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AR

TIGO DE A
TUALIZAO
ARTIGO
ATUALIZAO

Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical


34(3): 283-290, mai-jun, 2001.

Neurocisticercose
Neurocysticercosis
Osvaldo M. T
akayanagui1 e Joo P
Takayanagui
P.. Leite1

Resumo Estima-se que 50 milhes de indivduos estejam infectados pelo complexo tenase/cisticercose no
mundo e que 50.000 morrem a cada ano. Cerca de 350.000 pessoas encontram-se infectadas na Amrica
Latina. Em Ribeiro Preto, no Brasil, diagnosticou-se a neurocisticercose em 7,5% dos pacientes admitidos
em enfermaria de neurologia. As manifestaes clnicas incluem crises epilpticas, hipertenso intracraniana,
meningite cisticerctica, distrbios psquicos, forma apopltica ou endartertica e sndrome medular. A gravidade
da doena pode ser ajuizada pela sua letalidade que varia de 16,4% a 25,9%. O diagnstico de neurocisticercose
baseia-se na anlise dos exames de neuroimagem (tomografia computadorizada e ressonncia nuclear
magntica) e no exame do lquido cefalorraquiano. Recomenda-se, atualmente, o albendazol como o
medicamento de primeira escolha no tratamento da doena, geralmente em associao com corticoesterides.
Os autores defendem a notificao compulsria e medidas preventivas no controle da parasitose. No Brasil, na
ausncia de programa nacional de controle, os projetos de preveno constituem iniciativas regionais, tendo
como lema o alerta da OMS: Pense globalmente, atue localmente.
Palavras-chaves
Palavras-chaves: Neurocisticercose. Tenase. Albendazol. Tomografia computadorizada.
Abstract It has been estimated that 50 million people are infected with the taeniasis/cysticercosis complex in
the world today and that 50,000 die each year. It also appears that 350,000 individuals remain infected in Latin
America. In Ribeiro Preto, Brazil, neurocysticercosis has been identified in 7.5% of the patients admitted to a
ward specialized in the treatment of neurologic diseases. Its clinical manifestations comprise seizures, intracranial
hypertension, cysticercotic meningitis, psychiatric symptoms, apoplectic or endarteritic form, and spinal cord
syndrome. Lethality of neurocysticercosis varies from 16.4% to 25.9%. Diagnosis is dependent on the results
of computed tomography of the brain and examination of the cerebrospinal fluid. Lately, albendazole in association
with steroids has been elected the treatment of choice for neurocysticercosis. In the authors opinion, compulsory
notification of cases and preventive measures should be implemented. In Brazil, in the absence of a centralized
program of control, regional initiatives should be stimulated, keeping in mind WHOs advice: Think globally, act
locally.
Key-words
Key-words: Neurocysticercosis. Taeniasis. Albendazole. Computed tomography.
A cisticercose constitui grave problema de sade
pblica em vrias regies da sia, frica e Amrica
Latina, particularmente nos pases em desenvolvimento54

onde a precariedade das condies sanitrias e o baixo


nvel scioeconmico e cultural aliam-se na persistncia
de sua disseminao.

CICLO EVOLUTIVO
O homem habitualmente o hospedeiro definitivo
da T. solium, albergando o parasita adulto no intestino;
as progltides repletas de ovos so eliminadas nas
fezes (Figura 1). No interior do ovo ou embriforo
encontra-se o embrio hexacanto que, quando ingerido
pelo hospedeiro intermedirio (porco), liberado sob
a ao do suco gstrico. Aquele, por meio de acleos,
penetra atravs da mucosa intestinal e, caindo na
corrente sangunea, levado a diferentes partes do
organismo, transformando-se em Cysticercus
cellulosae. O cisticerco alojado na carne de porco

ingerida crua ou mal cozida, chegando ao intestino


do homem, transforma-se em T. solium completando,
assim, o ciclo evolutivo natural.
A contaminao humana com os ovos da T. solium
processa-se por autoinfestao em indivduos
portadores de tenase, atravs de mos contaminadas
(autoinfestao externa) ou por heteroinfestao
atravs de alimentos, particularmente verduras cruas,
gua e mos contaminadas. Alm da questionada
autoinfestao interna, h relatos de meios alternativos
de transmisso dos ovos da T. solium como a coprofagia

