Nama mahasiswa

: Ariani Arista Putri P

Tanggal Praktek: 16 18 Maret 2006.

NIM

: 00/136586/KU/09619

Paraf

Ruang

: PICU

Tanggal Pengkajian

: 16 Maret 2006

( )

I. IDENTITAS DATA.
Nomer Rekam Medis

: 1173705

Tanggal masuk RS : 15 Maret 2006

Nama Klien

: An SM

Nama Panggilan

:M

Tempat/tgl lahir

: Yogyakarta,

Umur

: 2 tahun 6 bulan

Jenis Kelamin

: perempuan

Suku

: Sumatra

Bahasa yang dimengerti

: Indonesia.

Orang tua / wali

: Bpk S

Nama Ayah/Ibu/Wali

: Ibu N

Pekerjaan Ayah/Ibu/wali

: tdk terkaji

Pendidikan

: SLTA

Alamat ayah/ibu/wali

: Jl. Jagalan Beji PA 1/545 Yogyakarta

II. KELUHAN UTAMA

Penurunan kesadaran
III. RIWAYAT KELUHAN SAAT INI
Tiga hari sebelum masuk rumah sakit, klien mengalami demam, batuk, sesak napas, kejang 3
x/hr 10 kesan general tonik klonik. Ma/mi sulit. BAB/BAK normal.

Hari masuk rumah sakit demam masih tinggi, klien tampak mengantuk, tidak bangunbangun, kejang 3 x/hr 10, kesan general tonik klonik.
IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
a. Prenatal

Kehamilan normal, usia Ibu 40 tahun.

b. Peri natal dan post natal :
Lahir pada usia kehamilan 9 bulan. Lahir normal dengan BB 3,5 kg
c. Penyakit yang pernah diderita
Pada usia tiga bulan klien mengalami kejang tanpa demam. Kemudian diperiksa, diketahui
mendapat infeksi CMV.
d. Hospitalisasi/tindakan operasi
Pada usia tiga bulan mengalami rawat inap selama satu bulan dengan diagnosa medis
CMV.
e. Injury/kecelakaaan
Klien belum pernah mengalami injury dan kecelakaan.
f. Alergi
Tidak terkaji
g. Imunisasi dan tes laboratorium
Klien telah mendapatkan imunisasi lengkap dari BCG sampai campak sesuai dengan
waktunya. Pada usia 3 bulan melakukan pemeriksaan CMV, hasilnya positif menderita
CMV.
h. Pengobatan
sejak usia 3 bulan menjalani pengobatan CMV. Kemudian mulai usia 7 bulan mendapatkan
pengobatan CMV dari dokter anak.
V. RIWAYAT PERTUMBUHAN
Klien lahir dengan BB cukup. Sampai saat ini pertumbuhan tampak sesuai dengan usia
kronologis.

VI. RIWAYAT SOSIAL

a. Yang mengasuh
Orang tua kandung
b. Hubungan dengan anggota keluarga
Anak kandung. Anak ke empat dari empat
c. Hubungan dengan teman sebaya
klien belum pernah berhubungan dengan teman sebayanya. Karena ketrlambatan tumbang
yang dialami.
d. Pembawaan secara umum
Penampakan secara fisik terlihat normal sesuai dengan usia. Namun perkemangannya
klien baru dapat miring kanan dan kiri.
VII. RIWAYAT KELUARGA
a. Sosial Ekonomi
Klien berasal dari keluarga dengan tingkat ekonomi menengah keatas.
b. Lingkungan rumah
Keluarga klien tinggal di rumah dengan lingkungan agak padat dan ramai. Ibu klien
mengatakan banyak tetangganya yang memelihara unggas. Sehingga keluarga membeli
rumah di perumahan yang tenang serta bersih untuk merawat klien. Karena menurut Ibu
klien suasana ramai juga merupakan stressor bagi klien.
c. Penyakit keluarga
Dalam keluarga terdapat penyakit darah tinggi. Namun tidak ada yang menderita diabetes
serta gangguan tumbang.

