INFORMACION

TERAPEUTICA

SUMARIO
Interacciones de los frmacos
ms consumidos.
Nuevos principios activos:
Revisin 2003.
Informaciones de inters:
Indicaciones autorizadas
en 2003.

del Sistema Nacional de Salud

Vol 28N 1-2004
Direccin Internet: http://www.msc.es/farmacia/infmedic

Interacciones de los frmacos

ms consumidos
RESUMEN
En el rea teraputica farmacolgica, las interacciones
entre frmacos es un fenmeno frecuente al que debemos
prestar atencin slo cuando el resultado de este fenmeno
sea una consecuencia clnica beneficiosa o perjudicial para el
paciente.
La frecuencia con la que se producen interacciones junto con
la gravedad de las mismas son los aspectos que determinan
su relevancia clnica. Por ello es preciso conocer algunas
caractersticas de los frmacos que con ms frecuencia interaccionan entre s, las consecuencias de sus interacciones y
los mecanismos de produccin para as evitar en lo posible las
consecuencias adversas derivadas de dichas interacciones.

De Blas Matas, B*
Laredo Velasco, LM**
Vargas Castrilln, E**

ABSTRACT
Drug-drug interactions are frequent phenomenons
which must be taken into account when the clinical outcome is
either positive or negative for the patient. The clinical relevance
of a particular interaction is determined by the frequency with
which it occurs and the importance of the interaction. Because
of the potential problems which may arise from interactions, it
is important to keep up to date with the most common drugdrug interactions, the consequences of these interactions and
the mechanisms involved in order to try to avoid them.
KEY WORDS: Drug interactions. Adverse reactions.

PALABRAS CLAVE: Interacciones medicamentosas. Efectos

adversos.
Inf Ter Sist Nac Salud 2004; 28: 1-11

INTRODUCCION
Se denominan interacciones medicamentosas aquellas respuestas farmacolgicas que no pueden ser explicadas por la accin de un solo frmaco sino que son
debidas a los efectos de dos o ms sustancias actuando
de manera simultnea sobre el organismo. Puede ser
que el efecto de un frmaco sea modificado por la
administracin de otro o puede que ambos frmacos
vean modificados sus efectos.
Las consecuencias de las interacciones farmacolgicas son variables, unas veces pueden resultar beneficiosas y de hecho se aprovechan en la clnica para obtener un beneficio teraputico. En estos casos la incidencia de interaccin se acerca al 100% de los casos.
Sin embargo, las interacciones que mas preocupan
* MIR residente de tercer ao.
** Facultativo Especialista de rea.
Servicio de Farmacologa Clnica del Hospital Clnico San Carlos
de Madrid.

porque complican la evolucin clnica del paciente son

aquellas cuya consecuencia no resulta beneficiosa sino
perjudicial, bien porque aumentan los efectos adversos
o bien porque disminuyen el efecto teraputico perseguido. La frecuencia con que una interaccin tiene consecuencias desfavorables para el paciente por toxicidad
o por ineficacia, junto con otras caractersticas determinan la relevancia clnica de la interaccin. Otro aspecto
muy importante para establecer la relevancia clnica es
la gravedad del efecto de la interaccin y en particular
aquellas interacciones con riesgo potencial para la vida
del paciente.
El mdico debe conocer que frmacos entre los que
prescribe pueden experimentar interacciones con
mayor frecuencia y en particular reconocer fcilmente
aquellas que puedan ser graves.
A pesar de que se ha escrito mucho sobre el tema, la
verdadera importancia cuantitativa y cualitativa del
problema todava est por definir. S se puede decir que
es un tema cada vez mas preocupante pues cada da es
mas frecuente la politerapia en muchos casos obligada,

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bien porque el paciente padezca mas de una patologa,

bien por la existencia de una sola enfermedad pero con
diversos sntomas que requieran varios tratamientos.
Por lo tanto la probabilidad de un paciente sufra interacciones o reacciones adversas aumenta exponencialmente con el nmero de frmacos que recibe, de manera que los pacientes que toman entre 2 y 5 frmacos tienen un 20% de posibilidades de presentar interacciones
y aquellos que reciben mas de 6, un 80%.
Por ello y si tenemos en cuenta que el consumo
medio de medicamentos en pacientes hospitalizados se
sita entre los 9-14 frmacos, nos haremos una idea de
la importancia que tiene que el mdico tenga unas mnimas nociones sobre este tema.
Sin duda podemos asimismo establecer la importancia de su alcance sobre la prctica clnica diaria distinta a la del medio hospitalario como es la atencin
primaria. Como gua orientativa mostramos al final de
este tema una tabla resumen de las interacciones mas
frecuentes y relevantes en clnica. No podemos olvidar
que la mayora de los datos de interacciones proceden
de estudios in vitro, en animales de experimentacin o
incluso realizados en individuos sanos, sin embargo
estos son orientativos y nos obligan a tomar una actitud
expectante y vigilante cuando un paciente recibe frmacos potencialmente interactivos.
FACTORES QUE AUMENTAN
LA PROBABILIDAD DE INTERACCIONES

