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NOTA RESEARCH NOTE

Agravos na sade Kaingng (Terra Indgena


Xapec, Santa Catarina) e a estrutura
dos servios de ateno biomdica
Health problems among the Kaingng
(Xapec Indigenous Reserve, Santa Catarina)
and the health care system

Eliana E. Diehl

1 Departamento de Cincias
Farmacuticas, Centro
de Cincias da Sade,
Universidade Federal
de Santa Catarina.
Campus Universitrio,
Trindade, Florianpolis, SC
88040-900, Brasil.
elianadiehl@hotmail.com

Abstract The second semester of 1999 was a transition period for the implementation of the
Special Indigenous Health District on the Xapec Indigenous Reserve in western Santa Catarina
State. The health clinic in the main village provided treatment with a staff including a general
practitioner/obstetrician, pediatrician, dentist, nurse, two nursing assistants, and four nursing
technicians. This paper presents the preliminary results of research on the organization of these
health care services, their use by the community, and the health/disease profile of the Kaingng,
using patient files as the source of information. In September 1999, a total of 222 Indians were
treated (children and adults), 50.5% of whom residing in the main village. Among the Indians
ages 0 to 14 years, infectious and parasitic diseases were the most frequent, supporting the idea
that the Kaingng have precarious sanitary and nutritional conditions. Use of the clinic by
adults was more varied, since of the 116 who appeared for consultation, 27 were pregnant
women (out of a total of 86 women). In addition, prescriptions were written up for children and
adults in 85.0% and 81.8% of the consultations, respectively.
Key words Health Profile; Health Services; Kaingng; South American Indians

Resumo O segundo semestre de 1999 foi caracterizado como um perodo transitrio para a
montagem do Distrito Sanitrio Especial Indgena Interior Sul na Terra Indgena Xapec, oeste
do Estado de Santa Catarina. No Posto de Sade da aldeia Sede prestavam atendimento um clnico geral/obstetra e um pediatra, um dentista, uma enfermeira, dois auxiliares de enfermagem
e quatro atendentes de enfermagem. Aqui so apresentados os resultados preliminares de um estudo voltado para descrever, entre outros aspectos, a organizao dos servios de sade, seu uso
pela comunidade e o perfil sade/doena dos Kaingng, investigado pela anlise de pronturios.
No ms de setembro de 1999, foram atendidos 222 ndios (crianas e adultos), sendo 50,5% residentes na aldeia Sede. Entre os ndios de 0 a 14 anos, as doenas infecto-parasitrias foram as
mais recorrentes, fortalecendo a idia de que os Kaingng vivem em condies precrias de saneamento e alimentao. A procura do servio pelos adultos, por sua vez, reflete uma certa complexidade, j que das 116 pessoas atendidas, 27 eram gestantes, em um total de 86 mulheres.
Alm disso, foram emitidas prescries para as crianas e para os adultos em 85% e 81,8% dos
atendimentos, respectivamente.
Palavras-chave Perfil de Sade; Servios de Sade; Kaingng; ndios Sul-Americanos

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DIEHL, E. E.

