MDULO 2104.

PSICOLOGA EN EL CAMPO DE LA SALUD

DEPRESIN EN LA ADOLESCENCIA: PRESENTACIN DE UN CASO

1. El concepto de depresin infantil y adolescente

UNIDAD III
INTERVENCIN EN EL CAMPO DE
PSICOLOGA DE LA SALUD

Lectura 6
Garca, J. y Rodrguez, J. (1998) Depresin en la
adolescencia: presentacin de un
caaso. En F.X. Mndez y D. Maci A.
(Comps.) Modificacin de Conducta
con Nios y Adolescentes. Madrid:
Ediciones Pirmide.

Los puntos de vista sobre la depresin en la infancia y en la

adolescencia se extienden desde aquellos que defienden la inexistencia
de la entidad como tal, pasando por definiciones rigurosas de un cuadro
clnico y una entidad mrbida, hasta su consideracin como un trastorno
que abarca prcticamente toda la psicopatologa de la infancia. Esta lnea
de puntos de vista se cruza con otra que incluira tres opiniones sobre la
nosologa de la depresin infantil y adolescente: a) tomarla como una
entidad clnica nica que requiere un criterio diagnstico diferente
respecto del de la depresin adulta; b) considerarla a semejanza de los
trastornos afectivos de los adultos utilizando criterios diagnsticos
similares, y c) no considerarla como una entidad clnica diferente. El cruce
de ambas lneas proporciona cuatro puntos de vista: 1) la inexistencia de
la depresin infantil o adolescente como entidad clnica diferenciada; 2) la
existencia de la depresin infantil pero semejante a la depresin en
adultos; 3) la existencia de la depresin infantil o adolescente como
entidades nosolgicas diferenciadas, y 4) la confusin de la depresin
infantil o adolescente en el total de las manifestaciones psicopatolgicas
de tales etapas.
La inexistencia de la depresin infantil o adolescente como entidad
clnica no parece ser actualmente la opinin ms generalizada, sobre todo
desde el comienzo de la dcada de los setenta, a partir de la cual aparece
una enorme cantidad de publicaciones sobre el tema. Sin embargo,
siguen existiendo autores que consideran que la depresin, como
sndrome clnico semejante al que muestran los adultos, no se da antes
de la pubertad. Todava, en 1978, Lefkowitz y Burton sealaban que los
sntomas considerados como indicadores del sndrome clnico de la
depresin slo son fenmenos transitorios del desarrollo infantil que

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desaparecen con el paso del tiempo (Cantwell, 1983).

La segunda corriente de opinin mantiene la existencia de la depresin
infantil, pero no como una entidad clnica diferenciada de la depresin adulta.
sta es la posicin final de los redactores del DSM-III que no incluyen una
categora diagnstica y con criterios clnicos distintos para la depresin infantil,
y que consideran que las caractersticas fundamentales de un episodio
depresivo mayor son las mismas durante la infancia, la adolescencia y la vida
adulta. Sin embargo, al mismo tiempo, se aceptaba la existencia de algunas
caractersticas especficas de cada edad, aunque no formando parte de los
criterios para el diagnstico de la depresin. En el caso de los nios y
adolescentes tales caractersticas son la conducta antisocial, el malhumor, la
irritacin, el retraimiento social y las dificultades escolares.
Este parece ser el punto de vista de numerosos investigadores y clnicos
que desde comienzos de los setenta han empleado en sus estudios sobre la
depresin infantil los criterios diagnsticos de Spitzer, Endicott y Robins (1978),
para la definicin del trastorno depresivo mayor en adultos:
a) Uno o ms perodos distintos de estado de nimo disfrico, de prdida
generalizada de inters o placer.
b) Como mnimo, cinco de los siguientes sntomas: 1) prdida/aumento de
peso y/o apetito; 2) trastornos del sueo; 3) prdida de energa; 4)
agitacin o enlentecimiento psicomotor; 5) prdida del inters o placer en
los contactos sociales o sexuales; 6) sentimientos de autorreproche o
culpabilidad; 7) disminucin de la capacidad para pensar o concentrarse,
y 8) pensamientos recurrentes de muerte o suicidio.
c) Duracin de una semana, como mnimo.
d) Demanda de ayuda, de frmacos: empeoramiento funcional.
e) Criterios de exclusin sugerentes de esquizofrenia.
Estos criterios reciben el nombre de criterios diagnsticos de investigacin
(RDC), y fueron el punto de partida para la elaboracin de los criterios
diagnsticos del DSM-III, que, sin embargo, tienden a ser algo ms amplios,
puesto que se concibieron fundamentalmente para ser utilizados en la prctica
clnica, ms que en la investigacin:
a) Estado de nimo disfrico.
6) Por lo menos, cuatro de los siguientes sntomas: 1) prdida/aumento de

peso/apetito; 2) insomnio o hipersomnia; 3) prdida de energa; 4)