teraputico como por ejemplo, con corticosteroides,

quinidina y rifampicina.
2. Factores relacionados con los pacientes
Existen poblaciones especficas de pacientes que
presentan un riesgo mayor de padecer interacciones
entre frmacos y de sufrir repercusiones clnicas importantes como resultado de la interaccin. La mayora de
los pacientes con enfermedades graves que precisan
muchos frmacos y aquellos con alteraciones de la funcin renal y heptica, tienen una mayor probabilidad de
interaccin.
Tambin hay ciertas enfermedades como el hipotiriodismo, la fibrosis qustica o los sndromes de malabsorcin que pueden tanto predisponer como proteger al
paciente del riesgo de toxicidad. Adems hay que tener
en cuenta las modificaciones del metabolismo de los
frmacos condicionados genticamente, el consumo de
cigarrillos, los hbitos dietticos y la exposicin a productos qumicos y otros agentes ambientales que pueden modificar el metabolismo de frmacos.
Respecto a la edad, el grupo de pacientes con mas
alto riesgo son los ancianos, quienes a menudo, reciben
un gran nmero de medicamentos, presentan una disminucin de los sistemas de eliminacin y presentan
mltiples patologas concomitantes, con frecuencia se
confunden en la toma de la medicacin y son muy susceptibles de padecer interacciones especialmente con
frmacos cardiovasculares y psicotrpicos.

1. Factores relacionados con el frmaco

En general es mas probable que aparezcan interacciones clnicamente significativas si se administran
dosis superiores a las habituales, de los frmacos que
potencialmente interactan entre s, si son ingeridos
simultneamente o con poca diferencia de tiempo
entre uno y otro, y cuando el tratamiento contina
durante varios das o semanas. Tambin influye la va
de administracin de los frmacos interactuantes y la
forma farmacutica del medicamento administrado, el
hecho de que se administre en forma de solucin, o en
cubierta entrica o de liberacin retardada, puede
afectar la posibilidad de interaccin, quiz debido a
las diferencias de la velocidad de absorcin de los preparados.
As mismo es necesario tener especial cuidado con
los frmacos que muestran un metabolismo dosis
dependiente, como la fenitona o con un margen teraputico muy estrecho en los que un pequeo incremento en la concentracin plasmtica puede producir toxicidad, como son los aminoglucsidos, litio, teofilina,
digoxina y anticoagulantes orales, mientras que un
pequeo descenso puede resultar en prdida del efecto

MECANISMOS DE PRODUCCIN
DE LAS INTERACCIONES
Se pueden producir interacciones cuando se aade
un frmaco a una pauta teraputica o cuando se retira
uno que ya se estaba administrando. Las diferentes formas de produccin de interacciones pueden clasificarse
en tres grupos:
1. De carcter farmacutico.
2. De carcter farmacocintico.
3. De carcter farmacodinmico.
1. Interacciones de carcter farmacutico
Son aquellas que tienen que ver con incompatibilidades fsico-qumicas. En general se producen fuera del
organismo, y son las que impiden mezclar dos o ms
frmacos en una misma solucin, o diluir un frmaco en
una determinada solucin. Se han demostrado numerosas incompatibilidades y por ello los frmacos no deben
mezclarse nunca en la misma jeringa o suero a no ser
que se haya demostrado claramente la inexistencia de

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este tipo de interacciones. Por ejemplo la ampicilina y

la amikacina, la gentamicina y la eritromicina, la heparina y la penicilina G, se inactivan mutuamente mezcladas en la misma solucin de perfusin. Por su carcter, se producen principalmente en el mbito hospitalario y los servicios de Farmacia son fundamentales en
su prevencin. Algunas normas generales pueden ser
tiles en la prctica clnica habitual como: evitar las
asociaciones mltiples, mezclar completamente, vigilar la posible aparicin de interaccin (precipitacin,
neblina o cambio de color) y minimizar el tiempo entre
la asociacin y la administracin, porque hay muchas
sustancias que son compatibles durante un nmero de
horas determinado. Si existen dudas sobre si puede
existir incompatibilidad lo mejor es evitar la asociacin.
2. Interacciones de carcter farmacocintico
Son las que se producen cuando el frmaco desencadenante de la interaccin altera la absorcin, distribucin, metabolismo o eliminacin del frmaco afectado, de modo que la consecuencia de dicha interaccin
ser bien un aumento bien una disminucin del nmero
de molculas disponibles para actuar a nivel del rgano
efector. Las interacciones a este nivel pueden ser esperadas pero sus repercusiones clnicas son difciles de
predecir, solo algunos pacientes tendrn consecuencias
clnicas importantes.
3. Interacciones de carcter farmacodinmico
Se producen a nivel del mecanismo de accin del
frmaco bien por una modificacin en la respuesta del
rgano efector, a nivel del receptor farmacolgico de
los procesos moleculares subsiguientes, o de sistemas
fisiolgicos diferentes. Como consecuencia aparecen
fenmenos de sinergia, antagonismo o potenciacin del
frmaco afectado por la interaccin.
En general los frmacos del mismo grupo suelen
ocasionar el mismo tipo de interacciones farmacodinmicas, este tipo de interacciones son mas predecibles y
podran evitarse si se conocieran las acciones farmacolgicas de las sustancias que se prescriben.
INTERACCIONES DE CARCTER
FAMACOCINTICO

