A, Rossignol L, Maugat S, Vaux S, Heym B, Le Strat Y, et al. DRUTI (Drug Resistance in
community Urinary Tract Infections): rsistance aux antibiotiques des infections urinaires communautaires,
France, 2012. Communication orale, RICAI 2013.
25. Saidani M, Couzigou C, Nguyen J-C, Hry-Arnaud G, Cattoir V, Fihman V et al. Epidmiologie des
pylonphrites et des prostatites communautaires en France: les recommandations pour les traitements
probabilistes sont-elles toujours adaptes? Communication orale, RICAI 2013.
26. Van Elslande H, Choplin J, Etienne M, Cormier Y, Pestel-Caron M, Caron F. Antibiothrapie probabiliste
des pylonphrites aigus hospitalises en infectiologie: tat des rsistances et facteurs prdictifs. Poster,
Journes nationales d'infectiologie 2013.
27. Oteo J, Bautista V, Lara N, Cuevas O, Arroyo M, Fernndez S, et al. Parallel increase in community use
of fosfomycin and resistance to fosfomycin in extended-spectrum beta-lactamase (ESBL)-producing
Escherichia coli. J Antimicrob Chemother. 2010 Nov;65(11):245963.
28. Garraffo A, Marguet C, Checoury A, Boyer S, Gardrat A, Houivet E, et al. Urinary tract infections in
hospital pediatrics: Many previous antibiotherapy and antibiotics resistance, including fluoroquinolones.
Mdecine et Maladies Infectieuses. 2014 Feb;44(2):638.
29. Cantn R, Coque TM. The CTX-M beta-lactamase pandemic. Curr Opin Microbiol. 2006;9(5):466-75
30. Nicolas-Chanoine M-H, Gruson C, Bialek-Davenet S, Bertrand X, Thomas-Jean F, Bert F, et al. 10-Fold
increase (2006-11) in the rate of healthy subjects with extended-spectrum -lactamase-producing
Escherichia coli faecal carriage in a Parisian check-up centre. J Antimicrob Chemother. 2013 Mar;68(3):562
8.
31. Tumbarello M, Trecarichi EM, Bassetti M, De Rosa FG, Spanu T, Di Meco E, et al. Identifying patients
harboring extended-spectrum-beta-lactamase-producing Enterobacteriaceae on hospital admission:
derivation and validation of a scoring system. Antimicrobial Agents and Chemotherapy. 2011 Jul;55(7):3485
90.
32. Slekovec C, Bertrand X, Leroy J, Faller J-P, Talon D, Hocquet D. Identifying patients harboring
extended-spectrum--lactamase-producing Enterobacteriaceae on hospital admission is not that simple.
Antimicrobial Agents and Chemotherapy. 2012 Apr;56(4):22189.
20
33. Rupp E, Lixandru B, Cojocaru R, Bke C, Paramythiotou E, Angebault C, et al. Relative faecal
abundance of Extended-Spectrum-beta-Lactamase-producing Escherichia coli stains and their occurrence in
urinary tract infections in women. Antimicrobial Agents and Chemotherapy. 2013 Jul 8;57(9):45107.
34. Birgy A, Cohen R, Levy C, Bidet P, Courroux C, Benani M, et al. Community faecal carriage of extendedspectrum beta-lactamase-producing Enterobacteriaceae in French children. BMC Infect Dis. 2012;12(1):315.
35. Boutet-Dubois A, Pantel A, Prre M-F, Bellon O, Brieu-Roche N, Lecaillon E, et al. Faecal carriage of
oxyiminocephalosporin-resistant Enterobacteriaceae among paediatric units in different hospitals in the
south of France. Eur J Clin Microbiol Infect Dis.2013 Aug;32(8):10638.
36. Kizilca O, Siraneci R, Yilmaz A, Hatipoglu N, Ozturk E, Kiyak A, et al. Risk factors for communityacquired urinary tract infection caused by ESBL-producing bacteria in children. Pediatr Int. 2012
Dec;54(6):85862.
37. Topaloglu R, Er I, Dogan BG, Bilginer Y, Ozaltin F, Besbas N, et al. Risk factors in community-acquired
urinary tract infections caused by ESBL-producing bacteria in children. Pediatr Nephrol. 2010
May;25(5):91925.
38. Dayan N, Dabbah H, Weissman I, Aga I, Even L, Gilkman D. Urinary Tract Infections Caused by
Community-Acquired Extended-Spectrum beta-lactamase-Producing and Nonproducing Bacteria: A
Comparative Study. The Journal of Pediatrics. 2013 Aug 3;163(5):141721.
39. Fan N-C, Chen H-H, Chen C-L, Ou L-S, Lin T-Y, Tsai M-H, et al. Rise of community-onset urinary tract
infection caused by extended-spectrum beta-lactamase-producing Escherichia coli in children. Journal of
Microbiology, Immunology and Infection. 2013 Jul 5;17.
40. Comit de l'antibiogramme de la Socit Franaise de Microbiologie (CA-SFM), Recommandations
2011.
41. Bert F, Bialek-Davenet S, Leflon-Guibout V, Noussair L, Nicolas-Chanoine M-H. Frequency and
epidemiology of extended-spectrum beta-lactamase-producing Enterobacteriaceae isolates susceptible to
third-generation cephalosporins or to aztreonam. Mdecine et Maladies Infectieuses. 2014 Feb;44(2):768.
42. Fournier D, Chirouze C, Leroy J, Cholley P, Talon D, Plsiat P, et al. Alternatives to carbapenems in
ESBL-producing Eschrichia coli infections. Mdecine et Maladies Infectieuses. 2013 Feb 1;43(2):626.
43. Brieu N, Garnotel E, Jan D, Samson T, Vedy S, Galliu J et al. Sensibilit au mcillinam (Slexid) des
souches d'Escherichia coli isoles dans le rseau REUSSIR en 2010. Poster RICAI 2013.
44. Mrens A, Coyne S, Janvier F, McGill P, Cavallo J-D. Place du mcillinam dans le traitement des
infections urinaires. RICAI 2008.
45. Rodriguez-Villalobos H, Malaviolle V, Frankard J, de Mendona R, Nonhoff C, Struelens MJ. In vitro
activity of temocillin against extended spectrum beta-lactamase-producing Escherichia coli. J Antimicrob
Chemother 2006;57(4):771-4
46. Rodrguez-Avial C, Rodrguez-Avial I, Hernndez E, Picazo JJ. Increasing prevalence of fosfomycin
resistance in extended-spectrum-beta-lactamase-producing Escherichia coli urinary isolates (2005-20092011). Rev Esp Quimioter 2013;26(1):43-6
21
22
> 10 /mL (soit > 10/mm , cette unit ancienne, non reconnue internationalement, est encore utilise par
certains laboratoires).Ce seuil, valid depuis des annes pour des dterminations de la leucocyturie par des
techniques microscopiques peut actuellement varier lgrement en cas de lecture automatise par cytomtrie
de flux. Il convient de prendre en compte le seuil de leucocyturie quivalent mentionn dans le compte-rendu.
La leucocyturie peut cependant tre absente au cours dauthentiques IU, quand lECBU est ralis
prcocement (leucocyturie retarde de quelques heures), chez les patients neutropniques, ou si les urines
ne sont pas traites rapidement (lyse possible des leucocytes).
Une leucocyturie mme importante nest pas spcifique d'IU. En effet, il existe de nombreuses autres causes
pouvant tre lorigine dune leucocyturie (vulvo-vaginite, maladie inflammatoire dont le syndrome de
Kawasaki, urtrite, posthite [inflammation du prpuce], tuberculose...). Une leucocyturie isole peut aussi
traduire une IU ayant fait l'objet d'un ECBU aprs l'initiation d'une antibiothrapie (concept de l'infection
dcapite).
Au total, labsence de leucocyturie significative a une forte valeur prdictive ngative (VPN) (97%). En
revanche, la valeur prdictive positive (VPP) dune leucocyturie significative seule est faible (< 50%).
Bactries l'examen direct
5
La prsence de bactries lexamen direct correspond le plus souvent une bactriurie de lordre de 10
UFC/ml pour les urines non centrifuges. Un examen direct ngatif n'exclut donc pas le diagnostic d'IU.
La coloration de Gram peut aider orienter le traitement antibiotique en dcrivant les bactries observes
ou inciter refaire le prlvement selon le caractre mono- ou polymicrobien de la bactriurie.
Elle permet de plus d'objectiver la prsence de cellules pithliales qui, lorsqu'elles sont prsentes en
grande quantit, signent un prlvement de mauvaise qualit et s'accompagnent gnralement d'une
contamination par la flore pri-urtrale.
Une bactriurie sans leucocyturie doit faire voquer par ordre de frquence une contamination (mauvaises
conditions de prlvements), une colonisation urinaire, une IU dbutante, et plus rarement une IU chez le
patient neutropnique.
La coloration de Gram n'est pas actuellement ralise de faon systmatique sur tous les ECBU. Elle doit
tre systmatique en cas d'IU avec signe de gravit, et il est important qu'elle puisse tre effectue sur
demande du clinicien (tableau clinique atypique, bandelette urinaire douteuse...).
2.3.2. Culture
La culture a valeur de confirmation. Elle est toujours ncessaire pour prciser l'espce bactrienne,
quantifier la bactriurie et effectuer un antibiogramme. Au-del de deux types de colonies diffrentes,
l'analyse n'est pas poursuivie (sauf situation trs particulire, en concertation avec le clinicien).
En effet, les infections polymicrobiennes dorigine communautaires sont rares.
Les critres dune bactriurie significative ont volu avec le temps. La limite de quantification des bactries
2
et des levures urinaires par la mthode de culture usuelle est gale 10 UFC/ml. En labsence
3
dantibiothrapie en cours, une bactriurie infrieure 10 UFC/ml est en faveur dune absence dinfection
urinaire ou de colonisation.
Selon un groupe de microbiologistes europens [1], la dernire confrence de consensus [2], ainsi que le
rfrentiel europen de microbiologie de la SFM et de lESCMID [3], le caractre pathogne dun microorganisme et le seuil de bactriurie significative dpend du type de micro-organismes et de leur niveau
dimplication dans ltiologie des infections urinaires. Quatre groupes ont t dfinis:
- Groupe 1: comprend des bactries dotes de caractres particuliers de pathognicit pour le tractus
urinaire, et souvent isoles chez des patients ne prsentant pas d'uropathie. Ces bactries sont
3
considrer comme pathognes lorsqu'elles sont isoles mme en petite quantit, partir de 10 UFC/mL: il
s'agit de Escherichia coli et Staphylococcus saprophyticus. Ceci est valable quel que soit le tableau
clinique dIU (cystite, pylonphrite, IU masculine).
- Groupe 2: comprend l'essentiel des autres bactries uropathognes, qui peuvent tre responsables d'IU
communautaires (en particulier les entrobactries), mais sont plus habituellement impliques dans des IU
nosocomiales ou lorsquil existe des facteurs anatomiques ou iatrognes favorisants. Pour ces espces
bactriennes, le seuil de bactriurie considr comme significatif en culture monomicrobienne est
23
10 UFC/mL chez la femme et est abaiss 10 UFC/mL chez lhomme pour prendre en compte le cas dIU
masculine. Ce groupe comporte : Proteae, Klebsiella spp., Enterobacter spp., Serratia spp., Citrobacter spp.,
Corynebacterium urealyticum, Enterococcus spp, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus. On
notera, particulirement pour Enterococcus spp, que ces seuils sont bien tablis pour une culture
monomicrobienne [1]. En revanche, quand ce genre est retrouv en association avec E. coli, ce qui est
5
frquent en pratique clinique, le seuil est alors augment 10 UFC/mL [1]. Dans les cystites de la femme
non mnopause, Hooton et al ont rcemment clairement dmontr pour Enterococcus spp quune
5
bactriurie <10 UFC/mL dans lurine de milieu de jet en association avec E. coli ntait pas corrle la
concentration bactrienne rellement prsente dans lurine vsicale [4].
- Groupe 3, comprend les bactries dont limplication comme pathogne exige un niveau de bactriurie >
5
10 UFC/mL. Ce groupe comprend des espces coloration de Gram positive (Streptococcus agalactiae, les
staphylocoques coagulase ngative autre que Staphylococcus saprophyticus), coloration de Gram ngative
(Acinetobacter spp., Stenotrophomonas maltophilia, autres Pseudomonaceae) ou les Candida spp.
- Groupe 4: espces considres comme contaminantes qui appartiennent habituellement la flore urtrale ou
gnitale de proximit : lactobacilles, streptocoques alpha-hmolytiques, Gardnerella vaginalis, Bifidobacterium
spp., bacilles diphtrimorphes (sauf Corynebacterium urealyticum). Thoriquement, seul leur isolement partir
dune ponction sus-pubienne peut permettre de confirmer leur rle pathogne.
Leur isolement associ la prsence de cellules pithliales urinaires lexamen direct des urines
signe de faon quasi-certaine une contamination au moment du prlvement.
Par ailleurs, depuis le rfrentiel Afssaps 2008, diffrents travaux ont montr qu'il n'y avait plus lieu, espce
microbienne identique, de retenir chez la femme un seuil de bactriurie diffrent selon qu'il s'agisse d'une cystite
ou d'une PNA.
En pratique, les seuils de bactriurie considrs comme significatifs pour les espces bactriennes les plus
4
courantes, chez un patient symptomatique avec leucocyturie > 10 /ml sont :
Espces bactriennes
E. coli, S. saprophyticus
Entrobactries
autres
E.coli, entrocoque,
C. urealyticum,
P. aeruginosa, S. aureus
Seuil de significativit
Sexe
Homme ou femme
que 10 UFC/ml
Homme
Femme
10 UFC/ml
10 UFC/ml
24
3.2. Interprtation
Leucocytes
Les leucocytes sont mis en vidence grce la dtection dun leucocyte estrase provenant la fois des
leucocytes intacts et des leucocytes lyss, tmoignant d'une inflammation. Le seuil de dtection est
4
3
denviron 10 leucocytes par mm .
De faux-positifs sont possibles en cas de contamination par la flore vaginale ou de prsence de
Trichomonas.
De faux-ngatifs sont possibles en cas de forte glycosurie, ctonurie ou protinurie ou en prsence dacide
re
gnration, les
borique, dacide ascorbique ou dacide oxalique. Enfin les cphalosporines de 1
ttracyclines, la nitrofurantone et la gentamycine peuvent galement provoquer de faux-ngatifs [5].
Nitrites
Les bactries produisant une nitrate rductase sont dtectes par la recherche de nitrites. La principale
limite de ce test est quil ne peut dtecter que les entrobactries (toutes productrices de nitrate rductase)
et non les bactries Gram positif telles que les entrocoques et les staphylocoques. Le seuil de dtection
5
est de 10 UFC/mL. Toutefois ce seuil nest atteint que si les urines ont sjournes suffisamment longtemps
dans la vessie (> 4 heures) pour permettre aux bactries de convertir suffisamment de nitrates en nitrites
pour tre dtects. En pratique, il est recommand de tester les urines du matin.
De faux-ngatifs sont possibles en cas de bactriurie faible, de rgime restreint en nitrates, pH urinaire
acide, traitement diurtique, traitement par acide ascorbique [5].
25
26
Nombre de critres
0
1-2
>3
Ces populations ont un risque accru de dpendance pour les actes de la vie quotidienne et une plus grande
frquence des pathologies gnrales (diabte, noplasies, etc) et urinaires. Cela contribue majorer le
risque dIU chez ces patients [3].
Enfin les rsidents en tablissement dhbergement pour personnes ges dpendantes (EHPAD) cumulent
le risque infectieux individuel et un risque li la vie en collectivit. Ce dernier explique laugmentation du
taux de rsistance de certains microorganismes (SARM, EBLSE, entrobactries rsistantes aux
fluoroquinolones) dans cette population, au sein des EHPAD comme lors de leur passage intra-hospitalier.
Ainsi, la limite de 75 ans peut actuellement tre retenue car augmentant beaucoup la prvalence de patients
de typologie fragile ou/et dpendante; il faut cependant garder lesprit que certains patients plus jeunes
avec fragilits peuvent tre dans un vieillissement prmatur qui les rend galement risque.
Sont considrs comme sujets gs les patients :
- dge suprieur 75 ans (au del de cet ge trs rares sont les sujets sans facteur de risque de
complication)
- ou dge suprieur 65 ans et fragiles (> 3 critres de Fried).
Ces patients ncessitent une dmarche diagnostique et thrapeutique diffrente des sujets jeunes.
27
3. SYMPTOMES ET DIAGNOSTIC
3.1. Gnralits
Les brlures mictionnelles sont le symptme le plus souvent retrouv [10-12]. Les autres signes cliniques
observs avec une frquence variable sont : fivre, pollakiurie, impriosit mictionnelle, douleur du flanc,
sensibilit sus-pubienne et incontinence urinaire. Cependant mme des signes aussi typiques doivent tre
interprts avec prcaution car pouvant sobserver chez des patients gs en dehors de toute infection [13].
Une fivre avec ECBU positif ne serait rellement due une infection urinaire que dans moins de 10 % des
cas [14].
D'autre part, la symptomatologie d'IU est souvent fruste chez le patient g. Dans la PNA de la femme ge
par exemple, la fivre est moins leve que chez la femme jeune. Les signes vsicaux sont absents dans
prs de 80 % des cas, et les douleurs lombaires sont souvent remplaces par de vagues douleurs
abdominales [15].
Dans l'IU de l'homme g, la fivre est moins leve que chez ladulte jeune, voire absente, et la douleur
prostatique trs inconstante. Dautre part, les signes urinaires peuvent prexister en cas dadnome non
opr et cest la modification rcente de la symptomatologie qui doit alerter : accentuation de la pollakiurie,
rtention vsicale ou incontinence rcente. Un syndrome confusionnel aigu peut tre le mode dexpression
principal dune rtention vsicale sur prostatite [15].
Outre les signes urinaires peuvent sobserver des symptmes atypiques comme un tat confusionnel, une
anorexie, des nauses, des vomissements, des chutes rptition, une baisse des capacits fonctionnelles,
une hypotension orthostatique ou non [11-16].
Chez le sujet g :
- la colonisation urinaire est trs frquente, devant rendre prudente linterprtation dun ECBU positif
- l'IU est frquemment paucisymptomatique ou atypique, associant confusion, dpendance fonctionnelle,
chute...
Il nexiste pas de dfinition consensuelle de lIU chez le sujet de plus de 75 ans, fragile, dpendant ou polypathologique.
Diffrentes dfinitions ont t proposes, dont deux vise pidmiologique (chez des patients
institutionnaliss, avec majoritairement des infections lies aux soins) :
Critres de Loeb [17]
dysurie ou fivre > 37,9C ou augmentation de 1,5C ET 1 signe parmi
urgence mictionnelle,
pollakiurie,
hmaturie macroscopique,
douleur de la fosse lombaire ou douleur sus pubienne,
incontinence urinaire;
- et prsence dun ECBU positif.
Les performances de ces critres sont cependant mdiocres (VPP 60%, VPN 52%) [18].