prdida de inters o placer en las actividades habituales; 5)
sentimientos de autorreproche, culpabilidad inapropiada; 6)
disminucin de la capacidad de concentracin, y 7) tendencias
suicidas.
c) Duracin: dos semanas como mnimo.
d) Exclusiones: 1) sntomas esquizofrnicos; 2) trastorno mental
orgnico; 3) esquizofrenia de tipo residual, y 4) duelo no complicado.
Como puede verse, los dos conjuntos de criterios diagnsticos son
bsicamente semejantes, y a los efectos de nuestra exposicin no tiene
relevancia insistir en las diferencias.
El tercer punto de vista sostiene la existencia de la depresin infantil
como sndrome clnico independiente. Para los autores correspondientes,
el cuadro clnico de la depresin infantil, adems de los indicadores de
depresin adulta, incorporara un conjunto de sntomas y caractersticas
nicas y peculiares. Sin embargo, tales sntomas son diferentes segn los
autores, y tampoco queda establecido si los consideran como
caractersticas esenciales para el diagnstico o como caractersticas
asociadas que pueden aparecer en los nios con un cuadro clnico
semejante al adulto (Cantwell, 1983).
As, parece que la depresin infantil puede caracterizarse por la
presencia de una serie de sntomas, a saber: tristeza, autoimagen
negativa (excesivo autocriticismo, sentimientos de inadecuacin),
retraimiento, excesiva preocupacin por la muerte, y dificultades de
sueo (Poznanski y Zrull, 1970). Campbell (1952), Dyson y Barcai (1970)
y Varsamis y McDonald (1972) describen unos sntomas de naturaleza
peridica o cclica, incluyendo lentitud psicomotora, rechazo escolar,
prdida de inters, retraimiento en la fase depresiva, y actividad mental
extrema, hiperactividad motrica y verborrea en la fase manaca o
hipomanaca.
Cytryn y McNew (1972) conciben, en cambio, la enfermedad depresiva
en la etapa infanto-juvenil como un afecto predominantemente disfrico
de larga duracin (varios meses) y lo asocian con incapacidad grave en
las reas de funcionamiento personal, social y vegetativo. En los casos

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ms graves, el enlentecimiento general y los sentimientos de desconfianza y

desesperanza afectan el pensamiento del nio o del adolescente y aparecen
las ideas de suicidio. Estos autores postulan una jerarqua en el desarrollo
depresivo, de tal modo que, antes de la verbalizacin o de la manifestacin del
humor depresivo, se desarrollan los contenidos depresivos en un nivel
bsicamente cognitivo. Las verbalizaciones y manifestaciones depresivas
tienen lugar cuando alguna defensa cognitiva deja de operar y los factores que
la causan no son resueltos.
Murray (1970) afirma que hay ocho grupos de sntomas que pueden ayudar
a indicar la existencia de sndrome depresivo en nios y adolescentes:
trastorno del sueo, temor a la muerte, retraimiento social, absentismo escolar,
quejas somticas, conducta agresiva y ansiedad general. Segn Murray, los
nios con depresin tienen al menos cuatro de esos sntomas durante sus
episodios. Adems, sugiere la existencia de un espectro de sntomas con las
manifestaciones agresivas en uno de sus extremos y las de ansiedad en el
otro. Los nios ms pequeos (seis a diez aos) sufriran ms frecuentemente
ansiedad, mientras los nios mayores y adolescentes (once a quince),
manifestaran ms habitualmente conductas agresivas.
El retraimiento social constituye una de las manifestaciones frecuentemente
asociada al cuadro de depresin infantil. No existen muchos problemas acerca
de su conceptualizacin. Sin embargo, Gottman (1977) seala que no es un
concepto unitario y que existen dos lneas definitorias claramente
diferenciadas: una, en funcin de la baja frecuencia de interacciones con los
coetneos (Walker y Hops, 1973), y, otra, en base a los niveles de aceptacin
(bajos) y de rechazo (altos) recibidos de sus compaeros (Gottman, Gonso y
Rasmussen, 1975). Greenwood, Walker y Hops (1977), por su parte, sugieren
una definicin que incluye: la evitacin del contacto social con los dems
(compaeros en particular) y la baja frecuencia de interacciones con ellos,
unida a una alta frecuencia de juego individual, autoestimulacin, etc. El
aislamiento que resulta del rechazo de los compaeros y no del retraimiento del
nio aislado no sera considerado retraimiento social. Richards y Siegel (1980)
sealan la correlacin entre estados de ansiedad y conductas de retraimiento
social en los nios. Jenkins y sus colaboradores (1973) definen un grupo
diagnstico catalogado como de reaccin de retraimiento en la infancia o la
adolescencia, que se caracteriza por aislamiento, distanciamiento,

hipersensibilidad, vergenza, timidez e incapacidad general para

establecer relaciones interpersonales estrechas.
En el Manual, diagnstico y estadstico de los trastornos mentales
(DSM-III) de la American Psychiatric Association (1980), el trastorno de
retraimiento social de la infancia o adolescencia queda caracterizado por
la disminucin persistente y excesiva del contacto con extraos hasta el
extremo de que llega a interferir en las relaciones con los compaeros.
Los sujetos desean afecto, aceptacin y tienen relaciones satisfactorias
con la familia y personas conocidas. A menudo se muestran azorados,
tmidos, y con conducta inarticulada al enfrentarse a situaciones sociales,
incluso cuando expresan inters por las relaciones interpersonales. No
suelen ser asertivos, pierden la autoconfianza y fracasan en el desarrollo
de habilidades sociales propias de su edad, presentando un curso clnico
variable.
Nos encontramos aqu, pues, con un conjunto de autores que han
considerado que el cuadro de la depresin infantil se dibuja como un
conjunto mixto de sntomas comunes con los adultos y sntomas propios,
entre los cuales se deben subrayar las molestias somticas, la
agresividad, las disfunciones comportamentales, el rechazo a la escuela
con absentismo y fracaso escolar, y, muy en especial, con retraimiento
social (Alonso-Fernndez, 1988). En general, tales autores modifican los
criterios de diagnstico de la depresin en la infancia o adolescencia, de
modo que consideran que lo distintivo de ella son precisamente los
aspectos esenciales y no la sintomatologa asociada. Quiz los que han
tenido mayor relevancia han sido los criterios diagnsticos de Weinberg
(Weinberg y col., 1973). Aunque hay una coincidencia entre los criterios
del DSM-III y los de Weinberg, existen tambin diferencias significativas.
Los criterios de Weinberg exigen la presencia tanto de humor disfrico
como de ideacin autodesaprobatoria; la presencia de slo dos o ms de
los ocho sntomas restantes, y no de cuatro o ms, como en el DSM-III, y,
sobre todo, un cambio de actitud hacia la escuela, y quejas somticas
(cefalalgias no migraosas, dolores abdominales, musculares, u otras),
que no tienen equivalente en el DSM-III. Por otro lado, Weinberg exige un
periodo no inferior a un mes, y no menciona criterios de exclusin

