Você está na página 1de 399

Guia de Vigilncia Epidemiolgica

Fundao Nacional de Sade

Fundao Nacional de Sade - FUNASA, uma instituio que tem como misso a promoo e proteo sade, mediante aes
integradas de educao e de preveno e controle de doenas e outros agravos, bem como o atendimento integral sade dos povos indgenas,
visando a melhoria da qualidade de vida da populao.
O sistema descentralizado de Vigilncia Epidemiolgica permite que o Governo Federal, os estados e os municpios trabalhem de forma integrada. Em
parceria com rgos e entidades pblicas e privadas, esse sistema visa desenvolver e fortalecer a capacidade de atuao da FUNASA nas reas de
Inteligncia Epidemiolgica e nas aes tpicas do nvel federal.
Uma das atividades desse sistema consolidar a Rede de Laboratrios de Sade Pblica, integrando-a aos Sistemas de Vigilncia Epidemiolgica e
Ambiental.
O objetivo antever e agir para promover sade, prevenir doenas e assegurar qualidade de vida aos brasileiros.
A FUNASA, como coordenadora e normatizadora do processo de descentralizao das aes de preveno e controle das endemias que est sendo
implementado de forma sustentvel, define o papel de cada nvel de governo.
Dessa forma as secretarias de sade e municpios passam a ser responsveis pela preveno e combate s enfermidades, desenvolvendo infra-estrutura que
vem permitindo o aperfeioamento do Sistema Nacional de Vigilncia Epidemiolgica no pas.

uia de
Vigilncia
Epidemiolgica

agosto/2002

Vol. II

Volume II
Influenza/Varola

Presidente da Repblica
Fernando Henrique Cardoso
Ministro da Sade
Barjas Negri
Presidente da Fundao Nacional de Sade
Mauro Ricardo Machado Costa
Diretor-Executivo
George Hermann Rodolfo Tormin
Diretor do Centro Nacional de Epidemiologia
Jarbas Barbosa da Silva Jnior
Diretor do Departamento de Administrao
Celso Tadeu de Azevedo Silveira
Diretor do Departamento de Engenharia de Sade Pblica
Sadi Coutinho Filho
Diretor do Departamento de Sade Indgena
Ubiratan Pedrosa Moreira
Diretor do Departamento de Planejamento e Desenvolvimento Institucional
Antnio Leopoldo Frota Magalhes

Ministrio da Sade
Fundao Nacional de Sade

Guia de Vigilncia Epidemiolgica


Volume II

Influenza / Varola

Braslia, agosto de 2002

1985. Ministrio da Sade


1986 - 2a edio - Ministrio da Sade
1992 - 3a edio - Ministrio da Sade - Fundao Nacional de Sade
1998 - 4a edio - MInistrio da Sade - Fundao Nacional de Sade
2002 - 5a edio - Ministrio da Sade - Fundao Nacional de Sade
permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte.
Tiragem especial reduzida: 1.000 exemplares
Elaborao, distribuio e informaes:
Fundao Nacional de Sade
Centro Nacional de Epidemiologia
Setor de Autarquias Sul
Quadra 04 - Bloco N - Sala 601
70.058-902 - Braslia/DF
Tel: (61) 225 5807/314 5551
Fax: (61) 321 3216
E-mail: cenepi.gab@funasa.gov.br
Impresso no Brasil / Printed in Brazil

Ficha Catalogrfica
Brasil. Fundao Nacional de Sade.
Guia de vigilncia epidemiolgica / Fundao Nacional
de Sade. 5. ed. Braslia : FUNASA, 2002.
842p.
ISBN 85-7346-032-6
Contedo:
I - Aids / Hepatites Virais

Volume

Volume II - Influenza / Varola


1. Vigilncia epidemiolgica. 2. Doenas transmissveis.
3. Estudos epidemiolgicos. 4. Sistemas de informao. I.
Ttulo.

Sumrio

Volume II
Influenza .................................................................................................................................. 493
Leishmaniose Tegumentar Americana .................................................................................. 501
Leishmaniose Visceral (Calazar) ........................................................................................... 525
Leptospirose ............................................................................................................................ 541
Malria ..................................................................................................................................... 557
Meningites................................................................................................................................ 577
Parotidite Infecciosa ............................................................................................................... 633
Peste ......................................................................................................................................... 639
Poliomielite .............................................................................................................................. 653
Raiva ........................................................................................................................................ 671
Rubola .................................................................................................................................... 705
Sarampo ................................................................................................................................... 725
Sfilis Congnita....................................................................................................................... 749
Sndrome da Rubola Congnita ............................................................................................ 761
Ttano Acidental ..................................................................................................................... 777
Ttano Neonatal ...................................................................................................................... 793
Tracoma ................................................................................................................................... 811
Tuberculose .............................................................................................................................. 823
Tularemia ................................................................................................................................. 847
Varola ...................................................................................................................................... 853
Glossrio ..................................................................................................................................... 865
Referncias Bibliogrficas ...................................................................................................... 885
Relao de Endereos de Interesse para a Vigilncia Epidemiolgica ....................... 903

INFLUENZA
CID 10: J10, J11

GUIA

DE

VIGILNCIA

EPIDEMIOLGICA

INFLUENZA

1. CARACTERSTICAS CLNICAS

EPIDEMIOLGICAS

1.1. DESCRIO
A influenza, ou gripe, uma doena contagiosa aguda do trato respiratrio, de
natureza viral e de distribuio global. Classicamente, apresenta-se com incio abrupto
de febre, mialgia e tosse seca e, em geral, tem evoluo auto-limitada, de poucos
dias. Sua importncia deve-se ao seu carter epidmico, caracterizado por
disseminao rpida e marcada morbidade nas populaes atingidas.

1.2. SINONMIA
Gripe, resfriado.

1.3. AGENTE ETIOLGICO


Vrus da influenza, que so compostos de RNA de hlice nica, da famlia dos
Ortomixovrus e subdividem-se em 3 tipos: A, B e C, de acordo com sua diversidade
antignica. So vrus altamente transmissveis e mutveis, sendo que o tipo A
mais mutvel que o B, e este, mais mutvel que o tipo C. Os tipos A e B causam
maior morbidade e mortalidade que o tipo C e, por isto, merecem destaque em
sade publica.

1.4. RESERVATRIO
Os vrus do tipo B ocorrem exclusivamente em humanos, os do tipo C em humanos
e sunos, enquanto os do tipo A em humanos, sunos, cavalos, mamferos marinhos
e em aves.

1.5. MODO DE TRANSMISSO


A transmisso se d atravs das vias respiratrias, quando indivduos infectados
transmitem o vrus a pessoas susceptveis, ao falar, espirrar e tossir, atravs de
pequenas gotculas de aerossol. Apesar da transmisso inter-humana ser a mais
comum, j foi documentada a transmisso direta do vrus, a partir de aves e sunos
para o homem.

1.6. PERODO DE INCUBAO


Em geral de 1 a 4 dias.

1.7. PERODO DE TRANSMISSIBILIDADE


Um indivduo infectado pode transmitir o vrus desde 2 dias, antes do incio dos
sintomas, at 5 dias aps o mesmo.
FUNASA

495

IN

F L U E N Z A

1.8. SUSCETIBILIDADEE IMUNIDADE


A imunidade aos vrus da influenza resulta de infeco natural, ou vacinao anterior
com o vrus homlogo. Desta maneira, um hospedeiro que tenha tido uma infeco
com determinada cepa do vrus influenza, ter pouca ou nenhuma resistncia a uma
nova infeco, com a cepa variante do mesmo vrus. Isto explica, em parte, a grande
capacidade deste vrus em causar freqentes epidemias nas populaes atingidas.
Podemos dizer que a imunidade tipo (influenza A e B) e subtipo (influenza A)
especifica.

2. ASPECTOS CLNICOS E LABORATORIAIS


2.1. MANIFESTAES CLNICAS
Clinicamente, a doena inicia-se com a instalao abrupta de febre alta, em geral
acima de 38 C, seguida de mialgia, dor de garganta, prostrao, dor de cabea e
tosse seca. A febre , sem dvida, o sintoma mais importante e perdura em torno de
trs dias. Os sintomas sistmicos so muito intensos nos primeiros dias da doena.
Com a sua progresso, os sintomas respiratrios tornam-se mais evidentes e mantmse em geral por 3 a 4 dias, aps o desaparecimento da febre. comum a queixa de
garganta seca, rouquido, tosse seca e queimao retro-esternal ao tossir. Os
pacientes apresentam-se toxemiados ao exame clinico, com a pele quente e mida,
olhos hiperemiados e lacrimejantes. H hiperemia das mucosas, com aumento de
secreo nasal hialina. O quadro clnico em adultos sadios pode variar de intensidade.
Nas crianas, a temperatura pode atingir nveis mais altos, sendo comum o achado
de aumento dos linfonodos cervicais. Quadros de crupe, bronquite ou bronquiolite,
alm de sintomas gastrointestinais, tambm podem fazer parte da apresentao
clnica em crianas. Os idosos quase sempre apresentam-se febris, s vezes sem
outros sintomas, mas em geral a temperatura no atinge nveis to altos.
As complicaes so mais comuns em idosos e indivduos debilitados. As situaes,
sabidamente de risco, incluem doena crnica pulmonar (Asma e Doena Pulmonar
Obstrutiva Crnica - DPOC), cardiopatias (Insuficincia Cardaca Crnica), doena
metablica crnica (Diabetes, por exemplo), imunodeficincia ou imunodepresso,
gravidez, doena crnica renal e hemoglobinopatias.
As complicaes pulmonares mais comuns so as pneumonias bacterianas secundrias,
sendo mais freqentes as provocadas pelos seguintes agentes: Streptococcus
pneumoniae, Staphylococcus e Haemophillus influenzae. Uma complicao
incomum, e muito grave, a Pneumonia Viral Primria pelo vrus da influenza. Nos
imunocomprometidos, o quadro clnico geralmente mais arrastado e muitas vezes
mais severo. Gestantes com quadro de influenza no segundo ou terceiro trimestres da
gravidez esto mais propensas internao hospitalar.
Dentre as complicaes no pulmonares em crianas, destaca-se a Sndrome de
Reye, que tambm est associada aos quadros de varicela. Esta Sndrome caracterizase por encefalopatia e degenerao gordurosa do fgado, aps o uso do cido Acetil
Saliclico, na vigncia de um destes quadros virais. Recomenda-se, portanto, que

496

FUNASA

GUIA

DE

VIGILNCIA

EPIDEMIOLGICA

no sejam utilizados medicamentos do tipo cido Acetil Saliclico, em crianas com


Sndrome Gripal ou Varicela.
Outras complicaes incluem Miosite, Miocardite, Pericardite, Sndrome do Choque
Txico, Sndrome de Guillain-Barr e, mais raramente, Encefalite e Mielite Transversa.

2.2. DIAGNSTICO DIFERENCIAL


Em geral, inclui-se no diagnstico diferencial da influenza um grande nmero de
infeces respiratrias agudas de etiologia viral. Dentre essas, destacam-se as
provocadas pelo Vrus Sincicial Respiratrio e pelo Adenovrus. Na influenza, os
sintomas sistmicos so mais intensos que nas outras sndromes. Em muitos casos,
porm, o diagnstico diferencial apenas pela clnica pode se tornar difcil.

2.3. DIAGNSTICO LABORATORIAL


Os procedimentos apropriados de coleta, transporte, processamento e armazenamento de espcimes so de fundamental importncia no diagnstico da infeco
viral e esto descritos no Manual da CGLAB/CENEPI. Os exames so realizados
atravs de tcnicas de imunofluorescncia (nos LACENs), e atravs de tcnicas
de isolamento e cultura nos laboratrios de referncia nacional. No caso dos vrus
da influenza A, a tipagem completa essencial, para que o mesmo seja introduzido
na composio anual da vacina do hemisfrio sul. Para efeito da vigilncia
epidemiolgica, esse diagnstico realizado apenas em alguns pacientes atendidos
em unidades sentinelas.
So utilizadas duas tcnicas laboratoriais para o diagnstico da influenza: Reao
de Imunofluorescncia Indireta e Cultura para isolamento viral.
A primeira realizada nos laboratrios de nvel estadual, utilizando-se um painel de
soros que detecta, alm da influenza, outros vrus respiratrios de interesse (Vrus
Respiratrio Sincicial, Para influenza e adenovrus). A cultura realizada, somente
para os casos de infeo pelo vrus da influenza, em um dos 3 laboratrios de
referncia nacional (Instituto Evandro Chagas/FUNASA, Fiocruz/MS e Instituto
Adolfo Lutz/SP), que tambm procedem caracterizao antignica inicial. Esta
completada em um dos laboratrios de referncia internacional da OMS.
Para obteno de xito diagnstico, as amostras clnicas devem ser coletadas at
3 dias do incio dos sintomas.

2.4. TRATAMENTO
Aos pacientes agudos, recomenda-se repouso e hidratao adequada. Medicaes
antipirticas podem ser utilizadas, mas deve-se evitar o uso de cido Acetil Saliclico
nas crianas. No caso de complicaes pulmonares severas, podem ser necessrias
medidas de suporte intensivo.
Atualmente, h duas classes de drogas utilizadas no tratamento especifico da influenza.
Licenciadas h alguns anos, a Amantadina e a Rimantadina so drogas similares, com
70 a 90% de eficcia na preveno da doena pelo vrus da influenza A em adultos
jovens e crianas, caso sejam administradas profilaticamente durante o perodo de
exposio ao vrus. Tambm podem reduzir a intensidade e a durao do quadro, se
administradas terapeuticamente. Ressalta-se, porm, que nenhuma destas drogas
demonstrou ser eficaz na diminuio das complicaes graves da influenza.

FUNASA

497

IN

F L U E N Z A

J o Oseltamivir e o Zanamivir fazem parte de uma nova classe de drogas que


inibem a neuraminidase dos vrus da influenza A e B, sendo por isso chamadas de
inibidores da neuraminidase. Estas drogas, se administradas at dois dias aps o
inicio dos sintomas, podem reduzir o tempo da doena no complicada. No entanto,
tal como as do grupo anterior, nenhuma das duas drogas desta classe foi eficaz em
prevenir as complicaes da influenza, havendo poucos dados sobre a efetividade
do Zanamivir em indivduos de alto risco para suas complicaes. Ambas ainda no
foram licenciadas para uso profiltico nos Estados Unidos, e seu uso em pessoas
restrito ou proibido.

3. ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS
A gripe ocorre no mundo todo, seja de forma espordica, como surto localizado,
ou regional, em epidemias e tambm como devastadoras pandemias. O potencial
pandmico da influenza reveste-se de grande importncia. Durante o sculo XX,
foram descritas trs pandemias, sendo a chamada Gripe Espanhola em 1918/19
a de efeitos mais graves, tendo causado mais de 20 milhes de mortes em todo o
mundo.
Com os modernos meios de transporte, a propagao do vrus da influenza tornouse muito rpida, e hoje o mesmo vrus pode circular, ao mesmo tempo, em vrias
partes do mundo, causando epidemias quase simultneas.
Em anos epidmicos, a taxa de ataque na comunidade atinge aproximadamente
15%, sendo ao redor de 2% em anos no epidmicos. Em comunidades fechadas,
este nmero sobe para 40 a 70%, sendo que a taxa de ataque secundrio situa-se ao
redor de 30%. Tanto a morbidade quanto a mortalidade, devido influenza e suas
complicaes, podem variar ano a ano, dependendo de fatores como as cepas
circulantes, o grau de imunidade da populao geral e da populao mais suscetvel,
entre outros.

4. VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA
A vigilncia da influenza feita atravs de uma rede de unidades sentinelas
implantadas nas 5 macro-regies brasileiras que, semanalmente, coletam amostras
clnicas para diagnstico laboratorial e informam a proporo de atendimentos por
Sndrome Gripal, na sua demanda de pacientes.

4.1. OBJETIVOS

498

Monitorar as cepas dos vrus da influenza que circulam nas cinco regies
brasileiras.

Avaliar o impacto da vacinao contra a doena.

Acompanhar a tendncia da morbidade e da mortalidade associadas doena.

Responder a situaes inusitadas.

FUNASA

GUIA

DE

VIGILNCIA

EPIDEMIOLGICA

4.2. DEFINIO DE CASO


Suspeito

Indivduo com doena aguda (com durao mxima de 5 dias), apresentando


febre (ainda que referida) e pelo menos um sintoma respiratrio (tosse ou dor
de garganta), com ou sem outros sintomas (mialgia, cefalia) na ausncia de
outros diagnsticos.

Confirmado

Quando for identificado, atravs de exame laboratorial, o vrus da influenza.

Descartado

Quando o resultado do exame for negativo, em amostra adequadamente colhida


e transportada, ou quando for identificado laboratorialmente outro agente
etiolgico, que no o vrus da influenza.

4.3. NOTIFICAO
A influenza no doena de notificao compulsria. Os dados da vigilncia sentinela
so informados, atravs da Web, no Sistema de Informao da Vigilncia da Influenza
(SIVEP-Gripe).
No entanto, considerando o potencial epidmico desta doena, qualquer suspeita de
surto deve ser comunicada (por telefone, fax ou e-mail) Secretaria Estadual de
Sade e ao CENEPI/FUNASA/MS.

4.4. INVESTIGAO
Devido ao potencial pandmico desta doena, recomenda-se a investigao de surtos
pelas SES, se necessrio com apoio do nvel federal, com os seguintes objetivos:

caracterizar o processo de transmisso;

identificar a cepa circulante;

avaliar a necessidade da adoo de medidas emergenciais de controle;

monitorizar os grupos de maior risco para as complicaes da doena;

avaliar seu impacto na morbidade e na mortalidade.

Em situaes de surto, orientaes especficas devero ser buscadas junto ao


CENEPI/FUNASA.

5. INSTRUMENTOS

DISPONVEIS PARA CONTROLE

5.1. IMUNIZAO
O Ministrio da Sade implantou, desde 1999, a vacinao contra a gripe no Brasil,
com o objetivo de proteger os grupos de maior risco contra as complicaes da
influenza, ou seja, os idosos e os portadores de doenas crnicas. Apesar das drogas
atualmente disponveis para o tratamento da influenza, o Ministrio da Sade
considera a vacinao a melhor arma disponvel para a preveno da influenza e
suas conseqncias.

FUNASA

499

IN

F L U E N Z A

A vacinao ocorre na forma de campanhas prolongadas, em geral duas semanas.


O perodo para a realizao dessas campanhas deve ser anterior ao perodo de
maior circulao do vrus na populao das diferentes regies do pas. Para conferir
proteo adequada, a vacina deve ser administrada a cada ano, j que sua composio
tambm varia anualmente, em funo das cepas circulantes.

500

FUNASA

LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA


CID 10: B55.1

GUIA

DE

VIGILNCIA

EPIDEMIOLGICA

LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA

1. CARACTERSTICAS CLNICAS

EPIDEMIOLGICAS

1.1. DESCRIO
A leishmaniose tegumentar americana - LTA, uma doena infecciosa, no
contagiosa, causada por protozorio do gnero Leishmania, de transmisso vetorial,
que acomete pele e mucosas; primariamente uma infeco zoontica, afetando
outros animais que no o homem, o qual pode ser envolvido secundariamente.

1.2. AGENTE ETIOLGICO


H diferentes subgneros e espcies de Leishmania, sendo as mais importantes no
Brasil:

Leishmania (Leishmania) amazonensis: distribuda pelas florestas primrias


e secundrias da Amaznia (Amazonas, Par, Rondnia, Tocantins e sudoeste
do Maranho), particularmente em reas de igap e de floresta tipo vrzea.
Sua presena amplia-se para o Nordeste (Bahia), Sudeste (Minas Gerais e So
Paulo) e Centro-Oeste (Gois).

Leishmania (Viannia) guyanensis: aparentemente limitada ao norte da Bacia


Amaznica (Amap, Roraima, Amazonas e Par) e estendendo-se pelas Guianas,
encontrada principalmente em florestas de terra firme - reas que no se
alagam no perodo de chuvas.

Leishmania (Viannia) braziliensis: tem ampla distribuio, do sul do Par ao


Nordeste, atingindo tambm o centro sul do pas e algumas reas da Amaznia
Oriental. Na Amaznia, a infeco usualmente encontrada em reas de terra
firme.
Quanto ao sub-gnero Viannia, existem outras espcies de Leishmania
recentemente descritas: L.(V) lainsoni, L.(V) naiffi, com poucos casos humanos
no Par; L.(V) shawi com casos humanos encontrados nos estados do Par e
Maranho.

1.3. RESERVATRIO
Varia conforme a espcie da Leishmania:

Leishmania (Leishmania) amazonensis: tem como hospedeiros naturais vrios


marsupiais, principalmente, o roedor rato-soi (Proechymis), alm do Oryzomys
que, s vezes, apresenta o parasita na pele sem leses cutneas.

Leishmania (Viannia) guyanensis: vrios mamferos selvagens foram


identificados como hospedeiros naturais, tais como: a preguia (Choloepus
didactilus), o tamandu (Tamandua tetradactyla), marsupiais e roedores. A

FUNASA

503

LEISHMANIOSE

TEGUMENTAR

AMERICANA

infeco animal geralmente inaparente, com parasitas encontrados na pele e


vsceras.

Leishmania (Viannia) braziliensis: at o momento, no se conseguiu identificar


animais silvestres como reservatrio. No entanto, freqente o encontro de
vrias espcies domsticas como o co (CE, BA, ES, RJ e SP), equinos e mulas
(CE, BA e RJ) e roedores domsticos ou sinantrpicos (CE e MG), albergando
em proporo expressiva o parasita.

1.4. VETORES
O vetor transmissor da LTA, pode pertencer a vrias espcies de flebotomneos
(conhecido como palha, cangalhinha, tatuquira, mulambinho, catuqui, etc), de
diferentes gneros (Psychodopigus, Lutzomya), dependendo da localizao
geogrfica. Assim como os reservatrios, os vetores tambm mudam, de acordo
com a espcie de Leishmania.

Leishmania (Leishmania) amazonensis: seus principais vetores so Lutzomyia


flaviscutellata, Lutzomyia reducta e Lutzomyia olmeca nociva (Amazonas e
Rondnia), tm hbitos noturnos, vo baixo e so pouco antropoflicos.

Leishmania (Viannia) guyanensis: os vetores so Lutzomyia anduzei,


Lutzomyia whitmani e Lutzomyia umbratilis, que o principal vetor, costumando
pousar durante o dia em troncos de rvores e atacar o homem em grande
quantidade, quando perturbado.

Leishmania (Viannia) braziliensis: em rea silvestre, o nico vetor


demonstrado transmissor foi o Psychodopigus wellcomei, encontrado na Serra
dos Carajs, altamente antropoflico, picando o homem mesmo durante o dia e
com grande atividade na estao das chuvas. Em ambientes modificados, rural
e peri domiciliar, so mais frequentemente implicadas a Lutzomyia whitmani,
Lutzomyia intermedia e Lutzomyia migonei.

1.5. MODO DE TRANSMISSO


Picada de insetos transmissores infectados. No h transmisso de pessoa a pessoa.

1.6. PERODO DE INCUBAO


No homem , em mdia, de 2 meses, podendo porm apresentar perodos mais curtos
(duas semanas) e mais longos (dois anos), aps a picada do flebotomneo infectado.

1.7. SUSCETIBILIDADE E IMUNIDADE


A suscetibilidade universal. A infeco e a doena no conferem imunidade ao
paciente.

2. ASPECTOS CLNICOS E LABORATORIAIS


2.1. MANIFESTAES CLNICAS
2.1.1. Leses Cutneas: na apresentao cutnea da LTA, as leses de pele
podem caracterizar a forma localizada (nica ou mltipla), a forma disseminada

504

FUNASA

GUIA

DE

VIGILNCIA

EPIDEMIOLGICA

(leses muito numerosas em vrias reas do corpo) e a forma difusa. Na maioria


das vezes, a doena apresenta-se como uma leso ulcerada nica.
Nas formas cutnea localizada e mltiplas, a leso ulcerada franca a mais comum e
se caracteriza por lcera com bordas elevadas, em moldura. O fundo granuloso,
com ou sem exsudao. Em geral, as lceras so indolores. Observam-se tambm
outros tipos de leso como lcero-crostosa, impetigide, ectimatide, lcero-vegetante,
verrucosa crostosa, tuberosa, linquenide e outras. Nestas formas, na fase inicial,
freqente a linfangite e/ou adenopatia satlite, que poderia preceder a leso de pele.
s vezes, no cordo linftico podem se desenvolver ndulos, que se ulceram, lembrando
a esporotricose. Podem ser observadas ppulas na periferia das leses. A forma
cutnea disseminada caracteriza-se por: leses ulceradas pequenas, s vezes
acneiformes, distribudas por todo o corpo (disseminao hematognica). A
Leishmaniose Cutnea Disseminada rara, as leses so eritematosas, sob a forma
de ppulas, tubrculos, ndulos e infiltraes difusas e, menos freqentemente, sob a
forma tumoral. A infiltrao pode envolver extensas reas do corpo e, quando presente
na face, confere ao paciente o aspecto leonino, confundindo-se com a hansenase
virchowiana. Seu prognstico ruim, por no responder adequadamente teraputica.
2.1.2. Leses mucosas: a apresentao mucosa da LTA , na maioria das vezes,
secundria s leses cutneas, surgindo geralmente meses ou anos aps a resoluo
das leses de pele. s vezes, porm, no se identifica a porta de entrada, supondose que as leses sejam originadas de infeco subclnica.
So mais freqentemente acometidas as cavidades nasais, seguidas da faringe, laringe
e cavidade oral. As queixas mais comuns no acometimento nasal so obstruo,
epistaxes, rinorria e crostas; da faringe, odinofagia; da laringe, rouquido e tosse;
da cavidade oral, ferida na boca. As leses podem ser discretas, com poucos sintomas,
da a necessidade de sempre se buscar a identificao de doena em mucosas.
Ao exame clnico, pode-se observar infiltrao, ulcerao, perfurao do septo nasal,
leses lcero vegetantes, lcero crostosas ou lcero destrutivas. Poder ocorrer
destruio parcial ou total da pirmide nasal e outras estruturas acometidas na boca.
Outras mucosas, como lngua e rgos genitais, so raramente atingidos.
A presena de uma ou vrias cicatrizes atrficas em pele ou histria de lcera
cutnea com evoluo prolongada, ao lado das queixas acima referidas, reforam o
diagnstico clnico de leishmaniose mucosa. A ausncia de cicatrizes no afasta a
suspeita clnica de acometimento mucoso por leishmaniose, devendo ser investigadas
outras patologias com diagnstico diferencial.
A leso mucosa associada ao comprometimento cutneo da LTA, pode ser
concomitante (o acometimento mucoso distncia da leso ativa de pele), ou contgua
(o comprometimento mucoso ocorre por extenso da leso de pele situada prxima
de mucosas).
O diagnstico precoce, de qualquer leso mucosa, essencial para que a resposta
teraputica seja mais efetiva e evitem-se as seqelas deformantes e/ou funcionais.

Comprometimento ganglionar: o comprometimento ganglionar pode ser


primrio (enfartamento de gnglios precedendo a leso de pele) ou secundrio
(enfartamento de cadeia ganglionar na regio da leso de pele, aps a
identificao desta) e raramente pode apresentar-se generalizada.

FUNASA

505

LEISHMANIOSE

TEGUMENTAR

AMERICANA

Classificao clnica: a classificao clnica da LTA, envolvendo as diferentes


formas e apresentaes da doena e seus respectivos agentes etiolgicos, est
esquematizada no Anexo 1.

2.2. DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Nas leses cutneas, devem ser excludas as lceras traumticas, as lceras


de estase, a lcera tropical, lceras de membros inferiores por anemia falciforme, piodermites, paracoccidioidomicose, esporotricose, cromomicose,
neoplasias cutneas, sfilis e tuberculose cutnea. A hansenase virchowiana
dever ser includa no diagnstico diferencial, principalmente quando se tratar
de suspeita de leishmaniose cutnea difusa.

Nas leses mucosas, o diagnstico diferencial deve ser feito com a paracoccidioidomicose, hansenase virchowiana, rinoscleroma, sarcoidose, bouba, sfilis
terciria, granuloma mdio facial e neoplasias.

2.3. DIAGNSTICO LABORATORIAL


O diagnstico laboratorial, na rede bsica de sade, baseia-se principalmente em
exames parasitolgicos (esfregao de leso) e imunolgicos (Intradermorreao de
Montenegro/IRM), podendo-se proceder em laboratrios de referncia outros
exames de maior complexidade, conforme esquema abaixo (ver normas e procedimentos no Anexo 2).

Exames Parasitolgicos
Esfregao de leso
Histopatolgico
-

Hematoxilina Eosina

Imunoperoxidase

Cultura em meios artificiais


Inoculao em animais experimentais (Hamster)

Exames Imunolgicos
Intradermorreao de Montenegro (IRM)
Sorologia

Imunofluorescncia Indireta (IFI)

ELISA

Caracterizao das espcies de Leishmania


Anticorpos monoclonais
PCR

2.4. TRATAMENTO
A droga de primeira escolha o antimonial pentavalente. Visando padronizar o
esquema teraputico, a Organizao Mundial da Sade recomenda que a dose deste

506

FUNASA

GUIA

DE

VIGILNCIA

EPIDEMIOLGICA

antimonial seja calculada em mg/Sb +5/Kg/dia. (Sb +5 significando antimnio


pentavalente). H dois tipos de antimoniais pentavalentes que podem ser utilizados,
o Antimoniato N-metil glucamina e o Stibogluconato de sdio, sendo que este ltimo
no comercializado no Brasil.
O Antimoniato N-metil glucamina apresenta-se comercialmente em frascos de 5ml
que contm 1,5g do antimoniato bruto, correspondente a 405mg de Sb+5. Portanto,
uma ampola com 5ml tem 405mg de Sb+5, e cada ml contm 81mg de Sb+5.
Este antimonial indicado para o tratamento de todas as formas de leishmaniose
tegumentar, embora as formas mucosas exijam maior cuidado, podendo apresentar
respostas mais lentas e maior possibilidade de recidivas.
No havendo resposta satisfatria, com o tratamento pelo antimonial pentavalente,
as drogas de segunda escolha so a Anfotericina B e o Isotionato de Pentamidina.
As leses ulceradas podem sofrer contaminao secundria, razo pela qual devem
ser prescritos cuidados locais, como limpeza com gua e sabo e, se possvel,
compressas com permanganato de potssio (KMNO4), com diluio de 1/5000ml
de gua morna.
2.4.1. Antimoniato-N-metil-glucamina

Leses cutneas: nas formas cutnea localizada e disseminada, a dose


recomendada varia entre 10 a 20mg Sb+5/Kg/dia. Sugere-se 15mg Sb+5/Kg/dia,
tanto para o adulto quanto para crianas, durante 20 dias seguidos. Nunca deve
ser utilizada dose superior a 3 ampolas/dia ou 15ml/dia para o adulto. Se no
houver cicatrizao completa no perodo de trs meses (12 semanas) aps o trmino
do tratamento, ou se neste mesmo perodo houver reativao da leso, o esquema
dever ser repetido, prolongando-se, desta vez, a durao da srie para 30 dias.
Em caso de falha teraputica, utilizar uma das drogas de segunda escolha.
Na forma difusa, a dose de 20mg/Sb+5/Kg/dia, durante 20 dias seguidos. Na
fase inicial pode responder ao antimonial, porm so freqentes as mltiplas
recidivas, sendo necessrio encaminhar o paciente para servios especializados.

Leses mucosas: em todas as formas de acometimento mucoso, a dose


recomendada de 20mg/Sb+5/Kg/dia, durante 30 dias seguidos, de preferncia
em ambiente hospitalar. Se no houver cicatrizao completa no perodo de trs
meses (12 semanas) aps o trmino do tratamento, ou se neste mesmo perodo
houver reativao da leso o esquema dever ser repetido apenas uma vez. Em
caso de no resposta, utilizar uma das drogas de segunda escolha.

ESQUEMA TERAPUTICO PRECONIZADO


OMS E MINISTRIO DA SADE
FORMA CLNICA

PARA AS DIVERSAS FORMAS CLNICAS DE

DOSE

TEMPO

LTA,

DE

D URAO

10 - 20mg/Sb+5/kg/dia
(Recomenda-se 15mg/Sb+5/kg/dia)

20 dias

Leishmaniose Difusa

20mg/Sb+5/kg/dia

20 dias

Leishmaniose Mucosa

20mg/Sb+5/kg/dia

30 dias

Leishmaniose Cutnea

FUNASA

SEGUNDO

507

LEISHMANIOSE

TEGUMENTAR

AMERICANA

Modo de aplicao: as aplicaes devem ser feitas por via parenteral, intramuscular ou endovenosa, com repouso aps a aplicao.
A via intramuscular apresenta o inconveniente da dor local. Sugere-se, ento,
alternncia dos locais de aplicao, preferindo-se a regio gltea.
Por via endovenosa, no h necessidade de diluio e a aplicao, com agulha
fina (calibre 25x8) ou scalp, deve ser lenta (durao de 5 minutos). Esta a
melhor via, pois permite a aplicao de doses mais adequadas e no tem o
inconveniente da dor local.

Contra-indicao: no deve ser administrado em gestantes, cujo tratamento


consiste em cuidados locais, observao clnica e sorolgica se possvel. Nas
formas graves, cutneas ou mucosas, discutir a possibilidade de tratamento a
partir do sexto ms, com doses de antimnio mais baixas e controle laboratorial.
Nos casos em que exista associao com outras doenas, tais como tuberculose,
malria, esquistossomose, deve ser efetuado o tratamento destas patologias
primeiramente.
H restries para o tratamento de pacientes com idade acima dos 50 anos,
portadores de cardiopatias, nefropatias, hepatopatias e doena de Chagas. Quando
for necessria a administrao nos pacientes portadores de uma dessas doenas,
dever ser feita rigorosa avaliao clnica, antes do tratamento e reavaliaes
clnicas peridicas, com acompanhamento eletrocardiogrfico, duas vezes por
semana, e exame bioqumico do sangue para avaliao das funes renal
(dosagem de uria e creatinina) e heptica (dosagem das transaminases,
bilirrubinas e fosfatase alcalina) e leucograma. Todos esses exames devero ser
realizados semanalmente, para orientao da conduta quanto reduo da dose
ou utilizao de outra alternativa teraputica.

Efeitos colaterais: podem ocorrer um ou mais efeitos colaterais, na seguinte


ordem de frequncia: artralgia, mialgia, inapetncia, nuseas, vmitos, plenitude
gstrica, epigastralgia, pirose, dor abdominal, prurido, febre, fraqueza, cefalia,
tontura, palpitao, insnia, nervosismo, choque pirognico, edema e insuficincia
renal aguda (I.R.A.).
Essas queixas so, geralmente, discretas ou moderadas e raramente exigem a
suspenso do tratamento. Porm, nas doses de 20mg/Sb+5/Kg/dia, o antimonial
pode atingir o limiar de toxicidade, podendo levar a alteraes cardacas ou renais
que obriguem a suspenso do tratamento. Por isso deve-se proceder ao
acompanhamento eletrocardiogrfico prvio e semanal e avaliao da
funo renal, especialmente em pacientes acima de 50 anos.
Algumas vezes, no incio do tratamento, h uma exacerbao do quadro clnico
com o aumento do infiltrado, eritema das leses, aumento da secreo nasal e
farngea. Presume-se que isto decorra de uma resposta aos antgenos liberados
com a morte do parasita (reao do tipo Jarich-Herxheimer). Este quadro
pode ocorrer com qualquer tratamento especfico.
Em casos de leses de laringe e faringe, podem ocorrer edema e insuficincia
respiratria aguda. Por isso, aconselhvel que a medicao seja administrada
por equipe especializada, em paciente hospitalizado, e com possibilidade de realizar
traqueostomia de urgncia. Os corticides por via sistmica podem ser utilizados
nos quadros de hipersensibilidade.

508

FUNASA

GUIA

DE

VIGILNCIA

EPIDEMIOLGICA

Recomendaes: recomendvel a abstinncia de bebidas alcolicas durante


o perodo de tratamento, devido s alteraes hepticas. Tambm recomendvel
o repouso fsico durante o tratamento.
Todas as reaes adversas graves ou potencialmente graves, DEVEM SER NOTIFICADAS
conforme descrio abaixo, s autoridades sanitrias:

arritmias cardacas e/ou outras manifestaes de cardiotoxicidade;

insuficincia renal aguda ou elevao dos nveis sricos de uria e creatinina e/ou
outras manifestaes de nefrotoxicidade;

ictercia e/ou elevao de enzimas hepticas e/ou outras manifestaes de


hepatotoxicidade;

pancreatite aguda e/ou hiperamilasemia;

outras no citadas acima e que no tenham sido descritas anteriormente.

No h nenhum impedimento de que se notifiquem casos que no se encaixem na


classificao acima, apenas no imperativo que tais notificaes sejam feitas.
NA DVIDA, NOTIFIQUE!

Tratamento para crianas: emprega-se o mesmo esquema teraputico utilizado


para o tratamento de pacientes adultos.
A via de administrao (intramuscular ou intravenosa) deve ser decidida de
acordo com a apresentao clnica e as condies operacionais dos servios.

2.4.2. Anfotericina B: a droga de segunda escolha, empregada quando no se


obtm resposta ao tratamento com antimonial ou na impossibilidade de seu uso.
importante esclarecer que a medicao deve ser feita sob vigilncia, em servios
especializados, com o paciente hospitalizado.

Dose: inicia-se com 0,5 mg/Kg/dia, aumentando gradualmente at 1mg/Kg/dia


em dias alternados, sem contudo ultrapassar a dose total de 50mg em cada
aplicao. Deve ser administrada at atingir as seguintes doses totais:
Na forma cutnea: 1 a 1,5g
Na forma mucosa: 2,5 a 3g.
Se necessrio, esta dose total poder ser elevada, desde que o paciente esteja
sob vigilncia clnica rigorosa, acompanhada das provas laboratoriais (uria,
creatinina e potssio) que permitam avaliar, principalmente, a funo renal. O
exame ECG tambm dever ser realizado.
Realizar avaliao clnica e laboratorial e eletrocardiogrfica ao iniciar o
tratamento, com exames bioqumicos do sangue para avaliao das funes
renal (uria e creatinina) e heptica (dosagem de bilirrubinas, transaminases e
fosfatase alcalina) e hemograma, seguindo-se reavaliaes semanais durante o
tratamento.
Em idosos, a reavaliao da funo renal e cardaca deve ser feita 2 vezes por
semana.

Modo de aplicao: deve ser administrada por via intravenosa, gota a gota,
lentamente (4 horas de infuso), utilizando-se equipo em Y, onde a Anfotericina

FUNASA

509

LEISHMANIOSE

TEGUMENTAR

AMERICANA

B diluda em 250ml de soro glicosado a 5%, alternando sua administrao


com 250ml de soro glicosado a 5% contendo 50 a 100mg de hidrocortisona,
para a preveno de efeitos colaterais. Aplica-se em dias alternados.

Contra-indicao: contra-indicada a administrao da anfotericina B em


cardiopatas, nefropatas e hepatopatas.

Efeitos colaterais: so de ocorrncia muito freqente: febre, anorexia, nuseas,


vmitos e flebite, que podem ser atenuados ou evitados usando-se antipirticos,
antiemticos, ou 50 a 100mg de hidrocortisona, acrescentados ao soro. A
presena dos sintomas descritos no contra-indica a administrao do
medicamento.
Outros efeitos colaterais importantes que geralmente surgem no decorrer do
tratamento so: hipopotassemia, insuficincia renal, anemia, leucopenia,
alteraes cardacas.

Recomendaes: ratifica-se a necessidade de se fazer monitoramento


laboratorial semanal cardaco (ECG), heptico (AST/ALT/FA) e Renal (Uria/
creatinina). Deve-se ainda proceder dosagem de K+ srico, fazendo a
reposio via oral quando indicado.

2.4.3. Isotionato de Pentamidina: usada como medicamento alternativo, nos


casos que no respondem aos antimoniais pentavalentes ou na impossibilidade de
seu uso. Tem-se obtido bons resultados, com baixas doses, na LTA causada pela L.
V. guyanensis.

Dose e modo de aplicao: classicamente, a dose recomendada de 4mg/


kg/dia, por via intramuscular profunda, de 2 em 2 dias, recomendando-se no
ultrapassar a dose total de 2g.
Devido ao medicamento ter ao no metabolismo da glicose, pode haver
hipoglicemia seguida de hiperglicemia, quando do seu uso. O paciente deve ser
orientado a alimentar-se anteriormente e permanecer em repouso quinze minutos
antes e aps as injees. Destaca-se a necessidade de realizar exame de glicose
semanalmente, sendo que aps 1g de aplicao o paciente deve ser monitorado
com rigorosidade.

510

Apresentao comercial: sob a forma de dois sais (isotionato de pentamidina


e mesilato de pentamidina). No Brasil comercializado apenas o isotionato de
pentamidina que se apresenta em frasco ampola contendo 300mg/sal. O mesmo
deve ser diludo em 3ml de gua destilada para uso clnico em aplicaes
intramusculares profundas.

Efeitos colaterais: as reaes adversas mais freqentes so: dor, indurao e


abscessos estreis no local da aplicao, alm de nuseas, vmitos, tontura,
adinamia, mialgias, cefalia, hipotenso, lipotimias, sncope, hipoglicemia e
hiperglicemia. O diabetes mellitus pode se manifestar a partir da administrao
da dose total de 1g. O efeito diabetognico pode ser cumulativo e dose dependente.

Recomendaes: recomenda-se o acompanhamento clnico e a reavaliao


de exame bioqumico do sangue para avaliao das funes renal (dosagem de
uria e creatinina) e heptica (dosagem das transaminases, bilirrubinas e fosfatase
alcalina), periodicamente, no curso do tratamento, bem como dosagem da glicemia
e o acompanhamento eletrocardiogrfico antes, durante e no final do tratamento.

FUNASA

GUIA

DE

VIGILNCIA

EPIDEMIOLGICA

A glicemia deve ser acompanhada mensalmente durante um perodo de seis


meses, quando ultrapassar a dose total de 1g.

Contra-indicaes: para gestantes, portadores de diabetes, insuficincia renal,


insuficincia heptica, doenas cardacas e em crianas com peso inferior a
8kg.

2.4.4. Critrios de cura: o critrio de cura clnico e recomenda-se que seja feito
o acompanhamento mensal do paciente, por um perodo de 12 meses aps o trmino
do tratamento.

Forma cutnea: definido pelo aspecto clnico das leses: reepitelizao das
leses ulceradas ou no, regresso total da infiltrao e eritema, at 3 meses
aps a concluso do esquema teraputico.

Forma mucosa: tambm clnico, definido pela regresso de todos os sinais e


comprovado pelo exame otorrinolaringolgico, at 6 meses aps a concluso do
esquema teraputico. Na ausncia do especialista, o clnico deve ser treinado
para realizar pelo menos rinoscopia anterior. Nos locais onde no h clnico, o
paciente deve ser encaminhado para o servio de referncia, para a avaliao
de cura.

Acompanhamento regular: o paciente deve retornar mensalmente consulta,


durante trs meses consecutivos aps o trmino do esquema teraputico, para
ser avaliada a cura clnica. Uma vez curado, o mesmo dever ser acompanhado
de 2 em 2 meses at completar 12 meses aps o tratamento.

Situaes que podem ser observadas


Tratamento regular da forma cutnea: definido como aquele caso que
utilizou 10 a 20mg Sb+5/Kg/dia entre 20 a 30 dias, no ocorrendo intervalo
superior a 72 hs. entre as doses.
Tratamento regular da forma mucosa: caso que utilizou 20mg Sb+5/Kg/
dia entre 30 a 40 dias, no ocorrendo intervalo superior a 72 horas entre as
doses.
Tratamento irregular da forma cutnea e mucosa: caso que ultrapassou
o tempo previsto para um tratamento regular ou que tenha ocorrido um
intervalo superior a 72 horas entre as doses.
Falha teraputica: caso que, mesmo tendo realizado dois esquemas
teraputicos regulares, no apresentou remisso clnica.
Recidiva: reaparecimento de leso no mesmo local do processo anterior, a
menos de um ano, aps a cura clnica deste.
Abandono: caso que no tendo recebido alta, no compareceu at 30 dias
aps o terceiro agendamento para avaliao da cura. O terceiro agendamento
se refere ao 3 ms aps o trmino do esquema teraputico, perodo destinado
ao acompanhamento do caso e avaliao de cura.

Condutas frente s situaes que podem ser observadas


Tratamento regular: paciente que retornar mensalmente consulta, durante
trs meses aps o trmino do esquema teraputico, para ser avaliado. Poder
receber alta no transcorrer deste perodo ou ser iniciado o retratamento,
durante ou ao final dos 3 meses de observao.

FUNASA

511

LEISHMANIOSE

TEGUMENTAR

AMERICANA

Tratamento irregular: quando o paciente utilizou mais de 50% das doses


preconizadas, observa-se as seguintes condutas:
-

cura clnica: alta;

melhora clnica: observao por at 3 meses, quando ser reavaliado


para alta, ou ao final deste perodo, dar incio ao esquema teraputico
completo;

sem melhora clnica: reiniciar de imediato o esquema teraputico;

caso o paciente tenha utilizado menos de 50% das doses prescritas, iniciar
de imediato o esquema teraputico completo, a no ser que se apresente
clinicamente curado.

Abandono: incio do esquema teraputico com antimonial pentavalente, a


no ser que se apresente clinicamente curado.

3. ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS
A leishmaniose tegumentar americana (LTA) apresenta-se em fase de expanso
geogrfica. Nas ltimas dcadas, as anlises de estudos epidemiolgicos da LTA,
tm sugerido mudanas no comportamento epidemiolgico da doena. Inicialmente
considerada zoonose de animais silvestres que acometia ocasionalmente pessoas em
contato com florestas, a LTA comea a ocorrer em zonas rurais j praticamente
desmatadas e em regies periurbanas. Observa-se a coexistncia de um duplo perfil
epidemiolgico, expresso pela manuteno de casos oriundos dos focos antigos ou de
reas prximas a eles, e pelo aparecimento de surtos epidmicos associados a fatores
decorrentes do surgimento de atividades econmicas como garimpos, expanso de
fronteiras agrcolas e extrativismo, em condies ambientais altamente favorveis
transmisso da doena.
No perodo de 1985 a 2001, a LTA no Brasil vem apresentando coeficientes de deteco
que oscilam entre 10,45 a 21,23 por 100.000 habitantes. Ao longo desse perodo,
observou-se uma tendncia ao crescimento da endemia, registrando os coeficientes
mais elevados nos anos de 1994 e 1995, quando atingiram nveis de 22,83 e 22,94 por
100.000 habitantes, respectivamente. Vale ressaltar que o ano de 1998 apresentou
uma queda significativa neste coeficiente (13,47 por 100.000 habitantes), fato este que
pode estar relacionado a problemas operacionais naquele ano.
Ao analisar a evoluo da LTA no Brasil, observa-se uma expanso geogrfica,
sendo que no incio da dcada de 1980 foram registrados casos autctones em 19
unidades federadas e, nos ltimos anos, todos os estados registraram autoctonia da
doena. No ano de 1994, houve registro de casos autctones em 1.861 municpios, o
que representava 36,9% dos municpios do pas; em 2001 houve uma expanso da
doena para 2.268 municpios (40,8%). A regio Nordeste vem contribuindo com o
maior nmero de casos (cerca de 36,8% do total de casos registrados no perodo), e
a regio Norte com os coeficientes mais elevados (93,84 por 100.000 habitantes),
seguida das regies Centro-Oeste (42,70 por 100.000 habitantes) e Nordeste (26,50
por 100.000 habitantes).
A distribuio das densidades mdias de casos de LTA por municpio, para os perodos
de 1994-1996 e 1997-1999, permitiu a identificao dos centros atratores e regies
de influncia da LTA, caracterizando os circuitos de produo da doena no pas
(Figura 1).

512

FUNASA

GUIA

DE

VIGILNCIA

EPIDEMIOLGICA

FIGURA 1: CIRCUITOS POR DENSIDADE DE CASOS DE LTA POR MUNICPIO. BRASIL, 1994
- 1999
1994 - 1996

Densidade de casos

Fonte: FIOCRUZ/ENSP/DESP, FUNASA/CENEPI/CGVEP/COVEH

4. VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA
4.1. OBJETIVOS

Diagnosticar e tratar precocemente os casos, com vistas a reduzir as deformidades provocadas pela doena.

Em reas de transmisso domiciliar, reduzir a incidncia da doena adotando


medidas de controle pertinentes, aps investigao dos casos.

4.2. DEFINIO DE CASO


Suspeito

Leishmaniose cutnea: todo indivduo com presena de lcera cutnea, com


fundo granuloso e bordas infiltradas em moldura.

Leishmaniose mucosa: todo indivduo com presena de lcera na mucosa


nasal, com perfurao ou perda do septo nasal, podendo atingir lbios e boca
(palato e nasofaringe).

Confirmado

Critrio clnico laboratorial de leishmaniose cutnea e/ou mucosa: a


confirmao dos casos clinicamente suspeitos dever preencher no mnimo um
dos seguintes critrios:
residncia, procedncia ou deslocamento em/para rea com confirmao
de transmisso e encontro do parasita nos exames parasitolgicos diretos e/
ou indireto;

FUNASA

513

LEISHMANIOSE

TEGUMENTAR

AMERICANA

residncia, procedncia ou deslocamento em/para rea com confirmao


de transmisso e Intradermorreao de Montenegro (IRM) positiva;
residncia, procedncia ou deslocamento em/para rea com confirmao
de transmisso com outros mtodos de diagnstico positivo.

Critrio clnico epidemiolgico de leishmaniose cutnea e/ou mucosa:


todo caso com suspeita clnica, sem acesso a mtodos de diagnstico laboratorial
e com residncia, procedncia ou deslocamento em rea com confirmao de
transmisso. Nas formas mucosas, considerar a presena de cicatrizes cutneas
como critrio complementar para confirmao do diagnstico.

Descartado
Caso suspeito com diagnstico laboratorial negativo; ou, caso suspeito com
diagnstico confirmado de outra doena.

Casos autctones: so os casos confirmados de LTA com provvel infeco


no local de residncia.

4.3. NOTIFICAO
doena de notificao compulsria, portanto todo caso confirmado deve ser
notificado pelos servios pblicos, privados e filantrpicos, atravs da ficha de
investigao epidemiolgica padronizada no Sistema Nacional de Agravos de
Notificao (SINAN).

4.4. PRIMEIRAS MEDIDAS A SEREM ADOTADAS


4.4.1. Assistncia ao paciente: todo caso suspeito deve ser submetido s
investigaes clnica e epidemiolgica e aos mtodos auxiliares de diagnstico. Caso
seja confirmado, inicia-se o tratamento segundo normas tcnicas e acompanha-se
mensalmente (para avaliao da cura clnica) at 3 meses aps concluso do esquema
teraputico.
4.4.2. Investigao: aps a deteco de casos de LTA, a investigao epidemiolgica faz-se necessria para identificar:

se a rea endmica ou se se trata de um novo foco;

se o caso autctone ou importado (no segundo informar ao servio de sade


do local de origem);

caractersticas do caso (forma clnica, idade e sexo); e

para realizar busca ativa de casos novos e caracteriz-los clnica e


laboratorialmente.
O instrumento de coleta de dados, a ficha epidemiolgica (disponvel no SINAN),
contm os elementos essenciais a serem coletados em uma investigao de
rotina. Todos os campos dessa ficha devem ser criteriosamente preenchidos,
mesmo quando a informao for negativa. Outros itens e observaes podem
ser includos, conforme as necessidades e peculiaridades de cada situao.

514

FUNASA

GUIA

DE

VIGILNCIA

EPIDEMIOLGICA

4.5. ROTEIRO DA INVESTIGAO EPIDEMIOLGICA


4.5.1. Identificao do paciente: preencher todos os campos dos itens da Ficha
de Investigao Epidemiolgica do SINAN, relativos aos dados gerais, notificao
individual e dados de residncia.
4.5.2. Coleta de dados clnicos e epidemiolgicos: preencher os campos dos
itens da Ficha de Investigao Epidemiolgica do SINAN, relativos aos antecedentes
epidemiolgicos, dados clnicos, laboratoriais, tratamento. Os dados entomolgicos
devero ser preenchidos aps estudo na provvel rea de transmisso.

Para identificao da rea de transmisso


Verificar se o local de residncia corresponde a uma rea de provvel
transmisso da leishmaniose.
Investigar se houve deslocamento do caso, para reas endmicas, no perodo
de 6 meses anterior ao incio dos sintomas.
Levantar se h conhecimento de outras pessoas com as mesmas
manifestaes clnicas no local onde reside, no trabalho e outros.

Estes procedimentos devem ser feitos mediante entrevista com o paciente, familiares
ou responsveis. Tais dados, que sero anotados na ficha de investigao, permitiro
identificar o provvel local de transmisso da leishmaniose.
A deteco de casos de LTA pode ocorrer atravs de:

Busca ativa de casos na rea de foco.

Visitas domiciliares dos profissionais do PACS e PSF.

Demanda espontnea unidade de sade.

Encaminhamento de suspeitos.

Quando o paciente residir em rea reconhecidamente endmica, a caracterizao


do local de transmisso facilitada. Entretanto, a histria dos deslocamentos do
paciente, permitir definir o(s) local(is) provvel (eis) de infeco. Se o local provvel
de transmisso o intra ou peridomiclio, recomendado solicitar a realizao de
estudo entomolgico (captura e identificao de flebotomneos), para ajudar na
investigao e adoo de medidas de controle.
Lembrar que a identificao da rea, onde se deu a transmisso, de fundamental
importncia para o processo de investigao e as medidas de controle, se indicadas.

4.5.3. Encerramento de caso: a ficha epidemiolgica de cada caso deve ser


analisada visando definir qual o critrio utilizado para o diagnstico, considerando
as seguintes alternativas:

Confirmado por critrio clnico-laboratorial: encontro do parasita nos exames


parasitolgicos diretos e/ou indiretos, ou Intradermorreao de Montenegro
positiva ou outros mtodos diagnsticos positivo.

Confirmado por critrio clnico-epidemiolgico: verificar se a suspeita


clnica est associada residncia, procedncia ou ao deslocamento em rea
com confirmao de transmisso.

FUNASA

515

DA

LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA

LEISHMANIOSE

516

INVESTIGAO EPIDEMIOLGICA

Caso(s) suspeito(s) de Leishamniose Cutnea

Investigao

Exame laboratorial

Caso confirmado

Identificar local
provvel de infeco

Aplicao da IRM

Negativo

Positivo

Positivo

Negativo

Avaliar: clnica,
epidemiologia e IRM

Notificar

Avaliao da
clnica e
epidemiologia

Descartar o caso

Descartar o caso

Investigar outros
agravos

Compatvel

AMERICANA

Diagnstico parasitolgico
Esfregao da Leso

Incompatvel

TEGUMENTAR

Coleta de dados clnicos e


epidemiolgicos do paciente

Ateno Mdica/
Dados Clnicos

Foco novo

Foco antigo

Provvel transmisso
no peri e/ou
intradomiclio

Transmisso em
rea silvestre

Tratar
Compatvel

Incompatvel

Acompanhar - 1 a 3 meses

FUNASA

Regresso e
reepitelizao da
leso

Reativao ou
no fechamento
da leso

Cura clnica

Fazer 2 esquema

Encerrar o caso

Reativao ou
no fechamento
da leso

Investigar outros
agravos

Medidas de proteo
individual

Educao em Sade

Medidas de
proteo coletiva

Casos suspeitos

Encaminhar para
Unidade de Sade

Encaminhar para
Centro de Referncia

Avaliar e se
necessrio iniciar
droga de 2a escolha

Pesquisa
entomolgica

Busca ativa de
casos

Positiva
Presena do
vetor no peri e/
ou intradomiclio

Controle vetorial

Negativa
Ausncia do
vetor no peri e/
ou intradomiclio

Controle de reservatrio

GUIA

DE

VIGILNCIA

EPIDEMIOLGICA

4.5.4. Evoluo do caso: de extrema importncia, para a vigilncia da


leishmaniose tegumentar americana, tratar e acompanhar os casos confirmados e
conhecer a evoluo clnica dos mesmos, conforme normas tcnicas, visando reduzir
a forma grave da doena (forma mucosa) e evitar deformidades.
4.5.5. Anlise de dados: a anlise dos dados da investigao deve permitir a
avaliao da magnitude, transcendncia e vulnerabilidade do problema, da indicao
e/ou adequao das medidas de controle, para reduzir o nmero de casos em reas
com transmisso domiciliar.
Estes dados so indispensveis para a construo dos indicadores necessrios
anlise epidemiolgica da doena, ao acompanhamento e avaliao operacional das
atividades de controle, em cada nvel de atuao.
4.5.6. Divulgao dos dados: aps anlise dos dados, os mesmos devero ser
amplamente divulgados.

5. INSTRUMENTOS DISPONVEIS PARA CONTROLE


5.1. ATUAO NA CADEIA DE TRANSMISSO
A diversidade de agentes, de reservatrios, de vetores, de situaes epidemiolgicas,
aliada ao conhecimento ainda insuficiente sobre vrios desses aspectos, tornam
complexo o controle desta doena.
O propsito das medidas de preveno a reduo do contato homem-vetor, atravs
de medidas de proteo individual, controle de reservatrios e aplicao do inseticida,
quando indicados.
Em virtude das caractersticas epidemiolgicas peculiares da LTA, as estratgias
de controle devem ser flexveis e distintas, adequadas a cada regio ou foco
particular.
Para a seleo de estratgias, adequadas a cada regio geogrfica, dever ser
considerada a anlise epidemiolgica dos dados referentes a:

registro dos casos humanos quanto forma clnica, sexo, idade e procedncia;

estudos entomolgicos para definir as espcies vetoriais, sua disperso, graus


de antropofilia e exotilia, infeco natural;

estudos parasitolgicos para definir a espcie do agente etiolgico circulante


no foco;

estudos ecolgicos para determinao dos reservatrios animais envolvidos; e

caracterizao de um surto epidmico.

5.1.1. Proteo individual: meios mecnicos, atravs do uso de mosquiteiros simples


ou impregnados com deltametrina (em fase de experincia), telas finas em portas e
janelas, uso de repelentes, uso de camisas de manga comprida, calas compridas,
meias e sapatos (de difcil aplicao nas regies de clima quente e mido).
Em reas de risco, para assentamento de populaes humanas, tem sido sugerida
uma faixa de segurana de 200 a 300 metros entre as residncias e a floresta.
Entretanto, uma faixa deste tipo teria que ser muito bem planejada para evitar eroso

FUNASA

517

LEISHMANIOSE

TEGUMENTAR

AMERICANA

e outros problemas decorrentes do desequilbrio ambiental, no caso de desmatamento.


5.1.2. Controle de reservatrios: em pesquisas, a realizao de inquritos
necessria para melhor evidenciao do papl dos reservatrios no ambiente peri e
intra domiciliar. No se considera, atualmente, a possibilidade de controle dos
reservatrios silvestres.
A identificao de leses nos provveis reservatrios, quando domsticos (ces e
eqdeos), demanda a realizao de exames. Caso positivo, quando autorizado pelo
proprietrio, realizar a eutansia do animal aps avaliao.
Vale destacar que no recomendado como rotina, a realizao de inquritos
sorolgicos caninos em reas com transmisso de LTA. importante lembrar que a
eutansia em ces s indicada em situaes em que estes animais apresentem
exames sorolgicos positivos com presena de leso cutnea.
A gerao, acondicionamento e destino inadequado do lixo orgnico pela populao,
favorecem a proliferao de reservatrios silvestres importantes (marsupiais e
roedores) da LTA. O lixo, portanto, deve ter destino adequado para evitar a atrao
dos mesmos.
5.1.3. Controle vetorial: o emprego de inseticidas contra os flebtomos factvel
em situaes de transmisso peridomiciliar, domiciliar (caracterizada pela notificao
de um ou mais casos autctones de LTA em menores de dez anos, residentes em
reas urbanas ou periurbanas). Ressalta-se que a investigao epidemiolgica do
caso e a pesquisa entomolgica que indicaro o seu uso. Nas reas florestais, este
mtodo impraticvel.
A aplicao do inseticida deve ser realizada, preferencialmente, com ao residual,
sobre a superfcie de paredes do domiclio e anexos domiciliares (abrigo de animais
domsticos, paiis, etc). A aplicao espacial de inseticida no apresenta relao
custo/benefcio satisfatria.
A escolha do grupo de inseticidas que pode ser usado deve obedecer seguinte
ordem de preferncia:

Para tratamento residual: piretrides, carbamatos e organo-fosforados.

A formulao do inseticida a ser utilizada e a poca mais adequada para sua aplicao
devero ser orientadas pelos estudos entomolgicos sugeridos anteriormente,
considerando, ainda, fatores biolgicos, ambientais e climticos.
5.1.4. Medidas educativas: as atividades de educao em sade devem estar
No indicado o uso indiscriminado de controle qumico. O Servio de Entomologia
quem dever indicar o seu uso, aps estudo e confirmao de transmisso de LTA no peri
e/ou intra domiclio.
inseridas em todos os servios que desenvolvem as aes de controle da LTA,
requerendo o envolvimento efetivo das equipes multiprofissionais e multiinstitucionais,
com vistas ao trabalho articulado nas diferentes unidades de prestao de servios,
atravs de:

518

capacitao das equipes, englobando conhecimento tcnico, os aspectos


FUNASA

GUIA

DE

VIGILNCIA

EPIDEMIOLGICA

psicolgicos e a prtica profissional em relao doena e aos doentes;

adoo de medidas preventivas, considerando o conhecimento da doena, atitudes


e prticas da populao (clientela), relacionadas s condies de vida e trabalho
das pessoas;

estabelecimento de relao dinmica entre o conhecimento do profissional e a


vivncia dos diferentes estratos sociais, atravs da compreenso global do
processo sade/doena, no qual intervm fatores sociais, econmicos, polticos
e culturais.

FUNASA

519

LEISHMANIOSE

TEGUMENTAR

AMERICANA

ANEXO 1

LEISMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA NO BRASIL


CLASSIFICAO CLNICA E RESPECTIVOS AGENTES ETIOLGICOS
SEGUNDO MARZOCHI

Leishmaniose Tegumentar Americana

Leishmaniose Cutnea

(1)
(2)
(3)
(4)
(5)

Forma Cutnea nica


Forma Cutnea Mltipla
Forma Cutnea Disseminada
Forma Recidiva Cutis
Forma Cutnea Difusa
Leishmania braziliensis
(1, 2, 3, 4)
Leishmania amazonensis
(1, 2, 3, 4, 5)
Leishmania guyanensis
(1, 2, 3)

520

Leishmaniose Mucosa

(6) Forma Mucosa Tardia


(7) Forma Mucosa Concomitante
(8) Forma Mucosa Contgua
(9) Forma Mucosa Primria
(10) Forma Mucosa Indeterminada
Leishmania braziliensis
(6, 7, 8, 9, 10)
Leishmania amazonensis
(8)
Leishmania guyanensis
(8)

FUNASA

GUIA

ANEXO 2 - NORMAS

PARA

DE

VIGILNCIA

EPIDEMIOLGICA

PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS

O diagnstico laboratorial do paciente, com suspeita de leishmaniose tegumentar


americana, da maior importncia, pois a LTA uma doena que tem diagnstico
diferencial, com numerosas outras dermatoses, e o medicamento disponvel para o
tratamento pode causar srios efeitos colaterais. Embora a confirmao laboratorial
seja imprescindvel para o paciente, em determinadas reas, pode se proceder
confirmao pelo critrio clnico epidemiolgico, de acordo com as orientaes do
Item 4.2 deste captulo. A seguir, descrevem-se os exames laboratoriais disponveis,
sua interpretao e as normas de coleta dos espcimes.
Destaca-se que o diagnstico laboratorial baseia-se na evidenciao do parasita e
em provas imunolgicas. O material pode ser a pele, mucosa ou gnglios acometidos.

1. EXAME PARASITOLGICO
A evidenciao do parasita feita atravs de exames direto e indireto. Para a
pesquisa direta, so utilizados os seguintes procedimentos: escarificao, bipsia
com impresso por aposio e puno aspirativa. O exame parasitolgico direto o
procedimento de primeira escolha, por ser mais rpido, de menor custo e de fcil
execuo.
O sucesso no achado do parasita inversamente proporcional ao tempo de evoluo
da leso cutnea, sendo rara aps um ano. Leses muito contaminadas tambm
contribuem para diminuir a sensibilidade do mtodo. Recomenda-se a coleta do
material aps assepsia local com gua e sabo e, se possvel, com gua destilada ou
soro fisiolgico.

1.1. ESCARIFICAO
Pode ser realizada na borda da leso ulcerada mais recente, sem secreo purulenta,
ou na superfcie da leso no ulcerada, utilizando-se um estilete descartvel, lmina
de bisturi estril ou palito de madeira, com extremidade em bisel, previamente
esterilizado. Com o material coletado, realiza-se um esfregao em lmina. Na medida
do possvel, deve-se coletar material abundante para aumentar a positividade.

1.2. IMPRESSO POR APOSIO


realizada atravs da compresso do fragmento de tecido, obtido por bipsia, sobre
uma lmina microscpica, aps retirada do sangue em uma superfcie absorvente
(papel de filtro).
Tanto o esfregao como a impresso, devem ser realizados sobre lmina de vidro
previamente desengordurada e seca. O material coletado deve ser fixado em metanol,
durante 3 minutos, e corado pelas tcnicas de Giemsa ou Leishman. Como mtodo
alternativo, em alguns centros de referncia, tem sido utilizado o mtodo panptico
rpido.

FUNASA

521

LEISHMANIOSE

TEGUMENTAR

AMERICANA

A puno aspiritiva pode ser realizada, utilizando-se uma seringa de 5ml e agulha
25x8, com 3ml de soluo salina estril. Em centros de referncia, este procedimento
pode ser realizado na investigao de comprometimento ganglionar primrio.

1.3. HISTOPATOLOGIA
A bipsia pode ser feita com punch de 4mm de dimetro, ou em cunha, com o
uso de bisturi. Nas leses ulceradas, deve-se preferir a borda ntegra da leso que,
em geral, mostra aspecto tumefeito e hipermico. O local a ser biopsiado deve ser
limpo com gua e sabo, a seguir, infiltra-se lidocana ou xilocana a 2%, para anestesiar
o local.
O material retirado por bipsia deve ser fixado em formol a 10%, em quantidade,
aproximadamente, 20 vezes maior que o volume do fragmento.

1.4. CULTIVO
um mtodo de confirmao etiolgica e permite a definio da espcie da
Leishmania envolvida.
O parasita cresce relativamente bem em meios de cultivo, como o NNN e o LIT
entre 24 a 26 C. Aps o quinto dia, j podem ser encontradas formas promastigotas
do parasita, devendo-se manter a cultura at um ms.

1.5. INOCULAO EM ANIMAIS DE LABORATRIO


O animal de escolha o hamster (Mesocricetus auratus) e os locais de preferncia
so as extremidades, principalmente as patas posteriores. O inculo deve ser obtido
a partir de uma suspenso homogeneizada do material de bipsia em soluo salina
estril. As leses no hamster desenvolvem-se tardiamente (a partir de um ms),
sendo este mtodo reservado para pesquisas.

2. DIAGNSTICO IMUNOLGICO
2.1. INTRADERMORREAO DE MONTENEGRO (IRM)
Traduz a resposta de hipersensibilidade celular retardada. A reao de Montenegro
realizada atravs da inoculao intradrmica de 0,1ml do antgeno padronizado
em 40mg N/ml, no antebrao esquerdo, a mais ou menos de 2 a 3cm abaixo da
dobra do cotovelo, de modo a formar uma pequena elevao ou ppula. A leitura
deve ser feita aps 48 a 72hs. A reao considerada positiva, quando a indurao
resultante for a 5mm. um teste de grande valor preditivo devido sua
sensibilidade, sendo positivo em mais de 90% dos casos de LTA. Nas reas onde
predomina a L.(L) amazonensis, a positividade pode ser mais baixa.
Pode apresentar-se negativa nos seguintes casos:

522

nos primeiros 30 dias aps o incio das leses, excepcionalmente se


prolongando;

nos casos de leishmaniose disseminada, positivando-se no decorrer do


tratamento;

FUNASA

GUIA

na leishmaniose cutneo-difusa;

na leishmaniose visceral; e

em pacientes imunodeprimidos.

DE

VIGILNCIA

EPIDEMIOLGICA

A reao de Montenegro geralmente permanece positiva aps o tratamento, ou


cicatrizao da leso cutnea tratada ou curada espontaneamente, negativando nos
indivduos fraco-reatores e nos precocemente tratados. Em reas endmicas, devese considerar leishmaniose anterior ou exposio ao parasita (infeco) sem doena.
Nas leses mucosas, a resposta cutnea ao teste de Montenegro mais intensa,
podendo ocorrer at ulcerao e necrose local.

2.2. IMUNOFLUORESCNCIA
(ELISA)

INDIRETA

(IFI)

E TESTE IMUNOENZIMTICO

Expressam os nveis de anticorpos circulantes. Devem ser realizados em centros de


referncia.
As reaes sorolgicas de imunofluorescncia indireta (IFI) e o teste imunoenzimtico
(ELISA) so teis, principalmente nos casos com leses extensas e mltiplas e nas
leses mucosas.
Aps o tratamento e cura em ambas as formas de doena, os ttulos podem cair ou
desaparecer em alguns meses.

FUNASA

523

LEISHMANIOSE

TEGUMENTAR

AMERICANA

COLETA E CONSERVAO DE MATERIAL


LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA
TIPO DE
DIAGNSTICO

Parasitolgico

TIPO DE
MATERIAL

QUANTIDADE

Secreo da
leso

Aplicao no
antebrao de
Antgeno de
Montenegro

IRM

Sorologia

Sangue
Obteno da
amostra: puno
venosa

PARA DIAGNSTICO LABORATORIAL DA

ARMAZENAMENTO
/ CONSERVAO

TRANSPORTE

Lmina
ponta
O suficiente
fosca ou
para o
Na presena de lcera
meio de
esfregao e cutnea e/ou mucosa e/
cultura
para colocar
ou quadro clnico
no meio de suspeito (forma mucosa apropriado
para
cultura
metastsica)
transporte

Temperatura
ambiente
-4 o C

Porta lminas
ou em material
que garanta a
integridade da
lmina.
Glo seco ou
reciclvel.
Nitrognio
lquido.

0,1ml
intradrmico
(tipo
Na presena de lcera
tuberculina). cutnea e/ou mucosa e/
Inocular em
ou quadro clnico
temperatura
suspeito (forma
ambiente.
mucosa metastsica)
Leitura em
48 e 72
horas.

No se aplica

No se aplica

-4 o C

Glo seco ou
reciclvel.
Nitrognio
lquido

Crianas:
2 - 5ml
Adulto:
10ml

PERODO DA COLETA

Na presena de lcera
cutnea e/ou mucosa e/
ou quadro clnico
suspeito (forma mucosa
metastsica)

RECIPIENTE

No se
aplica

Tubo
estril de
plstico
ou vidro
com
tampa de
rosca com
vcuo

Observao 1: Em situaes em que a leso cutnea e/ou mucosa apresente


infeco secundria, a mesma dever ser tratada, antes de se proceder a coleta
para exame laboratorial.
Observao 2: Lembrar que o Antgeno de Montenegro dever ser acondicionado
em temperatura de 2o a 8oC.

Todo material dever ser enviado devidamente identificado, e acompanhado de informaes clnicas, para orientar os tcnicos do laboratrio, quanto aos exames indicados.

Lembrar que, o perfeito acondicionamento das amostras para remessa, de fundamental


importncia para o xito dos procedimentos laboratoriais.

524

FUNASA

LEISHMANIOSE VISCERAL (CALAZAR)


CID 10: B55.0

GUIA

DE

VIGILNCIA

EPIDEMIOLGICA

LEISHMANIOSE VISCERAL (CALAZAR)

1. CARACTERSTICAS CLNICAS

EPIDEMIOLGICAS

1.1. DESCRIO
A leishmaniose visceral (LV) , primariamente, uma zoonose que afeta outros animais
alm do homem. Sua transmisso, inicialmente silvestre ou concentrada em pequenas
localidades rurais, j est ocorrendo em centros urbanos de mdio e grande porte,
em rea domiciliar ou peri-domiciliar. um crescente problema de sade pblica no
pas e em outras reas do continente americano, sendo uma endemia em franca
expanso geogrfica. uma doena crnica, sistmica, caracterizada por febre de
longa durao, perda de peso, astenia, adinamia, anemia, dentre outras manifestaes.
Quando no tratada, pode evoluir para bito, em 1 ou 2 anos, aps o aparecimento
da sintomatologia.

1.2. SINONIMIA
Calazar, esplenomegalia tropical, febre dundun, dentre outras denominaes menos
conhecidas.

1.3. AGENTE ETIOLGICO


No Brasil, causada por um protozorio da famlia Tripanosomatidae, gnero
Leishmania, espcie Leishmania chagasi. Seu ciclo evolutivo caracterizado por
apresentar duas formas: a amastigota, que obrigatoriamente parasita intracelular
em vertebrados, e a forma promastgota, que se desenvolve no tubo digestivo dos
vetores invertebrados e em meios de culturas artificiais.

1.4. RESERVATRIO
Os reservatrios do agente etiolgico, no ambiente silvestre, so as raposas (Dusycion
vetulus e Cerdocyon thous), alm do marsupial (Didelphis albiventris). Na rea
urbana, o co (Canis familiaris) a principal fonte de infeco. Os ces infectados
podem ou no desenvolver quadro clnico da doena, cujos sinais so: emagrecimento,
eriamento e queda de plos, ndulos ou ulceraes (mais freqentes nos bordos
das orelhas), hemorragias intestinais, paralisia de membros posteriores, ceratite com
cegueira e caquexia. Pode evoluir para morte, nos casos mais graves. O
reconhecimento das manifestaes clnicas destes reservatrios importante, para
a adoo de medidas de controle da doena. Os candeos apresentam intenso
parasitismo cutneo, o que permite uma fcil infeco do mosquito, e, por este fato,
so os mais importantes elos na manuteno da cadeia epidemiolgica.

FUNASA

527

LEISHMANIOSE

VISCERAL

(CALAZAR)

1.5. VETORES
No Brasil, a principal espcie de vetor responsvel pela transmisso da Leishmania
chagasi, a Lutzomyia longipalpis, dptero pertencente a Classe Insecta, Gnero
Lutzomyia. Este mosquito de tamanho pequeno, cor de palha, grandes asas pilosas
dirigidas para trs e para cima, cabea fletida, aspecto giboso do corpo e longos
palpos maxilares. Seu habitat o domiclio e o peridomiclio humano, onde se alimenta
do sangue de co, pessoas, outros mamferos e aves. As fmeas tm hbitos
antropoflicos, pois necessitam de sangue para o desenvolvimento dos ovos. Durante
a alimentao, introduzem no hspede, atravs da saliva, um peptdeo que se considera
um dos mais potentes vasodilatadores conhecidos.

1.6. MODO DE TRANSMISSO


No ocorre transmisso direta de pessoa a pessoa. No Brasil, aceito pela maioria
dos autores, que a principal forma de transmisso se faz a partir da picada dos
flebtomos (Lutzomyia longipalpis) nos animais reservatrios.. Aps 8 a 20 dias
do repasto, as leishmanias evoluem no tubo digestivo destes insetos, que estaro
aptos a infectar outros indivduos.

1.7. PERODO DE INCUBAO


Varia de 10 dias a 24 meses, sendo em mdia de 2 a 4 meses.

1.8. PERODO DE TRANSMISSIBILIDADE


Os animais reservatrios permanecem como fonte de infeco enquanto persistir o
parasitismo na pele ou no sangue circulante.

1.9. SUSCETIBILIDADE E IMUNIDADE


A suscetibilidade universal, atingindo pessoas de todas as idades e sexo. Entretanto,
a incidncia maior em crianas. Existe resposta humoral detectada atravs de
anticorpos circulantes. A LV uma infeco intracelular, cujo parasitismo se faz
presente nas clulas do sistema fagocitrio mononuclear, com supresso especfica
da imunidade mediada por clulas, que permite a difuso e a multiplicao incontrolada
do parasitismo. S uma pequena parcela de indivduos infectados desenvolve
sintomatologia da doena. A infeco, que pode regridir espontaneamente, seguida
de uma imunidade que requer a presena de antgenos, de onde se conclui que as
leishmanias ou alguns de seus antgenos esto presentes no organismo infectado
durante longo tempo de sua vida, depois da infeco inicial. Esta hiptese est apoiada
no fato de que indivduos imunossuprimidos podem apresentar quadro de LV muito
alm do perodo habitual de incubao.

2. ASPECTOS CLNICOS E LABORATORIAIS


2.1. MANIFESTAES CLNICAS
As manifestaes clnicas da LV refletem o desequilibrio entre a multiplicao dos
parasitos nas clulas do sistema fagoctico mononuclear (SFM), a resposta imunitria
do indivduo e o processo inflamatrio subjacente. Observa-se que muitos infectados

528

FUNASA

GUIA

DE

VIGILNCIA

EPIDEMIOLGICA

apresentam forma inaparente ou oligossintomtica, e que o nmero de casos graves


ou com cortejo de sintomatologia manifesta, relativamente pequeno em relao
aos infectados. Para facilitar o estudo, pode-se classificar a LV da seguinte forma:

Inaparente: paciente com sorologia positiva, ou teste de leishmanina (Intradermoreao-IDRM) positivo ou o encontro de parasito em tecidos, sem sintomatologia clnica manifesta.

Oligossintomtica: quadro intermitente, a febre baixa ou ausente, a hepatomegalia est presente, esplenomegalia quando detectada discreta. Observase adinamia. Ausncia de hemorragias e caquexia.

Aguda: o incio pode ser abrupto ou insidioso. Na maioria dos casos, a febre o
primeiro sintoma, podendo ser alta e contnua ou intermitente, com remisses de
uma ou duas semanas. Observa-se hepatoesplenomegalia, adinamia, perda de
peso e hemorragias. Ocorre anemia com hiperglobulinemia.

Clssica: quadro de evoluo mais prolongada que determina o comprometimento


do estado nutricional, com queda de cabelos, crescimento e brilho dos clios e
edema de membros inferiores. Cursa com febre, astenia, adinamia, anorexia,
perda de peso e caquexia. A hepatoesplenomegalia acentuada, micropoliadenopatia generalizada, intensa palidez de pele e mucosas, conseqncia da
severa anemia. Os fenmenos hemorrgicos so de grande monta: gengivorragias, epistaxes, equimoses e petquias. As mulheres freqentemente apresentam
amenorria. A puberdade fica retardada nos adolescentes e o crescimento sofre
grande atraso nas crianas e jovens. Os exames laboratoriais revelam anemia
acentuada, leucopenia, plaquetopenia (pancitopenia), hiperglobulinemia e
hipoalbunemia.

Refratria: uma forma evolutiva da leishmaniose visceral clssica que no


respondeu ao tratamento, ou respondeu parcialmente ao tratamento com
antimoniais. clinicamente mais grave, devido ao prolongamento da doena
sem resposta teraputica.
Os pacientes com LV, em geral, tm como causa de bito as hemorragias e as
infeces associadas, em virtude da debilidade fsica e imunolgica.

2.2. DIAGNSTICO DIFERENCIAL


Muitas entidades clnicas podem ser confundidas com a LV, destacando-se, entre
elas, a enterobacteriose de curso prolongado (associao de esquistossomose com
salmonela ou outra enterobactria), cujas manifestaes clnicas se superpem
perfeitamente ao quadro da leishmaniose visceral. Em muitas situaes, esse
diagnstico diferencial s pode ser concludo por provas laboratoriais, j que as
reas endmicas se superpem em grandes faixas do territrio brasileiro. Soma-se
a essa entidade outras patologias (malria, brucelose, febre tifide, esquistossomose
hepatoesplnica, forma aguda da doena de Chagas, linfoma, mieloma mltiplo, anemia
falciforme, etc.)

FUNASA

529

LEISHMANIOSE

VISCERAL

(CALAZAR)

2.3. DIAGNSTICO LABORATORIAL

Especfico
Exames sorolgicos
-

Imunofluorescncia Indireta: considerado positivo em diluies maiores


ou iguais de 1:40.

ELISA: o ensaio imunoenzimtico vem sendo cada vez mais utilizado e


seu resultado expresso em unidades de absorbncia a um raio de luz,
em uma reao com diluies fixas ou, mais comumente, apenas como
reagente ou no.

importante observar que ttulos variveis dos exames sorolgicos podem persistir
positivos por longo perodo, mesmo aps o tratamento. Assim, o resultado de um teste
positivo, na ausncia de manifestaes clnicas, no autoriza a instituio de teraputica.

Exame parasitolgico: realizado a partir da retirada de material preferencialmente da medula ssea, linfonodo ou do bao; no caso deste ltimo, deve ser
realizado em ambiente hospitalar em condies cirrgicas.

Inespecficos: so importantes pois orientam tanto a suspeita diagnstica quanto


o processo de cura do paciente, em funo das alteraes que ocorrem nas
clulas sangneas e no metabolismo das protenas.
Hemograma: em geral evidencia pancitopenia: diminuio das hemceas,
leucopenia, com linfocitose relativa, e plaquetopenia. A anaesonofilia
(ausncia de eosinfilos) achado tpico, no ocorrendo quando h associao com outras patologias, como a esquistossomose ou a estrongiloidose.
Dosagem de protenas: h uma forte inverso da relao albumina/globulina,
com padres to acentuados quanto no mielonoma mltiplo.

2.4. TRATAMENTO

Primeira escolha: antimnio pentavalente (Antimoniato N-metil-glucamina).


Visando padronizar o esquema teraputico, a Organizao Mundial de Sade
(OMS) recomenda que a dose deste antimonial seja calculada em mg Sb+5/Kg/
dia. (Sb+5 significando antimnio pentavalente).
O nico comercializado no Brasil Antimoniato N-metil glucamina que se
apresenta comercialmente em frascos de 5ml que contm 1,5g do antimoniato
bruto, correspondente a 405mg de Sb+5, e cada ml contm 81mg de Sb+5.
A dose recomendada de 20mg/ Sb+5/Kg/dia, IV ou IM, com limite mximo de
3 ampolas/dia, por no mnimo 20 e no mximo 40 dias consecutivos.
Contra-indicaes: esta droga no pode ser administradas em gestantes,
portadores de insuficincia renal ou heptica; arritmias cardacas e doena
de Chagas.

530

FUNASA

GUIA

DE

VIGILNCIA

EPIDEMIOLGICA

Deve-se fazer acompanhamento clnico e com exames complementares para


deteco de possveis manifestaes de intoxicao (hemograma, uria,
creatinina, AST(TGO) e ALT(TGP) e ECG. Efeitos colaterais: artralgias,
mialgia, prurido, adinamia, anorexia, nuseas, vmitos, plenitude gstrica,
pirose, dor abdominal, febre, fraqueza, cefalia, tontura, palpitao, insnia,
nervosismo, choque pirognico, edema, herpes zoster, insuficincia renal
aguda e arritmias.

Segunda escolha: quando houver resistncia ao antimonial, a droga de segunda


linha a Anfotericina B. A dose diria de 1mg/kg de peso/dia (limite mximo
de 50mg por dia), entretanto deve ser iniciada com 0,5mg/kg de peso/dia at se
atingir a dose total entre 1 a 1,5g. Cada mg deve ser reconstituda em 10 ml de
gua destilada e, no momento da administrao, a soluo deve ser diluda em
soro glicosado a 5% na proporo de 1mg para 10 ml.
Devido ao risco de precipitao, a Anfotericina B no deve ser misturada com
outros medicamentos ou solues que contenham eletrlitos e deve ser infundida
ao abrigo da luz. Deve ser sempre administrada, por via endovenosa, em infuso
lenta de 4-6 horas com limite mximo de 50mg/dose/dia, em dias consecutivos,
por um perodo de 14 dias, e sob orientao e acompanhamento mdico, em
hospitais de referncia, em virtude de sua toxicidade.

3. ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS
Nas Amricas, a Leishmania chagasi encontrada desde os Estados Unidos at o
norte da Argentina. Casos humanos ocorrem desde o Mxico at a Argentina. No
Brasil, uma doena endmica com registro de surtos freqentes. Inicialmente, sua
ocorrncia era limitada a reas rurais e a pequenas localidades urbanas mas,
atualmente, encontra-se em franca expanso para grandes centros. Assim, observouse no incio da dcada de 80 surto epidmico em Teresina e, de l para c, j se
diagnosticou casos autctones em So Lus (MA), Fortaleza(CE), Natal(RN),
Aracaju(SE), Belo Horizonte(MG), Santarm(PA) e Corumb(MS). Est distribuda
em 19 estados da federao, atingindo quatro das 5 regies brasileiras. Sua maior
incidncia encontra-se no Nordeste com 92% do total de casos, seguido pela regio
Sudeste (4%), a regio Norte (3%), e, finalmente, a regio Centro-Oeste (1%).
Tem-se registrado em mdia cerca de 1.980 casos por ano. O coeficiente de
incidncia da doena tem alcanado 20,4 casos/100.000 habitantes, em algumas
localidades de estados nordestinos, como Piau, Maranho e Bahia. As taxas de
letalidade, de acordo com os registros oficiais, chegam a 10% em alguns locais.

4. VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA
4.1. OBJETIVOS
Os objetivos do Programa de Controle so: reduzir as taxas de letalidade, grau de
morbidade e riscos de transmisso, mediante controle da populao de reservatrios
e do agente transmissor, alm do diagnstico e tratamento precoce dos casos humanos
da doena.

FUNASA

531

LEISHMANIOSE

VISCERAL

(CALAZAR)

4.2. DEFINIO DE CASO


4.2.1. Suspeito: todo indivduo proveniente de rea endmica ou onde esteja
ocorrendo surto, com febre h mais de duas semanas, ou outras manifestaes
clnicas da doena.
4.2.2. Confirmado de doena

Critrio clnico-laboratorial: paciente com manifestaes clnicas compatveis


com leishmaniose visceral (febre, astenia, adinamia, anorexia, perda de peso/
caquexia, hepatoesplenomegalia micropoliadenopatia, anemia, gengivorragias,
epistaxes, equimoses e petquias) e que apresente teste sorolgico (IFI com
diluio igual ou maior que 1:40, ou ELISA positivo) ou exame parasitolgico
positivo. De acordo com a sintomatologia, o caso ento classificado em uma
das formas clnicas: inaparente, oligossintomtica, aguda, clssica e refratria.

Critrio clnico-epidemiolgico: todo indivduo procedente de rea endmica,


com quadro clnico compatvel com leishmaniose visceral e que respondeu
favoravelmente ao teste teraputico.

4.2.3. Descartado

Casos suspeitos com exames sorolgicos e/ou parasitolgicos negativos, sem


manifestaes clnicas.

Casos suspeitos que aps investigao clnico laboratorial se confirma outro


diagnstico.

4.2.4. Infeco: todo o indivduo com exame sorolgico ou parasitolgico positivo,


sem manifestaes clnicas. Estes casos podem ser detectados em investigaes
clnicas-laboratoriais ou quando se realiza inquritos sorolgicos.

4.3. NOTIFICAO
uma doena de notificao compulsria e que requer investigao epidemiolgica,
visando identificar novos focos da doena, cujo instrumento a ficha do SINAN.

4.4. PRIMEIRAS MEDIDAS A SEREM ADOTADAS


Assistncia mdica ao paciente: os casos graves de leishmaniose visceral devem
ser internados e tratados em hospitais de referncia, e os leves ou intermedirios
podem ser assistidos a nvel ambulatorial. A ateno s populaes das reas
endmicas, a princpio deve ser centrada na ocorrncia da doena em crianas, j
que a maioria dos casos ocorre na faixa etria at nove anos. Todavia, crescente
o nmero de casos em adultos, em vrios casos agravados pela coinfeco
Leishmania+HIV, associao cada vez mais freqente. As infeces associadas
devem ser tratadas de acordo com cada agravo.
Qualidade da assistncia: comum o encontro de casos da doena com longo perodo
de evoluo, o que reflete, por um lado, a demora com que os doentes chegam aos
servios de sade, e, por outro, o despreparo da Rede Bsica de Sade para o
pronto reconhecimento dos casos. Deste modo, se a rea endmica, o servio de

532

FUNASA

GUIA

DE

VIGILNCIA

EPIDEMIOLGICA

vigilncia local deve promover treinamento de profissionais, para realizar o pronto


diagnstico e tratamento dos casos. Em situaes de surtos, fazer busca ativa de
casos, encaminhando os suspeitos para atendimento mdico adequado.
Confirmao diagnstica: verificar se a equipe de assistncia solicitou os exames
especficos do(s) paciente(s), de acordo com orientaes do Anexo 1.
Proteo da populao: em reas em que a transmisso ativa j est estabelecida,
verificar se as medidas de controle indicadas esto sendo adotadas e se so
suficientes.

4.5. INVESTIGAO EPIDEMIOLGICA


Deve ser realizada com o propsito de obter-se dados sobre o caso, mediante o
preenchimento da ficha de investigao apropriada, com o objetivo de se determinar
o local ou locais de riscos e onde possivelmente ocorreu a transmisso da doena.
A investigao deve ser realizada em todos os casos notificados, seja em reas
endmicas, seja nas reas indenes vulnerveis, caracterizadas por riscos epidemiolgicos (presena de reservatrio, vetor, populaes humanas vulnerveis),
ambientais (reas de invaso) e sociais (baixo nvel de escolaridade); esses elementos,
auxiliam no conhecimento da extenso do foco de transmisso e, por conseguinte,
servem como ferramentas para o dire-cionamento do emprego das aes de controle.
Quando da concluso da investigao, o caso dever ser classificado como autctone,
se a transmisso ocorreu no mesmo municpio onde ele foi investigado, como
importado, se a transmisso ocorreu em outro municpio daquele em que ele foi
investigado, ou como indeterminado, se o local da transmisso inconclusivo.

4.6. ROTEIRO DA INVESTIGAO EPIDEMIOLGICA


4.6.1. Identificao do paciente: a identificao do paciente, deve ser feita da
forma mais completa possvel, preenchendo todos os campos da ficha de Investigao
do SINAN, relativos aos dados gerais, notificao individual e dados de residncia.
4.6.2. Coleta de dados clnicos e epidemiolgicos

Para confirmar a suspeita diagnstica: feita a partir de informaes obtidas


junto ao paciente, ou seu acompanhante, quanto rea de procedncia do indivduo,
conhecimento da ocorrncia de outros casos, presena do vetor e ces infectados.
Atentar principalmente, quando for criana com quadro de febre prolongada, j
que a maioria dos casos ocorre em menores de 9 anos de idade e destes, 65%,
esto situados na faixa etria abaixo de 4 anos. A histria clnica, conjuntamente
com a realizao de exames laboratoriais, so elementos essenciais para a
confirmao diagnstica. Outra maneira de confirmar o diagnstico quando
existe forte suspeita diagnstica e a instituio da teraputica seguida de
resposta favorvel (prova teraputica).

Para identificao da rea de transmisso: buscar estabelecer o possvel


local onde o paciente ou pacientes se infectaram, de acordo com a histria
epidemiolgica e conhecimento de ocorrncia de outros casos em perodos
anteriores. As reas clssicas de transmisso so os ps de serra e boqueires,

FUNASA

533

LEISHMANIOSE

VISCERAL

ROTEIRO

(CALAZAR)

DE INVESTIGAO EPIDEMIOLGICA DA

VISCERAL

LEISHMANIOSE

Notificao de caso
suspeito

Investigao
epidemiolgica

Ateno mdica/
dados clnicos

Coleta de material
para exames
especficos e
inespecficos

Verificar se o quadro
est compatvel com
a suspeita
diagnstica
Identificar rea de
transmmisso

Envio ao laboratrio

Endemica

Indene

Verificar se as
medidas de controle
esto sendo
adotadas

Busca ativa de casos

Resultado dos
exames

Negativo

Positivo

Encerrar o caso de
acordo com as
normas do Anexo 1

Busca ativa de casos

Delimitar extenso da
rea de transmisso
Avaliar se as aes
que vm sendo
desenvolvidas so
suficientes
Verificar se as medidas
adotadas cobrem a
rea de abrangncia
da transmisso

534

Delimitar possvel
rea de transmisso

Implantar medidas
de controle

Implantar vigilncia
ativa de casos

FUNASA

GUIA

DE

VIGILNCIA

EPIDEMIOLGICA

contudo, com a modificao gradativa do ambiente, pela ao antrpica, e a


conseqente destruio dos ectopos de vetores e reservatrios, a urbanizao
da doena hoje uma realidade, principalmente, nas periferias das cidades.
4.6.3. Determinao da extenso da rea de transmisso: o conhecimento da
extenso da rea de transmisso pode ser obtido com a utilizao da Vigilncia
Entomolgica, para a deteco precoce da presena da Lutzomyia longipalpis,
sua distribuio e densidade e tambm pelo diagnstico de animais infectados e
busca ativa de casos humanos.

se a rea endmica, procurar verificar se as medidas de controle esto sendo


sistematicamente adotadas;

se for um novo foco, comunicar imediatamente aos nveis superiores do sistema


de sade e iniciar o emprego das medidas de controle;

iniciar busca ativa de casos, visando tratar precocemente os casos, delimitar a


real magnitude do evento e verificar se o caso importado ou autctone. Caso
seja importado, notificar ao municpio de origem do caso;

acompanhar a adoo das medidas de controle, avaliando os dados da populao


canina infectada, existncia de reservatrios silvestres, densidade da populao
de vetores, etc;

avaliar a taxa de letalidade para discusso e melhoria da assistncia mdica


prestada aos pacientes, inclusive verificando se o tratamento est sendo conduzido
de acordo com o padronizado.

Instituir a Vigilncia Entomolgica para monitorar a extenso e nveis de infestao


pela Lutzomyia longipalpis, inclusive nas reas silenciosas. Para o conhecimento da
distribuio do vetor, importante conhecer os fatores climticos, como ndice
pluviomtrico e temperatura, que podem auxiliar na identificao de reas com potencial
para a ocorrncia da transmisso. O monitoramento de indicadores scio-biolgicos
tambm pode ajudar na identificao dessas reas que possam representar riscos.
reas silenciosas: so aquelas endmicas que se encontra sem registro de caso humano
e/ou canino ou presena do vetor, por um perodo mnimo de 12 meses.

Conduta frente a surtos: adoo das primeiras medidas de ateno aos pacientes e
estabelecer cronologia dos casos e a distribuio geogrfica dos mesmos. Em seguida,
definir as medidas de controle que devem ser planejadas de acordo com a situao.
Notificar aos nveis hierrquicos superiores e iniciar campanhas de educao em sade
para a populao, repasse de informaes aos profissionais de sade das instituies da
Rede Bsica e populao.

4.6.4. Identificao de vetores e reservatrios: se for uma nova rea de


transmisso, ou se ainda no tiver sido investigada, buscar identificar possveis
reservatrios e vetores envolvidos na cadeia epidemiolgica. Alm disso, verificar
quais os fenmenos (intervenes ambientais, urbanizao/expanso da doena)
que esto propiciando a ocorrncia de casos.

FUNASA

535

LEISHMANIOSE

VISCERAL

(CALAZAR)

4.6.5. Anlise de dados: a anlise dos dados das investigaes deve permitir a
avaliao da magnitude do problema, distribuio segundo pessoa, tempo e espao.
Assim, os dados coletados no processo, alm de permitirem estabelecer a rea e
extenso de transmisso deve indicar qual a possibilidade de continuidade da
transmisso, populao sob risco, qual a extenso que as medidas de controle devem
assumir, dentre outras.
Os dados devem ser interpretados, passo a passo, em casos de surtos e orientar o
aprimoramento tanto das medidas de preveno, quanto da necessidade de aprimoramento da qualidade da assistncia, de acordo com dados de letalidade e proporo
de curas. Em reas de transmisso endmica, anlises peridicas devem ser
realizadas, para se avaliar a efetividade das medidas de controle e qual a progresso
da situao epidemiolgica, tais como: reduo ou elevao da incidncia, expanso
ou limitao das reas de transmisso, intervenes ambientais que possam estar
contribuindo para o agravamento do problema, etc.
4.6.6. Encerramento de casos

Confirmado
Critrio clnico: os critrios de encerramento de casos so essencialmente
clnicos, quando no apresentem sinais ou sintomas da doena, aps seis
meses do encerramento do tratamento.

Descartado: sero descartados os casos sem manifestaes clnicas compatveis


com a doena e/ou que os resultados de exames laboratoriais sejam negativos.

4.6.7. Relatrio final: no relatrio a ser elaborado, devero constar, de maneira


sucinta e objetiva, as informaes, acerca das pessoas, lugar e tempo da ocorrncia
da transmisso, assim como as medidas que foram tomadas e o impacto gerado,
quanto reduo da incidncia dos casos humanos. Alm disso, descrever os fatores
de riscos que geraram a transmisso e, por conseguinte, o monitoramento nas reas
em que ser implementada a vigilncia epidemiolgica.

5. INSTRUMENTOS DISPONVEIS PARA CONTROLE


No atual estgio do conhecimento, o controle destas infeces ainda no muito
efetivo, e est centrado na eliminao dos reservatrios, reduo da populao de
flebtomos e tratamento precoce dos casos.

536

Eliminao de reservatrios: realizao de inqurito sorolgico canino nas


reas consideradas de risco de transmisso, devendo-se estabelecer previamente
a delimitao da rea no municpio a ser submetida ao inqurito. Esta delimitao
deve-se basear em critrios epidemiolgicos, como presena do vetor, ocorrncia
de casos humanos, presena de reservatrios infectados, detectados em inquritos
realizados anteriormente, alm de indicadores scio-econmicos e ambientais
que devem ser construdos para cada rea de risco. Esta estratgia visa a
priorizao das reas de risco que sero avaliadas, para caracterizao de situao
de transmisso. Deve ser abolida a prtica da realizao de inquritos censitrios,
em escala municipal, que no utilizam nenhuma racionalidade epidemiolgica.

FUNASA

GUIA

DE

VIGILNCIA

EPIDEMIOLGICA

Nestas reas devero ser realizadas: eutansia de ces errantes e domsticos


infectados, detectados nos inquritos sorolgicos. Os exames utilizados so:
Imunofluorescncia e ELISA. Os ces com manifestaes clnicas da doena
tambm devem ser eliminados, mesmo sem exame sorolgico. Nas unidades
onde se dispuser de condies para a realizao do exame parasitolgico,
recomendvel que este seja realizado. A extenso da rea de inqurito deve ser
igual quela que tenha sido delimitada para o controle do vetor, de modo que
ambas as aes sejam empregadas simultaneamente, cobrindo toda a rea que
se tenha considerado como foco.

Controle vetorial: realizao de inqurito entomolgico como subsdio ao


controle vetorial, que deve ser exercido pela aplicao do controle qumico,
utilizando-se inseticidas de efeito residual nos domiclios e nos anexos (galinheiros,
chiqueiros e estbulos).

Tratamento de casos humanos: diagnstico precoce e instituio de tratamento


correto, de acordo com as normas descritas neste manual. Alm disso, deve-se
proceder busca ativa de casos, cuja ateno deve estar centrada nas populaes
vulnerveis. Fomentar programas de suplementao alimentar destinados s
populaes carentes. Os profissionais de sade, que atuam no Programa de
Sade da Famlia (PSF), tm um papel fundamental na deteco e encaminhamento dos casos suspeitos para confirmao diagnstica.

Educao em Sade: de acordo com o conhecimento dos aspectos culturais,


sociais, educacionais, das condies econmicas e da percepo de sade de
cada comunidade, aes educativas devem ser desenvolvidas no sentido de que
as comunidades atingidas aprendam a se proteger e participem ativamente das
aes de controle da doena.

As aes de mobilizao comunitria so de fundamental importncia, no sentido


de que as populaes residentes em reas endmicas, possam, uma vez informadas,
adotar medidas que auxiliem na preservao do meio ambiente e, por conseqncia,
na diminuio dos riscos de transmisso da infeco. Ademais, ao se evitar a
presena de animais no domiclio, nas reas endmicas, assim como dar destino
adequado ao lixo, so fatores que interferem favoravelmente na proteo das pessoas.

FUNASA

537

LEISHMANIOSE

VISCERAL

ANEXO 1 - NORMAS

(CALAZAR)

PARA

PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS

1. EXAME PARASITOLGICO
Na leishmaniose visceral nos tecidos do sistema reticuloendotelial, onde se incluem
bao, medula ssea, fgado, linfonodos, mucosa intestinal e sangue perifrico, a
leishmania pode ser visualizada atravs de exame direto por diversos mtodos de
colorao base de Romanovsky. Giemsa, Leisman e Wright so os corantes mais
comumente empregados.
Quando o paciente tem uma suspeita de leishmaniose visceral, para a demonstrao
do parasito procede-se ao aspirado de medula ssea. Fazem-se duas lminas e o
restante do material reserva-se para inoculao em meios de cultivo ou em animais,
se disponvel.
Tanto o esfregao como a impresso, devem ser realizados sobre lmina de vidro
previamente desengordurada e seca. O material coletado deve ser fixado em metanol,
durante 3 minutos e corado pelas tcnicas de Giemsa ou Leishman. Como mtodo
alternativo, em alguns centros de referncia, tem sido utilizado o mtodo panptico
rpido.

1.2. HISTOPATOLOGIA
O mielograma do Calazar bastante caracterstico, evidenciando alteraes
significativas na relao E/G (setor eritrocitrio/setor granulocitrio), verifica-se
pobreza na srie granuloctica e plaquetria, porm h uma intensa plasmocitose
com grande quantidade de clulas mononucleares. Muitas vezes, se o parasitismo
intenso, os macrfagos esto repletos de formas amastigotas de leishmania no interior
do citoplasma. Tanto em bao, como fgado e linfonodos, a proliferao de clulas
do sistema histiofagocitrio pode ser verificada.

1.3. CULTIVO
O material do aspirado de medula ssea, bao ou outros tecidos, provenientes de
bipsia, devem ser inoculados diretamente em meios de cultivo apropriados.
O parasita cresce relativamente bem em meios de cultivo, como o NNN e o LIT
entre 24 a 26 C. Aps o quinto dia, j podem ser encontradas formas promastigotas
do parasita, devendo-se manter a cultura at um ms.

1.4. A INOCULAO EM ANIMAIS DE LABORATRIO


O animal de escolha o hamster (Mesocricetus auratus) e a inoculao tem que
ser por via intraperitoneal. Todavia, os hamsters, inoculados por via intraperitoneal
para isolamento de cepas viscerotrpicas, podem somente evidenciar sinais sugestivos
de infeco, aps seis meses de inoculados.

538

FUNASA

GUIA

DE

VIGILNCIA

EPIDEMIOLGICA

2. DIAGNSTICO IMUNOLGICO
2.1. IMUNOFLUORESCNCIA INDIRETA (IFI)
Expressam os nveis de anticorpos circulantes.
A reao de Imunofluorescncia Indireta (IFI) tem sido amplamente usada no
diagnstico das leishmanioses desde 1964. O conjunto apresentado utilizado na
deteco de anticorpos contra Leishmania, em soro humano e canino. O ensaio de
imunofluorescncia indireta consiste na reao de soros com parasitas (Leishmania),
fixados em lminas de microscopia. Numa etapa seguinte, utiliza-se um conjugado
fluorescente, para evidenciao da reao. A leitura realizada com auxlio de
microscpio, que utiliza incidncia de luz azul e ultra-violeta.
Os resultados positivos so aqueles que, a partir da diluio 1:40, inclusive,
apresentarem fluorescncia mais intensa que o back-ground observado no orifcio
do controle negativo.