28
Critres cliniques
Dysurie aigu, douleur aigu ou dme testiculaire, de lpididyme ou de la prostate
Fivre ou hyperleucocytose associe au moins un symptme parmi
Douleur lombaire
Douleur sus-pubienne
Hmaturie macroscopique
Apparition ou aggravation dune incontinence urinaire,
dimpriosits ou de pollakiurie
En labsence de fivre et dhyperleucocytose, prsence dau moins deux symptmes parmi
Douleur lombaire
Douleur sus-pubienne
Hmaturie macroscopique
Apparition ou aggravation dune incontinence urinaire,
dimpriosits ou de pollakiurie
Critres microbiologiques
5
Dfinition franaise
En France, l'Inter-Clin griatrique de l'AP-HP propose comme dfinition pidmiologique de lIU un ECBU
positif associ au moins un des signes suivants:
- Temprature 38 ,5C ou hypothermie 36,5C
- Dysurie
- Pollakiurie
- Brlures mictionnelles
- Tension sus-pubienne
- Incontinence urinaire rcente
- Somnolence, apparition ou aggravation dune anorexie, dsorientation, dpendance.
3.2. Conduite tenir diagnostique
Sujet g < 75 ans, non fragile (< 3 critres de Fried): mmes critres diagnostiques que le sujet
jeune.
Sujet g > 75 ans, ou > 65 ans et fragile (>3 critres de Fried): en prsence d'une bactriurie, sans
signe clinique d'infection urinaire mais avec symptmes aspcifiques (confusion, chutes...), une IU
est possible mais il faut liminer en premier lieu les autres tiologies potentiellement en cause.
29
30
Nitrofurantone
Le nombre datteintes hpatiques ou pulmonaires, quelles que soient les modalits du traitement est deux
fois plus lev chez les sujets d'ge suprieur 65 ans. Ce facteur ge est peut-tre en lien avec
linsuffisance rnale plus frquente dans cette population. Une clairance infrieure 40 ml/min est le seuil
au-dessous duquel la nitrofurantone est contre-indique sur la base dune tude rcente [26] ,de prfrence
au seuil de 60 ml/min retenu dans le rsum des caractristiques du produit (RCP) actuel
Aminosides
Les traitements en dose unique doivent tre privilgis, selon les modalits recommandes par l'Afssaps.
Dans les rares cas o un aminoside en monothrapie est indiqu, lestimation de la clairance de la cratinine
est indispensable pour calculer lespacement des doses. La dure du traitement ne doit alors pas dpasser
3-5 jours.
Mesures associes
Traitement de lpisode
Le traitement antibiotique doit tre accompagn dune prise en charge griatrique visant viter la perte
dautonomie. La personne ge doit tre incite au lever ds que possible. La prise alimentaire ncessite
une surveillance simple. Si celle-ci est infrieure la moiti de la quantit totale propose (environ 1600
kcal/jour) des supplments protido-nergtiques seront prescrits. De mme, les apports hydriques doivent
tre surveills et maintenus entre 1,5 et 2 litres par jour sauf en cas dhyponatrmie.
Traitement prventif
Outre l'hydratation frquente, la prise en charge de la constipation et une activit physique rgulire, le
traitement prventif des cystites peut faire appel une oestrognothrapie soit orale (oestriol faible dose),
soit locale sous forme de crme vulvaire. Les tudes valuant lefficacit dune prophylaxie spcifique chez
la femme de plus de 65 ans manquent. En cas de cystites rcidivantes malgr une bonne prvention, la
recherche dune uropathie doit tre systmatique.
31
32
33
V. COLONISATION URINAIRE
1. DEFINITION ET PREVALENCE
La colonisation urinaire correspond une situation de portage, c'est--dire la mise en vidence dun microorganisme, lors dun prlvement urinaire correctement ralis, sans que ce micro-organisme ne gnre de
manifestations cliniques [1-2].
5
La grossesse est la seule situation o il est retenu un seuil 10 UFC /ml pour dfinir une colonisation
urinaire.
La leucocyturie nintervient pas dans la dfinition [1].
La colonisation est due des bactries commensales des muqueuses [3], qui auraient un rle protecteur
vis--vis de souches invasives.
Une tude prospective randomise a ainsi dmontr chez 673 femmes prsentant des IU rcidivantes que le
traitement des colonisations urinaires ne diminuait pas le nombre d'IU [4]. Le risque de rcidive tait mme
plus lev dans le groupe des patientes traites (76% des patientes non traites demeuraient
asymptomatiques un an contre seulement 17% dans le groupe trait).
La prvalence de la colonisation urinaire varie en fonction du sexe, de lge et de lexistence ou non dune
anomalie urologique sous-jacente.
Chez la femme, la prvalence augmente avec lactivit sexuelle et avec lge (1 5 % chez la femme jeune
contre 20 50 % aprs 80 ans), et est plus leve chez les patientes diabtiques (8 14 %). En revanche,
la grossesse n'augmente pas la frquence de la colonisation urinaire. Chez lhomme jeune, la colonisation
urinaire est rare ; la prvalence augmente aprs 60 ans. Contrairement la femme, la prvalence serait la
mme chez le patient diabtique et non diabtique. Dans les deux sexes, la prvalence est plus leve chez
les personnes ges vivant en institution (15 50 % des personnes) [5,6].
La colonisation urinaire (bactriurie asymptomatique) est la prsence dun micro-organisme dans les
urines sans manifestations cliniques associes. Il ny a pas de seuil de bactriurie, sauf chez la femme
5
enceinte, o un seuil de bactriurie 10 UFC /ml est classiquement retenu. La leucocyturie nintervient
pas dans la dfinition.
2. INDICATIONS DE DEPISTAGE ET DE TRAITEMENT
Les deux situations o un dpistage et un traitement sont indiqus sont :
- avant une procdure urologique invasive programme
me
mois (cf. recommandation chez la femme enceinte)
grossesse partir du 4
Il est recommand de ne pas dpister ni traiter les colonisations urinaires chez la femme en dehors de la
grossesse et chez lhomme. En effet, les colonisations urinaires voluent trs rarement vers des IU, et ny a
pas de consquences long terme sur la fonction rnale [7].
Patients diabtiques :
Dans une tude randomise, un traitement antibiotique de 14 jours des colonisations urinaires a t
compar au placebo chez 105 patientes diabtiques. Le traitement antibiotique ne permettait pas de
diminuer le risque d'IU symptomatique (suivi moyen de 27 mois) [8]. Par ailleurs, il a t galement
dmontr que la persistance dune colonisation urinaire ntait pas associe une dtrioration de la
fonction rnale [9].
Patientes ayant des IU rcidivantes :
Le traitement des colonisations augmentait le risque de rcidive dans ltude de Cai prcdemment cite [4].
Il nest donc pas recommande de traiter les colonisations chez les patients ayant des IU rcidivantes.
Chirurgie orthopdique
Le dpistage systmatique dune colonisation urinaire avant une chirurgie orthopdique avec mise en place
de matriel est source de controverse. Une seule tude randomise a compar un traitement antibiotique
des colonisations urinaires avant chirurgie sur prothse de hanche l'absence de traitement. Il sagit dune
tude ralise en Espagne entre 2009 et 2010 avec un suivi moyen de 10 mois ; 471 patients ont t inclus
(117 dans le bras traitement des colonisations, 126 dans le bras sans traitement), dont 46 avaient une
34
colonisation urinaire. Les patients ayant une IU ou un sondage lors de lintervention ont t exclus. Douze
patients (six dans chaque bras) ont prsent une infection sur matriel, due une bactrie diffrente de
celle isole dans les urines. Une autre tude non randomise sur 2497 patients conclut que le traitement des
colonisations urinaires avant pose de matriel en chirurgie orthopdique ne diminue pas le risque d'infection
sur matriel [10-11].
Il est donc recommand de ne pas dpister les colonisations urinaires avant pose de matriel.
Les colonisations urinaires ne sont dpister et traiter qu'avant une procdure urologique invasive
programme et chez les femmes enceintes
Chapitre V : Rfrences
1. Nicolle LE, Bradley S, Colgan R, Rice JC, Schaeffer A, Hooton TM, et al. Infectious Diseases Society of
America guidelines for the diagnosis and treatment of asymptomatic bacteriuria in adults. Clinical infectious
diseases : an official publication of the Infectious Diseases Society of America. 2005. pp. 64354.
2. Colgan R, Nicolle LE, McGlone A, Hooton TM. Asymptomatic bacteriuria in adults. Am Fam Physician.
2006 Sep 15;74(6):98590.
3. Salvador E, Wagenlehner F, Khler C-D, Mellmann A, Hacker J, Svanborg C, et al. Comparison of
asymptomatic bacteriuria Escherichia coli isolates from healthy individuals versus those from hospital
patients shows that long-term bladder colonization selects for attenuated virulence phenotypes. Infect
Immun. 2012 Feb;80(2):66878.
4. Cai T, Mazzoli S, Mondaini N, Meacci F, Nesi G, D'Elia C, et al. The Role of Asymptomatic Bacteriuria in
Young Women With Recurrent Urinary Tract Infections: To Treat or Not to Treat? Clin Infect Dis. 2012 Aug
21;55(6):7717.
5. Nicolle LE. Asymptomatic bacteriuria: when to screen and when to treat. Infect Dis Clin North Am. 2003
Jun;17(2):36794.
6. Zhanel GG, Harding GK, Nicolle LE. Asymptomatic bacteriuria in patients with diabetes mellitus. Rev
Infect Dis. 1991 Jan;13(1):1504.
7. Hooton TM. Uncomplicated Urinary Tract Infection. N Engl J Med. 2012 Mar 15;366(11):102837.
8. Harding GKM, Zhanel GG, Nicolle LE, Cheang M, Manitoba Diabetes Urinary Tract Infection Study Group.
Antimicrobial treatment in diabetic women with asymptomatic bacteriuria. N Engl J Med. 2002 Nov
14;347(20):157683.
9. R, Geerlings SE, Stolk RP, Netten PM, Schneeberger PM, Hoepelman AIM. Asymptomatic bacteriuria in
women with diabetes mellitus: effect on renal function after 6 years of follow-up. Arch Intern Med. 2006 Nov
13;166(20):22227.
10. Cordero-Ampuero J, Gonzlez-Fernndez E, Martnez-Vlez D, Esteban J. Are antibiotics necessary in
hip arthroplasty with asymptomatic bacteriuria? Seeding risk with/without treatment. Clin Orthop Relat Res.
2013 Dec;471(12):38229.
11. Sousa R, Muoz-Mahamud E, Quayle J, da Costa LD, Casals C, Scott P, et al. Is Asymptomatic
Bacteriuria a Risk Factor for Prosthetic Joint Infection? Clin Infect Dis. 2014 Apr 9.
35
VI. CYSTITES
1. CYSTITE AIGUE SIMPLE
1.1. Diagnostic clinique
Les signes cliniques de cystite aigu sont :
- brlures et douleurs la miction,
- pollakiurie (augmentation de la frquence des mictions),
- mictions imprieuses.
Ces signes peuvent survenir de faon plus ou moins brutale. Ils peuvent tre isols ou associs entre eux.
La prsence dune hmaturie macroscopique est frquente (environ 30 %) et ne constitue pas un signe de
gravit de linfection.
Dans une tude, la prsence de brlures et douleurs mictionnelles associes une pollakiurie chez une
femme adulte, en labsence de prurit et de pertes vaginales, a une VPP > 90 % [1]. A contrario, une mtaanalyse rcente souligne que ces signes cliniques seraient peu discriminants [2]. Ces derniers rsultats ne
permettent toutefois pas de remettre en cause les lments cliniques servant au diagnostic.
Le diagnostic clinique doit sassurer quil nexiste aucun facteur de risque de complication et quil ne sagit
pas dune pylonphrite aigu (PNA) de prsentation fruste (fbricule, lombalgie sourde).
La prsence de signes fonctionnels urinaires, en l'absence de vulvo-vaginite, est fortement
vocatrice de cystite (II-B).
1.2. Examens complmentaires
Seule la BU est recommande.
Il est recommand de ne pas raliser d'ECBU car l'pidmiologie microbienne des cystites simples est bien
connue, permettant de guider l'antibiothrapie probabiliste, tandis que le risque de rsistance dans cette
population est faible.
1.3. Traitement antibiotique
1.3.1. Bnfice du traitement antibiotique
En labsence de traitement antibiotique, lvolution clinique court terme peut tre spontanment favorable,
dans 25-45 % des cas environ. Ce pourcentage varie en fonction du moment o ce critre est valu
(prcocement aprs une semaine, ou tardivement aprs 5 semaines ou plus) [3-4]. Cependant, un
traitement antibiotique est indiqu dans les cystites aigus simples car il est suprieur au placebo pour
obtenir la gurison clinique et raccourcir la dure des symptmes [5-6].
Quelques complications type de PNA aprs une cystite aigu non traite ont t dcrites, mais il s'agit d'un
vnement trs rare, la physiopathologie des deux infections tant diffrente (les facteurs de virulence des
souches responsables de cystites tant diffrents de ceux des souches responsables de PNA).
L'objectif principal du traitement de la cystite aigu simple est de soulager les symptmes (I-A).
1.3.2. Antibiotiques proposs dans le traitement de la cystite aigu simple
Pour l'analyse des donnes de la littrature, le critre de jugement principal est le succs clinique.
L'radication microbiologique n'est qu'un critre secondaire.
Labsence de gravit des cystites permet de proposer en probabiliste des antibiotiques dont la prvalence de
la rsistance est infrieure 20% (contre 10% pour les autres IU). Ce seuil, arbitraire mais consensuel,
repose sur lexprience clinique et sur des modles mathmatiques [7-8].
Par ordre alphabtique:
1.3.2.a. Bta-lactamines et apparents
Amoxiciline
36
Lutilisation de lamoxicilline en traitement probabiliste n'est pas indique du fait de la frquence des
rsistances acquises (environ 40 % des souches de E. Coli).
Lassociation amoxicilline + acide clavulanique nest pas indique en traitement probabiliste en raison dun
pourcentage lev de souches rsistantes (25 30 % des souches de E. Coli), avec les critres du CA-SFM
2013, et de son impact sur le microbiote vaginal et digestif.
Cependant, lacide clavulanique contenu dans cette formulation pourrait tre intressant en association pour
le traitement de souches productrices de BLSE, sur les donnes de l'antibiogramme [9], dans des cas
particuliers o l'ECBU aurait t ralis.
Cphalosporines
Les cphalosporines par voie orale ou injectable (de 1re, 2me ou 3me gnration) nont pas dindication
dans la cystite, en raison de leur impact sur le microbiote.
L'amoxicilline, l'amoxicilline + acide clavulanique et les cphalosporines ne sont pas indiqus dans
le traitement de la cystite aigu simple.
Pivmcillinam
Cet antibiotique est largement prescrit dans la cystite aigu simple dans les pays nordiques [10-11]. En
France, il est utilis de faon marginale (5000 prescriptions en 2012). Deux raisons majeures expliquent
cette faible prescription. Dune part, la molcule tait non rembourse jusqu' lavis favorable linscription
sur la liste des spcialits remboursables aux assurs sociaux et collectivits par la commission de
transparence le 3 avril 2013. Dautre part, jusqu prsent les donnes pidmiologiques de rsistance des
entrobactries au pivmcillinam en France taient peu nombreuses. Ce dernier point vient dtre prcis
par deux tudes rcentes [12-13] qui dmontrent des taux de rsistance <15 % dans la cystite simple.
Essais thrapeutiques
Plusieurs essais cliniques (dont certains sont anciens) ont montr une efficacit clinique et bactriologique
satisfaisante du pivmcillinam :
- Nicolle et coll.[14] ont compar lefficacit clinique et microbiologique du pivmcillinam, en traitement de 3
jours et la dose de 400 mg 2 fois par jour celle de la norfloxacine 400 mg 2 fois par jour. Il sagissait
dune tude randomise, en double aveugle, effectue chez 955 patientes prsentant des symptmes de
cystite aigu depuis moins de 7 jours. Il ny avait pas de diffrence significative d'efficacit clinique entre les
2 traitements la fin du traitement et dans les 11 jours. L'radication bactrienne aprs arrt du traitement
tait obtenue chez 75 % des patientes sous pivmcillinam contre 91 % des patientes sous norfloxacine (p <
0,001).
- Dans une autre tude [10], Nicolle a compar deux schmas d'administration du pivmcillinam: 400 mg, 2
fois par jour, pendant 3 jours, et 200 mg 2 fois par jour pendant 7 jours. L'efficacit clinique du traitement
long tait significativement suprieure celle du traitement court. Lradication bactrienne a t obtenue
chez 79 % des patientes traites 3 jours contre 90 % des patientes traites 7 jours (p = 0,002), ltude
incluant les bactries rsistantes aux traitements tests. Les auteurs recommandaient dutiliser le
pivmcillinam en traitement de 7 jours.
- Une autre tude sudoise, randomise en double-aveugle, a compar sur 1143 femmes deux schmas
d'administration du pivmcillinam (400 mg X2/jour, pendant 3 jours, et 200 mg 2 ou 3 fois par jour pendant 7
jours) au placebo. Le traitement de 7 jours tait suprieur celui de 3 jours, tant sur l'efficacit clinique que
sur l'radication microbiologique [15].
- Plus rcemment, 175 patientes, ges de 18 65 ans sans pisode dIU dans les 3 mois prcdant
linclusion, sans traitement antibactrien au cours des 2 semaines prcdentes ont t randomise dans une
tude comparant le pivmcillinam (400 mg x3/j, pendant 3 jours) au sulfamthizole non commercialis en
France (1g x2/j, pendant 3 jours) dans la cystite aigu simple. Parmi les 175 patientes randomises, 167
ont t values pour la gurison clinique (86 dans le groupe pivmcillinam et 81 dans le groupe
sulfamthizole) et 123 pour l'radication microbiologique. La disparition des symptmes entre J7 et J10 tait
37
obtenue pour 95,2% des patients traites par pivmcillinam et 92,6% de celles traites par sulfamthizole
(diffrence 2,8% [IC95%: -4,5;10,0]). L'radication bactriologique tait obtenue dans 68,8% des cas dans le
groupe pivmcillinam, versus 77,9% dans le groupe sulfamthizole [16]. Les effectifs tant faibles, les
rsultats de cette tude doivent tre interprts avec prudence.
Modalits d'administration
Les traitements de 7 jours sont plus efficaces sur le critre clinique court terme que les traitements de 3
jours. La contrepartie est un traitement long, susceptible d'entraner des difficults dobservance et une
exposition aux antibiotiques plus importante. L'IDSA et l'ESCMID recommandent une dure de traitement de
5 jours sans que cela soit dmontr par un essai clinique [17]. Le groupe de travail propose donc l'utilisation
du pivmcillinam pendant 5 jours, une posologie de 400mg 2 fois par jour [Accord professionnel]..
Pivmcillinam et cystites entrobactries productrices de BLSE (EBLSE)
Le pivmcillinam connat un regain dintrt dans le contexte actuel daugmentation des rsistances chez E.
coli [18]. En effet, il constitue lune des alternatives pour le traitement des cystites EBLSE [19].
Cependant, une tude rcente portant sur 343 patients prsentant une IU communautaire traite par
pivmcillinam (sans distinction entre cystites simples, risque de complication, et IU masculines) invite
mieux valuer l'efficacit de la molcule dans cette indication. L'infection par une EBLSE tait associe un
risque d'chec de traitement 3 fois plus lev qu'en cas d'infection par une entrobactrie non productrice de
BLSE. Les souches d'EBLSE avaient des CMI pour le pivmcillinam plus leves (autre facteur de risque
indpendant d'chec dans cette tude), mais, CMI quivalente, le risque d'chec restait plus important
dans le groupe EBLSE que dans le groupe non-EBLSE [20]. Un effet inoculum permet dexpliquer ces
checs [21].
Effets indsirables
Les effets indsirables sont peu frquents dans les diffrentes tudes (<10%). Les principaux sont des
troubles digestifs, essentiellement des nauses [10].