Introduo

Contexto local e coleta de dados

Este trabalho apresenta informaes relativas


ao perfil de sade dos Kaingng da Terra Indgena (TI) Xapec, localizada em Santa Catarina, Brasil, as quais resultaram da anlise dos
pronturios mdicos. So tambm feitas consideraes acerca da utilizao dos servios de
sade por parte dessa comunidade.
Nos ltimos anos, a responsabilidade pela
ateno sade indgena no Brasil tem flutuado entre a Fundao Nacional do ndio (FUNAI),
a Fundao Nacional de Sade (FUNASA) e, recentemente, com a paulatina implantao do
subsistema de ateno sade (Brasil, 1999a)
que tem os Distritos Sanitrios Especiais Indgenas (DSEIs) como base (Brasil, 1999b) , diversas prefeituras e/ou Organizaes No Governamentais tm assumido a questo de prover os servios. Algumas misses religiosas e
universidades tambm vinham prestando cuidados de sade s comunidades indgenas.
Em que pesem as grandes diferenas regionais no pas e a heterogeneidade social, cultural e do perfil epidemiolgico das inmeras etnias, os servios biomdicos tm sido disponibilizados de maneira descontextualizada dessas realidades, contribuindo mais para o aumento da dependncia do que para a efetiva
melhoria do estado geral de sade dessas populaes. Com a implantao dos DSEIs, pretende-se alcanar mudanas significativas nas
polticas de sade indgena e na gesto de projetos direcionados ao atendimento integral dessas populaes, procurando efetivar um modelo diferenciado de ateno com base na especificidade de cada um dos diversos grupos.
Coimbra Jr. & Santos (2000) chamaram a
ateno para a falta de informaes fidedignas
a respeito de populaes indgenas brasileiras
nos bancos de dados oficiais, conferindo-lhes
uma danosa invisibilidade demogrfica e epidemiolgica (Coimbra Jr. & Santos, 2000:131).
De maneira geral, os registros existentes no que
tange s condies de sade dos ndios so referidos aos grupos que vivem nas regies Amaznica e Centro-Oeste, relegando as comunidades das regies sul, sudeste e nordeste a abismo ainda mais profundo. Porm, se os dados
sobre sade so poucos e esparsos, marcada
a ausncia de referncias concernentes utilizao dos servios de ateno biomdica que
lhes so dispensados.

A TI Xapec possui rea de 15.286 hectares, distribuda entre os municpios de Ipuau e Entre
Rios, no oeste de Santa Catarina, e dividida
em nove aldeias Kaingng e um Guaran. Na
rea localizada em Ipuau viviam 2.802 indivduos em agosto-setembro de 1999. A aldeia Sede era a mais populosa, contando-se 848 pessoas (SIAB-Ipuau, 1999). No Municpio de Entre Rios, a populao indgena era de 1.050
pessoas, das quais 90% eram Kaingng e os restantes, Guaran (SIAB-Entre Rios, 1999).
A segunda metade do ano de 1999 distinguiu-se como perodo transitrio para a montagem do DSEI Interior Sul no oeste de Santa
Catarina. Na TI Xapec, o Posto de Sade da aldeia Sede (mais conhecido como Enfermaria)
funcionava diariamente com profissionais disponveis durante 24 horas. Faziam parte do
quadro dois mdicos (clnica geral e pediatria),
um dentista, uma enfermeira, dois auxiliares
de enfermagem, quatro atendentes de enfermagem e uma servente. O mdico A, contratado pelo municpio de Ipuau, atendia preferencialmente gestantes e mulheres, em geral, nas
tardes de tera-feira (13h s 17h), ao passo que
os homens tinham primazia nas manhs de
quinta-feira (09h s 12h). O mdico B, responsvel pelo Programa de Sade da Famlia local
(PSF), consultava crianas de 0 a 14 anos nas
tardes de segunda-feira e sexta-feira (13h s
16h). Em janeiro de 2000, aps a assinatura do
convnio entre Ipuau e a FUNASA para a operacionalizao do DSEI, o mdico A e o dentista foram substitudos por outros dois profissionais, que passaram a prestar servio 40 horas
semanais na aldeia Sede. A Enfermaria presta
atendimento basicamente aos ndios da etnia
Kaingng (nenhum Guaran foi atendido nesse
local de setembro de 1999 a fevereiro de 2000,
perodo do trabalho de campo).
Os dados de pronturios mdicos foram coletados na Enfermaria durante o ms de setembro de 1999 e foram analisados independentemente por trs mdicos de diferentes especialidades que no conheciam a realidade
dos Kaingng, visando construir hipteses diagnsticas que levassem classificao das doenas segundo a Classificao Internacional de
Doenas, 10 a edio (CID, 1993). As condutas
adotadas pelos mdicos A e B no foram divulgadas aos trs mdicos. Mediante consenso entre as trs opinies, optou-se por classificar as
doenas dentro dos grandes grupos, de modo a
garantir maior veracidade aos achados, j que
em muitos pronturios havia somente a descrio de alguns sinais e sintomas. Cada visita aos