1. Departamento de Neurologia, Psiquiatria e Psicologia Mdica da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo.
Endereo para correspondncia: Dr. Osvaldo M. Takayanagui. Depto. de Neurologia, Psiquiatria e Psicologia Mdica/FMRP/USP, Ribeiro Preto, SP, Brazil.
Tel: 55 16 623-3996; Fax: 55 16 633-0866
Recebido para publicao em 24/11/2000.

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Takayanagui OM & Leite JP.

Figura 1- Ciclo evolutivo da Taenia solium.

nos psicopatas31, pelo ar17 55, e pela mosca25. Enquanto


a cisticercose suna acomete principalmente a
musculatura estriada, no homem o sistema nervoso
revela-se a localizao mais importante por sua
freqncia e gravidade. Arseni e Samicta2 observaram que
em 90% dos casos a cisticercose era exclusivamente cerebral;
freqncias similares foram relatadas por outros autores3 4 12.

Morfologicamente, o cisticerco pode apresentar-se


sob duas formas: a cstica, vescula contendo
e s c l e x e m s e u i n t e r i o r, c o n h e c i d a c o m o
Cysticercus cellulosae e, em cachos com
numerosas vesculas mas sem o esclex,
denominada Cysticercus racemosus (forma
racemosa).

ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS
Pela estimativa da Organizao Mundial da Sade,
50.000.000 de indivduos esto infectados pelo complexo
tenase/cisticercose e 50.000 morrem a cada ano10.
A neurocisticercose, atualmente, infreqente nos
pases desenvolvidos como Japo, Canad e na maior
parte da Europa Ocidental. Nos Estados Unidos da
Amrica era tida como doena rara, mas nas ltimas
duas dcadas tem sido observada com maior freqncia
devido ao fator migratrio populacional dos pases
latino-americanos, particularmente do Mxico e da
Amrica Central 27 36. Na sia, a neurocisticercose
mostra-se freqente nas Filipinas, Tailndia, Coria do
Sul e, principalmente, na China e na ndia53.
No continente africano, a incidncia varia em relao
populao e sua religio, mas provvel que a
afeco no esteja sendo devidamente investigada e
diagnosticada16 30.
A Amrica Latina sofre intensamente seus
malefcios6 37. Schenone et al.37 relataram a existncia
de neurocisticercose em 18 pases latino-americanos,
com uma estimativa de 350.000 pacientes.

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No Brasil, a neurocisticercose encontrada com


elevada freqncia nos Estados de So Paulo, Minas
Gerais, Paran e Gois. A prevalncia populacional,
contudo, no conhecida pela ausncia de notificao
da doena.
A neurocisticercose mostra-se endmica na
regio de Ribeiro Preto-SP, sendo responsvel
por 7,5% das internaes na enfermaria de
Neurologia do Hospital das Clnicas da
Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto USP 47 . Em 1996, Takayanagui et al 45 constataram
que a doena no estava controlada pois 21%
dos casos notificados 47 apresentavam a forma
ativa, isto , cisticercos vivos no parnquima
cerebral 39 . Como os cisticercos sobrevivem por
um perodo de 3 a 6 anos, estes dados permitem
supor que o processo de transmisso dos ovos
d a Taenia s o l i u m e s t e j a p r e s e n t e . D e v e m o s
r e c o n h e c e r, c o n t u d o , a t o t a l i n e x i s t n c i a d e
programas de controle da cisticercose,
ignorando-se os reais motivos pela elevada
endemicidade do agravo em nosso meio.

Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 34: 283-290, mai-jun, 2000

MANIFESTAES CLNICAS
As manifestaes clnicas da neurocisticercose
esto na dependncia de vrios fatores: tipo morfolgico
(Cysticercus cellulosae ou Cysticercus racemosus),
nmero, localizao e fase de desenvolvimento
do parasita, alm das reaes imunolgicas
locais e distncia do hospedeiro. Da conjuno destes
vrios fatores resulta quadro pleomrfico,
com uma multiplicidade de sinais e sintomas
neurolgicos5 31 42 43 inexistindo quadro patognomnico.
As classificaes da neurocisticercose so mltiplas,
variando de acordo com critrios topogrficos, clnicos
e laboratoriais. Consubstanciados nos achados
anatomopatolgicos, Trelles e Lazarte52 subdividiram as
manifestaes clnicas em 4 formas: epilptica,
hipertensiva, psquica e apopltica. O advento da
tomografia computadorizada (TC) e a correlao de
seus achados com os aspectos clnicos e do lquido
cefalorraquiano (LCR) permitiram a elaborao da
classificao de Sotelo et al 39 , de acordo com a

vitalidade dos cisticercos, nas formas ativa e inativa. A


forma transicional, descrita mais recentemente8 24,
ocorre quando o cisticerco entra num curso degenerativo
associado a inflamao e edema perivesicular que pode
ser visto como leses nodulares com reforo na fase
contrastada da TC (Figura 2C) ou na Ressonncia
Nuclear Magntica.
A neurocisticercose acomete indivduos de ambos
os sexos, de qualquer raa e de todas as faixas etrias,
com predomnio entre 11 e 35 anos41.
As manifestaes clnicas mais freqentes so:
crises epilpticas (62%), sndrome de hipertenso
intracraniana (38%), meningite cisticerctica (35%),
distrbios psquicos (11%), forma apopltica ou
endartertica (2,8%) e sndrome medular (0,5%)41.
A gravidade da neurocisticercose pode ser ilustrada
pelo elevado coeficiente de letalidade constatado em
diferentes servios, variando de 16,4% a 25,9%6 47.

DIAGNSTICO
Atualmente, a tomografia computadorizada e o LCR
so considerados os melhores exames para a
determinao diagnstica de neurocisticercose15 29.
O conceito de sndrome do LCR na
neurocisticercose, introduzido por Lange 21 ,
compreendendo a eosinofilorraquia e a positividade
da reao de fixao do complemento, persiste at o
presente momento. O desenvolvimento, nas ltimas
dcadas, de tcnicas imunolgicas alternativas como
as reaes de imunofluorescncia, hemaglutinao,
imunoenzimticas (ELISA - enzyme-linked
immunosorbent assay) e blotting com glicoprotenas
purificadas (EITB - enzyme-linked immunotransfer
blot) propiciou maior preciso do LCR no
estabelecimento do diagnstico.
As alteraes tomogrficas sugestivas de
neurocisticercose esto na dependncia da fase de
desenvolvimento da larva 20 28 33 . A leso cstica,
hipodensa, de contornos bem delimitados e com
esclex no seu interior corresponde ao cisticerco
vivo ou forma ativa 39 (Figura 2A e B). Acredita-se
que o cisticerco intraparenquimatoso sobreviva por
um perodo de 3 a 6 anos, aps o qual sofre um
processo de degenerao. A presena de leso
hipodensa com reforo em anel ou de leso
isodensa com reforo homogneo na fase
contrastada indicativa desta fase de degenerao
do cisticerco (Figura 2C). Na seqncia, aps um
perodo de aparente normalizao, inicia-se no
local o processo de deposio progressiva de sais
de clcio. O intervalo mdio entre a morte do
cisticerco e a calcificao radiologicamente
perceptvel de 25 meses 24 (Figura 2D). Os
cisticercos em topografia intraventricular ou