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especficos.
Finalmente, hay un conjunto de autores para quienes el cuadro clnico de la
depresin en la etapa infantil y adolescente aparece enmascarado o
confundido detrs de un conjunto de conductas observables y manifiestas
muy diversas: disfunciones comportamentales, hiperactividad, enuresis,
trastornos del aprendizaje y quejas somticas, que se atribuyen a un trastorno
depresivo subyacente (Cantwell, 1983). As, por ejemplo, ciertos problemas
asociados al sndrome de la depresin infantil (hiperactividad, quejas
somticas, dificultades escolares, o rechazo escolar), son considerados como
elementos enmascaradores de la depresin (Blumberg, 1978). Kuhn y Kuhn
(1972) estudiaron cien nios deprimidos, de los cuales slo unos pocos
pudieron considerarse como afectos de melancola clsica, sintindose tristes,
con enlentecimiento e inhibicin graves, tendencias suicidas, delirios de culpa y
el sntoma principal del cansancio matutino. En cambio, se encontraron otros
sntomas que, por orden de frecuencia, fueron: rendimiento escolar pobre,
ansiedad, trastornos del sueo, inhibicin, disminucin de la actividad,
cansancio, incapacidad para concentrarse, enuresis, problemas de conducta,
quejas somticas, insatisfaccin, prdida de entusiasmo, tendencia a llorar,
sensibilidad, irritabilidad, agresividad, sueos excesivos, nerviosismo, conducta
desobediente en la escuela, prdida de inters e incapacidad para obtener
placer de las actividades propias de su edad, prdida de apetito, disminucin
de peso, dislexia, mentiras y pequeos hurtos.
Como puede verse, para estos autores, prcticamente toda la
sintomatologa psicopatolgica de la infancia es incluida bajo la categora de
depresin. En un sentido parecido, Glaser (1967) hablaba de depresiones
enmascaradas, y sostena que no es necesario que la depresin sea la
patologa causal subyacente ni tan siquiera la reaccin psicopatolgica
principal, sino una parte de un trastorno global, dentro del cual inclua
disfunciones comportamentales (novillos, rabietas, desobediencia o fugas),
reacciones psiconeurticas (fobia escolar y fracaso en el rendimiento
acadmico) y reacciones psicofisiolgicas (dolores de cabeza, abdominales y
vmitos). De cualquier forma, como seala Cantwell (1983), el concepto de
depresin enmascarada se ha utilizado con tanta vaguedad e imprecisin que
resulta de muy poca utilidad, tanto en la prctica clnica como en la
investigacin; y, como indica Alonso-Fernndez (1988), la teora de la

depresin enmascarada resulta casi siempre innecesaria. Las

molestias somticas, los problemas de conducta, las manifestaciones de
delincuencia, que representan el modo especial de manifestarse
habitualmente la depresin en la edad prepuberal, constituyen, como
subraya el autor citado, la expresin semiolgica propia de la depresin
en estas edades.
Por lo que se refiere a la posibilidad de distinguir diferentes tipos
dentro de la depresin en los nios y los adolescentes, Malmquist (1975)
ha propuesto una descripcin completa de la sintomatologa depresiva,
segn las siguientes categoras:
1. Asociacin a enfermedades orgnicas (depresin como parte del
proceso patolgico; depresin secundaria o reactiva a un proceso
fsico).
II.
Sndromes de privacin: Reacciones proporcionadas a un
ambiente empobrecido, no gratificante (depresiones anaclticas;
tipos caracterolgicos relacionados con la carencia de afecto).
III. Sndromes asociados con dificultades en la individuacin
(problemas de separacin-individuacin; fobias escolares con
componentes depresivos y precursores evolutivos de
masoquismo moral).
IV. Tipos de latencia: Asociada con prdida de objeto; fracaso en
alcanzar metas utpicas; equivalentes depresivos (depresin sin
afectos
depresivos);
estados
manaco-depresivos;
tipos
relacionados con la carencia de afecto (anhedonia generalizada);
carcter obsesivo: depresivo compensado.
V.
Tipos adolescentes.
Por otro lado, McConville, Boag y Purohit (1973), delimitan tres
aspectos o subtipos de la depresin infantil en relacin a factores
evolutivos y cronolgicos:
1. El subtipo afectivo (se da entre los seis y ocho aos), descrito por
hechos tales como tristeza, llanto, desamparo desesperanza,
retraimiento, prdida interior, separacin y problemas relacionados