Avantages et inconvnients du pivmcillinam dans le traitement des cystites aigus simples
Avantages
- taux de rsistance <15%
- peu deffets indsirables
- alternative pour le traitement des EBLSE
- impact cologique faible
Inconvnients
- Non recommand en traitement court de 3 jours, car moins efficace que le traitement de 7 jours.
Le pivmcillinam est indiqu dans le traitement de la cystite aigu simple (I-A) la posologie de
400mg 2 fois par jour pendant 5 jours [Accord professionnel].
Il n'est pas indiqu en traitement de 3 jours en raison d'une efficacit insuffisante (I-A).
Il prsente un intrt dans le traitement des cystites simples EBLSE (IV-C).
1.3.2.b. Fosfomycine-tromtamol
La fosfomycine-tromtamol a pour seule indication le traitement de la cystite. Il sagit dun traitement
monodose permettant une meilleure observance avec peu deffets secondaires ; aprs une dose de 3
grammes, le pic de concentration dans les urines est obtenu en 4 heures et persiste pendant 48 heures [2223]. La fosfomycine-tromtamol n'est pas efficace sur S. saprophyticus.
Elle est rpute avoir un impact cologique mineur, expliquant la stabilit des rsistances alors qu'elle est
largement utilise en France et dans d'autres pays dans le traitement de la cystite simple depuis des
annes. Cependant, l'exprience de l'Espagne, o les rsistances ont notablement augment paralllement
un usage large, incite surveiller lpidmiologie franaise [24].
Essais thrapeutiques
Lefficacit clinique est denviron 85 %, tandis que lradication bactrienne varie entre 75 % et 80 % selon
les tudes [25-26].
38
- Une mta-analyse rcente a t effectue sur 27 tudes randomises. Dans 6 tudes, lge des patientes
incluses tait suprieur 65 ans (75 80 ans). L'efficacit de la fosfomycine tait quivalente celle des
comparateurs pour les critres cliniques et microbiologiques. Contrairement aux donnes antrieures, le
traitement monodose par fosfomycine ntait pas infrieur aux traitements comparateurs de plus de 5 jours
[27].
- Une tude randomise comparant une dose unique de fosfomycine-tromtamol 5 jours de ciprofloxacine
montrait une efficacit quivalente. Cependant dans cette tude, le pourcentage de souches rsistantes aux
fluoroquinolones tait lev rendant les conclusions discutables [28].
Cystite E.BLSE et fosfomycine-tromtamol
- Les donnes des diffrentes tudes cliniques et microbiologiques montrent une bonne efficacit sur les
souches d'EBLSE [29]. Ces tudes mlangent pour certaines les populations ayant une cystite aigu simple,
risque de complication, et les infections lies aux soins et ne sont pas randomises. Dans cette indication,
la fosfomycine-tromtamol tait donne en multidoses. Ainsi, sur 52 patients ayant une cystite aigu traite
par 3 g de fosfomycine-tromtamol pendant 3 jours, le taux de succs clinique tait de 94,3% et lradication
bactrienne tait de 78,5% [30].
- Une tude espagnole, prospective non randomise, dans les cystites communautaires comparant la
fosfomycine-tromtamol en dose unique lamoxicilline-acide clavulanique confirme l'efficacit de la
fosfomycine- tromtamol avec 93% de gurison clinique [31].
Des essais thrapeutiques randomiss utilisant des schmas de fosfomycine-tromtamol multi-doses sont
en cours.
Effets indsirables
Les effets indsirables sont peu frquents (<10%), essentiellement des troubles digestifs. Des ractions
d'allergie grave (oedme de Quincke) ont t exceptionnellement dcrites, mais avec plusieurs cas
d'imputabilit incertaine.
Avantages et inconvnients de la fosfomycine-tromtamol dans le traitement des cystites aigus
simples
Avantages :
- Prvalence trs faible des rsistances acquises pour les entrobactries
- Prise unique facilitant lobservance thrapeutique
- Absence de rsistance croise avec les autres antibiotiques
- Bonne tolrance clinique et raret des effets indsirables graves
- Efficacit prouve dans la cystite simple EBLSE
- Impact cologique faible
Inconvnients :
- Inefficacit sur S. saprophyticus
- Epidmiologie de la rsistance surveiller en cas d'utilisation massive en France
Depuis les prcdentes recommandations de 2008, il ny a pas eu dessai thrapeutique notable avec cette
molcule. Il est tabli que la nitrofurantone prsente une efficacit quivalente aux diffrents comparateurs
sur lamlioration clinique en traitement de 7 jours, tandis qu'un traitement de 3 jours est insuffisant. Une
tude a galement confirm son efficacit en traitement de 5 jours [32].
La posologie recommande dans l'autorisation de mise sur le march (AMM) est de 50 mg 3 fois par jour
100 mg 3 fois par jour. Le groupe d'experts prconise un schma d'administration 100 mg 3 fois par jour
39
pendant 5 jours, dont l'efficacit et la tolrance sont confirmes par les donnes de la littrature.
La nitrofurantone est indique dans la cystite aigu simple, 100 mg 3 fois par jour pendant 5 jours
(I-A). Elle n'est pas indique en traitement de 3 jours.
Effets indsirables
Dans les tudes, les effets indsirables les plus frquents sont les nauses et vomissements (7 % 12 %)
[33].
Des effets indsirables graves mais rares sont rapports (cf tableau 1).
Tableau 1 : Effets indsirables de la nitrofurantone. Source : commission nationale de pharmacovigilance
(24/05/2012).
Type datteinte
Hpatiques, pulmonaires ou dhypersensibilit
Hpatiques
Pulmonaires
Hpatiques, pulmonaires ou dhypersensibilit avec traitement < 1 mois
Hpatiques ou pulmonaires avec traitement > 1 mois
Chroniques pulmonaires ou hpatiques avec traitement > 4 mois
Taux de notification
1 cas pour 20 551 prescriptions
1 cas pour 68 684 prescriptions
1 cas pour 49 245 prescriptions
1 cas pour 24 800 prescriptions
1 cas pour 7 666 prescriptions
1 cas pour 862 prescriptions
Lanalyse de la littrature et les donnes de pharmacovigilance rvlent que le principal facteur de risque de
complication est une prise prolonge (> 1 mois) de cette molcule. De manire arbitraire, mme si cela a t
prouv surtout pour des dures de traitement de plus dun mois, les traitements prolongs au del de 10
jours ne sont pas recommands [Accord professionnel]. A notre connaissance, seul un cas clinique avec
toxicit hpatique et pulmonaire a t publi aprs une prise unique [34]. Enfin, il nexiste pas de donnes
dans la littrature permettant d'valuer le risque potentiel deffets indsirables pour les traitements itratifs.
Outre la dure de prescription, le risque d'effets indsirables graves est li l'ge. En effet, le nombre
datteintes hpatiques ou pulmonaires, quelles que soient les modalits du traitement est deux fois plus
lev chez les sujets d'ge suprieur 65 ans. Ce facteur ge est peut-tre en lien avec linsuffisance rnale
plus frquente dans cette population. Selon une publication rcente, une insuffisance rnale dfinie par une
clairance infrieure 40 ml/min est le seuil utiliser pour contre-indiquer la molcule, de prfrence au seuil
de 60 ml/min retenu dans le rsum des caractristiques du produit (RCP) actuel [35].
La nitrofurantone a fait lobjet dune enqute nationale de pharmacovigilance en France dont les rsultats
ont conduit lAFSSAPS (actuelle ANSM), en dcembre 2006, puis en fvrier 2008 modifier le RCP pour
mentionner les atteintes hpatiques et pulmonaires potentielles et limiter les dures de traitement 5 8
jours. Lenqute officielle a t r-ouverte en juillet 2010 la suite de la notification de nouveaux cas
datteintes hpatiques ou pulmonaires graves, ayant conduit en 2012 une restriction dindication, appuye
par plusieurs lettres aux prescripteurs : En traitement curatif des cystites, la prescription des spcialits
base de nitrofurantone doit tre rserve la petite fille partir de 6 ans, ladolescente et la femme adulte
lorsque :- dune part, la cystite est documente due des germes sensibles ; - et dautre part lorsquaucun
autre antibiotique prsentant un meilleur rapport bnfice/risque ne peut tre utilis par voie orale. - Leur
utilisation peut nanmoins tre envisage en traitement probabiliste, si ltat de la patiente ncessite
dinstaurer un traitement en urgence et/ou daprs ses antcdents (en cas de cystites rcidivantes dues
des bactries multirsistantes). - En revanche, ces spcialits ne doivent plus tre utilises en traitement
prophylactique des infections urinaires rcidivantes (traitements continus ou intermittents).- Par ailleurs, en
raison du risque potentiel grave immuno-allergique, les traitements rpts doivent tre vits.
La nitrofurantone est contre-indique en cas d'insuffisance rnale connue (clairance de la cratinine
< 40 ml/min) (IV-C).
Les traitements prolongs par nitrofurantone (> 10 jours) et lantibioprophylaxie au long cours sont
contre-indiqus en raison du risque deffets indsirables graves, notamment hpatiques et
pulmonaires (IV-C).
En dehors de la France, les recommandations internationales et les publications rcentes de bon usage de
prise en charge des IU continuent recommander la nitrofurantone en premire intention sans message
dalerte de toxicit pour les traitements brefs [5,16]. En revanche, les experts des diffrents pays s'accordent
40
Inconvnients
- Traitement long, avec un nombre lev de comprims et de prises quotidiennes
- Absence defficacit sur certaines entrobactries (Proteus, Morganella et Providencia)
- Effets indsirables graves dcrits (rares, essentiellement en cas de traitement prolong)
1.3.2. d. Quinolones
41
Avantages :
- Trs bonne efficacit clinique et bactriologique sur souche sensible
- Traitement court possible, en prise unique ou en traitement de 3 jours
- Peu deffets indsirables
Inconvnients :
- Evolution de la rsistance justifiant une pargne de cette classe thrapeutique
- Rle favorisant dans lmergence des EBLSE
- Faible efficacit des traitements en prise unique sur S. saprophyticus par rapport aux traitements de 3 jours
Modalits de prescription des fluoroquinolones dans la cystite aigu simple
Dans cette indication, le groupe de travail prconise d'utiliser uniquement les traitements en monodose
[Accord professionnel]. En effet, ils associent lavantage dune administration moins contraignante, et dune
moindre exposition aux antibiotiques
De plus, utiliser prfrentiellement les quinolones pour lesquelles les CMI sont les plus basses
(ciprofloxacine et ofloxacine versus norfloxacine et lomfloxacine) prsente l'avantage thorique de limiter le
risque de slection de rsistances. Parmi l'ofloxacine et la ciprofloxacine, il n'existe pas de donnes
permettant de privilgier l'une de ces molcules par rapport l'aute.
Enfin, la lvofloxacine n'a pas l'AMM dans le traitement de la cystite.
Les fluoroquinolones en monodose (ciprofloxacine ou ofloxacine) peuvent rester indiques dans un
nombre limit de cystites aigus simples (I-A).
Inconvnients
- Effets indsirables parfois svres (syndrome de Lyell, hmatotoxicit)
- Frquence des rsistances acquises leve ne permettant plus de lutiliser en traitement probabiliste
- Spectre large et pression de slection importante
Le trimthoprime seul, qui n'est pas disponible en France 2013, pourrait tre une alternative intressante au
TMP-SMX.
Le TMP-SMX n'est pas indiqu dans le traitement de la cystite aigu simple, en raison d'un taux de
rsistance trop lev et de leffet sur le microbiote digestif.
1.3.3. Quel choix pour le traitement antibiotique probabiliste des cystites aigus simples ?
Les principaux changements par rapport aux recommandations de 2008 concernent la place des
fluoroquinolones, de la nitrofurantone et du pivmcillinam.
1.3.3.a. Rationnel du positionnement des diffrents antibiotiques
Outre lefficacit clinique et le profil de tolrance, il convient de tenir compte de lvolution des rsistances
pour positionner chaque molcule.
Fluoroquinolones
Ces dernires annes, les proccupations en matire d'cologie bactrienne et de rduction de la pression
42
de slection, l'chelon individuel comme lchelon collectif, sont devenues plus fortes. A cet gard,
l'utilisation large des fluoroquinolones - antibiotiques prcieux pour traiter de nombreuses infections svres
suscite une attention particulire. Cette classe dantibiotiques doit tre prserve. La place des
fluoroquinolones dans le traitement des cystites aigus simples doit donc tre modifie malgr leur efficacit.
Les traitements en monodose, permettant de limiter l'exposition aux antibiotiques, sont privilgis.
Fosfomycine-tromtamol
En 2008, une mention de prudence sur lusage de la fosfomycine avait t introduite pour les jeunes femmes
dont la bandelette urinaire tait ngative pour les nitrites, dans lhypothse dune infection S.
saprophyticus, germe naturellement rsistant la fosfomycine-tromtamol. Depuis, une tude de pratiques
en mdecine gnrale [41] a montr que ces situations correspondaient en fait massivement des
infections entrobactrie faible densit, tandis que les infections S. saprophyticus ne sont pas
l'apanage de la jeune femme et qu'elles sont parfois associes des bandelettes positives pour les nitrites
(faux positif vraisemblablement dorigine alimentaire). Aussi, il n'apparat plus pertinent de conditionner
l'usage de la fosfomycine une raction positive pour les nitrites.
Nitrofurantone
Compte tenu de son efficacit, du faible niveau de rsistance, de son spectre troit, de son faible impact sur
le microbiote et des recommandations internationales rcentes la plaant en premire intention, il semble
difficile de l'liminer des traitements probabilistes. En revanche il faut renforcer linformation des
prescripteurs sur les possibles effets secondaires.
Pivmcillinam
La place du pivmcillinam en traitement probabiliste doit tre rvise en raison des dernires donnes
franaises sur le niveau relativement faible de rsistance, de son efficacit dmontre, de son faible impact
sur le microbiote et de son rcent remboursement.
Traitements non recommands
Les molcules suivantes demeurent non recommandes en traitement probabiliste:
- amoxicilline, amoxicilline + acide clavulanique,
- TMP-SMX.
- cphalosporines
Enfin, les antibiotiques par voie parentrale ne sont pas indiqus dans le traitement de la cystite aigu
simple.
43
1.3.3.c. Surveillance
Il est recommand de ne pas prvoir de consultation, de BU ou d'ECBU de contrle.
La patiente doit tre informe que les symptmes peuvent persister pendant 2 3 jours aprs le dbut du
traitement.
Un ECBU ne sera ralis quen cas dvolution dfavorable (persistance des signes cliniques aprs 3 jours)
ou de rcidive prcoce dans les deux semaines.
Si cet ECBU est positif E. coli producteur de BLSE, il est possible dutiliser en plus des antibiotiques cits
ci-dessus et selon les donnes de lantibiogramme :
- Amoxicilline-acide clavulanique pendant 5 7 jours.
- Trimthoprime-sulfamthoxazole (TMP-SMX) pendant 3 jours.
En cas d'chec et retraitement, ou en cas de cystite EBLSE, la dure de traitement n'est pas modifie.
44
plus lev que dans la cystite simple, du fait de la pathologie urinaire pouvant ncessiter des traitements
antibiotiques rpts. Eviter la prescription d'un antibiotique large spectre, mme pendant une dure
courte, permet de prserver l'cologie bactrienne de ces patientes, et de faciliter le traitement des pisodes
ultrieurs en vitant la slection de bactries multi-rsistantes.
Deux situations sont possibles:
Dans une majorit de cas, le traitement peut tre diffr avec laide dun traitement uniquement
symptomatique (antalgiques, cure de diurse) et lantibiothrapie sera instaure en fonction des
rsultats de lantibiogramme. En effet, le risque dvolution dfavorable en cas de traitement diffr
nest pas avr.
Dans une minorit de cas, le traitement ne peut tre diffr, notamment pour les patientes qui
auraient dj connu une cystite risque de complication voluant vers une PNA (en raison d'une
uropathie sous-jacente), ou du fait de comorbidits (ex: immunodpression grave), ou encore pour
des raisons logistiques (long dlai prvisible de rendu de l'antibiogramme). Un traitement
probabiliste doit alors tre instaur. Ce traitement devra systmatiquement tre rvalu en fonction
des rsultats de l'antibiogramme.
2.3.1. Traitement antibiotique diffr, adapt l'antibiogramme
2me intention
- Pivmcillinam, 7 jours (IV-C)
spectre troit
trs bonne tolrance
trs faible impact sur le microbiote
efficacit dans des sries rcentes incluant des cystites risque de complication, ayant
permis de prciser le schma posologique [20]
3me intention
- Nitrofurantone, 7 jours (IV-C)
peu de rsistances
spectre troit
trs faible impact sur le microbiote
effets indsirables graves, mais rares en traitement court
4me intention
Par ordre alphabtique (IV-C):
- Amoxicilline - acide clavulanique
- Cfixime
- Fluoroquinolone (ciprofloxacine ou ofloxacine)
- TMP-SMX
Pendant 7 jours, sauf fluoroquinolones et TMP-SMX (5 jours).
Pour toutes ces molcules:
5me intention
- Fosfomycine-tromtamol (IV-C)
En dernire intention, car cette molcule n'a pas l'AMM dans la cystite risque de
45
complication
Intrt dans la cystite EBLSE, mais absence de schma thrapeutique bien valid
dans cette indication (quelques cas et sries publis, avec des schmas monodose, ou
3 doses 48 heures d'intervalle)
Risque de rsistance plus important que pour la nitrofurantone (en particulier pour les
fluoroquinolones)
46
priode de 12 mois [44]. Une rcidive survient chez 20% 30% environ des patientes ayant prsent une
cystite aigu [45].
3.1. Physiopathologie et facteurs de risque
3.1.1. Physiopathologie
De nombreuses tudes rcentes ont permis de mieux comprendre la physiopathologie des rcidives des
cystites. Lune des explications est la capacit des E.coli uropathognes (UPEC) dexprimer des pili de type
1 servant adhrer et envahir les cellules superficielles de l'epithelium vsical. Dans le compartiment
intracellulaire, les bactries se divisent rapidement et forment une volumineuse poche dendocytose dans
laquelle elles expriment des fonctions retrouves au sein des biofilms, en particulier le Quorum Sensing. Ce
mcanisme permet, outre la persistance dun rservoir bactrien ( court terme), dchapper aux dfenses
de lhte et laction de lantibiothrapie [46-47].
3.1.2. Facteurs gntiques
Depuis les prcdentes recommandations, les facteurs gntiques lis lhte ont t mieux identifis, sans
implication thrapeutique pour le moment [48].
3.1.3. Autres facteurs de risque
Diffrents facteurs favorisants ont t identifis chez la jeune femme et la femme mnopause [49-50].
Chez la femme jeune, la frquence des rapports sexuels est le facteur de risque prpondrant [51].
Sont aussi incrimins lutilisation de spermicides, une premire IU avant lge de 15 ans et des antcdents
dIU chez la mre. Ce facteur familial a t rcemment confirm dans une tude cas-tmoin sur 1261
patientes ges de 18 49 ans. Les patientes qui avaient dans la famille au premier degr (mre, fille,
sur) une ou deux personnes avec antcdents dIU avaient un risque plus important de cystites
rcidivantes par rapport aux tmoins (respectivement OR 3,1, IC 95% [2,1-4.7] et 5.0 [3,1-8,1]) [52]. Un tel
constat suggre une composante gntique, sans permettre d'exclure des lments comportementaux
reproduits au sein d'une mme famille.