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Sede foram os que mais procuraram a Enfermaria (44,8%), seguidos pelos ndios residentes na aldeia Olaria (15,5%) e na aldeia gua
Branca (12,9%); 13,8% eram de local ignorado;
tambm foram atendidos ndios provenientes
das aldeias Fazenda So Jos, Baixo Sambur,
Serrano, Paiol de Barro e Pinhalzinho.
A anlise dos pronturios do mdico A levou
classificao em 15 grupos da CID-10, sendo
que os grupos XXI (Fatores que influenciam o
estado de sade e o contato com os servios de
sade 25,2%), XV (Gravidez, parto e puerprio 15,7%), X (Doenas do aparelho respiratrio 11,3%), XIV (Doenas do aparelho geniturinrio 11,3%) e XVIII (Sintomas, sinais e achados anormais de exames clnicos e de laboratrio, no classificados em outra parte 10,7%)
totalizaram 74,2% do conjunto total (Figura 2).
O mdico B atendeu 106 crianas no mesmo perodo, perfazendo a mdia de 15 consultas por tarde (total de oito tardes) e encaminhando 11 crianas para exames, nove para especialistas e seis para internao; foram emitidas 102 prescries (isto , 85% das consultas
resultaram em prescrio). Os meninos representaram 54,7% e as meninas, 45,3%; com menos de um ano ambos os gneros somaram
24,5%; de 1 a 4 anos, 51,9%; de 5 a 9 anos, 15,1%;
e de 10 a 14 anos, 8,5% (Figura 3). A maior parte das crianas trazidas ao mdico residia na
aldeia Sede (56,6%), seguidas pelas que moravam nas aldeias gua Branca (14,2%) e Olaria
(9,4%); da aldeia Serrano vieram para consulta
quatro crianas (3,8%) e as restantes eram pro-

mdicos recebeu pelo menos uma classificao na CID-10, ou seja, para algumas pessoas
houve mais de uma incluso ou mesmo a repetio de um grupo.

Resultados
No ms de setembro, o mdico A realizou 121
atendimentos entre gestantes e adultos, em geral, na Enfermaria cuja mdia foi de 15,1 atendimentos por perodo (total de oito perodos) e
16 atendimentos corresponderam a reconsultas. Dessas 121 consultas, seis gestantes foram
encaminhadas a exame pr-natal; outros exames foram requeridos para 18 ndios; quatro
pessoas foram encaminhadas para especialistas, uma para hospitalizao e uma para Curitiba. Foram emitidas 99 prescries (ou seja, o
mdico prescreveu medicamentos em 81,8%
dos atendimentos). Alm disso, o mdico emitiu 20 prescries a pedido de um dos atendentes de enfermagem sem a presena do usurio,
tratando-se a maioria de Notificaes de Receita B (oito Notificaes) e de Receita de Controle Especial em duas vias (seis Receitas); trs
prescries foram de contraceptivo hormonal
e as trs restantes, de outros medicamentos.
Considerando os ndios que foram atendidos e
aqueles que somente receberam prescrio
(total de 116 pessoas), as mulheres representaram 74,1% do total e os homens 25,9%, com
concentrao na faixa etria entre 15 e 44 anos
(Figura 1). Os ndios que moravam na aldeia

Figura 1
Nmero de indivduos por faixa etria e gnero atendidos pelo mdico A. Setembro de 1999.

18

masculino

17

16
feminino

14

13

12

11
10

10

9
8

nmero de indivduos

7
6

4
2

2
1

3
2
1

0
10 a 14

15 a 19

20 a 24

25 a 29

30 a 34

35 a 39

40 a 44

45 a 49

50 a 54

55 a 59

60 a 64

> 65

ignorada

faixa etria (anos)

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Figura 2
Classificao das morbidades nos grandes grupos (CID-10) para o mdico A. Setembro de 1999.