semivida de eliminacin prolongada y en tratamientos

de larga duracin (como ocurre con los anticoagulantes
o los antihipertensivos) el acortamiento o alargamiento
de la velocidad de absorcin no plantea problemas, porque la velocidad de absorcin no suele ser importante;
pero en cambio, las modificaciones en la cantidad total
del frmaco absorbido s ocasionarn alteraciones de
trascendencia clnica.
Por el contrario para frmacos de semivida corta
como la procainamida, y para los que se pretende conseguir una alta concentracin plasmtica durante un
corto perodo de tiempo (como ocurre con los hipnticos, analgsicos y antibiticos) en estos casos es la
velocidad de absorcin el factor de mayor importancia,
porque lo principal con estos frmacos es conseguir
altas concentraciones plasmticas en el menor tiempo
posible.
Las interacciones a nivel de la absorcin gastrointestinal pueden producirse por diversos mecanismos:
formacin de productos insolubles o quelacin, modificacin de la velocidad de trnsito gastrointestinal,
modificacin del pH gastrointestinal, destruccin de la
flora bacteriana y cambios en el metabolismo intestinal
del frmaco (por ejemplo por induccin o inhibicin de
la actividad del citocromo P450 y/o la glicoprotena P de
la pared intestinal).
a) Cambios del pH de los lquidos gastrointestinales
Pueden alterar la capacidad de difusin de los frmacos a travs del epitelio gastrointestinal. El pH de
una solucin controla dos de los principales parmetros que determinan la absorcin de una sustancia: la
solubilidad y el grado de ionizacin. Pero desafortunadamente, su actuacin sobre estos parmetros es
inversa (una sustancia bsica es ms soluble en medio
cido, por lo que se absorbera ms rpidamente, pero
tambin est mas ionizada por lo que se absorbera
peor) por lo que no se pueden realizar generalizaciones. Pero s debe tenerse en cuenta que como las alteraciones de la solubilidad dependen de la presencia
simultnea de ambos medicamentos en el estomago,
estas alteraciones se pueden evitar en la mayora de
los casos, simplemente administrando los frmacos
con un intervalo de dos o tres horas. Un ejemplo de
este proceso es la inhibicin de la absorcin de las
tetraciclinas por la administracin de bicarbonato
sdico.
b) Variaciones en la motilidad gastrointestinal

1. INTERACCIONES RELACIONADAS CON LA ABSORCIN

Un medicamento puede modificar tanto la cantidad

como la velocidad de absorcin de otro que se administre simultneamente. Para medicamentos con una

Los medicamentos suelen absorberse mejor en el

intestino delgado que en el estmago, de forma que la
mayora de los frmacos administrados por via oral se
realiza en la parte proximal del intestino delgado. Por lo
tanto, en general, los frmacos que aceleren el vaciamiento gstrico aumentarn la velocidad de absorcin

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de otras sustancias; y al revs, los medicamentos que

disminuyan el vaciamiento gstrico como los anticolinrgicos, antidepresivos y opiceos, disminuirn la
absorcin de otros frmacos que se administren simultneamente.
El aumento de la velocidad de trnsito intestinal,
puede disminuir la biodisponibilidad de los frmacos
que se absorben lentamente o que se presentan en formas farmacuticas de liberacin sostenida pues al
pasar el frmaco mas deprisa por el intestino puede que
no d tiempo a absorberse.
Por el contrario, la disminucin de la motilidad
intestinal puede incrementar la absorcin (cantidad) de
los frmacos que se absorben lentamente, pero puede
disminuirla en aquellos que sufren metabolismo intestinal, como por ejemplo la clorpromazina. Adems la
deficiencia de la motilidad puede disminuir la velocidad de absorcin de frmacos poco solubles como el
paracetamol.
c) Quelacin
Es otro factor que puede condicionar los mecanismos de absorcin de frmacos, mediante la formacin
de complejos no absorbibles en la luz gastrointestinal.
Ejemplos de frmacos que pueden reaccionar unos con
otros formando compuestos que no se absorben son:
digoxina, tetraciclinas o prednisona si se administran
junto con anticidos. La colestiramina, una resina de
intercambio aninico, acta fijando el frmaco (como
digoxina o warfarina) impidiendo su absorcin. Un
ejemplo claro de este fenmeno ampliamente utilizado
como antdoto universal en intoxicaciones agudas por
sobredosificacion de frmacos es el carbn activado, el
cual reduce la absorcin de muchos frmacos como el
cido acetil saliclico (AAS), paracetamol, fenobarbital
y carbamazepina.
d) Otros mecanismos
Algunos frmacos actan con otros mecanismos, por
ejemplo mediante un efecto toxico directo sobre el
tubo digestivo. La colchicina o la neomicina, pueden
producir un sndrome de malabsorcin que, entre
otras consecuencias, da lugar a interacciones en la
absorcin de otros medicamentos administrados.
Existen otros posibles mecanismos por los que los
frmacos pueden interferirse en su proceso absortivo, pero generalmente no son muy importantes, tan
solo merece la pena destacar el uso indiscriminado
de antibiticos de amplio espectro como la eritromicina o las tetraciclinas. Este uso puede llegar a destruir la flora intestinal e incrementar la biodisponibilidad de aquellos frmacos como la L-Dopa que
precisan ser metabolizados por las bacterias intestinales.