Une tude ralise chez des femmes mnopauses [50] a identifi des facteurs de risque supplmentaires
dans cette population: prolapsus vsical, incontinence urinaire, rsidu vsical post-mictionnel. Le dficit en
oestrognes entranant des modifications de flore avec diminution des Lactobacillus et augmentation de la
colonisation par E.coli semble jouer un rle important [53].
Enfin, une tude rcente a montr une augmentation significative du risque dIU chez lobse (indice de
masse corporelle suprieur 30) [54].
Facteurs favorisant les cystites rcidivantes (II-B):
- activit sexuelle
- utilisation de spermicides
- premire IU avant lge de 15 ans
- antcdent d'IU dans la famille au premier degr (mre, sur, fille)
Facteurs supplmentaires chez les femmes mnopauses (II-B):
- prolapsus vsical
- incontinence urinaire
- rsidu vsical post-mictionnel
- dficit en oestrognes
3.2. Diagnostic clinique
Linterrogatoire doit rechercher :
- antcdents familiaux d'IU, antcdents personnels de PNA, lithiases, incontinence urinaire, toutes
pathologies urologiques, chirurgie abdominale ou pelvienne, diabte...
- symptmes
- frquence (nombre de cystites dans lanne)
- mnopause
- relations sexuelles et corrlation avec la survenue des cystites
- nombre de partenaires
- contraception dont utilisation de spermicides
- antibiothrapie antrieure [55-56]
L'examen clinique doit comporter un examen pelvien avec recherche de prolapsus et examen de lurtre.
47
Tableau 1. Facteurs lis lhte permettant de reconnatre une IU rcidivante risque de complication
(daprs [62])
Complication
Anomalie anatomique
Iatrogne
Dysfonction mictionnelle
Obstruction des voies urinaires
Autres
Exemples
Cystocle, fistule
Chirurgie, infection en relation avec les soins
Reflux, vessie neurologique, dysfonction des muscles
du plancher pelvien, volume rsiduel post-mictionnel,
incontinence
Stnose urtrale, obstruction de la jonction pylourtrale
Urolithiase, diabte, immunodpression
Tableau 2. Indications pour la ralisation dexamens complmentaires dans les IU rcidivantes (daprs [62])
Chirurgie ou traumatismes des voies urinaires
Hmaturie macroscopique ou microscopique aprs rsolution de linfection
Antcdents de calculs vsicaux ou rnaux
Symptomatologie vocatrice dun obstacle: miction force, retard la miction
Tumeur abdomino-pelvienne
Diabte
Immunodpression
Pneumaturie, fcalurie, diverticulite
Pylonphrite rcidivante
Toutes les cystites rcidivantes ncessitent initialement la ralisation dau moins un ECBU (IV-C).
Il est recommand de ne pas faire d'investigations complmentaires systmatiques chez la femme
48
non mnopause avec examen clinique normal (en particulier pelvien et urtral) (II-B).
Les indications de bilan (mesure du rsidu post-mictionnel, dbimtrie urinaire, uroscanner ou
dfaut chographie, cystoscopie, cystographie, valuation gyncologique) doivent tre discutes au
cas par cas aprs valuation clinique dans les autres situations (IV-C).
3.4. Prise en charge
Seules les IU rcidivantes sans facteur de risque de complication sont abordes ici. Les autres situations
relvent d'une prise en charge multidisciplinaire, associant infectiologue, urologue, gyncologue et
radiologue.
3.4.1. Traitement antibiotique curatif
Le traitement curatif dun pisode de cystite rcidivante est similaire celui dune cystite simple.
Traitement sur prescription mdicale gr par la patiente
La prise dun traitement, gre par la patiente elle-mme aprs ralisation dune BU (une ordonnance est
remise lavance la patiente pour dlivrance de BU et dun traitement antibiotique), a t value dans
plusieurs tudes [63-64]. Les rsultats ont montr la satisfaction des patientes et lefficacit de la mthode
qui prsente plusieurs avantages:
- la patiente peut se traiter ds les premiers symptmes et rduire ainsi son temps d'inconfort,
puisquelle conomise les dlais de consultation mdicale et de dlivrance pharmaceutique,
- les antibioprophylaxies au long cours et les risques d'une exposition prolonge aux antibiotiques
sont limits.
Linconvnient de la mthode est que certaines patientes pourraient tre amenes rpter les traitements
antibiotiques au moindre symptme, la ralisation de la BU pouvant tre alatoire.
Un traitement prescrit et auto-administr peut tre propos au cas par cas, aprs slection et
ducation des patientes, sous rserve dune rvaluation priodique de la procdure au moins 2 fois
par an (II-B).
3.4.2. Traitement prophylactique
3.4.2.a. Traitement prophylactique non antibiotique
Mesures hygino-dittiques
Les mesures hygino-dittiques classiquement recommandes sont des apports hydriques suffisants, des
mictions non retenues, une rgularisation du transit intestinal, et des mictions post-cotales lorsque les
cystites sont lies aux rapports sexuels. Ces mesures nont jamais t valides scientifiquement, mais
peuvent nanmoins tre proposes (IV-C).
Canneberge
Depuis les prcdentes recommandations, deux essais randomiss ont t publis. Ces essais nont pas
mis en vidence de rduction significative des rcidives sous canneberge [65-66]. De mme, la dernire
mta-analyse Cochrane de 2012 ne permet pas de conclure lefficacit de ce traitement [67]. Labsence de
dmonstration de son efficacit dans les essais pourrait tre due des biais mthodologiques, une
observance faible et des dosages du compos actif insuffisant [68].
Dautres essais sont donc ncessaires. La canneberge peut toutefois tre propose conformment aux
recommandations europennes durologie dans la prvention des cystites rcidivantes E. coli [57]
condition dutiliser des formulations comportant 36 mg de proanthocyanidine.
La canneberge peut tre propose en prvention des cystites rcidivantes E. coli, la dose de 36
mg/jour de proanthocyanidine (IV-C).
Probiotiques
49
Une tude randomise de phase II rcente a compar sur 100 femmes ges de 18 40 ans ayant des
8
cystites rcidivantes, un traitement par Lactobacillus crispatus (10 CFU/ml) en suppositoire par voie intravaginale (une dose par jour pendant 5 jours puis une fois par semaine pendant 10 semaines) un placebo.
A 10 semaines, il y avait une rduction non-significative des IU dans le groupe trait par L. crispatus par
rapport au groupe placebo (RR 0,5. IC 95% (0,2-1,2). Dautres tudes sont en cours pour associer ce
probiotique un oestrogne par voie vaginale chez la femme mnopause [69].
Vaccins
Diffrentes approches vaccinales ont t labores par voie systmique, ou sous forme locale par
suppositoire ou ovule vaginal. Rcemment, lOM-89 (Uro-Vaxom), vaccination par voie orale, a t valide
dans les dernires recommandations europennes durologie sur la base dessais randomiss et dune
mta-analyse [70-71]. Les tudes dmontraient une diminution significative du nombre dIU dans le bras
vaccin lors de son utilisation quotidienne par rapport au placebo avec 6 mois de recul. Il ny a pas eu de
comparaison avec un traitement antibiotique prophylactique.
Les vaccins par voie muqueuse ont t particulirement dvelopps. Lobjectif de ces vaccins est
daugmenter localement les immunoglobulines A (IgA) et G (IgG) afin de diminuer une ventuelle
colonisation vaginale et vsicale par les uropathognes. Ils ne sont pas disponibles actuellement en France.
Le dveloppement du vaccin Urovac est bien avanc. Il sagit dun vaccin par voie muqueuse sous forme
de suppositoire vaginal comportant 10 souches diffrentes de bactries uropathognes inactives par la
chaleur. Soixante-quinze femmes ayant des cystites rcidivantes sans facteur de risque de complication ont
t incluses dans un essai randomise en double aveugle et contre placebo de phase II. Il y avait trois bras
de traitement: un bras placebo (6 suppositoires), un bras immunisation sans rappel (1 dose vaccinale
hebdomadaire pendant 3 semaines puis 3 doses placebo) et un bras avec immunisation et rappel (1 dose
vaccinale hebdomadaire pendant 3 semaines suivie de trois doses mensuelles). Les patientes taient
suivies cliniquement pendant 6 mois avec dosages des anticorps dans les urines et dans les secrtions
vaginales. Les rsultats ont montr une diminution significative des IU rcidivantes dans les deux bras
vaccination compars au bras placebo. Cette diffrence tait significativement suprieure pour le bras
vaccination avec rappel. En analyse de sous-groupes, le bnfice de la vaccination tait maximal dans le
sous-groupe de femmes de 20 50 ans sexuellement actives, non hystrectomises et qui avaient des IU
frquentes (>6 par an) par rapport aux femmes plus ges. En revanche, il ntait pas montr de diffrence
significative entre les trois bras sur le taux des anticorps [72]. Des tudes de phase III sont ncessaires.
Dautres cibles vaccinales sont en cours dtude sur des modles animaux [73-75].
En conclusion, lapproche vaccinale semble prometteuse. A ce jour, ces vaccins ne sont pas disponibles en
France.
Oestrognes chez les femmes mnopauses
En 2008, une revue Cochrane a t publie sur lintrt des oestrognes en application locale ou par voie
gnrale dans la prvention des IU rcidivantes chez la femme mnopause. Neuf tudes randomises ont
t analyses, incluant 3345 femmes. Deux petites tudes randomises contre placebo ont montr une
diminution significative des IU avec lutilisation doestrogne par voie intra-vaginale en comparaison au
placebo [76-77]. La voie orale avait peu dintrt et tait associe un plus grand nombre deffets
secondaires.
Lhtrognit entre les tudes ne permettait pas de faire une comparaison entre lutilisation des
oestrognes par voie vaginale et lantibioprophylaxie.
Les oestrognes en application locale peuvent tre proposs en prvention des cystites rcidivantes
chez les femmes mnopauses, aprs avis gyncologique (IV-C).
Autres perspectives de traitement
Des molcules bloquant les facteurs duropathognicit lis ladhsion sont en dveloppement sur des
modles murins [78].
50
Dans les cystites post-cotales, l'arrt des spermicides qui peuvent dsquilibrer la flore vaginale normale et
favoriser une colonisation par E. coli a dmontr son intrt [79].
L'arrt des spermicides est recommand en cas de cystites rcidivantes (III-C).
3.4.2.b. Traitement prophylactique antibiotique
Si des IU rcidivantes persistent malgr les diffrentes mesures voques ci-dessus, une antibioprophylaxie
peut tre propose [45]. A ce jour, aucune molcule na dAMM spcifique pour cette indication.
La mise en place dune antibioprophylaxie doit tre analyse au cas par cas. La dcision doit tenir compte:
- de la frquence des cystites
- de la svrit des symptmes
- du rapport bnfice /risque
- des facteurs de risque de rcidive
- des rsistances bactriennes
- des effets indsirables potentiels
Du fait de son impact cologique individuel et collectif potentiel, une antibioprophylaxie ne doit tre
propose que chez les patientes prsentant au moins une cystite par mois, lorsque les autres mesures ont
chou [Accord professionnel]. Ce seuil arbitraire correspond la frquence pour laquelle le traitement de
chaque pisode entrane une exposition aux antibiotiques presque quivalente la prise de
l'antibioprophylaxie au long cours. La patiente doit tre informe des effets indsirables potentiels de
lantibioprophylaxie.
Il est recommand de ne pas raliser dECBU en labsence de symptmes.sous antibioprophylaxie.
En cas de survenue de symptmes de cystite, un ECBU est en revanche recommand pour guider le
traitement antibiotique adapt. Lantibioprophylaxie doit tre interrompue pour traiter la cystite, et reprise au
dcours de lpisode.
Du fait de son impact cologique individuel et collectif potentiel, une antibioprophylaxie ne doit tre
propose que chez les patientes prsentant au moins une cystite par mois, lorsque les autres
mesures ont chou (IV-C).
Etudes cliniques
Diffrentes molcules et divers schmas d'administration ont t valus dans cette indication : traitement
quotidien au long cours, traitement en prise squentielle (par semaine, par mois, post-cotale) ou traitement
gr par la patiente elle-mme. Ce dernier protocole nest pas proprement parler une antibioprophylaxie.
Tous ces schmas ont fait lobjet dtudes cliniques.
L'objectif du traitement prophylactique est de limiter la frquence des pisodes de cystites, ce qui n'implique
pas ncessairement de striliser les urines. En effet, la prise pisodique d'antibiotiques peut tre efficace en
limitant l'adhsion bactrienne. Les IU survenant malgr l'antibioprophylaxie sont frquemment dues des
souches rsistantes, il faut donc viter en prophylaxie les familles d'antibiotiques prcieuses pour le
traitement des IU symptomatiques (cystites mais aussi PNA).
Quelle que soit la population tudie, lantibioprophylaxie permet de diminuer significativement le nombre de
rcidives dIU au prix dune frquence leve (parfois >20%) deffets indsirables (nauses, allergie,
candidose vaginale). Les dures de suivi sont variables, de 6 mois plusieurs annes [45].
Un essai randomis en double aveugle a compar la fosfomycine-tromtamol un placebo. Cette tude
incluait 317 femmes non-enceintes, avec IU rcidivantes. La fosfomycine-tromtamol tait administre la
posologie de 3 grammes tous les 10 jours pendant 6 mois. Le nombre dIU par patient-anne tait de 0,14
dans le bras antibiotique contre 2,97 dans le bras placebo (p<0,001). La tolrance tait satisfaisante sur une
dure de suivi de 6 mois [80].
Enfin il faut souligner que lantibioprophylaxie n'est que suspensive : larrt du traitement entrane le plus
souvent la reprise des IU rcidivantes [45].
51
52
La dure de traitement lors dune antibioprophylaxie continue est controverse. En pratique, elle est dau
moins 6 mois. L'antibioprophylaxie doit tre rvalue au moins 2 fois par an.
Les patientes doivent tre informes des risques deffets indsirables rares mais graves avec ces molcules
et de la disparition de l'effet prophylactique larrt du traitement.
Infections urinaires moins frquentes (moins d'une par mois)
Il faut prfrer l'antibioprophylaxie au long cours le traitement de chaque pisode, certaines patientes
grant elles-mmes ce traitement aprs ralisation dune BU. Le traitement est similaire la prise en charge
des cystites aigus simples sauf pour la nitrofurantone qui ne doit pas tre prescrite dans cette indication.
53
Chapitre VI : ALGORITHMES
Traitement de 1
re
me
Traitement de 2
intention
- pivmcillinam pendant 5 jours,
me
Traitement de 3
intention (en dernier recours)
- fluoroquinolone : dose unique (ciprofloxacine ou ofloxacine)
- nitrofurantone : pendant 5 jours
BU positive ECBU
amoxicilline
pivmcillinam
nitrofurantone
amoxicilline-acide clavulanique
ou cfixime
ou fluoroquinolone (ciprofloxacine, ofloxacine) 5 jours
ou TMP-SMX 5 jours
Traitement de 1
- nitrofurantone
intention:
me
Traitement de 2
intention si contre
indication la nitrofurantone :
- cfixime
- ou fluoroquinolone
Adaptation l'antibiogramme
systmatique
Dure totale : 7 jours
sauf fluoroquinolones : 5 jours
54
Cystite post-cotale
- TMP-SMX (80mg/400mg),
1 cp dans les 2 heures prcdant ou suivant le
rapport sexuel (une fois par jour au maximum)
Autres situations
- TMP-SMX (80mg/400mg) 1 cp/ jour
- Fosfomycine-tromtamol 3 g tous les 7 jours
- Fosfomycine-tromtamol,
3 grammes en prise unique dans les 2 heures
prcdant ou suivant le rapport sexuel (tous les
7 jours au maximum, en raison de l'effet prolong
de la prise unique)
55
56
17. Gupta K, Hooton TM, Naber KG, Wullt B, Colgan R, Miller LG, et al. International Clinical Practice
Guidelines for the Treatment of Acute Uncomplicated Cystitis and Pyelonephritis in Women: A 2010 Update
by the Infectious Diseases Society of America and the European Society for Microbiology and Infectious
Diseases. Clin Infect DIs 2011 Feb 2;52(5):e10320.
18. Dewar S, Reed LC, Koerner RJ. Emerging clinical role of pivmecillinam in the treatment of urinary tract
infection in the context of multidrug-resistant bacteria. J Antimicrob Chemother. 2014 Feb;69(2):3038.
19. Titelman E, Iversen A, Kalin M, Giske CG. Efficacy of pivmecillinam for treatment of lower urinary tract
infection caused by extended-spectrum -lactamase-producing Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae.
Microb Drug Resist. 2012 Apr;18(2):18992.
20. Sraas A, Sundsfjord A, Jrgensen SB, Liestl K, Jenum PA, High rate of per oral mecillinam treatment
failure in community-acquired urinary tract infections caused by ESBL-producing Escherichia coli. Plos One.
2014 Jan 15;9(1):e85889.
21. Jansaker F, Frimodt-Moller N, Sjgren I, Dahl Knudsen J. Clinical and bacteriological effects of
pivmecillinam for ESBL-producing Escherichia coli or Klebsiella pneumoniae in urinary tract infections. J
Antimicrob Chemother. 2014 Mar;69(3):769-72.
22. Patel SS, Balfour JA, Bryson HM. Fosfomycin tromethamine. A review of its antibacterial activity,
pharmacokinetic properties and therapeutic efficacy as a single-dose oral treatment for acute uncomplicated
lower urinary tract infections. Drugs. 1997 Apr;53(4):63756.
23. Reeves DS. Fosfomycin trometamol. J Antimicrob Chemother. 1994 Dec;34(6):8538.
24. Rodrguez-Avial C, Rodrguez-Avial I, Hernndez E, Picazo JJ. [Increasing prevalence of fosfomycin
resistance in extended-spectrum-beta-lactamase-producing Escherichia coli urinary isolates (2005-20092011)]. Rev Esp Quimioter. 2013 Mar;26(1):436.
25. Minassian MA, Lewis DA, Chattopadhyay D, Bovill B, Duckworth GJ, Williams JD. A comparison
between single-dose fosfomycin trometamol (Monuril) and a 5-day course of trimethoprim in the treatment of
uncomplicated lower urinary tract infection in women. International Journal of Antimicrobial Agents. 1998
Apr;10(1):3947.
26. Stein GE. Comparison of single-dose fosfomycin and a 7-day course of nitrofurantoin in female patients
with uncomplicated urinary tract infection. Clinical Therapeutics. Elsevier; 1999 Nov;21(11):186472.
27. Falagas ME, Vouloumanou EK, Togias AG, Karadima M, Kapaskelis AM, Rafailidis PI, et al. Fosfomycin
versus other antibiotics for the treatment of cystitis: a meta-analysis of randomized controlled trials. J
Antimicrob Chemother. 2010 Aug 11;65(9):186277.
28. Ceran N, Mert D, Kocdogan FY, Erdem I, Adalati R, Ozyurek S, et al. A randomized comparative study of
single-dose fosfomycin and 5-day ciprofloxacin in female patients with uncomplicated lower urinary tract
infections. J Infect Chemother. 2010 Dec;16(6):42430.
29. Senol S, Tasbakan M, Pullukcu H, Sipahi OR, Sipahi H, Yamazhan T, et al. Carbapenem versus
fosfomycin tromethanol in the treatment of extended-spectrum beta-lactamase-producing Escherichia colirelated complicated lower urinary tract infection. J Chemother. 2010 Oct;22(5):3557.