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con la crianza.
2. El subtipo de autoestima negativa (generalmente se da entre los ocho y
doce aos), conlleva autoestima disminuida, baja valoracin por parte de
los dems, presuncin negativa del juicio que a los dems merece el
nio, miedo a ser explotado y la suposicin de que contine el fracaso o
desgracia.
3. El subtipo depresin o culpa (menos comn, ocurre despus de los diez
aos) sobreviene generalmente tras una prdida e incluye culpabilidad
excesiva, autoestima punitiva, pensamientos pasivos y activos de
autodestruccin y deseos de restitucin tras una prdida.
En consecuencia, tenemos evidencia suficiente para afirmar que existe, sin
lugar a dudas, un sndrome clnico de depresin infantil cuyos sntomas
esenciales se manifiestan de forma semejante a como se presenta en la vida
adulta. En el caso concreto de la depresin en la adolescencia, a pesar de que
los lmites clnicos y las caractersticas prodrmicas del trastorno afectivo en
adolescentes siguen sin estar definitivamente claros, la fenomenologa de su
enfermedad es similar a la de los adultos (Carlson y Strober, 1983). Por otro
lado, las clasificaciones RDC de la depresin mayor son aplicables en
poblaciones adolescentes (Strober, 1983).
2. Etiologa
Akisgal y McKinney (1975) desglosaron los modelos explicativos de la
depresin en cinco escuelas importantes: psicoanaltica, conductual,
sociolgica, existencial y biolgica. Estos autores describen la enfermedad
depresiva como la resultante de la interaccin de varios factores que incluyen:
vulnerabilidad gentica, acontecimientos del desarrollo, acontecimientos
psicosociales, estresantes fisiolgicos y rasgos de personalidad. A los efectos
de nuestro trabajo no tiene mayor sentido presentar todos los modelos. Basta
decir que el modelo explicativo bsico que utilizamos es el conductual.
La lnea explicativa conductual incluye fundamentalmente los modelos de
Ferster, Lewinsohn, Beck y Seligman.
Para Ferster la depresin es entendida como un cuadro de debilitamiento o
inhibicin generalizada del comportamiento como consecuencia de una

prdida, retirada o disminucin del refuerzo desde el entorno social. La

conducta pierde su valor instrumental, al verse desposeda de los efectos
que habitualmente le acompaaban. En consecuencia, el volumen del
comportamiento se reduce y ello, a su vez, reduce la probabilidad de
reobtener el refuerzo.
La reduccin del volumen de refuerzo puede deberse a
numerosas razones. Algunos eventos alteran la posibilidad de acceder a
las vas habituales de obtencin de refuerzo, ya por brusca suspensin
(ejemplo: accidente, enfermedad, muerte de alguien significativo, etc.) o
porque el propio sujeto se niega la posibilidad de acceder a las fuentes
habituales u otras de refuerzo. La reduccin del refuerzo conlleva el
debilitamiento o la extincin de las conductas que estaba manteniendo,
dando lugar a una mayor pasividad y menor emisin de conductas
reforzantes y reformables, lo cual conecta al sujeto al cuadro depresivo.
Lewinsohn (1974, 1979) describe las dificultades del individuo para la
obtencin del refuerzo perdido como causa central en el mantenimiento
de la depresin. Las vas que pueden conducir a un bajo nivel de
reforzamiento son: la ineficacia del propio reforzador, la escasez de
acontecimientos reforzantes asequibles y la falta de conductas sociales
necesarias para alcanzar los reforzadores asequibles. Como se ve,
Lewinsohn ampla la teora de Ferster y enfatiza la importancia de los
dficits en habilidades interpersonales en la produccin del cuadro
depresivo. La habilidad en la emisin de respuestas interpersonales, que
desencadenan en los otros un mximo de refuerzo positivo y un mnimo
de rechazo o castigo social, es un recurso esencial en la prevencin de la
depresin. Los dficits en ciertos parmetros de las relaciones sociales,
tales como: tiempo de reaccin ms bajo, menor frecuencia de inicio de
conversacin, menor reforzamiento de la respuesta social ajena
caracterizan, a menudo, el cuadro depresivo. Todo ello contribuye a
provocar la indiferencia e incluso el rechazo en los dems.
Beck centra la explicacin de la depresin en las distorsiones
cognitivas y en las interpretaciones que el sujeto hace de los
acontecimientos, La percepcin de s mismo, del entorno y del futuro en
trminos negativos constituyen la triada cognitiva que Beck coloca a la
base de la depresin. Como mediadores internos de la depresin, Beck

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habla de esquemas cognitivos o representaciones estables de las experiencias