2. INTERACCIONES RELACIONADAS CON LA DISTRIBUCIN

La distribucin de un frmaco en el organismo va a

depender de su liposolubilidad, del flujo sanguneo
regional y del grado de fijacin a las protenas. Este
tipo de interacciones farmacocinticas se producen fundamentalmente sobre la unin a las protenas, plasmticas o tisulares.
El desplazamiento de la unin a protenas plasmticas de un frmaco por parte de otro, aumenta la concentracin libre del primero de modo que cabe esperar un
aumento de su efecto, sin embargo, dado que al aumentar la fraccin libre se produce tambin un aumento de
la eliminacin ( ya sea heptica o renal ) suele producirse un nuevo equilibrio por lo que este incremento en sus
efectos no suele observarse. Este hecho puede dar lugar
a confusiones en la interpretacin de las concentraciones de algunos frmacos si determinamos niveles plasmticos. Por ejemplo cuando el cido valproico se
administra a un paciente en tratamiento con fenitoina, el
valproico desplaza a la fenitoina de su unin a las protenas plasmticas, con lo que aumenta su fraccin libre
o activa y adems, como la fraccin libre es la que se elimina, la concentracin total de fenitoina ser ms baja.
En general, solo tendrn relevancia clnica aquellas
interacciones que impliquen a frmacos cuya fraccin
de unin a protenas plasmticas supere el 90% y que,
adems, tengan un volumen de distribucin pequeo,
por ejemplo: warfarina, fenitona.
Otro tipo de interaccin relacionado con la distribucin se produce a nivel de los tejidos o clulas y est relacionado con la dificultad en la penetracin o salida del
frmaco de su sitio especfico de accin, por ejemplo el
verapamilo inhibe la glicoprotena P impidiendo la salida de la clula de algunos citostticos y aumentando por
tanto el efecto de estos a ese nivel. Otro ejemplo sera la
interaccin que se produce entre la digoxina y la quinidina: la quinidina d lugar a un aumento de las concentraciones sricas de digoxina por desplazamiento de esta
de sus puntos de fijacin en los tejidos extracardacos.
3. INTERACCIONES RELACIONADAS CON EL METABOLISMO

Se producen por la capacidad que tienen algunos

frmacos para inducir o inhibir las enzimas responsables del metabolismo de otros. La induccin de una
enzima aumenta la degradacin del frmaco implicado
de modo que disminuye su concentracin pudiendo
perderse eficacia teraputica. Por el contrario, la inhibicin enzimtica da lugar a una disminucin del aclaramiento y por lo tanto a un aumento de la concentracin
plasmtica con el correspondiente riesgo de aparicin
de fenmenos de toxicidad. En ambos casos la interac-

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cin depende de distintos factores como pueden ser la

semivida de eliminacin de los frmacos implicados y
las concentraciones de los frmacos responsables de la
induccin o inhibicin.
La induccin enzimtica es un proceso dependiente de la dosis y despus de la supresin del agente
inductor el efecto puede persistir varias semanas. Los
inductores mas potentes de inters clnico son: fenobarbital, rifampicina, difenilhidantoina, carbamazepina,
griseofulvina y glutetimida. No hay que olvidar que si
los metabolitos del frmaco que se induce son mas activos teraputicamente que su precursor, los efectos farmacolgicos pueden incrementarse. En algunos ocasiones la induccin enzimtica se utiliza teraputicamente;
es el caso de la administracin de fenobarbital en ciertos casos de hiperbilirrubinemia neonatal y de la ictericia familiar no conjugada en estos casos se administra
el fenobarbital como inductor enzimtico para que la
bilirrubina se metabolice ms deprisa.
Algunos ejemplos de interacciones por induccin
enzimtica clnicamente significativa, son la reduccin
del efecto anticoagulante, el fracaso de una contracepcin hormonal, la reduccin de la eficacia de los corticosteroides utilizados en el tratamiento del asma y la
disminucin tambin de la eficacia de un tratamiento
inmunosupresor que puede llevar al rechazo de injertos.
Adems es importante sealar por su frecuencia las
complejas interacciones recprocas que pueden darse
entre los antiepilpticos.
Las interacciones por inhibicin enzimtica con
aparicin de fenmenos de toxicidad son las que con
mayor frecuencia presentan relevancia clnica. La
mayor parte de este tipo de interacciones afecta el sistema de oxidasas del citocromo P450 (isoenzimas
CYP). Otras enzimas cuya inhibicin es con frecuencia
responsable de interacciones son la xantino-oxidasa, la
alcohol-deshidrogenasa y la monoamino-oxidasa.
Los agentes inhibidores mas importantes son: eritromicina, cimetidina, omeprazol, valproato sodico,
dextropropoxifeno, anticonceptivos orales, propranolol, cloranfenicol, metronidazol, fenilbutazona y disulfiram. La inhibicin del metabolismo va a ser particularmente ms relevante en aquellos frmacos que poseen cintica de eliminacin de orden cero (dependiente de la dosis) como la fenitoina.
Los frmacos pueden tambin inhibir enzimas especficas no microsomales, lo que se aprovecha con fines
teraputicos: inhibidores de la acetil colinesterasa en el
tratamiento de la miastenia gravis, de la dopa-decarboxilasa en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson
y de la xantin-oxidasa en el tratamiento de la gota. Esta
va metablica es responsable de la oxidacin de la 6mercaptopurina y la azatriopina. El alopurinol incrementa por lo tanto sus concentraciones y su toxicidad.