30. Pullukcu H, Tasbakan M, Sipahi OR, Yamazhan T, Aydemir S, Ulusoy S. Fosfomycin in the treatment of
extended spectrum beta-lactamase-producing Escherichia coli-related lower urinary tract infections.
International Journal of Antimicrobial Agents. 2007 Jan;29(1):625.
31. Rodrguez Bao J, Alcal JC, Cisneros JM, Grill F, Oliver A, Horcajada JP, et al. Community Infections
Caused by Extended-Spectrum -LactamaseProducing Escherichia coli. Arch Intern Med. 2008 Sep
22;168(17):18976.
32. Gupta K, Hooton TM, Roberts PL, Short-course notrifurantoin for the treatment of acute uncomplicated
cystitis in women. Arch Intern Med 2007; 167(20):2207-12
33. Guay DR. An update on the role of nitrofurans in the management of urinary tract infections. Drugs.
57
2001;61(3):35364.
34. Sargn G, Elbek O, Balantekin C, Meteoglu I, Culhac N. Acute respiratory distress syndrome and
hepatotoxicity associated with single dose nitrofurantoin use. Case Rep Pulmonol. 2012;2012:465389.
35. Oplinger M, Andrews CO. Nitrofurantoin contraindication in patients with a creatinine clearance below 60
mL/min: looking for the evidence. Ann Pharmacother. 2013 Jan;47(1):10611.
36. Ronald AR, Turck M, Petersdorf RG. A critical evaluation of nalidixic acid in urinary-tract infections. N
Engl J Med. 1966 Nov 17;275(20):10819.
37. Wolfson JS, Hooper DC. Fluoroquinolone antimicrobial agents. Clin Microbiol Rev. 1989 Oct;2(4):378
424.
38. Hooton TM, Roberts PL, Stapleton AE. Cefpodoxime vs ciprofloxacin for short-course treatment of acute
uncomplicated cystitis: a randomized trial. JAMA. 2012 Feb 8;307(6):5839.
39. Iravani A, Klimberg I, Briefer C, Munera C, Kowalsky SF, Echols RM. A trial comparing low-dose, shortcourse ciprofloxacin and standard 7 day therapy with co-trimoxazole or nitrofurantoin in the treatment of
uncomplicated urinary tract infection. J Antimicrob Chemother. 1999 Mar;43 Suppl A:6775.
40. McCarty JM, Richard G, Huck W, Tucker RM, Tosiello RL, Shan M, et al. A randomized trial of shortcourse ciprofloxacin, ofloxacin, or trimethoprim/sulfamethoxazole for the treatment of acute urinary tract
infection in women. Ciprofloxacin Urinary Tract Infection Group. The American Journal of Medicine. 1999
Mar;106(3):2929.
41. M. Etienne, E. Lefebvre, N. Frebourg, H. Hamel, F. Caron. Cystite aigu simple en mdecine gnrale :
la bandelette urinaire peut-elle guider le traitement ? 12mes Journes Nationales d'Infectiologie, 8 au 10
Juin 2011, Toulouse
42. Topper AK, Holliday PJ, Fernie GR. Bladder volume estimation in the elderly using a portable ultrasoundbased measurement device. J Med Eng Technol. 1993 May;17(3):99103.
43. Revord JP, Opitz JL, Murtaugh P, Harrison J. Determining residual urine volumes using a portable
ultrasonographic device. Arch Phys Med Rehabil. 1993 May;74(5):45762.
44. Nickel JC. Practical management of recurrent urinary tract infections in premenopausal women. Rev
Urol. 2005;7(1):117.
45. Albert X, Huertas I, Pereir II, Sanflix J, Gosalbes V, Perrota C. Antibiotics for preventing recurrent
urinary tract infection in non-pregnant women. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(3):CD001209.
46. Eto DS, Sundsbak JL, Mulvey MA. Actin-gated intracellular growth and resurgence of uropathogenic
Escherichia coli. Cell Microbiol. 2006 Apr;8(4):70417.
47. Blango MG, Mulvey MA. Persistence of uropathogenic Escherichia coli in the face of multiple antibiotics.
Antimicrobial Agents and Chemotherapy. 2010 May;54(5):185563.
48. Ragnarsdttir B, Lutay N, Grnberg-Hernandez J, Kves B, Svanborg C. Genetics of innate immunity
and UTI susceptibility. Nat Rev Urol. 2011 Aug;8(8):44968.
49. Hooton TM, Scholes D, Hughes JP, Winter C, Roberts PL, Stapleton AE, et al. A prospective study of
risk factors for symptomatic urinary tract infection in young women. N Engl J Med. 1996 Aug 15;335(7):468
74.
50. Raz R, Gennesin Y, Wasser J, Stoler Z, Rosenfeld S, Rottensterich E, et al. Recurrent urinary tract
infections in postmenopausal women. Clin Infect Dis. 2000 Jan;30(1):1526.
51. Scholes D, Hooton TM, Roberts PL, Stapleton AE, Gupta K, Stamm WE. Risk factors for recurrent
urinary tract infection in young women. J Infect Dis. 2000 Oct;182(4):117782.
52. Scholes D, Hawn TR, Roberts PL, Li SS, Stapleton AE, Zhao L-P, et al. Family History and Risk of
Recurrent Cystitis and Pyelonephritis in Women. J Urol. 2010 Aug;184(2):5649.
58
53. Stamm WE. Estrogens and urinary-tract infection. J Infect Dis. 2007 Mar 1;195(5):6234.
54. Semins MJ, Shore AD, Makary MA, Weiner J, Matlaga BR. The impact of obesity on urinary tract
infection risk. Urology. 2012 Feb;79(2):2669.
55. Hickling DR, Nitti VW. Management of recurrent urinary tract infections in healthy adult women. Rev Urol.
2013;15(2):418.
56. Dielubanza EJ, Schaeffer AJ. Urinary tract infections in women. Med Clin North Am. 2011 Jan;95(1):27
41.
57. Grabe M, Bjerklund-Johansen TE, Botto H, Cek M, Naber KG, Pickard RS, et al. Guidelines on urological
Infections - European Association of Urology. 2013;:1106.
58. Engel JD, Schaeffer AJ. Evaluation of and antimicrobial therapy for recurrent urinary tract infections in
women. Urol Clin North Am. 1998 Nov;25(4):685701.
59. Lawrentschuk N, Ooi J, Pang A, Naidu KS, Bolton DM. Cystoscopy in women with recurrent urinary tract
infection. Int J Urol. 2006 Apr;13(4):3503.
60. Fowler JE, Pulaski ET. Excretory urography, cystography, and cystoscopy in the evaluation of women
with urinary-tract infection: a prospective study. N Engl J Med. 1981 Feb 19;304(8):4625.
61. Van Haarst EP, van Andel G, Heldeweg EA, Schlatmann TJ, van der Horst HJ. Evaluation of the
diagnostic workup in young women referred for recurrent lower urinary tract infections. Urology. 2001
Jun;57(6):106872.
62. Dason S, Dason JT, Kapoor A. Guidelines for the diagnosis and management of recurrent urinary tract
infection in women. Can Urol Assoc J. 2011 Oct;5(5):31622.
63. Schaeffer AJ, Stuppy BA. Efficacy and safety of self-start therapy in women with recurrent urinary tract
infections. J Urol. 1999 Jan;161(1):20711.
64. Gupta K, Hooton TM, Roberts PL, Stamm WE. Patient-initiated treatment of uncomplicated recurrent
urinary tract infections in young women. Ann Intern Med. 2001 Jul 3;135(1):916.
65. Barbosa-Cesnik C, Brown MB, Buxton M, Zhang L, DeBusscher J, Foxman B. Cranberry juice fails to
prevent recurrent urinary tract infection: results from a randomized placebo-controlled trial. Clin Infect Dis.
2011 Jan 1;52(1):2330.
66. Stapleton AE, Dziura J, Hooton TM, Cox ME, Yarova-Yarovaya Y, Chen S, et al. Recurrent urinary tract
infection and urinary Escherichia coli in women ingesting cranberry juice daily: a randomized controlled trial.
Mayo Clin Proc. 2012 Feb;87(2):14350.
67. Jepson RG, Williams G, Craig JC. Cranberries for preventing urinary tract infections. Cochrane Database
Syst Rev. 2012;10:CD001321.
68. Jepson R, Craig J, Williams G. Cranberry products and prevention of urinary tract infections. JAMA. 2013
Oct 2;310(13):13956.
69. Stapleton AE, Au-Yeung M, Hooton TM, Fredricks DN, Roberts PL, Czaja CA, et al. Randomized,
Placebo-Controlled Phase 2 Trial of a Lactobacillus crispatus Probiotic Given Intravaginally for Prevention of
Recurrent Urinary Tract Infection. Clin Infect Dis. 2011 Apr 19;52(10):12127.
70. Bauer HW, Rahlfs VW, Lauener PA, Blessmann GSS. Prevention of recurrent urinary tract infections with
immuno-active E. coli fractions: a meta-analysis of five placebo-controlled double-blind studies. International
Journal of Antimicrobial Agents. 2002 Jun;19(6):4516.
71. Naber KG, Cho Y-H, Matsumoto T, Schaeffer AJ. Immunoactive prophylaxis of recurrent urinary tract
infections: a meta-analysis. International Journal of Antimicrobial Agents. 2009 Feb;33(2):1119.
72. Hopkins WJ, Elkahwaji J, Beierle LM, Leverson GE, Uehling DT. Vaginal mucosal vaccine for recurrent
59
urinary tract infections in women: results of a phase 2 clinical trial. J Urol. 2007 Apr;177(4):134953.
73. Alteri CJ, Hagan EC, Sivick KE, Smith SN, Mobley HLT. Mucosal immunization with iron receptor
antigens protects against urinary tract infection. PLoS Pathog. 2009 Sep;5(9):e1000586.
74. Sivick KE, Mobley HLT. An omics approach to uropathogenic Escherichia coli vaccinology. Trends in
Microbiology. 2009 Oct;17(10):4312.
75. Moriel DG, Bertoldi I, Spagnuolo A, Marchi S, Rosini R, Nesta B, et al. Identification of protective and
broadly conserved vaccine antigens from the genome of extraintestinal pathogenic Escherichia coli. Proc
Natl Acad Sci USA. 2010 May 18;107(20):90727.
76. Raz R, Stamm WE. A controlled trial of intravaginal estriol in postmenopausal women with recurrent
urinary tract infections. N Engl J Med. 1993 Sep 9;329(11):7536.
77. Eriksen B. A randomized, open, parallel-group study on the preventive effect of an estradiol-releasing
vaginal ring (Estring) on recurrent urinary tract infections in postmenopausal women. Am J Obstet Gynecol.
1999 May;180(5):10729.
78. Totsika M, Kostakioti M, Hannan TJ, Upton M, Beatson SA, Janetka JW, et al. A FimH inhibitor prevents
acute bladder infection and treats chronic cystitis caused by multidrug-resistant uropathogenic Escherichia
coli ST131. J Infect Dis. 2013 Sep;208(6):9218.
79. Handley MA, Reingold AL, Shiboski S, Padian NS. Incidence of acute urinary tract infection in young
women and use of male condoms with and without nonoxynol-9 spermicides. Epidemiology. 2002
Jul;13(4):4316.
80. Rudenko N, Dorofeyev A. Prevention of recurrent lower urinary tract infections by long-term
administration of fosfomycin trometamol. Double blind, randomized, parallel group, placebo controlled study.
Arzneimittelforschung. 2005;55(7):4207.
81. Melekos MD, Asbach HW, Gerharz E, Zarakovitis IE, Weingaertner K, Naber KG. Post-intercourse
versus daily ciprofloxacin prophylaxis for recurrent urinary tract infections in premenopausal women. J Urol.
1997 Mar;157(3):9359.
60
61
Devant une suspicion clinique de PNA simple sans signe de gravit, la ralisation d'une BU, qui a
une valeur d'orientation diagnostique, est conseille (IV-C).
Le diagnostic doit tre confirm par un ECBU avec antibiogramme (II-C).
4
3
Le diagnostic de PNA est retenu en cas de leucocyturie >10 /ml avec bactriurie >10 UFC /ml pour
4
E. coli, et >10 UFC /ml pour les autres entrobactries (II-C).
Hmocultures
La prsence dune bactrimie entrobactrie (retrouve chez 10 20% des femmes hospitalises pour
PNA simple dans les tudes) ne modifie ni le pronostic, ni le choix et la dure du traitement antibiotique (IVC).
Il n'est donc pas ncessaire de raliser des hmocultures devant une PNA simple dont la prsentation est
typique, mais seulement en cas de doute diagnostique
Autres examens biologiques
Ils nont pas de place dans le bilan initial dune PNA simple sans signe de gravit.
Le seul examen biologique recommand devant une PNA simple sans signe de gravit est un ECBU
avec antibiogramme, en veillant faire le prlvement avant tout traitement antibiotique.
Une bandelette urinaire est conseille pour orienter le diagnostic.
Lchographie rnale permet d'liminer un obstacle ou une dilatation sur les voies urinaires qui imposerait un
drainage chirurgical ou interventionnel en urgence. .
er
Elle nest pas recommande titre systmatique lors d'un 1 pisode de PNA simple sans signe de gravit,
car dans cette population le risque danomalie chographique est trs faible (IV-C)[Accord professionnel].
Elle reste indique dans les 24h en cas de PNA hyper-algique, ou en cas dvolution dfavorable 72h (IVC) [Accord professionnel]
Luroscanner est lexamen de rfrence pour le diagnostic dabcs ou de collection pri-nphrtique [2-4].Il
nest pas recommand en premire intention. Il doit tre envisag en cas de doute diagnostique ou
dvolution dfavorable (abcs par exemple), ou pour prciser une anomalie dpiste lchographie.
La mise en vidence dun obstacle avec indication de drainage chirurgical ou interventionnel constitue un
critre de gravit, en raison du risque d'volution dfavorable en l'absence de drainage, et du risque
daggravation septique en pri-opratoire ; la prise en charge doit alors se rfrer au chapitre PNA
grave .
En cas de PNA rcidivantes, un uroscanner est indiqu la recherche dune uropathie. Une cystographie
doit tre discute la recherche dun reflux aprs avis spcialis (ralise une fois les urines strilises)
er
Aucun examen morphologique initial n'est recommand lors d'un 1 pisode de PNA simple, sans
signe de gravit, non hyper-algique (IV-C).
Une chographie rnale prcoce (< 24h) est indique en de PNA hyper-algique (IV-C).
En cas d'volution dfavorable 72h d'antibiothrapie, il est recommand d'effectuer une
chographie rnale (en cas de suspicion de lithiase) ou un uroscanner (en cas de suspicion d'abcs
rnal) (IV-C).
62
doute diagnostique,
vomissements rendant impossible un traitement par voie orale,
conditions socio-conomiques dfavorables,
doutes concernant lobservance du traitement
traitement par antibiotiques prescription hospitalire (rares situations de polyallergie...).
Le traitement d'une PNA simple sans signe de gravit est le plus souvent ambulatoire (II-B).
63
64
La place des C3G orales dans le traitement dattaque des PNA reste trs discute. En France, le cfixime a
lAMM dans cette indication chez ladulte. Cependant de longue date, la recommandation tait de nutiliser la
molcule quen traitement de relais, du fait de caractristiques pharmacocintiques/pharmacodynamiques
nettement moins favorables quavec les C3G orales. En effet, si les CMI vis--vis des entrobactries sont
comparables entre C3G orales et parentrales, les concentrations sriques sont considrablement
infrieures pour la voie orale (pic srique 3 mg/L pour cfixime aprs 200 mg per os versus 150 mg/L
aprs ceftriaxone 1 g IV) de sorte que les ratios defficacit sont trs en dfaveur de la voie orale pour cette
classe thrapeutique (alors quils sont comparables pour les fluoroquinolones du fait de leur excellente
biodisponibilit).
Cependant, de rares donnes cliniques, essentiellement pdiatriques, suggrent que certaines PNA
pourraient tre traites demble par C3G orales. Ainsi N. Bocquet et al [23] ont montr lquivalence
d'efficacit en termes de risques de rechute ou de cicatrice rnale entre un traitement de 10 jours de
cfixime donn d'emble et un traitement de 4 jours de ceftriaxone ensuite relay par 6 jours de cfixime,
dans une srie de 171 petits enfants (1 36 mois). Le rfrentiel des urologues europens de 2012 autorise
un traitement par C3G orale demble pour les PNA simples non graves tout en soulignant que cette classe
a montr la preuve seulement dune quivalence clinique et non microbiologique comparativement aux
fluoroquinolones. Par contre, le rfrentiel international sous lgide de lIDSA et de lECSMID [24] prne
pour les PNA simples lorsque le choix se porte vers une C3G orale dinitier le traitement par une dose de
ceftriaxone.
Aussi, le groupe considre que les donnes sont insuffisantes pour positionner le cfixime en traitement
dattaque des PNA, mme dans les formes simples et sans signe de gravit [accord professionnel].
A contrario, il existe de nombreuses donnes convaincantes de lefficacit des C3G orales en relais dune
C3G parentrale dans le traitement des PNA.
Le cfixime, seule C3G orale ayant lAMM dans linfection urinaire en France, ne peut tre utilis
quen traitement de relais des PNA, mme simples et sans signe de gravit (II-B).
Choix entre fluoroquinolone et C3G
Pour lantibiothrapie probabiliste des PNA simples sans signe de gravit, le choix porte essentiellement sur
une fluoroquinolone ou une C3G parentrale, les autres possibilits (monothrapie daminoside ou
monobactam) ayant une indication marginale (cf infra).
Pour ce cadre pathologique, le groupe de travail a retenu lordre suivant, volontairement non alphabtique :
"fluoroquinolone (sauf traitement par cette classe dans les 6 mois) ou C3G parentrale" [accord
professionnel].
Les justifications sont les suivantes :
- Les fluoroquinolones ont lavantage dune bien meilleure maniabilit, tant administrables demble
par voie orale, facilitant le traitement ambulatoire;
- Si le taux de rsistance globale de E. coli en France avoisine les 15 %, il apparait infrieur 10 %
dans ce sous-groupe de patientes, ainsi que lont montr plusieurs sries franaises rcentes (cf
dtail au chapitre microbiologie) ;
- Lefficacit sur les PNA germe sensible est remarquable, autorisant un raccourcissement de la
dure de traitement 7 jours (cf infra) ;
- Continuer prescrire cette classe vite la prescription systmatique de C3G, particulirement,
pourvoyeuse de rsistance ;
- En revanche la prescription de fluorquinolones doit tre vite lorsque cette classe thrapeutique a
t utilise, pour quelque raison que ce soit, dans les 6 mois antrieurs, puisque ceci accrot le
risque dIU entrobactrie rsistante aux fluoroquinolones ; ce seuil de 6 mois a t conserv par
le groupe de travail, car cest celui qui a fait lobjet dune majorit dtudes, mme si quelques
donnes sont en faveur dun risque (mais moindre) au-del de ce dlai.
- Les C3G injectables peuvent aussi utilises dans cette indication, avec pour avantage un risque de
rsistance encore plus faible, mais la limite dune maniabilit moins grande.
Les fluorquinolones gardent une place dans lantibiothrapie probabiliste des PNA simples sans
signe de gravit, tout en vitant leur prescription en cas de traitement par cette mme classe dans
les 6 mois antrieurs, et pour quelque raison que ce soit.
65
Aminosides
- Aminosides en bithrapie
La bithrapie avec un aminoside napporte pas de bnfice dans les PNA simples sans signe de gravit en
termes de pourcentage d'radication et de rapidit de gurison clinique ou microbiologique [25-26].
