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RESUMEN
Se entiende por hemorragia digestiva la prdida de sangre que se origina en
cualquier segmento del tubo digestivo, desde el esfago hasta el ano. Puede ser
alta o baja; la alta es aqulla que se produce sobre el ngulo de Treitz (repliegue
mucoso del duodeno a la pared heptico-abdominal) y la baja, la que tiene su
origen distal a l.
Las causas de la hemorragia digestiva son numerosas. Si se analizan los casos de
etiologa comprobada a nivel intrahospitalario, se puede observar que
aproximadamente en 10% de ellos, la hemorragia es secundaria a una
enfermedad sistmica, ya sea un trastorno hematolgico o una septicemia. En el
resto de los casos, se comprueban lesiones locales del tubo digestivo; las distales
son las ms frecuentes. En cambio, en la consulta ambulatoria de
gastroenterologa, puede apreciarse que la hemorragia se origina casi siempre en
lesiones locales del tracto gastrointestinal, con un aumento hasta del 90% de los
casos en colon, recto y ano.
En los nios se comprueba que 10% de las hemorragias se originan por encima
del ligamento de Treitz, 40% en el intestino delgado y 50% en la regin
colorrectal.
Dos terceras partes de las defunciones por hemorragia digestiva se producen en
pacientes menores de 1 ao y rara vez se presentan tumores malignos en nios.
Palabras clave: melenas, hematoquecia, hematemesis, rectorragia, sangre oculta.
ABSTRACT
Digestive bleeding may be originated at any segment of digestive tube, from the
esophagus to the anus. It may be high or low. The high bleeding is located above
to the Treitz angle, and the low one below it.
The etiology of digestive bleeding is varied. In the hospital, it may be secondary
to systemic diseases (hematological disturbance or sepsis); in other cases, it is
possible to detect local lesions in the digestive tract, especially along the lower
segment.
In outpatient settings, the hemorrhage is mostly originated in local lesions of the
digestive tract, up to 90% in colon, rectum and anus.
In children, 10% of the hemorrhages originate above the Treitz ligament, 40%
in the small bowel and 50% in the colorectal portion.
Around 66% of fatal bleeding occurs in children under 1 year of age, and
malignant tumours are rare in the pediatric population.
Key words: melena, hematochezya, hematemesis, rectorrhagia, fecal occult
blood.
FORMAS DE PRESENTACIN
Segn el tiempo que la sangre est en contacto con el jugo gstrico y el contenido
intestinal, la hemoglobina se reducir en mayor o menor grado a hematina, la que
produce el tpico color oscuro de la sangre eliminada.
Hematemesis: es sangre expulsada por la boca, habitualmente con el vmito, que
vara de color desde rojo rutilante por sangrado intenso a sangre degradada por el
jugo gstrico en cuncho de caf. Indica que la lesin es proximal al ligamento de
Treitz.
Melenas: es la expulsin por el recto de heces negras, de consistencia alquitranada
y malolientes. Se origina generalmente en segmentos proximales del yeyuno.
Proviene de regiones inferiores del intestino delgado e, incluso, del colon derecho si
el trnsito intestinal es lento, lo que no es habitual en lactantes. Puede presentarse
aislada o con hematemesis.
Hematoquecia: se trata de una deposicin de sangre roja, rutilante, fresca, que
puede preceder a la defecacin, ir mezclada con ella o ser independiente.
Generalmente, es producida por lesiones bajas provenientes del leon o del colon, o
lesiones altas masivas con trnsito intestinal acelerado. Sugiere que la lesin es distal
al ligamento de Treitz.
Rectorragia: es la emisin de sangre por va rectal, cualquiera que sea su origen.
Indica una lesin baja, generalmente en colon o recto. En 5% de los casos, la
rectorragia o la hematoquecia puede originarse por encima del ngulo de Treitz
cuando la hemorragia es masiva.
Sangre oculta: es la confirmacin de la presencia de sangre en el tracto
gastrointestinal, sin hematemesis ni cambios en el hbito intestinal, por medio del
hallazgo qumico (prueba de guayaco) o microscpico en el examen de material fecal.