Todas estas interacciones sern mas importantes si

la eliminacin se realiza por un nico proceso, y tendrn menos importancia si existen dos o mas vas de
eliminacin, a menos que la va alternativa sea saturable o d lugar a metabolitos txicos. Esta es una razn
importante por la cual las interacciones debidas a
induccin o inhibicin tienen menor importancia clnica de lo que cabra esperar.
4. INTERACCIONES RELACIONADAS CON LA EXCRECIN

La excrecin de frmacos tiene lugar fundamentalmente a dos niveles, biliar y renal.

En cuanto a la eliminacin biliar, los medicamentos
pueden interferir en la excreccin biliar misma o alterar
la circulacin enteroheptica que sufren numerosos frmacos. As el probenecid reduce la excrecin biliar de
la rifampicina.
En relacin a la eliminacin renal, existen tres posibles
fuentes productoras de interacciones farmacocinticas:
a) Competicin por la secrecin tubular activa.El sistema tubular puede secretar activamente y reabsober pasivamente un nmero de sustancias. En el tbulo
renal hay dos sistemas de transporte activo, uno de frmacos cidos y otro de frmacos bsicos; el uso conjunto
de medicamentos del mismo grupo d lugar a enlentecimiento de su eliminacin . Por ejemplo los frmacos cidos como el aciclovir, fenilbutazona, fenobarbital, furosemida, indometacina, metotrexato, penicilinas, probenecid, salicilatos o tiazidas, compiten por el sistema de
secrecin activo. Y esta es la base de la utilizacin del
probenecid para prolongar la accin teraputica de las
penicilinas. Pero tambin pueden originarse efectos
adversos como es el caso del incremento de la toxicidad
del metotrexato tras la administracin de salicilatos. La
quinidina, el verapamilo y la amiodarona inhiben la
secrecin tubular de digoxina, con el riesgo de toxicidad
que ello comporta. A nivel del sistema de transporte activo para bases, ocurre algo similar y, por ejemplo la cimetidina inhibe el aclaramiento renal de la procainamida.
b) Otras interacciones pueden deberse a cambios en el
pH urinario.Al igual que ocurra en el tubo digestivo los cambios
del pH urinario alteran el grado de ionizacin de frmacos cidos o bases dbiles y por tanto la posibilidad de
reabsorcin tubular. De esta forma los frmacos que
alcalinizan la orina como el bicarbonato sdico, producen un aumento de la eliminacin de frmacos cidos ya
que estn ms ionizados y se reabsorben con mayor dificultad. Igualmente los frmacos que acidifican la orina,
como el cloruro amnico, incrementan la eliminacin de
las sustancias bsicas. De hecho este principio se ha uti-

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lizado en el tratamiento de algunas intoxicaciones agudas, como puede ser la intoxicacin por fenobarbital,
que se trata muchas veces alcalinizando la orina.
c) Tambin los cambios de volumen de la diuresis
podran producir interacciones.Por ejemplo, el incremento de la diuresis produce
un aumento de la eliminacin de frmacos que se reabsorben pasivamente en tramos distales del la nefrona.

ticos pueden potenciar el efecto de los antihipertensivos.

En el sistema nervioso central se conoce muy bien
la potenciacin de los efectos depresores de los hipnticos mediante la administracin simultnea de alcohol, opiceos, antihistamnicos, antidepresivos y ansiolticos.

INTERACCIONES DE CARCTER
FARMACODINMICO

En el rea cardiovascular, frmacos como los diurticos o los betabloqueantes potencian los efectos hipotensores de otros antihipertensivos por contrarrestar
mecanismos compensadores, lo que constituye la base
de su utilizacin en clnica.

1. Interacciones a nivel del receptor

3. Alteraciones del balance hidroelectroltico

Son las que se producen entre frmacos que actan

sobre el mismo receptor farmacolgico (como pueden
ser los bloqueantes beta y los beta estimulantes).
El desplazamiento de la unin de un frmaco a su
receptor por parte de otro frmaco origina una disminucin o prdida del efecto de primero.
Se pueden interferir las acciones de sustancias
endgenas como es el caso de los anticolinergicos,
antihistamnicos, curarizantes, bloqueantes adrenrgicos y antiestrgenos; o tambin se pueden antagonizar
las acciones excesivas de otros frmacos.
En la clnica estas interacciones pueden tener utilidad; as acta la neostigmina que revierte la parlisis
muscular inducida por los relajantes no despolarizantes
del tipo de la tubocurarina; la naloxona que antagoniza
la depresin respiratoria inducida por una sobredosis de
opiceos o el flumazenilo que puede revertir los efectos
depresores centrales de las benzodiazepinas.
2. Frmacos que actan sobre el mismo sistema fisiolgico
Estas interacciones son las que se producen entre
frmacos que actan sobre el mismo sistema, rgano,
clula o enzima, pero por diferentes mecanismos, y
pueden originar indistintamente un incremento o una
reduccin de la respuesta final por ejemplo, los diur-