d. Genogram

46 th
Keterangan:

21th

18th

40 th
16th

2th6bln

: Laki-laki
: perempuan
: meninggal
: Klien
VIII. PENGKAJIAN TINGKAT PERKEMBANGAN SAAT INI ( gunakan format
Denver/DDST )
a. Personal social
Klien baru bisa tersenyum spontan
b.Adaptif Motorik halus
Belum ada
c. Bahasa
Klien baru bisa mengatakan ooo/aah
d.Motorik kasar
Baru bisa menggerakkan tangan tidak terarah
Intepretasi
Tingkat perkembangan klien tidak sesuai dengan usia kronologisnya.

IX. PEMERIKSAAN FISIK

a. Keadaan umum
Tingkat kesadaran : somnolen

Suhu : 38,90 C RR : 35 x/mnt TD : 108/41 mmHg

Nadi : 140 x/mnt

Respon nyeri : bergerak menjauhi sumber nyeri.

BB : 17 kg TB : 95 cm
b. Pengkajian Sistemik
Sistem Neurologis: kesadaran somnolen, ukuran pupil kanan dan kiri isokhor 3/2;3/2
Sistem Respirasi : terpasang endotracheal tube No. 4.5 pernapasan dibantu dengan
menggunakan ventilator mode P-SIMV. PIP: 18; PEEP:5; FiO 2:90%; frek: 30 x/mnt;

TV:

109 cc. Tampak retraksi dinding dada. Suara napas ronki, lendir (+) putih, kental.
Sistem Kardiovaskuler

: frekuensi nadi 143x/mnt. Perabaan nadi keras. TD: 108/41

mmHg. MAP 67 mmHg. Terpasang IVFD cairan D5 NS. CRT < 2 dtk.
Sistem Muskuloskeletal : gerak ekstremitas

+ + kekuatan otot 2

Sistem Integumen : kontinuitas kulit utuh, turgor kulit baik, suhu 390C, warna pucat, kulit
teraba hangat.
Sistem Gastrointestinal

: terpasang selang NGT, telah dilakukan spoling NGT 25 cc, keluar

5 cc dan berwarna jernih.

Sistem Genitourinary

: terpasang DC, warna kuning jernih

Status nutrisi:
Z score BB/U

: 17 12.9 = 2.73

; > 2 SD

12.9
Z score PB/U

: 95 91.3

= 1.088 ; 1 2 SD

94.7 91.3
Z score PB/BB

: 17 14.1 = 1.93 ; 1 2 SD
15.6 14.1

Kesimpulan

: gizi lebih tetapi tidak obesitas.

X. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK PENUNJANG

Hasil Laboratorium tanggal 16 Maret 2006:
Alb

: 1.96 gr/dl

AGD

: pH 7.25 ; pCO2 41.8 ; pO2 154.4 ; HCO3 17.7 ; BE -8

Hasil laboratorium tanggal 17 Maret 2006:

WBC

: 2.87

Neut

: 1.93

Lymph : 0.79
Plt

: 68000

Hasil laboratorium urin tanggal 17 Maret 2006:

Leko pucat

: 0 -1

Leko gelap

:34

Eritrosit

:+++

Hasil laboratorium elektrolit tanggal 17 Maret 2006:

Na

: 142 mmol/l

: 2.1 mmol/l

Cl

: 105 mmol/l

Hasil laboratorium tanggal 17 Maret 2006:

TP

: 5.12 /dl

Alb

: 3.39 /dl

Glukosa : 215
Globulin : 1.7
XI. INFORMASI LAIN ( mencakup rangkuman kesehatan klien dari gizi, fisioterapis,
medis, dll )
Saat ini klien terpasang ventilator dengan mode P-SIMV, terpasang NGT, residu produk
lambung belum baik sehingga belum dapat diberikan makanan sonde lengkap. BAB dan
BAK spontan.