pasadas en trminos autoderrotistas, que proporcionan la base para
seleccionar, diferenciar y codificar, errnea o distorsionadamente, los estmulos
aferentes. La actuacin de los esquemas se refleja en los errores del
pensamiento (abstraccin selectiva y generalizacin), en los fallos en el
procesamiento de informacin y en la evaluacin de toda actuacin en trminos
de dficit y fracaso (expectativa de fracaso casi constante).
Finalmente, para Seligman, las personas deprimidas han aprendido que los
efectos que siguen a sus conductas son incontrolables. Tal aprendizaje se
traduce en dficits cognitivos (dificultades en discriminar que ciertas
respuestas y ciertos efectos van asociados), dficits motivacionales
(elevacin de la latencia de las respuestas) y dficits emocionales (tono
emocional disfrico).
Sin embargo, los acontecimientos incontrolables no llevan necesariamente a
tales dficits, sino que son las atribuciones causales dadas por el individuo a
los acontecimientos incontrolables las que determinan el alcance y duracin de
stos. Las atribuciones causales del sujeto adquieren una importancia crucial
en la presentacin de la depresin, determinando la intensidad, generalidad y
cronicidad de sus dficits de indefensin, as como su posterior autoestima.
Son las atribuciones internas acerca de acontecimientos negativos las que
producen un bajo nivel de autoestima. Las atribuciones a factores globales
llevan a una sobregeneralizacin de los dficits a lo largo de situaciones, y las
atribuciones a factores estables llevan a persistir en los dficits a lo largo del
tiempo. La atribucin causal de los eventos negativos a factores internos,
estables y globales se asocia a la sintomatologa depresiva.
Dweck (1975) y Dweck y Repucci (1973) demuestran que los nios
experimentan indefensin y cogniciones negativas tras fracasar en una tarea.
Moyal (1977) dirigi un estudio en el que investig la relacin entre sntomas
depresivos, autoestima, locus de control y valoracin del estmulo en un grupo
de escolares de quinto y sexto grado, los cuales no haban sido remitidos por
problemas psiquitricos. Se produjo una correlacin negativa entre el locus de
control externo (estilo cognitivo asociado a la indefensin percibida en una
situacin) la autoestima y la eleccin de respuestas adaptativas. Locus de
control externo e indefensin percibida correlacionaron positivamente con una
puntuacin de depresin y con la eleccin de respuestas de indefensin y

autorreproche.
En suma, los sntomas y sndromes depresivos en la infancia tienen
mltiples races, son varios los factores que desempean un papel en el
desarrollo de ese trastorno y las estrategias para tratar la depresin han
de basarse en una valoracin que intente delimitar la importancia de cada
factor.
La familia influye en el desarrollo, curso e intensidad de la depresin
posiblemente por vulnerabilidad gentica modelando la conducta
depresiva a travs de constantes frustraciones, separaciones, abandonos
y rechazos psicolgicos.
El nio/adolescente juega un papel importante en el proceso. Los
resultados parecen depender de su vulnerabilidad gentica, de factores
temperamentales, de su capacidad intelectual, de los cambios
fisiolgicos internos y de la adaptacin al estrs crnico, y de su historia
de aprendizaje.
El tipo de organizacin cognitiva caracterstica del nio o adolescente
puede ser crucial para determinar de qu modo y en qu extensin
progresa el proceso depresivo y es igualmente muy importante el yo
ideal o conjunto de metas establecidas por el nio para su consecucin.
En los preadolescentes (por encima de diez aos) predominan ideas
negativas fijas de baja autoestima y de culpabilidad que parecen afianzar
ms la depresin (McConville y col., 1973). Las prdidas agudas son de
gran importancia en las depresiones en las que predomina la culpa,
mientras que las prdidas ms bien crnicas son importantes en las
depresiones afectivas, de autoestima negativa y mixtas.
Las dificultades en las habilidades de comunicacin e interaccin
sociales e interpersonales aparecen como un elemento relevante en la
depresin. La angustia por hacerse amigos, unida a la falta de
habilidades para conectar con los dems, constituyen para Gottman
(1977) las caractersticas esenciales del retraimiento social, que es, a su
vez, central en la depresin adolescente. El temor a ser ignorados,
ridiculizados, atacados por otro y la presencia de un inadecuado
reforzamiento por parte de los adultos contribuyen al mantenimiento de la
conducta de retraimiento y acompaan los problemas de depresin
(Ross, 1980). En la determinacin de la etiologa de este tipo de

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dificultades, Jenkins (1973) considera que la actitud materna y paterna crtica y

despreciativa hacia el sujeto parece contribuir a ello.

3. Descripcin del caso

Se trata de una adolescente de diecisis aos (la mayor de dos hermanos)
cuyos padres (rgidos, cultos, poco familiarizados con la problemtica
adolescente) solicitan tratamiento (que ella acepta de buen grado) debido a un
desajuste generalizado en los rdenes: social, acadmico-intelectual, familiar,
emocional y fsico, desarrollado paulatinamente desde la pubertad (tres aos
atrs). En los tres ltimos meses las disfunciones comportamentales han sido
mucho ms acusadas, con fugas reiteradas del hogar familiar, abandono de los
estudios, crisis de ansiedad con gran irritabilidad, y dos amagos de intento de
suicidio. Durante sus perodos de fuga ha tomado contacto con jvenes
marginados y predelincuentes, y ocasionalmente ha consumido droga.
Por otro lado, la muchacha manifiesta una excelente capacidad intelectual,
sensibilidad artstica (potica) y brillante trayectoria estudiantil quebrada en la
ltima etapa por la exacerbacin de las disfunciones citadas. Sus valores
(reforzados en el medio familiar) entran en conflicto con los valores tpicos de
sus compaeros, quienes la ignoran y califican de extraa.
En el momento de iniciarse la evaluacin y el tratamiento, la paciente se
siente profundamente desajustada en su medio estudiantil y en conflicto
intenso con sus padres. Su aspecto externo (descuidado, con exceso de
peso..., etc.), su forma de comunicacin (intelectualizadora) y sus hbitos en
general son muy distintos de los que caracterizan a cualquier adolescente de
su edad.
4. Evaluacin inicial efectuada
1. Respuestas al problema: Beck (Inventory Beck Depression, Beck y col.,
1961).
2. Pensamientos negativos predominantes (Cautela y Upper, 1976).
3. Autoeficacia percibida (Sherer y Adams). GSE: Sentido de la