Los cambios hidroelectrolticos que se producen en

un organismo como consecuencia de la accin de un
frmaco pueden dar lugar a alteraciones en los efectos
de otros frmacos, principalmente de aquellos que actan a nivel del miocardio, la transmisin neuromuscular y el rin, por ejemplo, la digoxina presenta un elevado potencial arritmognico en presencia de una hipopotasemia inducida por el empleo de diurticos.
4. Interaccin a nivel del mecanismo de transporte
celular
Un claro ejemplo de este tipo de interaccin lo
representan los antidepresivos tricclicos que, al bloquear la recaptacin de noradrenalina a nivel de la terminacin nerviosa simptica, potencian los efectos de
la adrenalina sobre la tensin arterial.
INTERACCIONES FRECUENTES
EN ATENCIN PRIMARIA
Son muchas y variadas las posibles interacciones
que pueden plantearse diariamente en la prctica clnica en atencin primaria. Mostramos a continuacin en
forma de tabla y distribuidas por grupos teraputicos
algunas de las que consideramos ms importantes por
su potencial trascendencia clnica, y relacionadas con
los frmacos ms utilizados en este mbito.

ANALGSICOS
FRMACO

INTERACCIN CON

RESULTADO

Anticidos

A dosis antiinflamatorias aumenta la excrecin de salicilatos,

por lo que disminuye su eficacia.

Corticosteroides

Aumentan la eliminacin de salicilatos. El problema suele

surgir al disminuir los esteroides, aumenta la concentracin
de salicilatos con riesgo de toxicidad.

Etanol

Aumenta el riesgo de lesiones de la mucosa gstrica y se prolonga el tiempo de hemorragia.

AAS y salicilatos

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ANALGSICOS (cont.)
FRMACO

INTERACCIN CON

RESULTADO

Paracetamol

Etanol

Aumenta el riesgo de hepatotoxicidad.

Petidina

Fenitona

Disminuye el efecto analgsico y aumenta la toxicidad de

norpetidina.

ANTIMICROBIANOS
FRMACO

INTERACCIN CON

RESULTADO

Ampicilina y amoxicilina

Alopurinol

Aumenta la incidencia de erupcin cutnea.

Cefalosporinas

Etanol

Reaccin tipo disulfiram.

ANTIHIPERTENSIVOS
FRMACO

Todos los antihipertensivos

IECAs

Beta-bloqueantes

Antagonistas del calcio

INTERACCIN CON

AINEs
Diurticos ahorradores de K+
y suplementos de K+

RESULTADO

Disminuye el efecto hipotensor.

Aumento del riesgo de hiperpotasemia sobre todo en pacientes con insuficiencia renal.

Diltiazem, verapamilo

Disminucin de la contractilidad cardiaca y de la velocidad

de conduccin del nodo AV.

Glucsidos cardiotnicos
(digoxina)

Aumenta el riesgo de bradicardia y bloqueo AV.

Cimetidina, fluoxetina

Aumentan la concentracin srica y los efectos de alprenolol, metoprolol, propranolol y oxprenolol.

Cimetidina

Aumento de la concentracin srica y efectos de verapamilo, diltiazem y nifedipino.

Carbamazepina, fenitona y
fenobarbital

Disminucin del efecto de verapamilo y nifedipino por induccin enzimtica.

AV: auriculo-ventricular

ANTIARRTMICOS
FRMACO

Amiodarona

Digoxina

INTERACCIN CON

Beta-bloqueantes

RESULTADO

Bradicardia. Paro cardiaco. Fibrilacin ventricular.

Diltiazem y verapamilo

Bradicardia. Disminucin del gasto cardiaco

Diurticos perdedores de K+

La hipopotasemia y la hipomagnesemia aumentan el riesgo

de toxicidad digitlica

Amiodarona, verapamilo,
diltiazem, macrlidos.

Aumentan la digoxinemia por disminucin del aclaramiento

y en algunos casos por aumento de la biodisponibilidad.

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HIPOCOLESTEROLEMIANTES
FRMACO

Estatinas

Atorvastatina, lovastatina,
simvastatina

INTERACCIN CON

RESULTADO

Colestipol,
Colestiramina

Disminucin de su efecto por disminucin de su absorcin.

Gemfibrozilo,
Niacina

Riesgo de rabdomiolisis.

Diltiazem,
Zumo de pomelo

Riesgo de rabdomiolisis.

ANTICONCEPTIVOS
FRMACO

Anticonceptivos orales

INTERACCIN CON

RESULTADO

Carbamazepina, fenitona,
fenobarbital

Ineficacia anticonceptiva por induccin enzimtica.

Cotrimoxazol

Ineficacia anticonceptiva por mecanismo desconocido.