2.2. TESTE IMUNOENZIMTICO (ELISA)


Desde que foram introduzidos em 1971, os mtodos imuno-enzimticos nos
diagnsticos sorolgicos vm sendo avaliados para deteco de anticorpos especficos
na leishmaniose visceral.
Este ensaio consiste na reao de soros de ces com antgenos solveis e purificados
de Leishmania (complexo L. donovani), obtidos a partir de cultura in vitro, que
so previamente absorvidos nas cavidades de microplacas/strips (fase slida). A
seguir adicionam-se, devidamente diludos, os soros controle do teste e as amostras
a serem analisadas, que possuindo anticorpos especficos, vo se fixar aos antgenos.
Na etapa seguinte, ao se adicionar uma anti-globulina de co marcada com a enzima
peroxidase, esta se ligar aos anticorpos caso estejam presentes.
Amostras reagentes so aquelas que apresentam densidade tica igual ou superior
ao Cut-Off.

3. DETECO DE ANTGENOS POR SONDAS

DE

DNA E PCR

O advento da utilizao da reao em cadeias de polimerase (PCR) tem permitido


a amplificao de DNA e, conseqentemente, viabilizando um instrumento
diagnstico espcie-especifco para o diagnstico nas doenas infecciosas. Na
leishmaniose, as anlises de minicrculos de DNA do cinetoplasto tm permitido o
desenvolvimento do oligonucleotdeos sintticos para o uso do PCR.

Todo material dever ser enviado devidamente identificado e acompanhado de informaes


clnicas, para orientar os tcnicos do laboratrio quanto aos exames indicados.
Lembrar que, o perfeito acondicionamento das amostras, para remessa de fundamental
importncia para o xito dos procedimentos laboratoriais.

FUNASA

539

LEPTOSPIROSE
CID 10: A27

GUIA

DE

VIGILNCIA

EPIDEMIOLGICA

LEPTOSPIROSE

1. CARACTERSTICAS CLNICAS

EPIDEMIOLGICAS

1.1. DESCRIO
uma zoonose de grande importncia social e econmica por apresentar elevada
incidncia em determinadas reas, alto custo hospitalar e perdas de dias de trabalho,
como tambm por sua letalidade, que pode chegar a at 40% dos casos mais graves.
uma doena febril de incio abrupto e seu espectro pode variar desde um processo
inaparente at formas graves. Sua ocorrncia est relacionada s precrias condies
de infra-estrutura sanitria e alta infestao de roedores infectados. As inundaes
propiciam a disseminao e a persistncia do agente causal no ambiente, facilitando
a ecloso de surtos.

1.2. SINONMIA
Doena de Weil, sndrome de Weil, febre dos pntanos, febre dos arrozais, febre
outonal, doena dos porqueiros, tifo canino.

1.3. AGENTE ETIOLGICO


Bactria helicoidal (espiroqueta) aerbica obrigatria do gnero Leptospira, o qual
apresenta duas espcies: L. interrogans, patognica, e L. biflexa, saprfitas de
vida livre, encontradas usualmente em gua doce de superfcie. A L. interrogans
subdividida em vrios sorogrupos que, por sua vez, so divididos em diversos
sorotipos, denominados tambm sorovares. Mais de 200 sorovares j foram
identificados, e cada um tem o(s) seu(s) hospedeiro(s) preferencial(ais), ainda que
uma espcie animal possa albergar um ou mais sorovares.
Dentre os fatores ligados ao agente etiolgico, favorecendo a persistncia dos focos
de leptospirose, especial destaque deve ser dado ao elevado grau de variao antignica, capacidade de sobrevivncia no meio ambiente (at 180 dias), e ampla
variedade de animais suscetveis que podem hospedar o microrganismo.

1.4. RESERVATRIO
Os animais so os reservatrios essenciais para a persistncia dos focos da infeco, enquanto os seres humanos so apenas hospedeiros acidentais, pouco
eficientes na sua perpetuao.
O principal reservatrio constitudo pelos roedores sinantrpicos (domsticos),
das espcies Rattus norvegicus, Rattus rattus e Mus musculus. Ao se infectarem,
no desenvolvem a doena e tornam-se portadores, albergando a Leptospira nos
rins, eliminando-a viva no meio ambiente, e contaminando, desta forma, gua, solo e
alimentos. O Rattus norvegicus (ratazana ou rato de esgoto) o principal portador

FUNASA

543

E P T O S P I R O S E

da Leptospira icterohaemorraghiae, uma das mais patognicas para o homem.


Outros reservatrios de importncia so: caninos, sunos, bovinos, eqinos, ovinos e
caprinos.

1.5. MODO DE TRANSMISSO


A infeco humana resulta da exposio direta ou indireta urina de animais infectados. A eliminao da leptospira, atravs da urina destes animais, ocorre de forma
intermitente, podendo persistir por longos perodos de tempo ou mesmo por toda a
sua vida, segundo a espcie animal e o sorovar envolvido.
A penetrao do microrganismo d-se atravs da pele lesada ou das mucosas da
boca, narinas e olhos. Pode tambm ocorrer atravs da pele ntegra quando imersa
em gua por longo tempo. O contato com gua e lama contaminadas demonstra a
importncia do elo hdrico na transmisso da doena ao homem. Outras modalidades
de transmisso tm sido relatadas, porm com muito pouca freqncia, como o
contato com sangue, tecidos e excretas animais, mordeduras, ingesto de gua e/ou
alimentos contaminados e a via transplacentria.

1.6. PERODO DE INCUBAO


Varia de 24 horas a 28 dias (mdia de 7 a 14 dias).

1.7. PERODO DE TRANSMISSIBILIDADE


Os animais infectados podem eliminar a leptospira atravs da urina durante meses,
anos ou por toda a vida. A infeco inter-humana rara, podendo ocorrer pelo
contato com urina, sangue, secrees e tecidos de pessoas infectadas.

1.8. SUSCETIBILIDADE E IMUNIDADE


A suscetibilidade no homem geral. A imunidade adquirida ps-infeco sorotipoespecfica, podendo um mesmo indivduo ser acometido mais de uma vez por sorotipos
(sorovares) diferentes.

2. ASPECTOS CLNICOS E LABORATORIAIS


2.1. MANIFESTAES CLNICAS
A doena apresenta-se de maneira polimrfica, com quadros leves, moderados e
graves, podendo at levar ao bito.
Os quadros leves apresentam sinais e sintomas inespecficos como febre, cefalia e
mialgias, e so freqentemente confundidos com os de uma gripe ou outra virose
passageira. Uma histria de exposio direta ou indireta, a materiais passveis de
contaminao por Leptospira pode servir como alerta para o mdico suspeitar deste
diagnstico.
A apresentao da leptospirose geralmente bifsica. A fase aguda ou septicmica
pode durar cerca de uma semana (4 a 7 dias) e caracteriza-se por febre alta, de
incio abrupto, calafrios, cefalia, mialgias, principalmente em panturrilhas, e podem
ocorrer algumas queixas gastrointestinais. Segue um perodo de defervescncia em

544

FUNASA

GUIA

DE

VIGILNCIA

EPIDEMIOLGICA

lise, de 1 a 2 dias, com diminuio dos sintomas, provocando uma sensao de


melhora no paciente, mas que pode passar desapercebido. A seguir a febre
recrudesce, mas raramente to alta quanto a da fase aguda. neste perodo, que
pode durar de 4 a 30 dias, denominado de fase imune, que ocorrem a produo de
anticorpos aglutinantes, a diminuio da leptospiremia e a excreo de leptospiras
pela urina. Podem surgir meningite, meningoencefalite, pneumonia, fenmenos
hemorrgicos, ictercia, insuficincias renal, heptica e respiratria, hemoptise,
miocardite e outras, podendo levar o paciente ao bito.
Clinicamente a leptospirose apresenta-se sob duas formas:

Forma anictrica (leve, moderada ou grave): encontrada em 90% a 95%


dos casos, nos quais as manifestaes clnicas so as descritas anteriormente
para a fase aguda. Podem surgir hepatomegalia, hemorragia digestiva e, mais
raramente, esplenomegalia, epistaxe, dor torcica, tosse seca ou com
expectorao hemoptica. Distrbios mentais como confuso, delrio, alucinaes
e sinais de irritao menngea podem estar presentes. As leses cutneas so
pouco freqentes, ainda que bastante variadas: exantema macular, mculopapular, eritematoso, urticariforme, petequial ou hemorrgico. Em geral ocorre
hiperemia das mucosas. Nesta situao o paciente pode restabelecer-se ou evoluir
para a fase imune, com recrudescimento do quadro com ou sem agravamento,
inclusive meningite, manifestaes respiratrias, cardacas e oculares (uvetes).
Alguns pacientes apresentam alteraes de volume e do sedimento urinrio,
porm a insuficincia renal aguda no freqente.

Forma ictrica (moderada ou grave): raramente apresenta-se bifsica. A fase


septicmica pode apresentar sinais e sintomas mais intensos, destacando-se as
mialgias, exacerbadas nas panturrilhas, durante as duas primeiras semanas. Evolui
para doena ictrica grave com disfuno renal, fenmenos hemorrgicos,
alteraes hemodinmicas, cardacas, pulmonares e de conscincia. A ictercia,
de tonalidade alaranjada (ictercia rubnica), bastante intensa e caracterstica, tem
incio entre os 3 e 7 dias da doena. Ao exame do abdmen, com freqncia, h
dor palpao e hepatomegalia em at 70% dos casos. A maioria dos pacientes
evoluem com insuficincia renal aguda e necrose tubular aguda, desidratao e
alteraes hemodinmicas, podendo levar a choque circulatrio. Estas alteraes
podem ser agravadas por distrbios metablicos, em especial hipopotassemia (baixa
de potssio) e uremia. Os fenmenos hemorrgicos so freqentes e podem
traduzir-se por petquias, equimoses e sangramento nos locais de venopuno ou
hemorragias gastrointestinais, exteriorizadas por hematmese, melena e/ou
enterorragias.

A leptospirose severa com ictercia tambm denominada de Doena de Weil e


representa de 5 a 10% do total de casos. A taxa de letalidade varia de 5 a 20%. Nas
formas mais graves, que evoluem com disfuno de mltiplos rgos e sistemas
(DMOS) e sepse, a letalidade pode chegar a 40%.
O comprometimento menngeo, com quadro de meningite ou meningoencefalite,
Nos ltimos anos tm sido descritos casos da Forma Pulmonar Grave da Leptospirose
(FPGL), com quadros respiratrios mais graves, evoluindo para insuficincia respiratria
aguda, com hemorragia pulmonar macia ou sndrome de angstia respiratria do adulto,
muitas vezes precedendo o quadro de ictercia e insuficincia renal. O bito pode ocorrer
nas primeiras 24 horas de internao.

FUNASA

545

E P T O S P I R O S E

pode ocorrer tanto nas formas anictricas graves quanto nas formas ictricas.

2.2. DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Forma anictrica: viroses em geral, principalmente com a sndrome gripal;


dengue, hantavirose, apendicite aguda, bacteremias, septicemias, colagenoses,
colecistite aguda, febre tifide, infeco de vias areas superiores e inferiores,
malria, pielonefrite aguda, riquetsioses, toxoplasmose, meningites, febres
hemorrgicas, sndrome da angstia respiratria (SARA) e outras.

Forma ictrica: hepatites, febre amarela, malria por P. falciparum, forma


ictrica de febre tifide, colangite, coledocolitase, sndrome hepatorrenal,
esteatose aguda da gravidez, septicemias e outras.

2.3. DIAGNSTICO LABORATORIAL


2.3.1. Exames especficos: o mtodo laboratorial de escolha depende da fase
evolutiva em que se encontra o paciente. Na fase aguda ou septicmica, durante o
perodo febril, as leptospiras podem ser visualizadas no sangue atravs de exame
direto, de cultura em meios apropriados ou a partir de inoculao em animais de
laboratrio. A cultura s se positivisa aps algumas semanas, o que garante apenas
um diagnstico retrospectivo.
Na fase imune as leptospiras podem ser encontradas na urina, cultivadas ou
inoculadas.
Pelas dificuldades inerentes realizao dos exames citados, os mtodos sorolgicos
so consagradamente eleitos para o diagnstico da leptospirose. Os mais utilizados
em nosso meio so a macroaglutinao e a microaglutinao; o teste ELISA-IgM
tem ainda seu uso restrito a alguns laboratrios de referncia. Vide normas de coleta
e interpretao dos resultados no Anexo 1.
2.3.2. Exames inespecficos: alguns exames complementares inespecficos,
relevantes para o diagnstico e acompanhamento clnico da leptospirose, so:
hemograma, coagulograma, transaminases, bilirrubinas, uria, creatinina e eletrlitos,
gasometria, elementos anormais e sedimentos no exame sumrio de urina, Raio X
de trax e eletrocardiograma. As alteraes mais comuns so:

546

leucocitose, neutrofilia e desvio para a esquerda;

anemia hipocrmica;

aumento da velocidade de hemossedimentao;

plaquetopenia;

elevao das bilirrubinas, principalmente da frao direta, que pode ultrapassar


a 20 mg/dl;

transaminases normais ou com aumentos de 3 a 5 vezes o valor de referncia


(geralmente no ultrapassam a 500UI/dl), estando a TGO (AST) usualmente
mais elevada que a TGP (ALT);

fosfatase alcalina elevada;

atividade de protrombina diminuda ou tempo de protrombina aumentado;

FUNASA

GUIA

DE

VIGILNCIA

potssio srico normal ou abaixo do normal, mesmo na vigncia de insuficincia


renal aguda;

uria e creatinina elevadas;

lquor com xantocromia (nos casos ictricos) e pleocitose linfocitria e/ou


neutroflica so comuns na segunda semana da doena, mesmo na ausncia de
clnica evidente de envolvimento menngeo; pode haver predomnio de neutrfilos,
gerando confuso com meningite bacteriana inespecfica;

CPK (Creatina-fosfoquinase) e frao MB podero estar elevadas;

gasometria arterial mostrando acidose metablica e hipoxemia.

EPIDEMIOLGICA

2.4. TRATAMENTO

Antibioticoterapia: deve, preferencialmente, ser iniciada at o 5 dia aps o


incio dos sintomas. A droga de escolha a penicilina G cristalina na dose de 6
a 12 milhes de unidades/dia, divididas em 6 tomadas dirias, durante 7 a 10
dias.
Como alternativa podem ser utilizadas a Ampicilina (4g/dia para adultos), a
tetraciclina (2g/dia para adultos) ou a doxiciclina (100mg de 12/12horas) por
igual perodo. Para os pacientes alrgicos penicilina, que apresentarem leso
renal e ictercia, sugere-se o uso de cefotriaxona ou cloranfenicol. A tetraciclina
e a doxiciclina so contra-indicadas em pacientes com insuficincia renal aguda.

Teraputica de suporte: reposio hidroeletroltica, assistncia crdiorespiratria, transfuses de sangue e derivados, nutrio enteral ou parenteral,
proteo gstrica, etc. O acompanhamento do volume urinrio e da funo renal
fundamental, para se indicar a instalao de dilise peritoneal precoce, o que
reduz o dano renal e a letalidade da doena.

3. ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS
A leptospirose apresenta distribuio universal. No Brasil uma doena endmica,
tornando-se epidmica em perodos chuvosos, principalmente em centros urbanos
maiores, devido aglomerao populacional de baixa renda em condies
inadequadas de saneamento e alta infestao de roedores infectados.
Entre os casos notificados as maiores freqncias tm sido encontradas entre
indivduos do sexo masculino, na faixa etria de 20 a 35 anos, ainda que no exista
uma predisposio de gnero ou de idade para contrair a infeco. As categorias
profissionais consideradas de maior risco, em pases desenvolvidos, so os
trabalhadores em esgotos, em algumas lavouras e pecuria, magarefes, garis e outras.
Contudo, em nosso meio a maior parte dos casos ocorre entre pessoas que habitam
ou trabalham em locais com ms condies de saneamento e expostos urina de
roedores.
No Brasil, no perodo de 1991 a 2000, foram confirmados 34.142 casos de leptospirose,
com uma mdia anual de 3.414, variando entre 1.728 (1993) e 5.579 casos (1996).
Nesse mesmo perodo foram informados 3.274 bitos, numa mdia de 327 bitos/
ano, variando entre 215 (1993) e 439 (1998). A taxa de letalidade nesse perodo foi

FUNASA

547

E P T O S P I R O S E

CASOS CONFIRMADOS DE LEPTOSPIROSE E TAXA DE LETALIDADE. BRASIL, 1991 A 2000


%

Nmero de casos

6.000
5.000
4.000
3.000
2.000
1.000
0

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

C asos

3.014

2.094

1.728

2.893

4.239

5.579

3.298

3.449

3.643

Letalidade

2,05

1,41

1,14

1,88

2,75

3,55

2,06

2,13

2,2

de 10,2%, variando entre 6,6% (1996) e 13,8% (1992). O coeficiente mdio de


incidncia foi de 2,2/100.000 hab., variando de 1,14 (1993) a 3,55 (1996).

4. VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA
4.1. OBJETIVOS

Monitorar a ocorrncia de casos e surtos e determinar a sua distribuio espacial


e temporal.

Identificar os sorovares circulantes em cada rea.

Reduzir a letalidade da doena, mediante a garantia de diagnstico e tratamento


precoce e adequado.

4.2. DEFINIO DE CASO


Suspeito

Indivduo com febre de incio sbito, mialgias, cefalia, mal estar e/ou prostrao,
associados a um ou mais dos seguintes sinais e/ou sintomas: sufuso conjuntival
ou conjuntivite, nuseas e/ou vmitos, calafrios, alteraes do volume urinrio,
ictercia, fenmeno hemorrgico e/ou alteraes hepticas, renais e vasculares
compatveis com leptospirose ictrica (Sndrome de Weil) ou anictrica grave.

Indivduo que apresente sinais e sintomas de processo infeccioso inespecfico


com antecedentes epidemiolgicos sugestivos nos ltimos trinta dias anteriores
data de incio dos primeiros sintomas.

Considera-se como antecedentes epidemiolgicos sugestivos:

548

exposio a enchentes, lama ou colees hdricas potencialmente contaminadas;

exposio a esgoto e fossas;

atividades que envolvam risco ocupacional como coleta de lixo, limpeza de


crregos, trabalho em gua ou esgoto, manejo de animais, agricultura em reas
alagadas, dentre outras;

presena de animais infectados nos locais freqentados pelo paciente.

FUNASA

GUIA

DE

VIGILNCIA

EPIDEMIOLGICA

Confirmado

Critrio clnico laboratorial: presena de sinais e sintomas clnicos compatveis,


associados a um ou mais dos seguintes resultados de exames laboratoriais:
Isolamento da Leptospira (em sangue, lquor, urina ou tecidos);
Reao de macroaglutinao reagente;
Teste ELISA-IgM reagente;
Soroconverso na reao de microaglutinao, entendida como o aumento
ou a diminuio, de 4 vezes ou mais, nos ttulos entre amostras sangneas
coletadas com um intervalo de 14 a 21 dias entre elas;
Imunohistoqumica positiva para leptospirose em pacientes suspeitos que
evoluram para bito.

Critrio clnico epidemiolgico


Todo caso suspeito que apresente sinais e/ou sintomas inespecficos
associados com alteraes nas funes hepticas e/ou renais e/ou vasculares,
e antecedentes epidemiolgicos (descritos nos critrios de definio de caso
suspeito) que, por algum motivo, no tenha colhido material para exames
laboratoriais especficos, ou estes tenham resultado no reagente com
amostra nica coletada antes do 7 dia de doena.
Todo caso suspeito com o mesmo vnculo epidemiolgico (mesmos fatores
O resultado NEGATIVO (no reagente) de qualquer exame sorolgico especfico para a
leptospirose (macroaglutinao, microaglutinao, ELISA-IgM, ou outros), com amostra
sangnea coletada antes do 7 dia do incio dos sintomas, no descarta o caso suspeito.
Outra amostra sangnea dever ser coletada, a partir do 7 dia do incio dos sintomas, para
auxiliar na interpretao do diagnstico, conforme referido anteriormente (lembrar que, o
pico de produo de anticorpos, d-se a partir do 14 dia do incio dos sintomas).
de risco) de um caso j confirmado por critrio clnico-laboratorial que, por
algum motivo, no tenha colhido material para exames laboratoriais
especficos, ou estes tenham resultado no reagente, com amostra nica
coletada antes do 7 dia de doena.

Descartado

Reao de macroaglutinao no reagente, em amostra sangnea coletada a


partir do 7 dia de incio dos sintomas.

Teste ELISA-IgM no reagente, em amostra sangnea coletada a partir do 7


dia de incio dos sintomas.

Duas reaes de microaglutinao no reagentes (ou reagentes sem apresentar


soroconverso), com amostras sangneas coletadas a partir do primeiro
atendimento do paciente e com intervalo de 2 a 3 semanas entre elas.

4.3. NOTIFICAO
Tanto a ocorrncia de casos suspeitos isolados como a de surtos devem ser
notificadas, o mais rapidamente possvel, para o desencadeamento das aes de
vigilncia epidemiolgica e controle.

FUNASA

549

E P T O S P I R O S E

4.4. PRIMEIRAS MEDIDAS A SEREM ADOTADAS


4.4.1. Assistncia mdica ao paciente: hospitalizao imediata dos casos graves,
visando evitar complicaes e diminuir a letalidade. Nos casos leves o atendimento
ambulatorial.
4.4.2. Qualidade da assistncia: os casos devero ser atendidos em Unidade de
Sade com capacidade para prestar atendimento adequado e oportuno. Aqueles
que apresentarem complicaes, principalmente metablicas, renais, respiratrias e
hemorrgicas, devero ser encaminhados para internao em hospitais de maior
complexidade, que disponham de capacidade para realizar procedimentos de dilise
e cuidados de terapia intensiva, se necessrio.
4.4.3. Proteo individual: a transmisso pessoa a pessoa rara e, em geral,
adotam-se medidas de precauo universal no manejo dos casos suspeitos e
confirmados. O destino adequado das excretas evitar o contato da urina de doentes
com pessoas suscetveis.
4.4.4. Confirmao diagnstica: coletar material para diagnstico laboratorial
especfico de todos os casos suspeitos, se possvel, de acordo com as orientaes
do Anexo 1. Acompanhar os resultados dos exames inespecficos que auxiliam no
esclarecimento do diagnstico.
4.4.5. Proteo da populao: orientar e adotar as medidas de preveno da
doena, particularmente antes e durante o perodo das grandes chuvas, alertando a
populao para que evite entrar ou permanecer desnecessariamente em reas
alagadas ou enlameadas sem a devida proteo individual, bem como as medidas de
desinfeco de domiclios aps as enchentes. Cuidados com os alimentos que
entraram em contato com guas contaminadas, bem como verificar se o tratamento
da gua de uso domstico est adequado.
Medidas de anti-ratizao so indicadas, principalmente em reas endmicas sujeitas
a inundaes.
Aes continuadas de comunicao e educao em sade devero ser empreendidas,
no sentido de repassar populao informaes relativas s formas de transmisso,
reservatrios animais envolvidos e situaes de risco.
4.4.6. Investigao: a investigao epidemiolgica de cada caso suspeito e/ou
confirmado, dever ser realizada com base no preenchimento da ficha especfica
de investigao, visando determinar forma e local provvel de infeco (LPI), o que
ir orientar a adoo de medidas adequadas de controle.

4.5. ROTEIRO DA INVESTIGAO EPIDEMIOLGICA


4.5.1. Identificao do paciente: preencher todos os campos da ficha de
investigao epidemiolgica do SINAN relativos aos campos dos dados gerais, dados
do caso e de residncia do paciente.
4.5.2. Coleta de dados epidemiolgicos, clnicos e laboratoriais: coletar dados
referentes aos antecedentes epidemiolgicos, com especial ateno para ocupao
e situao de risco ocorrida nos 30 dias que antecederam os primeiros sintomas do
paciente, registrando a data e endereo do local provvel de infeco (LPI) e a
ocorrncia de casos anteriores de leptospirose humana ou animal nesse local.

550

FUNASA

GUIA

ROTEIRO

DE

VIGILNCIA

DE INVESTIGAO EPIDEMIOLGICA DA

EPIDEMIOLGICA

LEPTOSPIROSE

Caso(s) suspeito(s)

Investigao epidemiolgica

Caso

Ambiental

Coleta de dados
clnicos/
epidemiolgicos do
paciente

Identificao do
Local Provvel de
Infeco (LPI) e reas
de transmisso

Ateno mdica/
Dados clnicos

Exame laboratorial
Coleta e remessa de
material

No

Acionar medidas de
controle e manejo
integrado de
roedores
Sim
Antiratizao
Diagnstico
descartado

Desratizao

Educao em
Sade

Diagnstico
confirmado

Avaliar critrios
clnicoepidemiolgicos

Medidas de
proteo coletiva

Medidas de
proteo
individual

Acompanhar
evoluo

Descarte

Confirmao

Cura

bito

Acionar medidas de controle


Manejo integrado de roedores

FUNASA

551

E P T O S P I R O S E

Registrar data do atendimento e os sinais e sintomas apresentados pelo paciente


desde o incio do quadro clnico, a ocorrncia de hospitalizao, datas de internao
e alta e o endereo do hospital.
Levantar dados referentes coleta e encaminhamento de amostra(s) para diagnstico
laboratorial, tcnicas utilizadas (macroaglutinao, microaglutinao, etc.), datas de
coleta e respectivos resultados. Os exames inespecficos (nveis de uria, creatinina,
bilirrubinas, transaminases, plaquetas e potssio) podero ser sugestivos para
confirmao ou descarte do caso, na dependncia da realizao da evoluo clnica
e dos exames sorolgicos especficos.

Para confirmar a suspeita diagnstica: seguir os critrios de definio e de


confirmao de casos.

Para identificao da rea de risco: determinar forma e local provvel de


infeco (LPI), sendo importante pesquisar:
contato com gua, solo ou alimentos que possam estar contaminados pela
urina de roedores infectados;
contato com reservatrios animais;
condies propcias proliferao e/ou presena de roedores nos locais de
trabalho ou moradia;
ocorrncia de enchentes, precipitaes pluviomtricas, atividades de lazer
em reas potencialmente contaminadas, dentre outras.

O mapeamento de todos os casos dever ser feito para se conhecer a distribuio


espacial da doena, possibilitando a identificao de reas de aglomerao de casos
humanos.

Para determinao da extenso da rea de risco: as reas de risco so


definidas aps o mapeamento dos locais provveis de infeco de cada caso,
associando-as:
s reas com antecedentes de ocorrncia da doena em humanos e/ou em
animais;
aos fatores ambientais predisponentes: topografia, hidrografia, temperatura,
umidade, precipitaes pluviomtricas, pontos crticos de enchente, pH do
solo, condies de saneamento bsico, disposio, coleta e destino do lixo;
aos fatores scio-econmicos e culturais: classes sociais predominantes, nveis
de renda, aglomeraes populacionais, condies de higiene e habitao da
populao, hbitos e costumes da populao, proteo aos trabalhadores
sob risco;
aos nveis de infestao de roedores na rea em questo.

4.5.3. Coleta e remessa de material para exames: verificar se a equipe de


assistncia adotou as providncias para se proceder a exame especfico, cujo material
deve ser coletado e conservado de acordo com as orientaes do Anexo 1.
Como a leptospirose se confunde com muitas outras doenas febris, ictricas ou no,
e em algumas situaes ocorrem epidemias concomitantes de hepatite e outras doenas,
deve-se atentar para o fato de que os exames inespecficos so valiosos para fortalecer
ou afastar a suspeita diagnstica. A unidade de atendimento dever estar orientada
para solicitar os exames inespecficos de rotina para os casos suspeitos.

552

FUNASA

GUIA

DE

VIGILNCIA

EPIDEMIOLGICA

4.5.4. Anlise de dados: a distribuio dos casos notificados e confirmados deve


ser apresentada em grficos e tabelas agregados, segundo: faixa etria, sexo,
ocupao, data dos primeiros sintomas, freqncia e distribuio dos sinais e/ou
sintomas, rea geogrfica de ocorrncia, etc. Tambm devem ser considerados os
dados referentes a hospitalizaes, estimativas de incidncia e de mortalidade, taxa
de letalidade etc. Percentuais e critrios de confirmao de casos devem ser
explicitados. Quando possvel, relacionar os sorovares infectantes de acordo com
os sinais e/ou sintomas dos pacientes (gravidade) e a respectiva distribuio
geogrfica. A forma de contgio da doena e a evoluo do evento sero teis na
determinao do perfil epidemiolgico dos indivduos afetados.
A construo do diagrama de controle permite a comparao da incidncia atual da
doena com a de anos anteriores, evidencia mais claramente o comportamento da
doena - endmico ou epidmico - em cada rea e permite direcionar melhor as
medidas de controle e avaliar a sua efetividade.
4.5.5. Encerramento de casos: seguir os critrios de confirmao de casos,
descritos no Item 4.2.
4.5.6. Relatrios: por se tratar de doena endmica, a elaborao e a divulgao
de relatrios peridicos ser de essencial importncia no sentido de se obter um
perfil epidemiolgico da doena no tempo e no espao, de modo a direcionar as
medidas de preveno e controle a mdio e longo prazos. Nas situaes de surtos e/
ou epidemias devero ser elaborados relatrios parciais e finais, visando orientao
das medidas imediatas e mediatas para reduo da morbimortalidade.

5. INSTRUMENTOS DISPONVEIS PARA CONTROLE


Vrios fatores interagem na ocorrncia de um caso de leptospirose; portanto, as
medidas de preveno e/ou controle devero ser direcionadas no somente ao
controle de reservatrios, como tambm melhoria das condies de proteo aos
trabalhadores expostos, melhoria das condies higinico-sanitrias da populao
e s medidas corretivas no meio ambiente.

5.1. IMUNIZAO
No Brasil no existe uma vacina disponvel para uso humano contra a leptospirose. A
vacinao de animais domsticos (ces, bovinos e sunos) evita que adoeam mas no
impede que se infectem; neste caso podem apresentar leptospirria, em grau mais
leve e por um perodo menor do que ocorre com a infeco em animais no vacinados.

5.2. CONTROLE DE RESERVATRIOS


A melhoria das aes de preveno e controle voltadas aos animais refletir na
diminuio do nvel de contaminao ambiental, e, conseqentemente na reduo
do nmero de casos humanos da doena. As principais medidas voltadas aos
reservatrios so:

Controle da populao de roedores


Anti-ratizao: visa modificar as caractersticas ambientais que favorecem
a penetrao, a instalao e a livre proliferao de roedores, por meio da
eliminao dos fatores que propiciem o acesso desses animais a alimento,

FUNASA

553

E P T O S P I R O S E

gua e abrigo.
Desratizao: visa a eliminao direta dos roedores atravs de mtodos
mecnicos (ratoeiras) e qumicos (raticidas). Os mtodos biolgicos
(predadores) no so aplicveis na prtica.

Segregao e tratamento de animais domsticos infectados e/ou doentes e


proteo das reas humanas de moradia, trabalho e lazer contra a contaminao
pela urina destes animais;

Imunizao de animais (caninos, bovinos e sunos) atravs do uso de vacinas


preparadas com os sorovares prevalentes na regio;

Cuidados com a higiene, remoo e destino adequado de excretas de animais


e desinfeco permanente dos canis ou locais de criao.

5.3. AES DE EDUCAO EM SADE

Alertar a populao sobre a distribuio da doena, formas de transmisso,


manifestaes clnicas e medidas de preveno da doena;

Esclarecer sobre o problema, visando a busca conjunta de solues, as medidas


que os rgos de sade esto desenvolvendo, os locais para encaminhamento
dos casos suspeitos, etc.;

Definir formas de participao da populao nas aes de controle da doena,


considerando as estratgias propostas no Item a seguir.

5.4. ESTRATGIAS

DE PREVENO

Dentre as principais medidas de preveno e/ou controle da leptospirose destacam-se:

554

controle da populao de roedores, por meio de medidas de anti-ratizao,


desratizao e corretivas do meio ambiente (manejo integrado);

reduo do risco de exposio de ferimentos s guas/lama de enchentes ou


outra situao de risco;

medidas de proteo individual para trabalhadores ou indivduos expostos ao


risco, atravs do uso de equipamentos de proteo individual como luvas e botas;

limpeza e desinfeco de reas fsicas domiciliares contaminadas, com soluo


de hipoclorito de sdio (100 ml de gua sanitria para 10 litros de gua);

utilizao de gua potvel, filtrada, fervida ou clorada para consumo humano;

vigilncia sanitria dos alimentos, descartando os que entraram em contato com


guas contaminadas;

armazenagem apropriada dos alimentos em locais livres de roedores;

destino adequado do lixo, principal fonte de alimento do roedor;

manuteno de terrenos baldios, pblicos e/ou privados, murados e livres de


mato e entulhos, evitando condies instalao de roedores;

eliminar entulho, materiais de construo ou objetos em desuso que possam


oferecer abrigo a roedores;

construo e manuteno permanente das galerias de guas pluviais e esgoto


em reas urbanas;

desassoreamento, limpeza e canalizao de crregos;

emprego de tcnicas de drenagem de guas livres supostamente contaminadas;

Para serem viabilizadas as medidas de anti-ratizao necessrio agilizar e


conscientizar a populao e os rgos competentes sobre a importncia dos servios
integrados de coleta de lixo, aprimoramento do uso de aterros sanitrios e limpeza
FUNASA
pblica, aperfeioamento da legislao sanitria e promoo do envolvimento
e
participao da comunidade.

GUIA

ANEXO 1 - NORMAS

COLETA

PARA

DE

TIPO DE
MATERIAL

QUANTIDADE

Isolamento

Sangue

0,5ml

Macroaglutinao

Microaglutinao

ELISA-IgM

Soro

Soro

Soro (sem
hemlise)

2,0ml

2,0ml

1,0ml

AMOSTRA

1 ou 2

EPIDEMIOLGICA

PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS

E CONSERVAO DE MATERIAL PARA DIAGNSTICO DE

TIPO DE
DIAGNSTICO

VIGILNCIA

LEPTOSPIROSE

PERODO DA RECIPIENTE ARMAZENAMENTO


/ CONSERVAO
COLETA

TRANSPORTE

Fase aguda
(ideal at o
7o dia)

Meio de
cultura
EMJH ou
Fletcher

Estufa a 28 oC ou
temperatura
ambiente

Sem refrigerao

1 a coleta: no
1o
atendimento.
Se colhido
antes do 7 o
dia do incio
os sintomas,
colher 2 a
amostra
aps
transcorrido
este perodo

Frasco
adequado
para
congelamento
(tubo de
ensaio)
sem
anticoagulante

Congelado em
congelador ou a
-20 o C

Congelado

1 a amostra
no primeiro
atendimento;
2 a amostra
aps 2 ou 3
semanas

Frasco
adequado
para
congelamento
(tubo de
ensaio)
sem
coagulante

Congelado em
congelador ou a
-20 o C

Congelado

Congelado em
congelador ou a
-20 o C

Congelado

Aps o 7 o
dia do incio
dos sintomas

Frasco
adequado
para
congelamento
(tubo de
ensaio)
sem
coagulante

* O sangue para o isolamento das leptospiras dever ser semeado, em trs tubos, contendo o meio de cultura especfico. No primeiro
tubo dever ser colocada uma gota de sangue, no segundo duas e no terceiro trs gotas; volumes de sangue maiores dos recomendados
podem acarretar o insucesso diagnstico.

FUNASA

555

E P T O S P I R O S E

REAO DE MACROAGLUTINAO
Trata-se de um exame acessvel e de fcil execuo, podendo ser realizado at por
pequenos laboratrios, em hospitais gerais e/ou em unidades de sade. Por detectar,
principalmente anticorpos anti-leptospira da classe IgM, um exame bastante til
na fase aguda da doena. O perodo ideal de coleta de amostra sangnea a partir
do 7 dia de incio de sintomas. No entanto, em muitas ocasies, este teste solicitado
no primeiro atendimento ao paciente, antes de decorrido este perodo, e apresentando
consequentemente resultado no reagente. Por isso aconselha-se a coleta de uma
segunda amostra, apenas nestes casos, a partir do 7 dia da doena.

REAO DE MICROAGLUTINAO
A prova de aglutinao microscpica (microaglutinao), realizada a partir de
antgenos vivos, considerada como o exame laboratorial padro-ouro para a
confirmao do diagnstico da leptospirose. Alm de detectar anticorpos especficos,
usada na identificao e classificao dos sorovares isolados e deve ser realizada
em laboratrios especializados ou de referncia.
Geralmente os anticorpos comeam a surgir na primeira semana da doena e
alcanam ttulos mximos em torno da terceira e quarta semanas. Os ttulos decaem
progressivamente, e persistem baixos durante meses e at anos. Este fato dificulta
a avaliao, no sentido de se concluir, diante de um exame reagente, se estamos
diante de uma infeco em atividade, ou de uma infeco passada (cicatriz
sorolgica). Por esta razo recomenda-se comparar duas amostras de soro, a primeira
colhida na fase aguda da doena (entre o 7 e o 13 dias da doena) e a segunda,
duas a trs semanas aps. A variao de 4 vezes ou mais (2 ou mais diluies), para
mais ou para menos, no ttulo de anticorpos da 1 para a 2 amostra denominada
soroconverso e confirma o diagnstico de infeco aguda.
Deve-se ressaltar que o uso precoce de antibiticos pode interferir na resposta
imunolgica alterando os ttulos de anticorpos. Por esta razo muitos pacientes no
chegam a apresentar soroconverso, o que impediria a sua confirmao se no
fossem realizados outros exames laboratoriais confirmatrios (macroaglutinao,
isolamento, ELISA).

TESTE DE ELISA-IGM
O teste imunoenzimtico ELISA-IgM um mtodo sensvel e especfico, e que
permite a deteco de anticorpos j na primeira semana da doena. Porm, para
facilidade operacional, a coleta deve ser feita a partir do 7 dia do incio dos sintomas.
Sua utilizao ainda restrita a alguns laboratrios de referncia, mas dever ser
implementada, progressivamente, na rede de laboratrios de Sade Pblica a partir
de 2003.

556

FUNASA

MALRIA
CID 10: B-50 a B-54

GUIA

DE

VIGILNCIA

EPIDEMIOLGICA

MALRIA

1. CARACTERSTICAS CLNICAS

EPIDEMIOLGICAS

1.1. DESCRIO
Doena infecciosa febril aguda, causada por protozorios, transmitidos por vetores.
Reveste-se de importncia epidemiolgica, por sua gravidade clnica, e elevado
potencial de disseminao, em reas com densidade vetorial que favorea a
transmisso. Causa considerveis perdas sociais e econmicas na populao sob
risco, concentrada na regio Amaznica.

1.2. AGENTE ETIOLGICO


Protozorios do gnero Plasmodium. No Brasil, trs espcies causam a malria em
seres humanos: P. vivax, P. falciparum e P. malariae. Uma quarta espcie, o P.
ovale, pode ser encontrada no continente africano.

1.3. RESERVATRIO
O homem o nico reservatrio com importncia epidemiolgica para a malria.

1.4. VETOR
Mosquito pertencente ordem dos dpteros, famlia Culicidae, gnero Anopheles.
Este gnero compreende cerca de 400 espcies. No Brasil, as principais espcies
transmissoras da malria, tanto na zona rural quanto na zona urbana, so: Anopheles
darlingi, Anopheles aquasalis, Anopheles albitarsis, Anopheles cruzii e
Anopheles bellator. A espcie Anopheles darlingi se destaca na transmisso da
doena.
Popularmente, os vetores da malria so conhecidos por carapan, murioca,
sovela, mosquito-prego, bicuda.

1.5. MODO DE TRANSMISSO


Atravs picada da fmea do mosquito Anopheles, infectada pelo Plasmodium. O
vetor tem hbitos alimentares nos horrios crepusculares, entardecer e amanhecer,
todavia, em algumas regies da Amaznia, apresentam-se com hbitos noturnos,
picando durante todas as horas da noite.
No h transmisso direta da doena de pessoa a pessoa. Pode ocorrer transmisso,
atravs transfuso de sangue infectado, e uso compartilhado de seringas.

FUNASA

559

A L R I A

1.6. PERODO DE INCUBAO


O perodo de incubao da malria varia de acordo com a espcie de plasmdio.
Para P. falciparum, de 8 a 12 dias; P. vivax, 13 a 17; e para P. malariae, 18 a 30
dias.

1.7. PERODO DE TRANSMISSIBILIDADE


O mosquito infectado, ao sugar o sangue de uma pessoa com gametcitos
circulantes. Os gametcitos surgem, na corrente sangunea, em perodo que varia
de poucas horas para o P. vivax, e de 7 a 12 dias para o P. falciparum. A pessoa
pode ser fonte de infeco, para malria, causada por P. falciparum, por at 1 ano;
P. vivax, at 3 anos; e P. malariae, por mais de 3 anos.

1.8. SUSCETIBILIDADE E IMUNIDADE


Em geral, toda pessoa susceptvel infeco por malria. Os indivduos, que
desenvolvem atividades em assentamentos na regio amaznica, e outras,
relacionadas ao desmatamento, explorao mineral, extrativismo vegetal esto mais
expostos doena.
Indivduos que tiveram vrios episdios de malria, podem atingir estado de imunidade
parcial, apresentando quadro subclnico ou assintomtico.
Em regies no endmicas, as reas de risco so determinadas pelo potencial
malargeno. Este potencial est relacionado com a receptividade e vulnerabilidade
da rea. A receptividade se mantm pela presena, densidade e longevidade do
mosquito Anopheles. A vulnerabilidade causada pela chegada de portadores de
malria, oriundos da regio amaznica e de outros pases.

2. ASPECTOS CLNICOS E LABORATORIAIS


2.1. MANIFESTAES CLNICAS
O quadro clnico tpico caracterizado por febre alta, acompanhada de calafrios,
sudorese profusa e cefalia, que ocorrem em padres cclicos, dependendo da espcie
do parasito infectante. Em alguns pacientes, aparecem sintomas prodrmicos, vrios
dias antes dos paroxismos da doena, a exemplo de: nuseas, vmitos, astenia, fadiga,
anorexia.

560

Perodo de infeco: a fase sintomtica inicial caracteriza-se por mal-estar,


cansao e mialgia. O ataque paroxstico inicia-se com calafrio, acompanhado
de tremor generalizado, com durao de 15 minutos a 1 hora. Na fase febril, a
temperatura pode atingir 41oC. Esta fase pode ser acompanhada de cefalia,
nuseas e vmitos.

Remisso: caracteriza-se pelo declnio da temperatura (fase de apirexia). A


diminuio dos sintomas causa uma sensao de melhora no paciente. Esta
fase pode durar 48 horas para P. falciparum e P. vivax (febre ter), e 72
horas para P. malariae (febre quart).

Perodo toxmico: se o paciente no recebe teraputica especfica, adequada


e oportuna, os sinais e sintomas podem evoluir para formas graves e complicadas,

FUNASA

GUIA

DE

VIGILNCIA

EPIDEMIOLGICA

relacionadas resposta imunolgica do organismo, aumento da parasitemia e


espcie de plasmdio.
Hipoglicemia, convulses, vmitos repetidos, hiperpirexia, ictercia e distrbios
da conscincia, so indicadores de mau prognstico. Esses sintomas podem
preceder as formas clnicas da malria grave e complicada, tais como: malria
cerebral, insuficincia renal aguda, edema pulmonar agudo, disfuno heptica
e hemoglobinria.

2.2. DIAGNSTICO DIFERENCIAL


O diagnstico diferencial da malria feito com a febre tifide, febre amarela,
leptospirose, hepatite infecciosa, calazar e outros processos febris. Na fase inicial,
principalmente na criana, a malria confunde-se com outras doenas infecciosas
dos tratos respiratrios, urinrio e digestivo, quer de etiologia viral ou bacteriana. No
perodo de febre intermitente, as principais doenas, que se confundem com a malria,
so as infeces urinrias, tuberculose miliar, salmoneloses septicmicas, calazar,
endocardite bacteriana e as leucoses. Todas apresentam febre e, em geral,
esplenomegalia. Algumas delas apresentam anemia e hepatomegalia.

2.3. DIAGNSTICO LABORATORIAL

Gota espessa: o mtodo, oficialmente utilizado no Brasil, para o diagnstico


da malria. simples, eficaz e de baixo custo. Sua tcnica baseia-se na
visualizao do parasito, atravs de microscopia tica, aps colorao pelo mtodo
de Walker ou Giemsa. Permite a diferenciao especfica dos parasitos, a partir
da anlise de sua colorao, morfologia e de seus estgios de desenvolvimento
no sangue perifrico, devido sua alta concentrao.

Esfregao: o mtodo mais utilizado, para identificao das espcies de


plasmdios, porm a sensibilidade do diagnstico menor que a gota espessa.
Isto ocorre em virtude da menor concentrao do sangue. A preparao corada
pelos mtodos de Giemsa ou Wright.

QBC (Quantitative Buffy Coat): tcnica, que consiste na concentrao dos


parasitos, pela centrifugao do sangue, em tubos de micro-hematcrito
combinada com a colorao dos cidos nuclicos do parasito, pelo fluorocromo
denominado laranja de acridina. Trata-se de tcnica de alto custo, por envolver
microscopia epifluorescente, e tubos previamente preparados, com anticoagulantes e corantes especiais. um teste especfico e sensvel, recomendado
para triagens em bancos de sangue.

O Ministrio da Sade est avaliando os mtodos de imunodiagnstico rpidos,


para o controle da malria, em situaes especiais.

2.4. TRATAMENTO
A quimioterapia da malria tem, como objetivos: 1) interromper a esquizogonia
sangunea, responsvel pela patogenia e manifestaes clnicas da infeco; 2)
proporcionar a erradicao de formas latentes do parasito (hipnozotas), das espcies
P. vivax e P. ovale, no ciclo tecidual, evitando as recadas; e 3) reduzir as fontes de
infeco, eliminando as formas sexuadas dos parasitos.

FUNASA

561

A L R I A

O tratamento adequado e oportuno da malria previne o sofrimento humano, a


ocorrncia do caso grave, o bito e elimina a fonte de infeco.
As principais drogas antimalricas so, assim, classificadas:

Pelo grupo qumico: quinolinometanis (quinina, mefloquina e halofantrina);


4-aminoquinolinas (cloroquina); 8-aminoquinolinas (primaquina); perxido de
lactona sesquiterpnica (derivados da artemisinina); antibiticos (tetraciclina,
doxiciclina e clindamicina);

Pelo alvo de ao no ciclo biolgico do parasito: esquizonticidas teciduais


ou hipnozoiticidas (cura radical do P. vivax e P. ovale); esquizonticidas sanguneos
(promovem a cura clnica); gametocitocidas (bloqueiam a transmisso).

A deciso, de como tratar o paciente com malria, deve estar de acordo com o
Manual de Teraputica da Malria, e ser precedida de informaes, sobre os seguintes
aspectos:

Gravidade da doena: pela necessidade de drogas injetveis de ao mais


rpida sobre os parasitos, visando reduzir a letalidade;

Espcie de plasmdio: deve ser diferenciada, em face do perfil variado de


resposta do P. falciparum, aos antimalricos. Caso no seja possvel determinar
a espcie do parasito, deve-se optar pelo tratamento do P. falciparum, pelo
risco de evoluo grave, devido alta parasitemia;

Idade do paciente: pelo pior prognstico na criana e no idoso;

Histria de exposio anterior infeco: indivduos no imunes


(primoinfectados), tendem a apresentar formas clnicas mais graves;

Susceptibilidade dos parasitos aos antimalricos convencionais: para


indicar tratamento, com drogas sabidamente eficazes, para rea de ocorrncia
do caso, evitando atraso no efeito teraputico e agravamento do quadro clnico;

Gravidez: a gravidez aumenta risco de gravidade da malria e de morte. As


gestantes no imunes correm o risco de aborto, parto prematuro e natimortalidade.
Esto mais propensas malria cerebral, hipoglicemia e ao edema agudo do
pulmo.

2.4.1. Esquemas de tratamento para a malria recomendados pelo Ministrio


da Sade: o Ministrio da Sade, por intermdio da FUNASA, apresenta nas Tabelas
de 1 a 10 todos os esquemas teraputicos antimalricos preconizados no Brasil, de
acordo com o grupo etrio dos pacientes. Embora as dosagens constantes nas tabelas
levem em considerao o peso pela idade do paciente, recomendvel que, sempre
que possvel e para garantir boa eficcia e baixa toxicidade no tratamento da malria,
as doses dos medicamentos sejam fundamentalmente ajustadas ao peso do paciente.
Entretanto, como nem sempre possvel dispor de uma balana para verificao do
peso, apresenta-se no Quadro 4 a seguir a relao do peso, segundo a idade dos
pacientes. Chama-se a ateno para a necessidade de, sempre que surgirem dvidas,
recorrer-se ao texto do Manual de Teraputica da Malria e de outras fontes de
consulta (vide tpico Referncias Bibliogrficas), para melhor esclarecimento.

3. ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS
562

FUNASA

GUIA

QUADRO 1 - EQUIVALNCIA

VIGILNCIA

DE

EPIDEMIOLGICA

ENTRE GRUPO ETRIO E PESO CORPORAL APROXIMADO

GRUPOS ETRIOS

PESO CORPORAL
Menos de 5kg

Menor de 6 meses

5 a 9kg

6 a 11 meses
1 a 2 anos

10 a 14kg

3 a 6 anos

15 a 19kg

7 a 11 anos

20 a 29kg
30 a 49kg

12 a 14 anos

50kg ou mais

15 ou mais anos

da maior importncia que todos os profissionais de sade envolvidos no tratamento da


malria, desde o auxiliar de sade da comunidade at o mdico, orientem adequadamente,
com uma linguagem compreensvel, os pacientes quanto ao tipo de medicamento que est
sendo oferecido, a forma de inger-lo e os respectivos horrios. Muitas vezes, os pacientes
so pessoas humildes que no dispem nem mesmo de relgio para verificar as horas.
O uso de expresses locais para a indicao do momento da ingesto do remdio
recomendvel. As expresses de 8 em 8 horas ou de 12 em 12 horas, muitas vezes no
ajudam os pacientes a saber quando devem ingerir os medicamentos. Por outro lado,
sempre que possvel, deve-se orientar os acompanhantes ou responsveis, alm dos
prprios pacientes, pois geralmente estes, alm de humildes, encontram-se desatentos
como conseqncia da febre, das dores e do mal-estar causados pela doena.
O tratamento da malria, mesmo em nvel perifrico, muito complexo. Dificilmente,
apenas um medicamento utilizado. Em geral, so dois ou trs diferentes drogas associadas.
muito fcil haver confuso e troca de medicamentos. Em vrios lugares, as pessoas que
distribuem os remdios e orientam o seu uso utilizam-se de envelopes de cores diferentes
para cada medicamento. O importante que se evite a ingesto incorreta dos remdios,
pois as conseqncias podem ser graves.

Esquemas de primeira escolha

TABELA 1 - ESQUEMA RECOMENDADO PARA TRATAMENTO DAS INFECES POR PLASMODIUM


VIVAX COM CLOROQUINA EM 3 DIAS E PRIMAQUINA EM 7 DIAS
DROGAS
GRUPOS ETRIOS

DIA

CLORO- PRIMAQUINA (COMP.)


QUINA

Menor de 6 meses
6 a 11 meses
1 a 2 anos
3 a 6 anos
7 a 11 anos
12 a 14 anos
15 ou mais anos

E DOSES

(COMP.)

ADULTO

INFANTIL

1/4
1/2
1
1
2
3
4

1
1 e 1/2
2

1
1
2
1
-

CLORO-

DIAS

PRIMAQUINA (COMP.)

AO

DIAS

PRIMAQUINA (COMP.)

QUINA

(COMP.)
1/4
1/2
1
1
1 e 1/2
2
3

ADULTO

INFANTIL

ADULTO

INFANTIL

1
1 e 1/2
2

1
1
2
1
-

1
1 e 1/2
2

1
1
2
1
-

Primaquina: comprimidos para adultos com 15mg da base e para crianas com 5mg da baase. A cloroquina e a primaquina
devero ser ingeridas preferencialmente s refeies. No administrar primaquina para gestantes e crianas at 6 meses de
idade. Ver Tabela 10. Se surgir ictercia, suspender a primaquina.

FUNASA

563

A L R I A

TABELA 2 - ESQUEMA

PLASMODIUM
FALCIPARUM COM QUININA EM 3 DIAS + DOXICICLINA EM CINCO DIAS +PRIMAQUINA NO 6O DIA
RECOMENDADO PARA TRATAMENTO DAS INFECES POR

DROGAS
1,2
O

GRUPOS ETRIOS

QUININA (COMP.)

E DOSES

DIAS

DOXICICLINA (COMP.)

DIAS

DIA

DOXICICLINA (COMP.)

PRIMAQUINA (COMP.)

8 a 11 anos

1 e 1/2

12 a 14 anos

2 e 1/2

1 e 1/2

1 e 1/2

15 ou mais anos

A dose diria da quinina e da doxiciclina devem ser divididas em duas tomadas, de 12/12 horas.
A doxiciclina e a primaquina no devem ser dadas a gestantes. Neste caso, usar Tabela 7.
Para menores de 8 anos e maiores de 6 meses de idade, usar a Tabela 6.

TABELA 3 - ESQUEMA RECOMENDADO PARA TRATAMENTO DAS INFECES MISTAS POR


PLASMODIUM VIVAX + PLASMODIUM FALCIPARUM COM MEFLOQUINA EM DOSE NICA E
PRIMAQUINA EM 7 DIAS
DROGAS
1

GRUPOS ETRIOS
MEFLOQUINA (COMP.)

E DOSES

DIA

PRIMAQUINA (COMP.)
ADULTO

AO

DIAS

PRIMAQUINA (COMP.)

INFANTIL

ADULTO

INFANTIL

6 a 11 meses

1/4

1/4

1 a 2 anos

1/2

1/4

3 a 4 anos

1/2

5 a 6 anos

1 e 1/4

1/2

7 a 8 anos

1 e 1/2

Menor de 6 meses

11 a 12 anos

2 e 1/2

1 e 1/2

13 a 14 anos

1 e 1/2

15 ou mais

9 a 10 anos

* Calcular 15 a 20mg/kg de peso.


A dose diria de mefloquina pode ser dividida em duas tomadas com intervalo de at 12 horas.
No usar primaquina em gestantes e menores de 6 meses. Ver tabela 10.

TABELA 4 - ESQUEMA RECOMENDADO PARA TRATAMENTO DAS INFECES POR PLASMODIUM


MALARIAE COM CLOROQUINA EM 3 DIAS
DROGAS
GRUPOS ETRIOS

CLOROQUINA (COMP.)
1

Menor de 6 meses
6 a 11 meses
1 a 2 anos
3 a 6 anos
7 a 11 anos
12 a 14 anos
15 ou mais anos

E DOSES

DIA

1/4
1/2
1
1
2
3
4

DIA

1/4
1/2
1/2
1
1 e 1/2
2
3

DIA

1/4
1/2
1/2
1
1 e 1/2
2
3

Obs. Diferente do P. vivax, no se usa primaquina para o P. malariae.

564

FUNASA

GUIA

VIGILNCIA

DE

EPIDEMIOLGICA

Esquemas alternativos

TABELA 5 - ESQUEMA ALTERNATIVO

PLASMODIUM

PARA TRATAMENTO DAS INFECES POR

VIVAX EM CRIANAS APRESENTANDO VMITOS, COM CPSULAS RETAIS DE ARTESUNATO EM

4 DIAS,

E PRIMAQUINA EM

DIAS
DROGAS
1,2
O

GRUPOS ETRIOS

E DOSES

DIAS

ARTESUNATO

ARTESUNATO

CPSULA RETAL

CPSULA RETAL

DIA

AO

11

DIAS

PRIMAQUINA (COMP.)
ADULTO

INFANTIL

1 a 2 anos

3 a 5 anos

2 (A)

1/2

6 a 9 anos

3 (B)

10 a 12 anos

3 (B)

3 (B)

Cpsula retal com 50mg. A cpsula retal pode ser conservada temperatura ambiente.
Primaquina infantil e adulto com 5mg e 15mg de primaquina-base, respectivamente.
A dose de primaquina de 0,50mg/kg de peso e deve ser ingerida, preferencialmente, s refeies.
(A) Administrar uma cpsula retal de 12cm de 12 em 12 horas;
(B) Administrar uma cpsula retal de 8 em 8 horas.
Para menores de um ano e maiores de 12 anos, usar a Tabela 1.
Obs.: No usar este esquema para crianas com diarria.

TABELA 6 - ESQUEMA ALTERNATIVO

PARA TRATAMENTO DAS INFECES POR

FALCIPARUM COM MEFLOQUINA EM DOSE DIARIA E PRIMAQUINA NO


DROGAS
GRUPOS ETRIOS

PLASMODIUM

DIA

E DOSES

DIA

DIA

PRIMAQUINA (COMP.)

ARTESUNATO
CPSULA RETAL

ADULTO

INFANTIL

6 a 11 meses

1/4

1 a 2 anos

1/2

1/2

3 a 4 anos

5 a 6 anos

1 e 1/4

7 a 8 anos

1 e 1/2

1 e 1/2

9 a 10 anos

1 e 1/2

11 a 12 anos

2 e 1/2

1 e 1/2

13 a 14 anos

15 ou mais

Menor de 6 meses

* Calcular 15 a 20mg/kg de peso.


A dose diria da mefloquina pode ser dada em duas tomadas, com intervalo mximo de 12 horas.
No usar meloquina se tiver usado quinina nas ltimas 24 horas.
No se deve usar mefloquina em gestantes no primeiro trimestre.
No usar primaquina em gestantes e menores de 6 meses.

FUNASA

565

A L R I A

TABELA 7 - ESQUEMA ALTERNATIVO PARA


FALCIPARUM COM QUININA EM 7 DIAS

TRATAMENTO DAS INFECES POR

DROGAS

GRUPOS ETRIOS

E DOSES

QUININA (COMP.)
(DOSE DIRIA DURANTE 7
Menor de 6 meses
6 a 11 meses
1 a 2 anos
3 a 6 anos
7 a 11 anos
12 a 14 anos
15 anos ou mais

PLASMODIUM

DIAS)

1/4
1/2
3/4
1
1 e 1/2
2
3

* Calcular 15 a 20mg/kg de peso.


A dose diria da mefloquina pode ser dada em duas tomadas, com intervalo mximo de 12 horas.
No usar mefloquina se tiver usado quinina nas ltimas 24 horas.
No se deve usar mefloquina em gestantes no primeiro trimestre.
No usar primaquina em gestantes e menores de 6 meses.

TABELA 8 - ESQUEMA

FALCIPARUM DE CRIANAS , COM CPSULAS RETAIS DE ARTESUNATO EM


NICA DE MEFLOQUINA NO

3O DIA E PRIMAQUINA NO 5O DIA


DROGAS

GRUPOS ETRIOS

1 a 2 anos
3 a 5 anos
6 a 9 anos
10 a 12 anos

PLASMODIUM
4 DIAS, E DOSE

RECOMENDADO PARA TRATAMENTO DAS INFECES POR

DIAS

E DOSES

DIA

ARTESUNATO

ARTESUNATO

CPSULA RETAL

CPSULA RETAL

MEFLOQUINA
(COMP.)

1
2 (A)
3 (B)
3 (B)

1
2 (A)
3 (B)
3 (B)

1/2
1
1 e 1/2
2 e 1/2

DIA

ARTESUNATO
CPSULA RETAL

1
1
1
3 (B)

DIA

PRIMAQUINA
(ADULTO)
1/2
1
1 e 1/2
2

A cpsula retal pode ser conservada temperatura ambiente.


A mefloquina pode ser administrada na dose de 15-20mg/kg, dividida em duas tomadas, com intervalo de 12 horas.
(A) Administrar uma cpsula retal de 12 em 12 horas;
(B) Administrar uma cpsula retal de 8 em 8 horas.
Para menores de um ano usar a Tabela 7, e maiores de 12 anos, usar as Tabelas 2 ou 6.
Obs.: No usar este esquema para crianas com diarria.

TABELA 9 - ESQUEMA RECOMENDADO PARA TRATAMENTO DAS INFECES MISTAS POR PLASMODIUM
VIVAX + P LASMODIUM FALCIPARUM COM QUININA EM 3 DIAS, DOXICICLINA EM 5 DIAS E
PRIMAQUINA EM 7 DIAS
DROGAS
GRUPOS ETRIOS

8 a 11 anos
12 a 14 anos
15 ou mais anos

1,2
O

DIAS

DIA

E DOSES

DIA

DIA

QUININA
(COMP.)

DOXICICLINA
(COMP.)

DOXICICLINA
(COMP.)

DOXICICLINA
(COMP.)

PRIMAQUINA
(COMP.)
(ADULTO)

PRIMAQUINA
(COMP.)
(ADULTO)

1 e 1/2
2 e 1/2
4

1
1 e 1/2
2

1
1 e 1/2
2

1
1 e 1/2
2

1
1 e 1/2
2

1
1 e 1/2
2

A dose diria de quinina e de doxiciclina deve ser fracionada em duas tomadas de 12/12 horas.
No usar doxiciclina e primaquina em gestantes. Nesses casos, usar a Tabela 7 e ver a Tabela 10.
Para menores de 8 anos usar as Tabelas 2 ou 6.

566

FUNASA

GUIA

TABELA 10 - ESQUEMA DE

DE

VIGILNCIA

PLASMODIUM VIVAX,

PREVENO DE RECADA DA MALRIA POR

COM CLOROQUINA EM DOSE NICA SEMANAL, DURANTE

4 - 6

3 MESES*

NMERO DE COMPRIMIDOS (150MG/BASE) POR

IDADE

PESO (KG)

EPIDEMIOLGICA

SEMANA

< 4 meses

1/4

7 - 14

4 meses a 2 anos

1/2

15 - 18

3 - 4 anos

3/4

19 - 35

5 - 10 anos

36 e mais

11 e + anos

Esquema recomendado para pacientes que apresentam recadas aps tratamento correto, e para gestantes e crianas menores
de 1 ano. S deve ser mantido aps o trmino do tratamento com cloroquia em 3 dias.

Tratamento da malria grave e complicada

QUADRO 2 - ESQUEMA

RECOMENDADO PARA MALRIA GRAVE POR

DROGA
1. Primeira escolha
Derivados da Artemisinina
A. Artesunato endovenoso: 2,4mg/kg como dose
de ataque e 1,2mg/kg nos momentos 4, 24 e 48
horas. Diluir cada dose em 50ml de soluo
isotnica (de preferncia glicosada a 5 ou 10%),
EV em uma hora ou,
B. Artemeter intramuscular: aplicar 3,2mg/kg
de peso, em dose nica no 1o dia. Aps 24
horas, aplicar 1,6mg/kg de peso, a cada 24
horas, por 4 dias, totalizando 5 dias de
tratamento.

2. Segunda escolha
Quinina Endovenosa
Infuso de 20-30mg do sal de dicloridrato de
quinina/kg/dia, diluda em soluo isotnica (de
preferncia glicosada, a 5 ou 10%) (mximo de
500ml), durante 4 horas, a cada 8 horas, tendo-se
o cuidado para a infuso ocorrer em 4 horas.

3. Terceira escolha

P.

FALCIPARUM

OBSERVAES IMPORTANTES
Completar o tratamento com Clindamicina, 20mg/kg de
peso/dia, por 5 dias, dividida em duas tomadas (12 em 12
horas), via oral; ou Doxiciclina, 3,3mg/kg de peso/dia,
dividida em duas tomadas (12 em 12 horas), por 5 dias, via
oral; ou Mefloquina, 15-20mg/kg de peso, em dose nica,
via oral. Estes medicamentos devem ser administrados ao
final do tratamento com os derivados da artemisinina. A
doxiciclina no deve ser administrada a gestantes e
menores de 8 anos. A mefloquina no deve ser usada em
gestantes do primeiro trimestre.

Quando o paciente estiver em condies de ingesto oral e


a parasitemia estiver em declnio, utiliza-se a apresentao
oral de sulfato de quinina, na mesma dosagem, a cada 8
horas. Manter o tratamento at 48 horas aps a
negativao da gota espessa (em geral 7 dias).

Esquema indicado para gestantes.

Quinina Endovenosa associada


Clindamicina endovenosa
A quinina na mesma dose do item anterior at 3
dias. Simultaneamente, administrar a clindamicina,
20mg/kg de peso, dividida em 2 doses, uma a cada
12 horas, diluda em soluo glicosada a 5 ou 10%
(15ml/kg de peso), infundida, gota a gota, em uma
hora, por 7 dias.

Observao: Os derivados da artemisinina tm se mostrado muito eficazes e de ao muito rpida na reduo e eliminao da
parasitemia. Assim, necessrio que estes medicamentos sejam protegidos de seu uso abusivo e indicados fundamentalmente
para casos graves e complicados. Em gestantes, o esquema teraputico especfico preferencial a associao quinina e
clindamicina endovenosa (item 3), pela sua eficcia e inocuidade para a me e para o feto.

FUNASA

567

A L R I A

A malria reconhecida como grave problema de Sade Pblica no mundo, ocorrendo


em mais de 40% da populao de mais de 100 pases e territrios. Sua estimativa
de 300 a 500 milhes de novos casos, e 1 milho de mortes ao ano.
No Brasil, aproximadamente 99% dos casos de malria se concentram na regio
Amaznica. Esta composta pelos estados do Acre, Amap, Amazonas, Maranho,
Mato Grosso, Par, Rondnia, Roraima e Tocantins. A regio considerada a rea
endmica do pas para malria. A maioria dos casos ocorre em reas rurais, mas h
registro da doena, tambm, em reas urbanas. Mesmo na rea endmica, o risco
de contrair a doena no uniforme. Este risco medido pela incidncia parasitria
anual (IPA), que classifica as reas de transmisso em alto, mdio e baixo risco, de
acordo com o nmero de casos por 1.000 habitantes (Figura 1).

FIGURA 1 - CLASSIFICAO DAS REAS DE


PARASITRIA ANUAL (IPA). BRASIL, 2001

RISCO PARA MALRIA, SEGUNDO A INCIDNCIA

Fonte: GT-Malria/CENEPI/FUNASA

Na srie temporal, a partir dos anos 60, pode ser observado que, at 1976, foram
registrados menos de 100 mil casos de malria por ano. A partir daquele ano, houve
uma forte tendncia na elevao da doena, em funo da ocupao desordenada
da regio Amaznica. Este incremento deveu-se tambm implantao, na regio,
de projetos de colonizao e minerao.
Em 1983, registrou-se 300 mil casos. No perodo de 1984 a 1986, a malria mantevese na faixa dos 400 mil casos. De 1987 a 1995, foram registrados 500 mil casos em
mdia. Em 1996 e 1997, houve reduo importante nos registros da doena, 21,3%
e 28,1%, respectivamente, se comparado a 1995. Nos anos de 1998 e 1999, a malria
aumentou de forma preocupante, atingindo seu limite, em 1999, com 637.472 casos.
Em 2000, a doena volta a apresentar nova queda, caindo para 615.245 casos. Em

568

FUNASA

GUIA

DE

VIGILNCIA

EPIDEMIOLGICA

2001, foi observado o maior declnio na ocorrncia da malria, nos ltimos 40 anos.
Neste ano, registrou-se 388.807 casos, o que representou 38,4% de queda, em relao
a 2000.
At a dcada de 80, houve equivalncia, relativa, entre as espcies parasitrias (P.
vivax e P. falciparum). A partir de ento, nota-se um distanciamento no nmero de
registro das duas espcies, que culminou com a predominncia do P. vivax,
responsvel por 80% dos casos notificados em 2001 (Figura 2).
Na regio extra-amaznica, 92% dos casos registrados, so importados dos estados
pertencentes rea endmica e da frica. Casos autctones espordicos ocorrem
em reas focais restritas desta regio. Destacam-se os municpios localizados s
margens do lago da usina hidreltrica de Itaipu, reas cobertas pela Mata Atlntica
nos estados do Esprito Santo, Minas Gerais, Rio de Janeiro, So Paulo e Bahia,
regio centro-oeste nos estados de Gois e Mato Grosso do Sul.

FIGURA 2 - REGISTRO DE CASOS


VIVAX). BRASIL, 1961 A 2001

DE MALRIA E ESPCIES PARASITRIAS

(P.

FALCIPARUM E

P.

700
600

500

400

300

200

100

0
61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 9

Positivos

P.falciparum

P.vivax

Anos

Fonte: GT-Malria/CENEPI/FUNASA

4. VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA
4.1. OBJETIVOS

Estimar a magnitude da morbidade e mortalidade da malria;

Identificar tendncias, grupos e fatores de risco;

Detectar surtos e epidemias;

Evitar o restabelecimento da endemia, nas reas onde a transmisso se


interrompeu;

Recomendar as medidas necessrias, para prevenir ou controlar a ocorrncia da


doena;

Avaliar o impacto das medidas de controle.

FUNASA

569

A L R I A

4.2. DEFINIO DE CASO


Suspeito

rea endmica: toda pessoa que apresente quadro febril, que seja residente,
ou que tenha se deslocado para rea onde haja transmisso de malria no perodo
de 8 a 30 dias, anterior data dos primeiros sintomas;

rea no endmica: toda pessoa que apresente quadro de paroxismo febril


com os seguintes sintomas: calafrios, tremores generalizados, cansao, mialgia,
e que seja procedente de rea onde haja transmisso de malria, no perodo de
8 a 30 dias, anterior data dos primeiros sintomas.

Confirmado

Critrio clnico laboratorial: toda pessoa, cuja presena de parasito no sangue,


sua espcie e parasitemia, tenham sido identificadas, atravs de exame laboratorial;

Recada (P. vivax, P. ovale) ou Recrudescncia (P. falciparum, P. malariae)

Lmina de Verificao de Cura (LVC): na rea endmica, o caso ser


classificado como Lmina de Verificao de Cura (recada ou recrudescncia),
quando o exame apresentar resultado positivo, at no mximo 30 dias, a partir
da data do incio do tratamento. Em rea no endmica, esta classificao
depender do acompanhamento, que feito junto ao paciente.

Descartado
Caso suspeito com diagnstico laboratorial negativo para malria.

4.3. NOTIFICAO
Todo caso de malria deve ser notificado s autoridades de sade, tanto na rea
endmica, quanto na rea no endmica. A notificao dever ser feita, atravs da
Ficha de Notificao de Caso de Malria, conforme modelo e fluxo em anexo.

4.4. PRIMEIRAS MEDIDAS A SEREM ADOTADAS


4.4.1. Assistncia ao paciente: atendimento ambulatorial ao paciente suspeito,
para coleta da amostra de sangue e exame parasitoscpico. O caso confirmado
recebe tratamento, em regime ambulatorial. O caso grave dever ser hospitalizado
de imediato. No paciente, com resultado negativo para malria, outras doenas
devero ser pesquisadas.
4.4.2. Qualidade da assistncia: um dos indicadores, para se avaliar a qualidade
da assistncia, o tempo verificado entre a coleta da amostra de sangue para exame
e o incio do tratamento, que no deve ser superior a 24 horas. Outra forma, de
garantir boa assistncia, o monitoramento do tratamento, por meio de visitas
domiciliares, ou de idas do paciente unidade de sade, para assegurar a cura.
4.4.3. Confirmao diagnstica: coletar material para diagnstico laboratorial, de
acordo com as orientaes tcnicas.
4.4.4. Proteo da populao: como medidas utilizadas para o controle da malria
na populao, podemos destacar:

570

FUNASA

GUIA

DE

VIGILNCIA

tratamento imediato dos casos diagnosticados;

busca de casos junto aos comunicantes;

investigao epidemiolgica;

orientao populao quanto doena, uso de repelentes, cortinados


impregnados, roupas protetoras, telas em portas e janelas;

investigao entomolgica;

borrifao residual e espacial;

pequenas obras de saneamento, para eliminao de criadouros do vetor.

EPIDEMIOLGICA

4.4.5. Investigao: aps a notificao de um, ou mais casos de malria, deve-se


iniciar a investigao epidemiolgica, para permitir que as medidas de controle possam
ser adotadas. O instrumento de coleta de dados a Ficha de Notificao de Caso
de Malria, que contm os elementos essenciais a serem coletados em uma
investigao de rotina. Todos os campos desta ficha devem ser criteriosamente
preenchidos. As informaes sobre dados preliminares da notificao, dados do
paciente, local provvel da infeco e os campos, sintomas, data dos primeiros
sintomas e paciente gestante?, devem ser preenchidos no primeiro atendimento
ao paciente.

4.5. ROTEIRO DA INVESTIGAO EPIDEMIOLGICA


4.5.1. Identificao do paciente: preencher todos os campos dos itens da Ficha
de Notificao de Casos de Malria, relativos aos dados preliminares da
notificao, dados do paciente e paciente gestante?.
4.5.2. Coleta de dados clnicos e epidemiolgicos

Para confirmar o caso


Anotar na Ficha de Notificao de casos de malria

Se o paciente est com sintomas ou sem sintomas.

Data dos primeiros sintomas.

Coletar amostra de sangue, anotando a data da notificao.

Verificar o resultado do exame laboratorial.

Para identificao da rea de transmisso (local provvel da infeco)


Identificar se o local de residncia corresponde a uma rea de transmisso
da malria;
Verificar se o paciente esteve em rea de transmisso de malria, no perodo
de 8 a 30 dias, anterior data dos primeiros sintomas;
Verificar a principal atividade, exercida pelo paciente, no perodo de 8 a 30
dias, anterior data dos primeiros sintomas, e se esta ocorreu em horrios
de hbitos alimentares dos vetores;

Estes procedimentos devem ser feitos, mediante entrevista com o paciente, familiares,
responsveis, ou pessoas da comunidade. Os dados sero anotados na ficha de
notificao, permitindo identificar o local de infeco da malria.

FUNASA

571

A L R I A

FLUXOGRAMA

DO

SISTEMA

DE

VIGILNCIA

DA

MALRIA

Caso suspeito

Unidade de sade, agente de sade


(coleta de sangue, incio da notificao)

Laboratrio
(exame e registro de resultado)

Resultado do exame
(positivo)

Resultado do exame
(negativo)

Unidade de sade,
agente de sade
(tratamento)

Unidade de sade
(notificao)

Unidade de sade
(pesquisar outros
agravos)

Anlise de
informaes

Secretaria Municipal
de Sade
(digitao)

Divulgao de
informaes

Anlise de
informaes

Regional Estadual de
Sade
(consolidao dos dados)

Divulgao de
informaes

Anlise de
informaes

Secretaria Estadual de
Sade
(consolidao dos dados)

Divulgao de
informaes

CORE - FUNASA
(avaliao)

Anlise de
informaes

572

LACEN
(controle qualidade)

CENEPI - FUNASA
(consolidao dos
dados)

Divulgao de
informaes

FUNASA

GUIA

DE

VIGILNCIA

EPIDEMIOLGICA

Quando o paciente residir em rea endmica, a caracterizao do local de transmisso


facilitada. Entretanto, a histria dos deslocamentos, de todos os casos suspeitos,
permitir se definir, com maior certeza, o local provvel de infeco.
Lembrar que a identificao da rea, onde se deu a transmisso, de fundamental importncia
para nortear a extenso das medidas de controle.

Para determinao da extenso da rea de transmisso


Em reas rurais e urbanas: aps a identificao do local provvel de
infeco, faz-se a busca ativa de outros casos, delimitando a rea de
transmisso. Uma equipe treinada em pesquisa de vetores, deve ser
deslocada para esta rea, para a captura de vetores. Os espcimes coletados
devem ser enviados ao laboratrio de entomologia, para identificao e
densidade da espcie transmissora da malria;

4.5.3. Coleta e remessa de material para exames: a coleta e remessa da amostra


de sangue, para exame de malria, devem ser feitas por tcnicos, devidamente
preparados pelo servio de sade, de acordo com os procedimentos abaixo:

coleta da amostra de sangue e preparao da lmina;

identificao da lmina;

colorao da lmina: gota espessa, pelo mtodo de Walker; esfregao, pelos


mtodos de Giemsa ou Wright;

exame da lmina e registro do resultado;

em locais que somente coletam amostras de sangue, aps preparao e


identificao da lmina, estas devem ser enviadas ao laboratrio de referncia,
juntamente com a ficha de notificao de caso. O resultado do exame dever
ser enviado, posteriormente, ao local da coleta.

4.5.4. Anlise de dados: a anlise dos dados da notificao, deve permitir a


avaliao da magnitude, segundo as caractersticas de pessoa, tempo e lugar. O
nvel local dever fazer as primeiras avaliaes, de forma que se possa adotar as
aes adequadas e oportunas ao controle da malria. Estas aes sero constantemente reavaliadas, para medio do impacto sobre a transmisso da doena, e
redirecionamento, caso seja necessrio.
4.5.5. Encerramento de casos: confirmado o diagnstico laboratorial e iniciado o
tratamento, encerra-se o caso de malria.

Caso descartado: caso suspeito notificado, cujo resultado do exame laboratorial


foi negativo.

4.5.6. Relatrio final: os dados da investigao devero ser sumarizados, em um


relatrio com as principais concluses, das quais destacam-se:

distribuio da doena, por sexo e faixa etria;

identificao do local provvel da infeco, e perodo da ocorrncia;

descrio dos fatores de risco envolvidos na transmisso;

FUNASA

573

A L R I A

descrio das espcies de plasmdio causadoras da doena;

anlise da situao da doena, segundo os indicadores de risco de transmisso e


de gravidade (IPA, IFA, coeficiente de internao, mortalidade e letalidade);

descrio dos criadouros potenciais de Anopheles e respectivas espcies vetoras,


responsveis pela transmisso.

5. INSTRUMENTOS

DISPONVEIS PARA CONTROLE

5.1. IMUNIZAO
Vrios antgenos plasmodiais foram identificados nas ltimas dcadas. Ensaios de
campos foram realizados, para avaliar a eficcia de algumas vacinas, porm os
resultados destes estudos ainda no so satisfatrios, para a implantao da
vacinao.

5.2. CONTROLE VETORIAL


O controle vetorial da malria deve ser desenvolvido, preferencialmente, ao nvel
municipal, com o objetivo de reduzir o risco de transmisso, prevenindo a ocorrncia
de epidemias, com a conseqente diminuio da morbi-mortalidade. Os principais
mtodos empregados so o controle de larvas e de mosquitos adultos.
Para o controle larvrio, podem ser utilizados: o ordenamento do meio (drenagem,
aterro, modificao do fluxo da gua, controle da vegetao aqutica); larvicidas
qumicos (em pequenas colees de gua); controle biolgico (bactrias, peixes
larvfogos, e outros).
Para o controle de mosquitos adultos, utiliza-se o controle qumico (aplicao
intradomiciliar de inseticida de efeito residual, e pulverizao espacial de inseticida).
A partir de 1999, vem ocorrendo, na Regio Amaznica, a implantao do controle
seletivo de vetores. Esse novo direcionamento, para as aes de controle, originase da necessidade de implantar estratgias criativas para o enfrentamento do
problema. O controle seletivo, pode ser entendido como a seleo de medidas de
controle mais efetivas, seguras, de baixo custo, que causem menor impacto ambiental,
e que sejam adaptadas realidade local.

5.3. AES DE EDUCAO EM SADE


A populao deve ser informada sobre a doena, da necessidade de se procurar a
unidade de sade aos primeiros sintomas, a importncia do tratamento, os cuidados
com a proteo individual e coletiva.
Vrias tcnicas pedaggicas podem ser utilizadas, tanto para educao em sade
coletiva (teatro, msica, imprensa falada, escrita, entre outras) quanto individual
(cartilhas, folders e outros).
Tendo em vista que os determinantes, da ocorrncia de malria, no so exclusivos
do setor sade, necessrio que a comunidade esteja mobilizada, para se articular,
junto aos demais setores envolvidos com o controle da endemia.

574

FUNASA

GUIA

5.4. ESTRATGIAS

DE

VIGILNCIA

DE PREVENO

Utilizam-se, como medidas de preveno individual: uso de mosquiteiros


impregnados ou no, com inseticidas, roupas que protejam pernas e braos,
telas em portas e janelas, uso de repelentes, e evitar freqentar os locais de
transmisso, nos horrios de hbitos alimentares dos vetores.

Como medidas de preveno coletiva, so utilizadas: drenagem, pequenas obras


de saneamento para eliminao de criadouros do vetor, aterro, limpeza das
margens dos criadouros, modificao do fluxo da gua, controle da vegetao
aqutica, melhoramento da moradia, uso racional da terra.

Programas coletivos de quimioprofilaxia no tm sido adotados, devido


resistncia do P. falciparum cloroquina e outros antimalricos, toxicidade e
custo mais elevado de novas drogas. Porm, em situaes especiais, como
misses militares, religiosas, diplomticas e outras, em que haja deslocamento
para reas malricas dos continentes africano e asitico, recomenda-se entrar
em contato, com os setores responsveis pelo controle da malria, nas secretarias
municipais e estaduais de sade, e do Ministrio da Sade.

No Brasil, a poltica adotada, atualmente, centrada nas medidas de proteo


individual, pois existe estrutura na rede pblica de sade, para diagnstico e
tratamento da malria.

FUNASA

EPIDEMIOLGICA

575

A L R I A

FICHA DE NOTIFICAO DE MALRIA

576

FUNASA

MENINGITES
CID 10: G00

E N I N G I T E S

578

FUNASA

GUIA

VIGILNCIA

DE

EPIDEMIOLGICA

1. MENINGITES

1.1. CARACTERSTICAS CLNICAS

EPIDEMIOLGICAS

1.1.1. DESCRIO
O termo meningite expressa a ocorrncia de um processo inflamatrio das meninges
(membrana que envolve o crebro), que pode estar relacionado a uma variedade de
causas, tanto de origem infecciosa como no infecciosa. As meningites de origem
infecciosa, em particular a doena meningoccica, a meningite tuberculosa, a meningite
por Haemophilus influenzae tipo b, a meningite por pneumococos e as meningites
mirais, so as mais importantes do ponto de vista da sade pblica, pela magnitude de
sua ocorrncia, potencial de transmisso, patogenicidade e relevncia social.

1.1.2. AGENTE ETIOLGICO


Podem ser causadas por uma variedade de microorganismos. Os principais so:

QUADRO 1
BACTRIAS
-

RNA Vrus

Neisseria meningitidis (meningococo)

Haemophilus influenzae

Enterovrus

Streptococcus pneumoniae e outros


Streptococcus (grupos A e B)

Arbovrus

Mycobacterium tuberculosis e outras


micobactrias

Vrus da Caxumba

OUTROS

VRUS

Vrus do Sarampo

Staphylococcus aureus

da Coriomeningite linfocitria
(Arenavrus)

Pseudomona aeruginosa

HIV 1

Escherichia coli

Klebsiella sp

Adenovirus

Enterobacter sp

Vrus do grupo Herpes

Salmonella sp

Herpes simples, tipos 1 e 2

Proteus sp

Varicela Zoster

Listria monocytogenes

Epstein Barr

Leptospira sp

Citomegalovrus

Ameba de vida livre


Naegleria

Outros protozorios
Toxoplasma gondii

Aconthamoeba

Trypanosoma cruzi (fase


tripanomastigota)
-

DNA Vrus

Plasmodium sp
Helmintos
infeco larvria da Taenia
solium ou
Cysticercus cellulosae
(Cisticercose)

Fungos
Cryptococcus neoformans
Candida albicans e C. tropicalis

1.1.3. RESERVATRIO
O homem.

1.1.4. MODO DE TRANSMISSO


No caso das formas infecciosas transmissveis, a transmisso de pessoa a pessoa,
atravs das vias respiratrias, havendo necessidade de contato ntimo (residentes
da mesma casa, por exemplo) ou contato direto com as secrees do paciente.

FUNASA

579

E N I N G I T E S

1.1.5. PERODO DE INCUBAO


varivel, dependendo do agente infeccioso.

1.1.6. PERODO DE TRANSMISSIBILIDADE


varivel, dependendo do agente infeccioso e do diagnstico e tratamento precoces.

1.2. ASPECTOS CLNICOS

LABORATORIAIS

1.2.1. MANIFESTAES CLNICAS


A meningite uma sndrome que se caracteriza por: febre, cefalia intensa, vmitos
e sinais de irritao menngea, acompanhadas de alteraes do lquido cfaloraquidiano.
Em crianas maiores e adultos, o incio da doena geralmente sbito, com febre,
cefalia intensa, nuseas, vmitos e rigidez de nuca, acompanhada, em alguns casos,
por exantema petequial. Associam-se sinais de irritao menngea, conforme a
descrio que se segue:

Sinal de Kerning: resposta em flexo da articulao do joelho, quando a coxa


colocada em certo grau de flexo, relativamente ao tronco. H duas formas
de se pesquisar esse sinal:
paciente em decbito dorsal: eleva-se o tronco, fletindo-o sobre a bacia; h
flexo da perna sobre a coxa e desta sobre a bacia; e
paciente em decbito dorsal: eleva-se o membro inferior em extenso, fletindoo sobre a bacia; aps pequena angulao, h flexo da perna sobre a coxa.
Essa variante chama-se, tambm, manobra de Lasgue.

Sinal de Brudzinski: flexo involuntria da perna sobre a coxa e desta sobre a


bacia, ao se tentar fletir a cabea do paciente.
No incio da doena, podem surgir delrio e coma. Dependendo do grau de
comprometimento enceflico (meningoencefalite), o paciente poder apresentar
tambm convulses, paralisias, tremores, transtornos pupilares, hipoacusia, ptose
palpebral e nistgmo. Casos fulminantes com sinais de choque podem ocorrer.
Em crianas de at nove meses, as meningites podero no apresentar os sinais
clssicos de irritao menngea. Outros sinais e sintomas permitem a suspeita
diagnstica, tais como: febre, irritabilidade ou agitao, grito menngeo (criana
grita ao ser manipulada, principalmente, quando se flete as pernas para trocar a
fralda) e recusa alimentar, acompanhada ou no de vmitos, convulses e
abaulamento da fontanela.

1.2.2. DIAGNSTICO DIFERENCIAL


Ser abordado nos tpicos das formas clnicas especficas.

1.2.3. DIAGNSTICO LABORATORIAL


O diagnstico laboratorial das meningites realizado atravs do estudo do lquido
cfalo raquidiano, podendo tambm ser utilizada a hemocultura, raspado de leses

580

FUNASA

GUIA

DE

VIGILNCIA

EPIDEMIOLGICA

petequiais, urina e fezes (nos casos de meningites virais). A puno liqurica


freqentemente realizada na regio lombar, entre as vrtebras L1 e S1, sendo mais
indicados os espaos L3-L4, L4-L5 ou L5-S1. Uma das contra-indicaes, para a
puno lombar, a existncia de infeco no local da puno (piodermite). No caso
de haver hipertenso endocraniana grave, aconselhvel solicitar um especialista
para a retirada mais cuidadosa do lquor, ou aguardar a melhora do quadro, priorizando
a anlise de outros materiais, como o sangue.
O lquor normal lmpido e incolor, como gua de rocha. O volume normal de 80
a 150ml. O aumento de elementos figurados (clulas) causa turvao, cuja intensidade
varia de acordo com a quantidade e o tipo desses elementos.
Os principais exames, para o esclarecimento diagnstico, de casos suspeitos de
meningite, so:

Exame quimiocitolgico do lquor.

Bacterioscopia direta.

Cultura.

Hemocultura.

Contra-imuneletroforese cruzada (CIE).

Aglutinao pelo ltex.

Observao: Ver rotina laboratorial para diagnstico das meningites (Anexos 1 e 2).

1.2.4. TRATAMENTO
O tratamento com antibitico deve ser institudo to logo seja possvel, preferencialmente logo aps a puno lombar. O uso de antibitico deve ser associado a
outros tipos de tratamento de suporte, como reposio de lquidos e cuidadosa
assistncia.

TRATAMENTO SUGERIDO
A GENTES

Staphilococcus

DOSE (EV)

INTERVALO

200mg/kg/dia at
12g/dia

4/4hs ou 6/6hs

300 a 40mg/kg/dia at
2g/dia

6/6 hs

100mg/kg/dia at
8g/dia

12/12hs ou 24/24hs

Sulfametaxazol +
Trimetropim

100mg/kg/dia

8/8hs ou 12/12hs

Ceftaridima +
Amicacina ou

100mg/kg/dia at
8g/dia

8/8hs

ANTIBITICOS

Oxacilina ou
Vancomicina

Ceftriaxone ou

Pseudomonas
Carbenicilina +
Amicacina

20 a 30mg/kg/dia
at 1,5g/dia

DURAO

21 dias

14 a 21 dias

21 dias
3/3hs

400 a 600mg/kg/dia
at 30g/dia

FUNASA

581

E N I N G I T E S

MENINGITE SEM ETIOLOGIA DETERMINADA


FAIXA

ETRIA

ANTIBITICO (1

ANTIBITICO (1

ESCOLHA

ESCOLHA

< 2 meses

Ampicilina + Aminoglicosdeo
(Gentamicina ou Amicacina

Cefalosporina 3 a gerao
(Cefataxina ou Ceftriaxone) Ampicilina

2 meses a 5 anos

Ampicilina + Clorafenicol

Ceftriaxone

> 5 anos

Penicilina G. Cristalina + Ampicilina

Cloranfenicol ou Ceftriaxone

A meningite bacteriana aguda uma emergncia infecciosa, e no deve ter seu tratamento
postergado. importante lembrar que a principal causa de morte, neste subgrupo de
meningites, devido ao choque sptico. Portanto, as medidas para evit-lo devem ser
tomadas de imediato.
De um modo geral, a antibioticoterapia administrada por via venosa, por um perodo
de 7 a 14 dias, ou at mais, dependendo da evoluo clnica e do agente etiolgico.
A adoo imediata do tratamento adequado no impede a coleta de material para o
diagnstico etiolgico, seja lquor, sangue ou outros.
O prognstico est relacionado a vrios fatores, tais como: agente etiolgico, condies
clnicas e a faixa etria do paciente. Entretanto, apesar destes fatores, o prognstico
ser, tanto melhor, na medida em que for realizado o diagnstico e tratamento precoces.
O uso de corticide nas situaes de choque discutvel, existindo controvrsias
sobre a influncia favorvel ao prognstico. H evidncias de que poderia agir
favoravelmente, na preveno de seqelas, nos casos de meningite devidos ao
Haemophilus influenzae tipo b. Contudo, sua eficcia para meningites, por outras
bactrias, ainda permanece em fase de estudos.
A evoluo da resistncia antimicrobiana o aspecto mais alarmante na terapia das
doenas infecciosas, sendo bem documentada em infeces por pneumococos. No
final da dcada de 1980, cepas de pneumococos resistentes penicilina comearam
a emergir em Papua Nova Guin e na frica do Sul. Atualmente, 15 anos aps os
primeiros relatos, a resistncia penicilina em pneumococo descrita em muitos
pases dos 5 continentes, sendo reportadas taxas que variam de 5% s crticas taxas
de 70% na Hungria e na Espanha. O principal fator, que leva a estes nveis elevados
de resistncia, o uso abusivo e emprico dos antibiticos.

1.3. ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS


As meningites tm distribuio mundial e sua expresso epidemiolgica varia, de
regio para regio, dependendo principalmente da existncia de aglomerados
populacionais, fatores climticos (as meningites bacterianas tm maior incidncia
nos perodos de inverno e as virais no perodo de vero), agentes circulantes, falta
de acesso infra-estrutura adequada de servios de sade. Os surtos esto
relacionados Neisseria meningitidis.
Durante a dcada de 90 foram notificados, em mdia, 28.000 casos/ano de meningites,
de todos os tipos, no Brasil, sendo que 18% desses corresponderam meningite
meningoccica (mdia de 5.000 casos anuais).

582

FUNASA

GUIA

DE

VIGILNCIA

EPIDEMIOLGICA

1.4. VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA


1.4.1. OBJETIVOS

Analisar a tendncia das meningites de interesse em sade pblica.

Detectar surtos.

Executar e avaliar a efetividade das medidas de controle.

1.4.2. DEFINIO DE CASO


Suspeito

Crianas acima de 1 ano e adultos com febre, cefalia intensa, vmitos, rigidez
da nuca, outros sinais de irritao meningea (Kerning, Brudzinski ), sonolncia e
convulses.

Crianas abaixo de um ano de idade, principalmente as menores de nove meses,


que apresentem vmitos, sonolncia, irritabilidade aumentada, convulses e,
principalmente, abaulamento de fontanela.

Confirmado
Todo caso suspeito, em que a investigao clnico-laboratorial e epidemiolgica conclui
como sendo um caso de meningite.

Critrio clnico laboratorial: descrito com a etiologia especfica.

Critrio clnico epidemiolgico: descrito com a etiologia especfica.

Descartado
Caso suspeito, com diagnstico laboratorial negativo, sem vnculo epidemiolgico
com caso confirmado, ou com diagnstico confirmado de outra doena.

1.4.3. NOTIFICAO
As meningites fazem parte da Lista Nacional de Doenas de Notificao
Compulsria, sendo de responsabilidade de todo Servio de Sade, alm da notificao
equipe de vigilncia da Secretaria Municipal de Sade que dever realizar a
investigao epidemiolgica. A ocorrncia de um caso, dependendo da suspeita
etiolgica, impe a adoo rpida de medidas de controle.

1.4.4. PRIMEIRAS MEDIDAS A SEREM ADOTADAS


1.4.4.1. Assistncia mdica ao paciente: hospitalizao imediata dos casos
suspeitos, realizao da puno lombar e coleta de sangue, para o esclarecimento
diagnstico.
1.4.4.2. Qualidade da assistncia: o tratamento precoce e adequado dos casos
reduz significativamente a letalidade da doena. Para o bom desempenho profissional,
no atendimento ao paciente grave, toda equipe de assistncia deve estar familiarizada
com as tcnicas de suporte crdio-respiratrio e contar com a infra-estrutura
necessria. A abordagem inicial, o rpido reconhecimento da falncia respiratria e
do choque, a identificao e realizao de drenagem de abcessos, dentre outros
procedimentos de suporte ao paciente, so de fundamental importncia na diminuio

FUNASA

583

E N I N G I T E S

da morbi-mortalidade. O transporte dos casos, para outra Unidade de Sade quando


necessrio, deve ser efetuado, aps estabilizada a ventilao, oxigenao, perfuso
orgnica e acesso venoso com antibioticoterapia.
Realizar a proteo dos contatos ntimos, dependendo do tipo de meningite (ver
captulo das formas clnicas especficas).
1.4.4.3. Proteo individual e da populao: o isolamento do paciente est
indicado, apenas durante as primeiras 24 horas do tratamento com o antibitico
adequado. Nos casos de doena meningoccica ou por meningite por Haemophilus
influnzae, tambm se indica a quimioprofilaxia dos contatos ntimos. importante
a vigilncia dos contatos, por um perodo mnimo de 10 dias. Deve-se proceder
desinfeco concorrente em relao s secrees nasofarngeas e aos objetos
contaminados por elas.
A quimioprofilaxia no est indicada para pessoal mdico ou de enfermagem, que tenha
atendido pacientes com meningites bacterianas, a menos que tenha havido exposio s
secrees respiratrias, atravs da respirao boca a boca e/ou entubao.
1.4.4.4. Confirmao diagnstica: coletar material para o diagnstico laboratorial,
de acordo com as orientaes do Anexo 1.

1.4.5. ROTEIRO DA INVESTIGAO EPIDEMIOLGICA


1.4.5.1. Identificao do paciente: preencher todos os campos da Ficha de
Investigao do SINAN (dados gerais, do caso e de residncia).
1.4.5.2. Coleta de dados clnicos e epidemiolgicos: o instrumento de coleta
de dados a Ficha de Investigao do SINAN, que contm as informaes essenciais
a serem coletadas em uma investigao de rotina. Todos os campos desta ficha
devem ser criteriosamente preenchidos, mesmo que a informao seja negativa.
Outras informaes podem ser includas, conforme a necessidade:

Para identificar a fonte de transmisso.

Para identificar a existncia de casos secundrios e co-primrios.

Para determinar se se trata da ocorrncia de um surto ou de caso(s) isolado(s).

1.4.5.3. Coleta e remessa de material para exames: consultar Anexos 1 e 2.


1.4.5.4. Anlise de dados: esta uma etapa fundamental da investigao
epidemiolgica, e corresponde interpretao dos dados coletados em seu conjunto.
Esta anlise dever ser orientada por algumas perguntas, tais como: qual(is) foi(ram)
a(s) fonte(s) de infeco? O caso atual, sob investigao, transmitiu a doena para
outra(s) pessoa(s)? Trata-se de caso(s) isolado(s), ou de um surto? Existem medidas
de controle adicionais a serem executadas?
Isso significa que a investigao epidemiolgica no se esgota no preenchimento da
Ficha Individual de Investigao. A anlise do pronturio, a realizao de estudos
adicionais, a pesquisa em diferentes fontes de dados (busca ativa de novos casos),
so atividades inerentes e importantes, para que se alcance o objetivo final da
Vigilncia Epidemiolgica que o controle das doenas.
1.4.5.5. Encerramento de casos: consultar captulo de etiologias especficas.

584

FUNASA

GUIA

ROTEIRO

VIGILNCIA

DE

DE INVESTIGAO EPIDEMIOLGICA DAS

EPIDEMIOLGICA

MENINGITES

Caso Suspeito

Assistncia mdica

Suspeita clnica

Notificao

Vigilncia
Epidemiolgica

Diagnstico
laboratorial
Viral

Bacteriana

Coleta

Coleta
Sangue
Lquor
(Leso
cutnea)

Sangue
Lquor
Fezes

Busca ativa de
casos

Orientao
populao

Viral

Bacteriana
Laboratrio
local

Lab. 1

Citoqumica

Laboratrio
local
Bacterioscopia

Outras

MH
LACEN
Preparo das
amostras

Lab. 2

DM

LACEN
Cultura
CIE
Ltex
Contatos

LRN
FIOCRUZ

I
N
V
E
S
T
I
G
A

Citoqumica

Lab. 3

IAL

M
E
D
I
D
A
S
D
E

LRN
IAL
Quimioprofilaxia

C
O
N
T
R
O
L
E

Surtos

Vacina

Legenda
LACEN: Laboratrio de Sade Pblica
LRN: Laboratrio de Referncia Nacional
IAL: Instituto Adolfo Lutz
FIOCRUZ: Fundao Oswaldo Cruz
IEC: Instituto Evandro Chagas
DM: Doena Meningoccica
MH: Meningite por Haemophilus

FUNASA

Encerramento

585

E N I N G I T E S

Confirmado: consultar captulo de etiologias especficas sobre os critrios de


confirmao, de acordo com sua respectiva hierarquia.

Caso descartado: caso suspeito com diagnstico laboratorial negativo, sem


vnculo epidemiolgico com caso confirmado, ou com diagnstico confirmado
de outra doena.

1.5. INSTRUMENTOS

DISPONVEIS PARA CONTROLE

importante ressaltar que, exceto no caso de agentes infecciosos especficos, para


os quais se dispe de vacina, as meningites constituem-se num grupo de doenas de
preveno secundria, ou seja, o diagnstico e tratamento precoces so fundamentais
para um bom prognstico. No caso das meningites infecciosas e transmissveis, a
imediata identificao dos contatos ntimos e a realizao de quimioprofilaxia, so
fundamentais para evitar o surgimento de casos secundrios.
As medidas de controle esto relacionadas aos agentes etiolgicos especficos, e sero
abordadas nos captulos correspondentes.

1.5.1. AES DE EDUCAO EM SADE


A populao deve ser informada quanto ao risco de adoecer, principalmente quando
se trata de doena meningoccica e Haemophilus influenzae, seus principais
sinais e sintomas, e como proceder frente a um caso suspeito, mediante tcnicas
pedaggicas disponveis e meios de comunicao em massa. A informao diminui
a ansiedade e contribui para evitar o pnico.

1.5.2. ESTRATGIAS

586

DE PREVENO

Orientar a populao para que seja encaminhado, a uma Unidade de Sade,


qualquer indivduo com sinais e sintomas de meningite;

Notificar todos os casos suspeitos s autoridades sanitrias;

Educar a populao, sobre a necessidade de evitar o contato direto e a exposio


s gotculas de saliva do doente;

Orientar a populao, para evitar aglomerados em ambientes fechados;

Investigar todos os casos notificados como meningite;

Confirmar o diagnstico laboratorial;

Realizar de forma adequada, e em tempo hbil, a quimioprofilaxia dos contatos


ntimos, quando indicado;

Descrever os casos por tempo, lugar e pessoa;

Proceder anlise e interpretao dos dados.

FUNASA

GUIA

DE

VIGILNCIA

EPIDEMIOLGICA

ANEXO 1

O diagnstico etiolgico, dos casos suspeitos de meningite, de extrema importncia


para a Vigilncia Epidemiolgica, tanto na situao endmica da doena quanto em
situaes de surto.
Para todo caso suspeito de meningite bacteriana1, utilizar o kit de coleta para o
diagnstico laboratorial, distribudo pelos LACENs em todo o territrio nacional.
Este kit composto de:

1 frasco para hemocultura (com caldo TSB ou BHI acrescido do anticoagulante


SPS).

1 frasco com meio de cultura gar chocolate Base Mller Hinton ou similar para
lquor.

1 frasco estril para coleta de soro para realizar CIE, e Ltex.

1 frasco estril para coleta de lquor para citoqumica, CIE e Ltex.

2 lminas sem uso prvio, perfeitamente limpas e desengorduradas, para


bacterioscopia (uma corada e processada no laboratrio do hospital e a outra
enviada para o LACEN).

KIT PARA COLHEITA E TRANSPORTE DO LQUIDO CEFALORRAQUIDIANO/SANGUE/SORO


gar chocolate
base Mueller
Hinton

Caldo TSB frasco


hemocultura

2 lminas de
microscopia

Frasco vazio para


LCR

Frasco vazio para


soro

As cepas devem ser sempre encaminhadas ao LACEN, que a seguir as enviar


para o Instituto Adolfo Lutz (IAL/SP), que o Laboratrio de Referncia Nacional
para as meningites bacterianas, onde sero realizados os seguintes estudos
complementares: confirmao de espcies, sorogrupo e subtipo, caracterizao
molecular, e controle da resistncia de cepa.
1

O diagnstico laboratorial das Meningites Virais est descrito no captulo especfico.