Lassociation dun aminoside une molcule de rfrence (C3G ou fluoroquinolone) nest donc pas
recommande dans cette situation.
Ladjonction dun aminoside au traitement initial dune PNA simple sans signe de gravit napporte
pas de bnfice et nest donc pas recommande (II-B).
- Aminosides en monothrapie
Les aminosides prsentent les conditions requises pour tre proposs en traitement probabiliste des PNA:
des paramtres pharmacocintiques et pharmacodynamiques favorables, et un taux de rsistance faible
(<3%).
Un traitement dattaque par aminoside est une option possible dans les PNA simples comme cela a t
montr dans un essai randomis comparant plusieurs doses de gentamicine, le relais tant pris par de la
ciprofloxacine [27]. Les donnes defficacit de la monothrapie daminoside dans les PNA reposent sur des
tudes anciennes, avec des populations de patients htrognes et des protocoles dadministration
diffrents de ceux recommands actuellement (tableau bibliographique). Ces donnes sont cependant
suffisantes pour proposer une monothrapie daminosides chez les patients prsentant une allergie aux
bta-lactamines, lorsque les fluoroquinolones ne peuvent tre proposes en traitement probabiliste.
Une administration en dose unique quotidienne chez les sujets fonction rnale normale est bien taye,
tant en termes defficacit que de scurit demploi. Ce mode dadministration doit tre privilgi, lefficacit
obtenue tant au moins comparable celle obtenue avec dautres modes dadministration plus
conventionnels (2 ou 3 injections quotidiennes) [27-28]. Les modalits dadministration et de surveillance
sont celles recommandes par le rfrentiel de lAfssaps de mars 2011 [29].
Cependant, lusage de cette classe reste limit par le risque de toxicit (rnale et cochlo-vestibulaire)
[Accord professionnel].
66
- TMP-SMX.
Les donnes de la littrature sont trs pauvres dans ce domaine du traitement de relais des PNA, lessentiel
des sries cliniques portant sur des molcules appliques tout au long du traitement, sans stratgie de
simplification.
En particulier, pour le traitement de relais des PNA E. coli sauvage (cest dire sans rsistance acquise
aux diffrents antibiotiques), situation frquente (environ 50 % des cas), les donnes manquent pour
privilgier lamoxicilline (spectre relativement troit), le cfixime (quotients inhibiteurs meilleurs du fait de CMI
trs basses, mais risque non ngligeable chez ladulte de diarrhe C. difficile) ou une fluoroquinolone
(permettant de limiter la dure totale de traitement 7 jours : cf infra). Dans la stratgie globale de limitation
des antibiothrapie large spectre, et en particulier des "antibiotiques considrs comme critiques",
privilgier l'amoxicilline est souhaitable [accord professionnel]. En effet, mme si le traitement initial (par
fluoroquinolone ou C3G) a dj exerc une pression de slection, il semble logique de chercher
restreindre le spectre et dviter en relais les antibiotiques considrs comme critiques.
Par ailleurs, ni les cphalosporines, ni la ciprofloxacine, ni lofloxacine ne sont actives sur les entrocoques.
La lvofloxacine possde une activit in vitro sur Enterococcus faecalis mais pas sur Enterococcus faecium.
Le traitement de rfrence des PNA entrocoque est lamoxicilline.
Les fluoroquinolones permettent un traitement court de 7 jours dans les PNA simples sans signe de gravit.
Lefficacit dun traitement de 7 jours de ciprofloxacine a en effet t dmontre par Talan et coll. [16], par
comparaison avec un traitement de 14 jours de TMP-SMX. Dans cet essai, le pourcentage de gurison 4
11 jours aprs la fin du traitement tait 99 % pour les femmes traites par 7 jours de ciprofloxacine contre
85% pour celles traites par 14 jours de TMP-SMX (p = 0,004). La rsistance au traitement reu n'tait pas
un motif d'arrt et tait significativement infrieure dans le groupe ciprofloxacine (0 %) par rapport au groupe
TMP-SMX (18 %).
Une tude prospective, randomise, en double-aveugle a compar deux dures de traitement (7 et 14 jours)
par ciprofloxacine 500 mg 2 fois par jour dans la PNA communautaire de la femme. Cette tude a montr la
non-infriorit du traitement de 7 jours en terme de gurison clinique court (97% versus 96%) et long
terme (93% dans les deux groupes) [32].
Une tude a mme t publie en faveur de lquivalence de lvofloxacine 5 jours versus ciprofloxacine 10
jours dans le traitement de la PNA [33] mais ce travail nest pas dnu de limites : des critres de dfinition
inusuels de la PNA (avec possibilit dinclusion de formes non fbriles) et une posologie de lvofloxacine
(750 mg/jour) suprieure celle de lAMM franaise.
Ds lors le groupe a retenu une dure de 7 jours pour les PNA traites par fluoroquinolone (aussi bien
ciprofloxaxine, lvofloxaxine quofloxacine).
Bien quil nexiste pas dtude sur les traitements courts par fluoroquinolones lorsque lantibiothrapie a t
dbute par une C3G par voie parentrale, il est recommand dans cette situation que la dure de totale de
traitement (incluant les C3G) soit de 7 jours (par exemple, 2 jours de C3G parentrale suivis de 5 jours de
fluoroquinolone) [Accord professionnel].
Par ailleurs, bien quil nait pas t retrouv dtude clinique validant le traitement de 7 jours pour les PNA
initialement traites par bta-lactamine parentrale avec relais par fluoroquinolone, les paramtres
pharmacocintiques/pharmacodynamiques trs favorables tout au long du traitement permettent dautoriser
cette mme dure de 7 jours [Accord professionnel].
Toujours par analogie, une dure de 7 jours apparait galement suffisante lorsque le traitement fait appel
une bta-lactamine injectable tout au long du schma (exemple de laztronam chez un sujet polyallergique)
[Accord professionnel].
Enfin pour les aminosides, les donnes de la littrature valident des dures de 5 7 jours.
Aprs obtention de lantibiogramme, en labsence dEBLSE, lantibiotique recommand par voie
orale est (par ordre alphabtique) [Accord professionnel] :
- amoxicilline ( privilgier sur souche sensible)
- amoxicilline + acide clavulanique,
- cfixime,
- fluoroquinolone (ciprofloxacine, lvofloxacine ou ofloxacine),
- TMP-SMX
La dure de traitement est de 10 14 jours dans la plupart des cas (II-B).
En cas de traitement par fluoroquinolone (d'emble ou en relais) (I-A), ou de traitement poursuivi par
bta-lactamine injectable (IV-C), la dure totale de traitement est de 7 jours.
En cas de monothrapie par aminoside, la dure est de 5 7 jours.
67
1 choix
Les antibiotiques les mieux valids dans le traitement des PNA et au spectre le moins large seront choisis
prfrentiellement :
Fluoroquinolones
Les souches de E. coli productrices de BLSE restent sensibles aux fluoroquinolones dans 40% des cas.
Cette classe est privilgier lorsque la souche est documente sensible lantibiogramme. Outre sa bonne
diffusion dans le parenchyme rnal, elle prsente l'avantage d'un traitement court (7 jours).
TMP-SMX
Le TMP-SMX est propos si la souche y est sensible (35-40% des souches de E. coli producteur de BLSE),.
Bta-lactamine + inhibiteur de bta-lactamase IV ou C3G IV.
En cas de souche rsistante aux fluoroquinolones et au TMP-SMX :
Amoxicilline-acide clavulanique, pipracilline-tazobactam
Environ 40 % des E. coli BLSE actuellement rencontrs en France, sont sensibles amoxicilline-acide
clavulanique (sur la base des concentrations critiques sriques, plus exigeantes que les urinaires, et ici
requises du fait du site de linfection) tandis qu'environ 80 % des isolats sont rendus sensibles
pipracilline-tazobactam (chapitre pidmiologie des rsistances).
La littrature apporte des donnes defficacit convaincantes. Ainsi, une mta-analyse a compar lefficacit
de trois traitements dans les bactrimies EBLSE: bta-lactamine + inhibiteur de bta-lactamase (BL/IBL),
carbapnme, autre traitement (C3G, fluoroquinolone ou autre). Cette mta-analyse incluait 21 tudes et
1584 patients. Le critre de jugement tait le risque relatif de dcs avec un traitement par carbapnme
compar aux deux alternatives (BL/IBL, autre antibiotique). Il nexistait pas de diffrence significative de
mortalit entre traitement par carbapnme et traitement par BL/IBL, que ce soit en traitement probabiliste
(risque relatif 0,91 [IC 95% 0,66-1,25]) ou dfinitif (RR 0,52 [IC95% 0,23-1,13]) [36].
La mesure des concentrations minimales inhibitrices (CMI) par une mthode approprie (gradient de
diffusion en glose, microdilution en milieu liquide, dilution en glose) est indispensable avant d'envisager un
traitement par association beta-lactamine + inhibiteur de beta-lactamase: la souche est considre
comme sensible en cas de CMI < 8 mg/l pour l'amoxicilline-acide clavulanique comme pour la pipracillinetazobactam, d'aprs les recommandations 2014 de l'EUCAST.
68
2me choix
Cfoxitine
La cfoxitine est valide dans le traitement des PNA souches sensibles, sur la base d'tudes anciennes,
un moment o la prvalence des EBLSE tait trs faible [37]. In vitro, les cphamycines restent actives sur
l'essentiel des EBLSE. In vivo, les donnes de la littrature sont peu nombreuses Pour K. pneumoniae
producteur de BLSE, plusieurs cas dchec clinique ont t rapports, lis lacquisition de rsistance (par
un phnomne dimpermabilit surajout la production enzymatique [38-39]. Pour E. coli, le risque
semble plus faible ;.un modle murin est en faveur dune forte activit [40]. Des essais cliniques sont en
cours. Dores-et-dj, il existe une pratique dans certains services.
Ces donnes ont conduit le groupe dexperts considrer que la cfoxitine pouvait tre utilise dans le
traitement des infections E. coli producteur de BLSE en cas de souche bien documente comme sensible ;
il n'existe pas actuellement de la part de l'EUCAST de recommandation quant la concentration critique ;
dans lattente de recommandations europennes, le groupe de travail recommande le recours la
concentration critique valide par le CA-SFM jusquen 2013 : souche sensible si CMI 8 mg/L [Accord
professionnel].
Aminosides
Environ 90 % des E. coli producteurs de BLSE actuellement rencontrs en France sont sensibles
lamikacine, et environ 65 % la gentamicine. Pour une stratgie dantibiothrapie sur infection documente,
gentamicine et tobramycine peuvent senvisager si la souche y est sensible, dautant que leur prescription
est possible en ville (alors que lamikacine relve dune rtrocession hospitalire
Malgr le pourcentage lev de E. coli producteurs de BLSE sensibles aux aminosides et des donnes
defficacit, le groupe ne positionne cette classe quen second choix pour des raisons de toxicit [Accord
professionnel].
3me choix
Carbapnmes
Les carbapnmes reprsentent la classe thrapeutique de rfrence pour le traitement des infections par
EBLSE. Cependant, ils doivent tre rservs aux situations o il nexiste aucune alternative.
Limipnme est le carbapnme pour lequel lexprience clinique et les donnes de la littrature sont les
plus documentes. Le mropnme, bien que peu utilis dans cette indication, a lAMM dans les infections
urinaires des posologies plus faibles que dans les infections neuro-mninges ou dans la mucoviscidose.
L'imipnme et le mropnme sont utilisables en traitement d'attaque.
L'ertapnme nest pas recommand en traitement dattaque. En effet, il na pas lAMM dans cette
indication, sa pharmacocintique est sous-optimale (administr en une injection par jour alors que sa demivie est de 4 heures chez ladulte), et il existe un possible risque de slection de rsistance pour les infections
les plus difficiles traiter (fort inoculum, espces autres que E. coli).
Son efficacit a t tudie dans de petites sries de cas rtrospectives de PNA ou bactrimies EBLSE.
Ainsi, 47 patients prsentant une bactrimie entrobactrie rsistante aux C3G (dont 37 par production
de BLSE) ont t traits par ertapnme pour une dure moyenne de 11 jours. La porte dentre de la
bactrimie tait une infection urinaire dans 61% des cas, et 19% des patients taient en choc septique au
diagnostic. Quarante-trois patients ont prsent une volution clinique favorable (gurison ou amlioration)
[41].
Dans une autre srie, 25 patients prsentant une infection urinaire EBLSE (10 PNA, 13 prostatites, 2
cystites) ont reu de lertapnme (1 g par jour) pour une dure mdiane de 14 jours, permettant le succs
clinique dans tous les cas et lradication microbiologique chez les 12 patients pour lesquels ce critre tait
valuable [42].
Lorsquil ny a pas dalternative aux carbapnmes pour le traitement de relais dune PNA simple EBLSE,
le groupe de travail prconise donc de privilgier lertapnme par voie intra-veineuse (hors AMM), en raison
de sa facilit dadministration (une injection par jour), aprs mesure de la CMI. L'administration IM peut se
concevoir (hors AMM en France, contrairement d'autres pays comme les USA). Ladministration par voie
sous-cutane nest pas recommande, en raison du risque de biodisponibilit insuffisante.
69
1 choix
Fluoroquinolones-S
Fluoroquinolones-R
et TMP-SMX-S
TMP-SMX
Fluoroquinolones-R
et TMP-SMX-R
Amoxicilline+acide clavulanique
Pipracilline+tazobactam
Cfotaxime
Ceftriaxone
Ceftazidime
Cfpime
me
choix
Cfoxitine
Carbapnme
Traitement d'attaque
Imipnme, mropnme
Traitement de relais
Ertapnme
Il n'est pas ncessaire de prolonger la dure de traitement en cas d'infection par une EBLSE (IV-C).
Perspectives:
La tmocilline, bta-lactamine restant stable en prsence de BLSE, n'est pas disponible en France en 2014
mais pourrait tre une alternative prometteuse aux carbapnmes [43]. Une tude de phase IV va dbuter
en France.
Lassociation cfixime + amoxicilline-acide clavulanique, bien quutilise en pdiatrie, nest pas propose en
raison de labsence de donnes defficacit spcifique chez ladulte (mme si une analogie peut tre
postule), et parce quil existe une incertitude en terme de tolrance et de pression de slection (ladulte,
mme jeune, est bien davantage expos que lenfant aux infections digestives Clostridium difficile ; or tant
le cfixime que lamoxicilline acide clavulanique sont pourvoyeurs de telles complications). De plus, il
nexiste pas lheure actuelle de recommandations du CA-SFM pour la mesure de CMI de cette association
in vitro.
1.4. Suivi d'une PNA simple sans signe de gravit
Le suivi sous traitement est essentiellement clinique. La fivre et les signes urinaires existants ont
gnralement disparu dans les 72 heures [15].
En cas dvolution favorable, il est recommand de ne pas effectuer dECBU de contrle, ni en cours de
traitement ni distance, le risque dchec microbiologique tant particulirement faible (IV-C).
De surcrot, une srie rcente [44] rvle que les rares patients asymptomatiques dont lECBU post
traitement savre positif sont trs faible risque de complication infectieuse ultrieure en labsence de
nouveau traitement.
Une volution dfavorable sous traitement (notamment persistance de la fivre aprs 72h) fait poser
70
lindication:
- dun ECBU de contrle avec antibiogramme sous traitement,
- dune exploration radiologique par uroscanner (sauf contre-indication) [14] (IV-C).
Ce qui est confirm:
- le maintien des fluoroquinolones en traitement probabiliste des PNA simples sans signe de gravit,
et sans exposition aux quinolones dans les 6 derniers mois
Ce qui est nouveau :
-l'absence d'chographie systmatique dans la PNA simple non hyperalgique
-les recommandations spcifiques de traitement en cas de PNA EBLSE
-l'antibiothrapie de 7 jours en cas de traitement complet par bta-lactamine parentrale
-l'absence d'ECBU de contrle systmatique
La ralisation en urgence dun examen dimagerie est recommande, le plus rapidement possible, et au plus
tard dans les 24 h, afin d'exclure une infection sur obstacle ou un abcs.
L'uroscanner est l'examen de premire intention car il est plus sensible que l'chographie pour dtecter les
abcs rnaux et les collections pri-rnales. Cependant, il est parfois inutile (par exemple PNA du sujet g
sans autre facteur de risque de complication) ou dangereux (insuffisance rnale favorise par l'injection
d'iode, PNA gravidique).
A dfaut ou en cas de contre-indication luroscanner, une chographie des voies urinaires est ralise.
LUIV na plus dindication dans les PNA risque de complication depuis lutilisation de l'uroscanner.
Un avis urologique sera demand en cas de doute sur une infection sur obstacle.
Dans la PNA risque de complication, une imagerie rnale est indique, le plus souvent en urgence,
et au plus tard dans les 24h (IV-C).
L'uroscanner est l'examen de rfrence (IV-C).
En cas de contre-indication, ou si la suspicion de complication est faible, l'alternative est une
chographie rnale (IV-C).
La mise en vidence dun obstacle avec indication de drainage chirurgical ou interventionnel constitue un
signe de gravit, en raison du risque daggravation septique pri-opratoire. Pour la prise en charge
antibiotique initiale dans cette situation, se rfrer au chapitre PNA grave.
71
me
gnration
Les fluoroquinolones ont une excellente efficacit dmontre dans les PNA risque de complication due
des souches sensibles [5, 45-47]. Pour lantibiothrapie probabiliste, leur place est toutefois limite par
lvolution de la rsistance avec, pour ce sous-groupe de patients, plusieurs sries franaises rcentes en
faveur dun taux de rsistance pouvant dpasser les 10 % (cf chapitre pidmiologie des rsistances).
Pour les C3G, dont lefficacit est aussi excellente [48-49], le risque de rsistance apparait galement un
peu suprieur celui des PNA simples, mais restant trs infrieur 10 %.
Aussi le groupe a-t-il retenu pour ce cadre lordre C3G, fluoroquinolones en soulignant que les C3G
parentrales sont privilgier en cas dhospitalisation [accord professionnel].
Le groupe a laiss une place aux fluoroquinolones, notamment pour la gestion ambulatoire ; les taux de
rsistance sont variables selon les sries (parfois infrieurs 10%); Leur usage est viter en cas
dexposition dans les 6 mois prcdents [accord professionnel].
Aminosides
Une PNA avec facteur de risque de complication mais sans signe de gravit nest pas une indication une
bithrapie avec aminoside.
En effet, du fait de la trs grande efficacit des fluoroquinolones et des C3G sur souches sensibles, le
bnfice thrapeutique de lajout d'un aminoside est modeste, tandis qu'il expose un risque de toxicit,
Lajout systmatique de laminoside, surtout si le choix se portait vers lamikacine, pourrait prsenter
lavantage de couvrir une ventuelle infection EBLSE qui serait rsistante la C3G ou la fluoroquinolone
retenue ; cependant, cette ventualit reste rare, et en labsence de signe de gravit, le groupe considre
quil y a davantage dinconvnients que de bnfices proposer une bithrapie systmatique [Accord
professionnel].
Comme pour les PNA simples sans signe de gravit, un aminoside en monothrapie ou l'aztronam peuvent
tre utiliss, en cas de contre-indication aux C3G et aux fluoroquinolones.