autoeficacia general (Sherer y Adams, 1983); SSE: Sentido de

la autoeficacia social (Sherer y Adams, 1983).
4. Modos predominantes de afrontamiento (Lazarus y Folkman,
1986).
5. Estilo atribucional (Seligman, Semmel, Abramson y Von Baeyer,
1979).
5. Resultados de la evaluacin inicial
1. Respuestas al problema (Beck): la aplicacin del inventario de
Beck puso de relieve un nivel de depresin severo (punt. dir. = 27), con
un nfasis en:
a) una valoracin de los cambios fsicos evaluados como muy
desagradables;
b) una percepcin pesimista del futuro y un sentido del fracaso muy
acusado;
c) un estado emocional negativo con irritabilidad, tristeza,
insatisfaccin, autoaversin, ideas suicidas y crisis de llanto.
2. El listado de pensamientos negativos predominantes de Cautela
nos indic la presencia de pensamientos automticos negativos e
inadecuados en torno al futuro inmediato (presiento que algo terrible me
va a ocurrir, o el futuro es desesperado), en torno a la propia imagen
(no soy atractiva, estoy demasiado gorda, la gente piensa que soy
extraa), y en torno a la falta de apoyo social (temo estar sola en la
vida, no encontrar a nadie que me quiera).
3. Autoeficacia percibida: encontramos un buen sentido de la
autoeficacia general, contrapuesto a una percepcin de graves
deficiencias en las habilidades sociales en general y de relacin
interpersonal en particular.
4. Encontramos igualmente rasgos desadaptativos en el
autoconcepto, con sentimientos de fracaso general, de incapacidad para
hacer frente a crisis y dificultades, de humillacin, as como un rechazo de
la mayora de valores y normas sociales, y sentimientos de ser diferente a

Para profundizar en este tipo de contenidos consulte la obra:

Garca, J. y Rodrguez, J. (1998) Depresin en la adolescencia:
presentacin de un caaso. En F.X. Mndez y D. Maci A. (Comps.)
Modificacin de Conducta con Nios y Adolescentes. Madrid: Ediciones Pirmide.

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los dems, y de falta de atractivo sexual.

Por otro lado, el autoinforme indicaba una dificultad importante para el
autocontrol, de la agresividad sobre todo, unido a una situacin de ansiedad
general crnica, de ansiedad social y de incapacidad para la expresin
emocional libre.
5. Los modos predominantes de afrontamiento que haba puesto en
prctica eran fundamentalmente estrategias de autoculpa y autocensura, y
estrategias evitativas centradas en la emocin, por un lado, as como
estrategias activas (conductas de escape literal: las fugas).
6. El estilo atribucional manifestado por la paciente pareca el
caracterstico de los sujetos depresivos: las situaciones afectivas y de relacin,
de carcter negativo (fracasos relacionales, fracasos afectivos, incapacidad de
interesar afectivamente, etc.) eran objeto de una atribucin causal interna,
permanente y de alcance casi global, mientras que las de carcter positivo eran
objeto de atribucin externa, transitorias y con escasa repercusin o alcance.
Por el contrario, las situaciones positivas de naturaleza acadmica o
profesional eran interpretadas desde una atribucin interna, estable y de
alcance concreto o especfico.
En consecuencia, consideramos que los datos clnicos ms relevantes eran:
Sentimientos de fracaso, unidos a un estado de nimo negativo
(insatisfaccin, irritabilidad y tristeza).
Rechazo de la propia identidad (extraa, sola y distinta). Bajo nivel de
autoestima. Visin negativa de s misma.
Autoaversin fsica.
Inadecuacin en sus habilidades sociales.
Indefensin en el dominio de situaciones de tipo relacional auto y
heteromarginacin, aislamiento afectivo.
Ansiedad general.
Estresores familiares, afectivos y acadmicos.
Predominio de estrategias evitativas centradas en la emocin.
El conjunto de sntomas permita caracterizar con toda claridad un cuadro
depresivo coincidente con el expuesto en la prctica totalidad de la literatura

actual sobre depresin en la adolescencia: humor deprimido; sentimientos

de culpa y fracaso; fracaso escolar; trastornos de conducta como rebelda
extrema, fugas, hiperagresividad, irritabilidad, y conductas desviadas y
predelincuentes; cambios en el apetito y/o el peso; rechazo de la propia
imagen, autoconcepto negativo; retraimiento social e incapacidad para la
relacin interpersonal adecuada, e ideacin suicida.
6. Anlisis funcional de las conductas problema
Consideramos que las conductas problema nucleares eran cuatro:
1. Fracaso en el establecimiento y mantenimiento de las relaciones
interpersonales. Dficits e inadecuacin en su comportamiento
social. Retraimiento social.
2. Autoaversin fsica.
3. Confusin y rechazo de la propia identidad. Baja estima.
4. Utilizacin de estrategias de afrontamiento ineficaces.
Tales conductas vienen presentndose sistemticamente desde
hace seis meses en el momento de iniciar la consulta, en cualquier
momento y/o situacin.
En el marco general del modelo explicativo conductual desde el que
partimos, nos propusimos la siguiente explicacin funcional de cada
una de las conductas citadas.
1. Dficits e inadecuacin en el comportamiento social y en las
relaciones interpersonales
La manifestacin del problema se ha agudizado en los ltimos tres
meses, si bien se ha ido adquiriendo a lo largo de su desarrollo
anterior. La presentacin del comportamiento tiene lugar en cualquier
ambiente acadmico o ldico donde acudan chicos o chicas de edades
similares a la suya.
Antecedentes: Los padres fueron modelos sociales poco adecuados
(dficit en habilidades interpersonales; estilo de comunicacin sesgado,
hacia la intelectualizacin de cualquier .cosa). La adolescente fue