En el paciente peditrico, la sangre oculta usualmente se descubre luego de algunas
manifestaciones de prdida crnica de sangre, sospechadas por fatiga, palidez, astenia
y adinamia.
DIAGNSTICO
Al evaluar un nio con una posible hemorragia digestiva, hay que tener presente que
la deposicin negra o roja no siempre se debe a la presencia de sangre. La ingestin
de espinaca o de medicamentos con hierro, carbn o bismuto, puede impartir un color
negruzco a la deposicin y simular una melena. Asimismo, la ingestin de
remolachas o de algunos alimentos con colorantes rojos, puede simular una
rectorragia. Por ltimo, la bacteria Serratia mercescens provoca una coloracin
rosada del paal, que puede hacer pensar en hemorragia.
Es difcil precisar a simple vista la cuanta de una hemorragia digestiva, por lo que
la apreciacin de los padres suele ser exagerada. Es til precisar este dato y tratar de
establecer si se trata de gotas, estras o un volumen equivalente a una cucharada, una
taza, etc. La gravedad de la hemorragia digestiva est determinada por el compromiso
hemodinmico que produce. De acuerdo con el volumen y la velocidad de la prdida
de sangre y de su repercusin hemodinmica, la hemorragia digestiva puede ser
oculta cuando las deposiciones son de aspecto normal; leve, cuando no hay
compromiso hemodinmico; moderada, si se acompaa de signos transitorios de
hipovolemia que se recuperan rpidamente una vez que se repone el volumen;
masiva, si cursa con choque hipovolmico que requiere grandes volmenes para
elevar la presin arterial.
La presencia de otros sntomas como dolor abdominal, vmitos, constipacin,
fiebre, etc., nos ayuda a diagnosticar algunos cuadros clnicos que se acompaan de
sangrado digestivo.
En el examen fsico se deben buscar aquellos signos que traducen el compromiso
hemodinmico o bien que nos orientan hacia determinadas etiologas.
Por ltimo, cuando el sangrado no es definitivo, es til colocar una sonda
nasogstrica, la cual sirve para verificar la presencia de sangre en el estmago y
extraer la sangre y los cogulos como preparacin para el examen endoscpico.
Vrices esofgicas.
Esofagitis pptica.
Sndrome de Mallory-Weiss.
Lesiones agudas de la mucosa gstrica.
lcera pptica.
Neonatos
De 1 mes a 1 ao
Sangre materna
Gastritis
Enterocolitis necrosante
Trastornos de la coagulacin
lcera pptica
lceras de estrs
Cuerpo extrao
Esofagitis
Gastritis (estrs, medicamentosa)
Ingestin de custicos
3 a 5 aos
Mayores de 5 aos
lcera pptica
Gastritis
Vrices esofgicas
Epistaxis
Sndrome de Mallory Weiss
Vrices esofgicas
lcera pptica
Trastornos de la coagulacin
Vrices esofgicas
Etiologa
Segn el sitio de la obstruccin, la hipertensin portal se clasifica en preheptica,
intraheptica y posheptica. Sus causas ms comunes, por orden de frecuencia, son:
Cirrosis heptica.
Trombosis de la vena porta.
Trombosis de la vena esplnica.
Obstruccin de las venas suprahepticas.
Cuadro clnico
Hemorragia digestiva alta: constituye la manifestacin clnica inicial ms
importante (80% de los pacientes). Es ms grave en los pacientes con cirrosis
heptica, en quienes existen habitualmente trastornos de coagulacin asociados.
Esplenomegalia asintomtica: es la segunda manifestacin inicial ms frecuente,
despus de la hemorragia digestiva (aproximadamente, 20% de los casos).
Hiperesplenia: es frecuente en la hipertensin preheptica de varios aos de
evolucin. Es habitualmente leve o moderada y ms acentuada en los casos de
trombosis de la vena esplnica.