FUNASA

587

E N I N G I T E S

ALTERAO

DO

EXAMES
LABORATORIAIS

LCR EM

ALGUMAS PATOLOGIAS

MENINGITES
PURULENTA TUBERCULOSA
Lmpido ou
ligeiramente
turvo
(opalescente)

ASSPTICA

(EXAMES LABORATORIAIS)

MENINGONEURO ENCEFALITES NEUROCIS - ENCEFALIA


SFILIS
TICERCOSE

POR FUNGOS

Lmpido

Lmpido

Lmpido

Lmpido ou
ligeiramente
turvo

BrancaIncolor ou
Incolor ou
leitosa ou
ligeiramente xantocrmica opalescente
xantocrmica

Incolor

Incolor

Incolor

Incolor

Cogulo

Presena ou
ausncia

Presena
(Fibrina
delicada) ou
ausncia

Ausente

Ausente ou
presena de
Fibrina

Ausente

Ausente

Ausente

Cloretos

Diminudos

Diminudos

Normal

Normal ou
diminudo

Normal

Normal

Normal

Glicose

Diminuda

Diminuda

Normal

Normal ou
diminuda

Normal

Normal

Aspecto

Cor

Protenas Totais

Globulinas

Leuccitos

VDRL

Turvo

Aumentadas Aumentadas

Positiva
(Gamaglobulina)

Positiva
(alta e gamaglobulinas)

Lmpido

Normal

Levemente Aumentadas Discretamente


aumentadas
aumentadas

Negativa ou
positiva

Aumento
(Gamaglobulina)

200 a
25 a 1.000
5 a 500
25 a 500
milhares
(Linfcitos) (Linfcitos) (Linfcitos)
(neutrfilos)

Discretamente Discretamente
aumentadas
aumentadas

Aumento
discreto
(Gamaglobulina)

Aumento
(Gamaglobulina)

1 a 100
(Linfcitos)

1 a 100
(Linfcitos ou
cosinfilos)

1 a 100
(Linfcitos)

Normal

Reagente

ContraImunoeletroforese (CIE)

Reagente (1)

Ltex

Reagente (5)

Microscopia

Positiva de
DGN, BGN,
CGP, BGP
(2) ou no

Cultura

Crescimento Crescimento
em Agar
meio de
chocolate
Lowestein(3)
Jansen

Negativa
Gram e
Baar (4)

Negativa
(Gram)

Negativa
(Gram)

Negativa
(Gram)

Negativa
(Gram)

Positiva
(tinta
nanquim p/
C.neoformans
ou para
Candida sp

Crescimento
em meio
Sabouraud e
Agarsangue

Obs: (1) Contraimunoeletroforese (CIE) reagente para N. meningitidis,H. influenzae e S. pneumoniae.


(2) DGN = Diplococo gram-negativo; BGN = Bacilo gram-negativo; CGP = cocos gram-positivo.
(3) BGP = Bacilos gram-negativos.
(4) Quando sem uso prvio de antibiticos e condies adequadas de coletas e semeadura do LCR.
(4) Exame baciloscpico de valor relativo por que a presena de Baar sempre pequena no LCR (Paucibacilar).
(5) Ltex = reagente para S. pneumoniae (grupos A e B), H. influenzae e N. meningitidis A, B, C, Y, W135 ou outros agentes
dependendo do produto disponvel.

588

FUNASA

GUIA

DE

VIGILNCIA

EPIDEMIOLGICA

A seguir, descrevem-se os exames laboratoriais disponveis, sua interpretao e as


normas de coleta dos espcimes clnicos. Para isso, necessrio que a coleta seja
realizada no ato da entrada do paciente na unidade de sade, no primeiro atendimento,
antes da utilizao da primeira dose do antibitico.

Cultura: exame de alto grau de especificidade, podendo ser realizado com


diversos tipos de fludos corporais, mais comumente lquor e sangue. O seu
objetivo identificar a espcie da bactria.

Contra-imunoeletroforese cruzada (CII): os polissacardeos de Neisseria


meningitidis, Haemophilus influenzae e da maioria dos Streptococcus
pneumoniae apresentam carga negativa e, quando submetidos a um campo
eltrico, sob determinadas condies de pH e fora inica, migram em sentido
contrrio ao do anticorpo. Assim, tanto o antgeno quanto o anticorpo dirigemse para um determinado ponto e, ao se encontrarem, formam uma linha de
precipitao que indica a positividade da reao. A contra-imunoeletroforese
fornece uma sensibilidade de aproximadamente 70% na identificao de
Neisseria meningitidis, e de 90% na identificao de H. influenzae e S.
pneumoniae e uma especificidade de 98%. O material indicado para o ensaio
o LCR, sangue total, soro e outros fluidos.

Aglutinao pelo ltex: partculas de ltex, sensibilizadas com anti-soros


especficos permitem, por tcnica de aglutinao rpida (em lmina ou placa),
detectar o antgeno bacteriano em lquor, soro e outros fludos biolgicos. Pode
ocorrer resultado falso-positivo, em indivduos portadores do fator reumtico ou
em reaes cruzadas com outros agentes. A sensibilidade do teste de ltex da
ordem de 90% para H. influenzae, 94,4% para S. pneumoniae e 80% para N.
meningitidis. A especificidade da reao da ordem de 97%.

Bacterioscopia: pela tcnica de Gram, caracteriza-se morfolgica e tintorialmente os agentes bacterianos, permitindo sua classificao com pequeno grau
de especificidade. Pode ser realizada no lquor, em amostras de tecido e mucosa.

Quimiocitolgico: permite a leitura citolgica do lquor e a dosagem de glicose,


protenas e cloretos. Traduz a intensidade do processo infeccioso e orienta a
suspeita clnica, mas no deve ser utilizado para concluso do diagnstico final,
por seu baixo grau de especificidade.

Outros exames: alguns mtodos vm sendo utilizados, principalmente nos


laboratrios de pesquisa como PCR, ELISA e Imunofluorescncia, cujos
resultados ainda se encontram em avaliao e, portanto, no so preconizados
na rotina diagnstica.

Reao em Cadeia pela Polimerase (PCR): a deteco do DNA bacteriano


pode ser obtida por amplificao da cadeia polimerase, que permite a identificao
do agente utilizando primers especficos de regies conservadas e variveis do
agente. A sensibilidade e a especificidade atingem valores superiores a 95%. O
teste entretanto ainda no rotineiro.

Mtodo da imunofluorescncia: este mtodo consiste na marcao de


anticorpos especficos, com substncias fluorescentes para a identificao de
H. influenzae, S.pneumoniae e N. meningitidis, em esfregaos de materiais
clnicos. A sensibilidade dos resultados foi comparvel dos mtodos
convencionais, como exame direto, atravs da colorao de Gram, e cultura
atingindo 70% a 93%. O material indicado para o ensaio LCR e o soro.

FUNASA

589

E N I N G I T E S

Mtodo Imunoenzimtico (ELISA): (Enyme-linked immunosorbent assay) o mtodo fundamenta-se na capacidade do anticorpo ou antgeno ligar-se a uma
enzima, resultando em conjugado, com a atividade imunolgica inalterada e,
portanto, possvel de detectar tanto antgeno como anticorpo. Esta tcnica
apresenta vantagens em relao ao radioimunoensaio, em termos de custo e
praticidade. Dot-immunobind assay (DIA), baseado na aplicao de antgeno
membrana de nitrocelulose, ensaio este til na triagem de grande nmero de
anticorpos monoclonais. A vantagem da tcnica DIA sobre o ELISA o emprego
de membrana de nitrocelulose, suporte este de grande reprodutibilidade, em
relao s placas de microtitulao plsticas da ELISA, que apresentam variao
na sensibilidade e so deficientes no mercado nacional. A especificidade do
teste ELISA da ordem de 97% e sensibilidade de 90% a 100%. O material
indicado para o ensaio o LCR e o soro.

Alm dos mtodos supracitados, h outros inespecficos que so utilizados de forma


complementar. So eles: tcnicas radiogrficas complementares: Tomografia
Computadorizada, Raios X, Ultrassonografia, Angiografia Cerebral e Ressonncia
Magntica.
Os exames realizados pelos LACEN so: Cultura e antibiograma, CIE, Ltex, e
Bacterioscopia.

Todo material dever ser enviado ao laboratrio, devidamente identificado e acompanhado


de cpia da Ficha de Investigao Epidemiolgica, que servir de orientao quanto aos
exames indicados.
Lembrar que o perfeito acondicionamento, para remessa de amostras, de fundamental
importncia para o xito dos procedimentos laboratoriais.

590

FUNASA

GUIA

COLETA

E CONSERVAO DE MATERIAL PARA DIAGNSTICO DE

TIPO DE
DIAGNSTICO

Hemocultura

Cultura

CIE

Ltex

DE

TIPO DE
MATERIAL

Sangue

Lquor

Lquor
(soro)

Sangue

QUANTIDADE

10 a 20% do
volume total
do frasco

20 a 30
gotas

1 a 2ml

5ml (para
obter o soro)

N
AMOSTRA
O

VIGILNCIA

EPIDEMIOLGICA

MENINGITE BACTERIANA

PERODO DA RECIPIENTE ARMAZENAMENTO


/ CONSERVAO
COLETA

TRANSPORTE

Colocar
imediatamente
em estufa entre
35 o e 37 oC, logo
aps a
Frasco
Nunca refrigerar.
adequado semeadura, at o Manter o frasco
envio ao
para
Preferencialem temperatura
laboratrio.
hemocultura
mente no
ambiente e
Fazer subculturas
(caldo
ato do 1 o
encaminhar o
em gar
BHI ou
atendimento
mais rpido
Chocolate aps
TSB ou
possvel para o
8 horas. (com
SPS)
laboratrio.
48 hs. o
pneumococo
est morto)
PreferencialFrasco
Incubar a 35o mente no
com meio
37 o C em
ato do 1 o
de cultura
atmosfera de
atendimento.
gar
CO 2 (chama de
Semear
Chocolate
vela), mido
imediatamente
Base
aps a
ou at 3hs
Muller
semeadura, at o
aps a
Hinton ou
envio ao
puno
similar
laboratrio.

Nunca refrigerar.
Manter o frasco
em temperatura
ambiente e
encaminhar o
mais rpido
possvel para o
laboratrio.

Em temperatura
ambiente, em
at 1 hora.
Tempo superior
a 1 hora,
conservar a 4 O C.
Pode ser
congelado, se o
exame no for
realizado nas
primeiras 24
horas. Estocar o
restante para a
necessidade de
realizar outros
procedimentos

Enviar
imediatamente
ao laboratrio,
consevado em
glo.

Preferencialmente no
ato do 1 o
atendimento.

Frasco
estril

Em temperatura
ambiente, em
at 1 hora.
Tempo superior
a 1 hora,
Frasco
conservar a 4O C.
estril.
Pode ser
Sangue
Preferencialcongelado, se o
colhido
mente no
exame no for
sem antiato do 1 o
realizado nas
coagulante
atendimento
primeiras 24
horas. Estocar o
restante para a
necessidade de
realizar outros
procedimentos

Aps separar o
soro, enviar
imediatamente
ao laboratrio
ou conservar.

Continua...

FUNASA

591

E N I N G I T E S

COLETA

E CONSERVAO DE MATERIAL PARA DIAGNSTICO DE

TIPO DE
DIAGNSTICO

Ltex

Bacterioscopia

Quimiocitolgico

TIPO DE
MATERIAL

Lquor

Lquor

Lquor

QUANTIDADE

1 a 2ml

1 gota

2 a 3ml

N
AMOSTRA
O

MENINGITE BACTERIANA

PERODO DA RECIPIENTE ARMAZENAMENTO


/ CONSERVAO
COLETA

Preferencialmente no
ato do 1 o
atendimento.

Preferencial- 2 lminas
mente no
de microato do 1 o
cospia
atendimento. virgens

Preferencialmente no
ato do 1 o
atendimento.

Frasco
estril

Frasco
estril

Em temperatura
ambiente, em
at 1 hora.
Tempo superior
a 1 hora,
conservar a 4 O C.
Pode ser
congelado, se o
exame no for
realizado nas
primeiras 24
horas. Estocar o
restante para a
necessidade de
realizar outros
procedimentos

Em temperatura
ambiente, em
at 3 horas.
Tempo superior
a 3 hora,
conservar a 4O C.

TRANSPORTE

Enviar
imediatamente
ao laboratrio,
conservado em
glo.

Enviar
imediatamente
ao laboratrio.

Observaes:

Nenhum dos exames citados substitui a cultura de lquor e/ou sangue. A recuperao do agente etiolgico vivel de
extrema importncia para a sua caracterizao e para o monitoramento da resistncia bacteriana aos diferentes agentes
microbianos.

Sempre colher o lquor em recipiente estril, de preferncia com tampa de borracha. Se o paciente for transferido de hospital,
deve ser encaminhado juntamente com o lquor e com o resultado dos exames obtidos.

Os frascos contendo material biolgico para exames devem ser rotulados e identificados com: material biolgico,
suspeita clnica, nome completo, idade, municpio de residncia, data e hora da coleta.

Proceder anti-sepsia no stio da puno com soluo de iodo 2%. Aps a puno, remover o resduo de iodo com lcool a 70%,
visando evitar queimadura ou reao alrgica.

Na suspeita meningite por agente bacteriano anaerbico, a eliminao do ar residual deve ser realizada aps a coleta do material.
Transportar na prpria seringa da coleta, com agulha obstruda, em tubo seco e estril ou inoculado direto nos meios de cultura.
Em temperatura ambiente, o tempo timo para transporte de material ao laboratrio de 15 minutos para menos de 1 ml e 30
minutos para volume superior.

O exame de Ltex deve ser processado com muito cuidado, para que no ocorram reaes inespecficas. Observar, portanto, as
orientaes do manual do kit, uma vez que a sensibilidade do teste varia de acordo com o produtor.

Lembrar que o perfeito acondicionamento das amostras para remessa de fundamental importncia para o xito dos procedimentos
laboratoriais.

592

FUNASA

GUIA

DE

VIGILNCIA

EPIDEMIOLGICA

ANEXO 2

O diagnstico especfico de surtos e de alguns casos suspeitos de meningite viral


(reao ps-vacinal), de extrema importncia para a Vigilncia Epidemiolgica.
A seguir esto descritas as normas de coleta dos espcimes, os exames laboratoriais
disponveis e as suas interpretaes. Para isso, necessrio que a coleta seja realizada
no ato da entrada do caso suspeito na Unidade de Sade, no primeiro atendimento.
Deve ser utilizado o kit completo de coleta, para casos suspeitos de meningite
viral, distribudo pelos LACENs em todo o territrio nacional, constitudo de:

1 frasco de polipropileno com tampa de rosca para LIQUOR;

2 frascos de polipropileno com tampa de rosca para SORO;

1 coletor universal para FEZES.

EXAMES LABORATORIAIS

Isolamento viral em cultura celular: exame de alto grau de especificidade,


quanto identificao do agente etiolgico, podendo ser realizado com diversos
tipos de fludos corporais, mais comumente LIQUOR e FEZES. So utilizados
cultivos celulares sensveis, para o isolamento da maioria dos vrus associados
s meningites asspticas: RD (rabdomiosarcoma embrionrio humano), Hep-2
(carcinoma epidermide de laringe) e Vero (rim de macaco verde africano).

Reao de Soroneutralizao e de Imunofluorescncia: tcnicas


imunolgicas para identificao do vrus isolado; sero utilizados conjuntos de
anti-soros especficos para a identificao dos sorotipos.

Reao em cadeia pela polimerase (PCR): para deteco direta, ou


identificao de diferentes grupos de vrus associados s meningites virais.

Pesquisa de anticorpos no soro do paciente: sero utilizados testes de


Soroneutralizao, em amostras pareadas de soro, para a pesquisa de anticorpos
para enterovrus; para os demais vrus, sero utilizados Ensaios Imunoenzimticos
com a finalidade de se detectar anticorpos da classe IgG e IgM.

Observaes

Estes exames so realizados a partir de contato com a Secretaria Estadual de


Sade e LACEN, no mximo de 20 amostras por surto.

Todas as amostras devem ser identificadas com nome, tipo de espcime e


data de coleta. Devem ser individualmente acondicionadas em sacos plsticos
e enviadas ao laboratrio, em condies adequadas de transporte (caixas
isotrmicas com gelo reciclvel e, preferencialmente, em gelo seco para o
transporte de lquor).

O material deve chegar ao LACEN no prazo de 12 a 24 horas aps a


coleta.

O tempo de procedimento tcnico para o isolamento de vrus e sua identificao


de 30 dias contados, partir da entrada da amostra no laboratrio regional.

FUNASA

593

E N I N G I T E S

COLETA

E CONSERVAO DE MATERIAL PARA DIAGNSTICO DE

TIPO DE
DIAGNSTICO

Isolamento e
identificao

Isolamento e
identificao

Deteco
direta

Pesquisa de
anticorpos da
classe IgG

Pesquisa de
anticorpos da
classe IgM

594

TIPO DE
MATERIAL

QUANTIDADE

Lquor

1,5 a 2ml

Fezes

4 a 8g,
aproximadamente 1/3
do coletor

Lquor

Soro

Soro

1,5 a 2ml

PERODO DA RECIPIENTE ARMAZENAMENTO


/ CONSERVAO
COLETA

TRANSPORTE

1 frasco
Acondicionar
No ato do
de
imediatamente
atendimento
polipropileno
em banho de
ao paciente
com
glo e conservar
(fase aguda
tampa
a -70oC ou a da doena)
rosqueada
20 o C at 24
horas

Enviar
imediatamente
ao laboratrio
em banho de
glo ou em glo
seco em caixas
isotrmicas.

No ato do
atendimento
ao paciente
(fase aguda
da doena)

1 coletor
universal

Conservar em
geladeira por at
72 horas

Sob refrigerao,
em caixas
isotrmicas,
com glo
reciclvel

No ato do
atendimento
ao paciente
(fase aguda
da doena)

1 frasco
de
polipropileno
com
tampa
rosqueada

Acondicionar
imediatamente
em banho de
glo

Enviar
imediatamente
ao laboratrio
em banho de
glo ou em glo
seco em caixas
isotrmicas

Aps a retrao
do cogulo,
separar o soro e
conservar a
-20 o C

Sob refrigerao,
em caixas
isotrmicas,
com glo
reciclvel

Aps a retrao
do cogulo,
separar o soro e
consevar a
-20 o C

Sob refrigerao,
em caixas
isotrmicas,
com glo
reciclvel

AMOSTRA

1 a amostra
no ato do
atendimento
2 (s
5ml de
ao paciente 2 frascos
sero
de
sangue em
processadas (fase aguda
poliprofrasco sem
da
doena).
as
pileno
a
anticoagulante
amostras 2 amostra com
para obter o
15
a
20
dias
pareadas)
tampa
soro
aps a 1 a
rosqueada
(fase
convalescente)
5ml de
sangue em
frasco sem
anticoagulante
para obter o
soro

MENINGITE VIRAL

1 amostra
no ato do
atendimento
ao paciente
(fase aguda
da doena)

1 frasco
de
polipropileno
com
tampa
rosqueada

FUNASA

GUIA

FLUXO

Hospital

Laboratrio do
hospital

LACEN

Laboratrio de
Referncia

Laboratrio de
Referncia Nacional

FUNASA

DE

VIGILNCIA

EPIDEMIOLGICA

DE ENCAMINHAMENTO DE AMOSTRAS

Paciente Puno lombar

Semear 5 a 10 gotas de lquor em meio de cultura especfico.

Coletar em um tubo 2 a 3 ml de lquor.

Coletar em um tubo 1 a 2 ml de lquor.

Fazer 2 lminas para bacterioscopia.

Proceder leitura da 1 lmina.

Processar o quimiocitolgico.

Encubar o meio de cultura semeado em estufa a 35 - 37C em


atmosfera de CO2 - Enviar o mais rpido possvel para o LACEN,
juntamente com a 2 lmina e o 2 tubo com lquor.

Fazer o teste de aglutinao pelo ltex.

Processar o lquor para o IEC.

Processar a 2 lmina de bacterioscopia.

Colocar o meio de cultura semeado, nas condies citadas


anteriormente.

Proceder a identificao da cepa, quando houver crescimento.

Se o hospital no realizou as etapas anteriores, fazer todo o


processo.

Fazer nova identificao bacteriana; repicar e estocar para enviar


ao LRN.

Fazer todo processo de identificao da cepa enviada.

Quando necessrio, enviar cepas aos laboratrios de referncia


internacional.

595

E N I N G I T E S

2. MENINGITE MENINGOCCICA
CID 10 : A39.0

2.1. CARACTERSTICAS CLNICAS

EPIDEMIOLGICAS

2.1.1. DESCRIO
Infeco bacteriana aguda, que se caracteriza por incio sbito, com febre, cefalia
intensa, nusea e vmito, rigidez de nuca. Freqentemente, podem surgir erupes
petequiais. A doena meningoccica apresenta-se sob trs principais formas clnicas:
meningite meningoccica, meningococcemia e meningite meningoccica associada
meningococcemia.

2.1.2. AGENTE ETIOLGICO


Neisseria Meningitidis (meningococo), bactria gram-negativa em forma de coco.
Possui diversos sorogrupos, de acordo com o antgeno polissacardeo da cpsula.
Os mais freqentes so os sorogrupos A, B, C, W135 e Y. Podem tambm ser
classificados em sorotipos e subtipos, de acordo com os antgenos proticos da
parede externa do meningococo.

2.1.3. RESERVATRIO
O homem doente ou portador assintomtico.

2.1.4. MODO DE TRANSMISSO


Contato direto de pessoa a pessoa, por via respiratria, atravs de gotculas e
secrees da nasofaringe. O principal transmissor o portador assintomtico.

2.1.5. PERODO DE INCUBAO


De 2 a 10 dias, em mdia 3 a 4 dias.

2.1.6. PERODO DE TRANSMISSIBILIDADE


Persiste at que o meningococo desaparea da nasofaringe. Em geral, isso ocorre
aps 24 horas de antibioticoterapia. Aproximadamente, 10% da populao pode
apresentar-se como portador assintomtico, em determinado perodo da vida, que
varivel, podendo prolongar-se at 10 meses.

2.1.7. SUSCEPTIBILIDADE E IMUNIDADE


A susceptibilidade geral e o risco diminui com a idade, sendo o grupo de menores
de 4 anos o mais vulnervel.

596

FUNASA

GUIA

DE

VIGILNCIA

EPIDEMIOLGICA

2.2. ASPECTOS CLNICOS E LABORATORIAIS


2.2.1. MANIFESTAES CLNICAS
A infeco pela Neisseria meningitidis pode ser limitada nasofaringe, manifestarse como uma septicemia grave (meningococcemia) ou sob a forma de meningite.

Infeco da nasofaringe: sintomas localizados como coriza, ou sem qualquer


manifestao (portador assintomtico).

Meningite: febre alta de incio sbito, cefalia intensa, vmitos e sinais de


irritao menngea, acompanhados de alteraes do lquido cfalo-raquidiano.

No incio da doena, podem surgir delrio e coma. Dependendo do grau de


comprometimento enceflico (meningoencefalite), o paciente poder apresentar
tambm convulses, paralisias, tremores, transtornos pupilares, hipoacusia, ptose
palpebral e nistgmo. Casos fulminantes com sinais de choque podem ocorrer.
Em crianas de at nove meses, as meningites podero no apresentar os sinais
clssicos de irritao menngea. Outros sinais e sintomas permitem a suspeita
diagnstica, tais como: febre, irritabilidade ou agitao, grito menngeo e recusa
alimentar, acompanhada ou no de vmitos, convulses e abaulamento da fontanela.

Meningococcemia: inicia com mal estar sbito, febre alta, calafrios, prostrao
acompanhada de manifestaes hemorrgicas na pele (petquias e equimoses).
A doena se desenvolve de forma fulminante, podendo evoluir para bito, em
poucas horas.
Complicaes: geralmente graves, podem deixar seqelas, sendo as mais
freqentes:
-

Necrose profunda com perda de substncia;

Surdez parcial ou completa, uni ou bilateral;

Miocardite, pericardite;

Paralisias, paresias, abcesso cerebral, hidrocefalia;

Artrite durante a fase aguda que, em geral, evolui para cura.

2.2.2. DIAGNSTICO DIFERENCIAL


Deve ser feito com as doenas febris hemorrgicas, outras meningites bacterianas
ou meningoencefalites; encefalites, febre purprica brasileira e septicemias.

2.2.3. DIAGNSTICO LABORATORIAL


O diagnstico laboratorial feito atravs dos seguintes exames:

Cultura;

Contraimunoeletroforese Cruzada (CIE);

Aglutinao pelo Ltex;

Identificao de genes especficos em reao de cadeia polimerase (PCR);

Bacterioscopia.

Vide normas e procedimentos tcnicos, no Anexo 1.

FUNASA

597

E N I N G I T E S

2.2.4. TRATAMENTO
A antibioticoterapia deve ser instituda o mais precocemente possvel, preferencialmente
logo aps a puno lombar. O seu uso deve ser associado a outros tipos de tratamento
de suporte, como reposio de lquidos e cuidadosa assistncia de enfermagem.

TRATAMENTO
ANTIBITICOS
Penicilina G. Cristalina
ou
Ampicilina

DOSE (EV)

INTERVALO

300 a 500.000UI/kg/dia
at
24.000.000UI/dia

3/3hs de 4/4hs

200 a 400mg/kg/dia
at 15g/dia

4/4 ou 6/6hs

DURAO

7 dias

2.3. ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS


A forma clnica da doena meningoccica foi descrita pela 1 vez em 1805, mas a
Neisseria meningitidis s foi identificada como o agente etiolgico em 1887.
A nica meningite bacteriana que pode provocar epidemia a meningoccica. A
sua distribuio geogrfica universal, ocorrendo casos durante todo o ano, sendo
mais freqente nos meses frios. A aglomerao de pessoas favorece a transmisso
da doena que aparece em ondas epidmicas, com intervalos variveis.
primordialmente uma doena de crianas e adultos jovens, mas, em situaes
epidmicas, a doena geralmente atinge todos os grupos etrios. O risco de infeco
nos comunicantes domiciliares, de casos primrios de doena meningoccica, 500
a 800 vezes maior que na populao geral.
Ainda ocorrem epidemias de meningite em todo o mundo mas, em geral, a rea da
frica conhecida como Cinturo Africano de Meningite, a responsvel pela
maioria delas.
No Brasil, na dcada de 70, epidemias causadas pelos meningococos dos sorogrupos
A e C, atingiram taxas de incidncia de at 170/100.000 habitantes, em determinadas
cidades do pas. A doena manteve valores endmicos at o final da dcada de 80,
quando foram identificadas epidemias em vrios pontos do pas, com predomnio do
meningococo sorogrupo B.
A dcada de 90 caracterizou-se por uma diminuio proporcional da presena do
sorogrupo B, e aumento progressivo da doena causada pelo meningococo sorogrupo
C. O coeficiente de mortalidade da doena meningoccica no pas, nessa ltima
dcada, manteve-se em torno de 0,8/100.000 habitantes, o que correspondeu a uma
mdia de 5.900 casos por ano e a taxa de letalidade variou entre 17,2% e 20%.

2.4. VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA


2.4.1. OBJETIVOS

598

Acompanhar o comportamento e a tendncia da doena meningoccica;

Detectar surtos precocemente;

Executar aes de controle;

Avaliar o impacto das medidas de controle (quimioprofilaxia e vacinao).

FUNASA

GUIA

DE

VIGILNCIA

EPIDEMIOLGICA

2.4.2. DEFINIO DE CASO


Suspeito
Todo paciente com sinais e sintomas de meningite (vide Captulo de Meningite Geral),
principalmente se acompanhados de exantema petequial. Abaixo de um ano de
idade, em geral, no se detecta rigidez de nuca mas se identifica o abaulamento de
fontanela.
Confirmado
Todo caso suspeito com pelo menos uma prova laboratorial. A confirmao pode
ter diferentes graus de refinamento ou o descarte o resultado da investigao
epidemiolgica, quando se processa a anlise dos dados.

Critrio clnico laboratorial: todo caso suspeito que apresente pelo menos
uma das seguintes condies:
Cultura positiva do lquor ou sangue, com isolamento da Neisseria
meningitidis (padro ouro);
CIE positiva com deteco do antgeno no lquor ou sangue;
Ltex positivo, com deteco do antgeno no lquor ou sangue (desde que
acompanhado com cultura);
PCR positivo, com deteco da cadeia gentica da Neisseria meningitidis;
Bacterioscopia do lquor e/ou raspado de leses da pele, com achado de
diplococo gram-negativo.

Critrio clnico epidemiolgico: todo caso suspeito, sem diagnstico


laboratorial, em comunicante ntimo de um caso de meningite meningoccica,
confirmado por laboratrio pelo mtodo de Cultura, CIE, Ltex, num perodo
superior a 24 horas at 15 dias.

Critrio de necrpsia: caso suspeito, com achados anatomopatolgicos


sugestivos de meningite meningoccica ou meningococcemia.

Critrio clnico: a meningococcemia e a meningite meningoccica associada


com meningococcemia, so as nicas circunstncias em que a confirmao
poder ser exclusivamente por critrio clnico.

Descartado
Caso suspeito com diagnstico laboratorial negativo, sem vnculo epidemiolgico
com caso confirmado, ou com diagnstico confirmado de outra doena.

2.4.3. NOTIFICAO
A doena meningoccica de notificao compulsria e imediata, sendo de
responsabilidade de todo Servio de Sade o preenchimento da Ficha de Notificao
e Investigao. A ocorrncia de um caso impe a adoo rpida de medidas de controle.
As Unidades de Sade - Hospitais, Laboratrios, outros Servios de Assistncia
Mdica, governamental ou particular, e os Atestados de bito, so fontes de
notificao. A implantao de Unidades de Vigilncia Epidemiolgica (UVE) nos
hospitais, fundamental na busca ativa dos casos. A notificao deve ser feita via
telefone, fax, ou e-mail s autoridades sanitrias superiores.

FUNASA

599

E N I N G I T E S

2.4.4. PRIMEIRAS MEDIDAS A SEREM ADOTADAS


2.4.4.1. Assistncia mdica ao paciente: hospitalizao imediata dos casos
suspeitos, realizao da puno lombar e coleta de sangue para o esclarecimento
diagnstico.
2.4.4.2. Qualidade da assistncia: o tratamento precoce e adequado aos casos
reduz significativamente a letalidade da doena. Neste sentido, os responsveis
pela Vigilncia Epidemiolgica devem verificar se os pacientes esto recebendo
antibioticoterapia, de acordo com o agente etiolgico, e se esto sendo dados os
cuidados de enfermagem indicados. Para o bom desempenho profissional, no
atendimento ao paciente grave, toda a equipe de assistncia deve estar familiarizada
com as tcnicas de suporte crdio-respiratrio e contar com infra-estrutura necessria.
A abordagem inicial, o rpido reconhecimento da falncia respiratria e do choque,
a identificao e realizao de drenagem de abcessos, dentre outros procedimentos
de suporte ao paciente, so de fundamental importncia na diminuio da morbimortalidade. O transporte dos casos, para outra Unidade de Sade, quando necessrio
deve ser efetuado, aps estabilizar a ventilao, oxigenao, perfuso orgnica e
acesso venoso com antibioticoterapia.
2.4.4.3. Proteo individual para evitar a transmisso: o isolamento do paciente s
feito durante as primeiras 24 horas do tratamento com o antibitico adequado. A
desinfeco concorrente dever ser feita em relao s secrees nasofarngeas e aos
objetos contaminados por elas. O paciente deve receber quimioprofilaxia antes da alta,
pois a antibioticoterapia venosa nem sempre elimina a N. meningitidis do orofaringe.
2.4.4.4. Confirmao diagnstica: coletar material para o diagnstico laboratorial,
de acordo com as orientaes do Anexo 1.
2.4.4.5. Proteo da populao: aps a investigao de um caso de doena
meningoccica, deve-se realizar a quimioprofilaxia dos contatos ntimos do doente.
importante a vigilncia dos contatos por um perodo mnimo de 10 dias. A
quimioprofilaxia no indicada para a equipe de assistncia, a menos que tenha havido
exposio s secrees respiratrias, atravs da respirao boca a boca e/ou entubao.
A utilizao de vacinas, no caso da doena meningoccica, deve sempre ser avaliada
considerando-se cada situao epidemiolgica, uma vez que os imungenos so
sorogrupos especficos e no conferem imunidade prolongada.
A doena meningoccica de grande interesse pblico, dessa forma, importante
manter a comunidade informada corretamente sobre a doena, medidas de preveno
e atividades que esto sendo realizadas para controlar a situao.
2.4.4.6. Investigao: todo caso de doena meningoccica deve ser investigado.
atravs da investigao epidemiolgica que se obtm informaes complementares
sobre as possveis fontes de transmisso.

2.4.5. ROTEIRO DA INVESTIGAO EPIDEMIOLGICA


2.4.5.1. Identificao do paciente: preencher todos os campos da Ficha de
Investigao do SINAN (dados gerais, do caso e de residncia).

600

FUNASA

GUIA

DE

VIGILNCIA

EPIDEMIOLGICA

2.4.5.2. Coleta de dados clnicos e epidemiolgicos: o instrumento de coleta


de dados a Ficha de Investigao do SINAN, que contm as informaes essenciais
a serem coletadas em uma investigao de rotina. Todos os campos desta ficha
devem ser criteriosamente preenchidos, mesmo que a informao seja negativa.
Outras informaes podem ser includas, conforme a necessidade.
As fontes de coleta de dados so: entrevista com o mdico ou profissional de sade
que atendeu ao caso, dados do pronturio, entrevista de familiares e pacientes,
quando possvel.

Para confirmar a suspeita diagnstica:


Verificar se as informaes se enquadram na definio de caso.
Verificar e registrar exames de lquor e os especficos encaminhados ao
laboratrio, resultados obtidos e a data.
Acompanhar a evoluo do(s) paciente(s) e os resultados dos exames
laboratoriais.

Para identificao e determinao da extenso da rea de transmisso:


Visitar a residncia e os locais usualmente freqentados pelos indivduos
acometidos (creches, escolas, locais de trabalho, quartis, discotecas, etc),
para identificar possveis fontes de infeco.
Verificar a ocorrncia de casos nos municpios vizinhos.
Faz-se necessria a busca ativa de casos, e as informaes fundamentais so:
nmero de casos que est ocorrendo por rea geogrfica, distribuio semanal
e mensal, grupos de idade, taxa de letalidade da doena e determinao dos
sorogrupos de meningococos. importante comparar a incidncia atual com os
perodos anteriores (trs a cinco anos).
obrigatria a participao do laboratrio, para confirmao do diagnstico etiolgico
para identificao do sorogrupo predominante.

2.4.5.3. Coleta e remessa de material para exames: a puno lombar e a


coleta de sangue, para o diagnstico laboratorial, devem ser realizadas logo aps a
suspeita clnica de doena meningoccica, antes do incio do tratamento com
antibitico. O material coletado em meio estril, deve ser processado inicialmente
no laboratrio local, para orientao da conduta mdica. Subseqentemente, esse
material deve ser encaminhado para o Laboratrio Central de Sade Pblica
(LACEN) para os procedimentos de caracterizao etiolgica, de acordo com as
normas tcnicas, apresentadas no Anexo 1.
Dever ser utilizado o kit de coleta para o diagnstico das meningites.
A maioria das cepas de Neisseria meningitidis muito sensvel dessecao e ao
resfriamento, sendo por isso importante que as amostras de material, que se destinam
cultura, sejam mantidas midas e temperatura prxima a 36 C.
Nem sempre possvel aguardar os resultados dos exames, para desencadear as
medidas de controle e outras atividades da investigao, embora sejam imprescindveis
para confirmar os casos, direcionar as medidas e orientar o encerramento das
investigaes.
2.4.5.4. Anlise de dados: a anlise dos dados deve ser realizada na medida que
as informaes so coletadas, visando dar sustentao definio das atividades

FUNASA

601

E N I N G I T E S

necessrias (continuao da investigao, orientao da populao, adoo de


medidas de controle e preveno).
Devem ser consideradas, principalmente, a incidncia, letalidade e mortalidade de
meningites (geral, bacterianas e por Neisseria meningitidis) na rea; distribuio
dos casos confirmados de meningite por Neisseria meningitidis, segundo critrio
de confirmao e, ainda, tipo de contato e oportunidade da quimioprofilaxia.
Para a anlise e interpretao dos dados, importante conhecer a virulncia das
cepas prevalentes, a proporo de susceptveis na populao e a existncia de condies
que favoream a transmisso dos portadores a outros indivduos da comunidade.
Atentar para o fato de que, quando as cepas provenientes de um grupo de pacientes
no estiverem relacionadas por sorogrupo e/ou sorosubtipo (nos casos do sorogrupo
B), provavelmente, estes casos no representam um surto. Os surtos de doena
meningoccica geralmente so causados por cepas estreitamente relacionadas.
Aps a anlise e interpretao dos dados disponveis, possvel se avaliar e se
necessrio redirecionar as medidas de controle adotadas. A situao de surto dever
ser informada e discutida pelos trs nveis de governo: Secretaria Municipal de
Sade, Secretaria Estadual de Sade e Ministrio da Sade/Centro Nacional de
Epidemiologia.
2.4.5.5. Encerramento de casos: revisar as Fichas de Investigao para certificarse de que todos os campos esto preenchidos de forma coerente, e atentar para a
definio de qual critrio foi utilizado para o diagnstico, considerando as seguintes
alternativas:

Confirmado por critrio clnico laboratorial (Cultura, CIE, Ltex, e


Bacterioscopia): a identificao da Neisseria meningitidis na cultura do lquor
e/ou sangue considerado padro-ouro para o diagnstico. A CIE e o Ltex
permitem a deteco do agente etiolgico atravs do antgeno. O PCR detecta
a cadeia gentica da bactria. A Bacterioscopia revela a presena de diplococos
gram-negativo, sendo baixo o seu grau de especificidade.

Confirmado por critrio clnico epidemiolgico: todo caso suspeito sem


exames laboratoriais, que teve contato ntimo com caso confirmado laboratorialmente, num perodo de at 15 dias do incio do aparecimento dos sintomas
do caso ndice.

Confirmado por critrio clnico: apenas a meningococcemia e a meningite


meningoccica associada com meningococcemia permitem o encerramento por
critrio clnico.

Confirmado por necrpsia: todo caso suspeito com achados anatomopatolgicos sugestivos de meningite meningoccica ou meningococcemia.

2.4.5.6. Relatrio final: os dados da investigao, em casos de surto, devero ser


sumarizados em um relatrio com as principais concluses da investigao.

2.5. INSTRUMENTOS DISPONVEIS

PARA

CONTROLE

2.5.1. IMUNIZAO
As vacinas contra meningococo disponveis comercialmente so dos sorogrupos A,
C (isoladas ou combinadas), B e a tetravalente, que inclui os sorogrupos A, C,
W135 e Y.

602

FUNASA

GUIA

DE

VIGILNCIA

EPIDEMIOLGICA

As vacinas contra N. meningitidis normalmente tm por base a reao imunognica


do hospedeiro ao polissacardeo capsular dos meningococos e, portanto, so sorogrupo
especficas.
No Brasil, as vacinas contra o meningococo A, B e C esto indicadas em situaes
especficas de surto, no estando disponveis na rotina dos Servios de Sade.

Vacina contra o meningococo A e C: constituda por polissacardeos


capsulares purificados de Neisseria meningitidis que foram quimicamente
identificados, induzindo uma resposta imunolgica de clula T independente. A
eficcia em adultos alta, mas no grupo com menos de 2 anos baixa. A
imunidade conferida relativamente curta (12 a 24 meses).

Vacinas contra o meningococo do sorogrupo B: esto sendo desenvolvidas


e testadas, mas as tentativas para se obter uma vacina eficaz, em menores de 2
anos, at o momento, no foram bem sucedidas. Provavelmente, isso se deve ao
fato de que o polissacardeo da cpsula desse meningococo fracamente
imunognico, devido sua semelhana estrutural com tecidos corporais humanos.

Recomendaes para vacinao


Epidemias de doena meningoccica: as vacinas somente sero utilizadas a
partir de deciso conjunta das trs esferas de gesto: Secretaria Municipal
de Sade, Secretaria Estadual de Sade e o Centro Nacional de Epidemiologia
(CENEPI/FUNASA), aps comprovao do(s) sorogrupo(s)
predominante(s) em cada rea, visando indicao correta do imungeno
especfico.

A extenso da vacinao (bloqueio, campanha indiscriminada ou discriminada) ser


definida considerando a anlise epidemiolgica, as caractersticas da populao e a
rea geogrfica de ocorrncia dos casos.
Todos os procedimentos, relacionados com o desencadeamento de campanha de
vacinao em massa e aes emergenciais, devero estar de acordo com as normas
tcnicas, preconizadas pelo Programa Nacional de Imunizao (vide Manual de
Normas e Procedimentos do Programa Nacional de Imunizao).
Aps a vacinao, so necessrios 7 a 10 dias para a obteno de ttulos protetores
de anticorpos. Casos ocorridos em pessoas vacinadas, no perodo de 10 dias aps a
vacinao, no devem ser considerados falhas da vacinao. Estes casos podem
ocorrer, decorrentes das limitaes da vacina que no tm 100% de eficcia, falhas
programticas, o indivduo pode estar em perodo de incubao da doena, que
varia de 2 a 10 dias (geralmente 3 a 4), ou ainda no ter produzido imunidade.

2.5.2. QUIMIOPROFILAXIA
a principal medida para preveno de casos secundrios. A administrao de
antibitico, com finalidade quimioprofiltica, muito embora no assegure efeito
protetor absoluto e prolongado, tem sido adotada como uma medida eficaz.
A droga de escolha a rifampicina, que deve ser ministrada precocemente, em
dose adequada, simultaneamente a todos os contatos, no prazo mximo de 10 dias
aps o incio dos sintomas do caso ndice. O uso restrito da droga visa evitar a
seleo de estirpes resistentes de meningococos e de bacilos da tuberculose.

FUNASA

603

E N I N G I T E S

A quimioprofilaxia recomendada tambm a pacientes antes da alta, no mesmo


esquema preconizado para os contatos, exceto se o tratamento da doena foi com
ceftriaxona, droga capaz de eliminar o meningococo da orofaringe.

QUIMIOPROFILAXIA
ANTIBITICO

DOSE

Rifampicina

Adultos - 600mg/dose
Crianas
> 1 ms at 10 anos
dose - 10mg/kg/dose
< 1 ms
Dose - 5mg/kg/dose

INTERVALO

DURAO

12/12hs

2 dias

12/12 hs (dose mxima de


600mg)
2 dias
12/12 hs (dose mxima de
600mg)

A rifampicina utilizada em gestantes para o tratamento de doenas como hansenase e


tuberculose. No Brasil, esse medicamento tem sido utilizado para quimioprofilaxia da
meningite, no tendo sido registrados efeitos teratognicos.

2.5.3. AES DE EDUCAO EM SADE


A populao deve ser informada, principalmente em situaes de surtos, sobre os
principais sinais e sintomas, e como proceder frente a um caso suspeito. A
informao diminui a ansiedade e contribui para evitar o pnico.

2.5.4. ESTRATGIAS DE PREVENO NA VIGNCIA DE SUSPEITA DE EPIDEMIAS

604

Orientar a populao para que seja encaminhado, a uma Unidade de Sade,


qualquer indivduo com febre, associada ou no a outros sinais e sintomas de
meningite;

Notificar imediatamente e investigar todos os casos suspeitos de doena


meningoccica s autoridades sanitrias;

Educar a populao sobre a necessidade de evitar o contato direto e a exposio


s gotculas de saliva do doente;

Orientar a populao para evitar aglomerados em ambientes fechados;

Proceder coleta de material de todos os casos para confirmao laboratorial;

Realizar, de forma adequada e em tempo hbil (24 horas), a quimioprofilaxia dos


contatos ntimos;

Proceder anlise dos casos considerando tempo, lugar e pessoa;

Proceder interpretao dos dados anlise;

Atentar para o aumento de determinado sorogrupo/sorosubtipo entre as bactrias


isoladas dos doentes;

Verificar se est ocorrendo alterao no padro das formas clnicas com aumento
da chance de falecer pela doena meningoccica, que pode ajudar a reconhecer
a possibilidade de um surto emergente na comunidade.

FUNASA

GUIA

DE

VIGILNCIA

EPIDEMIOLGICA

3. MENINGITE TUBERCULOSA
CID 10: A17.0

3.1. CARACTERSTICAS CLNICAS

EPIDEMIOLGICAS

3.1.1. DESCRIO
A meningite tuberculosa, infeco bacteriana do Sistema Nervoso Central (SNC),
de incio insidioso, decorrente da disseminao hematognica do Mycobacterium
tuberculosis, uma das complicaes mais graves da tuberculose, cuja
suscetibilidade geral, sendo maior nos menores de cinco anos.

3.1.2. AGENTE ETIOLGICO


O complexo Mycobacterium tuberculosis constitudo de vrias espcies, a
saber: M. tuberculosis, M. bovis e M. africanum. O M. tuberculosis um
bacilo no formador de esporos, sem flagelos e que no produz toxinas. uma
espcie aerbica estrita, necessitando de oxignio para crescer e se multiplicar.
Tem a forma de bastonete, medindo de 1 a 4 micra. Quando corado pelo mtodo
de Ziehl-Neelsen, fixa a fucsina, no se descorando aps tratado pelos lcoois
(lcool-cido resistente).

3.1.3. RESERVATRIO
Embora outros animais, em especial o gado bovino, possam ser reservatrios da
doena, o homem, com a forma pulmonar bacilfera, que tem maior importncia
epidemiolgica.

3.1.4. MODO DE TRANSMISSO


A transmisso se d principalmente por via area, pela qual os bacilos penetram
com o ar inspirado e vo atingir as pores mais perifricas do pulmo. Os casos de
tuberculose pulmonar, com escarro positivo baciloscopia, constituem a principal
fonte de infeco, pois eliminam grande nmero de bacilos, podendo provocar uma
infeco macia dos contatos, com maior probabilidade de desenvolvimento de formas
graves da doena, como a meningite. Outras vias so excepcionais, e qualquer
soluo de continuidade, da pele e mucosas, pode servir de porta de entrada para o
bacilo. A transmisso, por contato indireto, atravs de objetos (fmites) ou poeira,
no importante. A porta de entrada preferencial do M. bovis a digestiva.

3.1.5. PERODO DE INCUBAO


Aps a infeco pelo M. tuberculosis, decorrem, em mdia, 4 a 12 semanas para
a deteco das leses primrias. A meningite tuberculosa , em geral , uma
complicao precoce da tuberculose primria (primo-infeco), ocorrendo
freqentemente nos primeiros seis meses aps a infeco, podendo, no entanto, se
manifestar aps um perodo de anos.

FUNASA

605

E N I N G I T E S

3.1.6. PERODO DE TRANSMISSIBILIDADE


A meningite tuberculosa no transmissvel. Quando for associada tuberculose
pulmonar bacilfera, a transmissibilidade se mantm enquanto houver doena
pulmonar ativa, na ausncia de tratamento especfico. A quimioterapia da tuberculose,
quando prescrita e seguida corretamente, anula praticamente a contagiosidade dos
doentes bacilferos, nos primeiros quinze dias de tratamento.

3.2. ASPECTOS CLNICOS E LABORATORIAIS


3.2.1. MANIFESTAES CLNICAS
O quadro clnico da meningite , geralmente, de incio insidioso, embora alguns casos
possam ter um comeo abrupto, marcado pelo surgimento de convulses.
Classicamente, o curso dividido em trs estgios:

Estgio I: em geral, tem durao de 1 a 2 semanas, caracterizando-se pela


inespecificidade dos sintomas, podendo ocorrer febre, mialgias, sonolncia, apatia,
irritabilidade, cefalia, anorexia, vmitos, dor abdominal e mudanas sbitas do
humor, sintomas comuns a qualquer processo inespecfico. Nessa fase, o paciente
pode encontrar-se lcido e o diagnstico geralmente estabelecido pelos achados
liquricos.

Estgio II: caracteriza-se pela persistncia dos sintomas sistmicos, mas surgem
evidncias de dano cerebral, com sinais de leso de nervos cranianos,
exteriorizando-se por paresias e plegias, estrabismo, ptose palpebral, irritao
menngea e hipertenso endocraniana. Nessa fase, alguns pacientes apresentam
manifestaes de encefalite, com tremores perifricos, distrbios da fala, trejeitos
e movimentos atetides das extremidades.

Estgio III: ou perodo terminal, quando surge o dficit neurolgico focal,


opisttono, rigidez de nuca, alteraes do ritmo cardaco e da respirao, e graus
variados de perturbao da conscincia, incluindo o coma. Em qualquer estgio
clnico da doena, pode-se observar convulses focais ou generalizadas.

Na maioria dos casos de meningite tuberculosa, h alterao pulmonar, observada


ao exame radiolgico. O teste tuberculnico pode ou no ser reator. importante
lembrar que o teste tuberculnico somente tem valor nos pacientes no vacinados
com BCG. Poder apresentar resultados negativos nos indivduos analrgicos,
pacientes na fase terminal, naqueles com tuberculose de disseminao hematognica,
na desnutrio grave e nos pacientes com aids (Sndrome da Imunodeficincia
Adquirida).

3.2.2. DIAGNSTICO DIFERENCIAL


A meningite tuberculosa deve ser diferenciada de outras doenas infecciosas que
comprometem o sistema nervoso central, determinando manifestaes clnicas e
liquricas semelhantes, dentre as quais, destacam-se: meningoencefalites virais,
meningites bacterianas no tuberculosa (Haemophylus influenzae, Streptococcus
pneumoniae e Neisseria meningitidis) e meningite fngica (Cryptococcus
neoformans).

606

FUNASA

GUIA

DE

VIGILNCIA

EPIDEMIOLGICA

3.2.3. DIAGNSTICO LABORATORIAL


As dificuldades de se realizar diagnstico precoce da neurotuberculose, esto bem
ilustradas na literatura e nos casos notificados ano a ano. Existe uma relao direta
entre a precocidade diagnstica e o prognstico, porm, infelizmente, a maioria dos
casos s diagnosticada nos estgios avanados, justificando assim a alta letalidade
e as freqentes seqelas. Para se realizar o diagnstico precoce, necessrio valorizar
os dados epidemiolgicos e a clnica, indicando a anlise liqurica nos casos de
cefalia e/ou vmitos persistentes, acompanhados ou no de hipertermia. Sem estes
cuidados, no se pode evitar, em um nmero de casos, seqelas importantes como:
aumento do permetro enceflico, retardamento, espasticidade e hipertonicidade
muscular, conseqncias estas drsticas para a vida humana.
essencial, para a investigao diagnstica de meningite tuberculosa, a puno
lombar, a qual dever ser realizada sempre que houver a hiptese clnica da doena.

Tipos de exames
Citometria e bioqumica do Lquido Cfalo-raquidiano (LCR): o
resultado do exame do lquor pode ser muito sugestivo de meningite
tuberculosa, sendo de grande auxlio para a tomada de decises quanto ao
tratamento. Caractersticas do lquor:
-

lquor lmpido ou xantocrmico e hipertenso;

celularidade: em geral de 10 a 500 clulas/mm, sendo que, na fase


inicial, observa-se um predomnio de polimorfonucleares. Esse nmero
pode aumentar nos exames sucessivos, havendo posteriormente um
predomnio de linfcitos;

concentrao de glicose: poder estar normal nas primeiras dosagens,


porm se observa uma reduo nas punes subseqentes, atingindo
valores quase sempre abaixo de 40mg%;

concentrao de protenas: aumenta gradativamente medida que a


doena progride, em geral variando de 100 a 500mg%. Valores iniciais,
acima de 300mg%, so indicativos de pior prognstico;

concentrao de cloretos: poder permanecer normal, nos dois primeiros


estgios da doena e costuma decrescer na fase tardia, podendo sua
concentrao ser menor que 680mg%.

Pesquisa de BAAR no lquor (baciloscopia com colorao de ZiehlNeelsen): apesar do lquor conter poucos bacilos, sendo portanto baixa a
positividade a este exame, ele deve sempre ser realizado, devido sua
simplicidade e possibilidade de imediata confirmao do diagnstico. A maioria
dos pesquisadores refere uma faixa de positividade que varia de 10% a 40%.
Cultura de lquor no meio de Lowenstein - Jewsen: o isolamento de
micobactrias, em meio de cultura, o mtodo bacteriolgico, mais sensvel
e especfico disponvel at o momento, para o diagnstico da tuberculose
pulmonar e extrapulmonar. O meio mais utilizado para o isolamento do bacilo
o de Lowenstein-Jewsen. Devido ao tempo de demora, de 30 a 60 dias,
para ser obtido o resultado, esse exame mais til do ponto de vista
epidemiolgico, e no clnico.

FUNASA

607

E N I N G I T E S

Novos mtodos de diagnstico: mtodos que utilizam a biologia molecular


esto sendo desenvolvidos, no entanto ainda no foram aprovados para uso em
diagnstico de rotina, por no apresentarem resultados reprodutveis e fidedignos.
So mtodos baseados em PCR (Polimerase Chain Reaction) e sondas genticas,
que, quando estiverem disponveis, iro constituir um importante instrumento
para diagnstico precoce da meningite tuberculosa.

3.2.4. TRATAMENTO
O tratamento da meningite tuberculosa feito com o esquema II, padronizado pelo
Programa Nacional de Controle da Tuberculose.

ESQUEMA II: 2 RHZ/7RH* - INDICADO NA MENINGITE TUBERCULOSA


PESO
FASES

DO

TRATAMENTO

DROGAS

AT 20KG

MAIS

20KG
35 KG

DE

AT

DO DOENTE

MAIS

35KG
45 K G

DE

AT

MAIS

DE

45 KG

MG/KG/DIA

MG/DIA

MG/DIA

MG/DIA

1a fase
(2 meses - RHZ)

R
H
Z

10
10
35

300
200
1.000

450
300
1.500

600
400
2.000

2a fase
(7 meses - RH)

R
H

10
10

300
200

450
300

600
400

* 2RHZ - 1 fase (2 meses), 7RH (7 meses).


Obs: R - Rifampicina H - Isoniazida
Z - Pirazinamida.
Siglas utilizadas pela Organizao Mundial de Sade.

Observaes:

Nos casos de concomitncia entre tuberculose meningoenceflica e qualquer


outra localizao, usar o esquema II.

Nos casos de tuberculose meningoenceflica em qualquer idade, recomenda-se


o uso de corticosterides (prednisona, dexametasona ou outros), por um perodo
de 1 a 4 meses, no incio do tratamento.

Na criana, a prednisona administrada na dose de 1 a 2mg/kg de peso corporal,


at a dose mxima de 30mg/dia. No caso de se utilizar outro corticosteride,
aplicar a tabela de equivalncia entre eles.

A fisioterapia, na tuberculose meningoenceflica, dever ser iniciada o mais


cedo possvel.

A internao mandatria, sempre que se suspeitar do diagnstico de tuberculose


meningoenceflica.

3.3. ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS


A meningite tuberculosa no sofre variaes sazonais. Sua distribuio no igual
em todos os continentes. A doena guarda ntima relao com os ndices scioeconmicos, principalmente naqueles pases onde a populao est sujeita
desnutrio e s condies precrias de habitao. A morbidade e a mortalidade da
tuberculose, de uma forma geral, so maiores no sexo masculino. Com relao

608

FUNASA

GUIA

DE

VIGILNCIA

EPIDEMIOLGICA

faixa etria, o risco de adoecimento elevado nos primeiros anos de vida, muito
baixo na idade escolar, voltando a se elevar na adolescncia e incio da idade adulta.
Os grupos etrios mais avanados, e os indivduos HIV(+), tambm tm um maior
risco de adoecimento. A incidncia de meningite tuberculosa um indicador
epidemiolgico importante de uma regio, j que mostra estreita correlao com a
incidncia de casos bacilferos na populao adulta. No Brasil, em 1999, foram
notificados 78.870 casos de tuberculose, dos quais 12.178 foram extrapulmonares
(15,44%). Do total de casos extrapulmonares, a meningite tuberculosa foi responsvel
por 279 casos, correspondendo a um percentual de 2,29%. Quanto distribuio
por faixa etria, dos 279 casos de meningite tuberculosa, 61 ocorreram na faixa
etria entre 0 a 4 anos (21,86%), seguidos de 59 casos (21,15%), entre 30 a 39
anos. Nesse ano, 1999, o coeficiente de incidncia de meningite tuberculosa, na
faixa etria de 0 a 1 ano foi de 0,98 por 100.000 habitantes. A meningite tuberculosa
pode ocorrer em qualquer idade, contudo pouco comum nos menores de 6 meses
e rara antes dos 3 meses de idade. A maior incidncia est nos primeiros cinco anos
de vida.

3.4. VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA


3.4.1. OBJETIVOS
atravs da investigao epidemiolgica que se obtm informaes complementares
para se estabelecer as possveis fontes e mecanismos de transmisso da doena.

Pontos relevantes a serem considerados na investigao epidemiolgica:


Caracterizar clinicamente o caso;
Verificar a colheita de lquor para exame laboratorial;
Identificar os comunicantes domiciliares, visando a descoberta da fonte de
infeco, utilizando procedimentos semelhantes queles adotados na
tuberculose de um modo geral;
Preenchimento completo da ficha epidemiolgica (informao sobre casos
e/ou bitos, suspeitos ou confirmados de meningite tuberculosa por grupo
etrio, situao vacinal e histria de adulto com tuberculose bacilfera).

3.4.2. DEFINIO DE CASO


Suspeito
todo paciente com sinais e sintomas de meningite (ver item 2. Aspectos Clnicos),
e histria de contato com tuberculose pulmonar bacilfera no domiclio.
Confirmado
Paciente que apresente os seguintes critrios:

quadro clnico compatvel - incio insidioso, perodo inicial de uma ou duas semanas
com febre, vmitos, cefalia e apatia;

quadro liqurico - aumento de clulas s custas de linfcitos, aumento de protenas


e diminuio de glicose;

FUNASA

609

E N I N G I T E S

evidncias radiolgicas de tuberculose pulmonar, tuberculose miliar ou tuberculose


confirmada bacteriologicamente, em outra localizao que no
meningoenceflica;

teste tuberculnico reator em crianas menores de 5 anos, sem cicatriz da vacina


BCG;

contato intradomiciliar anterior, ou concomitante, com um caso de tuberculose


pulmonar bacilfera.

O preenchimento dos critrios 1 e 2 justifica a instituio do tratamento, sendo


necessrio o preenchimento de um dos demais (3, 4 e 5), para ser considerado caso
confirmado.
O achado de M. tuberculosis, atravs de exame direto no lquor, ou isolamento
atravs cultura, confirmam o diagnstico.
Descartado
todo caso suspeito de meningite tuberculosa que, durante a investigao, teve seu
diagnstico confirmado por outra etiologia.

3.4.3. NOTIFICAO
A meningite tuberculosa uma doena de notificao compulsria, sendo de
responsabilidade de todo o servio de sade o preenchimento da Ficha de Notificao
e Investigao e a Ficha Individual de Notificao de Tuberculose. As unidades de
sade, hospitais, laboratrios e outros servios de assistncia mdica governamental
ou particular, como tambm os atestados de bitos, so as fontes de notificao da
meningite tuberculosa.

3.4.4. MEDIDAS A SEREM ADOTADAS


Ver captulo de Doena Meningoccica.

3.4.5. ROTEIRO DA INVESTIGAO EPIDEMIOLGICA


3.4.5.1. Identificao do paciente: preencher todos os campos da Ficha de
Investigao do SINAN (dados gerais, do caso e de residncia).
3.4.5.2. Coleta de dados clnicos e epidemiolgicos, relativos rea de
transmisso: o instrumento de coleta de dados a Ficha de Investigao do SINAN.
Esta ficha contm as informaes essenciais a serem coletadas em uma investigao
de rotina. Todos os campos desta ficha devem ser criteriosamente preenchidos,
mesmo que a informao seja negativa. Outras informaes podem ser includas,
conforme a necessidade. As fontes de coleta de dados so: entrevistas com mdico
ou profissional de sade que atendeu o paciente, dados de pronturio, entrevistas
com familiares e/ou paciente, quando possvel.
importante saber, em relao rea de ocorrncia do caso:

610

incidncia de casos de tuberculose na rea;

mortalidade/letalidade por grupo etrio;

cobertura vacinal com BCG na faixa etria de 0-4 anos;

FUNASA

GUIA

DE

VIGILNCIA

distribuio dos casos por idade e estado vacinal, para avaliar a eficcia da
vacinao;

distribuio dos casos confirmados de meningite tuberculosa, de acordo com


critrios de confirmao utilizados;

condies de tratamento dos pacientes, acompanhadas atravs dos coeficientes


de letalidade e do tempo de permanncia no hospital.

Para confirmar a suspeita diagnstica:

EPIDEMIOLGICA

Verificar se as informaes se enquadram na definio de caso;


Verificar e registrar exames especficos encaminhados ao laboratrio,
resultados obtidos e a data;
Verificar se o paciente j fez uso de vacina BCG; registrar a data da
vacinao;
Acompanhar a evoluo do(s) paciente(s) e os resultados dos exames
laboratoriais.

Para identificao da rea de transmisso: identificar os comunicantes


visando a descoberta da fonte de infeco.

3.4.5.3. Coleta e remessa de material para exames: a puno lombar, e a


coleta de sangue para o diagnstico laboratorial, devem ser realizadas, logo aps a
suspeita clnica. O material coletado, em meio estril, deve ser processado inicialmente
no laboratrio local, para orientao da conduta mdica. Subseqentemente, esse
material deve ser encaminhado para o Laboratrio Central de Sade Pblica - LACEN
(Anexo 1).
Dever ser utilizado o kit de coleta para o diagnstico das meningites.
Ateno: O exame do lquor deve sempre ser considerado urgente. Caso o exame
demore, as clulas costumam deteriorar-se, e as concluses ficam mais difceis.
Nem sempre possvel aguardar os resultados dos exames para desencadear as medidas
de controle, e outras atividades da investigao, embora eles sejam imprescindveis
para confirmar os casos, direcionar as medidas e orientar o encerramento das
investigaes.

3.4.5.4. Anlise de dados: a anlise deve considerar a incidncia de tuberculose


na rea; mortalidade e letalidade por grupo etrio; cobertura vacinal na faixa etria
de 0 a 4 anos; distribuio dos casos por idade e estado vacinal, para avaliar a
eficcia da vacinao; distribuio dos casos confirmados de meningite tuberculosa,
de acordo com os critrios de confirmao utilizados; condies de tratamento dos
pacientes.
3.4.5.5. Encerramento de casos: revisar as fichas de investigao, para certificarse de que todos os campos esto preenchidos de forma coerente, e atentar para a
definio de qual critrio foi utilizado para o diagnstico.

FUNASA

611

E N I N G I T E S

3.5. INSTRUMENTOS DISPONVEIS

PARA

CONTROLE

As medidas, de preveno e controle de comunicantes, de casos de meningoencefalite por tuberculose, so as mesmas preconizadas no captulo especfico sobre
tuberculose.
Dentre elas, destacam-se: a descoberta precoce e tratamento de casos bacilferos,
e a manuteno de altas coberturas vacinais com BCG. A vacina BCG confere
proteo em torno de 80%, evitando a disseminao hematognica do bacilo, e o
desenvolvimento de formas menngeas.

3.5.1. AES DE EDUCAO EM SADE


Promover atividades educativas e campanhas de orientao sobre a doena (modo
de transmisso e preveno); bem como sensibilizar para a importncia do tratamento
dos pacientes de tuberculose e da vacinao de todas as crianas.

3.5.2. ESTRATGIAS

612

DE PREVENO

Orientar a populao, para que seja encaminhado a uma Unidade de Sade,


qualquer indivduo com sinais e sintomas de meningite;

Notificar todos os casos suspeitos s autoridades sanitrias;

Investigar os casos notificados;

Confirmar o diagnstico laboratorial;

Proceder anlise e reviso das fichas de investigao;

Manter a meta de cobertura vacinal com BCG de 100%, de forma homognea


nos municpios;

Diagnosticar e tratar precocemente os pacientes bacilferos, garantindo a


concluso do tratamento;

Orientar a populao sobre a importncia da higiene corporal e ambiental, bem


como a manuteno de ambientes domiciliares e ocupacionais ventilados.

FUNASA

GUIA

4. MENINGITE

POR

DE

VIGILNCIA

HAEMOPHILUS

EPIDEMIOLGICA

INFLUENZAE

CID 10: G00.0

4.1. CARACTERSTICAS CLNICAS

EPIDEMIOLGICAS

4.1.1. DESCRIO
Infeco bacteriana aguda das meninges. Dentre as doenas invasivas causadas
pelo Haemophilus influenzae, uma das formas mais graves.

4.1.2. AGENTE ETIOLGICO


Haemophilus influenzae sorotipo b (Hib). Outros sorotipos podem ocorrer, mas
so menos freqentes.
O Haemophilus influenzae uma bactria gram negativa que pode ser classificado
em 6 sorotipos (a, b, c, d, e, f), a partir da diferena antignica da cpsula
polissacardica. O Haemophilus influenzae, desprovido de cpsula, se encontra
nas vias respiratrias de forma saprfita, podendo causar infeces assintomticas
ou doenas no invasivas, tais como: bronquite, sinusites e otites, tanto em crianas
como em adultos. A forma capsulada do Haemophilus influenzae, particularmente
a do tipo b, a responsvel por cerca de 95% dos casos de doena invasiva, originando
bacteremias com metstases spticas distncia, causando meningite, septicemia,
pneumonia, epiglotite, celulite, artrite sptica, osteomielite e pericardite.

4.1.3. RESERVATRIO
O homem doente ou portador.

4.1.4. MODO DE TRANSMISSO


A transmisso ocorre pelo contato direto, pessoa a pessoa, por via respiratria,
atravs de gotculas e secrees nasofarngeas.

4.1.5. PERODO DE INCUBAO


No bem definido, mas provavelmente curto, de 2 a 4 dias.

4.1.6. PERODO DE TRANSMISSIBILIDADE


Varivel, visto que representa todo o tempo em que o agente esteja presente nas
vias areas superiores.
A enfermidade deixa de ser transmitida aps 24 a 48 horas do incio de tratamento
eficaz com antibiticos. Existe risco de infeco nos comunicantes domiciliares de
casos primrios de meningite, no ms que se segue ocorrncia de doena no caso
ndice. A taxa de infeco nos comunicantes de 0,5% nos indivduos acima de 6
anos, e de 2%, em crianas menores de 4 anos.

FUNASA

613

E N I N G I T E S

4.1.7. SUSCEPTIBILIDADE E IMUNIDADE


A susceptibilidade geral. Cerca de 90% dos casos ocorrem na faixa etria de 3
meses a 4 anos de idade.
Os neonatos raramente adoecem, em virtude da proteo conferida pelos anticorpos
maternos. Entretanto, esta imunidade vai declinando at os 3 meses de idade, com
conseqente aumento de susceptibilidade.

4.2. ASPECTOS CLNICOS E LABORATORIAIS


4.2.1. MANIFESTAES CLNICAS
A meningite a mais grave manifestao sistmica de infeco por Hib. Sua forma
clnica no difere das demais meningites bacterianas, que cursam com febre e
alteraes da funo do sistema nervoso central. O agente penetra pelo trato
respiratrio, e produz uma nasofaringite, freqentemente acompanhada de febre.
Em geral, observa-se vrios dias de doena leve (ex: infeco do trato respiratrio
superior) e, ocasionalmente, observa-se ento agravamento do quadro em funo
do agente invadir outros rgos, provocando: meningites, otites mdias, sinusites,
epiglotites, pneumonias, artrites, bacteremia, celulite e empiema.
As principais complicaes associadas com Hib resultam da meningite causada por
este agente, e incluem:

Perda da audio.

Distrbio de linguagem.

Retardo mental.

Anormalidade motora.

Distrbios visuais.

4.2.2. DIAGNSTICO DIFERENCIAL


Com todas as etiologias das meningites bacterianas.

4.2.3. DIAGNSTICO LABORATORIAL


O diagnstico laboratorial feito atravs dos seguintes exames:

Cultura.

Identificao do genoma em reao de cadeia polimerase (PCR).

Contra-imunoeletroforese cruzada (CIE).

Aglutinao pelo ltex.

As caractersticas do lquor e os procedimentos para diagnstico etiolgico encontramse no captulo de Meningite Geral.

4.2.4. TRATAMENTO
O tratamento com antibitico deve ser institudo to logo seja possvel,
preferencialmente logo aps a puno lombar. O uso de antibitico deve ser associado

614

FUNASA

GUIA

DE

VIGILNCIA

EPIDEMIOLGICA

a outros tipos de tratamento de suporte, como reposio de lquidos e cuidadosa


assistncia mdica e de enfermagem.

ANTIBIOTICOTERAPIA
A NTIBITICOS

Clorafenicol ou
Ceftriaxone

ESPECFICA

DOSE (EV)

INTERVALO

75 a 100mg/kg/dia
(at 6g por dia)

6/6 hs

100mg/kg/dia (at 4g
por dia)

12/12 hs ou 24/24hs

DURAO

7 a 10 dias

4.3. ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS


A distribuio das infeces por Haemophilus influenzae universal, predominando
em climas temperados e no inverno.
A incidncia varivel e as crianas menores de 5 anos esto sob maior risco,
sendo a incidncia maior entre os menores de 2 anos. Os adultos e os neonatos
raramente so acometidos.
No Brasil, antes da introduo da vacina conjugada contra Hib, as meningites
causadas por este agente ocupavam o 2 lugar, dentre as meningites bacterianas
especificadas, ficando apenas atrs da doena meningoccica.

4.4. VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA


4.4.1. OBJETIVOS

Promover diagnstico e tratamento precoces, visando reduzir a morbidade,


letalidade, seqelas e desencadear medidas de controle pertinentes.

Acompanhar o comportamento da meningite por Haemophilus influenzae.

Monitorar a efetividade das medidas de controle e preveno (quimioprofilaxia


e vacinao).

Avaliar os progressos rumo eliminao da meningite por Haemophilus


influenzae sorotipo b.

4.4.2. DEFINIO DE CASO


Suspeito
Paciente com sinais e sintomas de meningite (vide captulo de Meningites).
Confirmado
A confirmao pode ter diferentes graus de refinamento, dependendo das condies
existentes.

FUNASA

615

E N I N G I T E S

Critrio clnico laboratorial: todo caso suspeito que apresente pelo menos
uma das seguintes condies:
Cultura positiva do lquor ou sangue, com isolamento do Haemophilus
influenzae (padro ouro);
PCR positivo com deteco da cadeia gentica do Haemophilus influenzae;
CIE positiva, com deteco do antgeno no lquor ou sangue;
Ltex positivo, com deteco do antgeno no lquor ou sangue;

Critrio clnico epidemiolgico: todo caso suspeito sem diagnstico


laboratorial, que teve contato com caso confirmado laboratorialmente, at sete
dias aps o incio dos sintomas deste.

Descartado
Caso suspeito com diagnstico laboratorial negativo, sem vnculo epidemiolgico
com caso confirmado, ou com diagnstico confirmado de outra doena.

4.4.3. NOTIFICAO
A meningite uma doena de notificao compulsria e imediata, sendo de
responsabilidade de todo o servio de sade o preenchimento da Ficha de Notificao
e Investigao de Meningites. A ocorrncia de um caso impe a adoo de medidas
de controle e preveno. As unidades de sade, hospitais, laboratrios e outros
servios de assistncia mdica, governamental ou particular, como tambm os
atestados de bitos, so as fontes de notificao da meningite por Haemophilus
influenzae.
A implantao nos hospitais de Unidade de Vigilncia Epidemiolgica (UVE)
fundamental na busca ativa de casos dentro dos hospitais.

4.4.4. PRIMEIRAS MEDIDAS A SEREM ADOTADAS


4.4.4.1. Assistncia mdica ao paciente: hospitalizao imediata do caso suspeito,
realizao de puno lombar e coleta de sangue para o esclarecimento diagnstico.
4.4.4.2. Qualidade da assistncia: verificar se os casos esto sendo atendidos
em Unidade de Sade com capacidade para prestar atendimento adequado e oportuno.
Na maioria das vezes, estes pacientes necessitam de cuidados permanentes e
contnuos, demandando internamento em unidades de sade de maior complexidade,
inclusive em Unidade de Terapia Intensiva (UTI). Verificar se foram adotadas medidas
de suporte para a estabilizao do paciente, seguidas de coleta oportuna de material
para diagnstico laboratorial e tratamento adequado.
4.4.4.3. Proteo individual para evitar transmisso: iniciar tratamento antibitico
oportunamente, visto que a enfermidade deixa de ser transmitida aps 24 a 48 horas
do incio do tratamento eficaz com antibiticos.
Se o tratamento institudo for com Ceftriaxone, no h necessidade de realizar a
quimioprofilaxia do paciente. Se o antibitico for outro, realizar a quimioprofilaxia do
caso antes da alta, pois o agente no erradicado da orofaringe.

616

FUNASA

GUIA

DE

VIGILNCIA

EPIDEMIOLGICA

4.4.4.4. Confirmao diagnstica: coletar material para o diagnstico laboratorial,


de acordo com as orientaes do Anexo 1 do Captulo Meningites.
4.4.4.5. Proteo da populao: orientar a populao sobre os sinais e sintomas
de meningite e para a busca do servio de sade, em caso de suspeita da doena.
Verificar a cobertura vacinal contra Hib, assim como o carto de vacina das crianas
entre 2 meses e menos de 5 anos de idade, na rea de ocorrncia do caso. Crianas
no vacinadas ou com esquema incompleto, devem ser imediatamente vacinadas,
de acordo com as recomendaes do PNI.
4.4.4.6. Investigao: todo caso suspeito de meningite deve ser investigado, para
que se obtenha informaes complementares quanto s possveis fontes de
transmisso da doena.

4.4.5. ROTEIRO DA INVESTIGAO EPIDEMIOLGICA


4.4.5.1. Identificao do paciente: preencher todos os campos da Ficha de
Investigao do SINAN (dados gerais, do caso e de residncia).
4.4.5.2. Coleta de dados clnicos e epidemiolgicos: o instrumento de coleta de
dados a Ficha de Investigao do SINAN. Esta ficha contm as informaes
essenciais, a serem coletadas em uma investigao de rotina. Todos os campos desta
ficha devem ser criteriosamente preenchidos, mesmo que a informao seja negativa.
Outras informaes podem ser includas, conforme a necessidade. As fontes de coleta
de dados so: entrevistas com mdico ou profissional de sade que atendeu o paciente,
dados de pronturio, entrevistas com familiares e/ou paciente, quando possvel.

Para confirmar a suspeita diagnstica


Verificar se as informaes se enquadram na definio de caso;
Verificar e registrar exames especficos encaminhados ao laboratrio,
resultados obtidos e a data.
Verificar se o paciente j fez uso de vacina contra Hib; registrar a data da
vacinao.
Acompanhar a evoluo do(s) paciente(s) e os resultados dos exames
laboratoriais.

Busca ativa de contato e casos


Realizar investigao epidemiolgica na rea de ocorrncia do caso (domiclio,
creche, escola, etc) para a identificao dos contatos, verificar se existem
outros casos suspeitos; desencadeamento das medidas de controle.

4.4.5.3. Coleta e remessa de material para exames: a puno lombar e a


coleta de sangue para o diagnstico laboratorial devem ser realizadas, logo aps a
suspeita clnica de meningite, antes do incio do tratamento com antibitico. O material
coletado em meio estril, deve ser processado inicialmente no laboratrio local para
orientao da conduta mdica. Subseqentemente, esse material deve ser
encaminhado para o Laboratrio Central de Sade Pblica (LACEN), para os
procedimentos de caracterizao etiolgica, de acordo com as normas tcnicas
apresentadas no Anexo 1 do Captulo de Meningites.

FUNASA

617

E N I N G I T E S

Dever ser utilizado o kit de coleta para o diagnstico das meningites.


O exame do lquor deve ser sempre considerado urgente. Caso o material demore a ser
encaminhado ao laboratrio, as clulas podem deteriorar-se e as concluses ficam mais
difceis.
Nem sempre possvel aguardar os resultados dos exames, para desencadear as
medidas de controle e outras atividades da investigao, embora eles sejam
imprescindveis para a confirmar os casos, direcionar as medidas e orientar o
encerramento das investigaes.
4.4.5.4. Anlise de dados: a anlise dos dados deve ser realizada, medida que
as informaes so coletadas sustentando assim a definio das atividades necessrias
(continuao da investigao, orientao da populao, adoo de medidas de controle
e preveno).
Nesta anlise, deve ser considerada a incidncia de meningites (geral, bacterianas e
por Haemophilus influenzae) na rea; mortalidade e letalidade por grupo etrio;
cobertura vacinal contra Hib; distribuio dos casos por idade e estado vacinal;
distribuio dos casos confirmados de meningite por Haemophilus influenzae,
segundo critrio de confirmao e, ainda, tipo de contato e oportunidade da
quimioprofilaxia.
4.4.5.5. Encerramento de casos: revisar as fichas de investigao, para certificarse de que todos os campos esto preenchidos, de forma coerente, e atentar para a
definio de qual critrio foi utilizado para o diagnstico, considerando as seguintes
alternativas:

Confirmado por critrio clnico-laboratorial (cultura, CIE, ltex, PCR): a


identificao do Haemophilus influenzae na cultura do lquor e/ou do sangue
considerada o padro ouro para o diagnstico. Alm disso, a deteco de
antgenos especficos, atravs dos testes de CIE ou ltex, e a identificao da
cadeia gentica por PCR, tambm confirmam o caso.

Confirmado por critrio clnico-epidemiolgico: todo caso suspeito, que


teve contato com caso de Haemophilus influenzae, confirmado laboratorialmente at 7 dias aps o incio dos sintomas deste.

Caso descartado: caso suspeito com diagnstico laboratorial negativo, sem


vnculo epidemiolgico com caso confirmado ou com diagnstico de outra doena.

4.4.5.6. Relatrio final: escrever um sumrio contendo as principais concluses


da investigao.

4.5. INSTRUMENTOS

DISPONVEIS PARA CONTROLE

4.5.1. QUIMIOPROFILAXIA
A quimioprofilaxia uma medida de controle utilizada para a preveno de casos
secundrios.

618

FUNASA

GUIA

DE

VIGILNCIA

EPIDEMIOLGICA

A utilizao de quimioprofilaxia, frente a ocorrncia de um caso de meningite por


Haemophilus influenzae, est indicada nas seguinte situaes:

Se houver criana, com menos de 48 meses, no domiclio do caso ndice, todos


os contatos (pessoas que moram na casa ou tiveram contato por mais de 4 horas
com o paciente, cinco a sete dias antes da internao), incluindo adultos, devero
receber a quimioprofilaxia. O caso ndice tambm dever receber a quimioprofilaxia antes de sua alta, exceto se o tratamento institudo foi ceftriaxona, nas
doses indicadas.

Em creches que tenham crianas menores de 24 meses, no vacinadas ou com


esquema incompleto, se o contato com o caso ndice tiver sido superior a 25
horas semanais, os adultos e crianas devero receber a quimioprofilaxia. A
criana que estiver com esquema vacinal completo contra Hib, no necessita
receber quimioprofilaxia, exceto se for imunodeprimida.

Em creches e escolas, quando as crianas tiverem mais de 2 anos, a quimioprofilaxia necessria se houver mais de um caso, em um perodo de 60 dias;
adultos e crianas devero receber a quimioprofilaxia.
Crianas menores de 5 anos, no vacinadas ou com esquema vacinal incompleto, devero
ser vacinadas e tambm receber quimioprofilaxia.

A rifampicina utilizada em gestantes para o tratamento de doenas como hansenase e


tuberculose. No Brasil, esse medicamento tem sido utilizado para quimioprofilaxia da
meningite, no tendo sido registrados efeitos teratognicos.

QUIMIOPROFILAXIA
A NTIBITICO

DOSE
Adultos - 600mg/dose

Rifampicina

Crianas
> 1 ms at 10 anos
dose - 20mg/kg/dose
< 1 ms
dose - 10mg/kg/dose

INTERVALO

DURAO

24/24hs

4 dias

24/24hs (dose mxima


de 600mg)
4 dias
24/24hs (dose mxima
de 600mg)

4.5.2. IMUNIZAO
Vacina contra a infeco por Haemophilus influenzae tipo b (Hib): Aplica-se 0,5
ml por via intramuscular profunda, sendo a aplicao no msculo vasto lateral da
coxa, indicada para as crianas menores de cinco anos.
O esquema bsico de vacinao preconiza trs doses no primeiro ano de vida, com
intervalo de 60 dias entre as doses (esquema: 2, 4 e 6 meses de idade). As crianas
com idade entre 12 e 59 meses, quando no vacinadas ou quando apresentarem o
esquema incompleto, devem receber uma dose. A vacina conservada temperatura

FUNASA

619

E N I N G I T E S

de +2 C a +8 C e, quando utilizada a vacina liofilizada, no momento da reconstituio


o diluente deve estar na mesma temperatura da vacina. Os frascos multidose da
vacina de Hib liofilizada, aps reconstituio, so utilizados at no mximo cinco
dias teis, desde que mantidos na temperatura adequada.
As contra-indicaes desta vacina so as gerais, relacionadas hipersensibilidade.
As reaes adversas so raras e quando ocorrem so locais (dor, eritema e endurao)
nas primeiras 24 a 48 horas.

Recomendaes para vacinao: a vacina contra Hib faz parte do calendrio


nacional de vacinao, e est recomendada para crianas menores de 5 anos, a
partir dos dois meses de idade, e em situaes especficas tambm para outros
grupos etrios como:
crianas e adolescentes at 18 anos, com asplenia anatmica ou funcional;
ou com imunodeficincia congnita ou adquirida;
crianas menores de cinco anos, com doena pulmonar ou cardiovascular
crnica e grave;
transplantados de medula ssea de qualquer idade.

4.5.3. AES DE EDUCAO EM SADE


Promover atividades educativas e campanhas de orientao sobre as meningites,
em creches, escolas e na comunidade; alertando para os sinais e sintomas da doena
e para procurar o servio de sade imediatamente frente suspeita da doena.

4.5.4. ESTRATGIAS

620

DE PREVENO

Orientar a populao, para que seja encaminhado a uma Unidade de Sade,


qualquer indivduo com sinais e sintomas de meningite;

Notificar todos os casos suspeitos s autoridades sanitrias;

Educar a populao sobre a necessidade de evitar o contato direto e a exposio


s gotculas de saliva do doente;

Orientar a populao, para evitar aglomerados em ambientes fechados;

Investigar os casos notificados;

Confirmar o diagnstico laboratorial;

Proceder anlise e reviso das fichas de investigao;

Manter alta cobertura vacinal contra Hib, sendo esta cobertura homognea nos
municpios;

Diagnosticar precocemente os casos suspeitos, obter confirmao laboratorial


do agente etiolgico e tratar precocemente os casos, evitando seqelas;

Realizar adequada e oportunamente a quimioprofilaxia dos contatos ntimos dos


casos;

Orientar a populao sobre a importncia da higiene corporal e ambiental, bem


como a manuteno de ambientes domiciliares e ocupacionais ventilados.

FUNASA

GUIA

DE

5. MENINGITE

VIGILNCIA

POR

EPIDEMIOLGICA

PNEUMOCOCO
CID10: G00.1

5.1. CARACTERSTICAS CLNICAS

EPIDEMIOLGICAS

5.1.1. DESCRIO
Infeco bacteriana aguda das meninges. Costuma apresentar-se a partir de focos
pneumnicos e otorrinolaringolgicos (otite mdia, faringite, sinusite e mastoidite),
podendo ser resultante tambm de bacteremia primria.

5.1.2. AGENTE ETIOLGICO


Streptococcus pneumoneae. Bactria do gnero Streptococcus pertencente
famlia Streptococcaceae. Tem caracterstica morfolgica esfrica (cocos), disposta
aos pares. O pneumococo alfa-hemoltico, no-agrupvel e reagente ao mtodo
Gram (gram-positivo).
O principal antgeno um polissacardeo capsular, que apresenta diferenas
estruturais na cadeia de carboidratos que compem o polmero. Essas diferenas
possibilitaram a caracterizao de mais de 90 sorotipos capsulares.

5.1.3. RESERVATRIO
Microbiota do homem.

5.1.4. MODO DE TRANSMISSO


A transmisso ocorre por transmisso, de pessoa a pessoa, atravs da disseminao
de gotculas, contato oral direto ou por objetos recm contaminados com secrees
das vias respiratrias.

5.1.5. PERODO DE INCUBAO


No bem definido, supe-se que seja curto, de 1 a 3 dias.

5.1.6. PERODO DE TRANSMISSIBILIDADE


Varivel, visto permanecer durante todo o tempo em que o agente esteja presente
nas vias areas superiores, e seja capaz de produzir a doena. A enfermidade deixa
de ser transmitida aps 24 a 48 horas do incio do tratamento eficaz com antibitico.

5.1.7. SUSCEPTIBILIDADE E IMUNIDADE


Idosos, indivduos portadores de quadros crnicos ou de doenas imunossupressoras,
apresentam maior risco de adoecimento. So exemplos destas doenas: sndrome
nefrtica; asplenia anatmica ou funcional; insuficincia renal crnica; diabetes
mellitus; infeco pelo HIV. A infeco sintomtica aumenta a susceptibilidade nos
processos que afetam a integridade anatmica e/ou funcional.

FUNASA

621

E N I N G I T E S

A imunidade conferida pela infeco pneumoccica no protege contra infeco


por outro sorotipo. Nos primeiros meses de vida, os lactentes esto protegidos por
anticorpos especficos da classe IgG.

5.2. ASPECTOS CLNICOS E LABORATORIAIS


5.2.1. MANIFESTAES CLNICAS
O quadro clnico tpico segue aquele descrito no Captulo de Meningite Geral.
A meningite por pneumococo pode resultar de infeces adjacentes, como faringite,
otite, sinusite e mastoidite, ou ainda ser fulminante como resultado de bacteremia.
Indivduos que sofreram fraturas de crnio, com persistncia de fissuras que se
comunicam com o espao subaracnide e fossas nasais e/ou seios paranasais,
apresentam episdios recorrentes de meningite por pneumococo.
O risco estimado de seqelas graves aproximadamente de 20%. As complicaes
geralmente so surdez, abcesso cerebral e hidrocefalia.

5.2.2. DIAGNSTICO DIFERENCIAL


Com todas as etiologias das meningites bacterianas.

5.2.3. DIAGNSTICO LABORATORIAL


feito atravs dos seguintes exames:

Cultura.

Identificao do genma em reao de cadeia polimerase (PCR).

Contraimunoeletroforese Cruzada(CIE).

Aglutinao pelo Ltex

Caractersticas do lquor, procedimentos de coleta para diagnstico na meningite


por pneumococo, vide Captulo de Meningites.

5.2.4. TRATAMENTO
O tratamento com antibitico deve ser institudo o mais precocemente possvel,
preferencialmente logo aps a puno lombar. O uso de antibitico deve ser associado
a tratamento de suporte, como reposio de lquidos e cuidadosa assistncia mdica
e de enfermagem.

TRATAMENTO
A NTIBITICOS

Penicilina G.
Cristalina*

DOSE (EV)

INTERVALO

300 a 500.000UI/kg/dia
at

3/3 hs ou

24.000.000UI/dia

4/4hs

DURAO

10 - 14 dias

* Em caso de alergia penicilina, usar Cloranfenicol.

622

FUNASA

GUIA

DE

VIGILNCIA

EPIDEMIOLGICA

5.3. ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS


As doenas invasivas por pneumococo, apresentam maior incidncia, nas crianas
menores de dois anos e nos adultos maiores de cinqenta anos. Predominam no
perodo de inverno e apresentam alta mortalidade. De acordo com a srie histrica,
a meningite por Pneumococo ocupa o segundo lugar, junto com a meningite por
Haemophilus influenzae, no perodo pr-vacina.
A partir de 1993, seguindo recomendao da Organizao Pan-americana da Sade
- OPAS, o Brasil iniciou vigilncia dos sorotipos das cepas de Streptococcus
pneumoneae.
As cepas resistentes vm aumentando nos ltimos anos. Estudo nacional, onde
27% das amostras foram provenientes de ambientes hospitalares do estado de So
Paulo, demonstra que 21% das cepas de crianas menores de 6 anos tm resistncia
penicilina, sendo 19,2% de resistncia intermediria, e 1,8% alta resistncia. Os
principais sorotipos, associados resistncia bacteriana penicilina, so: 14, 6B,
23F e o 19.
No Brasil, a incidncia de meningite por pneumococo maior em crianas menores
de um ano, e dentre os sorotipos conhecidos; 12 predominam, destacando-se os
sorotipos 14 e 6A/B.

5.4. VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA


5.4.1. OBJETIVOS

Diagnstico precoce, visando reduo de seqelas e da letalidade.

Acompanhar o comportamento da meningite por pneumococo.

Monitorar os sorotipos de pneumococo circulantes no pas.

Acompanhar a resistncia bacteriana das cepas de pneumococo.

Monitorar a efetividade da vacina nos grupos especficos.

5.4.2. DEFINIO DE CASO


Suspeito

Crianas acima de 1 ano e adultos com febre, cefalia intensa, vmitos, rigidez
da nuca, outros sinais de irritao meningea (Kerning, Brudzinski), sonolncia e
convulses.

Crianas abaixo de um ano de idade, principalmente as menores de nove meses,


que apresentem vmitos, sonolncia, irritabilidade aumentada, convulses e,
principalmente, abaulamento de fontanela.

Confirmado
A confirmao pode ter diferentes graus de refinamento, dependendo das condies
existentes:

Critrio clnico laboratorial: todo caso suspeito que apresente pelo menos
uma das seguintes condies:

FUNASA

623

E N I N G I T E S

Cultura positiva do lquor ou sangue com isolamento do Streptococcus


pneumoniae (padro ouro);
CIE positiva, com deteco do antgeno no lquor ou sangue;
Ltex positiva, com deteco do antgeno no lquor ou sangue;
PCR positivo, com deteco do material gentico do Streptococcus
pneumoniae.

Critrio de necrpsia: exame com resultado de anatomopatologia sugestivo


de infeco por pneumococo.

Descartado
Caso suspeito com diagnstico laboratorial negativo, sem vnculo epidemiolgico
com caso confirmado, ou com diagnstico confirmado de outra doena.

5.4.3. NOTIFICAO
A meningite uma doena de notificao compulsria, sendo de responsabilidade
de todo o servio de sade o preenchimento da Ficha de Notificao e Investigao.
As Unidades de Sade, Hospitais, Laboratrios, outros servios de sade pblicos
ou privado, e os Atestados de bito, so fontes de notificao. A implantao nos
hospitais, de Unidades de Vigilncia Epidemiolgica (UVE), fundamental na busca
ativa de casos dentro dos Hospitais.

5.4.4. PRIMEIRAS MEDIDAS A SEREM ADOTADAS


5.4.4.1. Assistncia mdica ao paciente: hospitalizao imediata dos pacientes
suspeitos, com realizao da puno lombar e coleta de sangue para esclarecimento
diagnstico.
5.4.4.2. Qualidade da assistncia: verificar se os casos esto sendo atendidos
em Unidade de Sade com capacidade para prestar atendimento adequado e
oportuno. Na maioria das vezes, estes pacientes necessitam de cuidados
permanentes e contnuos, demandando internamento em unidades de sade de maior
complexidade, inclusive em Unidade de Terapia Intensiva. Verificar se foram adotadas
medidas de suporte para a estabilizao do paciente; seguida de coleta oportuna de
material para diagnstico laboratorial e tratamento adequado.
5.4.4.3. Proteo individual para evitar transmisso: iniciar tratamento antibitico
oportunamente, visto que a enfermidade deixa de ser transmitida ao trmino de 24 a
48 horas, aps o incio do tratamento eficaz com antibiticos.
5.4.4.4. Confirmao diagnstica: coletar material para o diagnstico laboratorial,
de acordo com as orientaes do Anexo 1 do Captulo Meningites em Geral.
5.4.4.5. Proteo da populao: orientar a populao sobre sinais e sintomas de
meningite, e para buscar os Servios de Sade frente suspeita diagnstica.
5.4.4.6. Investigao: todo caso suspeito de meningite deve ser investigado.
atravs da investigao epidemiolgica que se obtm as informaes complementares
quanto s possveis fontes de transmisso da doena.

624

FUNASA

GUIA

DE

VIGILNCIA

EPIDEMIOLGICA

5.4.5. ROTEIRO DA INVESTIGAO EPIDEMIOLGICA


5.4.5.1. Identificao do paciente: preencher todos os campos dos itens da Ficha
de Investigao do SINAN (dados gerais, do caso e de residncia).
5.4.5.2. Coleta de dados clnicos e epidemiolgicos: o instrumento de coleta
de dados a Ficha de Investigao do SINAN. Esta ficha contm as informaes
essenciais a serem coletadas em uma investigao de rotina. Todos os campos
desta ficha devem ser criteriosamente preenchidos, mesmo que a informao seja
negativa. Outras informaes podem ser includas, conforme a necessidade.
As fontes de coleta de dados so: entrevista com o mdico ou profissional de sade
que atendeu ao caso, dados do pronturio, entrevista de familiares e paciente, quando
possvel.

Para confirmar a suspeita diagnstica:


Verificar se as informaes se enquadram na definio de caso.
Verificar e registrar exames especficos encaminhados ao laboratrio,
resultados obtidos e a data.
Verificar se o paciente j fez uso de vacina contra o pneumococo; registrar
contra qual sorogrupo, e a data da vacinao.
Acompanhar a evoluo do(s) paciente(s) e os resultados dos exames
laboratoriais.

5.4.5.3. Coleta e remessa de material para exames: a puno lombar e a


coleta de sangue para o diagnstico laboratorial, devem ser realizadas logo aps a
suspeita clnica de meningite, antes do incio do tratamento com antibitico. O material
coletado em meio estril deve ser processado, inicialmente no laboratrio local para
orientao da conduta mdica. Subseqentemente, esse material deve ser
encaminhado para o Laboratrio Central de Sade Pblica (LACEN), para os
procedimentos de caracterizao etiolgica, de acordo com as normas tcnicas,
apresentadas no Anexo 1 do Captulo Meningites.

Utilizar o kit de coleta para o diagnstico das meningites.

5.4.5.4. Anlise de dados: a anlise dos dados da investigao deve permitir a


avaliao da situao atual, quando comparada a perodos anteriores, bem como
fornecer dados para o conhecimento do perfil epidemiolgico das meningites, em
nvel local.
O acompanhamento da resistncia antibitica das cepas deve ser monitorado tambm
pela Unidade de Sade, para que as aes de preveno sejam efetuadas. Alm
disso, dever ser considerada a cobertura vacinal no grupo de risco indicado para
vacinao.
5.4.5.5. Encerramento de casos: revisar as Fichas de Investigao, para certificarse de que todos os campos esto preenchidos de forma coerente, e atentar para a
definio de qual critrio foi utilizado para o diagnstico, considerando as seguintes
alternativas:

FUNASA

625

E N I N G I T E S

Confirmado por critrio clnico laboratorial (cultura, CIE, Ltex e PCR):


a identificao do Streptococcus pneumoneae na cultura do lquor e/ou do
sangue, considerada o padro ouro para o diagnstico. Alm disso, atravs
da deteco de antgenos especficos, nos testes de CIE e ltex, a deteco de
material gentico por PCR tambm confirma o caso.

bitos: indivduos com diagnstico de meningite, por Streptococcus


pneumoneae, no resultado de atestado de bito.

Caso descartado: caso suspeito, com diagnstico laboratorial negativo, sem


vnculo epidemiolgico com caso confirmado, ou com diagnstico confirmado
de outra doena.

5.4.5.6. Relatrio final: os dados da investigao devero ser sumarizados, em


um relatrio com as principais concluses.

5.5. INSTRUMENTOS

DISPONVEIS PARA CONTROLE

5.5.1. IMUNIZAO
A vacina contra pneumococo composta de polissacardeos purificados de
Streptococcus pneumoniae de 23 sorotipos (1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A,
11A, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19A, 19F, 20, 22F, 23F, 33F). Contm ainda fenol como
conservante, e soluo tampo isotnica. Apresenta-se sob a forma lquida, em
frasco de dose nica, devendo ser conservada entre +2C e +8C.
Administra-se 0,5ml por via intramuscular e o esquema vacinal corresponde a uma
dose, seguida de revacinao aps cinco anos. As contra indicaes referem-se
hipersensibilidade aos componentes da vacina, ou reao anafiltica aps o
recebimento de dose anterior, e ainda quando houver menos de 3 anos da primeira
dose.

Esta vacina est disponvel nos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais
(CRIES), estando indicada em situaes especiais, tais como:

Adultos, a partir de 60 anos de idade, quando hospitalizados, institucionalizados,


acamados ou asilados;

Crianas com dois anos e mais, e adolescentes e adultos que apresentam:


Imunodeficincia congnita ou adquirida;
Sindrome nefrtica;
Disfuno anatmica ou funcional do bao (ex. anemia falciforme);
Doena pulmonar ou cardiovascular, crnica e grave;
Insuficincia renal crnica;
Diabetes mellitus insulino-dependente;
Cirrose heptica; ou fstula liqurica;

626

Transplantados de medula ssea, de qualquer idade.

FUNASA

GUIA

DE

VIGILNCIA

EPIDEMIOLGICA

Observaes:

Nas situaes de esplenectomia eletiva, a vacina deve ser administrada,


preferencialmente, 15 dias antes do ato cirrgico.

No caso de quimioterapia imunossupressora, administrar a vacina duas semanas


antes.

5.5.2. AES DE EDUCAO EM SADE


A populao deve ser informada sobre a doena, seus principais sinais e sintomas,
e como proceder frente a um caso suspeito. A informao diminui a ansiedade e
contribui para evitar o pnico.
Os profissionais de sade devem fazer um levantamento em asilos e instituies,
sobre a populao alvo, para a vacinao e, previamente a esta, devem realizar um
trabalho de orientao sobre seus benefcios.

5.5.3. ESTRATGIAS

DE PREVENO

Orientar a populao para que seja encaminhado, a uma Unidade de Sade,


qualquer indivduo com sinais e sintomas de meningite;

Notificar todos os casos suspeitos s autoridades sanitrias;

Educar a populao sobre a necessidade de evitar o contato direto e a exposio


s gotculas de saliva do doente;

Orientar a populao para evitar aglomerados em ambientes fechados;

Garantir a vacina para a populao alvo.

FUNASA

627

E N I N G I T E S

6. MENINGITES VIRAIS
CID 10: A87, G03.0

6.1. CARACTERSTICAS CLNICAS

EPIDEMIOLGICAS

6.1.1. DESCRIO
O sistema nervoso central (SNC) pode ser infectado por um variado conjunto de
vrus, sendo hoje aceito que, na maioria dos casos, isto ocorre no curso de uma
infeco viral generalizada. Estes podem acometer de forma isolada ou combinada
as meninges, o encfalo e a medula.
A meningite a forma clnica mais freqente de infeces virais do SNC, sendo
estes agentes a maior causa das chamadas meningites liquor claro ou meningites
asspticas, termo usado pela primeira vez por Wallgren, em 1925. Este termo referese uma sndrome clnica de inflamao aguda das meninges, geralmente de evoluo
benigna, com maior incidncia em indivduos adultos jovens, onde no estudo liqurico
encontramos, na maioria dos casos, predomnio de clulas linfomononucleares, e os
agentes bacterianos usuais no podem ser detectados.

6.1.2. AGENTE ETIOLGICO


Uma grande variedade de vrus pode causar a meningite viral. Destacam-se entre
os RNA vrus: Enterovrus, arbovrus, vrus do sarampo, vrus da caxumba
(paramyxovrus), vrus da Coriomeningite Linfocitria (arenavrus) e HIV-1. Entre
os DNA vrus: adenovirus e sobretudo os vrus do grupo Herpes - herpes simples
vrus tipo 1, HSV tipo 2, varicela Zoster, Epstein- Barr, Citomegalovirus e HHV6.
Neste captulo sero destacadas as etiologias mais importantes.

6.1.3. RESERVATRIO
Variam de acordo com o agente infeccioso.

6.1.4. VETORES
Variam de acordo com o agente infeccioso

6.1.5. MODO DE TRANSMISSO


Variam de acordo com o agente infeccioso.

6.1.6. PERODO DE INCUBAO


Variam de acordo com o agente infeccioso.

6.1.7. PERODO DE TRANSMISSIBILIDADE


Variam de acordo com o agente infeccioso.

628

FUNASA

GUIA

DE

VIGILNCIA

EPIDEMIOLGICA

6.1.8. PATOGENIA
Os vrus tm contato inicialmente com as superficies mucosas, local onde podem
ultrapassar as barreiras de defesa do organismo, compostas pelo muco e epitlio
mucociliar do aparelho respiratrio, macrfagos alveolares, cido gstrico, enzimas
gstricas, bile e IgA secretora do aparelho respiratrio e gastrointestinal. Alguns
vrus conseguem escapar destes mecanismos, replicando e se disseminando por via
hematognica. Alguns vrus neurotrpicos replicam-se fora do SNC (por exemplo,
o enterovrus, em tecido linfide) e posteriormente fazem viremia, invadindo outros
stios (bao, fgado e msculos esquelticos), originando uma segunda viremia,
invadindo desta vez o SNC. O sistema retculo-endotelial realiza usualmente o
clareamento das viroses, porm, alguns escapam deste mecanismo, invadindo os
leuccitos (por exemplo, os vrus herpes simples, sarampo e varicela). A invaso
dos vrus no SNC pode ser atravs de vrios mecanismos, como por meio das
clulas endoteliais dos capilares cerebrais, dentro de leuccitos aps quebra da
barreira hemato-enceflica, ou pelo epitlio do plexo corodeo.

6.2. ASPECTOS CLNICOS E LABORATORIAIS


6.2.1. MANIFESTAES CLNICAS
O quadro clnico segue aquele descrito no Captulo para Meningite Geral. Ressaltase no entanto, que a evoluo benigna, havendo rpida melhora do quadro.
Independente do agente viral, este tipo de meningite caracteriza-se clinicamente
por apario de forma sbita de cefalia, fotofobia, rigidez de nuca e freqentemente
nuseas, vmitos e febre. No exame fsico, chama a ateno o bom estado geral e
presena de sinais de irritao menngea, como o sinal de Kerning e Brudzinski.
Em geral, o restabelecimento completo, mas em alguns casos pode permanecer
alguma debilidade, como espasmos musculares, insnia e mudanas de personalidade.
A durao das meningites por vrus usualmente inferior a 1 semana.
Quando se trata de Enterovrus, importante destacar que os sintomas e sinais
inespecficos que mais antecedem e/ou acompanham o quadro da meningite so:
manifestaes gastrointestinais (vmitos, anorexia e diarria), respiratrias (tosse,
faringite) e ainda mialgia e erupo cutnea.
Em geral, as meningites virais no esto associadas a complicaes, a no ser que
o indivduo seja portador de alguma imunodeficincia.

6.2.2. DIAGNSTICO DIFERENCIAL


Com meningites e meningoencefalites causadas por outras etiologias, e tambm
com as ricketsioses e doena de Lyme.

6.2.3. DIAGNSTICO LABORATORIAL


A identificao etiolgica das meningites asspticas no constitui tarefa de fcil
realizao. A histria clnica, vacinal e epidemiolgica do paciente pode orientar o
diagnstico etiolgico (caxumba, sarampo, varicela, quadro gastrointestinal, etc).
No exame hematolgico global pode haver moderada leucocitose com diferencial
normal, ou discreta leucopenia. O diagnstico laboratorial, no entanto, feito sobretudo
pelo estudo do lquor, atravs dos exames descritos nos Anexo 2 deste Captulo.

FUNASA

629

E N I N G I T E S

6.2.4. TRATAMENTO
O tratamento antiviral especfico no tem sido amplamente utilizado. O tratamento,
em geral, de suporte, com criteriosa avaliao e acompanhamento clnicos.
Tratamentos especficos somente esto preconizados para a meningite herptica
(HSV 1 e 2 e VZV) com acyclovir endovenoso.
Na caxumba, a globulina especfica hiperimune pode diminuir a incidncia de orquite,
porm no melhora a sndrome neurolgica.

6.3. ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS


Tem distribuio universal. A freqncia de casos se eleva no final do vero e
comeo do outono. Esto, tambm, associadas s epidemias de varicela, sarampo,
caxumba e a eventos adversos ps vacinais.
No Brasil, embora exista a notificao e investigao das meningites asspticas,
ainda baixa a especificidade do diagnstico etiolgico, o que dificulta o conhecimento
dos principais vrus causadores das meningites.