XII. ANALISA DATA

I.

Analisa Data

No
1.

Data Penunjang
DS:

Masalah
Ventilasi spontan

Diagnosis Keperawatan dan Masalah

Kerusakan

Kolaboratif
ventilasi spontan

b.d

DO:
Terpasang

kelemahan otot respirasi

ventilator

mode

P-SIMV,

PIP/PEEP: 18/5
FiO2: 90%, frek: 30 x/mnt
Tampak retraksi dinding dada.
RR : 34x/mnt
Hasil AGD tanggal 16 Maret 2006:
pH 7.259 ; pCO2 41.8 ; pO2 154.4 ; HCO3
17.7
2.

DS:

Bersihan jalan napas Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d

DO:

keberadaan secret pada jalan napas.

Suara napas ronkhi

RR : 34x/mnt
Terdapat batuk, lender (+), putih, kental
DS:
3.

Keterlambatan

Ibu klien mengatakan anaknya belumtumbuh kembang

Keterlambatan tumbuh kembang b.d

penyakit kronis

bisa apa-apa.
Ibu klien mengatakan anaknya baru bisa
miring kiri dan kanan.
DO :
DS :
4.

Risiko infeksi

Risiko infeksi b.d prosedur invasif

DO:
Terpasang IVFD pada tangan kanan.
Terpasang ET no. 4.5
Terpasang NGT
Hasil Lab tgl 16 Maret 2006, Alb: 1,96
g/dl. WBC

5.

: 2.87

DS :

Risiko

DO:

integritas kulit

Klien bedrest, terpasang ventilator

Turgor kulit agak lembab.

KerusakanRisiko kerusakan integritas kulit b.d

heipertermi, imobilitas fisik, reaksi
alergi.

Hipertermi, suhu 38.90C

DS :
6.

PK Perdarahan

DO:
Hasil Lab tanggal 17 Maret 2006
Plt: 68000 mmk, terdiagnosa sepsis
(WBC : 2.87)
DS:

7.

Nutrisi

Gangguan menelan b.d penurunan

kesadaran, kelemahan otot.

DO: sejak 3 HSMRS klien sulit makan

dan minum.
Saat ini terpasang NGT.
Absorbsi lambung belum baik, residu (+).
DS:
DO: Suhu klien 38.90C

8.

Hipertermi

Hipertermi b.d proses penyakit

Kulit teraba hangat

DS:
DO: hasil Lab tgl 16 Maret 2006, Alb:

9.

PK: Hipoalbumin

1.96 g/dl

XIII. PRIORITAS MASALAH

1. Kerusakan ventilasi spontan b.d kelemahan otot respirasi
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d keberadaan secret pada jalan napas.
3. Risiko infeksi b.d prosedur invasife
4. Hipertermi b.d proses penyakit
5. Risiko kerusakan integritas kulit b.d heipertermi, imobilitas fisik, reaksi alergi.
6. PK Perdarahan
7. Pk Hipoalbumin

8. Keterlambatan tumbuh kembang b.d penyakit kronis

XV. RENCANA KEPERAWATAN
Terlampir
XVI. DAFTAR PUSTAKA
Carpenito, Linda J, 2004, Nursing Diagnosis: Application to Clinical Practice, Lippincott
Williams&Wilkins: Philadelphia.
Kapita Selekta Kedokteran, 1982, Media Aesculapius: Jakarta
Nursing Diagnosis Classification NANDA, 2005
Nursing Outcomes Classification (NOC), 2nd edition, Mosby
Nursing Intervention Classification (NIC), Mosby