27
25,2

24
21
18
15,7

15
12

10,7

11,3

11,3

XIV

7,5

5,0
3,8

3,1

3
0,6

0,6

0,6

XVII

XII

XI

1,3

1,3

VIII

VII

1,9

% 0
IV

III

XIII

XVIII

XV

XXI

morbidades

XVII: Malformaes congnitas, deformidades e anomalias cromossmicas; XII: Doenas da pele e do tecido
subcutneo; XI: Doenas do aparelho digestivo; VIII: Doenas do ouvido e da apfise mastide; VII: Doenas
do olho e anexos; IV: Doenas endcrinas, nutricionais e metablicas; V: Transtornos mentais e comportamentais;
III: Doenas do sangue e dos rgos hematopoticos e alguns transtornos imunitrios; XIII: Doenas do sistema
osteomuscular e do tecido conjuntivo; I: Algumas doenas infecciosas e parasitrias; XVIII: Sintomas, sinais
e achados anormais de exames clnicos e de laboratrio, no classificados em outra parte; XIV: Doenas do aparelho
geniturinrio; X: Doenas do aparelho respiratrio; XV: Gravidez, parto e puerprio; XXI: Fatores que influenciam
o estado de sade e o contato com os servios de sade.

Figura 3
Nmero de indivduos por faixa etria e gnero atendidos pelo mdico B.
Setembro de 1999.

35

masculino
31

30

feminino

25
20

nmero de indivduos

442

24

18

15
10

5
2

venientes das aldeias Fazenda, Pinhalzinho,


Baixo Sambur e Barro Preto; 11,3% vieram de
local ignorado.
O exame dos pronturios do mdico B permitiu classificar as morbidades em 15 grupos
da CID-10. Os grupos I (Algumas doenas infecciosas e parasitrias 43,1%), X (Doenas do
aparelho respiratrio 19,0%), III (Doenas do
sangue e dos rgos hematopoticos e alguns
transtornos imunitrios 6,3%), XXI (Fatores
que influenciam o estado de sade e o contato
com os servios de sade 6,3%) e XII (Doenas da pele e do tecido subcutneo 5,2%) somaram 79,9% do quadro total (Figura 4).
As crianas e adultos residentes na aldeia
Sede e atendidos por ambos os mdicos no
ms de setembro de 1999 representaram 13,2%
da populao total dessa aldeia.

0
<1

1a4

5a9

10 a 14

faixa etria (anos)

Discusso
A aldeia Sede, distante 24km de Xanxer, 23km
de Ipuau e 13km de Entre Rios, a que possui
a melhor infra-estrutura, contando com uma
escola estadual para ensino bsico e mdio,
um Posto de Sade (a Enfermaria), a administrao local da TI (residncia e escritrio
do cacique), um ginsio de esportes, uma igre-

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ja catlica e duas igrejas evanglicas. Em outubro de 1999 foi iniciada a construo de um


complexo educacional e cultural, composto de
uma escola e um ginsio maiores do que os existentes, alm de um centro cultural. medida
que na aldeia Sede foram sendo criadas condies favorveis e facilidades, observou-se aumento da populao. Alm disso, o acesso facilitado contribuiu grandemente para torn-la a
maior aldeia da TI, o que no significou tornla uma aldeia com melhor qualidade de vida. A
maioria dos ndios vive l em moradias construdas precariamente. O acesso energia eltrica e gua potvel (de um poo artesiano)
restrito e no h sistema de esgoto; o lixo deixado a cu aberto e, eventualmente, queimado.
Na aldeia no h terra disponvel para roas,
motivo pelo qual algumas famlias se deslocam
por quilmetros at os seus stios. Todavia,
principalmente por questes polticas e econmicas internas, a maioria dos ndios no dispe de terra suficiente que garanta a sua subsistncia, tornando-os dependentes do comrcio local de alimentos. Ainda h que levar em
conta o ecossistema bastante degradado, com
pouqussimos espcimes de mata nativa e de
animais silvestres, assim como uma terra depauperada pelos arrendamentos a agroindstrias.