6.4. VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA


6.4.1. OBJETIVOS

Conhecer e monitorar o perfil epidemiolgico dos principais vrus responsveis


por meningites no Brasil.

Detectar surtos.

6.4.2. DEFINIO DE CASO


Suspeito
Indivduo que se enquadra em uma das seguintes condies:

Crianas com menos de 3 meses de idade, com febre e mal estar geral, sem
sinais de localizao infecciosa.

Paciente de qualquer idade com sinais de sepsis (febre + alteraes hemodinmicas), sem sinais de localizao infecciosa.

Paciente de qualquer idade com sinais de irritao meningea (rigidez de nuca,


Kerning, Brudzinski).

Paciente de qualquer idade com sinais de hipertenso endocraniana (cefalia,


vmitos, fotofobia e abaulamento de fontanela) e febre.

Paciente de qualquer idade com convulso generalizada ou localizada (sem


caractersticas de convulso febril).

Paciente de qualquer idade com sinais de comprometimento sensorial (irritabilidade, agitao psicomotora, letargia, torpor e coma).

Confirmado
A confirmao pode ter diferentes graus de refinamento:

630

Critrio clnico laboratorial: todo caso suspeito que apresente pelo menos
uma das seguintes condies:

FUNASA

GUIA

DE

VIGILNCIA

EPIDEMIOLGICA

Isolamento viral atravs de cultura.


Identificao do material gentico por PCR.
Sorologia positiva.
Critrio clnico epidemiolgico: todo caso suspeito que surge em comunicante
de um caso de meningite viral confirmado.
Descartado
Caso suspeito com diagnstico laboratorial negativo, sem vnculo epidemiolgico
com caso confirmado, ou com diagnstico confirmado de outra doena.

6.4.3. NOTIFICAO
Toda meningite doena de notificao compulsria, sendo de responsabilidade
de todo Servio de Sade o preenchimento da Ficha de Notificao e Investigao.
As Unidades de Sade, Hospitais, Laboratrios, outros Servios de Assistncia
Mdica, privados ou pblicos, e os Atestados de bito, so fontes de notificao.

6.4.4. PRIMEIRAS MEDIDAS A SEREM ADOTADAS


6.4.4.1. Assistncia mdica ao paciente: hospitalizao dos casos suspeitos e
realizao da puno lombar para esclarecimento diagnstico.
6.4.4.2. Qualidade da assistncia: verificar se os casos esto sendo atendidos
em Unidade de Sade, com capacidade para prestar atendimento adequado e
oportuno.
6.4.4.3. Proteo individual: se o paciente ainda estiver em fase de transmisso
da doena que produziu o quadro de meningite, adotam-se as medidas de isolamento
considerando com as vias de transmisso do agente.
6.4.4.4. Confirmao diagnstica: coletar material (lquor, sangue e/ou fezes)
para o diagnstico laboratorial, de acordo com as orientaes do Anexo 2.
6.4.4.5. Proteo da populao: em situaes de surtos, a populao deve ser
orientada sobre a doena e para procurar os Servios de Sade, no caso de suspeita.
6.4.4.6. Investigao: os casos de meningite viral devem ser investigados. atravs
da investigao epidemiolgica que se obtm informaes complementares sobre
as possveis fontes de transmisso.

6.4.5. ROTEIRO DA INVESTIGAO EPIDEMIOLGICA


6.4.5.1. Identificao do paciente: preencher todos os campos da Ficha de
Investigao do SINAN, (dados gerais, do caso e de residncia).
6.4.5.2. Coleta de dados clnicos e epidemiolgicos: o instrumento de coleta
de dados a ficha de investigao do SINAN, que deve ter todos os campos
criteriosamente preenchidos, inclusive quando a resposta a determinado item
for negativa ou ignorada.

FUNASA

631

E N I N G I T E S

Convm lembrar que, na prtica, a investigao epidemiolgica de casos tambm


uma anlise de situao. Ou seja, ao se fazer uma investigao de campo (de qualquer
doena), podem ser detectados vrios problemas que contribuem para a ocorrncia
de casos ou surtos, e que tm distintos mbitos de encaminhamento e resoluo.
Desse modo, outras anotaes podem ser includas no campo observao, ou em
relatrio descritivo que dever ser anexado mesma e encaminhado aos nveis
competentes, de acordo com as necessidades e particularidades de cada situao.

Para confirmar a suspeita diagnstica: Deve-se consultar o pronturio do


paciente, entrevistar o mdico assistente, e fazer a visita domiciliar, para completar
as informaes clnicas, que serviro como subsdio para definir se o quadro
apresentado e os resultados dos exames laboratoriais so compatveis com a
doena.
Nos casos em que se suspeite de serem relacionados vacinao (eventos
adversos), consultar o Manual de Vigilncia Epidemiolgica dos Eventos
Adversos Ps Vacinao, para verificar se se adequam s definies de caso
padronizados pelo PNI.
Em geral, os casos suspeitos de meningite viral tm um perodo curto de
internao.

6.4.5.3. Coleta e remessa de material para exames: a puno lombar, a coleta


de sangue e fezes devem ser realizadas para a obteno de um diagnstico
laboratorial preciso. O isolamento viral um processo complexo; desta forma, a
coleta, armazenamento e o transporte seguem recomendaes especficas (Anexo
2), que devem ser seguidas rigorosamente para a obteno de sucesso.
6.4.5.4. Anlise de dados: a anlise dos dados da investigao deve permitir a
avaliao da magnitude do problema e de suas caractersticas principais. As principais
variveis a serem analisadas do conjunto de casos incluem: idade, sexo, moradia
(bairro, distrito ou outra unidade territorial), data de incio de sintomas/semana
epidemiolgica, diagnstico, exames laboratoriais, evoluo, situao vacinal e critrio
de encerramento.
6.4.5.5. Encerramento de casos: revisar a Ficha de Investigao para certificar-se
de que todos os campos esto preenchidos, de forma completa e coerente. Para efeito
da digitao das fichas do SINAN, consultar as orientaes especficas do sistema.
6.4.5.6. Relatrio final: os dados da investigao devero ser sumarizados em um
relatrio com as principais concluses da investigao.

6.5. INSTRUMENTOS DISPONVEIS

PARA

CONTROLE

Em situaes de surtos a populao deve ser informada quanto ao risco de adoecer


por meningite viral, seus principais sinais e sintomas, e como proceder frente a um
caso suspeito, mediante tcnicas pedaggicas disponveis e meios de comunicao
em massa. A informao diminui a ansiedade e contribui para evitar o pnico.

632

FUNASA

PAROTIDITE INFECCIOSA
CID 10: B26

GUIA

DE

VIGILNCIA

EPIDEMIOLGICA

PAROTIDITE INFECCIOSA

1. CARACTERSTICAS CLNICAS

EPIDEMIOLGICAS

1.1. DESCRIO
Doena viral aguda, caracterizada por febre, e aumento do volume de uma ou mais
glndulas salivares, geralmente a partida e, s vezes, glndulas sublinguais ou
submandibulares. Antes da instituio da imunizao em massa, esta virose era
muito comum na infncia apresentando-se sob a forma de surtos sazonais.

1.2. SINONMIA
Papeira, caxumba.

1.3. AGENTE ETIOLGICO


Vrus da famlia Paramyxoviridae, gnero Paramyxovirus.

1.4. RESERVATRIO
O homem.

1.5. MODO DE TRANSMISSO


Via area, atravs disseminao de gotculas, ou por contato direto com saliva de
pessoas infectadas.

1.6. PERODO DE INCUBAO


De 12 a 25 dias, sendo, em mdia, 16 a 18 dias.

1.7. PERODO DE TRANSMISSIBILIDADE


Varia entre 6 e 7 dias antes das manifestaes clnicas, at 9 dias aps o surgimento
dos sintomas. O vrus pode ser encontrado na urina at 14 dias aps o incio da
doena.

1.8. SUSCETIBILIDADE E IMUNIDADE


A imunidade de carter permanente, sendo adquirida aps infeces inaparentes,
aparentes, ou aps imunizao ativa.

FUNASA

635

PAROTIDITE

INFECCIOSA

2. ASPECTOS CLNICOS E LABORATORIAIS


2.1. MANIFESTAES CLNICAS
A principal e mais comum manifestao desta doena o aumento das glndulas
salivares, principalmente a partida, acometendo tambm as glndulas sublinguais e
submaxilares, acompanhada de febre. Aproximadamente 30% das infeces podem
no apresentar hipertrofia aparente dessas glndulas. Cerca de 20 a 30% dos casos
homens adultos acometidos apresentam orquite, e mulheres acima de 15 anos,
podem apresentar mastite (aproximadamente 15% dos casos).
Em menores de 5 anos de idade so comuns sintomas das vias respiratrias e perda
neurosensorial da audio. O vrus tambm tem tropismo pelo SNC, observando-se
com certa freqncia meningite assptica, de curso benigno que, na grande maioria
das vezes, no deixa seqelas. Outras complicaes so encefalite e pancreatite.
No h relato de bitos relacionados parotidite. Sua ocorrncia, durante o primeiro
trimestre da gestao, pode ocasionar aborto espontneo.

2.2. DIAGNSTICO DIFERENCIAL


Clculo de dutos parotidianos, reao iodetos, ingesto de amidos, sarcoidose,
cirrose, diabetes, bulemia, parotidite de etiologia piognica, inflamao de linfonodos.

2.3. DIAGNSTICO LABORATORIAL


O diagnstico da doena eminentemennte clnico-epidemiolgico. Existem testes
sorolgicos (ELISA, Inibio da Hemaglutinao e Fixao do Complemento) ou
de cultura para vrus, porm no so utilizadas de rotina.

2.4. TRATAMENTO
No existe tratamento especfico, indicando-se apenas repouso, analgesia e
observao cuidadosa, quanto possibilidade de aparecimento de complicaes.
Nos casos que cursam com meningite assptica, o tratamento tambm sintomtico.
Nas encefalites, tratar o edema cerebral e manter as funes vitais.

Tratamento de apoio para a Orquite


Suspenso da bolsa escrotal, atravs de suspensrio, aplicao de bolsas de
gelo e analgesia, quando necessrio.
Reduo da resposta inflamatria: prednisona, 1ml/kg/dia, via oral, com
reduo gradual, semanal.

3. ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS
A parotidite infecciosa costuma apresentar-se sob a forma de surtos, que acometem
mais as crianas. Estima-se que, na ausncia de imunizao, 85% dos adultos
podero ter a doena, sendo que 1/3 dos infectados no apresentaro sintomas. A
doena mais severa em adultos. As estaes com maior ocorrncia de casos so
o inverno e a primavera.

636

FUNASA

GUIA

DE

VIGILNCIA

EPIDEMIOLGICA

4. VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA
4.1. OBJETIVOS

Investigar surtos para a adoo de medidas de controle.

4.2. DEFINIO DE CASO


Suspeito
Paciente com febre e aumento de glndulas salivares, principalmente partidas.
Confirmado
Caso suspeito, com histria de contato, nos 15 dias anteriores ao surgimento dos primeiros
sintomas, com indivduos doentes por caxumba.
Descartado
Caso suspeito, em que se confirma outra doena.

4.3. NOTIFICAO
No doena de notificao compulsria. A ocorrncia de surtos dever ser
notificada.

4.4. PRIMEIRAS MEDIDAS A SEREM ADOTADAS


4.4.1. Assistncia mdica ao paciente: o atendimento ambulatorial e o tratamento
feito no domiclio. A hospitalizao dos pacientes s indicada para os casos que
apresentem complicaes graves, como meningites e encefalites .
4.4.2. Confirmao diagnstica: em geral, no se indica a realizao de exames
laboratoriais. A grande maioria dos casos tem diagnstico clnico-epidemiolgico.
4.4.3. Proteo da populao: a administrao da vacina est indicada antes da
exposio. Assim, diante da ocorrncia de surtos, deve-se verificar a cobertura
vacinal da rea, para avaliar indicao de vacinao dos indivduos suscetveis.
4.4.4. Investigao: no doena de investigao obrigatria. Em situao de
surto, verificar necessidade de bloqueio vacinal.

5. INSTRUMENTOS DISPONVEIS PARA CONTROLE


5.1. IMUNIZAO

Esquema vacinal bsico: vacina trplice viral (sarampo, rubola, caxumba),


aos 15 meses de idade.
Contra-indicaes: uso recente de imunoglobulinas, ou de transfuso
sangnea, nos ltimos 3 meses, pacientes com imunodeficincia (leucemia
e linfoma), uso de corticosteride e gravidez. Pacientes com infeco

FUNASA

637

PAROTIDITE

INFECCIOSA

sintomtica HIV mas que no estejam severamente imunocomprometidos,


devem ser vacinados.

5.3. AES DE EDUCAO EM SADE


A populao deve ser informada quanto s caractersticas da parotidite infecciosa e
a possibilidade de complicaes, devendo ser orientada quanto a busca de assistncia
mdica adequada, quando necessrio (orquites, mastites, meningite, encefalite), e
para a importncia de vacinar as crianas.

638

FUNASA

PESTE
CID 10: A20

GUIA

DE

VIGILNCIA

EPIDEMIOLGICA

PESTE

1. CARACTERSTICAS CLNICAS

EPIDEMIOLGICAS

1.1. DESCRIO
Doena infecciosa aguda, transmitida principalmente por picada de pulga infectada,
que se manifesta sob trs formas clnicas principais: bubnica, septicmica e
pneumnica. Constitui-se em um perigo potencial para as populaes, devido
persistncia da infeco em roedores silvestres.

1.2. AGENTE ETIOLGICO


Yersinia pestis, bactria que se apresenta sob a forma de bacilo gram negativo,
com colorao mais acentuada nos plos (bipolar).

1.3. RESERVATRIO
A peste primordialmente uma zoonose de roedores que pode, em determinadas
condies, infectar outros mamferos (coelhos, camelos, ces, gatos), inclusive o
homem. Os roedores mais freqentemente encontrados infectados, nos focos do
Brasil, so: Bolomys, Calomys, Oligoryzomys, Oryzomys, R. rattus, Galea,
Trychomys. Alguns marsupiais (carnvoros) so tambm freqentemente envolvidos,
durante epizootias em roedores, principalmente Monodelphis domestica.

1.4. VETORES
A Xenopsylla cheopis, X. brasiliensis, X. astia tm grande capacidade vetora;
Nosopsyllus fasciatus e Leptosylla segnis so menos eficientes; Ctenocephalides
canis e C. felis podem transmitir peste de animais domsticos para o homem; Pulex
irritans tambm um provvel vetor; Polygenis bolhsi jordani e P. tripus so
parasitas de roedores silvestres, e tm grande importncia na epizootizao da peste,
entre os roedores nos campos e nas casas, assim como na gnese da peste humana
no Brasil.

1.5. MODO DE TRANSMISSO


O principal modo de transmisso da peste bubnica ao homem pela picada de
pulgas infectadas. No caso da peste pneumnica, as gotculas transportadas pelo ar
e os fmites de pacientes so a forma de transmisso mais freqente de pessoa a
pessoa. Tecidos de animais infectados, fezes de pulgas, culturas de laboratrio tambm
so fontes de contaminao, para quem os manipula sem obedecer s regras de
biossegurana.

FUNASA

641

E S T E

1.6. PERODO DE INCUBAO


Dois a seis dias, para peste bubnica, e de um a trs dias no caso de peste pneumnica.

1.7. PERODO DE TRANSMISSIBILIDADE


A peste bubnica no transmitida diretamente de uma pessoa a outra, exceto se
existir contato com o pus de bubes supurados. No caso da peste pneumnica, o
perodo de transmissibilidade comea com o incio da expectorao, permanecendo
enquanto houver bacilos no trato respiratrio.
As pulgas podem permanecer infectadas durante meses, se existirem condies
propcias de temperatura e umidade.

1.8. IMUNIDADE E SUSCETIBILIDADE


A suscetibilidade geral e a imunidade temporria relativa, no protegendo contra
grandes inculos.

2. ASPECTOS CLNICOS
2.1. MANIFESTAES

642

LABORATORIAIS

CLNICAS

Peste Bubnica: a mais comum no Brasil. O quadro clnico se apresenta


com calafrios, cefalia intensa, febre alta, dores generalizadas, mialgias, anorexia,
nuseas, vmitos, confuso mental, congesto das conjuntivas, pulso rpido e
irregular, taquicardia, hipotenso arterial, prostrao e mal-estar geral. Os casos
da forma bubnica podem, com certa freqncia, apresentar sintomatologia
moderada ou mesmo benigna. No segundo ou terceiro dias de doena, aparecem
as manifestaes de inflamao aguda e dolorosa dos linfonodos da regio, ponto
de entrada da Y. pestis. Este o chamado bubo pestoso, formado pela
conglomerao de vrios linfonodos inflamados. O tamanho varia 1 a 10 cm; a
pele do bubo brilhante, distendida e de colorao vermelho escura;
extremamente doloroso e freqentemente se fistuliza, com drenagem de material
purulento. Podem ocorrer manifestaes hemorrgicas e necrticas, devido
ao da endotoxina bacteriana sobre os vasos.

Peste Septicmica Primria: uma forma muito rara, na qual no h reaes


ganglionares visveis. caracterizada pela presena permanente do bacilo no
sangue. O incio fulminante, com febre elevada, pulso rpido, hipotenso arterial,
grande prostrao, dispnia, fcies de estupor, dificuldade de falar, hemorragias
cutneas, s vezes serosas e mucosas e at nos rgos internos. De modo geral,
a peste septicmica aparece na fase terminal da peste bubnica no tratada.

Peste Pneumnica: pode ser secundria peste bubnica ou septicmica, por


disseminao hematgena. a forma mais grave e mais perigosa da doena,
pelo seu quadro clnico e pela alta contagiosidade, podendo provocar epidemias
explosivas. Inicia-se com quadro infeccioso grave, de evoluo rpida, com
abrupta elevao trmica, calafrios, arritmia, hipotenso, nuseas, vmitos, astenia,
obnubilao mental. A princpio, os sinais e sintomas pulmonares so discretos e
ausentes. Depois surge dor no trax, respirao curta e rpida, cianose,

FUNASA

GUIA

DE

VIGILNCIA

EPIDEMIOLGICA

expectorao sanguinolenta ou rsea, fluida, muito rica em germes. Surgem


fenmenos de toxemia, delrio, coma e morte, se no houver instituio do
tratamento precoce e adequado.
Perodo de infeco: cerca de cinco dias aps, os microorganismos inoculados difundem-se pelos vasos linfticos at os linfonodos regionais que passaro a apresentar inflamao, edema, trombose e necrose hemorrgica,
constituindo os caractersticos bubes pestosos. Quando se institui tratamento correto, este perodo se reduz para um ou dois dias.
Perodo toxmico: dura de trs a cinco dias, correspondendo ao perodo de
bacteremia. A ao da toxina nas arterolas e capilares determina hemorragias
e necrose. Petquias e equimose so encontradas quase sempre na pele e
mucosas. H hemorragias nas cavidades serosas, nos aparelhos respiratrios,
digestivos e urinrios. Nos casos graves, estas manifestaes conferiro
pele um aspecto escuro.
Remisso: em geral, inicia-se por volta do oitavo dia e caracteriza-se por
uma regresso dos sintomas, com a febre caindo em lise e os bubes
reabsorvidos ou fistulados. Quando o quadro de peste bubnica, pode haver
remisso mesmo sem tratamento, em uma proporo considervel dos casos,
entretanto, nos casos da peste pneumnica, se no for instituda terapia
adequada, o bito ocorre em poucos dias.

2.2. DIAGNSTICO DIFERENCIAL


A peste bubnica deve ser diferenciada de: adenites regionais supurativas,
linfogranuloma venreo, cancro mole, tularemia e sfilis. Em alguns focos brasileiros,
a peste bubnica pode, inclusive, ser confundida com a Leishmaniose Tegumentar
Americana, na sua forma bubnica. A forma septicmica deve ser diferenciada de
septicemias bacterianas, das mais diversas naturezas, e de doenas infecciosas de
incio agudo e de curso rpido e grave. Nas reas endmicas de tifo exantemtico,
tifo murino e febre maculosa, pode haver dificuldade diagnstica com a septicemia
pestosa. A peste pulmonar, pela sua gravidade, deve ser diferenciada de outras
pneumonias, broncopneumonias e estados spticos graves.

A suspeita diagnstica pode ser difcil no incio de uma epidemia, ou quando ignorada a
existncia da doena em uma localidade, j que suas primeiras manifestaes so
semelhantes a muitas outras infeces bacterianas. A histria epidemiolgica compatvel
facilita a suspeio do caso.

2.3. DIAGNSTICO LABORATORIAL


realizado mediante o isolamento e a identificao da Y. pestis, em amostras de
aspirado de bubo, escarro e sangue. Pode-se realizar Imunofluorescncia direta e
tambm sorologia, por meio das tcnicas de Hemaglutinao/Inibio da
Hemaglutinao (PHA/PHI), ELISA, Dot-ELISA, e bacteriolgic, por meio de
cultura e hemocultura.

FUNASA

643

E S T E

2.4. TRATAMENTO
O tratamento com antibiticos ou quimioterpicos deve ser institudo precoce e
intensivamente, no se devendo, em hiptese alguma, aguardar os resultados de
exames laboratoriais, devido gravidade e rapidez da instalao do quadro clnico.
Amostras para exame devem ser colhidas antes do incio do tratamento. O ideal
que se institua a teraputica especfica nas primeiras 15 horas aps o incio dos
sintomas.

Estreptomicina: o antibitico mais eficaz contra a Y. pestis, particularmente


na forma pneumnica. Entretanto, atualmente, seu uso est bastante restrito,
devido s suas manifestaes txicas. A dose pode ser de 30 mg/kg/dia (no
ultrapassando o total de 2g/dia), por via intramuscular, durante 10 dias ou at 3
dias depois da temperatura ter voltado ao normal.

Cloranfenicol: a droga de eleio para as complicaes que envolvem espaos


tissulares (peste menngea), onde outros medicamentos penetram com dificuldade.
A via de administrao pode ser oral ou venosa. A dosagem de 50mg/Kg/dia,
dividida em 4 tomadas dirias (6 em 6 horas), durante 10 dias.

Tetraciclinas: este grupo de antibitico bastante efetivo no tratamento primrio


de pacientes com peste sem complicaes. Aplicar uma dose inicial de15 mg/kg
(no devendo exceder 1g total) e continuar com 25-50 mg/kg/dia (no ultrapassar
2g/dia) por 10 dias. As tetraciclinas podem tambm ser usadas combinadas
com outros antibiticos.

Sulfamidas: tm sido usadas extensivamente em preveno e tratamento da


peste, entretanto alguns estudos tm mostrado serem bem menos efetivas do
que os antibiticos anteriormente referidos. A sulfadiazina usada em doses de
2-4g, seguida de dose de 1g de 4-6 horas por um perodo de 10 dias. Em crianas,
a dose oral de 75mg/kg, seguida de 150 mg/kg/dia, dividido em 6 doses. A
combinao das drogas sulfametoxazol+trimetoprima tem sido usada na
preveno e tratamento da peste.

Os antibiticos das classes das penicilinas, cefalosporinas e macroldeos no so eficazes


no tratamento da peste.

644

Tratamento da peste em grvidas e crianas: importante atentar para a


escolha do antibitico durante a gravidez, devido aos efeitos adversos.
Experincias tm mostrado que os aminoglicosdeos, administrados de forma
cuidadosa, so eficazes e seguros para me, feto e crianas. A gentamicina o
preferencial para tratamento da peste em mulheres grvidas.

Tratamento de suporte: Deve-se buscar controlar os sintomas medida que


forem aparecendo. Como medidas gerais e de tratamento sintomtico,
recomenda-se desde o princpio observar o estado da circulao, da presso
arterial e da funo cardaca. Se necessrio, empregar analpticos cardiovasculares para contrabalanar os efeitos da toxina sobre o corao, sedativos
para combater a agitao e o delrio, e anti-hemorrgicos para as manifestaes
hemorrgicas. Fazer reidratao e reposio dos eventuais distrbios hidroeletrolticos. Manter cuidados com as mucosas e a mobilizao do paciente. O

FUNASA

GUIA

DE

VIGILNCIA

EPIDEMIOLGICA

bubo tende reabsoro sob a ao dos antibiticos, dispensando qualquer


tratamento local, devendo-se fazer a drenagem unicamente nos casos de bubes
supurados.

3. ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS
A peste continua sendo um risco potencial em diversas partes do mundo, devido
persistncia da infeco em roedores silvestres e ao seu contato com ratos
comensais. Focos naturais de peste persistem na frica, sia, sudeste da Europa
e Amrica do Norte e Amrica do Sul. Na Amrica do Norte, tem sido comprovada
a existncia da peste na regio ocidental dos Estados Unidos. Na Amrica do Sul a
peste tem sido notificada pelos seguintes pases: Brasil, Bolvia, Equador e Peru.
No Brasil, existem duas reas principais de focos naturais: Nordeste e Terespolis,
no Estado do Rio de Janeiro. O foco do Nordeste est localizado na regio semirida do Polgono das Secas, em vrios estados do Nordeste (Piau, Cear, Rio
Grande do Norte, Paraba, Pernambuco, Alagoas, Bahia) e nordeste de Minas Gerais
(Vale do Jequitinhonha), alm de outra zona pestosa no estado de Minas Gerais,
fora do Polgono das Secas (Vale do Rio Doce). O foco de Terespolis fica localizado
na Serra dos rgos, nos limites dos municpios de Terespolis, Sumidouro e Nova
Friburgo (Figura 1).

FIGURA 1 - REGIES

PESTGENAS DO

BRASIL, 1983-2000

Fonte: FUNASA/MS

De 1983 a 2000, foram notificados 487 casos humanos no pas. Estes registros
foram procedentes dos focos do Cear, Rio Grande do Norte, Paraba, Bahia e
Minas Gerais (Figura 2). Alm do potencial epidmico, outro aspecto epidemiolgico que se destaca o potencial letal da peste. A forma bubnica, quando no
tratada, pode chegar a 50% e a pneumnica e septicmica, prximas a 100% de
letalidade.

FUNASA

645

E S T E

FIGURA 2 - CASOS DE PESTE HUMANA POR UNIDADE FEDERADA, BRASIL, 1983-2000


350
300
250
200
150
100
50
0
Casos

Cear

Rio Gde do Norte

Paraba

Bahia

125

54

302

Min

Fonte: FUNASA/MS

4. VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA
4.1. OBJETIVOS

Impedir a transmisso para humanos, mediante controle dos focos naturais


(preveno primria);

Diagnstico precoce de casos humanos (preveno secundria) visando diminuir


a letalidade da doena;

Impedir a reintroduo da peste urbana, atravs de portos e aeroportos.

4.2. DEFINIO DE

CASO

Suspeito

Paciente que apresentar quadro agudo de febre em rea pertencente a um foco


natural de peste, que evolua com adenite (sintomtico ganglionar);

Paciente proveniente de rea com ocorrncias de peste pneumnica (de 1 a 10


dias) que apresente febre e/ou outras manifestaes clnicas da doena,
especialmente sintomatologia respiratria.

Confirmado

646

Pelo critrio clnico laboratorial: todo caso com quadro clnico de peste e
diagnstico laboratorial confirmado (positivo classe I).

Pelo critrio clnico-epidemiolgico: todo caso com quadro clnico sugestivo


de peste e histria epidemiolgica, em rea onde tenha sido confirmada
laboratorialmente a ocorrncia de peste humana ou animal (positivo classe II).

FUNASA

GUIA

DE

VIGILNCIA

EPIDEMIOLGICA

Descartado

Caso suspeito com diagnstico laboratorial negativo.

Caso suspeito com histria epidemiolgica no compatvel.

Caso com histria epidemiolgica, porm sem nenhuma confirmao anterior


de caso confirmado laboratorialmente.

4.3. NOTIFICAO
A peste uma doena de notificao compulsria, sujeita ao Regulamento Sanitrio
Internacional. Todos os casos suspeitos devem ser imediatamente notificados por
telefone, fax ou e-mail s autoridades sanitrias superiores. As notificaes de forma
rpida visam preveno de novos casos e at mesmo de um surto.

4.4. PRIMEIRAS

MEDIDAS A SEREM ADOTADAS

Assistncia mdica ao paciente: tratar precoce e adequadamente o paciente.

Qualidade da assistncia: verificar se os casos esto sendo atendidos de


acordo com as orientaes do item 2.4.

Proteo individual: manter em isolamento restrito os casos de peste


pneumnica, com precaues contra disseminao area, at que se tenha
completado 48 horas de esquema de tratamento com antibitico apropriado.

Confirmao diagnstica: coletar material para diagnstico laboratorial, de


acordo com as orientaes do Anexo 1.

Proteo da populao: proteo de contatos: logo que se tenha conhecimento


da suspeita de caso(s) de peste, indicada a quimioprofilaxia para contatos de
pacientes com peste pneumnica e para indivduos suspeitos de terem tido contato
com pulgas infectadas.
Aes de esclarecimento populao sobre o ciclo de transmisso da doena,
gravidade e situao de risco, utilizando-se de meios de comunicao de massa,
assim como visitas domiciliares e palestras, devem ser intensificadas.

Investigao: todos os casos de peste devem ser cuidadosamente investigados,


no s para o correto diagnstico dos pacientes, como tambm para orientar as
medidas de controle a serem adotadas. O instrumento de coleta de dados, a
Ficha de Investigao Epidemiolgica (disponvel no SINAN), contm os
elementos essenciais a serem coletados em uma investigao de rotina.
necessrio preencher criteriosamente todos os campos dessa ficha, mesmo
quando a informao for negativa. Outros itens e observaes podem ser includos,
conforme as necessidades e peculiaridades de cada situao.

4.5. ROTEIRO DA INVESTIGAO EPIDEMIOLGICA


4.5.1. Identificao do paciente: preencher todos os campos dos itens da Ficha
de Investigao Epidemiolgica do SINAN, relativos aos dados gerais, notificao
individual e dados de residncia.
4.5.2. Coleta de dados clnicos e epidemiolgicos

Para confirmar a suspeita diagnstica: anotar na Ficha de Investigao


dados sobre critrio de confirmao, classificao da forma clnica e gravidade.

FUNASA

647

E S T E

ROTEIRO

DE

INVESTIGAO EPIDEMIOLGICA

DA

PESTE

Ocorrncia de caso
suspeito de Peste
Atendimento clnico

1 a instncia da
investigao

Avaliao criteriosa da histria clnica e


do exame fsico

Interrogatrio meticuloso sobre dados de


carter epidemiolgico

2 a instncia da
investigao

De acordo com dados clnicoepidemiolgicos, confirmar ou descartar


a suspeita do(s) casos(s)
Mantida a suspeita diagnstica, coletar
material para testes laboratoriais de
acordo com procedimentos do Anexo 1

Realizar investigao epidemiolgica de


campo

Busca ativa de
outros casos
suspeitos

3 a instncia da
investigao

Busca ativa de
indcios de peste
entre roedores

Testagem laboratorial das amostras


coletadas, visando a identificao da
presena da Y. pestis

Bacteriolgico
4 a instncia da
investigao

Coleta de espcimes
para testes laboratoriais,
tanto dos casos humanos
como dos animais
suspeitos

Sorolgico

De posse de todos os dados, fazer uma reavaliao


do(s) caso(s), classificando em conformidade com o
resultado da investigao

Da mesma forma que os eventos envolvendo pessoas, as denncias sobre epizootias de


roedores devem ser objeto de investigao, visando esclarecer sua etiologia e determinar
seu potencial de acometimento humano.

648

FUNASA

GUIA

DE

VIGILNCIA

Para identificao da rea de transmisso: verificar se o local de residncia


corresponde a uma rea de provvel transmisso da doena (focos naturais da
doena). A identificao da rea, onde se deu a transmisso, de suma
importncia para a conduo das medidas de controle.

Para determinao da extenso da rea de transmisso

EPIDEMIOLGICA

Busca ativa de caso humano: aps a identificao do possvel local de


transmisso, iniciar imediatamente busca ativa de outros casos humanos na
localidade.
Captura, identificao e exames de reservatrios e vetores: a morte
de roedores na rea sugestiva da circulao da Y. pestis, da a importncia
de capturar roedores para identificao. Proceder tambm a captura, identificao e exame das pulgas existentes no local para pesquisa da Y. pestis.
Esse trabalho deve ser executado por equipes experientes, com observncia
dos cuidados de biossegurana.
4.5.3. Coleta e remessa de material para exames: logo aps a suspeita clnica de
peste, coletar material para exame, antes de iniciar o tratamento (conforme Anexo 1).
Dada a gravidade e rapidez da instalao do quadro clnico da doena, no se deve em hiptese
alguma aguardar os resultados de exames laboratoriais para instituir o tratamento.

4.5.4. Anlise de dados: o profissional deve interpretar, passo a passo, os dados


coletados, englobando o surgimento de casos humanos de peste (confirmados e
suspeitos); comprovao de peste animal em roedores, pulgas, carnvoros ou outros
mamferos; descoberta de roedores mortos na localidade cuja causa seja atribuvel
peste, para orientar e desencadear as medidas de controle.
4.5.5. Encerramento de caso: analisar os dados da Ficha Epidemiolgica de cada
caso visando definir qual o critrio utilizado para o diagnstico, considerando as
seguintes alternativas:

Confirmado por critrio clnico laboratorial: caso objeto de investigao,


confirmado por um ou mais testes de laboratrio (Classe I)

Confirmado por critrio clnico epidemiolgico: caso no confirmado por


teste laboratorial, porm que se enquadra em critrios clnicos e epidemiolgicos
bem estabelecidos, os quais caracterizam, com boa margem de segurana, a
nosologia pestosa (Classe II). Situaes abrangidas:
Caso humano com quadro clnico compatvel com nosologia pestosa,
claramente associado com peste comprovada em roedores, ou pulgas, ou
carnvoros;
Caso com quadro clnico sugestivo, bastante compatvel com peste, de
ocorrncia em regio pestgena reconhecida como tal e associado a indcios
de peste animal.
Caso com quadro clnico no caracterstico, porm ainda assim considerado
compatvel com peste, ocorrido em regio pestgena conhecida, e aliado a
indcios seguros de peste animal.

FUNASA

649

E S T E

bito: caso investigado, com evoluo para bito.

Caso descartado
Caso investigado, cujo resultado dos testes laboratoriais foram negativos,
com isolamento de outro agente patognico;
Caso no submetido a testes laboratoriais, com quadro clnico-epidemiolgico
considerado suficiente para excluir com segurana a hiptese de peste.

4.5.6. Relatrio final: os dados da investigao devero ser sumarizados em um


relatrio com as principais concluses, das quais destacam-se:

rea de transmisso do caso(s). Distribuio dos casos segundo espao, pessoa


e tempo.

Situao atual do foco e medidas de controle adotadas para impedir a transmisso


para humanos.

Situao de risco para ocorrncia de novos casos ou surtos.

Critrios de confirmao e descarte dos casos.

5. INSTRUMENTOS DISPONVEIS

PARA

CONTROLE

5.1. IMUNIZAO
A vacina disponvel muito pouco utilizada, pois de baixa tolerabilidade e a
proteo conferida de curta durao (alguns meses), aps a administrao de
duas ou trs doses e mais uma de reforo.

5.2. CONTROLE

VETORIAL

O ambiente onde vivem os contatos deve ser desinfestado (despulizado) de pulgas,


atravs do uso de inseticidas. Caso se suspeite que outras habitaes possam estar
com pulgas contaminadas, deve-se estender essa medida. Se houver indicao de
desratizao ou anti-ratizao, a eliminao das pulgas deve anteceder a eliminao dos roedores.
Vrios tipos de inseticidas podem ser empregados com sucesso para o controle das
pulgas, destacando-se o grupo dos carbamatos e piretrides.

5.3. AES

DE EDUCAO EM SADE

A prtica educativa nas aes de controle to mais efetiva quanto mais se contar
com a compreenso e participao ativa da comunidade. Orientaes devem ser
dadas, quanto a necessidade de se evitar que roedores disponham de abrigo e alimento
prximo s habitaes humanas, formas de elimin-los quando presentes nestes
ambientes, precedendo com o cuidado de eliminao das pulgas, caso contrrio as
pulgas, sem seu alimento habitual, tm como alternativa invadir o ambiente domstico.
Evitar que os roedores entrem em contato com gros armazenados pelo homem,
mesmo em anexos fora do domiclio. Evitar contato com roedores silvestres em
reas de foco pestoso.

650

FUNASA

GUIA

5.4. ESTRATGIAS

DE

VIGILNCIA

EPIDEMIOLGICA

DE PREVENO

Monitoramento da atividade pestosa em roedores e pulgas.

Busca de outras situaes que indiquem aumento do risco de contgio (ndices


de roedores e pulgas acima do usual, infestao murina domiciliar).

Identificao precoce de casos, para pronta interveno da Vigilncia Epidemiolgica.

Vigilncia nas reas Porturias e Aeroporturias (incluindo naves e aeronaves):


estado de alerta para a possibilidade de importao da peste.
Vigilncia Epidemiolgica: de acordo com o perodo de incubao da
peste, preconiza-se que todo indivduo que tenha tido contato com paciente
de peste pneumnica deva ficar sob vigilncia durante sete dias, visando
diagnstico precoce e adoo de medidas de preveno. Os contatos devem ser informados a respeito dos sinais, sintomas e gravidade da doena
para buscar assistncia mdica imediata, caso haja alterao no seu estado
de sade, informando ao mdico o fato de ter tido contato com paciente de
peste.

5.5. PROTEO

DE CONTATOS

Quimioprofilaxia: a quimioprofilaxia indicada para contatos de pacientes


com peste pneumnica e para indivduos suspeitos de terem tido contato com
pulgas infectadas nos focos da doena.
Drogas indicadas
-

Sulfadiazina: 2 a 3 gramas por dia (divididas em 4 ou 6 tomadas, durante


6 dias).

Sulfametoxazol + Trimetoprima: 400mg e 80mg, respectivamente,


de 12 em 12 horas, durante 6 dias.

Tetraciclina: 1 grama ao dia, durante 6 dias.

importante lembrar que crianas menores de sete anos no podem fazer uso de
tetraciclinas.

FUNASA

651

E S T E

ANEXO 1 - NORMAS

PARA

PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS

O diagnstico especfico da peste de extrema importncia para a vigilncia


epidemiolgica. O diagnstico laboratorial compreende o isolamento e identificao
da Y. pestis, bem como a deteco de anticorpos, em material coletado. Portanto,
pode ser realizado por tcnicas bacteriolgicas e sorolgicas. No quadro abaixo,
consta o tipo de material que deve ser coletado, dependendo da forma clnica da
doena.

COLETA

E CONSERVAO DE MATERIAL PARA DIAGNSTICO ESPECFICO DE

FORMA DA
DOENA

TIPO DE
MATERIAL

Bubnica

Aspirado de
bubo

PESTE

ACONDICONAMENTO DAS
AMOSTRAS PARA TRANSPORTE E
DIAGNSTICO BACTERIOLGICO

A NLISES BACTERIOLGICAS

Exame de esfregao corado (Azul de metileno ou


Gram).
Cary-Blair
Semeio em 2 placas de gelose (Blood agar base) colocar
o fago antipestoso em 1 placa.
Exame de esfregao corado (Azul de metileno ou
Gram).

Pneumnica

Esputo

Cary-Blair
Semeio em 2 placas de gelose (Blood agar base) colocar
o fago antipestoso em 1 placa.
Subcultivo em gelose e teste de bacterifago.

Septicmica

bito

Hemocultura

2ml de sangue em 20ml de


caldo (BHI)

Digitotomia
(falange)

In natura (em frasco estanque)

Enquanto perdurar a ausncia de crescimento, repetir


os subcultivos a cada 48 horas, at 8 dias.
Aspirar a medula ssea, fazer esfregaos e semeio em
2 placas de gelose (1 com fago).

Morte recente:
* Sangue

Cary-Blair

Exame de esfregao corado (Azul de metileno ou


Gram); semeio em 2 placas de gelose (1 com o fago).

* Aspirado de
bubo

Cary-Blair

Exame de esfregao corado (Azul de metileno ou


Gram): semeio em 2 placas de gelose (1 com o fago).

O teste sorolgico amplamente usado. No diagnstico de casos humanos, so testadas


duas amostras: uma na fase aguda da doena (at cinco dias a partir do incio dos sintomas)
e outra na fase de convalescena (15 ou mais dias). A positividade para o teste de
hemaglutinao passiva (PHA) considerada a partir da diluio 1:16. As amostras de
soro devem ser acondicionadas em tubos de poliestireno de tampa rosqueada ou tubos de
vidro com rolha de cortia ou borracha.

652

FUNASA

POLIOMIELITE
CID 10: A80

GUIA

DE

VIGILNCIA

EPIDEMIOLGICA

POLIOMIELITE

1. CARACTERSTICAS CLNICAS

EPIDEMIOLGICAS

1.1. DESCRIO
A poliomielite ou paralisia infantil uma doena infecto-contagiosa, viral aguda,
caracterizada por um quadro de paralisia flcida, de incio sbito. O dficit motor
instala-se subitamente e a evoluo desta manifestao, freqentemente, no
ultrapassa trs dias. Acomete em geral os membros inferiores, de forma assimtrica,
tendo como principais caractersticas: flacidez muscular, com sensibilidade
conservada e arreflexia no segmento atingido. A doena foi de alta incidncia no
pas, em anos anteriores, deixando centenas de deficientes fsicos por ano. Hoje,
encontra-se ERRADICADA no Brasil, em virtude das aes de imunizao e
vigilncia epidemiolgica, desenvolvidas desde 1980 at 1994, quando o pas recebeu
o Certificado de Erradicao da Transmisso Autctone do Poliovrus Selvagem
nas Amricas.
A partir de ento, o pas assumiu o compromisso de manter altas coberturas vacinais,
de forma homognea, e uma vigilncia epidemiolgica ativa, capaz de identificar
imediatamente a reintroduo do poliovrus, e adotar medidas de controle capazes
de impedir a sua disseminao.

1.2. AGENTE ETIOLGICO


Os poliovrus pertencem ao gnero Enterovrus, da famlia Picornaviridae, e
apresentam trs sorotipos: I, II e III.

1.3. RESERVATRIO
O homem.

1.4. MODO DE TRANSMISSO


A transmisso ocorre principalmente por contato direto pessoa a pessoa, fazendose a transmisso pelas vias fecal-oral ou oral-oral, esta ltima atravs de gotculas
de muco da orofaringe (ao falar, tossir ou espirrar). As ms condies habitacionais,
a higiene pessoal precria, e o elevado nmero de crianas, numa mesma habitao,
constituem fatores que favorecem a transmisso do poliovrus.

1.5. PERODO DE INCUBAO


O perodo de incubao geralmente de 7 a 12 dias, podendo variar de 2 a 30 dias.

FUNASA

655

O L I O M I E L I T E

1.6. PERODO DE TRANSMISSIBILIDADE


O perodo de transmissibilidade pode iniciar-se antes do surgimento das manifestaes
clnicas. Em indivduos suscetveis, a eliminao do vrus se faz pela orofaringe, por
um perodo de cerca de uma semana, e pelas fezes, por cerca de seis semanas,
enquanto que, nos indivduos reinfectados, a eliminao do vrus se faz por perodos
mais reduzidos.

1.7. PERODO DE SUSCETIBILIDADE E IMUNIDADE


Todas as pessoas no imunizadas so suscetveis de contrair a doena. A infeco
natural, ou a vacinao, conferem imunidade duradoura ao tipo especfico de poliovrus
responsvel pelo estmulo. Embora no desenvolvendo a doena, as pessoas imunes
podem reinfectar-se, e eliminar o poliovrus, ainda que em menor quantidade e por
um perodo menor de tempo.

2. ASPECTOS CLNICOS E LABORATORIAIS


2.1. MANIFESTAES CLNICAS
As manifestaes clnicas, devidas infeco pelo poliovrus, so muito variveis,
indo desde infeces inaparentes (90 a 95%) at quadros de paralisia severa (1 a
1,6%), levando morte. Apenas as formas paralticas possuem caractersticas tpicas,
que permitem sugerir o diagnstico de poliomielite, quais sejam:

instalao sbita da deficincia motora, acompanhada de febre;

assimetria, acometendo sobretudo a musculatura dos membros, com mais


freqncia os inferiores;

flacidez muscular, com diminuio ou abolio de reflexos profundos na rea


paralisada;

sensibilidade conservada; e

persistncia de alguma paralisia residual (seqela), aps 60 dias do incio da


doena.

2.2. DIAGNSTICO DIFERENCIAL


O diagnstico diferencial da poliomielite deve ser feito com polineurite ps-infecciosa
e outras infeces que causam paralisia. As mais freqentes so: Sndrome de GuillainBarr (SGB), mielite transversa, meningite viral, meningoencefalite e outras
enteroviroses (ECHO tipo 71 e coxsackie, especialmente do grupo A tipo 7 ).
Os laboratrios de referncia (Instituto Evandro Chagas/PA, Laboratrio Central
de Sade Pblica/PE e Fundao Oswaldo Cruz/RJ) realizam exames de fezes de
todos os casos de PFA, com a finalidade de caracterizar o poliovrus e outros
enterovrus, contribuindo para o diagnstico.

656

FUNASA

GUIA

ELEMENTOS PARA O DIAGNSTICO DIFERENCIAL


GUILLAIN-BARR E MIELITE TRANSVERSA
ESPECIFICAO

POLIOMIELITE

DE

ENTRE

VIGILNCIA

EPIDEMIOLGICA

POLIOMIELITE, SNDROME

SNDROME DE GUILLAIN-BARR

DE

MIELITE T RANSVERSA

Instalao da Paralisia

24 a 28 horas

Desde horas at 10 dias

Desde horas at quatro dias

Febre ao incio

Alta. Sempre presente no


incio da paralisia, desaparece
no dia seguinte

No freqente

Raramente presente

Paralisia

Aguda, assimtrica,
principalmente proximal

Geralmente aguda.
Simtrica e distal

Aguda, simtrica em
membros inferiores

Reflexos
osteotendinosos
profundos

Diminudos ou
ausentes

Globalmente ausentes

Ausentes em membros
inferiores

Sinal de Babinsky

Ausente

Ausente

Presente

Sensibilidade

Grave mialgia

Parestesia, Hipoestesia

Anestesia de MMII com


nvel sensitivo

Sinais de irritao
menngea

Geralmente presentes

Geralmente ausentes

Ausentes

Comprometimento de
nervos cranianos

Somente nas formas


bulbares

Pode estar presente,


superiores e inferiores:
Sndrome de Miller-Fisher

Ausente

Insuficincia
respiratria

Somente nas formas


bulbares

Em casos graves,
exarcebada por
pneumonia bacteriana

Em geral torcica, com


nvel sensorial

Lquido
cefalorraquidiano

Inflamatrio

Dissociao proteinocitolgica

Clulas normais ou elevadas;


aumento moderado ou
acentuado de protenas

Disfuno vesical

Ausente

s vezes transitria

Presente

Velocidade de conduo
nervosa

Normal ou pode-se
detectar apenas reduo
na amplitude do potencial
da unidade motora

Reduo da velocidade
de conduo motora e
sensitiva

Dentro dos limites


da normalidade

Eletromiografia
(EMG)

Presena ou no de
fibrilaes.
Potencial da unidade motora
com longa durao e aumento
da amplitude

Presena ou no de fibrilaes e
pontas positivas. Potencial da
unidade motora pode ser normal
ou neurognico

Dentro dos limites da


normalidade

2.3. DIAGNSTICO LABORATORIAL


2.3.1. Exames especficos

Isolamento do vrus: feito a partir de amostras de fezes do caso ou de seus


contatos. A coleta de amostras fecais, com isolamento de vrus selvagem, permite
a confirmao diagnstica. O mtodo de hibridizao molecular (DOT BLOT),
que utiliza sondas sintticas de DNA, permite reconhecer todos os enterovrus
humanos ou apenas seqncias tipo especficas dos poliovrus, sejam de origem
vacinal ou selvagem. Em 1991, foi introduzido, no Brasil, o mtodo de Polymerase
Chain Reaction (PCR), que permite a amplificao da seqncia alvo do

FUNASA

657

O L I O M I E L I T E

genoma viral, em pelo menos cem mil vezes, em poucas horas, aumentando,
consideravelmente, a sensibilidade do diagnstico viral. Os poliovrus, selvagem
e vacinal, tambm podem ser isolados, a partir de amostras de gua de esgoto,
e as mesmas tcnicas, descritas acima, podem ser utilizadas para a identificao
do enterovrus detectado.

Sorologia: no Brasil, a sorologia deixou de ser utilizada, como apoio para o


diagnstico de poliomielite, a partir de maio de 1990. Essa deciso foi tomada,
devido grande quantidade de vacina oral contra a poliomielite (VOP)
administrada no pas, que levou a maioria da populao a apresentar altos ttulos
de anticorpos, para os trs tipos de poliovrus, mesmo na fase aguda da doena,
dificultando a interpretao dos resultados.

2.3.2 Exames inespecficos

Lquor: o exame de Lquor permite o diagnstico diferencial com a Sndrome


de Guillain-Barr, e com as meningites que evoluem com deficincia motora.
Na poliomielite, observa-se um discreto aumento do nmero de clulas, podendo
haver um discreto aumento de protenas. Na Sndrome de Guillain-Barr,
observa-se uma dissociao proteno-citolgica (aumento acentuado de protenas
sem elevao da celularidade), e nas meningites, um aumento do nmero de
clulas, com alteraes bioqumicas.

Eletromiografia: os achados e o padro eletromiogrfico da poliomielite so


comuns a um grupo de doenas, que afetam o neurnio motor inferior. No
entanto, este exame pode contribuir para descartar a hiptese diagnstica de
poliomielite.

Anatomopatologia: o exame antomo patolgico do sistema nervoso no


permite o diagnstico de certeza, pois no h alteraes patognomnicas.
Entretanto, dada predileo do parasitismo do poliovrus, pelas clulas motoras
do corno anterior da medula, e de alguns ncleos motores dos nervos cranianos,
as alteraes histopatolgicas podem ser extremamente sugestivas, e permitem
fechar o diagnstico diante de um quadro clnico suspeito. As alteraes
consistem em atividade inflamatria, peri-vasculite linfocitria, ndulos ou
atividade microglial difusa, e figuras de neuronofagia (neurnios sendo fagocitados
por clulas da microglia). preciso lembrar que estas alteraes so comuns a
quaisquer encefalomielites virais, mas, como citado anteriormente, no caso da
poliomielite, predominam nitidamente no corno anterior da medula e no tronco
cerebral.

2.3.3. Coleta, conservao e transporte de amostras de fezes

Coleta de amostras de fezes dos casos

Deve ser coletada uma amostra de fezes, at quatorze dias aps o incio da deficincia
motora.
A amostra de fezes constitui o material mais adequado para o isolamento do poliovrus.
Embora os pacientes com poliomielite eliminem poliovrus durante semanas, os
melhores resultados de isolamento so alcanados com amostras fecais coletadas
na fase aguda da doena.

658

FUNASA

GUIA

DE

VIGILNCIA

EPIDEMIOLGICA

Todo caso conhecido tardiamente dever ter uma amostra de fezes, coletada
at 60 dias aps o incio da deficincia motora.
O swab retal somente recomendado, naqueles casos de paralisia flcida
aguda (PFA), que foram a bito antes da coleta adequada de fezes. Em
crianas que apresentam obstipao intestinal, dificultando a coleta de
amostras de fezes, pode-se utilizar supositrio de glicerina.

Coleta de amostras de fezes de contatos: no mais necessrio coletar


amostra de fezes de contatos em todos os casos de PFA, devendo as mesmas
somente serem coletadas nas seguintes situaes:
contato de casos, com forte suspeita diagnstica de poliomielite, independente
de ter havido coleta de fezes, ou do tempo transcorrido entre o incio da
deficincia motora e o conhecimento do caso; e
contato de casos, cuja clnica no compatvel com poliomielite, porm h
suspeitas de reintroduo da circulao do poliovrus selvagem.

Observar que os contatos no so necessariamente intradomiciliares, embora, quando


presentes, devam ser priorizados para coleta de amostras de fezes, e que os mesmos
no devem ter recebido vacina contra poliomielite (VOP), nos ltimos 30 dias.

Conservao e transporte de amostras de fezes


Colocar cada amostra em um recipiente limpo e seco (de preferncia nos
coletores distribudos para esse fim), e vedar bem. A quantidade de fezes
recomendada deve eqivaler ao tamanho de dois dedos polegares de adulto.
Os recipientes, contendo amostras fecais, devem ser conservados em
freezer a -20C, at o momento do envio. Na impossibilidade da utilizao
de freezer, colocar em geladeira comum (4 a 8C), por at no mximo 3
dias, no devendo jamais ser colocada em congelador comum.
O transporte deve ser feito em caixa trmica com gelo. Os recipientes das
amostras devem estar acondicionados em saco plstico bem vedado, para
que, em caso de descongelamento, no haja risco de molhar o material.
A caixa trmica deve conter uma quantidade de gelo capaz de resistir ao
tempo que vai demorar para chegar ao laboratrio, e deve ser fechada por
fora, com fita adesiva.
Deve ser enviado ao laboratrio, acompanhando as amostras de fezes, o
Formulrio para envio de amostras de fezes ao laboratrio, devidamente
preenchido.

Coleta, conservao e transporte de material de autpsia: alm da


possibilidade de isolamento do poliovrus em material de autpsia, podem ser
identificadas alteraes sugestivas de poliomielite, atravs do exame
anatomopatolgico.
Coleta: devem ser coletadas, para exame, amostras de:
-

Crebro (bulbo, ponte, mesencfalo e rea motora do giro pr-central);

Medula espinhal (corno anterior das regies cervical, torcica e lombar); e

Intestino (Placas de Peyer).

FUNASA

659

O L I O M I E L I T E

Conservao: as amostras coletadas devem ser fracionadas, e colocadas


em frascos individuais, identificadas com o nome do caso, tipo de material e
data de coleta, sendo conservadas de acordo com os exames a serem
realizados.
-

Para isolamento de poliovrus: colocar em frasco contendo soluo salina


tamponada: fragmentos de crebro, medula e intestino (placas de Peyer).
Conservar de forma idntica utilizada para o material fecal.

Para exame anatomopatolgico: o ideal, para exame anatomopatolgico,


que se envie o encfalo e medula j fixados, por pelo menos 2 semanas
em formol a 10%. Na impossibilidade de enviar todo o material,
fragmentos representativos de crtex cerebral, gnglios de base, tlamo,
cerebelo, tronco cerebral e sobretudo medula espinhal, podem ser
enviados, seja no formol, seja j includos em blocos de parafina para
preparao histolgica. Em ltima anlise, lminas em branco, ou j
coradas pelo mtodo HE (hematoxilina-eosina), podem ser enviadas.

Transporte: o material para isolamento de poliovrus deve ser acondicionado


em caixa trmica, contendo gelo em quantidade suficiente para garantir sua
adequada conservao, at a chegada ao laboratrio.

2.4. TRATAMENTO
No h tratamento especfico. Todos os casos devem ser hospitalizados, fazendo
tratamento de suporte.

3. ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS
A poliomielite foi uma doena de alta incidncia no pas, sendo responsvel por
centenas de deficientes fsicos a cada ano, em virtude das seqelas. Atualmente,
encontra-se erradicada, aps implantao das aes de imunizao e vigilncia
epidemiolgica, desenvolvidas a partir de 1980. Aps o recebimento do Certificado
de Erradicao, em 12 de outubro de 1994, o grande desafio para o setor sade
brasileiro o de manter uma vigilncia epidemiolgica ativa, e uma cobertura vacinal
capaz de impedir a reintroduo da circulao do poliovrus selvagem no territrio
nacional. Esta tarefa depende de todos os profissionais que trabalham na rede de
sade do SUS. Para atingir este objetivo, a vacina oral contra a poliomielite (VOP)
o principal recurso disponvel. Esta comeou a ser utilizada no controle da doena,
no pas, em 1971, com os projetos experimentais realizados em Santo Andr/SP e
Petrpolis/RJ. Na segunda metade da dcada de setenta, foi introduzida como
atividade de rotina na rede bsica de sade.
Em 1980, iniciaram-se as Campanhas Nacionais de Vacinao. Nos primeiros cinco
anos, as campanhas atingiram coberturas quase sempre superiores aos 90%; a
implantao dessa ao mudou consideravelmente o panorama, com o nmero de
casos de poliomielite caindo acentuadamente.
Entre 1984 e 1987, verificou-se reduo das coberturas vacinais das campanhas,
diminuio esta que ocorreu de forma heterognea, sendo maior na Regio Nordeste.
Alm disso, a formulao da vacina em uso apresentava problemas, quanto
imunogenicidade relacionada ao poliovrus tipo 3. A diminuio das coberturas

660

FUNASA

GUIA

VIGILNCIA

DE

EPIDEMIOLGICA

vacinais, associada falha na imunogenicidade, refletiram-se na ocorrncia de


epidemias de poliomielite naquela regio.
A partir de 1988, os patamares de cobertura vacinal atingiram nveis superiores a
90% nas campanhas, sendo este, aliado mudana na composio da vacina, um
fator decisivo para a erradicao da poliomielite no pas, e sua manuteno.

NMERO DE CASOS NOTIFICADOS DE PARALISIA FLCIDA AGUDA


POLIOMIELITE. BRASIL, 1979 A 2001

E CONFIRMADOS DE

3.500

3.000

No de casos

2.500

2.000

1.500

1.000

500

0
PFA

79

80

81

3.205 1.985 362

Poliomielite 2.569 1.290 122

83

84

85

87

88

89

90

91

92

93

94

95

96

97

98

257 233

82

257

600 1.029 724

896

916

535 588

552

517

554

419

453

432

369

69

142

329

106

35

45

86

612

196

Fonte: COVEH/CGVEP/CENEPI/FUNASA/MS

4. VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA
4.1. OBJETIVOS
Manter erradicada a poliomielite no Brasil.
A doena de notificao e investigao obrigatrias. Para a vigilncia da poliomielite
ser mais sensvel, imprescindvel o acompanhamento sistemtico da ocorrncia
das Paralisias Flcidas Agudas, em menores de 15 anos. Este acompanhamento
realizado, seguindo critrios pr-estabelecidos internacionalmente, permitindo a
deteco de casos em tempo hbil.

Identificar, notificar e investigar imediatamente todo caso de deficincia motora


flcida, de incio sbito, em menores de 15 anos, independente da hiptese
diagnstica, e em pessoas de qualquer idade que apresentem hiptese diagnstica
de poliomielite.

Analisar e detectar oportunamente surtos, para que se possa ter medidas de


controle eficazes.

Acompanhar e avaliar as tendncias das paralisias flcidas agudas.

Identificar e investigar todo caso de evento adverso da vacina oral contra


poliomielite.

Estimular pesquisas acerca de casos associados vacina, e ao comportamento


de outras sndromes paralticas.

FUNASA

661

O L I O M I E L I T E

Critrios para incluso de um caso no Sistema de Vigilncia Epidemiolgica das Paralisias Flcidas Agudas - PFA:
Deve ser investigado todo caso de deficincia motora flcida, de incio sbito,
em pessoas menores de 15 anos, independente da hiptese diagnstica de
poliomielite;
Em pessoas de qualquer idade, que apresentam hiptese diagnstica de
poliomielite.

Nota: os casos de paralisia ocular pura e paralisia facial perifrica no devem ser
investigados.

4.2. DEFINIO DE CASO


Suspeito
Caso de deficincia motora flcida aguda, em menores de 15 anos, independente da
hiptese diagnstica ou de qualquer idade, que apresente a hiptese diagnstica de
poliomielite.
Confirmado
Caso de paralisia flcida aguda, em que houve isolamento de poliovrus selvagem
na(s) amostra(s) de fezes do caso, ou de um de seus comunicantes, independente
de haver ou no seqela, aps 60 dias do incio da deficincia motora.
Poliomielite compatvel
Casos de PFA que no tiveram coleta adequada de amostra de fezes, e que
apresentaram seqela aos 60 dias, ou evoluram para bito, ou de forma ignorada.
Descartado (no poliomielite)
Caso de paralisia flcida aguda, com amostra(s) adequada(s), amostra (s) coletada(s)
at 14 dias do incio da deficincia motora, na qual no houve isolamento de poliovrus
selvagem.
Poliomielite associada vacina
Casos de PFA em que h isolamento de vrus vacinal na(s) amostra(s) de fezes e
presena de seqela compatvel com poliomielite, 60 dias aps o incio da deficincia
motora. H dois tipos de poliomielite, relacionados com a vacina:

Paralisia flcida aguda, que se inicia entre 4 e 45 dias aps o recebimento da


VOP e que apresenta seqela neurolgica, compatvel com poliomielite 60 dias
aps o incio do dficit motor.

Caso de poliomielite associado vacina de contatos (comunicantes), PFA que


surge aps contato com criana que tenha recebido VOP at 40 dias antes. A
paralisia surge de 4 a 85 dias aps a vacinao, e deve apresentar seqela
neurolgica compatvel com poliomielite 60 dias aps o dficit motor.

Em qualquer dos casos, o isolamento de poliovrus vacinal nas fezes, condio


imprescindvel para que o caso seja associado vacina. Insiste-se na necessidade
de coletar as fezes adequadamente, nos primeiros 14 dias aps o incio do

662

FUNASA

GUIA

DE

VIGILNCIA

EPIDEMIOLGICA

dficit motor. Caso a coleta seja tardia, entre 15 e 40 dias aps o incio do dficit
motor, e haja isolamento de vrus vacinal, o caso ser associado vacina .

4.3. NOTIFICAO
Diante da definio adotada para caso suspeito, todas as afeces neurolgicas
agudas, em menores de 15 anos, que cursam com paralisia flcida, devem entrar no
sistema de vigilncia, isto , devem ser notificadas e investigadas para afastar
possveis associaes com o poliovrus.

4.4. PRIMEIRAS MEDIDAS A SEREM ADOTADAS


Em virtude das caractersticas de transmisso do poliovrus, silenciosa e rpida, e da
ocorrncia de um grande nmero de infeces sem manifestaes clnicas, a vigilncia
deve ser intensificada, com a finalidade de detectar a ocorrncia de outros casos de
PFA. A manuteno dessa vigilncia deve abranger, alm do local de residncia do
doente, as localidades visitadas nos 30 dias anteriores ao incio da paralisia, em caso
de viagem, como tambm os locais de residncia, de possveis visitas recebidas no
mesmo perodo, onde pode estar a provvel fonte de infeco. Alm da intensificao
da vigilncia, as medidas de controle compreendem: mini-inqurito, inqurito de
cobertura vacinal, visita s unidades de sade, busca ativa de outros casos na rea
e contato com profissionais de sade.

Vacinao: a nica medida eficaz para manter erradicada a circulao do


poliovrus selvagem nas Amricas a vacinao, portanto devero ser mantidas
a vacinao de rotina nos servios de sade, alm das campanhas nacionais de
vacinao.

Vacinao de Rotina: compreende as atividades realizadas de forma contnua,


atravs dos servios permanentes de sade, e visa assegurar, o mais
precocemente possvel, a imunizao das crianas nascidas, para evitar a
formao de bolses populacionais suscetveis doena.

Campanhas de Vacinao: as campanhas se constituem em ao


complementar para a vacinao de rotina, quando a rede de servios de sade
for insuficiente para assegurar uma satisfatria cobertura de vacinao.
importante salientar que a vacina oral contra poliomielite, aplicada em campanhas,
apresenta um mecanismo de ao peculiar. A vacinao em massa produz
extensa disseminao do vrus vacinal, capaz de competir com a circulao do
vrus selvagem, interrompendo abruptamente a cadeia de transmisso da doena.

Em ambas as atividades, devem ser alcanadas coberturas vacinais altas (95%) e


uniformes, nos municpios, at que se certifique que o mundo esteja livre da
poliomielite.

Definio de criana adequadamente vacinada: aquela que recebeu trs


ou mais doses de vacina oral contra poliomielite, com um intervalo mnimo de 30
dias entre cada dose.

4.4.1. Assistncia mdica ao paciente: o repouso completo no leito e o tratamento


sintomtico so fundamentais. A internao em unidade de terapia intensiva indicada
nas formas graves da doena.

FUNASA

663

O L I O M I E L I T E

4.4.2. Qualidade da assistncia: o atendimento dos casos de PFA, devem ser


realizados em unidade com adequado suporte, visando o monitoramento do paciente.
4.4.3. Proteo individual para evitar circulao viral: a proteo se d atravs
da vacina oral contra poliomielite, preconizando-se trs doses administradas com
intervalo de, no mnimo, 30 dias (iniciando-se aos dois meses de vida). Caso haja
suspeita de infeco por poliovrus selvagem, em pacientes internados, orienta-se
tomada de precaues entricas.
4.4.4. Confirmao diagnstica: utiliza-se, para confirmao diagnstica da
poliomielite, a pesquisa de poliovrus nas fezes, coletadas nos primeiros 14 dias da
deficincia motora.
4.4.5. Proteo da populao: a principal proteo se faz atravs das campanhas
de vacinao em massa, com a vacina VOP. Os casos notificados de PFA, com
hiptese diagnstica de poliomielite, recomenda-se a vacinao com VOP na rea
de abrangncia do caso.
Aes de educao e sade so fundamentais, no sucesso dos resultados da
campanha de vacinao, colaborando dessa forma para reduo dos suscetveis.
4.4.6. Investigao: todo caso de paralisia flcida aguda - PFA deve ser investigado,
nas primeiras 48 horas aps o conhecimento. Esta medida visa o desencadeamento
das medidas de controle em tempo hbil, as quais so essenciais ao impedimento da
disseminao do vrus.
A ficha de investigao epidemiolgica de PFA o instrumento de coleta de dados.
Todos os campos devem ser rigorosamente preenchidos.

4.5. ROTEIRO DA INVESTIGAO EPIDEMIOLGICA

caracterizar clinicamente o caso, para determinar sua incluso no sistema de


investigao;

colher uma amostra de fezes do caso, a fim de confirmar o diagnstico e


identificar a reintroduo do poliovrus selvagem na regio;

obter informaes detalhadas e uniformes para todos os casos, atravs do


preenchimento da ficha de investigao epidemiolgica de PFA, de modo a
permitir a comparabilidade e anlise dos dados;

visitar imediatamente o domiclio para complementar dados da ficha de


investigao (histria vacinal, fonte de infeco, etc.), buscar outros casos e,
quando necessrio, coletar as amostras de fezes de cinco contatos;

orientar medidas de controle;

realizar a revisita do caso para avaliao de seqela, 60 dias aps o incio da


deficincia motora;

classificar o caso, conforme os critrios estabelecidos;

retroalimentar a fonte notificadora.

4.5.1. Identificao do paciente: preencher todos os itens da ficha de Investigao


Epidemiolgica do SINAN, relativos aos dados gerais, notificao e residncia.

664

FUNASA

GUIA

ROTEIRO

DE

VIGILNCIA

DE

INVESTIGAO EPIDEMIOLGICA

DA

EPIDEMIOLGICA

POLIOMIELITE

Deficincia Motora

Entra no sistema, se o caso apresentar:


-

Paralisia flcida aguda, em menores


de 15 anos de idade, independente
da hiptese de diagnstico.

Paralisia flcida aguda que tenha


hiptese de poliomielite,
independente da faixa etria

Notificar

Investigar em 48 horas:

FUNASA

Colher uma amostra de fezes, at o


14o dia do incio do dficit motor

Fazer avaliao neurolgica, aps 60


dias do incio da deficincia motora.

Classificar e encerrar o caso.

665

O L I O M I E L I T E

4.5.2. Coleta de dados clnicos e epidemiolgicos: registrar na ficha de


investigao dados clnicos da doena, epidemiolgicos e laboratoriais. Os dados
so coletados atravs das informaes obtidas dos profissionais que prestaram
assistncia, daquelas contidas no pronturio e das coletadas por ocasio da visita
domiciliar.
4.5.3. Coleta e remessa de material para exames: verificar item n 2.3.
4.5.4. Anlise de dados: os dados so coletados, a partir da ficha de investigao
de PFA, proveniente das unidades notificadoras, e analisados sistematicamente,
visando a tomada de deciso.
Foram pr-estabelecidos, para avaliao da qualidade da vigilncia das PFA,
indicadores descritos a seguir:

Taxa de notificao de PFA: deve ser de, no mnimo, um caso para cada 100.000
habitantes, menores de 15 anos de idade;

Proporo de casos investigados em 48 horas: pelo menos 80% dos casos


notificados devem ser investigados dentro das 48 horas aps a notificao;

Proporo de casos com coleta adequada de fezes: pelo menos 80% dos casos
devem ter uma amostra de fezes, para cultivo do vrus, coletadas dentro das
duas semanas seguintes do incio da deficincia motora;

Notificao negativa: pelo menos 80% das unidades notificantes devem notificar
a ocorrncia ou no de casos de PFA, todas as semanas. Este indicador
avaliado a partir das informaes produzidas nas fontes notificadoras de PFA,
existentes nos estados.

As informaes produzidas, no nvel estadual, so repassadas ao nvel nacional, que


as analisa diariamente e as insere no sistema de vigilncia das PFA, o qual
transmitido semanalmente OPAS/OMS.
Avaliaes so realizadas trimestralmente, no nvel nacional, que retroalimenta as
Unidades Federadas.
4.5.5. Encerramento de casos: os casos de PFA devem ser encerrados aps 60
dias da notificao, quando se realiza a avaliao neurolgica; necessrio se faz
que todos os achados da investigao epidemiolgica sejam minuciosamente
avaliados.
A classificao final dos casos dever seguir as definies do item 4.2.
4.5.6. Relatrio final: A elaborao de relatrio final no faz parte da rotina de
investigao de caso de PFA; a ficha de notificao constitui o instrumento que
fornece todas as informaes necessrias para a incluso, avaliao e descarte
final dos casos.

5. INSTRUMENTOS

DISPONVEIS PARA CONTROLE

5.1. IMUNIZAO

666

A vacinao contra a poliomielite no Brasil: a principal medida de controle


da poliomielite a vacina, no s por conferir imunidade individual contra os

FUNASA

GUIA

DE

VIGILNCIA

EPIDEMIOLGICA

trs tipos de vrus, mas tambm por possibilitar a produo de IgA secretria e
competir com o poliovrus selvagem, nos stios de acoplamento do mesmo na luz
intestinal. Desta forma, o vrus vacinal impede a multiplicao e eliminao no
meio ambiente do vrus selvagem. A vacina utilizada em nosso meio a vacina
oral contra poliomielite (VOP), que contm vrus atenuados, nas seguintes
concentraes de partculas antignicas:
Poliovrus tipo I 1.000.000 DICT 50 (dose infectante em cultura de tecido)
Poliovrus tipo II 100.000 DICT 50
Poliovrus tipo III 600.000 DICT 50
Outras substncias esto presentes na vacina, como o cloreto de magnsio, a
sacarose, a neomicina, a estreptomicina ou a eritromicina (estabilizantes) e o
vermelho de amarante ou roxo de fenol (corante indicador de PH).
Por ser de administrao oral, apresenta facilidade operacional de aplicao e
pelas caractersticas j descritas, aliadas s condies de saneamento bsico,
proporciona uma maior disseminao das partculas dos vrus vacinais, que podem,
direta ou indiretamente, imunizar um maior nmero de crianas nas campanhas
e bloqueios. conservada entre +2C e + 8C. Cada dose, em geral, corresponde
a duas gotas, podendo variar conforme especificaes do laboratrio produtor.
A eficcia em torno de 90 a 95%, aps a aplicao da 3 dose. O esquema
vacinal preconizado consiste na administrao de trs doses de vacina, com
intervalo de no mnimo 30 dias (iniciando aos dois meses de vida), com dose de
reforo um ano aps a 3 dose.

Risco de reintroduo da poliomielite no Brasil: para manuteno da


certificao da erradicao da poliomielite no pas, faz-se necessria uma atuante
vigilncia epidemiolgica das paralisias flcidas agudas, visto que existem
reservatrios de poliovrus no mundo, com grande nmero de pessoas suscetveis,
especialmente crianas no vacinadas. Neste momento, pode-se identificar trs
reas geogrficas, caracterizadas como reservatrios do vrus: sia, frica e
Mediterrneo.
A existncia de um fluxo regular de pessoas entre o nosso pas e esses
continentes, aumenta o risco de reintroduo do poliovirus selvagem. Uma srie
de medidas vem sendo adotada, no sentido de prevenir essa reintroduo.
Medidas centradas, especialmente, na manuteno de altas e homogneas
coberturas vacinais (rotina e campanha), na vigilncia epidemiolgica das PFA,
atravs do acompanhamento do cumprimento dos indicadores de qualidade, e
na vigilncia de portos e aeroportos. Cabe, portanto, persistir na qualidade dessa
vigilncia, visando a adoo de medidas de controle imediatas, caso haja
reintroduo do poliovrus selvagem.

5.2. AES DE EDUCAO EM SADE


A educao em sade compreende as atividades desenvolvidas pelas equipes de
sade e outras organizaes governamentais e no governamentais, tendo em vista
no apenas a difuso de informaes, para apoiar o trabalho especfico - campanhas
de vacinao, por exemplo - mas, tambm, a participao das pessoas nas aes de
sade, atuando, inclusive, em reas tradicionalmente consideradas como exclusivas
dos tcnicos de sade, tais como a vigilncia e controle de doenas.

FUNASA

667

O L I O M I E L I T E

Nas atividades de manuteno da erradicao da poliomielite, devem ser levados


em considerao os seguintes aspectos:

A necessidade de informar s pessoas acerca do seu papel, no esforo de


manter a erradicao da doena;

A necessidade de que as pessoas conheam as causas e as conseqncias


dessa doena, bem como as aes individuais e coletivas que podem contribuir
para manter sua erradicao.

Funes da educao em sade


Identificao e anlise de fatores inerentes equipe de sade e populao,
que interfiram nos propsitos de manuteno da erradicao da poliomielite.
Articulao com as organizaes existentes na comunidade (governamentais
e no governamentais), tendo em vista o engajamento de seus representantes,
no programa de manuteno da erradicao da poliomielite.
Capacitao de pessoas da comunidade, principalmente aquelas ligadas s
organizaes comunitrias, para atuarem junto s equipes de sade na
notificao, investigao e controle de casos de paralisia flcida aguda, tendo
em vista a manuteno da erradicao da poliomielite.
Capacitao das equipes de sade para atuarem, de forma conjunta, com
pessoas, grupos e organizaes da comunidade.
Divulgao de informaes sobre poliomielite, vacina, notificao,
investigao e medidas de controle adotadas.

668

FUNASA

GUIA

DE

VIGILNCIA

EPIDEMIOLGICA

ANEXO 1

FLUXOGRAMA

DA COLETA DE FEZES, PARA PESQUISA DE ENTEROVRUS

Unidade de Sade

Secretaria Municipal
de Sade

Regional de Sade

Secretaria Estadual de
Sade

LACEN / SES

Laboratrios de
Referncia
- FIOCRUZ/RJ
- Evandro Chagas/PA
- LACEN/PE

FUNASA

669

O L I O M I E L I T E

ANEXO 1

FLUXOGRAMA

DOS RESULTADOS DE AMOSTRAS DE FEZES, PARA PESQUISA

DE ENTEROVRUS
Laboratrios de Referncia:
FIOCRUZ/RJ, Evandro Chagas/PA, LACEN/PE

CGLAB/CENEPI/FUNASA/MS

COVEH/CGVEP/CENEPI/
FUNASA/MS

Secretaria Estadual de
Sade

Secretaria Municipal
de Sade

Unidade Notificadora

670

FUNASA

RAIVA
CID 10: A82

GUIA

DE

VIGILNCIA

EPIDEMIOLGICA

RAIVA

1. CARACTERSTICAS CLNICAS E E PIDEMIOLGICAS


1.1. DESCRIO
Encefalite viral aguda, transmitida por mamferos, que apresenta dois ciclos principais
de transmisso: urbano e silvestre. Reveste-se da maior importncia epidemiolgica
por apresentar letalidade de 100%, alm de ser uma doena passvel de eliminao
no seu ciclo urbano, por se dispor de medidas eficientes de preveno, tanto em
relao ao ser humano, quanto fonte de infeco.

1.2. AGENTE ETIOLGICO


O vrus rbico pertence ao gnero Lyssavirus, da famlia Rhabdoviridae. Possui
aspecto de um projtil e seu genoma constitudo por RNA. Apresenta dois antgenos
principais: um de superfcie, constitudo por uma glicoprotena, responsvel pela
formao de anticorpos neutralizantes, e adsoro vrus - clula, e outro interno,
constitudo por uma nucleoprotena, que grupo especfico.

1.3. RESERVATRIO
No ciclo urbano, as principais fontes de infeco so o co e o gato. No Brasil, o
morcego o principal responsvel pela manuteno da cadeia silvestre. Outros
reservatrios silvestres so: macaco, raposa, coiote, chacal, gato do mato, jaritataca,
guaxinim e mangusto.

CICLOS

EPIDEMIOLGICOS DE TRANSMISSO DA RAIVA

Fonte: Instituto Pasteur/SES/SP

FUNASA

673

A I V A

1.4. MODO DE TRANSMISSO


A transmisso da raiva se d pela penetrao do vrus contido na saliva do animal
infectado, principalmente pela mordedura e, mais raramente, pela arranhadura e
lambedura de mucosas. O vrus penetra no organismo, multiplica-se no ponto de
inoculao, atinge o sistema nervoso perifrico e, posteriormente, o sistema nervoso
central e, a partir da, se dissemina para vrios rgos e glndulas salivares, onde
tambm se replica e eliminado na saliva das pessoas ou animais enfermos.
Existe o relato de casos de transmisso inter-humana na literatura, que ocorreram
atravs de transplante de crnea. A via respiratria, transmisso sexual, via digestiva
(em animais), transmisso vertical, tambm so aventadas, mas com possibilidade
remota.

1.5. PERODO DE INCUBAO


extremamente varivel, desde dias at anos, com uma mdia de 45 dias no
homem e de 10 dias a 2 meses no co. Em crianas, existe uma tendncia para um
perodo de incubao menor que no indivduo adulto. O perodo de incubao est
intrinscamente ligado :

localizao e gravidade da mordedura, arranhadura, lambedura ou contato com


a saliva de animais infectados;

proximidade de troncos nervosos e reas do corpo com densidade em terminaes


nervosas;

concentrao de partculas virais inoculadas.

1.6. PERODO DE TRANSMISSIBILIDADE


Nos ces e gatos, a eliminao de vrus pela saliva se d de 2 a 5 dias antes do
aparecimento dos sinais clnicos, persistindo durante toda a evoluo da doena. A
morte do animal ocorre, em mdia, entre 5 a 7 dias aps a apresentao dos sintomas.
Em relao aos animais silvestres, h poucos estudos sobre o perodo de transmisso,
sabendo-se que varia de espcie para espcie. Por exemplo, especificamente os
quirpteros podem albergar o vrus por longo perodo, sem sintomatologia aparente.

1.7. SUSCEPTIBILIDADE E IMUNIDADE


Todos os mamferos so susceptveis infeco pelo vrus da raiva. No se tem
relato de casos de imunidade natural no homem. A imunidade conferida atravs
de vacinao acompanhada, ou no, por soro.

2. ASPECTOS CLNICOS E LABORATORIAIS


2.1. MANIFESTAES CLNICAS
Aps um perodo varivel de incubao, aparecem os prdromos que duram de 2 a
4 dias e so inespecficos. O paciente apresenta mal-estar geral, pequeno aumento
de temperatura, anorexia, cefalia, nuseas, dor de garganta, entorpecimento,
irritabilidade, inquietude e sensao de angstia. Podem ocorrer hiperestesia e
parestesia no trajeto de nervos perifricos, prximos ao local da mordedura e
alteraes de comportamento. A infeco progride, surgindo manifestaes de

674

FUNASA

GUIA

DE

VIGILNCIA

EPIDEMIOLGICA

ansiedade e hiperexcitabilidade crescentes, febre, delrios, espasmos musculares


involuntrios, generalizados e/ou convulses. Espasmos dos msculos da laringe,
faringe e lngua ocorrem quando o paciente v ou tenta ingerir lquido, apresentando
sialorria intensa. Os espasmos musculares evoluem para um quadro de paralisia,
levando a alteraes crdio-respiratrias, reteno urinria, obstipao intestinal. O
paciente se mantm consciente, com perodo de alucinaes, at instalao de
quadro comatoso e evoluo para bito. Observa-se ainda a presena de disfagia,
aerofobia, hiperacusia, fotofobia. O perodo de evoluo do quadro clnico, aps
instalados os sinais e sintomas at o bito , em geral, de 5 a 7 dias.

2.2. DIAGNSTICO DIFERENCIAL


No existem dificuldades para estabelecer o diagnstico diferencial, quando o quadro
clnico vier acompanhado de sinais e sintomas caractersticos da raiva, precedidos
por mordedura, arranhadura ou lambedura de mucosa, provocada por animal raivoso,
morcego ou outros animais silvestres.
O diagnstico diferencial deve ser realizado com os seguintes agravos que podem
ser confundidos com a raiva humana: ttano; pasteureloses por mordedura de gato
e de co; infeco por vrus B (Herpesvrus simiae) por mordedura de macaco;
botulismo; febre por mordida de rato (SODKU); febre por arranhadura de gato
(linforreticulose benigna de inoculao); encefalite ps vacinal; quadros psiquitricos;
outras encefalites virais, especialmente as causadas por outros rabdovrus; e tularemia.
Cabe salientar a ocorrncia de outras encefalites por arbovrus, existentes em nosso
meio, principalmente na regio amaznica, apresentando quadro de encefalite,
compatvel com o da raiva.
importante ressaltar que a anamnese do paciente deve ser realizada junto ao
acompanhante e ser bem documentada, com destaque para sintomas prodrmicos,
antecedentes epidemiolgicos e vacinais. No exame fsico, frente suspeita clnica,
observar atentamente o fcies, presena de hiperacusia, hiperosmia, fotofobia,
aerofobia, hidrofobia e alteraes do comportamento.

2.3. DIAGNSTICO LABORATORIAL


A confirmao laboratorial em vida, dos casos de raiva humana, pode ser realizada
pelo mtodo de Imunofluorescncia Direta em impresso de crnea, raspado de
mucosa lingual (swab), tecido bulbar de folculos pilosos, obtidos por bipsia de pele
da regio cervical.
A sensibilidade dessas provas limitada e, quando negativas, no se pode excluir a
possibilidade de infeco. A realizao da necrpsia de extrema importncia para
a confirmao diagnstica. O SNC (crebro, cerebelo e medula) dever ser
encaminhado para o laboratrio, conservado preferencialmente refrigerado em at
24 horas, e congelado, aps este prazo. Na falta de condies adequadas de
refrigerao, conservar em soluo salina com glicerina a 50%, misturada em partes
iguais com gua destilada ou lquido de Bedson ou Valle, para realizao de exames.
No usar formol.

2.4. TRATAMENTO
Independente do ciclo, no existe tratamento especfico para a doena. Por isso, a

FUNASA

675

A I V A

profilaxia pr ou ps exposio ao vrus rbico deve ser adequadamente


executada. O paciente deve ser atendido na unidade hospitalar de sade mais
prxima, sendo evitada sua remoo. Quando imprescindvel, tem que ser
cuidadosamente planejada. Manter o enfrmo em isolamento, em quarto com pouca
luminosidade, evitar rudos e formao de corrente de ar, proibir visitas e somente
permitir a entrada de pessoal da equipe de atendimento. As equipes de enfermagem,
higiene e limpeza devem estar devidamente capacitadas para lidar com o paciente e
com o seu ambiente e usar equipamentos de proteo individual.
Recomenda-se como tratamento de suporte: dieta por sonda nasogstrica; hidratao
para manuteno do balano hdrico e eletroltico; na medida do possvel, usar sonda
vesical para reduzir a manipulao do paciente; controle da febre e o vmito; beta
bloqueadores na vigncia de hiperatividade simptica; uso de anticidos, para
preveno de lcera de stress; instalao de PVC e correo da volemia na
vigncia de choque; tratamento das arritmias cardacas. Sedao de acordo com o
quadro clnico, no devendo ser contnua.

3. ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS
A raiva uma antropozoonose transmitida ao homem pela inoculao do vrus rbico,
contido na saliva do animal infectado, principalmente atravs da mordedura. Apesar
de ser conhecida desde a antigidade, continua sendo um problema de sade pblica
dos pases em desenvolvimento, principalmente a transmitida por ces e gatos, em
reas urbanas, mantendo-se a cadeia de transmisso animal domstico/homem.
A raiva apresenta-se em todos os continentes, com exceo da Oceania. Alguns
pases das Amricas (Uruguai, Barbados, Jamaica e Ilhas do Caribe), da Europa
(Portugal, Espanha, Irlanda, Gr-Bretanha, Pases Baixos e Bulgria) e da sia
(Japo) encontram-se livres da infeco no seu ciclo urbano. Entretanto, alguns
pases da Europa (Frana, Inglaterra) e da Amrica do Norte (EUA e Canad)
enfrentam ainda problemas quanto ao ciclo silvestre da doena.
A raiva apresenta dois ciclos bsicos de transmisso, o urbano que ocorre
principalmente entre ces e gatos e de grande importncia nos pases do terceiro
mundo, e o silvestre, que ocorre principalmente entre morcegos, macacos e raposas.
Na zona rural, a doena afeta animais de produo como bovinos, eqinos e outros.
A distribuio da raiva no obrigatoriamente uniforme, podendo existir reas livres,
e outras de baixa ou alta endemicidade, apresentando, em alguns momentos, formas
epizoticas. No Brasil, a raiva endmica, em grau diferenciado de acordo com a
regio geopoltica. A regio Nordeste responde por 58,80% dos casos humanos
registrados de 1986 a 2001, seguida da regio Norte com 20,85%, Sudeste com
10,80%, Centro-Oeste 9,40% e Sul 0,15%. Desde 1987, no h registro de casos
nos estados do Sul, sendo o ltimo caso do Paran, cuja fonte de infeco foi um
morcego hematfago. No perodo de 1991 a 2001, ces e gatos foram responsveis
por transmitir 80,52% dos casos humanos de raiva, os morcegos por 10,13%, outros
animais (raposas, sagis, gato selvagem, bovinos, eqinos, caititus, gambs, sunos e
caprinos) 4,94%. Casos cuja fonte de infeco desconhecida, representaram
4,41%. O coeficiente de morbi/mortalidade de raiva humana nos ltimos 5 anos
vem diminuindo de forma gradativa, sendo de 0,05/100.000 habitantes no ano de
1990 a 0,01/100.000 habitantes, atualmente. A taxa de letalidade da raiva de 100%.

676

FUNASA

GUIA

DE

VIGILNCIA

EPIDEMIOLGICA

4. VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA
H muitas interfaces entre a raiva humana e a animal. Na vigilncia da raiva, os
dados epidemiolgicos so essenciais tanto para os mdicos, para que seja tomada
a deciso de tratamento ps-exposio, como para veterinrios que devem adotar
medidas relativas ao animal envolvido. Sem dvida, um caso de raiva humana
representa falncia do sistema de sade local.

4.1. OBJETIVOS

Deteco precoce de reas de circulao do vrus em animais (urbanos e


silvestres) visando impedir a ocorrncia de casos humanos.

Propor e avaliar as medidas de preveno e controle.

Identificar a fonte de infeco de cada caso humano ou animal.

Determinar a magnitude da raiva humana e as reas de risco para interveno.

4.2. DEFINIO DE CASO


Suspeito
Todo paciente com quadro clnico sugestivo de encefalite rbica, com antecedentes
ou no de exposio infeco pelo vrus rbico.
Confirmado
Todo caso suspeito comprovado laboratorialmente, ou todo indivduo com quadro
clnico compatvel de encefalite rbica associado a antecedentes de agresso ou
contato com animal suspeito (associao epidemiolgica), com evoluo para bito.

Critrio clnico laboratorial: deteco de anticorpos especficos, pela tcnica


de soroneutralizao em cultura celular, em pacientes sem antecedentes de
vacinao contra a raiva; demonstrao do antgeno pela tcnica de imunofluorescncia direta, e isolamento do vrus atravs da prova biolgica em
camundongos ou clulas.
Atualmente, um importante instrumento de vigilncia epidemiolgica a
tipificao antignica, atravs da imunofluorescncia indireta com anticorpos
monoclonais, e da caracterizao gentica das cepas isoladas. Recomenda-se a
realizao destas provas em 100% das amostras isoladas de humanos, de ces
e gatos de reas livres ou controladas e de animais silvestres.

Critrio clnico epidemiolgico: paciente com quadro neurolgico agudo


(encefalite), que apresente formas de hiperatividade, seguido de sndrome
paraltica com progresso para coma e morte, geralmente por insuficincia
respiratria, sem possibilidade de diagnstico laboratorial, mas com antecedente
de exposio a uma provvel fonte de infeco, em regio com comprovada
circulao de vrus rbico.

Caso Descartado: todo caso suspeito que, durante a investigao, teve seu
diagnstico confirmado, laboratorialmente, por outra etiologia ou todo caso
suspeito que no tenha evoludo para bito.

FUNASA

677

A I V A

4.3. NOTIFICAO
Todo caso humano suspeito de raiva de notificao individual, compulsria e
imediata, aos nveis municipal, estadual e nacional.

4.4. PRIMEIRAS MEDIDAS A SEREM ADOTADAS


4.4.1. Assistncia mdica ao paciente: toda pessoa com histrico de exposio
deve procurar assistncia mdica, e conforme avaliao dever receber vacinao,
ou sorovacinao ou acompanhamento durante o perodo de observao animal.
4.4.2. Qualidade da assistncia: verificar se os casos esto sendo atendidos em
Unidade de Sade com capacidade para prestar atendimento adequado e oportuno.
Deve-se ficar atento para evitar o abandono de tratamento.
4.4.4. Confirmao diagnstica: coletar material para diagnstico laboratorial, de
acordo com as orientaes do Item 8.2.
4.4.5. Proteo da populao: logo que se tenha conhecimento da suspeita de
caso de raiva, deve-se organizar um bloqueio vacinal em ces e gatos, em um raio
de at 5 km, na rea onde o paciente foi agredido, no sendo necessrio aguardar
resultados de exames laboratoriais para confirmao do caso suspeito. necessria,
ainda, a captura e envio de amostras de animais da rea de atuao para o diagnstico
laboratorial e/ou comprovao da circulao viral.
As informaes sobre a cobertura vacinal animal da rea endmica, quando
disponveis, so importantes para o processo de deciso quanto extenso inicial e
seletividade do bloqueio.
Devem ser organizadas aes de esclarecimento populao, utilizando-se de meios
de comunicao de massa, visitas domiciliares e palestras nas comunidades.
tambm importante a veiculao de conhecimentos sobre o ciclo de transmisso da
doena, gravidade e esclarecimentos da situao de risco.
4.4.6. Investigao: imediatamente aps a notificao de um caso de raiva,
deve-se iniciar a investigao epidemiolgica, para permitir que as medidas de
controle possam ser adotadas. O instrumento de coleta de dados, a Ficha
Epidemiolgica (disponvel no SINAN), contm os elementos essenciais a serem
coletados em uma investigao de rotina. Todos os campos desta ficha devem ser
criteriosamente preenchidos, mesmo quando a informao for negativa. Outros
itens e observaes podem ser includos em relatrio anexo, conforme as
necessidades e peculiaridades de cada situao.

4.5. ROTEIRO DA INVESTIGAO EPIDEMIOLGICA


4.5.1. Identificao do paciente: preencher todos os campos dos itens da Ficha
de Investigao Epidemiolgica do SINAN, relativos aos dados gerais, notificao
individual e dados de residncia.
4.5.2. Coleta de dados clnicos e epidemiolgicos

678

Para confirmar a suspeita diagnstica: anotar na Ficha de Investigao dados


da histria, manifestaes clnicas e antecedentes de exposio provveis
fontes de infeco:

FUNASA

GUIA

DE

VIGILNCIA

EPIDEMIOLGICA

Como em geral, quando se suspeita de raiva humana os doentes so


hospitalizados, impe-se a consulta do pronturio e a entrevista ao mdico
assistente para completar as informaes clnicas sobre o paciente. Estas
informaes serviro para definir se o quadro apresentado compatvel
com a doena.
Sugere-se que se faa uma cpia da anamnese, exame fsico e da evoluo do
doente, com vistas ao enriquecimento das anlises e tambm para que possam
servir como instrumento de aprendizagem dos profissionais do nvel local;
Verificar data, local e modo de ocorrncia da exposio, tipo e localizao
da exposio, histria de tratamento profiltico anterior, tratamento profiltico
atual, data de incio de sintomas, coleta e envio de material para diagnstico
laboratorial, critrio de confirmao de caso, observao do animal , espcie,
histria de vacinao e outras informaes de acordo com a situao de
cada caso. Se no houve tratamento atual, identificar as razes;
Acompanhar a evoluo dos pacientes e os resultados dos exames
laboratoriais especficos.

Para identificao da rea de transmisso: no local de ocorrncia da


exposio, identificar fatores de risco como baixa cobertura vacinal canina,
presena de ces errantes, regime de criao de ces (com proprietrio restrito,
parcialmente restrito, com mais de um proprietrio), presena de casos suspeitos
ou confirmados de raiva animal e outros fatores que podem determinar o grau
de risco de disseminao. Avaliar o acidente quanto s causas que o motivaram,
mtodos de manuteno para a observao do animal no domiclio, cuidados e
preveno de doenas com o animal, riscos de contaminao a que foi exposto
em perodos de at 180 dias antes.
Buscar no provvel local de infeco e em um raio de at 5 km, pessoas e
outros animais que foram expostos ao mesmo animal agressor ou a outros
suspeitos.
Verificar acesso dos expostos aos servios de sade. Realizar busca de
faltosos e/ou abandonos de tratamento profiltico anti-rbico humano.
Notificar os casos positivos em animais, ao servio de controle de raiva,
para controle de focos e outras aes pertinentes.
Analisar a situao epidemiolgica da rea de abrangncia, visando impedir
a ocorrncia de novos casos.

Lembrar que a identificao da rea, onde se deu a transmisso, de fundamental


importncia para nortear a continuidade do processo de investigao e a extenso das
medidas de controle imediatas.

Para determinao da extenso da rea de transmisso


Em reas silvestres: sendo a fonte de infeco da espcie quirptera,
(morcegos) determinar a extenso da ao de bloqueio em um raio de at
12 km.
Em reas urbanas: para ces e gatos, determinar a extenso da ao de
bloqueio em um raio de at 5 km.

FUNASA

679

A I V A

4.5.3. Coleta e remessa de material para exames

Logo aps a suspeita clnica de raiva, deve-se orientar sobre a coleta de material
para laboratrio. Quando do bito, imprescindvel coletar e enviar amostras do
material do crebro, cerebelo e medula ao laboratrio, para confirmao do
caso, de acordo com as normas tcnicas apresentadas no Item 8.2, observandose criteriosamente todas as recomendaes.

da responsabilidade dos profissionais da vigilncia epidemiolgica e/ou dos


laboratrios centrais ou de referncia, viabilizar, orientar ou mesmo proceder a
essas coletas.

No se deve aguardar os resultados dos exames para desencadear as medidas de controle


e outras atividades da investigao, embora eles sejam imprescindveis para confirmao
de casos e nortear o encerramento das investigaes.

4.5.4. Anlise de dados: identificar as falhas da Vigilncia Epidemiolgica e


assistncia que propiciaram a ocorrncia de caso humano e em animais domsticos.
Observar a distribuio temporal e geogrfica dos casos, localizao e data das
ocorrncias, sexo, idade, ocupao, zona urbana ou rural, natureza da agresso,
histria de vacinao e outros dados de interesse para cada localidade. A anlise
destes dados dever orientar o desencadeamento, durao e extenso das aes de
controle desenvolvidas e posterior avaliao da sua adequao.
4.5.5. Encerramento de casos

Confirmado por critrio clnico-laboratorial (isolamento viral, sorologia


e histopatologia): paciente com sintomatologia compatvel, na qual a
imunofluorescncia, exame histopatolgico ou a inoculao em camundongos
foi positivo para raiva.

Confirmado por critrio clnico-epidemiolgico: paciente com sintomatologia


compatvel, cujo histrico permite realizar vnculo epidemiolgico entre o caso
suspeito e a regio de ocorrncia, com comprovada circulao do vrus rbico,
que selaria o diagnstico de raiva.

Caso descartado: caso notificado mas cujos resultados de exames laboratoriais


foram negativos, afastando a hiptese de raiva, ou pacientes com evoluo
incompatvel com raiva.

4.5.6. Relatrio final: os dados da investigao devero ser sumarizados em um


relatrio com as principais concluses, das quais destacam-se:
Interveno sobre a fonte de infeco: dados de cobertura vacinal animal,
bloqueios de foco, nmero de animais capturados, animais submetidos a eutansia,
envio de amostras ao laboratrio.
Dados pessoais: sexo, idade, ocupao, zona urbana ou rural.
Antecedentes epidemiolgicos: tipo da exposio (arranhadura, mordedura,
lambedura, contato indireto); localizao (mucosa, cabea/pescoo, mos/ps,
tronco, membros superiores, membros inferiores); tipo de ferimento (nico,
mltiplo, superficial, profundo, dilacerante); espcie do animal agressor; data da
exposio.

680

FUNASA

FUNASA

ROTEIRO

DE

INVESTIGAO EPIDEMIOLGICA

DA

RAIVA HUMANA

Notificao de Caso Humano Suspeito

Investigao

Dados clnicos e
epidemiolgicos

Busca ativa de casos


em outros animais

Aps o bito coletar


material

Outro caso

Sem caso

Resultado do exame

Iniciar
investigao

Encerrar
investigao

Negativo

Antecedentes
epidemiolgicos

Histrico de vacinao profiltica

Clnicos
Urbano

Bloqueio
(raio de at 5 km)

Silvestre

Quirptera

Outras
(Espcies)

Notificar unidade
local da D.S.A*

Educao Sanitria
Vigilncia
Laboratorial
Busca ativa de
pessoas expostas

Positivo

Confirmar
o caso

Busca ativa de
pessoas e
animais
agredidos

Vacinao de
ces e gatos
casa casa

Vigilncia
laboratorial
(6 meses no
mnimo)

Mobilizao
comunitria
Educao em
Sade

DE

Encerrar
o caso

Captura e
eutansia de
animais
errantes

Avaliar**

Vacinao do
animal de
bloqueio

Identificao
de abrigos e
controle da
populao de
morcegos

Avaliar**

Educao em
Sade

681

EPIDEMIOLGICA

** Avaliar se as estratgias de preveno, vigilncia e controle adotadas so sufcientes.

Busca ativa
de pessoas
agredidas

VIGILNCIA

Adotar em conjunto
com a D.S.A

* D.S.A - Defesa Sanitria Animal

GUIA

Descartar
o caso

Determinar ciclo de transmisso e local provvel de infeco

Coleta de dados

A I V A

Dados de atendimento: hospitalizao; vacinao e/ou sorovacinao; nmero


de doses aplicadas; data de incio de tratamento.

Exames laboratoriais: tipo de exame realizado.

Concluses.

5. INSTRUMENTOS DISPONVEIS PARA CONTROLE


A preveno de raiva humana direcionada para o tratamento profiltico anti-rbico toda
vez que houver suspeita de exposio ao vrus rbico. Aps o incio do quadro clnico, no
existe tratamento.

5.1. CONDUTA EM CASO DE POSSVEL EXPOSIO AO VRUS DA RAIVA


Em caso de possvel exposio ao vrus da raiva imprescindvel a limpeza do
ferimento com gua corrente abundante e sabo ou outro detergente, pois essa
conduta diminui, comprovadamente, o risco de infeco. Deve ser realizado, o mais
rpido possvel aps a agresso e repetida na Unidade de Sade, independentemente
do tempo transcorrido. A limpeza deve ser cuidadosa, visando eliminar as sujidades
sem agravar o ferimento e, em seguida, devem ser utilizados anti-spticos que inativem
o vrus da raiva (como o livinilpirrolidona-iodo, por exemplo, o polvidine ou gluconato
de, clorexidine ou lcool-iodado). Lembrar que essas substncias devero ser
utilizadas uma nica vez, na primeira consulta e, sempre que possvel, posteriormente,
ser lavada a regio com soluo fisiolgica.
Deve-se fazer anamnese completa, utilizando-se a Ficha de Atendimento Anti-Rbico
Humano, visando a indicao correta do tratamento profiltico.
Classificar o acidente de acordo com as seguintes caractersticas do ferimento e do
animal envolvido no acidente.
5.1.1 Caractersticas do ferimento: em relao transmisso do vrus da raiva,
os acidentes causados por animais devem ser avaliados quanto ao:

682

Local do acidente: acidentes que ocorrem em regies prximas ao sistema


nervoso central (cabea, face ou pescoo) ou em locais muito inervados (mos,
polpas digitais e planta dos ps) so graves porque facilitam a exposio do
sistema nervoso ao vrus. A lambedura da pele ntegra no oferece risco, mas a
lambedura de mucosas tambm grave porque as mucosas so permeveis ao
vrus, mesmo quando intactas, e tambm por que as lambeduras, geralmente,
abrangem reas mais extensas.

Profundidade do acidente: os acidentes devem ser classificados como


superficiais (sem presena de sangramento) ou profundos (apresentam
sangramento, ou seja, ultrapassam a derme). Os ferimentos profundos, alm de
aumentar o risco de exposio do sistema nervoso, oferecem dificuldades
assepsia, contudo, vale ressaltar, que os ferimentos puntiformes, so considerados
como profundos e algumas vezes no apresentam sangramento.

FUNASA

GUIA

DE

VIGILNCIA

EPIDEMIOLGICA

Extenso e nmero de leses: deve-se observar a extenso da leso e se


ocorreu apenas uma nica leso ou mltiplas, ou seja uma porta de entrada ou
vrias.

De acordo com os critrios acima estabelecidos, as exposies podem ser assim


classificadas:

Acidentes leves:
ferimentos superficiais, pouco extensos, geralmente nicos, em tronco e
membros (exceto mos e polpas digitais e planta dos ps); podem acontecer
em decorrncia de mordeduras ou arranhaduras causadas por unha ou dente;
lambedura de pele com leses superficiais.

Acidentes graves:
ferimentos na cabea, face, pescoo, mo, polpa digital e/ou planta do p;
ferimentos profundos, mltiplos ou extensos, em qualquer regio do corpo;
lambedura de mucosas;
lambedura de pele onde j existe leso grave;
ferimento profundo causado por unha de gato;
qualquer ferimento por morcego.

Ateno: o contato indireto, como a manipulao de utensilios potencialmente contaminados, e a lambedura da pele ntegra no so considerados acidentes de risco e no exigem
tratamento profiltico.