RENCANA KEPERAWATAN

NO DX. KEPERAWATAN

NOC

NIC

RASIONAL

1. Kerusakan
ventilasiSetelah
dilakukan
tindakanMonitor pernafasan.
Mengetahui
keabnormalan
spontan b.d kelemahan otot.keperawatan selama 7 x 24 jam,- Monitor frekuensi, irama, kedalamanpengembangan
paru
dan
ventilasi
spontan
dapat dan usaha respirasi.
kemajuannya.
dipertahankan, kriteria hasil:
- Perhatikan pergerakan dada, amati
Fungsi otot
kesimetriasan, penggunaan otot bantu,
a. kekuatan kontraksi otot
retraksi otot supra klavikular dan
b. tonus otot
interkostal.
c. massa otot
- Monitor bunyi abnormal.
d. kontrol pergerakan
- Monitor pola nafas, bradipnea, takipnea,
Status tanda vital
hiperventilasi, dll.
a. suhu
- Perhatikan lokasi trakea.
b. nadi radial
- Monitor peningkatan ketidakmampuan
c. RR
istirahat, kecemasan.
d. TD
- Perhatikan perubahan SaO2, CO2, dan
1 : bergeser dr nilai normal nilai GDA.
ekstrim
Pengelolaan ventilator.
2 : bergeser dari nilai normal
- Atur posisi untuk mengoptimalkanMemberikan kebersihan jalan nafas
3 : bergeser sedang
potensial ventilasi dan mengurangipaten.
4 : bergeser ringan
dipsnea.
5 : tdk bergeser/dbn
- Monitor setting vaentilator
- Lakukan fisioterapi dada sesuai

kebutuhan.
- Monitor
status
pernafasan
dan
oksigenasi sesuai kebutuhan.
- Auskultasi suara nafas.
- Perkusi adanya cairan.
- Lakukan bronkial washing suction
2 Bersihan jalan nafas tidakNOC outcome:
Manajemen jalan nafas.
efektif b.d keberadaan - Status respiratori: ventilasi. - Bersihkan/ suction sekret.
sekret pada jalan napas.
- Status respiratori: kepatenan- Monitor
status
respiratori
dan
jalan nafas.
oksigenasi.
- Kontrol aspirasi.
- Auskultasi suara nafas.
- Kontrol respirasi: pertukaran- Berikan oksigen sesuai program.
gas.
- Atur posisi klien aman sesuai terapi.
Klien outcome:
Suctioning jalan nafas.
- Suara nafas bersih.
- Tentukan kebutuhan oral/ trakheal
- Bebas sianosis dan dipsnea.
suction.
- Jalan nafas paten.
- Auskultasi pernafasan sebelum dan
- Sekret dapat dikeluarkan.
sesudah suction.
1 : tidak ada
- Informasikan pada klien tentang
2 : jarang
tindakan suction.
3 : kadang-kadang
- Gunakan peralatan steril setiap kali
4 : sering
tindakan suction.
5 : selalu
- Observasi sekret yang keluar.
Monitoring pernafasan.
- Monitor kecepatan, ritme, kedalaman

dan sesak nafas.

- Monitor pola nafas.
- Monitor kepatenan jalan nafas.
3. Risiko infeksi b.d prosedur Setelah dilakukan TindakanKonrol infeksi :
invasif
keperawatan selama 7 x 24 jam1. Bersihkan lingkungan setelah dipakai
pasien lain.
tidak terdapat faktor risiko
2. Pertahankan teknik isolasi.
infeksi pada klien dibuktikan3. Batasi pengunjung bila perlu.
dengan
4. Intruksikan kepada pengunjung untuk
mencuci tangan saat berkunjung dan
a. status imune klien adekuat
sesudahnya.
b. klien
mengetahui
cara
5. Gunakan sabun anti miroba untuk
mengontrol nyeri
mencuci tangan.
c. konsisten menggambarkan6. Lakukan cuci tangan sebelum dan
perilaku mendeteksi risiko sesudah tindakan keperawatan.
7. Gunakan baju dan sarung tangan
dan mengontrol risiko
sebagai alat pelindung.
1 : tidak pernah
8. Pertahankan lingkungan yang aseptik
2 : jarang
selama pemasangan alat.
9. Lakukan perawatan luka dan dresing
3 : kadang-kadang
infus setiap hari.
4 : sering
10.
Tingkatkan intake nutrisi.
5 : selalu
11.
berikan antibiotik sesuai program.
Proteksi terhadap infeksi
1. Monitor tanda dan gejala infeksi
sistemik dan lokal.
2. Monitor hitung granulosit dan WBC.