Les antibiotiques recommands dans le traitement probabiliste des PNA risque de complication,
sans signe de gravit sont (I-A):
- les C3G par voie parentrale (cfotaxime ou ceftriaxone), privilgier en cas d'hospitalisation
- les fluoroquinolones (ciprofloxacine ou lvofloxacine ou ofloxacine), par voie orale d'emble
chaque fois que possible ( viter en cas de traitement par fluoroquinolones dans les 6 mois
prcdents) (II-B)
En cas d'allergie, un aminoside en monothrapie (amikacine, gentamicine ou tobramycine) ou
laztronam peut tre utilis (IV-C).
72
2.3.2. Traitement de relais par voie orale des PNA risque de complication (aprs
lobtention de lantibiogramme)
La rvaluation de lantibiothrapie 48h avec les donnes de lantibiogramme est systmatique.
En termes de choix dantibiotique, celui-ci est identique celui des PNA simples sans signe de gravit quil
sagisse ou non dune EBLSE.
Infection par une bactrie autre quEBLSE
Le traitement de relais par voie orale fait appel aux mmes molcules pour les PNA risque de complication
que pour les PNA simples.
Les antibiotiques recommands sont (par ordre alphabtique) :
- amoxicilline ( privilgier sur souche sensible),
- amoxicilline + acide clavulanique,
- cfixime,
- fluoroquinolone (ciprofloxacine ou lvofloxacine ou ofloxacine),
- TMP-SMX.
2.4. Suivi
Une rvaluation clinique 72 heures est indispensable.
De mme que pour les PNA simples il est recommand de ne pas raliser systmatiquement dECBU de
contrle sous et aprs traitement (II-B) en cas d'volution clinique favorable. Cependant, un ECBU post
traitement peut rester indiqu dans certaines circonstances, notamment en cas de PNA sur lithiase afin
dexclure une volution vers une PNA chronique.
Une volution dfavorable sous traitement (notamment persistance de la fivre aprs 72 h) fait poser
lindication (IV-C) :
- dun ECBU de contrle avec antibiogramme
- dune exploration radiologique par uroscanner (sauf contre-indication).
73
Le suivi est essentiellement clinique. Il est recommand de ne pas raliser systmatiquement dECBU de
contrle sous et aprs traitement (II-B).
Une volution dfavorable sous traitement (notamment persistance de la fivre aprs 72 h) fait poser
lindication (IV-C)
- dun ECBU de contrle avec antibiogramme
- dune exploration radiologique par uroscanner (sauf contre-indication).
Ce qui est nouveau :
-le fait de privilgier les C3G vis--vis des fluoroquinolones pour les PNA risque de complication
sans signe de gravit relevant d'une hospitalisation initiale
- les recommandations spcifiques de traitement en cas de PNA EBLSE
- l'absence d'ECBU de contrle systmatique
3. PYELONEPHRITE AIGUE GRAVE
(Algorithmes 1 et 3)
Les critres de gravit sont :
- sepsis grave.
- choc septique.
- ncessit dun drainage chirurgical ou interventionnel (en raison de laggravation possible du sepsis
en pri-opratoire).
3.1. Examens biologiques
Le bilan minimal raliser en urgence comprend les examens suivants :
- bandelette urinaire,
- ECBU avec antibiogramme,
- ure, cratininmie,
- numration formule sanguine,
- CRP
- hmocultures
Comme dans toute infection bactrienne grave, la ralisation dhmocultures est systmatique.
Dans les PNA graves, outre la BU et l'ECBU avec antibiogramme, un bilan biologique sanguin est
recommand: NFS, CRP, ure, cratinine (IV-C).
Les hmocultures sont systmatiques (IV-C).
3.2. Examens dimagerie
La ralisation en urgence dun examen dimagerie est recommande, le plus rapidement possible, et au plus
tard dans les 24 heures, afin d'exclure ou de confirmer une infection sur obstacle. En cas dextrme gravit
(choc septique) limagerie doit tre ralise le plus rapidement possible.
L'uroscanner est l'examen de premire intention car il est plus sensible que l'chographie pour dtecter une
complication, en particulier la prsence dun abcs, dune collection pri-nphrtique ou dune PNA
emphysmateuse. A dfaut ou en cas de contre-indication luroscanner, une chographie des voies
urinaires sera ralise.
Un avis urologique sera demand en cas de doute sur une infection sur obstacle.
Dans la PNA grave, une imagerie rnale est indique, le plus souvent en urgence, et au plus tard
dans les 24h (IV-C).
L'uroscanner est l'examen de rfrence (IV-C).
En cas de contre-indication, l'alternative est une chographie rnale (IV-C).
74
Cette recommandation, qui donne pour la premire fois en France une place aux carbapnmes dans le
traitement de certaines formes dinfections communautaires, implique (a) une grande rigueur sur le respect
des critres dfinissant le choc septique, et (b) un suivi troit des pratiques afin dtre bien certain que la
prescription restera limite aux seules formes en relevant.
75
L'antibiothrapie probabiliste des PNA graves repose sur l'association C3G parentrale (cfotaxime ou
ceftriaxone) + amikacine (IV-C) sauf dans les cas suivants :
- En cas d'antcdent de colonisation urinaire ou IU EBLSE < 6 mois : carbapnme (imipnme ou
mropnme) + amikacine (I-A)
- En cas de choc septique, avec au moins un facteur de risque d'IU EBLSE: carbapnme (imipnme ou
mropnme) + amikacine
- En cas dallergie aux C3G ou aux carbapnmes : aztronam + amikacine.
Le traitement est le mme que pour les PNA sans signe de gravit, avec adjonction d'un aminoside la
phase initiale.
3.3.3. Dure de traitement
La dure de traitement des PNA graves est de 10 14 jours selon les tudes [53]. Il nexiste pas de
donnes nouvelles depuis les recommandations de 2008 permettant de raccourcir cette dure.
En particulier, le traitement court de 7 jours par fluoroquinolone ne sapplique pas ici.
Il nest pas ncessaire de prolonger cette dure en cas dinfection par une EBLSE (IV-C).
En revanche, une dure > 21 jours est discuter dans certaines situations (abcs rnal par exemple) (IV-C).
La dure de traitement dune PNA grave est de 10 14 jours selon les tudes (II-B).
Il nest pas ncessaire de prolonger cette dure en cas dinfection par une EBLSE (IV-C).
3.3.4. Suivi
Une rvaluation clinique 72 heures est indispensable.
Il est recommand de ne pas raliser systmatiquement dECBU de contrle sous et aprs traitement (II-B).
Un ECBU aprs l'arrt du traitement peut cependant rester indiqu dans certaines circonstances,
notamment PNA sur lithiase afin d'exclure une volution vers une PNA chronique.
Une volution dfavorable sous traitement (notamment persistance de la fivre aprs 72 h) fait poser
lindication (IV-C) :
-dun ECBU de contrle avec antibiogramme
-dune exploration radiologique par uroscanner (sauf contre-indication).
76
77
Cf. IU masculine
Non
Grossesse ?
Oui
Cf. PNA gravidique *
Non
Signe de gravit ?
(Sepsis grave, choc
septique, indication de
drainage urologique ou
interventionnel des voies
urinaires)
Oui
Non
* Recommandations venir
78
non
oui
Antibiothrapie probabiliste
- 10-14 jours
79
PNA grave
Traitement probabiliste
C3G IV (cfotaxime ou ceftriaxone) + amikacine
- si allergie :
aztronam + amikacine
- si antcdent de BLSE (IU ou colonisation urinaire < 6 mois)
carbapnme (imipnme, mropnme) + amikacine
en cas dallergie aux carbapnmes : aztronam + amikacine
- si choc septique, ET prsence d'au moins un facteur de risque d'EBLSE*
Relais par voie orale adapt aux rsultats de lantibiogramme (hors BLSE ; si BLSE : cf tableau
ad hoc) : par ordre alphabtique
amoxicilline ( privilgier sur souche sensible)
amoxicilline-acide clavulanique
cfixime
fluoroquinolone (ciprofloxacine ou ofloxacine ou lvofloxacine)
TMP-SMX
Dure totale de traitement
10 14 jours
* Facteurs de risque d'EBLSE : colonisation urinaire ou IU EBLSE < 6 mois, antibiothrapie par
me
pnicilline+inhibiteur, cphalosporine de 2
ou 3
me
80
81
bacteria: a nationwide multilevel study suggests differences within antibiotic classes. J. Antimicrob.
Chemother. 2013 68 (2): 461-470.
22. ANSM, Caractrisation des antibiotiques considrs comme critiques, Novembre 2013.
23. Bocquet N, Sergent Alaoui A, Jais JP, Gajdos V, Guigonis V, Lacour B, Chron G. Randomized trial of
oral versus sequential IV/oral antibiotic for acute pyelonephritis in children. Pediatrics. 2012
Feb;129(2):e269-75.
24. Gupta K1, Hooton TM, Naber KG, Wullt B, Colgan R, Miller LG,et al.International clinical practice
guidelines for the treatment of acute uncomplicated cystitis and pyelonephritis in women: A 2010 update by
the Infectious Diseases Society of America and the European Society for Microbiology and Infectious
Diseases. Clin Infect Dis. 2011 Mar 1;52(5):e103-20.
25. Le Conte P, Simon N, Bourrier P, Merit JB, Lebrin P, Bonnieux J, et al. Pylonphrite aigu. Etude
randomise multicentrique en double insu comparant la ciprofloxacine l'association ciprofloxacine et
tobramycine. Presse Med. 2001 Jan 13;30(1):115.
26. Sandberg T, Alestig K, Eilard T, Ek E, Hebelka M, Johansson E, et al. Aminoglycosides do not improve
the efficacy of cephalosporins for treatment of acute pyelonephritis in women. Scand J Infect Dis.
1997;29(2):1759.
27. Bailey RR, Begg EJ, Smith AH, Robson RA, Lynn KL, Chambers ST, et al. Prospective, randomized,
controlled study comparing two dosing regimens of gentamicin/oral ciprofloxacin switch therapy for acute
pyelonephritis. Clin Nephrol. 1996 Sep;46(3):1836.
28. Barza M, Ioannidis JP, Cappelleri JC, Lau J. Single or multiple daily doses of aminoglycosides: a metaanalysis. BMJ. 1996 Feb 10;312(7027):33845.
29. Afssaps. Mise au point sur le bon usage des aminosides administrs par voie injectable: gentamicine,
tobramycine, ntilmicine, amikacine (mars 2011). Mar 21, 2011 pp. 116.
30. Albertazzi A, Bonadio M, Fusaroli M, Lotti T, Miano L, Salvia G, et al. Multicenter comparative study of
aztreonam and gentamicin in the treatment of renal and urinary tract infections. Chemotherapy. 1989;35
Suppl 1:7780.
31. Swabb EA, Jenkins SA, Muir JG. Summary of worldwide clinical trials of aztreonam in patients with
urinary tract infections. Rev Infect Dis. 1985 Nov;7 Suppl 4:S7727.
32. Doernberg SB, Winston LG. Risk factors for acquisition of extended-spectrum -lactamase-producing
Escherichia coli in an urban county hospital. American Journal of Infection Control. Elsevier; 2012
Mar;40(2):1237.
33. Klausner HA, Brown P, Peterson J, Kaul S, Khashab M, Fisher AC, et al. A trial of levofloxacin 750 mg
once daily for 5 days versus ciprofloxacin 400 mg and/or 500 mg twice daily for 10 days in the treatment of
acute pyelonephritis. Curr Med Res Opin. 2007 Nov;23(11):2637-45.
34. Pitout JD, Laupland KB. Extended-spectrum beta-lactamase-producing Enterobacteriaceae: an emerging
public-health concern. Lancet Infect Dis. 2008 Mar;8(3):159-66.
35. Circulaire nDGS/RI/DGOS/PF/2010/413 du 4 dcembre 2010 relative la mise en oeuvre de mesures
de contrle des cas imports dentrobactries productrices de carbapnmases (EPC).
36. Vardakas KZ, Tansarli GS, Rafailidis PI, Falagas ME. Carbapenems versus alternative antibiotics for the
treatment of bacteraemia due to Enterobacteriaceae producing extended-spectrum -lactamases: a
systematic review and meta-analysis. J Antimicrob Chemother. 2012 Dec;67(12):2793803.
37. Cox CE.Intravenous cefoxitin sodium in the treatment of urinary tract infections. J Antimicrob Chemother.
1978 Jul;4(B):193-5.
38. Pangon B, Bizet C, Bur A, Pichon F, Philippon A, Regnier B, Gutmann L. In vivo selection of a
cephamycin-resistant, porin-deficient mutant of Klebsiella pneumoniae producing a TEM-3 beta-lactamase. J
Infect Dis. 1989 May;159(5):1005-6.
39. Lee CH, Chu C, Liu JW, Chen YS, Chiu CJ, Su LH.Collateral damage of flomoxef therapy: in vivo
development of porin deficiency and acquisition of blaDHA-1 leading to ertapenem resistance in a clinical
isolate of Klebsiella pneumoniae producing CTX-M-3 and SHV-5 beta-lactamases. J Antimicrob Chemother.
2007 Aug;60(2):410-3
82
40. Lepeule R, Rupp E, Le P, Massias L, Chau F, Nucci A, et al. Cefoxitin as an alternative to carbapenems
in a murine model of urinary tract infection due to Escherichia coli harboring CTX-M-15-type extendedspectrum -lactamase.Antimicrob Agents Chemother. 2012 Mar;56(3):1376-81.
41. Lye DC, Wijaya L, Chan J, Ten CP. Ertapenem for Treatment of Extended-spectrum Beta-lactamaseproducing and Multidrug-resistant Gram-negative Bacteraemia. Annals Academy of Medicine Singapore.
2008 Nov 11;37:8314.
42. Fournier D, Chirouze C, Leroy J, Cholley P, Talon D, Plsiat P, et al. Alternatives to carbapenems in
ESBL-producing. Mdecine et Maladies Infectieuses. 2013 Feb 1;43(2):626.
43. Balakrishnan I, Awad-El-Kariem FM, Aali A, Kumari P, Mulla R, Tan B,et al. Temocillin use in England:
clinical and microbiological efficacies in infections caused by extended-spectrum and/or derepressed AmpC
-lactamase-producing Enterobacteriaceae. J Antimicrob Chemother. 2011 Nov;66(11):2628-31
44. Sandberg T, Skoog G, Hermansson AB, Kahlmeter G, Kuylenstierna N, Lannergrd A, et al.
Ciprofloxacin for 7 days versus 14 days in women with acute pyelonephritis: a randomised, open-label and
double-blind, placebo-controlled, non-inferiority trial. Lancet. 2012 Aug 4;380(9840):484-90.
45. Raz R, Naber KG, Raizenberg C, Rohana Y, Unamba-Oparah I, Korfman G, et al. Ciprofloxacin 250 mg
twice daily versus ofloxacin 200 mg twice daily in the treatment of complicated urinary tract infections in
women. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2000 May;19(5):32731.
46. Frankenschmidt A, Naber KG, Bischoff W, Kullmann K. Once-daily fleroxacin versus twice-daily
ciprofloxacin in the treatment of complicated urinary tract infections. J Urol. 1997 Oct;158(4):14949.
47. Cox CE. Sequential intravenous and oral ciprofloxacin versus intravenous ceftazidime in the treatment of
complicated urinary tract infections. The American Journal of Medicine. 1989 Nov 30;87(5A):157S159S.
48. Tomera KM, Burdmann EA, Reyna OGP, Jiang Q, Wimmer WM, Woods GL, et al. Ertapenem versus
ceftriaxone followed by appropriate oral therapy for treatment of complicated urinary tract infections in adults:
results of a prospective, randomized, double-blind multicenter study. Antimicrobial Agents and
Chemotherapy. 2002 Sep;46(9):2895900.
49. Wells WG, Woods GL, Jiang Q, Gesser RM. Treatment of complicated urinary tract infection in adults:
combined analysis of two randomized, double-blind, multicentre trials comparing ertapenem and ceftriaxone
followed by appropriate oral therapy. J Antimicrob Chemother. 2004 Jun;53 Suppl 2:ii6774.
50. Kumar A, Zarychanski R, Light B, Parrillo J, Maki D, Simon D, et al Early combination antibiotic therapy
yields improved survival compared with monotherapy in septic shock: a propensity-matched analysis. Crit
Care Med. 2010 Sep;38(9):1773-85
51. Micek ST, Welch EC, Khan J, Pervez M, Doherty JA, Reichley RM, et al. Empiric combination antibiotic
therapy is associated with improved outcome against sepsis due to Gram-negative bacteria: a retrospective
analysis. Antimicrob Agents Chemother. 2010 May;54(5):1742-8.
52. Martnez JA, Cobos-Trigueros N, Soriano A, Almela M, Ortega M, Marco F, et al. Influence of empiric
therapy with a beta-lactam alone or combined with an aminoglycoside on prognosis of bacteremia due to
gram-negative microorganisms Antimicrob Agents Chemother. 2010 Sep;54(9):3590-6..
53. Jimenez-Cruz F, Jasovich A, Cajigas J, Jiang Q, Imbeault D, Woods GL, et al. A prospective,
multicenter, randomized, double-blind study comparing ertapenem and ceftriaxone followed by appropriate
oral therapy for complicated urinary tract infections in adults. Urology. 2002 Jul;60(1):1622.
83
LECBU, prlev avant toute antibiothrapie, doit systmatiquement tre ralis (IV-C). LECBU apporte le
diagnostic microbiologique dans 56 86% des cas [20,21,23].
3
Le seuil de bactriurie dans les prostatites aigus est fix 10 UFC /ml (IV-C).
84
1.2.2. Hmocultures
La ralisation dhmocultures, prleves avant toute antibiothrapie, nest recommande quen cas de
fivre. Positives dans 20% des cas, elles contribuent au diagnostic microbiologique pour environ 5% des
patients dont lECBU nest pas contributif [24,25] (IV-C).
1.2.3. Particularits microbiologiques des IU masculines
Peu dtudes ont t menes spcifiquement au cours des IU masculines communautaires. La rpartition
des espces et la prvalence de la rsistance semblent proches de celles dcrites au cours des autres IU
risque de complication (IV-C) : prdominance des entrobactries, mais avec une proportion moindre de E.
coli (45 70%), et une plus grande diversit dans la rpartition des espces. Pour les IU masculines
E.coli, les taux de rsistance aux fluoroquinolones sont trs variables suivant la population tudie se situant
entre 5 et 20% pour les fluoroquinolones [11,26-27].
1.2.4. PSA
Le dosage de lantigne spcifique de la prostate (PSA) nest pas recommand pour le diagnostic initial des
IU masculines [28] (IV-C).
Llvation des PSA au cours des IU masculines est inconstante (dans 60% 80% des cas), et peut
persister jusqu trois mois aprs traitement. Lorsquun adnome ou un cancer de la prostate prexistent, les
PSA peuvent tre levs sans que cela tmoigne dune infection prostatique [9,11, 28-30].
2. TRAITEMENT
2.1. Hospitalisation ou traitement ambulatoire ?
Une prise en charge hospitalire initiale est recommande en cas de signes de gravit (sepsis grave ou
choc septique, indication de drainage chirurgical ou interventionnel), de rtention aigu durines, ou
d'immunodpression grave. Elle peut parfois tre indique au cas par cas s'il existe des facteurs de risque
de complication surajouts (ge avanc, uropathie, dficit immunitaire non grave, insuffisance rnale svre
avec clairance <30 ml/min).
Comme pour les PNA, certaines situations requirent galement une hospitalisation :
- forme hyperalgique,
- doute diagnostique,
- vomissements rendant impossible un traitement par voie orale,
- conditions socio-conomiques dfavorables,
- doutes concernant lobservance du traitement
- traitement par antibiotiques prescription hospitalire (infection EBLSE, polyallergie...).