5.1.2. Caractersticas do animal envolvido no acidente

Co e gato: as caractersticas da doena em ces e gatos, como perodo de


incubao, transmisso e quadro clnico, so bem conhecidas e semelhantes,
por isso, estes animais so analisados em conjunto. necessrio avaliar:
O estado de sade do animal no momento da agresso: avaliar se o
animal estava sadio ou apresentava sinais sugestivos de raiva. A maneira
como ocorreu o acidente pode fornecer informaes sobre seu estado de
sade. O acidente provocado (por exemplo, o animal que reage em defesa
prpria, a estmulos dolorosos ou outras provocaes) geralmente indica
uma reao normal do animal, enquanto que a agresso espontnea (sem
causa aparente) pode indicar alterao do comportamento e sugere que o
animal pode estar acometido de raiva. Lembrar que o animal tambm pode
agredir devido a sua ndole ou adestramento.
A possibilidade de observao do animal por 10 dias: mesmo se o
animal estiver sadio no momento do acidente, importante que seja mantido
em observao por 10 dias. Nos ces e gatos, o perodo de incubao da
doena pode variar de alguns dias a anos mas, em geral, de cerca de 60
dias. No entanto, a excreo de vrus pela saliva, ou seja, o perodo em que
o animal pode transmitir a doena, s ocorre a partir do final do perodo de

FUNASA

683

A I V A

incubao, variando entre dois e cinco dias antes do aparecimento dos sinais
clnicos, persistindo at sua morte, que pode ocorrer em at cinco dias aps
o incio dos sintomas. Portanto, o animal deve ser observado por 10 dias; se
em todo esse perodo permanecer vivo e saudvel no h risco de transmisso
do vrus.
A procedncia do animal: necessrio saber se a regio de procedncia
do animal rea de raiva controlada ou no controlada.
Os hbitos de vida do animal: o animal deve ser classificado como
domiciliado ou no-domiciliado. Animal domiciliado o que vive
exclusivamente dentro do domiclio, no tem contato com outros animais
desconhecidos e s sai rua acompanhado do seu dono. Desse modo esses
animais, podem ser classificados como de baixo risco em relao a
transmisso da raiva. Ao contrrio, aqueles animais que passam longos
perodos fora do domiclio, sem controle, devem ser considerados como
animais de risco, mesmo que tenham proprietrio e recebam vacinas, o que
geralmente s ocorre nas campanhas de vacinao.

Animais silvestres: animais silvestres, como morcego de qualquer espcie,


micos (sagui e soin), macaco, raposa, guaxinin, quati, gamb, roedores silvestres,
etc, devem ser classificados como animais de risco, mesmo que domiciliados e/
ou domesticados, haja visto que nesses animais a raiva no bem conhecida.

Relatos recentes mostram que o risco de transmisso do vrus pelo morcego sempre
elevado, independentemente da espcie e da gravidade do ferimento. Por isso, toda
agresso por morcego deve ser classificada como grave

Animais domsticos de interesse econmico ou de produo: animais domsticos de produo ou de interesse econmico (bovinos, bubalinos, eqdeos,
caprinos, ovinos, sunos e outros) tambm so animais de risco. importante conhecer o tipo, a frequncia e o grau do contato ou exposio que os tratadores e outros
profissionais tm com estes animais e a incidncia da raiva na regio, para avaliar
tambm a indicao de tratamento pr-exposio ou de ps-exposio.

Animais de baixo risco: os seguintes roedores e lagomorfos (urbanos ou de


criao) so considerados como de baixo risco para a transmisso da raiva e,
por isto, no necessrio indicar tratamento profiltico da raiva em caso de
acidentes causados por esses animais:
ratazana de esgoto (Rattus norvegicus);
rato de telhado (Rattus rattus);
camundongo (Mus musculus);
cobaia ou porquinho-da-ndia (Cavea porcellus);
hamster (Mesocricetus auratus); e
coelho (Oryetolagus cuniculus).

684

Observao vlida para todos animais de risco: sempre que possvel, coletar
amostra de tecido cerebral e enviar para o laboratrio de referncia. O

FUNASA

GUIA

DE

VIGILNCIA

EPIDEMIOLGICA

diagnstico laboratorial importante tanto para definir a conduta em relao ao


paciente como para se conhecer o risco de transmisso da doena na rea de
procedncia do animal. Se o resultado for negativo o tratamento no precisa ser
indicado ou, caso tenha sido iniciado, pode ser suspenso.
Todas as caractersticas acima so fundamentais para determinar a indicao ou no da
profilaxia anti-rbica de acordo com os esquemas descritos nos Quadros 1 ou 2, da vacina
Fuenzalida & Palcios modificada e de cultivo celular, respectivamente.

5.2. CONDUTA EM CASO DE POSSVEL REEXPOSIO AO VRUS DA RAIVA


Pessoas com risco de reexposio ao vrus da raiva, que j tenham recebido
tratamento ps-exposio anteriormente, devem ser tratadas novamente de acordo
com as indicaes do Quadro 3. Para estas pessoas, quando possvel, tambm
recomendvel a pesquisa de anticorpos.

Importante:
1. Em caso de REEXPOSIO, com histrico de tratamento anterior completo e se o
animal agressor, co ou gato for passvel de observao, considerar a hiptese de
somente observar o animal.
2. Quando o paciente tiver o esquema de pr-exposio em qualquer momento, adotar
conduta conforme o Quadro 4.
Observaes:

Em caso de reexposio, com histria de tratamento anterior completo, no


necessrio administrar o soro anti-rbico (homlogo ou heterlogo). No entanto,
o soro poder ser indicado se houver dvidas ou conforme a anlise de cada
caso, especialmente nos pacientes imunodeprimidos que devem receber
sistematicamente soro e vacina. Recomenda-se que, ao final do tratamento,
seja realizada a avaliao sorolgica aps o 14 dia da aplicao da ltima dose;

Devem ser avaliados individualmente os pacientes que receberam muitas doses


de vacina, como por exemplo, os que receberam mais de uma vez o esquema
completo de ps-vacinao ou os que receberam o esquema completo de psvacinao e vrios esquemas de reexposio. O risco de reaes adversas s
vacinas aumenta proporcionalmente ao nmero de doses aplicadas. Nestes casos,
se possvel, solicitar a avaliao sorolgica do paciente. Se o ttulo de anticorpos
neutralizantes (AcN) for igual ou maior a 0,5UI/ml no necessrio indicar
tratamento ou, caso tenha sido iniciado, pode ser suspenso.

5.3. CONDUTA

EM CASO DE POSSVEL EXPOSIO AO VRUS DA RAIVA EM

PACIENTES QUE RECEBERAM

ESQUEMA DE PR-EXPOSIO.

No Quadro 4 esto indicados os procedimentos a serem adotados para pacientes


que acidentalmente se expuseram ao risco de infeco pelo vrus da raiva e que
tenham recebido tratamento pr-exposio anteriormente.

FUNASA

685

TIPO

DE

DO

FUENZALIDA & PALCIOS

ANIMAL

E XPOSIO

CO

OU GATO SEM SUSPEITA DE RAIVA NO


MOMENTO DA AGRESSO

CO

OU GATO CLINICAMENTE SUSPEITO DE RAIVA


NO MOMENTO DA AGRESSO

MODIFICADA

CO OU GATO RAIVOSO, DESAPARECIDO OU MORTO;


ANIMAIS SILVESTRES2 (INCLUSIVE OS DOMICILIADOS)
ANIMAIS DOMSTICOS DE INTERESSE ECONMICO OU
DE PRODUO

Contato Indireto

Lavar com gua e sabo


No tratar

Lavar com gua e sabo


No tratar

Acidentes Leves
ferimentos superficiais,
pouco extensos, geralmente nicos, em tronco
e membros (exceto mos
e polpas digitais e planta
dos ps); podem
acontecer em decorrncia
de mordeduras ou
arranhaduras causadas por
unha ou dente;
lambedura de pele com
leses superficiais

Lavar com gua e sabo.


Observar o animal durante 10 dias aps a exposio.
Se o mesmo permanecer sadio, aps o perodo de
observao, encerrar o caso.
Se o animal se tornar raivoso, morrer ou
desaparecer durante o perodo de observao,
aplicar o tratamento: 1 (uma) dose diria da vacina
at completar 7 (sete), mais 2 (duas) doses de
reforo, sendo uma no 10 e a outra no 20 dia
aps a ltima dose da srie.

Lavar com gua e sabo.


Iniciar o tratamento imediatamente com 1 (uma)
dose de vacina nos dias 0, 2 e 4.
Observar o animal durante 10 dias aps a exposio.
Se a suspeita de raiva for descartada aps o 10 dia de
observao, suspender o tratamento e encerrar o caso.
Se o animal se tornar raivoso, morrer ou
desaparecer durante o perodo de observao,
aplicar uma dose diria de vacina at completar
7 (sete), mais 2 (duas) doses de reforo, sendo a
primeira no 10 e a segunda no 20 dia aps a
ltima dose da srie.

Acidentes Graves
ferimentos na cabea,
face, pescoo, mo, polpa
digital e/ou planta do p;
ferimentos profundos,
mltiplos ou extensos, em
qualquer regio do corpo;
lambedura de mucosas;
lambedura de pele onde j
existe leso grave;
ferimento profundo
causado por unha de gato.

Lavar com gua e sabo.


Iniciar o tratamento imediatamente com 1 (uma)
dose da vacina nos dias 0, 2 e 4.
Observar o animal durante 10 dias aps a exposio.
Se o mesmo permanecer sadio, aps o perodo de
observao, encerrar o caso.
Se o animal se tornar raivoso, morrer ou
desaparecer durante o perodo de observao,
aplicar soro3 e 1 (uma) dose diria de vacina at
completar 10 (dez), mais 3 (trs) doses de reforo,
sendo a 1 no 10, a 2 no 20 e a 3 30 dia aps a
ltima dose da srie.

Lavar com gua e sabo.


Iniciar o tratamento com soro3 e 1 (uma ) dose
diria de vacina at completar 10 (dez), mais 3
(trs) doses de reforo, sendo a 1 no 10, a 2 no
20 e a 3 no 30 dia aps a ltima dose da srie.
Observar o animal durante 10 dias aps a
exposio.
Se a suspeita de raiva for descartada aps o 10
dia de observao, suspender o tratamento e
encerrar o caso.

Lavar com gua e sabo


No tratar
Lavar com gua e sabo.
Iniciar imediamente o tratamento com 1
(uma) dose diria de vacina at completar 7
(sete) mais 2 (duas) doses de reforo, uma no
10 e outra no 20 dia aps a ltima dose da
srie.

Lavar com gua e sabo.


Iniciar imediatamente, o tratamento com
soro3 e 1 (uma) dose diria de vacina at
completar 10 (dez) mais 3 (trs) doses de
reforo, sendo a 1 no 10, a 2 no 20 e a 3
no 30 dia aps a ltima dose da srie.

FUNASA

(1) preciso avaliar sempre os hbitos e cuidados recebidos pelo co e gato. Podem ser dispensados do tratamento as pessoas agredidas por co ou gato que, com certeza, no tem risco de contrair a
infeco rbica. Por exemplo, animais que vivem dentro do domiclio (exclusivamente), no tenham contato com outros animais desconhecidos e que somente saem rua acompanhados dos seus
donos; que no circulem em rea com a presena de morcegos hematfagos.
.
Em caso de dvida, iniciar o esquema de profilaxia indicado. Se o animal for procedente de rea de raiva controlada, no necessrio iniciar o tratamento. Manter o animal sob observao e s indicar
o tratamento (soro + vacina) se o animal morrer, desaparecer ou se tornar raivoso.
(2) Nas agresses por morcegos deve-se indicar a soro-vacinao independentemente da gravidade da leso, ou indicar conduta de reexposio;
(3) Aplicao do soro peri-focal na(s) porta(s) de entrada. Quando no for possvel infiltrar toda dose, a quantidade restante deve ser aplicada pela via intramuscular podendo ser utilizada a regio gltea.
Sempre aplicar em local anatmico diferente do que aplicou a vacina.

A I V A

CONDIES
AGRESSOR

PARA TRATAMENTO PROFILTICO ANTI-RBICO HUMANO COM A VACINA

686

QUADRO 1 - ESQUEMA

FUNASA

QUADRO 2 - ESQUEMA
CONDIES
AGRESSOR
TIPO

DE

DO

ANIMAL

PARA TRATAMENTO PROFILTICO ANTI -RBICO HUMANO COM A VACINA DE

CO

OU GATO SEM SUSPEITA DE RAIVA NO


MOMENTO DA AGRESSO

CO

OU GATO CLINICAMENTE SUSPEITO DE RAIVA


NO MOMENTO DA AGRESSO

CULTIVO CELULAR
CO OU GATO RAIVOSO, DESAPARECIDO OU MORTO;
ANIMAIS SILVESTRES2 (INCLUSIVE OS DOMICILIADOS)
ANIMAIS DOMSTICOS DE INTERESSE ECONMICO OU
DE PRODUO

AGRESSO

Acidentes Leves
ferimentos superficiais,
pouco extensos, geralmente nicos, em tronco
e membros (exceto mos
e polpas digitais e planta
dos ps); podem
acontecer em decorrncia
de mordeduras ou
arranhaduras causadas por
unha ou dente;
lambedura de pele com
leses superficiais.

Lavar com gua e sabo.


Observar o animal durante 10 dias aps exposio.
Se o animal permanecer sadio no perodo de
observao, encerrar o caso.
Se o animal morrer, desaparecer ou se tornar raivoso,
administrar 5 doses de vacina (dias 0, 3, 7, 14 e 28).

Lavar com gua e sabo.


Iniciar tratamento com 2 (duas) doses, uma
no dia 0 e outra no dia 3.;
Observar o animal durante 10 dias aps
exposio.
Se a suspeita de raiva for descartada aps o 10
dia de observao, suspender o tratamento e
encerrar o caso.
Se o animal morrer, desaparecer ou se tornar
raivoso, completar o esquema at 5 (cinco)
doses. Aplicar uma dose entre o 7 e o 10 dia e
uma dose nos dias 14 e 28.

Acidentes Graves
ferimentos na cabea, face,
pescoo, mo, polpa digital
e/ou planta do p;
ferimentos
profundos,
mltiplos ou extensos, em
qualquer regio do corpo;
lambedura de mucosas;
lambedura de pele onde j
existe leso grave;
ferimento profundo
causado por unha de gato.

Lavar com gua e sabo.


Observar o animal durante 10 dias aps exposio.
Iniciar tratamento com duas doses uma no dia 0 e
outra no dia 3.
Se o animal permanecer sadio no perodo de
observao, encerrar o caso.
Se o animal morrer, desaparecer ou se tornar raivoso,
dar continuidade ao tratamento, administrando o
soro3 e completando o esquema at 5 (cinco) doses.
Aplicar uma dose entre o 7 e o 10 dia e uma dose
nos dias 14 e 28.

Lavar com gua e sabo.


Iniciar o tratamento com soro3 e 5 doses de
vacina nos dias 0, 3, 7, 14 e 28.
Observar o animal durante 10 dias aps
exposio.
Se a suspeita de raiva for descartada aps o 10
dia de observao, suspender o tratamento e
encerrar o caso.

Lavar com gua e sabo


No tratar
Lavar com gua e sabo.
Iniciar imediatamente o tratamento com
5 (cinco) doses de vacina administradas
nos dias 0, 3, 7, 14 e 28

Lavar com gua e sabo.


Iniciar imediatamente o tratamento com
soro3 e 5 (cinco) doses de vacina nos
dias 0, 3, 7, 14 e 28

687

EPIDEMIOLGICA

(1) preciso avaliar sempre os hbitos e cuidados recebidos pelo co e gato. Podem ser dispensados do tratamento as pessoas agredidas por co ou gato que, com certeza, no tem risco de contrair a
infeco rbica. Por exemplo, animais que vivem dentro do domiclio (exclusivamente), no tenham contato com outros animais desconhecidos e que somente saem rua acompanhados dos seus
donos; que no circulem em rea com a presena de morcegos hematfagos.
Em caso de dvida, iniciar o esquema de profilaxia indicado. Se o animal for procedente de rea de raiva controlada, no necessrio iniciar o tratamento. Manter o animal sob observao e s indicar
o tratamento (soro + vacina) se o animal morrer, desaparecer ou se tornar raivoso.
(2) Nas agresses por morcegos deve-se indicar a soro-vacinao independente da gravidade da leso, ou indicar conduta de reexposio;
(3) Aplicao do soro peri-focal na(s) porta(s) de entrada. Quando no for possvel infiltrar toda dose, a quantidade restante deve ser aplicada pela via intramuscular podendo ser utilizada a regio gltea.
Sempre aplicar em local anatmico diferente do que aplicou a vacina.

VIGILNCIA

Lavar com gua e sabo


No tratar

DE

Lavar com gua e sabo


No tratar

GUIA

Contato Indireto

A I V A

Considerar as notas de rodap do Quadro 3 caso o esquema recebido anteriormente tenha


sido incompleto.

QUADRO 3 - ESQUEMAS DE REEXPOSIO, CONFORME O ESQUEMA E VACINA PRVIOS E A


VACINA A SER UTILIZADA POR OCASIO DA REEXPOSIO
TIPO

DE ESQUEMA

ANTERIOR

ESQUEMA DA

V ACINA

F UENZALIDA & PALCIOS

Fuenzalida &
Palcios modificada 1
Completo
Cultivo Celular

Fuenzalida &
Palcios modificada 1
Incompleto 3

Cultivo Celular2

REEXPOSIO

CULTIVO CELULAR

a) at 90 dias: no tratar
b) aps 90 dias: 3 doses, em dias
alternados

a) at 90 dias: no tratar
b) aps 90 dias: 2 doses, uma no dia 0
e outra no dia 3

a) at 90 dias: no tratar
b) aps 90 dias: 3 doses, em dias
alternados

a) at 90 dias: no tratar
b) aps 90 dias: 2 doses, uma no dia 0
e outra no dia 3

a) at 90 dias: completar o nmero


de doses
b) aps 90 dias: ver esquema de
ps-exposio (conforme o
caso)

a) at 90 dias: completar o nmero de


doses (de acordo com o Quadro 6)
b) aps 90 dias: ver esquema de psexposio (conforme o caso)

a) at 90 dias: vide observao


b) aps 90 dias: ver esquema de
ps-exposio (conforme o
caso)

a) at 90 dias: completar o nmero


de doses
b) aps 90 dias: ver esquema de psexposio (conforme o caso)

(1) pelo menos 3 doses da vacina Fuenzalida & Palcios em dias alternados ou 5 doses em dias seguidos;
(2) pelo menos 2 doses de vacina de cultivo celular em dias alternados;
(3) no considerar o esquema anterior se o paciente recebeu nmero menor de doses do que aqueles referidos nas notas acima 1
e 2.
Observao: Encaminhar o paciente para o Centro de Referncia de Imunobiolgicos Especiais - CRIE para completar esquema de
cultivo celular.

QUADRO 4 - CONDUTA EM CASO DE POSSVEL EXPOSIO AO VRUS DA RAIVA EM PACIENTES


QUE RECEBERAM ESQUEMA DE PR-EXPOSIO
SOROLOGIA COMPROVADA
(TITULAO)

VACINA
FUENZALIDA & PALCIOS

CULTIVO CELULAR

Com comprovao sorolgica (ttulo


maior ou igual a 0,5UI/ml).

3 (trs) doses em dias alternados. No


indicar soro

2 (duas) doses, uma no dia 0 e


outra no dia 3

Sem comprovao sorolgica ou


titulo inferior a 0,5UI/ml

Verificar o Quadro 3, em caso de


esquema vacinal incompleto

Verificar o Quadro 3, em caso de


esquema vacinal incompleto

5.4. PROFILAXIA PR-EXPOSIO


indicada para pessoas que, por fora de suas atividades profissionais ou de lazer,
estejam expostas permanentemente ao risco de infeco pelo vrus da raiva, tais
como profissionais e estudantes das reas de Medicina Veterinria e de Biologia e

688

FUNASA

GUIA

DE

VIGILNCIA

EPIDEMIOLGICA

profissionais e auxiliares de laboratrios de Virologia e/ou Anatomopatologia para


raiva. indicada, tambm, para aqueles que atuam no campo na captura, vacinao,
identificao e classificao de mamferos passveis de portarem o vrus, bem como
funcionrios de zoolgicos.
5.4.1. Com a vacina Fuenzalida & Palcios modificada

Esquema: 03 doses.

Dias de aplicao: 0, 7, 14.

Via de administrao: intramuscular profunda.

Local de aplicao: msculo deltide ou vasto lateral da coxa (no aplicar no


glteo).

Controle sorolgico: a partir do 14 dia aps a ltima dose do esquema.

Resultados:
Insatisfatrio: se o ttulo de anticorpos for menor do que 0,5 UI/ml. Nesse
caso, aplicar uma dose de reforo e reavaliar a partir do 14 dia aps o
reforo.
Satisfatrio: se o ttulo de anticorpos for maior ou igual a 0,5 UI/ml.

Observao: O controle sorolgico exigncia bsica para a correta avaliao da


pessoa vacinada.
5.4.2. Com a vacina de Cultivo Celular

Esquema: 03 doses

Dias de aplicao: 0, 7, 28

Via de administrao e dose: intramuscular profunda utilizando dose completa,


ou havendo capacitao tcnica, por via intradrmica utilizando a dose de 0,1
ml.

Local de aplicao: msculo deltide ou vasto lateral da coxa (no aplicar em


glteo).

Controle sorolgico: a partir do 14 dia aps a ltima dose do esquema.

Resultados:
Insatisfatrio: se o ttulo de anticorpos for menor do que 0,5 UI/ml. Nesse
caso, aplicar uma dose de reforo e reavaliar a partir do 14 dia aps o
reforo.
Satisfatrio: se o ttulo de anticorpos for maior ou igual a 0,5 UI/ml.

Observao: O controle sorolgico exigncia bsica para a correta avaliao da


pessoa vacinada.
Importante: Deve-se fazer o controle sorolgico anual dos profissionais que se expem
permanentemente ao risco de infeco ao vrus da raiva, administrando-se uma dose de
reforo sempre que os ttulos forem inferiores a 0,5 UI/ml. Repetir a sorologia a partir do
14. dia, aps dose de reforo.

FUNASA

689

A I V A

5.5. VACINAS
5.5.1. Vacina Fuenzalida & Palcios modificada: contm vrus inativado
(morto), apresentada como suspenso a 2% de tecido nervoso de camundongoslactentes infectados com vrus rbico fixo - cepas PRODUCTIONS VIRUS (P.V.)
ou CHALLENGE VIRUS STANDARD (CVS), inativadas pela betapropiolactona
e com potncia mnima de 1,0 UI/ dose.
A vacina apresenta aspecto opalescente. Havendo precipitao, deve ser agitada
antes do uso e, caso no ocorra desaparecimento do precipitado, desprezar o frasco.
A vacina deve ser conservada em geladeira, fora do congelador, na temperatura
entre + 2C a + 8C, at o momento de sua aplicao, observando o prazo de validade
do fabricante.

Dose e via de aplicao: a dose de 1ml, INDEPENDENTEMENTE da


idade e do peso do paciente. A via de aplicao recomendada a intramuscular,
na regio do deltide ou do vasto lateral da coxa. Em crianas at 2 anos de
idade est indicado o vasto lateral da coxa. A VACINA NO DEVE SER
APLICADA NA REGIO GLTEA.

Contra-indicao: a vacinao no tem contra-indicao (gravidez, mulheres


lactantes, doena intercorrente ou outros tratamentos). Sempre que possvel, ao
iniciar o esquema de vacinao, recomenda-se interrupo de tratamento com
corticides e/ou imunossupressores. No sendo possvel, tratar a pessoa como
imunodeprimida.
Para indivduos imunodeprimidos ou que apresentaram anteriormente eventos
adversos graves vacina Fuenzalida & Palcios modificada, indicar vacina
de cultivo celular.

Eventos adversos: os eventos adversos mais comuns so reaes locais e


sistmicas. As reaes neurolgicas so menos frequentes e as reaes
anafilticas muito raras, como mostra o Quadro 5.
Manifestaes locais: dor, prurido, eritema, endurao no local da
aplicao.
-

Conduta: tratamento local, com objetivo de diminuir a dor a tumefao


e a vermelhido (ex.: compressas frias); no necessrio notificar.

Manifestaes sistmicas: febre, mal estar geral, cefalia, insnia,


palpitaes, linfadenopatia generalizada, dores musculates e articulares.
-

Conduta: medicamentos sintomticos; no h contra-indicao para doses


subseqentes. Notificar.

Manifestaes neurolgicas:
-

690

Encefalomielite: quadro caracterizado por febre abrupta, cefalia,


lombalgia, sinais de irritao menngea e exacerbao de reflexos
miotticos. As leses podem ser focais ou difusas, com paralisias de
nervos cranianos e hemiparesias com ou sem transtornos de sensibilidade.
O lquido cefalorraquidiano apresenta presso aumentada e pleocitose
linfomonocitria;

FUNASA

GUIA

DE

VIGILNCIA

EPIDEMIOLGICA

Conduta: notificar e investigar. Tratamento especializado. O esquema


de profilaxia contra a raiva dever continuar, substituindo- se a vacina
Fuenzalida & Palacios modificada por vacina de cultivo celular.

Mielite transversa: quadro caracterizado por febre, astenia, lombalgia


e paralisia flcida de membros inferiores com alterao do esfncter
vesical. Pode ser progressiva e ascendente (paralisia de Landry);
.

Mononeurite: em nervos cranianos ou perifricos, com paresias


localizadas e contraes musculares involuntrias;
.

Conduta: notificar e investigar.

Conduta: notificar e investigar.

Polirradiculoneuropatia desmielinizante inflamatria aguda ou


Sndrome de Guillain-Barr: quadro caracterizado por fraqueza
progressiva, geralmente simtrica, com hiporreflexia. Geralmente, iniciase nos membros inferiores e evolui de forma ascendente, mas pode
tambm ter incio nos membros superiores ou face. Na maioria dos casos,
no h sinais sistmicos como febre, calafrios ou perda de peso. O grau
de paralisia pode variar desde discreta perda da fora at tetraplegia
flcida com dificuldade respiratria. No h envolvimento do sistema
nervoso central. No lquor, observa-se aumento de protenas a partir do
3 dia do quadro e pleocitose mononuclear discreta.
A freqncia de manifestaes neurolgicas associadas vacina, citada
na literatura, de 1 caso para 8.000 tratamentos.
.

Conduta: notificar; contra-indicao de doses subseqentes; medidas


teraputicas conforme o caso clnico.

Hipersensibilidade:

tardia: urticria, prurido cutneo, exantema, petquias.


.

Conduta: notificar e investigar; contra-indicao de doses subseqentes; medidas teraputicas conforme o caso clnico.

imediata: reao anafiltica, choque anafiltico.


.

Conduta: notificar e investigar; contra-indicao de doses subseqentes; fazer uso de antihistamnicos.

indispensvel investigar histria de vacinao anterior com Fuenzalida & Palacios


modificada, para verificar a ocorrncia de eventos adversos e qual o tipo; para
visando evitar a ocorrncia de novos eventos e orientar o tratamento.
Ocorrendo reaes locais e sistmicas leves, continuar o esquema com a vacina
Fuenzalida e Palacios modificada; recomenda-se o uso de anti-histamnicos e
analgsicos.
Na vigncia de sintomas sugestivos de reaes sistmicas graves ou comprometimento neurolgico (cefalia com dor muscular e articular, diminuio do tnus
muscular, parestesia plantar e outros sintomas e sinais neurolgicos) completar o
esquema com a vacina de cultivo celular. Deve-se levar em considerao as doses
de vacina j aplicadas, como indicado no Quadro 5.

FUNASA

691

A I V A

As vacinas de cultivo celular esto disponibilizadas, inicialmente, nos Centros de


Referncia para Imunobiolgicos Especiais (CRIEs) do Programa de Imunizaes
das Secretarias de Sade dos Estados e do Distrito Federal.
Todo caso de evento adverso deve ser investigado e notificado ao Sistema de Vigilncia de
Eventos Adversos do Programa de Imunizaes das Secretarias Estaduais de Sade em
formulrio prprio.

QUADRO 5: ESQUEMA PARA COMPLEMENTAO VACINAL CONTRA RAIVA COM A VACINA


DE CULTIVO CELULAR NO CASO DE EVENTOS ADVERSOS VACINA FUENZALIDA & PALCIOS
MODIFICADA
DOSES APLICADAS
PALCIOS

DE

FUENZALIDA &

DE DOSES DA VACINA DE

DIAS DE ADMINISTRAO

CULTIVO CELULAR

At 3

5 doses

0*, 3, 7, 14, 28

De 4 - 6

4 doses

0*, 4, 11, 25

De 7 - 9

3 doses

0*, 7, 21

Antes do 1 reforo

2 doses

Datas previstas para os reforos da

Antes do 2 o ou 3 o reforo

1 dose

FUENZALIDA E PALCIOS modificada


Data prevista para o 2 o ou 3 o reforo com
FUENZALIDA E PALCIOS modificada
*

Dia do incio da administrao da Vacina de Cultivo Celular.

5.5.2. Vacina de Cultivo Celular: so vacinas mais potentes e seguras que a


Fuenzalida & Palcios modificada, mas isentas de risco. So produzidas em cultura
de clulas (diplides humanas, clulas Vero, clulas de embrio de galinha etc.)
com amostras de vrus P.V. ou PITTMAN - MOORE (P.M.) inativados pela
betapropiolactona. So apresentadas sob a forma liofilizada, acompanhadas de
diluente; devem ser conservadas em geladeira, fora do congelador, na temperatura
entre + 2C a + 8C, at o momento de sua aplicao, observando o prazo de
validade do fabricante. A potncia mnima destas vacinas 2,5 UI/dose.

Dose e via de aplicao: so apresentadas na dose 0,5 ml e 1ml, dependendo


do fabricante (verificar embalagem e/ou lote). A dose indicada pelo fabricante
INDEPENDE da idade e do peso do paciente. A via de aplicao recomendada
a intramuscular, na regio do deltide ou vasto lateral da coxa. Em crianas
at 2 anos de idade est indicado o vasto lateral da coxa. A VACINA NO
DEVE SER APLICADA NA REGIO GLTEA.

Contra-indicao: a vacina no tem contra-indicao (gravidez, mulheres


lactantes, doena intercorrente ou outros tratamentos). Sempre que possvel,
recomenda-se a interrupo do tratamento com corticides e/ou
imunossupressores, ao iniciar o esquema de vacinao. No sendo possvel,
tratar a pessoa como imunodeprimida.

Eventos adversos: as manifestaes adversas relatadas com maior freqncia


so reao local, febre, mal estar, nuseas e cefalia. No h relato de ocorrncia
de bito associado ao uso da vacina de cultivo celular.

A freqncia de reaes neurolgicas associadas a esta vacina, citada na literatura


cientfica, baixa. De acordo com a Organizao Mundial de Sade (OMS), at
junho de 1996, haviam sido relatados seis casos de reaes neurolgicas

692

FUNASA

GUIA

DE

VIGILNCIA

EPIDEMIOLGICA

temporalmente associadas a vacina. Em cinco foram registrados quadros de fraqueza


ou parestesia, sendo que em um dos pacientes ocorreu dficit muscular permanente
do msculo deltide. O sexto paciente apresentou quadro neurolgico semelhante
ao de esclerose mltipla. A incidncia de manifestaes neurolgicas, considerandose todos estes casos como realmente provocados pela vacina, de cerca de 1 para
cada 500.000 pacientes tratados.
A incidncia de reaes alrgicas notificadas nos EUA, vacina de clulas diplides,
foi de 11 casos por 10.000 pacientes tratados (0,11%). As reaes variam de urticria
a anafilaxia e ocorrem principalmente aps as doses de reforo; em 1/10.000
tratamentos registrada reao anafiltica do tipo I; a maioria das reaes, 10/
10.000, de hipersensibilidade do tipo III. A evoluo boa e a maioria dos pacientes
no necessita internao hospitalar.

5.6. SOROS
5.6.1. Soro Heterlogo: o soro heterlogo uma soluo concentrada e purificada
de anticorpos, preparada em eqdeos imunizados contra o vrus da raiva. O soro
deve ser conservado em geladeira, entre +2 a +8C, observando o prazo de validade
do fabricante.
A dose indicada de 40 UI/kg de peso do paciente. Deve-se infiltrar na(s) leso(es)
a maior quantidade possvel da dose do soro. Quando forem muito extensas ou
mltiplas a dose do soro, a ser infiltrada, pode ser diluda em soro fisiolgico para
que todas as leses sejam infiltradas. Caso a regio anatmica no permita a
infiltrao de toda dose, a quantidade restante, a menor possvel, deve ser aplicada
por via intramuscular, na regio gltea.
Quando no se dispuser do soro ou de sua dose total, aplicar inicialmente a parte
disponvel. Iniciar imediatamente a vacinao e administrar o restante da dose de
soro recomendada antes da aplicao da 7 dose da vacina Fuenzalida &
Palcios ou da 3 dose da vacina de cultivo celular. Aps esse prazo o soro no
mais necessrio.
O uso do soro no necessrio quando o paciente recebeu tratamento completo
anteriormente. No entanto, em situaes especiais, como pacientes imunodeprimidos
ou dvidas com relao as tratamento anterior, se houver indicao, o soro deve ser
recomendado.

Eventos adversos: os soros produzidos atualmente so seguros mas podem


causar eventos adversos, como ocorre com qualquer imunobiolgico. As reaes
mais comuns so benignas, fceis de tratar e apresentam boa evoluo. A
possibilidade de ocorrncia destas reaes NUNCA contra-indica a prescrio
do soro.
Os eventos adversos que podem ocorrer aps administrao do soro heterlogo
so os seguintes:
Manisfestaes locais: dor, edema e hiperemia e, mais raramente,
presena de abcesso. So as manifestaes mais comuns, normalmente de
carter benigno.
-

FUNASA

Conduta: no necessrio notificar. Tratamento local com o objetivo de


diminuir a dor, a tumefao e a vermelhido.

693

A I V A

Manifestaes imediatas: choque anafiltico. uma manifestao rara


que pode ocorrer nas primeiras duas horas aps a aplicao. Os sintomas
mais comuns so formigamento nos lbios, palidez, dispnia, edemas,
exantemas, hipotenso e perda de conscincia.
-

Conduta: notificar e investigar. Substituir o soro por imunoglobulina antirbica. Cuidado intensivo.

Manifestaes tardias: ocorrem com mais frequncia at a segunda


semana aps aplicao do soro.
-

Doena do Soro: caracterizada por edema e eritema no local de


aplicao do soro, febre, mioartralgia (poliartrite serosa), astenia, cefalia,
surdorese, desidratao, exantema com mculas e ppulas pruriginosas,
infartamento e inflamaes ganglionar e, mais raramente, vasculite e
nefrite.

Reao de Arthus: caracterizada por vasculite local acompanhada de


necrose, dor, tumefao, rubor, necrose, lceras profundas. Tambm
um quadro muito raro.
.

Conduta: notificar e investigar. Acompanhamento clnico por servio


especializado.

Com o conhecimento existente na literatura disponvel e pela experincia acumulada,


possvel inferir que o teste de sensibilidade ao soro heterlogo tem valor preditivo baixo
e por isso no indicado. A conduta mais importante antes da administrao do soro o
interrogatrio rigoroso sobre os antecedentes do paciente avaliando:

a ocorrncia e gravidade de quadros anteriores de hipersensibilidade;

uso prvio de imunoglobulinas de origem equdea e

a existncia de contatos freqentes com animais, principalmente com eqdeos, por


exemplo nos casos de contato profissional (veterinrios) ou por lazer.

Em caso de resposta afirmativa a um dos itens anteriores, classificar o paciente


como de risco e considerar a possibilidade de substituio do soro heterlogo pelo
soro homlogo (imunoglobina humana hiperimune anti-rbica), se disponvel. Caso
no haja disponibilidade de soro homlogo, aconselha-se a pr-medicao deste
paciente antes da aplicao do soro heterlogo.
Aconselha-se sempre a seguinte rotina, antes da administrao do soro heterlogo,
para qualquer paciente:

garantir bom acesso venoso, mantendo-o com soro fisiolgico a 0,9%


(gotejamento lento);

dentro das possibilidades, conveniente deixar preparado:


laringoscpio com lminas e tubos traqueais adequados para o peso e idade;
frasco de soro fisiolgico e/ou soluo de Ringer lactado;
soluo aquosa de adrenalina (preparada na diluio de 1:1000) e de
aminofilina (10ml = 240mg).

694

FUNASA

GUIA

DE

VIGILNCIA

EPIDEMIOLGICA

Aps receber o soro heterlogo, o paciente dever ser observado pelo prazo de duas horas.

Pr-medicao: na tentativa de prevenir ou atenuar possveis reaes adversas


imediatas em pacientes de risco, podem ser utilizadas drogas bloqueadoras

dos receptores H1 e H2 da histamina (anti-histamnicos) e um corticosteride


em dose anti-inflamatria:
Opo 1. Via Parenteral
CRIANAS

AULTOS

0,08mg/kg

5mg

0,5mg/kg

50mg

Cimetidina ou

10mg/kg

300mg

Ranitidina

1,5mg/kg

50mg

10mg/kg

500mg

Antagonistas dos receptores H1 da histamina


Maleato de dextroclorfeniramina ou
Prometazina

Antagonistas dos receptores H2 da histamina

Corticosteride
Hidrocortisona

Ateno: a aplicao do soro anti-rbico heterlogo dever ser realizada 20 a 30 minutos


aps a aplicao da pr-medicao acima (esquema parenteral).
Opo 2. Via Oral
POSOLOGIA

DOSE MXIMA

Antagonistas dos receptores H1


Maleato de dextroclorfeniramina oral (xarope)

0,2mg/kg

5mg

Antagonistas dos receptores H2


Cimetidina ou
Ranitidina

20 a 30mg/kg

400mg

1 a 2mg/kg

300mg

Corticosteride
Hidrocortisona (via venosa) ou

10mg/kg

1000mg

Dexametasona (fosfato) intramuscular

2 ou 4mg

20mg

A aplicao do soro anti-rbico heterlogo dever ser realizada aproximadamente 2 horas


aps a aplicao da pr-medicao acima (esquema oral).

FUNASA

695

A I V A

Opo 3. Esquema Misto


POSOLOGIA

DOSE MXIMA

Antagonistas dos receptores H1 - via oral


Maleato de dextroclorfeniramina oral (xarope)

0,2mg/kg

5mg

Cimetidina ou

10mg/kg

300mg

Ranitidina

3mg/kg

100mg

Hidrocortisona - IV ou

10mg/kg

1000mg

Dexametasona - IM

2 ou 4mg

20mg

Antagonistas dos receptores H2 - parenteral

Corticosteride

Observao: o esquema que utiliza somente a via parenteral o mais conhecido e o que
acumula experincia clnica positiva e j publicada.

Eventos adversos
Manifestaes locais: pode provocar reaes de carter benigno com dor,
edema e hiperemia e, mais raramente, presena de abcesso.
-

Conduta: no necessrio notificar. Tratamento local com o objetivo de


diminuir a dor, a tumefao e a vermelhido.

Manifestaes imediatas: choque anafiltico. Raro, mas pode ocorrer na


administrao do soro anti-rbico heterlogo. Nas primeiras duas horas aps
a aplicao, podem ocorrer formigamento nos lbios, palidez, dispnia, edemas,
exantemas, hipotenso e perda da conscincia.
-

Conduta: notificar e investigar. Substituir o soro por imunoglobulina antirbica. Cuidado intensivo.

Manifestaes tardias
-

Reao de Arthus: vasculite local acompanhada de necrose-dor,


tumefao, rubor, necrose, lceras profundas.
.

Conduta: notificar e investigar. Acompanhamento clnico por servio


especializado.

Doena do Soro: febre, mioartralgia (poliartrite serosa), astenia, cefalia,


sudorese, desidratao, exantema com mculas e ppulas pruriginosas,
infartamento e inflamaes dos linfonodos, vasculite, nefrite.

5.6.2. Imunoglobulina humana hiperimune anti-rbica - Soro Homlogo: a


imunoglobulina humana hiperimune anti-rbica, uma soluo concentrada e purificada
de anticorpos preparada a partir de hemoderivados de indivduos imunizados com
antgeno rbico um produto mais seguro que o soro anti-rbico, porm de produo
limitada e, por isso, de baixa disponibilidade e alto custo. Deve ser conservada entre
+ 2 e + 8 C, protegida da luz, observando-se o prazo de validade do fabricante.

696

FUNASA

GUIA

DE

VIGILNCIA

EPIDEMIOLGICA

A dose indicada de 20 UI/kg de peso. Deve-se infiltrar a maior quantidade possvel


na(s) leso(es). Quando forem muito extensas ou mltiplas a dose indicada pode
ser diluida em soro fisiolgico para que todas as leses sejam infiltradas. Caso a
regio anatmica no permita a infiltrao de toda dose, a quantidade restante, a
menor possvel, deve ser aplicada por via intramuscular, na regio gltea.

Eventos adversos
Manifestaes locais: pode provocar reaes de carter benigno como
dor, edema, eritema e, mais raramente, abcesso.
-

Conduta: no necessrio notificar. Tratamento local com o objetivo de


diminuir a dor, a tumefao e a vermelhido.

Manifestaes sistmicas: leve estado febril. Em presena de agamaglobulinemia ou hipogamabulinemia pode ocorrer reao anafilactide.
Raramente pode ocorrer reao de hipersensibilidade.
-

Conduta: notificar e investigar.

Notas:

A imunoglobulina humana hiperimune anti-rbico (soro homlogo) est disponvel


nos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais (CRIEs) do Programa
de Imunizaes das Secretarias de Sade dos Estados e do Distrito Federal.

Os eventos adversos ao soro anti-rbico humano (heterlogo ou homlogo)


devem ser investigados e notificados ao sistema de vigilncia de eventos adversos
do Programa Estadual de Imunizaes da Secretaria de Sade dos Estados ou
do Distrito Federal.

6. ABANDONO DE TRATAMENTO
O tratamento profiltico anti-rbico humano deve ser garantido todos os dias, inclusive
nos finais de semana e nos feriados.
de responsabilidade do servio que atende o paciente realizar busca ativa imediata
daqueles que no comparecem nas datas agendadas, para a aplicao de cada dose
da vacina.
As condutas indicadas para pacientes que no comparecem na data agendada esto
abaixo descritas.

6.1. PACIENTE EM USO DA VACINA FUENZALIDA & PALCIOS


Completar as doses da vacina prescritas anteriormente e no iniciar nova srie.

6.2. PACIENTE EM USO DA VACINA DE CULTIVO CELULAR

No esquema recomendado ( dias 0, 3, 7, 14 e 28 ), as cinco doses devem ser


administradas no perodo de 28 dias a partir do incio do tratamento;

Quando o paciente falta para a segunda dose: aplicar no dia que comparecer e
agendar a terceira dose com intervalo mnimo de 2 dias;

Quando o paciente falta para a terceira dose: aplicar no dia que comparecer e
agendar a quarta dose com intervalo mnimo de 4 dias;

FUNASA

697

A I V A

Quando o paciente falta para a quarta dose: aplicar no dia que comparecer e
agendar a quinta dose para 14 dias aps.

7. BASES GERAIS DO TRATAMENTO

A profilaxia contra a raiva deve ser iniciada o mais precocemente possvel;

Sempre que houver indicao, tratar o paciente em qualquer momento,


INDEPENDENTEMENTE do tempo transcorrido entre a exposio e o acesso
unidade de sade;

A histria vacinal do animal agressor NO constitui elemento suficiente para a


dispensa da indicao do tratamento anti-rbico humano.

Havendo interrupo do tratamento, completar as doses da vacina prescritas


anteriormente e no iniciar nova srie;

Recomenda-se que o paciente evite esforos fsicos excessivos e bebidas


alcolicas, durante e logo aps o tratamento;

Em caso de acidente por vacina anti-rbica de vrus vivo o paciente deve


receber esquema completo (soro + vacina);

No se indica o uso de soro anti-rbico para os pacientes considerados imunizados


por tratamento anterior, exceto nos casos de paciente imunodeprimido ou em
caso de dvidas sobre o tratamento anterior. Em caso de dvidas indicar o soro;

Nos casos em que se conhece s tardiamente a necessidade do uso do soro


anti-rbico ou quando h qualquer impedimento para o seu uso, aplicar a dose
de soro recomendada antes da aplicao da 7 dose da vacina Fuenzalida &
Palacios ou at a 3 dose da vacina de cultivo celular. Aps esse prazo o soro
no mais necessrio.

7.1. SOBRE O FERIMENTO

698

Lavar imediatamente o ferimento com gua corrente, sabo ou outro detergente.


A seguir, devem ser utilizados anti-spticos que inativem o vrus da raiva (como
o polvidine, clorexidine e lcool-iodado). Essas substncias devero ser utilizadas
uma nica vez, na primeira consulta. Posteriormente, lavar a regio com soluo
fisiolgica;

A mucosa ocular deve ser lavada com soluo fisiolgica ou gua corrente;

O contato indireto aquele que ocorre por meio de objetos ou utenslios


contaminados com secrees de animais suspeitos. Nestes casos, indica-se
apenas lavar bem o local com gua corrente e sabo;

Em casos de lambedura da pele ntegra, por animal suspeito, recomenda-se


lavar o local com gua e sabo;

No se recomenda a sutura do(s) ferimento(s). Quando for absolutamente


necessrio, aproximar as bordas com pontos isolados. Havendo necessidade de
aproximar as bordas, o soro anti-rbico, se indicado, dever ser infiltrado 1 hora
antes da sutura;

FUNASA

GUIA

DE

VIGILNCIA

Proceder profilaxia do ttano segundo o esquema preconizado (caso no seja


vacinado ou com esquema vacinal incompleto) e uso de antibiticos nos casos
indicados, aps avaliao mdica;

Havendo contaminao da mucosa, seguir o tratamento indicado para lambedura


da mucosa.

EPIDEMIOLGICA

7.2. SOBRE O ANIMAL

O perodo de observao de 10 (dez) dias restrito aos ces e gatos;

Considera-se suspeito todo co ou gato que apresentar mudana brusca de


comportamento e/ou sinais e sintomas compatveis com a raiva tais como
salivao abundante, dificuldade para engolir, mudana nos hbitos alimentares
e paralisia das patas traseiras;

Sempre que possvel o animal agressor, co ou gato, dever ser observado. Se


durante o perodo de observao o animal morrer, ou desenvolver sintomatologia
compatvel com raiva, amostras de seu sistema nervoso central (SNC) devero
ser enviadas para o laboratrio de diagnstico. Se necessrio, o animal dever
ser sacrificado. Cuidados devero ser observados no manuseio do animal, para
evitar acidentes;

A agresso por outros animais domsticos (bovinos, ovinos, caprinos, eqdeos


e sunos) dever ser avaliada e, se necessrio, dever ser indicado o tratamento
profiltico, lembrando que no se indica a observao desses animais com o
objetivo de definir a conduta para o ser humano. Se o animal morrer, sempre
que possvel, coletar amostra de tecido do SNC e enviar ao laboratrio de
diagnstico.

Est indicado tratamento, sistematicamente, para todos os casos de agresso


por animais silvestres, mesmo quando domiciliados e domesticados.

No indicado tratamento nas agresses causadas pelos seguintes roedores e


lagomorfos (urbanos ou de criao):
ratazana de esgoto (Rattus norvegicus);
rato de telhado (Rattus rattus);
camundongo (Mus musculus);
cobaia ou porquinho-da-ndia (Cavea porcellus);
hamster (Mesocricetus auratus); e
coelho (Oryetolagus cuniculus).

Nas agresses por morcegos deve-se proceder soro-vacinao, independentemente do tipo de morcego agressor, do tempo decorrido e da gravidade da
leso. Em caso de reexposio, seguir s orientaes especficas, conforme
cada caso.

FUNASA

699

A I V A

Importante:
A imunofluorescncia para raiva um exame importante, de alta sensibilidade e
especificidade. Quando o diagnstico laboratorial do animal agressor for negativo pela
tcnica de imunofluorescncia, o tratamento do paciente, a critrio mdico, pode ser
suspenso aguardando-se o resultado da prova biolgica. Isso no se aplica para eqideos
(cavalo, burro, jumento), exceto nos casos em que o material encaminhado para o
diagnstico desses animais tenha sido a medula.

8. MEDIDAS DE CONTROLE PARA RAIVA ANIMAL


8.1. ASPECTOS CLNICOS DA RAIVA ANIMAL

No co: os animais mais jovens so mais susceptveis infeco, cujo perodo


de incubao varia de dez dias a dois meses em mdia. A fase prodrmica dura,
aproximadamente, 3 dias. O animal demonstra alteraes sutis de comportamento,
anorexia, esconde-se, parece desatento e, por vezes, nem atende ao prprio
dono. Ocorre nessa fase um ligeiro aumento de temperatura, dilatao de pupilas
e reflexos corneanos lentos. H duas apresentaes de raiva no co:
Furiosa: angstia, inquietude, excitao, tendncia agresso (morde objetos,
outros animais e o prprio dono), alteraes do latido (latido rouco), dificuldade
de deglutio, sialorria, tendncia a fugir de casa, excitao das vias
genitourinrias, irritao no local da agresso, incoordenao motora, crise
convulsiva, paralisia, coma e morte.
Muda ou paraltica: fase de excitao ausente, inaparente ou curta, busca
de lugares escondidos ao abrigo da luz (fotofobia), sintomas predominantes
paralticos, que se iniciam pelos msculos da cabea e pescoo, paralisia
dos membros posteriores, estendendo-se por todo o corpo do animal,
dificuldade de deglutio, sialorria, coma e morte. Deve-se considerar que
os sinais e sintomas das diferentes apresentaes no seguem, necessariamente, sequncias obrigatrias ou apresentam-se em sua totalidade. O
curso da doena dura em mdia dez dias e o animal pode estar eliminando
vrus na saliva desde o 5dia antes de apresentar os primeiros sintomas. Em
consequncia das caractersticas da doena, o animal raivoso facilmente
atropelado em vias pblicas, o que exige muito cuidado ao prestar socorro a
um animal.
Diagnstico diferencial da raiva canina: cinomose, encefalites no
especificadas, infestao por helmintos (migrao de larvas para o crebro),
intoxicao por estricnina, atropina, doena de Aujeszky, eclmpsia, ingesto
de corpos estranhos.

700

No gato: na grande maioria dos casos, apresenta-se sob a forma furiosa, com
sintomatologia similar do co. A mudana de comportamento, muitas vezes,
no observada, uma vez que os gatos so animais semi-domsticos. Em
consequncia das prprias caractersticas dos felinos, o primeiro ataque feito
com as garras e depois com a mordida. Devido ao hbito dos gatos de lamberem
constantemente, as arranhaduras so sempre graves.

FUNASA

GUIA

VIGILNCIA

DE

EPIDEMIOLGICA

Diagnstico diferencial da raiva felina: pode-se fazer o diagnstico


diferencial com encefalites, intoxicao e traumatismo crnio-enceflico.

Raiva em morcego: a patogenia da doena pouco conhecida. O mais


importante a considerar o fato de que o morcego pode albergar o vrus rbico
em sua saliva e ser infectante antes de adoecer, por perodos maiores que os de
outras espcies. Algumas apresentaes da doena em morcegos foram assim
registradas:
Raiva furiosa tpica, com paralisia e morte.
Raiva furiosa e morte sem paralisia
Raiva paraltica tpica e morte.
Deve-se ressaltar que um morcego considerado suspeito de haver sido
infectado com o vrus da raiva, quando for encontrado em horrio e local
no-habitual.

8.2. DIAGNSTICO LABORATORIAL PARA OS DIFERENTES ANIMAIS


O diagnstico laboratorial essencial tanto para a eleio de estratgias e definio
de interveno no paciente, como tambm para o conhecimento do risco da doena
na regio de procedncia do animal. O material de eleio para exame o encfalo
(crebro, cerebelo) e, em se tratando de eqdeos, enviar tambm a medula espinhal.
Caso no seja possvel realizar a coleta do material, poder ser encaminhada a
cabea ou o animal inteiro, quando de pequeno porte. O material poder ser coletado
por profissional habilitado, de acordo com tcnicas de biossegurana.

QUADRO 6 - ESPCIE

ANIMAL E FRAGMENTO DE ELEIO DO

SNC

A SER COLETADO PARA

DIAGNSTICO LABORATORIAL DA RAIVA


ESPCIE ANIMAL

PARTE(S ) DO SNC A SER(EM) COLETADA(S) (PREFERENCIALMENTE)

Humana

Crebro e cerebelo

Canina / felina

Corno de Amon e medula

Bovino

Cerebelo e medula

Eqdeos (cavalo, jumento, burro)

Medula

Ovino, caprino e suno

Crebro e cerebelo

Animais silvestres

Quando possvel, enviar o animal inteiro, para identificao da espcie;


se no, crebro, cerebelo e medula

Acondicionamento, conservao e transporte: o material para diagnstico


deve ser acondicionado em saco plstico duplo, vedado hermeticamente,
identificado de forma clara e legvel, no permitindo que a identificao se apague
em contato com a gua ou gelo.
A amostra, devidamente embalada e identificada, deve ser colocada em caixa
de isopor, com gelo suficiente para que chegue bem conservada ao seu destino
A caixa deve ser rotulada, bem fechada, no permitindo vazamentos que possam
contaminar quem a transporte.
O modo de conservao depender do tempo (estimado) decorrido entre a
remessa ao laboratrio e o processamento da amostra.
At 24 horas - refrigerado.
Mais de 24 horas - congelado.

FUNASA

701

A I V A

Na falta de condies adequadas de refrigerao, conservado em soluo


com glicerina a 50%.
A qualidade do resultado laboratorial depender do estado de conservao do
material enviado. Materiais autolisados interferem nas tcnicas laboratoriais,
muitas vezes tornando impossvel a emisso do laudo.
Juntamente com o material, deve ser enviada a ficha epidemiolgica completa,
com o nome e endereo do solicitante, espcie do animal, possveis contatos
com o homem e outros animais; se houve observao do animal doente e qual o
perodo; se o animal foi sacrificado ou morreu naturalmente etc.
Quando enviados dois ou mais fragmentos de tecidos, especificar no pedido e
identificar os mesmos.

Observaes
Todo indivduo que executa, ou auxilia, necrpsias de animais com suspeita
de raiva deve se submeter ao esquema vacinal pr-exposio e ter seu soro
dosado para anticorpos anti-rbicos duas vezes ao ano, como forma de
verificar a manuteno do ttulo protetor.
Como a raiva acomete todas as espcies de mamferos, recomenda-se que
todo e qualquer animal suspeito de estar infectado com o vrus da raiva seja
encaminhado para diagnstico laboratorial.
Ressalta-se o crescente nmero de morcegos positivos para a raiva e os
inmeros acidentes que vm causando aos humanos. Morcegos e outros
animais silvestres pequenos devem ser encaminhados inteiros, refrigerados
ou congelados, para a identificao da espcie.
Os procedimentos de biossegurana devem ser seguidos, rigorosamente,
tanto no trato com os animais suspeitos quanto como os pacientes humanos.

8.3. DEFINIO DE CASO SUSPEITO E CONFIRMADO EM CO E GATO

Caso suspeito: todo co ou gato que apresente sintomatologia compatvel com


raiva e que possua histria de agresso por outro animal suspeito ou raivoso.
Todo co ou gato que apresenta sintomatologia compatvel com a raiva, mesmo
sem antecedentes de contato ou agresso conhecida, por outro suspeito ou
raivoso, que resida ou provenha de reas endmicas.

Caso confirmado: todo co ou gato que tenha sido submetido exame


laboratorial, cujo material se revele positivo para raiva em laboratrio de
diagnstico. Todo co ou gato que tenha sido diagnosticado clinicamente como
raivoso, por mdico veterinrio, e que tenha evoludo para bito, ainda que no
se tenha enviado material para um laboratrio de diagnstico. Como proceder
diante de 1 ou mais casos de raiva canina:
notificar, imediatamente, o caso Coordenao Estadual do Programa de
Profilaxia da Raiva das Secretarias Estaduais de Sade e ao Centro de
Controle de Zoonoses, quando esse existir;
se o animal estiver vivo, no o matar; juntamente com a autoridade sanitria
garantir que seja observado, com segurana e alimentao adequadas, para
o acompanhamento da evoluo do quadro. Se o animal apresentar
sintomatologia compatvel com a raiva e no houver possibilidades de
observao em local seguro, recomenda-se o sacrifcio do mesmo, por
profissional habilitado. Se o animal morrer, providenciar o envio do encfalo
ao laboratrio, devidamente conservado em gelo, jamais em formol.

702

FUNASA

GUIA

DE

VIGILNCIA

EPIDEMIOLGICA

Deciso/ao: agir at 72 horas aps a notificao:


investigar o caso;
diagnosticar a situao; e
definir as intervenes.

Em caso de interveno
Cabe ao proprietrio: entregar para sacrifcio todo animal que tenha sido
agredido por animal raivoso, e contribuir para a execuo do trabalho.
Cabe aos servios de sade: diante da recusa do proprietrio, os
profissionais de sade, baseados legalmente nos cdigos sanitrios (federal,
estadual ou municipal), devem retirar o animal do domiclio ou via pblica; os
animais sem vacinao prvia, devem ser sacrificados, podendo-se abrir
exceo quando existir segurana de que o animal agredido tenha sido
vacinado e esteja dentro do perodo de imunidade previsto para esse
imunobiolgico (1 ano). Se no for realizado o sacrifcio, o animal agredido
deve ser mantido confinado e em observao por pelo menos 6 meses.
Encaminhar Unidade de Sade todos os indivduos que tenham sido
agredidos ou que tiveram contato com o animal. Prosseguir a investigao
epidemiolgica, a quantificao de casos em animais e a caracterizao da
rea do foco, com vistas a:
- informar e envolver a comunidade nas aes de controle;
- vacinar os animais suscetveis, sob cadastramento. Essa vacinao dos
suscetveis dentro da rea de foco deve obedecer o tipo casa-a-casa,
com o objetivo de imunizar 100% da populao canina estimada, devendo
ser realizada nas primeiras 72 horas aps a deteco do foco;
- apreender ces errantes;
- realizar em locais adequados a observao de animais (ces e gatos)
agressores, por um perodo de 10 dias;
- estimular e providenciar o envio de amostras para laboratrio;
- proceder a revacinao, em um prazo no inferior a 90 dias;
- delimitar o foco com base nos critrios estabelecidos pelo rastreamento
da possvel fonte de infeco, barreiras naturais e organizao do espao
urbano; e
- estimular tanto a notificao negativa como a positiva.

Aspectos especficos da epidemiologia e controle da raiva animal


Casos surgidos aps 90 dias de interveno caracterizam novos focos.
A concomitncia de casos dispersos em um municpio, considerando a baixa
notificao, pode caracterizar uma epizootia.
A persistncia de casos animais, apesar da existncia de intervenes, faz
pensar na falta de qualidade e eficcia das medidas sanitrias, ou ainda de
que se trata de um problema crnico - endemia ou, at mesmo, em uma
exacerbao do comportamento da doena - uma epidemia.
Sobretudo em reas endmicas, impe-se a necessidade da constituio de
servio de apreenso rotineira de ces errantes. estimado que se deva
recolher anualmente 20% da populao canina estimada aos canis pblicos,
onde devem permanecer por prazo no superior a 72 horas - para serem

FUNASA

703

resgatados por seus donos. Passado esse prazo, sero doados s instituies
de ensino biomdico ou sacrificados. O sucesso no controle da raiva canina
depende de uma cobertura vacinal de, no mnimo, 80%. A estratgia a ser
adotada nas campanhas de vacinao em massa pode ser do tipo casa a
casa, postos fixos ou mistos (casa a casa + postos fixos), a critrio de cada
municpio.
O controle da raiva silvestre, sobretudo no tocante ao morcego hematfago,
exige um modelo de interveno especfica. Em funo da gravidade das
agresses por morcegos, deve-se comunicar, imediatamente, aos servios
de sade e agricultura locais, e reportar-se ao Manual sobre Morcegos em
reas Urbanas e Rurais: Manual de Manejo e Controle, do Ministrio da
Sade.

8.4. AES DE EDUCAO EM SADE


Orientar o processo educativo no programa de eliminao da raiva urbana e no de
controle da raiva canina, tendo como ferramentas bsicas a participao e a comunicao
social, devendo ser necessariamente envolvidos servios e profissionais de sade, escolas,
proprietrios de animais de estimao e populao em geral.

Estimular a posse responsvel de animais;

Desmistificar a castrao dos animais de estimao;

Adotar medidas de informao/comunicao que levem a populao a


reconhecer a gravidade de qualquer tipo de exposio a um animal; a
necessidade de atendimento imediato; as medidas auxiliares que devem ser
adotadas s pessoas que foram expostas e/ou agredidas; a identificar os sintomas
de um animal suspeito;

Divulgar os servios existentes, desmistificando simultaneamente o tratamento


profiltico anti-rbico humano, estimulando a responsabilidade do paciente com
o cumprimento do esquema indicado, visando a diminuio do abandono e risco
de ocorrncia de casos;

No valorizar a proteo ao co errante;

Estimular a imunizao anti-rbica animal.

8.5. ESTRATGIAS

DE PREVENO

O tratamento profiltico de pessoas agredidas previne a ocorrncia de novos casos.


Assim o tratamento adequado de suma importncia para a eliminao da raiva
humana. Lembrar que pessoas sob risco devem tomar a vacina para evitar a doena.
A vacinao, peridica e rotineira de 80% dos ces e gatos, pode quebrar o elo da
cadeia epidemiolgica, impedindo que o vrus alcance a populao, interrompendo
assim o ciclo urbano da raiva.
A captura de animais e o envio de amostras ao laboratrio ajudam no monitoramento
da circulao do vrus.
A eliminao de 20% da populao canina visa reduzir a circulao do vrus entre
os ces errantes, j que dificilmente consegue-se vacin-los, tornando-os fundamentais para a persistncia da cadeia de transmisso.

RUBOLA
CID 10: B06

GUIA

DE

VIGILNCIA

EPIDEMIOLGICA

RUBOLA

1. CARACTERSTICAS CLNICAS

EPIDEMIOLGICAS

1.1. DESCRIO
uma doena exantemtica aguda, de etiologia viral, que apresenta alta
contagiosidade, acometendo principalmente crianas. Doena de curso benigno, sua
importncia epidemiolgica est relacionada ao risco de infeco em gestantes e
ocorrncia da Sndrome da Rubola Congnita (SRC) e suas complicaes, como:
abortos, natimortos, surdez, cardiopatias congnitas. Estas acarretam custos sociais
ao pas, conseqentes ocorrncia de bitos e acompanhamento de casos.

1.2. AGENTE ETIOLGICO


A rubola transmitida por um vrus, pertencente ao gnero Rubivrus, famlia
Togaviridae.

1.3. RESERVATRIO
O homem.

1.4. MODO DE TRANSMISSO


Atravs de contato com as secrees nasofarngeas de pessoas infectadas. A
infeco se produz por disseminao de gotculas, ou atravs de contato direto com
os pacientes. A transmisso indireta, mesmo sendo pouco frequente, ocorre mediante
contato com objetos contaminados com secrees nasofarngeas, sangue e urina.

1.5. PERODO DE INCUBAO


De 14 a 21 dias, durando em mdia 17 dias, podendo variar de 12 a 23 dias.

1.6. PERODO DE TRANSMISSIBILIDADE


Aproximadamente de 5 a 7 dias, antes do incio do exantema e, pelo menos, de 5 a
7 dias aps.

1.7. SUSCETIBILIDADE E IMUNIDADE


A suscetibilidade geral. A imunidade ativa adquirida atravs da infeco natural
ou por vacinao. A imunidade duradoura aps infeco natural, permanecendo por
quase toda a vida aps a vacinao. Os filhos de mes imunes podem apresentar
imunidade passiva e transitria durante 6 a 9 meses. Tem sido relatada a ocorrncia
de reinfeco, em pessoas imunes, atravs de vacinao ou infeco natural, reexpostas
ao vrus; sendo usualmente assintomtica, detectvel apenas por mtodos sorolgicos.

FUNASA

707

U B O L A

2. ASPECTOS CLNICOS E LABORATORIAIS


2.1. MANIFESTAES CLNICAS
O quadro clnico caracterizado por exantema mculo-papular e puntiforme difuso,
iniciando-se na face, couro cabeludo e pescoo, espalhando-se posteriormente para
o tronco e membros. Alm disso, apresenta febre baixa e linfadenopatia retroauricular, occipital e cervical posterior, geralmente antecedendo ao exantema no
perodo de 5 a 10 dias. Formas inaparentes so freqentes, principalmente em
crianas. Adolescentes e adultos podem apresentar um perodo prodrmico com
febre baixa, cefalia, dores generalizadas (artralgias e mialgias), conjuntivite, coriza
e tosse. A leucopenia comum e raramente ocorrem manifestaes hemorrgicas.
Apesar de raras, complicaes podem ocorrer com maior freqncia em adultos,
destacando-se: artrite ou artralgia, encefalites e manifestaes hemorrgicas.

Perodo de Infeco: dura cerca de 10 dias, iniciando-se com o aparecimento


da linfadenopatia, principalmente retro-auricular, cervical e occipital. Geralmente,
no 5 dia, aparece discreto exantema rseo, mculo-papular e puntiforme difuso
que se inicia na face, couro cabeludo e pescoo, espalhando-se por todo o corpo
at o 2 dia, concomitante com o incio da febre que baixa. Em adultos, ocorre
o perodo prodrmico com maior freqncia, constitudo de febre baixa, cefalia,
mal estar generalizado, coriza e conjuntivite mnima.

Remisso: geralmente no 6 dia desaparece a febre e o exantema. O


envolvimento de linfonodos pode perdurar semanas e os sintomas articulares
podem persistir cerca de um ms, sendo estes ltimos mais frequentes em
mulheres.

2.2. DIAGNSTICO DIFERENCIAL


O diagnstico diferencial deve ser feito com as seguintes doenas: sarampo,
escarlatina, dengue, exantema sbito (crianas at 2 anos), eritema infeccioso,
enteroviroses (coxsackie e echo) e, tambm, com outras doenas que podem causar
sndromes congnitas, como mononucleose infecciosa, toxoplasmose e infeco por
citomegalovrus.

2.3. DIAGNSTICO LABORATORIAL


realizado mediante deteco de anticorpos especficos no soro (IgM e IgG) e
isolamento viral (ver normas e procedimentos no Anexo 1).

2.4. TRATAMENTO
No h tratamento especfico para a rubola. Os sinais e sintomas apresentados
devem ser tratados de acordo com a sintomatologia e teraputica adequada.

3. ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS
At o final da dcada de 80, era desconhecida a verdadeira magnitude do problema
da rubola, na maioria dos pases da Amrica Latina. No Brasil, estudos sobre a
soroprevalncia de anticorpos contra a rubola, realizados nos ltimos anos da dcada,

708

FUNASA

GUIA

VIGILNCIA

DE

EPIDEMIOLGICA

em alguns grupos populacionais, vm orientando a definio e implementao de


estratgias de vacinao.
Em 1989, estudo realizado em mulheres de 10 a 21 anos de idade residentes nas
cidades de Niteri, Recife, Goinia, Porto Alegre e Belm, encontrou soroprevalncia
mdia de 68,5% (70,5% no grupo de 13 a 15 anos; 76,7% no grupo de 16 a 18 anos;
80,7% no grupo de 19 a 21 anos).
A implantao do plano de eliminao do sarampo em mbito nacional, em 1992,
imps a vigilncia ativa de doenas febris exantemticas, e no perodo de 1993 a
1996, constatou-se que cerca de 50% dos casos descartados de sarampo foram
diagnosticados como rubola, sendo que 70 a 80% desses tiveram confirmao por
critrio laboratorial.
Com o aumento da incidncia de rubola em vrias unidades federadas, em 1993,
decidiu-se incluir a vacina trplice viral no esquema bsico de vacinao preconizado
pelo Programa Nacional de Imunizaes (PNI), que foi sendo implantado no pas
gradativamente, atravs de campanhas escalonadas, para faixas etrias de 1 a 11
anos, que foi concluda em 2000. A vacinao contra a rubola no puerprio e psaborto foi implementada a partir de 1999. No ano 2001, o pas realizou a 1 etapa da
campanha de vacinao contra a rubola para mulheres em idade frtil e que dever
ser concluda em julho de 2002, com o objetivo de eliminar a SRC.
Em 1996, a rubola ps-natal e a sndrome da rubola congnita foram includas,
pelo Ministrio de Sade, na lista de doenas de notificao compulsria (Portarias
de n 1.100, de 24/05/1996 e n 4.052, de 23/12/1998), entretanto, a vigilncia da
rubola s foi implementada em 1999, e dever ser operacionalizada juntamente
com a vigilncia do programa de erradicao do sarampo, tornando oportuna a
deteco de surtos e a implantao de medidas de controle adequadas.
A incidncia de rubola em 1999 foi de 8,85/100 mil habitantes, correspondendo a
14.502 casos confirmados, valor que se manteve semelhante em 2000 (de 8,75/100
mil hab). Com a implementao das estratgias de vacinao, a reduo dos casos
de rubola, em 2001, foi de 61,5% e a incidncia de 3,3/100 mil hab (Figura 1).

FIGURA 1 - ESTRATGIAS DE CONTROLE E INCIDNCIA ANUAL DA RUBOLA. BRASIL, 1992 A


2002*

Incidncia/100.000 hab.

25
Notificao
Compulsria

20

MIF - PR

MIF - RN

15
10

Implantao MMR 1 - 11 anos

MIF - 13 UFs
11 UFs

5
0
92

93

94

95

96

97

98

99

00

01

Fonte: COVER/CGVEP/CENEPI/FUNASA/MS
* Dados preliminares

FUNASA

709

U B O L A

FIGURA 2 - DISTRIBUIO

NMERO DE CASOS CONFIRMADOS


RUBOLA POR GRUPOS ETRIOS. BRASIL, 1992 A 2002*
DO

E TAXA DE INCIDNCIA DE

4.000
3.500
3.000
2.500
2.000
1.500
1.000
500
0
Casos 00

< 1a

1-4

5-9

10 - 14

15 - 19

20 - 29

737

1527

1170

1411

2253

3742

Casos 01

280

510

274

223

497

1086

Incid 00

22,05

11,35

6,65

7,52

12,6

12,71

Incid 01

8,38

3,79

1,56

1,19

2,78

3,69

Fonte: COVER/CENEPI/FUNASA/MS

4. VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA
4.1. OBJETIVOS
Detectar a circulao do vrus em determinado tempo e rea geogrfica, e identificar
a populao sob risco para SRC nessas reas, e proteger a populao susceptvel.
Imunizar a populao, visando evitar a ocorrncia de novos casos de SRC.

4.2. DEFINIO DE CASO


Suspeito
Caso suspeito de rubola todo paciente que apresente febre e exantema mculopapular, acompanhado de linfoadenopatia retroauricular, occipital e cervical,
independente da idade e situao vacinal.
Confirmado

710

Laboratorial: quando a interpretao dos resultados dos exames sorolgicos


for positivo para rubola.

Vnculo epidemiolgico: quando o caso suspeito teve contato com um ou


mais casos de rubola, confirmados por laboratrio, e que apresentou os primeiros
sintomas da doena entre 12 a 23 dias aps a exposio ao contato.

Clnico: quando h suspeita clnica de rubola, mas as investigaes epidemiolgica e laboratorial no foram realizadas ou concludas. Como o diagnstico de
rubola no pode ser confirmado nem descartado com segurana, este caso
representa uma falha do sistema de vigilncia epidemiolgica.

FUNASA

GUIA

DE

VIGILNCIA

EPIDEMIOLGICA

Descartado

Laboratorial: quando o resultado do exame laboratorial for negativo para IgM


especfica para rubola.
Quando o resultado do exame laboratorial for positivo para outra doena.

Vnculo epidemiolgico: quando o caso tiver como fonte de infeco um ou


mais casos descartados pelo critrio laboratorial ou quando, na localidade, estiver
ocorrendo outros casos, surtos ou epidemia de outra doena exantemtica febril,
confirmada por diagnstico laboratorial; amostra tardia com IgM negativo:
descartar levando em conta este resultado somente no caso de rubola psnatal em no gestante.

Clnico: caso suspeito de rubola em que no houve coleta de amostra para


exame laboratorial, mas a avaliao clnica e epidemiolgica detectou sinais e
sintomas compatveis com outro diagnstico diferente da rubola.

Critrios para o descarte de casos suspeitos de rubola com associao


temporal vacina:
Para classificar o caso como evento adverso vacina, devero ser observados:
a data da ltima dose da vacina e a data do incio dos sintomas.
Ser considerado neste tem, todo caso notificado como suspeito de rubola
em que:
-

no houve coleta de amostra, ou

houve coleta e o resultado do exame laboratorial foi reagente ou


positivo para IgM.

A avaliao clnica e epidemiolgica indicou uma associao temporal, entre


a data do incio dos sintomas e a data do recebimento da ltima dose da
vacina, com o componente contra a rubola, que se enquadra nas
especificaes abaixo:
-

febre com temperatura que pode chegar a 39C ou mais, com incio
entre o 5o ao 12o dias aps a vacinao e durao mdia de um a dois
dias, podendo chegar at cinco dias;

exantema que dura de um a dois dias, sendo geralmente benigno, e que


surge entre o 7o e 10o dias, aps a administrao da vacina;

cefalia ocasional, irritabilidade, conjuntivite ou manifestaes catarrais


observadas, entre o 5o e 12o dias aps a vacinao;

linfadenopatias que se instalam entre 7 a 21 dias aps a data de vacinao.

Este evento ocorre em menos de 1% dos vacinados.

4.3. NOTIFICAO
Todos os casos suspeitos devem ser notificados imediatamente pelo nvel local,
Secretaria Municipal de Sade, seguindo o fluxo definido pelo nvel estadual.
A deteco de um surto de rubola deve ser notificado, de imediato, aos demais
nveis do Sistema.

FUNASA

711

U B O L A

Caso Suspeito de Rubola


Toda pessoa com febre e exantema mculo papular acompanhado de linfoadenopatia
retroauricular , occipital e cervical, independente
da idade e situao vacinal.
Suspeitar de Rubola

Notificar Secretaria Municipal de Sade

Investigar
em at 48h

Coletar sangue
para sorologia no
primeiro contato
com o paciente

Vacinao de
bloqueio. Vacinar
os contatos
suscetveis

4.4. PRIMEIRAS MEDIDAS A SEREM ADOTADAS


4.4.1. Assistncia mdica ao paciente: a assistncia se d em unidades bsicas
de sade e, quando gestantes, em servios de pr-natal. A necessidade de
hospitalizao muito rara.
4.4.2. Qualidade da Assistncia: verificar se os casos esto sendo atendidos de
forma adequada nas Unidades Bsicas de Sade. A orientao deve estar disponvel
sobre procedimentos, frente a um caso de rubola, principalmente relacionados ao
cuidado com as gestantes.
4.4.3. Proteo individual para evitar circulao viral: as crianas e adultos
acometidos de rubola devem ser afastados da escola, da creche ou do local de
trabalho, durante o perodo de transmissibilidade (cinco a sete dias antes do incio do
exantema e pelo menos cinco a sete dias depois).
4.4.4. Confirmao diagnstica: coletar material para diagnstico laboratorial, de
acordo com as orientaes do Anexo 1.
4.4.5. Proteo da populao: a principal medida de controle da rubola feita
atravs da vacinao dos suscetveis, que inclui: vacinao na rotina na rede bsica
de sade, bloqueio vacinal, intensificao e/ou campanhas de vacinao. Ressaltase que, a cada caso suspeito notificado, a ao de bloqueio vacinal deve ser
desencadeada imediatamente. Extensa busca ativa de novos casos suspeitos e
suscetveis deve ser realizada. A faixa etria prioritria para a realizao do bloqueio
vacinal a de 6 meses a 39 anos de idade. Porm, a reduo ou aumento da idade
para a realizao do bloqueio vacinal dever ser avaliada, de acordo com a situao
epidemiolgica apresentada na localidade. A atividade de investigao epidemiolgica,

712

FUNASA

GUIA

ROTEIRO

DE

VIGILNCIA

DE INVESTIGAO EPIDEMIOLGICA DA

EPIDEMIOLGICA

RUBOLA

Notificao de caso suspeito

Investigao

Coleta de dados
clnicos e
epidemiolgicos

Coleta de material
para sorologia

Identificar novos
casos suspeitos

Enviar ao laboratrio

Identificar ocorrncia
de surtos

Identificar rea
de transmisso

Laboratrio informa
o resultado
Secretaria Estadual de
Sade/Secretaria
Municipal de ade

Realiza medidas de
controle

Educao em sade

Operao
limpeza

Bloqueio
vacinal

Secretarias Municipais
e Estaduais de Sade
encerram o caso,
conforme o algoritmo
(Anexos II e III)

Avaliar a cobertura
vacinal da rea

FUNASA

713

U B O L A

principalmente quando se faz a busca ativa de casos, leva a um melhor controle da


doena.
As gestantes suscetveis devem ser afastadas do contato com casos e comunicantes,
durante o perodo de transmissibilidade e incubao da doena.
Quando a gestante tem contato com um doente de rubola, deve ser avaliada
sorologicamente, o mais precocemente possvel, para posterior acompanhamento e
orientao.
Aes de esclarecimento populao mediante visitas domiciliares, palestras nas
comunidades e por meio de veculos de comunicao de massa devem ser
implementadas. O contedo dos esclarecimentos deve incluir conhecimentos sobre
o ciclo de transmisso da doena, gravidade, esclarecimentos da situao de risco e
imunizao.
4.4.6. Investigao: todo caso suspeito de rubola deve ser investigado, com objetivo
de se coletar as informaes necessrias para o correto diagnstico final. Alm
disso, a possibilidade de deteco de novos casos deve ser considerada e, nesse
momento, devem ser adotadas medidas de controle frente ocorrncia de um ou
mais casos.

4.5. ROTEIRO DA INVESTIGAO EPIDEMIOLGICA


4.5.1. Identificao do paciente: preencher todos os campos dos itens da Ficha
de Investigao Epidemiolgica do SINAN, relativos aos dados gerais, notificao
individual e dados de residncia.
4.5.2. Coleta de dados clnicos e epidemiolgicos

Para confirmar a suspeita diagnstica: todo caso suspeito de rubola deve


ser investigado em at 48 horas aps seu conhecimento, com os seguintes
objetivos:
caracterizar clinicamente o caso para determinar sua classificao como
suspeito;
-

preencher a ficha de investigao epidemiolgica de doenas exantemticas febris - sarampo/rubola, padronizadas nacionalmente pelo SINAN.

colher amostra de sangue para exame sorolgico, a fim de confirmar o


diagnstico;
-

desencadear as medidas de controle pertinentes.

gestantes assintomticas (contatos/expostas a casos suspeitos ou confirmados


de rubola) e com resultado IgM positivo, que foram notificados vigilncia
epidemiolgica devem ser acompanhadas da mesma forma que as gestantes
sintomticas para rubola, ou atravs do laboratrio (a partir da realizao
de exames de rotina do pr-natal). A ficha de investigao epidemiolgica a
ser preenchida a da Gestante com Rubola - Sndrome da Rubola Congnita
do SINAN.

714

Para identificao da rea de transmisso: o registro de todas as informaes


referentes ao caso importante, para que seja possvel responder a algumas

FUNASA

GUIA

DE

VIGILNCIA

EPIDEMIOLGICA

variveis bsicas (Quem? Quando? Onde?), possibilitando a tomada de decises,


quanto extenso das medidas de controle. Alm disso, permite o adequado
acompanhamento e divulgao da situao de cada municpio alvo de surto.
Um surto de rubola caracteriza-se pela ocorrncia de uma incidncia acima do
esperado, quando comparada aos anos anteriores. A ocorrncia de um surto de
rubola considerada uma situao de emergncia epidemiolgica, pois alm de
se tratar de doena infecciosa h uma real possibilidade de ocorrncia da SRC.
Na ocorrncia de um surto, a possvel fonte de infeco dos casos deve ser
exaustivamente investigada, com vistas sua identificao, e para que se tenha
um melhor conhecimento das reas onde o vrus pode estar circulando.
Em uma situao de surto, as mulheres expostas durante a gravidez, devem ser
acompanhadas durante a gestao e no ps-parto e o recm nascido no primeiro
ano de vida.
Uma vez caracterizada a ocorrncia de surto ou epidemia, numa rea
determinada, no necessrio colher amostra de todos os casos que surgirem,
exceto nas gestantes, desde que a investigao comprove que esto
relacionados entre si.
Quando a investigao detecta que o caso de rubola esteve viajando no perodo
de 12 a 23 dias antes do incio dos sintomas, a equipe de vigilncia do municpio
de origem do caso deve informar equipe de vigilncia do local onde o paciente
esteve, a fim de que esta equipe adote as medidas de investigao e controle.

Para determinao da extenso da rea de transmisso: um estudo


detalhado deve ser feito, com o objetivo de caracterizar o perfil da ocorrncia, e
os fatores que contriburam para a circulao do vrus na populao. Ateno
especial deve ser dada para a deteco da rubola em mulheres em idade frtil,
a fim de identificar os casos potenciais de SRC.
Obter informaes detalhadas e uniformes, para todos os casos, possibilitando a
comparao dos dados e a anlise adequada da situao epidemiolgica da
doena.
Considerando que, com grande freqncia, se pode encontrar casos suspeitos
de rubola entre as pessoas que viajam, a identificao de um viajante nestas
condies deve ser notificada, de imediato, s autoridades sanitrias. Alm disso,
o viajante-paciente ou seu acompanhante deve ser informado sobre a doena,
complicaes e a transmissibilidade, bem como sobre a necessidade de manterse recolhido ao local de hospedagem (hotel ou outro), at cinco dias depois do
aparecimento do exantema.
O acompanhamento da rea onde ocorreu o surto deve ser monitorado, at
nove meses depois da notificao do ltimo caso de rubola, para deteco de
casos de SRC.

4.5.3. Coleta e remessa de material para exames: todo caso suspeito notificado
de rubola e gestantes com histria de contato com caso confirmado, devero coletar
uma amostra de sangue para sorologia. Na ocorrncia de surto, coletar tambm
espcime clnica para isolamento viral, de acordo com as normas e procedimentos
do Anexo.

FUNASA

715

U B O L A

da responsabilidade dos profissionais da vigilncia epidemiolgica e/ou dos


laboratrios centrais ou de referncia viabilizar, orientar ou mesmo proceder a
estas coletas.

Atentar para a interpretao dos resultados de sorologias, considerando as datas de


coleta e dias de aparecimento dos sintomas, necessidade de amostras pareadas se
no for dosagem de IgM, e o estado vacinal do paciente, que pode levar a resultados
falso-positivos.
4.5.4. Anlise de dados: a anlise criteriosa das informaes deve ser realizada
rotineiramente, em todos os nveis do sistema (local, municipal, estadual e federal),
a partir do processamento dos dados coletados. A maior ou menor complexidade
dessa anlise depende da quantidade e da qualidade dos dados disponveis, buscandose sempre utiliz-la para orientar as decises, especialmente sobre a extenso das
medidas de controle a serem adotadas.
Deve-se buscar responder, pelo menos, a trs questes bsicas: quando? (distribuio
temporal); onde? (distribuio geogrfica); e quem? (distribuio segundo atributos
pessoais). O clculo do coeficiente de incidncia fundamental, principalmente,
para realizar comparaes com perodos anteriores (anlise de tendncia).
4.5.5. Encerramento de casos: aps anlise das Fichas Epidemiolgicas, os casos
devero ser encerrados em at 30 dias e digitados no SINAN.
4.5.6. Relatrio final: realizado somente em situaes de surto, onde devero
estar relatadas as aes realizadas para o controle do surto.

5. INSTRUMENTOS DISPONVEIS PARA CONTROLE


5.1. IMUNIZAO

Recomendaes para vacinao: as vacinas trplice e dupla viral ou a vacina


monovalente s devem ser introduzidas em uma comunidade, municpio ou estado,
quando for possvel garantir o alcance de altas coberturas vacinais. Quando a
vacinao iniciada e as coberturas no so satisfatrias (95%), pode haver
deslocamento da faixa etria, onde ocorrem os casos de rubola que passam a
afetar principalmente adultos, com conseqente aumento do risco da ocorrncia
de casos de SRC.
Para o controle da Sndrome da Rubola Congnita, a estratgia mais utilizada
a vacinao de crianas e de mulheres, no perodo puerperal ou no ps-aborto.
Para evitar o surgimento de casos de rubola, necessria a implementao
das estratgias sistemticas de vacinao.

5.1.1. Estratgias de vacinao frente a casos suspeitos: diante de uma pessoa


com sinais e sintomas, realizado o bloqueio vacinal para os contatos sem esperar
o resultado da sorologia.
Na vacinao de bloqueio, utilizar a vacina trplice viral para a faixa etria de 6
meses a 39 anos, de forma seletiva para homens e mulheres. A dose de vacina
trplice viral, aplicada em crianas menores de 1 ano, no ser considerada como
dose vlida; aos 12 meses, a criana dever ser revacinada com a vacina trplice
viral.

716

FUNASA

GUIA

DE

VIGILNCIA

EPIDEMIOLGICA

No h garantia de que a vacinao dos comunicantes, aps a exposio ao doente,


proteja contra a infeco. No entanto, onde a vacina j foi implantada, importante
aproveitar a oportunidade da deteco de um caso para vacinar os contatos suscetveis,
principalmente, as mulheres em idade frtil.
5.1.2 Medidas de controle para um surto de rubola: aps a identificao de
um surto de rubola, ateno especial deve ser dada deteco da doena nas
mulheres em idade frtil, para identificar casos potenciais de SRC. Quando as
medidas de controle no so efetivas, o surto de rubola pode ser prolongado pela
incapacidade de conter a propagao da doena.
A operao limpeza, que a estratgia de vacinao a ser usada, ter maior ou
menor abrangncia, de acordo com:

a situao epidemiolgica;

a cobertura vacinal da rea; e

a estimativa do nmero de suscetveis que possam residir na localidade.

A cobertura vacinal da rea deve ser cuidadosamente analisada com o objetivo de


identificar as microlocalidades que concentram as pessoas susceptveis.
Na operao limpeza, a vacinao feita casa a casa (incluindo os estabelecimentos
coletivos e as populaes institucionalizadas) tanto na zona urbana quanto na zona
rural, com prioridade para as reas de risco.
Todos os profissionais de sade, em especial os obstetras,neonatologistas e pediatras,
devem receber informaes sistemticas sobre:

a ocorrncia de surtos;

as implicaes do surto em mulheres grvidas;

a definio de casos suspeitos e as condutas pertinentes a cada um;

a importncia da notificao imediata frente suspeita de rubola.

Quando da ocorrncia de um surto, a vigilncia da SRC deve continuar por nove


meses, no mnimo, desde a ocorrncia do ltimo caso notificado de rubola.

5.2. AES DE EDUCAO EM SADE


Esclarecer a populao, principalmente da rea de educao, sobre a doena, a
importncia de notificar a SMS e a vacinao de crianas e mulheres para a
preveno da SRC.

5.3. ESTRATGIAS

DE PREVENO

No Brasil, atualmente, a vacinao de rotina contra a rubola realizada aos 12


meses de vida, com a vacina trplice viral. A faixa etria para a vacinao entre 12
meses a 11 anos de idade. A vacina tambm aplicada no ps-parto e no psaborto, em maternidades e servios de sade.
Com a finalidade de eliminar a ocorrncia da sndrome da rubola congnita, a
administrao no Brasil feita:

aos 12 meses ( extenso at os 11 anos de idade);

na populao feminina entre 12 a 39 anos com a vacina trplice viral.

FUNASA

717

U B O L A

ANEXO 1 - NORMAS

PARA

PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS

Fazer a diferena clnica entre a rubola e outras doenas exantemticas bastante


difcil, da a importncia do laboratrio para a confirmao do diagnstico, a partir
do exame laboratorial.
O diagnstico laboratorial realizado por meio do isolamento do vrus ou por mtodos
sorolgicos para deteco de anticorpos especficos, sendo necessrio assegurar a
coleta da amostra de sangue, logo no primeiro atendimento. No caso da gestante
que teve contato com pessoa doente de rubola, a primeira amostra tambm deve
ser coletada no momento do primeiro atendimento.
Os anticorpos especficos para o vrus da rubola aparecem logo aps o incio da
doena. A presena de IgM positivo significa que houve infeco recente, mas,
geralmente, no so mais detectados aps 4 a 6 semanas do incio do exantema.
Anticorpos IgG, usualmente, persistem por toda vida.

1. TIPOS DE EXAMES

Ensaio imunoenzimtico (EIE): o ensaio imunoenzimtico de captura para IgM


anti-rubola permite o diagnstico, na maioria dos casos, atravs da realizao
do exame de uma amostra, coletada durante o comparecimento ao servio de
sade.

Inibio da Hemaglutinao (HI): mais utilizada por ser de baixo custo e simples
execuo, apresentando tambm boa sensibilidade e especificidade. Devem ser
coletadas duas amostras: a primeira, durante o perodo exantemtico, quando do
comparecimento do doente ao servio de sade; e a segunda, 14 dias a partir da
data da coleta da primeira amostra.

Outros mtodos podem ser utilizados, como: EIE para deteco de IgG,
aglutinao passiva do ltex, hemlise radial e deteco de IgM por
hemoabsoro.

PROCEDIMENTOS

Sorologia
Coleta: de acordo com o Plano de Controle da Rubola, dever ser coletada
uma amostra de sangue para realizao de exame sorolgico, visando-se a
deteco de anticorpos especficos, na primeira visita do paciente ao servio
de sade.
As amostras devero ser coletadas nos primeiros 28 dias aps o incio do
exantema.
As amostras coletadas aps o 28o dia so consideradas tardias, mas, mesmo
assim, devem ser aproveitadas e encaminhadas ao laboratrio para a

718

FUNASA

GUIA

DE

VIGILNCIA

EPIDEMIOLGICA

realizao da pesquisa de IgM. importante ressaltar que, resultados no


reagentes para IgM, no descartam a possibilidade de infeco recente pelo
vrus da rubola.
Material: o material a ser colhido o sangue sem anticoagulante venoso, na
quantidade de 5 a 10ml. Quando se tratar de criana muito pequena e no
for possvel coletar o volume estabelecido, obter no mnimo 3 ml.
Conservao e envio ao LACEN: aps a separao do soro, conservar o
tubo com o soro sob refrigerao, na temperatura de +4 a +8C, por no
mximo 48 horas.
Enviar ao laboratrio no prazo de dois dias, no mximo, colocando o tubo em
embalagem trmica ou caixa de isopor, com gelo ou gelox.
Caso o soro no possa ser encaminhado ao laboratrio no prazo de dois dias
(48hs), conserv-lo no freezer numa temperatura de -20 C, at o momento
do transporte para o laboratrio de referncia. O prazo mximo para o soro
chegar ao LACEN de at 5 dias.
Interpretao do resultado:

RUBOLA PS-NATAL (EXCETO GESTANTES)


COLETA DA AMOSTRA

RESULTADO

CLASSIFICAO DO

CASO

IgM (+)

Confirmar o caso

IgM (-)

Descartar o caso

IgM (+)

Confirmar o caso

IgM (-)

Embora no se possa afirmar que no houve infeco recente, descartar o caso

At 28 dias

Aps 28 dias

RUBOLA EM GESTANTE SINTOMTICA


COLETA DA AMOSTRA

Do 1 o ao 4o dia

RESULTADO

CLASSIFICAO DO

CASO

IgM (+)

Confirmar o caso

IgM (-)

Realizar pesquisa de IgG

IgG (+)

Descartar o caso

IgG (-)

Colher 2 a amostra aps 7 a 21 dias da 1a

IgM (+)

Confirmar o caso - acompanhar

IgM (-)

Descartar o caso

IgM (+)

Confirmar o caso

IgM (-)

No se pode afirmar que no houve infeco, realizar IgG

IgG (+)

Confirmar o caso

IgG (-)

Descartar o caso

Do 5 o ao 28o dia

Aps 28 dias

FUNASA

719

U B O L A

GESTANTE ASSINTOMTICA CONTATO DE RUBOLA


COLETA DA AMOSTRA

RESULTADO

At 27 dias

CLASSIFICAO

DO CASO

IgM (+)

Acompanhar - RN suspeito de SRC

IgM (-)

Realizar pesquisa de IgG

IgG (+)

Gestante no suscetvel

IgG(-)

Colher 2a amostra entre a 4 a e 6 a semanas (29 a 42 dias) aps o contato

2 a amostra
IgM (+)

Acompanhar - RN suspeito de SRC

IgM(-)

Vacinar aps o parto

IgM (+)

Acompanhar - RN suspeito de SRC

IgM(-)

Realizar pesquisa de IgG

IgM(+)

Acompanhar - RN suspeito de SRC

IgM(-)

Realizar pesquisa de IgG

IgG(+)

No se pode afirmar que houve infeco. Acompanhar - RN suspeito de SRC

IgG(-)

Vacinar aps o parto

Entre 28 e 42 dias

Aps 42 dias

Isolamento viral: o vrus da rubola pode ser isolado a partir das secrees
nasofarngeas.
Este procedimento recomendado na ocorrncia de surtos ou epidemias, j
confirmados por laboratrio. Coletar de 5 a 10 espcimes por surto, numa
determinada rea geogrfica, no necessitando coletar de todos os casos suspeitos
de rubola.
Todo espcime clnico coletado deve ser encaminhado ao Laboratrio Central
do Estado (LACEN), para o processamento inicial da amostra. Cabe a este
Laboratrio Central o encaminhamento ao Centro de Referncia Nacional para
Sarampo/Rubola, na FIOCRUZ/RJ.
Quanto mais perto do incio do exantema a amostra for coletada, e quanto mais
rpido chegar ao laboratrio de referncia nacional (FIOCRUZ/RJ), maiores
so as possibilidades de isolamento do vrus, que tem por objetivos:
identificar o padro gentico do vrus circulante no pas;
diferenciar os casos autctones de rubola, dos casos importados; e
diferenciar o vrus selvagem do vrus vacinal.

Critrios para a coleta de espcimes para isolamento: a coleta dos


espcimes clnicos para o isolamento viral deve ser priorizada nas seguintes
situaes:
em todos os municpios com ocorrncia de surtos de rubola, independente
da distncia do laboratrio central estadual;

720

FUNASA

GUIA

DE

VIGILNCIA

EPIDEMIOLGICA

a coleta deve obedecer ao critrio de 5 a 10 casos suspeitos por rea


geogrfica, em situaes de surtos ou epidemias.

Perodo para coleta dos espcimes clnicos: as amostras dos espcimes


clnicos, ou seja, de secrees nasofarngeas, devem ser coletadas at o 5 dia
a partir do aparecimento do exantema (preferencialmente, nos primeiros trs
dias a partir do incio do exantema, no devendo ultrapassar cinco dias aps o
seu incio).

Quantidade, coleta, encaminhamento e processamento de secreo


nasofarngea (SNF): a secreo nasofarngea o melhor material para o
isolamento do vrus da rubola.
Deve ser coletado o mximo possvel de SNF, por meio da tcnica de swab ou
aspirao.
A SNF pode ser coletada:
Com uma sonda nasal conectada a uma seringa, instilar no nariz do paciente
de 3 a 5ml de soluo salina:
-

Aspirar o material, a maior quantidade possvel.

Colocar em tubo contendo meio DMEM ou outro fornecido pelo


laboratrio.

Se no tiver este meio, colocar o material aspirado com a salina em um


tubo.

Coletar com uma sonda acoplada a um equipo de soro com ajuda de um


vcuo (hospitais tm vcuo na parede). Este material pode permanecer no
prprio equipo.
Swabs:
-

Coletar 3 amostras de swab, uma amostra de cada narina e uma da


garganta, com o uso de frico para obter as clulas de mucosa, uma
vez que o vrus est estreitamente associado s clulas. Colocar os 3
swabs em um tubo contendo 3ml de meio (Earle, Dulbecco, Salina, etc.
fornecido pelo laboratrio).

A SNF e os swabs no tubo com meio, podem ser conservados em


geladeira por 24-48 horas. No devem ser congelados.

Enviar em gelo reciclvel ao Lacen.

Para conservar e transportar a SNF, devem ser adotados os seguintes


cuidados:

FUNASA

no LACEN, colocar a SNF em freezer a -70 C;

encaminhar a amostra ao Centro de Referncia Nacional para


Sarampo/Rubola, na FIOCRUZ/RJ, em isopor com gelo seco.

721

U B O L A

DIAGNSTICO LABORATORIAL - RUBOLA PS-NATAL

IgM negativa

Caso descartado por


laboratrio

IgM positiva

Caso descartado por


laboratrio

IgM negativa

Caso descartado por


amostras tardias com
IgM(-)

IgM positiva

Caso confirmado por


laboratrio

Amostra coletada
entre o 1o - 28o dias
aps o incio do
exantema

Amostra coletada
aps o 28o dia do
incio do exantema

722

FUNASA

GUIA

DE

DIAGNSTICO LABORATORIAL - RUBOLA

EM

VIGILNCIA

EPIDEMIOLGICA

GESTANTE SINTOMTICA

Pesquisar
IgM
Caso
descartado
IgM Negativa
IgG Negativa
Amostra
coletada entre o
o
1 e o 4o dias
aps o incio do
exantema

IgM Negativa

Colher 2a
amostra
entre 7 a 21
dias

IgM Positiva

IgM Positiva

Caso
confirmado

IgM Positiva

Amostra
coletada entre o
5o e o 28o dias
aps o incio do
exantema

IgM Negativa

IgG Negatva

IgM Negativa

Amostra
coletada aps o
28o dia do incio
do exantema

FUNASA

Pesquisar
IgG

IgG Positiva

IgM Positiva

Caso
descartado

Caso
confirmado por
amostra tardia
com IgM (-)

Caso
confirmado

723

U B O L A

DIAGNSTICO LABORATORIAL - GESTANTE

QUE TEVE CONTATO COM UM

CASO CONFIRMADO OU SUSPEITO DE

RUBOLA
Caso
confirmado

IgM Positiva
IgG Positiva
Amostra
coletada entre o
1o e o 27o dias
aps a
exposio

Caso
descartado

Coletar amostra
de 28 a 42 dias
dias aps
exposio

Pesquisar
IgG

IgM Negativa

IgM Negativa
IgM Negativa

IgM Negativa

IgM Positiva

Caso
descartado

Amostra
coletada entre o
o
5 e o 28o dias
aps o incio do
exantema
IgG Positiva
IgM Positiva

Pesquisar
IgG

Amostra
coletada entre o
o
5 e o 28o dias
aps o incio do
exantema

IgG Negatva

IgM Negativa

Caso
descartado

Pesquisar
IgG

IgG Positiva

724

Caso
confirmado

Caso
confirmado por
amostras tardias
com IgM (-)

FUNASA

SARAMPO
CID 10: B05

GUIA

DE

VIGILNCIA

EPIDEMIOLGICA

SARAMPO

1. CARACTERSTICAS CLNICAS

EPIDEMIOLGICAS

1.1. DESCRIO
O sarampo uma doena infecciosa aguda, de natureza viral, grave, transmissvel e
extremamente contagiosa, muito comum na infncia. A viremia, causada pela
infeco, provoca uma vasculite generalizada, responsvel pelo aparecimento das
diversas manifestaes clnicas, inclusive pelas perdas considerveis de eletrlitos
e protenas, gerando o quadro expoliante caracterstico da infeco. Alm disso, as
complicaes infecciosas contribuem para a gravidade do sarampo, particularmente
em crianas desnutridas e menores de 1 ano de idade.

1.2. AGENTE ETIOLGICO


O vrus do sarampo pertence ao gnero Morbillivirus, famlia Paramyxoviridae.

1.3. RESERVATRIO
O homem.

1.4. MODO DE TRANSMISSO


transmitido diretamente de pessoa a pessoa, atravs das secrees nasofarngeas,
expelidas ao tossir, espirrar, falar ou respirar. Essa forma de transmisso responsvel
pela elevada contagiosidade da doena. Tem sido descrito, tambm, o contgio por
disperso de gotculas com partculas virais no ar, em ambientes fechados como,
por exemplo: escolas, creches e clnicas.

1.5. PERODO DE INCUBAO


Geralmente de 10 dias (variando de 7 a 18 dias), desde a data da exposio at o
aparecimento da febre e cerca de 14 dias at o incio do exantema.

1.6. PERODO DE TRANSMISSIBILIDADE


de 4 a 6 dias antes do aparecimento do exantema, at 4 dias aps. O perodo de
maior transmissibilidade ocorre 2 dias antes e 2 dias aps o incio do exantema. O
vrus vacinal no transmissvel.

1.7. SUSCETIBILIDADE E IMUNIDADE


A suscetibilidade ao vrus do sarampo geral. Os lactentes cujas mes j tiveram
sarampo ou foram vacinadas possuem, temporariamente, anticorpos transmitidos
por via placentria, conferindo imunidade, geralmente, ao longo do primeiro ano de
vida, o que interfere na resposta vacinao.

FUNASA

727

A R A M P O

No Brasil, cerca de 85% das crianas perdem esses anticorpos maternos por volta
dos 9 meses de idade.

2. ASPECTOS CLNICOS E LABORATORIAIS


2.1. MANIFESTAES CLNICAS
Caracteriza-se por febre alta, acima de 38oC, exantema mculo-papular generalizado,
tosse, coriza, conjuntivite e manchas de Koplik (pequenos pontos brancos que
aparecem na mucosa bucal, antecedendo ao exantema).

Perodo de infeco: dura cerca de sete dias, iniciando com perodo prodrmico,
onde surge febre, acompanhada de tosse produtiva, coriza, conjuntivite e
fotofobia. Do 2 ao 4 dias desse perodo, surge o exantema, quando acentuamse os sintomas iniciais, o paciente fica prostrado e aparecem as leses
caractersticas do sarampo: exantema cutneo mculo-papular de colorao
vermelha, iniciando na regio retroauricular.

Remisso: caracteriza-se pela diminuio dos sintomas, declnio da febre. O


exantema torna-se escurecido e, em alguns casos, surge descamao fina,
lembrando farinha, da o nome de furfurcea.

Perodo toxmico: o sarampo uma doena que compromete a resistncia do


hospedeiro, facilitando a ocorrncia de superinfeco viral ou bacteriana. Por
isso, so freqentes as complicaes, principalmente nas crianas at os dois
anos de idade, em especial as desnutridas, e adultos jovens.
A ocorrncia de febre, por mais de trs dias, aps o aparecimento do exantema,
um sinal de alerta, indicando o aparecimento de complicaes. As mais comuns so:
infeces respiratrias;
desnutrio;
doenas diarricas, e
neurolgicas.

durante o perodo exantemtico que, geralmente, se instalam as complicaes


sistmicas, embora a encefalite possa aparecer aps o 20o dia.

Sinais e sintomas
DIAS

TEMPERATURA

DE

DOENA

10

41,5

36,5

ERUPO
MANCHA

DE

KOPLIK

CONJUNTIVITE
CORIZA
TOSSE
Fonte: Extrado de KRUGMAN, SAUL INFECTIOUS DISEASES OF CHILDREN. EDITION THE CV MOSBY COMPANY, SAINT LOUIS, USA.

728

FUNASA

GUIA

DE

VIGILNCIA

EPIDEMIOLGICA

2.2. DIAGNSTICO DIFERENCIAL


O diagnstico diferencial do sarampo deve ser realizado para as doenas exantemticas febris agudas. Dentre essas, destacam-se as seguintes: Rubola, Exantema
Sbito (Rosola Infantum), Dengue, Enteroviroses e Ricketioses.

Rubola: doena de natureza viral, que em geral inicia seus prdromos em


criana, o exantema rseo, discreto e, excepcionalmente, confluente, com
mxima intensidade no segundo dia, desaparecendo at o sexto dia, sem
descamao. H presena de linfadenopatia, principalmente retroauricular e
occipital.

Exantema sbito (Rosola Infantum): o exantema sbito uma doena de


natureza viral ( herpes vrus 6), ocorre principalmente em crianas menores de
5 anos, apresenta 3 a 4 dias de febre alta e irritabilidade, podendo provocar
convulses. O exantema semelhante ao da rubola e pode durar apenas horas.
Inicia-se, caracteristicamente, no tronco, aps o desaparecimento da febre e
no h descamao.