3. Monitor kerentanan terhadap infeksi..

4. Saring pengunjung terhadap penyakit
menular.
5. Pertahankan teknik aseptik untuk setiap
tindakan.
6. Pertahankan teknik isolasi bila perlu.
7. Inspeksi kulit dan mebran mukosa
terhadap kemerahan, panas, drainase.
8. Inspeksi kondisi luka, insisi bedah.
9. Ambil kultur.
10.Dorong masukan nutrisi adekuat.
11. Dorong masukan cairan adekuat.
12.Dorong istirahat yang cukup.
13.Monitor perubahan tingkat energi.
14. Dorong peningkatan mobilitas dan
latihan.
15. Instruksikan klien untuk minum
antibiotik sesuai program.
16. Ajarkan keluarga/klien tentang tanda
dan gejala infeksi.
17. Ajarkan cara menghindari infeksi....
18. Laporkan kecurigaan infeksi.
19.
Laporkan jika kultur positif.
4. Risiko Kerusakan integritasSetelah
dilakukan
tindakan
kulit b.d imobilisasi fisik,keperawatan selama 7 x 24 jam
reaksi alergi
integritas kulit utuh.
Integritas kulit:
a. suhu kulit

Kaji

penekanan
Jaga kulit agar tidak terlalu lembab

Lakukan perawatan kulit setiap

hari

daerah

yang

mengalami

Antisipasi adanya luka di

daerah tertekan.
Kulit yang terlalu lembab

mudah mengalami lecet.

Mempercepat

5. PK Perdarahan

6. Keterlambatan
kembang b.d
kronis

b. warna kulit
c. tekstur kulit
d. lesi jaringan
e. kulit intak
1 : tdk normal
2 : jarang normal
3 : kadang-kadang normal
4 : sering normal
5 : Normal
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 7 x 24 jam
tidak terjadi peradarahan.

tumbuh Setelah dilakukan tindakan

penyakit keperawatan selama 3 x 24 jam,
keluarga mengetahui tingkat
tumbuh kembang normal dan
cara
melakukan
stimulasi
tumbuh kembang kepada klien.

Lakukan pergantian posisi tiap 2

penyembuhan luka dan

mencegah luka meluas.

jam.

Kaji

faktor-faktor

menyebabkan perdarahan pada

klien.
Monitor tanda vital, TD, N, Suhu.

Monitor tanda-tanda perdarahan.

Lakukan

suction, dll dengan hati-hati.

Kolaborasi
pemberian

perdarahan bila perlu.

Kaji tingkat pertumbuhan klien.

Tentukan tingkat perkembangan

klien.
Berikan
keluarga
tumbang

prosedur

yang

Memperkirakan

kecilnya risiko perdarahan

yang dapat terjadi.
Tanda vital merupakan

indikator baik terdahap

peradarahan.
Mewaspadai perdaraham

keperawatan

pengetahuan
mengenai

dapat

besar-

lebih lanjut.

anti

Mengetahui

kemajuan tumbang klien.

Keluarga
mengetahui

tumbang yang normal dan

tidak.
Membantu klien mencapai

kepada
tingkatan

seberapa

7. Hipertermi
penyakit

b.d

8. PK hipoalbumin

proses Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 7x 24 jam
suhu klien dalam rentang
normal.
Dengan
kriteria
termoregulasi:
Suhu kulit normal

Suhu tubuh normal

Tidak

ada

Beri stimulasi tumbang kepada

klien.
Kolaborasi

melakukan stimulasi tumbang.