Ascitis: es una manifestacin tarda en cirrosis y enfermedad heptica terminal. Es
propia de la hipertensin intraheptica y supraheptica, pero puede aparecer
transitoriamente en la obstruccin venosa portal aguda.
Circulacin colateral del abdomen.
Hepatomegalia: presente en hipertensin intra o supraheptica.
Estigmas de hepatopata crnica y alteracin de las pruebas de funcin heptica.
Diagnstico
La demostracin de vrices esofgicas o gstricas se hace por los siguientes mtodos:
Endoscopia: es el examen de mayor utilidad; permite, adems, efectuar
tratamiento mediante escleroterapia endoscpica.
Ultrasonido con doppler: detecta las vrices y la magnitud del flujo hepatofugal.
Otros exmenes: esplenoportografa y arteriografa (fase venosa), que permiten
determinar el sitio de la obstruccin y orientarse respecto a la anatoma,
distribucin de las colaterales y la dinmica del flujo portal en pacientes con
indicacin quirrgica.
Sintomatologa
Acidez y ardor (pirosis) que el enfermo localiza en el epigastrio y en la regin
retroesternal.
Regurgitaciones cidas o vmitos, crnicos.
Dolor retroesternal.
Disfagia.
Otros sntomas de reflujo gastroesofgico.
Diagnstico
La sospecha de esofagitis es esencialmente clnica. El procedimiento de eleccin para
confirmar la esofagitis es la esofagoscopia con biopsia de la mucosa esofgica.
Tratamiento
Tratamiento del reflujo gastroesofgico y de otras causas especficas de esofagitis.
Bloqueadores H2 como la ranitidina a dosis de 2-4 mg/kg/da en tres o cuatro dosis
o inhibidores de la bomba de protones como el omeprazol a dosis de 0,6-0,7
mg/kg/da, en dosis nica en ayunas. El tratamiento debe ser prolongado (entre 2 y
3 meses) y la respuesta clnica depende de la intensidad de la esofagitis. Ante el
fracaso del tratamiento mdico de la esofagitis pptica, debe plantearse el
tratamiento quirrgico del reflujo gastroesofgico.
Tratamiento
Anticidos.
Antiespasmdicos.
Cimetidina.
Restricciones dietticas.
Uso restringido de medicamentos: AINE, indometacina, dexametasona.
Se presume que existe una recada de 45% a 78%. Si el tratamiento mdico falla,
debe considerarse el tratamiento quirrgico ms simple. Las perforaciones suelen
suturarse y se efecta piloroplastia. Debe realizarse vagotoma selectiva, salvo en
urgencias donde se realiza vagotoma total. Si hay muchas lceras, puede pensarse en
realizar antrectomas sin vagotomas. El tratamiento quirrgico en nios debe ser
evaluado cuidadosamente puesto que debe presentarse un rotundo fracaso al manejo
mdico. En nuestro pas no hay mucha experiencia en el manejo de nios con este
tipo de cirugas.
HEMORRAGIA DE VAS DIGESTIVAS BAJAS
Generalidades
Se caracteriza por la prdida de sangre por el recto, originada distalmente al ngulo
de Treitz. Su magnitud puede variar desde el sangrado microscpico hasta la
hemorragia masiva. Se dividen segn se acompaen o no de diarrea:
Causas de hemorragia digestiva baja
Sin diarrea
Con diarrea
Fisuras anales
Poliposis rectales y de colon
Poliposis familiar
y enfermedad de Peutz-Jeghers
Divertculo de Meckel
Invaginacin intestinal
Prpura de Schoenlein-Henoch
Vlvulo intestinal
Malformaciones intestinales
Colitis ulcerosa
A. Enterocolitis infecciosa
Bacteriana
Parasitaria
Colitis seudomenbranosa
Enterocolitis mecrosante
B. Colitis no infecciosa
Alergia a la protena de lecha de vaca
Sndrome hemoltico urmico
Enfermedad de Crohn
Diagnstico
Historia clnica
Mientras ms distal es la lesin y mayor es la velocidad de trnsito intestinal, ms
rojo es el color de la sangre eliminada. La presencia de deposiciones formadas,
mezcladas con sangre roja que se elimina al final de la deposicin, sugiere una
patologa orificial; en cambio, la melena que precede a la hematoquecia o rectorragia,
en un paciente con historia compatible con patologa ulcerosa o ingestin de
medicamentos, debe hacer descartar una hemorragia digestiva alta. La constipacin y
el dolor con la deposicin, por otra parte, sugieren la presencia de fisuras anales.