Eritema infeccioso (Parvovrus B19): caracterizado por exantema, febre,


adenopatia, artralgia e dores musculares, ocorrendo principalmente em crianas
de 4 a 14 anos de idade, sendo moderadamente contagiosa. O exantema surge,
em geral, sete dias aps os primeiros sinais e sintomas, caracterizando-se por
trs estgios. Estgio 1: face eritematosa, conhecida como aparncia de
bochecha esbofeteada. Estgio 2: Um a quatro dias depois, caracterizado
como exantema maculopapular, distribudo simetricamente no tronco e nas
extremidades, podendo ser acompanhado de prurido. Estgio 3: Mudana de
intensidade no rash, com durao de uma ou mais semanas, exarcebado por
exposio ao sol ou por fatores emocionais.

Dengue: caracteriza-se por incio sbito, com febre, cefalia intensa, mialgias,
artralgias, dor retro-orbital, dor abdominal difusa e erupo mculo-papular
generalizada, que aparece freqentemente com o declnio da febre. tambm
uma doena de natureza viral.

Enteroviroses (coxsackioses e echoviroses) e ricketioses: apresentam


3 a 4 dias de febre, no caso do vrus ECHO. No curso da doena, podem aparecer
exantemas de vrios tipos, predominando o mculo-papular discreto. So mais
freqentes em crianas de baixa idade, na maioria dos casos acometendo a
regio palmo-plantar e no provocando descamao.

2.3. DIAGNSTICO LABORATORIAL


realizado mediante deteco de anticorpos IgM no sangue na fase aguda da
doena, desde os primeiros dias at quatro semanas aps o aparecimento do
exantema. Os anticorpos especficos da classe IgG podem eventualmente aparecer
na fase aguda da doena e, geralmente, so detectados muitos anos aps a infeco.
2.3.1. Tcnicas de diagnstico laboratorial: para deteco de anticorpos podem
ser utilizadas as seguintes tcnicas:

Ensaio imunoenzimtico (EIE/ELISA) para dosagem de IgM e IgG.

Inibio de hemoaglutinao (HI) para dosagem de anticorpos totais.

FUNASA

729

A R A M P O

Imunofluorescncia para dosagem de IgM e IgG; e

Neutralizao em placas.

Todos os testes tm sensibilidade e especificidade entre 85 a 98%.

No Brasil, a rede laboratorial de sade pblica de referncia para o sarampo utiliza


a tcnica de ELISA para deteco de IgM e IgG.
2.3.2. Nmero de amostras: a amostra de sangue do caso suspeito deve ser
colhida, sempre que possvel, no primeiro atendimento ao paciente.
So consideradas amostras oportunas (S1) as coletadas entre o 1 e o 28 dias do
aparecimento do exantema. As amostras coletadas aps o 28 dia so consideradas
tardias, mesmo assim devem ser enviadas ao laboratrio.
Os resultados IgM positivo ou indeterminado, independente da suspeita, devem ser
comunicados imediatamente vigilncia epidemiolgica estadual, para a realizao
da reinvestigao e da coleta da segunda amostra de sangue (obrigatria).
A realizao da segunda coleta (S2) obrigatria e imprescindvel para a
classificao final dos casos, e dever ser realizada entre 2 - 3 semanas aps a
data da primeira coleta.
Os procedimentos laboratoriais esto descritos no Anexo I
2.3.3. Isolamento viral: o vrus do sarampo pode ser isolado na urina, nas secrees
nasofarngeas, no sangue, no liquor crebro-espinhal ou em tecidos do corpo.
O isolamento do vrus do sarampo tem, por objetivos, a identificao do padro
gentico circulante no pas, diferenciar os casos autctones do sarampo dos casos
importados, e diferenciar o vrus selvagem do vrus vacinal.

Perodo para coleta: as amostras dos espcimes clnicos (urina, secrees


nasofarngeas ou sangue total) devem ser coletados at o 5 dia a partir do incio
do exantema, preferencialmente nos 3 primeiros dias. Em casos espordicos,
para no se perder a oportunidade de se tomar amostra de urina para o isolamento
viral, o perodo pode ser estendido em at 7 dias aps a data de incio do exantema.

Critrios para a coleta de espcimes para isolamento:


em presena de surto de sarampo, independente da distncia do laboratrio
central;
casos importados, independente do pas de origem;
em todos os casos com resultado laboratorial IgM positivo ou indeterminado
para o sarampo, observando o perodo de coleta adequado.

2.4. TRATAMENTO
No existe tratamento especfico para a infeco por sarampo. O tratamento
profiltico com antibitico contra-indicado.
recomendvel a administrao da vitamina A em crianas acometidas pela doena,
a fim de reduzir a ocorrncia de casos graves e fatais. A OMS recomenda administrar
a vitamina A, em todas as crianas, no mesmo dia do diagnstico do sarampo, nas
seguintes dosagens:

730

FUNASA

GUIA

DE

VIGILNCIA

EPIDEMIOLGICA

Crianas menores de seis meses de idade


50.000 U.I. (unidades internacionais):

uma dose, em aerossol, no dia do diagnstico; e

outra dose no dia seguinte.

Crianas entre 6 e 12 meses de idade


100.000 U.I:

uma dose, em aerossol, no dia do diagnstico; e

outra dose no dia seguinte.

Crianas maiores de 12 meses de idade


200.000 U.I.:
-

uma dose, em aerossol ou cpsula, no dia do diagnstico; e

outra dose no dia seguinte.

Para os casos no complicados manter a hidratao, o suporte nutricional e diminuir


a hipertermia. Muitas crianas necessitam, de quatro a oito semanas, para recuperar
o estado nutricional que apresentavam antes do sarampo.
As complicaes como diarria, pneumonia e otite mdia, devem ser tratadas de
acordo com normas e procedimentos estabelecidos pelo Ministrio da Sade.

3. ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS
O sarampo uma das principais causas de morbimortalidade entre crianas menores
de cinco anos, sobretudo as desnutridas e as que vivem nos pases em
desenvolvimento.
uma doena de distribuio universal, que apresenta variao sazonal. Nos climas
temperados, observa-se o aumento da incidncia no perodo compreendido entre o
final do inverno e o incio da primavera. Nos climas tropicais, a transmisso parece
aumentar depois da estao chuvosa. O comportamento endmico - epidmico do
sarampo varia, de um local para outro, e depende basicamente da relao entre o
grau de imunidade e a suscetibilidade da populao, bem como da circulao do
vrus na rea.
Nos locais onde as coberturas vacinais no so homogneas, e esto abaixo de
95%, a doena tende a comportar-se de forma endmica, com a ocorrncia de
epidemias a cada dois ou trs anos, aproximadamente. Na zona rural, a doena
apresenta-se com intervalos cclicos mais longos.
O sarampo afeta igualmente ambos os sexos. A incidncia, a evoluo clnica e a
letalidade so influenciadas pelas condies scio - econmicas, o estado nutricional
e imunitrio do doente, condies que so favorecidas pela aglomerao em lugares
pblicos e em pequenas residncias, com grupo familiar maior que sua capacidade,
alm da promiscuidade existente em habitaes coletivas.
Atualmente, nos pases que conseguem manter nveis altos de cobertura vacinal, a
incidncia da doena reduzida, ocorrendo em perodos que alcanam de cinco a
sete anos. No entanto, quando os suscetveis vo se acumulando e chegam a um

FUNASA

731

A R A M P O

quantitativo suficiente para sustentar uma transmisso ampla, podem ocorrer surtos
explosivos que afetam, tambm, escolares, adolescentes e adultos jovens.
No Brasil, o sarampo doena de notificao compulsria desde 1968. At 1991, o
pas enfrentou nove epidemias, sendo uma a cada dois anos, em mdia. O maior
nmero de casos notificados foi registrado em 1986 (129.942), representando um
coeficiente de incidncia de 97,7 por 100 mil habitantes. At o incio da dcada de
90, a faixa etria mais atingida foi a de menores de 15 anos (Figura 1).
At o final dos anos 70, esta virose era uma das principais causas de bito, dentre as
doenas infecto-contagiosas, sobretudo em menores de cinco anos, em decorrncia
de complicaes, especialmente a pneumonia. Na dcada de 80, ocorreu um declnio
gradativo no registro de bitos, por esta doena, passando para 15.638 mortes. Essa
reduo foi atribuda ao aumento da cobertura vacinal e melhoria da assistncia
mdica ofertada s crianas com complicaes ps - sarampo. Na dcada de 90,
ocorreram 822 bitos, ou seja, cerca de um vigsimo do registrado na dcada
anterior (Figura 2).
Em 1992, o Brasil adotou a meta de eliminao do sarampo para o ano 2000. Em
1997, aps um perodo de 4 anos de controle, o pas experimentou o ressurgimento
do sarampo, mas em 1999, para alcanar a meta de erradicao, foi implementado
o Plano de Ao Suplementar de Emergncia contra o Sarampo, com a designao
de um tcnico de vigilncia do sarampo em cada estado. Em 1999, dos 10.007 casos
suspeitos de sarampo notificados, 908 (8,9%) foram confirmados, sendo 378 (42%)
por laboratrio. Dos 8.358 casos suspeitos de sarampo notificados em 2000, 36
(0,4%) foram confirmados, 30 (83%) por laboratrio e, 92% dos casos descartados,
foram classificados baseados em testes laboratorial. O ltimo surto ocorreu em
fevereiro de 2000, com 15 casos. O ltimo caso confirmado de sarampo no Brasil
ocorreu em maro de 2002 e foi importado do Japo.
Apesar do aumento da sensibilidade e especificidade da vigilncia do sarampo,
atualmente no existe evidncia da transmisso do sarampo no Brasil.
Mesmo aps a interrupo da transmisso autctone do vrus do sarampo,
importante a manuteno do sistema de vigilncia epidemiolgica da doena, com
vistas deteco oportuna de todo caso de sarampo importado, e adoo de todas
as medidas de controle pertinentes ao caso.
Tambm precisamos alcanar e manter alta cobertura vacinal (95%) de forma
homognea em todas as localidades no municpio.

FIGURA 1 - INCIDNCIA DE SARAMPO E COBERTURA VACINAL < 1 ANO, BRASIL, 1980 - 2001*
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
80

81

82

83

84

85

86

87

88

89

90

C a so s/ 100.000

91

92

93

94

95

96

97

98

99

C o b ertura (% )

Fonte: CGVEP/CGPNI/CENEPI/FUNASA/MS

732

FUNASA

GUIA

VIGILNCIA

DE

EPIDEMIOLGICA

FIGURA 2 - DISTRIBUIO DO NMERO DE BITOS DE SARAMPO. BRASIL, 1980 - 2001


3.500
3.000
2.500
2.000

1a Campanha Nacional
de Vacinao

1.500
1.000
500
0
bitos

1980

1981 1982

1983 1984

1985 1986

3 .2 3 6 2 .3 3 5 1 .6 7 0 1 .7 6 9 2 .3 4 4 1 .1 6 5

794

1987 1988
1 .6 3 3

400

1989 1990
265

475

1991 1992
212

29

1993 1994
18

1995 1996
7

1997 199
61

Fonte: CGVEP/CENEPI/FUNASA/MS

4. VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA
4.1. OBJETIVOS
Consolidar a erradicao do sarampo, atravs de uma vigilncia epidemiolgica
sensvel, ativa e oportuna, permitindo a identificao e notificao imediata de todo
e qualquer caso suspeito na populao, com adoo das medidas de controle
pertinentes, assim como monitorar as demais condies de risco.

4.2. DEFINIO DE CASO


Suspeito
Todo paciente que, independente da idade e da situao vacinal, apresentar febre e
exantema maculopapular, acompanhados de um ou mais dos seguintes sinais e
sintomas: tosse e/ou coriza e/ou conjuntivite.
Confirmado
Todo paciente considerado como caso suspeito e que foi comprovado como um
caso de sarampo, a partir de, pelo menos, um dos critrios a seguir detalhados.

Laboratorial: caso suspeito cujo exame laboratorial teve como resultado


reagente ou positivo para IgM, e a anlise clnica epidemiolgica indica a
confirmao do sarampo (Algoritmo, Anexo I e II). Todos os casos IgM positivo
ou reagente para o sarampo devem ser analisados pela SES/CENEPI/FUNASA/
MS.

Vnculo epidemiolgico: caso suspeito, contato de um ou mais casos de


sarampo confirmados pelo laboratrio, e que apresentou os primeiros sintomas
da doena entre 7 a 18 dias da exposio do contato.

Todo caso suspeito, cujo exame laboratorial teve como resultado no reagente ou
negativo para IgM, em amostra colhida entre o 1o e 3o dias a partir do aparecimento
do exantema, e que teve contato com um ou mais casos de sarampo confirmados
pelo laboratrio (dentro de um perodo de sete a 18 dias antes do aparecimento dos
sinais e sintomas).

FUNASA

733

A R A M P O

Clnico: caso suspeito de sarampo que:


pela avaliao clnica os sinais e sintomas so compatveis com a definio
de caso suspeito, e
no houve coleta de amostra para sorologia; ou
no foi investigado; ou
evoluiu para bito sem a realizao de qualquer exame laboratorial.

A confirmao clnica do sarampo representa uma falha do sistema de vigilncia


epidemiolgica.
Descartado
Todo paciente que foi considerado como caso suspeito e que no foi comprovado
como um caso de sarampo, de acordo com os critrios assim definidos:

Laboratorial
caso suspeito de sarampo cujo exame laboratorial teve como resultado no
reagente ou negativo para IgM, em amostra oportuna, ou seja, colhida
at o 28o dia do aparecimento do exantema; sem contato com casos
confirmados; ou
caso suspeito de sarampo cujo exame laboratorial teve como resultado outra
doena (Anexo).

Vnculo epidemiolgico

Caso suspeito de sarampo que tiver como fonte de infeco um ou mais casos
descartados pelo critrio laboratorial; ou
quando na localidade estiver ocorrendo surto ou epidemia de outras doenas
exantemticas febris, comprovadas pelo diagnstico laboratorial; nessa situao,
os casos devem ser criteriosamente analisados, antes de serem descartados e a
provvel fonte de infeco deve ser especificada.

Clnico
Caso suspeito de sarampo em que no houve coleta de amostra para exame
laboratorial, mas a avaliao clnica e epidemiolgica detectou sinais e
sintomas compatveis com outro diagnstico diferente do sarampo.
O descarte clnico do sarampo representa uma falha do sistema de vigilncia
epidemiolgica.

Critrios para o descarte de casos suspeitos de sarampo associado


temporalmente vacina:
Descarte por evento adverso vacina x data da ltima dose da vacina:
-

734

caso notificado como suspeito de sarampo, em que no houve coleta de


amostra; ou o resultado do exame laboratorial foi reagente ou positivo
para IgM; ou a avaliao clnica e epidemiolgica indicou uma associao
temporal, entre a data do incio dos sintomas e a data do recebimento da
ltima dose da vacina, com o componente contra o sarampo, que se
enquadra nas especificaes abaixo:

FUNASA

GUIA

DE

VIGILNCIA

febre com temperatura que pode chegar a 39C ou mais, com incio
entre o 5o ao 12o dias aps a vacinao, e durao mdia de um a
dois dias, podendo chegar at cinco dias;

exantema que dura de um a dois dias, sendo geralmente benigno, e


que surge entre o 7o e 10o dias aps a administrao da vacina;

cefalia ocasional, irritabilidade, conjuntivite ou manifestaes


catarrais observadas, entre o 5o e 12o dias aps a vacinao.

EPIDEMIOLGICA

Definio de caso importado de sarampo: quando a fonte de infeco do


caso suspeito est fora do pas ou estado. O exantema deve iniciar-se dentro de
at 21 dias aps a entrada do paciente na rea (pas ou estado).
A confirmao deve ser laboratorial e a coleta de espcimes clnicas (urina ou
de swab de nasofarnge) para isolamento viral deve ser realizada ao primeiro
contato com o paciente.

Caso ndice de sarampo: o primeiro caso ocorrido entre os vrios casos de


natureza similar e epidemiolgicamente relacionados, sendo a fonte de
contaminao ou infeco.
A confirmao deve ser laboratorial e a coleta de espcimes clnicas (urina ou
de swab de nasofarnge) para isolamento viral, deve ser realizada ao primeiro
contato com o paciente.

Caso secundrio de sarampo: caso novo de sarampo surgido a partir do


contato com o caso ndice.
A confirmao deve ser laboratorial e a coleta de espcimes clnicas (urina ou
de swab de nasofarnge) para isolamento viral, deve ser realizada ao primeiro
contato com o paciente.

Caso autctone de sarampo: caso novo, contato de um caso secundrio de


sarampo, aps a introduo do vrus no pas.

4.3. NOTIFICAO
A notificao do sarampo obrigatria e imediata. Deve ser realizada por telefone
secretaria municipal de sade, dentro das primeiras 24 horas, a partir do atendimento
do paciente. O caso deve ser notificado a SES por telefone, fax ou e-mail, para o
acompanhamento junto ao Municpio.
Considerando a alta infectividade e contagiosidade da doena, todos os profissionais
dos servios pblicos e privados, principalmente os mdicos pediatras, clnicos,
infectologistas, enfermeiros e laboratoristas devem notificar, de imediato, todo caso
suspeito de sarampo.

4.4. PRIMEIRAS MEDIDAS A SEREM ADOTADAS


4.4.1. Assistncia mdica ao paciente: geralmente ocorre em unidades bsicas
de sade. A hospitalizao necessria quando h infeco bacteriana
(complicaes), em indivduos imunocomprometidos, principalmente crianas
desnutridas.

FUNASA

735

A R A M P O

Definio de Caso
Suspeito

Toda pessoa com febre e exantema,


acompanhado de tosse e/ou coriza e/ou
conjuntivite, independetemente da idade ou
situao vacinal

Suspeitar de
sarampo

Notificar Secretaria
Municipal de Sade

Investigar em at
48 hs.

Coletar sangue para


sorologia no primeiro
contato com o paciente

Vacinao de bloqueio
Vacinar os contatos
suscetveis

4.4.2. Qualidade da assistncia: os casos devero ser atendidos na rede de servios


de sade. Os profissionais devem ser orientados sobre procedimentos frente a um
caso de sarampo. A hospitalizao s necessria em situaes de extrema
necessidade.
4.4.3. Proteo individual para evitar circulao viral: no plano individual, o
isolamento domiciliar ou hospitalar dos casos consegue diminuir a intensidade dos
contgios. Deve-se evitar, principalmente, a freqncia s escolas ou creches,
agrupamentos, ou qualquer contato com pessoas suscetveis, at 4 dias aps o incio
do perodo exantemtico. O impacto do isolamento dos doentes relativo medida
de controle, porque o perodo prodrmico da doena j apresenta elevada
transmissibilidade do vrus e, em geral, no possvel isolar os doentes a no ser no
perodo exantemtico. Portanto, a vigilncia dos contatos deve ser realizada por um
perodo de 21 dias.
Como o risco de transmisso intra - hospitalar muito alto, deve ser feita a vacinao
seletiva de todos os pacientes e profissionais do setor de internao do caso suspeito
de sarampo e, dependendo da situao, de todos os profissionais do hospital. Pacientes
internados devem ser submetidos a isolamento respiratrio, at 4 dias aps o incio
do exantema.
4.4.4. Confirmao diagnstica: de acordo com as orientaes do item 2.3.
4.4.5. Proteo da populao: a principal medida de controle do sarampo a
vacinao dos suscetveis, que inclui: vacinao de rotina na rede bsica de sade,
bloqueio vacinal, intensificao e campanhas de vacinao de seguimento. Ressaltase que, a cada caso suspeito notificado, a ao de bloqueio vacinal deve ser
desencadeada imediatamente. Extensa busca ativa de novos casos suspeitos e

736

FUNASA

GUIA

DE

VIGILNCIA

EPIDEMIOLGICA

suscetveis deve ser realizada. A faixa etria prioritria para aes de bloqueio
vacinal entre 6 meses de vida a 39 anos de idade. Porm, a reduo ou ampliao
desta faixa para a realizao do bloqueio vacinal dever ser avaliada, de acordo
com a situao epidemiolgica apresentada na localidade. A investigao
epidemiolgica, principalmente atravs busca ativa de casos, leva a um melhor
controle da doena.
Aes de esclarecimento populao, utilizando-se de meios de comunicao de
massa, visitas domiciliares e palestras nas comunidades, devem ser organizadas.
Conhecimentos sobre o ciclo de transmisso da doena, gravidade, vacinao e
esclarecimentos da situao de risco devem ser veiculados.
4.4.6. Investigao: a investigao do caso suspeito de sarampo deve ser realizada
pela equipe municipal, com o objetivo de adotar medidas de controle frente a um ou
mais casos, surtos e epidemias, e da coleta dos dados que permitiro analisar a
situao epidemiolgica. As informaes obtidas na investigao epidemiolgica
devero responder s perguntas bsicas da anlise epidemiolgica, ou seja: quem
foi afetado, quando ocorreram os casos e onde se localizam. A partir dessas
informaes sero desencadeadas as condutas adequadas situao. Todos os
casos suspeitos de sarampo devem ser investigados no prazo mximo de 48 horas,
aps a notificao.

4.5. ROTEIRO DA INVESTIGAO EPIDEMIOLGICA


4.5.1. Identificao do paciente: preencher todos os campos dos itens da Ficha
de Notificao Individual e da Ficha de Investigao Epidemiolgica do SINAN,
relativos aos dados gerais, individuais e dados de residncia.
4.5.2. Coleta de dados clnicos e epidemiolgicos

Para confirmar a suspeita diagnstica


Na investigao, todas as informaes necessrias verificao do
diagnstico do caso devem ser coletadas, especialmente os dados sobre a
situao clnica e epidemiolgica do caso suspeito.
A investigao, de forma geral, iniciada no domiclio do caso suspeito de
sarampo, por meio da visita domiciliar feita especialmente para:
Completar as informaes sobre o quadro clnico apresentado pelo caso
suspeito:
-

confirmar a situao vacinal do caso suspeito, mediante verificao do


carto de vacinao.

Estabelecer um prazo entre sete e 18 dias para realizar a revisita, a fim de


detectar a ocorrncia de complicaes e/ou o surgimento de novos casos.
Acompanhar a evoluo do caso.
Confirmar ou descartar o caso.

Para identificar a rea de transmisso: a investigao na comunidade tem


por finalidade verificar a ocorrncia de outros casos suspeitos que no foram
notificados. Essa investigao realizada, principalmente, em torno da rea de
residncia e convivncia do caso suspeito, ou seja, na vizinhana, local de
trabalho, escola, creche, igrejas, e outros locais tambm freqentados pelo
paciente, nos ltimos sete a 18 dias.

FUNASA

737

A R A M P O

ROTEIRO

DE INVESTIGAO EPIDEMIOLGICA DO

SARAMPO

Notificao de caso suspeito

Investigao

Coleta de dados
clnicos e
epidemiolgicos

Coleta de material
para sorologia

Identificar novos
casos suspeitos

Enviar ao laboratrio

Identificar ocorrncia
de surtos

Laboratrio informa
o resultado
Secretaria Estadual de
Sade/Secretaria
Municipal de ade

Identificar rea
de transmisso

Secretarias Municipais
e Estaduais de Sade
encerram o caso,
conforme o algoritmo
(Anexos II e III)

Realiza medidas de
controle

Educao em sade

Operao
limpeza

Bloqueio
vacinal

Avaliar a cobertura
vacinal da rea

738

FUNASA

GUIA

DE

VIGILNCIA

EPIDEMIOLGICA

Investigar minuciosamente:

coleta de dados que permitam analisar a situao epidemiolgica,


respondendo s perguntas bsicas: quem foi afetado? quando e como
ocorreram os casos? onde se localizam?

preencher a FII (ficha de investigao individual) especfica para o


sarampo e a rubola, registrando corretamente todos os dados e
colocando o mesmo nmero da FNI ( ficha de notificao individual);

colher uma amostra de sangue para o diagnstico laboratorial, no caso


da amostra no ter sido colhida no servio de sade que fez a notificao;

identificar a provvel fonte de infeco;

avaliar a cobertura vacinal da rea;

verificar se esto ocorrendo surtos em outras reas;

tomar decises quanto s medidas de controle da doena, ou seja, definir


e orientar a equipe do servio de sade sobre a estratgia de vacinao
a ser adotada: qual a estratgia a ser implementada? qual a sua
abrangncia?

orientar as pessoas da comunidade sobre a necessidade de comunicar


ao servio de sade o surgimento de pessoas com sinais e sintomas de
sarampo.

Para determinao da extenso da rea de transmisso


Busca ativa dos casos: a partir da notificao de um caso suspeito de sarampo,
fazer a busca ativa durante a atividade de investigao do caso, numa
determinada rea geogrfica, a fim de detectar outros possveis casos,
mediante:
-

visitas s residncias, creches, colgios, centros de sade, hospitais,


farmcias, quartis, etc;

contatos com mdicos, lderes comunitrios e pessoas que exercem


prticas alternativas de sade (curandeiros, benzedeiras);

realizar visitas peridicas aos servios de sade que atendam doenas


exantemticas febris na rea, particularmente se esses servios no
vm notificando casos suspeitos;

visitar laboratrios da rede pblica ou privada, com o objetivo de verificar


se foram realizados exames para a deteco de sarampo, rubola, ou
outro quadro semelhante e que no tenham sido notificados.

4.5.3. Coleta e remessa de material para exames: em todo caso suspeito de


sarampo, dever ser colhido espcimes clnicas para sorologia de acordo com o
item 2.3.
4.5.4. Anlise de dados: em cada nvel do SUS (municipal, estadual e federal),
devem ser realizadas anlises peridicas dos dados epidemiolgicos coletados, da
forma mais padronizada possvel, abrangendo, conforme j referido, a distribuio
temporal, a localizao espacial e a distribuio segundo os atributos pessoais.

FUNASA

739

A R A M P O

Distribuio temporal (quando?): a anlise temporal considera a distribuio


do nmero de casos notificados e confirmados (segundo critrio laboratorial,
vnculo epidemiolgico e pela clnica), de acordo com o intervalo de tempo como,
por exemplo, semana epidemiolgica, ms ou ano. Tambm devem ser calculados
os coeficientes de incidncia e mortalidade mensais e anuais, conforme a situao
epidemiolgica vigente, para verificao da tendncia da doena na populao.
A distribuio no tempo um dado essencial para o adequado acompanhamento
do aumento ou da reduo da ocorrncia de casos na populao, e para o
estabelecimento da variao sazonal da doena.

Localizao espacial (onde?): a anlise da situao, segundo a localizao


dos casos, permite o conhecimento da rea geogrfica de ocorrncia que pode
ser melhor visualizada, assinalando-se com cores diferentes em um mapa,
destacando:
local de residncia dos casos (rua, bairro, distrito, municpio, estado, pas);
local onde o caso permaneceu por mais tempo (escola, creche, alojamento,
canteiro de obra, quartis, entre outros);
zona de residncia/permanncia (urbana, rural);
as reas que concentram elevado nmero de suscetveis.

Distribuio segundo atributos pessoais (quem?): a anlise da distribuio,


segundo atributos pessoais, permite conhecer o perfil da populao que est
sendo acometida, e se o comportamento da doena apresenta fatores distintos
que indicam mudanas em seu perfil, como, por exemplo, o deslocamento da
faixa etria. Para isso, importante considerar:
a distribuio dos casos confirmados, por faixa etria; e
a histria vacinal dos casos confirmados, segundo nmero de doses recebidas;
outros atributos tambm devem ser considerados, tais como: ocupao,
escolaridade, etc.

4.5.5. Encerramento de casos: por se tratar de uma doena em processo de


erradicao, os casos devero ser encerrados, no prazo de at 30 dias e digitados
no SINAN.
4.5.6. Relatrio final: os dados, na ficha de notificao individual e investigao,
devero estar adequadamente encerrados e digitados no SINAN, at 30 dias aps a
notificao. O encerramento oportuno dos casos possibilitar a anlise
epidemiolgica, necessria tomada de deciso oportuna.
Em situaes de surtos, o relatrio permite analisar a extenso e as medidas de
controle adotadas, e caracterizar o perfil de ocorrncia e os fatores que contriburam
para a circulao do vrus na populao.

5. INSTRUMENTOS DISPONVEIS PARA CONTROLE


5.1. IMUNIZAO

740

Recomendaes para vacinao: a vacina a nica forma de prevenir a


ocorrncia do sarampo na populao.

FUNASA

GUIA

DE

VIGILNCIA

EPIDEMIOLGICA

O risco da doena para indivduos suscetveis permanece, em funo da circulao


do vrus do sarampo em vrias regies do mundo, e da facilidade em viajar por
esses lugares.
necessrio, portanto, manter um alto nvel de imunidade na populao, por meio
de coberturas vacinais elevadas, iguais ou superiores a 95%, o que reduz a
possibilidade da ocorrncia do sarampo, permitindo a erradicao da transmisso
do vrus, uma vez que, no encontrando suscetveis, no mantida a cadeia de
transmisso.
5.1.1. Estratgias de vacinao frente a casos suspeitos

Vacinao de bloqueio limitada aos contatos: para evitar o surgimento de


casos de sarampo, conforme j referido, necessria a implementao de
estratgias sistemticas de vacinao. No entanto, diante de uma pessoa com
sinais e sintomas do sarampo, deve ser realizado o bloqueio vacinal limitado aos
contatos do caso suspeito.
A vacinao de bloqueio fundamenta-se no fato de que a vacina consegue
imunizar o suscetvel, em prazo menor, que o perodo de incubao da doena.
Em funo disso, a vacina deve ser administrada, de preferncia, dentro de 72
horas aps a exposio. Mesmo considerando que nem sempre possvel
estabelecer com preciso quando ocorreu a exposio, como forma de
implemenntar a cobertura vacinal da rea, ainda que este prazo tenha sido
ultrapassado.
A vacinao de bloqueio deve abranger as pessoas do mesmo domiclio do caso
suspeito, vizinhos prximos, creches, ou, quando for o caso, as pessoas da mesma
sala de aula, do mesmo quarto de alojamento ou da sala de trabalho, etc.
Na vacinao de bloqueio, utilizar a vacina trplice viral para a faixa etria de 6
meses a 39 anos, de forma seletiva. A dose de vacina trplice viral, aplicada em
crianas menores de 1 ano, no ser considerada como dose vlida. Aos 12
meses, a criana dever ser revacinada com a vacina trplice viral.
A vacinao de bloqueio, portanto, deve ser realizada quando ocorre um ou
mais casos suspeitos de sarampo, envolvendo o grupo de seis meses a 39 anos
de idade. Para outras faixas, acima dos 40 anos, a vacina s indicada com
base na anlise da situao epidemiolgica.

5.1.2. Estratgias de vacinao frente a um caso confirmado ou surto

Operao limpeza: frente a um caso confirmado ou surto, a conduta indicada


a realizao da operao limpeza, com o objetivo de interromper a cadeia de
transmisso do vrus do sarampo, numa rea geogrfica determinada.
A operao limpeza implica na busca exaustiva de todos os suscetveis mediante
a vacinao casa-a-casa, incluindo os domiclios e os estabelecimentos coletivos,
como por exemplo, escolas, creches, orfanatos, canteiros de obras etc.
A operao limpeza deve abranger:
os locais freqentados habitualmente pelo caso confirmado;
todo o quarteiro, rea residencial ou bairro, se necessrio;
a escola, creche, cursinhos, faculdade, alojamento, local de trabalho e outros

FUNASA

741

A R A M P O

estabelecimentos coletivos freqentados pelo caso; e


todo o municpio, quando indicado.
A faixa etria a ser vacinada deve ser aquela exposta no pargrafo anterior.
Essa vacinao utilizada de forma seletiva.
A vacina administrada, nas crianas de seis a menores de 1 ano de idade, no
considerada como dose vlida, por isto necessrio agendar a vacinao destas
crianas na rotina aos doze meses de vida, com a vacina trplice viral, de acordo
com as normas da Coordenao Geral do Programa Nacional de Imunizaes
(CGPNI).

5.2. AES DE EDUCAO EM SADE


A melhor forma desenvolver atividades de forma integrada com rea de educao.
Na escola, dever ser trabalhada a doena e meios de preveno. No momento da
investigao, devemos orientar as pessoas sobre a importncia da preveno do
sarampo, e o dever de cada cidado de informar ao servio de sade mais prximo
de sua casa, a existncia de um caso suspeito.

5.3. ESTRATGIAS

DE PREVENO

5.3.1. Estratgias de vacinao para a preveno de casos ou surtos

Vacinao indiscriminada em campanhas de seguimento: a vacinao em


campanhas de seguimento a atividade realizada periodicamente, em nvel
nacional, com o objetivo de alcanar crianas suscetveis no vacinadas, e
revacinar as demais crianas, principalmente as que esto em idade pr-escolar.
Esta estratgia recomendada, sempre que o nmero de suscetveis, em nvel
nacional, se aproximar de uma coorte de nascimentos.
Nas campanhas de seguimento, a vacina administrada de forma indiscriminada.
O intervalo entre uma campanha e outra depende da cobertura vacinal alcanada
na rotina, nesse perodo. Quando o ndice for de 60%, em mdia, a campanha de
seguimento deve ser realizada a intervalos mais curtos.
A prxima Campanha de Seguimento ocorrer em 2004, nas crianas de 1 a
menores de 5 anos, com a vacina trplice viral.

5.3.2. Vacinao na rotina: a atividade realizada de forma contnua na rede de


servios de sade, em todo o territrio nacional. O objetivo vacinar todas as crianas
aos 12 meses, a fim de manter alta a imunidade de grupo, sendo necessrio, para
isso, alcanar e manter coberturas vacinais iguais ou superiores a 95%, em todas as
localidades e municpios.
Cada servio de sade deve identificar as oportunidades perdidas de vacinao,
organizando e realizando estratgias capazes de anular ou minimizar as situaes
identificadas, principalmente por meio:

742

do treinamento de pessoal de sala de vacinao;

da avaliao do programa de imunizaes;

da reviso do carto de vacinao de toda criana matriculada nas escolas, em


parceria com as Secretarias Estaduais e Municipais de Educao; e

FUNASA

GUIA

DE

VIGILNCIA

EPIDEMIOLGICA

da busca sistemtica de faltosos sala de vacinao.

A partir de 2003, o Brasil adotar novo calendrio de vacinao contra o sarampo.


A vacina trplice - viral (sarampo - rubola - caxumba ) ser administrada nas
crianas aos 12 meses de idade . A alterao do calendrio vacinal ocorrer em
funo da atual situao epidemiolgica do sarampo no pas.

Intensificao da vacinao extramuros: a intensificao da vacinao


compreende, de maneira geral, o desenvolvimento de atividades fora dos servios
de sade (extramuros). O principal objetivo eliminar bolses de suscetveis,
devendo ser realizada, sempre que os ndices de vacinao estiverem abaixo de
95%. Com isso, fica assegurado que nenhum municpio tenha cobertura vacinal
contra o sarampo/rubola abaixo da meta.
A intensificao das atividades consiste, sobretudo, na realizao de vacinao
casa a casa (incluindo residncias e instituies em geral, como por exemplo
escolas, creches, orfanatos, etc.), alcanando crianas de 12 meses at
menoresde 12 anos de idade, que no foram vacinadas na rotina e nas campanhas
de multivacinao e de seguimento, especialmente, as que vivem nas reas
urbanas e rurais de difcil acesso e que, geralmente, no so trabalhadas pelos
servios de sade.

Campanhas de multivacinao: as campanhas de multivacinao que


acontecem duas vezes ao ano, so excelentes oportunidades para aumentar as
coberturas vacinais. No entanto, quando a meta erradicar o sarampo, no se
deve esperar as campanhas para vacinar os suscetveis.
Por ocasio das campanhas de multivacinao, so vacinadas as crianas de 12
meses a menores de 12 anos de idade que no foram atingidas pelas atividades
de rotina e campanhas de seguimento.

Vacinao de grupos de risco: mesmo considerando que as crianas so


prioridade das estratgias voltadas erradicao do sarampo, um pequeno
percentual de adolescentes e adultos jovens permanece suscetvel doena,
pois escaparam tanto da infeco natural como da vacinao. So os grupos de
risco, entre os quais se destacam:
profissionais e estudantes da rea de sade e educao;
populaes institucionalizadas de quartis, prises, centros de recluso de
menores, albergues, alojamentos, universidades, etc.;
populaes que migram de localidades onde as coberturas vacinais, anteriores
e/ou atuais, so baixas;
adolescentes e adultos jovens que viajam para pases onde o sarampo
endmico;
trabalhadores dos setores: hoteleiro, turismo, portos, aeroportos e rodovirias;
Disponibilizar a vacina s pessoas que chegam ao pas, oriundas de pases
com ocorrncia de sarampo.
Para prevenir a ocorrncia de surtos de sarampo entre os adolescentes e adultos
jovens, que compem grupos de risco, necessrio um esforo adicional para
vacinar essas pessoas. Vrios surtos de sarampo em adolescentes e adultos
jovens, tm sido registrados, mesmo em instituies com elevadas coberturas

FUNASA

743

A R A M P O

ANEXO

Nas reas onde o sarampo est sob controle, com freqncia, os casos suspeitos
esto sujeitos a dvidas diagnsticas, pela possibilidade de serem outras doenas
exantemticas. Com a meta de erradicar o sarampo, o papel do laboratrio
fundamental, uma vez que imprescindvel submeter a exame laboratorial todos os
casos suspeitos de sarampo.
O diagnstico laboratorial realizado por meio da sorologia para deteco de
anticorpos especficos.
Para tanto, imprescindvel assegurar a coleta de amostras do sangue para a
sorologia no primeiro contato com o paciente.
necessria tambm a coleta de espcimes clnicos para o isolamento viral, a fim
de conhecer o gentipo do vrus que est circulando.
A urina o material de escolha (por ser mais fcil a coleta nos ambulatrios), para
isolamento viral.

Tipos de exames: na infeco primria, os anticorpos IgM e IgG anti-sarampo


podem ser detectados no sangue, nos primeiros dias aps o incio do exantema.
O IgM pode permanecer elevado por 4 a 6 semanas, aps o aparecimento do
exantema, enquanto o IgG pode ser detectado por toda a vida, aps a infeco.
A deteco de anticorpos do sarampo, nos indivduos imunizados ou que tiveram
a doena, pode ser feita atravs de exames sorolgicos, utilizando-se as seguintes
tcnicas: ensaio imunoenzimtico para IgM e IgG (ELISA); imunofluorescncia
para IgM e IgG, e inibio de hemaglutinao ou soroneutralizao para a
determinao de anticorpos totais. Em inquritos sorolgicos para a determinao
do estado imunitrio da populao, os testes disponveis so:
ensaio imunoenzimtico ou imunofluorescncia para a deteco de anticorpos
IgG;
inibio de hemaglutinao e teste de neutralizao, por reduo da dose
infectante (TCID 50 = dose infecciosa para cultura de tecidos), ou por reduo
de placas para a determinao de anticorpos totais.

Procedimentos
Sorologia

744

Coleta oportuna: a amostra de sangue do caso suspeito deve ser colhida,


sempre que possvel, no primeiro atendimento do paciente ou no mximo
em at 28 dias aps o aparecimento do exantema (Anexo 1).

Material: o material a ser colhido o sangue sem anticoagulante venoso


e centrifugado ou decantado, para a separao do soro, na quantidade
de 5 a 10ml. Quando se tratar de criana muito pequena, e no for
possvel coletar o volume estabelecido, colher 3ml, no mnimo.

FUNASA

GUIA

DE

VIGILNCIA

EPIDEMIOLGICA

Conservao e envio ao LACEN: aps a separao do soro, conservar


o tubo com o soro sob refrigerao, na temperatura de +4 a +8C, por
no mximo 48 horas.
Enviar ao laboratrio no prazo de dois dias, no mximo, colocando o
tubo em embalagem trmica ou caixa de isopor, com gelo ou gelox.
Caso o soro no possa ser encaminhado ao laboratrio no prazo de dois
dias (48hs), conserv-lo no freezer numa temperatura de -20 C, at o
momento do transporte para o laboratrio de referncia. O prazo mximo
para o soro chegar ao LACEN de at 4 dias.

Interpretao do resultado: a classificao do caso suspeito de sarampo,


a partir da interpretao do resultado dos exames sorolgicos, tem relao
direta com o perodo em que a amostra foi coletada (oportuna ou tardia).

INTERPRETAO DOS RESULTADOS DOS EXAMES SOROLGICOS - AMOSTRA S1


COLETA OPORTUNA DA AMOSTRA
Amostra colhida no perodo
oportuno (at 28 dias do incio do
exantema)

CLASSIFICAO DO CASO

RESULTADO DA SOROLOGIA
Reagente ou positiva para IgM

Coletar a 2 amostra (obrigatria)*

No reagente ou negativa para IgM

Descartar o caso de sarampo

Inconclusiva

Coletar a 2 amostra (obrigatria)*

* Coletar uma 2 amostra de sangue: esta dever ser coletada de 2 - 3 semanas aps a coleta da primeira amostra (verificar a data
de coleta de S1 para anlise dos resultados). Estas duas amostras devero ser testadas simultaneamente na mesma placa, no
LACEN e enviado FIOCRUZ (RJ). (Algoritmo, anexo II). Testar tambm IgM na S2.

Em todos os casos com resultado sorolgico IgM + e inconclusivo, enviar o soro da


1 e 2 amostra para a FIOCRUZ para o reteste.

Diagnstico diferencial: ser realizado nas situaes abaixo.


Todas as amostras que chegarem ao LACEN, assim distribudas:
-

os casos suspeitos de rubola cujo resultado laboratorial for IgM(-) ser


realizado o exame sorolgico para o sarampo (IgM);

casos suspeitos de sarampo cujo resultado laboratorial for IgM(-) ser


realizado o exame sorolgico para a rubla (IgM);

resultado IgM(+) independente da suspeita dever ser notificado


imediatamete Secretaria Estadual de Sade (Vigilnncia Epidemiolgica
das Doenas Exantemticas) pois os procedimentos em relao aos casos
com IgM positivo para o sarampo devero ser os mesmos indicados no
algoritmo dos resultados IgM positivo para o sarampo (Anexos I e II).

Para a realizao dos exames para o herpes 6 e parvovrus, necessria


a avaliao epidemiolgica de cada caso. Em todos os casos com IgM
positivo para o sarampo, os exames devero ser realizados de acordo
com a faixa etria.

Isolamento viral: o isolamento viral tem, por objetivos, identificar o padro


gentipo do vrus circulante, diferenciar um caso autctone do importado, e
tambm diferenciar o vrus selvagem do vacinal.

FUNASA

745

A R A M P O

Coleta: as amostras dos espcimes clnicos (urina, sangue total ou secrees


nasofarngeas) devem ser coletadas at o 5 dia a partir do aparecimento do
exantema, preferencialmente nos primeiros trs dias, no devendo ultrapassar
cinco dias aps o incio do exantema.
A urina, por ser mais fcil de coletar, o material de escolha para os pacientes
de ambulatrio.
Em casos espordicos, para no perder a oportunidade de se tomar amostras de
urina para o isolamento viral, o perodo pode ser estendido em at 7 dias aps a data
do incio do exantema.
A quantidade e os cuidados com o material devem ser os seguintes:
coletar de 15 a 100ml de urina, em frasco estril;
colher, de preferncia, a primeira urina da manh, aps higiene ntima,
desprezando o primeiro jato e coletando o jato mdio; no sendo possvel
obter a primeira urina do dia, colher em outra hora;
logo aps a coleta, colocar a urina em caixa de isopor com gelo reciclvel e
enviar ao LACEN, dentro de 24 a 48 horas, no mximo, para evitar que o
crescimento de bactrias diminua a possibilidade de isolamento do vrus; a
urina no deve ser congelada;
processar a amostra no LACEN ou no laboratrio municipal, se houver,
adotando os seguintes procedimentos:
-

centrifugar a amostra de urina a 1.500 rpm, a +4C (se possvel);

ressuspender o sedimento em 2ml de meio de transporte de vrus ou em


soluo salina estril com adio de antibiticos;

congelar (preferencialmente) os espcimes centrifugados a -70C e envi-los


ao Centro de Referncia Nacional para o Sarampo, na FIOCRUZ/RJ, em gelo
seco (o gelo seco obtido a partir do congelamento de substncia gasosa
especial); se no for possvel congelar a -70C, estoc-los + 4C e envi-los
FIOCRUZ em gelo reciclvel dentro de trs dias (72 horas), no mximo.

746

FUNASA

FUNASA

ANEXO II - ALGORITMO DOS RESULTADOS IGM POSITIVO PARA O SARAMPO (SOMENTE UMA COLETA DE SANGUE)
IgM
negativo
IgG positivo at 7
dias ps-incio do
exantema

Coletar sangue
para sorologia no
primeiro contato
com o paciente

Pesquisar
IgG
Coletar especimes
para isolamento
viral at 7 dias
aps incio do
exantema

Dois resultados
positivos

(Bhering e CDC)

D
e
s

Realizar diagnstico
diferencial

IgG negativo

c
a
r
t

Avaliao clnico
epidemiolgica

Quadro clnico
(febre + exantema)
sem sintomas
respiratrios

Avaliao da Vigilncia
Epidemiolgica para
classificao final do
caso

a
Resultado
negativo

r
Diagnstico de
outra etiologia

o
c
a

VIGILNCIA

747

EPIDEMIOLGICA

Coleta de sangue
realizada entre 8 a
56 dias ps-vacina

DE

s
o

Data do incio dos


sintomas entre 5 a
14 dias ps-data
vacinao

GUIA

Reinvestigar

Realizar busca
ativa nas unidades
e domiclio
Confirma
o caso

Retestar IgM na
amostra

IgM
positivo

Caso isolado, sem


nexo epidemiolgico
ou histria vacinal
Resultado
positivo

IgG positivo aps 7


dias do incio do
exantema

Um resultado
negativo

SARAMPO (DUAS

COLETA DE SANGUE)

A R A M P O

DOS RESULTADOS IGM POSITIVO PARA O

748

ANEXO III - ALGORITMO

IgM
negativo
Retestar IgM nas 2
amostras

Coletar sangue para


sorologia no
primeiro contato com
o paciente

Coletar especimes
para isolamento
viral at 7 dias aps
incio do exantema

(Bhering e CDC)

IgM positivo

Realizar 2 a coleta
de sangue
(obrigatria) 2 - 3
semanas ps coleta
da 1 a amostra

Realizar pesquisa
para IgG nas duas
amostras

Um resultado
negativo
Diagnstico de outra
etiologia

Dois resultados
positivos

(pareadas)

Realizar
diagnstico
diferencial

Resultado
negativo

D
e
s

Avaliao da
Vigilncia
Epidemiolgica
para classificao
final do caso

c
a
r
t
a
r

Sem soroconverso
o

Resultado
positivo
Reinvestigar
Avaliao clnico
epidemiolgica
Confirma o
caso

Realizar busca ativa


nas unidades e
domiclio

Quadro clnico
(febre + exantema)
sem sintomas
respiratrios

Com soroconverso
do IgG (ttulos 4
vezes maior que a 1a)

Confirmar o
caso

c
a
s
o

Data do incio dos


sintomas entre 5 a 14
dias ps-data
vacinao

1a coleta de sangue
realizada entre 8 a
56 dias ps-vacina

FUNASA

SFILIS CONGNITA
CID 10: A50

GUIA

DE

VIGILNCIA

EPIDEMIOLGICA

SFILIS CONGNITA

1. CARACTERSTICAS CLNICAS

EPIDEMIOLGICAS

1.1. DESCRIO
A sfilis uma doena infecto-contagiosa, sistmica, de evoluo crnica, sujeita a
surtos de agudizao e perodos de latncia. A sfilis congnita conseqente
infeco do feto pelo Treponema pallidum, por via placentria, em qualquer momento
da gestao. Sua ocorrncia evidencia falhas dos servios de sade, particularmente
da ateno ao pr-natal, pois o diagnstico precoce e tratamento da gestante, que
so medidas relativamente simples, so bastante eficazes na preveno desta forma
da doena. A taxa de bito (aborto, natimorto, bito neonatal precoce) elevada,
estimando-se entre 25 at 40% dos casos.

1.2. AGENTE ETIOLGICO


Treponema pallidum, que tem forma de espiral e motilidade em saca-rolhas, de
fcil visualizao microscopia de campo escuro, no necessitando para isso da
utilizao de reagentes ou corantes especiais.

1.3. RESERVATRIO
O Homem o nico reservatrio do treponema. Infeces experimentais em cobaias
no repetem a evoluo humana, no contaminando outros animais e findando
espontaneamente.

1.4. MODO DE TRANSMISSO


A sfilis adquirida uma doena de transmisso predominantemente sexual, e
aproximadamente um tero dos indivduos, expostos a um parceiro sexual com sfilis,
adquirir a doena. O Treponema pallidum, quando presente na corrente sangnea
da gestante, atravessa a barreira placentria e penetra na corrente sangnea do
feto. A transmisso ao feto pode ocorrer em qualquer fase da gestao, estando,
entretanto, na dependncia do estado da infeco na gestante, ou seja, quanto mais
recente a sfilis, mais treponemas estaro circulantes e, portanto, mais severamente
o feto ser atingido. Inversamente, a formao progressiva de anticorpos pela me
atenuar a infeco ao concepto. Sabe-se que a taxa de transmisso vertical da
sfilis, em mulheres no tratadas, acima de 70%, quando estas encontram-se nas
fases primria e secundria da doena, reduzindo-se para 10 a 30% nas fases latentes
ou terciria.

1.5. PERODO DE INCUBAO


Na sfilis adquirida, de cerca de 21 dias, a partir do contato sexual infectante. J a
criana com sfilis congnita, ao nascimento, pode j encontrar-se gravemente

FUNASA

751

SFILIS

CONGNITA

enferma, com manifestaes clnicas menos intensas, ou at aparentemente saudvel,


vindo a manifestar sinais da doena mais tardiamente, meses ou anos depois, quando
seqelas graves e irreversveis ter-se-o instalados.

1.6. PERODO DE TRANSMISSIBILIDADE


A transmisso vertical pode se dar por todo o perodo gestacional. Acreditava-se
que a infeco fetal no ocorresse antes do 4 ms de gestao. J se constatou,
entretanto, a presena de T. pallidum em fetos abortados, ainda no primeiro trimestre
de gravidez.

1.7. SUSCEPTIBILIDADE E IMUNIDADE


A resposta imune, celular e humoral, que se desenvolve no previne a implantao
do agente no local de inoculao nem a sua disseminao, com o conseqente
aparecimento de manifestaes da doena, determinadas pela reao do hospedeiro
presena de antgenos treponmicos nos tecidos corporais. A susceptibilidade
doena universal.

2. ASPECTOS CLNICOS E LABORATORIAIS


2.1. MANIFESTAES CLNICAS
O quadro clnico da sfilis congnita varivel, de acordo com alguns fatores: o
tempo de exposio ao treponema (durao da gestao com sfilis sem tratamento),
a carga treponmica materna, a virulncia do treponema, tratamento da infeco
materna, co-infeco materna pelo HIV, ou outra causa de imunodeficincia.
Esses fatores, podero acarretar: aborto, natimorto ou bito neonatal, sfilis congnita
sintomtica ao nascimento, sfilis congnita assintomtica ao nascimento.
Didaticamente, a sfilis congnita classificada em recente e tardia.
Sfilis congnita recente
Sinais e sintomas surgem nos primeiros dois anos de vida, mas tornam-se evidentes
entre o nascimento e o terceiro ms (comumente nas cinco primeiras semanas). Os
principais sinais so: baixo peso; rinite com coriza sero-sanguinolenta, obstruo
nasal; prematuridade; osteocondrite, periostite ou ostete; choro ao manuseio;
hepatoesplenomegalia; alteraes respiratrias/pneumonia; ictercia, anemia severa;
hidropsia, pseudoparalisia dos membros; fissura orificial, condiloma plano, pnfigo
palmo-plantar e outras leses cutneas. Quando ocorre invaso macia de
treponemas, e/ou estes so muito virulentos, a evoluo do quadro grave e a
letalidade alta. A placenta encontra-se volumosa, com leses e manchas amareladas
ou esbranquiadas.
Sfilis congnita tardia
Os sinais e sintomas surgem a partir do segundo ano de vida, geralmente devido
infeco por treponemas menos virulentos, ou infeco de longa evoluo materna:
tbia em lmina de sabre, fronte olmpica, nariz em sela, dentes deformados (dentes de
Hutchinson), mandbula curta, arco palatino elevado, ceratite intersticial com cegueira,
surdez neurolgica, dificuldade no aprendizado, hidrocefalia e retardo mental.

752

FUNASA

GUIA

DE

VIGILNCIA

Perodo de infeco: o tempo de evoluo da infeco extremamente varivel,


geralmente interrompido com o tratamento. Remisso espontnea da doena
improvvel. A evoluo da infeco treponmica determinar leses deformantes,
com destruio tecidual em tecido sseo e cutneo-mucoso, alm das graves
seqelas neurolgicas.

Perodo toxmico: o quadro clnico varivel. Manifestaes gerais e sinais


de comprometimento simultneo de mltiplos rgos, como febre, ictercia,
hepatoesplenomegalia, linfadenopatia generalizada, anemia, entre outros sinais,
podem ser observadas isolada ou simultaneamente. Manifestaes severas ao
nascimento, tais como pneumonia intersticial e insuficincia respiratria, com
risco de vida, requerem especial ateno. O bito perinatal pode chegar a 25%.

Remisso: o tratamento adequado dos casos diagnosticados, promove a remisso


dos sintomas em poucos dias. As leses tardias j instaladas, a despeito da
interrupo da evoluo da infeco, no sero revertidas com a antibioticoterapia.

EPIDEMIOLGICA

2.2. DIAGNSTICO DIFERENCIAL


O mltiplo comprometimento de rgos e sistemas impe o diagnstico diferencial
com septicemia e outras infeces congnitas, tais como rubola, toxoplasmose,
citomegalovirose, infeco generalizada pelo vrus do herpes simples e malria.
Leses mais tardias podero ser confundidas com sarampo, catapora, escarlatina, e
at a escabiose.

2.3. DIAGNSTICO LABORATORIAL


Baseia-se na execuo de um conjunto de exames, quais sejam:

Sorologia no treponmica: VDRL: indicado para o diagnstico e seguimento


teraputico, devido propriedade de ser passvel de titulao. O teste pode
resultar reagente por longos perodos, mesmo aps a cura da infeco, porm,
aps institudo o tratamento, apresenta queda progressiva nas titulaes, at que
se torna no reagente. Recm-nascidos de mes com sfilis, mesmo os no
infectados, podem apresentar anticorpos maternos transferidos passivamente
pela placenta. Nesses casos, em geral, o teste ser reagente at o sexto ms de
vida. A coleta de sangue de cordo umbilical para a realizao do teste est
contra-indicada pela baixa sensibilidade. Deve-se coletar sangue perifrico do
RN, cuja me apresentar resultado reagente no momento do parto.

Sorologia treponmica: FTA-abs, MHA-Tp: so testes especficos, teis na


excluso de resultados de VDRL falsos positivos em adultos, mas de uso limitado
quando do uso para o diagnstico de recm-natos, pois os anticorpos IgG maternos
ultrapassam a barreira placentria. O FTA-abs/IgM, por sua baixa sensibilidade,
tambm pode apresentar desempenho inadequado para a definio diagnstica
do recm-nascido. Assim, a realizao de testes treponmicos em recmnascidos no auxiliam na confirmao do caso, recomendando-se, ento, a anlise
clnico-epidemiolgica de cada caso, para aplicao das condutas clnicas. J
em crianas maiores de 18 meses, um resultado reagente de teste treponmico
confirma a infeco, pois os anticorpos maternos transferidos passivamente j
tero desaparecido.

FUNASA

753

SFILIS

CONGNITA

RX de ossos longos: o achado de anormalidades em radiografias de ossos


longos achado comum na sfilis congnita sintomtica (70% a 90% destes
casos). A sensibilidade das alteraes radiolgicas para diagnstico de sfilis
congnita, em crianas assintomticas, desconhecida. Estima-se que em 4%
a 20% dos recm-nascidos assintomticos infectados, a nica alterao seja o
achado radiogrfico, o que justifica a realizao deste exame nos casos suspeitos
de sfilis congnita.

Exame do Lquido Cfalo-Raquidiano (LCR): recomenda-se realizar exame


do LCR em todos os recm-nascidos que se enquadrem na definio de caso,
pois a conduta teraputica depender da confirmao ou no de neurossfilis. A
presena de leucocitose (>25 leuccitos/mm3), e o elevado contedo protico
(>100 mg/dl) no LCR de um recm-nascido, suspeito de ser portador de sfilis
congnita, devem ser considerados como evidncias adicionais para o diagnstico.
Uma criana com VDRL positivo no LCR deve ser diagnosticada como portadora
de neurossfilis, independente da existncia de alteraes na celularidade e/ou
na proteinorraquia. A ocorrncia de alteraes no LCR muito mais freqente,
nas crianas com outras evidncias clnicas de sfilis congnita, do que nas
crianas assintomticas (86% versus 8%, respectivamente). Se a criana for
identificada aps o perodo neonatal (>28 dias de vida), as anormalidades
liquricas incluem: teste VDRL positivo, leuccitos > 5/mm3 e/ou protenas >40
mg/dl.

2.4. TRATAMENTO
A penicilina a droga de escolha para todas as apresentaes da sfilis. No h
relatos consistentes na literatura, de casos de resistncia treponmica droga. A
anlise clnica do caso indicar o melhor esquema teraputico.

No perodo neonatal
A: nos recm-nascidos de mes com sfilis no tratada, ou inadequadamente tratada (vide critrios no quadro), independente do resultado do
VDRL do recm-nascido, realizar: raio X de ossos longos, puno lombar e
outros exames, quando clinicamente indicados. A amostra de sangue ser
coletada de sangue perifrico.

754

A 1: se houver alteraes clnicas e/ou sorolgicas e/ou radiolgicas,


sem alteraes liquricas, o tratamento dever ser feito com penicilina
cristalina, na dose de 100.000 UI/Kg/dia, IV, 2 vezes por dia (at 1
semana de vida); ou 3 vezes (mais de 1 semana de vida), por 10 dias; ou
penicilina procana 50.000 UI/Kg, IM, por 10 dias;

A 2: se houver alterao liqurica: penicilina cristalina, na dose de 150.000


UI/Kg/dia, IV, 2 vezes por dia (at 1 semana de vida); ou 3 vezes (mais
de 1 semana de vida), por 14 dias;

A 3: se no houver alteraes clnicas, radiolgicas, e/ou liquricas, e a


sorologia for negativa no recm-nascido: penicilina benzatina, IM, na dose
nica de 50.000 UI/Kg. O acompanhamento mandatrio, incluindo o
seguimento com VDRL srico (ver item seguimento, mais adiante), aps
concluso do tratamento. Sendo impossvel garantir o acompanhamento,
o recm-nascido dever ser tratado com o esquema A1.

FUNASA

GUIA

DE

VIGILNCIA

EPIDEMIOLGICA

B - nos recm-nascidos, de mes adequadamente tratadas: realizar o


VDRL em amostra de sangue perifrico do recm-nascido, e proceder aos
exames descritos anteriormente. Se este for reagente, com titulao maior
que a materna, e/ou na presena de alteraes clnicas/laboratoriais:
-

B 1: sem alteraes liquricas: igual ao esquema A1;

B 2: quando houver alteraes liquricas: igual ao esquema A2;

C: nos recm-nascidos de mes adequadamente tratadas, e o recmnascido no for reagente ao VDRL, ou for reagente com titulao menor
ou igual materna, e tambm for assintomtico e com o RX de ossos
longos sem alteraes, proceder apenas ao seguimento ambulatorial. Na
impossibilidade de garantir o seguimento, tratar como A3.

Ateno: na impossibilidade de realizar a puno lombar, considerar o caso, para efeito de


tratamento, como neurossfilis.

No perodo ps - neonatal (aps 28 dia de vida): crianas com histria


materna de sfilis, ou com quadro clnico sugestivo de sfilis congnita, devem
ser cuidadosamente investigadas, obedecendo-se rotina acima referida.
Situaes de suspeita de violncia sexual devem ser consideradas e, neste caso,
a infeco, se confirmada, ser classificada como adquirida. O tratamento seguir
o estadiamento visto anteriormente. O intervalo entre as aplicaes da penicilina
cristalina ser de 4 em 4 horas. J para a penicilina procana, dever ser de 12/
12 horas, mantendo-se as mesmas dosagens preconizadas.

Observao: no caso de interrupo do tratamento, por mais de 1 dia, o mesmo


dever ser reiniciado.
Tratamento inadequado para sfilis materna:

todo aquele feito com qualquer medicamento que no seja penicilina; ou

tratamento incompleto, mesmo tendo sido feito com penicilina; ou

a instituio de tratamento dentro dos 30 dias anteriores ao parto; ou

quando o parceiro no foi tratado, ou foi tratado inadequadamente, e manteve contato


sexual com a gestante aps o tratamento da mesma.

Critrios para seguimento dos casos


realizar VDRL com 1, 3, 6, 12 e 18 meses, interrompendo quando da
negativao;
diante das elevaes de ttulos sorolgicos, ou da sua no-negativao at
os 18 meses, reinvestigar a criana;
recomenda-se o acompanhamento oftalmolgico, neurolgico e audiolgico
semestral, minimamente no primeiro ano de vida;

FUNASA

755

SFILIS

CONGNITA

nos casos onde o LCR esteve alterado, deve-se proceder reavaliao


liqurica, a cada 6 meses, at a normalizao do mesmo;
nos casos de crianas tratadas de forma inadequada, na dose e/ou tempo do
tratamento preconizado, deve ser reavaliada clnica e laboratorialmente:
-

se houver alteraes, refazer o tratamento da criana conforme o caso,


obedecendo aos esquemas acima descritos;

se normais, proceder apenas ao seguimento ambulatorial.

3. ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS
A sfilis congnita doena de notificao compulsria, e objeto de eliminao,
enquanto problema de sade pblica. Estima-se que a prevalncia de sfilis em
gestantes seja de aproximadamente 2%. O subdiagnstico e a subnotificao da
sfilis congnita ainda so elevados, porm observa-se um incremento de casos
notificados nos ltimos sete anos, passando de pouco mais de 200 para mais de
4.000 casos, nos ltimos 2 anos, com a introduo de uma definio de caso mais
sensvel e da implantao de Grupos de Investigao de Sfilis Congnita, em servios
de pr-natal e parto. Encontramos uma taxa aproximada de 1,3 casos/1.000 nascidos
vivos, segundo dados de notificao. A meta de eliminao de at 1 caso /1.000
nascidos vivos. Nos ltimos 5 anos, foram registrados 11.849 internamentos no
Brasil por sfilis congnita.
Segundo os dados de notificao (SINAN, 2000), em 54,8% dos casos, as mes que
realizaram pr-natal encontravam-se na faixa etria dos 20 aos 29 anos, e 65%
delas tm nvel de escolaridade primria. As crianas se apresentavam
assintomticas ao nascimento em 71,6% das notificaes onde consta a informao.
Dentre as que apresentavam sinais clnicos informados na ficha, encontraram-se as
seguintes frequncias: ictercia (51%), hepatomegalia (28%), anemia (26%),
esplenomegalia (16%), leses cutneas (15%), alteraes steo-articulares (6%) e
rinite (4%).

4. VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA
4.1. OBJETIVOS

Identificar e tratar os casos de sfilis, em mulheres em idade frtil, especialmente


em gestantes e purperas;

Evitar ou interromper a transmisso vertical (da gestante para o feto) da sfilis; e

Reduzir as conseqncias da sfilis para a criana infectada, por meio do


tratamento oportuno e adequado.

4.2. DEFINIO DE CASO


Suspeito

756

toda criana, cuja me teve sfilis no tratada ou inadequadamente tratada durante


a gravidez, independente da presena de sintomas, sinais e resultados de exames
laboratoriais; ou

FUNASA

GUIA

DE

VIGILNCIA

EPIDEMIOLGICA

toda criana com VDRL reagente e uma das seguintes condies:


evidncia de sintomatologia sugestiva de sfilis congnita ao exame fsico;
evidncia de sfilis congnita ao Rx;
evidncia de alteraes no lquido cefalorraquidiano: teste para anticorpos,
contagem de linfcitos e dosagem de protenas;
ttulo de anticorpos no-treponmicos do RN, maior ou igual ao ttulo materno,
na ocasio do parto (a ausncia do aumento deste ttulo no pode ser usada
como evidncia contra o diagnstico de sfilis congnita);
evidncia de elevao de ttulo de anticorpos no treponmicos em relao
a ttulos anteriores;
positividade para anticorpo da classe IgM contra Treponema pallidum FTA-ABS;

toda criana com teste no-treponmico positivo aps o sexto ms de idade,


exceto em situao de seguimento ps-teraputico e de sfilis adquirida (Ex:
abuso sexual);

todo caso de morte fetal ocorrido em perodo igual ou aps 22 semanas de


gestao, ou com peso maior ou igual a 500 gramas, cuja me, portadora de
sfilis, no foi tratada ou foi inadequadamente tratada (natimorto por sfilis);
todo caso de expulso fetal com menos de 22 semanas, cuja me, portadora de
sfilis, no foi tratada ou foi inadequadamente tratada (aborto por sfilis).

Confirmado

Critrio clnico laboratorial: toda criana com evidncia microbiolgica do


Treponema pallidum em material colhido de leses, placenta, cordo umbilical
ou autpsia, em exame realizado por meio de tcnicas de campo escuro,
imunofluorescncia ou outra colorao especfica.

Descartado

Todo caso em que foi afastada a infeco materna por sfilis, atravs da execuo
de exames treponmicos (FTA-abs, MHA-Tp).

Criana que se enquadra como caso de sfilis adquirida investigao.

Todo caso no enquadrado nos itens anteriores da definio de caso.

4.3. NOTIFICAO
Todo caso definido como sfilis congnita, segundo os critrios descritos no item
4.2., deve ser notificado Vigilncia Epidemiolgica (Portaria n. 542, de 22/12/
1986 publicada no D.O.U. de 24/12/1986). A notificao feita pelo preenchimento
e envio da Ficha de Notificao e Investigao Epidemiolgica de Caso de Sfilis
Congnita, e deve ser preenchida pelo mdico ou outro profissional de sade no
exerccio de sua funo.

4.4. PRIMEIRAS MEDIDAS A SEREM ADOTADAS


4.4.1. Assistncia mdica ao paciente: tendo em vista o projeto de eliminao
da sfilis congnita, toda gestante dever ser testada para sfilis na primeira consulta,

FUNASA

757

SFILIS

CONGNITA

no incio do terceiro trimestre do pr-natal, e na admisso para o parto. As mulheres


reagentes sero tratadas, segundo o esquema abaixo:
sfilis primria (cancro duro): penicilina benzatina 2.400.000 UI, IM, em
dose nica (administrar metade em cada glteo);
sfilis secundria e sfilis latente recente (com menos de 1 ano de evoluo):
penicilina benzatina 2.400.000 UI, IM, repetindo a mesma dose uma semana
depois. Dose total: 4.800.000 UI.
sfilis terciria ou sfilis com mais de 1 ano de evoluo ou com durao
ignorada: penicilina benzatina 2.400.000 UI, IM, em 3 aplicaes, com
intervalo de 1 semana entre cada aplicao. Dose total: 7.200.000 UI.
orientar para que os pacientes evitem relaes sexuais, at que o seu
tratamento (e o do parceiro com a doena) se complete;
em caso de alergia referida, proceder a testes cutneos padronizados e
dessensibilizar quando confirmada a atopia;
Alternativamente, em caso de alergia comprovada penicilina, podem ser
utilizadas:
Eritromicina (estearato) 500mg - 1 comp. 6/6 h, VO, por 15 dias (sfilis
recente) ou 30 dias (sfilis tardia);
Observaes:

A eritromicina tem um perfil de eficcia menor, mltiplas doses e maior incidncia


de efeitos colaterais, (o que diminui a adeso), e desta maneira requer um
acompanhamento mais atento.

Todo portador de DST deve ter oferecida a realizao de testes anti-HIV,


mediante aconselhamento.

Realizar controle de cura trimestral com a realizao do VDRL.

Tratar novamente em caso de interrupo do tratamento ou da quadruplicao


dos ttulos (ex.: de 1/2 para 1/8).

4.4.2. Qualidade da assistncia: a sfilis congnita uma doena prevenvel,


bastando que a gestante infectada seja detectada, e prontamente tratada, assim
como o(s) seu(s) parceiro(s) sexual(is). Portanto, a medida de controle da sfilis
congnita mais efetiva consiste em oferecer, a toda gestante, uma assistncia prnatal adequada. No entanto, as medidas de controle devem abranger outros
momentos: antes da gravidez e na admisso maternidade, seja para a realizao
do parto ou para curetagem por abortamento, ou por qualquer outra intercorrncia
na gravidez.
4.4.3. Confirmao diagnstica: o teste sorolgico de imunofluorescncia, o FTAabs/IgM-19S, realizado em sangue perifrico de recm-natos, pode definir a infeco;
no entanto, sua disponibilidade limitada a centros laboratoriais de referncia ou de
pesquisa. Um teste no treponmico reagente aps o sexto ms de vida, ou um
teste treponmico aps o 18 ms, definidor da infeco. A realizao de exames
microbiolgicos em amostras de tecidos da criana ou de placenta ou cordo umbilical,
so definitivos para a confirmao do caso.

758

FUNASA

GUIA

DE

VIGILNCIA

EPIDEMIOLGICA

5. INSTRUMENTOS DISPONVEIS PARA CONTROLE


5.1. ANTES DA GRAVIDEZ

Uso regular de preservativos.

Diagnstico precoce em mulheres em idade reprodutiva e seus parceiros.

Realizao do teste VDRL em mulheres que manifestem inteno de engravidar.

Tratamento imediato dos casos diagnosticados em mulheres e seus parceiros.

5.2. DURANTE A GRAVIDEZ


Realizar o teste VDRL no primeiro trimestre da gravidez, ou na primeira consulta, e
outro no incio do terceiro trimestre da gravidez (para detectar infeces tardias).
Na ausncia de teste confirmatrio, considerar para o diagnstico as gestantes com
VDRL reagente, desde que no tratadas anteriormente de forma adequada.

5.3. AES DE EDUCAO EM SADE


A adoo de prticas sexuais seguras, associada ao bom desempenho na execuo
do pr-natal, so peas chave para o controle do agravo. A populao alvo dever
estar sempre recebendo informaes sobre a preveno das DST, e o direito a uma
assistncia mdica de qualidade e humanizada.

5.4. ESTRATGIAS

DE PREVENO

As aes de preveno da sfilis congnita baseiam-se em trs pontos estratgicos,


vistos no quadro abaixo.

OPORTUNIDADES ESTRATGICAS PARA O CONTROLE DA SFILIS CONGNITA E SUAS SEQELAS


Perodo de
atuao

Objetivos
gerais

Anterior
gestao

Gestao

Prevenir DST em
mulheres em idade
frtil

Evitar transmisso
p/concepto

Reduzir seqelas

Recm-nascido

Grupos alvo

Populao
geral

Gestantes no
pr-natal

Principais
atividades

Diagnstico e
tratamento precoce
da sfilis adquirida busca ativa

VDRL no 1o e 3o trimestres da gestao

FUNASA

Tratamento da
gestante e parceiro

Parto ou
curetagem

VDRL em
parturientes: se
positivo, investigar RN
Tratamento

759

SNDROME

DA

RUBOLA CONGNITA
CID 10: B35.0

GUIA

SNDROME

1. CARACTERSTICAS CLNICAS

DA

DE

VIGILNCIA

EPIDEMIOLGICA

RUBOLA CONGNITA

EPIDEMIOLGICAS

1.1. DESCRIO
Constitui-se na mais importante complicao da infeco pelo vrus da rubola durante
a gestao, principalmente no primeiro trimestre, podendo comprometer o desenvolvimento do feto e causar aborto, morte fetal, natimorto e anomalias congnitas, a
que se denomina Sndrome da Rubola Congnita (SRC). As manifestaes clnicas
da SRC podem ser transitrias (prpura, trombocitopenia, hepatoesplenomegalia,
ictercia, meningoencefalite, osteopatia radioluscente), permanentes (deficincia
auditiva, malformaes cardacas, catarata, glaucoma, retinopatia pigmentar), ou
tardias (retardo do desenvolvimento, diabetes mellitus). As crianas com SRC
frequentemente apresentam mais de um sinal ou sintoma, mas podem ter apenas
uma malformao, das quais a deficincia auditiva a mais comum.

1.2. AGENTE ETIOLGICO


O vrus da rubola um vrus RNA, pertencente ao gnero Rubivirus, famlia
Togaviridae.

1.3. RESERVATRIO
O homem o nico reservatrio conhecido.

1.4. MODO DE TRANSMISSO


A SRC transmitida pela via transplacentria, aps a viremia materna.

1.5. PERODO DE TRANSMISSIBILIDADE


Recm-nascidos com SRC podem excretar o vrus da rubola nas secrees nasofarngeas, sangue, urina e fezes por longos perodos. O vrus pode ser encontrado
em 80% das crianas no primeiro ms de vida, 62% do primeiro ao quarto ms,
33% do quinto ao oitavo ms, 11% entre nove e doze meses, e apenas 3% no
segundo ano de vida.

1.6. SUSCETIBILIDADE E IMUNIDADE


A infeco natural pelo vrus da rubola ou pela imunizao conferem, em geral,
imunidade permanente. No entanto, o nvel de imunidade coletiva atingido no
suficientemente alto para interromper a transmisso do vrus.
Diferentes estratgias de vacinao contra a rubola tm sido adotadas para
preveno da SRC. A vacinao de mulheres, em idade frtil tem efeito direto na

FUNASA

763

SNDROME

DA

RUBOLA

CONGNITA

preveno, ao reduzir a susceptibilidade entre gestantes, sem que ocorra a eliminao


do vrus na comunidade. A vacinao de rotina na infncia tem impacto, a longo
prazo, na preveno da SRC. Ela interrompe a transmisso do vrus entre as crianas,
o que reduz o risco de exposio de gestantes susceptveis. Alm disso, reduz a
susceptibilidade nas futuras coortes de mulheres em idade frtil.
A incidncia da SRC depende, portanto, do nmero de suscetveis, da circulao do
vrus na comunidade e do uso de vacina especfica.

2. ASPECTOS CLNICOS E LABORATORIAIS


2.1. MANIFESTAES CLNICAS
A infeco pelo vrus da rubola na fase intra-uterina pode resultar no nascimento
de criana sem nenhuma anomalia, mas pode provocar abortamento espontneo,
natimortalidade, ou o nascimento de crianas com anomalias simples ou combinadas.
As principais manifestaes clnicas da SRC so: catarata, glaucoma, microftalmia,
retinopatia, cardiopatia congnita (persistncia do canal arterial, estenose artica,
estenose pulmonar), surdez, microcefalia e retardo mental. Outras manifestaes
clnicas podem ocorrer, mas so transitrias, como: hepatoesplenomegalia, hepatite,
ictercia, anemia hemoltica, purpura trombocitopnica, adenopatia, meningoencefalite, miocardite, osteopatia de ossos longos (rarefaes lineares nas metfises)
e exantema crnico. A prematuridade e o baixo peso ao nascer esto, tambm,
associados rubola congnita.

2.2. DIAGNSTICO DIFERENCIAL


Vrias patologias congnitas ou adquiridas, que ocorrem aps o nascimento, tm
manifestaes clnicas semelhantes entre si. O diagnstico diferencial da SRC inclui:
infeces congnitas por citomegalovirus, varicela-zoster, Coxsackievirus,
Echovirus, herpes simples, HIV, hepatite B, parvovrus B19, Toxoplasma gondii,
Treponema pallidum, malria e Tripanosoma cruzi. As principais manifestaes
clnicas dessas patologias esto descritas no Quadro 1.

2.3. DIAGNSTICO LABORATORIAL


O feto infectado capaz de produzir anticorpos especficos IgM e IgG para rubola,
antes mesmo do nascimento.
A presena de anticorpos IgM especficos para rubola, no sangue do recm-nascido,
evidncia de infeco congnita, uma vez que os anticorpos IgM maternos no
ultrapassam a barreira placentria. Os anticorpos IgM podem ser detectados em
100% das crianas com SRC at o 5 ms, em 60% de 6 a 12 meses e em 40%, de
12 a 18 meses. Raramente so detectados aps o 18 ms.
Os anticorpos maternos, da classe IgG, podem ser transferidos passivamente ao
feto atravs da placenta, sendo encontrados tambm nos recm-natos normais,
nascidos de mes imunes rubola. No possvel diferenciar os anticorpos IgG
maternos daqueles produzidos pelo prprio feto, quando infectados na vida intrauterina. Como a quantidade de anticorpos IgG maternos diminui com o tempo,
desaparecendo por volta do 6 ms, a persistncia dos nveis de anticorpos IgG no
sangue do recm-nascido altamente sugestiva de infeco intra-uterina.

764

FUNASA

GUIA

QUADRO 1 - PRINCIPAIS

VIGILNCIA

DE

EPIDEMIOLGICA

MANIFESTAES CLNICAS DE PATOLOGIAS CONGNITAS OU QUE

OCORREM APS O NASCIMENTO


PATOLOGIA/
PATGENO

Rubola

FETO

Aborto

RECM-

MAL-

NASCIDO

FORMAO

Baixo peso,
hepatoesplenomegalia,
ostete, purpura

Cardiopatia,
microcefalia, catarata

Surdez, retardo mental,


diabete, autismo,
cegueira, degenerao do
SNC

Microcefalia,
microftalmia,
retinopatia

Surdez, retardo
psicomotor, calcificao
cerebral

SEQELA

Citomegalovrus

Anemia,
trombocitopenia,
hepatoesplenomegalia,
ictercia, encefalite

Varicela-zoster

Baixo peso,
corioretinite, varicela
congnita ou neonatal,
encefalite

Hipoplasia de
membros, atrofia
cortical, cicatrizes

Evoluo fatal por


infeco secundria

Picornovrus,
Coxsackievrus,
Echovrus

Aborto

Doena febril leve,


exantema, doena
sistmica grave, enterite

Possvel cardiopatia,
miocardite

Dficit neurolgico

Herpes simples

Aborto

Doena sistmica grave,


leses vesiculosas,
retinopatia

Microcefalia,
retinopatia,
calcificaes cerebrais

Dficit motor

Vrus HIV

Aids (SIDA)

Aids (SIDA)

Vrus da hepatite B

Hepatite crnica,
HbsAg+ persistente

Parvovrus B19

Toxoplasma gondii

Toxoplasma
pallidum

Malria

Tripanosoma
cruzi (Chagas)

HbsAg assintomtico,
baixo peso, hepatite
aguda

Natimorto
Hidropsia fetal

Natimorto

Aborto

Baixo peso,
hepatoesplenomegalia,
ictercia, anemia

Hidrocefalia,
microcefalia

Corioretinite, retardo
mental

Natimorto
Hidropsia fetal

Leses de pele, rinite,


hepatoesplenomegalia,
ictercia, anemia

Ceratite intersticial,
bossa frontal, tbia em
sabre, dentes de
Hutchinson

Aborto

Hepatoesplenomegalia,
ictercia, anemia,
vmitos

Aborto

Baixo peso, ictercia,


anemia, petquias, falha
cardaca,
hepatoesplenomegalia,
encefalite

Catarata

Miocardite, acaladia

Gotoft/SP - Infections of newborn. In: Behrman RE, Kliegman RM: Nelson Textboook of Pediatrics, WB Saunders Co, Philadelphia,
1992; 14 th . 496.

FUNASA

765

SNDROME

RUBOLA

DA

CONGNITA

Os exames laboratoriais so imprescindveis para o estabelecimento do diagnstico


diferencial definitivo. Para a investigao de casos suspeitos de SRC, deve ser
colhida uma amostra de sangue, logo aps o nascimento, quando h suspeita ou
confirmao de infeco materna durante a gestao; ou logo aps a suspeita
diagnstica, nos menores de um ano.

QUADRO 2 - DIAGNSTICO LABORATORIAL DE CASO SUSPEITO DE SRC*


PESQUISA

PERODO DA COLETA

RESULTADO

CONDUTA

Positivo

Confirmar o caso

Negativo

Realizar pesquisa de IgG com o mesmo soro

Positivo

Coletar 2 a amostra aps 3 meses

Negativo

Descartar o caso

IgM

Logo aps o
nascimento ou quando
da suspeita de SRC

IgG

Aps 3 meses da 1
coleta

Se o IgG mantiver o
ttulo anterior ou for
maior

Confirmar o caso

Se houver queda
acentuada do ttulo de
IgG, comparado com o
anterior

Descartar o caso

IgG

(*) Recm-nascido cuja me teve diagnstico confirmado de rubola, durante a gestao, ou lactente com suspeita de SRC.
Observao: Quando a me no foi investigada anteriormente, realizar na mesma a pesquisa de IgM e IgG.

Recomendao
Isolamento viral: se a sorologia for IgM reagente (+), recomenda-se a coleta
de espcime clnica (swab nasofaringeo), para identificao do gentipo do
vrus.

2.4. TRATAMENTO
No existe tratamento antiviral efetivo. Este ser direcionado s malformaes
congnitas e deficincias observadas. Quanto mais precoce for a deteco, mais
prontamente podemos intervir atravs de tratamento clnico, cirrgico e de
reabilitao.

3. ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS
A vacina trplice viral (TV- sarampo, rubola e caxumba) foi implantada no Brasil
,de forma gradativa, iniciando-se no estado de So Paulo, em 1992, atravs da
campanha de vacinao indiscriminada para a faixa etria de 1 a 11 anos. Esta
estratgia foi concluda no ms de junho de 2000, com a implantao da vacina na
regio norte e nos estados de Pernambuco e Alagoas. A meta era alcanar uma
cobertura vacinal de 95% da populao alvo em cada municpio. Atualmente, a
vacinao contra rubola est inserida no calendrio vacinal de rotina, devendo ser
realizada aos 12 meses de vida.

766

FUNASA

GUIA

DE

VIGILNCIA

EPIDEMIOLGICA

medida que os estados implantavam a vacina trplice e dupla viral (sarampo e


rubola), recomendava-se a estruturao da vigilncia da rubola e da SRC. A
vigilncia de rubola foi efetivamente implantada a partir de 1999, atravs das
atividades dos assessores estaduais do Grupo Tarefa para a Erradicao do Sarampo
e Controle da Rubola, com integrao da vigilncia do sarampo e rubola. A
vigilncia da SRC ainda no est efetivamente implantada em todos os estados
brasileiros, e a magnitude da SRC ainda desconhecida. Concomitante implantao
da vigilncia da rubola e da SRC, tem ocorrido um aumento no nmero de casos
suspeitos e confirmados de SRC desde 1997.
No ano 2000, foram notificados 47.487 casos suspeitos de rubola, dos quais 15.267
(32%) foram confirmados, desses 66% por laboratrio. Nesse ano, a incidncia de
rubola no pas foi de 9,2/100.000 hab., comparada com uma incidncia de 8,3/
100.000 hab., em 1999 (Tabela 1). Em 1999, 60% dos casos ocorreram nas regies
norte e nordeste, concentrados nos estados de Amazonas, Par e Pernambuco. Em
2000, 65,8% dos casos ocorreram na regio norte e nordeste, com surtos nos estados
do Acre (30,8% dos casos da regio norte) e Rio Grande do Norte (22% dos casos
da regio nordeste, comparado com 8% em 1999). Na regio sudeste, o surto que
comeou no estado do Rio de Janeiro, com 73,4% dos casos da regio em 1999,
estendeu-se no ano seguinte para o estado de So Paulo, que teve 64,6% dos casos
confirmados na regio em 2000.
As maiores incidncias, excetuando-se a faixa etria de menores de 1 ano, foram
nas populaes de 1-4 (11,5/100.000) e 5-9 (9,7/100.000) anos, em 1999, e nas
populaes de 15-19 anos (12,5/100.000) e 20-29 anos (12,7/100.000), no ano 2000
(Tabela 2). A distribuio etria nacional influenciada pelas tendncias diferenciadas
de incidncia, por faixa etria, em cada estado. Em 1999, os surtos ocorreram em
estados que ainda no haviam implantado a vacina contra rubola, exceto o Rio de
Janeiro, sendo a populao mais atingida a de menores de 15 anos. Em 2000, os
surtos atingiram estados que j vacinavam contra rubola. Nesse ano, os estados
que tiveram o maior nmero de casos confirmados no pas foram So Paulo e Rio
Grande do Norte, com as maiores incidncias nas faixas etrias de 20-29 anos (20/
100.000) e de 15-19 anos, respectivamente. No estado de Pernambuco, com 1.197
casos de rubola, a maior incidncia foi na faixa etria de 1-4 anos (57/100.000),
com 61% dos casos concentrados em menores de 15 anos.
Desde 1997, observa-se um aumento no nmero de casos suspeitos e confirmados
de SRC. A vigilncia da rubola possibilitou a identificao de casos de rubola em
gestantes, e um aumento da sensibilidade do sistema em detectar recm-nascidos
com suspeita de SRC.

FUNASA

767

SNDROME

DA

RUBOLA

CONGNITA

RUBOLA - DISTRIBUIO DO NMERO DE CASOS CONFIRMADOS E TAXA DE INCIDNCIA POR


GRUPOS ETRIOS. BRASIL, 2000 - 2001
4.000
3.500
3.000
2.500
2.000
1.500
1.000
500
0
Casos 00

< 1a

1- 4

5- 9

10 - 14

15 - 19

20 - 29

737

1527

1170

1411

2253

3742

Casos 01

280

510

274

223

497

1086

Incid 00

22,05

11,35

6,65

7,52

12,6

12,71

Incid 01

8,38

3,79

1,56

1,19

2,78

3,69

Fonte:

COVER/CENEPI/FUNASA/MS

4. VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA
4.1. OBJETIVOS

Geral: a vigilncia da SRC tem, como objetivo, conhecer a magnitude da SRC


como problema de sade pblica, e avaliar o impacto das estratgias de vacinao.

Especficos: a deteco de casos suspeitos de SRC, atravs da identificao e


acompanhamento de mulheres que tiveram rubola na gestao, ou da
identificao de recm-nascidos com malformaes congnitas; a notificao e
a investigao dos casos suspeitos de SRC, que inclui a coleta de amostras para
a realizao de testes sorolgicos, para confirmao ou descarte do diagnstico;
a orientao sobre medidas de controle adequadas, como isolamento respiratrio
da criana e vacinao de contatos, e unidades de referncia para assistncia
criana com SRC; a divulgao de informaes para os profissionais e servios
de sade.

4.2. DEFINIO DE CASO


Suspeito
Todo recm- nascido cuja me foi caso suspeito, ou confirmado de rubola ou contato
de caso confirmado de rubola, durante a gestao, ou toda criana, at 12 meses
de idade, que apresente sinais clnicos compatveis com infeco congnita pelo
vrus da rubola, independente da histria materna.
Confirmado

768

Confirmado por laboratrio: o caso suspeito confirmado, como caso de


SRC, quando h presena de malformaes congnitas e, pelo menos, uma das
seguintes condies:

FUNASA

GUIA

DE

VIGILNCIA

EPIDEMIOLGICA

presena de anticorpos IgM especficos;


ttulo de anticorpos da classe IgG, detectados atravs de ensaio
imunoenzimtico (ELISA), mantidos persistentemente elevados, ou acima
do esperado, pela transferncia passiva de anticorpos maternos.

Confirmado pela clnica: o caso compatvel quando os resultados laboratoriais


so insuficientes para confirmar o diagnstico, e o recm-nascido ou a criana,
menor de 12 meses, apresentar duas das seguintes complicaes do Grupo 1 ou
uma complicao do Grupo 1 associada ao Grupo 2, ou uma das complicaes
do Grupo 1, associada histria de infeco materna, comprovada por laboratrio
ou vnculo epidemiolgico durante a gestao.
Grupo 1: catarata/glaucoma congnita (interpretar como uma s manifestao), cardiopatia congnita, retinopatia pigmentar, surdez.
Grupo 2: hepatoesplenomegalia, ictercia, microcefalia, retardo mental,
meningoencefalite, prpura trombocitopnica, radiotransparncia ssea nas
metfises (osteopatia de ossos longos).

Infeco congnita: considera-se como caso de infeco congnita quando,


aps uma avaliao minuciosa da criana, no se observa nenhuma das alteraes
permanentes ou progressivas, embora haja confirmao laboratorial de infeco
pelo vrus da rubola, podendo ou no apresentar manifestaes transitrias.
Esse caso, na verdade, no se trata de SRC.

Aborto ou perda fetal: considera-se como perda fetal o caso de abortamento


ou de natimorto, resultante de gestao durante a qual se comprovou a ocorrncia
de rubola, independente de confirmao de afeco no feto.

Descartado
O caso ser classificado como descartado quando cumprir uma das seguintes
condies:

ttulos de IgM e IgG ausentes em crianas menores de 12 meses;

ttulos de IgG ausentes na me;

ttulos de IgG diminuindo, em velocidade compatvel com a transferncia de


anticorpos maternos detectados por ensaio imunoenzimtico, a partir do
nascimento; e,

quando, por qualquer motivo, os resultados do exame sorolgico do recm-nascido


no estiverem disponveis e os dados clnicos forem insuficientes para confirmar
o caso pela clnica.

4.3. NOTIFICAO
A notificao de todos os casos suspeitos deve ser feita de imediato, para a Comisso
de Infeco Hospitalar e Servio de Vigilncia Epidemiolgica da Unidade de Sade,
pois o recm-nascido pode ser fonte de infeco dentro de uma unidade de sade,
sendo necessrio adotar medidas de controle, como isolamento respiratrio e
vacinao de contactantes. Dever ser notificado todo recm-nascido cuja me foi
caso suspeito, ou confirmado de rubola durante a gestao, ou toda criana at 12
meses que apresente sinais clnicos compatveis com infeco congnita pelo vrus
da rubola, independente da histria materna.

FUNASA

769

SNDROME

DA

RUBOLA

CONGNITA

4.4. PRIMEIRAS MEDIDAS A SEREM ADOTADAS


4.4.1. Assistncia mdica ao paciente: realizar exame clnico minucioso para
detectar malformaes e coletar sangue para sorologia. Todo caso que apresentar
malformao dever ser encaminhado para especialista (neurologista, cardiologista,
otorrinolaringologista e/ou oftalmologista, etc) para tratamento especfico.
4.4.2. Qualidade da assistncia: verificar se os casos esto sendo atendidos em
Unidade de Sade, com capacidade para prestar atendimento adequado e oportuno.
Na maioria das vezes, estes pacientes necessitam de cuidados permanentes e
contnuos, demandando exames especializados (dficit auditivo, cardiopatias,
malformaes oculares).
4.4.3. Proteo individual para evitar circulao viral: necessrio isolamento
de contatos do recm-nascido, uma vez que o vrus pode estar presente em fluidos
corporais (material farngeo e urina). A infeco pode ser transmitida aos susceptveis,
sendo importante a vacinao dos profissionais de sade e contactantes. importante
evitar o contato de gestantes com a criana.
4.4.4. Confirmao diagnstica: coletar material para diagnstico laboratorial, de
acordo com as orientaes, e realizar avaliao clnica minuciosa.
4.4.5. Proteo da populao: logo que se tenha conhecimento de um surto de
rubola, importante avaliar a distribuio etria dos casos confirmados e a situao
vacinal, alm da cobertura vacinal na rea. Se o surto estiver ocorrendo em um
grupo no vacinado, realizar vacinao, visando, principalmente, interromper a
circulao viral, reduzindo o risco de exposio de gestantes susceptveis ao vrus.
Divulgao nos meios de comunicao de massa, visitas domiciliares e palestras
nas comunidades devem ser organizadas para esclarecer a populao sobre a doena,
a gravidade da infeco intra-uterina e a importncia da vacinao.
4.4.6. Investigao: todo caso suspeito da SRC deve ser investigado, em at 48
horas aps a notificao, com o objetivo de:

caracterizar clinicamente o caso, para determinar sua classificao como


suspeito;

coletar dados epidemiolgicos do caso (a ficha um instrumento que tem como


objetivo colher dados), preenchendo a ficha de investigao epidemiolgica da
gestante com rubola e/ou SRC;

coletar amostra de sangue para exame sorolgico, a fim de confirmar o


diagnstico;

desencadear as medidas de controle pertinentes;

obter informaes detalhadas e uniformes, para todos os casos, possibilitando a


comparao dos dados e a anlise adequada da situao epidemiolgica da
doena;

confirmar ou descartar o caso, conforme os critrios estabelecidos.

O instrumento de coleta de dados, a Ficha Epidemiolgica especfica da gestante


com rubola e/ou SRC (disponvel no SINAN), contm os elementos essenciais a
serem coletados em uma investigao de rotina. Todos os campos desta ficha devem
ser criteriosamente preenchidos, mesmo quando a informao for negativa. Outros

770

FUNASA

GUIA

DE

VIGILNCIA

EPIDEMIOLGICA

itens e observaes podem ser includos, conforme as necessidades e peculiaridades


de cada situao.
Toda gestante, com resultado sorolgico (IgM) positivo para rubola, ou que teve
contato com casos confirmados ou suspeitos de rubola, deve ser acompanhada
pelo servio de vigilncia epidemiolgica, com o objetivo de verificar a ocorrncia
de abortos, natimortos, ou o nascimento de crianas com malformaes congnitas
ou sem qualquer anomalia.

4.5. ROTEIRO DA INVESTIGAO EPIDEMIOLGICA


4.5.1. Identificao do paciente: preencher todos os campos dos itens da Ficha
de Investigao Epidemiolgica do SINAN, relativos aos dados gerais, notificao
individual e dados de residncia.
4.5.2. Coleta de dados clnicos e epidemiolgicos

Para confirmar a suspeita diagnstica


Anotar na ficha de investigao dados da histria e manifestaes
clnicas.

deve-se consultar o pronturio e entrevistar o mdico assistente, para


completar as informaes clnicas sobre o paciente. Estas informaes
serviro para definir se o quadro apresentado compatvel com a doena.

sugere-se que se faa uma cpia da anamnese, exame fsico e da


evoluo do doente, com vistas ao enriquecimento das anlises e tambm
para que possam servir como instrumento de aprendizagem dos
profissionais do nvel local;

acompanhar a evoluo dos pacientes e os resultados dos exames


laboratoriais especficos.

Para identificao de novos casos de SRC


realizar busca ativa nos pronturios mdicos, para identificar novos casos
suspeitos de SRC.
-

locais com ocorrncia de surto: alm do acompanhamento das gestantes


que tiveram diagnstico de rubola confirmado, realizar vigilncia ativa
nas maternidades, unidades neonatais e peditricas (entrevista com
profissionais e reviso dos registros mdicos), para identificar outros
casos suspeitos.

4.5.3. Coleta e remessa de material para exames

Logo aps a suspeita clnica de SRC, coletar sangue de todos os casos.

da responsabilidade dos profissionais da vigilncia epidemiolgica e/ou dos


laboratrios centrais ou de referncia viabilizar, orientar ou mesmo proceder a
estas coletas.
No se deve aguardar os resultados dos exames para o desencadeamento das medidas
de controle e outras atividades da investigao, embora eles sejam imprescindveis
para a confirmao de casos e nortear o encerramento das investigaes. Se o teste
de IgM for negativo, a criana pode ser retirada do isolamento.

FUNASA

771

SNDROME

DA

RUBOLA

CONGNITA

ROTEIRO DE INVESTIGAO EPIDEMIOLGICA


CONGNITA

DA

SNDROME

DA

RUBOLA

Notificao de caso(s) suspeito(s)

Ateno mdica/

Coleta de dados clnicos e


epidemiolgicos do paciente

Dados clnicos

Coleta de material para


sorologia

Enviar ao laboratrio

Negativo

Identificar ocorrncia de
surtos

Determinar extenso
da rea de
transmisso

Resultado do exame

Investigao

Identificar rea
de transmisso

Monitoramento da
rea durante 9 meses

Positivo

Medidas de controle

Encerrar o caso

Acompanhamento de
mulheres grvidas
expostas e RN

772

Bloqueio

Educao em
Sade

FUNASA

GUIA

DE

VIGILNCIA

EPIDEMIOLGICA

4.5.4. Anlise de dados: a anlise dos dados da investigao deve permitir a


avaliao da magnitude do problema, e do impacto das estratgias de vacinao na
preveno da SRC.
4.5.5. Encerramento de casos: as fichas epidemiolgicas de cada caso devem
ser analisadas, visando definir qual o critrio utilizado para o diagnstico.
4.5.6. Relatrio final: os dados da ficha de investigao devero estar
adequadamente encerrados e digitados no SINAN, no perodo de at 180 dias aps
a notificao do caso, para as anlises epidemiolgicas necessrias.

5. INSTRUMENTOS

DISPONVEIS PARA CONTROLE

5.1. IMUNIZAO

Recomendaes para vacinao: a vacinao uma estratgia para o controle


da rubola e preveno da SRC.
A medida de controle, quando da deteco de um caso de SRC, a vacinao
de bloqueio, que deve ocorrer no hospital de atendimento do caso, no domiclio e
na creche que a criana ir freqentar, uma vez que o vrus pode ser excretado
pelas secrees nasofarngeas e urina, em at 1 ano de idade. Administrar a
vacina trplice viral (sarampo/rubola/caxumba), no grupo etrio de 1 a 39 anos
de idade na rotina, e nos bloqueios de 6 meses a 39 anos de idade. necessrio
que as crianas de 6 meses a menores de 1 ano sejam revacinadas aos 12
meses de idade, para ser considerada dose vlida para efeito de dose de rotina.

5.2. AES DE EDUCAO EM SADE


Esclarecer a populao, principalmente da rea da educao e creches sobre a
doena, a importncia de notificar a SMS e a vacinao de crianas e mulheres
para a preveno da SRC.
Orientaes aos profissionais de creche, quanto aos cuidados com a criana portadora
de SRC.

FUNASA

773

SNDROME

DA

RUBOLA

CONGNITA

ANEXO 1 - NORMAS

PARA

PROCEDIMENTOS LABORATORIAS

O diagnstico especfico de cada paciente, com suspeita de Sndrome da Rubola


Congnita, da maior importncia para a Vigilncia Epidemiolgica. A seguir,
descreve-se os exames laboratoriais disponveis, sua interpretao e as normas de
coleta dos espcimes.

Testes sorolgicos

Isolamento e identificao viral

Diagnstico histopatolgico - realizado a partir de coleta de material postmortem.


MAC-ELISA: bastante sensvel e detecta anticorpos especficos da classe
IgM, que indica infeco ativa. Estes anticorpos aparecem a partir do 5 dia
da infeco, permanecendo at 120 dias. um teste sensvel, sendo de
eleio para triagem de casos.
Inibio da Hemaglutinao (IH):

COLETA E CONSERVAO
CONGNITA
TIPO DE
DIAGNSTICO

Sorolgico

Isolamento
viral

TIPO DE
MATERIAL

DE MATERIAL PARA DIAGNSTICO DA

QUANTIDADE

Sangue
Obteno da
amostra: puno
venosa

Crianas:
2 - 5ml

Secrees
nasofaringeas

Atravs de
Swab. Uma
amostra de
cada narina e
uma da
garganta

SNDROME

DA

RUBOLA

PERODO DA
COLETA

RECIPIENTE ARMAZENAMENTO
/ CONSERVAO

At 3*

1 a ao nascer;
2 a no
terceiro ms
de vida;
3 a no sexto
ms de vida

Tubo
plstico
ou vidro,
com
tampa de
rosca ou
frasco
com
vcuo

Geladeira local:
4 a 8oC at 48
horas
LACEN: -20 o C

Gelo reciclvel
em at 48 horas
aps a coleta

Aps o
resultado de
IgM positivo
na 1a
amostra, at
trs meses de
vida

Frasco
estril de
plstico
com meio
especfico

Em geladeira at
48 horas (sem
congelar)
LACEN: freezer
a -70 o C

Gelo seco em
at 48 horas
aps a coleta

AMOSTRA

TRANSPORTE

* Conforme resultado da primeira amostra.

Todo material dever ser enviado, devidamente identificado e acompanhado de cpia


da Ficha de Acompanhamento Sorolgico, que servir para orientar os tcnicos do
laboratrio quanto aos exames indicados, de acordo com o perodo que antecedeu a
suspeita da infeco.

A informao, sobre histria vacinal dos casos suspeitos, muito importante para
subsidiar a anlise adequada dos resultados de testes sorolgicos.

774

FUNASA

GUIA

CONDUTA

DE

VIGILNCIA

EPIDEMIOLGICA

FRENTE A UM CASO SUSPEITO

Recm-nascido, cuja me foi caso suspeito ou


confirmado de rubola durante a gestao, ou
criana de at 12 meses que apresente sinais
clnicos compatveis com infeco congnita pelo
vrus da rubola, independente da histria materna

Suspeito de Sndrome de Rubola


Congnita

Notificar

Colher amostra de sangue


para sorologia, logo aps o
nascimento ou a suspeita de
SRC

Vacinao de bloqueio

IgM +

IgM -

IgM -

IgG -

IgG +

Confirmar o
caso

Descartar o
caso

Coletar 2 a
amostra aps 3
meses da 1 a

Se IgG mantiver o
ttulo anterior ou
for maior

Se houver queda
acentuada do
ttulo de IgG,
comparado ao
anterior

Confirmar o
caso

Descartar o
caso

Sinais clnicos compatveis com SRC:


Catarata/glaucoma, cardiopatia congnita, surdez, retinopatia pigmentar, prpura, hepatoesplenomegalia,
ictercia, microcefalia, retardo mental, meningoencefalite, rdioluscncia ssea.

FUNASA

775

TTANO ACIDENTAL
CID 10: A35

GUIA

DE

VIGILNCIA

EPIDEMIOLGICA

TTANO ACIDENTAL

1. CARACTERSTICAS CLNICAS

EPIDEMIOLGICAS

1.1. DESCRIO
Doena infecciosa aguda no-contagiosa, causada pela ao de exotoxinas
produzidas pelo Clostridium tetani, as quais provocam um estado de hiperexcitabilidade do sistema nervoso central. Clinicamente, a doena manifesta-se por febre
baixa ou ausente, hipertonia muscular mantida, hiperreflexia e espasmos ou
contraturas paroxsticas. Em geral o paciente mantm-se consciente e lcido.
Espasmos so exacerbaes paroxsticas da hipertonia, determinados por vrios
estmulos, tais como sons, luminosidades, injees; podendo ainda ocorrer
espontaneamente.

1.2. AGENTE ETIOLGICO


Clostridium tetani, um bacilo gram positivo esporulado, anaerbico, morfologicamente semelhante a um alfinete de cabea, com 4 a 10 de comprimento.
Produz esporos que lhe permitem sobreviver no meio ambiente por vrios anos.

1.3. RESERVATRIO
O Clostridium tetani encontrado nos intestinos de cavalos e outros animais,
inclusive do homem, sendo incuo neste habitat. comumente encontrado na
natureza sob a forma de esporo, nos seguintes meios: fezes, terra, reino vegetal,
guas putrefatas, instrumentos cortantes, pregos enferrujados, poeira de ruas e at
na pele.

1.4. MODO DE TRANSMISSO


A infeco se d atravs de ferimentos superficiais ou profundos, de qualquer
natureza, desde que tenham a introduo dos esporos em uma soluo de continuidade,
associados s condies favorveis para desenvolver a doena, como tecidos
desvitalizados, corpos estranhos, meio anaerbico e outros.