Kaji
faktor-faktor
yang

mempengaruhi suhu klien

Monitor
suhu
klien

periodik.
Berikan obat penurun panas.

Lakukan kompres hangat.

Ajarkan

perubahan

warna kulit.
Tidak ada sakit kepala.
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 7 x 24 jam.
Albumin serum dalam nilai
normal.

fisioterapi

keluarga

tingkat tumbang optimal

sesuai usianya.

untuk

Untuk

kemungkinan
enyebab
febris.
Menurunkan suhu tubuh.

Membantu

suhu tubuh.
Memandirikan

secara

untuk

Kaji

faktor-faktor

penyebab

kekurangan albumin
Monior tanda-tanda kekurangan

albumin
Kolaborasi

albumin
Kelola tranfusi albumin

menurunkan

Mengetahui faktor risiko

yang dapat memperparah

Mengetahui derajat berat
ringan defisiensi.

pemberian

tranfusi

keluarga

klien.

berpartisipasi melakukan kompres

hangat.

mengetahui

IMPLEMENTASI
Tanggal No.
Dx
15-03-06 1,2

Jam

Implementasi

Evaluasi

08.00 Memonitor RR, FN, SO2

Memonitor fungsi ventilator
Melakukan Bronkial washing
suction.
Memberikan posisi membuka
jalan napas.
09.00 Memonitor RR, SO2
Memonitor fungsi ventilator.
10.00 Memonitor RR, SO2
Memonitor fungsi ventilator
11.00 Memonitor RR, SO2
Memonitor fungsi ventilator
12.00 Memonitor RR, SO2
Memonitor fungsi ventilator
13.00 Memonitor RR, FN, SO2
Memonitor fungsi ventilator
Melakukan Bronkial washing
suction. ET digigit pasang
mayo.
Memberikan posisi membuka
14.00 jalan napas
Memonitor RR, SO2
Memonitor fungsi ventilator

S: O: RR 30 x/mnt
FN 150 x/mnt
SO2 sekitar 90 %
Ventilator mode P-SIMV
FiO2 95 %
Frekuensi 25 x/mnt
Tidal Volum 110 cc.
PIP/PEEP: 18/5
Lendir (+) banyak,
dibersihkan. Jalan napas paten.
A: Dx 1
a: 1; b: 1; c: 3 ; d: 1
Dx 2
a: 2 ; b: 4 ; c: 3 ; d: 4
P: lanjutkan suctioning rutin,
monitor status respirasi.

16-03-06 1,2

08.00 Memonitor RR, FN, SO2

Memonitor fungsi ventilator
Melakukan Bronkial washing
suction.
Memberikan posisi membuka
jalan napas
09.00 Memonitor RR, FN, SO2
Memonitor fungsi ventilator
10.00 Memonitor RR, FN, SO2
Melakukan baging manual.
Menyambungkan kembali ET
dengan ventilator.
11.00 Memonitor RR, FN, SO2
Memonitor fungsi ventilator
12.00 Memonitor RR, FN, SO2
Memonitor fungsi ventilator
Melakukan fisioterapi dada.
Melakukan Bronkial washing

S: O:
RR 25 x/mnt
FN 140 x/mnt
SO2 tidak stabil
Ventilator mode P-SIMV
FiO2 90 %
Frekuensi 25 x/mnt
Tidal Volum 110 cc.
PIP/PEEP: 19/6
Lendir (+) banyak,
dibersihkan. Jalan napas paten
Hasil AGD:
pH : 7,25
pCO2: 41,8 mmHg
pO2: 154,4 mmHg
HCO3: 17.7 mmol/l
BE ; -8

suction.
Memberikan posisi membuka
jalan napas
13.00 Memonitor RR, FN, SO2
Memonitor fungsi ventilator
14.00 Memonitor RR, FN, SO2
Memonitor fungsi ventilator