Si la sangre acompaa deposiciones diarreicas, debe pensarse en un cuadro
infeccioso o inflamatorio que compromete la mucosa intestinal (diarrea bacteriana o
parasitaria, colitis seudomembranosa, enterocolitis necrosante, alergia a la protena de
leche de vaca, sndrome hemoltico urmico o enfermedad inflamatoria intestinal).
La presencia de dolor abdominal y vmitos debe hacer pensar en un cuadro de
obstruccin parcial o de obstruccin intestinal: invaginacin o vlvulo intestinal,
prpura de Schoenlein-Henoch, etc. La presencia de fiebre sugiere un cuadro
infeccioso o una enfermedad inflamatoria intestinal.
Examen fsico
La melanosis cutnea o de mucosas orienta al diagnstico del sndrome de PeutzJeghers; en cambio, la presencia de telangiectasias en labios y mucosas sugiere la
enfermedad de Rendu-Osler en pacientes escolares.
La inspeccin anal externa y el tacto rectal aportan datos de las caractersticas de
las deposiciones (diarrea o sangre) y pueden poner en evidencia alguna patologa
orificial o rectal baja (plipo rectal o fisura anal).
Si al aspirar contenido gstrico con una sonda nasogstrica se obtiene sangre, se
confirma el diagnstico de hemorragia digestiva alta. El lquido bilioso, sin sangre,
hace improbable el origen alto de la hemorragia.
coli 0157:H7, aunque tambin puede ser producido por Shigella y otros agentes. En el
tratamiento, el elemento ms importante a considerar es el manejo de la insuficiencia
renal.
Fisura anal
Constituye una causa muy frecuente de hemorragia digestiva a cualquier edad. Se
asocia habitualmente a constipacin y, con menor frecuencia, a diarrea. El sangrado
es escaso, en forma de estras o gotas de sangre roja, que se eliminan con la
deposicin o despus de defecar, y se acompaa de dolor anal. El diagnstico se hace
por la simple inspeccin anal y el tratamiento consiste en corregir el trnsito intestinal
y en mantener una higiene perianal adecuada, con lo cual la fisura mejora
rpidamente en la mayora de los casos. Si no cicatriza luego, pasa a constituir una
causa de constipacin por retencin voluntaria de deposiciones por el dolor. El uso
tpico de corticoides ha demostrado ser til.
Plipos rectales. Figuras 3 y 4.
Figura 3. Imagen de un gran plipo rectal, que constituye una de las causas ms
frecuentes de hemorragias digestivas bajas.
Figura 5. Las poliposis hereditarias deben sospecharse cuando hay plipos numeros y
hallazgos extradigestivos.
BIBLIOGRAFA
1. Fox L. Gastrointestinal bleeding in infancy and childhood. Gastroenterol Clin
Nort Am 2000; 29: 37-66.
2. Hyams J, Leichtner A, Schwartz A. Recent advances in diagnosis and treatment of
gastrointestinal hemorrhage in infants and children. J Pediatr 1985; 106: 1-9.
3. Oldham KT, Lobe TE. Gastrointestinal hemorrhage in children. Pediatr Clin
North Am 1985; 32: 1247-63.
4. Raffensperger J, Luck S. Gastrointestinal bleeding in children. Surg Clin North
Am 1976; 56: 413-24.
5. Ramos J. Hemorragia digestiva baja en nios. Gastroenterologa Peditrica. En:
Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra. 125-34.
6. Stevenson RJ. Hemorragia gastrointestinal en nios. Clnicas Quirrgicas de
Norteamrica 1992:1506-29.