1.5. PERODO DE INCUBAO


o perodo que o esporo requer para germinar, elaborar as toxinas e estas atingirem
o Sistema Nervoso Central (SNC), ocorrendo alteraes funcionais com aumento
da excitabilidade. O perodo de incubao em mdia de 10 dias, variando de 24
horas a 30 dias. Alguns casos chegam a meses.

FUNASA

779

TTANO ACIDENTAL

1.6. PERODO DE TRANSMISSIBILIDADE


uma doena no contagiosa, portanto, no existe transmisso direta, de um indivduo
para outro.

1.7. SUSCETIBILIDADE E IMUNIDADE


A suscetibilidade universal, independendo de sexo ou idade; a imunidade permanente
conferida pela vacina, desde que ocorra em condies ideais inerentes ao
imunobiolgico e ao indivduo, com 3 doses e reforo a cada 5 ou 10 anos, conforme
as indicaes. A doena no confere imunidade. Os filhos de mes imunes podem
apresentar imunidade passiva e transitria at 4 meses. Recomenda-se um reforo
em caso de nova gravidez, se esta distar mais de 5 anos. A imunidade atravs do
soro antitetnico (SAT) dura at 14 dias, mdia de 1 semana; atravs da imunoglobulina humana anti-tetnica (IGHAT) dura de 2 a 4 semanas, mdia de 14 dias.
A imunidade conferida pela vacina e dura em torno de 10 anos.

2. ASPECTOS CLNICOS
2.1. MANIFESTAES CLNICAS
O ttano uma toxiinfeco causada pela toxina do bacilo tetnico, introduzido no
organismo atravs de ferimentos ou leses de pele. Clinicamente, o ttano acidental
se manifesta por:

Hipertonia dos msculos: masseteres (trismo e riso sardnico), pescoo


(rigidez de nuca), faringe ocasionando dificuldade de deglutio (disfagia),
contratura muscular progressiva e generalizada dos membros superiores e
inferiores (hiperextenso de membros), reto-abdominais (abdome em tbua),
paravertebrais (opisttono) e diafragma, levando insuficincia respiratria; os
espasmos so desencadeados ao menor estmulo (luminoso, sonoro ou manipulao do paciente) ou surgem espontaneamente.
Perodo de infeco: dura em mdia de dois a cinco dias.
Remisso: no apresenta perodo de remisso.
Perodo toxmico: ocorre sudorese pronunciada e pode haver reteno
urinria por bexiga neurognica. Inicialmente, as contraes tnico-clnicas
ocorrem sob estmulos externos e, com a evoluo da doena, passam a
ocorrer espontaneamente. uma caracterstica da doena o enfermo manterse lcido, apirtico, ou quando h presena de febre, ela baixa. A presena
de febre acima de 38C indicativa de infeco secundria, ou de maior
gravidade do ttano.

2.2. DIAGNSTICO DIFERENCIAL


Em relao s formas generalizadas do ttano, incluem-se os seguintes diagnsticos
diferenciais:

780

Intoxicao pela estricnina: h ausncia de trismos e de hipertonia generalizada,


durante os intervalos dos espasmos.

FUNASA

GUIA

DE

VIGILNCIA

Meningites: h febre alta desde o incio, ausncia de trismos, presena dos


sinais de Kerning e Brudzinsky, cefalia e vmito.

Tetania: os espasmos so principalmente nas extremidades, sinais de Trousseau


e Chvostek presentes, hipocalcemia e relaxamento muscular entre os paroxismos.

Raiva: histria de mordida por animais, convulso, ausncia de trismos,


hipersensibilidade cutnea, alteraes de comportamento.

Histeria: ausncia de ferimentos e de espasmos intensos. Quando o paciente


se distrai, desaparecem os sintomas.

Intoxicao pela metoclopramida, e intoxicao por neurolpticos: podem


levar ao trismo e hipertonia muscular.

Processos inflamatrios da boca e da faringe, acompanhados de trismo:


dentre as principais entidades que podem causar o trismo, citam-se: abscesso
dentrio, periostite alvolo-dentria, erupo viciosa dente siso, fratura e/ou
osteomielite de mandbula, abscesso amigdaliano e/ou retrofarngeo.

Doena do soro: pode cursar com trismo que decorrente da artrite tmporomandibular, que se instala aps uso do soro heterlogo. Ficam evidenciadas
leses mculopapulares cutneas, hipertrofia ganglionar, comprometimento renal
e outras artrites.

EPIDEMIOLGICA

importante chamar a ateno para as condies que, mesmo excepcionalmente,


podem figurar no diagnstico diferencial do ttano, tais como:

osteoartrite cervical aguda com rigidez de nuca;

espondilite septicmica;

hemorragia retroperitonial;

lcera pptica perfurada;

outras causas de abdome agudo;

epilepsia;

outras causas de convulses.

2.3. DIAGNSTICO LABORATORIAL E EXAMES COMPLEMENTARES


O diagnstico do ttano eminentemente clnico-epidemiolgico, no dependendo
de confirmao laboratorial. O laboratrio auxilia no controle das complicaes e
tratamento do paciente. O hemograma habitualmente normal, exceto quando h
infeco inespecfica associada. As transaminases e uria sangneas podem elevarse nas formas graves. A dosagem de gases e eletrlitos importante nos casos de
insuficincia respiratria. As radiografias de trax e da coluna vertebral devem ser
realizadas, para o diagnstico de infeces pneumnicas e de fraturas de vrtebras
respectivamente. Hemoculturas, culturas de secrees e de urina so indicadas nos
casos de infeco secundria.

2.4. TRATAMENTO
O doente deve ser internado em unidade apropriada com mnimo de rudo,
luminosidade, temperatura estvel e agradvel. Casos graves tm indicao de terapia

FUNASA

781

TTANO ACIDENTAL

intensiva, onde haja suporte necessrio para manejo de complicaes e conseqente


reduo das seqelas e letalidade. de fundamental importncia os cuidados pelas
equipes mdica e de enfermagem, experientes no atendimento a esse tipo de
enfermidade.
Os princpios bsicos do tratamento so:

Sedao do paciente: atravs do uso de benzodiazepnicos e miorrelaxantes.

Neutralizao da toxina tetnica: utiliza-se o soro anti-tetnico (SAT), cuja


indicao teraputica de 20.000 UI para crianas e adultos, via intramuscular
(IM), distribuda em 2 massas musculares ou E.V., este ltimo diludo para 100ml
de soro fisiolgico, transfundir em 1 hora. Realizar antes teste de sensibilidade.
A Imunoglobulina Humana Antitetnica Tetnica (IGHAT ou TIG) disponvel
no Brasil apenas para uso Intramuscular (IM), em duas ou mais massas
musculares, nas seguintes dosagens, para uso teraputico: a critrio mdico,
utilizada na dose de 3.000 a 6.000 UI. A administrao da TIG, pela via intratecal,
ainda controversa na literatura e, no Brasil, seu uso est limitado a protocolos de
pesquisas.

Debridamento do foco: limpar o ferimento suspeito com soro fisiolgico ou


gua e sabo, realizar o debridamento retirando tecido desvitalizado e corpos
estranhos. Aps a remoo de todas as condies suspeitas, fazer limpeza com
gua oxigenada ou soluo de permanganato de potssio a 1:5000. Ferimentos
puntiformes e profundos devem ser abertos em cruz e lavados generosamente
com solues oxidantes. No eficaz o uso de Penicilina benzatina na profilaxia
do ttano acidental, nas infeces cutneas. Caso haja indicao para o uso de
antibiticos, em leses suspeitas infectadas, optar por:
Tetraciclina: 20 a 40mg/dia (mximo de 02g), via oral de 6/6 hs, durante 5
dias, a partir dos 8 anos de idade.
Eritromicina: 20 a 40mg/kg/dia, via oral, de 6/6 hs, durante 5 dias, para crianas
menores de 8 anos de idade.
Hidratao intravenosa adequada.
Antibioticoterapia.
Tratamento sintomtico.

3. ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS
O ttano no passado foi uma das doenas prevalentes no mundo, sendo atualmente
uma doena pouco incidente nos pases desenvolvidos. Constitui-se ainda problema
de sade pblica, nos pases em desenvolvimento e subdesenvolvidos. Nos pases
com reduo drstica da incidncia, observou-se melhoria das aes de preveno,
a exemplo de aumento de coberturas vacinais na infncia e medidas gerais de
desenvolvimento educacional e social.
No Brasil, o coeficiente de incidncia por 100.000 habitantes, na dcada de 80, foi
de 1,8; em 90 foi 1,05; e, em 2000, 0,32, verificando-se uma tendncia ao declnio
conforme grfico a seguir.

782

FUNASA

GUIA

DE

VIGILNCIA

EPIDEMIOLGICA

O ttano acidental apresentou uma reduo contnua, no nmero de casos


confirmados de 2.226 para 551, e o coeficiente de incidncia de 1,8 para 0,32
por 100.000 habitantes no perodo de 1982 a 2000, demonstrando um decrscimo
em torno de 70%. A Regio Norte apresentou a maior reduo deste coeficiente,
de 3,20 para 0,57 por 100.000 habitantes, entretanto, nesta rea que este
indicador ainda mais representativo. Durante os anos estudados, a menor
incidncia foi registrada na Regio Sudeste, declinando de 1,00 para 0,01 por
100.000 habitantes.
Quando se analisa os coeficientes de incidncia por faixa etria e por regio, observase que as regies Centro-Oeste, Sul e Sudeste registraram baixas incidncias no
grupo dos menores de 15 anos de idade. Esta situao pode ser atribuda
intensificao de vacinao, aes de educao em sade, organizao do servio
e melhor acesso ao sistema educacional. Com relao as regies Norte e Nordeste,
no se verifica este comportamento, apresentando uma incidncia importante na
faixa etria de menores de 15 anos.
Durante este mesmo perodo, observou-se a freqncia da doena em todas as
faixas etrias, sendo que 46,2% dos casos esto concentrados no grupo 20 a 49
anos de idade, seguido de 50 anos e mais que acumula um percentual de 35,3%.
Com as estratgias de campanhas nacionais e implementao da vacinao do idoso
na rotina dos servios de sade, a partir do 1999, espera-se uma reduo da incidncia
neste grupo.
No Brasil, a distribuio de casos de ttano acidental acomete com mais freqncia
o sexo masculino.
At a dcada de 80, o ttano acidental era mais freqente na zona rural, observandose atualmente que 62,2% dos casos esto concentrados na zona urbana. Esta
modificao pode ser atribuda ao xodo rural, introduo de novas tecnologias no
campo e interiorizao das aes de sade.
A letalidade est acima de 30%, sendo mais representativa nos menores de cinco
anos e idosos. considerada elevada, quando comparada com os pases desenvolvidos, onde se apresenta entre 10 a 17%.
Embora no se ignore a tendncia do declnio da doena no Brasil, h necessidade
de se instituir medidas mais efetivas visando reduzir a morbimortalidade.

TTANO ACIDENTAL: DISTRIBUIO DOS COEFICIENTES DE INCIDNCIA. BRASIL, 1982-2001


2

Coef. Incid./100.000 hab.

1 ,8
1 ,6
1 ,4
1 ,2
1
0 ,8
0 ,6
0 ,4
0 ,2
0
82

83

Fonte: FUNASA/MS

FUNASA

84

85

86

87

88

89

90

91

92

93

94

95

96

97

98

99

Anos

783

TTANO ACIDENTAL

4. VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA
4.1. OBJETIVOS

Implementar aes de vigilncia epidemiolgica;

conhecer todos os casos suspeitos e investigar oportunamente 100% deles, com


objetivo de assegurar diagnstico e tratamento precoce;

adotar medidas de controle em tempo hbil;

conhecer o perfil e o comportamento epidemiolgico;

identificar e caracterizar a populao de risco;

recomendar a vacinao da populao de risco;

avaliar impacto das medidas de controle;

promover educao continuada em sade, incentivando o uso de equipamentos


e objetos de proteo, a fim de no ocorrer ferimentos ou leses.

4.2. DEFINIO DE CASO


Suspeito
Todo paciente que apresenta dificuldade para deglutir, trismo, contraturas musculares
progressivas com deteco ou no de soluo de continuidade de pele ou mucosa,
independente da situao vacinal e histria anterior de ttano.
Confirmado
Todo caso suspeito que apresenta hipertonia muscular progressiva permanente dos
seguintes msculos:

massteres (trismo);

msculos da mmica facial (riso sardnico);

musculatura paravertebral (opisttono);

rigidez abdominal (abdome em tbua);

musculatura cervical (rigidez de nuca);

musculatura dos membros inferiores (dificuldade para deambular).


Critrio clnico-epidemiolgico: todo caso suspeito de ttano que evoluiu para
bito e que, aps a investigao epidemiolgica, apresenta caractersticas
clnicas da doena.

Descartado
Todo caso suspeito que, aps investigao epidemiolgica, no preencher os critrios
de confirmao.

4.3. NOTIFICAO
A notificao de casos suspeitos de ttano acidental dever ser feita por profissionais
da sade ou por qualquer pessoa da comunidade, s autoridades e instncias
superiores. Aps a notificao, dever proceder-se imediatamente investigao.

784

FUNASA

GUIA

DE

VIGILNCIA

EPIDEMIOLGICA

4.4. PRIMEIRAS MEDIDAS A SEREM ADOTADAS


4.4.1.Assistncia mdica ao paciente: hospitalizao imediata dos pacientes.
4.4.2. Qualidade da assistncia: a internao mais precoce em unidades
especficas ou de terapia intensiva de maior complexidade, os pacientes, devem ser
assistidos por profissionais mdicos e de enfermagem qualificados e com experincia
com esta doena, visando diminuir a letalidade e as seqelas. Alguns cuidados so
necessrios com a internao; unidades especiais devido necessidade de um
ambiente com pouca luminosidade, poucos rudos, temperaturas estveis e mais
baixas que a temperatura corporal, pouca manipulao, extremamente o necessrio
para no desencadear as crises de contraturas, etc. O verdadeiro sentido de isolamento
no necessrio, uma vez que a infeco no transmissvel.
4.4.3. Proteo individual: no necessria, j que no h transmisso direta.
4.4.4. Confirmao diagnstica: apenas acompanhamento da evoluo clnica e
uma investigao de boa qualidade, preferencialmente por pessoas que tm
conhecimento da doena e com larga experincia em investigao de ttano so
fundamentais.
4.4.5. Proteo da populao: logo que se tenha conhecimento da ocorrncia de
caso(s) de ttano, deve-se organizar a implementao das aes de preveno,
principalmente a vacinao da populao de risco, aproveitando a oportunidade em
que os gestores e a populao esto sensveis quanto ocorrncia do caso.
O conhecimento da cobertura vacinal contra ttano, a populao suscetvel, a
preveno e a proteo contra acidentes no trabalho, so fundamentais para qualquer
medida a serem repassadas comunidade.
Aes de sensibilizao da populao, utilizando-se de vrios meios de comunicao
de massa, visitas domiciliares e palestras nas comunidades, nas escolas, devem ser
organizadas para transmitir conhecimento sobre a doena, as formas de preveno,
a gravidade e sua evoluo, so importantes na reduo da doena.
4.4.6. Investigao: imediatamente aps a notificao de um caso suspeito, iniciar
a investigao epidemiolgica para permitir que as medidas de controle possam ser
adotadas em tempo oportuno. O instrumento de coleta de dados, a Ficha
Epidemiolgica (FI- disponvel no SINAN), contm os elementos essenciais a serem
coletados em uma investigao de rotina. Todos os campos desta ficha devem ser
criteriosamente preenchidos, mesmo quando a informao for negativa. Outros itens
e observaes podem ser includos, conforme as necessidades e peculiaridades
de cada situao. importantssima a reviso do preenchimento das variveis
da FI antes da digitao no SINAN; o encerramento dos casos em tempo hbil
(mximo de 60 dias) necessrio. O cumprimento das normas quanto ao fluxo
das informaes fundamental.

4.5. ROTEIRO DA INVESTIGAO EPIDEMIOLGICA


4.5.1. Identificao do paciente: preencher todos os campos dos itens da Ficha
de Investigao Epidemiolgica do SINAN, relativos aos dados gerais, notificao
individual e dados de residncia.

FUNASA

785

TTANO ACIDENTAL

4.5.2. Coleta de dados clnicos e epidemiolgicos

Para confirmar a suspeita diagnstica


Anotar na ficha de investigao dados da histria e manifestaes clnicas.

Em geral, quando se suspeita de ttano, deve-se consultar a ficha de


atendimento e/ou pronturio, entrevistar o mdico assistente ou algum
da famlia ou acompanhante, visita domiciliar para completar as
informaes sobre a evoluo do paciente.

Acompanhar a evoluo do caso e as medidas implementadas em


decorrncia da existncia do caso.

Para identificao da rea de risco


Verificar a ocorrncia de outros casos, no local de residncia, e levantar os
fatores determinantes, identificar a populao de risco e traar estratgias
de implementao das aes de preveno para ttano.

Para conhecer ocorrncia de possveis casos


Busca ativa de casos: acredita-se que a subnotificao de casos de ttano
acidental praticamente inexistente, exceto quando no feito o diagnstico
em tempo hbil, ou quando so assistidos por profissionais que desconhecem
quadro clnico de ttano, ou quando no so comprometidos com a importncia
da notificao.
-

Casos de ttano, em conseqncia de um aborto, s vezes podem ser


mascarados quanto ao diagnstico final.

4.5.3. Anlise de dados: a qualidade da investigao fundamental para a anlise


dos dados, de forma a permitir a avaliao do agravo. A consolidao dos dados,
identificando as caractersticas de pessoa, tempo e lugar, permitir uma caracterizao
da situao, de forma a priorizar a necessidade de recomendar medidas de controle.
Permite tambm conhecer a magnitude do problema, a sua tendncia e o impacto
das medidas adotadas. Dentre os principais aspectos a observar na anlise, destacamse os seguintes:

786

obter dados sobre utilizao da vacina trplice (DPT), para estimar a cobertura
vacinal de crianas menores de um ano e de 1 a 4 anos;

obter dados sobre a utilizao do toxide tetnico (TT e dT) em gestantes e em


outros grupos de risco, para estimar as coberturas vacinais;

realizar a distribuio de casos por idade e estado vacinal, para estimativa da


efetividade da vacinao;

obter dados acerca de casos conhecidos atravs das declaraes de bito, para
estimar, com base em um coeficiente mdio de letalidade conhecido, o nmero
de casos esperados e, em decorrncia, o ndice sub-registro;

realizar estudo pormenorizado das fichas de casos que fornecem dados de maior
profundidade, sobre situao epidemiolgica do ttano, destacando-se os seguintes
aspectos:

FUNASA

GUIA

VIGILNCIA

DE

EPIDEMIOLGICA

ROTEIRO DE NOTIFICAO E INVESTIGAO DO TTANO ACIDENTAL

OPAS - Brasil

Anlise e consolidao
dos dados

CENEPI/FUNASA/Ministrio da Sade

GT-Ttano

Informaes sobre
a situao do pas
Notificao
imediata

Banco de dados SINAN


do CENEPI/FUNASA

Secretarias Estaduais de Sade


Quinzenal

Banco de dados SINAN


do Estado

Notificao
imediata
Regionais de Sade

Semanal
Banco de dados SINAN
do Municpio
Secretarias Municipais de Sade

Semanal
Notificao
imediata
Ficha de investigao

Unidades Notificantes
Ficha de
notificao

Caso suspeito de TA

FUNASA

787

TTANO ACIDENTAL

determinao dos grupos populacionais expostos ao maior risco de adoecer


e de morrer, atravs da distribuio dos casos e bitos, segundo sexo, idade,
ocupao e municpio de residncia;
caractersticas dos ferimentos mais freqentes responsveis pela instalao
do ttano: tipo, regio afetada e circunstncias em que ocorreu o ferimento
(verificar se ocorreu durante o exerccio profissional ou no);
indicao da eficcia dos programas de vacinao com toxide tetnico,
atravs da distribuio dos casos, de acordo com a idade e o estado vacinal
anterior (nmero de doses recebidas, intervalo entre as doses, tempo decorrido
desde a ltima aplicao);
determinao de outros fatores de risco, como lceras de pernas (crnicas,
varicosas, diabetes); mal perfurante plantar, tratamento dentrio e pessoas
da 3 idade;
avaliao quanto eficincia das medidas de tratamento profiltico, mediante
a anlise da distribuio dos casos, segundo o tempo decorrido entre a
administrao ou no do soro antitetnico e a ocorrncia do ferimento;
condies do tratamento proporcionado aos doentes, o que pode ser estimado
atravs do acompanhamento da letalidade, por hospitais.
4.5.4. Encerramento de casos: as fichas de investigao epidemiolgica, somadas
s investigaes atravs da visita domiciliar (preferencialmente com informante
envolvido no contexto de cada caso), entrevista com profissional que assistiu o
caso, dados colhidos e anlise do pronturio, devem ser analisados visando concluir
a investigao do caso e diagnstico final.
4.5.5. Relatrio final: aps anlise dos dados, devero ser sumarizados em um
relatrio, com as principais concluses, das quais destacam-se:

788

se o caso foi decorrente de falhas de vacinao, principalmente de baixa cobertura


vacinal na rea, ou conservao inadequada da vacina, o que impe a adoo de
medidas de aprimoramento dos servios de sade naquele territrio;

se a ocorrncia dos casos pode estar atribuda falta de conhecimento, quanto


preveno ou desconhecimento de uma vacina eficaz e gratuita nos servios
de sade;

a necessidade de preveno, atravs de um esquema de vacinao adequado;

importncia do uso de equipamentos ou objetos de proteo para evitar


ferimentos;

garantia da vacina nas unidades de sade;

garantia das salas de vacina estarem funcionando;

profissionais de sade estarem sensibilizados quanto orientao e sensibilizao


da populao em geral, para a importncia da vacina e de manter o esquema em
dia;

reforar a importncia das parcerias, principalmente com outros rgos, como


Ministrio do Trabalho, Sociedades de Infectologia; Servios de Ateno Bsica;

FUNASA

GUIA

DE

VIGILNCIA

EPIDEMIOLGICA

rgos Internacionais; ONGs; Sade Indgena; Educao em Sade; todos os


profissionais da rea da sade, comunidade em geral, etc.

divulgao na mdia sobre a importncia e necessidade de preveno;

trabalhar em parceria com as unidades assistenciais, visando diagnstico e


interveno precoce;

necessidade de sensibilizar gestores e a comunidade em geral;

implementar todas as aes em parceria onde houve falha do sistema para a


ocorrncia do caso.

As aes de todas as reas envolvidas devero ser implementadas e somadas, a fim


de atingir a reduo da incidncia da doena, um fato existente com todas as
possibilidades de deixar de ser um problema de sade pblica.

5. MEIOS DISPONVEIS

PARA

PREVENO

5.1. VACINAO
Segundo a Organizao Mundial da Sade (OMS) a vacina antitetnica, quando
garantida a sua produo, conservao, aplicao, doses completas da vacina,
conforme recomendao do esquema vacinal e resposta imunolgica. Quando todos
estes fatores ocorrem, a sua eficcia est em torno de 99%.
Os efeitos adversos so raros, mas podem apresentar-se sob a forma de dor local,
hiperemia, edema e indurao, febrcula com sensao de mal estar de intensidade
varivel e passageira.

Recomendaes para vacinao: recomenda-se o esquema vacinal contra


ttano a todas as pessoas, independente da idade e sexo. Como o bacilo encontrase no meio ambiente, a exposio acidental ao mesmo atravs de um ferimento
contaminado universal. A manuteno de altas taxas de cobertura vacinal
torna-se prioritria, tendo em vista a gravidade do quadro clnico, e com elevada
taxa de letalidade, podendo deixar seqelas.
A preveno do ttano dever ser iniciada com as vacinas indicadas no quadro
a seguir.

FUNASA

789

TTANO ACIDENTAL

ESQUEMAS
VACINA

PROTEGE
CONTRA

EFICCIA

E ORIENTAES PARA VACINAO


INCIO

V ACINAO
(IDADE)

DA

DOSE/D OSAGEM /V IA DE
ADMINISTRAO/INTERVALO

REFORO

DTP

Difteria,
ttano e
coqueluche

Difteria - 80%
Ttano - 99%
Coqueluche - 75 a
80%

2 meses de idade at 6
anos, 11 meses e 29
dias

3 doses / 0,5ml / IM / 60 dias 6 a 12 meses, aps


entre as doses, mnimo de 30 a 3 a dose, de
dias
preferncia aos 15
meses de idade

DT

Difteria e
ttano
(infantil)

Difteria - 80%
Ttano - 99%

Crianas at 6 anos e
11 meses, que
apresentaram contra
indicao da DTP

3 doses / 0,5ml / IM / 60 dias 1 dose a cada 10


entre as doses, mnimo de 30 anos. Em caso de
ferimento,
dias
antecipar o
reforo se a ltima
dose foi h mais
de 5 anos

dT

Difteria e
ttano
(adulto)

Difteria - 80%
Ttano - 99%

A partir de 7 anos de
idade e MIF. Pessoas
que no tenham
recebido DTP ou DT,
ou esquema
incompleto dessas
vacinas ou reforo do
esquema bsico

3 doses / 0,5ml / IM / 60 dias 1 dose a cada 10


entre as doses, mnimo de 30 anos, exceto em
dias
caso de gravidez e
ferimento,
antecipar o
reforo se a ltima
dose foi h mais
de 5 anos

TT

Ttano

Ttano - 99%

Adulto

3 doses / 0,5ml / IM / 60 dias 1 dose a cada 10


entre as doses, mnimo de 30 anos, exceto em
dias
caso de gravidez e
ferimento suspeito
de ttano,
antecipar o
reforo se a ltima
dose foi h mais
de 5 anos

A vacina conservada entre +2C e +8C. O congelamento destas vacinas provoca a


desnaturao protica e a desagregao do adjuvante com perda de potncia e aumento
dos eventos adversos.

790

FUNASA

GUIA

DE

VIGILNCIA

EPIDEMIOLGICA

5.2. CONDUTA FRENTE A FERIMENTOS SUSPEITOS


ESQUEMA DE CONDUTAS PROFILTICAS DE ACORDO COM O TIPO DE FERIMENTO E SITUAO
VACINAL
HISTRIA DE

FERIMENTOS COM RISCO MNIMO DE TTANO*

VACINAO PRVIA
CONTRA TTANO

Incerta ou menos
de 3 doses

V ACINA

SAT/IGHAT

Sim*

No

3 doses ou mais,
sendo a ltima
dose h menos de
5 anos

No

No

3 ou mais doses,
sendo a ltima
dose h mais de 5
anos e menos de
10 anos

No

No

3 ou mais doses,
sendo a ltima
dose h 10 ou mais
anos

Sim

No

OUTRAS CONDUTAS

FERIMENTOS COM ALTO RISCO DE TTANO**


VACINA
Sim***

Limpeza e
desinfeco, lavar
com soro
fisiolgico e
substncias
oxidantes ou
antisspticas e
debridar o foco de
infeco

SAT/IGHAT OUTRAS CONDUTAS


No

No

No

Sim
(1 reforo)

No****

Sim
(1 reforo)

No****

Ferimentos superficiais, limpos, sem corpos estranhos ou tecidos desvitalizados.

**

Ferimentos profundos ou superficiais sujos; com corpos estranhos ou tecidos desvitalizados;


queimaduras; feridas puntiformes ou por armas brancas e de fogo; mordeduras; politraumatismos e
fraturas expostas.

***

Vacinar e aprazar as prximas doses, para complementar o esquema bsico. Esta vacinao visa
proteger contra o risco de ttano por outros ferimentos futuros. Se o profissional que presta o
atendimento suspeita que os cuidados posteriores com o ferimento no sero adequados, deve
considerar a indicao de imunizao passiva com SAT ou IGHAT. Quando indicado o uso de vacina
e SAT ou IGHAT, concomitantemente, devem ser aplicados em locais diferentes.

Desinfeco, lavar
com soro
fisiolgico e
substncias
oxidantes ou
antisspticas e
remover corpos
estranhos e
tecidos
desvitalizados.
Debridamento do
ferimento e lavar
com gua
oxigenada

**** Para paciente imunodeprimido, desnutrido grave ou idoso, alm do reforo com a vacina, est
tambm indicada IGHAT ou SAT

6. AES

DE

EDUCAO

EM

SADE

A Educao em Sade uma prtica social que tem como objetivo promover a
formao e/ou mudana de hbito e atitudes. Estimula a luta por melhoria da qualidade
de vida, da conquista sade, da responsabilidade comunitria, da aquisio,
apreenso, socializao de conhecimentos e a opo por um estilo de vida saudvel.
Preconiza a utilizao de mtodos pedaggicos participativos (criatividade,
problematizao e criticidade) e dilogo, respeitando as especificidades locais,
universo cultural da comunidade e suas formas de organizao.
As aes de Educao em Sade, junto populao, so fundamentais para a
preveno do ttano, principalmente buscando parcerias com todos os rgos governamentais e No Governamentais, Entidades de Classe, Ministrio da Educao,
Comisses Internas de Preveno de Acidentes (CIPA), Ateno Bsica Sade,
rea Assistencial Sade, Sociedades de Infectologia, Conselhos de Enfermagem,
Medicina, Odontologia, etc.

FUNASA

791

TTANO ACIDENTAL

Processos de educao continuada, atualizao e/ou aperfeioamento, devem ser


estimulados no sentido de melhorar a prtica das aes dos profissionais da rea de
sade e educao.
Sensibilizar os empresrios, gestores, patres, chefes, professores, etc. sobre a
necessidade da preveno, e pactuar com seus funcionrios a manter o esquema
vacinal em dia. Um grupo importante para a conscientizao quanto necessidade
de vacinao so as gestantes, pela sua importncia na preveno do ttano neonatal.
Lembrar que vacinao e conservao do carto no s para crianas.

7. AES DE COMUNICAO
de fundamental importncia a parceria, ou relao integrada com os diversos
meios de comunicao, principalmente quanto adequao da linguagem de fcil
compreenso da populao. A forma de divulgar a doena, suas diversas formas de
preveno, e a necessidade de buscar o tratamento, o mais rpido possvel, e nos
servios que assistem este tipo de doente. O momento oportuno de divulgar a
ocorrncia de um caso, para sensibilizar a comunidade, quanto necessidade da
preveno da doena, pode ser utilizado para implementao das aes com adoo
de medidas de controle

792

FUNASA

TTANO NEONATAL
CID 10: A34

GUIA

DE

VIGILNCIA

EPIDEMIOLGICA

TTANO NEONATAL

1. CARACTERSTICAS CLNICAS

EPIDEMIOLGICAS

1.1. DESCRIO
Doena infecciosa aguda, no-contagiosa, grave, que acomete o recm-nascido,
tendo como manifestao clnica inicial a dificuldade de suco (seio, mamadeira,
chupetas).

1.2. SINONMIA
Mal de sete dias.

1.3. AGENTE ETIOLGICO


Clostridium tetani, um bacilo gram positivo esporulado, anaerbico, morfologicamente semelhante a um alfinete de cabea, com 4 a 10 de comprimento.
Produz esporos que lhe permitem sobreviver no meio ambiente.

1.4. RESERVATRIO
O Clostridium tetani comumente encontrado na natureza, sob a forma de esporo,
nos seguintes meios: encontra-se no trato intestinal dos animais (especialmente do
cavalo e do homem, sem causar doena), fezes, terra, reino vegetal, guas putrefatas,
instrumentos cortantes na pele, poeira das ruas, etc.

1.5. MODO DE TRANSMISSO


No h transmisso de pessoa a pessoa, a infeco se d por contaminao do coto
umbilical, geralmente decorrente de cuidados inadequados, quando so utilizados
instrumentos contaminados para seco do coto umbilical, ou substncias para
cobr-lo, a exemplo de teia de aranha, p de caf, esterco e outros.

1.6. PERODO DE INCUBAO


Em mdia 7 dias, por isso conhecido por mal de 7 dias, podendo variar de 2 a 28
dias de vida.

1.7. PERODO DE TRANSMISSIBILIDADE


No doena contagiosa, no sendo transmitida de um indivduo para outro.

1.8. SUSCETIBILIDADE E IMUNIDADE


A suscetibilidade universal, afetando recm-nascidos de ambos os sexos. A doena
no confere imunidade. A imunidade do recm-nascido conferida pela vacinao

FUNASA

795

TTANO

NEONATAL

adequada da me, com trs doses (mnimo de 2 doses). Os filhos de mes vacinadas,
nos ltimos cinco anos, com trs doses, apresentam imunidade passiva e transitria,
at 4 meses de vida. Recomenda-se um reforo, em caso de nova gravidez, se esta
for h mais de 5 anos da ltima dose. A imunidade obtida atravs da vacina dura em
torno de dez anos; do soro antitetnico (SAT) dura em mdia 1 semana; e da
imunoglobulina humana anti-tetnica (IGHAT), dura em mdia 14 dias.

2. ASPECTOS CLNICOS
2.1. MANIFESTAES CLNICAS
No ttano neonatal, o relato inicial da me so:

recusa s mamadas;

choro aparentemente sem motivo;

clicas devido interpretrao errnea das contraturas paroxsticas.

Clinicamente, o RN apresenta-se com choro constante, decorrente de trismo


(contratura dolorosa da musculatura da mandbula), seguida de rigidez dos msculos
cervicais, tronco e abdomen, febre, sudorese e taquicardia. Evolui com hipertonia
generalizada, hiperextenso dos membros inferiores e hiperflexo dos membros
superiores, com as mos em flexo, chamada de atitude de boxeador. Crises de
contraturas e rigidez da musculatura dorsal causam o episttono, e da musculatura
intercostal, causam problemas respiratrios. A contrao da musculatura da mmica
facial leva a olhos cerrados, fronte pregueada e contratura da musculatura dos
lbios, como se o RN fosse pronunciar a letra U. Quando h presena de febre, ela
baixa, exceto se houver associao de infeco secundria.
Apresenta opisttono e os espasmos so desencadeados, ao menor estmulo, ou
surgem espontaneamente. Com a piora do quadro clnico, o recm-nascido deixa de
chorar, respira com dificuldade e passam a ser constantes as crises de apnia. O
recm-nascido pode ir ao bito por insuficincia respiratria, apnia e anoxia, durante
os espasmos musculares.

Perodo de infeco: dura em mdia cerca de dois a cinco dias; o coto umbilical
apresenta ou no caracterstica de infeco.

Perodo toxmico: ocorre taquicardia com pulso filiforme, taquipnia e presena


de febre nos casos com infeco secundria.

2.2. DIAGNSTICO DIFERENCIAL

796

Septicemia: nas sepses do recm nascido pode haver hipertonia muscular, porm
o estado geral da criana grave, com hipertermia ou hipotermia, alteraes do
sensrio e evidncias do foco sptico (diarria, onfalite). O trismo no freqente,
nem ocorrem os paroxismos;

Encefalopatias: podem cursar com hipertonia e o quadro clnico geralmente


evidente, logo aps o nascimento, havendo alteraes do sensrio e crises
convulsivas, o trismo no uma manifestao freqente;

Distrbios metablicos: como a hipoglicemia, hipocalcemia e alcalose;

FUNASA

GUIA

DE

VIGILNCIA

EPIDEMIOLGICA

Outros diagnsticos diferenciais: epilepsia, leso intracraniana secundria


ao parto; peritonites

2.3. DIAGNSTICO LABORATORIAL


No se faz diagnstico especfico, sendo a confirmao eminentemente clnica e/ou
vnculo epidemiolgico. Os exames laboratoriais so realizados apenas para controle
das complicaes, orientando o tratamento do recm-nascido. O hemograma
apresenta-se normal, ou mostra discreta leucocitose, ou linfopenia. As transaminases
e uria sanguneas podem elevar-se nas formas graves. Dosagem de gases e
eletrlitos, importante na ocorrncia de insuficincia respiratria. As radiografias
de trax e da coluna vertebral torcica devem ser realizadas, para o diagnstico de
infeces pneumnicas e de fraturas de vrtebras. Culturas de secrees, urina e
hemoculturas so indicadas nos casos de infeco secundria.

2.4. TRATAMENTO
O doente deve ser internado em unidade de terapia intensiva, ou em enfermaria
apropriada, o que reduz as complicaes e letalidade. Deve ser acompanhado
por uma equipe mdica e de enfermagem, experiente no atendimento a esse tipo
de enfermidade. A unidade ou enfermaria deve dispor de isolamento acstico,
reduo da luminosidade e da temperatura ambiente. A ateno da enfermagem
deve ser contnua, vigilante quanto s emergncias asfixicas decorrentes dos
espasmos, e pronto atendimento com assistncia ventilatria, em casos de dispnia
ou apnia.
Os princpios bsicos do tratamento so os seguintes:

Sedao do paciente: utilizar sedativos ou miorelaxantes de ao central ou


perifrica:
diazepan: 0,3 a 2mg/kg/dose, repetidas at o controle das contraturas
(monitorar a funo pulmonar, devido ao risco de depresso respiratria).
clorpromazina: 0,5mg/kg/dose, de 6/6 horas, alternado com o diazepan.
fenobarbital: 10mg/kg/dia, de 12/12 horas, IM.
mefenesina: miorelaxante, metabolizado em 5 minutos, pode ser feito em
infuso contnua. Dose mxima - 01 ampola com 50ml (10 ml/kg).

Curare: como ltimo recurso, para os casos muito graves, que no responderam
ao tratamento anterior (reduz de 100% para 30% o ndice de bito). O paciente
deve estar sedado e em ventilao mecnica, sob vigilncia rigorosa. O nvel
srico do curare dura 1 hora. Efeitos colaterais: taquicardia e liberao de
histamina. Dose: 0,1mg/kg/dose, podendo fazer at 1/1 hora, se necessrio.
Apresentao: 1 amp. contm 2ml com 2mg/ml. Diluir 1 amp. em 8 ml de gua
destilada (1ml da diluio contm 0,4mg).

Hidrato de Cloral a 10%: 50mg/kg/dose em 5ml de soro fisiolgico, com seringa


adaptada em sonda retal, injetando pequenas e repetidas fraes, de 4 em 4 horas,
at a cessao dos espasmos (1ml de hidrato de cloral a 10% = a 100mg).

Observao: S usar hidrato de cloral, na dose acima indicada, em caso de no

FUNASA

797

TTANO

NEONATAL

haver cessao dos espasmos com a administrao de diazepan e com outras


medidas.

Cuidados com o coto umbilical: realizar limpeza do coto umbilical com gua
oxigenada a 10%, ou permanganato de potssio a 1/5000 (1 comprimido diluido
em meio litro de gua). A indicao de debridamento, no coto umbilical, deve
ser cuidadosamente avaliada pela equipe mdica.

Hidratao intravenosa adequada.

Antibioticoterapia: no uma medida importante para o tratamento. Na presena


de infeco do coto umbilical ou onfalite, sugere-se o uso de penicilina G
cristalina, 200.000UI/kg/dia, IV, de 6/6hs, por 10 dias. A utilizao, de outro
antibiotico s est indicada na presena de infeco secundria causada por
outra bactria presente no coto umbilical infectado.

Neutralizao da toxina: realizada atravs do soro antitetnico heterlogo (SAT),


usado na dose de 10.000 a 20.000 Unidades Internacionais (UI), IV, diludos em
soro glicosado a 5%, em gotejamento de 2 a 4 horas, aps realizar teste
intradrmico para verificar hipersensibilidade. A Imunoglobulina Humana
Antitetnica Tetnica (IGHAT ou TIG), disponvel no Brasil apenas para uso
IM, poder ser utilizada, como alternativa ao SAT, na dose de 500 a 1000 UI,
dose nica, IM.

A administrao da TIG, pela via intratecal, ainda controversa na literatura e, no


Brasil, seu uso est limitado a protocolos de pesquisas.

Tratamento sintomtico. Utilizar analgsicos, se necessrio. Evitar a obstipao


intestinal, com laxativo suave e administrar antiespasmdico para prevenir
clicas;
evitar sondagem vesical e manter coletor urinrio para medir diurese;
manter o equilbrio hidroeletroltico;
manter hidratao venosa contnua;
manter o aporte de glicose e aminocidos.

3. ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS
O ttano neonatal, no passado, foi um importante problema de Sade Pblica em
todo o mundo, com contribuio importantssima para a mortalidade infantil.
Atualmente, uma doena inexistente nos pases desenvolvidos, rara em pases em
desenvolvimento, mas continua ocorrendo com freqncia nos subdesenvolvidos
(Principalmente no continente africano e sudeste asitico). O controle desta doena
se deu principalmente, devido ao desenvolvimento educacional e social, como tambm
em funo da vacinao em massa.
No mundo, ocorreram 289.000 casos de ttano neonatal no ano de 1999; destes
215.000 foram a bito, correspondendo a uma taxa de letalidade de 74,3%. Regies
de ocorrncia: frica 124.000, Sudeste da sia 91.000, Oriente Mdio 55.000, Oeste
do Pacfico 18.000, Amricas 1.000, Europa 250. Verifica-se que 74% dos casos
estavam concentrados na frica e sudeste da sia.
Com a proposta de eliminao do ttano neonatal no mundo, sua incidncia tem sido

798

FUNASA

GUIA

VIGILNCIA

DE

EPIDEMIOLGICA

reduzida sensivelmente, principalmente nas Amricas. Nos anos de 1999 e 2000, as


Amricas apresentaram 195 e 116 casos respectivamente, uma reduo de 40,6%;
destes, o Brasil participou com 66/44 casos, uma reduo de 33,4%.
A Organizao Mundial da Sade (OMS) estabeleceu a meta de eliminao do
ttano neonatal, como problema de Sade Pblica no mundo, quando atingir menos
de 1 caso/1.000 Nascidos Vivos (NV)por distrito ou municpio. O Brasil avanou na
proposta de eliminar o ttano neonatal, no apenas como problema de Sade Pblica,
mas tambm na luta pela eliminao total desta doena, at 2003.
No ano de 2001, ocorreram 33 casos no pas, sendo distribudos nas seguintes
regies: Norte (12 casos), Nordeste (14 casos), Sudeste (3 casos), Sul (1 caso) e
Centro Oeste (3 casos). Observa-se a maior proporo na Regio Nordeste
(42,4%), seguida das Regies Norte (36,4%), Centro Oeste e Sudeste (9,1%) e
Sul (3,0%). Em relao aos coeficientes de incidncia por 1.000NV, o maior foi
regio Norte (0,0364), seguido do Nordeste (0,0135), Centro Oeste (0,0123 ),
Sudeste (0,0023) e Sul (0,0021). Na regio Norte, destacaram-se com maior
incidncia: Amazonas (0,0550) e Par (0,0249). Na regio Nordeste, os Estados
de Alagoas (0,0728) e Rio Grande do Norte (0,0171). Na regio Sudeste, Esprito
Santo (0,0348) e Minas Gerais (0,0029). Na Regio Sul, Rio Grande do Sul (0,0056).
Na regio Centro Oeste, Mato Grosso do Sul (0,0456) e , com mais de 20 anos de
idade, nascidos atravs partos domiciliares realizados por parteiras curiosas. A maioria
dos casos vai bito.

DISTRIBUIO DO NMERO DE CASOS CONFIRMADOS DE TTANO NEONATAL. BRASIL, 1982


A 2001
750
700
650
600

N de casos

550
500
450
400
350
300
250
200
150
100
50
0
82

83

84

85

86

87

Fonte: COVEH/CGVEP/CENEPI/FUNASA/MS

FUNASA

88

89

90

91

92

93

94

95

96

97

98

99

Ano

799

TTANO

NEONATAL

4. VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA
4.1. OBJETIVOS

Conhecer todos os casos suspeitos de ttano neonatal.

Investigar 100% dos casos suspeitos.

Mapear as reas de risco.

Adotar medidas de controle pertinentes.

Implementar aes com finalidade de atingir a meta de eliminao da doena.

4.2. DEFINIO DE CASO


Suspeito

Todo recm nascido que nasceu bem, sugou normalmente nas primeiras 24 ou
48 horas, e a partir do segundo at 28 dias aps o nascimento, apresenta dificuldade
de mamar, independente do estado vacinal da me, do local e das condies do
parto.

Todo recm nascido que nasceu bem, sugou normalmente e que foi a bito no
perodo de 2 a 28 dias de vida, cujo diagnstico foi constatado como indefinido
ou causa bsica desconhecida.

Confirmado
Todo recm nascido que nasceu bem, sugou normalmente, deixa de mamar e
apresenta dois ou mais dos seguintes sintomas: trismo, crises de contraturas
musculares, contrao permanente dos msculos da mmica facial e lbios
contrados (como se fosse pronunciar a letra U), olhos cerrados, pele da regio
frontal pregueada, hiperflexo dos membros superiores junto ao trax (mo fechada
em posio de boxeador), membros inferiores com dorsiflexo dos ps, apresentando
inflamao ou no do coto umbilical.

Critrio clnico epidemiolgico: todo caso suspeito de ttano neonatal, que


evoluiu para bito, com menos de 28 dias de vida, e que aps a investigao
epidemiolgica, apresenta caractersticas clnicas da doena.

Descartado
Todo caso suspeito de ttano neonatal que, aps a investigao, no preenche os
critrios de confirmao de caso.

4.3. NOTIFICAO
A ocorrncia de casos suspeitos de ttano neonatal requer imediata notificao e
investigao, por se tratar de doena de notificao compulsria e, principalmente,
por ser alvo de Plano de Eliminao e de compromisso internacional (Ver Fluxo
de Notificao e Investigao). Todo caso suspeito ou positivo deve ser
prontamente comunicado por telefone, fax ou e-mail s autoridades sanitrias
superiores.

800

FUNASA

GUIA

DE

VIGILNCIA

EPIDEMIOLGICA

4.4. PRIMEIRAS MEDIDAS A SEREM ADOTADAS


4.4.1. Assistncia mdica ao paciente: hospitalizao imediata do recm-nato.
4.4.2. Qualidade da assistncia: praticamente todos os casos necessitam de
internao em unidades de terapia intensiva, de maior complexidade, ou unidades
especiais com atendimento por profissionais mdicos e de enfermagem qualificados.
Alguns cuidados so necessrios com a internao, unidades especiais com pouca
iluminao, diminuio de rudos, temperaturas estveis e mais baixas que a
temperatura corporal.
4.4.3. Proteo individual: no necessria j que a infeco no se transmite
de pessoa a pessoa.
4.4.4. Confirmao diagnstica: mediante dados clnicos e epidemiolgicos, sendo
necessrio que os profissionais conheam a doena e seus fatores de risco.
4.4.5. Proteo da populao: no doena contagiosa, entretanto, logo que se
tenha conhecimento da suspeita de caso(s) de ttano neonatal, deve-se organizar a
implementao das aes, principalmente a vacinao das mulheres em idade frtil
da localidade.
As informaes sobre a cobertura vacinal de MIF, coberturas de pr natal, de partos
hospitalares e domiciliares, existncia de parteiras curiosas capacitadas e no
capacitadas atuantes, cobertura de PACS e PSF no municpio, principalmente nas
reas consideradas de risco, devem ser levantados.
Aes de esclarecimento populao, utilizando-se vrios meios de comunicao
de massa, visitas domiciliares e palestras nas comunidades, devem ser organizadas
para transmitir conhecimento sobre a doena, as formas de preveni-la, a gravidade,
sua evoluo, a necessidade de buscar assistncia hospitalar especializada e
sensibilizao para a populao em geral, principalmente a populao alvo.
4.4.6. Investigao: imediatamente aps a notificao de um caso suspeito, iniciar
a investigao epidemiolgica, para permitir que as medidas de controle possam ser
implementadas.

4.5. ROTEIRO DA INVESTIGAO EPIDEMIOLGICA


4.5.1. Identificao do paciente: o instrumento de coleta de dados, a Ficha
Epidemiolgica (disponvel no SINAN), contm os elementos essenciais a serem
coletados em uma investigao de rotina. Todos os campos desta ficha devem ser
criteriosamente preenchidos, mesmo quando a informao for negativa. Outros itens
e observaes podem ser includos, conforme as necessidades e peculiaridades de
cada situao. importantssima a reviso do preenchimento das variveis da Ficha
de Investigao, antes da digitao no SINAN; o encerramento dos casos em tempo
hbil (mximo de 30 dias). O cumprimento das normas quanto ao fluxo das
informaes fundamental.

FUNASA

801

TTANO

NEONATAL

ROTEIRO

DE NOTIFICAO E INVESTIGAO DO

OPAS - Brasil

Anlise e consolidao
dos dados

TTANO NEONATAL

CENEPI/FUNASA/Ministrio da Sade

GT-Ttano

Informaes sobre
a situao do pas

Banco de dados SINAN


do CENEPI/FUNASA

Secretarias Estaduais de Sade


Quinzenal

Banco de dados SINAN


do Estado

Regionais de Sade
Semanal

Banco de dados SINAN


do Municpio
Secretarias Municipais de Sade

Semanal

Ficha de investigao

Ficha de
notificao
Unidades Notificantes

Notificao
imediata

Caso suspeito de TNN

802

FUNASA

GUIA

DE

VIGILNCIA

EPIDEMIOLGICA

4.5.2. Coleta de dados clnicos e epidemiolgicos

Para confirmar a suspeita diagnstica


Anotar na ficha de investigao dados da histria e manifestaes
clnicas.

Como, em geral, quando se suspeita de TNN os recm-nascidos so


hospitalizados, deve-se consultar o pronturio e entrevistar o mdico
assistente, para completar as informaes clnicas sobre o paciente. Estas
informaes serviro para definir se o quadro apresentado compatvel
com a doena.

Sugere-se que se faa uma cpia da anamnese, exame fsico e da


evoluo do doente, com vistas ao enriquecimento das anlises e, tambm,
para que possam servir como instrumento de aprendizagem dos
profissionais do nvel local.

Verificar se a me foi vacinada previamente contra ttano, e registrar


a(s) data(s) da vacinao, para poder avaliar a validade de proteo do
recm nascido.

Acompanhar a evoluo dos recm nascidos e as medidas implementadas


em decorrncia da existncia do caso.

Para identificao da rea de risco


Verificar se o local de residncia corresponde a uma rea de risco e levantar
os fatores determinantes, identificar a populao de MIFs no vacinada,
traando estratgias de implementao das aes de preveno para ttano
neonatal.

Investigar minuciosamente
Imigrao da famlia ou deslocamento, de forma a identificar onde houve a
falha do servio de sade, para melhoria das aes de medidas de preveno
contra a doena.
Rumores de bitos de recm nascidos at 28 dias de vida, cuja suspeita for
mal de sete dias, devem ser investigados para comprovar ou descartar
casos de ttano neonatal.

Estes procedimentos devem ser feitos, mediante entrevista com a me do recm


nascido, familiares, responsveis que assistiram a famlia, etc. Os dados colhidos,
devero ser registrados na ficha de investigao para anlise.
Busca ativa de casos
-

Aps a identificao do local de ocorrncia do caso, iniciar imediatamente


a busca ativa de outros casos, casa a casa e em unidades de sade,
cartrio, registros de cemitrios, vizinhos, lderes comunitrios,
benzedeiras, parteiras, farmcias, igrejas, agentes comunitrios, servio
social da prefeitura, etc. Deve-se investigar os bitos com clnica suspeita
da doena, ocorridos na comunidade.

4.5.3. Anlise de dados: a qualidade da investigao fundamental para a anlise


dos dados, permitindo uma avaliao e identificao das aes que necessitam ser

FUNASA

803

TTANO

NEONATAL

implantadas ou implementadas, a magnitude do problema para ser levada ao


conhecimento dos gestores e da prpria comunidade. Serve tambm para nortear
as medidas de controle e indicar as aes de preveno que devero ser realizadas
na rea.
4.5.4. Encerramento de casos: as fichas de investigao epidemiolgica, somadas
s investigaes atravs da visita domiciliar (preferencialmente com informante
envolvido no contexto de cada caso), entrevista com profissional que assistiu ao
caso, dados colhidos, e anlise do pronturio do recm nascido, devem ser analisados,
visando concluir o diagnstico final.
4.5.5. Relatrio final: aps anlise dos dados de investigao, devero ser
sumarizados em um relatrio, com as principais concluses e encaminhamento.

Concluses
A ocorrncia do caso foi decorrente da falta de conhecimento da mulher em
realizar um pr natal com qualidade;
Desconhecimento, por parte da mulher, de que existe uma vacina eficaz e
gratuta nos servios de sade;
Desconhecimento da necessidade de preveno, atravs de um esquema
de vacinao adequado;
Desconhecimento da importncia do parto assptico;
Unidades de sade sem vacina ou salas de vacina sem funcionamento;
Ocorrncia de oportunidades perdidas de vacinao, quando do comparecimento de mulheres ao servio de sade, por qualquer motivo e a caderneta
de vacinao no atualizada.

Encaminhamentos
Profissionais de sade mobilizados/sensibilizados quanto orientao das
MIFs, para a importncia da vacina e de manter o esquema em dia;
Importncia de manter as parteiras atuantes capacitadas, e integr-las aos
servios de sade como parceiras, com superviso freqente, para manter a
qualidade do servio;
Reforo a importncia das parcerias com todos que trabalham com a sade
da mulher e da criana, Sociedade de Ginecologia e Obstetrcia, Infectologia;
Ateno Bsica; rgos Internacionais; ONGs; Sade Indgena; Educao
em Sade; todos os profissionais da rea da sade, comunidade em geral,
etc.
Divulgao na mdia sobre a importncia e necessidade de preveno;
Organizao do trabalho em parcerias com as unidades assistenciais;
Sensibilizao dos gestores e comunidade em geral;
Implementar todas as aes em parceria, onde houve a falha para a
ocorrncia do caso.

As aes de todas as reas envolvidas, devero ser implementadas e somadas a


fim de atingir a meta proposta, eliminao da doena, considerando-se que esta
meta tem todas as possibilidades de sucesso.

804

FUNASA

GUIA

5. INSTRUMENTOS DISPONVEIS

PARA

DE

VIGILNCIA

EPIDEMIOLGICA

PREVENO

5.1. VACINAO
A principal forma de preveno do ttano neonatal, a vacinao de todas as mulheres
em idade frtil, com pelo menos duas doses das vacinas DTP, dT, TT ou DT. Quando
o esquema for feito durante o perodo de gravidez, dever ser iniciado em qualquer
momento, independente da idade gestacional. Vale lembrar que, quando o esquema
for iniciado tardiamente, a 2 dose da vacina dever ser administrada at 20 dias antes
da Data Provvel do Parto (DPP), para que haja tempo suficiente na formao de
anticorpos que possibilite a imunizao passiva do feto. A 3 dose dever ser agendada
aps o parto, por ocasio da reviso do parto, ou quando a me acompanhar o recm
nascido para receber o esquema bsico de vacinao.
O esquema completo tem durabilidade de 10 anos e reforo a cada dez anos,
exceto em casos de gravidez; se a mulher tiver recebido a ltima dose h mais de
5 anos, ela tem indicao de antecipar seu reforo (aumenta a produo de
anticorpos e d maior proteo para o feto), ou em casos de ferimentos suspeitos
para ttano.
Quanto dose e volume, aplica-se 0,5ml por via intramuscular profunda (pode variar
conforme o laboratrio produtor), 3 doses, com intervalo de 60 dias entre uma dose
e outra, ou mnimo de 30 dias. O intervalo ideal da 2 e 3 doses de 180 dias (seis
meses). A vacina conservada entre +2C e +8C (mais informaes sobre a
vacina, vide Manual de Procedimentos para Vacinao do Programa Nacional de
Imunizao).
A eficcia da vacina poder atingir 99%, segundo a OMS, a depender do nmero
de doses recebidas em condies normais, tanto da vacina e esquema vacinal ideal,
quanto da resposta imunolgica do indivduo. A durao da proteo depender do
nmero de doses recebidas.
Os efeitos adversos podem surgir sob a forma de dor local, heperemia, edema e
endurao, febrcula com sensao de mal estar de intensidade varivel e passageira.

5.2. AES DE EDUCAO EM SADE


A Educao em Sade uma prtica social, que tem como objetivo promover a
formao e/ou mudana de hbito e atitudes. Estimula a luta por melhoria da qualidade
de vida, da conquista sade, da responsabilidade comunitria, da aquisio,
apreenso, socializao de conhecimentos e a opo por um estilo de vida saudvel.
Preconiza a utilizao de mtodos pedaggicos participativos (criatividade,
problematizao e criticidade) e dilogo, respeitando as especificidades locais,
universo cultural da comunidade e suas formas de organizao.
As aes de Educao em Sade, junto comunidade, so de fundamental
importncia para a preveno do ttano neonatal, principalmente nas aes de
parceria entre: Vigilncia Epidemiolgica, Programa de Vacinao (com o esquema
em dia da populao de risco, valorizao e a importncia da manuteno do carto
de vacina), Assistncia Sade da Mulher e da Criana, Ateno Bsica, rea
Assistencial Sade, Sociedades de Ginecologia e Obstetrcia, Pediatria, Infectologia,
Conselhos de Enfermagem, etc.

FUNASA

805

TTANO

NEONATAL

Processos de educao continuada, atualizao e/ou aperfeioamento, devem ser


estimulados, no sentido de melhorar a prtica das aes dos profissionais da rea
de sade e educao.

5.3. AES DE COMUNICAO


de fundamental importncia a parceria, ou relao integrada, com os diversos
meios de comunicao, principalmente quanto adequao da linguagem de fcil
compreenso da populao. A forma de divulgar a doena, sua preveno e a
necessidade de buscar o tratamento, o mais rpido possvel, orientando quanto aos
servios que assistem este tipo de doente. Deve ser identificado o momento oportuno
de divulgar a ocorrncia de um caso, para sensibilizar a comunidade, quanto
necessidade de prevenir a doena e simultaneamente a adoo de medidas de
controle.
A forma de divulgao deve ser adequada, considerando-se populaes de difcil
acesso, baixa escolaridade ou sem nenhum grau de instruo. Deve-se atentar para
o respeito cultural e at religioso, o horrio de divulgao merece todo o cuidado,
devendo-se pensar na adequao do momento que a populao dispe para ouvir ou
ver notcias.

5.4. ESTRATGIA DO

PLANO DE ELIMINAO DO TTANO NEONATAL

5.4.1. Recomendaes para vacinao

Vacinar 100% das MIFs nas reas de risco, mnimo de 2 doses;

Vacinar todas as MIFs mediante a ocorrncia de caso;

Vacinar 100% das grvidas, mnimo de 2 doses, atentar para a 2 dose que
dever ser aplicada at 20 dias antes da data provvel do parto.

5.4.2. Identificao de fatores de risco para ttano neonatal

Todo recm nascido de grvida que no apresentar o esquema mnimo de vacina


contra ttano.

Todo parto que ocorrer em condies spticas.

Todo recm nascido, principalmente de mes analfabetas, que no realizaram


pr natal, e que no receberam nenhuma dose da vacina contra ttano, nem
orientao de como cuidar do coto umbilical.

Todo recm nascido de partos hospitalares com alta precoce, cujas mes no
foram sensibilizadas para os cuidados adequados com o coto umbilical.

Todo recm nascido em cujo coto ou ferida umbilical foram utilizadas substncias
alternativas, no recomendadas por profissional de sade.

5.4.3. Busca ativa de casos: periodicamente, deve-se realizar a busca ativa,


particularmente naquelas reas consideradas de risco e silenciosas, onde a notificao
inconsistente e irregular, ou que tem notificado zero caso a partir de 1989. Atividades
de busca ativa devem incluir reviso de pronturios de hospitais e clnicas, registros
de igrejas, cemitrios e cartrios, conversas com pediatras, ginecologistas, obstetras,
enfermeiros, parteiras e lderes comunitrios. Naquelas reas, onde no h ateno
mdica ou quando h rumores de morte neonatal compatvel com ttano, pode se
realizar inquritos casa a casa.

806

FUNASA

GUIA

DE

VIGILNCIA

EPIDEMIOLGICA

5.4.4. Conduta frente a um caso

Encaminhar a me do caso para imunizao;

Informar aos profissionais de sade e lderes comunitrios da ocorrncia do


caso, e envolv-los na vigilncia e preveno permanente da doena;

Levantamento de cobertura vacinal e, se for baixa, promover vacinao em


mulheres em idade frtil (MIF) esquema completo;

Cadastramento e treinamento de parteiras;

Fazer busca ativa de casos;

Expor a existncia do caso s autoridades, no sentido de melhorar a assistncia


sade da mulher e da criana;

Investigar todos os bitos ocorridos de recm-nascidos menores de 28 dias de


vida.

5.4.5. Identificao de reas de risco (municpios): o Plano de Eliminao do


Ttano Neonatal trabalha com a classificao de risco de municpios, visando
direcionar as aes de controle.

Municpio de risco para TNN: todo aquele que apresentou caso(s) de TNN,
em pelo menos 1 (um) dos ltimos 5 (cinco) anos, e/ou aquele que apresentou
caso(s) de TNN, em pelo menos 2 (dois) dos ltimos 5 (cinco) anos e apresenta
ICS* < 0,36.

Municpio de alto risco para TNN: todo aquele que apresentou casos de TNN,
em pelo menos 3 (trs) dos ltimos 5 (cinco) anos, ou aquele que apresentou
casos de TNN, em pelo menos 2 (dois) dos ltimos 5 (cinco) anos, e apresenta
ICS * igual ou maior que 0.36.

Municpio silencioso: aquele que deixou de notificar casos nos ltimos 5 anos, ou
aquele que nunca notificou casos (este critrio pode ou no ser associado ao
ICS e cobertura vacinal contra ttano em Mulheres em Idade Frtil (MIF)).
Nesse tipo de municpio, dever ser realizada a busca ativa de caso.

A definio de municpios como de risco realizada, considerando-se a ocorrncia


de casos em um perodo de 5 anos, associado a um indicador social - ndice de
Condies de Sobrevivncia (ICS) e cobertura vacinal contra ttano em Mulheres
em Idade Frtil (MIF).

ndice de Condies de Sobrevivncia (ICS): este ndice retrata as condies


de sobrevivncia das crianas at 6 anos, nos municpios brasileiros em 1991,
expressos em variveis que melhor captam ou mais se correlacionam com essas
condies. Estas variveis so expressas em percentuais de crianas de 0 a 6
anos:
com responsvel por domiclio com renda at 1 (um) salrio mnimo;
com responsvel por domiclio homem com menos de um ano de estudo;
com responsvel por domiclio mulher com menos de um ano de estudo;
em domiclio com abastecimento de gua e saneamento bsico inadequados.

ICS: foi calculado com a mdia das variveis supracitadas, e normalizadas numa
escala entre 0 (zero) e 1 (um), para os valores mnimos e mximos de cada varivel.

FUNASA

807

TTANO

NEONATAL

Na sua interpretao, pode-se afirmar que, quando o ICS se aproxima do valor 1,


piores so as condies de sobrevivncia, melhorando quando este valor se aproxima
de zero. Assim, com base no ICS, os municpios brasileiros podem ser hierarquizados
em 3 (trs) grupos:
ICS entre 1.00 e 0.50 - ICS precrio ou baixo;
ICS entre 0.49 e 0.30 - ICS intermdio;
ICS entre 0.29 e 0.00 - ICS bom ou alto
Nota: O ICS igual a 0.36 representa a Mediana Nacional.
* Censo Demogrfico 1991: Municpios Brasileiros - Crianas e suas Condies de
Sobrevivncia

808

FUNASA

GUIA

DE

VIGILNCIA

EPIDEMIOLGICA

CLASSIFICAO DOS MUNICPIOS, QUANTO AO RISCO PARA TTANO NEONATAL


Perodo de definio
ltimos 5 anos

Municpio de alto risco

Caso em dois anos do


perodo de definio
associado ao ICS
>0,36

Caso em trs ou mais


anos do perodo de
definio

Municpio de risco

Caso em um dos anos


do perodo de
definio

Caso em dois anos do


perodo de definio
associado ao ICS
<0,36

Municpio silencioso

Aquele que no tem


notificado caso no
perodo de definio
e apresenta
cobertura vacinal de
MIF <90%

Municpio que nunca


notificou caso e
ICS>0,36

RECLASSIFICAO DOS MUNICPIOS, QUANTO AO RISCO PARA TTANO NEONATAL


Municpio que no notificou casos nos ltimos
cinco anos

Municpio com cobertura


vacinal de MIF >98%

Municpio com ICS <0,36

Busca ativa

Excluir

Excluir

Deixa de ser silencioso

No silencioso

FUNASA

Municpio com ICS >0,36

Retrospectiva igual ao
perodo de definio

Deteco de caso

Ausncia de caso

Reclassificar o
municpio, de acordo
com o nmero de
casos encontrado

Reclassificar o
municpio, de acordo
com o nmero de
casos encontrado

809

TRACOMA
CID 10: A71

GUIA

DE

VIGILNCIA

EPIDEMIOLGICA

TRACOMA

1. CARACTERSTICAS CLNICAS

EPIDEMIOLGICAS

1.1. DESCRIO
uma afeco inflamatria ocular, uma ceratoconjuntivite crnica recidivante que,
em decorrncia de infeces repetidas, produz cicatrizes, na conjuntiva palpebral
superior, podendo levar formao de entrpio (plpebra com a margem virada
para dentro do olho), e triquase (clios em posio defeituosa nas bordas da plpebra,
tocando o globo ocular). O atrito poder ocasionar alteraes da crnea, provocando
graus variados de opacificao, que podem evoluir para a reduo da acuidade
visual, at cegueira. A Organizao Mundial de Sade estima a existncia de 150
milhes de pessoas com tracoma no mundo, das quais, aproximadamente, 6 milhes
esto cegas.

1.2. AGENTE ETIOLGICO


Bactria Gram negativa, a Chlamydia trachomatis, dos sorotipos A, B, Ba e C.

1.3. RESERVATRIO
O homem, com infeco ativa na conjuntiva ou outras mucosas. Crianas, com at
10 anos de idade, com infeco ativa, so o principal reservatrio do agente etiolgico,
nas populaes onde o tracoma endmico.

1.4. VETORES
Alguns insetos, como a mosca domstica (Musca domestica), e/ou a lambe-olhos
(Hippelates sp.), podem atuar como vetores mecnicos.

1.5. MODO DE TRANSMISSO


A principal forma de transmisso a direta, de pessoa a pessoa, ou indireta, atravs
de objetos contaminados (toalhas, lenos, fronhas). As moscas podem contribuir
para a disseminao da doena, por transmisso mecnica. A transmisso s
possvel na presena de leses ativas.

1.6. PERODO DE INCUBAO


De cinco a doze dias, aps contato direto ou indireto.

1.7. PERODO DE TRANSMISSIBILIDADE


A transmisso ocorre enquanto houver leses ativas nas conjuntivas, o que pode
durar anos.

FUNASA

813

R A C O M A

1.8. SUSCETIBILIDADE E IMUNIDADE


A suscetibilidade universal, sendo as crianas as mais susceptveis, inclusive s
reinfeces. Embora a Clamdia seja de baixa infectividade, ampla a sua distribuio
no mundo. No se observa imunidade natural ou adquirida infeco pela Chlamydia
trachomatis.

2. ASPECTOS CLNICOS E LABORATORIAIS


2.1. MANIFESTAES CLNICAS
O tracoma inicia-se, sob a forma de uma conjuntivite folicular, com hipertrofia papilar
e infiltrado inflamatrio difuso, que se estende por toda a conjuntiva, especialmente
na conjuntiva tarsal superior. Nos casos mais brandos, os folculos podem regredir
espontaneamente. Nos casos mais severos, eles crescem, evoluindo para necrose,
com formao de pequenos pontos cicatriciais na conjuntiva. Aps repetidas
reinfeces, um nmero, cada vez maior, de pontos cicatriciais se forma, levando
formao de cicatrizes mais extensas. Essas cicatrizes podem tracionar,
principalmente, a plpebra superior, levando sua distoro, o entrpio, fazendo
com que os clios invertidos toquem no globo ocular. Esta alterao pode provocar
ulceraes corneanas, com conseqente opacificao, que pode levar a graus
variados de diminuio da acuidade visual e cegueira.
A sintomatologia associada ao tracoma inflamatrio inclui lacrimejamento, sensao
de corpo estranho, fotofobia discreta e prurido. Uma grande proporo de casos de
tracoma, principalmente entre as crianas mais jovens, assintomtica.
Os doentes que apresentam entrpio, triquase, e aqueles com ulceraes corneanas,
referem dor constante e intensa fotofobia. Infeces bacterianas secundrias podem
estar associadas ao quadro, contribuindo para a disseminao da doena.

2.2. DIAGNSTICO DIFERENCIAL


O diagnstico diferencial do tracoma deve ser realizado com as outras conjuntivites
foliculares, como foliculoses, conjuntivite folicular txica, e conjuntivites foliculares
agudas e crnicas de qualquer etiologia (ex.: herpes simples, adenovrus, molusco
contagioso, conjuntivite de incluso do adulto).

2.3. DIAGNSTICO LABORATORIAL


O diagnstico do tracoma essencialmente clnico e, geralmente, realizado por meio
de exame ocular externo, utilizando lupa binocular de 2,5 vezes de aumento.
O diagnstico laboratorial do tracoma deve ser utilizado, para a constatao da
circulao do agente etiolgico na comunidade, e no para a confirmao de cada
caso, individualmente.
A tcnica laboratorial padro, para o diagnstico das infeces por Chlamydia
trachomatis, a cultura. A Clamdia um microorganismo, de vida obrigatoriamente
intracelular, portanto s cresce em cultura de clulas. Por tratar-se de um
procedimento complexo e caro, no est disponvel, para uso na rotina, das aes de
vigilncia epidemiolgica do tracoma.

814

FUNASA

GUIA

DE

VIGILNCIA

EPIDEMIOLGICA

A partir da segunda metade da dcada de 80, vem sendo utilizada uma outra tcnica
para o diagnstico laboratorial das infeces por Chlamydia trachomatis: a
imunofluorescncia direta, com anticorpos monoclonais. Consiste na observao,
ao microscpio, de campo escuro, de lminas contendo raspado de clulas da
conjuntiva tarsal superior, coradas com anticorpos monoclonais anti-Chlamydia
trachomatis fluorescentes. Trata-se de uma tcnica mais simples, e disponvel nos
laboratrios da rede pblica. Apesar de sua alta especificidade, sua sensibilidade
baixa para o tracoma, sendo, portanto, mais adequada para o estabelecimento de
focos endmicos.

2.4. TRATAMENTO
O objetivo do tratamento a cura da infeco, e a conseqente interrupo da
cadeia de transmisso da doena.
As condutas, a seguir relacionadas, so recomendadas pela Organizao Mundial
de Sade (OMS), e utilizadas no Brasil.

Tratamento tpico:
Tetraciclina a 1%: pomada oftlmica usada duas vezes ao dia, durante seis
semanas.
Sulfa: colrio usado quatro vezes ao dia, durante seis semanas, na ausncia
de tetraciclina ou por hipersensibilidade mesma.

Tratamento sistmico: tratamento seletivo, com antibitico sistmico via oral:


indicado para pacientes com tracoma intenso (TI), ou casos de tracoma folicular
(TF), e/ou tracoma intenso (TF/TI), que no respondam bem ao medicamento
tpico. Deve ser usado, com critrio e acompanhamento mdico, devido s
possveis reaes adversas.
Eritromicina: 250mg quatro vezes ao dia, durante trs semanas (50mg/kg de
peso ao dia).
Tetraciclina: 250mg quatro vezes ao dia, durante trs semanas (somente
para maiores de 10 anos).
Doxaciclina: 100mg/dia duas vezes ao dia, durante trs semanas (somente
para maiores de 10 anos).
Sulfa: dois tabletes ao dia, durante trs semanas.
Azitromicina: 20mg/kg de peso, em dose nica oral. Este medicamento vem
sendo testado com bons resultados, em termos de efetividade para o
tratamento.

Todos os casos, de entrpio palpebral e triquase tracomatosa (TT), devem ser


encaminhados para avaliao e cirurgia corretiva das plpebras. Todos os casos de
opacidade corneana (CO), devem ser encaminhados a um servio de referncia
oftalmolgica e medida a sua acuidade visual.
Em reas onde a proporo de crianas com tracoma folicular (TF) for maior ou
igual a 20%, e/ou a proporo de tracoma intenso (TI) for maior ou igual a 5%,
recomenda-se o tratamento em massa de toda a populao, utilizando-se a tetraciclina
1% tpica.

FUNASA

815

R A C O M A

ESTRATGIA DE TRATAMENTO, INDICADA SEGUNDO A PROPORO DE CRIANAS (DE 1


ANOS), COM TRACOMA INFLAMATRIO NA COMUNIDADE A SER TRABALHADA.
PROPORO DE CRIANAS COM TRACOMA

10

TRATAMENTO TPICO COM TETRACICLINA

> 20% de Tracoma Folicular (TF) ou


> 5% de Tracoma Intenso (TI)

Em massa

5% a 20% de Tracoma Folicular (TF)

Individual, familiar ou em massa*

< 5% de Tracoma Folicular (TF)

Individual

* Se a proporo de crianas, com tracoma inflamatrio (TF e/ou TI), estiver mais prxima dos 5%, optar pelo tratamento
individual. Quando esta proporo aproximar-se dos 20%, optar pelo tratamento em massa.

Alm do tratamento medicamentoso, so fundamentais as medidas de promoo da


higiene pessoal e familiar, tais como a limpeza do rosto, o destino adequado do lixo,
disponibilidade de gua e saneamento.

Controle do tratamento: todos os casos de tracoma inflamatrio (TF ou TI)


devem ser examinados, depois de 3 meses do incio do tratamento, e ser revistos,
a cada trs meses, para o controle da cura, por um perodo total de 9 meses.

Critrios de alta:
A alta clnica ser dada aps 3 meses do incio do tratamento, desde que no
existam mais sinais de tracoma inflamatrio ativo (TF ou TI), ou seja, folculos,
edema, hiperemia da conjuntiva, mesmo havendo cicatrizes (TS).
A alta curado sem cicatrizes ser dada aps o terceiro retorno,
aproximadamente nove meses aps o incio do tratamento, sem que tenha
havido reinfeco, e na ausncia de cicatrizes tracomatosas na conjuntiva.
A alta curado com cicatrizes ser dada aps o terceiro retorno,
aproximadamente nove meses aps o incio do tratamento, quando no houver
mais manifestao de tracoma ativo (TF e/ou TI), no tendo havido reinfeco,
porm com a presena de cicatrizes de tracoma na conjuntiva.
O critrio para encerramento de caso o da alta curado sem cicatrizes,
devendo ento o paciente sair do sistema de controle. No caso de alta curado
com cicatrizes, dever ser feito controle anual, sem que o indivduo seja
retirado do registro de controle, a fim de detectar precocemente possveis
alteraes palpebrais (entrpio e/ou triquase). Em caso de entrpio e/ou
triquase, o paciente deve ser encaminhado para correo cirrgica.

Aps um ano do diagnstico confirmado de tracoma, nova busca ativa deve ser
realizada, em toda a comunidade, garantindo uma cobertura e adeso adequadas ao
tratamento, iniciando-se novo registro dos pacientes diagnosticados.

3. ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS
O tracoma no existia entre as populaes nativas do Continente Americano. A
doena foi trazida pela colonizao e imigrao europias. Relata-se que teria sido
introduzido no Brasil, a partir do sculo XVIII, no Nordeste, com a deportao dos

816

FUNASA

GUIA

DE

VIGILNCIA

EPIDEMIOLGICA

ciganos, estabelecendo-se o foco do Cariri e, a partir da segunda metade do sculo


XIX, os focos de So Paulo e Rio Grande do Sul, que teriam se iniciado com a
intensificao da imigrao europia para esses dois estados.
Com a expanso da fronteira agrcola para o Oeste, o tracoma disseminou-se e
tornou-se endmico, em praticamente todo o Brasil, sendo encontrado hoje em todo
o territrio nacional, onde so desenvolvidas aes de busca ativa de casos. Apesar
da dimminnuio acentuada na prevalncia do tracoma o pas, a doena continuua a
existi, acometendo as populaes mais caentes e dasasistidas, inclusive na periferia
das grandes metrpolis.

4. VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA
4.1. OBJETIVOS

Controlar a ocorrncia de tracoma, mediante a realizao regular de busca ativa


de casos e visita domiciliar dos contatos.

Acompanhar os focos da doena, para verificar a tendncia de expanso da


infeco.

Realizar diagnstico e tratar os casos com infeco ativa adotando medidas de


controle pertinentes.

4.2. DEFINIO DE CASO


Suspeito
Indviduos que apresentam histria de conjuntivite prolongada, ou referem
sintomatologia ocular de longa durao (ardor, prurido, sensao de corpo estranho,
fotofobia, lacrimejamento e secreo ocular), especialmente na faixa etria de 1 a
10 anos.

Os comunicantes de casos confirmados de tracoma tambm devem ser considerados casos


suspeitos.

Caso Confirmado
Considera-se caso confirmado de tracoma qualquer indivduo que, por meio de exame
ocular externo, apresentar um ou mais dos seguintes sinais:

Inflamao Tracomatosa Folicular (TF): quando se verifica a presena de


no mnimo 0,5mm de dimetro na conjuntiva.

Inflamao Tracomatosa Intensa (TI): quando se verifica espessameto da


conjuntiva tarsal superior com ais de 50% dos vasos tarsais profundos no sendo
visualizados.

Cicatrizao Conjuntival Tracomatosa (TS): presena de cicatrizes, com a


conjuntiva tarsal superior com aparncia esbranquiada, fibrosa com bordas
retas, angulares ou estreladas.

FUNASA

817

R A C O M A

Triquase Tracomatosa (TT): quando pelo menos um dos clios atrita o globo
ocular ou h evidncia de recente remoo de clios, associados presena de
cicatrizes na conjuntiva tarsal superior (TS) negativas de tracoma.

Opacificao Corneana (CO): caracteriza-se pela sua ntida visualizao sobre


a pupila com intensidade suficiente para obscurecer pelo menos uma parte da
margem pupilar.

A confirmao do caso essencialmente clnica, atravs da verificao dos sinaischave, ao exame ocular externo. O caso inicial confirmado deve ser tomado como
caso ndice, a partir do qual sero desencadeadas medidas de investigao
epidemiolgica, para a deteco de casos a ele associados. S aps a investigao
epidemiolgica, com a deteco de outros casos, que se ter a confirmao clnicoepidemiolgica definitiva do caso ndice, pois no existem casos isolados de tracoma.
Mesmo que o caso ndice tenha confirmao laboratorial de C. trachomatis, se no
houver caso associado a ele, o seu diagnstico de conjuntivite de incluso. A
exceo feita, aos casos de tracoma cicatricial (TS), que indicariam uma infeco
no passado, ou cicatrizes tracomatosas associadas a formas inflamatrias (TF e/ou
TI) que indicariam que o caso ndice tem a doena h muito tempo.
Caso Descartado
Considera-se caso descartado de tracoma qualquer indivduo que, por meio de exame
ocular externo, no apresentar sinais clnicos de tracoma.

4.3. NOTIFICAO
O tracoma no uma doena de notificao compulsria nacional, sendo de
notificao obrigatria em algumas unidades federadas.
No entanto, uma doena sob vigilncia epidemiolgica, portanto recomendvel
que sejam feitos registros sistemticos dos casos detectados e tratados, de forma a
proporcionar informaes sobre a situao epidemiolgica do agravo na regio,
permitindo avaliar a sua evoluo e o impacto das aes de controle desenvolvidas.

4.4. MEDIDAS A SEREM ADOTADAS


4.4.1. Qualidade da assistncia: verificar se os casos esto sendo atendidos,
com profissionais capacitados para realizar o diagnstico clnico, e se esto sendo
seguidas as recomendaes quanto ao diagnstico, tratamento e controle.
4.4.2. Confirmao diagnstica: quando houver indicao de coleta de material,
para diagnstico laboratorial, dever ser colhido raspado conjuntival da plpebra
superior, de acordo com as orientaes do Anexo 1. O material colhido deve ser
examinado pelo mtodo de imunofluorescncia direta com anticorpos monoclonais.
4.4.3. Investigao: a investigao epidemiolgica deve dirigir-se, prioritariamente,
s instituies educacionais e/ou assistenciais, e domiclios dos casos que constituem
locais onde existem maior probabilidade de transmisso da doena.
Desde que haja a confirmao da existncia de um, ou vrios casos na comunidade
(escola, creche, bairro, povoado, etc.), devero ser desencadeadas medidas, visando
deteco de casos a ele associados.

818

FUNASA

GUIA

DE

VIGILNCIA

EPIDEMIOLGICA

A investigao epidemiolgica dos casos importante, no s para elucidar a situao


epidemiolgica do caso ndice, mas, tambm, para fornecer subsdios para o
conhecimento do quadro epidemiolgico da doena no pas, possibilitando o desenho
de estratgias de interveno mais amplas e adequadas s realidades regionais.

Investigao em instituies educacionais: a busca ativa em escolas e


creches, deve ser sistemtica nos locais onde haja suspeita da ocorrncia de
casos de tracoma. Deve ser ressaltada a importncia das medidas de educao
em sade, envolvendo pais, professores, funcionrios e crianas, para o sucesso
das medidas de controle do tracoma.
Por tratar-se de uma doena crnica e endmica, no h necessidade de isolamento
dos casos. Os indivduos com tracoma devem receber tratamento e continuar a
freqentar a instituio, pois a doena est ocorrendo no local onde as pessoas j
foram expostas ao agente etiolgico e o contgio, se houve, j ocorreu. E,
certamente, haver casos no perodo de incubao, sem sinais e sintomas, que
no sero detectados na visita inicial. Da a importncia do trabalho permanente
nessas instituies.

Investigao domiciliar: deve ser realizada, para todos os casos novos de


tracoma inflamatrio, de forma a identificar casos associados ao caso ndice.

Investigao na comunidade: o sistema de informaes poder revelar grupos


populacionais com maior concentrao de casos. Deve-se realizar inquritos
epidemiolgicos populacionais, visando conhecer melhor a situao nas
localidades identificadas.

4.5. ROTEIRO DE INVESTIGAO EPIDEMIOLGICA


4.5.1. Identificao do paciente: a partir da busca ativa de casos realizados em
escolas e emlocais com suspeita de ocorrncia de tracoma, os dados de identificao
dos casos diagnosticados devem ser preenchidos todos os itens de identificao
emm formulrio padro do Ministrio da Sade (Ficha de Acompanhamento e
Controle dos Casos). Deve ser realizada busca de casos domiciliares dos
comunnicantes dos casos ndices verificados.
4.5.2. Coleta de dados clnicos e epidemiolgicos

Para orientar o diagnstico e tratamento e demais medidas de preveno.

Para caracterizar a existncia do foco: o tracoma uma situao clnicoepidemiolgica, na qual o agente etiolgico encontra-se amplamente disseminado
na populao, de forma a propiciar a contnua reinfeco da conjuntiva.

incomum a existncia de casos de tracoma isolados. A constatao de um caso


isolado na comunidade, requer investigao epidemiolgica de seus comu-nicantes.
Caso no se identifique relao com os comunicantes, provavelmente um caso
importado, que contraiu a doena em outro local.
A constatao, de uma criana com diagnstico de conjuntivite por C. trachomatis,
deve ser acompanhada pela investigao epidemiolgica dos seus comunicantes.
Em reas onde no existe registro da ocorrncia, ao ser detectado um caso novo de
tracoma ativo (TF e/ou TI) em uma comunidade, escola, creche, povoado ou reas
perifricas das metrpoles, recomenda-se que seja colhido raspado conjuntival da

FUNASA

819

R A C O M A

plpebra superior de alguns indivduos, do mesmo local, que apresentem sinais de


tracoma, para a confirmao do foco. O material colhido deve ser examinado, pelo
mtodo de imunofluorescncia direta com anticorpos monoclonais (Anexo 1). Se o
resultado do exame de uma das lminas for positivo, fica estabelecido o foco. A
partir da caracterizao do foco, deve-se proceder as aes de vigilncia
epidemiolgica e controle do agravo.

4.6. ANLISE DE DADOS


A anlise dos dados obtidos, atravs da investigao, deve permitir a avaliao da
magnitude do problema, da distribuio e ocorrncia do agravo, do conhecimento
das populaes sob risco, que devem ser includas nas medidas de controle, com
objetivos de adequao das medidas adotadas e da priorizao das aes de
preveno e controle, que devem ser mantidas na rea.
Dever ser estabelecido um fluxo de informaes, por meio de formulrios
especficos, que devero ser coletados, consolidados e analisados em nvel municipal,
devendo ser transmitidos para o nvel estadual que, por sua vez, dever analisar a
situao epidemiolgica no estado e repassar as informaes para o nvel federal.
Este fluxo dever ser feito por meio de relatrios, cuja periodicidade dever ser
estabelecida pelas condies regionais, e regulamentada pelo Ministrio da Sade.
Devem conter o nmero de pessoas examinadas, o nmero de casos detectados de
tracoma, sua distribuio por idade, sexo e forma clnica.
Prope-se a realizao de fluxo trimestral, do municpio para o estado, e semestral
do estado para o nvel federal.
Os municpios devem realizar avaliaes das atividades de vigilncia epidemiolgica
e controle do tracoma, com as seguintes sugestes de acompanhamento:

Nmero de instituies (escolas, creches, etc.) e onde foi feita busca ativa;

Nmero de casos de tracoma inflamatrio que recebeu visitar domiciliar para


exame de comunicantes;

Prevalncia de tracoma no municpio, por faixa etria, forma clnica e por


localidade (bairros);

Taxa de deteco de tracoma por instituies;

Taxa de tracoma por formas clnicas;

Aes educativas desenvolvidas.

5. INSTRUMENTOS DISPONVEIS PARA CONTROLE


5.1. MEDIDAS DE CONTROLE

Medidas relativas fonte de infeco


Tratamento individual: todo caso de tracoma inflamatrio (TF e/ou TI), deve
ser tratado, com os esquemas de tratamento segundo orientaes j descritas.
Tratamento em massa: havendo indicao epidemiolgica, indicada
anteriormente, o tratamento em massa dever ser adotado.

820

FUNASA

GUIA

DE

VIGILNCIA

EPIDEMIOLGICA

Busca ativa: a busca ativa de novos casos dever ser procedida, visando
tratamento e conscientizao da populao.

Medidas referentes s vias de transmisso: as reas endmicas do tracoma,


em sua maioria, apresentam precrias condies de saneamento e higiene, sendo
estes fatores determinantes, na manuteno de elevados nveis endmicos. Assim,
a melhoria sanitria domiciliar, o destino adequado do lixo e o acesso ao
abastecimento de gua, representam importantes aes no controle da doena.

5.2. AES DE EDUCAO EM SADE


O desenvolvimento de aes educativas em sade tem importante impacto no
trabalho de preveno e controle da doena, mobilizando a comunidade, para criar
recursos e participar ativamente do processo.
Recomenda-se:

planejar as aes educativas, antes do incio do projeto: organizando a equipe de


sade, com profissionais aptos, no s a detectar e tratar casos de tracoma, mas
tambm a assumir a responsabilidade de transmisso do conhecimento, envolvendo
professores e toda a comunidade;

contar, com material de apoio suficiente, para o desenvolvimento das aes


educativas, organizando junto com o grupo envolvido: dramatizaes, histrias,
criao de cartazes e folhetos;

buscar apoio dos meios de comunicao de massa, como meio de divulgao e


preveno da doena, como reforo para as prticas propostas.

A ao educativa constitui importante estratgia para o controle do tracoma, onde


se deve buscar a conscientizao da populao sobre a necessidade e adoo de
hbitos de higiene como a necessidade de lavar regularmente o rosto das crianas,
alm de enfatizar a importncia do uso individual de objetos pessoais como toalhas,
fronhas, lenis, entre outros.
A abordagem da populao, quanto aos aspectos relacionados higiene, dever ser
tratada com cuidado, para no ocorrer entendimento errneo quanto transmisso
da doena, ou discriminao do paciente quanto a maus hbitos de higiene.
Ainda em relao ao tratamento, compete equipe de sade orientar o uso correto
da medicao, observao dos prazos do tratamento, e do comparecimento aos
retornos de avaliao clnica, para garantir a efetividade do tratamento.

FUNASA

821

R A C O M A

ANEXO 1 - NORMAS

PARA PROCEDIMENTOS LABORATORIAS

PROCEDIMENTOS PARA A COLETA DE MATERIAL PARA EXAME LABORATORIAL


Para a realizao de exame laboratorial pela tcnica de imunofluorescncia direta
com anticorpos monoclonais deve-se colher raspado da conjuntiva tarsal superior
dos indivduos.

822

Material necessrio
Livro de registro dos indivduos a serem submetidos coleta.
Kits de coleta de exames - lminas apropriadas e swabs.
Frasco com metanol.
Lpis e caneta para identificao.
Isopor com gelo reciclvel.
Saco de lixo.
Gaze.
Soluo salina isotnica.

Orientaes para a coleta


Anotar, com lpis, na lmina, o nome do indivduo de quem foi feita a coleta
e a data.
Anotar o mesmo nome no livro apropriado.
Remover com gaze lgrimas e secrees; se necessrio limpar com soro
fisiolgico. A gaze deve ser jogada no lixo apropriado, aps o uso.
Everter a plpebra superior.
Para assegurar a adequada coleta, deve-se esfregar o swab firmemente
sobre a placa tarsal superior do canto externo para o interno e vice-versa
(por dez vezes) rolando o swab.
Colocar o swab sobre a metade inferior do crculo da lmina rolando-o numa
direo.
Levantar o swab em relao lmina sem mudar sua posio na mo; girar
a lmina 180o. Rolar o swab na mesma direo anterior, usando agora a
metade restante do crculo.
Atentar para que toda a superfcie do swab tenha estado em contato com o
crculo.
Esperar secar o raspado por cinco minutos e, ento, fixar a lmina com duas
gotas do metanol. Usar como suporte superfcies que no sejam danificadas
pelo metanol.
Aps a lmina estar seca, coloc-la na caixa de lminas, que, por sua vez,
deve ser acondicionada no isopor com gelo. As caixas com as lminas devem ser guardadas dentro de um freezer a uma temperatura de 20oC no
final de cada dia de trabalho.
Retirar do local todo o material utilizado, jogando o material contaminado no
lixo que deve ser levado a local apropriado.

FUNASA

TUBERCULOSE
CID 10: A15 - A19

GUIA

DE

VIGILNCIA

EPIDEMIOLGICA

TUBERCULOSE

1. CARACTERSTICAS CLNICAS

EPIDEMIOLGICAS

1.1. DESCRIO
A tuberculose um problema de sade prioritrio no Brasil, j que, juntamente com
outros 21 pases em desenvolvimento, alberga 80% dos casos mundiais da doena.
Estima-se que, cerca de um tero da populao mundial, est infectada com o
Mycobacterium tuberculosis, estando sob risco de desenvolver a enfermidade.
Em torno de oito milhes de casos novos e quase 3 milhes de mortes por tuberculose,
ocorrem anualmente. Nos pases desenvolvidos mais freqente entre as pessoas
idosas, nas minorias tnicas e imigrantes estrangeiros. Nos pases em
desenvolvimento, estima-se que ocorram 95% dos casos e 98% das mortes causadas
pela doena, ou seja, mais de 2,8 milhes de mortes por tuberculose e 7,5 milhes de
casos novos, atingindo a todos os grupos etrios, com maior predomnio nos indivduos
economicamente ativos (15-54 anos) da sociedade. Os homens adoecem duas vezes
mais do que as mulheres.
No Brasil, estima-se que, do total da populao, mais de 50 milhes de pessoas
esto infectados pelo M. tuberculosis, com aproximadamente 100 mil casos novos
por ano. O nmero de mortes pela doena, em nosso meio, de 5 a 6 mil, anualmente.
Com o surgimento, em 1981, da Sndrome de Imunodeficincia Adquirida (SIDA/
Aids), vem-se observando, tanto em pases desenvolvidos como nos pases em
desenvolvimento, um crescente nmero de casos notificados de tuberculose, em
pessoas infectadas pelo vrus da imunodeficincia humana (HIV). A associao
(HIV/TB) constitui, nos dias atuais, um srio problema de sade pblica, podendo
levar ao aumento da morbidade e mortalidade pela TB, em muitos pases.

1.2. AGENTE ETIOLGICO


Mycobacterium tuberculosis, tambm conhecido como bacilo de Koch (BK). O
complexo Mycobacterium tuberculosis constitudo de vrias espcies: M.
tuberculosis, M. bovis, M. africanum e M. microti. Outras espcies de
micobactrias podem produzir quadro clnico semelhante tuberculose, sendo
necessrias para o diagnstico diferencial a cultura e a identificao das mesmas,
pelos laboratrios de referncia.

1.3. RESERVATRIO
O reservatrio principal o homem. Em algumas regies, o gado bovino doente.
Em raras ocasies, os primatas, aves e outros mamferos. Em geral, a fonte de
infeco o indivduo com a forma pulmonar da doena, que elimina bacilos para o
exterior (bacilfero). Calcula-se que, durante um ano, numa comunidade, um indivduo
bacilfero poder infectar, em mdia, de 10 a 15 pessoas.

FUNASA

825

U B E R C U L O S E

No existem estimativas da proporo de pacientes com tuberculose causada pelo


M. Bovis, no entanto importante que o sistema de sade esteja atento
possibilidade de ocorrncia deste agente.
Em alguns locais, ele assume o papel de principal agente etiolgico causador da
doena, apresentando-se de forma idntica ao M. Tuberculosis, mas com maior
incidncia da forma ganglionar e outras extrapulmonares. Sua ocorrncia mais
freqente em comunidades que consomem leite e produtos derivados (no
pasteurizados ou fervidos), de rebanho bovino infectado, e em pacientes rurais
e profissionais (veterinrios, ordenhadores, funcionrios de matadouros, entre
outros). Uma vez confirmada a contaminao humana, os Servios Sanitrios
devem ser informados, para atuar na imediata identificao das fontes de
infeco, e tomada das medidas de controle adequadas, prevenindo assim a
ocorrncia de novos casos.

1.4. MODO DE TRANSMISSO


A tuberculose transmitida de pessoa a pessoa, principalmente, atravs do ar. A
fala, o espirro e, principalmente, a tosse de um doente de tuberculose
pulmonar bacilfera lana no ar gotculas, de tamanhos variados, contendo
no seu interior o bacilo. As gotculas mais pesadas depositam-se rapidamente no
solo, enquanto que as mais leves podem permanecer em suspenso por diversas
horas. Somente os ncleos secos das gotculas (Ncleo de Wells), com dimetro de
at 5 e com 1 a 2 bacilos em suspenso, podem atingir os bronquolos e alvolos, e
a iniciar a multiplicao. As gotculas mdias so, na sua maioria, retidas pela mucosa
do trato respiratrio superior, e removidas dos brnquios, atravs do mecanismo
muco-ciliar. Os bacilos assim removidos so deglutidos, inativados pelo suco gstrico,
e eliminados nas fezes. Os bacilos que se depositam nas roupas, lenis, copos e
outros objetos dificilmente se dispersaro em aerossis e, por isso, no desempenham
papel importante na transmisso da doena.

1.5. PERODO DE INCUBAO


Aps a infeco pelo M. tuberculosis, transcorrem, em mdia, 4 a 12 semanas
para a deteco das leses primrias. A maioria dos novos casos de doena pulmonar
ocorre em torno de 12 meses aps a infeco inicial. A probabilidade de o indivduo
vir a ser infectado, e de que essa infeco evolua para a doena, depende de mltiplas
causas, destacando-se, dentre estas, as condies scio-econmicas e algumaas
codies mdicas (diabetes mellitus, silicose, uso prolongado de corcosterides ou
outros imunossupressores, neoplasias, uso de drogas e infeco HIV). A evoluo
do quadro clnico depender do indivduo estar sendo infectado pela primeira vez
(primo-infeco), ou reinfectado (reinfeco exgena). A probabilidade de adoecer
numa primo-infeco depende da virulncia do bacilo, da fonte infectante e das
caractersticas genticas dos indivduos infectados. Em novo contato, aps uma
infeco natural ou induzida pela BCG, a resistncia depender da resposta
imunolgica.

1.6. PERODO DE TRANSMISSIBILIDADE


A transmisso plena enquanto o doente estiver eliminando bacilos, e no tiver
iniciado o tratamento. Com o esquema teraputico recomendado, a transmisso

826

FUNASA

GUIA

DE

VIGILNCIA

EPIDEMIOLGICA

reduzida, gradativamente, a nveis insignificantes, ao fim de poucos dias ou semanas.


As crianas, com tuberculose pulmonar, geralmente no so infectantes.

1.7. SUSCETIBILIDADE E IMUNIDADE


A infeco pelo bacilo da tuberculose pode ocorrer em qualquer idade, mas no
Brasil geralmente acontece na infncia. Nem todas as pessoas expostas ao bacilo
da tuberculose se tornam infectadas. A infeco tuberculosa, sem doena, significa
que os bacilos esto presentes no organismo, mas o sistema imune est mantendoos sob controle. Entre os infectados, a probabilidade de adoecer aumenta, na presena
de infeco pelo vrus da imunodeficincia humana (HIV), e outras formas de
imunodepresso, na presena de desnutrio, silicose, diabetes e em usurios de
drogas endovenosas. As reativaes de infeces antigas e latentes explicam grande
parte dos casos de doena em idosos. A imunidade natural pode ser explicada por
diferenas fisiolgicas que existem nas vrias espcies. No entanto, no existem
diferenas fisiolgicas que expliquem os diversos graus de imunidade, aparentemente
natural, que so observados em uma mesma espcie animal. A maior ou menor
imunidade natural, parece estar relacionada com a maior ou menor velocidade, com
que o hospedeiro capaz de adquirir imunidade. Assim, no haveria propriamente
uma imunidade natural, mas uma imunidade adquirida mais rpida e eficaz e,
portanto, capaz de propiciar o controle da infeco, numa fase precoce. Essa
competncia imunolgica controlada geneticamente, embora fatores, como a
desnutrio, possam suprimi-la. Na imunidade adquirida, a resposta imunolgica
humoral no tem importncia, j que a imunidade para tuberculose ,
fundamentalmente, mediada pelo sistema imunolgico celular, timo-dependente,
atravs da interao entre linfcitos T ativados e macrfagos.

2. ASPECTOS CLNICOS E LABORATORIAIS


2.1. MANIFESTAES CLNICAS

Perodo de infeco: um indivduo que receba uma carga infecciosa de bacilos


da tuberculose, pela primeira vez (primo-infeco), e que 1 a 2 bacilos alcancem
o pulmo, vencendo as defesas da rvore respiratria, localizando-se nos alvolos
da periferia pulmonar, apresentar uma reao inflamatria e exudativa de tipo
inespecfica. Aproximadamente, em 15 dias, os bacilos podem multiplicar-se
livremente, porque ainda no existe imunidade adquirida. Nesse perodo, os bacilos
podem alcanar nmero superior a 105 e, partindo da leso pulmonar, atingir a
via linfo-hematognica, comprometendo os linfonodos e rgos dos diversos
sistemas e aparelhos, principalmente o fgado, o bao, a medula ssea, os rins e
o sistema nervoso. Essa disseminao considerada benigna, de poucos bacilos,
que ficaro latentes, ou sero destrudos pela ao da imunidade que se instalar.
a
a
No incio da 2 ou 3 semana, o organismo normal, reconhecendo a presena de
elemento estranho, capaz de mobilizar seu sistema de defesa imunolgico
especfico, acontecendo a luta hospedeiro-invasor, visando a destruio ou
inativao do agente agressor. Passa a haver, ento, no pulmo, no local da
inoculao inicial, um foco pequeno, arredondado, de 1 a 2 mm, esbranquiado,
de consistncia amolecida e constitudo, principalmente, por material caseoso.
Esse foco circundado por afluxo celular de linfcitos, clulas epiteliides
(macrfagos ativados e modificados) e macrfagos (foco primrio), localizado
principalmente no tero mdio, compreendendo a parte inferior do lobo superior,
lobo mdio e, particularmente, o pice do lobo inferior. Normalmente, esse ndulo

FUNASA

827

U B E R C U L O S E

nico, e com as dimenses mencionadas, mas h relatos da existncia de


mltiplos focos primrios e de focos de maiores dimenses. associao do
foco primrio aos gnglios satlites da sua regio, d-se o nome de Complexo
Primrio de Ranke. O foco pulmonar regressivo, que pode ser visto nas
radiografias, chama-se foco de Gohn. Cerca de 90% da populao infectada
consegue bloquear o avano do processo, a partir da formao do complexo
primrio de Ranke, permanecendo apenas como infectados.
A tuberculose primria, que ocorre durante uma primo-infeco, pode evoluir
tanto a partir do foco pulmonar, quanto do foco ganglionar ou, ento, em conseqncia
da disseminao hematognica. Isso acontece em 5% dos primo-infectados.
A tuberculose ps-primria ocorre no organismo que tem sua imunidade
desenvolvida, tanto pela infeco natural quanto pelo BCG. Dos primo-infectados,
5% adoecero tardiamente, em conseqncia do recrudescimento de algum
foco j existente no seu organismo (reativao endgena). Tambm pode
ocorrer a reinfeco exgena, ou seja, o paciente adoecer por receber nova
carga bacilar do exterior. O quadro clnico no apresenta nenhum sinal ou sintoma
caracterstico. Observa-se, normalmente, comprometimento do estado geral,
febre baixa vespertina com sudorese, inapetncia e emagrecimento. Quando a
doena atinge os pulmes, o indivduo pode apresentar dor torcica e tosse
produtiva, acompanhada ou no de escarros hemopticos. A tosse produtiva o
sintoma mais freqente da forma pulmonar. Nas crianas tambm comum o
comprometimento ganglionar mediastnico e cervical (forma primria), que se
caracteriza por leses bipolares: parnquima e gnglios. Nos pacientes adultos,
maiores de 15 anos, a tuberculose atinge os pulmes em cerca de 90% dos
casos. Nos menores de 15 anos, este percentual de 75%. Podendo, entretanto,
se localizar em outras partes do organismo: rins, ossos e meninges, dentre outras,
em funo das quais se expressar clinicamente. Uma das formas mais graves
a tuberculose miliar, decorrente de disseminao hematognica com
acometimento sistmico, quadro txico infeccioso importante e grande risco de
meningite. Os pulmes se apresentam difusamente ocupados por pequenas
leses. Os demais rgos tambm podem ser acometidos por leses idnticas.
Na criana e adolescente, com suspeita de tuberculose, as manifestaes
clnicas podem ser variadas. A maioria dos casos apresenta febre, habitualmente
moderada, persistente por mais de 15 dias, e freqentemente vespertina. So
comuns irritabilidade, tosse, perda de peso, sudorese noturna, s vezes profusa.
Muitas vezes, a suspeita de tuberculose feita em casos de pneumonia de
evoluo lenta, que no vem apresentando melhora com o uso de
antimicrobianos para bactrias comuns. Em crianas e adolescentes, h
predomnio da localizao pulmonar, sobre as formas de tuberculose
extrapulmonares. A suspeita deve ser realizada na presena de linfadenopatia
cervical ou axilar, aps excluir adenite infecciosa aguda, com evidentes
sinais flogsticos. Na presena de reao forte ao PPD, est indicado o
tratamento. Os achados radiogrficos mais sugestivos de tuberculose, nessa
faixa etria, so: adenomegalias hilares e/ou paratraqueais (gnglios mediastnicos
aumentados de volume); pneumonias com qualquer aspecto radiolgico (de
evoluo lenta, s vezes associadas a adenomegalias mediastnicas, ou que
cavitam durante a evoluo) e o infiltrado nodular difuso (padro miliar). Devese sempre investigar se houve contato prolongado com adulto doente de
tuberculose pulmonar bacilfera, ou com histria de tosse por trs semanas ou
mais. Os casos suspeitos de tuberculose em crianas e adolescentes
devem ser encaminhados para a unidade de referncia, para investigao

828

FUNASA

GUIA

DE

VIGILNCIA

EPIDEMIOLGICA

e confirmao do diagnstico. Aps definio do diagnstico e estabelecido


o tratamento, a criana dever voltar para acompanha-mento na Unidade Bsica
de Sade.