A: Dx 1
a: 1; b: 1; c: 3 ; d: 1
Dx 2
a: 2 ; b: 4 ; c: 3 ; d: 4
P: Lanjutkan monitoring rutin,
monitoring status respirasi

17-03-06 1,2

08.00 Memonitor RR, FN, SO2

S:Memonitor fungsi ventilator
O:
Melakukan Bronkial washing RR: 30 x/mnt
suction.
FN:150x/mnt
Memberikan posisi membuka SO2: 99%
jalan napas
Ventilator mode P-SIMV
09.00 Memonitor RR, FN, SO2
FiO2 80 %
Memonitor fungsi ventilator
Frekuensi 30 x/mnt
10.00 Melakukan nebu ventolin + 2 cc
Tidal Volum 110 cc.
NaCl
PIP/PEEP: 19/5
Melakukan BW Suction.
Lendir (+) banyak,
11.00 Memonitor RR, FN, SO2
dibersihkan. Jalan napas paten
Memonitor fungsi ventilator
A: Dx 1
12.00 Memonitor RR, FN, SO2
a: 1; b: 1; c: 3 ; d: 2
Memonitor fungsi ventilator
Dx 2
Melakukan fisioterapi dada.
a: 2 ; b: 4 ; c: 3 ; d: 4
Melakukan Bronkial washing P: Lanjutkan monitoring rutin,
suction.
monitoring status respirasi.
Memberikan posisi membuka
jalan napas

15-03-06 3

08.00 Mengganti linen klien

Melakukan dressing infus.
Mengganti spuit-spuit injeksi
dengan yang baru.
12.00 Mengobservasi tempat insersi
infus. Infus hipo.
Memasang infus baru.
Memberikan injeksi cefotaxim
750 mg
Memberikan injeksi ampicillin
750 mg.
08.00 Mengganti linen klien
Melakukan dressing infus.
Mengganti spuit-spuit injeksi
dengan yang baru.
12.00 Memberikan injeksi cefotaxim
750 mg

16-03-06 3

S: O:
Infus baru terpasang.
Tidak terjadi tanda-tanda
infeksi.
A: a: 1 ; b: 1 ; c: 3
P: Lanjutkan monitoring tandatanda infeksi.
Lakukan proteksi infeksi dan
kontrol infeksi.
S: O:
Tidak ada tanda-tanda infeksi.
A : a: 1 ; b: 1 ; c: 3
P: Lanjutkan monitoring tandatanda infeksi.

17-03-06 3

08.00

12.00

15-11-05 5

08.00

10.00

16-03-06 5

08.00

10.00

17-03-06 5

15-03-06 6

Memberikan injeksi ampicillin Lakukan proteksi infeksi dan

750 mg.
kontrol infeksi
Mengganti linen klien
S: Melakukan dressing infus.
O:
Memonitor tanda-tanda infeksi. Tidak ada tanda-tanda infeksi.
Mengganti spuit-spuit injeksi A: a: 1 ; b: 1 ; c: 3
dengan yang baru.
P: Lanjutkan monitoring tandaMemberikan injeksi cefotaxim tanda infeksi.
750 mg
Lakukan proteksi infeksi dan
Memberikan injeksi ampicillin kontrol infeksi
750 mg.
Mengkaji kondisi kulit klien
S: Melakukan perawatan kulit.
O:
Melakukan alih posisi menjadi Tidak terdapat luka dekubitus
posisi supine
Posisi supine
Melakukan alih posisi tiap 2 jamA: a: 1 ; b: 2 ; c: 4 ; d: 5 ; e: 5
dari telentang, miring kanan,
P lanjutkan alih baring tiap dua
telentang kembali lalu miring jam.
kiri.
Monitor kelembaban kulit klien.
Perhatikan posisi yang nyaman
untuk klien.
Mengkaji kondisi kulit klien
S: Melakukan perawatan kulit.
O:
Melakukan alih posisi menjadi Tidak terdapat luka dekubitus
posisi supine
Posisi supine
Melakukan alih posisi tiap 2 jamA: a: 1 ; b: 2 ; c: 4 ; d: 5 ; e: 5
dari telentang, miring kanan,
P lanjutkan alih baring tiap dua
telentang kembali lalu miring jam.
kiri.