ANTICOAGULANTES
FRMACO

Anticoagulantes orales
(ACO)

INTERACCIN CON

Salicilatos y otros AINEs

Se suman los efectos antiagregantes.

Aumenta el riesgo de hemorragia digestiva.

Paracetamol

Aumento del INR con riesgo de sangrado.

Amoxicilina + cido clavulnico

Aumento del INR con riesgo de sangrado por destruccin de

la flora intestinal productora de vitamina K.

Cefalosporinas

Provocan hipoprotrombinemia por inhibicin de la sntesis

de factores de coagulacin vitamina K dependientes.

Ciprofloxacino

Aumento del efecto anticoagulante por inhibicin del metabolismo (en algunos pacientes es muy marcado).

Cimetidina

Aumento del efecto anticoagulante.

Omeprazol

Aumento del efecto anticoagulante.

Clofibrato, gemfibrozilo,
fluvastatina,lovastatina

Potenciacin de los efectos.

Amiodarona
Paroxetina

Fluvoxamina, sertralina

INR: Internacional Normalized Ratio

RESULTADO

Riesgo de hipoprotrombinemia y sangrado por inhibicin del

metabolismo.
El hipertiroidismo inducido por amiodarona aumenta la susceptibilidad a la anticoagulacin.
Aumento del riesgo de sangrado por mecanismo desconocido.
Aumento de la concentracin de anticoagulante y prolongacin del tiempo de protrombina por inhibicin metablica y
desplazamiento de la unin a protenas plasmticas.

Hormonas tiroideas

Aumento del efecto anticoagulante.

Fenitona

Aumento del efecto anticoagulante las dos primeras semanas

con disminucin posterior.

Carbamazepina

Disminucin del efecto anticoagulante por induccin enzimtica.

Colestiramina

Disminuye la absorcin del anticoagulante.

Antitiroideos

Disminuyen el catabolismo de los factores de coagulacin.

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Vol. 28N. 1-2004

ANTIDEPRESIVOS
FRMACO

ATC

IMAO no selectivos

ISRS

Litio

INTERACCIN CON

RESULTADO

Cimetidina

En ocasiones aumenta la concentracin srica de antidepresivo y por tanto sus efectos.

ISRS

Riesgo de toxicidad por aumento de los niveles sricos de

ATC.

IMAO no selectivos

Agitacin. Temblor. Fiebre. Coma.

Etanol

Depresin del SNC. Riesgo de leo paraltico.

Carbamazepina, fenitona

Disminucin de los niveles sricos por induccin enzimtica.

Levodopa, alimentos con tiramina,

drogas estimulantes

Crisis hipertensiva.

ATC

Agitacin. Temblor. Fiebre. Coma.

ISRS

Sndrome serotoninrgico.

Petidina

Excitacin, rigidez, hipo o hipertensin, sudoracin, coma.

Triptanes antimigraosos

Sndrome serotoninrgico.

IMAO, ATC, litio, hierba de

San Juan

Sndrome serotoninrgico.

Carbamazepina

Sndrome serotoninrgico.

AINEs, diurticos

Aumento de la litemia con riesgo de toxicidad.

ATC: antidepresivos tricclicos. ISRS: inhibidores de la recaptacin de serotonina. IMAO: inhibidores de la monoamino-oxidasa. AINE: antiinflamatorios no esteroideos.

ANTIEPILPTICOS
FRMACO

Fenitona

Fenobarbital

INTERACCIN CON

RESULTADO

Cimetidina, fluoxetina, dicumarol,

amiodarona, etanol

Aumentan los niveles de fenitona con riesgo de toxicidad.

Fenobarbital

Efecto variable.

Salicilatos

Desplazan la unin a protenas plasmticas.

Vigabatrina

Disminuye los niveles de fenitona.

Anticidos

Disminuyen los niveles de fenitona.

Fenitona y cido valproico

Aumentan los niveles de fenobarbital.

Etanol

De forma aguda aumenta los niveles por inhibicin del metabolismo, el consumo crnico los disminuye por induccin
del mismo. Depresin del SNC por suma de efectos.

Fenitona y fenobarbital

Reducen la concentracin de carbamazepina libre y por tanto

su efecto, pero aumentan la de los metabolitos responsables
de toxicidad.

cido valproico,
Lamotrigina

Aumentan la concentracin de los metabolitos responsables

de toxicidad.

Cimetidina, diltiazem,
Verapamilo, fluoxetina

Aumetan los niveles de fenitona con riesgo de toxicidad. La

interaccin con fluoxetina puede provocar parkinsonismo y
sndrome serotoninrgico.

cido valproico

Fenitona, fenobarbital,
Carbamazepina

Disminucin de los niveles por induccin enzimtica.

Lamotrigina

Fenobarbital, carbamazepina,
Fenitona

Disminucin de los niveles sricos.

cido valproico

Aumento de los niveles con riesgo de toxicidad.

Carbamazepina

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ANSIOLTICOS E HIPNTICOS
FRMACO

INTERACCIN CON

RESULTADO

Carbamazepina

Disminucin de la concentracin de la BDZ por induccin

del metabolismo con riesgo de ineficacia.