Remisso: apesar de ocorrer a cura espontnea, em alguns casos, a remisso


dos sintomas e a respectiva cura do paciente s ocorrem aps o tratamento
apropriado.
Devido remisso dos sintomas, alguns pacientes abandonam o tratamento no
incio. O agente ento persiste no organismo, que fica exposto a recidivas e a
multiresistncia a drogas.
As principais complicaes: dependendo da extenso das leses pulmonares,
vrias seqelas podem permanecer, apesar da cura bacteriolgica, resultantes
da destruio do parnquima pulmonar e da arquitetura brnquica. As mais
importantes, clinicamente, so:
distrbio ventilatrio obstrutivo e/ou restritivo;
infeces respiratrias de repetio;
formao de bronquiectasias;
hemoptise;
atelectasias; e
empiemas.

2.2. DIAGNSTICO DIFERENCIAL


Pneumonias, micoses pulmonares (paracoccidioidomicose, histoplasmose), sarcoidose
e carcinoma brnquico, dentre outras enfermidades.

2.3. DIAGNSTICO LABORATORIAL

fundamentado, nos seguintes mtodos:


bacterioscpico: baciloscopia e cultura;
radiolgico;
Outros: prova tuberculnica; antomo-patolgico (histolgico e citolgico);
sorolgico; bioqumico; biologia molecular.

Exames bacteriolgicos
A baciloscopia direta do escarro o mtodo prioritrio, porque permite
descobrir a fonte mais importante de infeco, que o doente bacilfero.
Executado corretamente, permite detectar de 70-80% dos casos de
tuberculose pulmonar em uma comunidade. Por ser um mtodo simples e
seguro, deve ser realizado por todos os laboratrios. A baciloscopia direta
dever ser indicada para todos os sintomticos respiratrios (indivduo
com tosse e expectorao por trs semanas e mais). Dever ser dada nfase,
para realizao deste exame, em pacientes que apresentem alteraes
pulmonares na radiografia de trax e nos contatos de tuberculose pulmonar
bacilferos. Tambm utilizada para acompanhar, mensalmente, a evoluo
bacteriolgica do paciente pulmonar, inicialmente positivo, durante o
tratamento. Recomenda-se, para o diagnstico, a coleta de duas amostras
de escarro: uma por ocasio da primeira consulta, e a segunda na manh do
dia seguinte, ao despertar.

FUNASA

829

U B E R C U L O S E

Cultura: indicada para suspeitos de tuberculose pulmonar negativos ao


exame direto do escarro, e para o diagnstico de formas extrapulmonares,
como menngea, renal, pleural, ssea e ganglionar, e tambm para o
diagnstico de tuberculose em pacientes HIV Positivo. Tambm est indicada
a solicitao desse exame, nos casos de suspeita de resistncia bacteriana
s drogas, acompanhado do teste de sensibilidade. Nos casos de suspeita de
infeco por micobacterias no-tuberculosas, notadamente nos doentes HIV
positivos, ou com aids, alm de cultura, dever ser realizada a tipificao do
bacilo.

Exame radiolgico: auxiliar no diagnstico da tuberculose, justificando-se


sua utilizao, se possvel, nos casos suspeitos. sempre indispensvel realizar
o exame radiolgico, para um diagnstico correto. Este exame permite a
identificao de pessoas portadoras de imagens sugestivas de tuberculose, ou
de outras patologias. O exame radiolgico, em pacientes com baciloscopia
positiva, tem, como funo principal, a excluso de outra doena pulmonar
associada, que necessite de tratamento concomitante, alm de permitir avaliao
da evoluo radiolgica dos pacientes, sobretudo daqueles que no responderam
quimioterapia.
Os resultados das radiografias de trax devero obedecer seguinte
classificao:
Normal: no apresentam imagens patolgicas nos campos pleuropulmonares;
Seqela: apresentam imagens sugestivas de leses cicatriciais;
Suspeito: apresentam imagens sugestivas de tuberculose;
Outras doenas: apresentam imagens sugestivas de pneumopatias notuberculosas (infeces bacterianas, micoses, abcessos ou neoplasias).

A abreugrafia indiscriminada, em pessoas aparentemente sadias, no est indicada por ter


baixo rendimento, inclusive por expor a populao radiao desnecessariamente.

Prova tuberculnica: indicada, como mtodo auxiliar, no diagnstico da


tuberculose, em pessoas no vacinadas com BCG, a prova tuberculnica quando
reatora, isoladamente, indica apenas a presena de infeco, e no suficiente
para o diagnstico da tuberculose doena.
No Brasil, a tuberculina usada o PPD RT23, aplicado por via intradrmica, no
tero mdio da face anterior do antebrao esquerdo, na dose de 0,1ml, equivalente
a 2UT (unidades de tuberculina). Quando conservada em temperatura entre
4C e 8C, a tuberculina mantm-se ativa por seis meses. No deve, entretanto,
ser congelada, nem exposta luz solar direta.
A tcnica de aplicao (a mais utilizada a tcnica de mantoux), e o material
utilizado, so padronizados pela Organizao Mundial da Sade (OMS), e tm
especificaes semelhantes s usadas para a vacinao BCG. A injeo do
lquido faz aparecer uma pequena rea de limites precisos, plida e de aspecto
pontilhado, como casca de laranja.

830

FUNASA

GUIA

DE

VIGILNCIA

EPIDEMIOLGICA

A leitura da prova tuberculnica realizada de 72 a 96 horas aps a aplicao,


medindo-se com rgua milimetrada o maior dimetro transverso da rea de
endurecimento palpvel.
Mensurao da rea de endurecimento: O resultado, registrado em milmetros,
classifica-se como:
0 a 4mm - no reator: indivduo no infectado pelo M. tuberculosis, ou
com contato recente(<2 semanas) com hipersensibilidade reduzida;
5 a 9mm - reator fraco: indivduo vacinado com BCG, ou infectado pelo M.
tuberculosis, ou por outras micobactrias;
l0mm ou mais - reator forte: indivduo infectado pelo M. tuberculosis, que
pode estar doente, ou no, e indivduos vacinados com BCG nos ltimos dois
anos.
Observaes em relao Prova Tuberculnica:
algumas circunstncias podem interferir no resultado da prova tubercu-lnica
como, por exemplo: desnutrio, aids, sarcoidose, neoplasias, doenas
linfoproliferativas, tratamentos com corticosteride e drogas imunodepressoras, gravidez, etc;
todos os indivduos infectados pelo HIV devem ser submetidos ao teste
tuberculnico. Nesses casos, considera-se reator aquele que apresenta
endurecimento de 5 mm ou mais e no reator aquele com endurecimento
entre 0 e 4 mm. Para pacientes no reatores, e em uso de terapia antiretroviral, recomenda-se fazer o teste seis meses aps o incio da terapia,
devido possibilidade de restaurao da resposta tuberculnica;
nos indivduos vacinados com BCG, sobretudo entre aqueles imunizados h
at dois anos, a prova tuberculnica deve ser interpretada com cautela porque,
em geral, apresenta reaes de tamanho mdio, podendo alcanar 10 mm
ou mais;
recomenda-se realizar o teste tuberculnico, em todos os profissionais dos
servios de sade, por ocasio de sua admisso.

Exame antomo-patolgico (histolgico e citolgico): sempre que possvel,


nas formas extrapulmonares, deve-se realizar a bipsia. No material colhido
ser feito o exame direto, a cultura e o exame antomo-patolgico, para identificar
o M. tuberculosis, ou o processo inflamatrio granulomatoso compatvel com a
tuberculose.

Exame bioqumico: so mais utilizados em casos de tuberculose extra-pulmonar,


principalmente no derrame pleural, derrame pericrdico e meningoencefalite
tuberculosa.

Exame sorolgico e de biologia molecular: esses novos mtodos so teis


para o diagnstico precoce da tuberculose, contudo a sensibilidade,
especificidade e valores preditivos variveis, aliados ao alto custo e
complexidade, os inviabilizam como exames de rotina, ficando seu uso restrito
a alguns centros de pesquisa.

FUNASA

831

U B E R C U L O S E

Observao: o Exame Sorolgico Anti-HIV deve ser oferecido a todo doente com
diagnstico de tuberculose confirmado. O profissional de sade deve conversar com o
doente, sobre a possibilidade de associao das duas infeces, e dos benefcios do
diagnstico precoce e tratamento da infeco pelo HIV. O doente deve assinar o termo de
consentimento, para realizao do exame. Caso o exame seja positivo, o doente deve ser
encaminhado para uma Unidade de Referncia para AIDS, mais prxima de sua residncia,
capacitada a tratar das duas infeces.

2.4. TRATAMENTO
A tuberculose uma doena grave, porm curvel, em praticamente 100% dos
casos novos, desde que os princpios da quimioterapia sejam seguidos.
O tratamento dos bacilferos a atividade prioritria de controle da tuberculose,
uma vez que permite anular rapidamente as maiores fontes de infeco. Poucos
dias aps o incio da quimioterapia correta, os bacilos da tuberculose praticamente
perdem seu poder infectante. Assim, os doentes pulmonares positivos no precisam,
nem devem, ser segregados do convvio familiar e da comunidade. A associao
medicamentosa adequada, doses corretas, uso por tempo suficiente, com superviso
da tomada dos medicamentos, so os meios para evitar a persistncia bacteriana, e
o desenvolvimento de resistncia s drogas, assegurando assim a cura do paciente.

O tratamento da tuberculose deve ser feito em regime ambulatorial, supervisionado, no


servio de sade mais prximo, na residncia ou no trabalho do doente.
Antes de iniciar a quimioterapia, necessrio orientar o paciente quanto ao tratamento.
Para isso, deve-se explicar, em uma entrevista inicial e em linguagem acessvel, as
caractersticas da doena e o esquema de tratamento que ser seguido - drogas,
durao, benefcios do uso regular da medicao, conseqncias advindas do
abandono do tratamento, e possveis efeitos adversos dos medicamentos.
Principal estratgia do novo modelo de ateno ao paciente com tuberculose, o DOTS,
Estratgia de Tratamento Diretamente Observado, fator essencial para se
promover o real e efetivo controle da tuberculose. A estratgia DOTS visa o aumento
da adeso dos pacientes, maior descoberta das fontes de infeco (pacientes
pulmonares bacilferos), e o aumento da cura, reduzindo-se o risco de transmisso da
doena na comunidade. Tem como elemento central o Tratamento Supervisionado.
Os cinco elementos da estratgia DOTS
Compromisso poltico com a implementao e sustentabilidade do programa de controle
da tuberculose.
Deteco de casos, por meio de baciloscopia de escarro, entre sintomticos respiratrios
da demanda dos servios gerais de sade.
Tratamento padronizado, de curta durao, diretamente observado e monitorado quanto
sua evoluo, para todos os casos com baciloscopia de escarro positiva.
Proviso regular de medicamentos tuberculostticos.
Sistema de informao que permita avaliar a deteco de casos, o resultado do
tratamento de casos individuais e o desempenho do programa.

832

FUNASA

GUIA

DE

VIGILNCIA

EPIDEMIOLGICA

O tratamento supervisionado deve ser priorizado para todos os casos de tuberculose


bacilfera. A superviso da ingesto dos medicamentos deve ser realizada em local
de escolha do paciente (unidade de sade, residncia). Podendo ser administrada
por um trabalhador de sade (Agente Comunitrio de Sade, membro da equipe do
PSF ou da UBS), ou por um familiar devidamente orientado para essa atividade.

Tratamento supervisionado

Instituir tratamento supervisionado para todos os casos com baciloscopia positiva.

Aceitar tratamento auto-administrado para pacientes com baciloscopia negativa.

Realizar baciloscopias de controle.

Realizar consultas de acompanhamento.

Realizar visita domiciliar.

Ateno especial deve ser dada para os doentes, nas seguintes situaes: etilistas;
casos de retratamento aps abandono; mendigos; presidirios; doentes institucionalizados (asilos, manicmios). Compete aos servios de sade prover os meios
necessrios para garantir que todo indivduo com diagnstico de tuberculose possa,
sem atraso, ser adequadamente tratado.
A hospitalizao s est indicada nas seguintes situaes: meningite tuberculosa;
indicaes cirrgicas em decorrncia da doena; complicaes graves; intolerncia
medicamentosa incontrolvel em ambulatrio; intercorrncias clnicas e/ou cirrgicas
graves; estado geral que no permita tratamento em ambulatrio; em casos sociais,
como ausncia de residncia fixa, ou grupos especiais, com maior possibilidade de
abandono, especialmente se for caso de retratamento ou de falncia. O perodo de
internao deve ser reduzido ao mnimo necessrio, independentemente do resultado
do exame bacteriolgico.
As drogas usadas, nos esquemas padronizados, so as seguintes:

Isoniazida - H

Rifampicina - R

Pirazinamida - Z

Estreptomicina - S

Etambutol - E

Etionamida - Et

Em crianas menores de cinco anos, que apresentem dificuldade para ingerir os


comprimidos, recomenda-se o uso das drogas, na forma de xarope ou suspenso.

FUNASA

833

U B E R C U L O S E

Esquema Bsico (Esquema I) - 2RHZ/4RH

CASOS NOVOS* DE TODAS AS FORMAS DE TUBERCULOSE PULMONAR E EXTRAPULMONAR **


PESO
FASES

DO

TRATAMENTO

DROGAS

AT 20KG

MAIS

20KG
35 KG

DE

AT

DO DOENTE

MAIS

35KG
45 KG

DE

AT

MAIS

DE

45 KG

MG/KG/DIA

MG/DIA

MG/DIA

MG/DIA

1a fase
(2 meses - RHZ)

R
H
Z

10
10
35

300
200
1.000

450
300
1.500

600
400
2.000

2a fase
(4 meses - RH)

R
H

10
10

300
200

450
300

600
400

Sem tratamento anterior, tratamento por menos de 30 dias, ou tratamento anterior h mais de 5 anos.

* * Exceto Meningite.

Siglas: Rifampicina = R;

Isoniazida = H;

Pirazinamida = Z

Observaes:
a) As drogas devero ser administradas preferencialmente em jejum, em uma nica tomada, ou, em caso de intolerncia digestiva,
junto com uma refeio.
b) Em casos individualizados, cuja evoluo clnica inicial no tenha sido satisfatria, ou ainda nos casos de TB extrapulmonar, com
a orientao de especialistas, o tempo de tratamento poder ser prolongado, na sua 2. fase, por mais trs meses (2RHZ/7RH).
c) Os casos de tuberculose, associados ao HIV, devem ser encaminhados para unidades de referncia, em seu municpio ou em
municpios vizinhos, para serem tratados para os dois agravos (TB/HIV).

Esquema Bsico + Etambutol (Esquema IR) - 2RHZE/4RHE

CASOS DE RECIDIVA APS CURA* OU RETORNO APS ABANDONO DO ESQUEMA I


PESO
FASES

DO

TRATAMENTO

DROGAS

AT 20KG

MAIS

20KG
35 KG

DE

AT

DO DOENTE

MAIS

35KG
45 K G

DE

AT

MAIS

DE

45 KG

MG/KG/DIA

MG/DIA

MG/DIA

MG/DIA

1a fase
(2 meses - RHZE)

R
H
Z
E

10
10
35
25

300
200
1.000
600

450
300
1.500
800

600
400
2.000
1.200

2a fase
(4 meses - RHE)

R
H
E

10
10
25

300
200
600

450
300
800

600
400
1.200

Casos de recidiva aps cura com o esquema bsico; considera-se retratamento a prescrio de um esquema de
drogas para o doente j tratado por mais de 30 dias, que venha a necessitar de nova terapia por recidiva aps
cura,retorno aps abandono, ou falncia do esquema I ou esquema IR (esquema bsico+etambutol).

Siglas: Rifampicina = R;

Isoniazida = H;

Pirazinamida = Z;

Etambutol = E

Observaes:
a) Levar em considerao as indicaes de retratamento, discutidas anteriormente.
b) Os casos de recidiva de esquemas alternativos, por toxicidade ao esquema I, devem ser avaliados em unidades de referncia, para
prescrio de esquema individualizado.
c) O paciente que apresentar alterao da viso dever ser encaminhado para uma unidade de referncia, com o objetivo de avaliar
o uso do etambutol.

834

FUNASA

GUIA

VIGILNCIA

DE

EPIDEMIOLGICA

Esquema para Tuberculose Meningoenceflica (Esquema II) - 2RHZ/7RH

ESQUEMA PARA TUBERCULOSE MENINGOENCEFLICA


PESO
FASES

DO

TRATAMENTO

DROGAS

AT 20KG

MAIS

20KG
35 K G

DE

AT

DO DOENTE

MAIS

35KG
45 KG

DE

AT

MAIS

DE

45 KG

MG/KG/DIA

MG/DIA

MG/DIA

MG/DIA

1a fase
(2 meses - RHZ)

R
H
Z

10
10
35

300
200
1.000

450
300
1.500

600
400
2.000

2a fase
(7 meses - RH)

R
H

10
10

300
200

450
300

600
400

Siglas: Rifampicina = R;

Isoniazida = H;

Pirazinamida = Z

Observaes:
a)

Nos casos de concomitncia entre tuberculose meningoenceflica e qualquer outra localizao, usar o esquema II.

b)

A internao mandatria, sempre que se suspeitar do diagnstico de tuberculose meningoenceflica.

c)

Nos casos de tuberculose meningoenceflica, em qualquer idade, recomenda-se o uso de corticosterides (prednisona, dexametasona
ou outros), por um perodo de 1 a 4 meses, no incio do tratamento.

d)

Na criana, a prednisona administrada na dose de 1 a 2 mg/kg de peso corporal, at a dose mxima de 30 mg/dia. No caso de
se utilizar outro corticosteride, aplicar a tabela de equivalncia entre eles.

e)

A fisioterapia na tuberculose meningoenceflica dever ser iniciada o mais cedo possvel.

Esquema para falncia (Esquema III) - 3SZEEt/9EEt

CASOS DE FALNCIA DE TRATAMENTO DO ESQUEMA I E ESQUEMA IR (ESQUEMA I REFORADO)


PESO
FASES

DO

TRATAMENTO

DROGAS

AT 20KG

MAIS

20KG
35 KG

DE

AT

DO DOENTE

MAIS

35KG
45 K G

DE

AT

MAIS

DE

45 KG

MG/KG/DIA

DOSE TOTAL/DIA

DOSE TOTAL/DIA

DOSE TOTAL/DIA

1a fase
(3 meses - SzEEt)

S
Z
E
Et

20
35
25
12

500
1.000
600
250

1.000
1.500
800
500

1.000
2.000
1.200
750

2a fase
(9 meses - EEt)

E
Et

25
12

600
250

800
500

1.200
750

Siglas: Estreptomicina = S;

Pirazinamida = Z;

Etambutol = E;

Etionamida = Et

Observaes:
a) Os casos de suspeita de falncia, aos esquemas I ou IR, devem ser encaminhados unidade de referncia para avaliao.
b) A estreptomicina deve ser usada por via intramuscular (IM). Em situaes especiais, pode ser aplicada por via endovenosa (EV),
diluda a 50 ou 100 ml de soro fisiolgico, correndo por um mnimo de 1/2 hora.
c) Em casos especiais, com dificuldades de aceitao de droga injetvel, ou para facilitar seu uso supervisionado na unidade de sade,
o regime de uso da estreptomicina pode ser alterado para aplicaes de 2. a 6. feira, por dois meses, e duas vezes semanais, por
mais 4 meses.
d) Em pessoas maiores de 60 anos, a estreptomicina deve ser administrada na dose de 500 mg/dia.
e) Havendo alterao visual durante o tratamento, o paciente dever ser encaminhado para um servio de referncia, com o
objetivo de avaliar o uso do Etambutol.
f)

importante que o paciente tratado com o Esquema III, realize seu tratamento de forma supervisionada.

FUNASA

835

U B E R C U L O S E

O paciente dever ser encaminhado, para tratamento, em uma unidade de referncia


de tuberculose, quando houver antecedentes ou evidncias clnicas de hepatopatia
aguda (hepatite), ou crnica (cirrose, hepatopatia alcolica); o paciente doente de
aids ou soro positivo para o HIV; houver antecedentes ou evidncias clnicas de
nefropatias (insuficincia renal crnica, pacientes em regime de dilise).
Em todos os esquemas, a medicao de uso dirio, e dever ser administrada, de
preferncia, em uma nica tomada em jejum ou, em caso de intolerncia digestiva,
junto com uma refeio.
Ateno especial deve ser dada ao tratamento dos grupos considerados de alto
risco de intoxicao, como pessoas com mais de 60 anos, em mau estado geral e
alcoolistas.
A rifampicina interfere na ao dos contraceptivos orais, devendo as mulheres, em
uso desse medicamento, receber orientao para utilizar outros mtodos
anticoncepcionais.
O esquema I (bsico) e o esquema bsico + etambutol (indicado para os casos de
retratamento), podem ser usados pelas gestantes em qualquer perodo da gestao,
em dose plena.
O esquema III deve ser realizado em unidades mais complexas. Sempre que possvel,
deve-se realizar o teste de sensibilidade s drogas, no incio do tratamento, para
definir claramente a possibilidade de sucesso desse esquema, ou sua modificao.

Tratamento da tuberculose multidrogarresistente (TBMDR): o teste de


sensibilidade s drogas no rotineiro no Pas. Quando realizado, e apresentar
resistncia a apenas um dos medicamentos em uso, com o paciente apresentando
boa evoluo clnica e laboratorial, o regime no deve ser alterado. A associao
medicamentosa de trs drogas proposta, entre outras razes, justamente para
contemplar essa possibilidade.
Os pacientes que no se curam aps tratamento, com os esquemas padronizados
pela rea Tcnica de Pneumologia Sanitria - ATPS/DAB/MS, portadores de
bacilos resistentes a mais de duas drogas, dentre as quais a rifampicina e a
isoniazida, constituem um grupo de doentes classificados no Consenso Brasileiro
de Tuberculose, de 1997, como portadores de tuberculose multidrogarresistente
(TBMDR). A este grupo, so agregados os pacientes que apresentam resistncia
primria a rifampicina, isoniazida e a outras drogas utilizadas, geralmente a
estreptomicina e/ou etambutol.
Estes pacientes e seus familiares sero atendidos por equipe multiprofissional
especializada, em centros de referncia que cumpram as normas de biossegurana, e estejam credenciados pelas coordenadorias municipais e estaduais de
tuberculose.

836

Reaes adversas ao uso de drogas antituberculose: a maioria dos pacientes


submetidos ao tratamento de tuberculose, consegue completar o tempo
recomendado, sem sentir qualquer efeito colateral relevante. Os fatores
relacionados s reaes so diversos. Todavia, os maiores determinantes dessas
reaes se referem dose, horrios de administrao da medicao, idade do
doente, seu estado nutricional, alcoolismo, condies da funo heptica e renal
e co-infeco pelo HIV.

FUNASA

GUIA

DE

VIGILNCIA

EPIDEMIOLGICA

A conduta adequada est apresentada, de forma esquemtica, nos quadros abaixo,


conforme a classificao: efeitos menores e efeitos maiores. Os efeitos
menores ocorrem entre 5% a 20% dos casos, e so assim classificados, porque
no implicam em modificao imediata do esquema padronizado; os efeitos
maiores so aqueles que implicam interrupo, ou alterao do tratamento e
so menos freqentes, ocorrendo em torno de 2%, podendo chegar a 8% em
servios especializados.

EFEITOS MENORES
EFEITO

CONDUTA

DROGA
Rifampicina
Isoniazida
Pirazinamida

Reformular os horrios de administrao da


medicao e avaliar a funo heptica

Artralgia ou artrite

Pirazinamida
Isoniazida

Medicar com cido acetilsaliclico

Neuropatia perifrica (queimao das


extremidades)

Isoniazida
Etambutol

Medicar com piridoxina (vit. B6)

Cefalia e mudana de comportamento


(euforia, insnia, ansiedade e sonolncia)

Isoniazida

Orientar

Suor e urina cor de laranja

Rifampicina

Orientar

Prurido cutneo

Isoniazida
Rifampicina

Medicar com anti-histamnico

Hiperuricemia (com ou sem sintomas)

Pirazinamida
Etambutol

Orientao diettica (dieta hipopurnica)

Febre

Rifampicina
Isoniazida

Orientar

Irritao gstrica (nusea, vmito)


Epigastralgia e dor abdominal

EFEITOS MAIORES
EFEITO

CONDUTA

DROGA

Exantemas

Estreptomicina
Rifampicina

Suspender o tratamento.
Reintroduzir o tratamento droga a droga aps
resoluo.
Substituir o esquema nos casos graves ou
reincidentes.

Hipoacusia

Estreptomicina

Suspender a droga e substitu-la pela melhor


opo.

Vertigem e nistagmo

Estreptomicina

Suspender a droga e substitu-la pela melhor


opo.

Psicose, crise convulsiva, encefalopatia txica e coma

Isoniazida

Substituir por estreptomicina + etambutol.

Neurite tica

Etambutol
Isoniazida

Substituir.

Hepatotoxicidade (vmitos, hepatite,


alterao das provas de funo heptica)

Todas as drogas

Suspender o tratamento
temporariamente at resoluo.

Trombocitopenia, leucopenia, eosinofilia,


anemia hemoltica, agranulocitose, vasculite

Rifampicina
Isoniazida

Dependendo da gravidade, suspender o


tratamento e reavaliar o esquema de
tratamento.

Nefrite intersticial

Rifampicina principalmente intermitente

Suspender o tratamento.

Rabdomilise com mioglobinria e insuficincia


renal

Pirazinamida

Suspender o tratamento.

FUNASA

837

U B E R C U L O S E

3. ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS
A tuberculose no apresenta variaes cclicas ou sazonais, de importncia prtica.
A prevalncia observada maior em reas de grande concentrao populacional, e
precrias condies scio-econmicas e sanitrias. A distribuio da doena
mundial, com tendncia decrescente da morbidade e mortalidade nos pases
desenvolvidos. Nas reas com elevada prevalncia de infeco pelo HIV, vem
ocorrendo estabilizao, ou aumento do nmero de casos e bitos por tuberculose.
Esto mais sujeitos doena, indivduos que convivam (contatos) com doente
bacilfero, determinados grupos com reduo da imunidade, como os silicticos, e
pessoas que estejam em uso de corticosterides, ou infectados pelo HIV.
No Brasil, no ano de 1999, foram notificados 78.870 casos novos de tuberculose
(coeficiente de incidncia de 48,11 por 100 mil habitantes), dos quais 41.619 foram
formas pulmonares bacilferas (coeficiente de incidncia de 25,39 por 100 mil
habitantes) e 12.178 extrapulmonares (coeficiente de incidncia de 7,43 por 100 mil
habitantes). Dadas as desigualdades scio-econmicas existentes, observa-se uma
variao dessa taxa em diferentes regies. Para o mesmo ano de 1999, a taxa de
incidncia por todas as formas, variou de 82,7 e 78,5 por 100 mil habitantes ( no
Amazonas e Rio de Janeiro, respectivamente) a 21,30 por 100 mil habitantes (Gois).
Antes do advento da moderna quimioterapia, a mortalidade era o indicador utilizado,
tanto para avaliar a tendncia da endemia, como para fazer estimativas de morbidade
- a prevalncia era o dobro da incidncia, que por sua vez era o dobro da mortalidade.
Na era quimioterpica, essas equivalncias romperam-se, hoje representando a
mortalidade muito mais o desempenho do programa, uma vez que praticamente
todos teriam chance de se curar, diante de um diagnstico precoce e tratamento
corretamente administrado. A anlise da mortalidade deve considerar a distribuio
geogrfica, os grupos etrios e a associao com o HIV.

4. VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA
O propsito do Programa de Controle da Tuberculose reduzir a transmisso do
bacilo da tuberculose na populao, atravs das aes de diagnstico precoce e
tratamento adequado dos casos.

4.1. OBJETIVOS
O principal objetivo da vigilncia epidemiolgica identificar as possveis fontes de
infeco. Deve ser feita investigao epidemiolgica, entre os contatos de todo
caso novo de tuberculose e, prioritariamente, nos contactantes que convivam com
doentes bacilferos, devido ao maior risco de infeco e adoecimento que esse grupo
apresenta. No caso de uma criana doente, a provvel fonte de infeco ser o
adulto que com ela convive. No caso destes no comparecerem unidade de sade
para exame, aps uma semana de aprazamento, recomenda-se que seja feita visita
domiciliar.

4.2. DEFINIO DE CASO


Suspeito

838

Todo indivduo com sintomatologia clnica sugestiva de tuberculose pulmonar:


tosse com expectorao por trs ou mais semanas, febre, perda de peso, e
apetite, ou suspeito ao exame radiolgico.

FUNASA

GUIA

DE

VIGILNCIA

EPIDEMIOLGICA

Paciente com imagem compatvel com tuberculose.

Confirmado

Critrio clnico laboratorial: tuberculose pulmonar bacilfera: paciente com


duas baciloscopias diretas positivas, ou uma baciloscopia direta positiva, e cultura
positiva ou uma baciloscopia direta positiva e imagem radiolgica sugestiva de
tuberculose.
Tuberculose pulmonar escarro negativo (BK -), o paciente com duas
baciloscopias negativas, com imagem radiolgica sugestiva, e achados clnicos
ou outros exames complementares, que permitam ao mdico efetuar um
diagnstico de tuberculose.
Tuberculose extrapulmonar, paciente com evidncias clnicas, achados
laboratoriais, inclusive histopatolgicos compatveis com tuberculose
extrapulmonar ativa, em que o mdico toma a deciso de tratar com esquema
especfico; ou paciente com, pelo menos, uma cultura positiva para M.
tuberculosis, de material proveniente de uma localizao extrapulmonar.

Critrio clnico epidemiolgico: o raciocnio diagnstico deve desenvolverse, a partir do exame clnico, dos dados epidemiolgicos e da interpretao dos
resultados dos exames solicitados. Apesar de indispensvel, em situaes em
que o diagnstico laboratorial no pode ser realizado, o clnico pode confirmar o
caso pelo critrio clnico epidemiolgico, principalmente, quando de histria de
contato com doentes de tuberculose, fator de importncia primordial para a
suspeio diagnstica.

Descartado
Casos suspeitos que, apesar de sintomatologia compatvel, apresentaram resultados
negativos nos exames laboratoriais. Principalmente, quando se confirma outra
patologia, na busca de diagnstico diferencial.

4.3. NOTIFICAO
A Unidade de Sade que descobre e inicia o tratamento dos casos novos, a
responsvel pela notificao compulsria dos mesmos. Outras fontes de notificao
so os hospitais, os laboratrios e outros servios de assistncia mdica,
governamental e particular.
A base do sistema de informao da tuberculose o pronturio do doente, a partir
do qual so colhidos os dados necessrios para o preenchimento da Ficha Individual
de Investigao do Sistema de Informaes de Agravos de Notificao - SINAN.
As unidades assistenciais enviaro s Secretarias Estaduais de Sade, atravs dos
nveis intermedirios (municpios e regionais de sade, entre outros), os dados de
descoberta de casos e do resultado do tratamento, que, depois de consolidados,
sero enviados ao nvel central nacional. Devem ser notificados todos os casos,
independentes do tipo de entrada:

Caso novo ou sem tratamento anterior: so os pacientes que nunca se


submeteram quimioterapia antituberculosa, fizeram-no por menos de 30
dias, ou h mais de cinco anos. Verificar insistentemente com o paciente e
seus familiares, se no houve tratamento antituberculoso prvio, superior a
30 dias.

FUNASA

839

U B E R C U L O S E

Retratamento: prescrio de um esquema de drogas, para o doente j tratado


por mais de 30 dias, que venha a necessitar de nova terapia por recidiva aps
cura (RC), retorno aps abandono (RA), ou por falncia do esquema bsico .

Abandono: o doente que, aps iniciado o tratamento para tuberculose, deixou


de comparecer unidade de sade por mais de 30 dias consecutivos, aps a
data aprazada para seu retorno.

Recidiva: o doente com tuberculose em atividade, que j se tratou anteriormente,


e recebeu alta por cura, desde que a data da cura e a data do diagnstico de
recidiva no ultrapassem cinco anos. Se esse intervalo exceder cinco anos, o caso
considerado como caso novo, e o tratamento preconizado o esquema bsico.

Falencia: a persistncia da positividade do escarro ao final do 4 ou 5 meses de


tratamento, tendo havido ou no negativao anterior do exame. So aqueles
doentes que, no incio do tratamento, so fortemente positivos (++ ou +++), e
mantm essa situao at o 4. ms, ou aqueles com positividade inicial seguida
de negativao, e nova positividade por dois meses consecutivos, a partir do 4.
ms de tratamento com comprovao atravs de cultura de escarro. O aparecimento de poucos bacilos no exame direto do escarro, na altura do 5 ou 6
meses, isoladamente, no significa, necessariamente, falncia do esquema, em
especial se acompanhado de melhora clnico-radiolgica. Nesse caso, o paciente
ser seguido com exames bacteriolgicos.

Transferncia: refere-se quele paciente que comparece unidade de sade,


para dar continuidade ao tratamento iniciado em outra unidade de sade, desde
que no tenha havido interrupo do uso da medicao, por mais de 30 dias.
Neste ltimo caso, o tipo de entrada deve ser Reingresso aps abandono.

4.4. MEDIDAS A SEREM ADOTADAS


Conduta frente a um caso suspeito de tuberculose pulmonar:

Identificao e confirmao do caso;

Baciloscopia direta do escarro no momento da consulta, e solicitao de outra


amostra a ser colhida no dia seguinte;

Raio X de trax, e realizao de prova tuberculnica, nos casos negativos


baciloscopia;

Cultura do escarro nos casos negativos baciloscopia.

4.5. ROTEIRO DA INVESTIGAO EPIDEMIOLGICA


4.5.1. Identificao do paciente: diversas informaes referentes ao paciente,
ao lugar, ao caso e ao tempo so fornecidas durante o preenchimento da ficha de
notificao. Atravs destas informaes, pode-se avaliar a situao e tendncia da
doena:

840

Referentes ao lugar: unidade de sade (ou outra fonte notificadora), logradouro,


bairro, distrito, zona (urbana ou rural), municpio de notificao e residncia,
Unidade Federada e Pas.

Referentes ao paciente: nome, sexo, idade, escolaridade, etnia (no caso de


populao indgena), critrio diagnstico, raa/cor, nmero do carto SUS, nome
da me, telefone, ocupao.

Referentes ao tempo: data notificao, data diagnstica, data nascimento,


data de incio do tratamento atual.

FUNASA

GUIA

DE

VIGILNCIA

EPIDEMIOLGICA

Referentes ao caso: nmero do pronturio, tipo de entrada, raio x (trax),


teste tuberculnico, forma clnica, agravos associados, baciloscopia de escarro,
baciloscopia de outro material, cultura de escarro, cultura de outro material,
Teste HIV (soropositividade), histopatologia, drogas (esquema teraputico
utilizado), tratamento supervisionado, doena relacionada ao trabalho.

4.5.2. Coleta e anlise de dados clnicos e epidemiolgicos: os dados devero


ser registrados, consolidados e analisados pela unidade de sade e pelos nveis
municipal, estadual e federal, do sistema de sade. A anlise dos dados permite a
tomada de decises nos diferentes nveis. A distribuio esperada dos casos, por
grupos etrios e formas clnicas, pode ser observada na Figura 1. Aumento importante
de uma determinada forma deve ser investigado, junto fonte notificadora, para
avaliar-se a qualidade do diagnstico. A alterao do perfil epidemiolgico esperado,
precisa ser analisada quanto possvel variao da histria natural da doena. As
unidades de sade, que tm aes de controle de diagnstico e tratamento, devem
inscrever o paciente no Livro de Registro e Controle de Tratamento dos Casos de
Tuberculose, para possibilitar a anlise por coortes da distribuio dos casos por
grupo etrio, forma clnica, qualidade diagnstica e resultado do tratamento. Os
registros de bitos por tuberculose, tambm devem ser motivo de anlise,
comparando-se esses registros com os de morbidade.

DISTRIBUIO DA TUBERCULOSE NO BRASIL, SEGUNDO IDADE E FORMAS CLNICAS


70%
90%

85%

Formas
pulmonares
30%

Maiores de
15 anos

10%

20%

Baciloscopia positiva

Formas
pulmonares
80%

15%

Sem confirmao
baciloscpica

Formas extrapulmonares

Doentes
75%

Baciloscopia positiva

Sem confirmao
baciloscpica

Menores de
15 anos
25%

Formas extrapulmonares

4.5.3. Acompanhamento do caso: por ser uma enfermidade de caractersticas crnicas, a evoluo
do caso de tuberculose deve ser acompanhada, e registrada em notificao, para que o caso possa ser
encerrado, de acordo com os seguintes critrios:

Alta por cura - pulmonares inicialmente positivos: a alta por cura ser dada quando, ao completar
o tratamento, o paciente apresentar duas baciloscopias negativas: uma na fase de acompanhamento,
e outra no final do tratamento (cura).

FUNASA

841

U B E R C U L O S E

Alta por completar o tratamento: a alta ser dada com base em critrios
clnicos e radiolgicos, quando: o paciente no tiver realizado o exame de escarro
por ausncia de expectorao, e tiver alta com base em dados clnicos e exames
complementares; casos de tuberculose pulmonar inicialmente negativos; casos
de tuberculose extrapulmonar.

Alta por abandono de tratamento: ser dada ao doente que deixou de


comparecer unidade por mais de 30 dias consecutivos, aps a data prevista para
seu retorno. Nos casos de tratamento supervisionado, o prazo de 30 dias conta a
partir da ltima tomada da droga. A visita domiciliar, realizada pela equipe de
sade, tem como um dos objetivos evitar que o doente abandone o tratamento.

Alta por mudana de diagnstico: ser dada quando for constatado erro no
diagnstico.

Alta por bito: ser dada por ocasio do conhecimento da morte do paciente,
durante o tratamento e independentemente da causa.

Alta por falncia: ser dada quando houver persistncia da positividade do


escarro ao final do 4 ou 5 meses de tratamento. Os doentes que, no incio do
tratamento, so fortemente positivos (+ + ou + + +) e mantm essa situao at
o 4. ms, ou os que apresentam positividade inicial seguida de negativao e
nova positividade por dois meses consecutivos, a partir do 4. ms de tratamento,
so classificados como caso de falncia. O aparecimento de poucos bacilos no
exame direto do escarro, na altura do 5 ou 6 meses do tratamento, isoladamente,
no significa, necessariamente, a falncia do tratamento. O paciente dever ser
acompanhado com exames bacteriolgicos para melhor definio.
Observao: Quando o caso for encerrado por falncia, e o paciente iniciar
novo tratamento, dever ser registrado como caso de retratamento no livro de
Registro e Controle de Tratamento dos Casos de Tuberculose.

Alta por transferncia: ser dada, quando o doente for transferido para outro
servio de sade. A transferncia deve ser processada, atravs de documento,
que informar sobre o diagnstico e o tratamento realizado at aquele momento.
Deve-se buscar a confirmao de que o paciente compareceu unidade, para a
qual foi transferido, e o resultado do tratamento, no momento da avaliao da
coorte. S sero considerados transferidos aqueles pacientes cujo resultado do
tratamento for desconhecido.

4.5.4. Controle ps-cura: a maioria dos casos curados no necessita de controle


ps-tratamento, devendo-se orientar o paciente a retornar unidade, apenas se
surgirem sintomas semelhantes aos do incio da doena.

5. INSTRUMENTOS DISPONVEIS PARA CONTROLE


5.1. DIAGNSTICO E TRATAMENTO
A procura de casos de tuberculose deve ser, prioritariamente, efetuada nos
sintomticos respiratrios (indivduos com tosse e expectorao por trs ou mais
semanas), que devero submeter-se rotina prevista para o diagnstico de
tuberculose. Os suspeitos assintomticos devero realizar radiografia de trax,
quando houver disponibilidade desse recurso.
A anulao das fontes de infeco, atravs do tratamento correto dos doentes, um
dos aspectos mais importantes no controle da tuberculose. Deve-se avaliar

842

FUNASA

GUIA

VIGILNCIA

DE

EPIDEMIOLGICA

mensalmente o doente e a evoluo do tratamento, realizando-se, nos casos novos


pulmonares com baciloscopia positiva (BK +), o controle bacteriolgico, de
preferncia mensal e, obrigatoriamente, ao trmino do segundo, quarto e sexto meses
de tratamento.
Quando houver indicao de internao de pacientes com tuberculose, deve-se
procurar adotar medidas de isolamento respiratrio, especialmente tratando-se de
pacientes bacilferos e crnicos com multidroga resistente. Deve-se internar o doente
em hospitais que tenham poder de resoluo, para os motivos que determinaram a
sua internao, no sendo obrigatrio que sejam hospitais especializados em
pneumologia.
O Controle de Contactantes indicado prioritariamente, para os contatos que
convivam com doentes bacilferos, especialmente os intradomiciliares, por
apresentarem maior probabilidade de adoecimento, e nos adultos que convivam com
doentes menores de 5 anos, para identificao da possvel fonte de infeco. A
seguir, providncias a serem tomadas com relao aos contactantes, de acordo com
o resultado dos exames:

AVALIAO

TUBERCULOSE PULMONAR

DOS CONTATOS DOMICILIARES DE CASOS DE

COM

BACILOSCOPIA POSITIVA
Adultos
Assintomticos
(I)

Sintomticos

Orientao

Exames de
escarro

Positivo

Negativo

Orientao/
encaminhamento

Tratamento

Crianas at
15 anos
No
vacinadas

Vacinadas

PPD
No reator

Assintomticos

Sintomticos
(II)

Orientao

Raio X de
trax

Reator

BCG

Raio X trax
Sugestivo de TB
+ sintomas
clnicos

Tratamento

Normal e sem
sintomas clnicos

Sugestivo de TB
+ sintomas
clnicos

Quimioprofilaxia

Tratamento

(I) No servio que dispuser do aparelho de raios X, o exame dever ser realizado.
(II) Quando houver presena de escarro, realizar baciloscopia para diagnstico de tuberculose.

FUNASA

Normal e sem
sintomas clnicos

Tratamento
Medicao
sintomtica
Acompanhamento

843

U B E R C U L O S E

5.2. IMUNIZAO
A vacina BCG, sigla decorrente da expresso Bacilo de Calmette-Gurin, preparada
a partir de uma cepa derivada do Mycobacterium bovis, atenuada por sucessivas
passagens atravs meio de cultura. A vacina BCG confere poder protetor s formas
graves de tuberculose, decorrentes da primoinfeco. No Brasil, prioritariamente
indicada para as crianas de 0 a 4 anos de idade, sendo obrigatria para menores de
um ano, como dispe a Portaria n. 452, de 6/12/76, do Ministrio da Sade.
Recomenda-se a revacinao com BCG, nas crianas com idade de 10 anos, podendo
esta dose ser antecipada para os seis anos, independente de ter ou no cicatriz
vacinal. No h necessidade de revacinao, caso a primeira vacinao por BCG
tenha ocorrido aos seis anos de idade ou mais. Recomenda-se o adiamento da
aplicao da vacina, nos seguintes casos: peso ao nascer inferior a 2 Kg; reaes
dermatolgicas na rea de aplicao; doenas graves; uso de drogas
imunossupressoras. H contra-indicao absoluta para aplicar a vacina BCG, nos
portadores de imunodeficincias congnitas ou adquiridas.
Os recm-nascidos e crianas soropositivas para HIV, ou filhos de mes com aids,
desde que no apresentem os sintomas da doena, devero ser vacinados. Pacientes
adultos sintomticos ou assintomticos, no devero ser vacinados, se apresentarem
contagem de linfcitos T (CD4+) abaixo de 200 clulas/mm3.

5.3. QUIMIOPROFILAXIA
A quimioprofilaxia da tuberculose consiste na administrao de Isoniazida em pessoas
infectadas pelo bacilo (quimioprofilaxia secundria), ou no (quimioprofilaxia primria),
na dosagem de 10mg/Kg/dia (at 300mg), diariamente, por um perodo de 6 meses.
Est recomendada nas seguintes situaes:

Contactantes de bacilfero, menores de 15 anos, no vacinados com BCG,


reatores prova tuberculnica, 10mm ou mais, com exame radiolgico normal, e
sem sintomatologia clnica compatvel com tuberculose. Na eventualidade de
contgio recente, a sensibilidade tuberculina pode no estar exteriorizada, sendo
negativa a resposta. Deve-se portanto, neste caso, repetir a prova em 40 a 60
dias.
Se a resposta for positiva, indica-se a quimioprofilaxia; se negativa, vacina-se
com BCG.

844

Recm-nascidos coabitantes de foco bacilfero. Nesse caso, administra-se a


quimioprofilaxia por trs meses e, aps esse perodo, faz-se a prova tuberculnica
na criana. Se ela for reatora, mantm-se a Isoniazida at completar 6 meses;
se no for reatora, suspende-se a droga e aplica-se a vacina BCG.

Indivduos com viragem tuberculnica recente (at 12 meses), isto , que tiveram
um aumento na resposta tuberculnica de, no mnimo, 10 mm.

Populao indgena. Neste grupo, a quimioprofilaxia est indicada em todo o


contato de tuberculose bacilfera, reator forte ao PPD, independente da idade e
do estado vacinal, aps avaliao e afastada a possibilidade de tuberculosedoena, atravs de baciloscopia e do exame radiolgico.

Imunodeprimidos por uso de drogas, ou por doenas imunodepressoras, e contatos


intradomiciliares de tuberculosos, sob criteriosa deciso mdica.

FUNASA

GUIA

DE

VIGILNCIA

Reatores fortes tuberculina, sem sinais de tuberculose ativa, mas com condies
clinicas associadas a alto risco de desenvolv-la, como: alcoolismo, diabetes
insulinodependente, silicose, nefropatias graves, sarcoidose, linfomas, pacientes
com o uso prolongado de corticosterides em dose de imunosupresso, pacientes
submetidos a quimioterapia antineoplasica, paciente submetido a tratamento com
imunosupressores, portadores de imagens radiolgicas compatveis com
tuberculose ativa, sem histria de quimioterapia prvia. Estes casos devero ser
encaminhados a uma unidade de referncia para a tuberculose.

Coinfectados HIV e M. tuberculosis. Este grupo deve ser submetido prova


tuberculinica, sendo de 5mm em vez de 10mm, o limite da reao ao PPD, para
considerar-se uma pessoa infectada pelo M. tuberculosis.

EPIDEMIOLGICA

Quimioprofilaxia para tuberculose em pacientes HIV+: Ser aplicada, segundo as


indicaes do quadro abaixo.
INDICAES (1) (2)

ESQUEMA(4)

Indivduo sem sinais, ou sintomas sugestivos de tuberculose:


A.

Com radiografia de trax normal e: 1) reao ao PPD maior ou igual a 5mm(3); 2) contatos
intradomiciliares ou institucionais de tuberculose bacilfera, ou 3) PPD no reator ou com
endurao entre 0-4 mm, com registro documental de ter sido reator ao teste tuberculnico e no
submetido a tratamento ou quimioprofilaxia na ocasio.

B.

Com radiografia de trax anormal: presena de cicatriz radiolgica de TB sem tratamento


anterior (afastada possibilidade de TB ativa, atravs de exames de escarro e radiografias
anteriores), independentemente do resultado do teste tuberculnico (PPD).

Isoniazida, VO, 5 - 10 mg/kg/dia (dose mxima: 300 mg/dia) por seis meses consecutivos.

(1) O teste tuberculnico (PPD) deve ser sempre realizado na avaliao inicial do paciente HIV+,
independentemente do seu estado clnico ou laboratorial (contagem de clulas CD4+ e carga viral),
devendo ser repetido anualmente nos indivduos no reatores. Nos pacientes no reatores, e em uso
de terapia anti-retroviral, recomenda-se fazer o teste a cada seis meses no primeiro ano de tratamento,
devido possibilidade de restaurao da resposta tuberculnica.
(2) A quimioprofilaxia com isoniazida (H) reduz o risco de adoecimento, a partir da reativao endgena
do bacilo, mas no protege contra exposio exgena aps a sua suspenso. Portanto, em situaes
de possvel re-exposio ao bacilo da tuberculose, o paciente dever ser reavaliado quanto necessidade
de prolongamento da quimioprofilaxia (caso esteja em uso de isoniazida), ou de instaurao de nova
quimioprofilaxia (caso esta j tenha sido suspensa).
(3) Pacientes com imunodeficincia moderada/grave e reao ao PPD >10 mm, sugere-se investigar
cuidadosamente tuberculose ativa (pulmonar ou extrapulmonar), antes de se iniciar a quimioprofilaxia.
(4) Indivduos HIV+, contatos de pacientes bacilferos com tuberculose isoniazida - resistente documentada,
devero ser encaminhados a uma unidade de referncia, para realizar quimioprofilaxia com rifampicina.

Observaes:

No se recomenda a quimioprofilaxia nos HIV positivos, no reatores


tuberculina, com ou sem evidncias de imunodeficincia avanada. Deve-se
repetir a prova tuberculinica a cada seis meses.

Em pacientes com raios-X normal, reatores tuberculina, deve-se investigar


outras patologias ligadas infeco pelo HIV, antes de iniciar a quimioprofilaxia,
devido concomitncia de agentes oportunistas/manifestaes atpicas de
tuberculose mas freqentes nessas coortes.

Nos indivduos com HIV positivos e tuberculino-positivos com Raio X normal,


sem sinais e sem sintomas de tuberculose, devem-se destacar (investigar) os
contatos institucionais (casas de apoio, presdios, abrigos, asilos, etc).

FUNASA

845

U B E R C U L O S E

Recomenda-se suspender imediatamente a quimioprofilaxia, no surgimento de


qualquer sinal de tuberculose ativa, monitor-la nos casos de hepatotoxidade, e
administr-la com cautela nos alcolicos.

5.4. CONTROLE DE INFECO EM UNIDADES DE SADE


Um efetivo programa de controle de infeco da tuberculose, qualqer que seja a
unidade de sade, se inicia com a deteco precoce, isolamento e tratamento de
pessoas com tuberculose infectante (principalmente pacientes bacilferos).
Ateno especial deve ser dada queles que apresentam alguma forma de drogaresistncia.
Pessoas com tuberculose extrapulmonar so usualmente no infectantes, no entanto
a doena pode ser transmitida por contato com tecidos contendo o bacilo.
Pacientes imunodeprimidos e principalmente com HIV positivo so os que
apresentam maior susceptibilidade e por isso medidas mais severas devem ser
tomadas para o controle da infeco.
O controle de infeco deve ser realizado com nfase em trs aspectos:

diminuio do risco de exposio dos pacientes pessoas com tuberculose


infectante;

controle da expanso e reduo da concentrao de partculas infectantes em


suspenso (por exemplo: sistemas de ventilao, salas de isolamento de pacientes
com maior risco de infeco);

uso de proteo respiratria individual (mscaras) em reas com maior risco de


exposio ao M. tuberculosis.

5.5. AES DE EDUCAO EM SADE


Alm das medidas descritas acima, necessrio esclarecer comunidade, quanto
aos aspectos importantes da doena, sua transmisso, preveno e tratamento. O
desconhecimento leva discriminao do doente, no mbito familiar e profissional.
O afastamento compulsrio do trabalho contribui para o agravamento do sofrimento
do paciente.

846

FUNASA

TULAREMIA
CID 10: A21

GUIA

DE

VIGILNCIA

EPIDEMIOLGICA

TULAREMIA

1. CARACTERSTICAS CLNICAS

EPIDEMIOLGICAS

1.1. DESCRIO
uma enfermidade infecciosa aguda, descrita em animais pela primeira vez em
1910, cujo relato da primeira infeco humana foi em 1914. uma doena de
gravidade moderada, podendo se manifestar, quer como doena localizada, quer
como doena sistmica. Sua importncia est relacionada possibilidade de seu
agente ser utilizado como arma biolgica.

1.2. AGENTE ETIOLGICO


Bactria Gram-negativa, denominada Francisella tularensis. Descreve-se duas
cepas com virulncias diferentes: cepa Jellison A, descrita somente na Amrica do
Norte, mais patognica para o homem, e a cepa Jellison B, de distribuio mais
ampla, descrita na sia, Europa e Amrica do Norte. Contudo, menos patognica
para o homem.

1.3. RESERVATRIO
Mamferos silvestres.

1.4. VETORES
Carrapatos do gnero Dermacentor, que incluem o carrapato da madeira,
Dermacentor andersoni, carrapato do cachorro, D. variabilis, carrapato texano
D. amblyomma americanum e, com menor freqncia, a mosca do veado, Chrysops
discalis e, na Sucia, o mosquito Aedes cirineus. Alm disso, outros artrpodos
tambm tm sido associados transmisso, tais como: pulgas, piolhos, mosquitos e
moscas.

1.5. MODO DE TRANSMISSO


Atravs da picada dos vetores, e tambm por inoculao da pele, do saco conjuntival
ou da mucosa orofarngea com gua contaminada, sangue ou tecidos, ao manipular
o corpo de animais infectados e abertos (despelar, e viscerar ou praticar necropsia);
ao inalar ou ingerir carne mal cozida de animais hospedeiros infectados; ingesto de
gua contaminada; ao inalar poeira de terra, gro ou ferro contaminados. Em raras
ocasies, por mordeduras de animais, cuja boca esteja contaminada por ingerir algum
animal infectado e tambm por ou atravs da pela pele, couro ou garras.
Infeces acidentais em laboratrios so comuns, e com freqncia se apresentam
sob a forma de pneumonia ou tularemia tifidica.

FUNASA

849

U L A R E M I A

1.6. PERODO DE INCUBAO


Varia de 1 a 14 dias, sendo o mais comum entre 3 e 5 dias. Esta variao depende
da virulncia da cepa infectante e da quantidade de bactria inoculada.

1.7. PERODO DE TRANSMISSIBILIDADE


No se transmite de pessoa para pessoa. Caso no seja introduzida a antibioticoterapia,
o agente infeccioso pode estar presente no sangue durante as primeiras duas semanas
de doena, e nas leses, durante um ms ou mais. As moscas so infectantes durante
14 dias, e os carrapatos durante toda a sua vida (cerca de dois anos). A carne de
coelho, conservada em congelador temperatura de -15C, tem permanecido
infectante por mais de trs anos.

1.8. SUSCETIBILIDADE-IMUNIDADE
No h diferena de sexo, raa ou idade, em relao suscetibilidade molstia.

2. ASPECTOS CLNICOS E LABORATORIAIS


2.1. MANIFESTAES CLNICAS
As manifestaes clnicas variam de acordo com a via de introduo e a virulncia
do agente patgeno. Com maior freqncia, assume a forma de uma lcera indolor
no local de penetrao do microorganismo, acompanhada de aumento de volume
dos gnglios linfticos regionais (tipo ulceroganglionar). Pode suceder que no aparea
a lcera primria, mas apenas um ou mais gnglios linfticos aumentados e dolorosos
que podem supurar (tipo ganglionar). A ingesto do microorganismo pela gua ou
alimentos contaminados, pode causar uma faringite dolorosa (com ou sem lceras),
dor abdominal, diarria e vmitos (tipo orofarngeo). A inalao do material infectante
pode seguir-se a um ataque pneumnico, ou a uma sndrome septicmica, a qual,
sem tratamento, tem uma taxa de letalidade de 30 a 60% (tipo tifidico). Os
microorganismos, que circulam na corrente sangnea, podem localizar-se no pulmo
e nos espaos pleurais (tipo pleuropulmonar). A infeco pode ser introduzida,
tambm, pelo saco conjuntival, e, quando isto ocorre, gera uma conjuntivite purulenta
dolorosa e linfadenite regional (tipo oculoganglionar). A pneumonia uma
complicao que pode aparecer em qualquer forma clnica, e impe pronto diagnstico
e tratamento especfico imediatos, para evitar o bito.

2.2. DIAGNSTICO DIFERENCIAL


Deve ser feito com peste, e muitas outras infeces causadas por estafilococos e
estreptococos, como a linforreticulose benigna (febre do arranho do gato) e
esporotricose.

2.3. DIAGNSTICO LABORATORIAL


O diagnstico mais comum feito mediante dados clnicos e epidemiolgicos,
entretanto, pode-se confirmar atravs do aumento de anticorpos sricos especficos
que aparecem na segunda semana da doena. Pode haver reaes cruzadas com
Brucella. O diagnstico rpido se faz atravs de estudo do exsudato da lcera, do

850

FUNASA

GUIA

DE

VIGILNCIA

EPIDEMIOLGICA

material da aspirao de gnglios linfticos e outras amostras clnicas, por meio da prova de anticorpos
fluorescentes. A biopsia diagnstica de gnglios linfticos, com infeco aguda, ser realizada somente
quando o paciente encontrar-se sob a proteo de tratamento especfico com antibiticos, pois a coleta
de material, geralmente, induz a bacteremia. As bactrias patgenas so identificadas atravs de cultivo
em meios especiais, ou por inoculao de animais, em laboratrio, com material das leses, sangue e
catarro. Deve-se tomar cuidados especiais, para evitar a transmisso em laboratrio de microorganismos
muito virulentos por meio de aerossis, razo pela qual a identificao deve ser realizada somente em
laboratrios especializados. Em quase todos os casos, o diagnstico feito por tcnicas sorolgicas.

2.4. TRATAMENTO
Estreptomicina ou gentamicina, durante 7 a 14 dias, so os medicamentos de preferncia. As tetraciclinas
e o claranfenicol so bacteriostticos e eficientes, mas so de segunda escolha (perodo no menor do
que 14 dias), por apresentarem mais casos de recadas do que os anteriores. A aspirao, a inciso e a
drenagem ou coleta de material de biopsia de gnglio linftico inflamado, podem disseminar a infeco e
nestes casos, necessrio, como referido, usar a proteo base de antibiticos.

3. VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA
3.1. OBJETIVOS

Diagnstico e tratamento precoce dos casos, para evitar complicaes e bitos.

Identificao da fonte de infeco, para adoo de medidas de controle e desinfeco concorrente.

3.2. DEFINIO DE CASO


Suspeito
Paciente, com evidncia ou histria de exposio a vetor, tecidos de hospedeiros mamferos da Francisella
tularensis, ou exposio de gua potencialmente contaminada, associado a uma das seguintes
manifestaes clinicas:

lcera cutnea com linfadenopatia regional (Ulceroglandular)

linfadenopatia regional (Glandular)

conjuntivite com linfadenopatia preauricular (Oculoglandular)

estomatite ou faringite ou tonsilite e linfadenopatia cervical (Orofarngea)

dor abdominal intestinal, vmito e diarria (Intestinal)

doena pleuropulmonar primria (Pneumnica)

doena febril sem sinais e sintomas localizados prvios (Tifidea)


Critrio diagnstico presuntivo (laboratorial)
-

Caso suspeito, que apresente ttulos elevados de anticorpos sricos do antgeno F. tularensis
(sem mudana documentada de quatro vezes ou mais), em um paciente com nenhuma histria
de vacinao contra a tularemia, ou

Caso suspeito, com deteco de F. tularensis, em espcime clinica, atravs de ensaio de


imunofluorescncia.

FUNASA

851

U L A R E M I A

Confirmado laboratorialmente

Isolamento de F. tularensis em espcimes clnicas, ou

Ttulos de anticorpos sricos quatro vezes ou mais elevados para o antgeno F.


tularensis.

Classificao de caso

Provvel: um caso clinicamente compatvel, com resultados laboratoriais


indicativos de infeco presuntiva.

Confirmado: um caso clinicamente compatvel, com resultados laboratoriais


confirmatrios. Clnico-Laboratorial: isolamento e/ou sorologia e/ou histopatologia.

3.3. NOTIFICAO
A ocorrncia de casos suspeitos desta doena requer imediata notificao e
investigao, por se tratar de doena grave e sob vigilncia. Mesmo casos isolados
impem a adoo imediata de medidas de controle, visto se tratar de evento inusitado.
Por ser uma doena passvel de uso indevido como arma biolgica, todo caso
suspeito deve ser prontamente comunicado por telefone, fax ou e-mail s autoridades
sanitrias superiores.

3.4. INVESTIGAO EPIDEMIOLGICA


Imediatamente aps a notificao da existncia de caso suspeito, de um ou mais
casos da doena, deve-se iniciar a investigao para esclarecimento diagnstico, e
permitir que as medidas de controle possam ser adotadas em tempo oportuno.
Preencher todos os campos da Ficha de Notificao do SINAN, relativos aos dados
gerais, notificao individual e residncia.No se dispe de Ficha Epidemiolgica de
Investigao para este agravo no SINAN, devendo-se elaborar uma especfica para
este fim, contendo campos que coletem os dados das principais caractersticas clnicas
e epidemiolgicas da doena (ver roteiro de investigao de casos e epidemias, no
Captulo 2 deste Guia).

4. INSTRUMENTOS DISPONVEIS PARA CONTROLE


Na antiga Unio Sovitica, aplicava-se extensivamente por via intradrmica, atravs
do mtodo de escarificao, as vacinas preparadas com microorganismos vivos
atenuados, mas nos Estados Unidos o seu uso limitado aos grupos expostos ao
risco ocupacional. Para o pessoal de laboratrio, que trabalha com o microorganismo,
est disponvel uma vacina viva atenuada, derivada de uma cepa no virulenta viva.
A eficcia e efetividade deste imunobiolgico ainda esto sob estudos e sua futura
disponibilizao ainda no est determinada.
Quando um paciente diagnosticado, o isolamento, precauo com as secrees e
sangue, desinfeco concorrente, so medidas que devem ser adotadas.

852

FUNASA

VAROLA
CID 10: B03

GUIA

DE

VIGILNCIA

EPIDEMIOLGICA

VAROLA

1. CARACTERSTICAS CLNICAS

EPIDEMIOLGICAS

1.1. DESCRIO
A varola uma doena viral, exclusiva de humanos. Encontra-se erradicada no
mundo, tendo o ltimo caso sido registrado em 26 de outubro de 1977, na Somlia.
Contudo, apresenta-se como uma potencial ameaa contra todos os pases,
principalmente pela possibilidade de uso em atos terroristas.
considerada a mais sria de todas as doenas infecciosas, matando de 25% a
30% das pessoas infectadas que no estavam imunizadas. Em 1980, aps a
interrupo da circulao deste vrus, a vacinao foi interrompida, exceto em
trabalhadores de laboratrio que manipulavam o agente em pesquisas. Oficialmente,
apenas dois laboratrios conservam estoques do vrus, um nos Estados Unidos da
Amrica e outro na Rssia. Entretanto, aps o atentado de 11 de setembro de 2001,
cogitou-se da possibilidade de que outros estoques estejam conservados em locais
desconhecidos.

1.2. SINONMIA
Bexiga, alastrim.

1.3. AGENTE ETIOLGICO


Vrus DNA, do gnero Orthopoxvirus, da subfamilia Chordopoxvirinae da famlia
Poxviridae. um dos vrus mais resistentes, em particular, aos agentes fsicos.

1.4. RESERVATRIO
No h reservatrio animal, e os seres humanos no so portadores. Desta forma,
presume-se que o vrus tenha emergido de um reservatrio animal, no passado,
aps o primeiro assentamento de agricultores, cerca de 10.000 anos A.C., quando
os aglomerados populacionais tornaram-se grandes o suficiente para manter a
transmisso de pessoa a pessoa.

1.5. MODO DE TRANSMISSO


De pessoa a pessoa, atravs de gotculas de saliva e aerossis.

1.6. PERODO DE INCUBAO


De 10 a 14 dias (variando de 7 a 19 dias), aps a exposio.

FUNASA

855

A R O L A

1.7. PERODO DE TRANSMISSIBILIDADE


Em mdia de 3 semanas, que vai desde o momento em que aparecem as primeiras
leses at o desprendimento de todas as crostas. A fase de maior contaminao
o perodo anterior s erupes, por meio de gotculas de aerossis que levam o vrus
s leses orofaringeas.

1.8. SUSCETIBILIDADE E IMUNIDADE


Aspectos como idade, sexo, raa e clima no evitam nem favorecem a transmisso
da varola.

2. ASPECTOS CLNICOS E LABORATORIAIS


2.1. MANIFESTAES CLNICAS
Paciente com doena sistmica, que apresenta prdromos com durao mdia de 2
a 4 dias, que se inicia com sintomas inespecficos, tais como: febre alta, mal estar
intenso, cefalia, dores musculares, nuseas e prostrao, podendo apresentar dores
abdominais intensas e delrio. A doena progride com o aparecimento de leses
cutneas (mcula, ppula, vescula, pstula e formao de crostas) em surto nico,
de durao mdia entre 1 e 2 dias, distribuio centrfuga, atingindo mais face e
membros. Observa-se o mesmo estgio evolutivo das leses, em uma determinada
rea.

2.2. DIAGNSTICO DIFERENCIAL


O principal diagnstico diferencial com a varicela, sendo quase impossvel distingulas, clinicamente, nos primeiros 2 a 3 dias de aparecimento das mculas.
VAROLA

VARICELA

Alastrim - Bexiga

Catapora

Incio entre 7 e 17 dias, aps contato com doente de varola.


.O paciente apresenta febre e mal-estar, 2 a 4 dias antes de
aparecerem as leses.
As leses duram de 1 a 2 dias. No aparecem leses novas,
aps este perodo.

Incio de 14 a 21 dias, aps contato com doente de varicela.


O paciente no apresenta sintomas, at o aparecimento das
leses.

As leses so mais numerosas na face, braos e pernas,


inclusive nas palmas das mos e plantas dos ps.

As leses aparecem em diversas fases, durante vrios dias, at


uma semana.
As leses so mais numerosas no tronco, sendo raras nas
palmas das mos ou planta dos ps.

Em um mesmo segmento do corpo, as leses encontram-se


em um mesmo estgio de evoluo. (Ex.: no so observadas
crostas e vesculas, ao mesmo tempo).

As leses apresentam estgios diferentes de evoluo, em um


mesmo segmento do corpo. Mculas, vesculas, pstulas e
crostas podem ser encontradas simultaneamente.

As crostas se formam de 10 a 14 dias, aps o incio da


erupo, e caem entre o 14 ao 28 dia aps o incio das
leses.

As crostas se formam de 4 a 7 dias, aps o incio da erupo, e


caem dentro dos 14 dias, aps o aparecimento das leses.

856

Outros diagnsticos diferenciais: impetigo, eczema infectado, sfilis secundria,


escabiose, picadas de insetos, erupes medicamentosas, eritema multiforme.
Quando se apresenta sob a forma hemorrgica, a varola pode ser confundida
com a leucemia aguda, meningococcemia e prpura trombocitopnica idioptica.

FUNASA

GUIA

DE

VIGILNCIA

EPIDEMIOLGICA

2.3. DIAGNSTICO LABORATORIAL

Exame direto de material de leses da pele ou mucosas.


Microscopia clssica de esfregaos corados especificamente pelo violetade-metila ou pela prata;
Imunofluorescncia direta ou indireta.

Exame de antgeno virtico presente nas leses da pele ou no soro:


Precipitao em gel-gar;
Fixao de complemento.

Isolamento e identificao do vrus varilico.

2.4. TRATAMENTO
No h tratamento especfico para varola. A terapia de suporte, mantendo-se o
balano hidroeletroltico, e cuidados de enfermagem. A antibioticoterapia indicada,
para o tratamento de infeces bacterianas secundrias, que so freqentes.

3. ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS
A varola foi uma doena de grande impacto na sade pblica mundial. Em 1967, 33
pases ainda eram considerados endmicos, com cerca de 10-15 milhes de casos
notificados por ano. Como a mortalidade mdia atingia a casa dos 30% em pessoas
no vacinadas, cerca de 3 milhes de mortes ocorriam a cada ano.
Estudos demonstraram que, no hemisfrio norte, a varola era mais freqente no
inverno e na primavera, estaes coincidentes, no hemisfrio sul, com o vero e
outono, onde parecia tambm aumentar a incidncia da varola, quando esta era
endmica.
A introduo da varola, no territrio brasileiro, ocorreu com os primeiros
colonizadores e escravos no sculo XVI, e a primeira epidemia registrada data de
1563, na Ilha de Itaparica na Bahia, de onde se disseminou para o resto do pas.
No ano de 1804, foi introduzida a vacina jeneriana no pas, dando-se incio s
campanhas de combate virose. Em 1962, o Ministrio da Sade criou a Campanha
Nacional Contra a Varola, com resultados inexpressivos, e a mdia anual de
casos superior mantinha-se elevada, em torno de 3 mil, sendo mais atingida a faixa
etria de menores de 15 anos (80% dos casos).
Em agosto de 1966 foi instituda a Campanha de Erradicao da Varola, e s
durante a fase de ataque, encerrada em 16 de outubro de 1971, cerca de 88% da
populao brasileira j havia sido vacinada.
A notificao mensal de casos diminuiu, e a vigilncia ativa da doena permitiu
reduzir a ocorrncia de casos e notificao, o que aumentava a efetividade dos
bloqueios vacinais.
Em 1971, com o prosseguimento dos trabalhos de vacinao, foi-se interrompendo
a transmisso no pas, registrando-se apenas 19 casos de varola em todo o territrio
brasileiro, todos no estado do Rio de Janeiro. A ltima notificao da doena foi em
abril daquele ano, e desde ento no h registro de casos de varola no Brasil.

FUNASA

857

A R O L A

Atualmente, considera-se importante estar preparado para responder a um possvel


ataque com o vrus da varola, como arma biolgica, por se saber que este agente
relativamente estvel, de fcil disseminao (aerossolizao), de alta transmissibilidade.

4. VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA
4.1. OBJETIVOS
Manter erradicada a varola, mediante a deteco precoce de casos suspeitos e
adoo das medidas de controle pertinentes.

4.2. DEFINIO DE CASO


Suspeito
Todos os pacientes, provenientes de pases ou regies, com suspeita de disseminao
acidental ou intencional do vrus da varola, apresentando sinais clnicos inespecficos,
e que at 4 dias do incio dos sintomas apresente leses cutneas.
Confirmado

Critrio clnico laboratorial: todo caso suspeito, que apresente isolamento do


vrus da varola.

Critrio clnico epidemiolgico: todo caso suspeito de varola, proveniente


de pases ou regies em que outros casos tenham sido confirmados laboratorialmente, ou casos que tenham relato de manifestao clnica caracterstica de
varola, e que tenham evoludo para bito.

Descartado
Caso suspeito, com diagnstico laboratorial negativo, desde que se comprove que
as amostras foram coletadas e transportadas adequadamente; ou, caso suspeito,
com diagnstico confirmado de outra doena.

4.3. NOTIFICAO
A ocorrncia de casos suspeitos de varola requer imediata notificao e investigao,
por se tratar de doena grave. Um caso pode significar a existncia de um surto, o
que impe a adoo imediata de medidas de controle. Por ser uma doena de
notificao compulsria internacional, todo caso suspeito deve ser prontamente
comunicado por telefone, fax ou e-mail s autoridades sanitrias superiores.

4.4. PRIMEIRAS MEDIDAS A SEREM ADOTADAS


4.4.1. Assistncia mdica ao paciente: hospitalizao imediata dos pacientes,
em hospitais de referncia para isolamento e tratamento, tendo-se o cuidado de
verificar se todos os profissionais foram imunizados previamente (interrogar sobre
histria vacinal, e inspecionar a marca da vacina pega).

858

FUNASA

GUIA

DE

VIGILNCIA

EPIDEMIOLGICA

4.4.2. Qualidade da assistncia: verificar se os casos esto sendo atendidos, em


Unidade de Sade de Referncia, para prestar atendimento adequado e oportuno.
4.4.3. Proteo individual para evitar circulao viral: todos os profissionais
do hospital de referncia devero estar previamente imunizados. Utilizar equipamento
de proteo padro e mscara tipo N-95. Roupas ntimas e de cama devero ser
acondicionadas em sacos para transporte de material biolgico e, posteriormente,
autoclavados e incinerados. O local dever ser descontaminado, de acordo com
normas do programa de infeco hospitalar.
4.4.4. Proteo da populao: logo que se tenha conhecimento da suspeita de
caso(s) de varola, deve-se organizar um bloqueio vacinal, nas reas onde o paciente
esteve no perodo de viremia, privilegiando as populaes expostas ao risco de
transmisso, no sendo necessrio aguardar resultados de exames laboratoriais,
para confirmao dos casos suspeitos.
Aes de esclarecimento populao, utilizando-se de meios de comunicao de
massa, alm de visitas domiciliares e palestras nas comunidades devem ser
organizadas. Conhecimentos sobre o ciclo de transmisso da doena, gravidade e
esclarecimentos da situao de risco devem ser veiculados.
4.4.5. Investigao: imediatamente aps a notificao de um ou mais casos de
varola, deve-se iniciar a investigao epidemiolgica, para permitir que as medidas
de controle possam ser adotadas em tempo oportuno.

imprescindvel que os profissionais que iro participar das investigaes tenham sido
vacinados previamente, antes de se deslocarem para a provvel rea de transmisso.

4.5. ROTEIRO DA INVESTIGAO EPIDEMIOLGICA


4.5.1. Identificao do paciente: devero ser preenchidos todos os itens da Ficha
de Notificao do SINAN, relativos aos dados gerais, notificao individual e dados
de residncia.
No se dispe de Ficha Epidemiolgica de Investigao no SINAN, devendo-se
elaborar uma especfica para este fim, que contenha campos que coletem os dados
das principais caractersticas clnicas e epidemiolgicas da doena.
4.5.2. Coleta de dados clnicos e epidemiolgicos: por se tratar de doena
erradicada, com pouca probabilidade de ocorrncia, a histria epidemiolgica
importantssima, para fundamentar a suspeita diagnstica de varola. Assim, torna-se
da maior importncia entrevistar o mdico que atendeu o paciente; se existe alguma
evidncia nacional ou internacional de transmisso intencional, ou se for o caso se o
paciente procedente de alguma regio do mundo de reativao de foco da doena.
Como, em geral, quando se suspeita de varola os doentes so hospitalizados, devese consultar o pronturio, alm da entrevista ao mdico assistente, visando completar
as informaes clnicas e epidemiolgicas sobre o paciente. Essas informaes
serviro para definir se o quadro apresentado compatvel com a doena. Cuidar
para que a identificao e o endereo do paciente sejam preservados.

FUNASA

859

A R O L A

Sugere-se que se faa uma cpia da anamnese, exame fsico e da evoluo do


doente, com vistas ao enriquecimento das anlises, e tambm para que possam
servir como instrumento de aprendizagem dos profissionais do nvel local.
Acompanhar a evoluo dos pacientes e os resultados dos exames laboratoriais
especficos.

Para identificao da rea de transmisso


Investigar minuciosamente
-

Procedncia e deslocamentos do caso, de familiares e/ou de amigos


(considerar todos aqueles que antecederam aos dias do incio dos
sintomas, inclusive os de curta durao), para caracterizar se houve
permanncia em local de provvel circulao viral.

Notcias de casos de varicela naquele perodo, para se estabelecer o


diagnstico diferencial, bem como averiguar esta ocorrncia em anos
anteriores.

Estes procedimentos devem ser feitos, mediante entrevista com o paciente,


familiares ou responsveis, bem como com pessoas chaves da comunidade.
Tais dados, que sero anotados na ficha de investigao e folhas anexas,
permitiro identificar o provvel local de transmisso do vrus.
Por se tratar de doena com alto poder de disseminao, caso tenha fundamento
a suspeita diagnstica, cabe verificar rpida e imediatamente a histria dos
deslocamentos, de todos os casos suspeitos. Deste modo, definir-se- com maior
grau de certeza o(s) local(is) provvel (eis) de infeco, como tambm a abrangncia da circulao do vrus. Importante observar que, mesmo permanncias
de poucas horas com pacientes com suspeita de varola, ou mesmo locais com
fmites de doentes, podem resultar em infeco.
Lembrar que a identificao da rea, onde se deu a transmisso, de fundamental
importncia, para nortear a continuidade do processo de investigao e a extenso das
medidas de controle imediatas.

Para determinao da extenso da rea de transmisso


Busca ativa de casos humanos

860

Aps a identificao do possvel local de transmisso, iniciar imediatamente busca ativa de outros casos humanos, casa a casa, e em unidades
de sade. Alm daqueles com sinais e sintomas evidentes de varola/
varicela, deve-se considerar os bitos com quadro sugestivo da doena,
ocorridos nos dias anteriores na comunidade, e os oligosintomticos,
inclusive todos os indivduos da rea que apresentarem febre (vigilncia
de casos exantemticos), com ou sem outras manifestaes clnicas,
pois os resultados dos exames laboratoriais iro esclarecer o diagnstico.

Tanto em rea urbana como rural, o procedimento o mesmo e a


delimitao da busca baseia-se nos resultados da busca ativa e histria
epidemiolgica dos primeiros casos.

FUNASA

GUIA

DE

VIGILNCIA

EPIDEMIOLGICA

4.5.3. Coleta e remessa de material para exames

Logo aps a suspeita clnica de varola, coletar material de todos os casos (bitos,
formas graves ou oligosintomticas), de acordo com as normas tcnicas (Anexo
1), observando-se criteriosamente todas as recomendaes.

da responsabilidade dos profissionais da vigilncia epidemiolgica e/ou dos


laboratrios centrais, ou de referncia, viabilizar, orientar ou mesmo proceder a
estas coletas.

Caso haja uma forte suspeita clnica e vnculo epidemiolgico claramente estabelecido,
no se deve aguardar os resultados dos exames, para o desencadeamento das medidas de
controle e outras atividades da investigao, embora eles sejam imprescindveis para
confirmar e nortear o encerramento dos casos.
Atentar para a interpretao dos resultados de sorologias, considerando as datas de coleta
e dias de aparecimento dos sintomas, necessidade de amostras pareadas, se no for
dosagem de IgM, e o estado vacinal do paciente que pode levar a resultados falso-positivos.

4.5.4. Anlise de dados: a anlise dos dados da investigao deve permitir a


avaliao da magnitude do problema, da adequao das medidas adotadas, logo de
incio, visando impedir a propagao da doena, e indicar se as aes de preveno
e alerta s autoridades e comunidades devem ser mantidas a curto e mdio prazos.
Desde o incio do processo, o investigador deve analisar os dados coletados, para
alimentar o processo de deciso das atividades de investigao e das aes de
controle. Esta anlise, como referido anteriormente, deve ser orientada para
identificao da procedncia do vrus, se este permanece circulando, ou se foi
exportado para outras reas por meio de migrao ou fluxo turstico; dimensionamento
da real magnitude do episdio (incidncia e letalidade); extenso da rea onde o
vrus circulou; se outras reas esto sob risco de introduo do vrus; etc.
Para isso, o profissional deve interpretar, passo a passo, os dados coletados, de
modo a definir: a extenso do bloqueio vacinal, as atividades para dar continuidade
investigao em cada momento, e a ampliao, reduo ou interrupo das medidas
adotadas, de acordo com a evoluo do evento e da investigao.
A consolidao dos dados, considerando as caractersticas de pessoa, tempo e
principalmente de rea geogrfica, permitir uma caracterizao detalhada do
episdio.
4.5.5. Encerramento de caso: os dados de cada caso devem ser analisados,
visando definir qual o critrio utilizado para o diagnstico, considerando as seguintes
alternativas:

Confirmado por critrio clnico laboratorial: isolamento viral, sorologia e


histopatologia.

Confirmado por critrio clnico epidemiolgico: verificar se existe vnculo


epidemiolgico, entre o caso suspeito e outros casos confirmados de varola.

bitos: tambm sero considerados confirmados os bitos de paciente com


vnculo epidemiolgico e manifestaes clnicas de varola.

FUNASA

861

A R O L A

Caso descartado: caso notificado, cujos resultados de exames laboratoriais


adequadamente coletados e transportados foram negativos, ou tiveram como
diagnstico outra doena.

Observar se todos os dados necessrios ao encerramento dos casos e do evento


(epidemia ou caso(s) isolado(s)), foram coletados durante a investigao, devendo
estar criteriosamente registrados e analisados.
4.5.6. Relatrio final: os dados da investigao devero ser sumarizados, em um
relatrio com as principais concluses.

5. INSTRUMENTOS DISPONVEIS PARA CONTROLE


5.1. IMUNIZAO

Recomendaes para vacinao


Estratgia primria
-

A vacinao dos contatos deve ser baseada na identificao de um


caso de varola, e na vacinao das pessoas que tiveram contato com
um caso de varola, ou muito provavelmente tiveram este contato, pois
essas pessoas so as que tm grande chance de desenvolver a doena.
Se contatos forem vacinados, em at 4 dias, aps o contato com o caso
de varola, estes podero estar protegidos de desenvolver a doena, ou
podem desenvolver uma doena menos severa. medida que a
transmisso da varola se d, usualmente, atravs do contato ntimo,
exceto em circunstncias especiais, as pessoas que tm contato ntimo
domiciliar com um doente so as que tm maior risco de desenvolver a
doena, e, por isso, a vacinao delas deve ser priorizada.
Indivduos que, muito provavelmente, entraram em contato com um
contato assintomtico de um caso de varola (membros do mesmo
domiclio), tambm devem ser vacinados para prevenir a infeco destes
indivduos, pois podem desenvolver a doena mais tarde. Soma-se a
isso, a possibilidade de isolamento dos indivduos contagiosos (aqueles
que apresentam exantema) para prevenir o contato com os no vacinados,
ou indivduos suscetveis, durante o perodo de infecciosidade (do incio
do rash at que todas as crostas tenham cado), limitando a posterior
oportunidade de transmisso da doena. A vigilncia intensiva dos outros
contatos e dos casos potenciais na rea, ajudar a identificar outros
grupos para a vacinao focal e o isolamento.

As estratgias de vacinao contra a varola, em um surto, devem estar baseadas


em:

862

Identificao rpida e o isolamento dos casos de varola;

Identificao e vacinao dos seus contatos ntimos;

Monitoramento dos contatos vacinados, e isolamento daqueles que desenvolverem


febre;

Vacinao dos membros do domiclio que no tiverem contra indicao para


vacinao, a fim de proteg-los, se o contato desenvolver varola. Os membros
do domiclio de um contato que no podem ser vacinados, devido a contra

FUNASA

GUIA

DE

VIGILNCIA

EPIDEMIOLGICA

indicaes, devem ficar fora da casa para evitar o contato at o final do perodo
de incubao (18 dias) ou 14 dias aps a vacinao do contato.

Vacinar os trabalhadores da assistncia e da sade pblica (mdicos, enfermeiros,


etc.) que estaro envolvidos diretamente na avaliao, tratamento, transporte
ou outras entrevistas com casos potenciais de varola.

Vacinar outros recursos humanos, de respostas que tm uma probabilidade


razovel de ter contato com pacientes de varola, ou materiais infecciosos (ex.:
pessoal militar, emergncia, grupos especiais de secretarias de segurana pblica,
entre outros).

Deve ser fornecida uma caderneta de vacinao a todos os vacinados, na hora da


vacinao. Este carto servir para registrar os procedimentos de seguimento da
vacinao, ou seja, a confirmao de que a vacina foi recebida e o reconhecimento
das reaes locais.
Se os recursos humanos permitirem, a vacinao deve ser confirmada e registrada
pelo pessoal de sade, sete dias aps a vacinao. Se os recursos humanos no
permitirem seguimento direto para a confirmao da vacina recebida, os vacinados
devem ser instrudos a entrar em contato com os servios de sade, onde foi realizada
a vacinao, para informar que existe uma cicatriz no local da vacina, e que esta
tem alguma semelhana com a apresentada na caderneta de vacinao.

Estratgia suplementar: pode ser instituda ainda uma ampla campanha de


vacinao em nvel nacional, com o objetivo de aumentar a imunidade
populacional para a varola. Esta atividade pode correr em paralelo, com a busca
ativa e vacinao dos contatos, e deve seguir as seguintes condies:
O nmero inicial de casos de varola, ou locais identificados de surtos de
varola considerado muito grande, para permitir a busca ativa dos contatos
e realizar a vacinao, e para ser a nica estratgia efetiva de conteno de
um surto.
Os casos novos no apresentam declnio, depois de duas ou mais geraes,
desde o caso identificado inicialmente.
As medidas de controle iniciais no apresentam declnio, no nmero de casos
novos, depois de aproximadamente 30% dos estoques de vacina terem sido
utilizados.

FUNASA

863

GLOSSRIO

GUIA

DE

VIGILNCIA

EPIDEMIOLGICA

GLOSSRIO

Este glossrio foi elaborado com o objetivo de esclarecer a terminologia usada neste
Guia de Vigilncia Epidemiolgica. Vale salientar que, embora alguns dos termos
aqui includos possam ser encontrados com significados diferentes, as definies
apresentadas so as mais freqentemente aplicadas no contexto da vigilncia e
controle de doenas transmissveis.
ABATE: marca comercial do inseticida organofosforado Temefs.
AGENTE: entidade biolgica, fsica ou qumica capaz de causar doena.
AGENTE INFECCIOSO: agente biolgico, capaz de produzir infeco ou doena
infecciosa.
ALADO: fase adulta do vetor, presena de asas.
ANATOXINA (toxide): toxina tratada pelo formol ou outras substncias, que
perde sua capacidade toxignica, mas conserva sua imunogenicidade. Os toxides
so usados para induzir imunidade ativa e especfica contra doenas.
ANTICORPO: globulina encontrada em fluidos teciduais e no soro, produzida em
resposta ao estmulo de antgenos especficos, sendo capaz de se combinar com os
mesmos, neutralizando-os ou destruindo-os.
ANTICORPO MONOCLONAL: anticorpo produzido pela prognie de uma nica
clula e que por isso extremamente puro, preciso e homogneo.
ANTIGENICIDADE: capacidade de um agente, ou de frao do mesmo, estimular
a formao de anticorpos.
ANTGENO: poro ou produto de um agente biolgico, capaz de estimular a
formao de anticorpos especficos.
ANTISSEPSIA: conjunto de medidas empregadas para impedir a proliferao
microbiana.
ANTITOXINA: anticorpos protetores que inativam protenas solveis txicas de
bactrias.
ANTRPICO: tudo que pode ser atribudo atividade humana.
ANTROPONOSE: infeco cuja transmisso se restringe aos seres humanos.
ANTROPOZOONOSE: infeco transmitida ao homem, por reservatrio animal.
ARBOVIROSES: viroses transmitidas, de um hospedeiro para outro, por meio de
um ou mais tipos de artrpodes.
REA ENDMICA: aqui considerada como rea reconhecidamente de transmisso
para esquistossomose, de grande extenso, contnua, dentro de um municpio.
REA DE FOCO: rea de transmisso para esquistossomose, porm de localizao
bem definida, limitada a uma localidade ou pequeno nmero desta, em um municpio.

FUNASA

867

L O S S R I O

REA INDENE VULNERVEL: rea reconhecidamente sem transmisso para


esquistossomose, mas cujas condies ambientais (presena de hospedeiros
intermedirios nas condies hdricas), associadas a precrias condies scioeconmicas e de saneamento, na presena de migrantes portadores da
esquistossomose, oriundos de reas de transmisso, tornam a rea sob risco.
ASCITE: acmulo de lquido seroso na cavidade peritonial, causado pelo aumento
da presso venosa ou queda da albumina no plasma. O exame revela aumento
indolor do abdome, macicez lquida que muda com a postura. responsvel pelo
termo barriga dgua para a esquistossomose.
ASSEPSIA: conjunto de medidas utilizadas para impedir a penetrao de
microorganismos (contaminao), em local que no os contenha.
ASSOCIAO MEDICAMENTOSA: administrao simultnea de dois ou mais
medicamentos, seja em preparao separada, seja em uma mesma preparao.
BACTERIFAGO: vrus que lisa a bactria. Vrus capaz de infectar e destruir
bactrias. So freqentemente usados como vetores pela engenharia gentica.
BIOCENOSE: comunidade resultante da associao de populaes confinadas
em determinados ambientes, no interior de um ecossistema.
BIOGEOCENOSE (ecossistema): sistema dinmico que inclui todas as interaes
entre o ambiente e as populaes ali existentes.
BIOSFERA: conjunto de todos os ecossistemas.
BIOTA: reunio de vrias comunidades.
CAPACIDADE VETORIAL: propriedade do vetor, mensurada por meio de
parmetros como abundncia, sobrevivncia e grau de domiciliao. relacionada
transmisso do agente infeccioso em condies naturais.
CARACTERES EPIDEMIOLGICOS: modos de ocorrncia natural das
doenas em uma comunidade, em funo da estrutura epidemiolgica da mesma.
CARTER ANTIGNICO: combinao qumica dos componentes antignicos
de um agente, cuja combinao e componentes so nicos, para cada espcie ou
cepa do agente, sendo responsvel pela especificidade da imunidade resultante da
infeco.
CASO: pessoa ou animal infectado ou doente, apresentando caractersticas clnicas,
laboratoriais e/ou epidemiolgicas especficas.
CASO AUTCTONE: caso contrado pelo enfermo na zona de sua residncia.
CASO CONFIRMADO: pessoa de quem foi isolado e identificado o agente
etilogico, ou de quem foram obtidas outras evidncias epidemiolgicas, e/ou
laboratoriais da presena do agente etiolgico, como por exemplo, a converso
sorolgica em amostras de sangue colhidas nas fases aguda e de convalescncia.
Esse indivduo pode ou no apresentar a sndrome indicativa da doena causada
pelo agente. A confirmao do caso est sempre condicionada observao dos
critrios estabelecidos pela definio de caso, que, por sua vez, est relacionada ao
objetivo do programa de controle da doena e/ou do sistema de vigilncia.
CASO ESPORDICO: caso que, segundo informaes disponveis, no se
apresenta epidemiologicamente relacionado a outros j conhecidos.

868

FUNASA

GUIA

DE

VIGILNCIA

EPIDEMIOLGICA

CASO NDICE: primeiro, entre vrios casos, de natureza similar e epidemiologicamente relacionados. O caso ndice muitas vezes identificado como fonte de
contaminao ou infeco.
CASO IMPORTADO: caso contrado fora da zona onde se fez o diagnstico. O
emprego dessa expresso d a idia de que possvel situar, com certeza, a origem
da infeco numa zona conhecida.
CASO INDUZIDO: caso de malria que pode ser atribudo a uma transfuso de
sangue, ou a outra forma de inoculao parenteral, porm no transmisso natural
pelo mosquito. A inoculao pode ser acidental ou deliberada e, neste caso, pode ter
objetivos teraputicos ou de pesquisa.
CASO INTRODUZIDO: na terminologia comum, esse nome dado aos casos
sintomticos diretos, quando se pode provar que os mesmos constituem o primeiro
elo da transmisso local aps um caso importado conhecido.
CASO PRESUNTIVO: pessoa com sndrome clnica compatvel com a doena,
porm sem confirmao laboratorial do agente etiolgico. A classificao como
caso presuntivo, est condicionada definio de caso.
CASO SUSPEITO: pessoa cuja histria clnica, sintomas e possvel exposio a
uma fonte de infeco, sugerem que possa estar ou vir a desenvolver alguma doena
infecciosa.
CEPA: populao de uma mesma espcie, descendente de um nico antepassado
ou que tenha espcie descendente de um nico antepassado, ou que tenha a mesma
origem, conservada mediante uma srie de passagens por hospedeiros ou subculturas
adequadas. As cepas de comportamento semelhante chamam-se homlogas e de
comportamento diferente heterlogas. Antigamente, empregava-se o termo cepa
de maneira imprecisa, para aludir a um grupo de organismos estreitamente
relacionados entre si, e que perpetuavam suas caractersticas em geraes sucessivas.
Ver tambm CULTURA ISOLADA.
CERCRIA: forma do Schistossoma mansoni, infectante para o homem
(hospedeiro definitivo).
CIRCULAO COLATERAL: circulao que se instala em rgos, ou parte
dele, atravs de anastomose (comunicao) dos vasos, quando o suprimento
sangneo original est obstrudo ou abolido.
CLONE: populao de organismos geneticamente idnticos, descendente de uma
nica clula por reproduo assexuada. Nos parasitas da malria obtm-se o clone,
em geral, a partir de formas eritrocticas, por meio de uma tcnica de diluio e
cultura in vitro.
COORTE: Grupo de indivduos que tm um atributo em comum. Designa tambm
um tipo de estudo epidemiolgico.
COLONIZAO: propagao de um microorganismo, na superfcie ou no
organismo de um hospedeiro, sem causar agresso celular. Um hospedeiro
colonizador pode atuar como fonte de infeco.
CONGNERE: na terminologia qumica, qualquer substncia de um grupo qumico,
cujos componentes sejam derivados da mesma substncia-me, por exemplo, as 4aminoquinalenas so congneres uma das outras.

FUNASA

869

L O S S R I O

CONTGIO: sinnimo de transmisso direta.


CONTAMINAO: ato ou momento em que, uma pessoa ou um objeto, se converte
em veculo mecnico de disseminao de um determinado agente patognico.
CONTATO: pessoa ou animal que teve contato com pessoa ou animal infectado,
ou com ambiente contaminado, criando a oportunidade de adquirir o agente etiolgico.
CONTATO EFICIENTE: contato entre um suscetvel e uma fonte primria de
infeco, em que o agente etiolgico realmente transferido dessa para o primeiro.
CONTROLE: quando aplicado a doenas transmissveis e alguns no transmissveis,
significa operaes ou programas desenvolvidos, com o objetivo de reduzir sua
incidncia e/ou prevalncia em nveis muito baixos.
COPROSCOPIA: diagnstico realizado atravs do exame parasitolgico de fezes.
COR-PULMONALE: comprometimento cardaco que decorre do efeito de
hipertenso pulmonar sobre o ventrculo direito.
CULTURA ISOLADA: amostra de parasitas no necessariamente homogneos,
sob a perspectiva gentica, obtidos de um hospedeiro natural e conservados em
laboratrio, mediante passagens por outros hospedeiros, ou mediante a cultura in
vitro. D-se preferncia a esse termo, em lugar de cepa, de uso freqente, mas
um tanto impreciso. Ver tambm CLONE, LINHAGEM E CEPA.
CURA RADICAL: eliminao completa de parasitas que se encontram no
organismo, de tal maneira que fique excluda qualquer possibilidade de recidivas.
DENSIDADE LARVRIA: quantidade de larvas para determinado denominador
(recipiente, concha, rea, imvel).
DENOMINAES INTERNACIONAIS COMUNS (DIC): nomes comuns
de medicamentos, aceitos pela Organizao Mundial de Sade, e includos na lista
oficial rubricada por esse organismo.
DESINFECO: destruio de agentes infecciosos que se encontram fora do
corpo, por meio de exposio direta a agentes qumicos ou fsicos.
DESINFECO CONCORRENTE: a aplicao de medidas desinfetantes o
mais rpido possvel, aps a expulso de material infeccioso do organismo de uma
pessoa infectada, ou depois que a mesma tenha se contaminado com referido material.
Reduz ao mnimo o contato de outros indivduos com esse material ou objetos.
DESINFECO TERMINAL: desinfeco feita no local em que esteve um
caso clnico ou portador, ocorrendo, portanto, depois que a fonte primria de infeco
deixou de existir (por morte ou por ter se curado), ou depois que ela abandonou o
local. A desinfeco terminal, aplicada raramente, indicada no caso de doenas
transmitidas por contato indireto.
DESINFESTAO: destruio de metazorios, especialmente artrpodes e
roedores, com finalidades profilticas.
DISPONIBILIDADE BIOLGICA: velocidade e grau de absoro de um
medicamento, a partir de um preparado farmacutico, determinados por sua curva
de concentrao/tempo na circulao geral, ou por sua excreo na urina.
DISSEMINAO POR FONTE COMUM: disseminao do agente de uma
doena, a partir da exposio de um determinado nmero de pessoas, num certo

870

FUNASA

GUIA

DE

VIGILNCIA

EPIDEMIOLGICA

espao de tempo, a um veculo que comun. Exemplo: gua, alimentos, ar, seringas
contaminadas.
DIMORFISMO: propriedade de existir em duas diferentes formas estruturais.
DOENA TRANSMISSVEL (doena infecciosa): doena causada por um
agente infeccioso especfico, ou pela toxina por ele produzida, por meio da
transmisso desse agente, ou de seu produto, txico a partir de uma pessoa ou
animal infectado, ou ainda, de um reservatrio para um hospedeiro suscetvel, seja
direta ou indiretamente intermediado por vetor ou ambiente.
DOENAS QUARENTENRIAS: doenas de grande transmissibilidade, em
geral graves, que requerem notificao internacional imediata Organizao Mundial
de Sade, isolamento rigoroso de casos clnicos e quarentena dos comunicantes,
alm de outras medidas de profilaxia, com o intuito de evitar a sua introduo em
regies at ento indenes. Entre as doenas quarentenrias, encontram-se a clera,
febre amarela e tifo exantemtico.
DOSE DE REFORO: quantidade de antgeno que se administra, com o fim de
manter ou reavivar a resistncia conferida pela imunizao.
ECOLOGIA: estudo das relaes entre seres vivos e seu ambiente. Ecologia
humana diz respeito ao estudo de grupos humanos, face influncia de fatores do
ambiente, incluindo muitas vezes fatores sociais e do comportamento.
ECOSSISTEMA: o conjunto contitudo pela biota e o ambiente no vivo que
interagem em determinada regio.
EFEITOS DELETRIOS DOS MEDICAMENTOS: que inclui todos os efeitos
no desejados que se apresentam nos seres humanos, como resultado da administrao
de um medicamento. Segundo Rasenhein (1958), em geral pode-se classificar esses
efeitos em: a) efeitos txicos: introduzidos por doses excessivas, quer seja por nica
dose grande ou pela acumulao de vrias doses do medicamento; b) efeitos
colaterais: terapeuticamente inconvenientes, mas conseqncia inevitvel da
medicao (por exemplo, nuseas e vmitos, depois de ingerir cloroquina em jejum, ou
queda de presso, depois de uma injeo endovenosa de quinina); c) efeitos
secundrios: surgem indiretamente como resultado da ao de um medicamento
(por exemplo, a monilase em pacientes submetidos a um tratamento prolongado com
a tetraciclina); d) intolerncia: diminuio do limite de sensibilidade ao fisiolgica
normal de um medicamento (por exemplo, enjo, surdez, viso embaraada que alguns
pacientes sofrem ao receberem uma dose normal de quinina); e) idiossincrasia:
reao qualitativamente anormal de um medicamento (por exemplo, a hemlise que
ocorre em alguns pacientes depois da administrao de primaquina); f)
hipersensibilidade por reao alrgica: resposta imunolgica anormal depois da
sensibilizao provocada por um medicamento (por exemplo, a alergia penicilina).
ELIMINAO: vide ERRADICAO.
ENDEMIA: a presena contnua de uma enfermidade, ou de um agente infeccioso,
em uma zona geogrfica determinada; pode tambm expressar a prevalncia usual
de uma doena particular numa zona geogrfica. O termo hiperendemia significa a
transmisso intensa e persistente, atingindo todas as faixas etrias, e holoendemia,
um nvel elevado de infeco, que comea a partir de uma idade precoce, e afeta a
maior parte da populao jovem como, por exemplo, a malria em algumas regies
do globo.

FUNASA

871

L O S S R I O

ENDOTOXINA: toxina encontrada no interior da clula bacteriana, mas no em


filtrados livres de clulas de bactria. As endotoxinas so liberadas pela bactria
quando sua clula se rompe.
ENZOOTIA: presena constante, ou prevalncia usual da doena ou agente
infeccioso, na populao animal de uma dada rea geogrfica.
EPIDEMIA: a manifestao, em uma coletividade ou regio, de um corpo de
casos de alguma enfermidade que excede claramente a incidncia prevista. O nmero
de casos, que indica a existncia de uma epidemia, varia com o agente infeccioso, o
tamanho e as caractersticas da populao exposta, sua experincia prvia ou falta
de exposio enfermidade e o local e a poca do ano em que ocorre. Por
decorrncia, a epidemia guarda relao com a freqncia comum da enfermidade
na mesma regio, na populao especificada e na mesma estao do ano. O
aparecimento de um nico caso de doena transmissvel, que durante um lapso de
tempo prolongado no havia afetado uma populao, ou que invade pela primeira
vez uma regio, requer notificao imediata e uma completa investigao de campo;
dois casos dessa doena, associados no tempo ou no espao, podem ser evidncia
suficiente de uma epidemia.
EPIDEMIA POR FONTE COMUM (Epidemia Macia ou Epidemia por
Veculo Comum): epidemia em que aparecem muitos casos clnicos, dentro de um
intervalo igual ao perodo de incubao clnica da doena, o que sugere a exposio
simultnea (ou quase simultnea) de muitas pessoas ao agente etiolgico. O exemplo
tpico o das epidemias de origem hdrica.
EPIDEMIA PROGRESSIVA (Epidemia por Fonte Propagada): epidemia na
qual as infeces so transmitidas de pessoa a pessoa ou de animal, de modo que os
casos identificados no podem ser atribudos a agentes transmitidos a partir de uma
nica fonte.
EPIGASTRALGIA: dor na regio do epigstrio (abdome), que corresponde
localizao do estmago.
EPIZOOTIA: ocorrncia de casos, de natureza similar, em populao animal de
uma rea geogrfica particular, que se apresenta claramente em excesso, em relao
incidncia normal.
EQUIVALNCIA TERAPUTICA: caracterstica de diferentes produtos
farmacuticos que, quando administrados em um mesmo regime, apresentam
resultados com o mesmo grau de eficcia e/ou toxicidade.
ERRADICAO: cessao de toda a transmisso da infeco, pela extino
artificial da espcie do agente em questo. A erradicao pressupe a ausncia
completa de risco de reintroduo da doena, de forma a permitir a suspenso de
toda e qualquer medida de preveno ou controle. A erradicao regional ou
eliminao a cessao da transmisso de determinada infeco, em ampla regio
geogrfica ou jurisdio poltica.
ESPLENOMEGALIA: aumento do volume do bao.
ESTRUTURA EPIDEMIOLGICA: conjunto de fatores relativos ao agente
etiolgico, hospedeiro e meio ambiente, que influi sobre a ocorrncia natural de uma
doena em uma comunidade.

872

FUNASA

GUIA

DE

VIGILNCIA

EPIDEMIOLGICA

EXOTOXINA: toxina produzida por uma bactria, e por ela liberada, no meio de
cultura ou no hospedeiro, conseqentemente encontrada em filtrados livres de clula
e em culturas de bactria intacta.
FAGCITO: uma clula que engloba e destri partculas estranhas ou
microorganismos, por digesto.
FAGOTIPAGEM: caracterizao de uma bactria, pela identificao de sua
suscetibilidade a determinados bacterifagos. uma tcnica de caracterizao de
uma cepa.
FALNCIA: persistncia da positividade do escarro ao final do tratamento. Os
doentes que, no incio do tratamento, so fortemente positivos (++ ou +++) e mantm
essa situao at o 4 ms, so tambm classificados como caso de falncia.
FARMACODINMICA: estudo da variao individual e coletiva, isto , tnica,
relacionada com fatores genticos, da absoro e metabolismo dos medicamentos e
da resposta do organismo aos mesmos.
FARMACOTCNICA: ramo da cincia que estuda a absoro, distribuio,
metabolismo e excreo dos medicamentos.
FEBRE HEMOGLOBINRICA: sndrome caracterizada por hemlise