cisternal nem sempre so detectados pela


tomografia computadorizada pois a densidade
dos cisticercos similar do LCR (Figura 2B).
Na encefalite cisticerctica, uma apresentao
grave da doena, a tomografia computadorizada
revela mltiplas leses com reforo anelar ou
homogneo circundadas por intenso edema
cerebral difuso 32 ; recentemente, Del Brutto 14
descreveu a forma localizada da encefalite
aguda, com bom prognstico clnico.
Os diferentes aspectos evolutivos da
neurocisticercose, isto , cisticercos vivos e mortos, acima
descritos, podem ser observados simultaneamente num
mesmo indivduo 20, indicando mltiplos episdios de
infestao ou uma progresso diferenciada das leses
aps uma nica contaminao.
A ressonncia nuclear magntica apresenta maior
sensibilidade que a tomografia computadorizada na
deteco de cisticercos cisternais e intraventriculares,
assim como melhor visualizao do esclex e de
pequenas vesculas cisticercticas localizadas no
interior do parnquima enceflico 26 51. Seu elevado
custo, contudo, representa importante desvantagem
em relao tomografia computadorizada,
particularmente nos pases em desenvolvimento onde
a neurocisticercose mais freqente.
O aprimoramento dos mtodos imunolgicos no
LCR, o advento da tomografia computadorizada e da
ressonncia nuclear magntica, a introduo de novas
tcnicas neurocirrgicas e o desenvolvimento de
medicamentos parasiticidas representaram importante
avano nas pesquisas sobre a neurocisticercose,
permitindo o diagnstico em vida e melhor
planejamento teraputico.

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Takayanagui OM e Leite JP.

Figura 2 - Caractersticas de neuroimagem (TC e RNM) dos cistos cisticercticos


nos seus diferentes estgios de evoluo. A: TC na ausncia de contraste mltiplas leses csticas intraparenquimatosas com esclex no interior de vrias
delas e algumas calcificaes. B: RNM em sequncia T1 da mesma paciente da
figura 2 A - melhor visualizao de esclex e de cisto intraventricular (seta);
calcificaes no so identificadas. C: TC com contraste - mltiplas leses com
reforo homogneo ou anelar; representando cistos em fase de degenerao. D:
TC sem contraste da mesma paciente da figura 2C, quatro anos aps - presena
de mltiplas calcificaes intraparenquimatosas.

TERAPUTICA
At h duas dcadas, a teraputica medicamentosa
da neurocisticercose era restrita ao tratamento
sintomtico, com adoo de medidas apenas de cunho
paliativo. Atualmente, praziquantel e albendazol tm sido
considerados eficazes na teraputica etiolgica da
neurocisticercose. Deve-se, contudo, evitar a idia
simplista de que estes medicamentos possam ser
benficos a todos os pacientes com neurocisticercose 40.
A teraputica com albendazol ou praziquantel est
indicada nos indivduos sintomticos, apresentando
cistos (Cysticercus cellulosae) viveis, mltiplos, em
topografia enceflica intraparenquimatosa e com
positividade das provas imunolgicas para cisticercose
no LCR. O propsito da teraputica parasiticida a
tentativa de reduo da durao dos fenmenos
neuroimunolgicos envolvidos na neurocisticercose 23.
Nos estudos comparativos, albendazol tem-se
revelado mais eficaz que praziquantel13 38. Takayanagui
e Jardim48 constataram desaparecimento de 88% de

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cistos aps albendazol e de apenas 50% aps


praziquantel; adicionalmente, o albendazol foi melhor
tolerado, com menor freqncia de reaes colaterais.
O menor custo do albendazol constitui outra importante
vantagem, principalmente com a possibilidade da
reduo do tempo de administrao do medicamento:
a eficcia do albendazol administrado por 8 dias
similar ao esquema de 21 dias 38 . Atualmente, o
albendazol considerado medicamento de escolha na
teraputica etiolgica da neurocisticercose. Com o
propsito de atenuar a reao inflamatria,
freqentemente observada durante o tratamento
parasiticida, recomenda-se a associao de
dexametasona, na dose de 6 mg/d48. A elevao dos
nveis plasmticos de albendazol sulfxido, metablito
ativo do albendazol, resultante da interao
farmacocintica com a dexametasona, constitui uma
vantagem adicional da administrao simultnea49.

Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 34: 283-290, mai-jun, 2000

H questionamentos sobre a eficcia das drogas


parasiticidas na localizao cisternal ou intraventricular
e na forma racemosa, recomendando-se, como melhor
opo, a extirpao cirrgica, quando exeqvel11 40 44.
H, tambm, vrios aspectos polmicos quanto
validade da teraputica farmacolgica da
neurocisticercose, no havendo ainda um consenso
sobre seu benefcio a longo prazo. Em contraposio
aos inmeros trabalhos evidenciando a utilidade da
teraputica parasiticida, Kramer 19 e Carpio et al 9
consideram-na ineficaz, argumentando que a
maioria dos estudos previamente realizados
metodologicamente inadequada e que a evoluo
natural da doena revela-se habitualmente benigna.
Um outro aspecto polmico em relao a
cisticercose se refere a sua associao com crises
epilpticas. Estudos em regies endmicas sugerem
que a neurocisticercose representa a principal causa
de epilepsia sintomtica, no entanto, no h estudos
de casos controlados ou estudos de corte que tenham

demonstrado esta associao7. Embora as fases


ativas e transicionais sejam as mais freqentemente
associadas ocorrncia de crises epilpticas, existe
controvrsia quanto ao papel das formas inativas
(calcificaes) na gnese das crises. Este aspecto tornase particularmente importante dado alta frequncia
de indivduos assintomticos apresentando leses
calcificadas em regies endmicas. Em estudo recente,
em pacientes com epilepsia do lobo temporal,
submetidos a cirurgia de epilepsia, demonstrou-se que
a presena das calcificaes no alterava o prognstico
ps-cirrgico, indicando que as leses calcificadas eram
coincidentes e no tinham papel na epileptognese 22.
Neste grupo de pacientes, a resseco da leso
calcificada no parece ser uma preocupao maior para
que se consiga um bom controle de crises.
Levando-se em considerao as incertezas e os
benefcios, a falibilidade e os riscos da teraputica
farmacolgica, a verdadeira soluo da neurocisticercose
est colocada primordialmente nas medidas de
preveno da infestao 29.

PREVENO
A situao atual da tenase/cisticercose na Amrica
Latina assemelha-se da Alemanha no final do sculo
XIX. A erradicao da parasitose na Alemanha e tambm
na maior parte da Europa Ocidental pode ser creditada
a vrios fatores, como o aprimoramento das condies
de saneamento ambiental, o desenvolvimento scioeconmico-cultural da populao e a fiscalizao da
qualidade da carne. Trata-se de um processo natural de
desenvolvimento, sem qualquer interveno dirigida
especificamente contra a parasitose.
H dcadas, a comunidade cientfica vem alertando
as autoridades governamentais sobre a gravidade da
cisticercose humana, reivindicando medidas mais
eficazes de profilaxia. Assim, desde 1988, o comit de
preveno da cisticercose da Academia Brasileira de
Neurologia vem desenvolvendo atividades na tentativa
de sensibilizar os mais diversos segmentos da
comunidade sobre a gravidade da doena. Elaboramos,
em 1988, o projeto: Aes de Controle da Tenase/
Cisticercose no Municpio de Ribeiro Preto, com
implantao da notificao compulsria em 1992 45.
Em outubro de 1991, durante o VIII Congresso
Panamericano de Neurologia, foi redigida a Declarao
de Montevidu e encaminhada Federao Mundial
de Neurologia e Organizao Panamericana de Sade
(OPS/OMS), denunciando o descaso dos governos dos
pases latino-americanos no combate cisticercose. Em
1993, a Secretaria da Sade do Paran props um
programa de preveno compreendendo o trabalho
educativo da comunidade e a administrao de
mebendazol populao do Estado, aps a constatao
de elevada freqncia de tenase/cisticercose em duas
comunidades rurais 1. A Fundao Nacional da Sade Ministrio da Sade iniciou um estudo epidemiolgico
da tenase/cisticercose em vrias reas endmicas,

com o propsito de adotar medidas preventivas18.