nesse cenrio que o servio de sade tem


sido oferecido aos Kaingng. Para os ndios de
0 a 14 anos, que tm o maior percentual nas
doenas de carter infecto-parasitrio, foi corroborada a idia de que essa comunidade est
inserida em uma realidade caracterstica das
populaes pobres de outras regies do Brasil,
vivendo sob condies precrias, com alimentao protico-calrica insuficiente, sem abastecimento de gua potvel e de rede e tratamento de esgotos. Os agravos respiratrios, que
aparecem como segundo grupo mais freqente
nessa faixa etria, ainda podem ser explicados
pelo fato de ter feito bastante frio em setembro
de 1999, o que manteve os Kaingng ao redor
de seus fogos de cho e/ou foges a lenha, cuja
fumaa mais um agravante para o quadro
dessas doenas.
Os dados obtidos para os adultos a partir
dos pronturios refletem a estrutura relativamente complexa do servio. A presena de um
clnico que atende uma vez por semana como
obstetra, pode estar influenciando a grande
procura por parte das ndias grvidas. No universo de 116 pessoas atendidas em setembro,
27 eram gestantes, correspondendo a cerca de
31% sobre o nmero total de mulheres que consultaram. Alm disso, as mulheres Kaingng

Figura 4
Classificao das morbidades nos grandes grupos (CID-10) para o mdico B. Setembro de 1999.

48
45
42
39
36
33
30
27
24
21
18
15
12
9
6
3
% 0

43,1

19,0

0,6

0,6

0,6

1,1

1,7

1,7

XVI

XIII

VII

XIX

XI

2,9

2,9

XVIII

XIV

4,0

4,0

IV

VIII

5,2

XII

6,3

6,3

XXI

III

morbidades

XVI: Algumas afeces originadas no perodo perinatal; XIII: Doenas do sistema osteomuscular e do tecido
conjuntivo; VII: Doenas do olho e anexos; V: Transtornos mentais e comportamentais; XIX: Leses, envenenamento e
algumas outras conseqncias de causas externas; XI: Doenas do aparelho digestivo; XVIII: Sintomas, sinais
e achados anormais de exames clnicos e de laboratrio, no classificados em outra parte; XIV: Doenas do aparelho
geniturinrio; IV: Doenas endcrinas, nutricionais e metablicas; VIII: Doenas do ouvido e da apfise mastide;
XII: Doenas da pele e do tecido subcutneo; XXI: Fatores que influenciam o estado de sade e o contato com
os servios de sade; III: Doenas do sangue e dos rgos hematopoticos e alguns transtornos imunitrios;
X: Doenas do aparelho respiratrio; I: Algumas doenas infecciosas e parasitrias.

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grvidas podem estar sendo estimuladas a ir ao


servio de sade para serem inscritas no programa de Salrio-Maternidade, benefcio assegurado pela previdncia social brasileira e que
lhes garante um salrio mnimo mensal por
quatro meses. Se as gestantes forem excludas
do grupo, ainda assim as mulheres foram as
que mais procuraram o servio na Enfermaria, representando 66,3% de todos os atendimentos. Se considerarmos apenas o grupo XXI
da CID-10, 29 mulheres e apenas sete homens
foram influenciados pelo seu estado de sade,
o que os levou a procurar a Enfermaria. Segundo Green & Pope (1999), o gnero feminino
um preditor para a alta utilizao dos servios mdicos. Alm disso, esses autores encontraram que o status de sade, os sintomas fsicos e mentais e os fatores psicossociais e comportamentais tambm so preditivos para o
uso. Nesse sentido, Loyola (1984) observou entre moradores de um bairro do Municpio de
Nova Iguau, Rio de Janeiro, que a mulher
considerada o mdico da famlia, cabendo-lhe
no somente encaminhar os doentes aos servios mdicos mas tambm observar e conhecer
sintomas, os remdios, as dietas e as alternativas de tratamento dos diferentes males que
ocorrem no seio da famlia (Loyola, 1984:128),
situao semelhante descrita por Queiroz
(1993) ao analisar as representaes e prticas
sobre sade e doena entre famlias operrias
de dois bairros de Paulnea, So Paulo.
Entre os Kaingng, foi observado que as mulheres so as principais responsveis pelos diagnsticos primrios e pelas tomadas de deciso
a respeito do que fazer, o que as torna mais suscetveis a procurar os servios de sade, os quais
ainda suprem de modo gratuito quase que totalmente os medicamentos, afora a praticidade de
estarem sendo oferecidos dentro da prpria TI.
Nessa comunidade Kaingng, tanto as crianas quanto os adultos tm sido amplamente
tratados com medicamentos, como atestam as
quantidades de prescries emitidas por ambos profissionais, diferentemente dos achados
de Haak (1988, 1989), os quais mostraram que
em duas comunidades rurais na Bahia as crianas so o foco central da cultura farmacutica
(Haak, 1988:1424). A prtica de medicina baseada eminentemente na prescrio e dispensao de medicamentos por parte dos mdicos, como observado entre os Kaingng, no
contradiz a realidade verificada entre outros
grupos sociais (Calva, 1996; Greenhalgh, 1987;
Hardon, 1987; Paredes et al., 1996).
Alm de todos esses fatores ligados s facilidades oferecidas na aldeia Sede, um elemento mais subjetivo pode estar concorrendo para a