Para profundizar en este tipo de contenidos consulte la obra:

Garca, J. y Rodrguez, J. (1998) Depresin en la adolescencia:
presentacin de un caaso. En F.X. Mndez y D. Maci A. (Comps.)
Modificacin de Conducta con Nios y Adolescentes. Madrid: Ediciones Pirmide.

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recompensada en el medio familiar por imitar ese modo de actuacin. El

malestar experimentado en el entorno escolar hacia sus manifestaciones
facilitaba nuevas respuestas sociales inadecuadas. Prdidas significativas de
fuentes de refuerzo (acadmico, tranquilidad, confianza).
Consecuentes: Elevacin del nivel de estrs en la relacin familiar y en la
relacin con los dems, con aumento de la inseguridad, marginacin,
indiferencia social y soledad. Reduccin de fuentes de refuerzo (confianza y
tranquilidad).
2. Rechazo de la propia identidad
El problema se ha manifestado en el ltimo semestre en cualquier lugar y
situacin, especialmente cuando puede compararse con otras chicas y chicos
de su edad. Juzga muy negativamente su forma de ser y, por ello, se
autorrechaza.
Antecedentes: Siendo nia fue instruida para actuar de un modo que ahora
nadie valora ni acepta. Las personas a quienes pudo observar en casa
siempre actuaron as; sin embargo, no pueden entender nada de lo que ocurre
a su alrededor. El ser como es le supone haber perdido la confianza y
aparente tranquilidad que tena.
Consecuentes: Aumento del nivel de problemas e insatisfaccin familiar y
acadmica. Soledad. Prdida sensible de confianza en s misma. Prdida de
sentido de lo placentero.
3. Autoaversin fsica
Agudizada en el ltimo semestre, aunque tambin presente a lo largo de los
tres ltimos aos por oscilaciones importantes de peso. El sentimiento se
presenta en cualquier momento, lugar y situacin, si bien se ve agudizado en
el instituto, cuando sale con otras chicas de su edad y se compara con ellas.
Antecedentes: El hbito de comer entre horas, sin control, se ha instalado
como respuesta al sentimiento de aburrimiento y a la experiencia de una
ansiedad generalizada, acompaada de prdidas afectivas.
Consecuentes: Elevacin del nivel de estrs, por aumento de inseguridad

en s misma y en las relaciones sociales. Aumento de la soledad.

Prdidas significativas de fuentes de placer afectivo (confianza,
tranquilidad). Indiferencia en la obtencin de' placer.
4. Estrategias de afrontamiento evitativas
La inhibicin de la expresin emocional se viene produciendo desde el
ltimo semestre, en cualquier momento y en cualquier situacin que le
puedan provocar tensin emocional, pero especialmente en el instituto y
en lugares de esparcimiento y diversin.
Antecedentes: En el entorno familiar se consider siempre un valor
actuar evitativamente en relacin a la expresin emocional. Los padres
siempre actuaron as.
Consecuentes: Elevacin del estrs familiar y relacional y prdidas
significativas de fuentes de placer.
El anlisis funcional de las diferentes conductas problema nos condujo
al establecimiento de la siguiente:
Hiptesis explicativa: El comportamiento depresivo aparece como la
resultante de un conjunto de conductas problema que interaccionan entre
s para potenciarse. La obesidad genera una mala imagen fsica, y un
autoconcepto negativo, que conducen a un rechazo de s misma, con
retraimiento social y ansiedad generalizada. A su vez, la falta de
habilidades sociales contribuye a mantener e incrementar su ansiedad
social, imposibilitando comportamientos autoafirmativos y asertivos e
impidiendo el reforzamiento social positivo. Por otro lado, la ausencia de
habilidad para la expresin emocional abierta y de manejo de la ansiedad
conduce a la puesta en marcha de estrategias de afrontamiento evitativas
respecto de la emocin, y de escape respecto de los problemas.
Finalmente, las conductas de escape de la situacin problemtica se ven
reforzadas porque permiten a nuestra paciente el hallazgo de un contexto
de identificacin social ms adecuado, precisamente al ponerla en
contacto con otros jvenes marginales o desviados, y, por tanto,
diferentes como ella, y entre los que no se siente extraa ni rechazada.

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Un refuerzo secundario viene dado, tambin, puesto que tales conductas de

escape (las fugas) proporcionan un tipo de conducta activa independiente y
autnoma.
Pareca bastante evidente, pues, que el ncleo del problema lo constituan,
en primer lugar, el autoconcepto negativo, y, en segundo lugar, las deficiencias
en habilidades de relacin interpersonal y de eficacia social.
7. Tratamiento
A la vista de los resultados del anlisis decidimos poner en prctica distintos
procedimientos teraputicos dirigidos a la modificacin de los dficits
comportamentales implicados.
Los objetivos teraputicos planteados fueron los siguientes:
1.