08.00 Mengkaji kondisi kulit klien

S: Melakukan perawatan kulit.
O:
Melakukan alih posisi menjadi Tidak terdapat luka dekubitus
posisi supine
Posisi supine
10.00 Melakukan alih posisi tiap 2 jamTerlihat kemerahan pada
dari telentang, miring kanan,
punggung, tangan dan wajah.
telentang kembali lalu miring A: a: 1 ; b: 2 ; c: 4 ; d: 5 ; e: 5
kiri.
P lanjutkan alih baring tiap dua
jam.
08.00 Memonitor TV, TD, Nadi
S: 14.00 Memberikan tranfusi PRC 150 O: TD: 103/30 mmHg. MAP 57
cc dalam 4 jam.
mmHg.
Perabaan nadi keras. N: 151
x/mnt.
Tidak terjadi tanda-tanda
perdarahan.

17-03-06 7

08.00

15-03-06 8

09.30

15-03-06 4

08.00
09.00

16-03-06 4

11.00
08.00
11.00

17-03-06 4

08.00

11.00

13.00

A: Masalah teratasi sebagian.

P: Lanjutkan monitor tandatanda perdarahan.
Memberikan tranfusi albumin S: Memonitor IV line
O: albumin masuk 100 cc
Mengelola tranfusi albumin ( 16 Tidak terjadi tanda-tanda alergi
cc/ jam)
A: masalah belum teratasi
Memonitor reaksi alergi.
P: kolaborasi pemeriksaan
albumin post tranfusi
Mengkaji tingkat tumbang klien.S: Ibu mengatakan klien baru
Mendiskusikan dengan keluarga bisa miring kiri dan kanan.
kemungkinan penyebab
O: pertumbuhan fisik sesuai
keterlambatan tumbang.
dengan kronologis umur.
Perkembangan : klien lemah.
A: Masalah belum teratasi
P: berikan edukasi kepada
keluarga tentang stimulasi
tumbang.
0
Mengukur suhu klien. S: 38.9 C.S: Memberikan pamol 170 mg.
O: suhu tubuh klien tinggi
Melakukan kompres hangat.
sekitar 380C
Mengajarkan kepada keluarga Kulit teraba panas.
untuk berpartisipasi aktif
A: a: 2 ; b: 1 ; c: 3 ; d: 4
melakukan kompres hangat.
P: edukasi keluarga kegunaan
0
Mengukur suhu klien. S: 38.3 C.kompres hangat.
Lanjutkan monitor suhu.
Mengukur suhu tubuh klien. S: S: 38.70C.
O: suhu tubuh klien tinggi
Memberikan pamol 170 mg.
sekitar 380C
Melakukan kompres hangat
Kulit teraba panas.
Mengukur suhu klien. S: 38.30C A: a: 2 ; b: 1 ; c: 3 ; d: 4
P: edukasi keluarga kegunaan
kompres hangat.
Lanjutkan monitor suhu
Mengukur suhu tubuh klien. S: S: 39.30C.
O: suhu tubuh klien tinggi
Memberikan pamol 170 mg.
sekitar 380C
Melakukan kompres hangat
Kulit teraba panas.
Mengukur suhu klien. S: 38.50C A: a: 2 ; b: 1 ; c: 3 ; d: 4
Memotivasi keluarga untuk
P: edukasi keluarga kegunaan
terus melakukan kompres
kompres hangat.
hangat.
Lanjutkan monitor suhu
Mengukur suhu klien. S: 38.30C.