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procura do servio, citado algumas vezes por ndios mais velhos (alguns deles curandeiros e um
paj), que garantir primeiro o diagnstico mdico para s ento buscar os recursos da medicina tradicional, evitando assim que os especialistas tradicionais carreguem culpa se, por acaso,
acontecer algo de negativo com a pessoa doente.
importante salientar que os dados de
pronturio aqui analisados referem-se a registros feitos em um perodo de 30 dias, o que pode estar potencialmente mascarando situaes
que s se tornariam visveis atravs de maior
tempo de observao. Alm disso, a Enfermaria, apesar de ser a referncia central dentro
dessa TI, no o nico local de recursos utilizado pelos Kaingng, que buscam outros canais, sejam eles oficiais ou no, para a resoluo de seus problemas. A falta de dados mais
detalhados em alguns pronturios mdicos
tambm foi crtica na aproximao do perfil de
sade, j que a qualidade dessas informaes
estava comprometida. Outro fator a ser considerado diz respeito baixa freqncia de uso
dos servios de sade por parte dos homens,
comparada freqncia das mulheres, o que
influenciou sobremaneira o perfil epidemiolgico obtido para os adultos.
Os achados desse estudo, ainda que preliminares, sugerem que a possibilidade dada aos
Kaingng em relao s suas expectativas do
modelo biomdico de ateno enfatiza sobretudo o que Lefvre (1991) denomina consumo
de sade (consumo de consultas, exames, medicamentos e o restante das tecnologias biomdicas), com pouca nfase na dimenso preventiva. Tambm relevante mencionar que as
condutas socializadas pela histria de interao com os servios de sade (Cordeiro, 1985;
Ross & Duff, 1982) podem estar contribuindo
para o delineamento dessa realidade.
O contexto apresentado revela o desafio que
ser, daqui para a frente, a efetiva implantao
do DSEI com seu modelo diferenciado de sade. Considerando a flutuabilidade das polticas
e projetos de sade no Brasil, em especial aqueles para os povos indgenas, que ora os colocam
no centro das discusses e ora os legam ao esquecimento, de se esperar que a criao de estrutura complexa no seja suficiente. A participao das comunidades indgenas em todos os
nveis de discusso, de deciso e de operacionalizao, a capacitao constante dos profissionais de sade, a manuteno a longo prazo dos
recursos, a implantao de sistema que fornea informaes confiveis aos bancos de dados
oficiais, os investimentos em saneamento bsico e moradias e a garantia de terra so alguns
dos aspectos a serem tambm contemplados.

SADE KAINGNG E A ESTRUTURA DOS SERVIOS MDICOS

Agradecimentos
Ao professor Ricardo V. Santos (Escola Nacional de
Sade Pblica, Fiocruz) pelas importantes crticas e
sugestes. Fundao Coordenao de Aperfeioamento de Pessoal de Nvel Superior (Bolsa PICD) e
Organizao Pan-americana de Sade, pelo financiamento desta pesquisa. Aos mdicos que analisaram
os pronturios dos pacientes indgenas.

Referncias
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Acrescenta Dispositivos Lei n. 8.080, de 19 de
setembro de 1990, que dispe sobre as condies
para a promoo, proteo e recuperao da sade, a organizao e o funcionamento dos servios
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