Reconstruir un concepto positivo de s misma, tanto en el mbito

psquico como fsico, y para ello:

Familiarizar a la paciente con la tcnica de reestructuracin cognitiva

en orden a aprender vas constructivas de pensar sobre s mismo y de
combatir los pensamientos negativos, deformados e inadecuados.
Descubrir los refuerzos potenciales.
Inducir un plan de actividad en el que se pudiera elevar sensiblemente
la obtencin de refuerzos.
2. Modificar las habilidades de comunicacin inadecuadas, potencialmente
responsables de su posicin de retraimiento y marginacin social, y para
ello:

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Identificar las situaciones de relacin en las que la paciente estaba

ms tensa y los dficits e inadecuaciones sociales responsables del
malestar que experimenta.
Ensear al sujeto la tcnica de relajacin a fin de que pueda afrontar
con xito situaciones de relacin y comunicacin social.
Llevar a cabo un programa de entrenamiento asertivo insistiendo
especialmente en el modelado de habilidades de comunicacin
adaptativas (Lewinshon, Muoz, Yongreen & Zeiss, 1986).
Desarrollar competencias de eficacia social y extinguir convicciones
de indefensin en el mbito de las relaciones sociales.
3. Inducir cambios en el modo predominante de afrontar las situaciones
provocadoras de tensin basados en el desarrollo de tcnicas de
reestructuracin cognitiva y de relajacin muscular sistemtica.
Para cubrir los objetivos
procedimientos teraputicos:

teraputicos

introdujimos

los

siguientes

a) Terapia cognitiva de Beck, para producir el hbito de combate de

pensamientos deformados, sobre todo acerca de s misma, y para
introducir el hbito de pensar afirmativamente sobre ella misma,
metiendo refuerzos encubiertos. Entrenamiento en tcnicas de parada y
sustitucin de pensamientos.
b) Entrenamiento en habilidades sociales y entrenamiento asertivo,
mediante ensayo de conducta, modelado, instrucciones y refuerzos
proporcionados por el terapeuta, y prctica real controlada primero y
libre despus.
c) Relajacin progresiva.
Los tratamientos se introdujeron sucesivamente a lo largo de los dos primeros
meses, comenzando por la relajacin progresiva, siguiendo por la tcnica de
reestructuracin cognitiva y acabando con el entrenamiento en habilidades
sociales.

de un ao con una sesin por trimestre. Dadas las caractersticas de los

tratamientos elegidos, optamos por la utilizacin de un diseo cuasiexperimental A-B con seguimiento para evaluar la persistencia de los
efectos del tratamiento.
Para simplificar la presentacin de resultados presentamos
exclusivamente las puntuaciones obtenidas por la paciente en el
inventario de Beck, en el cuadro 4.1.
Como puede verse, la introduccin de los tratamientos produjo la
disminucin progresiva del sndrome depresivo hasta su prctica
desaparicin, por lo que podemos suponer que la hiptesis explicativa era
correcta, puesto que la reduccin de las conductas problema mediante los
tratamientos se vio seguida de la eliminacin del sndrome. Ciertamente
el diseo utilizado (A-B) slo permite unas conclusiones muy limitadas,
puesto que es vctima de la influencia de una enorme cantidad de
variables confundentes, pero, en nuestra opinin, el caso no haca posible
una experimentacin ms extensa.
Los resultados se vieron corroborados por la mejora general de toda
la sintomtica, incluyendo la fsica, puesto que la paciente consigui una
reduccin muy apreciable de su peso, aunque no enteramente
satisfactorio hasta pasados los seis primeros meses. De hecho, la
insatisfaccin con su aspecto fsico se demostr como uno de los
complejos cognitivos negativos ms resistentes al cambio. En general,
mientras que el estado de nimo mejor con una cierta rapidez, de
manera que al final del primer trimestre se poda considerar como bueno,
los pensamientos negativos sobre s misma y el bajo nivel de autoestima
persistieron hasta el quinto mes.
La mejora se mantuvo prcticamente idntica a lo largo del ao del
seguimiento (cuadro 4.2).

8. Resultados obtenidos
El tiempo total de tratamiento fue de seis meses. Se realiz un seguimiento
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En la figura 4.1 exponernos la secuencia de puntuaciones totales a

lo largo del proceso de tratamiento y seguimiento.
9. Conclusiones
En el tratamiento de la depresin adolescente, al igual que en el de la
adulta, es esencial tener en consideracin no slo la intensidad del
trastorno, sino tambin los niveles de dficits e inadecuacin en los
aspectos evaluados y que se consideran asociados al padecimiento de la
depresin adolescente y adulta. La implantacin del tratamiento o
tratamientos es una decisin siempre posterior al conocimiento de los
aspectos que generan mayor nivel de interferencia o malestar psicolgico.
En nuestro caso, creemos haber mostrado la eficacia de la terapia
cognitiva (asociada a la relajacin progresiva) en la depresin
adolescente. Ello parece particularmente facilitado por el hecho de que
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una caracterstica clave de la depresin en los adolescentes es la visin

negativa de s mismos, y su falta de recursos para afrontar el bajo nivel de
autoestima. En cualquier caso, la eficacia de las tcnicas tpicas de la terapia
cognitiva, en este caso de una adolescente deprimida, se sita en la lnea muy
sostenida actualmente de la existencia del sndrome depresivo en la
adolescencia con caractersticas semejantes al de la depresin en adultos.

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