Dans les autres situations, une prise en charge ambulatoire est possible (22,31) (IV-C).
2.2. Traitement mdical
Le traitement mdical repose sur lantibiothrapie. Sagissant dune infection urinaire risque de
85
complication, dtiologies bactriennes plus diverses, et avec des taux de rsistance accrus, il est propos
dans les formes pauci-symptomatiques d'attendre le rsultat de lECBU pour dbuter l'antibiothrapie, afin
de traiter une infection documente demble (IV-C).
Dans les autres situations, une antibiothrapie probabiliste doit tre instaure ds les prlvements
bactriologiques raliss (Algorithme 1).
Traitement probabiliste
IU masculine fbrile, ou avec rtention aigu d'urine, ou avec immunodpression grave
En raison du caractre trs symptomatique, ou d'un terrain risque accru de complication, lantibiothrapie
probabiliste doit tre dbute ds les prlvements raliss (ECBU, hmocultures).
Lantibiothrapie probabiliste recommande est similaire celle des PNA (IV-C) :
- dans la majorit des cas, identique aux PNA risque de complication
- en cas de sepsis grave, choc septique, indication de drainage urologique ou interventionnel : identique
aux PNA graves
Traitement document
Fluoroquinolones
La ciprofloxacine, la lvofloxacine et l'ofloxacine (par ordre alphabtique) sont les antibiotiques de rfrence
pour le traitement des IU masculines (II-B):
- par rapport au plasma, leur concentration est suprieure dans lurine et le parenchyme
prostatique, quivalente dans le liquide sminal, et de 40 70% dans les scrtions
prostatiques [32,34-37] ;
- des donnes cliniques defficacit portant sur une srie de prostatites aigus et plusieurs
sries dinfections chroniques sont disponibles [38-43].
De ce fait, la diffrence des IU de la femme, les fluoroquinolones sont privilgier pour le traitement des
IU masculines documentes bactrie sensible, mme lorsque dautres molcules spectre plus troit sont
disponibles.
Trimthoprime-sulfamthoxazole (TMP-SMX)
Le TMP-SMX est une alternative aux fluoroquinolones pour le traitement des IU masculines germe
sensible (IV-C) :
- par rapport au plasma, les concentrations dans le parenchyme prostatique du TMP sont leves (>100%);
dans les autres compartiments (urines, liquide sminal, scrtions prostatiques) et pour le SMX, les
concentrations sont de lordre de 30% [37,44-48] ;
86
Il nexiste pas dtude clinique permettant dtablir de recommandations thrapeutiques spcifiques pour
dautres familles antibiotiques. Lorsque les fluoroquinolones ou le TMP-SMX ne peuvent tre utiliss (contreindication, rsistance), la diffusion prostatique est un des critres de choix parmi les molcules actives
lantibiogramme.
Les ratios de concentration prostate/srum dcrits dans la littrature partir de donnes cliniques ou
exprimentales sont les suivants : amoxicilline (75%), aztronam (25%), pivmcillinam (50%), cfotaxime
(50%), amikacine (25%), fosfomycine (50%), doxycycline (50%), clindamycine (100%), azithromycine
(500%) [37,50-52]. Lanalyse de cas cliniques ou de petites sries peut galement aider au choix, y compris
pour des molcules dont la diffusion prostatique nest pas connue [53-55].
La diffusion prostatique du cfixime n'est pas suffisante pour le proposer en traitement de relais en cas de
souche sensible aux C3G. De mme, lamoxicilline - acide clavulanique, la fosfomycine-tromtamol et la
nitrofurantone nont pas de place pour le traitement des IU masculines en ltat actuel des connaissances.
Le cfixime, lamoxicilline acide clavulanique, la fosfomycine-tromtamol, la nitrofurantoine nont
pas de place dans le traitement des IU masculines en relais ou en traitement probabiliste.
Dans le cas particulier des IU masculines documentes EBLSE, le traitement de relais est le mme que
pour les PNA, l'exception de l'amoxicilline-acide clavulanique, car les donnes sur la diffusion prostatique
de l'acide-clavulanique sont insuffisantes pour le proposer.
87
Une dure de traitement minimale de 14 jours est recommande pour les infections traites par
fluoroquinolones ou par TMP-SMX mme chez les patients pauci-symptomatiques (IV-C).
Une dure de traitement dau moins trois semaines doit tre discute [Accord professionnel]:
- en cas de trouble urinaire du bas appareil sous-jacent ou ne rgressant pas sous traitement
antibiotique ;
- lorsque dautres facteurs de risque de complication sont associs (lithiase des voies urinaires,
immunodpression)
- lorsque le traitement fait appel dautres molcules que les fluoroquinolones ou le TMP-SMX.
88
Hummers-Pradier E, Ohse AM, Koch M, Heizmann WR, Kochen MM. Urinary tract infection in men.
Int J Clin Pharmacol Ther. 2004 Jul;42(7):3606.
2.
Drekonja DM, Rector TS, Cutting A, Johnson JR. Urinary tract infection in male veterans: treatment
patterns and outcomes. JAMA Intern Med. 2013 Jan 14;173(1):628.
3.
Vorland LH, Carlson K, Aalen O. An epidemiological survey of urinary tract infections among
outpatients in Northern Norway. Scand J Infect Dis. 1985;17(3):27783.
4.
Collins MM, Stafford RS, O'Leary MP, Barry MJ. How common is prostatitis? A national survey of
physician visits. The Journal of Urology. 1998 Apr;159(4):12248.
5.
Krieger JN, Lee SWH, Jeon J, Cheah PY, Liong ML, Riley DE. Epidemiology of prostatitis. Int J
Antimicrob Agents. 2008 Feb;31 Suppl 1:S8590.
6.
Cornia PB, Takahashi TA, Lipsky BA. The microbiology of bacteriuria in men: a 5-year study at a
Veterans' Affairs hospital. Diagnostic Microbiology and Infectious Disease. 2006 Sep;56(1):2530.
7.
Griebling TL. Urologic diseases in america project: trends in resource use for urinary tract infections
in men. The Journal of Urology. 2005 Apr;173(4):128894.
8.
Ulleryd P. Febrile urinary tract infection in men. Int J Antimicrob Agents. 2003 Oct;22:8993.
9.
Ulleryd, Zackrisson, Aus, Bergdahl, Hugosson, Sandberg. Prostatic involvement in men with febrile
urinary tract infection as measured by serum prostate-specific antigen and transrectal
ultrasonography. BJU Int. 2001 Dec 25;84(4):4704.
10.
89
Etienne M, Chavanet P, Sibert L, Michel F, Levesque H, Lorcerie B, et al. Acute bacterial prostatitis:
heterogeneity in diagnostic criteria and management. Retrospective multicentric analysis of 371
patients diagnosed with acute prostatitis. BMC Infect Dis. 2008;8:12.
12.
Velasco M, Mateos JJ, Martinez JA, Moreno-Martinez A, Horcajada JP, Barranco M, et al. Accurate
topographical diagnosis of urinary tract infection in male patients with 111indium-labelled leukocyte
scintigraphy. European Journal of Internal Medicine. 2004 Jun;15(3):15761.
13.
14.
Heijer den CDJ, Penders J, Donker GA, Bruggeman CA, Stobberingh EE. The Importance of GenderStratified Antibiotic Resistance Surveillance of Unselected Uropathogens: A Dutch Nationwide
Extramural Surveillance Study. Thumbikat P, editor. PLoS ONE. 2013 Mar 29;8(3):e60497.
15.
Koeijers JJ, Verbon A, Kessels AGH, Bartelds A, Donkers G, Nys S, et al. Urinary tract infection in
male general practice patients: uropathogens and antibiotic susceptibility. Urology. 2010
Aug;76(2):33640.
16.
Gilbert DN, Moellering RC, Eliopoulos GM, Sande MA. The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy.
2013. 1 p.
17.
Grabe M, Botto H, Wullt B, Cek M, Naber KG, Pickard RS, et al. Guidelines on Urological Infections
[Internet].
2010
Update.
2010
[cited
2012
Jan
20].
Available
from:
http://www.uroweb.org/gls/pdf/Urological%20Infections%202010.pdf
18.
Daniels NA, Link CL, Barry MJ, McKinlay JB. Association between past urinary tract infections and
current symptoms suggestive of chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome. J Natl Med Assoc.
2007 May;99(5):50916.
19.
Yoon Il B, Kim S, Han D-S, Ha U-S, Lee S-J, Kim HW, et al. Acute bacterial prostatitis: how to
prevent and manage chronic infection? J Infect Chemother. 2012;18(4):44450.
20.
Koeijers JJ, Kessels AGH, Nys S, Bartelds A, Donker G, Stobberingh EE, et al. Evaluation of the
Nitrite and Leukocyte Esterase Activity Tests for the Diagnosis of Acute Symptomatic Urinary Tract
Infection in Men. Clin Infect Dis. 2007 Oct 1;45(7):8946.
21.
Etienne M, Pestel-Caron M, Chavanet P, Caron F. Performance of the urine leukocyte esterase and
nitrite dipstick test for the diagnosis of acute prostatitis. Clin Infect Dis. 2008 Mar 15;46(6):9513;
authorreply953.
22.
Bruyre F, Ruimy JA, Bernard L, Elfassi R, Boyer O, Amann F, et al. Value of provoked or
spontaneous flank pain in men with febrile urinary tract infections. Antibiotics. 2014 Mar 31;(3):19.
23.
Auzanneau C, Manunta A, Vincendeau S, Patard, JJ, Guill F, Lobel B. Prise en charge dune
prostatite aigu: propos de 100 cas. Prog Urol. 2005;15:404.
24.
25.
Smithson A, Chico C, Sanchez M, Netto C, Bastida MT, Etienne M, et al. Blood cultures for men with
febrile urinary tract infection. J Clin Microbiol. 2010 Jul;48(7):2662; authorreply26623.
26.
Koningstein M, van der Bij AK, de Kraker MEA, Monen JC, Muilwijk J, de Greeff SC, et al.
Recommendations for the Empirical Treatment of Complicated Urinary Tract Infections Using
Surveillance Data on Antimicrobial Resistance in the Netherlands. PLoS ONE. 2014 Jan
28;9(1):e86634.
27.
Nagy V, Kubej DA. Acute Bacterial Prostatitis in Humans: Current Microbiological Spectrum,
Sensitivity to Antibiotics and Clinical Findings. Urol Int. 2012;89(4):44550.
28.
Bruyre F, Amine Lakmichi M. [PSA interest and prostatitis: literature review]. Prog Urol. 2013
Dec;23(16):137781.
29.
Zackrisson B, Ulleryd P, Aus G, Lilja H, Sandberg T, Hugosson J. Evolution of free, complexed, and
total serum prostate-specific antigen and their ratios during 1 year of follow-up of men with febrile
urinary tract infection. Urology. 2003 Aug;62(2):27881.
30.
90
31.
Koeijers JJ, Verbon A, Kessels AGH, Bartelds A, Donkers G, Nys S, et al. Urinary tract infection in
male general practice patients: uropathogens and antibiotic susceptibility. Urology. 2010
Aug;76(2):33640.
32.
Naber KG, Sorgel F. Antibiotic therapy: rationale and evidence for optimal drug concentrations in
prostatic and seminal fluid and in prostatic tissue. Andrologia. 2003;35:331335PB.
33.
Heijer den CDJ, van Dongen MCJM, Donker GA, Stobberingh EE. Diagnostic approach to urinary
tract infections in male general practice patients: a national surveillance study. Br J Gen Pract. 2012
Nov;62(604):e7806.
34.
35.
Drusano GL, Preston SL, Van Guilder M, North D, Gombert M, Oefelein M, et al. A population
pharmacokinetic analysis of the penetration of the prostate by levofloxacin. Antimicrob Agents
Chemother. 2000 Aug;44(8):204651.
36.
37.
38.
Naber KG, Busch W, Focht J. Ciprofloxacin in the treatment of chronic bacterial prostatitis: a
prospective, non-comparative multicentre clinical trial with long-term follow-up. The German
Prostatitis Study Group. Int J Antimicrob Agents. 2000 Mar;14(2):1439.
39.
Naber KG, European Lomefloxacin Prostatitis Study Group. Lomefloxacin versus ciprofloxacin in the
treatment of chronic bacterial prostatitis. Int J Antimicrob Agents. 2002 Jul;20(1):1827.
40.
Wagenlehner FME, Naber KG. Current challenges in the treatment of complicated urinary tract
infections and prostatitis. Clin Microbiol Infect. 2006 May;12 Suppl 3:6780.
41.
Wagenlehner FM, Naber KG. Antimicrobial treatment of prostatitis. Expert review of anti-infective
therapy. 2003 Aug;1(2):27582.
42.
Bundrick W, Heron SP, Ray P, Schiff WM, Tennenberg AM, Wiesinger BA, et al. Levofloxacin versus
ciprofloxacin in the treatment of chronic bacterial prostatitis: a randomized double-blind multicenter
study. Urology. 2003 Sep;62(3):53741.
43.
Ulleryd P, Sandberg T. Ciprofloxacin for 2 or 4 Weeks in the Treatment of Febrile Urinary Tract
Infection in Men: A Randomized Trial with a 1 Year Follow-up. Scand J Infect Dis. 2003 Jan
1;35(1):349.
44.
45.
46.
Stevens RC, Laizure SC, Williams CL, Stein DS. Pharmacokinetics and adverse effects of 20mg/kg/day trimethoprim and 100-mg/kg/day sulfamethoxazole in healthy adult subjects. Antimicrob
Agents Chemother. 1991 Sep;35(9):188490.
47.
48.
Madsen PO, Kjaer TB, Baumueller A. Prostatic tissue and fluid concentrations of trimethoprim and
sulfamethoxazole: experimental and clinical studies. Urology. 1976 Aug;8(2):12932.
49.
Sabbaj J, Hoagland VL, Cook T. Norfloxacin versus co-trimoxazole in the treatment of recurring
urinary tract infections in men. Scand J Infect Dis Suppl. 1986;48:4853.
50.
51.
Jeppesen N, Frimodt-Mller C. Serum concentrations and penetration into prostate of mecillinam and
ampicillin. Curr Med Res Opin. 1984;9(3):2138.
52.
Gardiner BJ, Mahony AA, Ellis AG, Lawrentschuk N, Bolton DM, Zeglinski PT, et al. Is Fosfomycin a
Potential Treatment Alternative for Multidrug-Resistant Gram-Negative Prostatitis? Clinical Infectious
91
54.
zden E, Bostanci Y, Yakupoglu KY, Akdeniz E, Yilmaz AF, Tulek N, et al. Incidence of acute
prostatitis caused by extended-spectrum beta-lactamase-producing Escherichia coli after transrectal
prostate biopsy. Urology. 2009 Jul;74(1):11923.
55.
56.
57.
Drekonja DM, Rector TS, Cutting A, Johnson JR. Urinary Tract Infection in Male Veterans. JAMA
Intern Med. 2013 Jan 14;173(1):62.
58.
Bruyre F, D'Arcier BF. Rtention aigu durine sur prostatite aigu : sonde vsicale ou cathter suspubien ? Progrs en Urologie - FMC. 2009 Dec;19(4):F1235.
59. Dennis LK, Lynch CF, Torner JC. Epidemiologic association between prostatitis and prostate cancer.
Urology. 2002 Jul;60(1):7883.
92
ANNEXE 1
ANTIBIOTIQUES RECOMMANDES DANS LE TRAITEMENT DES INFECTIONS URINAIRES CHEZ LADULTE HORS EBLSE
(normo-rnal et normo-hpatique, en dehors de la femme enceinte)
Posologies et dures de traitement par voie orale (PO) ou injectable (IV ou IM ou SC)
Famille
pharmacologique
Substance active
Posologie
Fosfomycine
tromtamol
3 g PO x 1/jour
Pivmcillinam
400 mg PO x 2 /jour
5 jours
Nitrofurantone
Ciprofloxacine
Ofloxacine
100 mg PO x 3/jour
500 mg PO x 1/jour
400 mg PO x 1/jour
5 jours
1 jour (traitement monodose)
1 jour (traitement monodose)
Amoxicilline
Amoxicillineac clavulanique
1 g PO x 3/jour
Pivmcillinam
400 mg PO x 2 /jour
Cfixime
200 mg PO x 2/jour
Nitrofurantone
Ciprofloxacine
100 mg PO x 3/jour
500 mg PO X2/jour
200 mg PO X2/jour (obses : 600800 mg/jour)
Dosage forte (TMP 160 mg +
SMX 800 mg) 1 cp X2/jour
7 jours
Ofloxacine
Trimthoprime +
sulfamide
Driv de lacide
fosfonique
1 g PO x 3/jour
Trimthoprimesulfamthoxazole
Fosfomycine
tromtamol
5 jours
3 g PO x 1/jour
Avis dexpert
CYSTITE A RISQUE DE COMPLICATION : traitement probabiliste (sil est impossible de diffrer le traitement)
Nitrofuranes
Nitrofurantone
100 mg PO x 3/jour
-lactamines
cphalosporines
Fluoroquinolones
Cfixime
200 mg PO x 2/jour
Ciprofloxacine
Ofloxacine
500 mg PO X2/jour
200 mg PO X2/jour (obses : 600800 mg/jour)
Fosfomycinetromtamol
Trimthoprimesulfamthoxazole
3 g PO x 1/jour
Dosage adulte (TMP 80 mg +
SMX 400 mg) : 1 cp/jour
93
Famille
pharmacologique
Substance active
Posologie
Cfotaxime
Ceftriaxone
Fluoroquinolones
Ciprofloxacine
Lvofloxacine
Ofloxacine
Monobactams
Aztronam
Aminosides
(monothrapie)
Amikacine
Gentamicine
Tobramycine
Trimthoprime +
sulfamide
Amoxicilline
Amoxicilline-ac
clavulanique
Cfixime
Trimthoprimesulfamthoxazole
1 g PO x 3/jour
1 g PO x 3/jour
200 mg PO x
2/jour
Dosage forte (TMP 160 mg +
SMX 800 mg) : 1 cp PO x 2/jour
Cfotaxime
Ceftriaxone
Aztronam
Amikacine
1 3 jours en bithrapie
94
Famille
pharmacologique
Substance active
Posologie
Cfotaxime
Ceftriaxone
Fluoroquinolones
Ciprofloxacine
Lvofloxacine
Ofloxacine
Monobactams
Aztronam
Aminosides
(monothrapie)
Amikacine
Gentamicine
Tobramycine
Gentamicine
Tobramycine
Amikacine
21 jours (si
poursuivi aprs
antibiogramme)
14 jours
21 jours si troubles
urinaires vsicoprostatique ou autre
facteur de
complication
associe
21 jours
Amikacine
Ciprofloxacine
Lvofloxacine
Ofloxacine
Trimthoprime +
sulfamide
Trimthoprimesulfamthoxazole
500 mg PO x 2/jour, si IV :
400 mg x 2 /jour
500 mg PO x1/jour, si IV
mme posologie
200 mg PO x2 /jour, si IV :
mme posologie
Patient obse : 600-800
mg/jour
Dosage forte (TMP 160 mg
+ SMX 800 mg) : 1 cp PO x
2/jour
14 jours ;
21 jours si trouble urinaire vsico-prostatique ou
autre facteur de complication associ
95
ANNEXE 2
INFECTIONS URINAIRES : OUTILS POUR LE DEPISTAGE ET LE DIAGNOSTIC
96