Atualmente, o Ministrio da Sade est elaborando o
Programa de Vigilncia Aprimorada da Cisticercose no
Brasil objetivando a implantao de um sistema de
vigilncia epidemiolgica e sanitria em alguns
municpios selecionados.
Em 1993, The International Task Force for Disease
Eradication 10 , analisando mais de 90 doenas
infecciosas e parasitrias, concluiu que a cisticercose
era uma das poucas potencialmente erradicveis com
os recursos tecnolgicos disponveis.
Schantz et al35 destacaram algumas caractersticas
do ciclo evolutivo da T. solium que constituem argumentos
favorveis potencial erradicao da doena: a) o ciclo
de vida requer o homem como seu hospedeiro definitivo;
b) a tenase humana a nica fonte de infeco suna;
c) a criao de porcos pode ser controlada; d) no se
conhecem reservatrios silvestres.
A Organizao Panamericana da Sade e a
Organizao Mundial da Sade29 propuseram duas
estratgias para o controle da tenase/cisticercose:
Programas de interveno a longo prazo : esta
estratgia engloba um conjunto de medidas consideradas
ideais na preveno da tenase/cisticercose, incluindo
adequada legislao, aprimoramento das condies
de saneamento ambiental, educao sanitria da
populao, modernizao da suinocultura e eficcia na
inspeo da carne.
Interveno a curto prazo: os elevados custos da
modernizao da infra-estrutura sanitria e a lentido
do processo de desenvolvimento scioeconmico e
cultural da populao justificam uma atuao imediata
nas comunidades endmicas atravs do tratamento de
tenase em massa da populao1.

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Takayanagui OM e Leite JP.

A possibilidade de sucesso no controle da


cisticercose est na dependncia da adoo de medidas

dirigidas preveno do complexo tenase/cisticercose


e aplicadas de forma simultnea e integrada 45.

NOTIFICAO COMPULSRIA
A notificao compulsria pode fornecer dados
epidemiolgicos mais precisos sobre a prevalncia
populacional e permitir o mapeamento geogrfico
das reas mais afetadas para melhor direcionamento
das medidas preventivas.
O municpio de Ribeiro Preto foi pioneiro no pas na
implantao da notificao compulsria da cisticercose.
O coeficiente de prevalncia obtido, no perodo de
outubro de 1992 a dezembro de 1999, foi de 74 casos/
100.000 habitantes. Baseado no mapeamento do local
de residncia dos casos notificados, est em elaborao
um programa educativo da populao priorizando as
zonas norte e oeste do nosso Municpio, as mais
afetadas. Takayanagui et al 45 evidenciaram que 21% dos
pacientes apresentam a forma ativa da cisticercose,
servindo de alerta para a necessidade da adoo
imediata de medidas de preveno.

Recentemente, Romn et al 34 propuseram a


implantao da notificao compulsria internacional
da cisticercose com o objetivo de viabilizar a
erradicao da doena.
Os programas de preveno da tenase/
cisticercose so ainda incipientes na Amrica Latina
e a proposio de medidas, quando existente, tem
sido pautada pela pusilanimidade. tarefa da
comunidade cientfica a participao ativa junto s
autoridades governamentais, rgos pblicos e
comunitrios na implantao de medidas mais
corajosas e resolutas para a tentativa de erradicao
da tenase/cisticercose. No Brasil, na ausncia de
um programa nacional, os projetos de preveno tm
emergido a partir de poucas iniciativas regionais,
tendo como lema o slogan da Organizao Mundial
da Sade: Think globally, act locally.

AES DE CONTROLE DO COMPLEXO TENASE/CISTICERCOSE


NO MUNICPIO DE RIBEIRO PRETO
Em 1988, pela constatao de elevada freqncia
de neurocisticercose no Hospital das Clnicas da
Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto - USP 41 47,
elaboramos o projeto: Aes de Controle do
Complexo Tenase/Cisticercose no Municpio de
Ribeiro Preto, em conjunto com os Servios de
Vigilncia Epidemiolgica da Secretaria da Sade de
Ribeiro Preto e do Estado de So Paulo. O projeto

incluiu, alm da implantao da notificao


compulsria, a pesquisa dos principais fatores de
transmisso de ovos da T. solium como a implantao
da fiscalizao de verduras nas hortas46 e no comrcio
varejista50, fiscalizao de produtos de origem animal
e obrigatoriedade do parasitolgico de fezes na
emisso e renovao da carteira de sade dos
manipuladores de alimentos.

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