Benzodiazepinas
en general

Antihistamnicos,
Antidepresivos,
Antipsicticos,
Etanol

Depresin del SNC, por suma de efectos a nivel central o

inhibicin del metabolismo.

Alprazolam, Midazolam,
Triazolam

Cimetidina, verapamilo

Aumento de la concentracin de BDZ, sobre todo tras la

administracin va oral.

BDZ: benzodiazepina. SNC: sistema nervioso central.

HIPOGLUCEMIANTES
FRMACO

Sulfonilureas

INTERACCIN CON

RESULTADO

Beta-bloqueantes

Enmascaran sntomas de hipoglucemia y retrasan la recuperacin de sta.

Pueden provocar hipertensin.

Anticidos, antiH2, omeprazol

Aumentan la absorcin de tolbutamida, glibenclamida y glipizida con riesgo de hipoglucemia.

Salicilatos

Aumentan la accin hipoglucemiante.

Clofibrato, fluvastatina

Hipoglucemia.

Fluoxetina, IMAO no selectivos

Hipoglucemia.

INTERACIONES FARMACOLGICAS
CON REMEDIOS DE HERBOLARIO
La proporcin de pacientes que sigue tratamiento
hoy da con algn preparado de origen vegetal con diferentes objetivos teraputicos no hace sino aumentar.
Conviene recordar en todo momento que las sustancias
qumicas que se pueden aislar en las plantas tienen
efectos farmacolgicos y son, por tanto, capaces de

interaccionar con los frmacos que se prescriben en la

consulta de forma ordinaria. Todos los mecanismos
anteriormente descritos son aplicables a los remedios
de herbolario.
Por todo ello, es conveniente cuando se realiza la
historia farmacolgica de un paciente, preguntar explcitamente por este tipo de terapias y tenerlas en cuenta
a la hora de prescribir nuevos frmacos.

EXTRACTO DE PLANTA
O HIERBA

INTERACCIN CON

Ginkgo biloba

AAS, rofecoxib, warfarina

Se han descrito casos de sangrado.

Tiazidas

Hipertensin.

Espino (crataegus)

Hierba de San Juan

(Hypericum perforatum)

RESULTADO

Digoxina

Aumento del efecto inotrpico positivo de la digoxina.

Amitriptilina, digoxina,
midazolam, simvastatina

Disminucin del rea bajo la curva con la correspondiente

disminucin de los efectos farmacolgicos.

Anticonceptivos orales

Sangrado intermenstrual y alteraciones del sangrado mentrual.

Warfarina

Disminucin de los efectos.

Paroxetina

Letargia y somnolencia

Sertralina

Sndrome serotoninrgico

Raz de Ginseng asitico

Warfarina

Disminucin del INR

Ajo

Warfarina

Aumento del tiempo de sangrado

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INTERACCIONES FARMACOLGICAS
CON ALIMENTOS
Los alimentos y nutrientes que ingerimos son el
sustrato original de los distintos sistemas enzimticos
del organismo por lo que presentan capacidad de inhibir e inducir dichas enzimas de modo que la administracin concomitante con algunos frmacos puede dar
lugar a interacciones. De hecho, los niveles plasmticos que alcanza un frmaco estn sometidos a la
accin de mltiples factores relacionados con los alimentos o la dieta, tanto a nivel de la absorcin, como
de la distribucin, metabolismo y eliminacin. Como
es obvio subyacen un gran abanico de interacciones
cuando el medicamento se administra junto con alimentos; sin embargo no todas ellas son conceptualmente indeseables y deben evitarse cuando se prevea
su aparicin. As en ocasiones, hay que indicar que el
objetivo que se persigue es precisamente potenciar el
efecto del frmaco o bien disminuir los efectos adversos. En este sentido han recibido especial atencin en
los ltimos tiempos la toma de suplementos dietticos,
vitamnicos, sales minerales o bebidas a base de zumos
o infusiones.
Algunas de estas interacciones son bien conocidas
dada la gravedad de sus efectos, por ejemplo, alimentos
ricos en tiramina e IMAO, otras, porque disminuyen
claramente los efectos del frmaco, por ejemplo. alimentos ricos en calcio y quinolonas.
Existen otros alimentos que presentan con frecuencia interacciones y que son menos conocidos, pero a los
que se est dedicando especial atencin en los ltimos
aos, por sus potenciales repercusiones clnicas. Es el
caso del zumo de uva y de pomelo los cuales aumentan
los niveles sricos de multitud de frmacos debido a ser
potentes inhibidores de varias enzimas del grupo del
citocromo P450.
Las interacciones de frmacos con alimentos y
nutrientes no solo afectan a los frmacos sino que
tambin se han documentado carencias de vitaminas y
minerales inducidas por el tratamiento con determinados frmacos por ejemplo, el tratamiento con corticosteroides provoca un dficit de vitamina C y los
antiepilpticos disminuyen los niveles de vitamina E.
Hay mltiples ejemplos de interaccin en los que el

alimento es el causante de la interaccin y es capaz de

modular el efecto de un determinado frmaco. En
general la relevancia clnica de estas interacciones
depende del grado en que el alimento es capaz de alterar de manera significativa alguno de los procesos farmacocinticos de cada uno de los frmaco prescritos.

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